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Predictive factors for achieving complete remission in Hodgkin’s lymphoma.

 

 

Abstract: Introduction: Over 90% of early-stage Hodgkin lymphomas and nearly 80% of advanced stages achieve long-term disease-free survival. Achieving complete remission remains an important prognostic factor. The aim of this work is to assess the predictive factors for obtaining complete remission in Hodgkin lymphoma after a first line treatment. Patients and methods: In this retrospective study, we included adult Hodgkin lymphoma patients, treated with ABVD and or BEACOPP regimens; according to the stages and prognostic groups. Results: two hundred twenty-one patients were included in this study and 70% of them were achieved CR. The response rate was better in the early-stage HL 81,4% versus 55,6 in the advanced stage HL. Performance status according to ECOG greater than or equal 2, achievement of complete remission, B symptoms, bone marrow and spleen involvement and presence of a large tumour mass had a negative impact on complete remission. Lymph nodes low than 3, early-stage Hodgkin lymphoma, favourable early stage and standard risk advanced stage had a positive effect on complete remission. Conclusion: The first therapeutic goal in Hodgkin lymphoma is to achieve the complete remission. It predicts a better long-term survival. Impaired general condition; advanced stage Hodgkin lymphoma, B symptoms and large tumour mass impact the complete remission achievement.

Keys words: Hodgkin Lymphoma; prognosis; treatment response.

Résumé : Introduction : Plus de 90% des lymphomes de Hodgkin localisés et près de 80% des stades étendus atteignent une survie sans maladie à long terme. L’obtention de la rémission complète reste un facteur pronostique primordial. Le but de ce travail est d’évaluer les facteurs prédictifs de l’obtention de rémission compète dans le lymphome de Hodgkin après une seule lignée de traitement. Patients et méthodes : Dans ce travail rétrospectif, nous avons inclus les patients adultes présentant un lymphome de Hodgkin. Les patients ont bénéficié des protocoles thérapeutiques ABVD et BEACOPP selon les stades et les groupes pronostiques. Résultats : Sur 221 patients inclus dans ce travail, 70% des patients ont obtenu la rémission complète. Ce taux a été de 81,4% chez les patients en stade localisé et 55,6% chez patients en stade étendu. Un Performance status supérieur ou égal à 2, l’obtention de la rémission complète, la présence des signes d’évolutivité clinique, une atteinte médullaire, splénique et la présence d’une masse tumorale volumineuse ont un impact négatif sur la rémission complète. Le stade localisé de la maladie, le groupe pronostique favorable pour les stades localisés et de risque standard pour les stades étendus ont un effet positif sur la rémission. Conclusion : le premier objectif thérapeutique des lymphomes de Hodgkin est d’obtenir la rémission complète. Elle prédit une meilleure survie. Un mauvais état général, un lymphome de Hodgkin disséminé, une présence des signes d’évolutivité clinique, et une masse tumorale volumineuse ont un impact sur la réponse au traitement.

Mots clés : Lymphome de Hodgkin, pronostic, réponse au traitement.

 

 

 

Introduction

Le lymphome de Hodgkin (LH) représente 10% des cas de lymphomes nouvellement diagnostiqués. Sur l’ensemble des décès liés aux lymphomes, seulement 5% sont observés dans le LH [1]. En Algérie, l’incidence annuelle est de 1,8 cas/100.000 habitants/an, avec un pic d’incidence entre 16 et 34 ans [2]. Une polychimiothérapie (ABVD / BEACOPP) reste le standard thérapeutique, complétée par une radiothérapie dans les formes localisées de la maladie. Après un protocole de polychimiothérapie, le taux de rémission complète (RC) est de 63% dont 87% pour les groupes pronostiques favorables et 55% pour les groupes défavorables [3]. Dans les formes étendues, le taux de RC est estimé de 51,5% [4]. La survie à long terme dépend des scores pronostiques déjà établis ; le score EORTC [5] pour les stades localisés et IPS [6] pour les stades étendus. Un syndrome tumoral volumineux, une chimio sensibilité et la durée de la RC ont un impact sur la survie globale et la survie sans progression des patients. Dans ce travail, nous avons recherché les facteurs qui permettent de prédire l’obtention de la RC.

 

Patients et méthodes

Dans ce travail rétrospectif qui s’étale de Janvier 2009 à Décembre 2020, nous avons collecté les données des patients adultes présentant un LH. Le questionnaire de travail établi contient les données civiles, cliniques et biologiques du patient, le score pronostique, le traitement reçu et la réponse au traitement. Le FDG-PET Scan reste l’examen de référence afin d’évaluer la masse tumorale au diagnostic et après le traitement. Puisque seule une minorité de nos patients a pu accéder à cet examen, l’évaluation de la réponse au traitement a été réalisée selon les critères de Cheson 1999 [7] (Tableau 1). Les patients inclus ont bénéficié du traitement classique du LH, soit polychimiothérapie de type ABVD ou BEACOPP. L’analyse des données a été réalisée par le logiciel EPI INFO® version 7. Une variable est considérée comme statistiquement significative si la valeur p est ≤ 0,05 et pour fournir des informations sur la pertinence des résultats, des intervalles de confiances à 95% ont été calculés. La mesure d’une relation entre un éventuel facteur et l’obtention de la RC a été évaluée d’abord par une analyse univariée suivie d’une analyse multivariée, en incluant les variables statistiquement significatives à la valeur ≤ 0,1 en analyse univariée.

 

Résultats

Sur une période de 11 ans nous avons inclus 221 patients. L’âge médian était de 31 ans (16-80 ans), et 54% étaient de sexe masculin. Cent dix-sept patients, soit 80% des cas, avaient un PS ≥ 2. La forme scléro-nodulaire était majoritaire, retrouvée chez 98% des cas. Les stades localisés représentaient 56% des cas, 55% des patients en stade localisé avaient un pronostic favorable selon EORTC, 46% des patients en stades étendus avaient un risque SPI standard.

Au total, 190 patients (86%) ont été traités par le protocole ABVD, et 31 patients (14%) par le protocole BEACOPP. La RC a été obtenue chez 70,1% des cas (155 patients), dont 65% (101 patients) présentaient un stade localisé (Tableau 2).

Les patients ont été catégorisés en 2 groupes, le groupe des patients en RC ou RCu, et celui des patients en RP, maladie stable, progression, ou décédés. Nous avons effectué des tests de comparaison sur l’ensemble des variables à tester (Tableau 3). Les paramètres VS (p<0,001), le taux des phosphatases alcaline (p=0,003), le taux des protides sériques (p=0,04) et le taux d’albumine (p<0,001) n’ont pas été inclus dans l’analyse uni et multivariée.

Le résultat de l’impact des facteurs sur l’obtention de la RC est résumé dans le Tableau 4. Dans notre étude, l’âge du patient et le sexe n’avaient pas un impact sur l’obtention de la RC.

Par contre, le PS selon ECOG [OR 2,8 IC 1,4-5,8 p:0,003], la présence des signes d’évolutivité clinique [OR 3,6 IC 1,7-7,3 p:0,001], la splénomégalie [OR 2,2 IC 1,07-4,7 p:0,029], l’atteinte médullaire [OR 4,1 IC 1,5-10,4 p:0,004] et la présence d’une masse tumorale volumineuse (index : masse médiastinale/ thorax >0,33 et/ou une adénopathie >10 cm) [OR 2,2 IC 1,2-4,2 p:0,015] réduisaient les chances d’avoir une RC après un traitement standard de première ligne.

L’atteinte de moins de trois aires ganglionnaires [OR 0,8 IC 0,6-1,2 p:0,05], un stade localisé de la maladie ; I et II selon la classification de ANN ARBOR [OR 0,28 IC 0,15-0,5 p<0,001], un score pronostique favorable dans les stades localisés [OR 0,2 IC 0,06-0,63 p:0,006], et un score standard pour les formes étendues de la maladie [OR 0,7 IC 0,3-0,82 p:0,005] augmentaient la probabilité d’obtenir une RC.

 

Discussion

L’évaluation de l’état général des patients par le PS selon ECOG est primordiale lors de leur prise en charge. Les auteurs d’une étude des années 1980 ont constaté qu’une chimiothérapie administrée aux patients ayant un PS selon ECOG médiocre diminue le taux de réponse au traitement, la survie et augmente la toxicité [8,9]. Ainsi, l’American society of clinical oncology (ASCO) déconseille l’utilisation de la chimiothérapie chez les patients atteints d’un cancer solide et ayant un PS supérieur ou égal à 3 [10]. Dans notre travail, 25% des patients ayant un PS ≥ 2 ont des signes d’évolutivité clinique et 30% d’entre eux ont un stade avancé de la maladie.

L’atteinte splénique dans le LH peut prendre plusieurs formes, une splénomégalie homogène, une infiltration diffuse, des lésions miliaires ou des atteintes nodulaires uniques ou multiples [11]. Ainsi, une rate de taille normale peut être le siège d’une localisation lymphomateuse. Par ailleurs, il est difficile de préciser la taille réelle d’une rate [12]. Cheson et al., proposent un diamètre vertical supérieur à 13 cm pour définir une splénomégalie [12]. L’atteinte splénique est mieux déterminée par le PET-FDG [11]. Dans une étude de la relation entre atteinte splénique et obtention de la RC U. Rueffer et al., en 2003, constatent que la présence d’une splénomégalie diminue le taux de la RC, en effet, 61,6% des patients n’ayant pas obtenue la RC, ont eu une splénomégalie au diagnostic [13].

La présence d’une masse tumorale volumineuse aggrave le pronostic des LH de stade localisé [14,15]. De ce fait, actuellement, il est suggéré de traiter les LH de stade II B Bulky selon le même protocole que les stades avancés [16,17]. Dans notre série, parmi les 93 patients classés en stade II, 25% (24 patients) étaient des II B Bulky et la RC n’a été obtenue que chez 42% d’entre eux, avec un odds ratio (OR) significatif [OR 3, IC 1,1-8,4 p:0,03].

L’infiltration de la moelle osseuse témoigne d’une maladie disséminée, elle est rare chez les patients atteints de LH, son incidence varie entre 4% et 14% selon les séries rapportées au cours des trente dernières années [18,19]. Son implication s’avère être un marqueur de mauvais pronostic indépendant pour prédire à la fois la résistance au traitement, la survie sans progression, et la survie globale [20].
Le taux estimé de RC dans les stades localisés est de 63%, il est nettement meilleur dans les groupes favorables selon le score de l’EORTC, avec un taux de RC estimé de 87% versus 55% de RC dans les groupes défavorables, cette différence a été rattrapée par la radiothérapie [3]. Dans les formes étendues du LH le taux de RC a été estimé à 51,4% [4].
Actuellement le traitement des formes localisées dépend du score pronostique. Les groupes favorables reçoivent 3 cycles d’ABVD suivi d’une radiothérapie de consolidation, et les groupes défavorables bénéficient de 4 cycles d’ABVD plus radiothérapie. L’évaluation par FDG-PET scan est proposée après deux cycles d’ABVD [21]. Dans les stades localisés, les patients ayant reçu une combinaison chimiothérapie et radiothérapie. La survie globale a été de 97% et la survie sans évènement de 93% [22]. Le SPI est un score pronostique validé pour estimer la survie sans progression et la survie globale des LH de stade avancé [6]. Chez les patients qui ne présentent aucun facteur de risque, la survie sans progression après une RC est de 84%, alors qu’elle est de 42% chez les patients avec 7 facteurs de risques [23].

 

Conclusion

Après le diagnostic d’un LH, le premier objectif de la prise en charge thérapeutique est d’avoir une RC avec le minimum de toxicité et de décès. Dans cette optique, l’identification des facteurs pouvant interférer avec l’obtention de la RC est donc primordiale, ceci afin de mieux adapter le traitement à visée curative et symptomatique chez ces patients, ce qui peut augmenter les chances de survie des patients et leur taux de guérison.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

Références

 

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Tableau 4. L’analyse uni et multivarié de l’impact des facteurs sur l’obtention de la rémission complète.

 

Variable OR IC 95% P
Age 0,9 0,9-1,07 0,22
Homme 1,3 0,7- 2,4 0,3
PS≥ 2 2,8 1,4- 5,8 0,003
Symptôme B 3,6 1,7- 7,3 0,001
Nombre des aires ganglionnaires ≥ 3 0,8 0,6-1,02 0,05
Splénomégalie 2,2 1,07- 4,7 0,029
Atteinte médullaire 4,1 1,5- 10,5 0,004
Masse Bulky 2,2 1,2- 4,2 0,015
Stade localisé 0,28 0,15- 0,5 < 0,001
Score EORTC favorable 0,2 0,06- 0,63 0,006
Score SPI : risque standard 0,7 0,3- 0,82 0,005
LDH 0,99 0,98- 1,02 0,09

OR : Odds Ratio, PS : Performance status selon ECOG, IC: Intervalle de confiance, EORTC : European organization for research and treatment of cancer. SPI: Système prognostic international.
Tableau 1. Les critères de réponse au traitement.

 

Réponse Critères
RC •Absence du syndrome tumoral

 

•TDM normal

• BOM normal.
RCu •Correspond à RC

 

Mais • Masse résiduelle mesurant > 1,5 cm de plus grand diamètre

• qui a diminué de plus de 75%
RP •Réduction d’au moins 50% de la somme des produits de diamètres des 6 plus gros ganglions

 

• Pas d’augmentation en taille des autres ganglions

• Pas de nouveau site atteint

• Les nodules parenchymateux doivent avoir régressé d’au moins 50%
Maladie stable Moins qu’une réponse partielle • Mais ce n’est pas une maladie progressive
Progression augmentation > 25% d’au moins une lésion ou nouvelle lésion

RC : rémission complète, RCu : rémission complète incertaine, RP : réponse partielle
Tableau 3. Caractéristiques clinico-biologique et les résultats des tests de comparaisons.

 

Variable RC Non RC p
Age 34 (14-80) 36 (62-14) 0,22*
Homme 80 (36,2%) 39 (17,6%) 0,30*
PS≥ 2 20 (12,9%) 20 (30,3%) 0,45*
Symptôme B 89 (57,4%) 54 (81,4%) 0,13*
Nombre des aires ganglionnaires ≥ 3 18 (8%) 29 (13%) 0,063*
Splénomégalie 22 (14,2%) 18 (27,3%) 0,2*
Atteinte médullaire 8 (5,2%) 12 (18%) 0,09*
Masse Bulky 30 (19,4%) 23 (35%) 0,14*
Stade localisé 50 (44%) 29 (32%) 0,2*
Score EORTC : Défavorable 19 (32%) 49 (29%) 0,45*
Score SPI : Risque standard 22 (15%) 24 (33%) 0,25*
LDH 390 (1154- 32) 450 (2134-62) 0,085**

RC : Rémission complète, PS : Performance status selon ECOG, Symptôme B : signes d’évolutivités cliniques, Bulky : adénopathie > 10 cm de diamètre et ou IMT > 0,33. LDH : Lactate dyshydrogénèse. P : P value.* : Test de Chi 2. ** : Test de Student
Tableau 2. Répartition de la réponse au traitement en fonction du stade de la maladie.

 

Réponse Stade localisé (N) Stade étendu (N)
Rémission complète/ rémission complète incertaine 101 54
Réponse partielle 14 15
Maladie stable 4 15
Progression 1 4
Décès 2 11

N : nombre des patients

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Management of extended stages of Hodgkin lymphoma at EHU-Oran

Au service d’hématologie et de thérapie cellulaire de l’EHU-Oran, 330 patients souffrant de Lymphome de HODGKIN (LH) de stades étendus IIB bulky, III et IV, âgés de 16 à 75 ans ont été pris en charge du 01-01-2004 au 31-12-2019.

A. Arabi, L. Charef, S. Bouchama, N. Hakiki, K. Amani, S. Osmani, N. Yafour

Service d’Hématologie et de Thérapie Cellulaire EHU-Oran.

 Date de soumission: 01 Décembre 2021.

Abstract: In the hematology and cell therapy department of the EHU-Oran, 330 patients suffering from Hodgkin lymphoma (LH) of extended stages IIB bulky, III and IV, aged 16 to 75 years were treated from Jan. 1st 2004 to Dec. 31st 2019. In this work, we analyze the profile of these patients as well as the results of the therapeutic protocols used 6 ABVD (A group), 8 ABVD (B group) or BEACOPP (C group) in first line treatment. The mean age of these patients was 32 years (range 16 to 75 years), the sex ratio M/F 0.91, and stages IV were 208 (63%). At the end of the first line of treatment we recorded 60% CR, 20% RP as well as 15% failures, 2.5% refractory or progression and 2.5% early death.

At the point date we recorded 73% of objective responses (RO) RC, RCu and RP as well as 20% of refractory forms. These results are discussed in the light of local care conditions.

Keywords: Lymphoma, Hodgkin lymphoma, Chemotherapy, BEACOPP, Stage-adapted treatment

Résumé : Au service d’hématologie et de thérapie cellulaire de l’EHU-Oran, 330 patients souffrant de Lymphome de HODGKIN (LH) de stades étendus IIB bulky, III et IV, âgés de 16 à 75 ans ont été pris en charge du 01-01-2004 au 31-12-2019. Dans ce travail nous analysons le profil de ces patients ainsi que les résultats des protocoles thérapeutiques utilisés 6 ABVD (groupe A), 8 ABVD (groupe B) ou BEACOPP (groupe C) en première ligne. L’âge moyen de ces patients était de 32 ans (extrêmes 16 à 75 ans), le sexe ratio H/F 0,91 et les stades IV au nombre de 208 (63%). Au terme de la première ligne de traitement nous avons enregistré 60% de RC, 20% de RP ainsi que 15% d’échecs, 2,5% de progression-réfractaire et 2,5% de décès précoces. À la date de point nous avons enregistré 73% de réponses objectives (RO) RC, RCu et RP ainsi que 20% de formes réfractaires. Ces résultats sont commentés à la lumière des conditions locales de prise en charge.

Mots clés : Lymphome, Hodgkin lymphome, Chimiothérapie, BEACOPP, Traitement adapté au stade

Introduction

Le lymphome de Hodgkin (LH) est une hémopathie maligne du tissu lymphoïde. L’étiologie reste inconnue, cependant, il a été établi que l’infection par le virus EBV est responsable de l’apparition ultérieure de 25 à 40% des lymphomes3 de Hodgkin ; on pense également que l’âge, la race, l’ethnie, le sexe et le niveau socio-économique jouent un rôle1

C’est l’un des lymphomes les plus fréquents avec une incidence de 2 à 3 cas/100.000 habitants/an dans les pays développés1. En Algérie, son incidence est passée de 0,7 à 1,8 cas/100.000 habitants/an2, ce qui signifie que chaque année, environ 900 nouveaux patients atteints de lymphome de hodgkin sont pris en charge, ce chiffre étant appelé à augmenter dans le temps.

Au niveau de la prise en charge thérapeutique, le bilan d’extension initial ainsi que l’évaluation ultérieure reposent actuellement sur le PETSCAN qui occupe une place capitale dans la prise en charge du LH6,7,8. Il est recommandé dans la recherche d’une réponse précoce (PETSCAN 2 ou PETSCAN intermédiaire), et en fin de traitement (PETSCAN 3).

La première ligne de traitement dépend du stade de la maladie, des facteurs pronostiques et de l’existence ou non de comorbidités9 : ABVD + Radiothérapie (dans les stades localisés IA, IB, IIA, IIB non bulky du médiastin), ABVD ou BEACOPPesc (dans les stades IIB bulky, III et IV).

Sous ces conditions, le lymphome de Hodgkin est généralement considéré comme guérissable dans la plupart des cas, en particulier dans les stades localisés, ceci grâce à des protocoles de chimiothérapie, aujourd’hui bien standardisés, associés ou non à une radiothérapie.

Cependant, les stades étendus IIB bulky, III et IV, posent encore des problèmes de prise en charge thérapeutique liés à l’existence de formes réfractaires ainsi qu’à la toxicité tardive des chimiothérapies administrées.

Nous rapportons dans ce travail notre expérience basée sur la prise en charge de 330 patients de stades étendus IB bulky, III et IV, recrutés dans notre service entre le 01-01-2004 et le 31-12-2019.

Patients et méthodes

Au service d’hématologie et de thérapie cellulaire de l’EHU-Oran, 330 patients présentant un lymphome de Hodgkin de stades étendus IIB bulky, III et IV, âgés de 16 à 75 ans ont été pris en charge du 01-01-2004 au 31-12-2019, soit une moyenne de 22 patients de stade étendu par année.

L’âge médian des patients était de 29 ans (16-75 ans), dont 68% dans la tranche 16-35 ans. Le sex-ratio H/F de 0,91 ; une très légère prédominance féminine, retrouvée pratiquement dans toutes les tranches d’âge (Figure 1).

Avec un délai moyen de 5,6 mois, le diagnostic a été histologique dans 100% des cas, et le type scléro-nodulaire majoritairement retrouvé (77% des cas). L’immunohistochimie a été faite dans 59% des cas.

Le PETSCAN a été fait chez 15% de nos patients. Dans l’immense majorité des cas, il s’agissait d’un PETSCAN intermédiaire.

Au plan thérapeutique, et pour notre analyse, les patients ont été regroupés en fonction des 3 différents protocoles reçus en première ligne. Ainsi, 34 patients du groupe 1 ont reçu 6 cures ABVD avec ou sans radiothérapie, 180 patients du groupe 2 ont reçu 8 cures ABVD et 116 patients du groupe 3 ont reçu 2 cures BEACOPPesc plus 4 cures ABVD.

Les calculs courants ont été faits sur Excel®, les calculs des survie selon la méthode de Kaplan-Meier.

 Figure 1 : Recrutement par année et par sexe.

Résultats

Il existe une nette prédominance de stades IV (63%). Le caractère « bulky » médiastinal est retrouvé dans 43% des cas ; il est plus fréquent chez le sexe féminin (Figure 2 et Tableau 1). Soixante-huit pour cent des stades IIB bulky du médiastin ont pu bénéficier de la radiothérapie.

Après la première ligne de traitement nous avons enregistré 80% de réponses objectives (RO) dont 60% de RC et 20% de RP ainsi que 15% d’échecs ; 2,5% de progression-réfractaire et 2,5% de décès précoces (Tableau 2). Sur les 264 patients ayant obtenu une RO, 42 (62%) rechuteront par la suite.

Au total, en dehors de l’ABVD et du BEACOPP, nous avons appliqué jusqu’à 5 lignes de traitement selon les cas en utilisant les protocoles suivants DHAC, BGEV, ICE, ESHAO, IVOX, M-BACOD, DEXA-BEAM.

À la date de point (03-11-2021) nous avons enregistré 73% de RO (RC, RCu, RP) dont 64% de RC, ainsi que 6% de PDV, 2% d’échecs (rechute, progression, échec) et 19% de décès (Tableau 3).

Si l’on se réfère à la définition des formes réfractaires (incapacité à atteindre une rémission après un traitement de première ligne et patients en rechute précoce) on a donc 20% de formes réfractaires.

La survie globale tous groupes confondus est de 66% à 139 mois. Elle est de 84% à 104 mois pour le groupe C (BEACOPP), 68% à 139 mois pour le groupe A (6 ABVD) et 59% à 139 mois pour le groupe B (8 ABVD). Il n’y a pas de différence significative entre les groupes : Log Rank 0,414 et 0,756 entre le groupe A et les groupes B et C respectivement.

La survie sans rechute tout groupes confondus est quant à elle, de 44% à 139 mois. Elle est de 83% à 139 mois pour le groupe A, 80% à 104 mois pour le groupe C, et 53% à 94 mois pour le groupe B. La différence est significative entre le groupe A et B : Log Rank 0,032. Elle est moindre entre le groupe C et B : Log Rank 0,071. Il n’y a pas de différence significative entre les groupes A et C : Log Rank 0,521.

Figure 2 : Recrutement par stade

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Tableau 1 : Répartition des formes bulky en fonction du sexe.

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Tableau 2 : Résultats en première ligne thérapeutique.

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Tableau 3 : Résultats thérapeutiques à la date de point

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Figure 3 : Survie globale tous groupes confondus

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Figure 4 : Survie globale selon les groupes

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Figure 5 : Survie sans rechute tous groupes confondus

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Figure 6 : Survie sans rechute selon les groupes

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Discussion

Avec un recrutement moyen de 41 patients par année dont 22 sont des stades étendus, notre population étudiée se caractérise par un âge relativement jeune, avec un pic à 25-30 ans et un âge médian de 29 ans, qui semble légèrement inférieur à la médiane dans les populations européennes (qui est de 33 ans4). Ceci est certainement en rapport avec la structure de la pyramide des âges de la population algérienne17.

Par ailleurs, il existe une légère prédominance féminine (sex-ratio H/F de 0,91) retrouvée pratiquement dans toutes les tranches d’âge, ceci diffère également des populations européennes dans lesquelles la prédominance masculine est constante.

La fréquence des stades étendus IIB bulky, III et IV est plus grande du fait d’un délai diagnostic long estimé à 5-6 mois, ce qui implique pour nous une prise en charge plus complexe à gérer du fait du nombre élevé de formes réfractaires (estimé à 20% dans notre série), associé à l’irrégularité quant à la disponibilité des drogues et des traitements de soutien, à l’éloignement des patients, en effet un patient résidant à plus de 100 km de notre centre ne peut se permettre des déplacements durant 3 jours consécutifs en domicile – hôpital de jour pour y recevoir un protocole BEACOPPesc.

Ceci nous amène à opter pour un protocole en fonction, au minimum, du lieu de résidence du patient et de la disponibilité des drogues.

Or actuellement on obtient dans les pays développés 96,4% de survie globale à 5 ans dans les stades localisés13.

Dans les stades étendus, l’obtention d’un consensus a été plus compliquée, l’école Allemande restant une fidèle du BEACOPPesc, alors que le reste des pays Européens et les États-Unis préféraient l’ABVD ; une comparaison de ces 2 protocoles a montré une survie sans évènement à 7 ans de 85% pour le BEACOPPesc et de 73% pour l’ABVD (p=0,004)14,15.

Mais la toxicité du traitement est nettement plus importante dans le Groupe ayant reçu le BEACOPPesc.

Gallamini et coll.16 ont démontré la valeur pronostique du PETSCAN intermédiaire et grâce à cette donnée, le traitement des stades étendus est standardisé : 2 cycles BEACOPPesc et évaluation : si PETSCAN négatif, désescalade par 4 ABVD, si PETSCAN positif, selon les cas, adjonction de 2 cycles BEACOPPesc, ou passage à un protocole de rattrapage.

Quant aux formes réfractaires, aux États-Unis, Ann S. La Casce rapporte entre 15 et 30% de LH réfractaires10. Une chimiothérapie comprenant Brentuximab, Nivolumab ou Pembrolizumab suivie d’une autogreffe de cellules souches permet d’obtenir 75% de rémission complète

Dans le même ordre d’idée, Alison J. Moskowitz publie 90% de rémission complète avec une survie sans progression à 2 ans de 84% chez 60 patients présentant un LH réfractaire11 traités par Brentuximab Vedotin.

Or dans notre contexte, aucune de ces drogues n’est disponible, et ceci nous oblige à choisir des protocoles plus classiques (DHAC, BGEV, GEMOX, ICE, ESHAP, IVOX, M-BACOD, DEXA-BEAM). Avec ces protocoles, une deuxième ligne a été nécessaire dans 115 cas avec obtention d’une rémission complète dans 33 cas (29%) ; une troisième ligne a été faite dans 82 cas avec obtention d’une rémission complète dans 20 cas (24%), puis une quatrième ligne dans 62 cas avec obtention d’une rémission compète dans 6 cas (10%), et une cinquième ligne dans 56 cas avec obtention d’une rémission complète dans 2 cas (4%), soit un total de 53% de RC sur les 115 réfractaires.

Date de soumission

01 Décembre 2021.

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Congenital adrenal hyperplasia in children. Diagnosis and treatment

L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) regroupe des maladies autosomiques récessives dues à une carence d’une ou plusieurs enzymes nécessaires à la synthèse par la glande surrénale du cortisol, de l’aldostérone, et des stéroïdes sexuels.

F. Bouferoua, K.N. Benhalla, Service de Pédiatrie A, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 février 2021

Abstract: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a group of autosomal recessive diseases caused by a deficiency of one or more enzymes necessary for the adrenal gland to synthesize cortisol, aldosterone, and sex steroids. In most cases, this enzyme deficiency leads to an accumulation of upstream precursors and depletion of downstream products, and is characterized by adrenal insufficiency and varying degrees of hyperandrogenism (or hypoandrogenism), depending on the type and severity of the disease. Girls have ambiguous genitalia at birth. The salt loss forms of CAH lead to symptoms of dehydration in the first weeks of life, which can be fatal. Unconventional CAH is usually not diagnosed until adolescence. Other rare forms can present with high blood pressure, craniofacial malformations and sexual ambiguity in both sexes. The diagnosis of enzyme deficiencies responsible for CAH is based on the precise dosage of different steroids. Lifelong hormone replacement therapy is needed to treat adrenal insufficiency and lower high androgen levels.

Key words: CAH, 21 OH deficiency, salt loss syndrome, adrenal insuffiency acute, 17OHP, hydrocortisone, fludrocortisones, new-born screening

Résumé : L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) regroupe des maladies autosomiques récessives dues à une carence d’une ou plusieurs enzymes nécessaires à la synthèse par la glande surrénale du cortisol, de l’aldostérone, et des stéroïdes sexuels. Dans la plupart des cas, cette déficience enzymatique conduit à une accumulation des précurseurs en amont et à l’épuisement des produits en aval. Elle est caractérisée par une insuffisance surrénalienne et divers degrés d’hyper-androgénie (ou hypo-androgénie), selon le type et la sévérité de la maladie. Les filles présentent à la naissance des organes génitaux ambigus. Les formes d’HCS avec perte de sel conduisent à des symptômes de déshydratation au cours des premières semaines de vie, pouvant être fatals. L’HCS non classique n’est généralement pas diagnostiquée avant l’adolescence. D’autres formes rares peuvent se présenter avec une hypertension artérielle, des malformations crâniofaciales et une ambiguïté sexuelle chez les deux sexes. Le diagnostic des déficits enzymatiques responsables de l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) repose sur le dosage précis des différents stéroïdes. Un traitement hormonal de substitution à vie est nécessaire pour traiter l’insuffisance surrénalienne et diminuer les taux élevés d’androgènes.

Mots clés : HCS, déficit en 21 OH, syndrome de perte de sel, insuffisance surrénale aigüe, 17 OHP, hydrocortisone, fludrocortisone, dépistage néonatal.

Introduction

L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie génétique à transmission autosomique récessive, qui est due à une anomalie dans la voie de biosynthèse du cortisol, soit un déficit d’une des enzymes de la stéroïdogénèse, ayant pour conséquence un excès d’androgènes.

Physiologie – Physiopathologie

Les stéroïdes surrénaliens sont synthétisés à partir du cholestérol et 80% environ de celui-ci proviennent des lipoprotéines circulantes. Cette synthèse se fait par la succession de réactions enzymatiques (figure 1).

Dans la zone fasciculée sont synthétisés les glucocorticoïdes dont le métabolite actif est le cortisol. L’aldostérone est synthétisée dans la zone glomérulée et les androgènes surrénaliens sont synthétisés dans la zone réticulée (déhydroépiandrostènedione ou DHEA, sulfate de DHEA, ∆ 4-androstènedione).

Le cortisol a un effet sur le métabolisme glucidique, lipidique et protidique, un effet sur le métabolisme phosphocalcique, et une action anti inflammatoire. Sa synthèse se fait sous l’action de la corticotropin releasing hormone (CRH) et l’adrenocorticotophic hormone (ACTH) (hormones hypothalamo-hypophysaires).

La carence en cortisol est à l’origine de la levée du rétrocontrôle négatif hypothalamo-hypophysaire, augmentant la sécrétion de CRH et d’ACTH. Cette élévation est responsable de l’hyperplasie du cortex surrénalien et de l’augmentation de la sécrétion des précurseurs du cortisol en amont du bloc enzymatique.

L’aldostérone favorise la réabsorption du Na+ et l’élimination du K+ H+. Sa synthèse est régulée par le système rénine-angiotensine. Un déficit en aldostérone est donc responsable d’une perte d’eau et de sel dans les urines et donc d’une déshydratation avec hyponatrémie et hyperkaliémie avec un risque de choc hypovolémique.

Dans le bloc en 21-OH et 11-ß-OH, il y a un excès de sécrétion de la synthèse d’androgènes par une déviation du métabolisme des substrats d’amonts. Cet excès est responsable d’une virilisation des fœtus de sexe féminin (46 XX) alors que les fœtus de sexe masculin naissent sans anomalie des organes génitaux externes.

Les blocs enzymatiques à révélation précoce entrainent, quelle que soit l’enzyme déficiente, un défaut de synthèse du cortisol, qui pourrait être à l’origine d’hypoglycémies sévères surtout chez le nouveau-né.

Figure 1 : Synthèse de stéroïdes surrénaliens

Clinique

Déficit en 21-hydroxylase

Son incidence est de 1/15.000 naissances en France. Elle varie selon les régions géographiques et l’appartenance ethnique.

Le gène de la 21-hydroxylase se situe sur le bras court du chromosome 6 (ch6p21.3) dans la région de classe 3 du système majeur d’histocompatibilité HLA. Dans 75% des cas, le déficit est dû à une mutation du gène CYP 21 B. Les patients porteurs de mutations entrainant une activité résiduelle nulle de l’enzyme ont une forme classique avec perte de sel, et ceux porteurs d’une mutation entrainant un déficit incomplet avec une activité résiduelle de 2%, ont une forme sans perte de sel.

L’enzyme 21-hydroxylase permet la transformation de la 17-hydroxyprogestérone (17 OHP) en 11-déoxycortisol sur la voie de synthèse du cortisol et de la progestérone en désoxycorticostérone (DOC) sur la voie de synthèse de l’aldostérone.

Le syndrome de perte de sel est la conséquence d’un déficit complet de l’enzyme (activité résiduelle nulle), la surrénale ne peut pas synthétiser le cortisol et l’aldostérone.

On distingue la forme classique avec ou sans perte de sel et la forme non classique à révélation tardive.

Dans la forme classique, nous avons :

La forme virilisante pure qui se révèle à la naissance par une virilisation des organes génitaux externes de la petite fille, qui est côtée selon le stade de Prader de 1 à 5 (figure 2), allant de l’hypertrophie clitoridienne jusqu’à l’aspect masculin des organes génitaux externes mais sans palpation des gonades avec des organes génitaux internes (utérus et ovaires) normaux.

Figure 2 : classification de Prader.

hypp

En absence de dépistage, le diagnostic chez le garçon est difficile car les organes génitaux sont normaux, il est souvent posé vers l’âge de 2 à 4 ans devant l’apparition de signes cliniques de pseudo puberté, à savoir une augmentation de la taille de la verge sans augmentation du volume des testicules ainsi qu’une accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.

La forme avec perte de sel qui se manifeste entre le 8ème et le 15ème jour de vie par l’apparition de troubles digestifs, une mauvaise prise pondérale, des vomissements puis déshydratation qui peut être sévère pouvant se compliquer d’un état de choc. Le tableau clinique peut se compliquer d’hypoglycémie en rapport avec le déficit en glucocorticoïdes.

Le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales est facilement posé chez le nouveau-né de sexe féminin devant la présence d’une ambiguïté sexuelle, mais reste difficile lorsqu’il s’agit d’un garçon ou une fille au stade 5 de Prader ; il doit être évoqué devant les épisodes de déshydratation répétés, les signes cliniques déjà suscités, ou perturbation de l’ionogramme afin de pouvoir réaliser une prise en charge précoce et améliorer le pronostic vital.

La forme non classique est de révélation tardive, elle peut se manifester soit à la période pubertaire dans un tableau d’hyper-androgénie avec hirsutisme, acné, trouble du cycle ou stérilité, soit plus précocement dans un tableau de pseudo puberté précoce.

Examens complémentaires

En présence de syndrome de perte de sel, l’ionogramme objective une hyponatrémie avec natriurèse conservée et une hyperkaliémie à kaliurèse basse.

Les autres androgènes, ∆4-androsténédione (∆4) et sulfate de déhydroépiandrosténédione (SDHEA) sont élevés, la testostérone est élevée, elle trouve tout son intérêt, en particulier chez la fille.

Le dosage du cortisol chez le nouveau-né n’a pas d’intérêt car il est physiologiquement bas. Dans le syndrome de perte de sel, le taux d’aldostérone est très bas avec une réninémie élevée. L’échographie pelvienne montre la présence de structures féminines, un utérus et des ovaires

La génitographie n’est pas utile pour le diagnostic, mais surtout pour la prise en charge chirurgicale, elle permet d’opacifier la cavité müllerienne postérieure lorsqu’elle existe, et montrer le niveau de son implantation sur la face postérieure de l’urètre, ce qui permet de préciser la technique chirurgicale.

Déficit en 11-β-hydroxylase (11-βOH)

Il réalise 5 à 8% des hyperplasies congénitales des surrénales, son incidence est de 1/200.000 dans la population générale. Le déficit de cette enzyme est responsable d’un défaut de synthèse du cortisol et d’aldostérone. La mutation la plus fréquente est le R448H se situant sur l’exon 8, et la transmission est autosomique récessive.

Clinique

Le tableau clinique à la période néonatale est identique à celui de la 21-OH, avec en plus, le développement d’une hypertension artérielle dans 2/3 des cas les premières années de vie, cette dernière est due à l’accumulation du DOC. Le syndrome de perte de sel est beaucoup plus rare.

Biologie

Le diagnostic est fondé sur l’élévation du composé S et de la DOC, qui malheureusement ne sont pas de pratique courante par manque de disponibilité dans notre pays, le plus souvent on se base sur le dosage de la 17 OHP qui est modérément élevée, avec élévation de la testostérone et de la ∆4, et contrairement au déficit en 21-OH, la réninémie est basse.

Bloc en 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase

Le déficit en 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase (3-βHSD) est responsable d’environ 1 à 10% des hyperplasies congénitales des surrénales. Son déficit est responsable d’un déficit en cortisol, aldostérone et androgènes surrénaliens. Le gène est situé sur le chromosome 1 en p13.1, et une trentaine de mutations ont été décrites.

Clinique

Les anomalies des organes génitaux externes du fœtus de sexe masculin, sont de degré variable, elles sont dues à un défaut de synthèse des androgènes, il peut s’agir d’un hypospadias périnéo-scrotal ou périnéal, un micropénis, gonades ectopiques ou scrotum bifide, avec dans tous les cas des organes génitaux internes normaux. Le syndrome de perte de sel se voit dans la moitié des cas.

Les filles ne présentent pas d’anomalies des organes génitaux, et le diagnostic ne peut être porté les premiers mois de la vie en l’absence de perte de sel ; mais de discrets signes de virilisation peuvent se voir et s’accentuer dans l’enfance et l’adolescence pouvant être à l’origine d’une prémature pubarche, acné, accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.

Biologie

17 OHP/17OH prégnénolone et 17 OHP/cortisol élevés. Dans les formes avec perte de sel, la réninémie est élevée.

Autres déficits

Les autres déficits sont beaucoup plus rares, nous ne ferons que les citer : bloc en 17-α-hydroxylase, 450 oxydoréductase et le Star.

Assignation du sexe

Elle doit être la plus rapide possible, mais après consensus pluridisciplinaire qui doit tenir compte de l’âge de diagnostic, des possibilités chirurgicales en fonction de la sévérité de l’androgénéisation (Prader 5), et le souhait des parents qui est souvent influencé par leur vécu socioculturel ; le gros problème se pose pour les enfants nés avec un morphotype masculin, un bourgeon génital complètement masculin, la palpation des gonades n’étant pas faite à la naissance et l’enfant est déclaré d’emblée garçon, et ce n’est que quelques mois ou années plus tard que les parents consultent pour absence de gonades, le plus souvent devant cette situation, même si le caryotype réalisé déclare le sexe féminin, les parents gardent l’enfant dans le sexe déclaré à la naissance, c’est-à-dire garçon, d’où la nécessité d’un examen systématique des organes génitaux externes à la naissance, expliquer la pathologie aux parents ainsi que les possibilités thérapeutiques et le devenir à long terme en cas de choix erroné du sexe.

Traitement

Déficit en 21-OH et 11-β-OH

Traitement médical : Le traitement doit être entrepris immédiatement après avoir posé le diagnostic.

Si le tableau clinique est celui d’un syndrome de perte de sel, l’urgence est à la réhydratation intraveineuse, l’apport de sel et l’apport intraveineux en glucocorticoïdes, et ce, selon un protocole bien codifié ; le relai per os est entrepris dès que l’état clinique s’améliore ainsi que la normalisation de l’ionogramme.

En l’absence de signes aigus d’insuffisance surrénale, le traitement est entrepris par voie orale à base d’hydrocortisone à une dose d’attaque de 50 mg/m2/j chez le nouveau-né pendant 10 à 15 jours puis on passe à une dose d’entretien de 20 à 25 mg/m2/j chez le nouveau-né et de 10 à 15 mg/m2/j pour l’enfant plus grand (la dose d’attaque chez le nourrisson est de 20-25 mg/m2/j).

Le traitement minéralocorticoïde à base de Fludrocortisone est associé à la dose de 50 à 100 µg/j, lorsque ce dernier est disponible ; le plus souvent dans notre pays, on se contente de la supplémentation en sel à raison de 1 à 2 g/j, et qui doit être maintenue les deux premières années ; au-delà, la supplémentation en sel se fera dans l’alimentation.

Le médecin informera les parents des différentes situations de stress pouvant engendrer une décompensation et la conduite à tenir devant chaque situation, le patient sera muni d’une carte où sera mentionné le diagnostic d’insuffisant surrénalien, le nom du médecin à contacter et la conduite à réaliser en urgence.

Traitement chirurgical : Le but du traitement chirurgical est d’obtenir un aspect féminin des organes génitaux externes, avec des voies urinaires normales sans obstruction ni infections à répétition et une vie sexuelle normale.

La chirurgie doit se faire dans un centre spécialisé ayant l’expérience de la pathologie, avec une équipe chirurgicale compétente.

L’acte chirurgical consiste en une vaginoplastie associée à une clitoridoplastie ; le plus grand défi est la préservation du pédicule vasculo-nerveux du gland, permettant ainsi une vie sexuelle normale.

Il faut savoir que c’est une chirurgie lourde qui n’est pas dénuée de complications à type d’atrophie du clitoris, sténose vaginale, troubles mictionnels avec incontinence urinaire, infection, fistules urétrovaginales ayant pour conséquence une anomalie du flux menstruel et un retentissement sur la vie sexuelle. L’indication chirurgicale ne se pose pas pour le Prader 1 et 2.

L’âge auquel doit être faite la chirurgie, fait actuellement l’objet de controverses, les équipes qui préconisent un acte chirurgical dans l’enfance, le conseillent vers l’âge de 6 mois, ayant pour arguments que la peau phallique est un bon matériel de reconstruction vaginale en période néonatale, du fait que les tissus sont imprégnés en œstrogènes placentaires ; et sur le plan psychosocial, ça permet de construire précocement une identité de l’enfant et son insertion psychosociale en fonction du sexe choisi. Les équipes qui préconisent un acte chirurgical tardif, soit à la période pubertaire, ont pour argument de diminuer le risque de sténose vaginale et le recours aux dilatations.

Déficit en 3-βHSD

L’hydrocortisone (HC) est associée à la fludrocortisone (FC) en cas de syndrome de perte de sel. Le traitement chirurgical consiste en la génitoplastie masculinisante qui dérive de la chirurgie de l’hypospadias et consiste à désenfouir et découder la verge et une uréthroplastie. Des complications peuvent se voir à type de fistules ou sténose de l’urètre.

Évolution

Le suivi à la consultation est très rapproché à la période néonatale puis se fait trois à quatre fois par an. La surveillance se base sur la croissance staturo-pondérale et l’état d’hydratation. Le bilan biologique comportera l’ionogramme sanguin, 17 OHP, ∆4 et testostérone. Le bilan radiologique comportera l’âge osseux.

L’objectif du traitement est de maintenir un équilibre hormonal satisfaisant à des doses minimales efficaces d’hydrocortisone et de fludrocortisone afin d’éviter leur retentissement sur la croissance staturo-pondérale (HC) et sur la tension artérielle (FC).

La croissance de ces patients n’est pas optimale, et ceci est dû à l’excès d’androgènes surrénaliens d’une part et le traitement par les glucocorticoïdes d’autre part, entrainant une fusion précoce du cartilage de conjugaison avec comme conséquence une taille finale inférieure à la taille cible.

Les recommandations actuelles selon le consensus international des hyperplasies congénitales des surrénales est de ne pas dépasser la dose de 10 à 15 mg/m2/j.

La puberté survient en général dans un délai normal, le gros problème durant cette période est l’installation de l’obésité et le défaut de compliance ayant pour conséquence un déséquilibre hormonal avec l’installation des signes d’hyper-androgénie.

Diagnostic anténatal et prise en charge

Il a pour but de dépister les enfants atteints d’une forme classique, et ceci concerne les familles où existe un cas index. La détermination du sexe du fœtus de sexe féminin (SRY-) est réalisée à la 6ème SA, il consiste à traiter les mamans porteuses d’un fœtus atteint, au plus tard vers la 9ème SA, par la dexaméthasone, qui a pour rôle de freiner l’hyper-androgénie et donner naissance à un nouveau-né de sexe féminin de morphotype normal, sans signes de virilisation.

Pour ce faire, cela nécessitera l’information des parents de la maladie et des possibilités thérapeutiques, l’étude préalable du gène CYP21 chez les différents membres de la famille, le diagnostic précoce de la grossesse (avant la 6ème SA) et la collaboration du pédiatre, gynécologue et généticien.

Cette prise en charge est possible pour le déficit en 21- OH et 11-β-OH. Cette conduite a tendance à être abandonnée, selon les données des dernières publications qui ont montré l’effet néfaste des corticoïdes sur la mère.

Dépistage néonatal

Il est systématique dans plusieurs pays. Il est surtout utile dans les formes sans ambiguïté sexuelle, car c’est la seule façon de faire un diagnostic précoce, et dans le Prader 5 en l’absence de syndrome de perte de sel. Il est peu couteux, se fait au 3ème jour à l’aide d’une goutte de sang prélevée au talon du nouveau-né, pour dosage de la 17-OHP.

Devenir à l’âge adulte

L’effet néfaste de l’hydrocortisone a été décrit avec des conséquences sur le métabolisme, l’installation de l’obésité, ainsi que sur la minéralisation osseuse. Il a été également décrit des anomalies dans la sexualité, et la fertilité.

Conclusion

La constatation d’une ambiguïté sexuelle à la naissance doit faire déclarer l’enfant de sexe indéterminé. Le choix du sexe définitif nécessite un ensemble d’explorations pour décider de l’orientation finale et donc de la génitoplastie à réaliser, celle-ci doit être assez précoce pour permettre à l’enfant d’avoir une identité sexuelle et pour que la famille puisse mieux vivre le problème qui reste toujours difficile nécessitant un soutien psychologique.

L’examen des organes génitaux externes doit être systématique et minutieux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant.

Devant toute déshydratation répétée avec hyponatrémie et hyperkaliémie chez un garçon, penser au diagnostic d’hyperplasie congénitale des surrénales.

Le premier diagnostic à évoquer devant une anomalie de la différenciation sexuelle (DSD) avec des gonades non palpables est l’hyperplasie congénitale des surrénales par bloc en 21-OH.

Devant une cryptorchidie bilatérale, il faut faire un caryotype, il peut s’agir soit d’un 46 XX, stade 5 de Prader d’un bloc en 21-OH ou 11-βOH, soit d’un DSD 46 XY.

La prise en charge est multidisciplinaire nécessitant la collaboration du pédiatre, du chirurgien et du psychologue.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

  • Speiser PW, White PC.- Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:376-88
  • Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4048-53.
  • Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase. HAS 2011
  • Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006; 91:554-63.
  • Bachelot A, Plu-Bureau G, Thibaud E, Laborde K, Pinto G, Samara D, et al. Long-term outcome of patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Horm Res 2007; 67:268-76.
  • Martine Cools and Birgit Kohler. Disorders of Sex Development. In : Mehul T. Dattani, Charles GD. Brooks, eds Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. London, UK, John Wiley; 2020: 105-31

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Congenital adrenal hyperplasia in children. Diagnosis and treatment

L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) regroupe des maladies autosomiques récessives dues à une carence d’une ou plusieurs enzymes nécessaires à la synthèse par la glande surrénale du cortisol, de l’aldostérone, et des stéroïdes sexuels.

F. Bouferoua, K.N. Benhalla, Service de Pédiatrie A, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 février 2021

Abstract: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is a group of autosomal recessive diseases caused by a deficiency of one or more enzymes necessary for the adrenal gland to synthesize cortisol, aldosterone, and sex steroids. In most cases, this enzyme deficiency leads to an accumulation of upstream precursors and depletion of downstream products, and is characterized by adrenal insufficiency and varying degrees of hyperandrogenism (or hypoandrogenism), depending on the type and severity of the disease. Girls have ambiguous genitalia at birth. The salt loss forms of CAH lead to symptoms of dehydration in the first weeks of life, which can be fatal. Unconventional CAH is usually not diagnosed until adolescence. Other rare forms can present with high blood pressure, craniofacial malformations and sexual ambiguity in both sexes. The diagnosis of enzyme deficiencies responsible for CAH is based on the precise dosage of different steroids. Lifelong hormone replacement therapy is needed to treat adrenal insufficiency and lower high androgen levels.

Key words: CAH, 21 OH deficiency, salt loss syndrome, adrenal insuffiency acute, 17OHP, hydrocortisone, fludrocortisones, new-born screening

Résumé : L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) regroupe des maladies autosomiques récessives dues à une carence d’une ou plusieurs enzymes nécessaires à la synthèse par la glande surrénale du cortisol, de l’aldostérone, et des stéroïdes sexuels. Dans la plupart des cas, cette déficience enzymatique conduit à une accumulation des précurseurs en amont et à l’épuisement des produits en aval. Elle est caractérisée par une insuffisance surrénalienne et divers degrés d’hyper-androgénie (ou hypo-androgénie), selon le type et la sévérité de la maladie. Les filles présentent à la naissance des organes génitaux ambigus. Les formes d’HCS avec perte de sel conduisent à des symptômes de déshydratation au cours des premières semaines de vie, pouvant être fatals. L’HCS non classique n’est généralement pas diagnostiquée avant l’adolescence. D’autres formes rares peuvent se présenter avec une hypertension artérielle, des malformations crâniofaciales et une ambiguïté sexuelle chez les deux sexes. Le diagnostic des déficits enzymatiques responsables de l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) repose sur le dosage précis des différents stéroïdes. Un traitement hormonal de substitution à vie est nécessaire pour traiter l’insuffisance surrénalienne et diminuer les taux élevés d’androgènes.

Mots clés : HCS, déficit en 21 OH, syndrome de perte de sel, insuffisance surrénale aigüe, 17 OHP, hydrocortisone, fludrocortisone, dépistage néonatal.

Introduction

L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie génétique à transmission autosomique récessive, qui est due à une anomalie dans la voie de biosynthèse du cortisol, soit un déficit d’une des enzymes de la stéroïdogénèse, ayant pour conséquence un excès d’androgènes.

Physiologie – Physiopathologie

Les stéroïdes surrénaliens sont synthétisés à partir du cholestérol et 80% environ de celui-ci proviennent des lipoprotéines circulantes. Cette synthèse se fait par la succession de réactions enzymatiques (figure 1).

Dans la zone fasciculée sont synthétisés les glucocorticoïdes dont le métabolite actif est le cortisol. L’aldostérone est synthétisée dans la zone glomérulée et les androgènes surrénaliens sont synthétisés dans la zone réticulée (déhydroépiandrostènedione ou DHEA, sulfate de DHEA, ∆ 4-androstènedione).

Le cortisol a un effet sur le métabolisme glucidique, lipidique et protidique, un effet sur le métabolisme phosphocalcique, et une action anti inflammatoire. Sa synthèse se fait sous l’action de la corticotropin releasing hormone (CRH) et l’adrenocorticotophic hormone (ACTH) (hormones hypothalamo-hypophysaires).

La carence en cortisol est à l’origine de la levée du rétrocontrôle négatif hypothalamo-hypophysaire, augmentant la sécrétion de CRH et d’ACTH. Cette élévation est responsable de l’hyperplasie du cortex surrénalien et de l’augmentation de la sécrétion des précurseurs du cortisol en amont du bloc enzymatique.

L’aldostérone favorise la réabsorption du Na+ et l’élimination du K+ H+. Sa synthèse est régulée par le système rénine-angiotensine. Un déficit en aldostérone est donc responsable d’une perte d’eau et de sel dans les urines et donc d’une déshydratation avec hyponatrémie et hyperkaliémie avec un risque de choc hypovolémique.

Dans le bloc en 21-OH et 11-ß-OH, il y a un excès de sécrétion de la synthèse d’androgènes par une déviation du métabolisme des substrats d’amonts. Cet excès est responsable d’une virilisation des fœtus de sexe féminin (46 XX) alors que les fœtus de sexe masculin naissent sans anomalie des organes génitaux externes.

Les blocs enzymatiques à révélation précoce entrainent, quelle que soit l’enzyme déficiente, un défaut de synthèse du cortisol, qui pourrait être à l’origine d’hypoglycémies sévères surtout chez le nouveau-né.

Figure 1 : Synthèse de stéroïdes surrénaliens

Clinique

Déficit en 21-hydroxylase

Son incidence est de 1/15.000 naissances en France. Elle varie selon les régions géographiques et l’appartenance ethnique.

Le gène de la 21-hydroxylase se situe sur le bras court du chromosome 6 (ch6p21.3) dans la région de classe 3 du système majeur d’histocompatibilité HLA. Dans 75% des cas, le déficit est dû à une mutation du gène CYP 21 B. Les patients porteurs de mutations entrainant une activité résiduelle nulle de l’enzyme ont une forme classique avec perte de sel, et ceux porteurs d’une mutation entrainant un déficit incomplet avec une activité résiduelle de 2%, ont une forme sans perte de sel.

L’enzyme 21-hydroxylase permet la transformation de la 17-hydroxyprogestérone (17 OHP) en 11-déoxycortisol sur la voie de synthèse du cortisol et de la progestérone en désoxycorticostérone (DOC) sur la voie de synthèse de l’aldostérone.

Le syndrome de perte de sel est la conséquence d’un déficit complet de l’enzyme (activité résiduelle nulle), la surrénale ne peut pas synthétiser le cortisol et l’aldostérone.

On distingue la forme classique avec ou sans perte de sel et la forme non classique à révélation tardive.

Dans la forme classique, nous avons :

La forme virilisante pure qui se révèle à la naissance par une virilisation des organes génitaux externes de la petite fille, qui est côtée selon le stade de Prader de 1 à 5 (figure 2), allant de l’hypertrophie clitoridienne jusqu’à l’aspect masculin des organes génitaux externes mais sans palpation des gonades avec des organes génitaux internes (utérus et ovaires) normaux.

Figure 2 : classification de Prader.

hypp

En absence de dépistage, le diagnostic chez le garçon est difficile car les organes génitaux sont normaux, il est souvent posé vers l’âge de 2 à 4 ans devant l’apparition de signes cliniques de pseudo puberté, à savoir une augmentation de la taille de la verge sans augmentation du volume des testicules ainsi qu’une accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.

La forme avec perte de sel qui se manifeste entre le 8ème et le 15ème jour de vie par l’apparition de troubles digestifs, une mauvaise prise pondérale, des vomissements puis déshydratation qui peut être sévère pouvant se compliquer d’un état de choc. Le tableau clinique peut se compliquer d’hypoglycémie en rapport avec le déficit en glucocorticoïdes.

Le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales est facilement posé chez le nouveau-né de sexe féminin devant la présence d’une ambiguïté sexuelle, mais reste difficile lorsqu’il s’agit d’un garçon ou une fille au stade 5 de Prader ; il doit être évoqué devant les épisodes de déshydratation répétés, les signes cliniques déjà suscités, ou perturbation de l’ionogramme afin de pouvoir réaliser une prise en charge précoce et améliorer le pronostic vital.

La forme non classique est de révélation tardive, elle peut se manifester soit à la période pubertaire dans un tableau d’hyper-androgénie avec hirsutisme, acné, trouble du cycle ou stérilité, soit plus précocement dans un tableau de pseudo puberté précoce.

Examens complémentaires

En présence de syndrome de perte de sel, l’ionogramme objective une hyponatrémie avec natriurèse conservée et une hyperkaliémie à kaliurèse basse.

Les autres androgènes, ∆4-androsténédione (∆4) et sulfate de déhydroépiandrosténédione (SDHEA) sont élevés, la testostérone est élevée, elle trouve tout son intérêt, en particulier chez la fille.

Le dosage du cortisol chez le nouveau-né n’a pas d’intérêt car il est physiologiquement bas. Dans le syndrome de perte de sel, le taux d’aldostérone est très bas avec une réninémie élevée. L’échographie pelvienne montre la présence de structures féminines, un utérus et des ovaires

La génitographie n’est pas utile pour le diagnostic, mais surtout pour la prise en charge chirurgicale, elle permet d’opacifier la cavité müllerienne postérieure lorsqu’elle existe, et montrer le niveau de son implantation sur la face postérieure de l’urètre, ce qui permet de préciser la technique chirurgicale.

Déficit en 11-β-hydroxylase (11-βOH)

Il réalise 5 à 8% des hyperplasies congénitales des surrénales, son incidence est de 1/200.000 dans la population générale. Le déficit de cette enzyme est responsable d’un défaut de synthèse du cortisol et d’aldostérone. La mutation la plus fréquente est le R448H se situant sur l’exon 8, et la transmission est autosomique récessive.

Clinique

Le tableau clinique à la période néonatale est identique à celui de la 21-OH, avec en plus, le développement d’une hypertension artérielle dans 2/3 des cas les premières années de vie, cette dernière est due à l’accumulation du DOC. Le syndrome de perte de sel est beaucoup plus rare.

Biologie

Le diagnostic est fondé sur l’élévation du composé S et de la DOC, qui malheureusement ne sont pas de pratique courante par manque de disponibilité dans notre pays, le plus souvent on se base sur le dosage de la 17 OHP qui est modérément élevée, avec élévation de la testostérone et de la ∆4, et contrairement au déficit en 21-OH, la réninémie est basse.

Bloc en 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase

Le déficit en 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase (3-βHSD) est responsable d’environ 1 à 10% des hyperplasies congénitales des surrénales. Son déficit est responsable d’un déficit en cortisol, aldostérone et androgènes surrénaliens. Le gène est situé sur le chromosome 1 en p13.1, et une trentaine de mutations ont été décrites.

Clinique

Les anomalies des organes génitaux externes du fœtus de sexe masculin, sont de degré variable, elles sont dues à un défaut de synthèse des androgènes, il peut s’agir d’un hypospadias périnéo-scrotal ou périnéal, un micropénis, gonades ectopiques ou scrotum bifide, avec dans tous les cas des organes génitaux internes normaux. Le syndrome de perte de sel se voit dans la moitié des cas.

Les filles ne présentent pas d’anomalies des organes génitaux, et le diagnostic ne peut être porté les premiers mois de la vie en l’absence de perte de sel ; mais de discrets signes de virilisation peuvent se voir et s’accentuer dans l’enfance et l’adolescence pouvant être à l’origine d’une prémature pubarche, acné, accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.

Biologie

17 OHP/17OH prégnénolone et 17 OHP/cortisol élevés. Dans les formes avec perte de sel, la réninémie est élevée.

Autres déficits

Les autres déficits sont beaucoup plus rares, nous ne ferons que les citer : bloc en 17-α-hydroxylase, 450 oxydoréductase et le Star.

Assignation du sexe

Elle doit être la plus rapide possible, mais après consensus pluridisciplinaire qui doit tenir compte de l’âge de diagnostic, des possibilités chirurgicales en fonction de la sévérité de l’androgénéisation (Prader 5), et le souhait des parents qui est souvent influencé par leur vécu socioculturel ; le gros problème se pose pour les enfants nés avec un morphotype masculin, un bourgeon génital complètement masculin, la palpation des gonades n’étant pas faite à la naissance et l’enfant est déclaré d’emblée garçon, et ce n’est que quelques mois ou années plus tard que les parents consultent pour absence de gonades, le plus souvent devant cette situation, même si le caryotype réalisé déclare le sexe féminin, les parents gardent l’enfant dans le sexe déclaré à la naissance, c’est-à-dire garçon, d’où la nécessité d’un examen systématique des organes génitaux externes à la naissance, expliquer la pathologie aux parents ainsi que les possibilités thérapeutiques et le devenir à long terme en cas de choix erroné du sexe.

Traitement

Déficit en 21-OH et 11-β-OH

Traitement médical : Le traitement doit être entrepris immédiatement après avoir posé le diagnostic.

Si le tableau clinique est celui d’un syndrome de perte de sel, l’urgence est à la réhydratation intraveineuse, l’apport de sel et l’apport intraveineux en glucocorticoïdes, et ce, selon un protocole bien codifié ; le relai per os est entrepris dès que l’état clinique s’améliore ainsi que la normalisation de l’ionogramme.

En l’absence de signes aigus d’insuffisance surrénale, le traitement est entrepris par voie orale à base d’hydrocortisone à une dose d’attaque de 50 mg/m2/j chez le nouveau-né pendant 10 à 15 jours puis on passe à une dose d’entretien de 20 à 25 mg/m2/j chez le nouveau-né et de 10 à 15 mg/m2/j pour l’enfant plus grand (la dose d’attaque chez le nourrisson est de 20-25 mg/m2/j).

Le traitement minéralocorticoïde à base de Fludrocortisone est associé à la dose de 50 à 100 µg/j, lorsque ce dernier est disponible ; le plus souvent dans notre pays, on se contente de la supplémentation en sel à raison de 1 à 2 g/j, et qui doit être maintenue les deux premières années ; au-delà, la supplémentation en sel se fera dans l’alimentation.

Le médecin informera les parents des différentes situations de stress pouvant engendrer une décompensation et la conduite à tenir devant chaque situation, le patient sera muni d’une carte où sera mentionné le diagnostic d’insuffisant surrénalien, le nom du médecin à contacter et la conduite à réaliser en urgence.

Traitement chirurgical : Le but du traitement chirurgical est d’obtenir un aspect féminin des organes génitaux externes, avec des voies urinaires normales sans obstruction ni infections à répétition et une vie sexuelle normale.

La chirurgie doit se faire dans un centre spécialisé ayant l’expérience de la pathologie, avec une équipe chirurgicale compétente.

L’acte chirurgical consiste en une vaginoplastie associée à une clitoridoplastie ; le plus grand défi est la préservation du pédicule vasculo-nerveux du gland, permettant ainsi une vie sexuelle normale.

Il faut savoir que c’est une chirurgie lourde qui n’est pas dénuée de complications à type d’atrophie du clitoris, sténose vaginale, troubles mictionnels avec incontinence urinaire, infection, fistules urétrovaginales ayant pour conséquence une anomalie du flux menstruel et un retentissement sur la vie sexuelle. L’indication chirurgicale ne se pose pas pour le Prader 1 et 2.

L’âge auquel doit être faite la chirurgie, fait actuellement l’objet de controverses, les équipes qui préconisent un acte chirurgical dans l’enfance, le conseillent vers l’âge de 6 mois, ayant pour arguments que la peau phallique est un bon matériel de reconstruction vaginale en période néonatale, du fait que les tissus sont imprégnés en œstrogènes placentaires ; et sur le plan psychosocial, ça permet de construire précocement une identité de l’enfant et son insertion psychosociale en fonction du sexe choisi. Les équipes qui préconisent un acte chirurgical tardif, soit à la période pubertaire, ont pour argument de diminuer le risque de sténose vaginale et le recours aux dilatations.

Déficit en 3-βHSD

L’hydrocortisone (HC) est associée à la fludrocortisone (FC) en cas de syndrome de perte de sel. Le traitement chirurgical consiste en la génitoplastie masculinisante qui dérive de la chirurgie de l’hypospadias et consiste à désenfouir et découder la verge et une uréthroplastie. Des complications peuvent se voir à type de fistules ou sténose de l’urètre.

Évolution

Le suivi à la consultation est très rapproché à la période néonatale puis se fait trois à quatre fois par an. La surveillance se base sur la croissance staturo-pondérale et l’état d’hydratation. Le bilan biologique comportera l’ionogramme sanguin, 17 OHP, ∆4 et testostérone. Le bilan radiologique comportera l’âge osseux.

L’objectif du traitement est de maintenir un équilibre hormonal satisfaisant à des doses minimales efficaces d’hydrocortisone et de fludrocortisone afin d’éviter leur retentissement sur la croissance staturo-pondérale (HC) et sur la tension artérielle (FC).

La croissance de ces patients n’est pas optimale, et ceci est dû à l’excès d’androgènes surrénaliens d’une part et le traitement par les glucocorticoïdes d’autre part, entrainant une fusion précoce du cartilage de conjugaison avec comme conséquence une taille finale inférieure à la taille cible.

Les recommandations actuelles selon le consensus international des hyperplasies congénitales des surrénales est de ne pas dépasser la dose de 10 à 15 mg/m2/j.

La puberté survient en général dans un délai normal, le gros problème durant cette période est l’installation de l’obésité et le défaut de compliance ayant pour conséquence un déséquilibre hormonal avec l’installation des signes d’hyper-androgénie.

Diagnostic anténatal et prise en charge

Il a pour but de dépister les enfants atteints d’une forme classique, et ceci concerne les familles où existe un cas index. La détermination du sexe du fœtus de sexe féminin (SRY-) est réalisée à la 6ème SA, il consiste à traiter les mamans porteuses d’un fœtus atteint, au plus tard vers la 9ème SA, par la dexaméthasone, qui a pour rôle de freiner l’hyper-androgénie et donner naissance à un nouveau-né de sexe féminin de morphotype normal, sans signes de virilisation.

Pour ce faire, cela nécessitera l’information des parents de la maladie et des possibilités thérapeutiques, l’étude préalable du gène CYP21 chez les différents membres de la famille, le diagnostic précoce de la grossesse (avant la 6ème SA) et la collaboration du pédiatre, gynécologue et généticien.

Cette prise en charge est possible pour le déficit en 21- OH et 11-β-OH. Cette conduite a tendance à être abandonnée, selon les données des dernières publications qui ont montré l’effet néfaste des corticoïdes sur la mère.

Dépistage néonatal

Il est systématique dans plusieurs pays. Il est surtout utile dans les formes sans ambiguïté sexuelle, car c’est la seule façon de faire un diagnostic précoce, et dans le Prader 5 en l’absence de syndrome de perte de sel. Il est peu couteux, se fait au 3ème jour à l’aide d’une goutte de sang prélevée au talon du nouveau-né, pour dosage de la 17-OHP.

Devenir à l’âge adulte

L’effet néfaste de l’hydrocortisone a été décrit avec des conséquences sur le métabolisme, l’installation de l’obésité, ainsi que sur la minéralisation osseuse. Il a été également décrit des anomalies dans la sexualité, et la fertilité.

Conclusion

La constatation d’une ambiguïté sexuelle à la naissance doit faire déclarer l’enfant de sexe indéterminé. Le choix du sexe définitif nécessite un ensemble d’explorations pour décider de l’orientation finale et donc de la génitoplastie à réaliser, celle-ci doit être assez précoce pour permettre à l’enfant d’avoir une identité sexuelle et pour que la famille puisse mieux vivre le problème qui reste toujours difficile nécessitant un soutien psychologique.

L’examen des organes génitaux externes doit être systématique et minutieux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant.

Devant toute déshydratation répétée avec hyponatrémie et hyperkaliémie chez un garçon, penser au diagnostic d’hyperplasie congénitale des surrénales.

Le premier diagnostic à évoquer devant une anomalie de la différenciation sexuelle (DSD) avec des gonades non palpables est l’hyperplasie congénitale des surrénales par bloc en 21-OH.

Devant une cryptorchidie bilatérale, il faut faire un caryotype, il peut s’agir soit d’un 46 XX, stade 5 de Prader d’un bloc en 21-OH ou 11-βOH, soit d’un DSD 46 XY.

La prise en charge est multidisciplinaire nécessitant la collaboration du pédiatre, du chirurgien et du psychologue.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Bibliographie

  • Speiser PW, White PC.- Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:376-88
  • Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4048-53.
  • Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase. HAS 2011
  • Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006; 91:554-63.
  • Bachelot A, Plu-Bureau G, Thibaud E, Laborde K, Pinto G, Samara D, et al. Long-term outcome of patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Horm Res 2007; 67:268-76.
  • Martine Cools and Birgit Kohler. Disorders of Sex Development. In : Mehul T. Dattani, Charles GD. Brooks, eds Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. London, UK, John Wiley; 2020: 105-31

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Intrauterine growth restriction

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids et/ou une taille < P10. Le diagnostic est basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. C’est la 3ème cause de mortalité périnatale,

F. Bouferoua, K.N. Benhalla, Service de Pédiatrie A, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 février 2021

Abstract: Intrauterine growth retardation (IUGR) is defined by weight and/or height <P10. The diagnosis is based on the precise measurement of weight, height and head circumference at birth. It is the 3rd leading cause of perinatal mortality, and the source of long-term complications, dominated by neurodevelopmental damage and metabolic syndrome in adulthood. Early clinical monitoring of growth is recommended for children who have not caught up and are still stunted in order to offer growth hormone treatment as soon as possible, which improves the prognosis for height.

Key words: Intrauterine growth retardation, growth, gestation, SGA, short stature, hormone growth.

Résumé. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids et/ou une taille < P10. Le diagnostic est basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. C’est la 3ème cause de mortalité périnatale, et à l’origine de complications à long terme, dominées par les atteintes neuro-développementales et le syndrome métabolique à l’âge adulte. Une surveillance clinique précoce de la croissance est recommandée pour les enfants qui n’ont pas rattrapé et qui gardent un retard de croissance afin de proposer le plutôt possible un traitement par hormone de croissance qui permet d’améliorer le pronostic statural.

Mots clés : Retard de croissance intra-utérin, croissance, âge gestationnel, PAG (petits pour l’âge gestationnel), petite taille, hormone de croissance.

Introduction

La croissance intra-utérine est un reflet fidèle de l’état de santé du fœtus. Elle dépend de facteurs génétiques, de l’état nutritionnel de la mère, des facteurs circulatoires conditionnant la croissance, ainsi que des facteurs hormonaux.

Une anomalie de l’un de ces facteurs pourrait être à l’origine d’une évolution anormale de la croissance du fœtus avec, pour conséquence, soit une naissance prématurée, cette dernière pouvant être simple ou compliquée d’une restriction fœtale, soit d’un nouveau-né, né à terme mais hypotrophique.

Les nouveau-nés atteints de retard de croissance intra-utérin (RCIU), appelés aussi, petits pour l’âge gestationnel (PAG), représentent un des problèmes majeurs de santé pour l’obstétricien et le pédiatre.

Dans le tiers-monde, 24% des nouveau-nés, tout âge gestationnel (AG) confondu, naissent avec un RCIU, soit trente millions des naissances, et cela est dû à la fréquence de la sous-nutrition maternelle d’origine socio-économique.

Les chiffres retrouvés à plus grande échelle sur le plan mondial sont des chiffres qui regroupent les RCIU à terme et les prématurés, ces derniers représentent selon les données de l’enquête périnatale française de 2010 ; 8,9%. Dans les pays développés, elle est estimée à 10%. Dans les pays en voie de développement, la fréquence du RCIU reste peu connue. Selon les données de l’OMS, les chiffres les plus élevés ont été rapportés en Asie, 30 à 40% en Inde, 10 à 20% en Afrique de l’ouest, et 5 à 15% en Afrique du Nord. En Amérique centrale, la fréquence était de 10-18% et en Amérique du Sud à 9-12%.

Le RCIU est la troisième cause de mortalité néonatale après la prématurité et les malformations, il est également considéré comme la première cause de comorbidité en période périnatale, en rapport soit avec l’asphyxie néonatale, ou les complications métaboliques.

Grâce aux progrès médicaux dans les pays industrialisés, la prise en charge et le devenir des enfants nés avec un PPN (petit poids de naissance), ont été considérablement améliorés. À l’inverse, la situation est complètement différente dans les pays en voie de développement (PED) où le PPN demeure un véritable problème de santé publique du fait de ses conséquences sur la morbidité et la mortalité néonatale, largement rapportées dans de nombreuses études à travers le monde.

Définition

Définition du petit poids de naissance

L’OMS définit le petit poids de naissance par un poids inférieur à 2.500 g et le considère comme un indicateur clé de la santé du nouveau-né.

Ce seuil a été remis en cause en suite de la constatation de différences significatives, dues à l’effet de plusieurs facteurs, qui diffèrent d’une population à l’autre, sur la durée de la grossesse et du poids de naissance, rendant ainsi, le seuil du PN à retenir pour la définition du PPN, très variable. Parmi ces facteurs, nous avons l’ethnie, le sexe, le niveau socio-économique, l’accès au soin, l’état nutritionnel, et bien d’autres facteurs encore. Vient s’ajouter à cela, le facteur génétique en rapport avec la taille maternelle, expliquant ainsi les différences que nous observons sur les profils de croissance d’enfants dans les différentes populations, ce qui justifie l’utilisation de standards distincts selon la population.

Définition du RCIU

La définition du RCIU est variable d’un pays à un autre, et cela est fonction du seuil déterminé pour la courbe de référence de la population, à partir duquel le diagnostic de RCIU est retenu.

Le retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie fœtale est défini au plan épidémiologique, par une croissance fœtale altérée, conduisant à un poids de naissance, à une taille ou à un périmètre crânien (PC) inférieur au 10ème, ou bien au 5ème percentile, ou bien au 3ème percentile, ou bien inférieur à -2 SDS selon l’âge gestationnel et le sexe des courbes de référence d’une population.

Mais souvent, le seuil utilisé est le 10ème percentile, définissant ainsi :

  • L’hypotrophie comme une biométrie < 10ème percentile
  • L’hypotrophie sévère comme une biométrie < 3ème

Nouveau-né petit pour l’âge gestationnel

Un terme beaucoup plus clair est actuellement utilisé pour désigner le RCIU, c’est le nouveau-né, né petit pour l’âge gestationnel ou PAG.

Cette classification est très importante, car elle a eu pour effet la réduction du nombre de nouveau-nés nécessitant véritablement des soins dans une unité d’hospitalisation de néonatologie, et ainsi, de réduire le coût de la prise en charge, d’une part, et la surcharge du travail dans ces mêmes unités, d’autre part.

En effet, cette nouvelle définition est le résultat de plusieurs travaux sur la croissance des nouveau-nés durant la période fœtale, qui ont montré que ce ne sont pas tous les nouveau-nés qui naissent avec un poids < 10ème percentile qui ont subi une restriction de la croissance fœtale, c’est le cas des PAG qui naissent petits, parce qu’ils présentent une petite taille constitutionnelle déterminée génétiquement, et qui est le plus souvent en relation avec une petite taille maternelle.

Physiologie de la croissance fœtale

Le développement débute dès la fécondation. Chez le fœtus, la croissance pondérale est lente jusqu’à la 23ème SA, puis elle s’accélère avant d’atteindre un pic survenant vers la 34ème SA. Par contre, la vitesse de la croissance staturale est maximale vers la 20ème SA, suivie d’un ralentissement progressif jusqu’au terme.

La régulation de la croissance fœtale est multifactorielle, caractérisée par le rôle majeur de l’apport nutritionnel maternel, mais aussi par l’action paracrine et autocrine des facteurs de croissance fœtaux et placentaires : l’insuline, l’hormone lacto-placentaire, les IGF (1 et 2), qui ne sont pas sous la dépendance de la GH hypophysaire, en effet cette dernière est indétectable chez le fœtus. Ainsi que le rôle de l’empreinte parentale.

Croissance post–natale

La croissance postnatale durant les deux premières années est une continuité de la croissance intra-utérine, et va donc être sous l’influence de facteurs nutritionnels majoritairement, sachant qu’il est universellement reconnu que la corpulence à la naissance est un indice important de la santé fœtale et néonatale.

L’influence génétique apparait entre 12 et 24 mois, où l’enfant va suivre son centile génétique, et rejoindre la taille parentale en période pré-pubertaire, et tout cela est réalisé sous le contrôle du système endocrinien, impliquant l’hormone de croissance et les facteurs de croissance associés tel que l’IGF1.

Facteurs de risque du petit poids pour l’âge gestationnel

Les facteurs de risque sont nombreux, parmi lesquels nous avons l’âge maternel, l’origine ethnique, la parité, grossesse multiple, le statut social et facteurs nutritionnels, la prise de toxique et le tabagisme, les maladies chroniques et les antécédents de RCIU.

Étiologies

De multiples causes sont à l’origine du RCIU, elles peuvent être fœtales en rapport avec une malformation, ou une anomalie chromosomique, d’origine infectieuse, grossesse multiple. Les causes placentaires représentent près de 80 à 90%, elles sont liées à une insuffisance d’apport de nutriments et d’oxygène au fœtus à travers le placenta, et la reconnaissance du RCIU d’origine placentaire est essentielle, car elle va expliquer les anomalies biométriques observées et va également permettre d’individualiser le fœtus RCIU qui nécessitera une surveillance et une prise en charge urgente et adéquate. Il peut s’agir d’une anomalie d’implantation du placenta ou placenta prævia, une hypo-vascularisation ou ischémie, une anomalie du cordon ou un choriangiome unique ou multiple.

Les causes maternelles sont en rapport avec l’âge maternel et primiparité, le niveau socio-économique défavorisé et malnutrition maternelle chronique, les causes toxiques, les maladies chroniques, la toxémie gravidique et les causes utérines. Le RCIU est idiopathique dans 30% des cas, il est le plus souvent modéré et dysharmonieux.

Aspects cliniques

Plusieurs publications ont développé les concepts de retard de croissance proportionné ou symétrique, et non proportionné ou asymétrique, même si l’importance d’une telle distinction fait encore l’objet de discussions.

RCIU harmonieux ou symétrique

Sa fréquence est de 30%, et se caractérise par une atteinte proportionnelle du poids, de la taille et du PC. La proportionnalité à la naissance peut permettre de recueillir des informations sur le moment de l’installation du retard de croissance, ainsi que sur l’état nutritionnel du nouveau-né.

RCIU dysharmonieux ou asymétrique

Sa fréquence est de 70%, il se caractérise par une atteinte préférentielle de la croissance pondérale avec conservation, au moins relative de la croissance staturale et surtout de celle du PC.

Cette différence tient, d’une part, au facteur causal, d’autre part, à la période de gestation à partir de laquelle s’est installée la pathologie responsable de l’anomalie de la croissance fœtale. On considère que les RCIU harmonieux reflètent une installation précoce du retard de croissance, leur pronostic est plus sévère. Les RCIU asymétriques, seraient eux, d’installation plus tardive et concerneraient principalement le dernier tiers de la gestation. C’est le type le plus fréquent, il constitue les 2/3 des RCIU.

Les étiologies de ces RCIU sont très variables, et parfois mal identifiées. Il est classiquement enseigné qu’un RCIU asymétrique serait de constitution tardive, et d’origine vasculaire maternelle, alors qu’un RCIU symétrique serait précoce, plus sévère, et souvent en rapport avec une infection materno-fœtale, une prise de toxique, ou une anomalie fœtale constitutionnelle (génétique, métabolique ou malformative).

Diagnostic du RCIU

Le diagnostic à la naissance est théoriquement simple lorsque la datation de grossesse est connue avec précision, basé sur la confrontation de l’AG du nouveau-né (fondée sur une échographie précoce) avec son poids et ses mensurations sur une courbe de population de référence ; mais souvent la situation est tout autre. Il existe une incertitude sur le terme lorsque l’AG est estimé sur la DDR, ce qui est le cas le plus fréquent dans les pays en voie de développement, parfois même, cette DDR n’est pas connue, ce qui nous amène à nous référer pour l’appréciation de l’AG à l’examen clinique, en utilisant des critères morphologiques et neurologiques de maturation (score de Ballard ou de Dubowitz), avec une précision de plus ou moins quinze jours. Comme il existe d’autres indicateurs complémentaires tels que l’index pondéral.

Courbes de croissance

La fréquence du RCIU est liée en amont au choix de la courbe de la population de référence : ancienneté de la courbe et facteurs méthodologiques (datation clinique ou échographique de la grossesse, gestion des aberrations dans l’AG et le poids, et lissage des courbes).

L’utilisation de courbes regroupant filles et garçons conduit à méconnaître un RCIU chez des garçons et à en diagnostiquer à tort chez des filles en bonne santé.

L’absence de prise en compte des facteurs constitutionnels va omettre de distinguer le petit poids constitutionnel du pathologique, d’où l’intérêt de disposer de données anthropométriques de référence provenant d’une population appropriée. A défaut d’en avoir, il serait plus intéressant de privilégier les courbes fœtales ajustées individuelles, qui prennent en compte les critères anthropométriques influençant le poids de naissance, tout en éliminant les biais liés aux caractéristiques des populations observées dans les courbes de population.

Chaque nouveau-né devient sa propre référence, le poids de l’enfant est comparé à son poids optimal théorique obtenu en fonction de son potentiel individuel de croissance. Ce modèle de courbe a permis de distinguer au sein de la population hypotrophique définie par un poids < 10ème percentile, les nouveau-nés de petit poids constitutionnel, des nouveau-nés ayant subi une restriction fœtale et donc pathologique.

Les courbes de population qui pourraient se rapprocher le plus de notre population sont celles d’AUDIPOG du fait que la population maghrébine représente 20% du recrutement. Le programme français AUDIPOG est disponible gratuitement sur internet que ce soit pour la population de référence selon le sexe ou les courbes personnalisées.

Comme il existe également des courbes universelles réalisées par l’OMS « Intergrowth 21st » qui peuvent également s’adapter à notre population du fait que le recrutement s’est fait sur différentes populations à travers le monde.

Diagnostic étiologique

L’étiologie du RCIU est importante pour la prise en charge fœtale et maternelle. Un élément important pour l’orientation étiologique est le moment de survenue du RCIU. En effet, une apparition précoce oriente d’avantage le diagnostic vers une anomalie chromosomique, un syndrome malformatif ou une infection intra-utérine sévère. Lorsque l’apparition est tardive, elle oriente vers une pathologie vasculaire.

Il est important de mener un interrogatoire maternel complet comprenant la recherche d’une intoxication alcoolique ou un tabagisme, ainsi que différents examens à la recherche d’une pathologie vasculaire, infectieuse, nutritionnelle ou d’une anomalie morphologique.

Devenir du RCIU

Dans l’immédiat, le risque de mortalité est augmenté dans les pays en voie de développement. La littérature rapporte 52 à 80% de décès durant la période néonatale, prématurés et RCIU confondus.

Les comorbidités sont nombreuses pouvant être en rapport avec une anoxo-ischémie périnatale, hypothermie, complications métaboliques, respiratoires, digestives, hématologiques ou neurologiques.

A moyen terme, les enfants nés PAG ont un risque accru d’altérations du développement neurologique, des fonctions cognitives et des performances scolaires.

La surveillance de la croissance postnatale est un élément important dans le suivi des enfants qui sont nés avec un RCIU.

La majorité de ces enfants font un rattrapage spontané de leur croissance staturo-pondérale, et le plus souvent rattrapent d’abord sur le PC, le poids et enfin la taille.

Dans les années 1990, les études réalisées sur l’évaluation de la croissance postnatale avaient montré que 30 à 35% des enfants ne rattrapaient pas leur taille, mais les progrès réalisés en néonatologie avec l’amélioration de la prise en charge nutritionnelle, ont permis d’améliorer la croissance post-natale dite de rattrapage spontané de ces enfants lors des deux premières années de vie.

Ainsi, le pourcentage d’enfants présentant un retard statural à l’âge de deux ans, est passé au cours des 20 dernières années de 35 à 10%, sachant que cette fréquence varie d’un pays à l’autre de 8 à 13% dans le monde développé, elle était de 10% dans notre étude, soit sept fois plus élevé que dans la population générale, rendant ainsi nécessaire l’évaluation de la croissance à deux ans.

Les enfants nés RCIU présentent le plus souvent des modifications de la composition corporelle qui commencent après la naissance et se poursuivent durant toute la période post-natale, cela intéresse surtout le tissu adipeux qui est en excès au niveau de l’abdomen, avec un déficit relatif de la masse maigre. Il a également été décrit une diminution de la minéralisation osseuse.

A long terme la plupart des études réalisées, concernant l’âge de survenue de la puberté chez les enfants nés avec un RCIU montrent que celle-ci survient à un âge normal avec un pic de croissance pubertaire normal. Par contre, la survenue de « puberté avancée » (définie par un début de puberté entre 8 et 10 ans), est beaucoup plus fréquente chez l’enfant né RCIU que dans la population générale.

Ces enfants ont également la particularité de présenter de façon beaucoup plus fréquente, des signes d’hyperandrogénie, « prémature pubarche », ou « prémature adrénarche ».

Les études ont également montré le risque de survenue du syndrome métabolique, qui est expliqué par l’existence d’une programmation fœtale de certaines maladies de l’adulte, liée à la malnutrition maternelle en cours de grossesse, restriction de l’apport énergétique global ainsi que la restriction de l’apport protéique.

D’autres études plus récentes incriminent la croissance postnatale de rattrapage trop rapide dans les deux premières années dans la survenue de ces maladies à l’âge adulte, ainsi que le développement de l’obésité.

Traitement par hormone de croissance

Les essais thérapeutiques dans les années 1970, et toutes les études réalisées à ce jour ont montré l’efficacité de la GH avec un gain statural définitif satisfaisant, sachant que cette dernière est d’autant plus efficace que le traitement a été commencé précocement.

L’objectif du traitement par GH est d’induire une accélération de la vitesse de croissance staturale pour permettre une vitesse de croissance de rattrapage afin de normaliser la taille le plus rapidement possible et d’améliorer la taille définitive.

Les enfants nés avec un RCIU forment un groupe hétérogène, les autres causes ou traitements pouvant expliquer le retard de croissance devront être éliminés avant de proposer le traitement par GH.

Le pronostic statural à l’adolescence est fonction du gain statural en âge pré pubère. Les études réalisées à la recherche d’effets néfastes du traitement, sont restées négatives jusqu’à ce jour, rendant son utilisation de plus en plus répandue, et sa prescription est encore plus encouragée devant les résultats d’étude sur ses bienfaits sur le gain pondéral dans le RCIU.

Les doses de GH utilisées varient de 0,033 à 0,067 mg/kg/jour. Cependant, un effet dose a été clairement démontré durant les premières années de traitement, avec une accélération de la vitesse de croissance significativement plus forte chez les sujets traités avec des doses plus importantes que celles utilisées dans l’insuffisance somatotrope, et sans effets secondaires indésirables. Le consensus européen de 2007 recommande l’utilisation d’une forte dose de GH lors de l’induction du traitement les premières années si le retard de croissance est sévère (< – 3 SDS) jusqu’à ce que l’enfant rejoigne la courbe, puis passer à une dose plus faible dite de maintenance afin d’assurer une vitesse de croissance régulière jusqu’en début de la puberté.

Les facteurs prédictifs d’une bonne réponse au traitement sont liés à la précocité du traitement, la dose utilisée et la taille cible parentale.

Indications

Selon le consensus européen de 2007 :

  • Taille et/ou poids de naissance < P10 ou – 2 SDS
  • Il n’y a pas de consensus sur la limite de taille pour débuter le traitement (< -2,5 SDS ou < -2 SDS) bien que la majorité soit en faveur d’une limite < -2 SDS, dans le cas où le traitement est débuté après 4 ans, ce qui est le plus souvent le cas
  • Age chronologique: ≥ 4 ans
  • Absence de vitesse de croissance (VC) de rattrapage

En Algérie, nous avons l’AMM pour le traitement du RCIU par la GH à partir de l’âge de 4 ans, mais malheureusement nous n’avons toujours pas le remboursement jusqu’au jour où nous avons élaboré ce manuscrit, ce qui rend très difficile son utilisation sachant que c’est un traitement très coûteux.

Surveillance

La GH induit également de façon habituelle un certain degré d’insulino-résistance. Ce dernier paramètre doit être particulièrement surveillé en regard de l’augmentation spontanée du risque d’insulino-résistance chez les sujets nés avec un petit poids de naissance.

  • Avant traitement : mesure de la glycémie, insulinémie, lipides, IGF1, tension artérielle
  • Pendant le traitement : taille, poids, glycémie, insulinémie, IGF1, tension artérielle

Aucun effet métabolique indésirable à long terme lié au traitement par la GH n’a été observé chez ces sujets. Néanmoins, la poursuite de la surveillance à plus long terme reste nécessaire.

Conduite pratique

Tout enfant né RCIU âgé de plus de 3 ans qui présente une taille ≤ – 2,5 SDS doit être adressé à une consultation d’endocrinologie pédiatrique ; et ce, après avoir recherché les autres causes ou traitements pouvant être à l’origine du retard de croissance.

Le traitement doit être commencé dès l’âge de 4 ans avec une surveillance régulière de la croissance et des effets secondaires. Le gain statural est de + 0,5 SDS la 1ère année, dans le cas contraire, le diagnostic doit être reconsidéré. L’arrêt du traitement se fait lorsque la VC < 2 cm / an.

Conclusion

Le diagnostic de RCIU doit être basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. Une surveillance clinique précoce de la croissance est recommandée pour les enfants qui n’ont pas rattrapé et qui gardent un retard de croissance, afin de proposer le plutôt possible un traitement par hormone de croissance avec une surveillance à long terme.

L’enfant né RCIU peut avoir également des anomalies cognitives, justifiant une évaluation sur le plan neurologique de façon systématique. Les complications métaboliques sont reconnues, mais il n’est pas recommandé de faire des explorations systématiques.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  • Saleem T, Sajjad N, Sanna F, Nida H1, Syed R A and Maqbool Q.- Intra-uterine growth retardation – small events, big consequences. Italian J Pediatr 2011; 37:1-4
  • Blondel B, et coll.- La santé périnatale en France Métropolitaine de 1995 à 2010. Résultats des Enquêtes Nationales Périnatales. HAL 2012; 41 (2): 151-66
  • France-Périnat, Réseau National d’Information sur la Naissance La Santé Périnatale en 2004-2005.Évaluation des pratiques médicales. AUDIPOG 2007.
  • Ego A. – Le retard de croissance intra-utérin. Définitions : petit poids pour l’âge gestationnel et retard de croissance intra-utérin. J Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2013; 42: 872-94
  • Mamelle N, Cochet V, Claris O. – Definition of fetal growth restriction according to constitutional growth potential. Biol Neonate 2001; 80: 277–85
  • Leger J and al. – Prediction Factors in the Determination of Final Height in Subjects Born Small for Gestational Age. Res 1998; 43:808–12
  • Saenger P. – US experience in evaluation and diagnosis of GH therapy of intra-uterine growth retardation/Small-for-Gestational-Age Children. Res 2002; 58(3): 27-29
  • Chatelain P, and al. – Growth Hormone Therapy for Short Children Born Small for Gestational Age. Res 2007; 68: 300-9
  • Clayton PE and al. Consensus statement: Management of the child born small for gestational age through to adulthood: A consensus statement of the international societies of pediatric endocrinology and the growth hormone research society. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:804-10

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Intrauterine growth restriction

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids et/ou une taille < P10. Le diagnostic est basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. C’est la 3ème cause de mortalité périnatale,

F. Bouferoua, K.N. Benhalla, Service de Pédiatrie A, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 février 2021

Abstract: Intrauterine growth retardation (IUGR) is defined by weight and/or height <P10. The diagnosis is based on the precise measurement of weight, height and head circumference at birth. It is the 3rd leading cause of perinatal mortality, and the source of long-term complications, dominated by neurodevelopmental damage and metabolic syndrome in adulthood. Early clinical monitoring of growth is recommended for children who have not caught up and are still stunted in order to offer growth hormone treatment as soon as possible, which improves the prognosis for height.

Key words: Intrauterine growth retardation, growth, gestation, SGA, short stature, hormone growth.

Résumé. Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par un poids et/ou une taille < P10. Le diagnostic est basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. C’est la 3ème cause de mortalité périnatale, et à l’origine de complications à long terme, dominées par les atteintes neuro-développementales et le syndrome métabolique à l’âge adulte. Une surveillance clinique précoce de la croissance est recommandée pour les enfants qui n’ont pas rattrapé et qui gardent un retard de croissance afin de proposer le plutôt possible un traitement par hormone de croissance qui permet d’améliorer le pronostic statural.

Mots clés : Retard de croissance intra-utérin, croissance, âge gestationnel, PAG (petits pour l’âge gestationnel), petite taille, hormone de croissance.

Introduction

La croissance intra-utérine est un reflet fidèle de l’état de santé du fœtus. Elle dépend de facteurs génétiques, de l’état nutritionnel de la mère, des facteurs circulatoires conditionnant la croissance, ainsi que des facteurs hormonaux.

Une anomalie de l’un de ces facteurs pourrait être à l’origine d’une évolution anormale de la croissance du fœtus avec, pour conséquence, soit une naissance prématurée, cette dernière pouvant être simple ou compliquée d’une restriction fœtale, soit d’un nouveau-né, né à terme mais hypotrophique.

Les nouveau-nés atteints de retard de croissance intra-utérin (RCIU), appelés aussi, petits pour l’âge gestationnel (PAG), représentent un des problèmes majeurs de santé pour l’obstétricien et le pédiatre.

Dans le tiers-monde, 24% des nouveau-nés, tout âge gestationnel (AG) confondu, naissent avec un RCIU, soit trente millions des naissances, et cela est dû à la fréquence de la sous-nutrition maternelle d’origine socio-économique.

Les chiffres retrouvés à plus grande échelle sur le plan mondial sont des chiffres qui regroupent les RCIU à terme et les prématurés, ces derniers représentent selon les données de l’enquête périnatale française de 2010 ; 8,9%. Dans les pays développés, elle est estimée à 10%. Dans les pays en voie de développement, la fréquence du RCIU reste peu connue. Selon les données de l’OMS, les chiffres les plus élevés ont été rapportés en Asie, 30 à 40% en Inde, 10 à 20% en Afrique de l’ouest, et 5 à 15% en Afrique du Nord. En Amérique centrale, la fréquence était de 10-18% et en Amérique du Sud à 9-12%.

Le RCIU est la troisième cause de mortalité néonatale après la prématurité et les malformations, il est également considéré comme la première cause de comorbidité en période périnatale, en rapport soit avec l’asphyxie néonatale, ou les complications métaboliques.

Grâce aux progrès médicaux dans les pays industrialisés, la prise en charge et le devenir des enfants nés avec un PPN (petit poids de naissance), ont été considérablement améliorés. À l’inverse, la situation est complètement différente dans les pays en voie de développement (PED) où le PPN demeure un véritable problème de santé publique du fait de ses conséquences sur la morbidité et la mortalité néonatale, largement rapportées dans de nombreuses études à travers le monde.

Définition

Définition du petit poids de naissance

L’OMS définit le petit poids de naissance par un poids inférieur à 2.500 g et le considère comme un indicateur clé de la santé du nouveau-né.

Ce seuil a été remis en cause en suite de la constatation de différences significatives, dues à l’effet de plusieurs facteurs, qui diffèrent d’une population à l’autre, sur la durée de la grossesse et du poids de naissance, rendant ainsi, le seuil du PN à retenir pour la définition du PPN, très variable. Parmi ces facteurs, nous avons l’ethnie, le sexe, le niveau socio-économique, l’accès au soin, l’état nutritionnel, et bien d’autres facteurs encore. Vient s’ajouter à cela, le facteur génétique en rapport avec la taille maternelle, expliquant ainsi les différences que nous observons sur les profils de croissance d’enfants dans les différentes populations, ce qui justifie l’utilisation de standards distincts selon la population.

Définition du RCIU

La définition du RCIU est variable d’un pays à un autre, et cela est fonction du seuil déterminé pour la courbe de référence de la population, à partir duquel le diagnostic de RCIU est retenu.

Le retard de croissance intra-utérin ou hypotrophie fœtale est défini au plan épidémiologique, par une croissance fœtale altérée, conduisant à un poids de naissance, à une taille ou à un périmètre crânien (PC) inférieur au 10ème, ou bien au 5ème percentile, ou bien au 3ème percentile, ou bien inférieur à -2 SDS selon l’âge gestationnel et le sexe des courbes de référence d’une population.

Mais souvent, le seuil utilisé est le 10ème percentile, définissant ainsi :

  • L’hypotrophie comme une biométrie < 10ème percentile
  • L’hypotrophie sévère comme une biométrie < 3ème

Nouveau-né petit pour l’âge gestationnel

Un terme beaucoup plus clair est actuellement utilisé pour désigner le RCIU, c’est le nouveau-né, né petit pour l’âge gestationnel ou PAG.

Cette classification est très importante, car elle a eu pour effet la réduction du nombre de nouveau-nés nécessitant véritablement des soins dans une unité d’hospitalisation de néonatologie, et ainsi, de réduire le coût de la prise en charge, d’une part, et la surcharge du travail dans ces mêmes unités, d’autre part.

En effet, cette nouvelle définition est le résultat de plusieurs travaux sur la croissance des nouveau-nés durant la période fœtale, qui ont montré que ce ne sont pas tous les nouveau-nés qui naissent avec un poids < 10ème percentile qui ont subi une restriction de la croissance fœtale, c’est le cas des PAG qui naissent petits, parce qu’ils présentent une petite taille constitutionnelle déterminée génétiquement, et qui est le plus souvent en relation avec une petite taille maternelle.

Physiologie de la croissance fœtale

Le développement débute dès la fécondation. Chez le fœtus, la croissance pondérale est lente jusqu’à la 23ème SA, puis elle s’accélère avant d’atteindre un pic survenant vers la 34ème SA. Par contre, la vitesse de la croissance staturale est maximale vers la 20ème SA, suivie d’un ralentissement progressif jusqu’au terme.

La régulation de la croissance fœtale est multifactorielle, caractérisée par le rôle majeur de l’apport nutritionnel maternel, mais aussi par l’action paracrine et autocrine des facteurs de croissance fœtaux et placentaires : l’insuline, l’hormone lacto-placentaire, les IGF (1 et 2), qui ne sont pas sous la dépendance de la GH hypophysaire, en effet cette dernière est indétectable chez le fœtus. Ainsi que le rôle de l’empreinte parentale.

Croissance post–natale

La croissance postnatale durant les deux premières années est une continuité de la croissance intra-utérine, et va donc être sous l’influence de facteurs nutritionnels majoritairement, sachant qu’il est universellement reconnu que la corpulence à la naissance est un indice important de la santé fœtale et néonatale.

L’influence génétique apparait entre 12 et 24 mois, où l’enfant va suivre son centile génétique, et rejoindre la taille parentale en période pré-pubertaire, et tout cela est réalisé sous le contrôle du système endocrinien, impliquant l’hormone de croissance et les facteurs de croissance associés tel que l’IGF1.

Facteurs de risque du petit poids pour l’âge gestationnel

Les facteurs de risque sont nombreux, parmi lesquels nous avons l’âge maternel, l’origine ethnique, la parité, grossesse multiple, le statut social et facteurs nutritionnels, la prise de toxique et le tabagisme, les maladies chroniques et les antécédents de RCIU.

Étiologies

De multiples causes sont à l’origine du RCIU, elles peuvent être fœtales en rapport avec une malformation, ou une anomalie chromosomique, d’origine infectieuse, grossesse multiple. Les causes placentaires représentent près de 80 à 90%, elles sont liées à une insuffisance d’apport de nutriments et d’oxygène au fœtus à travers le placenta, et la reconnaissance du RCIU d’origine placentaire est essentielle, car elle va expliquer les anomalies biométriques observées et va également permettre d’individualiser le fœtus RCIU qui nécessitera une surveillance et une prise en charge urgente et adéquate. Il peut s’agir d’une anomalie d’implantation du placenta ou placenta prævia, une hypo-vascularisation ou ischémie, une anomalie du cordon ou un choriangiome unique ou multiple.

Les causes maternelles sont en rapport avec l’âge maternel et primiparité, le niveau socio-économique défavorisé et malnutrition maternelle chronique, les causes toxiques, les maladies chroniques, la toxémie gravidique et les causes utérines. Le RCIU est idiopathique dans 30% des cas, il est le plus souvent modéré et dysharmonieux.

Aspects cliniques

Plusieurs publications ont développé les concepts de retard de croissance proportionné ou symétrique, et non proportionné ou asymétrique, même si l’importance d’une telle distinction fait encore l’objet de discussions.

RCIU harmonieux ou symétrique

Sa fréquence est de 30%, et se caractérise par une atteinte proportionnelle du poids, de la taille et du PC. La proportionnalité à la naissance peut permettre de recueillir des informations sur le moment de l’installation du retard de croissance, ainsi que sur l’état nutritionnel du nouveau-né.

RCIU dysharmonieux ou asymétrique

Sa fréquence est de 70%, il se caractérise par une atteinte préférentielle de la croissance pondérale avec conservation, au moins relative de la croissance staturale et surtout de celle du PC.

Cette différence tient, d’une part, au facteur causal, d’autre part, à la période de gestation à partir de laquelle s’est installée la pathologie responsable de l’anomalie de la croissance fœtale. On considère que les RCIU harmonieux reflètent une installation précoce du retard de croissance, leur pronostic est plus sévère. Les RCIU asymétriques, seraient eux, d’installation plus tardive et concerneraient principalement le dernier tiers de la gestation. C’est le type le plus fréquent, il constitue les 2/3 des RCIU.

Les étiologies de ces RCIU sont très variables, et parfois mal identifiées. Il est classiquement enseigné qu’un RCIU asymétrique serait de constitution tardive, et d’origine vasculaire maternelle, alors qu’un RCIU symétrique serait précoce, plus sévère, et souvent en rapport avec une infection materno-fœtale, une prise de toxique, ou une anomalie fœtale constitutionnelle (génétique, métabolique ou malformative).

Diagnostic du RCIU

Le diagnostic à la naissance est théoriquement simple lorsque la datation de grossesse est connue avec précision, basé sur la confrontation de l’AG du nouveau-né (fondée sur une échographie précoce) avec son poids et ses mensurations sur une courbe de population de référence ; mais souvent la situation est tout autre. Il existe une incertitude sur le terme lorsque l’AG est estimé sur la DDR, ce qui est le cas le plus fréquent dans les pays en voie de développement, parfois même, cette DDR n’est pas connue, ce qui nous amène à nous référer pour l’appréciation de l’AG à l’examen clinique, en utilisant des critères morphologiques et neurologiques de maturation (score de Ballard ou de Dubowitz), avec une précision de plus ou moins quinze jours. Comme il existe d’autres indicateurs complémentaires tels que l’index pondéral.

Courbes de croissance

La fréquence du RCIU est liée en amont au choix de la courbe de la population de référence : ancienneté de la courbe et facteurs méthodologiques (datation clinique ou échographique de la grossesse, gestion des aberrations dans l’AG et le poids, et lissage des courbes).

L’utilisation de courbes regroupant filles et garçons conduit à méconnaître un RCIU chez des garçons et à en diagnostiquer à tort chez des filles en bonne santé.

L’absence de prise en compte des facteurs constitutionnels va omettre de distinguer le petit poids constitutionnel du pathologique, d’où l’intérêt de disposer de données anthropométriques de référence provenant d’une population appropriée. A défaut d’en avoir, il serait plus intéressant de privilégier les courbes fœtales ajustées individuelles, qui prennent en compte les critères anthropométriques influençant le poids de naissance, tout en éliminant les biais liés aux caractéristiques des populations observées dans les courbes de population.

Chaque nouveau-né devient sa propre référence, le poids de l’enfant est comparé à son poids optimal théorique obtenu en fonction de son potentiel individuel de croissance. Ce modèle de courbe a permis de distinguer au sein de la population hypotrophique définie par un poids < 10ème percentile, les nouveau-nés de petit poids constitutionnel, des nouveau-nés ayant subi une restriction fœtale et donc pathologique.

Les courbes de population qui pourraient se rapprocher le plus de notre population sont celles d’AUDIPOG du fait que la population maghrébine représente 20% du recrutement. Le programme français AUDIPOG est disponible gratuitement sur internet que ce soit pour la population de référence selon le sexe ou les courbes personnalisées.

Comme il existe également des courbes universelles réalisées par l’OMS « Intergrowth 21st » qui peuvent également s’adapter à notre population du fait que le recrutement s’est fait sur différentes populations à travers le monde.

Diagnostic étiologique

L’étiologie du RCIU est importante pour la prise en charge fœtale et maternelle. Un élément important pour l’orientation étiologique est le moment de survenue du RCIU. En effet, une apparition précoce oriente d’avantage le diagnostic vers une anomalie chromosomique, un syndrome malformatif ou une infection intra-utérine sévère. Lorsque l’apparition est tardive, elle oriente vers une pathologie vasculaire.

Il est important de mener un interrogatoire maternel complet comprenant la recherche d’une intoxication alcoolique ou un tabagisme, ainsi que différents examens à la recherche d’une pathologie vasculaire, infectieuse, nutritionnelle ou d’une anomalie morphologique.

Devenir du RCIU

Dans l’immédiat, le risque de mortalité est augmenté dans les pays en voie de développement. La littérature rapporte 52 à 80% de décès durant la période néonatale, prématurés et RCIU confondus.

Les comorbidités sont nombreuses pouvant être en rapport avec une anoxo-ischémie périnatale, hypothermie, complications métaboliques, respiratoires, digestives, hématologiques ou neurologiques.

A moyen terme, les enfants nés PAG ont un risque accru d’altérations du développement neurologique, des fonctions cognitives et des performances scolaires.

La surveillance de la croissance postnatale est un élément important dans le suivi des enfants qui sont nés avec un RCIU.

La majorité de ces enfants font un rattrapage spontané de leur croissance staturo-pondérale, et le plus souvent rattrapent d’abord sur le PC, le poids et enfin la taille.

Dans les années 1990, les études réalisées sur l’évaluation de la croissance postnatale avaient montré que 30 à 35% des enfants ne rattrapaient pas leur taille, mais les progrès réalisés en néonatologie avec l’amélioration de la prise en charge nutritionnelle, ont permis d’améliorer la croissance post-natale dite de rattrapage spontané de ces enfants lors des deux premières années de vie.

Ainsi, le pourcentage d’enfants présentant un retard statural à l’âge de deux ans, est passé au cours des 20 dernières années de 35 à 10%, sachant que cette fréquence varie d’un pays à l’autre de 8 à 13% dans le monde développé, elle était de 10% dans notre étude, soit sept fois plus élevé que dans la population générale, rendant ainsi nécessaire l’évaluation de la croissance à deux ans.

Les enfants nés RCIU présentent le plus souvent des modifications de la composition corporelle qui commencent après la naissance et se poursuivent durant toute la période post-natale, cela intéresse surtout le tissu adipeux qui est en excès au niveau de l’abdomen, avec un déficit relatif de la masse maigre. Il a également été décrit une diminution de la minéralisation osseuse.

A long terme la plupart des études réalisées, concernant l’âge de survenue de la puberté chez les enfants nés avec un RCIU montrent que celle-ci survient à un âge normal avec un pic de croissance pubertaire normal. Par contre, la survenue de « puberté avancée » (définie par un début de puberté entre 8 et 10 ans), est beaucoup plus fréquente chez l’enfant né RCIU que dans la population générale.

Ces enfants ont également la particularité de présenter de façon beaucoup plus fréquente, des signes d’hyperandrogénie, « prémature pubarche », ou « prémature adrénarche ».

Les études ont également montré le risque de survenue du syndrome métabolique, qui est expliqué par l’existence d’une programmation fœtale de certaines maladies de l’adulte, liée à la malnutrition maternelle en cours de grossesse, restriction de l’apport énergétique global ainsi que la restriction de l’apport protéique.

D’autres études plus récentes incriminent la croissance postnatale de rattrapage trop rapide dans les deux premières années dans la survenue de ces maladies à l’âge adulte, ainsi que le développement de l’obésité.

Traitement par hormone de croissance

Les essais thérapeutiques dans les années 1970, et toutes les études réalisées à ce jour ont montré l’efficacité de la GH avec un gain statural définitif satisfaisant, sachant que cette dernière est d’autant plus efficace que le traitement a été commencé précocement.

L’objectif du traitement par GH est d’induire une accélération de la vitesse de croissance staturale pour permettre une vitesse de croissance de rattrapage afin de normaliser la taille le plus rapidement possible et d’améliorer la taille définitive.

Les enfants nés avec un RCIU forment un groupe hétérogène, les autres causes ou traitements pouvant expliquer le retard de croissance devront être éliminés avant de proposer le traitement par GH.

Le pronostic statural à l’adolescence est fonction du gain statural en âge pré pubère. Les études réalisées à la recherche d’effets néfastes du traitement, sont restées négatives jusqu’à ce jour, rendant son utilisation de plus en plus répandue, et sa prescription est encore plus encouragée devant les résultats d’étude sur ses bienfaits sur le gain pondéral dans le RCIU.

Les doses de GH utilisées varient de 0,033 à 0,067 mg/kg/jour. Cependant, un effet dose a été clairement démontré durant les premières années de traitement, avec une accélération de la vitesse de croissance significativement plus forte chez les sujets traités avec des doses plus importantes que celles utilisées dans l’insuffisance somatotrope, et sans effets secondaires indésirables. Le consensus européen de 2007 recommande l’utilisation d’une forte dose de GH lors de l’induction du traitement les premières années si le retard de croissance est sévère (< – 3 SDS) jusqu’à ce que l’enfant rejoigne la courbe, puis passer à une dose plus faible dite de maintenance afin d’assurer une vitesse de croissance régulière jusqu’en début de la puberté.

Les facteurs prédictifs d’une bonne réponse au traitement sont liés à la précocité du traitement, la dose utilisée et la taille cible parentale.

Indications

Selon le consensus européen de 2007 :

  • Taille et/ou poids de naissance < P10 ou – 2 SDS
  • Il n’y a pas de consensus sur la limite de taille pour débuter le traitement (< -2,5 SDS ou < -2 SDS) bien que la majorité soit en faveur d’une limite < -2 SDS, dans le cas où le traitement est débuté après 4 ans, ce qui est le plus souvent le cas
  • Age chronologique: ≥ 4 ans
  • Absence de vitesse de croissance (VC) de rattrapage

En Algérie, nous avons l’AMM pour le traitement du RCIU par la GH à partir de l’âge de 4 ans, mais malheureusement nous n’avons toujours pas le remboursement jusqu’au jour où nous avons élaboré ce manuscrit, ce qui rend très difficile son utilisation sachant que c’est un traitement très coûteux.

Surveillance

La GH induit également de façon habituelle un certain degré d’insulino-résistance. Ce dernier paramètre doit être particulièrement surveillé en regard de l’augmentation spontanée du risque d’insulino-résistance chez les sujets nés avec un petit poids de naissance.

  • Avant traitement : mesure de la glycémie, insulinémie, lipides, IGF1, tension artérielle
  • Pendant le traitement : taille, poids, glycémie, insulinémie, IGF1, tension artérielle

Aucun effet métabolique indésirable à long terme lié au traitement par la GH n’a été observé chez ces sujets. Néanmoins, la poursuite de la surveillance à plus long terme reste nécessaire.

Conduite pratique

Tout enfant né RCIU âgé de plus de 3 ans qui présente une taille ≤ – 2,5 SDS doit être adressé à une consultation d’endocrinologie pédiatrique ; et ce, après avoir recherché les autres causes ou traitements pouvant être à l’origine du retard de croissance.

Le traitement doit être commencé dès l’âge de 4 ans avec une surveillance régulière de la croissance et des effets secondaires. Le gain statural est de + 0,5 SDS la 1ère année, dans le cas contraire, le diagnostic doit être reconsidéré. L’arrêt du traitement se fait lorsque la VC < 2 cm / an.

Conclusion

Le diagnostic de RCIU doit être basé sur la mesure précise du poids, de la taille et le périmètre crânien à la naissance. Une surveillance clinique précoce de la croissance est recommandée pour les enfants qui n’ont pas rattrapé et qui gardent un retard de croissance, afin de proposer le plutôt possible un traitement par hormone de croissance avec une surveillance à long terme.

L’enfant né RCIU peut avoir également des anomalies cognitives, justifiant une évaluation sur le plan neurologique de façon systématique. Les complications métaboliques sont reconnues, mais il n’est pas recommandé de faire des explorations systématiques.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Influence of surgical delay on one-year mortality of femoral neck fractures in the elderly.

La fracture du col fémoral est un problème de santé publique et constitue une dépense budgétaire importante. On estime qu’en 2050, à l’échelle mondiale ; 4,5 millions de personnes seront victimes d’une fracture du fémur proximal.

S.H. Amouri, A. Bougherara, B. Chemoun, A. Bendifellah, M. Yakoubi,

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Hôpital Ben Aknoun, Faculté de Médecine, Université d’Alger 1

Date de soumission : 20 Décembre 2020

Abstract: Introduction: The femoral neck fracture is a public health concern and a significant budgetary spending. In 2050, about 4.5 million people worldwide will experience a fracture of the proximal femur. The surgery delay is an important factor influencing the mortality at one year of these patients and that requires improvements. Methods: We carried out a retrospective study on 154 elderly patients over 70 years who presented a femoral neck fracture between 2017 and 2018 in the orthopaedic department of Ben Aknoun specialized hospital (Algiers, Algeria). The main considered variable was the operating time between trauma and surgery and the main judgment factor was the patient death during the year. We looked for a direct link with a Chi-2 test and the association of other risk factors by logistic regression, finally we established a survival curve of Kaplan-Meier. Results: The average age was 82.5 years (± 7). 29.9% of our patients died within a year of their fracture. The average operating time delay was 63 hours. Patients operated before 24 hours had less risk of dying within a year and we found in the Kaplan-Meier curve a significant increase in operated patients’ survival before 24 hours, with p<0.003. Conclusion: Surgery before 24 hours in elderly patients with a femoral neck fracture increases their survival at one year. The immediate patient care and rapid programming in the operating room is a needed free of charge organization change in all orthopaedic surgery departments.

Key words: Hip fracture, elderly, surgery delay.

Résumé Introduction : La fracture du col fémoral est un problème de santé publique et constitue une dépense budgétaire importante. On estime qu’en 2050, à l’échelle mondiale ; 4,5 millions de personnes seront victimes d’une fracture du fémur proximal. Le délai de la chirurgie est-il un facteur influençant la mortalité à un an. Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective sur les patients de plus de 70 ans qui ont présenté une fracture vraie du col fémoral entre 2017 et 2018 au service d’orthopédie de l’hôpital de Ben Aknoun, Alger. Notre variable principale fut le délai opératoire et le facteur de jugement était le décès dans l’année. Nous avons cherché un lien direct par un test de chi 2 puis par une régression logistique et enfin nous avons établi une courbe de survie Kaplan Meier. Résultats : Nous avons inclus 154 patients. La moyenne d’âge était de 82,5 ans, 29,9% de nos patients sont décédés dans l’année qui a suivi. Le délai opératoire moyen était de 63 h. les patients opérés avant 24h avaient moins de risque de décéder dans l’année et la courbe de Kaplan Meier a retrouvé une augmentation significative de la survie chez les patients opérés avant 24h (p<0,003). Conclusion : la chirurgie avant la 24ème heure des patients âgés présentant une fracture du col fémoral augmente la survie à une année. La prise en charge sans délai permettant une programmation rapide au bloc opératoire est un changement d’organisation à petit coût à la portée des services de traumatologie.

Mots clés : Fracture de la hanche, personnes âgées, délai opératoire.

Introduction

La fracture du col fémoral chez le sujet âgé représente un problème de santé publique avec une incidence croissante à travers le monde [1,2]. La mortalité après fracture du col fémoral est plus importante que chez la population de même âge n’ayant pas présenté de fracture du col et ce malgré les progrès effectifs dans leur prise en charge [3,4].

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation recommande de réaliser la chirurgie d’une Fracture du fémur proximal dans les 48 heures suivant l’admission du patient afin de réduire la mortalité post-opératoire [5]. Le délai entre le traumatisme et la chirurgie est un facteur parmi d’autres pouvant avoir une influence sur la mortalité que nous pouvons améliorer à petit coût [3]. Ceci en changeant de paradigme essentiellement dans notre société fataliste, où les patients âgés sont relégués au second plan des urgences.

L’objectif de notre étude est de rechercher une corrélation entre le délai de la chirurgie et la mortalité à un an, des patients âgés présentant une fracture du col fémoral.

Méthodes

Nous avons procédé à une étude rétrospective chez les patients présentant une fracture vraie du col fémoral admis au service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’établissement hospitalier public de Ben Aknoun à Alger de janvier 2017 à mars 2018.

Nous avons exclu de l’étude, les patients de moins de 70 ans, les patients présentant une fracture pathologique ou négligée de plus de 48 heures.

Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation. Nous avons fait nos observations selon l’âge, le sexe, les antécédents, le mécanisme du traumatisme, le type de fracture selon Garden[6] , les lésions associées , le type d’anesthésie, le type de chirurgie soit conservateur par vissage , radical par remplacement  cervico-céphalique type Moore, prothèse intermédiaire et arthroplastie totale de hanche ou bien abstention thérapeutique pour les patients récusés par les médecins réanimateurs.

Le délai de chirurgie a été défini par la durée entre la date de l’admission et la date de l’intervention chirurgicale. La durée du séjour à l’hôpital post-opératoire a été définie par la durée entre la date de l’intervention chirurgicale et la date de la sortie de l’hôpital, et enfin la récupération de l’autonomie et la mortalité après avoir contacté les patients ou leurs familles par téléphone et consigné le tout sur une fiche d’exploitation.

Les statistiques ont été analysées par le logiciel SPSS. Avec un test de chi2, une régression logistique pour les corrélations et une courbe de survie de Kaplan Meier.

Résultats

Deux cent soixante-dix-neuf patients présentant une fracture vraie du col fémoral ont été hospitalisés au service de chirurgie orthopédique de l’hôpital de Ben Aknoun de janvier 2017 à juin 2018.

Soixante-cinq patients ont été perdus de vue et 60 étaient âgés de moins de 70 ans. Nous avons inclus 154 patients à l’étude (fig. 1).

La moyenne d’âge était de 82,5 ans (± 7 ans), les hommes présentaient une moyenne d’âge de 83,7 ans (± 7,5 ans), les femmes de 81,5 ans (± 6,4 ans).

Tous les patients de l’étude vivaient en milieu urbain et dans une structure familiale adaptée. Le mécanisme était direct lors d’un accident domestique dans 86,6% des cas. Les autres données démographiques sont rapportées au tableau 1.

Le type IV de Garden était le plus fréquent avec 78,8% et le remplacement cervico-céphalique par prothèse type Moore était pratiqué pour 73% des patients. Le remplacement cervico-céphalique type Moore était la chirurgie la plus fréquente 80,6% des patients de plus de 80 ans et 54,9% chez les patients entre 70 et 79 ans.

Le délai moyen pour la chirurgie était de 63 heures en moyenne (± 23 h). Le séjour moyen des patients était de 5,3 jours. Dans l’année qui a suivi leur fracture ; 29,9% des patients présentant une fracture du col fémoral vraie sont décédés.

Il existe une mortalité à un an moins importante chez les patients opérés avant la 24 heures du traumatisme OR=0,25 IC à 95% [0,09-0,65] p<0,003 (Tableau 2).

Une régression logistique interférant avec l’âge, le sexe, le type de chirurgie, le taux d’hémoglobine à l’admission, le type de fracture, la durée du séjour et le délai opératoire, a objectivé une différence significative pour l’âge (p<0,01), le sexe (P<0,002), et le délai opératoire (p<0,017) (Tableau3).

La courbe de survie Kaplan Meier montre moins de décès dans l’année pour les patients opérés dans les 24 heures suivant la fracture avec un log rang significatif (p<0,002) (Figure 2).

Discussion

Il semble que plusieurs facteurs agissent sur la morbi-mortalité des patients âgés présentant une fracture du col fémoral [3,7-9] pour notre étude qui a concerné des patients dont la moyenne d’âge était de 82,5 ans comme la majorité des études dans la littérature [10–12].

Nous avons retrouvés une mortalité globale à une année de 29,9% ; quasi identique à celle retrouvée dans le monde entre 20 et 30% [7,13-15].

Nous avons enregistré des délais opératoires plus longs que ceux rapportés [5,16] ; en moyenne 2,6 jours suite au retard de préparation des patients et de disponibilité du bloc opératoire. Nous avons opéré nos patients à 73% par remplacement cervico-céphalique type Moore pour des raisons économiques alors que dans d’autres études [8,12], la chirurgie était exclusivement faite par hémi-arthroplastie type bipolaire ou arthroplastie totale de hanche.

La mortalité dans l’année a été corrélée à l’âge et au sexe avec un taux de décès plus important pour les patients de plus de 80 ans et les hommes présentaient plus de risque de décéder dans l’année que les femmes  ce qui est concordant avec les  résultats des autres études [10,12,15,17].

Le pourcentage des patients opérés dans les 24 heures (33%) est plus bas que dans d’autres études [16].

Weller et al., [17],  confirmaient l’effet du délai chirurgical, avec des valeurs d’odds ratio pour un délai d’intervention de 48 heures sur la mortalité hospitalière de 1,26 (IC 95 % 1,11–1,44) à 12 mois ainsi que sur la survenue de complications post-opératoires ainsi que de Delaveau et al., [8], qui retrouve après une analyse par courbe ROC une différence significative à (p<0,0001), pour les patients opérés après 22 heures et 37 mn ce que nous retrouvons dans notre étude pour les patients opérés après 24 heures.

Crego-Vita et al., ainsi que Moran et al., ne retrouvent pas de différence significative entre les patients opérés précocement avec respectivement ( p<0,261) et (OR = 1,1 ; 95% IC=0,9 à 1,25 ; (p=0,47) [12,13].

Notre étude manque de puissance par son caractère rétrospectif, le nombre faible de patients, du fait que nous n’y avons pas intégré les fractures du massif trochantérien qui représente une part non négligeable des fractures de l’extrémité supérieure du fémur et par le retard de chirurgie systématique des patients avec de multiples antécédents car nécessitant une préparation préopératoire.

Une étude avec une plus grande série prenant en considération d’autres critères tels que la classification ASA, les comorbidités, l’autonomie avant la fracture et intégrant les patients présentant une fracture du massif trochantérien est souhaitable pour consolider nos résultats.

Conclusion

Cette étude a montré qu’une chirurgie précoce avant la 24èmeheure diminue la mortalité des patients présentant une fracture vraie du col fémoral et peut ainsi contribuer au changement de pratique en reclassant ces patients comme prioritaires dans la programmation au bloc opératoire.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Remerciements

Faculté de Médecine de Bejaïa et les formateurs du certificat C2S.

Tableaux et figures

Références

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Tableaux et figures

Tableau 1:Données démographiques et cliniques

 Moyenne (écart type)Effectifs (%)
Age(ans)82,51(7) 
Genre       Masculin       Féminin 66(42,9%) 88(57,1%)
Coté        Droit        Gauche 73(47,4%) 81(52,6%)
GARDEN         Type I         Type II         Type III         Type IV 15(9,7%) 8(5,2%) 8(5,2%) 115(74,7%)
Douleur (EVA)*7(1) 
Délais de chirurgie (Heures)63(53) 
Hémoglobine préopératoire(g/dl)12,2(1,5) 
Type de traitement            Ostéosynthèse            MOORE            PIH*            PTH*           Abstention                             12(7,8%) 111(72,1%) 17(11,0%) 5(3,2%) 9(5,8%)
Durée de séjour(jours)5,32(3,8) 
Décès       Avant 06 mois       Entre 06 et 12 mois       Vivant 24(15,6%) 22(14,3%) 108(70,1%)
* EVA : échelle visuelle analogique, PIH : prothèse intermédiaire de hanche, PTH : prothèse totale de hanche

Tableau 2 :Décès dans l’année par rapport à l’âge et au délai de chirurgie.

VariableOdds RatioIC(95%)p
Délai de chirurgie < 24 H >24 H0,253[0,09 ; 0,66]0,003
Tranche d’âge             70-79 ans              80 ans et plus0,318[0,13 ; 0,74]0,007
Taux d’hémoglobine Préopératoire0,747[0,37 ; 1,50]0,41

Tableau 3 : Régression logistique

 
   p   Odds RatioIC 95%.
InfSup
 Sexe,0025,0961,84114,109
Age,010,909,846,977
Type selon Garden,453,827,5041,358
Hémoglobine,858,970,6961,353
Délai opératoire,017,208,057,759
Traitement,6861,260,4103,867
Duré de Séjour,669,831,3551,946
Constant,03520981,719  

Figure 1 : Organigramme d’inclusion des patients.

Figure 2 : Courbe de survie.

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Childhood hypothyroidism

L’hypothyroïdie est une maladie liée à une sécrétion insuffisante d’hormone thyroïdienne par la glande thyroïde. C’est l’une des causes évitables du retard mental. Elle peut être permanente ou transitoire, congénitale ou acquise. L’étiologie la plus fréquente de l’hypothyroïdie congénitale permanente est la dysgénésie thyroïdienne,.

F. Bouferoua, K.N. Benhalla, Service de Pédiatrie A, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 février 2021

Abstract: Hypothyroidism is a disease associated with insufficient secretion of thyroid hormone by the thyroid gland. It is and is one of the preventable causes of mental retardation. It can be permanent or transient, congenital or acquired. The most common aetiology of permanent congenital hypothyroidism is genetic thyroid dysgenesis most often. The severity is variable, the diagnosis is made on TSH and FT4, this can be made from birth by neonatal screening. The aetiological diagnosis is made by ultrasound, scintigraphy and the dosage of circulating thyroglobulin. Treatment started in the first two weeks of life, at the correct dose, allows the child to have normal intellectual potential.

Key words: Congenital hypothyroidism, mental retardation, genetic cause, permanent hypothyroidism, transient hypothyroidism, TSH, FT4, scintigraphy, levothyroxine.

Résumé : L’hypothyroïdie est une maladie liée à une sécrétion insuffisante d’hormone thyroïdienne par la glande thyroïde. C’est l’une des causes évitables du retard mental. Elle peut être permanente ou transitoire, congénitale ou acquise. L’étiologie la plus fréquente de l’hypothyroïdie congénitale permanente est la dysgénésie thyroïdienne, de cause génétique le plus souvent. La sévérité est variable, le diagnostic est posé sur la TSH, la FT3 et la FT4, celui-ci peut être fait dès la naissance par le dépistage néonatal. Le diagnostic étiologique se fait par l’échographie, la scintigraphie et le dosage de la thyroglobuline circulante. Le traitement commencé dans les deux premières semaines de vie, à dose adaptée, permet à l’enfant d’avoir un potentiel intellectuel normal.

Mots clés : Hypothyroïdie congénitale, retard mental, cause génétique, permanente, transitoire, TSH, FT4, scintigraphie, lévothyroxine.

Introduction

L’hypothyroïdie de l’enfant est une endocrinopathie qui est due à une insuffisance de sécrétion des hormones thyroïdiennes. C’est une pathologie grave, vu ses conséquences désastreuses sur l’avenir intellectuel, ce qui justifie un dépistage précoce et un traitement précoce.

Sa prévalence est de 1 sur 3.500 nouveau-nés, constituant l’anomalie endocrinienne la plus fréquente chez l’enfant. Le sexe ratio est de 3 filles pour 1 garçon.

Rappel physiologique

Le mécanisme de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes se fait en plusieurs étapes, captation des iodures provenant de la circulation juvénile ou le cycle intra-thyroïdien, oxydation des iodures en iode ionique, l’organification qui permet la fixation de l’iode sur la thyrosine permettant de constituer les monoiodothyrosines (MIT) et diodothyrosines (DIT) ; le couplage permet l’association d’une DIT et une MIT qui sera à l’origine de la T3, et l’association de 2 DIT sera à l’origine d’une T4. La désiodation permet la libération de l’iode des DIT et MIT en excès pour rejoindre la circulation générale.

Les hormones thyroïdiennes libérées dans la circulation générale, sont fixées par des protéines de transport, thyroxin binding globulin (TBG), l’albumine et la thyroxin binding pre-albumin (TBPA). La régulation se fait grâce à l’axe hypothalamo-hypophysaire. La TRH régule le niveau de TSH, qui à son tour régule celle de T3 et T4, ces dernières régulent le niveau de TRH par rétro-contrôle. Ce mécanisme est fonctionnel chez le fœtus dès le 4ème mois de gestation, indépendamment de celui de la mère. D’autres facteurs interviennent sur cet axe : catécholamines, somatostatine et glucocorticoïdes.

Rôle physiologique des hormones thyroïdiennes (HT)

Les HT ont un effet métabolique, elles entrainent un accroissement de la calorigénèse, stimulent la synthèse des protéines, ont une action lipolytique, et une action hyperglycémiante. Elles jouent un rôle important dans le remodelage osseux par une double action, elles stimulent la résorption osseuse en augmentant l’activité des ostéoclastes, et la formation d’os nouveau en augmentant l’activité des ostéoblastes, avec action de résorption prédominante. Son rôle sur la croissance staturale fœtale semble limite vu que le nouveau-né hypothyroïdien a une croissance staturale normale à la naissance.

Les HT jouent un rôle important dans le développement postnatal du système nerveux central, par contre leur rôle chez le fœtus semble moins important comme en témoigne l’examen neurologique et le périmètre crânien qui sont normaux à la naissance. Elles interviennent dans le développement des axones et des ramifications dendritiques.

Elles ont également un effet ß-adrénergique, interviennent dans la régulation du transit et dans la synthèse de l’érythropoïétine.

Son rôle dans la maturation osseuse se fait par l’intermédiaire de l’hormone de croissance et l’IGF1 en potentialisant leurs effets sur le cartilage de conjugaison.

Pathogénie

De nombreux travaux orientent vers une origine génétique ; plusieurs gènes ont été identifiés, mutation du gène TTF-1, TTF-2, PAX8, et le récepteur de la TSH.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de l’hypothyroïdie ne devraient plus exister depuis l’instauration du dépistage néonatal qui est le seul garant d’un bon pronostic mental, sachant qu’à la naissance, seulement 1 à 4% des cas sont diagnostiqués cliniquement.

Le dépistage systématique est justifié par la fréquence de l’affection et par la nécessité d’un traitement précoce afin d’éviter les séquelles cérébrales. Il consiste à effectuer le dosage radio-immunologique de TSH ou de T4 ou les deux à la fois sur tache de sang séchée sur papier buvard, recueilli par une goûte de sang prélevé au talon du nouveau-né ; le prélèvement est réalisé au 3ème jour de vie. La mise en évidence d’une hypothyroïdie par cette méthode doit faire confirmer le diagnostic obligatoirement par un prélèvement veineux.

Formes à révélation précoce : Myxœdème congénital

Le myxœdème congénital se manifeste par un gros poids de naissance, post-maturité, un faciès frippé,

une fontanelle largement ouverte, lèvres cyaniques, visage infiltré, macroglossie, traits grossiers, chevelure fournie dense et épaisse, peau froide et marbrée, cri rauque et bref, hernie ombilicale, abdomen distendu, hypotonie, retard à l’élimination du méconium, constipation, ictère persistant, hypothermie, le nouveau-né est calme, dort beaucoup, ne réclame pas sa tétée, présente des troubles de déglutition, fausses routes, et accès de cyanose.

Forme du nourrisson

Chez le nourrisson, le tableau clinique est caricatural, les signes cliniques déjà cités deviennent plus importants, le retard statural est important avec nanisme dysharmonieux, le retard psychomoteur est au premier plan. L’évolution naturelle est devenue exceptionnelle de nos jours, le décès peut être provoqué par des fausses routes, crises convulsives, collapsus circulatoire, septicémie à point de départ cutané, pulmonaire ou digestif, occlusion intestinale.

Forme de l’enfant

Dans ce cadre s’inscrivent les hypothyroïdies du nourrisson qui ont été soit méconnues, soit reconnues mais insuffisamment et/ou irrégulièrement traitées, les hypothyroïdies apparues dans l’enfance, qu’il s’agisse d’hypothyroïdie congénitale à révélation tardive (par ectopie ou par trouble congénital de l’hormonogénèse) ou d’hypothyroïdie acquise. Elle survient entre 2 et 6 ans et à la période pubertaire,

se manifeste par un retard statural qui peut être isolé, mais le plus souvent associé à d’autres signes, obésité, constipation, frilosité, asthénie, rendement scolaire insuffisant.

Examens complémentaires

Signes radiologiques

Le retard de maturation osseuse se manifeste à la naissance par l’absence de la triade de Beclard à la radio du genou, mais leur présence n’élimine pas le diagnostic ; c’est le cas de l’hypothyroïdie secondaire à une ectopie thyroïdienne ou trouble de l’hormonosynthèse. Après l’âge de 2 ans, la radio de la main montre un âge osseux inférieur à l’âge chronologique. La radio du crâne montre un aspect caractéristique de la base du crâne qui donne sur les radiographies de face l’image en lunettes. La radio des os long montre une densification exagérée du squelette, une dysgénésie épiphysaire, une déformation de certains os, angulation des cols fémoraux qui prennent une forme en « hachette », les deux premières vertèbres lombaires prennent l’aspect en sabot. Le développement dentaire est altéré à l’âge scolaire.

Dosages hormonaux

Les apports des dosages des hormones par méthode ultrasensible donnent des valeurs qui ne sont pas différentes, quel que soit l’âge de l’enfant en dehors de la période néonatale. Des taux franchement élevés de la TSH témoignent d’une hypothyroïdie primaire.

La mesure de la reverse T3 (rT3) n’a pas d’intérêt pratique dans le dépistage néonatal, il en est de même pour la tri-iodothyronine (T3). La thyroxine libre dont l’évaluation remplace maintenant les hormones totales, a un profil interprété en fonction de l’âge. Des taux franchement bas sont retrouvés dans l’hypothyroïdie primaire. Le dosage de la thyroglobuline est nécessaire dans l’enquête étiologique pourrait afin de détecter la présence ou absence de tissu thyroïdien dans le cas d’une athyréose.

Perturbations biologiques associées

En plus du bilan thyroïdien, d’autres examens peuvent être réalisée afin d’évaluer le retentissement de l’hypothyroïdie sur le métabolisme, et en fonction de la sévérité on peut observer une hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie. La glycémie est normale ou basse avec une courbe d’hyperglycémie provoquée orale plate, l’hypercalcémie est liée à la mobilisation du calcium osseux, parfois une anémie microcytaire hypochrome.

Échographie cervicale

C’est un examen de réalisation facile et disponible, mais qui nécessite un opérateur entrainé. Elle est parfois prise en défaut pour retrouver un glande ectopique ou affirmer une athyréose. Dans les formes avec goitre, elle ne peut distinguer les troubles fonctionnels entre eux. Néanmoins, elle pourrait nous renseigner sur la présence ou l’absence de la glande au niveau de la région cervicale.

Scintigraphie

Sa place demeure au premier plan dans le cas où la glande thyroïde n’est pas visible à l’échographie. Elle nous permet de mettre en évidence soit une ectopie, une hypoplasie ou une agénésie thyroïdienne. L’iode 123 est l’outil de choix, mais peu disponible, il permet la mise en évidence des petites ectopies. Le pertechnétate (technetium 99m) a pour lui, d’être utilisé à tout moment, toujours disponible et fournit moins de radioactivité, mais peu performant dans la mise en évidence des petites ectopies. Au terme de ces explorations, nous distinguons les différentes causes de l’hypothyroïdie.

Diagnostic étiologique

Hypothyroïdie congénitale

Dysgénésies thyroïdiennes

L’athyréose représente 10 à 20% des cas. C’est la forme la plus grave de l’hypothyroïdie congénitale à révélation néonatale. L’ectopie réalise la forme la plus fréquente, soit 2/3 cas. Elle se présente sous forme de masse du tissu thyroïdien, située dans le canal thyréoglosse, la situation à la base de la langue étant la plus fréquente. C’est une cause de faux négatifs de dépistage à la naissance, l’hypothyroïdie est le plus souvent de révélation tardive, du fait de la sécrétion résiduelle d’hormones thyroïdiennes par un tissu ectopique responsable de la préservation des cellule nerveuses, et se révélant le plus souvent en période scolaire devant la constatation d’une petite taille et difficultés scolaires.

Trouble congénital de l’hormonogénèse

Il constitue un groupe de pathologies dues à des troubles enzymatiques, donc un défaut génétique qui peut être déterminé par la biologie moléculaire. Ces troubles entravent chacune des étapes de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes, transport actif de l’iode dans la thyroïde, oxydation de l’iodure et sa fixation à des résidus thyrosine dans la thyroglobuline, couplage des résidus iodothyrosines en iodothyronines, protéolyse et libération des formes hormonales à partir de la thyroglobuline, désiodation des formes non hormonales et recirculation de l’iode, et synthèse cytoplasmique de la thyroglobuline.

La sévérité de l’hypothyroïdie est variable, elle est soit à révélation néonatale avec goitre important, soit à révélation tardive avec apparition d’un goitre après l’âge de 2 ans.

Dans tous les cas, le mode de transmission est récessif autosomique. Le diagnostic devient facile devant la présence de consanguinité et un membre ascendant ou un des frères et sœurs qui présente une hypothyroïdie avec goitre. Devant ces données, lors d’une nouvelle grossesse, le diagnostic d’hypothyroïdie peut être fait in utéro, lors d’une visualisation du goitre par échographie, devant un cas index dans la famille, et sera confirmé par le bilan thyroïdien fait in utéro.

Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes

C’est une cause rare, qui se manifeste par une surdimutité, un goitre, des épiphyses ponctuées. L’élévation de la TSH et des hormones thyroïdiennes avec présence de signes d’hypothyroïdie, ont amené au concept de défaut de réceptivité des hormones thyroïdiennes.

Hypothyroïdie acquise

La thyroïdite auto-immune ou thyroïdite d’Hashimoto est la plus fréquente, à prédominance féminine, elle se manifeste à la période pubertaire le plus souvent, par un goitre. Un taux élevé d’AC anti-TPO confirme le diagnostic. Le bilan se limite au dosage de la TSH et FT4 afin d’établir s’il existe un état d’hypothyroïdie. L’échographie n’est pas déterminante, sauf en cas de présence d’un nodule suspect qui va nécessiter une biopsie pour exclure une cause maligne.

Les autres causes d’hypothyroïdie acquise peuvent être dues à une irradiation cervicale, une mère traitée par les anti-thyroïdiens de synthèse, un goitre endémique dû à une carence iodée, certaines maladies telles que la cystinose, ß-Thalassémie par dépôt intra-thyroïdien anormal, syndrome néphrotique par fuite urinaire des protéines transporteuses, certains syndromes comme la Trisomie 21 et syndrome de Turner.

Hypothyroïdie transitoire

Outre les élévations transitoires observées chez le prématuré, l’hypothyroïdie transitoire peut être secondaire à une carence ou surcharge iodée, cette dernière se voit chez les nouveau-nés traités par antiseptiques iodés. La cause la plus fréquente est le traitement maternel par les médicaments antithyroïdiens.

Hypothyroïdie centrale

Les insuffisances constitutionnelles en TSH sont rares, elles s’associent presque toujours à d’autres déficits d’hormones hypophysaires elles peuvent avoir deux niveaux, hypophysaire ou hypothalamique. Elles se manifestent le plus souvent par une hypoglycémie, ou micropénis chez le garçon. L’hypothyroïdie peut être acquise, il peut s’agir d’un pan-hypopituitarisme (chirurgie, irradiation, traumatisme, processus infiltrant, craniopharyngiome) ou peut être idiopathique.

Traitement

Le but du traitement est de rétablir les grandes fonctions métaboliques qui mettent en jeu le pronostic vital, rattraper et/ou assurer une croissance staturo-pondérale normale, et assurer une maturation cérébrale normale dont le seul garant est le début précoce du traitement si possible dès les premiers jours de vie, à défaut avant 15 jours de vie.

Le traitement consiste en l’administration de lévothyroxine (L-thyroxine) qui existe sous forme de gouttes, L-thyroxine®, une goutte = 5 μg, dosée à 150 gouttes/ml ou 30 gouttes/ml. C’est une forme qui a la meilleure biodisponibilité, elle n’est pas disponible en Algérie. La forme disponible dans notre pays est la forme en comprimés Levothyrox®, dosés à 25, 50, 75, 100, et 150. Cette forme est la plus stable. La dose utilisée est de l’ordre de 10 à 15 μg/Kg /j, elle est croissante au début du traitement et tend à baisser chez l’enfant plus grand vers l’âge de 2 ans. La prise est quotidienne.

Surveillance du traitement

Les premiers témoins de l’efficacité du traitement s’obtiennent dès les premières semaines de traitement, amaigrissement, agitation, accélération du transit. La surveillance se fera sur la courbe staturo-pondérale qui reprendra un rythme normal. Un bon développement psychomoteur constitue un élément de surveillance primordial, témoignant d’un traitement bien conduit. Le contrôle clinique et biologique se fait tous les 15 jours jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis tous les 3 mois jusqu’à l’âge de 3 ans (âge de la maturation cérébrale). Au-delà, 2 consultations par an suffisent pour l’ajustement du traitement.

La progression de l’âge osseux est un bon indice de surveillance du traitement. Le rattrapage doit se faire dans les deux ans, on peut estimer une progression de 6 mois d’âge osseux pour 2 à 3 mois d’âge réel pour les enfants de moins de 2 ans et une progression d’un an par 6 mois de traitement pour les enfants plus âgés.

Le dosage de la thyroxine libre (FT4) et de la TSH est suffisant pour le suivi biologique de routine. La recommandation la plus impérative est de normaliser la FT4 dès le premier contrôle biologique à 2 semaines, étape essentielle pour obtenir celle de la TSH qui pourrait être plus tardive, soit 1 à 2 mois, puis contrôle tous les 3 mois les 3 premières années, puis tous les 6 mois au-delà de cet âge.

Le risque de surdosage lors de la première année est négligeable, l’avance de la maturation osseuse et la craniosténose en constituent la gravité. Le réel danger du traitement, c’est le sous-dosage, car il porte un préjudice certain pour l’avenir intellectuel de l’enfant. On ne saurait donc trop insister sur l’intérêt de donner non pas la dose maximale tolérée qui assure la croissance, mais la dose maximale tolérée dans les premiers mois.

Pronostic

La taille définitive est normale dans 75 à 80% des cas. La récupération est plus lente pour la maturation osseuse, elle se fait dans les trois années dans 80% des cas. Les risques de soudure précoce des cartilages de conjugaison, peut se faire en cas de traitement tardif. La dysgénésie épiphysaire est fréquente, elle doit être recherchée systématiquement, les séquelles peuvent être invalidantes.

La puberté se déroule normalement sous traitement. En l’absence de traitement, le plus souvent il y a un retard pubertaire, et plus rarement une puberté précoce. Un certain degré de déficience neurosensorielle peut se voir à type de maladresse des mouvements, incoordination motrice, tremblements, gaucherie, asynergie oculomotrice, retard et trouble du langage, dyslexie, surdité. Tout ceci pourrait être à l’origine du retard scolaire de l’enfant et pourrait avoir un impact sur la famille, et plus tard, social et professionnel.

La précocité du traitement et l’étiologie sont des éléments déterminants pour le pronostic mental avant l’âge de 2 ans. Un traitement précoce débuté dans les deux premières semaines dans l’hypothyroïdie due à une ectopie peut assurer un QI d’au moins 80% ; ce dernier n’est que de 34% dans l’athyréose et 40% dans les troubles de l’hormonogénèse.

Chez les enfants de moins de 2 ans, l’âge de début du traitement est un élément pronostique important, les séquelles sont essentiellement d’ordre psychomoteur : surdité, mutité, troubles visuels, émotionnels, troubles du langage et psychomoteur.

Au-delà de 2 ans, le pronostic mental est meilleur, mais les enfants peuvent présenter des difficultés scolaires pouvant aller de l’échec scolaire jusqu’au niveau scolaire normal.

Diagnostic et prise en charge en anténatal

Il n’y a pas de diagnostic anténatal. Un traitement anténatal peut être envisagé dans certaines situations : antécédents d’enfant qui présente une hypothyroïdie par trouble de l’hormonogénèse, une femme enceinte traitée pour hyperthyroïdie par les antithyroïdiens de synthèse, carence iodée sévère se manifestant chez la femme enceinte. Le traitement consiste à injecter directement le fœtus à travers l’utérus dans le liquide amniotique, voire même dans le muscle du fœtus trois fois consécutives à 10 jours d’intervalle le dernier mois de grossesse une dose de 500 μg de L-thyroxine.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  • Leger and al. European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99:363-84
  • La Franchi SH.- Approach to the diagnosis and treatment of neonatal hypothyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011;96:2959–2967.
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D. Carranza and al. Hypothyroïdie congénitale. Ann. Endocrinol. 2006;67:295-302.

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Influence of surgical delay on one-year mortality of femoral neck fractures in the elderly.

La fracture du col fémoral est un problème de santé publique et constitue une dépense budgétaire importante. On estime qu’en 2050, à l’échelle mondiale ; 4,5 millions de personnes seront victimes d’une fracture du fémur proximal.

S.H. Amouri, A. Bougherara, B. Chemoun, A. Bendifellah, M. Yakoubi,

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Hôpital Ben Aknoun, Faculté de Médecine, Université d’Alger 1

Date de soumission : 20 Décembre 2020

Abstract: Introduction: The femoral neck fracture is a public health concern and a significant budgetary spending. In 2050, about 4.5 million people worldwide will experience a fracture of the proximal femur. The surgery delay is an important factor influencing the mortality at one year of these patients and that requires improvements. Methods: We carried out a retrospective study on 154 elderly patients over 70 years who presented a femoral neck fracture between 2017 and 2018 in the orthopaedic department of Ben Aknoun specialized hospital (Algiers, Algeria). The main considered variable was the operating time between trauma and surgery and the main judgment factor was the patient death during the year. We looked for a direct link with a Chi-2 test and the association of other risk factors by logistic regression, finally we established a survival curve of Kaplan-Meier. Results: The average age was 82.5 years (± 7). 29.9% of our patients died within a year of their fracture. The average operating time delay was 63 hours. Patients operated before 24 hours had less risk of dying within a year and we found in the Kaplan-Meier curve a significant increase in operated patients’ survival before 24 hours, with p<0.003. Conclusion: Surgery before 24 hours in elderly patients with a femoral neck fracture increases their survival at one year. The immediate patient care and rapid programming in the operating room is a needed free of charge organization change in all orthopaedic surgery departments.

Key words: Hip fracture, elderly, surgery delay.

Résumé Introduction : La fracture du col fémoral est un problème de santé publique et constitue une dépense budgétaire importante. On estime qu’en 2050, à l’échelle mondiale ; 4,5 millions de personnes seront victimes d’une fracture du fémur proximal. Le délai de la chirurgie est-il un facteur influençant la mortalité à un an. Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective sur les patients de plus de 70 ans qui ont présenté une fracture vraie du col fémoral entre 2017 et 2018 au service d’orthopédie de l’hôpital de Ben Aknoun, Alger. Notre variable principale fut le délai opératoire et le facteur de jugement était le décès dans l’année. Nous avons cherché un lien direct par un test de chi 2 puis par une régression logistique et enfin nous avons établi une courbe de survie Kaplan Meier. Résultats : Nous avons inclus 154 patients. La moyenne d’âge était de 82,5 ans, 29,9% de nos patients sont décédés dans l’année qui a suivi. Le délai opératoire moyen était de 63 h. les patients opérés avant 24h avaient moins de risque de décéder dans l’année et la courbe de Kaplan Meier a retrouvé une augmentation significative de la survie chez les patients opérés avant 24h (p<0,003). Conclusion : la chirurgie avant la 24ème heure des patients âgés présentant une fracture du col fémoral augmente la survie à une année. La prise en charge sans délai permettant une programmation rapide au bloc opératoire est un changement d’organisation à petit coût à la portée des services de traumatologie.

Mots clés : Fracture de la hanche, personnes âgées, délai opératoire.

Introduction

La fracture du col fémoral chez le sujet âgé représente un problème de santé publique avec une incidence croissante à travers le monde [1,2]. La mortalité après fracture du col fémoral est plus importante que chez la population de même âge n’ayant pas présenté de fracture du col et ce malgré les progrès effectifs dans leur prise en charge [3,4].

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation recommande de réaliser la chirurgie d’une Fracture du fémur proximal dans les 48 heures suivant l’admission du patient afin de réduire la mortalité post-opératoire [5]. Le délai entre le traumatisme et la chirurgie est un facteur parmi d’autres pouvant avoir une influence sur la mortalité que nous pouvons améliorer à petit coût [3]. Ceci en changeant de paradigme essentiellement dans notre société fataliste, où les patients âgés sont relégués au second plan des urgences.

L’objectif de notre étude est de rechercher une corrélation entre le délai de la chirurgie et la mortalité à un an, des patients âgés présentant une fracture du col fémoral.

 

Méthodes

Nous avons procédé à une étude rétrospective chez les patients présentant une fracture vraie du col fémoral admis au service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’établissement hospitalier public de Ben Aknoun à Alger de janvier 2017 à mars 2018.

Nous avons exclu de l’étude, les patients de moins de 70 ans, les patients présentant une fracture pathologique ou négligée de plus de 48 heures.

Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation. Nous avons fait nos observations selon l’âge, le sexe, les antécédents, le mécanisme du traumatisme, le type de fracture selon Garden[6] , les lésions associées , le type d’anesthésie, le type de chirurgie soit conservateur par vissage , radical par remplacement  cervico-céphalique type Moore, prothèse intermédiaire et arthroplastie totale de hanche ou bien abstention thérapeutique pour les patients récusés par les médecins réanimateurs.

Le délai de chirurgie a été défini par la durée entre la date de l’admission et la date de l’intervention chirurgicale. La durée du séjour à l’hôpital post-opératoire a été définie par la durée entre la date de l’intervention chirurgicale et la date de la sortie de l’hôpital, et enfin la récupération de l’autonomie et la mortalité après avoir contacté les patients ou leurs familles par téléphone et consigné le tout sur une fiche d’exploitation.

Les statistiques ont été analysées par le logiciel SPSS. Avec un test de chi2, une régression logistique pour les corrélations et une courbe de survie de Kaplan Meier.

 

Résultats

Deux cent soixante-dix-neuf patients présentant une fracture vraie du col fémoral ont été hospitalisés au service de chirurgie orthopédique de l’hôpital de Ben Aknoun de janvier 2017 à juin 2018.

Soixante-cinq patients ont été perdus de vue et 60 étaient âgés de moins de 70 ans. Nous avons inclus 154 patients à l’étude (fig. 1).

La moyenne d’âge était de 82,5 ans (± 7 ans), les hommes présentaient une moyenne d’âge de 83,7 ans (± 7,5 ans), les femmes de 81,5 ans (± 6,4 ans).

Tous les patients de l’étude vivaient en milieu urbain et dans une structure familiale adaptée. Le mécanisme était direct lors d’un accident domestique dans 86,6% des cas. Les autres données démographiques sont rapportées au tableau 1.

Le type IV de Garden était le plus fréquent avec 78,8% et le remplacement cervico-céphalique par prothèse type Moore était pratiqué pour 73% des patients. Le remplacement cervico-céphalique type Moore était la chirurgie la plus fréquente 80,6% des patients de plus de 80 ans et 54,9% chez les patients entre 70 et 79 ans.

Le délai moyen pour la chirurgie était de 63 heures en moyenne (± 23 h). Le séjour moyen des patients était de 5,3 jours. Dans l’année qui a suivi leur fracture ; 29,9% des patients présentant une fracture du col fémoral vraie sont décédés.

Il existe une mortalité à un an moins importante chez les patients opérés avant la 24 heures du traumatisme OR=0,25 IC à 95% [0,09-0,65] p<0,003 (Tableau 2).

Une régression logistique interférant avec l’âge, le sexe, le type de chirurgie, le taux d’hémoglobine à l’admission, le type de fracture, la durée du séjour et le délai opératoire, a objectivé une différence significative pour l’âge (p<0,01), le sexe (P<0,002), et le délai opératoire (p<0,017) (Tableau3).

La courbe de survie Kaplan Meier montre moins de décès dans l’année pour les patients opérés dans les 24 heures suivant la fracture avec un log rang significatif (p<0,002) (Figure 2).

Discussion

Il semble que plusieurs facteurs agissent sur la morbi-mortalité des patients âgés présentant une fracture du col fémoral [3,7-9] pour notre étude qui a concerné des patients dont la moyenne d’âge était de 82,5 ans comme la majorité des études dans la littérature [10–12].

Nous avons retrouvés une mortalité globale à une année de 29,9% ; quasi identique à celle retrouvée dans le monde entre 20 et 30% [7,13-15].

Nous avons enregistré des délais opératoires plus longs que ceux rapportés [5,16] ; en moyenne 2,6 jours suite au retard de préparation des patients et de disponibilité du bloc opératoire. Nous avons opéré nos patients à 73% par remplacement cervico-céphalique type Moore pour des raisons économiques alors que dans d’autres études [8,12], la chirurgie était exclusivement faite par hémi-arthroplastie type bipolaire ou arthroplastie totale de hanche.

La mortalité dans l’année a été corrélée à l’âge et au sexe avec un taux de décès plus important pour les patients de plus de 80 ans et les hommes présentaient plus de risque de décéder dans l’année que les femmes  ce qui est concordant avec les  résultats des autres études [10,12,15,17].

Le pourcentage des patients opérés dans les 24 heures (33%) est plus bas que dans d’autres études [16].

Weller et al., [17],  confirmaient l’effet du délai chirurgical, avec des valeurs d’odds ratio pour un délai d’intervention de 48 heures sur la mortalité hospitalière de 1,26 (IC 95 % 1,11–1,44) à 12 mois ainsi que sur la survenue de complications post-opératoires ainsi que de Delaveau et al., [8], qui retrouve après une analyse par courbe ROC une différence significative à (p<0,0001), pour les patients opérés après 22 heures et 37 mn ce que nous retrouvons dans notre étude pour les patients opérés après 24 heures.

Crego-Vita et al., ainsi que Moran et al., ne retrouvent pas de différence significative entre les patients opérés précocement avec respectivement ( p<0,261) et (OR = 1,1 ; 95% IC=0,9 à 1,25 ; (p=0,47) [12,13].

Notre étude manque de puissance par son caractère rétrospectif, le nombre faible de patients, du fait que nous n’y avons pas intégré les fractures du massif trochantérien qui représente une part non négligeable des fractures de l’extrémité supérieure du fémur et par le retard de chirurgie systématique des patients avec de multiples antécédents car nécessitant une préparation préopératoire.

Une étude avec une plus grande série prenant en considération d’autres critères tels que la classification ASA, les comorbidités, l’autonomie avant la fracture et intégrant les patients présentant une fracture du massif trochantérien est souhaitable pour consolider nos résultats.

Conclusion

Cette étude a montré qu’une chirurgie précoce avant la 24èmeheure diminue la mortalité des patients présentant une fracture vraie du col fémoral et peut ainsi contribuer au changement de pratique en reclassant ces patients comme prioritaires dans la programmation au bloc opératoire.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Remerciements

Faculté de Médecine de Bejaïa et les formateurs du certificat C2S.

 

Tableaux et figures

 

Références

 

  • Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: A world-wide projection. Osteoporosis International. 1992;2(6):285–9.
  • Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide Projections for Hip Fracture: Osteoporosis International. 1997;7(5):407–13.
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  • Trivalle C, Bégué T. 24 heures chrono. NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie. 2018;18(106):191–3.
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Tableaux et figures

 

Tableau 1:Données démographiques et cliniques

Moyenne (écart type) Effectifs (%)
Age(ans) 82,51(7)
Genre

Masculin

Féminin

 66(42,9%)

88(57,1%)
Coté

Droit

Gauche

 73(47,4%)

81(52,6%)
GARDEN

Type I

Type II

Type III

Type IV

 15(9,7%)

8(5,2%)

8(5,2%)

115(74,7%)
Douleur (EVA)* 7(1)
Délais de chirurgie (Heures) 63(53)
Hémoglobine préopératoire(g/dl) 12,2(1,5)
Type de traitement

Ostéosynthèse

MOORE

PIH*

PTH*

Abstention

 12(7,8%)

111(72,1%)

17(11,0%)

5(3,2%)

9(5,8%)
Durée de séjour(jours) 5,32(3,8)
Décès

Avant 06 mois

Entre 06 et 12 mois

Vivant

 24(15,6%)

22(14,3%)

108(70,1%)
* EVA : échelle visuelle analogique, PIH : prothèse intermédiaire de hanche, PTH : prothèse totale de hanche

 

 

Tableau 2 :Décès dans l’année par rapport à l’âge et au délai de chirurgie.

Variable Odds Ratio IC(95%) p
Délai de chirurgie

< 24 H

>24 H

 0,253 [0,09 ; 0,66] 0,003
Tranche d’âge

70-79 ans

80 ans et plus

 0,318 [0,13 ; 0,74] 0,007
Taux d’hémoglobine

Préopératoire

 0,747 [0,37 ; 1,50] 0,41

Tableau 3 : Régression logistique

  p    Odds Ratio IC 95%.
Inf Sup
Sexe ,002 5,096 1,841 14,109
Age ,010 ,909 ,846 ,977
Type selon Garden ,453 ,827 ,504 1,358
Hémoglobine ,858 ,970 ,696 1,353
Délai opératoire ,017 ,208 ,057 ,759
Traitement ,686 1,260 ,410 3,867
Duré de Séjour ,669 ,831 ,355 1,946
Constant ,035 20981,719

 

Figure 1 : Organigramme d’inclusion des patients.

 

 

Figure 2 : Courbe de survie.

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Locoregional anesthesia in orthopedics

La chirurgie de remplacement prothétique de la hanche est, sans aucun doute, une des opérations les plus réussies en orthopédie. Dans 15 à 25% des cas, les deux hanches sont détériorées. 10% des patients ayant bénéficié d’un remplacement prothétique total d’une hanche sont demandeurs de la même procédure dans les deux ans suivant la première intervention. Le remplacement prothétique de hanche bilatéral en une session opératoire offre les avantages d’un seul séjour hospitalier, d’une seule anesthésie.autres voies d’abord ?

S. Saadallah, Z. Dahoumane, Service d’Orthopédie et de Traumatologie, Unité d’Anesthésie-Réanimation, EHS Boukhroufa Abdelkader de Ben Aknoun, Alger.

Date de soumission : 23 Décembre 2020

Abstract: Locoregional anaesthesia has many advantages in orthopaedic and trauma surgery. In addition to their effectiveness on resting and mobility pains, they simplify pre- and post-operative care, both for the patient (comfort) and for the healthcare team. It also avoids certain risks of general anaesthesia (curare, difficult intubation, controlled ventilation). The quality of the post-operative analgesia that it provides, and the duration that can be modulated by the placement of a peri-nervous catheter, allows early post-operative rehabilitation, which allows the development of ambulatory surgery. In addition, the use of ultrasound, which has considerably developed in locoregional anaesthesia, has allowed better control of its techniques, with greater safety.

Keywords: Regional anaesthesia, orthopaedic surgery, ultrasound guidance, pain.

Résumé : L’anesthésie locorégionale présente de nombreux avantages dans le cadre de la chirurgie orthopédique et traumatologique. Outre son efficacité sur les douleurs de repos et à la mobilisation, elle simplifie la prise en charge pré- et post-opératoire, tant pour le patient (confort) que pour l’équipe soignante. Elle évite également certains risques de l’anesthésie générale (curare, intubation difficile, ventilation contrôlée). La qualité de l’analgésie post-opératoire qu’elle procure, et dont la durée peut être modulée par la mise en place d’un cathéter périnerveux, permet une réhabilitation post-opératoire précoce, qui rentre dans le cadre du développement de la chirurgie ambulatoire. De plus, l’usage de l’échographie qui s’est considérablement développé en anesthésie locorégionale, a permis une meilleure maîtrise de ses techniques, avec davantage de sécurité.

Mots Clés : Anesthésie locorégionale, chirurgie en orthopédie, échoguidage, douleur.

Introduction

L’anesthésie locorégionale (ALR) fait partie des prises en charge majeures en anesthésie réanimation pour la chirurgie orthopédique et traumatologique, à la fois pour l’anesthésie et l’analgésie postopératoire (1) ; et est en plus, un moyen utile au développement de la chirurgie ambulatoire (1).

Ces dernières décennies ont connu un essor des pratiques de l’ALR, comme en témoigne le nombre important de publications ainsi que l’intérêt général dans les congrès nationaux ou internationaux (2). Intérêt justifié par les avantages de l’ALR comparée à l’anesthésie générale (AG), notamment une plus grande efficacité analgésique, une diminution des besoins post-opératoires en morphine, une diminution de l’incidence des effets secondaires (nausées, vomissements, prurit, somnolence) (2), une réduction du risque thromboembolique péri-opératoire, mais surtout une réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), qui comprend une stratégie multimodale dans laquelle l’ALR a une place primordiale. En effet une analgésie efficace est un prérequis indispensable à une rééducation post-opératoire optimale (3). De plus, l’introduction de l’échographie dans la pratique de l’anesthésie locorégionale, a permis une meilleure précision des injections d’anesthésiques locaux (AL), en comparaison avec la neurostimulation, mais aussi une réduction des volumes, sans influer sur l’intensité du bloc nerveux. Le repérage échographique devient donc un argument de plus en faveur de l’ALR.

Historique 

La pratique de blocs nerveux périphériques, qui se définit comme l’anesthésie locorégionale (ALR) périphérique, est née à la fin du siècle dernier (4). Deux chirurgiens américains, Halsted et Hall, ont décrit dans les années 1880 l’injection de cocaïne (5) sur les nerfs ulnaires, musculo-cutané, supra-trochléaire et infra-orbitaires pour différentes petites interventions (6). Braun publia un traité d’anesthésiques locaux en 1914 décrivant des techniques pour « toutes les régions du corps », se soldant par un engouement généralisé chez les anesthésistes dans la première moitié du XXe siècle (7). Après une brève éclipse dans les années 50, l’ALR périphérique est redevenue populaire grâce à l’utilisation de nouveaux anesthésiques locaux et de moyens matériels plus élaborés et plus sûrs. Elle permet non seulement d’anesthésier la région à opérer mais peut également assurer une analgésie post-opératoire très efficace. Les effets délétères des antalgiques classiques (8) comme les AINS ou la morphine, tels que nausées, vomissements, toxicité gastrique, rénale, dépression respiratoire ; ou ceux de l’anesthésie périmédullaire comme la sympathoplégie, les céphalées posturales et la rétention urinaire sont évités (9). La mise en place d’un cathéter permet de prolonger l’action du bloc et doit être envisagée en première intention comme méthode d’analgésie quand l’extension de l’anesthésie liée au bloc nerveux s’étend à l’ensemble de la zone douloureuse en phase postopératoire.

Techniques d’anesthésie locorégionale utilisées

Un bloc nerveux périphérique est une technique permettant de contrôler la douleur, impliquant l’injection d’une substance anesthésique à action locale à proximité des nerfs afin de bloquer la conduction de l’influx nerveux de façon réversible et temporaire (10). On distingue :

  • L’anesthésie médullaire ou bloc central : lorsqu’une substance anesthésique à action locale est administrée à proximité de la moelle épinière, soit dans l’espace sous arachnoïdien (rachianesthésie), ou dans l’espace péridural (anesthésie péridurale).
  • L’anesthésie locorégionale péri-nerveuse (ALR-PN) : les anesthésiques locaux sont administrés à proximité des plexus nerveux ou des nerfs, soit par neurostimulation, ou par repérage échographique.

Dans les deux cas, l’injection de l’anesthésique local peut être unique, ou continue (titrée), et ce, par la mise en place d’un cathéter.

Blocs du membre supérieur (Fig. 1)(1)

Pour la chirurgie orthopédique ou traumatologique du membre supérieur, l’efficacité du bloc des branches du plexus brachial comme seule technique anesthésique est démontrée (1). En effet, par rapport à l’anesthésie/analgésie systémique, l’ALR permet un délai d’aptitude à la rue plus rapide, une épargne morphinique post-opératoire et une réduction des effets secondaires (NVPO).

L’utilisation d’un bloc inter-scalénique (BIS) a fait ses preuves en matière de chirurgie de l’épaule (délai d’installation rapide et fiable), y compris en ambulatoire (4). L’efficacité du bloc est bonne et l’acceptation par les patients excellente, le risque de pneumothorax retardé exceptionnel. La parésie phrénique qu’il provoque serait diminuée par l’utilisation de l’échoguidage (4). L’insuffisance respiratoire représente bien sûr une contre-indication de ce bloc en chirurgie ambulatoire. La voie d’abord sus-claviculaire est une bonne alternative pour la chirurgie de l’humérus. Là aussi l’échoguidage est utile, et réduit le risque de pneumothorax et de ponction artérielle, permettant d’autoriser la chirurgie ambulatoire avec ce type de bloc. Le bloc infra-claviculaire aborde le plexus de façon plus distale et diminue le risque de pneumothorax. L’abord axillaire ou huméral est la technique de choix pour la chirurgie ambulatoire des doigts, de la main, de l’avant-bras et même du coude. Le patient sort de l’hôpital avec un bloc persistant, avec une attelle ou une écharpe pour toute la durée d’action du bloc. Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur (au coude ou au poignet) sont parfaitement adaptés à la chirurgie ambulatoire : ils sont utilisés comme blocs de complément ou blocs d’actes de chirurgie de courte durée sans garrot.

R3.2 – Pour la chirurgie du membre supérieur, il est probablement recommandé de réaliser une ALR périnerveuse par bloc des branches du plexus brachial comme seule technique anesthésique, pour obtenir un bénéfice sur les NVPO, l’épargne morphinique et la durée de séjour en SSPI. (GRADE 2+) Accord FORT
Figure 1 : 1. Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anesthésie loco-régionale périnerveuse (ALR-PN). Anesth Réanimation. mai 2019;5(3):208‑17.

La pratique des blocs nerveux périphériques ambulatoires est un gain réel en termes d’analgésie et de délai de sortie du patient sous réserve de certaines précautions (4) :

  • De prendre des mesures de protection du membre endormi : comme le port d’attelle ou l’utilisation de béquilles.
  • D’assurer une information précise quant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels.
  • De prévoir une assistance à domicile.

Blocs du membre inferieur

La chirurgie du membre inférieur regroupe :

  • La chirurgie de la hanche, dominée par les prothèses totales de hanche (PTH), qui sont couramment pratiquées puisque leurs indications sont larges, aussi bien en chirurgie réglée (coxarthrose) qu’en chirurgie urgente (fracture du col du fémur)
  • La chirurgie du genou : prothèse totale du genou (PTG), les arthroscopies du genou
  • Chirurgie de la jambe et du pied.

Les techniques d’anesthésie pour la chirurgie du membre inférieur sont partagées entre anesthésie générale (AG) et anesthésie locorégionale (ALR) représentée par l’anesthésie médullaire, essentiellement la rachianesthésie (RA), qui occupe une place de choix dans la chirurgie du membre inférieure (11), sur les arguments suivants :

  • Technique d’apprentissage rapide et d’efficacité au moins égale à 90 % ;
  • Analgésie post-opératoire immédiate supérieure à l’analgésie systémique ;
  • Administration intrarachidienne de morphine, améliorant l’analgésie post-opératoire;
  • Réduction des comorbidités (thromboembolique, pertes sanguines et besoins transfusionnels) ;
  • Possibilité de rachianesthésie unilatérale (limitation des effets hémodynamiques).

L’anesthésie péridurale (APD) quant à elle est moins utilisée (12), car elle requiert fréquemment une anesthésie complémentaire pour la chirurgie (RA ou AG associée), et un monitorage exigeant pour l’analgésie postopératoire. Elle reste une option valide pour une analgésie post-opératoire efficace, permettant une déambulation précoce. Le principal argument du choix de cette technique reste l’analgésie de bonne qualité.

Concernant l’ALR-PN pour la chirurgie du membre inférieur, celle-ci est sous-utilisée en ambulatoire (4). La principale raison étant l’appréhension et le sentiment de perte de temps pour l’anesthésiste qui doit réaliser un bloc combiné des nerfs sciatique et fémoral. Cette perte de temps pré-opératoire est cependant récupérée grâce à la diminution du temps d’installation et de la durée de séjour en SSPI (4).

Par ailleurs, plusieurs points sont à préciser, au titre de l’actualisation des recommandations (1) :

  • Pour la chirurgie de la hanche, l’ALR-PN est tombée en désuétude (11), en raison de son efficacité partielle, et de la concurrence avec l’infiltration chirurgicale réputée plus efficace. En ce qui concerne le bloc du plexus lombaire par voie postérieure, il ne peut faire l’objet d’une recommandation comme technique anesthésique isolée pour la réalisation de l’acte chirurgical, en l’absence d’argument bibliographique concluant (1);
  • La chirurgie arthroscopique du genou peut être réalisée sous ALR-PN seule ou bloc fémoral associé au bloc sciatique (1) (13). Son intérêt peut être limité par le temps de mise en œuvre pour la chirurgie de courte durée. Aucune donnée ne permet de valider la même approche (ALR-PN seule) pour la réalisation de la chirurgie de prothèse totale de genou (douleur forte à sévère).
  • Pour la chirurgie de la cheville, l’apport de l’échographie a permis de mieux décrire le bloc de cheville, avec un taux de succès proche de 100% (1,14). L’efficacité de l’ALR pour cette chirurgie est démontrée (15). L’ALR-PN procure une amélioration de la douleur post opératoire des 24 premières heures (et au-delà) (1,15). Le bloc sciatique poplité isolé pourrait avoir une efficacité analgésique inférieure à l’association bloc sciatique poplité et bloc fémoral ou saphène (1,16), cette association devient indispensable si un garrot est nécessaire (4), celui-ci sera posé au niveau de la jambe ou de la cheville.

L’anesthésie locorégionale en urgence

L’ALR présente de nombreux avantages dans le cadre de la chirurgie traumatologique réalisée en urgence. Les principales indications de l’ALR en urgence sont justifiées par la volonté d’éviter les risques de l’AG qui vont devenir plus accrus, comparée à une AG réalisée pour un acte programmé. Les deux principaux risques sont la pneumopathie d’inhalation et la dépression respiratoire. De plus, le traumatisme, la douleur ou les traitements de l’urgence peuvent décompenser une pathologie préexistante, et la notion d’urgence contre-indique une éventuelle préparation préalable. De ce fait, l’ALR supprime tous ces risques potentiels de l’AG, permet le maintien de la conscience et donc une surveillance attentive des patients, procure une analgésie au repos, mais surtout à la mobilisation, supérieure comparée à celle de la morphine. Et pour finir, la surveillance en salle post-interventionnelle est simplifiée dans ces procédures (17).

Parmi les autres avantages de l’ALR, on peut évoquer l’amélioration de la microcirculation locale par la vasoplégie induite (bloc sympathique), intéressante dans la chirurgie de réimplantation des extrémités, la prévention de la chronicisation de la douleur par une action antalgique puissante et, enfin, un effet positif sur la réhabilitation des patients grâce à une analgésie prolongée efficace lors des mobilisations (17).

Les indications de l’ALR en urgence sont nombreuses, tant au niveau du membre supérieur, qu’au niveau du membre inférieur. L’ALR permet une diminution des effets indésirables des opioïdes (nausées, vomissements, prurit, rétention d’urine). C’est ainsi que le bloc du nerf fémoral est devenu une indication majeure pour l’analgésie de la fracture de la diaphyse fémorale (17). Un patient présentant une luxation de coude ou d’épaule pourra bénéficier rapidement d’une ALR du plexus brachial. Non seulement l’analgésie sera précoce et de qualité, mais le bloc moteur obtenu permettra le plus souvent un relâchement musculaire suffisant pour une bonne réduction. Les bloc axillaire, inter-scalénique, fémoral combiné au sciatique sont les techniques les plus pratiquées dans le cadre de l’urgence.

En cas de traumatisme nécessitant une intervention chirurgicale, le recours précoce aux anesthésiques locaux de longue durée d’action, ou la mise en place d’un cathéter nerveux périphérique permet de s’affranchir des problèmes d’organisation liés à l’urgence (durée de la phase pré-opératoire pas toujours connue avec certitude, ordre des patients en permanence modifié en raison du caractère plus ou moins urgent de l’intervention, libération tardive des salles d’opération). La chirurgie majeure distale du membre supérieur pourra ainsi bénéficier d’un cathétérisme axillaire, qui servira non seulement pour l’anesthésie mais également pour l’analgésie pré-opératoire et post-opératoire (17).

Par ailleurs, L’ALR dans le cadre de l’urgence présente quelques inconvénients. Le risque d’échec en est le principal (17). Les blocs de compléments réalisés en distalité rendent de grands services dans un certain nombre de cas, avant le recours à l’AG. D’où l’intérêt d‘un opérateur expérimenté, qui devra privilégier les techniques les plus simples et celles qui sont maîtrisées.

Une des préoccupations récurrentes est la possibilité de réaliser une ALR après un traumatisme responsable d’une atteinte nerveuse. En effet Les lésions neurologiques post-ALR existent, mais celle-ci n’en est pas la seule responsable. La chirurgie et le positionnement per-opératoire du patient sont potentiellement pourvoyeurs de lésions nerveuses post-opératoires. Le nerf ulnaire est le plus fréquemment atteint après AG. Un examen neurologique pré-opératoire et un suivi post-opératoire sont recommandés. Dans ces conditions, la présence de lésions nerveuses post-traumatiques autorise l’ALR en urgence, après évaluation du rapport bénéfice/risque pour chaque patient (17).

Enfin, et en dehors des techniques médullaires (RA, APD), responsables de chutes de la pression artérielle chez un patient traumatisé, hypovolémique et/ou aux antécédents cardiovasculaires importants, il faut garder en mémoire la possibilité de survenue de complications similaires avec les blocs périphériques péri-médullaires (bloc du plexus lombaire par voie postérieure, bloc para-vertébral). En effet, la diffusion, toujours possible, dans l’espace péridural de l’anesthésique local nécessite de prendre en compte les mêmes contre-indications que celles des blocs médullaires. C’est pourquoi, ces blocs sont rarement utilisés en urgence.

Modalités de réalisation

Sécurité et hygiène

L’ALR, tout comme l’AG, doit être pratiquée dans un site qui met à disposition l’ensemble du matériel de réanimation nécessaire à la réalisation des anesthésies et au maintien des fonctions vitales (1). Le monitorage du patient ne présente aucune particularité (pression artérielle, fréquence cardiaque et saturation en oxygène) (17). Une surveillance du patient dans les minutes qui suivent la fin de l’injection est nécessaire afin de pouvoir détecter précocement tout signe de toxicité systémique des anesthésiques locaux ou d’autres produits éventuellement injectés (1). Les données concernant les durées de surveillance sont fondées sur des données observationnelles et pharmacologiques (Fig. 2) (1).

Concernant le risque infectieux, il n’existe pas de risque supplémentaire lié à la réalisation d’une ALR chez un patient présentant un processus septique en dehors de la zone de ponction, sous réserve de ne pas maintenir un cathéter analgésique en place (Fig. 3) (1).

 R5.1 – Lorsqu’un bloc périphérique est réalisé seul, il est recommandé de réaliser une durée de surveillance (clinique + monitorage) d’au moins 30 minutes après une ALR du membre supérieur et 60 minutes après une ALR du membre inférieur (réalisée sans autre anesthésie: sédation – anesthésie générale – ALR périmédullaire). (Avis d’experts)
Figure 2 : (1) Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anesthésie loco-régionale périnerveuse (ALR-PN). Anesth Réanimation. mai 2019;5(3):208‑17.

R2.2 – Il n’existe aucune contre-indication à la réalisation d’une ALR périnerveuse chez le patient septique, à la condition de ne pas ponctionner directement au niveau de la zone infectée. (Avis d’experts)

Figure 3 : (1) 1. Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anesthésie loco-régionale périnerveuse (ALR-PN). Anesth Réanimation. mai 2019;5(3):208‑17.

Anesthésiques locaux 

Les anesthésiques locaux (AL) utilisés sont départagés en deux groupes : AL de longue durée d’action (ropivacaine, bupivacaine, lévobupivacaïne), et AL de durée d’action courte ou intermédiaire (lidocaine, mépivacaine). Concernant l’intérêt de les mélanger, il n’existe aucun bénéfice en termes de succès du bloc (18). Le gain sur le délai d’installation est le seul intérêt potentiel et le bénéfice en termes de récupération du bloc sensitif reste controversé (18,19). Enfin, de nombreux cas ont été rapportés, de toxicité systémique liée aux associations d’AL (toxicité additive) (fig. 4) (1).

R1.1 – Les mélanges d’anesthésiques locaux AL (longue durée d’action + courte durée action) ne sont probablement pas recommandés si l’objectif est la réduction de la toxicité des AL. (GRADE 2-) Accord FORT
Figure 4 : (1) Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, Aveline C, Cabaton J, et al. Anesthésie loco-régionale périnerveuse (ALR-PN). Anesth Réanimation. mai 2019;5(3):208‑17.

Les adjuvants tels que le tramadol, la dexmédétomidine, le magnésium, les opioïdes, l’adrénaline et la naloxone n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et/ou présentent des effets secondaires induisant une balance bénéfice-risque défavorable (1). Concernant la clonidine comme adjuvant, elle prolonge l’analgésie et la qualité du bloc sensitif et moteur (1) (4). Pour ce qui est de la dexaméthasone, celle-ci, injectée par voie intraveineuse, prolonge de façon importante la durée de l’analgésie pour les blocs périphériques (20). Cependant, il n’existe pas de consensus sur la sécurité de la dexaméthasone en administration péri-nerveuse associée aux AL (20) (Fig. 5) (1).

R1.3 – Il n’est pas recommandé d’associer aux AL en périnerveux, les agonistes morphiniques, le tramadol, la naloxone ou le magnésium, du fait de l’absence de bénéfice clinique significatif en terme de durée ou d’efficacité. (GRADE 1-) Accord FORT

 Figure 5 : (1) Carles M, Beloeil H, Bloc S, Nouette-Gaulain K, AvelineC, Cabaton J, et al. Anesthésie loco-régionale périnerveuse  (ALR-PN). Anesth Réanimation. mai 2019;5(3):208‑17.

Anesthésie locorégionale et échographie

Même si la neurostimulation reste une technique de repérage validée dans le cadre de l’ALR-PN (21), le repérage échoguidé suggère une meilleure sécurité (1). En effet Le repérage ultrasonographique, et l’injection sous contrôle échographique, permet à la fois la détection et donc la prévention de l’injection intraneurale (22) (23) ; et une réduction nette des volumes d’AL (par rapport à la neurostimulation), sans réduction d’efficacité (prévention du risque de toxicité systémique) (24). De plus, l’échographie apporte une sécurité supplémentaire lors de la réalisation d’un bloc chez un patient sous anesthésie générale ou sous sédation.

Le repérage échographique permet de planifier la trajectoire de l’aiguille et suivre la progression de son extrémité, mais aussi de déterminer le plan de visualisation du nerf (petit et/ou grand axe). Tout cela va permettre de visualiser la distribution de l’anesthésique local en temps réel, donc prévenir une injection intraneurale, et surtout de réduire le risque de ponction vasculaire.

L’échographie est aussi recommandée pour optimiser le positionnement du cathéter périnerveux (21).

Des moyens complémentaires peuvent être nécessaires pour la réalisation du bloc : la neurostimulation et/ou l’hydro-localisation et/ou l’hydro-dissection et/ou le déplacement des tissus avec les mouvements de l’aiguille (21). En cas de difficulté de visualisation de la sono-anatomie, il est recommandé d’associer la neurostimulation à l’échoguidage (21).

À titre d’illustration du bénéfice de l’échoguidage, pour le bloc du nerf sciatique au creux poplité par exemple, l’échoguidage permet une injection sous-paraneurale au niveau de la bifurcation poplitée du nerf sciatique, avec un bénéfice sur le délai d’installation et la durée du bloc (25). Par voie glutéale, l’abord du nerf sciatique sous échographie est possible mais techniquement plus difficile (profondeur de ponction), incitant à privilégier probablement un abord sub-glutéal (21).

Pour les blocs inter-scalénique, supra-claviculaire, axillaire, fémoral, poplité, et distaux, l’échographie est recommandée car elle peut réduire l’incidence des ponctions vasculaires accidentelles, le nombre de redirections d’aiguilles et la dose d’anesthésique local par rapport aux autres techniques de repérage (21). Pour les blocs péri-médullaires, l’échographie constitue une aide à la procédure chez certains patients (obésité), en permettant de visualiser les structures péri-médullaires, de déterminer le niveau de ponction et la profondeur de l’espace péridural (21).

Intérêt de l’anesthésie locorégionale dans la gestion de la douleur, la réhabilitation postopératoire

La réhabilitation post-opératoire comprend une stratégie multimodale dans laquelle l’ALR a certainement une place importante dans la chirurgie orthopédique. Une analgésie efficace est en effet un prérequis indispensable à une rééducation post-opératoire optimale (26).

La douleur après chirurgie orthopédique est d’intensité modérée à sévère pendant une durée de 48 à 72 h en post-opératoire (27),cette douleur est augmentée à la mobilisation. Or une mobilisation précoce est indispensable, qu’elle soit passive ou active, car elle conditionne le résultat chirurgical après mise en place d’une prothèse (3). La mobilisation peut également diminuer les complications telles que les thromboses veineuses profondes ou les complications cardio-pulmonaires. Elle permet enfin une diminution de la durée d’hospitalisation ainsi qu’une reprise des activités quotidiennes plus rapide et dans de meilleures conditions (3).

Des programmes de récupération ou réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) ont été mis en place, les principales indications orthopédiques actuellement retenues dans sont la pose de prothèse totale de hanche (PTH) et de genou (PTG)(28).

Pour que la réhabilitation puisse se faire, une analgésie efficace au mouvement est indispensable, et dans ce registre, les techniques d’ALR, plus particulièrement l’ALR-PN, ont une place de choix aussi bien pour le membre supérieur (29) (30) que pour le membre inférieur (31).

L’analgésie péridurale (APD) peut être intéressante car elle donne une analgésie de meilleure qualité que celle obtenue avec l’analgésie morphinique par voie systémique (PCA (Patient–controlled analgesia) incluse, au repos et en mouvement pour la chirurgie du membre inférieur (3). Néanmoins, la durée limitée de l’analgésie (inférieure à 24 heures) ainsi que l’incidence élevée des effets indésirables (prurit, NVPO, rétention d’urines) sont incompatibles avec les principes de réhabilitation postopératoire (32). L’utilisation de la PCEA (patient controlled epidural analgesia) pourrait alors diminuer le risque de nausées et de bloc-moteur (3).

L’analgésie locorégionale péri-nerveuse devient une alternative intéressante, car elle diminue l’incidence des complications liées à l’adjonction de morphiniques. En effet, le ratio bénéfice/risque est en faveur de l’utilisation d’un cathéter périnerveux : il procure une analgésie de meilleure qualité que l’analgésie morphinique par voie systémique, avec moins d’effets secondaires tels que nausées, vomissements, sédation et prurit (33). De plus, Les cathéters périnerveux périphériques ont démontré une efficacité équivalente à l’APD, avec moins d’effets secondaires, leur utilisation est une technique analgésique efficace après chirurgie de la hanche ou du genou, et est recommandée chez la majorité des patients après chirurgie orthopédique (34).

Conclusion

En chirurgie orthopédique, les techniques d’ALR occupent une place privilégiée, et sont devenues une pratique courante, aussi bien en chirurgie réglée qu’en urgence. Elles permettent une analgésie périopératoire des plus efficaces, et participent activement à une réhabilitation rapide, qui contribue à un meilleur pronostic chirurgical, en diminuant les complications, en améliorant l’évolution fonctionnelle et en diminuant la durée d’hospitalisation permettant ainsi d’accroître la satisfaction des patients. L’ALR reste toutefois en plein développement, de nouvelles techniques anesthésiques et analgésiques ont été déployées ces dernières années, et l’échographie a joué indéniablement un rôle primordial dans l’élaboration de ces techniques.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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