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Length inequalities after simultaneous bilateral total hip arthroplasty.

La chirurgie de remplacement prothétique de la hanche est, sans aucun doute, une des opérations les plus réussies en orthopédie. Dans 15 à 25% des cas, les deux hanches sont détériorées. 10% des patients ayant bénéficié d’un remplacement prothétique total d’une hanche sont demandeurs de la même procédure dans les deux ans suivant la première intervention. Le remplacement prothétique de hanche bilatéral en une session opératoire offre les avantages d’un seul séjour hospitalier, d’une seule anesthésie.autres voies d’abord ?

L. Ait El Hadj(1), S. Fourmas(1), A. Benbouzid(1), M. Yakoubi(1), H. Amouri(1), A. Benamirouche(1), H. Mesbah(2),

M. Yakoubi,

(1) Service d’Orthopédie-Traumatologie, EHS Abdelkader Boukhroufa, Ben Aknoun, Alger.

(2) Anesthésie-Réanimation

Date de soumission : 17 Décembre 2020

Abstract: Prosthetic hip replacement surgery is, without a doubt, one of the most successful operations in orthopedics. In 15 to 25% of cases, both hips are damaged. 10% of patients who have had a total hip replacement request the same procedure within two years of the first operation. One-session bilateral hip replacement offers the advantages of a single hospital stay, a single anesthesia. The cost of the operation and the average length of stay in hospital are lower compared to two-stage surgery and rehabilitation is facilitated. The problem of length inequalities of the lower limbs (ILMI) after total hip replacement (THA) persists in about 25% of cases, with a functional impact when it exceeds 10 mm. Hypothesis. Control of length inequality after bilateral THA in one session is better using the direct anterior approach in the supine position on an ordinary table. Materials and methods. This is a retrospective clinical study carried out at the level of the orthopaedics and traumatology department of the Specialized Hospital (EHS) of Ben Aknoun in Algiers. This study included 105 patients diagnosed with bilateral aseptic osteonecrosis of the femoral head (ONTF) operated between January 2016 and January 2019 for simultaneous bilateral THA divided into two groups, group A (25 patients) operated by Hueter’s anterior approach and group B (80 patients) operated by the lateral Hardinge approach. The ILMIs were measured on pre- and postoperative imaging (telemetry). Results. Of the 105 patients, preoperatively 62 patients were isometric (ILMI ≤ 10 mm) and 43 patients had an ILMI> 10 mm. The follow-up found 67 isometric patients (63.8%) and 38 unequal patients (36%). The isometric group included 24 patients from group A, i.e., 96% of the series and 43 patients from group B, i.e., 40%. Of the 38 unequal patients, in group A, only one patient presented an ILMI of 11mm, while in group B (37 patients), 22 patients presented a postoperative ILMI (12 mm on average), 15 patients had an ILMI of 14.9mm. Discussion. In lateral decubitus, palpation of bony landmarks such as patella points or heels through the surgical fields provides limited or even distorted information, due to adduction of the operated limb, especially in patients with a large pelvis. An adduction variation of 10° can have an impact of 17 mm on the length of the lower limb. The main advantage of dorsal decubitus on an ordinary table therefore lies in the presence of both free legs in the operating field. This allows satisfactory control of the lengths by palpation of the two anterosuperior iliac spines and the internal malleoli, legs perpendicular to the pelvis. Conclusion. The anterior approach without an orthopaedic table allows satisfactory control of limb lengths during simultaneous bilateral hip arthroplasty, by precise palpation of anatomical landmarks in the dorsal decubitus position. It thus makes it possible to limit ILMI after THA and improve functional results.

Key words: Total hip replacement, bilateral, anterior approach, lateral approach.

Résumé : La chirurgie de remplacement prothétique de la hanche est, sans aucun doute, une des opérations les plus réussies en orthopédie. Dans 15 à 25% des cas, les deux hanches sont détériorées. 10% des patients ayant bénéficié d’un remplacement prothétique total d’une hanche sont demandeurs de la même procédure dans les deux ans suivant la première intervention. Le remplacement prothétique de hanche bilatéral en une session opératoire offre les avantages d’un seul séjour hospitalier, d’une seule anesthésie. Le coût lié à l’intervention et la durée moyenne de séjour hospitalier sont moindres par rapport à une chirurgie en deux temps et la rééducation est facilitée. Le problème des inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI) après prothèse totale de hanche (PTH) persiste dans environ 25% des cas, avec un retentissement fonctionnel lorsque celle-ci dépasse 10 mm. Hypothèse. Le contrôle de l’inégalité de longueur après PTH bilatérale en une session opératoire est meilleur en utilisant la voie antérieure directe en décubitus dorsal sur table ordinaire. Matériels et méthodes. Il s’agit d’une étude clinique rétrospective réalisée au niveau du service d’orthopédie et de traumatologie de l’Établissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Ben Aknoun à Alger. Cette étude inclue 105 patients avec comme diagnostic ostéonécrose aseptique bilatérale de la tête fémorale (ONTF) opérés entre janvier 2016 et janvier 2019 d’une PTH bilatérale simultanée divisée en deux groupes, le groupe A (25 patients) opérés par voie antérieure de Hueter, et le groupe B (80 patients) opérés par voie latérale d’Hardinge. Les ILMI ont été mesurées sur imagerie (télémétrie) pré- et post-opératoires. Résultats. Sur les 105 patients, en pré-opératoire 62 patients étaient isométriques (ILMI ≤ 10 mm) et 43 patients présentaient une ILMI > 10 mm. Le suivi, retrouvait 67 patients isométriques (63,8%) et 38 patients inégaux (36%).Le groupe isométrique comprenait 24 patients du groupe A soit 96% de la série et 43 patients du groupe B soit 40%. Sur les 38 patients inégaux, dans le groupe A, un seul patient présente une ILMI de 11 mm, tandis que dans le groupe B (37 patients), 22 patients présentaient une ILMI postopératoire (12 mm en moyenne), 15 patients présentaient une ILMI de 14,9mm. Discussion. En décubitus latéral, la palpation des repères osseux tels que les pointes de rotules ou les talons à travers les champs opératoires, offre une information limitée voire faussée, due à l’adduction du membre opéré, en particulier chez les patients avec un bassin large. Une variation d’adduction de 10° peut avoir un retentissement de 17 mm sur la longueur du membre inférieur. L’avantage principal du décubitus dorsal sur table ordinaire réside ainsi dans la présence des deux jambes libres dans le champ opératoire. Ceci permet un contrôle satisfaisant des longueurs par palpation des deux épines iliaques antéro-supérieures et des malléoles internes, jambes perpendiculaires au bassin. Conclusion. La voie antérieure sans table orthopédique permet un contrôle satisfaisant des longueurs des membres lors d’une arthroplastie bilatérale simultanée de hanche, par palpation précise des repères anatomiques en décubitus dorsal. Elle permet ainsi de limiter les ILMI post-PTH et améliorer les résultats fonctionnels.

Mots clés : Prothèse totale de hanche, bilatérale, voie d’abord antérieure, voie d’abord latérale.

Introduction

L’arthrose de la hanche est une des arthroses les plus fréquentes, juste après le genou. Dans 15 à 25% des cas (1), les deux hanches sont détériorées. Une proportion importante de patients ayant bénéficié d’un remplacement prothétique total d’une hanche sont demandeurs de la même procédure dans les deux ans suivant la première intervention (2). Dans l’intervalle entre la première et la deuxième intervention, les patients présentant une pathologie bilatérale ne bénéficient pas du plein potentiel de leur traitement. Le coté non opéré limite la récupération de l’ensemble de la fonction.

Ainsi, lorsque la pathologie est bilatérale, le remplacement prothétique de hanche bilatéral en une session opératoire offre les avantages d’un seul séjour hospitalier, d’une seule anesthésie. Le coût lié à l’intervention et la durée moyenne de séjour hospitalier sont moindres par rapport à une chirurgie en deux temps et la rééducation est facilitée (3). Le problème des inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI) après prothèse totale de hanche (PTH) persiste dans environ 25% des cas, avec un retentissement fonctionnel lorsque celle-ci dépasse 10 mm.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs est la troisième cause d’insatisfaction après pose de prothèse totale de hanche en France (4) et la deuxième cause de poursuites judiciaires aux États-Unis (5). C’est donc une complication grave et fréquente dont il faut tenir compte. En pratique, et notamment en décubitus latéral, l’appréciation des longueurs per-opératoires relève souvent plus de l’expérience du chirurgien que de réels repères anatomiques (6,7). La voie d’abord antérieure type Hueter sans table orthopédique permet de s’affranchir de ces difficultés liées à l’installation, et de contrôler cliniquement les longueurs per-opératoires par palpation des malléoles médiales et des épines iliaques, puisque les deux membres inférieurs sont libres dans le champ opératoire.

Notre hypothèse est que le contrôle de l’inégalité de longueur après PTH bilatérale en une session opératoire est meilleur en utilisant la voie antérieure directe en décubitus dorsal sur table ordinaire.

Matériels et méthodes 

Il s’agit d’une étude clinique rétrospective réalisée au niveau du service d’orthopédie et de traumatologie de l’Établissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de Ben Aknoun à Alger. Cette étude inclue 286 patients atteints de coxopathie bilatérale invalidante, soit 572 prothèses totales de hanche. Le diagnostic d’ostéonécrose aseptique bilatérale de la tête fémorale (ONTF) occupe la première place avec 105 cas (37%) (Figure 1). Cinquante-huit patients (20,3%) présentaient des coxites dont la majorité, suivie en rhumatologie pour maladie rhumatismale, entre autres les spondylarthropathies (SPA) (figure 2). Trente-trois cas de dysplasie de hanche (11,53%). Les autres diagnostics étaient représentés par des pseudarthroses bilatérales de l’extrémité supérieure du fémur, la coxarthrose primitive sans étiologie identifiée et les luxations congénitales de hanche “opérées dans l’enfance”.

Description de la série

Les critères d’inclusion étaient les PTH bilatérales réalisées en une session opératoire sur les 105 patients avec comme diagnostic ostéonécrose aseptique bilatérale de la tête fémorale (ONTF) opérés entre janvier 2016 et janvier 2019. Les patients présentant des coxites, dysplasies luxantes, les pseudarthroses bilatérales et les protrusions acétabulaires majeures étaient exclus de l’étude.

L’étude est faite sur des patients divisés en deux groupes, le groupe A (25 patients) opérés par voie antérieure de Hueter et le groupe B (80 patients) opérés par voie latérale d’Hardinge. Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par le même chirurgien. Les ILMI ont été mesurées sur imagerie (télémétrie) pré- et post-opératoire.

L’âge moyen des patients est de 38,7 ans (17 ans – 52 ans). Nous avons recensé 68 femmes et 37 hommes (37%). Le sexe ratio est donc de 2,3 femmes pour 1 homme. Le score de Devane est adapté à l’évaluation de l’activité physique d’un patient jeune ayant subi une arthroplastie totale de hanche. Il permet d’apprécier les gains apportés par le remplacement prothétique sur les plans social et professionnel. Quarante-neuf pour cent des patients étaient classés semi-sédentaires avec seulement une activité domestique. Les activités quotidiennes sont naturellement perturbées lorsqu’une hanche, à fortiori les deux, a subi un dommage quelconque.

Après la douleur, l’inégalité de longueur des membres inférieurs représente le deuxième problème qui appelle à une solution. Sur les 105 patients, en préopératoire 62 patients étaient isométriques (ILMI ≤ 10 mm), et 43 patients présentaient une ILMI >10 mm. En cas de différence de longueur pré-opératoire, la longueur du membre inférieur le plus long est conservée et le membre le plus court est rallongé de manière à obtenir l’égalité en fin d’intervention.

Le bilan préopératoire comprend une numération formule sanguine, un bilan de coagulation, une radiographie pulmonaire, ainsi qu’un rachis cervical et lombaire, un bilan dentaire récent (pas systématique), et un bilan cardiaque (électrocardiogramme, échocardiographie). Après avoir éclairé tous les patients, la décision de prise en charge par PTH bilatérale en une session opératoire est prise conjointement par le chirurgien et l’anesthésiste.

Méthode

Pour le groupe B, l’intervention s’est déroulée par voie d’Hardinge en décubitus latéral et changement d’installation lors du passage au deuxième coté avec un set nouveau de clampage. Pour le coté initial, a priori, il n’y pas de raison à avantager une hanche avant une autre du moment que lors de la séquence opératoire, les deux hanches vont être opérées selon le même protocole. Cependant, dans le cas d’une inégalité de longueur des membres inférieurs, nous préférons établir une planification préopératoire précise, en usant de calques, afin de déterminer le bon niveau de coupe en vue d’obtenir la longueur voulue. Dans d’autres cas, lorsqu’une hanche est plus douloureuse que l’autre selon les doléances du malade, nous commençons par elle. Car dans le cas où on est appelé à arrêter l’intervention, on aura au moins donné une chance au malade.

Pour le groupe A l’intervention est réalisée en décubitus dorsal sur table ordinaire, les deux membres inférieurs dans le champ opératoire, incluant les épines iliaques antéro-supérieures. La voie d’abord antérieure de Hueter est utilisée, passant entre tenseur du fascia lata latéralement, et les muscles sartorius et droit antérieur médialement. Après mise en place des implants, un testing complet est réalisé avec contrôle clinique des longueurs par palpation bilatérale et comparative des malléoles médiales (fig. 2), en s’attachant à être reproductible avec les deux membres placés perpendiculairement à la ligne bi-épines iliaques. Un contrôle radioscopique per-opératoire n’est pas réalisé systématiquement pour contrôle du bon positionnement des implants.

Résultats

Méthode de recueil de données : l’ensemble du dossier médical de chaque patient a été soigneusement analysé. Ce qui a permis de recueillir les données concernant l’état civil, les caractéristiques morphologiques (taille et poids), les antécédents et le bilan fonctionnel à chaque visite de contrôle, quand cela a été possible. Une analyse des radiographies a été effectuée.

Les patients ont été revus en consultation à 02 mois, 06 mois (avec télémétrie des membres inférieurs, un pangonogramme), 1 an et 2 ans, afin de faire une évaluation fonctionnelle de leur hanche. Toutes ces données recueillies ont été saisies et traitées avec le logiciel EPI-INFO 7 version 1.0.0.0.

En comparant la télémétrie des membres inférieurs en pré- et post-opératoire, nous avons pu évaluer les ILMI (allongement ou raccourcissement), avant et après pose de prothèses. Deux groupes de patients ont ainsi été constitués : un groupe « isométrique » avec ILMI ≤10 mm et un groupe « ILMI » avec ILMI >10 mm. Le seuil de 10 mm est admis dans la littérature, qu’une inégalité inferieure à ce seuil n’entraîne pas de retentissement clinique fonctionnel (8,9,10).

Le suivi, retrouvait 67 patients isométriques (63,8%) et 38 patients inégaux (36%). Le groupe isométrique comprenait 24 patients du groupe A soit 96% de la série, et 43 patients du groupe B soit 40%. Sur les 38 patients inégaux, dans le groupe A, un seul patient présente une ILMI de 11 mm, tandis que dans le groupe B (37 patients), 22 patients présentaient une ILMI post-opératoire (12 mm en moyenne), 15 patients présentaient une ILMI de 14,9 mm (tableau 1).

Discussion

Ces dernières années, la chirurgie arthroplastique de la hanche mini-invasive est devenue de plus en plus populaire (11). Cependant, certaines interventions chirurgicales mini-invasives ont été caractérisées par un taux de complications très élevé (12).

La voie antérieure directe est une modification de la voie de Smith-Petersen, car seule la partie distale antéro-supérieure est utilisée. Cette technique est devenue pratique courante pour Judet et Judet en 1947 (13,14). Plus récemment, avec l’introduction d’une table orthopédique dédiée. Matta a transformé la procédure chirurgicale en une procédure invasive dans laquelle le patient est également positionné en, décubitus dorsale (15,16). Actuellement, de plus en plus de chirurgiens effectuent cet abord antérieur sans table. Cette variante offre de nombreux avantages : elle n’exige pas la présence de personnel formé pour effectuer des manœuvres sur la table, en outre la longueur des membres, la stabilité de l’implant, et le mouvement de la hanche opérée peut être vérifié plus facilement, car les membres inférieurs sont libres.

Différentes méthodes ont été proposées dans la littérature pour contrôler les longueurs lors d’une arthroplastie de hanche, comme l’évaluation des tensions tissulaires, l’utilisation de pins trans-osseux avec mesure par compas, la planification pré-opératoire 2D ou plus récemment 3D ou encore la navigation. L’étude de Rice et al., (7,17) comparait les différentes méthodes de mesure per-opératoire et retrouvait la meilleure corrélation entre évaluation per-opératoire et radiographies post-opératoires pour la tension des parties molles et le test du piston. Ces tests de tension peuvent néanmoins être limités par l’anesthésie et la curarisation.

En décubitus latéral, la palpation des repères osseux tels que les pointes de rotules ou les talons à travers les champs opératoires, offre une information limitée voire faussée, due à l’adduction du membre opéré, en particulier chez les patients avec un bassin large. Une variation d’adduction de 10° peut avoir un retentissement de 17 mm sur la longueur du membre inférieur. L’avantage principal du décubitus dorsal sur table ordinaire réside ainsi dans la présence des deux jambes libres dans le champ opératoire. Ceci permet un contrôle satisfaisant des longueurs par palpation des deux épines iliaques antéro-supérieures et des malléoles internes, jambes perpendiculaires au bassin.

D’après notre expérience, le contrôle de l’inégalité de longueurs des membres inférieurs est mieux par la voie antérieure en décubitus dorsale sans table orthopédique que dans la voie latérale.

Conclusion

La voie antérieure sans table orthopédique permet un contrôle satisfaisant des longueurs des membres lors d’une arthroplastie bilatérale de hanche simultanée, par palpation précise des repères anatomiques en décubitus dorsal, tels que les épines iliaques antéro-supérieures et les malléoles internes. Elle permet ainsi de limiter les ILMI post PTH et améliorer les résultats fonctionnels.

Date de soumission : 17 Décembre 2020

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Figures

Figure 1 : Patiente de 17 ans présentant une ONTF bilatérale secondaire à une prise prolongée de corticoïdes bénéficiant d’une double prothèse avec couple de frottement alumine-alumine.

INE1
INE2

 Figure 2 : Patiente de 38 ans présentant une coxarthrose bilatérale sur SPA avec ankylose à droite bénéficiant d’une arthroplastie bilatérale simultanée.

Tableau 1 : Description du type d’inégalités de longueurs pré et postopératoires.

PréopératoirePostopératoirePost-opératoire Voie d’abord antérieurePost-opératoire Voie d’abord latérale
Isométrique62672443
Inégalité (10 – 12 mm)1136122
Inégalité>13 mm272015
Total d’inégalité38

Références

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Anterior total hip arthroplasty.

l’arthroplastie totale de hanche est la seconde intervention chirurgicale la plus pratiquée dans le monde en chirurgie orthopédique. L’orientation actuelle de la chirurgie vers des gestes les moins invasifs, la voie antérieure de hanche par son caractère anatomique intermusculaire et internerveux permet une récupération fonctionnelle plus rapide. Certains chirurgiens y sont encore réfractaires. Donne-t-elle des résultats comparables aux autres voies d’abord ?

S.A. Amouri, M.A. Merouane, L. Ait El Hadj, S. Fourmas, M. Yakoubi,

Service de chirurgie orthopédique et Traumatologie Hôpital Ben Aknoun, Faculté de médecine, Université d’Alger 1.

 Date de soumission : 28 Juillet 2020

Abstract: Description: Total hip arthroplasty is the second most commonly performed orthopaedic surgery in the world. The current orientation of surgery towards less invasive procedures. The anterior approach by its inter-muscular and inter-nervous anatomical character allows faster functional recovery. Some surgeons are still resistant to it. Does it give results comparable to other approach? Methods: we carried out a prospective, multi-centric, single-operator study on patients with hip osteoarthritis or fracture of the femoral neck treated by anterior approach total hip prosthesis. We looked for an inequality in the length of the lower limbs postoperatively. A pre- and post-operative functional outcome at 03 weeks, 03 months and 06 months. Results: we included 30 patients with a mean follow-up of 08 months, this was 50% primary hip osteoarthritis. The mean preoperative Harris hip score was 34.7 / 100. The support was on postoperative day 01 for 100% of patients, walking without an external guardian was done on postoperative day 02 for 80% of them. We had to describe one fracture of the greater trochanter, two periarticular calcification and one superficial infection. We noted an average increase in Harris hip score of 52.3 points (± 6.9) at 03 weeks and 61.5 points (± 7) at 03 months. Conclusion: our study showed that anterior total hip replacement surgery gave promising results.

Keys words: total hip arthroplasty, anterior approach, functional scores.

Résumé : Objectifs : l’arthroplastie totale de hanche est la seconde intervention chirurgicale la plus pratiquée dans le monde en chirurgie orthopédique. L’orientation actuelle de la chirurgie vers des gestes les moins invasifs, la voie antérieure de hanche par son caractère anatomique intermusculaire et internerveux permet une récupération fonctionnelle plus rapide. Certains chirurgiens y sont encore réfractaires. Donne-t-elle des résultats comparables aux autres voies d’abord ? Méthodes : nous avons réalisé une étude prospective, multicentrique mono-opérateur sur des patients présentant une coxarthrose ou fracture du col fémoral, traitées par arthroplastie totale de hanche par voie antérieure de Huether. Nous avons recherché une inégalité de longueur des membres inférieures en post-opératoire. Une évaluation fonctionnelle pré- et post-opératoire à 03 semaines, 03 mois et 06 mois. Résultats : nous avons inclus 30 patients avec un recul moyen de 08 mois, il s’agissait dans 50% de coxarthrose primitive. Le score de Harris hip score per-opératoire moyen était de 34,7/100. L’appui fut à j01 post-opératoire pour 100% des patients, la marche sans tuteur externe faite à j02 post-opératoire pour 80% d’entre eux. Nous avons eu à décrire une fracture du grand trochanter, deux calcifications péri-articulaires et une infection superficielle. Nous avons noté une amélioration moyenne du Harris hip score de 52,3 points (± 6,9) à 03 semaines et de 61,5 points (± 7) à 03 mois. Conclusion : notre étude a permis de montrer que l’arthroplastie totale de hanche par voie antérieure donnait des résultats prometteurs.

Mots clés : Prothèse totale de hanche, voie antérieure, scores fonctionnels.

Introduction

L’arthroplastie totale de hanche est la seconde intervention chirurgicale la plus pratiquée dans le monde en chirurgie orthopédique avec près d’un million par an et en constante augmentation (1). Elle est considérée comme l’opération du siècle par The Lancet (2), ses indications sont les coxarthroses d’étiologies diverses et les fractures du col fémoral dont l’incidence s’accroit avec l’augmentation de l’espérance de vie (3).

L’orientation actuelle de la chirurgie vers des gestes les moins invasifs possibles a permis à la voie antérieure de hanche de Huether (4), déjà utilisée dans les années 70 pour la pose d’une prothèse totale de hanche par les frères Judet (4) de connaitre un essor indéniable à travers le monde.

La voie antérieure de hanche par son caractère anatomique intermusculaire et internerveux (5), permet une récupération fonctionnelle plus rapide que d’autres voies d’abord (6), un séjour hospitalier plus court et un taux de luxation moins important sachant que la luxation est l’une des principales causes de reprise des prothèses totales de hanche (7).

Cependant certains chirurgiens y sont encore réfractaires ; pour cause, une longue courbe d’apprentissage est rapporté (8,9), ainsi que les difficultés de positionnement correcte des implants acétabulaire et fémoral (10). Certaines complications per-opératoires, fracture fémorale essentiellement et lésions du nerf fémoro-cutané lui sont imputés (11,12).

Est-il alors possible d’avoir des résultats satisfaisants d’arthroplastie totale de hanche par voie antérieure ?

Méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective, multicentrique mono-opérateur de janvier 2018 à décembre 2019 à l’Établissement Hospitalier Spécialisé de Ben Aknoun, au Centre Hospitalier universitaire de Bejaïa, à l’Établissement Publique Hospitalier de Guelma et à l’Établissement Publique Hospitalier d’Illizi sur des patients présentant une coxarthrose (Fig. 1), ou fracture du col fémoral, pour lesquels a été posée l’indication d’une arthroplastie totale de hanche. Nous avons exclu les patients âgés de plus de 80 ans, ceux qui présentaient un index de masse corporel (IMC) supérieur à 30 kg/m2 et les patients avec une coxarthrose sur dysplasie de hanche.

Les patients ont tous été opérés par anesthésie loco-régionale type rachis-anesthésie, l’installation était en décubitus dorsal strict sur table ordinaire, le badigeonnage par une solution iodée et le champage des deux membres inférieurs était systématique (Fig. 2).

Un abord par voie antérieure de Huether selon la technique décrite par Keggiet al., (13), a été réalisé. 

Aucune manipulation de table n’a été effectué, nous avons utilisé un ancillaire d’arthroplastie totale de hanche ordinaire, sans porte rappe décalé et sans porte fraise ou cotyle courbe.

Un drainage aspiratif est maintenu pendant 48 heures, le premier appui est à j0, un appui sans cannes à J01 le retour des patients à domicile se faisait à J03, les patients étaient adressés en rééducation sans protocole particulier.

Nous avons recherché une inégalité de longueur des membres inférieures en post-opératoire par calcul de la distance épine iliaque antéro-supérieure, pointe de la malléole interne (Fig. 3).

Une radiographie post-opératoire a été réalisée pour contrôler le bon positionnement des implants prothétiques (Fig. 4).

Une évaluation fonctionnelle pré- et post-opératoire à 03 semaines, 03 mois et 06 mois fut réalisée par le Harris Hip Score (HHS)(14), et le score de Postel Merle D’Aubigné (PMA)(15).

Les complications à type de fracture fémorale per- et post-opératoire, lésions du nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse, les luxations et les infections ont été consignées pour chaque patient.

Résultats

Nous avons inclus 30 patients avec un recul moyen de 08 mois, 25 hommes (83,3%) pour 05 femmes (16,7%), une moyenne d’âge de 59,7 ans [36-80 ans].

Il s’agissait dans 50% de coxarthrose primitive (Fig. 2), 23,3% d’ostéonécrose de la tête fémorale et 26,7% d’autres étiologies. Les données démographiques sont rapportées au tableau 1.

Le Harris Hip Score per-opératoire moyen était de 34,7/100 (± 6,7), le score de Postel Merle d’Aubigny de 10/18 [6-13/18]. La durée de l’intervention moyenne était de 81 mn (± 06 mn).

Les pertes sanguines post-opératoires ont été quantifiées à 326 ml [250-450 ml] en moyenne, tous les drains de Redon ont été retirés au deuxième jour post-opératoire.

L’appui fut à j01 post-opératoire pour 100% des patients, la marche sans tuteur externe faite à j02 post-opératoire pour 80% d’entre eux.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) post-opératoire moyenne était de 5,8 mm ± 2,5 ; dont 66% étaient des allongements.

Nous avons eu à décrire une fracture du grand trochanter n’ayant pas nécessité une ostéosynthèse, deux calcifications péri-articulaires, aucune luxation, pas de lésions du nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse et une infection superficielle tarie en quelques jours après antibiothérapie et soins locaux. Aucune révision ne fut décrite dans les délais de suivi. Les résultats post-opératoires sont résumés dans le tableau 2.

Nous avons noté une amélioration moyenne du HHS de 52,3 points (± 6,9) à 03 semaines et de 61,5 points (± 7) à 03 mois. Le score de PMA est passé de passable à bon, en moyenne à 03 semaines et à excellent à 03 mois (Fig. 5).

Discussion

La voie antérieure pour arthroplastie totale de hanche sans table spécifique ne présente pas plus de complications selon nos résultats, avec une seule fracture du grand trochanter et aucun épisode de luxation ce qui est concordant avec Charississous et al., qui rapporte que le taux de luxation est plus important après abord postéro-latéral, en moyenne de 6,9% versus 3,1% pour les voies antéro-latérales, et 0,6 à1,3% pour les voies antérieures (7). Nous n’avons rapporté aucune atteinte du nerf fémoro-cutané latéral de la cuisse alors qu’elle est décrite comme une complication fréquente de la voie antérieure (16).

La durée de l’intervention est plus longue que dans les autres voies avec une moyenne de 81 mn ± 06 mn contre 60,5 mn ± 12,4 pour la voie postérieure rapporté par Barett et al., (6). Contrairement à d’autres études ne démontrant pas de différence significative avec d’autres voies d’abord, après une phase d’adaptation à la voie antérieure (17,18).

Cependant le temps d’installation est raccourci par rapport à l’utilisation d’une table de traction. Tout en améliorant le confort du patient durant l’intervention par rapport au décubitus latéral. Kierszbaum et al., ont montré que l’installation en décubitus dorsal sur table ordinaire permettait un gain de temps et de coût par rapport à l’utilisation d’une table spécifique (19).

Les pertes sanguines post-opératoires 326 ml ± 54,5 en moyenne ne sont pas plus importantes que celles décrites dans la voie postérieure ou antéro-latérale, certaines études retrouvent des pertes sanguines plus importantes pour la voie antérieure (17,20), alors que d’autres ne retrouvent pas de différences significatives (21,22). Dans une méta-analyse publiée par Meermans et al., il a été conclu qu’aucune étude n’a pu montrer la supériorité d’une voie par apport à une autre en terme de perte sanguine (23).

Plusieurs techniques ont été décrites pour juger de l’inégalité de longueur des membres inférieures en per-opératoire lorsque le patient est installé en décubitus latéral, Rich et al., ont comparé trois techniques et ils ont trouvé que la meilleure méthode était la tension musculaire et le Shuck test, tout en sachant que le relâchement musculaire des patients ainsi que l’adduction peuvent fausser ces méthodes ; une adduction de 10° modifie la longueur d’un membre de 17 mm (24). Dans notre série par voie antérieure sur table ordinaire l’inégalité de longueur des membres inférieurs ne dépassait pas 5,8 mm [01-12 mm] en moyenne, le décubitus dorsal et le champage des deux membres inférieurs permettant un contrôle avec les épines iliaques et les chevilles, cette diminution de l’inégalité de longueur des membres inférieures est retrouvée dans plusieurs études (18,24,25).

L’amélioration fonctionnelle est plus rapide avec un HHS moyen à 03 semaines à 87,1 ± 3,3 et un score de PMA qui passe de passable 10 ± 2 à Bon ; 15 ± 1 dans la même période. D’autres études rapportent des résultats comparables avec une amélioration fonctionnelle plus rapide en post-opératoire immédiat et une diminution significative de la douleur (6,23,25–27). Den Hartog et al., (28), par une revue systématique de 64 études contrôlées randomisées ont retrouvé un gain significatif de l’HHS à la sixième semaine en faveur de la voie antérieure en comparaison aux autres voies d’abord.

Berndt et al., (8), retrouvent un taux de révision plus important chez les 20 premiers patients opérés par voie antérieure, certes une courbe d’apprentissage est nécessaire essentiellement pour le positionnement de la pièce acétabulaire car le passage de la voie postérieure ou antéro-latérale à la voie antérieure nécessite un certain temps d’adaptation ; ainsi que pour l’exposition fémorale qui reste le temps le plus délicat et le plus long à maitriser pour cette voie (11). Cependant cette courbe d’apprentissage reste comparable à celle des autres voies d’abord (8).

Notre étude présente quelques limites dont le faible nombre de cas inclus ainsi qu’un recul insuffisant pour permettre d’évaluer les bénéfices à long terme de la voie antérieure. Ultérieurement des études comparatives randomisées et contrôlées sont souhaitables pour consolider nos résultats.

Conclusion

Notre étude a permis de montrer que l’arthroplastie totale de hanche par voie antérieure nécessite une certaine courbe d’apprentissage. Cependant elle donne des résultats satisfaisants avec peu de complications, un contrôle de la longueur des membres inférieurs plus précis et une récupération fonctionnelle plus rapide.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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Tableaux :

Tableau 1 : Données démographiques.

 Moyenne [IC95%]** Effectif (%)
Age59,7 ans [30-80]  
Sexe Homme Femme25(83,3%) 05(16,7%)
Coté Droit Gauche13(43,3%) 17(56,7%)
IMC*24,6Kg/m2[19-30]  
Etiologie Coxarthrose primitive Ostéonécrose Coxite Rhumatismale Post Traumatique Fracture du col fémoral15(50%) 7(23,3%) 1(3,3%) 2(6,7%) 5(16,7%)
Charnley A B C22(73,3%) 8(26,7%) 0(0%)
PMA préop10[6-13]  
HHS préop34,7[24,8-47,5]  
*Indice de masse corporelle ** Intervalle de confiance à 95%

Tableau 2 : Résultats postopératoire.

 Moyenne [IC95%]** Effectif(%)
Temps Opératoire80,9mm [73-94]  
Saignement postopératoire326ml [250-450]  
Type d’arthroplastie Cimentée Non Cimentée Hybride Hybride Inversée3(10%) 25(83,3%) 2(6,7%) 0(0%)
Durée de séjour3,8jours [03-05]  
ILMI*5,8mm [1-12]  
PMA à 06 mois17,6 [16-18]  
HHS à 06 mois99,3 [97,6-100]  
*Inégalité de longueur des membres inférieurs ** Intervalle de confiance à 95%

Figures :

Figure 1 : Coxarthrose gauche.

Figure 2 : Installation sur table ordinaire.

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Figure 3 : Contrôle peropératoire de la longueur des membres inférieurs.

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Figure 4 : Prothèse totale de hanche Non cimentée.

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Figure 5 : Résultats fonctionnels postopératoires.

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Low cost adaptation of negative pressure therapy For acute and chronic wound healing.

La thérapie par pression négative (TPN) permet la constitution rapide d’un tissu de granulation sain, bourgeonnant, qui fera le lit de la cicatrisation dirigée ou de la couverture secondaire par greffe de peau ou par lambeau. Malheureusement,

N. Sifi, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, EPH Béni Abbès, Béchar

 Date de soumission : 17 Novembre 2020

Abstract: Negative pressure therapy (NPT) allows for the rapid build-up of healthy, budding granulation tissue that will provide the bed for directed wound healing or secondary coverage with skin grafts or flaps. Unfortunately, the exorbitant cost for our health facilities with reduced resources of VAC (vaccum assisted closure) marketed devices and their unavailability have led us to choose a low-cost solution which consists of the use of suction wall mount and consumables immediately available in all surgical departments. We present here the technique used in our service and its results through a sample of 3 cases combining an acute lesion and two other chronic ones, and where the NPT allowed us to ensure a real treatment protocol until healing by reducing the treatment costs, number of dressings and length of hospital stay.

Key words: Acute wound, chronic wound, negative pressure therapy, NPT.

Résumé : La thérapie par pression négative (TPN) permet la constitution rapide d’un tissu de granulation sain, bourgeonnant, qui fera le lit de la cicatrisation dirigée ou de la couverture secondaire par greffe de peau ou par lambeau. Malheureusement, le coût exorbitant pour nos structures sanitaires à ressources réduites des dispositifs VAC (vaccum assisted closure) mis sur le marché et leur indisponibilité nous ont orientés vers le choix d’une solution à bas coût qui consiste en l’utilisation de l’aspiration murale et de consommables immédiatement disponibles dans tous les services de chirurgie. Nous présentons ici la technique utilisée dans notre service et ses résultats à travers un échantillon de 3 cas regroupant une lésion aiguë et deux autres chroniques, et où la TPN nous a permis d’assurer un véritable protocole de soin jusqu’à cicatrisation en réduisant les coûts du traitement, le nombre de pansements et la durée d’hospitalisation.

Mots-clés : Plaie aiguë, plaie chronique, thérapie par pression négative, TPN.

Introduction 

C’est en 1989 que Chariker et Jeter [1] ont publié une méthode de pansement à pression négative reliant l’aspiration murale via un drain à des compresses de gaze humides que venait recouvrir un film adhésif. Ils obtenaient ainsi un tissu de granulation fin et dense. Fleischman et al., [2], en 1993, ont appliqué à leur tour avec succès cette nouvelle thérapie dite par pression négative (TPN) chez 15 patients présentant des fractures ouvertes mais en posant cette fois-ci un pansement en mousse pendant une période prolongée dans le but de favoriser la granulation et la cicatrisation. C’est finalement Morykwas et Argenta [3,4], qui vont vulgariser la technique en développant en 1997, un système comprenant une éponge en polyuréthane à cellules ouvertes et distribuant une pression négative par intermittence ou en continu à travers un moniteur d’aspiration. Le tissu de granulation obtenu par cette nouvelle approche était plus épais et plus aéré mais les coûts financiers de l’acquisition de ce dispositif et de son exploitation étaient plus élevés, le rendant non-accessible aux pays à bas revenu [5].

Exerçant dans une structure hospitalière avec peu de moyens et ne pouvant acquérir l’un des dispositifs commercialisés (7500 $ pour l’unité d’aspiration et 75 $ pour chaque changement de pansement [6]), nous avons opté pour une solution à bas coût, mais tout aussi efficace qui emploie à la fois l’aspiration murale, comme décrite dans la technique originelle, mais avec l’utilisation d’une mousse dont les propriétés se rapprochent de celles en polyuréthane ou en polyvinyle alcool utilisées dans les dispositifs plus modernes. Cette adaptation nous a permis de mettre en place un véritable protocole de soins pour les plaies, y compris complexes, en accompagnant par la TPN tout le processus de cicatrisation jusqu’à épidermisation.

Matériel et méthode 

Le premier cas est celui d’un jeune homme de 22 ans ayant été traité chez un rebouteux à la suite d’un écrasement de sa cheville droite pour lequel il a bénéficié de la mise en place d’un appareillage d’immobilisation traditionnel trop serré dont l’évolution s’est faite rapidement vers la constitution d’une volumineuse collection purulente de la face interne de sa cheville droite fusant vers le haut et en antérieur avec plage de nécrose cutanée, décollement sous cutané et signes inflammatoires importants (Fig. 3, A et B).

Le second cas est celui d’une femme de 58 ans, diabétique insulino-dépendante, qui présentait une ulcération de la face dorsale de son pied droit avec perte de substance et infiltration purulente vers la partie supéro-interne et vers le 2ème orteil (Fig. 4, A).

Le troisième cas concerne une patiente de 27 ans, paraplégique, admise à notre niveau pour la prise en charge d’une escarre sacrée au stade 4 constituant une ulcération profonde avec atteinte musculaire et osseuse et multiples plages de nécrose (Fig.5, A).

Tous les patients ont bénéficié dans un premier temps d’une mise à plat avec débridement chirurgical, détersion, excision des tissus dévitalisés ou nécrosés, élimination de la fibrine, lavage abondant au sérum physiologique et d’une antibiothérapie adaptée aux résultats des examens bactériologiques réalisés sur les prélèvements. Afin d’utiliser cette technique à bas coût nous avons remplacé la mousse en polyuréthane par celle des brosses de lavage chirurgical, la tubulure et son port d’aspiration par une sonde nasogastrique ou une sonde d’aspiration bronchique N°14, 16 ou 18, l’hydrocolloïde pour la protection des berges de la plaie par du tulle gras, le film adhésif assurant l’étanchéité par un champ à inciser, et l’unité de thérapie par l’aspiration murale et le bocal de recueil des exsudats (Fig. 1).

Il est préférable de commencer l’installation par la protection de la peau péri-lésionnelle en y plaçant des bandes de tulle gras. On découpe ensuite la mousse de manière à ce qu’elle corresponde en taille et en profondeur à la plaie (Fig. 2, A) ; puis on réalise à l’aide d’une pince droite un tunnel en son sein (Fig. 2, B) ; suffisamment large pour permettre l’introduction de la sonde (Fig. 2, C).

Nous protégeons les structures nobles (ici les tendons extenseurs) par du tulle gras (Fig. 2, D) ; puis plaçons délicatement la mousse dans la plaie sans recouvrir la peau intacte mais tout en dépassant la surface de la plaie d’environ 1 cm (Fig. 2 E) ; ensuite on procède à l’application soigneuse du champ à inciser de manière à recouvrir le pansement en mousse tout en respectant une bordure supplémentaire de façon à être complètement hermétique (Fig. 2, F).

Il ne reste plus alors qu’à connecter l’extrémité de la sonde au système d’aspiration murale via le bocal d’aspiration où seront recueillies les sérosités. On entame la thérapie en réglant le manomètre du vide à une pression négative de -125 mmHg (Fig. 1, 5), délivrée en continu. Nous avons autorisé au maximum 1 h d’interruption de l’aspiration par jour de manière à permettre la déambulation, la toilette et l’accomplissement des besoins. Les changements de pansement sont réalisés toutes les 72 h. Les plaies ont été soigneusement nettoyées au sérum physiologique lors de chaque changement de pansement, et une détersion mécanique à la curette a été réalisée lors des premiers pansements afin de minimiser la charge bactérienne en déstructurant le biofilm. Nos patients ont bénéficié de cette thérapie pendant 3 semaines, ce qui représente 5 changements de pansement en tout.

Résultats

Les plaies ont considérablement et rapidement diminué de taille avec l’installation d’un tissu de granulation bourgeonnant apparu dès le 1er changement de pansement, propre, rouge vif, bien vascularisé, saignant au contact, aéré, sans fibrine ni exsudats. Ce tissu de granulation nous a permis d’aller dans de bonnes conditions vers la cicatrisation dirigée pour le premier cas (Fig.3, F) ; et vers des gestes de couverture secondaire qui sont une greffe de peau pour l’ulcération du pied diabétique (Fig. 4, E) ; et un lambeau du grand fessier pour l’escarre sacrée (Fig.5, E).Il est à noter que pour la plaie du pied diabétique la TPN a permis aux tendons extenseurs des orteils mis à nu de conserver leur aspect physiologique, leur hydratation, leur couleur blanche et n’ont pas été sujets à l’assèchement ou à la nécrose. La patiente ayant bénéficié de la greffe de peau a également été mise sous TPN en post-opératoire immédiat pendant 5 jours, ce qui a favorisé une cicatrisation plus rapide. Aucune douleur n’a été signalée durant les heures de thérapie ni au moment des changements de pansement où l’application d’un peu de sérum physiologique a suffi à réaliser le retrait sans difficultés. Le seul inconvénient notable de cette adaptation à bas coût de la TPN était la limitation des déplacements des patients du fait de la connexion du dispositif à l’aspiration murale.

Discussion 

Par une action mécanique liée à l’application d’une pression sub-atmosphérique contrôlée sur le lit de la plaie, associée à un drainage et à un maintien en milieu humide la TPN permet l’élimination des exsudats, minimise le risque d’infection, régule la réaction inflammatoire et favorise le bourgeonnement d’un tissu de granulation de qualité.  Elle dynamise le processus physiologique de la cicatrisation jusqu’à l’obtention d’un tissu de granulation permettant d’aller vers la cicatrisation dirigée ou la réalisation d’un geste chirurgical secondaire de couverture. Elle réduit ainsi le nombre de changements de pansement, le coût des soins, la durée d’hospitalisation et installe le patient dans un confort à la fois physique et psychologique pour mener à bien le parcours de cicatrisation. Ses indications concernent toutes les pertes de substances, les plaies creuses aigues [7] (post-traumatiques, post-interventionnelles, avec ou sans infection) ; et chroniques (ulcère de jambe [8], plaie du pied diabétique [9], escarre stade 3 ou 4 [10]), les plaies exsudatives, les brûlures de 2e degré [11], en pré- et en post-greffe cutanée [12,13]. Ses contre-indications sont essentiellement représentées par les plaies tumorales, les plages de nécrose avant leur débridement, l’ostéomyélite non traitée, la fistule non explorée, les vaisseaux sanguins exposés, le pyoderma gangrenosum, le patient non collaborant ou agité, celui avec des problèmes d’hémostase ou sous traitement anticoagulant. La TPN préserve un milieu humide et tiède favorable à la granulation, assure une protection efficace de l’os et des tendons, prévient les infections croisées en assurant une séparation hermétique du milieu extérieur, draine les sérosités et les empêche de stagner réalisant ainsi une réduction de la charge bactérienne [14]. Elle mobilise également le liquide interstitiel et réduit l’œdème tissulaire améliorant le flux sanguin [15].

Au niveau cellulaire, les microdéformations par élongation induites par la pression négative entrainent un changement dans la concentration ionique et la perméabilité de la membrane cellulaire [16], stimulent l’activité métabolique (notamment celle des facteurs de croissance cellulaire et de défense immunitaire), induisent l’augmentation des mitoses, la migration des fibroblastes ainsi que la formation d’une matrice extracellulaire en expansion [17,18].

La pression négative entraine également la contraction des berges de la plaie (macro-déformations) et la stimulation mécanique de son sous-sol. Chez nos patients, la TPN nous a permis d’obtenir un tissu de granulation dès le 1er pansement, réalisé à J4, ce qui est un délai très court compte tenu de la nature des lésions et de leur caractère septique. Samant et al., [19], dans une étude comparative de 100 patients ont utilisé le même dispositif que nous avons employé avec mousse, sonde nasogastrique et appareil d’aspiration murale. Ils concluent que le TPN montre une meilleure cicatrisation par rapport à la prise en charge conventionnelle avec cet avantage d’être reproductible et à moindre coût. Dans une revue systématique de la littérature et une méta-analyse publiées en 2019, Kim et al., [20], ont observé dans la prise en charge des fractures ouvertes du tibia un taux inférieur d’infection des tissus mous, de pseudarthrose, de nécrose de lambeau et de révision de lambeau dans le groupe TPN par rapport au groupe pansement conventionnel. La TPN doit être considérée comme une technique temporaire destinée à réduire le temps de cicatrisation et à amener la plaie dans les meilleures conditions vers un geste de couverture secondaire par greffe de peau ou par lambeau ou vers la cicatrisation dirigée. Ainsi chez notre patiente diabétique présentant une ulcération de la face dorsale de son pied avec mise à nu des tendons extenseurs, la TPN nous a permis de recouvrir ces tendons par du tissu de granulation sain constituant un sous-sol favorable à l’accueil de notre greffe de peau (Fig.4, D et E). Elle a également été utilisée en post-greffe immédiat en réglant le manomètre du vide à -75 mmHg, en aspiration continue, afin de stabiliser le greffon, éviter les mouvements de cisaillement et sécuriser sa prise [12]. Les bénéfices cliniques de la TPN dans la prise en charge des complications du pied diabétique, notamment des plaies après amputation ont été clairement établis dans l’étude d’Armstrong et al., [21], avec un bourgeonnement et une cicatrisation plus rapides.

Conclusion

La TPN à bas coût constitue une solution fiable, reproductible, sûre, économique et une alternative à l’achat d’équipements et de consommables onéreux, en particulier pour les structures sanitaires des pays à faibles ressources. L’emploi de cette adaptation dont la pression négative est produite par le vide mural permet efficacement la prise en charge des plaies aiguës et chroniques, y compris complexes, en « produisant » rapidement un tissu de granulation de bonne qualité permettant secondairement d’opter dans les meilleures conditions pour la cicatrisation dirigée ou les gestes de couvertures (greffe de peau ou lambeaux), et ceci en réduisant les coûts du traitement, le nombre de pansements et la durée d’hospitalisation.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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Légendes des Figures 

 Figure 1 : Éléments du dispositif de TPN « low-cost » : tulle gras en remplacement de l’hydrocolloïde (1),  sonde nasogastrique ou sonde d’aspiration bronchique N°14, 16 ou 18 en remplacement du port d’aspiration et de sa tubulure (2), mousse des brosses de lavage chirurgical en remplacement de la mousse en polyuréthane (3), champ à inciser en remplacement du film adhésif assurant l’étanchéité (4), et manomètre de l’aspiration murale  (5) connecté au bocal de recueil des exsudats, réglé à -125mmHg, en remplacement de l’unité de thérapie
ort1
 Figure 2 : Découpage de la mousse selon la taille et la profondeur de la plaie (A). Réalisation à la pince d’un tunnel au sein de la mousse (B). Introduction de la sonde dans le tunnel (C). Protection des tendons par du tulle gras (D). Mise en place de la mousse dans la plaie (E). Application hermétique du champ à inciser (F).
ort2
 Figure 3 : Collection purulente de la face interne de la cheville droite fusant vers le haut et en antérieur avec plage de nécrose cutanée, décollement sous cutané et signes inflammatoires (A,B). Aspect après débridement et pansements classiques montrant la présence importante de fibrine (C). Après un nouveau débridement mise en place du dispositif de TPN (D). Aspect bourgeonnant du tissu de granulation, sans fibrine (E) et résultat après cicatrisation dirigée (F).
ort3
 Figure 4 : Ulcération de la face dorsale du pied droit avec perte de substance et infiltration purulente vers la partie supéro-interne et vers le 2e orteil (A). Aspect après débridement, tendons extenseurs mis à nu (B). Mise en place du dispositif de TPN (C). Aspect bourgeonnant, sans fibrine, recouvrant les tendons (D). Mise en place d’une greffe de peau (E). Cicatrisation (F)
ort4
?Figure 5 : escarre sacrée de stade 4 constituant une ulcération profonde avec atteinte musculaire et osseuse et multiples plages de nécrose (A). Aspect après débridement (). Mise en place du dispositif de TPN réalisant un « pont de mousse » (C). Réduction de la taille de l’escarre et aspect bourgeonnant, sans fibrine (D). Mise en place d’un lambeau grand fessier (E). Aspect final après cicatrisation (F).

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Surgical treatment of gonarthrosis

La gonarthrose est frquente et souvent invalidante du fait du caractère portant de l’articulation [2].

B. Rafa, T. Hamdaoui,

Université de Blida, Service de Chirurgie Orthopédique « B ». CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Date de soumission : 26 Juin 2020

Abstract: Gonarthrosis is frequent and often disabling due to the bearing nature of the joint. The degenerative lesion of the articular cartilage can be complete leading to destruction of the subchondral bone and be responsible of a painful frontal deviation of the lower limb with progressive ligament distention and in the long term dislocation of the knee: etiologically, gonarthrosis is in the vast majority of cases secondary to a mechanical constitutional disorder (genu varum, genu valgum) or acquired (vicious callus, diaphyseal femoral or tibial, sequelae of a joint fracture, tibial osteotomy). Gonarthrosis on the knee is much rarer (cartilage disease, chondrocalcinosis). Standard radiology remains fundamental and makes it possible to classify osteoarthritis according to bone wear in 5 stages according to Ahlbäck and to make a precise surgical indication. The care is multidisciplinary involving general practitioner, rheumatologist, rehabilitator, orthopaedic surgeon, and sometimes dietitian. The therapeutic objectives are pain treatment, function improvement, and the prevention of the arthritis process evolution. One should know that surgery is not synonymous of total prosthesis although it has established itself around the world as one of the most practiced and most reliable interventions. The purpose of osteotomies, especially tibial valgization or varization, is to correct an axis defect to reduce excessive stress on a femoro-tibial or femoro-patellar compartment. They give excellent results up to the age of 65 in the first 02 stages of Ahlbäck’s classification and keep a prominent place in the therapeutic arsenal in Algeria. Alas, the patients are seen late in Algeria with very deformed knees or the implantation of the total arthroplasty is not easy and requires a meticulous analysis of the laxity in the convexity of the deformation which conditions the ligament balance in operative necessary to re-orient the limb. The prosthetic mechanical axis and the stability of the prosthesis ensures its long-term survival by guaranteeing a homogeneous distribution of the stresses on the polyethylene. These 2 conditions are not always easy to obtain in large axial deviations. For this, when an irreducible extra-articular deformation exceeds 10°, a prior re-axis osteotomy avoids the difficulties of balancing and easily places the prosthesis in a relatively intact peripheral ligament envelope.

key words: osteotomy; total knee arthroplasty.

Résumé : La gonarthrose est fréquente et souvent invalidante du fait du caractère portant de l’articulation [2]. La lésion dégénérative du cartilage articulaire peut être complète entrainant une destruction de l’os sous-chondral et être responsable d’une déviation frontale douloureuse du membre inférieur avec distension progressive des ligaments et à long terme une dislocation du genou [1]. Sur le plan étiologique, la gonarthrose est dans la grande majorité des cas, secondaire à un trouble mécanique constitutionnel (genu varum, genu valgum) ou acquises (cal vicieux diaphysaire fémoral ou tibial, séquelle d’une fracture articulaire, ostéotomie tibiale). La gonarthrose sur genou axé est beaucoup plus rare (maladie du cartilage, chondrocalcinose) [2]. Le radiologie standard reste fondamentale et permet de classer l’arthrose en fonction de l’usure osseuse en 5 stades selon Ahlbäck et de poser une indication chirurgicale précise [5]. La prise en charge est multidisciplinaire impliquant médecin généraliste, rhumatologue, rééducateur, chirurgien orthopédiste, et parfois diététicien. Les objectifs thérapeutiques sont le traitement de la douleur, l’amélioration de la fonction, et la prévention de l’évolution du processus arthrosique [17]. Il faut savoir que la chirurgie n’est pas synonyme de prothèse totale bien qu’elle se soit imposée à travers le monde comme l’une des interventions les plus pratiquées et les plus fiables. Les ostéotomies surtout tibiales de valgisation ou de varisation ont pour but de corriger un défaut d’axe frontal pour diminuer les contraintes excessives sur un compartiment fémoro-tibial [2]. Elles donnent d’excellents résultats jusqu’à l’âge de 65 ans dans les 02 premiers stades de la classification d’Ahlbäck, et gardent une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique en Algérie [5,6]. Hélas, les malades sont vus tardivement dans notre pays avec des genoux très déformés. L’implantation de l’arthroplastie totale n’est pas facile et exige une analyse minutieuse de la laxité dans la convexité de la déformation qui conditionnent la balance ligamentaire en per-opératoire, nécessaire pour ré-axer le membre. L’axe mécanique prothétique et la stabilité de la prothèse assurent sa survie à long terme en garantissant une répartition homogène des contraintes sur le polyéthylène. Ces deux conditions ne sont pas toujours faciles à obtenir dans les grandes déviations axiales. Pour cela, lorsqu’une déformation extra-articulaire irréductible dépasse 10°, une ostéotomie de ré-axation préalable permet d’éviter les difficultés d’équilibrage ligamentaire et facilite ainsi la pose de la prothèse dans une enveloppe ligamentaire périphérique relativement intègre.

Mots clefs : ostéotomie, arthroplastie totale du genou.

  • Introduction

La prise en charge de la gonarthrose est multidisciplinaire impliquant médecin généraliste, rhumatologue, rééducateur, chirurgien orthopédiste, et parfois diététicien. Les objectifs thérapeutiques sont le traitement de la douleur, l’amélioration de la fonction, et la prévention de l’évolution du processus arthrosique [17]. La chirurgie n’est pas synonyme de prothèse totale bien qu’elle se soit imposée à travers le monde comme l’une des interventions les plus pratiquées et les plus fiables.

Les ostéotomies surtout tibiales de valgisation ou de varisation ont pour but de corriger un défaut d’axe dans le plan frontal pour diminuer les contraintes excessives sur un compartiment fémoro-tibial arthrosique. Elles donnent d’excellents résultats jusqu’à l’âge de 65 ans dans les 02 premiers stades de la classification d’Ahlbäck, et gardent une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique en Algérie [2,5,6].

Pour l’arthroplastie totale, la ré-axation du membre et l’équilibrage ligamentaire permettent une transmission harmonieuse des charges sur les implants prothétiques en particulier sur le polyéthylène, ce qui garantit sa longévité. Pour cela, l’analyse pré-opératoire est indispensable afin de dépister les déformations extra-articulaires irréductibles, dépasse 10° (situation très fréquente en Algérie) qui impose une ostéotomie de ré-axation préalable. Celle-ci permet d’éviter les difficultés per-opératoires d’équilibrage ligamentaire, et facilite ainsi la pose de la prothèse dans une enveloppe ligamentaire périphérique relativement intègre [10,16].

  • Bilan radio clinique préopératoire. L’analyse préopératoire de la déformation est basée sur un examen clinique et un bilan radiographique complet. [6,10,14,19,21,25].
  • Bilan clinique. L’interrogatoire va préciser l’âge, le niveau d’activité du sujet, l’importance des douleurs et leur caractère mécanique ou inflammatoire, le périmètre de marche, l’utilisation de cannes, et la gêne à la montée et la descente les escaliers. Il va rechercher les antécédents du genou (traumatisme, infiltration, intervention chirurgicale, infection), et les antécédents généraux (infectieux, thromboemboliques ou neurologiques).

L’examen clinique en position debout et couché va apprécier l’axe global du membre inférieur dans les trois plans, l’état cutané, la présence de cicatrices d’intervention et leur siège, la mobilité active et passive du genou en flexion et extension avec recherche d’une éventuelle attitude vicieuse en flessum.

Il est très important d’apprécier par des manœuvres de varus-valgus la réductibilité de la déformation, et surtout l’importance de la laxité de la convexité, principal facteur de sévérité qui contre-indique une ostéotomie, et peut rendre difficile la chirurgie prothétique du genou.

  • Bilan radiologique. Il est basé essentiellement sur la radiologie standard. La tomodensitométrie, rarement indiquée, est utile pour analyser un cal vicieux rotatoire (post-fracturaire ou post-ostéotomie), pour quantifier les torsions osseuses fémorale et tibiale pouvant être à l’origine de mal rotation des pièces prothétiques source d’instabilité. Ce bilan doit comporter [8,15,19,20] :
  • Une radiographie du genou de face en charge, et l’incidence de «Schuss», pour apprécier l’usure osseuse et permettre de classer l’arthrose en 5 stades radiologiques selon Ahlbäck. [5,7,10,12,18].
  • Une radiographie du genou de profil, pour apprécier le siège de l’usure (antérieure, postérieure) et surtout de mesurer la profondeur de la cupule d’usure qui peut dépasser 10 mm dans les grandes déformations du genou et poser des difficultés de comblement par greffé osseuse ou par ciment (fig. 1). Elle permet également de mesurer l’indice de Caton et la pente tibiale.
  • L’indice de Caton, permet de repérer le niveau de l’interligne articulaire qu’il ne faut pas modifier lors de l’arthroplastie par l’utilisation d’un plateau épais en polyéthylène. Il est calculé par la distance (AT/AP. AT : distance pôle supérieur tibia et pole inférieur patella ; AP : longueur surface articulaire patella). Il est normalement égal à 1 (fig. 2). La rotule est basse s’il est inférieur à 0,6 et haute s’il est supérieur à 1,2. Une rotule basse signifie des difficultés per-opératoires d’éversion de l’appareil extenseur, nécessaire pour la pose de la prothèse, et doit faire craindre une avulsion du tendon rotulien qui peut retarder la rééducation et exposer à la raideur du genou [8,26].
  • La pente tibiale. C’est l’angle entre la tangente aux plateaux et l’axe mécanique du tibia (ou le bord postérieur du tibia). La pente normale est inférieure à 7° (fig. 3). Elle est augmentée en cas de flessum osseux (cals vicieux, ostéotomie), et inversée en cas de recurvatum Une modification de la pente tibiale peut exposer au risque d’instabilité sagittale de la prothèse [7,12,15 21].
  • Des incidences fémoro-patellaires à 30° et à 60°, permettent de rechercher une arthrose associée (usure de la facette externe, usure de la facette interne), et une subluxation ou luxation externe de la rotule. Celle-ci peut nécessiter une section de l’aileron externe en fin d’intervention pour le bon centrage de la rotule. A noter qu’ une rotule usée de faible épaisseur (10 mm) peut contre-indiquer le re-surfaçage [8,26].
  • Des clichés en varus et en valgus forcés, permettent d’étudier la perte de substance osseuse, l’état du compartiment opposé à la déviation, d’apprécier la réductibilité de la déformation dans la concavité (nulle, partielle), et surtout de rechercher une laxité de convexité élément fondamental pour l’indication chirurgicale (fig. 4 et 5). L’importance de la laxité de convexité est appréciée par la mesure de l’angle du bâillement (fig. 6).
  • Un pangonogramme ou une goniométrie en charge, genou en extension. Il permet de tracer les axes anatomiques et mécaniques et de mesurer les angles HKA, HKS, ATM et AFM. Les axes anatomiques du fémur et du tibia sont superposés aux axes diaphysaires. Les axes mécaniques sont tracés entre le centre de la tête fémorale et le centre de l’échancrure inter-condylienne pour le fémur et entre centre du massif des épines et le centre de mortaise tibio-astragalienne pour le tibia [7,8,10,26].
  • L’angle (HKA) est la ligne joignant le centre de la tête fémorale, le centre du genou et le centre la cheville. L’angle (HKA) normal est de 180° (genou normo-axé). On parle de varus si l’angle (HKA) est inférieur à 180°, et de valgus si l’angle (HKA) est supérieur à 180° (fig. 7).
  • L’angle (HKS) est formé par l’axe mécanique et l’axe anatomique du fémur. Il est compris entre (5°-7°). Il donne le valgus fémoral pour la coupe osseuse fémorale distale [7,10, 12]
  • L’angle fémoral mécanique (AFM) est formé par l’axe fémoral mécanique et la ligne bi-condylienne [7]. Sa valeur normale est de 92° ± 2° (fig. 8). On parle de valgus fémoral si l’AFM est supérieur à 94° et de varus fémoral s’il est inférieur à 90°.
  • L’angle tibial mécanique (ATM) est tracé entre l’axe mécanique du tibia et la tangente au plateau. Sa valeur normale est de 88°±2° (fig.9). On parle de varus tibial si l’ATM est inférieur à 86° et de valgus tibial s’il est supérieur à 90°. Le varus tibial constitutionnel est très fréquent et doit être pris en compte dans les grandes déformations irréductibles qui dépassent 10°. Il est déterminé par l’angle que forme la perpendiculaire au plateau sain et l’axe mécanique. S’il dépasse 10°, une ostéotomie tibiale correctrice préalable ou simultanée à la prothèse devient nécessaire afin d’éviter les problèmes per-opératoires d’équilibrage ligamentaire [7,9,10,21,25] (fig. 10).
  • Une radiographie du bassin de face, à la recherche d’une pathologie coxo-fémorale et d’une éventuelle prothèse totale de hanche qui peut gêner la pose de la prothèse totale du genou.
  • Des radiographies de face et profil strict du fémur et du tibia, peuvent compléter ce bilan à la recherche de courbures, de cal vicieux diaphysaires et de matériel d’ostéosynthèse pouvant gêner le repérage des axes. L’ablation peut être réalisée dans les 3 mois précédant la prothèse ou dans le même temps opératoire [8,9,10,26] (fig. 11). Au terme de ce bilan, malgré l’avènement des techniques chirurgicales assistées par ordinateur, une planification pré-opératoire sur calques est indispensable, aussi bien pour une ostéotomie que pour une arthroplastie totale, afin de mettre en évidence les difficultés techniques per-opératoires et de préparer le matériel adéquat [8,26].
  • Traitement chirurgical. Il comprend le traitement arthroscopique, les ostéotomies, la chirurgie fémoro-patellaire et la chirurgie prothétique du genou.
  • Le traitement arthroscopique. Il permet avec résultats transitoires, de faire un lavage articulaire, une ablation de corps étrangers et des perforations. Il est rarement utile dans les gonarthroses évoluéesPRIDIE KM A method of resurfacing osteoarthritic knee joint. J Bone Joint Surg 1959 ; 41 B (3)  : 618-619 Cliquez ici pour aller à la section Références [4,17,19].
  • Les ostéotomies. Elles sont très pratiquées dans les gonarthroses latéralisées avec une faible morbidité et un taux de succès d’environ 85% à 10 ans. Elles ont pour but de corriger le défaut d’axe dans le plan frontal et de diminuer ainsi les contraintes excessives sur un compartiment fémoro-tibial. [18,27,28]. En effet, dans un genou normal, l’axe mécanique passe par le milieu des épines tibiales et les charges sont réparties de façon égale entre les deux compartiments. Dans les déviations frontales, l’axe mécanique traverse le compartiment externe (genu valgum) ou interne (genu varum), entrainant une surcharge de celui-ci et donc une usure du cartilage. En l’absence d’ostéotomie, la gonarthrose latéralisée va s’aggraver et s’étendre aux autres compartiments réalisant une gonarthrose globale [18,19]. La ré-axation du genou intéresse en général le tibia dans le genu varum et le fémur dans le genu valgum.
  • Les ostéotomies dans l’arthrose interne. Les ostéotomies tibiales de valgisation sont très largement pratiquées car le varus est 3 fois plus fréquent que le valgus. Il s’agit d’une intervention extra-articulaire de siège métaphysaire, permettant une meilleure consolidation (entre 2-3 mois) et une récupération rapide de la mobilité du genou grâce à une rééducation simple [17,18,19,28]. Elles peuvent être réalisées par fermeture externe avec résection d’un coin osseux externe, ou par ouverture interne avec addition d’un greffon iliaque ou des substituts osseux. L’ostéosynthèse doit être solide par plaque vissée permettre une rééducation précoce (fig. 12). Il est important que l’incision cutanée de l’ostéotomie tienne compte de la possibilité ultérieure d’une arthroplastie totale. Une distance de 4 cm entre 2 cicatrices est nécessaire pour diminuer le risque de nécrose cutanée [18,28]. Il faut également éviter une hypervalgisation qui peut créer un cal vicieux difficile à résoudre lors de l’implantation d’une prothèse totale [1,4, 5,18,19,23,28].
  • Les ostéotomies dans l’arthrose externe. Les indications d’ostéotomie de varisation en général fémorale, sont très rares car l’arthrose externe devient symptomatique plus tardivement et peut donc bénéficier d’arthroplastie totale [11,20]. Le genu valgum constitutionnel très fréquent est lié à une hypoplasie du condyle externe avec un interligne articulaire oblique par rapport à l’axe mécanique du fémur. Pour cela, l’ostéotomie de varisation fémorale doit aboutir à un interligne articulaire horizontal [19]. Il peut s’agir d’une ostéotomie de fermeture interne avec résection d’un coin osseux mais souvent d’une ostéotomie d’ouverture externe avec fixation solide par lame plaque (fig. 13). C’est une chirurgie difficile qui expose à de nombreuses complications (pseudarthrose, raideur du genou [19,20,24].
  • Chirurgie conservatrice de l’arthrose fémoro-patellaire. Elle peut faire appel à une ré-axation de l’appareil extenseur (section de l’aileron rotulien externe, suture de l’aileron interne, trochléoplastie et transposition interne de la TTA), et à un avancement de la TTA selon Maquet [20]. Elle est d’indication rare et très controversée, car elle n’assure pas un résultat durable sur la douleur. Il faut savoir qu’elle peut apporter des modifications à l’articulation fémoro-patellaire, responsables de problèmes de malposition des implants prothétiques et d’instabilité rotulienne sur prothèse [4,19,22].

 

  • La chirurgie prothétique du geno Elle peut être partielle ou totale.
  • L’arthroplastie uni comportementale. Elle a pour but de remplacer les surfaces articulaires fémorales et tibiales, internes ou externes. Elle est très peu pratiquée en Algérie car on lui préfère la prothèse tricompartimentale [ 19].
  • L’arthroplastie totale du genou. Le but de l’arthroplastie totale est d’obtenir une indolence, un membre inférieur axé avec un interligne horizontal, des ligaments latéraux de tension équilibrée permettant une bonne stabilité lors de la marche, une mobilité satisfaisante avec une flexion minimum de 100° et une rotule bien axée de hauteur normale [14,15]. Le principe de la prothèse totale est le remplacement des trois surfaces articulaires par une pièce fémorale métallique, une pièce tibiale en polyéthylène ou avec une embase métallique sur laquelle se fixe un plateau en polyéthylène et un médaillon rotulien en polyéthylène. Rappelons que le remplacement de la patella ne fait pas l’unanimité des auteurs à travers le monde.

Il existe plusieurs modèles de prothèses qui peuvent être cimentées ou non cimentées, mais le ciment reste le “gold standard” des chirurgiens. Il faut cependant distinguer les prothèses à glissement et les prothèses contraintes. Dans les prothèses à glissement les plus utilisées, la stabilité frontale est assurée par la capsule et les ligaments périphériques du genou [10,12]. Parmi ces prothèses on distingue les prothèses conservant le ligament croisé postérieur dites semi-contraintes, très peu posées, et les prothèses sacrifiant les 2 ligaments croisés appelées postéro-stabilisées, très largement utilisées.

Les prothèses postéro-stabilisées ont connu ces dernières décennies plusieurs améliorations concernant le plateau (fixe, rotatoire et ultra-congruent), et la résistance du polyéthylène (PE). Rappelons que le fonctionnement normal de la prothèse libère des débris de PE au sein de l’interface articulaire. Pour phagocyter ces débris, une réaction inflammatoire macrophagique est déclenchée et aboutira à une ostéolyse locale et à un descellement aseptique des implants à long terme [10,12,16] (fig. 14 et 15)

Dans les prothèses contraintes, la stabilité est confiée aux tiges qui s’appuient sur les diaphyses. Elles ne nécessitent pas l’intégrité des ligaments périphériques. Elles sont réservées aux reprises de prothèses et aux genoux très déformés hyperlaxes (fig. 16).

Sur le plan technique opératoire, la pose de la prothèse totale est facile sur un genou axé, en réalisant des coupes osseuses orthogonales par rapport à l’axe mécanique du tibia et du fémur pour obtenir un axe mécanique à (180° ± 3°). Les coupes osseuses créent un espace ou “gap”, permettant de loger la prothèse. Celle-ci doit être stable aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal, grâce au respect de l’intégrité des ligaments collatéraux (fig. 17).

Pour obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion, il faut agir sur les ligaments. C’est l’équilibrage ligamentaire. Il s’agit souvent d’une libération des ligaments rétractés et rarement une retente des ligaments distendus. Cette libération nécessite une dextérité et doit être menée “pas-à-pas” de façon prudente pour ne pas engendrer une instabilité (fig. 18).

Il faut savoir que l’alignement de l’axe mécanique et l’équilibrage ligamentaire permettent d’avoir une prothèse stable et axée, et autorisent une répartition homogène des pressions sur les composants prothétiques permettant une longévité du polyéthylène, et garantissant donc la survie de la prothèse à long terme [10,12,25].

L’équilibrage ligamentaire n’est pas toujours aisée lorsque la déformation extra-articulaire dépasse 10° (un tibia vara constitutionnel dans une grande déformation en varus par exemple). En effet, les coupes osseuses orthogonales entrainent une laxité de résection dans la convexité qui s’additionne à la laxité de convexité pré-opératoire. Ceci exige une libération ligamentaire extensive de la concavité. L’équilibrage ligamentaire ainsi obtenu est aléatoire et la prothèse risque d’être instable [10,19,21,27,30].

Il faut insister sur l’importance de l’analyse pré-opératoire afin d’éviter cette situation de difficulté d’équilibrage dans les gonarthroses complexes. Deux solutions sont alors possibles à savoir une ostéotomie de ré-axation préalable ou simultanée à la prothèse, ou exceptionnellement à une prothèse contrainte économiquement plus chère [10,12,21,27].

Malheureusement, ces grandes déformations du genou sont fréquentes en Algérie (1/3 des prothèses totales), du fait de la prédominance du morphotype en genu varum comme dans tout le pourtour méditerranéen mais surtout en raison du retard de la prise en charge (nos malades sont vus très tardivement). Dans ces cas, l’arthroplastie totale est difficile avec une fréquence élevée de complications (instabilité, infection, usure du polyéthylène et descellement précoce). Il va de soi qu’une chirurgie précoce doit être proposée à nos patients afin de diminuer l’incidence de ces grandes déviations en Algérie.

Dans les suites post opératoires, la rééducation active et passive est indispensable pour récupérer la mobilité du genou avec contrôle de la douleur par un bloc anesthésique. La marche avec appui est autorisée au 3e jour sous couvert de deux cannes-béquilles et d’une attelle en extension à visée antalgique de 8 à 10 jours.

Pour l’activité sportive, la marche en terrain plat est autorisée dès que possible, de même que la natation. Les activités à haut risque et à fort impact sont évitées afin de limiter le risque d’usure accélérée du polyéthylène et les fractures sur prothèses.

Les résultats fonctionnels de l’arthroplastie totale sur la douleur, la mobilité et la marche sont excellents dans 95% des cas, et avec un taux de survie d’environ 95% à 10 ans et 90% à 15 ans. Les résultats fonctionnels insuffisants (10%) peuvent être dus à des complications ou à des douleurs persistantes inexpliquées. En effet, comme toute chirurgie les complications peuvent être générales en particulier la maladie thromboembolique, dont la prévention est systématique par un lever précoce et une anticoagulation préventive

Parmi les complications inhérentes à l’arthroplastie, il faut citer : [10,16]

  • Les complications cutanées, (désunion par un hématome, nécrose cutanée) pouvant exposer à l’infection.
  • L’infection sur prothèse. Elle est rare (1 à 2% et jusqu’à 4,4% pour les PR) mais redoutable. Son diagnostic peut être difficile en cas chronicité et repose sur un faisceau d’arguments biologique, bactériologique, radiologique et scintigraphique. Le traitement est long et difficile. Il fait appel à l’ablation de prothèse, aux prélèvements bactériologiques profonds pour une antibiothérapie adaptée et à la mise en place d’un espaceur en ciment. La réimplantation se fait après assèchement clinique et biologique de l’infection, souvent dans un délai de 3 à 6 mois.
  • La raideur sur prothèse. Elle s’accompagne souvent d’un syndrome douloureux qu’il faut explorer afin d’écarter un processus infectieux larvé. Sa fréquence est de 1 à 12%. La mobilisation sous anesthésie avant le 3e mois permet souvent de récupérer une mobilité fonctionnelle. L’arthrolyse sous arthroscopie ou à ciel ouvert peut être discutée au-delà du 6e
  • Le descellement aseptique. C’est une complication lointaine dont le diagnostic est fait sur des radiographies simples : apparition d’un liseré radiologique péri-prothétique évolutif de 2 mm, déplacement des implants et fracture du ciment. Le changement de prothèse doit être envisagé une fois le diagnostic posé pour préserver le capital osseux. Il faut garder à l’esprit que la reprise de prothèse est une intervention difficile avec un le taux de complications et d’échecs plus important que dans la prothèse de première intention [10,16].
  • Indications du traitement chirurgical. L’indication est choisie en fonction de l’âge du sujet, du retentissement fonctionnel, du type d’arthrose et du stade lésionnel selon la classification d’Ahlback. Le patient doit recevoir une information “claire, complète et loyale” sur les avantages, les inconvénients et les complications “bénéfice-risque” [4,5,17,19,23,28].
  • Indications des ostéotomies
  • L’ostéotomie tibiale de valgisation dans l’arthrose interne est indiquée pour un malade jeune moins de 60 ans, une arthrose de stade I et II d’Ahlback, un varus constitutionnel sans laxité frontale, un compartiment externe sain et une fémoro-patellaire centrée peu ou pas symptomatique [17,19,23,28].
  • L’ostéotomie fémorale de varisation, dans l’arthrose externe est une indication très rare. Elle peut être proposée, représentées pour une arthrose stade I et II, une laxité interne modérée, un sujet de moins de 70 ans (après 70 ans, c’est la chirurgie prothétique), et une mobilité du genou conservée [4,5,17,19].
  • Indications des prothèses partielles. Elles entrent en compétition avec les ostéotomies dans le traitement des gonarthroses latéralisées. Ses indications sont limitées aux stades radiologiques I et II d’Ahlback, pour les sujets de plus de 70 ans, sans instabilité frontale ni sagittale [4,5,17,19].
  • Indications des prothèses totales. Elles sont proposées pour une arthrose sévère (stades III, IV, et V) s’accompagnant d’une gêne fonctionnelle insupportable après 70 ans [10,16]. L’arthrodèse du genou pour échec septique d’arthroplastie avec fixation externe est devenue une indication exceptionnelle [1,4,16]. Les contre-indications de la prothèse totale sont d’ordre général (insuffisance cardiaque sévère), et d’ordre local (terrain variqueux, artériopathie sévère, ulcère de jambe). L’obésité étant une contre-indication relative.
  • Conclusion

Les nouvelles techniques (navigation chirurgicale, guides de coupes osseuses et capteurs per-opératoires) permettent un bon positionnement des implants et un meilleur contrôle de la libération ligamentaire mais ne dispensent pas du respect des règles fondamentales simples que sont l’axe du membre et la stabilité de la prothèse [10,16,29,30,31].

Avec le vieillissement de la population et l’amélioration du niveau de vie, la demande pour l’arthroplastie totale est croissante dans notre pays. Malheureusement, nos malades sont vus tardivement avec des genoux très déformés auxquels le chirurgien doit apporter des solutions souvent pas toujours faciles. Les indications des ostéotomies de ré-axation fémoro-tibiale doivent être bien connues et réalisées en temps opportun afin de mettre en place une arthroplastie totale simple sur un genou peu désaxé et avec peu de complications.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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Figure 1 : Cupule d’usure osseuse

CH2

Figure 2 : Indice de Caton

CH3

Figure 3 : La pente tibiale <7°

CH4

Figure 4 : Exemple d’une usure importante sur le cliché de réduction en valgus stress (grande déformation en varus), et aspect per-opératoire. Nécessité d’un comblement du plateau par greffe osseuse ou ciment + vis, [8,12,26].

CH5

Figure 5 : Exemple d’une réductibilité partielle sur le cliché en valgus stress (grand genu varum). La libération des ligaments rétractés dans la concavité est nécessaire pour la ré-axation du membre indispensable pour la longévité de l’arthroplastie.

CH6

Figure 6 : Grande laxité de convexité sur le cliché en varus stress (genu valgum) : difficulté d’équilibrage ligamentaire nécessaire pour ré-axer le membre et stabiliser la prothèse.

CH7

Figure 7 : Axes et angles (HKA) et (HKS). Genu varum (HKA<180°) Genu valgum (HKA˃180°)

CH8

Figure 8 : Angle fémoral mécanique (AFM) = 92° ± 2° (<90° = Varus fémoral, ˃ 94° = Valgus fémoral) [7].

CH9

Figure 9 : L’angle tibial mécanique (ATM) = 88° ± 2° (<86° = Varus tibial, ˃90 = Valgus tibial) [7].

CH10

Figure 10 : Calcul du varus tibial constitutionnel (technique de Neyret) [10].

CH11

Figure 11 : Flessum osseux tibial sur cal vicieux.

CH12

Figure 12 : Ostéotomies tibiales

CH13

Figure 13 : Ostéotomies fémorales

CH4

Figure 14 : Exemple d’une prothèse postéro-stabilisée, plateau fixe et rotatoire

CH5

Figure 15 : Prothèse postéro-stabilisée, aspect radiologique.

CH16

Figure 16 : Prothèse contrainte réservée habituellement aux reprises de PTG.

CH17

Figure 17 : Coupes osseuse orthogonales créant un espace rectangulaire pour introduire la prothèse. L’espace en extension doit être identique à l’espace en flexion “flexion gap = extension gap” [10].

CH18

Figure 18 : Équilibrage des espaces : espace asymétrique après les coupes orthogonales devenant quadriangulaire après libération de la concavité et aspect peropératoire [25].

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Therapeutic perspectives in osteoarthritis

Plusieurs avancées thérapeutiques ont été réalisées dans l’arthrose. Ces avancées thérapeutiques ont deux objectifs : le premier est de traiter efficacement la douleur pouvant générer un handicap fonctionnel,

F.Z. Lakehal, A. Moussa Mebarek, H. Rahmouni, M. Moussa Mebarek, A. Maameche, R. Allat, C. Haouichat. Service de Rhumatologie CHU Djillali Bounaâma de Douéra, Alger.

 Date de soumission : 12 Juillet 2020

Abstract: Several therapeutic advances have been made in osteoarthritis.These therapeutic advances have two objectives: the first is to treat pain that can lead to a functional disability, the second is to stop or slow down the anatomical evolution of the disease.This second objective is complicated to achieve because the disease does not only affect one tissue, but several tissues at different activation phases. This article presents the major advances and therapeutic innovations of the future that targets osteoarthritis.

Key-words: Osteoarthritis; receptors; fibroblast growth factor; cartilage; stem cells.

Résumé : Plusieurs avancées thérapeutiques ont été réalisées dans l’arthrose. Ces avancées thérapeutiques ont deux objectifs : le premier est de traiter efficacement la douleur pouvant générer un handicap fonctionnel, le second est de stopper ou de ralentir l’évolution anatomique de la maladie. Ce deuxième objectif est compliqué à atteindre car la maladie ne touche pas qu’un tissu, mais plusieurs tissus à des phases d’activation différentes. Cet article exposera les grandes avancées et les nouveautés thérapeutiques d’avenir qui ciblent l’arthrose.

Mots-clés : Arthrose, récepteur, facteur croissance fibroblaste, cartilage, cellules souches.

Les nouveaux traitements de la douleur dans l’arthrose

Traitement visant le blocage du NGF (Nerve Growth Factor) : Le Tanezumab®

Le Tanezumab est un anticorps monoclonal contre le NGF. Le NGF est un facteur de croissance nerveuse qui se lie à des récepteurs cellulaires et sensibilise ainsi les terminaisons nociceptives ; en bloquant ce NGF, seront bloquées les phénomènes de transmission douloureuse.

Un premier essai randomisé dans la gonarthrose,  a été fait, ayant utilisé le Tanezumab® qui a été administré à des doses variant de 10 à 200 μg/kg en perfusions espacées de huit semaines. Cet essai a démontré un effet antalgique spectaculaire : 30% des patients inclus avaient aux termes de l’essai un niveau de douleur inférieure à 20 mm. Cet essai a émané de la survenue au fil des essais, de cas d’arthropathies destructrices à type de chondrolyse rapide du genou cible.

La FDA a suspendu dans un premier temps les essais en cours. Mais ces cas de chondrolyse rapide ont été rapportés pour des doses élevées d’anti NGF, et en association à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. La FDA a autorisé la reprise des essais sous réserve d’utiliser des doses plus faibles et sans prise concomitante d’AINS.

Un essai récent a utilisé le Tanezumab®, soit par voie sous-cutanée (injection hebdomadaire de 2,5 à 10 mg), soit par une perfusion intraveineuse de la même dose et comparé à des placebos. Cet essai a inclus des gonarthroses et des coxarthroses. Les résultats présentés à 8 semaines montrent une efficacité très importante des doses les plus élevées de l’anti NGF, aussi bien par voie sous-cutanée que par voie intraveineuse. Des effets indésirables dus à ce traitement, ont été rapportés, les plus fréquents sont des paresthésies et des dysesthésies qui sont régressifs à l’arrêt du traitement.

Traitement visant le blocage des canaux ioniques

Il existe plusieurs classes de canaux impliqués à la surface des terminaisons nerveuses sensitives : les canaux sodiques, les canaux calciques, les canaux à voltage non sélectif transitoires, les canaux sensibles à l’acidité. Plusieurs travaux ont montré chez l’animal que le blocage sélectif de ces canaux était susceptible de diminuer les réactions douloureuses chez l’animal.

La capsaïcine: est un des composants du piment rouge. Elle a un mécanisme d’action complexe sur la transmission nociceptive. Ce produit est à dose standard pro-nociceptif. Cependant, utilisé soit à de fortes doses, ou de façon répétée dans le temps, elle exerce un effet antalgique paradoxal par épuisement de la transmission nociceptive.

Un essai récent original a étudié chez des patients souffrant de gonarthrose l’effet antalgique d’injections intra-articulaires de capsaïcine qui intervient via un récepteur à voltage transitoire, le récepteur vanilloïdes TRPV1. L’injection intra-articulaire unique de CNTX, inhibiteur de la capsaïcine, à des doses de 0,5 et 1mg, a montré une efficacité antalgique supérieure au placebo dans une série de 172 patients souffrant de gonarthrose. Après une seule injection, l’effet était rémanent jusqu’à 24 semaines. Il n’a pas été noté d’effet secondaire important dans cet essai.

Traitement visant le blocage des récepteurs liés à la protéine G

Ces récepteurs comprennent les récepteurs à la bradykinine (notamment B2R), aux neuromédiateurs SP et Calcitonine Gene Receptor Protein (CGRP), aux chimiokines, aux récepteurs sensibles aux protéases (PARs).

Les résultats précliniques chez l’animal sont encourageants pour les inhibiteurs des récepteurs de la bradykinine, pour les antagonistes du récepteur aux tachykinines pour les inhibiteurs des chimiokines (petites molécules antagonistes) notamment du récepteur CCR2 dont l’activation est très impliquée dans l’afflux in situ dans le ganglion dorsal des macrophages. Ces voies d’inhibition de la douleur n’ont pour l’instant pas été validées en clinique humaine.

Autres modalités

La cryothérapie locale

La cryoanalgésie ou cryoneurolyse, est une technique spécialisée pour soulager la douleur à long terme dans les contextes de gestion interventionnelle de la douleur, elle utilise de l’azote liquide dans un tube creux isolé à l’extrémité et atteint une température de -190 degrés. Le travail fait par C. Lloyd et al., a conclu que la cryoanalgésie était supérieure à d’autres méthodes de destruction des nerfs périphériques, y compris la neurolyse alcoolique, la neurolyse phénolique ou les lésions chirurgicales. L’application du froid aux tissus crée un bloc de conduction, similaire à l’effet des anesthésiques locaux. Le soulagement à long terme de la douleur causée par la congélation nerveuse se produit parce que les cristaux de glace causent des dommages vasculaires au Vasa vasorum, ce qui produit des lésions endoneuronales sévères.

Un autre travail a comparé la cryothérapie à l’application d’un placebo reproduisant une sensation de froid, cette cryothérapie locale a montré un effet antalgique rémanent sur près de trois mois (88% des patients ont un effet substantiel de réponse contre 61% dans le groupe placebo).

L’injection de toxine botulique a aussi montré chez l’homme un effet antalgique, mais certains essais randomisés sont cependant plus nuancés.

D’autres médicaments comme les cannabinoïdes sont également des pistes d’avenir.

Biothérapies

Plusieurs essais chez l’homme ont utilisé différents inhibiteurs de cytokines, tels que les anti-TNF, les inhibiteurs de l’IL-1. Ils ont été administrés soit de façon locale en intra-articulaire (dans la gonarthrose), soit de façon systémique (par voie sous cutanée dans l’arthrose digitale) avec pour critère principal de l’étude l’évolution de la douleur. Tous ces essais ont été complétement négatifs. Certains essais ciblant d’autres cytokines comme l’IL6 dans l’arthrose digitale, sont en cours.

Des inhibiteurs de la voie WNT

La voie de signalisation Wnt, stimulant les ostéoblastes, est intéressante, car certains composés de la famille des Wnt ont un effet pro-catabolique sur le chondrocyte, inhibent la chondrogenèse, et sont présents dans la membrane synoviale. En inhibant le système Wnt, on peut améliorer l’arthrose expérimentale (modèle de souris). SM04690, un petit inhibiteur de la voie Wnt, est en cours de développement en tant que médicament susceptible de modifier la maladie pour l’arthrose du genou.

L’inhibiteur SM04690 est utilisé en injection intra-articulaire à différentes doses. Un essai de phase 2, multicentrique, randomisé, à double insu et contrôlé par placebo (PBO) sur 52 semaines a été mené pour déterminer l’innocuité et l’efficacité du SM04690.

Cet essai a concerné 455 patients : (3 groupes d’inhibiteur Wnt et groupe placebo), les sujets atteints d’arthrose du genou de grades 2 à 3 de Kellgren-Lawrence (KL) ont reçu une injection unique de 2 ml de 0,03 mg ; 0,07 mg ; 0,23 mg de SM04690 ou de PBO dans les genoux cibles (les plus douloureux). La douleur et la fonction analysée par le (WOMAC) ont été évaluées aux semaines 0, 4, 13, 26, 39 et 52, et des radiographies ont été prises aux semaines 0, 26 et 52 pour l’analyse de la largeur de l’espace articulaire médial.

Des améliorations cliniquement significatives des résultats par rapport au niveau de référence ont été observées dans tous les groupes à tout moment.

Dans cette étude de phase 2, des améliorations par rapport au PBO dans le WOMAC douleur et le WOMAC fonction ont été observées dans des sous-groupes d’étude de gonarthrose unique.

Cet essai a montré un effet antalgique dans un sous-groupe de patients ayant une gonarthrose unique sans autre localisation douloureuse. Ces résultats restent néanmoins mitigés et demanderont confirmation dans des essais de plus grande envergure. .

Il faut cependant rester vigilant, car l’administration systémique de l’inhibiteur de la voie Wnt est impliquée non seulement dans le métabolisme osseux, mais aussi dans la cancérogenèse.

Les traitements visant à protéger le cartilage dits « traitement chondroprotecteur »

Le but du traitement chondroprotecteur est de stopper l’évolution anatomique de l’arthrose. La grande majorité des essais a été réalisée dans la gonarthrose.

Deux situations se différencient : la pré-arthrose, définie par la présence d’une ou plusieurs lésions cartilagineuses au sein d’un cartilage sain, le plus souvent post traumatique chez des jeunes sportifs dans un environnement de cartilage sain ; et l’arthrose installée, survenant chez des patients plus âgés, ayant une arthrose radiographique avérée et des lésions du cartilage étendues.

Situation de pré-arthrose ou lésion focale du cartilage dans un environnement de cartilage sain

Typiquement, il s’agit de lésions du cartilage isolées parfois très douloureuses et dont on sait à terme qu’elles feront le lit secondaire d’une arthrose. L’objectif est de régénérer et de réparer les lésions vers un tissu cicatriciel le plus proche du tissu originel. Cette médecine régénérative, consiste à combler la lésion du cartilage par un biomatériau biocompatible, résorbable, contenant des facteurs de croissance, ou des biofacteurs, ainsi que des cellules (chondrocytes autologues ou cellules souches à potentialité chondrogène). Cette approche a été initiée par les premières greffes de chondrocytes autologues implantés sous un lambeau périosté. La réparation « tissulaire » du cartilage est très souvent associée à des gestes de réparation de lésions concomitantes, ligamentaire ou méniscale. Plusieurs essais ont été faits, certains ont montré un effet bénéfique en termes de réparation du cartilage.

Les biomatériaux d’avenir « tridimensionnels » visent à recréer l’architecture du tissu lésé, comme ceux composés de nanofibres contenant des nanoparticules pouvant libérer de façon retardée des facteurs de croissance et sont susceptibles de former une couche cartilagineuse et un socle osseux sous chondral.

Le travail le plus original qui marque peut-être une étape dans la médecine régénérative du cartilage, a été la réparation de lésions focales du cartilage à partir de chondrocytes issus du cartilage élastique du nez. Les biomatériaux contenant ces chondrocytes de la cloison nasale, ont été réimplantés dans les lésions focales du cartilage du genou, chez 10 jeunes patients. Les auteurs ont pu montrer à deux ans de recul, en utilisant une IRM dite fonctionnelle comme mesure d’évaluation du cartilage, une augmentation significative du contenu en glycosaminoglycanes du cartilage néoformé et un remplissage progressif des lésions du cartilage. Ce travail montre qu’à l’avenir, on pourrait s’affranchir de prélèvements de chondrocytes autologues au sein même du cartilage du genou. Cependant chez des jeunes sportifs, un certain nombre de lésions ne sont pas accessibles à cette bio-ingénierie tissulaire.

Améliorer la composition du liquide synovial par injection de visco-suppléments (acide hyaluronique ou lubricine) peut constituer une alternative en protégeant le cartilage superficiel. Les premiers essais faits avec la lubricine dans des modèles expérimentaux, notamment murins, ont montré un effet très bénéfique sur la protection du cartilage. Néanmoins, les essais chez l’homme tardent à venir. Le concept de lubrification au sens large semble évoluer vers l’association de plusieurs molécules comme l’association de lubricine, d’acide hyaluronique et de phospholipides, voire de plasma enrichi en plaquettes.

Traitement chondroprotecteur de l’arthrose évoluée radiographique

Il s’agit d’une équation à multiples inconnues dont la résolution semble a priori très difficile. En effet, à un stade très avancé, il semble illusoire de vouloir totalement réparer des lésions du cartilage.

Diminuer l’activité cytokinique et enzymatique au sein d’une articulation arthrosique

La synovite semble être un facteur majeur de la progression structurale de l’arthrose. Elle intervient comme un facteur déclenchant la chondrolyse. Les biothérapies utilisées dans la gonarthrose et l’arthrose digitale qui ciblent l’inflammation synoviale ont été un échec en termes d’effet antalgique chez l’homme. Alors même que chez l’animal l’utilisation d’inhibiteur de l’interleukine1 était prometteuse, elle s’est révélée très décevante chez l’homme. Dans l’arthrose digitale, qui est une forme plus systémique de la maladie, seul l’adalimumab (anticorps monoclonalant iTNF) dans un essai contrôlé contre placebo, sur une année, a montré un faible effet de prévention de l’apparition de nouvelle lésions et ce uniquement dans un sous-groupe de patients ayant une synovite clinique au niveau des articulations inter-phalangiennes. Il existe une autre classe d’inhibiteurs qui bloque les enzymes les plus actives telles que les métallo-protéases et les agrécanases. Aucun essai n’a pour le moment été réalisé chez l’homme. Il faudra rester attentif au profil de tolérance de ces nouveaux inhibiteurs notamment en termes de défense immunitaire et anti cancéreuse.

D’autres voies interviennent dans le catabolisme de la matrice du cartilage comme les WNT. Chez l’homme l’inhibition de la voie des facteurs WNT par injection intra articulaire d’inhibiteur de cette classe, a donné des résultats mitigés et non convaincants.

D’autres voies d’avenir comme l’inhibition des chimiokines et l’inhibition de l’autophagie en sont encore au stade du développement préclinique.

Augmenter la capacité de réparation du cartilage au cours d’une arthrose installée

Quoique faible, la capacité de réparation du cartilage n’est pas nulle.

Injections intra-articulaires de facteurs de croissance :

Le FGF-18 est un facteur pro-anabolique et mitogène pour le chondrocyte. Très récemment, un essai a utilisé le FGF18 (sprifermine) en injections intra-articulaires, à des doses différentes, tous les 6 ou tous les 12 mois. Dans cet essai randomisé contre placebo, avec un suivi des patients sur 2 années, la dose la plus élevée de FGF18 est à même d’augmenter l’épaisseur du cartilage mesurée par IRM et ce dans le compartiment le plus atteint. Dans les groupes à doses plus faibles ou dans le groupe placebo, il y avait au contraire une perte progressive dans l’épaisseur du cartilage.

D’autres essais ont utilisé d’autres facteurs de croissance, notamment le TGF Béta1 transfecté dans des chondrocytes hétérologues et injectés localement en intra articulaire, avec un effet positif à 1 an sur les lésions du cartilage en IRM. Il faudra rester prudent quant à l’utilisation d’un facteur de croissance comme le TGF beta, dont on sait qu’il peut avoir des effets paradoxaux, en déclenchant une synovite, voire en augmentant la production des ostéophytes ou en entrainant une hypertrophie de la couche osseuse sous chondrale.

Injections de cellules souches en intra-articulaire

De très nombreux essais, sans bras placebo, ont été menés chez l’homme. Il s’agit de séries incluant peu de patients. Le principe consiste en des injections de cellules souches mésenchymateuses autologues d’origine diverse (récupérées à partir de moelle osseuse ou de graisse). Le plus souvent les cellules souches proviennent du tissu adipeux sous cutané, car l’obtention en est simple et rentable. En France, un essai nommé ADIPOA a utilisé des cellules souches d’origine adipeuse et montré un effet antalgique sur quelques patients. La tolérance de ces injections de cellules souches semble bonne. Néanmoins, il est impossible de tirer une quelconque conclusion à partir d’essais réalisés en ouvert. Les injections intra-articulaires de cellules souches ont un effet bénéfique principalement par le relargage de facteurs anti-inflammatoires et de facteurs de croissance. Leur rôle comme cellules pouvant potentiellement se dé-différencier, in situ, en chondrocytes semble plus qu’aléatoire. Ces thérapeutiques font naître beaucoup d’espoir, mais tout reste à valider par des essais contrôlés au long cours, montrant non seulement un effet antalgique, mais aussi un effet chondroprotecteur. L’avenir appartiendra peut-être aux cellules iPs autologues voire à des exosomes de ces cellules souches.

Conclusion

Les progrès en termes de nouveautés thérapeutiques dans le traitement de l’arthrose ont été considérables au cours de ces dernières années. Seul le FGF18 semble, avoir montré la capacité à régénérer en partie du cartilage dans des zones déjà atteintes. Quelles que soient les molécules testées ou les cellules implantées, il faudra toujours bien évaluer le rapport bénéfice/risque de ces thérapeutiques, et préciser leur indication en fonction des différents phénotypes de la maladie.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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Tolerance of visco-supplementation in the treatment of gonarthrosis

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études. La simplicité du geste et l’efficacité du produit ont fait que cette pratique soit largement adoptée par les médecins rhumatologues.

A. Mameche, R. Allat, C. Haouichat, Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma de Douéra, Alger.

Date de soumission : 24 Juin 2020

Abstract: The intra-articular injections of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis, have proven their efficacy, this efficacy, in addition to the simplicity of the gesture led the practitioners to integrate it into their daily practice. The tolerance of the visco-supplementation is considered as satisfying compared to that of other therapeutics such as, the analgesics, the non-steroidal anti-inflammatory which cardiovascular and digestive toxicity is well known, in addition to other local treatments (corticoids). In fact, the undesirable effects are minor in the vast majority of cases, but this does not prevent that its use imposes rigorous precautions. This work is a revue of the undesirable effects observed during the use of the visco-supplementation in the treatment of knee arthrosis.

Keywords: Gonarthrosis; hyaluronic acid; visco-supplementation; tolerance

Résumé : les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études. La simplicité du geste et l’efficacité du produit ont fait que cette pratique soit largement adoptée par les médecins rhumatologues. La tolérance de la visco-supplémentation est considérée comme satisfaisante comparée à celle des autres thérapeutiques à savoir, les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens dont on connaît la toxicité cardiovasculaire et digestive, et autres traitements locaux (corticoïdes). En effet les effets indésirables restent mineurs dans la grande majorité des cas, mais cela n’empêche que son utilisation impose des précautions rigoureuses. Ce travail est une revue des effets secondaires observés au cours de l’utilisation de la visco-supplémentation dans le traitement de l’arthrose du genou.

Mots Clés : Gonarthrose, acide hyaluronique, visco-supplémentation, tolérance.

Introduction 

L’arthrose est un motif de consultation très fréquent en rhumatologie, c’est une source de handicap fonctionnel important, notamment lorsqu’elle concerne une localisation portante et une grosse articulation comme celle du genou.

Un arsenal thérapeutique pharmacologique et non pharmacologique est mis à la disposition du médecin rhumatologue afin de soulager le patient et d’améliorer sa qualité de vie.

Parmi les moyens pharmacologiques, le traitement à base d’injection ou d’infiltration d’acide hyaluronique offrent une approche thérapeutique visant à obtenir une antalgie de plus longue durée.

L’acide hyaluronique est une protéine de type glycosaminoglycane, composé essentiel du liquide synovial, dont le caractère hydrophile lui confère une viscoélasticité responsable de son pouvoir lubrifiant et de ses propriétés amortissantes.

La visco-supplémentation consiste en l’injection intra-articulaire de l’acide hyaluronique exogène, dans le but de lubrifier l’articulation et de restaurer les propriétés rhéologiques du liquide synovial, produisant ainsi des effets mécaniques, analgésiques, anti-inflammatoires et chondro-protecteurs.

Ces acides hyaluroniques exogènes sont classés selon le poids moléculaire comme :

  • Produit de faible poids moléculaire : ………………………………………………………. 0,5 – 1 x 106Da
  • Produit de masse moléculaire intermédiaire : ………………………………………….. 1 – 1,8 x 106 Da
  • Produit de haut poids moléculaire : ……………………………………………………………… 6 x 106 Da

Des études ont comparé l’efficacité des injections d’acide hyaluronique en se basant sur leurs poids moléculaires, les résultats ont conclu à l’absence de différence d’efficacité, ne permettant pas de faire un choix parmi les dérivés d’acide hyaluronique proposés sur le marché [2-3].

Comme tout traitement, la visco-supplémentation peut être à l’origine d’effets secondaires, certains sont propres au produit, d’autres sont imputables au geste lui-même [2-18].

La tolérance de la visco-supplémentation

La tolérance des injections d’acide hyaluronique est globalement satisfaisante. En effet, une méta-analyse récente de la tolérance de l’ensemble des différents acides hyaluroniques intra-articulaires montre que celle-ci est acceptable avec un taux de 8,5 % d’effets indésirables quasi-exclusivement locaux, post-injection, habituellement mineurs, que l’on peut limiter et éventuellement éviter avec une bonne technique d’injection [2-3].

  • Effets systémiques 

Contrairement aux effets systémiques que produisent habituellement les autres traitements de l’arthrose du genou, notamment les infiltrations cortisoniques, la visco-supplémentation est relativement plus sure, les effets systémiques sont exceptionnels voire inexistants [1], à l’exception de quelques rares cas d’allergie et d’asthénie passagère qui ont été rapportés [2].

  • Effets locaux
  • Inflammation locale

Réaction précoce, apparaissant de quelques heures à 2 jours après l’injection, modérée, faite de douleurs, rougeur, parfois un épanchement avec compte cellulaire inflammatoire. C’est une inflammation transitoire qui disparait rapidement parfois sous antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ce sont des réactions dont la fréquence est faible, ne concernant que 2 à 7% des infiltrations au genou [1-3].

L’origine de ces accès aigus n’est pas claire, certains ont avancé l’hypothèse d’une dépolymérisation de l’acide hyaluronique, en partie sous l’effet du monoxyde d’azote produit dans l’articulation arthrosique. D’autres auteurs ont pu mettre en évidence une activation de la voie du complément [1-4]. Les acides hyaluroniques de haut poids moléculaires semblent être les plus associés à ces réactions [1].

  • Nécrose cutanée (fig. 1 & 2) 

Dans le cadre de l’utilisation de l’acide hyaluronique en rhumatologie, la littérature rapporte 03 cas de nécrose cutanée suite à une injection intra-articulaire [5].

Le mécanisme pathogénique conduisant à ces nécroses n’est pas clair. Des hypothèses ont été avancées, à savoir la compression vasculaire extrinsèque due à l’injection d’un volume trop important d’acide hyaluronique dans une zone de tension, diminuant la perfusion cutanée ; ou de cause intravasculaire par obstruction intra-artérielle directe (injection de l’acide hyaluronique directement dans une artère). D’autres auteurs mettent en cause l’œdème et l’inflammation réactionnels [5-7].

L’évolution est généralement favorable avec l’application de corps gras et un traitement antiagrégant plaquettaire. La cicatrisation est longue (parfois plus de 6 mois), correspondant au temps nécessaire à la destruction de l’acide hyaluronique [5].

  • Arthrite septique 

Les infections ostéoarticulaires post-injection restent rares. Quelques cas d’arthrites septiques ont été rapportés avec un traitement par l’acide hyaluronique.

Trois (03) cas à Neisseria mucosa ont été publiés [8-10], le vecteur de contamination a probablement été des gouttelettes de salive, vu que le germe incriminé est un saprophyte de la sphère ORL et du tractus respiratoire [8].

Un (01) cas d’arthrite septique à Staphylocoque aureus dont le mécanisme de contamination articulaire est probablement secondaire à une inoculation directe de la flore cutanée du patient ou de l’opérateur lors de l’injection [8].

L’utilisation de la visco-supplémentation d’une manière répétée et rapprochée, les injections intra-articulaires antérieures ou associées de dérivés cortisoniques, constituent des facteurs de risque d’apparition d’arthrite septique par augmentation du risque d’inoculation de germes [8].

Devant une arthrite après visco-supplémentation, on doit toujours éliminer en priorité une complication infectieuse par la réalisation systématique d’une ponction articulaire avec analyse bactériologique du liquide synovial. Ces arthrites infectieuses peuvent être évitées en imposant des précautions d’asepsie rigoureuses [8].

  • Arthrites réactionnelles 

Des cas de synovites granulomateuses ont été diagnostiqués et rapportés, suite à l’apparition d’arthrite du genou quelques heures après une injection d’acide hyaluronique. Ces arthrites étaient caractérisées par la présence de liquide inflammatoire stérile et sans microcristaux.

L’hypothèse d’une injection non strictement intra-articulaire pourrait expliquer ces arthrites réactionnelles non infectieuses et non microcristallines par gonflement du tissu graisseux péri-synovial. L’évolution clinique est souvent spontanément favorable en quelques jours [11-13,17].

Des cas de poussées d’arthrite à microcristaux de phosphate de calcium et d’urates de sodium ont été décrits. Ces arthrites sont induites par l’injection d’acide hyaluronique chez des patients qui n’ont parfois aucun antécédent personnel d’arthrite à microcristaux et de chondrocalcinose radiologique.

Des observations suggèrent que les épanchements réactionnels à une injection d’acide hyaluronique seraient plus souvent en rapport avec une synovite macrophagique granulomateuse secondaire à une sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, dont la formation est stimulée par les produits de dégradation de l’acide hyaluronique qu’à la présence de microcristaux [11,14-16].

Conclusion

Compte tenu de tout ce qui a été rapporté, la visco-supplémentation généralement proposée en cas d’échec ou d’intolérance des autres thérapeutiques, est globalement bien tolérée (balance bénéfique/risque favorable), sous réserve d’une bonne technique d’injection.

Son efficacité permet une épargne en antalgiques opiacés et en anti-inflammatoires (AINS), et pourrait retarder le recours au remplacement prothétique du genou. Ainsi, le service médical rendu par les injections d’acide hyaluronique dans le cadre du traitement de la gonarthrose reste satisfaisant.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Références

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Figure 1 : Nécrose cutanée du genou 5 jours après une visco-supplémentation [5]

Figure 2 : La même lésion à un mois d’évolution. [5]

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Place of platelet-rich plasma in the treatment of osteoarthritis

Le plasma riche en plaquettes (ou platelet-rich plasma : PRP) est utilisé dans le traitement local (intra-articulaire) de l’arthrose.

N. Benyerbah, F. Lakehal, S. Mellal, F. Rahmouni, M. Moussa Mebarek, H. Djoudi, C. Haouichat

Service de Rhumatologie CHU de Douéra, Alger.

Date de soumission : 26 Juin 2020

Abstract: Platelet-rich plasma (PRP) is used in the local (intra-articular) treatment of osteoarthritis. It has a mainly demonstrated analgesic effect. This effect could be explained by the many soluble mediators, such as growth factors and cytokines stored within platelets and which are released after exogenous activation. These mediators are believed to be responsible for multiple complex reactions with the tissues within the joint. In vivo, the effect of PRP seems to be favourable on the proliferation of chondrocytes and their differentiation. On the other hand, the data in the literature are much more controversial on the effect on synoviocytes and on the modulation of angiogenesis. There is probably an early anti-inflammatory effect of PRP which would go mainly through inhibition of the NF Kappa B pathway. From a clinical point of view, the benefit is currently on pain and improving joint functions for the treatment of knee osteoarthritis. From a tolerance point of view, serious side effects seem rare including infectious or allergic, but post-injection pain is more common than with other injectable treatments for osteoarthritis. The objective of this work is to clarify the place of PRP in the management of osteoarthritis.

Keywords: platelet-rich plasma, osteoarthritis, local treatment, the management, knee.

Résumé : Le plasma riche en plaquettes (ou platelet-rich plasma : PRP) est utilisé dans le traitement local (intra-articulaire) de l’arthrose. Il a un effet principalement antalgique démontré. Cet effet serait expliqué par les nombreux médiateurs solubles, comme les facteurs de croissance et les cytokines stockés au sein des plaquettes et qui sont relargués après activation exogène. Ces médiateurs seraient à l’origine de multiples réactions complexes avec les tissus au sein de l’articulation. In vivo, l’effet du PRP semble être favorable sur la prolifération des chondrocytes et leur différentiation. En revanche, les données de la littérature sont beaucoup plus controversées sur l’effet sur les synoviocytes et sur la modulation de l’angiogenèse. Il existe probablement un effet anti-inflammatoire précoce des PRP qui passerait surtout par l’inhibition de la voie NF Kappa B. D’un point de vue clinique, le bénéfice est actuellement sur la douleur et l’amélioration des fonctions articulaires pour le traitement de la gonarthrose. Cependant de multiples variables peuvent interférer sur les résultats des études de comparaison des différents essais cliniques. Du point de vue de la tolérance, les effets indésirables sérieux semblent rares. L’objectif de ce travail est de faire une mise au point sur la place du PRP dans la prise en charge de l’arthrose.

Mots clés : plasma riche en plaquettes, arthrose, traitement local, prise en charge, genou.

Introduction

L’arthrose est considérée comme une maladie articulaire non seulement dégénérative mais également inflammatoire. Il s’agit d’une pathologie complexe qui affecte l’ensemble des tissus articulaires (cartilage, os sous-chondral, membrane synoviale, ligaments, tendons). C’est une atteinte chronique de l’articulation, caractérisée par une destruction progressive du cartilage articulaire, conduisant à la douleur et à la perte fonctionnelle.

Actuellement, de nouvelles perspectives thérapeutiques non invasives de médecine régénérative sont testées dans le traitement de l’arthrose, telles que la régénération in vivo du cartilage par thérapie cellulaire ou l’administration de plasma riche en plaquettes (PRP). 

Utilisés initialement en implantologie dentaire, les concentrés plasmatiques riches en plaquettes ont bénéficié ces dernières années d’un large essor dans le domaine musculo-squelettique, notamment en médecine du sport et en orthopédie.

  • Qu’est-ce que le PRP ?

Le plasma riche en plaquette est un volume de plasma autologue enrichi en plaquettes. Il est obtenu grâce à une technique de centrifugation.

Les plaquettes sont des fragments cytoplasmiques des mégacaryocytes de la moelle osseuse. Plusieurs centaines de molécules bioactives sont stockées dans les granules de ces dernières, notamment de multiples facteurs de croissance, des cytokines, des chimiokines, des molécules d’adhésion et des molécules de signalisation.

Une fois prélevé parmi le surnageant des hématies, le concentré plaquettaire est activé (thrombine ou chlorure de calcium) pour permettre le relargage d’un maximum de médiateurs, appelé sécrétome, qui peut contenir jusqu’à 800 constituants de nature protéique [1,2].

Le PRP est ainsi une source de cytokines et de facteurs de croissance tels que le TGF-β, IGF, PDGF, FGF qui sont susceptibles de déterminer le comportement des cellules, y compris les chondrocytes.

Parmi les principaux composants, on retient des facteurs de croissance (Tableau 1), certains médiateurs solubles impliqués dans la résolution de l’inflammation (antagoniste du récepteur de l’interleukine-1 (IL1-RA, IL-4, IL-8, IL-10, métabolites de l’acide arachidonique, etc.), mais aussi d’autres pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNF, alpha-2-macroglobuline, etc.), des médiateurs modulant l’angiogenèse et la coagulation [3].

Certains PRP contiennent en outre une quantité variable de cellules de la lignée leucocytaire (L-PRP), pouvant produire des métalloprotéases et des radicaux libres aux effets néfastes articulaires et favoriseraient les douleurs post-injections. Cependant, ces L-PRP auraient un potentiel effet antimicrobien favorable au niveau du site d’injection [4].

Compte tenu de la variabilité de la composition cellulaire des PRP, une nomenclature internationale [5] a été mise au point (PAW classification) qui prend en considération les trois caractéristiques suivantes :

  • P : concentration en plaquettes de P1 (faible) à P4 (forte,5 fois la normale)
  • A : type d’activation
  • W : type et concentration en en globules blancs.

Elle sera indispensable à prendre en compte lors de la comparaison entre les résultats d’études cliniques, pour ne pas tirer de conclusions erronées.

D’un point de vue pratique, il existe une trentaine de kits prêts à l’emploi pour faciliter la préparation du PRP à partir du sang autologue, et sans avoir forcément recours à une structure hospitalière.

  • Cibles potentielles

Il est difficile de connaitre les effets du PRP sur les différents tissus impliquées dans les phénomènes arthrosiques (cartilage, membrane et liquide synovial, os sous-chondral).

In vitro comme in vivo, les interactions entre les différents composants du concentré de médiateurs solubles et les constituants de l’articulation sont complexes et multiples.

  • Chondrocytes

In vitro, un effet chondro-prolifératif des PRP sur des chondrocytes d’origine animale ou sur des chondrocytes humains, est rapporté dans de nombreuses études.

Cet effet mitogène a aussi été démontré sur la culture de cellules fibro-cartilagineuses de type méniscale et sur des cellules souches mésenchymateuses [6-8]. Sur ces dernières, le PRP favoriserait en plus leur recrutement, leur adhésion et leur différenciation vers un phénotype chondrocytaire [9-11].

Certaines études montrent un effet anabolique par les chondrocytes sur la synthèse des protéoglycanes et du collagène de type II, in vitro et sur des modèles animaux mais cela n’a pas été toujours retrouvé par d’autres équipes [12].

  • Synoviocytes et liquide synovial 

Une augmentation significative de la production d’acide hyaluronique par les synoviocytes de type B provenant d’articulations arthrosiques lors d’arthroplastie du genou a été rapportée après adjonction de PRP.

La production par les synoviocytes d’HGF, facteur de croissance connu pour limiter la réaction inflammatoire synoviale semble aussi favorisée en présence de PRP.

Les mêmes travaux ne retrouvent pas d’augmentation de la production d’enzymes pro-cataboliques comme la MMP1 et la MMP3 par les synoviocytes.

À l’inverse, d’autres travaux ont mis en évidence une augmentation significative de la production de certaines métalloprotéases (MMP1, MMP9) et de certaines cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL1) par le tissu synovial [12].

  • Angiogenèse et inflammation articulaire

Le PRP contient des facteurs de croissance proangiogéniques (VEGF, PDGF, TGF, FGF), qui joueraient un rôle dans la cicatrisation de certains tissus endommagés (tendons, fibres musculaires, etc.).

Toutefois, l’angiogenèse non contrôlée peut être délétère dans l’arthrose en participant à l’entretien du processus inflammatoire, en particulier via l’action de VEGF et du TGF. Cependant plusieurs études faites in vitro sur des cellules synoviales n’ont pas montré d’augmentation du VEGF, ni du TGF en présence de PRP.

Cet effet angiogénique limité, malgré la présence de facteurs proangiogéniques, pourrait aussi être expliqué en partie par la présence dans le pool de médiateurs libérés par les plaquettes d’inhibiteurs de l’angiogenèse comme PF4 (platelet factor 4) ou TSP1 (thrombospondin1) [12].

Quant à l’inflammation synoviale, l’effet du PRP est complexe, varie dans le temps et dépend de la concentration en plaquettes mais aussi de la présence ou non de leucocytes (L-PRP). Certains composants du PRP sont ainsi pro-inflammatoires comme certaines cytokines (IL1,TNF) ou de protéines contenues dans les alpha-granules (2 macroglobuline, vitamine D binding protein). Cependant, la majorité des études in vitro vont dans le sens d’une diminution relativement prolongée de l’inflammation notamment en réduisant les effets pro-inflammatoires délétères de l’IL1.

Cet effet anti-inflammatoire passerait majoritairement par l’inhibition de la voie NF B, une des voies majeures dans la physiopathogénie de l’arthrose [13,14]. Cette inhibition serait favorisée par l’augmentation de la production d’IGF et d’HGF par les synoviocytes qui sont des inhibiteurs puissants de la voie NF B. De nombreuses questions concernant cet effet anti-inflammatoire in vitro des PRP restent cependant en suspens.

  • Tolérance et contre-indications

L’absence d’effets indésirables graves rapportés dans la littérature peut paraître de prime abord rassurant vu les nombreuses utilisations du PRP dans le domaine ostéoarticulaire.

Les effets indésirables les plus rapportés sont les douleurs dans les suites de l’injection, qui semblent plus fréquentes qu’avec les corticoïdes injectables et les acides hyaluroniques et corrélées à la concentration en plaquettes. Certains auteurs préconisent d’ailleurs que les injections de PRP se fassent exclusivement sous écho-guidage pour s’assurer du bon positionnement de l’aiguille [15].

Les contres indications absolues sont : syndrome de dysfonction plaquettaires, thrombocytopénie critique, instabilité hémodynamique, septicémie, infection locale sur le site de procédure [15].

Les contres indications relatives sont les arthropathies inflammatoires et microcristallines [15].

L’utilisation de PRP est déconseillée chez les patients présentant des troubles hémorragiques, des troubles de l’hémostase ou un traitement avec des anticoagulants oraux ou des antiagrégants plaquettaires, un taux de plaquettes sanguines inférieures à 100.000/mm3, la grossesse, au cours d’infection ou dans un contexte tumoral. 

Concernant le contexte tumoral, cela pourrait être expliqué par la présence de facteurs de croissance dans les PRP et de leurs effets potentiels sur la carcinogenèse, la mise en garde est souvent formulée contre son utilisation à proximité de tissus de nature cancéreuse ou dysplasique.

En termes de co-prescription, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de par leur rôle sur l’inhibition plaquettaire, sont à éviter dans un délai variant de 48 heures à une semaine.

  • Données cliniques

Malgré la richesse des publications récentes, de nombreuses incertitudes persistent quant à l’utilisation du PRP dans le traitement de l’arthrose.

La question clé est la variabilité de la composition du PRP utilisé dans les différentes études, ce qui constitue une difficulté à la comparaison de son efficacité dans le traitement de l’arthrose par les injections intra articulaires, et limite également la puissance des résultats de ces études. Une autre limite est liée à la diversité des schémas thérapeutiques des injections qui ne fait pas encore l’objet d’un consensus [16].

De multiples variables peuvent interférer sur les résultats, qui sont autant de questions restant à résoudre, telle que le procédé de préparation du PRP, le calibre de l’aiguille de prélèvement du sang et lors de l’injection intra articulaire, la concentration en plaquettes, le stockage du PRP, la pré-activation, la concentration en leucocytes, le type d’anticoagulant, l’utilisation d’un anesthésique local, l’injection aveugle ou contrôlée par imagerie, le volume d’injection et sa fréquence, le type et la gravité de la maladie et des facteurs spécifiques au patient (comorbidité) [17].

  • PRP dans la gonarthrose 

Toutes les études sur le PRP ont démontré un bénéfice clinique sur la douleur et l’amélioration des fonctions articulaires pour le traitement de la gonarthrose. La majorité des études conclut à une meilleure efficacité du PRP par rapport au placebo, corticostéroïdes et acide hyaluronique.

Lisi et al Shi et al., sont les premiers à présenter des études utilisant l’arthroscopie et l’IRM comme mesure de suivi. Ainsi à 6 mois post-injection, le PRP réduirait les dégradations cartilagineuses et permettrait de retarder le recours à une chirurgie invasive [18].

Riboh et al., se sont intéressés à la concentration en leucocytes du PRP injecté et ont conclu que le PRP pauvre en leucocytes serait plus efficace que celui riche en leucocytes [19].

Le PRP étant obtenu à partir du sang prélevé chez le patient, il présenterait un haut niveau de sécurité évitant les infections. Cependant, il a été démontré comme plus douloureux en post-injection.

  • PRP dans la coxarthrose

Les études cliniques sont moins nombreuses par rapport à la gonarthrose. La majorité d’entre elles, a démontré un effet bénéfique sur la douleur et la fonction en se basant sur l’EVA douleur et les scores fonctionnels (Womac et Harris). Cependant, il n’a pas été démontré de supériorité du PRP par rapport à l’acide hyaluronique, dans une indication où l’acide hyaluronique n’a jamais démontré un bénéfice très important jusqu’à présent. Concernant la tolérance, les douleurs post-injection étaient deux fois plus fréquentes dans le groupe PRP.

  • PRP dans l’arthrose de la temporo-mandibulaire (ATM)

L’injection intra-auriculaire de PRP dans le traitement de l’arthrose de l’ATM réduit significativement les douleurs en comparaison à l’acide hyaluronique, au placébo ou à l’absence d’injection et pourrait augmenter la capacité d’ouverture buccale.

Plusieurs études recommandent une injection de 2mL de PRP fortement concentré et hautement purifié. L’arthrocentèse + PRP et l’injection de PRP seule ont été comparées, et ces deux méthodes n’ont pas montré de différence significative. Au plan de l’imagerie, Li et al., ont publié en 2018 des résultats intéressants observant par CBCT (Cone beam computed tomography) une réparation cartilagineuse chez les groupes ayant reçu une injection de PRP. An plan de la sécurité d’utilisation, aucune complication n’a été relevée à la suite des injections.

  • Recommandations dans la gonarthrose 

La place des injections intra-auriculaires de PRP comme traitement symptomatique de la gonarthrose reste débattue malgré de nombreux essais randomisés contrôlés et plusieurs méta-analyses récentes. L’hétérogénéité des protocoles de préparation et d’injection limite aussi l’extrapolation de ces résultats.

Quinze médecins (10 rhumatologues, 4 spécialistes en médecine physique et médecine du sport et 1 radiologue interventionnel) de différents pays francophones, ont été sélectionnés pour leur expertise dans les domaines du PRP et de l’arthrose, formant le GRIP (Groupe de Recherche sur les Injections de PRP). Vingt-cinq recommandations ont finalement été retenues après plusieurs réunions selon la méthode Delphi modifiée afin d’établir un consensus [20].

Les principales recommandations

  • Les injections intra-articulaire de PRP au genou constituent un traitement symptomatique efficace de l’arthrose débutante à modérée.
  • Les injections intra-articulaire de PRP dans l’articulation du genou peuvent être utiles dans l’arthrose avec atteinte radiologique sévère.
  • Le traitement par PRP devrait être proposé en deuxième intention, après échec d’un traitement pharmacologique per os et/ou non pharmacologique de la gonarthrose.
  • Le traitement par PRP ne doit pas être pratiqué en phase congestive de la gonarthrose.
  • Une séquence de traitement par PRP dans la gonarthrose peut comporter 1 à 3 injections
  • Les PRP pauvres en leucocytes doivent être préférés dans la gonarthrose.
  • Les injections de PRP dans la gonarthrose devraient être pratiquées sous guidage échographique ou scopique.
  • Les PRP ne devraient pas être mélangés à un anesthésique ou à un corticoïde en intra articulaire.

Conclusion :

Le PRP constitue une arme thérapeutique intéressante. Il garde une place importante dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge de l’arthrose grâce à son effet principalement antalgique et à sa bonne tolérance.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Tableau 1 : Facteurs de croissance plaquettaires contenus dans le PRP et effets principaux [12]

Facteurs de croissanceRôle dans l’articulation
Transforming growthRégulation de la production de collagène et de la
Factor Beta (TGF )synthèse des protéoglycanes
 Favorise la prolifération des chondrocytes et leur
 différentiation
 Stimule l’angiogenèse
 Régulation de la sécrétion des autres facteurs de
 croissance
Hepatocyte growthInhibe la voie pro-inflammatoire NF kappa B
factor (HGF)Stimule l’angiogenèse
Vascular endothelialAugmente l’angiogenèse et la perméabilité
growth factor (VEGF)vasculaire
 Favorise la prolifération des cellules endothéliales
Platelet derived growthAugmente l’angiogenèse
factor (PDGF)Prolifération et différentiation des fibroblastes et
 des ostéoblastes
 Régulation de la production de collagène et de la
 synthèse des protéoglycanes
Insuline-like growthInhibe la voie pro inflammatoire NF kappa B
factor (IGF)Stimule la différentiation et prolifération des
 ostéoblastes et des chondrocytes
 Stimule la formation de matrice extracellulaire
Fibrosblast growthFavorise la différenciation des chondrocytes et des
factor-2 (FGF)cellules souches mésenchymateuses
 Stimule la prolifération des chondrocytes
 Stimule la production d’acide hyaluronique par
 synoviocytes
 Augmente l’angiogenèse
Connective tissueStimule l’angiogenèse
Growth factor (CTGF)Favorise la différentiation des chondrocytes
 Favorise l’adhésion plaquettaire

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Non-pharmacological treatments for knee osteoarthritis

la gonarthrose est une pathologie dégénérative chronique de l’articulation du genou, particulièrement fréquente chez le sujet âgé  et potentiellement génératrice d’incapacité et de handicap, du fait du caractère portant de cette articulation.

H. Kaced, H. Touahri, A. Brahimi

Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Date de soumission : 11 Juin 2020

Abstract: osteoarthritis is a degenerative pathology of the knee joint; its prevalence increases with age as well as the functional consequences which are more considerable in the elderly population due to the bearing nature of the joint. Non-pharmacological treatments are an essential practice today. They are mainly based on therapeutic education including hygiene rules with weight loss, joint economy and self-education.

Physiotherapy programs are carried out by the healthcare team and vary according to the progressive stage of knee osteoarthritis and the presence or absence of inflammatory episodes. Their effectiveness depends on the regularity of the exercises prescribed and the respect of the hygieno-dietetic rules by the patient.

Keywords: knee osteoarthritis, disability, non-pharmacological treatment, education, loss of weight, exercise.

Résumé: la gonarthrose est une pathologie dégénérative chronique de l’articulation du genou, particulièrement fréquente chez le sujet âgé et potentiellement génératrice d’incapacité et de handicap, du fait du caractère portant de cette articulation. Les traitements non pharmacologiques, qui constituent actuellement une pratique incontournable dans la prise en charge des arthroses, sont basés essentiellement sur l’éducation du patient aux règles d’hygiène dont la réduction pondérale, à l’économie articulaire et à l’auto-rééducation.

Les programmes de kinésithérapie sont réalisés en milieu médical et varient en fonction du stade évolutif de la gonarthrose et de la présence ou non de poussées inflammatoires. Leur efficacité dépend de la régularité des exercices prescrits et du respect des règles hygiéno-diététiques par le patient.

Mots clés: Gonarthrose, incapacité, traitement non pharmacologique, éducation, perte de poids, exercice.

Introduction

La gonarthrose résulte d’une disproportion entre les contraintes mécaniques auxquelles les tissus cartilagineux et osseux sont soumis, et la résistance biomécanique de ces tissus. Il existe des formes dites primitives, sans cause apparente, et des formes secondaires à des troubles statiques constitutionnels ou apparus à la suite de traumatismes ou d’affections ostéo-articulaires infectieuses ou non. Le processus dégénératif peut concerner soit l’articulation fémoro-tibiale, dans son compartiment médial le plus souvent, soit l’articulation fémoro-patellaire ou encore les deux associées.

Cette pathologie évolue, en règle générale, par poussées suite à un surmenage articulaire. Les épisodes inflammatoires, qui se traduisent par une douleur et un épanchement articulaire, peuvent limiter temporairement le périmètre de marche surtout sur terrain accidenté et imposer le repos.

L’arthrose du genou est la plus commune de toutes les localisations arthrosiques et touche préférentiellement la femme à partir de la cinquantaine, surtout en cas de surcharge pondérale. Sa prévalence approcherait les 30% chez les sujets de sexe féminin de 60 ans et plus [1].

Elle est considérée comme la 4ème cause de handicap chez la femme et la 8ème chez l’homme, selon l’OMS. Sa fréquence est actuellement aussi élevée que la maladie cardiaque [2].

Cette arthropathie dégénérative qui s’installe insidieusement, s’exprime habituellement par une douleur localisée, médiale ou latérale ou encore globale, qui survient à la marche et/ou à la montée et descente d’escaliers. Celle-ci s’accompagne progressivement d’une diminution de la mobilité articulaire, d’une atrophie de la cuisse et à moyen terme d’une insuffisance musculaire rendant précaire la stabilité du genou [3]. En l’absence d’un traitement précoce suivi, cette symptomatologie peut progresser et rendre difficile l’exécution des activités essentielles de la vie quotidienne telles que marcher, s’accroupir et monter ou descendre les escaliers. Elle peut s’aggraver au point d’entrainer une incapacité fonctionnelle permanente voire contribuer à une perte d’autonomie chez les sujets âgés.

L’association des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques peut soulager les patients et les aider à accepter plus facilement les changements dans leur mode de vie, préconisés par les soignants en vue de minimiser leurs déficiences physiques et fonctionnelles ou d’y pallier. La solution chirurgicale peut intervenir lorsque la détérioration cartilagineuse est avancée et que la symptomatologie ne cède plus aux thérapeutiques précédentes.

A ce propos, nous écartons du sujet, les thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicales. Nous allons passer en revue les différentes méthodes du traitement rééducatif dont l’exercice musculaire, qui nous parait essentiel, est universellement reconnu dans la prise en charge de l’arthrose.

  • Les traitements non pharmacologiques
  • Les recommandations internationales

Les traitements physiques sont de plus en plus prescris en 1ère intention dans les arthroses, quel que soit l’âge du patient. Ils occupent une place importante dans les recommandations internationales des différentes sociétés, l’Osteoarthritis Research Society International (OARSI),l’European League Against Rheumatism (EULAR), l’American College of Rheumatology (ACR), la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) et la Société Française de Rhumatologie (SFR)[4,5,6].

Certains auteurs préconisent, cependant, plus d’essais cliniques pour évaluer leur supériorité sur les autres types de traitement, estimant que les études déjà réalisées ont très peu évalué la tolérance et l’efficience des thérapeutiques non médicamenteuses [7,8]

Alors que notre pratique quotidienne met, régulièrement, en évidence l’influence positive des méthodes de traitement actif sur la pathologie arthrosique des membres inférieurs et sur la qualité de vie des patients traités, il nous est difficile de prouver leur efficacité en l’absence d’études randomisées.

Nonobstant l’importance soulignée de la kinésithérapie, une mauvaise indication ou exécution d’une technique sur un sujet souffrant d’arthrose du genou pourrait être nocive, voire plus dangereuse que l’abstention thérapeutique. La symptomatologie s’en trouverait exacerbée rendant le patient réfractaire à tout effort de suivi d’un programme thérapeutique exigeant son adhésion.

  • Les programmes thérapeutiques

Le traitement rééducatif, qui intervient à tous les stades de l’arthrose, doit répondre à un objectif principal qu’est la récupération, voire l’amélioration des capacités fonctionnelles du patient qui, dans la majorité des cas est âgé de 60 ans et plus. Cet objectif constitue la dernière étape du traitement physique qui, au préalable, aura permis d’obtenir une articulation du genou moins douloureuse, stable et mobile.

La démarche thérapeutique repose sur une exploration clinique et paraclinique la plus complète possible, afin d’éliminer toutes les douleurs projetées et les arthroses secondaires. Une évaluation trophique, articulaire, musculaire et fonctionnelle du genou malade est ainsi établie complétant les données anamnestiques du patient, dont l’impact socio-professionnel de la douleur, de la déficience physique et son vécu psychologique. Des échelles d’évaluation sont habituellement utilisées pour apprécier l’évolution des signes fonctionnels durant tout le traitement, ce sont l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur, l’indice algofonctionnel de Lequesne et le score du WOMAC [9, 10].

  • L’éducation thérapeutique

Il est impératif d’être à l’écoute du patient et de ses besoins avant de l’informer sur l’évolution naturelle de sa maladie orthopédique, et les facteurs de risque qu’il est possible de contourner grâce à une adhésion à sa propre prise en charge. L’éducation thérapeutique consiste en l’enseignement de l’auto-rééducation à domicile et des règles hygiéno-diététiques dont la réduction pondérale.

L’obésité est un des facteurs de risque, reconnu déjà depuis de nombreuses années [13,14]. En règle générale, le lien entre obésité et arthrose est plus souvent retrouvé chez la femme que chez l’homme. Sachant que chaque kilo supplémentaire équivaut à une pression d’environ 4 kilos en plus sur chacune de nos articulations portantes, il est aisé de comprendre que le surpoids aggrave les symptômes de l’arthrose. Une étude américaine a montré qu’une personne sur 5 souffre d’arthrose, mais pour les personnes obèses c’est 1 sur 3 [14]. Elle révèle aussi que la prévention, le dépistage et le traitement de l’obésité contribuent à réduire sensiblement l’impact du surpoids sur les américains adultes souffrant d’arthrose des membres inférieurs.

L’exécution, à domicile, d’exercices physiques simples est initiée par un kinésithérapeute. Les contractions statiques des muscles extenseurs du genou, le pédalage dans le vide et les postures en extension sont privilégiées. En fonction du stade de l’arthrose et en dehors des poussées congestives, la marche sur terrain plat, la natation, le vélo sans résistance sont recommandés [10,15].

Les adaptations du mode de vie s’inscrivent dans la continuité de ce programme d’éducation, elles consistent à éviter la sédentarité, le port de charges lourdes, les stations prolongées (assise, accroupie, à genoux, etc.), les montées et descentes d’escaliers, la marche sur terrain accidenté et la pratique d’activité physique intensive. Des mesures d’ergonomie sont également conseillées (sièges hauts, chausse-pied à manche, valises à roulettes) [16].

  • Les méthodes thérapeutiques
  • L’exercice

Le renforcement musculaire constitue la partie la plus importante dans la prise en charge de la maladie arthrosique, mais il exige la totale collaboration du patient.

Il est actuellement clairement établi que le renforcement musculaire améliore la stabilité, la fonction et réduit la douleur [10,17]. Il est effectué en isométrique, isotonique ou isocinétique, en décharge ou utilisant des charges progressives.

Les exercices de contractions statiques peuvent être aisément reproduits par le patient à domicile en toute innocuité, alors que le travail musculaire dynamique contre résistance doit être conduit prudemment sous le contrôle du thérapeute, surtout au début de la prise en charge, au risque de voir se développer des lésions ligamentaires ou tendineuses.

Qu’elles soient statiques ou dynamiques, les contractions musculaires doivent être alternées avec des périodes de repos pour éviter la fatigue articulaire et la douleur.

Ces exercices pratiqués en balnéothérapie sont supérieurs aux mêmes exercices pratiqués au sol [18], leur bénéfice s’en voit accru sous l’action sédative et décontracturante de l’eau chaude (32° à 36°).

  • La rééducation proprioceptive intervient dans l’étape de réadaptation, après résolution de tous les phénomènes douloureux et inflammatoires. Ceux-ci provoquent un déconditionnement musculaire et contribuent au dysfonctionnement sensorimoteur de l’articulation, ce qui va accélérer le processus arthrosique[19,20]. La réhabilitation sensorimotrice, qui comporte des exercices avec des niveaux de difficultés croissantes, renforce la stabilité du genou et améliore la vitesse de marche [20]; elle prévient également les récidives douloureuses.
  • Les activités aérobies

La natation reste un sport particulièrement adapté à la pathologie articulaire, mais elle doit être pratiquée dans une intensité d’effort modéré afin que l’activité reste bénéfique. La flottabilité permet de limiter la pression sur les articulations, ce qui les soulage. L’ensemble des muscles travaille de manière harmonieuse et efficace contre la résistance de l’eau. Les séances en piscine procurent également détente et bien-être, ce qui n’est pas négligeable pour un sujet qui souffre.

La marche, contrairement aux idées reçues, n’est pas génératrice d’arthrose du genou et est considérée, actuellement, comme une activité sans danger par les sociétés savantes (OARSI, EULAR) qui la recommandent [5,6]. Son bénéfice thérapeutique est comparable à celui induit par l’auto-renforcement du quadriceps [21].

Le vélo à roue libre est également autorisé, alors que tous les sports qui contraignent le genou sont déconseillés, qu’ils soient individuels ou collectifs.

  • Les autres mesures non pharmacologiques

De nombreux moyens sont à la portée du thérapeute pour préparer les patients aux séances de travail musculaire, ce sont essentiellement des méthodes passives.

  • Le massage, effectué au début d’une séance de kinésithérapie, engendre un effet antalgique, trophique, et circulatoire, et procure une certaine détente. Différentes techniques sont pratiquées en fonction de l’objectif recherché : pincé-roulé pour traiter les cellulalgies, glissés péri-rotuliens destinés à détendre les ailerons rétractés, massage transverse profond pour les tendinopathies associées.
  • La physiothérapie permet un effet antalgique. Elle se présente sous différentes formes, la chaleur (boues, bains de paraffine, infrarouge et ondes courtes diathermiques), la cryothérapie appliquée en cas de poussées congestives, les ultrasons, l’électrothérapie type (TENS). Ces méthodes sont diversement appréciées, elles ont montré un effet suspensif sur la douleur et la raideur articulaire [3], mais elles facilitent le travail d’assouplissement articulaire et l’exercice musculaire.
  • La cure thermale est considérée comme une alternative thérapeutique permettant un soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction et de la qualité de vie [22].
  • Les techniques passives font intervenir des techniques de postures (fig.1), et de mobilisations passives. Elles sont indiquées en cas de limitation des amplitudes articulaires du genou. L’attitude antalgique, en flexion, adoptée par réflexe par le patient qui souffre, peut évoluer vers une rétraction des éléments capsulo-ligamentaires et tendineux, et une perte de l’élasticité musculaire [23], entretenant ainsi la douleur et la détérioration articulaire. Les étirements musculaires ou stretching complètent potentiellement les postures. Ils concernent essentiellement les ischio-jambiers, le droit fémoral, les adducteurs et les muscles de patte d’oie.
  • Traitements moins classiques

L’acupuncture produit un effet positif sur la douleur et la mobilité articulaire, mais il n’est pas durable[24], le Yoga et le Tai Chi s’avèrent excellents pour le genou mais à condition que les séances soient guidées par un professeur de yoga compétent. Les postures et mouvements sont réalisés de manière progressive et avec douceur, coordonnés avec la respiration. La régularité et la persévérance procurent un bénéfice sur la souplesse de l’articulation et l’équilibre musculaire. Leur efficacité n’est, cependant, pas évaluée par des études connues.

  • Les orthèses et les aides techniques

Elles permettent de prolonger la fonction articulaire lorsque celle-ci est déficitaire ou douloureuse, et d’aider à passer un cap douloureux, voire éviter une chirurgie prothétique lorsque les conditions ne s’y prêtent pas.

Les orthèses de repos immobilisent le genou, le temps d’une poussée inflammatoire, sans effet dynamique, correctif ou fonctionnel, elles sont peu prescrites en pratique courante et leur efficacité n’est pas établie [25].

Les orthèses articulées de décharge aident à réduire les contraintes de pression qui s’imposent au genou en mouvement. Elles sont prescrites en fonction des déviations axiales présentes (varus ou valgus.), (Fig. 2). Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la douleur et l’incapacité fonctionnelle à court et moyen terme [6,25].

Il existe cependant des facteurs limitant leur utilisation comme l’obésité, une déviation axiale importante ou encore une intolérance cutanée.

Les chaussures et les semelles, fabriquées avec des matériaux souples, peuvent soulager et jouer un rôle favorable sur la marche, en amortissant les chocs induits par l’appui au sol [5]. Le port de chaussures à talon haut (dépassant les 2 cm) est classiquement contre-indiqué surtout en cas d’arthrose fémoro-patellaire.

Les tuteurs externes constituent un dispositif palliatif non négligeable allégeant les contraintes mécaniques qui s’exercent sur le genou arthrosique. Ils permettent ainsi au patient de conserver une certaine autonomie. En cas d’atteinte unilatérale, la canne est portée du côté controlatéral au genou atteint.

  • L’ergothérapie

Cette thérapie, par l’activité, s’appuie sur les principes d’économie articulaire pour optimiser les capacités fonctionnelles récupérées grâce au traitement rééducatif. Elle intervient dans l’éducation thérapeutique du patient en lui apprenant la bonne utilisation des aides techniques et des orthèses, et en lui inculquant les notions d’ergonomie. Elle l’aide aussi, dans l’aménagement de son environnement, ce qui va lui conférer une meilleure autonomie et lui faciliter un retour à une vie sociale normale et une réintégration professionnelle [26].

Conclusion 

Les traitements non pharmacologiques de l’arthrose doivent être prioritaires et prescris en 1ère intention avant le traitement médicamenteux. Leur bonne tolérance justifie leur recommandation à tous les stades de la pathologie, même chez les patients présentant des comorbidités. L’éducation thérapeutique, le renforcement musculaire et le reconditionnement aérobie, en plus de la réduction pondérale, constituent le seul programme structuré qui peut garantir un résultat pérenne.

Ce type de programme demande l’adhésion du patient que seules des informations bien explicitées et répétées au fil des séances d’apprentissage peuvent convaincre. Les évaluations régulières et l’adaptation de la stratégie thérapeutique à l’évolution des signes fonctionnels et des besoins du patient peuvent contribuer à améliorer la compliance.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Légendes :

Fig. 1 : Posture du genou en extension

(Photo du Service de MPR du CHU de Douéra)

Fig. 2 : Orthèse de décharge du compartiment fémoro-tibial médial (undefined)

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Pharmacological management of knee osteoarthritis

La gonarthrose est une affection dégénérative qui peut conduire à un handicap fonctionnel important. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement pharmacologique susceptible de prévenir la progression structurale et de guérir l’arthrose du genou.

D. Acheli, A. Houachemi, C. Haouichat,

Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Date de soumission : 24 Juin 2020

Résumé : La gonarthrose est une affection dégénérative qui peut conduire à un handicap fonctionnel important. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement pharmacologique susceptible de prévenir la progression structurale et de guérir l’arthrose du genou. Le but des médicaments est donc de soulager la douleur et d’améliorer le handicap ainsi que la qualité de vie du patient, tout en tenant compte des comorbidités. La prise en charge est basée sur des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.

Mots clés : gonarthrose, AASAL, AINS

Abstract: Knee osteoarthritis (OA) is a degenerative joint disease which can lead to a significant functional handicap. There is no pharmacological treatment able to prevent structural progression and cure knee OA. The goals of medicines are to relieve the pain and improve physical disability as well as quality of life. Management is based on pharmacological and non-pharmacological treatment.

Key words: Knee osteoarthritis, SYSADOAs, NSAIDs

 

 

  • Introduction

La gonarthrose est une maladie dégénérative, chronique, douloureuse, engendrant un handicap fonctionnel parfois sévère retentissant sur la vie quotidienne, personnelle et professionnelle, altérant ainsi la qualité de vie. Au cours de ces dernières années, différentes sociétés savantes internationales : l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR)[1], l’American College of Rheumatology (ACR)[2,3], European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)[4,6], l’OsteoArthritis Research Society International (OARSI)[5] et la société française de rhumatologie (SFR)[7], ont publié des recommandations afin d’optimiser la prise en charge de l’arthrose principalement la gonarthrose, coxarthrose et l’arthrose digitale. Toutes ces recommandations soulignent l’importance d’associer aux moyens pharmacologiques les moyens non-pharmacologiques dans le traitement de la gonarthrose. La prise en charge doit être personnalisée et multidisciplinaire, impliquant le médecin généraliste, rhumatologue, médecin physique et de réadaptation, kinésithérapeute, chirurgien orthopédiste, psychologue, diététicienne ; et l’intervention de chacun d’eux dépend de la phase de la maladie.

  • Traitement pharmacologique

Les objectifs du traitement sont le soulagement de la douleur et la lutte contre l’enraidissement, et dont le but est d’améliorer la qualité de vie.

  • Traitement symptomatique par voie générale
  • Paracétamol 

Le paracétamol a été souvent recommandé en première ligne pour soulager la douleur, bien qu’il ait une action minime sur celle-ci et aucun effet significatif sur la raideur et la fonction physique[8,9]. En comparaison aux AINS, il semble présenter un meilleur profil de sécurité. Néanmoins, de récentes études concernant la tolérance ont montré une augmentation des événements indésirables (EI) gastro-intestinaux (GI), cardiovasculaires (CV), hépatiques et rénaux (FR) lors de son utilisation au long cours et à des doses supérieure ou égale à 4g/jour[10-13]. Par ailleurs, il a été démontré une augmentation de la mortalité chez les patients recevant le paracétamol à des doses élevées [14]. L’ESCEO[4,6], l’ACR [2,3] et la SFR[7] recommandent la prescription du paracétamol à une posologie maximale de 3 g/jour en doses fractionnées sur de courtes périodes et de préférence en association avec les anti-arthrosiques d’action lente (AASAL)[4,6].

 

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS oraux doivent être utilisés pendant la durée la plus courte et à la dose la plus faible possible[3,4,6, 15], pour passer un cap douloureux. L’ESCEO[6] les recommande en 2ème intention après une réponse insuffisante ou échec aux AASAL en monothérapie ou associé au paracétamol et AINS topiques (fig. 1), et pour l’ACR ces médicaments restent le pilier de la gestion pharmacologique de l’arthrose et leur utilisation est fortement recommandée [3]. Ils se sont avérés similaires aux opioïdes pour soulager la douleur dans l’arthrose [16]. Les AINS sélectifs se révèlent également efficaces pour contrôler la douleur [17]. Des méta-analyses récentes de la tolérance des AINS suggèrent que tous les AINS et les inhibiteurs de COX-2 ont le potentiel de toxicité GI et CV [18,19], d’où l’intérêt d’évaluer la balance bénéfice-risque au cas par cas. La prescription et le choix de l’AINS doivent tenir compte des comorbidités du patient. On observe cependant une grande variabilité interindividuelle qui justifie d’essayer quelques jours plusieurs AINS successifs en cas d’échecs des premiers.

 

  • Les opioïdes

Les opioïdes faibles peuvent être proposés en dernière intention après échec aux antalgiques du palier I, en tenant toujours compte des comorbidités[4,6]. Plusieurs études ont prouvé son action analgésique [20,21]. Les opioïdes diminuent considérablement l’intensité de la douleur par rapport au placebo [20]. Le Tramadol à libération prolongée peut être préféré pour réduire les EI [22]. Une récente méta-analyse de sécurité des opioïdes oraux à libération immédiate utilisés dans l’arthrose a révélé un risque accru des EI par rapport au placebo [23]. Les opioïdes forts seront indiqués après échec ou contre-indications des autres traitements, et en cas d’impossibilité de réaliser une chirurgie du genou[5,7]. L’ESCEO recommande l’utilisation d’opioïdes faibles à court terme à l’étape 3 de l’algorithme de traitement comme dernière tentative pharmacologique avant la chirurgie (fig. 1).

  • Duloxétine (Cimbalta)

C’est un antidépresseur utilisé dans les syndromes douloureux chroniques. Elle a prouvé un effet sur la douleur et la fonction au cours de la gonarthrose mais avec un taux élevé d’EI[24,25]. Elle est recommandée par l’ESCEO et l’ACR comme une alternative dans la gonarthrose (hors AMM) symptomatique en échec aux différents antalgiques.

  • Anti-arthrosiques d’action lente (AASAL)

Les anti-arthrosiques d’action lente, communément appelés AASAL (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, diacerheine, extraits insaponifiables d’avocat-soja), n’appartiennent pas à la classe des antalgiques mais ils ont la capacité de diminuer l’intensité des douleurs et d’améliorer la mobilité articulaire. Depuis 2013, ces médicaments sont remis en cause par l’HAS[26], qui constate une modeste efficacité des AASAL sur les symptômes et les gènes fonctionnels. Néanmoins, ces produits ont toujours une AMM dans le traitement de la gonarthrose. L’ESCEO recommande d’initier les AASAL comme traitement de fond de 1ère ligne (fig. 1)[6].

 

La chondroïtine sulfate sodique est un polymère à haut poids moléculaire et à longue chaîne d’unités répétitives, qui est obtenu sous forme de sulfate de chondroïtine 4 et 6 (liaison covalente), par différents procédés d’extraction[27]. On la retrouve dans le Chondroflex®, dosé à 400 mg. La posologie est de 3 gélules par jour, au moment des repas. Cette chondroïtine est retrouvée naturellement chez l’homme, c’est un composant de la matrice du cartilage. Elle inhibe la dégradation du cartilage et stimule sa synthèse. Le sulfate de chondroïtine est efficace sur les symptômes de la gonarthrose[28,29]. Peu d’effets indésirables connus, mis à part des problèmes cutanés (érythème, eczéma, éruption et prurit).

 

  • Insaponifiable d’huile de soja et d’avocat 

Piascledine est un composé de végétaux, soit 200 mg d’insaponifiable d’huile de soja et 100 mg d’insaponifiable d’huile. La posologie usuelle est de 1 prise journalière, au cours d’un repas ; l’efficacité de ce produit est visible après 1 ou 2 mois de traitement. En effet des études cliniques ont montré qu’à la posologie de 300 mg par jour pendant 3 à 6 mois, il améliore la douleur, la raideur et la fonction physique conduisant à une réduction de consommation d’antalgiques[30,31]. Il possède peu d’effets néfastes, quelques rares cas de régurgitations à odeurs lipidiques et rares cas d’hypersensibilité. Des problèmes épigastriques et de diarrhées ont été signalés, mais la fréquence de survenue reste non définie[32]. Seules les réactions d’hypersensibilité contre-indiquent l’utilisation de ce médicament.

 Glucosamine. Seul la Glucosamine sulfate (GS) est reconnu pour fournir une biodisponibilité et une concentration plasmatique de glucosamine constamment élevées chez l’homme, ce qui correspond à une efficacité clinique démontrée [33,34]. C’est un constituant essentiel de la matrice cartilagineuse et du liquide synovial. Elle traite le cartilage lésé et maintien son intégrité. Chez l’adulte la GS contribue à soulager la douleur, améliorer la fonction, retarder le recours à la chirurgie[34,35] et réduction de l’utilisation des antalgiques[36]. Les effets bénéfiques de la glucosamine sont visibles au bout de 2 à 6 semaines, voire davantage ; si au bout de 6 mois il n’y a toujours pas d’amélioration visible sur les symptômes, l’EULAR recommande l’arrêt du traitement. Elle a peu d’effets indésirables notables, hormis quelques rares atteintes intestinales. Elle ne peut être utilisée en cas de grossesse ou d’allaitement. Elle est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’un des composants ou d’allergie aux crustacés. L’ESCEO recommande fortement l’utilisation de la GS comme traitement de fond de 1ère ligne et à long terme pour la gestion de l’arthrose du genou et décourage l’utilisation des autres formules de la glucosamine[6]. Cependant la combinaison de la chondroïtine sulfate et la glucosamine est faiblement recommandé par l’ESCEO.  La diacéréine (Art®50) est un dérivé d’anthraquinone à activité anti-inflammatoire [37]. Elle a un effet minime sur la douleur. Les EI hépatiques et GI sont assez fréquents, particulièrement la diarrhée. Néanmoins, un rapport de l’EMA a conclu que le rapport bénéfice/risque de la diacéréine reste positif pour l’arthrose de la hanche et du genou chez les patients âgés de <65 ans [38]. Il est conseillé aux patients de commencer le traitement à la moitié de la dose normale (c’est-à-dire 50 mg par jour au lieu de 100 mg par jour), et doivent l’interrompre en cas de diarrhée. En outre, un récent rapport d’opinion de l’ESCEO soutient la diacéréine comme traitement de fond de l’arthrose, ce qui peut être particulièrement bénéfique chez les patients présentant une contre-indication aux AINS ou au paracétamol [39].

  • Traitement symptomatique par voie locale
  • AINS topiques (crèmes, gels, patches)

L’ESCEO recommande leur prescription en 1ère ligne si persistance des symptômes malgré la prise des AASAL et paracétamol[3,46,40]. Une récente méta-analyse a révélé qu’ils étaient supérieurs au placebo pour soulager la douleur et améliorer la fonction dans l’arthrose [41]. Ils sont aussi efficaces que les AINS oraux sur la douleur [42]. Les revues sur le mécanisme d’action confirment une pénétration tissulaire jusqu’à environ 4 mm de profondeur, avec une concentration suffisante pour exercer l’activité d’inhibition de la COX-2 avec une meilleure tolérance générale, notamment digestive[43]. Cependant, il existe un risque accru de réactions cutanées bénignes locales. La concentration au niveau synovial serait, elle, en partie liée à l’absorption et à la redistribution systémique [42]. Pour des raisons de sécurité, les AINS topiques peuvent être utilisés de préférence aux AINS oraux, en particulier chez les patients âgés de 75 ans et ceux présentant des comorbidités ou présentant un risque GI, CV et rénal élevé[6].

 

  • Capsaïcine

Le principe actif extrait du piment de Cayenne. Il inhibe la substance P au niveau des nerfs sensitifs et abolit la transmission du stimulus douloureux. La capsaïcine topique faiblement dosée est recommandée dans l’arthrose par l’ACR et la SFR [3,7].

 

  • Traitement intra-articulaire
  • Infiltrations intra-articulaires de corticoïdes

Elles peuvent être indiquées, particulièrement en cas de poussée inflammatoire avec épanchement articulaire après ponction de ce dernier[44]. Cette infiltration locale, permet d’atteindre une concentration articulaire importante afin de diminuer les douleurs et de réduire l’état inflammatoire. Le corticoïde injecté agit rapidement, en quelques heures. On obtient de bons résultats, l’effet attendu persiste jusqu’à un ou deux mois après l’injection. Plusieurs méta-analyses ont montré la supériorité des corticoïdes injectés dans une articulation par rapport à un placebo [45]. Il ne semble pas exister de différence d’efficacité entre les différents corticoïdes injectables sauf, peut-être, pour l’Hexatrione®. Nous ne disposons pas de critères prédictifs de réponse clinique. Elles sont réalisées par un médecin, en conditions d’asepsie stricte, afin d’éviter tout risque d’infection ou d’abcès au point d’injection. Il est possible, que dans les 12 heures suivant l’infiltration, la douleur articulaire puisse être exacerbée, cette dernière disparaitra spontanément dans les 72h. Il est recommandé de mettre l’articulation au repos. Il n’y a pas de contre-indications formelles, mais des précautions sont à prendre chez les diabétiques, les hypertendus ou maladies cardio-vasculaires, les patients sous anticoagulants, en cas d’ulcère, de grossesse et d’allaitement en cours. Il est recommandé de faire au maximum 3 injections de corticoïdes par an et par articulation, habituellement à intervalles de 1 à 3 semaines[45]. Une infiltration de corticoïdes est à éviter quand une prothèse doit être implantée dans les mois qui suivent[46].

  • Injection d’acide hyaluronique

L’acide hyaluronique est un constituant du liquide synovial, dans lequel baigne le cartilage articulaire. Or dans un genou arthrosique, cet acide est dégradé, ce qui entraine une diminution de l’effet protecteur du liquide synovial, rendant le cartilage plus vulnérable aux forces de friction et décompression, favorisant ainsi sa dégradation. D’où le recours à une visco-supplémentation de l’articulation[47], c’est à dire l’injection de l’acide hyaluronique dans la capsule articulaire pour augmenter la viscosité synoviale et l’élasticité articulaire, ce qui amène à diminuer les douleurs, augmenter la mobilité et réduire la prise d’anti-inflammatoires. La visco-supplémentation est proposée dans la prise en charge symptomatique et en prévention de l’aggravation de la gonarthrose[47]. Ils ont une bonne tolérance et permettent de retarder l’heure de la prothèse[48]. De même les contre-indications sont celles liées à tout genre d’infiltration (état infectieux, risque hémorragique sous anticoagulants, allergie à l’un des composants). Le schéma thérapeutique est de 3 injections de hyaluronate, à une semaine d’intervalle en moyenne. Il est recommandé de ménager l’articulation pendant les 24h suivant l’injection[47].

  • Lavage articulaire

Il fait partie des recommandations de L’EULAR dans la prise en charge thérapeutique de la gonarthrose[1]. Lors de poussées arthrosiques, il est judicieux d’effectuer un lavage articulaire afin d’évacuer les enzymes protéolytiques, les débris cartilagineux, les microcristaux qui entrent en jeu dans l’inflammation et la dégradation du cartilage pour augmenter l’efficacité des infiltrations de corticoïdes ou d’acide hyaluronique. Beaucoup de chirurgiens profitent de cette occasion pour injecter un corticoïde à la fin du lavage[49].

  • Plasma riche en plaquettes (PRP)

La dernière méta-analyse en date semble montrer un effet supérieur des PRP intra-articulaires par rapport aux autres traitements locaux (corticoïdes, acide hyaluronique), tant sur la douleur que sur la fonction, avec un recul de 12 mois et une bonne tolérance[50].

2. Stratégie thérapeutique

Elle se résume majoritairement à une prise en charge symptomatique dont l’objectif est de soulager le patient. Plusieurs alternatives sont possibles. Une thérapie orale et/ou locale, des dispositifs d’aide technique ainsi que l’information et l’éducation du patient (fig. 1).

  • Traitement de la poussée congestive

En cas de poussée hydarthrodiale, faire une ponction évacuatrice de l’épanchement, suivie d’infiltration avec un corticoïde et mise en décharge de l’articulation avec une, voire deux cannes anglaises pendant 8 à 15 jours. Les acides hyaluroniques sont indiqués après échec aux antalgiques usuels, selon les recommandations[6], mais de préférence sur une arthrose pas trop évoluée. Une cure par an et par genou à ne renouveler qu’en cas d’efficacité. L’existence d’un épanchement n’est pas une bonne indication et doit être évacué avant (évacuation associée au mieux à l’injection d’un corticoïde).

  • Traitement de la forme d’évolution rapide

Mise en décharge articulaire associée à un traitement de l’inflammation (cortisone intra-articulaire, AINS). L’évolution peut reprendre son cours lent antérieur, mais plus souvent conduit à une destruction articulaire massive qui impose la mise en place d’une prothèse totale.

  • Conclusion

La gonarthrose est une affection handicapante avec un impact considérable sur la qualité de vie, d’où la nécessité d’un traitement pharmacologique en plus des moyens non pharmacologiques pour soulager les patients. Une prise en charge optimale nécessite une collaboration entre le personnel de la santé et l’implication du patient d’une façon active et soutenue.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

ESCEO 2020 : management de la gonarthrose

Fig. 1. ESCEO, Mise à jour de l’algorithme de traitement de la gonarthrose.

COX-2, cyclooxygenase-2; CV, cardiovasculaire; GI, gastro-intestinal; AINS: anti-inflammatoire non stéroïdiens, IPP: inhibiteurs de la pompe à proton.
L’association des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques est fortement recommandée
Moyens indispensables : information et éducation du patient, perte de poids en cas d’obésité, programme d’Exercices

 
Principes généraux
      PREMIERE ETAPE : TRAITEMENTS DE PREMIERE INTENTION
Si patient symptomatique
AASAL : glucosamine sulfate Et/ou chondroïtine sulfate ±paracétamol
Voir un spécialiste si nécessaire pour

    Contrôle de l’alignement
Genouillères, semelle

 
Si réponse insuffisante ou

Toujours symptomatiques
AINS topiques
Si patient symptomatique, en plus et à la demande
Aide à la marche, cure thermale, Kinésithérapie, hydrothérapie,
DEUXIEME ETAPE : MOYENS PHARMACOLOGIQUES DE 2e LIGNE EN CAS DE PERSISTANCE DE SYMPTOMES
Si patient encore symptomatique ou si symptômes sévères

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         
         

 

 

AINS par voie orale en cure ou en cycle long
Risque GI Risque GI élevé* Risque CV élevé Risque rénal élevé
 

AINS non sélectif + IPP

 

-Cox-2 (de préférence +IPP)

 

  

AINS sélectif cox2

(célicoxib) et IPP

 

-être prudent aux EI graves

 

Limiter l’utilisation de tous les AINS

Durée du traitement 

<30j pour célicoxib

<7j pour AINS non sélectifs

  

Éviter les AINS**
*Y compris l’utilisation d’aspirine à faible dose

** filtration glomérulaire < 30 ml/mn, et prudence dans les autres cas

 
Risque GI Risque GI élevé* Risque CV élevé Risque rénal élevé
*AINS non sélectif + IPP

 

*Cox-2 (de préférence +IPP)

 

 AINS sélectif cox2

(célicoxib) et IPP

-être prudent aux EI graves

 Limiter l’utilisation de tous les AINS

Durée du traitement

<30j pour célicoxib

<7j pour AINS non sélectifs

 Éviter les AINS**
* Y compris l’utilisation d’aspirine à faible dose

** filtration glomérulaire < 30 ml/mn, et prudence dans les autres cas
AINS par voie orale en cure ou en cycle long
Si toujours symptomatiques ou contre-indication aux AINS
*Infiltration aux corticoïdes

*Visco-supplémentation
TROISIEME ETAPE : MOYEN PHARMACOLOGIQUE EN DERNIERE INTENTION
–Opioïdes faibles (courtes périodes)

-Duloxétine

 
QUATRIEME ETAPE : GESTION ET CHIRURGIE DES MALADIES EN PHASE EVOLUEE
Prothèse
Opioïdes
si contre-indication à la chirurgie
Si échec ou réponse insuffisante aux TRT local
Si persistance des symptômes
et / ou altération de la qualité de vie         

 

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Risk factors for knee osteoarthritis in an Algerian population: case-control study

L’arthrose est le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie et source d’handicap fonctionnel considérable. Les comorbidités et facteurs de risque de la gonarthrose ont été très peu étudiés dans la population algérienne.

M. El Rakaawi (1), C. Haouichat (1), S. Mellal (1), A. Houachemi (1), A. Mameche (1),H. Djoudi (1), F.Z. Bouzid (2), F. Kerri (3), S.E. Kaddem (4),

(1) Service de Rhumatologie, CHU de Douéra, Alger ; (2) Service de Rhumatologie EPSP Boumerdès ; (3) Service de Rhumatologie, EPSP Bouzareah, Alger ; (4) Cabinet Médical de Rhumatologie, Annaba.

Date de soumission : 26 Juin 2020

Abstract: Introduction. Osteoarthritis (OA) is the most frequent reason for consultation in rheumatology and a source of considerable functional handicap; the risk factors and comorbidities for knee OA have been slightly studied in the Algerian population. Patients and Methods. Case-control study. The recruitment of cases of knee OA was done based on knee clinical OA and radiological OA (≥ 2 by Kellgren and Lawrence on standard radiography). The controls were individually matched to cases based on age and rural/urban environment. The data collected for this study concerned: weight, height and body mass index, comorbidities (diabetes, hypertension and cardiovascular diseases). Metabolic syndrome (at least three of the following risk factors: obesity, dyslipidaemia, high blood pressure, type 2 diabetes). Results. Case-control study included 282 cases of knee OA and 282 controls, with an average age of 64.85 ± 8.19 years. Univariate analysis showed that obesity (BMI ≥ 30 kg/m²) was associated with a risk of knee osteoarthritis (p <0.04; OR=1.5; CI 95 IC; 1.05-2.04), as well as diabetes (p <0.025; OR=1.6; 95 IC CI; 1.06-2.36), the presence of a cardiovascular disease (p <0.009; OR=1.93; CI 95%; 1.17-3.17) and the presence of at least two conditions of the metabolic syndrome (p <0.001; OR=2.25; CI 95%; 1.14-3.29). On the other hand, an association between hypertension and the risk of knee osteoarthritis was not found (p <0.584; OR=1.1; CI 95 IC; 0.78-1.53). Multivariate analysis by multiple logistic regression shows that the existence of at least two elements of the metabolic syndrome is strongly associated with a risk of knee osteoarthritis (p <0.003; adjusted OR=2; CI 95 IC; 1.27-3.36). Conclusion. The study confirms the role of metabolic syndrome as the main risk factor for knee OA in the population of Algerian women, this risk factor should be taken into account in the prevention and management of the disease.

Key words: osteoarthritis, risk factors, obesity, metabolic syndrome.

Résumé : Introduction. L’arthrose est le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie et source d’handicap fonctionnel considérable. Les comorbidités et facteurs de risque de la gonarthrose ont été très peu étudiés dans la population algérienne. Patients et méthodes. Études cas-témoins. Le recrutement des cas de gonarthrose a été fait sur la base d’une gonarthrose clinique et radiographique (≥ 2 de Kellgren et Lawrence sur la radiographie standard). Les témoins étaient individuellement appariés aux cas sur l’âge et le milieu rural/urbain. Les données recueillies ont concerné : le poids, la taille et l’indice de masse corporelle, les comorbidités (diabète, hypertension artérielle et affections cardiovasculaires), le syndrome métabolique (au moins trois des facteurs de risque suivants : obésité, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète type 2). Résultats. Études cas-témoins ayant porté sur 282 cas de gonarthrose et 282 témoins avec un âge moyen de 64,85±8,19. L’analyse univariée a montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) était associée à un risque de gonarthrose (p<0,04 ; OR=1,5 ; IC 95% ; 1,05-2,04). De même que le diabète (p<0,025 ; OR=1,6 IC 95% ; 1,06-2,36), la présence d’une affection cardiovasculaire (p<0,009 ; OR=1,93 ; IC95% ; 1,17-3,17) et la présence d’au moins trois affections du syndrome métabolique (p<0,001 ; OR=2,25 ; IC 95%  ; 1,14-3,29). Par contre, nous n’avons pas relevé d’association entre l’hypertension artérielle et le risque de gonarthrose (p< 0,584 ; OR=1,1 ; IC 95% ; 0,78-1,53). L’analyse multivariée par régression logistique multiple montre que l’existence d’au moins deux éléments du syndrome métabolique est fortement associée à un risque de gonarthrose (p < 0,003 ; OR ajusté = 2 ; IC 95% ; 1,27-3,36). Conclusion. L’étude confirme le rôle du syndrome métabolique comme principal facteur de risque de la gonarthrose dans la population des femmes algériennes à tenir compte dans la prévention et la prise en charge de l’affection.

Mots clés : Gonarthrose, facteurs de risque, obésité, syndrome métabolique.

Introduction 

D’énormes progrès ont été réalisés ces dernières années dans le domaine physiopathologique de la gonarthrose, néanmoins les causes exactes ne sont pas encore bien élucidées. Il existe des facteurs de risque qui vont favoriser l’apparition de la maladie, certains sont modifiables, sur lesquels on peut agir, d’où l’importance de les connaitre et de les identifier.

L’augmentation de la fréquence de l’arthrose est corrélée avec l’âge. Le pourcentage des personnes âgées de plus de 65 ans ayant des signes d’arthrose radiologique atteint près de 65% ; et 80% pour les personnes âgées de plus de 80 ans (NHANES)

Le sexe : les arthroses du doigt et du genou sont plus fréquentes chez les femmes. On a également constaté une augmentation de la fréquence de la maladie arthrosique après la ménopause, cette constatation a conduit à émettre des hypothèses sur le rôle des œstrogènes dans le développement de l’arthrose. Il y aurait des récepteurs aux œstrogènes, avec une sensibilité du tissu cartilagineux aux hormones sexuelles.

L’hérédité : des facteurs génétiques ont été démontrés dans l’arthrose de la main et du genou, grâce à des études de la répartition de l’arthrose chez des jumeaux et des études sur des cas familiaux. Pour les autres articulations, aucune preuve scientifique n’a été établie.

L’obésité : l’excès de poids entraine des contraintes mécaniques élevées, exercées en particulier sur le genou et la hanche (articulations portantes). Plus le poids est important, plus le risque de souffrir plus tard d’une arthrose du genou est élevé. Une perte de poids peut donc réduire la survenue d’arthrose ou diminuer les douleurs. La relation entre l’obésité et l’arthrose des doigts a été également démontrée.

Les anomalies architecturales : certaines anomalies morphologiques de naissance (comme les dysplasies ou les subluxations) peuvent entraîner la survenue d’une arthrose, notamment pour les articulations des membres inférieurs (hanche et genou).

L’activité professionnelle : certaines professions qui nécessitent des flexions répétées du genou (par ex. carreleurs), favorisent l’arthrose des genoux.

Les activités sportives de haut niveau : en raison de traumatismes, et du surmenage que subissent ces articulations, certains sports exposent à un risque accru d’arthrose (par ex. le football et le rugby pour les genoux, la danse pour les hanches, le base-ball pour les coudes et les épaules).

Les traumatismes articulaires : les traumatismes importants tels que les fractures et les luxations, mais aussi des incidents mineurs, entraînent une augmentation du risque de survenue d’une arthrose. Ainsi, pour le genou, des études ont montré que 5 à 10 ans après une ablation du ménisque, la fréquence de survenue d’une gonarthrose était beaucoup plus importante du côté opéré (21% contre 5%).

Mode de vie : La prévalence de l’arthrose varie entre groupes ethniques. Les femmes chinoises ont une plus forte prévalence de gonarthrose, et ceci peut être expliqué par une charge excessive au niveau de l’articulation du genou causée par des accroupissements [5]. Très peu d’études ont été menées dans la population algérienne ayant pour objectif l’identification des facteurs de risque de l’arthrose et plus particulièrement de la gonarthrose, d’où l’intérêt de cette étude.

Objectif 

Rechercher les facteurs de risques de la gonarthrose dans une population de femmes algériennes âgées de plus de 50 ans résidant dans la localité de Douéra.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude cas-témoins. Le recrutement été fait sur la base de gonalgies et d’une gonarthrose ≥ 2 de Kellgren et Lawrence sur la radiographie standard. Les témoins (issus d’une population historique), étaient individuellement appariés aux cas sur l’âge et le milieu rural ou urbain. Un questionnaire est administré à chaque patient permettant de recueillir les données suivantes : une section d’identification, les conditions socio-économiques, les antécédents personnels de pathologie(s) chronique(s) : le poids, la taille et l’indice de masse corporelle, les comorbidités (le diabète, hypertension artérielle et les affections cardiovasculaires), le syndrome métabolique (au moins trois des facteurs de risque suivants : obésité, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète type 2).

Un examen clinique général avec recueil du poids et de la taille ainsi qu’un examen complet de l’appareil locomoteur. Des radiographies des genoux debout, face et profil, et incidences de Schuss ont été pratiqués chez tous les patients.

Déroulement de l’étude

L’étude a inclus des femmes de plus de 50 ans, recrutées dans la population générale de la localité de Douéra. L’échantillonnage a été construit selon un sondage en grappes, du premier degré par tirage au sort des districts constituant la localité de Douéra, en collaboration avec l’Office National des Statistiques. La population témoin est issue d’une population historique.

Analyse statistique

L’analyse statistique a consisté à faire d’abord une analyse univariée afin de déterminer les facteurs significatifs, puis les faire entrer dans une analyse multivariée pour la création d’un modèle comportant un ensemble de facteurs ajustés les uns par rapport aux autres. Le logiciel utilisé est le SPSS 13.0 avec double saisie et double analyse.

Résultats

L’étude a porté sur 282 cas de gonarthrose et 282 témoins. L’âge moyen de la population étudié est de 64,85±8,19 ans.

L’analyse univariée a montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²), était associée à un risque de gonarthrose (p<0,04 ; OR=1,5 ; IC 95% ; 1,05-2,04), de même que le diabète (p<0,025 ; OR=1,6 ; IC 95% ; 1,06-2,36), la présence d’une affection cardiovasculaire (p<0,009 ; OR=1,93 ; IC95% ; 1,17-3,17), et la présence d’au moins trois affections du syndrome métabolique (p<0,001 ; OR=2,25 ; IC 95% ; 1,14-3,29). Par contre, il n’y a pas d’association entre l’hypertension artérielle et le risque de gonarthrose (p< 0,584 ; OR=1,1 ; IC 95% ; 0,78-1,53).

L’analyse multivariée par régression logistique multiple montre que l’existence d’au moins deux éléments du syndrome métabolique est fortement associée à un risque de gonarthrose (p<0,003 ; OR ajusté = 2 ; IC 95% ; 1,27-3,36).

Discussion

L’étude a permis d’identifier certains facteurs de risque liés à l’arthrose du genou, ajustés à l’âge et au milieu urbain/rural, dans une population féminine.

L’âge est un facteur de risque classique, considéré comme le principal facteur de risque dans l’arthrose. Il existe une augmentation de la prévalence et l’incidence de l’arthrose radiologique avec l’âge. Les mécanismes menant à la dégradation de l’articulation sont probablement multifactoriels (stress oxydatif, amincissement du cartilage, et réduction de la proprioception) [6]. La corrélation entre l’âge et l’augmentation de l’incidence de gonarthrose est, surtout observé entre 50 et 75 ans, puis cette incidence est plus limitée après 75 ans. La gonarthrose est d’autant plus symptomatique à partir de 65 ans.

Bien que les risques de développer une arthrose du genou augmentent avec l’âge, ce facteur n’a pas été mis en évidence dans notre étude car ce paramètre a été utilisé comme paramètre de contrôle.

Le sexe féminin est considéré comme l’un des facteurs de risque les plus importants après l’âge. En effet le sexe féminin est associé à une plus grande prévalence et une sévérité plus importante de l’arthrose, notamment du genou [7]. Nous n’avons pas pu évaluer la relation entre le sexe et l’arthrose du genou en raison de la population d’étude exclusivement féminine.

La différence dans la répartition des sexes peut être due à la sensibilité du tissu cartilagineux aux hormones sexuelles, mais aussi à la caractéristique anatomique différente entre les deux sexes, en effet le volume du cartilage du genou est plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

L’obésité qui est le facteur de risque de survenue de la gonarthrose le mieux étudié, a bien été mise en évidence dans notre étude avec un OR=1,5. De nombreuses études ont montré les effets de l’IMC sur l’apparition de l’arthrose du genou, notamment une méta-analyse qui a montré que l’obésité était un facteur de risque de survenue de gonarthrose avec un OR combiné de 1,98 (IC 95% ; 1,57-2,20). Les résultats de 22 études sur l’obésité (IMC>30) comme facteur de risque de survenue de gonarthrose étaient hétérogènes mais, globalement, l’obésité était considérée comme un facteur de risque de gonarthrose avec un OR combiné de 2,66 (IC 95% ; 2,15-3,28) [6].

Une autre méta-analyse récente a révélé que le rapport de cotes, combiné pour développer une arthrose du genou était de 2,63 pour les sujets obèses par rapport aux témoins de poids normal [7­].

L’obésité pourrait favoriser l’arthrose par les effets inflammatoires systémiques qu’elle induit. Cette hypothèse est soutenue par des résultats d’études montrant une association entre arthrose et syndrome métabolique [8­].

L’association entre l’arthrose et l’obésité a été mise en évidence par de nombreuses études. L’obésité semble également agir de manière indirecte par les comorbidités auxquelles elle est associée au sein du syndrome métabolique.

Comorbidités

Cette étude a permis de mettre en évidence le rôle des facteurs métaboliques dans la gonarthrose.

Des études ont montré que des facteurs métaboliques tels que le diabète de type II ou une glycémie élevée étaient associés à la survenue et à la progression de l’arthrose. En effet, les produits finaux de la glycation avancée ou AGE (advanced glycosylation end products), seraient impliqués dans le processus de dégradation de la matrice cartilagineuse et dans l’activation des chondrocytes. Une inflammation systémique de bas grade, résultant de l’accumulation de glucose, pourrait contribuer à créer un environnement défavorable et toxique qui pourrait favoriser la survenue d’arthrose [9-10].

Une étude de cohorte américaine, incluant plus de 7.000 sujets, a montré que la prévalence du syndrome métabolique était deux fois plus élevée chez les patients arthrosiques par rapport à la population générale indemne d’arthrose (58,6% et 23,1%, respectivement) [11].

De même, des résultats issus de la cohorte japonaise ROAD, incluant près de 3.000 sujets, ont montré que le risque de survenue de gonarthrose était significativement augmenté en présence d’une hypertension (OR=2,57 ; IC 95% ; 1,22-5,42) [12]. Ce paramètre n’a pas été démontré dans notre étude probablement en raison du faible échantillon. Inversement, la présence d’une gonarthrose radiographique augmentait le risque de survenue d’une hypertension (OR=1,84 ; IC95% ; 1,09-3,12) et d’une dyslipidémie (OR=1,66 ; IC 95% ; 1,05–2,61) [13], expliquée partiellement par la sédentarité observée chez les sujets présentant une gonarthrose qui pourrait accentuer les comorbidités.

L’étude de l’influence des comorbidités est donc d’autant plus difficile que l’arthrose et les comorbidités semblent avoir une association double accélérant ainsi mutuellement leur progression [14]. La production de cytokines pro-inflammatoires produites par le tissu adipeux souvent excédentaire chez les patients arthrosiques pourrait aussi favoriser la survenue de maladies cardiovasculaires.

Limite de l’étude

Bien que l’étude présente de nombreux avantages tels : la conception méthodologique, le contrôle des facteurs de confusion potentiels à l’aide du modèle de régression logistique, il existe cependant quelques limites. La population témoin est une population historique, et il n’était pas possible d’évaluer toutes les expositions connues de l’arthrose du genou telles que les facteurs nutritionnels et génétiques.

Conclusion

L’étude, a bien individualisé le rôle de l’association des comorbidités entrant dans le cadre du syndrome métabolique, comme principal facteur de risque de la gonarthrose dans la population de femmes algériennes, il s’agit de facteur de risque modifiable dont il convient de tenir compte dans la prévention et la prise en charge de cette affection.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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