Predictors of PAD in coronary patients: Results of a monocentric cross-sectional study in eastern Algeria

Les coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Il paraît donc intéressant de dépister cette association, notamment en mesurant l’index de pression systolique qui est un moyen simple, non invasif, et non couteux ayant un apport diagnostic important, afin de détecter des lésions silencieuses,

R. Merghit¹, A. Trichine¹, M. Ait Athmane², A. Lakehal³

¹Service de Cardiologie, Hôpital militaire Ali Mendjli, Constantine,

²Service de Cardiologie, CHU de Annaba,

³Service d’Épidémiologie, CHU de Constantine.

Date de soumission : 28 Mai 2020.

Abstract: Background. Coronary artery disease (CAD) with peripheral artery disease (PAD) has a more severe cardiovascular prognosis. It seems interesting to detect this association, in particular by measuring the ankle brachial index (ABI) which is a simple, accessible and inexpensive way to assess the severity of atheromatous disease of the two lower limbs, in order to detect silent but threatening lesions, and to identify a subgroup of coronary patients with a higher cardiovascular risk, requiring more specific management. Aims. Estimating the frequency of AOMI in coronary patients, recruited in cardiology in Constantine University Hospital Centres and determining the risk factors of the association. Methods. The study is descriptive, cross-sectional recruitment, carried out in cardiovascular exploration units of the Constantine University Military Regional Hospital, the subjects included had at least a significant coronary lesion ≥ 50 on a main coronary artery, for each patient, an oriented anamnesis and a cardiovascular clinical examination preceded the measurement of ABI. A complement of exploration echo-doppler of the lower limbs was performed for all of the patient. .The diagnosis of PAD was defined as an ABI below 0.9 on one of the four distal lower limb arteries. The SPSS 22 software, was used in the processing of data. Results. Three hundred coronary patients were included, average age 61 years, with a clear male predominance, the frequency of the association PAD and CAD was 34.7% using ABI, The PAD was asymptomatic in 18% of cases. Age ≥ 65 years, smoking, diabetes, hypertension, dyslipidaemia, sedentary lifestyle and severe coronary disease were the independent factors of association (respective ORa: 3.67, 3.48, 3.30, 4.10, 2.32, 2.14, 6.40, 2.36). Conclusion. PAD is common in our coronary population, hence the importance of screening for PAD in coronary patients by IPS to identify a subgroup of people with a risk of cardiovascular events. In addition to being an early screening tool for AOMI, the dissemination of ABI measurement in medical practice would help in this approach and refinement of the vascular risk of coronary patients.

Keys Word: PAD, ABI, Coronary Artery Disease, tobacco.

Résumé : Introduction. Les coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Il paraît donc intéressant de dépister cette association, notamment en mesurant l’index de pression systolique qui est un moyen simple, non invasif, et non couteux ayant un apport diagnostic important, afin de détecter des lésions silencieuses, mais menaçantes, et d’identifier un sous-groupe de coronariens à plus haut risque cardiovasculaire, nécessitant une prise en charge plus spécifique. Objectifs. Estimer la fréquence de l’AOMI[1] chez les patients coronariens, recrutés en cardiologie dans les centres hospitalo-universitaires de la ville de Constantine et déterminer les facteurs de risques de l’association. Patients et méthodes. Notre étude est descriptive, transversale, multicentrique réalisée en unités d’explorations cardiovasculaires de l’hôpital militaire régional universitaire de Constantine. Les sujets inclus avaient aux moins une lésion coronaire significative ≥ 50% sur une artère coronaire principale, pour chaque patient ; une anamnèse orientée et un examen clinique cardiovasculaire ont précédé la mesure de l’IPS. Un complément d’exploration écho-doppler des membres inférieurs a été réalisé pour l’ensemble des malades. L’AOMI était définie par un IPS inférieur à 0,90 sur une des quatre artères distales des membres inférieurs. L’ensemble de non malades ont bénéficié d’une échocardiographie cardiaque avec étude de la fonction diastolique et systolique. Le traitement et l’exploitation des données ont fait appel au logiciel SPSS 22. Résultats. Trois cents patients coronariens, âgés en moyenne de 61 ans à prédominance masculine nette, ont été inclus. La fréquence de l’association AOMI et coronaropathie était de 34,7% en utilisant l’IPS, asymptomatique dans 18% des cas. L’âge ≥ 65 ans, le tabac, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, la sédentarité, l’AVC et l’atteinte coronaire sévère étaient les facteurs indépendants de l’association (ORa respectifs : 3,67 ; 4,10 ; 3,48 ; 3,30 ; 2,32 ; 2,14 ; 6,40 ; 2,36). Conclusion. L’IPS, en plus d’être un outil de dépistage précoce de l’AOMI, sa diffusion en pratique médicale aiderait à l’approche et l’affinement du risque vasculaire des patients coronariens.

Mots clés : AOMI, IPS, Coronaropathie, tabac.

Introduction

L’athérosclérose et son corollaire l’athérothrombose sont répandues, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement [1]. Elles sont à l’origine d’une morbi-mortalité élevée, constituant ainsi un véritable enjeu en termes de santé publique. Le mode d’entrée dans la maladie athéromateuse peut varier d’un sujet à l’autre avec un événement coronarien comme première manifestation ou encore une atteinte neuro-vasculaire, voire une AOMI, et la liste n’est pas limitative [2]. Recherchée par la mesure de l’IPS, chez des patients coronariens, la prévalence de l’AOMI peut atteindre plus de 30% en fonction de l’âge des sujets et peut même dépasser 40% chez des sujets hospitalisés[3]. Ces coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère [3].

Population et méthodes

Population : afin de démonter l’intérêt d’une approche « pan-vasculaire » de tous patients à risque, donc d’essayer de rechercher les autres atteintes athéromateuses souvent asymptomatiques, mais qui peuvent constituer une réelle menace sur le pan fonctionnel ou vital ; nous avons procédé à une étude épidémiologique, descriptive, analytique et multicentrique,% menée sur un échantillon de 300 malades coronariens avérés, au niveau des trois services de cardiologie, des CHU de la ville de Constantine, ayant au moins une lésion ≥ 50% sur une artère coronaire principale, quel que soit leur âge et leur sexe, on excluant ceux ayant refusé de participer à l’étude, et les patients en ischémie aiguë des membres inférieurs. Le consentement éclairé et l’engagement du patient pour ce projet sont requis, en respectant l’anonymat.

Méthodes : Le jour de la vacation, les patients inclus ont bénéficié d’un recueil des mesures anthropométriques (poids, taille, calcule du BMI), un recueil d’information (FRCV, pathologie cardio-cérébro-vasculaire), un examen clinique complet, un bilan biologique incluant le bilan lipidique complet (HDLc, CHOLt, TG, LDLc), une glycémie à jeun, un taux de créatinine et calcul de la clairance de créatinine selon la formule MDRD et un taux HbA1c pour les patients diabétiques. Une mesure de l’index de pression systolique à la cheville (IPSch) en décubitus dorsal, les membres inférieurs et supérieurs dévêtus, chez un patient détendu depuis plus de 10 minutes, un doppler de poche, de marque EDAN Sonotrax Vascular Lite, muni d’une sonde de 8 MHz mis en marche en 2013, avec un tensiomètre à sphygmomètre de marque RIESTER, ont été utilisés. Le brassard est positionné autour de la cheville, avec son bord inférieur en position sus-malléolaire, manchette enroulée sur elle-même, de largeur entre 1,2-1,5 fois le diamètre du segment de membre, les tuyaux sortant vers le haut, la sonde Doppler inclinée, de manière à respecter au mieux un angle de 45 à 60° avec l’axe présumé de l’artère examinée. Après l’obtention d’un signal Doppler stable, le brassard est gonflé de 20 mm Hg au-delà de la pression de disparition du signal, puis dégonflé lentement de 2 mm Hg par seconde jusqu’à réapparition d’un signal audible. La valeur retenue équivaut à la pression artérielle systolique de cheville. Les artères enregistrées sont classiquement, pour chaque membre inférieur, l’artère tibiale postérieure dans la gouttière rétro-malléolaire, l’artère pédieuse au niveau du coup de pied [5].

La manœuvre est réalisée à deux reprises sur chaque membre ; à chaque bras, le signal Doppler est capté au niveau huméral ou radial, avec le brassard positionné comme lors d’une mesure de la PA habituelle. Nous avons choisi la méthode la plus sensible pour calculer L’IPS ; c’est à dire le rapport entre le plus bas niveau de pression systolique (ATP, ADP) sur la pression systolique brachiale la plus élevée des deux bras. L’IPS été calculé pour chacune des artères de chaque membre [6]. L’index le plus bas des deux membres inférieurs est celui qui est considéré, posant le diagnostic d’AOMI si inferieur ou égale 0,9 en présence ou en absence de symptomatologie. Si IPSch est limite entre 0,91 -0,99 ; une épreuve hémodynamique de marche sur tapis roulant (épreuve de Skinner Strandness), avec prise des pressions distales au repos et après effort a été indiquée, à la recherche d’une AOMI infra-clinique, dont le diagnostic est retenu chaque fois que la pression distale chute d’au moins 20% dès la première minute après l’arrêt de l’effort. Dans le cas où l’IPSch est strictement supérieur à 1,3 ; un complément d’exploration hémodynamique par la mesure de l’IPSo pour chaque membre à l’aide d’un photoplethysmographe (Systoe) a été réalisé, évoquant une AOMI si IPSo ≤ 0,7. L’ensemble de non malades ont bénéficié d’une échocardiographie cardiaque avec étude de la fonction diastolique et systolique.

Analyse statistique : Les données des patients, ainsi que l’ensemble des examens, étaient réalisés par le même cardiologue (investigateur principal), par la suite enregistrés initialement sur une fiche de données établie à cet effet, transférée plus tard dans une base de données (fichier EXCEL 2013) conçue dans le même but. L’analyse statistique est effectuée à l’aide du logiciel SPSS 22. Les résultats sont présentés avec des intervalles de confiance à 95%, sous forme de moyenne, médiane, écart-type, et les valeurs minimums et maximums, pour les variables quantitatives ; sous forme de pourcentages avec leur écart-type pour les variables qualitatives. La fréquence observée est calculée par le nombre de coronariens présentant une AOMI, sur le nombre total de la population recrutée, évaluée avec un intervalle de confiance de 95%. Les tests de comparaisons utilisés sont :

Le test du Chi–deux de Pearson et le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages
Les tests de Student ou de Mann-Whitney pour les comparaisons de moyennes.
Le seuil de significativité statistique est considéré atteint quand le risque d’erreur est inférieur à 5% (p<0,05).

Résultats

Entre juin 2015 et mars 2016, nous avant collecté 300 malades coronariens (Tableau 1). L’âge moyen de cette population était de 61,3 ± 11,3 ans avec des extrêmes d’âge allant de 23 ans à 85 ans, et une médiane de 62 ans, à prédominance masculine significative (78,3%), cette population était relativement mince (BMI moyen 27,92 ± 4,66 kg/m2, tour de taille moyen 95,55 ± 11,20 cm). La majorité de nos coronariens cumulent plus de trois FRCV (72,7%). Les FRCV prédominants étaient l’âge (69%), suivis par l’HTA (58,7%), la sédentarité (57,3%), la dyslipidémie (52,7%), la surcharge pondérale (49%), et le diabète (47,4%). Les FRCV les moins observés étaient le tabagisme actif (32,3%), l’obésité (29,3%), et les antécédents familiaux de MCV précoces (26,4%). Le diabète s’associe respectivement à l’HTA et la dyslipidémie dans 36%, 47,3% des cas ; la triple association est observée dans 37,7%. Les antécédents personnels de maladies cérébro-vasculaires (AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT), étaient observés dans 2,7%. La majorité de nos malades (60,7%) ont été coronarographiés pour un SCA, le reste pour une cardiopathie ischémique stable. Une masse ventriculaire gauche augmentée, mesurée selon la méthode (ASE), est retrouvée dans 54%. La fraction d’éjection globale, selon la méthode biplan Simpson, est conservée dans 83,34% ; et 54,3% de nos malades présentaient une altération de la fonction diastolique VG. 41,67% avaient une atteinte mono-tronculaire, 30,7% bi-tronculaire et 22% d’atteinte tri-tronculaire, l’atteinte du tronc commun gauche est observée chez 5,6%.

Tableau 1 : caractéristiques de notre population

VARIABLES	RESULTAT (n ou%)
Âge moyen	61,3 ± 11,3 ans
Sexe ratio H/F	3,6
Nombre moyen de FRV	4,09
Nombre ≥ trois FRCV	72,7%
Âge ≥ 50ans (H) et ≥ 60ans (F)	69%
HTA	58,7%
Sédentarité	57,3%
Dyslipidémie	52,7%
Surcharge pondérale	49%
Diabète	47,4%
Tabagisme actif	32,3%
Obésité	29,3%
Obésité androïde	32%
Coronaropathie familiale	26,4%
IRC	Légère : 9,7% Modérée : 5% Sévère : 1,3%
ATCDS personnels CV	2,7%
MVG augmentée	54%
FE VG globale altérée	16,6%
PRVG VG altérée	54,3%
Mono tronculaire	41,67%
Bi tronculaire	30,7%
Tri tronculaire	22%.
Atteinte du TCG	5,6%

Pour un effectif de 300 malades et sur la base de quatre IPS pour chacun d’entre eux, nous avons totalisé 1.200 IPS, dont l’IPS moyen était de 1,07 ± 0,26 du côté droit et de 1,08 ± 0,24 du côté gauche. Le profil IPS selon le TASCII et l’AHA [7] était normal chez 44,7%, IPSch ≤ 0,9 évoquant une AOMI chez 17,3%. Un IPSch douteux chez 17%, un IPSch > 1,3 évoquant une incompressibilité artérielle chez 21%. Après mesure de l’IPSch d’effort dans les situations ou l’IPSch est douteux (0,9 < IPS < 1), et mesure de l’index de pression systolique au gros orteil dans les situations ou l’IPSch est > 1,3, le profil IPS définitif de notre population était en faveur de l’absence d’AOMI chez 57%, une mediacalcose observée dans 21%, s’agissant soit d’une mediacalcose isolée (8,3%) ou d’une atteinte mixte (12,7%) et présence d’AOMI chez 34,7% s’agissant soit d’une AOMI isolée, diagnostiquée après mesure de l’IPSch de repos chez 52 malades (17,3%), d’une AOMI diagnostiquée après mesure de l’IPSch d’effort dans les cas douteux chez 14 malades (4,7%), ou d’une atteinte mixte (médiacalcose et AOMI associée) chez 38 malades (12,7%). Au total, l’IPS était pathologique chez 129 coronariens, représentant une fréquence de 43% de la population globale (Tableau 2).

La fréquence de l’association AOMI et coronaropathie, diagnostiquée à l’aide de l’index de pression systolique (IPS), est de 34,7% ± 5,3 ; IC à 95% (29,3% – 40%). Cette population est composée donc de 104 malades dont 48 avec AOMI symptomatique et 56 avec AOM asymptomatique.

Tableau 2 : bilan d’exploration des membres inferieurs

Paramètres axes artériels des membres inférieurs	Pourcentage (%)
IPS moyen de la population globale	Côté droit : 1,07 ± 0,26 Côté gauche : 1,08 ± 0,24
IPSch ≤ 0,9 : AOMI isolée	17,33%
IPSch > 1,3 : IPSo > 0,7 : Mediacalcose isolée	8,33%
IPSch > 1,3 ; IPSo ≤ 0,7 : AOMI associée à une mediacalcose	12,7%
0,9 < IPSch < 1 au repos, IPS < 0,9 après effort : AOMI infra clinique	4,67%
0,9 ≤ IPSch ≤ 1,3 et Épreuve de strendness normale : Absence d’AOMI	57%

En analyse bi-variée les différents facteurs corrélés à la survenue d’une AOMI chez le coronariens étaient : le sexe masculin, l’âge ≥ 65ans, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, un BMI normal, l’IR sévère, la sédentarité, les antécédents d’AVC, FE Globale Altérée, des PRVG augmentée, une masse VG augmentée et une atteinte coronaire sévère (Tableau 3,4,5).

Tableau 3: Analyse bi-variée, paramètres cliniques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
Sexe masculin	2,26	0,01
Âge ≥65ans	3,89	0,0001
Diabète	3,11	0,0001
HTA	3,0	0,001
Tabagisme	2,44	0,001
Dyslipidémie	2,32	0,001
BMI Normale	3,56	0,0001
IR sévère	1,5	0,04
Sédentarité	1,9	0,007
AVC	5,40	0,023

Tableau 4: Analyse bi-variée, paramètres échographiques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
FE Globale Altérée	1,8	0,03
PRVG Augmentée	2,2	0,005
Masse VG augmentée	2,7	0,0001

Tableau 5: Analyse bi-variée, paramètres coronarographiques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
Pontage aorto-coronaire	10,90	0,0001
Atteinte coronaire sévère	2,361	0,001
Nombre De Gestes	2,15	0,0001

L’analyse multivariée, à type de régression logistique, est réalisée par le logiciel SPSS version 22 ; les variables introduites dans le modèle logistique sont les variables significatives, au seuil de 5%, lors de l’analyse bi-variée. Le risque d’AOMI lié à chaque facteur, ajusté sur l’ensemble des autres facteurs, est représenté par Odds Ratio ajusté (ORa) estimé avec son intervalle de confiance à 95%. Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez le coronarien ont été identifiés grâce à l’analyse multivariée et sont par ordre de fréquence (Tableau 6, Figure 1) : antécédents personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT (ORa 6,40), le tabagisme (ORa 4,10), l’âge avancé ≥ 65 ans (ORa 3,67), le diabète (3,48), l’HTA (ORa 3,30), une atteinte coronaire sévère (0Ra 2,36), le pontage aorto-coronaire (ORa 3,20), et à un degré moindre la dyslipidémie et la sédentarité (ORa 2,32, 2,14). Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multivariée. Ce sont : le sexe masculin, un BMI normal, l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction VG systolique, la dysfonction VG diastolique et la masse VG augmentée.

Tableau 6: Analyse multivariée

Variables	OR ajusté	IC de l’ORa a 95%	P
Sexe masculin	0,53	0,172 1,654	0,277
Âge ≥ 65ans	3,67	1,975 6,851	0,0001
Diabète	3,48	1,843 6,589	0,0001
HTA	3,30	1,703 6,406	0,0001
Tabagisme	4,10	1,674 10,069	0,002
Dyslipidémie	2,32	1,234 4,381	0,009
BMI Normale	0,12	0,051 0,293	0,0001
IR sévère	0,17	0,027 1,089	0,062
Sédentarité	2,14	1,159 3,971	0,015
AVC	6,40	1,60 14,20	0,0001
FE Globale Altérée	0,58	0,164 2,025	0,390
PRVG Augmentée	0,90	0,422 1,948	0,801
Masse VG augmentée	0,36	0,164 2,025	0,7
Pontage aorto coronaire	3,20	1,94 5,504	0,0001
Atteinte coronaire sévère	2,36	1,159 3,822	0,015
Nombre de Gestes	2,15	1,32 3,76	0,002

Figure 1 : Les facteurs prédicteurs de l’AOMI chez notre coronarien

Les principaux résultats de l’étude comparative de nos deux populations de coronariens artéritiques et non artéritiques sont résumés dans le tableau suivant (Tableau 7) :

Tableau 7 : étude comparative de nos deux populations de coronariens

Variables	Coronariens artéritiques (n=104)	Coronariens non artéritiques (n= 196)	OR ajusté	P
Sexe (n -%) -Hommes -Femmes	90(86,5%) 14(13,5%)	145(74%) 51(26%)	0,53	0,277
Age moyen (ans)	67,24±8,4	58,14±11,25	3	0,0001
Tranche d’âge (ans) -≥65 -<65	68(65,4%) 36(34,6%)	64(32,6%) 132(67,4%)	3,67	0,0001
Nombre des FRCV -≥ 3FRCV -< 3FRCV	94(90,4%) 10(9,6%)	124(63,3%) 72(36,7%)	–	0,0001
BMI (Kg/m2) -BMI moyen -BMI≥30 (n -%) -BMI<30(n -%)	26,34 ± 43 10(9,6%) 94(90,4%)	28,75 ± 4,63 78(39,8%) 118(60,2)	– 0,12	0,0001 0,0001
Diabète (n-%) Diabétique Non diabétique -Durée moyenne (ans) -Ancienneté diabète (ans) ≥10 (n-%) -HBA1C moyen -Équilibre diabète (n-%) Bon équilibre Équilibre moyen Mauvais équilibre	68(65,4%) 36 (34,6%) 11,03 ±9,114 35(51,5%) 8,42±1,62 15(27,8%) 12(22,2%) 27(50,0%)	74(37,8%) 122 (62,2%) 11,74 ± 7,86 43(58,1%) 8,25±1,52 51(58,0%) 11(12,5%) 26(29,5%)	3,48 – – – –	0,0001 0,6 0,427 0,5 0,002
Tabac (n-%) Fumeur Non-Fumeur Durée moyenne de sevrage (ans) Quantité moyenne d’intoxication	78(75%) 26(25%) 13,97 ± 5,56 37,95 ± 19,36	108(55,1%) 88(44,9%) 18,34 ± 11,43 28 ± 17,80	4,10 – –	0,002 0,01 0,002
HTA (n-%) HTA Absence d’HTA -Durée moyenne (ans) -Ancienneté HTA (ans) ≥10 -Équilibre HTA (n-%) HTA équilibré HTA non équilibré	78(75,0%) 26(25,0%) 8,18± 8,614 26 (33,3%) 27(34,3%) 51(65,7%)	98(50,0%) 98(50,0%) 8,16± 6,134 40 (40,8%) 42(42,1%) 57(57,9%)	3,30 – – –	0,0001 0,9 0,3 0,003
Dyslipidémie (n-%) Dyslipidémie Absence de dyslipidémie -LDL Pathologique> 0,7g/L -HDL Pathologique< 0,4g /L	74(71,2%) 30(28,8%) 56(53,84%) 72(69,2%)	101(51,5%) 95(48,5%) 86(43,87%) 78(39,8%)	2,32 – –	0,009 0,001 0,001
Coronaropathie familiale (n-%) Coronaropathie familiale Absence de coronaropathie familiale	28(26,9%) 76(73,1%)	51(26,0%) 145(74,0%)	–	0,5
IR sévère	5(4,8%)	2(1,0%)	0,17	0,062
Sédentarité (n-%) Sédentarité Absence de sédentarité	70(67,3%) 34(32,7%)	102(52,0%) 94(48,0%)	2,14	0,015
AVC (n-%) AVC Absence d’AVC	6(5,8%) 98(94,2%)	2(1,0%) 194(99,0%)	6,40	0,0001
Présentation clinique de la maladie coronaire (n-%) Angor d’effort SAC ST – SCA ST + Bilan IMS + Bilan CMD	34(32,7%) 19(18,3%) 42(40,4%) 5(4,8%) 4(3,8%)	65(33,2%) 46(23,5%) 75(38,3%) 4(2,0%) 7(3,6%)	– – – – –	0,5 0,18 0,4 0,63 0,5
FE Globale Altérée (n-%) FE Globale altérée FE Globale normale	32(30,77%) 72(69,23%)	18(9,2%) 178(90,8%)	0,58	0,390
PRVG (n-%) PRVG élevée PRVG normale	68(65,4%) 36(34,6%)	95(48,5%) 101(51,5%)	0,90	0,801
Masse VG (n-%) Masse VG normale Masse VG augmentée	33(31,7%) 71(68,3%)	105(53,6%) 91(46,4%)	0,36	0,7
Atteinte coronaire sévère (n-%)	64(61,53%)	19 (9,70%)	2,36	0,015
Nombre de Gestes (n-%)	3,1±0,89	1,84±0,79	2,15	0,002

Discussion

L’AOMI est une pathologie dont la prise en charge globale est à l’origine de coûts importants pour la société. Aussi, compte tenu de son impact médico-socioéconomique, les sociétés savantes recommandent son dépistage, afin d’identifier des populations à risque et d’optimiser leur prise en charge thérapeutique. La mesure de l’IPS constitue la pierre angulaire de la stratégie d’exploration artérielle des membres inférieurs, permettant non seulement de faire le diagnostic de l’AOMI dans bon nombre de cas, mais contribue aussi à identifier une frange importante de population asymptomatique, pourtant déjà à haut risque cardiovasculaire. Les études montrent qu’il n’y a pas de différence significative en terme de risque de décès, et d’événements vasculaires, à cinq ans entre les patients symptomatiques et asymptomatiques [8].

Quel que soit le stade de la maladie coronaire, la présence d’une AOMI constitue un facteur de mauvais pronostic tout du moins un facteur aggravant, en tout état de cause, le niveau de risque élevé de ces patients devrait constituer une stimulation pour assurer une prise en charge efficace en privilégiant l’adhérence aux recommandations pour le traitement médicamenteux et les modifications du style de vie [3]. L’IPS représente la méthode d’exploration la plus simple et la plus répandue, pour le diagnostic de l’AOMI, en complément immédiat de l’examen clinique, qui a radicalement transformé la vision de l’AOMI basée sur l’évaluation de la CI. La relative simplicité de ce test, son moindre coût et sa haute sensibilité semblent l’indiquer pour la détection de l’AOMI dans des populations pauci- ou asymptomatiques. Ceci nous a poussé à son utilisation durant notre travail pour poser le diagnostic de l’AOMI, et déduire par la suite la fréquence de l’association avec la coronaropathie, d’autant plus que l’apport des questionnaires (Rose, Édimbourg etc.) et de l’examen clinique pour le diagnostic de l’AOMI sont réduits, comme démontré par de nombreuses études épidémiologiques [9,10,11,12,13,14].

Durant notre étude, a été considéré comme artéritique, tout patient symptomatique ou asymptomatique, avec l’un des critères suivants : un IPSch ≤ 0,9 au repos, un IPSch ≤ 0,9 après sensibilisation à l’effort (test de Skinner Strandness positif) ; ou un IPSo ≤ 0,7 chez un malade ayant un IPSch > 1,3. On se basant sur ces conditions, la fréquence de l’association coronaropathie et AOMI était de 34,7% ± 5,3 ; IC à 95% (29,3% – 40%). Les différentes études objectivent une fréquence élevée de l’AOMI chez les coronariens [3]. Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez notre coronarien étaient les antécédents personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT, le tabagisme, l’âge avancé ≥ 65ans, l’HTA, une atteinte coronaire sévère, et à un degré moindre, la dyslipidémie et la sédentarité (ORa 2,32,2,14).

Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multivariée comme le sexe ou la différence entre les sexes, semble disparaitre après régression logistique et ajustement aux facteurs confondants, comme l’âge et les FRCV essentiellement le tabac exclusivement masculin dans notre étude. Un BMI normal est plutôt facteur protecteur, ceci semble être en relation avec l’implication de l’obésité dans d’autres facteurs de risque de l’AOMI comme l’hypertension, le diabète de type II et la dyslipidémie. Dans notre étude, la coronaropathie familiale n’était pas corrélée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien comme démontré par d’autres études épidémiologiques [15,16,17]. La masse ventriculaire gauche est significativement augmentée dans le groupe artéritique versus groupe non artéritique (P=0,0001). Cette constatation est similaire pour les pressions de remplissage VG (P=0,005), mais il y a disparition de ces liaisons en analyse multivariée. Cette perte de puissance statistique peut s’expliquer par l’intrication de plusieurs facteurs dans l’augmentation de la masse VG (essentiellement l’HTA et le diabète), ainsi que pour les PRVG (l’HTA, le diabète, la masse VG, la coronaropathie). D’après notre analyse, La dysfonction ventriculaire gauche est significativement liée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien en analyse bi-variée (P= 0,03). Après analyse multivariée, cette liaison disparait (P value 0,390), probablement en rapport avec la diminution de la puissance statistique de ce facteur après ajustement aux autres facteurs ; essentiellement la maladie coronaire sévère, souvent incriminée dans la dysfonction VG.

Conclusion

Actuellement, l’IPS est reconnu par la majorité des recommandations internationales comme un moyen rapide, de faible coût, non invasif, et reproductible, devant compléter tout examen clinique dans une population ciblée (tout patient présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire ou chez tout sujet ayant au moins une atteinte vasculaire athérothrombotique), Il doit être à la portée de tout praticien spécialiste ou non, prenant en charge ce type de malade et s’inscrivant dans un bilan vasculaire systématique, pour établir, ou au contraire éliminer, une AOMI symptomatique ou asymptomatique, et d’identifier un sous-groupe de coronariens à plus haut risque cardiovasculaire nécessitant une prise en charge plus spécifique.

Liste des abréviations

AOMI….. Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

IPS……… Index de Pression Systolique

FRCV…… Facteurs de Risque Cardiovasculaires

HTA……. Hypertension Artérielle

MCV…… Maladies Cardiovasculaires

SCA…….. Syndrome Coronarien Aigu

PRVG….. Pressions de Remplissage du Ventricule Gauche

AIT……… Accident Ischémique Transitoire

CI……….. Claudication Intermittente

TCG……. Tronc Coronaire Gauche

FE………. Fraction d’Éjection

VG……… Ventricule Gauche

IMS…….. Ischémie Myocardique Silencieuse

CMD…… Cardio Myopathie Dilatée

AVC……. Accident Vasculaire Cérébrale

IRC……… Insuffisance Rénale Chronique

BMI……. Body Mass Index

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Fowkes, F.G., et al., Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 2013. 382(9901): p. 1329-40.
Becker, F., Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Journal des Maladies Vasculaires, 2016. 41(2): p. 96.
Aboyans, V., et al., Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire, in EMC – Angiologie VL – IS – SP – YP -. 2016.
European Stroke, O., et al., ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2011. 32(22): p. 2851-906.
Hiatt, W.R., Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med, 2001. 344(21): p. 1608-21.
Espinola-Klein, C., et al., Different calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascular risk prediction. Circulation, 2008. 118(9): p. 961-7.
Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation). 2006; Available from: undefined
Golomb, B.A., T.T. Dang, and M.H. Criqui, Peripheral arterial disease: morbidity and mortality implications. Circulation, 2006. 114(7): p. 688-99.
Yao, S.T., J.T. Hobbs, and W.T. Irvine, Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg, 1969. 56(9): p. 676-9.
Newman, A.B., et al., Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999. 19(3): p. 538-45.
Vogt, M.T., S.K. Wolfson, and L.H. Kuller, Lower extremity arterial disease and the aging process: a review. J Clin Epidemiol, 1992. 45(5): p. 529-42.
Newman, A.B., et al., The role of comorbidity in the assessment of intermittent claudication in older adults. J Clin Epidemiol, 2001. 54(3): p. 294-300.
Khan, N.A., et al., Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA, 2006. 295(5): p. 536-46.
McGee, S.R. and E.J. Boyko, Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med, 1998. 158(12): p. 1357-64.
Nadjia, K.H., Prévalence de L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le coronarien Algérien. (Doctoral dissertation, Université Benyoucef Benkhedda Alger 1), 2013.
Aboyans V, L.P., Postil A, Guilloux J, Rollé F, Cornu E, et al, Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both long-term prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol, 2005. 46:815–20.
Bertomeu V, M.P., Gonzalez-Juanatey JR, Quiles J, Guindo J, Soria F et al., Prevalence and Prognostic Influence of Peripheral Arterial Disease in Patients>40 Years Old Admitted into Hospital Following an Acute Coronary Event. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2008; 36: 189-96.

[1] Voir la liste des abréviations à la fin de l’article.

Download PDF

Technical point: amputation by indexing of Chase’s middle finger

Chaque année des milliers de personnes sont victimes de traumatismes de la main, avec des blessures graves pour la moitié d’entre elles. Les lésions de la main surviennent deux fois plus souvent au cours d’accidents de la vie courante que lors d’accidents du travail.

M. YAKOUBI, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,

EHS Abdelkader Boukhroufa, Ben Aknoun, Alger

Date de soumission : 10 Janvier 2021

Abstract: Each year thousands of people suffer from hand trauma, with serious injuries for half of them. Hand injuries occur twice as often in everyday accidents than in accidents at work. They are the cause of several amputations (hand or fingers). The nature of the trauma not only affects the survival rate, but also the functional outcome. Sometimes it is better to have an amputated finger than a non-functional and sometimes even embarrassing, painful and unresponsive finger. Through this technical point, we describe an ingenious technique of complementing the amputation of the index finger by transforming the middle finger into an index finger while maintaining a free and functional first commissure.

Keywords: Amputation, index, middle finger, Chase operation, prehension, aesthetics.

Résumé : Chaque année des milliers de personnes sont victimes de traumatismes de la main, avec des blessures graves pour la moitié d’entre elles. Les lésions de la main surviennent deux fois plus souvent au cours d’accidents de la vie courante que lors d’accidents du travail. Elles sont à l’origine de plusieurs amputations (main ou doigts). La nature du traumatisme n’affecte pas seulement le taux de survie, mais également le résultat fonctionnel. Parfois il vaut mieux avoir un doigt amputé qu’un doigt séquellaire non fonctionnel et parfois même gênant, douloureux et insensible. Par ce point technique, nous décrivons une technique ingénieuse de complément d’amputation de l’index par la transformation du médius en index tout en conservant une première commissure libre et fonctionnelle.

Mots-clés : Amputation, index, médius, opération de Chase, préhension, esthétique.

Introduction

Tout traumatisme de la main, vue son importance, va engendrer un handicap qu’il soit temporaire ou définitif. La plupart de ces traumatismes ont un caractère réversible, ce qui n’est pas le cas des amputations. Ainsi, toute décision de ce geste radical devra être soigneusement planifiée et bien pensée afin d’en limiter au maximum les conséquences au niveau fonctionnel et social par son côté esthétique. L’index reste le doigt le plus utilisé après le pouce dans la fonction de la main notamment dans la préhension digito-palmaire. Par conséquent, un index non fonctionnel altère sérieusement la fonction de la main, qui assure la fonction principale du membre supérieur comme le précise sagement Les cœur , “le membre supérieur, c’est la main” (1) dont le rôle est d’amener la main en bonne position d’utilisation.

Les amputations digitales sont très diverses, tant dans leur gravité que dans les complications qui peuvent en découler. Elles sont le plus souvent dues à des accidents de travail, de bricolage ou de la voie publique (2).

L’amputation préférentielle pour l’index sera celle dite de Chase (3,4), connue depuis 1946 qui consiste à retirer le deuxième rayon de la base du deuxième métacarpien. Elle présente l’avantage d’assurer une ouverture maximale de la première commissure, de minimiser la gêne fonctionnelle, conserver la bonne force et respecter l’aspect esthétique de la main. Le médius remplacera alors l’index dans la prise pollici-digitale, c’est ce qu’on appelle l’indexalisation du médius.

Technique opératoire

L’intervention est menée en trois temps (4) : (Figure 1)

Merci d’insérer ici la

Figure 1 : Technique d’indexalisation de Chase).

Temps cutané : l’incision est le plus souvent dorsale afin d’éviter une cicatrice palmaire potentiellement gênante, elle circonscrit en « raquette » la base de l’index ;
Temps tendineux et osseux : par voie dorsale, l’appareil extenseur est sectionné. Le tendon extensor indicis est sectionné en amont de l’articulation métacarpo-phalangienne, puis transféré sur le tendon extensor digitorum destiné au médius par une suture latéro-latérale. L’adductor pollicis est désinséré du deuxième métacarpien et la section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en conservant l’articulation carpo-métacarpienne. Les tendons fléchisseurs sont sectionnés en proximal, poignet en flexion. Le tendon terminal du premier interosseux dorsal est suturé au tendon du deuxième interosseux. Ce transfert permet une inclinaison radiale efficace dans les prises pouce-médius ainsi qu’une meilleure force ;
Temps vasculo-nerveux : les nerfs collatéraux, disséqués en proximal, sont sectionnés haut dans la paume. Pour certains, les nerfs collatéraux peuvent, après section, être enfouis dans le premier interosseux dorsal.

Commentaires

L’amputation des doigts de la main est principalement le fait de la traumatologie. C’est un des gestes chirurgicaux les plus anciens, on rapporte qu’Hippocrate fût le premier à l’avoir pratiquée en 400 avant Jésus-Christ, ses techniques ont été perfectionnées et mises au point pendant les guerres notamment la première et la deuxième.

La main qui est la projection directe du cerveau, membre de la préhension et de l’expression, sa mutilation est lourde de conséquences, tant fonctionnelles que psychiques.

Confronté à l’atteinte d’une partie plus ou moins importante du membre supérieur, le chirurgien va tenter de conserver ou de rétablir une forme de préhension. Il essaye également de respecter, autant que faire se peut, l’aspect esthétique.

Ces mutilations surviennent le plus souvent au cours d’accidents de travail ou de loisirs (bricolage, jardinage), parfois au cours d’accidents de la voie publique. Elles sont de mécanisme varié : avulsion, écrasement, section.

En cas d’amputation réglée de l’index, notamment en cas d’évolution défavorable d’une réimplantation ou une revascularisation, ainsi que dans le cas d’un moignon défectueux ou gênant à la fonction de la main, la technique la mieux adaptée reste l’amputation basi-métacarpienne selon Chase, elle donne un résultat esthétique et fonctionnel très satisfaisant. Un index non fonctionnel altère sérieusement la préhension et donc la fonction de la main.

Conclusion

Toute décision d’amputation d’un ou plusieurs doigts ou d’une partie de la main devra être soigneusement planifiée et bien pensée afin d’en limiter au maximum les conséquences au niveau fonctionnel et social, par le fait que la main reste un organe essentiel et indispensable pour l’homme. Il vaut mieux avoir une main dépourvue d’un doigt que d’avoir une main avec tous ses doigts et non fonctionnelle ou esthétiquement disgracieuse. Pour cette raison, les chirurgiens ont adopté des techniques permettant de répondre à cette légitime exigence.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

E. Lescœur. Amputés des membres supérieurs. Paris : Maloine ; 1979, 111 p.
Tubiana. Traité de chirurgie de la main, Tome 6. Paris; Milan; Barcelone: Masson; 1998, 758 p.
Chase RA. Surgery of the hand. N Engl J Med. 1972 Dec7;287(23):1174–81.
Chase RA. The damaged index digit: a source of components to restore the crippled hand. J Bone Joint Surg Am. 1968 Sep ;50(6) :1152–1160.

Download PDF

Osteoarthritis of the fingers is not inevitable Indications and review of techniques

Les lésions articulaires de l’arthrose sont connues depuis des siècles. Ces localisations sont multiples et depuis la fin du 19^ème siècle la chirurgie a prouvé l’intérêt des arthroplasties. Au fur et à mesure que les techniques différentes se sont développées, elles ont été adaptées à la main.

A. Barber, Chirurgie de la main, Chirurgie Neuro Orthopédique, Hôpital Européen Marseille.

Date de soumission : 24 Décembre 2020

Abstract: Arthrosis related joint lesions have been defined for several centuries. It has many locations and since the end of the 19^th century, arthroplasty proved its interest. With time, as different techniques have developed, they have been adapted to the hand. To date, many therapeutic solutions exist as many sorts of implants, these are presented through examples for each articulation.

Key words: osteoarthritis, rhizarthrosis, interphalangeal arthroplasty, distal interphalangeal arthrodesis.

Résumé : Les lésions articulaires de l’arthrose sont connues depuis des siècles. Ces localisations sont multiples et depuis la fin du 19^ème siècle la chirurgie a prouvé l’intérêt des arthroplasties. Au fur et à mesure que les techniques différentes se sont développées, elles ont été adaptées à la main. Aujourd’hui existent plusieurs solutions thérapeutiques et plusieurs types d’implants qui sont présentés à travers des exemples pour chaque articulation.

Mots clés : arthrose, rhizarthrose, arthroplastie interphalangienne, arthrodèse interphalangienne distale

Introduction

Les dégradations articulaires de l’arthrose peuvent toucher toutes les articulations et, à ce titre, également les articulations de la main.

Cette dégradation s’accompagne de douleurs, de déformations et d’une perte progressive de la mobilité. L’évolution spécifique de cette arthrose digitale conduit à une raideur articulaire très sévère où la douleur finit par disparaitre.

Cette auto « guérison » est l’argument le plus fréquent pour justifier l’absence de traitement curatif.

L’objectif de la chirurgie est de supprimer les surfaces articulaires pour supprimer la déformation et les douleurs. Une fois ce traitement essentiel réalisé, il faut trouver un moyen de remplacer ces articulations.

Nous aurons alors le choix entre plusieurs solutions techniques : des interpositions de tendon, des implants libres, des prothèses articulées, des fusions articulaires (arthrodèses).

Le choix se fera en fonction de l’articulation concernée, du terrain, des objectifs fonctionnels.

Passons en revue les solutions pour les articulations les plus habituellement touchées.

Arthrose trapézo-métacarpienne de la base du pouce ou Rhizarthrose

L’arthrose de la base de la colonne du pouce est très fréquente, jusqu’à 25% des femmes autour de 60 ans, souvent peu symptomatique. La pince pouce-index est douloureuse avec une déformation d’apparition progressive. Cette arthrose évolue par poussées douloureuses, calmées par des attelles d’immobilisation et des traitements anti-inflammatoires. Lorsque ces traitements sont dépassés ou qu’apparait une déformation gênante, on propose aux patients une intervention chirurgicale.

Celle-ci consiste avant tout à supprimer les surfaces articulaires du trapèze et de la base du 1^er métacarpien. Une fois cette excision réalisée, on cherche à garder la mobilité de l’articulation en insérant un élément qui va garder à distance les surfaces osseuses.

Cet élément peut être libre dans l’articulation, on a longtemps utilisé un fragment de tendon (figure 1), on utilise aujourd’hui volontiers des éléments en pyrocarbone (figure 2 et 3).

On peut aussi remplacer l’articulation par une prothèse articulée comme une prothèse de hanche (figure 4 et 5)

Si toutes ces solutions sont efficaces à distance sur la douleur, les prothèses articulées ont fait preuve d’un meilleur résultat sur la vitesse de récupération.

Arthrose métacarpo-phalangienne et interphalangienne proximale

Le même principe s’applique à cette articulation : une fois excisées les surfaces articulaires il faut garder la mobilité articulaire avec deux types d’implants :

un espaceur articulé en silicone aussi appelé prothèse de Swanson (du nom de son créateur) (figure 6)

Figure 6

Celui-ci peut être aussi bien utilisé au niveau métacarpo-phalangien (figure 7) qu’au niveau interphalangien proximal (figure 8).

plusieurs modèles de prothèses anatomiques

Il s’agit alors de recréer une surface articulaire anatomique. L’articulation peut être très déformée et nécessiter, en plus d’un remplacement articulaire antalgique, une véritable reconstruction ligamentaire pour retrouver un axe fonctionnel.

Pour ces deux articulations, le traitement chirurgical n’est que la première étape du traitement, plusieurs semaines de rééducation sont nécessaires.

Si le résultat est toujours intéressant concernant les douleurs, la récupération des amplitudes articulaires est plus longue à obtenir et plus aléatoire.

Arthrose interphalangienne distale

Il s’agit de l’atteinte la plus fréquente des doigts longs. A ce niveau les prothèses n’ont pas prouvé qu’elles permettaient de garder une mobilité suffisante et on va préférer fusionner l’articulation, par exemple par une vis.

Cette intervention peut être aisément réalisée sous anesthésie locale et, dans notre technique, permet une mobilisation immédiate sans jamais recours à une rééducation.

A ce niveau intervient une indication qui peut être purement cosmétique. Le vissage en compression est fait en travers de manière à se fixer dans des zones osseuses assez denses pour permettre une mobilisation immédiate (figure 15).

Atteintes mixtes

On va pouvoir combiner différentes techniques sur une même main lorsqu’elle présente des atteintes arthrosiques étagées

Patiente de 72 ans, arthrose à localisations multiples des deux mains. Elle va bénéficier de plusieurs interventions combinant arthroplasties prothétiques et arthrodèses

Conclusion

Au mettre titre que la majorité des articulations de l’appareil locomoteur, les articulations des doigts doivent bénéficier d’un traitement chirurgical lorsque leur dégradation arthrosique est invalidante. Les techniques sont multiples et toujours à adapter au terrain et aux contraintes fonctionnelles.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

Burton RI, Margles SW, Lunseth PA. Small joint arthrodesis in the hand J. Hand. Surg (Am) 1986 ;11 :678 -82
Rhizarthrose et arthrose interphalangienne des doigts longs de la main : chirurgie, rééducation et orthèses* Rhizarthritis and interphalangeal arthritis of the fingers J.-C. Meyer, Lett. Méd. Phys. Réadapt. (2009) 25 :101-111+

Download PDF

Surgical treatment of limb deformities after stroke. Indications and review of techniques

Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs.

A. Barber, Chirurgie de la main, Chirurgie Neuro Orthopédique, Hôpital Européen Marseille

Date de soumission : 24 Décembre 2020

Abstract: Damage to the central nervous system alter the musculoskeletal functions. This alteration is not only manifested by paralysis but also by muscular imbalances, which cause deformities, pain and stiffness. In addition to traditional treatments (botulinum toxin, rehabilitation), less invasive surgical techniques should be proposed to patients to improve their daily life, their comfort or that of their caregivers. These are briefly explained in principle.

Key words: Myotatic reflex, spasticity, botulinum toxin, neurotomy, tenotomy, tenodesis

Résumé : Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs. En plus des traitements classiques (toxine botulique, rééducation) des techniques chirurgicales de moins en moins invasives doivent être proposées aux patients pour améliorer leur quotidien, leur confort ou celui des soignants. Celles-ci sont brièvement exposées dans leur principe.

Mots clés : Reflexe myotatique, spasticité, toxine botulique, neurotomie, ténotomie, ténodèse.

Introduction

Les lésions cérébrales, ischémiques, hémorragiques, traumatiques ou dégénératives (comme la sclérose en plaques) entrainent des déficits qui vont toucher toutes les fonctions essentielles.

Lors des lésions localisées aux aires cérébrales responsables de la motricité, les patients vont perdre totalement ou partiellement l’usage de la moitié du corps opposée à la lésion : on parle d’hémiplégie.

When injuries are located on motor areas, the patient will lose motor control of half of is body : we are talking about hemiplagia

Ces lésions partielles, imprévisibles sur le bilan initial, vont entrainer, non seulement une paralysie musculaire, mais également des contractions incontrôlées et des déformations des membres.

La marche, l’usage de la main, vont être altérées, parfois de manière douloureuse.

Si, dans le contexte de lésions cérébrales, il est presque impossible de rétablir la commande d’un muscle paralysé, la modification des contractions musculaires et le traitement de la déformation des membres peuvent permettre l’utilisation d’un membre partiellement lésé.

Des techniques chirurgicales mini-invasives ont été développées, en complément de la rééducation, afin d’aider à la récupération de l’usage partiel, ou complet, de l’articulation, ou du membre lésé.

Contrôle cérébral et réflexe myotatique

Les chaines musculaires se contractent ou se détendent via un arc reflexe à chaque étage de la moelle épinière. Cette contraction reflexe myotatique va être actionnée par l’étirement du muscle et concerner des muscles antagonistes dans la mobilisation d’une articulation.

Cette compétition réflexe est normalement contrôlée par le cerveau via la moelle épinière.

Dans l’interruption de ce contrôle (lésions cérébrales), des déséquilibres vont apparaitre, entrainant une contraction permanente d’un ou plusieurs muscles, limitant la mobilité articulaire. Ce sont les muscles les plus puissants qui généralement prennent l’ascendant (exemple de l’articulation du coude : figure N°1)

Figure 1 : Dans l’équilibre du coude, les muscles fléchisseurs plus puissants que les extenseurs vont entrainer une position fixée en flexion.

Si cette contraction perdure, le muscle va perdre sa capacité d’extension et une rétraction va apparaitre, bloquant la mobilité articulaire, même passive (schéma n°2)

Flexion irréductible des deux coudes

Analyse des déformations

Dans l’examen clinique, il est fondamental de chercher à séparer les différentes composantes de la déformation afin de pouvoir cibler au mieux la thérapeutique, la plus appropriée.

Quels sont les muscles dont la commande est volontaire ? bien synchronisée ? on analyse la mobilité active. Quels muscles sont paralysés et relâchés ? C’est la paralysie flasque. Quels muscles sont contractés en permanence et cèdent par à-coups ? C’est la spasticité. Quels sont les muscles rétractés ? Les articulations sont-elles enraidies? Un même muscle peut être à la fois partiellement paralysé, spastique et rétracté….

Pour séparer ces différentes composantes, en plus de l’examen clinique, on utilise volontiers des anesthésies locales, afin de paralyser momentanément un muscle en vue de tester sa souplesse et la souplesse articulaire. On peut injecter, de la toxinique botulique pour entrainer un relâchement musculaire persistant plusieurs mois.

Cette phase peut être suffisante, mais aussi considérée comme un test prolongé de ce qui peut être offert de manière définitive par un geste chirurgical.

Correction chirurgicale des déformations

L’objectif va être de modifier les tractions musculaires déformant l’articulation en tachant de conserver la capacité fonctionnelle des muscles encore actifs. Pour ce faire, on peut utiliser plusieurs techniques :

Nous pouvons affaiblir un muscle, s’il n’est pas rétracté, en le paralysant : c’est une section nerveuse ou neurotomie.

Si le muscle est rétracté il faut allonger le tendon ou complètement le sectionner : c’est une ténotomie.

On peut également déplacer l’insertion d’un tendon pour en changer l’action déformante, c’est un transfert tendineux.

La stabilisation d’une articulation peut nécessiter l’utilisation d’un système de « frein » pour limiter un mouvement, par exemple la flexion du poignet : c’est une ténodèse.

Chez l’adulte cérébrolésé, au niveau des membres l’atteinte articulaire est rare, les gestes de chirurgie osseuse sont donc exceptionnels.

Les neurotomies

La section du nerf va se faire par un abord direct. On va par exemple paralyser partiellement les fléchisseurs du coude pour aider son extension.

On peut être amené à réaliser une lésion chimique du nerf lorsque celui-ci est difficile d’accès en injectant de l’alcool.

Les ténotomies

On peut décoller les muscles de leur insertion osseuse mais la technique la plus utile est d’allonger les tendons dans leur gaine à l’aide d’aiguilles tranchantes à travers la peau.

Ces ténotomies sont faites après palpation du tendon (figure 6 et 7) ou sous contrôle échographique (figure 8)

Figure 06

Figure 07

Figure 08

Les ténodèses

Pour empêcher une déformation gênante de se reproduire, en l’absence de muscle capable de corriger cette déformation, on va implanter un tendon artificiel inextensible qui va la limiter.

Lors de déformation fixée du poignet (figure 9) on va allonger les fléchisseurs des doigts et tendre entre le carpe et le radius plusieurs bandelettes synthétiques qui vont empêcher la flexion du poignet (figure 10).

Cette bandelette synthétique inextensible est passée dans le trajet des tendons extenseurs (figure 10). Elle permet de garder le poignet dans une position neutre même en l’absence de fonction. Grace a quelques mini-incisions, on arrive à retrouver un aspect proche de celui d’une main normale.

Figure 10 : Vue du trajet des bandelettes sous le ligament annulaire dorsal (Pièce anatomique)

Conclusion

Les patients cérébrolésés nécessitent dans leur prise en charge précoce une orientation multidisciplinaire. Les outils thérapeutiques sont nombreux et la place d’une intervention chirurgicale neuro orthopédique doit être estimée en fonction d’un objectif toujours précis et partagé. Celui-ci peut être fonctionnel, cosmétique, de nursing, antalgique.

L’évolution des techniques, de moins en moins agressives, permet de proposer ces interventions à un nombre croissant de patients. L’information des différents soignants encore insuffisante, est essentielle pour la mise en place de ces interventions, chacun devant valider ce choix thérapeutique en fonction de l’objectif défini.

Il s’agira de retrouver une préhension, ou simplement de faciliter l’habillage, de pouvoir faire quelques pas pieds nus, de ne plus porter de chaussures orthopédiques etc.

Chaque patient est différent, ce qui rend les choix thérapeutiques difficiles … mais précieux.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

Allieu Y, Denormandie P, Goubier JN: Main de l’hémiplégique Encycl Med Chir (Elsevier Paris) 44-462 (2004)
Bardot A, Delarque P, Costes O, Curvale G, Groulier P. la chirurgie palliative du pied de l’hémiplégique adulte. Neuro-orthopédie des membres inférieurs chez l’adulte. Masson, Paris, 1989
Botte MJ, Waters RL, Keenan MA, Jordan C, Garland DE; Orthopaedic management of the stroke patient: Orthop Rev (1988) 27
Denormandie P, Decq C et Al: traitement chirurgical du pied spastique chez l’adulte: point de vue du neuro chirurgien et du chirurgien orthopédiste. Actes des 9èmes entretiens de l’institut Garches 1996 p76-93
Gatin L, Schnitzler A, Calé F, Genet F, Denormandie P: soft tissue surgery for adults with non-functional, spastic hands following central nervous system lesions: a retrospective study; J Hand Surg Am 42 2017
Guillaumat M., Le Mouel MA: la chirurgie orthopédique des membres inférieurs chez le paraplégique adulte; Cahiers d’enseignement de la Sofcot 2001
Gschwind C, Tonkin M. Surgery of cerebralpalsy J. Hand Surg 1992 17B
Pellas F, Laffont I et al: Neuro orthopédie des membres après cérébro-lésion grave. Elsevier Masson 2009
Promerance JF, Keenan MA: Correction of severe spastic flexions contractures in the non-functional hand J Hand Surg Am 1996 21(5) 828-833
Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Grosseries O: Spasticity after stroke: physiology, assesment and treatment: Brain Inj 2013 ;27 1093-1105
Zancolli EA, Goldner LJ, Swanson AB Surgery of plastic hand in cerebral palsy: report of the Committee on Spastic Hand Evaluation J Hand Surg 1983 8A ,766-72

Download PDF

Sauvé-Kapandji operation, Salvage intervention for a malunion of the distal radius. Clinical case.

L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal.

M. YAKOUBI, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,

EHS Abdelkader Boukhroufa, Ben Aknoun, Alger

Date de soumission : 04 Août 2020

Abstract: The Sauvé-Kapandji operation (1), was described in 1936, which consists of arthrodesis of the distal radio-ulnar joint (RUJ) associated with an intentional pseudarthrosis of the distal end of the ulna, keeps everything its interest in post-traumatic indications at the origin of pronosupination disorders by vicious callus of the distal radius. In the vicious calluses of the distal end of the radius, the dislocation of the RUD joint, with inversion of the distal radio-ulnar index therefore obliges to perform arthrodesis of the ulnar head in the right place, after having repositioned it in the sigmoid cavity of the radius. Rehabilitation being undertaken immediately, the normal amplitude of pronosupination is found in three to six weeks, as well as indolence. We used it in a 37-year-old patient with sequelae of trauma to the wrist, the aim of which was to evaluate the results obtained at the last 18 months follow-up.

Key-Words: Pronosupination, Distal radioulnar, Distal radius callus vicious.

Résumé : L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal. Dans les cals vicieux de l’extrémité distale du radius, la dislocation de l’articulation RUD, avec inversion de l’indice radio-ulnaire distal oblige donc à réaliser une arthrodèse de la tête ulnaire en bonne place, après l’avoir repositionnée dans la cavité sigmoïde du radius. La rééducation étant entreprise immédiatement, l’amplitude normale de pronosupination est retrouvée en trois à six semaines, ainsi que l’indolence. Nous l’avons utilisée chez un patient de 37 ans ayant des séquelles de traumatisme du poignet dont le but était d’évaluer les résultats obtenus au dernier recul de 18 mois.

Mots-Clés : Prono-supination, radio-ulnaire distale, cals vicieux du radius distal.

Introduction

La consolidation vicieuse reste de loin la complication la plus fréquente des fractures du radius distal. Les déformations qui s’observent sont dans les trois plans de l’espace (bascule, translation, raccourcissement et rotation axiale). Les conséquences fonctionnelles sont liées au retentissement sur les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale, ainsi que sur le carpe. La tolérance clinique est variable selon les sujets (absence de parallélisme anatomo-clinique).

Observation

Patient de 37 ans. Soudeur de profession. Présente des séquelles d’un ancien traumatisme du poignet droit datant de 3 ans, traité dans un autre centre orthopédiquement et qui a consisté en une réduction par manœuvres externes suivie d’une immobilisation plâtrée (BABP), à l’origine d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius.

En consultation, le patient se plaignait de douleurs localisées au niveau de l’articulation du poignet et aussi du côté ulnaire, elles étaient de type mécanique. Ces douleurs augmentent aux mouvements, surtout lors de la pronosupination, dans les mouvements d’inclinaison et lors des efforts de soulèvement. Il y a une diminution significative de la pronosupination. La pronation était de 25°, la supination de 15°. La flexion du poignet était de 50°. L’extension était de 35°. La force de serrage était à 50% comparativement au côté sain. Radiologiquement il y avait la présence d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius associant une bascule postérieure, un raccourcissement important du radius avec inversion de l’indice RUD = -8 mm (Figure 1).

L’intervention a été réalisée sous anesthésie locorégionale après la mise en place d’un garrot pneumatique. L’incision longitudinale était en regard du bord médial de l’ulna distale. Une fois cette dernière est exposée on récline les tendons des muscles fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe. Le premier temps opératoire consistait à repérer la zone d’ostéotomie. Elle a été réalisée à 2 cm de la pointe de la styloïde ulnaire et qui contenait la résection d’un cylindre osseux métaphysaire ulnaire de 1,5 cm.

En deuxième étape a consisté en la prise de l’extrémité distale de l’ulna par une pince à champs, permettant l’exposition des surfaces articulaires qui ont été avivées à la curette.

L’extrémité distale de l’ulna était fixée temporairement au radius par une broche transversale de Kirchner. La valeur de l’index radio-ulnaire était alors contrôlée sous amplificateur de brillance. Le positionnement de l’extrémité distale de l’ulna a restitué un index nul afin de préserver l’équilibre de l’articulation radio-carpienne. En fin d’intervention la stabilisation était maintenue par l’association de deux vis pour une meilleure compression et une bonne prise. Pour pérenniser la pseudarthrose intentionnelle la partie distale du muscle carré pronateur a été interposée entre les fragments ulnaires (Figure 2 et 3). Dans la période postopératoire le poignet était immobilisé dans une attelle plâtrée pour une durée moyenne de 4 semaines. Après cette période d’immobilisation, l’auto rééducation avait été encouragée en plus des séances de kinésithérapie en milieu hospitalier.

L’évaluation de notre cas a été réalisée avec un recul de 18 mois. Elle était basée sur des critères cliniques et radiologiques avec notification d’éventuelles complications.

De point de vue clinique, la douleur a quasiment disparu avec persistance de quelques douleurs occasionnelles aux mouvements contrariés en supination. La pronation était de 80°. La supination est passée à 70° (Figure 4). La flexion était à 60°. L’extension était de 65°. La force de serrage a été satisfaisante à 80% comparativement au côté opposé. Le patient a réintégré son poste de travail. antérieur.

Radiologiquement, la consolidation de l’arthrodèse RUD a été obtenue dans un délai de 12 semaines (Figure 5).

Nous déplorons chez notre patient une instabilité clinique du moignon proximal de l’ulna, elle était indolore ainsi que quelques ossifications secondaires au niveau du foyer de pseudarthrose intentionnelle sans conséquences.

Discussion

Les lésions dégénératives post-traumatiques de l’articulation RUD surtout celles consécutives à des fractures de l’extrémité distale du radius sont de plus en plus fréquentes (2). Elles sont responsables d’une symptomatologie douloureuse du poignet. Elles limitent la fonction de l’axe antébrachial avec l’atteinte de la pronosupination et ainsi que la force de préhension.

L’intervention de Sauvé-Kapandji (SK) permet de conserver la tête de l’ulna qui stabilise le poignet contrairement à la technique de Darrach-Moore (3) qui la sacrifie, sachant que cette dernière fait gagner beaucoup de pronosupination et peu ou pas de flexion-extension.

De manière générale, dans la littérature abondante, les auteurs qui ont opté pour la technique de SK ont rapporté des résultats satisfaisants en termes d’indolence, de force de serrage, de la récupération de la mobilité notamment la pronosupination (4,5).

L’indolence obtenue a permis l’amélioration de la flexion-extension du poignet ainsi que la force de serrage. Les bons résultats sur la pronosupination sont expliqués en plus de la création d’une pseudarthrose intentionnelle où se réalise désormais la rotation du radius, mais également par le fait que la conservation de la tête ulnaire permet de maintenir en place le complexe fibrocartilagineux du ligament triangulaire (6). Ceci favoriserait une meilleure transmission physiologique des forces du bras à l’avant-bras. La rééducation est un temps capital, elle va porter sur la récupération d’amplitudes articulaires fonctionnelles (particulièrement de pronation et supination), sur l’assouplissement des plans cutanés au niveau des cicatrices pour lutter contre la fibrose de la consolidation, et la lutte contre l’amyotrophie de l’avant-bras, notamment par la stabilisation active du poignet par un travail isométrique progressif.

Conclusion

La technique de Sauvé-Kapandji par son efficacité a permis à notre jeune patient de le soulager de sa douleur, de renforcer la mobilité de son poignet et de récupérer une bonne force de préhension, ce qui lui a permis de retrouver son travail et son milieu social dans de meilleures conditions.

Figure 1 : Radiographie du poignet (Face et profil) montrant un cal vicieux de l’extrémité distale du radius.

Figure 2 : Technique opératoire : les gestes réalisés en schéma.

Figure 3 : Contrôle radiologique post-opératoire.

Figure 4 : Aspects cliniques à 6 mois de recul.

Figure 5 : Aspects radiologiques à 6 mois de recul.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

Sauvé L, Kapandji M. Une nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l’extrémité cubitale inférieure. J Chir1936;47: 589-94.
Mansat P. Traitement des fractures anciennes de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie Traumatologie, 44-346, 2006.Darrach W (1912). Anterior dislocation of the head of the ulna. Ann Surg 56: 802.
Jacobsen TW, Leicht P. The Sauvé-Kapandji procedure for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 2004;70:226-30.
Zachee B, De Smet L, Roosen P, Fabry G. The Sauvé-Kapandji procedure for non-rheumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 1994;60:225-30.
Chu PJ, Lee HM, Hung ST, Shih JT. Stabilization of the proximal ulnar stump after the Darrach or Sauvé-Kapandji procedure by using the extensor carpi ulnaris tendon. Hand 2008; 3: 346-51.

Download PDF

Focus on Quadrilateral Space Syndrome in 2021.

Les pathologies du nerf axillaire sont rares mais invalidantes. Les trois principales causes de compressions sont le syndrome du quadrilatère chez les jeunes sportifs, la compression par un ostéophyte inférieur dans l’arthrose débutante et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps. Le nerf axillaire présente des niveaux de divisions très variables, ce qui explique les tableaux incomplets. .

T. Gregory, F. Borrel, C Dacheux,

1. Hôpital Avicenne, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France ; 2. Équipe Projet MOVEO, La MSN, University Sorbonne-Paris-Nord, France

Date de soumission : 17 Janvier 2021

Abstract: Pathologies of the axillary nerve are rare but disabling. The three main causes of compression are quadrilateral syndrome in young athletes, compression by an inferior osteophyte in early osteoarthritis and isolated amyotrophy of the teres minor secondary to hypertrophy of the triceps. The axillary nerve presents very variable levels of divisions, which explains the incomplete tables. Diagnosis is mostly clinical although symptoms are intermittent and may be assisted by an X-ray, MRI and electromyogram, as well as an infiltration test. Treatment is primarily medical and is based on infiltration and sports rest. Surgical treatment will be indicated in the event of failure or compressive injury. The reference method is based on open neurolysis by the posterior route, but this is invasive. Arthroscopic neurolysis has recently been proposed. It allows neurolysis that seems potentially more effective than open, because it is targeted to the compression zone and allows additional procedures such as osteophytectomy or partial resection of the triceps. Arthroscopy does not appear to increase the risk of iatrogenic injury. Compressions of the axillary nerve in the quadrilateral space are still too little understood. Arthroscopic neurolysis appears to be a modern, effective and low-risk technique in the event of medical treatment failure.

Keywords: Axillary nerve neurolysis, quadrilateral space syndrome, teres minor, nerve compression.

Résumé : Les pathologies du nerf axillaire sont rares mais invalidantes. Les trois principales causes de compressions sont le syndrome du quadrilatère chez les jeunes sportifs, la compression par un ostéophyte inférieur dans l’arthrose débutante et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps. Le nerf axillaire présente des niveaux de divisions très variables, ce qui explique les tableaux incomplets. Le diagnostic est surtout clinique bien que les symptômes soient intermittents et pourra être aidé d’une radiographie, d’une IRM et d’un électromyogramme, ainsi que d’une infiltration test. Le traitement est d’abord médical et repose sur une infiltration et du repos sportif. Le traitement chirurgical sera indiqué en cas d’échec ou de lésion compressive. La méthode de référence repose sur la neurolyse à ciel ouvert par voie postérieure, mais celle-ci est invasive. La neurolyse arthroscopique a récemment été proposée. Elle permet une neurolyse qui semble potentiellement plus efficace qu’à ciel ouvert, car elle est ciblée sur la zone de compression et permet de réaliser des gestes complémentaires comme une ostéophytectomie ou une résection partielle du triceps. L’arthroscopie ne semble pas majorer le risque de lésion iatrogène. Les compressions du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère sont une pathologie encore trop méconnue. La neurolyse arthroscopique parait être une technique moderne, efficace et peu risquée en cas d’échec du traitement médical.

Mots clés : Neurolyse nerf axillaire, syndrome de l’espace quadrilatère, teres minor, compression nerveuse.

Introduction

Le syndrome de l’espace quadrilatère a été décrit en 1983 par Cahill et Palmer comme une compression de l’artère circonflexe postérieure et du nerf axillaire ou de ses branches dans l’espace quadrilatère ou trou carré de Velpeau entrainant une pathologie du Teres minor et du deltoïde.[1–5]

Anatomie

Situé à la partie inférieure et postérieure de l’épaule, l’espace quadrilatère est délimité en haut par la capsule articulaire de l’articulation gléno-humérale et le teres minor, en bas par le latissimus dorsi et le teres major, latéralement par le col chirurgical de l’humérus et médialement par le chef long du triceps brachial. L’artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire ou ses branches le traversent d’avant en arrière pour gagner la partie postérieure de l’épaule à travers cet espace mesurant environ 2,5 cm de côté pour 1,5 cm de profondeur [1-12].

Le nerf axillaire prend son origine au niveau du faisceau postérieur du plexus brachial, issu des racines C5 et C6. Il chemine d’abord en avant du muscle subscapulaire, en bas et en dehors pour rejoindre l’artère circonflexe postérieure sous le bord inférieur du muscle subscapulaire. Il passe en moyenne 7,7 mm sous le bord inférieur du subscapulaire, mais peut traverser sa partie musculaire à son 1/3 inférieur [13]. Il traverse ensuite l’espace quadrilatère sous la capsule gléno-humérale, en position plus médiale et superficielle que l’artère circonflexe postérieure. Il se divise selon une segmentation très variable, avant d’innerver le teres minor par sa branche postérieure, le moignon de l’épaule par sa branche moyenne et les 3 chefs du deltoïde par ses branches antérieures [1–16].

En position neutre la distance entre le nerf et le pôle inférieur de la glène à 6 h ± 30 minutes est de 10 à 25 mm. Cette distance est cependant variable puisqu’elle est majorée en abduction et rotation neutre ou externe et plus faible en extension et rotation interne [12,17].

Duparc [13] propose de segmenter le nerf axillaire en 5 parties et répertorie 24 types de divisions différentes. Les segments 2 et 3 sont les segments sous-capsulaires et sont le siège de la compression du nerf axillaire dans le syndrome de l’espace quadrilatère. Ils peuvent présenter une ou plusieurs branches [10,13,16].

Cette variabilité peut expliquer des présentations cliniques incomplètes, notamment les atteintes isolées du teres minor qui peuvent être retrouvées à l’IRM par une infiltration graisseuse [18–20].

Diagnostic

La pathologie du nerf axillaire au niveau de l’espace quadrilatère est rare et méconnue, mais invalidante. Les trois étiologies principales sont le syndrome de l’espace quadrilatère chez le sportif avec mouvements répétés en abduction et rotation externe [1-5,21-23], la compression par un ostéophyte gléno-huméral inférieur dans l’omarthrose [24], et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps qui vient comprimer la branche motrice à destination du teres minor. Cette dernière a notamment été retrouvée chez des patients paraplégiques en fauteuil [18,19,22]. Dans le syndrome de l’espace quadrilatère du sportif de lancer, la principale cause de compression identifiée est la formation de bandes fibreuses entre le triceps et l’humérus, ou entre le triceps et le teres major [25] qui sont mises en tension en abduction et rotation externe, entrainant une compression dynamique du nerf axillaire dans cet espace [1-5,21-23].

Ces trois étiologies sont rares mais invalidantes, et leur incidence est trop faible pour avoir été rapportée dans la littérature.

Les autres causes de compression de l’espace quadrilatère sont les kystes para-glénoïdiens, les séquelles de fracture du col huméral et les tumeurs bénignes [1-6].

Le diagnostic clinique est difficile du fait d’une symptomatologie fruste, souvent présente uniquement à l’effort, et difficile à objectiver en consultation.

On recherchera des douleurs ou paresthésies à la face postéro-latérale de l’épaule, accompagnées d’une fatigabilité à l’effort. Ces symptômes sont intermittents et les sportifs s’en plaignent surtout aux mouvements d’armé répétés.

L’examen clinique cherchera à éliminer les autres causes de douleurs d’épaule à l’effort.

Le signe clinique principal à rechercher est une sensibilité à la palpation de l’espace quadrilatère avec déclenchement de douleurs et/ou de paresthésies à la face postérieure et latérale de l’épaule. La disparition de ce point douloureux après réalisation d’un bloc à la lidocaïne peut être considérée comme pathognomonique. La symptomatologie d’effort peut aussi être recrée par mise en abduction et rotation externe d’épaule pendant 2 minutes. La rotation externe en RE1 et en RE2 est généralement conservée car compensée par l’infra épineux. L’atteinte isolée du teres minor ne pourra pas être testée isolément [1-5,21-24].

Hagert [22] propose un testing isolé du deltoïde postérieur en recherchant une faiblesse pour passer de la position d’antépulsion à 90° à la position d’abduction à 90° contre résistance.

Les principaux examens à réaliser à visée étiologique et différentielle sont :

La radiographie qui recherchera une arthrose débutante avec ostéophyte gléno-huméral inférieur [24],
L’IRM est souvent normale, mais peut retrouver une atrophie isolée du teres minor. Cette atteinte a d’ailleurs été retrouvée sur 3% des IRM réalisées pour douleur d’épaule [18-20],
L’EMG est de réalisation difficile et revient souvent normale du fait du caractère dynamique de la compression. Il permet surtout d’éliminer une origine plexique [1].

Le tableau clinique généralement frustre peut amener à considérer de nombreuses autres étiologies : défilé cervico-thoracique, radiculalgie cervicale, atteinte du plexus brachial, pathologie de la coiffe des rotateurs, un conflit sous acromial, une arthrose gléno-humérale, une lésion du nerf supra-scapulaire et surtout, le syndrome de Parsonage Turner. Tous ces diagnostiques sont cependant facilement écartés par la clinique, l’EMG et l’IRM [1-6,26,27].

Traitement

Bien que peu codifié, le traitement est d’abord médical et reposera sur des traitements anti-inflammatoires, une éviction du geste déclencheur chez les sportifs, ou un renforcement des muscles péri-scapulaires. Une infiltration de corticoïdes ou de xylocaïne peut également être réalisée à visée diagnostique et thérapeutique. Le traitement sera ensuite chirurgical en cas d’échec du traitement médical bien conduit, ou d’emblée en cas de lésion compressive à l’imagerie [1-6,21-23,28].

La technique de référence reste la neurolyse à ciel ouvert dont plusieurs techniques ont été décrites pour rendre cette technique, la moins invasive possible. Elle repose sur un abord postérieur sous-deltoïdien en position d’abduction avec une libération qui commence par la branche du teres minor, avant d’être étendue en avant jusqu’au nerf axillaire dans l’espace quadrilatère [3,6,22,23].

Figure 1 : Libération à ciel ouvert par voie postérieure

En 2011, Millett et Gaskill ont proposé une neurolyse arthroscopique avec deux séries de 9 et 27 patients, avec de bons résultats cliniques [21,24]. Nous avons poursuivi leurs travaux avec une étude anatomique de faisabilité sur la neurolyse arthroscopique du nerf axillaire [29]. Cette technique repose sur un abord optique et instrumental postérieur avec ouverture précautionneuse de la capsule au niveau du récessus inférieur, puis d’une libération au trocart du nerf axillaire et de ses branches. Par cette approche arthroscopique, un ostéophyte gléno-huméral inférieur peut facilement être réséqué en cas d’arthrose, et le triceps peut également être partiellement réséqué en cas d’hypertrophie compressive.

Figure 2 : Abord arthroscopique initial

Figure 3 : Aspect en fin de neurolyse arthroscopique

Discussion

La bonne libération du nerf axillaire sous arthroscopie obtenue dans notre étude nous a permis de confirmer les conclusions de Millett et Gaskill [21,24] concernant l’efficacité et l’innocuité de cette technique [29].

Les trois étiologies principales sont le syndrome de l’espace quadrilatère chez le jeune sportif de lancer en abduction et rotation externe [21,22], la compression par un ostéophyte gléno-huméral inférieur dans l’omarthrose [24], et l’hypertrophie du triceps brachial qui peut donner des tableaux d’amyotrophie isolée du teres minor par compression isolée de la branche postérieure du nerf axillaire [22]. Les autres causes de compression de l’espace quadrilatère sont les compressions extrinsèques [1-6].

Les diagnostics différentiels sont facilement écartés par la clinique, l’EMG et l’IRM, mais ils seront envisagés en cas d’échec de traitement chirurgical [1-5,26,27].

La décompression/neurolyse chirurgicale est indiquée après 6 mois d’échec de traitement médical, ou d’emblée en cas de lésion compressive [1-6,21-24,28], ou d’amyotrophie isolée du teres minor à l’IRM [18–20]. Le traitement historique repose sur la neurolyse à ciel ouvert [3,6,22,23]. Dans l’arthrose du sujet jeune, le traitement médical ou le simple débridement arthroscopique sans libération du nerf axillaire est souvent décevant. Millett et Gaskill [21,24] ont proposé en 2011 une technique de neurolyse arthroscopique pour le syndrome de l’espace quadrilatère [21], et une technique d’arthrolyse avec décompression trans-capsulaire par ostéophytectomie inférieure sans ouverture du récessus inférieur et sans abord du nerf axillaire pour l’omarthrose débutante [24]. Tous les patients opérés par Millet et Gaskill ont montré une amélioration de la fonction avec une satisfaction importante à 3 mois, sans lésion iatrogène.

Bien que l’arthroscopie ne permette pas un abord aussi extensif que les techniques à ciel ouvert en postérieur, les compressions du nerf axillaire siègent uniquement au niveau des segments 2 et 3 de Duparc dans les pathologies décrites. Ces deux segments sont également les plus accessibles en arthroscopie, alors qu’ils sont mal visualisés à ciel ouvert, notamment le segment 2 [28,30]. C’est pourquoi l’arthroscopie, bien que limitée aux segments sous-capsulaires, semble parfaitement efficace dans ces pathologies qui ne touchent pas le nerf axillaire en avant du sous-scapulaire ou en arrière du teres minor. L’arthroscopie permet de plus une résection de l’ostéophyte inférieur quand il est présent ou une résection partielle du triceps en cas d’hypertrophique responsable d’une compression de la branche postérieure. Il parait donc raisonnable de proposer cette technique en première intention après échec du traitement médical. C’est une technique moins délabrante car focalisée uniquement sur la zone touchée et accessible à un chirurgien entrainé à l’arthroscopie.

Figure 4 : Ostéophyte gléno-huméral compressif

Figure 5 : Effet chevalet du nerf axillaire contre un triceps hypertrophique

La principale complication à redouter lors des neurolyses arthroscopiques est le risque de lésion thermique liées à la sonde d’électrocoagulation. En effet, la neurolyse doit être précautionneuse pour ne pas léser le nerf. Cependant, les neurolyses arthroscopiques du nerf suppra-scapularis ou du plexus brachial ne semblent pas montrer de telles complications[31]. Le risque d’instabilité inférieure gléno-humérale par lésion du ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) devrait être minime car la neurolyse s’effectue dans le récessus, entre les faisceaux antérieur et postérieur, et une lésion isolée du LGHI n’entraine pas d’instabilité.

Les compressions du nerf axillaire siégeant en avant du muscle subscapularis ou en arrière du teres minor sont généralement de cause extrinsèque. Elles ne rentrent pas dans le cadre du syndrome de l’espace quadrilatère, mais peuvent également être accessible à l’arthroscopie [31,32].

Il serait intéressant de mener une étude comparative de la neurolyse arthroscopique et à ciel ouvert afin de comparer les taux de succès et le délai de récupération. Cependant, les indications sont rares et une telle étude semble difficile à mettre en place.

Conclusion

Le syndrome de l’espace quadrilatère est une pathologie probablement plus fréquente que rapporté dans la littérature, car trop méconnue. En cas d’échec du traitement médical, une libération chirurgicale peut être proposée, ou d’emblée en cas d’amyotrophie isolée du teres minor ou de lésion compressive à l’imagerie. Une nouvelle technique de neurolyse arthroscopique a été développée en remplacement de l’historique neurolyse à ciel ouvert. Cette technique est aussi efficace qu’à ciel ouvert et semble peu dangereuse. Elle est réalisable par un chirurgien entrainé à l’arthroscopie et à la chirurgie nerveuse.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg 2018;27:950–6. undefined
Blum A, Lecocq S, Louis M, Wassel J, Moisei A, Teixeira P. The nerves around the shoulder. European Journal of Radiology 2013;82:2–16. undefined
Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am 1983;8:65–9.
Dale RB, Manske RC, Sumler A, Runge J. Quadrilateral Space Syndrome. Athletic Therapy Today 2009;14:45–7. undefined
Lecluse J de. Syndromes canalaires des nerfs axillaires, musculo-cutané et radial au coude. /data/revues/0762915X/v27i3/S0762915X10000719/ 2010.
Francel TJ, Dellon AL, Campbell JN. Quadrilateral space syndrome: diagnosis and operative decompression technique. Plast Reconstr Surg 1991;87:911–6.
Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:240–4. undefined
Ball CM, Steger T, Galatz LM, Yamaguchi K. The posterior branch of the axillary nerve: an anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:1497–501.
Stecco C, Gagliano G, Lancerotto L, Tiengo C, Macchi V, Porzionato A, et al. Surgical anatomy of the axillary nerve and its implication in the transdeltoid approaches to the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1166–74. undefined
Tubbs RS, Tyler-Kabara EC, Aikens AC, Martin JP, Weed LL, Salter EG, et al. Surgical anatomy of the axillary nerve within the quadrangular space. J Neurosurg 2005;102:912–4. undefined
Nassar JA, Wirth MA, Burkhart SS, Schenck RC. Morphology of the axillary nerve in an anteroinferior shoulder arthroscopy portal. Arthroscopy 1997;13:600–5.
Uno A, Bain GI, Mehta JA. Arthroscopic relationship of the axillary nerve to the shoulder joint capsule: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:226–30.
Duparc F, Bocquet G, Simonet J, Freger P. Anatomical basis of the variable aspects of injuries of the axillary nerve (excluding the terminal branches in the deltoid muscle). Surg Radiol Anat 1997;19:127–32.
Bertelli JA, Kechele PR, Santos MA, Duarte H, Ghizoni MF. Axillary nerve repair by triceps motor branch transfer through an axillary access: anatomical basis and clinical results. J Neurosurg 2007;107:370–7. undefined
Apaydin N, Tubbs RS, Loukas M, Duparc F. Review of the surgical anatomy of the axillary nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury. Surg Radiol Anat 2010;32:193–201. undefined
Leechavengvongs S, Teerawutthichaikit T, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Malungpaishrope K, Suppauksorn S, et al. Surgical anatomy of the axillary nerve branches to the deltoid muscle. Clin Anat 2015;28:118–22. undefined
Yoo JC, Kim JH, Ahn JH, Lee SH. Arthroscopic perspective of the axillary nerve in relation to the glenoid and arm position: a cadaveric study. Arthroscopy 2007;23:1271–7. undefined
Kruse LM, Yamaguchi K, Keener JD, Chamberlain AM. Clinical outcomes after decompression of the nerve to the teres minor in patients with idiopathic isolated teres minor fatty atrophy. J Shoulder Elbow Surg 2015;24:628–33. undefined
Cothran RL, Helms C. Quadrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR Am J Roentgenol 2005;184:989–92. undefined
Sofka CM, Lin J, Feinberg J, Potter HG. Teres minor denervation on routine magnetic resonance imaging of the shoulder. Skeletal Radiol 2004;33:514–8. undefined
Millett PJ, Gaskill TR. Arthroscopic trans-capsular axillary nerve decompression: indication and surgical technique. Arthroscopy 2011;27:1444–8. undefined
Hagert E, Hagert C-G. Upper extremity nerve entrapments: the axillary and radial nerves–clinical diagnosis and surgical treatment. Plast Reconstr Surg 2014;134:71–80. undefined
McAdams TR, Dillingham MF. Surgical decompression of the quadrilateral space in overhead athletes. Am J Sports Med 2008;36:528–32. undefined
Millett PJ, Gaskill TR. Arthroscopic management of glenohumeral arthrosis: humeral osteoplasty, capsular release, and arthroscopic axillary nerve release as a joint-preserving approach. Arthroscopy 2011;27:1296–303. undefined
McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:162–4. undefined
Smith CC, Bevelaqua A-C. Challenging pain syndromes: Parsonage-Turner syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 2014;25:265–77. undefined
Legré V, Azulay JP, Serratrice J. Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante). //www.em-premium.com/data/traites/ap/14-48234/ 2009.
Maldonado AA, Spinner RJ, Bishop AT, Shin AY, Elhassan BT. Effectiveness of the extended surgical approach to visualize the axillary nerve in the blind zone in an arthroscopic axillary nerve injury model. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016;69:1697–703. undefined
Borrel F, Desmoineaux P, Delcourt T, Pujol N. Feasibility of arthroscopic decompression of the axillary nerve in the quadrilateral space: Cadaver study. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2020:102762. undefined
Maldonado AA, Howe BM, Lawton R, Bishop AT, Shin AY, Spinner RJ. Anatomical Study of the Axillary Nerve: Description of a Surgical Blind Zone. Plast Reconstr Surg 2016;138:419–26. undefined
Lafosse T, Masmejean E, Bihel T, Lafosse L. Brachial plexus endoscopic dissection and correlation with open dissection. Chir Main 2015;34:286–93. undefined
Kany J, Guinand R, Croutzet P, Valenti P, Werthel JD, Grimberg J. Arthroscopic-assisted latissimus dorsi transfer for subscapularis deficiency. Eur J Orthop Surg Traumatol 2016;26:329–34. undefined

Download PDF

Benefit of wide awake local anesthesia no tourniquet in fractures of the distal radius: review

L’objectif de cet article est d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

T. Gregory, A. Abitbol, C. Dacheux, Hôpital Avicenne, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France. Équipe Projet MOVEO, La MSN, Université Sorbonne-Paris-Nord, France.

Date de soumission : 17 Janvier 2021

Abstract: The objective of this article is to study the functional results of WALANT and compare them with those obtained under locoregional anaesthesia in the surgical management of fractures of the lower extremity of the radius. Material and method: This is a prospective randomized study. 21 patients underwent surgery with WALANT, and 20 patients with surgery with ALR. The primary endpoint was the outcome at 3 weeks, 6 weeks and 3 months. Secondary end points were pain, operative time and time spent in the recovery room. Result: From our study, it appears that with WALANT, functional recovery of the wrist is achieved earlier than with ALR. Conclusion: WALANT is a reliable, cost effective and safe technique provided that the safety recommendations are taken into account. It should be used more often for distal radius fractures.

Keywords: Distal radius fractures, locoregional anaesthesia, WALANT, surgery.

Résumé : L’objectif de cet article est d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude prospective randomisée. 21 patients ont bénéficié d’une chirurgie sous WALANT, et 20 patients d’une chirurgie sous ALR. Le critère de jugement principal était le résultat à 3 semaines, 6 semaines et 3 mois. Les critères secondaires étaient la douleur, le temps opératoire et le temps passé en salle de réveil. Résultat : D’après notre étude, il semble qu’avec la WALANT, on obtient une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. Conclusion : La WALANT est une technique fiable, rentable et sûre à condition que les recommandations de sécurité soient prises en compte. Elle devrait être utilisée plus souvent pour les fractures du radius distal.

Mots clés : Fractures du radius distal, anesthésie loco-régionale, WALANT, chirurgie.

Introduction

La fracture de l’extrémité inférieure du radius représente environ 44% des fractures du membre supérieur. C’est la fracture la plus fréquente chez les patients de plus de 50 ans et chez les moins de 18 ans (1). C’est la 2^ème plus fréquente chez les patients entre 18 et 50 ans. Elle intéresse jusqu’à 25% de l’ensemble des fractures (2). Avec le vieillissement de la population, une augmentation de plus de 50% de l’incidence de ces fractures est prévue en 2030 (3).

Actuellement, le traitement chirurgical de référence est l’ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée (4). Classiquement, ce dernier est réalisé sous anesthésie locorégionale (ALR) (5) ou anesthésie générale avec l’utilisation d’un garrot pneumatique à la racine du membre supérieur afin d’avoir un champ opératoire exsangue (6).

La WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet) est une alternative anesthésique dans la chirurgie du membre supérieur. Cette technique d’anesthésie est basée sur l’injection au niveau du site opératoire de lidocaïne adrénalinée (7,8). L’installation d’un garrot pneumatique à la racine du membre, source d’inconfort, est inutile dû fait de la vasoconstriction de l’adrénaline.

Ce travail a été réalisé afin d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

Matériel et méthode

La flow chart de l’étude est présentée (Figure 1). Il s’agit d’une étude prospective : 44 patients ont été inclus consécutivement entre Novembre 2019 et juin 2020 dans un seul centre. 3 patients ont dû être converti en AG pour échec de l’ALR. Il n’y a pas eu d’échec dans le groupe WALANT. Les patients ont été répartis de façon randomisée dans 2 groupes. Vingt et un patients ont bénéficié d’une chirurgie sous WALANT, et 20 patients d’une chirurgie sous ALR. Les critères d’inclusion étaient : fractures traumatiques récentes de l’extrémité inférieure du radius associée ou non à une fracture de la styloïde ulnaire chez un patient majeur, nécessitant un traitement chirurgical par réduction ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée. Les critères d’exclusion étaient : les fractures nécessitant une anesthésie générale, d’autres fractures associées dans le cadre d’un polyfracturé, des antécédents psychiatriques sévères.

La dose maximale de sécurité ne doit pas dépasser 7 mg/kg de lidocaïne adrénalinée (9,10). Avec cette valeur, il n’est pas nécessaire de monitorer le patient (11). Un délai de 30 mn était attendu avant l’incision. La durée maximale d’anesthésie est de 5 h pour le poignet et allant jusqu’10 h pour les doigts (12) (Figure 2)

Après désinfection cutanée, l’injection se faisait de manière antérograde et de proximale à distale avec une aiguille de 27G (Figure 3).

Au total, 4 injections de 10 ml réparties de la manière suivante :

10 ml le long de la voie d’abord de Henry dont 5 ml en sous cutanée et 5 ml en profondeur sous l’aponévrose antébrachiale
20 ml répartis en 2 points d’injection au contact osseux le long du bord radial du radius. À chaque point cutané radial, 2 ml de la solution étaient injectés sur le bord radial. Puis, 4 ml étaient injectés au ras de l’os en antérieur et 4 ml en postérieur.
On terminait par 10 ml de solution dans le foyer de fracture. En cas de fracture associée de la styloïde ulnaire, un ajout de 5 ml était réalisé en son contact pour éviter les douleurs lors de manœuvres de réduction ou d’ostéosynthèse (Figure 4).

La technique d’ostéosynthèse consistait toujours en la mise en place d’une plaque antérieure de poignet verrouillée (Figure 5)

Figure 1 : Flow chart

Figure 2 : Composition du matériel anesthésique

Figure 3 : Points de repères d’injections anesthésiques sur le poignet (Voie de Henry)

Figure 4 : Vue per-opératoire d’un poignet gauche en position neutre et flexion active du poignet

Figure 5 : Cliché radiologique per opératoire en flexion et extension active de poignet (Source : Auteur).

Tableau 1. Données démographiques

Résultats

Données démographiques.

Les données démographiques sont répertoriées (Tableau 1), en termes de sex-ratio, de moyenne d’âge, d’activité, de côté, pour les 2 groupes (Groupe WALANT, groupe ALR) avec une répartition homogène entre les groupes.

Le Tableau 2 répertorie les amplitudes articulaires (flexion/extension ; pronation/supination ; inclinaison radiale/inclinaison ulnaire), au recul de 6 semaines dans les 2 groupes (Groupe WALANT, groupe ALR). Le Tableau 3, à 3 mois et le Tableau 4 à 6 mois de recul par rapport à la chirurgie.

Le Tableau 5 relate de la consommation d’antalgiques encore nécessaires, en pourcentage de patient de chaque groupe au 7^ème jour, et au 45^ème jour. Le Tableau 5 montre également les résultats en termes d’Échelle Visuelle Analogique de la douleur du patient pendant le geste opératoire, le temps opératoire, le temps passé en salle de réveil entre les 2 groupes, ainsi qu’en moyenne, le délai de reprise des activités physiques et sportives.

La force musculaire mesurée au dynamomètre de JAMAR est indiquée (Tableau 6), et le taux de satisfaction des patients en rapport avec la technique d’anesthésie (Tableau 7).

Les QuickDASH (13) étaient de 20 à la 6^ème semaine et de 9 au 3^ème mois dans le groupe WALANT, alors qu’ils étaient respectivement de 28 et de 15 dans le groupe ALR.

On retrouve une différence significative en faveur du groupe WALANT (p<0,0001).

En revanche à 6 mois, nous ne retrouvons pas de différence significative (p=0,066) avec des QuickDASH évalués à 6 dans le groupe WALANT et 7 dans le groupe ALR (Tableau 8).

Tableau 1. Données démographiques

****	Population générale	Groupe WALANT	Groupe ALR	p
Effectif (n)	41	21	20
Sex-ratio Femme/Homme	1,6 (25/16)	2,5 (15/6)	1 (10/10)	0.067
Moyenne d’âge	64,9	66,7	63	0.299
A la retraite	18	10	8
Travail de bureau	12	8	4
Travail de force	3	0	3
Travail manuel	8	3	5
Droit/Gauche	21/20	11/10	10/10
Fracture du coté dominant	24	11	13
Fracture associée à une fracture de la styloïde ulnaire	15	10	5
Fracture articulaire	9	5	4

Tableau 2 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 6 semaines

Tableau 3 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 3 mois

Tableau 4 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 6 mois

Tableau 5. Critères de jugement secondaires

Consommation d’antalgiques
	WALANT	ALR	p
7ème jour postopératoire	23,8%	30%	0,664
45ème jour postopératoire	19%	40%	0,04
EVA pendant le geste anesthésique
	WALANT	ALR	p
Moyenne EVA (ET)	2,8 (±1,6)	5,3 (±3,2)	<0,0001
Temps opératoire
	WALANT	ALR	p
Moyenne en min	36 min	37 min	0,266
Temps passé en salle de réveil
	WALANT	ALR	p
Moyenne en min	45 min	80 min	<0,0001
Reprise d’une activité physique normale (travail/loisirs)
	WALANT	ALR	p
Moyenne en jours	33	48	<0,0001

Tableau 6. Force de la poigne évaluée par le JAMAR

Tableau 7 : Taux de satisfaction des patients en rapport avec la technique d’anesthésie

	W (n=21)	ALR (n=20)	p	IC
Très satisfait	17 (81%)	14 (70%)	0,038	[-0,324 ; 0,748]
Moyennent satisfait	3 (14,3%)	5 (25%)	0,214	[-1,062 ; 0,099]
Pas satisfait	1 (4,7%)	1 (5%)	1	[-2,844 ; 0,844]

Tableau 8 : QuickDASH

Discussion

D’après notre étude, il semblerait qu’avec la WALANT, on obtient une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. En effet les mobilités articulaires et le QuickDASH du groupe WALANT présentaient de meilleurs résultats que le groupe ALR à 6 semaines et 3 mois. À 6 mois, ces paramètres restaient meilleurs que ceux de l’ALR, mais cette différence n’était plus significative. La récupération de la force du poignet, mesurée à l’aide du JAMAR, suit cette même dynamique.

Une reprise du travail et/ou loisirs est également plus précoce dans le groupe WALANT avec une différence significative de 15 jours en faveur de ce groupe. De plus, on retrouve avec cette technique un taux de satisfaction des patients excellent (81%), avec une différence significative par rapport à l’ALR. Les publications issues de la littérature sur le traitement chirurgical des fractures de l’extrémité inférieure du radius sous WALANT vont dans ce sens (9,10).

L’avantage de la WALANT permet de se passer du garrot pneumatique rendant le confort du patient nettement amélioré et évite les risques de séquelles neurologiques (14,15,16,17,19,20,21).

Dans notre étude, un sevrage antalgique était significativement plus précoce dans le groupe WALANT. Dix-neuf pour cent des patients du groupe WALANT ne consommaient plus d’antalgique à J45 post-opératoire contre 40% du groupe ALR. Huang et al., ont montré que la douleur post-opératoire de cette intervention était significativement moindre dans le groupe WALANT que dans le groupe anesthésie générale (18).

Classiquement, l’injection d’adrénaline dans les extrémités était contre indiquée à cause du risque de nécroses digitales.

Une étude canadienne de 2005, dirigée par Dr D.H Lalonde, multicentrique et prospective rapporte 3.110 cas consécutifs d’injection élective d’adrénaline 1:100 000 dans 1.770 mains et 1.340 doigts sans un seul cas de nécrose (8).

En effet, les échecs rapportés dans la littérature sont soit dus à une erreur de dosage, soit à une erreur technique. Il est donc primordial que la posologie et le geste technique soient parfaitement maitrisés pour éviter les erreurs.

Nodwell et Lalonde ont rapporté que la pâleur cutanée, témoin de l’ischémie locale peut être inversée par l’injection sous-cutanée de 1 mg de phentolamine dans 220 cc de solution saline partout où l’adrénaline est injectée (22). Certes, cette situation se produit rarement. Cependant, en cas de suspicion d’ischémie digitale liée à l’utilisation d’adrénaline, la vasoconstriction peut être inversée.

Conclusion

La WALANT est une technique fiable, rentable et sûre à condition que les recommandations de sécurité soient prises en compte. Elle devrait être utilisée plus souvent pour les fractures du radius distal. Il semblerait qu’avec la WALANT, on obtiendrait une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. De plus, elle est associée à un meilleur confort pour le patient. Le garrot étant la principale source d’inconfort lors des interventions. Dans notre étude, un sevrage antalgique plus précoce, une durée d’hospitalisation plus courte, un retour au travail et/ou loisirs plus précoce sont retrouvés par rapport aux autres techniques d’anesthésie.

Les limites de la WALANT sont la sélection des patients et l’administration d’anesthésie locale. Les patients doivent recevoir une explication suffisante de l’ensemble de la procédure et selon notre expérience, l’anxiété du patient doit être considérée comme une contre-indication relative.

Aujourd’hui, la WALANT devrait faire partie de notre arsenal thérapeutique dans le traitement chirurgical des fractures du radius distal.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références :

1. Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The Epidemiology of Upper Extremity Fractures in the United States, 2009: Journal of Orthopaedic Trauma. août 2015;29(8): e242‑4.

2. MacIntyre NJ, Dewan N. Epidemiology of distal radius fractures and factors predicting risk and prognosis. Journal of Hand Therapy. juin 2016;29(2):136‑45.

3. Vannabouathong C, Hussain N, Guerra-Farfan E, Bhandari M. Interventions for Distal Radius Fractures: A Network Meta-analysis of Randomized Trials. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. juill 2019;27(13): e596‑605.

4. Levin SM, Nelson CO, Botts JD, Teplitz GA, Kwon Y, Serra-Hsu F. Biomechanical Evaluation of Volar Locking Plates for Distal Radius Fractures. Hand (New York, NY). 1 mar 2008;3(1):55‑60.

5. Egol KA, Soojian MG, Walsh M, Katz J, Rosenberg AD, Paksima N. Regional Anesthesia Improves Outcome After Distal Radius Fracture Fixation Over General Anesthesia: Journal of Orthopaedic Trauma. sept 2012;26(9):545‑9.

6. Brull R, McCartney CJL, Chan VWS, El-Beheiry H. Neurological Complications After Regional Anesthesia: Contemporary Estimates of Risk: Anesthesia & Analgesia. avr 2007;104(4):965‑74.

7. Lalonde D. Wide awake local anaesthesia no tourniquet technique (WALANT). BMC Proc. déc 2015;9(S3): A81, 1753-6561-9-S3-A81.

8. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A Multicenter Prospective Study of 3,110 Consecutive Cases of Elective Epinephrine Use in the Fingers and Hand: The Dalhousie Project Clinical Phase. The Journal of Hand Surgery. sept 2005;30(5):1061‑7.

9. Dukan R, Krief E, Nizard R. Distal radius fracture volar locking plate osteosynthesis using wide-awake local anaesthesia. J Hand Surg Eur Vol. 11 avr 2020;175319342091641.

10. Cooney W. Management of Colles’ fractures. The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand. mai 1989;14(2):137‑9.

11. Société Française d’anesthésie et de Réanimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (Patients adultes). Actualisation 2018.

12. Mckee DE, Lalonde DH, Thoma A, Dickson L. Achieving the Optimal Epinephrine Effect in Wide Awake Hand Surgery using Local Anesthesia without a Tourniquet. Hand (New York, NY). déc 2015;10(4):613‑5.

13. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. juin 1996;29(6):602‑8.

14. Gunasagaran J, Sean ES, Shivdas S, Amir S, Ahmad TS. Perceived comfort during minor hand surgeries with wide awake local anaesthesia no tourniquet (WALANT) versus local anaesthesia (LA)/tourniquet. Journal of Orthopaedic Surgery. sept 2017;25(3):230949901773949.

15. Douglas T. Hutchinson, Michael A. McClinton. Upper extremity tourniquet tolerance. J Hand Surg Am. mars 1993;18A (206):10.

16. A. Odinsson, V. Finsen. Tourniquet use and its complications in Norway. J Bone & Joint Surg. avr 2006;

17. Lalonde D. Minimally Invasive Anesthesia in Wide Awake Hand Surgery. Hand Clinics. févr 2014;30(1):1‑6.

18. Huang Y-C, Chen C-Y, Lin K-C, Yang S-W, Tarng Y-W, Chang W-N. Comparison of Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet with General Anesthesia with Tourniquet for Volar Plating of Distal Radius Fracture. Orthopedics. 1 janv 2019;42(1): e93‑8.

19. Tarallo L, Mugnai R, Zambianchi F, Adani R, Catani F. Volar Plate Fixation for the Treatment of Distal Radius Fractures: Analysis of Adverse Events. J Orthop Trauma. 2013;27(12):6.

20. Selvan DR, Machin DG, Perry D, Simpson C, Thorpe P, Brown DJ. The Role of Fracture Reduction and Plate Position in the Aetiology of Flexor Pollicis Longus Tendon Rupture after Volar Plate Fixation of Distal Radius Fractures. Hand (New York, N, Y). sept 2015;10(3):497‑502.

21. Rhee PC, Fischer MM, Rhee LS, McMillan H, Johnson AE. Cost Savings and Patient Experiences of a Clinic-Based, Wide-Awake Hand Surgery Program at a Military Medical Center: A Critical Analysis of the First 100 Procedures. The Journal of Hand Surgery. mars 2017;42(3): e139‑47.

22. Kritiotis C, Phillips A, Muir L, Naqui Z. Practice in Wide-Awake Hand Surgery. Hand Clinics. févr 2019;35(1):43‑50.

Download PDF

Intramedullary nailing of isolated fractures of the ulna. About 55 cases

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures. Elles concernent principalement des adultes jeunes et actifs, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants pour poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique.

A. Benamirouche, F. Bessa, S. Nouri, L. Aitelhadj, S. Rezik, N. Boukhechba, M. Yakoubi.

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, EHS de Ben Aknoun.

Date de soumission : 21 Décembre 2020.

Abstract: Isolated fractures of the ulnar diaphysis were evaluated at 1.21% of all fractures by Hackstock and Helmreich. They mainly concern young and active adults, clinical examination and standard radiography are sufficient to make the diagnosis and guide the therapeutic attitude. Different techniques have been used to treat these kinds of fractures, orthopaedic treatment, the simple nailing according to Bohler in 1966 and recently the locked nailing of Lefevre. Since the work of Oestern and Tsherne 1983 and advocated by the Swiss AO, the most commonly used means is undoubtedly osteosynthesis by screwed plates and requiring a direct approach to the sites of fractures. However, the appearance of certain complications, in particular a large number of delayed union and non-union and by examining the literature, we see that numerous publications have reported very satisfactory results from intramedullary pinning in isolated fractures of the ulna which has gained renewed interest in recent years. The goal of our work through this retrospective study on 55 cases of isolated fractures of the ulna is to advocate in favour of intramedullary nailing which is a simple technique, without opening the fracture site, a risk infectious reduced to a minimum, short immobilization and rapid resumption of activities.

Keywords: ulna, Isolated fractures of the ulna, shaft of the ulna, surgical management.

Résumé : Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures. Elles concernent principalement des adultes jeunes et actifs, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants pour poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique. Différentes techniques ont été utilisées pour traiter ces types de fractures, le traitement orthopédique, le clouage simple selon Bohler en 1966 et récemment le clouage verrouillé de Lefevre. Depuis les travaux de Oestern ET Tsherne 1983 et préconisés par l’AO suisse, le moyen le plus utilisé est sans aucun doute l’ostéosynthèse par plaques vissées et nécessitant un abord direct du foyer de fractures. Cependant, l’apparition de certaines complications, en particulier un grand nombre de retards de consolidation et de pseudarthroses et en examinant la littérature, nous constatons que de nombreuses publications ont rapporté des résultats très satisfaisants de l’embrochage intramédullaire dans les fractures isolées de l’ulna qui a suscité (???) un regain d’intérêt dans les années récentes.

Le but de nos travaux à travers cette étude rétrospective sur 55 cas de fractures isolées du cubitus est de plaider en faveur de l’enclouage intramédullaire qui est une technique simple, sans ouvrir le site de fracture, un risque infectieux réduit au minimum, une immobilisation courte et une rapide reprise des activités.

Mots-clés : ulna, fracture isolée, traitement chirurgical.

Introduction

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée ont parfois été dénommées fractures par coup de bâton ou de matraque (night stick des Anglo-Saxons) [1]. Elles ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures par Hackstock et Helmreich [2]. Elles concernent surtout l’adulte jeune et actif, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants à poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique.

Différentes techniques ont été employées pour traiter ce genre de fractures, un traitement orthopédique pour les fractures non déplacées, l’enclouage selon Rush [3] en 1937 et Kuntscher en 1945 ; l’embrochage simple selon Bohler J. [4] en 1966 et récemment l’enclouage verrouillé de Lefevre.

Depuis les travaux d’oestern et Tsherne 1983 et prônée par l’AO suisse, le moyen le plus couramment utilisé est indéniablement l’ostéosynthèse par plaques vissées, nécessitant un abord direct des foyers de fractures ; c’est l’open reduction and internal ﬁxation (ORIF) des Anglo-Saxons [7].

Cependant l’apparition de certaines complications notamment un nombre important de retards de consolidation et de pseudarthroses : Smith et Sage [5] ont rapporté 20% sur 87 cas, Deburen [6] 6% sur 77 cas et Smithe [7] 10 cas sur 44 ; et en examinant la littérature, on s’aperçoit que de nombreuses publications ont fait état de résultats très satisfaisants de l’embrochage intra-médullaire dans les fractures isolées de l’ulna qui a pris un regain d’intérêt ces dernières années, Labbe [8].

Le but de notre travail par cette étude rétrospective à propos de 55 cas de fractures isolée de l’ulna est de plaider en faveur de l’enclouage centromédullaire qui s’avère être une technique simple, sans ouverture du foyer de fracture, un risque infectieux réduit au minimum, une courte immobilisation et une reprise rapide des activités.

Matériels et méthodes

Étude rétrospective entre janvier 1998 et juin 2006 des fractures isolées de l’ulna traitées par un ECM.

Nos critères d’inclusion dans l’étude étaient tous les malades présentant une fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans perte de contact entre les fragments fracturaires.

Ont été éliminées d’emblée :

Les fractures de Monteggia.
Les fractures ouvertes type 2 et 3 de Cauchoix et Duparc.
Les fractures associées à une luxation du carpe ou du coude.
Les fractures avec chevauchement sans contact fragmentaire.

Cinquante-quatre cas reçus avec un recul moyen de 49 mois (extrêmes : 3 mois et 108 mois). Quarante-sept hommes (87%) et 07 femmes (13%) avec un sexe ratio de 6,71. L’âge moyen est de 36,5 ans (extrêmes de 16 ans et 74 ans). Vingt-deux cas (40%) touchant le côté droit ; et 32 cas (60%) le côté gauche.

La majorité des patients étaient des adultes jeunes appartenant à la tranche d’âge de 21 à 40 ans (30 cas ; 55%), nous avons eu 5 cas de 16 à 20 ans (9%), 11 cas de 41 à 60 ans (20%), et 9 cas (16,3%) dont l’âge était supérieur à 61 ans.

Les fractures ont été classées selon les trois tiers de la diaphyse ulnaire ; elles intéressaient dans 45 cas le 1/3 inférieur (82%), dans 08 cas le 1/3 moyen (16%) et dans 01 cas le 1/3 supérieur (2%).

Dix fractures étaient non déplacées (18,5%), 32 fractures avec un déplacement inférieur à la moitié (1/2) du diamètre de la diaphyse ulnaire (48%), et seulement 04 fractures (07%) dont le déplacement était supérieur à la moitié du diamètre de la diaphyse. L’angulation était toujours inférieure à 15°.

Le trait de fracture était transversal dans 28 cas (50%), oblique court dans 15 cas (27%), spiroïde dans 4 cas (7%), complexe dans 7 cas (13%) et dans un cas, le trait était comminutif (2%).

Dans 44 cas, le mécanisme est un choc direct, domaine des fractures par coup de bâton ou par chute et réception sur un objet contendant. Dans les autres cas, le mécanisme était indirect, souvent après chute, après un accident de la voie publique ou sportif.

Trois fractures, étaient ouvertes type 1 de Cauchoix et Duparc, punctiformes et une fracture de la diaphyse humérale associée.

L’intervention se déroulait au bloc opératoire sous bloc pléxique, 02 cas sous anesthésie générale, malade installé en décubitus dorsal, le membre reposant sur un support radio-transparent, abord au sommet de l’olécrane par une mini incision, préparation du trajet de la broche par une fine pointe carrée, puis mise en place de la broche sous contrôle radiologique avec parfois réduction par quelques manœuvres externes et mise en place d’une courte immobilisation par attelle plâtrée.

Le patient est revu en consultation au 21^ème jour pour ablation de l’attelle, avec radiographie de contrôle de l’avant-bras (F+P) et auto-rééducation immédiate, en interdisant tout effort intense sur l’avant-bras. La surveillance était régulière à 21j, 45j, 60j et 90j.

Les résultats fonctionnels du traitement ont été étudiés chez les patients de façon comparative au côté opposé.

Résultats

La durée moyenne d’immobilisation a été de 17,2 jours (10j – 24j). La consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas entre 06 à 08 semaines en moyenne.

La consolidation clinique a été affirmée par la disparition des douleurs et l’absence de mobilité du foyer de fracture ; la consolidation radiologique par la disparition du trait de fracture et l’apparition d’un cal osseux.

Toutes les fractures avec déplacement supérieur à la moitié de la surface fracturaire ont consolidé sans complication. Les trois fractures ouvertes n’ont pas posé de problèmes particuliers. Nous avons eu 06 cals hypertrophiques visibles mais sans retentissement fonctionnel.

La complication majeure et fréquente que nous avons notée chez 19 patients est la bursite olécranienne, souvent motif de demande d’ablation de la broche après consolidation.

Les résultats fonctionnels notamment la mobilité du coude, la flexion-extension du poignet, et de la prono-supination, ont été évaluées de façon comparative au côté opposé.

Ainsi, la mobilité du coude et du poignet, était comparable à celle du côté opposé dans tous les cas même ceux qui ont une cal hypertrophique.

Nous avons noté une perte < 10° de prono-supination dans 10 cas mais sans aucune gêne fonctionnelle notable. La force de préhension n’a pas été cotée objectivement, mais il n’y avait pas de doléances de la part des malades traités.

Un cas de retard de consolidation (jusqu’à 05 mois) : ce patient présentait une fracture complexe du 1/3 supérieur.

Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, ni de fracture de fatigue du radius, ni de synostose radio-ulnaire.

La reprise du travail était de 6 semaines pour les travailleurs non manuels, et de 8 semaines pour les travailleurs manuels.

Discussion

Nous admettons actuellement que le pronostic de toute fracture ne dépend pas uniquement des lésions osseuses, mais bien aussi de l’état des parties molles environnantes [1].

La stabilité du foyer de fracture repose sur l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la membrane interosseuse et des articulations radio-ulnaires proximale et distale.

La fracture isolée de l’ulna sans lésion, associée est consécutive à un traumatisme le plus souvent direct, est un traumatisme purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio ulnaire notamment la MOI, Moffitt [9].

Dymond [10] en 1984 a fait une étude sur cadavres, l’ulna distal a été rompu par un coup, avec un instrument émoussé. Il a constaté que lorsque le déplacement de la fracture est de moins de 50%, la membrane interosseuse est en grande partie intacte et sans lésions importante du périoste ; ces ruptures sont stables pour un large éventail de mouvement. Lorsque le déplacement dépasse 50%, la rupture du périoste et de la membrane interosseuse est plus marquée, et le foyer de fracture est moins stable lors des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras, l’instabilité est majeure lorsqu’il y a un chevauchement du foyer de fracture avec une lésion majeure de la MOI et du périoste.

Donc l’intégrité du périoste et la membrane interosseuse déterminent la stabilité des fractures de l’ulna.

Labbe [8] dans son article « La fracture isolée de la diaphyse ulnaire, de l’ostéosynthèse par plaque à l’embrochage centromédullaire » a bien montré les avantages et les bons résultats de l’embrochage centromédullaire avec une ostéosynthèse à foyer fermé sans déperiostage, moins de complications, matériel moins encombrant, surtout au 1/3 distal et un taux de consolidation très important.

Par contre nous n’avons pas constaté une différence de résultats par rapport au diamètre de la broche et au comblement du fut diaphysaire.

Sarmiento [11] a bien montré l’intérêt de la micro-mobilité du foyer de fracture qui augmente la vascularisation et améliore ainsi la consolidation ; de ce fait, notre choix d’une immobilisation courte post-opératoire à titre antalgique permet la constitution du cal fibreux pour ne laisser que ces micromouvements favorables à la consolidation après l’ablation de l’attelle.

Conclusion

L’ECM des fractures isolées de l’ulna est une technique simple, peu couteuse et fiable. Elle peut remplacer avantageusement la plaque vissée. Nous la préconisons dans les fractures isolées de l’ulna peu ou pas déplacées.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Images colligées à l’EHS Ben Aknoun.

Bibliographie

1. Lefèvre Ch., Le Nen D, Dubrana F, Stinde lE et Hu W. Fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Encycl. Méd. Chir (Éditions Scientifiques et Médicales. Appareil locomoteur, 14-044-A-10, 2003, 15 p.)

2. DE BOECK H., VERHAVEN E. Stress fracture of the radius following non-union of an isolated fracture of the ulna. Arch. Orthop. Trauma. Surg., 1992, 112, 39-41

3. RUSH LV. Reconstruction operation for communized fracture of the upper third of the ulna. Am J Surg, 1937, 38, 332.

4. BÖHLER J. Behandlung der vordemarschaftbrüche Erwachsener. Heft der Unfallheilkunde. 1966, 89, 19-23.

5. SMITH H, SAGE FP. Medullary fixation of forearm fractures. J Bone Joint Surg (Am),1957, 39, 91-98.

6. DEBUREN. N. Causes and treatment of non-union in fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg (Br), 1962, 44, 614-623.

7. BOHLER L. – Technique du traitement des fractures. Tome 1. Paris, Med. De France, 1944.

8. LABBE JL, Peres O, Leclair O, Goulon R, Bertrou V, Saint Lanne S. La fracture isolée de la diaphyse ulnaire, de l’ostéosynthèse par plaque à l’embrochage centromédullaire. Rev Chir Ortho 1995 ;81 :229-239.

9. MOFFITT JF. Some of the rarer forms of fracture and dislocation. Australas M Gaz Sydney, 1892, 11, 379.

10. DYMOND I.W.D. The treatment of isolated fractures of the distal ulna. J Bone Joint Surg., 1984, 66B, 408-410.

11. SARMIENTO A., COOPER J.S., SINCLAIR W.F. Forearm fractures. Early functional bracing. A preliminary report. J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 297-304.

Download PDF

Short-term orthopedic treatment of isolated fractures of the ulnar diaphysis Apropos of a prospective study of 167 cases

Les fractures de l’avant-bras sont classiquement représentées par les fractures atteignant simultanément les deux os, les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été le plus souvent étudiées dans ce cadre et ne représentent que 1,21% de toutes les fractures.

A. Benamirouche, F. Bessa, S. Nouri, L. Aitelhadj, S. Rezik, N. Boukhechba, M. Yakoubi.

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, EHS de Ben Aknoun.

Date de soumission : 21 Janvier 2020.

Abstract: Forearm fractures are classically represented by fractures affecting both bones simultaneously. Isolated fractures of the ulnar shaft have been most often studied in this setting and represent only 1.21% of all fractures. The isolated fracture of the ulnar shaft without other associated lesions mainly concerns young and active adults. The standard method of treatment for isolated ulna fractures with little or no displacement is cast immobilization involving the above and underlying joint for 6 to 8 weeks. The goal of this work is to present the results of this treatment and show that short-term orthopaedic treatment is a simple, inexpensive and effective treatment. Prospective study between January 2007 and June 2017 of isolated fractures of the ulna, 167 cases received with an average follow-up of 08 months; the average age was 34 years, 45 women and122men, the left side was found in 113 cases, direct shock was responsible in 162 cases, the lower one accounted for 78 cases, the middle third 62 cases and the upper third 27 cases. The fracture line was horizontal or short oblique in 163 cases. The mean duration of immobilization was 18.4 days, clinical and radiological consolidation was obtained in all cases at 08 weeks on average. Five cases of hypertrophic calluses without functional repercussions, the mobility of all the joints was comparable to that of the opposite side in the majority of cases. We had no non-union, no stress fracture, or radio ulnar synostosis. The return to work was 4 weeks on average. The stability of the fracture site depends on the integrity of the interosseous membrane. This fracture is the result of direct trauma and the energy of the force is quickly exhausted in the fracture zone with partial injury to the interosseous membrane. Prolonged immobilization is a source of pseudarthrosis and no immobilization is a source of hypertrophic calluses or even synostosis. We believe that it is a simple, inexpensive and effective treatment given the low rate of complications and a return to work significantly lower than conventional treatment.

Keywords: ulna, fractures, shaft of the ulna, surgical management.

Résumé : Les fractures de l’avant-bras sont classiquement représentées par les fractures atteignant simultanément les deux os, les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été le plus souvent étudiées dans ce cadre et ne représentent que 1,21% de toutes les fractures. La fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée concerne surtout l’adulte jeune et actif. La méthode standard de traitement pour les fractures isolées de l’ulna peu ou pas déplacées est l’immobilisation plâtrée prenant l’articulation sus et sous-jacente pendant 6 à 8 semaines, le but de ce travail est d’exposer les résultats de ce traitement, et montrer que le traitement orthopédique de courte durée est un traitement simple, peu couteux et efficace. Étude rétrospective entre janvier 2007 et juin 2017 des fractures isolées de l’ulna. Cent soixante-sept cas reçus avec un recul moyen de 08 mois ; l’âge moyen était de 34 ans, 45 femmes et 122 hommes, le côté gauche était retrouvé dans 113 cas, le choc direct était responsable dans 162 cas, le tiers inférieur représentait 78 cas, le tiers moyen 62 cas et le tiers supérieur 27 cas. Le trait était horizontal ou oblique court dans 163 cas. La durée moyenne d’immobilisation était de 18,4 jours, la consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas à 08 semaines en moyenne. Cinq cas de cals hypertrophiques sans retentissement fonctionnel, la mobilité de toutes les articulations était comparable à celle du côté opposé dans la majorité des cas. Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, ni de fracture de fatigue, ni de synostose radio ulnaire. La reprise de travail était de 4 semaines en moyenne. La stabilité du foyer de fracture dépend de l’intégrité de la membrane interosseuse. Cette fracture est consécutive à un traumatisme direct et l’énergie de la force s’épuise rapidement dans la zone fracturaire avec une lésion partielle de la membrane interosseuse. Une immobilisation prolongée est source de pseudarthrose et aucune immobilisation est source de cals hypertrophiques voire une synostose. Nous estimons que c’est un traitement simple, peu couteux et efficace, vu le faible taux de complications et une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Mots-clés : ulna, fracture isolée, diaphyse ulnaire, traitement chirurgical.

Introduction

La fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée concerne surtout l’adulte jeune et actif.

Le traitement des fractures isolées de l’ulna a fait l’objet de très nombreuses publications. Toutes les attitudes sont retrouvées dans la littérature [2], le traitement orthopédique pour les fractures non déplacées, l’enclouage centromédullaire, mais depuis les travaux d’Oestern et Tsherne 1983 prônée par l’AO suisse, l’ostéosynthèse par plaque vissée est devenue le traitement chirurgical quasi consensuel pour les fractures diaphysaires. Cependant un nombre important de retards de consolidation et de pseudarthrose a été attribué à ces techniques chirurgicales.

On admet actuellement que le pronostic de toute fracture ne dépend pas uniquement des lésions osseuses, mais bien aussi de l’état des parties molles environnantes. La fracture isolée de l’ulna est consécutive à un traumatisme purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio-ulnaire notamment la membrane interosseuse [3. 4], donnant une stabilité au foyer de fracture et qui constitue la base biomécanique du traitement orthopédique de courte durée.

Le but de notre travail par cette étude prospective à propos de 167 cas de fractures isolée de l’ulna, est d’exposer les résultats d’un traitement simple, peu couteux et efficace avec une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Matériels et méthodes

Depuis janvier 2007 jusqu’à juin 2017 nous avons opté pour le traitement orthopédique de courte durée des fractures isolées de la diaphyse ulnaire.

Nous entendons par traitement orthopédique une protection par une attelle plâtrée légère postérieure brachio-antébrachio-palmaire (BABP) allant de la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur du bras jusqu’aux articulations métacarpo-phalangiennes, qui sont laissées libres avec un coude à 90° de flexion et un poignet à 20° d’extension, pendant une durée moyenne de 21 jours.

Nos critères d’inclusion dans l’étude étaient tous les malades présentant une fracture isolée de la diaphyse ulnaire se présentant au pavillon des urgences de l’EHS Ben Aknoun sans conditions d’âge, de sexe, de siège ou de type de fracture.

Ont été éliminées d’emblée : les fractures de Monteggia, les fractures ouvertes type 2 et 3 de Cauchoix et Duparc, les patients de moins de 15 ans et les fractures déplacées sans contact fragmentaire.

Le patient est revu en consultation chaque semaine pendant 21 jours pour ablation de l’attelle avec radiographie de contrôle de l’avant-bras (F+P), et auto-rééducation immédiate, en interdisant tout effort intense sur l’avant-bras. L’élément décisif après l’ablation de l’attelle était la disparition de la douleur. La sollicitation fonctionnelle antérieure du membre n’était autorisée qu’après consolidation.

La surveillance était régulière à 21j, 45j, 60j et 90j.

Les résultats fonctionnels du traitement ont été étudiés chez les 167 patients de façon comparative au côté opposé. Le recul moyen est de 12 mois (08 mois et 72 mois). La majorité des patients étaient des adultes jeunes avec un âge moyen de 34 ans appartenant à la tranche d’âge de 21 à 40 ans (55%).

Les fractures ont été classées selon les trois tiers de la diaphyse ulnaire, elles intéressaient dans 78 cas le 1/3 inférieur, dans 62 cas le 1/3 moyen et 27 cas le 1/3 supérieur. Cinq fractures ouverte type 1 de Cauchoix et Duparc dont 03 étaient punctiformes. Soixante-quinze fractures étaient non déplacées, 80 fractures étaient avec un déplacement < 1/2 du diamètre de la diaphyse ulnaire, et seules 07 fractures dont le déplacement était supérieur à la 1/2 du diamètre de la diaphyse mais persistance du contact entre les fragments.

L’angulation était toujours inférieure à 15°. Le trait était horizontal ou oblique court dans 157 cas, spiroïde dans 4 cas et complexe dans 06 cas. Le choc direct était responsable dans 162 cas.

Résultats

La durée moyenne d’immobilisation était de 18,4 jours (7j à 30j), nous avons prolongé l’immobilisation à 30 jours pour 8 patients qui se plaignaient de douleur à 21 jours, chez 24 autres nous avons enlevé l’attelle à 15 jours du fait de la disparition totale de la douleur, et à 03 patients à 07 jours vu qu’ils ont consulté tardivement (à 4 et 6 jours), et que la douleur était peu importante initialement pour des fractures non déplacées.

La consolidation clinique a été affirmée par la disparition des douleurs, et absence de mobilité du foyer de fracture ; et la consolidation radiologique par la disparition du trait de fracture et l’apparition d’un cal osseux.

La consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas à 08 semaines en moyenne (6 s – 17 s), on a constaté que les fractures du tiers proximal consolident plus lentement que celles du tiers inférieur.

On a eu 22 déplacements secondaires à type de translation sans perte de contact inter-fragmentaire, survenues sur des fractures transversales initialement avec 15 déplacements < 50%, et 07 cas > 50%, mais gardant un contact inter-fragmentaire. Une angulation a été notée chez 12 patients, et restait toujours inférieure à 15°.

Le déplacement observé est une translation et une angulation qui restait toujours inférieure à 15°

Nous avons eu 05 cals hypertrophiques sans retentissement fonctionnel notable.

Les résultats fonctionnels, notamment la mobilité du coude, du poignet, et de la prono-supination ont été évalués de façon comparative au côté opposé. La mobilité du coude et du poignet était comparable à celle du côté opposé dans tous les cas. On a noté une perte < 15° de prono-supination dans 18 cas mais sans aucun retentissement fonctionnel, avec une amélioration pour 11 cas après 06 mois d’évolution.

La force de préhension n’a pas été cotée objectivement, mais il n’y avait pas de doléances de la part des malades traités.

Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, 04 cas de retard de consolidation jusqu’à 04 mois, qui concernaient des fractures du tiers supérieur. Aucune fracture de fatigue du radius, ni de synostose radio ulnaire.

La reprise du travail était en moyenne de 05 semaines pour les travailleurs non manuels, et de 09 semaines pour les travailleurs manuels.

Discussion

La stabilité du foyer de fracture repose sur l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la membrane interosseuse et des articulations radio-ulnaires proximale et distale. Car cette fracture est consécutive à un traumatisme direct, sans contrainte axiale, l’ulna étant le premier élément sous cutané atteint. L’énergie de la force d’impact s’épuise rapidement dans la zone fracturaire.

C’est un traumatisme donc purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio ulnaire. Moffitt [4] « Il nous semble relever de l’exception de vouloir les considérer comme des fractures de Monteggia à minima ou spontanément réduites, car dans notre série nous n’avons jamais retrouvé de signes cliniques ou radiologiques d’atteinte de l’articulation condylo-radiale ».

De la même façon, comme Altner et Hartmann [5], l’ont montré à propos d’une série de 151 fractures nous n’avons jamais relevé d’atteintes des articulations distales radio-ulnaire ou ulno-carpienne.

Ces notions anatomiques sont fondamentales, car à la base du traitement orthopédique des fractures de l’ulna.

Biomécaniquement, Kapandji [6] précise bien que : la prono-supination habituelle, centrée sur la prise tridigitale, s’effectue autour d’un axe intermédiaire qui passe dans l’épiphyse inférieure du radius près de la cavité sigmoïde : le radius tourne sur lui-même de près de 180° et l’ulna se déplace sans rotation sur une trajectoire en arc de cercle de même centre, intégrant une composante d’extension et une composante de latéralité externe. Dans le cas de l’ulna fracturé dans la région diaphysaire, les moyens d’union radio-ulnaire, étant fonctionnellement peu lésés, ne permettent aux deux fragments osseux qu’une accentuation du déplacement des 2 composantes décrites précédemment, en créant ainsi un mouvement oscillatoire de translation.

Ostermann et coll. [7] ont pu observer, au cours d’une étude anatomique, que ce déplacement était directement dépendant de l’intégrité de la membrane interosseuse. Ils ont étudié la stabilité de l’avant-bras après avoir réalisé une ostéotomie de la diaphyse ulnaire associée à une membrane interosseuse soit intacte, soit sectionnée longitudinalement de 2 ou 4 cm de part et d’autre du foyer d’ostéotomie. Ils ont conclu que le déplacement du foyer d’ostéotomie n’est jamais supérieur à la moitié du diamètre de l’ulna quand la membrane interosseuse est intacte ; que ce déplacement s’amplifie quand on sectionne la membrane de 2 cm ; et que l’instabilité est complète pour 4 cm d’incision. Il s’y adjoint cependant une nouvelle composante de rotation du fragment distal seul, qui suit le radius auquel il reste intimement solidaire. Le fragment proximal reste parfaitement stable et conserve la dynamique normale de l’ulna. Cette contrainte rotationnelle est en réalité de faible intensité, et ne peut le plus souvent, à elle seule, désolidariser un foyer de fracture généralement peu déplacé. Ceci explique pourquoi l’immobilité du foyer de fracture, parfois remarquable, peut faire douter du diagnostic clinique.

Dymond [4] en 1984 a fait une étude sur cadavres, l’ulna distal a été rompu par un coup avec un instrument émoussé. Il a constaté que lorsque le déplacement de la fracture est de moins de 50%, la membrane interosseuse est en grande partie intacte et sans lésions importante du périoste ; ces ruptures sont stables pour un large éventail de mouvements. Lorsque le déplacement dépasse 50%, la rupture du périoste et de la membrane interosseuse est plus marquée, et le foyer de fracture est moins stable lors des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras, l’instabilité est majeure lorsqu’il y a un chevauchement du foyer de fracture avec une lésion majeure de la MOI et du périoste. Donc L’intégrité du périoste et la membrane interosseuse déterminent la stabilité des fractures de l’ulna.

Sarmiento [8.9], après avoir depuis longtemps proposé cette méthode à d’autres segments de membres avec d’excellents résultats, s’applique à traiter la fracture isolée de l’ulna par le traitement fonctionnel. Il accorde une réelle importance à la membrane interosseuse et aux tissus mous environnants. Il souligne par ailleurs l’importance de la fonction, c’est-à-dire du mouvement sur la guérison. La mobilisation précoce permet une augmentation de la vascularisation et un développement des forces mécaniques. Ces deux facteurs favorisent la consolidation.

II semble donc que l’intégrité, de la membrane interosseuse et du périoste, représente l’élément le plus important de la stabilité et donc du succès de cette méthode. C’est pour cette raison que les fractures de Monteggia, les fractures associées à des luxations du coude ou du carpe représentent une contre-indication.

Pour l’ouverture cutanée, en dehors des fractures type 1 de Cauchoix et Duparc vues précocement, différents arguments s’opposent au traitement orthopédique. Le premier est le risque septique, en effet l’ouverture cutanée, impose une ostéosynthèse stable (plaque, embrochage, fixateur externe, clou), il n’est pas raisonnable d’envisager de traitement orthopédique dans ce cas. Pour nos 05 cas de fractures ouvertes type 1, leur sort a rejoint celui des fractures fermées.

Enfin, l’ouverture du foyer de fracture correspond souvent à des lésions de haute énergie avec un retentissement sur la membrane interosseuse et le périoste. D’ailleurs, Szabo [10] retrouve 07 cas de pseudarthroses sur 28 patients traités ; ce qui représente 25% dans sa série. Il faut noter que dans un tiers des cas il s’agissait de fractures ouvertes type 2 et 3, de fractures de haute énergie et de fractures balistiques.

L’analyse de la littérature nous a permis de constater que l’immobilisation était gardée jusqu’aux alentours de la consolidation et chaque fois la durée de celle-ci est longue, le taux de pseudarthrose est plus important, et que cette immobilisation n’est pas sans conséquences sur les articulations sus et sous-jacentes.

Dans sa série Pollok [11], a souligné que la mobilisation très précoce et intempestive était responsable d’un cal exubérant qui peut être source de limitation de prono-supination.

Il fallait alors trouver un compromis temporel, et le choix de 21 jours était basé sur le temps qu’il fallait à la formation d’un cal fibreux limitant la mobilité intempestive du foyer de fracture, afin d’éviter un cal hypertrophique au début, et l’auto rééducation immédiate après l’ablation de l’attelle à l’origine de micro mouvements qui augmentent la vascularisation, et le développement des forces mécaniques favorisant la consolidation comme l’a souligné Sarmiento [8.9] dans sa série.

Dans notre série nous n’avons pas enregistré de cas de pseudarthrose, nous pensons que cela est dû à la durée courte qui est de trois semaines, ainsi qu’à l’auto-rééducation immédiate après ablation de l’attelle.

Quoi qu’il en soit, le risque de non consolidation existe. Il apparaît licite de changer de traitement après 6 mois d’évolution, si aucun signe de consolidation n’apparaît.

La synostose radio-ulnaire semble exceptionnelle. Nous n’avons pas retrouvé de cas décrits dans la littérature, survenus lors du traitement fonctionnel. Pollock [11] dans sa série de 42 patients signale deux cas de cals excessifs ayant limité les mouvements de prono-supination de façon transitoire. La récupération fonctionnelle et l’amincissement du cal sont obtenus quelques mois après l’accident, après une rééducation intensive. Un cas de fracture de fatigue du radius est décrit par De Boeck [12] compliquant une pseudarthrose de l’ulna.

Conclusion

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire consolident bien avec un traitement orthopédique de courte durée bien conduit, à condition de respecter les contre-indications. Notre longue expérience, et surtout la revue de la littérature, nous confortent dans cette voie.

Le risque de pseudarthrose qui est la complication principale à redouter, existe mais semble beaucoup plus faible qu’avec des immobilisations plus strictes et plus longues.

Nous estimons que c’est un traitement simple, peu coûteux et efficace, vu le faible taux de complications, et de retentissement sur la fonction avec une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Images colligées à l’EHS Ben Aknoun.

Références :

Hackstock H., Helmreich M Isolierte brtiche des ellenschaftes. Behandlung mit Sarmiento brace. Unffalchirurg., 1987,90, 298-302.
Le fevre Ch., Le Nen D, Dubrana F, StindelE et HuW Fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Encycl. Méd. Chir (Éditions Scientiﬁques et Médicales. Appareil locomoteur, 14-044-A-10, 2003, 15 p.).
Dymond I.W.D. The treatment of isolated fractures of the distal ulna. J Bone Joint Surg. 1984, 66B, 408-410.
Moffitt JF. Some of the rarer forms of fracture and dislocation. Australas M Gaz Sydney, 1892, 11, 379.
Altner Pc, Hartman. JT : Isolated fractures of the ulnar shaft in the adult. Surg Clin North Am, 1972, 52, 155-170.
Kapandji A. Physiologie articulaire. Maloine S.A, 5e édition, Tome1, 1980, 106-137.
Ostermann Paw, Ekkernkamp A, Henry S.L, Murh G. Bracing of stable shaft fractures of the ulna. J Orthop Trauma, 1994, 8, 245-248.
Sarmiento A., Cooper J.S., Sinclair W.F. Forearm fractures. Early functional bracing. A preliminary report. J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 297-304.
Sarmiento A., Phillips B., Kinman, Robert B., Murphy. Treatment of the ulnar fractures by functional bracing. J. Bone Joint Surg., 1976, 581t, 1 I04.
Szabo R.M., Skinner M. Isolated ulnar shaft fractures. Retrospective study of 46 cases. Acta Orthop. Scand., i990, 61,350-352.
Pollock F.H., Pankovich A.M., Prieto J.J., Lorenz M. The isolated fracture of the ulnar shaft. Treatment without immobilization. J. Bone Joint Surg., 1983, 65A, 339-342.
De Boeck H., Verhaven E. Stress fracture of the radius following non-union of an isolated fracture of the ulna. Arch. Orthop. Trauma. Surg., 1992, 112, 39-41.

Download PDF

Impact of confinement due to the COVID-19 pandemic on hand and upper limb emergencies: the experience of a specialized university center in Paris, France.

Le confinement imposé en France pour faire face à l’épidémie de coronavirus (COVID-19) a entraîné des changements majeurs dans le mode de vie des Français. Objectifs : Le but de notre étude était d’étudier son impact sur l’activité des urgences de la main et du membre supérieur par rapport à la même période de référence en 2019.

R. Pichard, E.H. Masmejean, Hand, upper limb and peripheral nerve surgery, Georges-Pompidou European Hospital (HEGP), Paris, France – handsurgery.fr – University of Paris, Paris, France

Date de soumission : 21 Janvier 2020.

Abstract: Introduction: The confinement imposed in France to deal with the coronavirus epidemic (COVID-19) has led to major changes in the way of life of the French. Objectives: The aim of our study was to study its impact on the emergency activity of the hand and the upper limb compared to the same reference period in 2019. Material and methods: All patients consulting at the Georges Pompidou European Hospital (HEGP) for an upper limb injury requiring urgent care during the first period of confinement from March 17 to May 10, 2020 (patient cases) and the equivalent period between March 19 and May 12, 2019 (control patients) were included. In each group, the type of accident, the anatomical location of the injury and the treatment were reported and compared. Results: 275 patients were included in the case group and 784 patients in the control group. We observed a two-thirds drop in the number of emergencies (-64.9%) with in particular a drastic drop in the rate of road accidents, work accidents and leisure-related accidents (10.4% vs 14.3%, p=0.1151, 10.0% vs 22.6%, p<0.0001, 13.1% vs 30.8%, p<0.0001 respectively) and a clear increase in domestic accidents (66.5% vs 32.3%, p<0.0001). The aetiologies were dominated by wounds (38.3% vs 48.4%, p=0.0034) and infections (5.1% vs 8.7%, p=0.0299) with an increase in indications for surgical treatment (36.9% vs 51.2%, p<0.0001). Conversely, we observed a decrease in consultations for osteo-ligamentous injuries (20.7% vs 30.7%, p=0.0015) and fractures (22.2% vs 25.9%, p=0.2210). Conclusion: The first confinement imposed in France in the context of the COVID-19 epidemic has changed the etiologies and the management of emergencies in the hand and upper limb. The lessons learned will allow us to anticipate a new health crisis in the future.

Keywords: containment, COVID-19, hand and upper limb emergencies.

Résumé : Introduction : Le confinement imposé en France pour faire face à l’épidémie de coronavirus (COVID-19) a entraîné des changements majeurs dans le mode de vie des Français. Objectifs : Le but de notre étude était d’étudier son impact sur l’activité des urgences de la main et du membre supérieur par rapport à la même période de référence en 2019. Matériel et méthodes : Tous les patients consultant à l’hôpital européen Georges Pompidou (HEGP) pour une blessure au membre supérieur nécessitant des soins urgents pendant la première période de confinement du 17 mars au 10 mai 2020 (patients cas) et la période équivalente entre le 19 mars et le 12 mai 2019 (patients témoins) ont été inclus. Dans chaque groupe, le type d’accident, la localisation anatomique de la blessure et le traitement ont été rapportés et comparés. Résultats : 275 patients ont été inclus dans le groupe de cas et 784 patients dans le groupe témoin. Nous avons observé une baisse de deux tiers du nombre d’urgences (-64,9%) avec notamment une baisse drastique du taux d’accidents de la voie publique, d’accidents de travail et d’accidents liés aux loisirs (10.4% vs 14.3%, p=0.1151, 10.0% vs 22.6%, p<0.0001, 13.1% vs 30.8%, p<0.0001 respectivement), et une nette augmentation des accidents domestiques (66.5% vs 32.3%, p<0.0001). Les étiologies étaient dominées par les plaies (38.3% vs 48.4%, p=0.0034) et les infections (5.1% vs 8.7%, p=0.0299) avec une augmentation des indications au traitement chirurgical (36.9% vs 51.2%, p<0.0001). À l’inverse, nous avons observé une diminution des consultations pour les blessures ostéo-ligamentaires (20.7% vs 30.7%, p=0.0015) et les fractures (22.2% vs 25.9%, p=0.2210). Conclusion : Le premier confinement imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 a modifié les étiologies et la gestion des urgences de la main et du membre supérieur. Les enseignements tirés nous permettront d’anticiper une nouvelle crise sanitaire à l’avenir.

Mots clés : Confinement, COVID-19, urgences de la main et du membre supérieur.

Introduction

En décembre 2019, une série de patients présentant des symptômes respiratoires évocateurs d’une pneumonie virale sont apparus à Wuhan, dans la province du Hubei, en Chine. Le 21 décembre, un kit de diagnostic ciblant 22 pathogènes respiratoires est revenu négatif, suggérant la présence d’un nouveau pathogène jusque-là inconnu. Le SARS-CoV-2 est identifié le 7 janvier 2020 [1]. En quelques semaines, le nombre de patients atteints de COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) a augmenté de façon exponentielle, d’abord en Asie, puis en Europe et dans le reste du monde [2]. Le 30 janvier, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré l’épidémie de COVID-19 comme étant une urgence de santé publique de portée internationale [3], et l’a reclassée comme pandémie le 11 mars [4]. Au 18 janvier 2021, on recense 95.364.173 cas confirmés dans le monde et 2.035.605 décès [5].Dans la plupart des cas, les patients présentent des symptômes modérés, mais environ 15% des cas sont hospitalisés et 5% nécessitent des soins intensifs [6]. En l’absence de vaccin COVID-19, les gouvernements du monde entier ont dû prendre un certain nombre de mesures de santé publique pour réduire la transmission du virus et éviter un afflux massif de patients dans les hôpitaux publics qui pourrait submerger les systèmes de santé [7].Comme dans de nombreux pays, les autorités françaises ont décidé d’imposer une première période de confinement du mardi 17 mars au dimanche 10 mai 2020 afin de réduire la propagation virale [8]. La population étant confinée, on observe une forte diminution du trafic routier, de la présence de travailleurs sur les lieux de travail à risque ainsi que des activités de loisirs de plein air. À l’inverse, le risque d’accidents domestiques et d’actes de violence semble augmenter. Ces changements sociaux peuvent avoir un impact sur le type de blessures du membre supérieur et les motifs de consultations aux urgences.

De plus, la pandémie a entraîné des changements majeurs dans nos pratiques médicales. Celles-ci sont sans précédent en temps de paix et plus prolongées que celles déclenchées par les attentats terroristes, comme le 13 novembre 2015 à Paris [9]. Premièrement, le gouvernement français a demandé aux hôpitaux de suspendre leurs activités chirurgicales non urgentes [10]. Deuxièmement, progressivement, les sociétés scientifiques orthopédiques ont publié des lignes directrices spécifiques à la chirurgie orthopédique lors de l’épidémie de COVID-19 et ont développé des protocoles pour évaluer quelles opérations devaient être effectuées en urgence et lesquelles devaient être retardées [11,12]. Enfin, des chirurgiens ont été redéployés dans différentes unités pour fournir une assistance médicale et paramédicale dans les services d’urgence, les unités COVID-19 et les unités de soins intensifs [13]. Dans les hôpitaux parisiens, comme dans le reste du territoire français, l’activité chirurgicale a fortement diminué. Au cours des deux dernières semaines de mars, il y avait 65% moins d’activité en orthopédie programmée [14].

La présente étude a été menée pour évaluer l’impact du verrouillage imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 sur l’activité liée aux urgences en traumatologie de la main et des membres supérieurs, SOS Mains, à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris, France.

Matériels et méthodes

Patients

Tous les patients consultant pour une lésion du membre supérieur nécessitant des soins urgents à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) pendant la période de confinement (patients cas) et la période équivalente en 2019 (patients témoins) ont été inclus. L’HEGP est un centre de traumatologie universitaire, comprenant une unité d’urgence pour les traumatismes du membre supérieur (SOS Mains HEGP), accrédité par la Fédération des Services d’Urgence de la Main (FESUM) [15] ; équivalent du comité de traumatologie de la main de la FESSH.

Les patients ont été pris en charge dans trois unités différentes : le service d’urgence, le SOS Mains HEGP et la salle de réveil pour les patients polytraumatisés.

La période d’inclusion pour le groupe de cas correspond à la période de confinement en France (17 mars au 10 mai 2020).

La période d’inclusion pour le groupe témoin correspond à la même période en 2019 (du 19 mars au 12 mai 2019).

Les enfants de moins de 15 ans ont été exclus.

Données collectées

Les données démographiques, les antécédents médicaux ainsi que les données cliniques et radiologiques lors de la consultation ont été collectés.

Les lésions des membres supérieurs nécessitant des soins urgents ont été réparties en quatre catégories : plaies, infections, fractures et lésions articulaires (luxations, entorses).

Dans chaque groupe, le type d’accident, la localisation anatomique de la blessure et le traitement ont été rapportés et comparés.

La localisation de la blessure était définie soit par une atteinte distale (poignet et main), soit par une atteinte proximale (épaule, bras, coude et avant-bras).

Pour tous les traumatismes, quatre catégories ont été définies : accident de la route, accident domestique, accident du travail ou accident de la vie quotidienne (activité de loisir), hors du domicile.

Trois mécanismes spécifiques de blessures ont été précisés : les accidents de sport, les agressions et les morsures animales.

Enfin, le type de traitement (conservateur ou chirurgical), et les procédures d’hospitalisation (ambulatoire ou conventionnelle) ont été rapportés.

Pendant la période de confinement, le nombre de patients pris en charge et ayant une maladie COVID-19 a été rapporté.

Analyses statistiques

Les variables continues sont présentées sous forme de moyennes avec écart-types ; les variables catégorielles sont présentées sous forme de nombres avec pourcentages. Un t-test indépendant à deux échantillons et un test du chi-2 ont été utilisés, le cas échéant, pour comparer les groupes. La signification statistique a été définie comme une valeur p inférieure à 0,05.

Résultats

Données démographiques

Pendant la période de verrouillage en France, nous avons observé une réduction drastique des consultations en urgence orthopédique à l’HEGP, avec 784 patients dans le groupe témoin contre 275 patients dans le groupe cas (-64,9%). Les données démographiques de chaque groupe sont rapportées dans le (Tableau 1). Les patients étaient significativement plus âgés dans le groupe cas que dans le groupe témoin (43,7 vs 40,1 ans, p=0,0060) mais le sex-ratio était similaire.

Étiologies des blessures

Le taux de consultation en urgence pour des plaies et des infections des tissus mous a augmenté significativement de 38,3% à 48,4% (p=0,0034) et de 5,1% à 8,7% (p=0,0299) respectivement. À l’inverse, nous avons observé une diminution du taux de consultations pour des lésions articulaires (20,7% vs 30,7% ; p=0,0015) et des fractures (Tableau 2). La nature proximale ou distale de l’atteinte du membre supérieur était similaire dans les deux groupes.

Pour les traumatismes, le taux d’accidents de la voie publique, des accidents du travail et des loisirs a considérablement diminué (10,4% vs 14,3%, p=0,1151 ; 10,0% vs 22,6% ; p<0,0001 ; 13,1% vs 30,8% ; p<0,0001 ; respectivement) tandis que les accidents domestiques ont plus que doublé (66,5% en 2020 vs 32,3% en 2019 ; p<0,0001). En particulier, nous avons observé une baisse significative des accidents sportifs (4,4% vs 8,6% ; p=0,0299), et une tendance à une augmentation du taux d’agressions (7,2% vs 4,5%), bien que non statistiquement significative (Tableau 3).

Type de traitement

Pendant la période de confinement, les patients ont davantage bénéficié d’un traitement chirurgical (51,2%) que d’un traitement conservateur (48,8%), ce qui n’était pas le cas pendant la période de référence en 2019 (36,9% et 63,1% respectivement ; p<0,0001). En ce qui concerne les patients opérés, la prise en charge ambulatoire a diminué en 2020 (62,1% vs 77,3% en 2019 ; p=0,0019) (Tableau 4). Quatre patients atteints de maladie COVID-19 confirmée ont été traités pour un traumatisme au membre supérieur et trois ont nécessité une intervention chirurgicale.

Discussion

En France, il n’y a pas de parcours de traitement dédié aux traumatismes. Les patients blessés sont référés aux urgences ou transportés vers la salle de réveil pour les cas les plus graves. Chaque organe blessé est pris en charge par un chirurgien différent [16]. Pour les traumatismes du membre supérieur, la FESUM regroupe 65 centres en France, quatre centres en Belgique et un au Luxembourg ; et l’HEGP en fait partie [15].

La crise sanitaire actuelle étant sans précédent, personne n’a été en mesure de prévoir les conséquences d’un tel confinement sur les urgences de la main et du membre supérieur. Si de nombreuses études ont proposé des lignes directrices pour adapter l’organisation des services de soin pour faire face à cette épidémie, à notre connaissance, notre étude est la première à analyser l’impact des mesures de confinement sur les étiologies et la prise en charge des urgences de la main et du membre supérieur. Premièrement, nos résultats mettent en évidence une nette évolution des étiologies des traumatismes, avec une franche diminution des accidents du travail, une régression des accidents de la voie publique et des loisirs ; mais une augmentation significative des accidents domestiques, de nombreux patients s’étant consacré au jardinage, aux travaux manuels et à la cuisine. Dans une certaine mesure, ces résultats peuvent être comparés à ceux observés lors d’événements spéciaux comme le Superbowl annuel aux États-Unis. Traditionnellement, les américains restent chez eux pour regarder le match à la télévision en préparant des plats faits maison comme le guacamole, vivant temporairement un très court confinement expérimental. Les blessures des mains augmentent avec la manipulation des noyaux d’avocat, créant une épidémie annuelle de « mains d’avocat » [17].

En outre, le confinement a eu de nombreux impacts psychologiques négatifs, avec une augmentation des actes de violence domestique. Cette situation sociale sans précédent a conduit à une augmentation du niveau de stress et d’anxiété de l’ensemble de la population, à commencer par les patients qui ont dû consulter l’hôpital. Les effets sur la santé mentale de la pandémie de COVID-19 pourraient être profonds [18]. Des études pour évaluer les répercussions psychologiques et sociales à long terme de la pandémie sont nécessaires [19]

On note également une augmentation du taux de prise en charge chirurgicale, qui s’explique par l’augmentation du taux de plaies et d’infections des tissus mous, nécessitant une exploration en salle d’opération, et une diminution du taux de fractures et de blessures articulaires qui peuvent généralement bénéficier d’une prise en charge conservatrice par plâtre. Bien que les étiologies soient différentes, les blessures observées lors du confinement de 2020 sont restées classiques et n’ont pas modifié nos prises en charge habituelles. A l’inverse, lors des attentats de 2015 ou lors des grèves de décembre 2019 en France, les chirurgiens de la main ont dû opérer des blessures à la main par balle ou par explosion, beaucoup plus rares [9].De plus, nos résultats confirment une baisse considérable du taux d’urgence main et membre supérieur, divisé par trois par rapport à la période de référence en 2019, comme pour de nombreuses autres urgences. Par exemple, dans certains pays, le nombre d’admissions signalées pour un AVC a diminué de 50% [20]. Cette réduction d’activité a permis un redéploiement des équipes de chirurgiens vers d’autres secteurs. Partout dans le monde, différentes mesures ont été mises en place, en réponse à la pandémie de COVID-19, par des chirurgiens de la main [21-23]. Dans notre département, le nombre de lits d’hospitalisation est passé de 66 à 19 et le nombre de salles d’opération de cinq à une. L’objectif était de préserver l’équipement et les ressources essentielles en personnel pour lutter contre la pandémie [24].À leur arrivée aux urgences, les patients positifs au COVID-19 suivent un circuit différent des patients négatifs au COVID-19 [25]. Avec la limitation à l’accès aux salles d’opération et à l’équipe d’anesthésique, les indications de traitement conservateur ont été poussées à leur maximum. Des procédures anesthésiques telles que Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT), ont été proposées pour continuer à opérer les patients sans équipe d’anesthésie et surtout sans générer de particules aérosol à risque [26]. En effet, en tant que personnel médical, les chirurgiens orthopédistes et les anesthésiologistes font partie des victimes du COVID 19 [27]. On s’attend à ce que l’application correcte des règles de protection protège adéquatement ces professionnels de santé [28, 29]. Malheureusement, les trois patients positifs au COVID-19 qui ont été opérés dans notre service n’ont pas pu bénéficier de cette technique. Malgré les risques encourus et les contraintes organisationnelles, les patients ont été pris en charge de manière optimale sans réduire le niveau de qualité des soins dispensés.Cette crise s’est produite à l’ère du numérique et a profondément modifié nos habitudes de travail. En particulier, de nouveaux services tels que la téléconsultation, des visites virtuelles et des staffs en ligne se sont développés [30, 31]. Ces technologies accompagneront la médecine du futur.

Conclusion

Le confinement imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 a modifié les étiologies et la prise en charge des urgences de la main et du membre supérieur. Malgré les contraintes organisationnelles, la qualité des soins fournis est restée une priorité. Connaître l’impact de telles mesures de confinement est essentiel pour anticiper les besoins en chirurgie de la main pour une éventuelle crise sanitaire similaire future. Le retour aux activités normales devrait prendre plusieurs mois.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

Huang C, Wang Y, Li X et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Yet al. (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 382:1708-20. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV) – 30 January 2020.undefined(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020.undefined
[dataset] Johns Hopkins University. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE): undefined
Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the chinese center for disease control and prevention. JAMA 323: 1239-42. doi: 10.1001/jama.2020.2648
Ferguson N, Laydon D, Nedjati Gilani G, et al. (2020) Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand. Imperial College London. doi: 10.25561/77482.
Décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.
Gregory TM, Bihel T, Guigui Pet al. (2016) Terrorist attacks in Paris: Surgical trauma experience in a referral center. Injury47:2122–6. doi: 10.1016/j.injury.2016.08.014.
Ministère des solidarités et de la santé (2020) Préparation à la phase épidémique de COVID-19. Établissements de santé Médecine de ville Établissements et services médico-sociaux. Guide Méthodologique.
Sarac NJ, Sarac BA, Schoenbrunner AR et al. (2020) A Review of State Guidelines for Elective Orthopaedic Procedures During the COVID-19 Outbreak. J Bone Joint Surg Am 0(0) 1–4. doi: 10.2106/JBJS.20.00510.
DePhillipo NN, Larson CM, O’Neill OR, LaPrade RF (2020) Guidelines for Ambulatory Surgery Centers for the Care of Surgically Necessary/Time-Sensitive Orthopaedic Cases during the COVID-19 Pandemic. J Bone Joint Surg Am 0(0) 1–4. doi: 10.2106/JBJS.20.00489.
Ghogawala Z, Kurpad S, Falavigna Aet al. (2020) Editorial. COVID-19 and spinal surgery. J Neurosurg Spine. 1–3. doi: 10.3171/2020.4. SPINE 20468
Batteux F, Marty Chastan C, Cheritel C, Matalon H (2020) Tableau de bord Épidémie COVID-19 – Cellule de crise du 1er avril 2020 Direction APHP.
Fesum I.E. European Federation for emergency hand centers (fesum.fr)
Masmejean EH, Faye A, Alnot JY, Mignon AF (2003) Trauma care systems in France. Injury34:669‑ doi: 10.1016/s0020-1383(03)00146-3.
Farley KX, Aizpuru M, Boden SH, Wagner ER, Gottschalk MB, Daly CA (2019) Avocado-related knife injuries: Describing an epidemic of hand injury. Am J Emerg Med. doi: 10.1016/j.ajem.2019.06.051.
Gunnell D, Appleby L, Arensman E et al. (2020) Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30171-1.
Holmes EA, O’Connor RC, Perry VHet al. (2020) Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30168-1.
Markus HS, Brainin M (2020) COVID-19 and stroke—A global World Stroke Organization perspective. International Journal of Stroke 0(0) 1–4. doi: 10.1177/1747493020923472.
Ducournau F, Arianni M, Awwad Set al. (2020) COVID-19: Initial experience of an international group of hand surgeons. Hand Surg Rehabil39:159-166. doi: 10.1016/j.hansur.2020.04.001.
Hwee J, Chiew J, Sechachalam S (2020) The Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) on the Practice of Hand Surgery in Singapore. Journal of Hand Surgery. doi: 10.1016/j.jhsa.2020.04.023
Facchin F, Messana F, Sonda R, Faccio D, Tiengo C, Bassetto F (2020) COVID-19: Initial experience of hand surgeons in Northern Italy. Hand Surg Rehabil. doi: 10.1016/j.hansur.2020.04.007.
Mauffrey C, Trompeter A (2020) Lead the way or leave the way: leading a Department of Orthopedics through the COVID-19 pandemic. Eur J Orthop Surg Traumatol30(4):555-557. doi: 10.1007/s00590-020-02670-x.
Leibner ES, Stokes S, Ahmad D, Legome E (2020) Emergency department COVID management policies: one institution’s experience and lessons learned. Emerg Med Pract22:1.
Wide Awake Hand Surgery Handbook v2
Guo X, Wang J, Hu Det al. (2020) Survey of COVID-19 Disease Among Orthopaedic Surgeons in Wuhan, People’s Republic of China. J Bone Joint Surg Am. doi:10.2106/JBJS.20.00417.
Rodrigues-Pinto R, Sousa R, Oliveira A (2020) Preparing to Perform Trauma and Orthopaedic Surgery on Patients with COVID-19. J Bone Joint Surg Am. doi: 10.2106/JBJS.20.00454.
Awad ME, Rumley JCL, Vazquez JA, Devine JG (2020) Peri-operative Considerations in Urgent Surgical Care of Suspected and Confirmed COVID-19 Orthopedic Patients: Operating rooms protocols and recommendations in the Current COVID-19 Pandemic. J Am Acad Orthop Surg. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-00227
Menendez ME, Jawa A, Haas DA, Warner JJP, Codman Shoulder Society (2020) Orthopedic surgery post COVID-19: an opportunity for innovation and transformation. J Shoulder Elbow Surg 29, 1083–1086. doi: 10.1016/j.jse.2020.03.024.
Grandizio LC, Foster BK, Klena JC (2020) Telemedicine in Hand and Upper-Extremity Surgery. J Hand Surg Am45:239‑ doi: 10.1016/j.jhsa.2019.09.007.

Tableaux

Tableau 1. Données démographiques

	2019	2020	P value
Age (moyenne, extrêmes)	40.1 (15-94)	43.7 (15-90)	0.0060
Femme (%)	347 (44.3%)	107 (38.9%)	0.1229
Droitier (%)	596 (93.6%)	221 (94.0%)	0.8569
Fumeur (%)	163 (26.3%)	72 (32.9%)	0.0621
Blessure coté droit (%)	397 (52.0%)	142 (52.4%)	0.9172
Blessure en rapport à un trouble psychiatrique	16 (2.0%)	8 (2.9%)	0.4052

Tableau 2. Type et localisation des blessures

	2019	2020	P value
Plaies	300 (38.3%)	133 (48.4%)	0.0034
Infections	40 (5.1%)	24 (8.7%)	0.0299
Fractures	203 (25.9%)	61 (22.2%)	0.2210
Entorses et luxations	241 (30.7%)	57 (20.7%)	0.0015
Blessures proximales	229 (29.5%)	71 (27.1%)	0.3525
Blessures distales	548 (70.5%)	197 (72.9%)	0.3525

Table 3. Étiologies des blessures

	2019	2020	P value
Étiologies of injuries
Accident de la route	105 (14.3%)	26 (10.4%)	0.1151
Accident de travail	166 (22.6%)	25 (10.0%)	<0.0001
Accident de loisirs	227 (30.8%)	33 (13.1%)	<0.0001
Accident domestique	238 (32.3%)	167 (66.5%)	<0.0001
Mécanisme de la blessure
Accidents de sport	63 (8.6%)	11 (4.4%)	0.0299
Agressions	33 (4.5%)	18 (7.2%)	0.0967
Morsures	15 (2.0%)	2 (0.8%)	0.1918

Table 4. Type de traitement

	2019	2020	P value
Conservateur	473 (63.1%)	126 (48.8%)	<0.0001
Chirurgical Ambulatoire Hospitalisation	277 (36.9%) 214 (77.3%) 63 (22.7%)	132 (51.2%) 82 (62.1%) 50 (37.9%)	<0.0001 0.0019 0.0019

Download PDF