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Dysthyroid orbitopathy

Y. KACIMI, I. ABAYAHIA I. TOUILEB, M. SULAIMAN,N. AIT MOULOUD, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Husein dey, Alger

Abstract      

Grave’s Orbitopathy (OD) is an inflammatory disease in which immune disorder leads to an increase in the volume of striated muscle and orbital fat with multiple clinical consequences. Exophthalmos or proptoss is the major sign, Grave’s orbitopathy representing the 1st cause of exophthalmos in adults. Palpebral retraction, diplopia, and inflammatory signs (conjunctival hyperaemia, chemosis, and eyelids swelling) are also observed depending on the activity and severity of the disease. The management of OD is multidisciplinary. The management of OD include quit smoking (a major risk factor), and treatment of dysthyroidism (synthetic anti-thyroid drugs or replacement therapy) aimed at obtaining euthyroidism. In the acute phase, treatment is based on intravenous corticosteroids as first line medication. Surgery is only required when OD is stabilized (non-active phase) after medical treatment, or in emergency when the visual prognosis is engaged. The management of inflammatory OD refractory to corticosteroids requires immunosuppressive treatments as second-line medication.

Keywords : Inflammatory disease, Grave’s disease, proptosis, EUGOGO, corticosteroid therapy, Immunosuppressive treatment, orbital decompression.

Résumé

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) est une pathologie inflammatoire de l’orbite où le désordre auto-immun conduit à l’augmentation de volume des muscles striés et de la graisse orbitaire avec de multiples conséquences cliniques. Cliniquement, l’exophtalmie en est le signe majeur, l’OD représentant la 1ère cause d’exophtalmie chez l’adulte. La rétraction palpébrale, la diplopie et des signes inflammatoires (hyperhémie conjonctivale, chémosis, œdème palpébral) complètent plus ou moins le tableau et renseignent sur l’activité et la sévérité de la maladie. La prise en charge de l’OD est multidisciplinaire. Les différents volets du traitement comportent notamment l’arrêt du tabagisme, facteur majeur d’aggravation et le traitement de la dysthyroïdie (anti-thyroïdiens de synthèse ou traitement substitutif) visant l’obtention d’une euthyroïdie. A la phase aiguë, le traitement repose sur la corticothérapie par bolus intraveineux. Le traitement chirurgical n’intervient qu’à la phase séquellaire, ou en urgence lorsque le pronostic visuel est engagé. La prise en charge des OD inflammatoires réfractaires aux bolus de corticoïdes, fait appel aux traitements immunosuppresseurs.

Mots-clés : Pathologie inflammatoire, maladie de Basedow, exophtalmie, EUGOGO, corticothérapie, immunosuppresseur, décompression orbitaire.

Introduction

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) est une pathologie relativement fréquente rencontrée en ophtalmologie, en endocrinologie ou en médecine interne.

Il s’agit d’une affection dysimmunitaire chronique touchant la glande thyroïde avec pour conséquence une perturbation hormonale ainsi qu’un processus inflammatoire touchant les tissus (muscles et graisses) orbitaires.

L’OD est le plus souvent rencontrée dans le contexte d’une hyperthyroïdie (Maladie de Basedow). Cependant, elle peut également être retrouvée dans une moindre mesure dans les hypothyroïdies (Thyroïdite d’Hashimoto) mais également, de façon plus rare, sans atteinte apparente de la thyroïde, en euthyroïdie, on parle de syndrome de Means. Cette maladie touche préférentiellement les femmes, parallèlement, les hommes présentent plutôt des formes graves.

Le tabagisme constitue un facteur déclenchant ou aggravant. Sa prise en charge se fait dans un cadre pluridisciplinaire.

Sa prévention est un axe fondamental dans la prise en charge des pathologies de la thyroïde, son traitement comporte plusieurs volets.

Physiopathologie

La pathogénie de la maladie de Basedow demeure incomplètement élucidée.

Il s’agit d’un désordre immunologique impliquant les lymphocytes B et T et les fibroblastes orbitaires, au cours duquel des auto-anticorps sont dirigés contre les récepteurs de la TSH. Ainsi, les lymphocytes T activés vont sécréter des cytokines, notamment l’IL-4 et amplifier la réponse des lymphocytes B qui sécrètentlesauto-anticorpscaractéristiquesdelamaladie: les TRAK. Ceci entraîne une synthèse excessive d’hormones thyroïdiennes par les thyréocytes au niveau thyroïdien.

L’orbite, représente donc la seconde cible des auto-anticorps [1]. Les fibroblastes orbitaires, expriment à leur surface des R-TSH et des R-IGF1 (insuline-like growth factor-1 receptor) qui sont pris pour cible par ces auto-anticorps [2].

Ceux-ci répondent en proliférant et en se différenciant en cellules effectrices, synthétisant divers médiateurs et cytokines: ils sont non seulement responsables de la synthèse de glycosaminoglycanes (GAG), mais se différencient en myofibroblastes ou lipofibroblastes (adipocytes).

Le potentiel de différenciation des fibroblastes dépend de l’expression d’un antigène de surface le Thy-1 : sous l’effet du TGF-β (transforming growth factor β) il y a différenciation des fibroblastes Thy-1 positifs en myofibroblastes, et les fibroblastes Thy-1 négatifs en adipocytes.

Histologiquement, il y a accumulation de glycosaminoglycanes dans les muscles et/ou la graisse orbitaire, avec infiltration puis fibrose des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire, expliquant le tableau clinique.

Epidémiologie et facteurs de risque

L’OD touche préférentiellement les femmes. Les hommes sont davantage sujets à des formes plus sévères d’OD. L’hyperthyroïdie avec un titre élevé d’anticorps anti-RTSH est un facteur de risque prouvé de survenue d’OD chez les patients dysthyroïdiens [3].

Le tabagisme est un facteur de risque prouvé de survenue ou d’aggravation d’une OD.

  • Concernant le tabac :

Il augmente le risque de survenue d’une orbitopathie en cas de maladie de Basedow, les sujets fumeurs développent des formes plus sévères d’OD.

L’apparition de novo ou la progression d’une OD après traitement thyroïdien par Iode radioactif est plus fréquente chez les patients tabagiques, les patients fumeurs ont une réponse plus retardée ainsi que moins de bons résultats lors d’un traitement immunosuppresseur.

Le sevrage tabagique améliore le pronostic de prise en charge de l’OD.

Plus récemment, des études se sont intéressées à l’effet néfaste de l’hypercholestérolémie.

En effet, il s’avère qu’un taux élevé de LDL cholestérol représente un facteur de décompensation de l’OD [4], reflet d’une action pro-inflammatoire du LDL-cholestérol.

Malgré l’absence d’essais contrôlés et randomisés pour étayer ces affirmations, l’usage des statines pour le contrôle du taux de LDL-cholestérol paraît raisonnable.

Enfin, l’Iode radioactif (IRA thérapie) est un facteur de risque confirmé de récidive ou de survenue d’une OD [5,6], son effet sur le déclenchement d’une poussée peut être prévenu par administration concomitante d’une corticothérapie orale [7].

Clinique

Le début est le plus souvent insidieux sans orientation spécifique, avec photophobie, larmoiement, sensation de corps étrangers, douleurs oculaires, œdème des paupières et diplopie. L’atteinte est le plus souvent bilatérale dans 80 à 90 % des cas. Lorsqu’elle est unilatérale, il existe toujours une atteinte controlatérale minime à rechercher sur les explorations neuroradiologiques.

L’atteinte inflammatoire et l’augmentation de la pression intra-orbitaire peuvent entraîner une symptomatologie riche, qui varie également selon le stade de la maladie.

A- Atteintes de la surface oculaire

Il s’agit de signes inflammatoires essentiellement présents au stade précoce : hyperhémie conjonctivale en regard de l’insertion des muscles oculomoteurs, œdème palpébral, chémosis, œdème caronculaire, ainsi que des douleurs rétro-orbitaires.

D’autres signes, moins spécifiques, peuvent se voir : photophobie, larmoiement, syndrome sec, l’atteinte cornéenne, allant de la kératite sèche à l’ulcère voire l’abcès de cornée, surtout en cas de lagophtalmie.

Figure 1 : OD avec complication cornéenne ayant nécessité une tarsorraphie de l’œil droit.

B- Atteinte palpébrale

Quasi constante, c’est l’atteinte la plus fréquemment retrouvée dans l’OD.

La rétraction palpébrale supérieure et/ou inférieure est évaluée cliniquement en mesurant la distance entre le bord libre des paupières et le limbe scléro-cornéen.

À l’état normal, le bord libre de la paupière supérieure recouvre le limbe de 2 mm environ et le bord libre palpébral inférieur affieure le limbe.

On parle de rétraction mineure lorsque la paupière supérieure est au limbe avec exposition sclérale («scleral show » est inférieure ou égale à 2 mm), de rétraction moyenne si la paupière supérieure est éloignée de 2 à 6 mm de la position normale et au-delà de 6 mm on juge la rétraction sévère.

L’asynergie oculopalpébrale (signe de von Graefe) est un élément caractéristique: la rétraction palpébrale supérieure entraîne un retard, voire une impossibilité de suivre le mouvement du globe oculaire dans le regard vers le bas, avec l’apparition d’un scleral show.

La lipoptose est caractérisée par l’apparition de « poches » inesthétiques liées à un affaiblissement du septum orbitaire.

C- Exophtalmie

C’est la protrusion anormale du globe oculaire, en avant du cadre osseux orbitaire, en général axile, bilatérale le plus souvent, parfois asymétrique, très rarement unilatérale.

Elle résulte de l’augmentation de volume des muscles oculo-moteurs et /ou de la graisse orbitaire aux dépens d’un volume inextensible, l’orbite osseuse.

Cliniquement, elle peut être mesurée par l’exophtalmomètre de Hertel : Protrusion > 21 mm ou écart > 2mm entre les deux yeux.

Figure 2 : OD asymétrique.

D- Diplopie

Fréquente, la diplopie est présente dans 60 % des OD. Elle est parfois transitoire, en rapport avec les poussées évolutives de la maladie. Elle évolue en deux phases : la première, inflammatoire, avec

infiltration lymphoplasmocytaire et élargissement diffus du corps musculaire, au cours de laquelle le traitement médical vise à éviter la survenue de la seconde phase, celle de la fibrose avec synthèse de collagène par les fibroblastes activés, où la chirurgie des muscles oculomoteurs s’impose devant la persistance des limitations.

Le muscle droit inférieur est le plus fréquemment atteint, ainsi, la limitation la plus fréquente est l’élévation avec diplopie verticale comme c’est le cas pour notre patient (Figure 4).

Cette diplopie est explorée avec un test de Hess-Lancaster (Figure 5).

Figure 3 : OD avec diplopie verticale.
Figure 4 : Test de Lancaster objectivant la diplopie verticale.

E- Neuropathie optique

Rare, elle représente une menace fonctionnelle majeure. L’augmentation de volume du contenu orbitaire, plus spécifiquement l’élargissement des muscles oculomoteurs à l’apex orbitaire conduit à une véritable neuropathie optique compressive.

Il est intéressant de noter que selon de nombreux auteurs, le risque de survenue d’une neuropathie optique est inversement proportionnel à la présence et la sévérité d’une exophtalmie, qui sont pourtant chacune une réponse à l’augmentation de volume du contenu orbitaire.

En effet, l’exophtalmie permettrait une forme de décompression naturelle vers l’avant, alors que la neuropathie résulte d’une compression à l’apex dans une orbite non extensible.

Le diagnostic repose surtout sur la réalisation d’un examen du champ visuel et d’une OCT papillaire avec mesure de la RNFL (épaisseur de fibres nerveuses parapapillaires).

La présence d’une neuropathie optique compressive représente une indication urgente d’un traitement chirurgical par décompression orbitaire osseuse plus ou moins graisseuse, précédé ou non de bolus de méthylprednisolone (MP) selon le degré de gravité.

Explorations

A- Tomodensitométrie (TDM)

La TDM possède dans l’exploration des OD 3 principaux intérêts :

Elle permet de visualiser l’aspect des muscles oculomoteurs, leur degré d’inflammation et d’infiltration graisseuse.

Du fait de son excellente analyse du cadre osseux, elle permet de mesurer l’index oculo-orbitaire (IOO), pour la classification de l’exophtalmie.

L’exophtalmie est classée selon trois grades de sévérité, après calcul de cet index qui correspond au rapport du segment pré-bicanthal externe (segment perpendiculaire au plan bicanthal externe jusqu’à la ligne tangente au bord antérieur de la cornée) sur la longueur axiale maximale du globe apprécié dans le plan de coupe axiale neuro-oculaire (PNO).

Sa valeur normale moyenne chez l’adulte emmétrope est inférieure à 66 % (seulement 2/3 de la longueur du globe oculaire en avant de la ligne pré-bicanthale).

Ainsi, on définit les trois grades d’exophtalmie axiale [8] :

  • Grade 1 : 66,6 % < IOO < 100 % ;
  • Grade 2 : IOO = 100 % (pôle postérieur tangent à la ligne pré-bicanthale) ;
  • Grade 3 : IOO > 100 % (exophtalmie sévère).

Enfin, elle permet l’étude de l’anatomie des cavités sinusiennes du patient en vue d’une éventuelle décompression chirurgicale de l’orbite.

B- Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’examen se fait en pondérations T1 et T2 dans le plan neuro-oculaire (PNO), sans injection de produit de contraste.

Elle permet une analyse fine de la structure musculaire et graisseuse orbitaire, renseignant sur le degré d’infiltration inflammatoire ou de fibrose.

De plus, l’évaluation du risque de compression du nerf optique est plus aisée à l’IRM qu’à la TDM.

Enfin, l’imagerie permet un calcul volumique du contenu musculaire et graisseux qui sera l’un des éléments pris en compte pour le choix de la technique chirurgicale utilisée, décompression osseuse et/ou graisseuse.

L’injection intraveineuse de produit de contraste (gadolinium) est réservée aux formes très inflammatoires où un diagnostic différentiel avec une cellulite orbitaire ou une myosite, doit être éliminée.

Figure 5 : IRM avec calcul de l’indice oculo-orbitaire (IOO).

Classifications

Avant d’aborder le volet de la prise en charge, il est tout aussi important de définir le degré de sévérité, ainsi que l’activité de la maladie.

L’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) reprenant la classification proposée par Mourits en 1989, a proposé un score [9], le « clinical activity score », composé de 7 items cf. Tableau 1, permettant d’apprécier le caractère actif de l’inflammation dans l’OD et d’entamer le traitement approprié, se basant en parallèle sur le degré de sévérité de l’épisode [9] Tableau 2. Ce sont des critères reproductibles, permettant de classer simplement une OD, afin de permettre une prise en charge standardisée des poussées de la maladie.

Chaque item vaut 1 point L’OD étant considérée active si le CAS est ≥ 3 pts

Score d’activité clinique (CAS score)
Douleur rétro-orbitaire spontanée
Douleur lors des mouvements oculaires verticaux (Haut/Bas)
Rougeur palpébrale
Hyperhémie conjonctivale
Œdème palpébral
Chémosis
Œdème de la caroncule/ du repli semi-lunaire
Tableau 1 : Score d’activité clinique (CAS score).
Atteinte minimeRétraction palpébrale mineure(< 2 mm) Atteinte des tissus mous Exophtalmie < 3 mm Diplopie intermittente ou absente Kératite d’exposition répondant aux traitement mouillants
Atteinte moderée à sévèreRétraction palpébrale ≥ 2 mm Atteinte modérée à sévère des tissus mous Exophtalmie ≥ 3 mm Diplopie permanente
OD menaçant le pronostic visuelNeuropathie optique compressive Ulcère de cornée
Tableau 2 : Grades de sévérité de l’OD selon l’EUGOGO (classification 2021)

Traitement

La prise en charge de l’OD doit être multidisciplinaire, la collaboration ophtalmologiste-endocrinologue est primordiale. L’équilibration des paramètres biologiques s’avère tout aussi importante sur le long terme que le traitement anti-inflammatoire au moment des poussées de la maladie.

Certaines mesures thérapeutiques sont communes à tous les patients, alors que des mesures spécifiques seront proposées selon le degré de sévérité de l’OD.

A- Mesures générales :

Elles comprennent des mesures symptomatiques et le contrôle des facteurs de risque de survenue ou de récidive de l’OD. Les mesures symptomatiques sont représentées par :

  • Le port de verres teintés, pour la prévention de la photophobie et la protection de la cornée ;
  • L’hygiène palpébrale et conjonctivale (collyres, larmes artificielles) [10,11,12].
  • L’injection de toxine botulique dans le releveur de la paupière supérieure afin de combattre la rétraction palpébrale et d’assurer une occlusion complète [13].
  • A l’extrême, une tarsorraphie temporaire doit être réalisée. Le contrôle des facteurs de risque vise principalement la restauration d’une euthyroïdie, ceci passe par l’administration d’antithyroïdiens de synthèse et dans les cas réfractaires au traitement médical, la réalisation d’une thyroïdectomie totale ou alors une irradiation par Iode radioactif, avec administration de traitement hormonal substitutif dans les deux cas.

Il faut retenir qu’il faut éviter les passages en hypothyroïdie, cause majeure d’aggravation d’une OD [14].

Le sevrage tabagique est en parallèle un axe essentiel de la prise en charge ; en effet, l’association tabac-poussée d’OD est démontrée par des études de haut niveau de preuves scientifiques [15,16,17].

Par ailleurs, l’intérêt d’un traitement au sélénium, a été démontré, Marcocci et al. recommandent la dose de 200 µg par jour pendant six mois [21], pour l’amélioration de la qualité de vie des patients, ainsi qu’une amélioration de l’atteinte oculaire et une diminution de la progression de la maladie dans l’OD légère.

En cas de recours à une thérapie par iode radioactif, une corticothérapie orale concomitante est prescrite à raison de 0.1- 0.2 mg/kg/j en dose d’attaque, avec dégression progressive sur 6 semaines [18,19].

Chez les patients à haut risque (fumeurs, titre élevé de TRAK, hypothyroïdie sévère), une dose de 0.3- 0.5mg/kg/j est recommandée [20].

B- Corticothérapie

Elle représente la pierre angulaire de la prise en charge de l’OD. Son intérêt est démontré par plusieurs études prouvant son efficacité vs. Placebo [22].

C’est le traitement de première ligne dans les formes actives modérées à sévères.

Bien que la corticothérapie orale soit efficace, les glucocorticoïdes sont préférentiellement administrés par voie intraveineuse [23].

Le protocole de traitement le plus communément utilisé, se base sur des bolus de méthylprednisolone (MP) (Solume-drol©) à une dose cumulée de 4.5 g administrée de façon hebdomadaire sur 12 semaines (six bolus de 0.5 / semaine suivis de six bolus de 0.25 g / semaine) et s’avère très bien toléré par les patients.

La possibilité d’aller à des doses cumulées de 7.5 g (commençant par des bolus de 0.75 g suivis par des doses de 0.5 g) est réservée aux cas très sévères.

Il est à souligner qu’il ne faut pas dépasser des doses cumulées de glucocorticoïdes IV, sous peine de voir se développer des complications, des effets indésirables cardiovasculaires, rénaux, mais surtout hépatiques délétères [24, 25].

Une surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale, mais surtout de la fonction hépatique (dosage des ASLAT et ALAT à la recherche de cytolyse) est essentielle.

En revanche, dans les cas de neuropathie optique compressive, des bolus de MP par voie intraveineuse à fortes doses sont recommandés de façon urgente (0.5 g à 1 g/ jour pendant 3 jours consécutifs) [26].

Et en l’absence de réponse en deux semaines, une décompression orbitaire chirurgicale doit être réalisée.

C- Immunosuppresseurs et Immunomodulateurs

Plusieurs traitements ont été proposés dans le traitement des OD réfractaires à la corticothérapie IV.

De nombreux traitements immunosuppresseurs non spécifiques tels que la cyclosporine, l’azathioprine en association à la radiothérapie externe, le Méthothrexate et le Mycophénolate et les immunomodulateurs de 2e ligne spécifiques comme le Rituximab et plus récemment encore le Tocilizumab et le Teprotumumab, ont ainsi fait l’objet de diverses études avec des résultats plus ou moins concluants.

Dans le rapport de 2021 de l’EUGOGO, appuyé sur des études cliniques contrôlées et renforcées par des études de « vraie vie » [29], le Mycophénolate Mofétil 1g/ jour (ou 0.72 g/ jour de mycophénolate de sodium) pendant 24 semaines, a été retenu pour son efficacité et son profil de sécurité pour l’intégrer dans les protocoles de gestion des OD modérées à sévères [27,28] en tant que traitement de 1ère ligne.

C’est un inhibiteur compétitif de l’inosine monophosphate déhydrogénase, qui a pour effet de réduire la synthèse des anticorps par les lymphocytes B. Il produit également une apoptose des cellules T activées et inhibe le recrutement et l’adhésion d’autres cellules immunes.

Enfin, il possède une action sur les fibroblastes orbitaires en inhibant leur prolifération et leurs actions.

Des « études de vraie vie » menées sur une période d’observation de 04 ans ont également démontré l’efficacité et la sécurité du mycophénolate.

Les récapitulatifs 1, 2 et 3 (Figures 7, 8 et 9) représentent l’ensemble des recommandations retenues par l’EUGOGO pour le traitement des différentes formes d’OD selon le grade de sévérité.

D- Radiothérapie orbitaire externe

Plusieurs études ont prouvé l’efficacité de la radiothérapie orbitaire externe [30,31,32].

En pratique, elle est rarement utilisée seule, elle vient généralement en complément à la corticothérapie, avec une dose cumulée de 20 Gray (Gy) par orbite fractionnée en dix séances sur une période de deux semaines.

Un autre protocole proposant 1 Gy par semaine sur une période de 20 semaines s’avère tout aussi efficace, il a ainsi été retenu par l’EUGOGO [33].

Il semble que la radiothérapie orbitaire externe soit un traitement sûr à long terme, elle présente cependant des contre-indications comme le diabète et l’hypertension artérielle (risque de rétinopathie diabétique et hypertensive) et l’âge inférieur à 35 ans (risque cancérogène accru).

E- Traitements chirurgicaux

La chirurgie est le dernier volet de la prise en charge de l’OD. Elle est indiquée en urgence dans les OD avec menace visuelle, ou plus souvent à la phase séquellaire, lorsque l’inflammation est contrôlée (OD inactive).

  • 1ére : Chirurgie de décompression osseuse +/- graisseuse
  • 2e : Chirurgie oculomortice
  • 3e : Chirurgie de la rétraction palpébrale
  • 4e : Chirurgie esthétique du regard

Figure 6 : Chronologie de la prise en charge chirurgicale de l’OD.

4 types d’interventions sont réalisables, suivant un ordre chronologique précis, de crainte que chacune n’interfère avec l’autre.
La décompression orbitaire vise principalement à réduire le degré d’exophtalmie permettant un recul du globe oculaire de 4 à 10 mm en fonction du nombre de parois osseuses effondrées [34] (paroi interne, plancher de l’orbite, paroi externe successivement), elle permet également de lever la compression mécanique du nerf optique par les muscles oculo-moteurs hypertrophiés, réduire le risque d’exposition cornéenne et diminuer le tonus oculaire.

La décompression peut se faire par voie endonasale, trans-faciale ou trans-conjonctivale.

Le délai pour passer à la 2e intervention, à savoir la chirurgie oculomotrice est d’au moins 06 mois.

Cette dernière consiste le plus souvent en un recul musculaire avec re-fixation sclérale [35], les résections sont formellement contre-indiquées.

Le recul est dosé en fonction de la fibrose musculaire et doit souvent être important (6 à 8 mm). Le but à atteindre est la suppression de la diplopie en position primaire et dans le regard vers le bas.

La chirurgie palpébrale, consiste en un allongement palpébral supérieur et/ou inférieur afin de traiter la rétraction ; la rétraction palpébrale supérieure est traitée par Müllerectomie [36]. Quant à la rétraction palpébrale inférieure, elle est corrigée par un recul ou une excision des rétracteurs.

Enfin, une blépharoplastie esthétique supérieure ou inférieure peut être envisagée en dernier lieu. La résection cutanée est toujours la plus économe possible [36].

Conclusion

L’orbitopathie dysthyroïdienne est une affection dysimmunitaire inflammatoire pouvant survenir dans un contexte d’hyperthyroïdie, parfois d’hypothyroïdie, rarement d’euthyroïdie, dont la prise en charge doit être multidisciplinaire.

La symptomatologie s’explique sur le plan physiopathologique par l’interaction entre des lymphocytes T circulants et les fibroblastes orbitaires provoquant la libération de cytokines et la prolifération de fibroblastes, avec au final, accumulation de glycosaminoglycanes dans les muscles oculomoteurs et le tissu conjonctif orbitaire.

La clinique est dominée par l’exophtalmie, la rétraction palpébrale, la diplopie, mais aussi un chémosis, un œdème caronculaire.

Une imagerie orbitaire (TDM et/ou IRM) doit être réalisée. Le traitement qui constitue une longue réhabilitation du regard, revêt plusieurs aspects : médical, chirurgical et mesures associées. Le sevrage tabagique (facteur majeur de sévérité) est essentiel.

L’équilibre thyroïdien doit être obtenu en évitant les passages en hypothyroïdie.

Le traitement préférentiel de la phase aiguë active est la corticothérapie en bolus intraveineux selon les protocoles de l’EU-GOGO. En cas de résistance ou d’intolérance, des traitements immunosuppresseurs peuvent être proposés, comme le Mycophénolate, le Tocilizumab ou le Téprotumumab.

Le traitement chirurgical intervient surtout à la phase séquellaire, rarement en urgence face à une neuropathie op- tique. A cet effet, il est impératif de respecter l’ordre chronologique suivant lorsque les trois types d’intervention sont envisagées : la décompression orbitaire sera réalisée en premier, puis la chirurgie du strabisme puis l’allongement palpébral et enfin éventuellement la blépharoplastie.

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Eye and Behçet’s disease

M.K. SULAIMAN, N. AIT MOULOUD, Y. KACIMI, I. ABAYAHIA, I. TOUILEB, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa HAMOUD, Hussein dey, Alger

Abstract      

Behçet’s disease (BD) is a multisystemic autoimmune inflammatory disorder characterized by oral aphthous lesions, genital ulcerations, iridocyclitis with hypopyon, and skin lesions. While ocular manifestations occur in nearly 50 % of the patients with Behçet’s disease, ocular involvement is the initial manifestation in only less than 20 % of the patients. Ocular Behçet’s disease clinically presents iridocyclitis with or without hypopyon, vitritis, retinitis, occlusive retinal vasculitis, and cystoid macular edema. However, anterior uveitis is usually the only initial ocular manifestation; the most common form is panuveitis. The usual course of the disease is characterized by recurrent inflammatory periods. Recurrent inflammatory attacks may result in irreversible damage and significant visual loss. Early and effective treatment is required to prevent ocular morbidity. Recent developments in the treatment of ocular Behçet’s disease like biological agents, are promising with a rapid effect and high remission rates.

Keywords : Multisystemic autoimmune inflammatory disorder, iridocyclitis, retinal vasculitis, retinitis, biological agents, blindness.

Résumé

La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire auto-immune multi-systémique caractérisée par des lésions aphteuses buccales, des ulcérations génitales, une iridocyclite avec hypopyon et des lésions cutanées. Alors que les manifes- tations oculaires surviennent chez près de 50 % des patients atteints de la maladie de Behçet, l’atteinte oculaire n’est la manifestation initiale que chez moins de 20 % des patients. La maladie de Behçet oculaire présente cliniquement une iridocyclite avec ou sans hypopion, une hyalite, une rétinite, une vascularite rétinienne occlusive et un œdème maculaire cystoïde. Cependant, l’uvéite antérieure est généralement la seule manifestation oculaire initiale; la forme la plus cou- rante est la panuvéite. L’évolution habituelle de la maladie est caractérisée par des périodes inflammatoires récurrentes. Les poussées inflammatoires récurrentes peuvent entraîner des dommages irréversibles et une perte visuelle importante. Un traitement précoce et efficace est nécessaire pour prévenir la morbidité oculaire. Les développements récents dans le trai- tement de la maladie de Behçet oculaire comme les agents biologiques, sont prometteurs avec un effet rapide et des taux de rémission élevés.

Mots-clés : Maladie inflammatoire auto-immune multi-systémique, irido- cyclite, vascularite rétinienne, rétinite, agents biologiques, cécité.

Introduction

Historiquement, la première description de la « maladie de la route de la soie », mieux connue sous le nom de maladie de Behçet, a probablement été faite par Hippocrate dans son troisième livre sur « les maladies endémiques ». Cepen- dant, l’essai clinique des ulcères oro-génitaux récurrents et des uvéites oculaires associées est resté obscur jusqu’à ce que le dermatologue turc Hulusi Behçet le définisse comme un syndrome observé chez trois patients autochtones d’origine moyen-orientale en 1937 (1).

La maladie de Behçet est une maladie chronique évoluant par poussées imprévisibles, spontanément mais partiellement régressives.

Son traitement est actuellement purement symptomatique et vise à juguler les poussées et à atténuer les séquelles.

La prise en charge de la maladie de Behçet doit être pluri- disciplinaire, associant internistes et ophtalmologistes (2,3). Les corticoïdes et les immunosuppresseurs ont longtemps été la base du traitement.

Etant entrés dans l’ère de la thérapie biologique, le rôle de divers médicaments biologiques spécifiques bloquant les cytokines, tels que les inhibiteurs du TNF-α (par exemple, l’adalimumab, l’infliximab), les inhibiteurs de l’interféron α-2a, les inhibiteurs de l’IL-6 et de l’IL-1 contraste avec les médicaments immunosuppresseurs conventionnels et le vieil gold-standard classique : les corticostéroïdes (systé- miques ou locaux).

Un traitement bien adapté, instauré rapidement, permet de réduire le taux de cécité de 75 à 20 %. Enfin, nous concluons en abordant la pandémie de SRAS-CoV-2 en cours, en rapportant la morbidité de Behçet durant cette pandémie, le schéma observé et les recommandations du traitement.

Clinique

Les signes oculaires de la maladie de Behçet surviennent généralement dans les 2 à 4 premières années de l’appari- tion de cette maladie, l’atteinte oculaire peut initialement commencer unilatéralement. Cependant, il s’agit générale- ment d’une atteinte bilatérale (4,5). L’âge habituel d’apparition est d’environ 30 ans et la maladie est souvent plus sévère chez les patients de sexe masculin.

L’uvéite de Behçet est récidivante, non granulomateuse et s’étend du pôle antérieur au pôle postérieur pour donner une panuvéite qui est la forme la plus courante.

Le patient consulte le plus souvent pour une baisse de l’acuité visuelle ou un simple flou visuel ; ces symptômes visuels peuvent être accompagnés de douleurs oculaires et de photophobie (6,7).

A- Uvéite antérieure

L’uvéite antérieure isolée est rare, elle se manifeste par des précipités rétro cornéens, avec un effet Tyndall important dans la chambre antérieure, associé dans un 1/3 des cas à un hypopyon composé de polynucléaires neutrophiles.

Les poussées inflammatoires récurrentes peuvent entrainer des modifications structurelles du segment antérieur notamment des synéchies postérieures, une atrophie de l’iris et des synéchies antérieures périphériques (8,9).

 
Figure 1 : Précipités rétro cornéens chez un malade atteint de la maladie de Behçet.
Figure 2 : Effet Tyndall chez un malade atteint de la maladie de Behçet.
Figure 3 : Hypopion chez un malade atteint de la maladie de Behçet.
Figure 4 : Synéchies irido-cristaliennes chez un malade présen- tant une uvéite de Behçet.

B- Uvéite Postérieure

L’uvéite postérieure est la manifestation inflammatoire la plus fréquente et la plus grave. Elle est marquée principale- ment par une hyalite, d’intensité variable, pouvant être responsable d’une baisse importante de l’acuité visuelle avec un fond d’œil complètement masqué (10).

Figure 5 : Uvéite postérieure avec hyalite masquant partielle- ment le fond d’œil chez un patient suivi pour maladie de Behçet.
Figure 6 : Hyalite gênant l’examen du fond d’œil chez un patient suivi pour maladie de Behçet.

C- Vascularites rétiniennes

Les vascularites rétiniennes, principalement les périphlébites, mais également associées à l’artérite, sont une caractéristique principale et sont souvent accompagnées d’une rétinopathie vaso-occlusive avec des hémorragies rétiniennes et vitréennes, une ischémie rétinienne, une néo vascularisation et un glaucome néovasculaire secondaire (11).

Figure 7 : Fond d’œil d’une uvéite de Behçet montrant une pa- pille pâle et des vaisseaux fantômes à la suite de la vascularite occlusive.
 
Figure 8 : Vascularite active chez un malade qui présente une maladie de Behçet.

Maladie de Behçet pédiatrique

La maladie de Behçet pédiatrique est une maladie rare et difficile à diagnostiquer. Elle touche les enfants jusqu’à l’âge de 16 ans et son schéma diffère de celui des adultes par son apparence et la prédominance des principaux signes diagnostiqués.

Comme chez les adultes, des ulcères buccaux récurrents, répandus, multiples ou uniques (12,13) représentent le signe de présentation le plus courant et souvent le premier à observer à un âge moyen de 8 à 9 ans.

Les études suggèrent une fréquence d’atteinte oculaire similaire à la fréquence observée chez les adultes voir plus faible, Cependant, la présence de signes oculaires, tels qu’une uvéite ou une rétinite antérieure et/ou postérieure, a une morbidité plus élevée et est associée à un pronostic plus sombre par rapport au pronostic observé chez les adultes.

Examens complémentaires

A- Photographie couleur

Bien qu’elle ne soit pas nouvelle, la photographie du fond d’œil est un outil simple, économique mais souvent négligé. Il peut documenter le degré du trouble vitré pour la surveillance de la maladie et la nature transitoire des infiltrats rétiniens, particulière à l’uvéite de Behçet.

B- L’angiographie à la Fluorescéine AF

Même s’il y a eu des progrès rapides dans les techniques d’imagerie oculaire, l’AF reste l’investigation de réfé- rence pour le diagnostic et le suivi de la vascularite occlusive ou de la vascularite active observée dans l’uvéite postérieure de Behçet, « la fuite capillaire semblable à une fougère » est caractéristique (14).

Figure 9 : A) Occlusion de la veine rétinienne de la branche maculaire et un œdème discal. (B–D) Occlusion de la veine maculaire et une vascularite généralisée avec une « configuration en forme de fougère » caractéristique.

Par ailleurs l’angiographie peut objectiver, un œdème maculaire.

Figure 10 : A) Œdème papillaire, des vaisseaux gainés. B) Vascula- rite active (configuration semblable à une fougère s’étendant généra- lement au-delà d’un quadrant) et une imprégnation papillaire.

C- La Tomographie en Cohérence Optique (OCT)

La tomographie en cohérence optique (OCT) consti- tue un moyen rapide et non invasif d’investigation des complications maculaires, la plus fréquente étant l’œdème maculaire cystoïde, qui doit être étroitement surveillé par OCT.

Récemment, l’OCT a également été utilisée pour mesurer objectivement le degré d’inflammation vitréenne associée à l’uvéite de Behçet, comme outil de surveillance de l’activité. La neurorétinite de Behçet se révèle souvent par une condensation vitréenne localisée recouvrant la papille infiltrée. Ainsi, l’OCT permet une surveillance non invasive de l’infiltration discale et de la réaction inflammatoire sus-jacente (14).

Figure 11 : A) OCT d’un patient atteint d’une uvéite de Behçet actif montrant un œdème maculaire cystoïde, une membrane épi-rétinienne et une augmentation de l’épaisseur choroïdienne. B) OCT d’un patient atteint d’une uvéite de Behçet inactif présentant un œdème parafovéal diffus, une membrane épi-rétinienne et également une épaisseur choroï- dienne sous-fovéale supérieure à la moyenne.

D- Tomographie par cohérence optique angiographie (OCT-A)

La Tomographie par cohérence optique angiographie (OCT-A) est une nouvelle technique d’imagerie qui résout et affiche des images de haute résolution, résolues en profondeur, en face de la micro-vascu- larisation rétinienne et choroïdienne en calculant le contraste de mouvement dans les OCT B-scans acquis à plusieurs reprises au même endroit.

Il a été démontré que les principaux changements détectés par l’OCT-A étaient la non-perfusion capillaire rétinienne, les vaisseaux capillaires péri-fovéaux raréfiés, dilatés ou shuntés, la désorganisation de l’architecture normale du réseau capillaire, l’élargissement de la zone avasculaire centrale et la réduction de la capillarité (15).

De nombreuses études ont été menées pour évaluer les changements microvasculaires associés à la maladie de Behçet pendant l’activité et après la rémission, les au- teurs ont proposé l’utilisation de l’OCT-A pour surveiller l’activité de l’uvéite postérieure de Behçet.

L’OCT-A peut être supérieure à l’AF pour visualiser, caractériser et quantifier les altérations microvasculaires périfovéales dans l’uvéite de Behçet actif. Les images OCT-A permettent une visualisation claire des vaisseaux, en raison de l’absence de phénomène de fuite de colorant, observé sur AF. Cependant, l’AF reste toujours indispensable, car il n’y a pas de corrélation entre la présence d’ischémie rétinienne périphérique sur l’AF et l’une des caractéristiques pathologiques de l’OCT-A (17,18).

Figure 12 : Patient atteint d’uvéite de Behçet avant (A–C) et après trai- tement (D–F). (A) OCT-A duplexus capillaire superficiel montrantdes zonesd’abandoncapillaire,detélangiectasiecapillaire,de désorganisation et de zones hypo-réfléchissantes correspondant aux espaces cystoïdes sur SD-OCT. (B) OCT en face montrantdes espaces cystoïdes impliquant la fovéa. (C) SD-OCT avec un centre impliquant des espaces cystoïdes, un détachement neurosensoriel sous-fovéal et une membrane épirétinienne hyperréflective. (D) OCT-A montrant la résolution de la plupart des changements capillaires (télangiectasies, abandons et désorganisation).
(E) En face montrant la résolution des changements cystoïdes avec la membrane épirétinienne résiduelle. (F) SD-OCT montrant la résolution des changements cystoïdes et le détachement neurosensoriel avec un œdème diffus résiduel et une membrane épirétinienne.

Traitement

La prise en charge médicale de l’uvéite de Behçet doit être adaptée en fonction du mode de présentation (antérieure, postérieure ou panuvéite), ainsi que de la gravité de la poussée, car il n’existe pas de règles standard de traitement (16). La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a publié les premières lignes directrices pour la prise en charge de la maladie en 2008. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses études supplémentaires ont été publiées sur différentes thérapies, ce qui a conduit à l’élaboration de lignes directrices EULAR mises à jour en 2018. Le consensus dans la prise en charge de l’uvéite s’est clairement déplacé vers une collaboration multidiscipli- naire entre des spécialistes expérimentés de l’uvéite et des rhumatologues. Une autre recommandation était la limitation de l’administration de stéroïdes au contrôle du stade à court terme et aigu, à remplacer par des traitements antirhumatismaux de fond conventionnels ou une thérapie biologique conformément aux directives de l’EULAR et de l’American Academy of Ophthalmology (AAO). Par ailleurs, l’AAO a recommandé de contourner les « traitements de fond antirhumatismaux conventionnels classiques » au profit d’agents anti-TNF-alpha dans les uvéites sé- vères menaçant la vision. Dans cette section, nous passons en revue les mises à jour sur les différents

médicaments systémiques utilisés dans la prise en charge de l’uvéite associée à la maladie de Behçet.

A- Stéroïdes

En 2018, les directives mises à jour de l’EULAR recommandaient l’administration de glucocorticoïdes chez les patients atteints de la maladie de Behçet oculaire du segment postérieur, mais uniquement en association avec d’autres thérapies telles que l’azathioprine (AZA), la cyclosporine A (CsA), l’interféron alpha ou des anticorps monoclonaux anti-TNF. Le rôle des stéroïdes systémiques a été défini pour traiter principalement un épisode aigu, contrôler la poussée et prévenir des lésions tissulaires étendues (5). En cas de hyalite sévère, de vascularite rétinienne occlusive étendue, de rétinite et de neuropathie optique, des doses élevées de stéroïdes (que ce soit un bolus de méthylprednisolone suivi de prednisone orale 1 mg/ kg/jour, ou en se limitant directement à ce dernier) sont administrées, en gardant à l’esprit les complications systémiques liées aux stéroïdes. Des stéroïdes en dégression, en plus d’une immunosuppression non cortisonique, seront ensuite initiés pour le maintien de la rémission.

Lorsque la maladie de Behçet se manifeste par une uvéite antérieure isolée, les stéroïdes topiques et les cycloplégiques sont généralement suffisants pour contrôler la maladie, mais une manifestation sous la forme d’une poussée agressive avec hypopion nécessite des stéroïdes systémiques, en particulier lorsqu’elle est associée à des facteurs de mauvais pronostic, tels que le jeune âge et le sexe masculin. Les stéroïdes régionaux, sous la forme d’injections sous-ténoniennes d’acétonide de triamcinolone (TAA), sont également efficaces pour contrôler les maladies oculaires actives et sont souvent utilisés en conjonction avec d’autres schémas thérapeutiques systémiques dans les cas graves. L’administration intravitréenne complémentaire de stéroïdes a également été rapportée pour contrôler l’inflammation oculaire et l’œdème maculaire, administrés soit sous forme d’injections intravitréennes de TAA, soit, plus récemment, sous la forme d’implants d’acétonide de fluocinolone ou de dexaméthasone, en particulier dans les cas d’œdème maculaire cystoïde réfractaire. Le succès a été signalé à la fois anatomiquement et visuellement et peut nécessiter la prise en charge de complications telles que l’hypertonie oculaire temporaire et/ou la formation de cataracte. Ces complications auraient été plus élevées avec les implants d’acétonide de fluocinolone par rapport aux implants de dexaméthasone.

B- Immunosuppresseurs

Cette classe de médicaments est utilisée pour permettre le sevrage des stéroïdes tout en contrôlant l’activité de la maladie et en réduisant ou en prévenant les rechutes. Le choix du ou des médicaments ainsi que des doses doit se faire en collaboration avec un rhumatologue expert pour le suivi médicamenteux. Actuellement, le traitement immunosuppresseur de l’uvéite de Behçet peut être grossièrement divisé en traite- ment conventionnel AZA et agents biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-alpha et l’interféron alpha-2a.

a. Traitement conventionnel (CT)

Des essais contrôlés randomisés (ECR) ont prouvé que l’antimétabolite AZA et l’inhibiteur des lymphocytes T CsA étaient efficaces dans le traitement de l’uvéite postérieure de la maladie de Behçet ain- si que dans la prévention des rechutes. Ces résultats fondés sur des preuves ont maintenu leur validité et par conséquent, les directives EULAR mises à jour en 2018 ont recommandé l’utilisation de ces deux médicaments dans le traitement initial de l’uvéite postérieure. En revanche, le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide n’ont pas été inclus dans la dernière mise à jour des recommandations EULAR. Une fois le contrôle de l’inflammation par les stéroïdes d’entretien à faible dose (≤ 5 – 7,5 mg/jour) atteint pendant plusieurs mois, une réduction progressive de la dose d’immunosuppresseurs est effectuée. La dose est réduite généralement de 10 % tous les 2 à 3 mois jusqu’à l’arrêt. La durée habituelle du traitement est de 18 à 24 mois. Cependant, une durée plus longue d’un traitement à base de médicaments immunosup- presseurs est souvent nécessaire.

  1. L’azathioprine (AZA) est l’un des deux médica- ments de traitement conventionnel les plus couram- ment utilisés dans le contrôle de la maladie de Behçet systémique et plus particulièrement dans l’uvéite de Behçet. Il faut 2 à 3 mois pour obtenir le plein effet. Pendant cette période, le contrôle de la maladie active doit être obtenu avec des stéroïdes. La dose d’AZA habituellement utilisée est de 2,5 mg/kg/jour avec un maximum de 3 mg/kg/jour et s’est avérée efficace dans l’uvéite de Behçet, améliorant l’acuité visuelle, réduisant les rechutes et stoppant la progression vers une aggravation.

Malgré la surveillance régulière nécessaire de la for- mule sanguine et des enzymes hépatiques, l’AZA est généralement considérée comme un médicament bien toléré. Un essai de dégression progressive et de retrait peut être lancé après une période de rémission et peut s’étendre au-delà de 18 à 24 mois.

  • La cyclosporine A (CsA) est le deuxième médi- cament conventionnel le plus couramment utilisé et est généralement administrée à 2 – 5 mg/kg/jour en deux doses fractionnées qui peuvent être augmentées progressivement jusqu’à ce qu’un bon contrôle soit obtenu en plus de la faible dose de stéroïdes oraux. Semblable à l’AZA, la CsA s’est avérée efficace pour améliorer l’acuité visuelle et réduire la gravité des poussées avec moins de récidives. Les principaux ef- fets secondaires de la CsA sont la néphrotoxicité et l’hypertension. En raison de sa neurotoxicité, elle est contre-indiquée en cas de neuro-Behçet. Une fois le contrôle de la maladie atteint, le médicament doit être réduit très progressivement sur une longue période comme l’AZA pour prévenir un effet rebond. L’uti- lisation concomitante d’AZA et de CsA, que ce soit en tant que traitement de première ou de deuxième intention, a montré son efficacité dans le contrôle de l’atteinte oculaire de Behçet avec une surveillance pé- riodique des effets secondaires systémiques.

  • La Colchicine La colchicine est un alcaloïde tricyclique qui agit en inhibant la migration et la division des polynucléaires neutrophiles, en diminuant plus particulièrement leur chimiotactisme, modifiant leur adhésivité et en interférant avec la libération de cytokines. Elle peut être utilisée en association avec les autres traitements dans toutes les formes oculaires de la maladie de Beh- çet et permettrait de réduire les doses des immuno- suppresseurs. Elle prévient les récurrences de la mala- die, mais n’est pas suffisamment efficace pour traiter seule une poussée inflammatoire aiguë. Prescrite à la dose de 1 à 2 mg/j, elle est systématiquement utilisée dans le traitement des manifestations cutanéomu- queuses et permet de juguler l’aphtose buccogénitale. Elle est également active sur les lésions articulaires de faible gravité. Sa bonne tolérance et l’absence de surveillance biologique font de la colchicine l’un des traitements de base les plus couramment utilisés.

C- Agents biologiques

Bien que certains des médicaments conventionnels les plus couramment utilisés aient été associés à des cas d’uvéite de Behçet réfractaire ou à des effets se- condaires du traitement, leur utilisation comme trai- tements de première ligne a diminué depuis l’émer- gence des produits biologiques. En raison de leurs effets puissants et rapides, les agents biologiques sont désormais utilisés seuls ou en association dans les cas de Behçet oculaire réfractaire ou parfois même comme traitement de première ligne dans les crises graves menaçant la vision.

  • Inhibiteurs de la nécrose tumorale alpha (TNF-alpha)

Dans la maladie de Behçet, la production de TNF-al- pha par les macrophages, les lymphocytes T CD4+ et CD8+ et les cellules Natural Killer, est augmentée. La réduction du TNF-alpha circulant par les agents bloquants a entraîné une amélioration spectaculaire de l’activité de la maladie, comme l’ont démontré de nombreux essais, en particulier chez les personnes atteintes panuvéite ou d’uvéite postérieure sévère (19). Les médicaments anti-TNF-alpha utilisés sont des anticorps monoclonaux recombinants dirigés contre le TNF-alpha. Le protocole de prétraitement avec des produits biologiques nécessite l’exclusion de la tuber- culose et de l’hépatite B ou C ainsi que des tumeurs malignes occultes avant de commencer le traitement en raison d’éventuelles réactivation de ces maladies par les médicaments. Plusieurs agents efficaces et interchangeables sont actuellement présents, en cas d’échec d’une option médicamenteuse. Habituelle- ment, une dose supplémentaire d’un immunosup- presseur est nécessaire avec certains des inhibiteurs du TNF-alpha pour empêcher la production d’anticorps anti-chimériques ou anti-humains, ce qui diminue l’efficacité du médicament et entraîne un échec secondaire (20).

  • L’adalimumab (ADA)

est un anticorps monoclonal entièrement humain di- rigé contre le TNF-alpha. C’est l’un des rares médicaments à avoir été testé dans des ECR contre placebo, à la fois dans les uvéites non infectieuses actives et quiescentes (études VISUAL I et VISUAL II, respectivement) (21), dans lesquelles l’atteinte oculaire de Behçet représentait 7 % des cas d’uvéite inscrits. En raison de sa supériorité sur le placebo pour amélio- rer l’épaisseur centrale de la rétine et le contrôle de l’activité de la maladie (mais pas en termes d’œdème maculaire), l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis ont approuvé l’ADA pour les uvéites antérieures en 2016. L’adalimumab est administré par voie sous-cutanée à la dose adulte de 40 mg toutes les 2 semaines.

De nombreuses études non contrôlées, telles que les données présentées par Fabiani et al. et Urruti- coechea-Arana et al. ont également montré des résultats significatifs concernant l’efficacité de l’ADA dans l’amélioration de l’uvéite de Behçet. Non seulement il était supérieur au placebo dans le contrôle de l’activité de la maladie, mais également un pourcentage plus élevé de patients sous ADA ont pu arrêter les stéroïdes oraux.

L’adalimumab a également été testé dans le sous-groupe pédiatrique atteint de la maladie de Behçet où l’initiation précoce du médicament chez deux enfants a permis de contrôler l’activité de la maladie avec une diminution des stéroïdes topiques et systémiques et donc à éviter les complications.

Humira est le médicament adalimumab de référence étudié dans tous les essais cités ci-dessus. Plusieurs biosimilaires-adalimumab (bio-ADA) sont encore à l’étude quant à leur efficacité dans la MB oculaire. Une étude très récente de Soheilian et al. a rapporté les résultats significativement positifs obtenus par bio-ADA dans l’amélioration de l’acuité visuelle, la diminution du voile vitré et l’amélioration de l’activité de la chambre antérieure chez 48 patients atteints de l’uvéite de Behçet réfractaire sous traitement conven- tionnel. Sota et al. rapportent de bons résultats dans le contrôle de la vascularite rétinienne et de l’activité de la maladie tout en préservant l’acuité visuelle.

  • L’infliximab (IFX)

est un autre bloqueur du TNF-alpha sous la forme d’un anticorps monoclonal chimérique. Il est généralement réservé aux cas réfractaires ou utilisé en première intention en cas d’uvéite postérieure sévère avec un risque plus élevé de lésion tissulaire ou de perte de vision. L’infliximab est administré à la dose de 3 à 5 mg/kg en perfusion intraveineuse lente sur 2 à 3 h. Le régime de charge comprend la répétition de la dose à la 2e semaine, puis à la 6e semaine, puis toutes les 6 à 8 semaines pour le maintien du contrôle de la maladie.

De nombreux essais ont démontré l’effet rapide et profond de l’infliximab sur l’uvéite de Behçet. Le médicament a entraîné une rémission rapide de la maladie et une amélioration de l’acuité visuelle. Il a également réduit le nombre et la gravité des crises par rapport à d’autres immunosuppresseurs au cours des 6 premiers mois de traitement, ainsi que la thérapie à long terme. Une administration précoce au cours des 36 premiers mois contre 72 mois semblait favo- riser une valeur protectrice du résultat visuel et du contrôle de la maladie (22).

Semblable à l’ADA, l’IFX est généralement pris avec un autre médicament immunosuppresseur pour se prémunir contre les anticorps anti-chimériques et peut être associé à la réactivation de la tuberculose et de l’hépatite B ou C. De nombreux effets indésirables ont été rapportés avec l’IFX tels que des réactions allergiques, un lupus induit, une aggravation de la sclérose en plaques, une névrite optique et une embolie pulmonaire pouvant nécessiter l’arrêt du médicament.

Plusieurs études comparatives entre ADA et IFX ont été menées. En évidence, une étude multicentrique sur 177 patients a comparé l’ADA à l’IFX comme agent biologique de première intention dans les cas d’uvéite de Behçet réfractaire et a constaté que les deux groupes avaient un contrôle significativement meilleur en termes d’activité de la maladie, mais le groupe ADA avait un pourcentage plus élevé de patients avec une meilleure acuité visuelle et un taux de rétention de médicaments plus élevé avec moins de réactions liées aux médicaments.

Concernant l’IFX biosimilaire (bio-IFX), peu de rap- ports contradictoires existent quant à son efficacité dans la prise en charge de la maladie de Behçet. Alors que le bio-IFX s’est avéré décevant chez 3 patients atteints de la maladie de Behçet oculaire et neurolo- gique et a entraîné une récurrence de l’activité après le passage du médicament de référence aux biosimi- laires, une autre étude a rapporté le succès du bio- IFX dans l’obtention d’une rémission chez 4 sur 6 patients atteints de la maladie de Behçet impliquant une uvéite, une atteinte du système nerveux, vasculaire et articulaire.

  • Le golimumab

est un autre anticorps anti-TNF alpha totalement humanisé qui semble avoir une efficacité prometteuse, notamment dans les cas de MB réfractaires. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux évaluer le profil d’efficacité et de sécurité.

  • Interféron alpha-2a

L’interféron alpha est une cytokine produite dans la nature en réponse à une infection virale ou à une tumeur avec des effets antiviraux, antiprolifératifs, antiangiogéniques et immunomodulateurs variables. En pratique médicale, l’interféron alpha-2a est généralement indiqué en deuxième intention dans les cas résistants, ou en première intention dans les uvéites postérieures très sévères ou en cas d’intolérance aux médicaments immunosuppresseurs conventionnels. Des études ont révélé qu’il améliorait l’acuité visuelle, résolvait l’œdème maculaire, réduisait considérablement le taux de rechutes et permettait parfois le retrait complet des stéroïdes.

Il n’y a pas de consensus standardisé concernant le dosage initial jusqu’à atteindre la dose d’entretien, l’accomplissement de la rémission et la quiescence pendant un minimum de 6 à 9 mois. Cependant, au début du traitement, les stéroïdes oraux doivent être réduits à une dose d’entretien de 10 mg/jour (23). Les principaux effets secondaires de l’interféron sont un syndrome pseudo-grippal, le psoriasis, l’épilepsie, la dépression, la leucopénie et les manifestations auto-immunes.

  • Antagonistes de l’interleukine-6 (IL-6)

Tocilizumab (TCZ) Au cours des dernières années, plusieurs rapports ont démontré l’efficacité du TCZ, un inhibiteur de l’interleukine-6, dans le contrôle des cas d’uvéite de Behçet réfractaire au traitement conventionnel et aux anti-TNF-alpha. Le médicament a permis une rémission complète dans certains cas de Behçet oculaire, bien qu’il n’ait pas montré son efficacité dans le contrôle systémique de la maladie chez les mêmes patients et peut être envisagé chez certains patients atteints d’œdème maculaire uvéitique réfractaire (STOP – Étude sur l’uvéite). Les essais SATURN et SARIL-NIU se sont concentrés sur le sarilumab, un nouvel antagoniste de l’IL-6, dans l’uvéite non infectieuse. Cependant, le sarilumab n’a pas encore été établi dans la prise en charge de l’uvéite de Behçet.

  • Antagonistes de l’interleukine-1 (IL-1)

Anakinra (ANA) et canakinumab (CAN)

ANA et CAN font actuellement l’objet d’une enquête dans le traitement de l’uvéite de Behçet. Une étude multicentrique italienne rétrospective réalisée en 2017 a déclaré que ces deux antagonistes de l’IL-1 avaient réussi à gérer l’inflammation intraoculaire dans une petite cohorte de patients atteints de la maladie de Behçet (24), un résultat confirmé dans une autre étude, qui rapporte une meilleure réponse des patients atteints de la maladie de de Behçet à l’IL -1 traitement chez les personnes atteintes d’uvéite de Behçet par rapport à la maladie de Behçet sans atteinte oculaire. La justification de l’inhibition de l’IL-1 et de son succès rapporté est basée sur le rôle possible joué par l’IL-1β exprimé par les cellules dendritiques rétiniennes, les macrophages et les neutrophiles en tant que médiateur du processus inflammatoire local.

  • Antagonistes de l’interleukine-17A (IL-17A)

L’essai SHIELD a été mené pour évaluer l’efficacité du sécukinumab dans l’uvéite de Behçet. L’essai n’a pas atteint son objectif principal par rapport au placebo dans les récidives d’uvéite, cependant, il a considérablement réduit la nécessité d’un traitement immuno-suppresseur concomitant.

  • Inhibiteurs de Janus kinase (JAKi)

Plusieurs études ont récemment fait état de succès avec les inhibiteurs de JAK dans le traitement des uvéites auto-immunes non infectieuses réfractaires aux traitements conventionnels et aux agents anti-TNFα, suggérant qu’ils pourraient être une alternative aux précédents (25). Certains ont également signalé le succès de l’épargne des stéroïdes. JAKi ont déjà été approuvés dans plusieurs maladies auto-immunes rhumatologiques, gastro-intestinales et dermatolo- giques. Ils agissent en inhibant la phosphorylation de la protéine transmembranaire JAK, bloquant ou régulant ainsi à la baisse la cascade d’expression des cytokines avant son initiation.

Pronostic et complications

Malgré l’utilisation de stéroïdes, d’agents immuno-modulateurs et biologiques, certains patients peuvent avoir une acuité visuelle (AV) finale médiocre. Vingt-cinq à cinquante pour cent des patients ont au mieux une AV corrigée inférieure à 1 /10 après 5 ans. Les protéines aqueuses et les cellules de la chambre antérieure, la formation de synéchies postérieures, l’hypopion, la formation de cataracte, les cellules et les exsudats du vitré, le décollement du vitré postérieur et l’œdème maculaire cystoïde, peuvent entraîner une diminution transitoire de l’AV. L’atrophie optique et le glaucome uvéitique résistant peuvent entraîner une perte visuelle permanente au stade terminal de la maladie. Les poussées de vascularites rétiniennes, de rétinite, de néovascularisation rétinienne et d’hyalite entraînent une hémorragie vitréenne et une atrophie rétinienne. Dans les cas avancés, nous pouvons observer : des artérioles rétiniennes fibrotiques et atténuées, des vaisseaux « filaires d’argent » rétrécis et obstrués, des altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien, des cicatrices choriorétiniennes et une atrophie optique.

L’inflammation et les modalités de traitement utilisées dans la maladie de Behçet peuvent entraîner des complications. La cataracte compliquée et le glaucome secondaire sont généralement associés à une inflammation et à l’utilisation de stéroïdes. Une inflammation intraoculaire répétée peut entraîner un glaucome secondaire. Des glaucomes à angle ouvert et à angle fermé ou même un bloc pupillaire peuvent être observés. L’ischémie rétinienne peut provoquer un glaucome néovasculaire. Le glaucome néovascu- laire apparaît chez près de 6 % des patients atteints de la maladie de Behçet. L’atteinte du corps ciliaire peut entraîner une diminution de la pression intraoculaire et enfin une phtisie bulbaire peut survenir.

Les hémorragies vitréennes sont fréquemment ob- servées chez les patients atteints de Behçet avec une atteinte rétinienne sévère. Cela peut conduire à une organisation avec formation de membranes, provoquant des trous rétiniens et un décollement rétinien ultérieur. Une phtisie du globe peut enfin se produire. Si l’hémorragie intravitréenne ne se résout pas spon- tanément, elle peut être traitée par une vitrectomie par la pars plana.

La membrane épirétinienne, fibrose en forme de membrane en particulier dans la région maculaire, est causée par une inflammation du segment postérieur. L’inflammation condensée sur la macula et la bande fibreuse entre le vitré postérieur et la rétine entraîne la formation d’un trou maculaire. Chez les patients présentant une membrane épirétinienne, si la vision est sérieusement affectée, la membrane peut être retirée chirurgicalement.

Les progrès récents des méthodes d’imagerie ophtalmique ont permis une meilleure définition du pronostic visuel dans les manifestations oculaires de la maladie de Behçet. L’identification du groupe à haut risque et l’utilisation d’agents biologiques efficaces comme traitement de première intention, amélioreront le pronostic de cette maladie potentiellement cécitante.

Figure 13 : Glaucomenéovasculaire chezunpatient suivi pourunema- ladie de Behçet.
Figure 14 : Membrane épirétinienne chezunpatient suivi pourunema- ladie de Behçet.

Uvéite de Behçet et COVID-19

Les patients atteints de la maladie de Behçet peuvent être candidats à l’immunosuppression et donc plus susceptibles de contracter des infections graves que les individus sains. Un équilibre fin et critique est nécessaire chez les patients at- teints de la maladie de Behçet et de COVID-19 pour tenter de réduire la mortalité due à l’infection et d’éviter la rechute

de la maladie. Selon les recommandations actuelles des experts, il n’y a aucune raison d’arrêter les traitements topiques, la colchicine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il peut y avoir une justification pour envisager de réduire les stéroïdes systémiques à la dose la plus faible possible nécessaire. En cas de symptômes de COVID-19, les agents immunosuppresseurs et biologiques peuvent être temporairement arrêtés, mais la décision doit être adaptée en fonction des besoins des patients. Considérant leurs ef- fets bénéfiques potentiels sur l’évolution de la COVID-19, la colchicine, la pentoxifylline et la dapsone peuvent être considérées comme des options de traitement sûres lors- qu’elles sont indiquées dans la maladie de Behçet. Cependant, leur rôle nécessite une évaluation plus approfondie (26). Une analyse rétrospective menée par Bolletta et al. a montré que malgré l’immunosuppression (où certains patients ayant arrêté le traitement) ainsi que l’infection à COVID-19 chez les patients atteints de la maladie de Behçet, peu de leur cohorte a nécessité une hospitalisation, aucun n’a été admis aux soins intensifs et finalement environ un tiers a présen- té une exacerbation d’au moins un de leurs symptômes de Behçet associés.

Bien qu’il soit recommandé aux patients atteints de la ma- ladie de Behçet de se faire vacciner contre le SARS-CoV-2, des cas d’émergence ou de réactivation post-vaccination de la maladie de Behçet et de possibles poussées inflamma- toires oculaires ont été signalés (27).

Conclusion

L’atteinte oculaire est un critère majeur pour le diagnos- tic de la maladie de Behçet, les caractéristiques de l’uvéite peuvent permettre un diagnostic précoce de la maladie même dans les formes incomplètes ou purement oculaires de la maladie.

Les caractéristiques cliniques typiques comprennent une panuvéite aiguë, récurrente, non granulomateuse, une hyalite diffuse, une vascularite rétinienne occlusive et œdé- mateuse, une évolution avec des poussées imprévisibles pouvant entrainer une cécité.

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Eye and blood disorders

N. AIT MOULOUD, M. SULAIMAN, Y. KACIMI, I. ABAYAHIA, I. TOUILEB, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Hussein dey, Alger

Abstract   

Hematologic diseases is a heterogeneous group of pa- thologies that develop from hematopoietic cells. Ocular involvement is rare and polymorphic, if can either be pri- mary due to direct infiltration by tumor cells (malignant hemopathies) or secondary to abnormalities in blood coagulation. Ophtalmological damage can be the initial manifestation or reveal a relapse and often indicates a poor prognosis. The objective of this article is to describe the different of hematologic diseases.

Keywords :

Hemopathies, lymphomas, leukemias, sickle cell anemia, ischemic retinopathy, roth spots.

Résumé

Les hémopathies constituent un groupe hétérogène de pathologies qui se développent à partir des cellules d’origine hématopoïétique. L’atteinte oculaire est rare mais polymorphe, elle est soit primitive par infiltration directe par les cellules tumorales (hémopathies malignes) ou secondaire aux anomalies de la crase sanguine. L’atteinte ophtalmologique peut être inaugurale ou révéler une rechute, signe le plus souvent associé à un mauvais pronostic. L’objectif dans cet article est de décrire les différentes manifestations ophtalmologiques des hémopathies.

Mots-clés :

Hémopathies, lymphomes, leucémies, drépanocytoses, réti- nopathie ischémique, tâches de ROTH.

Introduction

Les hémopathies sont des maladies générales, qui peuvent s’associer à des atteintes oculaires parfois évocatrices (infiltration du nerf optique, tâches de Roth) et souvent non spécifiques (ischémies rétiniennes, vascularites).

L’atteinte oculaire peut être inaugurale permettant de poser le diagnostic ou être une manifestation concomitante aux signes généraux.

Les hémopathies sont classées selon les lignées sanguines touchées :

  • Anomalies des globules rouges :

•Anomalies de nombre : anémie, thrombocytose ;

•Anomalies de forme : hémoglobinopathies.

  • Anomalies des globules blancs :
    • Leucémies ;
    • Dysglobulinémies ;
    • Lymphomes malins.
  • Troubles de l’hémostase :
    • Anomalies de l’hémostase primaire;
    • Anomalies de la coagulation.

Physiopathologie

Quatre (4) mécanismes peuvent expliquer les manifestations oculaires des hémopathies :

  1. Hypoxie : secondaire à la diminution de la saturation en O2 de l’hémoglobine
    1. Aiguë : infarctus rétinien et du nerf optique
    1. Chronique : rétinopathie ischémique, hémorragie, néovaisseaux
  2. Lésion directe de la paroi des vaisseaux : dans les leucoses
    1. Stase : modification de la perméabilité vasculaire → hémorragies
    1. Infiltrats lymphoblastiques : engainement vasculaire → ischémie
  3. Hypogocoagulabilité : les états de thrombopénie et thrombopathie : hémorragies
  4. Altération de la viscosité sanguine : hyperviscosité sanguine → stase
    1. Ischémie et thrombose
    1. Veines engorgées et boudinées, œdème papillaire

Manifestations oculaires des hémopathies

A- Anémie

Au cours de l’anémie, nous pouvons noter une pâleur conjonc- tivale, mais la principale manifestation est la rétinopathie ané- mique, observée dans 28 % des cas (1) lorsque l’Hb ≤ 6 g/dl (1). Les signes rétiniens observés sont :

  • Tortuosité veineuse rétinienne ;
    • Hémorragies punctiformes, en tâches, flammèches, no- dules cotonneux;
    • Tâches de ROTH : hémorragies en flaque centrées par un point blanc (leur présence doit faire rechercher une hémo- pathie associée).

Cette hypoxie liée à l’anémie peut aggraver d’autres formes cliniques ischémiques telles que la rétinopathie diabétique. Devant toute rétinopathie hémorragique inexpliquée, la NFS doit être systématique.

B- Les états d’hyperviscosité sanguine

Le syndrome d’hyperviscosité sanguine peut être la conséquence de :

  • Une augmentation du taux de protides plasmatiques :gammapathies monoclonales (myélome multiple, macro- globulinémie de Waldenström, cryoglobulinémie);
  • Une augmentation des éléments figurés du sang : polycy- thémie, leucémie, thrombocytémie.

Ce syndrome d’hyperviscosité sanguine peut se manifester sur le plan ophtalmologique par :

  • Une dilatation et une tortuosité veineuse ;
  • Des hémorragies rétiniennes secondaires à une ischémie rétinienne par ralentissement circulatoire ;
  • Une néovascularisation pré-rétinienne périphérique et un œdème papillaire ;
  • Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR). Ce tableau clinique est le plus souvent bilatéral mais peut être parfois asymétrique.

Un syndrome d’hyperviscosité sanguine compliqué d’at- teinte oculaire constitue une urgence thérapeutique car il faut éviter l’évolution vers une OVCR (2).

Le diagnostic différentiel de cette rétinopathie est l’insuffi- sance carotidienne, la rétinopathie diabétique et la rétino- pathie hypertensive.

C- La drépanocytose

La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente dans le monde, 2.3 % de la population mondiale serait atteinte, soit 120 millions de personnes selon l’OMS (3).

L’altération principale est la déformation des globules rouges par polymérisation de l’hémoglobine S surtout dans certaines conditions : acidose, hypoxie et hypothermie.

Il existe plusieurs formes de drépanocytose dont les 2 principales sont :

  • La forme homozygote SS : donne des manifestations systémiques sévères;
  • La forme hétérozygote SC : donne des manifestations ophtalmologiques plus fréquentes et plus sévères.
  • La rétinopathie drépanocytaire est une rétinopathie isché- mique chronique, périphérique, bilatérale et symétrique liée à une capillaropathie occlusive de gravité variable, elle évolue à bas bruit sauf complications : hémorragies intra- vitréennes, décollement de rétine; le siège initial est la périphérie temporale.

La rétinopathie drépanocytaire présente 2 caractéristiques :

  • Une topographie variable d’un examen à l’autre ;
  • Une extension circonférentielle et en arrière de l’équateur.
  • La classification de GOLDBERG permet de classer la rétino- pathie drépanocytaire selon la sévérité en 5 stades (3) :
  • La rétinopathie non proliférante : les hémorragies sau- monées, les tâches noires solaires (black sunburst) et les mottes pigmentaires
  • La rétinopathie proliférante : fait toute la gravité de l’atteinte oculaire :

Stade 1 : Occlusions artériolaires précapillaires

Stade 2 : Anastomoses artérioveineuses

Stade 3 : Néovaisseaux dans le vitré en sea fan avec proli- fération gliale

Stade 4 : Hémorragies intra-vitréennes Stade 5 : Décollement de rétine tractionnel L’évolution est soit :

  • Chronique vers l’aggravation
  • Régression spontanée des néovaisseaux par auto-infarcis- sement (dans 32 % des cas)

Le traitement est basé sur :

  • La destruction des néovaisseaux et les territoires d’ischémie par laser ;
  • La chirurgie endoculaire si hémorragie intravitréenne ou décollement de rétine.

D- Les leucémies

Ce sont des affections malignes aiguës ou chroniques dues à l’envahissement de la moelle osseuse et du sang par des cellules hématopoïétiques (4).

2 entités sont observées :

  • Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) et myéloblas- tiques (LAM) ;
  • Leucémies chroniques lymphoblastiques (LLC) et myéloblastiques (LMC).

Les manifestations ophtalmologiques sont variables :

  1. Atteinte de l’orbite et ses annexes : exophtalmie tumorale, œdème palpébral, chémosis conjonctival, atteinte de la glande lacrymale (5).
  2. Atteinte du segment antérieur : les hémorragies sur l’iris, un pseudo hypopion blastique (hypopion visqueux strié de sang), sont rares.
  3. Atteinte du segment postérieur (6) :
    • Œdème papillaire par hypertension intracrânienne ou infiltrat leucoblastique du nerf optique ;
    • Rétinopathie leucémique peut précéder, être concomitante ou suivre le diagnostic, elle est secondaire à l’anémie, la thrombopénie, l’hyperviscosité sanguine ou secondaire au traitement :
      • Néovaisseaux en périphérie surtout dans la LMC ;
      • Infiltrats rétiniens blanc-grisâtre linéaires ;
      • Infiltrats choroïdiens sous forme de décollement séreux rétinien (DSR) au pôle postérieur.
      • Hémorragies rétiniennes, nodules cotonneux, hémorragies intra-vitréennes ;

A noter que l’atteinte oculo-orbitaire au cours des leucémies est considérée comme une atteinte du système nerveux central (SNC) et doit être traitée comme telle.

Figure 1 : Rétinopathie ischémique avec des tâches de Rothchezunsujet âgé de 36 ans présentant une LMC.

Les dysglobulinémies

C’est une augmentation monoclonale d’une immunoglo- buline, les dysglobulinémies se divisent en 2 groupes :

  • Les dysglobulinémies myélomateuses ou malignes (myélome multiple, la maladie de Waldenström) ;
  • Les dysglobulinémies non myélomateuses habituellement bénignes.

L’atteinte oculaire peut être secondaire à l’hyperviscosité sanguine (hyerprotidémie), l’infiltration cellulaires ou les dépôts d’immunoglobulines dans les tissus (cornée, iris). Les manifestations ophtalmologiques que nous pouvons observer sont: une exophtalmie, une dystrophie de cornée, des dépôts sous-épithéliaux cornéens, des veines dilatées sombres en chapelets, des hémorragies rétiniennes, un œdème papillaire ou des infiltrats choroïdiens.

F- Les lymphomes malins

De façon générale, le lymphome malin est une prolifé- ration maligne de tissus lymphoïdes à partir des organes lymphoïdes secondaires, il correspond à une tumeur du système immunitaire B ou T. Il existe, d’une part : le lymphome hodgkinien, prolifération maligne ganglionnaire caractérisée par la présence de cellules de Sternberg, d’autre part, les lymphomes non hodgkiniens, proliférations malignes de cellules à différenciation lymphoïde, à cellules T ou B, ces derniers étant de haut grade ou de bas grade de malignité (7).

Les manifestations ophtalmologiques sont variables car les lymphomes peuvent toucher les différentes couches de l’œil. Pour les lymphomes hodgkiniens la localisation oculaire est exceptionnelle.

Pour les lymphomes non hodgkiniens l’atteinte oculaire est primitive ou secondaire et peut se manifester par : une atteinte orbitaire : atteinte de la glande lacrymale, exophtalmie.

La TDM montre une lésion homogène de la même densité que les muscles oculomoteurs, ce sont la biopsie et l’étude anatomopathologique qui confirment le diagnostic.

 
Figure 2 : Exophtalmie et extension intra-orbitaire d’un lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) type BURKITT chez un enfant âgé de 4 ans.
Figure 3 : Dacryomégalie chez une patiente âgée de 65 ans présentant un LMNH.
  • Le lymphome malin conjonctival : à suspecter devant un chémosis chronique, cliniquement l’aspect est assez évocateur : une couleur rose saumonée de la conjonctive.
  • Le lymphome intraoculaire rétinien ou uvéal : infiltrats choroïdiens jaunâtres nodulaires, hyalite, tableau d’uvéites intermédiaire ou postérieure résistantes au traitement (6). A noter qu’une uvéite intermédiaire ou postérieure chez un sujet âgé (plus de 50 ans), avec un bilan d’uvéite négatif, doit faire rechercher un lymphome.

La ponction de la chambre antérieure avec dosage d’IL6 et IL10 constitue la première étape diagnostique.

Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie vitréenne avec mise en évidence des cellules lymphomateuses.

Le traitement est basé essentiellement sur la radiothérapie, secondairement la chimiothérapie et l’immunothérapie.

G- Troubles de l’hémostase

Englobent l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse.

Les manifestations ophtalmologiques sont les hémorragies sous-conjonctivales, rétiniennes, hyphéma, hématome or- bitaire, OVCR dans le syndrome des anticorps antiphos- pholipidiques et thrombocytose.

Conclusion

Les atteintes oculaires des hémopathies sont diverses et non spécifiques.

La présence de tâches de Roth, uvéites résistantes aux trai- tements, exophtalmie d’allure tumorale et de chémosis chronique, doivent orienter vers une hémopathie.

La rétinopathie drépanocytaire doit faire l’objet d’un dépis- tage régulier afin d’éviter la cécité.

Dans les leucémies, l’atteinte oculo-orbitaire doit être considérée comme une atteinte du SNC et doit être traitée comme telle.

Références

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  3. Complications rétiniennes de la drépanocytose [21-452-G-20] – Doi : 10.1016/S0246-0343(18)64338-2 J.-W. Diallo a, N. Levezielb, ⁎a Service d’oph- talmologie, CHU de Sourô Sanou, avenue du Gouverneur-William-Ponty, Bo- bo-Dioulasso, Burkina Faso b Service d’ophtalmologie, CHU de Poitiers, 2 rue de la Milétrie, 86021 Poitiers, France.
  4. Infiltration massive bilatérale de la rétine et de la tête du nerf optique révé- lant une rechute de leucémie aiguë lymphoblastique à propos d’un cas Univer- sité Mohammed V, hôpital militaire d’instruction Mohamed V Rabat-Maroc, 10170 Rabat, Maroc Journal Français d’Ophtalmologie Volume 41, Issue 9, No- vember2018, Pages e429-e432.
  5. Exophtalmie révélant une leucémie myéloïde aiguë A. El Ouafi, A. Bouzi- di, A. Douhal (Service d’ophtalmologie, hôpital militaire d’instruction Meknès, Maroc) Images en Ophtalmologie. Vol. VI. no 4. octobre-novembre-décembre 2012. Vol. VII. no 1. janvier-février 2013.
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  7. Lymphomes intra-oculaires L. kodjikian, S. perignon, P. Seve, H. Ghesquieres chapitre 48 rapport SFO uvéites.

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Pulmonary neuroendocrine neoplasias Anatomopathological aspect and classification

R. BENNOUI, N. MOULAÏ, G. IFAIDI, W. OUAHIOUNE; Laboratoire de Recherche en Cancérologie, Faculté de Médecine de Blida.

Abstract: Pulmonary neuroendocrine neoplasms are a group of lung neoplasms with common neuroendocrine differentiation but with heterogeneous morphological and molecular characteristics, exhibiting very different biochemical, molecular, biological, and clinical behaviors. They represent 20 to 25 % of all lung tumors. Their classification and histological grading differ from neuroendocrine tumors of the digestive tract and pancreas. Indeed, these neoplasms are classified based on differentiation into well differentiated tumors corresponding to carcinoids and poorly differentiated tumors corresponding to carcinomas. Depending on the grade, they can be of low grade, intermediate grade, or high grade. The aim of this article is to focus on the morphological and immunohistochemical criteria of pulmonary neuroendocrine neoplasms as well as their anatomopathological classification referring to the World Health Organization classification in its latest edition 2021.

Keywords: Pulmonary neuroendocrine neoplasms, carcinoid tumors, neuroendocrine carcinomas, immunohistochemistry.

Résumé: Les néoplasies neuroendocrines pulmonaires sont un groupe de néoplasies pulmonaires à différenciation neuroendocrine commune mais à caractéristiques morphologiques et moléculaires hétérogènes, avec des profils biochimiques, moléculaires, biologiques et des comportements cliniques très différents. Elles représentent 20 à 25 % de l’ensemble des tumeurs pulmonaires. Leur classification et leur grading histologique ne sont pas les mêmes par rapport aux tumeurs neuroendocrines du tractus digestif et du pancréas. En effet, ces néoplasies sont classées selon leur différenciation en tumeurs bien différenciées correspondant aux tumeurs carcinoïdes et en tumeurs peu différenciées correspondant aux carcinomes. Selon le grade, elles peuvent être de bas grade, de grade intermédiaire ou de haut grade. L’objectif de cet article est de mettre le point sur les critères morphologiques et immunohistochimiques des néoplasies neuroendocrines pulmonaires ainsi que leur classification anatomopathologique en se référant à la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé dans sa dernière édition de 2021.

Mots-clés : Néoplasies neuroendocrines pulmonaires, tumeurs carcinoïdes, carcinomes neuroendocrines, immunohistochimie.

Introduction 

Les néoplasies neuroendocrines pulmonaires (NNEP) constituent un ensemble de tumeurs distinctes qui partagent des caractéristiques morphologiques, ultrastructurales et immunohistochimiques d’appartenance au domaine neuroendocrine, avec un comportement biologique et des résultats cliniques distincts, allant de tumeurs bénignes à franchement malignes.

Ces tumeurs dérivent des cellules entérochromaffines qui se trouvent physiologiquement dans la muqueuse bronchique.

Dans l’ensemble, les NNEP représentent environ 20 % des tumeurs primitives du poumon (1).

Le diagnostic repose sur l’étude histopathologique qui permet de confirmer la nature neuroendocrine de la tumeur par son aspect morphologique et son profil immunohistochimique. Cette étude permet aussi de classer la tumeur dans un type histologique précis, car la prise en charge thérapeutique en dépend étroitement.

Critères morphologiques et immunohistochimiques des NNEP 

Les caractères morphologiques dits neuroendocrines incluent une organisation insulaire organoïde, une architecture trabéculaire séparée par une riche vascularisation, des rosettes ou des pseudorosettes.

Devant ces caractères morphologiques, l’étude immunohistochimique (IHC) vient confirmer la nature neuroendocrine (NE) de la tumeur. Les marqueurs immunohistochimiques NE traditionnels largement utilisés dans la pratique de la pathologie comprennent la synaptophysine, la chromogranine A et le Cluster de Différenciation 56 (CD56) ou Neural Cell Adhesion Molecule (NCAM1). L’énolase spécifique des neurones (NSE) n’est pas recommandée en raison de sa faible spécificité.

Alors que pratiquement tous les carcinoïdes sont positifs pour la synaptophysine et la chromogranine A, l’expression de ces 2 marqueurs est très variable dans les carcinomes neuroendocrines pulmonaires (CNEP) (2, 3). Ces derniers expriment le plus souvent le CD56. Par conséquent, bien que ce marqueur ne soit généralement pas recommandé comme marqueur NE dans les sites non pulmonaires en raison de sa moindre spécificité, il a été largement utilisé en pathologie thoracique pour le diagnostic des CNEP.

Au cours de la dernière décennie, la protéine 1 associée à l’insulinome (INSM1) est devenue un marqueur NE nouveau et utile. Il s’agit d’un marqueur pan-neuroendocrinien, exprimé dans les néoplasmes neuroendocrines de tous les sites (4).

Quant à l’index de prolifération Ki67, son rôle principal dans les NNEP est de distinguer les carcinoïdes des CNEP qui sont considérés comme des tumeurs de haut grade dans les petites biopsies avec artefact d’écrasement, où les carcinoïdes peuvent être diagnostiqués à tort comme des CNEP (1, 5 – 8).

Classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 2021 des NNEP

Les critères et la terminologie des NNEP dans la dernière classification OMS 2021 des tumeurs thoraciques (5e édition) restent en grande partie inchangés par rapport à l’édition précédente. Les principaux types de ces néoplasies comprennent le carcinoïde typique (CT), le carcinoïde atypique (CA), le carcinome du poumon à petites cellules (CPC) et le carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC).

La distinction entre ces différents types repose uniquement sur des critères morphologiques qui sont basés sur la différenciation : les CT et les CA sont des tumeurs bien différenciées contrairement aux CNE qui sont des tumeurs peu différenciées.

Les critères de définition de l’OMS pour distinguer les CT des CA sont basés sur le nombre de mitoses par 2 mm² et la présence d’une nécrose (7, 9) (Tableau 1). Quant à la distinction entre CPC et CNEGC, elle est basée sur la taille des cellules, le rapport nucléocytoplasmique et la présence de nucléole.

Carcinoïde typiqueCarcinoïde atypique
Index mitotique ˂ 2 mitoses /2 mm²  et  Sans nécrose tumoraleIndex mitotique de 2 à 10 mitoses / 2 mm²   et/ou   Nécrose focale
Tableau 1:Critères de classification des tumeurs carcinoïdes selon la classification de l’OMS 2021.1

Alors que le Ki67 est actuellement un marqueur standard pour classer les néoplasies neuroendocrines digestives (NNED) comme grade 1 (de bas grade), grade 2 (de grade intermédiaire) et grade 3 (de haut grade) (10, 11), la distinction entre CT et CA (correspondant respectivement aux grade 1 et grade 2 des NNE digestives) repose toujours uniquement sur le nombre de mitoses. Cependant, la valeur diagnostique et pronostique du Ki67 pour les carcinoïdes pulmonaires est de plus en plus reconnue et la catégorie comparable aux tumeurs NE pulmonaires grade 3 émerge également.

Le Tableau 2 résume et compare la terminologie et les critères de la classification OMS des NNEP et des NNED.

Classification OMS des tumeurs thoraciques 5e édition 2021Classification OMS des tumeurs digestives 5e édition 2019
TerminologieCritèresTerminologieCritères
Nombre de mitoses par 2 mm²/nécroseNombre de mitoses par 2 mm²Ki67
CT< 2 sans nécroseTumeur NE G1< 2< 3 %
CA2 à 10 ou nécroseTumeur NE G22 à 203 à 20 %
––Tumeur NE G3> 20> 20 %
CNEGC et CPC> 10CNE (à petites ou à grandes cellules)> 20> 20 %
CNEGC et CPC combinés MiNEN  
Tableau 2 : La terminologie et les critères de l’OMS thoracique et digestive pour les néoplasmes neuroendocriniens
  1. Les tumeurs carcinoïdes 

Les caractéristiques morphologiques prototypiques des carcinoïdes pulmonaires sont celles des tumeurs neuroendocrines (TNE) bien différenciées (Figure 1). Ces tumeurs peuvent présenter un nombre impressionnant de variantes morphologiques (fusocellulaire, oncocytaire, acineux…), ce qui peut entraîner des difficultés de diagnostic, en particulier sur des prélèvements biopsiques (9, 12).

Figure 1 : Tumeur carcinoïde, aspect microscopique : tumeur de morphologie neuroendocrine bien différenciée (a : Gx10, b : Gx20, c : Gx40, d : IHC expression intense de la chromogranine).

Selon l’OMS, un nombre de mitoses de 10 pour 2 mm² est défini comme le taux plafond absolu pour les CA et les tumeurs dépassant ce seuil, même légèrement, sont classées par défaut comme CNEGC (7).

De même, bien que le Ki67 ne soit pas actuellement utilisé comme critère de grading par l’OMS, un taux de Ki67 de 30 % est généralement considéré comme un seuil maximal pour les carcinoïdes pulmonaires (1, 3, 11, 13). Dans la classification des NNED, ces tumeurs sont reconnues comme étant de grade 3. Néanmoins, cette catégorie n’existe pas dans les NNEP, mais les caractéristiques de telles tumeurs sont de plus en plus reconnues dans la littérature.

À titre provisoire et l’actuelle classification OMS suggère de classer ces tumeurs comme « CNEGC présentant des caractéristiques morphologiques de tumeur carcinoïde », en attendant qu’une classification optimale soit établie dans les prochaines éditions (6, 14).

Il est recommandé, que pour les valeurs proches des seuils (2 pour 2 mm² pour les CT et CA et 10 pour 2 mm² pour les carcinoïdes par rapport aux CNEGC), les comptes doivent être calculés en moyenne à partir de 3 séries de champs de 2 mm² dans les zones de prolifération la plus élevée (1).

Il est à préciser qu’il est déconseillé de typer les tumeurs carcinoïdes sur biopsie. De ce fait, l’OMS recommande le terme de « tumeur carcinoïde sans autre spécificité » ou « NOS » sur ce type de prélèvement (7, 15).

B. L’hyperplasie diffuse idiopathique des cellules neuroendocrines pulmonaires

L’hyperplasie diffuse idiopathique des cellules neuroendocrines pulmonaires (DIPNECH) est une affection assez courante mais encore mal connue 16. C’est une lésion prénéoplasique qui précède les tumeurs carcinoïdes (7, 17). Elle se caractérise par la présence de multiples tumorlets bilatérales (micro carcinoïdes de taille < 0,5 cm) et d’une hyperplasie des cellules neuroendocrines intrabronchiques, isolées ou en grappes.

Il est intéressant de noter que cette lésion survient presque exclusivement chez les femmes. Il est essentiel de distinguer DIPNECH, une affection extrêmement indolente du point de vue oncologique, des métastases des carcinoïdes multifocales intrapulmonaires.

C. Le carcinome à petites cellules

Les caractéristiques déterminantes de la morphologie classique du CPC comprennent des cellules de petite taille (< 3 fois la taille d’un lymphocyte), une chromatine finement dispersée, « poivre et sel » sans nucléoles proéminents, un cytoplasme peu abondant avec des bordures cellulaires indistinctes et des noyaux malléables et fragiles. Il est important de noter que la petite taille des cellules n’est pas un critère strict et de nombreux CPC ont des sous-populations de cellules dont la taille est supérieure à 3 lymphocytes (7, 18). Une nécrose étendue est caractéristique, tout comme un taux élevé de mitose et d’apoptose (Figure 2).

Figure 2 : Carcinome à petites cellules, aspect microscopique : tumeur neuroendocrine peu différenciée faite de petites cellules avec artéfact d’écrasement (a : Gx10, b : Gx20, c : IHC expression intense de la synaptophysine, d : Ki67 > 80 %).

Dans les échantillons bien conservés où les caractéristiques cytologiques peuvent être évaluées de manière adéquate, le diagnostic de CPC peut être posé uniquement sur la base de la morphologie (1). Cependant, l’IHC de confirmation est de plus en plus utilisée dans la pratique courante pour étayer le diagnostic (19).

Dans la classification actuelle de l’OMS, l’IHC est indiquée comme non requise pour le diagnostic du CPC, mais plutôt recommandée comme utile pour exclure un diagnostic différentiel (lymphome, carcinome épidermoïde de type basaloïde, la tumeur thoracique indifférenciée déficiente en SMARCA4, le carcinome NUT). Il est à noter que les CPC peuvent ne pas exprimer les 4 marqueurs neuroendocrines réunis (Chromogranine, synaptophysine, CD56 et INSM1) (7).

Contrairement aux tumeurs carcinoïdes; les CPC peuvent être combinés à un carcinome pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) : CNEGC, adénocarcinome, carcinome épidermoïde et carcinome à grandes cellules.

D. Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules

Le CNEGC est défini comme une tumeur présentant une morphologie NE, des caractéristiques cytologiques d’un CPNPC (cellules de grande taille, nucléoles proéminents et/ou cytoplasme abondant) et un index mitotique élevé, défini comme > 10 mitoses pour 2 mm², mais dépassant généralement et largement ce seuil (médiane 70 mitoses/2 mm²) (7, 7, 10, 13) (Figure 3). Contrairement au CPC, l’expression d’au moins un des marqueurs NE est requise pour le diagnostic (7). Cependant, il n’y a aucune exigence minimale quant à l’étendue de l’expression du marqueur NE, à condition que la morphologie NE soit convaincante (5).

Figure 3 : Carcinome neuroendocrine à grandes cellules, aspect microscopique : tumeur de morphologie neuroendocrine à grandes cellules siège de larges foyers de nécrose (a : Gx10, b : Gx40, c : IHC expression intense de la synaptophysine, d : Ki67 > 80 %).

Le principal diagnostic différentiel du CNEGC est le CPC. Il s’agit de la différence morphologique qui peut souffrir de désaccords inter-observateurs importants, même parmi les pathologistes pulmonaires expérimentés (20). La distinction est entièrement morphologique basée sur des caractéristiques cytonucléaires : taille des cellules, nucléoles proéminents, cytoplasme abondant de telle sorte que les membranes intercellulaires soient visibles (7, 13).

Les autres diagnostics différentiels de CNEGC incluent comme pour le CPC le carcinome épidermoïde basaloïde, le carcinome NUT et la tumeur thoracique indifférenciée déficiente en SMARCA4.

Comme les CPC, les CNEGC peuvent être combinés à un CPNPC (7, 20).

Conclusion 

Les NNEP constituent un groupe hétérogène de tumeurs de pronostic très différent selon le type histologique, d’où l’importance de bien les diagnostiquer afin de permettre une prise en charge adéquate.

Contrairement aux CPNPC, il n’existe pas de cibles thérapeutiques moléculaires pour les NNEP et les tests moléculaires de ces tumeurs en dehors des protocoles expérimentaux ne sont actuellement pas recommandés. De même que le test PD-L1 dont le rôle n’a pas été établi.

On espère que les récents progrès moléculaires donneront naissance à de nouveaux outils de diagnostic, de pronostic et de prédiction et serviront également de base à de nouvelles approches thérapeutiques dans un avenir proche.

Références

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Severe and serious forms of Guillain-Barré syndrome post-Covid 19: about 6 pediatric cases

Z. BENHACINE, R. BOUHDJILA, W. ZEMOULI, S. BICHA ;Service B de Pédiatrie, Centre Hospitalo-Universitaire de Constantine, Algérie

Abstract: Introduction: Guillain-Barré syndrome (GBS) is an immune response to an often viral attack including Covid 19 [1]. It is a para-infectious or post-infectious process, characterized by a monophasic, ascending, symmetrical motor deficit, with areflexia [2]. Confirmation of the diagnosis is made on the analysis of the cerebrospinal fluid and the electroneurogram which shows damage to the roots or the peripheral nerve producing demyelinating polyradiculoneuropathy or pure motor axonal neuropathy [3]. In this article, we report the clinical, biological, electrophysiological and serological characteristics of 6 children with post-Covid19 GBS. Objective of the study: Describe the clinical, biological (CSF analysis), electrophysiological neuro-inflammatory characteristics and prognosis of patients with post-Covid19 GBS. Establish a causal link with Covid19. Rapidly identify these patients in the emergency room, in order to allow early treatment and a better prognosis. Patients and Methods: We conducted a cross-sectional, descriptive study during the end of the pandemic period, from January 1, 2022 to July 30, 2023 in department Pediatric B, of the Constantine University Hospital Center. The ASburg diagnostic criteria [3] were used with study of the Covid 19 serological status, as well as the study of the prognosis of these patients under Gammaglobulins. Results: Six children including 4 boys and 2 girls, aged between 3 and 15 years old, were collected during the study period. Following a parental Covid 19 infection lasting from one week to one month, the children were all areflexic and non-walking: including two paraplegics, two quadriplegics, two ataxics. Albumino-cytological dissociation was noted in two patients. The ENMG revealed a demyelinating polyneuropathy in two patients (AIDP) and a motor axonal neuropathy in two other patients (AMAN). Despite severe forms with bulbar signs and disturbances of consciousness, immunotherapy shortened the extension phase with ad integrum motor recovery. Conclusion: Post covid19 Guillain-Barré Syndrome in children carries a range of clinical presentation of GBS including severe and atypical forms. The prognosis fortunately remains favorable under Gammaglobulins.

Keywords: Covid 19, Guillain-Barré syndrome, pediatric, atypical.

Résumé : Introduction : Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est une réponse immunitaire à une agression souvent virale dont la Covid 19 [1]. Il s’agit d’un processus para-infectieux ou post-infectieux, caractérisé par un déficit moteur monophasique, ascendant, symétrique, avec aréflexie [2]. La confirmation du diagnostic se fait sur l’analyse du liquide céphalorachidien et l’électroneurogramme qui montre l’atteinte des racines ou du nerf périphérique réalisant une polyradiculonévrite démyélinisante ou une neuropathie axonale motrice pure [3]. Nous rapportons dans cet article, les caractéristiques cliniques, biologiques, électrophysiologiques et sérologiques de 6 enfants présentant un SGB post Covid19. Objectif de l’étude : Décrire les caractéristiques neuro-inflammatoires cliniques, biologique (analyse du LCR), électrophysiologique et le pronostic des patients atteints de SGB post Covid19. Etablir un lien de causalité avec la Covid19. Identifier rapidement ces patients aux urgences, afin de permettre une prise en charge précoce et un meilleur pronostic. Patients et Méthodes : Nous avons mené une étude transversale, descriptive durant la période de fin de la pandémie, allant du 1er janvier 2022 jusqu’au 30 juillet 2023 dans le Service B de Pédiatrie, du Centre Hospitalo-Universitaire de Constantine. Nous nous sommes basés pour poser le diagnostic du Guillain barré sur les critères diagnostic d’ASburg [3] : déficit moteur symétrique et aréflexie, avec étude du statut sérologique Covid 19, ainsi que l’étude du pronostic de ces patients sous gammaglobulines. Résultats : Six enfants dont 4 garçons et 2 filles, âgés entre 3 et 15 ans, ont été colligés durant la période de l’étude. A la suite d’une infection Covid 19 parentale allant d’une semaine jusqu’à un mois, les enfants étaient tous aréflexiques et non marchants : dont deux paraplégiques, deux tétraplégiques, deux ataxiques. Une dissociation albumino-cytologique a été notée chez deux patients. L’éléctro-neuromyogramme a mis en évidence une polyneuropathie démyélinisante chez deux patients (AIDP) et une neuropathie axonale motrice chez deux autres patients (AMAN). Malgré des formes sévères avec signes bulbaires et troubles de la conscience, l’immunothérapie a raccourci la phase d’extension avec une récupération motrice ad integrum. Conclusion : Le Syndrome de Guillain barré post-Covid 19, chez l’enfant peut réaliser des formes graves et atypiques, le pronostic reste fort heureusement favorable sous Gammaglobulines.

Mots-clés : Covid 19, Syndrome de Guillain-Barré, pédiatriques, atypique.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est une neuropathie inflammatoire aiguë du système nerveux périphérique, décrit la 1ère fois par Georges Guillain, Jean-Alexandre Barré et André Strohl en 1916 comme paralysie flasque aiguë avec hyperprotéinorachie et absence d’éléments cellulaires à l’analyse du LCR [4].

Introduction

L’infection SARS-Cov-2, provoque une réaction immunologique, en augmentant la sécrétion d’IL-6, ce qui stimule une cascade inflammatoire responsable de manifestations neurologiques [3]. Les critères électrophysiologiques du SGB ont été définis par Yuki en 2012 à type de polyneuropathies démyélinisantes sensitivomotrices, aux neuropathies axonales sensitivo-motrice (ASMAN) et les neuropathies axonales motrices pures (AMAN). L’origine immunologique est attesté par anticorps anti-gangliosides (GM1) dans les formes axonales motrices pures et les AC antiQ1b dans les formes atypiques : Milher Fisher [5].

Résultats

Cas N° 1 : Formes sévères AIDP de SGB

M. âgée de 3 ans, est hospitalisée 15 jours après une infection parentale Covid, pour un déficit moteur proximal, ascendant, symétrique intéressant les 4 membres, avec une aréflexie ostéo-tendineuse, avec des fourmillements, la certitude diagnostic sur l’ENMG montrant une polyneuropathie sensitivo-motrice démyélinisante. M. a présenté une forme grave avec des critères de gravité : hospitalisation rapide moins de 24 après le début des symptômes, les signes bulbaires : dysphonie, dysphagie motivant un transfert en réanimation, une perfusion de gammaglobulines. Les suites étaient favorables avec récupération de la motricité.

Cas N° 2 : Forme AMAN

M. âgé de 12 ans, avec notion d’infection Covid paternelle depuis 1 mois, consulte pour une asthénie progressive, une ataxie proprioceptive avec abolition des ROT, une démarche ébrieuse, des vertiges et une ophtalmoplégie : strabisme convergent, un signe de Romberg positif avec démarche ébrieuse, une dissociation albumino-cytologique avec ENMG : neuropathie axonale motrice pure. Une sérologie Covid positive avec IgG Covid 17,14. L’évolution était favorable sous Gammaglobulines.

CAS N° 3 : Formes graves bulbaires de SGB avec comorbidité

R. âgé de 9 ans, épileptique depuis 4 ans et un cousin épileptique, présente depuis quelques jours une quadriplégie aréflexique, une paralysie faciale à type de diplégie faciale, un strabisme, une ataxie, une dysphonie, une dysphagie avec fausses routes, le tout survenant 15 jours après une infection Covid parentale. L’analyse cytologique et biochimique du LCR a montré une dissociation albumino-cytologique et l’ENMG une polyneuropathie démyélinisante sensitivo-motrice. L’évolution était favorable sous Gammaglobulines.

Les caractéristiques des autres patients sont résumées dans le tableau ci-dessous  
 Age/SexeEpisode viraleManifestations neurologiquesAnomalies du LCRENMGAC, Covid et AntigangiosideEvolution
  CAS 412/F1 moisAtaxie proprioceptives Paraparésie FM: 4/5 ROT abolis Romberg+  C = 0 P = 0,27gAMANIgG = 17,14 IgM = 0,03Favorable
    CAS 512/M+FM MI 3/5 ROT Abolis FM MS 1/5 ASCENDANT SYMETRIQUE   Favorable
    CAS 6 +Ataxie Vomissement DM 4M Dysarthrie Aréflexie 4 membresNNSEROLOGIE COVIDFavorable
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutifs des autres cas de SGB.

Introduction

Le syndrome de Guillain-Barré SGB est une affection démyélinisante aiguë affectant les racines et le nerf périphérique, responsable d’une paralysie flasque, une dissociation albumino-cytologique (Bougerne). Il s’agit d’une polyradiculoneuropathie ou neuropathie inflammatoire aiguë à une agression bactérienne ou souvent virale dont le virus SARS-Cov-2 Covid 19 Anene. Des études de grandes cohortes ont décrit des profils para-infectieux, avec absence de virus dans le LCR, des formes graves et atypiques survenues dans un court intervalle après une infection Covid. Mayanja M. 2020. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, déficit moteur avec aréflexie de YUKI HUGH, ENMG une dissociation albumino-cytologique du LCR (Marcellin Bugeme B1, un cas canadss, africain). La détermination de signes de gravité définis par Hugh est importante pour la décision thérapeutique. Nous rapportons 6 cas de SGB pédiatriques post covid, avec des formes sévères et atypiques mais répondant bien aux gammaglobulines.

Discussion

L’infection SARS-Cov-2 19 connue par sa bénignité, son caractère asymptomatique chez les enfants sains ou symptômes modérés chez les enfants morbides. Il existe des tableaux systémiques inflammatoires bruyants post Covid comme le PIMS et des manifestations neuro-inflammatoires comme (myélite, SGB, ADEM) associés à la maladie Covid, para-infectieux ou post-infectieux [7]. Le premier cas de Syndrome de Guillain barré a été décrit chez un adulte à Huant le 23 janvier 2020 chez une femme de 65 ans, présentant des manifestations respiratoires du Covid 19 avec PCR positif [8]. Une revue systématique incluant 42 patients de SGB, les 6 mois suivant la pandémie a retrouvé une avec positivité de PCR Covid 19 dans les secrétions nasopharyngé dans 80 % [9]. Peu de cas développé, 3 jours après la 2e dose de vaccin AstraZeneca [10].

Depuis des reports croissants de SGB suite au Covid 19 avec des [11] (Sharzad Shoraka avec un large éventail de présentations cliniques allant des formes classiques aux formes graves avec décès [12] (S Anane). Le délai moyen de survenue entre l’infection covid 19 et la survenue de symptômes est de 11 jours allant de 3 jours jusqu’a 24 jours présumant un mécanisme para-infectieux ou post-infectieux (S Anene) [2] dont en témoigne aussi la négativité de RTPCR dans le liquide céphalorachidien (étude italienne). Une stimulation antigénique virale covid va déclencher la production des anticorps anti-gangliosides situés sur la membrane neuronale et la gaine swahan constituant de la myéline. Par un phénomène de mimétisme moléculaire, ces AC antigangiosides vont diriger contre les gangliosides constituant des membranes neuronales et de la myéline. Cela a été constaté chez un faible pourcentage de patients laissant penser une prédisposition génétique et des facteurs environnementales [11].

Depuis des études ont décrit des formes graves et atypiques avec des paralysies faciales, bulbaires, (REVUE DE LITTARATURE 42P sd de miler Fisher). Les délais entre les infections à mycoplasme, le virus Zika, le CMV et SGB est de 15 jours. Ce délai est souvent raccourci dans les infections SRSCOV2 à moins d’une semaine, laissant penser la responsabilité de l’infection Covid en cours du SGB. Mais la négativité de la RTPCR du LCR et la positivation des IgG, plaide en faveur de l’origine dysimmunitaire Para infectieux [9].

Les signes neurologiques sont ceux du SGB classique à type de paralysie aréflexique, qui se généralise rapidement aux 4 membres dans moins de 24 heures et/ou des signes sensitifs à types de douleurs paresthésies. En plus, il existe d’autres modes de présentation de SGB post Covid avec des variantes graves et atypiques paralysie faciale avec ataxie, atteinte des paires crâniens et l’atteinte bulbaire, comme ceux rapportés dans la littérature. Les anomalies électrophysiologiques sont dominées dans les formes classiques par la fréquence des AIDP, nous avons trouvé des formes axonales motrices, également décrit dans les autres études. Le recours à la réanimation a été une attitude salvatrice pour 2 malades et aussi rapporté les formes graves et atypiques dans d’autres études. L’administration des gammaglobulines chez tous nos malades est un témoin direct de la gravité des tableaux cliniques de nos patients : tous stade 4 de Hughes, a permis une évolution favorable et raccourcit la durée de l’hospitalisation avec une récupération de la motricité [12].

Conclusion

Le SGB post Covid continue à exister malgré la fin de la pandémie supposant l’existence de l’infection Covid 19, souvent asymptomatique chez les enfants contact, malgré la fin de la pandémie. Les caractéristiques des manifestations neurologiques, du LCR et électrophysiologiques sont les mêmes que le SGB classique avec prédominance des variantes atypiques et des formes graves, mais répondant favorablement aux gammaglobulines, l’infection Covid, le délai entre cette infection et le début de la paralysie aréflexique, la négativité de la PCR Covid dans le LCR et la forte positivité des IgG covid renforce le lien de causalité de l’infection Covid dans le SGB chez enfant. La description des cas de SGB après vaccination Covid, remet en cause la vaccination chez l’enfant, avec plus d’expertise.

Références

  1. Marcellin Bugerme B1 SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE ET COVID-19 : A propos d’un cas rarissime observé au centre médical Canadien diamant de Lubumbashi en RD CONGO 2022.
  2. S. Anane. Quelle relation entre syndrome de Guillain Barré et Covid-19 ? À propos de deux cas pédiatriques. Rev Mar Mal Enf 2022; 52: 41-43.
  3. Dae. Akolly, Syndrome De Guillain-Barré Chez L’enfant Dans Un Contexte A Ressources Limitées : A Propos De Deux Observations Au CHU Sylvanus Olympio De Lomé – TOGO. European Scientific Journal December 2016 edition vol.12, No.36 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e – ISSN 1857- 7431.
  4. Guillain, Barré and Strohl Guillain–Barré syndrome: a century of progress 1916.
  5. Nobuhiro Yuki Guillain–Barré Syndrome N Engl J Med 2020 Jun 25 ;382(26) :2574-2576.
  6. Mayanja M. Kajumba COVID-19-Associated Guillain-Barre Syndrome: Atypical Para-infectious Profile, Symptom Overlap, and Increased Risk of Severe Neurological Complications. SN Comprehensive Clinical Medicine (2020) 2 :2702–2714.
  7. Hassiba REZKI Revue Algérienne d’allergologie et d’immunologie clinique. Vol. 06 Num. 02 (05-2021) 2543-3555
  8. Hua Zhao†, Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Published Online April 1, 2020 https://doi.org/10.1016/ S1474-4422(20)30109-
  9. Antonino Uncini Guillain-Barré syndrome in SARS-CoV-2 infection: an instant systematic review of the first six months of pandemic. Uncini A, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020 ;0:1–6. doi:10.1136/jnnp-2020-324491.
  10. Asbury Guillain-Barré syndrome following the second dose of COVID Astra Zeneca vaccine in a 78-year-old male: a case report from Nepal Bimarsh Acharya. Acharya et al. Annals of Medicine Surgery (2023).
  11. Shoraka S, Ferreira MLB, Mohebbi SR, Ghaemi A. SARS-CoV-2 Infection and Guillain-Barré Syndrome : A Review on Potential Pathogenic Mechanisms. Front Immunol. 2021 May 10;12:674922.
  12. Gianpaolo Toscano. Guillain-Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2.
  13. Kaveh Rahimi Correction to: Guillain-Barre syndrome during COVID-19 pandemic: an overview of the reports, Neurol Sci. 2020 Nov;41(11):3375.
  14. Arthur K. Asbury Assessment of Current Diagnostic Criteria for Guillain-Barr6 Syndrome. Ann Neurol 1990;27(suppl): S2 1-S24.

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Oral health and associated quality of life in an elderly Algerian population:

R. SAAD SAOUD (1), M. TAGHIA (1), R. SALAH MARS (2) ;

(1)Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Ibn Rochd de Annaba,

(2) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Dr Abdesselam Benbadis de Constantine.

Abstract: Objectives: The oral health of the elderly and its impact on general health and quality of life is a public health issue that is attracting the attention of researchers. In Algeria, epidemiological data on this topic remain limited. The aims of our study are to describe oral health status and assess associated quality of life in a sample of elderly people. Material and methods: Cross-sectional study conducted at Annaba University Hospital Center. Sociodemographic and oral health data were collected. Participants completed the GOHAI questionnaire (General Oral Health Assessment Index) to assess oral health-related quality of life. A descriptive analysis was performed using specific software. Results: This is a population of 330 participants, whose mean age is 67 years. We found 48.18 % of hypertensive patients and 42.73 % of diabetics. More than half had consulted a dentist in the last 12 months, usually for algic reasons. Clinically, 80% had poor oral hygiene, 67 % xerostomia and 76 % mucosal lesions, 64.6 % periodontal disease and 76.4 carries, 25 % severe edentulous, prosthetic status was poor. Care needs were high. The GOHAI score was 38.17 ± 5.64 in favor of a poor quality of life related to the oral health of the participants. Conclusion: Our sample of elderly people shows poor oral health and impaired quality of life related to their oral health. Healthcare professionals and decision-makers must work to develop strategies to promote the oral health of our elderly.

Key words: Elderly, aging, oral health, GOHAI, oral pathology.

Résumé : Objectifs : La santé orale des personnes âgées et son impact sur la santé générale et la qualité de vie est un enjeu de santé publique qui suscite l’attention des chercheurs. En Algérie, les données épidémiologiques sur cette thématique restent limitées. Notre étude a pour objectifs, de décrire l’état de santé orale et d’évaluer la qualité de vie associée chez un échantillon de personnes âgées. Matériel et méthodes : Étude transversale menée au niveau du Centre Hospitalo-Universitaire de Annaba. Des données sociodémographiques et de santé orale étaient recueillies. Les participants ont répondu au questionnaire GOHAI (General Oral Health Assessment Index) pour l’évaluation de la qualité de vie liée à la santé orale. Une analyse descriptive était réalisée grâce au logiciel spécifique. Résultats : Il s’agit d’une population de 330 participants, dont l’âge moyen est de 67 ans.  Nous avions retrouvé 48,18 % d’hypertendus et 42,73 % de diabétiques. Plus de la moitié ont consulté le médecin dentiste au cours des 12 derniers mois, généralement pour motif algique. Cliniquement, 80 % présentaient une mauvaise hygiène orale, 67 % une xérostomie et 76 % des lésions muqueuses, 64,6 % des parodontopathies et 76,4 % des caries, 25% un édentement sévère, le statut prothétique était maigre. Les besoins en soins étaient importants. Le score GOHAI était de 38,17 ± 5,64 en faveur d’une mauvaise qualité de vie liée à la santé orale des participants. Conclusion : Notre échantillon de personnes âgées présente un mauvais état bucco-dentaire et une altération de la qualité de vie liée à leur santé orale. Les professionnels de la santé et les décideurs doivent œuvrer pour l’élaboration de stratégies visant à promouvoir la santé orale de nos ainés.

Mots-clés : Personne âgée, vieillissement, santé orale, GOHAI, pathologie bucco-dentaire.

I. Introduction

Depuis quelques décennies, le paysage démographique de l’Algérie a changé L’espérance de vie ne cesse d’augmenter chaque année. La proportion des personnes âgées d’au moins 60 ans est passée de 5,8 % en 1977 à 9,8 % en 2020 avec un effectif de plus de 4 millions de personnes, ce nombre pourra atteindre 10 millions en 2040 [1].

La proportion croissante des personnes âgées de 60 ans et plus dans la population place la société algérienne devant un certain nombre de défis à relever. Parmi ces derniers, le « vieillissement en bonne santé ». l’importance de la santé orale des personnes âgées est fondamentale. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a reconnu récemment la santé orale des personnes âgées comme un enjeu de santé publique, en la considérant comme un élément indissociable de la santé générale et de la qualité de vie des personnes et en particulier des personnes âgées [2]. L’OMS lance un appel à l’intégration de la promotion de la santé aux politiques nationales de promotion de la santé [L1] afin de faciliter la réduction des inégalités sociales de santé.

En effet, la santé bucco-dentaire n’est pas uniquement synonyme de dents saines : elle fait partie intégrante de l’état de santé général et est essentielle au bien-être. Elle est un facteur déterminant de la qualité de vie. Les pathologies bucco-dentaires, en altérant la phonation ou la nutrition, sont un obstacle majeur à la communication et à la vie sociale et peuvent être source d’isolement. De même, la perte des dents sans remplacement, les prothèses non ajustées ou trop usées, favorisent une instabilité et augmentent le risque de chutes [3].

La qualité de vie liée à la santé orale (QVLSO) est définie comme « une construction multidimensionnelle qui reflète (entre autres choses) le confort des personnes lorsqu’elles mangent, dorment et interagissent en société ; leur estime de soi et leur satisfaction concernant leur santé bucco-dentaire » [4].

Ce concept de QVLSO suscite de plus en plus l’attention des chercheurs, il fait l’objet de très nombreuses recherches. Il est devenu une composante essentielle des investigations, des essais cliniques et plus globalement, des études sur les programmes préventifs et thérapeutiques destinés à améliorer la santé orale en particulier celle des personnes âgées [5].

En Algérie, les études consacrées à la santé orale des personnes âgées et ses impacts sur la qualité de vie ne sont pas de l’ampleur et de l’attention accordés aux enfants et aux sujets jeunes, les efforts de collecte et d’analyse de données sont restés très limités, issues généralement de quelques enquêtes effectuées par des étudiants en médecine dentaire dans le cadre de la présentation d’un mémoire de fin d’études.

Nous nous proposons, dans cet article, de présenter une synthèse des résultats de notre thèse de doctorat en sciences médicales consacrée à l’étude de la santé bucco-dentaire et la qualité de vie associée sur un échantillon de personnes âgées au niveau du CHU de Annaba. L’étude avait pour objectifs principaux : décrire l’état de santé orale des personnes âgées au niveau du CHU de Annaba, déterminer les besoins en soins bucco-dentaires et évaluer la qualité de vie liée à la santé orale.

II. Matériel et méthodes

  1. Type d’étude

Nous avons mené une étude transversale descriptive, au sein des services dentaires [L2] du CHU Ibn Rochd de Annaba (Algérie), durant la période s’étalant entre avril 2018 et mars 2021.

B. Population d’étude

La participation à l’étude a été proposée à tous les patients âgés de 60 ans et plus, reçus au niveau des services dentaires du CHU de Annaba pour un problème bucco-dentaire. Les patients dont l’état général ou mental ne permettait pas un entretien et un examen bucco-dentaire appropriés et les patients n’ayant pas donné leur consentement, étaient exclus de l’étude.

C. Taille de l’échantillon

Sur la base de la prévalence de la maladie parodontale (74,9 %) observée dans une étude pilote préliminaire, avec un intervalle de confiance de 95 % et une erreur absolue de 5 %, le nombre de sujets nécessaires pour cette étude calculé à l’aide de la formule N= (ɛ ² pq) / i ² était de 267. Au terme de cette étude 330 sujets ont été examinés.

D. Considérations éthiques

Cette étude a été approuvée par le conseil scientifique de la Faculté de Médecine de l’Université de Annaba, elle entre dans le cadre d’une thèse de doctorat en sciences médicales.

Toutes les personnes incluses dans l’étude ont donné leur consentement écrit éclairé et les données recueillies ont été anonymisées lors de leur saisie.

E. Recueil des données

Notre étude reposait sur deux types de recueil de données : l’un relatif à la santé orale et l’autre à l’évaluation de la qualité de vie liée à la santé orale. 

Chaque participant était pris en charge par deux examinateurs calibrés et formés avant et pendant l’étude. L’étalonnage intra-examinateur a été estimé en examinant 40 sujets, suivi de leur réexamen une semaine plus tard, ce qui a abouti à 87 % d’acceptabilité diagnostique avec une valeur κ de 0,84.

  • Evaluation de la santé orale

La partie « santé orale » consistait en un questionnaire et un examen clinique.

Le questionnaire validé après une pré-enquête concernait les variables suivantes :

  1. Données socio-démographiques ;
  2. Santé générale et médication ;
  3. Habitudes toxiques ;
  4. Date et motif de la dernière visite chez le dentiste ;
  5. Renoncement aux soins dentaires ;
  6. Accès aux soins dentaires ;
  7. Sensation de sécheresse buccale quotidienne ;
  8. Mesures d’hygiène et fréquence du brossage bucco-dentaire ;
  9. Besoin en soins perçu.

Par la suite, l’examen clinique mené sur un fauteuil dentaire, à l’aide d’un plateau d’examen standard (miroir, sonde, précelles) a permis de recueillir les variables cliniques suivantes : Indice CAO et ses composantes, bilan parodontal et prothétique, examen des articulations temporo-mandibulaires (ATM), lésions muqueuses et enfin les besoins en soins réels.

  • Qualité de vie liée à la santé orale

De nombreuses échelles ont été établies pour évaluer les liens entre santé orale et qualité de vie. Les plus connues et utilisées sont le GOHAI (General Oral Health Assessment Index) et le OHIP (Oral Health Impact Profil). Notre choix s’est porté sur le GOHAI, en utilisant une traduction (dialecte algérien) de la version française du Global Oral Health Assessment Index (GOHAI) [6].

Le GOHAI constitue un excellent questionnaire pour évaluer la QVLSO des personnes âgées [Tableau 1]. Il comprend douze items regroupés en trois dimensions : la dimension fonctionnelle (manger, parler, avaler), la dimension psychosociale (préoccupations, malaise relationnel, aspect), la douleur ou la dimension de l’inconfort (médicaments, sensibilité gingivale, inconfort lors de la mastication de certains aliments).

Le sujet doit répondre par : « jamais », « rarement », « parfois », « souvent » ou « toujours » (une seule réponse possible). On attribue un score de 1 à 5 (pour les neuf items négatifs 1, 2, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12) et de 5 à 1 (pour les trois items positifs 3, 5, 7).

Le score GOHAI est la somme des réponses aux 12 items, il varie de 12 à 60 avec un score plus élevé signifiant une bonne qualité de vie orale [7].

Le score obtenu est classé en 3 catégories :

  • Entre 12 et 50 : score faible, « mauvaise qualité de vie orale » ;
  • Entre 51 et 56 : score intermédiaire, « qualité de vie orale moyenne » ;
  • Entre 57 et 60 : score élevé, « bonne qualité de vie orale ».

Les sous-scores confort et douleur, fonctions et relations sociales n’ont pas de score propre. A des fins de comparaisons de ces sous scores, nous considérons ici que tous les sujets présentant un score de GOHAI de fonction supérieur ou égal à 18 sur 20 ont un bon score et ceux strictement inférieur un mauvais score de fonction. Les sujets présentant un score de GOHAI de confort supérieur ou égal à 13 sur 15 ont un bon score de confort et ceux inférieur un mauvais score de confort. Les sujets présentant un score de GOHAI social supérieur ou égal à 22 sur 25 ont un bon score social et ceux inférieur au mauvais score social.

Tableau 1: Questionnaire GOHAI (General Oral Health Assessment Index).

F. Saisie et analyse statistiques

Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20, avec un codage au préalable.

Une analyse bivariée a été réalisée à l’aide du test du Chi carré pour évaluer l’association entre les variables catégorielles. Le niveau de significativité a été fixé à 5 %. Le test ANOVA a été utilisé pour analyser le lien entre les domaines GOHAI et des paramètres tels que l’état d’édentement, l’âge, la médication, etc.

III. Résultats

  1. Description de la population d’étude

Notre population d’étude était constituée de 330 patients, 167 femmes (50,60 %) et 163 hommes (49,40 %), avec un âge moyen de 67, 11 ans et des extrêmes de 60 et 90 ans. La majorité de l’échantillon était âgée de 60 à 70 ans (70,30 %, n = 232). 

Les deux tiers de la population (n = 236) étaient mariés et 58,80 % (n = 194) étaient des retraités.

Les maladies déclarées les plus répandues étaient le diabète, l’hypertension artérielle (HTA) et les cardiopathies. Les caractéristiques sociodémographiques et médicales sont présentées dans le Tableau 2.

Caractéristiques sociodémographiques et cliniquesMoyenne/ EffectifEcart-type / Pourcentage %
Femmes (vs. Hommes)16750,60
Tranches d’âge   
60 – 64 ans14042,40
65 – 69 ans9227,90
70 – 74 ans5416,40
75 -79 ans257,60
80 ans et plus195,80
Etat matrimonial  
Marié(e)23671,50
Veuf (ve)8425,50
Divorcé (e)82,40
Célibataire20,60
Profession  
Retraité19458,80
Femme au foyer12537,90
Actif113,30
Tabac à fumer (vs. Non)11133,63
Ex-fumeur8425,40
Fumeur278,20
Tabac à chiquer (vs. Non)4714,24
Ex-consommateur3410,30
Consommateur133,90
Antécédents généraux  
HTA15948,18
Diabète14142,73
Autres maladies cardio-vasculaires4714,24
Maladies rhumatologiques226,67
Tableau 2 : Caractéristiques sociodémographiques et médicales du groupe d’étude, n = 330.

Autres pathologies* : Maladies rénales (n = 9), Maladies pulmonaires (n = 6), Tumeurs malignes (n = 6), anémie (n = 3), prothèse interne (n = 2).             

B. Santé orale et besoins en soins des participants

  • Caractéristiques bucco-dentaires des participants

Les deux tiers (n = 224) des participants ont consulté un médecin dentiste au cours de la dernière année. Cent soixante-onze (51,80 %) rapportaient une douleur buccale et 76 % (n = 251) présentaient une lésion muqueuse. Aussi, 25,75 % (n = 85) avaient une inflammation gingivale et 53,03 % (n =175) une parodontite. Une xérostomie subjective était rapportée chez 221 sujets (66,97 %). Près de 40 % des participants se brossaient les dents au moins une fois par jour. Le CAO moyen était de 20,43 (+/- 6,70) avec en moyenne 2,6 dents cariées (+/- 2,6), 17,4 dents absentes (+/- 7,3) et 1,31 dents obturées (+/- 1,31). Enfin, 82,10 % des sujets présentaient un édentement partiel et 17,9 % un édentement total bi-maxillaire [Tableau 3].  

Caractéristiques bucco-dentairesMoyenne/ EffectifEcart-type / Pourcentage %
Visite chez le dentiste au cours des 12 derniers mois (vs. Non)22467,88
Obstacles pour consulter un médecin dentiste (vs. Non)4714,20
Peur du dentiste3510,60
Difficultés de déplacement          92,72
Problèmes financiers31,00
Brossage des dents (vs. Non)24373,63
Au moins une fois par jour          13440,70
Au moins une fois par semaine  10933,03
Sensation de bouche sèche (vs. Non)22166,97
Douleurs buccales (vs. Non)       17151,80
Présence de plaque (vs. Non)    23571,2
Présence de tartre (vs. Non)       26179,1
Présence de lésions muqueuses (vs. Non)             25176,00
Erythème6620,00
Tuméfaction3408.37
Croute 317.64
Ulcération276.65
Pigmentation                    225,42
Autres*7121,51
Gingivite8525,75
Parodontite17553,03
Indice CAOD**20,436,70
Carie2,62,6
Absence17,457,23
Obturation1,311,31
Présence d’édentement  
Partiel  27182,10
≤ 20 dents présentes20762,72
>20 dents présentes       6419,40
Total bi-maxillaire5917,90

*Autres lésions muqueuses : Kératose (n = 20), Papule (n = 14), Érosion (n = 13), Pseudo-membrane (n = 08), Atrophie (n = 07), Nodule (n = 06), Langue scrotale (n=3), Macule (n = 02). **Dents cariées, absentes ou obturées, avec prise en compte des troisièmes molaires.

  • Caractéristiques prothétiques des participants

Au niveau prothétique, 22,72 % des participants avaient une prothèse amovible maxillaire, fonctionnelle chez 68 % d’entre eux et 14,42 % avaient une prothèse amovible mandibulaire, fonctionnelle chez 55,32% d’entre eux [Tableau 4].   

Caractéristiques prothétiquesEffectifPourcentage
Présence de prothèse adjointe  
Maxillaire (vs. Non) 7522,72
Fonctionnelle  
Non2432,00
Oui5168,00
Mandibulaire (vs. Non)4714,42
Fonctionnelle  
Non2144,68
Oui2655,32
Présence de tartre  
Maxillaire (vs. Non)3850, 70
Mandibulaire (vs. Non)1327, 70
Tableau 4 : Caractéristiques prothétiques des participants, n =330.
  • Besoins en soins des participants

Les besoins en soins des participants sont importants et variés, 70,10 % nécessitaient un détartrage, 51,30% des soins conservateurs, 89 % des extractions et 84,24 % une prothèse [Tableau 5].

 EffectifPourcentage
Besoins en soins   
Détartrage (vs. Non)19070,10
Soins conservateurs (vs. Non)13951,30
Extractions (vs. Non)24189,00
Prothèse (vs. Non)27884,24
Tableau 5 : Besoins en soins des participants, n = 330.

C. Evaluation de la qualité de vie liée à la santé orale

Plus que la moitié de la population soit 54,24 % des patients, ont déclaré limiter la quantité de nourriture consommée (parfois plus) et 58,49 % avaient des difficultés à mâcher de la viande ou des pommes en raison de problèmes de dents, de prothèses ou de gencives. Un patient sur dix pouvait avaler confortablement tandis que moins que la moitié des participants déclarait pouvoir tout manger sans gêne. Presque la majorité des patients (69,7 %) ont déclaré que leurs dents ou leurs prothèses ne les empêchaient pas de parler. Par ailleurs, 50 % n’étaient pas satisfaits de l’apparence de leurs dents, mais seuls 7,88 % limitaient les contacts avec les gens pour cette raison et 15,15 % se sentaient gênés de manger devant d’autres personnes. Un patient sur cinq (40,61 %) s’inquiétaient ou se sentaient mal à l’aise à cause des problèmes buccodentaires ou prothétiques, 53 % prenaient des médicaments pour soulager la douleur et la sensibilité au froid ou à la chaleur causait une gêne chez 54,85 % des participants [Tableau 6].

Le score GOHAI moyen était de 38,17 ± 5,64 avec un minimum de 21 et un maximum de 56. La majorité des participants (79,40 %) avaient un score GOHAI compris entre 23 et 42 qui reflétait une qualité de vie fortement altérée par la santé orale, seuls 29 patients (8,79 %) ne signalaient que peu de répercussions [Tableaux 7 et 8].

La moyenne de chacun des domaines composant le GOHAI était trop faible pour la fonction (manger, parler, avaler) et le confort (douleur, inconfort lors de la mastication) avec respectivement 10, 60 ± 3,54 sur 20 et 9, 84 ± 2,35 sur 15. Le score moyen du domaine psycho-social (malaise relationnel, aspect) était considéré modéré avec un total de 17, 72 ± 2, 53 sur 25 [Tableau 8].

Dimensions et questionsJamais        Rarement    Parfois        Souvent     Toujours
 N / %N / %N / %N / %N / %
Fonction physique
1 – Avez-vous limité la quantité, ou le genre d’aliments que vous mangez, en raison de problèmes avec vos dents ou vos appareils dentaires ?71 21.51 %30 9.10 %50 15.15 %80 24.24 %99 30 %
2 – Avez-vous eu des difficultés pour mordre ou mastiquer certains aliments durs tels que de la viande ou une pomme ?56 16.96 %29 8.79 %52 15.76 %85 25.76 %108 32.73 %
3 – Avez-vous pu avaler confortablement ?  15 4.55 %03 0.91 %11 3.33 %17 5.15 %284 86.06 %
4 – Vos dents ou vos appareils dentaires vous ont-ils empêché(e) de parler comme vous le vouliez ?200 60.61 %30 9.09 %49 14.85 %28 8.48 %23 6.97 %
Douleur et inconfort
5 – Avez-vous pu manger de tout sans (ressentir une sensation d’inconfort) ?47 14.24 %70 21.21 %70 21.21 %96 29.10 %47 14.24 %
8 – Avez-vous pris un (des) médicaments pour soulager la douleur ou une sensation d’inconfort dans votre bouche ?104 31.51 %51 15.45 %98 29.70 %55 16.67 %22 6.67 %
12 – Vos dents ou vos gencives ont-elles été sensibles au froid, au chaud, ou aux aliments sucrés ?93 28.18 %56 16.97 %104 31.51 %58 17.58 %19 5.76 %
Fonction psychosociale
6 – Avez-vous limité vos contacts avec les gens à cause de l’état de vos dents, (de vos gencives ou de vos appareils dentaires) ?292 88.48 %12 3.64 %9 2.73 %9 2.73 %8 2.42 %
7 – Avez-vous été satisfait(e) ou content(e) de l’aspect de vos dents ?74 22.42 %38 11.52 %53 16.06 %61 18.49 %104 31.51 %
9 – Vos problèmes de dent (de gencive ou d’appareil dentaire) vous ont-ils inquiété(e) ou préoccupé(e) ?30 9.09 %51 15.45 %115 34.85 %89 26.97 %45 13.64 %
10 – Vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou mal à l’aise, à cause de problèmes avec vos dents (vos gencives ou vos appareils dentaires) ?47 14.24 %44 13.34 %103 31.21 %99 30 %37 11.21 %
11 – Avez-vous éprouvé de l’embarras pour manger devant les autres, à cause de problèmes avec vos dents (ou vos appareils dentaires) ?258 78.18 %22 6.67 %32 9.70 %12 3.64 %6 1.81 %
Tableau 6 : Répartition en pourcentage des réponses GOHAI dans la population étudiée.
ScoreEffectifsPourcentages %
[23 – 34]7723.33
[35 – 45]22467.88
[46 – 56]298.79
Total330100 %
Tableau 7 : Répartition des patients en fonction du GOHAI.
Scores GOHAIValeur la plus basseValeur la plus élevéeMoyenneEcart type
GOHAI total215638,175, 64
GOHAI fonctionnel42010, 603, 54
GOHAI psycho-social72517, 722, 53
GOHAI douleur /inconfort4159, 842,35
Tableau 8 : Distribution du Score GOHAI moyen et de ses 3 composants (fonctionnel, psychosocial et douleur/inconfort).
  • Qualité de vie liée à la santé orale selon les caractéristiques sociodémographiques, médicales et cliniques

L’analyse bivariée a montré que les variables qui avaient une association statistiquement significative avec la QVLSO étaient les pathologies rhumatologiques ( p = 0,039), le brossage dentaire (p = 0,008), le nettoyage des prothèses ( p = 0,003), l’hygiène buccale (p = 0,004), la présence de douleur orale (p = 0,003), les arthralgies au niveau des ATM ( p = 0,005), les myalgies faciales ( p = 0,006), la xérostomie (sécheresse buccale) ( p = 0,046) et la présence de plus de 20 dents naturelles ( p = 0,046) [Tableaux 9 et 10]. 

 EffectifMoyenneEcart typeP
Sexe
Homme16338.715.480.087
Femme  16737.655.76
Tranches d’âge
60 – 64 ans14038.685.750.2997
65 – 69 ans9236.986.32
70 – 74 ans5438.735.15
75 – 79 ans2538.815.28
80 ans et plus1937.55.71
Etat matrimonial
Marié23638,365,750.071
Veuf8437,415,49 
Divorcé836,007,42 
Célibataire247,0012,72 
Profession
Actif1138,334,410.863
Retraité19438,165,75 
Femme au foyer12538,026, 03 
Tabac
Fumeur2738.634.630.893
Ex-fumeur8438.046.26 
Non-fumeur21938.175.53 
Diabète
Non18938.076.270.714
Oui14138.314.69
Pathologies cardiovasculaires
Non13738.105.590.849
Oui19338.225.69
Pathologies rhumatologiques
Non30838.345.600.039*
Oui2235.775.85 
Tableau 9 : Analyse univariée de la relation entre le GOHAI et les facteurs socio-démographiques et médicaux.
 EffectifMoyenneEcart typeP
Fréquence de brossage des dents    
Jamais5221, 634,650,008*
Au moins une fois par semaine9037.485.97 
Au moins une fois par jour9439,436,28 
Nettoyage des prothèses    
Jamais4304,610,003*
Au moins une fois par semaine1938.1053.41 
Au moins une fois par jour4139,436,28 
Plaque bactérienne / rétention alimentaire
Oui                       17737.335.740.004*
Non      15339.14    5.39 
Arthralgie au niveau des ATM    
Oui9936,856,030,005*
Non23138,745,38 
Myalgie faciale    
Oui4535.715.790.006*
Non28538.565.53 
Douleur orale    
Oui17137,275,640,003*
Non15939,145,50
Sécheresse buccale    
Oui22137,745,690,046*
Non10939,065,46
Edentement maxillaire    
Non 846,002,83<0,001*
Partiel 21938,115,84
Total10337,704,93 
Edentement mandibulaire    
Non942.116.430.103
Partiel24538.105.83 
Total7637.954.77 
Nombre de dents présentes    
0 à 20 dents26537,224,940,046*
21 dents et plus6540,446,00 
Tableau 10 : Analyse univariée de la relation entre le GOHAI et les facteurs cliniques.
  1. Discussion 

Cette étude a permis de constater que notre échantillon de personne âgée algérienne présente un mauvais état bucco-dentaire et des besoins importants en soins conservateurs, non conservateurs et prothétiques. Par ailleurs, cette mauvaise santé bucco-dentaire a un impact négatif sur la qualité de vie des participants.

Notre population d’étude avait un âge moyen de 67,11 ans, très en en deçà de l’espérance de vie en Algérie qui était de 76,4 ans en 2020 [1]. Il est clairement noté qu’avec l’avancée en âge et malgré la disponibilité des structures sanitaires étatiques qui assurent des soins dentaires gratuits à l’image du CHU de Annaba, les personnes âgées consultent de moins en moins le médecin dentiste.Ce constat est décrit par plusieurs études transversales qui ont révélé que la fréquence d’utilisation des services dentaires diminue avec l’âge [8, 9].

Dans ce contexte, 60 % des patients ont consulté le médecin dentiste au cours des 12 derniers mois. Un résultat similaire a été rapporté dans une étude réalisée à Osaka, Japon en 2002 par Ikebe et coll [10]. Dans la littérature, la fréquence des visites chez le médecin dentiste change selon les études et les pays. Des résultats faibles ont été retrouvés dans quelques études, comme au Nigeria (30,2 %), en Arabie Saoudite (37 %) et en Tunisie (15,8 %) [11 – 13].

A propos des motifs de consultations chez le médecin dentiste, 50 % des participants se sont présentés chez le médecin dentiste à cause de la douleur, les consultations préventives étaient presque inexistantes. Ce qui renforce l’idée d’une résignation culturelle par manque d’éducation en matière de santé bucco-dentaire : les patients sont satisfaits de leur condition orale même médiocre pourvu qu’ils ne souffrent pas. Cette hypothèse était aussi évoquée dans une étude antérieure [14].

Sur le plan général, notre population d’étude comptait un nombre non négligeable de patients avec des maladies générales liées au vieillissement [15], 141 (42,73 %) diabétiques, 159 (48,18 %) hypertendues, 47 (14,24 %) porteurs de cardiopathies et 22 (6,67 %) atteints de maladies rhumatologiques.

L’examenclinique, a permis de faire des constatations cliniques importantes. Les recommandations universelles de bonnes pratiques d’hygiène bucco-dentaire [16, 17] ne sont pas suivies par la majorité des participants, 8 patients sur 10 présentaient une mauvaise hygiène bucco-dentaire, ce résultat est en corrélation avec l’absence de mesures d’hygiène chez la majorité des patients, seuls 34,7 % se brossaient quotidiennement les dents et 57 % nettoyaient leurs prothèses dentaires. Sans surprises, nous avons noté que deux tiers des patients dentés présentaient des parodontopathies et un indice CAO de 20,43 ± 6,70, dominé par les absences 17,45 ± 7,23.

La comparaison de nos résultats avec d’autres études est difficile à cause de la différence de méthode et de l’échantillonnage. Nous pouvons rappeler que la prévalence du brossage quotidien des dents et des prothèses dans d’autres pays, varie entre 3 % [18] et 82 % [19], la prévalence des parodontopathies n’est pas trop documentée, peu d’études se sont intéressées à étudier la maladie parodontale chez les personnes âgées, Bailey et al., 2004 et Joly et al., 2000 ont trouvé que la prévalence de la maladie parodontale (gingivite ou parodontite) chez les personnes âgées varie entre 55 % et 85 % [20]. L’indice CAO moyen varie selon les régions, à titre d’exemple, 19, 9 aux États-Unis [21], 15, 51 en Chine [22], 25,8 en Turquie [23], 26, 4 en Iran [24].

Le potentiel masticatoire influence le type d’alimentation avec un impact sur les apports nutritionnels qualitatifs et quantitatifs, le confort et le bien-être. Celui-ci dépend de nombreux cofacteurs tels que le nombre, l’état et la mobilité des dents, la diminution du flux salivaire, le port éventuel de prothèses, la présence d’une inflammation de la muqueuse orale [2]. Or, dans notre étude, un patient sur quatre souffrait d’édentement sévère ce qui est de loin supérieur à la moyenne mondiale qui était de 2,4 % en 2010 [25]. Les deux tiers souffraient de xérostomie dont la prévalence mondiale chez les personnes âgées est comprise entre 1 % à 62 % [26, 27]. 53 % présentaient une parodontite et ¾ des patients avaient au moins une forme de lésions de la muqueuse orale, dépassant la moyenne retrouvée dans la littérature est comprise [L2] entre 15,5 à 67 % [28]. Le statut prothétique quant à lui est maigre avec moins de 25 % de porteurs de prothèses dentaires pour un édentement qui touche plus de 8 patients sur dix. De plus, la moitié de ces prothèses sont anciennes de plus de 10 ans et traumatisantes ou mal adaptées dans 25 % des cas.

Concernant la QVLSO, les résultats montrent une altération de la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire chez la majorité des patients avec un GOHAI de 38,17 sur 60. De plus, la grille GOHAI a montré une altération de la fonction (manger, parler, avaler) et du confort (douleur, inconfort lors de la mastication) et à un degré moindre la dimension psychosociale. Dans la littérature, Les scores GOHAI varient selon les études et les régions. Les meilleurs scores GOHAI ont été enregistrés dans les pays développés, comme l’Allemagne (51,5 ± 7,5) [29] et les Etats-Unis (52,5± 6,5) [30]. 

Notre travail a confirmé que la dégradation de la cavité buccale est corrélée avec une altération de la qualité de vie liée à la santé orale des patients âgés. Une association significative a été retrouvée entre plusieurs variables de la santé orale et la QVLSO, comme pour les pathologiques rhumatologiques (p= 0,039), le brossage dentaire (p = 0,008), le nettoyage des prothèses (p= 0,003), l’hygiène buccale (p = 0,004), la présence de douleur orale (p = 0,003), les arthralgies au niveau des ATM (p = 0,005), les myalgies faciales (p = 0,006), la xérostomie (p = 0,046) et la présence de plus de 20 dents naturelles (p = 0,046). Au regard des données de la littérature, de nombreuses études ont conclu qu’une santé orale influe négativement sur la qualité de vie des personnes âgées [31].

V. Conclusion

Au terme de cette étude, au-delà du simple constat et de l’agrégation de données et l’analyse des facteurs de crispations, les professionnels de la santé et les organismes sanitaires compétentes doivent dégager des pistes de réflexion à même de favoriser l’émergence d’une politique spécifiquement dédiée à la prise en charge bucco-dentaire des personnes âgées.

Améliorer et conserver la santé bucco-dentaire des personnes âgées jusqu’au bout de la vie est un enjeu capital de santé publique. Les bénéfices médicaux, psychologiques et sociaux induits sont multiples. Des stratégies et des plans d’actions locaux et nationaux doivent être proposés et adoptés pour la promotion de la santé bucco-dentaire des personnes âgées en Algérie.

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Assessment of oral care needs of breast cancer patients who are candidates for treatment with zoledronic acid at the Annaba University Hospital Center

Abstract: Objectives: Osteonecrosis of the jaws is the most serious complication of treatment with bisphosphonates. Impaired oral health increases the risk of this complication occurring. The objective of this work is to evaluate the oral health status of patients with breast cancer who are candidates for treatment with zoledronic acid. Methods: We carried out a cross-sectional descriptive study at the University Hospital Center of Annaba, over a period of 3 years, involving 130 patients with breast cancer and candidates for treatment with zoledronic acid. The patients were consulted at the level of the medical oncology department and at the level of the oral pathology and surgery department. In this study, we assessed the oral health status of the study population to determine the necessary oral care needs before starting antiresorptive treatment. Results: We examined 130 breast cancer patients aged between 35 and 65 years. Generally, 30 % of patients suffer from hypertension and 17 % from diabetes. Metastases are found in 41 % of patients. Most patients received anti-cancer treatment. Zoledronic acid is used to prevent complications of metastases in 42 % of cases. The prevalence of periodontal disease is 66 % and that of dental caries is 75 %. Furthermore, 96 % of patients need oral care. Conclusion: Breast cancer patients who are candidates for bisphosphonate treatment have poor oral health and care needs are significant. Preventive and curative strategies specific to this population are therefore necessary.

Keywords: Breast cancer, zoledronate, osteonecrosis of the jaws, oral care needs.

M. TAGUIA (1), R. SAAD SAOUD (1), F. BOUADAM (2), R. SALAH MARS (2); (1) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire de Annaba, Faculté de Médecine de Annaba, (2) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire de Constantine.                

Résumé : Objectifs : L’ostéonécrose des maxillaires est la complication la plus redoutable observée suite au traitement par bisphosphonates. L’altération de l’état bucco-dentaire augmente le risque de survenue de cette complication. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’état de santé bucco-dentaire des patientes atteintes de cancer du sein candidates au traitement par l’acide zolédronique. Méthodes : Nous avons réalisé une étude descriptive transversale au niveau du Centre Hospitalo-Universitaire de Annaba, sur une période de 3 ans, portant sur 130 patientes atteintes de cancer du sein et candidates au traitement par l’acide zolédronique. Les patientes ont été consultées au niveau du Service d’Oncologie Médicale et au niveau du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales. Dans cette étude, nous avons évalué l’état bucco-dentaire chez la population d’étude afin de déterminer les besoins en soins bucco-dentaires nécessaires avant de commencer le traitement antirésorptif. Résultats : Nous avons examiné 130 patientes atteintes du cancer du sein, âgées entre 35 et 65 ans. Sur le plan général, 30 % des patientes souffrent d’HTA et 17 % de diabète. Les métastases sont retrouvées chez 41 % des patientes. La plupart des patientes ont bénéficié d’un traitement anticancéreux. L’acide zolédronique est utilisé pour prévenir les complications des métastases dans 42 % des cas. La prévalence de la maladie parodontale est de 66 % et celle de la carie dentaire est de 75 %. Par ailleurs, 96 % des patientes nécessitent un soin bucco-dentaire. Conclusion : Les patientes atteintes du cancer du sein et candidates au traitement par bisphosphonates présentent un mauvais état bucco-dentaire et les besoins en soins sont importants. Des stratégies préventives et curatives spécifiques à cette population sont donc nécessaires.

Mots-clés : Cancer du sein, zolédronate, ostéonécrose des maxillaires, besoins en soins bucco-dentaires.

Introduction

Le cancer du sein est un problème de santé majeur dans le monde et il représente 2,3 millions de nouveaux cas par an et 685 000 décès par an, selon le rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé, publié en 2020 [1].

Sa prise en charge se résume à une chirurgie, une chimiothérapie, une radiothérapie et une thérapie ciblée.

Les molécules des bisphosphates trouvent leur place dans l’indication thérapeutique du cancer du sein au moment où les métastases se déclenchent pour bloquer la résorption osseuse ou pour prévenir l’apparition de l’ostéoporose [2].

Bien que ces molécules soient prescrites dans un but thérapeutique, elles peuvent à long terme induire une complication grave qui est l’ostéonécrose des maxillaires, décrite pour la première fois par Marx en 2003.

Selon la littérature, les molécules les plus incriminées dans l’apparition de cet effet secondaire sont les aminobisphosphonates : le pamidronate et le zolédronate administrés par voie intra-veineuse [3, 4, 5].

Les facteurs de risque locaux sont présentés principalement par le geste chirurgical et la mauvaise hygiène bucco-dentaire [6]. 

Le pronostic de cette complication est souvent défavorable, avec un risque vital engagé à cause de son évolution qui passe d’une douleur importante avec surinfection bactérienne à des complications loco-régionales qui se traduisent par des cellulites maxillaires, des fistulisations cutanées, une communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale et une fracture mandibulaire [7].

Face à cette affection invalidante et difficile à traiter, il est important d’identifier les patients à risque et d’appliquer des mesures préventives.

La présence de foyer infectieux bucco-dentaire et la mauvaise hygiène buccale, contribuent au développement de cette affection. De ce fait, en collaboration avec l’oncologue, le médecin dentiste peut réaliser une prévention active de cette maladie et initier une procédure diagnostic précoce lors de la survenue de symptômes cliniques. Il peut ainsi contribuer précocement à prévenir l’apparition et l’exacerbation de cette maladie en éliminant tous les facteurs de risque locaux.

Notre travail présente une description de la santé bucco-dentaire des patientes atteintes du cancer du sein et candidates au traitement par aminobisphosphonates.

II. Matériel et méthodes 

  1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude transversale descriptive réalisée chez les patientes candidates au traitement par des aminobisphosphonates sur une période de 3 ans allant de juin 2019 à juillet 2022.

B. Lieu d’étude

L’étude s’est déroulée au niveau du Service d’Oncologie Médicale et au niveau du Service de Pathologie et Chirurgie Buccales au CHU de Annaba.

C. Population d’étude

Notre population d’étude est composée de malades de sexe féminin présentant un cancer du sein candidates à un traitement par aminoBPs.

D. Collecte des données 

  • Information et recueil du consentement verbal des patientes.
  • Le recueil de données est effectué à partir d’un questionnaire individuel pour chaque patiente lors de la consultation initiale. (Testé sur une pré-enquête et validé par le Service d’Epidémiologie du CHU de Annaba).

Le questionnaire comporte :

  1. Le dossier médical :

Un dossier médical des malades a été fourni par le Service d’Oncologie de rattachement afin de relever:

  • L’état général : maladie sous-jacente associée ;
  • Le type de cancer (date d’apparition, métastasique ou non) ;
  • Le traitement antérieur (chirurgie, corticothérapie, radiothérapie, hormonothérapie et/ou chimiothérapie) ;
  • Les bisphosphonates prescrits : la dose, la date d’administration de la première dose et la durée prévue du traitement.
  1. Le dossier dentaire :

Le dossier dentaire comporte :

  • Les antécédents bucco-dentaires des patientes ;
  • Les éventuelles consultations chez le médecin dentiste avant le traitement anticancéreux.
  • Examen bucco-dentaire :
  • Evaluation de l’état de l’hygiène orale ;
  • Examen dentaire :

L’indice CAO a été utilisé pour évaluer l’état de la denture :

C : nombre de dents cariées ;

A : nombre de dents absentes pour cause de carie ;

O : nombre de dents obturées définitivement.

L’indice CAO moyen : c’est la moyenne qui résulte du nombre total des dents cariées, absentes pour cause de carie et dents obturées définitivement d’une population donnée que l’on divise par le nombre de personnes examinées.

Indice CAO = C total + A total + O total/ Nombre de personnes examinées

Le chiffre obtenu va nous permettre de mesurer le niveau d’atteinte carieuse d’une population donnée :

  • Niveau très bas 0 < l’indice CAO < 1.1
  • Niveau bas         1,2 < l’indice CAO < 2,6
  • Niveau moyen   2,7 < l’indice CAO < 4,4
  • Niveau élevé      4,5 < l’indice CAO < 6,5
  • Niveau très élevé        l’indice CAO est > 6,5
  • Examen des muqueuses ;
  • Statut prothétique ;
  • Le recensement des soins à envisager :
  • Les extractions dentaires à prévoir ;
  • Les dents nécessitant un soin conservateur ;
  • Les soins parodontaux nécessaires ;
  • Le retrait des prothèses dentaires mal adaptées.

Cette évaluation bucco-dentaire a permis l’identification des facteurs de risque susceptibles d’augmenter le risque de complications buccales liées au traitement par aminobisphosphonates.

E. Moyens

a. Personnel :

  • Un épidémiologiste pour l’analyse des données de l’enquête ;     
  • Un technicien en informatique pour le traitement des données de l’enquête ;
  • Personnel soignant.                       

b. Materiel nécessaire pour l’étude :

  • Plateau de consultation qui comporte : miroir, sonde et précelles jetables ;
  • Abaisse langue ;
  • Masque à usage unique ;
  • Gants à usage unique.

F. Saisie et analyse des donnée

La saisie et l’analyse des données ont été réalisées au moyen des logiciels Excel 2016, SPSS V.23, Epidata Analysis V2.2.0.164, Epi Info.3.5.3 et MedCalc Version 18.11.6-64 bit.

Les résultats sont exprimés en effectifs, pourcentages, moyennes, Ecart-Type, Médiane et IC à 95 % pour la moyenne.

  • La distribution des variables est exprimée en :
  • Fréquence et pourcentage pour les variables qualitatives ;
  • Moyenne, médiane, écart type et IC à 95 % à la moyenne, pour les valeurs quantitatives.
  • Les tests statistiques utilisés pour la comparaison des différents sous-groupes sont :
  • Le test du Khi2 et le test de Fischer pour la comparaison de pourcentages (2 valeurs qualitatives) ;
  • Le test de Student « test t », l’analyse de la variance (ANOVA) pour la comparaison de moyennes (variable quantitative et variable qualitative) en cas de distribution normale, sinon le test de Mann-Whitney était utilisé (test non paramétrique).
  • Le seuil de signification a été fixé dans tous les cas à 0,05.

G. Aspects éthiques 

Les données qui ont été utilisées au cours de cette étude ont été anonymisées lors de la saisie. Pour cela, cette étude transversale n’a pas nécessité de considérations ethniques particulières.

Toutes les patientes ont donné un consentement éclairé et verbal pour participer à cette étude.

III. Résultats 

Cette étude a concerné 130 patientes atteintes de cancer du sein, ces patientes ont été consultées au niveau des Services de Pathologie et Chirurgie Buccales et d’Oncologie Médicale du CHU de Annaba durant la période s’étalant de 2020 à 2022.

L’âge moyen de la population étudiée est de 52 ± 9,10 ans, avec des extrêmes de (35 – 65 ans).

Les patientes âgées de plus de 45 ans représentent 76 % des cas (Tableau 1).

Tranches d’âgeEffectif Pourcentage
35 – 44 ans30 23.1 %
45 – 54 ans4433.8 %
55 – 65 ans5643.1 %
Total 130100.0 %
Moyenne (Ecart type)52.57 ± 9.10
Min. Max.35 – 65
Médiane 52
Tableau 1 : Répartition de la population en fonction de la tranche d’âge.

L’acide zolédronique est indiqué pour prévenir les complications des métastases osseuses dans 41 % des cas et pour prévenir l’ostéoporose dans 59 % des cas (Tableau 2).

Indication de l’acide zolédroniqueNombrePourcentage
Prévention des complications des métastases osseuses5341 %
Prévention de l’ostéoporose7759 %
Total130100 %
Tableau 2 : Répartition des patientes en fonction de l’indication de l’acide zolédronique.

Les aminobisphosphonates sont indiqués pour prévenir les complications des métastases osseuses dans 41 % des cas.

36 % de la population présentent une très mauvaise hygiène bucco-dentaire, 55 % présentent une hygiène moyenne et 9 % présentent une bonne hygiène bucco-dentaire (Figure 1).

Figure 1 : Répartition de la population étudiée selon l’hygiène buccale.

Notre étude révèle une forte prévalence des maladies parodontales chez les patientes dentées. En effet, près de 2 patientes sur 3 présentent une pathologie parodontale (soit 66 %) (Tableau 3).

Etat du parodonteNombrePourcentage
Parodonte sain4433,88 %
Gingivite5341,32 %
Parodontite3324,79 %
Total130100 %
Tableau 3 : Prévalence de la maladie parodontale.

L’indice CAO moyen est de 12.63 ± 8.16, il est dominé par les absences avec une moyenne de plus 8 dents absentes par sujet (Tableau 4).

NMinimumMaximumMoyenneEcart TypeIC à 95 %Médiane
C901.00013.0002.9222.23472.454 à 3.3902.000
A1181.00028.0008.8079.8279.209 à 12.3848.000
O541.0004.0000.812.1481.927 à 2.3692.000
Tableau 4 : Moyenne de l’indice CAO

L’inventaire prothétique nous a permis de déterminer le statut prothétique de notre population d’étude. La prévalence de la prothèse dentaire est de 26 % (Tableau 5).

Statut prothétiqueNombrePourcentage
Pas de prothèse9673,8 %
Présence de prothèse3426,2 %
Total130100 %
Tableau 5 : Le statut prothétique.

29 % des prothèses sont mal entretenues et 44 % des prothèses sont mal adaptées (Tableau 6).

Etat de la prothèse Effectif Pourcentage
Propre Non propre24
10		70.5%
29.4%
Adaptée Non adaptée19
15		56 %
44 %
Total34100 %

96 % des patientes nécessitent une intervention au niveau de la cavité buccale avant de commencer le traitement par BPs (Figure 2).

Figure 2 : Prévalence des besoins en soins bucco-dentaires chez la population étudiée.

42 % des sujets nécessitent des soins conservateurs. 65 % des sujets ont besoin d’un traitement parodontal.

58 % des patientes nécessitent des extractions dentaires. En moyenne presque 3 dents sont à extraire par sujet et 70 sujets soit 46 % ont des besoins en prothèse (Figure 3).

I. Discussion

Notre population est composée de 130 femmes atteintes de cancer du sein et candidates au traitement par l’acide zolédronique.

Notre échantillon d’étude concorde avec des études retrouvées dans la littérature :

BA et coll. 2021, au Sénégal, ont réalisé une enquête sur 80 patients, dont 53 patientes soit 66,2 % présentaient un cancer du sein et elles étaient candidates aux traitements par aminobisphosphonates [8].

Chez notre population d’étude les aminobisphosphonates sont indiqués pour prévenir les complications des métastases osseuses dans 41 % des cas.

L’envahissement métastatique osseux du cancer du sein induit une ostéolyse due à une augmentation de l’activité des ostéoclastes stimulés par les cellules tumorales (cercle vicieux des métastases osseuses).

Cette ostéolyse est la cause d’une morbidité importante, grave et invalidante, qui se manifeste par des fractures, des compressions nerveuses ou médullaires et des douleurs chroniques, qui impliquent le recours à des traitements palliatifs comme la radiothérapie ou la chirurgie et l’utilisation d’antalgiques majeurs. L’acide zolédronique, puissant inhibiteur de la résorption osseuse, a trouvé naturellement son développement clinique initial dans ce type de situations [9].

De nombreuses études ont évalué l’efficacité des bisphosphonates intraveineux dans la réduction de la morbidité osseuse du cancer du sein métastatique. Une méta-analyse de huit essais dans le cancer du sein avec métastases osseuses a montré une réduction de 17 % du risque d’événements osseux pour les patientes sous biphosphonates intraveineux [10].

Dans notre étude, l’acide zolédronique est prescrit pour prévenir l’ostéoporose chez les femmes atteintes du cancer du sein dans 59 % des cas.

L’acide zolédronique permet également de réduire la perte de densité minérale osseuse (DMO) induite par la déprivation androgénique ou œstrogénique. Certains agents hormonaux utilisés dans le traitement adjuvant du cancer du sein tels que les agonistes de la LH-RH et les inhibiteurs de l’aromatase, sont susceptibles d’induire une ostéopénie [11].

Dans notre étude, 36 % des patientes présentaient une mauvaise hygiène bucco-dentaire, avec un besoin urgent d’une éducation et d’une motivation à l’hygiène bucco-dentaire, en revanche, seulement 9 % des patientes présentaient une bonne hygiène bucco-dentaire.

Ces résultats indiquent une mauvaise hygiène bucco-dentaire de nos patientes cancéreuses.

Le résultat de l’étude de BA et coll. a révélé que 38 % des patients interrogés ne se brossaient pas les dents [8].

Caldas et coll. au Brésil ont révélé qu’environ 25 % des patients candidats aux traitements par BPs ont une hygiène bucco-dentaire régulière [12].

Dans notre étude, le manque d’intérêt pour le brossage quotidien des dents et des prothèses, explique la prévalence de la plaque et du tartre chez la majorité des patientes.

Un mauvais niveau d’hygiène buccale est souvent considéré comme un facteur de risque favorisant le développement de l’Ostéonécrose des maxillaires (ONM) (Woo et coll., 2006 ; Hess et coll., 2008 ; Silverman et coll., 2009), ainsi il a été montré qu’un bon niveau d’hygiène buccale réduit de manière significative l’incidence des  ostéonécroses des maxillaires associées aux bisphosphonates (ONMBPs) dans une population traitée par zolédronate IV en onco-hématologie (Ripamonti et coll., 2009) [13].

Dans notre étude, l’indice CAO est de 12,63, il est dominé par l’indice A (les dents absentes) 8,80 (70 % de tout le CAO), suivi par l’indice C (dents cariées) 2,92 et en dernier l’indice O (dents obturées) 0,81.

Nos résultats sont inférieurs aux résultats de l’étude BA, qui a révélé un indice CAO de 21, ainsi que l’étude de Willershausen qui a trouvé un indice CAO moyen de 19 [14].

Dans notre étude, les patientes dentées sont au nombre de 119 soit 91 % de la population globale. La majorité de ces patientes présente au moins une forme de maladie parodontale, 42 % ont une gingivite et 25 % une parodontite. Ce résultat témoigne d’une mauvaise santé parodontale de ces patientes.

Ces résultats sont cohérents avec l’étude d’Amodio qui a montré des niveaux élevés de parodontites et de dents absentes dans une cohorte de 48 patientes atteintes d’un cancer du sein par rapport à 48 cas témoins en bonne santé [15].

Ainsi, l’étude de Willershausen a montré que les patientes atteintes de cancer du sein avaient des valeurs de plaque dentaire plus élevées, des saignements gingivaux plus importants et une probabilité accrue de développer une gingivite [14].

Nos résultats sont supérieurs par rapport à plusieurs études :

L’étudede Taichman a révélé que 17 % des patientes atteintes de cancer du sein ont des parodontites[16].

L’étude de Ripamanti 2008 a trouvé que 8,44 % des patients cancéreux candidats à un traitement par BPs ont une gingivite et que 7,79 % présentent une parodontite sévère [17].

En onco-hématologie, pour les patients traités par aminoBPs par voie intraveineuse, la présence de foyers parodontaux constitue un facteur de risque local augmentant l’incidence des ONMBPs (Hoff et coll., 2008) [12]. Ainsi, Il est également connu que l’infection parodontale peut augmenter le risque de développer une ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (MRONJ) de 4,5 fois [12].

Dans notre population, 26 % des patientes portent une prothèse dentaire amovible et plus que la moitié de ces prothèses ne sont pas adaptées.

Ce résultat est comparativement faible par rapport à l’observation de BA qui a trouvé que 32,5 % des patients, présentaient des prothèses amovibles dont 30 % étaient bien adaptées [8].

Nos résultats sont supérieurs par rapport à l’échantillon de Bramati qui a trouvé que 7,75 % de la population d’étude portaient une prothèse amovible [18].

Les patients porteurs de prothèses amovibles sont plus susceptibles de développer une ostéonécrose par rapport aux patients porteurs de prothèses partielles fixes et aux patients sans substitution de dents potentiellement gênantes [19]. 

Selon Van Poznak et Vahtsevanos, les patients porteurs de prothèses amovibles sont deux fois plus susceptibles de présenter une ONJ que les patients sans prothèse amovible [20, 21].

Le port des prothèses inadaptées est souvent associé à un risque accru d’ONM induite par BPs. En effet, outre le traumatisme prothétique pouvant être à l’origine d’une exposition osseuse, les BPs sont un effet délétère sur le renouvellement des cellules épithéliales et conjonctives de la muqueuse buccale ce qui pourrait favoriser les ulcérations traumatiques et les expositions osseuses [22].

Notre étude a mis en évidence des besoins importants en soins bucco-dentaires préventifs chez les patientes atteintes de cancer du sein et candidates au traitement par aminobisphosphonates.

L’évaluation bucco-dentaire réalisée chez les patientes de notre étude a révélé que 96 % des patientes avaient besoin d’une intervention au niveau de la cavité buccale avant de commencer le traitement par BPs y compris la motivation à l’hygiène buccale. Cela pourrait s’expliquer par le fait que seulement 30 % des patientes avaient bénéficié d’une consultation odontologique et d’un assainissement oral avant de commencer le traitement anticancéreux.

Ce pourcentage élevé est supérieur à celui de l’étude réalisée par Ripamonti en Italie, qui a trouvé que 64,2 % des patients cancéreux n’ont pas nécessité une intervention bucco-dentaire et ont commencé immédiatement le traitement par BPs [17] ;ainsi que le résultat de l’étude de Vandone et coll. en Italie qui a révélé que 51,9 % des patients cancéreux nécessitaient des soins dentaires préventifs avant de commencer le traitement par BPs [23].

Les besoins en soins bucco-dentaires chez notre population d’étude sont importants quel que soit l’âge ou l’état de connaissances des ostéonécroses maxillaires, la différence statistique n’est pas significative. Ainsi les besoins en soins bucco-dentaires sont importants quel que soit l’année du diagnostic de cancer du sein (sans ou avec traitement anticancéreux antérieur).

Selon la date de la dernière consultation dentaire, les patientes qui n’ont pas consulté le médecin dentiste depuis plus d’une année avaient des besoins en soins bucco-dentaires plus importants par rapport aux patientes qui ont consulté dans les 12 mois précédents, d’où l’importance des visites dentaires régulières pour l’amélioration de l’état de santé bucco-dentaire surtout pour les patientes cancéreuses.

Notre étude a permis de mettre en évidence un important besoin en soins parodontaux chez les femmes atteintes de cancer du sein. Sur un total de 119 patientes dentées, 65 % avaient besoin d’un traitement parodontal et plus de 90 patientes nécessitaient une motivation et une éducation à l’hygiène orale.

Ces résultats mettent en évidence la non motivation et la méconnaissance totale des mesures d’hygiène bucco-dentaire, plusieurs paramètres peuvent être incriminés, surtout l’absence totale des campagnes de sensibilisation et d’information des patientes.

Nos résultats sont inférieurs aux résultats de l’étude menée par BA qui ont montré que 95 % des patients cancéreux avaient besoin d’un traitement parodontal avant de commencer le traitement par BPs [8]. En revanche les besoins en soins parodontaux de nos patientes sont

En revanche les besoins en soins parodontaux de nos patientes sont plus importants par rapport aux résultats des études suivantes :


Ripamonti et coll. en 2008 en Italie, ont révélé que 19 % des patients candidats au traitement par aminobisphosphonates nécessitaient un traitement parodontal [24].


Van Poznak et coll. à Washington ont trouvé que 24 % des patients qui ont subi un examen bucco-dentaire avant de commencer le traitement par BPs nécessitaient un assainissement parodontal [21].
Caldas et coll. en Allemagne ont trouvé que 50 % de la population étudiée nécessitaient un traitement parodontal [12].


Dans notre population d’étude, 42 % des patientes avaient au moins une dent cariée à soigner. Ces résultats sont supérieurs aux études suivantes :


Ripamonti et coll. 2009 ont révélé que 25,6 % des patients ont nécessité un soin conservateur [23].


Ripamonti et coll. 2008 ont trouvé que 7 % des patients ont nécessité un soin conservateur [24].


Ba et coll. ont rapporté que 9 % des patients avaient besoin de traitements conservateurs [8].


Dans notre étude, les besoins en extractions dentaires sont très importants. En effet, 58 % des patientes nécessitent des extractions dentaires, en moyenne presque 3 dents sont à extraire par patiente.
Nos résultats sont supérieurs aux résultats des auteurs suivants :


Ripamonti et coll. qui ont révélé que l’avulsion d’une ou de deux dents ou de fragments de racines était nécessaire chez 8 % des patients cancéreux avant le début du traitement par BPs [17].


Ba a trouvé que 9 % des patients cancéreux ont nécessité des avulsions dentaires [8].


Les extractions dentaires doivent être réalisées avant de commencer le traitement par BPs car tout acte de chirurgie buccale ayant une incidence osseuse, en particulier les extractions dentaires, favorise le développement d’une d’ONMBPs.


Cette corrélation est parfaitement démontrée dans la population traitée par aminoBPs en onco-hématologie (Badros et coll., 2006 ; Hoff et coll., 2008) où le risque est en moyenne multiplié par 7 [25].

V. Conclusion

La santé bucco-dentaire présente des implications significatives sur la santé systémique globale, c’est une composante importante chez les patientes atteintes du cancer du sein.

Nous avons examiné 130 patientes âgées entre 35 et 65 ans, au niveau de 2 services hospitalo-universitaire : Oncologie Médicale et Pathologie et Chirurgie Buccales.

Les principaux résultats ont révélé que, notre échantillon de femmes atteintes de cancer du sein présentait un état bucco-dentaire altéré et que les besoins en soins sont très importants, 96 % des patientes nécessitent une intervention au niveau de la cavité buccale.

Les prévalences de la maladie parodontale et de la carie dentaire sont très importantes (66 % et 75 % respectivement) et l’indice CAO moyen était de 12 ± 8.16.

Les complications découlant du traitement par BPs dans cette population de patients qui sont représentés principalement par l’ONM, peuvent avoir un impact sur la qualité de vie des patientes par la présence d’infections, de douleurs chroniques et la perte des dents pouvant générer une altération de la fonction, entrainant ainsi un préjudice fonctionnel avec le risque de dénutrition, un préjudice esthétique et parfois une altération de l’état général pouvant aboutir au décès du patient.

De ce fait, il est primordial de placer la prévention au centre de la prise en charge des patientes.

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Primary oro-maxillofacial tuberculosis: a series of patients

Ch. TABETI-BENTAHAR, S. BENAOUF, M. KHELIFA, A. MEHNANE, A. BENMAMMAR, F. BOUZOUINA; Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Benaouda Benzerdjeb d’ORAN.

Mots-clés: Diagnostic, mycobacterium, tuberculose orale, tuberculose oro-faciale, tuberculose.

Keywords: Diagnosis, mycobacterium, oral tuberculosis, oro-facial tuberculosis, tuberculosis.

I. Introduction

La tuberculose (TB) est une maladie hautement contagieuse causée par Mycobacterium tuberculosis (Mtb) et est à déclaration obligatoire selon l’Organisation Mondiale de la Santé et, notamment en Algérie. Sa présence dans la nature a été datée entre 15000 ans [1] et 45 000 ans [2]. Selon le rapport mondial de la TB, en 2022, 10,6 millions de personnes ont contracté cette maladie. Elle reste l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde          et est à l’origine du plus grand nombre de décès, plus que l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH/SIDA) [3].

L’Algérie est considérée actuellement comme un pays à prévalence modérée [4]. En 2019, les cas de TB enregistrés ont été de 20,649 cas, on note une prédominance de la tuberculose extra- pulmonaire (TEP) avec 14, 259 cas, soit une incidence de 32,81 cas pour 100 000 habitants [5].

Si la baisse constante de la TB est réelle, l’augmentation des tuberculoses extra-pulmonaires (TEP) est expliquée par divers facteurs mais aucune étude prospective n’a analysé les raisons de cette augmentation [6]. Selon les pays, les séries et le niveau d’endémicité, les TEP représentent 10 à 40 % de l’ensemble des TB [7 – 9] mais au Maghreb, ces chiffres sont estimés entre 45 et 60 % [10].

Le manque de spécificité des manifestations cliniques des TEP, leur lenteur d’évolution, leur indolence et leur faible sensibilité aux examens de laboratoire, retardent le diagnostic et leur prise en charge thérapeutique.

II. Histoire naturelle de la tuberculose

La transmissibilité de Mtb a été démontrée par Villemin en 1865 [11] mais c’est Koch en 1882 qui a identifié le bacille tuberculeux et a démontré la nature infectieuse de la maladie [11, 12]. Les taux de mortalité ont commencé à baisser au début et au milieu du XIXe siècle dans les pays occidentaux. Mais les ravages de la 1ère guerre mondiale ont conduit à une résurgence de la maladie [11]. Le vaccin mis au point par Calmette et Guérin (BCG) a    été utilisé chez l’homme dès 1921 [2].

La streptomycine est le premier antibiotique développé par Waksman en 1943. Viendront ensuite l’Isoniazide en 1951, la Pyrazinamide en 1952, l’Ethambutamol en 1961 et enfin la Rifampicine en 1966 [1]. Mais dans les années 80, la résurgence de la TB a été corrélée aux nouveaux modèles d’émigration, les possibilités accrues de voyages internationaux dans des pays à forte incidence, la pandémie du VIH, l’émergence de la résistance aux antituberculeux (ATT) [13] et dans une moindre mesure aux nouveaux traitements aux anti-Tumor Necrosis Factor (TNF) [14, 15].

Les premiers cas de TB oro-faciale ont été publiés par Morgagni en 1761 pour une TB linguale et Paoli en 1863 pour une localisation parotidienne [16].

Observations cliniques

1ère Observation clinique : Une femme âgée de 33 ans, s’est présentée pour des ulcérations diffuses à bords irréguliers et à fond recouvert d’enduit fibrineux dont la plus importante siégeait au niveau de la muqueuse buccale recouvrant le maxillaire supérieur gauche. La patiente était suivie pour maladie cœliaque sous régime sans gluten et ayant été traitée et guérie d’une tuberculose pulmonaire évoluant depuis plus de deux ans. L’orthopantomogramme (OPT) retrouve une ostéolyse faisant évoquer la possibilité d’un processus malin justifiant la demande d’une tomodensitométrie (TDM). Cette dernière a révélé une lésion ostéolytique avec communication bucco-sinusienne. Une biopsie a été réalisée et a retrouvé l’aspect histologique de granulome tuberculeux et la patiente a été orientée vers un centre de lutte contre la tuberculose et a été mise sous traitement anti-tuberculeux (TAT) (Figure 1).

Figure 1 :
A : Ulcération maxillaire gauche ;
B : TDM : lyse osseuse avec communication bucco- sinusienne ;
C : IDRt : négative.

2e Observation clinique : Une femme âgée 30 ans s’est présentée à la consultation pour une lésion palatine devenue douloureuse. A l’examen exobuccal, on relève une éruption nodulaire violacée et indolore au niveau de l’aile du nez et du sillon nasolabial droits évoluant depuis une année et associée à une dyschromie de la lèvre inférieure. A l’examen endobuccal, une ulcération palatine rétro-incisive a été notée. Les bilans biologiques et le téléthorax étaient sans particularités. Les examens sérologiques étaient négatifs à l’exception d’une Intradermoréaction à la tuberculine (IDRt) phlycténulaire de 22 mm. Les biopsies au niveau de l’aile du nez et de la lésion palatine ont confirmé un lupus vulgaire tuberculeux et une TB verruqueuse palatine. La mise en route du traitement antituberculeux a conduit la cicatrisation des lésions cutanées et palatine. Cependant, des séquelles pigmentaires ont persisté à la fin du traitement au niveau du palais et de la lèvre inférieure (Figure 2).

Figure 2 :

A : Ulcération palatine rétro-incisive ;

B : Lésions nodulaires, fissurées, violacées du nez et du sillon nasolabial droit et pigmentation labiale ;

C : Biopsie cutanée au niveau de l’aile du nez ;

D : Téléthorax normal ;

E : IDRt phlycténulaire ;

F : Résultat anatomopathologique ;

G : Granulome tuberculeux, Dr Bénali© ;

H, I, J : 2 mois après le début du TAT : amélioration de l’aspect clinique.

F

3e Observation clinique : Une femme âgée de 34 ans hospitalisée en Gynécologie-Obstétrique pour grossesse précieuse (stérilité de 12 ans) de 32 semaines a été orientée au service pour « abcès dentaire ». L’examen clinique a retrouvé une tuméfaction submandibulaire gauche dure et indolore. L’orthopantomogramme a révélé une réaction apicale au niveau de la 38. Le diagnostic de cellulite odontogène a été retenu et après avis médical et consentement éclairé, l’extraction de la 38 a été réalisée. Deux mois plus tard, la patiente s’est présentée au service avec reprise des signes infectieux. Une tomodensitométrie a objectivé une lyse osseuse de la branche montante gauche associée à des collections du masséter et du ptérygoïdien externe. Les bilans biologiques et le téléthorax étaient normaux mais une IDRt à 25 mm a réorienté le diagnostic. La cytoponction de l’adénite et la biopsie centro-osseuse ont confirmé une TB ganglionnaire associée à une ostéite mandibulaire. La patiente a répondu favorablement à une chimiothérapie antituberculeuse (Figure 3).

Figure 3 :
A : Tuméfaction submandibulaire gauche dure et indolore ;
B : Réaction apicale au niveau de la 38;
C : Lésion ostéolytique de la branche montante mandibulaire gauche ;
D : Résultat anatomopathologique ;
E : Aspect après 2 mois de TAT.

4e Observation clinique : Une fillette âgée de 8 ans a été orientée pour une tuméfaction submandibulaire droite étiquetée cellulite odontogène avec un état général altéré et de la fièvre. L’examen endobuccal a mis en évidence un état bucco-dentaire déplorable avec à l’OPT, des molaires mandibulaires lactéales réduites à l’état de racines. Les traitements étiologique et médical n’ont montré aucune amélioration. Les bilans biologiques, sérologiques et le téléthorax étaient sans particularités, sauf une IDRt à 14 mm. L’échographie cervicale a mis en évidence un magma d’adénopathies cervicales bilatérales. La cytoponction à l’aiguille fine a permis de diagnostiquer une polyadénopathie tuberculeuse primaire en activité. Sous traitement antituberculeux, l’évolution a été favorable avec disparition de tous les signes infectieux (Figure 4).

Figure 4 :
A : Tuméfaction submandibulaire droite ;
B : Caries molaires de lait ;
C : Echographie : adénopathies latéro-cervicales bilatérales ;
D : Téléthorax sans paricularités ;
E : IDRt : réaction phlycténulaire.

5e Observation clinique : Un homme âgé de 24 ans, fumeur, sans antécédent général particulier, a consulté pour « abcès dentaire » évoluant depuis 6 mois. Cliniquement, une tuméfaction génienne basse droite bien limitée, mamelonnée (2 mamelons dont un est fistulisé) est retrouvée. Ces mamelons reposaient sur un placard inflammatoire, mou, indolore et sans adénopathies palpables. A l’examen endobuccal, l’hygiène bucco-dentaire était mauvaise avec présence de tartre et de polycaries confirmées à l’OPT. Les diagnostics retenus ont été cellulite actinomycosique et cellulite odontogène commune subaiguë ou kyste sébacé surinfecté. Le traitement médical, étiologique (extraction de la 46 réduite à l’état de racines) associés à une incision et un drainage du mamelon non fistulisé ont été effectués. Une quantité importante de pus et de tissu de granulation ont été recueillis. L’examen cytologique était négatif mais l’histopathologie a étiqueté une tuberculose. Le patient a été mis sous traitement standard de la tuberculose en Pneumologie (Figure 5).

Figure 5 :
A : Ponction : pus épais et grumeleux ;
B : OPT : racine résiduelle 46 ;
C : Absence d’amélioration à J15 de drainage ;
D : Résultat anatomopathologique ;
E : Amélioration après 5 mois de TAT.

6e Observation clinique : Un homme âgé de 26 ans, fumeur, a été orienté au service pour cellulite odontogène ayant récidivé deux fois. L’état général était altéré avec limitation de l’ouverture buccale. L’examen exobuccal a relevé une tuméfaction génienne basse gauche bien limitée recouverte d’une peau tendue, lisse et violacée, chaude et douloureuse avec une adénopathie sous-angulo-mandibulaire et une fistule productive de pus. Les examens sérologiques ainsi que le téléthorax étaient négatifs. L’aspect inflammatoire des berges de la fistule a permis de prélever du tissu de granulation. L’histopathologie a révélé une tuberculose. Le patient a été pris en charge en Pneumophtysiologie où il a reçu un traitement anti-tuberculeux (TAT) (Figure 6).

 
Figure 6 :
A : Tuméfaction génienne basse gauche ;
B : OPT : polycaries ;
C : Incision et drainage de pus ;
D : Résultat anatomopathologique ;
E : Disparition des signes après 6 mois de TAT.

Discussion

L’Organisation Mondiale de la Santé définit la tuberculose extrapulmonaire (TEP) comme une infection par Mtb qui affecte les tissus et organes en dehors du parenchyme pulmonaire [16]. La tuberculose ganglionnaire représenterait 10 à 15 % de l’ensemble des TEP [9 – 29]. Parmi cette dernière, la lymphadénite cervicale est retrouvée dans 60 à 90 % des cas [17, 30]. Les lésions orales sont beaucoup plus rares et ne représentent que 0,05 à 5 % de l’ensemble des TEP [31].

Les facteurs de risque sont sous l’influence de nombreux éléments. Les uns généraux comme la région géographique, la précarité, le niveau d’endémicité, l’ethnie [26, 27] et la virulence de la souche de Mtb [26 – 29], les autres systémiques dont l’immunosuppression. Dans notre série, les six patients étaient VIH négatifs. Aucun d’eux n’était sous traitement anti-TNF et aucune comorbidité n’avait été relevée, en dehors du terrain particulier dû à la grossesse. Les facteurs locaux sont l’hygiène bucco-dentaire défectueuse, relevée chez tous nos patients, une inflammation chronique (gingivite, parodontite) ainsi que des traumatismes répétitifs de la muqueuse buccale [29, 30].

Dans les tuberculoses extra pulmonaires, le profil épidémiologique est inversé. Les sujets sont des enfants et des adultes jeunes et sont majoritairement des femmes [27]. Dans notre série, l’âge variait de 8 à 34 ans et parmi les 6 patients, 5 étaient des femmes.

Il a été établi, qu’après un contact avec un patient tuberculeux, 30 à 65 % des patients seront contaminés [50]. L’interrogatoire n’a rien relevé de particulier chez nos patients en dehors du tabac. L’amaigrissement et l’altération de l’état général observés chez les patients 2 et 4 étaient plus liés aux douleurs engendrées par la lésion orale que par la TEP [18, 22] car les symptômes généraux sont rares dans la TB orale [31].

Les formes secondaires sont les plus fréquentes et font suite à une TB pulmonaire par inoculation des muqueuses orales par les crachats ou par voie hématogène ou lymphatique [18, 19]. Ces deux dernières voies sont les plus retenues. En revanche, le mécanisme des formes primitives n’est pas définitivement établi et reste encore incertain [22 – 25].

La primo-infection survient lors de l’exposition initiale au Mtb et la lymphadénite périphérique va se développer à ce moment-là, comme chez les enfants et les patients immunodéprimés ou refléter la réactivation d’une infection primaire antérieure. La propagation aux ganglions lymphatiques se ferait via les amygdales et les végétations adénoïdes. Les ganglions lymphatiques constitueraient donc le premier relais de migration des cellules immunitaires après une infection tuberculeuse. La lymphadénopathie cervicale, submandimanbulaire et supra-claviculaire sont les manifestations les plus courantes de la TB de la région orofaciale [29, 58]. Cliniquement, l’adénite cervicale se présente comme une masse latéro-cervicale et supra- claviculaire, unilatérale, de consistance ferme et asymptomatique. Elle peut évoluer vers le ramollissement, la fluctuation et s’accompagner alors de signes inflammatoires pouvant fistuliser à la peau [6, 14], observé chez les patients 5 et 6. Dans certains cas, cette lymphadénite peut se bilatéraliser [29]. Elle est diagnostiquée et traitée la plupart du temps comme une cellulite odontogène [32 – 34]. Cette lymphadénite est isolée ou associée le plus souvent à des lésions orales [51] dont l’ulcération chronique. Au début, cette ulcération est superficielle et indolore [24, 29]. Les sites les plus courants sont la langue, le palais dur, le plancher buccal, les gencives et les lèvres. La rareté des localisations gingivales et muqueuses primitives s’expliqueraient par le rôle protecteur de l’épithélium pavimenteux qui constituerait une barrière naturelle contre la pénétration du Mtb au niveau de la muqueuse orale [35]. Cette fonction est majorée par le rôle de nettoyage de la salive, du pH local, des anticorps tissulaires et tous ces éléments agissent en synergie. De plus la salive contient des facteurs de croissance importants pour la cicatrisation des plaies [36]. Mais un tissu lésé ou enflammé va constituer un site d’appel pour les bactéries véhiculées par voie hématogène [23, 24, 36, 37]. L’hypothèse probable de la contamination directe par l’ingestion de lait cru contaminé par Mycobactérium bovis est retenue par de nombreux auteurs pour les localisations primaires muqueuses et gingivales [4, 24, 30]. Chez la 2e patiente l’ulcération était associée à des lésions cutanées de type lupus vulgaris.

Quant aux localisations mandibulaires, elles constituent moins de 2 % des localisations squelettiques [38, 39]. Pour expliquer une inoculation primaire, la porte d’entrée se ferait via un alvéole à la suite d’une extraction dentaire [24], la pulpe ouverte d’une dent cariée ou l’effraction de la muqueuse par une dent en éruption [40]. L’atteinte mandibulaire est plus fréquente que celle du maxillaire et les régions alvéolaires et angulaires sont les plus touchées [37, 41, 42]. Cliniquement, cette localisation se manifeste aussi comme une tuméfaction molle et indolore au début et peut fistuliser à la muqueuse et/ou à la peau par un ou plusieurs orifices fistuleux [40, 41]. Radiologiquement cette ostéite est peu spécifique. Salliot [26] rapporte le cas d’une TEP disséminée révélée par une ostéomyélite humérale chez une femme enceinte. Dans ce cas précis, la grossesse a constitué un terrain physiologique particulier et a été envisagée comme un facteur associé au développement et à la poussée d’une TB. La période de post-partum immédiat est aussi considérée comme une période de fragilisation puisqu’elle supprimerait la réponse pro-inflammatoire T-helper et masquerait ainsi les symptômes tout en augmentant la susceptibilité aux infections et à la réactivation de la TB [43 – 45].

La tuberculose cutanée quant à elle, représente 1 à 2 % de toutes les TB [46]. Le lupus vulgaris (LV) est la forme chronique, progressive la plus courante survenant chez les personnes préalablement sensibilisées au Mtb [46] avec une prédominance féminine. Les sites de prédilection sont le visage et le nez et quelquefois la muqueuse telle que chez la 3e patiente qui présentait une atteinte du nez associée à une ulcération palatine. Cliniquement, ce sont des papules ou des nodules rouges brunâtres [46 – 50]. Le Mycobacterium Tuberculosis pénètre dans la peau par voie hématogène ou lymphatique ou par contiguïté [45].

Dans notre série, le tableau clinique le plus souvent retrouvé était celui d’une lymphadénite cervicale isolée ou associée à une lésion orale ayant simulé un accident cellulaire odontogène. Cette lymphadénite était associée à une ostéite mandibulaire, à une ulcération palatine ou à des lésions cutanées de type lupus vulgaris.

Le diagnostic différentiel se discutera en fonction de chaque présentation clinique. Les adénites submandibulaires prennent l’allure de cellulite commune odontogène et il s’agit de les distinguer des processus prolifératifs malins surtout chez les enfants et toutes les affections se manifestant par une adénite cervicale [30]. Les ulcérations muqueuses seront différenciées de toutes les ulcérations fréquentes de la muqueuse orale (traumatique et aphteuse), mais aussi des maladies de système (Behçet, sarcoïdose) [51] et surtout du carcinome épidermoïde [25, 29]. Les gingivites érosives du bloc incisivo-canin supérieur se discuteront avec les gingivites secondaires à la plaque bactérienne, le lichen érosif et le pemphigus vulgaire [36]. Les ostéites tuberculeuses seront différenciées des ostéites odontogènes, spécifiques et hématogènes [52], du lymphome de Burkitt, du sarcome d’Ewing notamment chez les enfants. Lorsqu’elles s’accompagnent de fistulisation à la peau, il faut éliminer une actinomycose [41].

Le diagnostic biologique des TEP est difficile, car ces formes sont paucibacillaires et le matériel recueilli est souvent peu abondant [27, 55, 56]. Les présents patients ont subi une IDRt (test de Mantoux) réalisée systématiquement [57], les IDRt étaient positives dont certaines phlycténulaires. A la suite de la positivité de l’IDRt, les patients ont été orientés en Pneumologie pour rechercher d’autres localisations et réaliser un examen complet pour évaluer l’extension de la maladie [21]. Sur ces patients, aucune localisation pulmonaire concomitante n’a été retrouvée. Les six patients présentaient des TB orales primitives. Cependant l’IDRt reste observateur-dépendant et nécessite une seconde consultation dans les 48 à 72h pour mesurer et valider la réaction. Il est parfois nécessaire de la refaire si elle est négative en cas de forte suspicion de TB [58].

Dans les pays à moyenne et à forte endémie, la cytoponction à l’aiguille fine permet le diagnostic des adénites tuberculeuses avec une sensibilité égale à 88 % et une spécificité à 96 % [56]. C’est une technique sûre, moins invasive et plus pratique que la biopsie.

L’association à l’IDRt permet d’en améliorer le rendement [59]. La cytoponction à l’aiguille fine est effectuée au niveau des ganglions submandibulaires (après avoir été identifiés par une échographie préalable ou mieux une tomodensitométrie). Dans notre série, trois patients ayant présenté une IDRt positive ont subi une cytoponction à l’aiguille fine qui a révélé un fond de nécrose avec des cellules inflammatoires polymorphes. La biopsie est le meilleur critère pour évaluer une TB orale [31]. Des biopsies gingivales, au niveau des berges des fistules ainsi qu’au niveau mandibulaire ont été effectuées. Cet examen a permis de mettre en évidence des granulomes inflammatoires avec cellules giganto-cellulaires de type Langhans et des cellules épithélioïdes avec nécrose caséeuse et sans nécrose caséeuse, compatibles avec une tuberculose.

L’examen de référence est la bactériologie pour confirmer avec certitude le diagnostic de TB et permettre de réaliser un antibiogramme. Cette technique est chronophage et varie de 3 à 6 semaines et elle est encore plus lente dans ces formes paucibacillaires [56, 59].

Les tests Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) sont plus sensibles que l’IDRt et présentent l’avantage d’éviter les réactions croisées induites par la vaccination ou croisées par les autres variétés non TB de mycobacter [15, 50] et ils sont préférés aux tests cutanés quand cela est possible [60]. Ces tests sont indiqués dans les cas de TEP de diagnostic difficile et permettent d’éviter des traitements par excès [57].

Les tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) ont été développés surtout pour les expectorations et sont moins sensibles dans les échantillons à frottis négatif et extrapulmonaire en raison de la charge bacillaire plus faible [61]. Dans la TEP, la sensibilité de ces tests varie considérablement de 40 à 100 %. Ils ne peuvent pas être recommandés pour remplacer les tests conventionnels standards pour le diagnostic de la TEP. Aucun de nos 6 patients n’a subi de test IGRA ou de PCR.

Les cas de TEP sont considérés comme des cas prouvés par la mise en évidence du Mtb par culture d’un prélèvement pathologique, ou la découverte d’un follicule caséeux à l’examen histopathologique après biopsie ou encore un examen en microscopie d’un frottis de pus caséeux après coloration à l’hématéine-éosine [62].

Le traitement de la TB fait appel aux antituberculeux. Dans les cas de TEP ganglionnaires périphériques, osseuse, cutanéo-muqueuse, le protocole est celui des formes simples. Le traitement est réalisé sur 6 mois et comprend 2 phases : la phase intensive de 2 mois par trithérapie associant rifampicine-isoniazide-pyrazinamide (RHZ) et une phase d’entretien de 4 mois avec HR [62]. Les 6 patients ont été soumis à ce protocole.

L’évolution sous traitement a été favorable pour les 6 malades. L’enfant a répondu avec disparition totale des lésions orales et des lymphadénites, en revanche, le premier patient a développé 2 mois après le début du traitement ATT, une polyadénopathie ferme du même côté. Ces réactions seraient fréquentes au cours des TEP-TDM et ont été rapportées par de nombreux auteurs [58, 62] et la signification physiologique n’est pas bien comprise [64]. Cette réaction paradoxale serait une réaction d’hypersensibilité aux mycobactéries ou encore la traduction d’une réactivité exacerbée aux antigènes ATT. La prise en charge de ces adénopathies reste floue. Pour les uns, ces adénites seraient stériles et ne nécessiteraient pas de reprise chirurgicale. Pour les autres, le recours à la chirurgie est plus ou moins important selon les séries. Des douleurs séquellaires à type de picotement au moment de l’alimentation ont été rapportées et se sont atténuées lentement. Pour la 2e patiente, une dyschromie au niveau du palais et de la lèvre inférieure persiste toujours. Les six patients ont été suivis au service pour assainissement de la cavité buccale. L’état général s’est amélioré et le trismus a été levé pour le 6e malade. A la fin du traitement pour certains de ces patients, l’évolution a été marquée par le tarissement du pus et des cicatrices cutanées rétractiles [54 – 62].

Conclusion

Les expressions cliniques de ces formes de TEP orofaciale ont été souvent à type de tuméfaction faciale étiquetée et traitée comme un accident cellulaire odontogène. C’est la reprise des phénomènes inflammatoires et infectieux, la persistance d’une fistule cutanée, l’absence de cicatrisation d’une ulcération, qui ont permis de redresser le diagnostic grâce à la positivité des examens de laboratoire. Il est vrai que les cas de TEP en Algérie sont plus des cas présumés que prouvés [5]. Néanmoins, ces diagnostics reposent sur un faisceau d’arguments impliquant l’anamnèse, les conditions socio-économiques, le niveau d’endémicité de la région, la clinique, l’histologie, la biologie, voire l’évolution jugée favorable sous traitement antituberculeux.

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Anticoagulant medication in oral surgery

S. MECID, M. BOUFATIT, H. BOUCHTAOUI, A. SAYOUD, F. DERRADJI ; Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Etablissement Hospitalier Spécialisé Maouche Mohand Amokrane (ex CNMS).

Abstract: This is a retrospective descriptive study carried out on 180 cardiac patients [under anti-vitamin K (AVK); anti platelet aggregating agent (AAP) or Heparin] who benefited from at least one dental extraction with application of local means of hemostasis over a period from September 2022 to February 2023 in order to assess the risk of bleeding.

Keywords: Anticoagulants, dental extraction, local hemostasis in oral surgery, post-extraction hemorrhage.

Résumé : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée sur 180 patients cardiopathes [sous anti-vitamine K (AVK) ; anti agrégeant plaquettaire (AAP) ou Héparine] qui ont bénéficié d’au moins une extraction dentaire avec application de moyens locaux d’hémostase, sur une période allant de septembre 2022 à février 2023, dans le but d’évaluer le risque hémorragique.

Mots-clés : Anticoagulants, extraction dentaire, hémostase locale en chirurgie bucco-dentaire, hémorragie post-extractionnelle.

I. Introduction

En pratique quotidienne, le médecin dentiste peut être confronté à la prise en charge des patients présentant un risque hémorragique sous une médication anticoagulante : Héparines, Antivitamines K ainsi que les nouveaux anticoagulants oraux.

Diverses pathologies notamment cardio-vasculaires nécessitent un traitement anticoagulant de même que les maladies thromboemboliques touchant une grande partie de la population.

II. Matériel et Méthodes 

Une étude descriptive rétrospective a été réalisée au niveau du Service de Pathologie Dentaire de l’Etablissement Hospitalier Spécialisé Maouche Mohand Amokrane, sur une période de 6 mois, allant de septembre 2022 à février 2023, qui a concerné 180 patients, ayant bénéficié d’au moins une extraction dentaire ; au total 200 extractions ont été réalisées.

Pour chaque extraction un protocole systématique d’hémostase locale (comblement, suture) a été appliqué, sans relais ni arrêt de traitement.

Les informations recueillies étaient : état civil, âge, pathologie en cours, pathologies associées, nature du traitement (AVK, AAP et/ou héparine), numéro des dents avulsées.

III. Extractions dentaires et mesures d’hémostase locale 

Après désinfection du site à la Bétadine, une anesthésie locale para-apicale et en cas de nécessité intra-ligamentaire ont été réalisées, aucune anesthésie tronculaire n’a été faite en raison de son risque hémorragique, après extraction de la dent, révision de l’alvéole et compression bidigitale de quelques minutes. L’alvéole a été comblé avec une gaze de cellulose régénérée oxydée (surgicelR), puis des points de sutures ont été réalisés à l’aide de fil résorbable. Des conseils visant à diminuer le risque hémorragique ont été prodigués à savoir : éviction du tabac, bains de bouche les premières 24h, alimentation liquide et semi-liquide, tiède ou froide.

IV. Critères d’évaluation 

Il s’agissait de la survenue, au-delà de la deuxième heure suivant l’extraction dentaire, d’un saignement, ou de la formation d’un caillot exubérant saignant à sa base ou encore de l’apparition d’un hématome buccal.

V. Résultats

Un total de 180 patients traités par AVK et/ou AAP ou héparine ont bénéficié de 200 avulsions dentaires. Les principales caractéristiques de la population de l’étude sont : 52 % étaient de sexe masculin et l’âge moyen était de 60 ans.

Les pathologies les plus fréquentes étaient les suivantes (Figure 1) : insuffisance mitrale (40 cas, soit 22,22 %), prothèse valvulaire (38 cas, soit 18,8 %), porteurs de stents (23 cas, soit 12,7 %), cardiopathies ischémiques (17 cas, soit 9,4 %). Les pathologies associées les plus fréquentes sont (Figure 2) : le diabète (41 cas soit 22,77 %) et l’HTA (40 cas soit 22,22 %).

 Figure 1 : Pathologie en cours les plus fréquentes.
Figure 2 : Pathologies associées.

Nos patients ont été traités principalement par les médications suivantes (Figure 3) : AVK (89 cas soit 49,4 %), Aspegic (50 cas soit 27,77 %), Aspegic + Plavix (30 cas soit 16,66 %) et le thrombix (5 cas soit 2,7 %).

       Figure 3 : Traitements médicamenteux des patients.

Les précautions qui ont été prises avant chaque extraction dentaire étaient : une antibioprophylaxie (97 patients soit 53.88 %) et l’International Normalized Ratio (INR) qui était Inférieur à 2 chez 15 patients soit 8,3 %, entre 2 – 4 chez 71 patients soit 39,4 % et Supérieur à 4 chez 3 patients soit 1,6 %.

L’Hygiène buccale de nos patients a été jugée : Insuffisante ou absente chez 52 patients soit 28.88 %, Moyenne chez 98 patients soit 54.44 %etBonne chez 30 patients soit 16.68 %.

Dents à extraire :

Les dents les plus fréquemment extraites étaient les dents mandibulaires avec 59 cas soit 32,77 % (Figure4).

Figure 4 : Dents extraites.

Moyens locaux d’hémostase

• Moyens extrinsèques + moyens intrinsèques : surgicel : 51 patients soit 28.33 %.

• Moyens extrinsèques + moyens intrinsèques : surgicel + suture : 129 patients soit 71.67 %

Hémorragie post extractionelle :

5 épisodes hémorragiques ont été observés soit 2,7 %.

Figure 5 : Hémorragie post-extractionnelle.Hémorragie post-extractionnelle.

VI. Discussion 

Il s’agissait pour chacun de ces patients d’une extraction unique pour laquelle aucune modification du traitement anticoagulant n’a été faite en peropératoire.

La prévalence des patients traités par médication anticoagulante est en augmentation constante. Ce sont des patients à risque thromboembolique que le médecin dentiste est amené à rencontrer dans l’exercice quotidien de sa profession.

La constatation d’un saignement post-opératoire se fait visuellement en bouche, il s’agit d’une évaluation uniquement qualitative.

D’après Abroyans et coll. en 2018, l’incidence des maladies cardiovasculaires est 5 fois plus élevée chez l’homme que chez la femme, cependant cette différence entre les deux sexes diminue avec l’âge. Dans notre étude nous pouvons constater que la tranche d’âge la plus touchée se situe entre 40 – 60 ans, ce qui a été déjà constaté par Aboyans et coll. en 2018, l’incidence est en hausse dans cette catégorie de patients notamment à cause du tabagisme.

La plupart des patients présentaient des pathologies autres que les maladies cardiovasculaires et sont polymédiqués, ces comorbidités (HTA, diabète) et interactions médicamenteuses ont pu augmenter l’incidence des saignements post-opératoires (Costa et al., 2013), ainsi que le non-respect des consignes post-opératoires qui peut favoriser l’apparition de saignements (Czembirek et al., 2014).

Une étude montre que davantage de saignements postopératoires seraient constatés lors d’extraction de molaires (Cocero et al., 2014, Czembirek et al., 2014) et nos résultats obtenus vont dans le même sens.

Nous avons remarqué que le nombre de patients sous anticoagulants oraux directs (AOD) est diminué par rapport à ceux sous AVK et que plusieurs études ont montré que le risque hémorragique chez les patients sous AOD est similaire à celui des patients sous AVK avec INR 2 – 3 (Costantinides et al., 2016 et Boudali 2013).

5 épisodes d’hémorragies post-extractionnelles ont eu lieu et ont été observés entre j1 et j3, Morimoto et al. en 2011, précise que les saignements post-opératoires surviennent dans la semaine suivant l’intervention avec une médiane à 3j et ont été observés chez :

• 2 patientes sous calciparine :

  • Une patiente âgée de 57 ans présentant une ACFA avec ATCD d’AVC ischémique et trouble neurologique, ayant bénéficié de l’extraction de la 35 et de la 36 et qui a eu une hémorragie à j2.
  • Une patiente âgée de 53 ans présentant une ACFA avec Péricardite, ayant bénéficié de l’extraction de la 36 et qui a eu une hémorragie à j2.

• 2 patients sous sintrom, qui ont eu des hémorragies à j3 et dont l’INR de 2.7 pour l’un et 3,1 pour l’autre.

• 1 patient âgé de 82 ans sous Plavix + Aspegic, traité pour une cardiopathie ischémique ayant bénéficié de l’extraction de la 46 et qui a eu une hémorragie à j3, causée par l’utilisation de bains de bouche avec de l’eau chaude.

Tous les saignements des patients ont cessé après reprise des moyens locaux d’hémostase. Aucun saignement n’a nécessité une hospitalisation, une interruption ou une réversion du traitement anticoagulant, à l’inverse aucun évènement thromboembolique n’a été observé.

VII. Conclusion  

En pratique odontologique, un avis médical permettant d’évaluer le risque hémorragique, est un préalable incontournable avant tout geste thérapeutique, notamment chirurgical.

Un grand nombre d’hémorragies est dû à un geste inapproprié ou un mauvais parage du site opératoire; c’est la raison pour laquelle une hémostase locale est le premier geste à réaliser face à un accident hémorragique. La diversité des matériaux et des techniques à la disposition du praticien lui permet, dans la majorité des cas, d’arrêter ou tout au moins de réduire le saignement.

A travers ce travail, nous avons souhaité présenter le protocole de prise en charge des patients traités par une médication anticoagulante (Héparines, AVK, AOD) qui est devenue de plus en plus rencontrée dans la pratique quotidienne du médecin dentiste.

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Immediate autotransplantation of the mandibular third molar: a prospective study

A. AYAT (1), Z. BOUDAOUD (2) ;

(1) Service d’Implantologie Orale, Hôpital Central de l’Armée, Alger,

(2) Service de Pathologie et Chirurgie Buccales, Centre Hospitalo-Universitaire Mustapha, Alger.

Abstract: Introduction: The aim of the present study is to evaluate the success rate and the factors affecting the prognosis of immediate self-transplantation of the mandibular third molar, at the site of the ipsilateral first or second molar after clinical follow-up and radiology over a period of three years. Materials and Methods: A total of 90 mandibular third molars were immediately transplanted to replace the ipsilateral first or second molar deemed unrestorable. For mature molars, root canal treatment is performed 1 to 2 weeks later. At the end of the clinical and radiographic checks of the transplanted third molars staggered according to a predefined schedule. Results: The average age of the patients was 22.80 years. The success rate is 87.8 %. The success rate of self-transplantation of immature and mature third molars is 91.2 % and 81.8 % respectively. The failure rate is 12.2 %. Extra-alveolar time appears to be the main cause of complications. Conclusion: Immediate auto-transplantation of mandibular third molars at the site of the ipsilateral first or second molar is a viable solution and an alternative to conventional prosthetic rehabilitation or implant treatment from a therapeutic and economical point of view.

Keywords: Auto-transplantation, immediate, third molar, first molar, second molar.

Résumé : Introduction : Le but de la présente étude est d’évaluer le taux de succès et les facteurs affectant le pronostic de l’auto-transplantation immédiate de la troisième molaire mandibulaire, au site de la première ou la deuxième molaire homolatérale après un suivi clinique et radiologique sur une période de trois ans. Matériel et méthodes : Un total de 90 troisièmes molaires mandibulaires ont été immédiatement transplantées pour remplacer la première ou la deuxième molaire homolatérale jugées non restaurables. Pour les molaires matures, le traitement canalaire est réalisé 1 à 2 semaines plus tard, à l’issue des contrôles cliniques et radiographiques des troisièmes molaires transplantées échelonnés selon un calendrier prédéfini. Résultats : L’âge moyen des patients était de 22,80 ans. Le taux de succès est de 87,8 %. Le taux de réussite de l’auto-transplantation des troisièmes molaires immatures et matures est respectivement de 91,2 % et de 81,8 %. Le taux d’échec est de 12,2 %. Le temps extra-alvéolaire apparait comme la cause principale des complications. Conclusion : L’auto-transplantation immédiate des troisièmes molaires mandibulaires au site de la première ou de la deuxième molaire homolatérale est une solution viable et une alternative à la réhabilitation prothétique conventionnelle ou au traitement implantaire d’un point de vue thérapeutique et économique.

Mots-clés : Auto-transplantation, immédiate, troisième molaire, première molaire, deuxième molaire.

I. Introduction 

L’auto-transplantation représente une modalité chirurgicale dans laquelle la dent à transplanter est soumise à une avulsion de son lieu d’origine puis implantée dans une alvéole naturelle ou préparée chirurgicalement (1 – 3). La transplantation autogène la plus répandue s’effectue au niveau de la troisième molaire au site de la première ou seconde molaire, des prémolaires sur le site des incisives en post-traumatique et enfin des canines incluses (4, 5).

La perte des premières molaires chez les enfants et adolescents, est généralement consécutive à un délabrement carieux souvent compliqué de lésions apicales ou d’échec de traitement endodontique. Elle reste fréquente en Algérie, malgré les procédures de prévention lancées depuis 2001 (6).

L’avulsion est alors vécue comme une fatalité. Les répercussions de la perte prématurée des premières molaires sur l’atrophie osseuse des maxillaires, les troubles de l’articulé et les dysfonctionnements de l’appareil manducateur, se manifestent tôt dans la vie du patient, d’autant plus que palier à cet édentement unitaire est problématique à cette tranche d’âge. 

En effet, le remplacement de ces dents en période de croissance, relève du défi parce que la plupart des indications de réhabilitation conventionnelles comme les implants, la prothèse fixe ou amovible ne suivent pas les cours des étapes de développement et de croissance dento-alvéolaire. La fermeture de l’espace par un appareillage orthodontique peut se présenter comme une alternative, mais elle comporte un coût et une contrainte liée à la durée du traitement ainsi qu’aux limites des indications.

Il y a actuellement, un regain d’intérêt pour les greffes de tissus et d’organes dans diverses spécialités chirurgicales et en ce qui concerne les greffes dentaires, l’engouement pour cette alternative est actuellement en augmentation au vu des nombreuses publications où les professionnels rapportent le résultat de leur expérience avec ce type de procédure (7 – 8).

L’objectif de ce travail est de rapporter les résultats de notre expérience sur l’auto-transplantation immédiate de troisièmes molaires à la place des premières et deuxièmes molaires mandibulaires, de discuter les facteurs de risque d’échec mais aussi les facteurs de réussite afin de déterminer l’âge ou la période la plus favorable pour la réaliser, de codifier la technique opératoire et de mieux cerner les facteurs de pronostic. C’est une contribution à la clarification des doutes qui persistent sur la procédure, avec l’intention de montrer sa fiabilité et reproductibilité et sa faisabilité en pratique.

II. Matériels et méthodes 

Il s’agit d’une étude descriptive monocentrique à recrutement prospective visant le suivi d’une cohorte de patients qui ont bénéficié d’une auto-transplantation (AT) immédiate de la troisième molaire mandibulaire (3MM) au site de la première molaire mandibulaire (1MM) ou de la deuxième molaire mandibulaire (2MM) homolatérale.

La technique a été effectuée avec des patients qui ont consenti à participer à l’étude. Chaque patient est informé verbalement et par écrit de tous les aspects du diagnostic, de la durée du traitement, de ses difficultés et des échecs éventuels. Chaque participant a été renseigné sur l’objectif de l’étude ainsi que des questions de protection des données. Il est aussi nécessaire d’informer le patient sur les différentes solutions alternatives aux transplantions afin de le guider dans son choix. C’est pourquoi il est indispensable d’obtenir le consentement éclairé du patient et, s’il est mineur, de ses parents ou tuteurs légaux.

Notre étude s’est déroulée sur une période de suivi de 24 mois s’étalant de février 2016 à février 2018. L’objectif est d’évaluer le taux de réussite de l’auto-transplantation immédiate de la 3MM au site de la 1ère ou 2e MM.

Le recrutement des patients est réalisé à partir d’une consultation quotidienne au Service d’Implantologie Orale de l’Hôpital Central de l’Armée.

Sont inclus dans l’étude les :

  • Patients présentant une 1MM ou une 2MM, cariée et non restaurable avec un mauvais pronostic à plus ou moins long terme ;
  • Patients présentant une 3MM homolatérale saine non fonctionnelle, enclavée ou en évolution pouvant être extraite dans son intégralité ;
  • Patients en bon état de santé générale et buccale.

Par ailleurs sont exclus de l’échantillon, tous les patients qui ont :

  • Une 3MM avec une carie avancée ;
  • Une 3MM au stade de germe (stade 1) ;
  • Une 3MM de morphologie anormale incompatible avec le site receveur ou dont l’avulsion nécessite une section coronaire ou radiculaire (racines divergentes, crochet apical, 3MM mésio, disto-versée ou horizontale) ;
  • Une 3MM fonctionnelle correctement évoluée sur l’arcade ;
  • Patients ayant les limites d’âge : âge inférieur à 15 ans ou supérieur à 35 ans n’ont pas fait partie de notre échantillon.

III. Résultats 

L’échantillon retenu pour l’étude était composée de 90 patients soit 90 AT. L’âge des patients pris en charge dans notre étude s’étale de 15 à 33 ans avec un âge moyen de 22.80.

57 transplants soit 63.3 % sont immatures avec un degré d’édification radiculaire variant de 3 à 6 selon la classification de Moorrees, dont 23,3 % sont avec ¾ d’édification radiculaire. 33 cas soit 36.7 % sont des transplants matures.

Une compatibilité basée principalement sur les données radiographiques entre le site donneur et le site receveur a été retrouvée dans 80 cas soit 88.9 % de l’échantillon, avec une incompatibilité dans 10 cas soit 11,1 % des cas.

Dans notre étude, la résection du septum inter-radiculaire avant la mise en place de l’auto-transplant a été réalisée dans 85 cas soit 94.4 % de l’échantillon.

Le temps extra-alvéolaire est considéré comme le temps écoulé entre le moment de l’avulsion de la 3M jusqu’à sa mise en place dans le site receveur. Ce temps calculé en seconde varie de 15 secondes à 900 secondes (15 minutes) avec une moyenne de 95.22 secondes.

Dans 76 cas soit 84.4 %, il n’y a aucun recours à un milieu de conservation dans l’attente de la mise en place du transplant dans le site receveur. Dans 4 cas, le transplant a été conservé dans l’alvéole d’origine en attendant sa transplantation. En revanche, dans 10 cas soit 11.1 %, nous avons choisi de conserver le transplant dans du sérum physiologique afin de minimiser le traumatisme radiculaire au cours des manipulations d’ajustage du transplant dans son alvéole.

Après transplantation, 68 cas soit 75.6 % sont jugés comme stables dans l’alvéole receveur et 22 cas soit 24.4 % sont considérés comme instables nécessitant d’une manière systématique, le recours à une contention pour la stabilisation du transplant pendant la phase de cicatrisation.

La contention a été effectuée dans 77 cas soit 85.6 % de l’échantillon étudié.

Par ailleurs les moyens de contention utilisés sont principalement le fils de suture 3.0 dans 50 cas soit 55.6 %, suivi de la contention avec une attelle de composite dans 20 cas soit 22.2 % et de la contention semi-rigide dans 7 cas soit 7.8 % des auto-transplantations.

La moyenne de la durée de suivi est de 18.48 mois. 76.5 % des cas d’auto-transplantation ont été suivis plus de 18 mois et 40 % des cas jusqu’à 24 mois.

Le taux de succès global retrouvé dans notre étude est de 87.8 % (79 cas) avec un échec de 12.2 % (11 cas).

  1. Discussion 

L’échantillon retenu pour l’étude était de 90 patients soit 90 AT. Dans la littérature portant sur l’AT de la 3MM les échantillons proposés varient de 15 à 90. Notre échantillon est comparable à celui analysé dans l’étude de Bauss (9) et dépasse les effectifs des autres études. Par ailleurs, l’étude de Bauss (9) est une étude rétrospective alors que la nôtre est prospective.

L’âge des patients pris en charge dans notre étude s’étale de 15 à 33 ans avec un âge moyen de 22.80. Une revue de la littérature met en évidence des moyennes d’âges similaires. La moyenne d’âge de notre étude est proche de celle rapportée par Yan (10). Cet âge correspond à la période où se pose l’indication aux multiples facettes d’avulsion souvent chirurgicale de la 3MM. C’est aussi à cet âge que se manifestent cliniquement ou radiologiquement les échecs des tentatives de traitements conservateurs.

L’AT de la 3M correspond principalement pour les jeunes patients à une période où se manifeste d’une part le risque de la perte d’une molaire pour cause de carie ou d’échec de traitement endodontique et d’autre part, de la perte d’une dent de sagesse pour malposition ou manque de place.

Dans leur étude Yu et al., retrouvent que l’âge est un facteur qui influence les résultats de l’AT, le risque de perte du transplant augmente avec l’âge (11).

Des résultats similaires ont été rapportés dans des travaux précédents, ils sont inhérents au stade de maturation de la 3M et à la capacité de cicatrisation parodontale et de revascularisation pulpaire (12, 13).

57 transplants soit 63.3 % sont immatures avec un degré d’édification radiculaire variant de 3 à 6 selon la classification de Moorrees, dont 23,3 % sont avec ¾ d’édification radiculaire. 33 cas soit 36.7 % sont des transplants matures. Cette distribution en faveur des dents immatures est l’effet du hasard. Elle peut s’accorder avec l’âge des patients dont plus de 35 ont un âge inférieur à 22 ans et environ la moitié ont un âge inférieur à 3 ans.

L’influence du stade de développement des racines des transplants et de l’âge des patients, malgré leur relation qui parait évidente, est analysée séparément en tant que facteurs de pronostic. La raison est qu’il existe des différences entre les patients en période de croissance et les adultes, dans le processus de guérison des tissus du fait de l’existence d’une vascularisation plus intense des tissus buccaux et d’un périoste anatomiquement plus épais chez les jeunes patients.

La résection du septum inter-radiculaire permet d’éviter un traumatisme de la surface radiculaire et de la gaine de Hertwig du transplant pendant son insertion. Cette étape améliore également l’ajustement du transplant au niveau du site receveur.

Tous les auteurs s’accordent à recommander la résection du septum inter-radiculaire pour éviter un traumatisme radiculaire à l’exception des situations où la configuration du transplant permet de le positionner sans traumatisme dans l’alvéole (14 – 16).

Le prélèvement chirurgical atraumatique du transplant est la clé de réussite d’une auto-transplantation. Au cours du processus d’extraction et de conservation, il faut prendre grand soin de protéger la racine, en particulier le desmodonte et la gaine de Hertwig afin de réduire les complications qui peuvent survenir ultérieurement.

Certains auteurs recommandent l’utilisation de la piézochirurgie pour le prélèvement atraumatique des cas difficiles de troisième molaire en vue d’une éventuelle auto-transplantation (17).

La piézochirurgie permet une coupe sélective des tissus et par conséquent, les bourgeons dentaires où les dents peuvent facilement être retirées des os sans causer de lésions aux fibres parodontales ou aux follicules de bourgeons (18, 19).

Le temps extra-alvéolaire varie de 15 à 900 secondes (15 minutes) avec une moyenne de 95.22 secondes.

69 cas soit 76.66 % des transplantations sont réalisées avec un temps extra-alvéolaire inférieur à 90 secondes. Une bonne évaluation de la morphologie du transplant et du site receveur permet une insertion rapide du transplant dans le site receveur et de raccourcir le temps extra-alvéolaire du transplant.

Dans notre étude, le temps extra-alvéolaire n’excède pas les 15 min. Pour que la procédure soit possible, elle requière un opérateur expérimenté ayant une dextérité dans les gestes.

Il est préférable de laisser le transplant en place dans son alvéole et de passer à l’étape suivante. On évite ainsi la perte de contact avec son milieu naturel, la dessiccation des fibres desmodontales et on limite le risque de souillure bactérienne.

Le temps extra-alvéolaire du transplant et son milieu de conservation font partie des facteurs principaux qui peuvent affecter les résultats et l’apparition des complications.

Lorsque la stabilité primaire n’est pas obtenue, des moyens supplémentaires de contention sont réalisés. Selon les cas, nous avons recouru à une contention aux fils de suture joignant la région de la papille inter-dentaire mésiale et distale, en passant par la face occlusale, ce qui maintient plus ou moins fermement le germe dans l’alvéole.

La contention semi-rigide permet les mouvements physiologiques nécessaires à la régénération des fibres parodontales, minimisant les risques d’ankylose. Elle est réalisée avec un fil orthodontique de 0,7 mm ou au fil d’acier 2-0 fixé au moyen d’un composite photo-polymérisable sur les surfaces vestibulaires du germe transplanté et des dents voisines.

Le recours à une contention pour une meilleure stabilisation du transplant nécessite l’évaluation de plusieurs paramètres notamment la stabilité du transplant dans sa nouvelle position, le statut occlusal du transplant et l’aptitude du patient à respecter les consignes post-opératoires. 

La contention a été effectuée dans 77 cas soit 85.6 % de l’échantillon étudié. Aucun moyen de stabilisation n’a été utilisé dans 13 cas soit 14.4 % en raison de la bonne stabilité du transplant dans le site receveur avec l’existence d’une bonne adaptation coronaire empêchant toute mobilisation de la dent. L’utilisation de fils de suture comme moyen de contention rapide et facile à mettre en œuvre joignant la région de la papille inter dentaire mésiale et distale, en passant par la face occlusale a été choisie comme moyen de renfort dans les cas d’auto-transplantation présentant une bonne stabilité et dans les cas d’AT de la 3MM au site de la 2MM en raison de l’impossibilité de réaliser une contention collée vue l’absence de l’ancrage postérieur. 

Cette contention a été gardée pendant une durée jugée suffisante variant, de 2 semaines quand il s’agit des fils de sutures chez 48 cas, à 4 semaines chez 29 cas. Deux cas de contention avec fils de suture ont bénéficié d’une prolongation de la durée de contention à 4 semaines en raison de la mobilité du transplant. Les patients pris en charge ont bénéficié de contrôles cliniques et radiologiques périodiques à 15 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois.

La moyenne de la durée de suivi est de 18.48 mois. 76.5 % des cas d’auto-transplantation ont été suivis plus de 18 mois et 40 % des cas jusqu’à 24 mois. Ce délai représente un recul suffisant en comparaison avec les données de la littérature pour juger de l’efficacité de la technique et pour détecter l’apparition de complications à court terme.

Nos délais de suivis rejoignent les études prospectives citées ci-dessous (Tableau 1).

Etude/ Année (réf)Type d’étudeDurée de suivi
Etude de Bauss, Engelke (2004) (21)Rétrospective3.4 ans
Etude de Reich (2008) (23)Prospective19 mois
Etude de Nagori (2014) (17)Prospective23 mois
Etude de Nimcenko ( 2014) (22)Prospective6 – 9 mois
Notre étudeProspective24 mois
Tableau 1 : Revue de la littérature sur la durée de suivi des études portant sur l’AT de la 3M.

La littérature scientifique rapporte un taux de succès variable avec une différence remarquable entre transplant mature et immature. Cette différence s’explique par la diversité des facteurs préopératoires et postopératoires.

Selon les auteurs et en fonction des critères de jugement établisle; taux de succès varie de 75.3 % à 100 % pour les dents immatures et de 30.4 % à 100 % pour les dents matures.

Ces taux fluctuants s’expliquent par le manque d’uniformité dans l’établissement et la mesure des critères de réussite de l’AT. 

Néanmoins, certaines études partagent les mêmes paramètres, bien qu’il y ait eu plus qu’un critère utilisé pour considérer la réussite de l’AT.

Le taux de succès global retrouvé dans notre étude est de 87.8 % (79 cas) avec un échec de 12.2 % (11 cas). Le taux de succès est considéré comme très satisfaisant et se rapproche des autres études notamment celle de Mejàre (20), de Bauss Engelke (21), de Nagori (17), de Nimcenko (22) (Tableau 2).

Auteur / Année (réf)Taux de succès
 Mejàre (2004) (20)81.4 %.
 Bauss, Engelke (2004) (21)86 %
 Reich (2008) (23)95,5 %
 Yan ( 2010) (10)94 %
Nagori (2014) (17)91.60 %
Nimcenko ( 2014) (22)87 %
 Yu ( 2017) (11)93,1 %
Notre étude87.8 %
Tableau 2 : Revue de la littérature sur les taux de succès des études portant sur l’AT de la 3M.

Les résultats de notre étude supportent l’hypothèse que l’AT de la 3MM est une solution thérapeutique adéquate pour le remplacement de la 1MM ou 2MM homolatérale et représente une alternative aux implants dentaires.

 

V. Conclusion 

L’auto-transplantation immédiate est une technique chirurgicale qui consiste à placer chez le même sujet, dans une alvéole fraichement déshabitée, une troisième molaire incluse sous-muqueuse ou non fonctionnelle.

Dans notre étude, elle est appliquée pour le remplacement de la première ou de la deuxième molaire dont le pronostic est défavorable, souvent vouée à l’extraction.

Elle nécessite au préalable une étude clinique et radiologique, une technique rigoureuse bien codifiée et un contrôle régulier. Le protocole est reproductible par un praticien expérimenté qui doit adopter une démarche méthodique permettant la sélection minutieuse des cas mais aussi, faire appel chaque fois que c’est nécessaire, à une collaboration multidisciplinaire.

L’AT immédiate de la 3MM au site de la 1MM ou de la 2MM homolatérale offre un taux de réussite élevé notamment chez le sujet jeune. Elle peut désormais, être envisagée comme une solution thérapeutique offrant tous les avantages d’une dent naturelle à la perte prématurée de la dent de six ans ou de la dent de douze ans. En raison de leur formation tardive, les 3MM nous paraissent comme les plus appropriées pour la transplantation surtout lorsque la formation radiculaire est incomplète.

A la lumière des résultats rapportés dans ce travail, nous pouvons conclure que l’AT immédiate de la 3MM peut désormais être intégrée dans notre pratique, comme une solution palliant la perte homolatérale de la 1MM ou de la 2MM chez nos jeunes patients.

L’AT peut être une alternative à l’implant qui devient impossible en raison d’un support osseux inadéquat et chez les patients en phase de croissance. Une technique chirurgicale respectant les tissus et offrant le choix du germe dentaire comme transplant assure désormais aux AT un succès à long terme comparable à celui des implants ostéo-intégrés avec l’avantage d’une thérapeutique moins complexe, d’un temps de réalisation moins long et d’un moindre coût.

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