N. BELHAMRI,G. EL MGHARI,N. EL ANSARI, Service d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, CHU Mohamed VI, Laboratoire PCIM, FMPM, Marrakech, Maroc
Résumé : L’hypertrichose généralisée chez l’enfant est une affection rare. Nous rapportons ici un cas d’un adénome cortisolique sécrétant. L’objectif de cette observation est de montrer la réalité de cette affection chez l’enfant malgré sa rareté, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique et ses modalités évolutives. Il s’agit de l’ enfant N.Y 12 ans présentant un volumineux adénome cortisolique gauche diagnostiqué à l’occasion d’un bilan d’une hypertrichose généralisée avec un tableau de pseudo puberté précoce , suspecté à l’ échographie et confirmé par un scanner. La surrénalectomie gauche avec le traitement médical à base d’hydrocortisone donne de bons résultats à court terme. Cette observation a permis d’illustrer l’intérêt de l’échographie comme examen de première intention et du scanner comme examen de confirmation. Mais la certitude reste histologique même si la limite entre la bénignité et la malignité reste parfois floue. La surrénalectomie par voie conventionnelle constitue l’essentiel du traitement. L’évolution est incertaine et le pronostic est bon.
Abstract : Generalized hypertrichosis in children is a rare disease. We report here a case of a cortisol secreting adenoma. The objective of this study is to show the reality of this pathology in children despite its scarcity, its diagnostic and therapeutic management and its evolutionary modalities. This is a 12 years old child with a large left cortisol adenoma revealed by a generalized hypertrichosis with a pseudo early puberty, suspected by ultrasound and confirmed by a CT scan. Left adrenalectomy under hydrocortisone gives good results in short term. This observation illustrated the interest of ultrasound as a first-line examination and CT scan as a confirmatory examination. But certainty remains histological even if the limit between benignity and malignancy sometimes remains unclear. Conventional adrenalectomy is the mainstay of treatment. The evolution is uncertain and the prognosis is good.
L’adénome surrénalien est une tumeur bénigne du cortex surrénal, rare chez l’enfant il représente 0,2% des tumeurs pédiatriques avec un ratio de 1,5 chez les filles, et s’intègre parfois dans le cadre de syndromes de pré-disposition comme les syndromes de Li et Fraumeni ou de Beckwith-Wiedemann.
Les signes cliniques évocateurs sont le plus fréquemment endocriniens, présents dans 90% des cas, l’hyper-sécrétion hormonale est faite de cortisol, d’androgènes, d’œstrogènes et plus rarement, d’aldostérone. Des symptômes de virilisation sont le plus fréquemment observés et peuvent être associés ou non à un syndrome de Cushing. L’hypertension artérielle (HTA) par hyper-sécrétion d’aldostérone est plus rare. Nous rapportons ici le cas d’un enfant de 12 ans, suivi pour un adénome cortisolique volumineux sécrétant, révélé par un syndrome de cushing , une hypertrichose généralisée avec une pseudo-puberté précoce.
Notre objectif est de montrer la réalité de cette affection chez l’enfant malgré sa rareté, sa prise en charge diagnostique et thérapeutique et ses modalités évolutives.
Observation :
L’enfant N. Younes âgé de 12 ans, cinquième d’une fratrie de six, originaire et habitant à Tinghir , sans couverture sociale.
Hospitalisé le 06/09/17 au service d’endocrinologie pour bilan étiologique d’une pseudo-puberté précoce avec une hypertrichose généralisée.
Le début remonte à 18 mois avant l’admission par l’installation d’une obésité facio-tronculaire associée à une hypertrichose généralisée, le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état général. À l’examen :
enfant ralenti, facies déprimé, TA = 150/80 mmhg , GC = 0,9g/dl , poids = 61 kg (+ 3 DS) , taille = 1,49 m (M), IMC = 27 kg/m2 , une hypertrichose sévère généralisée, Tanner P5 G3 avec des testicules de taille normal de 15 ml selon l’orchidomètre de Prader et une verge de 6 cm. Érythrose faciale avec des vergetures pourpres. Pas de signe de neurofibromatose cutanée. Le reste de l’examen est sans particularité.
Figure 1 : Signe clinique avant intervention.
Bilan biologique :
Une cortisolémie de 8 h après freinage minute à 22 ug/dl, 2 CLU = augmenté à 2,5 fois la normale en regard d’une créatinurie normale
Figure 2 : Cycle du cortisol avec courbe de croissance.
A l’hypophysogramme : ACTH < 5 pg/ml, 17OHP après Synacthène < 650 ng/dl, SDHEA, delta- androstènedione n’ont pas été évalués malheureusement par manque de réactif, FSH = 0,1 UI/L, LH = 0,1 UI/L, Testostérone = 15 ug/L, TSH = 1,69 uIU/ml, T4l = 10,86 pmol/l, Prolactinémie = 69,39 ng/ml.
Bilan radiologique :
a.Échographie testiculaire : Les deux testicules sont de taille normale, homogènes, de contours réguliers et normo vascularisés au doppler couleur, avec un kyste de la tête epididymaire droite.
Figure 3 : Echographie testiculaire.
b) TDM surrénalienne :
Masse surrénalienne droite 5,41 * 3,2 * 4,73 cm spontanément hypodense avec une densité spontanée de 45UH, siège de multiples calcifications, rehaussée discrètement au temps portal après injection du PDC (temps portal : 60 UH et au temps tardif : 53 UH), dont le wash-out relatif est égal à 11 %.
En conclusion : Cc masse surrénalienne droite pouvant être en rapport avec un cortico-surrénalome vu le contexte.
Figure 4 : Image scannographique en faveur d’un corticosurenalome.
Concernant le bilan biologique de retentissement, il avait un bilan phosphocalcique normal, un bilan métabolique : lipidique et glycémique correcte. L’échographie transthoracique : cardiomyopathie, hypertrophie à hypertrophie ventriculaire concentrique modérée.
La prise en charge avait consisté en une surrénalectomie droite par voie coelioscopique après une préparation médicale. Les suites opératoires ont été particulièrement simples avec une insuffisance corticotrope transitoire. Mis sous hydrocortisone à la dose 10mg/m²/j avec une bonne amélioration et un complément de prise en charge psychologique et nutritionnelle.
Résultats anatomopathologiques : aspect morphologique en faveur d’un adénome cortico-surrénalien remanié, sans signes histologiques évidents de malignité, score de Weiss entre 1-2.
L’évolution après la chirurgie était favorable.
Figure 5 : Un mois après la chirurgie.
Discussion :
Le syndrome de Cushing est une pathologie rare chez l’enfant, les signes cliniques sont différents de ceux retrouvés chez l’adulte, il compromet souvent la croissance et la puberté.
C’est une pathologie grave par son retentissement physique et psychique et par ses complications.
Sa gravité est encore plus importante durant la phase de transition. L’adolescent, n’ayant pas encore terminé sa croissance est fragilisé sur le plan psychologique, soucieux de son aspect physique et de son avenir.
Chez l’adolescent et l’enfant, on retrouve des difficultés diagnostiques. Le tableau clinique est souvent atypique, ce qui peut induire un retard diagnostique.
La présentation clinique surrénalienne est différente. C’est la virilisation du patient qui fait évoquer le diagnostic plus que le syndrome de Cushing.
L’adénome surrénalien mérite donc une attention parce que l’évolution peut être greffée d’une mortalité et d’une morbidité dont la prévention passe par un diagnostic précoce.
Le traitement du syndrome de Cushing chez l‘enfant a quelques particularités.
Les enjeux de cette phase de transition sont la reprise de la croissance, le développement pubertaire, la fertilité ainsi que la restauration de la masse osseuse et la correction du syndrome métabolique.
La sécrétion hormonale des adénomes cortisoliques bénins, dits « purs » est en fait le plus souvent mixte.
Une production modérée d’androgènes ne peut donc pas être considérée comme un marqueur de malignité. Le mécanisme de cette sécrétion mixte (adénomes développés aux dépens de la zone fasciculée mais capables de
produire des androgènes ? Ou adénome développés aux dépens des zones fasciculée et réticulée ?
Chez l’enfant, la majorité des adénomes cortisoliques sont de type sécrétant, tandis que seules moins de 50 % de ces tumeurs apparaissent fonctionnelles chez l’adulte.
Dans plus de 90 % des cas les signes cliniques évocateurs de l’adénome surrénalien sont le plus fréquemment endocriniens faits le plus souvent d’un syndrome de cushing.
Le tableau clinique est celui d’une pseudo-puberté précoce avec hypertrophie de la verge qui est constante.
Notre patient avait une verge de 6 cm, le volume des testicules reste normal pour l’âge, ce qui oriente vers une pathologie de la surrénale.
Modification de la croissance :
L’excès des androgènes entraine une accélération de la croissance staturale et pondérale et de la maturation osseuse. Le plus souvent, la taille des enfants est supérieure à la moyenne normale de leur âge, la maturation osseuse est accélérée, l’âge osseux est avancé par rapport à l’âge chronologique.
Dans notre cas, la taille est normale, ceci est expliqué selon certains auteurs par l’action conjuguée des androgènes et des corticoïdes. La tumeur surrénalienne est
plutôt l’apanage d’enfants plus jeunes. Son pronostic est péjoratif.
Conclusion :
Cette observation a permis d’illustrer un cas particulier d’adénome cortisolique révélé par une hypertrichose généralisée avec une pseudo-puberté précoce.
Même si la limite entre la bénignité et la malignité reste parfois floue, la surrénalectomie par voie conventionnelle constitue l’essentiel du traitement. L’évolution est incertaine et le pronostic est bon.
Références
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Spies CM, Strehl C, van der Goes MC, Bijlsma JW, Buttgereit F. Glucocorticoids. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011 ; 25: 891-900
Sarlis NJ, Chanock SJ, Nieman LK. Cortisolemic indices predict severe infections in Cushing syndrome due to ectopic production of adrenocorticotropin. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85: 42-47
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Colao A, Pivonello R, Faggiano A, Filippella M, Ferone D, Di Somma C, Cerbone G, Marzullo P, Fenzi G, Lombardi G. Increased prevalence of thyroid autoimmunity in patients successfully treated for Cushing’s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 ; 53: 13-19
Da Mota F, Murray C, Ezzat S. Overt immune dysfunction after Cushing’s syndrome remission: A consecutive case series and review of the literature. J Clin Endocrinol Metab 2011 ; 96: E1670-E1674
Stratakis CA, Mastorakos G, Magiakou MA, Papavasiliou E, Oldfield EH, Chrousos GP. Thyroid function in children with Cushing’s disease before and after transsphenoidal surgery. J Pediatr 1997 ; 131: 905-909
Z. BENHACINE,S. BICHA,Z. BOUDERDA, Unité des maladies infectieuses, Service de Pédiatrie B, CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.
Résumé : L’encéphalite des récepteurs du N-méthyl-D-aspartate (NMDAR), anciennement connue sous le nom d’encéphalite paranéoplasique, est une maladie auto-immune due à la production d’anticorps contre les sous-unités RN1 ou RN2 des récepteurs NMDA. Cette encéphalite est caractérisée par des symptômes neuro-psychiatriques et conduit à des séquelles cognitives et psychomotrices en absence d’un traitement précoce. Nous rapportons un cas d’un enfant de 3 ans avec une encéphalite anti-NMDA. Lors de la présentation, le patient présentait des crises généralisées et des mouvements choréiques anormaux. Au cours de la maladie, des symptômes psychiatriques apparaissent alors, dyskinésie orofaciale et mutisme akinétique. Il a finalement été admis à l’unité de soins intensifs après avoir perdu conscience et présenté des signes dysautonomiques. Les anticorps NMDA ont été détectés dans le sang et le liquide céphalo-rachidien et aucune association avec le tératome n’a été trouvée. Le traitement (stéroïdes et immunothérapie) a été couronné de succès et le patient a complètement récupéré aux niveaux neurologique et cognitif.
Abstract : N-methyl-D-aspartate receptors (NMDAR) antibody encephalitis, formerly known as paraneoplasic encephalitis, is an autoimmune syndrome caused by the production of antibodies against RN1 or RN2 subunits of NMDA receptors. This encephalitis is characterized by neuropsychiatric symptoms and leads to cognitive and psychomotor sequellae if treatment is delayed. It has a high mortality rate if left untreated. We report a case of a 3 years old child with anti NMDA encephalitis. At presentation the patient had generalized seizures and abnormal choreic movements. During the course of the disease psychiatric symptoms appeared then orofacial dyskinesia and akinetic mutism. He was finally admitted to intensive care unit after he lost consciousness and presented dysautonomic signs. NMDA antibodies were detected in the blood and the cerebrospinal fluid and no association to teratoma was found. The treatment (steroids and immunotherapy) was successful and the patient fully recovered both on neurologic and cognitive levels.
L’encéphalite à récepteurs anti-N-méthyl-D-aspartate (RNMDA) a été décrite pour la première fois en 2007 par Dalmau et ses collègues (1), qui ont identifié 12 patients présentant des symptômes neuropsychiatriques importants. Le nombre de cas est en croissance dans la littérature. Son tableau clinique est essentiellement neuropsychiatrique chez l’adolescente. Les cas rapportés initialement sont souvent associés à des tératomes de l’ovaire. Actuellement plusieurs cas pédiatriques ont été décrits de façon isolée.
Il faut savoir évoquer le diagnostic en absence d’une histoire clinique de trouble de développement et la traiter pour éviter le décès ou des séquelles neurologiques. Le cas ci-dessous illustre la particularité de sa survenue chez une fillette de 3 ans, sa présentation clinique particulière : épilepsie, mouvements anormaux, et régression psychomotrice et cognitive, et son évolution favorable sous antiCD20 (2).
Observation
Fillette de 3 ans, admise en août 2016 au Service de Pédiatrie « B » du CHU de Constantine pour mouve- ments anormaux et crises convulsives dans un cadre apyrétique. C’est la 2ème d’une fratrie de 2 enfants bien portants. Elle est née à terme, d’un accouchement normal avec un poids de naissance de 3kg, et un Apgar à la naissance de 8/10. Elle est sans ATCD personnels particuliers, avec un développement psychomoteur normal jusque là. Elle est correctement vaccinée, et a reçu de la Vitamine D.
Le début est progressif, et remonte à un mois, marqué par une virose : fébricule, asthénie, anorexie, repli sur soi, suivi par une crise convulsive, puis des mouvements anormaux choréiques avec dyskinésie orofaciale, elle est orientée de l’EHS de Ferdjioua vers le CHU de Constantine où elle fut admise.
L’examen initial retrouve une régression des acquisitions psychomotrices, une hypotonie globale, un déficit moteur avec paralysie faciale gauche. Elle présente également des troubles du comportement à type d’agitation, et d’agressivité et des troubles cognitifs : ne reconnaissant plus sa maman ni son entourage.
Une encéphalite virale, métabolique, et endocrinienne et le rhumatisme articulaire aigu ont été évoqués, mais éliminés devant la négativité des examens, le bilan thyroïdien normal, le PCR herpes négatif, les lactates normales, la PL normale, le reste du bilan métabolique étant également normal, le taux d’ASLO normal.
Une aggravation secondaire est notée et la malade s’est installée dans un coma, un mutisme akinétique avec des signes dysautonomiques : bradycardie, bradypnée, hyperthermie, hyper-salivation. L’enfant a bénéficié de mesures de réanimation avec antibiothérapie.
La ponction lombaire était strictement normale, la CRP négative et la FNS ne retrouve pas d’hyperleucocytose. L’IRM était normale également.
L’EEG a montré une activité lente delta diffuse avec des rythmes rapides.
L’encéphalite NMDA est évoquée devant le tableau neuropsychique catatonique, les données de l’EEG, la normalité de la PL, du bilan inflammatoire et de l’IRM, confirmé par le dosage des autoanticorps, positifs dans le sang et dans les urines.
L’encéphalite NMDA d’origine néoplasique a été écartée devant l’absence de tératome de l’ovaire, à l’échographie, et au scanner abdominopelvien.
L’origine post virale a été retenue devant la positivité des anticorps IgM, IgG anti CMV.
La malade a bénéficié initialement d’une corticothérapie à raison de 3 bolus de Solumédrol® (méthylpredni-solone), suivis de perfusions d’immunoglobulines 1 g/kg pendant 6 mois.
Un bilan du 6ème mois a montré des progrès insuffisants, une reprise du développement psychomoteur, du sourire, mais garde un retard mental et sensoriel, une aphasie, des troubles de la mémoire, à l’IRM on observe une atrophie cortico-sous corticale, avec à L’EEG une persistance de l’activité lente delta diffuse. On décide alors d’appliquer le protocole rituximab, 2 injections à 15 jours d’intervalle.
Une intensification du traitement antiépileptique par l’Urbanyl® (clobazam), et Keppra® (lévétiracétam), a été préconisée devant l’apparition des crises atoniques avec des chutes fréquentes.
À deux ans d’évolution, la patiente a récupéré toutes ses acquisitions psychomotrices ainsi que toutes ses facultés neurosensorielles, cognitives et psychiques : elle joue et interagit avec son entourage.
L’EEG : amélioration du tracé, l’activité delta est remplacée avec une activité thêta à 5C/sec, avec des éléments électriques physiologiques du sommeil : pointes vertex et spindles.
Discussion
L’encéphalite anti-NMDAR est la 2ème cause d’encéphalite auto-immune chez les enfants après l’encéphalomyé- lite démyélinisante aiguë. Elle touche essentiellement le sujet jeune avec une nette prédominance féminine (80 %) (3).
Physiopathologie
L’encéphalite du récepteur anti-NMDA est associée dans certains cas à une pathologie ovarienne, en particulier des tératomes. On considère que les anticorps contre les sous-unités nr1-nr2 du sous-type NMDA des récepteurs du glutamate se développent en réponse à ce tissu anormal.
Concernant les mécanismes impliqués dans l’encéphalite à auto-anticorps anti RNMDA, l’équipe de Hughes a pu montrer que les auto-anticorps provoquaient une perte réversible des récepteurs RNMDA proportionnelle à leurs taux circulants.
Cette perte de récepteurs impacterait à son tour le fonctionnement des voies dopaminergiques, adrénergiques, et cholinergiques et serait à l’origine d’une dysautonomie les hypothèses actuelles incriminent les dysfonctionnements gabaergique dopaminergiques, glutama-tergiques et dopaminergiques des voies mésiocorticales et mésiolimbiques.
l’administration d’agonistes gabaergiques : les benzodiazépines permettraient la levée d’inhibition des neurones frontaux sur les noyaux gris centraux et donc le blocage dopaminergique mésiocortical et mésiolimbique.
• la non réponse des cas de catatonieaux benzodiazépines : et leur évolution favorable sous antagonistes amantadines des récepteurs NMDA, suggérant une hyperactivité glutamatergique striato-corticale freinant l’activité gabaergiques (renforçant les fonctions inhibitrices préfrontales) et diminuant l’activité dopaminergique des structures sous corticales .
Histoire clinique
Les présentations cliniques sont variables constituant un défi aux cliniciens en neurologie et en psychiatrie (4).
Dalmu et all procèdent à une évolution par étape, Maneta classe les symptômes en précoce, moyen et tardif.
Prodromes
1er phase
2ème phase
3ème phase
AsthénieCéphaléesAtteinte respiratoire hauteTroubles digestifsQuelques jours à quelques semaines
Troubles du sommeilTroubles mnésiquesAnxiétéAgitation psychomotriceSyndrome délirantHallucinations
Altération état conscienceMouvements anormauxTroubles de langageSyndrome catatoniqueCrises convulsivesDysautonomie
Troubles de langageTroubles mnésiquesAmélioration état de conscienceAnxiétéAgitation psychomotriceRégression progressive des symptômes
Les encéphalites anti-R-NMDA ont une présentation stéréotypée qui évolue classiquement en trois phases :
Phase prodromale : (70 % des cas). Les signes cliniques initiaux sont peu spécifiques suggérant des symptômes pseudo grippaux, une infection virale respiratoire ou digestive.
Phase psychiatrique : deux semaines après, la majorité des patients présentent des symptômes psychiatriques, et 77 % d’entre eux sont hospitalisés initialement en psychiatrie [3]. Les symptômes psychotiques sont des symptômes positifs (idées délirantes, hallucinations auditives et visuelles). Les symptômes thymiques sont le plus souvent de polarité maniaque (irritabilité, agres- sivité, insomnie), bien que des symptômes dépressifs soient également rencontrés. Les traitements neuroleptiques sont peu efficaces sur ces symptômes.
Phase neurologique : elle est caractérisé par un dysfonctionnement mnésique, des troubles du langage, et une catatonie. À cette phase de la maladie, les autres manifestations neurologiques sont fréquentes et débutent par des crises d’épilepsie (76 % des cas), des mouvements anormaux (86 %) pouvant être considérés à tort comme psychogènes.
Dysfonctionnement moteur : en plus des crises d’épilepsie typiques, les patients développent souvent des mouvements dyskinétiques, y compris des dyskinésies orofaciales (grimaçant ou claquement des lèvres), qui peuvent être confondues avec des crises d’épilepsie. Secondairement, des troubles de la conscience (88 %), une dysautonomie (69 %) ou une hypoventilation alvéolaire d’origine centrale (66 %) imposent un transfert en réanimation [3].
Traitement
Le traitement immunomodulateur et l’ablation des néoplasmes représentent les piliers du traitement [5]. L’immunothérapie, comme les stéroïdes, la plasmaphérèse et l’IVIG, aident à réduire les titres d’anticorps. L’élimination des tumeurs chez les personnes présentant des lésions identifiables entraîne une amélioration clinique rapide. La deuxième ligne de traitement consiste en rituximab ou cyclophosphamide [5].
Les benzodiazépines et les antipsychotiques complètent les pharmacothérapies utilisées dans le traitement des crises épileptiques, de la psychose et de la dysfonction comportementale.
La plus grande étude de cohorte menée à ce jour sur 577 patients a rapporté une récupération de 53% basée sur l’échelle de Rankin modifiée, et 97 % de ceux qui se sont améliorés, avaient de bons résultats à 24 mois [5].
Le pronostic peut être réservé, la maladie peut souvent être létale avec des dommages irréversibles aux régions corticales telles que l’hippocampe chez les enfants avec retard diagnostic et thérapeutique. Les facteurs prédictifs de bon pronostic sont le délai court d’identification et de traitement, l’absence de passage en réanimation et une moindre symptomatologie initiale [5].
Conclusion
L’encéphalite à Ac anti récepteurs au NMDA est une entité auto-immune récente. Sa présentation clinique est différente chez l’adolescent ou l’adulte. Le diagnostic est évoqué chez un nourrisson antérieurement sain, qui, suite à une virose, présente une perte des acquisitions
psychomotrices, des mouvements anormaux ; et une épilepsie à l’EEG oriente le diagnostic en montrant un tracé lent delta avec des rythmes rapides. La détection d’Ac NMDA confirme le diagnostic. Le pronostic reste favorable sous rituximab.
Références :
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Emmanuel Le Guen, Raphaël Doukhan, Nora Hamdani, Ryad Ta- mouza, Laurent Groc, Jérôme Honnorat, Marion Leboyer. Anticorps anti-nr1 dans l’encéphalite anti-récepteur n-méthyld-aspartate et la schizophrénie
Frédérique Beaudonnet et all : encéphalite à anticorps anti-recep- teur au NMDA.une cause de psychose aigue sous estimé de enfant et de l’adulte BJ Psych bull. 2015 feb; 39(1): 19–23.
Helen Barry et all : anti-n-methyl-d-aspartate receptor encephalitis: review of clinical presentation, diagnosis and treatment BJ Psych bull. 2015 feb; 39(1): 19–23.
Pavanbhat, et all : a case report : anti-NMDA receptor encephalitis: published online 2018 jun 12. doi: 10.1080/20009666.2018.1481326
Y. BENHOCINE, Réanimation Polyvalente, CHU Nedir Mohamed, Tizi Ouzou.
Résumé : La mise en place des accès vasculaires est un acte fréquent non dénué de iatrogénies parfois sévères. La technique de mise en place écho-guidée est devenue possible par la multiplication des échographes au bloc opératoire, en réanimation et dans les services d’urgences. Objectif : Comparer l’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte, pratiqué par échographie vs méthode des repères anatomiques externes, réalisé par un praticien inexpérimenté. Patients et méthodes : Étude type essai clinique, comparative, prospective. Sur une période de 08 mois, après consentement éclairé, 80 adultes ont été répartis en deux groupes avec critères d’inclusion, adaptés à l’évaluation de l’apprentissage, alternant la ponction guidée par échographie (groupe échographie, n=40) avec la technique classique (groupe standard, n=40). Résultats : Un échec de cathétérisme a été noté avec la technique standard. Tous les cathéters ont été insérés, le pourcentage de réussite dès la première ponction étant plus grand dans le groupe échographie que dans le groupe standard (86 vs 64%). Trois ponctions artérielles étaient notées dans le groupe standard. Dans le groupe échographie, 35 ponctions étaient situées au niveau du tiers externe de la clavicule, 5 au niveau du tiers moyen. Le temps de reflux (de la ponction cutanée au retour veineux) était de 14±6 sec dans le groupe échographie, et de 70±4 sec dans le groupe standard (p<0,01). Conclusion : L’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte est facilité par le guidage échographique et permet au praticien inexpérimenté d’être rapidement performant. Cette technique diminuerait l’incidence des complications par la visualisation en temps réel des structures anatomiques et par une approche plus externe de la veine que dans la voie classique.
Abstract : The setting up of vascular access is a frequent act not without sometimes severe iatrogenies. The echo guided technique has become possible thanks to the proliferation of ultrasound scanners in the operating room, in the intensive care unit and in the emergency services. Objective : To compare the learning of adult subclavian vein catheterization, performed by ultrasound versus external anatomical landmarks, performed by an inexperienced practitioner. Type of study: Study type clinical trial, comparative, prospective. Patients and methods : Study type clinical trial, comparative, prospective. Over a period of 08 months, after informed consent, 80 adults were divided into two groups with inclusion criteria, adapted to the assessment of learning, alternating the ultrasound guided puncture (ultrasound group, n = 40) with the classical technique (standard group, n = 40). Results : A catheter failure was noted with the standard technique. All the catheters were inserted, the percentage of success from the first puncture being greater in the ultrasound group than in the standard group (86 vs. 64%). Three arterial punctures were noted in the standard group. In the ultrasound group, 35 punctures were located at the outer third of the clavicle, 5 at the middle third. The reflux time (venipuncture) was 14 ± 6 sec in the ultrasound group and 70 ± 4 sec in the standard group (p <0.01). Conclusion : Adult subclavian vein catheterization is facilitated by ultrasound guidance and allows the inexperienced practitioner to perform quickly. This technique would decrease the incidence of complications by real-time visualization of anatomical structures and by a more external approach of the vein than in the classical pathway.
Le cathétérisme percutané de la veine sous-clavière est généralement pratiqué à l’aveugle avec un point de ponction déterminé en fonction de repères anatomiques externes.
Celui-ci peut être néanmoins associé à des complications lors de sa réalisation, comme la ponction d’une artère adjacente avec formation éventuelle d’un hématome ou la ponction de la plèvre avec décollement du poumon. Ces complications peuvent être favorisées par des variations de l’anatomie.
Quelles que soient l’expertise et la rigueur du praticien, ces repères ne permettent pas toujours de prédire de façon fiable l’emplacement et les rapports des structures vasculaires sous-jacentes, en particulier chez les patients obèses ou ayant des antécédents de chirurgie, de radiothérapie, d’infection, de traumatismes ou de ponctions répétées de la région sous-clavière [1].
Le guidage de la ponction en temps réel, par échographie 2D, permettrait de diminuer l’incidence des complications du cathétérisme veineux jugulaire interne chez l’adulte et l’enfant [2-5].
En revanche, il n’existe que peu de données sur l’intérêt de matériels d’échographie, spécifiquement destinés aux accès veineux centraux, pour le cathétérisme de la veine sous-clavière. Ces dispositifs permettraient d’améliorer la performance des praticiens confirmés dans ces actes invasifs et d’encadrer l’apprentissage des moins expérimentés.
Le but de cette étude était de comparer les performances d’un praticien inexpérimenté dans l’apprentissage du cathétérisme de la veine sous-clavière de l’adulte pratiqué selon deux techniques différentes : la ponction guidée en temps réel par une échographie ; et la méthode classique des repères anatomiques externes (voie d’Aubaniac).
Matériel et méthodes
Après avoir informé les patients et recueilli leurs consentements éclairés, 80 adultes hospitalisés et devant bénéficier de la pose d’une voie veineuse centrale sous-clavière type chambre à cathéter veineux pour chimiothérapie ; ont été inclus dans cette étude menée dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Tizi- Ouzou entre septembre 2017 et avril 2018.
Les patients présentant une contre-indication à un accès veineux central, ont été exclus de l’étude. Tous les cathétérismes ont été faits par le même praticien, dont l’expérience dans le domaine était faible, supervisé par un senior en réanimation qui veillait à l’application stricte du protocole et relevait les différents paramètres étudiés. Le cathétérisme guidé par échographie a été effectué
avec le même type d’échographe pour tous. La méthode de cathétérisme échographique a été appliquée tous les deux patients, en alternance avec la méthode standard.
Cette méthode a été choisie afin de pouvoir évaluer la progression de l’opérateur dans l’apprentissage régulier des deux techniques. Tous les patients ont bénéficié d’une surveillance en continu, de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), de l’électrocardiogramme et de la pression artérielle non-invasive.
Procédures de cathétérisme de la veine sous-clavière :
Dans le groupe cathétérisme standard, la voie d’Aubaniac a été choisie pour l’abord de la veine sous-clavière [6]. Les patients ont été positionnés en décubitus dorsal strict. Le choix du côté droit ou gauche de la ponction a été laissé à l’appréciation du praticien. La région sous-clavière a été nettoyée stérilement avant l’installation des champs opératoires.
Le praticien identifie le point de ponction à l’aide des repères anatomiques externes et réalise une anesthésie locale par de la lidocaïne 2 % intradermique. Le cathétérisme de la veine sous-clavière a été effectué selon la méthode de Seldinger avec une aiguille de 18 G [7].
Trois ponctions cutanées infructueuses ont été considérées comme un échec de cathétérisme et le patient était alors repris en charge par le praticien senior.
La position intra vasculaire du cathéter a été vérifiée par le reflux de sang. Le bon positionnement de l’extrémité du cathéter dans la veine cave supérieure et l’absence de pneumothorax ou d’hémothorax étaient vérifiés par le senior sur les radiographies pulmonaires de contrôle effectuées 30 min après le cathétérisme.
Dans le groupe cathétérisme guidé par échographie, le badigeonnage du patient et la préparation des champs stériles étaient identiques. Un repérage de la veine sous-clavière à l’aide de la sonde préalablement glissée dans une enveloppe stérile en débutant 2 cm en dessous et au milieu de la clavicule, puis en remontant vers son tiers externe.
L’artère a été repérée par sa position plus céphalique que la veine, son plus petit diamètre, son caractère pulsatile et non compressible. La veine était identifiée par ses variations de diamètre inspiratoires et expiratoires et lors de la compression douce par la sonde. Sa profondeur et son diamètre étaient mesurés sur les graduations de l’écran. Un repère au stylo indélébile était fait à l’endroit où la veine était la mieux visualisée avec le plus gros diamètre.
Le guide aiguille stérile correspondant le mieux à la profondeur mesurée de la veine, était monté sur la sonde. Une anesthésie locale était réalisée au niveau du repère
avec de la lidocaïne 2 % intradermique. L’aiguille de ponction surmontée d’une seringue était fixée sur le guide aiguille. La sonde tenue dans la main non dominante du praticien a été repositionnée en regard du repère. L’aiguille a été introduite, avec la seringue en aspiration tenue par la main dominante de l’opérateur.
La veine a été continuellement visualisée sur l’écran, sa courbure supérieure se déprimant à l’introduction de l’aiguille, puis reprenant rapidement sa position au reflux de sang dans la seringue. Un mouvement d’inclinaison postérieure de la sonde a permis de libérer de son guide l’aiguille fermement maintenue par la main dominante de l’opérateur. La technique de Seldinger a complété l’intervention.
Le reste de la procédure était identique à la méthode standard.
Paramètres étudiés :
Les données relevées pour chaque patient : l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle (BMI), le niveau d’anxiété du patient, le côté de ponction, le site de ponction, le diamètre et la profondeur de la veine sous-clavière dans le groupe échographie, le nombre d’échecs, le nombre de ponctions par cathétérisme, le nombre de cathétérismes réussis dès la première ponction, l’incidence des complications (pneumothorax , ponction artérielle, une irritation du plexus brachial, un trajet aberrant ou d’un mauvais positionnement du cathéter), le temps de reflux (défini par le temps entre le début de la ponction cutanée et le retour de sang veineux dans la seringue).
Une courbe d’apprentissage de la technique a également été recherchée en comparant, dans les deux groupes, les temps de reflux en fonction du rang des patients.
L’analyse statistique a utilisé le test de Student non apparié pour comparer les variables quantitatives normalement distribuées, le test de Whitney pour les variables quantitatives non normalement distribuées, et le test exact de Fisher pour les données qualitatives. Une valeur de p<0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les valeurs ont été exprimées en moyenne et en médiane.
Résultats
Quarante patients ont été inclus dans le groupe cathétérisme standard et de même quarante dans le groupe cathétérisme échographique. Il n’y avait aucune différence d’âge, de sexe, d’index de masse corporelle, ni de niveau d’anxiété des patients entre les deux groupes (tableau 1).
Il n’y a eu aucun échec de cathétérisme dans les deux groupes. Le temps de reflux était significativement plus court dans le groupe cathétérisme échographique que dans le groupe standard. Le pourcentage de réussites dès la première ponction était plus grand dans le groupe échographique que dans le groupe standard, avec une différence significative.
Dans le groupe échographique, 35 ponctions étaient situées au niveau du tiers externe de la clavicule et 5 au niveau du tiers moyen. Les médianes (25e-75e percentile) du diamètre et de la profondeur de la veine sous-clavière, mesurées échographiquement, étaient respectivement de 1 [1-1] et 2,5 [2,5-3] cm. Trois ponctions artérielles ont été relevées dans le groupe cathétérisme standard, pour les patients des rangs 3 et 11 et 33 (tableau 2).
La Figure 1 montre une relation significative entre le temps de reflux et le rang des patients dans le groupe cathétérisme standard (r2= 0,42).
Ponction standard n = 40
Ponction échographique n = 40
P
Âge (années)
57 ± 05
55 ± 49
NS
Sexe (F/H)
21/19
18/22
NS
BMI (kg/m2)
18,6 ± 1,3
17,9 ± 2,4
NS
Anxieux / Calme
23/17
18/22
NS
Tableau 1 : Caractéristiques des patients
Ponction standardn = 40
Ponction échographique n = 40
p
Côté de ponction (droit/gauche)
24/16
25/15
NS
Cathétérisme dès la 1ère ponction
25(64%)
34(86%)
NS
Échec de cathétérisme
01
00
NS
Nombre de ponctions par cathétérisme
02[1-3]
01[1-2]
NS
Temps de reflux (sec)
70 ± 4
14 ± 6
0,001
Ponction artérielle
03(7,50%)
00
NS
Pneumothorax
01(2,50%)
00
NS
Tableau 2 : Critères de comparaison entre les deux groupes
Figure 1 : Temps de reflux par cathétérisme standard
Discussion
Dans notre étude comparant l’apprentissage de deux méthodes de ponction percutanée de la veine sous-clavière, l’assistance échographique en temps réel a permis de diminuer significativement les temps de reflux par rapport à la méthode standard. Aucune complication n’est survenue parmi les 40 patients bénéficiant de la méthode échographique, avec un succès du cathétérisme dès la première ponction dans les quatre-cinquième des cas.
Le pourcentage de réussites du cathétérisme sous-clavier était, selon nos critères, de 100 % dans les deux groupes. Ce chiffre est proche de ce qui a été décrit dansune étude évaluant le cathétérisme guidé par échographie de la veine jugulaire interne chez l’adulte [8].
En revanche, peu de données sont disponibles sur le cathétérisme de la veine sous-clavière avec échographie en temps réel. Le travail prospectif randomisé de Karakitsos en réanimation compare la cathétérisation de la veine sous-clavière écho-guidée à la pose classique. L’échoguidage a permis de poser avec succès 100% des CVC versus 94% dans l’autre groupe [9].
Des auteurs rapportent un pourcentage de réussite de 92 %, mais avec des performances très inférieures aux nôtres dans le cathétérisme « à l’aveugle » (44 %) [10].
Cette étude incluait 52 procédures, réalisées sur 33 patients, par 18 intervenants différents. L’incidence de réussites correspondait en fait aux résultats d’opérateurs peu expérimentés, dans un sous-groupe de cathétérismes réalisés en urgence ou en unité de soins intensifs sur des patients ayant eu un ou plusieurs abords veineux centraux.
Dans notre étude, l’encadrement strict des procédures par un senior en anesthésie réanimation a probablement contribué à l’absence d’échec de cathétérisme du groupe standard.
L’assistance en temps réel de l’échographie nous a permis de diviser par quatre le temps de reflux par rapport à la méthode traditionnelle. Ce ratio est comparable à celui rapporté par d’autres auteurs dans une série de cathétérismes de la veine jugulaire interne chez l’adulte [2].
De récentes publications montrent une augmentation très significative des temps de reflux par rapport à la méthode standard de cathétérisme [11,12]. Le gain de temps observé s’accompagne aussi d’une plus grande facilité d’accès à la sous-clavière, avec un accroissement de 20 % du pourcentage de cathétérisme dès la première ponction par rapport au groupe standard [13].
La fréquence des ponctions de l’artère sous-clavière, à la suite d’une tentative de cathétérisme veineux centrale à l’aveugle, varie dans la littérature entre 3 et 7 % [14,15].
Dans notre étude, l’incidence des complications était faible et l’encadrement strict de la procédure par un senior pourrait là aussi expliquer ce chiffre. Les trois complications vasculaires (7,5 %) et la pulmonaire rapportées dans notre groupe standard étaient des ponctions artérielles et un pneumothorax sans conséquences cliniques sévères pour les patients. Le groupe cathétérisme échographique n’a présenté aucune complication.
Cette diminution n’est qu’une tendance non statistiquement significative à la diminution des évènements indésirables, mais elle est retrouvée dans toutes les études sur le cathétérisme échographique guidé en temps réel [16].
L’absence de complication mécanique dans le groupe échographie s’explique certainement par l’identification précise des artères et des veines, mais aussi par une approche plus latérale de la veine sous-clavière qui réduit les risques de pneumothorax [17].
Dans notre étude, la plupart des sites de ponction du groupe échographie correspondaient en fait, plus à un abord axillaire que sous-clavier de la veine. Cet abord diminuerait également les risques de pincement du cathéter entre le muscle sous-clavier et le ligament costo-claviculaire [18].
Enfin, l’évolution des temps de reflux en fonction du rang des patients montre un effet apprentissage dans le groupe cathétérisme standard, mais pas dans le cathétérisme échographique où la performance de l’opérateur inexpérimenté est d’emblée optimale.
L’amélioration de la performance de notre praticien en terme de rapidité d’accès à la veine sous-clavière ne l’a pourtant pas préservé des complications d’une ponction percutanée à l’aveugle, puisqu’une des ponctions artérielles est intervenue en fin d’étude, au moment où les performances du groupe standard étaient comparables à celles du groupe échographique.
Conclusion
Notre étude réalisée dans un contexte pédagogique comparant deux techniques de cathétérisme de la veine sous-clavière, montre une diminution significative des durées de cathétérisme lorsque la ponction est assistée par échographie. Cette technique d’un maniement très simple facilite les conditions d’apprentissage du praticien non-expérimenté et lui permet d’être rapidement performant.
Elle diminuerait l’incidence des complications mécaniques des cathétérismes sous-claviers, par la visualisation en temps réel des structures anatomiques, mais aussi probablement par une approche plus externe de la veine que dans la voie anatomique.
Références :
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Résumé : Les marqueurs tumoraux sont des substances présentes dans le sang (ou éventuellement les urines), des malades cancéreux de façon anormale, et qui signent de façon plus ou moins spécifique la présence de cancer. Cet examen peut s’avérer utile à différentes étapes de la prise en charge : du diagnostic du cancer à l’évaluation de l’efficacité du traitement, ou encore lors du suivi des patients, et permet ainsi d’estimer le risque de récidive. Dans cet article nous aborderons les marqueurs tumoraux, ainsi les tumeurs concernées pour chacun d’eux et leur utilité en pratique clinique ; ainsi que l’expérience du service d’oncologie médicale concernant les marqueurs tumoraux utilisés dans le cancer de l’ovaire notamment les CA125 et CA199.
Mots-clés : Marqueurs tumoraux, diagnostic du cancer, suivi, rechute.
Abstract : Tumor markers are substances abnormally present in the blood (or possibly the urine), of cancer patients, which indicates more or less specifically the presence of cancer. This test can be useful at different stages of the treatment: from the diagnosis of the cancer to the evaluation of the effectiveness of the treatment, or during the follow-up of the patients, and thus makes it possible to estimate the risk of relapse. In this article we will discuss the tumor markers, the tumors involved for each of them and their usefulness in clinical practice; as well as the experience of the medical oncology department concerning tumor markers used in ovarian cancer, in particular CA125 and CA199.
Key-words : Tumor markers, cancer diagnosis, follow-up, relapse.
Introduction
Les marqueurs tumoraux sont des substances présentes dans le sang (ou éventuellement les urines) des malades cancéreux de façon anormale, et qui signent de façon plus ou moins spécifique la présence de cancer. Mais ils peuvent aussi être fabriqués par le corps lorsqu’une tumeur se développe, ou par les cellules cancéreuses elles-mêmes. Les marqueurs tumoraux peuvent êtres spécifiques à certains cancers, ou communs à différents cancers. Il faut savoir que le dosage de certains marqueurs tumoraux peut être élevé sans mise en évidence systématique d’une affection cancéreuse sous-jacente. Ces analyses sont souvent complétées par différents examens pour confirmer le diagnostic d’un cancer comme l’échographie, le scanner, l’I.R.M., la scintigraphie, la radiographie ; parfois la fibroscopie et l’indispensable biopsie.
Comment détecter
les marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sont habituellement détectés dans le sang, dans les urines, dans les tumeurs et autres tissus du corps, à l’occasion d’un bilan biologique. Le dosage des marqueurs tumoraux peut être utile à différents stades de la prise en charge d’un cancer : pour son dépistage, son diagnostic, la détermination du son stade (propagation) ou de son pronostic (agressivité de la tumeur). Il est également utile pour choisir et surveiller le traitement, évaluer son efficacité (réponse) ou encore pour estimer le risque de récidive.
A. Pour dépister la maladie ?
L’utilisation d’un marqueur pour le dépistage n’est guère envisageable. Même un marqueur très sensible (90 %) et très spécifique (90 %) ne permet pas en effet, une détection efficace.
Actuellement, une telle attitude n’est recommandée pour
aucune pathologie, compte tenu des risques encourus par les sujets bien portants inutilement testés et du coût d’une telle attitude. Le dosage du PSA au cours du cancer de la prostate fait peut-être exception.
Le dosage de certains marqueurs tumoraux pourrait avoir un intérêt pour la détection précoce d’un cancer chez les populations à haut risque, comme par exemple le dosage de la thyrocalcitonine dans les cancers médullaires de la glande thyroïde, ou la mesure de l’AFP pour détecter la survenue d’un cancer du foie (hépato carcinome) chez des patients souffrant de cirrhose.
B. Pour diagnostiquer la maladie ?
Un dosage élevé d’un marqueur tumoral ne sert pas à faire le diagnostic de cancer. Aucune équipe médicale ne mettra en place un traitement uniquement basé sur une élévation du taux de marqueurs tumoraux en dehors de cas très précis.
Dans un contexte clinique évocateur comme une grosse prostate, des lésions osseuses, l’élévation du PSA est importante pour le diagnostic de cancer de la prostate. Chez un homme jeune, l’existence de métastases ganglionnaires ou pulmonaires, un dosage élevé d’AFP ou de bêta-HCG est évocateur d’un cancer du testicule.
C. Pour préciser le pronostic de la maladie ?
Le dosage des marqueurs tumoraux a un intérêt certain. Il permet de juger l’importance de l’extension tumorale et parfois faire le diagnostic d’une extension de la maladie non encore visible en imagerie médicale.
À titre d’exemple, le dosage des marqueurs tumoraux est important dans le suivi du cancer du testicule et pour affirmer sa guérison.
D. Évaluer l’efficacité des traitements ?
C’est un bon moyen, simple, pour suivre l’efficacité du traitement mis en œuvre.
La connaissance de l’évolution du taux de marqueurs tumoraux est importante. Une normalisation du taux des marqueurs tumoraux, lorsqu’il était élevé, après un traitement local (chirurgie) est un argument pour dire que la tumeur a été complètement enlevée.
E. Pour le suivi après traitement afin de détecter précocement une rechute éventuelle ? (Voir tableau 1) :
Le dosage des marqueurs tumoraux est utile car une élévation précède en moyenne de 6 mois l’apparition de lésions visibles.
Cette élévation constitue souvent le premier signe de rechute avant les signes cliniques et d’imagerie médicale. Cette information est très importante pour certaines localisations comme le cancer du testicule ou le cancer de la thyroïde, car l’instauration rapide d’un traitement approprié permet d’obtenir une guérison.
F. La répétition des dosages :
Il n’a pas encore démontré s’il est utile de traiter les malades au moment de leur rechute biologique ou au moment de leur rechute clinique.
Comme nous ne savons pas quelle est la meilleure attitude, il n’est pas sûr que l’attitude trop fréquemment rencontrée de doser très régulièrement les marqueurs, à chaque visite de surveillance, soit vraiment utile ; ni sur le plan de la thérapeutique, ni sur le plan psychologique. La surveillance clinique est souvent suffisante.
Marqueur
Localisation
Dp
Dg
P
T
S
ACE
Côlon rectum
1
Sein
2
1 et 2
CMT
3
3
3
Poumon (CBPNPC)
Ovaire (mucineux)
8
1 et 8
Estomac
12
AFP
Foie
4
6
1
Testicule
5
5
5
Ovaire (germinal)
6
1
β2 micro.
Myélome
CA 125
Ovaire
Endomètre
CA 15-3
Sein
1
CA 19-9
Pancréas
12
Ovaire (mucineux)
1
Côlon rectum
9
9
1 et 9
Calcitonine
CMT
10
3
3
3
Cyfra 21-1
Poumon (NPC)
1
βhCG
Placenta
11
15
Testicule
5
5
5
5
βhCG libre
Placenta
11
16
Testicule
lg monocl.
Myélome
LDH
Lymphome
Testicule
5
5
5
5
NSE
Poumon (CBPPC)
12
CgA
Tumeurs endocrines
PSA
Prostate
14
SCC
Utérus (col)
13
Œsophage
12
ORL
12
Tg
Thyroïde (dif.)
Tableau 1 : Utilité des marqueurs tumoraux/Localisations tumorales
G.Variations des marqueurs tumoraux selon le stade (Tableaux 2 et 3) :
Le niveau du marqueur reflète en général, la masse tumorale : le taux est plus constamment augmenté au cours des formes évoluées qu’au cours des formes débutantes, et il augmente avec la progression de la maladie. L’élévation très importante de l’ACE1 est en rapport avec
le stade des cancers coliques : un taux bas fait présager une évolution locale, un taux élevé fait craindre la présence de métastases ganglionnaires voire d’une métastase hépatique. Cette notion est utilisée au cours de la discussion du traitement des cancers de la prostate, apparemment localisés. Un taux élevé de PSA fait craindre une atteinte tumorale. Au delà de 30 ng/ml, il est peu probable que le cancer soit limité à la prostate.
Évolution du taux d’ACE en fonction du stade dans le cancer colique
Classification de dukes
A
B
C
D
Tauxd’ACE
9,0 ± 7,0
15,0 ± 30,4
28,6 ± 52,0
478,2 ± 917,8
Tableau 2 : Variations des marqueurs tumoraux
Score de Gleason
Stade T1a
Stade T1b
Stade T1c
Stade T2a
Stade T2b
Stade T2c
StadeT3a
2-4
76 %
58 %
75 %
60 %
48 %
53 %
–
5
61 %
40 %
60 %
43 %
32 %
36 %
18 %
6
–
33 %
55 %
38 %
26 %
31 %
14 %
7
33 %
17 %
35 %
22 %
13 %
15%
6 %
8-10
–
9 %
23 %
14 %
7 %
8 %
3 %
Pourcentage de cancers limités à la prostate pour un PSA entre 10 et 20 ng/ml
Tableau 3 : Variations des marqueurs tumoraux PSA ACE selon le stade selon le stade et score de Gleason.
H. Valeur pronostique initiale des marqueurs tumoraux :
Le niveau initial d’un certain nombre de marqueurs, possède un certaine valeur pronostique.
Chez les patients atteints d’un cancer métastatique de la prostate, le taux initial avant hormonothérapie permet d’évaluer les possibilités de rémission. De même, le taux initial du dosage de la b-HCG et des a- fœto-protéine dans les tumeurs du testicule avec métastases est un facteur de pronostic important.
I. Valeur pronostique évolutive des marqueurs tumoraux :
Un facteur important de pronostic est la diminution du taux du marqueur en cours de traitement.
Dans les adénocarcinomes de l’ovaire, une absence de retour à la normale du Ca 125 après 3 cures de chimiothérapie signe une résistance à la chimiothérapie.
Une chute trop lente de la-HCG ou de l’AFP dans les tumeurs testiculaires prédit un non succès de la chimiothérapie.
1 Antigène Carcino-Embryonnaire (NDLR)
J. Prédiction de la rechute des marqueurs tumoraux :
L’étude prolongée des taux de Ca 125 permet de prédire la rechute des cancers de l’ovaire, 6 mois à un an avant l’apparition des signes cliniques.
Les difficultés psychologiques engendrées par les variations non significatives du Ca 125 peuvent pousser à une attitude de non-dosage systématique. Ainsi, l’utilité de la prédiction de la rechute est discutable.
Bien que sur le plan pratique, nous ayons remarqué que pour les tumeurs sécrétantes (séreuses), dès qu’il y a réascension des CA125, quelques mois après, les lésions de rechutes apparaitront à l’imagerie (TDM ou IRM).
Caractéristiques des marqueurs tumoraux
Le marqueur idéal devrait avoir une capacité de discrimination complète grâce à d’excellentes spécificité et sensibilité, permettant des valeurs prédictives positives et négatives maximales. Il devrait également avoir un faible coût. Mais ce marqueur idéal n’existe pas !
La sensibilité d’un test est la probabilité que ce test soit positif si la personne est atteinte de la maladie,La spécificité d’un test est la probabilité que ce test soit négatif si la personne testée est indemne de la maladie, La valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité positive que le patient, dont le test est positif, soit effectivement malade,
La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité négative que le patient, dont le test est négatif, ne soit pas malade.
Les principaux marqueurs tumoraux :
Parmi les marqueurs utilisés couramment en oncologie, on distingue les marqueurs dits «classiques», pour la plupart, des protéines sériques et les marqueurs moléculaires tissulaires. Schéma montrant marqueurs tumoraux selon localisation tumorale.
Utilisé clinique
Diagnostic
Pronostic
Suivi thérapeutique
PSA
Cancer prostatique
✓
✓
✓
CA-125
Cancer ovarien, des trompses et des séreuses
×
×
✓
CA-15.3
Cancer mammaire
×
×
✓
CA-19.9
Cancer pancréatique
×
×
✓
CEA
Cancer colique
×
×
✓
α-FP
Tumeurs germinales testiculaires non seminomateuses et hépatocarcinome
✓
✓
✓
β-HCG
Choriocarcinomes et tumeurs germinales testiculaires
✓
✓
✓
Thyroglobuline
Cancer bien différencié de la thyroïde
×
✓
Calcitonine
Cancers médullaires de la thyroïde
×
✓
Tableau 4 : Marqueurs classiques utiles au suivi thérapeutique en situation métastatique.
A. Marqueurs tumoraux classiques
a. Antigène prostatique spécifique (PSA) :
L’antigène prostatique spécifique (APS) est une protéine naturellement fabriquée par les cellules de la prostate. Un dosage sanguin permet de mesurer la quantité d’APS dans le sang. Il est utile au dépistage du cancer de la prostate en présence de facteurs de risques (âge, antécédents) ou de symptômes évocateurs. Il présente également un intérêt pour évaluer l’efficacité du traitement et surveiller une éventuelle récidive. À noter que seulement 1 homme sur 4 dont le taux de PSA est anormal est atteint du cancer de la prostate. Son taux doit être inférieur à 2,5 nanogrammes/ml. Le taux n’est significatif qu’au-dessus de 15 à 20 nanogrammes.
b. Gonadotrophine chorionique humaine (HCG) :
Cette hormone est produite naturellement par le placenta lors de la grossesse. Elle est aussi fabriquée par certaines cellules cancéreuses. Le dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG ou BHCG) participe au diagnostic de certains cancers.
Elle est augmentée au cours de tumeurs trophoblastiques gestationnelles, de tumeurs placentaires et de tumeurs testiculaires non séminomateuses (choriocarcinomes), et le cancer de l’ovaire (tumeur germinale). Ce dosage aide également à évaluer l’efficacité thérapeutique du traitement.
La demi-vie plasmatique de la b-HCG est de 36 à 48 heures, permettant de suivre de près l’évolution sous traitement. Hors grossesse, le taux normal, d’HCG se situe à moins de 5 unités internationales/litre.
c. Alfa-fœtoprotéine :
L’alpha- fœtoprotéine (ou AFP) C’est une a1-globuline produite par le foie fœtal, le tractus intestinal et le sac vitellin. La protéine est normalement présente dans la circulation fœtale, et semble jouer le même rôle que celui de l’albumine chez l’adulte. Son taux doit être inférieur à 8 nanogrammes/ml.
Le taux significatif est au-dessus de 8 à 10 nanogrammes/ml. Son dosage permet d’étayer le diagnostic de cancers digestifs (cancer du foie – le carcinome hépatocellulaire ou métastase au foie, cancer de l’estomac, cancer du pancréas, cancer des canaux biliaires) ; d’un cancer de l’ovaire (les tumeurs germinales comme les tumeurs vitellines), ou d’un cancer des testicules.
d. Antigène carbohydrate 19-9 (CA19-9) :
L’Antigène carbohydrate est une protéine présente chez les adultes en bonne santé dans le foie, le pancréas, les poumons et la vésicule biliaire. La présence du CA 19-9 en quantité supérieure à la normale dans le sang n’est pas forcément synonyme de cancer.
Elle peut également permettre le diagnostic d’affections bénignes comme : une inflammation du pancréas ou de la vésicule biliaire, des calculs biliaires, une cirrhose ou une hépatite, une fibrose kystique. Son taux doit être inférieur à 37 UI/ml mais n’est significatif qu’au-dessus de 60 UI/ml.
Son dosage permet d’étayer le diagnostic de cancers digestifs (du pancréas, surtout lorsque le cancer est avancé) ; du foie, le cancer colorectal, le cancer de l’estomac ou des canaux biliaires) ; les cancers gynécologiques comme celui de l’ovaire, de l’utérus, du sein, et le cancer du poumon.
e. Antigène tumoral 15-3 (CA15-3) :
LE CA15-3 est un marqueur assez spécifique du cancer du sein. Son taux peut néanmoins être augmenté en présence d’autres cancers : cancers de l’ovaire, du foie et parfois du poumon. Le dosage sanguin du CA15-3 est généralement réalisé pour vérifier l’efficacité thérapeutique du traitement du cancer du sein, ou dépister une récidive après la mise en œuvre du traitement.
Cette protéine sert essentiellement au dépistage et au suivi du cancer du sein. L’augmentation de son taux peut être due à des affections bénignes comme l’endométriose, un kyste du sein ou des ovaires, des troubles du foie. Le CA15-3 sert au diagnostic et au suivi du cancer du sein, du cancer de l’ovaire, du cancer des poumons, des cancers digestifs (pancréas, estomac, et foie). Son taux doit être inférieur à 30 UI/ml. Le taux significatif est au-dessus de 30 UI/ml.
f. Antigène tumoral 125 (CA125)
Le dosage sanguin du CA125 est prescrit pour le suivi des cancers de l’ovaire afin de vérifier la réponse au traitement et dépister une récidive après le traitement. Il peut également être prescrit si une patiente présente des signes évoquant une autre affection cancéreuse.
Son taux doit être inférieur à 35 UI/ml, mais n’est significatif qu’au-dessus de 40 UI/ml. Le CA125 permet d’aiguiller vers un diagnostic notamment les cancers gynécologiques (cancer des ovaires : c’est l’un des marqueurs de référence pour plusieurs types de tumeurs de l’ovaire), les tumeurs de l’utérus et du col de l’utérus, du sein ; mais aussi des cancers digestifs : cancer de l’estomac, cancer colorectal, cancer du foie) ; ou encore ca=çà$^)cer du poumon, et vers certaines pathologies bénignes.
Tissuépithélial
Foetus
Adulte
Néoplasme
Mésothélium
Péritoine Péricarde Plèvre
Péritoine Péricarde Plèvre
Mésothéliome
Trompe de
Trompe de
Adénocarcinome
Epithélium müllerien
Fallope
Fallope
Adénocarcinome
Endomètre
Endomètre
Adénocarcinome
Col
Endocol
Epithélium ovarien
Adénocarcinome
Tableau 5 : CA125/Tissu et pathologies cancéreuses
Tumeurs malignes
Gynécologie bénigne
Autres tumeurs
Autres pathologies
Cancer épithélial
Endométriose
Pancréas
Pancréatite
Dysgerminome
Adénomyose
Poumon
Cirrhose
Tumeur de Sertoli-Leydig
Léiomyomes
Sein
Laparotomie
Tumeur Granulosa
Grossesse normale
Colon
Péritonite
Tumeur de la Trompe
Grossesse ectopique
Tuberculose péritonéale
Tumeur Endomètre
Inflammations bassin
Tumeur Endocol
Règles
Tableau 6 : CA125 et pathologies bénignes et cancéreuses
g. Antigène carcino-embyonnaire (ACE)
C’est une glycoprotéine retrouvée dans le tractus alimentaire, le foie et le pancréas du fœtus entre le 2ème et le 6ème mois de la vie intra-utérine. Le dosage de l’ACE est principalement prescrit pour aider au diagnostic du cancer colorectal et surveiller la réponse au traitement. Son taux doit être inférieur à 5 nanogrammes/ml. Le taux n’est significatif qu’au-dessus de 10 à 20 nanogrammes/ml, les néoplasies concernés sont les cancers digestifs (cancer colorectal, c’est l’un des marqueurs de référence pour certaines tumeurs du côlon, du cancer de l’estomac, du cancer du pancréas, du cancer du foie).
Un taux anormalement élevé d’ACE ne signifie pas forcément « cancer ». Le taux d’ACE peut en effet augmenter en cas d’affections bénignes comme des troubles du foie, une maladie pulmonaire chronique, une colite ou une inflammation de l’intestin, ou encore une inflammation du pancréas. Autres cancers (cancer de la thyroïde, cancer des ovaires et du sein, cancer de la vessie).
h. Le CA50 :
C’est un marqueur des tumeurs du tube digestif, de l’ovaire, et de l’utérus. Son taux doit être inférieur à 15 UI/ml. Le taux significatif est au dessus de 15 UI/ml.
i. Le CA549 :
C’est un marqueur de certains cancers du sein. Son taux doit être inférieur à 12 UI/ml et il est significatif au-dessus de 12UI/ml.
j. La Thyrocalcitonine :
Produite par la thyroïde, elle est fabriquée en excès dans certaines maladies, dont le cancer médullaire de la thyroïde. Sa mesure contribue au diagnostic de ce cancer, mais permet également de juger de l’efficacité de son traitement ou de la survenue de rechute, les cancers concernées sont le cancer médullaire de la thyroïde, les métastases osseuses hypercalcémiantes ou sécrétion
ectopique (par une tumeur du sein, du poumon, de l’intestin, du pancréas, phéochromocytome, tumeur de la surrénale) ; le cancer hépatique ou la cirrhose du foie, l’insulinome (tumeur neuroendocrine du pancréas), VIPome une tumeur neuroendocrine très rare (en anglais VIP pour « vasoactive intestinal peptide »). Les taux normaux sont < 10 ng/L. En cas d’insuffisance rénale, les résultats doivent être inférieurs à 50 ng/L. Après injection de pentagastrine (et une fonction rénale normale), les concentrations doivent être inférieurs à 30 ng/L.
k. Les productions ectopiques d’hormone
Les cancers du poumon, et notamment la forme dite à petites cellules, sont souvent associés à la production ectopique d’hormone : ACTH, calcitonine, ADH. Il s’agit, le plus souvent, de fragments protéiques sans fonction hormonale (sauf l’ADH produisant un syndrome d’hyponatrémie avec œdème).
l. Les phosphatases acides prostatiques
Fabriquées par les cellules normales prostatiques, elles sont élevées lors de la diffusion métastatique. Leur rôle, comme marqueur, a beaucoup perdu de son intérêt depuis la mise en évidence du PSA (cf. plus loin). Les phosphatases acides prostatiques ont un taux qui doit être inférieurs à 3 ng/ml. Le taux n’est significatif qu’au dessus de 5 à 10 ng/ml.
m. Les phosphatases alcalines
Il existe un certain nombre d’isoenzymes : foie, os, placenta, qui sont souvent augmentés en cas de métastases hépatiques ou osseuses.
n. L’isoenzyme placentaire
Elle est retrouvée dans certaines tumeurs ovariennes ou testiculaires.
o. La lacticodeshydrogénase (LDH)
Il s’agit en principe d’une enzyme musculaire, mais son élévation est retrouvée en cas de lymphome ou de métastases pulmonaires.
p. L’énolase neurone spécifique (NSE)
Cette enzyme est assez souvent élevée dans le plasma des malades atteints de cancer du poumon à petites cellules. Son taux doit être au-dessous de 15 ng/ml. Le taux significatif est au-dessus de 15 ng/ml.
q. Le TPA (Tissu Peptide Antigène) monoclonal
C’est un nouveau marqueur intéressant dans le suivi des ma- lades atteints de cancer du sein, du poumon et de la vessie.
r. Enfin un nouveau marqueur (CYFRA 21-1),
C’est le plus sensible dans le cancer pulmonaire. Sa sensibilité est meilleure que l’ACE et le NSE, son taux est corrélé à la taille de la tumeur et à la progression de la maladie. La persistance du taux de CYFRA 21-1 après un traitement est significative de la présence de métastases.
Ce marqueur peut être retrouvé à des taux faibles dans certaines maladies : cirrhoses, hépatites, affections gynécologiques, insuffisance rénale chronique, et dans des affections pulmonaires bénignes. Le taux normal est inférieur à 33 microgrammes/litre.
B. Marqueurs moléculaires tissulaires
La carcinogenèse est un processus compliqué qui implique le dysfonctionnement d’un ou plusieurs composants cellulaires. Leur identification donne naissance à des marqueurs moléculaires tissulaires. Ces marqueurs, dont le nombre ne cesse d’augmenter, sont le fruit des remarquables progrès en biologie cellulaire.
A l’état physiologique, une cellule reçoit des informations de son environnement grâce à l’interaction entre des récepteurs transmembranaires et leurs ligands (molécules extracellulaires).
Cette information est transmise au noyau des cellules par l’intermédiaire de multiples protéines organisées en cascades intracellulaires dans ce qui est appelé les voies de signalisation intracellulaire.
Ces protéines transmettent l’information grâce à leur activité enzymatique de type kinase, c’est à dire leur propriété de catalyser le transfert d’un groupe phosphate de l’ATP (adénosine triphosphate) sur la tyrosine (on parle alors de tyrosine kinase) ou la sérine ou thréonine (on parle de sérine thréonine kinase) d’autres protéines en aval de la cascade (figure 1).
Dans une cellule tumorale, l’activité des récepteurs transmembranaires ou des protéines intracellulaires peut être augmentée par surexpression ou mutation, créant des conditions propices à la prolifération de la cellule, à sa survie, ou encore induisant des propriétés d’invasion ou de métastatisation (figure 2).
Toutes ces anomalies deviennent autant de marqueurs moléculaires potentiels et donc potentiellement des facteurs pronostiques ou prédictifs, ainsi que des cibles thérapeutiques. Nous allons prendre comme exemple la famille des récepteurs du facteur de croissance épidermique (EGFR).
Cette famille comprend quatre types de récepteurs transmembranaires avec activité de tyrosine kinase : EGFR (cErbB1), Her2/neu (cErbB2), Her3 (cErbB3) et Her4(cErbB1)
Figure 1 : Récepteurs à activité enzymatique de type kinase et cascade de signalisationFigure 2 : Voie de signalisation EGFR/KRAS/BRAF et ses mutations cancérigènes
a. Epidermal growth factor receptor (EGFR) :
L’EGFR peut être surexprimé dans de nombreux cancers solides comme les cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC), les cancers colorectaux et ceux de la sphère ORL. C’est un marqueur prédictif de réponse aux thérapies ciblées le visant, telles que les anticorps monoclonaux cétuximab ou panitumumab pour le cancer colorectal. L’activité de l’EGFR peut aussi être augmentée par une mutation de son gène.
Ainsi, entre 10 et 15 % des patients caucasiens et 40 % des patients asiatiques atteints de NSCLC (souvent des non fumeurs) présentent à leur surface un récepteur EGFR muté. Cette mutation permet une auto activation du récepteur et de sa voie de signalisation (indépendamment d’un ligand) ou son activation par d’autres ligands, amenant à la prolifération anarchique de la cellule.
Plusieurs médicaments, appelés inhibiteurs des tyrosines kinases, permettent de bloquer ce mécanisme. Deux sont déjà commercialisés : le géfitinib (Iressa®) et l’erlotinib (Tarceva®).
L’étude européenne EURTAC a comparé les effets de l’erlotinib à ceux d’une chimiothérapie classique dans les cancers du poumon avancés et non opérables. La médiane de survie sans progression, c’est à dire le temps pendant lequel la maladie est contrôlée, était de 5,2 mois sous chimiothérapie et de 9,7 mois sous erlotinib.
Cela représente une diminution du risque de progression de 63% grâce à l’erlotinib. Cette étude a donc montré que l’erlotinib, donné en première intention chez les porteurs de la mutation EGFR, contrôle mieux la maladie que la chimiothérapie classique.
L’apparition de résistances en cours de traitement ou l’absence primaire de réponse aux thérapies ciblées contre l’EGFR ont poussé la recherche vers les voies de signalisation cytoplasmiques en aval de l’EGFR. Ainsi, dans la voie RAS/RAF/MAPK, on a identifié des mutations
activatrices du KRAS ou BRAF dans respectivement 40 et 20 % des carcinomes coliques et dans 40 et 2 % des NSCLC. Elles confèrent une résistance de ces cancers aux traitements anti EGFR. Ces deux mutations sont mutuelle- ment exclusives, ce qui implique que la mutation BRAF ne sera testée qu’en cas d’absence de mutation KRAS.
b. Human epidermal growth factor receptor-2 (Her2/neu)
Le Her2/neu est surexprimé dans 20 à 25% des carcinomes mammaires. Il est associé au comportement agressif de ces cancers qui deviennent rapidement métastatiques et dont la survie globale est réduite. L’altération du Her2 peut être mise en évidence par la recherche d’une surexpression par immunohistochimie (IHC) ou en évaluant l’amplification de son gène par des techniques d’hybridation in situ (FISH) sur du tissu tumoral. Plusieurs médicaments ont été développés pour cibler Her2. Le premier d’entre eux est l’anticorps monoclonal trastuzumab (Herceptin®).
En association avec la chimiothérapie, cet anticorps améliore très nettement le devenir des patientes souffrant de cancer du sein Her2r, que ce soit aux stades localisés ou en situation métastatique.
Plus récemment, d’autres molécules ciblant Her2 ont démontré leur efficacité comme les anticorps monoclonaux pertuzumab, le TDM1 (qui est une combinaison du trastuzumab avec une chimiothérapie) ou encore le lapatinib, un inhibiteur des tyrosines kinases agissant sur le versant intracellulaire du récepteur. Une fraction des cancers gastriques exprime également Her2, rendant attractive l’utilisation du trastuzumab. En situation métastatique, l’étude de phase III ToGA a démontré un taux de réponses supérieur (47 % vs 35 %) et une survie médiane prolongée (13,8 mois vs 11,1 mois) pour les patients traités par la combinaison trastuzumab et chimio-thérapie traditionnelle à base de 5FU et cisplatine.
Cancer Traitement Contexte Sein Poumon Côlon Mélanome cible
EGFR
× ✓ ✓ × ✓ Métastatique
Her2/neu*
× × × ✓ Localisé ou métastatique
KRAS
× × ✓ × × Métastatique
BRAF
× × ✓ ✓ ✓ Métastatique**
ER/PgR
× × ✓ ✓ Localisé ou métastatique
ALK
× ✓*** × × ✓ Métastatique
EGFR : récepteur du facteur de croissance épidermique ; ALK : kinase du lymphome anaplasique ; ER/PgR : récepteurs aux oestrogènes/à la progestérone. * L’amplification Her2/neu est recherchée aussi dans le cancer gastrique en situation métastatique. ** Traitement ciblé n’existant que pour le mélanome métastatique et non pas pour les cancers coliques. *** Utile pour les cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC) de type adénocarcinome.
Tableau 7 : Principaux bio marqueurs utilisés en oncologie
Conclusion
Les marqueurs tumoraux des cancers sont nombreux. Ils jouent un rôle important dans la surveillance des cancers au cours du traitement et durant leur suivi à long terme. Ils constituent une aide au diagnostic pour certains cancers (prostate, tumeurs germinales ovarienne et testiculaire, choriocarcinome, hépatocarcinome).
Ils sont aussi parfois des facteurs pronostiques et/ou prédictifs.
La meilleure compréhension des voies de la carcinogenèse permet une classification moléculaire des cancers et le développement de thérapies ciblées.
Cependant leur intérêt dans le dépistage et le diagnostic reste limité du fait de leur spécificité qui n’est jamais absolue.
Références :
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A. YAMOUN (1, 2) , MA. KERDOUN (1, 2),S. BENBOUDIAF (1, 2), F. BOUCHALA (1, 2),R. BELILITA (2), E. RADJAH (2) Service de Toxicologie, CHU Saadna Abdenour, Sétif ;Laboratoire de Toxicologie, Faculté de Médecine, Université Ferhat Abbas 1, Sétif.
Résumé : L’épilepsie est la deuxième pathologie neurologique la plus fréquemment rencontrée touchant plus de 50 millions de personnes dans le monde, dont 350.000 en Algérie. Elle constitue un problème majeur de santé publique. Ces dernières années de plus en plus de médicaments antiépileptiques ont été découverts, s’ajoutant aux anciennes molécules, permettant ainsi aux patients et aux médecins d’avoir de nombreuses options pour traiter les épilepsies. Le Suivi Thérapeutique Pharmacologique (STP) est une spécialité clinique consistant à mesurer la concentration sanguine des médicaments à des intervalles déterminés pour maintenir une concentration constante dans la circulation sanguine du patient, optimisant ainsi les schémas posologiques individuels. L’intérêt est de permettre une surveillance précise des substances ayant une fenêtre thérapeutique étroite, des médicaments ayant une variabilité pharmacocinétique marquée, des médicaments pour lesquels les concentrations cibles sont difficiles à surveiller et des médicaments connus pour provoquer des effets thérapeutiques et indésirables. Le suivi thérapeutique des médicaments antiépileptiques est justifié car ils répondent à ces critères. Il est recommandé chaque fois qu’il y a changement de posologie, co-prescription ou échec thérapeutique. Le but du suivi thérapeutique pharmacologique des médicaments antiépileptiques est d’individualiser les schémas thérapeutiques pour obtenir la réponse optimale avec une toxicité minimale. Cependant, une prescription rationnelle du STP, une collaboration avec les analystes et une éducation sanitaire des patients épileptiques sont recommandées pour un bénéfice optimal.
Abstract : Epilepsy is the second most common neurological pathology affecting more than 50 million people worldwide, including 350,000 in Algeria. It is a major public health problem. In recent years more and more antiepileptic drugs have been discovered, adding to the old drugs, allowing patients and doctors to have many options for treating epilepsy. Therapeutic drug monitoring (TDM) is the clinical practice of measuring specific drugs at designated intervals to maintain a constant concentration in a patient’s bloodstream, thereby optimizing individual dosage regimens. The interest is to enable accurate monitoring of substances with narrow therapeutic ranges, drugs with marked pharma-cokinetic variability, medications for which target concentrations are difficult to monitor, and drugs known to cause therapeutic and adverse effects. The therapeutic drug monitoring of antiepileptic drugs is justified because they meet these criteria. It is recommended whenever there is a change of dosage, co-prescription or therapeutic escape. The goal of antiepileptic drugs monitoring is to individualize therapeutic regimens to achieve the optimal response with minimal toxicity. However, a rational prescription of the TDM, a collaboration with analysts and a health education of the epileptic patients is recommended for optimal benefit.
Key-words : Therapeutic drug monitoring, antiepileptic drugs, purpose.
Introduction
L’épilepsie est la deuxième pathologie neurologique la plus fréquemment rencontrée [1], touchant plus de 50 millions de personnes dans le monde, dont 350.000 en Algérie [2]. Elle constitue un problème majeur de santé publique de par les conséquences médicales, sociales, culturelles et économiques qu’elle entraine, à la fois pour les malades épileptiques que pour la société [3].
Ces dernières années, de plus en plus de médicaments antiépileptiques ont été découverts, s’ajoutant aux anciennes molécules, permettant ainsi aux patients et aux médecins d’avoir de nombreuses options pour traiter les épilepsies.
Actuellement plus des trois quarts des cas (75 %) peuvent être contrôlés de manière satisfaisante avec ces médicaments [4].
La plupart de ces antiépileptiques (AE) ont une marge thérapeutique étroite et une variabilité Pharmaco-cinétique importante [5] d’où la nécessité de procéder à la mesure de leurs concentrations dans les liquides biologiques ou « Suivi Thérapeutique Pharmacologique » à chaque fois qu’il y a modification posologique, co-prescription ou échappement thérapeutique.
Le suivi thérapeutique pharmacologique est une spécialité clinique multidisciplinaire dont l’objectif est d’améliorer les soins aux patients, en ajustant de manière individuelle la dose de certains médicaments [6].
Définition de l’épilepsie
En 2005 un groupe de travail de l’International League Against Epilepsy (ILAE) (Ligue internationale contre l’épilepsie), a formulé une définition conceptuelle de la
«crise épileptique» et de «l’épilepsie» : L’épilepsie est un trouble cérébral caractérisé par une prédisposition durable à générer des crises épileptiques et par les conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cette affection.
Une crise épileptique est la présence transitoire de signes et/ou symptômes dus à une activité neuronale excessive ou synchrone anormale dans le cerveau. Elle résulte de décharges électriques excessives dans un groupe de cellules cérébrales. Ces décharges peuvent se produire dans une seule partie du cerveau (crises partielles), ou se propager aux différentes autres parties (crises généralisées). Les crises peuvent varier en intensité, allant de brèves pertes d’attention ou de petites secousses musculaires à des convulsions sévères et prolongées. Leur fréquence est également variable, de moins d’une fois par an à plusieurs fois par jour [7].
Physiopathologie de l’épilepsie
Toute lésion importante des structures corticales peut déclencher des crises. Une tumeur, un accident vasculaire cérébral, une hémorragie, une infection ou un traumatisme peuvent être en cause.
Chez plus des deux tiers des patients, une étiologie évidente ne peut être identifiée. La plupart des épilepsies d’origine génétique définie sont dues à des anomalies des canaux membranaires. Seules quelques-unes des causes génétiques connues de l’épilepsie sont des anomalies des neurotransmetteurs [8].
Médicaments antiépileptiques
Les médicaments antiépileptiques (MAE) ou anticon-vulsivants, sont des médicaments utilisés dans le traitement de l’épilepsie. Ils préviennent en grande partie la survenue de nouvelles crises chez le patient épileptique, ou modifient l’allure de la crise ou les composants psychiques qui peuvent accompagner la maladie [9].
Il existe plusieurs classifications des MAE selon différents critères, ainsi les médicaments antiépileptiques commercialisés peuvent être classés :
En fonction de leur date de mise sur le marché : On distingue les antiépileptiques de première et de nouvelle génération :
Molécules d’ancienne génération ou classique : barbituriques (primidone, phénobarbital), benzodiazépines, carbamazépine, éthosuximide, phénytoïne, valproate de sodium.
Molécules de nouvelle génération : gabapentine, lamotrigine, lévétiracétam, lacosamide, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, topiramate, zonisamide [10].
B. En fonction de leur efficacité :
Antiépileptiques majeurs :
Ils suppriment la majorité des crises lorsqu’ils sont employés seuls (en monothérapie). Exemples : Phénobarbital, Phénytoïne, Acide valproïque …
Antiépileptiques mineurs :
Ils peuvent agir seuls mais ils sont plus efficaces en association (polythérapie). Exemples : Vigabatrin, lamotrigine…
C. En fonction du spectre d’efficacité :
Antiépileptiques à spectre large :
Efficaces dans un grand nombre de syndromes, qu’ils soient épilepsie avec crises partielles ou épilepsie avec crises généralisés.
Ces antiépileptiques constituent le traitement de choix lorsqu’il existe une incertitude diagnostique, ce qui est fréquent au début de la maladie. Ces molécules sont le valproate, topiramate, lévétiracétam, zonisamide (12).
Antiépileptiques à spectre étroit :
Médicaments qui ne sont efficaces que dans quelques types de syndrome comme l’étosuxemide qui agit sur les épilepsies absences, ou la carbamazepine, phenobarbital, phenytoine, oxcarbazépine, lacosamide, gabapentine et prégabaline, qui traitent les crises partielles mais sont inefficaces ou peuvent même aggraver les crises généralisés (12).
Antiépileptiques d’urgence :
Sont les benzodiazépines telles que le diazépam, le clonazépam, le clobazam et le nitrazépam. Ils ont des indications restreintes à leur utilisation chronique (11).
Suivi thérapeutique pharmacologique (STP) des antiépileptiques
A. Définition
Selon l’Association internationale de suivi thérapeutique pharmacologique et de toxicologie clinique (IATDM-CT), le suivi thérapeutique pharmacologique est une spécialité clinique multidisciplinaire dont l’objectif est d’améliorer les soins aux patients en ajustant de manière individuelle la dose de certains médicaments (ceux pour lesquels l’expérience clinique ou les essais cliniques ont montré que cette pratique était bénéfique au patient), soit chez tous les patients, soit dans des populations particulières.
Il repose a priori sur des informations pharmacogénétiques, démographiques et cliniques et a posteriori sur la mesure des concentrations sanguines du médicament (suivi pharmacocinétique) ou de composés endogènes de substitution ou de paramètres biologiques d’effet (suivi pharmacodynamique) [6].
Le suivi thérapeutique des médicaments par dosages sanguins représente un moyen d’augmenter la sécurité et l’efficacité de certains traitements, quand l’adaptation des posologies est délicate (marge thérapeutique étroite, effets difficilement mesurables). Cette approche ne remplace pas le suivi clinique, mais peut le compléter par des données objectives [11].
B. Critères pour l’utilité du STP
Le suivi et plus particulièrement le contrôle des concentrations ne présente un intérêt thérapeutique que si les critères suivants s’appliquent [12] :
a. Clinique :
Absence de signes d’efficacité clinique ou de toxicité facilement mesurables et/ou interprétables à court terme.
Durée de la thérapie suffisante pour que les patients puissent bénéficier d’un programme de TDM.
b.Pharmacocinétiques :
Disponibilité de données pharmacocinétiques sur le médicament,
Paramètres pharmacocinétiques individuels peu prévisibles (variabilité intrinsèque ou facteurs confondants),Existence d’une relation entre la dose administrée et les concentrations sanguines sujette à d’importantes variations inter et intra-individuelles.
c. Pharmacodynamiques :
Connaissances pharmacodynamiques adéquates sur le médicament,
Existence d’une relation claire, réversible et consistante entre les concentrations sanguines en médicament et l’effet thérapeutique ou la toxicité,
Présence d’un index thérapeutique faible. La marge ou zone thérapeutique (figure 1) est un concept important du STP. Elle est à comprendre comme la marge des concentrations plasmatiques qui est associée à un degré élevé d’efficacité thérapeutique et un risque bas de toxicité chez la majorité des patients. On parle d’une marge thérapeutique étroite, si les deux limites sont proches.
Figure 1 : Représentation de la zone thérapeutique [13]
d. Analytique :
Disponibilité de méthodes analytiques fiables, précises, et reproductibles à un coût supportable.
C. Intérêt du STP dans le traitement antiépileptique
L’apport pour le clinicien du dosage des médicaments antiépileptiques dans le plasma peut s’expliquer par quelques constats [13] :
La relation concentration plasmatique/effets cliniques est assez nette pour la plupart des médicaments antiépi-leptiques. L’observation d’un grand nombre de patients a permis de déterminer pour chaque antiépileptique, avec plus ou moins de précision, une zone indicative de concentrations efficaces. Ces observations constituent une aide précieuse au traitement, permettant d’amener directement les concentrations dans la zone efficace et donc d’être plus rapidement efficace. Ceci est très important puisque l’effet thérapeutique recherché (diminution du nombre de crises par unité de temps), est souvent long et difficile à apprécier, les crises chez certains patients pouvant être très espacées dans le temps. II est important de préciser que la zone thérapeutique optimale n’est qu’une indication approximative basée sur une observation statistique et qu’il convient de traiter le patient et non le taux sanguin.
A l’exception de l’acide valproïque, de l’éthosuximide et des benzodiazépines, les médicaments antiépileptiques ont un index thérapeutique réduit.
La toxicité est directement liée aux concentrations plasmatiques.
D’un point de vue pharmacocinétique, il a été noté pour certains médicaments antiépileptiques que les concentrations plasmatiques n’augmentent pas toujours de façon proportionnelle avec l’augmentation de la dose.
Lorsque le traitement nécessite l’association de plusieurs antiépileptiques, ou que d’autres médicaments sont utilisés simultanément, les dosages plasmatiques peuvent aider à gérer dans de meilleures conditions d’éventuelles interactions médicamenteuses complexes. De même, certains paramètres physiopathologiques, comme l’état des fonctions rénales et hépatiques, sont à prendre en compte car ils peuvent avoir une forte influence sur les concentrations plasmatiques.
D. Indication du STP pour les médicaments antiépileptiques :
Le dosage des concentrations plasmatiques des antiépileptiques apporte souvent des renseignements cliniques utiles dans les situations suivantes [14] :
En début de traitement pour ajuster la dose administrée : il sera nécessaire d’effectuer le dosage quand la concentration sera à l’équilibre ;
En cas de modification de la dose, ou d’une co-prescription : la modification de la dose, même mineure, peut entraîner une très forte variation des concentrations plasmatiques (ex. : la phénytoïne). Les associations de médicaments peuvent également accroître les concentrations. Des dosages seront de nouveau effectués quand les concentrations plasmatiques sont à l’équilibre ;
En cas d’échec du traitement : ceci est important pour connaître la raison de la résistance au traitement. Il est possible de cette manière de savoir si la résistance est due à une non observance du traitement par le patient ou à une métabolisation très rapide ; à moins qu’il ne s’agisse d’une réelle inefficacité d’origine pharmacologique ;
En cas d’intoxication : quand un sujet développe des signes ou des symptômes d’une intoxication, le dosage des concentrations plasmatiques permet de savoir si l’antiépileptique est imputé ;
En cas d’affection intercurrente ou de modification physiologique (ex : la grossesse) : la cinétique des anti-convulsivants peut être modifiée ;
En contrôle de routine : ceci permet de connaître la concentration plasmatique efficace pour un patient donné et constituer une référence individuelle en cas de problèmes ultérieurs. Chez un adulte bien équilibré, les dosages de routine ne doivent pas excéder 1 à 2 dosages par an. Pour que ces dosages soient efficaces, il est nécessaire de les rapporter au poids, à l’âge, au sexe, à la thérapeutique associée et au temps écoulé entre la dernière prise et le prélèvement.
E. Paramètres pharmacocinétiques à prendre en considération
Pic plasmatique ou concentration maximale (Cmax) : la plus forte concentration plasmatique en principe actif obtenue après administration du médicament [15].
Concentration minimale (Cmin) : la plus faible concentration réellement obtenue entre deux administrations [15].
L’aire sous la courbe ASC ou AUC « Area Under Curve » : correspond à l’intégrale de la concentration plasmatique sur un intervalle de temps défini. Son principal intérêt est de permettre la mesure de la biodisponibilité d’un médicament [16].
État d’équilibre : L’état d’équilibre des concentrations plasmatiques d’un principe actif est défini comme un état de stabilité des concentrations moyennes évoluant entre deux limites Cmax et Cmin si les apports du médicament compensent les quantités éliminées. Théoriquement cet état, est atteint au bout de 6 demi-vies lorsque leur administration se fait toutes les demi-vies et pour une même dose [17].
F. Protocole du STP des médicaments antiépileptiques
La décision d’individualiser le traitement à partir d’un dosage de médicament antiépileptique n’a de sens que si des données correctes sont obtenues lors du TDM. Ceci ne dépend pas uniquement de l’analyse et du laboratoire, mais aussi des étapes préalables.
Phase pré-analytique :
La phase pré-analytique est précédée par la décision de la thérapie médicamenteuse, le régime thérapeutique et l’administration du médicament. Elle se termine avec le transport de l’échantillon. Avant de demander un dosage, il est alors nécessaire de se demander quelle est la probabilité du patient d’être dans une situation clinique où le STP peut apporter une plus value au traitement, respectivement, d’avoir besoin d’une adaptation du régime thérapeutique. La réponse définit l’indication du STP. Si le STP est indiqué, il faut décider quel(s) test(s) apporte(nt) une bonne information [18].
a. Demande d’analyse
Récolte souvent des informations sur le patient, le prélèvement et le traitement :
Date et heure exacte du prélèvement
Date et heure exacte de la dernière prise de médicament
Données médicales (indication au traitement, insuffisances d’organes éliminateurs)
Co médications, consommation de tabac ou d’alcool
Indication au dosage (inefficacité, toxicité, etc.)
Identité du prescripteur (à qui adresser l’interprétation) Ces informations sont très utiles voire indispensables pour interpréter correctement le résultat et répondre au questionnement clinique [12].
b. Prélèvement
Le prélèvement pour un STP est soumis à certaines contraintes, puisque la concentration du médicament dépend fortement du moment du prélèvement par rapport au début du traitement et la dernière administration, mais aussi de la voie d’administration et de la formulation galénique.
En règle générale, tout échantillon devra être recueilli au moment où le maximum d’informations utiles pourront être rassemblées. Ainsi, les prélèvements seront réalisés lorsque l’état d’équilibre est atteint, c’est-à-dire cinq à sept demi vies après le début du traitement ou après la dernière modification posologique. En effet, c’est à ce moment que la détermination des concentrations plasmatiques en médicament fournit le plus de renseignements utiles à la personnalisation de la posologie. Le choix d’une mesure de concentration maximale ou minimale dépend du médicament.
Un dosage effectué trop tôt va sous-estimer la concentration à l’équilibre et peut conduire à de fausses conclusions [19].
L’analyse se fait généralement dans le sérum, parfois dans le plasma ou le sang complet. Une matrice alternative est la salive qui a l’avantage d’être non invasif et économique, elle est documentée entre autres pour la phénytoïne et la carbamazépine. Le choix est guidé par la technique analytique et les caractéristiques de la substance. D’autres facteurs pouvant influencer la concentration mesurée sont le matériel pour le prélèvement de l’échantillon (tube, bouchon) et les conditions de transport et de stockage [18].
Pour le dosage des antiépileptiques, le sang est prélevé dans un tube sans gel séparateur, sec ou hépariné. Oxalate et EDTA sont acceptables s’ils sont compatibles avec la méthode de dosage.
L’échantillon est de préférence conservé à 2 – 8°C avant l’acheminement proprement dit, qui peut se faire à température ambiante. Au laboratoire, l’échantillon subit un prétraitement : centrifugation et séparation du sérum ou du plasma. Pour un dosage différé, la conservation doit se faire à 2 – 8°C pendant 1 semaine, -20°C si au-delà [20].
Phase analytique :
La phase analytique commence avec la préparation de l’échantillon (centrifugation, ultrafiltration pour le do- sage de la fraction libre) et se termine avec la vérification du résultat.
Les méthodes analytiques utilisées pour le STP sont essentiellement les méthodes immunologiques, et chromatographiques (notamment LC/UV, LC/MS et LC/MSMS). Les méthodes immunologiques sont souvent choisies pour les médicaments dosés couramment parce qu’elles présentent plusieurs avantages : le résultat est obtenu dans un délai très court, la demande en expertise technique est faible et le degré d’automatisation est haut ce qui permet facilement d’en disposer 24/24 heures [18].
Phase post-analytique :
Cette phase commence avec la communication du résultat et se termine avec la réponse au questionnement clinique et l’effet sur la prise en charge du patient.
La communication du résultat peut contenir, à côté du résultat lui-même, différentes informations supplémentaires en fonction de l’organisation du STP dans l’institution : la marge thérapeutique (idéalement pour la population et pour l’indication spécifique), un commentaire d’interprétation et des questions spécifiques, voire une proposition d’adaptation posologique et de suivi du traitement.
Après validation analytique du dosage, le praticien reçoit du laboratoire le résultat (exemple : 3,5 mg/l) et les marges thérapeutiques correspondant à la méthode utilisée (exemple : 0,8-2,0 mg/l). Comme pour d’autres résultats de laboratoires spécialisés, une interprétation clinique se doit d’apporter une valeur ajoutée au praticien.
Outre l’interprétation du résultat, certains aspects supplémentaires sont à prendre en compte.
Le résultat obtenu a toujours une certaine imprécision qui est liée à la variabilité analytique et pré-analytique. Cette dernière est fonction de la précision pharmaceutique (dose administrée), des conditions de l’administration, du prélèvement, etc.
D’un point de vue pharmacocinétique, l’adaptation d’une posologie se fonde sur la connaissance des caractéristiques usuelles du médicament dosé (paramètres décrivant l’absorption, la distribution, la liaison protéinique, la clairance hépatique ou rénale), mais aussi de leur variabilité et des facteurs les influençant.
Parmi les plus fréquents de ces facteurs figurent les variables démographiques (âge, sexe, poids, taille), les modifications physiopathologiques (insuffisances rénale ou hépatique, autres comorbidités), les interactions médicamenteuses, la nourriture, les conditions particulières (pédiatrie, grossesse, obésité) et les polymorphismes pharmacogénétiques (dont le rôle est de mieux en mieux apprécié).
La finalité de ces études et interprétation consiste à fonder une stratégie formelle d’adaptation posologique sur la base d’une concentration mesurée chez un patient lors du STP [12,18].
Technique de dosage
Recommandation de TDM
Délai d’équilibration
Moment(s)de prélèvement
Intervalle thérapeutique
Antiépileptiques<<traditionnels>>
Acide valproïquea
Réponse insatisfaisante
2-3 jours
Résiduel (minimum 6h postdose)
g
50-100 mg/l
Carbamazépineb,c
Immunoessais
Suspicion de toxicité
7-12 joursd
4-12 mg/l
Ethosuximide
HPLC/GC
Altérations physiopathologiques
5-10 jours
40-100 mg/l
Phénobarbital
Interactions
15-25 jours
10-40 mg/l
Phénytoïnee
Immunoessais
En routine, au début du traitement
8-15 jours
10-20 mg/l
Primidonef
HPLC
Réponse insatisfaisanteSuspicion de toxicitéAltérations physiopathologiquesInteractions
1-4 jours
5-12 mg/l
Liaison forte et saturable aux protéines plasmatiques. La mesure de la fraction libre peut donc être justifiée dans certaines situation.Dans certaines situations, la mesure du métabolite actif (carbamazépine10, 11-époxide) peut être justifiée,Selon les immunoessais utilisés, une réactivité croisée est possible avec le métabolite actif de la carbamazépine.Après auto-induction (environ quatre semaines de traitement), la demi-vie (25-50 h) diminue (11-27 h).Pharmacocinétique non linéaire. Du fait de sa forte liaison aux protéines plasmatiques, la mesure de la fraction libre peut être justifiée dans certaines situations.Le phénobarbital (métabolite actif) doit toujours être mesuré simultanément.
Tableau I : Caractéristiques des principaux antiépileptiques dans les TDM [5]
Conclusion
Le but du Suivi Thérapeutique Pharmacologique des médicaments antiépileptiques est d’individualiser les schémas thérapeutiques pour obtenir la réponse optimale avec une toxicité minimale. Cependant, une prescription rationnelle du STP, une collaboration avec les analystes et une éducation sanitaire des patients épileptiques est recommandée pour un bénéfice optimal.
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Résumé : La tétraplégie et la paraplégie sont des pathologies qui entrainent des douleurs d’intensité variable, qui peuvent être de multiples origines principalement : neuropathique et nociceptive. Ces douleurs retardent la récupération motrice des patients au début, puis au stade de handicap entravent lourdement leur qualité de vie ; sachant que pour la plupart d’entre eux, la durée de vie est pratiquement égale à celle d’un sujet normal. Le diagnostic, l’évaluation de l’intensité et la prise en charge précoce et spécifique de ces douleurs est une prérogative des médecins rééducateurs tout au long du suivi de ces patients, afin d’optimiser la récupération au début, puis pour amortir le retentissement de ces douleurs sur leur qualité de vie, déjà altérée par le handicap.
Mots-clés : Douleur, tétraplégie, paraplégie, récupération, qualité de vie.
Abstract : Tetraplegia and paraplegia are pathologies that cause pain of varying intensity, which can be of multiple origins mainly : neuropathic and nociceptive. These pains delay patient’s motor recovery at the beginning, then at the handicap stage, which hamper their quality of life; knowing that for most of them, life expectancy is almost equal to that of a normal subject. Diagnosis, evaluation of the intensity and the early and specific management of these pains is a prerogative of the doctors rehabilitators throughout the follow-up of these patients, in order to optimize the recovery at the beginning then to amortize the repercussion of these pains on their quality of life, already impaired by the handicap.
Key-words : Pain, quadriplegia, paraplegia, recovery, quality of life.
Introduction
la tétraplégie et la paraplégie sont des pathologies entrainant une paralysie des membres suite à une lésion touchant la moelle épinière. A ce déficit moteur s’associent des troubles de la sensibilité à l’origine de sensations douloureuses ressenties par les patients.
La douleur est définie selon l’OMS : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. »
Elle est le plus souvent retrouvée chez le paraplégique et le tétraplégique, et peut être d’origine neuropathique, nociceptive, viscérale ou mixte.
C’est une complication majeure, car un nombre non négligeable de patients échangeraient une récupération motrice, sexuelle ou viscérale contre un soulagement de leur douleur. La prise en charge doit être précoce et adaptée, car elle affecte la récupération motrice, le sommeil, les activités de la vie quotidienne et la réinsertion socioprofessionnelle.
Intérêt de l’étude
L’objectif de notre étude est d’individualiser les douleurs les plus fréquemment retrouvées chez le paraplégique et le tétraplégique et d’évaluer le retentissement de ces douleurs sur la récupération de la fonction motrice.
Types de douleurs
1. Douleur neuropathique :
C’est une douleur qui est la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie touchant le système somatosensoriel. Elle peut être d’origine centrale : lésion de la moelle épinière, sclérose en plaque ; ou périphérique : sciatique, neuropathie diabétique.
Figure 1 : Physiopathologie de la douleur neuropathique, (Source image : Dr P Gauthier CETD-EMSP CHR ORL).
Terminologie de la douleur neuropathique :
Allodynie : douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur.
Analgésie: absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait été douloureuse.
Anesthésie douloureuse : douleur ressentie dans une zone ou région d’anesthésie.
Causalgie : syndrome combinant une douleur continue à type de brulure, une allodynie et une hyperpathie après une lésion nerveuse traumatique, souvent associée à un dysfonctionnement vasomoteur, sudoral et ultérieurement des troubles trophiques.
Dysesthésie : sensation anormale et désagréable qui peut être spontanée ou provoquée.
Hyperalgésie : réponse exagérée à une stimulation qui normalement est douloureuse.
Hyperesthésie : sensibilité exagérée à une stimulation, à l’exception des systèmes sensoriels spécifiques.
Hyperpathie : syndrome douloureux caractérisé par une réponse exagérée à un stimulus, qui est répétitif et dont le seuil est augmenté.
Hypoalgésie : diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement douloureux. Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à une stimulation exception faite des systèmes sensoriels spécifiques. Paresthésie : sensation anormale, non désagréable, qui
peut être spontanée ou provoquée.
Diagnostic de la douleur neuropathique :
Les douleurs neuropathiques sont caractérisées par l’association d’un ensemble de symptômes et de signes communs à plusieurs étiologies touchant le système nerveux, ce qui justifie d’en faire une entité à part entière. Elles ont la particularité d’apparaître après un délai variable, parfois retardé après la lésion en cause contrairement aux douleurs nociceptives qui sont de survenue immédiate.
Ainsi, en pratique, le diagnostic du caractère neuropathique d’une douleur repose avant tout sur un interrogatoire et un examen clinique bien conduits :
L’interrogatoire recherche tout d’abord une sémiologie douloureuse particulière qui comporte des associations variées de plusieurs symptômes comprenant des douleurs spontanées et provoquées ainsi que des sensations anormales douloureuses.
Les douleurs spontanées peuvent être continues et décrites comme superficielles (telles les sensations de brûlure, de froid douloureux) ou comme profondes (telles les sensations d’étau, de crampes).
Il peut aussi exister une composante paroxystique à type de décharge électrique, ou coup de poignard.
Outre les douleurs spontanées, le patient rapporte souvent des douleurs provoquées par des stimulations thermiques ou mécaniques. De même, les symptômes douloureux peuvent être accompagnés de paresthésies (sensations anormales non douloureuses) telles que des fourmillements, picotements, démangeaisons ou engourdissements.
Ces sensations anormales sont appelées dysesthésies lorsqu’elles sont rapportées comme étant désagréables par le patient. Il faut rechercher à l’interrogatoire un contexte éventuel de lésion ou de maladie du système nerveux.
L’examen clinique recherche l’association de signes neurologiques, avec notamment la recherche de déficit thermoalgique, sensitif ou moteur dans un territoire donné.
De même, on recherche une allodynie (douleur en réponse à une stimulation normalement non douloureuse), ou hyperalgésie (exagération de la douleur en réponse à une stimulation normalement peu douloureuse) au frottement, à la pression ou au chaud. La topographie des douleurs et des déficits oriente le diagnostic.
L’utilisation d’un outil diagnostique peut, à ce stade, aider à déceler une douleur neuropathique.
Il existe plusieurs outils validés chez l’adulte. Parmi eux, on retient le questionnaire de dépistage DN4.
DN4 : questionnaire de dépistage (Douleur Neuropathique en 4 questions) qui comporte 10 items répartis en 4 séries de questions. Les deux premières questions reposent sur l’interrogatoire visant à rechercher la présence de sept symptômes spécifiques dans le même territoire (brûlure, froid douloureux, décharges électriques, fourmillements, picotements, engourdissement, démangeaisons).
Les deux dernières questions s’appuient sur un examen clinique visantà rechercher une hypoesthésie tactile fine (avec un monofilament de Von Frey de 10 g), une hypoalgésie à la piqûre (avec une épingle à bout mousse), et une allodynie au frottement.
Ce questionnaire est rapide d’utilisation. Si le score est égal ou supérieur à 4 sur 10, il permet de dépister une douleur neuropathique avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 %.
Il est par ailleurs possible de réaliser le dépistage par le questionnaire DN4 en utilisant uniquement les items portant sur l’interrogatoire : le score est alors calculé sur 7 items, et il est positif s’il est égal ou supérieur à 3 sur 7 avec une sensibilité de 78 % et une spécificité de 81 %.
Figure 2 : Questionnaire de la douleur neuropathique DN4.
Traitement
Il existe un traitement médicamenteux et un traitement non médicamenteux.
Traitement médicamenteux :
Les douleurs neuropathiques ne sont pas ou peu calmées par les antalgiques de palier 1 tels que le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). D’autres classes thérapeutiques doivent être proposées.
Les antidépresseurs tricycliques : L’efficacité des anti-dépresseurs tricycliques est largement établie dans les douleurs neuropathiques périphériques, notamment dans la neuropathie douloureuse du diabète et la douleur post-zostérienne, qui ont été particulièrement étudiées car considérées comme des modèles d’étude des douleurs neuropathiques. Ces traitements agissent essentiellement sur les systèmes de modulations de la douleur, en particulier sur les contrôles inhibiteurs descendants noradrénergiques. Ils ont également des propriétés stabilisatrices de membrane et probablement des effets directs sur les récepteurs bêta2 adrénergiques. La plupart de ces molécules possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les douleurs neuropathiques : amytriptyline (Laroxyl®), clomipramine (Anafranil®), imipramine (Tofranil®).
Les antiépileptiques : L’efficacité de la prégabaline (Lyrica®) et de la gabapentine (Neurontin®) a également été étudiée dans le cadre des douleurs neuropathiques du diabète et des douleurs post-zostériennes. La gabapentine possède l’AMM pour les douleurs neuropathiques périphériques alors que la prégabaline la possède pour les douleurs périphériques et centrales. Ces traitements agissent vraisemblablement en réduisant le phénomène de sensibilisation centrale par leur action sur une sous-unité des canaux calciques mais peuvent aussi avoir un effet sur les contrôles modulateurs de la douleur.
Les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRNA) : L’efficacité des antidépresseurs ISRNA, venlafaxine (Effexor®) et duloxétine (Cymbalta®), est établie dans le traitement des neuropathies périphériques liées au diabète. On note trois essais contrôlés multicentriques positifs pour la duloxétine. Seule la duloxétine bénéficie d’une AMM dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique diabétique. Ces traitements agissent en renforçant les inhibiteurs descendants monoaminergiques de la douleur.
L’emplâtre de lidocaïne : L’emplâtre de lidocaïne (Versatis®) possède une AMM européenne, et est recommandée en première intention pour le traitement de la douleur post-zostérienne. En effet, son efficacité
sur ces douleurs a été établie par Binder en 2009, et une petite étude a confirmé son efficacité dans d’autres lésions nerveuses périphériques.
Le tramadol : est considéré comme un traitement de recours en cas d’échec aux antidépresseurs ou aux antié-pileptiques dans les douleurs neuropathiques. Son efficacité a été démontrée essentiellement sur les douleurs liées aux polyneuropathies. Compte tenu de son efficacité sur les douleurs par excès de nociception, ce traitement peut également représenter une aide dans le traitement des douleurs mixtes associant des mécanismes neuropathiques et nociceptifs comme par exemple les lombosciatiques.
Les opioïdes forts : L’efficacité des opioïdes forts (oxycodone, morphine, méthadone) est établie sur la douleur neuropathique notamment diabétique et post-zostérienne. Des études ont montré que les opioïdes forts sont efficaces sur les douleurs neuropathiques à des doses allant de 10 à 120mg/jour pour l’oxycodone (molécule la plus étudiée). Cependant, les doses nécessaires pour obtenir cette efficacité semblent plus élevées pour la douleur neuropathique que pour la douleur inflam- matoire. La prescription des opioïdes forts doit être réservée aux échecs des autres traitements disponibles.
Traitement non médicamenteux :
La neurostimulation transcutanée : NSTC ou TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) peut être utilisée en première intention chez des patients présentant des douleurs neuropathiques périphériques, dont la zone douloureuse est limitée et dont le déficit sensitif tactile est modéré du fait de la nécessité de percevoir des paresthésies pour l’obtention d’un effet antalgique. Elle renforce les contrôles inhibiteurs métamériques de la douleur. Les cibles sont les nerfs sensitifs périphériques.
Comme pour toutes les douleurs chroniques, les psychothérapies sont importantes comptes tenus de la comorbidité anxio-dépressive fréquente, et des difficultés d’adaptation à la douleur.
La thérapie cognitivo-comportementale est la plus reconnue en matière de douleur chronique.
De même, l’hypnose peut avoir un effet sur la modulation douloureuse, sur la focalisation excessive sur la douleur ou sur les troubles émotionnels associés à la douleur.
Enfin, l’acupuncture peut être un appoint intéressant chez les patients neurotoniques ou anxieux, en limitant les phénomènes de renforcement de la douleur liés au stress mais également en intervenant dans le contrôle segmentaire de la douleur par stimulation des nerfs sensitifs.
1. Douleur nociceptive :
C’est une douleur consécutive à une lésion liée à une surutilisation des structures osseuses, ligamentaires, musculaires ou articulaires.
Elle est en général d’allure mécanique, de niveau lésionnel ou sous lésionnel.
Physiopathologie : la lésion va entrainer une libération de prostaglandine puis de substance P qui va créer un œdème avec libération de bradykinine, d’où activation des nocirécépteurs.
Évaluation de la douleur nociceptive : elle se fait par l’échelle visuelle analogique de la douleur ; (EVA douleur) : C’est une réglette graduée de 0 à 10 qui permet au patient de chiffrer l’intensité de sa douleur. Le 0 correspond à l’absence de douleur et le 10 correspond à une douleur maximale.
Figure 3 : Échelle visuelle analogique de la douleur (EVA douleur).
Traitement :
les antalgiques classés selon les 3 paliers de l’OMS :
Palier 1 : analgésiques périphériques pour les douleurs légères.
Palier 2 : opioïdes faibles pour les douleurs modérées.
Palier 3 : opioïdes forts pour les douleurs intenses.
1. Douleur viscérale :
Elle provient des récepteurs situés dans les organes des cavités thoraciques et abdominales. C’est une douleur sourde, brûlante ou déchirante. Elle est déclenchée par l’étirement extrême des tissus, substances chimiques irritantes, spasme musculaire.
Matériel et méthodes :
Notre étude s’est portée sur 40 patients (paraplégique-tétraplégique), hospitalisés au service de MPR du C.H.U Mohamed Nedir de Tizi-Ouzou, durant l’année 2016. L’évaluation de ces malades s’est faite par :
DN4 et EVA douleur pour la douleur et par la MIF (indice d’indépendance fonctionnelle) pour le retentissement fonctionnel.
Résultats :
Selon le sexe : Plus de deux tiers de la population d’étude (75 %) soit 30 sujets sont des hommes et moins d’un tiers (25 %) soit 10 sont des femmes. Avec sexe ratio H/F de 3.
Selon le tableau clinique : Le tableau de paraplégies est retrouvé dans (67,5 %) soit 27 cas, la tétraplégie dans (20 %) soit 08 cas, et le tableau de queux de cheval dans (12,5 %) soit 5 cas.
Selonl’étiologie:L’étiologie traumatique prédomine avec (65 %) soit 26 cas (accident de la voie publique, accident de la circulation, accident de travail). L’étiologie médicale est retrouvée dans (35 %) soit 14 cas (infectieuse, tumorale, vasculaire).
Répartition de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la douleur
28 patients ont présenté une douleur soit (70 %) dont : 20 sujets une douleur neuropathique soit (71,42 %), 07 patients ont présenté une douleur nociceptive soit (25 %) et 01 patient ayant présenté les 2 douleurs (mixtes).
Figure 4 : Répartition de la population selon le type de douleur.
Traitement : Les patients ont été traités comme suit : la douleur neuropathique par la prégabaline à dose de 150 mg/j avec un maximum de 300 mg/j, la douleur nociceptive par les antalgiques paliers 1 (paracétamol 3 g/j) ou palier 2 (tramadol 100 mg/j), parfois associée aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La douleur mixte a été traitée par l’association prégabaline, anti-inflammatoires non stéroïdiens.
NB : 01 cas de résistance au traitement a été noté, ayant nécessité une consultation douleur.
Figure 5 : Évaluation de la douleur par DN4 avant et après traitement.Figure 6 : Évaluation de la douleur par EVA avant et après traitement
Mesure de l’indépendance fonctionnelle MIF :
La MIF a été développée pour offrir un système de mesure uniforme pour les incapacités ; basé sur la Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, pour usage dans le système médical aux États-Unis (Mc Dowell & Newell, 1996).
Le niveau d’incapacité d’un patient indique le niveau de prise en charge requis et les items sont cotés sur la base de la quantité d’aide requise à l’individu pour accomplir ses activités de la vie quotidienne.
La MIF évalue 6 domaines fonctionnels (soins personnels, sphincters, mobilité, locomotion, communication et fonctions cognitives). Chaque item de la MIF est coté sur une échelle de Likert à 7 points, et un résultat indique la quantité d’assistance requis pour réaliser chaque item (1=assistance totale, 7=indépendance totale).
Un résultat global est créé et est compris entre 18-126, où 18 représente une dépendance complète/assistance totale et 126 représente une indépendance complète.
Figure 7 : Tableau de la MIF.
Dans notre série d’étude, les tétraplégiques ont présenté une MIF de 45 en moyenne avant traitement, qui est passée à 60 après traitement des douleurs. Les paraplégiques
sont passés d’une MIF de 80 à 95. Les patients ayant présenté une queux de cheval sont passés quant à eux d’une MIF de 95 avant traitement à 105 après traitement.
Figure 8 : Évaluation de la MIF avant et après traitement
Discussion :
La douleur est un symptôme fréquemment retrouvé chez les patients présentant une paralysie. Notre étude a clairement démontré qu’elle pouvait être d’origine variable ; d’où l’intérêt de faire un bilan complet : étiqueter la douleur, évaluer son intensité, son retentissement moteur, et enfin traiter chaque douleur de façon spécifique.
La douleur neuropathique a très bien répondu à la prégabaline, qui a agit par phénomène de désensibilisation centrale. La douleur nociceptive quant elle, a été soulagée par des antalgiques parfois associés aux anti- inflammatoires.
Le traitement spécifique de ces douleurs (neuropathique et nociceptive) chez le paraplégique et le tétraplégique a entrainé une nette amélioration de l’état fonctionnel (augmentation de l’indépendance fonctionnelle), permettant ainsi d’avoir une meilleure autonomie, un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.
Conclusion
La douleur chez le paraplégique et tétraplégique reste une complication fréquente, qui perturbe les capacités de récupération et de restauration fonctionnelles.
Elle résulte de multiples origines, en particulier neuropathique et nociceptive.
Le diagnostic précoce, et la prise en charge adaptée de ces douleurs, améliorent nettement le devenir fonctionnel de ces patients, ainsi que leur qualité de vie au stade de handicap.
Références :
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M. YAKOUBI, N. MEZIANI,Z. LATER, A. BELHI,S. ZOUGGAR, R. BENBAKOUCHE, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.
Résumé : Les auteurs, à partir d’un cas clinique de lymphangiome kystique axillaire isolé chez un adulte associé à des signes de compression nerveuse, signalent une forme clinique originale d’une tumeur d’origine embryonnaire souvent l’apanage du jeune enfant. Le diagnostic est suspecté par la clinique et l’imagerie médicale, confirmé par l’anatomopathologie après une exérèse chirurgicale totale de la tumeur qui reste le seul traitement efficace.
Abstract :The authors, from a single clinical case of isolated axillary cystic lymphangioma in an adult, associated with nerve compression signs indicate an original clinical form of an embryonic tumor often the preserve of the young child. The diagnosis is suspected by clinical examination and medical imaging, confirmed by pathology after total surgical excision of the tumor which remains the only effective treatment.
Les lymphangiomes kystiques sont des tumeurs rares, de pathogénie peu précise et de localisations variables. Ce sont des dysembryopathies du système lymphoganglionnaire, responsables d’un syndrome tumoral par prolifération angio-lymphatique plus ou moins exubérante, mais histologiquement bénigne.
La localisation isolée axillaire des lymphangiomes kystiques chez l’adulte est rare. Nous rapportons un cas (qui nous semble rare et original) de lymphangiome kystique axillaire associant des signes de compression du nerf ulnaire.
Observation :
L’observation est celle d’un homme de 51 ans, sans antécédent particulier, qui consulte pour une masse axillaire gauche (figure 1).
Figure 1 : Aspect clinique de la tumeur.
Cette masse serait apparue 2 ans plus tôt, de petite taille au départ, elle aurait augmenté progressivement pour atteindre celle d’une orange occupant la totalité du creux axillaire. Elle est indolore et rénitente. Le patient a signalé des paresthésies au niveau du territoire du nerf ulnaire au niveau de la main sans signes déficitaires.
Il n’existe pas de troubles vasculaires. L’échographie a montré la présence d’une volumineuse tumeur d’allure kystique occupant la totalité du creux axillaire de 9 cm de grand axe (figure 2).
Figure 2 : L’allure kystique de la tumeur révélée par l’échographie de la région axillaire.
L’IRM a conclut en faveur d’une formation kystique de 9 cm/6 cm sans envahissement des structures adjacentes comprimant les structures nerveuses du canal huméral (figure 3).
Figure 3 : Aspect IRM de la tumeur.
À l’intervention chirurgicale, qui a consisté en une exérèse totale de la tumeur, on découvre une masse kystique à contenu hématique comprimant l’axe vasculo-nerveux axillaire (figure 4).
Figure 3 : Aspect IRM de la tumeur.
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic de lymphangiome kystique. Au dernier recul à 23 mois postopératoires, le patient a retrouvé une fonction normale du membre supérieur gauche sans douleurs, la mobilité de l’épaule gauche était inchangée. Cette exérèse a permis la disparition des troubles neurologiques préopératoires, rappelons-le et le patient a repris normalement ses activités profession-nelles, sans signes de récidive de la tumeur (figure 5).
Figure 5 : Aspect post-opératoire après 23 mois d’évolution.
Discussion :
Le lymphangiome kystique est une tumeur bénigne, rare (1,2,3). La région cervico-faciale en constitue le siège de prédilection avec une fréquence estimée à 75 % en moyenne (4) Il peut se localiser dans l’abdomen, le thorax et dans la région axillaire comme chez notre patient. Cette localisation se rencontre beaucoup plus dans l’enfance et avant l’âge de 20 ans, mais peut être découverte à tout âge de la vie en raison vraisemblablement de la latence d’évolution. Son caractère isolé au creux axillaire est encore plus rare.
L’étiopathogénie de cette formation du système lymphatique reste obscure. Deux théories pathogéniques sont évoquées dans la littérature :
La théorie traumatique (5) explique la survenue de ces kystes par une obstruction ou une contusion lymphatique ; mais cette théorie, est rarement confirmée par l’histoire clinique.
La théorie congénitale est la plus admise actuellement. Le lymphangiome proviendrait d’une séquestration (6) de sac lymphatique embryonnaire qui se remplirait progressivement de liquide lymphatique. Cette théorie expliquerait mieux notre cas où la masse augmentait progressivement de taille.
Sa croissance est lente, pouvant aboutir à un volumineux syndrome de masse en donnant une compression nerveuse comme chez notre patient. Il ne semble pas y avoir de régression spontanée ni de dégénérescence maligne.
À l’examen physique, il s’agit le plus souvent d’une tuméfaction molle, dépressible mais non réductible à la pression, quelquefois fluctuante, non pulsatile. La masse peut être bien ou mal limitée. La taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Dans notre cas la taille a atteint 9 cm/6 cm.
L’échographie reste intéressante et donne suffisamment de renseignements (5,7,8) sur les caractères topographiques et le contenu (liquidien, pseudo-liquidien, caverneux) de cette tumeur. Le contenu hématique observé chez notre patient est probablement dû à une hémorragie intrakystique. L’IRM est l’examen de référence (9,10). En effet, elle permet d’effectuer une étude tridimensionnelle de la région intéressée ; meilleure que la TDM surtout en cas d’extension aux espaces profonds ou en cas de localisation multiple. Elle permet aussi de préciser les rapports avec l’axe neuro-vasculaire.
Quant à la ponction pour examen cytologique, elle est déconseillée vu le risque d’inoculation septique et d’hémorragie (11).
L’intervention chirurgicale demeure le seul traitement, le diagnostic est anatomo-pathologique lors de la chirurgie d’exérèse qui doit être aussi complète que possible et qui détermine le pronostic, tout en préservant les structures vasculaires, neurologiques et lymphatiques (12). Les formes diffuses ou infiltrantes sont inextirpables, et les
exérèses incomplètes sont sources de récidives locales. Le but de la chirurgie est d’avoir une exérèse complète avec préservation de toutes les structures vasculaires, neurologiques et glandulaires tout en respectant bien évidemment le côté esthétique (12).
Quant à la sclérothérapie (13), elle n’a pas sa place dans notre cas pour sa dangerosité, vu que c’est une région de passage d’éléments vasculo-nerveux et lymphatiques qui risquent d’être lésés. C’est une injection percutanée d’un produit sclérosant qui va provoquer une réaction inflammatoire type giganto-cellulaire, qui par la suite se transforme en une sclérose ou une fibrose responsable d’une stabilisation de l’évolution puis la quasi-disparition de la tumeur.
Conclusion :
Les auteurs rappellent à la lumière de cette observation, la rareté de la localisation axillaire isolée du lymphangiome kystique chez l’adulte, associant une compression nerveuse, l’apport de l’imagerie et l’intérêt d’une exérèse chirurgicale complète qui permet le diagnostic et constitue le traitement.
Références
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S. MOUAKI BENNANI,A. ZEMMARI, Service d’Ophtalmologie, CHU Mustapha Bacha, Alger.
Résumé : La maladie de Lyme, encore appelée Borréliose de Lyme est une maladie multisystémique émergeante à cause du changement climatique que subit notre planète. Elle est transmise par des tiques vivant en régions humides et chaudes, infectés par des bactéries du groupe Borrelia. Elle se dissémine à partir d’un point de piqure pour atteindre plusieurs organes (articulations, systèmes nerveux, œil). Son expression clinique ophtalmologique est polymorphe allant de la conjonctivite à la cécité. Le diagnostic est clinique, confirmé par des tests sérologiques et la PCR. La prise en charge dépend de la phase de la maladie et des organes atteints. Il s’agit d’une maladie guérissable, si elle est prise en charge à temps, d’où l’intérêt de la sensibilisation et de la prévention en zones endémiques.
Abstract : Lyme disease, also known as Lyme Borreliosis, is an emerging multisystem disease due to climate change in our planet. it is transmitted by ticks living in humid and hot regions, infected with bacteria of the Borrelia group. It spreads from a sting point to multiple organs (joints, nervous systems, eye). Its ophthalmologic expression is polymorphic ranging from conjunctivitis to blindness. The diagnosis is clinical confirmed by serological tests and PCR. The management depends on the phase of the disease and the affected organs. It is a curable disease if it is managed in time from where the interest of the sensitization and the prevention in endemic areas.
La borréliose de Lyme (BL) est la plus fréquente des maladies transmises par tiques dans les régions tempérées de l’hémisphère nord (1).
C’est une infection bactérienne, causée par des bactéries du groupe Borrelia burgdorferi sensu lato, transmise à l’homme par une piqûre de tique (genre Ixodes) (2).
Découverte en 1975, suite à une pandémie d’arthrite chronique chez les enfants de la ville de Lyme de Connecticut (USA), ce n’est que 7 ans après que le biologiste Wiliam Burgdorfer met en évidence la source de ces symptômes en isolant des spirochètes de la salive et estomac de la tique Ixodes ricinus. Longtemps négligée, la borréliose de Lyme occupe aujourd’hui une place dans les débats publics, son incidence augmente, en France 33.202 nouveaux cas ont été recensés en 2015 contre 26.146 en 2014, par le réseau de médecins Sentinelles, selon Santé publique France (3).
En 1995, un peu plus de 10.000 nouveaux cas ont été signalés aux USA alors qu’en 2014, environ 30.000 nouveaux cas (probables et confirmés combinés), ont été rapportés. Également au Canada une augmentation exponentielle du nombre de cas a été signalée avec 144 nouveaux cas en 2009 et 917 nouveaux cas en 2015
(ASPC, 2016)(4).
Épidémiologie et transmission :
Depuis la reconnaissance de la maladie de Lyme, son incidence a considérablement augmenté dans une grande partie de l’Europe et de l’Asie Selon la Lyme Disease Association (2017), elle a maintenant été signalée dans plus de 80 pays.
Depuis les années 1980, la densité des tiques a augmenté et s’est étendue aux altitudes plus élevées en Europe, probablement en partie en raison du changement climatique. la chaleur et l’humidité au début du printemps et à l’automne, sont des facteurs importants de l’augmentation de la population de tiques (4).
En Europe, le vecteur le plus répandu est une tique dure hématophage : Ixodes ricinus qui vit dans les zones boisées et humides, les herbes hautes des prairies, les jardins et les parcs forestiers ou urbains (5). On comptabilise plus de 300 espèces animales susceptibles d’être piquées par Ixodes ricinus, dont des lézards, des rongeurs, des oiseaux et des grands mammifères (6).
La maladie de Lyme n’est pas une maladie contagieuse (pas de transmission interhumaine). Ainsi, d’une manière générale, la transmission par le lait maternel, par voie sexuelle ou via les produits sanguins et les greffes est à ce jour non documentée chez l’homme. Seule l’infection par voie materno-fœtale a pu être suspectée dans une dizaine de cas en trente ans (7).
Manifestations cliniques
Il s’agit d’une maladie multisystémique touchant plusieurs organes (la peau, les articulations, le système nerveux ) ; l’atteinte oculaire est polymorphe, elle dépend du stade de la maladie.
La borréliose de Lyme évolue généralement en trois phases, lesquelles ne sont pas toutes obligatoirement observées :
1. Phase précoce et localisée :
Anciennement appelée primaire, dominée par une lésion papulo maculeuse érythémateuse, peu ou pas prurigineuse, centrée par un point de piqure et évoluant de façon centrifuge : « érythème migrant » (EM), signe pathognomonique de ce stade, apparaissant entre 03 et 30 jours après la piqure.
L’érythème migrant est souvent localisé dans les plis (creux axillaires, poplités, aine, périnée, dos,fesses) ainsi qu’au niveau de la tête, en particulier chez les enfants (nuque, cuir chevelu, région rétro-auriculaire).
Des symptômes systémiques (myalgies, arthralgies, fièvre modérée, fatigue, adénopathies) peuvent accompagner l’érythème migrant dans 10 à 30% des cas (8).
2. Phase précoce disséminée :
Anciennement appelée secondaire, survient quelques semaines à quelques mois après la piqure chez un patient non traité. Les manifestations sont la conséquence d’une dissémination hématogène du spirochète et peuvent atteindre les organes suivants : la peau, le système nerveux, le cœur, les articulations et exceptionnellement d’autres localisations (atteinte oculaire, hépatique, …) (8).
Manifestations cutanées :
Les manifestations cutanées sont principalement l’érythème chronique migrant multiple qui peut être présent sur tout le corps et évoluer par poussées. Il s’agit d’une atteinte fréquente aux USA, rare en Europe.
Un lymphocytome cutané bénin peut également survenir à ce stade. Il s’agit d’une petite lésion saillante de la peau (nodule) de 1 à 2 cm de diamètre et rouge-violacé siégeant principalement sur le lobe de l’oreille, le mamelon, le scrotum (9).
Manifestations neurologiques :
Elles peuvent être classées en fonction de l’implication des systèmes nerveux périphérique et central. Elles se manifestent principalement par une paralysie faciale périphérique (le plus souvent), atteinte des autres nerfs crâniens (observée approximativement dans 5 % à 10 % des cas), une radiculonévrite hyperalgique ou méningite lymphocytaire, qui touchent toutes 10 % à 15 % des personnes infectées.
L’atteinte centrale (parenchyme cérébral ou de la moelle épinière) est devenue rare, en partie grâce au diagnostic et au traitement rapides de la maladie relativement tôt dans le processus pathologique (10).
Manifestations articulaires :
La maladie de Lyme peut se manifester par des arthralgies fugaces et migratrices, mais souvent elle se présente sous forme de monoarthrite ou oligoarthrite affectant le plus souvent le genou.
D’autres grosses et petites articulations peuvent être touchées telles que la cheville, l’épaule, le coude ou le poignet. L’inflammation est généralement importante au niveau des articulations affectées, tandis qu’elles ne sont pas particulièrement douloureuses (11).
Manifestations cardiaques :
La manifestation cardiaque la plus courante est le bloc auriculo-ventriculaire, qui peut fluctuer entre les premier, deuxième et troisième degrés. Un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré survient dans environ 0,8 % des cas de maladie de Lyme
signalés aux CDC (Centers of disease control and prevention). Des symptômes de bloc auriculo-ventriculaire, notamment des vertiges, des palpitations, un essoufflement,des douleurs thoraciques et une syncope peuvent survenir de 4 à 7 mois après le début de la maladie, avec une médiane de 21 jours (12).
Avec un traitement approprié, le pronostic est excellent, et les signes d’atteinte cardiaque disparaissent généralement en 1 à 6 semaines, selon le degré de perturbation de la conduction.
Certains cas de bloc cardiaque complet peuvent nécessiter une stimulation temporaire (12).
Manifestations oculaires :
Rare, décrite pour la première fois en 1985 chez un patient souffrant de panophtalmie, où le spirochète a été retrouvé dans le vitré (Steere et al., 1985).
Toutes les structures de l’œil peuvent être concernées.
Dans les premières semaines suivant l’infection, une conjonctivite folliculaire a été décrite survenant chez environ 10% des patients. Une photophobie ainsi qu’un œdème périorbitaire ont été rapportés (13).
Les cas de kératite observés ont été décrits comme des opacités stromales nummulaires sans atteinte épithéliale sus-jacente, ne seraient pas infectieux et répondraient aux corticostéroïdes topiques (14). La sclérite et l’épisclérite ont été rarement décrites (15).
Un strabisme paralytique peut se voir au cours de la maladie de Lyme, dû à l’atteinte des paires crâniennes III, IV et VI. Le VI est plus fréquemment touché (16).
Les uvéites peuvent survenir. L’uvéite intermédiaire est la plus fréquente, quand elle est antérieure, elle se présente sous forme d’une uvéite granulomateuse avec des précipités retro cornéens et synéchies irido-cristalliniennes. La forme postérieure est plus rarement rapportée (17).
Cas 1 : Patient 24 ans, présente une BAV bilatérale évoluant depuis 02 semaines. FO : Choroïdite Multifocale avec atteinte de l’épithélium pigmentaire. Angiographie : fluorescence tardive de la choriocapillaire. OCT : Œdème maculaire avec décollement séreux rétinien. (Source iconographie : auteur).
Des cas de vascularites rétiniennes ont été décrits avec au fond d’œil, un engorgement veineux, des hémorragies, des infiltrats périveineux, des taches blanches rétiniennes. L’angiographie à la fluorescéine montrait une diffusion à partir des veines, des taches rétiniennes et du nerf optique. Parfois on retrouve des signes d’uvéite chronique avec œdème maculaire cystoïde, vitrite et vascularite rétinienne pouvant se compliquer de néo-vascularisation (18).
Les atteintes neuro ophtalmologiques sont aussi fréquentes (névrite optique, neuro-rétinite), elles représentent des signes précoces de neuroborréliose.
La diplopie et la déficience visuelle, avec ou sans méningite, en sont les signes évocateurs. Les occlusions veineuses sont moins courantes (19).
1. Phase tardive :
Encore appelée tertiaire, survient quelques mois à quelques années après la piqure, en l’absence de traitement. Elle s’exprime par les lésions dermatologiques, articulaires et neurologiques.
Manifestations cutanées :
Caractérisées par L’acrodermatite chronique atrophiante (ACA ou maladie de Pick-Herxeimer), qui se présente sous forme de lésions cutanées touchant initialement les zones d’extension des extrémités ; au départ, rouge-bleuâtres et œdématiées, mais deviennent ensuite atrophique « peau en papier à cigarette» (9).
Manifestations neurologiques :
Rare, se caractérisant par une encéphalomyélite ou radiculomyélite évoluant depuis plus de 6 mois (myélopathie lentement progressive, ataxie, tétraparésie spastique, perte de l’audition, …) (9).
Manifestations articulaires :
Dans la phase tardive, l’arthrite devient chronique et touche principalement les grosses articulations. Elle occasionne des douleurs durables avec des anomalies à la radiographie (9).
Post treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) ou Syndrome post borréliose de Lyme :
Il associe de multiples symptômes chroniques ou intermittents tels que : des douleurs musculo-squelettiques, des troubles de concentrations, des céphalées et des troubles mnésiques (20).
Aucune étude n’a pu démontrer le bénéfice du traitement, qui au contraire, augmente le risque de résistance, toxicité et effets secondaires. Également, la responsabilité de Borrelia ainsi que sa persistance après un traitement bien mené n’est pas démontrée (21).
Diagnostic :
Le diagnostic de la maladie de Lyme est avant tout clinique. Il se base sur l’interrogatoire (notion d’exposition aux tiques ), un examen clinique complet à la recherche des signes cliniques et atteintes des différents organes cibles. Selon le cas, une sérologie sanguine et des examens complémentaires ainsi qu’un avis d’un médecin spécialiste seront demandés.
La stratégie diagnostique varie selon la phase de la maladie, mis à part l’érythème migrant pour lequel le diagnostic est purement clinique (sérologie non recommandée), la HAS (haute autorité de santé) recommande pour les autres phases de la maladie une sérologie sanguine : ELISA dans un premier temps ; puis, en cas de résultat positif ou douteux, réalisation du Western Blot. Pour les atteintes neurologiques une ponction lombaire concomitante à la moindre suspicion d’atteinte infectieuse accessible à un traitement spécifique (infection virale, VIH, ou autre) avec cytologie et biochimie du LCS et établissement de l’index anticorps anti-Bbsl (comparatif LCS/sérum) (LCS : liquide cérébro spinal) selon un protocole validé.
La présence d’une méningite lymphocytaire et d’une hyperprotéinorachie doit faire évoquer le diagnostic de borréliose de Lyme, ainsi que les autres étiologies. La positivité de l’index anticorps confirme le diagnostic de borréliose de Lyme.
La sérologie est généralement positive lors des atteintes oculaires. Une PCR à la recherche de Bbsl dans l’humeur aqueuse et une recherche d’anticorps dans le LCS sont recommandées en seconde intention en cas de doute diagnostique. La ponction de l’humeur aqueuse sera faite en milieu spécialisé et sur avis d’un ophtalmologue (22).
Des méthodes de diagnostic prometteuses sont en cours de travail : les dosages basés sur les lymphocytes T (cellules impliquées dans la réponse immunitaire), ou les cytokines (molécules impliquées dans la réponse immunitaire), des dosages métaboliques aussi (ensemble des composés exprimés par les cellules), et sur des tests sérologiques avec des antigènes spécifiques de Borrelia persistantes (23).
Prise en charge :
Une fois diagnostiquée, la borréliose de Lyme est traitée par antibiotiques, pendant 14, 21 ou 28 jours selon la situation. Selon les formes de la maladie, il faut y associer des traitements complémentaires et des traitements symptomatiques (24).
Les molécules utilisées sont multiples : doxycycline, amoxicilline / ceftriaxone ou azithromycine, dont le choix et le schéma thérapeutique dépendent du type de l’atteinte et des contre-indications de certaines molécules.
Un avis ophtalmologique spécialisé est indispensable en cas d’atteinte ophtalmologique, particulièrement si l’atteinte est postérieure ou accompagnée d’une neuropathie Malgré l’absence de protocole consensuel à ce jour pour le traitement des atteintes ophtalmologiques ; comme au cours de la syphilis, les uvéites et les atteintes neuro- ophtalmologiques sont considérées comme des atteintes neurologiques de borréliose de Lyme.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie recommandée en cas d’atteinte neurologique de borréliose de Lyme à savoir : la ceftriaxone (2g/j par voie parentérale chez l’adulte ; 100mg/kg/j chez l’enfant sans dépasser 2g/j) ou la doxycycline per os (200mg/j chez l’adulte ; 4mg/kg par jour chez l’enfant sans dépasser 200mg/j), pendant 21 jours ; associée à un traitement corticoïde, à discuter par les spécialistes (22).
Un traitement corticoïde local est recommandé en cas de conjonctivite, épisclérite, sclérite et uvéite, surtout antérieure. Un traitement corticoïde systémique est proposé dans les formes sévères postérieures et neuro-ophtalmologiques. Un agent cycloplégique peut être ajouté si l’inflammation est importante, ainsi que la vitamine A.
L’évolution dépend de la structure anatomique oculaire touchée et de l’intensité de l’atteinte initiale. Elle est g néralement favorable sous traitement mais des baisses d’acuité visuelle séquellaires peuvent persister.
Évolution du cas 1 après traitement antibiotique : doxycycline et corticoïdes J3 post ATB. (Source iconographique : auteur).
La prévention de la maladie de Lyme :
La meilleure prévention consiste à se protéger contre les piqûres de tiques lors d’une activité professionnelle ou de loisir de plein air en zone boisée et humide, prairies avec des herbes hautes et parcs : port de vêtements longs, fermés et de couleur claire, et d’un chapeau.
La piqûre est indolore et peut passer inaperçue, un examen soigneux de tout le corps est recommandé après le retour de toute activité en nature. Une tique doit généralement rester attachée au moins vingt quatre heures pour que le spirochète se transmette. Si la tique peut être enlevée rapidement, un traitement n’est pas nécessaire (18).
L’antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n’est pas indiquée car la plupart des tiques ne sont pas contaminantes et 95 % des piqûres infectantes aboutissent à une séroconversion sans maladie à cinq ans (seuls 5 % des personnes infectées développeront une infection active) (25).
Un vaccin est actuellement disponible aux États- Unis basé sur l’OspA (Outer surface protein A) de B. burgdorferi sensu stricto. Il a démontré une bonne efficacité, mais nécessitera sans doute un rappel annuel.
En Europe, des expériences ont montré l’inefficacité de ce vaccin sans réaction croisée entre les différentes OspA des souches européennes de Borrelia. Un vaccin est actuellement en développement avec un cocktail des OspA des trois principales espèces (B. burgdorferiss, B. afzelii et B. garinii) (26).
Conclusion
La maladie de Lyme est une maladie multisystémique transmise par des tiques d’incidence croissante de nos jours, compte tenu de sa large médiatisation, nécessitant un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate afin d’éviter son évolution potentiellement cécitante sur le plan ophtalmologique.
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Prévention de la borréliose de lyme, santé publique France Rédaction: K. Chemlal, C. Jestin (Santé publique France). Ont contribué à ce document: F. Blanchet, M. Boubour, E. Caumes, I. Chevalier, R. Courcol, E. Couturier, G. Galan, T. Jacques, B. Jaulhac, C. Ortmans, H. Partouche, M.-C. Paty Avril 2017.
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Z. BENHACINE, S. BICHAT, Z. BOUDERDA, Service de Pédiatrie B, CHU Abdesselam Benbadis, Constantine
Résumé : Les infections ostéoarticulaires sont des affections fréquentes et graves (1). Elles constituent de véritables urgences thérapeutiques. L’affirmation diagnostique par la ponction articulaire ou une collection osseuse avec examen bactériologique ne doit en aucun cas retarder la mise sous antibiothérapie plus au moins drainage chirurgicales (2). L’apport de l’imagerie : scanner et IRM ostéo-articulaire ont révolutionné le diagnostic d’infections ostéo-articulaires en cas de négativité du bilan inflammatoire, pour éliminer une AJI ou une leucose. Le retard diagnostic et thérapeutique est corrélé à un fort pourcentage de handicap fonctionnel, ostéomyélite chronique et troubles de croissance osseuse. Nous rapportons l’expérience d’un service de pédiatrie, avec étude du profil épidémiologique, clinique, et évolutif sur une période de 2 ans.
Abstract : Osteoarticular infections are frequent and serious conditions (1). They constitute real therapeutic emergencies. The diagnostic statement by joint puncture or a bone collection with bacteriological examination should in no case delay the use of antibiotic therapy or at least surgical drainage (2). The contribution of imaging: scanner and MRI osteo-articular revolutionized the diagnosis of osteoarticular infections in case of negativity of the inflammatory balance, to eliminate JIA or leucosis. Delayed diagnosis and therapy are correlated with a high rate of functional disability, chronic osteomyelitis and bone growth disorders. We report the experience of a pediatric service, with study of the epidemiological, clinical, and evolutionary profile over a 2 years’ period.
Les infections ostéoarticulaires sont définies par l’infection d’un os ou d’une articulation par un germe pyogène. Elles représentent des urgences médicales pédiatriques.
Leur diagnostic clinique, évoqué devant une fièvre, une douleur osseuse, une boiterie avec un syndrome inflammatoire positif, une radiographie osseuse anormale, est conforté par l’imagerie : scintigraphie osseuse, scanner, IRM rarement pratiquée au début, montrant l’abcès sous périostique. La ponction osseuse ou articulaire avec étude bactériologique confirme le diagnostic en montrant un staphylocoque dans plus de 90 %. Le traitement associe une antibiothérapie double par voie IV à une immobilisation plâtrée, parfois un drainage chirurgical d’un abcès sous périostique.
Un retard de prise en charge est associé à des troubles de croissance, ou le passage vers l’ostéomyélite chronique mettant en jeu le pronostic fonctionnel d’un membre.
Nous rapportons l’expérience du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine, durant 2 ans, en précisant les profils épidémiologique, clinique, et évolutif et en se comparant aux données de la littérature actuelle.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective, menée de Janvier 2016 à Septembre 2017, dans l’unité des maladies infectieuses du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine.
13 dossiers diagnostiqués comme ostéoarthrites ou ostéomyélites, d’enfants âgés de 1 à 15 ans ont été étudiés en précisant les paramètres cliniques, radiologiques, bactériologiques et évolutifs.
Résultats :
13 dossiers d’enfants dont 7 garçons (54 %) et 6 filles (46 %) ont été colligés, présentant une ostéomyélite ou une ostéoarthrite.
L’âge moyen du diagnostic était de 5 ans : 7 enfants étaient âgés de moins de 5 ans. Les localisations ostéoar-ticulaires sont réparties en arthrite : 8 fois/13 (62 %), hanche 5/13 (38 %), genou 3/13 (23 %), le reste concernait des ostéites ou des ostéomyélites des os longs : fémur et tibia. La fièvre et le bilan inflammatoire étaient positives dans tous les cas. Des anomalies radiologiques ont été notés chez 10 cas sur 13 (77 %).
Le scanner, réalisé dans 3 cas, était normal pour un cas d’arthrite de la hanche sur hépatite auto-immune, greffée. Il avait montré des séquestres osseux pour un cas d’ostéomyélite chronique.
Le scanner avait montré une pandiaphysite dans le 3ème cas.
Le staphylocoque a été isolé à l’hémoculture chez 3 cas sur 13 (23 %), et un BGN chez un cas (enterococcus farinea).
Les patients ont été traités par deux antibiotiques synergiques : Céfacidal® (céfazoline), Amiklin® (amikacine), dans un premier temps, la vancomycine a été rajoutée au second plan, devant la non réponse clinique et biologique.
Un enfant est décédé (retard diagnostic de 3 jours), dans le cadre d’un choc septique. Le reste des enfants a bien évolué, sauf dans 2 cas, où on a noté le passage à une ostéomyélite chronique.
Discussion :
Les infections ostéoarticulaires sont fréquentes, mais rares (2 % durant l’année 2015), par rapport aux infections pleuropulmonaires .
Une prédominance masculine est retrouvée tant dans notre étude que dans les autres études de la littérature. Les garçons ont relativement une activité physique plus
intense comparés aux filles. Le rôle d’un traumatisme initial a été retrouvé dans 80 % des cas, venant conforter cette hypothèse.
Le délai entre le 1er symptôme et la consultation était de 3 à 15 jours, délai relativement court par rapport aux autres délais rapportés dans la littérature, pouvant aller de 15 à 90 jours.
La prédominance de l’arthrite et de l’ostéoarthrite (8 cas sur 13, soit 62 %), chez les enfants moins de 5 ans, est liée au mécanisme de vascularisation transphysaire chez cette catégorie, en particulier chez les enfants moins de 2 ans, et sa propagation vers l’épiphyse et l’articulation.
La porte d’entrée est dans la sphère ORL dans 6 cas sur 13 (46 %), mais aussi cutanée, ou digestive. La boiterie fébrile, ou tuméfaction ou douleur osseuse fébrile, avec hyperleucocytose à polynucléose et élévation de la CRP, a été retrouvée chez tous les patients sauf dans 2 cas.
L’isolement du staphylocoque a été réalisé chez 3 cas sur 13 (23%), ce qui est concordant avec les données de littérature, ce faible pourcentage est lié à la prédominance de la population de plus de 5 ans (8/13, 62 %).
En effet chez cette dernière, le Kingella kingee est le germe prédominant, et n’a pas été isolé, vu que nous ne disposons, pas des techniques de PCR.
Tous les enfants étaient immunocompétents et sans antécédents de drépanocytose, aucun salmonelle n’a été isolé. Chez un cas, nous avions isolé un BGN type entrococcus farinea.
La radiographie osseuse était normale au début, ce qui ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic, d’où l’intérêt de la répéter.
Bien que l’IRM et la scintigraphie soient d’un grand apport diagnostic, elles ne sont pas pratiqués au début, sauf s’il y a complications : abcès sous périostique, passage à l’ostéomyélite chronique.
La série de Kouamé parle de la sensibilité du germe aux B-lactamines, nous avons retrouvé un pourcentage équivalent avec la Ceftriaxone.
L’immobilisation plâtrée à visée antalgique était associée à l’antibiothérapie dans tous les cas.
Devant La persistance de la fièvre plus de 4 jours, nous avons prescrit la vancomycine.
La persistance de la fièvre n’est pas obligatoirement liée à la résistance du germe à une émergence des souches toxines sécrétrices de leucocidine de Panton-Valentine (LPV) ou à une collection importante de plus de 10 cm. L’échographie osseuse ou articulaire retrouve sa place confirmant la présence d’un abcès sous périostique, ou d’un épanchement articulaire de grande abondance. Le drainage chirurgical règle le problème dans ce cas.
Tous les malades ont bien évolué, sans séquelles, sauf dans 2 cas : passage à une ostéomyélite chronique avec indication du traitement orthopédique chirurgical des séquestres.
Conclusion :
Les infections ostéo-articulaires sont des urgences médico-chirurgicales fréquentes et graves dans les pays en voie de développement.
Il faut les évoquer devant toute douleur osseuse ou impotence fonctionnelle fébrile ou non fébrile lors du 1er épisode d’infection ostéo-articulaire même en l’absence du syndrome inflammatoire La ponction osseuse ou articulaire réalisée avant toute antibiothérapie confirme le diagnostic et permet un traitement adapté. L’hospitalisation doit être courte avec une antibiothérapie réduite à quelques jours.
Repérer rapidement les formes graves a staphylocoque sécréteur de PVL+, et suivre la sensibilité de ces souches aux antibiotiques Le raccourcissement du délai de consultation et l’anti-biothérapie adaptée restent les seuls garants de la bonne évolution et l’éviction du passage vers l’ostéomyélite chronique avec son lourd tribut. La prévention passe par le traitement énergique de toute porte d’entrée
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Résumé : Les métabolismes phosphocalciques du fœtus et de la mère sont fortement intriqués : toute anomalie de ce métabolisme chez la mère peut retentir chez le fœtus avec des conséquences à la naissance. Le déficit maternel en vitamine D est l’une des étiologies de l’hypocalcémie néonatale, cause devenue fréquente y compris dans notre région à fort ensoleillement, vu les habitudes alimentaires et les coutumes vestimentaires. Nous nous proposons, à travers cette étude, d’analyser le profil épidémiologique, les caractéristiques cliniques et biologiques d’une série de nouveau-nés et de leurs mères ; et de déterminer les facteurs de risque d’une hypovitaminose D (Couple Mère-enfant).
Mots-clés : Déficit en 25 OHD, hypocalcémie, grossesse, nouveau né, mère.
Abstract : The phosphocalcic metabolism of the fetus and the mother are strongly entangled: any abnormality of this metabolism in the mother can resonate in the fetus with consequences at birth. Maternal vitamin D deficiency is one of the etiologies of neonatal hypocalcemia, a cause that has become common, including in our region with strong sunshine exposition due to dietary habits and dress habits. Through this study, we propose to analyse the epidemiological profile, the clinical and biological characteristics of a series of newborns and their mothers and to determine the risk factors for hypovitaminosis D (mother-child pair).
De nombreuses études récentes ont montré qu’il existe une carence pandémique en vitamine D chez les femmes enceintes pouvant entraîner des conséquences non négligeables autant pour la mère que pour son nouveau-né.
Objectifs
Attirer l’attention sur l’hypovitaminose D maternelle comme cause d’hypocalcémie néonatale et discuter la prévention par la supplémentation en Vitamine D durant la grossesse.
Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une étude prospective, descriptive et analytique entre le 1 Mars 2014 et le 31 Novembre 2016 qui a concerné les patients hospitalisés dans notre service pour convulsions par hypocalcémie, par carence en vitamine D maternelle.
Critères d’inclusion
Patients hospitalisés pour hypocalcémie symptomatique par carence en vitamine D, secondaire à une hypovitaminose D maternelle
Nouveau-né à terme et eutrophique
Critères d’exclusion
Autres étiologies d’hypocalcémie
Prise médicamenteuse ou antécédents pathologiques chez les mères pouvant interférer avec le métabolisme phosphocalcique
Organisation de l’étude
1. Évaluation des apports en vitamine D chez les mères par :
a. L’évaluation de la synthèse cutanée en vitamine D, appréciée par :
La durée d’exposition solaire définie en minutes par jour (OMS)
Les parties du corps exposées au soleil : visage, mains, bras, jambes
b. L’évaluation des apports alimentaire en vitamine D : Enquête diététique
Consommation en lait et autres produits laitiers (yaourt, fromage, beurre), poisson gras (sardines, thon, anchois) et œufs.
Une table de composition des aliments a été utilisée pour évaluer la teneur de ces aliments en vitamine D. Le total est exprimé en UI.
Les données cliniques (antécédents, enquête diététique, exposition solaire, examen clinique) et biologiques (calcémie, phosphorémie, albuminémie, créatinémie, vitamine D totale et PTH) de la mère et de l’enfant étaient recueillies sur une fiche technique. Les normes retenus pour l’évaluation de nos résultats : recommandations internationales.
L’exploitation statistique était réalisée sur le logiciel SPSS version 22.
Résultats
Nous avons colligé 35 cas avec un sex-ratio à 1.3, dont la moyenne d’âge était de 29 jours, la médiane était de 27 jours avec des extrêmes de 15 à 60 jours de vie.
Tous les patients étaient nés à terme et eutrophiques, les patients âgés de plus de 30 jours avaient reçu leur première dose de supplémentation en vitamine D selon le schéma national de prévention du rachitisme carentiel. On notait aucune prise médicamenteuse ou antécédents pathologiques chez les mères.
Le tableau clinique était dominé par des convulsions et une hyper excitabilité. Les examens paracliniques ont révélé une hypocalcémie sévère dans tous les cas (le taux moyen de la calcémie était de 55 mg/ml chez nos patients).
L’exploration étiologique de l’hypocalcémie néonatale a mis en évidence une hypocalcémie maternelle, toutes les mères présentaient sur le plan clinique une asthénie et des douleurs osseuses chroniques.
Sur le plan biologique, une calcémie basse (calcémie moyenne : 60 mg/ml) ainsi qu’un taux de PTH augmenté chez 100 % des patientes (moyenne de la PTH=102 pg/ml).
Par ailleurs on notait des signes d’ostéopénie aux différents examens radiologiques.
L’exploration étiologique de cette hypocalcémie avait mis en évidence une carence sévère en vitamine D chez tous les enfants et leurs mères (taux de 25 OHD totale inférieur à 5 ng/ml).
Le dosage de la creéatinémie (5,7 ± 2,4 mg/ml), de l’albunémie (46 ± 5,5 mg/ml), de la phosphorémie (71,7 ± 7,7 mg/ml), et de la parathormone (30,9 ± 14,6 pg/ml), sont revenus sont anomalies.
Les facteurs de risque d’une hypovitaminose D materenelle identifiés étaient la faible exposition solaire, le port de vêtements couvrants et la carence nutritionnelle.
Le traitement a consisté en une calcithérapie avec supplémentation en vitamine D chez les enfants et leurs mères. On notait une bonne évolution avec correction des désordres biologiques.
Discussion
La vitamine D connaît depuis quelque temps, un spectaculaire regain d’intérêt, en raison de ses effets osseux « classiques », mais également extra-osseux (1,2). La vitamine D provient à 80–90 % de la biosynthèse cutanée sous l’effet du rayonnement ultraviolet. Seuls 10–20 % de la vitamine D proviennent d’une source exogène, via l’absorption d’aliments riches en vitamine D. Cette synthèse cutanée dépend, notamment, des conditions d’environnement (l’utilisation de crèmes solaires, habitudes vestimentaires), de la pigmentation de la peau, de l’âge (3), du poids (les sujets en surpoids ont un taux plus faible, lié au stockage de la vitamine D dans le tissu adipeux) (4,5), de la saison et de la latitude. En dessus de la latitude 33° Nord (d’une ligne passant par le nord de l’Algérie), on considère qu’il n’est pas possible de synthétiser de la vitamine D par une exposition au soleil durant 1 à 6 mois de l’année en particulier en hiver. L’apport exogène dépend du type d’alimentation mais aussi des habitudes régionales (6).
Jusqu’à une époque récente, la concentration minimale satisfaisante en vitamine D était définie comme celle permettant de prévenir la survenue du rachitisme carentiel chez l’enfant et de l’ostéomalacie chez l’adulte, soit environ 8 ng/ml (20 nmol/l) (7).
C’est en 2010 que la plupart des experts internationaux s’accordent pour fixer chez l’adulte les valeurs limites. Un taux entre 20 et 30 ng/ml (50 et 75 nmol/ml) est considéré comme une « insuffisance », un taux entre 10 et 20 ng/ml (25 et 50 nmol/l), comme un « déficit » ; et inférieur ou égal à 10 ng/ml(≤ 25 nmol/ml) en vitamine D, comme seuil de « carence », en dessous duquel le risque de conséquences pathologiques osseuses à court terme est significatif.
Pour l’enfant, il n’y a pas de consensus et on considère qu’une concentration sérique minimale de 20 ng/ml est nécessaire (8).
Quel que soit le seuil utilisé, toutes les études démontrent une forte prévalence de l’insuffisance en vitamine D, estimée entre 30 à 80 %, et ce, dans différentes populations et sous des latitudes variées (6,9,10).
Chez le nouveau-né, le statut vitaminique dépend entièrement de celui de la mère. Les réserves maternelles de vitamine D peuvent soutenir les exigences du nourrisson pendant les 6 premières semaines de vie, seulement si le statut de la vitamine D chez la mère était suffisant à la fin de la grossesse, ce qui n’est souvent pas le cas.
Un déficit en vitamine D a été bien mis en évidence chez les femmes enceintes au terme de leur grossesse, surtout quand le dernier trimestre de la grossesse se déroule en hiver et au début du printemps (11,14), même dans des villes aussi ensoleillées que Marseille (15) ou Nice (16) ou lorsque les femmes sont obligées de rester alitées durant leur grossesse et n’ont pas reçu une supplémentation suffisante. En Irlande du Nord, 75% des femmes enceintes avaient une insuffisance en vitamine D et 16 % une carence (17). En Norvège, une étude multicentrique, incluant 86 femmes enceintes immigrées, originaires du Pakistan, de la Turquie et de la somalie, 57 % des femmes avaient un taux de vitamine D inférieur à 25 nmol/l et 15% moins de 12nmol/l (18).
Des études ont montré une relation entre ce mauvais statut vitaminique D et la fréquence des accidents d’hypocalcémie néonatale tardive, ou même précoce (19,20). Bassir, dans son étude, réalisée en 2001, a trouvé dans une population de femmes enceintes iraniennes des taux circulants très bas ou nuls de 25(OH) D plasmatique dans 80 % de la population étudiée (57 femmes). Les nouveau-nés avaient des taux bas ou indétectables avec des signes biologiques d’ostéomalacie (élévation de la PTH circulante et des phosphatases alcalines) ; de plus l’adaptation néonatale du métabolisme calcique est perturbée avec une hypocalcémie néonatale sévère et durable (21).
En Jordanie, pays ensoleillé, une étude nationale (22), réalisée sur 2.013 femmes en âge de procréer, une carence (<12 ng/ml) a été notée chez 60,3 % (IC à 95 %: 57,1 à 63,4 %), et une insuffisance (<20ng/ml) chez 95,7 % (IC à 95 % : 94,4 à 96,8 %). La prévalence de la carence était significativement plus élevée chez les femmes urbaines et les femmes qui portaient un foulard (hijab ou le niqab).
En Algérie ; au cours des années soixante, le rachitisme carentiel était une cause importante de morbidité et de mortalité, notamment du fait de ses complications respiratoires. Le rachitisme était observé chez un enfant sur trois, de moins de 3 ans, dans les enquêtes nationales réalisées en 1963 et 1965. En 1973, Si Ahmed (23), avait noté une incidence radiologique du rachitisme de 33 % chez les enfants âgés de 3 à 23 mois. Une année plus tard Chouakri (24) trouvait une incidence de 49 %, dans le même groupe d’âge au niveau de la cité de Fougeroux (Bouzareah).
Dès l’indépendance en 1962, parmi les stratégies de prévention adoptées, la plus importante consistait à administrer 1 ampoule de 600.000 UI de vitamine D à 1, 6, 12, et 18 mois. L’instruction ministérielle 841 du 21 décembre 1998, fixe à l’âge de 1 et 6 mois, la prise systématique d’une dose de 200.000 UI, pour lutter contre le rachitisme (25).
La stratégie de prévention actuellement suivie semble satisfaisante, dans la mesure où l’on n’observe pratiquement plus de rachitisme carentiel dans notre pays, cependant il existe très peu d’études concernant l’évaluation du statut vitaminique D chez l’enfant sain, Drali (26) a retrouvé lors d’une étude entre le 1er juillet et le 1er septembre 2012 au niveau de la PMI du CHU Hussein Dey lors d’un rappel vaccinal, que 21% des enfants avaient un déficit, et 21 % une insuffisance en vitamine D. Akrour (27) a trouvé une prévalence du déficit en vitamine D de 21 %, chez 165 nourrissons âgés de 1 à 23 mois hospitalisés dans le service de pédiatrie de Blida en 2012.
Pour évaluer le statut vitaminique D des enfants d’âge préscolaire, de la commune d’Hussein Dey, Drali a réalisée une étude transversale entre le 1er mars 2014 et le 1er mars 2016. Sur les 1.016 enfants âgés entre 9 mois et 5 ans révolus. 60,3% étaient en situation de déficit en vitamine D, 90% des nourrissons présentaient un déficit en vitamine D durant la saison automno-hivernale (28). Aucune étude n’a été réalisée en Algérie concernant la prévalence de l’insuffisance en vitamine D chez les nouveau-nés et leurs mères d’autant plus que les femmes ne sont pas supplémentés en vitamine D au cours de la grossesse dans notre pays.
Conclusion
Il faut penser à une hypovitaminose D néonatale et maternelle en cas d’hypocalcémie néonatale. Le déficit en vitamine D chez l’enfant est très probablement sous estimé dans notre pays. Une supplémentation systématique doit être mise en place au 3ème trimestre de la grossesse afin de maintenir un statut vitaminique maternel adéquat et un statut fœtal optimal, vu les besoins métaboliques accrus pour la croissance intra-utérine du fœtus.
Liens d’intérêts :
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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