S. MOUAKI BENANI, S. KHALDI, O. OUHADJ, Service d’Ophtalmologie, CHU Mustapha Bacha, Alger.
Abstract : We report a clinical case of Eales disease that is an idiopathic obliterative vasculopathy that primarily affects the peripheral retina of young adults. Retinal changes are characterized by periphlebitis, peripheral non perfusion, and neovascularization with recurrent vitreous hemorrhage and tractional detachments. Visual loss may result from these complications. Differential diagnosis of Eales disease should be excluded. Although the etiopathogen is is still unclear, in some cases it is thought to arise from immune mediated hypersensitivity to Mycobacterium tuberculosis antigen. However, a high prevalence of tuberculosis is noticed in Eales disease. There are an official guidelines regarding the medical and surgical management of Eales disease. These guidelines depend on the stage of the disease.
Résumé : Nous rapportons un cas clinique de maladie de Eales. Il s’agit d’une vascularite rétinienne ischémique qui atteint en priorité la rétine périphérique des jeunes adultes. Les atteintes rétiniennes comprennent des périphlébites et une ischémie rétinienne capillaire, principalement en périphérie pouvant se compliquer de rétinopathie proliférante, avec néovascularisation rétinienne ou papillaire, d’hémorragie intravitréenne ou de décollements de la rétine tractionnels, mettant en jeu le pronostic visuel. Il est très important d’éliminer les diagnostics différentiels. Son étiologie est inconnue, elle semblerait dans certains cas être liée à une hypersensibilité médiée par le système immun à l’antigène mycobactérium tuberculosis. Cependant, une prévalence élevée de tuberculose a été décrite au cours de la maladie de Eales. La prise en charge est bien codifiée et dépend du stade de la maladie.
La maladie de Eales est une rétinopathie d’origine vasculaire qui touche essentiellement les sujets jeunes en bonne santé.
L’étiologie est encore mal connue, mais les arguments plaident en faveur de son caractère multifactoriel, elle semblerait dans certains cas être liée à une hypersensibilité médiée par le système immun à l’antigène mycobactérium tuberculosis.
Elle se révèle fréquemment par des hémorragies intravitréennes. La néovascularisation rétinienne et/ou papillaire, les hémorragies intravitréennes récidivantes et les décollements de la rétine tractionnels. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic visuel. Le traitement de la maladie de Eales dépend du stade de la maladie.
Observation :
Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 31 ans, sans antécédents pathologiques, qui a consulté pour une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil droit limitée au décompte des doigts. L’interrogatoire a révélé la notion d’épisodes de myodésopsies à résolutions spontanées.
L’examen ophtalmologique de l’œil droit (OD) a retrouvé au FO (figures 1) : une hémorragie intra vitréenne, des périphlébites rétiniennes périphériques occlusives et des proliférations néovasculaires papillaire et vitréo- rétinienne. L’examen de l’œil gauche est sans anomalies.
Figure 1 : Photos FO de l’OD
L’angiographie rétinienne à la fluorescéine (figure 2) a montré des vascularites périphériques occlusives avec un aspect caractéristique en sea fan et une prolifération néovasculaire prérétinienne et papillaire. L’échographie oculaire mode B a révélé des membranes en place et un vitré hyperéchogène dû à une hémorragie minime (figure 3).
Figure 2 : Angiographie rétinienne à la fluoresceine Figure 3
Un bilan biologique étiologique complet, infectieux, immunologique, phosphocalcique et un dosage de l’enzyme de conversion ont été réalisés, revenant sans anomalies. En revanche, l’intradermo-réaction à la tuberculine est à 21 mm et le dosage du quantiféron est positif avec un téléthorax normal.
Ainsi après avoir éliminé les diagnostics différentiels, le diagnostic de la maladie de Eales a été retenu. Quant à la prise en charge, la présence d’inflammation active a justifié le traitement par un bolus de corticothérapie pendant 5 jours suivi par un relais per os.
Compte tenu de la présence de néovascularisation, une panphotocoagulation a été réalisée, l’absence d’association avec une tuberculose pulmonaire justifie la non administration du traitement antibacillaire. L’évolution était favorable avec une amélioration de l’acuité visuelle.
Discussion :
La maladie de Eales, décrite la première fois en 1880 par Henry Eales, correspond à un tableau de vascularite rétinienne ischémique qui atteint en priorité la rétine périphérique des jeunes patients (1). Elle est rencontrée dans un cas pour 130 à 200 patients (2), elle affecte le plus souvent les hommes (3), l’âge d’apparition des symptômes se situe entre 20 et 30 ans.
L’histoire naturelle de la maladie est assez variable, avec une rémission temporaire ou permanente dans certains cas et une progression continue dans d’autres.
Débutant par une périphlébite rétinienne, elle évolue vers une ischémie rétinienne et des altérations vasculaires avec néovascularisation. Les hémorragies intravitréennes à répétition avec ou sans décollement de rétine, sont un mode évolutif habituel mettant en jeu le pronostic visuel. La bilatéralisation de la maladie n’est pas rare, ce qui nécessite un suivi régulier (4).
L’étiopathogénie de la maladie semble être d’origine multifactorielle, l’auto-immunité aux antigènes rétiniens est une hypothèse étiologique ; l’implication des cellules T dans l’infiltration lymphocytaire des membranes épirétiniennes et sous rétiniennes est aussi en faveur d’une
réaction immune médiée par les cellules T (5). L’association de la maladie de Eales à la tuberculose est une autre hypothèse. Plusieurs auteurs ont décrit une prévalence élevée de tuberculose au cours de la maladie de Eales ; elle résulterait d’une hypersensibilité immune à l’antigène mycobactérium tuberculosis. Récemment, Singh et al ont trouvé le génome du MBT dans 57 % des prélèvements de vitré de patients atteints de maladie de Eales (6).
Cai et al ont testé les principaux gènes de susceptibilité à la maladie de Eales, et à la tuberculose pulmonaire, le HLA- A2 serait un gène prédisposant commun (7).
Biswas et al ont émis l’hypothèse d’une prédisposition HLA à développer une vascularite rétinienne qui résulterait d’une atteinte immunologique tissulaire induite par l’antigène MBT dans une forme inactive (8).
L’hypothèse avancée de Biswas et al serait que les patients atteints de maladie de Eales pourraient ne pas être porteurs de microorganismes vivants ou de génome de MTB. Le rôle du génome du MTB doit donc être établi. Des taux élevés d’IL-1 béta et anti TNF alpha ont été montrés au stade inflammatoire de la maladie (8).
La prise en charge dépend du stade de la maladie et comprend un traitement médical par corticoïdes per os en phase inflammatoire et une photocoagulation au laser dans les stades avancés avec ischémie rétinienne et néovascularisation. La chirurgie vitréo-rétinienne a prouvé son efficacité en cas d’hémorragie intravitréenne avec ou sans décollement de rétine (9).
Une association avec une tuberculose pulmonaire doit être toujours recherchée et traitée par les antibacillaires afin d’éviter des aggravations qui peuvent compromettre le pronostic vital.
Conclusion :
La maladie de Eales, avec ses caractéristiques cliniques et angiographiques, est une maladie vitréo-rétinienne. Son étiopathogénie est encore non connue, les études
immunologiques, biochimiques et de biologie moléculaire ont souligné le rôle des antigènes du groupe HLA, de l’auto-immunité rétinienne, du génome de Mycobacterium tuberculosis et des lésions dues aux radicaux libres dans l’étiopathogénie de la maladie (10).
Les études immunologiques de biologie moléculaire et biochimique plaident en faveur de son caractère multifactoriel. Le traitement est bien codifié : des corticoïdes en phase inflammatoire, une photocoagulation en phase proliférative et une vitrectomie en cas d’hémorragies intravitréennes persistantes.
Références :
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K.S. BOUK’HIL, D. BEKKAT-BERKANI,W. MESSADI, H. REZKI,N. CHERIF, Service de Pédiatrie B, CHU Issaad Hassani, Beni-Messous, Alger
Abstract : Hydatid disease, mostly caused by Echinococcus granulosus is a common parasitic infestation of the liver. Most common sites are liver (70%) and lungs (25%). Intraperitoneal hydatid cyst is found in 13% and it is usually secondary to rupture of primary hepatic cyst. Primary hydatid cyst in mesentery is very rare. In this article, the author presents a case of primary mesenteric hydatid cyst with chronic pain in lower abdomen.
Résumé : L’hydatidose, parasitose provoquée par Echinococcus granulosus, est localisée le plus souvent au foie et au poumon (70 % et 20 % respectivement). L’hydatidose péritonéale, qu’elle soit secondaire ou primitive, reste rare, représentant 5 à 16 % des cas de kyste hydatique, en grande partie secondaires à la rupture (spontanée, traumatique ou iatrogène) d’un kyste hydatique hépatique. Le kyste hydatique primitif est très rare. Dans cet article, l’auteur présente un cas de kyste hydatique mésentérique primitif révélé par des douleurs abdominales chroniques.
L’hydatidose ou échinococcose est une helminthiase provoquée par le développement accidentel chez l’homme de la forme larvaire d’un cestode, Echinococcus granulosus. Cette infection parasitaire sévit de façon endémique dans de nombreux pays du bassin méditerranéen dont l’Algérie. Cette hydatidose est localisée le plus souvent au foie et au poumon (70 % et 20 % respectivement), mais la maladie peut affecter n’importe quel organe [1] : rate, rein, pancréas, cerveau, ovaire, mésentère, vertèbres, tissus mous… Dans cet article, nous rapportons, une forme exceptionnelle de kyste hydatique mésentérique primitif chez un enfant, et précisons, à la lumière de cette observation, les caractéristiques épidémiologiques, les manifestations cliniques ainsi que la place des différentes modalités de prise en charge thérapeutique de l’hydatidose péritonéale.
Observation
G. Abdelmalek, âgé de 07 ans, demeurant en région rurale, a été admis le 22 mai 2012 pour des douleurs abdominales, évoluant depuis 02 mois, associées à une distension localisée au flanc droit.
Une notion de contact avec des chiens a été retrouvée à l’interrogatoire. L’examen a montré une masse ovalaire, mesurant 70 x 40 mm, siégeant au flanc droit, rénitente, mate à la percussion, indolore. Le reste de l’examen était sans anomalie.
L’échographie abdominale a révélé au niveau du flanc droit une masse bien limitée, grossièrement ovalaire, à paroi partiellement calcifiée, hétérogène par la présence d’un contenu hyperéchogène rubané délimitant quelques zones liquidiennes rappelant probablement des membranes décollées, évoquant un kyste hydatique au stade de décollement membranaire (figure 1).
Figure 1 : Échographie abdominale montrant une masse intra-péritonéale hétérogène
La tomodensitométrie abdominale a montré une formation kystique arrondie, mesurant 35 x 42 x 38 mm, entourée d’une paroi partiellement calcifiée, non rehaussée après le contraste, avec décollement membranaire antéro-externe. Son contenu est hétérodense, à prédominance liquidienne. Elle est limitée en arrière et en dehors par le psoas et les muscles iliaques avec un liseré de séparation, en avant et en dedans par la paroi abdominale et les anses digestives avec un angle de raccordement aigu.
La graisse péri-lésionnelle est respectée et le foie est homogène, de taille normale (figure 2).
Figure 2 : TDM abdominale révélant un kyste intrapéritonéal à contenu hétérogène
Les sérologies hydatiques étaient positives (1/160ème). Le diagnostic de kyste hydatique mésentérique primitif a été évoqué.
Une laparotomie a permis l’exérèse d’une masse de 08 cm de grand axe, adhérente aux plans profonds. Le foie, le pancréas, la rate et les autres organes étaient sans anomalie.
Les suites opératoires étaient simples. L’étude anatomo-pathologique a confirmé le diagnostic de kyste hydatique. Aucun traitement médical n’a été administré.
Après un recul de 12 mois, on notait une nette amélioration de l’état général de l’enfant.
On ne notait pas de douleurs abdominales, ni de troubles du transit. L’abdomen est souple. Le contrôle échographique est sans anomalie.
Discussion
Le kyste hydatique est une infection parasitaire, fréquente dans les pays du bassin méditerranéen, due à une larve de tænia du genre Echinococcus, notamment .
E. granulosus granulosus.
La maladie est provoquée par l’ingestion d’œufs du parasite provenant du chien, hôte définitif habituel du tænia. Dans l’organisme de l’hôte intermédiaire, le plus souvent des herbivores comme les moutons, les œufs ingérés se transforment en larves puis passent la muqueuse jéjunale pour rejoindre les veinules et les lymphatiques pariétaux. Les deux tiers seront arrêtés au niveau du filtre hépatique, un quart au niveau du filtre pulmonaire et 10 % passeront dans la circulation systémique et pourront infecter d’autres organes.
Les larves qui auront survécu aux défenses de l’organisme se transformeront en kystes qui présentent deux couches : la membrane proligère, interne à partir de laquelle apparaissent les vésicules filles et une couche fibroblastique externe correspondant à la réaction de l’organisme, qui se calcifie dans 40 % des cas. Lorsque l’hôte définitif ingère des viscères provenant d’un hôte intermédiaire, le cycle est achevé. L’homme, accidentellement, devient un hôte intermédiaire quand il entre en contact avec un hôte définitif (habituellement les chiens domestiques), ou s’il ingère des légumes ou de l’eau contaminée par les larves [2].
La localisation la plus fréquente du kyste hydatique est ainsi le foie (59-75 %), puisqu’il constitue le premier et le plus large filtre des embryons parasitaires migrant de l’intestin vers la circulation portale. Les autres localisations sont par ordre de fréquence : les poumons (27 %), les reins (3 %), les os (1-4 %) et le cerveau (1-2 %) [3].
L’hydatidose péritonéale, qu’elle soit secondaire ou primitive, reste rare, représentant 5 à 16 % des cas de kyste hydatique [4], en grande partie secondaire à la rupture (spontanée, traumatique ou iatrogène) d’un kyste hydatique hépatique ou splénique primitif [5].
Les kystes hydatiques péritonéaux primitifs ne représentent, quant à eux, que 2 % des localisations abdominales.
Balik et al [6], dans une étude rétrospective de 27 patients opérés entre 1981 et 1999 pour kyste hydatique abdominal, retrouvent 19 patients (70,4 %) présentant une double localisation hépatique et extra-hépatique.
Un kyste péritonéal peut être considéré comme primitif quand aucun autre kyste n’est retrouvé. Sa physiopathologie reste imparfaitement élucidée. Plusieurs hypothèses essaient d’expliquer ces atteintes péritonéales primitives : celle qui semble la plus convaincante est la diffusion de l’embryon du parasite directement au niveau péritonéal en court-circuitant le foie et le poumon du fait de l’existence d’anastomose ou shunt entre la circulation pré et post-capillaire [7], cela pouvant être à l’origine du développement d’un kyste unique ou multiple.
La symptomatologie clinique est variable et le plus souvent non spécifique, liée à la localisation et à la taille du kyste. Dans une série de 27 cas, Balik et al [8] rapporte que 21 patients (77%) étaient asymptomatiques.
Pour El-Mansari [9], la douleur abdominale est le premier signe de l’hydatidose péritonéale, alors que pour Makni et al [10], l’affection peut se manifester par une augmentation du volume abdominal, une masse abdominale, un ictère rétentionnel.
Pour établir le diagnostic, les tests sérologiques et l’imagerie sont les principaux outils. L’échographie et la tomodensitométrie sont les méthodes de choix.
Elles permettent de préciser la localisation, la taille, le nombre du ou des kystes avec une très bonne sensibilité et spécificité [11]. L’échographie semble être le gold-standard pour le diagnostic.
Les signes échographiques les plus caractéristiques du kyste hydatique sont la présence d’un ou plusieurs kystes péritonéaux, localisés préférentiellement en région déclive. Le contenu de ces kystes est anéchogène ou peu échogène, la membrane proligère pouvant être visualisée au sein du kyste quand elle est détachée (signe du serpent).
Des vésicules filles peuvent être visualisées et des localisations hépatiques, spléniques aideront à évoquer le diagnostic. La tomodensitométrie, néanmoins, devra toujours être réalisée avant tout acte chirurgical, particulièrement en cas de localisation inhabituelle de la maladie [9].
Elle permettra de visualiser un ou plusieurs kystes de densité habituellement hydrique. Les vésicules filles se disposent en couronne à l’intérieur du kyste, pouvant lui donner une apparence multiloculaire. Si la membrane proligère se détache, elle peut être visible au sein du kyste (signe du serpent). L’IRM, pour sa part, est utile quand le kyste hydatique est localisé au niveau du pancréas ou en cas d’autres lésions kystiques (pseudo-kystes, cystadénome mucineux …) de nature non-infectieuse [12].
Les examens biologiques se résument à la sérologie hydatique. Elle est d’un grand apport diagnostique en cas de positivité. L’association de deux techniques sérologiques complémentaires, l’une quantitative (immunofluorescence – ELISA), l’autre qualitative (immunoélectrophorèse – hémagglutination) a une sensibilité d’environ 90 % avec une spécificité satisfaisante.
Toutefois les localisations extra-hépatiques peuvent mettre la sérologie en défaut [13].
Le traitement reste avant tout chirurgical. En effet, selon les recommandations de l’OMS, les localisations péritonéales sont une indication chirurgicale de choix, notamment pour les kystes hydatiques volumineux et symptomatiques [16].
La voie d’abord doit être large et facilement agrandie à la demande suivant les constatations peropératoires. L’utilisation de solutions scolicides (sérum salé hypertonique, povidone iodine, eau oxygénée …) doit être la règle pour éviter la dissémination des scolex dans la cavité péritonéale et stériliser les kystes. Après ponction et stérilisation du kyste hydatique, on traite la cavité résiduelle par kystectomie, périkystectomie, péri-kystorésection ou omentectomie chaque fois que possible. Le traitement médical, quant à lui, constitue un adjuvant utile au traitement chirurgical.
L’efficacité pré et/ou post-opératoire de l’albendazole ou du mébendazole a été soulignée par certains auteurs. Selon Gil-Grande et al [14], son utilisation préopératoire permettrait de réduire le risque de récidive et simplifierait la résection du kyste. Polat et al [15], pour leur part, rapporte aussi que l’utilisation pré et post-opératoire de l’albendazole préviendrait le risque de récidive, en particulier en cas de déversement du contenu du kyste dans la cavité abdominale lors de l’acte chirurgical.
Toutefois, jusqu’à récemment, aucun consensus précis n’a été établi pour ce qui est des modalités et de la durée du traitement médical de l’hydatidose péritonéale [16].
Conclusion
L’hydatidose péritonéale primitive est une infection parasitaire rare, même dans les pays d’endémie, le plus souvent secondaire à une hydatidose hépatique. Facile à reconnaître à l’échographie et à la tomodensitométrie, son traitement est encore jusqu’à présent chirurgical. Le traitement chirurgical permet l’exérèse du kyste hydatique alors que le traitement médical est utilisé pour éviter les récidives.
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N. AIT MOUFFOK(1), Y. ZITOUNI(1), R. LATTAFI(1),M. BENSADOK(2), NEKKAL(2), Service de Pathologie et Chirurgie Buccales ; Service d’Hématologie, CHU Issaad Hassani, Beni-Messous, Alger.
Abstract : In most cases, oral surgery results in mild and controllable bleeding amid patients who do not use blood-thrombosis. Among patients with hemophilia, this bleeding stop require a multidisciplinary approach, a close collaboration with the hematology department and above all the establishment of a precise and well codified management protocol. First, we will describe the hemostasis mechanism through its various stages (primary hemostasis, coagulation and fibrinolysis). In the second part, we will focus on the disease by itself with the presentation of its different types while explaining the peculiarity of its specific care in dentistry. Finally, we will present illustrations of clinical cases.
Résumé : Dans la plupart des cas, les actes de chirurgie orale entrainent des saignements sans gravité et contrôlables chez les patients ne présentant pas de troubles de la crase sanguine. Chez les patients atteints d’hémophilie, cet arrêt de saignement nécessite une approche multi-disciplinaire, une étroite collaboration avec le service d’hématologie et surtout la mise en place d’un protocole précis et bien codifié de prise en charge. Dans un premier temps, nous décrirons le mécanisme de l’hémostase à travers ses différentes étapes (l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse). Dans la seconde partie, nous nous intéresserons à la maladie en elle-même avec la présentation de ses différents types tout en expliquant la particularité de sa prise en charge spécifique en médecine dentaire. Enfin, nous terminerons par des illustrations de cas cliniques.
Maladie Héréditaire liée au sexe connue depuis l’antiquité, l’hémophilie est définie par un état hémorragique lié au déficit plus ou moins complet de l’un des deux facteurs de coagulation suivants :
Facteur VIII pour l’hémophilie A, (80 %)
Facteur IX pour l’hémophilie B, (20 %) Il n’existe pas de traitement curatif.
Il est classique de reconnaître à l’hémophilie une triple définition :
Une définition génétique : elle est transmise selon un mode récessif lié au chromosome X, les hommes sont atteints et les femmes sont conductrices ;
Une définition biologique : la sévérité est liée à la gravité du déficit en facteur VIII pour l’hémophilie A et des déficits en facteur IX pour l’hémophilie B ;
Une définition clinique : le syndrome hémorragique est essentiellement constitué d’hémarthroses, d’hématomes, et d’hémorragies post-traumatiques et post-chirurgicales graves en l’absence d’un traitement approprié
Problématique [1,2,7]
Avant les années 80, les produits substitutifs n’étaient pas sûrs, (risque lié à la contamination par les virus de l’hépatite B, C, HIV). Ils sont actuellement plus sûrs mais comportent un certain nombre d’inconvénients :
L’administration par voie IV.
La demi-vie courte.
Le développement d’inhibiteur après un certain nombre de transfusion de facteur, durant les 50 premières expositions aux facteurs.
Le coût (500 unités de facteur VIII = 390 €).
Chez l’hémophile l’absence de prévention buccodentaire conduit à l’augmentation de l’indice cariogène surtout chez les enfants, alors qu’une simple motivation à l’hygiène à travers des campagnes de sensibilisation est le meilleur moyen afin d’intercepter le recours à l’acte invasif. Par ignorance des procédures de prise en charge de nos confrères, le patient arrive à l’hôpital avec des dents complètement délabrées avec Indication d’extraction, alors qu’une prise à temps, un soin aurait été plus facile et moins couteux.
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes biologiques concourant à la cessation de l’hémorragie et au maintien de la fluidité du sang dans les vaisseaux. Elle se déroule en 3 étapes
Hémostase primaire : 5 à 10 minutes
Elle met en jeu quatre acteurs majeurs, elle aboutit à la formation d’un thrombus blanc :
La paroi vasculaire (vasoconstriction immédiatement après la lésion vasculaire).
Les plaquettes.
Le facteur de Von Willebrand (FVW).
Le fibrinogène.
On décrit classiquement deux phases :
La phase vasculaire.
La phase plaquettaire.
Hémostase secondaire : 10 à 20 minutes (coagulation sanguine) :
Dite coagulation vraie, elle permet la constitution d’un thrombus rouge par la transformation du fibrinogène (soluble) en fibrine (insoluble) qui représente l’armature du caillot à travers une séquence de réaction enzymatique.
Le système d’activation est mis en place par deux voies : la voie intrinsèque dite endogène et la voie extrinsèque dite exogène.
Fibrinolyse : 24 à 48 heures :
La fibrinolyse fait intervenir une substance circulante sous forme inactive dans le plasma qui est le plasminogène, synthétisé par le foie. Sous l’influence d’activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme protéolytique très puissante, capable de dégra- der le caillot de fibrine mais aussi de détruire le fibrino- gène, voire d’autres facteurs de coagulation.
Diagnostic [12]
Les manifestations cliniques apparaissent habituellement précocement se traduisant par des hémarthroses caractéristiques (genoux, chevilles …) ou des hématomes.
Le diagnostic biologique repose sur deux tests :
Bilan biologique basé sur l’allongement isolé du TCA, temps de Quick normal ; TS normal.
Dosage des facteurs VIII (hémophilie A) et IX (hémophilie B) qui permet de préciser le type et le degré de sévérité selon le pourcentage du déficit en facteur :
Les formes mineures : se caractérisent par une activité du facteur coagulant 5 à 30% et présentent peu de risque hémorragique.
Les formes modérées : entre 1 à 5% d’activité du facteur de coagulation.
Les formes sévères : l’activité anticoagulante du facteur est inférieure à 1%, dans cette forme les premières manifestations hémorragiques commencent à l’âge de la marche.
Classification
Il existe 3 formes d’hémophilie :
L’hémophile A : mutation du gène du facteur VIII. C’est la plus répandue des coagulopathies.
L’hémophilie B : mutation du gène du facteur IX.
L’hémophilie C : Il s’agit d’une forme légère d’hémophilie et les personnes atteintes ont peu ou pas de symptômes.
Prévalence [4]
En Algérie, 2.362 cas ont été recensés en 2017 selon la direction générale de la prévention et de promotion de la santé ; dont 80 % seraient handicapés du fait de la mauvaise prise en charge liée au manque de produits substitutifs.
Pour ce qui est du coût du traitement, il aurait été multiplié par dix. Le montant alloué au budget des hémophiles dans notre pays a connu la même progression. Nous sommes passés de 700 millions de DA en 2010 à 7 milliards de DA en 2016.
Au Centre de Transfusion Sanguine (CTS) du CHU de Beni-Messous, les statistiques ont démontré une hausse d’environ 65 nouveaux hémophiles sur une période de 03 ans (2014-2017) avec un pourcentage de 82 % d’hémophilie A, dont plus de 50 % présentent une hé- mophilie sévère.
Chez les patients dépistés, L’examen sérologique a démontré que 82,13 % présentent une sérologie HVC négative et 63,52 % présentent une sérologie HBV négative. Au sein du service de pathologie buccodentaire de Beni-Messous, 89/140 patients présentant une hémophilie A et 27/140 présentant une hémophilie B ont bénéficié d’une prise en charge particulière.
Caractéristiques du saignement [5]
Les accidents hémorragiques sont récidivants, prolongés, pour des traumatismes minimes (parfois spontanés). Ce sont classiquement :
Les hémorragies internes ou non extériorisées :
Les hémarthroses récidivantes touchant les articulations, (séquelles importantes) apparaissent vers l’âge de 2 à 4 ans.
Les hématomes musculaires.
Les ecchymoses.
Les hémorragies externes ou extériorisées :
L’hémorragie de la muqueuse buccale peut être :
Provoquée : conséquence d’une coupure, d’une plaie lors d’une chute
Ou d’une intervention chirurgicale telle qu’une extraction dentaire.
Spontanée : gingivorragies qui sont souvent le motif de consultation
La particularité chez l’hémophile est qu’il n’y a pas de tendance spontanée à l’arrêt. Ce saignement est typiquement prolongé. Face à une perte sanguine anormale au sein de la cavité orale ou des tissus péribuccaux, il faudra mettre en évidence :
Le mode d’apparition : saignements spontanés ? Provoqués ? Par quels actes ?
Le volume, la localisation
L’aspect : en nappe ? Purpura ? Ecchymose ?
L’éventuelle récidive chez le patient
L’existence d’anomalies identiques dans la famille.
Produits disponibles pour traiter l’hémophilie
Traitement substitutif (facteurs VIII et IX)
Produits plasmatiques (humains).
Produits recombinants (non humains).
Traitement non substitutif
Desmopressine (Minirin®), hémophilie A.
Acide tranexamique (antifibrinolytique).
Facteurs activés (facteur VII active), utilisés chez l’hémophile avec inhibiteur.
Objectifs de la prise en charge de l’hémophile
Prévention des troubles majeurs (articulaires et musculaires …), traitement préventif et curatif des accidents hémorragiques
Prise en charge pratique en stomatologie Pour les personnes atteintes d’hémophilie, une bonne hygiène bucco-dentaire est essentielle pour empêcher l’apparition d’une maladie parodontale, ou les caries qui prédisposent aux saignements.
• Pour les soins non hémorragiques :
Toutes structures sanitaires privées ou publiques peuvent et doivent prendre en charge ces patients pour :
Les soins préventifs et motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
Les soins conservateurs La prise en charge doit être précoce pour éviter d’arriver à l’extraction qui expose au risque hémorragique.
• Pour les soins hémorragiques :
Ils sont réservés aux structures hospitalières : détartrage, extraction dentaire, chirurgie buccale.
Particularités de la prise en charge de l’hémophile en médecine dentaire en vue d’une avulsion dentaire [11,16,20,24,25]
• Approche pré-opératoire :
Il est primordial avant tout geste chirurgical d’évaluer le risque hémorragique opératoire, en prenant compte les différents facteurs :
L’acte réalisé.
La sévérité de l’hémophilie.
Un examen clinique et radiologique permet de définir le risque hémorragique en lieu avec l’acte à réaliser.
Un bilan biologique récent doit être réalisé : FNS, groupage sanguin, sérologie (HIV, HBV, HVC).
En plus d’une prise en charge psychologique, une prescription médicamenteuse anxiolytique peut être proposée.
Selon la sévérité de la maladie, le patient peut être ou non transfusé du facteur manquant afin de minimiser l’apparition du saignement.
Correction de l’hémostase :
Si le taux du facteur est inférieur à 1 % :
Déficit F VIII : 20 à 50 UI/kg 1 heure avant l’extraction. Déficit F IX : 30 à 60 UI/kg 1 heure avant l’extraction. Une transfusion post extractionnelle, dépend du type d’acte, mais en général la transfusion est recommandée.
Si taux le taux du facteur est supérieur à 1% : Utilisation de Desmopressine(Minirin®) pour l’hémophilie A.
• Approche per opératoire :
L’anesthésie :
Il s’agit d’une anesthésie locale avec vasoconstricteur pour tous les secteurs maxillaires et mandibulaires. Une anesthésie intra-ligamentaire, intra-septale et une transcorticale peuvent être associées
Contre-indication absolue de l’anesthésie tronculaire à l’épine de spix car il y a risque d’hématome asphyxiant laryngé ou pharyngé.
La planification de l’acte :
Programmer la chirurgie tôt le matin ou en début de semaine. Pour des avulsions isolées, on préconisera par exemple de les réaliser secteur par secteur, ou bien deux secteurs antagonistes (secteur 1 et 4, puis 2 et 3) pour des raisons ergonomiques et de confort pour le patient. Pour des avulsions multiples, certains auteurs préconisent de se limiter à trois dents s’il est nécessaire de positionner un matériau hémostatique.
Recommandations peropératoires :
La manipulation des tissus mous doit être minutieuse. Il est recommandé de préserver au maximum les tissus (gencive adhérente, papille), pour favoriser une bonne cicatrisation.
Il convient d’éliminer tout tissu de granulation lors du curetage, de régulariser si besoin l’alvéole car ces éléments peuvent être à l’origine d’une éventuelle hémorragie post-opératoire.
Séparation des racines,
Une réduction des tables osseuses (pour un meilleur affrontement des berges lors des sutures)
Application des moyens locaux d’hémostase : Elle doit être systématique.
Les moyensd’hémostase locaux intrinsèques : [6,9,10,13,14,15]
• Les pansements hémostatiques :
Cellulose oxydée régénérée (Surgicel®) : se présente sous forme de gaze permettant la formation d’hématine
qui arrête le saignement par action mécanique. Le pH acide entraine une coagulation des protéines et inhibe la prolifération bactérienne mais augmente le risque de nécrose osseuse. Il convient d’éviter son utilisation directe dans l’alvéole. Ou autres produits : Collagène (Pangen®), Gélatine (Curaspon®).
Les colles biologiques (Tissucol®, réservé à l’usage hospitalier) ou colles acryliques (cyanoacrylates..).
Acide tranexamique (Exacyl®) : Anti fibrinolytique. Son utilisation sera complémentaire à un composé permettant l’hémostase : ampoules, comprimés.
Les moyens locaux d’hémostase extrinsèques :
Les compresses : simples ou iodoformées pliées, maintenues serrées sur la plaie, pendant 20 à 30 minutes.
Les sutures : les plaies doivent être suturées avec mise en place de points de suture unitaires séparés, (Vicryl Rapide ) .
Les moyens prothétiques : consistent à utiliser les différents types de gouttière : soit en résine cuite, soit en résine auto polymérisable, soit en pâte siliconée (Optosil®, Silaplast®).
En pratique courante, dans le service de pathologie et de chirurgie buccales de Beni Messous nous utilisons le protocole suivant : Surgicel® + sutures + gouttière (soit en silicone soit en résine).
Approche post opératoire : [19,21]
Il est important de rester vigilant dans la période qui suit l’acte chirurgical, car c’est dans les trois premiers jours que le risque d’accidents hémorragiques est le plus important.
L’hospitalisation dépend du risque hémorragique (taux de facteur, type d’intervention …), et l’injection de facteur en postopératoire est faite à la demande lors d’un saignement.
Une hémophilie sévère (taux de facteur < 1%) nécessite l’hospitalisation et/ou une transfusion de facteurs.
Une hémophilie mineure ou modérée ne nécessite pas d’hospitalisation et/ou de transfusion de facteurs.
Les conseils post opératoires sont décrits clairement au patient à l’oral, un document les rappelant peut aussi lui être remis.
On lui expliquera qu’il faut :
Préférer une alimentation molle et tiède afin de limiter toute irritation pouvant s’occasionner sur les sites d’avulsion.
Il est également préférable de ne pas boire de liquide à l’aide d’une paille, parce que le mouvement d’aspiration peut déloger le caillot sanguin et retarder la cicatrisation en causant une alvéolite.
Continuer son hygiène buccale : la plaque dentaire retarde la cicatrisation muqueuse.
Commencer les bains de bouche seulement le lendemain de l’intervention dans le but de ne pas déstabiliser le caillot.
Ne pas fumer ou boire de l’alcool jusqu’à cicatrisation muqueuse complète, soit deux à trois semaines
Mordre sur une compresse stérile en cas de saignements, éventuellement avec de l’eau oxygénée.
Si le saignement ne passe pas, joindre le praticien.
La prescription doit être cohérente avec l’acte réalisé et doit prendre en compte l’état général du patient, ses médications quotidiennes et leurs éventuelles contre-indications ou interactions médicamenteuses :
Les antibiotiques : par voie orale ne doivent être prescrits que s’ils sont cliniquement nécessaires.
Lesantalgiques:Une dose appropriée de paracétamol/ d’acétaminophène toutes les six heures pendant deux à trois jours aidera à soulager la douleur après l’extraction.
Les AINS et l’aspirine : Leur utilisation doit être évitée.
Les bains de bouche : Chlorhexidine 0.12% à utiliser 24h après l’intervention chirurgicale, trois fois par jour après le brossage pendant huit jours en évitant de les utiliser de manière intempestive.
Poches de glace : sont très intéressantes
Le retrait de la gouttière se fait à 72 heures, les fils de suture à 810 jours.
Gestion des saignements post opératoires : [22,23]
Face à une hémorragie post opératoire, il faut s’attacher à mettre en évidence sa cause, qui est la plupart du temps multifactorielle.
Ce saignement post opératoire se traduit par la formation d’un caillot exubérant, qu’il faudra alors éliminer par aspiration ou curetage.
Dans tous les cas, un nouvel examen minutieux doit être entrepris, de l’interrogatoire à l’examen clinique. Une compression de 20 à 30 minutes sera tentée (sauf recommandations), au terme de laquelle une reprise chirurgicale s’impose après anesthésie locale si le saignement persiste.
L’utilisation de vasoconstricteurs peut être intéressante, sauf contre-indication. Les conseils post opératoires sont renouvelés.
Cas cliniques illustrant la prise en charge de patients hémophiles au sein du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales (CHU Beni-Messous) :
Cas clinique N° 1 :
Il s’agit de Mohamed amine âgé de 9 ans, présentant une hémophilie A, < 13 % qui consulte pour une hémorragie post extractionnelle.
Figure 1 : Mise en place des moyens locaux d’hémostase (surgicel + sutures hermétiques + gouttière en silicone). Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).
Une prescription antibiotique est nécessaire afin d’éviter l’infection du site et optimiser la cicatrisation.
Figure 2 : Contrôle 48 heures après. Dépose de la gouttière en silicone et début de cicatrisation. L’ablation de fil se fera à J8. Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).
Cas clinique N° 2 :
Un patient âgé de 20 ans présentant une hémophilie sévère < 1 % consulte pour une extraction de la première molaire inférieure droite à la suite d’une desmodontite.
Figure 1 : Examen clinique de la 46 (dent portant un pansement provisoire). L’anésthésie tronculaire est contre indiquée. L’anesthésie locale (para apicale + intraligamentaire + intraseptale) est utilisée. Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).Figure 2 : Avulsion dentaire puis alvéolectomie (pince gouge et rape à os) pour un meilleur rapprochement de berges + compression bidigitale afin d’initier l’hémostase. Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).Figure 3 : Mise en place des techniques locales d’hémostase. (Surgicel + sutures hermétiques + gouttières en silicone). Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).Figure 4 : Dépose de la gouttiére et contrôle (bonne voie de cicatrisation). Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).
Cas clinique n° 3 :
Un patient adulte hémophile consulte pour l’extraction de la première molaire inferieure gauche.
L’anesthésie tronculaire à l’épine de spix est contre indiquée. L’utilisation de la technique de l’anesthésie locale (para apicale + intra-ligamentaire + intra-septale).
L’avulsion la moins traumatisante possible.
La mise en place des moyens locaux d’hémostase.
Figure 1 : Mise en place des moyens locaux d’hémostase (sutures + colle biologique ou Tissucol®). Photothèque : Dr Ait Mouffok (CHU Beni Messous).
Traitementfutur[3,23,26]
La recherche en génétique apporte de l’espoir pour les hémophiles car très prometteuse.
Il existe déjà des essais pour augmenter la demi-vie des facteurs, ce qui limite le nombre de transfusions. La thérapie génique ne cesse de progresser, et il n’est pas illusoire de croire qu’un jour prochain on puisse guérir de cette maladie.
Conclusion
L’hémophilie inquiète, car elle est mal connue. La prise en charge stomatologique doit mettre l’accent sur la prévention bucco-dentaire qui éviterait bien des extractions à nos patients.
Les moyens d’hémostases disponibles actuellement nous permettent de pratiquer des extractions sans recours systématique à la transfusion de facteurs.
La prise en charge pluridisciplinaire et en milieu hospitalier des patients hémophiles est indispensable et concerne directement le médecin dentiste. Une hygiène buccale stricte, une motivation aux soins et un suivi régulier sont indispensables afin d’améliorer la qualité de vie de l’hémophile.
Références :
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N. BELHAMRI,G. EL MGHARI,N. EL ANSARI, Service d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, CHU Mohamed VI, Laboratoire PCIM, FMPM, Marrakech, Maroc
Abstract : Generalized hypertrichosis in children is a rare disease. We report here a case of a cortisol secreting adenoma. The objective of this study is to show the reality of this pathology in children despite its scarcity, its diagnostic and therapeutic management and its evolutionary modalities. This is a 12 years old child with a large left cortisol adenoma revealed by a generalized hypertrichosis with a pseudo early puberty, suspected by ultrasound and confirmed by a CT scan. Left adrenalectomy under hydrocortisone gives good results in short term. This observation illustrated the interest of ultrasound as a first-line examination and CT scan as a confirmatory examination. But certainty remains histological even if the limit between benignity and malignancy sometimes remains unclear. Conventional adrenalectomy is the mainstay of treatment. The evolution is uncertain and the prognosis is good.
Résumé : L’hypertrichose généralisée chez l’enfant est une affection rare. Nous rapportons ici un cas d’un adénome cortisolique sécrétant. L’objectif de cette observation est de montrer la réalité de cette affection chez l’enfant malgré sa rareté, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique et ses modalités évolutives. Il s’agit de l’ enfant N.Y 12 ans présentant un volumineux adénome cortisolique gauche diagnostiqué à l’occasion d’un bilan d’une hypertrichose généralisée avec un tableau de pseudo puberté précoce , suspecté à l’ échographie et confirmé par un scanner. La surrénalectomie gauche avec le traitement médical à base d’hydrocortisone donne de bons résultats à court terme. Cette observation a permis d’illustrer l’intérêt de l’échographie comme examen de première intention et du scanner comme examen de confirmation. Mais la certitude reste histologique même si la limite entre la bénignité et la malignité reste parfois floue. La surrénalectomie par voie conventionnelle constitue l’essentiel du traitement. L’évolution est incertaine et le pronostic est bon.
L’adénome surrénalien est une tumeur bénigne du cortex surrénal, rare chez l’enfant il représente 0,2% des tumeurs pédiatriques avec un ratio de 1,5 chez les filles, et s’intègre parfois dans le cadre de syndromes de pré-disposition comme les syndromes de Li et Fraumeni ou de Beckwith-Wiedemann.
Les signes cliniques évocateurs sont le plus fréquemment endocriniens, présents dans 90% des cas, l’hyper-sécrétion hormonale est faite de cortisol, d’androgènes, d’œstrogènes et plus rarement, d’aldostérone. Des symptômes de virilisation sont le plus fréquemment observés et peuvent être associés ou non à un syndrome de Cushing. L’hypertension artérielle (HTA) par hyper-sécrétion d’aldostérone est plus rare. Nous rapportons ici le cas d’un enfant de 12 ans, suivi pour un adénome cortisolique volumineux sécrétant, révélé par un syndrome de cushing , une hypertrichose généralisée avec une pseudo-puberté précoce.
Notre objectif est de montrer la réalité de cette affection chez l’enfant malgré sa rareté, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique et ses modalités évolutives.
Observation :
L’enfant N. Younes âgé de 12 ans, cinquième d’une fratrie de six, originaire et habitant à Tinghir , sans couverture sociale.
Hospitalisé le 06/09/17 au service d’endocrinologie pour bilan étiologique d’une pseudo-puberté précoce avec une hypertrichose généralisée.
Le début remonte à 18 mois avant l’admission par l’installation d’une obésité facio-tronculaire associée à une hypertrichose généralisée, le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général. À l’examen :
enfant ralenti, facies déprimé, TA = 150/80 mmhg , GC = 0,9g/dl , poids = 61 kg (+ 3 DS) , taille = 1,49 m (M), IMC = 27 kg/m2 , une hypertrichose sévère généralisée, Tanner P5 G3 avec des testicules de taille normal de 15 ml selon l’orchidomètre de Prader et une verge de 6 cm. Érythrose faciale avec des vergetures pourpres. Pas de signe de neurofibromatose cutanée. Le reste de l’examen est sans particularité.
Figure 1 : Signe clinique avant intervention.
Bilan biologique :
Une cortisolémie de 8 h après freinage minute à 22 ug/dl, 2 CLU = augmenté à 2,5 fois la normale en regard d’une créatinurie normale
Figure 2 : Cycle du cortisol avec courbe de croissance.
A l’hypophysogramme : ACTH < 5 pg/ml, 17OHP après Synacthène < 650 ng/dl, SDHEA, delta- androstènedione n’ont pas été évalués malheureusement par manque de réactif, FSH = 0,1 UI/L, LH = 0,1 UI/L, Testostérone = 15 ug/L, TSH = 1,69 uIU/ml, T4l = 10,86 pmol/l, Prolactinémie = 69,39 ng/ml.
Bilan radiologique :
a.Échographie testiculaire : Les deux testicules sont de taille normale, homogènes, de contours réguliers et normo vascularisés au doppler couleur, avec un kyste de la tête epididymaire droite.
Figure 3 : Echographie testiculaire.
b) TDM surrénalienne :
Masse surrénalienne droite 5,41 * 3,2 * 4,73 cm spontanément hypodense avec une densité spontanée de 45UH, siège de multiples calcifications, rehaussée discrètement au temps portal après injection du PDC (temps portal : 60 UH et au temps tardif : 53 UH), dont le wash-out relatif est égal à 11 %.
En conclusion : Cc masse surrénalienne droite pouvant être en rapport avec un cortico-surrénalome vu le contexte.
Figure 4 : Image scannographique en faveur d’un corticosurenalome.
Concernant le bilan biologique de retentissement, il avait un bilan phosphocalcique normal, un bilan métabolique : lipidique et glycémique correcte. L’échographie transthoracique : cardiomyopathie, hypertrophie à hypertrophie ventriculaire concentrique modérée.
La prise en charge avait consisté en une surrénalectomie droite par voie coelioscopique après une préparation médicale. Les suites opératoires ont été particulièrement simples avec une insuffisance corticotrope transitoire. Mis sous hydrocortisone à la dose 10mg/m²/j avec une bonne amélioration et un complément de prise en charge psychologique et nutritionnelle.
Résultats anatomopathologiques : aspect morphologique en faveur d’un adénome cortico-surrénalien remanié, sans signes histologiques évidents de malignité, score de Weiss entre 1-2.
L’évolution après la chirurgie était favorable.
Figure 5 : Un mois après la chirurgie.
Discussion :
Le syndrome de Cushing est une pathologie rare chez l’enfant, les signes cliniques sont différents de ceux retrouvés chez l’adulte, il compromet souvent la croissance et la puberté.
C’est une pathologie grave par son retentissement physique et psychique et par ses complications.
Sa gravité est encore plus importante durant la phase de transition. L’adolescent, n’ayant pas encore terminé sa croissance est fragilisé sur le plan psychologique, soucieux de son aspect physique et de son avenir.
Chez l’adolescent et l’enfant, on retrouve des difficultés diagnostiques. Le tableau clinique est souvent atypique, ce qui peut induire un retard diagnostique.
La présentation clinique surrénalienne est différente. C’est la virilisation du patient qui fait évoquer le diagnostic plus que le syndrome de Cushing.
L’adénome surrénalien mérite donc une attention parce que l’évolution peut être greffée d’une mortalité et d’une morbidité dont la prévention passe par un diagnostic précoce.
Le traitement du syndrome de Cushing chez l‘enfant a quelques particularités.
Les enjeux de cette phase de transition sont la reprise de la croissance, le développement pubertaire, la fertilité ainsi que la restauration de la masse osseuse et la correction du syndrome métabolique.
La sécrétion hormonale des adénomes cortisoliques bénins, dits « purs » est en fait le plus souvent mixte.
Une production modérée d’androgènes ne peut donc pas être considérée comme un marqueur de malignité. Le mécanisme de cette sécrétion mixte (adénomes développés aux dépens de la zone fasciculée mais capables de
produire des androgènes ? Ou adénome développés aux dépens des zones fasciculée et réticulée ?
Chez l’enfant, la majorité des adénomes cortisoliques sont de type sécrétant, tandis que seules moins de 50 % de ces tumeurs apparaissent fonctionnelles chez l’adulte.
Dans plus de 90 % des cas les signes cliniques évocateurs de l’adénome surrénalien sont le plus fréquemment endocriniens faits le plus souvent d’un syndrome de cushing.
Le tableau clinique est celui d’une pseudo-puberté précoce avec hypertrophie de la verge qui est constante.
Notre patient avait une verge de 6 cm, le volume des testicules reste normal pour l’âge, ce qui oriente vers une pathologie de la surrénale.
Modification de la croissance :
L’excès des androgènes entraine une accélération de la croissance staturale et pondérale et de la maturation osseuse. Le plus souvent, la taille des enfants est supérieure à la moyenne normale de leur âge, la maturation osseuse est accélérée, l’âge osseux est avancé par rapport à l’âge chronologique.
Dans notre cas, la taille est normale, ceci est expliqué selon certains auteurs par l’action conjuguée des androgènes et des corticoïdes. La tumeur surrénalienne est
plutôt l’apanage d’enfants plus jeunes. Son pronostic est péjoratif.
Conclusion :
Cette observation a permis d’illustrer un cas particulier d’adénome cortisolique révélé par une hypertrichose généralisée avec une pseudo-puberté précoce.
Même si la limite entre la bénignité et la malignité reste parfois floue, la surrénalectomie par voie conventionnelle constitue l’essentiel du traitement. L’évolution est incertaine et le pronostic est bon.
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Z. BENHACINE,S. BICHA,Z. BOUDERDA, Unité des maladies infectieuses, Service de Pédiatrie B, CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.
Abstract : N-methyl-D-aspartate receptors (NMDAR) antibody encephalitis, formerly known as paraneoplasic encephalitis, is an autoimmune syndrome caused by the production of antibodies against RN1 or RN2 subunits of NMDA receptors. This encephalitis is characterized by neuropsychiatric symptoms and leads to cognitive and psychomotor sequellae if treatment is delayed. It has a high mortality rate if left untreated. We report a case of a 3 years old child with anti NMDA encephalitis. At presentation the patient had generalized seizures and abnormal choreic movements. During the course of the disease psychiatric symptoms appeared then orofacial dyskinesia and akinetic mutism. He was finally admitted to intensive care unit after he lost consciousness and presented dysautonomic signs. NMDA antibodies were detected in the blood and the cerebrospinal fluid and no association to teratoma was found. The treatment (steroids and immunotherapy) was successful and the patient fully recovered both on neurologic and cognitive levels.
Résumé : L’encéphalite des récepteurs du N-méthyl-D-aspartate (NMDAR), anciennement connue sous le nom d’encéphalite paranéoplasique, est une maladie auto-immune due à la production d’anticorps contre les sous-unités RN1 ou RN2 des récepteurs NMDA. Cette encéphalite est caractérisée par des symptômes neuro-psychiatriques et conduit à des séquelles cognitives et psychomotrices en absence d’un traitement précoce. Nous rapportons un cas d’un enfant de 3 ans avec une encéphalite anti-NMDA. Lors de la présentation, le patient présentait des crises généralisées et des mouvements choréiques anormaux. Au cours de la maladie, des symptômes psychiatriques apparaissent alors, dyskinésie orofaciale et mutisme akinétique. Il a finalement été admis à l’unité de soins intensifs après avoir perdu conscience et présenté des signes dysautonomiques. Les anticorps NMDA ont été détectés dans le sang et le liquide céphalo-rachidien et aucune association avec le tératome n’a été trouvée. Le traitement (stéroïdes et immunothérapie) a été couronné de succès et le patient a complètement récupéré aux niveaux neurologique et cognitif.
L’encéphalite à récepteurs anti-N-méthyl-D-aspartate (RNMDA) a été décrite pour la première fois en 2007 par Dalmau et ses collègues (1), qui ont identifié 12 patients présentant des symptômes neuropsychiatriques importants. Le nombre de cas est en croissance dans la littérature. Son tableau clinique est essentiellement neuropsychiatrique chez l’adolescente. Les cas rapportés initialement sont souvent associés à des tératomes de l’ovaire. Actuellement plusieurs cas pédiatriques ont été décrits de façon isolée.
Il faut savoir évoquer le diagnostic en absence d’une histoire clinique de trouble de développement et la traiter pour éviter le décès ou des séquelles neurologiques. Le cas ci-dessous illustre la particularité de sa survenue chez une fillette de 3 ans, sa présentation clinique particulière : épilepsie, mouvements anormaux, et régression psychomotrice et cognitive, et son évolution favorable sous antiCD20 (2).
Observation
Fillette de 3 ans, admise en août 2016 au Service de Pédiatrie « B » du CHU de Constantine pour mouve- ments anormaux et crises convulsives dans un cadre apyrétique. C’est la 2ème d’une fratrie de 2 enfants bien portants. Elle est née à terme, d’un accouchement normal avec un poids de naissance de 3kg, et un Apgar à la naissance de 8/10. Elle est sans ATCD personnels particuliers, avec un développement psychomoteur normal jusque là. Elle est correctement vaccinée, et a reçu de la Vitamine D.
Le début est progressif, et remonte à un mois, marqué par une virose : fébricule, asthénie, anorexie, repli sur soi, suivi par une crise convulsive, puis des mouvements anormaux choréiques avec dyskinésie orofaciale, elle est orientée de l’EHS de Ferdjioua vers le CHU de Constantine où elle fut admise.
L’examen initial retrouve une régression des acquisitions psychomotrices, une hypotonie globale, un déficit moteur avec paralysie faciale gauche. Elle présente également des troubles du comportement à type d’agitation, et d’agressivité et des troubles cognitifs : ne reconnaissant plus sa maman ni son entourage.
Une encéphalite virale, métabolique, et endocrinienne et le rhumatisme articulaire aigu ont été évoqués, mais éliminés devant la négativité des examens, le bilan thyroïdien normal, le PCR herpes négatif, les lactates normales, la PL normale, le reste du bilan métabolique étant également normal, le taux d’ASLO normal.
Une aggravation secondaire est notée et la malade s’est installée dans un coma, un mutisme akinétique avec des signes dysautonomiques : bradycardie, bradypnée, hyperthermie, hyper-salivation. L’enfant a bénéficié de mesures de réanimation avec antibiothérapie.
La ponction lombaire était strictement normale, la CRP négative et la FNS ne retrouve pas d’hyperleucocytose. L’IRM était normale également.
L’EEG a montré une activité lente delta diffuse avec des rythmes rapides.
L’encéphalite NMDA est évoquée devant le tableau neuropsychique catatonique, les données de l’EEG, la normalité de la PL, du bilan inflammatoire et de l’IRM, confirmé par le dosage des autoanticorps, positifs dans le sang et dans les urines.
L’encéphalite NMDA d’origine néoplasique a été écartée devant l’absence de tératome de l’ovaire, à l’échographie, et au scanner abdominopelvien.
L’origine post virale a été retenue devant la positivité des anticorps IgM, IgG anti CMV.
La malade a bénéficié initialement d’une corticothérapie à raison de 3 bolus de Solumédrol® (méthylpredni-solone), suivis de perfusions d’immunoglobulines 1 g/kg pendant 6 mois.
Un bilan du 6ème mois a montré des progrès insuffisants, une reprise du développement psychomoteur, du sourire, mais garde un retard mental et sensoriel, une aphasie, des troubles de la mémoire, à l’IRM on observe une atrophie cortico-sous corticale, avec à L’EEG une persistance de l’activité lente delta diffuse. On décide alors d’appliquer le protocole rituximab, 2 injections à 15 jours d’intervalle.
Une intensification du traitement antiépileptique par l’Urbanyl® (clobazam), et Keppra® (lévétiracétam), a été préconisée devant l’apparition des crises atoniques avec des chutes fréquentes.
À deux ans d’évolution, la patiente a récupéré toutes ses acquisitions psychomotrices ainsi que toutes ses facultés neurosensorielles, cognitives et psychiques : elle joue et interagit avec son entourage.
L’EEG : amélioration du tracé, l’activité delta est remplacée avec une activité thêta à 5C/sec, avec des éléments électriques physiologiques du sommeil : pointes vertex et spindles.
Discussion
L’encéphalite anti-NMDAR est la 2ème cause d’encéphalite auto-immune chez les enfants après l’encéphalomyé- lite démyélinisante aiguë. Elle touche essentiellement le sujet jeune avec une nette prédominance féminine (80 %) (3).
Physiopathologie
L’encéphalite du récepteur anti-NMDA est associée dans certains cas à une pathologie ovarienne, en particulier des tératomes. On considère que les anticorps contre les sous-unités nr1-nr2 du sous-type NMDA des récepteurs du glutamate se développent en réponse à ce tissu anormal.
Concernant les mécanismes impliqués dans l’encéphalite à auto-anticorps anti RNMDA, l’équipe de Hughes a pu montrer que les auto-anticorps provoquaient une perte réversible des récepteurs RNMDA proportionnelle à leurs taux circulants.
Cette perte de récepteurs impacterait à son tour le fonctionnement des voies dopaminergiques, adrénergiques, et cholinergiques et serait à l’origine d’une dysautonomie les hypothèses actuelles incriminent les dysfonctionnements gabaergique dopaminergiques, glutama-tergiques et dopaminergiques des voies mésiocorticales et mésiolimbiques.
l’administration d’agonistes gabaergiques : les benzodiazépines permettraient la levée d’inhibition des neurones frontaux sur les noyaux gris centraux et donc le blocage dopaminergique mésiocortical et mésiolimbique.
• la non réponse des cas de catatonieaux benzodiazépines : et leur évolution favorable sous antagonistes amantadines des récepteurs NMDA, suggérant une hyperactivité glutamatergique striato-corticale freinant l’activité gabaergiques (renforçant les fonctions inhibitrices préfrontales) et diminuant l’activité dopaminergique des structures sous corticales .
Histoire clinique
Les présentations cliniques sont variables constituant un défi aux cliniciens en neurologie et en psychiatrie (4).
Dalmu et all procèdent à une évolution par étape, Maneta classe les symptômes en précoce, moyen et tardif.
Prodromes
1er phase
2ème phase
3ème phase
AsthénieCéphaléesAtteinte respiratoire hauteTroubles digestifsQuelques jours à quelques semaines
Troubles du sommeilTroubles mnésiquesAnxiétéAgitation psychomotriceSyndrome délirantHallucinations
Altération état conscienceMouvements anormauxTroubles de langageSyndrome catatoniqueCrises convulsivesDysautonomie
Troubles de langageTroubles mnésiquesAmélioration état de conscienceAnxiétéAgitation psychomotriceRégression progressive des symptômes
Les encéphalites anti-R-NMDA ont une présentation stéréotypée qui évolue classiquement en trois phases :
Phase prodromale : (70 % des cas). Les signes cliniques initiaux sont peu spécifiques suggérant des symptômes pseudo grippaux, une infection virale respiratoire ou digestive.
Phase psychiatrique : deux semaines après, la majorité des patients présentent des symptômes psychiatriques, et 77 % d’entre eux sont hospitalisés initialement en psychiatrie [3]. Les symptômes psychotiques sont des symptômes positifs (idées délirantes, hallucinations auditives et visuelles). Les symptômes thymiques sont le plus souvent de polarité maniaque (irritabilité, agres- sivité, insomnie), bien que des symptômes dépressifs soient également rencontrés. Les traitements neuroleptiques sont peu efficaces sur ces symptômes.
Phase neurologique : elle est caractérisé par un dysfonctionnement mnésique, des troubles du langage, et une catatonie. À cette phase de la maladie, les autres manifestations neurologiques sont fréquentes et débutent par des crises d’épilepsie (76 % des cas), des mouvements anormaux (86 %) pouvant être considérés à tort comme psychogènes.
Dysfonctionnement moteur : en plus des crises d’épilepsie typiques, les patients développent souvent des mouvements dyskinétiques, y compris des dyskinésies orofaciales (grimaçant ou claquement des lèvres), qui peuvent être confondues avec des crises d’épilepsie. Secondairement, des troubles de la conscience (88 %), une dysautonomie (69 %) ou une hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (66 %) imposent un transfert en réanimation [3].
Traitement
Le traitement immunomodulateur et l’ablation des néoplasmes représentent les piliers du traitement [5]. L’immunothérapie, comme les stéroïdes, la plasmaphérèse et l’IVIG, aident à réduire les titres d’anticorps. L’élimination des tumeurs chez les personnes présentant des lésions identifiables entraîne une amélioration clinique rapide. La deuxième ligne de traitement consiste en rituximab ou cyclophosphamide [5].
Les benzodiazépines et les antipsychotiques complètent les pharmacothérapies utilisées dans le traitement des crises épileptiques, de la psychose et de la dysfonction comportementale.
La plus grande étude de cohorte menée à ce jour sur 577 patients a rapporté une récupération de 53% basée sur l’échelle de Rankin modifiée, et 97 % de ceux qui se sont améliorés, avaient de bons résultats à 24 mois [5].
Le pronostic peut être réservé, la maladie peut souvent être létale avec des dommages irréversibles aux régions corticales telles que l’hippocampe chez les enfants avec retard diagnostic et thérapeutique. Les facteurs prédictifs de bon pronostic sont le délai court d’identification et de traitement, l’absence de passage en réanimation et une moindre symptomatologie initiale [5].
Conclusion
L’encéphalite à Ac anti récepteurs au NMDA est une entité auto-immune récente. Sa présentation clinique est différente chez l’adolescent ou l’adulte. Le diagnostic est évoqué chez un nourrisson antérieurement sain, qui, suite à une virose, présente une perte des acquisitions
psychomotrices, des mouvements anormaux ; et une épilepsie à l’EEG oriente le diagnostic en montrant un tracé lent delta avec des rythmes rapides. La détection d’Ac NMDA confirme le diagnostic. Le pronostic reste favorable sous rituximab.
Références :
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Y. BENHOCINE, Réanimation Polyvalente, CHU Nedir Mohamed, Tizi Ouzou.
Abstract : The setting up of vascular access is a frequent act not without sometimes severe iatrogenies. The echo guided technique has become possible thanks to the proliferation of ultrasound scanners in the operating room, in the intensive care unit and in the emergency services. Objective : To compare the learning of adult subclavian vein catheterization, performed by ultrasound versus external anatomical landmarks, performed by an inexperienced practitioner. Type of study: Study type clinical trial, comparative, prospective. Patients and methods : Study type clinical trial, comparative, prospective. Over a period of 08 months, after informed consent, 80 adults were divided into two groups with inclusion criteria, adapted to the assessment of learning, alternating the ultrasound guided puncture (ultrasound group, n = 40) with the classical technique (standard group, n = 40). Results : A catheter failure was noted with the standard technique. All the catheters were inserted, the percentage of success from the first puncture being greater in the ultrasound group than in the standard group (86 vs. 64%). Three arterial punctures were noted in the standard group. In the ultrasound group, 35 punctures were located at the outer third of the clavicle, 5 at the middle third. The reflux time (venipuncture) was 14 ± 6 sec in the ultrasound group and 70 ± 4 sec in the standard group (p <0.01). Conclusion : Adult subclavian vein catheterization is facilitated by ultrasound guidance and allows the inexperienced practitioner to perform quickly. This technique would decrease the incidence of complications by real-time visualization of anatomical structures and by a more external approach of the vein than in the classical pathway.
Résumé : La mise en place des accès vasculaires est un acte fréquent non dénué de iatrogénies parfois sévères. La technique de mise en place écho-guidée est devenue possible par la multiplication des échographes au bloc opératoire, en réanimation et dans les services d’urgences. Objectif : Comparer l’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte, pratiqué par échographie vs méthode des repères anatomiques externes, réalisé par un praticien inexpérimenté. Patients et méthodes : Étude type essai clinique, comparative, prospective. Sur une période de 08 mois, après consentement éclairé, 80 adultes ont été répartis en deux groupes avec critères d’inclusion, adaptés à l’évaluation de l’apprentissage, alternant la ponction guidée par échographie (groupe échographie, n=40) avec la technique classique (groupe standard, n=40). Résultats : Un échec de cathétérisme a été noté avec la technique standard. Tous les cathéters ont été insérés, le pourcentage de réussite dès la première ponction étant plus grand dans le groupe échographie que dans le groupe standard (86 vs 64%). Trois ponctions artérielles étaient notées dans le groupe standard. Dans le groupe échographie, 35 ponctions étaient situées au niveau du tiers externe de la clavicule, 5 au niveau du tiers moyen. Le temps de reflux (de la ponction cutanée au retour veineux) était de 14±6 sec dans le groupe échographie, et de 70±4 sec dans le groupe standard (p<0,01). Conclusion : L’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte est facilité par le guidage échographique et permet au praticien inexpérimenté d’être rapidement performant. Cette technique diminuerait l’incidence des complications par la visualisation en temps réel des structures anatomiques et par une approche plus externe de la veine que dans la voie classique.
Le cathétérisme percutané de la veine sous-clavière est généralement pratiqué à l’aveugle avec un point de ponction déterminé en fonction de repères anatomiques externes.
Celui-ci peut être néanmoins associé à des complications lors de sa réalisation, comme la ponction d’une artère adjacente avec formation éventuelle d’un hématome ou la ponction de la plèvre avec décollement du poumon. Ces complications peuvent être favorisées par des variations de l’anatomie.
Quelles que soient l’expertise et la rigueur du praticien, ces repères ne permettent pas toujours de prédire de façon fiable l’emplacement et les rapports des structures vasculaires sous-jacentes, en particulier chez les patients obèses ou ayant des antécédents de chirurgie, de radiothérapie, d’infection, de traumatismes ou de ponctions répétées de la région sous-clavière [1].
Le guidage de la ponction en temps réel, par échographie 2D, permettrait de diminuer l’incidence des complications du cathétérisme veineux jugulaire interne chez l’adulte et l’enfant [2-5].
En revanche, il n’existe que peu de données sur l’intérêt de matériels d’échographie, spécifiquement destinés aux accès veineux centraux, pour le cathétérisme de la veine sous-clavière. Ces dispositifs permettraient d’améliorer la performance des praticiens confirmés dans ces actes invasifs et d’encadrer l’apprentissage des moins expérimentés.
Le but de cette étude était de comparer les performances d’un praticien inexpérimenté dans l’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte pratiqué selon deux techniques différentes : la ponction guidée en temps réel par une échographie ; et la méthode classique des repères anatomiques externes (voie d’Aubaniac).
Matériel et méthodes
Après avoir informé les patients et recueilli leurs consentements éclairés, 80 adultes hospitalisés et devant bénéficier de la pose d’une voie veineuse centrale sous-clavière type chambre à cathéter veineux pour chimiothérapie ; ont été inclus dans cette étude menée dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Tizi- Ouzou entre septembre 2017 et avril 2018.
Les patients présentant une contre-indication à un accès veineux central, ont été exclus de l’étude. Tous les cathétérismes ont été faits par le même praticien, dont l’expérience dans le domaine était faible, supervisé par un senior en réanimation qui veillait à l’application stricte du protocole et relevait les différents paramètres étudiés. Le cathétérisme guidé par échographie a été effectué
avec le même type d’échographe pour tous. La méthode de cathétérisme échographique a été appliquée tous les deux patients, en alternance avec la méthode standard.
Cette méthode a été choisie afin de pouvoir évaluer la progression de l’opérateur dans l’apprentissage régulier des deux techniques. Tous les patients ont bénéficié d’une surveillance en continu, de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle non-invasive.
Procédures de cathétérisme de la veine sous-clavière :
Dans le groupe cathétérisme standard, la voie d’Aubaniac a été choisie pour l’abord de la veine sous-clavière [6]. Les patients ont été positionnés en décubitus dorsal strict. Le choix du côté droit ou gauche de la ponction a été laissé à l’appréciation du praticien. La région sous-clavière a été nettoyée stérilement avant l’installation des champs opératoires.
Le praticien identifie le point de ponction à l’aide des repères anatomiques externes et réalise une anesthésie locale par de la lidocaïne 2 % intradermique. Le cathétérisme de la veine sous-clavière a été effectué selon la méthode de Seldinger avec une aiguille de 18 G [7].
Trois ponctions cutanées infructueuses ont été considérées comme un échec de cathétérisme et le patient était alors repris en charge par le praticien senior.
La position intra vasculaire du cathéter a été vérifiée par le reflux de sang. Le bon positionnement de l’extrémité du cathéter dans la veine cave supérieure et l’absence de pneumothorax ou d’hémothorax étaient vérifiés par le senior sur les radiographies pulmonaires de contrôle effectuées 30 min après le cathétérisme.
Dans le groupe cathétérisme guidé par échographie, le badigeonnage du patient et la préparation des champs stériles étaient identiques. Un repérage de la veine sous-clavière à l’aide de la sonde préalablement glissée dans une enveloppe stérile en débutant 2 cm en dessous et au milieu de la clavicule, puis en remontant vers son tiers externe.
L’artère a été repérée par sa position plus céphalique que la veine, son plus petit diamètre, son caractère pulsatile et non compressible. La veine était identifiée par ses variations de diamètre inspiratoires et expiratoires et lors de la compression douce par la sonde. Sa profondeur et son diamètre étaient mesurés sur les graduations de l’écran. Un repère au stylo indélébile était fait à l’endroit où la veine était la mieux visualisée avec le plus gros diamètre.
Le guide aiguille stérile correspondant le mieux à la profondeur mesurée de la veine, était monté sur la sonde. Une anesthésie locale était réalisée au niveau du repère
avec de la lidocaïne 2 % intradermique. L’aiguille de ponction surmontée d’une seringue était fixée sur le guide aiguille. La sonde tenue dans la main non dominante du praticien a été repositionnée en regard du repère. L’aiguille a été introduite, avec la seringue en aspiration tenue par la main dominante de l’opérateur.
La veine a été continuellement visualisée sur l’écran, sa courbure supérieure se déprimant à l’introduction de l’aiguille, puis reprenant rapidement sa position au reflux de sang dans la seringue. Un mouvement d’inclinaison postérieure de la sonde a permis de libérer de son guide l’aiguille fermement maintenue par la main dominante de l’opérateur. La technique de Seldinger a complété l’intervention.
Le reste de la procédure était identique à la méthode standard.
Paramètres étudiés :
Les données relevées pour chaque patient : l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle (BMI), le niveau d’anxiété du patient, le côté de ponction, le site de ponction, le diamètre et la profondeur de la veine sous-clavière dans le groupe échographie, le nombre d’échecs, le nombre de ponctions par cathétérisme, le nombre de cathétérismes réussis dès la première ponction, l’incidence des complications (pneumothorax , ponction artérielle, une irritation du plexus brachial, un trajet aberrant ou d’un mauvais positionnement du cathéter), le temps de reflux (défini par le temps entre le début de la ponction cutanée et le retour de sang veineux dans la seringue).
Une courbe d’apprentissage de la technique a également été recherchée en comparant, dans les deux groupes, les temps de reflux en fonction du rang des patients.
L’analyse statistique a utilisé le test de Student non apparié pour comparer les variables quantitatives normalement distribuées, le test de Whitney pour les variables quantitatives non normalement distribuées, et le test exact de Fisher pour les données qualitatives. Une valeur de p<0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les valeurs ont été exprimées en moyenne et en médiane.
Résultats
Quarante patients ont été inclus dans le groupe cathétérisme standard et de même quarante dans le groupe cathétérisme échographique. Il n’y avait aucune différence d’âge, de sexe, d’index de masse corporelle, ni de niveau d’anxiété des patients entre les deux groupes (tableau 1).
Il n’y a eu aucun échec de cathétérisme dans les deux groupes. Le temps de reflux était significativement plus court dans le groupe cathétérisme échographique que dans le groupe standard. Le pourcentage de réussites dès la première ponction était plus grand dans le groupe échographique que dans le groupe standard, avec une différence significative.
Dans le groupe échographique, 35 ponctions étaient situées au niveau du tiers externe de la clavicule et 5 au niveau du tiers moyen. Les médianes (25e-75e percentile) du diamètre et de la profondeur de la veine sous-clavière, mesurées échographiquement, étaient respectivement de 1 [1-1] et 2,5 [2,5-3] cm. Trois ponctions artérielles ont été relevées dans le groupe cathétérisme standard, pour les patients des rangs 3 et 11 et 33 (tableau 2).
La Figure 1 montre une relation significative entre le temps de reflux et le rang des patients dans le groupe cathétérisme standard (r2= 0,42).
Ponction standard n = 40
Ponction échographique n = 40
P
Âge (années)
57 ± 05
55 ± 49
NS
Sexe (F/H)
21/19
18/22
NS
BMI (kg/m2)
18,6 ± 1,3
17,9 ± 2,4
NS
Anxieux / Calme
23/17
18/22
NS
Tableau 1 : Caractéristiques des patients
Ponction standardn = 40
Ponction échographique n = 40
p
Côté de ponction (droit/gauche)
24/16
25/15
NS
Cathétérisme dès la 1ère ponction
25(64%)
34(86%)
NS
Échec de cathétérisme
01
00
NS
Nombre de ponctions par cathétérisme
02[1-3]
01[1-2]
NS
Temps de reflux (sec)
70 ± 4
14 ± 6
0,001
Ponction artérielle
03(7,50%)
00
NS
Pneumothorax
01(2,50%)
00
NS
Tableau 2 : Critères de comparaison entre les deux groupes
Figure 1 : Temps de reflux par cathétérisme standard
Discussion
Dans notre étude comparant l’apprentissage de deux méthodes de ponction percutanée de la veine sous-clavière, l’assistance échographique en temps réel a permis de diminuer significativement les temps de reflux par rapport à la méthode standard. Aucune complication n’est survenue parmi les 40 patients bénéficiant de la méthode échographique, avec un succès du cathétérisme dès la première ponction dans les quatre-cinquième des cas.
Le pourcentage de réussites du cathétérisme sous-clavier était, selon nos critères, de 100 % dans les deux groupes. Ce chiffre est proche de ce qui a été décrit dansune étude évaluant le cathétérisme guidé par échographie de la veine jugulaire interne chez l’adulte [8].
En revanche, peu de données sont disponibles sur le cathétérisme de la veine sous-clavière avec échographie en temps réel. Le travail prospectif randomisé de Karakitsos en réanimation compare la cathétérisation de la veine sous-clavière écho-guidée à la pose classique. L’échoguidage a permis de poser avec succès 100% des CVC versus 94% dans l’autre groupe [9].
Des auteurs rapportent un pourcentage de réussite de 92 %, mais avec des performances très inférieures aux nôtres dans le cathétérisme « à l’aveugle » (44 %) [10].
Cette étude incluait 52 procédures, réalisées sur 33 patients, par 18 intervenants différents. L’incidence de réussites correspondait en fait aux résultats d’opérateurs peu expérimentés, dans un sous-groupe de cathétérismes réalisés en urgence ou en unité de soins intensifs sur des patients ayant eu un ou plusieurs abords veineux centraux.
Dans notre étude, l’encadrement strict des procédures par un senior en anesthésie réanimation a probablement contribué à l’absence d’échec de cathétérisme du groupe standard.
L’assistance en temps réel de l’échographie nous a permis de diviser par quatre le temps de reflux par rapport à la méthode traditionnelle. Ce ratio est comparable à celui rapporté par d’autres auteurs dans une série de cathétérismes de la veine jugulaire interne chez l’adulte [2].
De récentes publications montrent une augmentation très significative des temps de reflux par rapport à la méthode standard de cathétérisme [11,12]. Le gain de temps observé s’accompagne aussi d’une plus grande facilité d’accès à la sous-clavière, avec un accroissement de 20 % du pourcentage de cathétérisme dès la première ponction par rapport au groupe standard [13].
La fréquence des ponctions de l’artère sous-clavière, à la suite d’une tentative de cathétérisme veineux centrale à l’aveugle, varie dans la littérature entre 3 et 7 % [14,15].
Dans notre étude, l’incidence des complications était faible et l’encadrement strict de la procédure par un senior pourrait là aussi expliquer ce chiffre. Les trois complications vasculaires (7,5 %) et la pulmonaire rapportées dans notre groupe standard étaient des ponctions artérielles et un pneumothorax sans conséquences cliniques sévères pour les patients. Le groupe cathétérisme échographique n’a présenté aucune complication.
Cette diminution n’est qu’une tendance non statistiquement significative à la diminution des évènements indésirables, mais elle est retrouvée dans toutes les études sur le cathétérisme échographique guidé en temps réel [16].
L’absence de complication mécanique dans le groupe échographie s’explique certainement par l’identification précise des artères et des veines, mais aussi par une approche plus latérale de la veine sous-clavière qui réduit les risques de pneumothorax [17].
Dans notre étude, la plupart des sites de ponction du groupe échographie correspondaient en fait, plus à un abord axillaire que sous-clavier de la veine. Cet abord diminuerait également les risques de pincement du cathéter entre le muscle sous-clavier et le ligament costo-claviculaire [18].
Enfin, l’évolution des temps de reflux en fonction du rang des patients montre un effet apprentissage dans le groupe cathétérisme standard, mais pas dans le cathétérisme échographique où la performance de l’opérateur inexpérimenté est d’emblée optimale.
L’amélioration de la performance de notre praticien en terme de rapidité d’accès à la veine sous-clavière ne l’a pourtant pas préservé des complications d’une ponction percutanée à l’aveugle, puisqu’une des ponctions artérielles est intervenue en fin d’étude, au moment où les performances du groupe standard étaient comparables à celles du groupe échographique.
Conclusion
Notre étude réalisée dans un contexte pédagogique comparant deux techniques de cathétérisme de la veine sous-clavière, montre une diminution significative des durées de cathétérisme lorsque la ponction est assistée par échographie. Cette technique d’un maniement très simple facilite les conditions d’apprentissage du praticien non-expérimenté et lui permet d’être rapidement performant.
Elle diminuerait l’incidence des complications mécaniques des cathétérismes sous-claviers, par la visualisation en temps réel des structures anatomiques, mais aussi probablement par une approche plus externe de la veine que dans la voie anatomique.
Références :
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F. HADJARAB,K. BOUZID, Centre Pierre & Marie Curie, Alger.
Abstract : Tumor markers are substances abnormally present in the blood (or possibly the urine), of cancer patients, which indicates more or less specifically the presence of cancer. This test can be useful at different stages of the treatment: from the diagnosis of the cancer to the evaluation of the effectiveness of the treatment, or during the follow-up of the patients, and thus makes it possible to estimate the risk of relapse. In this article we will discuss the tumor markers, the tumors involved for each of them and their usefulness in clinical practice; as well as the experience of the medical oncology department concerning tumor markers used in ovarian cancer, in particular CA125 and CA199.
Key-words : Tumor markers, cancer diagnosis, follow-up, relapse.
Résumé : Les marqueurs tumoraux sont des substances présentes dans le sang (ou éventuellement les urines), des malades cancéreux de façon anormale, et qui signent de façon plus ou moins spécifique la présence de cancer. Cet examen peut s’avérer utile à différentes étapes de la prise en charge : du diagnostic du cancer à l’évaluation de l’efficacité du traitement, ou encore lors du suivi des patients, et permet ainsi d’estimer le risque de récidive. Dans cet article nous aborderons les marqueurs tumoraux, ainsi les tumeurs concernées pour chacun d’eux et leur utilité en pratique clinique ; ainsi que l’expérience du service d’oncologie médicale concernant les marqueurs tumoraux utilisés dans le cancer de l’ovaire notamment les CA125 et CA199.
Mots-clés : Marqueurs tumoraux, diagnostic du cancer, suivi, rechute.
Introduction
Les marqueurs tumoraux sont des substances présentes dans le sang (ou éventuellement les urines) des malades cancéreux de façon anormale, et qui signent de façon plus ou moins spécifique la présence de cancer. Mais ils peuvent aussi être fabriqués par le corps lorsqu’une tumeur se développe, ou par les cellules cancéreuses elles-mêmes. Les marqueurs tumoraux peuvent êtres spécifiques à certains cancers, ou communs à différents cancers. Il faut savoir que le dosage de certains marqueurs tumoraux peut être élevé sans mise en évidence systématique d’une affection cancéreuse sous-jacente. Ces analyses sont souvent complétées par différents examens pour confirmer le diagnostic d’un cancer comme l’échographie, le scanner, l’I.R.M., la scintigraphie, la radiographie ; parfois la fibroscopie et l’indispensable biopsie.
Comment détecter
les marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sont habituellement détectés dans le sang, dans les urines, dans les tumeurs et autres tissus du corps, à l’occasion d’un bilan biologique. Le dosage des marqueurs tumoraux peut être utile à différents stades de la prise en charge d’un cancer : pour son dépistage, son diagnostic, la détermination du son stade (propagation) ou de son pronostic (agressivité de la tumeur). Il est également utile pour choisir et surveiller le traitement, évaluer son efficacité (réponse) ou encore pour estimer le risque de récidive.
A. Pour dépister la maladie ?
L’utilisation d’un marqueur pour le dépistage n’est guère envisageable. Même un marqueur très sensible (90 %) et très spécifique (90 %) ne permet pas en effet, une détection efficace.
Actuellement, une telle attitude n’est recommandée pour
aucune pathologie, compte tenu des risques encourus par les sujets bien portants inutilement testés et du coût d’une telle attitude. Le dosage du PSA au cours du cancer de la prostate fait peut-être exception.
Le dosage de certains marqueurs tumoraux pourrait avoir un intérêt pour la détection précoce d’un cancer chez les populations à haut risque, comme par exemple le dosage de la thyrocalcitonine dans les cancers médullaires de la glande thyroïde, ou la mesure de l’AFP pour détecter la survenue d’un cancer du foie (hépato carcinome) chez des patients souffrant de cirrhose.
B. Pour diagnostiquer la maladie ?
Un dosage élevé d’un marqueur tumoral ne sert pas à faire le diagnostic de cancer. Aucune équipe médicale ne mettra en place un traitement uniquement basé sur une élévation du taux de marqueurs tumoraux en dehors de cas très précis.
Dans un contexte clinique évocateur comme une grosse prostate, des lésions osseuses, l’élévation du PSA est importante pour le diagnostic de cancer de la prostate. Chez un homme jeune, l’existence de métastases ganglionnaires ou pulmonaires, un dosage élevé d’AFP ou de bêta-HCG est évocateur d’un cancer du testicule.
C. Pour préciser le pronostic de la maladie ?
Le dosage des marqueurs tumoraux a un intérêt certain. Il permet de juger l’importance de l’extension tumorale et parfois faire le diagnostic d’une extension de la maladie non encore visible en imagerie médicale.
À titre d’exemple, le dosage des marqueurs tumoraux est important dans le suivi du cancer du testicule et pour affirmer sa guérison.
D. Évaluer l’efficacité des traitements ?
C’est un bon moyen, simple, pour suivre l’efficacité du traitement mis en œuvre.
La connaissance de l’évolution du taux de marqueurs tumoraux est importante. Une normalisation du taux des marqueurs tumoraux, lorsqu’il était élevé, après un traitement local (chirurgie) est un argument pour dire que la tumeur a été complètement enlevée.
E. Pour le suivi après traitement afin de détecter précocement une rechute éventuelle ? (Voir tableau 1) :
Le dosage des marqueurs tumoraux est utile car une élévation précède en moyenne de 6 mois l’apparition de lésions visibles.
Cette élévation constitue souvent le premier signe de rechute avant les signes cliniques et d’imagerie médicale. Cette information est très importante pour certaines localisations comme le cancer du testicule ou le cancer de la thyroïde, car l’instauration rapide d’un traitement approprié permet d’obtenir une guérison.
F. La répétition des dosages :
Il n’a pas encore démontré s’il est utile de traiter les malades au moment de leur rechute biologique ou au moment de leur rechute clinique.
Comme nous ne savons pas quelle est la meilleure attitude, il n’est pas sûr que l’attitude trop fréquemment rencontrée de doser très régulièrement les marqueurs, à chaque visite de surveillance, soit vraiment utile ; ni sur le plan de la thérapeutique, ni sur le plan psychologique. La surveillance clinique est souvent suffisante.
Marqueur
Localisation
Dp
Dg
P
T
S
ACE
Côlon rectum
1
Sein
2
1 et 2
CMT
3
3
3
Poumon (CBPNPC)
Ovaire (mucineux)
8
1 et 8
Estomac
12
AFP
Foie
4
6
1
Testicule
5
5
5
Ovaire (germinal)
6
1
β2 micro.
Myélome
CA 125
Ovaire
Endomètre
CA 15-3
Sein
1
CA 19-9
Pancréas
12
Ovaire (mucineux)
1
Côlon rectum
9
9
1 et 9
Calcitonine
CMT
10
3
3
3
Cyfra 21-1
Poumon (NPC)
1
βhCG
Placenta
11
15
Testicule
5
5
5
5
βhCG libre
Placenta
11
16
Testicule
lg monocl.
Myélome
LDH
Lymphome
Testicule
5
5
5
5
NSE
Poumon (CBPPC)
12
CgA
Tumeurs endocrines
PSA
Prostate
14
SCC
Utérus (col)
13
Œsophage
12
ORL
12
Tg
Thyroïde (dif.)
Tableau 1 : Utilité des marqueurs tumoraux/Localisations tumorales
G.Variations des marqueurs tumoraux selon le stade (Tableaux 2 et 3) :
Le niveau du marqueur reflète en général, la masse tumorale : le taux est plus constamment augmenté au cours des formes évoluées qu’au cours des formes débutantes, et il augmente avec la progression de la maladie. L’élévation très importante de l’ACE1 est en rapport avec
le stade des cancers coliques : un taux bas fait présager une évolution locale, un taux élevé fait craindre la présence de métastases ganglionnaires voire d’une métastase hépatique. Cette notion est utilisée au cours de la discussion du traitement des cancers de la prostate, apparemment localisés. Un taux élevé de PSA fait craindre une atteinte tumorale. Au delà de 30 ng/ml, il est peu probable que le cancer soit limité à la prostate.
Évolution du taux d’ACE en fonction du stade dans le cancer colique
Classification de dukes
A
B
C
D
Tauxd’ACE
9,0 ± 7,0
15,0 ± 30,4
28,6 ± 52,0
478,2 ± 917,8
Tableau 2 : Variations des marqueurs tumoraux
Score de Gleason
Stade T1a
Stade T1b
Stade T1c
Stade T2a
Stade T2b
Stade T2c
StadeT3a
2-4
76 %
58 %
75 %
60 %
48 %
53 %
–
5
61 %
40 %
60 %
43 %
32 %
36 %
18 %
6
–
33 %
55 %
38 %
26 %
31 %
14 %
7
33 %
17 %
35 %
22 %
13 %
15%
6 %
8-10
–
9 %
23 %
14 %
7 %
8 %
3 %
Pourcentage de cancers limités à la prostate pour un PSA entre 10 et 20 ng/ml
Tableau 3 : Variations des marqueurs tumoraux PSA ACE selon le stade selon le stade et score de Gleason.
H. Valeur pronostique initiale des marqueurs tumoraux :
Le niveau initial d’un certain nombre de marqueurs, possède un certaine valeur pronostique.
Chez les patients atteints d’un cancer métastatique de la prostate, le taux initial avant hormonothérapie permet d’évaluer les possibilités de rémission. De même, le taux initial du dosage de la b-HCG et des a- fœto-protéine dans les tumeurs du testicule avec métastases est un facteur de pronostic important.
I. Valeur pronostique évolutive des marqueurs tumoraux :
Un facteur important de pronostic est la diminution du taux du marqueur en cours de traitement.
Dans les adénocarcinomes de l’ovaire, une absence de retour à la normale du Ca 125 après 3 cures de chimiothérapie signe une résistance à la chimiothérapie.
Une chute trop lente de la-HCG ou de l’AFP dans les tumeurs testiculaires prédit un non succès de la chimiothérapie.
1 Antigène Carcino-Embryonnaire (NDLR)
J. Prédiction de la rechute des marqueurs tumoraux :
L’étude prolongée des taux de Ca 125 permet de prédire la rechute des cancers de l’ovaire, 6 mois à un an avant l’apparition des signes cliniques.
Les difficultés psychologiques engendrées par les variations non significatives du Ca 125 peuvent pousser à une attitude de non-dosage systématique. Ainsi, l’utilité de la prédiction de la rechute est discutable.
Bien que sur le plan pratique, nous ayons remarqué que pour les tumeurs sécrétantes (séreuses), dès qu’il y a réascension des CA125, quelques mois après, les lésions de rechutes apparaitront à l’imagerie (TDM ou IRM).
Caractéristiques des marqueurs tumoraux
Le marqueur idéal devrait avoir une capacité de discrimination complète grâce à d’excellentes spécificité et sensibilité, permettant des valeurs prédictives positives et négatives maximales. Il devrait également avoir un faible coût. Mais ce marqueur idéal n’existe pas !
La sensibilité d’un test est la probabilité que ce test soit positif si la personne est atteinte de la maladie,La spécificité d’un test est la probabilité que ce test soit négatif si la personne testée est indemne de la maladie, La valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité positive que le patient, dont le test est positif, soit effectivement malade,
La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité négative que le patient, dont le test est négatif, ne soit pas malade.
Les principaux marqueurs tumoraux :
Parmi les marqueurs utilisés couramment en oncologie, on distingue les marqueurs dits «classiques», pour la plupart, des protéines sériques et les marqueurs moléculaires tissulaires. Schéma montrant marqueurs tumoraux selon localisation tumorale.
Utilisé clinique
Diagnostic
Pronostic
Suivi thérapeutique
PSA
Cancer prostatique
✓
✓
✓
CA-125
Cancer ovarien, des trompses et des séreuses
×
×
✓
CA-15.3
Cancer mammaire
×
×
✓
CA-19.9
Cancer pancréatique
×
×
✓
CEA
Cancer colique
×
×
✓
α-FP
Tumeurs germinales testiculaires non seminomateuses et hépatocarcinome
✓
✓
✓
β-HCG
Choriocarcinomes et tumeurs germinales testiculaires
✓
✓
✓
Thyroglobuline
Cancer bien différencié de la thyroïde
×
✓
Calcitonine
Cancers médullaires de la thyroïde
×
✓
Tableau 4 : Marqueurs classiques utiles au suivi thérapeutique en situation métastatique.
A. Marqueurs tumoraux classiques
a. Antigène prostatique spécifique (PSA) :
L’antigène prostatique spécifique (APS) est une protéine naturellement fabriquée par les cellules de la prostate. Un dosage sanguin permet de mesurer la quantité d’APS dans le sang. Il est utile au dépistage du cancer de la prostate en présence de facteurs de risques (âge, antécédents) ou de symptômes évocateurs. Il présente également un intérêt pour évaluer l’efficacité du traitement et surveiller une éventuelle récidive. À noter que seulement 1 homme sur 4 dont le taux de PSA est anormal est atteint du cancer de la prostate. Son taux doit être inférieur à 2,5 nanogrammes/ml. Le taux n’est significatif qu’au-dessus de 15 à 20 nanogrammes.
b. Gonadotrophine chorionique humaine (HCG) :
Cette hormone est produite naturellement par le placenta lors de la grossesse. Elle est aussi fabriquée par certaines cellules cancéreuses. Le dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG ou BHCG) participe au diagnostic de certains cancers.
Elle est augmentée au cours de tumeurs trophoblastiques gestationnelles, de tumeurs placentaires et de tumeurs testiculaires non séminomateuses (choriocarcinomes), et le cancer de l’ovaire (tumeur germinale). Ce dosage aide également à évaluer l’efficacité thérapeutique du traitement.
La demi-vie plasmatique de la b-HCG est de 36 à 48 heures, permettant de suivre de près l’évolution sous traitement. Hors grossesse, le taux normal, d’HCG se situe à moins de 5 unités internationales/litre.
c. Alfa-fœtoprotéine :
L’alpha- fœtoprotéine (ou AFP) C’est une a1-globuline produite par le foie fœtal, le tractus intestinal et le sac vitellin. La protéine est normalement présente dans la circulation fœtale, et semble jouer le même rôle que celui de l’albumine chez l’adulte. Son taux doit être inférieur à 8 nanogrammes/ml.
Le taux significatif est au-dessus de 8 à 10 nanogrammes/ml. Son dosage permet d’étayer le diagnostic de cancers digestifs (cancer du foie – le carcinome hépatocellulaire ou métastase au foie, cancer de l’estomac, cancer du pancréas, cancer des canaux biliaires) ; d’un cancer de l’ovaire (les tumeurs germinales comme les tumeurs vitellines), ou d’un cancer des testicules.
d. Antigène carbohydrate 19-9 (CA19-9) :
L’Antigène carbohydrate est une protéine présente chez les adultes en bonne santé dans le foie, le pancréas, les poumons et la vésicule biliaire. La présence du CA 19-9 en quantité supérieure à la normale dans le sang n’est pas forcément synonyme de cancer.
Elle peut également permettre le diagnostic d’affections bénignes comme : une inflammation du pancréas ou de la vésicule biliaire, des calculs biliaires, une cirrhose ou une hépatite, une fibrose kystique. Son taux doit être inférieur à 37 UI/ml mais n’est significatif qu’au-dessus de 60 UI/ml.
Son dosage permet d’étayer le diagnostic de cancers digestifs (du pancréas, surtout lorsque le cancer est avancé) ; du foie, le cancer colorectal, le cancer de l’estomac ou des canaux biliaires) ; les cancers gynécologiques comme celui de l’ovaire, de l’utérus, du sein, et le cancer du poumon.
e. Antigène tumoral 15-3 (CA15-3) :
LE CA15-3 est un marqueur assez spécifique du cancer du sein. Son taux peut néanmoins être augmenté en présence d’autres cancers : cancers de l’ovaire, du foie et parfois du poumon. Le dosage sanguin du CA15-3 est généralement réalisé pour vérifier l’efficacité thérapeutique du traitement du cancer du sein, ou dépister une récidive après la mise en œuvre du traitement.
Cette protéine sert essentiellement au dépistage et au suivi du cancer du sein. L’augmentation de son taux peut être due à des affections bénignes comme l’endométriose, un kyste du sein ou des ovaires, des troubles du foie. Le CA15-3 sert au diagnostic et au suivi du cancer du sein, du cancer de l’ovaire, du cancer des poumons, des cancers digestifs (pancréas, estomac, et foie). Son taux doit être inférieur à 30 UI/ml. Le taux significatif est au-dessus de 30 UI/ml.
f. Antigène tumoral 125 (CA125)
Le dosage sanguin du CA125 est prescrit pour le suivi des cancers de l’ovaire afin de vérifier la réponse au traitement et dépister une récidive après le traitement. Il peut également être prescrit si une patiente présente des signes évoquant une autre affection cancéreuse.
Son taux doit être inférieur à 35 UI/ml, mais n’est significatif qu’au-dessus de 40 UI/ml. Le CA125 permet d’aiguiller vers un diagnostic notamment les cancers gynécologiques (cancer des ovaires : c’est l’un des marqueurs de référence pour plusieurs types de tumeurs de l’ovaire), les tumeurs de l’utérus et du col de l’utérus, du sein ; mais aussi des cancers digestifs : cancer de l’estomac, cancer colorectal, cancer du foie) ; ou encore ca=çà$^)cer du poumon, et vers certaines pathologies bénignes.
Tissuépithélial
Foetus
Adulte
Néoplasme
Mésothélium
Péritoine Péricarde Plèvre
Péritoine Péricarde Plèvre
Mésothéliome
Trompe de
Trompe de
Adénocarcinome
Epithélium müllerien
Fallope
Fallope
Adénocarcinome
Endomètre
Endomètre
Adénocarcinome
Col
Endocol
Epithélium ovarien
Adénocarcinome
Tableau 5 : CA125/Tissu et pathologies cancéreuses
Tumeurs malignes
Gynécologie bénigne
Autres tumeurs
Autres pathologies
Cancer épithélial
Endométriose
Pancréas
Pancréatite
Dysgerminome
Adénomyose
Poumon
Cirrhose
Tumeur de Sertoli-Leydig
Léiomyomes
Sein
Laparotomie
Tumeur Granulosa
Grossesse normale
Colon
Péritonite
Tumeur de la Trompe
Grossesse ectopique
Tuberculose péritonéale
Tumeur Endomètre
Inflammations bassin
Tumeur Endocol
Règles
Tableau 6 : CA125 et pathologies bénignes et cancéreuses
g. Antigène carcino-embyonnaire (ACE)
C’est une glycoprotéine retrouvée dans le tractus alimentaire, le foie et le pancréas du fœtus entre le 2ème et le 6ème mois de la vie intra-utérine. Le dosage de l’ACE est principalement prescrit pour aider au diagnostic du cancer colorectal et surveiller la réponse au traitement. Son taux doit être inférieur à 5 nanogrammes/ml. Le taux n’est significatif qu’au-dessus de 10 à 20 nanogrammes/ml, les néoplasies concernés sont les cancers digestifs (cancer colorectal, c’est l’un des marqueurs de référence pour certaines tumeurs du côlon, du cancer de l’estomac, du cancer du pancréas, du cancer du foie).
Un taux anormalement élevé d’ACE ne signifie pas forcément « cancer ». Le taux d’ACE peut en effet augmenter en cas d’affections bénignes comme des troubles du foie, une maladie pulmonaire chronique, une colite ou une inflammation de l’intestin, ou encore une inflammation du pancréas. Autres cancers (cancer de la thyroïde, cancer des ovaires et du sein, cancer de la vessie).
h. Le CA50 :
C’est un marqueur des tumeurs du tube digestif, de l’ovaire, et de l’utérus. Son taux doit être inférieur à 15 UI/ml. Le taux significatif est au dessus de 15 UI/ml.
i. Le CA549 :
C’est un marqueur de certains cancers du sein. Son taux doit être inférieur à 12 UI/ml et il est significatif au-dessus de 12UI/ml.
j. La Thyrocalcitonine :
Produite par la thyroïde, elle est fabriquée en excès dans certaines maladies, dont le cancer médullaire de la thyroïde. Sa mesure contribue au diagnostic de ce cancer, mais permet également de juger de l’efficacité de son traitement ou de la survenue de rechute, les cancers concernées sont le cancer médullaire de la thyroïde, les métastases osseuses hypercalcémiantes ou sécrétion
ectopique (par une tumeur du sein, du poumon, de l’intestin, du pancréas, phéochromocytome, tumeur de la surrénale) ; le cancer hépatique ou la cirrhose du foie, l’insulinome (tumeur neuroendocrine du pancréas), VIPome une tumeur neuroendocrine très rare (en anglais VIP pour « vasoactive intestinal peptide »). Les taux normaux sont < 10 ng/L. En cas d’insuffisance rénale, les résultats doivent être inférieurs à 50 ng/L. Après injection de pentagastrine (et une fonction rénale normale), les concentrations doivent être inférieurs à 30 ng/L.
k. Les productions ectopiques d’hormone
Les cancers du poumon, et notamment la forme dite à petites cellules, sont souvent associés à la production ectopique d’hormone : ACTH, calcitonine, ADH. Il s’agit, le plus souvent, de fragments protéiques sans fonction hormonale (sauf l’ADH produisant un syndrome d’hyponatrémie avec œdème).
l. Les phosphatases acides prostatiques
Fabriquées par les cellules normales prostatiques, elles sont élevées lors de la diffusion métastatique. Leur rôle, comme marqueur, a beaucoup perdu de son intérêt depuis la mise en évidence du PSA (cf. plus loin). Les phosphatases acides prostatiques ont un taux qui doit être inférieurs à 3 ng/ml. Le taux n’est significatif qu’au dessus de 5 à 10 ng/ml.
m. Les phosphatases alcalines
Il existe un certain nombre d’isoenzymes : foie, os, placenta, qui sont souvent augmentés en cas de métastases hépatiques ou osseuses.
n. L’isoenzyme placentaire
Elle est retrouvée dans certaines tumeurs ovariennes ou testiculaires.
o. La lacticodeshydrogénase (LDH)
Il s’agit en principe d’une enzyme musculaire, mais son élévation est retrouvée en cas de lymphome ou de métastases pulmonaires.
p. L’énolase neurone spécifique (NSE)
Cette enzyme est assez souvent élevée dans le plasma des malades atteints de cancer du poumon à petites cellules. Son taux doit être au-dessous de 15 ng/ml. Le taux significatif est au-dessus de 15 ng/ml.
q. Le TPA (Tissu Peptide Antigène) monoclonal
C’est un nouveau marqueur intéressant dans le suivi des ma- lades atteints de cancer du sein, du poumon et de la vessie.
r. Enfin un nouveau marqueur (CYFRA 21-1),
C’est le plus sensible dans le cancer pulmonaire. Sa sensibilité est meilleure que l’ACE et le NSE, son taux est corrélé à la taille de la tumeur et à la progression de la maladie. La persistance du taux de CYFRA 21-1 après un traitement est significative de la présence de métastases.
Ce marqueur peut être retrouvé à des taux faibles dans certaines maladies : cirrhoses, hépatites, affections gynécologiques, insuffisance rénale chronique, et dans des affections pulmonaires bénignes. Le taux normal est inférieur à 33 microgrammes/litre.
B. Marqueurs moléculaires tissulaires
La carcinogenèse est un processus compliqué qui implique le dysfonctionnement d’un ou plusieurs composants cellulaires. Leur identification donne naissance à des marqueurs moléculaires tissulaires. Ces marqueurs, dont le nombre ne cesse d’augmenter, sont le fruit des remarquables progrès en biologie cellulaire.
A l’état physiologique, une cellule reçoit des informations de son environnement grâce à l’interaction entre des récepteurs transmembranaires et leurs ligands (molécules extracellulaires).
Cette information est transmise au noyau des cellules par l’intermédiaire de multiples protéines organisées en cascades intracellulaires dans ce qui est appelé les voies de signalisation intracellulaire.
Ces protéines transmettent l’information grâce à leur activité enzymatique de type kinase, c’est à dire leur propriété de catalyser le transfert d’un groupe phosphate de l’ATP (adénosine triphosphate) sur la tyrosine (on parle alors de tyrosine kinase) ou la sérine ou thréonine (on parle de sérine thréonine kinase) d’autres protéines en aval de la cascade (figure 1).
Dans une cellule tumorale, l’activité des récepteurs transmembranaires ou des protéines intracellulaires peut être augmentée par surexpression ou mutation, créant des conditions propices à la prolifération de la cellule, à sa survie, ou encore induisant des propriétés d’invasion ou de métastatisation (figure 2).
Toutes ces anomalies deviennent autant de marqueurs moléculaires potentiels et donc potentiellement des facteurs pronostiques ou prédictifs, ainsi que des cibles thérapeutiques. Nous allons prendre comme exemple la famille des récepteurs du facteur de croissance épidermique (EGFR).
Cette famille comprend quatre types de récepteurs transmembranaires avec activité de tyrosine kinase : EGFR (cErbB1), Her2/neu (cErbB2), Her3 (cErbB3) et Her4(cErbB1)
Figure 1 : Récepteurs à activité enzymatique de type kinase et cascade de signalisationFigure 2 : Voie de signalisation EGFR/KRAS/BRAF et ses mutations cancérigènes
a. Epidermal growth factor receptor (EGFR) :
L’EGFR peut être surexprimé dans de nombreux cancers solides comme les cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC), les cancers colorectaux et ceux de la sphère ORL. C’est un marqueur prédictif de réponse aux thérapies ciblées le visant, telles que les anticorps monoclonaux cétuximab ou panitumumab pour le cancer colorectal. L’activité de l’EGFR peut aussi être augmentée par une mutation de son gène.
Ainsi, entre 10 et 15 % des patients caucasiens et 40 % des patients asiatiques atteints de NSCLC (souvent des non fumeurs) présentent à leur surface un récepteur EGFR muté. Cette mutation permet une auto activation du récepteur et de sa voie de signalisation (indépendamment d’un ligand) ou son activation par d’autres ligands, amenant à la prolifération anarchique de la cellule.
Plusieurs médicaments, appelés inhibiteurs des tyrosines kinases, permettent de bloquer ce mécanisme. Deux sont déjà commercialisés : le géfitinib (Iressa®) et l’erlotinib (Tarceva®).
L’étude européenne EURTAC a comparé les effets de l’erlotinib à ceux d’une chimiothérapie classique dans les cancers du poumon avancés et non opérables. La médiane de survie sans progression, c’est à dire le temps pendant lequel la maladie est contrôlée, était de 5,2 mois sous chimiothérapie et de 9,7 mois sous erlotinib.
Cela représente une diminution du risque de progression de 63% grâce à l’erlotinib. Cette étude a donc montré que l’erlotinib, donné en première intention chez les porteurs de la mutation EGFR, contrôle mieux la maladie que la chimiothérapie classique.
L’apparition de résistances en cours de traitement ou l’absence primaire de réponse aux thérapies ciblées contre l’EGFR ont poussé la recherche vers les voies de signalisation cytoplasmiques en aval de l’EGFR. Ainsi, dans la voie RAS/RAF/MAPK, on a identifié des mutations
activatrices du KRAS ou BRAF dans respectivement 40 et 20 % des carcinomes coliques et dans 40 et 2 % des NSCLC. Elles confèrent une résistance de ces cancers aux traitements anti EGFR. Ces deux mutations sont mutuelle- ment exclusives, ce qui implique que la mutation BRAF ne sera testée qu’en cas d’absence de mutation KRAS.
b. Human epidermal growth factor receptor-2 (Her2/neu)
Le Her2/neu est surexprimé dans 20 à 25% des carcinomes mammaires. Il est associé au comportement agressif de ces cancers qui deviennent rapidement métastatiques et dont la survie globale est réduite. L’altération du Her2 peut être mise en évidence par la recherche d’une surexpression par immunohistochimie (IHC) ou en évaluant l’amplification de son gène par des techniques d’hybridation in situ (FISH) sur du tissu tumoral. Plusieurs médicaments ont été développés pour cibler Her2. Le premier d’entre eux est l’anticorps monoclonal trastuzumab (Herceptin®).
En association avec la chimiothérapie, cet anticorps améliore très nettement le devenir des patientes souffrant de cancer du sein Her2r, que ce soit aux stades localisés ou en situation métastatique.
Plus récemment, d’autres molécules ciblant Her2 ont démontré leur efficacité comme les anticorps monoclonaux pertuzumab, le TDM1 (qui est une combinaison du trastuzumab avec une chimiothérapie) ou encore le lapatinib, un inhibiteur des tyrosines kinases agissant sur le versant intracellulaire du récepteur. Une fraction des cancers gastriques exprime également Her2, rendant attractive l’utilisation du trastuzumab. En situation métastatique, l’étude de phase III ToGA a démontré un taux de réponses supérieur (47 % vs 35 %) et une survie médiane prolongée (13,8 mois vs 11,1 mois) pour les patients traités par la combinaison trastuzumab et chimio-thérapie traditionnelle à base de 5FU et cisplatine.
Cancer Traitement Contexte Sein Poumon Côlon Mélanome cible
EGFR
× ✓ ✓ × ✓ Métastatique
Her2/neu*
× × × ✓ Localisé ou métastatique
KRAS
× × ✓ × × Métastatique
BRAF
× × ✓ ✓ ✓ Métastatique**
ER/PgR
× × ✓ ✓ Localisé ou métastatique
ALK
× ✓*** × × ✓ Métastatique
EGFR : récepteur du facteur de croissance épidermique ; ALK : kinase du lymphome anaplasique ; ER/PgR : récepteurs aux oestrogènes/à la progestérone. * L’amplification Her2/neu est recherchée aussi dans le cancer gastrique en situation métastatique. ** Traitement ciblé n’existant que pour le mélanome métastatique et non pas pour les cancers coliques. *** Utile pour les cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC) de type adénocarcinome.
Tableau 7 : Principaux bio marqueurs utilisés en oncologie
Conclusion
Les marqueurs tumoraux des cancers sont nombreux. Ils jouent un rôle important dans la surveillance des cancers au cours du traitement et durant leur suivi à long terme. Ils constituent une aide au diagnostic pour certains cancers (prostate, tumeurs germinales ovarienne et testiculaire, choriocarcinome, hépatocarcinome).
Ils sont aussi parfois des facteurs pronostiques et/ou prédictifs.
La meilleure compréhension des voies de la carcinogenèse permet une classification moléculaire des cancers et le développement de thérapies ciblées.
Cependant leur intérêt dans le dépistage et le diagnostic reste limité du fait de leur spécificité qui n’est jamais absolue.
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Abstract : Epilepsy is the second most common neurological pathology affecting more than 50 million people worldwide, including 350,000 in Algeria. It is a major public health problem. In recent years more and more antiepileptic drugs have been discovered, adding to the old drugs, allowing patients and doctors to have many options for treating epilepsy. Therapeutic drug monitoring (TDM) is the clinical practice of measuring specific drugs at designated intervals to maintain a constant concentration in a patient’s bloodstream, thereby optimizing individual dosage regimens. The interest is to enable accurate monitoring of substances with narrow therapeutic ranges, drugs with marked pharma-cokinetic variability, medications for which target concentrations are difficult to monitor, and drugs known to cause therapeutic and adverse effects. The therapeutic drug monitoring of antiepileptic drugs is justified because they meet these criteria. It is recommended whenever there is a change of dosage, co-prescription or therapeutic escape. The goal of antiepileptic drugs monitoring is to individualize therapeutic regimens to achieve the optimal response with minimal toxicity. However, a rational prescription of the TDM, a collaboration with analysts and a health education of the epileptic patients is recommended for optimal benefit.
Key-words : Therapeutic drug monitoring, antiepileptic drugs, purpose.
Résumé : L’épilepsie est la deuxième pathologie neurologique la plus fréquemment rencontrée touchant plus de 50 millions de personnes dans le monde, dont 350.000 en Algérie. Elle constitue un problème majeur de santé publique. Ces dernières années de plus en plus de médicaments antiépileptiques ont été découverts, s’ajoutant aux anciennes molécules, permettant ainsi aux patients et aux médecins d’avoir de nombreuses options pour traiter les épilepsies. Le Suivi Thérapeutique Pharmacologique (STP) est une spécialité clinique consistant à mesurer la concentration sanguine des médicaments à des intervalles déterminés pour maintenir une concentration constante dans la circulation sanguine du patient, optimisant ainsi les schémas posologiques individuels. L’intérêt est de permettre une surveillance précise des substances ayant une fenêtre thérapeutique étroite, des médicaments ayant une variabilité pharmacocinétique marquée, des médicaments pour lesquels les concentrations cibles sont difficiles à surveiller et des médicaments connus pour provoquer des effets thérapeutiques et indésirables. Le suivi thérapeutique des médicaments antiépileptiques est justifié car ils répondent à ces critères. Il est recommandé chaque fois qu’il y a changement de posologie, co-prescription ou échec thérapeutique. Le but du suivi thérapeutique pharmacologique des médicaments antiépileptiques est d’individualiser les schémas thérapeutiques pour obtenir la réponse optimale avec une toxicité minimale. Cependant, une prescription rationnelle du STP, une collaboration avec les analystes et une éducation sanitaire des patients épileptiques sont recommandées pour un bénéfice optimal.
L’épilepsie est la deuxième pathologie neurologique la plus fréquemment rencontrée [1], touchant plus de 50 millions de personnes dans le monde, dont 350.000 en Algérie [2]. Elle constitue un problème majeur de santé publique de par les conséquences médicales, sociales, culturelles et économiques qu’elle entraine, à la fois pour les malades épileptiques que pour la société [3].
Ces dernières années, de plus en plus de médicaments antiépileptiques ont été découverts, s’ajoutant aux anciennes molécules, permettant ainsi aux patients et aux médecins d’avoir de nombreuses options pour traiter les épilepsies.
Actuellement plus des trois quarts des cas (75 %) peuvent être contrôlés de manière satisfaisante avec ces médicaments [4].
La plupart de ces antiépileptiques (AE) ont une marge thérapeutique étroite et une variabilité Pharmaco-cinétique importante [5] d’où la nécessité de procéder à la mesure de leurs concentrations dans les liquides biologiques ou « Suivi Thérapeutique Pharmacologique » à chaque fois qu’il y a modification posologique, co-prescription ou échappement thérapeutique.
Le suivi thérapeutique pharmacologique est une spécialité clinique multidisciplinaire dont l’objectif est d’améliorer les soins aux patients, en ajustant de manière individuelle la dose de certains médicaments [6].
Définition de l’épilepsie
En 2005 un groupe de travail de l’International League Against Epilepsy (ILAE) (Ligue internationale contre l’épilepsie), a formulé une définition conceptuelle de la
«crise épileptique» et de «l’épilepsie» : L’épilepsie est un trouble cérébral caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cette affection.
Une crise épileptique est la présence transitoire de signes et/ou symptômes dus à une activité neuronale excessive ou synchrone anormale dans le cerveau. Elle résulte de décharges électriques excessives dans un groupe de cellules cérébrales. Ces décharges peuvent se produire dans une seule partie du cerveau (crises partielles), ou se propager aux différentes autres parties (crises généralisées). Les crises peuvent varier en intensité, allant de brèves pertes d’attention ou de petites secousses musculaires à des convulsions sévères et prolongées. Leur fréquence est également variable, de moins d’une fois par an à plusieurs fois par jour [7].
Physiopathologie de l’épilepsie
Toute lésion importante des structures corticales peut déclencher des crises. Une tumeur, un accident vasculaire cérébral, une hémorragie, une infection ou un traumatisme peuvent être en cause.
Chez plus des deux tiers des patients, une étiologie évidente ne peut être identifiée. La plupart des épilepsies d’origine génétique définie sont dues à des anomalies des canaux membranaires. Seules quelques-unes des causes génétiques connues de l’épilepsie sont des anomalies des neurotransmetteurs [8].
Médicaments antiépileptiques
Les médicaments antiépileptiques (MAE) ou anticon-vulsivants, sont des médicaments utilisés dans le traitement de l’épilepsie. Ils préviennent en grande partie la survenue de nouvelles crises chez le patient épileptique, ou modifient l’allure de la crise ou les composants psychiques qui peuvent accompagner la maladie [9].
Il existe plusieurs classifications des MAE selon différents critères, ainsi les médicaments antiépileptiques commercialisés peuvent être classés :
En fonction de leur date de mise sur le marché : On distingue les antiépileptiques de première et de nouvelle génération :
Molécules d’ancienne génération ou classique : barbituriques (primidone, phénobarbital), benzodiazépines, carbamazépine, éthosuximide, phénytoïne, valproate de sodium.
Molécules de nouvelle génération : gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam, lacosamide, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, topiramate, zonisamide [10].
B. En fonction de leur efficacité :
Antiépileptiques majeurs :
Ils suppriment la majorité des crises lorsqu’ils sont employés seuls (en monothérapie). Exemples : Phénobarbital, Phénytoïne, Acide valproïque …
Antiépileptiques mineurs :
Ils peuvent agir seuls mais ils sont plus efficaces en association (polythérapie). Exemples : Vigabatrin, lamotrigine…
C. En fonction du spectre d’efficacité :
Antiépileptiques à spectre large :
Efficaces dans un grand nombre de syndromes, qu’ils soient épilepsie avec crises partielles ou épilepsie avec crises généralisés.
Ces antiépileptiques constituent le traitement de choix lorsqu’il existe une incertitude diagnostique, ce qui est fréquent au début de la maladie. Ces molécules sont le valproate, topiramate, lévétiracétam, zonisamide (12).
Antiépileptiques à spectre étroit :
Médicaments qui ne sont efficaces que dans quelques types de syndrome comme l’étosuxemide qui agit sur les épilepsies absences, ou la carbamazepine, phenobarbital, phenytoine, oxcarbazépine, lacosamide, gabapentine et prégabaline, qui traitent les crises partielles mais sont inefficaces ou peuvent même aggraver les crises généralisés (12).
Antiépileptiques d’urgence :
Sont les benzodiazépines telles que le diazépam, le clonazépam, le clobazam et le nitrazépam. Ils ont des indications restreintes à leur utilisation chronique (11).
Suivi thérapeutique pharmacologique (STP) des antiépileptiques
A. Définition
Selon l’Association internationale de suivi thérapeutique pharmacologique et de toxicologie clinique (IATDM-CT), le suivi thérapeutique pharmacologique est une spécialité clinique multidisciplinaire dont l’objectif est d’améliorer les soins aux patients en ajustant de manière individuelle la dose de certains médicaments (ceux pour lesquels l’expérience clinique ou les essais cliniques ont montré que cette pratique était bénéfique au patient), soit chez tous les patients, soit dans des populations particulières.
Il repose a priori sur des informations pharmacogénétiques, démographiques et cliniques et a posteriori sur la mesure des concentrations sanguines du médicament (suivi pharmacocinétique) ou de composés endogènes de substitution ou de paramètres biologiques d’effet (suivi pharmacodynamique) [6].
Le suivi thérapeutique des médicaments par dosages sanguins représente un moyen d’augmenter la sécurité et l’efficacité de certains traitements, quand l’adaptation des posologies est délicate (marge thérapeutique étroite, effets difficilement mesurables). Cette approche ne remplace pas le suivi clinique, mais peut le compléter par des données objectives [11].
B. Critères pour l’utilité du STP
Le suivi et plus particulièrement le contrôle des concentrations ne présente un intérêt thérapeutique que si les critères suivants s’appliquent [12] :
a. Clinique :
Absence de signes d’efficacité clinique ou de toxicité facilement mesurables et/ou interprétables à court terme.
Durée de la thérapie suffisante pour que les patients puissent bénéficier d’un programme de TDM.
b.Pharmacocinétiques :
Disponibilité de données pharmacocinétiques sur le médicament,
Paramètres pharmacocinétiques individuels peu prévisibles (variabilité intrinsèque ou facteurs confondants),Existence d’une relation entre la dose administrée et les concentrations sanguines sujette à d’importantes variations inter et intra-individuelles.
c. Pharmacodynamiques :
Connaissances pharmacodynamiques adéquates sur le médicament,
Existence d’une relation claire, réversible et consistante entre les concentrations sanguines en médicament et l’effet thérapeutique ou la toxicité,
Présence d’un index thérapeutique faible. La marge ou zone thérapeutique (figure 1) est un concept important du STP. Elle est à comprendre comme la marge des concentrations plasmatiques qui est associée à un degré élevé d’efficacité thérapeutique et un risque bas de toxicité chez la majorité des patients. On parle d’une marge thérapeutique étroite, si les deux limites sont proches.
Figure 1 : Représentation de la zone thérapeutique [13]
d. Analytique :
Disponibilité de méthodes analytiques fiables, précises, et reproductibles à un coût supportable.
C. Intérêt du STP dans le traitement antiépileptique
L’apport pour le clinicien du dosage des médicaments antiépileptiques dans le plasma peut s’expliquer par quelques constats [13] :
La relation concentration plasmatique/effets cliniques est assez nette pour la plupart des médicaments antiépi-leptiques. L’observation d’un grand nombre de patients a permis de déterminer pour chaque antiépileptique, avec plus ou moins de précision, une zone indicative de concentrations efficaces. Ces observations constituent une aide précieuse au traitement, permettant d’amener directement les concentrations dans la zone efficace et donc d’être plus rapidement efficace. Ceci est très important puisque l’effet thérapeutique recherché (diminution du nombre de crises par unité de temps), est souvent long et difficile à apprécier, les crises chez certains patients pouvant être très espacées dans le temps. II est important de préciser que la zone thérapeutique optimale n’est qu’une indication approximative basée sur une observation statistique et qu’il convient de traiter le patient et non le taux sanguin.
A l’exception de l’acide valproïque, de l’éthosuximide et des benzodiazépines, les médicaments antiépileptiques ont un index thérapeutique réduit.
La toxicité est directement liée aux concentrations plasmatiques.
D’un point de vue pharmacocinétique, il a été noté pour certains médicaments antiépileptiques que les concentrations plasmatiques n’augmentent pas toujours de façon proportionnelle avec l’augmentation de la dose.
Lorsque le traitement nécessite l’association de plusieurs antiépileptiques, ou que d’autres médicaments sont utilisés simultanément, les dosages plasmatiques peuvent aider à gérer dans de meilleures conditions d’éventuelles interactions médicamenteuses complexes. De même, certains paramètres physiopathologiques, comme l’état des fonctions rénales et hépatiques, sont à prendre en compte car ils peuvent avoir une forte influence sur les concentrations plasmatiques.
D. Indication du STP pour les médicaments antiépileptiques :
Le dosage des concentrations plasmatiques des antiépileptiques apporte souvent des renseignements cliniques utiles dans les situations suivantes [14] :
En début de traitement pour ajuster la dose administrée : il sera nécessaire d’effectuer le dosage quand la concentration sera à l’équilibre ;
En cas de modification de la dose, ou d’une co-prescription : la modification de la dose, même mineure, peut entraîner une très forte variation des concentrations plasmatiques (ex. : la phénytoïne). Les associations de médicaments peuvent également accroître les concentrations. Des dosages seront de nouveau effectués quand les concentrations plasmatiques sont à l’équilibre ;
En cas d’échec du traitement : ceci est important pour connaître la raison de la résistance au traitement. Il est possible de cette manière de savoir si la résistance est due à une non observance du traitement par le patient ou à une métabolisation très rapide ; à moins qu’il ne s’agisse d’une réelle inefficacité d’origine pharmacologique ;
En cas d’intoxication : quand un sujet développe des signes ou des symptômes d’une intoxication, le dosage des concentrations plasmatiques permet de savoir si l’antiépileptique est imputé ;
En cas d’affection intercurrente ou de modification physiologique (ex : la grossesse) : la cinétique des anti-convulsivants peut être modifiée ;
En contrôle de routine : ceci permet de connaître la concentration plasmatique efficace pour un patient donné et constituer une référence individuelle en cas de problèmes ultérieurs. Chez un adulte bien équilibré, les dosages de routine ne doivent pas excéder 1 à 2 dosages par an. Pour que ces dosages soient efficaces, il est nécessaire de les rapporter au poids, à l’âge, au sexe, à la thérapeutique associée et au temps écoulé entre la dernière prise et le prélèvement.
E. Paramètres pharmacocinétiques à prendre en considération
Pic plasmatique ou concentration maximale (Cmax) : la plus forte concentration plasmatique en principe actif obtenue après administration du médicament [15].
Concentration minimale (Cmin) : la plus faible concentration réellement obtenue entre deux administrations [15].
L’aire sous la courbe ASC ou AUC « Area Under Curve » : correspond à l’intégrale de la concentration plasmatique sur un intervalle de temps défini. Son principal intérêt est de permettre la mesure de la biodisponibilité d’un médicament [16].
État d’équilibre : L’état d’équilibre des concentrations plasmatiques d’un principe actif est défini comme un état de stabilité des concentrations moyennes évoluant entre deux limites Cmax et Cmin si les apports du médicament compensent les quantités éliminées. Théoriquement cet état, est atteint au bout de 6 demi-vies lorsque leur administration se fait toutes les demi-vies et pour une même dose [17].
F. Protocole du STP des médicaments antiépileptiques
La décision d’individualiser le traitement à partir d’un dosage de médicament antiépileptique n’a de sens que si des données correctes sont obtenues lors du TDM. Ceci ne dépend pas uniquement de l’analyse et du laboratoire, mais aussi des étapes préalables.
Phase pré-analytique :
La phase pré-analytique est précédée par la décision de la thérapie médicamenteuse, le régime thérapeutique et l’administration du médicament. Elle se termine avec le transport de l’échantillon. Avant de demander un dosage, il est alors nécessaire de se demander quelle est la probabilité du patient d’être dans une situation clinique où le STP peut apporter une plus value au traitement, respectivement, d’avoir besoin d’une adaptation du régime thérapeutique. La réponse définit l’indication du STP. Si le STP est indiqué, il faut décider quel(s) test(s) apporte(nt) une bonne information [18].
a. Demande d’analyse
Récolte souvent des informations sur le patient, le prélèvement et le traitement :
Date et heure exacte du prélèvement
Date et heure exacte de la dernière prise de médicament
Données médicales (indication au traitement, insuffisances d’organes éliminateurs)
Co médications, consommation de tabac ou d’alcool
Indication au dosage (inefficacité, toxicité, etc.)
Identité du prescripteur (à qui adresser l’interprétation) Ces informations sont très utiles voire indispensables pour interpréter correctement le résultat et répondre au questionnement clinique [12].
b. Prélèvement
Le prélèvement pour un STP est soumis à certaines contraintes, puisque la concentration du médicament dépend fortement du moment du prélèvement par rapport au début du traitement et la dernière administration, mais aussi de la voie d’administration et de la formulation galénique.
En règle générale, tout échantillon devra être recueilli au moment où le maximum d’informations utiles pourront être rassemblées. Ainsi, les prélèvements seront réalisés lorsque l’état d’équilibre est atteint, c’est-à-dire cinq à sept demi vies après le début du traitement ou après la dernière modification posologique. En effet, c’est à ce moment que la détermination des concentrations plasmatiques en médicament fournit le plus de renseignements utiles à la personnalisation de la posologie. Le choix d’une mesure de concentration maximale ou minimale dépend du médicament.
Un dosage effectué trop tôt va sous-estimer la concentration à l’équilibre et peut conduire à de fausses conclusions [19].
L’analyse se fait généralement dans le sérum, parfois dans le plasma ou le sang complet. Une matrice alternative est la salive qui a l’avantage d’être non invasif et économique, elle est documentée entre autres pour la phénytoïne et la carbamazépine. Le choix est guidé par la technique analytique et les caractéristiques de la substance. D’autres facteurs pouvant influencer la concentration mesurée sont le matériel pour le prélèvement de l’échantillon (tube, bouchon) et les conditions de transport et de stockage [18].
Pour le dosage des antiépileptiques, le sang est prélevé dans un tube sans gel séparateur, sec ou hépariné. Oxalate et EDTA sont acceptables s’ils sont compatibles avec la méthode de dosage.
L’échantillon est de préférence conservé à 2 – 8°C avant l’acheminement proprement dit, qui peut se faire à température ambiante. Au laboratoire, l’échantillon subit un prétraitement : centrifugation et séparation du sérum ou du plasma. Pour un dosage différé, la conservation doit se faire à 2 – 8°C pendant 1 semaine, -20°C si au-delà [20].
Phase analytique :
La phase analytique commence avec la préparation de l’échantillon (centrifugation, ultrafiltration pour le do- sage de la fraction libre) et se termine avec la vérification du résultat.
Les méthodes analytiques utilisées pour le STP sont essentiellement les méthodes immunologiques, et chromatographiques (notamment LC/UV, LC/MS et LC/MSMS). Les méthodes immunologiques sont souvent choisies pour les médicaments dosés couramment parce qu’elles présentent plusieurs avantages : le résultat est obtenu dans un délai très court, la demande en expertise technique est faible et le degré d’automatisation est haut ce qui permet facilement d’en disposer 24/24 heures [18].
Phase post-analytique :
Cette phase commence avec la communication du résultat et se termine avec la réponse au questionnement clinique et l’effet sur la prise en charge du patient.
La communication du résultat peut contenir, à côté du résultat lui-même, différentes informations supplémentaires en fonction de l’organisation du STP dans l’institution : la marge thérapeutique (idéalement pour la population et pour l’indication spécifique), un commentaire d’interprétation et des questions spécifiques, voire une proposition d’adaptation posologique et de suivi du traitement.
Après validation analytique du dosage, le praticien reçoit du laboratoire le résultat (exemple : 3,5 mg/l) et les marges thérapeutiques correspondant à la méthode utilisée (exemple : 0,8-2,0 mg/l). Comme pour d’autres résultats de laboratoires spécialisés, une interprétation clinique se doit d’apporter une valeur ajoutée au praticien.
Outre l’interprétation du résultat, certains aspects supplémentaires sont à prendre en compte.
Le résultat obtenu a toujours une certaine imprécision qui est liée à la variabilité analytique et pré-analytique. Cette dernière est fonction de la précision pharmaceutique (dose administrée), des conditions de l’administration, du prélèvement, etc.
D’un point de vue pharmacocinétique, l’adaptation d’une posologie se fonde sur la connaissance des caractéristiques usuelles du médicament dosé (paramètres décrivant l’absorption, la distribution, la liaison protéinique, la clairance hépatique ou rénale), mais aussi de leur variabilité et des facteurs les influençant.
Parmi les plus fréquents de ces facteurs figurent les variables démographiques (âge, sexe, poids, taille), les modifications physiopathologiques (insuffisances rénale ou hépatique, autres comorbidités), les interactions médicamenteuses, la nourriture, les conditions particulières (pédiatrie, grossesse, obésité) et les polymorphismes pharmacogénétiques (dont le rôle est de mieux en mieux apprécié).
La finalité de ces études et interprétation consiste à fonder une stratégie formelle d’adaptation posologique sur la base d’une concentration mesurée chez un patient lors du STP [12,18].
Technique de dosage
Recommandation de TDM
Délai d’équilibration
Moment(s)de prélèvement
Intervalle thérapeutique
Antiépileptiques<<traditionnels>>
Acide valproïquea
Réponse insatisfaisante
2-3 jours
Résiduel (minimum 6h postdose)
g
50-100 mg/l
Carbamazépineb,c
Immunoessais
Suspicion de toxicité
7-12 joursd
4-12 mg/l
Ethosuximide
HPLC/GC
Altérations physiopathologiques
5-10 jours
40-100 mg/l
Phénobarbital
Interactions
15-25 jours
10-40 mg/l
Phénytoïnee
Immunoessais
En routine, au début du traitement
8-15 jours
10-20 mg/l
Primidonef
HPLC
Réponse insatisfaisanteSuspicion de toxicitéAltérations physiopathologiquesInteractions
1-4 jours
5-12 mg/l
Liaison forte et saturable aux protéines plasmatiques. La mesure de la fraction libre peut donc être justifiée dans certaines situation.Dans certaines situations, la mesure du métabolite actif (carbamazépine10, 11-époxide) peut être justifiée,Selon les immunoessais utilisés, une réactivité croisée est possible avec le métabolite actif de la carbamazépine.Après auto-induction (environ quatre semaines de traitement), la demi-vie (25-50 h) diminue (11-27 h).Pharmacocinétique non linéaire. Du fait de sa forte liaison aux protéines plasmatiques, la mesure de la fraction libre peut être justifiée dans certaines situations.Le phénobarbital (métabolite actif) doit toujours être mesuré simultanément.
Tableau I : Caractéristiques des principaux antiépileptiques dans les TDM [5]
Conclusion
Le but du Suivi Thérapeutique Pharmacologique des médicaments antiépileptiques est d’individualiser les schémas thérapeutiques pour obtenir la réponse optimale avec une toxicité minimale. Cependant, une prescription rationnelle du STP, une collaboration avec les analystes et une éducation sanitaire des patients épileptiques est recommandée pour un bénéfice optimal.
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Abstract : Tetraplegia and paraplegia are pathologies that cause pain of varying intensity, which can be of multiple origins mainly : neuropathic and nociceptive. These pains delay patient’s motor recovery at the beginning, then at the handicap stage, which hamper their quality of life; knowing that for most of them, life expectancy is almost equal to that of a normal subject. Diagnosis, evaluation of the intensity and the early and specific management of these pains is a prerogative of the doctors rehabilitators throughout the follow-up of these patients, in order to optimize the recovery at the beginning then to amortize the repercussion of these pains on their quality of life, already impaired by the handicap.
Key-words : Pain, quadriplegia, paraplegia, recovery, quality of life.
Résumé : La tétraplégie et la paraplégie sont des pathologies qui entrainent des douleurs d’intensité variable, qui peuvent être de multiples origines principalement : neuropathique et nociceptive. Ces douleurs retardent la récupération motrice des patients au début, puis au stade de handicap entravent lourdement leur qualité de vie ; sachant que pour la plupart d’entre eux, la durée de vie est pratiquement égale à celle d’un sujet normal. Le diagnostic, l’évaluation de l’intensité et la prise en charge précoce et spécifique de ces douleurs est une prérogative des médecins rééducateurs tout au long du suivi de ces patients, afin d’optimiser la récupération au début, puis pour amortir le retentissement de ces douleurs sur leur qualité de vie, déjà altérée par le handicap.
Mots-clés : Douleur, tétraplégie, paraplégie, récupération, qualité de vie.
Introduction
la tétraplégie et la paraplégie sont des pathologies entrainant une paralysie des membres suite à une lésion touchant la moelle épinière. A ce déficit moteur s’associent des troubles de la sensibilité à l’origine de sensations douloureuses ressenties par les patients.
La douleur est définie selon l’OMS : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. »
Elle est le plus souvent retrouvée chez le paraplégique et le tétraplégique, et peut être d’origine neuropathique, nociceptive, viscérale ou mixte.
C’est une complication majeure, car un nombre non négligeable de patients échangeraient une récupération motrice, sexuelle ou viscérale contre un soulagement de leur douleur. La prise en charge doit être précoce et adaptée, car elle affecte la récupération motrice, le sommeil, les activités de la vie quotidienne et la réinsertion socioprofessionnelle.
Intérêt de l’étude
L’objectif de notre étude est d’individualiser les douleurs les plus fréquemment retrouvées chez le paraplégique et le tétraplégique et d’évaluer le retentissement de ces douleurs sur la récupération de la fonction motrice.
Types de douleurs
1. Douleur neuropathique :
C’est une douleur qui est la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie touchant le système somatosensoriel. Elle peut être d’origine centrale : lésion de la moelle épinière, sclérose en plaque ; ou périphérique : sciatique, neuropathie diabétique.
Figure 1 : Physiopathologie de la douleur neuropathique, (Source image : Dr P Gauthier CETD-EMSP CHR ORL).
Terminologie de la douleur neuropathique :
Allodynie : douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur.
Analgésie: absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait été douloureuse.
Anesthésie douloureuse : douleur ressentie dans une zone ou région d’anesthésie.
Causalgie : syndrome combinant une douleur continue à type de brulure, une allodynie et une hyperpathie après une lésion nerveuse traumatique, souvent associée à un dysfonctionnement vasomoteur, sudoral et ultérieurement des troubles trophiques.
Dysesthésie : sensation anormale et désagréable qui peut être spontanée ou provoquée.
Hyperalgésie : réponse exagérée à une stimulation qui normalement est douloureuse.
Hyperesthésie : sensibilité exagérée à une stimulation, à l’exception des systèmes sensoriels spécifiques.
Hyperpathie : syndrome douloureux caractérisé par une réponse exagérée à un stimulus, qui est répétitif et dont le seuil est augmenté.
Hypoalgésie : diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement douloureux. Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à une stimulation exception faite des systèmes sensoriels spécifiques. Paresthésie : sensation anormale, non désagréable, qui
peut être spontanée ou provoquée.
Diagnostic de la douleur neuropathique :
Les douleurs neuropathiques sont caractérisées par l’association d’un ensemble de symptômes et de signes communs à plusieurs étiologies touchant le système nerveux, ce qui justifie d’en faire une entité à part entière. Elles ont la particularité d’apparaître après un délai variable, parfois retardé après la lésion en cause contrairement aux douleurs nociceptives qui sont de survenue immédiate.
Ainsi, en pratique, le diagnostic du caractère neuropathique d’une douleur repose avant tout sur un interrogatoire et un examen clinique bien conduits :
L’interrogatoire recherche tout d’abord une sémiologie douloureuse particulière qui comporte des associations variées de plusieurs symptômes comprenant des douleurs spontanées et provoquées ainsi que des sensations anormales douloureuses.
Les douleurs spontanées peuvent être continues et décrites comme superficielles (telles les sensations de brûlure, de froid douloureux) ou comme profondes (telles les sensations d’étau, de crampes).
Il peut aussi exister une composante paroxystique à type de décharge électrique, ou coup de poignard.
Outre les douleurs spontanées, le patient rapporte souvent des douleurs provoquées par des stimulations thermiques ou mécaniques. De même, les symptômes douloureux peuvent être accompagnés de paresthésies (sensations anormales non douloureuses) telles que des fourmillements, picotements, démangeaisons ou engourdissements.
Ces sensations anormales sont appelées dysesthésies lorsqu’elles sont rapportées comme étant désagréables par le patient. Il faut rechercher à l’interrogatoire un contexte éventuel de lésion ou de maladie du système nerveux.
L’examen clinique recherche l’association de signes neurologiques, avec notamment la recherche de déficit thermoalgique, sensitif ou moteur dans un territoire donné.
De même, on recherche une allodynie (douleur en réponse à une stimulation normalement non douloureuse), ou hyperalgésie (exagération de la douleur en réponse à une stimulation normalement peu douloureuse) au frottement, à la pression ou au chaud. La topographie des douleurs et des déficits oriente le diagnostic.
L’utilisation d’un outil diagnostique peut, à ce stade, aider à déceler une douleur neuropathique.
Il existe plusieurs outils validés chez l’adulte. Parmi eux, on retient le questionnaire de dépistage DN4.
DN4 : questionnaire de dépistage (Douleur Neuropathique en 4 questions) qui comporte 10 items répartis en 4 séries de questions. Les deux premières questions reposent sur l’interrogatoire visant à rechercher la présence de sept symptômes spécifiques dans le même territoire (brûlure, froid douloureux, décharges électriques, fourmillements, picotements, engourdissement, démangeaisons).
Les deux dernières questions s’appuient sur un examen clinique visantà rechercher une hypoesthésie tactile fine (avec un monofilament de Von Frey de 10 g), une hypoalgésie à la piqûre (avec une épingle à bout mousse), et une allodynie au frottement.
Ce questionnaire est rapide d’utilisation. Si le score est égal ou supérieur à 4 sur 10, il permet de dépister une douleur neuropathique avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 %.
Il est par ailleurs possible de réaliser le dépistage par le questionnaire DN4 en utilisant uniquement les items portant sur l’interrogatoire : le score est alors calculé sur 7 items, et il est positif s’il est égal ou supérieur à 3 sur 7 avec une sensibilité de 78 % et une spécificité de 81 %.
Figure 2 : Questionnaire de la douleur neuropathique DN4.
Traitement
Il existe un traitement médicamenteux et un traitement non médicamenteux.
Traitement médicamenteux :
Les douleurs neuropathiques ne sont pas ou peu calmées par les antalgiques de palier 1 tels que le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). D’autres classes thérapeutiques doivent être proposées.
Les antidépresseurs tricycliques : L’efficacité des anti-dépresseurs tricycliques est largement établie dans les douleurs neuropathiques périphériques, notamment dans la neuropathie douloureuse du diabète et la douleur post-zostérienne, qui ont été particulièrement étudiées car considérées comme des modèles d’étude des douleurs neuropathiques. Ces traitements agissent essentiellement sur les systèmes de modulations de la douleur, en particulier sur les contrôles inhibiteurs descendants noradrénergiques. Ils ont également des propriétés stabilisatrices de membrane et probablement des effets directs sur les récepteurs bêta2 adrénergiques. La plupart de ces molécules possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les douleurs neuropathiques : amytriptyline (Laroxyl®), clomipramine (Anafranil®), imipramine (Tofranil®).
Les antiépileptiques : L’efficacité de la prégabaline (Lyrica®) et de la gabapentine (Neurontin®) a également été étudiée dans le cadre des douleurs neuropathiques du diabète et des douleurs post-zostériennes. La gabapentine possède l’AMM pour les douleurs neuropathiques périphériques alors que la prégabaline la possède pour les douleurs périphériques et centrales. Ces traitements agissent vraisemblablement en réduisant le phénomène de sensibilisation centrale par leur action sur une sous-unité des canaux calciques mais peuvent aussi avoir un effet sur les contrôles modulateurs de la douleur.
Les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRNA) : L’efficacité des antidépresseurs ISRNA, venlafaxine (Effexor®) et duloxétine (Cymbalta®), est établie dans le traitement des neuropathies périphériques liées au diabète. On note trois essais contrôlés multicentriques positifs pour la duloxétine. Seule la duloxétine bénéficie d’une AMM dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique diabétique. Ces traitements agissent en renforçant les inhibiteurs descendants monoaminergiques de la douleur.
L’emplâtre de lidocaïne : L’emplâtre de lidocaïne (Versatis®) possède une AMM européenne, et est recommandée en première intention pour le traitement de la douleur post-zostérienne. En effet, son efficacité
sur ces douleurs a été établie par Binder en 2009, et une petite étude a confirmé son efficacité dans d’autres lésions nerveuses périphériques.
Le tramadol : est considéré comme un traitement de recours en cas d’échec aux antidépresseurs ou aux antié-pileptiques dans les douleurs neuropathiques. Son efficacité a été démontrée essentiellement sur les douleurs liées aux polyneuropathies. Compte tenu de son efficacité sur les douleurs par excès de nociception, ce traitement peut également représenter une aide dans le traitement des douleurs mixtes associant des mécanismes neuropathiques et nociceptifs comme par exemple les lombosciatiques.
Les opioïdes forts : L’efficacité des opioïdes forts (oxycodone, morphine, méthadone) est établie sur la douleur neuropathique notamment diabétique et post-zostérienne. Des études ont montré que les opioïdes forts sont efficaces sur les douleurs neuropathiques à des doses allant de 10 à 120mg/jour pour l’oxycodone (molécule la plus étudiée). Cependant, les doses nécessaires pour obtenir cette efficacité semblent plus élevées pour la douleur neuropathique que pour la douleur inflam- matoire. La prescription des opioïdes forts doit être réservée aux échecs des autres traitements disponibles.
Traitement non médicamenteux :
La neurostimulation transcutanée : NSTC ou TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) peut être utilisée en première intention chez des patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques, dont la zone douloureuse est limitée et dont le déficit sensitif tactile est modéré du fait de la nécessité de percevoir des paresthésies pour l’obtention d’un effet antalgique. Elle renforce les contrôles inhibiteurs métamériques de la douleur. Les cibles sont les nerfs sensitifs périphériques.
Comme pour toutes les douleurs chroniques, les psychothérapies sont importantes comptes tenus de la comorbidité anxio-dépressive fréquente, et des difficultés d’adaptation à la douleur.
La thérapie cognitivo-comportementale est la plus reconnue en matière de douleur chronique.
De même, l’hypnose peut avoir un effet sur la modulation douloureuse, sur la focalisation excessive sur la douleur ou sur les troubles émotionnels associés à la douleur.
Enfin, l’acupuncture peut être un appoint intéressant chez les patients neurotoniques ou anxieux, en limitant les phénomènes de renforcement de la douleur liés au stress mais également en intervenant dans le contrôle segmentaire de la douleur par stimulation des nerfs sensitifs.
1. Douleur nociceptive :
C’est une douleur consécutive à une lésion liée à une surutilisation des structures osseuses, ligamentaires, musculaires ou articulaires.
Elle est en général d’allure mécanique, de niveau lésionnel ou sous lésionnel.
Physiopathologie : la lésion va entrainer une libération de prostaglandine puis de substance P qui va créer un œdème avec libération de bradykinine, d’où activation des nocirécépteurs.
Évaluation de la douleur nociceptive : elle se fait par l’échelle visuelle analogique de la douleur ; (EVA douleur) : C’est une réglette graduée de 0 à 10 qui permet au patient de chiffrer l’intensité de sa douleur. Le 0 correspond à l’absence de douleur et le 10 correspond à une douleur maximale.
Figure 3 : Échelle visuelle analogique de la douleur (EVA douleur).
Traitement :
les antalgiques classés selon les 3 paliers de l’OMS :
Palier 1 : analgésiques périphériques pour les douleurs légères.
Palier 2 : opioïdes faibles pour les douleurs modérées.
Palier 3 : opioïdes forts pour les douleurs intenses.
1. Douleur viscérale :
Elle provient des récepteurs situés dans les organes des cavités thoraciques et abdominales. C’est une douleur sourde, brûlante ou déchirante. Elle est déclenchée par l’étirement extrême des tissus, substances chimiques irritantes, spasme musculaire.
Matériel et méthodes :
Notre étude s’est portée sur 40 patients (paraplégique-tétraplégique), hospitalisés au service de MPR du C.H.U Mohamed Nedir de Tizi-Ouzou, durant l’année 2016. L’évaluation de ces malades s’est faite par :
DN4 et EVA douleur pour la douleur et par la MIF (indice d’indépendance fonctionnelle) pour le retentissement fonctionnel.
Résultats :
Selon le sexe : Plus de deux tiers de la population d’étude (75 %) soit 30 sujets sont des hommes et moins d’un tiers (25 %) soit 10 sont des femmes. Avec sexe ratio H/F de 3.
Selon le tableau clinique : Le tableau de paraplégies est retrouvé dans (67,5 %) soit 27 cas, la tétraplégie dans (20 %) soit 08 cas, et le tableau de queux de cheval dans (12,5 %) soit 5 cas.
Selonl’étiologie:L’étiologie traumatique prédomine avec (65 %) soit 26 cas (accident de la voie publique, accident de la circulation, accident de travail). L’étiologie médicale est retrouvée dans (35 %) soit 14 cas (infectieuse, tumorale, vasculaire).
Répartition de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la douleur
28 patients ont présenté une douleur soit (70 %) dont : 20 sujets une douleur neuropathique soit (71,42 %), 07 patients ont présenté une douleur nociceptive soit (25 %) et 01 patient ayant présenté les 2 douleurs (mixtes).
Figure 4 : Répartition de la population selon le type de douleur.
Traitement : Les patients ont été traités comme suit : la douleur neuropathique par la prégabaline à dose de 150 mg/j avec un maximum de 300 mg/j, la douleur nociceptive par les antalgiques paliers 1 (paracétamol 3 g/j) ou palier 2 (tramadol 100 mg/j), parfois associée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La douleur mixte a été traitée par l’association prégabaline, anti-inflammatoires non stéroïdiens.
NB : 01 cas de résistance au traitement a été noté, ayant nécessité une consultation douleur.
Figure 5 : Évaluation de la douleur par DN4 avant et après traitement.Figure 6 : Évaluation de la douleur par EVA avant et après traitement
Mesure de l’indépendance fonctionnelle MIF :
La MIF a été développée pour offrir un système de mesure uniforme pour les incapacités ; basé sur la Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, pour usage dans le système médical aux États-Unis (Mc Dowell & Newell, 1996).
Le niveau d’incapacité d’un patient indique le niveau de prise en charge requis et les items sont cotés sur la base de la quantité d’aide requise à l’individu pour accomplir ses activités de la vie quotidienne.
La MIF évalue 6 domaines fonctionnels (soins personnels, sphincters, mobilité, locomotion, communication et fonctions cognitives). Chaque item de la MIF est coté sur une échelle de Likert à 7 points, et un résultat indique la quantité d’assistance requis pour réaliser chaque item (1=assistance totale, 7=indépendance totale).
Un résultat global est créé et est compris entre 18-126, où 18 représente une dépendance complète/assistance totale et 126 représente une indépendance complète.
Figure 7 : Tableau de la MIF.
Dans notre série d’étude, les tétraplégiques ont présenté une MIF de 45 en moyenne avant traitement, qui est passée à 60 après traitement des douleurs. Les paraplégiques
sont passés d’une MIF de 80 à 95. Les patients ayant présenté une queux de cheval sont passés quant à eux d’une MIF de 95 avant traitement à 105 après traitement.
Figure 8 : Évaluation de la MIF avant et après traitement
Discussion :
La douleur est un symptôme fréquemment retrouvé chez les patients présentant une paralysie. Notre étude a clairement démontré qu’elle pouvait être d’origine variable ; d’où l’intérêt de faire un bilan complet : étiqueter la douleur, évaluer son intensité, son retentissement moteur, et enfin traiter chaque douleur de façon spécifique.
La douleur neuropathique a très bien répondu à la prégabaline, qui a agit par phénomène de désensibilisation centrale. La douleur nociceptive quant elle, a été soulagée par des antalgiques parfois associés aux anti- inflammatoires.
Le traitement spécifique de ces douleurs (neuropathique et nociceptive) chez le paraplégique et le tétraplégique a entrainé une nette amélioration de l’état fonctionnel (augmentation de l’indépendance fonctionnelle), permettant ainsi d’avoir une meilleure autonomie, un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.
Conclusion
La douleur chez le paraplégique et tétraplégique reste une complication fréquente, qui perturbe les capacités de récupération et de restauration fonctionnelles.
Elle résulte de multiples origines, en particulier neuropathique et nociceptive.
Le diagnostic précoce, et la prise en charge adaptée de ces douleurs, améliorent nettement le devenir fonctionnel de ces patients, ainsi que leur qualité de vie au stade de handicap.
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M. YAKOUBI, N. MEZIANI,Z. LATER, A. BELHI,S. ZOUGGAR, R. BENBAKOUCHE, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.
Abstract :The authors, from a single clinical case of isolated axillary cystic lymphangioma in an adult, associated with nerve compression signs indicate an original clinical form of an embryonic tumor often the preserve of the young child. The diagnosis is suspected by clinical examination and medical imaging, confirmed by pathology after total surgical excision of the tumor which remains the only effective treatment.
Résumé : Les auteurs, à partir d’un cas clinique de lymphangiome kystique axillaire isolé chez un adulte associé à des signes de compression nerveuse, signalent une forme clinique originale d’une tumeur d’origine embryonnaire souvent l’apanage du jeune enfant. Le diagnostic est suspecté par la clinique et l’imagerie médicale, confirmé par l’anatomopathologie après une exérèse chirurgicale totale de la tumeur qui reste le seul traitement efficace.
Les lymphangiomes kystiques sont des tumeurs rares, de pathogénie peu précise et de localisations variables. Ce sont des dysembryopathies du système lymphoganglionnaire, responsables d’un syndrome tumoral par prolifération angio-lymphatique plus ou moins exubérante, mais histologiquement bénigne.
La localisation isolée axillaire des lymphangiomes kystiques chez l’adulte est rare. Nous rapportons un cas (qui nous semble rare et original) de lymphangiome kystique axillaire associant des signes de compression du nerf ulnaire.
Observation :
L’observation est celle d’un homme de 51 ans, sans antécédent particulier, qui consulte pour une masse axillaire gauche (figure 1).
Figure 1 : Aspect clinique de la tumeur.
Cette masse serait apparue 2 ans plus tôt, de petite taille au départ, elle aurait augmenté progressivement pour atteindre celle d’une orange occupant la totalité du creux axillaire. Elle est indolore et rénitente. Le patient a signalé des paresthésies au niveau du territoire du nerf ulnaire au niveau de la main sans signes déficitaires.
Il n’existe pas de troubles vasculaires. L’échographie a montré la présence d’une volumineuse tumeur d’allure kystique occupant la totalité du creux axillaire de 9 cm de grand axe (figure 2).
Figure 2 : L’allure kystique de la tumeur révélée par l’échographie de la région axillaire.
L’IRM a conclut en faveur d’une formation kystique de 9 cm/6 cm sans envahissement des structures adjacentes comprimant les structures nerveuses du canal huméral (figure 3).
Figure 3 : Aspect IRM de la tumeur.
À l’intervention chirurgicale, qui a consisté en une exérèse totale de la tumeur, on découvre une masse kystique à contenu hématique comprimant l’axe vasculo-nerveux axillaire (figure 4).
Figure 3 : Aspect IRM de la tumeur.
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic de lymphangiome kystique. Au dernier recul à 23 mois postopératoires, le patient a retrouvé une fonction normale du membre supérieur gauche sans douleurs, la mobilité de l’épaule gauche était inchangée. Cette exérèse a permis la disparition des troubles neurologiques préopératoires, rappelons-le et le patient a repris normalement ses activités profession-nelles, sans signes de récidive de la tumeur (figure 5).
Figure 5 : Aspect post-opératoire après 23 mois d’évolution.
Discussion :
Le lymphangiome kystique est une tumeur bénigne, rare (1,2,3). La région cervico-faciale en constitue le siège de prédilection avec une fréquence estimée à 75 % en moyenne (4) Il peut se localiser dans l’abdomen, le thorax et dans la région axillaire comme chez notre patient. Cette localisation se rencontre beaucoup plus dans l’enfance et avant l’âge de 20 ans, mais peut être découverte à tout âge de la vie en raison vraisemblablement de la latence d’évolution. Son caractère isolé au creux axillaire est encore plus rare.
L’étiopathogénie de cette formation du système lymphatique reste obscure. Deux théories pathogéniques sont évoquées dans la littérature :
La théorie traumatique (5) explique la survenue de ces kystes par une obstruction ou une contusion lymphatique ; mais cette théorie, est rarement confirmée par l’histoire clinique.
La théorie congénitale est la plus admise actuellement. Le lymphangiome proviendrait d’une séquestration (6) de sac lymphatique embryonnaire qui se remplirait progressivement de liquide lymphatique. Cette théorie expliquerait mieux notre cas où la masse augmentait progressivement de taille.
Sa croissance est lente, pouvant aboutir à un volumineux syndrome de masse en donnant une compression nerveuse comme chez notre patient. Il ne semble pas y avoir de régression spontanée ni de dégénérescence maligne.
À l’examen physique, il s’agit le plus souvent d’une tuméfaction molle, dépressible mais non réductible à la pression, quelquefois fluctuante, non pulsatile. La masse peut être bien ou mal limitée. La taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Dans notre cas la taille a atteint 9 cm/6 cm.
L’échographie reste intéressante et donne suffisamment de renseignements (5,7,8) sur les caractères topographiques et le contenu (liquidien, pseudo-liquidien, caverneux) de cette tumeur. Le contenu hématique observé chez notre patient est probablement dû à une hémorragie intrakystique. L’IRM est l’examen de référence (9,10). En effet, elle permet d’effectuer une étude tridimensionnelle de la région intéressée ; meilleure que la TDM surtout en cas d’extension aux espaces profonds ou en cas de localisation multiple. Elle permet aussi de préciser les rapports avec l’axe neuro-vasculaire.
Quant à la ponction pour examen cytologique, elle est déconseillée vu le risque d’inoculation septique et d’hémorragie (11).
L’intervention chirurgicale demeure le seul traitement, le diagnostic est anatomo-pathologique lors de la chirurgie d’exérèse qui doit être aussi complète que possible et qui détermine le pronostic, tout en préservant les structures vasculaires, neurologiques et lymphatiques (12). Les formes diffuses ou infiltrantes sont inextirpables, et les
exérèses incomplètes sont sources de récidives locales. Le but de la chirurgie est d’avoir une exérèse complète avec préservation de toutes les structures vasculaires, neurologiques et glandulaires tout en respectant bien évidemment le côté esthétique (12).
Quant à la sclérothérapie (13), elle n’a pas sa place dans notre cas pour sa dangerosité, vu que c’est une région de passage d’éléments vasculo-nerveux et lymphatiques qui risquent d’être lésés. C’est une injection percutanée d’un produit sclérosant qui va provoquer une réaction inflammatoire type giganto-cellulaire, qui par la suite se transforme en une sclérose ou une fibrose responsable d’une stabilisation de l’évolution puis la quasi-disparition de la tumeur.
Conclusion :
Les auteurs rappellent à la lumière de cette observation, la rareté de la localisation axillaire isolée du lymphangiome kystique chez l’adulte, associant une compression nerveuse, l’apport de l’imagerie et l’intérêt d’une exérèse chirurgicale complète qui permet le diagnostic et constitue le traitement.
Références
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