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Classification commune des néoplasies neuroendocrines : commentaires.

La classification des néoplasies neuroendocriniens (NEN) diffère selon les systèmes organiques, elle cause actuellement une confusion considérable. Un cadre de classification uniforme des NEN dans n’importe quelle localisation anatomique peut réduire les incohérences et les contradictions entre les divers systèmes actuellement utilisés. 

S. Lameche, KH. Bouzid Bendisari, A. Slimani, Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques du CHU Issaad Hassani, Beni-Messous, Alger.

 Date de soumission : 14 Décembre 2019.

Abstract: The classification of neuroendocrine neoplasms (NEN) differs between organic systems and is currently causing considerable confusion. A uniform NEN classification framework at any anatomical location can reduce inconsistencies between the various systems currently in use. The purpose of the classification suggested here is to enable pathologists and clinicians to manage their NEN patients in a consistent manner, while recognizing organ differences in terms of classification criteria, molecular biology, and prognostic factors. The proposed classification is based on a conference organized at the International Agency for Research on Cancer (IARC) in November 2017. The new classification is characterized by a distinction between differentiated neuroendocrine tumors (NETs), also referred to as carcinoid tumors in some systems, and poorly differentiated NECs, as they both share a common expression of neuroendocrine markers. This morphological subdivision into NET and NEC is confirmed by genetic evidence on specific anatomical sites as well as by clinical, epidemiological, and histological differences. NETs are classified as G1, G2 or G3 depending on the number of mitoses and/or the Ki-67 labeling index and/or the presence of necrosis; NECs are considered high grade malignancy by definition. We believe that this conceptual approach can form the basis of future classifications of NENs and will allow a better understanding of neuroendocrine neoplasms of different organs.

Keywords: NEN (neuroendocrine neoplasia), TNE (neuroendocrine tumor), NEC (neuroendocrine carcinoma), classification, organ.

Résumé : La classification des néoplasies neuroendocriniens (NEN) diffère selon les systèmes organiques, elle cause actuellement une confusion considérable. Un cadre de classification uniforme des NEN dans n’importe quelle localisation anatomique peut réduire les incohérences et les contradictions entre les divers systèmes actuellement utilisés. La classification suggérée ici a pour but de permettre aux pathologistes et aux cliniciens de gérer leurs patients atteints de NEN de manière cohérente, tout en reconnaissant les différences entre organes en termes de critères de classification, de biologie moléculaire et de facteurs pronostiques. La classification proposée repose sur une conférence organisée au Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) en novembre 2017. Cette nouvelle classification se caractérise par une distinction entre les tumeurs neuroendocrines différenciées (TNE), également désignées tumeurs carcinoïdes dans certains systèmes, et les NEC (carcinome neuro-endocrine), carcinomes peu différenciés car ils partagent tous les deux une expression commune de marqueurs neuroendocriniens. Cette subdivision morphologique en TNE et NEC est confirmée par des preuves génétiques sur des sites anatomiques spécifiques, ainsi que par des différences cliniques, épidémiologiques et histologiques. Les TNE sont classées G1, G2 ou G3 en fonction du nombre de mitoses et/ou de l’indice de marquage Ki-67 et/ou de la présence de nécrose. Les NEC sont considérés comme de haut grade de malignité par définition. Nous pensons que cette approche conceptuelle peut constituer la base des prochaines classifications des NEN et permettra une meilleure compréhension des néoplasies neuroendocrines des différents organes.

Mots-clés : NEN (néoplasie neuro endocrine), TNE (tumeur neuro endocrine), NEC (carcinome neuro-endocrine), classification, organe.

Introduction

Les classifications pathologiques actuelles des néoplasmes neuroendocriniens (NEN) dans différents organes utilisent une gamme de terminologies et de critères spécifiques au siège, créant une confusion importante parmi les pathologistes et les thérapeutes. Le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC), de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), a lancé la cinquième édition de la classification OMS des tumeurs, publiée sous le titre de Blue Books de l’OMS, largement utilisé (http://whobluebooks.iarc.fr).

Un cadre de classification uniforme pour les NEN ; selon la localisation n’importe quel emplacement anatomique réduirait les incohérences et les contradictions entre les divers systèmes actuellement utilisés, permettant ainsi l’unification des concepts de classification, malgré les différences d’organes spécifiques en termes de critères de classification, de biologie moléculaire et de facteurs pronostiques. La classification proposée ici a pour but de permettre aux pathologistes et aux cliniciens de gérer leurs patients atteints de NEN de manière cohérente et de faciliter les comparaisons entre les différentes entités entrant dans cette catégorie de néoplasmes.

La classification des NEN proposée désigne par le terme de tumeur neuroendocrine (TNE) une famille de néoplasmes bien différenciés dont le potentiel de métastaser ou d’envahir les tissus adjacents dépend du site et du type de tumeur, ainsi que de son grade ; le terme NEC indique clairement une histologie maligne et un comportement biologique de haut grade.

Dans certains sites, tels que l’hypophyse et la parathyroïde, la grande majorité des TNE présente un risque très faible de comportement métastatique (d’où la terminologie « adénome » utilisée dans ces sites). 

Dans d’autres, comme le pancréas et l’intestin grêle, la plupart des TNE se comportent de manière maligne.

Classification proposée

Les NEN sont relativement rares et comprennent un groupe hétérogène de tumeurs caractérisées par la présence de granules neurosécrétoires caractéristiques en ME et présentant typiquement une histologie et un profil immunohistochimique caractéristiques. Leur incidence dans la population générale varie en fonction de la localisation anatomique spécifique [1]. Il a été largement reconnu que :

  1. Les NEN apparaissent dans presque tous les sites anatomiques, y compris les paraganglions, et sont répartis dans tout le corps, dans tous les types d’organes, ainsi que dans les tissus mous,
  2. Les NEN situés sur divers sites sont d’origine épithéliale ou neuronale / neuro-ectodermique et partagent des signatures morphologiques et d’expression protéique majeures en fonction de la différenciation,
  3. Les NEN expriment un spectre variable de protéines, partagées avec leurs homologues cellulaires normaux à des localisations anatomiques spécifiques, notamment des marqueurs de différenciation neuroendocrinienne générale (tels que la chromogranine A, la chromogranine B et la synaptophysine), ainsi que des marqueurs spécifiques au site, tels que des hormones et des facteurs de transcription,
  4. La terminologie et les critères des systèmes de classification existants varient considérablement d’un site à l’autre, des données fiables étayant les systèmes de classement de certains sites anatomiques (par exemple : poumon, tube digestif, pancréas) ; mais pas d’autres (par exemple : sein, thyroïde, parathyroïde).
  5. Le terme NEN englobe à la fois les TNE bien différenciées et les NEC peu différenciées, car elles partagent les mêmes caractéristiques histologiques, immunophénotypiques et neuroendocriniennes ultrastructurales. Cependant, les preuves génétiques sur des sites anatomiques spécifiques confirment la double subdivision morphologique qui distingue les NEC peu différenciées des TNE bien différenciées,
  6. Bien que leurs caractéristiques histologiques se chevauchent, leur inclusion dans un seul cadre de classification peut faussement donner à penser que des TNE bien différenciées et des NEC peu différenciées sont des néoplasmes étroitement apparentés. dans la plupart des organes où ces familles de néoplasmes ont été étudiées. Les données suggèrent qu’elles ne sont pas biologiquement étroitement liées [2]. En outre, pour avoir différents degrés d’agressivité biologique et des réponses différentes au traitement médical, les TNE et les CEN ont des facteurs de risque, des prédispositions héréditaires, des relations avec la néoplasie non-NE différentes, et une génétique sous-jacente. Ceci est bien établi au niveau du poumon et du tube digestif, décrites ci-dessous, mais encore limitées dans d’autres organes.

Le groupe d’experts a identifié six principaux points de discussion :

  1. Le site anatomique ; 
  2. Définition de la catégorie de tumeur ;
  3. Définition de la famille de la tumeur ; 
  4. Définition du type de tumeur ; 
  5. Définition des sous-types de tumeur ; 
  6. Procédure de classification de la tumeur.
  7. Le site anatomique

Il est reconnu que chaque site anatomique a sa propre particularité et ses caractéristiques cliniques et pathologiques, qui constituent souvent la base des systèmes de classification histologique. 

Les caractéristiques anatomiques spécifiques au site doivent être prises en compte lors de la conception d’un système de classification commun afin d’éviter toute confusion éventuelle.

  1. Définition de la catégorie de tumeur

Il a été proposé et convenu d’adopter le terme de « néoplasme neuroendocrinien (NEN) », comme un terme englobant toutes les classes de tumeurs avec une différenciation neuroendocrine prédominante, comprenant des formes différenciées et peu différenciées. Compte tenu des multiples sources anatomiques (structures neuronales, organes endocriniens et/ou cellules neuroendocrines), la morphologie et l’expression de marqueurs de différenciation neuroendocrine (générale et spécifique) ont été reconnues comme des caractéristiques clés définissant ces néoplasmes à n’importe quel site anatomique spécifique. 

Il a été reconnu que l’expression des marqueurs neuroendocriniens peut varier en fonction du site anatomique et du degré de différenciation, et que différents marqueurs neuroendocriniens généraux permettant de définir la différenciation neuroendocrine sont actuellement utilisés dans différents systèmes organiques (par exemple, les chromogranines).

  1. Définition de la famille de tumeur

Il a été proposé et convenu que deux familles (ou classes) de NEN épithéliaux soient reconnues, bien différenciées et peu différenciées. Il a en outre été convenu d’adopter des critères morphologiques classiques cytologiques / histologiques pour la définition de la différenciation (Tableau 1).

Il a été reconnu que les deux familles peuvent ne pas exister dans tous les sites anatomiques et que leur prévalence relative varie également considérablement selon le site d’origine.

Il a été proposé et accepté que la famille bien différenciée soit désignée « tumeur neuroendocrine (TNE) » et la famille peu différenciée « carcinome neuroendocrinien ». 

Il existe des localisations de l’organisme où presque tous les NEN sont des TNE (par exemple, l’intestin grêle, les ovaires, la parathyroïde, l’hypophyse), et dans d’autres organes, les NEC sont prédominants (par exemple, le poumon, le côlon).

Comme il s’agit principalement d’une classification de NEN d’origine épithéliale, il a également été suggéré de considérer les paragangliomes (c’est-à-dire les NEN d’origine non épithéliale), comme une troisième famille de NEN.

  1. Définition du type de tumeur

Les types de tumeur (Tableau 1) représentent les entités de diagnostic au sein des familles décrites ci-dessus : pour certaines d’entre elles, il s’agit actuellement du même nom que le nom de famille avec l’ajout d’un site (par exemple, TNE pancréatique), mais cela peut différer substantiellement (par exemple, tumeur carcinoïde, cancer du poumon à petites cellules). Les types de tumeurs indépendants sont identifiés par leurs propres codes CIM-O (http://codes.iarc.fr), qui doivent être conservés jusqu’à leur révision dans le cadre de la classification OMS des tumeurs.

  1. Définition du sous-type de tumeur

Les sous-types de tumeur (variantes) peuvent être définis morphologiquement ou par d’autres critères, et certains peuvent avoir leur propre code CIM-O.

Catégorie tumorale

Il a été proposé et convenu que les néoplasmes bien différenciés (TNE) devraient être classés en trois grades : G1, G2 et G3 (Tableau 1), correspondant à un bas grade, grade intermédiaire et haut grade. Dans certains organes, la nomenclature actuelle reflète intrinsèquement le grade (par exemple, poumon et thymus, où les tumeurs carcinoïdes sont G1 et les tumeurs carcinoïdes atypiques sont G2) et, par conséquent, les pratiques de déclaration actuelles ne spécifient pas séparément le grade. Il n’est pas nécessaire de classer NEC car ils sont toujours de haut grade.

Le nombre de mitoses doit généralement être exprimé en mitoses par mm² de surface, idéalement comptée jusqu’à 10 mm² pour assurer la précision.

Dans les NEN pulmonaires et pancréatiques, il est courant d’exprimer le nombre de mitoses dans une zone de 2 mm². En pratique, la disponibilité des tissus peut restreindre les zones disponibles pour le comptage. Il peut également être judicieux de spécifier le nombre de mitoses comptées dans la surface totale évaluée pour chaque cas (c’est-à-dire, X mitoses en Y mm²), l’index mitotique des cellules Ki-67 effectué sur les zones de marquage les plus intenses « hots spots d’au moins 0,4 mm² », en utilisant un anticorps validé (à savoir, l’anticorps MIB1), la présence ou l’absence de nécrose, définie par des critères morphologiques. La nécrose peut être focale (ponctuée) ou diffuse (en carte géographique).

Il a été proposé et convenu que le compte rendu de l’anatomo-pathologiste :

  • Indique clairement les paramètres utilisés pour le grading (index mitotique, indice de marquage Ki-67 [%] et nécrose) ;
  • La nomenclature tumorale spécifique au site selon les classifications actuelles de l’OMS soit indiquée en premier lieu, et le nouveau cadre de classification standard uniforme soit ajouté entre parenthèses, c’est-à-dire (NEN-OMS 2018).

Points supplémentaires

Les NEN dans certains sites anatomiques sont en outre caractérisés sur la base de leur production de substances bioactives (hormones peptidiques ou bioamines), et dans un certain nombre de sites anatomiques, il existe des NEN cliniquement fonctionnels dans lesquels un syndrome hormonal ou paranéoplasique peut être la manifestation clinique dominante du néoplasme.

Il a été reconnu que la détection des produits de sécrétion, soit dans le sérum, soit par immunohistochimie pour doser les cellules tumorales, pouvait être pertinente pour la classification (c.-à-d. dans l’hypophyse), pour le pronostic (comme dans les insulinomes pancréatiques), ou pour la corrélation avec les symptômes cliniques chez certains patients. 

Cependant, étant donné la diversité des différentes substances bioactives produites dans les NEN situés à différents endroits, aucune recommandation générale pour les analyser ne peut être élaborée.

Il existe dans de nombreux sites anatomiques des néoplasmes présentant à la fois des éléments neuroendocriniens et non neuroendocriniens, qui peuvent être présents dans des populations cellulaires morphologiquement distinctes ou plus intimement mélangés. 

Les éléments neuroendocriniens de ces néoplasmes « mixtes » ou « combinés » sont le plus souvent des CEN. Les composants non neuroendocriniens peuvent être des lignées glandulaires, squameuses ou autres. Ainsi des désignations telles que néoplasie mixte neuroendocrine-non neuroendocrine (MiNEN) sont proposées.

Tableau 1 (16) Titre du tableau ?

Siège CatégorieFamilleTypeGradingTerminologie Actuelle
Poumon Néoplasmes Neuro- endocrinesTumeurs neuro-endocrinesNET pulmonaireG1 G2Carcinoïde typique Carcinoïde atypique
     
 Carcinomes neuro-endocrinesCarcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules Carcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules
     
Utérus (col Néoplasmes Et corps) neuro  endocrinesTumeurs neuro-endocrinesTumeurs neuro-endocrinesG1 G2 G3Carcinoïde typique Carcinoïde atypique Carcinoïde atypique
     
 Carcinomes neuro-endocrinesCarcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules Carcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules
     
Pancréas Néoplasmes neuro endocrinesTumeurs neuro-endocrinesNET pancréatiqueG1 G2 G3PanNET G1 PanNET G2 PanNET G3
    
 Carcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules Carcinome à petites cellules Carcinome à grandes cellules
    

Implication de la classification selon le site à un site spécifique

Tractus gastro-intestinal et pancréas (3,4)

La classification NEN proposée actuellement (Tableau 1) repose en grande partie sur la classification récemment mise à jour par l’OMS pour les NEN pancréatiques [3,4]. Cette classification distingue les tumeurs NE pancréatiques bien différenciées (PanNET) et les carcinomes NE. La classification des TNE en trois grades (G1, G2 et G3) est basée sur la prolifération évaluée par l’index mitotique et l’index de prolifération Ki-67. La nécrose, bien que reconnue comme un facteur pronostique défavorable, n’est pas incluse dans les paramètres de classement. Une progression de G1 ou G2 NET à G3 peut se produire, à la fois dans une tumeur primitive et entre les sites de la maladie, en particulier au fil du temps, à mesure que la tumeur évolue cliniquement. Inversement, très rare est la progression de G3 NET vers NEC.

Dans le tractus gastro-intestinal, la classification des NEN a été mise à jour par l’OMS en 2019. Il a été proposé qu’un système à trois grades (G1 – G3) soit également adopté pour les TNE dans le tractus gastro-intestinal [2]. 

Cependant, la plupart des NEN de haut grade du tractus gastro-intestinal sont des NEC, avec des mutations dans TP53 et RB1. Dans le côlon, des mutations APC similaires à celles observées dans les adénocarcinomes, ne sont généralement pas rapportées dans les TNE. 

Poumon (1,2,4)

Dans le poumon, les NEN sont actuellement classés en carcinoïde typique de faible grade, en carcinoïde atypique de grade intermédiaire et en carcinome pulmonaire à grandes cellules de haut grade (LCNEC), et carcinome pulmonaire à petites cellules (CPPC) [1,2,4]. L’utilisation de cette terminologie et des critères de l’OMS 2015, a été recommandée par une récente directive ENETS basée sur une revue systématique de la littérature et le consensus d’un groupe d’experts multidisciplinaire international et approuvée par l’Association internationale pour l’étude du cancer du poumon.

Le rôle principal du Ki-67 dans les NEN pulmonaires est de distinguer les carcinoïdes des LCNEC et des CPPC de haut grade. Ceci est particulièrement important dans les petites biopsies avec artefact, où les carcinoïdes peuvent être diagnostiqués à tort comme une CPPC.

Il est urgent de poursuivre les travaux sur ce sujet, à la fois sur la séparation des carcinoïdes typiques et des carcinoïdes atypiques ; et des carcinoïdes des LCNEC et des CPPC de haut grade.

La catégorie de carcinoïde atypique G3 dans le poumon n’est pas une entité validée et n’est pas reconnue dans la classification de l’OMS de 2015, bien que quelques études suggèrent l’existence de ces cas.

Hypophyse (3,7)

La classification actuelle de l’OMS ne comprend que les néoplasies bien différenciés classées comme adénomes ou carcinomes bien différenciés en fonction de la présence de métastases à distance et subdivisées en fonction de la production d’hormones. 

Cependant, malgré la rareté de la propagation métastatique à distance, il est reconnu que ces tumeurs ont une incidence élevée d’invasion des tissus environnants. Comme récemment défini, « les tumeurs agressives avec invasion, et la croissance tumorale inhabituellement rapide, les récidives multiples malgré des thérapies optimales » entraînent une morbidité et une mortalité significatives.

Cependant, la classification de ces tumeurs en G1, G2 et G3 n’est actuellement pas possible sur la base des données disponibles. Les mitoses sont rares dans ces tumeurs et il n’existe aucune donnée sur la valeur du nombre de mitoses dans la classification actuelle. La nécrose étant rare, elle semble liée à la thrombose vasculaire.

Cavité nasale, larynx, trachée, cou et glande parotide (8,9)

Les néoplasmes neuroendocriniens épithéliaux de l’OMS, Head and Neck de 2016, sont classés en carcinomes neuroendocriniens bien différenciés (carcinoïde typique), moyennement différenciés (carcinoïde atypique) et peu différenciés (petites et grandes cellules). Dans la nomenclature proposée, sur la base d’une proposition récente, ils sont collectivement dénommés NEN (Tableau 1), avec des carcinomes bien différenciés (carcinoïde typique), et moyennement différenciés (carcinoïde atypique), et sont définis comme étant des TNE de grades 1 et 2, respectivement ; et les carcinomes neuroendocriniens peu différenciés en tant que NEC, SCNEC et LCNEC.

Glande thyroïde (3)

La grande majorité des NEN thyroïdiens sont des tumeurs des cellules C (cellules parafolliculaires), traditionnellement appelées « carcinome médullaire de la thyroïde » (CMT). Les CMT représentent actuellement 3 à 5% de tous les carcinomes de la thyroïde et se développent dans le cadre des syndromes MEN2 (néoplasie neuro-endocrine multiple de type 2) dans environ 30% des cas.

La plupart des CMT sont des TNE bien différenciées, basées sur l’expression de la calcitonine et du TTF-1, les NEC agressifs et peu différenciés représentent moins de 1% des CMT. 

Parathyroïdes (3)

La classification actuelle comprend les néoplasies bien différenciés classées comme adénomes, adénomes atypiques ou carcinomes. Les carcinomes peu différenciés et agressifs correspondant aux NEC parathyroïdiennes sont extrêmement rares. Le diagnostic de malignité repose sur la mise en évidence d’une invasion vasculaire et une effraction complète de la capsule tumorale avec extension dans les tissus non néoplasiques environnants ou des métastases.

Glande mammaire (5)

Les NEN du sein sont rares et mal définis. Hormis de rares cas de carcinome à petites cellules, analogues à son homologue pulmonaire, la définition des NEN dans le sein varie considérablement, entraînant une incidence variable < 0,1%.

Appareil génito-urinaire et organes gynécologiques (10,11,12)

La classification 2016 de l’OMS des tumeurs de l’appareil urinaire et des organes génitaux masculins a introduit une nouvelle terminologie pour les TNE, avec des TNE bien différenciées, des LCNEC, des SCNEC et un paragangliome pour les NEN du rein, de la prostate et de la vessie. Les termes : carcinoïde, carcinoïde typique et atypique ne sont pas recommandés.

Les NEN sont rares dans l’appareil génital féminin. Ils sont plus fréquents dans l’ovaire, où la plupart sont cliniquement bénins, correspondent morphologiquement aux tumeurs carcinoïdes et apparaissent dans les kystes dermoïdes. Le col utérin est le site le plus fréquent.

La terminologie a été source de confusion dans le passé. Actuellement, la classification mise à jour 2014 de l’OMS a introduit des changements dans la terminologie des NEN . Dans le col utérin, le corps et la vulve, les catégories de TNE de faible grade, et de NEC de haut grade, sont utilisées et correspondent au TNE et au NEC au niveau du système actuellement proposé. Les carcinoïdes et les carcinoïdes atypiques sont considérés comme synonyme de TNE de faible grade à petite cellule et les grandes cellules NEC sont synonymes de NEC de haut grade. Ces termes remplacent les différentes catégories de tumeurs carcinoïdes, carcinoïdes atypiques et NEC à petites cellules et NEC à grandes cellules utilisé dans WHO 2003.

Glande surrénale et paragangliomes (13,14)

Des tumeurs qui dérivent de la crête neurale peuvent apparaitre dans tout l’organisme. Lorsqu’elles sont situées dans la médullo-surrénale, elles sont désignées sous l’appellation phéochromocytomes, ailleurs elles sont appelées paragangliomes en relation avec le système sympathique et parasympathique. En ce qui concerne le cadre de classification proposé, tous ces néoplasmes sont considérés comme bien différenciés et donc TNE.

Les phéochromocytomes et les paragangliomes sont très similaires sur le plan histologique mais l’évolution clinique est variable. La majorité des patients sont guéris après chirurgie et seule une minorité de cas métastasient.

Cependant ils doivent être considérés comme potentiellement malins et de nombreuses classifications ont été proposées pour prédire le comportement de ces néoplasies. Des systèmes de classification ont utilisé des caractéristiques histologiques et des critères biochimiques ou immunohistochimiques ; mais dans la nouvelle édition de l’OMS sur les tumeurs endocrines, ces scoring n’ont pas été validés.

Les deux plus récents travaux sont ceux de Thompson et de Kimura. Thompson a proposé un scoring du phéochromocytome de la glande surrénale (PASS )(13) basé sur 12 critères histologiques (8 critères attribuant 2 points et 4 critères marquant 1 point) pour un score total de 20. Un score de 4 ou plus indiquerait un comportement clinique défavorable de la tumeur. Kimura a proposé un système de scoring pour phéochromocytome et paragangliome surrénalien (GAPP) (14) sur la base de caractéristiques histologiques, le marquage Ki-67 et le dosage des catécholamines. Ce qui a conduit à distinguer trois grades : bien différencié, moyennement différencié et peu différencié ; ce qui correspond au cadre de la classification proposée. L’immunohistochimie du SDHB avait potentiellement une valeur supplémentaire dans la prédiction des métastases.

Revêtement cutané (15)

Le NEN cutané primitif est le carcinome à cellules de Merckel (MCC) c’est un néoplasme de haut grade peu différencié qui serait classé avec les carcinomes neuro-endocrines dans le cadre de la classification proposée. Ni le paramètre de prolifération ni la présence de nécrose ne sont formellement nécessaires

pour son statut d’un cancer de haut grade. Le facteur pronostique principal est la taille de la tumeur.

Les NEC cutanés primitifs à grandes cellules autres que le MCC ont été rapportés, mais ils représentent probablement des carcinomes des glandes sudoripares avec différenciation neuroendocrinienne.

Figure1 : TNE bien différenciée G1                  

END2 Figure 2 : TNE bien différenciée grade2

END3

Figure 3 :carcinome neuro-endocrine

END4

Figure 4 :TNE grade1 ki estimé à 2%.      

END5

Figure 5 :TNE grade 2 ki estimé à 12%.

END7

Figure 6 : TNE grade 3 Ki estimé à 25%.

END8

Figure 7 :CNEKi estimé à 90%.

Conclusion

les TNE représentent un groupe original de tumeurs dont le diagnostic et la classification reposent sur des critères morphologiques plutôt que sur des propriétés sécrétoires ou sur une origine embryologique commune. Leur diagnostic histopathologique est de difficulté variable, il nécessite fréquemment l’utilisation de techniques immunohistochimiques. Leur pronostic, souvent difficile à déterminer, est fonction de critères macroscopiques et histologiques, mais aussi de la qualité du traitement initial.

Il faut se réjouir des progrès rapides effectués dans la qualité et la précision de la classification des tumeurs endocrines. Ces progrès débouchent sur une meilleure prise en charge des patients sans y ajouter des complexités inutiles et préjudiciables.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Photos et illustrations : Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, CHU Issaad Hassani, Beni-Messous, Alger.

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Personalized therapeutic strategy in metastatic colorectal cancers

Les avancées thérapeutiques ont permis de rendre la prise en charge des cancers colorectaux métastatiques (CCCm), plus personnalisée en se basant sur des facteurs prédictifs cliniques, radiologiques et moléculaires ;

H. Mahfouf, S. Belhadef, M. Belmadi, A. Arab, Service d’Oncologie Médicale, Hôpital de Rouiba.

Abstract: Advances in cancer treatment have made the management of metastatic colorectal cancers (mCRC) more personalized based on clinical, radiological and molecular predictive factors; the choice of the treatment regimen on the front line and the possibility of intensifying treatment are guided mainly by the expression of biomarkers. The mutation of the RAS genes is a predictive factor of non-response to the anti EGFR, a mutation of the BRAF V600E gene is probably involved in an anti EGFR resistance mechanism. The location of the primary tumour influences the effectiveness of anti-EGFR. The benefit of immunotherapy appears to be limited to the subgroup of tumours with MSI-H.

Keywords: colorectal cancer, metastasis, targeted molecular therapies, chemotherapy.

Résumé : Les avancées thérapeutiques ont permis de rendre la prise en charge des cancers colorectaux métastatiques (CCCm), plus personnalisée en se basant sur des facteurs prédictifs cliniques, radiologiques et moléculaires ; le choix du schéma thérapeutique en première ligne et la possibilité d’intensifier le traitement sont orientés principalement par l’expression des biomarqueurs. La mutation des gènes RAS est un facteur prédictif de non réponse aux anti-EGFR et une mutation du gène BRAF V600E est probablement impliquée dans un mécanisme de résistance à l’anti EGFR. La localisation de la tumeur primitive influence l’efficacité des anti-EGFR. L’intérêt de l’immunothérapie semble être limité au sous-groupe de tumeurs avec MSI-H.

Mots clés : colorectal, métastases, thérapies ciblées, chimiothérapie.

  • Indications et résultats des essais thérapeutiques
  • Le choix de la stratégie thérapeutique

Le choix du traitement initial est basé sur plusieurs paramètres :

  • L’état général du patient ou statut de performance (PS),
  • Statut des mutations RAS et BRAF,
  • Le site de la tumeur primitive (gauche vs droit),
  • Objectif principal du traitement (curatif ou non curatif).

La durée optimale du traitement dans le cas d’une maladie métastatique non résécable et stable, n’est pas encore bien définie. Généralement des schémas intermittents sont proposés aux patients asymptomatiques en cas de stabilité de la maladie, d’une bonne tolérance aux traitements, et en fonction du siège et du volume de la tumeur primitive. La décision du protocole thérapeutique est guidée par l’objectif attendu.

Option non curative : l’objectif est le gain en survie globale et le maintien d’une qualité de vie acceptable.

Option curative : patients avec une maladie oligo-métastatique, un traitement curateur est envisageable, par une approche multidisciplinaire incluant une chirurgie carcinologique et un traitement médicamenteux personnalisé. Les patients sont éligibles à une résection chirurgicale carcinologique en cas de réponse suffisante sur des métastases hépatiques initialement non résécables, appelée “thérapie de conversion”, afin de la distinguer du traitement péri-opératoire, administré aux patients présentant une maladie métastatique hépatique d’emblée résécable. Le taux de réponse objectif (RO) représente le critère principal dans le choix du protocole.

  • Le modèle “continuum de soins”

La notion de ligne thérapeutique est remplacée par un nouveau concept appelé continuum de soins, qui consiste à utiliser des stratégies individualisées alternant des phases de maintenance et des phases d’intensifications thérapeutiques (1). L’approche globale en cas de progression dans le cadre du continuum de soins est la suivante :

  • Patients non éligibles à un traitement médical (PS médiocre ou comorbidité invalidante), les soins de support exclusifs sont la meilleure option.
  • Patients avec un bon PS, traités initialement avec un doublet contenant l’oxaliplatine (FOLFOX ou CAPOX), l’irinotécan sera administré en deuxième intention (FOLFIRI ou CAPIRI) ou irinotécan en monothérapie et vice versa.
  • Après une première ligne à base d’un doublet de chimiothérapie plus bevacizumab, la poursuite du bevacizumab en deuxième ligne et changement de chimiothérapie chez les patients ayant toléré le traitement est un standard, en particulier si un anti-EGFR n’est pas indiqué (une mutation RAS ou BRAF V600E ou une tumeur primitive à droite quel que soit le statut RAS / BRAF).
  • L’aflibercept et le ramucirumab sont prescrits en deuxième ligne après une première ligne à base de FOLFOX plus bevacizumab, avec des événements indésirables plus importants.
  • Si les anti-EGFR ont été administrés en première ligne en association avec le FOLFOX ou FOLFIRI, un schéma à base de bevacizumab plus chimiothérapie est préconisé. Il n’existe pas de preuves suffisantes pour maintenir un anti-EGFR après une première progression.
  • En cas de tumeur RAS et BRAF sauvage, l’utilisation des anti-EGFR (cetuximab ou panitumumab) en deuxième ligne est admise, surtout si intolérance à un traitement à base de bevacizumab en première ligne.
  • L’association d’un anti-EGFR avec un anti-VEGF n’est pas autorisée.
  • Pour les patients non éligibles à un traitement intensif, une monothérapie par chimiothérapie (irinotécan si le schéma initial était à base d’oxaliplatine), ou par thérapie ciblée exclusive (cetuximab ou de panitumumab) pour les tumeurs RAS et BRAF de type sauvage est une approche raisonnable.
  • Une autre option de traitement au stade de progression (de deuxième intention ou au-delà) pour les patients présentant une tumeur avec MSI-H ou un dMMR, est l’immunothérapie avec un inhibiteur de check-point.
  • Pour les patients préalablement traités par une chimiothérapie à base de fluoropyrimidines, d’oxaliplatine et d’irinotécan, en association avec un agent anti-VEGF et (si RAS et BRAF de type sauvage) un agent anti-EGFR, le régorafénib en monothérapie ou trifluridine-tipiracil est une option en troisième ligne ou au-delà.
  • Après l’échec de toutes les lignes thérapeutiques recommandées, et si le PS est bon et qu’une approche thérapeutique reste justifiée, l’inclusion dans un essai clinique est une option.
  • Si un traitement n’est pas disponible ou s’il est refusé, la réutilisation d’un protocole thérapeutique initialement utilisé dans la séquence de traitement (par exemple, FOLFOX) est une option raisonnable, en particulier si le traitement a été suspendu en raison d’un événement indésirable plutôt que d’une progression de la maladie. Au cours du continuum des soins et après plusieurs lignes, les tumeurs peuvent conserver ou retrouver une sensibilité aux médicaments précédemment utilisés [2].
  • Bio marqueurs prédictifs

Les anticorps monoclonaux anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) ne doivent être prescrits que chez les patients dont la tumeur est de type RAS sauvage. En cas de mutation BRAF, la probabilité de réponse aux anti-EGFR est faible sans l’addition d’un inhibiteur de BRAF. Il n’existe pas de marqueurs biologiques ou moléculaires prédictifs de réponse aux bevacizumab, ramucirumab et aux cytotoxiques conventionnels [3].

  • Stratégie thérapeutique en première ligne
  • Patients candidats à une thérapie systémique intensive
  • Doublets de chimiothérapie versus monothérapie

Le NCCN et l’ESMO recommandent pour les patients éligibles à un traitement intensif, un doublet de chimiothérapie, soit FOLFOX (oxaliplatine associé à la leucovorine (LV) et 5 fluorouracile en perfusion continue et en bolus), ou CAPOX (oxaliplatine associée à la capécitabine), ou FOLFIRI (irinotécan plus LV5FU2 en perfusion continue et en bolus) [1,9]. L’utilisation d’un schéma séquentiel des drogues les plus actives dans le CCRm, a été corrélée à une amélioration de la survie médiane et de la survie globale (SG) dans tous les grands essais de phase III publiés au cours de la dernière décennie. La supériorité des doublets versus monothérapie a été étudiée dans deux essais européens (FOCUS et CAIRO) [4,5]. Dans l’essai FOCUS (fluorouracile, oxaliplatine, CPT-11),les résultats étaient statistiquement significatifs dans le bras doublet (FOLFIRI) versus monothérapie, (16,7 mois contre 13,9 mois). Dans l’étude néerlandaise CAIRO (capécitabine, irinotécan, oxaliplatine), la SG médiane était similaire pour la stratégie séquentielle par rapport à la stratégie de combinaison, bien que la survie sans progression (SSP) fût supérieure avec le traitement d’association.

  • Triplet de chimiothérapie versus doublet

Le triplet de chimiothérapie par FOLFOXIRI (irinotécan et oxaliplatine avec 5FU/LV), avec ou sans agent biologique, est recommandé en première ligne et réservé pour les patients ayant un bon PS, pouvant tolérer un traitement intensif et présentant des critères d’agressivité tumorale (les cancers du côlon droit, BRAF V600e muté, un grand volume tumoral) [6,10]. L’objectif est la conversion pour des patients initialement non résécables. Pour les autres patients atteints de CCRm, le doublet par FOLFOX, CAPOX ou FOLFIRI reste la recommandation de choix selon le NCCN et l’ESMO. Les résultats étaient significativement supérieurs en termes de taux de réponse (critère principal, 66% par rapport à 41%), de conversion pour une chirurgie des métastases hépatiques et de SG (23 mois contre 17 mois) [6,7]. Dans l’étude VOLFI, les résultats préliminaires suggèrent que l’ajout du panitumumab au FOLFOXIRI avait amélioré considérablement le taux de RO (87% à 61%) et le taux de résection secondaire des métastases (conversion de 33%) [8].

  • FOLFOX versus FOLFIRI

FOLFOX et FOLFIRI sont deux protocoles validés en première ligne avec une efficacité semblable, l’utilisation du bolus n’est plus indispensable selon les recommandations du NCCN et de l’ESMO. Le choix est souvent basé sur les effets indésirables attendus des drogues suivantes :

  • L’irinotécan : la diarrhée, l’alopécie et l’incidence modérée de neutropénie de grade 3 ou 4. La toxicité n’est pas cumulative et l’irinotécan peut être poursuivi jusqu’à progression de la maladie. Une réduction des doses est nécessaire en cas d’hyper bilirubinémie.
  • L’oxaliplatine : une myélo-suppression sévère peut être évitée avec les schémas modifiés (sans bolus de 5FU) ou avec l’utilisation du CAPOX [12], non délétère chez les patients avec une dysfonction hépatique ou rénale. La neuropathie limitant la dose de l’oxaliplatine, d’apparition tardive, fréquente au-dessus d’une dose cumulée de 680 mg/m2 [13]. Chez les patients qui ont reçu de l’oxaliplatine en adjuvant, le protocole FOLFIRI est préférable.
  • Capécitabine versus 5FU

Les doublets contenant de la capécitabine (XELOX, CAPOX) constituent une alternative raisonnable au FOLFOX dans le CCRm. Toutefois, les associations de capécitabine et d’irinotécan (XELIRI, CAPIRI) ne peuvent pas être systématiquement recommandées (NCCN et ESMO) en tant que substitut valable de FOLFIRI. Deux études de phase III comparant la capécitabine (1.250 mg / m2 deux fois par jour, de J 1 à J 14 tous les 21 jours) par rapport au bolus 5FU/LV de la Mayo Clinic, ont montré des taux de réponse plus élevés en faveur de FOLFIRI, mais aucune différence en SSP et SG [14]. Dans les deux études, il y avait moins de neutropénie, de stomatite, de nausées et d’alopécie dans le bras 5FU, mais un taux plus élevé de syndrome main-pied et d’hyper bilirubinémie avec la capécitabine.

  • CAPOX ou XELOX versus FOLFOX

Au moins cinq essais de phase III randomisés ont comparé directement XELOX à FOLFOX en première ou en deuxième ligne dans le CCRm. Aucun n’a montré que XELOX était statistiquement inférieur au FOLFOX en termes de RO, SSP et SG [15,18].

  • CAPIRI/XELIRI versus FOLFIRI

La diarrhée est un effet indésirable commun entre la capécitabine et l’irinotécan, ce qui réduit l’avantage d’une association entre les deux médicaments. Des taux plus élevés de diarrhée de grade 3 et 4 avec XELIRI par rapport à FOLFIRI ont été observés dans plusieurs essais. Une méta-analyse de six essais comparants directement XELIRI à FOLFIRI a montré des taux plus élevés de toxicité gastro-intestinale avec XELIRI avec une efficacité similaire [16,17,18,19].

  • Patients non éligibles à un traitement intensif

Chez les patients âgés et/ou non éligibles à un traitement intensif, l’utilisation d’une mono chimiothérapie ou d’un protocole modifié avec diminution des doses est recommandée. Dans l’essai multicentrique AVEX, l’association du bevacizumab à la capécitabine avait amélioré significativement la médiane de survie sans progression (9,1 contre 5,1 mois) chez 280 patients atteints de CCRm âgés de 70 ans ou plus. Cependant, les effets indésirables majeurs étaient significativement plus fréquents dans le bras bevacizumab (25 vs 15%) [20]. L’ESMO et NCCN, recommandent d’utiliser une monothérapie à base de fluoropyrimidines, pour les patients non éligibles à un traitement intensif. Le schéma modifié en perfusion continue sans le bolus est recommandé.

  • Les limites de la chimiothérapie
  • Protocole à base d’oxaliplatine

Le protocole FOLFOX plus bevacizumab est très utilisé en première ligne. La toxicité liée à l’oxaliplatine, en particulier la neuropathie, limite la dose et la durée du traitement. Le recours à des pauses thérapeutiques sans oxaliplatine a été testé dans plusieurs essais randomisés pour atténuer le risque de neuropathies. Dans le schéma FOLFOX avec ou sans bevacizumab, un arrêt provisoire de l’oxaliplatine est possible. En cas de réponse thérapeutique, et en l’absence de neuropathie, la poursuite de l’oxaliplatine ou une pose complète de la chimiothérapie sont des options [23].

  • Protocole à base d’irinotécan

L’avantage du traitement intermittent avec des schémas à base d’irinotécan n’est pas clair compte tenu de l’absence relative de toxicité cumulative. En outre, les données disponibles suggèrent des résultats similaires en termes de survie sans progression et survie globale, que le traitement soit administré de manière continue jusqu’à la progression ou toxicité, ou à des intervalles de deux mois sur deux [24].

  • Le choix de la thérapie ciblée en première ligne
  • Le choix du bevacizumab

Malgré l’absence de facteurs prédictifs d’efficacité du bevacizumab, l’indication d’un protocole contenant cet agent a été approuvée pour les patients CCRm RAS muté (les anti-EGFR non indiqués dans cette situation). L’association du bevacizumab avec l’oxaliplatine semble améliorer la SSP vs chimiothérapie seule [23]. Dans l’essai pivot de Hurwitz (IFL +/- bevacizumab), l’ajout du bevacizumab a amélioré significativement la SSP, la SG et le taux de RO (44,8% vs 34,8%, p= 0,004) [24]. Cependant, en cas de métastases potentiellement résécables, l’avantage du bevacizumab en première intention reste débattu. Pour les patients atteints de CCRm RAS et BRAF sauvages, les nouvelles données suggèrent que les schémas de première intention avec un anti-EGFR sont plus efficaces en RO chez les patients atteints de CCRm avec un site tumoral primitif dans le côlon gauche.

  • Le choix du cetuximab ou panitumumab

Pour les patients qui présentent des CCRm RAS / BRAF de type sauvage et d’une tumeur primitive gauche, les recommandations suggèrent l’adjonction d’un anti-EGFR (cetuximab ou panitumumab) à un protocole de chimiothérapie en première ligne. En cas de tumeur primitive située à droite, l’utilisation d’un anti-EGFR n’est pas conseillée [21]. Les associations de cetuximab ou de panitumumab avec un doublet à base d’irinotécan ou d’oxaliplatine (FOLFIRI, FOLFOX) sont efficaces en première intention pour les patients CCRm RAS et BRAF sauvages, en particulier si la tumeur primitive est à gauche. Certains patients pouvant tolérer un traitement plus intensif, une association de trois drogues (FOLFOXIRI), associée à un agent anti-EGFR est une option valable. L’association des anti-EGFR avec le bevacizumab n’est pas recommandée par NCCN et ESMO. Aucune différence d’efficacité entre le cetuximab et le panitumumab. Cependant, comparé au cetuximab, le panitumumab est un anticorps monoclonal entièrement humanisé et l’incidence des réactions d’hypersensibilité après perfusion est plus faible.

  • Anti-EGFR versus bevacizumab

Le choix entre la thérapie ciblée à associer en première ligne avec une chimiothérapie dépendrait du site de la tumeur primitive qui pourrait être un facteur prédictif. Chez les patients présentant un CCRm RAS et BRAF sauvage, avec un site primitif à gauche, l’association d’une chimiothérapie et un anti-EGFR est recommandée [21]. Si le protocole intensifié tel que le FOLFOXIRI est choisi en première ligne métastatique, le bevacizumab est plus approprié, même pour les tumeurs primitives du côté gauche, en raison de l’absence de données robustes sur l’association FOLFOXIRI plus anti-EGFR. Pour les patients présentant une tumeur primitive à droite, le bevacizumab est indiqué en association avec une chimiothérapie. En cas de contre-indication majeure au bevacizumab, une chimiothérapie seule est une option thérapeutique valide.

  • Résultats des essais

Dans l’essai FIRE-3, randomisé entre FOLFIRI plus bevacizumab vs FOLFIRI plus cetuximab, pour les patients KRAS et NRAS sauvages, les taux de RO, étaient significativement plus élevés dans le bras cetuximab (72% contre 56%). La SG médiane était significativement plus longue avec le cetuximab (33 mois contre 25 mois), mais la SSP médiane était presque identique (10,3 mois contre 10,2 mois) [22]. Dans une analyse de sous-groupe, le bénéfice du cetuximab comparé au bevacizumab a été limité aux patients avec une tumeur primitive du côté gauche (SG médiane de 38 mois versus 28 mois), tandis que pour les tumeurs du côté droit, le bevacizumab était meilleur (SG médiane de 23 versus 18,3 mois) [23].

Dans l’étude CALGB / SWOG 80405, évaluant cetuximab vs bevacizumab en association avec FOLFIRI ou FOLFOX chez des patients KRAS exon 2 sauvage. La médiane de SG était similaire (30 mois vs 29 mois pour le cetuximab et le bevacizumab), de même que la SSP [24]. Sur une analyse rétrospective, des patients RAS sauvage, la médiane de survie était supérieure dans le bras cetuximab avec tumeur primitive du côté gauche (médiane 39 mois), alors que le bevacizumab était supérieur au cetuximaben, cas de tumeurs primitives à droite (médiane 29 mois contre 13 mois) [25]. Les anti-EGFR étaient plus efficaces lorsque la tumeur primitive était à gauche (hazard ratio [HR] 0,71 ; IC 95% 0,58-0,85). Le bevacizumab était plus efficace chez les patients présentant des tumeurs du côté droit (HR 1,3 ; IC à 95% de 0,979 à 1,74) [26,27].

  • Stratégie de Maintenance

La toxicité cumulative et limitante des chimiothérapies, impose parfois en cas de RO ou stabilité tumorale, le recours à une stratégie de maintenance, avec un bénéfice en qualité de vie pour les patients. Les médicaments choisis pour la maintenance dépendent du protocole utilisé en première ligne. Les agents étudiés dans la littérature sont le 5-FU en monothérapie, le cetuximab en monothérapie, le bevacizumab en monothérapie ou en combinaison avec le 5 FU, et le panitumumab en association avec le 5 FU.

  • Maintenance par chimiothérapie

Le concept du traitement d’entretien a été étudié dans d’essai OPTIMOX1, après une phase d’induction par FOLFOX, une monothérapie était instaurée, la réintroduction du traitement initial était autorisée. Cette stratégie a prouvé son efficacité et sa tolérance. L‘ajout du bevacizumab à la stratégie OPTIMOX a été évalué dans l‘étude CONCEPT avec des résultats en faveur du traitement d‘entretien.

  • Maintenance par une thérapie ciblée
  • Essai CAIRO3

L’essai néerlandais CAIRO3, avait testé la capécitabine et le bevacizumab en maintenance, les patients présentant une maladie stable ou en réponse thérapeutique étaient randomisés pour recevoir la capécitabine 625 mg/m2, deux fois par jour en continu, plus bevacizumab (7,5 mg/kg/j), versus une observation. Le critère d’évaluation principal était la deuxième SSP (PFS2), calculée à partir du moment de la randomisation. Le traitement d’entretien était associé à une PFS2 significativement plus longue (11,7 mois contre 8,5 mois, HR 0,67 ; p<0,0001) et une tendance à l’amélioration de la SG était également observée (médiane 21,6 mois ; 18,1 mois ; HR 0,89 ; p=0,22) [28].

  • Stratégie STOP and GO

Une approche différente a été testée dans ces essais, après six cycles de bevacizumab et de XELOX, 123 patients ont été randomisés entre poursuite ou interruption de l’oxaliplatine en gardant une maintenance avec bevacizumab plus capécitabine jusqu’à progression [29]. La SSP médiane était significativement meilleure dans le groupe bevacizumab plus capécitabine en maintenance (11 versus 8,3 mois), avec moins de diarrhée de grade 3 ou 4 (3,3 versus 11,3%), de syndrome mains-pieds (1,6 versus 3,2%) et de neuropathie (1,6 contre 8,1%).

  • Maintenance par un inhibiteur de l’EGFR

Les patients traités initialement par un anti-EGFR associé à une chimiothérapie, peuvent bénéficier d’une stratégie de maintenance après une réponse ou stabilité de la maladie métastatique. Le cetuximab sera administré en monothérapie, alors que le panitumumab devra être associé à une fluoropyrimidines (5FU).

  • Dans l’essai de phase II (MACRO-2), les patients ont été randomisés pour recevoir FOLFOX plus cetuximab ou cetuximab seul après quatre cures de FOLFOX plus cetuximab. La maintenance par cetuximab seul n’était pas inférieure à la combinaison FOLFOX plus cetuximab, avec une SSP de 9 mois (60% contre 72%, [HR] 0,60 ; IC 95% 0,31-1,15) [30].
  • Les résultats obtenus avec le panitumumab seul étaient inférieurs au traitement d’entretien avec FU/LV plus panitumumab après quatre mois de traitement d’induction avec FOLFOX plus panitumumab dans le cadre de l’essai VALENTINO de phase II de non infériorité. La SSP à dix mois était inférieure avec le panitumumab seul (49% par rapport à 60%) [31].
  • Approche thérapeutique après progression
  • Thérapies ciblées

Pour les patients initialement traités par bevacizumab plus un doublet de chimiothérapie, la poursuite du bevacizumab associé à un protocole de chimiothérapie de deuxième ligne à base de fluoropyrimidines peut être considérée comme une approche standard, en particulier si un agent anti-EGFR est contre-indiqué (en cas de RAS ou BRAF muté). L’autre option pour les patients traités initialement avec FOLFOX plus bevacizumab, est FOLFIRI avec aflibercept par voie intraveineuse ou Ramucirumab.

Si le bevacizumab, l’Aflibercept ou le Ramucirumab sont utilisés en deuxième ligne dans le CCRm RAS et BRAF sauvages, l’adjonction d’un anticorps monoclonal ciblant l’EGFR n’est pas indiquée (grade 2B). Dans le CCRm RAS et BRAF sauvages, initialement traitées par cetuximab ou panitumumab en association avec FOLFOX ou FOLFIRI, l’utilisation du bevacizumab plus un doublet de chimiothérapie (XELOX, si initialement traité par FOLFIRI), est une alternative qui a prouvé sa supériorité dans quelques essais.

Pour les patients non éligibles à un traitement intensif, un traitement séquentiel en monothérapie constitue une approche raisonnable (irinotécan en monothérapie si le schéma initial était à base d’oxaliplatine), cetuximab ou panitumumab en monothérapie (pour les tumeurs RAS et BRAF sauvage) Les soins de support exclusifs sont également une option pour les patients non éligibles à un traitement spécifique.

  • Les patients non traités par un anti-EGFR en première ligne

La plupart des patients initialement traités par FOLFOX ou par XELOX, recevront en deuxième ligne FOLFIRI, et inversement les patients initialement traités par FOLFIRI, recevront FOLFOX ou XELOX en deuxième ligne [32]. En cas de traitement en première ligne d’un CCRm RAS sauvage, par un protocole à base d’oxaliplatine et bevacizumab, l’utilisation d’un anti EGFR en deuxième ligne est valide.

Une autre alternative, consiste à poursuivre le traitement par bevacizumab avec un changement du protocole de chimiothérapie, des études ont confirmé la supériorité de cette approche.

  • Résultats des essais

Deux essais randomisés ont testé l’activité du cetuximab ou du panitumumab avec le FOLFIRI en deuxième ligne après l’échec du FOLFOX avec ou sans bevacizumab.

  • Dans le grand essai EPIC (cetuximab plus irinotécan), des patients atteints de CCRm exprimant l’EGFR mais sans sélection du RAS, et ayant progressé sous FOLFOX, ont été randomisés pour recevoir l’irinotécan seul, avec ou sans cetuximab.

L’ajout du cetuximab a quadruplé le taux de réponse (16% versus 4%), a prolongé significativement la SSP (4 mois contre 2,6 mois) et, malgré la fréquence plus élevée d’effets indésirables, était associé à une meilleure qualité de vie [33].

  • Dans un autre essai randomisé, le panitumumab plus FOLFIRI versus FOLFIRI seul, après progression à la première ligne, a montré, dans le groupe de tumeur KRAS sauvage), une amélioration significative du taux de réponse (35% contre 10%) et de la SSP médiane (5,9 mois contre 3,9 mois) [34].

Le choix de l’utilisation du bevacizumab ou d’un anti-EGFR en deuxième ligne en cas de RAS sauvage, traités initialement par un schéma contenant le bevacizumab a été étudié dans l’essai PRODIGE 18 [35]. La poursuite du traitement par bevacizumab était associée à une médiane de SSP et une SG supérieure mais non statistiquement significative par rapport au cetuximab plus une chimiothérapie. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour tirer des conclusions de ces données, et le bevacizumab ou un agent anti-EGFR sont acceptables. Concernant le siège de la tumeur primitive, l’extrapolation des données de la première ligne n’a pas été étudiée en deuxième ligne. Néanmoins, la poursuite du bevacizumab semble plus logique par rapport à un anticorps anti-EGFR pour les tumeurs du côté droit.

  • Patients initialement traités par un anti-EGFR

Le maintien d’un agent anti-EGFR après progression n’est pas recommandé. Il existe très peu de données sur l’efficacité d’une deuxième ligne par un agent anti-EGFR. Un seul essai de phase II a randomisé des patients atteints de CCRm RAS sauvage initialement traités par FOLFIRI plus cetuximab pour recevoir FOLFOX avec ou sans cetuximab. Il y avait une amélioration statistiquement significative de la SSP lorsque l’analyse était limitée aux patients RAS sauvage (médiane de 6,9 ​​mois contre 5,3 mois), mais la différence de SG n’était pas statistiquement significative (médiane de 23,7 mois contre 19,8 mois).

Les résultats des études concernant l’utilisation du panitumumab après progression sous cetuximab reste controversés. Un mode d’action similaire pourrait expliquer l’existence d’une résistance croisée. Dans le premier essai, 26 patients atteints de CCRm KRAS sauvage ont reçu panitumumab après progression sous cetuximab plus irinotécan. Une réponse partielle a été obtenue chez trois patients (12%) et sept patients (27%) avaient une maladie stable. Par contre, dans un deuxième essai sur 20 patients atteints de CCRm KRAS sauvage traités par cetuximab, aucun patient n’a répondu, bien que 45% aient une maladie stable.

Dans les CCRm RAS et BRAF sauvages, initialement traités par cetuximab ou panitumumab plus FOLFOX ou FOLFIRI, les patients recevront bevacizumab en deuxième ligne en association avec un doublet de chimiothérapie, en absence de contre-indications. Le traitement par chimiothérapie cytotoxique seule est une autre option.

  • BRAF muté

Pour les patients atteints de CCRm RAS sauvage et BRAF V600E muté, qui ont progressé après une première ligne, l’association du cetuximab plus encorafénib (anti-BRAF) et binimétinib (anti-MEK) est une nouvelle recommandation et constitue le nouveau standard en deuxième ligne dans la prise en charge des CCRm BRAF mutés V600E [36,37]. Le cetuximab, le vemurafenib et l’irinotécan sont une autre option.

  • Immunothérapie

Les patients présentant des tumeurs CCRm avec une instabilité microsatellites ou déficit de réparation de l’ADN (MSI-H ou dMMR) peuvent bénéficier d’une immunothérapie par un inhibiteur de check-point ciblant le récepteur de la mort programmée-1 (PD- 1) ou son ligand PD-L1 (pembrolizumab ou le nivolumab), ou l’association de nivolumab et d’ipilimumab (un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène 4 cytotoxique des lymphocytes T (CTLA-4)) [38]. Les taux de RO avec ces deux inhibiteurs de PD-1 sont de 30 à 50% et certaines réponses sont durables. Les deux médicaments ont été approuvés par la FDA pour cette indication et le choix d’un agent sur l’autre est empirique. Les patients dont la maladie progresse sous l’un de ces médicaments ne doivent pas recevoir l’autre.

L’association du nivolumab à l’ipilimumab : bien qu’il n’y ait pas d’essais randomisés comparant directement la bithérapie à la monothérapie avec soit le nivolumab, soit le pembrolizumab seul, les comparaisons indirectes de l’essai CheckMate 142 suggèrent que l’immunothérapie combinée améliore l’efficacité par rapport à la monothérapie anti-PD-1 et présente un rapport bénéfice/risque favorable. La combinaison a été approuvée par la FDA aux États-Unis pour les patients atteints de CCRm MSI-H ou dMMR qui ont progressé malgré d’autres traitements.

  • Troisième ligne

En troisième ligne de traitement, les patients atteints de CCRm ayant déjà reçu une chimiothérapie à base de fluoropyrimidines, d’oxaliplatine et d’irinotécan, associé à un agent anti-VEGF et (si RAS et BRAF sauvage) un agent anti-EGFR, le régorafénib ou trifluridine-tipiracil sont recommandés (Grade 2B). Si le régorafénib est choisi, l’instauration du traitement devra être progressive avec 80 mg par jour au lieu de 160 mg (la dose approuvée), en augmentant la dose chaque semaine en l’absence de toxicité et en prenant 160 mg par jour pendant 21 jours par cycle de 28 jours [39].

  • Nouvelles cibles thérapeutiques

Après l’échec de tous les agents et combinaisons conventionnelles, si le statut de performance est adéquat et qu’une approche thérapeutique dirigée contre la tumeur est toujours justifiée, l’inclusion dans un essai de phase I ou II semble la meilleure option.

Le recours aux plateformes de génotypage, permettra de découvrir d’éventuelles mutations potentiellement cible à de nouveaux traitements de même que la surexpression de certains gènes comme l’HER2 récemment identifié comme facteur prédictif de réponse aux anti-HER2, ouvrant le champ à une nouvelle approche thérapeutique sans recours aux chimiothérapies classiques [40].

  • Autres options

La réutilisation d’un schéma thérapeutique initialement utilisé dans la séquence thérapeutique (par exemple, FOLFOX) est une option raisonnable, en particulier si le protocole thérapeutique initial a été suspendu pour effets indésirables et non à cause d’une progression de la maladie. Au cours de la phase souvent longue du traitement séquentiel, les tumeurs peuvent conserver ou regagner une sensibilité aux médicaments précédemment utilisés, y compris aux agents anti-EGFR.

Conclusion 

En présence d’une maladie métastatique non résécable, le choix du traitement devra s’orienter vers un protocole adapté pour assurer un continuum de soins, et afin de contrôler la maladie avec une qualité de vie acceptable. En présence d’une maladie non résécable mais limité au foie, une conversion pourrait être obtenue avec un des protocoles thérapeutiques responsable d’une réponse objective rapide et profonde. La notion de continuum des soins semble adaptée en situation de métastases non résécables, l’impact sur la survie dépend non seulement de la première ligne ou du choix de la thérapie ciblée, mais aussi par la séquence thérapeutique.

Date de soumission : 12 Février 2020.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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The laparoscopic approach in colon cancer

Plusieurs études randomisées et contrôlées ont déterminé l’efficacité de la colectomie par voie laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon. Actuellement, une colectomie par voie laparoscopique pour cancer peut être réalisée selon les règles carcinologiques.

Mahfouf, Service de Chirurgie Viscérale et Oncologique, Hôpital Ibn Ziri, Bologhine, Alger.

Date de soumission : 05 Février 2020.

Abstract: Several randomized and controlled studies have determined the efficacy of laparoscopic colectomy in the curative treatment of colon cancer. Currently, a laparoscopic colectomy for cancer can be performed according to the carcinological rules. Morbidity is lower than for the classical approach and low mortality. Survival results appear to be comparable to open surgery. Since the first description of a laparoscopic resection of colon cancer in 1991, the laparoscopic approach has been hotly debated and even controversial. Nowadays, this is associated with a decrease in blood loss, a better aesthetic result, a reduction in postoperative pain, a shorter duration of the postoperative ileus and therefore a faster return home. The laparoscopic technique which has been standardized and validated since 2005, guarantees adequate resection, however specific training is necessary. The curative treatment of colon cancer is based on surgical resection of the tumor. All these advantages are clearly secondary in the curative treatment of a malignant disease, healing and survival must be the main objectives.

Keywords :Surgery, Colon, Laparoscopy, curative treatment

Résumé : Plusieurs études randomisées et contrôlées ont déterminé l’efficacité de la colectomie par voie laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon. Actuellement, une colectomie par voie laparoscopique pour cancer peut être réalisée selon les règles carcinologiques. La morbidité est moindre que pour l’abord classique et la mortalité faible. Les résultats de survie semblent comparables à la chirurgie ouverte. Depuis la première description d’une résection laparoscopique d’un cancer du côlon en 1991, l’approche laparoscopique a été vivement discutée et était même controversée. De nos jours, celle-ci est associée à une diminution des pertes sanguines, un meilleur résultat esthétique, une réduction des douleurs post-opératoires, une durée plus courte de l’iléus post-opératoire et par conséquent à un retour au domicile plus rapide. La technique laparoscopique qui est standardisée et validée depuis 2005, garantit une résection adéquate, néanmoins un apprentissage spécifique est nécessaire. Le traitement curatif du cancer du côlon repose sur la résection chirurgicale de la tumeur. Tous ces avantages sont clairement secondaires dans le cadre du traitement curatif d’une maladie maligne, la guérison et la survie devant être les objectifs principaux. 

Mots clés :Chirurgie, côlon, cœlioscopie, traitement curatif

Le cancer colorectal est un problème de santé publique mondial (1) avec une incidence annuelle d’environ 1 million de cas et une mortalité annuelle de plus de 500.000 cas (1,2).

Le nombre absolu de cas augmentera pendant les décennies à venir du fait de l’expansion et du vieillissement de la population dans les pays développés ou en voie de développement (2,3).

Les premières résections colorectales laparoscopiques dans le monde étaient rapportées par Jacobs aux États-Unis en 1991 (4) ; ceci a procuré au début un grand enthousiasme, mais rapidement des études rapportaient des récidives néoplasiques pariétales sur orifices de trocarts consécutives aux résections colorectales pour cancer transformant l’optimisme en scepticisme, et plusieurs chirurgiens ont abandonné la technique laparoscopique (4,5).

En 1994, aux USA, la société américaine des chirurgiens du colon et du rectum prônait que les résections colorectales par cœlioscopie soient réservées aux seuls essais randomisés contrôlés et c’est seulement en 2005 que la technique fût validée (5,6,7).

L’abord classique représente un traumatisme pour la paroi abdominale, il est responsable en post opératoire de douleurs abdominales, d’une diminution de la fonction respiratoire par rapport à sa valeur pré-opératoire, une augmentation du séjour hospitalier, une augmentation du coût ; et, en post opératoire tardif, il y a le risque de survenue d’éventrations et d’occlusions intestinales (7,8).

L’abord laparoscopique permet une épargne pariétale, un confort post opératoire et un séjour hospitalier plus court compensant le coût initial plus élevé de la cœlioscopie (7,8).

La crainte d’une diminution de la qualité de l’exérèse a longtemps pesé sur le bénéfice de la laparoscopie pour cancer ; dans cette indication, bien plus que les suites post-opératoires plus simples, l’impératif est d’obtenir un résultat carcinologique satisfaisant, assurant une survie globale et un taux de récidives locales ou métastatiques au moins équivalent à ceux obtenus par laparotomie (5,6,7,8).

Plusieurs essais randomisés ont rapidement permis de démontrer que ces résultats oncologiques étaient exactement superposables entre les deux voies d’abord pour le cancer du côlon (5,6,7,8,9).

  1. Anatomie 

Le colon s’interpose entre l’intestin grêle et le rectum ; pour le chirurgien, il comporte principalement deux portions : le colon droit, vascularisé par les branches de l’artère mésentérique supérieure et le colon gauche vascularisé par l’artère mésentérique inférieure.

Nous devons distinguer les segments coliques fixes (colon ascendant et colon descendant) des segments mobiles (colon transverse et colon sigmoïde) amarrés par un long méso libre

La vascularisation colique est décrite en tenant compte de l’importance pratique des arcades artérielles et du drainage lymphatique (9,10).

  1. Principes généraux 

Ligature première des vaisseaux avec technique du « no touch » consistant en un clippage premier des vaisseaux avant toute manipulation de la tumeur (10,11).

Clippage à l’origine des vaisseaux autorisant une exérèse large du mésocolon et des ganglions lymphatiques de drainage et permet l’ablation des ganglions pédiculaires (10,11).

Pour permettre une stadification correcte, il faut retrouver et examiner un nombre minimum de ganglions sur la pièce opératoire, la classification de l’UICC propose le chiffre de 12 ganglions (10,11,12).

Les marges longitudinales de section colique d’au moins 05 cm est recommandé, pour les tumeurs infiltrantes, une marge longitudinale de 10 cm est préconisée chaque fois que cela est possible sans risque chirurgical supplémentaire (10,11,12,13).

Protection de la paroi lors de l’extraction de la pièce opératoire avec utilisation systématique d’un sac (12,13,14).

Les anastomoses doivent se faire sans aucune tension.

  1. Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour cancer (12,13,14,15) :
  1. Installation du patient à l’intervention 

Le patient est installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies, les deux bras le long du corps, en position dite de double équipe.

La voie d’abord laparoscopique nécessite de basculer le patient en position de Trendelenburg maximale avec roulis droit ; des appuis sont mis en place à la partie supérieure des deux épaules, des sangles sont mises en place afin d’éviter que le patient ne glisse de la table opératoire.

Le chirurgien s’installe à droite du patient, le premier aide à sa gauche, l’instrumentiste à droite du chirurgien et le second aide à gauche du patient ; la colonne de cœlioscopie est placée à gauche du patient.

  1. Mise en place des trocarts

Le premier trocart de 10 mm est mis en place en para-ombilical droit, un trocart de 05 mm dans l’hypochondre gauche, un trocart de 05 mm dans l’hypochondre droit, un trocart de 12 mm dans la fosse iliaque droite permettant de passer l’endo-GIA et un trocart de 05 mm en sus-pubien.

Figure 1 : installation du patient. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

  1. Exploration de la cavité abdominale 

Après avoir repéré la tumeur, il faut explorer l’ensemble de la cavité abdominale : le péritoine, le mésentère et le foie à la recherche de métastases.

Pendant toute la durée de l’intervention, il convient de manipuler avec précaution le colon et son méso pour ne pas réaliser de plaies ou d’effractions tumorales, l’abord médial a l’avantage de permettre le minimum de mobilisation colique.

  • Principes généraux 

L’approche dite médiale consiste en la dissection du mésocolon gauche, de dedans en dehors, ses différents temps opératoires sont :

  • Incision du feuillet péritonéal du mésocolon gauche en avant de l’aorte :

Une pince fenêtrée atraumatique tirant le colon vers le haut et la gauche fait saillir dans le mésocolon l’artère et la veine mésentériques inférieures.

Le feuillet péritonéal du mésocolon est incisé sur la face antérieure de l’aorte.

Dissection le long de la veine mésentérique inférieure facilitant le repérage et la dissection de l’artère mésentérique inférieure.

  • Clippage et section de la veine et de l’artère mésentériques inférieures et dissection du mésocolon gauche de dedans en dehors :

Dans le cas du cancer, dans la perspective de réaliser un curage ganglionnaire satisfaisant, la veine mésentérique inférieure est sectionnée entre clips ;

Le clippage de l’artère doit se faire à environ 01 cm de son origine sur l’aorte.

La dissection de dedans en dehors se poursuit en avant du fascia de Toldt qui protège l’uretère et les vaisseaux génitaux ; cette dissection passe donc en avant de l’uretère puis des vaisseaux génitaux jusqu’à la gouttière pariéto-colique gauche.

  • Décollement colo-épiploïque et mobilisation de l’angle colique gauche :

La libération de l’angle colique gauche est réalisée après un décollement colo épiploïque premier, puis par une mobilisation de l’angle de dehors en dedans.

  • Dissection de la charnière recto-sigmoïdienne et section du haut rectum :

Pour un cancer de la charnière recto-sigmoïdienne, le plan de dissection du haut rectum doit prendre en considération l’exérèse de 05 cm de rectum et de méso-rectum en dessous du pôle inférieur de la tumeur.

Le recto sigmoïde est verticalisé, le plan rétro-rectal s’ouvre au niveau du promontoire, la dissection se fait dans le plan du méso-rectum mousse qui est un plan avasculaire.

Une fois la zone de section rectale choisie, nous incisons le fascia recti et nous procédons à la section coagulation progressive jusqu’à la paroi rectale.

La section rectale est réalisée à l’aide d’une agrafeuse linéaire coupante endo-GIA ; lors de l’agrafage, le rectum est tracté vers le haut et latéralisé vers la gauche pour que la pince endo-GIA soit la plus perpendiculaire possible par rapport à l’axe du rectum.

  • Extraction et résection sigmoïdienne par une incision de Pfanenstiel :

Après incision type Pfanenstiel et mise en place d’une jupe de protection de la paroi, le colon est extériorisé prudemment en évitant tout essorage contre la paroi, celui-ci est sectionné.

Mise en place de l’enclume d’une agrafeuse circulaire est introduite dans l’extrémité colique proximale dont les berges sont fermées par une bourse.

Le colon est réintroduit dans l’abdomen et l’incision est refermée.

LAP2

Figure 2 : Extraction de la pièce opératoire. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

  • Anastomose colorectale mécanique :

Le pneumopéritoine est recréé et le patient est repositionné en position de Trendelenburg et latérale droite.

Avant l’agrafage, il faudrait s’assurer de l’absence du Twist du colon gauche descendu.

L’agrafeuse circulaire est introduite par l’anus, le moignon rectal est perforé par la pointe de la pince mécanique ; une pince saisit l’enclume et l’emboite avec la pointe de la pince EEA, un cliquetis est alors perçu.

L’anastomose est alors réalisée en prenant soin de ne pas interposer d’anses grêles ou d’épiploon.

Aspiration du liquide de lavage et mise en place d’un drain tubulé.

LAP3

Figure 3 : cicatrices en post opératoire immédiat. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

LAP5

Figure 4 : Cicatrices après 15 jours. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

  1. Technique de la colectomie droite laparoscopique pour cancer (13,14,15)
  2. Variantes de la colectomie droite sous cœlioscopie

Sur le plan technique, à la différence de la colectomie gauche dont les temps opératoires sont standardisés et globalement réalisés de la même manière, la colectomie droite par cœlioscopie peut avoir trois variantes :

  • Colectomie droite avec libération coelioscopique

Dans cette variante, seule la libération colique est faite par cœlioscopie. Les ligatures vasculaires, la colectomie et l’anastomose sont faites ex situ à la faveur d’une mini laparotomie.

  • Colectomie droite coelio-assistée

Dans cette variante, la libération colique et les clippages et sections vasculaires sont réalisés in situ par cœlioscopie. La colectomie et l’anastomose sont faites ex situ.

La résection colique et l’anastomose sont dans ce cas extracorporelles à la faveur d’une mini laparotomie.

  • Colectomie droite entièrement coelioscopique

Dans cette variante, tous les temps opératoires se font sous cœlioscopie. Une mini laparotomie est faite uniquement pour l’extraction de la pièce opératoire.

Les clippages et sections vasculaires, le curage ganglionnaire, la colectomie ainsi que l’anastomose iléo-colique sont donc réalisés sous cœlioscopie. L’anastomose dite intra-corporelle est faite sous contrôle coelioscopique.

  1. Installation du patient 

Le patient est installé le membre supérieur gauche le long du corps, le membre supérieur droit en abduction, les membres inférieurs en abduction.

Une position de Trendelenburg modérée et un roulis important vers la gauche facilitent l’exposition. L’opérateur est à gauche du malade, l’aide à la droite de l’opérateur, l’instrumentiste entre les jambes du malade.

Le pneumopéritoine est réalisé dans l’hypochondre gauche. On positionne à cet endroit le trocart optique. Un trocart de 10/12 mm est ensuite mis en sous et latéro-ombilical gauche pour la main droite de l’opérateur et un trocart de 5 mm sus pubien pour la main gauche de l’opérateur.

Un dernier trocart de 5 mm est placé dans l’hypochondre droit. Il permet de présenter le côlon ou son méso. C’est à cet endroit que va être faite l’incision d’extraction de la pièce opératoire.

La colectomie droite sous cœlioscopie avec abord premier des vaisseaux est décrite de bas en haut par son auteur Goasguen. Elle comporte successivement la dissection et la section du pédicule iléocolique, le décollement de bas en haut et de dedans en dehors du mésocôlon droit, puis la dissection et la section des autres vaisseaux, principalement des vaisseaux coliques supérieurs droits.

L’abord des vaisseaux de bas en haut peut être rendu mal aisé par le caractère sessile de la partie droite du mésocôlon qui le rend large et court et peut rendre difficile l’identification des vaisseaux pouvant être l’objet de nombreuses variations. L’abord des vaisseaux de haut en bas peut donc rendre l’identification et la dissection des vaisseaux plus faciles.

  • Colectomie droite sous cœlioscopie de bas en haut :
  • Exposition du pédicule iléo-cæco-colique

Le grêle est basculé du côté gauche, le grand épiploon placé dans l’hypochondre gauche. La jonction iléocæcale est saisie par une pince fenêtrée, introduite par l’orifice de l’hypochondre droit. Elle permet de mettre en tension le pédicule iléo-cæco-colique dont le relief devient ainsi très visible.

  • Section du pédicule iléo-cæco-colique

Le péritoine est incisé au bord inférieur du relief du pédicule iléo-cæco-colique. Ce geste permet de trouver le repère postérieur que constitue la face antérieure du troisième duodénum. Sa mise en évidence permet de localiser, à son bord inférieur puis à droite, le fascia de Toldt droit. L’artère se présente en premier. Artère et veine sont clippées puis sectionnées séparément. Il est utile dans ce temps de pousser la dissection du fascia de Toldt en dehors et de débuter la section du mésentère.

  • Libération de la face antérieure du deuxième duodénum

La dissection est poursuivie en suivant la face antérieure du deuxième duodénum, en soulevant le méso-côlon à l’aide de la pince introduite par l’hypochondre droit. On voit alors, sur la gauche de la brèche péritonéale, la branche droite du pédicule colique supérieur droit ou, plus rarement, le tronc lui-même. Il faut souvent pour individualiser le tronc, poursuivre la dissection jusqu’à atteindre la tête du pancréas. Il faut faire attention dans ce temps de ne pas être brutal et d’arracher les vaisseaux. La veine gastro-épiploïque droite est habituellement plus en arrière, à proximité du parenchyme pancréatique. Le pédicule colique supérieur droit est alors sectionné.

  • Libération de la face antérieure du premier duodénum

La section du pédicule colique supérieur droit permet de continuer la dissection vers le haut. On ouvre ainsi le péritoine en avant du duodénum. Le repère de fin de dissection est la face inférieure du foie ou de la vésicule biliaire. Cela permet d’ouvrir la partie postérieure du méso-côlon transverse.

  • Exposition de la tête du pancréas

On abaisse ensuite le grand épiploon et le côlon transverse. Puis on réalise la section du grand épiploon pour l’amener au niveau souhaité sur le côlon transverse. Dès lors, le simple abaissement du côlon transverse permet de voir toute la face antérieure de la tête du pancréas qui a déjà été́ disséqué.

  • Mobilisation du côlon droit 

La mobilisation du côlon droit est ensuite effectuée de haut en bas, en libérant la face antérieure du rein droit et en ouvrant la gouttière pariéto-colique.

On rejoint alors le début de la dissection du fascia de Toldt droit, initialisée lors de la section du pédicule iléocæco-colique. Il ne reste plus qu’à mobiliser la dernière anse grêle et terminer de sectionner le mésentère.

  • Extériorisation du côlon mobilisé

L’incision d’extraction se fait habituellement dans celle du trocart de l’hypochondre droit. Elle est horizontale. Il est souvent possible de dissocier les muscles sans les sectionner, ce qui est moins douloureux dans les suites. Le côlon est extériorisé. Il reste à sectionner l’arcade paracolique et à dépouiller le tube digestif au niveau de la future zone d’anastomose.

  • Confection de l’anastomose

Toutes les techniques d’anastomose sont possibles, intracorporelle ou extracorporelle. En extracorporel, avec une incision étroite de l’hypochondre droit, il est souvent simple de réaliser une anastomose latéro-latérale. Il est nécessaire dans cette variante de bien refouler les deux mésos des mords de la pince. On referme ensuite l’extrémité digestive par une application transversale de pince à suture automatique.

  • Contrôle coelioscopique

Après réintroduction du côlon et fermeture de l’incision de l’hypochondre droit, il est nécessaire de repasser en laparoscopie pour vérifier l’abdomen, aspirer d’éventuels épanchements dans la gouttière pariétocolique et au fond du cul de sac de Douglas, et replacer le tube digestif, habituellement en refermant la brèche mésentérico-mésocolique. Enfin, les orifices de trocart sont systématiquement refermés.

  • Colectomie droite sous cœlioscopie de haut en bas
  • L’abaissement de l’angle colique droit

Le grand épiploon est fendu verticalement sur la ligne médiane, depuis le côlon transverse vers le bas, puis vers le haut en ouvrant l’arrière-cavité des épiploons, en suivant ensuite le bord inférieur de l’arcade vasculaire de la grande courbure gastrique qui est conservée, puis le bord inférieur du premier duodénum. Le péritoine pré-rénal droit est incisé de dedans en dehors et l’angle colique droit abaissé. Le pédicule colique supérieur droit apparait alors dans le mésocôlon transverse. Chez les malades qui s’y prêtent, on peut poursuivre le décollement du mésocôlon assez bas pour exposer tout le deuxième duodénum et la partie droite du troisième duodénum, ce qui facilite grandement la fin de l’intervention. En refoulant le grand épiploon vers le haut, on met en tension la veine gastro-épiploïque droite qui, lorsqu’elle se jette dans la veine colique supérieure droite, doit être sectionnée pour bien exposer la terminaison du tronc gastro-colique.

  • La section du pédicule colique supérieur droit

Le mésocôlon est alors ouvert sur la ligne médiane, au contact du côlon, puis sectionné d’avant en arrière jusqu’à sa racine, au besoin en sectionnant une branche droite d’une artère colique transverse ou même un pédicule colique transverse lui-même si l’on veut faire porter la section colique vers la gauche. La section du mésocôlon est poursuivie vers la droite jusqu’au pédicule colique supérieur droit. Celui-ci est disséqué en mettant à nu la face antérieure du pancréas, du duodénum et de la veine mésentérique supérieure. L’artère et la veine sont séparées, contrôlées par des clips et sectionnées en emportant le tissu cellulo-ganglionnaire qui les accompagne. Le décollement de la racine du mésocôlon est poursuivi en dehors jusqu’à la gouttière pariétocolique et en bas jusqu’au genu inferius si cela n’a pas été́ fait lors du temps précèdent.

  • La section du pédicule iléocolique

Le grand épiploon et le côlon transverse sont refoulés vers le haut. Le pédicule iléocolique est mis en tension par traction sur le carrefour iléocæcal. Le péritoine est incisé au bord inférieur de ce pédicule, puis devant la veine mésentérique supérieure. Lorsque la dissection par le haut a exposé le troisième duodénum, on retrouve immédiatement le bon plan ; sinon le décollement du mésocôlon droit est amorcé avec identification de la face antérieure du duodénum. Le pédicule iléocolique est disséqué au bord droit la veine mésentérique supérieure. L’artère et la veine sont dissociées, contrôlées par des clips, puis sectionnés en emportant les ganglions de voisinage. La dissection est poursuivie vers le haut, le long de la veine mésentérique supérieure en emportant le tissu cellulo-ganglionnaire qui s’y trouve et en rejoignant la zone de section de la veine gastrocolique. Le pédicule colique droit moyen est sectionné de la même façon, sans qu’on puisse le confondre avec le pédicule colique supérieur droit.

  • Fin de l’intervention

La mobilisation du côlon et du grêle distal est achevée. L’exérèse de la pièce est faite par une petite incision et la continuité digestive est rétablie par une anastomose manuelle ou mécanique.

LAP5

Figure 5 : Cicatrices après 15 jours. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

LAP6

Figure 6 : Cicatrices après 01 mois. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

Conclusion

La chirurgie associée au traitement adjuvant constitue la thérapeutique de choix dans le cancer du côlon (16).

L’amélioration de la prise en charge commence nécessairement par un dépistage précoce, des moyens d’investigation modernes et une collaboration entre les différentes spécialités.

La chirurgie laparoscopique, grâce aux évolutions technologiques, a été adaptée aux colectomies. Cette technique constitue une évolution réelle, assurant une meilleure ergonomie pour le chirurgien et un confort post-opératoire pour le malade. La sécurité carcinologique étant prouvée, l’autre bénéfice substantiel de cette chirurgie mini invasive est l’aspect cosmétique agissant sur l’aspect psychologique des patients.

La colectomie laparoscopique est actuellement une technique bien codifiée, et dont les résultats sont excellents (7,8,16). Cependant, cette méthode est matériel-dépendante, la réalisation de colectomies laparoscopique doit se faire lorsque toutes les conditions sont réunies. La formation à cette technique est impérative pour la généraliser et la vulgariser.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

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  10. Panis Yves. Principes Techniques à Respecter lors des Colectomies pour Cancer. Séminaire National du DESC, Paris 2013.
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Surgery for colorectal cancer liver metastases

40 à 70% des patients atteints d’un cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au cours de l’évolution de leur maladie, représentant la cause majeure de décès. Le foie est le seul site métastatique dans environ la moitié des cas. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques.

Bentabak, Service de Chirurgie Oncologique A, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 14 Février 2020.

Abstract: 40 to 70% of colorectal cancer patients develop liver metastases during the course of their illness and are the leading cause of death. The liver is the only metastatic site in about half of the cases. Advances in surgery and chemotherapy have significantly improved the management of patients with liver metastases. Surgical resection is still the only treatment for liver metastases that can achieve long-term survival. However, only 20 to 30 per cent of patients with liver metastases can benefit from curative surgery. After hepatic resection, a recurrence is observed in two thirds of the cases. Progress has been made in recent years to increase the number of patients who can benefit from curative surgery, and to reduce the risk of recurrence after hepatic resection. In particular, preoperative chemotherapy, target therapy and new surgical techniques, such as preoperative portal embolization, two-stage hepatectomy and radiofrequency ablation, have increased the number of patients eligible for liver resection. Currently, medico-surgical management of liver metastases has become essential. It is the guarantee of the quality of the treatment.

Key words: Liver metastases, colorectal cancer, hepatectomy, chemotherapy, targeted therapy.

Résumé : 40 à 70% des patients atteints d’un cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au cours de l’évolution de leur maladie, représentant la cause majeure de décès. Le foie est le seul site métastatique dans environ la moitié des cas. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques. La résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme. Cependant, seuls 20 à 30% des patients avec des métastases hépatiques, peuvent bénéficier d’une chirurgie à visée curative. Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et de diminuer le risque de récidive après résection hépatique. En particulier la chimiothérapie pré-opératoire, les thérapies ciblées et de nouvelles techniques chirurgicales, comme l’embolisation portale pré-opératoire, l’hépatectomie en deux temps et la destruction locale par la radiofréquence, permettent d’augmenter le nombre de patients éligibles à une résection hépatique. Actuellement, la prise en charge médico-chirurgicale des métastases hépatiques est devenue indispensable. Elle est la garantie de la qualité du traitement.

Mots clés : Métastases hépatiques, cancer colorectal, hépatectomie, chimiothérapie, thérapie ciblée.

Introduction

Le cancer colorectal représente le premier cancer digestif en Algérie (1). En cours d’évolution, 40 à 70% des patients avec un cancer à un stade avancé vont développer des métastases hépatiques et l’extension métastatique est limitée au foie dans 50% des cas. Le décès est presque toujours lié à des métastases à distance (2,3,4). Dans 10 à 25% des cas, il s’agit de métastases hépatiques synchrones, découvertes au même moment que le cancer primitif (5,6) et dans 40 à 50% des cas, il s’agit de métastases hépatiques métachrones, mises en évidences sur les examens de surveillance qui suivent l’exérèse de la tumeur primitive (7,8).

La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques, seul traitement ayant montré un bénéfice en termes de survie à distance, a connu ces dernières années des progrès considérables avec la possibilité de réaliser des exérèses plus larges et plus complexes ; des exérèses multiples, répétées ou séquentielles.

La plus grande efficacité de la chimiothérapie et l’arrivée des thérapies ciblées, la possibilité d’associer à l’exérèse chirurgicale la destruction des métastases hépatiques par radiofréquence, l’hypertrophie préalable du foie à laisser en place par embolisation portale et les hépatectomies en deux temps ; sont autant d’éléments qui permettent aujourd’hui de proposer des résections curatives à des métastases considérées autrefois comme non résécables. La prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux est devenue complexe et la pluridisciplinarité est aujourd’hui une obligation pour proposer une stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient.

Pourquoi faut-il opérer les métastases hépatiques des cancers colorectaux ?

L’histoire naturelle des métastases hépatiques des cancers colorectaux qui n’ont pas été traitées, est toujours fatale à brève échéance. La médiane de survie des patients porteurs de métastases hépatiques non traitées est de 2 à 12 mois (7,9,10).

A l’opposé, après résection chirurgicale, les résultats sont tout à fait différents. Une étude maintenant ancienne avait comparé des patients à degré d’envahissement hépatique équivalent, avec une survie à 5 ans de 25% dans le groupe réséqué versus 0% à 5 ans dans le groupe non opérés (11). Dans les séries plus récentes, les résultats de survie à 5 ans après résection chirurgicale sont constamment supérieurs à 25% avec des séries faisant état de taux voisins de 40% voire de 58% (5,12-18).

Enfin, sont disponibles des résultats à long terme montrant à 10 et 15 ans des survies stabilisées aux alentours de 25% (17). En revanche, malgré les progrès de la chimiothérapie, l’utilisation de nouveaux protocoles et plus récemment encore les associations avec les thérapies ciblées ont permis d’améliorer de façon considérable le pronostic de ce cancer avec des médianes de survie atteignant 30 mois (19,20,21,22,23). Autrement dit, les résultats de la résection complète des métastases hépatiques sont en pratique supérieurs aux résultats de l’abstention thérapeutique ou traitement médicamenteux.

Finalement, il est clair que seuls les patients ayant eu une résection complète de métastases hépatiques peuvent connaître une survie prolongée, voire une guérison. La résection chirurgicale, quand elle est possible, apparaît donc comme le meilleur traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Mais cet objectif de résécabilité doit être effectué de façon sûre avec un minimum de mortalité et de morbidité qui doit rester respectivement inférieur à 5% et 25% (5,14-19).

Dès le diagnostic de métastases posé, deux grandes catégories de patients très différents s’individualisent : les malades “résécables” une minorité (20 à 30%) et les malades “non résécables” une grande majorité (70 à 80%). Lorsque les métastases ne sont pas accessibles à une résection ou dites potentiellement résécables, une chimiothérapie efficace peut rendre résécables des métastases initialement non résécables, permettant d’individualiser ainsi, une troisième catégorie de patients “rendus résécables” (environ 30%).

Quels patients opérer ?

L’objectif de la chirurgie d’exérèse est d’enlever de manière radicale les métastases hépatiques avec une marge saine (résection R0), tout en conservant un volume de parenchyme hépatique suffisant (30 à 40%) ; pour permettre la régénération du foie restant et éviter une insuffisante hépatique irréversible. Cet objectif de radicalité implique en outre l’absence de tumeur extra-hépatique non résécable, chez un patient par ailleurs opérable et ayant eu préalablement une exérèse carcinologiquement satisfaisante de sa tumeur primitive.

La chirurgie n’a d’intérêt que lorsqu’elle est complète car le pronostic des patients dont l’exérèse métastatique est incomplète rejoint celui des malades non opérés (26). La résection palliative ne peut donc pas constituer une indication thérapeutique.

Le bilan d’extension pré-opératoire comprend un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et/ou une IRM hépatique et une coloscopie complète. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a pour but d’établir une cartographie lésionnelle hépatique et de rechercher une récidive locorégionale ou des métastases extra hépatiques.

En cas de doute sur la caractérisation lésionnelle hépatique, il sera complété par une IRM hépatique. La coloscopie est réalisée pour vérifier l’absence de récidive au niveau du site tumoral primitif.

Enfin, le PET-scanner peut apporter des informations additionnelles chez des patients à haut risque de maladie extra hépatique mais son utilisation et ses indications ne sont pas consensuelles à ce jour.

En per-opératoire, l’évaluation de la résécabilité repose non seulement sur l’inspection, la palpation bimanuelle du foie et l’échographie per-opératoire (localisation des métastases hépatiques, rapports vasculaire, détection de nouvelles lésions) ; mais aussi sur l’examen de la cavité abdominale à la recherche d’une carcinose péritonéale et sur l’exploration des aires ganglionnaires hépatiques et cœliaques.

Avant 1990, les indications des hépatectomies pour métastases hépatiques reposaient sur les conclusions issues de l’étude du Registre Américain (25). Ces indications se résumaient à ne pas opérer les patients qui avaient plus de 3 métastases hépatiques, qui présentaient une localisation extra hépatique, et chez lesquels la marge de résection prévisible était inférieure à 10 mm.

Au cours des années 1990-2000, ces règles ont été invalidées progressivement, et il a été prouvé que la chirurgie pouvait être bénéfique chez des patients qui avaient plus de 3 métastases dont la taille de la plus grosse métastase était supérieure à 5 cm, que les lésions étaient bilobaires, qui avaient une marge inférieure à 10 mm et qui présentaient des métastases pulmonaires associées et résécables (14,16,19,26,27).

Finalement, les seules règles à respecter aujourd’hui, sont de réséquer la totalité des lésions (résection R0), et de ne pas prendre de risques opératoires démesurés. Pour déterminer les bons candidats à la chirurgie et surtout pour adapter la meilleure thérapeutique, des scores pronostiques ont été établis.

Fong et al (14), ont établi un score prenant en compte les habituels facteurs pronostiques, afin de déterminer les patients qui bénéficieraient d’une chirurgie curative par rapport à ceux pour lesquels le traitement adjuvant chimiothérapique devait être préféré ou associé. Les auteurs ont analysé les données de 1.001 patients consécutifs réséqués de métastases hépatiques de cancer colorectal au niveau de leur centre. Une signification statistique a pu être obtenue en analyse multivariée pour 7 variables pronostiques :

  • La marge de résection positive (p = 0.004),
  • La maladie extra hépatique (p = 0.003),
  • Les ganglions du primitif positifs (p = 0.02),
  • L’intervalle libre entre le primitif et la métastase inférieur à 12 mois (p = 0.03),
  • Le nombre de métastases hépatique supérieur à 1 (p = 0.0004),
  • La taille de la plus grosse métastase supérieure à 5 cm (p = 0.001) et
  • L’antigène carcino-embryonnaire supérieur à 200 (p = 0.01).

Seuls les 5 derniers facteurs peuvent être évalués en pré-opératoire et sont intégrés dans un système de scoring. Ils ont assigné un point à chaque critère et le total du score est fortement prédictif de la survie à 5 ans (p=0.0001).

En analysant les courbes de survie avec ces facteurs, les patients qui totalisent 5 facteurs de risque (score=5) ont 14% de chance de survie à 5 ans. Mais, si par contre, un patient n’a aucun facteur de risque (score=0), sa survie à 5 ans est de 60%. Ce système de scoring a permis une stratification des patients avec pour corollaire une implication thérapeutique. Ainsi, les patients scorés à 0, 1 ou 2 ; ont une bonne survie à 5 ans (60%, 44% et 40%) et le rationnel thérapeutique est la résection hépatique. Les patients avec un score de 3, 4 ou 5 ont une moins bonne survie à 5 ans (25%, 20% et 14%). Ils proposent dans ces cas, de retarder la chirurgie pour une meilleure évaluation de la maladie en intégrant ces patients dans des protocoles agressifs de chimiothérapie néo-adjuvante pour documenter l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante avant la résection chirurgicale.

Quoiqu’il en soit, la survie à long terme de ces patients reste meilleure comparée à la survie approximative de 5% des patients non réséqués. En 2018, la même équipe avec J.M. Creasy (15) a rapporté les résultats à 10 ans avec une survie de 24% et un taux de guérison de 20%.

Que faire des patients résécables ?

La nécessité d’un traitement complémentaire après résection des métastases hépatiques est évidente si l’on considère que 2/3 des malades opérés à visée curative développent une récidive métastatique. Ces données ont amené à privilégier une approche thérapeutique combinant chirurgie et chimiothérapie adjuvante post-opératoire, dont le but est de diminuer le risque de récidive, lié à la présence de micro-métastases non détectables et laissées en place au moment de la résection des métastases hépatiques.

L’intérêt de la chimiothérapie post-opératoire a été suggéré par plusieurs séries rétrospectives de résection de métastases hépatiques au cours desquelles l’existence d’un traitement adjuvant constituait un facteur pronostique (28-32). Elles comportaient cependant des protocoles de traitement très variables (voie d’administration et type de drogue) et souvent de faibles effectifs de malades.

En 2008, ont été publiés les résultats de l’essai prospectif randomisé Européen, qui a comparé la chirurgie seule à la chirurgie associée à la chimiothérapie péri-opératoire. Dans cette étude, l’administration de la même chimiothérapie en pré et post-opératoire semblait naturelle, car la réponse à une chimiothérapie néo-adjuvante orientait logiquement le choix de la chimiothérapie post-opératoire. Cette étude a concerné 364 patients qui présentaient au plus 4 métastases hépatiques ; les deux bras de la randomisation étaient FOLFOX 4 péri-opératoire (6 cycles avant et 6 cycles après chirurgie) ; et chirurgie seule (33). Il a été montré un bénéfice de 8% pour la survie sans progression à 3 ans dans le bras des patients traités (36,2% vs. 28,1%, p=0,041).

Il représente actuellement le standard thérapeutique et en pratique, l’ensemble des patients reçoit de la chimiothérapie en péri-opératoire. En revanche, cette chimiothérapie pré-opératoire a pour contrepartie des effets collatéraux. Elle augmente la morbidité post-opératoire mais aussi, elle peut être à l’origine de la disparition de métastases hépatiques (34, 35).

En effet, la disparition radiologique de métastases hépatiques et leur caractère manquant au cours de l’exploration chirurgicale, sont aujourd’hui bien documentés et deviennent de plus en plus fréquents avec l’efficacité des nouveaux traitements.

Cet événement complique la stratégie chirurgicale, dont le but premier et de réséquer toutes les lésions. Il peut donc constituer une perte de chance pour le patient. Un suivi régulier, au moins par échographie, dès les premiers cycles de chimiothérapie pré-opératoire, devrait permettre de limiter l’incidence des métastases hépatiques manquantes chez des malades répondeurs en programmant la résection avant la disparition des lésions.

En cas de métastases hépatiques synchrones, les métastases ne sont réséquées en même temps que la tumeur primitive, que lorsqu’elles sont facilement accessibles par la même voie d’abord et résécables par une hépatectomie limitée.

Dans le cas contraire, il est recommandé habituellement une chirurgie secondaire 2 à 3 mois après la chirurgie du primitif sous couvert d’une chimiothérapie pour éviter la progression des métastases (36).

Que faire des patients non résécables ?

Pour améliorer la résécabilité des métastases, plusieurs moyens sont actuellement disponibles. En situation initiale de métastases hépatiques non résécables ou de métastases hépatiques difficilement résécables, la chimiothérapie néo-adjuvante ou de conversion est le traitement à envisager.

Lorsqu’elle se révèle suffisamment efficace pour rendre résécables des lésions initialement considérées comme non résécables pour des raisons de taille, de nombre, de siège des tumeurs ou de l’existence de métastases extra-hépatiques, une chirurgie d’exérèse doit être envisagée.

C’est ainsi que dans le travail d’Adam et al., (37), 13,5% des malades initialement non résécables sont devenus résécables avec une survie de 34% à 5 ans, survie pratiquement superposable à celle des patients opérés de première intention. Mahfouf et al., (38) ont également rapporté un taux de 12% de patients rendus résécables après chimiothérapie néo-adjuvante.

L’arrivée des thérapies ciblées a représenté un véritable tournant dans la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux non seulement en termes de survie sans progression, mais surtout en termes de résécabilité secondaire avec un taux variant entre 34% et 60% selon que l’on associe une double ou triple chimiothérapie (39-40).

Oukkal et al., rapportait un taux de réponse objective de 67,7% (31/47 cas) chez des patients jugés non résécables et traités par bevacizumab, oxaliplatine et acide folinique. Parmi les patients répondeurs 25,7% (9/31 cas) étaient jugés résécables (41).

Malheureusement, malgré les recommandations (42), des patients potentiellement résécables sont encore traités jusqu’à réponse complète et/ou ne sont référés au chirurgien qu’au moment de la progression ou re-progression des lésions. Dans ce cas, l’hépatotoxicité des doses cumulées de chimiothérapie s’ajoute souvent au problème de ces lésions manquantes. La situation la plus délétère sur le plan carcinologique est sans doute de réaliser la résection au moment de la progression ou re-progression de la maladie.

Cet aspect a été étudié par Adam et al., sur 131 patients avec au moins 4 métastases hépatiques, et opérés après une chimiothérapie par FOLFOX (43). La survie globale à 5 ans des patients répondeurs, stables ou progressant sous chimiothérapie était respectivement de 37, 30 et 8%. La survie sans récidive à 5 ans était respectivement de 21, 17 et 3%. Ces différences étaient significatives entre les patients progressant sous chimiothérapie et ceux qui étaient stables ou répondeurs. Par ailleurs, la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante était corrélée à la survie globale et sans récidive en analyse multivariée.

Lorsque pour être curative, l’exérèse hépatique doit laisser en place moins de 30% du foie total, faisant courir un risque létal d’insuffisance hépatique post-opératoire, l’embolisation portale du foie tumoral permet d’induire une hypertrophie du foie restant de l’ordre de 10 à 20%, en 4 à 6 semaines, autorisant ainsi la réalisation de l’hépatectomie majeure sans risque de défaillance hépatique post-opératoire (44).

Son principe consiste à occlure par voie radiologique ou à lier en per-opératoire la branche de la veine porte du foie que l’on souhaite secondairement enlever. Le calcul du volume de foie restant est réalisé par scanner abdominal injecté avec volumétrie avant et après la procédure.

Une nouvelle technique d’hépatectomie en 2 temps dénommée ALPPS (Associating Liver Partition and Portal veinligation for Staged Hepatectomy), consiste à réaliser une ligature de la veine porte droite, une bipartition hépatique et une éventuelle clearance du foie gauche dans un 1er temps, qui va permettre une hypertrophie rapide du futur foie restant, en 10 jours en moyenne ; et permettre le 2ème temps qui consiste en une hépatectomie droite, voire une lobectomie droite, qui est réalisée au cours de la même hospitalisation (45).

Pour augmenter la résécabilité des métastases hépatiques, la radiofréquence “technique de destruction des tumeurs du foie par la chaleur” peut être associée à la chirurgie. Elle trouve son indication préférentielle dans le cas ou malgré une hépatectomie majeure retirant la majorité des lésions, le geste reste incomplet du fait de la présence de quelques nodules sur le foie restant. Pour garder au geste global son caractère radical, ces lésions restantes dont la taille est inférieure ou égale à 3 cm peuvent être traitées in situ par destruction locale (46).

Enfin, l’hépatectomie en deux temps s’applique à certains malades ayant des métastases bilobaires multiples. Son principe consiste, dans le cadre d’un traitement séquentiel, à faire l’exérèse de la plus grande partie des lésions par une hépatectomie et à utiliser l’hypertrophie compensatrice obtenue après cette exérèse pour réaliser une deuxième hépatectomie à visée cette fois radicale. Cette deuxième hépatectomie est généralement réalisée dans les 3 à 4 mois, sous couvert d’une chimiothérapie entre les deux gestes, afin d’éviter la progression tumorale. Des résultats de survie à 3 ans de 35% ont pu être obtenus (47).

Faut-il opérer les récidives après hépatectomie ?

Approximativement, 2/3 des patients réséqués de leurs métastases hépatiques vont présenter une récidive métastatique, dont la majorité survient au cours des 2 premières années, suivant l’hépatectomie initiale. Elle intéresse le foie dans environ 50% des cas et se présente sous la forme d’une récidive hépatique isolée dans 20% à 30% (48). La résection des récidives hépatiques constitue une éventualité de plus en plus fréquente dans la plupart des séries (48-53), et on estime que 10 à 40% des patients présentant une récidive hépatique isolée, sont soumis à une ré-hépatectomie. Le risque de mortalité est similaire à celui des premières hépatectomies dans la plupart des séries (1,6% et 8%) (5, 56) ; il est nul dans les centres experts (51,54,55). La morbidité reste acceptable avec un taux variant entre 18 et 28% (51,55).Une étude rétrospective et multicentrique regroupant les data de 170 ré-hépatectomies, de 20 centres différents de par le monde, a montré une survie à long terme de 32%, et a conclu que la ré-hépatectomie reste justifiée tant que la chirurgie constitue le seul traitement potentiellement curateur (51). Pour diminuer le taux de complication après ré-hépatectomie, Elias et coll. (57), ont proposé de traiter la récidive hépatique par radiofréquence en remplacement de la résection car moins invasive et que la résection ne doit être indiquée qu’en cas de contre-indication ou d’échec à la radiofréquence.  Conclusion La survie à long terme après résection hépatique pour métastases d’origine colorectale est une réalité qui repose sur des stratégies médico-chirurgicales multidisciplinaires adaptées à la fois au patient et à sa maladie métastatique. La non résécabilité des métastases hépatiques est une notion subjective et surtout évolutive et doit être impérativement réévaluée régulièrement en réunion de concertation pluridisciplinaire. 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Colorectal cancer surgery

La généralisation du caractère multidisciplinaire de la prise en charge des cancers colorectaux constitue le progrès le plus marquant enregistré ces dernières années concernant cette pathologie, répondant ainsi aux objectifs du plan cancer.

Cherchar, K. Bentabak, Service de Chirurgie Oncologique A, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 31 Janvier 2020.

Abstract: Management of colorectal cancer is in constant progress as its spreading multidisciplinary aspect is the most significant improvement, meeting therefore the cancer plan objectives. Even if main carcinological rules in conventional surgery are still indispensable (R0 resection, lymphatic dissection), laparoscopy is currently validated as a first approach. Another less perceptible development is the evaluation of practices and the assessment of quality criteria that will ultimately set up the surgical management of these cancers.

Keywords: Colorectal cancers, surgery, laparoscopy, quality of life.

Résumé : La généralisation du caractère multidisciplinaire de la prise en charge des cancers colorectaux constitue le progrès le plus marquant enregistré ces dernières années concernant cette pathologie, répondant ainsi aux objectifs du plan cancer. En chirurgie, si les grandes règles carcinologiques demeurent toujours incontournables (résection R0, curage lymphatique), la cœlioscopie, actuellement validée comme voie d’abord, est, quant à elle, devenue indispensable. Une autre évolution favorable, quoique moins perceptible, est l’évaluation des pratiques et la détermination des critères de qualité qui, à terme, vont structurer la prise en charge chirurgicale de ces cancers.

Mots-clés : Cancers colorectaux, chirurgie, laparoscopie, qualité de vie.

Introduction

Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé publique : il est fréquent et grave. Avec près de 6.500 nouveaux cas estimés en Algérie en 2017, il se situe au premier rang des cancers digestifs tout sexe confondu [1].

L’exérèse chirurgicale du cancer représente le seul moyen d’obtenir la guérison. Les trois quarts des patients bénéficient d’une résection chirurgicale à visée curative. Même si le pronostic s’est amélioré, les taux de survie restent très variables selon le stade : le taux de survie nette à 5 ans variant de 89% pour les stades I, à 50% pour les stades III [2]. Cela s’explique notamment par le fait que près de 10% des stades I, 30% des stades II et 55% des stades III, présenteront un cancer métachrone, ou une récidive (locorégionale ou métastatique) dans les 5 ans post-opératoires [3]. Ce risque élevé de rechute justifie une surveillance post-opératoire adaptée, afin d’améliorer la survie par une détection et une prise en charge plus précoces.

  1. Bilan préopératoire

En dehors de toute complication, il conviendra de réaliser une coloscopie totale avec biopsies. Si possible, dans le même temps, un traitement endoscopique d’éventuels polypes associés à la lésion néoplasique doit être envisagé. Si cela n’est pas possible, il conviendra de le faire en post-opératoire. Le bilan d’extension comportera un scanner thoraco-abdomino-pelvien. En plus, pour le cancer du rectum, un bilan d’extension local par une écho-endoscopie pour les tumeurs localisées T1, T2 et une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les tumeurs plus évoluées T3, T4. Cette dernière permettra également d’apprécier la marge circonférentielle qui est un facteur pronostique, mais aussi déterminera le type de traitement néo-adjuvant à réaliser. Par contre, aucun examen pré-opératoire ne peut déterminer avec précision le statut ganglionnaire. Ce bilan doit être complété par un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) qui a un intérêt pour la surveillance post-opératoire.

  1. Nutrition et immunonutrition pré-opératoire

Si une nutrition artificielle standard est inutile chez les patients non dénutris, une immunonutrition entérale d’une semaine est par contre indiquée en pré-opératoire chez tous les patients candidats à une chirurgie pour cancer digestif [4]. Elle permet de réduire la durée du séjour hospitalier, qui varie entre 1,3 et 3 jours [5-7]. Aucune étude n’a montré d’avantage significatif à l’apport de suppléments nutritionnels ou à l’immunonutrition en postopératoire.

  1. Préparation colique 

En chirurgie colique, plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont démontré que la préparation colique pré-opératoire (PCP) par polyéthylène glycol (PEG) est inutile, voire délétère, car augmentant les complications anastomotiques et infectieuses post-opératoires [8-11]. Il est donc aujourd’hui recommandé de ne pas préparer les malades. Cependant, un régime sans résidu, pendant les 10 à 15 jours précédant l’intervention, doit être instauré en substitution à la préparation.

A l’inverse, la PCP pourrait permettre de réduire le risque d’infection du site opératoire après chirurgie du cancer du rectum [12].

  1. Modalités de la chirurgie colorectale
  • Exploration peropératoire: Une exploration complète de la cavité abdominale doit précéder le geste de résection avec, notamment en cas de suspicion de métastases hépatiques, la réalisation d’une échographie per-opératoire et des biopsies si nécessaire [13].
  • Curage ganglionnaire : Si la ligature première des vaisseaux n’est pas recommandée de manière systématique, une ligature des vaisseaux à leur origine est nécessaire afin de permettre une exérèse complète du mésocôlon, l’examen d’un maximum de ganglions et un meilleur staging tumoral [14]. L’existence de ganglions distaux est bien évidemment un facteur de mauvais pronostic [15].
  • Tube digestif : Une marge longitudinale de section colique d’au moins 5 cm de part et d’autre de la tumeur est recommandée. De même, en cas d’envahissement locorégional, l’exérèse doit être effectuée de façon monobloc, sans effraction tumorale [16]. Dans les cancers du rectum, cette marge distale de résection a été revue à la baisse (inférieure à 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur) [17,18] ; et doit surtout être mesurée au bloc opératoire par le chirurgien sur une pièce fraiche et sans traction. A partir de l’année 2005 ; 1 cm de marge distale a été considéré compatible avec une conservation sphinctérienne, sous réserve d’une technique d’exérèse de qualité du mésorectum et d’un avis spécialisé pour confirmer le choix thérapeutique [19]. Par ailleurs, l’acceptation d’une marge de résection rectale distale de plus en plus réduite, est en partie liée à l’importance prépondérante de la marge de résection circonférentielle dans le contrôle local de la maladie [20].
  • Méthodes chirurgicales (Figure 1) : Les cancers du côlon droit sont traités par une hémi-colectomie droite qui doit emporter en un seul bloc le caecum, le colon ascendant, l’angle droit, le tiers droit du colon transverse et les 15 derniers centimètres de l’iléon. Les ligatures vasculaires doivent être portées sur le bord droit du pédicule mésentérique supérieur. Le rétablissement de continuité est immédiat par une anastomose iléo-transverse le plus souvent termino-latérale.

Figure 1 : Méthodes chirurgicales des colectomie pour cancers (p. Lasser.EMC chirurgicales – Appareil digestif.2006 )(a) : Hémicolectomie droite ; (b) : Colectomie transverse segmentaire ;(c) : Hémicolectomie gauche vraie ; (d) : Colectomie gauchehaute ; (e) : Colectomie segmentaire gauche basse.

Les cancers situés entre l’angle colique gauche et la charnière recto-sigmoïdienne peuvent bénéficier soit d’une hémi-colectomie gauche réglée, soit d’une résection segmentaire haute ou basse, selon les impératifs carcinologiques.

En chirurgie élective, l’anastomose colo-colique ou colorectale permet le rétablissement immédiat de la continuité digestive.

Le traitement chirurgical des cancers localisés au niveau du colon transverse reste controversé. Le colon transverse proximal est le plus souvent traité par une hémi-colectomie droite qui peut être élargie vers la gauche, afin de permettre un meilleur curage ganglionnaire. Le segment distal du colon transverse est traité par une hémi-colectomie gauche suivie d’une anastomose colorectale. Pour certains auteurs, une colectomie segmentaire est suffisante, mais dans ce cas, le curage ganglionnaire est souvent incomplet.

  • Particularités des cancers du rectum : Depuis les travaux de Heald, le concept de l’exérèse totale du mésorectum (TME) a permis de diminuer de façon significative le taux de récidives locales après chirurgie curative [21,22]. Cette technique est justifiée par la présence de cellules cancéreuses extra-ganglionnaire, dites “tumor deposites“, dans le tissu cellulo-graisseux péri-rectal à 4, voire 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. Elle consiste donc à enlever l’ensemble du mésorectum en dehors du fascia recti jusqu’au plan des releveurs de l’anus (c’est-à-dire jusqu’au plancher pelvien) ; et ce, quel que soit le siège de la tumeur et indépendamment de la conservation ou non d’un moignon rectal et du sphincter anal [23]. En outre, tout en respectant les plexus nerveux sympathiques pré-aortiques et parasympathiques sacrés, il est actuellement possible de réaliser cette exérèse totale du mésorectum. C’est une chirurgie efficace sur le plan carcinologique, moins mutilante, avec réduction des complications sexuelles (observées actuellement chez moins de 20% des patients) et des troubles de la fonction urinaire [24] (Figure 2).
CH1

Figure 2 : Vue du champ opératoire d’une ETM avec préservation nerveuse

L’exérèse totale du mésorectum impose de terminer l’intervention par une anastomose, soit colorectale très basse, soit coloanale [25] ; et ce, indépendamment du siège de la tumeur. Pour la plupart des auteurs, cette attitude “maximaliste” n’est pas justifiée pour les cancers du haut rectum (assimilés à des cancers du sigmoïde), et une exérèse de 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la tumeur reste suffisante [26].

Lors de la réalisation d’une anastomose coloanale ou colorectale basse, il est préférable de confectionner un réservoir colique en J, sorte de néo-rectum [27,28] ; qui permet une amélioration significative du résultat fonctionnel par comparaison avec l’anastomose coloanale ou rectale basse directe sans réservoir. Son intérêt à long terme, sur le plan de la continence, n’est cependant pas certain. Il exposerait par ailleurs à des troubles de l’exonération avec le temps.

Des alternatives au réservoir colique en J ont été récemment proposées, dont la technique de coloplastie transverse, qui consiste à inciser longitudinalement le colon à 4 cm en amont de son extrémité distale sur une longueur de 8 cm, puis à fermer cette ouverture transversalement.

Les séries qui ont comparé cette technique au réservoir ont montré que le résultat fonctionnel n’était pas différent, à l’exception d’une seule série [29] qui a rapporté un taux de complication post-opératoire plus élevé. Cette technique trouve son intérêt chez les patients obèses à bassin étroit, pour lesquels la réalisation et la descente d’un réservoir s’avèrent difficiles, en raison de l’épaisseur du mésocôlon.

Un autre procédé consiste à réaliser une anastomose coloanale latéro-terminale, laissant un cul-de-sac colique de 4 à 5 cm de long. Cette technique n’entraine pas plus de complications post-opératoires, comparée au réservoir, et le résultat fonctionnel n’est pas très différent non plus [30] (Figure 3).

CH3

Figure 3 : Réservoirs coliques pour reconstruction rectale (a) : Réservoir en J ; (b) : Coloplastie transverse ; (c) : Anastomose laéro-terminale.

Pour les cancers du très bas rectum, le véritable risque du geste chirurgical conservateur est plus lié à une marge circonférentielle trop étroite qu’à une marge distale insuffisante.

Une marge distale saine peut toujours être obtenue en élargissant l’exérèse du sphincter interne [31]. Ce nouveau concept de marge circonférentielle a modifié les principes de la chirurgie conservatrice sphictérienne. Le critère de choix entre amputation abdominopérinéale (AAP) et conservation sphinctérienne ne sera plus la distance séparant la tumeur de la marge anale ou du sphincter, mais l’infiltration circonférentielle de la tumeur au sphincter externe, suspectée cliniquement et confirmée par une échographie endoanale ou l’IRM [32].

Justifiée sur le plan carcinologique, certains auteurs ont proposé une incision sous la ligne pectinée, avec résection d’une partie ou de la totalité du sphincter interne (RIS) et anastomose coloanale très basse ne conservant que le sphincter externe. Il est cependant nécessaire de rappeler que cette technique, qui fait reculer les limites de l’AAP, ne doit pas être pratiquée sans tenir compte du risque de séquelles fonctionnelles pouvant etre importantes [33] (Figure 4).

CH4

Figure 4 : Technique de résection inter-sphinctérienne La tumeur atteint le ring anal et se trouve près de la ligne dentée. La dissection transanale du sphincter anal interne

Cependant, si la tumeur est située à moins de 5 cm de la marge anale ou à moins de 2 cm de la ligne pectinée (bas rectum), avec infiltration du sphincter externe ou des muscles releveurs de l’anus à l’IRM, l’AAP (par double voie d’abord abdominale et périnéale), avec colostomie iliaque gauche définitive reste nécessaire. Actuellement, cette technique de l’exérèse totale du mésorectum ayant significativement modifiée l’approche chirurgicale du cancer du rectum, se termine le plus souvent par une anastomose mécanique trans-suturaire colorectale basse [34], ou coloanale avec réservoir en J et, plus rarement, par une amputation abdomino-périnéale. Seuls les cancers du haut rectum sus-péritonéaux peuvent bénéficier d’une anastomose sur le moyen rectum (manuelle ou mécanique, en fonction des conditions locales).

  1. Place de la cœlioscopie 

Initialement très débattue, la colectomie par voie laparoscopique pour le cancer fait aujourd’hui l’objet d’un large consensus basé sur des essais prospectifs randomisés de qualité [35-37]. Il est utile de rappeler que le choix de la voie d’abord ne doit changer ni les indications, ni les critères de qualités techniques ou oncologiques [38]. Pour ce qui est des résultats carcinologiques, les taux de survie sans récidive ou de survie globale de la chirurgie laparoscopique sont équivalents à ceux de la chirurgie ouverte ; avec, d’un point de vue technique, un nombre de ganglions et des marges identiques également.

Par ailleurs, concernant les résultats post-opératoires à court terme, la morbidité et la mortalité globale ne semblent pas affectées par le choix de la voie d’abord, mais la laparoscopie présente quelques avantages, comme une altération moindre de la fonction réspiratoire et une diminution des douleurs postopératoires, du délai de reprise du transit et de la durée d’hospitalisation [39]. Cependant, ces résultats ne peuvent pas, en l’état actuel des connaissances, être étendus aux cancers du côlon transverse ou aux cancers T4, c’est-à-dire ceux envahissant les organes de voisinage.

Enfin, il est clair que la chirurgie laparoscopique pour cancer du côlon et du rectum ne doit être pratiquée que par des équipes chirurgicales déjà rompues à la chirurgie colorectale.

  1. Les soins post-opératoires

Le développement de la réhabilitation rapide en chirurgie (fast track surgery) a créé un profond changement dans la prise en charge des patients après chirurgie.

Ce concept a été introduit dans les années 1990 par Henrik Kehlet qui s’est intéressé au rôle de l’antalgie post-opératoire, de la motilité intestinale et de la mobilisation, afin d’atténuer la réponse au stress chirurgical [40]. Bien que ces principes s’appliquent à tout l’éventail de la chirurgie, c’est en chirurgie digestive et, notamment en chirurgie colorectale, que l’on dispose le plus d’évidences. C’est ainsi que le groupe de collaboration ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery), a publié un protocole multimodal basé sur les preuves, afin d’accélérer la convalescence, de réduire la durée de séjour, et de diminuer les complications post-opératoires de la chirurgie colorectale [41]. L’efficience de cette réhabilitation rapide a été bien démontrée dans une méta-analyse [42], avec une réduction de près de 50% des complications après chirurgie colorectale par voie ouverte en comparaison avec une prise en charge conventionnelle. Les recommandations du groupe ERAS comprennent 20 éléments qui ont tous une influence positive sur l’évolution post-opératoire [43] (Tableau 1).

Tableau 1: Eléments du programme de réhabilitation rapide dans le cadre de la chirurgie colorectale adaptés du programme ERAS [40]

PréopératoirePeropératoirePostopératoire
Information du patientPas d’hypothermieRetrait rapide de la sonde vésicale
Pas de prémédication par sédatif à longue durée d’actionAnalgésie multimodale (épidurale)Analgésie multimodale
AlimentationProphylaxie des PONV*Alimentation
Hydrates de carbone, pas de jeuneAdministration restrictive de liquidePas de sonde gastrique
Pas de lavementPas de sondes/drainsProphylaxie de l’iléus
Prophylaxie antibiotiqueProphylaxie antithrombotiqueMobilisation rapide
Pas de nicotine, pas d’alcoolOpération par laparoscopieAUDIT

*PONV= Post Operative Nausea and Vomiting

Bien qu’il soit difficile de déterminer l’importance de chacun des facteurs prédictifs de l’évolution post-opératoire, une étude a mis en évidence les deux principaux facteurs ; il s’agit des boissons carbohydratées et de la restriction hydrique intraveineuse [44]. Ainsi, la réhabilitation rapide vise plus la diminution des complications, que l’aspect “rapide” de la réhabilitation.

Hormis la diminution de la résistance à l’insuline et la restriction hydrique, la réhabilitation améliorée comprend également d’autres mesures visant à réduire les complications. Une antalgie post-opératoire efficace est essentielle, et peut être obtenue de facon optimale par une anesthésie péridurale [45], ce qui diminue également les complications pulmonaires [46]. De plus, une utilisation minimale des drains est recommandée. Par exemple, les sondes naso-gastriques doivent être retirées en fin d’intervention, car leur emploi en prophylaxie post-opératoire augmente le taux d’atélectasie et de pneumonie [47]. Les sondes urinaires chez des patients ayant bénéficié d’une péridurale peuvent être retirées au premier jour post-opératoire, réduisant ainsi les risques d’infection urinaire [48].

L’utilisation de couvertures chauffantes prévient l’hypothermie per-opératoire et permet également de diminuer les infections de cicatrices [49] ; et les complications cardiaques [50-51] (Tableau 2).

Bien que tous les éléments faisant partie du programme de réhabilitation améliorée en chirurgie n’aient pu être revus ici en détail, il faut souligner l’importance de l’aspect multimodal de cette prise en charge. En effet, il a été montré que le degré de compliance aux vingt recommandations du groupe ERAS [41], est associé de facon proportionnelle à une réduction des complications après chirurgie colorectale [43].

Par conséquent, le succès d’un programme de réhabilitation améliorée en chirurgie, repose sur une approche globale et multidisciplinaire, associant les chirurgiens, les anesthésistes, les infirmiers, les aides soignants et surtout, les patients eux-mêmes.

Tableau 2 : Classement des recommandations en fonction de la période opératoire et de leur impact.

Paramètres                                Recommandations principales Recommandations secondaires
Sondes nasogastriques  Non, à enlever systématiquement en fin d’intervention Analgésie postopératoire :                         Analgésie multimodale privilégiant                     Prescription d’anti-inflammatoires Principes généraux                                      les agents antalgiques non morphiniques          non stéroidiens et/ou une techique d’analgésie locorégionale  Analgésie postopératoire                           Oui : analgésie péridurale thoracique                 1) Irrigation pariétale Laparotomie                                                                                                                                   Ou  2) Lidocaine intraveineuse Ou  3) Bloc dans le plan du muscle   transverse de l’abdomen Analgésie postopératoire                           Oui : administration intraveineuse continue      1) Irrigation pariétale laparoscopie    de lidocaine                                                             Ou Non : analgésie péridurale thoracique                2) Le bloc dans le plan du muscle  transverse de l’abdomen Thromboprophylaxie                                      Oui, par une héparine de bas poids                                                                            moléculaire à dose prophylactique élevée Mise en place d’un drainage chirurgical   Oui, si chirurgie avec une anastomose  Sous-péritonéale  Non, si chirurgie colique Mobilisation précose                                      Oui, avant h24 Alimentation orale                                          Oui, à débuter avant h24     Sondage vésical                                               Oui, si < 24h après chirurgie colique              Chirurgie du bas rectum : cathéter                       sus-pubien chez l’homme Prévention de l’iléus postopératoire           Oui : mastication de gommes (chewing-gum)  Non : administration de naloxone
  1. Analyse anatomo-pathologique 

Il est recommandé au pathologiste d’établir des comptes rendus anatomo-pathologiques standardisés, (Société Francaise de Pathologie [52]).

Le compte rendu doit comprendre au minimum :

  • Une description macroscopique de la pièce : localisation, distance par rapport aux limites d’exérèse.
  • Une classification du mésorectum selon la classification de Quirke qui permet d’apprécier l’intégrité du mésorectum [53] (Figure 5).
  • Une description microscopique : Type histologique, stadification TNM 2017 (8ème édition) [52], nombre total de ganglions lymphatiques examinés et nombre de ganglions métastatiques, sachant que l’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé. Description de la présence d’embols vasculaires tumoraux et/ou d’engainements tumoraux péri-nerveux.

Conclusion

La chirurgie des cancers colorectaux non métastatiques est aujourd’hui une chirurgie standardisée avec des critères de qualité bien définis. La qualité de la prise en charge chirurgicale initiale étant un facteur pronostique majeur, il est donc nécessaire que ces critères soient strictement respectés.

Points clés

  • La préparation colique n’est pas recommandée pour les cancers du colon ;
  • La ligature des vaisseaux à leur origine est requise ;
  • Une marge longitudinale de section colique d’au moins 5 cm de part et d’autre de la tumeur est recommandée pour les cancers du colon ;
  • L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire ;
  • La laparoscopie est maintenant la voie d’abord de choix pour la majorité des cancers du colon ;
  • Une marge de résection distale de 2 cm sous le pole inférieur de la tumeur est préconisée dans les cancers du rectum ;
  • La technique d’exérèse du mésorectum est recommandée ;
  • Les nouvelles techniques d’anastomose mécanique ultra-basse et de dissection inter-sphinctérienne (RIS) permettent d’élargir les indications de la chirurgie conservatrice avec préservation sphinctérienne dans les tumeurs du bas rectum ;
  • Une réhabilitation post-opératoire doit être réalisée selon le concept du fast track surgery avec les recommandations du groupe ERAS.

Tableaux et illustrations : Les tableaux ont été traduits en français à partir des articles cités en référence, les figures sont extraites d’internet, et la photo est issue de ma photothèque personnelle.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Role of radiotherapy in rectal cancer

La radiothérapie (RT) est indiquée dans la prise en charge thérapeutique des adénocarcinomes du rectum localement évolués de stade T3-T4 et/ou NI-3 M0. La RT pré-opératoire est préférée en raison d’une meilleure observance.

Mahiou, Service d’Oncologie Radiothérapie, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 31 Janvier 2020.

Abstract: Radiotherapy (RT) is indicated in the therapeutic management of locally advanced T3-T4 and/or NI-3 M0 rectal cancers. Pre-operatively delivered radiotherapy induces a significant low toxicity and improves local control and observance. Radiotherapy can also be delivered after surgery in case of initial stage disease underestimation. Administration of chemotherapy combined with long-term radiotherapy increases the tumour response and reduces the 5-year local recurrence despite more toxicity, compared to radiotherapy only (8% versus 16%). Combination of radiotherapy and chemotherapy is then highly recommended. Rarely used to improve symptoms and quality of life, radiotherapy can be considered for anorectal junction tumours treatment in association with a brachytherapy.

Key words: Cancer, rectum, radiotherapy, concomitant chemotherapy.

Résumé : La radiothérapie (RT) est indiquée dans la prise en charge thérapeutique des adénocarcinomes du rectum localement évolués de stade T3-T4 et/ou NI-3 M0. La RT pré-opératoire est préférée en raison d’une meilleure observance, d’une plus faible toxicité et d’une plus grande efficacité sur le contrôle local par rapport à la RT post-opératoire. Toutefois, elle peut être réalisée après la chirurgie en cas de sous-estimation initiale du stade de la maladie. L’association d’une chimiothérapie à la RT longue augmente la réponse tumorale et diminue de moitié le taux de récidive locale à 5 ans, par rapport à la RT seule (8% vs 16%), au prix d’une légère sur-toxicité. L’association d’une irradiation et d’une chimiothérapie concomitante est donc recommandée. Rarement réalisée à visée symptomatique, la radiothérapie peut, exceptionnellement, être proposée à visée curative pour des tumeurs de la jonction anorectale, en association avec une curiethérapie.

Mots clés : Cancer, rectum, radiothérapie, radio-chimiothérapie concomitante.

  1. Introduction

Le traitement des cancers du rectum est multimodal puisqu’il fait intervenir, en plus de l’acte chirurgical, une radiothérapie pré-opératoire et éventuellement une chimiothérapie.

La radiothérapie est indiquée dans la prise en charge curative des adénocarcinomes du rectum, localement évolués de stade T3- T4 et/ou Nl-3 M0 en situation pré-opératoire. Elle peut être réalisée après la chirurgie en cas de sous-estimation initiale du stade de la maladie. Elle peut exceptionnellement être proposée comme traitement curatif pour des tumeurs de la jonction anorectale, associée à une curiethérapie [1,21]. L’association d’une chimiothérapie concomitante augmente la réponse tumorale et réduit de moitié le taux de récidive locale, au prix d’une légère toxicité supplémentaire [3,41]. La radiothérapie n’améliore pas le taux de survie globale et son impact est négatif sur les fonctions digestives et sexuelles, le risque restant toutefois modéré si l’on utilise des petits faisceaux d’irradiation, ne dépassant pas les 2ème et 3ème vertèbres sacrées.

L’irradiation pré-opératoire est préférée à l’irradiation post-opératoire en raison d’une meilleure observance, d’une plus faible toxicité et d’une plus grande efficacité dans le contrôle local de la maladie. Les recommandations actuelles définissent la radiothérapie pré-opératoire comme le traitement standard du cancer du rectum localement avancé (T3-4 et/ou N+, M0) [SI­].

  1. Modalités optimales de la radiothérapie néo-adjuvante

L’objectif de la radiothérapie néo-adjuvante est de diminuer le risque de récidives locales après la chirurgie. Elle n’a pas d’effet sur la survie globale et ne modifie pas les indications chirurgicales, notamment le taux de conservation sphinctérienne. Aussi, est-il indispensable de désigner correctement les indications du traitement néo-adjuvant pour ne le proposer qu’aux patients pouvant en tirer bénéfice.

  1. Bilan initial

Le bilan initial pré-thérapeutique est indispensable pour éviter de traiter inutilement des patients curables par la chirurgie seule et de les exposer à une sur-morbidité liée au traitement. Outre l’examen clinique avec toucher rectal, ce bilan doit comporter une écho-endoscopie rectale (EER), une imagerie par résonance magnétique (IRM) du pelvis et une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste pour apprécier l’extension locorégionale au niveau du mésorectum et du canal anal, les extensions ganglionnaires pelviennes et les métastases.

L’EER est l’examen le plus précis pour déterminer le degré d’invasion de la tumeur dans la paroi rectale. Il est aussi le plus recommandé pour évaluer le degré d’infiltration pariétale d’un cancer du rectum lorsque la tumeur est franchissable et n’est pas d’emblée localement évoluée au toucher rectal. L’IRM rectale est moins performante que l’EER pour l’analyse de l’extension tumorale dans la musculeuse, car elle surclasse en T3 les petites tumeurs T2.

L’IRM rectale est recommandée dans le cas des tumeurs T3 ou T4, pour préciser la marge circonférentielle. La performance diagnostique de l’IRM pour prédire l’envahissement des marges chirurgicales, avant tout traitement, est de plus de 90%.

  1. Indications

Pour les stades 1 (Tl- T2, N0, M0), la chirurgie est le traitement de référence. La radiothérapie, par contre, n’est indiquée que dans certaines situations particulières, discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :

  • Radiothérapie pré-opératoire pour les tumeurs T2 situées sur la face antérieure ou tiers-inférieur du rectum.
  • Radiothérapie endo-cavitaire exclusive chez les patients présentant une tumeur TI bien différenciée.

Pour les stades II (T3-T4, N0, M0) et III (tout T, NI-2, M0), une radio-chimiothérapie pré-opératoire est indiquée

  1. Type de radiothérapie ou de chimio-radiothérapie pré-opératoire

De multiples modalités de radiothérapie pré-opératoire ont été utilisées. Les paramètres suivants ont été étudiés : la dose délivrée, le fractionnement, le délai d’attente avant chirurgie, le stade tumoral et les toxicités aiguës et tardives.

Protocoles de référence

La dose délivrée est prescrite au point ICRU (International Commission for Radiation Units) des différents volumes.

  • Le schéma FUFOL 45 est le protocole de référence, et comporte l’association :
  • Radiothérapie longue : 45-50 Gy/25-28 Fractions/5 semaines.
  • Chimiothérapie à base de 5-Fluorouracil (350mglm2/jour) et d’acide folinique (20 mg/jour), délivrée les cinq premiers jours de la première cure et la cinquième semaine de l’irradiation.

L’adjonction d’une chimiothérapie à la radiothérapie pré-opératoire a été initialement proposée afin d’augmenter l’efficacité locale anti-tumorale, de rendre résécables des tumeurs localement évoluées initialement inextirpables et d’augmenter le taux de conservation sphinctérienne pour les tumeurs basses. Une intensification de chimiothérapie concomitante ne fait pas mieux que le 5-FU seul, en ce qui concerne les réponses histologiques complètes.

  • 2. Le protocole “CAP 50” [6] :

C’est le schéma actuel des bras contrôles dans les essais randomisés, 50 Gy en 25 fractions étalées sur 5 semaines (2 Gy par fraction), dans un petit volume irradié ne dépassant que rarement vers le haut la jonction S2/S3 et épargnant le canal anal pour les lésions du rectum moyen, avec réduction des volumes après 44 Gy. Pour ce schéma, la chimiothérapie concomitante utilise la capécitabine per os (1600 mg/rn’ réparties en 2 doses matin et soir de 800 mg/m2, uniquement les jours de séances de radiothérapie). Le délai de la résection chirurgicale est de 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.

  • Protocoles optionnels

D’autres options peuvent être discutées en RCP : CAP 45, 5FU continu, dose par fraction de 1,8 Gy (au lieu de 2 Gy) avec des doses totales de 45 à 54 Gy, CAP50 avec une dose de capécitabine de 825 mg/nr.

La radiothérapie pré-opératoire seule, sans chimiothérapie (contre-indications ou patients âgés et fragiles), avec le protocole court 25/5 dans un volume limité est bien adaptée à cette population âgée et permet d’éviter des déplacements nombreux [7]. Ce protocole a par ailleurs montré une efficacité sur le risque de récidive locale, avec un niveau de preuve scientifique 1. Le protocole court 25/5/5 est un protocole de radiothérapie qui consiste à délivrer une dose de 25 Gy en 5 séances pendant 5 jours (1 séance par jour).

En l’absence de chirurgie, une irradiation exclusive, avec ou sans chimiothérapie, peut être indiquée à une dose équivalente de 55 à 65 Gy. Elle est souvent délivrée en deux parties, avec évaluation de la réponse avant un complément de dose.

  1. Délai avant la chirurgie

Un délai court (1 semaine) entre la fin de l’irradiation et la chirurgie d’exérèse ne permet pas d’obtenir de réponse tumorale. Un délai long (> 10 jours) augmente le taux de réponse tumorale. Le délai recommandé après radio-chimiothérapie est de 4 à 8 semaines. Les données récentes suggèrent que plus le délai est long, plus intense est la réponse tumorale, ce qui pourrait favoriser les résections RO des tumeurs localement évoluées, pour les tumeurs du bas et moyen rectum.

Du fait du risque moindre de résection RI pour les tumeurs du moyen rectum, avec un envahissement limité du mésorectum (évalué par IRM), et sans adénopathie détectable, une radiothérapie néo-adjuvante sans chimiothérapie ou une chirurgie seule sont parfois discutées. Les données actuellement disponibles ne permettent pas encore d’établir un choix entre ces deux alternatives.

Pour les tumeurs du haut rectum sous-péritonéales, une radio-chimiothérapie pré-opératoire peut être discutée pour les tumeurs localement évoluées (notamment les tumeurs T4 résécables, ou T3 postérieures). Elle peut également être proposée aux patients refusant la chirurgie ou ayant une contre-indication chirurgicale. Dans ce cas, une irradiation à dose tumoricide avec ou sans chimiothérapie peut être délivrée.

En l’absence d’adénopathies du mésorectum, les tumeurs du haut rectum dont le pôle inférieur n’envahit pas le mésorectum, ne relèvent pas d’une radiothérapie pré-opératoire.

  1. Radiothérapie adjuvante

En l’absence d’un traitement néo-adjuvant, une radio-chimiothérapie adjuvante peut être discutée dans les cas suivants : envahissement ganglionnaire découvert aux résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire, exérèse chirurgicale non carcinologique RI (marge circonférentielle < 1 mm) ou R2, alternative à la reprise chirurgicale et traitement pré-opératoire avant la ré-intervention chirurgicale ou les tumeurs pT4.

La technique d’irradiation est voisine de celle en pré-opératoire. Elle englobe largement l’anastomose en cas de résection antérieure et la cicatrice périnéale en cas d’AAP.

Pour les patients de stade IV (Tout T-N, M1), il n’existe pas d’attitude standard. L’attitude dépend de la résécabilité de la métastase :

  • • Métastase synchrone résécable. La radiothérapie peut être discutée en association à la chimiothérapie, en traitement néo-adjuvant.
  • • Métastase non résécables : La radiothérapie associée à une chimiothérapie peut être indiquée afin de ralentir l’évolution locale de la maladie, notamment limiter ou retarder l’apparition de symptômes pelviens.

Une irradiation première avec escalade de dose peut également être envisagée afin de rendre la tumeur résécable. La décision doit être discutée dans le cadre d’une RCP et dépend notamment de l’existence ou non de symptômes liés à la tumeur.

  • En cas de tumeur rectale symptomatique : selon l’intensité des symptômes, plusieurs attitudes peuvent être discutées :
  • • Une radiothérapie pré-opératoire courte (25 Gy en 5 fractions), suivie d’une chirurgie rectale à une semaine puis d’une chimiothérapie,
  • • Radio-chimiothérapie suivie d’une chimiothérapie seule ou associée à la chirurgie, selon la réponse au traitement néo-adjuvant.
  • Tumeur rectale asymptomatique : une radiothérapie associée à une chimiothérapie efficace sur les métastases peut être indiquée dans ce cas.

En cas de récidive locorégionale, l’exérèse chirurgicale constitue le traitement de référence. La radiothérapie (ou radio-chimiothérapie) peut être discutée en traitement exclusif ou pré-opératoire, en particulier en l’absence de radiothérapie lors du traitement initial.

  1. Technique de traitement par radiothérapie

La technique d’irradiation conformationnelle 3D est recommandée.

  1. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie
  • L’examen clinique avec un rapport détaillé sur l’état du patient, son poids, sa taille, un examen précis de l’appareil lympho-ganglionnaire et le toucher rectal.
  • Les examens complémentaires (recto-sigmoïdoscopie) et le bilan d’extension (scanner thoraco-abdominal) de date récente.
  • Le compte-rendu anatomo-pathologique des biopsies.
  • L’IRM pelvienne
  1. Choix de la position de traitement et immobilisation
  • Patient en décubitus dorsal (mains sur la poitrine) ou ventral (mains au-dessus de la tête),
  • Dispositif de contention comprenant un cale-genoux et un cale-pied, réglés en fonction du confort du patient,
  • Marge anale repérée par un fil radio-opaque,
  • Sonde intra-rectale souple, opacifiée avec du micropaque scanner dilué.
  1. Protocole d’acquisition des scanographies
  • Acquisition de L4-L5 jusqu’à quelques cm au-dessous des petits trochanters, en coupes jointives de 2 à 5 mm d’épaisseur.
  • Acquisition de tous les volumes d’intérêt (volume cible et organes à risque).
  • Toute scanographie montrant un rectum anormalement distendu doit être refaite.
  • Transférer les données du scanner à la console de contourage.
  1. Délinéation des volumes d’intérêt

Deux référentiels d’aide à la délinéation sont proposés par les sociétés savantes [81 : Société française de Radiothérapie Oncologique (SFRO), Société française des jeunes Radiothérapeutes Oncologues (SFjRO), Association de formation continue en oncologie radiothérapie (Afcor) et Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).

  1. Volume cible

Volume cible macroscopique (Gross Tumor Volume GTV) : comprenant la tumeur rectale décelée cliniquement (TR) et radiologiquement (IRM), les ganglions métastatiques péri-rectaux et éventuellement la partie infiltrée des organes adjacents (prostate, vessie, utérus, vagin).

Volume   cible anatomo-clinique (Clinical Target Volume CTV) : couvre le GTV, en plus du rectum, le mésorectum (principal site de récidive), les chaînes ganglionnaires iliaques internes bilatérales et les chaînes ganglionnaires pré-sacrées (site de récidive fréquent).

En cas d’amputation abdomino-pelvienne programmée, le sphincter anal et éventuellement la fosse ischio-rectale sont pris dans le CTV. Il est également indiqué d’inclure les chaînes ganglionnaires iliaques externes dans le CTV, en cas d’atteinte des organes adjacents (prostate, vessie, utérus, vagin).

L’inclusion des chaines inguinales dans le CTV est à discuter en RCP, en cas d’atteinte du canal anal ou du tiers inférieur du vagin.

Volume cible prévisionnel (Planning Target Volume PTV) = CTV+ 1 cm.

  1. Définition des organes à risque

La toxicité est liée à l’irradiation involontaire mais incontournable d’un volume plus ou moins important d’organes sains [91].

  • Intestin grêle : dose maximale de 50 Gy dans quelques dizaines de cm3, sans dépasser 40 Gy dans un grand volume,
  • Vessie : la dose de 60 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 50% du volume vésical (V60 < 50%),
  • Têtes, cols fémoraux et grands trochanters : la dose de 50 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 10% d’un volume osseux délinée par convention du sommet des têtes fémorales au petit trochanter exclu (V50 s 10%),
  • Canal anal : la dose est à documenter même s’il n’existe pas actuellement de contrainte de dose.

Toxicité aiguë liée à la radiothérapie : les effets aigus en cours de traitement sont l’asthénie, les nausées, la diarrhée (7 à 30%) et l’érythème cutané.

La toxicité augmente avec le volume irradié et la dose par fractions, et est diminuée par l’utilisation de faisceaux multiples. Les complications chirurgicales induites sont l’augmentation modérée des pertes sanguines préopératoires et l’augmentation du taux de désunions ou d’infections périnéales après AAP.

Deux méta-analyses ont montré une augmentation de la morbidité post-opératoire globale après radiothérapie préopératoire [10,11]. Il n’y a pas eu d’augmentation du taux de fistules anastomotiques, d’occlusions du grêle ou d’abcès pariétaux dans les études récentes.

La toxicité précoce observée dans les essais anciens a ensuite été réduite par l’utilisation de faisceaux. multiples et une meilleure définition des volumes.

Toxicité tardive : la radiothérapie préopératoire courte 5×5 Gy a entraîné une toxicité aiguë et tardive dans les essais randomisés suédois Stockholm I et II sur 1.027 patients, comprenant une augmentation des complications thromboemboliques, des fractures osseuses (bassin et col fémoral), des occlusions digestives et une mortalité non liée au cancer [121].

  1. Étude balistique et dosimétrique avec mise en place des faisceaux d’irradiation
  • Détermination des faisceaux de traitement en 3 champs (deux latéraux et un postérieur) ou en 4 champs (deux antéro-postérieur et postéro-antérieur et deux champs latéraux : technique dite en boîte).
  • Choix de l’énergie des photons : 18MV, voire mixage avec 6MV.
  • Protection optimale des OAR par caches en utilisant le collimateur multilames (MLC).
  • Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux volumes à irradier et les contraintes de dose aux OAR.
RAD1
  1. 8. Représentation graphique des doses
  • Calcul et tracé de la distribution de dose dans les 3 plans.
  • Calcul des histogrammes dose-volume recommandé.
  • Calcul des unités moniteur. Le double calcul par deux méthodes indépendantes est recommandé.
RAD2
  1. Validation et visa du plan de traitement

Se fait conjointement par l’oncologue radiothérapeute et le radio-physicien. Il est recommandé de transférer les paramètres vers les appareils de traitement de façon automatisée, par un système informatique d’enregistrement et de vérification de ces paramètres.

  1. Déroulement et contrôle du traitement
  • Vérification de l’identité du patient (nom, prénom, numéro du dossier et éventuellement la photo du patient),
  • Installation en salle de traitement : mise en place du patient en utilisant le dispositif de contention utilisé lors de la simulation,
  • Appel des données sur l’ordinateur de l’appareil de traitement,
  • Vérification des paramètres de l’irradiation,
  • Contrôle du positionnement et de la balistique par imagerie : les bons positionnements du patient et de l’isocentre sont habituellement vérifiés par la réalisation d’une imagerie de contrôle lors de la première séance de traitement, à répéter si possible une fois par semaine,
  • Délivrance du traitement.

Conclusion

La prise en charge des CCR doit être pluridisciplinaire associant gastroentérologues, chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues et anatomo-pathologistes. La décision de la stratégie thérapeutique doit être adaptée à chaque patient. La qualité de l’exérèse chirurgicale et la qualité de la radiothérapie dans le cancer du rectum sont des facteurs primordiaux de la réussite thérapeutique, aussi bien sur le plan vital que fonctionnel. La radiothérapie est efficace sur le contrôle local de la maladie, mais n’influence pas la survie des patients. Par contre, elle contribue à l’augmentation du taux de conservation sphinctérienne.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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  3. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché 0, Chapet 0, Closon-Dejardin MT, et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Onco12006;24:4620-5.
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Molecular biology of colorectal cancer: A review of the literature

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu dans le monde avec plus d’un million de patients diagnostiqués chaque année, dont 50% auront une évolution métastatique de leur maladie.

Ait Kaci, Service d’Anatomie Pathologique, EHS Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 08 Février 2020.

Abstract: Colorectal cancer is the third most common cancer in the world with more than one million patients diagnosed each year, 50% of whom will have metastatic course of their disease. Recent studies to improve treatments for metastatic colorectal cancer have led to the development of monoclonal antibodies: anti-EGFRs. KRAS mutation occurs in 50% of colorectal cancers (CRC) and has been suggested to be associated with proliferation and decreased apoptosis. The anti-epidermal growth factor receptor antibody (anti-EGFR) has been proven to be efficient in metastatic colorectal cancer. The molecular mechanisms underlying the clinical response to this drug remain unknown. Genetic alterations of the intracellular effectors involved in EGFR related signaling pathways may have an effect on response to this targeted therapy. We concluded that KRAS mutations are correlated with poor prognostic in colorectal cancer patients.

Keywords: · Colorectal cancer, molecular biology, anti-EGFR, KRAS/NRAS, poor prognostic

Résumé : Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu dans le monde avec plus d’un million de patients diagnostiqués chaque année, dont 50% auront une évolution métastatique de leur maladie. Les récentes études pour améliorer les traitements du cancer colorectal métastatique ont permis le développement des anti-EGFR. Ces derniers sont capables d’inhiber l’activation des récepteurs au facteur de croissance épidermique (EGFR) et les voies de signalisation en aval (RAS/RAF/MAPK et PI3K/AKT/mTOR), responsables de la croissance cellulaire, la prolifération, l’inhibition de l’apoptose, l’invasion et de l’évolution métastatique. Les altérations génétiques des effecteurs intracellulaires de la voie de l’EGFR pourraient être impliquées dans la réponse à cette thérapie ciblée. Nous suggérons que les mutations du gène KRAS/NRAS sont donc corrélées à un mauvais pronostic chez les patients atteints d’un cancer colorectal.

Mots clés : Cancer colorectal, biologie moléculaire, anti EGFR, KRAS/NRAS, mauvais pronostic

Introduction

Les cancers colorectaux (CCR) sont les plus fréquents des cancers digestifs, leur incidence et leur prévalence augmente, en raison du vieillissement de la population et de l’efficacité croissante des traitements. Environ 50% des patients avec un CCR présentent des métastases dans leur évolution et 22% sont déjà métastatiques au moment du diagnostic.

Les avancées récentes dans notre compréhension de la cancérogenèse colorectale ont donné lieu au développement de thérapies “ciblées”, en particulier les anticorps anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), qui sont désormais utilisées dans le traitement des cancers CCR métastatiques. Ces thérapies “ciblées”, adaptées à chaque malade et qui se basent sur les caractéristiques génétiques de la tumeur, nécessitent la meilleure sélection possible des malades pouvant en bénéficier (1).

Les pathologistes sont désormais passés, pour la prise en charge des CCR, de l’ère de la classification pTNM et des facteurs pronostiques anatomo-pathologiques “classiques”, éléments qui restent cependant très importants pour la prise en charge des patients ; à l’ère de la biologie moléculaire et de la génétique (2).

Les malades atteints de CCR sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), afin de décider de la thérapeutique la mieux adaptée à chaque cas. Jusqu’à récemment, le rôle du pathologiste dans ces RCP se limitait à fournir les caractéristiques morphologiques des cancers, afin d’en déterminer le stade pTNM.

L’implication actuelle du pathologiste dans le domaine de la pathologie moléculaire est essentielle. En effet, le pathologiste gère les ressources biologiques nécessaires à la réalisation optimale de cette investigation moléculaire et s’inscrit dans une démarche qualité, associant traçabilité et maîtrise technique de la phase pré-analytique (3).

La recherche de mutation se fait le plus souvent à l’initiative du clinicien pour un patient métastatique mais peut être initiée par le pathologiste lorsque le contexte métastatique est connu.

Les protéines RAS (Rat sarcoma virus), font partie de la famille des GTPases. Il en existe quatre isoformes codées par trois gènes différents : KRAS (Kirsten RAS), HRAS (Harvey RAS) et NRAS (Neuroblastoma RAS). Elles jouent un rôle important dans la transmission, vers le noyau, de signaux extracellulaires provenant de récepteurs membranaires et notamment de l’EGFR (4) (Fig 3).

Figure 3 : Pourcentage des mutations RAS selon le site tumoral (http://www.icl-lorraine.fr/)

Dans les cancers colorectaux, le gène KRAS est fréquemment muté (40 à 50% des cas), le gène NRAS est beaucoup plus rarement porteur de mutations (environ 5 à 8% des cas) ; et il n’est pas décrit de mutation du gène HRAS. Au total environ 50 à 60% des CCR présentent une mutation RAS.
Les protéines RAS étant situées en aval de la voie de signalisation de l’EGFR, leurs mutations sont associées à une inefficacité des traitements par anti-EGFR (4).

Seuls les patients ayant une tumeur avec des gènes RAS non-mutés peuvent bénéficier d’un traitement par l’anti-EGFR.

Les méthodes

Initialement, et à l’instar d’HER2 dans le cancer du sein, la cible “EGFR” détectée par immuno-histochimie a été envisagée comme possible facteur prédictif. Cependant, cette détection s’est avérée n’avoir aucune valeur prédictive dans la réponse thérapeutique aux anticorps monoclonaux anti-EGFR.

Les tests morphologiques concernant l’EGFR ont été par la suite supplantés par des tests moléculaires identifiant des mutations somatiques de gènes codant pour des protéines impliquées dans la transduction du signal de la voie de l’EGFR (5).

La voie RAS/RAF/MAP-kinases, conduisant à la prolifération cellulaire en constitue l’exemple le plus représentatif.

Le gène KRAS code pour une protéine ancrée à la face interne de la membrane cytoplasmique, qui est impliquée dans la transduction du signal du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire par l’intermédiaire de récepteurs de surface tel que l’EGFR. La protéine RAS oscille entre un état actif où elle est liée au GTP et un état inactif où elle est liée au GDP (6).

En cas de mutation, la protéine RAS subit un changement de conformation et reste liée au GTP, entraînant une activation constitutive à l’origine d’un signal prolifératif exacerbé. Ces mutations “en aval” rendent la tumeur insensible à un blocage du récepteur “en amont” par un anticorps, dont l’action est d’inhiber la fixation du ligand.

Les mutations du gène KRAS concernent majoritairement les codons 12 et 13 de l’exon 2 et sont observées dans 40% des cancers colorectaux. Ces mutations peuvent aussi toucher, mais moins fréquemment, le codon 61 (7).

La quasi-totalité des publications ont montré que les patients ayant une tumeur KRAS mutée ne s’accompagnaient jamais de réponses objectives.

Par conséquent, le « test KRAS » est devenu un biomarqueur incontournable de résistance, contre-indiquant l’emploi d’anti-EGFR en cas de mutations. Dans ce cadre, les services de pathologie ont la charge d’effectuer un contrôle morphologique de la tumeur à analyser et de s’assurer que addiction oncogénique des cancers colorectaux à la voie de l’EGFR, les rendant particulièrement sensibles aux anti-EGFR. (8)

Commentaires

La contribution des services de pathologie est devenue essentielle dans la détermination de facteurs prédictifs de réponse aux thérapeutiques ciblées anti-EGFR dans le cancer colorectal. Ces services gèrent, en effet, les ressources biologiques nécessaires à la réalisation optimale des investigations moléculaires et s’inscrivent de façon incontournable dans une démarche qualité, associant traçabilité et maîtrise technique de la phase pré-analytique (9-10).

Dans ce cadre, l’évaluation de la cellularité du prélèvement tumoral s’avère déterminante, car des prélèvements pauci cellulaires, tels que ceux parfois observés dans des cancers du rectum ou des métastases hépatiques après radiothérapie ou chimiothérapie, peuvent conduire à des faux négatifs en termes de mutations somatiques.

Suivant les structures, le service de pathologie est même responsable de la phase d’extraction des acides nucléiques et de la détection des mutations somatiques, telles que celles des gènes KRAS/NRAS et BRAF. Il peut être sollicité pour évaluer l’homogénéité d’un biomarqueur donné entre tumeur primitive et métastase. Cette corrélation est importante à déterminer car la tumeur primitive est plus souvent histologiquement documentée que la métastase pour des patients traités à un stade métastatique (Fig1).

BIO1

Figure 1 : A : Prélèvement effectué au niveau du site primitif colique ou rectal

BIO2

Figure 1 : B : Prélèvement effectué au niveau de la métastase (hépatique)

La prescription des examens de pathologie moléculaire est faite par un pathologiste ayant fait le diagnostic histologique et/ou par le clinicien responsable du patient. La demande d’examen de pathologie moléculaire est transmise au secteur de biologie moléculaire avec un certain nombre d’informations associées concernant le patient, la date du prélèvement et le(s) type(s) de mutation(s) à rechercher (11-12).

La complexité des réseaux moléculaires à identifier au sein d’une tumeur combinée à des échantillons tumoraux de taille de plus en plus réduite (compte tenu de gestes de moins en moins invasifs) sur lesquels un diagnostic morphologique optimal peut devenir plus difficile, vont imposer une optimisation des méthodes de détection des altérations génomiques (13).

Ainsi les nouvelles techniques de séquençage (next generation sequencing ou NGS) devraient permettre des détections mutationnelles multiples à partir de l’ADN de plusieurs patients dans un même temps et à partir d’échantillons de petite taille [29]. Ces techniques doivent aussi autoriser une diminution du temps d’analyse afin d’obtenir les résultats plus rapidement. Un des écueils possibles de ces analyses à haut ou moyen débit risque d’être la qualité de l’ADN après fixation formolée et inclusion en paraffine. (14)

Un des éléments le plus contraignant sera de pouvoir analyser une quantité suffisante d’ADN extrait à partir du matériel biologique, le seuil étant le plus souvent fixé à 10 ng d’ADN. Il faudra certainement réaliser des contrôles de qualité de l’ADN avant toute analyse par NGS et faire aussi des tests comparatifs initiaux avec les résultats obtenus sur de l’ADN extrait de matériel tissulaire congelé (Fig 2).

BIO3

Figure 2 : A. Pourcentage de cellules tumorales supérieur à 75%

BIO4

Figure 2 : B. Pourcentage de cellules tumorales inférieur à 25%

Conclusion

La prise en charge des cancers du côlon et du rectum a été révolutionnée par les progrès des chimiothérapies et des thérapies ciblées. Ces dernières agissent surtout en synergie avec les chimiothérapies et augmentent significativement le contrôle de la progression tumorale dans les formes métastatiques (15).

La biologie moléculaire permet de prédire la sensibilité aux anti-EGFR (absence de mutation KRAS/NRAS) (16).

Il est bien établi que les mutations du gène KRAS/NRAS ont des conséquences biologiques et fonctionnelles qui pourraient influencer le choix du protocole thérapeutique dans le CCR.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Pathological anatomy of colorectal cancers

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les tumeurs stromales (GIST) étant beaucoup plus rares.

Lounis, S. Bessad, S. Ait-Younes, Service d’Anatomie Pathologique, CHU Nefissa Hamoud, Hussein Dey, Alger.

Date de soumission : 30 Janvier 2020.

Abstract: More than 95% of colorectal cancer (CRC) are adenocarcinomas, other types such as lymphomas, Neuro Endocrine Tumours and GIST are rare. Carcinomas are classified (WHO classification 2019) as adenocarcinomas “NOS”, which are graded into low and high grades, and in particular histological types like mucinous adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma and the medullary carcinoma. The characteristic histopathological aspect and the particular immunohistochemistry profile are helpful to differentiate it from other carcinomas in case of revealing liver metastases. The most determining prognostic factors are the level of the tumour’s local extent, the lymph node extension and the quality of surgical resection (assessment of proximal, distal and clearance margins). Tumour stage (pTNM) is the most powerful predictor of outcome, the recent one was recent published in 2018.

Key words: colorectal cancer, adenocarcinoma, histological classification, immunochemistry, pTNM.

Résumé : Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les tumeurs stromales (GIST) étant beaucoup plus rares. La classification de l’OMS (2019) individualise les adénocarcinomes (NOS, No Other Specified), qui sont gradés en bas et haut grade, et des formes histologiques particulières dont l’adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux), le carcinome à cellules en “bague à châton” et le carcinome médullaire. L’aspect histologique assez caractéristique et le profil immuno-histochimique particulier, permettent de différencier le CCR des autres carcinomes en cas de métastases hépatiques révélatrices. Les facteurs histo-pronostiques les plus déterminants sont le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale (limites proximale, distale et circonférentielle). La classification pTNM reste le “Gold-standard“, pour l’évaluation du pronostic, la dernière édition est récente et a été éditée en 2018.

Mots clés : cancer colorectal, adénocarcinome, classification histologique, immunohistochimie, pTNM.

  1. Introduction

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les sarcomes et les tumeurs stromales (GIST : Gastro-Intestinal Stromal Tumors) étant beaucoup plus rares.

Il est admis que la plupart de ces CCR se développent à partir d’adénomes préexistants ; détectés précocement. Le CCR guérit neuf fois sur dix, d’où l’importance d’un dépistage précoce et organisé, auquel participe activement le médecin généraliste.

  1. Aspects anatomo-pathologiques :

Pour des considérations pratiques, les CCR sont divisés en carcinomes du colon droit ou proximaux (cæcum, colon ascendant et transverse), carcinomes du colon gauche (du pli splénique jusqu’au sigmoïde) et des carcinomes rectaux.

Bien que l’incidence des cancers du côlon gauche semble baisser ces dernières décades, environ 50% des carcinomes surviennent dans la région recto-sigmoïdienne.

  1. Aspects macroscopiques

Ils sont influencés par l’histoire naturelle de ces tumeurs, le diamètre colique, la consistance des selles (la déshydratation des fèces favorise l’ulcération) [1] :

  • A droite, la tumeur tend à être végétante peu ulcérée, souvent volumineuse (Figure 1),

Figure 1 : Tumeur éxophytique, bourgeonnante de 5×5 cm à surface villeuse située sur la limite de résection distale ; polype d’aspect « framboisé » à large pédicule, à distance de la tumeur principale (→) [11].

  • Au niveau du colon transverse et descendant, le carcinome est infiltrant et ulcéré, rapidement sténosant, en virole (Figure 2).
EPI2

Figure 2 : Tumeur ulcéro-infiltrante ; présence dans la graisse péricolique de nombreuses adénopathies tumorales blanchâtres [11].

Le carcinome rectal forme fréquemment un anneau autour d’une ulcération centrale [2,3].

  1. Aspects histo-pathologiques
  • Types histologiques 

La majorité des CCR sont des adénocarcinomes. L’adénocarcinome est défini comme une tumeur épithéliale maligne exhibant une différenciation glandulaire ou mucineuse. L’invasion est définie par l’infiltration de la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosæ [2].

Histologiquement, l’adénocarcinome correspondant à une prolifération néoplasique maligne plus ou moins différenciée, d’architecture tubulo-papillaire ayant envahi la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae.

Les cellules sont cylindriques, hautes, leur pôle apical présente des microvillosités, la sécrétion est variable, souvent diminuée, voire absente.

La lumière des glandes contient souvent des débris cellulaires, la présence de nécrose dans la lumière (dirty necrosis), serait assez spécifique des adénocarcinomes colorectaux et permet d’évoquer l’origine colorectale en cas de métastase hépatique [2,4] (Figure 3).

EPI4

Figure 3 : Adénocarcinome bien différencié : Glandes contenant dans leurs lumières un matériel nécrotique éosinophile (dirty necrosis) ; aspect caractéristique des adénocarcinomes colorectaux [11].

Les adénocarcinomes sont souvent de type NOS (sans autre spécificité), mais d’autres sous-types histologiques sont décrits :

  • Adénocarcinome mucineux / carcinome colloïde muqueux :

C’est le sous-type le plus fréquent (5 à 20 %), il est défini par la présence de plus de 50 % de mucine extracellulaire de la surface tumorale, il est peu différencié, de haut grade et souvent de type MSI-High. Il répond mal au traitement systémique en situation métastatique (Figure 4),

EPI3

Figure 4 : Muqueuse colique ( ) siège d’un carcinome colloïde muqueux ; plages de mucus >50% dissociant les couches musculaires. HEX100 [11].

  • Carcinome à cellules en bague à chaton :

Il représente moins de 1 % de tous les CCR, il est défini par la présence d’au moins 50 % de cellules en bague à chaton : cellule muco-sécrétante avec une large vacuole de mucine intra-cytoplasmique repoussant le noyau aplati à l’un des pôles cellulaires.

Il est aussi de haut grade, et de pronostic sombre, découvert souvent à un stade tardif métastatique.

La tumeur infiltre la paroi, épargnant relativement la muqueuse, ce qui rend compte de la négativité fréquente des biopsies.

Il existe une association fréquente avec le syndrome de Lynch et une forte incidence de MSI.

  • Carcinome médullaire :

Caractérisé par un aspect organoïde pseudo-endocrinien, en nids, travées ou massifs de cellules monomorphes, à noyau vésiculeux, fortement nucléolé, et un cytoplasme abondant éosinophile. Le stroma est particulier, type “Crohn-like” riche en lymphocytes. Cette forme est fréquemment MSI-High, souvent combinée à une mutation BRAF.

Il a un bon pronostic malgré le caractère indifférencié.

  • Adénocarcinome festonné :

Ressemblant morphologiquement à un polype festonné et dont les cellules tumorales présentent un ratio nucléo-cytoplasmique bas.

  • Carcinome indifférencié :

Variante rare, où manquent les signes de différenciation morphologiques, immuno-histochimiques et moléculaires en dehors de la nature épithéliale de la tumeur. Ils diffèrent du carcinome médullaire par leur caractère mal limité et infiltrant, et l’absence de l’infiltrat lympho-plasmocytaire abondant, caractéristique du sous-type médullaire.

  • Autres sous-types :

Adénocarcinome micro-papillaire, adenoma-like, sarcomatoïde, carcinome adéno-squameux.

  • Grading

Le grading des CRC est basé sur leur degré de différenciation, qui est défini par le pourcentage des formations glandulaires. Les carcinomes mucineux et les carcinomes à cellules en bagues à chaton sont peu différenciés [2,5].

L’OMS a adopté en 2000 un système de grading en 4 grades :

  • Grade 1 : Adénocarcinome bien différencié : la tumeur est composée de plus de 95 % de glandes
  • Grade 2 : Adénocarcinome moyennement différencié : composé de 50-95 % de glandes,
  • Grade 3 : Adénocarcinome peu différencié : avec 5-50 % de glandes,
  • Grade 4 : Carcinome indifférencié : présence de moins de 5 % de glandes.

La 5ème édition de l’OMS, éditée en 2019, reconnait deux grades (Tableau 1) :

  • Bas grade : auparavant adénocarcinome bien et moyennement différencié,
  • Haut grade : ou carcinome peu différencié.

Le grading doit se baser sur la composante la moins différenciée.

Le grade est un facteur prédictif aussi bien de l’envahissement locorégional, que de la dissémination métastatique. Les tumeurs de haut grade ont un mauvais pronostic [6,7,8].

  • Immunophénotype

Les CCR primitifs et/ou métastatiques peuvent être différenciés des autres carcinomes par l’expression en immuno-histochimie par : ACE (Antigène carcino-Embryonnaire) (+), ß-caténine (marquage nucléaire +), cytokeratine 20 (+), et négativité pour la cytokeratine 7.

Le CDX2 est utile pour les distinguer des carcinomes non intestinaux.

A noter que les CCR sporadiques MSI (+) peuvent ne pas exprimer CK20 ou ß-caténine.

Les protéines MMR (MLH1, MSH2, MSH6, and PMS2) sont normalement exprimées dans les CCR (positivité nucléaire). Il y a une perte de leur expression dans les tumeurs MSI [2,3,4,9] (Figures 5,6).

EPI6

Figure 5 : Positivité nucléaire marquée à l’anticorps anti-MSH2 au niveau de la muqueuse saine (→) et au niveau de la tumeur ( ) [11].

EPI7

Figure 6 : Immunohistochimie. Adénocarcinome bien différencié MSI + n’exprimant pas hMLH1 (→), positivité nucléaire marquée des glandes de la muqueuse saine (témoin positif)( ) [11].

  • Facteurs histo-pronostiques

Les types histologiques associés de façon indépendante à un facteur pronostique péjoratif sont les carcinomes à cellules indépendantes et les carcinomes à petites cellules.

Les facteurs histo-pronostiques les plus déterminants sont le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale (proximale, distale et circonférentielle).

L’évaluation de la berge d’exérèse circonférentielle (clearance) est particulièrement importante dans les carcinomes du rectum pour lesquels, elle représente un facteur pronostique de récidive locale. C’est un facteur d’évaluation de la qualité de l’exérèse totale du mésorectum. Une berge circonférentielle envahie est définie par la présence de carcinome à moins de 2 mm de la berge chirurgicale.

La classification pTNM reste le “Gold-standard” pour l’évaluation du pronostic qui est directement lié au stade anatomo-clinique de la tumeur. Cependant, ces critères sont insuffisants puisque des malades de même stade ont des évolutions différentes, ceci est particulièrement lié au profil moléculaire de la tumeur [2,3,5,10].

  • Extension et staging du CCR

L’extension du CCR se fait d’abord localement par invasion directe, ensuite par invasion lymphatique, vasculaire et nerveuse.

L’infiltration à travers les différentes couches de la paroi peut s’étendre jusqu’à la séreuse, voire les organes de voisinage et le péritoine (métastase à distance et carcinose péritonéale).

Le terme de carcinome in situ (Tis) est réservé aux lésions confinées à la muqueuse (invasion de la lamina propria) sans effraction de la muscularis mucosæ. Dans ce cas, le risque de métastase est négligeable.

Le terme de carcinome invasif est utilisé dès lors qu’il y a invasion de la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosæ.

Le T1, T2, T3 et T4 sont définis respectivement par l’infiltration de la sous-muqueuse, la musculeuse, la sous-séreuse et/ou tissu péri-colique et enfin le péritoine viscéral ou organes de voisinage.

Les métastases ganglionnaires se font de proche en proche et leur risque de survenue est proportionnel au stade et au grade de la tumeur. Leur nombre total conditionne le pronostic, d’où l’intérêt d’un bon échantillonnage avec un examen macroscopique et microscopique minutieux des ganglions. Un nombre minimum de 12 ganglions est requis pour un staging optimal de la tumeur [2,3,4,10].

Le passage veineux de cellules tumorales conduit vers la veine porte d’où la fréquence des métastases hépatiques. Les tumeurs du bas rectum peuvent donner rapidement des métastases pulmonaires à travers les veines hémorroïdaires inférieure et moyenne.

Les CCR sont classés après résection chirurgicale, sur pièce opératoire, selon la dernière classification pTNM de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer), 8e édition 2018 [2,10] (Tableau 2).

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Conclusion

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité par les adénocarcinomes ; ces derniers sont classés et gradés selon la classification histologique de l’OMS (2019).

L’examen anatomo-pathologique est d’une grande importance dans le diagnostic et dans l’évaluation de la qualité de l’exérèse chirurgicale et des facteurs histo-pronostiques dont le “Gold standard” est le stade pTNM.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références bibliographiques

  1. Potet, Histopathologie du tube digestif. 2ème Edition Masson, (1988).
  2. WHO Classification of Tumours of the Digestive System (5th edition). IARC: Lyon 2019.
  3. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Eleventh Edition ISBN:978-0-323-44208-4 ©2018 by Elsevier Inc.
  4. Carneiro & Co. Pathology of the Gastrointestinal Tract. Springer International Publishing 2017
  5. Ivan Damjanov, Fang Fan, Cancer Grading Manual. ©2007 Springer Science.
  6. Morson BC, Dawson IMP. Gastro-Intestnal pathology. Day DW, Jass JR, Price AB, Shepherd NA, Slown JM, Talbot JC, Waren BF, Williams GT.4th Malden Oxford : Blackwell Science 2003.
  7. F Piard. Grading – Does it matter for prognostication? The example of colon cancer. Congrès européen de Pathologie 2005, pp 135-136.
  8. CA Purdie, J Piris. Histopathological grade, micinous differenciation and DNA ploidy in relation to prognosis in colorectal carcinoma. Histopathology 2000, 36, 121-126.
  9. JR Jass; Tumors of small and large intestine p 329. Histopathology of tumors. D.M. Fletcher. Churchill Livingstone Elsevier, 3th Edition (2007).
  10. Amin MB, Edge SB, Greene FL, AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition. Chicago, IL: American Joint Committee on Cancer; 2018.
  11. Ait-Younes. Cancers colorectaux : Étude Anatomo-clinique et facteurs histo-pronostiques. Thèse de DESM. 2009.

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Rectal cancer: the essential points in MRI

Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement des tumeurs du rectum et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques

S.A. Faraoun(1), D. Chabi (2), M.E.A. Boudjella (3), I. Hamida (1), M. Dif Elaidi (1), N. Benidir (4)

  • Service d’Imagerie Médicale, CHU Mohamed Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger
  • Service d’Imagerie Médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger
  • Service de Médecine Interne, EHS Zemirli
  • Service d’Anatomie Pathologique, CHU Nefissa Hamoud, Parnet, Alger.

Date de soumission : 15 Février 2020.

Summary: The radiologist is increasingly integrated into the multidisciplinary decision-making discussion in the treatment of tumours of the rectum and must therefore know the therapeutic issues. The main morphological elements to be identified in MRI are the site in the longitudinal margin, the stage T of intra-parietal invasion, the circumferential tumour and lymph node margin, relationships with the sphincter apparatus and lymph node mapping.

Key Words: mesorectum, MRI, TNM.

Résumé : Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement des tumeurs du rectum et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques. Les principaux éléments morphologiques à identifiés en IRM sont le siège en marge longitudinale, le stade T d’invasion intra-pariétale, la marge circonférentielle tumorale et ganglionnaire, les rapports avec l’appareil sphinctérien et la cartographie ganglionnaire.

Mots clés : mésorectum, IRM, TNM.

La prise en charge des patients porteurs d’une tumeur maligne du rectum a évolué ces dernières années avec une place croissante de l’imagerie dans le bilan pré-thérapeutique. Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement de ces tumeurs et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques. Il doit ainsi donner à la fois une définition anatomique de la tumeur pour la planification chirurgicale en différenciant les tumeurs de bon et de mauvais pronostic. Cette imagerie conditionne le choix du traitement néo-adjuvant notamment celui de la radiothérapie. Cet article traite les points importants à connaître en matière de bilan pré-thérapeutique du cancer du rectum.

Protocole d’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L’IRM est l’examen de référence et de premier choix pour le bilan d’extension locale du cancer du rectum. L’opacification rectale, principalement par un gel d’échographie, ne doit pas comprimer le mésorectum et gêner l’évaluation de la marge de résection circonférentielle. Le protocole d’IRM comporte des séquences 2D pondérées en T2 sans suppression de la graisse acquises dans le plan sagittal, axial et oblique. La séquence sagittale est utilisée pour déterminer l’axe longitudinal de la tumeur afin que les plans axial et coronal soient respectivement perpendiculaires et parallèles à l’axe de la tumeur. Une obliquité incorrecte des plans est à l’origine d’effet de volume partiel avec un aspect flou de la musculeuse ou un aspect de pseudo spicules. Les coupes sur la tumeur doivent être au maximum de 4 mm et un petit champ de vue, à matrice 512 x 512 doit être utilisé. La séquence de diffusion en coupe axiale permettra de mieux visualiser la tumeur, servira de base pour l’évaluation de la réponse tumorale après radio-chimiothérapie et une meilleure détection des ganglions (1, 2).

Ce protocole doit être complété par une séquence T1 en suppression de graisse avant et après injection de produit de contraste dans le but de mieux évaluer la relation entre la tumeur du bas rectum et les sphincters anaux, particulièrement le sphincter interne, qui est fortement rehaussé par le produit de contraste (Fig. 1).

Figure 1 : séquence T2 sagittale (A), coronale (B) et axiale (C). Séquence T1 post injection (D), séquence de diffusion (E) et carte ADC (F). Image du service d’imagerie du CHU Bab El Oued.

Précision du siège de la tumeur

Le niveau de la tumeur rectale est indiqué par rapport à la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale ou le bord supérieur du faisceau pubo-rectal. À partir de ces références, le rectum est divisé en trois tiers.

Bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale ou à̀ 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter.

Moyen rectum : > 5 à 10 cm de la marge anale ou de > 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter.

Haut rectum : > 10 à 15 cm de la marge anale ou à̀ plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter.

La distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale ou le bord supérieur du sphincter est appelée marge longitudinale (3). Il est aussi important de déterminer le siège intra ou sous péritonéale des tumeurs du rectum en précisant le siège de la ligne de réflexion péritonéale. La détermination de la marge longitudinale permet de planifier le geste chirurgical qui peut être une chirurgie de type Hartmann pour le haut rectum, une exérèse totale du mésorectum pour le moyen et bas rectum et une chirurgie sélective à radicale pour les tumeurs au stade d’envahissement anal.

Par ailleurs, il est indispensable de situer la tumeur dans la paroi rectale, de préciser son caractère focal, hémi-circonférentiel ou circonférentiel et de noter la taille tumorale en précisant son axe en profondeur et sa hauteur. L’estimation du volume tumoral de référence ainsi que le calcul du coefficient apparent de diffusion seront utiles dans l’évaluation après traitement néo-adjuvant.

Détermination du stade T de la classification TNM

L’analyse de l’extension tumorale en profondeur de la paroi rectale se fait essentiellement sur les coupes axiales de la séquence T2. Le développement récent des IRM de dernière génération et l’amélioration de la résolution spatiale et en contraste de la matrice du champ de vue, ont permis la visualisation des différentes couches de la paroi rectale. Ces couches apparaissent sous forme de signal variable et alternant, depuis la muqueuse jusqu’à la musculeuse. Les deux plus importantes couches à analyser en IRM sont la sous-muqueuse en hyper-signal et la musculeuse en hypo-signal.

Il est à rappeler que le scanner ne permet pas la visualisation des couches de la paroi rectale et reste réservé au bilan d’extension à distance et aux tumeurs rectales localement évoluées.

Les tumeurs de stade T1 sont limitées à la muqueuse et la sous-muqueuse sans la dépasser. Les tumeurs de stade T2 s’étendent à la musculeuse, mais non au delà de celle-ci. Les tumeurs de stade T3 s’étendent au delà de la musculeuse dans la graisse du mésorectum. On distingue les stades T3 faible dont l’extension dans le mésorectum ne dépasse pas les 5 mm et les stades T3 fort dont l’extension dans le mésorectum dépasse les 5 mm d’infiltration. La présence d’une rétraction pariétale en péri-lésionnelle signifie souvent un stade T3. Le stade T4 correspond à une extension de la tumeur au péritoine viscéral (T4a) ou aux organes adjacents (T4b) (4) (fig. 2,3).

Dans les stades T3, l’IRM pourrai surestimer le degré d’extension tumorale dans le mésorectum en cas de présence d’une réaction desmoplastique.

Évaluation de la marge de résection circonférentielle (MRC)

La MRC, mesurée en IRM, est la distance entre le fascia recti et/ou les muscles releveurs de l’anus pour les tumeurs du bas rectum, et la marge tumorale, une adénopathie ou un dépôt tumoral dans le mésorectum. Elle est également appelée distance latérale de sécurité, car le pronostic en récidive locale est directement corrélé à l’importance de cette distance (Fig. 4 et 5).

Rechercher une invasion vasculaire extra-musculaire (IVEM)

Une IVEM est une invasion de gros vaisseaux directement par la tumeur au contact de la musculeuse. Il s’agit d’un facteur pronostic important que l’IRM doit identifier sur les séquences post injection de produit de contraste (5).

Détermination du statut ganglionnaire N de la classification TNM

Les critères dimensionnels employés pour détecter une atteinte ganglionnaire sont insuffisants dont la mesure ou un petit ganglion peut être métastatique alors qu’un gros ganglion peut être tout à fait réactionnel. Des critères morphologiques tels qu’une irrégularité des contours et un signal intra-ganglionnaire hétérogène permettent de mieux prédire les atteintes ganglionnaires comparativement à la taille seule. Les séquences de diffusion seront utiles pour la détection mais non pas d’impact sur la nature lésionnelle. L’utilisation des produits de contraste spécifique au système lymphatique à base de nanoparticules d’oxyde de fer permettent la distinction entre les ganglions bénins qui captent le produit paramagnétique en raison des facultés de phagocytose conservées et les ganglions malins qui restent en hyper-signal en raison de l’infiltration tumorale (6).

Lors d’une analyse IRM, le plus important étant de repérer les ganglions situés en dehors du fascia mésorectal, car ils ne seront pas réséqués durant une exérèse antérieure standard, mais pourraient bénéficier d’un traitement additionnel. Par ailleurs, en vue d’une planification d’un centrage optimal pour la radiothérapie, il est utile de noter le siège du ganglion le plus haut situé dans la graisse du mésorectum par rapport aux corps vertébraux. 

Les ganglions régionaux du rectum sont :

  1. Les ganglions rectaux supérieurs, moyens et inférieurs (situés dans la graisse du mésorectum) ou ganglions du mésorectum.
  2. Les ganglions iliaques internes (hypogastrique).
  3. Les ganglions sacrés latéraux et pré-sacrés.
  4. Les ganglions mésentériques inférieurs, siégeant à distance du rectum et jamais inclus dans les champs d’irradiation, mais toujours enlevés lors du curage chirurgical.
  5. Les ganglions obturateurs ou iliaques externes sont considérés comme métastases.

Facteurs de risque pronostiques

Il existe une tendance actuelle à utiliser l’IRM pour l’identification de facteurs de risque pronostiques, ce qui pourrait permettre la sélection de patients à faible risque chez lesquels la chirurgie première est indiquée, et de patients à haut risque qui bénéficieront d’un traitement néo-adjuvant intensifié. Cette stratification repose sur la détermination de l’importance de l’extension tumorale au delà de la musculeuse, ainsi que celle d’une IVEM et de la MRC, mais également sur la localisation de la tumeur, le statut ganglionnaire et la présence d’une perforation péritonéale. Les patients de bon pronostic sont ceux présentant une MRC > 1 mm, une tumeur T1-T2 ou T3 avec extension extra-murale < 5 mm, pas d’invasion vasculaire extra-murale, un statut ganglionnaire N0/N1, une tumeur située dans le tiers moyen ou supérieur.

Le compte rendu

Les éléments à identifier dans un compte rendu sont :

  1. La localisation de la tumeur par rapport à la marge anale mais également par rapport à la ligne de réflexion péritonéale.
  2. Le siège dans la paroi
  3. La taille et le volume tumorale
  4. Le staging T
  5. Le staging N
  6. Le siège du ganglion le plus haut situé dans le mésorectum
  7. La marge de résection circonférentielle tumorale
  8. La marge de résection circonférentielle ganglionnaire
  9. Les rapports anatomiques aux sphincters
  10. L’extension extramurale intravasculaire
  11. L’état de l’appareil sphinctérien

IRM hépatique

L’IRM hépatique est indiquée dans 2 situations particulières :

  1. Caractérisation lésionnelle en cas de doute diagnostic d’une lésion hépatique détectée au scanner lors du bilan d’extension. Cette situation est fréquente dans le cas de lésions infra-centimétriques et en cas de lésions hépatiques multiples notamment kystiques.
  2. En cas de projet de résécabilité hépatique complexe nécessitant la vérification optimale du caractère sain du foie restant même si le scanner ne montre pas de lésion.

Le protocole IRM hépatique associe une séquence pondérée T2, une séquence pondérée T1, in et out phase, une séquence de diffusion avec carte ADC, et une séquenceT1 après injection de produit de contraste à la phase artérielle portale, et une ou plusieurs phases tardives.

Conclusion

L’IRM pelvienne fournit les éléments pronostiques indispensables du bilan d’extension local d’une tumeur rectale. Les séquences T2 dans les trois plans de l’espace sont les plus importantes séquences pour le staging. Les principaux éléments à identifier sont le siège en marge longitudinale, le stade T d’invasion intra-pariétale, la marge circonférentielle tumorale et ganglionnaire, les rapports avec l’appareil sphinctérien et la cartographie ganglionnaire.  

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  1. Bipat S., Glas A.S., Slors F.J., Zwinderman A.H., Bossuyt P.M., Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a meta-analysis Radiology 2004;232(3):773-783
  2. Beets-Tan R.G., Lambregts D.M., Maas M., Bipat S., Barbaro B., Caseiro-Alves F., and al. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting Eur Radiol. 2013
  3. Al-Sukhni E., Milot L., Fruitman M., Beyene J., Victor J.C., Schmocker S., and al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis Ann Surg Oncol 2012
  4. Kaur H., Choi H., You Y.N., Rauch G.M., Jensen C.T., Hou P., and al. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations Radiographics 2012
  5. Chand M., Swift R.I., Tekkis P.P., Chau I., Brown G. Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer Br J Cancer 2014
  6. Trakarnsanga A., Gonen M., Shia J., Goodman K.A., Nash G.M., Temple L.K., and al. What is the significance of the circumferential margin in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Surg Oncol 2013

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Interest of the multidisciplinary consultation meeting (RCP) in the management of colorectal cancer.

La pratique de la médecine en général et de la cancérologie en particulier a connu un bond qualitatif avec la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) passant ainsi du colloque singulier (relation médecin/patient), à la multidisciplinarité (relation médecins/patient).

Oukkal(1), D. Belabdi(1), S. Ouzit(1), A. Ainouche(1), S. Belhadef(2), A. Arab(2), H. Mahfouf(2), C. Bouzid(3), K. Cherchar(3), K. Bentabak(3), S Kerbouche(4), N. Debzi(4), D. Chabi(5), S.A. Faraoun(6), L. Hannachi(7), Z.C. Amir(7). R. Amarouche(8), S. Baloul(8), K. Bouzid(8).

(1) Service d’Oncologie Médicale, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

(2) Service d’Oncologie Médicale, EPH Rouiba, Alger.

(3) Service de Chirurgie Oncologique, EHS Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

(4) Service d’Hépatologie, CHU Mustapha Bacha, Alger.

(5) Service d’Imagerie Médicale, EHS Centre Pierre et Marie Curie , Alger.

(6) Service d’imagerie Médicale, CHU Mohamed Lamine Debaghine, Bab el Oued, Alger.

(7) Service d’Anatomie Pathologique, CHU Mustapha Bacha, Alger.

(8) Service d’Oncologie Médicale, EHS Centre Pierre et Marie Curie , Alger.

Date de soumission : 12 Février 2020.

Abstract: The practice of medicine in general and oncology in particular has experienced a qualitative leap with the establishment of multidisciplinary teams (MDT), moving from the singular conference (doctor / patient relationship) to multidisciplinarity (doctors / patient relationship). The management of cancers is the responsibility of several disciplines and to ensure coordination and continuity of care it is imperative to set up multidisciplinary teams. The national cancer plan 2015-2019 in its axis 4, recommends the organization of multidisciplinary teams (MDT). MDT have advantages for patients and health professionals, in particular they have improved the patient journey and brought together professionals from different specialties.

Keywords: Colorectal cancer, MDT, Cancer plan

Résumé : La pratique de la médecine en général et de la cancérologie en particulier a connu un bond qualitatif avec la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) passant ainsi du colloque singulier (relation médecin/patient), à la multidisciplinarité (relation médecins/patient). La prise en charge des cancers relève de la compétence de plusieurs disciplines et pour assurer une coordination et une continuité des soins il est impératif d’instaurer des réunions de concertations pluridisciplinaires. Le plan national cancer 2015-2019 dans son axe 4, recommande l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). Les RCP ont des avantages pour les patients et les professionnels de santé, elles ont permis en particulier d’améliorer le parcours du patient et de rapprocher les professionnels de différentes spécialités.

Mots clés : Cancer colorectal, RCP, Plan cancer.

Introduction

Les RCP sont des réunions régulières qui regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l’état actuel des connaissances scientifiques. Au cours des RCP, les dossiers des patients sont discutés de façon collégiale. La décision prise est tracée, puis soumise et expliquée au patient (1).

En France, le premier plan cancer 2003-2007 dans sa mesure 31 insiste sur l’obligation de faire bénéficier tous les patients atteints de cancers d’une réunion de concertation pluridisciplinaire : « Faire bénéficier 100% des nouveaux patients atteints de cancer d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation sous la forme d’un “programme personnalisé de soins” remis au patient (2).

En Algérie, le plan national cancer 2015-2019, dans son axe 4 dédié à la redynamisation du traitement avec un focus sur l’interdisciplinarité, recommande d’organiser les RCP sans pour autant en faire une obligation : « formaliser l’organisation des RCP : définir un coordonnateur, un secrétariat, un système de traçabilité, une périodicité pour les réunions « (3).

Rationnel des RCP 

La prise en charge du cancer relève de plusieurs disciplines et le patient atteint de cancer doit établir lui-même les connections entre les différents spécialistes engendrant ainsi des retards et des pertes de chance.

Les difficultés inhérentes à l’obtention des différents rendez-vous des consultations et des explorations indispensables entrainent des ruptures dans la chaine de soins.

La décision de traitement et le choix de la stratégie thérapeutique ne peuvent pas être prises par un seul médecin. Le traitement du cancer fait intervenir à différents moments de sa prise en charge des traitements multiples et variés faisant appel à différentes disciplines : la chirurgie, la radiothérapie et l’oncologie médicale. Les patients sont souvent confrontés aux difficultés du terrain et aux contraintes des délais entre les différents traitements.

Pour toutes ces raisons, la RCP est devenue la pierre angulaire de la prise en charge des cancers. C’est le meilleur moyen pour faciliter et fluidifier le circuit de prise en charge des patients atteints de cancers.

Les conditions de la RCP

La première condition de la RCP est la pluridisciplinarité qui suppose la présence d’au moins trois spécialités différentes indispensables à la prise de décision. Un fonctionnement formalisé avec un rythme préétabli des réunions, mensuel bimensuel ou hebdomadaire. La RCP doit être dotée d’un secrétariat et d’un coordinateur pour gérer et préparer les réunions. A noter qu’il n’y a pas de chef de la RCP et le pouvoir de décision revient à tous les membres de la RCP ; le coordinateur n’a qu’un rôle administratif. La soumission des dossiers à la RCP se fait par le biais d’une fiche standardisée soigneusement remplie par le médecin référent et envoyée par mail au médecin coordinateur de la RCP. Tous les dossiers doivent soumis aux membres de la RCP. Les dossiers dont la décision est évidente sont enregistrés sans discussion et les dossiers plus compliqués bénéficient d’une discussion et d’une décision collégiale qui sera consignée sur la fiche du patient. Les décisions de la RCP sont basées sur des référentiels locaux, nationaux ou internationaux. Après la RCP, le médecin référent doit informer son patient de la décision et lui expliquer les modalités pratiques de sa réalisation. Enfin, la RCP doit être évaluée régulièrement, pour pouvoir l’améliorer et combler les éventuelles insuffisances.

Avantages de la RCP pour les patients

La RCP offre plusieurs avantages aux patients atteints de cancers, et les rassure sur les décisions collégiales des équipes pluridisciplinaires.

La RCP a permis aux patients d’accéder aux soins les plus appropriés à leur pathologie dans le cadre d’un programme de soins personnalisé. La RCP facilite aux patients l’accès aux consultations et explorations indispensables à leur prise en charge dans des délais raisonnables. Les rendez-vous sont pris par le médecin référent le jour même de la RCP, évitant ainsi les errements des patients dans le labyrinthe des différentes consultations et autres explorations.

La RCP permet de proposer aux patients atteints de cancer la prise en charge diagnostique et thérapeutique la plus appropriée dans des délais se rapprochant le plus possible des standards internationaux. Elle est le cadre idéal permettant de proposer les meilleurs traitements au bon moment, procure une plus grande satisfaction des patients et améliore leur profil psychologique.

La RCP a permis la standardisation des prises en charge et d’améliorer le suivi des patients. Sa mise en place favoriserait une plus grande égalité dans l’accès à un meilleur traitement pour tous les patients.

Finalement, elle est la meilleure garantie de qualité de prise en charge pour les patients atteints de cancer en leur permettant d’accéder aux meilleurs soins du moment, dans les meilleures conditions possibles.

Avantages de la RCP pour les professionnels

En plus de ses avantages indéniables pour les patients, la RCP permet de rapprocher des professionnels de différentes spécialités, habitués à travailler chacun dans son coin. Elle facilite et encourage la communication et les échanges de points de vue entre les différents spécialistes. Elle contribue régulièrement à la formation dans les différents domaines de son intervention et permet de la mise à jour régulière des connaissances de ses membres.

La RCP permet l’épanouissement de ses membres en leur permettant grâce à sa base de données de faire des publications nationales et internationales. Elle facilite l’accès à la recherche, c’est l’endroit idéal pour l’inclusion de patients dans les essais cliniques.

État des lieux en Algérie :

Les RCP sont malheureusement à l’état embryonnaire en Algérie, elles ne sont ni obligatoires ni généralisées. Les RCP existantes fonctionnent grâce à la volonté de leurs membres et ne couvrent qu’une minorité des patients. La majorité des patients sont pris en charge en dehors des RCP avec des décisions individuelles malgré les recommandations du plan cancer 2015-2019 (3). L’activité libérale n’est pas soumise aux RCP et les médecins de ce secteur continuent à prendre en charge de façon individuelle les patients atteints de cancers.

La RCP d’oncologie digestive du centre

Celle-ci a vu le jour à la clinique Amine Zirout de Beau fraisier (CHU Beni Messous) au mois de mai 2014. L’idée est venue d’un petit groupe de praticiens dont le souci était d’améliorer le parcours des patients atteints de cancers digestifs et en particulier les patients avec métastases hépatiques des cancers colorectaux.

La RCP d’oncologie digestive du centre couvre plusieurs structures d’Alger et de ses environs.

Elle se déroule chaque mercredi au Centre Pierre et Marie Curie d’Alger, et regroupe des chirurgiens, des gastroentérologues des hépatologues, des oncologues médicaux, des pathologistes et des imageurs.

Déroulement de la RCP d’oncologie digestive

La RCP se tient à un rythme régulier hebdomadaire, elle est dotée, depuis 2017, d’un logiciel (eRCP) géré par un coordinateur. Le logiciel permet la soumission des cas à travers une fiche standardisée et d’enregistrer la décision de la RCP.

Le médecin référent soumet le dossier de son patient en remplissant la fiche-patient sur le site de la eRCP en utilisant son identifiant et son mot de passe. Un maximum de 20 patients sont acceptés. Le jour de la réunion, il présente son dossier avec une imagerie récente (≤ 1mois) sur un support numérique (CD ou clé USB). Après discussion et visualisation de l’imagerie une décision collégiale est prise et consignée sur la fiche du patient, cette dernière pourra être imprimée par le médecin référent et une copie est insérée dans le dossier du patient.

Un des aspects les plus positifs de la RCP d’oncologie digestive d’Alger est la nette amélioration du circuit de prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Grace au projet FAST et les pathologistes de la RCP nous arrivons à avoir les résultats du statut KRAS, NRAS et BRAF dans des délais records (mois de 48 heures) ; et pour les métastases résécables ou potentiellement résécables, les rendez-vous de chirurgie sont fixés le jour de la RCP, avant de débuter le traitement médicamenteux, ce qui permet d’éviter les retards dans la programmation des interventions chirurgicales.

Par ailleurs grâce à la RCP, tous les patients sont bien suivis avec pratiquement aucun perdu de vue.

Discussion 

La RCP d’oncologie digestive d’Alger et ses environs, répond aux critères de qualité de la RCP, elle comporte plus de 3 spécialités différentes (≥ 3), un fonctionnement formalisé avec un rythme régulier hebdomadaire, le déroulement de la RCP est géré par un coordinateur grâce à un logiciel dédié. La soumission des cas se fait par le biais d’une fiche-patient standardisée. Les décisions de prise en charge sont collégiales et basées sur les référentiels internationaux. Enfin, tous les dossiers sont présentés à la RCP après consentement éclairé des patients.

En proposant des prises en charge personnalisées et adaptées à chaque patient, la RCP a permis d’améliorer la survie et la qualité de vie des patients.

Dans une étude publiée dans le British Journal of Cancer en 2005 (4), les auteurs ont rapporté l’évaluation de l’impact de la RCP sur la survie des patients avec cancer bronchique non à petites cellules inopérables. L’étude a comparé deux cohortes de patients, l’une prise en charge dans le cadre d’une RCP et une autre prise en charge en dehors de la RCP. Les résultats de l’étude ont montré un bénéfice significatif en survie globale en faveur du groupe de patients pris en charge dans le cadre de la RCP : médiane de survie de 6,6 mois versus 3,2 mois (p<0,001).

Une autre étude publiée dans le JCO (Journal of Clinical Oncology) de 2006 (5), une étude randomisée évaluant l’impact de la RCP sur la qualité de vie des patients atteints de cancers avancés. L’étude a montré un bénéfice significatif en termes de qualité de vie en faveur des patients pris en charge dans le bras RCP par rapport au bras prise en charge standard.

Enfin, La RCP améliore la qualité des soins comme le montre cette étude anglaise (6) qui a comparé la pratique de la chirurgie des métastases hépatiques des cancers colorectaux dans différents hôpitaux anglais sur une période de 6 ans (1998-2004) et a montré une différence de près de 1000% entre les hôpitaux les plus performants et les plus mauvais.

Conclusion

La RCP est la pierre angulaire de la pratique de la cancérologie moderne, elle est indispensable pour la prise en charge de tous les patients atteints de cancers. La RCP est actuellement le meilleur moyen entre les mains des professionnels de la santé pour améliorer et adapter la prise en charge , dans le cadre de programmes de soins personnalisés (PSP). Enfin, la RCP est bénéfique aussi bien pour les patients que pour les professionnels de santé.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  1. Fiche HAS. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, Novembre 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201711/reunion_de_concertation_pluridisciplinaire.pdf.
  2. Plan Cancer Français 2003-2007 : Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer.
  3. Plan Cancer Algérien 2015-2019 : Nouvelle vision stratégique centrée sur le patient.
  4. LM Forrest et al. An evaluation of the impact of a multidisciplinary team in a single center on treatment and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. British Journal of Cancer 2005 (93): 977-978.
  5. Teresa A. et al. Impacting quality of life for patients with advanced cancer with a structured multidisciplinary intervention: A randomized controlled trial.
  6. Morris EJA et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Brit J Surg 2010; 97: 1110-8

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