S. BOULMERKA, H. MAHCHOUCHE, M. TOUIL, W. CHAABANE, H. BOUKAIS ; Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Frantz Fanon de Blida.
Abstract: Cervico-facial cellulite holds an important place because of the pain they cause and especially the speed with which they can appear and develop. Cellulitis can remain localized, circumscribed, but sometimes it spreads to the mediastinum or to the brain, leading to serious complications or even the death of patients. Therapeutic failure is defined as a formidable situation, in which the patient does not respond to treatment with persistence and/or worsening of local and general clinical signs. This is why effective treatment of any infectious lesion of dental or para-dental origin is necessary and provides very rapid improvement without after-effects.
Keywords: Head and neck cellulitis, etiology, diffusion, failure, treatment.
Résumé : Les cellulites cervico-faciales tiennent une place importante de par la douleur qu’elles suscitent et surtout la rapidité avec laquelle elles peuvent apparaître et se développer. La cellulite peut rester localisée, circonscrite, mais parfois, elle diffuse au niveau du médiastin ou au niveau cérébral, entrainant des complications graves, voire le décès des patients. L’échec thérapeutique est défini comme une situation redoutable, dans laquelle le malade ne répond pas au traitement avec persistance et/ou aggravation des signes cliniques locaux et généraux. C’est pour cela un traitement efficace de toute lésion infectieuse d’origine dentaire ou para dentaire s’avère nécessaire et procure une amélioration très rapide et sans séquelle.
Malgré l’évolution des techniques d’hygiène bucco-dentaire, de l’antibiothérapie et des soins en odontostomatologie, la fréquence des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire continue à augmenter. L’infection peut rester localisée, circonscrite, mais parfois, elle diffuse au niveau du médiastin ou au niveau cérébral.
La progression de la cellulite en forme grave est due à plusieurs causes.
Parmi ces causes on peut citer : un traitement mal conduit, une automédication, ou même, la survenue de l’infection sur un terrain affaibli, ce qui a comme conséquence un échec dans sa prise en charge pouvant mettre en péril la vie du patient.
L’objectif de notre travail est de faire le point sur les causes des échecs du traitement des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire, ainsi que leur prise en charge.
II. Description clinique et prise en charge
Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont des infections du tissu cellulo-adipeux de la face et du cou. Il s’agit d’une infection poly microbienne associant des germes aérobies et anaérobies.
La cellulite aiguë séreuse est le premier stade de l’inflammation du tissu cellulaire.
Une tuméfaction apparait, comblant les sillons et effaçant les méplats. Elle est arrondie, aux limites imprécises, recouverte d’une peau tendue, lisse, rosée, chaude et douloureuse. Le signe du godet est négatif. Les signes généraux associés sont minimes, voire inexistants. La tuméfaction endobuccale est plus au moins importante, elle reste cependant maximale autour de la dent causale qui est nécrosée.
Au stade suppuré, qui correspond à l’abcédation de l’infection, la tuméfaction devient purulente, bien limitée, rouge avec une peau tendue, luisante. Le signe du godet est positif et traduit une suppuration profonde. La douleur devient continue, lancinante, pulsatile et irradiante avec une halitose. Le trismus est d’autant plus marqué que la dent causale est postérieure. Les signes généraux s’accentuent (fièvre, asthénie, pâleur, frissons et parfois des céphalées).
L’examen endobuccal, souvent gêné par le trismus, montre une tuméfaction en regard de la dent causale avec une gencive soulevée, rouge et purulente.
La guérison sera obtenue après un traitement étiologique et médical seul, ou, au stade de suppuration, associé au traitement chirurgical par drainage de la collection purulente.
En l’absence de traitement ou dans le cas d’un traitement mal adapté, l’évolution possible de cette forme classique se fait, soit vers la chronicité et la fistulisation, soit vers la diffusion et l’extension, entrainant des complications plus graves.
B. Les cellulites subaiguës et chroniques marquent le passage à la chronicité.
La cellulite chronique est généralement, précédée par des signes dentaires ou succéder à des épisodes inflammatoires aigus « refroidis » par une antibiothérapie non adaptée. Cette forme est caractérisée par une tuméfaction autour de la dent causale ou dans le tissu environnant. Cette tuméfaction est indolore, dure, de la taille d’une noix, mobilisable sur les plans osseux sous-jacents, mais fixée à la dent causale par un cordon induré.
C. La cellulite chronique peut se réchauffer, empruntant [L1] une symptomatologie, de façon atténuée, d’une cellulite aiguë séreuse, voire la fistulisation ou l’évolution vers une ostéite corticale.
L’évolution vers la cellulite cervicale extensive peut se manifester par l’existence d’une nécrose tissulaire étendue avec production de gaz dont la traduction clinique se manifeste par des crépitations sous-cutanées ou une tuméfaction cervicale tendue au creux sus-claviculaire avec des signes respiratoires dus à un œdème ou une diffusion de l’infection au larynx. Elle peut aussi évoluer sous forme d’une médiastinite, menaçant le pronostic vital.
Le traitement des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire nécessite une prise en charge rapide et immédiate. Il se fonde sur un triptyque associant un traitement de la cause (extraction ou traitement endodontique de la dent causale), éventuellement une antibiothérapie efficace et un drainage de la collection purulente en cas de suppuration.
Pour les formes diffuses et diffusées, l’hospitalisation en unités de soins intensifs est obligatoire avec intubation, antibiothérapie par voie intraveineuse avec drainage des collections purulentes étendues [1] et débridement/dissection douce des cloisons.
III. Causes d’échec du traitement des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire
L’extension et la diffusion de certaines formes cliniques des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire peut être favorisée par certains facteurs, entrainant l’échec thérapeutique. Les signes d’appel qui doivent alerter le médecin dentiste d’une extension de l’infection sont : une dyspnée, une dysphagie, une extension de la tuméfaction aux structures avoisinantes avec altération importante de l’état général du patient.
L’échec thérapeutique est défini comme une situation redoutable, dans laquelle le malade ne répond pas au traitement avec persistance et/ou aggravation des signes cliniques locaux et généraux.
Un traitement antibiotique non ou mal adapté : lorsque la dose d’antibiotique prescrite ou prise par le patient (automédication) est insuffisante et n’est pas bien répartie dans la journée, cela ne permet pas de maintenir une concentration optimale et par conséquence, elle sera inférieure à la concentration minimale bactéricide.
Résistance aux antibiotiques : l’antibiothérapie doit se conformer aux contraintes d’écologie bactérienne. L’antibiothérapie probabiliste correspond de façon probabiliste aux espèces bactériennes les plus fréquemment présentes. Une antibiothérapie ciblée doit être instaurée et elle ne sera faite qu’après la réalisation d’un antibiogramme. Aussi, l’association d’antibiotique n’est jamais justifiée, sauf en cas de présence de germes anaérobies ou de diffusion de l’infection.
L’absence de traitement étiologique, c’est-à-dire, l’extraction de la dent causale lorsque la réalisation d’un traitement endodontique n’est pas possible. Le traitement de la cause répond à une nécessité logique, il est illusoire d’espérer guérir efficacement une infection si l’on ne traite pas en même temps son origine. Le geste étiologique permet d’évacuer une bonne partie de la collection purulente si ce n’est sa totalité en cas d’une collection suppurée localisée. Une simple trépanation de la dent causale, quand elle est possible, est efficace [Figure 1].
L’absence de drainage d’une collection purulente : il faut savoir qu’aucune antibiothérapie ne peut guérir une collection purulente. Le drainage de la collection est, de loin, la phase la plus importante. Une collection purulente constitue un espace mort avasculaire, donc inaccessible à la diffusion des antibiotiques à dose usuelle. Son drainage est donc impératif [Figures 2, 3].
La prise des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens : cette notion est rapportée par la majorité des auteurs comme étant un facteur de risque favorisant la survenue de l’extension des cellulites cervico-faciales. Bien que la preuve clinique de leur implication ne soit pas formellement établie, il est admis d’éviter leur prescription. L’administration des AINS diminue et masque l’inflammation et allonge le délai de consultation. Quant aux corticoïdes, leur action immunosuppressive est bien connue : in vivo, ils réduisent la synthèse des immunoglobulines G, inhibent l’adhérence des polynucléaires et la capacité de phagocytose des macrophages. Mais dans le cas où l’œdème est important, obstruant les voies respiratoires, la prescription des corticoïdes est justifiée, afin de diminuer cet œdème et bien sûr, doit être associée à une antibiothérapie massive [Figures 4, 5, 6].
La survenue d’infections cellulaires sur un terrain affaibli, comme le diabète, les patients soumis à un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs ou une infection par VIH et l’alcoolisme sont aussi des facteurs à risque d’aggravation et d’extension des cellulites cervico-faciales[2 – 6].
Figure 1 : Cellulite du plancher chez un enfant âgé de 9 ans qui a cédé après trépanation de la 36.Figure 2 : Cellulite suppurée d’origine dentaire (le traitement a consisté en l’extraction de la 36 avec drainage de la collection purulente). Figure 3 : Traitement étiologique réalisé (extraction de la 36).Figure 4 : Cellulite diffusée d’origine dentaire en rapport avec la 46 nécrosée chez une patiente diabétique après prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Figure 5 : Cellulite diffusée d’origine dentaire en rapport avec la 46 nécrosée chez une patiente diabétique après prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Figure 6 : Tomodensitométrie (TDM) illustrant la diffusion de la cellulite d’origine dentaire en rapport avec la 46 nécrosée chez une patiente diabétique après prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
IV. Prise en charge des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire après l’échec
Lors de la reprise du traitement des cellulites, le praticien recherche la cause pour laquelle la cellulite n’a pas régressé.
Dans certains cas, la réévaluation de l’antibiothérapie pourrait diminuer l’intensité des signes de gravité afin d’effectuer le traitement étiologique, indispensable à l’obtention de la guérison ; dans d’autres cas l’hospitalisation du patient serait l’arme essentielle pour lui sauver la vie.
L’antibiothérapie doit être ciblée, de 2e intention avec une association justifiée, elle est probabiliste de type amoxicilline et métronidazole, amoxicilline et acide clavulanique en l’absence d’allergie, sinon macrolide et métronidazole, qui sera par la suite adaptée aux données de l’antibiogramme après prélèvement bactérien et révision de la prescription en fonction des résultats.
Dans le cas où l’œdème est important, obstruant les voies respiratoires, la prescription des corticoïdes est justifiée, afin de diminuer cet œdème, l’hospitalisation du patient est de règle, car le risque vital est mis en jeux.
Le drainage de la collection purulente et la mise en place de drains constitue un moyen de levée de toutes conditions d’anaérobiose, faute de quoi le traitement seul serait inefficace. Il faudrait obtenir un drainage complet de la collection, si la collection est très importante ou profonde le recours à l’anesthésie générale est nécessaire. Elle facilite la réalisation du traitement étiologique et le drainage ; ce dernier est effectué en fonction de la localisation de la collection. Il est endobuccal, cervical ou les deux, avec un débridement par voie muqueuse ou cutanée.
Les tissus nécrosés sont excisés jusqu’à obtention d’un tissu vivant ; en cas de médiastinite le drainage peut se faire par thoracotomie.
Il est primordial d’identifier et de traiter la porte d’entrée pour une régression rapide, par une simple trépanation de la dent causale jusqu’au traitement radical.
Les cellulites diffuses sont nécrosantes, ce sont des urgences vitales, le traitement doit être médico-chirurgical : traiter l’infection, car la propagation de l’infection (le choc septique) est inévitable.
La décision d’hospitaliser le patient dépend de multiples critères : présence de comorbidités, d’un état de dénutrition, d’asthénie, d’une fièvre.
Il est important de déterminer le stade évolutif de l’infection en fonction des signes loco-régionaux : présence d’un trismus, de dysphagie, d’aphagie ou d’une dyspnée et en fonction des caractéristiques de la cellulite : localisation postérieure, afin d’agir le plus rapidement possible.
On associe au traitement chirurgical une antibiothérapie à haute dose, il faut redouter une obstruction des voies aériennes supérieures.
L’intubation est souvent difficile, elle est souvent perturbée par les conséquences de la cellulite cervico-faciale.
Les cellulites du plancher buccal, de la région sous-mandibulaire et du larynx peuvent entraîner des difficultés d’intubation. Le trismus complique l’accès aux voies aériennes. Compte tenu de l’infiltration des parties molles, un œdème lingual peut-être présent d’emblée ou apparaître au cours de la manœuvre d’intubation et aggraver la situation.
L’oxygénation du patient peut devenir difficile.
En cas de difficultés de ventilation lors de ces manœuvres, la trachéotomie pour protéger les voies aériennes est indispensable ; le recours à cette dernière est justifié dans les collections rétro-pharyngées.
La correction des troubles hydro-électrolytiques par voie intraveineuse est entreprise selon le cas.
L’oxygénothérapie hyperbare est un complément du traitement chirurgical. Elle est d’un apport capital grâce à son effet bactériostatique et son pouvoir de régénération tissulaire, cependant ses contre-indications et sa disponibilité limitent son utilisation
Pour les cellulites chroniques, le traitement repose sur l’élimination du foyer causal, un drainage y est associé en cas de collection résiduelle. Des prélèvements sont effectués en cas de non amélioration.
Pour les fistules, le traitement du foyer causal entraîne souvent la fermeture de la fistule.
En cas d’adhérence et/ou de cicatrice inesthétique, un geste de chirurgie correctrice peut être réalisé à distance.
Le pronostic de ces cellulites est lié essentiellement au terrain ; la précocité et l’efficacité du traitement initial, dont l’isolement des germes en cause, constitue une étape déterminante.
V. Conclusion
Les cellulites diffusées et diffuses constituent un véritable tableau de choc septique. La prévention est primordiale. Il faut insister sur l’importance des programmes de prévention pour : diagnostiquer précocement les besoins en soins et limiter les risques de survenue de carie ; traiter efficacement toute lésion infectieuse d’origine dentaire ou para dentaire et s’assurer de sa guérison ; plaider pour une amélioration du diagnostic précoce des cellulites pour une mise en œuvre rapide du traitement adapté à chaque situation clinique afin d’éviter les complications et leurs conséquences sur la santé des patients, surtout s’il s’agit des patients à risque qui doivent faire l’objet d’une attention toute particulière.
Wolff. M. Gestion de l’échec du traitement des infections à staphylocoques. EMC. Elsevier Masson. 2002.
Boukais H. et al. Les causes d’échec et des complications de traitement des cellulites cervico-faciales d’origine dentaire à travers une série de 103 cas. Elsevier Masson SAS 2013 ; [4]. [L1] Togo. S et al. Les cellulites cervico-faciales nécrosantes d’origine dentaire dans un pays en voie de développement. EMC. Elsevier Masson. 2016.
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Y. GUENANE(¹), N. HAROUN (¹), H. KALLOUL (¹), A. OUCHEBARA (2) ; (1) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Mustapha, Alger, Algérie, (2) Service d’Anatomo-pathologie, Centre Hospitalo-Universitaire Mustapha, Alger, Algérie.
Abstract : Vitamin B12 also named cobalamin is water-soluble, essential for the proper functioning of the nervous system, the formation of red blood cells and the synthesis of DNA. Biermer’s disease or pernicious anemia represents, according to studies, from 20 to 50 % (1) of the causes of vitamin B12 deficiency in adults. This deficiency could cause multiple clinical manifestations namely: hematological, neurological, digestive and epithelial. Oral manifestations most often appear before the systemic signs of the autoimmune disease. They are sometimes a warning sign for the early detection of anemia. The interest of this work is to present the different bucco-facial manifestations of this condition through the presentation of an observation case and also, to highlight the fundamental role that the dentist could play in the early diagnosis of this deficiency and in the prevention of neurological signs, which could be irreversible.
Résumé : La vitamine B12 également nommée cobalamine est hydrosoluble, indispensable au bon fonctionnement du système nerveux, à la formation des globules rouges et à la synthèse de l’ADN. La Maladie de Biermer ou anémie pernicieuse représente, selon les études, de 20 à 50 % (1) des causes de carence en vitamine B12 chez l’adulte. Cette carence pourrait engendrer de multiples manifestations cliniques à savoir : hématologiques, neurologiques, digestives et épithéliales. Les manifestations buccales apparaissent le plus souvent avant les signes systémiques de la maladie auto-immune. Elles constituent parfois un signe d’appel pour le dépistage précoce de l’anémie. L’intérêt de ce travail est de présenter les différentes manifestations bucco-faciales de cette affection à travers la présentation d’un cas d’observation et également, de mettre en exergue le rôle fondamental que pourrait jouer le médecin dentiste dans le diagnostic précoce de cette carence et dans la prévention des signes neurologiques, qui pourraient être irréversibles.
Mots-clés : Vitamine B12, glossite de Hunter, anémie de Biermer, atrophie muqueuse, aphtose.
Cas d’observation
Il s’agit d’un homme âgé de 49 ans, orienté par son dermatologue traitant pour biopsie et prise en charge de ses lésions kératosiques buccales, récurrentes malgré les traitements antifongiques instaurés.
Le patient est diagnostiqué depuis 2014 pour Maladie de BIERMER (Gastrite Atrophique Auto-immune), sous supplémentation en Vitamine B12. Il s’agit d’un patient anxieux, réservé et non coopérant.
Le diagnostic de la carence en vit B12 remontait à 6 ans, par l’apparition des lésions cutanées (phanères) et orales récurrentes.
L’examen facial retrouve une sécheresse cutanée notamment au niveau du versant externe péri-oculaire avec la présence d’une opacité cornéenne des deux yeux (Figure 1).
Figure 1 : Opacité cornéenne au niveau de l’œil gauche. Figure 2 : Chéilite angulaire bilatérale.Figure 3 : Lésions kératosiques du côté gauche et lésion aphteuse sur le versant muqueux du côté droit.
L’examen intraoral révèle :
Au niveau de la région rétro-commissurale droite et gauche, un placard de lésion d’aspect, lobulé, pavimenteux, kératosique par endroit (Figure 4).
Figure 4 : Aspect pavimenteux et surélevé de muqueuse rétro-commissurale.
La langue est lisse, dépapillée et atrophique par endroit de couleur fluctuante du rose pâle au rouge carminé, présentant des plages kératosiques blanchâtres (homogènes et inhomogènes), c’est l’aspect typique de la Glossite de HUNTER (Figure 5).
Figure 5 : Glossite de HUNTER.
Les diagnostics évoqués selon le siège sont :
La chéilite granulomateuse ;
Le carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire ;
La leucoplasie verruqueuse ;
Le lichen plan atrophique.
3 spécimens sont prélevés pour une analyse histopathologique dont l’objectif est d’éliminer ou d’affirmer un processus néoplasique malin
Prélèvement (fragment N° 1) à cheval sur la lésion droite du versant muqueux de la lèvre inférieure (Figure 6 );
Prélèvement (fragment N° 3) à cheval sur la lésion blanche droite sur la langue (Figure 8).
Figure 6 : Site du prélèvement labial. Figure 7 : Site du prélèvement rétro-commissural.Figure 8 : Site du prélèvement face dorsale de la langue.
Les résultats de l’examen anatomopathologique n’ont pas mis en évidence un processus néoplasique (Figure 9), mais plutôt le retentissement de sa carence en Vitamine B12 (Anémie de Biermer).
Cependant, l’existence de la glossite de Hunter démontre l’ancienneté du déficit en vitamine B12. Ce qui explique la récurrence des lésions voire leur persistance malgré les traitements instaurés
II. Discussion
La vitamine B12 est également nommée cobalamine. Il s’agit d’une vitamine hydrosoluble indispensable au bon fonctionnement du système nerveux, à la formation des globules rouges et à la synthèse de l’ADN (1).
La carence en vitamine B12 peut s’installer progressivement, sur une période allant de 2 à 5 ans, mais engendre des problèmes hématologiques, neurologiques et épithéliaux (2).
De nombreuses causes sont à l’origine de ces manifestations comme le végétalisme, le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses et la maladie de Biermer. Cette dernière a été diagnostiquée chez notre patient.
Sur le plan pathogenèse, ce déficit en cobalamine perturbe la synthèse de l’ADN et se traduit par un ralentissement du turn-over des tissus à renouvellement rapide tels que l’épithélium oral (3). Ce qui va se traduire par de nombreux signes et symptômes bucco-dentaires.
Ces manifestations buccales peuvent être isolées et constituer les premières manifestations de la carence. Initialement, elles sont discrètes, protéiformes, fugaces mais récidivantes (4), notamment glossite, chéilite angulaire, ulcère buccal récurrent (aphtose), candidose buccale, mucosité érythémateuse diffuse et muqueuse buccale pâle ; ce qui correspond au cas présenté.
LaGlossite de Hunter se présente sous deux aspects cliniques (4) :
Une phase inflammatoire ou pré-atrophique, marquée par la perte de l’aspect velouté, l’apparition de zones vernissées, parfois ulcérées ;
Une phase atrophique, faisant suite à la précédente ou survenant d’emblée. La langue est alors dépapillée, lisse, sa couleur variant du rouge vif au rouge violacé. Elle est souvent associée à des douleurs, on peut alors parler de glossodynies(5).
Cependant, cet aspect correspond à des lésions évoluées (6), plus spécifiques de l’anémie de Biermer ; aspect retrouvé chez notre sujet.
B. Aphtoses récurrentes
Les stomatites aphteuses récidivantes (SAR) appelées communément « aphtes » se présentent sous la forme d’ulcères douloureux, peu profonds, ronds ou ovales, clairement définis et nets, avec une auréole rouge vif et à fond jaunâtre.
La correction des carences en fer, en folate et en vitamine B12, améliore l’évolution (7).
C. Lichen Plan Oral
Le Lichen Plan Oral (LPO) est une maladie auto-immune inflammatoire chronique de la muqueuse buccale médiée par les lymphocytes T. La vitamine B12 et l’acide folique sont des facteurs fondamentaux pour le bon fonctionnement du système immunitaire. Le LPO étant une maladie auto-immune, une carence en vitamine B12 peut éventuellement agir comme cofacteur dans l’étiologie (8).
Le traitement de la carence en vitamine B12 consiste en une réplétion en B12. Cependant, la durée et la voie de traitement varient en fonction de l’étiologie de la carence.
Dans le cas rapporté, un supplément oral de vitamine B12 est suffisant pour assurer la réplétion.
En revanche, l’absence de motivation du patient, sa non-observance vis-à-vis du traitement par supplémentation en B12 et le manque d’hygiène buccodentaire était à l’origine de lésions récurrentes et réfractaires aux traitements locaux et systémiques.
III. Conclusion
La carence en vitamine B12 pourrait engendrer des signes cliniques au niveau de la sphère oro-faciale. Si tel est le cas, l’odontostomatologiste pourrait jouer un rôle fondamental dans la détection des signes buccaux afin de diagnostiquer et prendre en charge précocement le patient atteint de carence en vitamine B12. Il peut alors prévenir certaines pathologies avant qu’elles ne deviennent graves et irréversibles.
Références
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L. HARFOUCHE (1), Ch. KERAR (2), A. MAANE (1), R. KARA (1), Z. KACI (2), R. LATTAFI (1) ;
Faculté de Médecine, Département de Médecine Dentaire, Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger,
Faculté de Médecine, Département de Médecine, Service d’Hématologie, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract: Introduction: Taking certain medications can cause disorders and manifestations in the oral mucosa. The manifestations observed with Imatinib are rare and little described. Observation: We report the case of a patient suffering from chronic myelogenous leukemia (CML) who presented oral manifestations secondary to treatment with Mesylate of Imatinib. Discussion: Few cases are reported in the literature. The physiopathology is poorly known, there is no pejorative evolution of the lesions. The treatment of oral manifestations consists of monitoring with maintenance of imatinib.
Résumé : Introduction : La prise de certains médicaments peut être à l’origine de troubles et manifestations au niveau la muqueuse orale. Les manifestations observées suite à la prise d’Imatinib sont rares et peu décrites. Observation : Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte de Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) et qui présente des manifestations orales secondaires au traitement par le Mésylate d’Imatinib. Discussion : Peu de cas dans la littérature sont rapportés. La physiopathologie est mal connue, il n’existe à ce jour pas d’évolution péjorative des lésions. La prise en charge des manifestations orales consiste en une surveillance avec maintien de l’Imatinib.
Les manifestations de la cavité orale d’origine médicamenteuse sont fréquentes. La prise prolongée de certains médicaments peut être à l’origine de plusieurs troubles : dermatologiques ou glandulaires [1], etc…
Le Mésylate d’Imatinib est un inhibiteur de la protéine tyrosine kinase, outil récent dans l’arsenal thérapeutique des Leucémies Myéloïdes Chroniques (LMC) et des tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI). Parmi les effets indésirables de ces traitements, les troubles dermatologiques les plus communs sont des pigmentations localisées ou généralisées. Cependant, de manière paradoxale, des hyperpigmentations ont été décrites, qui peuvent siéger au niveau de la muqueuse orale, ainsi que des réactions lichénoïdes et une dysgueusie [2]. Par ailleurs, des sécheresses orales ont été signalées suite à une diminution significative du débit salivaire [3].
Notre objectif est de détailler les principales manifestations orales de l’Imatinib, en comparant les données de la littérature à notre propre cas.
Présentation du cas clinique
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 67 ans, consultant pour des douleurs aiguës et une tuméfaction.
L’interrogatoire retrouve comme antécédents médico-chirurgicaux une Leucémie Myéloïde Chronique depuis 2017, actuellement stable en rémission complète. Le traitement médicamenteux comprend de l’Imatinib à raison de 400 mg/j depuis sept ans. On ne note aucune autre prise de traitement au long cours.
L’examen exo-buccal révèle une asymétrie du visage avec une tuméfaction génienne basse gauche, circonscrite de consistance ferme et douloureuse à la palpation. Quant à l’examen endo-buccal, on note une 37 mortifiée très douloureuse à la percussion avec un comblement du vestibule homolatérale, le diagnostic de cellulite circonscrite aiguë séreuse d’origine dentaire (37) est évoqué.
En examinant le restant de la cavité orale, on retrouve une vaste plage de pigmentation au niveau de la fibromuqueuse palatine de couleur bleu-gris (Figure 1). De découverte fortuite, il était difficile de préciser la date d’apparition de cette lésion. Devant ce tableau clinique, le diagnostic de pigmentation palatine liée au traitement par Imatinib est retenu.
La prise en charge médicale de la cellulite circonscrite repose essentiellement sur l’antibiothérapie à laquelle on associera des antalgiques et un traitement étiologique. L’extraction de la dent causale (la 37) est poursuivie de moyens locaux d’hémostase. Un contrôle 48h après et une ablation des fils au dixième jour ont été réalisés.
En ce qui concerne la pigmentation palatine, nous avons opté pour une surveillance clinique et le maintien de l’imatinib.
Figure 1 : Pigmentation palatine.
III. Revue de la littérature
Le but de notre revue est d’identifier les manifestations orales de l’Imatinib. La question posée est : « Quels sont les manifestations orales en rapport avec le traitement par Mésylate d’Imatinib ? »
Cette revue a inclus les rapports de cas, les études observationnelles et les revues systématiques faites sur les manifestations orales de l’Imatinib, tout autres types de publications sont exclus. Aucune restriction n’a été faite en regard de la langue ni la date des publications.
La recherche est effectuée sur quatre bases de données électroniques : Medline (via le moteur de recherche Pubmed), Cochrane database, Pascal and Francis Bibliographic databases et Wiley Online Library.
Ces recherches via des bases de données électroniques ont été complétées par une recherche manuelle réalisée en consultant : « International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery », « Journal of Oral Biology and Craniofacial Research », « Journal of Oral Bioscience », « Journal of Oral and Maxillofacial Surgery », « Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medecine and Pathology », « Oral Oncology », « Journal of Oral Medecine and Oral Surgery »…
Afin d’être inclus dans notre analyse, les articles doivent répondre aux critères d’inclusion bien définis :
L’étude est portée sur l’homme, in vivo ;
L’âge, l’indication au traitement (type de maladie), comorbidités, traitements médicamenteux sont clairement élucidés ;
Le protocole est adéquat pour répondre à la question (étude observationnelle ou rapport de cas) ;
Durée du traitement ;
La présentation des résultats est claire et précise.
Résultats des différentes phases de recherche :
Au début de notre recherche, nous avons identifié cent quarante-quatre (144) articles. Seuls dix-huit articles ont été retenus (Figure 2). Les résultats obtenus, sont reportés dans un tableau récapitulatif (Tableau 1).
Figure 2 : Différentes étapes de sélection des études cliniques (Flow Chart).Tableau 1 : Tableau récapitulatif du classement des articles sélectionnés selon leur niveau de preuve (évalués par les grilles illustrées précédemment).
IV. Discussion
Les effets indésirables oraux causés par les médicaments présentent une diversité clinique étendue. Ils englobent une gamme de troubles affectant les muqueuses et les sécrétions, touchant généralement toute la cavité buccale.
Les avancées significatives dans la compréhension des mécanismes de l’oncogenèse ont conduit au développement de nouvelles approches thérapeutiques anticancéreuses appelées thérapies ciblées. Leurs effets thérapeutiques découlent souvent de l’inhibition de protéines à activité kinase impliquées dans la progression tumorale. Les petites molécules orales inhibitrices de tyrosine ou de sérine-thréonine kinases, présentent une activité mono- ou multi-cibles intracellulaire (souvent suffixées par -nib), telles que l’Imatinib [20].
Les effets secondaires cutanés de ces thérapies ciblées anticancéreuses sont désormais bien caractérisés, tant en termes de prévalence que de manifestations cliniques multiples. Le suivi et l’accompagnement dermatologiques sont essentiels dans la prise en charge quotidienne de nombreux patients sous traitement [1].
Bien que la plupart des récepteurs et des voies de signalisation inhibées par ces nouveaux traitements soient également présents dans la muqueuse buccale et jouent un rôle fondamental dans le contrôle homéostatique, les effets sur la cavité orale de ces molécules n’ont pas encore été suffisamment étudiés. Cela peut être attribué, au moins en partie, au caractère parfois asymptomatique de ces lésions orales et a un manque d’examen oral systématique par le médecin prescripteur. Il est probable que l’incidence des effets indésirables des thérapies ciblées au niveau buccal soit donc sous-estimée. Il est cependant évident que cette atteinte muqueuse peut se présenter de manière très variable, parfois spécifique à certaines molécules, comme la pigmentation buccale associée à l’imatinib [21].
Dans cet article, nous examinons en détail les principales manifestations buccales de l’Imatinib, en comparant les données de la littérature à notre propre cas.
L’imatinib est un médicament utilisé dans le traitement de certains cancers depuis les années 2000, notamment la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) et certains types de tumeurs gastro-intestinales stromales (GIST). Son mécanisme d’action principal consiste à inhiber spécifiquement une protéine appelée tyrosine kinase. Cette protéine est impliquée dans la croissance et la division des cellules cancéreuses. En bloquant l’activité de la tyrosine kinase en particulier la protéine Bcr-Abl dans la LMC [22] et les récepteurs du facteur de croissance épidermique (PDGFR) et du facteur de croissance des fibroblastes (FGFR) dans les GIST.
Les protéines tyrosine kinases sont des enzymes impliquées dans la régulation de la croissance cellulaire et de la différenciation. Dans le cas des cancers comme la LMC et les GIST, certaines de ces protéines sont surexprimées ou mutées, ce qui conduit à une prolifération cellulaire incontrôlée. L’imatinib agit en se liant spécifiquement à ces protéines, bloquant ainsi leur activité et inhibant la croissance tumorale et de ce fait il aide à ralentir ou à arrêter la croissance des cellules cancéreuses, ce qui permet de contrôler la progression de la maladie [23].
Cependant, comme tout médicament, l’imatinib peut également entraîner des effets secondaires. Dans le cas de la cavité orale, certains patients peuvent ressentir des effets indésirables tels que (Tableau 1) :
Sécheresse buccale : une diminution de la production de salive, ce qui peut causer une sensation de bouche sèche [3], des difficultés à manger et une augmentation du risque de caries dentaires, comme le cas de notre patiente. Notre revue de la littérature ne retrouve pas de sécheresse buccale liée à l’imatinib, en revanche, le mécanisme d’action n’a pas été élucidé.
Dysgueusie : c’est une altération du goût, où les aliments peuvent avoir un goût métallique ou désagréable. Seul Ena et al. (2004) [5] a signalé cette manifestation d’après notre revue de la littérature, chez une femme âgée de 62 ans souffrant de TSGI sous Imatinib depuis 1 année, cette manifestation n’a pas été retrouvée chez notre patiente.
Réactions lichénoïdes : Elles ne sont pas rares en pratique clinique, notre revue de la littérature retrouve huit (8) cas, le plus souvent après quelques mois de traitement en moyenne cinq mois, même si Pascual et al. en 2006 [6] signalent un cas de réaction lichénoïde au niveau de la face dorsale de la langue après deux (2)mois de traitement seulement. Cliniquement, ces réactions lichénoïdes ne diffèrent pas de celles observées dans le lichen plan, avec association de lésions réticulées, d’atrophie et d’ulcérations inflammatoires à caractère érosif. Les muqueuses jugales et la langue sont principalement atteintes. L’aspect histologique individualise un pattern lichénoïde avec infiltrat lymphocytaire sous-épithélial et agression de la basale. La prise en charge thérapeutique repose sur la corticothérapie locale et le traitement ciblé peut être maintenu [4, 5, 6, 7, 8, 9, 11].
La pigmentation palatine : Le premier cas de pigmentation buccale lié à un médicament a été signalé par Lippard en 1945 chez un patient prenant de la quinacrine [24]. Depuis lors, d’autres traitements ont été identifiés comme étant responsables, notamment la minocycline, la clofazimine, les médicaments antipaludéens, la quinidine, certains œstrogènes et contraceptifs oraux. Des cas de pigmentation buccale ont également été observés sous chimiothérapie anticancéreuse, notamment avec les agents alkylants (busulfan et cyclophosphamide), la doxorubicine et le 5-fluorouracile. Plus récemment, plusieurs études ont rapporté des cas de pigmentation palatine associés à l’imatinib [25]. Ce phénomène est généralement attribué à l’effet secondaire de l’imatinib sur la mélanogenèse.
Le mécanisme exact de cette pigmentation palatine n’est pas entièrement élucidé, mais il est probablement lié à l’inhibition des protéines tyrosine kinases par l’imatinib.
Cela pourrait se produire par un effet sur les mélanocytes : l’Imatinib peut interférer avec la régulation normale des mélanocytes dans la muqueuse buccale, entraînant une augmentation de la production ou de l’accumulation de mélanine dans les tissus, ou bien par la stimulation ou l’inhibition de la mélanogenèse. L’imatinib peut influencer les voies de signalisation cellulaires impliquées dans la régulation de la production de mélanine, soit en stimulant directement la production de mélanine, soit en inhibant les processus de régulation qui la limitent. Comme il peut induire une réaction inflammatoire ou métabolique dans les tissus de la muqueuse buccale, ce qui peut affecter la production ou la distribution de la mélanine [26, 27, 28].
Pour d’autres auteurs, la pigmentation au niveau palatin est dû à un excès de dépôt de mélanine grâce à la stimulation du C-Kit, qui est normalement exprimé dans plusieurs populations cellulaires.
Le c-kit est un proto-oncogène classique qui code pour un récepteur tyrosine kinase (RTK) qui répond au facteur de cellules souches (SCF). La signalisation c-kit est un régulateur essentiel de la prolifération, de la survie et de la migration cellulaire et est impliquée dans plusieurs processus physiologiques, notamment la pigmentation, l’hématopoïèse et le mouvement intestinal.
La stimulation du c-kit conduit à l’activation du promoteur du gène de pigmentation de la tyrosine kinase dans les mélanocytes grâce à la phosphorylation de la protéine ErK62. Bien que l’inhibition du c-kit induite par l’Imatinib sur les mélanocytes puisse fréquemment conduire à une hypopigmentation, le mécanisme pathogénétique de l’hyperpigmentation est encore inconnu.
De plus, la muqueuse du palais dur est invariablement affectée par l’hyperpigmentation, ce mécanisme d’atteinte n’est pas encore expliqué. Cela pourrait être dû au grand nombre de mélanocytes contenus dans ce tissu, dans lesquels les métabolites de l’imatinib s’accumulent, ou pourrait être dû à la large expression du c-kit dans les cellules mésenchymateuses de la cavité orale.
Alexandrescu et coll. a émis l’hypothèse que l’Imatinib exacerbe la prédisposition génétique à l’hyperpigmentation qui peut être liée à une mutation c-kit, qui est activée plutôt qu’inhibée par ce médicament.
Li et al. suppose que l’hyperpigmentation pourrait être corrélée au dépôt d’un métabolite médicamenteux susceptible de chélater la mélanine et le fer, de la même manière que la minocycline et les médicaments antipaludiques. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour clarifier la pathogenèse précise de cette pigmentation préférentiellement au palais dur [29].
Cette pigmentation peut être observée cliniquement sous forme de taches brunes ou plage noirâtres, bleu-grisâtre sur le palais comme le cas de notre patiente ou d’autres parties de la muqueuse buccale. Généralement bénigne, mais elle peut être préoccupante pour certains patients en raison de son apparence.
Dans la plupart des cas, la pigmentation palatine apparait après plusieurs années de prise du traitement au minimum quatre (4) ans selon la littérature [10, 11]. Quoi que tardive, cette pigmentation est réversible après l’arrêt du traitement.
Les résultats anatomopathologiques des biopsiesdes pigmentations palatines suite à la prise d’imatinib peuvent varier en fonction de divers facteurs, notamment l’étendue de la pigmentation, la durée de prise du médicament et les caractéristiques individuelles du patient.
La description histologique est caractéristique [30] :
L’épithélium est normal, on retrouve la présence de fins granules bruns sphériques exclusivement dans la lamina propria et présentent une coloration positive au bleu de Prusse et aux taches de Fontana- Masson indiquant la présence de fer et de mélanine, respectivement. Sans signe d’hyperplasie mélanocytaire ni de mélanose des cellules basales de l’épithélium.
L’apparition de granules pigmentaires présentant ce motif de coloration est caractéristique d’une pigmentation induite par des médicaments, similaire à celle observée avec la minocycline ou les médicaments antipaludiques.
Le dépôt excessif de mélanine est probablement dû à des métabolites de médicaments qui chélatent avec le fer et la mélanine.
Il est à noter que le diagnostic de pigmentation palatine est purement clinique, le recours à une analyse anatomopathologique est nécessaire en cas de doute diagnostique.
Devant le faible nombre de cas et la méconnaissance des mécanismes physiopathologiques, un suivi du patient est nécessaire.
Il est important que les patients sous traitement par imatinib signalent tout effet indésirable à leur médecin, y compris les problèmes buccaux, afin de recevoir un traitement approprié et de gérer ces effets secondaires de manière efficace. Des mesures préventives et des traitements symptomatiques peuvent être recommandés pour soulager l’inconfort et améliorer la qualité de vie pendant le traitement par imatinib.
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N. SEGHOUANI, Dj. MEDJAMIA, N. MEGAHRI, N. BESSEKRI, R. LATTAFI ; Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract: The problem in routine medical practice is that many medical or paramedical procedures are painful; they generate stress so far that anxiety reaction is omnipresent and constitutes a real psychological challenge for the patient; thus, it often requires recourse to different forms of sedations. The history of the discovery and use of nitrous oxide is fascinating, it has all the characteristics of a great innovation; Horace Wells is the first dentist to pull his own tooth off by breathing nitrous oxide. Subsequently, the inhalation of nitrous oxide is improved by the addition of oxygen in order to avoid hypoxia; this is currently known as EMONOwhich means Equimolar Mixture Oxygen Nitrous Oxide. In Algeria, this technique is only introduced in February 2024 in the Oral Pathology and Surgery department of the Issad Hassani’s hospital in Beni Messous, to finally bring a radical change in dental care provided to patients with specific needs. The major aim of this article is to minimize dentist apprehension toward EMONO use as a conscious sedation technique during oral and dental care, and to allow its release from the hospital reserve and its generalization all over the different health structures across the national territory.
Keywords: EMONO, dental care, pain, anxiety.
Résumé : La problématique en pratique médicale de routine, est que de nombreux actes médicaux ou paramédicaux sont douloureux et générateurs de stress, ainsi, la réaction anxiogène est omniprésente et constitue une véritable épreuve psychologique pour le patient, ce qui nécessite souvent le recours aux différentes formes de sédation. L’histoire de la découverte et de l’utilisation du protoxyde d’azote est passionnante, elle présente toutes les caractéristiques d’une grande innovation; Horace Wells fut le premier dentiste à réaliser une extraction dentaire sur lui-même en respirant du protoxyde d’azote. Par la suite, l’inhalation du protoxyde d’azote est améliorée par adjonction d’oxygène afin d’éviter l’hypoxie, c’est ce que nous connaissons actuellement sous le nom de MEOPA qui signifie Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’azote. En Algérie, cette technique n’est introduite qu’en février 2024, au Service de Pathologie et Chirurgie Buccales du Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani à Beni Messous, apportant ainsi un changement radical quant à la prise en charge des patients aux besoins spécifiques. L’objectif majeur de cet article est de dédramatiser l’utilisation du MEOPA comme technique de sédation consciente lors des soins bucco-dentaires et de permettre sa sortie de la réserve hospitalière et sa généralisation au niveau des différentes structures de santé à travers le territoire national.
En médecine dentaire, les soins bucco-dentaires requièrent un matériel très peu confortable pour les malades, ainsi, les instruments rotatifs, ultrasons, piqures et autres, semblent être souvent générateurs de stress de même que l’odeur spécifique du cabinet dentaire. En effet, les patients ont tendance à appréhender les différents actes thérapeutiques réalisés chez le médecin dentiste à cause de leur « réputation douloureuse ». Quand il s’agit de patients adultes sains phobiques des soins dentaires, une préparation psychologique est dans la plupart des cas suffisante et permet de tranquilliser les patients, cependant, lorsque le patient est un enfant ou bien appartenant aux personnes aux besoins spécifiques, cette même préparation psychologique est généralement vouée à l’échec et une prémédication sédative devient indispensable pour gérer la peur et l’anxiété du malade. De plus, il est important de noter que le handicap mental ou le retard mental touche 1 à 3 % de la population générale, avec une prépondérance du sexe masculin [1].
L’anxiété se définit comme une émotion pénible d’attente, de peur d’un danger imprécis ; d’autres auteurs la décrivent comme « un sentiment d’un danger imminent, indéterminé, s’accompagnant d’un état de malaise, d’agitation, de désarroi voire d’anéantissement » [2,3].
La prémédication sédative englobe une variété de médications anxiolytiques à des degrés d’efficacité variables, néanmoins, la prescription du médecin dentiste se limite aux formes galéniques administrées par voie orale seulement, toutefois cette dernière peut s’avérer insuffisante à l’obtention d’une coopération favorable du patient et c’est à ce moment que le recours à une technique de sédation plus puissante s’avère essentiel, notamment le Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote, plus connu sous l’abréviation MEOPA.
Le MEOPA offre de meilleures performances sur le plan antalgique et anxiolytique tout en évitant le recours à l’Anesthésie Générale (AG) ; ceci permet de diminuer les risques relatifs à l’AG d’une part et d’autre part, le coût élevé d’une intervention thérapeutique pratiquée en présence d’une équipe pluridisciplinaire.
Historique
Joseph Priestley (chimiste) est le premier à découvrir le protoxyde d’azote en 1772 et le décrit dans son ouvrage sur les différents types de gaz. Humphrey Davy (physicien et chimiste britannique) met par la suite en lumière ses propriétés euphorisantes en 1799 et affirme son innocuité, le protoxyde d’azote est alors connu sous le nom de gaz hilarant. Dès 1808, William Barton, dans sa thèse, évoque les effets potentiels du protoxyde d’azote en médecine, mais ce n’est qu’en 1844 qu’Horace Wells, un médecin dentiste, en observant dans une foire une démonstration de l’effet du gaz hilarant et la chute d’un sujet suite à une administration du gaz, pense à son utilisation lors des soins dentaires.
Après l’avoir testé sur lui-même et d’autres patients, il le présente devant la Harvard Medical School, en 1845. Suite probablement à une erreur de matériel et devant un public peu réceptif, sa démonstration tourne à l’échec. Il se suicidera en 1848. Cette découverte se révèle pourtant, des années plus tard, fondamentale. Dans la lignée de l’utilisation réussie de l’éther par William Morton, en 1846, le protoxyde d’azote finit par être utilisé aux États-Unis. C’est finalement Thomas Evans, médecin dentiste et confident de l’impératrice Eugénie, qui introduit cette pratique en France, entre 1860 et 1870. Son utilité médicale, est reconnue principalement en raison de ses propriétés anxiolytiques et antalgiques [4, 5].
Depuis 1950, aux États-Unis, le mélange oxygène et protoxyde d’azote à partir de deux bouteilles séparées, est réalisé et utilisé par les médecins dentistes. Ce n’est que depuis les années 1980, en France, qu’il est directement associé à l’oxygène sous forme de MEOPA, ce qui diminue les risques de toxicité. Il est hors de la classification des médicaments, mais certains Services Mobiles d’Urgences et de Réanimation l’utilisent déjà. En 1998, le MEOPA se voit attribuer une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU), sous contrainte d’une réserve hospitalière. Il obtient son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en novembre 2001.
Son utilisation reste conditionnée, dans un premier temps, à un usage hospitalier et aux véhicules du SAMU. Il est indiqué dans :
L’analgésie des actes douloureux de courte durée ;
Lors de l’aide médicale d’urgence chez l’adulte et l’enfant ;
La sédation en soins dentaires chez les enfants et sujets fragiles ;
L’obstétrique fait également partie des domaines de son utilisation.
Le service médical rendu était jugé important par la Commission de Transparence. Depuis 2009, une modification de son AMM, a permis sa sortie de la réserve hospitalière (Figure 1).
Figure 1 : Présentation actuelle du matériel permettant une sédation consciente au MEOPA [7].
Le MEOPA peut, depuis, être utilisé en médecine de ville et en cabinet de médecine dentaire. L’utilisation du protoxyde d’azote, sous forme de MEOPA, pour l’accompagnement des traitements bucco-dentaires, semble présenter une grande sécurité d’utilisation [8]. Cependant, son inhalation sous cette forme n’est pas la règle. Dans de très nombreux pays, notamment au Liban et aux États-Unis, le mélange est dosé librement. Il n’est pas systématiquement équimolaire. La sédation peut donc être approfondie, avec un mélange où le protoxyde d’azote est dispensé dans une proportion supérieure à 50 %. Mais l’American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), considère que ce choix doit être fait de façon exceptionnelle [8, 9].
II. Définition de la sédation consciente
Selon la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), la sédation a été définie comme étant « l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins ». La sédation consciente est également appelée sédation vigile [10].
III. La sédation par voie orale
C’est l’une des voies de sédation les plus utilisées. La sédation orale est obtenue en administrant un sédatif par voie orale. Elle est simple d’utilisation et d’administration car non invasive. De plus, elle ne nécessite pas de matériel particulier, ni de coopération du patient, elle est bien tolérée et présente une durée d’action satisfaisante et des effets secondaires pour la plus part moindres, et bien connus. De plus, elle ne requiert aucune formation spécialisée. Parmi les médicaments utilisés on retrouve :
2. Les anti-histaminiques : Hydroxyzine (Atarax®).
Il existe aussi des techniques mixtes : combinaison de plusieurs types de sédation, exemple : antihistaminique par voie orale en plus du MEOPA par inhalation [11, 12].
IV. Qu’est-ce que la douleur ?
Selon l’Association Internationale pour l’étude de la douleur, la douleur se définit comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrit en termes d’un tel dommage ». C’est un signal d’alerte qui permet le maintien de l’intégrité physique d’une personne. Lorsque la douleur devient chronique, ce système d’alarme n’a plus aucun intérêt et on entre dans le cadre d’une maladie [13].
V. Mécanisme d’action du MEOPA
Son mécanisme d’action concerne plusieurs niveaux du système nerveux ce qui explique alors ses diverses actions, l’effet analgésique et anxiolytique semblent être déclenchés par la libération d’opioïdes endogènes (les enképhalines) dans la substance grise périaqueducale et l’activation des récepteurs opioïdes (GABAA) et les récepteurs noradrénergiques, des voies qui modulent le message nociceptif. D’autre part, il joue un rôle d’inhibiteur du NMDA (N-méthyl-D-aspartate) ce qui contribue également à l’analgésie et aux propriétés amnésiques du protoxyde d’azote [11, 14]
VI. Conditions d’utilisation
Le MEOPA est plutôt utilisé en milieu hospitalier, il présente des indications diverses, mais comme tout produit chimique il comporte aussi des contre-indications liées aux propriétés du protoxyde d’azote.
L’utilisation du MEOPA est soumise à des indications en conformité avec l’AMM délivrée en 2009 par l’ANSM. Ainsi les indications du MEOPA sont aujourd’hui variées [8] :
Analgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlure, transport de patients douloureux ;
Préparation des actes douloureux de courte durée chez l’adulte et l’enfant. Une utilisation dans ce contexte impose une durée d’inhalation du produit de 60 minutes continues maximum. L’inhalation ne peut pas non plus être répétée au-delà de 15 jours consécutifs. Ainsi les actes possibles sont, les différentes ponctions (lombaire, veineuse, artérielle, moelle pour myélogramme,…), les pansements (brûlure, escarre,…), les réductions de fracture ou de luxation, les petites chirurgies ;
Les soins dentaires chez l’enfant et le nourrisson ;
En obstétrique, dans l’attente d’une analgésie péridurale [15].
VII. Contre-indications
Compte tenu de sa rapidité à diffuser dans les cavités aériennes closes et donc du risque d’aggraver une pathologie préexistante, l’usage du MEOPA est contre indiqué chez tout patient présentant :
Un pneumothorax ;
Un emphysème ;
Une occlusion intestinale ;
Une distension abdominale ;
Une atteinte de l’oreille moyenne (accident de plongée).
Chez les patients atteints d’hypertension intracrânienne, il y a un risque d’augmentation du volume sanguin cérébral dû aux effets vasodilatateurs du MEOPA sur la circulation cérébrale. D’un point de vue pratique, l’usage du MEOPA sera rendu impossible en cas de traumatisme facial au niveau de la région de l’application du masque, mais aussi chez des patients souffrant de claustrophobie. De même l’altération de l’état de conscience du patient peut poser des problèmes de coopération et de surveillance du patient. Un déficit en vitamine B12 observé chez les patients (comme les végétariens stricts) ne fait pas partie des contre-indications pures mais cette population devra éviter les utilisations répétées et prolongées du MEOPA s’il n’y a pas de supplémentation en vitamine B12 [5, 11, 16, 17].
Contre-indications du MEOPA
Liées au patient
Liées au protoxyde d’azote (N₂O)
Traumatismes faciaux et patients claustrophobes
Insuffisance respiratoire sévère
Antécédent récent de pneumothorax
Emphysème
Obstruction naso-pharyngée
Atteinte de l’oreille moyenne
Hypertension intracrânienne
Patients refusant la sédation consciente
Patients ayant reçu un gaz ophtalmique (3 premiers mois)
Déficit en vitamine B12
Désordres de personnalité
Occlusion intestinale
Embolie gazeuse
Tableau 1 : Résumé des contre-indications du MEOPA [5, 11, 16, 17].
VIII. Effets indésirables
Au cours d’une enquête multicentrique réalisée par Daniel Annequin sur 381 inhalations de MEOPA chez des enfants, aucun effet indésirable grave n’a été recensé, uniquement des effets indésirables mineurs dans 37 % des cas, disparaissant dans les 5 minutes suivant l’arrêt de l’inhalation du MEOPA [18].
En cas d’utilisation ponctuelle, les effets indésirables apparaissant lors de l’administration du MEOPA sont majoritairement mineurs et réversibles en fin d’utilisation et concernent l’appareil digestif, le système nerveux et le psychisme du patient :
Les affections de l’appareil digestif concernent les nausées et vomissements, ces deux effets indésirables apparaissent à une fréquence de 0.5 %, qui est moindre par rapport à la fréquence des nausées/vomissements lors de l’utilisation du protoxyde d’azote dans les anesthésies (de l’ordre de 1 à 10 %) [11] ;
Les affections du système nerveux englobent les paresthésies (fourmillements, frissonnements), voire une modification des perceptions sensorielles ou encore une sédation plus importante pouvant aller jusqu’à une perte de conscience ;
Les affections psychiatriques se résument aux sensations d’euphorie, d’agitation, d’angoisse, de rêves, d’affections de l’oreille et rarement des vertiges.
En cas d’utilisation chronique ou prolongée du MEOPA, il est conseillé de supplémenter le patient en vitamine B12 pour éviter l’apparition d’une anémie mégaloblastique ou d’une myéloneuropathie [11].
Certaines études ont mis en évidence un risque de tératogénicité chez le rat mais n’a jamais été retrouvé chez l’homme, néanmoins, le protoxyde d’azote était interdit pendant de nombreuses années chez la femme enceinte du fait du nombre d’avortements spontanés observés chez les assistantes dentaires soumises à des concentrations élevées du N₂O ainsi qu’une diminution de la fertilité [19]. Cependant, à ce jour, aucun lien formel n’a été démontré scientifiquement. Toutefois, il est conseillé de conserver une atmosphère à une concentration inférieure à 25 ppm en protoxyde d’azote dans la salle de soins [16].
IX. Stockage
Dans le but d’éviter toute instabilité du mélange, le MEOPA doit être stocké dans un local tempéré avec une température comprise entre 10°C et 30°C, en position horizontale durant 48 heures avant la première utilisation, puis en position verticale parfaitement arrimée dans les autres situations. L’emplacement doit être à l’abri du gel ou de toute température négative, mais aussi dans un endroit où il n’y a pas de risque de choc, ni de source de chaleur ou d’ignition, voire de matières combustibles. Il est important de noter que le lieu doit être fermé à clé afin d’éviter tout abus éventuel [15].
X. Administration, posologie
Afin d’assurer les soins dans des conditions rigoureuses et de sécurité pour le patient, le MEOPA doit être délivré en présence de deux personnes au minimum, l’une assurant le soin et l’autre surveillant l’inhalation. La pièce doit être parfaitement aérée et l’ambiance calme et détendue. Le matériel doit être vérifié avant chaque administration. L’efficacité analgésique du mélange est obtenue après 3 à 5 minutes d’inhalation. Dans les conditions idéales, le patient tient le masque correctement plaqué contre le visage afin d’éviter toute fuite (Figure 2). La respiration doit être naturelle. Chez les personnes aux besoins spécifiques, le masque est maintenu sans force sur le visage du patient, toujours dans le but d’éviter les fuites. L’inhalation doit alors être poursuivie pendant la durée du soin. Les effets antalgique et anxiolytique du produit se dissipent presque immédiatement après le retrait du masque [5, 15].
Figure 2 : Utilisation du masque nasal pour l’administration du MEOPA chez un enfant autiste au Service de Pathologie et Chirurgie Buccales au CHU Beni Messous.
XI. MEOPA, quels bénéfices ? Quels risques ?
Le MEOPAengendre une diminution du seuil de perception des stimuli douloureux, on parle donc d’effet analgésique [20]. A la concentration de 50 % le protoxyde d’azote n’a pas d’effets anesthésiques mais provoque des modifications de la conscience : les patients sont moins conscients de leur environnement. En raison de sa faible concentration dans les poumons et le sang, son action est obtenue rapidement après administration d’une part et d’autre part, le retour du patient à la conscience s’obtient en quelques secondes après retrait du masque [21, 22]. Wilson dans sa revue de 2013[23], présente ses bénéfices et risques ainsi :
Bénéfices du MEOPA
Risques du MEOPA
Simple, technique non-invasive
Tous les patients n’acceptent pas le masque
Induction et récupération rapide
La technique requiert un minimum indispensable de compliance du patient
Profondeur de la sédation facilement réglable
Production d’une analgésie modérée
Degré limité de sédation pour des actes invasifs
Effet minime sur le système cardio-pulmonaire
Interaction minime avec les autres médicaments
Coût de l’équipement
Facilement réversible
Tableau 2 : Risques et bénéfices du MEOPA selon Wilson K.E. [23].
XII. Administration du MEOPA par titration
Comme déjà mentionné plus haut, l’administration du protoxyde d’azote ne se fait pas tout le temps sous la forme de MEOPA, en effet dans certains pays (Liban, Etats-Unis…) les médecins dentistes utilisent les doses de protoxyde d’azote (N₂O) et d’oxygène (O2) librement, donc le mélange n’est pas systématiquement équimolaire et la sédation peut donc être approfondie, avec un mélange ou le protoxyde d’azote est dispensé dans une proportion supérieure à 50 %, c’est ce qu’on appelle la titration.
D’après l’Association Dentaire Américaine (ADA), la titration se définit comme l’administration de doses progressives d’un médicament [24]. Elle peut être ainsi obtenue par une augmentation ou une diminution de la dose, en l’occurrence du protoxyde d’azote, afin de moduler les effets de la sédation.
A la différence de la technique d’administration du MEOPA sans titration, où une seule bouteille de gaz mélangés à doses équivalentes suffit (Figure 1), la technique avec titration nécessite un appareil mélangeur des deux gaz (N₂O et O2), cet appareil peut être un débitmètre mélangeur de MEOPA ou bien un respirateur artificiel de réanimation, en plus, dans la technique avec titration les deux bouteilles d’oxygène et de protoxyde d’azote sont séparées (Figure 3).
Figure 3 : Comparaison entre la technique de sédation consciente avec titration des gaz (N₂O/O2) et sans titration (MEOPA) par rapport à la source des gaz et au matériel utilisé.
XIII. Protocole de la sédation consciente avec titration
Dans cette technique, l’administration du protoxyde d’azote se fait progressivement, cela permet de diminuer ses effets indésirables au maximum et une fois la sédation obtenue, le médecin dentiste peut entamer les procédures dentaires en toute sécurité, à la fin du traitement, il faut administrer de l’oxygène pur à 100 % puis surveiller les fonctions vitales du patient soit la pression artérielle et le pouls, les étapes sont les suivantes :
Prémédication sédative en per-os nécessaire la veille et une heure avant l’acte dentaire par Hydroxyzine chlorhydrate (Atarax®), c’est la technique mixte de sédation ;
Commencer par mesurer la pression artérielle et le pouls ;
Ouvrir la bouteille d’oxygène, se référer au débitmètre mélangeur (Figure 4) et administrer de l’oxygène pur (en litres) tout en recherchant le volume courant propre au patient en l’interrogeant d’une part et en surveillant le ballon du respirateur d’autre part, ce dernier ne doit être ni trop gonflé ni trop collapsé ;
Figure 4 : Débitmètre mélangeur du respirateur artificiel de réanimation utilisé au Service de Pathologie et Chirurgie Buccales.
Une fois le volume courant d’oxygène déterminé, diminuer ce dernier d’un litre au début, tout en ouvrant la bouteille de protoxyde d’azote pour en administrer un litre compensateur pendant une minute ;
Ensuite, il faut rajouter encore un demi-litre de N₂O toute les minutes, tout en diminuant l’O2 d’un demi-litre à chaque fois ;
Le patient doit éviter de parler pour ne pas exhaler du N₂O dans la salle de soins afin de diminuer l’exposition du personnel soignant ;
Remarquer les signes de sédation qui se résument à un état de relaxation totale du patient avec sensation de confort, des picotements aux bras et aux jambes, autour de la bouche, sensation de chaleur et diminution des mouvements oculaires, enfin un regard terne et vide ;
Il faut être très vigilants aux signes d’une hypersédation, à savoir, des sensations vertigineuses ou de paralysie, des céphalées, nausées et vomissements ;
Une fois le niveau de sédation optimal obtenu, entamer les soins dentaires tout en évitant d’exposer le patient à une durée maximale de sédation de 60 minutes par séance, à la fin des soins, la bouteille de N₂O doit être fermée en premier ;
Réajuster l’O2 au volume courant initial, ainsi, le patient doit inhaler de l’oxygène obligatoirement pendant 5 minutes entières à la fin de chaque séance de sédation ;
Enfin, reprendre la pression artérielle et le pouls du patient à nouveau afin de surveiller ses fonctions vitales.
Si besoin, et en cas de renouvellement de la séance de soins dentaires sous MEOPA, il faut respecter un délai d’utilisation pendant 15 jours consécutifs au maximum.
XIV . MEOPA en médecine dentaire, une première en Algérie !
En Algérie, cette technique n’est introduite qu’en février 2024. Sous l’égide du Professeur Rachid Lattafi, Chef de Service de Pathologie et Chirurgie Buccales du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) Issad Hassani sis à Beni Messous à Alger. Cette sédation consciente apporte ainsi un changement radical quant à la prise en charge des patients, notamment ceux aux besoins spécifiques. La création de l’unité MEOPA (Figure 5) est le fruit d’une étroite coopération avec le Service des Urgences Médico-Chirurgicales (UMC) du même CHU, dirigé par le Professeur Mohamed Salah Haraoubia. Actuellement, cette unité est ouverte deux fois par semaine et reçoit trois patients à chaque séance.
Figure 5 : Unité MEOPA du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales du CHU Beni Messous.
L’ouverture de l’unité MEOPA a fait suite à une série de recherches, en effet, il était primordial d’amorcer l’investigation par l’étude de la disponibilité des bouteilles de gaz mélangés de MEOPA à 50/50 %, mais malheureusement, les principales firmes productrices de gaz à usage médical en Algérie ne disposaient pas de ce mélange. Par ailleurs, on apprend que ce dernier était commercialisé par l’une de ces firmes et en particulier avant l’an 2019, mais depuis, sa production s’est arrêtée. Le mélange équimolaire prêt à l’emploi étant indisponible, on s’est orienté vers la technique avec titration où le recours à deux bouteilles d’oxygène et de protoxyde d’azote séparément est possible (produits disponibles sur le marché médical algérien). Le mélange est réalisé idéalement par l’intermédiaire d’un débitmètre mélangeur à cause de l’aisance de sa manipulation comparativement au respirateur artificiel (Figure 6) ; une recherche au niveau de tous les importateurs de matériel médical en Algérie a conclu de l’indisponibilité de ce dispositif médical clé dans la technique de sédation consciente avec titration : le débitmètre mélangeur.
Figure 6 : Comparaison entre l’utilisation du respirateur buccal artificiel et du débitmètre mélangeur dans la technique de sédation consciente avec titration.
Le recours au respirateur artificiel (Figure 7) fut la seule solution offerte vue d’une part, le manque des bouteilles de MEOPA prêtes à usage et de l’indisponibilité des débitmètres mélangeurs d’autre part. Ainsi, une collaboration étroite avec l’équipe des Anesthésistes Réanimateurs des UMC, était nécessaire pour administrer ces deux gaz chez les patients en toute sécurité, ceci inclut une surveillance stricte et une attention particulière quant aux fonctions vitales des malades inhalant les gaz, le risque majeur étant l’éventuel passage à une sédation profonde.
Figure 7 : Le respirateur artificiel utilisé dans l’unité MEOPA du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales du CHU Beni Messous.
Enfin, il est important de noter que dernièrement en Algérie, les bouteilles de mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote sont enfin produites localement après obtention d’une Autorisation de Mise sur le Marché.
XV. Conclusion
Lors des soins bucco-dentaires de courte durée, la technique de sédation consciente en complément de l’anesthésie locale et locorégionale est une bonne alternative de l’anesthésie générale, car elle permet la réussite de la gestion du stress inhérent aux traitements dentaires dans 86,3 % des cas [25]. La sédation consciente peut donc être considérée comme une technique efficace, mais surtout sûre car le réflexe laryngé reste conservé tout au long de l’acte dentaire. Elle reste pratique et efficace à la fois, notamment pour les personnes aux besoins spécifiques, les patients fragiles et de coopération limitée.
En Algérie, elle n’est introduite qu’en 2024 suite aux efforts de l’équipe du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales du CHU Issad Hassani, sous le patronage du Professeur Chef de Service Rachid Lattafi et avec l’étroite collaboration du Service des Urgences Médico-Chirurgicales du même CHU sous l’égide du Professeur Chef de Service, Mohamed Salah Haraoubia, exemple type dans la collaboration multidisciplinaire et que nous remercions de sa disponibilité et générosité sans bornes.
Enfin, l’objectif majeur de cet article étant de dédramatiser l’utilisation du MEOPA comme technique de sédation consciente lors des soins bucco-dentaires, nous souhaitons vivement l’extrapolation de son usage et sa généralisation au niveau des différentes structures de santé à travers le territoire national.
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N. AIT MOUFFOK, I. ZAOUIDI, R. KASSOUL, R. LATTAFI ;Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract: Antibiotic resistance is a growing threat to the effectiveness of these therapeutic agents. However, although oral health conditions represent a significant portion of healthcare expenses, the issue of antibiotic resistance in this domain is not always fully taken into account. This gap raises concerns about the urgent need to better understand this issue and take appropriate measures to counter this public health problem. Dentists are responsible for approximately 10 % of antibiotic prescriptions for humans (varies by country). Despite efforts to reduce antibiotic use in dentistry, studies reveal that prescriptions remain too numerous. Therefore, dentists have a real responsibility to engage and contribute to local, national, and global efforts to combat antibiotic resistance. Meanwhile, even as emerging evidence establishes the effectiveness of shorter antibiotic treatments in various common infections, prolonged use of these agents persists. This reality highlights the imperative to promote appropriate prescribing practices and identify barriers to the adoption of short-term treatments, in order to restrict the inappropriate antibiotic use in the long term.
Résumé : La résistance aux antibiotiques est une menace grandissante pour l’efficacité de ces agents thérapeutiques. Cependant, bien que les affections bucco-dentaires représentent une part significative des dépenses de santé, la question de la résistance aux antibiotiques dans ce domaine n’est pas toujours pleinement prise en compte. Cette lacune suscite des préoccupations quant à la nécessité impérieuse de mieux appréhender cette problématique et de prendre des mesures adéquates pour contrer ce problème de santé publique. Les dentistes sont responsables d’environ 10 % des prescriptions d’antibiotiques pour les humains (selon le pays). Malgré les efforts déployés pour réduire l’utilisation d’antibiotiques en dentisterie, des études révèlent que les prescriptions demeurent trop nombreuses. Par conséquent, les médecins dentistes doivent s’engager et s’inscrire au sein d’actions coordonnées au niveau local, national et international, pour lutter contre l’antibiorésistance. Parallèlement, alors même que des données probantes émergentes établissent l’efficacité des traitements antibiotiques plus courts dans diverses infections courantes, l’usage prolongé de ces agents demeure répandu. Cette réalité met en évidence l’impératif de promouvoir des pratiques de prescription appropriées et d’identifier les obstacles à l’adoption de traitements de courte durée, dans le but de restreindre l’usage inapproprié des antibiotiques sur le long terme.
La découverte des antibiotiques a été un bouleversement majeur dans le traitement des maladies infectieuses, débutant au début du 20e siècle et se poursuivant sur plusieurs décennies. Avant cette avancée, les infections étaient souvent fatales et représentaient la première cause de mortalité. La pénicilline, découverte en 1928 par Alexander Fleming, a marqué le début de cette ère. Cependant, l’utilisation excessive et inappropriée des antibiotiques a conduit à l’émergence de souches résistantes, posant un grave problème de santé publique. Les avertissements sur l’antibiorésistance remontent à plusieurs décennies, mais le défi persiste aujourd’hui, avec des milliers de décès chaque année en raison de cette résistance croissante. Pour contrer ce problème, une utilisation plus raisonnée des antibiotiques et une meilleure compréhension de leur action et de la résistance bactérienne sont essentielles.
II. Rappel sur les antibiotiques
Définition
Un antibiotique, dérivé du grec anti (« contre ») et bios (« la vie »), désigne une substance, qu’elle soit naturelle ou synthétique, capable de détruire les bactéries (bactéricide) ou d’inhiber leur croissance (bactériostatique) (1).
III.Les antibiotiques couramment utilisés en dentisterie
Dans le domaine de la dentisterie, conformément aux recommandations de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé, les antibiotiques fréquemment prescrits sont répertoriés dans le Tableau 1.
Famille
Molécule
Spectre d’activité
Indications
Prophylaxie
Posologie
Contre-indications
Effets indésirables
DCI
Spécialité
Pénicillines
Amoxicilline
Clamoxyl®
Cocci Gram + et Gram – Bacilles Gram + Anaérobies à Gram-
En 1ère intention dans le traitement des infections bactériennes
2 g 1 heure avant l’intervention
2 à 3 g/j en 2 ou 3 prises pendant 7 jours
Antécédent d’hypersensibilité à la molécule Pustulose exanthématique aiguë généralisée Mononucléose infectieuse
Cocci Gram + et Gram – Bacilles Gram + Anaérobies à Gram – Bactéries productrices de bêta-lactamines
En 2ème intention ou d’emblée en cas d’infection sévère
X
Macrolides vrais
Clarithromycine
Zeclar®
Bactéries à Gram+ Cocci à Gram + Bacilles à Gram- Bactéries à développement anaérobie Bactéries à développement intracellulaire Mycoplasmes et apparentés Spirochètes
Traitement des infections parodontales ou en 2ème intention après échec des pénicillines
X
500 mg/j en 2 prises pendant 7 jours
Antécédent d’hypersensibilité à la molécule Alcaloïdes de l’ergot de seigle vasoconstricteurs et dérives
Cocci à Gram + Bactéries aérobies à Gram + et anaérobies à Gram + Bacilles à Gram + et Gram –
Traitement de la parodontite agressive juvénile localisée
X
200 mg/j en 1 prise pendant 14 jours
Antécédent d’hypersensibilité à la molécule Enfant < 8 ans, femme enceinte ou allaitante
Dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail quand prescription chez l’enfant < 8 ans ou chez la femme enceinte ou allaitante
Tableau 1 : Familles d’antibiotiques utilisées en odontologie (2).
Les Pénicillines
L’amoxicilline est l’antibiotique de choix en première intention en pratique bucco-dentaire lorsque l’antibiothérapie ou l’antibioprophylaxie est nécessaire et qu’aucune contre-indication n’est retrouvée chez le patient. C’est un antibiotique généralement bien toléré avec peu de toxicité et son utilisation est désormais bien documentée.
Cependant, certaines souches bactériennes produisent des enzymes appelées bêta-lactamases, qui hydrolysent l’amoxicilline, la rendant inefficace. Dans de tels cas, l’acide clavulanique, un inhibiteur de ces enzymes, est prescrit en association avec l’amoxicilline soit en deuxième intention, soit en première intention dans le cas d’infections graves. Le ratio acide clavulanique/amoxicilline dans cette association est de 1/8. L’acide clavulanique n’a pas d’action antibactérienne intrinsèque ; son rôle est simplement de permettre à l’amoxicilline d’agir en préservant son intégrité moléculaire. L’association de l’amoxicilline avec l’acide clavulanique élargit donc le spectre antibactérien par rapport à l’utilisation de l’amoxicilline seule. Cependant, il convient de noter que les effets secondaires gastro-intestinaux sont souvent plus sévères et plus fréquents avec cette association. Par conséquent, la prescription d’amoxicilline avec l’acide clavulanique ne doit pas être systématique (3).
Les macrolides
En odontologie, les macrolides ont principalement pour rôle d’être une alternative à l’amoxicilline chez les patients ne tolérant pas cette molécule. Les macrolides les plus utilisés sont la spiramycine et l’azithromycine. Cependant, le fait que les macrolides soient uniquement bactériostatiques et que leur spectre d’action soit variable chez les bactéries anaérobies strictes les rend moins intéressants que d’autres molécules (4).
Les nitro-imidazolés
Le métronidazole est en effet le nitro-imidazole le plus largement utilisé. Il est prescrit spécifiquement lors d’infections causées par des bactéries anaérobies strictes. En parodontologie, il est fréquemment prescrit, souvent en combinaison avec un autre antibiotique comme l’amoxicilline, notamment lorsque l’infection implique à la fois des populations bactériennes aérobies et anaérobies, ou en cas d’échec d’une monothérapie (4).
Les cyclines
Les tétracyclines, notamment la doxycycline, sont fréquemment prescrites en parodontologie. Cependant, il convient de noter qu’elles peuvent entraîner des effets secondaires tels que des dyschromies dentaires et une sensibilité accrue à la lumière du soleil (photosensibilité). De ce fait, elles sont contre-indiquées chez les enfants de moins de 8 ans et les femmes enceintes, en raison du risque potentiel pour le développement dentaire chez les enfants et des effets tératogènes possibles chez les fœtus (4).
IV. Principes généraux de prescription
Les antibiotiques peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou prophylactiques.
L’antibiothérapie préventive : implique l’administration d’antibiotiques avant une intervention chirurgicale ou un autre acte médical à risque infectieux. L’objectif est de prévenir une contamination bactérienne potentielle du fait d’une situation à risque, même si aucune infection n’est actuellement présente. Elle implique l’administration d’une dose unique d’antibiotique par voie systémique dans l’heure qui précède l’acte. Cette dose unique peut être suivie ou non par une antibiothérapie prophylactique de couverture, selon les recommandations cliniques spécifiques à chaque situation(2).
L’antibiothérapie curative : consiste en l’administration d’antibiotiques par voie systémique, dont l’objectif est de traiter une infection déclarée. Elle ne doit ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux(2).
V. Résistance aux antibiotiques
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini la résistance bactérienne aux antibiotiques dès 1961 comme suit : “Une souche bactérienne est dite résistante à un antibiotique quand elle supporte une concentration d’antibiotique notablement plus élevée que celle qui inhibe le développement de la majorité des autres souches de la même espèce.”. Autrement dit, les souches qui supportent des concentrations critiques d’antibiotiques plus élevées que celles qu’il est possible d’atteindre in vivo (5).
Analyse épidémiologique de la consommation, prescription d’antibiotiques et résistance
La consommation d’antibiotiques augmente de manière constante dans le monde entier, en particulier celle des pénicillines, notamment l’amoxicilline, qui est placée en première position des prescriptions dentaires (6). En Australie, 11 des 20 médicaments les plus prescrits par les dentistes sont des antibiotiques, principalement des pénicillines (7). Aux États-Unis, les dentistes rédigent 10 % de toutes les prescriptions d’antibiotiques, mettant en avant l’importance de la prescription prudente et ciblée d’antibiotiques en dentisterie (8).
Malheureusement, une étude britannique a révélé que 80 % des antibiotiques utilisés pour traiter les maladies dentaires aiguës étaient inutiles (9). Une autre étude aux États-Unis a montré que les antibiotiques étaient utilisés de manière inappropriée pour la prophylaxie dans 80 % des cas (10). Cette surutilisation des antibiotiques a contribué à une augmentation de la résistance bactérienne, entraînant des conséquences graves telles que des taux de mortalité plus élevés, des séjours hospitaliers prolongés et une protection réduite des patients contre les maladies infectieuses (11).
L’inefficacité des interventions mises en œuvre dans le monde est illustrée par l’augmentation alarmante de la consommation d’antibiotiques entre 2000 et 2015 dans 76 pays. Cette consommation, exprimée en doses journalières définies, a augmenté de 65 %, passant de 21,1 à 34,8 milliards DDD (Defined Daily Dose ou dose thérapeutique quotidienne). De plus, le taux de consommation d’antibiotiques a augmenté de 39 %, passant de 11,3 à 15,7 DDD pour 1000 habitants par jour. Ces chiffres témoignent d’une utilisation croissante des antibiotiques, ce qui souligne la nécessité d’une gestion plus efficace et plus prudente de ces médicaments pour lutter contre la résistance (6).
Le rapport 2022 du Système mondial de surveillance de la résistance et de l’utilisation des antibiotiques GLASS (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) souligne une situation alarmante caractérisée par des taux élevés de résistance parmi les agents pathogènes bactériens courants. Cette montée de la résistance aux antibiotiques est désormais reconnue comme l’une des plus grandes menaces pour la santé publique mondiale, avec des répercussions profondes sur la santé humaine et des coûts économiques considérables, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (12).
On estime que d’ici 2050, 10 millions de décès par an seront dus à des micro-organismes multirésistants, entraînant des coûts économiques considérables (13) (Figure 1).
Figure 1 : Augmentation de la charge mondiale des décès attribués à la résistance aux antimicrobiens (RAM) en 2016 et 2050 par rapport aux autres causes principales de mortalité en 2016 (13).
B. Mécanisme de résistance
– Naturelle : appelée aussi résistance intrinsèque, est une caractéristique propre d’un genre ou d’une espèce bactérienne, qui est portée par le chromosome, elle est stable et transmise à la descendance (13).
– Acquise : elle apparaît après emploi de l’antibiotique, en réponse à la pression de sélection des bactéries résistantes et ne concerne que quelques souches d’une même espèce. La population bactérienne est un ensemble hétérogène en constante évolution où mutations chromosomiques et échanges de matériel génétique entre bactéries sont les maîtres mots en matière de résistance acquise. Une même bactérie peut contenir plusieurs plasmides comportant plusieurs gènes de résistances ce qui explique le phénomène de résistance d’une bactérie à différentes familles d’antibiotiques (14).
C. Facteurs de propagation des résistances
Les antibiotiques sont largement utilisés en médecine vétérinaire, représentant près de la moitié de la production mondiale. Leur présence dans les produits animaux et leur dispersion dans l’environnement via les excréments contribuent à la propagation de la résistance aux antimicrobiens. Cette résistance peut se transmettre entre humains, animaux, aliments et environnement, augmentant ainsi les risques pour la santé publique (15) (voir Figure 2).
Les principaux facteurs contribuant à cette résistance sont l’usage abusif d’antibiotiques, la prescription inadéquate, la mauvaise observance du traitement par les patients l’automédication, le manque d’accès à l’eau potable et à l’assainissement, les pratiques d’hygiène insuffisantes, les lacunes dans la réglementation et la sensibilisation (16).
Figure 2 : Impact de l’utilisation d’antibiotiques sur la prévalence des gènes de résistance dans les biosphères (17).
VI. Le rôle du dentiste dans la lutte contre l’antibiorésistance
Le Plan d’action mondial de l’OMS et la déclaration de principe de la Fédération Dentaire Internationale (FDI) sur l’utilisation des antibiotiques en odontologie convergent vers la préservation de l’efficacité des antibiotiques. Des éléments clés pour la contribution des équipes dentaires à la lutte contre l’antibiorésistance sont mis en avant : sensibilisation, prévention et maîtrise des infections et utilisation raisonnée des antibiotiques. Ces éléments soulignent l’importance d’une approche intégrée pour garantir un bon usage des antibiotiques et maintenir leur efficacité dans la lutte contre les maladies infectieuses (18) (voir Figure 3).
Ainsi pour lutter contre l’antibiorésistance, de nouvelles molécules émergent ; offrant ainsi un espoir dans la lutte contre les infections bactériennes, c’est ce qu’on appelle les alternatives aux antibiotiques. Cependant, il reste encore beaucoup de travail à faire pour développer et valider ces solutions alternatives.
Figure 3 : Opportunités pour les équipes dentaires afin de contribuer aux efforts mondiaux contre l’antibiorésistance. Avec l’aimable autorisation du groupe de travail sur la résistance aux antimicrobiens de la Fédération Dentaire Internationale (18)
Sensibilisation
Le Plan d’action mondial de l’OMS souligne l’urgence de sensibiliser à la résistance aux antibiotiques et de promouvoir un changement de comportement à travers des programmes de communication publique. Cela implique de cibler diverses audiences liées à la santé humaine, animale et aux pratiques agricoles, ainsi que les consommateurs. L’intégration de la résistance aux antibiotiques dans la formation, la certification et le développement professionnels des travailleurs de la santé est cruciale. L’OMS a publié en 2019 un guide sur l’éducation et la formation des professionnels de la santé sur la résistance aux antibiotiques, avec divers exemples de matériel de sensibilisation disponibles. Une affiche a été également élaborée pour rappeler aux équipes dentaires et à leurs patients l’importance de l’hygiène bucco-dentaire dans la réduction du risque d’infection dentaire et la minimisation de l’usage d’antibiotiques (18) (voir Figure 4).
Figure 4 : L’avenir des antibiotiques dépend de nous tous. Reproduction avec l’autorisation de l’Organisation Mondiale de la Santé (18).
B. Prévention et maîtrise des infections
La prévention des infections dentaires est essentielle pour lutter contre la résistance aux antibiotiques. Des actions telles que la réduction de la consommation de sucre, la fluoration et la promotion de l’hygiène bucco-dentaire sont cruciales. Au niveau des cabinets dentaires, fournir des conseils diététiques, promouvoir une excellente hygiène bucco-dentaire et diagnostiquer rapidement les affections dentaires, contribuent à réduire le risque d’infections et à limiter l’utilisation d’antibiotiques. La discipline de la prévention et du contrôle des infections joue un rôle vital dans la sécurité des patients et la qualité des soins de santé, en mettant l’accent sur des pratiques telles que l’hygiène des mains, l’utilisation d’équipements de protection individuelle et la stérilisation du matériel dentaire (18) (voir Figure 5).
Figure 5 : Lutter contre l’antibiorésistance par la prévention des caries. Avec l’aimable autorisation de la FDI (18).
C . Utilisation appropriée des antibiotiques en dentisterie
Chaque médecin-dentiste doit prendre conscience de son rôle individuel dans la lutte contre l’antibiorésistance. La prescription d’antibiotiques en pratique dentaire dépend des risques spécifiques au patient, des procédures envisagées et du risque de bactériémie. Trois groupes de patients sont distingués : la population générale, les patients immunodéprimés et ceux à haut risque d’endocardite infectieuse. La survenue d’une bactériémie est possible chez la population générale, mais elle est plus préoccupante chez les deux autres groupes en raison de leur vulnérabilité accrue aux infections. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) a mis en place des recommandations à suivre concernant la prescription d’antibiotiques pour les trois populations (2).
Selon le type de population
Les patients immunodéprimés
Les patients immunodéprimés, qu’ils présentent une immunodéficience congénitale ou acquise, sont plus susceptibles de contracter des infections. Cette condition peut être causée par divers facteurs tels que des traitements immunosuppresseurs, la chimiothérapie, une corticothérapie prolongée ou des pathologies sous-jacentes. L’antibioprophylaxie chez ces patients est recommandée uniquement avant tout acte invasif (extraction dentaire, chirurgie implantaire) selon les recommandations de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) (19) (voir Tableau 2).
Tableau 2 : Recommandations de l’antibioprophylaxie chez le patient immunodéprimé (2).
2. Les patients à risque d’endocardite infectieuse
Il s’agit de patients souffrant de cardiopathies avec un risque élevé d’infection de l’endocarde. Cela inclut les porteurs de prothèses valvulaires, les personnes avec une cardiopathie congénitale cyanogène, les individus ayant des antécédents d’endocardite infectieuse et les porteurs de dispositif d’assistance ventriculaire. Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie en 2023 (voir Tableau 3), l’antibioprophylaxie est recommandée chez ces patients 30 à 60 minutes uniquement avant les actes invasifs qui peuvent entraîner une bactériémie (20).
Situation
Molécule
Adulte
Enfant
Voie Orale
Amoxicilline
2 g
50 mg/kg
Voie orale impossible
Ampicilline
2 g IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
Céfazoline ou Ceftriaxone
1 g IM ou IV
Allergie aux pénicillines ou ampicillines Voie orale
Céphalexine
2 g
50 mg/kg
Azitromycine ou Clarithromycine
500 mg
15 mg/kg
Doxycyclines
100 mg
< 45 kg, 2,2 mg/kg > 45 kg, 100 mg
Allergie à la pénicilline ou l’ampicilline Voie orale impossible
Céfazoline ou Ceftriaxone
1 g IM ou IV
50 mg/kg
Tableau 3 : Antibioprophylaxie chez les patients à risque infectieux selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2023 (20).
3. Population générale
En endodontie
Dans le domaine de l’endodontie, l’usage excessif des antibiotiques est mis en évidence. La plupart des infections, comme les pulpites irréversibles et la parodontite apicale, peuvent être gérées localement sans recourir aux antibiotiques, en raison de la limitation de leur efficacité par le manque de circulation sanguine pulpaire (21). Les traitements étiologiques, tels que les traitements endodontiques ou l’extraction dentaire, demeurent les options thérapeutiques les plus efficaces. En résumé, les antibiotiques ne devraient pas être le traitement de première ligne pour les infections endodontiques et l’accent doit être mis sur les traitements étiologiques. De plus, l’usage des antibiotiques adjuvants en endodontie est rarement justifié, car ils peuvent favoriser la résistance aux antibiotiques sans apporter de bénéfices significatifs (22) (voir Figure 6).
Figure 6 : Indications justifiées et injustifiées de la prise d’antibiotiques adjuvants en endodontie (23).
En parodontologie
En cas de parodontopathie, la gestion efficace de la plaque et l’élimination des facteurs de risque tels que le tabac et l’alcool sont essentiels pour assainir la cavité buccale. Un antiseptique peut également être utilisé pour réduire la charge bactérienne (24). En général, l’utilisation d’antibiotiques en complément du traitement mécanique n’est pas recommandée pour une parodontite modérée, en raison du risque de résistance bactérienne (25). Cependant, dans les cas de parodontite réfractaire, agressive ou ulcéro-nécrotique, les antibiotiques peuvent être prescrits en complément du traitement mécanique (26). Il est préférable d’effectuer une analyse bactériologique préalable pour identifier les souches résistantes et choisir des antibiotiques appropriés. L’utilisation excessive d’antibiotiques peut favoriser la résistance des bactéries responsables de la maladie parodontale et du microbiome oral (27).
En chirurgie orale
Le recours aux antibiotiques en chirurgie orale, notamment pour l’antibioprophylaxie, est plus fréquent que nécessaire (28). Il est crucial que les médecins-dentistes et stomatologues s’adaptent aux recommandations récentes de l’ANSM et réévaluent l’utilisation des antibiotiques prophylactiques chez la population générale en l’absence d’indication (2) (voir Tableau 4).
Les interventions telles que le dégagement osseux, les avulsions avec séparation de racine, ou la pose/dégagement d’implants intra-osseux ne justifient pas systématiquement une antibioprophylaxie (29). Ces recommandations reposent sur des données issues d’études scientifiques. Par exemple, pour la pose d’implants en chirurgie orale, les différences en termes d’infections post-opératoires et de succès d’ostéointégration de l’implant ne sont pas significatives entre les groupes sous couverture antibiotique et ceux ayant bénéficié d’un placebo (30, 31).
Cependant, de nombreux praticiens prescrivent systématiquement une antibioprophylaxie dans ces cas, ce qui contribue à la sélection de souches bactériennes résistantes et compromet l’efficacité des traitements antibiotiques. Chaque prescription injustifiée représente un risque pour notre arsenal thérapeutique et nécessite une prise de conscience individuelle pour mettre un terme à ces pratiques de complaisance.
De plus, bien que l’antibioprophylaxie soit recommandée avant l’avulsion des dents de sagesse mandibulaires incluses, des études récentes indiquent que les infections post-opératoires ne sont pas plus fréquentes chez les patients ayant reçu une prophylaxie antibiotique que chez ceux ayant bénéficié d’un placebo ou n’ayant reçu aucun traitement antibiotique (32, 33).
Tableau 4 : Recommandations concernant l’antibioprophylaxie chez la population générale en chirurgie orale, d’après le rapport de l’ANSM.
– : prescription non recommandée.
R : prescription recommandée.
b. Principales affections rencontrées en pratique dentaire quotidienne
Alvéolite
L’alvéolite sèche est une inflammation de l’os alvéolaire caractérisée par une destruction du caillot sanguin initial dans l’alvéole. Le traitement est chirurgical, comprenant un curetage et une irrigation. Les antibiotiques ne trouvent pas leurs indications dans ce cas.
Pour l’alvéolite suppurée, une antibiothérapie est indiquée en association avec le traitement local (2, 34).
2. Cellulite
Dans le traitement des cellulites cervico-faciales, l’antibiothérapie est généralement considérée comme un traitement adjuvant. La priorité est accordée à l’identification et au traitement de la cause dentaire sous-jacente. Les interventions étiologiques telles que le parage canalaire et l’irrigation dentaire sont initiées en premier. Si la dent ne peut être conservée, une avulsion dentaire peut être nécessaire. En cas de cellulite suppurée, une incision de la collection est effectuée pour un drainage efficace, en plus de l’antibiothérapie. Cependant, il n’existe actuellement aucun consensus sur la prescription antibiotique pour les cellulites aiguës, bien que l’ANSM recommande l’utilisation d’amoxicilline en monothérapie en première intention (2).
3. Traumatisme
Dans le cas de fractures dentaires, des procédures reconstructives peuvent être effectuées avec un traitement endodontique, généralement sans nécessiter d’antibiotiques systémiques. Cependant, pour les traumatismes alvéolo-dentaires, avec ou sans effraction de la muqueuse ou du tissu osseux, une antibiothérapie curative est recommandée par l’ANSM ainsi que par l’Association Internationale de Traumatologie Dentaire en 2020, surtout chez les patients immunodéprimés et à haut risque d’endocardite infectieuse. Pour la réimplantation d’une dent expulsée, une antibiothérapie est recommandée pour prévenir les complications liées à une contamination bactérienne pendant la cicatrisation. Cependant, la réimplantation est contre-indiquée chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (5).
Tableau 5 : Indication de l’antibiothérapie curative en fonction des pathologies selon l’ANSM (2).
EI : Endocardite Infectieuse, – :prescription non recommandée, R : prescription recommandée, * : en l’absence d’argument scientifique, l’utilité de l’antibiothérapie curative n’est pas établie.
En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci n’est pas indiqué, comprendre « Accord professionnel ».
D. Alternatives aux antibiotiques
Les antibiotiques utilisés par les médecins-dentistes sont encore efficaces dans de nombreux cas, mais leur nombre est limité, ce qui pose un défi croissant. Pendant ce temps, les bactéries développent des mécanismes de résistance, ce qui rend leur éradication plus difficile. Leur capacité à proliférer rapidement et à s’adapter à divers environnements complique davantage le traitement des infections. Face à cette situation, la recherche explore de nouvelles pistes pour trouver des alternatives aux antibiotiques conventionnels. Parmi ces voies, trois approches émergent : les bactériophages, les anticorps monoclonaux et les peptides antimicrobiens.
Les bactériophages
Les bactériophages sont des virus qui ciblent spécifiquement les bactéries et peuvent être classés en deux types selon leur méthode de prolifération : les phages lytiques et les phages tempérés. Les phages lytiques suivent un cycle de reproduction aboutissant à la lyse de la bactérie infectée, les rendant prometteurs pour le développement de nouvelles thérapies antibactériennes. En revanche, les phages tempérés ont un cycle de reproduction en deux étapes, incluant un cycle lysogénique où ils intègrent leur ADN dans le génome bactérien avant de déclencher un cycle lytique en cas de stress. En phagothérapie, les phages lytiques sont préférés car le cycle lysogénique peut compromettre l’efficacité de la thérapie.
La phagothérapie présente plusieurs avantages, notamment la spécificité des phages à leur bactérie hôte, leur capacité à cibler et détruire les bactéries, même résistantes aux antibiotiques, leur reproduction rapide après un cycle lytique et leur action bactéricide pouvant être appliquée localement ou par voie orale. Cependant, cette approche comporte également des limites, telles que la nécessité d’une identification précise de la bactérie infectieuse, l’incapacité à traiter les infections non bactériennes ou intracellulaires, la complexité de production et de conservation des phages, ainsi que les préoccupations et réticences du public concernant l’utilisation de virus comme traitement(36).
b. Anticorps monoclonaux
À la fin du 19e siècle, l’immunothérapie était basée sur l’injection de sérum provenant d’individus immunisés dans le but de traiter les infections bactériennes. Cette approche a été initialement démontrée par Emil von Behring. Au début du 20e siècle, de nombreux essais cliniques ont été réalisés, utilisant des sérums d’individus immunisés pour traiter diverses maladies, virales et bactériennes. Cependant, l’avènement des antibiotiques a progressivement relégué cette approche au second plan.
Dans les années 1990, des thérapies à base d’anticorps monoclonaux humains ont été développées. Ils sont moins immunogènes, réduisant ainsi les risques d’effets secondaires et se sont avérés plus efficaces, nécessitant des volumes d’injection moins importants.
Les progrès technologiques ont permis de créer des anticorps monoclonaux recombinés à partir de lymphocytes B humains, les producteurs naturels d’anticorps. En résumé, les ARNm codant pour les immunoglobulines sont utilisés pour générer de l’ADN complémentaire, qui est ensuite intégré dans des vecteurs d’expression eucaryotes et transféré dans des cellules humaines en culture. Les anticorps monoclonaux produits par ces cellules sont ensuite purifiés.
L’objectif général de l’immunothérapie est de favoriser l’opsonisation des bactéries cibles, ainsi que la neutralisation des toxines et des facteurs de virulence (37).
En médecine bucco-dentaire, l’application topique d’anticorps monoclonaux s’est révélée efficace dans la réduction de la charge bactérienne et dans la prévention de la colonisation des dents par des bactéries telles que Streptococcus mutans.
Les avancées en biotechnologie ont permis le développement de nouveaux anticorps antibactériens. Cependant, leur utilisation actuelle est plutôt envisagée comme un complément à l’antibiothérapie conventionnelle, visant à potentialiser son action et à réduire les quantités d’antibiotiques utilisées.
L’immunothérapie antibactérienne est encore à ses débuts, mais représente une piste intéressante de recherche d’alternatives aux antibiotiques.
c. Peptides antimicrobiens
À partir des années 1970, les études sur les peptides antimicrobiens ont connu une croissance significative. Ces peptides ont été découverts chez les amphibiens, qui possèdent à la surface de leur peau une substance riche en peptides dotés de propriétés antifongiques, antibactériennes et antivirales. Depuis lors, plus de 2500 peptides antimicrobiens d’origines diverses, tant végétales qu’animales, ont été identifiés.
Les peptides antimicrobiens, généralement de petite taille, cationiques et amphiphiles, font partie intégrante de l’immunité innée. Stockés dans des granules de sécrétion, ils sont libérés au niveau des sites infectieux pour détruire les bactéries pathogènes ou empêcher la formation de biofilm. Leur capacité à moduler la réponse immunitaire en fait des candidats prometteurs pour de nouvelles thérapies (38).
Des essais cliniques sur des thérapies à base de peptides antimicrobiens sont en cours, privilégiant généralement une application topique. Bien que certains peptides de synthèse soient développés pour une administration systémique, l’administration orale reste compliquée en raison du risque de dégradation avant d’atteindre la circulation sanguine.
d. Bilan des alternatives présentées
Les molécules antibactériennes présentées dans ce manuscrit présentent toutes des avantages et des inconvénients. Ces différents aspects (résumés dans le Tableau 6) peuvent faciliter ou au contraire compliquer leur future commercialisation
Tableau 6 : Les nuances de la commercialisation des molécules antibactériennes : entre avantages et inconvénients (4).
Un défi majeur pour toutes les alternatives aux antibiotiques réside dans leur mode d’administration. L’objectif est que la molécule atteigne le site infectieux sans être dégradée et sans provoquer d’effets secondaires indésirables. Le mode d’administration doit également être le plus pratique possible. Les antibiotiques conventionnels ont l’avantage d’être généralement administrés par voie orale, ce qui est plus facile que d’autres méthodes telles que l’injection sous-cutanée.
La découverte de nouvelles molécules antibactériennes n’est que la première étape d’un long processus de développement pharmaceutique. Il est essentiel d’optimiser leur mode d’administration, leur conditionnement et leurs modes de conservation, tout en contrôlant les coûts de production (4).
VII. Conclusion
Les antibiotiques sont des outils essentiels dans la pratique médicale moderne, y compris dans le domaine de la dentisterie. Ils sont utilisés pour traiter les infections et prévenir des complications potentiellement graves. Cependant, il est crucial d’utiliser les antibiotiques de manière prudente et responsable afin de minimiser les risques de surtraitement et de résistance aux antibiotiques.
L’antibiorésistance est un problème mondial croissant et complexe. L’utilisation inappropriée ou excessive d’antibiotiques dans les domaines médicales et vétérinaires contribue à la propagation continue de cette résistance, rendant certaines infections difficiles, voire impossibles, à traiter. C’est pourquoi il est essentiel de mettre en place des stratégies pour prévenir les infections, sensibiliser tous les prescripteurs à l’importance de l’utilisation responsable et raisonnée des antibiotiques et explorer les autres alternatives thérapeutiques.
Lorsqu’il est nécessaire de prescrire des antibiotiques, les dentistes doivent évaluer chaque cas individuellement, en tenant compte des particularités du patient et de l’infection. Il est important de choisir le bon antibiotique, à la bonne dose et pour la bonne durée, en suivant les recommandations et les lignes directrices appropriées.
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F.LARBI(1), TK. M’HAMSADJI(2), Kh. BOUZID BENDISARI(3), R. LATTAFI(1) ; (1) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger,(2) Activité libérale (3) A la retraite.
Abstract: Introduction: Type 1 diabetes is a chronic degenerative autoimmune disease whose effects on the oral cavity are now known. The work presented here is an excerpt from a thesis topic dealing with the oral manifestations of type 1 diabetic patients. This part aims to investigate mucosal vascular involvement, specifically diabetic microangiopathy, through biopsies performed on the oral mucosa of type 1 diabetic patients. Materials and Methods: Thirty out of 100 selected patients agreed to participate in the mucosal biopsy stage. Selection criteria include patient age, duration and quality of diabetes control, and diabetic retinopathy. Results: Histological results showed the presence of microangiopathy in half of the sample. Several other changes in the chorion, epithelium, and basement membrane were observed. Fifty percent of patients had microangiopathy, but the correlation between biopsy results and various diabetes variables did not yield conclusive results. Conclusion: The oral mucosa of type 1 diabetic patients undergoes changes. Microangiopathy is present; however, statistical test results are not significant due to the sample size.
Keywords: Type 1 diabetes, microangiopathy, oral mucosa, chorion.
Résumé : Introduction : Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune chronique dégénérative dont les répercussions sur la cavité orale sont actuellement connues. Le travail présenté dans cet article est un extrait d’un sujet de thèse qui traite des manifestations orales du patient diabétique de type 1. L’objectif de ce travail est de rechercher une atteinte vasculaire muqueuse, en l’occurrence la microangiopathie diabétique et ceci grâce à des biopsies réalisées au niveau de la muqueuse orale des patients diabétiques de type 1. Matériel et méthodes : Trente des 100 patients retenus ont accepté de participer à l’étape de la biopsie muqueuse. Les critères de sélection sont l’âge des patients, l’ancienneté et la qualité du contrôle du diabète et la rétinopathie diabétique. Résultats : Les résultats histologiques obtenus ont montré la présence de la microangiopathie dans 50 % des cas. Plusieurs autres changements siégeant au niveau du chorion, de l’épithélium et de la membrane basale ont été observés. Le croisement entre les résultats de la biopsie et les différentes variables du diabète n’a pas donné de résultats probants. Conclusion : La muqueuse orale du patient diabétique de type 1 est soumise à des changements. La microangiopathie est présente, néanmoins les résultats des tests statistiques ne sont pas significatifs par rapport à la taille de l’échantillon.
Mots-clés : Diabète de type 1, microangiopathie, muqueuse orale, chorion.
Introduction [1, 2, 3, 4, 5]
Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie chronique auto-immune due à la destruction des cellules b de Langerhans par des anticorps. Le pancréas ne produit plus l’insuline indispensable à la survie, il faut donc l’apporter par voie exogène. Le DT1 est plus fréquent chez l’enfant, l’adolescent de moins de 20 ans et l’adulte jeune de moins de 40 ans. Il représente environ 10 % des cas de diabète. En Algérie, 15 % des diabétiques de moins de 30 ans sont atteints de diabète de type 1. Il est reconnu que cette forme de diabète expose particulièrement aux complications métaboliques et l’hyperglycémie chronique en est le seul facteur causal. Elle est perçue comme une agression aiguë et répétée sur le métabolisme cellulaire et est responsable de l’accumulation des produits de la glycation sur les parois vasculaires, qui se trouvent alors épaissies et dont la perméabilité est modifiée. Il en résulte des microangiopathies (MAP) et des macroangiopathies. La MAP touche les artérioles, les veinules et les capillaires de moins de 30 micromètres de diamètre. Elle est diffuse dans tout l’organisme et constitue un signe spécifique du diabète. Il existe une forte corrélation entre la survenue de la MAP, la durée du diabète et le niveau de l’hyperglycémie.
L’agression cellulaire subie par l’hyperglycémie chronique est responsable de modifications moléculaires et tissulaires irréversibles qui entraînent une perturbation des échanges entre le sang et les tissus. Ces perturbations se manifestent par une augmentation ou une diminution du débit capillaire en fonction de la gravité de l’hyperglycémie, ainsi que par une augmentation de la pression et de la perméabilité capillaires. Sur le plan histologique, la MAP se traduit par un épaississement de la membrane basale avec hyalinisation et dépôts de glycoprotéines, ainsi que par une raréfaction puis une disparition des péricytes et une prolifération des cellules endothéliales. A toutes ces anomalies pariétales vasculaires, s’ajoutent des modifications hémodynamiques importantes à l’intérieur des capillaires ; les péricytes deviennent moins déformables, le facteur VIII est augmenté, le facteur VII est activé, les plaquettes sanguines présentent une hyperagrégabilité et le fibrinogène et le fibrinopeptide A sont augmentés. Tous ces changements favorisent une hypercoagubilité sanguine qui entraine la formation de microthromboses capillaires et des ischémies d’aval dans les organes irrigués.
Le but de cette étude est de rechercher la MAP au niveau de la muqueuse orale des patients diabétiques de type 1 à travers une étude histologique réalisée sur la base de prélèvements muqueux. Une relation entre la MAP et les variables du DT1 sera également étudiée.
II. Matériel et méthodes
L’étude générale du travail de thèse s’est déroulée sur une période de 3 ans. Cent patients diabétiques de type 1 ont été retenus sur les 145 patients recrutés. Parmi ceux-ci, seuls 38 patients ont accepté de participer à l’étape de la biopsie (19 hommes et 19 femmes). Ces biopsies ont par la suite été classées en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète et de la qualité de l’équilibre diabétique (HbA1c). La répartition des patients est rapportée dans les Tableaux 1, 2 et 3.
Tous les patients ont présenté un bilan ophtalmologique (fond d’œil, angiographie au besoin), réalisé 6 mois avant la biopsie ou 6 mois après cette dernière, afin de détecter une atteinte rétinienne, témoin de la présence d’une MAP oculaire.
Le prélèvement muqueux a été réalisé au niveau de la zone molaire mandibulaire droite ou gauche en raison de sa richesse vasculaire et de son accessibilité clinique. L’incision est faite sous anesthésie locale, en quartier d’orange, prenant la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire dans le sens de la longueur. La pièce recueillie est placée dans du formol à 10 %. Les examens histologiques sont réalisés au service d’Anatomopathologie du Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous. Chaque pièce est fixée, déshydratée, éclaircie, incluse, coupée et colorée selon le protocole classique. La lecture est faite au microscope optique à différents grossissements. Tous les patients ont signé un consentement éclairé pour participer à cette étude.
Tableau 1 : Répartition des cas biopsiés selon les classes d’âge..
Classe d’âge
[18 – 19]
[20 – 29]
[30 – 39]
[40 – 49]
[50]
Total
N
3
20
13
1
1
38
Tableau 2 : Répartition des cas biopsiés selon les classes d’ancienneté du diabète.
Classe d’ancienneté
[1 – 4]
[5 – 9]
[10 – 14]
[15 – 19]
[20 – 24]
[25 – 29]
[30 et +]
Total
N
6
9
5
9
6
3
0
38
Tableau 3 : Répartition des cas biopsiés selon l’HbA1c.
HbA1c
< 7 %
7 – 8 %
8 %
Total
N
3
27
13
38
Tableau 4 : Etude de la MAP sur différents sites de biopsie.
Auteurs
Race
Site de biopsie
Siperstein et al. [25]
Homme
Muscle
Joseph et Keene [10]
Homme
Gencive
Victoriano et al. [26]
Homme
Muscle
Lin et al. [27]
Homme
Gencive
Ravid et al. [28]
Homme
Muscle
Sosenko et al. [29]
Homme
Muscle
Yasuda et al. [30]
Singe
Muqueuse gastrique
Berkane [31]
Homme
Gencive
Nakamura et al. [14]
Rat
Pancréas
Arrieta-Blanco et al. [8]
Homme
Gencive
Gül et Özsoy [22]
Rat
Gencive
Balakhonov et al. [32]
Homme
Muqueuse buccale
Silva et al. [33]
Rat
Gencive
Yasuda et al. [34]
Rat
Gencive
III. Résultats
Résultats histologiques
Les résultats de l’examen histologique des différents prélèvements ont révélé la présence de changements au niveau de l’épithélium, de la membrane basale et du chorion. Au niveau de l’épithélium, il a été observé une hypertrophie ou une atrophie de la structure épithéliale (Figure 1) ainsi que la présence d’une inflammation allant de modérée à importante (Figure 2). Les atteintes du chorion se sont traduites par un épaississement de l’endothélium, un rétrécissement de la lumière vasculaire, la présence d’un état inflammatoire modéré à important (vascularite) ainsi que la présence d’un granulome inflammatoire (Figure 3). La MAP est constituée d’une fibrose ou d’une hyalinose de la paroi vasculaire en position sous-endothéliale, d’épaisseur variable, le plus souvent peu intense (Figures 4 – 9). Les cellules inflammatoires retrouvées sont de type mononucléé (Figure 10) ; il s’agit de lymphocytes, de plasmocytes et d’histiocytes. Ces derniers sont les plus rares. La recherche de lésions endothéliales est difficile à retrouver en microscopie optique. Cependant, il y a une turgescence de cellules endothéliales vers la lumière capillaire avec une double couche de cellules.
Figure 1 : HE X 20, atrophie de la muqueuse.Figure 2 : HE X 20, inflammation intense, fibrose du chorion.Figure 3 : HE X 10, granulome inflammatoire.Figure 6 : HE X 40, MAP et fibrose hyaline vasculaire.Figure 7 : HE X 20, MAP, fibrose pariétale, vaisseau à lumière réduite, fibroblastes.Figure 8 : HE X 10, MAP et œdème du chorion.Figure 9 : HE X 20, MAP, fibrose pariétale, vaisseau normal.Figure 10 : HE X 40, MAP, cellules inflammatoires mononucléées périvasculaires.
B.Résultats statistiques
Les résultats statistiques ont montré 21 prélèvements (55 %) avec au moins une anomalie touchant l’une des couches de la muqueuse orale, tandis que les 17 autres (45 %) n’ont présenté aucune anomalie (X2 corrigé = 0,84, ddl = 1, p = 0,35, différence non significative). Les anomalies de la muqueuse orale se répartissent comme suit :
Atteinte du chorion : 21 cas dont 19 présentent une MAP ;
Atteinte de l’épithélium : 19 cas ;
Atteinte de la membrane basale : 10 cas ;
Atteinte des 3 couches de la muqueuse buccale : 10 cas ;
Atteinte de l’épithélium et du chorion : 10 cas.
La MAP s’accompagne de plusieurs phénomènes. L’inflammation est observée dans 19 cas. Elle est dispersée au niveau du chorion superficiel, plus rarement en position périvasculaire. Elle est plutôt modérée dans 16 cas. Trois cas présentent un granulome inflammatoire, avec fibrose dans un seul cas. Une atrophie de l’épithélium est notée dans 7 cas avec une kératinisation partielle dans 3 cas. Une hyperplasie épithéliale est observée dans 12 cas avec métaplasie épidermoïde dans 2 cas.
IV. Discussion
Depuis la fin des années 40, plusieurs auteurs se sont intéressés à la MAP diabétique en dehors de son atteinte rétinienne et glomérulaire [6]. Ces auteurs pensent que la MAP diabétique peut toucher différentes autres parties de l’organisme et qu’elle peut même être présente chez les prédiabétiques. Ray en 1948, a été le premier à s’intéresser au sujet ; il a réalisé 30 biopsies chez 30 patients diabétiques âgés entre 10 et 71 ans et les résultats ont montré des changements chez la
majorité des patients [in 7]. Ces changements s’expriment principalement par un épaississement et une hyalinisation de la paroi vasculaire. Plusieurs autres travaux, réalisés aussi bien sur l’homme que sur l’animal de laboratoire, ont confirmé l’atteinte vasculaire en dehors des yeux et des reins chez les diabétiques (Tableau 4). Même si certains auteurs ne rapportent aucune différence histologique entre la gencive des diabétiques et celles des témoins sains, ils soulignent néanmoins la présence d’épaississement vasculaire plus fréquent, particulièrement chez les diabétiques de type 2 comparés aux diabétiques de type 1 [8].
Dans cette étude, l’analyse histopathologique réalisée sur les prélèvements de la muqueuse des diabétiques de type 1 met en évidence la présence de changements au niveau du chorion ; ces changements se manifestent principalement par un épaississement et une hyalinisation de la paroi vasculaire tels qu’ils sont décrits dans la littérature. Ils traduisent la MAP chez 50 % des patients (19 patients sur 38). Le terme de vascularite est préféré à celui de MAP par nos confrères anatomopathologistes qui ont réalisé la lecture des pièces biopsiées.
Il faut souligner que les résultats des études sur les changements vasculaires chez les diabétiques, en dehors de leur localisation oculaire et rénale, suscitent discussion ; même si les auteurs ne remettent pas en question l’existence de ces changements vasculaires au niveau de la muqueuse orale, ils rappellent toute fois qu’ils ne sont pas constants chez tous les diabétiques [7, 9] ou qu’ils ne touchent pas nécessairement tous les petits vaisseaux dans un même tissu prélevé [7, 10]. Ceci est corroboré dans notre étude, nous avons observé une MAP chez la moitié des diabétiques de type 1 ainsi que l’association de vaisseaux sains et de vaisseaux altérés sur une même biopsie (Figure 9). Le Tableau 5 rapporte le résultat des biopsies enregistré par différents auteurs internationaux.
Tableau 5 : Effectifs de biopsie réalisés par différents auteurs et taux de MAP.
Auteurs
Biopsie
MAP
Siperstein et al.
51
98 %
Joseph et Keene
12
11
Victoriano et al.
20
17
Lin et al.
9
Majorité
Ravid et al.
9
100 %
Nakamura et al.
15
100 %
Arrieta Blanco et al.
46
6
Gül et al.
22
20
Yasuda et al.
47
Fréquente
Par ailleurs, on pense que ces changements vasculaires sont pathognomoniques de la maladie diabétique et seraient donc une expression primaire de la MAP diabétique [11], mieux encore, un facteur de risque de développer une rétinopathie chez les diabétiques [12]. Certains auteurs proposent même la biopsie gingivale comme un complément de diagnostic chez les personnes présentant un état de prédiabète [6, 11, 13, 14]. Dans la littérature internationale, peu d’études traitent du lien entre les variables du diabète et la MAP gingivale. Les auteurs semblent s’intéresser beaucoup plus à l’étude morphologique du tissu conjonctif et à la physiopathologie des changements vasculaires. Des études expérimentales réalisées sur les muscles ou la peau ont mis en évidence une diminution de l’épaississement de la membrane vasculaire musculaire en rapport avec l’amélioration de la qualité de l’équilibre [15, 16, 17] et même une stabilisation de la rétinopathie diabétique chez ces mêmes patients [16, 17]. Il semblerait par ailleurs que l’ancienneté du diabète serait responsable de l’épaississement vasculaire observé à différents niveaux de l’organisme [14, 18, 19, 20]. Une étude expérimentale réalisée sur le muscle gastrique de singes diabétiques a montré que l’épaississement vasculaire est en rapport avec non seulement la sévérité de l’hyperglycémie chronique, mais aussi avec l’ancienneté du diabète [21].
Même si le nombre de biopsies sur lesquelles la MAP a été identifiée soit réduit (19 patients seulement), nous avons tenté de rechercher un lien entre celle-ci et les variables du diabète (ancienneté, équilibre, présence de rétinopathie); bien que les tests statistiques n’aient pas donné de résultats significatifs (X2 corrigé 2,25, p=0,32, ddl 12) et même si d’autres travaux n’aient pas identifié ce lien [6], il est actuellement clair que l’épaississement vasculaire soit directement responsable de l’augmentation de la perméabilité vasculaire et des changements hémodynamiques qui empêchent les échanges tissulaires en oxygène [11, 14, 22, 23] chez les patients diabétiques. Cet épaississement vasculaire est le résultat de l’accumulation des produits de glycation avancée AGE suite à l’hyperglycémie chronique [11, 14, 22, 23, 24]. Ces phénomènes entrainent un trouble de la trophicité tissulaire responsable de l’apparition de certaines manifestations cliniques de la muqueuse orale chez ces mêmes patients diabétiques [24].
Plusieurs auteurs proposent la biopsie musculaire comme élément pouvant jouer un rôle dans le diagnostic précoce de la microangiopathie diabétique [15, 16, 17], la biopsie de la muqueuse orale pourrait apporter sa contribution vue son accessibilité.
V. Conclusion
La taille de l’échantillon sur lequel nous avons travaillé ne nous a pas permis de tirer des conclusions statistiques probantes. Mais les résultats histologiques ont montré que des changements vasculaires sont bien présents sur la muqueuse orale des patients diabétiques de type 1. Ces changements histologiques touchant le chorion sont les mêmes que ceux rapportés dans la littérature internationale. L’épithélium et la membrane basale sont également concernés par des changements. La biopsie muqueuse pourrait alors avoir sa place dans l’étude de la MAP chez les diabétiques. Il serait donc intéressant d’élargir la taille de l’échantillon, en incluant les deux types de diabète, afin de mieux appréhender la relation entre les changements vasculaires et les différentes variables du diabète mais aussi, étudier l’influence de ces changements vasculaires sur les manifestations orales du diabète, particulièrement sur la maladie parodontale, reconnue comme sixième complication du diabète.
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Ch. KHERAIFIA, M. BOUAKAZ, A. BOUCHIREB, R. LATTAFI ; Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Issad Hassani, Beni Messous, Alger.
Abstract: Platelet-rich fibrin (PRF) is an autologous biomaterial obtained through the centrifugation of a patient’s whole blood. It has garnered significant interest across various medical disciplines. In dental medicine, PRF is topically applied to achieve tissue regeneration or to correct intra-osseous defects. Considered a genuine source of stem cells, it forms a fibrin network with various cellular components that have a prolonged capacity to release growth factors. The use of PRF continues to evolve, aiming to optimize its protocols and explore new clinical applications. This article is structured into three parts: the first will present the preparation protocol, as well as the types and forms of PRF utilization; the second will highlight the structure, properties, and application areas in oral surgery; finally, the third will discuss the future perspectives of its use.
Résumé : Le plasma riche en fibrine (PRF) est un biomatériau autologue obtenu par centrifugation du sang total du patient. Il suscite un intérêt considérable dans diverses disciplines médicales. En médecine dentaire, le PRF est appliqué par voie topique dans le but d’obtenir une régénération tissulaire ou de corriger des défauts intra-osseux. Considéré comme une véritable source de cellules souches, il constitue un réseau de fibrine avec différents composants cellulaires ayant une capacité de libération prolongée de facteurs de croissance. L’utilisation du PRF continue d’évoluer pour optimiser ses protocoles et explorer de nouvelles applications cliniques. Cet article s’articule en trois parties : la première définit le protocole de préparation ainsi que les types et les formes d’utilisation du PRF ; la seconde met en avant la structure, les propriétés et les domaines d’application en chirurgie orale et la troisième partie est consacrée aux perspectives futures de son utilisation.
Mots-clés : PRF, Plaquettes, leucocytes, fibrine, facteurs de croissance.
Introduction
La chirurgie orale, à l’instar de nombreux domaines de la médecine régénérative, se trouve perpétuellement à la recherche de technologies et de matériaux qui peuvent améliorer les résultats des interventions tout en réduisant les risques et le temps de guérison pour les patients. Parmi les innovations les plus significatives de ces dernières décennies figure le plasma riche en fibrine (PRF). Ce dernier se distingue comme un matériau régénératif autologue de premier plan, favorisant la guérison naturelle grâce à une matrice riche en plaquettes, leucocytes et fibrine.
Cette matrice n’est pas seulement un réservoir de facteurs de croissance, mais elle sert également de support structurel pour la migration cellulaire et la régénération tissulaire. Son application en chirurgie orale, en particulier, offre des perspectives enthousiasmantes pour améliorer les procédures chirurgicales telles que la pose d’implants, la cicatrisation post avulsions dentaires et la réparation parodontale ensuite.
Cet article s’articule en trois parties : la première partie définit le protocole de préparation ainsi que les types et les formes d’utilisation du PRF ; la seconde met en avant la structure, les propriétés et les domaines d’application en chirurgie orale et la troisième partie est consacrée aux perspectives futures de son utilisation.
Définition [1, 2]
Le PRF se définit comme un concentré plaquettaire permettant de rassembler, en une seule membrane de fibrine, l’ensemble des constituants favorables à la cicatrisation présents dans un prélèvement sanguin. Il correspond à un réseau 3D alliant un gel de fibrine à un sérum enrichi en cytokines plaquettaires et leucocytaires. Il reproduit une matrice cicatricielle ad integrum sans recourir à une modification du sang. En fonction de l’effet recherché, le PRF peut être utilisé cliniquement sous différentes formes, selon J. Choukroun:
L-PRF : leucocyte- and platelet-rich fibrin, enrichi en leucocytes ;
A-PRF : advanced platelet-rich fibrin, enrichi en monocytes ;
I-PRF : injected platelet-rich fibrin, la forme liquide du PRF.
Historique [2, 3, 4]
Les premières tentatives d’utilisation de la fibrine pour améliorer l’hémostase remontent à la fin du 20e siècle. L’association thrombine-fibrinogène a été utilisée en 1944. Ensuite, les colles de fibrine, également appelées colles biologiques, ont été décrites pour la première fois en 1972. La composition de base de ces produits est le fibrinogène et la thrombine.
En 1994, Tayapongsak introduit les colles de fibrine autologue AFA (Autologous Fibrin Adhesive) pour le maintien des fragments osseux lors de greffes. En 1998, Marx et coll. développent le concept de PRP, considéré actuellement comme un concentré plaquettaire de première génération.
En 2001, J. Choukroun a développé un concentré plaquettaire de deuxième génération sans additif et sans manipulation du sang, le « PRF ». Il est le premier à l’utiliser en chirurgie orale et maxillo-faciale. En 2004, Dohan le décrit comme une « matrice cicatricielle ad integrum ».
En 2009, Toffert le décrit comme un biomatériau autologue composé d’un réseau de fibrine riche en plaquettes, leucocytes et facteurs de croissance. En modifiant les forces et le temps de centrifugation en 2014 et 2015, le Dr J. Choukroun propose de nombreux protocoles de préparation du PRF qu’il nomme L-PRF et A-PRF.
Depuis, l’utilisation du PRF s’étend au-delà de la chirurgie orale et maxillo-faciale. Il est désormais employé dans la chirurgie esthétique, la dermatologie, la médecine sportive et même dans certains traitements de blessures chroniques et de lésions cutanées.
IV. Protocole de préparation [1, 2]
Il consiste, selon J. Choukroun (2001), en un prélèvement sanguin suivi d’une centrifugation.
Prélèvement
Il consiste à prélever du sang veineux du patient en peropératoire (Figure 1). Préférentiellement, le lieu de la ponction veineuse se fait au niveau de la veine du pli du coude, à l’aide d’un kit spécialement conçu (Figure 2). Le remplissage des tubes se fait par un mécanisme d’aspiration. Il s’agit de tubes secs de 10 ml en verre, sans anticoagulant (Figure 3). La quantité de sang prélevée dépend de l’application prévue, allant de 10 à 50 ml.
Figure 1 : Prélèvement de sang veineux total.
Figure 1 : Prélèvement de sang veineux total.
Figure 2 : Matériels requis pour prélèvement et obtention du PRF.Figure 3 : Tubes de sang sans anticoagulant.
Figure 3 : Tubes de sang sans anticoagulant.
Centrifugation
Le protocole inclut une centrifugation unique à 3000 tours/min (rpm) pendant 12 min (Figure 4). Le sang n’est pas traité : il n’y a pas d’anticoagulant dans les tubes, ni d’activateur (la polymérisation de la fibrine ne nécessite pas de thrombine animale et de chlorure de calcium). L’absence d’anticoagulant permet l’activation massive et rapide des plaquettes sanguines et le déclenchement de la coagulation.
À la fin de la centrifugation, trois phases distinctes apparaissent (Figure 5) : un culot d’hématies, une zone intermédiaire correspondant au concentré plaquettaire, le caillot de fibrine (Figure 6) et une partie supérieure contenant le surnageant de plasma acellulaire (PPP – plasma pauvre en plaquettes). Les caillots de PRF sont prêts ; ils peuvent être retirés du tube avec des pinces chirurgicales ou un instrument semblable à une spatule (Figure 7).
La réussite de cette technique repose entièrement sur la rapidité du prélèvement et du transfert vers la centrifugeuse. Tout le processus doit être réalisé dans des conditions d’asepsie strictes. Il est crucial que le personnel médical soit correctement formé dans la préparation et l’application du PRF pour garantir des résultats optimaux.
Figure 6 : Le caillot de fibrine obtenu selon le protocole PROCESS peut se décomposer en trois parties : un thrombus rouge au contact du culot d’hématies, un gel de fibrine acellulaire et un réseau de colonnes blanchâtres qui correspondent à l’accumulation des plaquettes [1, 2].Figure 7 : Séparation manuelle du PRF ou séparation à la seringue (précelles).
V. Types de PRF [5, 6]
Pour certains auteurs, lors de la centrifugation, certaines plaquettes sont piégées entre les hématies ; pour affiner la séparation, il faudrait augmenter la force de centrifugation. Cependant, si cette dernière est trop importante, un pourcentage conséquent de plaquettes va s’activer et libérer immédiatement les facteurs de croissance. Il en est de même pour les temps de centrifugation : ceux-ci doivent être suffisants pour permettre la séparation des éléments sanguins, soit environ une dizaine de minutes.
Ainsi, divers protocoles ont été proposés modifiant la durée et/ou la vitesse de centrifugation, ce qui a abouti, selon leurs promoteurs, à l’apparition d’autres types de PRF avec une composition particulière et donc des propriétés différentes : L-PRF (leucocyte PRF), A-PRF (Advanced PRF avec récupération de monocytes dans l’exsudat plasmatique) et I-PRF (Injected-PRF).
A.L-PRF
Pour obtenir le L-PRF, on réalise une centrifugation à 2700 tours/min pendant au moins 12 minutes. L’absence d’anticoagulant permet une activation des plaquettes au contact des parois internes du tube et, après quelques minutes, la réaction en cascade de la coagulation démarre. Initialement, le fibrinogène se trouve dans la partie supérieure du tube mais après centrifugation, en raison de l’activation de la thrombine, il est transformé en fibrine qui conduit à laformation d’un caillot. Après centrifugation, comme pour le PRF, trois couches distinctes sont visibles dans le tube: les globules rouges au fond du tube, le PPP en haut et le caillot de fibrine au milieu du tube (contenant la plupart des leucocytes et des plaquettes).
B. A-PRF
En 2012, Omar et Thomsen, KAWAZOE T., ont montré dans leurs travaux l’intérêt et la potentialité des cellules blanches dans les phénomènes inflammatoires, avec comme corollaire, une action prépondérante dans les premiers temps de stimulation des cellules ostéoprogénitrices. Pour cela, il est nécessaire, selon eux, de capter plus de monocytes dans le PRF afin de le rendre plus actif dans la stimulation des greffes osseuses, mais également de favoriser une transformation plus rapide des monocytes en macrophages afin d’augmenter l’effet de stimulation osseuse. Pour produire de l’A-PRF, il importe de réduire la vitesse de centrifugation à 1500 tours/min pendant 14 minutes. Le temps de centrifugation semble jouer un rôle prépondérant dans la composition du produit final, en particulier pour obtenir l’activation de certains monocytes en macrophages. Il faut également allonger le temps de coagulation dans le tube, ce qui a été obtenu grâce à l’utilisation d’un tube composite en verre spécial qui permet de ralentir la formation du caillot. Dans cette configuration, la totalité des monocytes se retrouvent également répartis dans le caillot de fibrine, avec une meilleure répartition des plaquettes sanguines, initialement concentrée dans l’extrémité inférieure du caillot.
C.I-PRF[7, 8, 9]
L’utilisation de concentrés plaquettaires « liquides » et non coagulés reste une indication importante dans les différentes applications médicales et dentaires. C’est pourquoi Choukroun propose un protocole pour l’obtention d’un concentré « sanguin » liquide, très riche, selon lui, en cellules blanches et également enrichi en plaquettes, afin d’en augmenter les propriétés cicatrisantes tout en conservant le principe d’une seule centrifugation.
Pour obtenir l’I-PRF, la collecte du sang est effectuée en utilisant des tubes de 9 ml sans additif, placés rapidement dans une centrifugeuse horizontale pendant deux minutes à 3300 tours/min. À la fin de ce processus, il est possible d’observer une zone de couleur orange dans le tube : c’est l’I-PRF, les matières sanguines restantes en dessous. Ensuite, les tubes sont ouverts soigneusement pour éviter l’homogénéisation du matériau. On collecte 5 ml d’I-PRF à partir des tubes en utilisant une seringue (Figure 8). Le produit peut être utilisé sous forme liquide ou polymérisée. Selon l’initiateur de la technique, l’I-PRF peut se lier avec des biomatériaux pour la greffe osseuse. Les formes injectables de concentrés plaquettaires sont souvent utilisées localement dans des procédures de régénération et démontrent de bons résultats. La forme liquide de ce produit permet son utilisation avec des matières particulaires de greffes osseuses polymérisées afin d’accélérer la guérison des tissus durs et mous.
Figure 8 : I. PRF zone de couleur orange [1, 2].
VI.Formes d’utilisation du PRF [1, 2 ,10, 11]
Le PRF peut être utilisé cliniquement sous différentes formes à partir du caillot de PRF, qui représente la forme la plus basique. Celui-ci peut être utilisé tel qu’obtenu après la centrifugation, ou bien sous forme de gel, broyé ou découpé, ou sous forme de membrane.
A. PRF en gel
Le PRF en gel peut être considéré comme un support de culture tissulaire in vivo ; comme tel, il doit être utilisé sur des sites sujets à des remaniements importants où sa matrice de fibrine pourra orienter le développement tissulaire et faciliter le remodelage du site. Le problème majeur de la biotechnologie du PRF réside dans son inconvénient clinique principal : en raison de sa consistance massive de caillot, il ne possède pas les avantages mécaniques admis et démontrés des colles biologiques.
B. PRF broyé ou découpé
Le PRF broyé ou découpé en morceaux peut être utilisé seul ou mélangé aux greffons osseux autogènes ou exogènes.
Seul, il est proposé pour le maintien du volume osseux avant l’étape implantaire, lors des comblements des kystes ou d’alvéoles après extraction. D’après Vervelle et Mouhyi, son utilisation dans une alvéole après extraction (Figure 9) permettrait d’obtenir un os dense et structuré, donc de grande qualité, tout en diminuant les douleurs postopératoires.
Mélangé à un greffon osseux ou à un biomatériau, le PRF permettrait de protéger le comblement dans les premiers temps de la cicatrisation, en créant une unité entre les différents fragments osseux. Il empêche également les micromouvements néfastes à la réussite d’une greffe. À plus long terme, le greffon sera harmonieusement remodelé et parfaitement intégré.
Figure 9 : mise en place dans l’alvéole de LPRF.
C. PRF sous forme de membrane
Initialement, la membrane était obtenue après compression du caillot entre deux compresses stériles, ce qui implique l’élimination de tout l’exsudat fortement concentré en cytokines. Actuellement, il existe dans le commerce, la PRF box® (Figure 10) qui permet de produire des membranes d’épaisseur constante. Pour ce faire, les caillots de fibrine sont positionnés dans une boite métallique (Figure 11), parallèles les uns aux autres sur la partie horizontale, puis compressés avec le couvercle de la boite par simple action de la gravité (en métal léger), c’est-à-dire par une compression douce. Sous cette forme, le PRF est encore plus intéressant car il est plus facilement manipulable. L’épaisseur de la membrane peut être doublée en la repliant sur elle-même ou en superposant plusieurs membranes. Leur intérêt réside dans la protection des sites opératoires contre les agressions extérieures.
L’exsudat du sérum produit par le caillot est récupéré au fond de la boite. Cet exsudat, riche en vibronectine et fibronectine, peut être utilisé pour hydrater les matériaux de greffe ou des éponges de collagène, rincer le site opératoire, ou encore servir de lit temporaire pour les greffes autologues.
Ces membranes autologues, avec un réseau dense de fibrine, sont résistantes (une membrane peut supporter une charge de 500 g avant de se rompre) et possèdent d’excellentes propriétés biologiques (riches en plaquettes, facteurs de croissance et cytokines), ce qui ouvre de nombreuses perspectives nouvelles.
Figure 10 : Box de PRF.Figure 11 : PRF sous forme de membrane.
D. PRF sous forme de plug ou bouchon
Les caillots de PRF insérés dans les petits puits de la PRF box®, puis condensés à l’aide des pistons, se transforment ainsi en plugs (bouchons) (Figure 12).
Figure 12 : Plug de PRF : à gauche, caillot de PRF inséré dans le piston ; à droite, le résultat après condensation [1, 2].
VII. Structure du réseau fibrinaire de PRF [1, 2, 12]
Grâce à une concentration faible en thrombine, le réseau de fibrine s’organise en jonctions tranchées tri-moléculaires ou équilatérales (Figure 13). Cette structure tridimensionnelle rend les membranes à la fois élastiques et résistantes, parfaites pour la migration cellulaire et l’emprisonnement des cytokines (Figure14).
Figure 13 : Modélisation théorique en images de synthèse de jonctions branchées trimoléculaires ou équilatérales. Noter la souplesse de cette architecture en filet [1, 2].
Figure 14 : Modélisation de la structure tridimensionnelle du réseau de fibrine issu de la polymérisation du PRF [1, 2].
Cytokines en solution dans le gel de PRF, associées de manière extrinsèque aux polymères de fibrine
Glycoprotéines circulantes (fibronectine…)
Fibrille de fibrine associant chaîne glycaniques et cytokines intrinsèques
VIII. Propriétés du PRF [2, 13, 14, 15]
Propriétés hémostatiques
Une des protéines matricielles plaquettaires détectées dans le PRF est la thrombospondine 1 (TSP-1). Elle module l’interaction entre les cellules et la matrice fibrinaire et maintient l’adhésion des plaquettes à cette matrice. La TSP-1 a un rôle antihémorragique en renforçant et en protégeant le caillot de la fibrinolyse.
B. Propriétés anti-inflammatoires et immunitaires [16, 17]
La présence de leucocytes dans le PRF lui confère des propriétés anti-infectieuses. Les produits de dégradation de la fibrine et les cytokines ont des effets chémo-attractants sur les leucocytes, en particulier les polynucléaires neutrophiles et les monocytes/macrophages. Les leucocytes et les cytokines immunitaires participent ainsi au contrôle et à la régulation des réactions immunitaires et inflammatoires.
C. Propriétés angiogéniques [18, 19]
L’action complémentaire de la matrice fibrinaire et des facteurs de croissance favorise l’angiogenèse au sein du caillot. L’architecture de la fibrine joue un rôle important : plus la structure est souple, flexible et stable, plus la migration des cellules endothéliales est facilitée et la progression de nouveaux vaisseaux sanguins est possible. Les concentrations en VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et en TGF-b (Transforming Growth Factor), facteurs essentiels à l’angiogenèse, sont élevées dans le PRF. En dehors de leur propriété anti-infectieuse, les leucocytes stimulent l’angiogenèse en produisant VEGF et TGF-b .
D. Propriétés favorisant la réparation tissulaire [20]
Selon Choukroun, le PRF potentialise la cicatrisation « à condition que celle-ci soit possible ». Cliniquement, le PRF réduit la réaction inflammatoire mais ne l’évite pas complètement. Il semble être constitué d’un assemblage intime de cytokines et renferme des glycosaminoglycanes (héparine, acide hyaluronique) entremêlés au sein du réseau de fibrine lentement polymérisé, contribuant à potentialiser la cicatrisation.
De nombreuses études in vitro montrent que le PRF favorise la migration, la prolifération et la différenciation des cellules épithéliales, endothéliales, fibroblastiques, ostéoblastiques et des cellules souches mésenchymateuses.
Combiné à des cellules osseuses, le PRF stimule également la réponse mitogène de ces cellules, favorisant ainsi la régénération osseuse in vitro. Il semble donc être un biomatériau approprié en ingénierie tissulaire.
Il agit également, sur plusieurs mécanismes qui améliorent la formation osseuse alvéolaire :
Il augmente l’expression de RUNX2 ;
Il favorise la différenciation des ostéoblastes en augmentant la production d’ostéoprotégérine ;
Il favorise la minéralisation de la matrice en stimulant l’activité des phosphatases alcalines ;
Par conséquent, il augmente la densité osseuse.
Le PRF produit le taux le plus haut de TGF-b et libère des facteurs de croissance à long terme pendant plus de 7 jours. Il induit une plus forte migration cellulaire (migration des cellules mésenchymateuses et endothéliales testées in vitro). Le PRF est une version plus compacte et plus concentrée en cellules et molécules du caillot sanguin, ce qui favorise le remodelage tissulaire.
Les propriétés réparatrices du PRF s’expliquent en partie par sa composition riche en facteurs de croissance et leurs effets (voir Tableau 1 : Action des cytokines).
Tableau 1 : Action des cytokines [1, 2].
Cytokines plaquettaires
TGF-β
Synthèse massive de collagène de type 1 et de fibronectine ;Stimulation de l’angiogenèse in vivo ;Agent fibrosant ;Contrôle de la prolifération et la différenciation cellulaire.
PDGF
Régulateur de la migration, la prolifération et la survie des cellules de la lignée mésenchymateuse ;Rôle dans la cicatrisation physiologique.
IGF
Régulateur positif de la prolifération et la différenciation cellulaire ;Multiplication cellulaire des médiateurs de l’apoptose.
EGF
Stimulation et différenciation cellulaire des lignées ectodermiques (cellules endothéliales, cellules épithéliales).
FGF
Activation de la migration et la multiplication des cellules cibles.
Cytokines leucocytaires
Cytokines de l’inflammation
IL-1β
Médiateur clé du contrôle de l’inflammation ;Stimulation des lymphocytes T-Helper ;Prolifération des cellules fibreuses.
TNFα
Activation des monocytes ;Stimulation des capacités de remodelage des fibroblastes ;Augmentation de la phagocytose ;Modulateur de l’expression d’IL-1 et IL-6.
IL-6
Facteur de différenciation des lymphocytes-B ;Activation des lymphocytes-T ;Support de la cascade de l’inflammation.
Cytokines de cicatrisation
IL-4
Rétrocontrôle de l’inflammation (rôle de modérateur) ;Augmentation de la synthèse de collagène fibrillaire par les fibroblastes.
Le PRF est utilisé pour améliorer la cicatrisation des tissus dans divers contextes cliniques. Ses propriétés uniques en font un choix préféré pour plusieurs indications en chirurgie et en pathologie.
En chirurgie orale et maxillo-faciale [21, 22, 23, 24]
Extractions dentaires : le PRF est utilisé pour remplir les alvéoles après extractions, ce qui réduit le risque de complications post-opératoires comme l’alvéolite sèche et favorise une meilleure guérison osseuse.
Implantologie : le PRF est placé autour des implants dentaires pour améliorer l’ostéointégration et accélérer la guérison des tissus mous.
Greffes osseuses : le PRF est appliqué dans les sites de greffes osseuses pour stimuler la régénération osseuse et améliorer la stabilité du greffon.
Régénération des Tissus Mous : le PRF est utilisé pour traiter les déficits de tissus mous, comme dans les cas de récessions gingivales ou de perte de tissu parodontal.
Sinus Lift : le PRF est incorporé dans les procédures de levée du plancher sinusal pour favoriser la cicatrisation et réduire le risque de perforation de la membrane sinusale.
B. Autres utilisations médicales
En Dermatologie
Cicatrisation des plaies : le PRF est utilisé pour traiter des plaies chroniques ou difficiles à cicatriser, en accélérant la formation de tissu nouveau et en réduisant le temps de cicatrisation.
Anti-âge et régénération cutanée : le PRF est injecté dans la peau pour améliorer la texture, le tonus et réduire les signes de vieillissement grâce à ses effets régénératifs.
2. En Médecine Sportive
Lésions musculaires et tendineuses : le PRF est appliqué dans le traitement des lésions sportives pour réduire l’inflammation et accélérer la réparation des tissus musculaires et tendineux.
3. En Orthopédie
Régénération des tissus mous : le PRF est utilisé pour traiter les lésions des ligaments, tendons et autres structures musculosquelettiques.
4. En Chirurgie Plastique et Reconstructive
Amélioration des résultats des procédures reconstructives : le PRF aide à la guérison des greffes de peau et autres reconstructions tissulaires, améliorant ainsi les résultats des procédures reconstructives.
X. Contre-indications et évaluation des risques [25, 26, 27]
Bien que le PRF soit largement reconnu pour ses avantages en régénération tissulaire et en chirurgie, il existe certaines contre-indications et limites à son utilisation. Voici les principales à considérer
Contre-indications du PRF
Troubles de la coagulation : les patients souffrant de troubles de la coagulation, tels que l’hémophilie ou ceux prenant des anticoagulants, peuvent ne pas être de bons candidats pour la préparation de PRF, car ils pourraient ne pas former efficacement un caillot.
Infections systémiques : les patients avec des infections actives ou des maladies systémiques sévères (par exemple, une septicémie) devraient éviter l’utilisation de PRF jusqu’à ce que leur condition soit stabilisée.
Troubles hématologiques graves : des conditions affectant la composition sanguine, comme une anémie sévère ou une leucopénie, peuvent limiter la qualité ou la sécurité de l’utilisation du PRF.
B. Évaluations de Sécurité
Comme pour tout traitement médical, les bénéfices du PRF doivent être évalués par rapport aux risques potentiels, en tenant compte de l’état de santé spécifique et des conditions médicales du patient.
C. Avantages et inconvénients du PRF [28, 29, 30]
Le PRF est un biomatériau autologue qui offre plusieurs avantages en chirurgie et en médecine régénérative, mais il présente aussi certains inconvénients. Voici un aperçu des principaux avantages et inconvénients de l’utilisation du PRF :
Avantages du PRF
Autologue : le PRF est préparé à partir du sang du patient, ce qui minimise le risque de réactions allergiques, de rejet ou de transmission de maladies infectieuses.
Riche en facteurs de croissance :il contient une concentration élevée de plaquettes et de facteurs de croissance qui favorisent la guérison des tissus, la régénération cellulaire et l’angiogenèse.
Effet anti-inflammatoire : le PRF aide à réduire l’inflammation au site de l’application, ce qui peut diminuer la douleur et l’œdème post-opératoire.
Amélioration de la cicatrisation : il accélère la cicatrisation des plaies, réduit le temps de guérison et améliore les résultats esthétiques en minimisant la formation de cicatrices.
Polyvalence : le PRF peut être utilisé sous différentes formes (membranes, bouchons, gel) selon les besoins spécifiques de la chirurgie ou du traitement.
Procédure simple et rapide : la préparation du PRF est relativement simple et peut être réalisée au cabinet du praticien pendant la consultation.
2. Inconvénients du PRF
Variabilité des résultats : l’efficacité du PRF peut varier selon l’individu en fonction de l’âge, de l’état de santé général et des facteurs de style de vie comme le tabagisme.
Dépendance technique : la qualité du PRF est fortement dépendante de la technique de préparation. Une mauvaise manipulation peut compromettre les bénéfices cliniques.
Coûts des équipements : l’investissement initial pour l’équipement nécessaire (centrifugeuse, kits de prélèvement) peut être significatif pour certains praticiens.
Formation requise : une formation adéquate est nécessaire pour les praticiens pour garantir une préparation et une application efficaces du PRF.
Pas de standardisation : l’absence de protocoles standardisés peut conduire à des incohérences dans les préparations et les résultats.
Utilisation immédiate : le PRF doit être utilisé rapidement après sa préparation, car il ne se conserve pas, ce qui peut limiter son utilisation dans certains contextes.
XI. Les perspectives [31]
Les perspectives futures de l’utilisation du PRF en chirurgie orale sont prometteuses, avec des innovations potentielles qui pourraient améliorer les pratiques chirurgicales et les résultats pour les patients. Voici quelques perspectives clés pour l’utilisation du PRF en chirurgie orale :
Amélioration des techniques de greffe osseuse : le PRF pourrait être de plus en plus utilisé pour améliorer les résultats des greffes osseuses, notamment dans les cas de défauts osseux complexes ou de reconstructions majeures. Son utilisation peut stimuler la croissance osseuse et améliorer l’intégration des implants dentaires, réduisant ainsi les délais de traitement et les risques d’échec.
Optimisation des protocoles de centrifugation : la recherche continue d’explorer les paramètres optimaux de centrifugation pour maximiser la concentration et la libération des facteurs de croissance. L’objectif est de standardiser les protocoles pour rendre les résultats plus prévisibles et reproductibles.
Utilisation dans le traitement des maladies parodontales : l’application du PRF dans le traitement des maladies parodontales, telles que la parodontite, pourrait être une avenue prometteuse. Il peut aider à régénérer le tissu parodontal perdu et à améliorer la guérison après des interventions chirurgicales parodontales.
Traitement des alvéolites : le PRF peut être utilisé de manière plus systématique pour prévenir ou traiter les alvéolites, une complication douloureuse après des extractions dentaires. Sa capacité à favoriser la guérison rapide pourrait réduire significativement l’incidence de cette condition.
Intégration avec des technologies avancées : l’intégration du PRF avec d’autres technologies, comme la chirurgie guidée par ordinateur ou les matériaux de substitution osseuse, pourrait améliorer les résultats chirurgicaux et réduire les temps de récupération.
Applications en implantologie : le PRF est déjà utilisé pour améliorer l’ostéointégration autour des implants dentaires. Des recherches supplémentaires pourraient explorer son potentiel pour réduire le risque de péri-implantite, une cause fréquente de perte d’implants.
Formations et éducation : avec l’augmentation de l’utilisation du PRF en chirurgie orale, il y aura un besoin croissant de formation spécialisée pour les chirurgiens-dentistes et le personnel médical, afin de garantir l’efficacité et la sécurité de son application.
Développement de produits commerciaux : le développement de kits de préparation du PRF plus efficaces et conviviaux pourrait faciliter son adoption en pratique courante, permettant à un plus grand nombre de praticiens de l’utiliser régulièrement.
Ces perspectives montrent que le PRF a le potentiel de transformer significativement la chirurgie orale, en améliorant les résultats cliniques et en réduisant les complications pour les patients. La poursuite de la recherche et l’adoption de pratiques basées sur des preuves seront essentielles pour réaliser pleinement son potentiel.
XII. Conclusion
L’histoire du PRF est marquée par des innovations continues et une expansion progressive de ses applications. En tant que biomatériau autologue, il représente un exemple puissant de la manière dont la médecine régénérative peut tirer parti des ressources biologiques naturelles du corps pour améliorer la guérison et restaurer les fonctions tissulaires. Les recherches futures sur le PRF promettent non seulement d’élargir son utilisation, mais également de perfectionner les techniques de régénération tissulaire dans de nombreux domaines de la médecine.
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Z. BENNOUI1, N. DAHIMENE1, M. BAOUNI1, Y. AOUDIA1, S. NOUIOUA 2 ; (1) Service de Cardiologie, Hôpital de Tipaza, (2) Service de Neurologie, Hôpital de Cherchell.
Abstract : Ischemic stroke (IS) is a common and serious pathology. This is a medical emergency. The after-effects are all the more serious as treatment is delayed. Positive diagnosis of IS is usually not a problem; however, the search for a cardio embolic cause is not as straight forward as one might think. Medium and long-term treatment will depend on the initial cause, in particular, the introduction of anticoagulants which must not be delayed in order to avoid recurrence. Care requires a multidisciplinary team made up of neurologists, cardiologists, resuscitators and physiotherapists, for optimal care. Cardiovascular assessment is important to carry out immediately to initiate specific treatment. The creation of a care network, which allows the patient to benefit from a cardiovascular assessment without delay, is essential to improve patient care.
Key-words: Ischemic stroke, cardio embolic, specific treatment, healthcare network.
Résumé : L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) est une pathologie fréquente et grave. C’est une urgence médicale. Les séquelles sont d’autant plus importantes que le traitement est retardé. Le diagnostic positif de l’AVCi ne pose généralement pas de problème; cependant, la recherche d’une cause cardio-embolique n’est pas aussi évidente qu’on ne le pense. Le traitement à moyen et à long terme dépendra de la cause initiale, notamment, l’introduction des anticoagulants qui ne doit pas être retardée afin d’éviter la récidive. La prise en charge nécessite une équipe pluridisciplinaire composée de neurologues, cardiologues, réanimateurs et kinésithérapeutes, pour une prise en charge optimale. Le bilan cardiovasculaire est important à réaliser dans l’immédiat pour instaurer un traitement spécifique. La création d’un réseau de soins, qui permet au patient de bénéficier d’un bilan cardiovasculaire sans retard, est indispensable pour améliorer la prise en charge des patients.
Mots-clés : AVCi, cardio embolique, traitement spécifique, réseau de soins.
Introduction
L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) est une pathologie fréquente et grave. C’est une urgence médicale [1]. Les séquelles sont d’autant plus importantes que le traitement est retardé. Les causes sont multiples et la recherche d’une cause cardio-embolique s’impose puisque le traitement à moyen et à long terme dépendra de la cause initiale, notamment, les anticoagulants, afin d’éviter la récidive [2-4].
Matériels et méthodes
Nous avons examiné 20 patients, durant la période s’étalant de janvier 2022 au 30 juillet 2023, adressés du service de Neurologie de l’hôpital de Cherchell et du service de Réanimation de l’hôpital de Tipaza, pour un bilan étiologique d’un AVC ischémique. Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique avec un ECG, une échographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne, une MAPA, un Holter ECG de 48h, un écho doppler des troncs supra aortiques et un bilan biologique standard.
Résultats
L’âge moyen était de 55 ans, à prédominance féminine, deux patients avaient un rétrécissement mitral (RM) serré en fibrillation atriale avec thrombus dans l’auricule gauche, trois patients avaient une fibrillation atriale non valvulaire (FA), six patients avaient une hypertension artérielle (HTA) sévère, huit patients avaient une athérosclérose des artères carotides, un patient avait un prolapsus de la valve mitrale (PVM) avec rupture de cordage et une patiente avait un foramen ovale perméable (FOP). Parmi ces patients, dix avaient bénéficié d’une thrombolyse par altéplase. Les autres patients ont été traités par aspirine associée ou non à une statine. Les anticoagulants ont été introduits dans le RM et la FA non valvulaire. La chirurgie a été discutée dans le cas de PVM avec rupture de cordage et le FOP.
L’évolution, durant cette période de 18 mois, a été marquée, par une récupération partielle de la motricité de l’hémicorps atteint chez douze patients, trois patients ont gardé des séquelles sévères ; il y a eu un décès, lors d’une récidive, à six mois du premier AVCi, ce patient décédé a présenté une hémorragie cérébrale suite à la prise d’anticoagulant. Les quatre autres patients ont récupéré leur autonomie, un mois après la thrombolyse.
Discussion
L’AVCi relève de plusieurs causes avec des facteurs de risque et probablement une prédisposition génétique. Dans 25 % des cas, la cause est cardio-embolique [2]. Nos patients étaient jeunes. Les causes étaient variables avec l’origine embolique prédominante, notamment, le RM serré en FA avec thrombus auriculaire, le PVM avec rupture de cordage et le FOP. Toutes ces affections ont été révélées par l’AVC ischémique. La survenue d’un AVC peut être associée à des facteurs de risque [2, 4]; Certains sont modifiables comme le tabac, l’HTA, la dyslipidémie, le diabète et la sédentarité. L’HTA est responsable de près de la moitié des AVC associée aux facteurs sus cités [2]. Chez nos patients, l’HTA était inaugurale. Dans 30 % des cas, l’AVC est dû à une athérosclérose [2]. L’athérosclérose des artères carotides a été retrouvée chez trois de nos malades. Elle est moins fréquente dans notre série en raison du jeune âge des patients où l’origine embolique est prédominante.
Le bilan cardiovasculaire dans l’immédiat est important à réaliser; c’est un guide thérapeutique pour la prise en charge ultérieure de l’AVC. L’ECG doit être systématique devant tout AVCi ; il permet de poser immédiatement le diagnostic de FA. Un ECG normal n’élimine pas une FA paroxystique. Dans ce cas, un Holter ECG de 48h voire 72h est important à réaliser. D’autres moyens existent actuellement pour la détection de la FA paroxystique (montres connectées, Smartphones connectés…) [2]. L’ECG permet de rechercher d’autres causes, notamment, un infarctus du myocarde dans le territoire antérieur. L’écho doppler cardiaque trans thoracique permet d’orienter le diagnostic étiologique, en cas d’HTA, en montrant une hypertrophie du ventricule gauche associée ou non à une dilatation de l’oreillette gauche. La recherche d’une valvulopathie avec calcifications valvulaires ou de végétations valvulaires orientent vers une origine embolique. Le FOP doit être systématiquement recherché devant un AVCi sans cause évidente, en pratiquant l’épreuve de contraste, sensibilisée par la manœuvre de Valsalva. L’ETT et/ou l’ETO peuvent orienter le diagnostic étiologique : les tumeurs cardiaques (myxome, fibroélastome valvulaire), les thromboses intra cavitaires (thrombus intra auriculaire gauche, thrombus intra ventriculaire gauche dans les cardiopathies ischémiques ou dilatées).
Le bilan étiologique doit être complété par un écho doppler des troncs supra aortiques à la recherche d’une sténose, de thrombose ou de dissection (sujet jeune), pouvant relever d’un traitement spécifique interventionnel.
La MAPA est réalisée d’une part, pour rechercher une éventuelle HTA masquée et d’autre part, pour évaluer le traitement prescrit.
Le bilan biologique est réalisé systématiquement à la recherche de dyslipidémie, diabète inaugural, thrombophilie (sujet jeune), ou hyper homocystéinémie.
Le traitement spécifique lorsque la cause est cardio embolique pose souvent le problème du timing de l’introduction des anticoagulants surtout devant un AVCi étendu où le risque de transformation hémorragique est important [2].
Conclusion
La prise en charge de l’AVC nécessite une équipe pluridisciplinaire pour une prise en charge précoce et optimale des patients. Le bilan cardiovasculaire est important à réaliser dans l’immédiat pour instaurer le traitement spécifique lorsque la cause est cardio-embolique. La création d’un réseau de soins est indispensable afin d’améliorer la prise en charge des patients.
Références
Bonnieux, Daniel. « AVC : Expérience du SAMU 14 », Phase préhospitalière et thrombolyse ; AVC Normandie, journées régionales médicales, juin 2014
2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association |
Etude de la contribution de l’activateur tissulaire du plasminοgène (tpa) vasculaire à la physiοpathοlοgie cérébrale thèse soutenue par JONATHANE FURON Thèse, novembre 2022.
N. ZAOUI, A. BOUKABOUS, N. BACHIR, A. TERKI, M. BOUGDOUR ;Service de Cardiologie, EHS de Cardiologie et Chirurgie cardiaque Omar YACEF, Draa Ben Khedda, Université de médecine, Tizi-Ouzou, Algérie.
Abstract: Introduction: Atrial septal defect (ASD) is the most common congenital heart disease, with three types: Ostium primum, Ostium secundum and sinus venosus. The Ostium secundum atrial septal defect (OS ASD) is accessible to percutaneous closure in 90 % of cases, which is indicated in case of right ventricle overload or paradoxical embolism and contraindicated in case of Eisenmenger physiology. Closure procedure is performed usually under local anesthesia and TTE by femoral access. The association of OS ASD with an azygos continuation of the inferior vena cava is very rare (less than 0.1/1000 births) making femoral access impossible and percutaneous closure unlikely. Only a few cases of percutaneous closure in this situation, are mentioned in the literature with few details concerning the technique and difficulties, we describe through this article a percutaneous closure procedure of this association as faithfully as possible with tips and tricks to solve all the difficulties encountered. Patient and clinical finding: We present a case of 32-years-old female candidate for percutaneous closure of OS ASD with right cavity dilatation, who presents during her closure procedure an unusual guidewire path suspecting an azygos continuation of the inferior vena cava, confirmed by CT angiography, making impossible the percutaneous closure procedure via the femoral approach. Therapeutic intervention: After being confronted to the categorical patient refusal of the surgery, we performed a literature review confirming that percutaneous ASD closure through the internal jugular vein is possible (07 cases described). We performed successfully the procedure, one month later, under general sedation by internal jugular approach with, however, modifications of the classic technique concerning especially the positioning of the guidewire for a better support. We finished by a simple manual compression before extubating the patient. Follow-up and outcomes: The follow-up was favorable at the cost of a hematoma at the puncture site and little compression on the brachial plexus, which regressed after 3 days. Discussion: We described as faithfully as possible the sequence of events with all the difficulties encountered and their solutions. We opted for general anesthesia and intubation to guide the procedure by TEE. We were faced with a lack of support when putting the guidewire in the pulmonary veins as described in classic procedure, which is why we placed it in the aorta, and that gave us good stability to continue successfully the procedure. We probably underestimated the risk of complication at the puncture site, which could have been avoided by either putting a vascular suture device or more prolonged compression. Conclusion: Percutaneous closure is the reference treatment for Ostium secundum ASD. In case of its associated with an azygos continuation of the inferior vena cava, the right internal jugular vein remains a reasonable approach with particularities related to the superior approach; it requires discussion and rigorous preparation by the whole team. General anesthesia is a reassuring attitude. The management of the puncture site in this situation remains delicate and requires great concentration.
Résumé : Introduction: La communication interauriculaire est la cardiopathie congénitale la plus fréquente, avec trois types: Ostium primum, Ostium secundum et sinus veineux. La communication interauriculaire Ostium secundum est accessible à la fermeture percutanée dans 90 % des cas, qui est indiquée en cas de surcharge du ventricule droit ou d’embolie paradoxale et contre-indiquée en cas de physiologie d’Eisenmenger. La procédure de fermeture est généralement réalisée sous anesthésie locale et ETT par accès fémoral. L’association de la CIA avec une continuation azygos de la veine cave inférieure est très rare (moins de 0,1/1000 naissances) rendant l’accès fémoral impossible et la fermeture percutanée peu probable. Seulement quelques cas de fermeture percutanée dans cette situation sont mentionnés dans la littérature, avec peu de détails concernant la technique et les difficultés, nous décrivons à travers cet article, une procédure de fermeture percutanée de cette association aussi fidèlement que possible avec une méthodologie permettant de résoudre les difficultés rencontrées. Patient et résultat clinique : Nous présentons un cas d’une femme âgée de 32 ans, candidate à une fermeture percutanée de CIA OS avec dilatation cavitaire droite, qui présente au cours de la procédure un trajet inhabituel du guide faisant suspecter une continuation azygos de la veine cave inférieure, confirmée par angioscanner, rendant impossible la procédure via l’approche fémorale. Intervention thérapeutique: Après avoir été confrontés au refus catégorique de la patiente d’accepter la chirurgie, une large revue de la littérature confirme que la fermeture percutanée de CIA par la veine jugulaire interne est possible (07 cas décrits). Nous avons effectué la procédure avec succès, un mois plus tard, sous sédation générale par approche jugulaire interne avec cependant des modifications de la technique classique concernant notamment le positionnement du guide pour un meilleur support. Nous avons terminé par une simple compression manuelle avant d’extuber la patiente. Suivi et résultats: Le suivi a été favorable avec apparition d’un hématome au site de ponction avec faible compression sur le plexus brachial, qui a régressé 3 jours après. Discussion : Nous avons décrit le plus fidèlement possible la séquence des événements avec toutes les difficultés rencontrées et leurs solutions. Nous avons opté pour l’anesthésie générale et l’intubation pour guider la procédure par Echocardiographie transoesophagienne (ETO). Nous avons été confrontés au manque de soutien lors de la mise en place du guide dans les veines pulmonaires comme décrit dans la procédure classique, c’est pourquoi nous l’avons placé dans l’aorte, ce qui nous a donné une bonne stabilité pour continuer la procédure avec succès. Nous avons probablement sous-estimé le risque de complication au site de ponction, qui aurait pu être évité en mettant un dispositif de suture vasculaire ou en prolongeant la compression. Conclusion : La fermeture percutanée est le traitement de référence pour la CIA OS. Dans le cas où elle est associée à une continuation azygos de la veine cave inférieure, la veine jugulaire interne droite reste une approche raisonnable avec des particularités liées à l’approche supérieure ; cela nécessite une discussion et une préparation rigoureuse de la part de toute l’équipe. L’anesthésie générale est une attitude rassurante. La gestion du site de ponction dans cette situation reste délicate et nécessite une grande concentration.
Mots-clés : Rapport de cas, CIA, shunt gauche-droite, cardiopathie congénitale, fermeture percutanée, Occluder, ponction de la veine jugulaire interne.
Introduction(1,2,3)
La Communication Interauriculaire (CIA) est la cardiopathie congénitale la plus courante, sa prévalence est d’environ 56 à 100 cas pour 100 000 naissances.
Trois types anatomiques sont identifiés: Ostium primum (20 – 35 %), Ostium secundum (50 – 70 %) et «sinus veineux et sinus coronaires» (10 – 15 %).
La CIA Ostium secundum est accessible à la fermeture percutanée dans 90 % des cas; cette procédure a été décrite pour la première fois en 1976.
Figure 1: Communication interauriculaire
Embryologie(4,5)
La première étape de la séparation de la circulation systémique et pulmonaire correspond à la partition partielle de l’oreillette et à la division du canal auriculo-ventriculaire en deux parties: une droite et une gauche.
Le septum interauriculaire de l’adulte résulte de la fusion de deux septa : le septum primum et le septum secundum.
Chacun d’entre eux est muni d’une grande ouverture qui permet au sang de shunter de droite à gauche pendant la gestation. Cette septation auriculaire commence vers le 26e jour de grossesse.
Les deux mécanismes sont étroitement impliqués: la septation du canal auriculo-ventriculaire et la septation de l’oreillette elle-même.
Figure 2: Embryologie du septum
Le septum primum, fin, apparaît au sommet de l’oreillette primitive et s’étend vers le bas.
Apparaît ensuite le septum secundum à droite du primum du haut de l’oreillette par invagination de son toit et aussi de la base de l’oreillette, il conserve un défaut central partiellement obstrué par le septum primum : «fosse ovale» qui reste perméable pour permettre la circulation fœtale (passage sanguin de la veine cave inférieure provenant du cordon ombilical vers les cavités gauches).
Etiologie et association(6,7,8)
Formes familiales (autosomique dominante) ;
Mutations génétiques (NKX2-5, GATA4, TBX5) ;
Syndrome d’alcoolisation fœtale et tabagisme maternel ;
Utilisation d’antidépresseurs pendant la grossesse ;
Le diabète et l’âge maternel > 35 ans.
Histoire naturelle et évolution(9,10)
CIA Ostium primum et sinus venosus
Le shunt est toujours significatif.
Pas de réduction de taille ou de fermeture spontanée possible : fermeture chirurgicale.
CIA Ostium secundum
Signification variable en fonction de la taille du défaut.
Il peut diminuer ou même se fermer spontanément :
CIA OS < 4 mm: 70 % de diminution, 10 % stable, 20 % d’augmentation.
CIA OS 8 – 12 mm: 10 % de diminution, 20 % de stabilité et 70 % d’augmentation.
Symptomatologie / examen clinique(11,12)
Les CIA sont souvent asymptomatiques, en cas de grosse CIA les manifestations cliniques peuvent être les suivantes: asthénie, palpitations, dyspnée, accidents thromboemboliques…
A l’examen clinique, la CIA n’est ni soufflante, ni sténosante, ni cyanotique.
On peut trouver un souffle systolique d’hyperdébit pulmonaire et des signes d’hypertension pulmonaire (clic d’éjection systolique et dédoublement avec éclat du B2).
Figure 3: Souffle d’hyperdébit
Indications de fermeture(13)
Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (tableau 1):
La fermeture des CIA est indiquée (classe I) en cas de surcharge du ventricule droit et sans hypertension pulmonaire.
La fermeture percutanée est la méthode de choix lorsqu’elle convient aux CIA ostium secundum (classe I).
En cas d’embolie paradoxale, la fermeture des TSA doit être envisagée (classe IIa).
En cas de résistance pulmonaire entre 3 à 5 unités Wood et un shunt significatif de gauche à droite, la fermeture doit être envisagée (classe IIa).
En cas de résistance pulmonaire > 5 Unités Wood et de shunt important de gauche à droite, une fermeture peut être envisagée (classe IIb).
La fermeture des CIA n’est pas indiquée en cas de syndrome d’Eisenmenger (classe III).
Indication
Classe
Niveau
Patient avec shunt significatif (Augmentation du volume VD) et Résistances P< 5 WU doivent bénéficier d’une fermeture de CIA quel que soit la symptomatologie
I
B
La fermeture percutanée est la méthode de choix pour la fermeture de CIA si faisable
I
C
Toute CIA quel que soit la taille, avec embolie paradoxale, peut être considérée comme une fermeture de la CIA
IIa
C
Patients avec PVR ≥5 WU mais < 2/3 SVR ou PAP < 2/3 pression systémique et un shunt G/D (Qp: QS > 1.5) pourraient être proposés à la fermeture
IIb
C
Patients avec physiologie d’Eisenmenger ne doivent pas être considérés pour la fermeture
III
C
Tableau 1: Indications de fermeture de CIA
Date de fermeture :
La fermeture est indiquée à partir de l’âge de 1 an, elle est généralement effectuée entre 3 et 15 ans et reste indiquée même chez les patients âgés.
Contre-indications de la fermeture percutanée
Contre-indications absolues(13,14)
CIA autres que l’ostium secundum ;
Très large CIA (> 40 mm) sans bords supérieurs à 5 mm ;
Proximité des veines pulmonaires ;
Proximité des valves auriculoventriculaires.
Contre-indications relatives(13,14)
TSA double ou multiple (prothèse cribiforme) ;
Absence de bord rétro-aortique ;
Poids < 20 kg ;
Contre-indication médicamenteuse (aspirine, AVK).
Rôle de l’échocardiographie : Echocardiographie transthoracique (ETT) / Echocardiographie transœsophagienne (ETO)
Confirmation du diagnostic et du type de CIA ;
Évaluation préalable à la fermeture : indication, taille, bords et hauteur du septum ;
Contrôle per-procédure ;
Évaluation et suivi post-procédure.
Confirmation du diagnostic et du type de CIA(12,15)
Figure 3: Indice Auriculaire Relatif – The Relative Atrial Index (RAI)Figure 4: Types de CIA: A et B Ostium secundum, C Ostium Primum, D Sinus venosus
Évaluation préalable à la fermeture(16,17,18)
Indication: En mesurant la taille du ventricule droit, la pression pulmonaire et le rapport de débit gauche à droite.
Taille: Évaluation multi-plans ETT / ETO (CIA circulaire ou ovale).
Figure 5: Evaluation de la CIA en multiplans
Berges : La fermeture percutanée de la CIA nécessite 5 mm sur chaque berge.
Le bord aortique est le seul à ne pas être essentiel car la prothèse peut être immédiatement placée sur l’aorte (Aspect en Tour Eiffel : voir figure 7).
Hauteur du septum: Le choix de la taille de la prothèse est basé sur le diamètre maximal du défaut, qui est multiplié par 1,2 (classiquement, nous ajoutons 2 à 4 mm).
Le diamètre obtenu correspond au disque central de rétention de la prothèse, qui est débordé de 7 à 8mm (selon la taille et le fabricant de la prothèse) de chaque côté par le disque auriculaire gauche.
Figure 7: Taille de la prothèse et septum
Procédure de fermeture percutanée
Procédure(19,20):
La procédure est réalisée soit sous anesthésie locale et utilisation de l’ETT ou anesthésie générale et ETO (pour les premières procédures et l’enfant).
La veine fémorale est ponctionnée puis l’héparine est injectée (100 UI/Kg).
Le cathéter MPA permet de placer un guide 0,035’’ 260 cm (rigide) dans la veine pulmonaire supérieure gauche à travers la CIA.
Le ballon de calibration peut être glissé sur ce guide pour mesurer le diamètre étiré de la CIA.
Figure 8: Ballon de calibration et diamètre étiré de la CIA
La gaine de CIA est ensuite introduite dans la veine pulmonaire et une prothèse type double ombrelle en Nitinol (alliage de nickel et Titane à mémoire de forme) de taille adaptée à l’orifice est vissée sur sa tige et retirée dans sa chambre sous purge afin de la débuller, puis ramenée à la partie distale de la gaine.
Figure 9: Préparation de la prothèse CIA
Le disque auriculaire gauche est déployé et ramené par traction du système jusqu’à ce qu’il entre en contact avec le septum, puis le disque auriculaire droit est libéré, prenant ainsi en sandwich le septum entre les deux disques.
Figure 10: Déploiement de la prothèse CIA
Le contrôle échocardiographique est effectué pour confirmer le positionnement correct de la prothèse, qui est libérée par rotation de la tige dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.
Figure 11: Contrôle échographique de la position de la prothèse CIA
Le système de largage est finalement retiré et une compression manuelle est effectuée.
Suivi(20, 21)
48 heures d’hospitalisation ;
Aspirine pendant 6 mois (ou anticoagulation 3 mois + Aspirine aux doses antiagrégantes 3 mois > 50 ans) ;
Contrôle au premier, troisième, sixième et douzième mois post-procédure avec un examen clinique à la recherche d’une arythmie ou et d’un souffle mitral pouvant faire évoquer une migration du dispositif ou un conflit avec la valve mitrale et une échocardiographie afin de confirmer le bon positionnement de la prothèse, ainsi que de l’absence de fuite résiduelle intra ou paraprothétique.
Prophylaxie d’Osler pendant 6 mois en cas d’infection bactérienne.
Signes
Chirurgie
Percutanée
P
Mortalité
0
0
–
Age
4.5
5.6
< 0.0001
Infection
Odds Ratio 3.73
< 0.0001
Complications
Odds Ratio 6.66
< 0.0001
Tableau 2 : Ooi yk et al. Etude comparant fermeture percutanée et chirurgie CIA.
Résultats(22,23)
Succès dans 95 % avec réduction de la classe NYHA (< 3 mois) et diminution significative du volume VD (< 6 mois).
Il n’y a pas d’études randomisées VS chirurgie, mais certains articles ont comparé la fermeture percutanée et la technique chirurgicale comme Ooi YK et al. en 2016 (tableau 2), étude qui a comparé 4606 procédures percutanées et 3159 chirurgies de CIA, ne montrant aucune différence de mortalité entre les deux techniques de fermeture mais de meilleurs résultats en faveur de la fermeture percutanée (infection et complications).
Parmi les complications on peut citer(19,20):
Le risque lié à l’anesthésie générale et le risque infectieux sont exceptionnels ;
La migration et le risque thromboembolique sont rares ;
Le risque traumatique est rare mais grave: perforation cardiaque avec tamponnade (1/1000, prothèse > 30 mm, absence de bord aortique).
Technique de fermeture chez une patiente avec CIA OS associée à une continuité azygos de la veine cave inférieure
Cas clinique
Il s’agit d’une patiente âgée de 32 ans avec désir de grossesse, candidate à une fermeture percutanée d’une CIA OS de 20 – 21 mm avec dilatation des cavités droites, pression systolique pulmonaire à 40 mmHg et bonnes berges.
Figure 13 : Delivery system livré avec la prothèse de CIA (consommable nécessaire pour l’implantation de la prothèse de CIA contenant : la tige, la gaine avec son dilatateur ainsi que la chambre de la prothèse munie d’un robinet hémostatique).
Technique
Nous avons commencé la procédure sous anesthésie locale, nous avons ponctionné la veine fémorale droite avec un introducteur de 6 Fr, puis nous avons introduit un cathéter MPA, qui a dessiné un trajet inhabituel avec une boucle derrière l’oreillette droite pour rejoindre la veine cave supérieure, puis l’oreillette droite.
Figure 14: Trajet anormal du guide 0.035’’ en angiographie
Face à ce trajet, nous avons suspecté une association avec une continuité azygos de la veine cave inférieure, rendant impossible la procédure de fermeture percutanée via l’approche fémorale.
Nous avons interrompu la procédure et confirmé le diagnostic avec un angioscanner.
Figure 15: Angioscanner confirmant l’interruption de la VCI
Cette association est très rare (moins de 0,1/1000 naissances) rendant l’accès fémoral impossible et la fermeture percutanée peu probable (24).
Figure 16 : OS ASD avec continuation azygos
Nous avons proposé une fermeture chirurgicale mais nous avons été confrontés au refus catégorique d’accepter la chirurgie par la patiente.
Une revue de la littérature nous confirme que l’accès à la fermeture percutanée des CIA par la veine jugulaire interne est possible (07 cas décrits)(25,26,27).
Nous avons donc réalisé une échographie de la jugulaire en position Trendlenburg confirmant son bon calibre.
Figure 17 : Échographie jugulaire en position de Trendelenburg.
Nous nous sommes redirigés vers la salle de cathétérisme un mois après la première tentative, la patiente a été mise sous sédation générale, intubée et ventilée, afin de pouvoir guider la procédure par ETT et ETO.
Nous avons ponctionné la veine jugulaire interne en position de Trendelenburg et puis nous avons injecté 5000 unités d’héparine.
Nous avons positionné la patiente sur la table de cathétérisme dans la position habituelle (tête haute) et nous avons placé, en plus de la table d’instruments habituellement à droite du patient, une deuxième table d’instruments à la tête du patient formant un L avec la première table afin de manipuler le delivery system en toute sécurité.
Nous avons commencé par traverser la CIA très facilement via la MPA et nous avons positionné le guide rigide de 0,035” dans les veines pulmonaires supérieure puis inférieure gauche, mais à chaque fois l’angle avec lequel le ballon de calibration traverse la CIA était défavorable ramenant le guide 0,035” dans l’oreillette droite.
Nous avons alors décidé de mettre le guide dans l’aorte (à travers la CIA, puis dans l’OG puis le VG et enfin dans l’aorte descendante le plus loin possible) afin d’augmenter le support.
Dès lors, le reste de la procédure est devenu simple.
Figure 18 : Ballon de calibration, guide dans l’aorte descendante
Nous avons réintroduit le ballon de calibration donnant un diamètre étiré de la CIA à 23 mm (mesure confirmée par angiographie et échocardiographie ETT/ETO) fixant notre choix sur une prothèse de 26 mm qui nécessite un septum d’une hauteur de 40 mm (26 + 2 x 7) qui était exactement la hauteur du septum de notre patiente.
Figure 19 : Mesure de la CIA, ballon de calibration et longueur septale
Nous avons ensuite introduit la gaine 12 Fr de la veine jugulaire interne et préparé la prothèse dans sa chambre comme décrit précédemment dans le présent document.
Le transport, le déploiement et la libération de la prothèse étaient réalisés sous contrôle angiographique et échocardiographique.
Pour cela, nous avons commencé par mettre le delivery system à travers la valve mitrale afin d’augmenter le support et de stabiliser le système, puis nous avons poussé la prothèse jusqu’à la fin de sa gaine, puis nous avons tout retiré dans l’oreillette gauche (pour éviter de piéger la prothèse dans les cordages mitraux) pour déployer le disque distal, mis en contact avec le septum puis le disque proximal pour ainsi prendre en sandwich le septum entre les deux disques.
Après avoir confirmé le positionnement correct de la prothèse et l’absence de conflit avec les valves auriculo-ventriculaires (en particulier la valve mitrale), les veines pulmonaires et la veine cave supérieure, nous avons libéré avec succès la prothèse par rotation anti-horaire de sa tige.
Figure 20: Déploiement de la prothèse CIAFigure 21 : Déploiement de la prothèse sous Echocardiographie transthoracique et transoesophagienne
La patiente a ensuite été transférée en salle de réveil pendant 6 heures et ramenée dans la chambre normale le même jour.
Résultat et évolution
Les suites étaient favorables chez notre patiente avec apparition d’un hématome au site de ponction et d’une faible compression sur le plexus brachial avec anesthésie et parésie du membre supérieur droit qui a régressé 3 jours après.
La patiente est sortie trois jours plus tard et mise sous aspirine pendant 6 mois.
Le contrôle 7 jours, 1 mois et 3 mois après, a montré la disparition totale des troubles neurologiques du membre supérieur droit et le positionnement correct de la prothèse.
Figure 22: Contrôle échocardiographique à J3
Discussion
Nous avons décrit aussi fidèlement que possible la séquence des événements chez la patiente car les cas décrits dans la littérature n’ont pas couvert toutes les difficultés rencontrées lors de cette procédure inhabituelle.
Au début, nous avons considéré la cure chirurgicale qui est une attitude raisonnable pour cette patiente à faible risque chirurgical, mais après avoir été confronté au refus catégorique de la patiente et après avoir examiné la faisabilité d’une fermeture percutanée, nous avons changé de stratégie.
Nous avons opté pour une anesthésie générale et une intubation afin de réduire le stress en salle de cathétérisme (stress du patient et de l’équipe soignante) et de faciliter l’orientation de la procédure par ETO.
Nous n’effectuons presque plus d’ETO pour les procédures de fermeture de CIA; l’ETT seule suffit (sauf pour les enfants et dans les anatomies complexes).
Nous avons été confrontés à un manque de support lors de la mise en place du guide dans les veines pulmonaires comme décrit dans la procédure classique de fermeture de CIA c’est pourquoi nous l’avons placé dans l’aorte, cela nous a donné une bonne stabilité pour poursuivre la procédure avec succès.
Nous avons probablement sous-estimé le risque de complication au site de ponction qui aurait pu être évité soit en mettant un dispositif de suture vasculaire, soit en effectuant une compression plus prolongée (mais qui aurait nécessité la prolongation de l’intubation de la patiente).
Conclusion
La fermeture percutanée est le traitement de référence pour TSA ostium secundum; les prothèses actuelles sont bien adaptées.
Les résultats immédiats et à moyen terme sont meilleurs que la chirurgie avec un taux de complications plus faible.
En cas de CIA ostium secundum associée à une continuité azygos de la veine cave inférieure, la veine jugulaire interne droite reste une voie raisonnable; cela nécessite une discussion et une préparation rigoureuse de la part de toute l’équipe, mais aussi une discussion avec le patient.
Ce que nous savons
L’association de la CIA Ostium secundum à une continuation azygos de la veine cave inférieure, est très rare (moins de 0,1/1000 naissances) rendant l’accès fémoral impossible et la fermeture percutanée peu probable.
Peu de cas cliniques dans la littérature ont décrit la fermeture de la veine jugulaire interne.
Ce que ce cas clinique ajoute
L’anesthésie générale nous semble être une attitude rassurante.
Le déroulement de la procédure est similaire aux procédures conventionnelles avec des particularités liées à l’approche supérieure.
La gestion du point de ponction dans cette situation reste délicate et nécessite une grande concentration.
Consentement éclairé : la patiente a consenti au partage et à la publication des images de son cas et de sa procédure sous couvert d’anonymat.
Liste des abréviations
ASD : Atrial septal defect
CIA: Communication interauriculaire
ETO : Echocardiographie transoesophagienne
ETT : Echocardiographie transthoracique
MPA : Multipurpose A
OS: Ostium secundum
TEE : Transesophageal echocardiography
TTE : Transthoracic echocardiography
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® : Service de Cardiologie, CHU Mustapha, Alger.
¹ : Service de Chirurgie Thoracique, CHU Mustapha, Alger.
² : Service de Réanimation, CHU Mustapha, Alger.
³ : Service de Radiologie, CHU Mustapha, Alger.
Abstract : Transcatheter aortic valve implantation is currently considered the technique of choice for the treatment of aortic stenosis in subjects over the age of 75, regardless of the level of risk. It can also be proposed in younger subjects when the surgical operative risk is high, in this situation the problem then arises of the durability of the valves and also the access to the coronaries in the future in these patients at high risk of coronary pathology. In developed countries, we are already thinking of TAVI in TAVI, which will make it possible to offer this technique to younger subjects with extended durability. In Algeria, we are witnessing the first steps of TAVI, this delay is largely related to the exorbitant cost of the valve and the absence for the moment of reimbursement of these procedures. We will present in this article our series of patients treated in the Cardiology department of the CHU Mustapha.
Key-words : TAVI, aortic stenosis.
Résumé : : L’implantation de valve aortique par voie percutanée est actuellement considérée la technique de choix pour le traitement des rétrécissements aortiques chez le sujet âgé de plus de 75 ans, indépendamment du niveau de risque chirurgical. Elle peut être proposée également chez les sujets moins âgés lorsque le risque opératoire chirurgical est élevé, dans cette situation se pose alors le problème de la durabilité des valves et aussi l’accès aux coronaires dans le futur, qui peut s’avérer difficile puisque la valve gène l’accès aux ostia coronaires, chez ces patients à haut risque de pathologie coronaire. Dans les pays développés, on pense déjà au TAVI dans TAVI, ce qui va permettre de proposer cette technique à des sujets plus jeunes avec une durabilité prolongée. En Algérie, on assiste aux premiers pas du TAVI, ce retard est en grande partie en rapport avec un coût exorbitant de la valve et l’absence pour l’instant de remboursement de cette technique. On exposera dans cet article notre série de patients traités au service de Cardiologie du CHU Mustapha.
Mots-clés : TAVI, rétrécissement aortique.
Introduction
Le TAVI (transcatheter aortic valve implantation) représente l’implantation ou le remplacement de la valve aortique par voie percutanée, la première implantation humaine a été réalisée par le Pr Alain Cribier en France en 2003. Il a fallu plusieurs années pour valider cette technique par des études cliniques. Elle est actuellement considérée la technique de choix pour le traitement des rétrécissements aortiques chez le sujet âgé de plus de 75 ans, indépendamment du niveau de risque. Il peut également être proposé chez les sujets moins âgés lorsque le risque opératoire chirurgical est élevé(1), dans cette situation se pose alors le problème de la durabilité des valves et aussi l’accès aux coronaires dans le futur chez ces patients à haut risque de pathologie coronaire.
Indications actuelles du TAVI versus chirurgie
La Société Européenne de Cardiologie (ESC) dans les recommandations sur les valvulopathies de 2021, propose le TAVI comme premier choix chez les sujets de plus de 75 ans quel que soit le risque chirurgical estimé par le score STS/PROM ou Euroscore II ; pour les patients de moins de 75 ans, à faible risque opératoire (STS/PROM ou Euroscore II < 4 %), la chirurgie est recommandée. Pour les autres patients, c’est-à-dire les patients de moins de 75 ans avec un risque opératoire qui n’est pas faible, le choix doit être discuté en Heart team. Le rationnel du cut-off de 75 ans est double, le premier est que les études qui ont montré la supériorité du TAVI ont inclus des patients dont la moyenne d’âge était de 74 ans, le second est que l’espérance de vie des patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique est de 10 ans, ce qui correspond globalement à la durabilité des valves TAVI.
Le Collège Américain de Cardiologie (ACC) et l’Association Américaine des maladies du Cœur (AHA) dans leurs recommandations communes sur les valvulopathies émises en 2020, préconise le TAVI chez les patients de plus de 80 ans ou les patients avec une espérance de vie de moins de 10 ans(2). Alors que le choix est laissé à la Heart team et le patient quand l’âge est plus de 65 ans avec une anatomie favorable pour la TAVI. Enfin les patients avec un très haut risque chirurgical sont orientés vers un TAVI (tableau 1).
Tableau 1 : Recommandations internationales des indications TAVI vs SAVR.
ACC : American College of Cardiology, AHA: American Heart Association, ESC : Société Européenne de Cardiologie, EACTS : Association Européenne de Chirurgie Cardio-thoracique.
Un screening par angioscanner est indispensable afin de confirmer la faisabilité du TAVI par voie fémorale en visualisant la perméabilité et les diamètres de l’axe ilio-fémoral et aortique, il est établi une supériorité du TAVI versus le remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale en cas d’accès fémoral (3). La bicuspidie n’est pas une contre-indication au TAVI mais pose certains problèmes de sizing de l’anneau et des difficultés techniques de pose de la valve avec précision avec un risque de jump lors du largage. La mesure de la hauteur des coronaires évalue le risque d’occlusion (hauteur de moins de 10 mm), une hauteur de la cusp supérieure à la hauteur de l’ostium coronaire, un sinus étroit, des calcifications massives des valves, sont prédictifs d’occlusion coronaire à tenir en compte lors du choix entre TAVI et chirurgie.
Des calcifications importantes de la chambre de chasse du ventricule gauche est un facteur de rupture de l’anneau qui est rare mais gravissime de l’ordre de 0,2 %(1).
Une aorte porcelaine est un facteur de difficulté dans les deux cas, mais en faveur du TAVI.
Enfin une coronarographie doit être réalisée, en cas de lésions diffuses, la chirurgie est donc recommandée.
Durabilité et performance hémodynamique des valves TAVI
Une des questions qui peuvent préoccuper les cardiologues est la durabilité des valves TAVI surtout avec l’extension des indications aux patients à bas risque. En effet, grâce aux preuves apportées par les études PARTNER 3 (4) et EVOLUT LOW RISK (5), la technique a connu un grand essor parmi des patients qui constituaient il y’a quelques années une indication privilégiée au remplacement valvulaire chirurgical. C’est ainsi que plusieurs registres ont permis le suivi de ces patients afin de d’identifier une éventuelle dégénérescence ou un dysfonctionnement de prothèse. Jusqu’à cette année 2023, les seules données rapportées étaient recueillies de registres nationaux ou d’études avec une moyenne de suivi inférieure à 5 ans. Le plus connu des registres est le registre britannique TAVI 2007 – 2011 selon lequel 241 patients (79,3 ans, 46 % de femmes) ont été suivis sur une médiane de 5.8 ans. Parmi eux 149 patients (64 %) ont été traités par valve auto expandable et 80 (34,7 %) par valve sur ballon. Le gradient transaortique maximal ainsi que la présence d’une fuite intra prothétique (témoin d’une dégénérescence) ont été rapportés. L’incidence des dégénérescences sévères était inférieure à 1 %. Ce n’est qu’en 2020 que l’étude NOTION (6) est venue abattre le dernier des remparts du remplacement valvulaire chirurgical. Avec un design multicentrique et prospectif, cette étude avait pour objectif de comparer de façon randomisée le TAVI et le remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) chez les sujets de plus de 70 ans. Les résultats ont démontré après un suivi de 8 ans, non seulement l’absence de différences concernant le critère de jugement primaire (décès toutes causes, AVC ou infarctus du myocarde à 1an) mais une meilleure performance hémodynamique de la valve TAVI comparé au SAVR. La durabilité des valves n’était pas différente entre les deux groupes et était même meilleure si on excluait les patients avec mismatch (7). Les mêmes résultats ont été observés en ce qui concerne la défaillance de bio-prothèse. A noter, que la valve investiguée fut la Corevalve de Medtronic, une bio-prothèse de première génération. On peut espérer des résultats encore plus spectaculaires avec les valves de dernière génération surtout avec un design supra annulaire.
D’une manière intéressante, dans l’étude Evolute Low Risk(5), qui a comparé TAVI vs SAVR dans une population de bas risque chirurgical, a retrouvé que l’incidence d’un mismatch modéré ou sévère (défini comme VARC 3) était plus importante dans le SAVR (25.1 % vs 10.6 %, p < 0.001).
Autre indication du TAVI qui connait un intérêt grandissant est la stratégie Valve in Valve pour le traitement de la dégénérescence isolée d’une bio-prothèse aortique ou même d’une bio-prothèse TAVI (TAVI in TAVI). Choix séduisant pour cette population de malades qui pour la plupart présentent un risque chirurgical élevé rendant une stratégie de chirurgie rédux risquée.
Résultats des études cliniques
Au cours des 20 dernières années, neuf études randomisées ont été réalisées avec des critères d’évaluation primaires cliniques auprès de 9291 patientes et patients, ce qui a mené à établir de manière exemplaire l’évidence concernant le TAVI par comparaison directe avec la SAVR. Une synthèse des données de toutes les études randomisées montre, sur une période allant jusqu’à 2 ans, un avantage de survie modéré (TAVI trans-fémorale vs SAVR: hazard ratio [HR] 0,83, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,72 – 0,94, p = 0,032) ainsi qu’un taux plus faible d’accidents vasculaires cérébraux (HR 0,81, IC à 95 % 0,68 – 0,98, p = 0,028) en faveur de TAVI transfémorale, qui ont été constamment observés indépendamment du risque chirurgical. Tandis que le risque de complications des accès vasculaires, d’insuffisance aortique et d’implantation d’un stimulateur cardiaque est accru après un TAVI, la fréquence d’hémorragies sévères, la nouvelle survenue d’une fibrillation atriale et d’insuffisance rénale sévère est réduite (8).
Deux études récentes se sont intéressées aux patients à faible risque, l’étude PARTNER 3(4) qui a testé les valves à ballonnet et qui a inclus 1000 patients dont la moyenne d’âge était de 73 ans et un risque moyen STS score de 1,9 %. Le TAVI était supérieur à la chirurgie en termes de critère primaire associant décès, accident vasculaire cérébral (AVC) et réhospitalisation à 1 an (8.1% vs 15.5 %, p < 0.001). La survenue d’AVC à 30 jours était moins fréquente dans le groupe TAVI (0.6 % vs 2.5 % p = 0.02), il était de même pour le critère associant décès et AVC (1 % vs 3.3 % p = 0.01).
Une autre étude Evolut Low Risk(5), utilisant des valves supra annulaires à auto expansion, a inclus 1414 patients dont la moyenne d’âge est de 74.1 ans et un STS score bas à 2 %.
A trois ans, le critère combiné englobant mortalité globale ou AVC invalidant était de 7,4 % vs 10.4 %, p = 0.051 pour le TAVI et la chirurgie respectivement. Le taux d’implantation de pace maker était plus élevé dans le groupe TAVI (23.2 % vs 9.1 % p < 0.001), alors que le taux de fibrillation atrial récente était plus élevé dans le groupe chirurgie (40 % vs 13.1 % p < 0.001).
Expérience du service de Cardiologie du CHU Mustapha
Malgré que la technique TAVI a plus de 20 ans, elle est pratiquée en Algérie d’une manière très timide en raison de son coût considéré élevé. Les premiers TAVI ont été réalisés en 2016, mais il s’agissait d’implantations sporadiques. Aucun centre n’est certifié jusqu’à l’année 2022 avec 3 centres seulement en Algérie (le service de Cardiologie du CHU Mustapha, le service de Cardiologie du CHU d’Oran et la Clinique El Azhar à Alger).
But de l’étude : L’objectif de notre étude est de décrire les caractéristiques cliniques, échocardiographiques et de suivi des patients ayant bénéficié d’un TAVI au service de Cardiologie du CHU Mustapha.
Matériels et méthodes
Etude prospective observationnelle et descriptive, ayant inclus des patients consécutifs : traités par TAVI par Acurate Neo 2 (Boston) ou Evolut R (Medtronic). Les caractéristiques démographiques, cliniques et échocardiographiques de base et de suivi sont rapportées prospectivement. Les patients ont bénéficié d’une échocardiographie et un d’un ECG à la sortie, à 3 mois puis chaque 6 mois.
Résultats
Du mois d’octobre 2021 au mois de mars 2023, avec un suivi moyen de 354 jours, nous avons réalisé 19 implantations de valve TAVI, 15 avec l’Acurate Neo 2 et 4 implantations avec l’Evolut R. La moyenne d’âge était de 79.5 ans, 13 (68 %) femmes et 6 (32 %) hommes avec un Euroscor II moyen de 5.94 %. En termes de facteurs de risque cardiovasculaires : 12 (63 %) sont diabétiques, 14 (74 %) présentent des dyslipidémies et 15 (79 %) sont hypertendus. On note une incidence d’insuffisance rénale chronique (définie par une clearance à la créatinine < 60 %) 11 (65 %). 3 (16 %) sont coronariens dont 2 patients ont bénéficié d’une angioplastie pré-TAVI et 1 patient traité médicalement (tableau 2).
Le gradient moyen était de 56,8 mm Hg +/- 17,8. La fraction d’éjection moyenne était conservée 63,5 % avec des extrêmes (32 % – 70 %). Le diamètre de l’anneau dérivé du périmètre moyen était de 23,11mm+/- 2.9 mm.
Tableau 2 : Caractéristiques cliniques et échocardiographiques des patients : DFG : débit de filtration glomérulaire, FE : fraction d’éjection
moyenne (écart-type)
médiane [Q25-75]
min
max
n
Age (ans)
79.5 (7.03)
80.0 [77.5; 82.5]
64.0
95.0
19
DFG (ml/mn/1,73m²
57.4 (32.1)
50.0 [33.0; 69.0]
19.0
126
17
Créatininémie (mg/ml)
13.6 (6.43)
12.0 [10.0; 16.0]
5.00
26.0
17
EuroscoreII (%)
5.94 (3.53)
4.90 [3.47; 6.95]
2.00
12.0
19
FE (%)
63.5 (6.04)
65.0 [63.5; 67.2]
32.0
70.0
19
Gradient moyen (mmHg)
56.8 (17.8)
54.5 [42.8; 61.0]
40.0
108
16
STRAIN %
12.7 (4.05)
12.0 [10.4; 12.8]
8.50
22.6
11
Vitesse maximale m/sec
4.84 (0.621)
4.90 [4.36; 5.10]
4.00
6.60
19
Les complications per interventionnelles sont survenues chez 4 patients, avec 3 complications vasculaires à type d’occlusion du point de ponction en rapport avec l’utilisation du système de fermeture Proglide (Abbott), 2 ont été gérées par stenting de la fémorale commune et la 3e occlusion par voie chirurgicale (ablation du fil de suture du Proglide plus thrombectomie de la fémorale), les suites des complications des accès ont été favorables. La dernière complication observée était un accident vasculaire hémorragique qui a entrainé le décès du patient 1 mois après.
Un patient a présenté un bloc auriculo-ventriculaire complet qui a nécessité la mise en place d’un stimulateur triple chambre, puisque le patient avait une dysfonction ventriculaire gauche sévère.
Le gradient moyen en post opératoire immédiat était de 11 mmHg +/-7, aucune fuite para-prothétique modérée ou sévère n’a été observée.
Durant le suivi qui est en moyenne de 354 jours, une patiente a présenté un AVC hémorragique, par ailleurs aucune réhospitalisation n’a été enregistrée chez les autres patients.
Discussion
Malgré les indications larges du TAVI, notre série comporte essentiellement des patients âgés avec une moyenne d’âge de 79.5 ans et un risque chirurgical intermédiaire. Cela peut être expliqué par des raisons médico-économiques en rapport avec le coût de la prothèse qui reste élevé et l’absence de processus de financement spécifique et de remboursement de ce type d’interventions en Algérie. L’introduction de la technique est très timide puisque le nombre de valves implantées en Algérie ne dépasse pas les 50 par an, selon des sources collectées auprès de l’industrie, alors que le nombre de TAVI réalisés dans les pays développés peut atteindre 293/million d’habitants (1). Les études médico-économiques ont montré la supériorité du TAVI par rapport à la chirurgie à moyen terme (9), mais le problème du remboursement reste un problème entier même dans certains pays développés comme la Belgique et la Suisse.
En termes de résultats cliniques, nous avons observé 2 (10.5 %) évènements majeurs en 354 jours, ce qui est comparable aux résultats de l’étude PARTNER 2, qui a inclus des patients à risque intermédiaire avec 12,5 % d’AVC ou décès à 1 an (3). Il est important de mentionner, que le décès enregistré dans notre série était en rapport avec un AVC hémorragique en rapport très probablement avec une double anti-agrégation plaquettaire rendue indispensable après une angioplastie coronaire pré-TAVI. Les complications vasculaires (15,7 %) sont aussi similaires avec les résultats de l’étude PARTNER 2 avec 15,2 %(3). Le taux d’implantation de pace maker était faible dans notre série 1 (5.2 %) en raison de l’utilisation prépondérante de l’Acurate Neo 2 (Boston) qui a une force radiale faible et donc moins de compression sur les voies de conduction (10).
Conclusion
Le TAVI est actuellement indiqué quel que soit le risque chirurgical, il est recommandé chez le sujet âgé. Les premiers pas de cette technique en Algérie sont encourageants, le problème du coût et du remboursement de la prothèse reste entier et sa résolution permettrait une meilleure prise en charge des patients.
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