General medicine – Page 3

interview; “Lung cancer in the era of personalized medicine”

Interview du Pr Z.C. Amir

Le cancer du poumon est en nette croissance, responsable du plus grand nombre de décès par cancer dans le monde. Pourriez-vous nous parler de la situation épidémiologique en Algérie ? (Incidence en constante croissance, mortalité dans les deux sexes, diagnostic tardif) …

Le cancer du poumon est un véritable problème de santé publique, il représente en effet la première cause de mortalité par cancer dans le monde et en Algérie. Il occupe, dans notre pays, le deuxième rang des cancers chez l’homme après les cancers colorectaux, avec une incidence brute de 12,5/100.000 habitants, et un âge moyen de 61 ans (Réseau des registres des tumeurs, Pr. Hamdi Cherif, 2017). Chez la femme, il viendrait au 7^ème rang, avec une incidence estimée à 5,3/100.000 habitants (registre des tumeurs d’Alger, 2017).

L’incidence du cancer du poumon suit l’évolution de la consommation tabagique. En effet, le tabac demeure le principal facteur de risque de ce cancer, par conséquent nous n’insisterons jamais assez sur la lutte anti-tabagique, seul moyen de prévention qui permettra de faire baisser cette incidence.

Durant l’année 2020, année de la pandémie Covid-19, 327 cas de cancer du poumon ont été pris en charge dans notre service d’anatomie et de cytologie pathologiques du CHU Mustapha Bacha. Les carcinomes bronchiques non à petites cellules (carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes) sont de loin les plus fréquents et représentent 81%, avec une nette prédominance des adénocarcinomes. Une fois que le diagnostic d’adénocarcinome est établi, le pathologiste doit identifier des cancers du poumon différents sur le plan moléculaire. Dans 85% des cas, le pathologiste est confronté à des prélèvements de petite taille (biopsies bronchiques, biopsies transpariétales et cytoblocs), pour porter le diagnostic de certitude, déterminer le pronostic et évaluer les marqueurs prédictifs à la réponse thérapeutique.

La problématique réside dans le fait que plus de 85% des cancers du poumon sont diagnostiqués à un stade tardif, par conséquent ces patients ne peuvent bénéficier d’une chirurgie, leur seule alternative thérapeutique restera le traitement médical ou chimiothérapie. Malgré une amélioration de la survie globale avec un traitement à base de platine le pronostic reste sombre, avec une survie globale de 10% à 5 ans. Les progrès ont été considérables ces dernières années tant du point de vue des techniques de diagnostic, que thérapeutique (traitement médical, thérapie ciblée, immunothérapie).

Les biomarqueurs éléments clé de la médecine de précision

À la base des avancées révolutionnaires dans le cancer du poumon, il y a la compréhension de la génétique et des voies pathologiques qui sont responsables du cancer. Pourriez-vous nous expliquer le rôle des biomarqueurs, mutations précises ou des expressions génétiques dans la prise en charge du cancer du poumon ?

Ces dernières années le développement de la biologie moléculaire a permis une meilleure compréhension de l’oncogenèse (en particulier des voies de signalisations oncogénétiques), et le développement de nouvelles thérapies ciblées (inhibiteurs des tyrosines kinases ‘TKI’) souvent associées à un type et/ou sous-type histologique spécifique. De multiples altérations génétiques ayant un impact dans la sélection thérapeutique ont été identifiées telles que la mutation EGFR, la translocation ou fusion ALK, la translocation ROS1, la mutation BRAF V600E, l’amplification MET exon 14 skipping, NTRK, RET, KRAS), qui seraient mutuellement exclusives (les chevauchements sont rares, on parle d’altérations concurrentes retrouvées dans 1 à 3% des cas).

Ces testing moléculaires sont réalisés à un stade avancé et métastatique de la maladie, sur des types histologiques spécifiques, essentiellement les adénocarcinomes, carcinomes bronchiques non à petites cellules NOS, carcinomes à grandes cellules. Pour le carcinome épidermoïde, l’indication est posée sur décision de la réunion pluridisciplinaire (si le patient est non ou peu fumeur, si la biopsie est de petite taille peu représentative, et s’il y a suspicion d’une histologie mixte).

D’autres anomalies moléculaires sont des mutations de résistance aux TKI telles que la mutation EGFR T790M, la mutation KRAS.

Plus récemment, l’immunothérapie, une autre alternative thérapeutique prometteuse, basée sur le principe de la restauration de l’immunité anti-tumorale a été approuvée par la FDA dans les cancers bronchiques non à petites cellules (adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes), qui ne présentent pas d’anomalie moléculaire EGFR/ALK/ROS1/BRAF/KRAS ; et qui expriment PD-L1 en immunohistochimie (Expression déterminée par le ‘tumor proportion score : TPS‘). Un entrainement approprié des pathologistes est essentiel pour une interprétation adéquate du TPS.

Tous ces progrès en oncologie imposent au pathologiste une démarche plus large, un challenge, pour une prise en charge optimale du cancer du poumon. Actuellement, la seule plateforme de biologie moléculaire fonctionnelle qui prend en charge le testing moléculaire du cancer du poumon en Algérie est celle du service d’anatomie, de cytologie pathologiques et de biopathologie du CHU Mustapha.

Des traitements de plus en plus personnalisés

Grâce aux traitements “sur mesure”, on espère ainsi une meilleure efficacité de la prise en charge, moins d’effets indésirables et une meilleure qualité de vie. À cet effet, l’accès aux thérapies innovantes est une priorité pour le patient (quel serait votre message d’espoir) ?

Les modalités de prise en charge du patient doivent faire l’objet d’une discussion pluridisciplinaire (RCP) tenant compte de son âge, du PS, de ses comorbidités, du stade TNM, du type histologique et des caractéristiques moléculaires. Les thérapies ciblées et l’immunothérapie, ont apporté de nouveaux espoirs. Ces thérapies innovantes sont adaptées en fonction des caractéristiques morphologiques et moléculaires de la tumeur. Le tissu tumoral reste à ce jour la clé de l’analyse moléculaire et du ciblage thérapeutique, c’est un nouveau challenge pour les pathologistes qui doivent réaliser plus de tests pour peu de tissu tumoral, et en peu de temps pour les faire.

Notre message d’espoir est que ces thérapies innovantes ont véritablement révolutionné la façon dont est traité le cancer du poumon, nous devons cependant développer des moyens pour accroître d’une part l’accès au diagnostic, en assurant une équité d’accès aux tests moléculaires innovants et des tests de qualité à travers tout le territoire national et enfin et surtout, la disponibilité de ces traitements pour tous les patients.

Les décisions de ces thérapies doivent être prises en RCP dans le but de traiter uniquement les patients pour lesquels le bénéfice est très important, traduisant une bonne efficacité et d’éviter un traitement inutile, coûteux, toxique en préservant une bonne qualité de vie.

Enfin, il reste indispensable de lutter contre le tabagisme, d’encourager et d’accompagner le sevrage tabagique en prévention primaire, mais aussi après le cancer, car la poursuite du tabagisme majore notamment le risque de complications des traitements, de second cancer, et a un impact sur la survie.

Références

Hamdi Cherif : Réseau National des registres du cancer Algérie (incidences 2015), Registre des Tumeur d’Alger
Planchard. Et al. Lung and chest tumours metastatic non-small lung cancer. ESMO guidelines. Ann. Oncol, 2018, 29 (suppl 4)iv192-iv237
Planchard . La Lettre du Cancérologue • Vol. XX – n° 6 – juin 2011
Dr Tasuku Honjo won the 2018 Nobel Prize in physiology or medicine for discovering the immune T-cell protein PD-1.
Novello S, Barlesi F, Califano R, Cufer T, Ekman S, Levra MG, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. sept 2016;27(suppl 5):v1‑27.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Non-small cell lung cancer guidelines. version 4 – 2021
GLOBOCAN 2018 : Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2018. IARC, World Health Organization. undefined

Download PDF

Study of mothers’ knowledge and practices on breastfeeding

Selon l’OMS, le lait maternel est l’aliment naturel et idéal pour le nourrisson durant les premiers mois de sa vie. Dans les pays en développement, on observe une tendance au déclin de l’allaitement maternel.

14 Avril 2018

O. Drali (¹), N. lamDjaDaNi (2)
H. BerraH (¹), Z. arraDa(¹)
(1) Service de Pédiatrie B
(2) Service d’Épidémiologie et de Statistiques
CHU Nafissa Hammoud, Hussein Dey, Alger.

Abstract

According to WHO, breast milk is the natural and ideal food for infants during the first months of life. In developing countries, there is a trend towards declining breastfeeding. We propose through this work, to evaluate breastfeeding knowledge and practices and determine the factors that influence mothers to start breastfeeding.

Key-words :

Breastfeeding, Algeria, knowledge, practices

Introduction

Les bénéfices de l’allaitement maternel sont nombreux, et ce dans tous les milieux socio-économiques. Ils concernent la santé des enfants et de leur mère, la relation mère-bébé, mais aussi l’équilibre socioéconomique des familles, des États, et la protection de l’environnement.

Ce geste que des millions d’années d’évolution humaine n’ont pas modifié, fait partie intégrante de notre patrimoine biologique et humain.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, analytique et transversale réalisée entre mars 2014 et mars 2016. 508 femmes ayant des enfants âgés entre 0 et 24 mois ont été interrogées lors des différentes séances de vaccination.

Les renseignements étaient retranscrits sur une fiche technique préétablie et l’exploitation statistique était réalisée sur logiciel SPSS 22.

Résultats

Le taux moyen de l’allaitement maternel exclusif était de 8%. La durée moyenne de l’allaitement maternel exclusif était de 92,5 jours. La moyenne d’enfants par mère était de 2,65. Plus de la moitié des mères avaient un âge inférieur à 30 ans avec un niveau d’instruction moyen.

Les difficultés retrouvées au cours d’un allaitement maternel (AM) antérieur étaient dominées par une insuffisance lactée (60 %).

Environ 50,3 % n’avaient aucune idée sur la valeur du colostrum. Seules 12,2 % des parturientes ont bénéficié des informations prénatales sur l’AM. 67,3 % des mères avaient donné d’autres liquides non lactés.

Seulement un tiers des mères savaient que l’allaitement maternel devait être exclusif jusqu’à 6 mois et 25 % avaient connaissance des avantages du lait maternel.

Les raisons invoquées par les mères pour la non poursuite de l’AM étaient dans 62,5% des cas une insuffisance lactée suivie dans 32,5% des cas par une meilleure croissance avec le lait artificiel.

Il n’y a pas de corrélation statistiquement significative entre la durée de l’allaitement maternel exclusif et l’âge de la mère ainsi que son niveau d’étude (P>0,05). Elle diminue par contre de façon statistiquement significative avec la parité ainsi qu’avec la profession de la mère (P<0,05).

Discussion

Depuis la fin du XIXe siècle, des substituts de lait humain ont été commercialisés, l’alimentation au lait industriel est devenue la norme. Notre étude relève comme d’autres études un faible taux d’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois soit 8 %, alors que c’est ce mode d’allaitement qui est prôné par l’OMS et l’UNICEF (1)

Notre taux est faible contrairement à celui retrouvé au Maroc par Barkat et al. soit 31 % en 2004. Aux États- Unis selon l’étude de Sheally et al. (2), plus de la moitié des mères allaitent leurs enfants uniquement avec du lait maternel jusqu’à 4 mois.

Selon l’OMS et l’UNICEF le lait maternel est l’aliment naturel et idéal pour le nourrisson durant les premiers mois de sa vie. Tout enfant doit recevoir exclusivement le lait de sa mère dès la naissance et le plus longtemps possible pendant au moins les deux premières années de la vie (1).

Le lait maternel a des avantages énormes : c’est un aliment complet, équilibré, économique, spécifique et stérile, sa température est idéale car il est donné directement du sein de la mère à la bouche de l’enfant. L’allaitement au sein maintient une relation psychoaffective favorable au bon développement de l’enfant et permet un meilleur épanouissement de la mère et de l’enfant. L’allaitement constitue la meilleure façon de nourrir un nouveau-né en bonne santé (2).

En début de période de lactation, les avantages que procure le lait humain sont mieux perçus lorsque le nourrisson reçoit l’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois (3).

Certains travaux ont montré que l’introduction précoce des aliments de complément est associée à une augmentation du risque des maladies diarrhéiques (3).

Selon l’OMS et l’UNICEF, seulement 55 % des nourrissons dans le monde bénéficient pendant les 4 premiers mois de leur vie d’un allaitement maternel exclusif, ce qui est très insuffisant.

Dans les pays en développement, on observe une tendance au déclin de l’allaitement maternel, surtout dans les grandes villes. Dans les sociétés rurales traditionnelles d’Afrique, d’Asie, et d’Amérique du sud les femmes sont valorisées par leur maternité où l’allaitement au sein prend une part importante.

Cependant, certaines pratiques socioculturelles ou religieuses peuvent empêcher un allaitement maternel exclusif telle que la croyance du « colostrum mauvais » car considéré à tort comme sale (1).

Plusieurs raisons ont été évoquées pour expliquer ce déclin dans nos pays parmi lesquelles la perte des valeurs traditionnelles, la migration des familles dans les villes, le retard de la première tétée, les pressions commerciales (publicités) abusives des fabricants de laits artificiels (3).

Pour permettre aux mères de débuter et de maintenir l’allaitement exclusif au sein pendant 6 mois, l’OMS et l’UNICEF recommandent :

De commencer l’allaitement dans la première heure qui suit la naissance .
De s’en tenir à l’allaitement exclusif au sein – c’est-à-dire que le nourrisson ne doit absorber que du lait maternel et aucune autre nourriture ou boisson, pas même de l’eau .
D’allaiter à la demande – c’est-à-dire aussi souvent que l’enfant le réclame, de jour comme de nuit .
De ne pas utiliser de biberons, de tétines ou de sucette .

Nous avons noté dans notre étude qu’il n’y a pas de corrélation statistiquement significative entre la durée de l’allaitement maternel exclusif et l’âge de la mère et son niveau d’étude (p>0,05). Kobela a retrouvé par contre que l’âge, la parité, le niveau d’éducation, le travail externe de la mère et le milieu urbain sont les facteurs influençant négativement l’allaitement maternel. Mais Nlend et al. (3) ont décrit que la durée de l’allaitement maternel exclusif croit avec le nombre d’enfants.

L’étude des coûts-bénéfices sanitaire et psychologiques de l’allaitement est particulièrement difficile en raison de nombreux facteurs socio-économiques, psychosociaux, et environnementales. Selon la littérature scientifique, allaiter le bébé au sein présente de nombreux avantages. L’allaitement maternel diminue le risque d’allergies primaires chez l’enfant, sauf peut-être pour les enfants prédisposés aux allergies (4). Le risque d’asthme, de dermatite atopique, de rhinite allergique et d’allergie aux protéines de lait de vache augmenterait en l’absence d’allaitement, tout comme le risque infectieux (5).

Grâce au colostrum (et parce que l’allaitement ne fait pas appel à de l’eau non-potable pour préparer un lait artificiel), l’allaitement au sein diminue le risque d’infections des voies aériennes supérieures (6) et le risque d’otites moyennes aiguës (6). Dans les pays dits développés, un allaitement de plus de 4 mois diminue le risque d’infections respiratoires sévères nécessitant une hospitalisation (7).

Dans les pays en voie de développement, les bénéfices de l’allaitement sont encore plus marqués, diminuant fortement la mortalité par pneumonie ou infection respiratoire basse et la mortalité générale de l’enfant (et du nourrisson de moins de six mois par cause de diarrhée) (5).

En effet, l’accès à une source d’eau potable de bonne qualité, préalable indispensable à l’utilisation de substituts de lait humain, est souvent peu aisé, avec un risque de contamination infectieuse important. L’allaitement maternel est d’autant plus recommandé dans ce contexte, avec la possibilité de sauver près de 1,3 million d’enfants chaque année si l’allaitement était massivement utilisé (8).

Les selles seraient moins acides, ce qui limiterait l’érythème fessier. Le lait maternel se digérerait plus facilement (entre 20 minutes et 2 heures). La mécanique de succion au sein (« tétée physiologique ») permettrait un meilleur développement de la mâchoire, et diminuerait le risque de malocclusion dentaire ou leur gravité, indépendamment de la qualité du lait ; à condition toutefois de ne pas poursuivre au-delà de l’âge d’évolution physiologique de la déglutition, soit vers 1 an et demi à deux ans (9).

S’il dure plus de 4 mois, l’allaitement diminue aussi les risques de pathologie digestive (les études faites dans les pays développés, un moindre risque de diarrhée et d’hospitalisations pour ce motif).

Il semble aussi diminuer le risque d’obésité (10,11), mais cela reste discuté (12).

Il semble également réduire la fréquence des diabètes de type 1 et 2 chez les enfants ayant reçu un allaitement au sein de plus de 4 mois. La réduction du risque pour le type 2 chez l’adulte serait de 39 % et de 19 à 27 % pour celui de type 1 en fonction des études. (6) Il semble légèrement diminuer le risque de lymphome (13), de cancers, d’hypercholestérolémie (14) chez les enfants plus âgés et chez les adultes ayant été allaités, mais non le risque de leucémie (13).

L’allaitement au sein semble diminuer le risque de troubles du déficit de l’attention et d’hyperactivité chez l’enfant (15,16).

De façon générale, chez le nouveau-né de petit poids de naissance (moins de 2.500 g), l’allaitement maternel diminue la mortalité et la morbidité, et améliore la croissance et le développement cérébral (17).

Une étude britannique de 1992 a montré que des prématurés alimentés avec du lait maternel par voie nasale, et sans contact direct avec leur mère durant quelques semaines, présentaient à l’âge de 8 ans un quotient intellectuel de 8 points plus élevé que la moyenne d’un groupe d’enfants nourris de la même manière, mais avec du lait artificiel.

Les enfants allaités présentent en moyenne un meilleur développement psychomoteur, et cette relation semble aussi liée proportionnellement à la durée d’allaitement maternel (18,19).

De nombreuses études épidémiologiques ont montré que les enfants allaités ont un quotient intellectuel plus élevé d’en moyenne 1,5 à 2 points (20-23).

Une étude américaine a également observé une relation dose-effet entre la durée d’allaitement maternel et le QI (24). Cette relation pourrait persister jusqu’à l’âge adulte (25). Néanmoins, l’effet direct de l’allaitement maternel sur les capacités cognitives de l’enfant est très discuté dans la communauté scientifique. En effet, la catégorie socio-économique ou le QI de la mère pourraient confondre cette relation (26,27). Le DHA (acide gras oméga-3) présent dans le lait maternel, et absent du lait de vache, pourrait néanmoins expliquer un effet du lait maternel sur le développement cérébral et rétinien.

Conclusion

Beaucoup d’insuffisances au niveau des connaissances et du comportement à l’échelle de l’institution hospitalière restent à combler en matière de promotion de l’allaitement maternel, en particulier dans le domaine de la communication entre les femmes et les professionnels de santé en mettant l’accent sur l’information et l’éducation des mères pendant les séances de vaccination, de consultations pédiatriques et prénatales ainsi sur la nécessité de l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de la vie.

Comme élément important de la santé publique, l’allaitement maternel doit donc être protégé, soutenu et encouragé. Cette protection doit s’exprimer dans le cadre de réglementations et de programmes, aux niveaux international, national et local.

Date de soumission :

14 Avril 2018

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

1.OMS/ UNICEF 2007.

2.Nlend A, Wamba G, Same Eboko C. Alimentation du nourrisson de 0 à 36 mois en milieu urbain camerounais. Méd Afr Noire 2007 ; 44 (1) :47-51

3.Sheally KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008; 122: S50-S55

4.Duchen K, YU G, Jorkston B. Atopic sensitization during the first year of life in relation to long chain polyunsatured fatty acid levels in human milk, Pediatr Res 1998; 44 (4): 478-84

5.Rédaction Prescrire Moins d’infections avec le lait maternel qu’avec le lait artificiel. Rev Prescrire 2008;28(297):510-515.

6.Stanley I. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries Agency for Healthcare Research and Quality April 2007. The results from our meta-analyses of cohort studies of good and moderate methodological quality showed that breastfeeding was associated with a significant reduction in the risk of AOM.

7.Bachrach VRG, Scharz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy. A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237-243

8.Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? ». Lancet 2003; 362:65-71

9.Raymond JL. Approche fonctionnelle de l’allaitement et malocclusions. Revue Orthopédie Dento faciale 2000; 34:379-402.

10.Kries R, Koletzko B, Sauerwald T. Étude Relation inverse entre la durée de l’allaitement et la prévalence de l’obésité, Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):147-50)

11.Heather MC. Fat , Young, and Poor: Why Breastfeeding Is a Critical Weapon in the Fight Against Childhood Obesity ; Breastfeeding medicine, Vol.7, no 5, 2012 – Mary Ann Liebert,

12.Martin RM, Patel R, Kramer MS et al. Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on adiposity and insulin-like growth factor-I at age 11.5 years, a randomized trial. JAMA, 2013;309:1005-1013

13.Xiao O, Clemens J, Wei Zheng. Infant Breastfeeding and the Risk of Childhood Lymphoma and Leukaemia. Oxford Journals Medicine International Journal of Epidemiology 1995;24(1):27-32.)

14.OMS. Review: Evidence of the long term effects of breastfeeding » WHO Sys- tematic review.2007

15.Aviva M, Kachevans K, Mimouni F, Shuper A, Ey Raveh. Breastfeeding May Protect from Developing Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Breastfeeding Medicine 2013.P 13-20.

16.Romain L. Enfants : le lait maternel en prévention de l’hyperactivité ? . Breast- feeding Medicine 2013.P10-15.

17.Edmond K, Bahl R, Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review. Geneva: WHO, 2006

18.Jonathan Y, Agostini M. Breastfeeding Duration and Cognitive Development at 2 and 3 Years of Age in the EDEN Mother–Child Cohort , The Journal of Pediatrics, vol. 163,‎ 1er janvier 2013

19.Vasiliki L, Koutra K. Breastfeeding duration and cognitive, language and motor development at 18 months of age: Rhea mother–child cohort in Crete, Greece. Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 69, ‎ 1er mars 2015, p. 232-239

20.Anderson J, Johnstone B. Breast-feeding and cognitive development: a meta- analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 70, ‎ 1er octobre 1999, p. 525-535

21.Brion A, Debbie A. What are the causal effects of breastfeeding on IQ, obesity and blood pressure? Evidence from comparing high-income with middle-income cohorts. International Journal of Epidemiology, vol. 40, ‎ 1er juin 2011, p. 670-680

22.Geoff D, David B. Effect of breast feeding on intelligence in children: prospec- tive study, sibling pairs analysis, and meta-analysis, BMJ, October 2006.

23.Roumeliotaki T. Breastfeeding and child cognitive development: New evidence from a large randomized trial. Archives of General Psychiatry, vol. 65, ‎ 1er mai 2008, p. 578-584

24.Vassilaki M. Infant feeding and childhood cognition at ages 3 and 7 years: Effects of breastfeeding duration and exclusivity. JAMA Pediatrics, vol. 167, ‎ 1er septembre 2013, p. 836-844

25.Cesar G Vict, Bernardo Lessa Horta, Christian Loret de Mola et Luciana Quevedo. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. The Lancet Global Health, vol. 3, ‎ 1er janvier 2015

26.Jacobson. L. Breastfeeding effects on intelligence quotient in 4- and 11-year-old children. Pediatrics, vol. 103, ‎ 1er mai 1999

27.Rosanvallon P. La nouvelle question sociale. Repenser l’État-providence, Le Seuil, 1995, p. 213.

Download PDF