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Diabetes and beta-thalassemia major: update

La surcharge en fer (hémosidérose) secondaire post-transfusionnelle est fréquemment observée chez les patients β-thalassémiques majeurs (β-TM) polytransfusés. L’hémosidérose pancréatique commence chez ces patients, après la première décennie de la vie et l’incidence de ces complications augmente avec l’âge.

S. Khensal, K. Benmohammed, Service d’endocrinologie CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.

Date de soumission : 09 Août 2020.

Abstract: Iron overloading is frequently observed in patients with transfusion therapy in ?-thalassemia major (β-TM). Pancreatic iron loading in these patients begins after the first decade of life and the incidence of complications increases with age. Abnormalities in glucose homeostasis are fairly common complications, Diabetes Mellitus (DM) is uncommon during the first years of life. Impaired glucose tolerance may start early in the second decade, parallel to puberty. The aetiology of DM in patients with β-TM is multifactorial. It has been predominantly attributed to transfusion-related pancreatic iron overload resulting in destruction of insulin secreting β-cells of the pancreas and liver hemosiderosis leading to insulin resistance. Other factors such as hepatitis C viral infection, autoimmunity, family history of DM and genetic factors also play an important role. As life expectancy in patients with β-TM has risen substantially, optimal glycaemic control is becoming extremely important in order to reduce diabetic complications risk. Early recognition of glucose abnormalities is essential for the prevention, detection and early management of diabetes complications and this review updates the current knowledge about glycaemic abnormalities in TM patients (impaired glucose tolerance and diabetes) and directs attention to early diagnosis and proper management.

Keys words: β-thalassemia major, Iron overload, Glucose homeostasis.

Résumé: La surcharge en fer (hémosidérose) secondaire post-transfusionnelle est fréquemment observée chez les patients β-thalassémiques majeurs (β-TM) polytransfusés. L’hémosidérose pancréatique commence chez ces patients, après la première décennie de la vie et l’incidence de ces complications augmente avec l’âge. Les anomalies de l’homéostasie du glucose sont des complications assez courantes ; le diabète sucré (DS) est rare au cours des premières années de vie. L’intolérance au glucose (IG), quant à elle, peut commencer au début de la deuxième décennie, parallèlement à la puberté. L’étiologie du DS chez les patients TM est multifactorielle. Elle a été principalement attribuée à une surcharge en fer pancréatique liée à la transfusion sanguine au long cours, entraînant la destruction des cellules β du pancréas sécrétant de l’insuline et une hémosidérose hépatique entraînant une résistance à l’insuline. D’autres facteurs tels que l’infection virale (l’hépatite C), l’auto-immunité, les antécédents familiaux de DS et les facteurs génétiques jouent également un rôle important. L’espérance de vie des patients β-TM ayant considérablement augmenté, fait que le contrôle glycémique optimal devienne important afin de réduire le risque de complications diabétiques. La reconnaissance précoce des anomalies du métabolisme du glucose est essentielle pour la prévention, la détection et la prise en charge précoce du diabète. Cette mise au point vise à mettre à jour les connaissances actuelles sur les anomalies glycémiques chez les patients β-TM présentant soit une IG ou DS et attire l’attention sur diagnostic et prise en charge adéquate.

Mots clés : Bêta-thalassémie majeure, surcharge en fer, anomalies de la tolérance glucosée, prévention.

Introduction

La bêta thalassémie est une anémie hémolytique héréditaire due à des anomalies des gènes de l’hémoglobine (Hb). L’état homozygote, connu sous le nom bêta-thalassémie majeure (β-TM), très répandu auparavant en Méditerranée et dans les pays du Moyen-Orient est devenu actuellement un problème de santé mondial du fait des phénomènes migratoires (1). Elle entraîne une hémolyse sévère dès la petite enfance, nécessitant un régime transfusionnel et un traitement chélateur du fer au long cours. La surcharge cardiaque en fer qui en résulte, reste la principale cause de mortalité en bas âge.

L’espérance de vie dans la β-TM a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, en raison de l’amélioration des soins médicaux, particulièrement la chélation du fer guidée par le dosage de la ferritine sérique (FS), et l’imagerie par résonance magnétique (IRMT2 *) (2-4). Avec une durée de vie plus longue, d’autres morbidités non cardiaques dues à la surcharge en fer émergent, notamment les complications endocriniennes et les anomalies de la tolérance glucosée (5).

Le DS est une endocrinopathie fréquente, dont la physiopathologie dans la TM est multifactorielle, la surcharge en fer en est sa principale cause, et sa gestion pose un véritable défi aux cliniciens (6,7). Ces anomalies glycémiques ont été documentées principalement dans la 2^ème et la 3^ème décade de la vie présentant un risque potentiel supplémentaire d’altération de la fonction cardiaque (5,8).

Les facteurs de risques de développement du DS dans la TM sont :
Les facteurs génétiques
La mise en route tardive de la chélation,
Une mauvaise observance du traitement chélateur, l’inadéquation du dosage, les propriétés chimiques de l’agent chélateur et
Les altérations hépatiques (hépatite chronique ou cirrhose).

Données épidémiologiques des anomalies glucidiques au cours de la TM

La prévalence du DS et de l’IG chez les adolescents et les jeunes adultes TM traités conventionnellement à la déféroxamine (DFO) est fortement corrélée à la concentration de FS (9,10).

Elle varie dans de différentes séries de 0 à 10,5% (6,11) et de 17 à 24% (8,10) respectivement (tableau 1). L’IG est plus précoce que la survenue d’un diabète franc, qui lui, concerne 5 à 10% des patients adultes (12,13). Quant à la prévalence du diabète insulinodépendant (DID), celle-ci a régressé depuis la mise en route précoce du traitement par DFO. Cette forte variabilité pourrait s’expliquer par des facteurs ethniques, par l’âge de mise en route de la chélation du fer ainsi que de la régularité de sa prise. Par ailleurs, certains auteurs notent une forte corrélation entre le diabète et la présence de complications endocriniennes associées comme l’hypogonadisme, la présence d’hépatite C, le statut économique et la sévérité de l’anomalie génétique (14-16).

Tableau 01 : Prévalences des anomalie glucidiques chez les patients TM

Physiopathologie du diabète dans la thalassémie

La pathogenèse du DS dans la TM n’est pas entièrement élucidée mais il semblerait que « l’agression initiale » soit liée à l’insulinorésistance (IR) plus qu’à l’altération de la production d’insuline (17). Dans un 2^èmetemps, les lésions des cellules β et le défaut de production d’insuline s’installent et sont la conséquence finale des dépôts de fer dans le pancréas (18) (figure 1). En effet, l’hémosidérose pancréatique produit un stress oxydatif dans les cellules ß. Ceci est suivi par l’apoptose cellulaire due à la transformation des graisses in situ, la réduction du volume du pancréas et son dysfonctionnement. En outre, il est postulé que l’insuffisance hépatique peut interférer avec la capacité de l’insuline à supprimer l’absorption du glucose hépatique de même que la surcharge en fer dans les muscles peut diminuer l’absorption du glucose périphérique. Avec l’âge, la persistance de l’IR épuise les cellules β et réduit la sécrétion d’insuline. Cette hypothèse est étayée par plusieurs études montrant une augmentation des taux d’insuline plasmatique à jeun avec une augmentation de l’IR en présence d’abord d’une glycémie normale avant l’apparition de l’IG puis du DS (19).

Par ailleurs, on suppose que l’interaction entre la sidérose hépatique et l’hépatite C facilite et accélère la progression précoce vers le DID (20). En outre, la carence en zinc pourrait conduire à une incapacité du pancréas à sécréter des quantités suffisantes d’insuline en réponse à la charge de glucose par voie orale chez les patients TM (21,22).

Une autre étiologie proposée pour expliquer les anomalies glucidiques dans la TM est l’induction d’une auto-immunité contre les antigènes des cellules ß détruites. Cette théorie suppose que le dépôt de fer, par le biais de dommages oxydatifs, agit comme un facteur environnemental qui déclenche la réponse auto-immune contre les cellules β et contribue par conséquent à une lésion sélective des cellules β. Une étude italienne a détecté la présence d’anticorps de cellules d’îlots, d’auto-anticorps anti-glutamate décarboxylase, d’auto-anticorps anti-insuline et d’anticorps antinucléaires sériques chez certains patients TM diabétiques (23). D’autres études sont nécessaires pour explorer le rôle de l’auto-immunité chez les sujets TM.

De plus, avec l’épidémie mondiale de diabète, les patients TM pourraient développer un DT1 ou 2, indépendamment de leur thalassémie (19).

L’intervalle entre le diagnostic d’IG et le développement d’un DID a été estimé de trois à dix ans (6, 24).

Figure 1 : Physiopathologie des anomalies glucidiques dans la thalassémie (18)

Diagnostics des troubles de la tolérance glucosée dans la TM

La charge martiale pancréatique est le « prédicteur » le plus significatif de toxicité sur les cellules β. Elle peut être évaluée précocement par l’IRM pancréatique bien que cette technique ne soit pas standardisée pour la pratique clinique (25). L’IRM et le dosage de la glycémie et de l’insulinémie à jeun sont des outils complémentaires qui pourraient identifier les patients à risque de présenter un diabète avant la survenue des lésions irréversibles(26). Bien que la méthode la plus précise pour évaluer l’altération du métabolisme du glucose chez les patients TM reste encore controversée, l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) reste pour certains, le gold standard. Cependant, d’autres auteurs reprochent à l’HGPO de manquer les épisodes d’hyperglycémie et lui préfèrent la mesure continue de glucose (CGMS) qui semble être un outil valide pour détecter les anomalies précoces de la tolérance glucosée (27,28) (Tableau 2).

Tableau 02 : Les recommandations internationales pour le dépistage des anomalies de tolérance dans la TM (13)

Critères de diagnostic du diabète sucré et du prédiabète, et implications chez les patients TM

Selon les recommandations de « The International Network of Clinicians for Endocrinopathies in Thalassemia and Adolescent Medicine » (ICET-A), les critères de diagnostic du DS et du prédiabète chez patients TM obéissent aux directives actuelles de l’American Diabetes Association (ADA), cependant certaines particularités liées à la TM doivent être soulignées (13,16).

Les critères diagnostics du diabète sucré sont

Une glycémie à jeun ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L), ou
Lors d’une HGPO, une glycémie sérique à 2 heures ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L), pose le diagnostic de diabète. Le test doit être effectué comme décrit par l’OMS, en utilisant une charge de glucose contenant l’équivalent de 75 g de glucose dissous dans l’eau, ou
HbA1C ≥6,5% (48 mmol/mol), effectuée en utilisant la méthode certifiée NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) et normalisée selon le test DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), ou
Chez un patient présentant des symptômes classiques d’hyperglycémie, une glycémie plasmatique aléatoire ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Critères du risque de prédiabète :

Glycémie à jeun entre 100 mg/dL et 125 mg/dL (5 – 6 mmol/L).
Glycémie, après HGPO, entre 140 mg/dL (7,8 mmol/L) et 199 mg/dL (11,0 mmol/L).
HbA1c entre 5,7 et 6,4% lors d’une HGPO une glycémie sérique à 2 heures >140 <200 mg/dl pose le diagnostic d’intolérance au glucose.

Dans la TM, la ‘’crédibilité’’ de l’HbA1c en tant que ‘’gold standard’’ pour le diagnostic et le contrôle du DS est remise en question. En effet, son dosage étant basé sur l’Hb normale peut être affecté par la présence d’hémoglobinopathies de trois manières (29) :

Modification du processus normal de glycation de l’HbA en HbA1C,
Genèse d’un pic anormal en chromatographie,
Les globules rouges (GR) dans la TM sont plus sujets à l’hémolyse, réduisant ainsi le temps de glycosylation avec un résultat d’HbA1C faussement bas. Ceci peut être expliqué par le fait que la composition en Hb des hématies des patients TM est considérablement modifiée. En raison des transfusions fréquentes et régulières, les érythrocytes du patient TM sont un mélange de GR transfusés provenant de donneurs ayant une composition normale d’Hb, avec une Hb A d’environ 95% et une Hb F de 2 à 3%. Les érythrocytes de stockage ont des différences fonctionnelles et métaboliques ainsi qu’une durée de vie considérablement plus courte que les GR sains (9,30,31). D’autre part, les résultats d’une étude récente, menée par Kattamis et al., ont montré que le dosage de l’HbA1c avant la transfusion serait un indice fiable de la concentration moyenne de glucose pour la période entre les transfusions allant de 2 à 4 semaines et jusqu’à 40 jours, un seuil >7% suggérerait le DS, et des valeurs comprises entre 6 et 7% un prédiabète (32). D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces observations.

Les experts de (ICET-A) recommandent également :

La pratique d’une glycémie à jeun deux fois par an : si celle-ci est >110 mg/dl, l’HGPO est indiquée.
Une HGPO, de préférence combinée à la détermination de la sécrétion d’insuline avec calcul de l’indice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of insulin resistance), devrait être effectué à 10, 12, 14 et 16 ans et annuellement après (5,29).
L’indice de HOMA-IR est calculé selon la formule suivante :

Insulinémie à jeun (µUI/ml ou mUl/l x glycémie à jeun (mmol/l) /22,5

Il s’agit d’une méthode validée, largement utilisée pour l’estimation de l’IR, cependant, il y a un manque de valeurs de référence consensuelles pour les patients thalassémiques. Singh Y et al., ont démontré que le seuil de 2,5 fournit une sensibilité et une spécificité maximales dans le diagnostic du syndrome métabolique dans les deux sexes (16,33).

Une comparaison de certaines caractéristiques du DS dans la TM avec d’autres formes de DS sont indiquées dans le tableau 3.

Tableau 3. Comparaison du DS dans la TM avec d’autres formes de diabète(16)

Le DID dans la TM présente des caractéristiques inhabituelles par rapport au DT1 (9,10) :

L’acidocétose est rare,
Le seuil de glucose rénal est élevé,
Les anticorps des cellules des îlots sont souvent négatifs et
Il n’y a pas d’association avec les haplotypes HLA B8-DR3, BW15 et DR4.

Prise en charge :

Une équipe multidisciplinaire (hématologues, endocrinologues, cardiologues, diététiciens et psychologues) est d’une importance capitale pour la prise en charge individualisée des patients TM diabétiques. La prise en charge de l’IG et du DS dans la TM est basée sur deux grands chapitres :

Prise en charge de la TM: Optimisation du traitement conventionnel de la TM basée sur :
- La transfusion régulière de 10-20 ml/kg de GR filtrés sur une période de 2-3 h toutes les 2 à 5 semaines est recommandée pour traiter l’anémie chronique en visant des taux d’hémoglobine pré-transfusionnelle > 9,5 g/dl(5).
- Le traitement chélateur intensif combiné : l’association de DFO et de défériprone permet d’améliorer la tolérance au glucose, en particulier aux stades précoces de l’IG et de diminuer l’insulinorésistance, et parfois prévenir l’apparition du diabète (34-36).
Traitement du DS : Dans le diabète déclaré, le traitement médical dépend de la gravité des lésions des cellules β et du degré de la déficience en insuline, il repose sur les éléments suivants :
- Le régime diabétique : Des évaluations nutritionnelles régulières doivent être effectuées, en insistant sur le comptage des glucides, des aliments contenant du fer, de la vitamine D, du calcium et du zinc.
- L’activité physique régulière afin d’améliorer la sensibilité à l’insuline.
- Le traitement anti diabétique oral (ADO) : bien qu’il existe peu de données publiées sur l’efficacité et l’innocuité des ADO dans la TM, une approche pas à pas utilisant d’abord le régime et l’exercice physique, suivie d’une monothérapie orale à base de metformine puis de l’association metformine plus sulfamide hypoglycémiant ou gliptines, est suggérée au stade d’IR (37). En général bien tolérée, la metformine assure un bon contrôle glycémique sur 24 mois en moyenne, justifiant pour certains son utilisation même au stade de prédiabète dans la TM (38,39).
- L’acarbose utilisé également comme traitement de première intention pour le contrôle glycémique chez les patients en hyperinsulinisme, à la dose de 100 mg après les principaux repas(40).
- L’insulinothérapie est envisagée au stade de la carence en insuline, son initiation et son intensification doivent être prudentes car il a été rapporté que certains patients thalassémiques peuvent développer une insuffisance cardiaque par rétention hydrique (41).
- Le monitoring du contrôle glycémique chez les patients TM n’est pas différent de celui de la population générale diabétique (13) : la mesure continue de glucose (CGMS) est actuellement à privilégier.
- Les objectifs glycémiques sont similaires à ceux de la population diabétique non thalassémiques.
- Recherche des cétones urinaires si la glycémie sanguine > 250 mg/ml.
- Dosage de la fructosamine mensuelle : Les taux sériques de fructosamine ont été proposés comme moyen de suivi du contrôle glycémique à long terme chez les patients TM diabétiques.
- La prévention et traitement de l’hépatite C.
- Complications : Le diabète dans la thalassémie augmente considérablement le risque de complications cardiaques (arythmies hyperkinétiques et fibrose myocardique), de même que la prédisposition au développement de la néphropathie diabétique (du fait du stress oxydatif), et impose une surveillance étroite de la fonction cardiaque et rénale (42,43), en revanche les patients TM semblent être protégés contre la rétinopathie diabétique (faibles taux d’IGF1) (44).

Cas particulier de la femme enceinte

Selon les recommandations de l’ICET-A sur la prise en charge du DS et de ses complications chez les femmes TM qui souhaitent concevoir et celles qui sont déjà enceintes, il ressort que les femmes TM avec une tolérance glucosée normale doivent toujours être informées du risque de développer une IG et que l’HGPO répétée doit être effectuée aux 12-16 et 24-28 semaines de gestation avec des mesures à 0, 1 et 2 h (critères spécifiques de diabète gestationnel).

Quant aux femmes diabétiques TM qui ont un projet de grossesse, elles doivent être informées qu’un bon contrôle glycémique avant la conception, et durant la grossesse réduirait le risque de fausse couche, de malformation congénitale, de mortinatalité et de décès néonatal (risque multiplié par quatre d’anomalie fœtale et multiplié par trois de mortalité périnatale) (45).

Le traitement par chélation doit être interrompu pendant la grossesse.
La surveillance doit être régulière débutant de la période pré-conceptionnelle jusqu’à la fin de la grossesse (contrôles réguliers de la glycémie et du bilan lésionnel).

Conclusion

Dans la TM, la dysglycémie se produit progressivement et traverse un continuum d’une tolérance glycémique normale à une tolérance au glucose altérée, et éventuellement un vrai diabète sucré, parfois insulinodépendant. Ces anomalies glycémiques ont été documentées principalement dans la 2^ème et la 3^ème décade de la vie. Bien que le DS partage certaines caractéristiques avec à la fois le DT1 et le DT2, il semble être une entité distincte avec une physiopathologie propre à lui en passant par une période initiale d’insulinorésistance puis d’insulinopénie.

La détection des anomalies de l’homéostasie du glucose à un stade de prédiabète est impérative au plus tard à partir de l’âge de 10 ans. L’utilisation des régimes adéquats de chélation, la normalisation des niveaux de FS ainsi que la concentration de fer dans le foie et le dépistage des hépatites sont des mesures importantes de la prévention du diabète et peuvent empêcher, ou du moins retarder l’apparition de ces anomalies glycémiques.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Endocrine disruptors and metabolic disorders: Association between exposure to chlorinated persistent organic pollutants (POPs) and type 2 diabetes, metabolic syndrome and obesity

La prévalence des troubles métaboliques augmente de façon alarmante à travers le monde et son incidence dépasse les prédictions faites par l’OMS au début des années 2000. Aujourd’hui les preuves scientifiques, selon lesquelles l’exposition à des substances perturbatrices endocriniennes et principalement les POP peut contribuer au développement de troubles métaboliques, s’accumulent.

E. Mansouri¹^,2*, Reggabi M^1,2

⁽¹⁾Laboratoire central de biologie et toxicologie, Faculté de Médecine, Alger

⁽²⁾Établissement Hospitalier Spécialisé Neurochirurgie Ali Ait Idir, Casbah, Alger,

Date de soumission : 20 Octobre 2020

Abstract: Introduction: The prevalence of metabolic disorders is increasing alarmingly across the world and its incidence exceeds the predictions made by the WHO in the early 2000s. Today the scientific evidence that exposure to PE substances and mainly PEs POP can contribute to the development of metabolic disorders are accumulating. Objective: The objective of this work is to study the association between the exposure of the population to organochlorine POPs and certain metabolic disorders. Material and method: The study was carried out on 361 subjects, to whom a questionnaire was sent to collect various variables, and a blood sample for the determination of biological parameters and pollutants. The determination of the plasma levels of the selected biomarkers was carried out on GC-MS. Results: Diabetic subjects had higher plasma concentrations of POPs than non-diabetic subjects (p <0.001 for all POPs). After adjusting for the known risk factors of T2D in Algeria, the risk expressed in OR (95% CI) in the last quartile was 16.44 (5.83-46.34) for the sum of the studied POPs. Subjects with metabolic syndrome or abdominal obesity in non-diabetics were more exposed to 4.4’DDE. Conclusion: This study found that environmental exposure to certain POPs is associated with an increased risk of type 2 diabetes in the studied population. In addition to their diabetogenic effect, some of them had an obesogenic effect.

Key words: T2D, POP, organochlorine compounds, Organochlorine pesticides, PCBs, metabolic syndrome, obesity.

Résumé : Introduction : La prévalence des troubles métaboliques augmente de façon alarmante à travers le monde et son incidence dépasse les prédictions faites par l’OMS au début des années 2000. Aujourd’hui les preuves scientifiques, selon lesquelles l’exposition à des substances perturbatrices endocriniennes et principalement les POP peut contribuer au développement de troubles métaboliques, s’accumulent. Objectif : L’objectif de ce travail est d’étudier l’association entre l’exposition de la population à des POP organochlorés et certains troubles métaboliques. Matériel et méthode : L’étude a été menée sur 361 sujets, auxquels un questionnaire a été adressé pour collecter diverses variables, et un prélèvement sanguin pour la détermination des paramètres biologiques et des polluants. La détermination des taux plasmatiques des biomarqueurs choisis a été faite sur GC-MS. Résultats : Les sujets diabétiques avaient des concentrations plasmatiques de POP plus élevées que les sujets non diabétiques (p<0,001 pour tous les POP). Après ajustement pour les facteurs de risques connus du DT2 en Algérie, le risque exprimé en OR (IC 95%) dans le dernier quartile était de 16,44 (5,83-46,34) pour la somme des POP étudiés. Les sujets souffrant de syndrome métabolique ou d’obésité abdominale chez les non-diabétiques étaient plus exposés au 4,4’DDE. Conclusion : Cette étude a révélé que l’exposition environnementale à certains POP, est associée à un risque accru de diabète de type 2 dans la population étudiée. En plus de leurs effets diabétogènes, certains d’entre eux avaient un effet obésogène.

Mots clés : DT2, POP, composés organochlorés, pesticides organochlorés, PCBs, syndrome métabolique, obésité.

Introduction

La prévalence du syndrome métabolique, de l’obésité et du DT2 ne cesse de croître d’année en année à travers le monde, et dépasse largement les premières prédictions de l’OMS réalisées au début des années 2000. La suralimentation et le mode de vie sédentaire n’expliquent pas, à eux seuls, cette épidémie grandissante. Les données scientifiques sont en effet de plus en plus nombreuses pour montrer la nécessité de considérer l’ensemble des causes pouvant expliquer cette épidémie et notamment les risques émergeants dont la pollution chimique [1,2].

Les perturbateurs endocriniens (PE) étant définis comme « une substance exogène qui entraîne des effets néfastes sur la santé dans un organisme intact, ou sa descendance, suite à des changements dans la fonction endocrine » [3]. L’exposition aux PE est de plus en plus reconnue comme contributeur, indépendamment du régime alimentaire et de l’activité physique, dans l’augmentation de la prévalence de l’obésité et du diabète dans la population. On parle de PE obésogènes et de PE diabétogènes [1,3,4].

L’OMS rapporte, dans son rapport « State of the science of Endocrine Disrupting Chemical-2012 », que ces produits chimiques aux propriétés perturbatrices du système endocrinien peuvent potentiellement agir sur des sites spécifiques ou sur plusieurs sites pour :

Modifier les voies endocriniennes responsables du contrôle du développement du tissu adipeux ;
Augmenter le nombre de cellules graisseuses ;
Modifier l’apport alimentaire et le métabolisme via des effets sur les centres du cerveau dimorphes, de l’appétit et de la récompense ;
Modifier la sensibilité à l’insuline et le métabolisme des lipides en agissant sur les tissus endocriniens (et connexes) tels que le pancréas, le tissu adipeux, le foie, le tractus gastro-intestinal, le cerveau et les muscles [3].

Ce même rapport, met l’accent sur le fait que l’hypothèse « obésogène », qui englobe aujourd’hui une vingtaine de substances environnementales, est toujours considérée comme une hypothèse émergente. Les données sur le tributylétain et le bisphénol A et l’obésité suffisent dans les études sur les animaux, mais il n’existe pas d’études humaines. Les données reliant les expositions chimiques environnementales au diabète ou au syndrome métabolique sont insuffisantes, en raison du manque de données tant sur l’animal que sur l’homme. Ainsi, le potentiel de l’hypothèse « obésogène », comme explication mécanistique de diverses maladies métaboliques, est grand. Cependant, plus de données sur les études animales et humaines, y compris des liens plus étroits avec les mécanismes d’action endocriniens, restent encore nécessaires. Les données les plus importantes concernent les POP et le diabète de type 2, car les données relatives à l’homme sont cohérentes, mais les études sur l’animal manquent de perspectives mécanistiques [3,4].

Les POP sont des substances chimiques qui résultent essentiellement des activités humaines (industries, traitement phytosanitaire, etc.), et sont présentes dans l’environnement (dans l’air, l’eau, le sol, la poussière, l’alimentation ou dans des produits, mélanges ou produits de consommation accessibles à la population générale). Ce sont des composés organiques qui, à des degrés divers, résistent à la dégradation photolytique, biologique et chimique. Les POP sont souvent halogénés et les dérivés chlorés se caractérisent par une faible solubilité dans l’eau et une solubilité élevée dans les lipides, ce qui entraîne leur bioaccumulation dans les tissus adipeux. Ils sont également semi- volatils [5].

Ils sont ubiquitaires dans notre environnement quotidien, et sont impliqués dans de nombreuses pathologies, parmi lesquelles des anomalies de l’axe reproducteur [6,7], des cancers hormono-dépendants (sein, testicule, prostate, côlon) [8,9], des effets sur l’homéostasie des hormones thyroïdiennes [10], des effets sur le poids à la naissance (petit poids à la naissance) et sur la durée de la gestation (naissances prématurées, avortements spontanés) dus à des expositions in-utéro, ainsi que des malformations à la naissance [11,12]. Récemment, la recherche sur les effets des POP sur la santé humaine s’est davantage concentrée sur leurs relations avec des troubles métaboliques tels que la dyslipidémie, le diabète de type 2 (DT2), les maladies cardiovasculaires et l’hypertension [13-17].

L’objectif de ce travail est d’étudier le lien entre l’exposition à certaines POP chlorés et certains troubles métaboliques.

Matériels et méthode
Sujets de l’étude

Au total, 361 sujets adultes âgés de 18 à 86 ans ont été recrutés, au laboratoire central de l’EHS Ali Ait Idir à Alger. Les sujets inclus ont été reçus au laboratoire pour un bilan biologique.

Les critères de sélection des volontaires dans cette étude étaient qu’ils étaient âgés de plus de 18 ans, n’avaient pas de cancer connu ou une maladie grave.

Le comité d’éthique de l’hôpital universitaire de Beni Messous a approuvé l’étude et chaque participant a donné son consentement éclairé.

Recueil des données et échantillons sanguins

Le recueil des données (démographiques, anthropologiques, antécédents médicaux et facteurs d’exposition aux POP) s’est fait à l’aide d’un questionnaire qui a été consigné pour chaque personne de la population étudiée.

Un prélèvement sanguin est effectué après 12 h de jeun, et 10 mL de sang sont prélevés sur tube héparine pour chaque patient. Les prélèvements sont centrifugés à 4.500 rpm pendant 10 minutes, le plasma est récupéré et conservé à -20°C jusqu’au moment de l’analyse.

Détermination des paramètres biologiques

Le dosage de la glycémie, du cholestérol et des triglycérides plasmatiques a été réalisé sur Dimension Xpand (Siemens) au laboratoire central de biologie et de toxicologie de l’hôpital spécialisé Ali Ait Idir (Alger). Comme les concentrations de POP sont influencées par la quantité de lipides sériques, le rapport des concentrations de POP aux niveaux de lipides totaux a été calculé (concentrations de POP ajustées en fonction des lipides), en utilisant la formule proposée par Phillips et al., et confirmé par Bernert et al., lipides totaux (mg dL^-1) = 2,27 × cholestérol total + triglycérides + 62,3.

Détermination des POP

La détermination des taux de POP plasmatiques s’est faite comme décrit par Mansouri et Reggabi [17].

Brièvement, nous avons déterminé les concentrations plasmatiques de HCB, 4,4’DDE, PCB153, PCB138 et PCB180 (standards achetés auprès du Dr Ehrenstorfer^®) qui sont des POP hautement persistants et bio-accumulables fréquemment détectés chez l’homme. Une extraction en phase solide (SPE) sur une cartouche SUPELCO Disc-18 (500 mg), a été réalisée après un prétraitement de 2 mL de plasma (enrichi en PCB 66 et PCB146 comme standards internes) avec 2 mL d’acide formique et les molécules d’intérêt ont été éluées avec 6 mL d’hexane qui est purifié sur cartouches de florisil (150 mg). Les molécules et les substances étalons internes ont été éluées avec un mélange d’hexane : dichlorométhane (6 mL, 70:30), l’éluant a été concentré à sec sous un léger courant d’azote et 20 μL d’étalon de récupération (PCB172) ont été ajoutés.

L’identification et la quantification des POP plasmatiques, ont été effectuées par chromatographie en phase gazeuse avec détection par spectrométrie de masse (GC-MS) sur un chromatographe en phase gazeuse de type série HP 6890 couplé à un détecteur de masse HP 5973 au Centre de Recherche Scientifique et Technique en Analyse Physico-Chimique (CRAPC-Bousmail).

Les valeurs non détectées ont été remplacées par la moitié de la limite de détection (LOD/2) et les valeurs non quantifiées situées entre la LOD et la LOQ (limite de quantification) par {(LOD + LOQ)/2}.

Analyses statistiques

Dans un premier temps, la population étudiée a été décrite. L’analyse descriptive s’est concentrée sur les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, les facteurs d’exposition et les biomarqueurs décrits dans le questionnaire de l’étude.

Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant des concentrations de POP ajustées en lipides, exprimées en ng g^-1 lipides.

Comme les concentrations de POP ne suivaient pas une distribution normale, les coefficients de corrélation de Pearson ont été déterminés en utilisant des concentrations Log-transformées.

Les résultats des concentrations des différents biomarqueurs étudiés ont été présentés pour la population totale et chez les sujets non-diabétiques par certains facteurs. Les différences significatives entre les groupes ont été déterminées par analyse de variance (ANOVA) en utilisant des concentrations plasmatiques Log-transformées.

L’analyse multivariée à type de régression logistique, permettant d’estimer la part propre aux POP organochlorés dans la survenue du DT2, d’obésité (chez la population d’étude) et de syndrome métabolique, et d’obésité abdominale (chez les sujets non-diabétiques) ajustée sur l’ensemble des autres facteurs est faite. Le rapport de cotes (OR) ajusté final a été dérivé du modèle de régression logistique qui correspond le mieux aux données (tel que déterminé par la statistique de probabilité de 2 logarithmes). Les résultats du modèle sont des associations de PCB et de pesticides (somme des POP étudiés) par quartiles avec le trouble métabolique étudié après ajustement en fonction des facteurs de risques connus (âge, sexe, l’IMC, l’HTA, antécédents familiaux (ATCDF) de DT, taux de lipides, DT2).

Toutes les valeurs p étaient bilatérales et les valeurs <0,05 étaient considérées comme statistiquement significatives. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’Epi-info® Version 7.0 (téléchargement gratuit) / SPSS® Version 23.0 (version d’essai).

Résultats

Les résultats des caractéristiques générales de la population étudiée sont résumés dans le tableau 1. Cette étude a été menée sur des sujets recrutés principalement dans le centre de la capitale, dans les communes autour de la Casbah et les femmes représentaient 69,7%. Dans l’échantillon sélectionné, les sujets recrutés étaient âgés en moyenne de 52,11 ± 16,77 ans, ils appartiennent à la classe économique sociale moyenne et inférieure, et étaient majoritairement au chômage.

Table 1. Principales caractéristiques de la population étudiée.

Variable ^a	Modalités	Total	Femmes	Hommes	Valeur de P^b
Participants	/	361(100)	251(69,7)	109(30,3)	/
Age	An	52,11±16,77	52,15±16,89	52,20±16,53	0,97
Age	18-55 ans	109 (30,2)	72(28,7)	36(33,0)	0,699
55-65 ans	161 (44,6)	115(45,8)	46(42,2)
>65 ans	91 (25,2)	64(25,5)	27(24,8)
IMC	Kg m ^-2	27,33±5,84	27,88±6,18	26,10±4,81	0,004*
IMC	< 25	149 (41,6)	93(37,1)	55(50,5)	0,006*
25-30	115 (26,3)	78(31,1)	37(33,9)
>30	94 (32,1)	77(30,7)	17(15,6)
Tour de taille	cm	92,10±14,32	91,17±14,91	94,34±12,70	0,042*
Niveau d’instruction	Analphabète	41 (11,4)	34(13,5)	07(6,4)	0,044*
Primaire- Coranique	79 (21,9)	55(21,9)	24(22,0)
Moyen	102 (28,3)	73(29,1)	29(26,6)
Secondaire	77 (21,3)	44(17,5)	33(20,3)
Universitaire	62 (17,2)	45(17,9)	16(14,7)
Profession	Cadre supérieur	28 (7,8)	18(7,2)	10(9,2)	0,001*
Administratif	20 (5,5)	10(4,0)	09(8,3)
Personnel de service,	40 (11,1)	16(6,4)	24(22,0)
Agriculteur/ Pécheur	1 (0,3)	00(0)	01(0,9)
Artisans, ouvriers …	41 (11,4)	23(9,2)	18(16,5)
Aucune	231 (64)	184(73,3)	47(43,1)
DT2^c	Oui	180 (50,0)	120	60	0,207
HTA^c	Oui	127 (35,2)	88	39	0,895
Syndrome métabolique^d	Oui	49 (27,1)	33 (13,1)	16 (14,67)	0,97
Tabagisme	Oui	26 (7,2)	05(2,0)	21(19,3)	0,001*
Glycémie	g/L	1,2±0,51	1,16±0,45	1,29±0,61	0,048*
Cholestérol	g/L	1,73±0,4	1,78±0,40	1,63±0,39	0,001*
Triglycérides	g/L	1,21±0,72	1,20±0,70	1,24±0,77	0,639
Lipides totaux	g/L	5,44±1,01	5,82±1,46	5,53±1,39	0,079

^aLes variables catégorielles sont représentées en N (%) et les variables continues sur la moyenne ± écart type ; ^b La valeur de p est calculée par le test t de Student pour les variables continues et par le test Chi2 pour les variables catégorielles ; ^c sujets diagnostiqués par un médecin spécialiste de la maladie ; ^d défini selon les critères de la Fédération Internationale du Diabète chez les sujets non-diabétiques.

Il existait une différence entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le niveau social, où 13,5% des femmes étaient analphabètes (p=0,04) et 73,3% d’entre elles étaient au chômage (p=0,001).

La population étudiée présentait un IMC moyen supérieur à la norme (27,33 ± 5,84 kg m^-2), avec plus de femme obèses (IMC>30). Le tour de taille moyen était de 92,10 ± 14,32 cm.

Les antécédents médicaux étudiés étaient le diabète et l’hypertension, 50% des sujets étaient diabétiques et 35,2% hypertendus et 27,1% des sujets non diabétiques souffraient d’un syndrome métabolique. Il n’y avait de pas de différences entre les hommes et les femmes concernant les antécédents médicaux.

Les sujets présentaient une glycémie à jeun moyenne de 1,2 ± 0,51 g/L et un de lipides plasmatiques de 5,44 ± 1,01 g/L. Dans l’échantillon sélectionné, les femmes présentaient des taux moyens de cholestérol et glycémie plus élevés que les hommes (p<0,05).

Les concentrations plasmatiques des biomarqueurs étudiés sont résumées dans le tableau 2. Les composés identifiés sont connus pour leur persistance dans l’environnement. Ce sont des composés caractérisés par leur affinité pour les lipides. Le composé le plus détecté est le 4,4’DDE, suivi du HCB, du PCB153, du PCB 138 et du PCB 180. La majorité des échantillons contenaient du 4,4’DDE ; preuve de contamination générale de la population étudiée par ce pesticide.

Table 2. Concentrations plasmatiques (ng g^-1 de lipides) de POP organochlorés.

Analyte	n	%>LD^a	GM^b	SD	Min-Max	P25	Median	P75
HCB	361	49,9	8,75	74,46	<LOD-903,07	2,78	3,93	25,35
4,4’DDE	361	92,8	222,32	922,16	<LOD-7548,1	103,89	265,66	565,82
PCB 153	361	36,3	10,87	27,51	<LOD-238,62	4,18	5,8	28,4
PCB 138	361	46,5	9,80	41,08	<LOD-417,1	3,92	4,93	32,86
PCB 180	361	23,0	9,10	38,65	<LOD-359,68	4,85	5,98	8,5
OCPs	361	/	261,66	970,96	<LOD-7791,1	117,5	279,89	599,4
PCBs	361	/	57,36	150,56	<LOD-1224,71	23,77	33,76	152,57

^a% d’échantillons avec des niveaux détectables ; ^b résultats présentés sous forme de moyenne géométrique ; SD : écart type ; LD : limite de détection

Le Tableau 4 résume les coefficients de corrélation de rang de Pearson (entre taux de POP étudiés et certaines variables) déterminés avec les concentrations Log-transformées. Les résultats montrent une faible corrélation (r<0,3) pour l’ensemble des composés (POP) et les paramètres biologiques (glycémie, triglycérides, cholestérol, lipides totaux) ainsi que le tour de taille et l’IMC. Il n’existe pas de corrélation entre les taux de PCB180 et le taux de triglycérides.

Tableau 3. Corrélation (Pearson) entre taux de POP (ng mL^-1) et certaines variables d’intérêt

Variable	HCB	4,4’DDE	PCB153	PCB138	PCB180
Tour de taille	0,155**	0,305**	0,214**	0,216**	0,090
Glycémie	0,198**	0,301**	0,269**	0,215**	0,202**
Triglycérides	0,175**	0,221**	0,190**	0,200**	0,100
Lipides	0,140**	0,158**	0,215**	0,217**	0,163**
Cholestérol	0,111*	0,186**	0,150**	0,193**	0,163**
IMC	0,190**	0,256**	0,154**	0,133*	0,043

* La corrélation est significative au niveau 0.05 (bilatéral); ** La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral).

La distribution des taux plasmatiques de POP selon certaines variables d’intérêt est résumée dans le tableau 4. Dans la population étudiée, les sujets diabétiques étaient plus exposés aux POP étudiés (plus de deux fois plus exposés). Les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE.

Table 4. Distribution des concentrations plasmatiques de POP (ng g^-1 de lipides).

Analytes^a	n	HCB	4,4’DDE	PCB153	PCB138	PCB180
Diabète de type 2
Non Diabétiques	181	13,09±24,17*	228,24±289,7*	13,4±16,98*	15,59±26,42*	13,77±24,57*
Diabétiques	180	44,47±100,33	906,19±1180,7	27,92±33,55	31,85±50,58	25,77±48,21
IMC
< 25	149	25,55±95,38	492,4±972,2*	19,76±33,25	21,56±39,69	18,30±35,25
25-30	115	25,05±38,29	469,1±541,9*	20,47±21,14	26,47±49,69	21,67±46,90
>30	94	38,07±70,64	806,9±1160,4*	22,32±24,56	23,46±30,46	19,76±32,95
Obésité^b
IMC < 30	129	13,13±25,20	210,98±292,48	12,93±16,61	16,16±27,94	13,03±22,60
IMC > 30	52	12,94±20,24	291,12±273,79	15,12±18,39	13,51±20,08	16,47±30,91
Obésité abdominale^c
Non	120	9,52±16,27*	185,31±194,16*	12,70±16,67	15,29±27,39	14,51±26,61
Oui	61	21,26±35,15	326,60±422,31	15,00±17,74	16,29±24,27	12,09±19,22
Syndrome métabolique^b
Non	132	13,17±24,78	196,87±273,14*	12,16±14,91	15,64±27,72	12,20±20,53
Oui	49	12,85±22,67	312,77±317,99	16,72±21,44	15,45±22,81	18,02±33,00

^arésultats exprimés en moyennes ± écart type ; ^b chez les sujets non-diabétiques ; ^ctour de taille >94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme pour les sujets non-diabétiques.

La distribution des taux plasmatiques de POP chez les sujets non-diabétiques (tableau 4) a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans la distribution des biomarqueurs étudiés selon l’obésité (IMC > 30), par contre les sujets souffrant d’obésité abdominale et de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE (p < 0,05).

L’association entre les concentrations plasmatiques de POP et les troubles métaboliques a été étudiée par une régression logistique, les résultats sont présentés dans le Tableau 5. Les résultats obtenus à l’aide des modèles sont des associations de PCBs et de pesticides par quartiles exprimées en ng mL^-1 avec le trouble métabolique après ajustement en fonction des facteurs de risques connus. Les résultats montrent que les taux de POP n’étaient associés significativement qu’au DT2.

Tableau 5. Association entre troubles métaboliques et concentrations plasmatiques en POP organochlorés

	DT2	Syndrome métabolique	Obésité	Obésité abdominale
Récapitulatif du modèle	ß	0,006	-0,981	-1,304	-0,831
Sig. Chi2	<0,001*	<0,001*	0,029*	<0,001*
Sig. Hosm	0,390	0,318	0,973	0,097
Constante	-8,157	-23,55	-5,128	-5,936
Age	OR (IC95%)	1,036 (1,01-1,06)*	1,016 (0,961-1,075)	1,026 (0,994-1,059)	1,046 (1,012-1,081)*
IMC	OR (IC95%)	1,099 (1,04-1,16)*	1,787 (1,455-2,194)*	/	/
ATCDF de DT	OR (IC95%)	5,344 (2,75-10,3)*	0,818 (0,246-2,720)	1,331 (0,593-2,984)	1,207 (0,535-2,723)
HTA	OR (IC95%)	1,834 (0,96-3,50)	7,412 (1,677-32,76)*	1,193 (0,424-3,360)	1,780 (0,604-5,241)
Sexe	OR (IC95%)	3,03 (1,56-5,88)*	3,472 (0,771-15,633)	0,661 (0,245-1,780)	0,053 (0,011-0,252)*
Lipides totaux	OR (IC95%)	1,083 (0,88-1,32)	2,569 (1,248-5,290)*	1,579 (1,034-2,411)*	1,954 (1,259-3,031)*
Polluants^a	OR (IC95%)^b	16,449 (5,83-46,3)*	0,706 (0,072-6,896)	0,922 (0,220-3,873)	0,583 (0,129-2,640)

ß : valeur du coefficient ß₀ du modèle ; Sig. Chi2 : significativité du teste de Chi2 ; Sig. Hosm: significativité du test de Hosmer-Lemeshow; ^asomme des polluants étudiés ; ^bOR dernière catégorie ; *p<0,05 significatif

Discussion

La présente étude montre que les différents contaminants environnementaux étudiés (HCB, 4,4’DDE, PCB153, PCB138, PCB180) sont détectés dans les prélèvements biologiques des sujets recrutés, y compris les sujets les plus jeunes dont l’âge est compris entre 18-45 ans, et ce, malgré l’interdiction de leurs utilisations il y a plus de 30 ans [18]. Cela confirme des propriétés des composés organochlorés : à savoir, la grande stabilité, la persistance et leur pouvoir cumulatif.

Les composés les plus détectés restent les POC comparativement aux PCBs, ce qui est en accord avec certaines études mais aussi le fait que l’Algérie n’a jamais été un pays producteur de PCBs [18]. Les taux moyens retrouvés restent globalement en accord avec les études précédemment publiées dans le monde [19-21]. Néanmoins, nous avons observé que la population étudiée était moins exposée aux pesticides organochlorés que les pays où ces substances ont été massivement utilisées [22-24].

L’étude de corrélation, a montré que les concentrations du 4,4’DDE étaient corrélées significativement à la glycémie (r=0,301). Cette relation a été citée par certains auteurs [25]. Cela pourrait s’expliquer par l’altération des mécanismes d’oxydation du glucose induite par ces POP, telle que rapportée par Lee et al. ; Ngwua et al. [26,27].

Les corrélations sont plus faibles pour l’ensemble des composés avec le taux de triglycérides et cholestérol. Certains auteurs rapportent des corrélations négatives [25]. D’autres, que les taux de PCBs étaient significativement et positivement associés avec le taux de lipides totaux et de triglycérides ; tandis que les POC étaient positivement associés plutôt au taux de cholestérol [28].

Chez les sujets étudiés, les corrélations entre POP et taux de triglycérides, cholestérol, et lipides totaux étaient faibles et de même ordre.

Dans cette étude les concentrations de POP plasmatiques étaient plus élevées chez les sujets diabétiques d’une manière significative (p<0,001) pour tous les composés étudiés. Les sujets diabétiques avaient des taux d’HCB et 4,4’DDE trois fois supérieurs au groupe non diabétique et des taux de PCBs deux fois supérieurs à ce dernier. Ces résultats sont cohérents avec ceux de plusieurs études [13-17,29], dans lesquelles les personnes diabétiques étaient plus imprégnées aux POP.

Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces résultats et ces observations :

Le tropisme de ces molécules pour les tissus adipeux ;
Ou la possibilité de mauvaise élimination chez les sujets diabétiques, comme il a été cité par ces mêmes auteurs.

De plus, les modèles de régression ont montré un OR significatif de 16,449 (IC 95% : 5,83-46,3) pour la somme des polluants étudiés. Signifiant que l’exposition à ces substances est associée à un risque accru de DT2 [13-17,29].

L’analyse de la distribution des POP chez les sujets non-diabétiques, a montré que les sujets souffrant de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE. La contribution de l’exposition aux POP à l’apparition d’un syndrome métabolique (insulinorésistance, obésité, dyslipidémie…) a été citée par plusieurs auteurs [26,30,31].

Le mécanisme biochimique qui expliquerait cette relation avec le DT2 reste incertain pour le moment. L’effet des POP sur le développement d’un état de résistance à l’insuline et d’augmentation des lipides hépatiques est rapporté [32,33]. Des études humaines qui ont évalué la résistance à l’insuline et la sécrétion d’insuline, ont rapporté que les POP sont plus fortement associés à une diminution de la sécrétion d’insuline, plutôt qu’à une résistance à l’insuline [16]. Les cibles moléculaires de ces substances restent les récepteurs AhR, PPAR et œstrogènes [27].

Les recherches les plus récentes sur la question ont incriminé l’altération du fonctionnement mitochondrial et des capacités oxydantes du foie, observations faites sur des modèles animaux, qui pourraient être transposables aux dommages causés dans les cellules ß pancréatiques [26,34].

Les POP organochlorés sont connus pour leur forte affinité pour les graisses. Par conséquent, l’IMC, le tour de taille et la perte de poids sont des variables à considérer. Dans cette étude, il y avait une différence significative d’exposition en fonction de l’IMC, où les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE. Certaines études ont signalé l’absence de relation entre l’IMC et les niveaux plasmatiques POP [19] tandis que d’autres ont rapporté des relations positives significatives [20,35,36]. Et certains ont même rapporté une relation négative, où l’effet de dilution induit par une forte adiposité pourrait être la cause des associations inverses observées [21,25].

En effet, il existe une relation multidimensionnelle entre les POP et le tissu adipeux. Chez les personnes obèses, la lipolyse incontrôlée est fréquente et une lipolyse accrue accélère l’efflux d’acides gras libres du tissu adipeux vers la circulation et l’accumulation de graisse ectopique et les POP sont également libérés des adipocytes vers la circulation pendant la mobilisation des lipides. Bien qu’en général, le risque de lipolyse incontrôlée soit plus élevé chez les sujets obèses, il peut être rencontré chez les sujets non obèses, la libération de POP dans la circulation peut augmenter en cas de lipolyse incontrôlée. En revanche, lorsque la fonction adipocytaire est physiologiquement saine (sans lipolyse incontrôlée), le tissu adipeux joue un rôle protecteur en stockant les POP (un important tissu adipeux est plus avantageux dans ce cas). La raison en est que le stockage des POP dans le tissu adipeux peut réduire la quantité de POP atteignant d’autres organes [16].

D’un autre côté, chez les non-diabétiques, les sujets souffrant d’une obésité abdominale étaient également plus exposés au 4,4’DDE. Les modèles de régression ont montré des OR non significatifs concernant l’obésité et l’obésité abdominale chez ces sujets non-diabétiques. L’effet obésogène de ce composé a été cité par plusieurs auteurs [16].

Le rôle du tissu adipeux dans la toxicologie des POP a été étudié, vu que ce dernier a plusieurs fonctions physiologiques, notamment la régulation métabolique, le stockage de l’énergie et des fonctions endocriniennes. Outre sa fonction de tampon, le tissu adipeux est également une cible des POP et peut jouer un rôle dans leurs effets métaboliques. Ceci est particulièrement pertinent car de nombreux POP induisent des effets obésogènes pouvant entraîner des modifications quantitatives et qualitatives de ce tissu. D’autres POP induisent également un état pro-inflammatoire dans le tissu adipeux, ce qui peut entraîner des effets métaboliques néfastes [37-39].

Concernant la distribution des POP dans les différents tissus adipeux, des études démontrent une distribution compliquée de congénères de PCB et de pesticides dans divers compartiments lipidiques. La différence peut refléter divers coefficients de partage (kows), différents taux de métabolisme et/ou différentes durées d’exposition. Mais les résultats suggèrent que les niveaux de contaminants dans le sérum ou même dans les graisses sous-cutanées, n’indiquent pas nécessairement des concentrations et des modèles dans d’autres types de tissus adipeux [40].

Une équipe Coréenne a mis en évidence sur 50 patients, une forte corrélation entre niveaux d’imprégnation en POC et PCB entre le tissu graisseux viscéral et sous-cutané, où les concentrations étaient 5 à 10 fois supérieures dans le tissu adipeux viscéral comparativement au sous-cutané [41], pouvant expliquer les taux supérieurs de 4,4’DDE observés chez les sujets souffrant d’obésité abdominale.

Conclusion

Dans cette étude les concentrations plasmatiques des POP étaient associés à certains troubles métaboliques : les personnes diabétiques avaient des concentrations plasmatiques de POP plus élevées que les personnes non-diabétiques. De plus, les sujets non-diabétiques souffrant de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE (composé majoritairement détecté).

Ces perturbateurs endocriniens, en plus de leurs effets diabétogènes, semblent avoir, également, un effet obésogène : les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE.

Même si le mécanisme par lequel agissent ces substances reste mal élucidé à l’heure actuelle et qu’il est encore nécessaire de poursuivre et développer la recherche dans le domaine, les données universelles sont suffisantes pour considérer l’exposition aux POP et autres substances chimiques comme un axe complémentaire aux deux classiquement retenus (alimentation et sédentarité) dans la compréhension de l’épidémie des troubles métaboliques. Ce sujet de santé publique devrait faire l’objet d’un examen commun aux plans et stratégies sectoriels nationaux particulièrement par les responsables de la santé, qui, à ce jour, ne le prennent pas suffisamment en considération.

Remerciements

Nous remercions tous les collaborateurs qui ont participé à cette étude. Nous remercions le Dr Samira Abrouk, spécialiste en épidémiologie et biostatistique à l’Institut National de Santé Publique, qui a dirigé le développement du protocole et l’analyse statistique de cette étude.

Les résultats présentés font partie d’un travail présidé par le Pr Mohamed Reggabi, qui a été publiquement soutenu dans le cadre d’une thèse de doctorat en sciences médicales, nous tenons à remercier les membres du jury. Ce sont : Pr Rania Abtroun, professeur de toxicologie à l’hôpital de Bab El Oued ; Pr Mohamed Azzouz, professeur de toxicologie à la faculté de médecine d’Alger ; Pr Mourad Semrouni, professeur en endocrinologie diabétologie à l’hôpital de Beni Messous ; et Pr Abdelaziz Gharbi, professeur de chimie analytique, directeur du Laboratoire national de contrôle des produits pharmaceutiques, pour leurs corrections.

Le service de pharmacie de la faculté de médecine d’Alger a contribué au financement de cette étude. Le recrutement des patients et les tests de laboratoire ont été financés par le laboratoire central de biologie et de toxicologie de l’hôpital spécialisé Ali Ait Idir (Alger).

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique des agences de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Prediabetes and cardiovascular risk: should we worry?

Le lien entre le prédiabète et le développement des maladies cardiovasculaires est de plus en plus évident depuis quelques années. Des études récentes ont marqué le prédiabète comme un état toxique propice au développement des complications micro et macrovasculaires avant même d’évoluer vers un diabète vrai.

S. Khensal, K. Benmohammed, Service d’Endocrinologie, CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.

Date de soumission : 01 Octobre 2020.

Abstract: The link between pre-diabetes and the development of cardiovascular disease has become increasingly evident in recent years. Recent studies have marked pre-diabetes as a toxic condition conducive to the development of micro and macrovascular complications before even progressing to true diabetes. In fact, the overall risk of coronary heart disease, stroke and all-cause mortality in pre-diabetes has been estimated by several meta-analysis to be between 10-40%. These numerous studies admit that this high risk remains significant even after controlling for other known cardiovascular risk factors, which suggests that hyperglycaemia in itself (even below the diabetes threshold) plays a significant deleterious role. Despite these alarming findings, the practical attitude of healthcare professionals towards pre-diabetes remains timid. It is therefore necessary to reallocate resources in order to intervene effectively during this reversible phase of the disease.

Keywords: prediabetes, cardiovascular complications, prevention.

Résumé : Le lien entre le prédiabète et le développement des maladies cardiovasculaires est de plus en plus évident depuis quelques années. Des études récentes ont marqué le prédiabète comme un état toxique propice au développement des complications micro et macrovasculaires avant même d’évoluer vers un diabète vrai. En effet le risque global d’atteinte coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et de mortalité toute causes, dans le prédiabète, a été estimé par plusieurs méta-analyses entre 10 et 40%. Ces nombreuses études, admettent que ce risque élevé reste significatif même après avoir contrôlé les autres facteurs de risque cardiovasculaires connus, ce qui suggère que l’hyperglycémie en soi (même en dessous du seuil de diabète) joue un rôle délétère non négligeable. Malgré ces constatations alarmantes, l’attitude pratique des professionnels de la santé vis-à-vis du prédiabète demeure timide. Il convient donc de réaffecter les ressources en vue d’intervenir efficacement durant cette phase réversible de la maladie.

Mots clés : prédiabète, complications cardiovasculaires, prévention.

Introduction

Le prédiabète se définit comme un état toxique « d’hyperglycémie intermédiaire », constituant un important signe avant-coureur de développement du diabète de type 2 (DT2) avec un taux de conversion annuelle allant de 5 à 10% et une proportion similaire de retour à la normoglycémie (1).

Il s’agit d’une situation borderline incluant deux entités cliniques : l’hyperglycémie modérée à jeun (HMJ) et l’intolérance au glucose (IG) et/ou une élévation de l’HbA1C de 5,7 à 6,4%. L’HMJ se manifeste par une glycémie à jeun allant de 1,10 g/l à 1,25 g/l ; l’IG est définie quant à elle par une glycémie 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose entre 1,40 g/l et 1,99 g/l (2).

La prévalence du prédiabète est en nette ascension. Dans le monde plus de 400 millions de personnes sont prédiabétiques et ce nombre pourrait passer à 587 millions à l’horizon 2040 (3).

En plus de la dysglycémie, le prédiabète regroupe un cluster d’anomalies métaboliques à savoir : la dyslipidémie, l’hypertension artérielle (HTA), le surpoids ou l’obésité, l’insulinorésistance, le stress oxydatif et l’inflammation, plaçant ainsi le sujet prédiabétique face à un risque accru de développement de DT2, de maladies cardiovasculaires (MCV), de microangiopathies et de mortalité toutes causes (4,5) (figure1). En effet, selon la méta-analyse de Ford et al., le prédiabète augmente le risque de MCV d’environ 20% (6). D’autres études prospectives de cohortes révèlent que ce risque cardio-vasculaire (RCV) serait plus élevé dans l’IG, en effet, dans une méta-analyse de 10 études européennes, enrôlant plus de 22000 sujets, le risque de mortalité par MCV était ∼30% plus élevé chez les personnes atteintes d’IG que dans l’HMJ ou chez les sujets normo-glycémiques (SNG). En revanche, le sur-risque d’accident vasculaire cérébral semble être associée à la fois à l’HMJ et à l’IG (7,8).

Par ailleurs, plusieurs auteurs admettent récemment, la présence des trois complications microvasculaires classiques du diabète (neuropathie, rétinopathie et néphropathie) chez les prédiabétiques. En effet, une prévalence plus élevée des neuropathies périphérique et autonome a été signalée chez les prédiabétiques (13% et 11,3% en IG et HMJ, respectivement), par rapport aux sujets normo-glycémiques de même âge (7,4%) (9). La prévalence de la rétinopathie diabétique précoce dans le prédiabète a été estimé à 8%, parfois à des taux plus élevés (13%) en cas de combinaison d’HMJ et d’IG chez les mêmes individus (10). Les résultats de l’étude NHANES ont révélé une prévalence de l’atteinte rénale de l’ordre de 17% dans l’HMJ contre 12% chez les SNG (11).

Bien qu’une partie de ces risques soit rattachée à la progression du prédiabète vers un diabète manifeste, un risque indépendant est toujours présent chez la communauté de prédiabétiques qui n’a pas encore évolué vers un diabète avéré (12). Le grand challenge des cliniciens est d’identifier précocement les sujets prédiabétiques et d’assurer une prise en charge adéquate, ce qui permettra de prévenir non seulement la progression vers le diabète, mais également l’avènement des complications micro et macrovasculaires (13).

Figure 1 : Les principales complications du pré-diabète.

Étiopathogénie

Le prédiabète est un état hétérogène de par la nature du métabolisme d’hyperglycémie et du risque cardiovasculaire. L’IG est caractérisée par une augmentation de l’insulinorésistance des muscles squelettiques, suivie par un hyperinsulinisme compensatoire. L’HMJ, quant à elle, est associée à une insulinorésistance hépatique et une production endogène excessive de glucose. De plus, les facteurs de risque cardiométabolique, notamment l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC), l’hypertension artérielle (HTA) et l’hypertriglycéridémie, coexistent souvent chez les sujets prédiabétiques et sont responsables de l’athérosclérose et des complications macrovasculaires. En outre, les prédiabétiques présentent une élévation de deux facteurs pro-athérogènes : le fibrinogène et la protéine C-réactive (CRP) (14,15). Ces troubles sont largement reconnus chez les patients DT2, mais leur apparition et leur progression commencent au stade du prédiabète (16) (figure 2).

Les complications macrovasculaires du prédiabète comprennent les MCV, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les artériopathies périphériques (17,18).

Figure 2 : Les complications macrovasculaires associées au prédiabète

Atteinte coronarienne

Des résultats publiés en 2018, provenant d’enquêtes transversales menées de 1988 à 2014 admettent une similitude surprenante dans la prévalence de l’infarctus du myocarde et des AVC dans le prédiabète par rapport au diabète (19). Le lien entre le prédiabète et la maladie coronarienne a été démontré également par Sen et coll., qui ont mené une étude sur 62 patients hospitalisés pour coronaropathies aiguës et ont découvert que 48,4% de cette population avaient un prédiabète contre 25% seulement qui souffraient de diabète franc (20).

Dans l’étude EPIC-Norfolk, on constate qu’une augmentation de 1% d’HbA1c (dans la fourchette normale) était associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire sur 10 ans (21). Ces résultats similaires ont été rapportés par l’étude de cohorte de la Paris Prospective Study qui a objectivé un doublement du taux de mortalité par MCV chez les sujets IG par rapport aux SNG. Cette augmentation pourrait être rattachée au fait que la plupart des patients prédiabétiques présentent des caractéristiques du syndrome métabolique : notamment l’obésité androïde, l’hypertriglycéridémie, la diminution du taux de cholestérol HDL et l’HTA. Les composants du syndrome métabolique peuvent souvent être identifiés chez les sujets prédiabétiques plusieurs années avant le diagnostic de DT2 (22).

Dans une autre étude parue en 2013 dans Diabetes care, ayant pour objectif d’apprécier l’impact du prédiabète sur l’athérosclérose coronarienne, des patients atteints d’une coronaropathie ont subi une évaluation angioscopique des principaux troncs artériels. Parmi les 67 cas étudiés, 16 étaient non diabétiques, 28 présentaient un prédiabète et 23 étaient diabétiques. Les plaques d’athérome identifiées sont généralement considérées comme la lésion primaire dans les syndromes coronariens aigus, et la présence de deux plaques ou plus par vaisseau est considérée comme un facteur de risque de survenue ultérieure d’événements cardiaques. Tous les groupes ont été évalués pour le nombre de plaques et l’intensité du signal. Ces deux paramètres étaient plus élevés chez les patients prédiabétiques que chez les non-diabétiques (P=0,02 et P=0,04 respectivement), mais similaire dans les deux groupes de patients prédiabétiques et diabétiques (P=0,44 et P=0,21 respectivement). Dans l’analyse de régression logistique multivariée, on retrouve que le diabète et le prédiabète étaient des prédicteurs indépendants de plusieurs plaques (23).

Dans une étude plus large dirigée par Scicali et al., l’impact du prédiabète sur le score calcique coronaire (CAC) et l’épaisseur intima-media carotidienne (EIMC), ont été comparés chez les patients prédiabétiques et non diabétiques. Sur 272 patients recrutés, les scores calciques et EIMC étaient significativement plus élevés dans le groupe prédiabète (P<0.001 et P<0,001 respectivement) (24). En somme, le prédiabète pourrait potentiellement avoir un impact similaire au diabète sur les maladies coronariennes et l’athérosclérose périphérique.

Insuffisance cardiaque diastolique

Bien que des études telles que la Framingham Heart Study aient établi un lien épidémiologique entre le diabète et l’insuffisance cardiaque (IC) (25), il n’y a pas d’association pathophysiologique bien établie entre le prédiabète et l’altération de la fonction cardiaque chez l’homme. Par contre, dans un modèle animal expérimental, Koncsos et al., visant à mieux éclaircir la relation entre le prédiabète et l’IC diastolique en administrant une faible dose de streptozotocine à des rats richement nourris en graisses, ce qui induit un prédiabète caractérisé par une légère élévation de la glycémie à jeun ainsi qu’une augmentation du tissu adipeux viscéral. La conséquence cardiaque de cette perturbation métabolique a été ensuite évaluée. La mesure morphologique et fonctionnelle des paramètres cardiaques évalués par échocardiographie, indique que la masse ventriculaire gauche (VG) ainsi que la partie antérieure du VG et l’épaisseur de la paroi postérieure étaient augmentées chez les rats prédiabétiques (26).

Di Pino et al., ont étudié les effets du prédiabète sur la fonction diastolique chez 167 patients avec une HbA1c entre 5,7% et 6,4%. Chez ces patients, ils ont objectivé que la mesure de la vitesse du flux sanguin à travers la valve mitrale avec une mesure de la période diastolique précoce (onde E), témoin du remplissage diastolique précoce et une mesure de la période diastolique tardive (onde A), témoin du remplissage diastolique tardif (P<0,05), le volume supérieur de l’oreillette gauche (VSOG) (P<0,05) ainsi que l’indice de sphéricité (IS) (P<0,05) ; étaient significativement plus faibles par rapport aux sujets témoins. Le rapport E/A, VSOG et IS sont considérés comme premiers signes de dysfonctionnement diastolique dans le prédiabète (27).

Accident vasculaire cérébral (AVC)

La prévalence du prédiabète chez les patients non diabétiques présentant un AVC ischémique ou accidents ischémiques transitoires (AIT) varie de 23% à 53%( 28). En effet, comparé aux SNG, les sujets prédiabétiques ont un risque accru de maladies cérébrovasculaires (29, 30). L’étude de Tanaka et al., a démontré que le diabète et le prédiabète étaient associés de façon identique au mauvais pronostic, trente jours après la survenue d’un AVC ischémique aigu (31). L’étude de Qiao et al., indique que le taux de glucose après hyperglycémie provoquée par voie orale est un puissant prédicteur d’AVC et de MCV (32).

Par ailleurs, dans l’étude IRIS qui a concerné 3.876 patients non diabétiques présentant une résistance à l’insuline ainsi que des antécédents récents d’AVC ou d’AIT, le traitement par la pioglitazone a réduit de manière significative les risques d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de développement de DT2 par rapport au groupe témoin ; par contre, la pioglitazone était également associée à un risque plus élevé de prise de poids, d’œdème et de fracture (33).

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : La prévalence du prédiabète dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a été estimé entre 26% et 28%. Cependant, les mécanismes exacts restent à élucider (7).

La prévention du diabète aura-t-elle un effet bénéfique sur la réduction du risque de complications cardiovasculaires dans le prédiabète ?

Plusieurs études basées sur les modifications du mode de vie et les traitements pharmacologiques ont prouvé leur efficacité dans la réduction du risque d’évolution vers un DT2 mais également dans la réduction du risque CV dans le prédiabète (tableau 1).

L’étude Da Qing était le premier grand essai contrôlé randomisé qui a apprécié les effets bénéfiques d’intervention sur le mode de vie, sur la prévention du diabète chez les sujets IG. Le suivi à long terme dans cette étude a démontré qu’en plus de la prévention du DT2, il y avait une diminution de la mortalité CV et la mortalité toutes causes après 23 ans de suivi. L’incidence cumulée de la mortalité par MCV était de 11,9% dans le groupe d’intervention versus 19,6% dans le groupe témoin (P=0,033). La mortalité toutes causes était de 28,1% versus 38,4% (P=0,049). L’incidence du diabète était de 72,6% dans le premier groupe contre 89,9% dans le groupe contrôle (P=0,001) (34).

Dans le Diabetes Prevention Program (DPP), l’intervention intensive sur le mode de vie a non seulement réduit de façon considérable le risque de DT2 (réduction de 58% dans le groupe modification du mode de vie et de 31% avec la metformine par rapport au placebo), mais également réduit l’incidence de l’HTA. Rappelons que la prévalence de l’HTA dans la cohorte DPP était au départ d’environ 30%, celle de l’hypertriglycéridémie de 29% et l’hypercholestérolémie de 44% dans les trois groupes de comparaison (placebo, metformine, modification de mode de vie). Après 3 ans de suivi, l’utilisation des traitements pharmacologiques était réduite de 27 à 28% pour l’hypertension et 25% de moins pour l’hyperlipidémie dans le groupe d’intervention intensive sur le mode de vie par rapport aux groupes placebo et metformine. Au contraire, la prévalence de l’hypertension a augmenté d’environ 40% dans les bras placebo et metformine. Ainsi, l’intervention conçue pour prévenir le DT2 semble également avoir évité l’augmentation de l’incidence de l’HTA. Par ailleurs, on a également rapporté une réduction significative (P<0,001) du phénotype pro-athérogène avec une augmentation des taux de cholestérol HDL et une réduction des taux de triglycérides et du LDL pendant environ 3 ans de suivi (35). Outre l’impact des modifications du mode de vie sur les FDR[1] de MCV, il semblait intéressant d’analyser la possibilité de prévenir la survenue des MCV avec la prévention du DT2. Cette question a été examinée par le Diabetes Prevention Program Outcome Study (DPPOS). L’analyse des modèles de régression dans le DPPOS a montré que les personnes dont la glycémie est revenue à la normale présentaient une réduction à long terme de 56% de l’incidence du diabète, associée à une diminution du risque de MCV par rapport à celles qui sont restées dysglycémiques (36).

Dans le même sillage, les résultats de l’essai PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea), multicentrique contrôlé randomisé pour la prévention primaire des MCV, ont montré une réduction de 40% de l’incidence du DT2 chez les participants soumis à un régime méditerranéen supplémenté en huile d’olive extra vierge par rapport au groupe contrôle (37). D’autres rapports sur le régime méditerranéen ont montré des résultats concordants sur le profil cardiométabolique. Il a été démontré que le régime de style méditerranéen entraîne une plus grande perte de poids ainsi qu’une amélioration des marqueurs inflammatoires par rapport aux conseils généraux sur le mode de vie (14kg contre 3kg, p<0,001) (38).

Conclusion

Bien que le diabète soit un facteur de risque indéniable de complications cardiovasculaires redoutables, il est désormais établi que ces risques précèdent le diabète et sont déjà évidents au stade de prédiabète. Cette période intermédiaire offre la possibilité d’intervenir pendant la phase réversible de la maladie, occasion à saisir par l’ensemble des praticiens et des patients afin d’éviter la progression vers le diabète de type 2 et ses complications. Identifier et intervenir auprès des populations prédiabétiques à risque, supposées « normales » nécessite une éducation et une sensibilisation accrue grâce à des programmes d’hygiène de vie simples et bien structurés, fondés sur des données probantes et largement diffusées. Ceci pourrait avoir un impact impressionnant sur l’économie de santé.

Tableau 1 : principaux essais contrôlés randomisés d’intervention dans le prédiabète (39)

Étude	Intervention	Nombre de sujets	Population étudiée	– Réduction du risque de DT2 – Réduction du risque cardio-vasculaire (RCV)
*Da Qing* (34)	Régime alimentaire et exercice	577	IG, âge moyen 46 ans, IMC 26	– DT2 : 31 à 46% après 6 ans – Réduction de l’incidence de la mortalité par MCV et de la mortalité toutes causes
*Finnish DPS* (40)	Régime alimentaire et exercice	522	IG, âge moyen 55 ans, IMC 31	DT2 : 58% après 3,2 ans
*STOP-NIDDM* (41)	Acarbose	1428	IG, âge moyen 55 ans, IMC 31	DT2 : 25% après 3,3 ans
*DPP* (35)	Régime alimentaire et exercice	3234	IG, âge moyen 54 ans, IMC 34	DT2 : – Metformine 31%, – Mode de vie 58% après 2 ans RCV : Après 3 ans de suivi : diminution de l’incidence des facteurs de risques des MCV (HTA, phénotype lipidique pro athérogène)
*Xendos* (42)	Orlistat + régime et exercice	3305	21% avec IG, âge moyen 43 ans, IMC> 30,	DT2 : – Groupe entier – 37%, IG 45% après 4 ans
*DREAM* (43)	Rosiglitazone	5269	IG et / ou HMJ âge moyen 54,7 ans, IMC 30,9	DT2 : 62% après environ 3 ans
*IDDP-1* (44)	Modifications du mode de vie et modifications de la metformine ou du mode de vie	531	IG, âge moyen 46 ans, IMC 25,8	DT2 : – Régime alimentaire et exercice : 28,5%, – Metformine 26,4%, – Régime alimentaire + exercice+ metformine : 28,2% après 30 mois
*ACT-NOW* (45)	Pioglitazone	602	IG, âge moyen 53 ans, IMC 33	DT2 : 72% avec la pioglitazone sur 2,4 ans
*CANOE* (46)	Association rosiglitazone et metformine vs placebo	207	IG, âge moyen 50 ans, IMC 31,3	DT2 : 26% dans le groupe combiné après 3,9 ans
*IDDP-2* (47)	Modifications du mode de vie ou pioglitazone + modifications du mode de vie	407	IG, âge moyen 45,3 ans, IMC 25,9	DT2 : 28% dans le groupe modification de mode de vie seulement
*Navigator* (48)	Nataglinide et modifications du mode de vie ou Valsartan et modifications du mode de vie	9306	IG, âge moyen 63,7 ans, IMC 30,5	DT2 : – Nataglinide aucun, – Valsartan 14%

IG : intolérance au glucose, HMJ : hyperglycémie modérée à jeun, DT2 : diabète de type 2, IMC (kg /m²) : indice de masse corporelle MCV : maladie cardiovasculaire

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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[1] FDR = Facteurs de risque

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Pre-diabetes – a major issue for the prevention of diabetes

Le prédiabète est caractérisé par des taux de glycémies supérieurs à la normale mais pas suffisamment élevés pour caractériser un diabète. Les critères actuels pour le diagnostic du prédiabète comprennent une intolérance au glucose (2 h post charge glucosée 1,4-1,99 g/l), une hyperglycémie modérée à jeun (1-1,25 g/l) ou un syndrome de résistance à l’insuline.

K. Boudaoud, Service d’Endocrinologie, CHU Benbadis, Constantine, Laboratoire de Génétique et Biologie Moléculaire, Faculté de médecine, Université 3 Salah Boubnider Constantine.

Date de soumission : 21 Juillet 2020.

Abstract: Prediabetes occurs when plasma glucose is higher than normal but not high enough to characterize diabetes. Current criteria for the diagnosis of prediabetes include impaired glucose tolerance (2-h post-load glucose 7·8–11·0 mmol/L), raised fasting plasma glucose (5·3–6·9mmol/L), or insulin resistance syndrome. Prediabetes is a risk factor for both future diabetes and cardiovascular disease. Its screening is necessary for anyone who is overweight with risk factors such as insulin resistance, it offers the opportunity to implement diabetes prevention strategies by acting on lifestyle changes and pharmacological interventions. Currently, there is no way to prevent type 1 diabetes.

Keywords: Prediabetes, cardiovascular risk, diabetes prevention program, lifestyle.

Résumé : Le prédiabète est caractérisé par des taux de glycémies supérieurs à la normale mais pas suffisamment élevés pour caractériser un diabète. Les critères actuels pour le diagnostic du prédiabète comprennent une intolérance au glucose (2 h post charge glucosée 1,4-1,99 g/l), une hyperglycémie modérée à jeun (1-1,25 g/l) ou un syndrome de résistance à l’insuline. Une fois installé, il augmente le risque de développer des maladies cardiovasculaires et un diabète futur. Son dépistage est nécessaire chez toute personne en excès de poids présentant des facteurs de risque comme l’insulinorésistance, il offre l’opportunité de mettre en place des stratégies de prévention du diabète en agissant sur les modifications du style de vie et par des interventions pharmacologiques. Il n’existe pas encore de réelles stratégies de prévention pour le diabète de type 1.

Mots-clés : Prédiabète, risque cardiovasculaire, programmes de prévention du diabète, style de vie.

Introduction

L’installation du diabète sucré n’est jamais brutale quel que soit son type. En effet la dysglycémie s’installe et évolue progressivement au fur et à mesure qu’évolue le dysfonctionnement ou la destruction des cellules béta du pancréas.

Comprendre l’histoire naturelle du diabète est essentiel pour déterminer où et comment les interventions peuvent être mises en œuvre pour prévenir ou retarder la progression de la maladie et de ses complications.

Dans le diabète de type 2 (DT2), une longue période d’insulinorésistance précède la maladie, d’abord compensée par un hyperinsulinisme qui permet pendant des années de maintenir la glycémie à jeun inférieure à 1,20 g/l, puis décompensée quand la dysglycémie apparait. La dysglycémie passe donc par 3 phases :

Une 1^ère phase prédiabétique se traduisant par des chiffres glycémiques à des niveaux supérieurs à la normale, mais inférieurs au seuil diagnostique du diabète.
Une 2^ème phase infra-clinique asymptomatique. En dehors de l’hyperglycémie, aucun symptôme ne laisse supposer l’existence de la maladie. Le diagnostic se fait par le dépistage.
Une 3^ème phase clinique avec symptômes et complications chroniques et occasionnellement aiguës.

Dans le diabète type 1, il y a une période relativement longue de dysimmunité, on lui reconnait également 3 phases évolutives :

Une 1^ère phase d’auto-immunité pré-symptomatique sans anomalies du métabolisme glucidique
Une 2^ème phase d’auto-immunité prédiabétique pré-symptomatique avec dysglycémie
Une 3^ème phase diabétique symptomatique.

Tableau 01. Critères de diagnostic du prédiabète comparé avec le diabète et le sujet normal

	Glycémie à jeun GAJ*		2 heures après charge orale de 75 gr de glucose (HGPO)		Hémoglobine glyquée HbA1c (%)
Prédiabète	1-1,25 g/l (5,6-6,9 mmol/l)	Ou	1,4-1,99 g/l (7,8-11 mmol/l)	Et/ou	> 5,7-6,4
Diabète	≥ 1,26 ≥g/l (7 mmol/l)	Ou	> 2 g/l (11,1 mmol/l)	Ou	≥ 6,5
Sujet normal	< 1 g/l (5,6 mmol/l)	Et	< 1,4 (7,8 mmol/l)	Et	< 5,7
*Prélèvement sanguin après un jeûne d’au moins 08 heures.

Le prédiabète est donc une situation intermédiaire observée dans toutes les classes étiologiques du diabète sucré et caractérisée par des taux de glycémies veineuses ne répondant pas aux critères de diagnostic du diabète sucré mais ils sont trop élevés pour être considérés comme normaux.

Diagnostic du prédiabète

Les critères de diagnostic du prédiabète sont exposés dans le Tableau 01.

Le prédiabète désigne deux situations anormales qui relèvent de mécanismes différents et n’ont pas la même histoire naturelle mais elles sont résistantes à l’insuline :

Intolérance au glucose (IG) diagnostiquée lorsque la glycémie à jeun (GAJ) est < 1,26 g/l et à 2 heures après une charge orale de 75 grammes de glucose (HGPO) entre 1,40 et 1,99 g/l.
Hyperglycémie modérée ou Glycémie anormale à jeun (HMJ), définie lorsque la GAJ est entre 1 et 1,25 g/l et/ou à 2 heures post-HGPO < 1,4 g/l.

Plusieurs sociétés savantes dont l’ADA (Association américaine du diabète), l’AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute) et la FID (Fédération internationale du diabète), ont réduit le seuil de GAJ de 1,10 g/l à 1,00 g/l et de l’HbA1c de 6,0 % à 5,7 % pour définir le prédiabète [1].

Ce seuil réduit, non encore validé par l’OMS, a considérablement augmenté la prévalence du prédiabète et pourrait avoir des impacts médicaux, sanitaires et socio-économiques significatifs [2].

Dépistage du prédiabète : pourquoi, qui et comment dépister ?

Pourquoi dépister ?

Contrairement à la grossesse, l’HMJ et l’IG ne sont pas des entités cliniques à part entière mais plutôt des facteurs de risque ultérieur pour le diabète ainsi que pour les maladies cardiovasculaires ; une fois détectées, elles permettent de mettre en place une stratégie de prévention primaire du diabète.

La prévalence du prédiabète est élevée et progresse avec celle du diabète, selon le dernier rapport de la FID, elle est de 7,8 % chez les 20-79 ans, soit près de 374 millions de personnes contre 9,3 % pour le DT2 et dans la projection pour l’année 2045 ; 8,5 % de la population mondiale pourraient présenter un prédiabète, soit plus de 548 millions de personnes contre 10,9 % pour le DT2 [3]. Les pays qui comptent le plus grand nombre de prédiabétiques sont la Chine, les États-Unis, l’Indonésie et l’Inde. Alors que la prévalence du prédiabète est plus élevée (> 14 %) aux États-Unis, au Canada, à la Papouasie-Nouvelle-Guinée, l’Indonésie et la Nouvelle-Zélande.

Selon l’étude STEPwise OMS/Algérie 2016-2017, la prévalence de l’hyperglycémie modérée à jeun (entre 1,10 gr/l et 1,25 gr/l selon les critères de l’OMS 2011) est de 8,2% chez les 18-69 ans, elle passe à 13 % chez les 60-69 ans [4]. Au canada la prévalence du prédiabète dans la population générale en 2015 (définit par une GAJ entre 1,10-1,25 g/l et une HbA1c de 6-6,4 %) est de 22,1 % [5].

Le risque d’apparition du DT2 est élevé chez les sujets prédiabétiques, le risque est multiplié par 5 [6], cependant toutes les personnes prédiabétiques ne développeront pas un diabète.

Tableau 02. Dépistage du Prédiabète chez l’adulte

Qui dépister ?

Surpoids ou obésité (BMI ≥ 25 kg/m² ou ≥ 23 kg/m² pour la population asiatique), avec un ou plus parmi les facteurs suivants : 1. Sédentarité : Activité physique régulière pratiquée à moins de 3 fois 30 minutes par semaine 2. Origine géographique non caucasienne, migrante ou non migrante ayant changé leur mode de vie traditionnel. La population algérienne (caucasienne) a changé son mode de vie méditerranéen pour un mode de vie occidental et a plus que doublé son risque de diabète. 3. Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un ou plusieurs enfants de poids de naissance > 4 kg 4. Antécédents familiaux de diabète chez un apparenté du 1^er degré 5. Hypertension artérielle ou en thérapie pour HTA 6. Maladies cardiovasculaires 7. HDLc < 0,35 g/L (0.90 mmol/L) et/ou Triglycérides > 2,5 g/L (2.82 mmol/L) 8. Femmes avec syndrome des ovaires polykystiques 9. Autres situations d’insulinorésistance comme l’obésité sévère et l’acanthosis nigricans. L’insulinorésistance est mesurée, en pratique médicale, par le dosage de l’insulinémie avec calcul de l’indice de HOMA ou QUICKI. Son évaluation est nécessaire pour établir un pronostic et décider d’une thérapeutique préventive. 10. Précarité : Score EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé) > 30

Comment dépister ?

Si prédiabète diagnostiqué : Tester chaque année Si antécédent de diabète gestationnel : Tester chaque 3 ans Si Sujet sans prédiabète ni facteurs de risque : Tester chaque 3 ans à partir de l’âge de 45 ans Si Sujet sans prédiabète mais avec facteurs de risque : Tester chaque 1 à 3 ans

Tableau 03 : Dépistage du prédiabète chez l’enfant et l’adolescent

Qui dépister ?

Surpoids ou obésité (BMI > 85th percentile pour l’âge et le sexe) avec un ou plus des facteurs suivants : 1. Histoire maternelle de diabète ou de diabète gestationnel durant la gestation de l’enfant 2. Histoire familiale de DT2 de 1^er et 2^nd degré 3. Race/Ethnie non caucasienne 4. Signes d’insulinorésistance ou situations associées à une insulinorésistance : acanthosis nigricans, HTA, Dyslipidémie, Syndrome des ovaires polykystiques, Poids faible pour l’âge gestationnel…)

Comment dépister ?

Dépister à partir de l’âge de 10 ans ou après le début de la puberté Si pas de prédiabète : Tester chaque 03 ans ou plus fréquemment si augmentation du BMI

L’évaluation de ce risque se fait à partir de l’importance des chiffres glycémiques, du mode de vie et des facteurs de sur risque cardiovasculaires comme le poids et l’âge. Le risque semble être plus élevé chez les personnes présentant à la fois une IG et une HMJ par rapport à ceux présentant seulement une IG ou une HMJ. Les études sur la prévention du diabète menées en Inde ont révélé que l’incidence à 3 ans du DT2 chez les personnes présentant une IG et une HMJ est de 56 %, elle est de 34 % en cas d’IG seule [7]. Dans le programme américain de prévention du diabète (DPP), 10 % des sujets intolérants au glucose développeront annuellement un diabète [8].

Certaines données laissent considérer le prédiabète comme une forme légère du diabète :

Le RR des Accidents vasculaires cérébraux et des morts subites chez les prédiabétiques, est de 1,24 contre 1,73 et 2,66 pour respectivement le DT2 non compliqué et compliqué) [9].
La présence, parmi les prédiabétiques, d’altérations micro-vasculaires en particulier la rétinopathie. Dans l’étude DPP, la rétinopathie est retrouvée chez 7,9 % des sujets IG + HMJ contre 12,6 % de participants récemment diabétiques [10].
Le risque de neuropathie est également élevé. L’estimation globale de la prévalence de la neuropathie dans le prédiabète est de 18% (IC à 95% : 13-22%) avec un niveau d’hétérogénéité marqué (I2 = 97%) en partie lié à la méthode d’évaluation de la neuropathie [11].

Qui dépister ?

Un dépistage massif et systématique du prédiabète n’est pas recommandé, il s’adresse essentiellement aux sujets obèses ou en surpoids présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (Tableau 02), le syndrome métabolique en est la principale indication dont les critères de diagnostic. La mesure de l’insulinorésistance se fait, en pratique médicale, par le dosage de l’insulinémie avec calcul de l’indice de HOMA ou QUICKI, cette évaluation est nécessaire pour établir un pronostic et décider d’une thérapeutique préventive.

Il existe des scores cliniques de risque, disponibles en ligne et accessible au grand public afin de faciliter le dépistage du prédiabète. C’est le cas notamment du FINDRISC Score (Finnish Risk Score) avec 8 items et du test américain développé par l’ADA avec 7 items.

Comment dépister ?

Il est recommandé de faire un dosage de glycémie après au moins 8 heures de jeune et/ou d’HbA1c dans le sang veineux. De nombreuse études prospectives ont démontré que l’HbA1c est un facteur prédictif puissant de progression vers un diabète, l’incidence du diabète dans les 5 ans qui suivent un taux d’HbA1c entre 5,5 et 6 % varie de 9 à 25 %, elle passe à 25-50 % pour des taux d’HbA1c de 6-6,5 % avec un risque relatif 20 fois plus élevé en comparaison avec les taux d’HbA1c de 5 % [12]. Les tableaux 02 et 03 résument les critères et les modalités de dépistage du prédiabète respectivement chez l’adulte et chez l’enfant.

Traitement du Prédiabète basé sur les preuves

Il n’existe actuellement aucune mesure efficace pour prévenir ou retarder l’installation du diabète de type 1 et pourtant la recherche est très active sur ce plan, portant sur l’auto-immunité, l’inflammation et la survie des cellules bêta du pancréas. La situation est différente pour le DT2, plusieurs études ont prouvé que les systèmes de groupes d’éducation aux modifications de l’hygiène de vie sont des mesures efficaces pour la prise en charge et la prévention du prédiabète et par conséquent du DT2. Le risque relatif d’évolution vers le diabète est réduit de 30 à 71 % selon les essais randomisés (Tableau 3). L’impact potentiel de telles interventions pour réduire le risque cardiovasculaire a été moins étudié.

Les interventions portent sur 5 axes principaux :

Avoir une alimentation saine et équilibré : riche en légume et fruits tout en évitant les sucres rapides (Régime méditerranéen +++),
Agir sur l’excès de poids : l’objectif est de perdre 5 à 10 % de son poids, le nombre de calories à consommer par jour doit être adapté en fonction de l’activité physique, le sexe et les besoins nutritionnels (équilibre entre apports et dépenses caloriques),
Faire de l’activité physique : l’ADA recommande 150 min/semaine d’activité physique modérée ou 75 min/semaine d’activité physique intense,
Arrêter le tabac
Contrôler le stress au quotidien et améliorer la qualité du sommeil.

Tableau 03 : Principaux essais randomisés de prévention primaire du diabète de type 2 avec modification du mode de vie (Source : Atlas du diabète
de la FID-9ème édition 2019)

Essai (année), pays, nombre de participants	Intervention	Durée (année)	Réduction du risque relatif %
Da Qing Diabetes Prevention Extended Study (CDQDPS); (2014); Chine; n = 577	Modification du mode de vie	23	45
Diabetes Prevention Program; (2002); États-Unis n = 3.234	Modification du mode de vie, Metformine	2,8	58
Diabetes Prevention Program Outcome Study; (2009)	10	34
Diabetes Prevention Study; (2001); Finlande; n = 522	Modification du mode de vie	3,2	58
Diabetes Prevention Extended Study; (2013)	10	38
Zensharen Study for Prevention of Lifestyle Diseases; (2011); Japon; n = 641	Modification du mode de vie	3	44
Indian Diabetes Prevention Program-1; (2006) Inde; n = 531	Modification du mode de vie, Metformine	2,6	28,5
Indian SMS Study; (2013); Inde; n = 537 (SMS: Service de messagerie court)	Modification du mode de vie, SMS	2	36
Pakistan Diabetes Prevention Study; (2012); Pakistan n = 317	Modification du mode de vie, Metformine	1,5	71

Les interventions pharmacologiques ont porté essentiellement sur la metformine, les inhibiteurs de l’α-glucosidase, les thiazolidinediones (TZD) et les analogues GLP-1 ; leur prescription dans la prévention du diabète est toujours sujet de débat. La metformine et l’acarbose sont relativement bien tolérés, sûrs et peu chers, ils peuvent conférer un bénéfice pour le risque cardiovasculaire. Les TZD et les analogues GLP-1 doivent être réservés, en cas d’échec des interventions plus conventionnelles, à cause des effets indésirables des premiers et le manque de données de sécurité à long terme des seconds. Lorsqu’elle est indiquée, la chirurgie bariatrique peut être très efficace pour empêcher la progression du prédiabète vers le DT2 [13].

Dans une méta-analyse récente réunissant 17.272 sujets, la perte pondérale a été associée à une réduction du DT2 de 43 %. Dans un programme de prévention du diabète, il a été prouvé que le changement du style de vie ou la metformine, entraine une réduction significative du risque de développer le diabète au-delà de 15 ans de suivi [14]. Par ailleurs, un bénéfice clinique de la thérapie précoce a été démontré, avec des réductions de la rétinopathie et de la mortalité cardiovasculaire de toutes causes confondues [15].

Au-delà des résultats incontestables des essais cliniques, leur maintien au long cours reste un vrai challenge pour les médecins car un bon nombre de patients retombent dans leurs mauvaises habitudes. Les experts recommandent des programmes d’intervention communautaires simples, faciles à suivre, tout en laissant le patient choisir le changement de vie qui lui plaît, et assurer un suivi annuel, en essayant d’obtenir une réduction de poids de 7% au moins en cas de surpoids [16,17].

La stratégie thérapeutique du prédiabète type 2 en fonction de la stratification des risques, est présentée sur l’algorithme ci-dessous.

Algorithme de dépistage et de prise en charge thérapeutique du prédiabète type 2 en fonction de la stratification des risques*

SM : Syndrome métabolique, RCV : Risque Cardiovasculaire. *adapté des guidelines des sociétés savantes (American association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, American Diabetes Association, International Diabetes Federation et European Association for the Study of Diabetes).

Conclusion

En l’absence de grossesse, l’hyperglycémie à jeun et l’intolérance au glucose ne sont pas des entités cliniques à part entière mais plutôt des facteurs de risque ultérieur pour le diabète ainsi que pour les maladies cardiovasculaires. Le prédiabète constitue un enjeu majeur de santé publique, son dépistage à un stade précoce et le maintien d’un taux de glucose proche de la normale pourraient modifier l’évolution naturelle de la maladie. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable au traitement médicamenteux. Les programmes de prévention doivent être simples, faciles à suivre et adapté pour chaque pays, en tenant compte de l’aspect économique, socioculturel et religieux.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Développement du diabète de type 2 chez les personnes présentant une hyperglycémie intermédiaire (“prédiabète”) [En ligne]. Disponible: undefined
Atlas du diabète de la FID-9ème édition 2019 [En ligne]. Disponible : undefined
Enquête nationale sur la mesure du poids des facteurs de risque des Maladies Non Transmissibles selon l’approche STEPwise de l’OMS. Disponible: undefined
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BARIATRIC SURGERY

S. AZZOUG,
Service d’Endocrinologie, Hôpital Ibn Ziri de Bologhine Alger,
Faculté de Médecine Université Alger 1,
Laboratoire d’Endocrinologie et Métabolisme Université Alger 1

Date de soumission: 24 Mars 2020.

Abstract:

Digestive system has important role in the regulation of energy stores, appetite and weight that is why surgery of gastrointestinal tract is proposed as a treatment for obesity. Bariatric surgery has been in existence since the 1950’s with improvements of its procedures throughout time. It is established as a highly effective treatment for severe obesity and related metabolic disorders; however, for a better outcomebariatric surgery should be included in a multidisciplinary approach starting before surgery with a lifelong follow-up thereafter.

Key words:Severe obesity, bariatric surgery, multidisciplinary approach.

Résumé :

Le rôle primordial du système digestif dans l’homéostasie énergétique, le contrôle de la prise alimentaire et la régulation du poids a fait que la chirurgie du tube digestif soit proposée comme traitement de l’obésité. Utilisée depuis les années 1950 avec une amélioration des procédés techniques au fil des années, la chirurgie bariatrique s’est avérée efficace pour la perte pondérale et la diminution de la morbimortalité des patients ayant une obésité sévère. Cependant, cette chirurgie doit s’intégrer dans un protocole thérapeutique multidisciplinaire qui prend en charge le patient en amont, pendant et après la chirurgie afin d’optimiser les résultats et diminuer les complications liées à cette chirurgie.

Mots clés : Obésité sévère, chirurgie bariatrique, prise en charge multidisciplinaire.

Introduction:

L’obésité est un problème de santé publique majeur dont la prévalence a considérablement augmenté ces dernières décennies prenant des proportions pandémiques, elle diminue l’espérance de vie, augmente le risque de plusieurs maladies et altère la qualité de vie.Les règles hygiéno-diététiques et les traitements médicamenteux ont habituellement une efficacité limitée dans les obésités sévères, dans ces cas la chirurgie bariatrique reste le traitement le plus efficace [1]. Le concept de chirurgie bariatrique pratiquée pour la première fois dans les années cinquante est venu des observations de perte de poids après résection intestinale pour des cancers digestifs ou après résection gastrique pour ulcère gastroduodénale, ce qui a conduità la première chirurgie bariatrique en 1952, une résection intestinale avec anastomose.Depuis ces premières interventions les techniques opératoires ont beaucoup évolué, le suivi des patients bien codifié et la physiopathologie de la perte pondérale après chirurgiemieux connue [2].

Types de chirurgie :

La sleeve gastrectomy et le bypass gastrique Roux-en-Y sont les deux procédures les plus fréquentes, l’anneau gastrique autrefois très utilisé l’est très rarement de nos jours, enfin d’autres techniquessont parfois utilisées [3-5].

1°- Sleeve gastrectomy ou gastrectomie verticale :

Réalisée pour la première fois en 1988 dans le cadre d’une intervention plus complexe de diversion biliopancréatique, la sleeve gastrectomy a été par la suite utilisée de façon isolée. En 2007 elle a été reconnue comme intervention efficace dans le traitement de l’obésité, depuis son utilisation est de plus en plus fréquente passant de 5% en 2008 à plus de 50% de toutes les chirurgies bariatriques réalisées à travers le monde actuellement.

Elle consiste en la résection verticale de 70 à 80% de la grande courbure et du corps de l’estomac laissant une poche gastrique tubulaire [Figure 1]. C’est une intervention techniquement facile qui ne nécessite aucune anastomose. La perte pondérale après sleeve gastrectomy est en moyenne de 20 à 30% du poids total et de 50 à 60% de l’excès pondéral, cette perte s’observe essentiellement durant les deux premières années suivant la chirurgie, une reprise pondérale peut être observée à long terme.Des complications sont observées dans 5 à 10% : saignement, fistules, sténoses, reflux gastroduodénal, les carences nutritionnelles sont rares mais des déficits en vitamine D, vitamine B12, fer ou en acide

Figure 1 : Sleeve gastrectomy[Tiré et modifié de la référence 4]

2°- Bypass gastrique Roux-en-Y :

Décrit par Mason et Ito en 1966 et considéré par beaucoup comme le gold standard il était jusqu’à 2013 la technique la plus utilisée, dépassé depuis par la sleeve gastrectomy.Il consiste dans un premier temps à créer une petite poche gastrique proximale de 15 à 30 cm³avec exclusion du reste de l’estomac, dans un deuxième temps le jéjunum est sectionné à environ 40 à 50 cm du ligament de Treitz, la partie distale est anastomosée avec la poche gastrique créant ainsi une anse alimentaire de 120 à 150 cm, enfin la partie proximale de l’intestin ou anse biliopancréatique est anastomosée au niveau de la partie distale de l’anse alimentaire [Figure 2].

Figure 2 : Bypass gastrique Roux-en-Y [Tiré et modifié de la référence 4]

La perte pondérale est de 25 à 35% du poids total et de 50 à 70% de l’excès pondéral. C’est une technique complexe avec un taux de complications de 15 à 20% : hémorragies, fistules, hernies internes, obstruction intestinale, ulcère marginal, dumping syndrome, lithiase biliaire. Les carences nutritionnelles en micronutriments et macronutriments sont fréquentes avec un risque de carence en vitamine D, vitamine B12, fer, acide folique, sélénium, cuivre, zinc et autres, d’où la nécessité d’un suivi nutritionnel régulier et une supplémentation en multivitamines.

3°- Anneau gastrique :

Il consiste en la mise en place d’un anneau en silicone ajustable autour de la partie proximale de l’estomac relié par un tube à un boitier sous-cutanée qui permet d’ajuster le diamètre de l’anneau par injection de sérum [Figure 3].Il entraine une perte pondérale de 15 à 20% du poids total ou 25 à 25% de l’excès pondéral après une année. Décrit en 1986 et réalisé par voie laparoscopique à partir de 1993, l’anneau gastrique a eu un essor important du fait de sa simplicité, son caractère réversible et le faible taux de complications périopératoires. Cependant, les taux importants d’échec et de complications à long terme ont nettement diminué sa réalisation qui est passée de 42% en 2008 à moins de 3% des chirurgies bariatriques actuellement. Les complications qui peuvent se voir sont le prolapsus de l’estomac, dilatation de l’œsophage, ulcération, obstruction, migration de l’anneau, infection, fuite dans le système.

Figure 3 : Anneau gastrique[Tiré et modifié de la référence 2]

4°- Bypass gastrojéjunal avec anse en Ω :

Il a été décrit par Rutledje en 2001 pour palier à la complexité du bypass gastrique en Y et serait aussi efficace avec moins de complications. Il consiste en la création d’une poche gastrique longue et étroite, une anse biliopancréatique exclue de 150 à 200 cm et une seule anastomose gastrojéjunale [Figure 4]. L’existence d’une seule anastomose diminuerait le risque de complications postopératoires notamment le risque de fistules, cependant l’absence de diversion biliaire augmenterait le reflux biliaire avec un risque de gastrite d’œsophagite, de cancer de l’estomac et cancer de l’œsophage [6].

Figure 4 : Bypass gastrojéjunal avec anse en Ω[Tiré et modifié de la référence 6]

Techniques endoscopiques :

Les techniques endoscopiques bariatriques sont en plein développement, elles offrent l’avantage d’être moins invasives, réalisables en ambulatoire, peuvent être répétées et donneraient moins de complications.Le ballon intragastrique [Figure 5] est la méthode endoscopique la plus utilisée, il est placé pour une durée de 6 mois et entrainerait une perte pondérale de 8 à 15%, il peut être répété. Les effets secondaires sont les vomissements, douleurs abdominales, occlusion.D’autres techniques endoscopiques sont également en développement comme la sleeve gastroplastie endoscopique et le bypass duodénojéjunal endoscopique [7].

Figure 5 : Ballon intragastrique[Tiré et modifié de la référence 7]

Quels sont les mécanismes d’action de la chirurgie bariatrique et métabolique ?

Outre la diminution du volume du bol alimentaire par la restriction gastrique et la diminution de l’absorption alimentaire par l’exclusion d’une partie de l’intestin grêle, la modification de sécrétion des hormones intestinales et du microbiote jouent un rôle important dans la perte pondérale et l’amélioration métabolique [8-10] [Figure 6] :

– L’exclusion du fundus entraine une diminution de la sécrétion de ghreline par les cellules fundiques ce qui va entrainer une augmentation de la satiété et une diminution de la sensation de faim.

– L’arrivée rapide du bol alimentaire au niveau de l’iléon par le bypass gastrique entraine une augmentation de la sécrétion de GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), PYY (Polypeptide YY) et FGF-19 (FibroblastGrowth Factor-19). Ces hormones intestinales ou incrétines vont diminuer l’appétit, augmentent la sécrétion et l’action périphérique de l’insuline et améliorent le métabolisme glucidique et lipidique.

– L’augmentation de la sécrétion des acides biliaires stimule la production de GLP-1 par les cellules L iléales et améliore le métabolisme glucidique et lipidique.

– La chirurgie entraine une modification favorable du microbiote en favorisant le développement des souches bénéfiques qui améliorent la perte pondérale.

Figure 6: Mécanismes d’action de la chirurgie bariatrique et métabolique[Tiré et modifié de la référence 10]

Quels sont les effets de la chirurgie bariatrique sur les comorbidités liées à l’obésité :

1°- Mortalité :

Les études observationnelles et les études de cohorte ont montré que la chirurgie bariatrique diminuait le risque de mortalité de 25 à 50% après 5 à 15 ans de suivi comparativement aux sujets contrôles.

2°- Diabète de type 2 :

La majorité des patients diabétiques améliorent sensiblement leur équilibre glycémique après la chirurgie. Des études randomisées ont montré que la chirurgie bariatrique entrainait une rémission du diabète dans 30 à 63% des cas, cependant 35 à 50% des patients rechutaient après un suivi moyen de 8 ans. Le jeune âge, une durée d’évolution du diabète inférieure à 8 ans, la non utilisation d’insuline et le maintien de la perte pondérale sont les facteurs prédictifs d’une rémission prolongée du diabète. La chirurgie entraine aussi une amélioration des complications micro et macrovasculaires.

3°- Maladies cardiovasculaires :

La chirurgie améliore significativement le risque cardiovasculaire, elle diminue de la pression artérielle systolique et diastolique, diminue les calcifications artérielles coronariennes, diminue le risque d’insuffisance cardiaque, diminue l’athérosclérose carotidienne et le risque de fibrillation auriculaire. La chirurgie bariatrique diminue la mortalité cardiovasculaire et les accidents vasculaires coronariens et cérébraux.

4°- Stéatopathie non alcoolique :

Les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur le métabolisme lipidique, la sensibilité à l’insuline et l’inflammation chronique liée à l’obésité améliore sensiblement la stéatopathie non alcoolique sur les plans biologique, radiologique et histologique. Les lésions histologiques de stéatohépatite s’améliorent dans 85% des cas une année après la chirurgie.

5°- Syndrome des apnées obstructives du sommeil :

La chirurgie entraine une amélioration significative de l’index apnées-hypopnées, des cas de rémission du syndrome des apnées obstructives du sommeil sont rapportés après chirurgie bariatrique.

6°- Qualité de vie :

L’obésité altère considérablement la qualité de vie des patients, les études ont montré que la perte pondérale après chirurgie bariatrique améliore sensiblement la qualité de vie.

Qui sont les patients éligibles à une chirurgie bariatrique ?

Les indications d’une chirurgie bariatrique sont basées principalement sur le degré de l’obésité apprécié par le BMI (Body Mass Index) et la présence de complications liées à l’obésité, elles comprennent [11-13] :

– Les sujets ayant un BMI ≥ 40 kg/m²

– Les sujets ayant un BMI ≥ 35 kg/m² avec comorbidités sévères non contrôlées : diabète, hypertension artérielle, syndrome des apnées obstructives du sommeil, stéatopathie, arthrose, asthme ou autre.

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique :

Depuis quelques années la chirurgie bariatrique est rentrée dans l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2, elle est proposée pour améliorer l’équilibre glycémique indépendamment de son effet sur la perte pondérale d’où le concept de chirurgie métabolique. Ce concept de chirurgie métabolique du diabète de type 2 est venu du fait du rôle pivot du tube digestif dans la régulation du métabolisme glucidique (absorption, incrétines, acides biliaires et microbiote) et des observations d’amélioration significative du diabète après chirurgie bariatrique. Cette chirurgie métabolique est indiquée en cas de [14-15] :

– Les diabétiques de type 2 avec un BMI ≥ 40 kg/m²

– Les diabétiques de type 2 avec un BMI entre 35 et 40 Kg/m² dont le diabète reste déséquilibré malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement médical adéquat.

– La chirurgie métabolique peut aussi être discutée chez les diabétiques de type 2 avec un BMI entre 30 et 35 kg/m² dont le diabète reste déséquilibré malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement médical adéquat.

Evaluation préopératoire :

Les patients candidats à une chirurgie bariatrique doivent avoir une évaluation préopératoire multidisciplinaire exhaustive qui permettra d’apprécier la disponibilité du patient à adhérer au processus de prise en charge, optimiser le traitement des comorbidités avant la chirurgie et identifier les contre-indications à la chirurgie. L’évaluation préopératoire comporte :

– Expliquer les bénéfices, les risques et les limites de la chirurgie

– Evaluer l’état nutritionnel et les habitudes alimentaires et expliquer les modifications diététiques nécessaires après la chirurgie.

– Evaluation psychologique et évaluation de la motivation du patient et sa disponibilité à adhérer au protocole de suivi.

– Evaluer le risque opératoire et anesthésique.

– Dépister les comorbidités et optimiser leur prise en charge afin de diminuer le risque de complications opératoires.

Le choix d’une technique opératoire par rapport à une autre dépend de plusieurs facteurs : BMI, âge, existence d’une hernie hiatale ou d’un reflux gastroœsophagien, l’existence d’une pathologie chronique dont l’absorption des médicaments et leur pharmacocinétiquesont d’une importance capitale.

Contre-indications :

Les contre-indications à une chirurgie bariatrique sont :

– Les patients non enclins à adhérer au plan e suivi postopératoire.

– Les patients qui ont une pathologie générale sévère (cancer, maladie cardiovasculaire…) avec espérance de vie limitée.

– Les patients qui ont une pathologie psychiatrique sévère (dépression, troubles du comportement alimentaire…) non stabilisée.

– Dépendance à l’alcool ou aux stupéfiants.

Suivi postopératoire :

Le suivi des patients opérés est un suivi multidisciplinaire et à vie, il implique le médecin traitant, le chirurgien, le nutritionniste, le psychologue et autres. Il aura pour but de [16] :

– Soutenir psychologiquement les patients.

– Dépister les complications de la chirurgie

– Insister sur l’importance du suivi des conseils diététiques : alimentation et apport calorique adaptés selon les besoins, diminution de la taille des portions alimentaires, apport protidique adéquat afin d’éviter la perte de la masse maigre, diminution des produits à forte charge glucidique éviter le dumping syndrome…

– Evaluation nutritionnelle et correction des carences en vitamines et micronutriments.

– Insister sur l’importance d’une activité physique régulière.

– Réajuster si nécessaire les thérapeutiques des comorbidités associées comme le diabète afin d’éviter les hypoglycémies, l’hypertension artérielle et autres.

– Eviter l’utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens.

– Réaliser si nécessaire des chirurgies esthétiques complémentaires pour traiter l’excès de peau.

Conclusion :

La chirurgie bariatrique est un traitement efficace dans les obésités sévères ou avec des pathologies associées difficiles à contrôler, elle améliore sensiblement la qualité de vie et la morbimortalité liée à ces pathologies. La diminution des complications liées à cette chirurgie par l’amélioration des procédés techniques et le développement des méthodes endoscopiques devrait faciliter à l’avenir le recours à cette thérapeutique. Cependant, au-delà du geste technique lui-même, la chirurgie bariatrique constitue un projet thérapeutique multidisciplinaire qui implique plusieurs spécialistes qui vont prendre en charge le patient avant et le suivre après la chirurgie afin d’optimiser les résultats et diminuer les complications.

Conflits d’intérêt : Absence.

Références :

1°- Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis.Nat Rev Endocrinol.2019 ;15 (5):288-298.

2°- Phillips BT, Shikora SA.The history of metabolic and bariatric surgery: Development of standards for patient safety and efficacy. Metabolism. 2018;79:97-107.

3°- Nudel J, Sanchez VM.Surgical management of obesity.Metabolism.2019;92:206-216.

4°- Lee PC, Dixon J.Bariatric-metabolic surgery: A guide for the primary care physician. AustFam Physician. 2017;46(7):465-471.

5°- Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. ObesSurg. 2018;28(12):3783-3794.

6°- Haute Autorité de Santé. Traitement chirurgical de l’obésité sévère et massive par court-circuit (bypass) gastrojéjunal avec anse en oméga. Rapport d’évaluation technologique. HAS Septembre 2019.

7°- Glass J, Chaudhry A, Zeeshan MS, Ramzan Z. New Era: Endoscopic treatment options in obesity-a paradigm shift. World J Gastroenterol. 2019;25(32):4567-4579.

8°- Sudlow A, le Roux CW, Pournaras DJ. The metabolic benefits of different bariatric operations: what procedure to choose?Endocr Connect. 2020;9(2):R28-R35.

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10°- Makaronidis JM, Batterham RL.Potential Mechanisms Mediating Sustained Weight Loss Following Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy.EndocrinolMetabClin North Am. 2016;45(3):539-52.

11°- Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, et al; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF).Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery.Obes Surg. 2014 ;24(1):42-55.

12°- Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity.EndocrPract. 2016;22Suppl 3:1-203.

13°- Ryan DH, Kahan S. Guideline Recommendations for Obesity Management.Med Clin North Am. 2018;102(1):49-63.

14°- Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes Organizations.Obes Surg. 2017 ;27(1):2-21.

15°- American Diabetes Association.8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020.Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S89-S97.

16°- Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, et al. Practical Recmmendationsof the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management.Obes Facts. 2017;10(6):597-632.

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Cervical dystonia: experience of the neurology department of the CHU A. Benbadis in Constantine

La dystonie cervicale (DC) se définit comme un trouble du mouvement avec des contractions musculaires soutenues ou intermittentes à l’origine de mouvements de torsion ou de postures anormales de la tête et du cou ou les deux.

F. Serradj¹, A.S. Fekraoui¹, H. Semra¹, D. Boudrioua², Y. Sekhara¹, A. Hamri¹, A. Mzahem¹

⁽¹⁾ Service de Neurologie, CHU Abdesselam Benbadis de Constantine

⁽²⁾ Service d’Épidémiologie, CHU Abdesselam Benbadis de Constantine

Date de soumission : 21 Février 2020.

Abstract: Dystonia is defined as a movement disorder characterized by sustained or intermittent muscle contractions causing abnormal, often repetitive, movements, postures, or both. The purpose of our study was to identify and include all patients with CD among all of the extrapyramidal pathologies collected at the consultation of abnormal movements in the neurology department of the Constantine University Hospital. This is a retrospective study including 42 CD from the period from September 1, 2005 to December 31, 2019. The average age of our population was 42.67 +/- 16.495 years and a slight male predominance (sex ratio = 1.33). Common adult focal dystonia dominated by rotational spasmodic torticollis. It is distinguished by its multiple etiologies, especially the idiopathic causes and whose symptomatic first-line treatment is based on injections of botulinum toxin type “A”.

Key words: Dystonia, focal, cervical, idiopathic, botulinum toxin.

Résumé : La dystonie cervicale (DC) se définit comme un trouble du mouvement avec des contractions musculaires soutenues ou intermittentes à l’origine de mouvements de torsion ou de postures anormales de la tête et du cou ou les deux. L’objet de notre étude était de recenser et d’inclure tous les patients présentant une DC parmi l’ensemble de la pathologie extrapyramidale, colligés au niveau de la consultation des mouvements anormaux du service de neurologie du CHU Benbadis de Constantine. C’est une étude rétrospective incluant 42 DC de la période du 1^er Septembre 2005 au 31 Décembre 2019. L’âge moyen de notre population était de 42,67 ans +/- 16,495 avec une légère prédominance masculine (sex ratio = 1,33). La DC est la plus fréquente des dystonies focales de l’adulte, dominée par le torticolis spasmodique rotatoire. Elle se distingue par ses étiologies multiples surtout les causes idiopathiques et dont le traitement symptomatique de première intention repose sur les injections de toxine botulinique de type « A ».

Mots clés : dystonie, focale, cervicale, idiopathique, toxine botulinique.

Introduction

La dystonie se définit par des contractions musculaires soutenues ou intermittentes responsables de mouvements anormaux ou des anomalies de la posture ou les deux, souvent répétitifs. Ces mouvements dystoniques sont typiquement associés à des phénomènes de torsion ou à des tremblements (1). La dystonie, souvent provoquée ou aggravée par des actions volontaires est associée à une hyperactivité musculaire souvent soulagée par « un geste antagoniste » et dans sa forme surtout douloureuse elle compromet l’activité professionnelle (2).

La DC se définissant par une attitude anormale de la tête et/ou du cou, entre dans le cadre du concept collum-caput (COL-CAP) et dépend des muscles impliqués : il peut s’agir d’un torticolis ou torticaput (rotation), d’un latérocolis ou latérocaput (inclinaison), d’un antécolis ou antécaput (flexion) et d’un rétrocolis ou rétrocaput (extension) (3).

Des signes non moteurs peuvent accompagner la dystonie comme la dépression, l’anxiété et les troubles du sommeil (4).

Les DC sont les plus fréquentes, avec une proportion variant entre 50 et 82% des cas (5), touchent le plus souvent les femmes entre 30 et 60 ans (6).

Pour mieux cerner la problématique de la prise en charge des dystonies, deux grands axes ont été pris en considération (7,8) :

AXE 1 : la présentation clinique
La distribution topographique :
Focale: atteinte d’une seule région du corps (dystonies cervicales).
Segmentaire: atteinte de deux, ou plusieurs régions contiguës.
Multifocale: atteinte de deux régions corporelles ou plus, non contiguës.
Hémidystonie: atteinte du membre supérieur, et du membre inférieur du même côté.
Généralisée: atteinte d’un membre inférieur, les deux, le tronc et une autre région corporelle.
Age de début : enfance (<2ans) ; enfance tardive (3-12), adolescence (13-20), âge adulte précoce (21-40), âge adulte tardif (>40 ans).
Profil temporel (évolution) : pathologie statique ou progressive.

Axe 2 : étiologies
Héréditaires : autosomiques dominantes, autosomiques récessives, récessives liées au chromosome X ou formes mitochondriales.
Acquises : secondaires à des lésions cérébrales (encéphalopathie anoxique, traumatisme crânien, accident vasculaire, hypoxique/anoxique, toxique),
Idiopathiques : sporadique ou familiale.

L’étiopathogénie est complexe et mal élucidée, impliquant plusieurs structures cérébrales. Des études des stimulations transcrâniennes ont montré une excitabilité accrue du cortex moteur, très probablement secondaire à la perte d’inhibition des ganglions de la base (9), et suggèrent également une altération du contrôle de l’input proprioceptif (10).

La prise en chargeest fonction de l’étiologie mais surtout symptomatique (11), par l’utilisation de la toxine botulinique injectable qui bloque la libération de l’acétylcholine au niveau de la jonction neuro-musculaire occasionnant une paralysie des muscles impliqués, et ceci en fonction des doses injectées.

La dose initiale recommandée est de 500 unités par patient sans dépasser 1.000 unités par séance d’injection.

La dose totale doit être répartie entre les 2 ou 3 muscles cervicaux les plus actifs (le plus souvent : sterno-cléido-mastoïdien, splenius, trapèze ou angulaire).

Le traitement par voie orale est peu efficace, on utilise :

Les anticholinergiques : Trihexyphénidyle à fortes doses.
Les myorelaxants agonistes du GABA : Baclofène.
Les benzodiazépines : Clonazepam pour les formes myocloniques.
Les thérapies agissant sur le système dopaminergique : L-Dopa pour les dystonies dopa-sensibles.
La stimulation cérébrale profonde reste l’alternative la plus prometteuse.
Kinésithérapie.
Prise en charge psychologique.

Patients et méthodes

Notre étude est observationnelle de type descriptif, rétrospective comportant une série de cas de 42 patients présentant une dystonie cervicale, réalisée au niveau de la consultation des mouvements anormaux du service de neurologie du CHU Benbadis de Constantine sur une période allant du 01 Septembre 2005 au 31 décembre 2019.

L’objectif principal était de recenser et d’inclure tous les patients présentant une dystonie cervicale parmi l’ensemble de la pathologie extrapyramidale.

Ce travail a nécessité une collaboration étroite, pluridisciplinaire (neurologues, pédiatres, rééducateurs, radiologues), permettant un meilleur recrutement de notre population.

L’analyse des données a été recueillie sur un fichier Excel 2007 et traitée par SPSS 22. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et les variables quantitatives en moyenne +/- écart type, mode et en quartiles.

Résultats
Fréquence des dystonies cervicales

La fréquence des DC était respectivement de l’ordre de 9,8% et de 59,15% par apport à l’ensemble des mouvements anormaux et des dystonies focales avec une augmentation constante (Tableau 1, Fig. 1).

Figure 1 : Représentation de la fréquence des cas de dystonies selon les années

Tableau 1 : Représentation des DC par rapport à l’ensemble de la pathologie extrapyramidale et des dystonies focales

	Dystonie cervicale/Pathologie extrapyramidale	Pathologie extrapyramidale	Dystonie Cervicale/ Dystonies focales	Dystonies focales
N	42	421	42	71
%	9.97	100	59,15	100

Figure 2 : Représentation des dystonies selon la distribution topographique

Répartition des dystonies cervicales selon l’âge et le sexe

La plus grande fréquence était notée dans la tranche d’âge 21-40 ans, plus nette pour un âge >40 ans avec une légère prédominance masculine (Tableau 2, Fig. 3).

Tableau 2 : Représentation des DC selon l’âge

Tranches d’âge	Fréquence	Pourcentage
3-12 ans	1	2,4
13-20 ans	1	2,4
21-40 ans	19	45,2
>40 ans	21	50
Total	42	100

Figure 3 : Représentation des DC selon le sexe

Répartition selon la posture cervico-céphalique

Le mouvement le plus répandu est le torticolis rotatoire, suivi par le rétrocolis, l’antécolis et le latérocolis (Tableau 3).

Tableau 3 : Répartition selon la posture cervico-céphalique

	Torticolis spasmodique	Antécolis	Rétrocolis	Latérocolis
N	29	4	7	4
%	69	9,52	16,6	9,52

Diagnostic étiologique

Les étiologies des dystonies cervicales sont représentées essentiellement par les causes idiopathiques ou génétiques, avec des cas aux antécédents familiaux répondants aux phénotypes Dyt5, Dyt6, Dyt11, Dyt23 ; suivies des causes anoxo-hypoxiques, kernicterus, la maladie de parkinson idiopathique et les syndromes parkinsoniens, DC post neuroleptiques, maladie de Wilson, syndrome PKAN, et sclérose en plaques.

Discussion

La fréquence des dystonies augmente d’année en année, et ce depuis la mise en route de la consultation spécialisée (mouvements anormaux) (Fig. 1).

L’âge moyen au moment du diagnostic est de 42,67 ans +/- 16,495, et plus tardif chez les femmes (48,06 ans +/- 19,099) ce qui concorde avec les données de la littérature (39,2 ans versus 42,9 ans) (5) avec une légère prédominance masculine et un sex-ratio de 1,33 contrairement aux données de la littérature (6,12) (Tableau 2, Fig. 3).

La posture anormale la plus courante est une combinaison des différents mouvements, néanmoins le torticolis spasmodique rotatoire est de loin le plus fréquent (69% des cas) rejoignant les données de la littérature (6,12) (Tableau 3).

Les étiologies des DC sont dominées par les causes idiopathiques, cependant, cette recherche étiologique notamment génétique et métabolique reste limitée par les moyens techniques d’investigation.

Conclusion

La dystonie cervicale représente la 1^èredystonie focale, de diagnostic clinique facile, avec réalisation de progrès dans sa définition et sa physiopathologie. Elles sont très invalidantes par leur retentissement douloureux et moral et justifient une attitude thérapeutique active. Dans notre pays, leur prise en charge reste limitée notamment les investigations à visée étiologique.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Albanese, A., Barnes, M.P., Bhatia, K.P., et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur. J. Neurol. 2006; 13: 433–444.
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The etiologies of intracerebral hemorrhage at the CHU of Sétif.

Contexte : La constatation, dans notre pratique quotidienne, d’un nombre inhabituel d’hémorragies intracérébrales (HIC) parmi les accidents vasculaires cérébraux (AVC), nous a incité à réaliser une étude autour de cette question qui a pour objectif principal de déterminer les différentes étiologies des HIC au service de neurologie du Centre hospitalo-universitaire (CHU) de Sétif.

M.C. Chekkour, H. Zobiri, Service de Neurologie, CHU Saadna Mohamed Abdenour, Sétif.

Date de soumission : 12 Février 2020.

Abstract: Background: The observation, in our daily practice, of an unusual number of intracerebral haemorrhages (ICH) among stroke cases, prompted us to conduct a study on this issue with the main objective is to determine the different aetiologies of the ICH in the neurology department of the Sétif’s University hospital. Patients and Methods: It is a prospective and descriptive study over a period of 2 years (January 2014 to December 2015), including 157 patients aged 15 years and older with an intracerebral haemorrhage confirmed by brain imaging. Findings: In our series, hypertension and cerebral venous thrombosis alone are responsible for more than 80% of all ICH, regardless of age. Conclusion: We could drastically reduce this scourge at a lower cost, by acting upstream, by a suitable and effective preventive management of its most frequent causes, which are hypertension and cerebral venous thrombosis.

Keywords: Intracerebral haemorrhage (ICH), Aetiology, Sétif’s University Hospital.

Résumé : Contexte : La constatation, dans notre pratique quotidienne, d’un nombre inhabituel d’hémorragies intracérébrales (HIC) parmi les accidents vasculaires cérébraux (AVC), nous a incité à réaliser une étude autour de cette question qui a pour objectif principal de déterminer les différentes étiologies des HIC au service de neurologie du Centre hospitalo-universitaire (CHU) de Sétif. Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive et prospective sur une période de 02 ans (Janvier 2014 à Décembre 2015), incluant 157 patients âgés de 15 ans et plus, qui ont présenté une HIC nouvellement diagnostiquée et confirmée par une imagerie cérébrale. Résultats : Dans notre série, l’hypertension artérielle (HTA) et la thrombose veineuse cérébrale (TVC) sont, à elles seules, responsables de plus de 80% de toutes les HIC, tous âges confondus. Conclusion : Nous pourrions réduire de manière drastique ce fléau à moindre coût, en agissant en amont, par une prise en charge préventive convenable et efficace de ses causes les plus fréquentes, qui sont l’HTA et la TVC.

Mots-clés : Hémorragie intracérébrale (HIC), étiologie, CHU de Sétif.

Introduction

En Algérie, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), se sont imposés, au fil du temps, comme un vrai problème de santé publique. Depuis que notre unité neurovasculaire à Sétif a vu le jour en 2014, nous avons constaté, dans notre pratique quotidienne, un nombre inhabituel d’hémorragies cérébrales parmi les AVC, ce qui a suscité l’intérêt de réaliser une étude autour de cette question, intitulée : « Les Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (AVCH) au Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Sétif – Aspects cliniques, étiologiques & évolutifs ». Dans cet article, nous nous attellerons à discuter des étiologies des hémorragies intracérébrales (HIC).

Patients et Méthodes

Nous avons réalisé une étude descriptive, observationnelle et prospective sur 24 mois, du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015, incluant tous les patients âgés de 15 ans et plus, admis dans le service de neurologie pour une hémorragie cérébrale nouvellement diagnostiquée, confirmée par une imagerie cérébrale.

Résultats

Concernant l’ensemble des AVC

Durant les 24 mois d’étude, 4.022 patients ont été hospitalisés. Les AVC ont représenté 43% de toutes les hospitalisations (614 patients). Les AVCH représentent 14% de toutes les hospitalisations, contre 29% pour les I.C.

Parmi tous les AVC admis, les infarctus cérébraux (I.C.) représentent presque les 2/3, contre près du 1/3 pour les AVCH, soit 201 patients (un peu plus du 1/4 pour hémorragies intracérébrales seule) (Cf. Figure 1).

Figure 1 : Répartition selon le type et sous-types d’AVC

Figure 2 : Répartition selon le type d’AVCH

Figure 3 : Répartition selon le type d’HIC

Parmi les AVCH, l’HIC représente 78% des cas (157 patients) et l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) 22% des cas. L’hémorragie intra-parenchymateuse (HIP) compte pour 97% des HIC. La forme intraventriculaire pure ne se voit que dans 3% des HIC (Cf. Figures 2 et 3).

Concernant l’hémorragie intracérébrale
L’incidence moyenne de l’HIC, se rapportant à la population de la Daïra de Sétif, est de 33,45/100.000 habitants/an.
Répartition de l’HIC selon l’âge : un peu moins des 2/3 d’HIC sont âgés de 50 ans et plus (Cf. Figure 4). L’hémorragie intracérébrale affecte les sujets âgés de plus de 50 ans (moyenne de 57 ans). La tranche d’âge la plus touchée est celle entre 50-59 ans.
Répartition de l’hémorragie intracérébrale selon le sexe : légère prédominance masculine pour l’HIC (p=0,121). Le sex-ratio est de 1,2.
Répartition de l’HIC selon l’âge & le sexe : l’hémorragie intracérébrale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes dans tous les groupes d’âge, sauf les 20-39 ans. Cette relation est statistiquement significative (p=0,002). La différence est encore plus prononcée chez les 60-69 ans. (Cf. Figure 5).

Figure 4 : Répartition des HIC en fonction des tranches d’âge, inférieures ou
supérieures à 50 ans

Figure 5 : Répartition des HIC selon l’âge et le sexe

Les hommes sont touchés à un âge plus tardif (≥ 50 ans) que les femmes (61% VS 39%) de façon significative (p=0,022, OR 2,15 (IC95% : 1,11- 4,17)).

Les étiologies :
Toutes les étiologies
- L’étiologie prépondérante dans l’HIC est l’HTA, suivie par la TVC ( Figure 6). Ces deux étiologies expliquent à elles seules les 4/5èmes (81%) de toutes les étiologies des HIC.
- Les étiologies en fonction du sexe ( Figure 7) :

Les étiologies prédominantes

Chez les hommes sont l’HTA, la TH.I.C et les tumeurs.
Chez les femmes est la TVC (90%)

Les étiologies exclusives

Chez les hommes sont :
Anévrysmes
Cavernomes
Chez les femmes sont :
Vascularites
Traumatismes crâniens

Les MAV sont autant fréquentes chez les hommes que chez les femmes.

Les étiologies selon les tranches d’âge : les seules statistiquement significatives sont :
Entre 20-29 ans : la TVC est l’étiologie la plus fréquente (75%), secondée par les MAV (19%)
Entre 60-69 ans : l’HTA est l’étiologie prédominante (80%)

Chez les plus de 40 ans, l’HTA est la cause majeure. Chez les moins de 40 ans c’est la TVC qui prédomine.

L’étiologie n’est pas déterminée dans 7% des cas.
L’Angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) est suspectée chez un seul patient de 80 ans.

Figure 6 : Répartition des étiologies dans l’HIC (* = suspicion)

Figure 7 : Étiologies des HIC en fonction du sexe. (p= 0,000)

L’HTA
- L’HTA est connue dans 4/5ème des cas, en moyenne, depuis 8 ans ± 6 ans. Elle est surtout essentielle dans la quasi-totalité des cas (98%). Elle est de type modéré dans la plupart des cas (82%). La mauvaise observance du traitement antihypertenseur est retrouvée dans presque 60% des cas.
- L’HTA est plus fréquente dans la tranche d’âge 50-59 ans, et non retrouvée chez les 20-29 ans (Cf. Tableau 1).

Tableau 1 : HTA comme étiologie de l’HIC, selon les tranches d’âge

La thrombose veineuse cérébrale

Le post-partum est l’étiologie la plus fréquente des TVC hémorragiques, présent dans près de 45% (Cf. Tableau 2).

Tableau 2 : Étiologies et facteurs favorisants de la TVC dans l’HIC

L’anévrysme

Un seul cas d’anévrysme artériel, siégeant au niveau de l’artère cérébrale postérieure droite, est retrouvé chez un homme de 66 ans aux antécédents de risques cardiovasculaires multiples (tabagisme, obésité, HTA essentielle, cardiopathie ischémique, diabète et hypercholestérolémie sous statine), sous antiagrégant plaquettaire qui a présenté une HIC profonde (foyer unique thalamique droit de 7 ml, sans hémorragie méningée et sans inondation ventriculaire).

Discussion

Les AVC parmi toutes les hospitalisations

Les AVC représentent 43% de toutes les hospitalisations, ce qui est assez élevé.

Comme détaillé ci-dessous, le chiffre retrouvé, de 33% d’AVCH parmi tous les AVC, demeure assez élevé. En outre, les proportions des HIC et des HSA au sein des AVCH restent dans les normes connues.

Les AVCH en général et les HIC en particulier, parmi les tous les AVC
L’AVCH dans notre série représente près de 1/3 de tous les AVC (33%).

Dans la littérature :

Il est entre 15-20% dans la grande majorité des publications.
Il est à 34,5% selon une étude rétrospective d’Anna Modji Basse du CHU de Fann (Dakar-Sénégal), publiée en 2017, portant sur 495 dossiers de patients hospitalisés entre le 01.01.2013 au 31.12.2014 [1].

Ainsi, dans notre série à Sétif, l’AVCH occupe une proportion plus importante parmi l’ensemble des AVC, plus que ne le voudraient les chiffres habituels, mais se rapproche des chiffres avancés par Anna Modji Basse de Dakar.

L’hémorragie intracérébrale au CHU de Sétif représente 26% de tous les AVC.

Les données de la littérature révèlent [2,3,4] :

10-15% selon Qureshi AI, Minnesota-USA, 2009.
10-20% de tous les AVC selon Sang Joon An, Séoul-Corée, 2017.
8-15% dans les pays occidentaux tels que les USA, le Royaume uni et l’Australie.
30% de tous les AVC en Asie selon Meyer SA, New York USA, 2002
18-24% au Japon et en Corée selon Sang Joon An, Séoul-Corée, 2017

Notre chiffre se situe entre les moyennes occidentale et asiatique, mais reste plutôt proche des données asiatiques.

L’incidence globale de l’hémorragie intracérébrale

Dans notre étude, elle est de 33,45. Elle est 2 fois supérieure à l’incidence française [6] et 5 fois moindre que l’incidence chinoise [5] . Elle est, chez les 35-54 ans, plus élevée dans notre série que dans la littérature (26,80 VS 5,5) [3,7].

Répartition de l’hémorragie intracérébrale selon âge

Les études occidentales s’accordent sur l’augmentation de l’incidence des HIC avec l’âge [8], et un pic de fréquence est retrouvé dans la tranche d’âge 75-95 ans [3]. Par contre, dans la population asiatique, le groupe d’âge le plus touché est celui de moins de 45 ans. Dans notre étude, le pic de fréquence des HIC se situe entre 50-59 ans (19%). Toutefois, il est vrai que les fréquences restent au-dessus de 15% pour chaque tranche d’âge de 10 ans, située entre 40 et 79 ans. Il est possible que, vu la gravité de la pathologie, les patients d’âge avancé décèdent avant d’arriver à l’hôpital, soient admis ailleurs (dans les établissements de proximité tels les EPH, le service de réanimation), ou bien qu’ils décèdent sans diagnostic. Les étiologies et leur qualité de prise en charge antérieure pourrait aussi jouer un rôle déterminant.

Répartition de l’hémorragie intracérébrale selon le sexe

Dans notre série comme ailleurs [9,10], l’HIC est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes dans tous les groupes d’âge, sauf les 20-39 ans dans notre série. Cette relation est statistiquement significative (p=0,002). L’écart est encore plus manifeste chez les plus de 55 ans, dans la littérature. Dans notre étude, il est plus net entre 60-69 ans (13,4% VS 2,5%).

Les étiologies
L’hypertension artérielle est la cause la plus importante de l’HIC, tant dans notre série que dans la littérature [11] (62,4% VS 50% chez Ariesen [11]).

En fonction des tranches d’âge, l’HTA est rencontrée, par ordre décroissant dans :

26,5%, entre 50-59 ans où elle est la plus fréquente
20,4%, entre 60-69 ans et aussi entre 70-79 ans
13,3% entre 80-89 ans
12,2%, entre 40-49 ans

Néanmoins, elle reste la première cause dans la tranche d’âge 40-49 ans, tout comme chez Ariesen [11].

Comme étiologie, l’HTA dans notre série est connue (depuis une moyenne de 8 ans±6) et modérée dans la grande majorité des cas, essentielle dans la quasi-totalité des cas, et avec une mauvaise observance du traitement dans plus de la moitié des cas. Attributs tout à fait prévisibles.

Dans notre étude, la TVC est la 2^ème cause d’HIC (18,5%), indépendamment de la transformation hémorragique d’un infarctus cérébral (TH.I.C). Cette dernière arrive au 5^ème rang des étiologies. Dans la littérature, on accorde certes à la TVC le pouvoir de se compliquer d’une HIP [12,13,14] ; sauf qu’elle est parfois plutôt décrite comme pourvoyeuse d’infarctus hémorragique [12].

Elle prédomine chez les femmes (90% VS 10% chez les hommes) quel que soit l’âge. Ce constat est partagé unanimement par les données de la littérature [15], vu les circonstances gravido-puerpérales et la survenue des maladies de système plus fréquentes chez la femme, favorisant ainsi l’apparition des TVC. Dans notre étude, le post-partum est retrouvé dans la majorité des cas de TVC (près de 45%).

L’HTA est la cause majeure chez les sujets âgés de plus de 40 ans, alors que chez les sujets jeunes de moins de 40 ans, c’est la TVC qui prédomine, notamment chez les femmes. Ce qui est tout à fait concevable.
L’HTA et la TVC, à elles seules, expliquent un peu plus que le 4/5^ème (> 80%) des étiologies des HIC, tous âges confondus.
Comme précisé plus haut, l’AAC n’a été suspectée que dans un seul cas (5,3% des étiologies des HIC). Elle est probablement sous-diagnostiquée dans notre série, notamment chez les sujets de plus de 55 ans et dans les hémorragies lobaires.
Un seul cas d’anévrysme artériel a été retrouvé chez un patient de 66 ans aux facteurs de risque vasculaires multiples. Il pourrait paraître quelque peu surprenant, une telle étiologie à cet âge-là. Sauf qu’il faudrait noter que l’anévrysme, malformation fréquente dans la population générale, est diagnostiqué entre 30 et 60 ans, au moment de la rupture, et que celle-ci peut survenir à tout âge. Ils sont souvent de petite taille et l’hémorragie ne se produit que dans 20 à 50 % des cas (en fonction de la taille) [16,17].

Par ailleurs, l’anévrysme n’est pas que malformatif ou congénital, il peut être d’origine dégénérative ou mixte avec influence de l’athérosclérose, de l’HTA et des facteurs hémodynamiques. Comme il peut être secondaire à une cause inflammatoire, infectieuse, post-traumatique ou autre. Sans oublier les faux-anévrysmes (faux positifs).

Conclusion

L’AVCH est, parmi l’ensemble des AVC, plus fréquent que ne le voudrait la moyenne mondiale. Au service de neurologie du CHU de Sétif, il représente près du 1/3 des AVC contre le 1/5^ème dans la revue de la littérature.

L’incidence annuelle des hémorragies intracérébrales, proche de celle des autres pays du Maghreb et d’Afrique noire, est de 33,45 pour 100.000 habitants contre 24,6 en moyenne dans la littérature. Plus importante que dans les pays du Golfe ou l’Europe mais aussi bien en deçà des pays Asiatiques, particulièrement la Chine, où elle avoisine les 160 pour 100.000 habitants et par an.

Dans notre enquête, il est peu probable que l’augmentation de l’incidence puisse être liée, comme dans les pays d’Extrême-Orient, à l’hypocholestérolémie, conséquence d’une alimentation pauvre en acides gras saturés [12]. Elle pourrait plutôt, comme dans d’autres pays à faible-et-moyen revenu ou chez les noirs américains ou les hispaniques, être corrélée à une prévalence plus élevée de l’hypertension. L’HTA étant, par ailleurs, l’étiologie prédominante dans notre série. L’AAC est probablement sous-diagnostiquée dans le diagnostic étiologique des HIC, notamment dans sa forme sporadique et chez les sujets de plus de 55 ans.

Dans notre pays, nous pouvons réduire de manière drastique ce fléau à moindre coût, en agissant en amont sur la prévention, par une prise en charge convenable et efficace de ses causes les plus fréquentes, notamment l’HTA et la TVC (près de la moitié des cas dans le post-partum), qui représentent à elles seules 81% des causes.

Le maître-mot est la prévention. L’AVCH demeure un défi de santé publique et pour y faire face, il convient de mettre en place des programmes nationaux énergiques de prévention des facteurs de risque cardiovasculaire.

Abréviations

AAC :…………………………………………………………………………………. Angiopathie amyloïde cérébrale

Anévrys :……………………………………………………………………………………………………….. Anévrysme

AVC :………………………………………………………………………………………. Accident vasculaire cérébral

AVCH :………………………………………………………………… Accident vasculaire cérébral hémorragique

Cavern :………………………………………………………………………………………………………… Cavernome

CHU :……………………………………………………………………………………. Centre hospitalo-universitaire

HDJ………………………………………………………………………………………………………….. Hôpital du jour

HIP :…………………………………………………………………………….. Hémorragie intra-parenchymateuse

END :………………………………………………………………………………………….. Étiologie non déterminée

HTA :…………………………………………………………………………………………….. Hypertension artérielle

I.C :………………………………………………………………………………………………………. Infarctus cérébral

MAV :…………………………………………………………………………………. Malformation artério-veineuse

TH.I.C :………………………………………………….. Transformation hémorragique d’un infarctus cérébral

TraumC…………………………………………………………………………………………….. Traumatisme crânien

TVC :………………………………………………………………………………….. Thrombose veineuse cérébrale

Vxte :…………………………………………………………………………………………………………….. Vascularite

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Référence :

Anna Modji Basse et al. Épidémiologie de l’AVCH chez les patients hospitalisés à la clinique neurologique du CHU de Fann (Dakar-Sénégal). Revue neurologique 173 S (2017) S96, R05. undefined
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Neurological complications of tuberculosis

La tuberculose est une maladie infectieuse due au Mycobacterium tuberculosis, elle peut être intra ou extra pulmonaire. Sur une période de 03 ans, nous avons colligé 11 cas d’atteintes neuro-méningée polymorphes.

S. Bourokba, L. Khengaoui, S. Arab, M. Lakehal, N. Toubal, Service de Neurologie CHU Ibn Sina, Annaba.

Date de soumission : 13 Février 2020.

Abstract: Tuberculosis is an infectious disease due to mycobacterium tuberculosis; it can be intra or extra pulmonary. Over a period of 03 years we have collected 11 cases of polymorphic neuro-meningeal involvement; we describe two atypical and rare cases, one of which is manifesting by a cerebral infarction associated with pulmonary tuberculosis and the other a multiple attack of the cranial nerves associated with lymph node tuberculosis. The good response to the specific and early anti-tuberculosis treatment made it possible to confirm the diagnosis.

Key words: tuberculosis, neurological manifestations, extrapulmonary.

Résumé : La tuberculose est une maladie infectieuse due au Mycobacterium tuberculosis, elle peut être intra ou extra pulmonaire. Sur une période de 03 ans, nous avons colligé 11 cas d’atteintes neuro-méningée polymorphes. Nous décrivons 02 cas atypiques et rares, l’un se manifestant par un infarctus cérébral associé à une tuberculose pulmonaire, et l’autre une atteinte multiple des nerfs crâniens associée à une tuberculose ganglionnaire. La bonne réponse au traitement anti-tuberculeux spécifique et précoce a permis de conforter le diagnostic.

Mots clés : tuberculose, manifestations neurologiques, extra pulmonaire.

Introduction :

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par le bacille Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). Elle peut être intra ou extra pulmonaire (méningée, cérébrale, ostéo-articulaire, ganglionnaire, pleurale, rénale, hépatique, péricardique, péritonéale, intestinale et génitale).

L’endémie tuberculeuse est particulièrement élevée dans les pays en voie de développement, en Afrique, en Extrême orient, en Amérique centrale et en Europe de l’est [1].

En Algérie, la situation épidémiologique a évolué en plusieurs étapes, suivant le développement des conditions socioéconomiques générales et des services de santé d’une part et selon l’évolution des conceptions mondiales de la lutte contre la tuberculose d’autre part [2].

La tuberculose du système nerveux peut être à l’origine de :

Méningite ou méningo-encéphalite
Atteinte médullaire ou radiculaire
Processus expansif intracrânien ou intra-médullaire

Parfois, elle peut avoir des manifestations atypiques telles que celles présentées dans les observations suivantes :

OBSERVATION N°1 :

Monsieur B.A. âgé de 34 ans, sans antécédents particuliers, maçon de profession, est admis pour une faiblesse de l’hémicorps gauche d’installation brutale. Il présentait un état général altéré avec asthénie, anorexie, fièvre à 40°, frissons, sueurs nocturnes et amaigrissement important.

L’examen neurologique a retrouvé un syndrome pyramidal de l’hémicorps gauche avec participation faciale. L’examen pleuropulmonaire a décelé un encombrement bronchique et une toux avec des expectorations jaunâtres.

La tomodensitométrie (TDM) cérébrale (Figure 1), et l’angiographie par résonnance magnétique (ARM) cérébrale (Figure 2), ont révélé un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sylvien profond droit. La radiographie thoracique (Figure 3), a objectivé une opacité de l’hémi-thorax droit à contours flous.

Figure 1 : TDM cérébrale objectivant une hypodensité dans le territoire de l’artère sylvienne profonde droite avec un discret infarcissement hémorragique.

Figure 2 : ARM objectivant un infarctus cérébral dans le territoire de l’artère sylvienne profonde droite

Figure 3 : Télé thorax objectivant une opacité pulmonaire droite à contours flous.

Le bilan cardiaque, le doppler des vaisseaux du cou ne présentaient pas d’anomalies. Le bilan inflammatoire était perturbé. Le bilan hématologique et le bilan d’auto-immunité étaient sans particularité. Le bilan hépatique, rénal et sérologique (hépatite B et C, HIV et le sérodiagnostic de Wright) étaient normaux. La recherche de BK par l’examen direct cytobactériologique des crachats était positive.

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire compliquée d’un accident vasculaire cérébrale de type ischémique a été posé et le malade a été mis sous traitement antituberculeux avec une amélioration spectaculaire au bout d’un mois.

OBSERVATION N°02 :

Une patiente âgée de 61 ans, aux antécédents de méningite à l’âge de 09 ans compliquée d’une surdité mais non documentée est admise au service pour des céphalées d’apparition récente avec déviation des traits du visage d’installation subaigüe.

L’examen neurologique a retrouvé une atteinte des nerfs crâniens : le moteur oculaire externe droit et le facial gauche. L’examen somatique a retrouvé des adénopathies cervicales bilatérales. L’imagerie par résonnance magnétique cérébro-médullaire est revenue sans anomalies. Les bilans inflammatoire, immunologique et infectieux étaient négatifs. La ponction lombaire était sans anomalies. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne et les marqueurs tumoraux étaient normaux. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine était positive, le bilan phosphocalcique était normal.

La biopsie ganglionnaire écho guidée a mis en évidence une lésion granulomateuse giganto-cellulaire peu nécrotique évoquant une tuberculose. Le diagnostic de complications neurologiques d’une tuberculose ganglionnaire était le plus probable et ce dernier a été conforté par l’amélioration sous traitement anti-tuberculeux.

Discussion :

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2018, 10 millions de personnes dans le monde ont contracté la tuberculose et 1,5 millions en sont mortes.

À l’échelle mondiale, l’incidence de la tuberculose diminue d’environ 2% par an grâce au programme de lutte contre la tuberculose.

En Algérie, l’incidence totale de la tuberculose a été estimée en 2018 à 69 pour 100.000 habitants avec un taux de 59% d’hommes, 40% de femmes et 1% d’enfants.

Sur une période de 03 ans (décembre 2015 à décembre 2018), nous avons colligé au niveau du service de neurologie du centre hospitalo-universitaire d’Annaba, 11 cas de tuberculose du système nerveux confirmées ou suspectées sur un faisceau d’arguments (notion de contage tuberculeux, altération de l’état général, un syndrome infectieux, IDR à la tuberculine positive), dont les tableaux neurologiques étaient variés comprenant 03 syndromes d’hypertension intracrânienne bénigne, 02 cas de tuberculomes cérébraux, 1 cas de leptoméningite, 1 cas d’infarctus cérébral, 1 cas d’abcès du tronc cérébral, 01 cas de mal de Pott, 01 cas d’atteinte multiple des nerfs crâniens et 01 cas d’encéphalite tuberculeuse.

L’évolution sous traitement antituberculeux fut favorable chez tous nos patients car ce dernier a été débuté précocement et poursuivi suffisamment.

De cette série hétérogène sur le plan épidémiologique, clinique, radiologique et biologique nous attirons l’attention sur les 2 cas suscités :

Devant un accident vasculaire ischémique du sujet jeune, il convient toujours de rechercher une dissection des vaisseaux cervicaux, une cause cardiaque, des perturbations hématologiques ou auto-immunes [3].

Les causes infectieuses ne sont pas rares et peuvent donner un accident vasculaire cérébral ischémique [3].

Le mécanisme physiopathologique de l’ischémie cérébrale au cours des maladies infectieuses est dû soit à une embolie septique soit à une obstruction des petits vaisseaux entrant dans le cadre d’une vascularite associée [4].

Chez notre patient, la plupart des causes d’accident vasculaire ischémique du sujet jeune ont été écartées par les différentes investigations faites et l’embole septique secondaire à la tuberculose pulmonaire reste l’étiologie la plus probable.

Quant à l’atteinte multiple des nerfs crâniens, les plus touchés dans le cadre d’une tuberculose sont le nerf optique (II), le moteur oculaire commun (III), le moteur oculaire externe (VI), le nerf facial (VII) et le cochléo-vestibulaire (VIII) [5], notre patiente présente bien une atteinte du III et du VII.

La tuberculose ganglionnaire est la tuberculose extra-pulmonaire la plus fréquente [6], son apparition est le témoin d’une dissémination bacillaire à point de départ pulmonaire, donc diverses formes peuvent se manifester chez un même patient d’où l’association de l’atteinte neurologique dans le cas échéant.

L’hypothèse de l’atteinte neurologique d’origine tuberculeuse a été confortée par la réponse positive aux antituberculeux. L’histologie ganglionnaire en a confirmé le diagnostic.

Conclusion :

Le bacille de Koch est paucicellulaire, sa mise en évidence dans le liquide cérébro-spinal peut être difficile, de ce fait le diagnostic positif peut être conforté par la notion de contage tuberculeux et ou une IDR positive et/ou un examen somatique évoquant une tuberculose extra-neurologique et en dernier recours la réponse thérapeutique car la tuberculose neuro-méningée est classée comme sévère et les pronostics fonctionnel et vital sont mis en jeu si retard diagnostique et thérapeutique.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Hypovitaminosis B12 associated with Hashimoto’s encephalitis, about two cases

La carence en vitamine B12 est une pathologie aux nombreuses facettes et aux causes multiples. La vitamine B12 est un élément nécessaire au maintien et à la régénération de la myéline du système nerveux. Le déficit en B12 est une cause de troubles neurologiques par détérioration de la myéline et également une conséquence de nombreuses autres pathologies neurologiques pouvant induire une surconsommation en vitamine B12.

M. Lakehal, M. Louanchi, S. Bourokba, N. Kouider, R. Melouah, S. Arab, N. Toubal, Service de Neurologie, CHU de Annaba.

Date de soumission : 09 Février 2020.

Abstract: Introduction: Vitamin B12 deficiency is a multi-faceted pathology with multiple causes. Vitamin B12 is a necessary component in the matter of maintaining the regeneration of the myelin of the nervous system. B12 deficiency is a cause of neurological disorders by deterioration of myelin and also a consequence of many other neurological pathologies which can induce an overconsumption of vitamin B12. Among those pathologies, Hashimoto’s thyroiditis that can induce autoimmune encephalitis and therefore a myelin damage, and even if its pathophysiology is poorly understood, an overconsumption of vitamin B12 in this case is entirely possible. Note that some Hashimoto’s thyroiditis cases are associated with Biermer’s disease which the main consequence is vitamin B12 deficiency. The neuropsychiatric manifestations of Hashimoto’s thyroiditis have been described for decades and are mainly linked to disruptions of thyroid hormones that are important for the nervous system functioning. We can cite the example of myxedematous coma occurring in periods of hypothyroidism. Hashimoto’s encephalitis was identified and described later, as the occurrence of brain or cerebellar symptoms in a patient with Hashimoto’s thyroiditis, even during periods of euthyroidism. Exegesis: We report the case of two female patients with Hashimoto’s thyroiditis complicated by encephalitis and whose results reveal a severe vitamin B12 deficiency. Conclusion: In patients with Hashimoto’s encephalitis, the dosage of vitamin B12 is essential in order to detect deficiencies that can worsen the functional and vital prognosis.

Key words: Hashimoto, Thyroiditis, Vitamin B12, Encephalitis.

Résumé : Introduction : La carence en vitamine B12 est une pathologie aux nombreuses facettes et aux causes multiples. La vitamine B12 est un élément nécessaire au maintien et à la régénération de la myéline du système nerveux. Le déficit en B12 est une cause de troubles neurologiques par détérioration de la myéline et également une conséquence de nombreuses autres pathologies neurologiques pouvant induire une surconsommation en vitamine B12. Parmi ces pathologies, la thyroïdite d’Hashimoto qui peut se compliquer d’encéphalites auto-immunes et donc de lésions de la myéline, et même si sa physiopathologie est mal connue, une surconsommation de vitamine B12 par le système nerveux, dans ce cas, est tout à fait envisageable. À noter que certaines thyroïdites d’Hashimoto sont associées à des maladies de Biermer dont la conséquence est une diminution nette de l’absorption de vitamine B12. Les manifestations neuropsychiatriques de la thyroïdite d’Hashimoto ont été décrites depuis des décennies, elles sont liées essentiellement aux perturbations des hormones thyroïdiennes, cruciales pour le bon fonctionnement du système nerveux. On peut citer l’exemple du coma myxœdémateux survenant dans les périodes d’hypothyroïdie. L’encéphalite d’Hashimoto a été individualisée plus tard et décrite comme étant la survenue de symptômes d’atteinte encéphalique ou cérébelleuse chez un patient atteint de thyroïdite d’Hashimoto et ce, même durant les périodes d’euthyroïdie. Exégèse : Nous rapportons le cas de deux patientes atteintes de thyroïdite d’Hashimoto compliquée d’encéphalite et dont les bilans révèlent un déficit sévère en vitamine B12. Conclusion : Devant tout patient présentant une encéphalite d’Hashimoto, le dosage de vitamine B12 est indispensable afin de déceler les éventuelles carences pouvant aggraver le pronostic fonctionnel et vital.

Mots clés : Hashimoto, thyroïdite, vitamine B12, encéphalite.

Introduction

L’encéphalite d’Hashimoto a été décrite pour la première fois par Brain et al en 1966 [1]. Elle se manifeste par des troubles neuropsychiatriques essentiellement dans le volet paranoïaque, une confusion mentale, des convulsions et des troubles de l’équilibre, des déficits cérébraux focaux et même des accidents pseudo-ischémiques [2,3,4]. Sa particularité par rapport aux comas myxœdémateux connus bien avant l’encéphalite d’Hashimoto, est sa survenue indépendante du statut hormonal du patient et l’absence de récupération des symptômes après un traitement visant l’euthyroïdie [5,6,7,8].

La carence en vitamine B12 est pourvoyeuse de troubles neurologiques variables et plus ou moins sévères [9,10], elle vient souvent compliquer une pathologie neurologique préexistante, notamment auto-immune.

Le déficit en vitamine B12 a été noté chez certains patients atteints de dysthyroïdie [11,12] avec présence d’atrophie gastrique dans 35-40% des cas [13].

Observation 1

Une femme âgée de 50 ans, retraitée, présentait en Janvier 2015 des troubles du comportement à type de paranoïa associés à une désorientation temporo-spatiale fluctuante dans un contexte non fébrile.

Dans les antécédents pathologiques de la patiente, on notait une spondylarthrite ankylosante sous salazopyrine à 2 comprimés à 500 mg deux fois par jour, et une hypertension artérielle équilibrée sous irbésartan.

L’examen neurologique avait révélé une confusion mentale, un syndrome frontal et un délire paranoïaque. La patiente était sous un traitement neuroleptique (halopéridol) prescrit par le psychiatre.

L’imagerie par résonnance magnétique de l’encéphale était normale. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) ne contenait pas de cellules, la protéinorachie était normale à 0,4 gr/l, et la glucorachie également normale à 4,5 mmol/l, pour une glycémie concomitante à 10 mmol/l. L’étude cyto-bactériologique du LCR était négative.

La vitesse de sédimentation (VS) était à 63 mm la première heure et la protéine C Réactive (CRP) était à 2 mg/l. Le fibrinogène à 3,85 g/l et la formule de numération sanguine (FNS) montrait une hémoglobine (Hb) à 11,1 ; un volume globulaire moyen (VGM) à 96 fl, des globules blancs (GB) à 525.000 éléments/l et des plaquettes à 146.000 éléments/l. Le taux de Prothrombine (TP) était à 67%. Les sérologies : brucellienne, hépatiques (B et C), syphilitiques et celles du Sida étaient négatives.

Devant ce tableau clinique et malgré la non disponibilité de la recherche virologique par amplification en chaine par polymérase (PCR), un traitement antiviral visant l’encéphalite herpétique était prescrit.

Trois jours après, l’état de la patiente ne s’était pas amélioré. Les résultats des bilans endocriniens étaient comme suit : Cortisol normal à 13,75 ng/dl, l’hormone de stimulation thyroïdienne (TSH) était normale à 3,84 ng/ml, les hormones thyroïdiennes périphériques (FT3) et (FT4) étaient dans les normes.

En attendant les bilans auto-immuns, une corticothérapie à raison de 01 mg/kg/jour était prescrite pour la patiente, entrainant une amélioration spectaculaire de l’état de la patiente. Les troubles du comportement et les délires avaient disparu au bout de deux jours.

Quelques jours après, les bilans auto-immuns avaient révélé une négativité des anticorps anti-nucléaires et anti-ADN, des anti-SSA et SSB, mais des anticorps anti TPO fortement positifs. L’état clinique de la patiente continuait à s’améliorer et sa sortie était programmée avec un suivi en endocrinologie.

Neuf mois plus tard, soit en Octobre 2015, la patiente était admise au service de neurologie pour des troubles de la conscience à type d’obnubilation. L’examen neurologique révélait une patiente en coma stade 1 et un syndrome extrapyramidal discret fait d’une hypertonie plastique.

L’interrogatoire révélait un souci de discipline par rapport à la prise de corticoïdes, la patiente ne prenait plus son traitement depuis deux mois.

Après l’hospitalisation, le traitement par halopéridol était interrompu et un bilan d’urgence était lancé.

L’ionogramme sanguin était normal, la VS était à 10 mm la première heure et la FNS était correcte.

Le dosage de la vitamine B12 était à 1,5 pg/ml pour une limite inférieure normale à 200 pg/ml.

Un traitement par voie injectable par vitamine B12 était mis en route à raison d’une injection intramusculaire de 1.000 pg par jour pendant dix jours suivi d’un traitement d’entretien.

L’amélioration de la patiente était rapide et spectaculaire, au bout de trois jours. La patiente était mise sortante avec un suivi en endocrinologie et en gastro-entérologie à la recherche d’une maladie de Biermer.

Observation 2

Une patiente de 48 ans, mariée et mère de 07 enfants, agent de propreté de profession, présentait en octobre 2016, des troubles de la conscience et des crises épileptiques dans un contexte fébrile depuis quelques jours.

Elle était traitée pour hypertension artérielle par nicardipine, pour diabète par du glucophage, pour une épilepsie depuis l’adolescence actuellement sous lamotrigine et pour une hyperthyroïdie par du carbimazole.

Son examen révélait une désorientation temporo-spatiale fluctuante, une prosopagnosie et une hémiparésie gauche. Sa température corporelle à l’admission était à 38,5°.

Durant son hospitalisation, la patiente présentait des épisodes fréquents d’agitation pour lesquels des traitements neuroleptique et antiépileptique étaient prescrits, des doses de charge de phénobarbital et de la chlorpromazine.

L’électroencéphalogramme ne détectait pas d’anomalies et l’IRM cérébrale avec angiographie ne révélait qu’une discrète atrophie cortico-sous-corticale et un aspect un peu grêle du polygone de Willis.

La ponction lombaire montrait une hyperprotéinorachie à 0,65 gr/l sans présence de cellules, la glucorachie était normale. La VS était à 116 mm la première heure et à 120 mm la deuxième heure. La CRP était à 108,9 mg/l. La procalcitonine était négative à moins de 0,005 ng/ml. La FNS ne montrait ni anémie, ni hyperleucocytose et les plaquettes étaient à un taux normal. Les sérologies brucellienne, hépatiques (B et C), syphilitiques et celles du Sida étaient négatives. Les bilans hépatiques et rénaux étaient dans les normes.

Les hormones thyroïdiennes FT3 et FT4 étaient très augmentées avec des taux respectivement à 26,17 pmol/l et 64,62 pmol/l et une (thyroid stimulating hormone) TSHus à moins de 0,005 pmol/l.

Les anticorps anti-TPO étaient également très élevés à 229,3 UI/ml et des anticorps anti-récepteur de la thyrostimuline (anti-TSI) augmentés à 3,2 UI/l. L’échographie thyroïdienne montrait un goitre multinodulaire avec un nodule à gauche classé TI RAO III.

Un traitement par prednisone à 1 mg/kg/j était instauré chez la patiente, sous couverture antibiotique à large spectre permettant une amélioration spectaculaire en trois jours.

Après prise en charge d’une infection nosocomiale à Klebsiella sensible à l’imipénème, la patiente s’était bien améliorée et pouvait sortir avec un bon suivi en médecine interne et en neurologie. Elle prenait de la lamotrigine pour son épilepsie. Au cours de son suivi, il était à noter que la patiente interrompait d’elle-même parfois, son traitement corticoïde.

Trois ans après, soit en Mai 2019, la patiente consultait de nouveau au service pour une désorientation temporo-spatiale dans un contexte fébrile, une inversion du cycle nycthéméral et finalement un état de mal épileptique justifiant son hospitalisation au service de réanimation.

Une pneumopathie infectieuse était détectée chez la patiente sur la radiographie du thorax et un traitement antibiotique était prescrit.

Une fois l’état de mal épileptique jugulé, la patiente était ré-hospitalisée en neurologie pour complément d’investigation.

L’IRM cérébrale avec angiographie était comparable à celle de la première hospitalisation.

La patiente était toujours confuse avec des troubles du comportement fluctuants.

La ponction lombaire était …

Le bilan thyroïdien montrait une FT4 élevée à 32,82 pmol/l, une TSHus à moins de 0,005 ; des anticorps anti TPO augmentés à 360 UI/ml et anti-thyroglobuline très élevés à 1670 UI/ml. Une hypoalbuminémie à 25 gr/l. Une vitamine B12 basse à 135 pg/ml.

La patiente était supplémentée en vitamine B12 par voie injectable et son état s’améliorait. Les anticorps anti-cellules pariétales et anti-facteur intrinsèque étaient négatifs. Son traitement de sortie était une corticothérapie à 1 mg/kg/j et des injections de vitamine B12.

Deux mois après, la patiente était hospitalisée de nouveau pour troubles du comportement évoluant depuis deux jours. Aucune crise épileptique n’était cliniquement décelable mais l’EEG révélait des ondes thêtas en fronto-temporal, bilatérales. L’IRM cérébrale montrait les mêmes aspects que lors des deux premières hospitalisations. La FNS montrait une anémie macrocytaire avec Hb à 10,8 gr/dc, un VGM à 110 fl ; et selon le bilan thyroïdien, la patiente était en euthyroïdie et la CRP était négative.

La ponction lombaire montrait une hyperprotéinorachie à 1,8 gr/l.

Une corticothérapie à 1 mg/kg/j était prescrite mais la patiente continuait à se dégrader sur le plan général et son état de conscience s’aggravait, elle est décédée au bout de 15 jours.

Discussion

L’encéphalite d’Hashimoto est une des complications de la thyroïdite auto-immune d’Hashimoto, elle est rare et a été décrite pour la première fois par Brain et al en 1966 [1]. Elle survient indépendamment du taux d’hormones thyroïdiennes, donc chez des patients en euthyroïdie, en hypothyroïdie [5,6,7,8] et exceptionnellement au décours d’une hyperthyroïdie [14]. Il existe une nette prédominance féminine : 90% [2,3].

Cliniquement, elle se manifeste par des crises épileptiques partielles ou généralisées, des troubles de la conscience, des syndromes confusionnels, des troubles psychiatriques avec délires et paranoïa, des signes de focalisation, des troubles de l’équilibre et des accidents pseudo-ischémiques [2,3,4].

L’encéphalite d’Hashimoto ne doit pas être confondue avec le coma myxœdémateux, actuellement plus rare, qui survient au cours des hypothyroïdies importantes et dont le tableau clinique est plus progressif, avec dépression et régression intellectuelle, et qui régresse sous traitement substitutif en hormones thyroïdiennes [11,15].

Cependant, l’encéphalite d’Hashimoto est liée à l’augmentation du taux sanguin d’anticorps anti-TPO qui serait même un critère diagnostique [16].

Le déficit en Vitamine B12 est un phénomène pouvant être responsable de nombreux tableaux cliniques neurologiques (exemples : syndrome combiné de la moelle, les polyneuropathies et les troubles neuropsychiatriques) [17], accompagner une pathologie neurologique, notamment auto-immune, ou aggraver les signes de celle-ci [11,18,19].

Principales causes du déficit en vitamine B12 : la gastrite chronique atrophique et la maladie de Biermer sont associées à la thyroïdite d’Hashimoto dans respectivement 35-40% et 12% des cas, mais il n’existe pas de corrélation entre le taux d’anticorps anti-TPO et la carence en vitamine B12 [20]. L’anémie macrocytaire n’est pas toujours retrouvée lors de la carence en vitamine B12 [21].

I’IRM cérébrale dans l’encéphalite d’Hashimoto et lors des troubles neuropsychiques de l’avitaminose B12 peut être normale ou montrer une atrophie cérébrale ou des hyper signaux non spécifiques de la substance blanche, souvent réversibles après traitement [22,23].

La ponction lombaire permet d’écarter les autres diagnostics, elle montre dans l’encéphalite d’Hashimoto et dans la carence en vitamine B12, une hyper-protéinorachie sans présence de cellules ou une composition tout à fait normale du LCR [2].

Le traitement par corticoïdes par voie orale (1 à 2 mg/kg/jour) permet le plus souvent d’améliorer l’état des patients atteints d’encéphalite d’Hashimoto avec un délai allant de quelques jours à quatre à six semaines [2,3]. Des cas de rechute et d’absence de réponse ont également été rapportés [24].

Le traitement substitutif par vitamine B12 permet la réversibilité des signes cliniques dans un certain nombre de cas, mais cette amélioration dépend du délai de diagnostic, du type d’atteinte, des données des examens complémentaires, de l’étiologie et des associations diagnostiques [25].

L’anémie de Biermer dont l’origine est auto-immune et qui induit une diminution de l’absorption de vitamine B12 est mise en cause dans cette carence dans 57,7 % des cas [26].

Les thyroïdites auto-immunes sont associées à un déficit en vitamine B12 dans 46% des cas, soit par une association avec une anémie de Biermer, soit une gastrite atrophique qui accompagne ces thyroïdites dans 35-40% des cas [11] [27].

Par ailleurs, certaines atteintes neurologiques notamment auto-immunes induisent de par leur étiopathogénie (lésions de la myéline et phénomènes de réparation réactionnelle), et de par leur traitement (corticothérapie et interférons) une surconsommation et une diminution du taux et donc des réserves en vitamine B12, c’est le cas de la sclérose en plaques par exemple [28].

Conclusion

L’encéphalite d’Hashimoto est à évoquer devant un tableau de coma, de troubles neuropsychiques inauguraux et de signes de focalisation non expliqués par les causes classiques.

La découverte d’un déficit en vitamine B12 au décours d’une encéphalite d’Hashimoto peut être expliquée par l’association avec une maladie de Biermer ou d’une gastrite atrophique accompagnant classiquement les thyroïdites auto-immunes ou par une augmentation des besoins en vitamine B12 survenant lors de toute agression du système nerveux.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Sexual dysfunctions in patients with multiple sclerosis: Study of a series of patients in Tlemcen.

La maladie de Pompe apparait à tout âge, depuis la petite enfance jusqu’à l’âge adulte. Elle est de grande hétérogénéité phénotypique et de sévérité variable, corrélées en partie au degré de réduction de l’activité enzymatique.

Z. Barka Bedrane, D. Bouchenak Khelladi, Service de Neurologie, Centre Hospitalo Universitaire Tidjani Damerdji, Tlemcen, Faculté de Médecine, Université Abou Bakr Belkaïd, Tlemcen.

Date de soumission : 09 Février 2020.

Abstract: Introduction: Sexual dysfunctions (SD) during multiple sclerosis (MS) are most often overlooked when they have a significant impact on the personal and quality of life of patients. Objectives: To identify the most frequent DS in both sexes, determine the correlation between SD and clinical parameters and quality of life. Materials and methods: Our cross-sectional descriptive study. To assess SD. Female Sexual Function Index was used for women and the international Index of Erectile Function 15 for men. Disability was assessed by the expanded disability status scale (EDSS). The Beck scale was used to assess depression. The MS quality of life 59 scale was used to assess the impact of SD on patient’s quality of life. Results: DS prevalence was 57.1%. All phases of sexuality were affected in both sexes. The most frequent SD in women was a decrease in desire (71.7%), in men erectile dysfunction predominated in 72%. We found a correlation between DS marriage (p=0.003), disability (p=0.002), depression (p=0.000) and quality of life (p = 0.003). Discussion: DS prevalence found in our study is similar to that of Maghreb studies. In our study women are more affected, while in the literature, men are the most affected. Some studies have not clarified the correlation between SD and disability. Others have noted that quality of life is inversely correlated with the presence and extent of SD. Conclusion: SD during MS are underestimated. Our characteristic culture can certainly explain several differences observed between our work and literature.

Key words: sexual dysfunctions, multiple sclerosis, disability, depression, quality of life

Résumé : Introduction : Les dysfonctions sexuelles (DS) au cours de la sclérose en plaques (SEP) sont le plus souvent ignorées alors qu’elles ont un impact important sur la vie personnelle et la qualité de vie des patients. Objectifs : Identifier les DS les plus fréquentes dans les deux sexes, déterminer la corrélation des DS avec les paramètres cliniques et la qualité de vie. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive, transversale. Pour évaluer les troubles sexuels (TS) Nous avons utilisé chez les femmes, le Female Sexual Function Index et chez les hommes, l’International Index of Erectile Function 15. Le handicap était apprécié par l’expanded disability status scale (EDSS). L’échelle de Beck était utilisée pour évaluer la dépression. L’échelle de qualité de vie SEP 59 était utilisée pour apprécier le retentissement des DS sur la qualité de vie des patients. Résultats : La prévalence des DS était de 57,1%. Toutes les phases de la sexualité étaient touchées chez les deux sexes. Le TS le plus fréquent chez les femmes était une baisse du désir (71,7%), chez les hommes la dysfonction érectile prédominait dans 72% des cas. Nous avons retrouvé une corrélation entre les TS le mariage (p=0,003), le handicap (p=0,002), la dépression (p=0,000) et la qualité de vie (p=0,003). Discussion : La prévalence des DS retrouvée dans notre étude se rapproche de celle des études Maghrébines. Dans notre étude, les femmes sont plus atteintes, alors que dans la littérature, les hommes sont les plus touchés. Certaines études n’ont pas précisé la corrélation entre les DS et le handicap. D’autres ont noté que la qualité de vie est corrélée de façon inversement proportionnelle à la présence et à l’importance d’une DS. Conclusion : Les DS au cours de la SEP sont sous-estimées. Notre culture caractéristique peut certainement expliquer plusieurs différences observées entre notre travail et la littérature.

Mots clés : dysfonctions sexuelles, sclérose en plaques, handicap, dépression, qualité de vie.

Introduction

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire et dégénérative hétérogène du système nerveux central qui touche principalement les adultes jeunes. Cette affection se caractérise par une démyélinisation et des lésions axonales qui affectent les aspects physiques, psychologiques et cognitifs de la vie des patients. La dysfonction sexuelle (DS) dans la SEP est l’un des symptômes les plus cachés, souvent ignoré lors de l’examen clinique, mais qui a un impact important sur le bien-être et la qualité de vie des patients.

Objectifs

Identifier les DS les plus fréquentes dans les deux sexes,déterminer la corrélation des DS avec les paramètres cliniques et la qualité de vie.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive transversale, menée de juillet 2018 au mois de décembre 2019 en consultation spécialisée SEP du service de neurologie du CHU Tlemcen. Pour étudier la sexualité, nous avons utilisé chez les femmes, le Female Sexual Function Index (FSFI) dans sa version traduite en français et en arabe [1,2]. Il est composé de 19 questions qui apprécient la sexualité chez la femme à savoir : le désir (Q1-Q2), l’excitation (Q3-Q6), la lubrification (Q7-Q10), l’orgasme (Q11-Q13), la satisfaction (Q14-Q16), et la dyspareunie (Q17-Q19). Le score total est compris entre 2 et 36 avec une DS définie pour des scores inférieurs à 23. Chez les hommes, nous avons utilisé le questionnaire International Index of Erectile Function 15 (IIEF 15) dans sa version traduite en français et en arabe [2,3]. Il est composé de 15 questions qui recouvrent cinq domaines fonctionnels : l’érection (Q1-Q5, Q15), la satisfaction vis-à-vis du rapport sexuel (Q6-Q8), l’orgasme (Q9-10), le désir (Q11-12), et la satisfaction globale (Q13-14). Ces questions portent sur les effets que les problèmes d’érection ont eu sur la vie sexuelle des patients au cours des 4 dernières semaines. Le score d’un domaine est obtenu en additionnant les scores de réponse à chaque question du domaine. Les troubles sont sévères pour un score entre 1 – 10, modérés entre 11 – 16, légers entre 17 – 25. Le score normal est normal entre 26 – 30.

Chez tous les patients nous avons recueilli l’âge, l’état civil, le niveau d’études et l’activité professionnelle. Nous avons aussi recueilli, la date de début de DS par rapport au début de la SEP. Le handicap était apprécié par l’expanded disability status scale (EDSS) [5]. L’échelle de Beck [6] a été utilisée pour évaluer la dépression, nous avons inclus les patients qui présentaient une dépression légère (score de 4 à 7) et d’intensité moyenne à modérée (8 à 15). L’échelle de qualité de vie SEP 59 (MSQOL -59) [7], était utilisée pour apprécier le retentissement des DS sur la qualité de vie des patients. Nous avons commencé par une analyse descriptive pour calculer la prévalence des TS, puis une analyse étiologique par le test de corrélation de Pearson (taux de significativité fixé à p<0,005). L’étude statistique était effectuée par le logiciel SPSS dans sa version 17.

Résultats

112 patients ont répondu aux questionnaires dont 57,1% (64) avaient des DS, les deux sexes confondus : 61% de femmes (39), et 39% d’hommes (25). L’âge moyen de nos patients était de 33,01 ± 5,02 ans. 36% des patients avaient un niveau intellectuel bas. 81,6% étaient mariés et 18,7% divorcés. Les troubles vésicosphinctériens étaient retrouvés dans 39% des cas. 29,6% avaient un EDSS supérieur à 6. Selon l’échelle de Beck 73,3% des patients présentaient une dépression légère à modérée. Selon l’échelle MS QOL-59, la qualité de vie était altérée dans 23,4%. La durée moyenne d’apparition des DS était de 5,6 ans.

Caractéristiques des DS selon les scores sexuels

Toutes les phases de la sexualité étaient touchées. Selon le score FSFI, chez les femmes, le trouble le plus fréquent était une baisse du désir (71,7%), suivi par les troubles de l’orgasme (66,6%). Les troubles de la libido et les troubles de l’excitation étaient retrouvés respectivement dans 41% et 33,3% et la dyspareunie dans 30,7% des cas. Toutes les patientes ayant un problème d’orgasme avaient une faiblesse des muscles périnéaux (> 50% ont une cotation musculaire <2).

Pour le questionnaire, aucune des femmes non mariées ne l’a rempli puisqu’elles ne pratiquaient pas d’activité sexuelle en dehors du cadre du mariage. La moyenne la plus basse est celle de l’orgasme : 1,02/6. La moyenne de la satisfaction était de 2/6 (Tableau I).

Selon le score IIEF 15, chez les hommes, le TS le plus fréquent est la dysfonction érectile (72%). 70% des patients qui avaient des troubles de l’érection présentaient des troubles de l’éjaculation dans 82%. Les troubles de l’orgasme et du désir étaient retrouvés respectivement chez 41,7% ; 50%. (Tableau II).

Retentissement des DS

Sur le divorce : Le taux de divorce était de 18,7% chez nos patients avec troubles sexuels. L’inactivité sexuelle était observée dans 26,5% des cas chez les femmes, et 43,7% chez les hommes.

Corrélation entre les dysfonctions sexuelles et les caractéristiques cliniques

Nous avons trouvé une association entre la fréquence d’une DS et le sexe féminin : ces troubles étaient plus fréquents chez les femmes (61% vs 39%). Une corrélation avec le mariage était aussi notée. En fait, les TS franchement individualisés étaient plus fréquents chez les sujets mariés aussi bien les femmes que les hommes. Toutes les femmes avec TS étaient mariées ou divorcées. Les femmes divorcées rapportaient des troubles avant le divorce. Pour les hommes, 70,3% décrivaient des TS dans le cadre du mariage (qu’ils soient actuellement mariés ou divorcés) (Tableau III).

Cependant, nous n’avons trouvé aucune corrélation entre les DS et l’âge, le faible niveau d’éducation, et la durée d’évolution de la SEP ainsi que les troubles vésicosphinctériens. Par contre, Nous avons trouvé une corrélation entre la sévérité du handicap selon l’EDSS (p=0,002), de même qu’avec la dépression (p=0,000) et la qualité de vie (p=0,003) (Tableau III). Tous nos patients n’ont pas discuté avec l’équipe soignante médicale ou paramédicale de leurs problèmes sexuels.

Discussion

La sexualité humaine est complexe et se compose de facteurs anatomiques, physiologiques, psychologiques, développementaux, culturels et relationnels [8]. Pour décrire le comportement sexuel humain, Masters & Johnson [9] ont développé le cycle de réponse sexuelle qui se compose de quatre phases (excitation, plateau, orgasme et résolution) ; et a ensuite été adapté au désir, à l’excitation, à l’orgasme et à la résolution [10].

Seuls les patients mariés étaient inclus dans l’étude car les rapports sexuels sont interdits en dehors du mariage dans notre religion et la majorité des patients ont déclaré la non pratique de rapports sexuels en dehors du mariage.

En Algérie, beaucoup d’études ont porté sur la SEP essentiellement sur l’épidémiologie, la génétique, la clinique et le profil évolutif [11,12,13]. La fréquence des TS retrouvée chez nos patients tous sexes confondus est de 57,1%. Une étude Tunisienne avait trouvé une prévalence de 46,9% [14], les auteurs ont signalé que cette prévalence reste l’une des plus faibles de la littérature [15,16,17]. Dans une série Marocaine [17], la prévalence était de 61,1%. Cette prévalence est plus élevée que celle de notre étude et celle de l’étude Tunisienne [14], alors que nos sociétés sont musulmanes et ont des habitudes socio-culturelles qui se ressemblent.

Dans notre série, 61% des femmes présentaient des TS, un taux plus élevé que dans l’étude Tunisienne, et Marocaines [14,18,19] qui ont révélé des taux respectivement de 53,8% et 34,4%. Les TS au cours la SEP représentent une souffrance importante mais souvent sous-estimée et négligée. Chez les femmes, le trouble le plus fréquent était une baisse du désir (71,7%) les troubles de l’orgasme (66,6%). Les troubles de la libido et les troubles de l’excitation étaient retrouvés respectivement dans 41% et 33,3% et la dyspareunie dans 30,7% des cas. La fréquence des TS chez la femme est similaire aux études effectuées dans les pays du Maghreb [14,18,19]. Ces résultats sont expliqués par l’éducation et la culture arabo-musulmane. Les femmes sont incapables de décrire leurs problèmes car la vie sexuelle reste intime et secrète. La femme arabe a une culture arabo-islamique qui n’est définie qu’au travers d’une sexualité « passive », « dominée par le masculin ».

Les hommes présentent des TS dans 39%, un taux plus bas que la plupart des données de la littérature où les hommes sont plus atteints que les femmes [14,15]. 72% ont une dysfonction érectile, 70% des patients qui avaient des troubles de l’érection présentaient des troubles de l’éjaculation dans 82%. Les troubles de l’orgasme et du désir étaient retrouvés respectivement chez 41,7% ,50%.

Chez nos patients, l’inactivité sexuelle était observée chez 26,5% des femmes et 43,7% des hommes. En cas de SEP, elle est observée chez près d’un tiers des hommes et à peine un tiers chez les femmes [14, 20,21]. Une étude a montré que les femmes atteintes de SEP souffrent de DS plus fréquemment et à un niveau plus élevé que les hommes [20]. Cette étude a révélé des relations variables entre les DS et l’âge, la durée de la maladie, le handicap, l’évolution et d’autres symptômes de la maladie tels que la dépression, la dysfonction vésicale, la fatigue et les troubles cognitifs [20]. Dans l’étude marocaine [18], l’inactivité sexuelle était observée chez 27,8% des patients. L’inactivité sexuelle est le résultat de manifestations physiques et d’un déficit sensori-moteur.

Dans notre étude, l’âge, le sexe, le niveau d’étude bas, la durée d’évolution de la SEP, les troubles vésicosphinctériens n’étaient pas statistiquement liés à la présence d’une DS. Des résultats semblables sont retrouvés dans la plupart des études maghrébines [14, 18,22].

Chez nos patients, il y avait une corrélation entre les TS et le mariage (p=0,003), nos résultats se rapprochent de ceux de l’étude Tunisienne [14] et l’étude Marocaine [18]. Le taux de divorce retrouvé chez nos patients est inférieur à celui décrit dans la littérature [16]. Une étude ayant porté sur 302 patients, a retrouvé un taux de divorce qui avoisinait les 50% [23].

Le handicap était corrélé aux DS chez nos patients. En ce qui concerne l’impact de la gravité de la SEP sur la fonction sexuelle des patients, Demirkiran et al., [15] ont constaté que les patients présentant des niveaux de handicap plus élevés rencontraient de plus grands problèmes de fonctionnement. Cette constatation était en contraste avec d’autres études [24] qu’il n’y a pas de corrélation entre le niveau de handicap et la dysfonction sexuelle. Ainsi, l’impact du niveau de handicap sur la dysfonction sexuelle reste donc peu clair. Dans une étude grecque, les auteurs ont constaté que la gravité de la maladie mesurée par EDSS avait également une corrélation négative avec la plupart des sous-échelles FSFI, à l’exception du désir et de la satisfaction, ce qui signifie que la gravité de la SEP peut avoir un impact positif sur la prévalence des DS.

Nous avons trouvé une corrélation positive pour les deux sexes entre la dépression légère à modérée (p=0,000) et les TS. Une étude faite en 2016 a retrouvé des résultats similaires [24]. Selon de grandes études [19,25], il ne semble pas y avoir de prédisposition génétique claire à la dépression majeure et aux DS chez les patients atteints de SEP. Les changements structurels confirmés à l’IRM cérébrale et médullaire sont en corrélation avec les mécanismes pathomorphologiques et fonctionnels précédemment décrits entre la dépression et les DS. Les facteurs psychosociaux sont d’une grande importance dans l’évaluation de la dépression et des DS chez les patients atteints de SEP [24]. Un facteur limitant majeur est que les études qui s’intéressaient à la relation entre dépression et DS sont transversales et manquent de données de suivi. De plus, il est très important de prendre en considération les perturbations de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, ainsi que l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec des troubles dépressifs et les DS comme conséquences [26].

Pour le retentissement sur la qualité de vie, la SEP en elle-même a retenti sur tous les items de la SF-59. Il y avait une corrélation entre les DS et la qualité de vie chez nos patients (p=0,003). Tepavcevic et al., [21] ont cependant noté que la qualité de vie est corrélée de façon inversement proportionnelle à la présence et à l’importance d’une DS. Dans l’étude marocaine [19], les TS étaient responsables d’une altération de la qualité de vie dans 25% des cas. La plupart de nos patients estiment que l’altération de leur qualité de vie est due à l’interférence de plusieurs facteurs liés directement ou indirectement à leur maladie.

Conclusion

Les signes cliniques de la SEP sont variables et multiples, les DS sont souvent sous estimées. Elles ne sont pas déclarées par les patients car ils les considèrent comme une conséquence de la maladie, ou un sujet tabou qui ne sera jamais abordé avec le personnel médical. Notre culture et notre religion étaient la cause de plusieurs différences entre notre étude et la littérature.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Tableau I : Différents Items du score FSFI

	Moyenne	Minimum	maximum
Score FSFI Désir	2,68	1,2	4
Excitation	2,1	0	4,3
Lubrification	2,8	0	3,1
Orgasme	1,02	0	4
Satisfaction	1,8	0	3,2
Dyspareunie	3,09	0,8	4
Total	13 ,7	2	22,6

Tableau II : Différents Items du score IIEF 15

	Moyenne (min-max)	Médiane	Valeur maximale théorique
score IIEF 15 Erection	10 ,1	5	30
Orgasme	6,2	5	10
Désir	5,1	6	10
Satisfaction des rapports	6,9	7	15
Satisfaction totale	3	2	10

Tableau III : Corrélation des DS

variables	Fréquence (%)	Significativité
Age moyen de début	33,01±5,02	NS
Niveau d’étude	36	NS
Mariage	81,6	P=0,003
Durée d’évolution SEP	5,9± 4,08	NS
TVS	39	NS
EDSS	29 ,6	P=0,002
Depression	73,3	P=0,000
Qualité de vie	23,4	P=0,003

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