L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une affection masculine fréquente à partir de l’âge de 50 ans, elle est responsable d’une symptomatologie urinaire très variable qui altère la qualité de vie, et peut même être à l’origine des complications graves. Le traitement chirurgical de l’HBP est indiqué en cas de survenue de complications ou d’échec du traitement médical. La chirurgie s’avère nécessaire pour environ un homme sur dix. L’arsenal thérapeutique pour cette prise en charge chirurgicale est riche et comprend la chirurgie à ciel ouvert,
A. Medjber, M.R. Maiz, A. Gaachi, Service d’Urologie, Hôpital Central de l’Armée Docteur Mohamed Seghir Nekkache.
Date de soumission : 05 Janvier 2020.
Résumé : L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une affection masculine fréquente à partir de l’âge de 50 ans, elle est responsable d’une symptomatologie urinaire très variable qui altère la qualité de vie, et peut même être à l’origine des complications graves. Le traitement chirurgical de l’HBP est indiqué en cas de survenue de complications ou d’échec du traitement médical. La chirurgie s’avère nécessaire pour environ un homme sur dix. L’arsenal thérapeutique pour cette prise en charge chirurgicale est riche et comprend la chirurgie à ciel ouvert, ainsi que d’autres techniques endoscopiques. Ces dernières ont évolué de manière importante ces dernières années voyant leurs indications s’élargir vers les volumineuses prostates, avec moins de complications et une diminution de la durée du séjour hospitalier, voir même une chirurgie en ambulatoire. Ces développements reflètent les besoins permanents de perfectionner cette approche chirurgicale afin de minimiser les complications et préserver la sexualité. Cet article fournit un aperçu sur les techniques chirurgicales du traitement de l’HBP utilisées dans le monde et en Algérie.
Mots clés : Hypertrophie bénigne de la prostate, adénomectomie, TURP, TURP bipolaire, laser.
Abstract: Benign prostatic hyperplasia is an extremely common male disease from the age of 50 years, and is responsible for highly variable urinary symptoms that affect quality of life, and can even be the cause of serious complications. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia is indicated if complications occur or if medical treatment has failed. Surgery is necessary for about one in ten men.
The therapeutic arsenal for the surgical management of benign prostatic hyperplasia is extensive, including open surgery and endoscopic surgery. Endoscopic techniques have evolved significantly in recent years, seeing their indications broaden to include large prostates, with fewer complications and a reduction in the length of hospital stay or even outpatient surgery. These developments reflect the continuing need to further perfect this surgical approach in order to minimize complications and preserve sexuality. This article provides an overview of the surgical techniques for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) available worldwide and in Algeria.
Keywords: Benign prostatic hyperplasia, simple prostatectomy, TURP, bipolar TURP, laser.
Introduction
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou adénome de la prostate est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’homme, elle est responsable de la grande majorité des troubles mictionnels de l’homme vieillissant, et constitue de ce fait une préoccupation croissante pour le praticien. Son diagnostic s’est amélioré grâce à une meilleure couverture sanitaire et à la formation médicale continue. Sa prise en charge peut être médicale ou chirurgicale, en fonction de l’importance des symptômes du bas appareil urinaire, de l’apparition des complications et aussi du souhait du patient (1).
La chirurgie constitue le seul traitement curatif de l’HBP. Ces indications comprennent : (1)
- Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), modérés à sévères avec échec du traitement médical ou sur demande du patient,
- La rétention urinaire aiguë (RUA) avec échec du test d’ablation de la sonde vésicale,
- Les infections urinaires récidivantes,
- L’hématurie récidivante,
- Le retentissement sur le haut appareil urinaire.
Il est important de noter que les patients qui subissent actuellement une chirurgie pour HBP sont généralement plus âgés et présentent plus de comorbidités.
Les modalités thérapeutiques chirurgicales de l’HBP dont on dispose actuellement peuvent être subdivisées grossièrement en trois groupes :
- La chirurgie ouverte (l’adénomectomie prostatique),
- Les thérapies ablatives transurétrales, qui reposent sur 3 approches différentes : la résection, la vaporisation (éventuellement combinée en vaporésection), ou l’énucléation. Les outils disponibles comprennent l’énergie monopolaire, l’énergie bipolaire, le laser holmium, la photovaporation au laser de la prostate (PVP, Green Light), et d’autres sources d’énergie moins étudiées (lasers au thulium, laser à diode, etc.).
- Les techniques mini-invasives : représentées par l’Aquablation, l’Urolift, le Rezum, le TUMT et le TUNA.
Le choix thérapeutique doit tenir compte d’un certain nombre de facteurs : l’âge du malade, le volume prostatique, l’existence de signes cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un cancer de la prostate, les comorbidités associées, la prise d’anti-thrombotiques, et du plateau technique disponible.
Le bilan d’évaluation avant toute chirurgie doit comporter : un interrogatoire complet, un examen physique, une échographie pour apprécier le retentissement avec mesure du volume prostatique et calcul du résidu post-mictionnel, une débitmétrie, un dosage du taux de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), et une étude cytobactériologique des urines.
La chirurgie ouverte
L’adénomectomie par voie haute transvésicale (intervention de Fuller-Freyer-Hryntschak), se fait par voie d’abord médiane sous ombilicale. Une ouverture vésicale suffisante est nécessaire permettant un contrôle premier des orifices urétéraux à travers le col vésical, et après une commissurotomie antérieure par l’index, on amorce l’énucléation digito-guidée de l’adénome lobe par lobe tout en restant dans le bon plan de clivage entre l’adénome et la prostate périphérique sans faire d’effraction capsulaire (figure 1) (2). Après extériorisation de l’adénome et hémostase de la loge, la vessie est refermée sur une sonde vésicale à double courant laissée en place pendant 5 à 7 jours permettant l’irrigation lavage de la vessie. La paroi est fermée sur un drain de redon et la pièce opératoire est envoyée pour étude anatomopathologique (3).
Cette énucléation de l’adénome prostatique donne généralement de bons résultats fonctionnels, traduits par une amélioration à long terme du débit urinaire, du résidu post-mictionnel et du score des symptômes.
L’adénomectomie peut être réalisée par voie rétro-pubienne transcapsulaire de Millin par voie périnéale, et plus récemment par approche laparoscopique ou robotisée (4).
Classiquement, on reproche à l’adénomectomie par taille vésicale un temps opératoire plus long, un risque hémorragique post-opératoire plus élevé, un long séjour hospitalier et une convalescence plus longue, ainsi qu’un risque d’incontinence urinaire et d’éjaculation rétrograde postopératoires (5).
Cependant, plusieurs essais comparent l’adénomectomie et la résection transurétrale de la prostate (6-9) et ne trouvent aucune différence significative (6), et le besoin de transfusions sanguines était similaire. De plus, deux essais ont rapporté moins de ré-intervention après une adénomectomie qu’après une résection transurétrale de la prostate (7,8).
L’adénomectomie à ciel ouvert occupe toujours une place importante dans la chirurgie de l’HBP dans de nombreux pays où l’équipement endo-urologique et l’expérience ne sont pas acquis. Une adénomectomie à ciel ouvert de nécessité peut être réalisée en cas d’atteinte de l’urètre, de volumineuse lithiase vésicale ou de difficultés d’installation du patient en position de la taille (10).
La résection transurétrale de la prostate (RTUP) monopolaire
Ce n’est que dans les années 1930 que M. Stern puis McCarthy ont développé la résection endoscopique transurétrale de l’adénome prostatique (RTUP) (11), puis diverses modifications et améliorations techniques ont été apportées, la rendant traitement de référence. Elle est proposée en première intention en raison de sa faible morbidité par rapport à l’adénomectomie à ciel ouvert (12). Actuellement c’est l’intervention la plus fréquemment réalisée dans notre service et en Algérie.
Elle consiste à retirer le tissu prostatique adénomateux en copeaux à l’aide d’un résectoscope et d’anses adaptées, étape par étape et de manière standardisée en commençant par le lobe médian puis les lobes latéraux et enfin la commissure antérieure. La section du tissu prostatique et la coagulation sont réalisées par un courant monopolaire et dans un liquide d’irrigation « glycocolle », les copeaux prostatiques sont retirés en fin d’intervention ce qui permet leur analyse anatomopathologique (figure 2). Une sonde vésicale à double courant avec un système d’irrigation lavage est laissée en place en fin d’intervention et sera retirée après 24 à 48 h. La loge prostatique sera ré-épithélialisée en 6-12 semaines (13).
Le séjour hospitalier après une RTUP monopolaire peut être prolongé en particulier chez les patients avec une sonde à demeure, chez les patients avec des troubles de la coagulation ou sous traitement anti-thrombotique, et en cas de grosse prostate où le risque de TURP syndrome (qui reste < à 1%) par passage du glycocolle à travers les lacis veineux reste la complication la plus redoutée.
Cette technique ne peut donc être proposée qu’en cas de prostate de moyen volume permettant une durée opératoire inférieure à 60 minutes selon l’expérience du chirurgien (14).
Les complications comprennent l’incontinence urinaire (moins de 2% dans les séries contemporaines (15)), l’éjaculation rétrograde (dans les deux tiers des cas) et un dysfonctionnement érectile dans un tiers des cas (16).
D’autres alternatives à la RTUP monopolaire utilisant d’autres énergies sont d’actualités, ces techniques utilisent le même principe de la RTUP monopolaire, mais se font avec du sérum physiologique limitant ainsi le risque de TURP syndrome (17,18).
La résection bipolaire
Dans la résection transurétrale bipolaire de la prostate (B-TURP), le courant électrique se transmet entre les deux électrodes de l’anse de résection, sans se propager à distance, permettant ainsi d’utiliser des solutions iso-osmolaires (solutions salines normales), plutôt que des solutions hypo-osmolaires, réduisant ainsi le risque du TURP syndrome et améliorant l’hémostase, ce qui permet une réduction du temps opératoire et la résection de prostates plus volumineuses. En plus la RTUP bipolaire a l’avantage d’être utilisée chez des patients porteurs de pace maker sans le dérégler (19).
L’incision cervico-prostatique
Pour les hommes plus jeunes, et afin de réduire le risque d’éjaculation rétrograde, le recours à une simple incision au niveau du col de la vessie est mieux toléré que la RTUP (21). Cette technique est indiquée pour les prostates de moins de 30 ml, sans lobe médian significatif (20) (figure 3).
La vaporisation prostatique
La vaporisation transurétrale de la prostate implique la vaporisation, et la coagulation du tissu prostatique en utilisant le laser Green light (figure 4).
Les principaux avantages de cette technique sont la sécurité péri-opératoire et la qualité de l’hémostase, ce qui permet son utilisation chez les patients recevant un traitement anticoagulant ou antiagrégant (22). C’est une technique réalisée en ambulatoire et la courbe d’apprentissage est rapide (23).
L’énucléation prostatique
L’énucléation endoscopique de la prostate consiste à reproduire par voie endoscopique, une dissection des plans chirurgicaux de l’adénomectomie à ciel ouvert, en utilisant une électrode bipolaire adaptée (champignon) ou une énergie laser.
Dans le cadre de l’énucléation endoscopique de prostate, trois lasers sont désormais utilisés en pratique courante :
- Holmium (Ho) : énucléation au laser Holmium de la prostate par [HoLEP],
- Laser Green light: technique Green LEP.
- Thulium (Tm) : énucléation au laser Thulium de la prostate [ThuLEP] ou vapo-énucléation au laser Thulium de la prostate [ThuVEP].
Ces techniques lasers semblent avoir des résultats similaires à la RTUP et ont même une supériorité chez les patients sous anticoagulants. L’’irrigation saline peut également être utilisée, ce qui limite le risque d’hyponatrémie (24,25). Les avantages d’un court sondage vésical et d’un court séjour du laser sont diminués par l’augmentation des coûts d’exploitation et de la courbe d’apprentissage (26).
Les techniques mini-invasives
La préservation de l’éjaculation antérograde est devenue une nécessité surtout chez le patient jeune, ce qui a nécessité le développement de nouvelles technologies à savoir :
L’aquablation
C’est une technique mini-invasive innovante utilisant une plateforme robotisée. Le traitement se fait sous contrôle endoscopique et échographique transrectal simultané. Après planification, le jet d’eau à haute pression est mis en route de façon totalement automatisée permettant une destruction tissulaire en 4 minutes environ. Pour les grosses prostates, deux passages de jet d’eau peuvent s’avérer nécessaires. Le tissu réséqué est récupéré sous forme d’un broyat de prostate, ce qui permet son analyse anatomopathologique. Aucun complément de coagulation n’est recommandé et une sonde vésicale à double courant avec système d’irrigation lavage est laissée en place en fin d’intervention (27-29). La technique est encore à ses débuts et les données à long terme font défaut.
La technique du lifting urétral (L’UROLIFT)
C’est une technique endoscopique non ablative moins morbide qui permet un soulagement immédiat de l’obstruction prostatique. Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale et sédation orale dans une salle d’endoscopie et dure une dizaine de minutes, avec un cystoscope et un dispositif de pose d’implant personnalisé (The UroLift System®), une suture monofilament non résorbable avec une languette capsulaire en nitinol est insérée de manière antérolatérale comprimant ainsi les lobes prostatiques latéraux, il est parfois nécessaire de placer des implants supplémentaires (jusqu’à 6 implants) afin d’obtenir une lumière urétrale visuellement ouverte. Aucun sondage urinaire n’est nécessaire en post-opératoire dans 68% des cas (30,31).
L’Urolift n’a pas d’indication en cas de lobe médian et pour les grosses prostates (>80 cc). Les complications comprennent l’hématurie, la dysurie et les signes urinaires irritatifs, l’éjaculation rétrograde est rare.
Le Rezum
C’est une technique qui a pour principe une diminution du volume prostatique par la nécrose des tissus adénomateux en les chauffant à 103°C avec de la vapeur d’eau préalablement chauffée par radiofréquence. L’intervention dure une vingtaine de minutes, sous anesthésie générale ou rachianesthésie (32), elle semble bien tolérée et peut être réalisée en ambulatoire.
La durée du sondage vésical post-opératoire peut aller de quelques jours à quelques semaines en raison de l’œdème réactionnel et de la diminution de volume décalée dans le temps.
Les effets indésirables comprennent la rétention, la dysurie, l’hématurie et l’infection, mais sans complications graves (33).
Il semble que l’amélioration fonctionnelle est équivalente à celle d’une bithérapie médicamenteuse tout en préservant la sexualité. Les données à long terme font défaut, mais les résultats semblent durables sur au moins 12 mois (34).
Thérapie transurétrale par micro-ondes (TUMT)
Elle est basée sur le chauffage de la prostate à des températures supérieures à 45°C à l’aide d’une antenne intra-urétrale entrainant une nécrose de coagulation qui détruit le tissu prostatique, elle ne être utilisée chez les patients présentant un lobe médian ou un urètre prostatique court.
Cette procédure, qui n’exige pas d’anesthésie générale, est intéressante en cas de comorbidités importantes ou de risque anesthésique, avec par contre une amélioration du flux urinaire plus faible et un taux de retraitement plus élevé par rapport à la RTUP (20,35,36).
Transurethral needle ablation (TUNA)
Elle est basée sur la transmission d’énergie de radiofréquence de bas niveau au tissu prostatique par des aiguilles insérées dans le parenchyme prostatique sous contrôle cystoscopique provoquant ainsi une nécrose de coagulation dans la zone de transition. L’événement indésirable le plus courant du TUNA est celui de la rétention urinaire post-opératoire, qui survient chez 13 à 42% des patients. Quatre-vingt-dix à quatre-vingt-quinze pourcents des patients n’ont plus de cathéter dans la semaine, mais les SBAU de la phase de remplissage persistent pendant 4 à 6 semaines après le traitement. Cette méthode est limitée en cas de prostate supérieure à 75 ml, ou par la présence d’un lobe médian. Cependant, elle peut être pratiquée en routine et présente un taux de saignement et de dysfonctionnement sexuel inférieur à celui de la RTUP (37).
Conclusions
La chirurgie de l’HBP a pendant longtemps été exclusivement sanglante centrée essentiellement sur la levée de l’obstacle anatomique. Mais grâce aux nombreux développements technologiques endoscopiques, cette prise en charge chirurgicale a évolué, réduisant ainsi la morbidité péri-opératoire et la durée d’hospitalisation et permettant aussi de traiter des adénomes de plus en plus volumineux.
L’apparition d’autres alternatives mini-invasives a également permis d’améliorer la qualité de vie sexuelle post-opératoire, mais avec une efficacité moindre sur les symptômes urinaires.
Figure 1: Énucléation de l’adénome au doigt en commençant par la commissure antérieure puis par l’énucléation des deux apex (2)
Figure 2 : Vue endoscopique, résection trans-urétrale de la prostate (2).
Figure 3 : Incision cervicoprostatique (20).
Figure 4 : Vaporisation au laser Greenlight (22).
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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