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Resistant hypertension

Elle se définit comme des chiffres de pression trop élevés dans les artères de la grande circulation. Ces chiffres ont été choisis de façon consensuelle et ont évolué avec le temps et les résultats des études. Actuellement on parle d’HTA à partir d’une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou d’une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg

A.Agraniou, S. Larbani, I. Gouichiche, N. Dahman, S. Boumedine, S. Ayoub, Service de Médecine Interne, CHU Issaad Hassani, Beni Messous

Date de soumission : 13 Janvier 2019

Abstract: High blood pressure is a public health problem. It affects 25 to 30% of people in industrialized countries and its prevalence increases with age. Hypertension remains quantitatively the most important cardiovascular risk factor and it is responsible for 4.4% of global mortality. This chronic pathology, generally asymptomatic, causes numerous complications such as coronary, cerebrovascular or renal diseases. Among the hypertensive population, only 50% reach the treatment objectives, and 5 to 10% are resistant. Resistant HTA requires a rigorous approach to confirm its character and its treatment is mainly medication. Some instrumental techniques, although promising, are not of daily practice and have still to bring proof.

Key words: Resistant HTA, uncontrolled HTA, compliance, renal denervation, barostimulation.

Résumé : L’hypertension artérielle est un problème de santé publique. Elle concerne 25 à 30% de personnes dans les pays industrialisés et sa prévalence augmente avec l’âge. L’hypertension reste quantitativement le facteur de risque cardiovasculaire le plus important et est responsable de 4,4% de la mortalité globale mondiale. Cette pathologie chronique, généralement asymptomatique, entraîne de nombreuses complications telles que des maladies coronaires, cérébro-vasculaires ou rénales. Parmi la population hypertendue, 50% seulement sont aux objectifs et 5 à 10% résistants. L’HTA résistante nécessite une démarche rigoureuse pour en affirmer le caractère et son traitement est essentiellement médicamenteux. Certaines techniques instrumentales bien que prometteuses ne sont pas de pratique quotidienne et doivent cependant faire leurs preuves.

Mots clés : HTA résistante, HTA non contrôlée, observance, dénervation rénale, barostimulation.

Généralités et définitions
Hypertension artérielle (HTA)

En pratique cependant, la définition et les seuils des chiffres tensionnels dépendent de la technique utilisée, de l’âge, du terrain et des comorbidités : diabète, insuffisance rénale chronique, grossesse.

Pression artérielle de consultation

≥ 140/90 mm Hg
≥ 140/85 mm Hg pour les patients diabétiques et les patients atteints d’insuffisance rénale
≥ 150 mm Hg systolique pour les patients > 80 ans (< 140 mm Hg en cas de bonne tolérance)
Mesures autonomes à domicile
≥ 135/85 mm Hg
Mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 h (MAPA)

Valeur moyenne sur 24 h ≥ 130/80 mm Hg
Valeur diurne moyenne ≥ 135/85 mm Hg
Valeur nocturne moyenne (sommeil) ≥ 120/70 mm Hg

Classification

Optimale : ……………………………………….. PAS < 120 ; ………………………………………… Et PAD < 80
Normale : …………………………………….. PAS 120-129 ; …………………………………. et/ou PAD 80-84
Normale haute : ……………………………. PAS 130-139 ; …………………………………. et/ou PAD 85-89
HTA Grade I : ………………………………… PAS 140-159 ; …………………………………. et/ou PAD 90-99
HTA Grade I : ………………………………… PAS 160-179 ; ……………………………… et/ou PAD 100-109
HTA Grade III : …………………………………. PAS ≥ 180 ; …………………………………. et/ou PAD ≥ 110
HTA Systolique isolée : ………………………. PAS ≥ 140 ; ……………………………………….. et PAD < 90

Fréquence en Algérie

SAHA (Mars 2004) : 35% de la population de plus de 18 ans est hypertendue
TAHINA (2005) : 25% de la population de plus de 20 ans est hypertendue
STEP WISE OMS (2005) : 25% de la population âgée entre 25 et 64 ans et 1 Algérien sur 2 après 45 ans sont hypertendus.

Gravité

C’est l’un des facteurs de risque cardiovasculaire les plus graves avec 7 millions de décès par an dans le monde (rapport OMS 2002) ; l’augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire est directement liée à l’élévation de la pression artérielle selon une relation continue à partir de 115/75 mm Hg.

Au-delà de 50 ans, la PAS est un facteur pronostique plus important que la PAD, à fortiori chez les sujets âgés (l’inverse avant 50 ans).

Selon l’étude FRAMINGHAM, le risque des sujets hypertendus VS aux normo-tendus est :

X 3 pour les cardiopathies ischémiques,
X 3 pour la claudication intermittente,
X 5 pour l’insuffisance cardiaque congestive,
X 8 pour les AVC

Les FDR ne s’additionnent pas mais se potentialisent.

L’HTA résistante (HTAr)

Elle est définie par une pression artérielle (PA) non contrôlée en consultation (PA > 140/90 mm Hg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS > 150 mm Hg chez un sujet de plus de 80 ans) malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques (RHD) adaptées et une trithérapie anti hypertensive à dose optimale, incluant un diurétique.

Selon les définitions utilisées, la prévalence de l’HTAr peut varier dans une même population de 30,9% (HTA non contrôlée sous une trithérapie ou contrôlée sous quadrithérapie), à 3,4% (non contrôle malgré 3 antihypertenseurs à dose maximale comprenant un diurétique).

Cependant, l’HTAr reste associée à une augmentation d’événements cardiovasculaires majeurs. Les facteurs comportementaux, liés au patient (inobservance thérapeutique), ou au médecin (inertie thérapeutique), peuvent jouer un rôle déterminant dans la prise en charge de ces HTAr.

Améliorer la prise en charge des HTAr est justifié à cause de la forte prévalence d’atteintes des organes cibles et de l’incidence des AVC par rapport à l’HTA bien contrôlée.

Conduite pratique

Le diagnostic d’HTA résistante est suspecté devant une pression artérielle (PA) de consultation > 140/90 mm hg malgré, au moins, une trithérapie incluant un diurétique.

L’HTAr n’est pas synonyme d’HTA non contrôlée puisque celle-ci inclut aussi les patients qui ne sont pas à l’objectif tensionnel du fait d’une mauvaise observance, d’un traitement non optimal, d’un effet « blouse blanche » ou d’une cause secondaire. Les patients avec HTAr sont à plus haut risque d’événements cardiovasculaires et rénaux que ceux avec HTA contrôlée.

Le principe de la prise en charge consiste à confirmer l’HTAr dans un premier temps, afin d’élargir et d’adapter le traitement dans un deuxième temps.

Éliminer une pseudo-résistance : HTA mal contrôlée

S’assurer que la méthode de mesure de la PA est correcte

Devant des chiffres tensionnels élevés, s’assurer que la méthode et les conditions de prise de la tension artérielle ont été respectées.

La mesure de la pression artérielle au cabinet médical ou encore la mesure autonome à domicile sont notoirement sujettes à des erreurs méthodologiques. Les appareils semi-automatiques oscillométriques avec brassard sont toujours à privilégier par rapport à la méthode auscultatoire. Il convient de disposer d’un instrument calibré avec un brassard, de taille adaptée, et suffisamment de repos lors de la mesure. À partir d’une circonférence du bras de 34 cm, un brassard plus large est nécessaire. En outre, au moins deux répétitions de la mesure au niveau du bras sont requises [1,2]. Dans une étude, il a par exemple été possible, en utilisant un appareil semi-automatique, avec une largeur de brassard correcte, de réduire de plus de 25% la fréquence des faux positifs d’HTA non contrôlée par rapport à la méthode auscultatoire [3]. De même, une artériosclérose sévère peut entraîner des mesures erronées, généralement haussées, du fait d’artères incompressibles et de sténoses.

S’assurer que le traitement est bien optimisé

Dans une étude américaine, près de 50% d’hypertendus non contrôlés par la trithérapie n’ont pas reçu la dose maximale de leur antihypertenseur [4].

La trithérapie anti hypertensive doit comporter, outre un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique.

Le diurétique préconisé est soit l’hydrochlorothiazide à un dosage d’au moins 25 mg/j, soit l’indapamide à un dosage d’au moins 2,5 mg/j.

S’assurer de l’observance

Le manque d’observance est l’une des principales causes de pseudo-résistance, elle doit être systématiquement vérifiée et activement encouragée.

L’adhésion peut être évaluée par des questionnaires dédiés, (précisant les difficultés de prise, recherchant les effets indésirables du traitement), éventuellement facilitée par les informations recueillies auprès du pharmacien, des autres professionnels de soins (infirmier, etc.), et de l’entourage du patient. Une coopération pluri-professionnelle est souvent nécessaire.

Rechercher des facteurs ou médicaments favorisants

Les facteurs individuels favorisant une résistance au traitement peuvent être mis en évidence au moyen d’une anamnèse et d’un examen physique.

Il faudra particulièrement rechercher un apport sodé excessif notamment devant la présence d’œdèmes, identifié par une natriurèse supérieure à 200 mmol/j, une consommation excessive d’alcool, une dépression.

Rechercher des substances susceptibles d’interférer avec les médications, celles-ci doivent, si possible, être interrompues ou remplacées. Les données correspondantes peuvent, si besoin, être consultées dans les descriptions des médicaments [5].

La recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil (SAOS) doit être systématique. A cette fin, divers questionnaires (disponibles sur l’Internet à enlever), tels que l’« Hepworth Sleepiness Scale », ou le «Berliner Schlafapnoe-Fragebogen», peuvent constituer une aide. Par ailleurs, l’absence de baisse de pression pendant la nuit ou une hypertension nocturne à la MAPA indiquent un SAOS possible.

Médicaments et substances ayant une action vasopressive (liste non exhaustive)	Médicaments et substances pouvant interférer avec le métabolisme et/ou l’action des antihypertenseurs (liste non exhaustive)
– Anti-angiogéniques – Ciclosporine, tacrolimus – Corticostéroïdes – Érythropoïétine – Œstrogènes de synthèse (contraception orale) – Sympathomimétiques – Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline – Alcool – Cocaïne, amphétamines Herbes (éphédra ou mahuang) – Réglisse (acide glycyrrhizique)	– Anti-inflammatoires non stéroïdiens – Antirétroviraux – Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azolés

Éliminer une HTA blouse blanche

Si la PA reste élevée, il est recommandé de réaliser une automesure tensionnelle (AMT)[7] ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) afin d’avoir une confirmation de cette HTA mal équilibrée d’une part, et ne pas méconnaitre d’autre part, une HTA blouse blanche ou une HTA isolée de consultation.

C’est seulement lorsque la PA n’est pas à l’objectif en AMT ou MAPA que l’on peut parler d’HTA non contrôlée.

Outre une valeur moyenne accrue sur 24 heures (≥ 130/80), une valeur moyenne accrue le jour (≥ 135/85), ou la nuit (≥ 120/70) ; constitue un critère suffisant d’une pression artérielle non contrôlée [6]. La MAPA permet également de différencier l’HTA non dipper de l’HTA dipper, de bien plus mauvais pronostic et nécessitant un traitement plus offensif.

Comme pour la pression artérielle de consultation, une technique correcte ainsi qu’une évaluation critique, sont essentielles lors de la MAPA. Des perturbations du repos nocturne ou une intolérance à l’appareil peuvent empêcher la baisse nocturne et entraîner des interprétations erronées. Dans certains cas, il est nécessaire de répéter la procédure.

Rechercher les causes d’HTA secondaires

Devant une HTA non contrôlée, et après avoir éliminé toutes les causes simples de résistance au traitement, il est indispensable de rechercher les atteintes d’organes cibles et rechercher une HTA secondaire.

Les explorations habituellement utilisées dans l’exploration de l’HTAr par les spécialistes de l’HTA (pouvant être cardiologues, néphrologues, endocrinologues, internistes, etc.), peuvent comprendre selon les cas : dosage de l’aldostérone et de la rénine plasmatiques, dosage des métanéphrines et normétanéphrines urinaires, dosage du cortisol libre urinaire ou du cortisol plasmatique après test à la dexaméthasone, recherche de mutations génétiques, écho-doppler des artères rénales, angio-tomodensitométrie (TDM) abdominale et une polysomnographie nocturne.

Causes d’hypertension secondaire.

– Insuffisance rénale chronique (réno-parenchymateuse) – Sténose artérielle rénale – Maladie poly kystique des reins – Hyper-aldostéronisme primaire – Syndrome de Cushing – Phéochromocytome – Hyperthyroïdie/hypothyroïdie – Syndromes génétiques (par ex. syndrome de Liddle, syndrome de Gordon) – Coarctation de l’aorte – Artérite de Takayasu – Acromégalie – Hyperparathyroïdie

Traitement de l’HTA résistante, nouveauté de ces dernières années

Après avoir éliminé une pseudo-résistance, le diagnostic de l’HTAr est retenu :

HTA mal équilibré (PA > 140/90 mm Hg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS > 150 mm Hg chez un sujet de plus de 80 ans), confirmée par automesure ou au mieux par MAPA.
Malgré des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie optimale associant un IEC ou un ARA2, un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique, tous à doses optimales, durant au moins 4 mois.
Et après avoir éliminé les causes simples et les causes secondaires de l’HTA.

Le traitement est alors revu et adapté.

Mesures non médicamenteuses

Ce sont les règles et les conseils hygiéno-diététiques. Elles doivent toujours être initiées, même si le résultat n’est pas toujours au rendez-vous, plusieurs mesures peuvent toutefois exercer une action potentialisée sur la baisse de la PA.

Certaines techniques de relaxation telles que l’entraînement autogène ; technique particulière d’exercices mentaux impliquant la relaxation et l’autosuggestion, peuvent s’avérer utiles.

Il est également essentiel d’arrêter la consommation de nicotine qui provoque une hausse de la PA due à la libération de catécholamines et de glucocorticoïdes, de même que les boissons alcoolisées en excès.

Un SAOS, lorsqu’il est diagnostiqué, doit être traité : ventilation en pression positive. Toutefois, l’effet antihypertenseur est modéré avec une baisse moyenne d’environ 4–5 mm Hg systolique [8].

Réduction des apports en sels < 6g/j, notamment chez les insuffisants rénaux ou en cas de rétention hydrosodée.

Traitement médicamenteux
Adaptation de la trithérapie

La chronothérapie (modification de l’horaire de prise du médicament) peut éviter au malade des réveils nocturnes fréquents imputables aux diurétiques et cause de non adhérence au traitement. En cas de non réponse à la trithérapie conventionnelle, et notamment en cas de phénomène de rebond par rétention sodique et volémique, l’hydrochlorothiazide peut être remplacée par un autre diurétique thiazidique présentant une demi- vie supérieure (en effet, à la dose normale de 25 mg par jour, l’effet diurétique de l’hydrochlorothiazide disparaît rapidement après environ 12 heures), comme par exemple l’indapamide ou la métolazone d’autant plus en cas de présence d’œdèmes.

Quadrithérapie

En cas de persistance d’une HTA résistante et en dehors d’une cause secondaire curable, chez les patients de moins de 80 ans, un quatrième médicament antihypertenseur peut être ajouté, avec une préférence pour la spironolactone (12,5 à 25 mg/j), en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30 ml/min), risque de déshydratation) et sous surveillance régulière de la kaliémie et de la créatinémie.

Lorsque la spironolactone n’est pas tolérée ou contre-indiquée, des β-bloquants, α-bloquants (doxazosine), des sympatholytiques centraux (moxonidine, clonidine), comme médicaments de réserve, des vasodilatateurs périphériques tels que le minoxidil et l’hydralazine peuvent être utiles. La décision concernant les différentes classes de substances dépend des effets indésirables et des comorbidités. Dans une étude clinique récente la spironolactone avait obtenu les meilleurs résultats par rapport à l’élargissement du traitement à l’aide d’un α-bloquant ou d’un β-bloquant [9].

L’inhibiteur de la rénine (aliskirène), avec une demi-vie très longue (de > 40 heures), et peu d’effets indésirables, garantit l’inhibition régulière et efficace du système rénine-angiotensine et s’avère ainsi être une autre option jusqu’à présent peu observée. Une étude italienne réalisée auprès de plus de 11.000 patients a montré une baisse durable de la pression artérielle ainsi qu’un nombre décroissant d’antihypertenseurs nécessaires en cours de traitement [10], mais reste toujours à l’étude.

Chez les patients diabétiques, l’utilisation d’inhibiteurs de SGLT2 (inhibiteurs de sodium-glucose co-transporter2, gliflozines), constitue par ailleurs une nouvelle option thérapeutique. Ceux-ci inhibent la réabsorption tubulaire du glucose et provoquent, en plus d’une glycosurie, une diurèse accrue. Cela permet également de réduire les œdèmes avec un effet concomitant favorable sur les chiffres tensionnels.

Traitements interventionnels

L’intérêt de la dénervation rénale et de la baro-stimulation carotidienne étant en cours d’évaluation, l’indication de ces techniques doit être posée dans un centre spécialisé (en HTA).

La dénervation rénale

La dénervation rénale par voie endo-vasculaire est une méthode nouvelle qui permet la destruction de fibres nerveuses sympathiques qui cheminent dans l’adventice des artères rénales. Il s’agit d’une intervention complexe nécessitant une formation spéciale et pouvant présenter des risques de complication artérielle (pseudo-anévrismes, dissection, douleurs, paresthésies).

En 2012, le consensus d’experts limite l’indication de la technique de dénervation rénale à certains patients : HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou plus :

Avec un traitement comportant au moins un diurétique ;
La spironolactone à la dose de 25 mg ayant été inefficace ;
Avec au moins une PAS > à 160 mmHg et/ou une PAD > à 100 mm Hg en consultation ;
Et confirmation d’une PAS > à 135 mmHg et d’une PAD > à 85 mmHg en AMT ou par MAPA ;
Avec débit de filtration glomérulaire > à 45 ml/mn/1,73 m²;
Avec anatomie des artères rénales compatibles avec l’intervention ;
Avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille supérieure ou égale à 90 mm ;
Ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères rénales par une technique d’imagerie radiologique Angio-TDM, Angio-IRM ou artériographie ;
Avec une absence d’antécédents d’angioplastie/stents sur les artères rénales cibles ;
Avec une voie d’abord compatible avec l’intervention.

Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la PA est retardé et atteint son effet maximum après trois mois. La surveillance de la PA, de la fonction rénale et de l’anatomie des artères rénales est nécessaire pendant 12 mois et 36 mois.

Après des débuts prometteurs dans des études non randomisées chez les patients multirésistants, la dénervation rénale n’a pas transformé l’essai dans l’étude randomisée SYMPLICITY HTN-3. Une nouvelle étude, de “preuve de concept”, SPYRAL-HTN-OFF MED pour l’ablation par radiofréquences et une population de patients différente, non traités par antihypertenseurs, avait redonné en août 2017 l’espoir que cette approche pourrait être une option thérapeutique valide. Les recherches futures sur cette approche doivent répondre à trois questions : 1. quels sont les paramètres procéduraux garantissant le succès de la dénervation ; 2. comment identifier les patients répondeurs ; 3. la réduction de la pression artérielle est-elle durable ?

La barostimulation carotidienne

Le système nerveux autonome joue un rôle crucial dans le développement de l’HTA et de ses complications. Sa modulation constitue une option théoriquement séduisante dans le traitement de l’HTAr. Dans ce sens, des dispositifs médicaux de barostimulation carotidienne ont été développé, visant à activer électroniquement les barorécepteurs qui interagissent avec le cerveau pour orchestrer une réponse multi-systémique pour traiter des maladies chroniques telles que l’HTA et l’insuffisance cardiaque. La barostimulation carotidienne réduit en effet l’activité sympathique et augmente l’activité parasympathique, entrainant une diminution de la FC et du remodelage ; au niveau artériel, une vasodilatation et une baisse de PA et au niveau rénal une augmentation de la diurèse et une diminution de la sécrétion de rénine.

La barostimulation carotidienne a reçu la mention « Class IIb, level of evidence C recommandation » pour le traitement de l’HTAr, de l’European Society of Hypertension and Cardiology en 2013, soulignant ainsi le besoin d’études randomisées complémentaires.

Conclusion

L’HTA résistante est une affection relativement rare puisqu’elle ne concerne que 5 à 10% des HTA traitées. Le caractère résistant de l’HTA est souvent multifactoriel et l’enquête devra s’attacher à rechercher tous les facteurs potentiels de résistance avant de réaliser des examens complémentaires de dépistage d’une HTA secondaire.

Au terme de cette démarche méthodique, il est possible d’arriver à une option thérapeutique plus efficace pour un bon contrôle de la PA, gage d’un pronostic cardiovasculaire plus favorable. Parfois, aucune explication n’est trouvée pour expliquer la résistance au traitement.

Il sera alors particulièrement important de tenter une quadrithérapie, tout en veillant à corriger d’autres facteurs de risque vasculaire. De nouvelles méthodes de traitement sont en cours d’évaluation, telle que la dénervation rénale qui semble très prometteuse, ou la stimulation des barorécepteurs carotidiens. Des études supplémentaires sont attendues pour préciser leur place dans la prise en charge de l’HTA résistante.

Date de soumission : 13 Janvier 2019

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Leitlinie Arterielle Hypertonie 2015. Schweizerische Hypertoniegesellschaft SHG, Bern. Abrufbarunter: www.swisshypertension.ch
Gnädiger M, Sebo P, Haller DM, Muggli F, Pechère A. Die nicht invasive Blutdruckmessung Swiss Med Forum 2016;16:816–22.
Denolle T, Eon Y, Le Néel H, Seignard H, Battini J. Programme régional d’amélioration de la prise en charge en médecine générale du patient hypertendu. Arch Mal Cœur Vaiss. 2005; 98:761–6.
Egan BM, Zhao Y, Li J, Brzezinski WA, Todoran TM, Brook RD, Calhoun DA. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension. 2013; 62:691–7.
Swiss medic. Schweizerisches Heilmittelinstitut. Abrufbarunter: www.swissmedicinfo.ch.
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018; 36:1953–2041.
Rossignol P, Massy ZA, Azizi M, Bakris G, Ritz E, Covic A, et al. The double challenge of resistant hypertension and chronic kidney disease. Lancet. 2015; 386:1588–98.
Liu L, Cao Q, Guo Z, Dai Q. Continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Hypertens. 2016; 18:153–8.
Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): randomized, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015; 386:2059–68.
Volpe M, Tocci G, Bianchini F, De Rosa M, Fedozzi E, Covezzoli A, et al. Aliskiren Registry. Use of aliskiren in a ‘real-life’ model of hypertension management: analysis of national Web-based drug-monitoring system in Italy. J Hypertens. 2012; 30:194–203.

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Cardiovascular prevention

C.Laraba, M. Ait Ali, S. Ghebghoub, M. Nacer Bey, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Date de soumission : 25 octobre 2019

Abstract: Cardiovascular disease is the leading cause of premature death worldwide. Cardiovascular prevention through an optimal risk assessment seems to be the best way to combat this scourge. It consists of a coordinated set of actions, at the level of the population and the individual involved in the improvement of our way of living and the control of prognostic determinants such as hypertension, diabetes and dyslipidaemia.

Key words: cardiovascular prevention, cardiovascular risk factors, cardiovascular risk, prognostic, risk score, SCORE.

Résumé : La maladie cardiovasculaire est la principale cause de décès prématurés dans le monde. La prévention cardiovasculaire passant par une évaluation optimale du risque semble être la meilleure manière du lutter contre ce fléau. Elle consiste en un ensemble coordonné d’actions, au niveau de la population et de l’individu participant à l’amélioration de notre façon de vivre et au contrôle de déterminants pronostiques comme l’hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie.

Mots clés : prévention cardiovasculaire, facteurs de risque cardiovasculaire, risque cardiovasculaire, pronostic, score de risque, SCORE.

Introduction

L’athérosclérose est une maladie qui se développe souvent sans symptômes sur plusieurs années. Sous l’influence de certains facteurs cardiovasculaires, tels que la tension artérielle, le taux de LDL-cholestérol, le tabagisme ou le style de vie ; les manifestations cliniques de l’athérosclérose, et avec elles le risque cardiovasculaire, s’aggravent et se majorent. Plus les facteurs de risque cardiovasculaire s’accumulent et plus le risque cardiovasculaire augmente. En parallèle, plus le risque cardiovasculaire est grand et plus la mise en place de mesures de prévention sera efficace. La prévention cardiovasculaire est un ensemble coordonné d’actions, au niveau de la population et de l’individu, visant l’éradication ou la minimisation de l’impact des maladies cardiovasculaires et des complications qui leur sont liées.

De l’évaluation du risque à la prévention cardiovasculaire

Le meilleur moyen de prévenir un évènement cardiovasculaire est de le faire chez la personne à qui cela risque fortement d’arriver. Les personnes les plus à risque bénéficieront évidemment le mieux des mesures préventives. Il semble clair alors, que la pierre angulaire de la prévention, est l’évaluation du risque cardiovasculaire chez un individu. Cela permettra la sélection du bon patient pouvant bénéficier des mesures les plus adéquates.

Il existe des scores de risques qui permettent d’évaluer le risque chez un individu donné. Aujourd’hui deux manières de faire dominent, l’américaine et l’européenne.

Aux États-Unis, depuis 2013, le classique score de Framingham a laissé place au score ASCVD PCE (atherosclerotic cardiovascular disease pooled cohorts equations). Ce score estime la probabilité de survenue d’un évènement cardiovasculaire (fatal ou pas) dans les 10 ans.

L’autre score, celui que l’on connait mieux en Algérie, est le score européen SCORE (pour Systemic Coronary Risk Estimation). Il a été mis au point en Europe et il tient compte des disparités géographiques et des particularités épidémiologiques de chaque région. Il existe deux modèles, celui des pays à faible risque cardiovasculaire dont la France, l’Allemagne ou le Portugal et celui pour les pays à haut risque cardiovasculaire (voir très haut risque), dont font partie certains pays nord-africains comme l’Algérie (le Maroc, la Tunisie et l’Égypte y sont aussi). (Figure 1). SCORE permet d’évaluer le risque de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans. Il tient compte du sexe, de l‘âge, du tabagisme, du taux de cholestérol total et de la pression artérielle systolique.

Figure 1 : De l’évaluation du risque à la prévention cardiovasculaire

Les personnes âgées entre 40 et 70 ans représentent la tranche d’âge où le risque d’évènements cardiovasculaires s’élève, et qui en même temps possède une espérance de vie encore importante. Résultat, ce sont eux qui doivent bénéficier de la plus grande attention, et ce sont eux à qui les différents scores de risque s’adressent principalement (limite supérieure élevée à 70 ans désormais pour le score de risque SCORE).

La deuxième tranche d’âge, ce sont les personnes de moins de 40 ans, les jeunes, chez lesquels le risque est le plus souvent – mais pas tout le temps – bas. Il existe plusieurs formules et manières d’évaluer le risque chez ces personnes, la plus simple étant de comptabiliser le nombre de facteurs de risque chez un individu. La plus récente, publiée cette année dans les recommandations européennes sur les dyslipidémies, permet d’évaluer le risque relatif afin de promouvoir une bonne hygiène de vie dès le jeune âge (figure 4). Une autre manière de sensibiliser les plus jeunes est le concept de « lifetime risk » qui met en exergue un temps d’exposition plus important à un facteur de risque donné chez le patient jeune, le rendant forcément plus dangereux.

Enfin, les personnes âgées (plus de 70 ans pour SCORE), à cause de leur âge et des comorbidités plus importantes, sont considérées à haut risque cardiovasculaire et la prévention leur est indispensable.

L’estimation du risque nous permet d’individualiser 04 catégories de personnes : ceux à risque très élevé, ceux à risque élevé, ceux à risque modéré et enfin ceux à risque bas (Tableau 1). Chaque groupe aura des mesures préventives et des cibles thérapeutiques spécifiques. Plus important sera le risque cardiovasculaire, plus intenses seront les mesures et plus strictes seront les cibles.

Certains paramètres, bien que non inclus dans les scores de risque, modifient considérablement le risque cardiovasculaire. L’obésité, les antécédents familiaux de décès prématurés, l’inactivité physique, le syndrome d’apnée du sommeil, le stress psychosocial, les pathologies hépatiques, les troubles psychiatriques majeurs, les pathologies rénales chroniques et même les privations sociales sont des éléments qui aggravent le risque cardiovasculaire chez un individu.

Il est à souligner tout de même que nous ne disposons pas d’études thérapeutiques basées sur le risque cardiovasculaire comme critère d’inclusion. Il n’existe donc pas de preuves solides validant le fait que la démarche thérapeutique guidée par un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire est plus performante qu’une démarche thérapeutique basée uniquement sur un ou plusieurs facteurs de risque. Néanmoins, les études ont montré que les mesures préventives sont plus efficaces lorsque le risque cardiovasculaire est élevé et c’est pour cela que l’ensemble des recommandations privilégient le sous-groupe des sujets à haut risque comme étant prioritaire pour la prévention.

Certaines voix s’élèvent contre ce type de démarche d’évaluation du risque qui aboutit à multiplier les mesures, les évaluations, les cibles et les objectifs ; alors que les essais cliniques sont basés sur des prescriptions simples de thérapeutiques efficaces. En plus, leur relative complexité fait que nous les utilisons peu en pratique courante.

La prévention cardiovasculaire
Bases de la prévention cardiovasculaire :

La prévention cardiovasculaire se fait à deux échelles, individuelle et collective. La stratégie concernant les individus à haut risque cardiovasculaire est complétée par les mesures de santé publique visant à encourager un mode de vie sain et à réduire le niveau des facteurs de risque cardiovasculaire au sein de la population. Cela permet d’améliorer la santé cardiovasculaire au sein de la population dès le jeune âge et, ensuite, avec des actions spécifiques, d’optimiser la santé cardiovasculaire chez les individus à risque accru ou ayant une maladie cardiovasculaire établie.

La grande majorité des patients qui présentent un infarctus du myocarde (IDM) ont au moins un facteur de risque avant leur événement cardiovasculaire. Toute la problématique de la prévention repose sur deux choses :

D’abord, si le(s) facteur(s) de risques avaient été contrôlés (voire éliminés), est-ce que le patient aurait fait son IDM ? Cette question est la base même du raisonnement sur la prévention cardiovasculaire dite primaire.
L’autre chose est de se dire chez ce même patient qui a souffert d’un accident coronaire : pouvons-nous éviter la récidive ?

Avec ces deux questions, les bases de la prévention cardiovasculaire sont posées. Éviter l’apparition (ou retarder/atténuer l’effet), d’un évènement cardiovasculaire par des mesures entrant dans le cadre d’une prévention dite primaire, et empêcher une récidive d’un évènement cardiovasculaire par des mesures de prévention dite secondaire.

La prévention cardiovasculaire proprement dite

Chez une personne donnée, la prévention cardiovasculaire consiste, comme le résument bien les auteurs des nouvelles recommandations américaines publiées il y a quelques mois, en des modifications du style de vie, et en une prise en charge multidisciplinaire. Une simplification de l’approche a été faite et l’accent a été mis sur 07 cibles principales : l’hypertension, la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme, la diététique, l’activité physique et enfin la prescription de l’aspirine. (Figure 2)

L’activité physique est à promouvoir

Une activité physique régulière diminue la mortalité totale et cardiovasculaire. Elle est recommandée chez tous les individus quel que soit le niveau de risque cardiovasculaire. Les individus sédentaires doivent être encouragés à commencer une activité physique aérobie d’intensité croissante pour atteindre au moins 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée ou 75 minutes par semaine d’activité physique intense ou une combinaison équivalente.

Le tabac est à bannir

L’arrêt du tabac est impératif car fumer tue ! Même de faibles niveaux de tabagisme confèrent un risque vasculaire, le tabagisme passif aussi. Un fumeur perdra en moyenne 10 ans, contre 3 ans pour l’HTA sévère et moins d’un an pour l’HTA légère. Le tabagisme est une cause établie d’un grand nombre de maladies. Il est responsable de 50% de tous les décès évitables chez les fumeurs et dont la moitié sont dus à des maladies cardiovasculaire.

Sur 10 ans, le risque de décès suite à une maladie cardiovasculaire est deux fois plus élevé chez les fumeurs ; chez les fumeurs de moins de 50 ans, le risque est cinq fois plus élevé.

Il est nécessaire d’arrêter de fumer tous les tabacs et produits à base de plantes, parce qu’ils sont un facteur indépendant et puissant de maladies cardiovasculaires. Quant à la cigarette électronique de plus en plus à la mode, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a tranché dans un rapport publié en Juillet dernier. Le vapotage est incontestablement nocif et cela ne devrait pas être promu comme aide au sevrage tabagique. Cela va à l’encontre des recommandations de beaucoup de sociétés savantes qui préconisent l’utilisation de l’e-cigarette, beaucoup moins nocive que le tabagisme classique, comme étape dans le sevrage pour les fumeurs.

L’alimentation est à améliorer

Les habitudes alimentaires influencent aussi le risque d’évènements cardiaques ou d’autres maladies chroniques telles que les cancers. Une alimentation saine est recommandée comme pierre angulaire de la prévention cardiovasculaire chez tous les individus. Elle sera axée sur la consommation de légumes, de fruits, de noix, de céréales complètes, de protéines végétales ou animales maigres et de poisson. Il faudra aussi minimiser la consommation d’acides gras trans, de viandes transformées, de glucides raffinés et de boissons sucrées.

L’obésité est à combattre

Le surpoids et l’obésité sont associés à un risque accru de décès. En baissant leur poids, les personnes en surpoids ou obèses réduiront leur pression artérielle, leur taux de cholestérol et de triglycérides ainsi que le risque de développer un diabète de type 2. Tout cela aboutira à améliorer leur profil de risque cardiovasculaire. La mortalité est la plus faible quand l’IMC (indice de masse corporelle) est entre 20 et 25 kg/m².

L’HTA, le diabète et la dyslipidémie sont à contrôler

L’hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie sont des facteurs de risque majeurs dont le contrôle est indispensable pour l’amélioration du pronostic des patients.

L’impact de la baisse de la pression artérielle sur l’amélioration du pronostic cardiovasculaire est certain. L’hypertension artérielle est aujourd’hui un ennemi que l’on se doit de dépister et de combattre.

Plusieurs études collectant les résultats sur plusieurs milliers de patients ont montré qu’une réduction de 10 mm Hg de la PAS et de 5 mm Hg de la PAD était associée à une réduction de 20% de tous les événements cardiovasculaires majeurs, de 10 à 15% de la mortalité toute cause, de 35% d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), de 20% d’événements ischémiques et de 30 à 40% d’insuffisance cardiaque. Même si cet effet était retrouvé principalement chez les personnes à risque cardiovasculaire initialement élevé, le bénéfice à traiter l’HTA concerne tous les patients, quelle que soit la pression artérielle (PA) de base, le niveau de risque cardiovasculaire, les comorbidités (diabète, néphropathie), l’âge, le sexe et l’ethnie.

Il faut dire que l’effet du traitement antihypertenseur n’est pas bien connu quand le risque cardiovasculaire est plus faible. Ceci est dû au fait que la majorité des sujets étudiés étaient à haut risque cardiovasculaire. La recherche à tout prix de significativité et de positivité des résultats d’études en recrutant presque exclusivement les personnes à haut risque, plus à même de profiter d’une baisse de la PA, y est pour beaucoup. Une meilleure connaissance de la répercussion du traitement sur des personnes à plus faible risque, chez des sujets plus jeunes, et sur des durées d’étude plus longues, aiderait sans doute à voir plus clair dans ces groupes de patients.

Les sociétés savantes prônent un contrôle rigoureux de la tension artérielle avec une cible thérapeutique européenne de 130/80 mmHg, voir moins si cela est possible. Les américains vont plus loin en redéfinissant même la maladie avec une limite diagnostique désormais à 130/80 mmHg (140/90 mmHg pour l’Europe) et des cibles sous traitement encore plus basses.

De façon générale, le diabète confère deux fois plus de risque d’évènement cardiovasculaire et cela indépendamment des autres facteurs de risque d’athérosclérose. Cela est encore plus marqué chez la femme ou encore chez ceux souffrant de diabète depuis longtemps ou de complications microvasculaires. L’apparition précoce d’un diabète de type 1 (entre 1 an et 10 ans d’âge) est responsable d’une perte de 17,7 ans chez la femme et de 14,2 ans chez l’homme. Le pronostic cardiovasculaire du diabète de type 2 est guidé par les contrôles de la glycémie et de l’évolution des complications rénales. Ces résultats montrent bien l’importance du contrôle strict dans les deux types de diabète. De ce fait, Il paraît indispensable de prendre des mesures et de suivre certaines règles hygiéno-diététiques pour prévenir la maladie cardiovasculaire (voir tableau 2).

Tableau 2: Prévention cardiovasculaire chez le diabétique (4)

1. La nouvelle stratification du risque chez les diabétiques permet de différencier 03 groupes : ceux à risque modéré, ceux à risque élevé et ceux à risque très élevé. 2. Stratifier du risque cardiovasculaire chez le diabétique : Examens à faire systématiquement : ECG, micro-albuminurie. Examens qui devraient être faits (même chez asymptomatiques) : Doppler artériel des TSA et des membres inférieurs. Examens qui pourraient être faits sont : Test d’ischémie myocardique, mesure au scanner du score calcique, mesure de l’IPS. Examen non recommandé : épaisseur intima-média. 3. Modifications du mode de vie : Arrêt du tabagisme, régime pauvre en graisses et riche en fibres, activité physique aérobie. 4. Diminution de l’apport énergétique afin d’obtenir un poids plus faible ou prévenir une prise de poids. Régime de type méditerranéen riche en acide gras polyinsaturés et mono-insaturés est conseillé chez les diabétiques. Prise modérée d’alcool plus conseillée contre les maladies cardiovasculaires. 5. Une HbA1c cible < 7% (< 53 mmol/mol) chez diabétiques de type 1 ou 2. HbA1c cible < 6,5% (< 48 mmol/mol) peut être envisagée en prenant en compte le risque d’hypoglycémie. Chez sujets âgés, fragiles : HbA1c cible plus souple doit être envisagée (<08% ou <64mmol/mol). 6. Metformine utilisée en cas de surpoids sans maladie cardiovasculaire établie ou chez ceux à risque cardiovasculaire modéré (si elle est bien tolérée et non contre-indiquée, après évaluation de la fonction rénale). 7. L’empagliflozin, la canagliflizin ou le dapagliflozin recommandés chez les patients diabétiques de type 2 à très haut risque cardiovasculaire ou ceux souffrant de maladie cardiovasculaire établie dans le but de réduire le risque d’évènements cardiovasculaires. Intérêt de L’empagliflozin dans la réduction du risque de mortalité. 8. La liraglutide, le semaglutide ou le dulaglutide recommandés chez les diabétiques à très haut risque cardiovasculaire ou porteurs d’une maladie cardiovasculaire établie. Intérêt de La liraglutide dans la réduction de la mortalité chez les diabétiques de type 2 chez cette population de patients. 9. Les hypoglycémies doivent être évitées. 10. Statines recommandées comme traitement hypolipémiant de première ligne chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire : l’indication dépendra du risque cardiovasculaire du patient et de son taux de C-LDL cible. 11. Chez les diabétiques à très haut risque, une C-LDL cible < 1,4 mmol/L (<0,55 g/L). Chez les diabétiques à haut risque, une C-LDL cible < 1,8 mmol/L (<0,70 g/L). Chez les diabétiques à risque modéré, une C-LDL cible < 2,5 mmol/L (<1,00 g/L). 12. La PAS cible est à 130 mmHg, si bien tolérée, < 130 mmHg (mais pas <120 mmHg). Chez les plus de 65 ans, PAS cible entre 130-139 mmHg. La PAD cible est < 80 mmHg (mais pas < 70 mmHg). 13. Le traitement antiagrégant plaquettaire (par exemple, par aspirine) peut être prescrit aux diabétiques à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Il n’est pas recommandé chez les individus diabétiques à risque modéré.

L’avènement des traitements hypolipémiants, les statines en chef de file, a changé notre façon d’aborder le problème de la dyslipidémie et de la maladie athéromateuse de façon générale.

Le lien de causalité entre le taux plasmatique de LDLc et le développement de l’athérosclérose a été bien établi. Cela ne relève plus de l’hypothèse mais de la preuve. De même, il est désormais établi que diminuer le LDLc ainsi que les autres lipoprotéines contenant de l’ApoB, autant que possible, diminue les événements cardiovasculaires. Tous les médicaments ayant une efficacité pour baisser le LDLc de plus de 20% sur le long cours ont montré un bénéfice cardiovasculaire.

Sous statine et pour chaque diminution de 1mmol/L de LDLc, on observe sur 05 ans une diminution des évènements cardiovasculaires majeurs de 22%, des décès cardiovasculaires de 20%, des accidents coronariens de 23%, des AVC de 17%, et de la mortalité totale de 10%. L’utilisation de statines de forte intensité est recommandée jusqu’à dose maximale tolérée afin d’atteindre l’objectif de LDLc. Elles sont aussi recommandées en première intention dans les hypertriglycéridémies (TG >2g/L).

Le bénéfice semble proportionnel à la baisse du LDLc ainsi qu’au risque cardiovasculaire avant traitement ; c’est pour cela que les recommandations internationales sont devenues au fil du temps plus strictes et les dernières, publiées en aout 2019, n’ont d’ailleurs jamais été aussi draconiennes avec des taux de LDLc cibles plus bas que jamais. Désormais, les taux cibles de LDLc doivent être inférieurs à 0,55 g/L chez les patients à très haut risque, inférieurs à 0,7 g/L chez les patients à haut risque, inférieurs à 1,00 g/L chez les patients à risque modéré, et inférieurs à 1,16 g/L chez les patients à bas risque.

La stratégie d’intervention pour le praticien sera guidée par le risque cardiovasculaire, le taux de LDLc ainsi que le type de prévention (primaire ou secondaire) comme résumé dans la figure 3. Comme les diabétiques, un régime de vie doit accompagner ces patients, les principaux conseils sont apportés au tableau 3.

Tableau 3: Prévention cardiovasculaire et dyslipidémie (3)

1. Non exposition au tabac (tabagisme actif ou passif), quelle que soit sa forme. 2. Alimentation saine et équilibrée comportant notamment des légumes, des fruits, du poisson, et des céréales complètes. 3. 3,5h -07h d’activité physique par semaine ou 30-60 min par jour. 4. Indice de masse corporelle (IMC) entre 20 et 25kg/m2, tour de taille <94cm pour les hommes et <80 cm pour les femmes. 5. PAS cible est à 130 mmHg, si bien tolérée, <130 mmHg (mais pas <120 mmHg). PAD <80 mmHg (pas <70 mmHg) 6. HBA1c<7% 7. TG<1.5g/L 8. LDLc : < 0.55g/L en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque < 0.7g/L chez les patients à haut risque < 1g/L chez les patients à risque modéré < 1.16g/L chez les patients à bas risque 9. Apo lipoprotéine B cibles : 0.65g/L si risque très élevé ; 0.80g/L si risque élevé ; 1.00 g/L si le risque modéré.

Certains cas particuliers sont à souligner, en premier lieu celui de l’hypercholestérolémie familiale. Celle-ci peut être responsable d’évènements cardiovasculaires précoces. C’est pour cela que, chez ces patients, une diminution du LDLc de plus de 50% et un objectif de LDLc< 0,55g/L doit être discuté en prévention primaire. Il y a aussi le cas des sujets âgés (≥ 65 ans) que l’on doit traiter par traitement hypolipémiant de la même manière que les sujets jeunes en prévention secondaire. En prévention primaire, cela est valable jusqu’à l’âge de 75 ans, au-delà, le traitement ne concernera que les patients à haut et très haut risque.

Enfin, après un syndrome coronaire aigu (SCA), Il est recommandé de traiter par statine à forte dose quel que soit le niveau du LDLc de base. Si l’objectif n’est pas atteint en 4 à 6 semaines après le SCA avec la dose maximale tolérée de statines, il est nécessaire d’introduire un traitement par ezetimibe. Si l’objectif n’est toujours pas atteint au bout de 4 à 6 semaines, un inhibiteur de PCSK9 doit être introduit. Ce dernier, nouveau venu dans la famille des hypolipémiants, a montré une baisse significative des évènements cardiovasculaire majeurs dans les récentes études FOURIER et ODYSSEY.

Tableau : Stratégies d’intervention en fonction du risque cardiovasculaire total et selon le taux de LDLc

La place de l’aspirine est à revoir

Dernier paramètre, celui qui a subi un véritable bouleversement ces dernières années puisqu’il a vu un mythe vieux de 40 ans s’écrouler, l’aspirine en prévention primaire. Depuis les récents résultats des études ASCEND, ARRIVE et ASPREE, nous savons aujourd’hui que « NON » l’aspirine n’a pas sa place dans la prévention primaire, du moins presque plus. La faute à un rapport bénéfice/risque entre les évènements ischémiques et les complications hémorragique défavorable à la molécule. Cela a été vérifié chez les patients à risque modéré (étude ARRIVE), chez la population de patients diabétiques (étude ASCEND) et chez les plus de 65 ans (étude ASPREE).

Guidées par ces résultats, les dernières recommandations américaines de 2019 concernant la place de l’aspirine en prévention primaire sont claires. Celle-ci se réduit de plus en plus, puisque pour les sociétés américaines de cardiologie l’aspirine ne sera prescrite « que » chez les patients de 40 à 70 ans avec un haut risque ischémique et un très bas risque hémorragique ; et encore, elle n’apparait qu’en classe IIb (niveau de preuve A). Sans doute que cette étape précède celle où on supprimera définitivement l’aspirine s’il n’y a pas de maladie cardiaque ou vasculaire cérébrale sous-jacente.

Les recommandations européennes de 2016 avaient déjà limité la place de l’aspirine uniquement aux patients avec maladie cardiovasculaire avérée, à cause d’un risque accru de saignements majeurs. La Société Européenne de Cardiologie fait quand même une exception pour les patients diabétiques à haut risque et à très haut risque chez lesquels l’aspirine reste indiquée (Aspirine non indiquée chez les diabétiques à risque modéré). L’aspirine en prévention secondaire est évidemment toujours d’actualité et son indication reste formelle.

Conclusion

La prévention contre la maladie athéromateuse et la lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire. Au-delà de toute thérapeutique et de toute médication, les modifications du style de vie et l’amélioration des habitudes alimentaires sont essentielles pour une santé optimale et un meilleur pronostic. La prévention est sans conteste le meilleur des traitements.

Date de soumission : 25 octobre 2019

Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Donna K. Arnett et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Massimo F Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.
François Mach et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
Francesco Cosentino et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Paul K. Whelton et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Bryan Williams et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

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Anti-thrombotic treatment in coronary patients with atrial fibrillation,

M.A. Bouzid, Service de Cardiologie CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 28 octobre 2019

Abstract: Atrial fibrillation (AF) is the most prevalent cardiac arrhythmia and approximately 18–45% of AF patients have concomitant coronary artery disease (CAD). Antiplatelet therapy including aspirin and P2Y12 inhibitor is recommended in the management of acute coronary syndrome and stable CAD with angioplasty. This paper aims to discuss the available evidence regarding dual antiplatelet therapy, the role of novel anticoagulants and the specific clinical situations in patients with AF and CAD.

Keywords: antithrombotic, aspirin, atrial fibrillation, coronary artery disease, warfarin.

Résumé : La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble de rythme le plus fréquent et approximativement 18 à 45% des FA ont une coronaropathie associée. Le traitement antiagrégant plaquettaire, incluant l’aspirine et les inhibiteurs des P2Y12 est indiqué dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus et l’angor stable avec angioplastie coronaire. Cet article a pour objectif de discuter les données scientifiques disponibles concernant la double antiagrégation plaquettaire, les nouveaux anticoagulants dans la gestion des patients coronariens avec fibrillation auriculaire.

Mots clés : Anticoagulants, aspirine, fibrillation auriculaire, cardiopathie ischémique, warfarine.

Les antiagrégants plaquettaires restent le traitement principalement prescrit chez les patients porteurs de cardiopathie ischémique, en l’occurrence la monothérapie par aspirine qui demeure à son tour l’antiagrégant plaquettaire le plus utilisé au long cours dans cette pathologie sous ses différentes formes aiguës et chroniques. La survenue d’une fibrillation auriculaire impose l’adjonction d’un traitement anticoagulant oral selon le score CHADS2-vasc. L’association de ces deux classes thérapeutiques peut être délicate dans certaines situations et requière une stratification des risques, hémorragique et ischémique, chez cette population de patients, notamment en post-angioplastie coronaire.

Les praticiens sont souvent confrontés à des situations associant la découverte d’une fibrillation auriculaire (FA) chez des patients coronariens connus ou pas, cette association est relativement fréquente et représente près de 25% des coronariens (1). 10 à 15% des patients coronariens stables ont une indication aux traitements anticoagulants oraux (le plus souvent pour FA) (2,3). À ce jour, existe une controverse en matière de décision d’arrêt d’antiagrégation plaquettaire, et de sa substitution par des anticoagulants seuls chez les coronariens stables en fibrillation auriculaire (1,2). L’arrêt précoce des inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à partir du premier mois suivant une angioplastie coronaire où l’association d’une triple thérapie à savoir aspirine-inhibiteur des P2Y12-anticoagulant est recommandée, du fait du risque hémorragique élevé, de même que l’arrêt de l’aspirine au bout de la 1^ère année, avec maintien des anticoagulants seuls.

Les anti-vitamine K (AVK)

L’étude WOEST a comparé chez les patients avec indication aux AVK une bithérapie AVK + Clopidogrel à une trithérapie AVK + double antiagrégation plaquettaire (DAPT) après angioplastie. Cette étude a confirmé que le bras Clopidogrel seul était associé à une réduction significative des accidents hémorragiques divisés par 2 par rapport à la trithérapie et associé à une réduction des événements ischémiques (4).

Les anticoagulants oraux directs (AOD)

3 études randomisées pour déterminer la place des AOD en comparaison aux AVK chez les patients ayant fait l’objet d’une angioplastie coronaire avec pose de stents :

RE-DUAL PCI : 2.725 patients, 3 bras
PIONEER-PCI : 2.100 patients, 3 bras
AUGUSTUS : 4.600 patients (Apixaban 5 mg x 2 versus Warfarine) + inhibiteurs des P2Y12 et seconde randomisation pour adjonction ou non de l’aspirine (plan factoriel 2X2).

Figures 1 : Étude RE-DUAL PCI.

Figures 2 : Hémorragies majeures et hémorragies non majeures mais cliniquement relevantes.

RE-DUAL PCI : Cette étude multicentrique a inclus 2.725 patients ayant fait l’objet d’une angioplastie coronaire et a comparé, avec comme critère principal, le risque hémorragique des 2 doses de Dabigatran (110 ou 150 mg), associé à un inhibiteur P2Y12 ; au traitement classique par AVK et DAPT. La bithérapie fait moins saigner que la trithérapie (5).

Figures 3 : Étude PIONEER

Les résultats de RE-DUAL PCI et PIONEER démontrent que la trithérapie augmente le risque hémorragique en comparaison avec la bithérapie (5,6).

Figures 4 : Étude AUGUSTUS, Apixaban versus Warfarine chez les patients en FA avec angioplastie.

Dans l’étude AUGUSTUS, avec un effectif plus important (4.600 patients), le match est égal, pas de différence entre les 2 comparateurs.

AOD ou AVK

Il n’existe pas d’étude qui compare les deux thérapeutiques, cependant beaucoup d’études convergent vers l’idée de préférer les AOD par rapport aux AVK pour limiter le risque hémorragique chez les patients en FA. Il est donc tout à fait possible d’utiliser les AOD chez le coronarien avec ou non, association à des antiagrégants plaquettaires (4-6).

A retenir :

A ce jour nous ne disposons pas de données sur la meilleure stratégie thérapeutique chez les coronariens stables avec indication d’anticoagulation orale.
La trithérapie est de mise en post-angioplastie programmée ou dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu. Elle doit être la plus courte possible : au moins un mois.
Si une double thérapie est envisagée, la combinaison aspirine + AOD est celle dont le ratio bénéfice/risque semble le meilleur.
Pas de Ticagrelor ni de Prasugrel avec les AOD.
Les AOD sont recommandés par rapport aux AVK en raison du moindre risque hémorragique.
La stratégie thérapeutique doit être précisée dans le courrier du suivi du patient à la sortie de l’hôpital.
Après un, le traitement est constitué par un seul anticoagulant à pleine dose sauf si le risque vasculaire est jugé important conduit à associer un antiagrégant plaquettaire.

Conclusion

La survenue d’une fibrillation auriculaire chez les patients coronariens n’est pas rare ; ainsi, le pronostic de ces patients reste sévère et la prise en charge difficile du fait d’un sur-risque hémorragique associé aux traitements anti-thrombotiques. De ce fait l’association d’un anticoagulant et d’une bi-antiagrégation plaquettaire est nécessaire mais sa durée doit être la plus courte possible et doit obéir aux recommandations des sociétés savantes.

Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893-2962.
Montalescot G et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34(38):2949-3003.
Schurtz G et al. Effect of aspirin in addition to oral anticoagulants in stable coronary artery disease outpatients with an indication for anticoagulation. Panminerva Med 2016;58(4):271-85.
AFFIRM Investigators. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: the AFFIRM study. Am Heart J. 2002;143(6):991-1001
Cannon C.P, Bhatt, D.L, Oldgren, J, Lip G.Y.H, Ellis S.G, Kimura T et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl. J Med, 2017,377,1513-1524.
Chi G, Kerneis M, Kalayci A, Liu Y, Mehran R, Bode C et al. safety and efficacity of non-vitamin K oral anticoagulant for atrial fibrillation patients after percutaneous coronary intervention: a bivariate analysis of the PIONEER AF-PCI and RE-DUAL PCI trial. Am Heart J, 2018,203, 17-24.

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Management, in the acute phase, of acute coronary syndromes with ST-segment elevation

La maladie coronaire est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité dans le monde. Cet état de fait a entrainé plus de 30 ans d’effort de la communauté médicale

M. Chettibi, Louhani, Service de Cardiologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Date de soumission : 13/10/2019

Abstract: Acute coronary syndrome is a vital emergency that is observed in all countries with increasing incidence in emerging countries. Its diagnosis is most often easy and diagnostic difficulties are rare, more prevalent in the elderly, women and diabetics, the most important element is the time between the onset of symptoms and the diagnosis. It has long been demonstrated that the earliest coronary recanalization possible in the acute phase improves the prognosis of patients. We will report in this article what would be the best means of recanalization.

Key words: SCA ST +, recanalization, primary angioplasty, fibrinolysis.

Résumé : Le syndrome coronaire aigu est une urgence vitale qui est observée dans tous les pays avec une plus grande incidence maintenant dans les pays émergents. Son diagnostic est le plus souvent aisé et les difficultés diagnostiques sont rares, plus présentes chez les personnes âgées, les femmes et les diabétiques au stade de complications, le critère décisionnel principal pour la prescription d’une reperfusion est le délai entre le début des symptômes et le diagnostic. Il est démontré depuis longtemps que la recanalisation coronaire la plus précoce possible améliore le pronostic des patients. Nous rapporterons dans cet article quel serait le meilleur moyen thérapeutique de recanalisation.

Mots clés : SCA ST+, reperfusion coronaire, angioplastie primaire, fibrinolyse.

Introduction

La maladie coronaire est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité dans le monde. Cet état de fait a entrainé plus de 30 ans d’effort de la communauté médicale, dans le traitement et l’organisation de réseaux de soins dédiés à la maladie coronaire aigue. De nombreux résultats issus de divers essais cliniques et de méta-analyses ont permis d’établir et d‘affiner les différentes stratégies thérapeutiques des syndromes coronaires (SCA). En conséquence de cet effort, nous assistons actuellement à une diminution de la mortalité (1).

Les patients atteints de SCA peuvent être divisés en trois entités : l’angine de poitrine instable, le syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST, et le syndrome coronaire aigu avec sus décalage du segment ST « SCA ST+ ». Les SCA ST+ sont en rapport dans la grande majorité des cas à une occlusion coronaire totale, occasionnée par la rupture ou l’érosion d’une plaque athéromateuse et la formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire. La précocité du diagnostic clinique, et plus encore celle de la recanalisation coronaire, conditionnent le pronostic de ses patients.

Diagnostic

Il doit être le plus précoce possible, il est basé uniquement sur la clinique (l’interrogatoire) et l’électrocardiogramme « ECG ». Il existe ainsi deux délais importants avant le diagnostic, le délai lié au patient ou temps de décision du patient (temps douleur/appel au SAMU, douleur/consultation), et le délai lié au système d’urgence déclenché après l’alerte du patient.

Le délai d’alerte du patient, est une période critique, où un grand nombre de mort subite surviennent, constituant la principale cause de décès précoce au cours des SCA ST+ (2).

Quand un SCA ST+ est suspecté, un ECG avec au moins 12 dérivations doit être fait et interprété́ le plus vite possible, la société européenne de cardiologie recommande un délai maximal de 10mn entre le premier contact médical et l’ECG dit qualifiant, et cela quel que soit le lieu où ce dernier est réalisé en pré-hospitalier (SAMU, cabinet de ville) ; ou en hospitalier au service d’urgences (3).

Les moyens de recanalisation myocardique

Les patients ayant une suspicion clinique de SCA avec un sus-décalage du segment ST à l’ECG qualifiant, devront bénéficier le plus vite possible d’un traitement de recanalisation myocardique.

La thérapie fibrinolytique médicamenteuse, la désobstruction coronaire mécanique par angioplastie et le pontage coronaire, sont les modalités de recanalisation actuellement disponibles. Ces options thérapeutiques sont largement étudiées.

La pharmacothérapie adjuvante a ces options de revascularisation ne sera pas traitée dans ce chapitre. (Voir dans ce même numéro, l’article de M.A. Bouzid « Traitement anti-thrombotique des syndromes coronaires aigues, particularités du patient en fibrillation auriculaire »).

La fibrinolyse médicamenteuse

Les agents fibrinolytiques entrainent la dégradation de la fibrine et la dissolution du thrombus après activation du plasminogène en plasmine. La plasmine activée lyse le caillot en détruisant plus ou moins sélectivement la fibrine. Quatre agents fibrinolytiques ont l’AMM dans le traitement des SCA ST+, La streptokinase est un agent non spécifique de la fibrine et peut provoquer des réactions antigéniques, les agents spécifiques de la fibrine (la tenecteplase, la retaplase et l’alteplase) sont préférés. La tenecteplase est l’agent le plus fibrino-spécifique, son administration en bolus intraveineux unique facilite l’usage en pré-hospitalier, aucun des agents fibrino-spécifiques n’est antigénique.

La fibrinolyse médicamenteuse réduit la morbi-mortalité lorsqu’elle est administrée dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes. Le bénéfice de ce type de recanalisation est maximal dans la première heure après le début de la douleur, la thrombolyse permet ainsi de sauver jusqu’à 80 vies pour 1.000 patients traités.

Ce bénéfice décroit rapidement par la suite avec le temps surtout après la 3^ème heure du début des symptômes, d’où le concept de « golden hour » évoqué par Boersma (Figure 1).

Figure 1 : Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction : reappraisal of the golden hour. Lancet 1996 ; 348 : 771.

La précocité de sa mise en œuvre est donc déterminante, la fibrinolyse dite « pré-hospitalière » a démontré son intérêt dans l’essai français CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Pre-hospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction), publié en 2003 avec 840 patients, inclus pris en charge par des équipes du SMUR dans les 6 premières heures de l’IDM. Du fait des résultats de CAPTIM (4) et des résultats plus récents de l’essai STREAM (5), la société européenne de cardiologie recommande dans le cas où cette stratégie de recanalisation est choisie, l’injection du bolus de fibrinolytiques dans un délai inférieur à 10mn après le diagnostic du SCA ST+ (3-5).

Le principal atout de la fibrinolyse est donc sa disponibilité immédiate et sa facilité d’utilisation, elle présente néanmoins deux inconvénients majeurs :

Le premier inconvénient est son efficacité non optimale. En effet le taux de perméabilité de l’artère coupable avec des agents fibrino-spécifiques n’excède pas les 85%. Les patients bénéficiant de cette stratégie de recanalisation devront donc systématiquement être orientés vers des structures disposant d’une salle de coronarographie, afin de pouvoir bénéficier d’une angioplastie (3). Celle-ci doit être réalisée de manière urgente « angioplastie de sauvetage », dans le cas de patients avec instabilité hémodynamique, rythmique et ischémique, ou bien dans le cas de patient stable mais avec des signes indirects d’échec de reperfusion (persistance de la symptomatologie avec absence de résolution du sus-décalage du segment ST de plus de 50%, à 90 minutes post thrombolyse).

Une « une angioplastie complémentaire » de la lésion coupable devra également être effectuée dans le cas des patients stables avec critères indirects de thrombolyse réussie (disparition de la douleur avec régression du sus décalage du segment ST > 50%), du fait du risque non négligeable de ré-occlusion de l’artère coupable dans les premiers jours après l’événement.

Cette stratégie dite « pharmaco-invasive » a été validée par plusieurs études (4,5) et méta-analyse, la méta-analyse de Borgia et al., a inclus 2.961 patients de 7 essais randomisés, une angioplastie précoce après fibrinolyse réussie réduisait de manière significative le taux de ré-infarctus, de décès et de récidives d’ischémie à 30 jours. Néanmoins, le délai optimal de la coronarographie de contrôle est resté pendant longtemps débattu. À la lumière des nouvelles données d’études randomisées plus récentes, il est actuellement recommandé d’effectuer le contrôle coronarographique entre 2 à 24h après une thrombolyse réussie (3-5).

Le deuxième inconvénient de la recanalisation par fibrinolyse, est le risque d’hémorragies notamment cérébrales. Ce dernier est de l’ordre de 0,5 à 1% même en respectant scrupuleusement les contre-indications ; dans l’essai STREAM, le sur-risque d’accident intracrânien hémorragique est statistiquement significatif (1,0%/0,2% ; p=0,04) dans le groupe stratégie pharmaco-invasive, cependant, ce sur- risque ne concerne que la population des plus de 75 ans, et cette différence n’existe plus, dès lors que la dose de tenecteplase a été́ réduite de moitié́ dans ce groupe de patient. Il n’existe par ailleurs pas de différence significative pour toutes les autres causes d’hémorragie.

Le tableau 1 et 2 résume les doses de thrombolytiques indiquées, ainsi que leurs contre-indications.

Tableau 1 : Doses de thrombolytiques indiquées

Tableau 2 : Contre-indications des thrombolytiques.

L’angioplastie coronaire transluminale (ATL)

La désobstruction mécanique de l ’artère responsable du SCA ST+ sans traitement thrombolytique au préalable, elle est dite « angioplastie primaire ». Ses principaux avantages sont, un taux de recanalisation coronaires en termes de flux TIMI 3, élevé, qui dépasse les 90%. Elle permet également de traiter, dans le même temps, l’occlusion coronaire et la sténose sous-jacente, avec un risque hémorragique significativement plus faible que la thrombolyse.

La première série d’angioplastie coronaire en urgence dans les SCA avec sus décalage du segment ST, était publiée en 1984 par Geoffrey Hartzler (6). Cette série de 41 puis de 78 patients a combiné l’ATL avec une thrombolyse intra-coronaire, l’ATL primaire et l’ATL de sauvetage après échec de thrombolyse. L’angioplastie dans le contexte aigu des SCA ST+ a donc commencé à se développer au milieu des années 80 ; à l’époque essentiellement réservée aux contre-indications de la thrombolyse, elle est devenu depuis, une technique de recanalisation sûre et efficace. Elle requiert cependant une logistique lourde et surtout des équipes hautement qualifiées, du fait du risque important de « no reflow » (Voir dans ce même numéro, l’article de Benghezel : « Angioplastie primaire, état de l’art »). Lors des deux dernières décennie d’importantes évolution ont été réalisés.

Voie d’abord

L’approche trans-radiale est maintenant couramment utilisée dans l’angioplastie coronaire élective, ses principaux avantages comprennent une réduction des complications hémorragiques, un raccourcissement des durées d’hospitalisations et le confort incontestable pour le patient. Cette approche au cours de l’ATL primaire a été largement étudiée. Dans l’étude de RIFLE-STEACS (« Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome »), 1.001 patients avec SCA ST+ ont été randomisés en deux groupes, approche radiale vs fémorale. Le critère d’évaluation primaire était composite (décès, ré-infarctus , accident vasculaire cérébral ou saignement majeur) à 30 jours, s’est produit dans 13,6% dans le groupe approche radiale et 21,0% dans le groupe approche fémorale (P=0,003). L’accès radial était associé à des taux significativement plus faibles de décès d’origine cardiaque (5,2% vs 9,2%, p=0,020), de saignement (7,8% vs 12,2%, P=0,026), et un séjour hospitalier plus court. De nombreux autres essais randomisés ont confirmé que l’approche trans-radiale était à la fois sûre et efficace, avec surtout une réduction significative des complications au point de ponction (3).

Certaines inquiétudes ont été évoquées, au sujet du temps de procédures plus longs et une augmentation du temps d’exposition au rayonnement. Ceci est principalement limité aux centres de faibles volumes et aux opérateurs peu expérimentés.

La thrombectomie

Théoriquement, la thrombectomie serait le meilleur moyen pour rétablir le flux épicardiques et empêcher l’embolisation distale. Plusieurs moyens techniques permettant l’extraction mécanique du thrombus ont ainsi vu le jour. Cependant, les essais cliniques ont été largement négatifs sans effet sur la perfusion myocardique ni sur la taille finale de la nécrose.

Il y a eu un regain d’intérêt pour la thrombectomie mais avec des systèmes d’aspiration, ceci après la publication de l’étude TAPAS. 1.071 patients randomisés en deux groupes, thrombo-aspiration ou groupe ATL conventionnelle avant la coronarographie. La thrombo-aspiration a permis l’amélioration de la perfusion avec un effet sur la mortalité après un an de suivi, (3,6% décès VS 6,7%, P=0,02).

Deux grands essais randomisés et multicentriques, regroupant un grand nombre de patients ont quant à eux, été négatifs. Dans l’essai TASTE, avec plus de 7.000 patients, le taux d’événements composites était de 2,8% dans le bras thrombo-aspiration systématique contre 3,0% dans le bras ATL primaire conventionnelle avec un P=0,63. Dans l’essai TOTAL, avec 10.732 patients, la thrombo-aspiration systématique n’a pas abaissé les taux de décès d’origine cardio-vasculaire, de ré-infarctus ou chocs cardiogéniques avec en plus, un sur-risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), (33 patients 0,7% dans le groupe thrombectomie vs 16 patients 0,3% dans le groupe ATL conventionnelle, HR=2,06; IC à 95% ; 1,13-3,75 ; p=0,02).

Du fait de ces résultats et des résultats de la méta-analyse de Jolly (7), la thrombectomie n’est plus recommandée de manière systématique, cependant, cette dernière reste utile dans certains cas avec charge thrombotique élevée (3).

Le stenting coronaire

Plusieurs études ont démontré l’efficacité du stenting par rapport à l’ATL classique au ballon seul pour réduire les récidives ischémiques, les ré-occlusions et les re-sténoses, la sécurité et l’efficacité des différents type de stents a de tout temps été un sujet brulant. Les stents à élution médicamenteuse (DES) ont clairement démontré leur supériorité par rapport aux stents nu (BMS), essentiellement en diminuant le risque de revascularisation répété du vaisseau cible, toutefois les DES de première génération ont été associés à un risque accru de thromboses notamment tardives, ce qui a suscité beaucoup de discussions et a soulevé des inquiétudes quant à leur sécurité d’utilisation.

Ces dernières années des stents de nouvelles générations ont vu le jours, avec des plates formes modernes qui offrent une meilleure délivrabilité et une meilleure flexibilité, des nouveaux systèmes d’élution de médicament ainsi que des stents avec polymères biodégradables. Les DES de nouvelle génération ont démontré une sécurité supérieure et une efficacité préservée voir améliorée par rapport aux DES de première génération, en particulier en ce qui concerne le risque de thrombose, avec maintien de ces résultats à long terme jusqu’à 5 ans de suivi (8).

Dans la pratique courante, il est assez fréquent d’observer une dégradation du flux, après stenting ou après post-dilatation et optimisation de l’angioplastie. Ceci a été retrouvé dans plusieurs essais. La stratégie généralement adoptée pour prévenir la micro-embolisation et la dégradation de flux post stenting, est l’implantation directe des stents intra-coronaires sans dilatation préalable « stenting direct ». Loubeyre (9) a ainsi démontré la faisabilité de cette technique, en assignant au hasard 206 ATL primaires en deux groupes, stratégie de stenting direct vs stratégie conventionnelle, précédée de pré-dilatation. La perfusion du tissu myocardique définie par la résolution du segment ST était significativement plus élevé dans le groupe stenting direct.

Afin de minimiser ce risque de dégradation de flux, une autre stratégie a été évoquée, celle de différer le stenting après obtention d’un flux TIMI 3. Plusieurs petites études ont retrouvé des résultats contradictoires, deux études récentes plus larges ont été publiées sur le sujet, l’étude DANISH et l’étude DANAMI 3-DEFER, n’ont retrouvé aucun effet clinique de la stratégie « stenting différé ». Le recours systématique à cette approche n’est donc pas recommandé, mais comme pour la thrombo-aspiration, elle pourrait être utile dans certains cas avec une charge thrombotique très élevé (3).

Angioplastie primaire chez le patient pluritronculaire

L’individualisation d’une atteinte pluritronculaire est fréquente chez les patients présentant un SCA ST+, elle peut atteindre voir dépasser les 50%, L’atteinte pluritronculaire est l’un des facteurs prédictifs les plus puissants de mortalité à un an. La stratégie thérapeutique de ces patients est restée pendant longtemps très différente, revascularisation isolée de la lésion coupable et traitement médical optimal pour les autres lésions, revascularisation de l’ensemble des lésions pendant la procédure d’angioplastie initiale, revascularisation de l’ensemble des lésions pendant l’hospitalisation ou revascularisation des lésions non coupables, différée après l’hospitalisation. Plusieurs études récentes ont comparé la revascularisation de l’artère coupable vs revascularisation complète des lésions accessible à l’angioplastie, (PRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE-ACUTE), dans ces études où les patients en choc cardiogénique ont été exclus, les résultats étaient concordants avec un effet bénéfique de la revascularisation complète. Cependant cet effet bénéfique ne concernait pas la mortalité, il était surtout lié à la réduction significative des revascularisations ultérieures. Sur la base de ces données, la revascularisation complète des patients multi-tronculaire est actuellement recommandée, au moins durant l’hospitalisation, étant donné que le moment optimal n’a pas été étudié de manière adéquate (3). Le bon sens clinique, couplé à l’expérience de l’opérateur, doit cependant permettre d’identifier les patients pouvant tirer bénéfice d’une revascularisation complète immédiate (patient avec état hémodynamique limite, association lésionnelle péjorative), en prenant en compte la quantité de contraste injecté chez des patient souvent sans bilan biologique préalable.

Recanalisation chirurgicale par pontage coronaire

Avec les différentes évolutions technologiques citées et l’expérience exigée des cardiologues interventionnels, il est devenu rare que l’anatomie coronaire rende le geste d’angioplastie primaire impossible. Le plus souvent, le pontage coronaire est utilisé comme technique adjuvante de revascularisation complète après traitement de la lésion coupable et stabilisation des patients, ceci est lié aux données de registres qui retrouvent clairement une surmortalité chez les patients opérés le jour de l’événement ou précocement (<3j). Le pontage coronaire peut être indiqué chez certains patients qui présentent une anatomie coronaire très complexe avec une large zone d’ischémie myocardique et/ou en choc cardiogénique. Il est surtout recommandé au moment de la réparation chirurgicale, dans le cas de complications mécaniques (3).

Choix du type de recanalisation myocardique

À la phase aiguë d’un SCA ST+, la fenêtre thérapeutique est très courte. L’effet de la recanalisation décroit rapidement avec le temps, la grande majorité des patients ne tire plus grand bénéfice au-delà de la douzième heure après le début de la douleur.

La recanalisation par ATL primaire a clairement démontré sa supériorité par rapport à la thrombolyse intra-hospitalière, dans la méta-analyse de Boersma (Figure 2) regroupant 6.903 patients, l’ATL primaire est supérieure, quel que soit le délai du début des symptômes. La recanalisation par ATL primaire est donc le traitement de choix, à condition que cette dernière puisse être effectuée rapidement. Nallamothu (10) a démontré que pour chaque retard de 10mn au-delà de la 62^ème minute, le bénéfice de l’angioplastie par rapport à la thrombolyse diminue en valeur absolue de 1%.

Figure 2 : Boersma E, Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur. Heart J2006;27(7):779–788

L’étude CAPTIM et l’essai STREAM (4,5) ont montré́ que la stratégie pharmaco-invasive (thrombolyse pré-hospitalière suivie d’une angioplastie), et l’ATL primaire, sont équivalentes en termes d’efficacité́ (sur le nombre de décès, de ré-infarctus et de survenue d’AVC).

Ainsi, lors de la prise en charge d’un SCA ST+ à la phase aiguë, plus que le moyen de recanalisation, c’est surtout la précocité de sa mise en œuvre qui est déterminante.

L’ATL primaire doit donc être préférée si les délais de sa réalisation sont inferieur a 120mn ou s’il existe une contre-indication à la thrombolyse. Elle devra être réalisée idéalement dans un délai de 60mn si le patient est dans un centre disposant d’une salle de coronarographie, ou dans un délai de 90mn chez les patients transférés (3,10).

Dans le cas où le délai de réalisation de l’ATL primaire est supérieur à 120mn, et en l’absence de contre-indication à la thrombolyse, la fibrinolyse sera préférée, avec comme objectif l’injection du bolus de fibrinolytique dans les 10 minutes après le diagnostic (3-5).

Le choix du moyen de recanalisation et les délais de prise en charge, sont présentés dans la figure 3.

Figure 3 : ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2018) 39, 119–177

Chez les patients avec SCA ST+, se présentant au-delà de 12 heures après l’apparition des symptômes, la fibrinolyse n’a plus d’effet bénéfique et serait même délétère, les données cliniques ont montré que l’ATL primaire systématique chez ces patients asymptomatiques cliniquement stables pourrait être bénéfique jusqu’à 48 heures après l’apparition des symptômes. Au-delà, elle n’avait plus aucun effet sur la morbi-mortalité.

Sur la base de ces données, la coronarographie avec geste de revascularisation reste indiquée chez ces patients de 12 à 48 heures. Au-delà, elle est recommandée uniquement en cas de symptômes d’instabilité hémodynamique ou d’instabilité rythmique (3).

Conclusion

Le transport rapide et direct des patients vers des centres performants d’angioplastie, et la pratique d’une stratégie pharmaco-invasive dans les cas où l’ATL primaire ne peut être réalisée dans les délais, a permis d’améliorer considérablement le pronostic des patients. La prise en charge optimale à la phase aiguë d’un SCA ST+, reste un défi, notamment en termes de délai. Afin de minimiser l’ensemble des délais (délais liés au patient et délais liés au système) ; il est souhaitable, d’établir des protocoles régionaux adaptés, selon les spécificités locales (présence ou non, de centre performant d’angioplastie), en impliquant l’ensemble des intervenants (infirmiers, médecins urgentistes, régulateurs et cardiologues). Il est également nécessaire d’augmenter la connaissance du grand public par des campagnes d’information, répétées sur la façon de reconnaitre les symptômes et l’importance d’appeler rapidement les équipes d’urgence.

Date de soumission : 31 octobre 2019

Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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State-of-the-art primary angioplasty

L’angioplastie primaire occupe actuellement une place centrale dans le traitement des syndromes coronariens avec sus décalage persistant du segment ST (STEMI). Elle est dorénavant considérée comme le traitement de choix, vu ses bénéfices en termes de mortalité, d’efficacité, et de sécurité par rapport à l’autre option qui est la fibrinolyse

S.Benghezel, M.A. Bouraghda, Service de Cardiologie et de Médecine Interne, CHU Frantz Fanon, Blida.

Date de soumission : 08 octobre 2019

Abstract: Cardiovascular diseases are now the leading causes of death over le world and our country is not an exception. Total occlusion of a coronary artery called acute coronary syndrome with ST segment elevation is a real diagnostic and therapeutic emergency. Several former and recent studies support the superiority of primary angioplasty versus fibrinolysis in terms of MACE and mortality, thus giving it the title of Gold Standard. Nevertheless, multiple conditions are necessary for the success of a primary angioplasty, namely: respected delays, an appropriate and personalized technique, an adequate anti-thrombotic environment and also, a well-trained team.

Key words: reperfusion, no reflow, thrombo aspiration, pluri-troncular, cardiogenic shock.

Résumé : Les pathologies cardiovasculaires occupent aujourd’hui la première place en termes de mortalité et cela dans le monde entier, notre pays ne faisant pas exception. L’occlusion totale d’une artère coronaire appelé syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST est une véritable urgence diagnostique et thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital. Plusieurs études anciennes et récentes confortent la supériorité de l’angioplastie primaire par apport à la fibrinolyse en termes de MACE[1] et de mortalité lui donnant ainsi le titre de Gold Standard. Néanmoins, de multiples conditions sont nécessaire à la réussite d’une angioplastie primaire à savoir : des délais respectés, une technique bien appropriée et personnalisée, un environnement anti-thrombotique adéquat et aussi, mais surtout une équipe bien entrainée.

Mots clés : Reperfusion, no-reflow, thrombo-aspiration, multi-tronculaires, choc cardiogénique.

Étant donnée l’occlusion complète de l’artère coronaire, la reperfusion par angioplastie est une urgence et doit être réalisée dans les 120 minutes après le premier contact médical. Tous les acteurs de la chaine de soins doivent joindre leurs efforts pour réduire les délais de traitement.

En effet, le premier contact médical est défini comme le premier contact physique avec un intervenant (médecin ou non) susceptible d’obtenir et interpréter l’ECG, et de mettre en œuvre les premières mesures de prise en charge.

Le délai pour la réalisation de l’ECG après le premier contact médical doit être inférieur à 10 minutes.

Dès que le diagnostic est établi et en accord avec les dernières recommandations ESC 2017 :

Si le temps estimé pour réaliser une angioplastie est ≤ 120 minutes, l’angioplastie primaire est la stratégie recommandée.
Dans le cas contraire, en l’absence de contre-indication, la fibrinolyse doit être utilisée, avec une administration intraveineuse dans les 10 minutes suivant l’ECG.

Supériorité de l’angioplastie primaire

Le bénéfice de l’angioplastie primaire à la phase aiguë de l’infarctus est clairement établi. En effet, son taux de succès est nettement supérieur à celui de la fibrinolyse (de l’ordre de 96%). L’étude DANAMI2 publiée dans le NEJM en 2003 fut la première étude multicentrique et l’une des plus grandes études menées au Danemark, randomisée, contre un groupe contrôle, à comparer l’angioplastie primaire dans les deux heures, vs fibrinolyse chez les patients présentant un STEMI. Pour rappel, DANAMI2[1] avait montré qu’une angioplastie primaire réduisait, par rapport à la fibrinolyse, les événements cardiovasculaires à 30 jours.

Le résultat principal de cette étude était une différence significative en termes de mortalité toutes causes, nouvel infarctus ou accident vasculaire cérébral invalidant, en faveur du groupe angioplastie primaire (8,5 % vs. 14,2 % p = 0,002).

16 ans plus tard et selon les résultats de l’étude publiée dernièrement à l’ESC 2019, la supériorité de l’angioplastie primaire dans les deux heures vs fibrinolyse est confirmée. L’étude retrouve une différence significative sur l’ensemble de la cohorte (PCI 58,7% contre 62,3% de fibrinolyse ; HR 0,86 ; IC 95% (0,76-0,98) et chez les patients transférés d’un hôpital de référence à un hôpital tertiaire compatible PCI (ICP 58,7% contre 64,1% pour la fibrinolyse). De plus, l’angioplastie primaire réduit de 4,4% la mortalité de cause cardiaque (CPI 18,3% contre 22,7% pour la fibrinolyse ; HR 0,78), ce qui est la première fois qu’une seule étude démontre ce bénéfice.

Angioplastie primaire et no reflow

Au cours des STEMI, la charge thrombotique au sein de l’artère coronaire coupable est très élevée, et le geste d’angioplastie peut être à l’origine d’une embolisation distale d’agrégats plaquettaires et/ou fibrineux, limitant l’efficacité de la reperfusion myocardique par atteinte de la microcirculation coronaire. Ce phénomène est appelé no reflow (NR).

Plusieurs facteurs de risque de développer un NR ont été mis en évidence comme l’angioplastie primaire essentiellement en raison de possibles embolies distales, un temps d’ischémie long ou encore une taille d’IDM importante avec l’occlusion aiguë de l’IVA.

La thrombo-aspiration à la phase aiguë de l’angioplastie d’un infarctus reste un moyen simple pour réduire le risque d’embolisation distale et cela attesté par 02 études : DEAR-MI[2] et TAPAS[3].

Néanmoins, l’étude TASTE[4] stipule que la thrombo aspiration ne doit pas être systématique.

Elle pourrait être parfois dangereuse comme l’affirme l’étude TOTAL[5] avec plus d’accidents vasculaires cérébraux à 30 jours dans le groupe thrombo-aspiration.

Actuellement, la mise en place d’un stent actif au cours de l’angioplastie primaire reste le gold standard selon les dernières recommandations. Néanmoins, le traitement médical sans recours au stenting – ou bien en deux temps – reste une option thérapeutique envisageable et séduisante pour prévenir le no reflow dans une population sélectionnée de patients de plus en plus jeunes, tabagiques qui présentent des SCA en rapport avec des ruptures de plaque ou érosions de plaque à forte charge thrombotique ou parfois dans un contexte de spasme coronaire.

L’étude randomisée MIMI[6] testait la supériorité de différer l’implantation du stent (de 1 à 2 jours) chez 140 patients (en angioplastie primaire, alors que le flux avait été rétabli par la thrombo-aspiration.

L’étude SUPER-MIMI[7] répond quant à elle à la question de la sécurité de différer le stent de plus de 7 jours chez 155 patients à haute charge thrombotique.

Les études INNOVATION[8] et DEFER STEMI[9] montrent un intérêt du stenting différé pour les patients avec infarctus antérieur (réduction de la taille de l’infarctus sur l’IRM à J 30) et pour les patients à haut risque de no-reflow.

Environnement anti thrombotique

Reste une condition sine qua non afin de mener à bien une angioplastie primaire :

Pour cela des doses de charge recommandées : 150-300 mg pour l’aspirine per os, de 75-250 mg pour l’aspirine IV, puis 75-100 mg/j.
Pour le Clopidogrel, les doses respectives sont de 600 mg et 75 mg ;
Pour le Prasugrel, 60 mg puis 10 mg (quand le poids est ≤ 60 Kg, une dose d’entretien de 5 mg est recommandée et peut être proposée aussi chez les patients de 75 et plus (bien que le Prasugrel ne soit généralement pas recommandé chez ces patients) ;
Pour le Ticagrelor, la dose de charge est de 180 mg, suivie par une dose d’entretien de 90 mg deux fois par jour.
Les anti-GpIIb IIIa peuvent être utilisés en pré-hospitalier pour diminuer la charge thrombotique lors des infarctus antérieurs étendus mal tolérés
Aussi, l’héparine reste l’anticoagulant de référence.

Prise en charge du STEMI avec atteinte multi-tronculaire :

La présence d’une atteinte coronaire multi-tronculaire est fortement associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours, réduction du succès de la reperfusion myocardique, ré-infarctus et apparition d’événements cardiaques (MACE) à 1 an par rapport à l’atteinte mono-tronculaire.[10]

Malgré une morbidité et une mortalité, plus élevées chez les patients présentant un STEMI et une atteinte multi-tronculaire co-existante, le traitement des lésions coronaires en dehors de la lésion coupable a été largement controversé ces dernières années chez les patients atteints de STEMI qui sont hémodynamiquement stables.

L’essai randomisé COMPLETE[11], présenté lors du dernier congrès de la Société Européenne de Cardiologie en septembre 2019, a pu mettre fin à ce débat en montrant que les bénéfices d’une revascularisation complète par angioplastie sont supérieurs à ceux d’une revascularisation limitée à l’artère coupable de l’événement, même lorsque l’intervention est différée de quelques semaines.

Cet essai affiche un effectif beaucoup plus large que les anciennes études. Au total, 4.041 patients atteints d’un STEMI ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 62 ans. En plus de la lésion sur l’artère coupable, ils devaient avoir au moins une atteinte sur artère non impliquée (sténose ≥ 70% ou sténose de 50 à 69% avec FFR-fraction de réserve coronaire-≤0,80) de diamètre ≥ 2,5 mm.

La particularité du choc cardiogénique au cours du STEMI

Le choc cardiogénique survient chez 1 patient sur 20 souffrant d’un syndrome coronaire aigu, et est responsable d’une lourde mortalité de l’infarctus du myocarde. La revascularisation urgente par voie percutanée de la lésion coronaire coupable est actuellement la seule stratégie recommandée ayant démontré une diminution de la mortalité chez ces patients, laquelle demeure élevée, autour de 50% (Figure 1).

Cette procédure doit être réalisée dans la quasi-totalité des cas avec un support hémodynamique, afin de maintenir une perfusion coronaire et systémique suffisante, divers dispositif d’assistance circulatoire sont sur le catalogue dont les coûts, l’efficacité et la rapidité de mise en place diffèrent d’un dispositif à l’autre ; le ballon de contre pulsion intra-aortique en fait partie et reste largement utilisé malgré son effet neutre sur la mortalité révélé par la récente étude I ABP-SHOCK II [12].

La majorité de ces patients (75% environ) présente une atteinte multi-tronculaire et la pertinence de l’angioplastie des lésions non coupables en phase aiguë fait débat. L’étude CULPRIT-SHOCK[13] est la première étude randomisée comparant une stratégie d’angioplastie de la seule lésion coupable versus une stratégie de revascularisation complète ; c’est également la plus large étude randomisée (700 patients) jamais réalisée dans le choc cardiogénique. Les résultats à 1 mois ont montré une diminution significative du risque de décès ou d’insuffisance rénale nécessitant une épuration extrarénale avec la stratégie d’angioplastie uniquement de la lésion coupable.

Les résultats de cette étude ont conduit à une modification des recommandations Européennes sur la revascularisation myocardique, la stratégie de revascularisation complète chez un patient en état de choc étant désormais de classe III, c’est-à-dire non recommandée.

Conclusion

L’angioplastie primaire est actuellement le Gold Standard dans le traitement du syndrome coronarien aigu avec sus décalage persistant du segment ST, son succès dépend de plusieurs paramètres à savoir la rapidité de sa mise en œuvre, un bon environnement anti thrombotique, la disponibilité de certains dispositifs techniques, et enfin l’expérience du centre interventionnel.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Figure 1 : Recommandation de la société européenne de cardiologie.2018

Références :

[1] MACE / MACCE = Major Adverse Cardiac and Cerebral Events / Major Adverse Cardiac Events

[1] Moon JC1, Kalra PR, Coats AJ. DANAMI-2: is primary angioplasty superior to thrombolysis in acute MI when the patient has to be transferred to an invasive centre Int J Cardiol. 2002 Oct;85(2-3):199-201

Thrombus Aspiration Before Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction. The DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) Study

Journal of the American College of Cardiology 48(8):1552-9 · November 2006

[3]Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary

intervention. N Engl J Med 2008;358(6):557-67.

[4]Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(17):1587-97.

[5]Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015;372(15):1389-98.

[6]Belle, Motreff, Mangin et al. Comparison of Immediate with Delayed Stenting Using the Minimalist Immediate Mechanical Intervention Approach in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: The MIMI Study Circ Cardiovasc Interv. 2016 Mar;9(3): e003388. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003388.

[7]L. Belle et al. Super-Minimalist Immediate Mechanical Intervention (Super-MIMI) study. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie. Volume 64, Issue 5, November 2015, Page 416

[8] Je Sang Kim et al. INNOVATION Study (Impact of Immediate Stent Implantation Versus Deferred Stent Implantation on Infarct Size and Microvascular Perfusion in Patients With ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction, https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004101Circulation: Cardiovascular Interventions. 2016;9: e004101.

[9]David Carrick et al. A Randomized Trial of Deferred Stenting Versus Immediate Stenting to Prevent No- or Slow-Reflow in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI).

J Am Coll Cardiol. 2014 May 27; 63(20): 2088–2098. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.530

[10] Park DW, Clare RM, Schulte PJ, et al. Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary

artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2014; 312:2019-27.

[11] Mehta S Ret al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa1907775.

[12] Holger Thiele et al. Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock N Engl J Med 2012; 367:1287-1296 DOI: 10.1056/NEJMoa1208410.

[13] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. for CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017; 377:2419-32.

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Management of acute coronary syndrome without ST-segment elevation in the light of recommendations

Le NSTEMI c’est la forme la plus fréquente du syndrome coronarien aigu. Il est l’expression de la souffrance myocardique liée à l’ischémie. En dépit des progrès réalisés, la mortalité globale reste élevée équivalente à celle du syndrome coronarien aigu avec sus décalage segment ST (STEMI) à 1 an.

T.ADJABI, Service de Cardiologie, Hôpital Militaire Régional Universitaire de Constantine.

Date de soumission : 13 octobre 2019

Abstract: Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEMI) is a frequent working diagnosis in the emergency department. Outcome is influenced by the risk of transmural myocardial infraction, heart failure and death. Therefore, NSTEMI is the field of intensive studies. The prognosis is correlated to various clinical, electrical and biochemical factors, considered either alone or combined into risk scores. The prognostic value of these factors derived from pivotal therapeutic studies has not yet been validated in patients admitted to the Emergency department. The treatment of NSTEMI has been enriched in recent years by the addition of several new molecules. These guidelines also recommend an early invasive strategy for high risk patients.

Keywords: Non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEMI), invasive strategy, risk stratification.

Résumé : Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) est un diagnostic fréquemment évoqué au service d’urgences. Grevée d’un risque d’évolution vers l’infarctus myocardique transmural, l’insuffisance cardiaque et le décès, cette pathologie a fait au cours des dernières années l’objet de nombreux travaux. Il est établi que le pronostic est corrélé à divers marqueurs cliniques, électrocardiographiques et biochimiques, considérés isolément et combinés en scores de risque. Ces données, issues généralement de grands essais thérapeutiques devront être validées dans la population des patients consultant dans les services d’urgence. Le traitement des syndromes coronariens aigus s’est enrichi au cours des dernières années de l’apport de plusieurs nouvelles molécules. Le rôle d’une stratégie invasive précoce à été souligné pour les patients à haut risque évolutif.

Mots clés : Syndrome coronarien aigu sans sus décalage segment ST (NSTEMI), stratégie invasive, stratification du risque.

Introduction

Il s’agit d’un groupe très hétérogène de patients avec un pronostic très variable. C’est une évaluation précoce du risque de décès ou d’infarctus qui permettra d’orienter la stratégie thérapeutique en distinguant les patients à haut risque, chez lesquels une stratégie interventionnelle précoce est bénéfique, des patients à faible risque chez lesquels un traitement interventionnel apporte un faible bénéfice voire un effet délétère.

Contrairement au SCA ST+, il n’y a pas d’indication de revascularisation immédiate ; la décision thérapeutique n’est prise qu’à l’issue d’une évaluation clinique complétée d’un dosage de la troponine.

Physiopathologie

Il est la manifestation clinique d’une rupture ou d’une érosion de la plaque artérielle coronaire, responsable d’une thrombose ou d’une sub-occlusion de la coronaire (voir dans ce même numéro l’article : « Physiologie de l’athérothrombose »).

Épidémiologie

Le NSTEMI est plus fréquent que le STEMI, son incidence en Algérie n’est pas connue avec précision. Les données disponibles étant limitées au recensement des cas hospitalisés dans le service de cardiologie ou du pavillon des urgences, on ne connait pas le nombre de patients hospitalisés chaque année pour suspicion de NSTEMI.

La mortalité hospitalière est de 3-5% versus 7% (STEMI), la mortalité à 6 mois est identique 13% versus 12% (STEMI) ; et la mortalité à 4 ans est supérieure à STEMI (voir dans ce même numéro l’article : « Épidémiologie des SCA »).

Diagnostic :

Le syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST se caractérise dans sa forme typique par une douleur rétrosternal constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre supérieur gauche est possible. Les présentations atypiques sont fréquentes, à type de douleurs épigastriques ou simple dyspnée, particulièrement rencontrées chez les patients diabétiques, âgés ou de sexe féminin.

L’électrocardiogramme (ECG avec dérivations droites et postérieurs) est fréquemment perturbé : ischémie sous-épicardique, lésion sous-endocardique ou association des deux. Lorsque l’ECG est normal, sa répétition toutes les 10 minutes après l’ECG initial, peut mettre en évidence des anomalies. Il sera idéalement comparé à un ECG de référence.

Le dosage de la troponine est systématique : son augmentation témoigne de signes de mort cellulaire. La troponine ultra ou hypersensible, plus sensible et plus précise que la classique, permet d’éliminer le diagnostic de syndrome coronarien aigu si le test demeure négatif plus de 3 heures après le début des symptômes (valeur prédictive négative de 99,4%).

Figure 1 : Initial assessment of patients with suspected acute coronary syndromes. M Roffi, C Patrono, J.P. Collet. “2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J

Traitement
Objectifs de la prise en charge

Éviter l’évolution vers l’infarctus du myocarde et de réduire la mortalité,
Diminution du nombre de ré-hospitalisations ultérieures,
Soulagement de la douleur.

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu NSTEMI doivent être hospitalisés en urgence et traités dans une unité de soins intensifs en cardiologie.

Évaluation initiale et parcours

Le délai entre le premier contact médical et la réalisation de l’ECG ne doit pas dépasser 10 min. Le rythme cardiaque du patient doit être surveillé.

La prise en charge initiale et l’établissement du diagnostic de SCA ST(-) doivent être basés sur les éléments suivants :

Caractéristiques, durée et persistance de la douleur thoracique ; examen clinique orienté par les symptômes (par exemple, pression artérielle systolique, fréquence cardiaque, auscultation cardio-pulmonaire, classification de Killip).

Évaluation de la probabilité de maladie coronaire selon les caractéristiques de la douleur thoracique, l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, l’existence ou non d’une coronaropathie connue et de manifestations athéroscléreuses extracardiaques.

Un ECG 12 dérivations (afin de détecter une modification de ST ou d’autres anomalies suggérant une ischémie ou une nécrose myocardique).

Selon ces informations, le patient peut être mis dans une des 4 catégories suivantes :

SCA ST+ (STEMI) ;
SCA ST(–) avec ischémie persistante ou instabilité hémodynamique ;
SCA ST(–) sans ischémie persistante ni instabilité hémodynamique ;
SCA ST(–) peu probable.

Le classement dans la catégorie “peu probable” doit être effectuée avec prudence, notamment chez les patients âgés ou diabétiques, et seulement lorsqu’une autre explication est évidente.

Le traitement initial inclut des dérivés nitrés (par voie sublinguale ou IV) en cas de douleur thoracique persistante, d’hypertension ou d’insuffisance cardiaque. Une oxygénothérapie doit être mise en œuvre si la saturation sanguine en oxygène est < 50 % ou s’il y a une détresse respiratoire. La morphine (IV ou SC) ou d’autres opiacés sont réservés aux patients ayant une douleur thoracique sévère persistante.

En cas de douleur thoracique persistante avec un ECG non concluant, il faut immédiatement réaliser une échocardiographie afin d’exclure les diagnostics alternatifs (si c’est approprié, en faisant aussi un angio-scanner) ; tels qu’une embolie pulmonaire, une péricardite ou une dissection aortique, et d’augmenter la suspicion de SCA ST (-), en identifiant une anomalie segmentaire de contraction.

En cas d’ischémie myocardique persistante ou d’altération hémodynamique (la suspicion clinique devant être corroborée par la constatation à l’échocardiographie d’une anomalie segmentaire de contraction), le patient doit immédiatement avoir une coronarographie, quelles que soient les modifications de l’ECG ou des biomarqueurs, afin de prévenir une arythmie ventriculaire menaçant le pronostic vital et de limiter l’étendue de la nécrose myocardique.

La prise de sang à l’entrée doit inclure au moins : troponine T ou I (ultrasensible de préférence), créatinine, hémoglobine, hématocrite, compte de plaquettes, glucose, INR chez les patients prenant un AVK, un bilan lipidique. La troponinémie doit être disponible dans les 60 min, et ce dosage doit être répété 1 à 3 h plus tard si le dosage est un dosage ultrasensible.

Le personnel médical et paramédical prenant en charge les patients qui ont un SCA-ST (-) doit avoir accès à un défibrillateur et être formé à la réanimation cardiorespiratoire.

Validation du diagnostic, évaluation du risque et surveillance du rythme

Une fois que le diagnostic de SCA ST(-) a été posé, un traitement anti-thrombotique (voir plus bas) et un traitement anti-angineux (bêtabloquant et nitré) doivent être mis en œuvre. La suite de la prise en charge est basée sur la réponse au traitement anti-angineux, sur l’évaluation du risque par le score de risque GRACE 2.0, le risque hémorragique par le score CRUSADE afin d’estimer la probabilité d’un événement hémorragique majeur pendant la phase hospitalière et sur le résultat de la deuxième troponinémie (à 1-3 h s’il s’agit d’un dosage ultrasensible).

L’échocardiographie est utile pour identifier les anomalies suggérant une ischémie ou une nécrose myocardique (hypokinésie ou akinésie segmentaire).

Une surveillance rythmique pendant 24 h doit être envisagée en cas de SCA ST(-) à bas risque d’arythmie cardiaque (c’est-à-dire aucun des éléments suivants : instabilité hémodynamique, arythmie majeure, FEVG < 40 %, échec de la reperfusion, autres sténoses coronaires critiques).

Une surveillance rythmique au-delà de 24 h doit être envisagée en cas de SCA ST(-) à risque intermédiaire ou élevé d’arythmie cardiaque (s’il y a au moins un des facteurs ci-dessus).

Figure 2 : Idem, Roffi C Patrono JP Collet 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.

Traitement anti-thrombotique

Le choix du traitement anti-thrombotique doit reposer sur la stratégie de prise en charge choisie (invasive ou non-invasive) et sur le choix de la modalité de revascularisation (intervention coronarienne percutanée – ICP – ou pontage).

La dose des médicaments anti-thrombotiques doit prendre en compte l’âge et la fonction rénale : de l’aspirine et une anticoagulation parentérale sont recommandées.

En cas de stratégie non-invasive et si le risque hémorragique n’est pas élevé : du Ticagrelor (de préférence au Clopidogrel), est recommandé une fois que le diagnostic de SCA ST(-) a été fait.

En cas de stratégie invasive : le moment optimal de l’administration de Ticagrelor (de préférence au Clopidogrel), n’est pas connu, alors que le Prasugrel n’est recommandé qu’après la réalisation de la coronarographie, avant l’ICP.

Stratégie invasive

Un accès radial est recommandé. Le moment de la coronarographie (à partir du premier contact médical) peut être classé en 4 catégories selon le profil de risque du patient :

Stratégie invasive immédiate (< 2 h)

Cette stratégie doit être mise en œuvre en cas d’ischémie persistante, caractérisée par la présence d’au moins un critère de très haut risque. Si le patient est dans un centre ne prenant pas en charge les SCA ST(-), il doit être immédiatement muté.

Stratégie invasive précoce (< 24 h)

La plupart des patients de cette catégorie répondent au traitement pharmacologique initial, mais sont à risque accru et doivent bénéficier précocement d’une coronarographie et d’une revascularisation. Les patients sont dans cette catégorie lorsqu’ils ont au moins un critère de haut risque. Cela implique un transfert si le centre ne dispose pas de la coronarographie.

Stratégie invasive (< 72 h)

C’est le délai maximal recommandé pour la réalisation d’une coronarographie chez les patients n’ayant pas de récidive des symptômes, mais au moins un critère de risque intermédiaire. Un transfert en urgence dans un centre disposant de la coronarographie n’est pas nécessaire, mais ce transfert doit être effectué dans les 72 h.

Stratégie invasive sélective

Lorsqu’il n’y a pas de récidive de la douleur thoracique, pas de signe d’insuffisance cardiaque, pas d’anomalie sur l’ECG initial ou sur les ECG suivants, et pas d’augmentation de la troponinémie, le patient est à bas risque d’événement cardiovasculaire. Dans ce cas, une stratégie non invasive d’évaluation du stress (de préférence avec imagerie) pour induire une ischémie est recommandée avant de décider d’une stratégie invasive.

Modalités de revascularisation

En cas d’atteinte monotronculaire, une ICP avec mise en place d’un stent au niveau de la lésion coupable constitue le choix de première intention.

En cas de maladie pluritronculaire, le choix entre ICP et pontage doit être fait par l’équipe pluridisciplinaire.

Chez les patients prenant un seul antiplaquettaire (aspirine) et ayant une ICP, l’ajout d’un inhibiteur du P2Y12 (Prasugrel ou Ticagrelor de préférence au Clopidogrel) est recommandé.

L’anticoagulant doit être choisi selon les risques, ischémique et hémorragique, et ne doit pas être modifié durant l’ICP.

Chez les patients ayant reçu du fondaparinux, une HNF doit être ajoutée avant l’ICP.

Chez les patients n’ayant rien reçu, il faut envisager de donner de la bivalirudine.

Si des pontages coronaires sont planifiés et si le patient prend un inhibiteur du P2Y12, celui-ci doit être arrêté et l’intervention chirurgicale doit être retardée, si l’état clinique et les données angiographiques le permettent.

Si, à la coronarographie, il n’y a pas de possibilité de revascularisation du fait de l’étendue des lésions et/ou d’une distalité pauvre, il faut intensifier le traitement médical.

Figure 3 : Idem, Roffi C Patrono JP Collet 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.

Sortie de l’hôpital et prise en charge du suivi

Même si la plupart des événements en cas de SCA ST(-) surviennent à la phase précoce, le risque d’IDM ou de décès reste élevé pendant plusieurs mois.

Une modification intense des facteurs de risque et du mode de vie est recommandée chez tous les patients après un SCA ST(–).

L’inclusion dans un programme de réadaptation cardiaque peut permettre d’améliorer l’adhésion du patient au traitement médical et à la modification des facteurs de risque, et ainsi être associée à une meilleure évolution.

Roffi C Patrono JP Collet 2015 ESC Guidelines

Conclusion

La prise en charge de patients suspects de SCA sans sus décalage du segment ST est une situation intuitivement relativement fréquente, bien qu’il n’existe pas de données épidémiologiques à ce sujet. Nombre de ces patients ne sont pas hospitalisés dans un service de cardiologie, alors que la mortalité à six mois est estimée supérieure à 10%.

Une fois le diagnostic évoqué, l’urgentiste avec l’aide du cardiologue de garde, procède à l’évaluation du risque évolutif, qui guide la stratégie thérapeutique (traitement médical, coronarographie et éventuelle angioplastie). L’estimation du risque évolutif guide également l’orientation du patient qui peut se décliner du retour à domicile après une période d’observation de 3 à 12 heures dans le service des urgences, au transfert immédiat en cardiologie pour cathétérisme coronaire.

Date de soumission : 13 octobre 2019

Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

M. Roffi, C. Patrono, J.P. Collet. « 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
C. Mueller, C. Patrono, M. Valgimigli, J.P. Collet, M. Roffi, « Questions and answers on diagnosis and risk assessment: A companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation ». Dagger. Eur Heart J 2015
J.P. Collet, M. Roffi, C. Mueller. « Questions and answers on antithrombotic therapy: A companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”. Eur Heart J 2015
M. Valgimigli, C. Patrono, J.P. Collet, C. Mueller, M. Roffi. « Questions and answers on coronary revascularization: A companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation”. Eur Heart J 2015.

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Epidemiology of acute coronary syndromes

B.Kichou, Service de Cardiologie, CHU Mohamed Nedir, Tizi-Ouzou.

Date de soumission : 08 octobre 2019

Abstract: Acute coronary syndromes are the most severe presentation of ischemic heart disease and cause high mortality. The relative incidences of STEMI (Myocardial infarction with ST segment elevation) and NSTEMI (Myocardial infarction without ST segment elevation) are decreasing and increasing, respectively. STEMI are relatively more frequent in young people. In-hospital mortality following STEMI has decreased during the last two decades, in parallel with greater use of reperfusion therapy and modern antithrombotic therapy. Despite major progress in secondary prevention, the next challenge is still improving long-term outcomes of these patients.

Key words: acute coronary syndromes, death, reperfusion therapy, antithrombotic drugs, secondary prevention.

Résumé : La forme clinique la plus grave de la maladie coronaire est représentée par les syndromes coronaires aigus qui sont encore à l’origine d’une lourde mortalité. Les incidences relatives des infarctus myocardiques avec et sans élévation du segment ST, (STEMI et NSTEMI), sont respectivement en décroissance et en augmentation. Les STEMI sont relativement plus fréquents chez les sujets jeunes que chez les sujets âgés. La mortalité hospitalière après STEMI a diminué ces deux dernières décennies grâce aux thérapies de reperfusion et aux anti-thrombotiques modernes. Des progrès énormes ont été réalisés en matière de prévention secondaire, mais le challenge futur demeure encore l’amélioration du pronostic à long terme de ces patients.

Mots clés : syndromes coronaires aigus, mortalité, thérapies de reperfusion, anti-thrombotiques, prévention secondaire.

Introduction

La maladie coronaire constitue la première cause de mortalité dans le monde et sa fréquence est globalement en progression, mais il existe une grande disparité entre les pays. En Europe, par exemple, il a été noté une tendance à la réduction de la mortalité coronaire ces trois dernières décades [1], mais les syndromes coronaires aigus (SCA) causent encore 1,8 millions de décès par an, comptant pour 20% de l’ensemble des décès [2].

La forme clinique la plus sévère de la maladie coronaire est représentée par les SCA, les autres manifestations étant les syndromes coronaires chroniques, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque et l’ischémie silencieuse. Les facteurs de risque modifiables les plus importants de la maladie coronaire sont le tabagisme, l’élévation du taux de LDL cholestérol, l’hypertension artérielle et le diabète sucré.

Les SCA sont liés à une rupture de plaque d’athérome avec formation d’un thrombus intra-coronaire. On en distingue deux types : les SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (STEMI) et les SCA sans sus décalage persistant du segment ST (infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST ou NSTEMI, et angors instables).

Incidence des SCA

Les incidences relatives des STEMI et des NSTEMI sont respectivement en décroissance et en augmentation. Ainsi, le taux d’incidence ajusté des STEMI aux USA est passé de 133 pour 100.000 en 1999 à 50 pour 100.000 en 2008, alors que l’incidence des NSTEMI a légèrement augmenté [3]. Dans le registre suédois, le taux d’incidence des STEMI était de 58 pour 100.000 en 2015, alors que ce taux variait entre 43 et 144 pour 100.000 par an dans les autres pays européens [4].

Les STEMI sont relativement plus fréquents chez les sujets jeunes que chez les sujets âgés, et concerneraient beaucoup plus les hommes que les femmes [5]. Bien que la maladie coronaire se développe classiquement 7 à 10 ans plus tard chez la femme que chez l’homme, l’infarctus myocardique demeure la première cause de mortalité chez la femme. Avant l’âge de 60 ans, les SCA sont 3 à 4 fois plus fréquents chez l’homme que chez la femme, mais après 75 ans, la tendance s’inverse et les femmes représentent la plus forte proportion des patients [6]. Les femmes ont tendance à se présenter plus souvent avec des symptômes atypiques, jusqu’à 30% dans certains registres et les délais entre le début de la douleur thoracique et le premier contact médical sont relativement plus longs chez les femmes [7]. Il est classiquement admis que les femmes souffrant de SCA ont un pronostic plus défavorable, avec de nombreuses études indiquant que cela est lié à un âge plus élevé et à des comorbidités plus fréquentes chez les femmes avec SCA [6,8], d’autres études indiquent également que les femmes ont tendance à recevoir relativement moins de thérapies de reperfusion et de revascularisations urgentes [6,9].

Données des registres français

Les registres français des SCA (STEMI et NSTEMI), conduits tous les 5 ans, sur une période de 30 jours, apportent des données intéressantes tant épidémiologiques, que pronostiques et thérapeutiques. Le registre FAST-MI 2015 [10] ayant inclus 5.289 patients avec SCA et symptômes remontant à moins de 48 heures, dans 204 centres, révèle une répartition équivalente des STEMI (49%) et des NSTEMI (51%) chez les patients admis dans une unité de soins intensifs cardiologiques, un délai médian avant le premier contact médical de 90 minutes dans les STEMI et de 150 minutes dans les NSTEMI, une arrivée directe dans une salle de coronarographie dans 40% des cas dans les STEMI et dans 5% des cas dans les NSTEMI, et un transfert secondaire vers un centre d’angioplastie dans 73% des cas dans les STEMI et dans 68% des cas dans les NSTEMI. L’âge moyen des patients est de 63 ans dans les STEMI et de 68 ans dans les NSTEMI. En dehors du tabagisme qui était prévalent chez les patients avec STEMI (42% versus 30% dans les NSTEMI), les autres facteurs de risque et les comorbidités associées étaient plus fréquents dans les NSTEMI que dans les STEMI : HTA (61% dans les NSTEMI versus 44% dans les STEMI), dyslipidémie (49% versus 36%), diabète (26% versus 17%), antécédent d’infarctus myocardique aigu (23% versus 12%) ou d’angioplastie coronaire (22% versus 13%), ou de pontage aorto-coronaire (7% versus 1,5%), insuffisance cardiaque chronique (8% versus 3%), fibrillation auriculaire (7% versus 3,5%), accident vasculaire cérébral (7% versus 4,5%), artériopathie périphérique (10% versus 4,6%), maladie rénale chronique (7% versus 3%), broncho-pneumopathie chronique obstructive (5% versus 2%).

Les médicaments reçus par les patients avec STEMI ou NSTEMI durant les 48 premières de l’admission étaient de l’aspirine (> 95% des cas), des antagonistes des récepteurs P2Y12 (> 90% des cas), des statines (> 75% des cas), des bétabloquants (> 70% des cas), et des bloqueurs du système rénine angiotensine (> 60% des cas).

Une coronarographie a été réalisée chez 98% des patients avec STEMI et 95% des patients NSTEMI, et une procédure d’angioplastie durant l’hospitalisation a concerné 90% des patients STEMI et 68% des patients NSTEMI.

Chez les patients avec STEMI, une angioplastie primaire a été pratiquée dans 73,4% des cas, une thrombolyse dans 5% des cas (dont la moitié dans l’ambulance, et après thrombolyse une angiographie de routine était réalisée dans 89% des cas), et aucune procédure de revascularisation n’a été réalisée chez 21,6% des patients. Pour les patients avec NSTEMI, une angiographie coronaire, a été réalisée dans les 2 heures suivant l’admission dans 8,4% des cas, entre 2 et 24 heures dans 42,9% des cas, entre 24 et 72 heures dans 35,8% des cas et au-delà de 72 heures dans 12,9% des cas. Certaines complications comme le choc cardiogénique, les fibrillations ventriculaires, les thromboses de stent et les blocs auriculo-ventriculaires étaient plus fréquentes en cas de STEMI, en revanche le taux de transfusions sanguines était plus élevé chez les patients NSTEMI.

Données du registre algérien

Le registre STAMI [11] est le premier registre de la Société Algérienne de Cardiologie, prospectif, multicentrique, conduit dans 14 centres hospitaliers publics et privés disposant d’une unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), sur une période de deux mois (novembre-décembre 2016), ayant inclus 327 patients admis pour STEMI datant de moins de 24 heures. L’âge moyen de la population était de 59,4 ans et 79,5% étaient de sexe masculin. Les trois principaux facteurs de risque notés étaient le tabagisme (45%), l’HTA (40%) et le diabète (35%). Le délai médian entre le début des symptômes et l’hospitalisation était de 349 minutes, et deux tiers des patients ont transité par une structure de santé intermédiaire avant d’arriver à l’USIC. Une thérapie de reperfusion a été réalisée dans 86% des patients, par thrombolyse intraveineuse dans un tiers des cas et par angioplastie primaire dans deux tiers des cas. Les taux d’événements cardiovasculaires majeurs (MACCE) et décès intra-hospitaliers étaient de 5,5% et 2,1% respectivement. Les données à un mois et un an sont en cours de publication.

Évolution de la courbe de mortalité après STEMI

De nombreuses études récentes ont mis en exergue la diminution de la mortalité aussi bien hospitalière qu’à long terme après un STEMI [2,12], ceci va de pair avec une utilisation plus large des thérapies de reperfusion, en particulier de l’angioplastie primaire ou des stratégies pharmaco-invasives, des traitements anti-thrombotiques modernes avec surtout les antagonistes des récepteurs P2Y12, de la voie d’abord radiale lors de l’angioplastie, des stents actifs, et de la prévention secondaire avec notamment les statines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bétabloquants. En dépit de ces progrès thérapeutiques remarquables, la mortalité après STEMI demeure non négligeable. Dans les registres européens, la mortalité hospitalière varie entre 4 et 12% [2,12], et la mortalité à un an avoisine les 10% [13]. Dans les registres français, la mortalité hospitalière après STEMI a baissé de façon nette entre 1995 (7,6%) et 2010 (2,6%), puis est restée relativement stable entre 2010 et 2015 (2%) [10].

Perspectives

De nombreuses voies et stratégies thérapeutiques sont actuellement explorées, pour améliorer davantage le pronostic notamment à long terme des patients après un SCA ; certaines ont déjà confirmé leur intérêt quant à la réduction des événements cardiovasculaires majeurs et/ou de la mortalité. Il s’agit, entre autres, des stratégies visant à revasculariser toutes les artères coronaires avec des lésions significatives et pas uniquement l’artère coupable du STEMI, durant la même hospitalisation ou après quelques semaines [14], des stratégies visant à abaisser le taux de LDL cholestérol à des taux très bas avec les anti-PCSK9 [15], des stratégies visant à identifier la meilleure combinaison d’anti-thrombotiques au-delà de 12 mois après STEMI : monothérapie anti-agrégante, double anti-agrégation plaquettaire [16], combinaison antiagrégant plaquettaire et anticoagulant oral direct à faibles doses [17], des stratégies visant à utiliser chez les diabétiques après un SCA certains médicaments dont le bénéfice sur les événements cardiovasculaires est maintenant établi comme les analogues du GLP1 ou les inhibiteurs du co-transporteur glucose-sodium SGLT2 [18,19], et des stratégies anti-inflammatoires avec un premier essai réalisé avec le canakinumab, positif sur les événements cardiovasculaires [20].

Conclusion

Alors que l’incidence des STEMI a tendance à décroitre, celle des NSTEMI est en augmentation. La mortalité hospitalière des STEMI a baissé ces dernières années grâce aux traitements de reperfusion. Les challenges futurs sont la réduction du risque résiduel de ces patients et l’amélioration de leur pronostic à long terme.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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M. Ridker, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med 2017; 377:1119-1131

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Definitions and classification of acute coronary syndromes

C’est au début du 20^ème siècle que les premières définitions de l’infarctus du myocarde ont été élaborées mettant en exergue la relation entre une thrombose coronaire aiguë et le tableau clinique qui lui est associé. En 2007, la Société Européenne de Cardiologie et l’American Society of Cardiology ont collaboré pour redéfinir l’infarctus du myocarde en introduisant cinq sous-groupes dépendant de critères cliniques, électriques et biologiques.

G.Boukerboua, Service de Cardiologie, CHU Ibn Rochd, Annaba.

Date de soumission : 13 octobre 2019

Abstract: Acute coronary syndromes are the leading cause of death in the world. Acute myocardial infarction (acute coronary syndrome with ST elevation), an absolute emergency, is secondary to a complete occlusion of thrombotic origin of a coronary artery. This is a race against the clock whose ultimate goal is the reopening of the occluded artery using reperfusion, thrombolysis or angioplasty treatments. Unstable angina (acute coronary syndrome SCA without ST segment elevation) is the most common coronary emergency, it occupies a prominent place because of its frequency and the exceptional growth achieved in interventional management. The benefit of an interventional strategy in unstable angina is no longer to be proven.

Key words: acute coronary syndromes, myocardial infarction, instable angina, universal definition. of myocardial Infarction

Résumé : Les syndromes coronaires aigus sont la première cause de décès dans le monde. L’infarctus aigu (syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST), urgence absolue, correspond à l’occlusion complète d’origine thrombotique d’une artère coronaire. Il s’agit d’une course contre la montre dont le but ultime est la réouverture de l’artère occluse à l’aide des traitements de reperfusion, thrombolyse ou angioplastie. L’angor instable (syndrome coronarien aigu SCA sans élévation du segment ST) est l’urgence coronaire la plus fréquente, il occupe une place de choix de par sa fréquence et l’essor exceptionnel accompli dans la prise en charge interventionnelle. Le bénéfice d’une stratégie invasive dans l’angor instable n’est plus à prouver.

Mots clés : syndromes coronaires aigus, infarctus du myocarde, angor instable, définitions universelles de l’infarctus du myocarde.

Introduction

La quatrième définition universelle a été adoptée plus récemment en 2018 avec l’apparition de nouveaux marqueurs biologiques de lésion myocardique encore plus sensibles.

Figure : K. Thygesen, D. Hasdai, ESC 2018, Munich. Historique des documents sur la définition de l’infarctus du myocarde ACC: American College of Cardiology, AHA: American Heart Association, ESC: European Society of Cardiology, MONICA: MONitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease, NHLBI :National Heart lung and Blood Institute, UDMI: Universal Definition of Myocardial Infarction,WHF: World Heart Federation, WHO: World Health Organization [1]

Ancienne définition de l’infarctus du myocarde

Par le passé, un consensus assez général définissait Infarctus du myocarde (IDM) comme la conjonction d’au moins deux des critères suivants :

Une symptomatologie coronarienne typique.
Une élévation des marqueurs biologiques cardiaques.
Un ECG typique avec apparition d’onde Q de nécrose myocardique.

Pendant longtemps on distinguait dans l’angor chronique stable trois formes ; l’angor instable, l’Infarctus du myocarde sans onde Q et l’infarctus du myocarde avec onde Q.

Cette classification n’était réalisée qu’après dosage biologique et/ou apparition d’anomalies électrocardiographiques.

Définition du syndrome coronarien aigu

La définition de l’infarctus du myocarde repose sur un ensemble de données récoltées a posteriori et ne permet pas de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique en urgence.

La conférence de consensus 2000 a introduit la notion de syndrome coronarien aigu définie comme l’entité clinique associant des signes fonctionnels et électrocardiographiques, évocateurs d’ischémie myocardique [2].

La nouvelle définition se veut plus adaptée à une prise en charge en urgence en recentrant les critères sur l’aspect électrocardiographique, notamment selon la présence ou non d’un sus décalage persistant du segment ST (Classification des Syndrome coronarien aigu) [1].

Classification des syndromes coronariens aigus [1]

On distingue deux types de syndromes coronaires aigus :

Syndromes coronariens aigus avec élévation du segment ST : Ils évoluent en règle vers l’infarctus, tout faire pour reperfuser précocement et complètement l’artère coupable, le temps c’est du myocarde.

Syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST : plus fréquents, tous n’évoluent pas nécessairement vers un infarctus ; tout faire pour prévenir l’infarctus.

Classification des Syndrome coronarien aigu, adaptée Hamm CW et al [1]

La troisième définition universelle de l’infarctus du myocarde [3]

En 2012, une nouvelle définition de l’infarctus du myocarde a été élaborée par le comité de réflexion de l’ESC. Il s’agissait davantage d’une classification ayant introduit de nouvelles notions fondées notamment sur les dosages des nouveaux marqueurs biologiques.

Type 1 : Infarctus du myocarde spontané dû à une ischémie liée à un événement coronarien primaire tel qu’une érosion et/ou une rupture de plaque, fissure ou dissection.

Type 2 : Infarctus du myocarde secondaire à une ischémie due soit à une augmentation des besoins en oxygène, soit à une diminution des apports, par spasme coronaire, embolie coronaire, anémie, arythmie, hypertension ou hypotension.

Type3 : mort subite cardiaque inattendue, y compris l’arrêt cardiaque, souvent avec des symptômes évoquant une ischémie myocardique, accompagnée d’une élévation du segment ST d’apparence récente, ou un bloc de branche gauche nouveau, ou la présence d’un thrombus frais dans une artère coronaire à la coronarographie ou à l’autopsie, avec un décès survenant avant que les prélèvements de sang aient pu être réalisés, ou à un moment trop précoce pour qu’aient pu apparaître les marqueurs biologiques sanguin.

Type 4a : Infarctus du myocarde compliquant une angioplastie.

Type 4b: Infarctus du myocarde associé à une thrombose de stent documentée soit par coronarographie soit par autopsie.

Type 5 : Infarctus du myocarde compliquant la chirurgie de pontage aortocoronaire.

Nouvelle définition de l’infarctus du myocarde [4]

La définition clinique actuelle associe des taux anormaux de marqueurs biologiques dans un contexte d’ischémie myocardique aiguë.

La lésion myocardique : nouveau concept. L’augmentation du taux de la troponine cardiaque au-dessus du 99^ème percentile définit une lésion myocardique. La lésion est aiguë s’il y a augmentation et/ou baisse de la troponine.
L’infarctus du myocarde : type 1, 2 et 3. Le terme d’infarctus du myocarde devrait être utilisé quand il existe une lésion myocardique aiguë avec preuve de l’ischémie myocardique aiguë et la détection de l’augmentation et/ou la baisse de la troponine cardiaque au-dessus du 99^ème percentile.

Infarctus du myocarde type 1 : [4]

Détection d’une ascension ou d’une baisse de la troponine cardiaque au-dessus du 99^ème percentile avec au moins un des éléments suivants :

Signes cliniques d’ischémie myocardique
Apparition d’ondes Q pathologiques
Modifications ECG récentes
Perte de myocarde viable ou anomalie de la cinétique régionale à l’imagerie
Mise en évidence d’un thrombus coronaire à l’angiographie

Infarctus du myocarde type 2 : [4]

Preuve d’un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène associée à une augmentation et/ou une baisse de la troponine au-dessus du 99^ème percentile, non en rapport avec une thrombose coronaire : spasme coronaire, embolie coronaire, dissection artérielle, brady-arythmie sévère.

Infarctus du myocarde type 3 : [4]

Décès d’origine cardiaque survenant dans un contexte clinique d’ischémie myocardique avec, à l’électrocardiogramme, des signes évocateurs, ou une fibrillation ventriculaire sans toutefois la preuve de l’augmentation des marqueurs biologiques.

Critères de lésion myocardique lors d’une intervention coronaire : angioplastie ou pontage [4]

Augmentation de la troponinémie cardiaque au-dessus du 99^ème percentile, si le taux était initialement normal ou augmentation de la troponine cardiaque au-dessus de 20% du taux initial s’il était déjà élevé.

Infarctus du myocarde de type 4a, moins de 48 heures après l’intervention coronaire : [4]

Un infarctus est défini par l’augmentation de la troponinémie au-dessus de cinq fois le 99^ème percentile, si le taux de base était normal ; et par l’augmentation de la troponine de plus de 20% si elle était initialement élevée. Il doit s’y associer :

Modification ECG récentes
Apparition d’ondes Q pathologiques
Perte nouvelle de myocarde viable ou anomalie récente de cinétique régionale à l’imagerie
Complication pendant l’intervention coronaire limitant le flux tel qu’une dissection coronaire.

Infarctus du myocarde type 5 : [4]

Un infarctus est défini par l’augmentation de la troponinémie au-dessus de dix fois le 99^ème percentile si le taux de base était normal ; et par l’augmentation de la troponine de plus de 20% si elle était initialement élevée. Il doit s’y associer :

Apparition d’ondes Q pathologiques
Documentation angiographique de l’occlusion nouvelle d’une artère coronaire
Perte nouvelle de myocarde viable ou anomalie récente de cinétique régionale à l’imagerie.

Conclusion

Malgré les efforts endossés par les sociétés savantes dans la définition de l’infarctus du myocarde, des confusions persistent. De nombreuses comorbidités augmentent la troponine cardiaque y compris l’ultrasensible et considérer de petites modifications peut s’avérer problématique. Le débat sur l’insuffisance coronaire est loin d’être clos. Chaque avancée nous renseigne un peu plus sur l’étendue de ce qui nous reste à savoir

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Authors/Task Force Members ; Hamm CW, Bassand J-P, Agewall S, Bax J, Boefrsma E, et al, ESC Guidelines for management of acute coronary in patient patients presenting ST-segment elevation: The Task Force for management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting ST-segment elevation of: European Society of Cardiology (ESC), European World Heart Journal 26 Aug. 2011, 32(23);2999-3054.
Alpert JS, Thgesen K, Antman E, Bassand J.P Myocardial infarction redefined—a consensus document of the joint ESC/ ACC for the redefinition of myocardial infarction. J Am coll Cardiol. 2000; 36(3) ; 959-69.
Thygesen K, Alper JS, Simonns ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am coll Cardiol. 16 Oct. 2012; 60 (16) ; 1581-98.
Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Bernard R. Chaitman, Jeroen J. Bax, David A. Morrow, Harvey D. White: the Executive Group on behalf of the Joint, European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for The Universal Definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal, Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) 00, 1–33.

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Coronary circulation and myocardial microcirculation

R.Nedjar, Service de Cardiologie et de Médecine Interne, CHU Frantz Fanon, Université Sâad Dahleb. Blida.

Date de soumission : 14 octobre 2019

Abstract: Coronary vessel branches remaining on the surface of the artery and following the sulci of the heart are called epicardial coronary arteries. These last draw a crown around the heart hence their name. The coronary artery network is made of two main arteries, the left coronary artery, which divides into the left anterior descending artery and the circumflex branch, and the right coronary artery. In order to ensure a sufficient and continuous supply of energy necessary for the perpetual work of the heart, this system is regulated in a very complex and precise manner. Its energy comes mainly from the metabolism of fatty acids, main substrate of cardiomyocytes.

Key words: Coronary arteries, coronary flow, regulation, coronary reserve.

Résumé : Les troncs principaux des artères coronaires cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires réalisant une couronne autour du cœur d’où leur nom. Ce réseau est constitué principalement d’un réseau gauche fait d’une artère interventriculaire antérieure et d’une artère circonflexe, et d’un réseau coronaire droit. Ce système est régulé d’une manière très précise afin d’assurer un apport suffisant et continu en énergie nécessaire notamment au travail mécanique du cœur, en perpétuel travail. Cette énergie provient essentiellement du métabolisme des acides gras, substrat énergétique principal des cardiomyocytes.

Mots-clés : Artères coronaires, débit coronaire, régulation, réserve coronaire.

Anatomie des artères coronaires

Le point de départ de cette circulation est représenté par le tronc commun (coronaire gauche) et la coronaire droite qui naissent respectivement des sinus de Valsalva gauche et droit, au niveau de la racine de l’aorte. Du fait de l’orientation ventrale gauche du cœur et de celle de l’aorte initiale, le sinus aortique droit est situé ventralement et l’artère coronaire droite a un trajet initial plutôt ventral. En revanche, le sinus aortique gauche étant latéralisé à gauche, le tronc de l’artère coronaire gauche a un trajet oblique à gauche et discrètement ventralement.

Les troncs principaux des artères coronaires cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires réalisant ainsi une couronne autour du cœur (d’où leur nom). À partir de ces axes vasculaires naissent les branches artérielles qui vascularisent le myocarde soit à partir de sa surface, soit en le pénétrant (artères septales). La vascularisation artérielle cardiaque est de type terminal, aucune anastomose ne permettant de suppléer l’occlusion d’une des artères.

Le calibre des artères coronaires est de 4 à 5 mm à leur origine, puis il diminue jusqu’à atteindre 3 à 4 mm.

Artère coronaire gauche

Origine-trajet

Elle prend son origine au niveau du sinus aortique gauche et chemine en arrière de l’artère pulmonaire sur laquelle elle se courbe. Son tronc d’origine, appelé tronc commun gauche, se dirige ventralement et à gauche et mesure 3 à 4 cm de long et son calibre est de 4,5 mm environ. Il se termine dans la majorité des cas en deux branches de division, l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe qui font entre elles un angle d’autant plus aigu que le tronc commun est court.

Branches terminales

Artère interventriculaire antérieure (IVA)

Elle chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, contourne l’apex du cœur et se termine dans le sillon interventriculaire postérieur, à une distance variable en fonction du développement des branches terminales de l’artère coronaire droite. (Figure 1).

Elle donne naissance à des collatérales :

Artères septales : parmi lesquelles les premières, les plus importantes, qui peuvent naitre du tronc commun. La deuxième artère septale est la plus volumineuse et la plus longue ; elle chemine dans la bandelette ansiforme et irrigue le muscle papillaire antérieur, le faisceau atrio-ventriculaire et la branche droite de ce dernier.
Deux à quatre artères diagonales destinées à la face antérieure du ventricule gauche. La première est la plus volumineuse et peut naître de la terminaison du tronc commun gauche, appelée donc l’artère bissectrice, formant ainsi une trifurcation.

On décrit à l’IVA trois segments :

Proximal : de l’origine à la première septale ;
Moyen : de la première septale à la deuxième diagonale ;
Distal : au-delà de la deuxième diagonale.

Figure 1 : Réseau coronaire gauche : artère interventriculaire antérieure et ses collatérales.

Artère circonflexe (Cx)

Elle chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche et donne des collatérales ascendantes et descendantes. Elle se termine à une distance variable de la croix des sillons et peut donner l’artère interventriculaire postérieure en fonction du développement de l’artère coronaire droite et de ses branches. (Figure 2).

Parmi les collatérales ascendantes, atriales, l’artère atriale gauche supérieure principale qui participe à la vascularisation du nœud sinusal.

Une ou deux collatérales descendantes, ventriculaires, vascularisant la face latérale du ventricule gauche et sont appelées artères latérales (ou marginales) du ventricule gauche.

On décrit deux segments à la Cx :

Proximal : de son origine aux marginales principales ;
Distal : dans le sillon atrio-ventriculaire gauche.

Figure 2 : Réseau coronaire gauche : artère circonflexe et ses collatérales.

Artère coronaire droite

Origine-trajet

L’artère coronaire droite naît du sinus aortique droit. À partir de son ostium, l’artère présente classiquement trois segments :

Proximal : horizontal ou discrètement oblique en haut et surtout ventralement et rejoint le sillon atrio-ventriculaire droit ;
Moyen : fait suite au premier segment, l’artère est verticale dans ce sillon, plus ou moins sinueuse, et contourne le bord droit du cœur ;
Distal : situé dans le sillon atrio-ventriculaire droit à la face diaphragmatique du cœur pour l’amener à proximité de la croix des sillons, (la convergence inférieure des sillons atrio-ventriculaires, inter-atrial et interventriculaire).

Entre chacun de ces segments, un coude marque le trajet de l’artère, lui donnant un aspect en cadre ou en lettre C, bien visible sur les incidences coronarographiques en OAG (Figure 3).

Collatérales

Elles sont nombreuses :

Ascendantes, atriales, issues du premier segment de l’artère, la plus importante étant l’artère atriale droite supérieure vascularisant le nœud sinusal.
Descendantes, ventriculaires droites parmi lesquelles un groupe de deux à trois branches ventriculaires antérieures, perpendiculaires à l’axe de l’artère coronaire. La première artère de ce groupe naît en règle générale du premier segment et vascularise l’infundibulum pulmonaire (artère infundibulaire ou artère du Conus) ; les autres naissent du deuxième segment. Une artère du bord droit, souvent sinueuse naît en aval du groupe antérieur, du troisième segment, et atteint la pointe du cœur. Enfin, naît un groupe de deux à trois artères inférieures.

Terminales

Ces sont les artères rétro-ventriculaire gauche et interventriculaire postérieure. Le tronc rétro-ventriculaire gauche se distribue à la face postérieure du ventricule gauche : son développement est fonction de celui de l’artère circonflexe. Elle fournit la première artère septale qui vascularise le nœud atrio-ventriculaire. L’artère interventriculaire postérieure donne des branches pour les deux ventricules ainsi que des artères septales.

Dominance coronaire

L’artère coronaire dominante est celle qui vascularise la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du septum interventriculaire. Ainsi l’artère coronaire qui va donner l’artère interventriculaire postérieure et les branches diaphragmatiques est dominante. Il s’agit le plus souvent de l’artère coronaire droite (dominance droite : 80%), mais parfois du réseau circonflexe de l’artère coronaire gauche (dominance gauche : 10%), les autres cas correspondent à un partage entre les deux artères coronaires (circulation équilibrée : 10%).

Figure 3 : Artère coronaire droite et ses collatérales.

Hémodynamique de la circulation coronaire

La distribution du sang coronaire est assurée par les artères coronaires épicardiques qui sont des vaisseaux de conductance, étant donné qu’ils constituent uniquement 10% des résistances coronaires. Les artérioles coronaires sont, par contre, le support de cette résistance car ils adaptent le débit à la demande énergétique. Enfin, les capillaires assurent les échanges avec les cellules myocardiques.

Le débit coronaire est de 80 ml/mn/100g de myocarde ce qui correspond pour un organe pesant 300g environ 250ml/mn. Ce débit représente ainsi 4-5% du débit cardiaque. Le débit coronaire est assuré par des vaisseaux sous-épicardiques qui cheminent à la surface du cœur et donnent des vaisseaux intramusculaires qui pénètrent au sein du myocarde pour donner le réseau artériel sous-endocardique.

Du fait de cette disposition artérielle particulière, le flux coronaire est donc soumis aux variations de la pression intra myocardique. En effet, au cours de la systole, la contraction cardiaque entraine une augmentation de la pression tissulaire qui écrase les vaisseaux intra-pariétaux et interrompt de ce fait la circulation.

Ceci est clairement objectivé lors de la phase de contraction iso-volumétrique et lors d’une partie de la phase d’éjection et ce particulièrement au niveau du ventricule gauche où règne une pression élevée. La relaxation du cœur au cours de la diastole permet de rétablir le flux coronaire qui paraît de ce fait cyclique dans le temps.

Cette vascularisation essentiellement diastolique explique les effets néfastes de la tachycardie lors des cardiopathies ischémiques puisque l’augmentation de la fréquence cardiaque se fait aux dépens d’un raccourcissement de la diastole et donc d’une amputation du temps réservé à la vascularisation coronaire. Quant à la perfusion du ventricule droit et des oreillettes, elle est continue du fait que même durant la systole, la pression régnant au sein de ces cavités est faible et n’empêche donc pas la vascularisation. D’un autre côté, on remarque qu’au sein même du myocarde, la vascularisation n’est pas uniforme du fait de l’hétérogénéité de la répartition de la pression intra-myocardique. En effet, les couches sous-endocardiques sont soumises à la pression sanguine intraventriculaire et à la pression exercée par la contraction des fibres musculaires adjacentes. De ce fait, le sous-endocarde est nettement moins bien perfusé en systole que la couche sous-épicardique. Néanmoins, durant la diastole, le sang est dirigé de façon préférentielle vers les couches sous-endocardiques qui ont en quelque sorte subi ‘’une hypo-perfusion systolique’’ de telle sorte que le rapport entre le débit coronaire sous-endocardique et sous-épicardique est de 1,1 à 1,2. Cette variation de la circulation coronaire dans l’espace explique la vulnérabilité des couches sous-endocardiques lors des phases d’ischémie.

Régulation de la circulation coronaire

La circulation coronaire est la circulation nourricière du myocarde. Elle constitue un type particulier de circulation régionale étant donné qu’elle irrigue un organe en perpétuel travail. Le cœur est ainsi, après le cerveau, le deuxième consommateur d’énergie de l’organisme.

L’apport en oxygène du myocarde dépend de deux paramètres essentiels : le débit coronaire, c’est-à-dire la quantité de sang, apportée par minute par les coronaires au myocarde, et les possibilités d’extraction d’oxygène du sang artériel, exprimées par la différence artério-veineuse (DAV) en oxygène. Plus l’extraction en oxygène est importante, plus la DAV est élevée. La particularité du sang irrigant le myocarde est d’avoir une DAV, donc une extraction, déjà maximale au repos. Ainsi, quand les besoins en oxygène sont augmentés (à l’effort, par exemple), l’apport supplémentaire en oxygène ne peut venir que d’une augmentation du débit coronaire. Cette augmentation de débit a lieu grâce à un ensemble de mécanismes qui aboutissent à une vasodilatation des micro capillaires coronaires : c’est ce qui est appelé la réserve coronaire.

Les mécanismes de régulation qui permettent une augmentation du débit coronaire en présence d’une augmentation des besoins sont multiples. Peuvent être cités l’autorégulation, la pression de perfusion, l’activité métabolique, le système nerveux autonome, la compression myocardique. Nous développons quelques-uns de ces mécanismes.

L’autorégulation est le maintien de la perfusion myocardique à un niveau constant malgré les modifications de pression de perfusion entre 130 et 40 mm Hg. Un homme en position assise avec une pression artérielle systolique de 130 mm Hg possède un débit coronaire x. Ce débit est exactement le même lors du passage à la position orthostatique avec une pression systolique de 125 mm Hg.

Les facteurs métaboliques locaux agissent en provoquant une vasodilatation coronaire. L’hypothèse la plus séduisante est celle du rôle de l’adénosine. Lors d’une augmentation de la consommation myocardique en O2, la concentration en oxygène tissulaire diminue et une grande quantité d’ATP est dégradée en adénosine mono phosphate puis en adénosine qui entraîne une vasodilatation coronaire. D’autres substances vasodilatatrices ont été également évoquées comme le potassium, le CO2 ou la bradykinine.

L’endothélium coronaire occupe une place capitale dans la régulation du débit coronaire par le biais de la vasodilatation coronaire. Plusieurs substances peuvent modifier la vasomotricité coronaire en agissant soit directement sur la cellule musculaire lisse da la paroi vasculaire ou indirectement par le biais de la cellule endothéliale. Parmi les substances qui ont été les plus étudiées, il y a le monoxyde d’azote. Il s’agit d’une petite molécule (NO ou EDRF) comportant un électron célibataire expliquant l’extrême réactivité chimique de cette substance.

Il existe plusieurs facteurs stimulant la libération du NO (monoxyde d’azote) notamment les produits d’agrégation plaquettaire, la sérotonine, la bradykinine et les catécholamines.

La participation du système nerveux dans la vasodilatation coronaire suscite beaucoup de discussions. Il est vrai que les coronaires reçoivent une importante innervation sympathique qui leur parvient grâce à des fibres issues du ganglion stellaire. Leur stimulation engendre une augmentation du débit coronaire laissant envisager un éventuel effet vasodilatateur coronaire.

La réserve coronaire est définie par le rapport débit coronaire maximum sur débit coronaire de base après vasodilatation maximale (Figure 4). La diminution de cette réserve peut être le fait d’une augmentation du débit coronaire de base (anémie, augmentation de la demande myocardique en oxygène, pathologie valvulaire), ou d’une diminution du débit coronaire maximal (sténose des vaisseaux coronaires épicardiques, pathologie de la microcirculation coronaire). La tachycardie peut être également un facteur limitant du débit coronaire maximal qu’il faut connaitre pour toute interprétation d’une réserve coronaire. Celle-ci constitue un moyen d’étudier les capacités de la microcirculation coronaire à maintenir un débit coronaire adapté à la demande myocardique en oxygène notamment en cas de sténose coronaire.

Figure 4 : Concept de la réserve coronaire.

Énergétique cardiaque

Les principaux déterminants de la consommation myocardique en oxygène sont essentiellement représentés par la fréquence cardiaque, l’inotropisme, la tension pariétale et le niveau de la pré-charge et de la post-charge.

Le myocarde est pourvu d’une extraction d’oxygène déjà maximale au repos de sorte que toute augmentation des apports énergétiques au myocarde ne peut se faire que par une augmentation du débit coronaire. Le sang veineux coronaire est de ce fait le plus désaturé de l’organisme. La saturation moyenne de l’hémoglobine dans le sinus coronaire (grosse veine qui draine le sang veineux coronaire) est de l’ordre de 30%.

Cette énergie, essentiellement destinée à assurer les besoins de l’activité mécanique, est fournie par l’ATP issu de l’oxydation des substrats. Ce phénomène se produit en aérobiose et provient essentiellement des acides gras (70%) à travers la voie de la béta-oxydation mais également du glucose, des lactates, des acides aminés et des corps cétoniques. Le rendement énergétique le plus important est apporté par les acides gras qui produisent 130 molécules d’ATP contre seulement 38 pour le glucose. Cependant, la quantité d’oxygène nécessaire pour « brûler » une molécule d’acide gras est plus importante que celle nécessaire pour « brûler » une molécule de glucose, d’où l’intérêt de détourner le métabolisme de la béta-oxydation vers celui utilisé par le pyruvate kinase (glucose) en cas de dette en oxygène.

Conclusion

Le réseau coronaire gauche, constitué du tronc commun gauche qui se divise principalement en une artère interventriculaire antérieure et artère circonflexe, et le réseau coronaire droit cheminent dans les sillons interventriculaires et inter atrio-ventriculaires pour former une double couronne autour du cœur, d’où leur nom. Étant un organe en perpétuel travail et pourvu d’une capacité d’extraction d’oxygène du sang maximale déjà au repos, le cœur a besoin donc d’un débit sanguin suffisant et continu. Cela est assuré grâce à une régulation complexe, minutieuse et précise. Cette régulation permet de garantir, à l’état normal, l’énergie nécessaire au fonctionnement mécanique du cœur, qui provient essentiellement des acides gras.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

Leclercq. Anatomie et physiologie du cœur et des artères coronaires. J. Soin. 2015.01.017.
Garot, J. Garot, M. Morice M. Microcirculation coronaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Cardiologie, 11-029-A-10, 2011.
Drissi. Le journal marocain de cardiologie. 2010.
M. Garcier, S. Trogrlic, L Boyer, P-D Crochet. Anatomie du cœur et des artères coronaires. J. Radiol. 2004;85:1758-1763.
Illustrations : www.cardio-paramed.com

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Pathophysiology of atherothrombosis in acute coronary syndromes

Malgré les avancées diagnostiques et thérapeutiques, les syndromes coronaires aigus restent l’une de causes les plus fréquentes de décès dans le monde. La connaissance des mécanismes physiopathologiques de l’accident athérothrombotique implique des facteurs anatomopathologiques

Y.Bououdina, M. Chettibi, Service de Cardiologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Date de soumission : 08 octobre 2019

Abstract: Despite advances in diagnosis and treatment, acute coronary syndromes remain one of the most common causes of death worldwide. Knowledge of the physiopathological mechanisms of atherothrombosis involve anatomopathological and biochemical factors related to the coronary artery plaque, and biomechanical factors such as endothelial shear stress. Reducing adverse clinical events remains the ultimate goal for diagnostic tests and medical therapies, the comprehension of these mechanisms is necessary to improve the management of high-risk patients.

Key words: Atherothrombosis, ruptured plaque, acute coronary syndromes, vulnerable plaque, endothelial shear stress.

Résumé : Malgré les avancées diagnostiques et thérapeutiques, les syndromes coronaires aigus restent l’une de causes les plus fréquentes de décès dans le monde. La connaissance des mécanismes physiopathologiques de l’accident athérothrombotique implique des facteurs anatomopathologiques et biochimiques liés à la plaque d’athérome ainsi que des facteurs biomécaniques agissant comme triggers. La connaissance et la compréhension des mécanismes impliqués est nécessaire afin de permettre une détection plus précoce des plaques à risque de thrombose, et une meilleure prise en charge en conséquence.

Mots clés : Athérothrombose, rupture de plaque, syndromes coronaires aigus, plaque vulnérable, stress pariétal endothélial.

Introduction

L’athérosclérose est une pathologie inflammatoire chronique, diffuse et évolutive. Elle présente trois territoires de prédilection : coronaire, cérébral et périphérique. Sa gravité est principalement liée au risque permanent d’accident aigu thrombotique notamment les syndromes coronaires aigus.

Malgré les avancées diagnostiques et thérapeutiques, les syndromes coronaires aigus demeurent un véritable enjeu de santé publique. En 2016, plus de 15,2 millions de décès étaient dus à des complications athérothrombotiques, dont plus de 9 millions étaient liés à l’atteinte coronaire (3).

Les facteurs de risques de l’athérosclérose sont bien connus. A côté des facteurs non modifiables, liés au patient tel que l’hérédité familiale, les facteurs de risques tels que l’obésité, les dyslipidémies, le tabac, le diabète ou encore l’hypertension artérielle ; représentent le premier angle d’attaque de cette maladie évolutive dont les complications sont aussi imprévisibles que redoutables.

La physiopathologie de l’accident athérothrombotique est complexe, elle implique des mécanismes liés à la plaque et des mécanismes liés aux conditions hémodynamiques. La connaissance des différentes étapes physiopathologiques de l’athérothrombose a permis le développement des grands axes thérapeutiques. Mais, bien que, bien étudiée, certains aspects restent encore à obscures, tels que les mécanismes impliqués dans l’érosion de plaque.

Rappel sur l’athérosclérose

-L’athérosclérose est une pathologie chronique, résultant d’un déséquilibre entre les entrées et les sorties de lipides.

-Elle est responsable de l’accumulation de lipoprotéines de basse densité (LDL-cholestérol) dans l’intima artérielle

-Les quatre mécanismes impliqués dans la formation de la plaque d’athérome sont :

La pénétration des lipoprotéines dans l’intima artérielle
Le recrutement des monocytes et leur transformation en macrophages puis en cellules spumeuses
La réaction inflammatoire chronique avec la formation de la chape fibreuse

-Les lipides de la plaque sont d’abord intracellulaires puis deviennent extracellulaires. L’ensemble formera ce qu’on appelle le cœur lipidique. La plaque d’athérome est constituée d’une chape fibreuse se situant entre la lumière artérielle et le centre lipidique.

L’évolution de la plaque d’athérome commence très tôt sous forme d’une strie lipidique. Elle va croitre progressivement jusqu’à devenir hémodynamiquement obstructive, pouvant devenir cliniquement symptomatique et être responsable d’un syndrome coronaire chronique (autrefois appelé angor stable). Cette évolution peut être émaillée d’accidents aigus responsables d’une obstruction totale ou sub totale de l’artère plus connus sous le nom de syndromes coronaires aigus.

Image 1 : schéma représentant les étapes évolutive de la plaque d’athérome (d’après Jérôme Leoni, Physiopathologie de l’athérosclérose, mécanismes et prévention)

L’atherothrombose :

-L’athérothrombose est définie comme une déstabilisation de plaque d’athérome, aboutissant à la formation de thrombus à la surface de la plaque. Deux mécanismes principaux sont responsables de cette déstabilisation de plaque : la rupture de plaque et l’érosion de plaque.

-La rupture de plaque est définie par une solution de continuité, ou un « gap » dans chape fibreuse qui sépare le noyau lipidique de la lumière vasculaire.

– Le terme d’érosion de plaque a été introduit dans les années 90, il désigne une solution de continuité retrouvée au niveau de l’endothélium, mettant à nu l’intima de l’artère. L’examen anatomopathologique de l’artère thrombosée ne retrouve pas d’atteinte de l’intégrité de la chape fibreuse.

– Parallèlement à la rupture et à l’érosion, l’hémorragie de plaque peut être à l’origine du syndrome coronaire aigu. Elle peut survenir à partir d’une rupture de plaque ou à partir d’une néovascularisation.

-La rupture de plaque reste de loin le mécanisme le plus fréquent responsable des syndromes coronaires aigu ( 79% des infarctus du myocarde, 65 % des morts subites d’origine coronaire)(3). Elle est plus fréquente chez l’homme. L’érosion de plaque quant à elle se voit surtout chez les femmes de moins de 50 ans.

Rupture de la plaque :

La survenue de ces déstabilisations de plaque résulte de la synergie de deux types de facteurs :

-Des facteurs intrinsèques liés à la composition de la plaque, son activité métabolique et inflammatoire.

-Des facteurs extrinsèques liés essentiellement aux forces biomécaniques s’exerçant sur la plaque. La connaissance de ces facteurs permettra de différencier la plaque dite « vulnérable », à haut risque de rupture, de la plaque dite « stable ».

Facteurs intrinsèques

Il est admis que la plaque vulnérable a un cœur lipidique riche avec une chape fibreuse épaisse et se localise le plus souvent au niveau des segments proximaux des principales artères épicardiques.

-Lorsque la taille du noyau lipido-necrotique occupe plus de 40 % du volume total de la plaque, le risque de rupture est élevé. Ce cœur lipidique consistance molle, va alors transmettre aux berges de la plaque, les forces exercées par le stress hémodynamique, au sommet de la plaque.

-La capsule fibreuse conditionne la résistance de la plaque. La vulnérabilité de la plaque va dépendre de la cellularité et de la qualité de la matrice extracellulaire de la chape qui la recouvre. Avec le temps, la production, par les cellules inflammatoires locales de différents médiateurs pro-apoptotiques tels que IL-1 TNFa et INFg, va diminuer la proportion de CML, en particulier au niveau des zones d’épaulement.

Image 2 : Schéma représentatif d’une plaque vulnérable par rapport à la plaque stable (d’après , N.Berrada L’athérothrombose : la maladie et les avancées thérapeutiques des vingt dernières années)

Facteurs extrinsèques :

Outre une fragilisation par des facteurs intrinsèques, la plaque subit également des contraintes externes augmentant la vulnérabilité de la plaque. Ces contraintes sont principalement représentées par le stress pariétal et les forces de friction engendrées par le flux sanguin turbulent au contact de la plaque.

Dans l’étude PREDICTION (Prediction of Progression of Coronary Artery Disease and Clinical Outcome Using Vascular Profiling of Shear Stress and Wall) (1) un faible stress pariétal local était un facteur indépendant prédicteur de la progression de plaque d’athérome. Selon la morphologie de la plaque, le stress pariétal endothélial, est plus faible en amont et en aval de la sténose, favorisant la formation et la progression de la plaque

En contraste un stress pariétal élevé, s’appliquait au point le plus serré de la sténose, et augmentait la vulnérabilité et la thrombogénicité au niveau de la plaque, par conséquent représentait un facteur favorisant d’accident athérothrombotique. Une lésion hémodynamiquement obstructive (évaluée par FFR), engendrant un flux sanguin plus turbulent, et un stress pariétal plus important, serait alors plus susceptible de se rompre(1)

Comment reconnaitre la plaque à risque de rupture ?

Bien que ces caractéristiques soient bien connues, l’étude microscopique des plaques responsables de l’accident athérothrombotique a permis de décrire les caractéristiques de la plaque « vulnérable » et de distinguer les deux types de plaques

La plaque à risque de rupture : le prototype de la plaque à risque de rupture contient un large cœur nécrotique très riche en lipide avec une chape fibreuse fine (≤65µm) et inflammatoire. Ce sont généralement des plaques de grande taille, avec un remodelage positif marqué (phénomène de Glagov), limitant l’obstruction vasculaire (plaque moyennement obstructive à l’angiographie). D’autres caractéristiques sont décrites telles que une néovascularisation, des calcifications irrégulières et une inflammation adventitielle. (3)

La plaque à risque d’érosion : il s’agit d’un groupe de plaque de caractéristiques plus hétérogènes et ne sont pas encore bien étudiées. Il s’agirait de plaque moins étendues, avec un moindre remodelage, peu calcifiées, et de faible activité inflammatoire(5). Des études récentes par OCT ont décrit des érosions de plaque chez des patients ayant bénéficié de thromboaspiration avec intégrité de la chape fibreuse. Ces études sont en cours, mais il ne semble pas aisé de distinguer les plaques stables des plaques à risque d’érosion.(3)

-Dans PROSPECT, (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree), une large étude prospective, ayant inclus 697 patients admis pour syndrome coronaire aigu, ayant bénéficié d’une coronarographie avec imagerie intra coronaire multimodale des 03 artères coronaires, et traitement de la lésion coupable. Sur un suivi médian de 3.4 années, la survenue d’un évènement cardiovasculaire majeur, était jugé comme lié à la lésion coupable ou à une lésion non coupable(1).

Bien que la récurrence d’évènement ischémique fût liée de façon égale à la lésion coupable ou non coupable, la lésion non coupable était le plus souvent angiographiquement modérément sténosante, avec une surface de la lumière vasculaire ≤0.4cm2, ainsi qu’un noyau nécrotique volumineux et chape fibreuse fine.

Rôle de l’inflammation

Les différents facteurs de risque cardiovasculaire impliqués dans la maladie athérothrombotique engendrent la stimulation des processus inflammatoires. En exemple, l’angiotensine II participant à la pathogénèse d’hypertension artérielle, déclenche la production du NF-kb, important facteur de l’inflammation. De la même manière les cellules contenues dans la graisse abdominale, impliquée dans le diabète et l’insulinorésistence, produisent des facteurs pro-inflammatoires. Ces sites extravasculaires d’inflammation produisent des cytokines stimulant les cellules inflammatoires de l’intima artérielle. Des biomarqueurs tels que la CRP (C réactive protein) est un facteur prédicteur du risque cardiovasculaire.

Sur le plan histopathologique, l’analyse des lésions ayant provoqué un infarctus du myocarde fatal a révélé une stimulation de l’inflammation, notamment une accumulation de macrophages, et de cellules T activées, ainsi qu’une épaisseur réduite de la coiffe fibreuse aux sites de rupture de plaque et de thrombose. Les métallo-protéinases matricielles et les cystéines protéinases, produites par les macrophages activés, se localisent aux sites de rupture. Plusieurs de ces enzymes digèrent le collagène fibrillaire, réduisant l’épaisseur de la chape fibreuse et par conséquent la stabilité mécanique de la plaque. (6)

Facteurs déclenchants d’accident aigus

Plusieurs études ont identifiés des facteurs de risque transitoires favorisant la survenue de syndromes coronaires aigus. On retrouve, l’activité physique et sexuelle, le stress, l’infection, ou la prise de Cocaïne(5). Il semble que ces facteurs déclenchants engendrent une activation du système sympathique, ce qui augmente la pression artérielle, la fréquence cardiaque, le stress pariétal et l’activation plaquettaire. Le risque absolu de survenue d’un évènement cardiovasculaire dépend du risque du patient, et de la présence d’une coronaropathie préexistante(7).

Image 3 : schéma représentant les différents facteurs intrinsèques et extrinsèques impliqués dans fragilisation de la plaque d’après Jérôme Leoni, Physiopathologie de l’athérosclérose, mécanismes et prévention)

Le processus thrombotique

La rupture ou l’érosion de la plaque met en effet le sang circulant au contact des éléments thrombogènes du cœur lipidique, provoquant ainsi l’activation des plaquettes, de la coagulation, et la formation du thrombus

Image 4 : Principales étapes de la formation du thrombus(d’après , N.Berrada L’athérothrombose : la maladie et les avancées thérapeutiques des vingt dernières années)

La lésion de la plaque va mettre à nu le collagène et les microfibrilles du sous-endothélium qui représentent les points d’appel à l’adhésion plaquettaire. Cette étape nécessite l’intervention du facteur de Willebrand qui permettra la formation des ponts les reliant aux sites des glycoprotéines Ib plaquettaires(4).

L’activation plaquettaire va induire un changement de conformation des glycoprotéines GP IIb/IIIa . Ces GPIIb/IIIa activées interagissent spécifiquement, en présence de calcium, avec plusieurs protéines circulantes, et notamment avec le fibrinogène, ce qui permet la formation de ponts entre les plaquettes activées, c’est l’agrégation plaquettaire proprement dite.

La seconde conséquence fonctionnelle importante de l’activation des plaquettes est la libération du contenu de leurs granules. L’ADP et la sérotonine d’origine granulaire activent alors de nouvelles plaquettes adjacentes et participent à l’interaction paroi vasculaire/plaquettes. La synthèse du thromboxane A2, par les plaquettes activées à partir de l’acide arachidonique fournit un autre puissant agent vasoconstricteur favorisant l’agrégation plaquettaire (4)

Parallèlement à l’agrégation plaquettaire, l’activation de la cascade enzymatique de la coagulation, aboutira à la transformation du fibrinogène en fibrine, venant consolider le thrombus en formation.

La taille de l’agrégat plaquettaire dépend en grande partie de l’importance du stress pariétal induit par le flux sanguin qui sera d’autant plus important si de la sténose coronaire est obstructive. Lorsque l’agrégat atteint une taille suffisante pour modifier les conditions locales d’écoulement du sang, la coagulation devient alors efficace: le réseau fibrillaire de fibrine stabilise l’agrégat plaquettaire.

Image 5 : schéma représentant la cascade d’activation de l’agrégation plaquettaire (d’après Jérôme Leoni, Physiopathologie de l’athérosclérose, mécanismes et prévention)

Evolution :

Selon son importance et sa rapidité d’installation le thrombus peut avoir différentes modalités évolutives :

-La formation d’un thrombus au site d’une érosion ou d’une rupture de plaque expose au risque d’embolisation dans le territoire d’aval

-Le thrombus peut augmenter rapidement de volume et devenir complétement obstructif thrombus. Ces occlusions, si elles ne sont pas recanalisées peuvent passer à la chronicité, et être à l’origine du développement de circulations collatérales de suppléance

-Une incorporation progressive du thrombus à la plaque athéromateuse (thrombolyse physiologique). Cette dernière modalité évolutive, aboutit à la reperméabilisation partielle du vaisseau, au prix d’une augmentation du volume de la plaque .Cette augmentation de volume de plaque a pour conséquence l’aggravation de la sténose artérielle locale et sa fragilisation avec un risque de rupture.

L’athérosclérose est une maladie à évolution lente, sur plusieurs dizaines d’années, et offre ainsi l’opportunité d’un dépistage précoce et d’une prise en charge personnalisée du patient. Différentes modalités d’imagerie ont prouvé leur efficacité en pratique clinique pour la détection et la mesure de l’étendue de cette pathologie : l’IPS, le rapport intima –media à l’echodoppler artériel des carotides ainsi que le score calcique

Image 5 : Schéma représentant les différentes modalités évolutive après rupture de plaque (d’après le polycopié du collège des enseignants de médecine vasculaire)

Messages clés

-L’atherothrombose est une pathologie inflammatoire, dont l’évolution est émaillée par accidents athérothrombotiques imprévisibles pouvant engager le pronostic vital

-Son évolution est lente, progressive et à bas bruit, elle laisse la possibilité au praticien de ralentir sa progression.

-Sa prise en charge repose essentiellement sur la prévention, par une lutte acharnée contre les facteurs de risques cardiovasculaires.

– La vulnérabilité de la plaque d’athérome est substrat physiopathologique de l’atherothrombose.

-Le mécanisme le plus fréquent est la rupture de plaque, en particulier dans la population masculine

-La plaque dite vulnérable, est une plaque contenant un cœur lipido-necrotique volumineux et une chape fibreuse fines, avec une activité inflammatoire importante

-Les forces biomécaniques s’exerçant sur la plaque d’athérome, dues au flux sanguin turbulent, augmentent le stress pariétal, la vulnérabilité de la plaque et favorisent l’activation plaquettaire.

-Une plaque hémodynamiquement obstructive, augmente la vulnérabilité de la plaque, par une augmentation de la turbulence du flux sanguin.

-Les données angiographiques et de l’imagerie multimodale intra coronaire a permis de mieux identifier les caractéristiques de la plaque vulnérable.

Conclusion :

La vulnérabilité de la plaque d’athérome est substrat physiopathologique de l’atherothrombose, elle résulte de la synergie de facteurs hémodynamiques tels que le stress pariétal endothélial, l’ischémie, de l’activation cellulaire et du remodelage vasculaire. La connaissance des caractéristiques physiologiques de cette plaque vulnérable associées aux données angiographiques et multimodales coronaires peuvent aider identifier les patients à risque. Toutefois la survenue d’un syndrome coronaire aigu est toujours imprévisible, et le meilleur traitement reste la prévention.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Référence :

1- Ford, T. J., Berry, C., De Bruyne, B., Yong, A. S. C., Barlis, P., Fearon, W. F., & Ng, M. K. C. (2017). Physiological Predictors of Acute Coronary Syndromes. JACC: Cardiovascular Interventions, 10(24), 2539–2547. doi:10.1016/j.jcin.2017.08.059

2-Jacob Fog Bentzon, Fumiyuki Otsuka, Renu Virmani, Erling Falk, – Mechanisms of Plaque Formation and Rupture Circulation Research. 2014;114:1852–1866 https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721

3- Erling Falk, Masataka Nakano, Jacob Fog Bentzon, Aloke V. Finn, and Renu Virmani, Update on acute coronary syndromes: the pathologists’ view, European Heart Journal (2013) 34, 719–728.

4- Jean-Philippe Collet, Rémi Choussat and Gilles Montalescot, L’agrégation plaquettaire et ses inhibiteurs dans les syndromes coronariens aigus M/S : médecine sciences, Volume 20, Number 3, mars 2014

5- White SJ, Newby AC, Johnson TW. Endothelial erosion of plaques as a substrate for coronary thrombosis. Thromb Haemost. 2016 Mar;115(3):509-19. doi: 10.1160/TH15-09-0765. Epub 2016 Jan 21.

6- G. K. Hansson,¹ P. Libby,² and I. Tabas³ PMID: 26260307 Inflammation and plaque vulnerability ,J Intern Med. 2015 Nov; 278(5): 483–493. doi: 10.1111/joim.12406

7-Kurose S, Iwasaka J, Tsutsumi H, Yamanaka Y, Shinno H, Fukushima Y, Higurashi K, Imai M, Masuda I, Takeda S, Kawai C, Kimura Y. Effect of exercise-based cardiac rehabilitation on non-culprit mild coronary plaques in the culprit coronary artery of patients with acute coronary syndrome. Heart Vessels. 2016 Jun;31(6):846-54. doi: 10.1007/s00380-015-0681-1. Epub 2015 Apr 21

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