La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème de santé mondial, national et local.
L. Belaid 1, F. Atoui 2 ; Pr R. Benali 2
(1) Pneumo-phtisiologie, Service du SCTMR, Annaba.
(2) Pneumo-phtisiologie, Faculté de Médecine de Annaba.
Date soumission : 18 Mars 2021
Abstract
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease with extra-pulmonary effects contributing to the severity of the disease in some patients. Lung expression is characterized by not completely reversible limitation of airflow. Airflow limitation is usually gradual and is associated with an abnormal pulmonary inflammatory response to noxious particles or gases. While in industrialized countries, COPD is recognized as a “public health problem”; in countries in epidemiological transition, it is an emerging pathology, little known, without standardized care. International recommendations have been drawn up to standardize this care. They are constantly evolving with the advances in science and the understanding of the various determinants of the disease. It is therefore necessary to highlight the various interventional aspects of the practitioner in general and the pulmonologist in particular, and the adaptation of the attitudes and practices of the latter to the most recent findings in the literature.
Keywords: COPD, air flow, recommendations, pulmonologist.
Résumé
La broncho pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie évitable et traitable avec effets extra pulmonaires contribuant à la sévérité de la maladie chez certains patients.
L’expression pulmonaire est caractérisée par une limitation non complètement réversible du flux aérien.
La limitation du flux aérien est habituellement progressive et elle est associée à une réponse inflammatoire pulmonaire anormale à des particules ou des gaz nocifs.
Si dans les pays industrialisés, la BPCO est reconnue comme « problème de santé publique » ; dans les pays en transition épidémiologique, c’est une pathologie émergente, méconnue, sans prise en charge standardisée.
Des recommandations internationales ont été élaborées pour une standardisation de cette prise en charge. Elles n’ont de cesse d’évoluer au fil des acquis de la science et de la compréhension des différents déterminants de la maladie.
Aussi une mise en exergue des différents volets interventionnels du praticien en général et du médecin pneumologue en particulier et l’adaptation des attitudes et pratiques de ces derniers aux plus récents acquis de la littérature devient nécessité.
Mots clés : BPCO, flux aérien, recommandations, pneumologue.
THE PNEUMOLOGIST AND COPD
Introduction
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème de santé mondial, national et local.
Peu connue du grand public, c’est une pathologie grave, handicapante, évolutive et longtemps asymptomatique. Cette maladie pourrait devenir selon l’OMS, la troisième cause de mortalité d’ici 2030.
Sur le plan physiopathologique, la BPCO est caractérisée par une obstruction permanente des bronches (le VEMS/CVF post bronchodilatateur < 70%), irréversible sous l’effet de bronchodilatateur.
Sur le plan étiologique, l’exposition tabagique est de loin le premier facteur de risque. Incriminé dans plus de 80 % des cas de BPCO, le tabac n’est néanmoins pas seul responsable.
L’exposition professionnelle, la pollution et des infections répétées pendant l’enfance pourraient impacter la maladie.
Deux tiers des patients ne se savent pas atteints de BPCO ou ne sont diagnostiqués que lorsque la maladie est déjà très avancée. Son retentissement tant physique et psychique que social est responsable d’une altération de la qualité de vie des patients pouvant conduire à une insuffisance respiratoire chronique.
Sur le plan épidémiologique, malgré les différences méthodologiques, tous les pneumo-phtisiologues s’accordent pour une prévalence autour de 8% , soit près de cinq millions de personnes. Sa prévalence ne cesse de croître chaque année, tout comme les coûts humains et financiers qui lui sont liés. Sa prise en charge apparait donc comme un véritable enjeu de santé publique qui doit mobiliser l’ensemble du système de santé.
La BPCO est une maladie respiratoire à manifestation générale. Il en ressort que la démarche systémique est l’outil idoine pour une pathologie si hétérogène, nécessitant l’intervention de multiples acteurs médicaux.
Sur le plan pratique, une définition opérationnelle et décisionnelle est nécessaire pour permettre aux praticiens de première ligne de suspecter la maladie. Si ces derniers partaient du postulat : « Derrière la fumée de cigarette se terre la BPCO » et « Tout patient de 40 ans ou plus, fumeur à 20 cigarettes/jour pendant plus de 10 ans est suspect de BPCO et son état nécessite une évaluation spirométrique ».
L’analyse de la courbe spirométrique et des données portera autant sur les débits proximaux que distaux, le VEMS étant un indicateur diagnostique et le DEMM un indicateur épidémiologique.
A l’issue du diagnostic spirométrique, le patient identifié BPCO doit être orienté vers un pneumologue pour la mise en place d’un plan de prise en charge.
Le médecin de proximité deviendra le médecin en charge de renouveler les ordonnances, appliquer les mesures non médicamenteuses ( vaccination, sevrage tabagique et éducation du patient).
L’approche managériale de la prise en charge chez le pneumologue se décline en différentes étapes en fonction des diverses situations rencontrées.
Au cours de la BPCO à l’état stable, le pneumologue agira sur plusieurs volets :
Diagnostic
Annonce du diagnostic
Évaluation de la sévérité
Initiation du traitement médicamenteux
Prise en charge des exacerbations
Initiation aux différents programmes, notamment de réhabilitation respiratoire et de sevrage tabagique
Collaboration avec le médecin généraliste
Étape du diagnostic de la BPCO
Il est important de détecter la BPCO précocement. Elle peut aussi bien être de découverte fortuite qu’à l’occasion de symptômes respiratoires chroniques, à type de toux, expectoration, dyspnée, de tableau de bronchite chronique ou d’emphysème pulmonaire voire à l’occasion d’exacerbation des symptômes.
Les symptômes de la BPCO s’installent progressivement :
Dyspnée d’effort d’aggravation progressive
Toux chronique, intermittente ou même sèche
Expectoration chronique
Le diagnostic de BPCO
Se pose donc devant la présence d’un des tableaux cliniques précédents et/ou l’exposition à un facteur de risque de BPCO.
Repose sur la mise en évidence d’un déficit ventilatoire obstructif persistant (peu ou pas réversible) à la spirométrie
Impose une évaluation de la sévérité de la BPCO.
L’acronyme « BPCO » est méconnu dans la population générale. Aussi, lors de l’énonciation du diagnostic de BPCO au patient, il faut rechercher dans l’entretien initial des expressions, des mots, des significations que le patient avance pour justifier son état.
L’entretien se fera autour de trois points :
Déculpabiliser le malade d’un mal qu’il s’est auto-infligé
Proposer au malade une aide en insistant l’importance du travail sur soi.
Identifier les points pour entamer une motivation.
A l’issue de cet entretien, le médecin sera à même de proposer et arrêter avec le patient le plan de prise en charge et les échéances de suivi.
L’évaluation de la sévérité de la BPCO à l’état stable
Elle repose sur une diversité de moyens :
Symptômes : questionnaires mMRC1, CAT2
Degré de sévérité du DVO : spirométrie VEMS post-BD
Exacerbation >2 ; hospitalisation antérieure
Comorbidités : maladies cardio-vasculaires, dépression et anxiété, dysfonctionnement musculaire squelettique, syndrome métabolique, cancer du poumon,
Ces comorbidités peuvent influencer la mortalité et les hospitalisations et doivent être recherchées et correctement traitées.
Prise en charge thérapeutique de la BPCO à l’état stable
A court-terme, la prise en charge de la BPCO a pour objectif de réduire les symptômes de BPCO, (soulager le patient – symptômes -, améliorer sa tolérance à l’exercice et son état de santé).
A long-terme, elle vise la réduction du risque d’exacerbation (ralentir la progression de la maladie, prévenir et traiter les exacerbations, réduire la mortalité par BPCO)
Les moyens thérapeutiques utilisés dans le cadre de la BPCO sont aussi bien des traitements pharmacologiques que non pharmacologiques. Tous à visée palliative agissant essentiellement sur les symptômes.
Les traitements non pharmacologique reposeront sur :
La lutte contre les facteurs de risque avec en tête de file, le sevrage tabagique, mesure impérative, la seule capable de ralentir le déclin de la fonction respiratoire.
L’éducation thérapeutique avec apprentissage de la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation administrés et promotion de l’activité physique adaptée (voir article de F. Atoui dans le présent numéro).
Les traitements pharmacologiques (bronchodilatateurs +++, anti-inflammatoires stéroïdiens) seront administrés par voie inhalée imposant le choix partagé (patient-praticien), du dispositif prescrit en tenant compte non seulement des ressources socio-économiques du patient, mais surtout de son habileté à utiliser un dispositif plutôt qu’un autre.
La prévention des exacerbations conduira par ailleurs à la prescription de vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique.
Stratégie thérapeutique dans la BPCO
Pour traiter, il faut classer. Aussi, un changement de paradigme s’est imposé en matière de catégorisation avec passage d’une classification fixée sur un seul paramètre (VEMS) à un outil composite de catégorisation.
En pratique
Faire le diagnostic spirométrie : identifier le TVO irréversible et classer
Implanter les critères de surveillance
Catégoriser le patient
Faire une radiographie du thorax : recherche de la distension
Faire un examen cytobactériologique des crachats et une formule de numération sanguine : recherche d’éosinophiles ou de neutrophiles
Identification du phénotype
Initier une thérapie
Superviser la technique de l’inhalateur et
Vérifier l’adhérence.
Au stade de début, que nous désignerons par stade 0 , le médicament qui sera prescrit est LAMA.
Au cours de l’évolution, on peut voir deux cas de figures avec deux formes cliniques :
Première forme clinique
Sur le volet ventilatoire : apparition de signes en faveur de l’emphysème, augmentation de la capacité inspiratoire (CI) signe d’hyperinflation.
Sur le plan biologique : un taux d’éosinophiles < 100 /éléments/µl
2. Deuxième forme clinique
Apparition de signes caractéristiques de l’asthme, avec wheezing, allergies.
Sur le plan biologique : un taux d’éosinophiles >100 éléments/µl.
La prescription thérapeutique doit être ajustée à la présentation clinique.
La forme avec emphysème sera mise sous LAMA+LABA .
De même que la forme « débutante » où le médicament initié fut LAMA, mais la persistance, voire l’apparition de symptômes impose de rajouter un second bronchodilatateur ça sera LAMA+LABA.
La forme avec caractéristiques d’asthme sera mise sous LABA+CSI.
Rester vigilant quant aux effets secondaires des corticoïdes, si les effets secondaires se présentent et sont importants, arrêter les corticoïdes et envisager une thérapie alternative.
Dans le cas de figure où le patient avec emphysème n’est pas suivi ou non contrôlé, il faut envisager le traitement triple : LAMA+LABA+CSI
Les patients avec exacerbations fréquentes seront mis sous LABA+LAMA+CSI, voire rajouter un Inhibiteur de la phospho-diestérase-4 (PDE4) : Roflumilast si le VEMS est inférieur à 50% avec bronchite chronique et hospitalisation pour exacerbation durant l’année.
Faute de Roflumilast, le patient pourra être mis sous macrolide (Azithromycine), à fort pouvoir anti-inflammatoire et anti bactérien sur la colonisation bactérienne intracellulaires, surtout chez les ex-fumeurs.
L’indicateur pour une telle prescription est la présence de polynucléaires neutrophiles dans l’expectoration et la NFS.
Dans le cas de figure où le patient avec caractéristique d’asthme présente de fréquentes exacerbations voire des exacerbations sévères, il faut envisager le traitement triple LAMA+LABA+CSI et rester vigilant quant aux effets secondaires des corticoïdes.
ATTENTION
Si un nébuliseur est choisi pour administrer un bronchodilatateur, la nébulisation bronchodilatatrice à air est préférable à la nébulisation à oxygène dans les exacerbations aiguës de la BPCO afin d’éviter le risque potentiel d’augmentation de la PaCO2 associée à l’administration de bronchodilatateurs à oxygène (Bardsley et al.2018).
” Sans la grande variabilité parmi les individus, la médecine pourrait aussi bien être une science, et non un art “. William Osler
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
Bartolome R. Celli, M.D., FCCP Professor of Medicine Harvard Medical School. “State of the Art: COPD in 2020”,
Course of Lung Function : Lange P et al., NEJM 2015;372:
GOLD 2020 report
F. ATOUI, “programme d’éducation thérapeutique en BPCO”, Thèse DESM/Doc Polycopié/2017, soutenue publiquement à la faculté de médecine d’Annaba
La BPCO est un problème et un enjeu majeur de santé publique. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de mortalité globale dans le monde.
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M. Bellamdani, Pneumologue, Pratique Libérale, Alger
Date soumission : 9 mai 2021
Abstract
Chronic Obstructive Pulmonary Disease is a disease
– frequent of known cause, avoidable, which can be fatal often underdiagnosed because unknown to the general public and common symptoms or identified late
– almost completely covered in city medicine or in the liberal sector except during exacerbations requiring hospitalization and also fully covered for pharmacological treatment for the insured persons.
In addition to the management of the COPD patient, which is easy in the majority of cases, health professionals must participate in screening, therapeutic patient education and tobacco control and establish a course of care between medicine city, other specialists (cardiologists, rehabilitators, occupational physicians, psychologists) and hospital structures in the event of aggravation.
Without a national COPD emergency plan, this pathology, already a major public health problem and a heavy socio-economic burden, will see an increase in morbidity and mortality and respiratory disability. Social security coverage must be extended to include explorations and non-drug treatment
Keywords: COPD, liberal sector, care cours , reimbursements for non-pharmacological treatment, screening, social security
Résumé
La Bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie
fréquente de cause connue, évitable pouvant être mortelle souvent sous diagnostiquée car méconnue du grand public et symptômes banaux ou identifiée tardivement
prise en charge en médecine de ville ou secteur libéral presque totalement sauf lors d’exacerbations nécessitant une hospitalisation et aussi prise en charge totalement pour le traitement pharmacologique pour les assurés sociaux .
En plus de la prise en charge du patient BPCO qui est aisée dans la majorité des cas, les professionnels de santé doivent participer au dépistage , à l’éducation thérapeutique des patients et à la lutte anti tabac et établir un parcours de soins entre la médecine de ville , les autres spécialistes (cardiologues , rééducateurs , médecins du travail ,psychologues ) et les structures hospitalières en cas d’aggravation .
Sans un plan national d’urgence BPCO , cette pathologie , déjà problème majeur de santé publique et lourd fardeau socio économique va voir une augmentation de la morbi-mortalité et du handicap respiratoire .
La prise en charge par la sécurité sociale doit être élargie aux explorations et au traitement non médicamenteux
Mots clés : BPCO, secteur libéral , parcours de soins , remboursements traitement non pharmacologique, dépistage, sécurité sociale.
La BPCO est un problème et un enjeu majeur de santé publique. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de mortalité globale dans le monde.
Le secteur médical libéral ou “privé” ou “médecine de ville”, fait ou doit faire partie intégrante du système de soins national, au même titre que le secteur public ou parapublic.
Le médecin de ville qu’il soit pneumologue ou médecin généraliste joue un rôle primordial dans le diagnostic précoce de la BPCO et sa prise en charge. D’ailleurs la BPCO et l’asthme constituent la majorité de la patientèle en pneumologie libérale en Algérie.
Définitions
Selon le rapport de la Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD), la broncho-pneumopathie chronique obstructive est une maladie fréquente qui peut être prévenue et guérie, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants, dyspnée, toux avec ou sans expectoration, et une limitation des débits aériens, secondaire à des anomalies des voies aériennes et/ou des alvéoles résultant d’une exposition importante à des particules ou des gaz nocifs. Cette limitation des débits aériens est la résultante d’une atteinte des voies aériennes et de destruction du parenchyme (emphysème) dont la participation relative au cours de la BPCO varie d’un sujet à l’autre.
La BPCO a une définition fonctionnelle respiratoire : elle se caractérise par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) proximal partiellement ou non réversible sous bronchodilatateurs et d’aggravation progressive à l’exploration fonctionnelle respiratoire par la spirométrie.
La bronchite chronique a une définition clinique : toux productive au moins 3 mois/an sur au moins 2 années consécutives. Elle peut être simple (sans obstruction bronchique) ou obstructive. Seule la forme obstructive fait partie de la BPCO. Ainsi la BPCO a une définition spirométrique caractérisée par un rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur < 70%.
La spirométrie est requise pour poser le diagnostic de la BPCO. Il s’agit d’un examen qui peut être effectué dans un laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoires en milieu hospitalier mais surtout chez pratiquement tous les pneumologues libéraux et même certains médecins généralistes initiés.
Ampleur de la pathologie
Malgré sa fréquence et la précocité des symptômes respiratoires, la BPCO est méconnue du grand public. Les symptômes sont banalisés par les patients et les médecins généralistes.
Elle est sous diagnostiquée à tous les stades de la maladie et souvent les patients ne se présentent en consultation qu’après que leur fonction respiratoire soit bien altérée. Ce retard au diagnostic est lié au fait que les patients attribuent les symptômes au vieillissement ou au tabagisme ou par peur de leur médecin traitant (sevrage tabagique ignoré ou culpabilisation), mais aussi par méconnaissance ou sous-estimation des signes de la BPCO et/ou des difficultés à réaliser une exploration fonctionnelle respiratoire, ou par la prédominance d’autres pathologies associées telles que cardiopathie ou diabète instable, ou cancers.
En conséquence, il existe un sous-diagnostic et un retard au diagnostic de cette maladie. Il est difficile d’évaluer avec précision la proportion de BPCO non diagnostiquée. Certaines études estiment qu’entre 60 et 86% des BPCO ne sont pas diagnostiquées.
Actuellement la BPCO est considérée comme une maladie générale « systémique », avec des signes extra-respiratoires, qui fait intervenir d’autres professionnels de santé, autre que le médecin généraliste ou pneumologue : rééducateurs, nutritionnistes ou diététicien, cardiologues, médecins du travail, psychologues cliniciens.
Parcours de soins
En principe la prise en charge de cette pathologie est facile en milieu libéral, car ce secteur est plus accessible même chez un spécialiste (pas besoin de lettre du médecin préalable en Algérie) ; surtout depuis la généralisation de la carte tiers payant et la prise en charge totale ou presque totale du traitement des maladies chroniques par la sécurité sociale.
La BPCO est principalement prise en charge en médecine de ville en dehors des épisodes d’exacerbation sévère nécessitant une hospitalisation du patient. Les points critiques du parcours BPCO se situent essentiellement hors de l’hôpital : dépistage, sevrage tabagique, prévention et prise en charge des complications respiratoires. Le rôle des médecins libéraux est primordial pour améliorer le parcours des patients à risque ou atteints de BPCO.
Un schéma de la Haute Autorité de Santé (HAS France), montre le parcours de soins du patient fumeur ou exposé chez son médecin traitant ; chez le pneumologue et les explorations ; le recours à l’hospitalisation en cas de complications graves jusqu’à l’évolution terminale au stade d’insuffisance respiratoire grave nécessitant une oxygénothérapie à domicile et ou une ventilation.
En dehors des épisodes d’hospitalisations, la prise en charge est faite à titre ambulatoire et en médecine libérale.
Le premier à évoquer ou qui doit penser à cette maladie « BPCO » est le médecin généraliste et
De faire le bilan initial minimal ;
Éliminer les autres diagnostics ;
Demander l’avis du pneumologue ou lui confier le patient pour la prise en charge.
En plus de la spirométrie, certains examens pourront être demandés pour faire une évaluation exhaustive de la maladie en fonction du stade de la maladie
Bilan radiologique, téléthorax, voire tomodensitométrie thoracique, pour évaluer et rechercher un éventuel emphysème ou lésions associées, et éliminer une pathologie tumorale chez des patients âgés et fumeurs,
Pléthysmographie : recherche d’une distension, par la mesure du Volume Résiduel (VR), d’un syndrome restrictif associé et si nécessaire dans le cadre de l’évaluation précédant la mise en place d’une réhabilitation respiratoire ;
Test de diffusion au CO
Test de marche de 6 minutes, si dyspnée stade 3 ou 4 de l’échelle MMRC,
Oxymétrie diurne instantanée et nocturne ;
Gazométrie artérielle pour évaluer l’hypoxie PO2 et la capnie PCO2
Dosage de l’α-1 antitrypsine si forme d’emphysème évocatrice d’un déficit ;
Endoscopie bronchique selon les symptômes et le contexte clinique ou radiologique ;
Enregistrement polygraphique ou polysomnographique, si suspicion d’un syndrome d’apnée du sommeil associé à la BPCO (overlap syndrom)
En plus du traitement pharmacologique selon le grade et le stade (GOLD) il faut prescrire :
La réhabilitation respiratoire si nécessaire, ou l’orientation vers une structure de réhabilitation respiratoire sans omettre l’éducation thérapeutique du patient
Un traitement par nébulisation ;
L’oxygénothérapie et la ventilation non invasive.
Tous ces examens complémentaires, explorations, traitement, sont réalisés de plus en plus dans le secteur libéral par des pneumologues, rééducateurs ou prestataires de soins à domicile (surtout dans les grandes villes) de façon récente, par rapport à un passé pas si lointain, la spirométrie n’était accessible qu’en milieu hospitalier.
Suggestions
Afin d’améliorer le dépistage, il est nécessaire de faire appel aux sociétés savantes et à l’industrie pharmaceutique de participer à la formation médicale continue des médecins généralistes motivés et des pneumologues et à des mises à jour régulières, en plus de leur formation universitaire de base.
Lutte contre le tabagisme et la pollution par des campagnes de sensibilisation
Éviter de multiplier les questionnaires, scores, classifications inadaptées ou complexes renouvelées trop fréquemment dont la conséquence est la démobilisation du médecin libéral.
En cas de recueil des données pour évaluation de la pathologie, les données seront ininterprétables
Si le traitement médical est pris en charge par la sécurité sociale, les pouvoirs publics doivent en faire de même pour les consultations, les explorations et le traitement non pharmacologique oxygénothérapie, ventilation non invasive, rééducation respiratoire.
Conclusion
La BPCO est un lourd fardeau socio-économique dont l’incidence va augmenter avec la persistance du tabagisme et le vieillissement de notre population.
Un plan national d’urgence BPCO doit être programmé par le ministère de la santé afin de dépister les BPCO au stade de début, de réduire la morbi-mortalité, et donc réduire le handicap et les couts socio-économiques.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
La broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique. Elle a longtemps été considérée comme la pathologie de l’homme fumeur, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO est en constante augmentation et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre.
Nadia Hammache 1, Salim Nafti 2,
(1), Faculté de Médecine, Université Mouloud Mammeri, Tizi Ouzou,
(2) Faculté de Médecine, Université Alger 1
Date de soumission : 14 Décembre 2020
Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is currently recognized as a major
number of women with COPD is constantly increasing and its prevalence varies considerably between nations. This study aimed to estimate the prevalence of COPD among women aged 40 and over in Tizi-Ouzou according to spirometry criteria. The estimate of the prevalence of COPD before bronchodilators (BD) recovered to 2.2% according to the GOLD criterion and 1.2% according to the 2012 LIN-GLI. After BD it was 1.5% (IC à 95% [1,48-1,51]) with both diagnostic criteria. In the analysis of risk factors, there was a significant relationship with age, passive smoking and asthma-COPD overlap. The COPD among women in Tizi-Ouzou is under-diagnosed. It is caused by pathologies with evolution and natural history modifiable.
Key words : Prévalence, COPD, Woman, Risk factors
Résumé La broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique. Elle a longtemps été considérée comme la pathologie de l’homme fumeur, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO est en constante augmentation et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre. Cette étude a pour objectif d’estimer la prévalence de la BPCO chez les femmes âgées de 40 ans et plus à Tizi-Ouzou selon des critères spirométriques. L’estimation de la prévalence de la BPCO avant bronchodilatateurs (BD) est de 2,2% selon le critère GOLD et de 1,2% selon le LIN-GLI 2012. Après bronchodilatateurs, elle est de 1,5% (IC à 95% [1,48-1,51]) avec les deux critères diagnostiques. Dans l’analyse des facteurs de risque, il y avait une relation significative avec l’âge, le tabagisme passif et l’asthme-BPCO overlap. La BPCO chez les femmes de Tizi-Ouzou est sous-diagnostiquée. Elle est causée par des pathologies avec évolution et histoire naturelle modifiables.
Mots clés : Prévalence, BPCO, Femme, facteurs de risque
Introduction
La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique, en termes de morbidité et de mortalité [1]. Elle a longtemps été considérée comme une pathologie de l’homme, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO augmente constamment et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre. Une telle variation peut provenir de nombreux aspects, y compris la conception de l’étude, la définition et les critères de diagnostic de la BPCO, l’âge, le sexe et les facteurs de risque locaux [2].
Notre objectif principal était d’estimer la prévalence de la BPCO chez les femmes de la wilaya de Tizi-Ouzou, avant et après bronchodilatateurs (BD) selon les critères GOLD (rapport VEMS/CVF<0,7) et la limite inférieure de la normale (LIN) calculée par les équations de références les plus récentes publiées par le Global Lung Initiative en 2012 (GLI 2012) [4] et qui incluent des données spirométriques d’une population algérienne [5].
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude transversale, descriptive de type analytique à la recherche de la prévalence et des facteurs de risque de la BPCO chez les femmes de 40 ans et plus, résidant dans la wilaya de Tizi-Ouzou.
L’échantillon requis pour cette étude a été calculé sur la base de la prévalence de la BPCO chez la femme retrouvée par Khelafi à Alger [3]. L’office national des statistiques (ONS) a réparti l’échantillon requis selon le niveau d’urbanisation sur 11 communes. La base de sondage était le ménage et l’unité statistique, la femme.
Critères d’inclusion : Sont incluses toutes les femmes de cette tranche d’âge présentes à leur domicile le jour de l’enquête, ayant accepté de participer, de répondre au questionnaire et ayant accepté de faire la spirométrie.
Critères de non inclusion : Toute femme trouvée au domicile mais n’y résidant pas au moment de l’étude et toute femme présentant une maladie contre-indiquant la spirométrie.
Critères d’exclusion : Toute femme ayant accepté de participer et dont la courbe débit volume est ininterprétable ou impossible à faire.
Nous avons utilisé un questionnaire inspiré de celui de l’ATS-DLD 1978 dans sa version française d’octobre 1984. L’enquête a duré trois mois, du 30/11/2018 au 28/02/2019.
Traitement et analyse des données : La prévalence a été estimée à l’aide des deux principales méthodes de calcul :
Critère GOLD ; VEMS/CVF<0,7 avec test de réversibilité
La LIN (5ème centile) en utilisant les équations de références les plus récentes du GLI 2012 (VEMS/CVF<LIN)
Les facteurs de risque ont été étudiés en univarié puis en multivarié dans un modèle de régression logistique. La variable dépendante est la BPCO (ou le TVO fixé) et les variables prises en considération étaient l’âge, le tabagisme, le niveau d’éducation, l’exposition à la biomasse, l’asthme, les antécédents de tuberculose pulmonaire, l’altitude et l’IMC.
Dans chaque estimation, l’intervalle de confiance (IC) est de 95%. Le seuil de significativité statistique a été fixé à p<0,05.
Résultats
L’estimation de la prévalence de la BPCO
Avant le test de bronchodilatation, elle était de 2,2% selon le critère GOLD et de 1,2% selon la LIN GLI 2012.
Après test de bronchodilatation, elle était de 1,5% selon les deux critères.
Prévalences des TVO et BPCO avant et après Test de réversibilité
Prévalence de la BPCO selon les facteurs de risque
En étude univarié, la BPCO avait une relation statistiquement significative avec l’asthme (p=10-3).
Dans une analyse de régression logistique multivariée, la BPCO est significativement associée à l’âge (p=10-3) et à l’asthme (p=10-3). Tableau : Prévalences de la BPCO spécifiques en fonction des facteurs de risque
Facteurs de Risque
Effectif total
Prévalence BPCO
OR [95%]
p-value
≥70ans Âge <70ans 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
34 289 130 97 97 23 11
2,9% 1,4% 3,1% – – 4,3% –
2,16 [0,23-19,89]
0,43
Actif Tabac Passif
4 164
0 3,1%
3,9 [0,4-35,7]
0,37
Chauffage Biomasse (1) Cuisson Biomasse (2) Biomasse 1ou 2 Non Biomasse 1et 2 Non
Le point fort de l’étude est l’utilisation de la spirométrie avec test de réversibilité pour estimer la prévalence de la BPCO chez la femme en population générale.Les taux de prévalence selon le ratio fixe sont plus élevés que ceux selon la LIN avant BD. Ce rapport surestime le taux de prévalence BPCO (25% de sur-diagnostic dans notre étude), alors qu’il était le même après BD soit 1,5% (IC 95% [1,48-1,51]).Notre prévalence est parmi les plus faibles. La raison pourrait s’expliquer en partie par la faible prévalence du tabagisme actif chez les femmes de notre étude, qui est de 1,2% comparativement aux taux très élevés dans les pays où la consommation de tabac chez les femmes est très importante [6].Par ailleurs, BOLD a reconsidéré en 2019 les taux de prévalence de la BPCO constatés sur les différents sites en raison d’une surestimation de la prévalence avec le ratio fixe et a recommandé d’utiliser la LIN qui corrige ce taux [7]. De plus, le test de réversibilité aux BD a considérablement réduit la prévalence globale de la BPCO ; selon l’étude PLATINO, cette prévalence passe de 20% à 14% après BD [8].Nous n’avons pas trouvé de relation significative entre l’exposition au tabagisme, qu’elle soit active ou passive, et la BPCO. Cela pourrait s’expliquer en partie par le faible nombre de femmes qui fument et la difficulté de quantifier précisément le tabagisme passif, mais aussi par le fait que l’étude ait été réalisée en population générale.Il existe une relation statistiquement significative avec entre l’âge et l’asthme (p=10-3) avec la BPCO. La prévalence du chevauchement de l’asthme et de la BPCO (ACO) est de 1,2% alors qu’elle est de 17,4% chez les femmes asthmatiques. Ces femmes au phénotype ACO sont relativement jeunes, de moins de 50 ans, obèses, exposées au tabagisme passif et à la biomasse, et leur asthme est insuffisamment traité. Une revue de la littérature publiée en 2018 rapporte que la prévalence de l’ACO varie entre 0,9% et 11,1% dans la population générale et entre 11,1% et 61,0% chez les patients asthmatiques [9]. Une autre étude qui a suivi pendant longtemps 4.051 femmes souffrant d’asthme en Ontario, montre que plus de 40% des femmes souffrant d’asthme développent une BPCO dans le cadre de l’ACO ; cela pourrait s’expliquer par un traitement de l’asthme inadéquat et une mauvaise observance du traitement [10,11].
Par contre, aucune relation significative n’a été retrouvée chez les femmes exposées à la biomasse, que ce soit en mode cuisson ou en mode chauffage (1,32 ; IC à 95% [0,73-2,38]). Notre résultat est cohérent avec une analyse BOLD publiée en 2018, selon laquelle la présence d’un TVO n’était pas associée à l’utilisation «déclarée» de la biomasse pour la cuisson ou le chauffage [12]. Les raisons pourraient s’expliquer par un habitat mieux ventilé et l’existence d’un lieu pour cuisiner, séparé de l’espace de vie de notre population.
Cette étude fournit plusieurs informations sur les indicateurs épidémiologiques qui permettront de caractériser les groupes de femmes les plus à risque de BPCO donc à cibler principalement dans le cadre d’une prévention.
Conclusion
La prévalence de la BPCO chez les femmes de Tizi-Ouzou est parmi les plus basses rapportées dans la littérature. Elle est causée par des pathologies à évolution et histoire naturelle modifiables. Par conséquent, la diminution de cette prévalence nécessite une meilleure prise en charge des maladies respiratoires à l’origine de la BPCO, notamment l’asthme avec son phénotype ACO. Cependant, d’autres études longitudinales sont nécessaires pour déterminer la définition précise de la BPCO ainsi que ses déterminants étiologiques.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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Les infections ostéoarticulaires sont des affections fréquentes et graves (1). Elles constituent de véritables urgences thérapeutiques.
24 Juillet 2018
Z. BENHACINE, S. BICHAT, Z. BOUDERDA Service de Pédiatrie B CHU Abdesselam Benbadis, Constantine
Abstract
Osteoarticular infections are frequent and serious conditions (1). They constitute real therapeutic emergencies. The diagnostic statement by joint puncture or a bone collection with bacteriological examination should in no case delay the use of antibiotic therapy or at least surgical drainage (2). The contribution of imaging: scanner and MRI osteo-articular revolutionized the diagnosis of osteoarticular infections in case of negativity of the inflammatory balance, to eliminate JIA or leucosis. Delayed diagnosis and therapy are correlated with a high rate of functional disability, chronic osteomyelitis and bone growth disorders. We report the experience of a pediatric service, with study of the epidemiological, clinical, and evolutionary profile over a 2 years’ period.
Les infections ostéoarticulaires sont des affections fréquentes et graves (1). Elles constituent de véritables urgences thérapeutiques. L’affirmation diagnostique par la ponction articulaire ou une collection osseuse avec examen bactériologique ne doit en aucun cas retarder la mise sous antibiothérapie plus au moins drainage chirurgicales (2). L’apport de l’imagerie : scanner et IRM ostéo-articulaire ont révolutionné le diagnostic d’infections ostéo-articulaires en cas de négativité du bilan inflammatoire, pour éliminer une AJI ou une leucose. Le retard diagnostic et thérapeutique est corrélé à un fort pourcentage de handicap fonctionnel, ostéomyélite chronique et troubles de croissance osseuse. Nous rapportons l’expérience d’un service de pédiatrie, avec étude du profil épidémiologique, clinique, et évolutif sur une période de 2 ans.
Mots-clés :
Urgences thérapeutiques, ponction articulaire et examen bactériologique, IRM ostéoarticulaire, handicap.
Introduction
Les infections ostéoarticulaires sont définies par l’infection d’un os ou d’une articulation par un germe pyogène. Elles représentent des urgences médicales pédiatriques. Leur diagnostic clinique, évoqué devant une fièvre, une douleur osseuse, une boiterie avec un syndrome inflammatoire positif, une radiographie osseuse anormale, est conforté par l’imagerie : scintigraphie osseuse, scanner, IRM rarement pratiquée au début, montrant l’abcès sous périostique. La ponction osseuse ou articulaire avec étude bactériologique confirme le diagnostic en montrant un staphylocoque dans plus de 90 %.
Le traitement associe une antibiothérapie double par voie IV à une immobilisation plâtrée, parfois un drainage chirurgical d’un abcès sous périostique. Un retard de prise en charge est associé à des troubles de croissance, ou le passage vers l’ostéomyélite chronique mettant en jeu le pronostic fonctionnel d’un membre. Nous rapportons l’expérience du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine, durant 2 ans, en précisant les profils épidémiologique, clinique, et évolutif et en se comparant aux données de la littérature actuelle.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective, menée de Janvier 2016 à Septembre 2017, dans l’unité des maladies infectieuses du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine.
13 dossiers diagnostiqués comme ostéoarthrites ou ostéomyélites, d’enfants âgés de 1 à 15 ans ont été étudiés en précisant les paramètres cliniques, radiologiques, bactériologiques et évolutifs.
Résultats :
13 dossiers d’enfants dont 7 garçons (54 %) et 6 filles (46 %) ont été colligés, présentant une ostéomyélite ou une ostéoarthrite.
L’âge moyen du diagnostic était de 5 ans : 7 enfants étaient âgés de moins de 5 ans. Les localisations ostéoarticulaires sont réparties en arthrite : 8 fois/13 (62 %), hanche 5/13 (38 %), genou 3/13 (23 %), le reste concernait des ostéites ou des ostéomyélites des os longs : fémur et tibia. La fièvre et le bilan inflammatoire étaient positives dans tous les cas. Des anomalies radiologiques ont été notés chez 10 cas sur 13 (77 %).
Le scanner, réalisé dans 3 cas, était normal pour un cas d’arthrite de la hanche sur hépatite auto-immune, greffée. Il avait montré des séquestres osseux pour un cas d’ostéomyélite chronique.
Le scanner avait montré une pandiaphysite dans le 3ème cas.
Le staphylocoque a été isolé à l’hémoculture chez 3 cas sur 13 (23 %), et un BGN chez un cas (enterococcus farinea).
Les patients ont été traités par deux antibiotiques synergiques : Céfacidal® (céfazoline), Amiklin® (amikacine), dans un premier temps, la vancomycine a été rajoutée au second plan, devant la non réponse clinique et biologique.
Un enfant est décédé (retard diagnostic de 3 jours), dans le cadre d’un choc septique. Le reste des enfants a bien évolué, sauf dans 2 cas, où on a noté le passage à une ostéomyélite chronique.
Discussion :
Les infections ostéoarticulaires sont fréquentes, mais rares (2 % durant l’année 2015), par rapport aux infections pleuropulmonaires .
Une prédominance masculine est retrouvée tant dans notre étude que dans les autres études de la littérature. Les garçons ont relativement une activité physique plus intense comparés aux filles. Le rôle d’un traumatisme initial a été retrouvé dans 80 % des cas, venant conforter cette hypothèse.
Le délai entre le 1er symptôme et la consultation était de 3 à 15 jours, délai relativement court par rapport aux autres délais rapportés dans la littérature, pouvant aller de 15 à 90 jours.
La prédominance de l’arthrite et de l’ostéoarthrite (8 cas sur 13, soit 62 %), chez les enfants moins de 5 ans, est liée au mécanisme de vascularisation transphysaire chez cette catégorie, en particulier chez les enfants moins de 2 ans, et sa propagation vers l’épiphyse et l’articulation.
La porte d’entrée est dans la sphère ORL dans 6 cas sur 13 (46 %), mais aussi cutanée, ou digestive. La boiterie fébrile, ou tuméfaction ou douleur osseuse fébrile, avec hyperleucocytose à polynucléose et élévation de la CRP, a été retrouvée chez tous les patients sauf dans 2 cas.
L’isolement du staphylocoque a été réalisé chez 3 cas sur 13 (23%), ce qui est concordant avec les données de littérature, ce faible pourcentage est lié à la prédominance de la population de plus de 5 ans (8/13, 62 %).En effet chez cette dernière, le Kingella kingee est le germe prédominant, et n’a pas été isolé, vu que nous ne disposons, pas des techniques de PCR.
Tous les enfants étaient immunocompétents et sans antécédents de drépanocytose, aucun salmonelle n’a été isolé. Chez un cas, nous avions isolé un BGN type entrococcus farinea.
La radiographie osseuse était normale au début, ce qui ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic, d’où l’intérêt de la répéter.
Bien que l’IRM et la scintigraphie soient d’un grand apport diagnostic, elles ne sont pas pratiqués au début, sauf s’il y a complications : abcès sous périostique, passage à l’ostéomyélite chronique.
La série de Kouamé parle de la sensibilité du germe aux B-lactamines, nous avons retrouvé un pourcentage équivalent avec la Ceftriaxone.
L’immobilisation plâtrée à visée antalgique était associée à l’antibiothérapie dans tous les cas. Devant La persistance de la fièvre plus de 4 jours, nous avons prescrit la vancomycine.
La persistance de la fièvre n’est pas obligatoirement liée à la résistance du germe à une émergence des souches toxines sécrétrices de leucocidine de Panton-Valentine (LPV) ou à une collection importante de plus de 10 cm. L’échographie osseuse ou articulaire retrouve sa place confirmant la présence d’un abcès sous périostique, ou d’un épanchement articulaire de grande abondance. Le drainage chirurgical règle le problème dans ce cas.
Tous les malades ont bien évolué, sans séquelles, sauf dans 2 cas : passage à une ostéomyélite chronique avec indication du traitement orthopédique chirurgical des séquestres.
Conclusion :
Les infections ostéo-articulaires sont des urgences médico-chirurgicales fréquentes et graves dans les pays en voie de développement.
Il faut les évoquer devant toute douleur osseuse ou impotence fonctionnelle fébrile ou non fébrile lors du 1er épisode d’infection ostéo-articulaire même en l’absence du syndrome inflammatoire
La ponction osseuse ou articulaire réalisée avant toute antibiothérapie confirme le diagnostic et permet un traitement adapté. L’hospitalisation doit être courte avec une antibiothérapie réduite à quelques jours.
Repérer rapidement les formes graves a staphylocoque sécréteur de PVL+, et suivre la sensibilité de ces souches aux antibiotiques
Le raccourcissement du délai de consultation et l’antibiothérapie adaptée restent les seuls garants de la bonne évolution et l’éviction du passage vers l’ostéomyélite chronique avec son lourd tribut. La prévention passe par le traitement énergique de toute porte d’entrée
Date de soumission :
24 Juillet 2018.
Liens d’intérêts :
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références :
1.Moulot Mou, et al les infections ostéo-articulaires, au CHU de Treichville édité en 2017
2.Daniel Floret : les infections ostéoarticulaires de l’enfant Université Claude Bernard Lyon – 2008
3.Kiemtore Sibraogo : les infections ostéoarticulaires au CHU de Yalgado aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Thèse 1996-1997
4.H. Oubejja les infections ostéoarticulaires de l’enfant profil épidémiologique 2016 innovative space of scientific research journals http://www.ijias.issr-journals.org/
5.S. Seon et al ; les infections ostéoarticulaires de l’enfant de la physiopathologie à la thérapeutique Hôpital de la Thimone – Marseille, France.
6.Docteur Bernardo Vargas Barreto – Infection ostéoarticulaire de l’enfant – avril 2005, (92a)
Les registres du cancer sont des outils privilégiés pour étudier les caractéristiques épidémiologiques des cancers et évaluer les orientations sanitaires prises pour améliorer leur prise en charge. Le premier registre des cancers est attribué à la ville de Hambourg en Allemagne, les premiers registres français ont vu le jour entre 1975 et 1978 (1.2).
DIFI, K. BOUZID, Centre Pierre et Marie Curie (CPMC), Alger.
Date de soumission : 22 Septembre 2019.
Abstract: Introduction: Incidence, mortality and survival are key indicators to assess public health policies and estimate the needs of the population for cancer management. The aim of this article is to provide the more current estimates of these indicators, in line with the sixth operational objective of the 2015-2019 Algerian Cancer Plan. Methods: The data are mainly derived from the National Network registries during the year 2015. Provided and updated by the International Agency for Research on Cancer (IARC) and the GLOBOCAN 2018 published by the International Agency for Research on Cancer (IARC) in September 12, 2018, a specialized agency of the World Health Organization (WHO) on cancer. Results: In 2015, the number of new cases of cancer in Algeria was estimated at 42.720 cases (17.088 men and 25.632 women). The standardized rate of incidence stands at 115.4 in men and 128.1 in women. The most common cancers in men are colorectal cancers, lung cancer, prostate cancer and bladder cancer. In women the most common is breast cancer, colorectal cancer, thyroid cancer andcervical cancer. The National Network of Cancer Registries (RNCD) covers more than half of the Algerian population (68%) with essential data for research and the fight against cancer. Discussion: Cancer is becoming a new priority in public health in Algeria. The incidence of cancer is increasing. This increase is due to the epidemiological transition, marked by demographic change, increasing life expectancy, environmental degradation and toxic habits especially smoking. The most common cancers are breast and colorectal cancers in women and colorectal and lung cancers in men. The five-year survival of cancer patients is low in Algeria as compared to other developed countries.Many of these cancers can be predicted while others can be detected at an early stage. Conclusion:In Algeria, cancer is now one of the new priority needs in public health. These results highlight the need for intensifying the efforts already made in cancer prevention, diagnosis, and treatment.
Résumé : Introduction : L’incidence, la mortalité, la survie sont des indicateurs épidémiologiques fondamentaux pour évaluer les politiques de santé publique et estimer les besoins en prise en charge de la population. L’objectif de cet article est de présenter les dernières actualisations de ces indicateurs et s’inscrit dans l’axe stratégique N°6 du Plan Cancer Algérien 2015-2019. Méthodes : Les données sont essentiellement issues du réseau national des registres du cancer au cours de l’année 2015, fournies et mises à jour par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC). Et les données GLOBOCAN 2018 éditées par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) le 12 septembre 2018, agence spécialisée de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sur le cancer. Résultats : En 2015, le nombre de nouveaux cas de cancers en Algérie est estimé à 42.720 cas, soit 17.088 hommes et 25.632 femmes. Le taux d’incidence standardisé est de 115,4 chez les hommes et 128,1 chez les femmes. Chez l’homme, les cancers les plus fréquents sont les cancers du côlon-rectum, les cancers du poumon, de la prostate et de la vessie. Chez la femme, les cancers les plus fréquents sont les cancers du sein, les cancers colorectaux, la thyroïde et les cancers du col utérin. Le réseau national des registres du cancer (RNRC) couvre plus de la moitié de la population algérienne (68%) avec des données indispensables à la recherche et la lutte contre le cancer. Discussion: Le cancer est actuellement l’un des principaux problèmes de santé publique en Algérie. Le taux d’incidence des cancers est en forte augmentation. Cette augmentation est due à la transition épidémiologique, marquée par l’évolution démographique, l’augmentation de l’espérance de vie, la dégradation de l’environnement et les habitudes toxiques en particulier le tabagisme. Les cancersles plus fréquents sont le cancer du sein et les cancers colorectauxchez la femme et les cancers colorectaux et du poumon chez l’homme. La survie à 5 ans des patients cancéreux est faible en Algérie par rapport aux autres pays développés. Une grande partie de ces cancers peuvent être prévue tandis que d’autres peuvent être détectés à un stade précoce. Conclusion : En Algérie, le cancer s’inscrit aujourd’hui parmi les nouveaux besoins prioritaires en santé publique. Ceci souligne la nécessité d’intensifier les efforts déjà déployés en matière de prévention, de diagnostic et de traitement du cancer.
Mots clés : Épidémiologie, incidence, survie, registre de population.
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Introduction
Les registres du cancer sont des outils privilégiés pour étudier les caractéristiques épidémiologiques des cancers et évaluer les orientations sanitaires prises pour améliorer leur prise en charge. Le premier registre des cancers est attribué à la ville de Hambourg en Allemagne, les premiers registres français ont vu le jour entre 1975 et 1978 (1.2).
En Algérie, on est passé par plusieurs étapes : Le 1er Registre Algérien est celui de la wilaya de Sétif en 1989. À Alger, le 1re registre consacré aux cancer digestifs est mis en place en 1992 puis étendu à l’ensemble des localisations et deviendra le registre des tumeurs d’Alger en 1992. Le registre de la wilaya d’Oran est mis en place en 1994 (3.4).
Actuellement une vingtaine de wilayas sont couvertes par des registres, travaillant en réseau coordonné par le registre de Sétif depuis février 2014 (Réseau National des Registres du Cancer RNRC)
Matériel et Méthode
Mise en œuvre de l’arrêté Numéro 22 du 18 Février 2014, institutionnalisation de l’enregistrement des registres du cancer en Algérie (5). Le réseau national des registres du cancer (RNCD) couvre plus de la moitié de la population algérienne (68%). Cette large couverture a permis de fournir des données fiables. Les données de GLOBOCAN 2018 éditées par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) ; agence spécialisée de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sur le cancer, fournit les estimations les plus récentes pour 28 types de cancers dans 184 pays pour l’année 2012 et permet également des projections dans le futur.
Résultats
On estime que le fardeau mondial du cancer a aujourd’hui atteint 18,1 millions de nouveaux cas et 9,6 millions de décès en 2018. Un homme sur cinq et une femme sur six dans le monde développeront un cancer au cours de leur vie, et un homme sur huit et une femme sur 11 vont mourir de cette maladie. A l’échelle mondiale, le nombre total de personnes vivant avec un cancer dans les cinq ans suivant le diagnostic, appelé prévalence à cinq ans, est estimé à 43,8 millions (6.7).
En Algérie, en se basant sur les données du réseau national des registres de cancer 2014, ayant ciblé une population de plus de 20 millions d’habitants, soit 68% de taux de couverture, le nombre de nouveaux cas enregistrés pour toutes les localisations chez les deux sexes est de 42.750, avec un taux brut de 106,8 pour 100.000 habitants, et un taux standardisé par rapport à la population mondiale de 115,4 pour 100.000 habitants (tableau 1).
Chez l’homme
Le nombre de nouveaux cas enregistrés pour l’année 2015, toutes localisations confondues est de 17.088 avec un taux standardisé par rapport à la population mondiale de 102,5 pour 100.000 habitants. Les cancers les plus incidents chez l’homme sont les cancers du côlon rectum, du poumon, de la prostate et de la vessie (tableau 2).
Chez la femme
Le nombre de nouveaux cas enregistrés pour l’année 2015, toutes localisations confondues est de 25.632 avec un taux standardisé par rapport à la population mondiale de 128,1 pour 100.000 habitants (tableau 1). Chez la femme, les cancers du sein dominent, suivis des cancers colorectaux, de la thyroïde, du col utérin et de l’estomac (tableau 3).
Projections 2015-2020-2025
Les projections 2015-2020-2025 pour les localisations, chez l’homme sont estimées pour 2020 à 23.072 nouveaux cas et pour 2025 à 28.962 nouveaux cas (Figure 1).
Les projections 2015-2020-2025 pour les localisations chez la femme sont estimées pour 2020 à 26.962 nouveaux cas et pour 2025 à 32.069 nouveaux cas (Figure 1).
Les projections 2015-2020-2025 pour les localisations chez les deux sexes sont estimées pour 2020 à 50.034 nouveaux cas et pour 2025 à 61.031 nouveaux cas (Figure 1).
Taux de survie
La survie nette standardisée chez les adultes (15 à 99 ans) des cancers de l’estomac, du côlon, du rectum, du foie, des poumons, du sein, du col utérin, des ovaires, de la prostate et de la leucémie était faible (4) (tableau 4).
Discussion
Le cancer est en train de devenir un fléau mondial. D’après les données épidémiologiques les plus récentes, ce fléau atteint de plus en plus les populations des pays à faible et moyen revenu (5).
En Algérie, le cancer s’inscrit aujourd’hui parmi les nouveaux besoins prioritaires en santé publique.
Cette tendance est accentuée par la croissance et le vieillissement de la population, l’urbanisation, ainsi que les changements du mode de vie qui vont induire une augmentation rapide de l’incidence. L’absence de mesure préventive, le retard au diagnostic, l’insuffisance d’établissements et de matériels dédiés font que, si des mesures ne sont pas prises rapidement, la mortalité par cancer va continuer à progresser au même rythme que l’incidence.
Le cancer du poumon est au 2ème rang chez l’homme. Son incidence reste faible comparée à celle des pays industrialisés. L’augmentation de l’incidence suit parfaitement l’augmentation de la prévalence du tabagisme en Algérie. L’âge médian de survenue est de 61 ans (3.11).
Les cancers colorectaux sont les cancers digestifs les plus fréquents aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Les cancers colorectaux se situent au 1er rang des principales localisations chez l’homme et au 2ème rang chez la femme. L’âge médian au moment du diagnostic est de 65 ans. Le cancer colorectal occupe une position intermédiaire entre les pays industrialisés et les pays en développement. Les données sont similaires dans les pays du Maghreb (3.10.12).
L’incidence brute du cancer colorectal chez les hommes algérois a doublé entre 2008 et 2016 (12,5 en 2008 à 25,2 pour 100.000 habitants) (13) ; ce qui impose la mise en place rapide d’un programme de lutte (prévention primaire et dépistage).
Les cancers de la prostate et de la vessie sont en nette augmentation ces dernières années (3).
Chez la femme, près de 40 % des cancers féminins sont représentés par le cancer du sein. Son incidence continue son ascension et se rapproche inexorablement de l’incidence mondiale (80 nouveaux cas pour 100.000 femmes) (13). L’âge moyen des sujets atteints de cancer du sein est de 52,5 ± 12,1 ans et un âge médian de 49 ans (14.15). L’incidence du cancer du sein augmente notablement dès 35-39 ans et enregistre deux pics à 45-49 ans et 50-44 ans et diminue au-delà de 74 ans (16.17). Les cancers des voies biliaires et de la thyroïde sont en nette augmentation (3.18). Le cancer du col de l’utérus est en légère diminution ces dernières années et se trouve en quatrième position (18).
Pour espérer inverser la tendance actuelle d’une mortalité par cancer proche de l’incidence, plusieurs conditions devraient être remplies :
Formation médicale en cancérologie des ressources humaines.
Mise en place les structures nécessaires à l’activité pluridisciplinaire (20.21)
Information de la population sur l’intérêt majeur de la prévention et du diagnostic précoce.
Prise en compte les soins palliatifs.
Conclusion
Le développement du plan cancer nécessite la présence d’une volonté pour la reconnaissance du cancer comme problème prioritaire, l’existence d’un potentiel de compétences humaines et d’infrastructures, ainsi que l’existence d’une société civile dynamique. L’objectif primordial de toute mesure doit être toujours centré sur le patient qui demeure au cœur de l’engagement de tous.
Tableau 1 : Incidence globale de cancer en Algérie, 2015.
Nombre de cas
Taux Brut
Taux standardisé
Hommes
17,088
105
102,5
Femmes
25,632
108,5
128,1
Total
42,720
106,8
115,4
Tableau 2 : Incidence des principales localisations du cancers chez l’ homme ,Algérie ,31 Décembre 2015,
Localisations
Nombre de cas
Taux brut
Taux standardisé
100,000
100,000
Colo-rectum
3,539
16,9
19,8
Poumon et bronches
2,856
13,6
16,4
Prostate
2,090
10,0
13,1
Vessie
2,583
12,3
8,9
Estomac
1,292
6,2
6,1
LNH
924
4,4
4,9
NPC
756
3,6
4,3
Leucémies
305
1,5
5,8
Larynx
441
2,1
3,2
Tableau 3 : Incidence des principales localisations du cancers chez la femme ,Algérie ,31 Décembre 2015.
Localisations
Nombre de cas
Taux brut
Taux standardisé
100,000
100,000
Sein
11,603
55,3
62,0
Colo-rectum
3,003
14,3
10,6
Thyroïde
1,575
7,5
7,1
Col de l’ Utérus
1,134
5,4
6,7
Estomac
819
3,9
3,6
Vésicule biliaire
714
3,4
4,3
LNH
798
3,8
3,6
Leucémies
546
2,6
3,2
Figure 1 : Courbe des projections annuelles de l’incidence du cancer en Algérie, 2015-2025.
Tableau 4 : La survie nette standardisée pour les adultes atteint de tumeurs malignes en Algérie.
Localisations
Survie estimée(%) avec un IC à 95%
Estomac
10,3 (6,7-14,0)
Côlon
57,2 (45,6-68,9)
Rectum
45,5 (36,3-54,8)
Foie
17,5 (11,7-23,4)
Poumon
14,8 (11,2-18,4)
Sein
59,8 (48,6-71,1)
Col utérin
55,1 (49,8-60,4)
Ovaire
41,8 (22,2-61,4)
Prostate
58,5 (51,2-65,9)
Leucémies
13,6 (6,7-20,5)
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Le cancer du sein est classé au premier rang des cancers de la femme dans le monde (près d’un million de nouveaux cas par an). Au U.S.A, 150.000 nouveaux cas/an, en France, 50.000 nouveaux cas/an.
Chaher 1,2, B. Achouak 1,2, S. Chater 1,
1Service d’anatomie et de cytologie pathologiques. EHS Salim Zemirli, EL Harrach, Alger.
2 Université d’Alger1, Faculté de Médecine d’Alger.
Date de soumission : 29 Juin 2019.
Abstract: Breast cancer is classified at the first rank of woman cancers in the world (one million new cases per year). In Algeria, the incidence is increasing. The pathologist plays a key role in the management of the breast cancer among a team. He makes the diagnosis, appreciates the prognosis markers and evaluates the treatment efficacy. Optimizing the tumour samples management by the pathologist leads to a precise diagnosis and to the right treatment. The spread of new molecular biology technologies leads to the carcinogenesis knowledge, the understanding of the tumour aggressiveness, the sensitivity or resistance to treatment. We propose to review the pathologist role during the different stages of the diagnosis and in the tumour profiling.
Key words: Breast cancer- diagnosis- pathology- molecular biology.
Résumé : Le cancer du sein est classé au premier rang des cancers de la femme dans le monde (un million de nouveaux cas par an). En Algérie, son incidence est en nette croissance. Le pathologiste joue un rôle clé dans la prise en charge du cancer du sein, dans d’une équipe pluridisciplinaire ; et ce, en posant le diagnostic, en analysant les facteurs pronostiques et prédictifs de la tumeur et en évaluant l’efficacité thérapeutique. Une prise en charge anatomopathologique optimale des prélèvements est le garant d’un diagnostic précis et d’une prise en charge thérapeutique adéquate. L’avènement de nouvelles techniques, notamment de biologie moléculaire, a permis de grandes avancées dans la compréhension de la carcinogénèse, de l’agressivité tumorale et de la sensibilité ou résistance à un protocole thérapeutique donné. Nous proposons de passer en revue le rôle du pathologiste dans les différentes étapes du diagnostic et dans le profilage de la tumeur.
Mots clés : cancer du sein-diagnostic-anatomie pathologique- biologie moléculaire.
Introduction
Le cancer du sein est classé au premier rang des cancers de la femme dans le monde (près d’un million de nouveaux cas par an). Au U.S.A, 150.000 nouveaux cas/an, en France, 50.000 nouveaux cas/an.
En Afrique du Nord et au Moyen-Orient, le cancer du sein est le premier cancer de la femme. Il représente 14 à 42% de tous les cancers féminins (1). En Algérie, son incidence est en nette croissance : 62,4 en 2008 ; 69 en 2013 ; 75,7 en 2014 et 79,7 pour 100.000 femmes en 2015 (2).
Le pathologiste joue un rôle clé dans la prise en charge du cancer du sein dans une équipe pluridisciplinaire ; et ce, en posant le diagnostic, en analysant les facteurs pronostiques et prédictifs de la tumeur et en évaluant l’efficacité thérapeutique. L’avènement de nouvelles techniques a permis de grandes avancées dans la compréhension de la carcinogénèse, de l’agressivité tumorale et de la sensibilité ou résistance à un protocole thérapeutique donné.
Démarche diagnostique
La cytoponction : (à l’aiguille fine) permet le recueil d’un matériel cytologique dont l’analyse permet de soulever le diagnostic de cancer du sein. La cytoponction est déconseillée pour les foyers de microcalcifications, car le caractère invasif ou non d’une prolifération maligne reste difficile à apprécier. La réalisation d’un cytobloc pourrait s’avérer utile pour le diagnostic.
La biopsie percutanée : représente un important progrès dans l’exploration des lésions mammaires. Leur analyse morphologique permet une meilleure caractérisation de la lésion. L’appréciation de nombreux facteurs histopronostiques et biologiques est rendue possible. Cette nouvelle pratique a l’avantage de réduire considérablement le délai diagnostique ainsi que le nombre de cas nécessitant un examen extemporané.
Les microbiopsies sont réalisées sous anesthésie locale avec des aiguilles fines de 14 à 18 Gauges. Elles permettent de prélever des carottes tissulaires. Cette procédure est effectuée à l’aide d’un guidage clinique ou échographique en cas de masse palpable ou mammographique en cas de microcalcifications. Cette procédure est idéale pour les lésions ACR 5 (lésions présentant une forte probabilité de malignité qui nécessite un contrôle histologique) (3).
Les macrobiopsies sont réalisées par guidage mammographique, sur table stéréotaxique (mammotome), sous anesthésie locale. Cette procédure est adaptée aux microcalcifications. Ce système permet d’effectuer des prélèvements réguliers sur 360°. Le pathologiste peut établir un diagnostic précis, grâce à l’analyse de prélèvements de grande taille intéressant la totalité de la lésion mammaire. Des clips sont mis en place dans le but de pouvoir repérer ultérieurement la topographie de la lésion.
L’exérèse chirurgicale diagnostique
Apport de l’examen extemporané : Si le trépied diagnostique est discordant et/ou si le type de la lésion reste encore incertain, une exérèse chirurgicale sous contrôle extemporané est réalisée. L’opérateur attend du pathologiste une réponse qui devra guider la suite de l’intervention, statuant sur le caractère bénin ou malin de la lésion. Dans certains cas, la lésion peut rester difficile à classer ; dans ce cas le pathologiste est tenu de différer sa réponse. Les situations de sa réalisation ont considérablement diminué grâce à l’introduction de la biopsie dans la stratégie diagnostique.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire réalise une étape cruciale dans la prise en charge diagnostique du cancer du sein. Il détermine par ailleurs, la conduite thérapeutique ultérieure. L’examen anatomo-pathologique comporte :
L’examen macroscopique : Une prise en charge macroscopique adéquate du prélèvement est le garant d’un diagnostic précis et fiable. L’étape macroscopique permet d’identifier la tumeur, de la mesurer, de la décrire ; d’apprécier les limites d’exérèse et de détecter d’éventuelles lésions associées.
L’examen microscopique : Cette étape permet d’établir le diagnostic en précisant le type histologique en se basant sur la classification de l’OMS 2012 (4). Cette classification tient compte des données morphologiques, immunohistochimiques et génétiques, elle a le mérite d’être exhaustive.
Le carcinome infiltrant de type non spécifique (absence de critères morphologiques qui caractérisent les types spéciaux), est la forme la plus fréquente des carcinomes infiltrants (80%) (Fig.1). Il correspond à un diagnostic d’exclusion. Le carcinome lobulaire infiltrant : représente 10% des carcinomes infiltrants, il se caractérise par une tendance à la multifocalité et à la bilatéralité. Il existe plusieurs variantes architecturales et cellulaires. Dans un ordre de fréquence moindre, seront retrouvés les types micropapillaire, papillaire, mucineux et cribriforme. Les autres types histologiques sont rares voire exceptionnels : carcinomes à cellules claires riches en glycogène, carcinomes à cellules riches en lipides, carcinomes à différenciation neuroendocrine.
Facteurs pronostiques
Il convient de distinguer les facteurs pronostiques des facteurs prédictifs. Les facteurs pronostiques servent à apprécier le risque de rechute locale et métastatique ainsi que le risque de décès chez des patientes traitées par chirurgie première. L’analyse des facteurs pronostiques permet de moduler l’attitude thérapeutique ; alors que les facteurs prédictifs permettent d’apprécier la capacité de la tumeur à répondre à un traitement médical (hormonothérapie, chimiothérapie, immunothérapie).
La conférence de consensus de 1999 du collège des pathologistes américains (CAP) a introduit la notion de facteurs décisionnels et non décisionnels (5).
Facteurs pronostiques cliniques
L’âge : est considéré par de nombreux auteurs comme facteur pronostique indépendant. Les jeunes femmes dont l’âge est inférieur ou égal à 35 ans ont un risque 4 fois plus élevé de développer des récidives locales que les femmes âgées de plus de 55 ans après traitement conservateur (6). Le risque de décès lié au cancer est maximal chez les femmes de moins de 30 ans et de plus de 70 ans (7).
L’association à une grossesse : la survenue d’un cancer du sein en cours de grossesse et en post-partum (dans les 12 mois après l’accouchement) est considérée comme un facteur de mauvais pronostic (8).
Le Stade TNM : Bien que l’appréciation clinique de la taille tumorale et de l’envahissement ganglionnaire soit moins fiable que l’appréciation histologique, le stade TNM, permet d’établir l’opérabilité de la tumeur et d’avoir une approche pronostique. Le taux de survie à 5 ans de tumeurs M1 (présentant des métastases à distance) est inférieur à 10%. Le cancer inflammatoire (T4d) représente une entité particulièrement agressive (9). Il est important de savoir l’identifier en raison de le nécessité de l’instauration d’une chimiothérapie en néoadjuvant.
Facteurs pronostiques histologiques
Le type histologique : Certains types histologiques sont de pronostic favorable, tels que les carcinomes tubuleux, mucineux, cribriforme adénoïde kystique et médullaire (10). Le carcinome micropapillaire est considéré comme une entité agressive.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) modifié par Elston Ellis est basé sur la différenciation tubulo-glandulaire (cotation 1 à 3), les atypies cytonucléaires (cotation 1 à 3) et l’index mitotique (cotation 1 à 3). Les scores 3 et 4 correspondent à un grade I (grade faible) ; les scores 5, 6 et 7 correspondent à un grade II (grade intermédiaire) ; les scores 8 et 9 correspondent à un grade III (grade fort). Le grade SBR constitue un facteur pronostique important et indépendant pour le risque métastatique et la survie dans les deux groupes N+ et N-. La corrélation avec la survie est établie ; 21% de décès liés au cancer à 15 ans pour les grades I, contre 50% et 59% pour les grades II et III respectivement (11).
La taille tumorale histologique est d’une grande valeur pronostique. La corrélation de la taille tumorale avec l’envahissement ganglionnaire est établie. La survie globale à 5 ans passe de 91% pour les tumeurs de moins de 20 mm, à 80% pour les tumeurs de 20 à 50 mm, à 63% pour les tumeurs de plus de 50 mm (12).
Les emboles vasculaires péritumoraux : Leur présence est un facteur pronostique important. Dans le groupe des patientes N-, il représente un facteur indépendant pour prédire les rechutes métastatiques et la survie globale. Dans le groupe des patientes N+, il représente un facteur indépendant pour la prédiction des récidives locales (13).
L’envahissement ganglionnaire : Il constitue à l’heure actuelle le facteur pronostique le plus important pour prédire les rechutes métastatiques et la survie des patientes (14). De nombreuses études ont montré que les patientes ayant un envahissement des ganglions locorégionaux prouvé histologiquement ont un pronostic défavorable. Quant à la micrométastase ganglionnaire, sa valeur pronostique est reconnue lorsqu’elle est détectée sur des coupes macroscopiques. En revanche, la valeur pronostique des micrométastases découvertes par d’autres techniques d’analyse (coupes microscopiques sériées ou immunohistochimie) n’est pas démontrée (15).
La Composante Intracanalaire Extensive associée (EIC+) est définie par l’association de Carcinome Canalaire In Situ (CCIS) dans la tumeur (représentant 25% ou plus de la surface tumorale définie par les bords du carcinome infiltrant) et de CCIS en dehors du carcinome infiltrant (tissu péritumoral) quelle que soit son importance. Sa présence est un facteur prédictif de récidive locale dans le cas d’un traitement conservateur mais son absence, est un indicateur d’une survie moins bonne (16).
L’envahissement des berges d’exérèse : L’atteinte des limites d’exérèse (sur le mode infiltrant et/ou in situ) lors d’une chirurgie conservatrice augmente le risque de récidive locale (17,18). L’appréciation histologique des limites d’exérèse et de la taille des lésions de carcinome in situ, sont les seuls éléments histologiques pouvant prédire la présence et l’importance de la maladie résiduelle et le risque de récidive après traitement conservateur (17,19). L’appréciation des limites chirurgicales nécessite une prise en charge standardisée des pièces d’exérèse. Les résultats doivent être interprétés dans un contexte clinico-radiologique (20).
Facteurs pronostiques biologiques
Grâce à l’avènement des techniques de biologie et de biologie moléculaire, de nombreux paramètres sont actuellement étudiés ; certains ont une utilité clinique prouvée et ont acquis le statut de « standards » (tels que les récepteurs hormonaux RE-RP, Her2 et Ki 67).
Les récepteurs hormonaux Oestrogéniques (RE) et Progestéroniques (RP) : L’analyse des récepteurs hormonaux permet de déterminer le caractère hormonosensible de la tumeur. L’immunohistochimie (IHC) reste la meilleure méthode pour déterminer le statut hormonal de la tumeur. En Europe, le seuil de positivité est fixé à 10% de cellules tumorales positives (21,22). Selon Allred, il y aurait un gain de survie sans récidive de 10% (en situation adjuvante) pour les tumeurs montrant une positivité pour RE entre 1% et 10%. Le score d’Allred considère comme positif un cas montrant une positivité de 1% des cellules tumorales (23) (Fig.2).
Les récepteurs hormonaux Oestrogéniques (RE) : RE est considéré comme facteur pronostique et prédictif de la réponse à l’hormonothérapie. On note une diminution de 20% des taux de rechutes métastatiques et de mortalité chez des patientes RE+ recevant une hormonothérapie adjuvante et un taux global de réponse clinique de 60% chez des patientes RE+ avec diffusion métastatique.
Les récepteurs hormonaux Progestéroniques (RP) : Le taux de réponse à l’hormonothérapie des tumeurs RE+ et RP+ est supérieur au taux de réponse des tumeurs RE+, RP- et dans l’étude ATAC, on retrouve une supériorité de l’hormonothérapie adjuvante par anti-aromatase par rapport au tamoxifène dans le groupe RE+ et RP-. L’expression de RP est induite par RE et constitue l’indicateur d’une voie RE fonctionnelle. Les tumeurs RP- auraient plus tendance à récidiver (11).
Her2 : La protéine HER2 est surexprimée dans 15 à 20% des carcinomes infiltrants du sein. Elle réalise la cible thérapeutique spécifique au Trastuzumab (anticorps monoclonal humanisé). La sélection des patientes devant bénéficier de ce traitement est basée sur les recommandations de l’ASCO/APC2018. Le statut Her2 possède une valeur pronostique. Chez les patientes N+, la majorité des études ont montré en analyse univariée, une corrélation significative entre un statut Her2 positif et la diminution de la survie sans rechute et de la survie globale. Le statut Her2 peut être évalué par techniques immunohistochimiques et d’Hybridation In Situ (HIS). La technique IHC est la plus utilisée (24), elle consiste à rechercher la surexpression de Her2 qui témoigne de la présence de la protéine Her2 (le récepteur) à la surface des cellules tumorales. La méthode d’évaluation adoptée correspond au score AMM (Autorisation de la Mise sur le Marché) du Trastuzumab : Les scores 0 et 1 sont considérés comme négatifs, le score 3+ est considéré comme positif (Fig. 3). Le score 2+ est considéré comme douteux. Ces cas nécessitent la réalisation d’une technique d’Hybridation In Situ dans le but de rechercher une éventuelle amplification du gène Her2 avant toute décision thérapeutique. La technique HIS permet de mettre en évidence l’amplification du gène Her2 ; elle est réalisée dans le but de calibrer la technique IHC et d’évaluer les scores 2+ (cas douteux) en IHC. Elle est représentée par (Fluorescent In Situ Hybridization FISH, CISH (Chromogenic In Situ Hybridization) (Fig.4) et SISH (Silver In Situ Hybridization) (25,26).
Ki67 est un marqueur de prolifération exprimé dans le noyau lors des phases G1, S, G2 et M du cycle cellulaire. Le Ki67 a une valeur pronostique dans les cancers du sein. Un Ki67 élevé est corrélé à une diminution de la survie globale et à l’augmentation des rechutes locales (27). Le Ki67 est intéressant à évaluer dans les cancers RH+ et de grade II. Il a une valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie (28,29).
Autres facteurs biologiques : La protéine 53, les protéines activatrices du plasminogène et leurs inhibiteurs d’UPA et PAI1 et Cathepsine D, en dépit de l’intérêt de leur évaluation, n’ont pas encore de place en routine (30,31).
Définition des sous-types moléculaires
Les travaux de Sorli et Perou, ont permis de proposer une classification moléculaire des cancers du sein, grâce à l’analyse de micro-arrays sur puces ADN, confirmée par des études sur le profil protéique par immunohistochimie (IHC). À ce jour, il n’existe pas de consensus international pour définir les différents sous‐types. Leur seule définition est moléculaire. La réalisation de ces techniques dans la pratique quotidienne étant difficile ; il était nécessaire d’établir « une signature phénotypique » basée sur des études qui ont prouvé la correspondance entre cette classification moléculaire et la “classification phénotypique pragmatique”. En pratique, sont proposées les définitions suivantes : Le type Luminal A : RE+ RP+ Her2- et Ki67- ; le type Luminal B : RE+ RP+ Her2+ et/ou Ki67+ ; le type Her2 : RE- RP- Her2+ ; le type basal : identifié par un panel de 5 Anticorps : RE-, RP-, Her2 – (triple négatif) et EGFR+ et /ou CK 5/6+. La signature du type basal a une spécificité de 100% mais une sensibilité de 76%. Selon l’étude de Tischkowitz, la positivité de l’EGFR et CK5/6 varie entre 56 à 84% (32).
Ces sous types se caractérisent par des profils évolutifs différents ; le sous type luminal A se caractérise par un bon pronostic alors que le sous type basal se caractérise par des taux de récidives, d’atteinte du sein controlatéral et de métastases ganglionnaires et viscérales élevées avec un taux de survie à 5 ans faible. Les tumeurs de sous type basal partagent de très nombreuses similitudes moléculaires avec les carcinomes survenant dans un contexte de mutations héréditaires du gène BRCA1. Cette similitude est actuellement mise à profit dans le traitement. En effet, les patientes pourraient bénéficier de la thérapie ciblée par les inhibiteurs de PARP (Polymérase poly-ADP-ribose) (33).
Évaluation des lymphocytes intra-tumoraux (TIL)
Le rôle central tenu par les lymphocytes infiltrant la tumeur (ou TIL pour tumor infiltrating lymphocytes) a été clairement démontré. Dans les cancers du sein, les TIL ont été caractérisés de façon extensive, en fonction de leur localisation (périphérique et/ou intratumorale) et de leur phénotype (B, CD20+; T CD3+, CD4+ ou CD8+ ; NK [natural killer]) (34) ; notamment selon les différents types histologiques (carcinome médullaire, micropapillaire) (35) ou moléculaires (basal-like, HER2, luminal B) (36,37). Une corrélation entre le micro-environnement et le pronostic a été établie. De nombreuses études se penchent actuellement sur la relation immunothérapie et profil immun en utilisant les inhibiteurs des checkpoints immunitaires (PDL1). L’immunohistochimie en multiplex permet actuellement une meilleure appréciation qualitative et quantitative du micro-environnement de la cellule tumorale (38).
Apport des techniques de biologie moléculaire
Le concept de signature moléculaire : Les signatures moléculaires sont testées pour leur capacité à identifier les patientes dont le pronostic est suffisamment bon pour que la chimiothérapie adjuvante ne soit pas nécessaire. Plusieurs essais randomisés évaluent actuellement l’intérêt des signatures moléculaires dans le cancer du sein : Mamma Print qui évalue 70 gènes ; Oncotype DX, tests basés sur les mesures d’expressions de 21 gènes, Endo Predict qui évalue 11 gènes (39, 40).
Le Séquençage de Nouvelle Génération (Next-Generation Sequencing[NGS]) ; permet le séquençage simultané de plusieurs centaines de milliers de molécules d’ADN accrochées à une surface solide (41).
Appliqué à la médecine, le NGS autorise le séquençage de génomes complets (ou d’exomes, correspondant à la totalité des séquences d’ADN codant des protéines) chez un individu, en quelques heures (42). Seuls 3 à 13 % des patients ont pu bénéficier d’une thérapie ciblée anti-tumorale fondée sur la génomique. La généralisation de cette technique permettrait de traiter les patients à la carte.
La biopsie liquide : les progrès en biotechnologie permettent actuellement de retirer de plus en plus d’informations des biopsies liquides, basées sur des petites quantités de matériel d’origine tumorale, larguées dans le sang périphérique mais également dans le LCR, les épanchements, les urines, voire dans la salive et le liquide vaginal. Elle peut être réalisée dans un but diagnostique, thérapeutique et dans le suivi des patientes, dans le but de rechercher une éventuelle récidive et/ou métastase ou surveiller l’apparition possible de résistances pour ajuster le choix d’une thérapie ciblée (43).
Cette nouvelle technique est d’un grand apport puisqu’elle correspond à un geste non invasif et représente une alternative à la biopsie classique dont les caractères invasif ou itératif peuvent constituer une entrave pour le praticien et la patiente. La biopsie liquide constitue une technique qui révolutionnera probablement les pratiques au quotidien (44).
Conclusion
L’arsenal thérapeutique et la stratégie à déployer ne sont efficaces que si la caractérisation de la tumeur est précise. Cette caractérisation se voit aujourd’hui optimisée grâce aux techniques de biologie moléculaire.
La mise au point de nouvelles thérapies ciblées telles que les inhibiteurs de PARP et les inhibiteurs de checkpoints immunitaires (PDL1), ouvrira probablement de nouvelles perspectives thérapeutiques mais placera le pathologiste encore une fois au cœur de la chaine diagnostic-traitement.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Fig. 1 : Carcinome infiltrant non spécifique. HE. GX200.
Fig. 2 : RE+. 100% des cellules tumorales positives. G X 100.
Fig. 3 : Technique IHC. Surexpression de Her 2. Score 3+. G X 200.
Fig. 4 : Technique CISH. Sonde Her2 simple. Amplification forte du gène Her2.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, il induit une forte mortalité et constitue un problème de santé publique majeur.
Abed-Benmelha, M. Oukkal, Service d’Oncologie Médicale, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Date de soumission : 1er Août 2019.
Abstract: Breast cancer is the most common cancer of women, it is more aggressive when it occurs at a young age in addition to risk factors that increase the risk of developing cancer and can be classified into two categories, internal risk and external risk factors. The most to be sought are genetic mutations. Keywords: cancer, breast, young age, risk factors
Résumé : Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme, il est plus agressif lorsqu’il survient à un âge jeune ; en plus des autres facteurs de risque de survenue de ce cancer et qu’on peut classer en deux catégories ; les facteurs de risque internes et les facteurs de risque externes. Les plus recherchés sont les mutations génétiques.
Mots clés : cancer, sein, jeune âge, facteurs de risque.
Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, il induit une forte mortalité et constitue un problème de santé publique majeur.
La prise en charge du cancer a toujours été très complexe du fait de l’hétérogénéité tumorale ainsi que des profils d’évolution différents. Elle varie en fonction de la phase à laquelle se trouve la patiente, surtout à un âge jeune si elle a moins de 35 ans.
Selon des études, « le cancer du sein de la femme de moins de 35 ans représente environ 2% de l’ensemble des cancers du sein » [1].
Dans l’épidémiologie du cancer du sein chez la femme jeune, plusieurs éléments sont à prendre en compte tels que l’incidence, la mortalité et la survie.
L’incidence et la mortalité du cancer du sein
L’incidence ainsi que la mortalité du cancer du sein diffèrent en fonction de la tranche d’âge de la patiente ; en effet, plus on avance dans l’âge, plus le risque de développer un cancer du sein est élevé. Cette incidence double tous les 10 ans environ jusqu’à la ménopause. À cette période de la vie, il y a une diminution de la production d’hormones stéroïdiennes traduisant un aplatissement de la courbe.
L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge en passant de 1,7% en 2005 pour les moins de 35 ans, à 4,8% pour les moins de 40 ans pour la même année. La mortalité augmente également avec l’âge.
Une étude américaine publiée dans le Journal of American Medicine Association (JAMA) montre que même si l’incidence du cancer du sein chez la jeune femme est plus faible que chez les femmes âgées (seulement 10% des cancers du sein touchent les femmes jeunes) ; ce sont les formes les plus sévères qui touchent les jeunes femmes de moins de 40 ans. Il s’agit d’une étude réalisée sur 940.000 femmes auxquelles un cancer du sein a été diagnostiqué entre 1976 et 2009 ; dont l’objectif était d’étudier le nombre de cancers métastatiques. Il a été observé chez les femmes de 25 à 39 ans, une augmentation de 2,07% par an des cas de cancers du sein métastatiques [2].
À l’échelle mondiale, selon les données du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) détaillées dans le volume IX de « Cancer incidence in five continents » sur la période 1998-2002, le taux d’incidence standardisé du cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans est majoritairement compris entre 1 et 7 pour 100.000 femmes [36].
Le cancer du sein touche plus les pays développés à savoir l’Europe et les États-Unis, même si quelques cas exceptionnels comme le Pakistan ou l’Égypte font partie des pays où l’incidence du cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans est la plus importante. Les pays qui sont les moins concernés sont les pays asiatiques à savoir la Thaïlande, le Japon, l’Inde… ; mais aussi des pays comme la Pologne, Norvège ou alors des pays d’Amérique du Sud tel que le Chili (Figure 1).
Figure 1 : Incidence du cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans dans le monde [1].
Les facteurs de risque du cancer du sein
Les recherches ont permis de montrer que certaines femmes présentant des caractéristiques particulières avaient plus de risque d’être touchées par le cancer du sein que d’autres femmes. Ce que nous appelons « caractéristiques » sont « les facteurs de risque ».
Les facteurs de risque augmentant le risque d’apparition d’un cancer du sein chez une femme sont classés en deux catégories avec d’abord les facteurs de risque internes puis les facteurs de risque externes.
Les facteurs de risque internes :
• Le sexe
Le fait d’être une femme est un facteur de risque principal d’apparition d’un cancer du sein. Il est évident que le cancer du sein est également observé chez l’homme mais cela reste à un pourcentage faible (environ 1%) par rapport aux femmes.
• L’âge [4,5]
Certaines études ont montré que seulement 20% des femmes de moins de 50 ans sont touchées par le cancer du sein alors que le risque de développer cette maladie est multiplié par 4 chez les femmes de plus de 50 ans.
Ce chiffre est seulement de 10% quand la femme est âgée de moins de 35 ans. Ainsi, plus une femme prend de l’âge, plus le risque d’apparition du cancer du sein augmente. Ceci s’explique par le fait que plus nous prenons de l’âge, plus il y aura une accumulation des mutations aléatoires au niveau de l’ADN, expliquant la survenue des cancers. C’est d’ailleurs, pour cette raison que les femmes sont invitées à réaliser des tests de dépistage du cancer du sein (mammographie) tous les deux ans à partir de 50 ans.
• L’hérédité [6,7]
Seulement 5% des cancers sont héréditaires, et ce caractère héréditaire explique le fait que certaines personnes ont une prédisposition génétique à développer un cancer. En effet, il s’agit de la transmission d’une mutation génétique essentiellement au niveau des gènes BRCA1 et BRCA2 responsables du développement du cancer d’une génération à une autre.
Une étude a mis en évidence que la probabilité de développer un cancer du sein est multipliée par 2 lorsque nous avons une mère, une tante ou une sœur qui est touchée par le cancer du sein surtout lorsque le cancer du sein a fait son apparition avant l’âge de 40 ans. Il est donc conseillé à ces femmes de se faire dépister plus souvent, et de faire plus attention à une éventuelle apparition d’un nodule cancérigène au niveau des seins.
• Des antécédents personnels de cancer du sein [8]
En dehors du risque de récidive, le risque de développer un cancer du sein est multiplié par 3 ou 4 lorsqu’une femme a déjà eu un cancer du sein dans le passé. Ceci est souvent expliqué par le fait que les femmes sont exposées à des radiations pendant leurs traitements et ces radiations peuvent augmenter le risque de développer un cancer du sein controlatéral.
Le fait d’avoir eu un cancer du sein dans le passé est un facteur de risque, car le cancer peut récidiver quelques semaines ou quelques mois après un traitement initial, d’où l’intérêt de mettre en place un traitement adjuvant pour réduire le risque de récidive du cancer du sein.
• Des troubles génétiques [9]
Certains troubles génétiques caractérisés par des mutations au niveau des gènes suppresseurs de tumeurs peuvent accroître le risque d’apparition d’un cancer du sein.
Nous pensons automatiquement au syndrome de Li-Fraumeni, caractérisé par une mutation au niveau d’un gène suppresseur de tumeur, le TP53, ou alors au syndrome de Cowden, caractérisé par une mutation au niveau d’un autre gène suppresseur de tumeur, le gène PTEN.
Nous pouvons citer divers autres syndromes où les gènes responsables de la réparation de l’ADN, les gènes suppresseurs sont mutés.
Les mutations des gènes BRCA (BRCA1 ou BRCA2) sont également imputées dans l’augmentation du risque d’apparition d’un cancer du sein. Ce sont des gènes qui contrôlent la multiplication des cellules cancéreuses. Leur mutation les empêche de remplir leurs rôles correctement ce qui accroît le risque de développement d’un cancer du sein.
• La période de fertilité [9,10]
C’est l’une des périodes critiques de la femme où le risque de tomber enceinte est important. Cette période est caractérisée par une sécrétion d’estrogènes importante. Il arrive qu’une augmentation de la sécrétion d’estrogènes provoquée par un déséquilibre hormonal puisse entraîner l’apparition de certains cancers. Il a été également démontré que l’apparition des règles à un âge précoce (avant 12 ans) ou alors la ménopause tardive (après 55 ans), peut augmenter le risque de développer un cancer du sein, car ces femmes sont exposées plus longtemps durant leur vie à la sécrétion d’estrogènes.
• Les grossesses [9,10]
L’âge de la première grossesse est un facteur très important indiquant si la personne a plus de chance de développer un cancer du sein ou pas. En effet, le risque de développer un cancer du sein est multiplié par 2 lorsque la première grossesse arrive après la trentaine. L’absence de grossesse augmente aussi ce risque.
Par ailleurs, d’autres études laissent entendre que le poids de la naissance du bébé serait un facteur de risque ultérieur de développer un cancer du sein. En effet, plus un bébé nait avec un poids important, plus il risque d’avoir un cancer du sein car il aura été exposé à une quantité plus importante d’estrogènes qu’un bébé né avec un faible poids.
Les facteurs de risque externes
• La contraception orale [9, 10,11]
Des études réalisées par des chercheurs américains et publiées dans Cancer Research ont montré clairement que l’usage de la contraception orale entre 20 et 49 ans pendant plus de 5 ans, augmente le risque du cancer du sein de 50%.
De plus, des études américaines réalisées en 2002 puis en 2003, ont également montré que la prise de contraceptifs oraux augmente le risque de cancer du sein. D’autres études menées par l’expertise du CIRC, ont montré que l’usage d’une contraception associant des estrogènes et progestérones augmenterait le risque de cancer du sein.
Cette théorie reste assez controversée parce que pour certains gynécologues, la prise de contraceptifs oraux n’augmente pas le risque d’apparition d’un cancer du sein mais accélère le processus de multiplication des cellules cancéreuses déjà présentes au niveau du sein.
De plus, l’INCA indique que l’arrêt de la prise des contraceptifs oraux pendant 10 ans, après le début de la prise, permet de réduire cette hausse du risque de cancer du sein.
Il est donc recommandé aux femmes de ne pas utiliser la contraception orale à long terme, pendant plusieurs années.
• La situation socio-économique [9]
Les femmes qui ont une situation économique élevée sont celles qui sont le plus touchées par le cancer du sein. Cela pourrait s’expliquer par le fait que ces femmes-là vont avoir des enfants à un âge tardif en raison de leurs études, carrières et/ou de leur travail.
• L’obésité [9]
Plusieurs études américaines ont montré que l’obésité accroît le risque de développer un cancer du sein chez des femmes âgées, particulièrement après l’âge de 50 ans.
D’autres facteurs tels que l’inactivité physique, l’allaitement maternel, la consommation importante de viandes rouges peuvent également augmenter le risque d’apparition du cancer du sein ou alors accélérer son développement.
En revanche, il est important de souligner qu’aucune étude n’a démontré qu’une perte de poids puisse réduire le risque de cancer du sein.
• La consommation d’alcool [9]
L’alcool est une boisson qui accroît la synthèse des estrogènes qui sont responsables du développement du cancer du sein. Ainsi, même une faible consommation augmente le risque d’apparition de la maladie.
• Le tabac [9]
Selon l’INCA, il a été démontré que la fumée de tabac peut augmenter le risque de cancer du sein chez les femmes pré-ménopausées qui n’ont jamais fumé auparavant.
• Une mauvaise alimentation [12]
La culture, le transport, le stockage des produits alimentaires peuvent influer sur la santé des patients.
Il va de soi qu’une mauvaise alimentation joue un rôle important dans la survenue des cancers en général et du cancer du sein en particulier.
Il est recommandé de consommer une alimentation saine, riche en fibres et donc en fruits et légumes, à base d’acides gras insaturés plutôt que d’acides gras saturés. En effet, les acides gras insaturés pourraient doubler le risque de cancer du sein. Il faut bien évidemment couronner le tout avec une activité physique régulière.
• Produits cancérigènes
Actuellement, plusieurs études ont montré que le risque de cancer du sein peut être augmenté par l’usage des savons, lessives, pesticides et cosmétiques qui contiennent, pour la plupart, des conservateurs de type parabènes, benzène, etc., qui accélèrent la production d’estrogènes, augmentant ainsi d’environ 2% le risque de survenue du cancer du sein [12].
Le cancer du sein est-il héréditaire ?
La découverte de cancers du sein chez plusieurs membres d’une même famille pousse certains médecins à parler « de cancers familiaux », suggérant ainsi l’éventualité d’une prédisposition génétique au cancer du sein.
Pourtant, les mutations délétères des gènes BRCA1 (identifié en 1994) et BRCA2 (identifié en 1995) ne sont identifiées que dans 10% des cas [13]. Pour le reste on peut parler de prédisposition familiale quand plusieurs membres de la même famille sont touchés mais il ne s’agit pas d’un cancer héréditaire.
Une prédisposition génétique est évoquée lorsque plusieurs membres d’une même famille sont touchés, sur plusieurs générations avec des personnes atteintes avant l’âge de 50 ans, néoplasie bi ou multifocale, cancer du sein bilatéral synchrone ou métachrone et cancer du sein chez l’homme. Dans tous ces cas une consultation d’oncogénétique est recommandée à la recherche d’une mutation d’un des gènes BRCA [14].
Conduites en cas de risques génétiques :
Lorsque le test génétique est positif, il y a plusieurs méthodes de prises en charge :
• Ne rien faire : il peut s’agir du choix de la patiente qui préfère n’agir qu’en cas d’apparition d’un cancer au lieu de prévenir cette maladie. Le médecin doit tout de même porter à la connaissance du patient les autres méthodes de prise en charge en cas de présence de mutation responsable du cancer du sein.
• Un dépistage plus fréquent de ces femmes : la première méthode est celle de l’autopalpation qui permet à la patiente de se « contrôler » plus souvent. L’examen clinique est également très recommandé (2 à 3 fois par an minimum, puis de façon annuelle à partir de la trentaine) ; et la mammographie reste la plus efficace en termes de dépistage.
• Un traitement oral pour prévenir : les anti-estrogènes tels que le Tamoxifène semble présenter une réelle efficacité pour les formes non familiales.
Conclusion :
La connaissance des facteurs de risque du cancer du sein est indispensable pour une meilleure prévention de ce cancer, ainsi une alimentation saine riche en fibres et pauvre en graisses, sans alcool et sans tabac ; doublée d’une activité physique régulière, sont les règles hygiéno-diététiques indispensables pour la prévention primaire du cancer du sein.
En cas d’histoire familiale ou de survenue du cancer du sein chez la femme jeune, une consultation d’oncogénétique avec recherche des mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 est indispensable d’autant plus qu’il s’agit le plus souvent de formes agressives, d’évolution rapide et de diagnostic souvent tardif.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Le cancer du sein inflammatoire est une entité clinico-pathologique particulière du cancer du sein. Décrite pour la première fois en 1814 ; mais le terme « inflammatoire » n’a été utilisé qu’en 1924 par Lee et Tanenbaum[1]
Belabdi, M. Oukkal, Service d’Oncologie Médicale CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Date de soumission : 07 Juin 2019.
Abstract: Inflammatory breast cancer is a rare form of breast cancer. It represents the most aggressive entity, diagnosed most often at an advanced stage with a very rapid evolution which makes it a bad prognosis. Multidisciplinary management based on chemotherapy, surgery and radiotherapy has significantly improved the survival rates of patients. This article reviews the clinical pathological particularities of inflammatory breast cancer and the principles of its management.
Keywords: breast cancer, inflammatory, rapid progression, multidisciplinary support.
Résumé : Le cancer du sein inflammatoire est une forme rare du cancer du sein. Il représente l’entité la plus agressive, diagnostiqué le plus souvent à un stade avancé avec une évolution rapide, ce qui la rends de très mauvais pronostic. La prise en charge multidisciplinaire à base de chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie a nettement amélioré les taux de survie des patientes. Cet article revoit les particularités clinico-pathologiques du cancer du sein inflammatoire ainsi que les principes de sa prise en charge.
Mots clés : Cancer du sein, inflammatoire, progression rapide, prise en charge multidisciplinaire.
Introduction
Le cancer du sein inflammatoire est une entité clinico-pathologique particulière du cancer du sein. Décrite pour la première fois en 1814 ; mais le terme « inflammatoire » n’a été utilisé qu’en 1924 par Lee et Tanenbaum[1]. Il s’agit d’une forme rare, mais très agressive avec une incidence variant de 1 à 5% et une mortalité proche de 10% [2]. Son diagnostic est principalement clinique, caractérisé par une évolution rapide des symptômes ; mais qui doit être différencié du cancer du sein localement évolué.
Historiquement, cette forme était considérée comme fatale avec une survie globale à 5 ans qui ne dépassait pas les 5% [1,3]. Cette survie a été nettement améliorée grâce au traitement multimodal atteignant 30 à 50%, mais qui reste relativement faible comparée aux autres formes de cancer du sein, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce permettant un traitement rapide et une amélioration du pronostic [3].
Particularités clinico-pathologiques
Le cancer du sein inflammatoire survient généralement chez des femmes jeunes et il est souvent diagnostiqué à un stade métastatique (35%) [4-5]. À ce jour, peu de facteurs de risque ont été bien définis, mais l’incidence est plus élevée chez la race afro-américaine, les patientes avec un indice de masse corporelle (BMI) élevé et les femmes jeunes [6, 7,8].
Cliniquement, il est caractérisé par une installation rapide des symptômes ‘’signe clé’’ qui permet de différencier le cancer du sein inflammatoire du cancer du sein localement évolué, négligé.
Les signes cliniques sont un érythème, souvent diffus, intéressant plus du tiers de la peau et pouvant évoluer vers une rougeur intense violacée ; une chaleur et un œdème avec des fosses de follicules pileux exagérés causant l’aspect caractéristique de peau d’orange [4, 9,10] ( Figure1).
Figure 1 : Photo d’une patiente présentant un cancer du sein inflammatoire du sein droit : rougeur, érythème diffus et aspect de peau d’orange.
Les symptômes envahissent rapidement le sein en entier et il peut augmenter de volume arrivant à 2 à 3 fois le volume initial en quelques semaines. Pour la majorité des patientes, il n’y a pas de masse palpable à l’examen clinique [3, 4,10].
Le cancer du sein inflammatoire peut être uni ou bilatéral. Quand il est bilatéral, l’œdème est minime avec un érythème important, et souvent associé avec des nodules et des ulcérations [4,9].
Dans 55 à 85% des cas, les patientes présentent un envahissement ganglionnaire axillaire ou sus-claviculaire et sa présence a un rôle crucial dans le Staging [4,11].
Dans la 8ème édition de la classification AJCC, le cancer du sein inflammatoire est classé en T4d, stade IIIb, IIIc ou VI en fonction du statut ganglionnaire et métastatique [4, 12,13].
La mammographie, qui représente le Gold Standard de l’imagerie du cancer du sein, n’a pas montré d’efficacité dans le cancer du sein inflammatoire. L’aspect retrouvé est différent des autres types de cancers. Plus de la moitié des patientes ne montrent pas de masse, mais des signes peuvent orienter vers un cancer du sein inflammatoire comme un épaississement cutané associé à une distorsion trabéculaire et les adénopathies axillaires qui sont présentes chez la majorité des patientes [3,16]. Ces signes restent non spécifiques au diagnostic du cancer du sein inflammatoire.
L’échographie mammaire, quant à elle, garde une place importante pour guider les biopsies des lésions identifiées [5, 14,15].
L’IRM mammaire reste l’examen le plus performant dans la détection des lésions dans le cancer du sein inflammatoire ; l’aspect retrouvé est celui d’épaississement cutané, œdème et un renforcement hétérogène du parenchyme [4,17, 18,19,].
Vu la fréquence des formes d’emblée métastatiques, un bilan d’extension est systématiquement demandé pour les patientes présentant un cancer du sein inflammatoire. Il doit comporter au minimum un scanner thoraco-abdomino-pelvien associé à une scintigraphie osseuse. Récemment, l’usage du FDG-PET/CT est de plus en plus fréquent, ce dernier semble être plus performant dans la détection de ganglions mammaires internes, infra et supra claviculaires métastatiques qui sont prédictifs de récidive locale ce qui permettrait un meilleur staging de la maladie [5, 20, 21,22].
Le cancer du sein inflammatoire n’est pas associé à un type histologique particulier, il peut s’agir d’un carcinome canalaire infiltrant, lobulaire, médullaire, à grandes cellules ou autres. Les principales caractéristiques pathologiques sont l’invasion dermique lymphatique qui peut engendrer des obstructions des canaux lymphatiques responsables de l’aspect clinique. Cependant, le diagnostic est basé sur l’aspect clinique et même l’absence de cette caractéristique n’exclue pas le diagnostic [3, 23,24].
Le cancer du sein inflammatoire est distinct biologiquement, il a une fraction élevée de la phase S, un haut grade, une aneuploïdie et des récepteurs hormonaux souvent négatifs mais aussi une mutation de la P53. Il est aussi caractérisé par une hyper-vascularisation avec un taux élevé de VEGF, bFGF et une expression élevée d’E-Cadherin [3, 25,26]. Beaucoup de gènes ont été identifiés et semblent contribuer à l’agressivité du cancer du sein inflammatoire. Les principaux sont la surexpression du Rhoc GTPas dans 90% des cas, et la perte de l’expression LIBC dans 80% des cas [3, 27,28]. Ces gènes restent une voie de recherche prometteuse pour de futures investigations.
Les principaux facteurs pronostiques pour les patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire sont la présence d’érythème diffus, d’adénopathies, des récepteurs aux œstrogènes négatifs et la mutation du gène P53. Vu l’absence de masse pour la plupart des patientes, la taille tumorale n’a pas la même valeur pronostique, comme pour le cancer du sein non inflammatoire [3,29].
Principes de prise en charge
Une approche multidisciplinaire est recommandée dans le traitement du cancer du sein inflammatoire. Le traitement médicamenteux, la chirurgie ainsi que la radiothérapie doivent être inclus dans la stratégie thérapeutique.
À cause de sa rareté, peu d’études ont intéressé la chimiothérapie des patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire et ces dernières ont été souvent exclues des études prospectives à cause de leurs mauvais pronostics. Les recommandations sont essentiellement basées sur des études rétrospectives, ou extrapolées à partir des études prospectives intéressant les patientes atteintes de cancer du sein non inflammatoire [4, 5,30].
Du fait que la plupart des patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire sont diagnostiquées à un stade localement avancé, avec une atteinte cutanée souvent présente, la chirurgie première est associée à un risque élevé de résection incomplète et de récidive importantes. Le standard actuellement est de commencer par une chimiothérapie néoadjuvante dont le principal but est de réduire les signes inflammatoires et de rendre la tumeur résécable [3,31].
L’analyse d’une série du M.D Anderson Hospital sur une période de 20 ans, a démontré l’efficacité d’une chimiothérapie à base d’anthracycline chez les patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire. Sur 178 patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante à base d’anthracyclines suivie d’un traitement local (chirurgie + radiothérapie), les survies à 5 et 10 ans étaient respectivement de 40% et 33%. L’intégration des taxanes a aussi été associée à un taux élevé de réponse complète pathologique (20% vs 10%), ainsi qu’une meilleure survie globale et survie sans progression comparées aux patientes n’ayant pas reçu les taxanes [4, 32,33]. Il est actuellement recommandé de commencer le traitement par une chimiothérapie néoadjuvante à base d’anthracyclines et taxanes.
Le trastuzumab, anticorps monoclonal recombinant ciblant HER2 , qui serait surexprimé et/ou amplifié avec une plus grande fréquence chez les patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire, comparé au non inflammatoire (36 à 60%)[4,5] ; a montré son efficacité en association avec la chimiothérapie. Dans une large étude prospective qui a randomisé des patientes atteintes de cancer du sein localement évolué incluant des cancers du sein inflammatoire, l’ajout du trastuzumab améliorait significativement la réponse pathologique complète (38%) mais aussi la survie globale qui était de 71% à 3 ans [4, 5,34]. Il est donc recommandé d’associer le trastuzumab à la chimiothérapie chez les patientes Her2 positives.
La chirurgie joue un rôle crucial dans le traitement multimodal du cancer du sein inflammatoire, elle améliore le contrôle local et le taux de survie. Le geste optimal est une mastectomie avec un curage ganglionnaire axillaire, le chirurgien doit avoir comme objectif de faire un geste chirurgical complet avec des marges de résection négatives [4,36].
Le compte rendu anatomo-pathologique type de la pièce opératoire doit impérativement rapporter la présence ou non, de résidu tumoral ainsi que sa taille, l’état des marges de résection, le taux de régression ou de réponse à la chimiothérapie, le taux de réponse complète pathologique (pCR) et le statut ganglionnaire, en précisant le nombre de ganglions analysés, le nombre de ganglions infiltrés et la présence ou non de rupture capsulaire.
Plusieurs classifications histopathologiques de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante ont été proposées, et à l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus permettant de privilégier une classification plutôt qu’une autre. La classification de Sataloff est la plus utilisée, elle évalue la réponse sur le tissu mammaire, mais aussi sur le tissu ganglionnaire qui est souvent plus faible et représente un facteur pronostic important [5,35]. Il est important de noter que la réponse histologique à la chimiothérapie néoadjuvante représente le facteur pronostique le plus important. Dans des études prospectives et rétrospectives concernant le cancer du sein localement évolué, y compris le cancer inflammatoire ; la survie des patientes avec une réponse pathologique complète était meilleure que celle avec un résidu tumoral (89% vs 64% de survie globale à 5 ans, 87% vs 58% à 5 ans) [4,37]. Ces données ne font que démontrer le rôle initial et important de la chimiothérapie néoadjuvante, et que la réponse tumorale permet de définir la survie des patientes.
La fréquence élevée d’envahissement ganglionnaire, qui prédit le risque de récurrence locorégional, rend la radiothérapie plus qu’importante dans la stratégie thérapeutique des patientes atteintes de cancer du sein inflammatoire. La paroi thoracique, la région axillaire ainsi que les chaines ganglionnaires infra-claviculaire, supra claviculaire et mammaire interne doivent être incluses dans le volume cible de la radiothérapie [4, 5,36].
Après une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’un traitement local, les patientes avec un statut de récepteurs hormonaux positifs devront recevoir une hormonothérapie adjuvante pendant une durée minimale de 5 ans, à base de Tamoxifène ou inhibiteur d’aromatase en fonction du statut ménopausique des patientes [5,]. La poursuite d’une durée totale d’une année de Trastuzumab est indispensable chez les patientes avec un statut HER2 positif [5,34].
Plus de 30% des patientes atteintes de cancers inflammatoires du sein sont diagnostiquées à un stade métastatique et près de 70% du reste des patientes le deviendront durant l’évolution de la maladie [4,5]. Pour ces patientes, il n’existe pas de traitement spécifique du cancer du sein inflammatoire et il est recommandé de les traiter en suivant le consensus des patientes atteintes de cancer du sein non inflammatoire. Le sujet de controverse reste la place du traitement local chez les patientes nouvellement diagnostiquées de cancer du sein inflammatoire métastatique. Il est actuellement recommandé de commencer par un traitement systémique en première intention, et de réserver le traitement local à un but palliatif [4].
Vu la rareté de cette entité, le diagnostic à un stade avancé et le pronostic qui reste péjoratif malgré les différents progrès thérapeutiques ; le cancer du sein inflammatoire représente une aire prometteuse de recherches clinique, où plusieurs approches diagnostiques et thérapeutiques sont en cours d’évaluation, comme l’immunothérapie, les thérapies ciblant la surexpression de Rhoc GTPase ou la perte de WISP3, ou la chimiothérapie dose dense avec utilisation de cellules souches autologues et dont les résultats sont encourageants [4,38,39].
Conclusion
Le cancer du sein inflammatoire est clairement différent du cancer du sein non inflammatoire. À cause de la progression rapide, qui constitue sa principale caractéristique, le diagnostic à temps est important afin d’instaurer le traitement à un stade précoce. Malgré les progrès significatifs dans le diagnostic et le traitement de cette entité agressive du cancer du sein, le pronostic reste cependant péjoratif. Les recherches transrationnelles en cours pourront permettre une meilleure compréhension de la biologie de cette entité pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques pour une meilleure personnalisation du traitement et une amélioration du pronostic.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Premier cancer féminin au monde, incidence en augmentation constante dans le monde avec 1.400.000 nouveaux cas en 2012. De même, la mortalité représentait 460.000 femmes par an (1).
Guendouz, A. Salmi1, M. Krim1, S.K. Nemouche2, A. Bendib1, M.W. Boubnider1,
(1) Service de Chirurgie “B”, Centre Pierre et Marie Curie,
(2) Département d’anesthésie – Réanimation. Centre Pierre et Marie Curie.
Date de soumission : 16 Juillet 2019.
Abstract: Surgery is the main therapeutic method used in breast cancer. The gesture consisted of a total mastectomy. Much progress has been made in the last ten years. The purpose of this article is to review the different surgical techniques used, their advantages and limitations, and to analyse the results of each therapeutic method.
Résumé : La chirurgie est la principale arme thérapeutique du cancer du sein. Le geste consistait en une mastectomie totale. Actuellement, beaucoup de progrès ont été réalisés dans ce domaine. Le but de cet article est de revoir les différentes techniques chirurgicales utilisées, leurs avantages, leurs limites et d’analyser les résultats de chaque méthode thérapeutique.
Premier cancer féminin au monde, incidence en augmentation constante dans le monde avec 1.400.000 nouveaux cas en 2012. De même, la mortalité représentait 460.000 femmes par an (1).
Partant de la seule chirurgie, le traitement du cancer du sein s’est enrichi de l’apport de la radiothérapie (RTH) et des traitements systémiques, une escalade thérapeutique qui a conduit à une baisse de la mortalité de 36% depuis les années 90.
La chirurgie reste la principale arme thérapeutique. Un chirurgien sénologue moderne doit prendre en considération aussi bien les résultats carcinologiques que les résultats esthétiques (2).
De l’intervention de Halsted au traitement personnalisé basé sur la biologie moléculaire de la tumeur, la prise en charge du cancer du sein a connu une évolution impressionnante ces cinq dernières décennies (3,4).
Les traitements locorégionaux maximalistes, ont permis le contrôle local de la maladie qui est un prérequis à la guérison. Puis la désescalade thérapeutique a pu se faire progressivement en s’assurant du maintien du contrôle locorégional (4).
Ainsi, jusqu’à la moitié des années 70, le traitement chirurgical du cancer du sein se limitait à la mastectomie toujours associée à un évidement axillaire (4). Jusqu’à ce que des essais randomisés aient démontré qu’il n’y avait aucune différence en termes de survie globale (SG) entre mastectomie et traitement conservateur (TC) du sein (à condition d’obtenir des berges saines) ; associé à une radiothérapie (2,5). Cependant, les déformations du sein engendrées par les traitements conservateurs classiques ont amené certains auteurs à utiliser des techniques de chirurgie plastique : l’oncoplastie (5).
Une désescalade thérapeutique qui a concerné également la chirurgie du creux axillaire avec l’abandon du curage au profit de la technique du ganglion sentinelle (GS) sans altération de la survie des patientes.
Progressivement, une meilleure connaissance des facteurs pronostiques, et des facteurs prédictifs de réponse aux traitements, ont permis d’éviter le recours à la chimiothérapie (CTH) et adapter la durée de l’hormonothérapie (6).
Méthodes
Une recherche bibliographique des articles référencés sur science direct et sur PubMed, a été entreprise. Les mots clés pour la recherche étaient : “Mastectomie”, “Mastectomie sous cutanée”, “Mastectomie avec préservation de la plaque aréolo-mamelonnaire”, “Oncoplastie” , “Ganglion sentinelle”, “Complications de la chirurgie mammaire” et “Récidives cancer du sein”. Une recherche faite sur une période de 11 ans (2008 à 2019) en langue Française et anglaise. Au terme de cette recherche 32 articles ont été retenus. Les données concernant le traitement chirurgical du cancer du sein ont été collectées pour chaque article. Les points les plus pertinents ont été tirés et une synthèse a été construite.
Résultats
Le traitement chirurgical du cancer du sein, s’inscrit dans une démarche pluridisciplinaire (7). La décision du geste chirurgical à réaliser, est donc adaptée non seulement au stade de la maladie, aux paramètres histologiques et biologiques de la tumeur, mais aussi aux caractéristiques du sein et au choix de la patiente (8).
L’objectif principal de la chirurgie sera l’exérèse totale de la tumeur et des relais ganglionnaires envahis, éviter les récidives, améliorer la survie des patientes avec une meilleure qualité de vie (9).
Depuis les années 40, les mastectomies avec conservation des muscles pectoraux et sans curage axillaire de l’étage III de Berg, se sont avérés sans danger en termes de rechute locorégionale (0,8‑ 2,5% à 10 ans), et à distance. A partir des années 80, le traitement conservateur associé à la RTH ont remplacé la mastectomie sans altérer la survie (6). Depuis, de plus en plus de traitement conservateur pour arriver à un taux de 80% dans les pays développés.
La chirurgie de la glande mammaire
L’évolution a été marquée par une diminution des indications de mastectomie au profit d’une plus large indication du traitement conservateur, par l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante (CNA) et de la chirurgie oncoplastique, qui ont permis d’élargir ce traitement conservateur pour des tumeurs plus grosses (5 cm) avec de meilleurs résultats cosmétiques (10).
La chirurgie non conservatrice
La mastectomie totale (MT)
La mastectomie radicale modifiée selon Madden (1972) (Figure N°1 a), consiste en l’ablation totale de la glande mammaire associée à un curage axillaire (étages I et II de Berg), sans résection des muscles grand pectoral et petit pectoral, ni de curage axillaire de l’étages III de Berg comme dans l’intervention de Halsted décrite en 1882. La mastectomie associant une résection du muscle petit pectoral avec curage des trois étages, intervention de Patey décrite en 1948, n’est plus réalisée (11,9,7). La mastectomie totale est indiquée (12), quand le rapport volume tumoral/volume mammaire ne permet pas un traitement conservateur, en cas de tumeurs multicentriques, de récidives après traitement conservateur initial et en cas de cancer inflammatoire où le standard reste une CNA suivie d’une mastectomie totale. Parfois, cette dernière répond au choix de la patiente, au vu de ses antécédents personnels et familiaux (13).
Mastectomie avec conservation de l’étui cutané (MCEC)
Le principe de base est de conserver la peau non envahie (Figure N°1 b), tout en réséquant la glande mammaire en totalité en emportant la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) (7).
Elle est indiquée en cas de carcinomes in situ plurifocaux, récidives après traitement conservateur initial du sein, et mastectomies prophylactiques dans le cadre de mutations BRCA1 ou BRCA2 avérées (14).
Elle est contre-indiquée, dans les cancers inflammatoires et les cancers localement avancés. Et est souvent associée à une reconstruction mammaire immédiate(14).
Nipple-Sparing Mastectomy (NSM)
Elle se définit par une exérèse de la totalité de la glande, avec conservation de l’étui cutané et de la PAM. Elle est toujours associée à une reconstruction immédiate, et va ainsi permettre de conserver au maximum l’apparence et l’intégrité du sein (15).
Elle est indiquée dans la mastectomie prophylactique. En dehors de ce cadre, elle est actuellement réservée à des cas très sélectionnés, après avis pluridisciplinaire et information éclairée des patientes (15).
Elle est contre-indiquée en cas d’envahissement évident de la PAM, et de positivité de l’examen extemporané de la tranche de section rétro-mamelonnaire (15).
Une petite distance tumeur-PAM, une atteinte ganglionnaire, la présence d’embole, un statut HER2 positif, un grade III, le caractère multicentrique et une localisation rétro-aréolaire sont des facteurs associés à une plus grande incidence d’atteinte occulte de la PAM.
Il semble donc légitime de proposer cette technique si la lésion est située à plus de 2 cm de la PAM, de grade 1 ou 2, HER2 négatif, sans embole ni atteinte ganglionnaire avec une recoupe rétro-aréolaire indemne de maladie (15).
La chirurgie conservatrice du sein
Le traitement conservateur “classique”
Exérèse de la tumeur passant en zone saine (Figure N°2 a) : Cette technique est restée longtemps le “gold standard” depuis l’abandon de la mastectomie à la fin des années 1970. Trois impératifs doivent être respectés (12) : Obtenir des berges d’exérèse saines (3), résultat esthétique satisfaisant, associer systématiquement une RTH.
Cette technique est suffisante dans environ 80% des cas. Lorsque l’étendue de la résection ne permet pas un résultat esthétique correct, un recours à une oncoplastie s’impose (12).
La technique d’oncoplastie
Le concept est d’adapter les techniques de chirurgie plastique à la cancérologie mammaire (Figure N°2 b) : Elles obéissent aux mêmes règles que le traitement conservateur classique (16).
La chirurgie oncoplastique, permet d’élargir les indications du traitement conservateur pour des tumeurs T1 ouT2 (≤ à 5 cm). Elle s’adapte pour chaque localisation de la tumeur y compris les tumeurs centrales, autrefois traitées par mastectomie, actuellement par tumorectomie centrale avec remodelage glandulaire (11). Ce remodelage de la glande mammaire peut par contre, rendre difficile une reprise du lit tumoral en cas de marge insuffisante, et nécessiter une mastectomie secondaire (16). L’autre inconvénient, est d’entrainer une asymétrie mammaire, qui peut nécessiter un geste de plastie controlatérale.
Elle est indiquée également en cas de réponse tumorale après CNA, sous forme d’une fragmentation permettant une chirurgie glandulaire plus large (13).
Krishna B. Clough a décrit deux niveaux, selon qu’il est nécessaire pour le chirurgien d’avoir ou non une formation spécifique de chirurgie plastique (2).
Le niveau I : L’exérèse concerne moins de 20% de la glande, le chirurgien n’a pas nécessairement besoin de formation spécifique en chirurgie plastique,
Le niveau II : L’exérèse concerne de 20 à 50% de la glande ; un remodelage de la glande s’impose pour combler le défect, il nécessite donc une formation spécialisée du chirurgien.
Stratégie du traitement conservateur (12)
Avant chirurgie
Avant tout traitement chirurgical, un bilan lésionnel complet s’impose (16) et devra préciser : la taille exacte de la tumeur (mammo-échographie et IRM), recherche des microcalcifications étendues sur la mammographie, préciser le siège exact de la tumeur et sa distance par rapport au mamelon, et rechercher une multifocalité, une multicentricité ou une bilatéralité. (IRM combinée à la mammographie=meilleure sensibilité qui va jusqu’à 99% mais, taux de faux positifs 27 à 37%), ce qui peut amener à changer l’indication d’un traitement conservateur vers une mastectomie chez une femme sur six, porteuse d’un cancer du sein (17). Enfin la décision ne peut se concevoir que dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Pendant l’intervention
Repérage par un harpon des tumeurs non palpables
L’intérêt de l‘évaluation des berges par un examen extemporané microscopique reste discuté (12).
Exérèse de la zone tumorale enlevant la glande jusqu’au fascia pré-pectoral.
Le chirurgien doit confier au pathologiste une pièce opératoire orientée et non ouverte (7) (Figure N°3 a) avec une radio de la pièce opératoire en cas de lésions infra-clinique (Figure N°3 b).
Un repérage du lit tumoral par des clips est utile pour une éventuelle RTH (7).
Après chirurgie
En cas de berges infiltrées, une reprise chirurgicale sera indiquée (12).
La RTH est indispensable après traitement conservateur (4). Donc toujours s’assurer d’une contre-indication absolue à la RTH (antécédents de RTH thoracique, cardiopathie si cancer du sein gauche, sclérodermie et lupus) (12).
Chirurgie du creux axillaire
Le drainage de la glande mammaire se fait principalement vers le creux axillaire et accessoirement vers la chaîne mammaire interne et sus-claviculaire. La connaissance du statut ganglionnaire est indispensable pour le staging de la maladie et constitue un des facteurs pronostiques qui imposera un éventuel traitement adjuvant (7).
Des études ont permis de réduire l’étendue de ce curage en repérant les premiers relais ganglionnaires de la maladie ; c’est le concept de la technique du « ganglion sentinelle » (11).
Curage axillaire (CA)
Avant la caractérisation moléculaire des cancers du sein, l’atteinte ganglionnaire était un facteur pronostique de premier ordre, posant l’indication des traitements systémiques. Le CA des étages I-II de Berg emportant entre 10 et 15 ganglions était la règle (18). Ce geste était source d’une morbidité importante à court terme (lymphocèle, douleur) et à long terme (lymphœdème), altérant la qualité de vie de la moitié des patientes (7,18).
La technique du ganglion sentinelle
Le GS est le premier relais lymphatique susceptible d’être envahi. Il est préférentiellement de topographie axillaire mais peut aussi concerner la chaîne mammaire interne (7). Le GS permet de réduire les effets indésirables du CA (lymphœdème) (10). En effet, l’étude ALMANAC (19), a porté sur les risques relatifs de lymphœdème en comparant deux groupes, GS vs CA, le taux de lymphœdème était de 5 à 13% en cas de GS vs 11 à 31% en cas de CA.
Deux méthodes, isolées ou combinées, sont utilisées pour la détection du GS avec un taux d’identification meilleur en cas de méthode combinée (7) :
• La détection radio-isotopique : après injection d’une substance marquée au technétium 99, une chirurgie radioguidée est réalisée en utilisant une sonde de détection gamma pour repérer le foyer ganglionnaire « chaud ». Cette injection est effectuée 3 à 18 heures avant la chirurgie et une lymphoscintigraphie peut être réalisée en préopératoire, permettant souvent de prévoir la topographie axillaire ou extra-axillaire du GS.
• La méthode colorimétrique fait appel à un traceur lymphotrope bleu, injecté 5 à 10 minutes avant la recherche du GS.
La technique du GS, nécessite une étroite collaboration avec les pathologistes. Un GS indemne en analyse histologique standard, doit faire l’objet d’une immunohistochimie (7). Une ultrastadification ganglionnaire est décrite (18) : il peut s’agir de macrométastase (> 2 mm), micrométastase (entre 0,2 et 2 mm) ou de cellules isolées (< 0,2 mm).
La technique du GS a été validée et représente le standard actuel, sans curage axillaire complémentaire (CAC) en cas de GS indemne d’envahissement (20).
Les indications du GS étaient limitées (20) aux tumeurs ≤ 20 mm (T1), sans adénopathie palpable (N0), unifocales, sans chirurgie récente ni CNA.
Actuellement, elle est validée, même en cas de chirurgie préalable récente, de tumeurs ≤ 50 mm (T2), tumeurs multifocales.
En cas de carcinome in situ (CIS), le GS n’est proposé qu’en cas de CIS étendu avec indication de mastectomie (18).
Le GS est contre indiqué en cas de tumeurs multicentriques, localement évoluées (T4, tumeurs inflammatoires) et après une CNA pour les patientes ayant un ganglion infiltré initialement (13).
Discussion
Le traitement chirurgical du cancer du sein, connait depuis ces dernières années une véritable désescalade thérapeutique, qui concerne aussi bien la chirurgie mammaire que le creux axillaire. Une désescalade qui doit prendre en considération aussi bien les résultats carcinologiques que les résultats esthétiques.
Le choix entre mastectomie et conservation du sein
La réalisation ou non d’un traitement conservateur dépend non seulement du rapport taille tumorale/volume mammaire, du caractère unicentrique des lésions, mais aussi du choix de la patiente. Un choix entre mastectomie et traitement conservateur lorsqu’il est possible doit lui être proposé, en précisant notamment pour le traitement conservateur l’incertitude initiale sur le résultat histologique définitif des berges et donc la possibilité de réintervention (15% en moyenne) ; et l’association quasi systématique d’une irradiation mais aussi l‘équivalence des deux méthodes en termes de risque métastatique et de SG. En effet, plusieurs études ont démontré que le traitement conservateur suivi RTH, avait un taux de SG identique aux MT pour les tumeurs de moins de 5 cm (84,6% à cinq ans pour les mastectomies vs 82,3% pour le TC) (5,12).
Résultats carcinologiques
Lorsqu’un traitement conservateur a été décidé, la condition primordiale pour valider ce geste est l’obtention de berges saines tout en analysant les facteurs à haut risque de récidive.
État des berges et facteurs de risque de récidives locales (RL) après TC (Figure N°4) :
Le taux de RL à 6 ans est de 8% en cas de marges saines vs 24% en cas de marges infiltrées, pour d’autres auteurs elle est de 3% si marges négatives et 5,6% si marges positives (3).
Chez la femme de moins de 40 ans, le taux de RL est de 8,4% en cas de marges négatives et 37% en cas de marges positives. (3). Le concept « No ink on tumor » est considéré comme standard dans le TC du cancer infiltrant, il a diminué le taux de RL, le taux de réinterventions pour berges infiltrées et le coût des soins de santé (21). Pour le CIS, une marge saine de 2 mm est suffisante pour parler de berges saines (22).
En dehors des berges d’exérèse, certains facteurs tels que le jeune âge, la taille tumorale, les critères d’agressivité de la tumeur, le profil génomique sont des facteurs de risque de RL et ce, quel que soit le geste chirurgical réalisé (12).
La classification moléculaire du cancer du sein, a montré la grande hétérogénéité des cancers du sein et a permis un traitement personnalisé (Figure N°5). Ainsi, l’indication opératoire peut être posée après un traitement néoadjuvant dans le groupe de malades triples négatifs ou Her2 positifs (23).
Aussi, l’identification d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, augmente le risque de cancer controlatéral, peut faire poser l’indication de mastectomie controlatérale prophylactique (24).
Il est donc admis que le contrôle local de la maladie n’est pas seulement les marges saines mais aussi la biologie de la tumeur et la disponibilité des traitements systémiques (22).
État des berges et facteurs de risque de RL après la NSM
Il a été rapporté un taux de 12-20% d’envahissement de la PAM sur pièce de mastectomie. Ce risque est suspecté en cas de facteurs prédictifs d’infiltration de la PAM (distance entre la tumeur et la PAM ≤ à 2cm, la localisation pré-aréolaire de la tumeur, une taille tumorale > 4cm) (15).
Le risque est minimal pour les tumeurs, unicentriques, périphériques, avec une distance tumeur-PAM > 2 cm, sans embole, HER2 non surexprimé (25) (Figure N°6).
Des études prospectives sont indispensables pour définir au mieux la place de ce type d’intervention dans la chirurgie du cancer du sein (15).
GS et risque de récidives axillaires (Figure N°7)
L’abandon du CA au profit du GS, s’est avéré sans danger. Le risque de complications est moindre avec un risque de lymphœdème 3% vs 13% (6).
L’infiltration du GS correspond à une micro métastase dans 40‑50% des cas. L’étude IBCSG 23‑01 (26), a récemment démontré que dans ce cas, le curage axillaire complémentaire (CAC) n’avait pas de bénéfice en termes de risque de rechute axillaire (<1 vs 1%).
En cas de découverte de macro métastases, l’étude ACOSOG Z0011 n’a pas observé d’avantage à procéder à un CAC si les patientes reçoivent une RTH et un traitement systémique adjuvant (rechute locorégionale 0,9% si GS seul vs 0,5% si CA) (27).
L’étude AMAROS a évalué le remplacement du CAC par la RTH axillaire lors d’atteinte du GS et a trouvé des taux de rechute axillaire similaires (1,19 vs 0,43%) et moins de lymphœdèmes du membre supérieur (28).
Malgré les ganglions non sentinelles (GNS) infiltrés, laissés en place en l’absence de CAC, soit 5‑10% si GS négatif, 13% si atteinte micrométastase (étude IBCSG 23‑01) (26) , 27% lors d’atteinte de 1‑2 GS (étude ACOZOG Z0011) (27), la récidive axillaire isolée reste un événement rare, grâce aux traitements systémiques et RTH adjuvants.
GS et chimiothérapie néoadjuvante
Le CA après CNA reste le traitement de référence pour les patientes présentant une atteinte axillaire clinique ou en imagerie initialement prouvée (19).
Cependant, la CNA permet une réponse complète sur les ganglions dans près d’un tiers des cas (19). Donc la technique du GS après CNA, est de plus en plus abordée dans les études. Les études allemande SENTINA(29), et américaine ACOSOG Z1071(30), retrouvent un taux de faux négatifs (FN) trop élevé (14,2 et 12,6%) ; ce taux pourrait diminuer à moins de 10%, en cas de double marquage du GS et le prélèvement d’au moins 3 GS. Le marquage (par clip) du ganglion touché avant la CTH pourrait aussi réduire le taux de FN selon une étude de cohorte prospective (1,4 vs 10,1%) (31).
L’étude GANEA 1 (19), a montré que les patientes sans atteinte ganglionnaire avant la CNA avaient un meilleur taux de détection par rapport aux patientes N+ (94,6% vs 81,5%, p = 0,008). L’étude Ganéa 2(19) a montré qu’en cas réponse pathologique complète, le taux d’identification du GS était meilleur.
Résultats esthétiques
Après TC classique
Les résultats esthétiques du traitement conservateur classique sont imparfaits dans 20 à 30% des cas, nécessitant une reprise chirurgicale à distance dans 5 à 10% des cas (5).
L’évaluation des résultats esthétiques doit être standardisée, Clough a proposé la classification suivante (5) :
Type I : Le sein traité a une apparence normale, il y a une asymétrie de volume ou de forme entre les deux seins.
Type II : Le sein traité est déformé. Cette déformation peut être traitée par reconstruction partielle du sein.
Type III : Le sein traité présente une déformation majeure avec une fibrose diffuse. Seule une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate est envisageable.
Après oncoplastie:
Ces techniques de chirurgie plastique adaptées à la cancérologie ont permis de modifier les résultats esthétiques des traitements conservateurs même pour des tumeurs rétro-aréolaires grâce à des techniques d’oncoplasties centrales. Dans ce cas, il a été constaté de meilleurs résultats pour la technique du « round-block » que pour la technique horizontale, aussi bien pour la forme du sein (90% vs 46% d’excellents ou bons résultats) ; que pour la déformation (95% vs 54% de déformations minimes à modérées) (32).
Mais ces techniques d’oncoplastie ont des limites (5). Elles sont source d’une asymétrie mammaire par rapport au sein non malade. En cas de berges infiltrées, la reprise chirurgicale sera difficile du fait du remodelage de la glande, imposant parfois une mastectomie. Cette technique ne peut être proposée en cas de volume mammaire insuffisant.
Conclusion
Gilles Houvenaeghel : “Une désescalade thérapeutique chirurgicale va se poursuivre mais doit impérativement se concevoir de manière progressive prudente et surtout concertée avec les autres praticiens et méthodes thérapeutiques. Ces stratégies concernent aussi bien la chirurgie du sein que celle du creux axillaire”.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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La chirurgie ambulatoire consiste en la réalisation d’actes médico-chirurgicaux programmés nécessitant une anesthésie et la sécurité d’un bloc opératoire, permettant au patient le retour à domicile le jour même de son entrée [1]
Kadjam, A. Bensetti, K. Brahmi Seddiki, N. Bachir Bouiadjra, Clinique Chirurgicale A, CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran, Université d’Oran 1.
Date de soumission : 05 Septembre 2019.
Abstract: Breast cancer surgery is multidisciplinary and often requires hospitalization. But in recent years, the concept of outpatient surgery seems more and more adapted to oncological breast cancer surgery. This follows from numerous studies that have demonstrated the feasibility and safety of outpatient surgery with a lower rate of postoperative complications, better patient acceptance and rapid socio-professional reintegration.
Key Words: Breast cancer, breast surgery, same day surgery, outpatient procedure.
Résumé : La chirurgie du cancer du sein relève d’une prise en charge pluridisciplinaire et nécessitait souvent une hospitalisation. Mais durant les dernières années, le concept de la chirurgie ambulatoire semble de plus en plus adapté à la chirurgie carcinologique du cancer du sein. Ceci découle de nombreux travaux qui ont démontré la faisabilité et la sécurité de la chirurgie sénologique en ambulatoire avec un moindre taux de complications postopératoires, une meilleure acceptation par les patientes permettant une réinsertion socioprofessionnelle rapide.
Mots clés : cancer du sein, chirurgie carcinologique, chirurgie ambulatoire.
Introduction
La chirurgie ambulatoire consiste en la réalisation d’actes médico-chirurgicaux programmés nécessitant une anesthésie et la sécurité d’un bloc opératoire, permettant au patient le retour à domicile le jour même de son entrée [1]. Elle permet de réduire le taux d’infections nosocomiales tout en associant un meilleur vécu de l’intervention et une meilleure qualité de vie, et du point de vue économique, raccourcit la durée moyenne du séjour hospitalier.
Ce concept est apparu il y a cent ans en Ecosse par Nicoll qui a publié en 1909 une série de 8.988 enfants opérés en ambulatoire ; sortis le soir même. Il s’est développé de manière considérable dans les années 1960 aux USA, puis dans les pays de l’Europe du nord. La chirurgie ambulatoire n’a été autorisée en France qu’à partir de 1992, et a connu un vrai essor dans les années 2000 [1,2].
La chirurgie ambulatoire carcinologique s’est développée dans les deux dernières décennies et concerne un nombre limité de localisation tumorale ; il s’agit essentiellement du cancer du sein, des cancers des organes génitaux féminins et des cancers des voies aériennes digestives supérieures (VADS) en dehors des cancers cutanés. Elle est principalement réalisée chez des patients jeunes sans comorbidités importantes [3].
Chirurgie du sein
Le cancer du sein représente le premier cancer chez la femme dans le monde. La prise en charge chirurgicale peut aller du traitement conservateur avec recherche du ganglion sentinelle à la mastectomie totale avec curage axillaire. Le dépistage organisé a permis un diagnostic à un stade plus précoce où le traitement conservateur est possible sur le plan mammaire.
Il a été démontré que ces traitements conservateurs sont réalisables en chirurgie ambulatoire sans pour autant altérer la qualité de vie et la sécurité des soins notamment dans les pays anglo-saxons et nord-européens avec un taux de 78% aux USA, suivi du Canada (72%) et du Royaume Uni (70%) [4].
Il existe deux types d’actes chirurgicaux réalisables en ambulatoire avec un taux de faisabilité variable lié à la difficulté du geste et à l’impact psychologique :
Chirurgie conservatrice : tumorectomie, quadrantectomie, zonectomie avec ou sans curage axillaire ou détection du ganglion sentinelle, avec ou sans oncoplastie.
Chirurgie radicale : mastectomie totale avec ou sans curage axillaire.
Laurent & al., ont publié en 2016 une série de 396 patientes opérées, en ambulatoire, d’un cancer du sein in-situ ou infiltrant. Le type de chirurgie réalisée était dans 35,4% une chirurgie conservatrice du sein seule, 54% avec ganglion sentinelle ; 9,9% de curage axillaire et seulement 3 mastectomies (0,7%). Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle était de 9,8% dont les principales causes étaient le drainage et la survenue d’hématome. Le taux de complications était de 3,7% représentées essentiellement par des hématomes et des infections du site opératoire (ISO). Le taux de conversion relevé dans la littérature est de 0-14% principalement lié au drainage [4]. Une méta-analyse de la Cochrane Database de 2013 évaluant l’intérêt du drainage après curage axillaire ne retrouvait pas de bénéfices en termes de prévention de lymphœdème, des infections ou des hématomes ni en termes de satisfaction des patientes [5]. Une meilleure organisation du soin post-opératoire et la modification des techniques opératoires en favorisant le capitonnage du creux axillaire et la suppression si possible du drainage, pourraient améliorer ce taux de conversion.
D’autres causes de conversions peuvent être retrouvées telles les nausées et vomissements postopératoires qui pourraient être diminués en modifiant la prise en charge anesthésique et les modalités de l’analgésie post-opératoire par des techniques multimodales (blocs para-vertébraux, hypno-analgésie) [6].
Le taux de satisfaction des patientes a été évalué dans une autre étude auprès de 467 patientes. La majorité des patientes étaient satisfaites de leur prise en charge. La motivation des patientes pour une prise en charge de courte durée est importante [4]. Ceci peut s’intégrer dans une stratégie de raccourcissement de la durée d’hospitalisation avec un effet réel sur la qualité de vie de la patiente.
Cependant, les taux rapportés dans la littérature concernent des centres spécialisés en chirurgie sénologique, ce qui facilite la mise en place de la chirurgie ambulatoire. L’évaluation doit être effectuée par des études prospectives multicentriques.
L’aspect organisationnel et la coordination entre les différents acteurs sont primordiaux pour un bon fonctionnement. Cette prise en charge est multidisciplinaire et nécessite un parcours de soins bien établi avant, pendant et après l’hospitalisation ; sans omettre la prise en charge psychologique de la patiente [7].
Les contraintes peuvent être en rapport avec la multiplication des intervenants (chirurgien, radiologue, pathologiste). Un travail de Dravet & al., l’a démontré : le taux de chirurgie ambulatoire est deux fois plus faible (15%) quand trois de ces intervenants étaient impliqués, que quand seul le chirurgien était impliqué (33%) [4,8].
Une fois réalisée, la chirurgie requiert une gestion de près des risques post opératoires, afin de minimiser au maximum la probabilité d’une ré-hospitalisation en urgence, toujours mal vécue par la patiente et sa famille. Ces risques sont représentés principalement par les accidents hémorragiques (hématomes), les lymphocèles, les infections du site opératoire et la douleur.
Ces risques sont d’autant plus importants que la chirurgie est majeure ; ce qui peut être évité par une surveillance plus étroite et un contrôle par le chirurgien opérateur à la sortie. Le taux de morbidité standard retrouvé dans la littérature européenne n’est pas statistiquement différent selon que le mode de prise en charge soit en ambulatoire ou en hospitalisation [4,7,8] ; à l’inverse de l’expérience américaine, où une cohorte réalisée par l’American College of Surgeons de 2005 à 2012, intéressant plus de 40.000 patientes ayant eu une chirurgie carcinologique du sein avec ou sans curage axillaire, a comparé le taux de morbidité post opératoire à 30 jours après chirurgie ambulatoire vs après une hospitalisation d’une journée vs une hospitalisation plus prolongée [9]. Sur les 40.000 patientes, 8.365 (20,6%) ont été opérées en ambulatoire, 23.252 (57,2%) ont passé une nuit à l’hôpital et 8.958 (22,2%) ont séjourné plus d’une nuit d’hospitalisation. La morbidité globale à 30 jours était de 4,7% avec une mortalité de 0,14%. Les patientes opérées en ambulatoire avaient une morbidité de 2,4% vs 3,9 après hospitalisation d’une nuit ; vs 8,8% en cas d’hospitalisation prolongée (p<0,0001).
Les complications les plus fréquentes étaient liées à la plaie opératoire (hématome, hémorragie, infection) suivies des complications respiratoires, thromboemboliques, rénales et cardiaques. Des facteurs de risque comme l’âge avancé, l’IMC, le tabac, le diabète, le statut ASA, une chirurgie majeure, un cancer métastatique et une chirurgie bilatérale ont été associés à un taux plus important de complications postopératoires.
C’est la plus grande étude sur la sécurité de la chirurgie ambulatoire en matière du cancer du sein, elle a montré un taux de complications significativement plus élevé chez les patientes hospitalisées. Ces données suggèrent que la chirurgie du cancer du sein peut être pratiquée en ambulatoire avec sécurité chez des patientes parfaitement sélectionnées [9,10].
D’un autre côté, l’information de la patiente est primordiale pour l’acceptation de ce mode de prise en charge. Ceci est ressorti dans les travaux de Chung & al., qui ont évalué les facteurs de satisfaction des patientes de la prise en charge ambulatoire [11]. Cette information préopératoire permet d’une part à la patiente d’être un acteur à part entière dans sa prise en charge et d’autre part une approche psychologique plus facile.
Ainsi, l’ambulatoire permet un retour plus rapide à la vie socioprofessionnelle chez des patientes relevant d’une prise en charge multidisciplinaire prolongée, sans pour autant banaliser le cancer du sein.
Conclusion
La chirurgie du cancer du sein est parfaitement codifiée avec un faible taux de complications, pouvant être pratiquée en ambulatoire chez des patientes sélectionnées ayant peu de comorbidités. Elle impose cependant certaines contraintes organisationnelles qui peuvent être palliées par une meilleure coordination entre les différents intervenants qui doivent être formés afin d’assurer une prise en charge optimale.
La chirurgie ambulatoire du cancer du sein apporte la même qualité de soin et la même sécurité qu’en hospitalisation conventionnelle avec respect des prescriptions et des recommandations thérapeutiques ; en plus d’une réinsertion socioprofessionnelle rapide, une meilleure acceptation de la maladie et un gain économique majeur, en réduisant la durée moyenne du séjour hospitalier.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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