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Paratesticular myxoid liposarcoma About an observation

S.M.A. CHELEF, H.E. ZIDANE, S. KERROUMI, M.J. YOUSFI, Service d’Urologie, Etablissement Hospitalier et Universitaire 1er Novembre 1954, Oran Faculté de médecine d’Oran.

Abstract :   Paratesticular liposarcomas are relatively common sarcomas in the paratesticular region, however, the myxoïd variant is considered very rare. Due to the low specificity of clinical and radiological signs and the diversity of histopathological subtypes, no standard therapeutic strategy  would  be  available.  Multiple  treatments  have been reported in the literature with different results. Prognosis depends on the degree of differentiation of the tumor. We report the case of a young 17-year-old patient who was diagnosed with a scrotal right mass. A radical inguinal orchidectomy was performed. The evolution was marked by a retroperitoneal metastatic progression three months after surgery. A mono chemotherapy was administered based on doxorubicin but the patient died due to a rapid progression of the disease. Through this observation, we briefly report the data of the literature of this rare entity. Wide excision with healthy margins, whenever possible, is essential for local control of the disease. High rate of local recurrence may suggest a combined strategy combining surgery and adjuvant radiotherapy. The role of chemotherapy, although uncertain, finds its indication in metastatic cases, especially in dedifferentiated subtypes.

Key-words : Myxoïd liposarcoma, paratesticular, scrotal mass.

Résumé : Les liposarcomes paratesticulaires sont des sarcomes relativement fréquents dans la région paratesticulaire, cependant, la variante myxoïde est considérée comme très rare. Du fait de la faible spécificité des signes cliniques et radiologiques et de la diversité des sous-types histopathologiques, aucune stratégie thérapeutique standard ne serait disponible. Des traitements multiples ont été rapportés dans la littérature avec des résultats différents. Le pronostic dépend du degré de différenciation de la tumeur. Nous rapportons le cas d’un jeune patient de 17 ans, chez lequel a été décelée une masse scrotale droite. Une orchidectomie totale par voie inguinale a été réalisée. L’évolution a été marquée par une progresion métastatique rétropéritonéale trois mois après la chirurgie. Une mono chimiothérapie a été administrée à base doxorubicine ; mais le patient est décédé suite à une progression rapide de la maladie. A travers cette observation, nous rapportons brièvement les données de la littérature de cette entité rare. Une exérèse large avec des marges saines, tant que possible, est indispensable pour le contrôle local de la maladie. Le taux élevé de récidive locale pourrait inciter à envisager une stratégie combinée associant chirurgie et radiothérapie adjuvante. Le rôle de la chimiothérapie, bien qu’incertain, trouve son indication dans les cas métastatiques, surtout dans les sous types dédifférenciés.

Mots-clés : Liposarcome myxoïde, paratesticulaire, masse scrotale.

Introduction

Le liposarcome paratesticulaire est une tumeur mésenchymateuse maligne qui représente une entité pathologique extrêmement rare [1]. Environ 200 cas ont été rapportés dans la littérature. Histologiquement, il se divise en quatre sous-types : liposarcome à cellules pléomorphes, liposarcome myxoïde (et sa variante de plus haut grade à cellules rondes), liposarcome bien différenciée et liposarcome dédifférencié [2].

Le liposarcome paratesticulaire myxoïde est considéré comme très rare, représentant environ 3,3 % des liposarcomes dans cette région anatomique et survient généralement dans la cinquième décade. La littérature relative à sa prise en charge est limitée, la plupart du temps, à des petites séries ou à des rapports de cas cliniques.

Nous rapportons le cas d’un liposarcome paratesticulaire myxoïde chez un jeune adulte de 17 ans.

Observation :

Un jeune homme de 17 ans a été admis au service d’urologie pour la prise en charge d’une masse scrotale droite. Le patient n’avait pas d’antécédents pathologiques notables. L’histoire de sa maladie remontait à 5 mois par la découverte d’une masse scrotale droite augmentant progressivement de volume.

L’examen clinique mettait en évidence la présence d’une masse supratesticulaire droite de 06 cm de grand axe, de consistance molle avec des signes inflammatoires en regard et sensible à la palpation. L’examen du scrotum retrouvait des testicules palpables d’aspect normal. Les aires ganglionnaires périphériques étaient libres et l’examen abdominal était normal. Les marqueurs tumoraux (alphafœto-protéine, HCG totale, LDH) étaient normaux.

L’échographie inguino-scrotale mettait en évidence une volumineuse masse scrotale droite.

La tomodensitométrie inguino-scrotale objectivait un processus tissulaire hétérogène scrotal droit occupant la totalité de la bourse droite mesurant 56 mm x 51 mm x 72 mm de grands axes, indissociable du pôle supérieure du testicule, sans extension vers l’hémibourse controlatérale, ni vers la région inguinale (figure 1).

La TDM thoraco-abdominale était normale. Une orchidectomie totale droite par voie inguinale a été réalisée (figure 2). L’examen macroscopique de la pièce opératoire mettait en évidence un testicule normal avec une albuginée intacte refoulé par une masse ferme, faisant 7 x 5 x 4,5 cm, homogène, bien limitée, encapsulée, d’aspect jaunâtre, d’allure graisseuse et n’infiltrant pas le cordon spermatique.

L’étude microscopique notait la présence d’une prolifération tumorale maligne de nature sarcomateuse adoptant une architecture diffuse, peu cellulaire constituée de cellules fusiformes non lipogènes avec zones myxoïdes étendues (figure 3).

La proportion des cellules rondes était inférieure à 5 %. Le stroma tumoral comportait des vaisseaux arachnoïdiens étirés au sein du stroma myxoïde comportant des éléments inflammatoires lymphoplasmocytaires.

Il n’y avait pas de nécrose, mais il y avait des microabcès au niveau de l’épididyme droit. Les limites chirurgicales étaient saines. Devant ces aspects morphologiques, le diagnostic de liposarcome paratesticulaire myxoïde de grade 1 a été posé. L’évolution a été marquée par une progression métastatique trois mois après la chirurgie. Le bilan scannographique d’extension mettait en évidence des localisations métastatiques rétropéritonéales multiples.

Après un bilan de tolérance sans anomalies, le patient a été mis sous chimiothérapie palliative à base de doxorubicine à la dose de 60 mg/m2 tous les 21 jours. Le patient est décédé au décours de la quatrième cure suite à une progression franche métastatique.

Figure 1 : Image tomodensitométrique inguino-scrotale montrant une masse tumorale hétérogène développée au dessus du testicule droit. (A) coupe axiale ; (B) coupe sagittale. Image extraite d’une Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne réalisée au patient (Observation) au centre d’imagerie Dr Bendimerad – Dr Bouaroudj (Cité les pyramides USTO-ORAN).
Figure 2 : Pièce opératoire d’orchidectomie totale droite par voie inguinale emportant toute la masse paratesticulaire (photo prise au niveau du bloc opératoire du Service d’Urologie de l’EHU Oran, montrant une pièce d’orchidectomie totale droite par voie inguinale).
Figure 3 : Prolifération tumorale maligne de nature sarcomateuse adoptant une architecture diffuse peu cellulaire constituée de cellules fusiformes non lipogènes avec zones myxoïdes étendues. Image de l’étude anatomo- pathologique de la pièce d’orchidectomie totale, réalisée au laboratoire d’analyse anatomopathologique du docteur A. Kadri (Cité les pyramides USTO-ORAN).

Les tumeurs malignes paratesticulaires sont rares, comprenant principalement des sarcomes provenant du mésenchyme du cordon spermatique [3].

Les liposarcomes représentent 20 % des tumeurs paratesticulaires de l’adulte et occupent la 3ème place après les léiomyosarcomes (32 %) et les rhabdomyosarcomes (24 %)[4].

Ils sont sous diagnostiqués et forment un spectre de lésions d’agressivité variable. Les liposarcomes de l’albuginé, la vaginale, le cordon spermatique, l’épididyme, la peau scrotale et les testicules sont très rares [1]. Le liposarcome paratesticulaire intéresse le sujet âgé entre 50 et 60 ans [4], avec des limites d’âge allant de 16 à 85 ans. Son origine est discutée : soit une transformation sarcomateuse d’un lipome préexistant, soit un liposarcome d’emblée malin, prenant naissance à partir de la graisse rétropéritonéale [5].

Il siège plus volontiers à droite comme le cas de notre patient. Cliniquement, les liposarcomes paratesticulaires n’ont rien de particulier par rapport aux autres tumeurs à développement intrascrotal[6]. La lésion évolue le plus souvent à bas bruit pendant plusieurs mois voire des années. Elle se manifeste par une douleur, pesanteur ou un tiraillement dans 10-15 % des cas et peut être aussi découverte de façon fortuite par la patient ou par le médecin.

Elle est ferme, irrégulière, indolore, développée à proximité ou à distance du testicule pouvant être soit intrascrotale ou au niveau de l’aine ou englober les deux. Elle peut prêter à confusion avec une hernie inguinale, une tumeur testiculaire, une hydrocèle ou une hématocèle, la taille variable allant de quelques centimètres à plus de 30 cm et peut atteindre des proportions gigantesques jusqu’à 13,5 kg.

Il n’y a pas de corrélation entre le volume de la tumeur et sa malignité. Le caractère limité, indolore peut être faussement rassurant, et souvent le diagnostic n’est pas affirmé en pré-opératoire. Il n’y a pas de marqueurs tumoraux pouvant aider au diagnostic. Sur le plan radiologique il n’existe pas de signes radiologiques caractéristiques.

La tomodensitométrie ne semble pas supérieure à l’échographie dans l’exploration locale. L’échographie inguino-scrotale met en évidence typiquement des lésions solides, hyperéchogènes et hétérogènes mais celles-ci peuvent se présenter comme des nodules indurés de petite taille au sein d’un tissu adipeux de consistance proche de la normale, ne permettant pas ainsi la distinction entre les lésions bénignes et malignes.

La tomodensitométrie apporte la preuve de la localisation, de l’étendue, et des rapports de la masse intrascroTale avec le testicule, l’épididyme, et le cordon spermatique. Les liposarcomes sont de faible densité et peuvent être bien délimités.

Il n’y a pas de caractéristiques pathognomoniques pour la différenciation des masses bénignes et malignes définies dans la littérature [7]. Les liposarcomes ont tendance à apparaître bien circonscrits et lobulés sur les IRM [8]. La prise de contraste dépend du niveau de différenciation. Les liposarcomes myxoïdes, montrent une hétérogénéité dans la prise de contraste[8].

Le FDG-PET scan peut être utile dans les cas récurrents mais son utilisation en routine n’est pas indiquée [9].

Sur le plan histologique, le liposarcome paratesticulaire ne diffère pas des autres liposarcomes [8]. Il peut contenir des contingents fibroblastiques et myxomateux.

Ces tumeurs ont été classées en fonction de la prédominance tissulaire en 5 types :

  • Le liposarcome bien différencié,
  • Le liposarcome myxoïde,
  • Le liposarcome à cellules rondes,
  • Le liposarcome pléomorphe et
  • Le liposarcome indifférencié.

La nouvelle classification de l’organisation mondiale de la Santé OMS fusionne le liposarcome myxoïde et le liposarcome à cellules rondes, puisque ce dernier est simplement une variante de haut grade du premier, et qu’il est commun de voir une transition entre l’un et l’autre dans la même tumeur. Le liposarcome myxoïde survient classiquement dans les tissus mous profonds des extrémités. La localisation rétropéritonéale est exceptionnellement rare, et représente plus probablement une métastase ou une forme très myxoïde de liposarcome bien différencié. D’un point de vue morphologique, le liposarcome myxoïde est constitué de cellules fusiformes, dans une matrice myxoïde, abondante, peu cellulaire, caractérisée par un riche réseau capillaire, grêle. Il est généralement facile de repérer des lipoblastes uni ou multivacuolaires. Il est également possible de retrouver des foyers de tissu adipeux plus mature dans un liposarcome myxoïde, et ceci ne doit pas empêcher de poser le diagnostic. Le liposarcome myxoïde possède un risque de métastase variant de 20 à 40 %, et qui croît avec la proportion de morphologie « à cellules rondes ». Les métastases peuvent survenir à des sites inhabituels, comme les os, le rétropéritoine ou d’autres sites anatomiques dans les tissus mous des extrémités ou du tronc. Contrairement au liposarcome bien différencié, le risque de métastase n’est jamais négligeable. En immunohisto-chimie, un marqueur réputé sensible et spécifique a récemment été décrit (NY-ESO-1) [10], mais son utilisation est peu répandue et sa fiabilité reste à démontrer.

Suivant les principes généraux du traitement du sarcome, l’orchidectomie radicale et la résection large de la tumeur avec des marges négatives microscopiques, représentent la pierre angulaire du traitement à visée curative[11].

L’hémiscrotectomie avec ablation de la peau et du tissu sous-cutané, voire une partie de la paroi abdominale autour de l’orifice inguinal peut être justifiée en cas de tumeur extra capsulaire avec envahissement des structures adjacentes.

L’objectif carcinologique est la résection en monobloc de la tumeur en marge saine microscopique (R0). La qualité d’exérèse est le facteur pronostique le plus significatif, le caractère R2 prédit indépendamment le risque de mortalité spécifique. Il n’y pas de consensus clair concernant l’intérêt du curage ganglionnaire rétropéritonéal, il doit être réservé aux patients chez lesquels des adénopathies ont été identifiées.

Le rôle de la radiothérapie est encore incertain. Alors que Coleman [7] (47 patients) a rapporté que la radio-thérapie adjuvante ne diminue pas significativement le taux de récidives locales et n’améliorait pas la survie globale, d’autres auteurs ont noté un contrôle plus durable après la chirurgie et la radiothérapie combinée. Selon ces auteurs, un traitement combiné est une modalité qui devrait être envisagée, surtout en cas de tumeurs de haut grade, d’invasion lymphatique, de marge de résection envahie, ou en cas de rechute [12].

La zone irradiée doit comprendre la partie proximale du scrotum, et le trajet du canal inguinal, ainsi que les tissus avoisinants et les ganglions pelviens homolatéraux. La dose d’irradiation doit être de 60 à 65 Gy, durant six semaines.

Le rôle de la chimiothérapie dans le traitement des liposarcomes est controversé et également incertain, elle peut être proposée au cas par cas. La plupart des études sont des rapports de cas ou des séries d´un petit nombre de patients. Pour les patients atteints de la maladie métastatique non résécable, une utilisation judicieuse de la chimiothérapie offre une palliation des symptômes et évite une progression rapide de la maladie.

Le choix du protocole de chimiothérapie est souvent calqué sur ceux de liposarcome des tissus mous. Les liposarcomes myxoïdes et à cellules rondes sont parmi

les sous-types les plus sensibles à la chimiothérapie. Les sous types dédifférenciés présentent une grande variabilité individuelle de chimiosensibilité [13]. La chimiothérapie la plus utilisée dans la littérature pour cette localisation rare est la doxorubicine à des doses de 60 à 80 mg/m2 [7].

La récidive locale est le problème principal des sarcomes paratesticulaires. Cette récidive survient dans 30 à 50% des cas [7].

Sa fréquence augmente avec le grade histologique. Elle peut survenir après des délais pouvant dépasser cinq ans. Une surveillance sur plusieurs années est donc requise dans tous les cas. Le pronostic du liposarcome serait meilleur que celui des autres tumeurs malignes paratesticulaires, il dépend fortement du degré de différenciation. Datta pense que ces tumeurs seraient d’autant moins différenciées que le sujet est plus jeune et de ce fait, leur pronostic serait plus mauvais [6].

La survie à 5 ans est de 85 % pour les formes bien différenciées et myxoïdes, 20 % pour les formes lipoblastiques à cellules rondes et les pléomorphes. Les liposarcomes dédifférenciés sont par contre de mauvais pronostic.

Conclusion :

Les liposarcomes paratesticulaires myxoïdes sont des tumeurs malignes extrêmement rares, et se confondent facilement avec une hernie inguinale, une hydrocèle ou des tumeurs testiculaires.

L’absence de signes cliniques et radiologiques spécifiques rend le diagnostic pré-opératoire difficile malgré l’apport des moyens d’imagerie récente.

Le traitement idéal est une orchidectomie totale par voie inguinale élargie, si besoin aux structures adjacentes. Ces tumeurs ont une tendance à la récidive locale, mais la survenue de métastases n’est pas fréquente.

La stratégie la plus probable, pour réduire ce taux de récidive locale élevé, serait une combinaison de chirurgie et de radiothérapie.

Néanmoins, aucune série n’est suffisamment importante pour évaluer définitivement l´efficacité de cette stratégie, et des études prospectives sont exclues du fait de la rareté de cette pathologie.

Références :

  1. John T, Portenier D, Auster B, Mehregan D, Drelichman A, Telmos A. Leiomyosarcoma of scrotum-case report and review of literature. Urology. 2006; 67(2): 424.
  2. Evans H.L. Liposarcoma. A study of 55 cases with a reassessment of its classification. Am. J. Surg. Pathol., 1979, 3, 507-523.
  3. Schwartz SL, Swierzewski SJ 3rd, Sondak VK, Grossman HB. Liposarcoma of the spermatic cord: report of 6 cases and review of the literature. J Urol. 1995 Jan;153(1):154–7.
  4. Khoubehi B, Mishra V, Ali M, Motiwala H, Karim O. Adult paratesticular tumors. BJU int. 2002; 90 (7): 707-715.
  5. Cuzzocrea D.E., Loconte G., Aiello E., Menniti D.B., Bertoni F., Fornarola V. Liposarcome: review of the literature and des- cription of two cases. Acta Urol. Ital., 1998, 12, 237-239.
  6. Datta N.S., Singh S.M., Bapna B.C. Liposarcoma of the spermatic cord: report of a case and review of the literature. J. Urol., 1971, 106, 888-889.
  7. Coleman J, Brennan MF, Alektiar K, Russo P. Adult sperma- tic cord sarcomas: management and results. Ann Surg Oncol. 2003 Jul; 10(6): 669-75.
  8. Arkun R, Memis A, Akalin T et al. Liposarcoma of soft tis- sue: MRI findings with pathologic correlation. Skeletal Radio- logy. 1997 Mar; 26(3): 167-72.
  9. Goodman FR, Staunton MD, Rees HC. Liposarcoma of the spermatic cord. J R Soc Med. 1991 Aug;84(8):499–500.
  10. Hemminger JA, Iwenofu OH. NY-ESO-1 is a sensitive and specific immuno-histo-chemical marker for myxoid and round cell liposarcomas among related mesenchymal myxoïd neoplasms. Mod Pathol. 2013 Sep; 26(9): 1204-10.
  11. Rabbani F, Wright J, Mcloughlin M. Sarcomas of the sperma- tic cord: signifiance of wide local excision. Canad J Urol. 1997; 4(2): 366-376.
  12. Hassan JM , Quisling SV, Melvin WV et al. «Liposarcoma of the Spermatic Cord Masquerading as an Incarcerated In- guinal Hernia.» The American Surgeon. 2003; 69(2): 163-165.
  13. Jones RL, Fisher C, Al-Muderis O, Judson IR. Differential sensitivity of liposarcoma subtypes to chemotherapy. Eur J Cancer. 2005; 41:2853.

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Prognostic factors for recurrence and progression of bladder tumors not infiltrating the muscle: Algerian experience.

B. LATRECHE (1), M. KHALAFI (2), R. BABA AHMED (3), K. ADJALI (4), K. BENDISSARI (1), A. SLIMANI (1)Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, CHU Isaad Hassani, Beni Messous, Alger ; Service d’Urologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Alger ; Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger ; Service d’Urologie, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Abstract : Objective : to establish prognostic factors predictive of recurrence and progression in papillary urothelial Ta/ T1 bladder tumours. Patients and methods : Prospective analysis for 117 patients undergoing transurethral resection for primary bladder tumors were studied. A clinic-pathological features and immunohistochemical expression of ki67 and p53 were analysed. Results were correlated with recurrence, progression and survival rates. Statistical analysis included Fisher and χ2 tests and mean comparisons. Univariate and multivariate survival analyses were performed according to the Kaplan–Meier method with log rank test and Cox’s method. Results : Among 117 tumors , 52.13% were non invasive papillary urothelial tumors (stage Ta) and 47.86% were invasive papillary urothelial carcinomas (stage T1). The recurrence rate was 35,9% (average 16.21 months) and the rate of progression was 17,9% (average 12,76 months). Recur- rence-free survival (RFS) and progression-free survival (PFS) at 24 months were respectively 56.3% and 73.3%. On univariate analysis, only tumor grade was associated with recurrence of non-invasive papillary urothelial neoplasia Ta (p<10-3). The prognostic factors for progres- sion were tumor size ³ 3cm (p<10-3), pathological stage (p<10-2), tumor grade (p<10-3), presence of carcinoma in situ (p<10 -3), Ki-67 expression-threshold value: 25% (p<10-4) and p53 expression threshold value 10% (p<10-4). Only Ki-67 constituted an independent factor of tumor progression on multivariate analysis. Conclusion : The most important prognostic factors of non-muscle-invasive bladder tumors are clinical and histological. Biologic markers could involve in NMIB and to address their prognostic value such Ki-67 as a prognostic factor for tumor progression.

Key-words : Non-muscle-invasive bladder tumors, recurrence, progression, prognostic factors.

Résumé : Objectif : Étudier les facteurs prédictifs de récidive et de progression des tumeurs urothéliales papillaires vésicales de stade Ta et T1. Patients et méthodes : Analyse prospective des prélèvements tumoraux per endoscopiques des tumeurs vésicales premières de 117 patients. Les caractéristiques anatomo-cliniques de la population et certains marqueurs immunohistochimiques (ki67 et p53) ont été étudiés. Les résultats ont été corrélés à la récidive, à la progression tumorale et à la survie. Les tests statistiques utilisés : test de khi-deux, calcul de moyennes, test exact de Fisher. L’analyse de la survie par la méthode de Kaplan Meier et le test log-rank. La méthode de COX pour l’analyse multivariée. Résultats : Parmi les 117 TVNIM, 52,13% sont des néoplasies urothéliales papillaires de stade Ta ; et 47,86% sont des carcinomes urothéliaux papillaires de stade T1. Le taux de récidive est de 35,9%, celui de la progression est de 17,9% (délais moyens respectifs de 16,21 et de 12,76 mois). La survie sans récidive à 24 mois est de 56,3% et la survie sans progression à 24 mois est de 73,3%. En analyse univariée, seul le grade tumoral apparaît comme significatif de récidive spécifique des néoplasies urothéliales papillaires non invasives Ta (p<10-3) ). Les facteurs de progression sont la taille ≥ 3cm (p<10-3), le stade tumoral (p<10-2) , le grade tumoral (p<10-3), la présence du carcinome in situ CIS (p<10-3), le Ki-67 valeur seuil 25% (p< 10- 4) et la p53 valeur seuil 10% (p 10<- 4). En analyse multivariée, seul le Ki-67 apparait comme facteur indépendant de la progression tumorale. Conclusion : Les facteurs essentiels pour l’évaluation du pronostic restent histologiques et cliniques. Les facteurs biologiques peuvent apporter un plus pour prédire l’évolution des patients porteurs de Tumeurs Vésicales N’Infiltrant pas le Muscle notamment le Ki-67 comme facteur pronostique de progression tumorale.

Mots-clés : Tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM), Récidive, Progression, Facteurs pronostiques.

Introduction

Au moment du diagnostic, 70 % des tumeurs de vessie n’infiltrent pas le muscle vésical. Elles regroupent les néoplasies non invasives respectant la membrane basale d’architecture papillaire classées Ta ou plane classées Tis et les tumeurs infiltrant le chorion de stade T1 en référence à la classification TNM 2009 avec leur fréquences respectives dans 40 % ; 1,5 % et 30 % des cas.

Le potentiel évolutif des TVNIM est très variable et certaines d’entre elles possèdent un risque de récidive et de progression. Les tumeurs Ta de bas grade récidivent dans environ 50 à 70 % des cas et progressent dans 5 % des cas. Les lésions T1 de haut grade progressent dans 40 à 60 % des cas.

Des facteurs pronostiques sont reconnus, d’autres ne sont pas totalement validés : marqueurs biologiques tels que le Ki-67 (index de prolifération cellulaire), la protéine p53, et le Fibroblast Growth Receptor 3 FGRF3 ainsi que d’autres facteurs qui serviront de thérapies ciblées (EGFR et HER2).

L’objectif de notre étude est d’analyser les facteurs prédictifs de récidive et de progression des tumeurs urothéliales papillaires vésicales non infiltrant le muscle (stade Ta et T1).

Patients et méthodes :

Il s’agit d’une étude prospective des prélèvements tumoraux per endoscopiques des tumeurs vésicales premières de 117 patients colligés sur une période de 04 ans.

Les caractéristiques anatomo-cliniques de la population (âge, sexe, taille tumorale, nombre des tumeurs, grade tumoral et lésions associées (carcinome in situ et emboles vasculaires) selon la classification des tumeurs OMS 2004/2016, stade tumoral selon TNM 2009) ainsi que certains marqueurs immunohistochimiques (ki-67 et p53 ) ont été étudiés.

L’expression du Ki-67 et de la p53 a été évaluée en immunohistochimie selon la méthode semi quantitative : (Ki-67 monoclonal antibodie, clone Mib-1, dilu- tion 1/100, Ventana , valeur seuil : 25% (faible expression :

< 25% ; forte expression : ≥ 25%) p53 (clone DO7-valeur seuil : 20% (négative : < 20% ; positive : ≥ 20%).

Les résultats ont été corrélés à la récidive, à la progression tumorale et à la survie.

Les tests statistiques utilisés sont le test de khi deux, calcul de moyennes, test exact de Fisher.

L’analyse de la survie par la méthode de Kaplan Meier et le test log-rank. La méthode de COX pour l’analyse multivariée.

Pour l’ensemble du traitement des données, le seuil de signification à 5% a été retenu.

Résultats :

117 patients ont bénéficié d’une résection trans urétro-vésicale complète pour une tumeur de vessie. 87,2% (n=102) sont des hommes et 12,8 % (n=15) sont des femmes.

La moyenne d’âge des patients est de 63,94 ans. L’âge minimum est de 30 ans et l’âge maximum est de 86 ans. 71% (n=83) d’entre eux ont un âge supérieur ou égal à 65 ans.

Il s’agissait, le plus souvent, de tumeurs uni focales (68,4% ; n=80 ) et moins de 3 cm (64,1% ; n=75).

52,13% (n=61) sont des néoplasies urothéliales papillaires non invasives de stade Ta (NUPNI) réparties selon le grade OMS 2004/2016 par ordre de fréquence en Carcinome de Bas Grade papillaire (CBG : n=44 ; 72,13%) , Carcinome de Haut Grade papillaire (CHG : n=10 ; 16,40%), Tumeur Urothéliale de Faible Potentiel de Malignité (TUFPM : n=5 ; 8,20%), et en papillome (n=2 ; 3,27%). Le CBG papillaire est l’entité histologique la plus représentée des tumeurs papillaires de stade Ta.

47,86% (n=56) sont des carcinomes urothéliaux papillaires de stade T1 et sont majoritairement de haut grade (n=50 ; 89,3%), et associés au carcinome in situ (CIS) dans 4,3% (n=4), et aux emboles vasculaires (EV) dans 6% des cas (n=7).

42 patients (35,9%) ont présenté une récidive sans progression dans un délai moyen de 16,21 mois, 21 patients (17,9%) ont eu une récidive avec progression dans un délai moyen de 12,76 mois et 54 patients 46,2% n’ont eu ni récidive ni progression dans un délai moyen de 20,72 mois.

La survie sans récidive à 24 mois est de 56,3% ; CI 95 (0,452-0,702) et la survie sans progression à 24 mois est de 73,3 % ; CI95 (0,625-0,858) (figures 1 & 2).

En analyse univariée, seul le grade tumoral apparaît comme significatif de récidive spécifique des néoplasies urothéliales papillaires non invasives Ta (p<10-3). Les facteurs de progression sont la taille ≥ 3cm (p<10-3), le stade tumoral (p<10-2), le grade tumoral (p<10-3), la présence du carcinome in situ CIS (p<10-3), le Ki-67 valeur seuil 25% (p<10- 4) et la p 53 valeur seuil 10% (p 10<- 4) (tableau 1).

En analyse multivariée, seul le Ki-67 apparait comme facteur indépendant de la progression tumorale (tableau 2).

Non récidive Récidive Valeur P Progression Valeur P n= 54 (46.2%) n= 42 (35.9%) n=21 (17.9%) Variable
Age < 65ans 26 00 NS 08 NS ≥ 65ans 28 42 13
Sexe F 06 06 NS 03 NS M 48 36 18
Nombre Unifocal 42 26 NS 12 NS Multifocal 12 16 09
Taille < 3cm 41 26 NS 08 <10-3 ≥ 3cm 13 16 13
Stade tumoral Ta 33 22 NS 06 <10-2 T1 21 20 15
Grade tumoral <10-2 Papillome 02 00 TUFPM 03 02 CBG 26 19 05 <10-3 CHG 23 21 16
Lésions associées CIS OUI 00 02 NS 03 <10-3 NON 54 40 18 EV faible effectif
  Ki67 Faible 35 25 NS 04 <10-4 Fort 19 17 17
P53 Négative 44 30 NS 08 <10-4 Positive 10 12 13
Tableau 1 : Étude de la récidive et de la progression en fonction des paramètres cliniques, endoscopiques , histologiques et immunohisto-chimiques.

Figure 1 : Courbe de survie sans récidive
Figure 2 : Courbe de survie sans progression
VariableHZICValeur p
Taille0.810230.46905- 1.7270.0841
Stade tumoral0.401920.62100-0.6470.5175
Grade tumoral0.136630.74237- 0.1840.8540
P 530.008710.01689- 0.5160.6060
Ki-670.032580.01444- 2.2560.0240
Tableau 2 : Étude multivariée HZ : Hazard Ratio, IC : Indice de Confiance

Discussion :

Le risque de récidive et de progression des TVNIM devrait être corrélé au grade et au stade de la tumeur associé à d’autres facteurs cliniques et endoscopiques à savoir la taille tumorale, le nombre de tumeurs , la présence ou l’absence du CIS et la récidive précoce avant 3 mois selon l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (1-2).

En fait, l’analyse de la littérature montre une variabilité du risque de récidive et de progression suivant les séries en raison des critères d’inclusion ; certaines n’étudient que les néoplasies urothéliales papillaires non invasives de stade Ta par contre d’autres analysent l’ensemble des TVNIM et des difficultés de l’interprétation anatomopathologique (modifications techniques, mauvaise orientation des copeaux variations inter observateurs et pièges histopathologiques).

Cette variabilité est aussi en rapport avec la taille des échantillons étudiés.

La survie pour la plupart est analysée à 5 ans, à 10 ans voire plus.

Dans la série de Yan Tubao (3), les taux de récidive respectifs chez les patients à 3 ans, à 5 ans, à 10 ans sont 28,32 ± 3,45 %, 35,31 ± 3,83 %, et 42,48 ± 4,40 %.

Pour la progression, ils sont de 8,89 ± 2,14%, 15,16 ± 2,94 %, et 23,88 ± 4,19 %. Pour la série étudiée, le taux de récidive à 03 ans est de 35,9 % et le taux de progression est de 17,9 %.

Notre étude confirme que les TVNIM sont associées à un fort risque de récidive, et relève un taux de progression non négligeable par apport aux données de la littérature (4-7).

Parmi les paramètres étudiés, seul le grade tumoral ressort comme facteur de récidive. La taille tumorale, le grade tumoral, le stade tumoral et le CIS sont pour l’étude des facteurs pronostiques prédictifs de la progression tumorale en analyse univariée.

Desai et al ont analysé 120 TVNIM et ont indiqué que le grade tumoral est corrélé à la récidive et la progression lorsqu’ils étudient le papillome et la TUFPM versus CBG et CHG (8). D’autres aussi trouvent les mêmes résultats. (9-11)

Le stade tumoral représente le facteur pronostique majeur ; il est d’autant plus péjoratif que l’infiltration dans la paroi vésicale est profonde. Ainsi, la progression vers l’infiltration du muscle est deux fois plus importante pour les carcinomes de stade T1 (18 %), que pour les carcinomes de stade Ta (9 %) (4-6).

La survie à 5 ans d’une tumeur T1 est de 72 %, alors qu’elle est estimée à 95 % pour les tumeurs Ta (6).

Le CIS associé à une tumeur papillaire est un facteur pronostique défavorable en terme de récidive et de progression. Il augmente le risque de récidive et double le risque de progression (4-6).

Les emboles vasculaires représentent un élément de mauvais pronostic, ainsi pour le carcinome de stade T1 le taux de survie diminue (5).

La multifocalité et la taille tumorale influent sur le risque de récidive et de progression. La fréquence de récidive est d’autant plus importante que la tumeur est multifocale (13).

La fréquence des récidives varie selon les statistiques de 18 à 60 % pour une tumeur unique et atteint 40 % à 90 % en cas de tumeur multiple. Le risque de progression est de 35 % pour une tumeur de 5 cm et de 9 % pour une tumeur de petite taille.

Dans notre série, la taille en analyse univariée est associée au risque de progression pour une taille supérieure ou égale à 3 cm. Ces résultats se superposent à ceux retrouvés dans l’étude de Vardar (14).

Le Ki-67 ressort comme un marqueur tumoral dans la mesure ou sa surexpression prédispose au risque de progression tumorale en analyse univariée et multivariée (14-15).

De nombreuses études retrouvent les mêmes résultats mais avec des seuils différents. Les seuils étudiés sont de 13 %, 20 % et 25 % (16-17).

De nombreuses études rapportent également une corrélation entre la surexpression du Ki-67 et la récidive tumorale des TVNIM. D’autres sont disparates (18).

Dans notre étude, la surexpression du Ki-67 n’apparaît pas comme facteur pronostique de récidive. L’immunomarquage p53 est le plus étudié dans le cancer de la vessie.

Des publications ont affirmé que l’accumulation de p53 dans les noyaux des cellules tumorales est prédictive du risque accru de récidive, de progression et de décès (14,19).

Dans la série étudiée, le statut p53 est corrélé au grade tumoral, au stade tumoral, à la taille tumorale et la progression en analyse univariée. Ces résultats sont super-posables aux données de la littérature (20-23).

Conclusion :

Notre étude sur un matériel exhaustif de pratique courante a permis d’étudier les aspects anatomo-cliniques et leur mode évolutif appuyés par des marqueurs immunohistochimiques Ki-67 et p53.

Les résultats ont été corrélés à la récidive, à la progression tumorale et à la survie des TVNIM.

Nos résultats montrent que les facteurs essentiels pour l’évaluation du pronostic restent histologiques et cliniques.

Les facteurs biologiques peuvent apporter un plus pour prédire la progression des patients porteurs de TVNIM notamment le Ki-67 (Mib1) comme facteur pronostique de progression tumorale.

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Multiparametric MRI in prostate cancer

D. AHNOU, M. BOUBRIT, Service d’Imagerie Médicale, CHU Issad Hassani, Beni-Messous, Alger.

Abstract : This article details the imaging protocols for prostate MRI. Imaging protocols at 1.5T and 3.0T combine morphological T2W imaging with functional sequences (perfusion imaging, diffusion imaging, spectroscopy) using high-resolution phased array pelvic coils. Classically used to detect extra-prostatic tumour, MRI now plays a role for diagnosis, treatment planning (prostate mapping), and post-treatment follow-up. 

Key-words : Protocols, prostate, cancer

Résumé : Cet article détaille le protocole d’exploration de la prostate par IRM multiparamétrique. Les protocoles d’imagerie à 1,5 ou 3T combinent l’imagerie morphologique en T2 à des séquences fonctionnelles (imagerie de perfusion, imagerie de diffusion, spectroscopie), en utilisant des antennes pelviennes en réseau phasé de haute résolution. Classiquement orienté vers la recherche d’une extension extraprostatique, cet examen a une place au moment du diagnostic, de la planification thérapeutique (cartographie intraprostatique), et pour le suivi des patients après traitement.

Mots-clés : Protocole, prostate, cancer.

Introduction

Le cancer de la prostate est un problème de santé majeur dans les pays industrialisés. Il représente le premier cancer chez l’homme de plus de 50 ans et la seconde cause de décès par cancer aux États-Unis [1].

En Algérie, les registres du cancer le placent au 4ème rang. Ceci est probablement dû à une insuffisance du dépistage en rapport avec l’introduction récente de la biopsie prostatique et la généralisation tardive de la réalisation du PSA (Prostatic Specific Antigene) [2].

Le diagnostic du cancer de la prostate est généralement basé sur un ensemble d’examens combinant le dosage des antigènes spécifiques à la prostate (PSA), du toucher rectal et les résultats de biopsies guidées par échographie endorectale. Ces trois tests ne sont pas suffisants pour établir un diagnostic précis et les biopsies manquent cruellement de précision.

L’IRM prostatique s’est imposée peu à peu et a changé la prise en charge du cancer de la prostate localisée. Sa performance, couplée aux biopsies ciblées guidées par l’imagerie a permis de mieux identifier les cancers significatifs,de préciser leurs contours, leur localisation et d’évaluer l’agressivité tumorale.

La radio anatomie en IRM : (figure 1)

Selon Mc Neal, la prostate se divise en 3 zones principales dans lesquelles le cancer de la prostate apparaît avec des prévalences différentes [3].

La Zone périphérique (ZP) : la plus proche du rectum, accessible par palpation lors d’un toucher rectal. C’est dans cette zone que se développent 75% des cancers et apparaît hyper intense sur les séquences pondérées en T2.

La Zone transitionnelle (ZT) : située au milieu de la prostate, entourant l’urètre sus-montanal, sa taille représente environ 5% de la prostate jusqu’à 40 ans, puis devient la zone la plus volumineuse (hypertrophie bénigne). 20 % des cancers sont issus de cette zone.

La Zone centrale (ZC) : partie entourant les canaux éjaculateurs, elle a une base supérieure et un sommet inferieur proche du veru montanum. Elle représente environ 20% du volume de la prostate et environ 5% des cancers sont issus de cette zone.

La zone centrale et la zone de transition indissociables constituent la glande interne et présentent un hypo signal en T2.

Tout autour de l’urètre, un ensemble de fibres musculaire (Stroma Fibro-Musculaire Antérieur : SFMA) regroupées sous la prostate, forme le sphincter urinaire et apparaît à la partie médiane de la face antérieure de la glande sous la forme d’un liseré hypo intense en T2.

La capsule prostatique entoure incomplètement la glande, visible en IRM sous la forme d’un liseré hypo intense en T2.

Les vésicules séminales et les ampoules déférentielles : en T2 leur composante stromale apparaît hypo intense et leur lumière très hyper-intense.

Le compte rendu d’une IRM prostatique doit être détaillé avec la description de chacune des zones suspectes (ou cibles), identifiées et analysées selon le score PI- RADS v2 (Prostate Imaging and Reporting Archiving Data System), avec une échelle de suspicion allant de 1 à 5 en fonction de leur suspicion de malignité [4]. Les zones de la prostate ont été subdivisées en secteurs pour standardiser la lecture de l’IRM de la prostate (figure 2). En subdivision minimum, la prostate est divisée en 16 régions dont 10 à la postérieure, et 6 à l’antérieur. En subdivision optimale, la prostate est divisée en 27 régions dont 12 à la postérieure, 12 à l’antérieure, 3 dans la SFMA [5].

Figure 1 : Coupe axiale (la partie moyenne), coronale et sagittale de la glande prostatique montrant l’anatomie zonale : La zone centrale hypointense (CZ) a la forme d’un cone avec une base supérieure et un sommet inférieur proche du veru montanum (�), traversée par les canaux éjaculateurs (flèche), la zone de transition (TZ), constituée de deux lobes positionnés de part et d’autre de l’urètre sus-montanal (U), la zone périphérique (PZ) hyper intense en T2, représente la plus grande partie du tissu glandulaire, le stroma fibro-musculaire antérieur (AFS), recouvre la face antérieure de la glande, et se prolonge avec la capsule prostatique [4].
Figure 2 : Schéma de prostate en 16 et 27 secteurs pour l’interprétation standardisée de l’IRM et la réalisation des biopsies ciblées [5].

Protocole d’acquisition : l’IRM prostatique doit être multiparamétrique (IRM-mp), et associe les séquences morphologiques T2 (T2w) aux séquences fonctionnelles de perfusion (DCE) et de diffusion (Dw) [4]. Les acquisitions de l’IRM prostatiques peuvent se faire au choix avec un aimant à 3 Tesla ou 1,5 Tesla. L’élément technique le plus novateur consiste à utiliser une antenne externe pelvienne en réseau phasé plutôt qu’une antenne endorectale. Le plan axial de référence est un plan axial oblique perpendiculaire à la face postérieure de la prostate.

Un délai d’au moins 3 semaines entre la biopsie et l’IRM est nécessaire afin d’éviter les artefacts liés à la biopsie. Une préparation rectale est indispensable et une injection d’antispasmodique est recommandée.

La séquence T1 a un intérêt limité, utile pour détecter des phénomènes hémorragiques post biopsie.

La séquence T2 permet de visualiser l’anatomie zonale de la prostate.

Les séquences ganglionnaires en écho de gradient T2 explorent l’ensemble du pelvis, la bifurcation aortique et jusqu’aux pédicules rénaux.

L’injection de produit de contraste avec réalisation d’acquisitions dynamiques toutes les 15 secondes (Dynamic Contrast Enhancement ou DCE), permet d’évaluer la cinétique de prise de contraste.

Le rehaussement sera plus précoce et plus intense en cas de tumeur en raison de l’hyperperméabilité capillaire des néo vaisseaux.

IRM de diffusion

L’IRM pondérée en diffusion est une nouvelle fonctionnalité qui permet de distinguer l’eau libre de l’eau restreinte dans les tissus avec schématiquement la possibilité de mettre en évidence un tissu tumoral très cellulaire en hyper signal sur la séquence de diffusion, et qui aura un coefficient de diffusion faible (ADC en anglais).

Spectroscopie

La spectroscopie IRM permet d’ajouter des informations physiologiques aux informations anatomiques de l’IRM en mesurant les pics de résonance de différents métabolites dans un volume donné. Pour la prostate, les métabolites importants sont le citrate, la créatine et la choline. En pratique, on étudie donc le rapport (choline + créatine) /citrate. Ce rapport est < 0,5 dans la ZP normale et plus élevé dans le cancer.

La sémiologie du cancer de la prostate en IRM est classiquement celle d’une lésion en hypo signal T2 avec un rehaussement intense et précoce sur les séquences dynamiques après injection de produit de contraste. Il faut y ajouter plus récemment une restriction de la diffusion (figure 3).

Figure 3 : Cancer de la prostate de l’apex, postérieur et paramédian droit, avec une sémiologie typique en IRM avec un hyposignal en T2 (flèche), une restriction de la diffusion (cartographie ADC, image du milieu), et une prise de contraste précoce et intense (cliché de droite) [9].

Les indications :

Classiquement orientée sur le bilan d’extension à la recherche d’une extension extraprostatique, l’IRM ouvre la voie d’indications plus larges.

1.  La détection du cancer de prostate :

L’IRM avant biopsie, en orientant les biopsies sur les zones considérées comme suspectes, permet d’augmenter la détection des cancers de la prostate dans les zones mal échantillonnées par les biopsies systématisées surtout pour celles situées au niveau de la partie antérieure de la glande (corne antérolatérale, stroma fibro-musculaire et apex antérieur). Les biopsies ciblées couplées à l’IRM permettent aussi l’estimation du volume et de l’agressivité tumorales

et reflètent mieux le score de Gleason retrouvé sur les pièces de prostatectomies [6,7].

La détection tumorale par IRM avant une première série de biopsies est performante pour la détection du cancer significatif, la valeur prédictive négative très élevée de l’IRM [8], peut être utilisée pour sélectionner les patients en cas d’un taux de PSA élevé pour l’indication de la biopsie.

Elle ne doit pas être considérée comme une technique de dépistage, rôle dévolu au dosage du taux de PSA.

Il a été montré que la performance des biopsies dirigées avec fusion IRM/échographie trans rectale 3D était supérieure pour la détection et la caractérisation de cancer significatif (longueur de biopsie > 3mm, Gleason ≥ 4) [9].

2.  Bilan d’extension

Extension extraprostatique

La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour la détection d’une extension extraprostatique de la tumeur est de 86 % et de 81 %, respectivement [10], les signes de franchissement capsulaire retenus sont le contact de la tumeur avec la capsule, supérieur à 1 cm ; le comblement de l’angle prostatorectal, l’hypo signal dans la graisse périprostatique et l’hypo signal d’un pédicule neurovasculaire. Les anomalies du contour prostatique (spicules, irrégularité, rétraction, contact étendu) sont peu spécifiques si elles sont isolées.

Extension aux vésicules séminales

L’envahissement des vésicules séminales (stade T3b) le long des canaux éjaculateurs, plus rarement par voie extraprostatique après franchissement capsulaire au niveau de la base, repose sur la constatation de signes directs avec un hypo signal de tout ou partie de la vésicule séminale. Ce signe prend d’autant plus de valeur qu’il siège à la partie inféro-interne d’une vésicule séminale large.

Cet hypo signal de la tumeur tranche ainsi avec l’hyper signal de l’autre partie de la vésicule séminale et présente des anomalies de prise de contraste en DCE, avec une restriction de diffusion et une fermeture de l’angle entre la vésicule et la base prostatique (Figure 4) [11].

Extension ganglionnaire

Le scanner et l’IRM sont les deux méthodes d’imagerie les plus utilisées pour détecter les métastases ganglionnaires. Le scanner est maintenant supplanté par l’IRM dont les performances sont identiques pour l’extension ganglionnaire.

Figure 4 : Large tumeur de la base prostatique gauche avec extension à la partie interne de la vésicule séminale gauche le long du canal éjaculateur (coupe coronale et axiale) [9].

Une atteinte des ganglions pelviens est suspectée à partir d’une taille : 8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lomboaortique ; et la forme (arrondie plutôt qu’ovalaire). Cependant, certains ganglions envahis peuvent ne pas présenter d’augmentation de taille [4], d’ou l’intérêt de la séquence de diffusion qui permettrait de les identifier.

IRM et Planification thérapeutique

Localisation

L’information principale attendue de l’IRM est de confirmer le caractère confiné à la glande ou non du cancer. La connaissance de la localisation, du nombre et de la topographie des lésions trouvées ainsi que du foyer tumoral le plus agressif (lésion index) pour la prise en charge thérapeutique sont fondamentales. L’IRM de la prostate permet de localiser, d’évaluer les rapports de la tumeur par rapport à la capsule et son extension à la graisse périprostatique.

Les informations apportées par l’IRM permettent ainsi une adaptation des marges dans le cadre d’une prostatectomie totale (PT), le choix d’un type de thérapie focale en fonction de la localisation plutôt apicale, antérieure.

Volume

La question du volume tumoral est une question importante dans la prise en charge des cancers de la prostate en particulier pour la surveillance active et les thérapies focales.

Il existe une corrélation satisfaisante du volume estimé en IRM et la pièce histologique, en particulier pour les volumes tumoraux > 0,5 cm3  [12]. C’est un facteur important à retenir pour l’adaptation des marges dans le cas d’une prise en charge par thérapie focale.

Avant radiothérapie, l’IRM permet l’estimation du volume prostatique, d’effectuer son contourage, d’identifier la lésion index, de détecter une extension à l’espace périprostatique aux vésicules séminales à la paroi vésicale ou rectale.

Agressivité

Les séquences de diffusion permettent de donner des informations sur l’agressivité tumorale aussi bien dans la zone périphérique que dans la zone antérieure. Il existe une corrélation inversement proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus l’ADC est bas, plus la lésion est agressive et le score de Gleason élevé [13].

La surveillance active

Elle est réservée aux patients atteints d’un cancer localisé de la prostate et à faible risque de progression, voire à certains patients très sélectionnés de risque intermédiaire (faible stade < T2a, faible taux de PSA < 10 ng/ml, Gleason 6). L’IRM doit être réalisée avant les biopsies de confirmation et pendant le suivi du patient.

IRM dans la récidive tumorale

1.  Après prostatectomie radicale :

Son diagnostic est basé sur la réapparition du PSA (supérieur à 2 ng/ml) et/ou s’il existe une suspicion de récidive clinique. L’aspect des récidives se distingue de la fibrose post-opératoire grâce aux séquences de perfusion. Le tissu tumoral se distingue par une prise de contraste intense et précoce avec un lavage sur les temps veineux alors que le tissu fibreux se rehausse peu ou modérément.Le site le plus fréquent se situe au niveau de l’anastomose urétro-vésicale, à proximité du col vésical et de l’urètre membraneux (40 à 55%) [14].

2.  Après radiothérapie :

Il n’y pas d’indication à effectuer une imagerie en dehors d’un contexte de récidive biochimique ou clinique. Après radiothérapie, il existe un aspect global en hypo signal de l’ensemble de la prostate et des vésicules séminales, avec une perte de l’anatomie zonale et une diminution du volume prostatique.

Les séquences fonctionnelles sont particulièrement importantes après radiothérapie, les séquences morphologiques étant peu interprétables [15].

3.     Après ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) :

Les biopsies systématiques sont recommandées tous les 3 à 6 mois, et dès l’ascension de la valeur du PSA ; l’objectif de l’imagerie est de détecter des récidives pour orienter les prélèvements biopsiques.

Conclusion :

L’IRM de la prostate est devenue « multiparamétrique », associant des séquences morphologiques (T2) et fonctionnelles (diffusion et perfusion), et à un moindre degré la spectroscopie.

Ses principales indications sont la détection, avec le guidage des biopsies sur des zones ciblées, la localisation et la caractérisation de lésions dites « significatives » et agressives.

Elle permet de faire un bilan d’extension afin de sélectionner la meilleure option thérapeutique, et permet d’explorer les récidives biologiques et de détecter les récidives locales.

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Cystocele and voiding disorders

S. TALEB, A.T. BAZZI, C. OUANEZAR, A. LANSARI, S. KERROUMI, S. HAOUACHE,

H. MEROUCHE, M.J. YOUSFI Service d’Urologie, Etablissement Hospitalier et Universitaire 1er Novembre 1954, Oran Faculté de médecine d’Oran.

Abstract : The urogenital prolapse is defined by any permanent projection or effort in the vaginal lumen of all or part of the vaginal walls, it is an anatomo-clinical entity corresponding to the failure of the systems of support, and suspension of the organs pelvic women, which exit through the vaginal vulvar opening. The disorders of the pelvic statics affect 5 to 10% of the female population and they represent all the functional and/or anatomical disorders, urinary, gynaecological or digestive. The cystocele is defined by the tilt of the anterior wall of the vagina beyond the hymeneal remnants. It can be associated with urinary disorders or other pelvic disorders. The correlation between functional symptomatology of the patient and anatomical findings is important; this is done by the appreciation of the discomfort felt. The cystocele is manifested by a multitude of obstructive and irritative clinical signs. Urinary incontinence is the dominant sign. This is due to the frequent association of cystocele and weakness of the urethral support. The analysis of our series confirms the result of the theory, with a predominance of high-grade cystocele, and that the urinary frequency signs are dysuria, urinary stress incontinence, and urgency. Several studies have shown the predominance of obstructive signs, as well as urgency in high- grade forms. She also showed that urinary incontinence was more common in grade 1 and 2 cystocele forms.

Key-words : Cystocele, urogenital prolapse, obstructive urinary tract, urinary irritative signs.

Résumé : Le prolapsus urogénital est défini par toute saillie permanente ou à l’effort dans la lumière vaginale de tout ou partie des parois vaginales. Il s’agit d’une entité anatomo-clinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens des femmes, qui font issue à travers l’orifice vulvo-vaginal. Les troubles de la statique pelvienne toucheraient 5 à 10 % de la population féminine et ils représentent tous les désordres fonctionnels et/ou anatomiques, urinaires, gynécologiques ou digestifs. La cystocèle est définie par la bascule de la paroi antérieure du vagin au-delà des reliquats hyménaux. Elle peut être associée à des troubles urinaires ou d’autres désordres pelviens. La corrélation entre la symptomatologie fonctionnelle de la patiente et les constatations anatomiques est importante. Celle-ci se fait par l’appréciation de la gêne ressentie. La cystocèle se manifeste par une multitude de signes cliniques d’ordre obstructifs et irritatifs. L’incontinence urinaire est le signe dominant. Ceci est dû à l’association fréquente de la cystocèle et d’une faiblesse du support urétral. L’analyse de notre série vient confirmer le résultat de la théorie, avec une prédominance des cystocèles de haut grade, et que les signes urinaires en fréquence sont la dysurie, l’incontinence urinaire d’effort puis l’urgenturie. Plusieurs études ont montré la prédominance des signes obstructifs, ainsi que l’impériosité dans les formes de haut grade. Elle a montré également que l’incontinence urinaire était plus fréquente dans les formes de cystocèle de grade 1 et 2.

Mots-clés : Cystocèle, prolapsus urogénital, signes urinaires obstructifs, signes urinaires irritatifs.

Introduction

Le prolapsus génital est défini par toute saillie permanente ou à l’effort dans la lumière vaginale, de tout ou une partie des parois vaginales. Il s’agit d’une entité anatomo-clinique correspondant à la défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens de la femme, qui font issue à travers l’orifice vulvo-vaginal.

La cystocèle vaginale ou hernie de la vessie est la saillie plus au moins importante de la vessie dans le vagin.

Il s’agit en fait d’un prolapsus génital dans le vagin dont la cause est l’altération des moyens de fixité de la partie antérieure du pelvis.

Rares sont les cystocèles isolées, elles s’intègrent dans le cadre des troubles de la statique pelvienne. L’exploration urodynamique permet une évaluation objective du fonctionnement vésico sphinctérien et une analyse physiopathologique des symptômes pour laquelle il existe une terminologie précise.

Épidémiologie

Les troubles de la statique pelvienne toucheraient 5 à 10 % de la population féminine. Il s’agit d’une pathologie fréquente puisque 10 à 20 % des femmes qui ont accouché par voie basse auraient au moins un élément de prolapsus.

Quelques travaux ont suggéré que la prévalence du prolapsus urogénital dans une population générale varie de 2 à 2,6 % si on considère que le prolapsus atteint l’introït. Ce chiffre est plus important si on prend en compte tous les stades de prolapsus et il peut dépasser 30 %.

En suède, pour 31 % des femmes âgées de 20 à 59 ans, un prolapsus est découvert lors d’un examen clinique de routine.

Une femme a un risque de 11 % d’être opérée d’un trouble de la statique pelvienne.

Les cystocèles isolées sont rares, l’atteinte du plancher pelvien est le plus souvent multi- élémentaire. Peu d’études se sont intéressé à la symptomatologie propre de la cystocèle. Cependant, des études tendent à évaluer les signes fonctionnels urinaires avant et après la chirurgie, ainsi que l’étude urodynamique des différents troubles

Classification des prolapsus

De nombreux systèmes de classification des prolapsus génitaux ont été élaborés. Les classifications les plus souvent utilisées sont celles de Baden et Walker et de l’Internationale Continence Society (ICS).

Elles utilisent une représentation du vagin de profil avec pour point de référence l’orifice hyménal.

A.  La classification Half Way System de Baden et Walker

  • Simple dans sa compréhension et rapide dans son exécution,
  • Descriptive non quantitative,
  • Ne prend pas en compte les conditions d’examen,
  • Le point de repère est l’hymen.
  • Grade 0 : position normale de l’étage étudié
  • Grade 1 : descente à mi-chemin entre la normale et l’hymen
  • Grade 2 : descente jusqu’à l’hymen
  • Grade 3 : extériorisation au-delà de l’hymen
  • Grade 4 : extériorisation ou éversion

B.  La classification de l’ICS ou Pelvic Organ Quantification System

Cette classification :

  • Est objective et reproductible, précise et rigoureuse,
  • Permet une description quantitative en précisant les conditions d’examen clinique,
  • Trop longue à réaliser et difficile à enseigner,
  • Recommande une description des segments vaginaux prolabés sans présumer de leur contenu.

L’orifice vulvaire est le point zéro, ce qui est en dehors est positif. Le point accessoire est l’épine ischiatique (fond du vagin normalement en place).

Cinétique pelvienne

L’utérus, organe de la gestation a besoin d’une grande liberté pour jouer son rôle, avec en contrepartie des risques de perturbation statique pouvant entraîner la perturbation d’autres fonctions :

  • La miction sous l’effet d’un prolapsus vésical associé,
  • La défécation par une rectocèle secondaire,
  • Des douleurs pelviennes par la ptose du tractus urogénital.

Lors de la contraction puis de la poussée :

  • La vessie subit une translation vers le bas et surtout vers l’arrière,
  • Le tube génital subit également une translation vers l’arrière : l’utérus et la partie supérieure du vagin vers le coccyx, alors que le cap vaginal s’efface,
  • Le rectum vient s’écraser sur le ligament ano-coccygien. Dans ce mouvement, la vessie et l’utérus évoluent ensemble dans l’excavation pelvienne.

Le col utérin vient verrouiller l’excavation recto-utérine anciennement « cul-de-sac de Douglas ») et écrase le rectum sur le ligament ano-coccygien. Ce sont les muscles élévateurs de l’anus qui sont le moteur de l’occlusion pelvienne car leur rôle est de fermer l’excavation pelvienne.

S’ils sont lésés, ils laissent se prolaber les organes pelviens dans cette fente. La cystocèle résulte de l’altération du fascia vésico-pelvien, avec un défet du support anatomique du col vésical et de l’urètre proximal expliquant ainsi la fréquence de l’incontinence urinaire, la fermeture de l’angle vésico-urétral crée une « pseudo-valvule» ostiale vésicale, qui assure une « fausse » continence. Ceci explique le caractère « providentiel » de certains prolapsus vis-à-vis de l’incontinence urinaire.

Clinique

La cystocèle est définie par la bascule de la paroi antérieure du vagin au-delà des reliquats hyménaux. Elle peut être associée à des troubles urinaires et à d’autres désordres de la paroi pelvienne. Peuvent donc être associées à la cystocèle, une cervicocystoptose et une uré- térocèle témoignant de la faiblesse du support urétral. La cystocèle peut s’associer à une incontinence urinaire d’effort qui peut être masquée dans les grandes cystocèles.

Dans ce cas, seront présentés plutôt des signes obstructifs (dysurie, sensation de vidange incomplète, jet intermittent). Dans d’autres cas, la cystocèle se présente par des signes irritatifs liés à la distension urétro-trigonale. Fréquemment les patientes consultent pour une tuméfaction vaginale ou aggravation de celle-ci. La recherche de signes urinaires exige une attention particulière.

L’interrogatoire et l’examen clinique constituent la pierre angulaire de l’étude des cystocèles. Il est donc fondamental de préciser les troubles, leurs conditions de survenue, d’essayer d’identifier la gêne réelle ressentie par la patiente, de préciser la nature de sa demande, et surtout de rechercher les signes sous estimés par la patiente. Ceci a été fait par plusieurs études en se basant sur des questionnaires appréciant ces signes fonctionnels M.H.U. (Mesure du Handicap Urinaire) et l’impact sur la vie courante I.I.Q (Incontinence Impact Questionnaire ).

L’incontinence urinaire est le premier signe à chercher, car souvent sous estimée et patente, d’importance variable et de multiples caractères d’apparition et dont l’appréciation de l’importance, de l’évolutivité du retentissement et de la tolérance par des questionnaires validés est essentielle, tel que le questionnaire de l’impact sur le prolapsus traduit de Pelvic Floor Distress Inventory et Pelvic Floor Impact Questionnaire.

  • La dysurie rarement avouée par les patientes, mais son importance tient de l’obstruction et ses conséquences sur le profil mictionnel, peuvent ainsi masquer une incontinence d’effort. Ceci est dû à l’obstruction de l’urètre par l’effet pelote ou bien par une mauvaise contraction vésicale.
  • La pollakiurie ou urgenturie résulte d’une instabilité vésicale ou bien est d’ordre psychogène.

La symptomatologie urinaire et non urinaire est variée dans tous les prolapsus urogénitaux. Une revue de littérature [2], traitant 97 articles sur le prolapsus urogénital a objectivé la présence des signes suivants :

Protrusion vaginale97%
Dysurie33%
Incontinence U.E33%
Pollakiurie14 %
Constipation25%
Douleur pelvienne17%

L’étude de Gemma Blain et coll. [03], sur 1.022 prolapsus a montré que la fréquence des signes urinaires était :

Incontinence urinaire d’effort78,1%
Incontinence par urgenturie72,8%
Pollakiurie38,2%
Nycturie47,7%
Signe obstructif28,6%

Les cystocèles isolées sont rares, l’atteinte du plancher pelvien est le plus souvent multi-élémentaire. Peu d’études se sont intéressées à la symptomatologie propre du cystocèle. Cependant, des études tendent à évaluer les signes fonctionnels urinaires avant et après la chirurgie, ainsi que l’étude urodynamique des différents troubles.

Ainsi, dans une étude de Rouache Y et coll [4], sur 50 patientes, dont 58 % présentaient une cystocèle de grade 3 ; et 21% des patientes présentaient une cystocèle de grade 4, la symptomatologie pré opératoire était :

Dysurie 32%
Signes d’hyperactivité vésicale 22%
Incontinence urinaire symptomatique 36%
Incontinence urinaire masquée 20%
Pesanteur pelviennei100%

montofixation laparoscopique dans le traitement du prolapsus urogénital et dans les 44 cas retenus les résultats sont les suivants :

Dysurie45,83%
Nycturie29,16 %
Incontinence urinaire à l’effort37,5%

Nous avons utilisé la classification de Baden et Walker comme moyen de classification. Le prolapsus de l’étage antérieur est le plus fréquent dans notre série avec le classement des grades suivants :

Grade 14,16%
Grade 28,34 %
Grade 337,5 %
Grade 450 %

Les résultats primaires de notre étude montrent la faisabilité de cette technique laparoscopique, les résultats à court terme étant les suivants :

Incontinence urinaire d’effort9 %
Dysurie0 %
Nycturie4 %

Nous constatons la prédominance des cystocèles de haut grade avec prédominance des signes obstructifs. Les résultats post opératoires montrent l’efficacité de la promontofixation à travers l’amélioration des différents signes cliniques urinaires à court terme mais qui restent un facteur de réussite de cette technique mini invasive, pour lequel le Service d’Urologie à l’EHU reste un des précurseurs nationaux.Une autre étude de Bégler-F.J [5], sur 37 patientes qui présentent trois cystocèles de grade 1, cinq cystocèles de grade 2, dix cystocèles de grade 3 et dix-neuf cystocèles de grade 4, les signes cliniques étaient :

Tuméfaction vaginale                                     94 %
Incontinence urinaire dont deux masquées  40,5 %
Impériosité                                                     29,7 %
Miction en deux temps                                   16,2 %

Rosenzweing et coll [6], ont étudié 30 femmes divisées en trois groupes selon la sévérité de la cystocèle. Ils ont pu démontrer que les patientes se plaignaient des mêmes symptômes, à l’exception de sensation de boule dans le vagin qui était plus fréquente chez le groupe de cystocèles de haut grade.

Aucune femme dans le groupe de haut grade ne se plaignait de signe d’obstruction urinaire basse ; à l’inverse des formes mineures où l’on retrouve 40% du groupe avec des cystocèles de grade 2 présentent des difficultés à la miction.

Gardy et coll [7], ont étudié 62 femmes dont 29 de grade 1 et 2 pour lesquelles 23 femmes présentaient une incontinence urinaire d’effort confirmée à l’urodynamique. De plus, parmi le groupe de patientes qui présentent une large cystocèle, 33 femmes présentaient un résidu post mictionnel significatif.

Romanzi et coll [9], ont étudié 60 femmes divisées en deux groupes selon la sévérité de la cystocèle : 35 de grade 1 et 2 ; et 25 femmes de grade 3 et 4. Cette étude a montré la prédominance des signes obstructifs, ainsi que l’impériosité dans les formes de haut grade. Elle a montré également que l’incontinence urinaire était plus fréquente chez les femmes de cystocèle de grade 1 et 2.

Cosimo et coll [8], sur une étude de 83 patientes divisées en quatre groupes selon la classification de Baden et Walker, a montré que l’incontinence urinaire d’effort était le signe le plus fréquent dans chaque groupe en l’absence d’incontinence urinaire par urgenturie. Les signes d’obstruction urinaire basse étaient plus présents chez les patientes de large cystocèle que les autres.

Discussion

La fréquence des signes urinaires diffère d’une étude à l’autre. Cela résulte de l’utilisation de différents questionnaires et de l’hétérogénéité des groupes étudiés. Ainsi, on peut retenir sur les différentes séries que l’incontinence urinaire d’effort est le symptôme dominant.

Celle-ci peut être masquée ou apparaît en premier lieu. La dysurie et les signes obstructifs sont plus fréquents dans les formes majeures que les formes mineures confirmées par l’étude récente de Jason et coll. et de Gemma Blain et coll [03].

Ce dernier, sur une étude de 1.022 prolapsus, dont 120 cystocèles isolées, a confirmé qu’il existe une corrélation entre la sensation de boule dans le vagin et les signes d’obstruction vésicale à l’inverse de l’incontinence urinaire d’effort. De plus, aucune relation n’a été retrouvée avec l’incontinence par urgenturie.

A l’inverse, l’étude de Ghetti et coll [10], portant sur 905 femmes qui présentent différents grades de prolapsus, ne montre pas de relation entre l’apparition des signes urinaires obstructifs et irritatifs et le degré de gravité du prolapsus selon la classification POPQ.

Cette diversité de signes cliniques, et en présence d’incontinence masquée, nous incite à bien comprendre et à explorer la physiopathologie de ces troubles urinaires, mais ceci n’explique pas la survenue de l’incontinence lors de la réduction du prolapsus hors cystocèle ; expliquant ainsi le rôle du soutien du vagin, de l’urètre dans la continence.

Conclusion

Toutes les études, malgré le nombre restreint des malades, nous confirment la corrélation entre les signes cliniques et la gravité de la cystocèle.

L’utilisation du débitmètre nous permet une étude objective et quantitative de la miction. Pour la majorité des auteurs, l’effet obstructif de la cystocèle est rattaché à la normalisation des paramètres après réduction de celle-ci (Qmax et RPM).

L’hyperactivité vésicale est mise en évidence plus fréquemment dans les cystocèles de haut grade, selon les séries de Romanzi et Jason P. contrairement à l’étude de Rosenzweig.

L’incontinence par urgenturie n’a été retrouvée que dans 15 % des cas dans la série de Romanzi et elle est indépendante de la sévérité du prolapsus.

Références

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  7. Gardy M. Kozminski, Delancey, Elkins T, Mc Guire E J Stress inconti- nence and cystocèles Journal of urology, 145(6) :1211-3
  8. Oliva Cosimo, Paparella, Pierluigi. A clinical and urodynamic study of pa- tients with varying degrees of cystocèle Maturitas 27 (1997) 125 – 132
  9. Lauri J. Loranzi, David C, Chaikin and Jerry G. Blaivas The effect of genital prolapse invoiding. 9. The journal of urology – Vol. 161 581 – 586 February 1999
  10. Chiara Ghetti Md, W. Thomas Gregory Md, Srenee Edwards Md, Lesley N, Otto and Amanda L. Clark Md. Pelvic organ descent and symptoms of pelvic floor disorders American journal of obstetrics and gynecology
  11. Takumi Yamada. Need for sling surgery in patients with large cystocèles and masked stress urinary incontinence International journal of urology (2001) 8, 599-603
  12. Richardson Da, Bentae. The effect of utero vaginal prolapsed on urethral vesical pressure dynamics AM Journal obstetrics gynecology 1983 146 901-905
  13. Jason P, Gilleran, Gary E. Le Mack and Philippe Ezimmern. Reduction of moderate to large cystocèle during urodynamic evaluation using a vagi- nal gauze pack :8 years experience B J U international 2005 97, 292-295
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Urinary incontinence in Algeria

A. BELKACEM-NACER(1), F. MAKHLOUF(2), K. BENAKILA(1), F. RABAHI(1), K. ADJALI(1) Service d’Urologie, Service d’Épidémiologie, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Abstract : Introduction : Urinary incontinence in women is a common condition, affecting the quality of life, the prevalence increases with age, the aim of this study is to assess the prevalence of this condition in Algerian women. Materials and methods : 634 women aged 18 to 61 working at CHU Bab El Oued responded to a questionnaire on urinary incontinence. Results : The median age is 41 years, 20.9% of women reported having urinary incontinence, in 53.5% stress incontinence, 32.6% urgency and 14% mixed urinary incontinence, the median body mass index is of 27, with a median parity of 3, only 7% consulted. Quality of life is considered average in 75% of cases. Conclusions : Urinary incontinence in Algeria is underestimated, it is a taboo affection, few women consult. Awareness, information work is needed.

Key-words : Urinary incontinence, prevalence, epidemiology, risk factors.

Résumé : Introduction : L’incontinence urinaire chez la femme est une affection fréquente, entrainant un retentissement sur la qualité de vie, La prévalence augmente avec l’âge, le but de cette étude est d’évaluer la prévalence de cette affection chez la femme algérienne. Matériels et méthodes : 634 femmes de 18 à 61 ans travaillant au CHU Bab El Oued ont répondu à un questionnaire sur l’incontinence urinaire. Résultats : L’âge médian est de 41ans, 20.9 % des femmes ont déclaré avoir une incontinence urinaire, dans 53.5 % l’incontinence est d’effort,32.6 % urgenturies et 14 % d’incontinence urinaire mixte, l’indice de masse corporelle médian est de 27, avec une parité médiane de 3, seules 7 % ont consulté. La qualité de vie est jugée moyenne dans 75 % des cas. Conclusions : L’incontinence urinaire en Algérie est sous évaluée, elle constitue une affection taboue, peu de femmes consultent. Un travail de sensibilisation, d’information est nécessaire.

Mots-clés : Incontinence urinaire, prévalence, épidémiologie, facteurs de risque.

Introduction

L’incontinence urinaire (IU) est la plainte de toute fuite urinaire involontaire (1). L’incontinence urinaire chez la femme est une maladie d’actualité. On remarque que, de plus en plus de femmes consultent pour ce motif : sa fréquence est en nette augmentation.

Affection fréquente, invalidante en fonction de son importance et de la gêne ressentie. Bien qu’il s’agisse d’une pathologie bénigne, l’infirmité qu’elle entraîne peut rendre la vie de tous les jours pénible, avec un retentissement psychologique et social important.

L’incontinence urinaire de la femme est vécue comme un véritable handicap. Sentiment de honte, de dégradation de l’image de soi et isolement en sont les principales conséquences. Ce symptôme, souvent considéré comme un témoin du vieillissement, concerne en fait toutes les classes d’âge comme le démontrent les études épidémiologiques (2).

La prévalence dans le monde est variable suivant les études, en France, sur un échantillon représentatif, elle est de 17% (3).

Une étude américaine centrée sur le coût de l’IU par urgenturie a estimé le coût total de cette affection à 66 milliards de dollars en 2007 (4).

En Algérie il s’agit d’un sujet tabou, l’incontinence urinaire est sous estimée, non encore étudiée. Nous avons fait une étude au niveau du CHU de Bab El Oued pour en évaluer la prévalence.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle mono centrique, portant sur 634 femmes travaillant au sein du CHU

de Bab El Oued, elles ont répondu à un questionnaire d’évaluation ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) (5) ainsi qu’à des questions sur les facteurs de risque.

L’étude a été réalisée en 2014. Le critère d’inclusion étant toute femme travaillant au sein de l’hôpital. Les données sont analysées par le logiciel Epi info version 6.

Résultats

ObsSumMeanVarianceStd Dev(95% CIMean)StdErr
1285272.041.1963.437.9639.7942.580.70 
Minp5p10p25Medianp75p90p95Max
2126.4529.9036.2542.0046.0050.1054.5561.00
Tableau 1

L’âge médian est de 41 ans (tableau 1), la prévalence de l’incontinence urinaire est de 20,9 %, avec 53,5 % d’incontinence urinaire à l’effort (SUI), 32,6 % d’incontinence par hyperactivité vésicale (UUI) et 14 % d’incontinence urinaire mixte (MUI).

L’incontinence urinaire est jugée importante dans 7 % des cas et moyenne dans 30 %, cette incontinence retentit sur la qualité de vie, 5 % des femmes interrogées la jugent médiocre et 20 % moyenne ; la parité moyenne est de 3 (0-8), 15 % pratiquent une activité sportive qui ne semble pas avoir une relation avec l’apparition de l’incontinence urinaire.

Nous remarquons que l’indice de masse corporelle (IMC) médian est de 27 ce qui correspond à une surcharge pondérale, et que seulement 5 % des femmes interrogées déclarent avoir consultée et pris un traitement.

Discussion

A travers cette étude, nous constatons que la prévalence de l’incontinence urinaire est de 20,9 %, ce taux est inferieur à l’étude marocaine réalisée auprès de 1.000 femmes de plus de 18 ans, qui retrouve que 271 femmes, soit 27,1 % ont présenté au moins un seul épisode pendant le dernier mois (6) ; en Tunisie, sur 500 femmes interrogées, la prévalence est de 38,2 % (7), en France, Betre-dinova après analyse de 4 sondages intéressant 96.241 femmes ayant répondu à des questionnaires différents retrouve une prévalence de 17 % (3). Dans une méta analyse Shamliyan retrouve que la prévalence augmente avec l’âge, le type d’incontinence varie en fonction de l’âge, l’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente chez la jeune femme, elle tend vers l’incontinence par impériosités chez la femme âgée (2).

Nous remarquons que l’incontinence urinaire d’effort est la plus fréquente (53,3 %), 36 % par impériosités et 14 % sont mixtes. Dans la littérature, on retrouve un taux de 50 % d’incontinence à l’effort, 11 % par urgenturie et 36 % sont mixtes (8).

Dans notre population d’étude, parmi les facteurs de risque on retrouve un IMC de 27, et la multiparité. L’obésité étant considérée un facteur de risque d’apparition d’une incontinence urinaire (10,11), plusieurs études montrent que plus l’IMC est élevé, plus sévère sera l’incontinence (9) Subak objective 50 % d’amélioration des troubles mictionnels, par une perte de poids de 5 % (14).

Le nombre de grossesses dans notre population d’étude est de 3, la revue de la littérature retrouve un lien étroit entre le nombre de grossesses et l’apparition d’une incontinence urinaire, l’étude EPINCONT, intéressant plus de 15.000 femmes retrouve une prévalence de l’incontinence urinaire de 10 % pour les femmes nullipares, de 16 % pour les femmes ayant accouché par césarienne et de 21 % pour celles ayant accouché par voie basse (8,15). La première grossesse et le premier accouchement sont des facteurs importants de survenue d’incontinence urinaire d’effort, et ce d’autant plus que l’expulsion a été difficile avec recours à des manœuvres instrumentales, alors que la césarienne en serait moins pourvoyeuse (12,13).

L’incontinence urinaire retentit sur la qualité de vie, 20 % la trouvent moyenne et 5 % médiocre. N. Fultz retrouve dans une enquête sur les effets de l’incontinence urinaire chez la femme qui travaille, que 88 % d’entre elles qui avaient des symptômes sévères avaient des difficultés à accomplir leurs tâches, une diminution des performances et une perte de la confiance en soi (16).

L’incontinence urinaire chez la femme reste une pathologie taboue, seules 5 % des femmes interrogées déclarent avoir consulté et pris un traitement. Elenskaia, sur 142 femmes ayant répondu à un questionnaire en Autriche, 60 % ont considéré l’incontinence urinaire comme taboue, avec un sentiment de honte et d’embarras plus fort que celui de la dépression et du cancer (17).

Conclusion

L’incontinence urinaire constitue une pathologie encore sous évaluée, des campagnes de sensibilisation du grand public ainsi qu’un programme de formation continue des acteurs de santé sont nécessaires pour améliorer la prise en charge de cette affection

Références :

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Experience of the urology department of EHU Oran in the treatment of ureteral lithiasis by semi-rigid ureteroscopy: retrospective single-center study over a period of 05 years (2013-2017)

A. LANSARI, M. J. YOUSFI, S. KERROUMI, A. MERROUCHE, S. HAOUACH, C. OUANEZAR, A. BAZZI, S. TALEB, H. ZIDANE, Service d’Urologie, Établissement Hospitalier et Universitaire 1er Novembre 1954, Oran. Faculté de Médecine d’Oran.

Abstract : Objective : To present and analyse the results obtained by the semi-rigid URS in the treatment of ureteral stones in our urology department at EHU Oran. Material and methods : We performed a retrospective mono-centric study over a period of 05 years (January 2013 to December 2017) involving 352 patients with ureteric stones treated by URS. Patient records were retrieved and a record was created to collect epidemiological, clinical, paraclinical, therapeutic and evolutionary data from the URS. All patients were reviewed 1, 3, 6 months with a biological and radiological assessment to evaluate the rate of stone-free and possible complications. Results : The number of patients: 352 patients 61% of men against 39% of women. The average age is 46 (06-83 yo). 04 children (08-15 yo) bilateral URS in one time 6 out of 12 cases. Fragmentation was complete in 80.84%, 65.65% for the lumbar locations, 85.55% for the iliac locations, 91.24% for the pelvic locations. The average operating time was 65 minutes, the hospital stay 1.8 days. Conclusion : Semi-rigid ureteroscopy remains the mainstay of the management of ureteral stones, it is a technique that is both attractive and reproducible. Due to its low morbidity and efficacy, its indications have been extended to high-risk patients: children, bilateral URS, patients on anticoagulants. It remains to be defined in the future standardized nomograms to optimize the results of the URS in the treatment of lumbar and multiple ureteral stones.

Key-words : Calculus, ureter, semi-rigid ureteroscopy.

Résumé : Objectif : Présenter et analyser les résultats obtenus par l’URS semi-rigide dans le traitement des calculs urétéraux dans notre service d’urologie à l’EHU Oran. Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude mono centrique rétrospective sur une période de 05 ans (janvier 2013 à décembre 2017), portant sur 352 patients présentant des lithiases urétérales traitées par URS. Les dossiers des patients ont été récupérés et une fiche a été établie afin de recueillir les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de l’URS. Tous les patients ont été revus à 1, 3, 6 mois avec un bilan biologique et radiologique pour évaluer le taux de SF1 et éventuelles complications. Résultats : Le nombre des patients : 352 malades 61% d’hommes contre 39 % de femmes. L’âge moyen est de 46 ans (06-83 ans). 04 enfants (08-15 ans), URS bilatérale en un seul temps 6 cas sur 12. La fragmentation était complète dans 80,84 % ; 65,65 % pour les localisations lombaires ; 85,55 % pour les localisations iliaques ; 91,24 % pour les localisations pelviennes. La moyenne du temps opératoire était de 65 mn, le séjour hospitalier 1,8j. Conclusion : l’urétéroscopie semi-rigide reste le pilier de la prise en charge des calculs urétéraux, c’est une technique à la fois attractive et reproductible. Vu sa faible morbidité et son efficacité, ses indications se sont élargies au patient à haut risque : enfants, URS bilatérale, patients sous anticoagulants. Il reste à définir peut- être dans l’avenir des nomogrammes standardisés pour optimiser les résultats de l’URS dans le traitement des calculs urétéraux lombaires et multiples.

Mots-clés : Calcul, uretère, urétéroscopie semi-rigide.

Introduction

Avec les progrès techniques des endoscopes qui sont devenus miniatures et plus solides, et le développement des moyens de fragmentation, la pratique de l’urétéroscopie semi-rigide est devenue une pratique courante pour le traitement des calculs urétéraux, cependant pour obtenir des résultats optimaux, elle nécessite un plateau technique complet, une expérience du chirurgien et une sélection des indications. Elle doit être réalisée avec prudence, le respect des différentes étapes est obligatoire, les urines doivent être stériles, la visibilité permanente du champ opératoire est indispensable et le drainage urétéral est parfois plus prudent. Le taux de succès de cette technique est de 65-94%.

Moyens et méthodes

Sur une période de 05 ans (janvier 2013 à décembre 2017) 352 patients présentant des lithiases urétérales ont été traités par URS semi-rigide.

Avant le geste, la stérilité des urines est vérifiée systématiquement par un ECBU. Une antibioprophylaxie péri opératoire est donnée par des céphalosporines 2ème / 3ème G pour diminuer le risque de complications infectieuses.

L’uroscanner ou TDM sans injection (si contre-indication à l’iode) est obligatoire.

Pour le type d’anesthésie, nous utilisons une anesthésie générale pour les calculs de l’uretère lombaire et un rachis anesthésie pour les calculs de l’uretère iliaque et pelvien

Matériel utilisé :

03 urétéroscopie (Wolf : 8/9,8 Fr. 6/7,5 Fr ; Olympus 8.4/9.8 Fr).

02 sources de fragmentation :

  • Lithoclast pneumatique (10 % des cas)
  • Laser holmium 20W (90 % des cas).

Fluoroscopie, guide de sécurité, dilatateur urétéral, vidéo-endoscopie, produit contraste.

Résultats

Le nombre des patients : 352 malades,

  • 61 % d’hommes contre
  • 39 % de femmes.

L’âge moyen est de 46 ans (08-83 ans).

04 enfants (08-15 ans) : opérés avec succès. Les antécédents des malades :

  • HTA (98 patients),
  • diabète (52 patients),
  • Thyroïde/parathyroïde (29 patients),
  • Chirurgie (46 patients),
  • Cancers (15 patients),
  • Aucun ATCD (112 patients).
  • 97 patients étaient obèses

Le motif de consultation :

  • La douleur (68 %),
  • PNA (12 %),
  • IR/ Anurie (8 %),
  • Hématurie (5 %),
  • Contrôle (récidive 3 %)
  • Fortuite (8 %).

Topographie des calculs :

  • Lombaire 19%,
  • Iliaque 33% et
  • pelvienne 48%.

Données opératoires :

  • Calcul libre et mobile (70%),
  • Calcul impacté (30%)
  • Progression impossible (19.5%),
  • Sonde jj préalable (16.4%),

Amplificateur de brillance (utilisé dans 55% des cas).

Le drainage post opératoire :

  • Par une sonde double j (76 %),
  • Par une sonde urétérale (14 %),
  • Absence de drainage (10 %)

Résultats :

  • Fragmentation complète 80,84 %
  • Lombaire (65.65 %),
  • Iliaque (85.55 %),
  • Pelvienne (91.24 %).

La moyenne du temps opératoire est de 70 mn, celle du séjour hospitalier est de 1,8j.

Ablation de la sonde :

  • Double j 19j,
  • Sonde urétérale 1.4j

URS bilatérale en un seul temps 6 cas sur 12

Incidents / Accidents :

  • Fausses routes /effraction muqueuse 4.2 %,
  • Migration de fragment 8 %,
  • Hématurie 3 %
  • Sténose : 1.42 %, dont 2 pelviennes nécessitant une réimplantation urétéro- vésicale, les 3 autres traitées par dilatation endo urologique.
  • Retraitement par LEC 1.7 %,
  • Chirurgie 0.28 %.

Discussion :

Avant toute URS une planification parfaite du geste devra être établie, le plateau technique doit être complet et un consentement éclairé devra être obtenu après explication des avantages et des risques de l’URS. L’ECBU est systématique, une imagerie correcte par un uroscanner est indispensable.

Plusieurs équipes se sont intéressé à de nouveaux outils d’évaluation ou nomogrammes, à partir des données radiologiques pour prédire le taux de stone-free (SF) avant l’intervention : pour le STONE Score (S)ize, (T) opographie, (O)bstruction, (N)ombre de calculs présents et (E)valuation des unités Hounsfield. Chaque composant est noté sur une échelle de 1 à 3 points. Un STONE Score ≤ 9 points permet d’obtenir des taux de SF > 90 % et diminue généralement de 10 % par point par la suite [1] (tableau 1). Pour Yusuke Imamura et al, la taille, le nombre, le siège des calculs et la présence de

pus étaient des facteurs indépendants de prédiction du taux de SF [2].

Pour la fragmentation des calculs, on avait débuté par le lithoclast pneumatique puis le laser, bien que celui-ci gagne en popularité [4].

La rétropulsion des calculs dans les reins est un problème courant avec les lithoclasts pneumatiques survenant dans 5 à 40% des cas, qui peut être évité en plaçant des dispositifs anti-rétropulsion spéciaux[12].

Des calculs plus petits, une plus grande dilatation urétérale proximale et une hydronéphrose importante sont des facteurs de risque pour la migration des calculs. Ce qui entraîne une augmentation de la morbidité et du coût pour le patient [12].

Le stenting préopératoire n’était pas systématique dans notre série avant l’URS, si l’accès urétéral n’était pas possible, l’insertion d’un stent JJ suivi de l’URS après 7 à 14 jours offrait une autre procédure[5].

Feature1 pt.2 pt.3 pt.
(S)ize< 5 mm5-10 mm> 10mm
(T)opographyDistal to Mid-UreterProximal Ureter through Mid and Upper PoleLower Pole
(O)bstructionPreoperative Stent or No HydronephrosisGrade 1-2Grade 3-4
(N)umber of stones1 stone2 stones≥ 3stones
(E)valuation of HU< 750HU750-1000HU> 1000HU

Le stent post-opératoire a été souvent utilisé dans notre série : la sonde double j (76 %), la sonde urétérale (14 %), en cas d’urétérite, gros calcul impacté, présence de fragments résiduels supérieurs à 2mm ou de complications. Dans une étude randomisée le drainage par une sonde urétérale 5 Ch pendant 24 heures a permis, par rapport à un groupe témoin, de réduire la consommation d’antalgiques, les douleurs rénales et les consultations postopératoires, mais il a induit plus de douleurs vésicales [3,15].

La durée d’hospitalisation, le taux d’infection, et de réhospitalisation ont été identiques dans les deux groupes. Le taux de colique néphrétique, de succès, de sténose urétérale était non significativement différents [3,15].

Cependant le drainage par une sonde jj doit être utilisé chez les patients présentant un risque accru de complications, tels que traumatismes, perforations urétérales et reins unique [4,5,7].

06 patients bien sélectionnés sur 12 ont bénéficié d’un

traitement bilatéral en un seul temps avec un drainage bilatéral par des sondes jj, ce qui rejoint le taux de succès de Deliveliotis [11] et al (83%) et Camelliri [14] et al (81%). Mais plusieurs auteurs révoquent la pratique de l’URS bilatérale et invoquent les risques d’engendrer des lésions urétérales bilatérales avec des facteurs prédictifs : la taille du calcul > 15 mm, le siège lombaire du calcul et l’existence de dilatation importante [10].

04 enfants entre 8 et 15 ans ont bénéficié d’un traitement par URS, dont 2 enfants pour des lithiases proximales avec un drainage post opératoire systématique par jj, le stent préopératoire n’était pas nécessaire car les uretères des enfants sont souvent permissifs, et il existe peu d’échec de progression (10%) et peu de complication [3,27,28]. Schuster et coll. [6] ont découvert dans une revue de la littérature de 221 URS chez l’enfant que seuls 02 patients avaient développé une sténose et 08 un reflux vésico-urétéral de faible intensité [7].

Pour éviter ces complications, la dilatation de l’orifice urétéral est déconseillée. Cependant les complications de l’urétéroscopie chez les enfants peuvent être graves en particulier chez les enfants de moins de cinq ans [8].

L’avantage de L’URS est de donner un bon taux de réussite pour la majorité des calculs de l’uretère chez ces patients à haut risque [16-17]. Aucun incident n’a été noté chez les patients sous anticoagulants. L’urétéroscopie est la technique la moins à risque de complications [26], avec une efficacité du geste chez les patients obèses.

Les résultats de notre série s’approchent des autres séries : Dans une étude globale de tous les patients traités par urétéroscopie réalisée par l’office de recherche clinique de la société d’endourologique (CROES), il a été constaté que la majorité des procédures effectuées utilisées l’urétéroscope semi-rigides [9], Pour Balgley l’urétéroscopie est le traitement le plus efficace des calculs urétéraux [13].

Le délai de SF est de 1–2 jours, meilleurs que celui de la LEC [13], Les résultats sont indépendants du nombre de calcul [13].

En revanche, les résultats dépendent de la taille et de la localisation du calcul [18,19]. Le taux de SF pour les calculs urétéraux proximaux est de 70 % (calcul<1cm : 40–70 % ; calcul > 1cm : 30–60 %), 90 % pour les calculs distaux (calcul < 1cm : 80–95 % ; calculs>1cm : 60–80 %) [18,19].

Les échecs peuvent être dus au manque d’expérience de l’opérateur, à la migration rénale d’un calcul sous-pyélique ou à l’utilisation de l’énergie balistique [29].

Une LEC adjuvante peut être nécessaire dans 20 % des cas [30].

Pour les calculs « géants » de l’uretère, supérieurs à 2 cm, l’urétéroscopie est possible et efficace avec un taux de succès de près de 80% sans augmentation de la morbidité [20]. D’après la métanalyse de Nabi [21] de la Cochrane Database, l’urétéroscopie était plus efficace que la LEC pour les calculs urétéraux mais plus morbide. Parmi les six études randomisées comparant l’urétéroscopie à la LEC, le risque relatif de SF de la LEC par rapport à l’urétéroscopie était de 0,84. En revanche, le taux de retraitement n’était pas différent. Le risque relatif de complication était de 0,48. La durée d’hospitalisation de la LEC était inférieure à celle de l’urétéroscopie.

En tenant compte du prix d’achat et de maintenance du matériel, l’urétéroscopie est moins coûteuse que LEC. Dans notre expérience La plupart des complications étaient mineures et gérées par un traitement médical et/ou un drainage.

La morbidité globale de l’urétéroscopie est de 5-10% [22-23]. Le risque de complication majeure (avulsion, perforation)

ou de sténose est de 1 %. Le taux de conversion est de 0,2 % [22-23]. Les facteurs de risque sont un urétéroscope supérieur à 11 Ch, l’absence de dilatation du méat, une progression forcée, et pour les calculs proximaux une tentative d’extraction monobloc à la sonde panier [24,25]. Les facteurs de risque de sténose sont un calcul impacté, un calcul urétéral proximal, une durée opératoire longue, un urétéroscope de large diamètre et la perforation urétérale.

Le risque d’infection fébrile après urétéroscopie est de 2-18 %.

Le patient doit être systématiquement revu dans un délai de trois mois après l’urétéroscopie car il existe un risque d’obstruction indolore de 3 %. Les facteurs de risque de complications sont un calcul impacté, une urétéroscopie difficile, une insuffisance rénale, une douleur ou de la fièvre [3].

Conclusion

L’urétéroscopie semi-rigide reste le pilier de la prise en charge des calculs urétéraux, c’est une technique à la fois attractive et reproductible. Ses indications se sont élargies au patient à haut risque : enfant, URS bilatérale, patients sous anticoagulants vu sa faible morbidité et son efficacité. Il reste à définir peut-être dans l’avenir des nomogrammes standardisés pour optimiser les résultats de l’URS dans le traitement des calculs urétéraux lombaires et multiples.

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Flexible ureteroscopy and mini and micro percutaneous treatment in the treatment of pyelic lithiasis less than 2 cm

 N. BEKKI, M.A. DIB,R. OUAMROUCHE, R. CHOUAKI,Service de Chirurgie Urologique,Hôpital Militaire Régional Universitaire d’Oran  

Abstract : Objectives  :  To  retrospectively  compare  the  efficacy, morbidity of flexible ureteroscopy and percutaneous treatment (mini NLPC, micro NLPC) for the treatment of pyelic lithiases of less than 02 cm. Patients and methods: Between January 2017 and June 2018, 91 patients with pelvic lithiasis of less than 02 cm were operated on, 67 patients by flexible ureteroscopy with laser fragmentation and 24 by percutaneous approach with laser fragmentation (21 mini NLPC and 03 micro NLPC). Results: In terms of age, for the flexible ureteroscopy group the mean age was 52.8 years with extremes ranging from 19 to 77 years, for the percutaneous treatment group the mean age was 48.6 years with extremes ranging from 03 years to 71 years. The mean size of the lithiasis for the flexible ureteroscopy group was 16 mm with extremes ranging from 08 to 20 mm, for the percutaneous treatment group, the mean size was 15.8 with extremes ranging from 10 to 20 mm. The density was also evaluated, the mean was 1,100 HUs in the flexible ureteroscopy group and 1,250 in the percutaneous treatment group. The average duration of the intervention was 68 minutes in the flexible ureteroscopy group and 84 minutes in the percutaneous treatment group. All patients treated with flexible ureteroscopy with laser fragmentation had ureteral drainage for 24 hours, patients treated with percutaneous approach had percutaneous nephrostomy diversion except patients treated with micropercutaneous approach (no diversion). The success of the procedure was dependent on the absence of residual fragments on the ASP performed at 30 days postoperatively, the success rate was 80.5% for patients treated with soft ureteroscopy and 88.2% for patients treated with percutaneous approach. Conclusion: Flexible ureteroscopy and percutaneous approach in the treatment of renal lithiasis remain two elegant and effective techniques in the treatment of pyelic lithiasis.

Key-words : Pyelonephritis, urinary infection; betalactamase, fluoroquinolones, urinary obstruction

Résumé : Objectifs  :  Comparer rétrospectivement l’efficacité, la morbidité de l’urétéroscopie souple et du traitement percutané (mini NLPC, micro NLPC) pour le traitement des lithiases pyéliques de moins de 02 cm. Patients et méthodes : Entre Janvier 2017 et Juin 2018, 91 patients présentant des lithiases pyéliques de moins de 02 cm ont été opérés, 67 patients par urétéroscopie souple avec fragmentation laser et 24 par abord percutané avec fragmentation laser (21 mini NLPC et 03 micro NLPC). Résultats : En terme d’âge, pour le groupe urétéroscopie souple, l’âge moyen était de 52,8 ans avec des extrêmes allant de 19 à 77 ans, pour le groupe traitement percutané l’âge moyen était de 48,6 ans avec des extrêmes allant de 03 ans à 71 ans. La taille moyenne des lithiases pour le groupe urétéroscopie souple était de 16mm avec des extrêmes allant de 08 à 20mm, pour le groupe traitement percutané, la taille moyenne était de 15,8 avec des extrêmes allant de 10 à 20mm. La densité a également été évaluée, la moyenne était de 1100 UH dans le groupe urétéroscopie souple et 1.250 dans le groupe traitement percutané. La durée moyenne de l’intervention était de 68 minutes dans le groupe urétéroscopie souple et de 84 minutes dans le groupe traitement percutané. Tous les patients traités par urétéroscopie souple avec fragmentation laser ont eu un drainage urétéral pendant 24 heures, les patients traités par abord percutané ont eu une dérivation par néphrostomie percutanée sauf les patients traités par abord micropercutané (pas de dérivation). La réussite de la procédure était conditionnée par l’absence de fragments résiduels sur l’ASP réalisé à 30 jours postopératoire, le taux de succès était de 80,5% pour les patients traités par urétéroscopie souple et de 88,2% pour les patients traités par abord percutané. Conclusion : L’urétéroscopie souple et l’abord percutané dans le traitement de la lithiase rénale restent deux techniques élégantes et efficaces dans le traitement de la lithiase pyélique.

Mots-clés : Lithiases pyéliques, urétéroscopie souple, néphrolithotomie percutanée, Mini-perc, Micro-perc, lithiases.

Introduction

Les coliques néphrétiques secondaires aux lithiases rénales demeurent un motif de consultation fréquent.

La prise en charge de cette pathologie dans les délais, demeure une priorité afin de soulager les patients et permettre ainsi une réinsertion professionnelle rapide.

La miniaturisation de l’instrumentation (urétéroscope, néphroscope) a révolutionné la prise en charge de la lithiase rénale, permettant un traitement efficace avec une morbidité moindre et une durée d’hospitalisation courte.

Cette miniaturisation a même permis d’élargir l’utilisation de cet arsenal thérapeutique à la population pédiatrique.

Matériels et méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective, ayant analysé 91 dossiers de patients admis dans notre service, entre Janvier 2017 et Juin 2018 pour le traitement de lithiases pyéliques inférieurs à 02 cm.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

  • Lithiase pyélique de moins de deux centimètres.
  • Densité supérieure à 1000 UH.

Les patients ayant des lithiases supérieures à deux centimètres ainsi que ceux ayant reçu un traitement antérieur par LEC n’ont pas été inclus dans cette étude.

67 patients ont bénéficié d’un traitement par urétéroscopie souple avec fragmentation laser ; et 24 patients d’un traitement par abord percutané (21 mini NLPC, 03 micro NLPC), l’âge moyen était de 52,8 ans avec des extrêmes allant de 19 à 77 ans , pour le groupe traitement percutané, l’âge moyen était de 48,6 ans avec des extrêmes allant de 03 ans à 71 ans (tableau 1).

Dans notre série, 72 patients étaient de sexe masculin (50 traités par URS ; 22 par abord percutané), et 19 de sexe féminin (17 traitées par URS et 02 par abord percutané) (tableau 1).

La taille moyenne des lithiases pour le groupe urétéroscopie souple était de 16 mm avec des extrêmes allant de 08 à 20 mm, pour le groupe traitement percutané, la taille moyenne était de 15,8 avec des extrêmes allant de 10 à 20 mm (tableau 1).

 URSAbord percutané
Nombre de Patients6724
Age moyen (ans)52,848,6
Sexe masculin5022
Sexe féminin1702
Taille moyenne des lithiases (mm)1615,8
Tableau 1 : Données générales.

Tous les patients ont bénéficié du couple ASP + échographie abdominopelvienne, une uro TDM a été pratiquée chez tous les patients.

Tous les bilans préopératoires ont compté la réalisation d’un ECBU systématique, revenu positif chez 14 patients, ayant nécessité une antibiothérapie dirigée préopératoire.

Les patients des deux groupes ont été opérés sous anesthésie générale.

Les patients du groupe urétéroscopie souple ont été opérés en position de taille, le membre inférieur homolatéral à la lithiase allongé, tous les abords percutanés ont été faits sur des patients en position supine (Valdivia modifiée).

La fibre laser utilisée était de 272 microns pour l’URS et l’abord micropercutané, une fibre de 500 microns était utilisée pour l’abord min percutané.

Tous les patients opérés par urétéroscopie souple ont nécessité une préparation urétérale antérieure (deux à trois semaines avant) par montée de sonde double J.

En début de procédure dans les abords percutanés, une urétéropyélographie rétrograde a été réalisée afin de dessiner l’arbre urinaire permettant de ponctionner les cavités rénales sous contrôle scopique.

Toutes les ponctions ont été réalisées en position supine (Valdivia modifiée).

En fin de procédure de toutes les urétéroscopies souples, tous les patients ont bénéficié d’un drainage urétéral, laissé en place pendant 24 heures.

En fin de procédure des abords minipercutanés, une sonde de néphrostomie et une sonde urétérale étaient laissées en place pendant 24 à 48 heures.

Une sonde urétérale seulement était laissée en place après abord micropercutané, enlevée 24 heures plus tard.

Un ASP post opératoire (à J1) et à un mois a été réalisé chez tous les patients, la présence d’un fragment résiduel de 04 mm sur l’ASP fait à un mois et responsable de coliques néphrétiques était considéré comme échec de la procédure.

Résultats :

Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative terme d’âge et de taille moyenne des lithiases et leurs densités.

Une différence significative était mise en évidence en terme de procédure (67 URS vs 24 abords percutanés) ainsi qu’en terme de sexe (72 hommes vs 19 femmes).

Une légère différence existait en terme de durées opératoires (67 minutes pour URS vs 84 pour abords percutanés).Les durées de dérivation étaient presque similaires (24 h pour les sondes urétérales vs 48 h pour les néphrostomies percutanées).

 URSAbords percutanés
Durée opératoire (min)6784
Durée de drainage (H)2448
Durée d’hospitalisation (j)0102
Complications peropératoires0001 (saignement)
Complications postopératoires0100
Sans fragments5821
Traitement adjuvant (LEC)0903 (abord minipercutané)
Tableau 2 : Résultats.

Les durées d’hospitalisations pour le groupe URS étaient d’un jour et deux jours pour le groupe abord percutané. Nous n’avons pas enregistré de complications peropératoires dans le groupe URS.

Un saignement a été enregistré chez un patient traité par abord minipercutané, ayant nécessité l’arrêt de la procédure et mise en place d’une sonde de Foley avec ballonnet gonflé à 10 cc, ce qui a permis le contrôle du saignement.

Notons la réalisation de 03 abords micropercutanés dont un chez une fille de 03 ans présentant une lithiase pyélique de 12 mm.

Nous avons noté des complications post opératoires chez un patient traité par URS, il s’agissait d’un empierrement urétéral ayant nécessité un complément thérapeutique par URS semi rigide.

Un traitement adjuvant par LEC était nécessaire chez 12,5 % des patients traités par abord percutané (mini-perc) et chez 13,3 % des patients traités par URS.

Discussion :

80 % des patients présentant des lithiases rénales et traités à notre niveau, nécessitent une prise en charge rapide et efficace, afin de pouvoir les réinsérer socio-professionnellement dans des délais courts.

Pour cela, l’acquisition d’un matériel permettant une chirurgie mini invasive de la lithiase était une priorité. Les durées opératoires étaient plus importantes dans le groupe abords percutanés, ceci serait probablement lié à une courbe d’apprentissage récente.

Les durées d’hospitalisations étaient légèrement plus allongées dans le groupe abord percutanés, expliqué par le maintien de la néphrostomie percutanée en place pendant 24h, et cela après ablation de la sonde urétérale. Les trois (03) abords micropercutanés n’ont eu que 24 h d’hospitalisation, car pas de dérivation par néphrostomie.

Notons que malgré ces quelques différences, ces der- nières ne sont pas très significatives, sachant que les procédures d’abords percutanés doivent être revues à la hausse pour une meilleure appréciation des résultats comparatifs.

Conclusion :

L’urétéroscopie souple et le traitement percutané mini- invasif (mini et micro NLPC) sont des techniques élégantes et efficaces dans le traitement de la lithiase pyélique de moins de deux centimètres, avec des séjours hospitaliers courts et une réinsertion professionnelle rapide. Un élargissement de la pratique de l’abord percutané dans le traitement de la lithiase rénale permettrait de faire une étude comparative plus pertinente..

Références :

  1. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, et al. The ‘‘mini-perc’’ technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1998;16(6):371—4.
  2. Traxer O, Lechevallier E, Saussine C. Stone of the renal lower pole. Prog Urol 2008;18(12):972—6.
  3. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J Urol 1999;162(6):1904—8
  4. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective randomized trial com- paring shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2008;179(5):S69—73.
  5. Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Urolithiasis and guidelines. Prog Urol 2008;18(12):841—3.
  6. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, et al. Minimally invasive percuta- neous nephrolitholapaxy (MIP). Urologe A 2008;47(9):1066 [1068—1073].
  7. Kourambas J, Delvecchio FC, Munver R, Preminger GM. Nitinol stone re- trieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi. Urology 2000;56(6):935—9.

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Contribution of Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) As monotherapy or associated with Extracorporeal Lithotripsy (ECL) in the Treatment of Coralliform Stone. Experience of the urology department of the Army Central Hospital.

T. LOUNICI, M. SAIDANI, R. BENRABAH, M. AZLI, M. LOUNICI, Service d’Urologie, Hôpital Central de l’Armée « Mohamed Seghir Nakkache », Ain Naâdja, Alger.

Abstract : The therapeutic arsenal of urinary stone has been enriched in recent years by the introduction of new minimally invasive techniques which have substantially reduced the indications of open surgery in the treatment of staghorn stone. The main aim of our study was to assess prospectively the results in terms of efficacy and morbidity of percutaneous surgery (NLPC) as monotherapy or associated with shock wave lithotripsy (SWL) in the treatment of staghorn stone and vindicates its place compared to open surgery.

Key-words : Percutaneous nephrolithotomy, PCNL, Shock Wave Lithotrity, SWL, Staghorn stone.

Résumé : L’arsenal thérapeutique de la lithiase rénale s’est enrichi pendant ces dernières années par l’apport de nouvelles techniques mini-invasives, qui ont considérablement réduit les indications de la chirurgie ouverte dans le traitement du calcul rénal coralliforme. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer de façon prospective les résultats en termes d’efficacité et de morbidité, de la chirurgie percutanée (NLPC) en monothérapie ou associée à la lithotritie extracorporelle (LEC) dans le traitement de la lithiase coralliforme. Et justifier sa place par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Mots-clés : Néphrolithotomie percutanée (NLPC), Lithotripsie extra-corporelle (LEC), calcul coralliforme.

Introduction

La lithiase coralliforme représente une forme complexe et grave de néphrolithiase dont l’évolution, souvent insidieuse, se fait constamment vers la destruction du parenchyme rénal en l’absence de traitement.

Jusqu’au début des années 1970, l’abstention thérapeu- tique était de règle pour les patients présentant ce type de calcul. Cette opinion était fondée sur le fait que la plupart de ces calculs étaient susceptibles d’être asymp- tomatiques, ou au moins causer des symptômes gérables par un traitement médical [1].

Le rapport de G. Fauge et J.P Sarrmon au congrès de l’AFU en 1982 avait fait le point sur le traitement de la lithiase coralliforme [2].

Les auteurs y défendaient le traitement chirurgical laissant peu de place à l’abstention, qui n’est pas sans risque. L’arrivée de la NLPC et de la LEC dans les années 1980, a complètement bouleversé l’attitude thérapeutique de l’urologue vis-à-vis du calcul coralliforme.

Depuis sa première description en 1976 par Fernström et Johansson [3], la NLPC, initialement réservée aux calculs retirés en «mono-bloc», a vu ses indications s’élargir. Actuellement, elle est proposée comme traitement de première intention des calculs coralliformes [4,5,6].

Dans le contexte de la lithiase coralliforme, la NLPC constitue un défi pour l’urologue qui doit obtenir

un résultat sans fragment résiduel (SFR) avec un faible taux de morbidité.

Nous nous proposons, à partir de cette étude d’apporter notre expérience de la NLPC dans le traitement des calculs coralliformes.

Patients et méthodes :

Nous avons mené une étude descriptive mono-centrique à recrutement prospectif, portant sur 130 patients, étalée sur une période de trois ans, à l’Hôpital Central de l’Armée « Mohamed Seghir NEKKACHE ».

Nous avons procédé, dans notre étude, à l’exploitation de toutes les données de nos patients, paramètre par paramètre ; ensuite, nous avons établi une analyse pour chaque item défini.

Cette étude descriptive aborde quatre grands volets :

  • Données préopératoires (épidémiologiques, cliniques et para-cliniques) ;
  • Données peropératoires (technique opératoire) ;
  • Données postopératoires (complications) ;
  • Résultats.

L’exploitation et l’analyse des résultats de notre étude sont rendues possible par le recours à des logiciels d’analyse performants tels que Epi info version 6.04, Epi data, SPSS.

Résultats :

La moyenne d’âge de nos patients est de 50,96 ans avec une classe modale située entre 46 et 69 ans. La prédominance masculine des calculs coralliformes est nette dans notre série (sex-ratio=2). L’étude des antécédents de nos patients, montre la notion de chirurgie antérieure pour lithiase chez 29 patients soit 22,3 % (tableau 1).

Classe d’âgeN%
21-454937,7
46-697255,4
> 6996,9
Total130100,0
Tableau 1 : Répartition des patients selon la tranche d’âge

La surface moyenne des calculs traités était de 1.241,17 mm2 avec des extrêmes allant 275 à 3.125 mm2 (tableau 2).

Surface calcul     minimum   maximum                       Fréquence (mm2)
moyenne     médiane         IC
N=130275.003125.00   
   1241.171052.501124.66
Tableau 2 : Surface moyenne des calculs

Nous avons réalisé la NLPC en position ventrale dans 19 cas (14,6 %). Dans 111 cas (85,4 %), les malades étaient positionnés en décubitus dorsal modifié comme le montre le tableau 3.

PositionN%
Ventrale1914,6
Décubitus dorsal modifié (DDM)11185,4
Total130100,0
Tableau 3 : Répartition des patients selon le mode de positionnement

La ponction des cavités rénales a été réalisée pour la plupart des malades (82,3 %) sous double contrôle échographique et fluoroscopique (figure 1).

Figure 1 : Ponction calicielle sous double contrôle échographique et scopique.

Après dilatation, le trajet est matérialisé par une gaine d’Amplatz de diamètres différents. Dans plus de la moitié des cas (58,3 %), le diamètre de la gaine utilisé était de 24 Ch (figure 2).

Figure 2 : Différentes étapes du processus de dilatation utilisant les bougies semi-rigides d’Amplatz.

La fragmentation du calcul a fait appel à une source d’énergie à ultrasons pour 106 unités lithiasiques

(83,5 %). Quant au laser Ho YAG, il a été utilisé chez 21 patients (16,5 %).

La durée moyenne de l’intervention était de 99,12 minutes avec une médiane de 90 minutes. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,43 jours avec des extrêmes allant 3 à 15 jours.

La survenue de complications per ou postopératoires ont eu un impact significatif sur la durée d’hospitalisation (p=10-3). Les durées les plus longues sont en rapport avec le recours à des gestes complémentaires en post-opératoire (JJ pour douleurs ou fistule urinaire : 8,63 jours ou le recours à une NLPC itérative : 12,5 jours). Les complications peropératoires étaient dominées par l’hémorragie (10,8 %).

Le saignement nous a obligés à réaliser une lombotomie chez deux de nos patients. Dans deux autres cas, à arrêter l’intervention et mettre une sonde de néphrostomie laissée clampée durant une heure. Le taux global des complications postopératoires dans notre série est de 48,3 %.

Ces complications correspondent essentiellement aux complications de grade I et de grade II de la classification de Clavien Dindo (tableau 4).

GRADEAUTEURSA.R.El-Nahas M.Aron                                           N.R.NettoA.Tefekli                    M.OsmanNotre étude 
  N=122N=103N=119N=389N=300N=130 
  Grade. l 
Fièvre  3.2 %*21%–  2.8 %*27.6 %10.7 3.1*P=10-3 P=0.9
Clampage NPS5 %––––5.4P=0.8
Grade. llFU<12h4.7 % –10.9 %2.9 %13.8P=10-3
TS10.3 %17.5 %21 %18.5 %18.910.8P=10-3
Grade. lllJJ pour FU>24h8 %4.9 %1.7 %21 %2.9 %2.3P=0.02
 JJ pour CN–2.9 %–0.3 %2.9 %3.8P=0.01
 Urinome1.6 %––0.1%00.8DNS
 RC/EB0.4 %1.9 %00.7 %0.30.8DNS
Grade. lVSepticémie0.4 %0.8 %1.7 %0.3 %0.300.01
Grade. VDécès000000–
Tableau 4 : Catégorisation des complications postopératoire selon la classification de Clavien-Dindo.

Le patient était considéré comme « sans fragment résiduel » après NLPC en monothérapie quand la constatation endoscopique et l’imagerie post-opératoire (ASP) ne retrouvaient pas de calcul. Ce résultat était confirmé par une ima- gerie postopératoire à distance (ASP+/-TDM).

Sur 125 patients randomisés, 86 étaient définis « stone- free » soit un taux de 68,8 %. Les fragments résiduels ont été identifiés chez 39 patients (31,2 %).

Des procédures secondaires ont été réalisées chez la plupart des patients avec fragments résiduels.

On dénombre 37 LEC complémentaires (29,6 %). Deux NLPC de second look (1,6 %) et l’urétéroscopie souple est indiquée chez 9 patients (7,2 %) après échec initial de la LEC. Le tableau 5 résume le résultat global de la NLPC en mono- thérapie et en combinant les différents procédés secondaires. La NLPC seule a donné un taux de succès de 68,8 %, ce taux est passéà 76 % après LEC, à 69,6 % après NLPC de second look et à 73,3 % après URSS1 avec au final un taux de succès global de 81,3 %, incluant toutes les procédures en fin du traitement.

Traitement complémentaireNombre (N)%Taux de succès
LEC3729.9N=97.2 %
LEC+URSS97.2N=54.5 %
NLPC second look  2  1.6  N=1  0.8 %
NLPC seule8668.8N=8668.8 %
 Succès GLOBAL    81.3 %
Tableau 5 : Répartition des résultats en fin du traitement

Discussion :

Le traitement combiné associant NLPC et LEC a été adopté initialement par beaucoup d’équipes. Le traitement commençait par une NLPC pour retirer le maximum de calculs, se continuait par de la LEC et se terminait éventuellement par une néphroscopie secondaire par l’abord percutané initial, ce qui l’a fait qualifier de traitement « sandwich ».

Streem et al [7] ont présenté les résultats de ces traitements sandwich après dix années d’expérience.

Sur 100 patients traités, 55 (63%) étaient définis stone-free. D’autres études ont montré qu’il était possible d’optimiser les résultats de la NLPC en multipliant le nombre de

trajets percutanés pour l’accès rénal. Akman [8] a comparé

les résultats de la NLPC utilisant un accès unique par rapport à l’accès multiple, le taux de succès était significativement plus élevé pour ce dernier groupe (70,1% vs 81,1%, p=0,012).

Pour M. Aron [9] le résultat était considérablement significatif, avec un taux de succès de 94% pour un nombre de trajet > 3.

Contrairement à cette approche, agressive, El Nahas [10] sur une série de 241 patients, l’accès multiple (> 3 accès), n’a été réalisé que chez seulement 4,8% des patients. En revanche cet auteur rapporte qu’un trajet percutané passant par le calice supérieur et l’accès supracostal, dans le traitement des calculs coralliformes, donne de meilleurs résultats SF.

L’utilisation du néphroscope souple durant la NLPC a été décrite initialement par Wong et Leveillee en 1992 [11].

Ces deux auteurs ont rapporté un taux de succès de 95 % avec un seul accès percutané.

Cette approche a été, par la suite, largement adoptée par les urologues afin de réduire le nombre de ponctions calicielles durant la NLPC.

Le succès la NLPC en monothérapie est de 68,8%. La comparaison de nos résultats à ceux de la littérature reste difficile en raison de la variabilité des procédés techniques utilisés par les différents auteurs en termes de nombre d’accès et le calice choisi pour l’accès rénal. D’autre part, nous pensons que le choix de la population dans notre étude, qui n’a randomisé que les calculs coralliformes partiels, a eu un impact significatif sur ce taux de succès. Ce résultat aurait, probablement, pu être optimisé, comme il a été rapporté dans les études suscitées, par les ponctions multiples ou l’utilisation du néphroscope souple.

L’échec de la LEC pour les calculs résiduels peut être attribué à la densité des calculs, leur siège et leur nombre. La mesure de la densité de ces calculs en UH sur la tomodensitométrie préopératoire était manquante pour

la plupart des malades. Nous pensons que ce facteur a contribué négativement sur le taux de succès de la LEC qui a fait l’objet d’une mauvaise indication pour certains malades.

Nous constatons aussi que les lithiases résiduelles, dans notre série, étaient multiples (> ou = 2 FR) dans 53,79%, par conséquent, les résultats de la LEC chez ce groupe de patients multilithiasiques restent limités, n’excèdent pas 50% selon les données publiées [12].

Conclusion :

Dans notre travail, nous avons souhaité faire l’état des lieux des résultats et de la morbidité de la NLPC dans le traitement des calculs coralliformes conformément aux recommandations des sociétés savantes au travers d’une étude prospective. Bien qu’au début de notre expérience, l’ensemble de nos résultats confirme que cette technique chirurgicale est une option valable en termes d’efficacité et de morbidité pour la prise en charge de la lithiase coralliforme.

Cette chirurgie doit être encore apprise et enseignée pour minimiser les risques opératoires. Elle ne coupe

pas les ponts avec les autres moyens thérapeutiques : la chirurgie classique garde sa place en cas d’échec de la procédure alors que les calculs résiduels restent l’apanage de la LEC ou de l’urétéroscopie.

Références :

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  3. Fernström, I. and B. Johansson, Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scandinavian journal of urology and nephrology, 1976. 10(3): p. 257-9.
  4. Preminger, G.M., et al., AUA guideline on management of sta- ghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. The Journal of urology, 2005. 173(6): p. 1991-2000.
  5. Desai, M., et al., Developments in technique and technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi. BJU international, 2009. 104(4): p. 542-548.
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  7. Streem, S.B., A. Yost, and B. Dolmatch, Combination “sandwich” therapy for extensive renal calculi in 100 consecutive patients: im- mediate, long-term and stratified results from a 10-year experience. The Journal of urology, 1997. 158(2): p. 342-345.
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  9. Aron, M., et al., Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. Urologia internationalis, 2005. 75(4): p. 327-332.
  10. El-Nahas, A.R., et al., Percutaneous nephrolithotomy for trea- ting staghorn stones: 10years of experience of a tertiary-care centre. Arab journal of urology, 2012. 10(3): p. 324-329.
  11. Wong, C. and R.J. Leveillee, Single upper-pole percutaneous access for treatment of≥ 5-cm complex branched staghorn calculi: is shockwave lithotripsy necessary? Journal of endourology, 2002. 16(7): p. 477-481.
  12. Türk, C., et al., EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. European urology, 2016. 69(3): p. 468- 474.

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Acute pyelonephritis

S. YEBDRI, Service d’Urologie, CHU Nedir Mohamed, Tizi-Ouzou.

Abstract : Acute pyelonephritis (APN) is a bacterial infection of the upper urinary tract and renal parenchyma, and is a very common reason for medical consultation and prescription. It mainly affects the woman. The contamination is mainly ascending urinary and retrograde from the digestive flora, genital and cutaneous, explaining that the most frequently encountered germs are gram-negative bacilli type Enterobacteriaceae, Escherichia coli at the head. Bacterial ecology is marked by the emergence of multi- drug-resistant bacteria, including enteric bacteria secreted broad-spectrum beta-lactamase. Diagnosis is based on the variable association of fever, chills, lumbago, and urinary signs: urinary burns, pollakiuria. The realization of a urine test strip looking for the presence of nitrites and / or leucocytes is a very good orientation exam in case of clinical suspicion. Cytobacteriological examination of urine (ECBU) is the only recommended biological examination in front of a simple acute pyelonephritis chart without signs of severity. Management depends on the existence of signs of seriousness or associated complications. The treatment is most often ambulatory and is based on probabilistic treatment with oral tissue-penetrating quinolones or third-generation cephalosporins, to start from the outset, initially probabilistic and then secondarily adapted to the antibiogram. Obstructive pyelonephritis on landlocked diagnosis in the urinary tract is a urological emergency.

Key-words : Pyelonephritis, urinary infection; betalactamase, fluoroquinolones, urinary obstruction.

Résumé : La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection bactérienne des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal. Elle représente un motif très fréquent de consultation et de prescription médicale. Elle touche principalement la femme. La contamination se fait essentiellement par voie urinaire ascendante et rétrograde à partir des flores digestives, génitales et cutanées, expliquant que les germes les plus fréquemment rencontrés soient des bacilles Gram négatif (BGN) type entérobactéries, Escherichia coli en tête. L’écologie bactérienne est marquée par l’émergence de bactéries multirésistantes, notamment les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu. Le diagnostic repose sur l’association variable de fièvre accompagnée de frissons, de lombalgie, et de signes urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie. La réalisation d’une bandelette urinaire recherchant la présence de nitrites et/ou de leucocytes est un très bon examen d’orientation en cas de suspicion clinique. L’examen cytobactériologique de l’urine (ECBU) est le seul examen biologique recommandé devant un tableau de pyélonéphrite aigue simple sans signes de gravité. La prise en charge dépend de l’existence de signes de gravité ou de complications associées. Le traitement est le plus souvent ambulatoire basé sur les quinolones à pénétration tissulaire par voie orale ou les céphalosporines de troisième génération, à débuter d’emblée, initialement probabiliste puis secondairement adaptée à l’antibiogramme. La pyélonéphrite obstructive sur calcul enclavé dans les voies urinaires constitue une urgence urologique.

Mots-clés : Pyélonéphrite, Infection urinaire, bêtalactamases, fluoroquinolones, obstruction urinaire

Introduction

La pyélonéphrite aiguë (PNA) est une infection bactérienne des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal, c’est l’une des principales infections systémiques rencontrées aux urgences. Elle touche principalement la femme. Le pic de fréquence se situe entre 15 à 65 ans.

Les germes en cause sont dans la majorité des cas d’origine digestive, essentiellement des entérobactéries, Escherichia coli en tête. La prise en charge dépend de l’existence de signes de gravité ou de complications associées. L’examen cytobactériologique de l’urine (ECBU) avec culture et antibiogramme avant tout traitement est le seul examen recommandé devant une pyélonéphrite aiguë simple.

Actuellement une augmentation des résistances microbiennes aux antibiotiques est constatée. Parmi les bactéries résistantes on constate l’augmentation de la fréquence des entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendue (EBLSE). L’exposition préalable à l’antibiotique est le principal facteur de risque. Le traitement repose sur l’antibiothérapie, à débuter d’emblée, initialement probabiliste puis secondairement adaptée à l’antibiogramme.

Les pyélonéphrites aiguës graves sont associées à un sepsis grave, un choc septique ou une obstruction des voies excrétrices urinaires nécessitent souvent une prise en charge multidisciplinaire.

Physiopathologie

Les urines contenues dans les voies excrétrices supérieures, la vessie et l’urètre initial sont normalement stériles. Cependant, dans certaines situations cliniques particulières, les urines sont colonisées par des germes sans manifestation clinique.

On parle alors de bactériurie asymptomatique ou de colonisation bactérienne [1]. La présence de germes dans les urines ne suffit pas à entrainer une infection urinaire. Dans le cas de la pyélonéphrite aigue, il faut que les germes atteignent le parenchyme rénal.

Selon la théorie ascendante, les germes se trouvant à l’état normal sur la peau et les muqueuses périnéales remonteraient à contre-courant dans l’urètre, la vessie puis l’uretère, pour entrainer une pyélonéphrite. La pyélonéphrite peut aussi être occasionnée par une obstruction des voies urinaires qui peut engendrer une stase urinaire rénale. La stase est alors un facteur favorisant de surinfection urinaire.

Bactériologie

Le germe le plus fréquemment en cause dans les pyélonéphrites aiguës est Escherichia coli (plus de 85 % des cas). Une des caractéristiques principales de ce micro-organisme est sa capacité d’adhésion à l’urothélium, par des pili de différents types et des protéines de membrane (adhésines).

Diagnostic

La PNA touche plus la femme que l’homme chez lequel une symptomatologie urinaire fébrile devra faire évoquer jusqu’à preuve du contraire une prostatite aiguë. Chez la femme, la PNA est plus fréquente pendant la grossesse sous l’effet conjugué d’une dilatation physiologique urétérale et des calices rénaux dès la 12ème semaine de grossesse sous l’action myorelaxante de la progestérone et de la compression urétérale basse par l’utérus gravide. Cette dernière prédomine sur l’uretère droit expliquant que la grande majorité des PNA chez la femme enceinte soit latéralisée à droite. Les signes cliniques de PNA sont souvent typiques et d’emblée évocateurs et reposent sur la triade :

  • Douleur lombaire unilatérale, spontanée ou retrouvée à la palpation/percussion de l’angle costolombaire ; le signe de Giordano consiste pour l’examinateur à poser une main au niveau de l’angle costo-vertébral qu’il percute avec son autre main , normalement le patient ne ressent qu’un impact lors de cet ébranlement lombaire, mais en cas de pyélonéphrite aiguë, il ressent une douleur exquise fortement évocatrice.
  • Fièvre et/ou frissons ;
  • Signes fonctionnels urinaires : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles lorsque la PNA a été précédée d’un épisode de cystite.

Il s’y associe fréquemment des troubles digestifs à type de nausées/vomissements, ainsi que des douleurs abdominales parfois au premier plan et donc trompeurs.

Ces critères cliniques de diagnostic doivent être complétés par des critères bactériologiques avec la réalisation systématique d’un examen cytobactériologique urinaire (ECBU) devant toute suspicion de pyélonéphrite aiguë [1]. Dans d’autres situations plus frustes, le tableau clinique pourra se limiter à un syndrome fébrile isolé ou au contraire se révéler sur le mode d’un état septique sévère (sepsis grave et/ou choc septique) dont la recherche de la porte d’entrée conduira à poser le diagnostic de PNA.

Lorsque la triade douleur lombaire unilatérale-fièvre-signes fonctionnels urinaires est présente, le diagnostic peut être posé sans autre examen complémentaire qu’une bandelette urinaire.

La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) distingue actuellement les pyélonéphrites aiguës simples, les pyélonéphrites aiguës à risque de complication et les pyélonéphrites aiguës graves [2].

La pyélonéphrite est dite « non compliquée » ou « simple »

si elle survient chez une femme entre 15 et 65 ans, non enceinte, sans signe de gravité de l’infection, sans anomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de l’appareil urinaire et notamment sans obstacle, sans intervention ou acte récent sur l’appareil urinaire, sans épisode récent ou récidivant, sans maladies en cours qui modifient le statut immunitaire.

Les facteurs de risques de complications sont :

  • Toute anomalie de l’arbre urinaire
    • Certains terrains : homme, grossesse, sujet âgé, clairance de créatinine < 30 ml/mn, immunodépression grave.

La pyélonéphrite aiguë est dite grave par l’association avec un sepsis grave (défaillance d’organe, hypotension, signes d’hypoperfusion périphérique), et a fortiori un choc septique ou une obstruction des voies excrétrices nécessitant un drainage chirurgical ou interventionnel.

L’intensité de la douleur, même s’il ne s’agit pas d’un critère clairement validé, doit conduire à la réalisation d’une imagerie pour ne pas méconnaître un obstacle ou une complication [1,2].

Examens complémentaires

La PNA fait partie des rares situations aux urgences où la confirmation diagnostique peut être obtenue en temps réel. Cependant, une évaluation complémentaire s’impose dans tous les cas à la recherche de facteurs de gravité et de facteurs de risque de complication pour différencier la pyélonéphrite aiguë non compliquée ou simple de la pyélonéphrite aiguë grave et/ou à risque de complication. Cette évaluation va conditionner les modalités du traitement et du suivi.

Bilan biologique

  • Bandelette urinaire

Devant un contexte clinique évocateur, le premier examen complémentaire à réaliser est la bandelette urinaire (BU) pour rechercher la présence de leucocyte estérase

et/ou de nitrites, témoin indirect de la présence de bactéries dans les voies urinaires. Il se fait dans un premier temps lors de l’examen clinique. Le diagnostic formel de l’infection urinaire se fait par un ECBU retrouvant une bactériurie significative [2].

  • ECBU

L’évaluation biologique repose sur la confirmation bactériologique du diagnostic par un ECBU. Il est le seul examen biologique recommandé devant un tableau de pyélonéphrite aigue simple sans signe de gravité. Il doit être réalisé après une toilette locale soigneuse et les urines de milieu de jet sont recueillies. Chez la femme, le diagnostic de la PNA est retenu en cas de leucocyturie ≥ he4/ml avec une bactériurie ≥ ac3 UFC/ml pour Escherichia coli, et ≥ e4 UFC/ml pour les autres entérobactéries. Aucun autre examen complémentaire n’est justifié en cas de PNA simple non compliquée, s’il s’agit d’un premier épisode et non d’une rechute ou d’une récidive précoce [1,2].

  • Numération formule sanguine (NFS)

Peut être utile pour apprécier la gravité de l’infection soit avec une hyperleucocytose importante, soit avec au contraire une leucopénie.

  • Marqueurs de l’inflammation

La CRP n’a pas d’intérêt dans l’appréciation de la gravité de l’infection et n’influe pas sur la conduite du traitement. La normalisation de la CRP constitue un marqueur de l’efficacité thérapeutique. Inversement, une CRP normale devant un tableau supposé de PNA doit faire remettre en cause le diagnostic.

  • Hémocultures

Elles sont nécessaires en présence de signes de gravité.

Bilan radiologique

L’imagerie permet de faire le diagnostic mais surtout de rechercher des signes de complication

  • Échographie de l’appareil urinaire

L’échographie de l’appareil urinaire est un examen peu sensible pour la détection des atteintes inflammatoires du rein et de la voie excrétrice : œdème rénal et péri-rénal, perte de la différenciation cortico-médullaire, épaississement de la paroi pyélique, cavité d’un abcès. La normalité de cet examen ne permet pas d’éliminer le diagnostic de PNA. Son objectif est surtout d’éliminer la présence d’un obstacle sur les voies urinaires, d’une complication : abcès ou collection périrénal.

Lors d’un premier épisode de pyélonéphrite aiguë simple sans signe de gravité, aucun examen d’imagerie n’est recommandé de première intention. Dans les autres situations l’échographie reste l’examen de choix notamment de par son accessibilité en routine.

  • Examen tomodensitométrique rénal

Il détermine avec précision les anomalies parenchymateuses secondaires à l’infection. Les coupes sans injection permettent d’identifier un calcul, des calcifications, des images gazeuses, des foyers inflammatoires, une dilatation des cavités rénales.

Les clichés néphrographiques, après injection du produit de contraste peuvent mettre en évidence des images caractéristiques de PNA : image hypodense parenchymateuse de forme triangulaire à base périphérique à sommet papillaire associés ou non à la visibilité anormale de la paroi du bassinet signant la pyélite, ces signes sont cependant inconstants. Le scanner élimine le diagnostic d’abcès rénal et de phlegmon péri néphrétique.

Les anomalies parenchymateuses d’une PNA sont normalement réversibles sous traitement antibiotique [3]. L’uro-TDM a une meilleure sensibilité pour identifier un obstacle sur les voies urinaires ou détecter une forme compliquée.

L’uroscanner n’est pas recommandé en première intention, il est indiqué en cas d’aggravation de l’état septique ou de sa persistance au delà de 72 heures, malgré un traitement antibiotique adapté, à la recherche d’une complication avant une décision de drainage en urgence en milieu urologique. Il reste également indiqué en cas de doute diagnostique persistant. Les autres examens d’imagerie n’ont pas de place dans le cadre des pyélonéphrites aigues simples.

Formes cliniques

Pyélonéphrite emphysémateuse [1]

Cette forme particulièrement grave de pyélonéphrite survient le plus souvent chez le diabétique mal contrôlé. L’évolution, souvent défavorable, peut nécessiter une néphrectomie. La production de gaz provient de la fermentation du glucose par les bactéries et est favorisée par la présence de sucre dans les tissus nécrosés et les urines. Le tableau clinique est celui d’une pyélonéphrite aiguë qui ne répond pas au traitement et peut évoluer rapidement vers un choc septique.

Un degré variable d’insuffisance rénale s’observe

fréquemment. Le scanner sans injection de produit de contraste est l’examen clé pour le diagnostic, fondé sur la présence de gaz dans le parenchyme rénal, les voies urinaires et parfois les tissus péri-rénaux. L’injection de produit de contraste, souvent contre-indiquée en raison du diabète et de l’insuffisance rénale, permet cependant d’apprécier l’importance de la destruction du parenchyme rénal.

Évolution

Une PNA non traitée peut se compliquer sur le plan général ou seulement au niveau locorégional. La recherche de forme compliquée de PNA doit être systématique afin d’anticiper une éventuelle évolution défavorable. Complications générales

Elles se manifestent par un sepsis sévère, voire un état de choc septique secondaire à une septicémie à point de départ urinaire. Cet état peut s’associer à une insuffisance rénale aigüe parfois sévère pouvant relever de la dialyse, ou encore à toute décompensation de comorbidité sous-jacente (diabète, insuffisance rénale chronique, cardiopathie, pneumopathie). Le taux de mortalité secondaire à une PNA est de 0,3 %, et peut atteindre 7,5 % en cas de bactériémie.

Complications locorégionales

•  Abcès rénal

L’abcès rénal est une suppuration intra-parenchymateuse rénale, unique ou multiple. Le diagnostic est posé par l’imagerie rénale (uroscanner). Les abcès rénaux sont rares. Ils sont généralement une complication d’une pyélonéphrite aiguë à germes à Gram négatif. Le diagnostic doit être évoqué devant tout retard de la défervescence thermique ou réascension thermique secondaire, parfois associée à une réapparition ou majoration des douleurs lombaires et des signes fonctionnels urinaires, malgré un traitement initial bien conduit. En l’absence de réponse clinique rapide au traitement anti-biotique, ou de principe pour certains auteurs devant des abcès intrarénaux de plus de 5 cm de diamètre, ou encore en cas d’abcès périrénal, le drainage de l’abcès est indiqué [4].

La voie privilégiée est la voie percutanée, le drainage chirurgical et, a fortiori, la néphrectomie étant plus rarement indiqués. Avec un traitement adapté, l’évolution est favorable dans la grande majorité des cas.

Cependant, une mortalité de 2 à 5 % a été rapportée.

•   Pyonéphrose

La pyonéphrose correspond à la destruction purulente du parenchyme rénal.

•   Phlegmon péri-rénal

Le phlegmon péri-rénal se définit par une collection de pus située entre la capsule rénale et le fascia péri-rénal. Généralement secondaire à la rupture d’un abcès rénal dans l’espace péri-rénal. Il se manifeste cliniquement par un empâtement très douloureux de la fosse lombaire associé à une fièvre persistante, avec frissons et altération de l’état général malgré un traitement initial bien conduit.

Traitement [1,2,5,6]

Principes

L’antibiothérapie a pour but de stériliser le parenchyme rénal. Elle doit être bactéricide, d’abord probabiliste, initiée immédiatement après prélèvement pour ECBU, puis adaptée dans un second temps à l’antibiogramme en privilégiant l’antibiotique ayant le moins d’impact sur la flore. La diffusion dans le parenchyme rénal doit être bonne. Le traitement par voie orale est préféré, sauf en cas de troubles digestifs ou de signes de gravité.

Trois fluoroquinolones ont les caractéristiques pharma-codynamiques et pharmacocinétiques nécessaires pour le traitement des pyélonéphrites aigues : la ciprofloxacine, la lévofloxacine et l’ofloxacine ; cette dernière est réservée chez nous au traitement de la tuberculose, leur très bonne biodisponibilité permet un traitement par voie orale.

En cas d’allergie au bêtalactamines et si les fluoroquinolones ne peuvent pas être utilisés, un aminoside en injection quotidienne peut être proposé (amikacine, gentamycine ou tobramycine). La modalité du traitement varie selon la gravité de l’atteinte :

  • Pyélonéphrite aiguë simple : mono-antibiothérapie par fluoroquinolone per os ou céphalosporine de troisième génération injectable. La durée du traitement varie entre 10 et 15 jours.
  • Pyélonéphrite aiguë compliquée : bi-antibiothérapie par fluoroquinolone ou céphalosporine de troisième génération injectable, associée à un aminoglycoside.

La durée du traitement est généralement de 21 jours, voire plus en cas de complications.

Chez la femme enceinte, on ne donne pas de fluoroquinolones mais une bêtalactamine, associée à une surveillance du fœtus. Les mesures associées à l’antibiothérapie sont la prise d’antalgiques et d’antispasmodiques, ainsi qu’une diurèse suffisante en l’absence d’obstacle. Dans certaines situations spécifiques, une hospitalisation en urologie est nécessaire :

  • Pyélonéphrites avec obstruction urinaire (calculs) : pour mise en place d’un drainage des urines obstruées par sonde JJ ou néphrostomie.
  • Pyélonéphrites compliquées de phlegmon périnéphrétique, d’abcès rénal ou d’une pyonéphrose, avec nécessité de réaliser un drainage.
  • Pyélonéphrites mal tolérées cliniquement avec signes en faveur d’un sepsis sévère, voire d’un choc septique (fièvre élevée, frissons, tachycardie, hypotension).
  • Pyélonéphrites compliquées d’une insuffisance rénale.
  • Pyélonéphrites sur terrain fragilisé (diabétiques, insuffisants rénaux ou toute comorbidité lourde).

Dans toutes ces situations, une antibiothérapie intraveineuse, double, de spectre d’action large et probabiliste est débutée en urgence, mais seulement après avoir réalisé les prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures).

Résistances microbiennes aux antibiotiques

On constate actuellement une augmentation des résistances microbiennes aux antibiotiques. Le principal facteur de risque d’apparition d’une résistance est l’exposition préalable à l’antibiotique. Parmi les bactéries résistantes, on voit augmenter la fréquence des entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE).

Ces enzymes sont capables d’hydrolyser des bêtalactamines et sont souvent associées à des résistances aux aminosides ou au cotrimoxazole. Plusieurs facteurs de risque d’infection urinaire aux EBLSE ont été identifiés : prise récente de pénicilline et d’inhibiteur, de céphalosporines ou de fluoroquinolones, hospitalisation dans les trois mois, présence d’une sonde urinaire à demeure. Si l’ECBU révèle une EBLSE, il est proposé une stratégie d’épargne des carbapénèmes, compte tenu de la sensibilité de beaucoup d’Escherichia coli producteurs d’EBLSE, à des antibiotiques usuels. Dans le cas échéant l’antibiothérapie reposera sur l’association carbapénème avec l’amikacine. Le traitement doit impérativement être réévalué avec les résultats de l’antibiogramme pour réduire au maximum le spectre des antibiotiques utilisés.

Traitement préventif [1,2]

La prévention des pyélonéphrites repose essentiellement sur la prévention des infections urinaires basses. Les conseils à donner aux patientes sont : hydratation suffisante (1,5 à 2 litres par 24 heures) afin d’assurer une diurèse satisfaisante ; hygiène locale, en évitant les gels de lavage trop agressifs responsables d’une altération de la flore locale, mictions régulières, miction post coïtale, hygiène périnéale correcte mais non excessive, s’essuyer d’avant en arrière lors de la selle, régulariser le transit intestinal, éviter le port de vêtements serrés et de sous-vêtements en fibres synthétiques.

Le suivi [2]

Le suivi est fondamental : il comprend une surveillance clinique (température, tension artérielle, fréquence cardiaque, intensité des douleurs) avec une amélioration de l’état du patient, une disparition des symptômes notamment fièvre et douleur en 48 à 72 heures, ainsi qu’une décroissance du syndrome inflammatoire biologique.

La réévaluation du traitement est essentielle à la 48ème – 72ème heure, permettant de vérifier la qualité de la prescription initiale des antibiotiques (molécule choisie, posologie), de l’adapter à la clinique et à l’antibiogramme, et de vérifier l’absence d’effets indésirables.

En cas de persistance des signes cliniques ou en cas d’aggravation, au delà de 48 à 72 heures, une nouvelle évaluation clinique, biologique (NFS, CRP, ECBU et éventuellement hémocultures si aggravation) et radiologique (TDM rénal) est recommandée. L’imagerie recherche un obstacle passé inaperçu, une pyonéphrose, un abcès rénal, une collection péri-rénale. En cas de pyélonéphrite récidivante, un bilan morphologique sera

réalisé à distance de l’épisode infectieux aigu : urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) à la recherche d’un reflux vésico-urétéro-rénal ; uroscanner à la recherche d’une anomalie morphologique de l’arbre urinaire, lithiase.

Conclusion

La pyélonéphrite est une affection fréquente, essentiellement chez la femme jeune. Elle est généralement bénigne et simple, répondant bien aux antibiotiques et facilement prévenue par des mesures hygiéno-diététiques classiques. Les formes graves nécessitent une hospitalisation.

Références :

  1. J.-D. Doublet. Pyélonéphrites non compliquées et compliquées de l’adulte : diagnostic et traitement EMC urologie 18-070-A-10
  2. SPILF. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bac- tériennes communautaires de l’adulte. www.infectiologie.com/site/ medias/Recos/2014-infections urinaires-long.pdf.
  3. Descotes JL, Hubert J, Jeune CG. L’urologie par ses images : Apport de l’imagerie dans les tableaux infectieux de l’appareil urinaire. Prog Urol 2003 ; 13 : 1025-45.
  4. Bacha K, Miladi M, Ben Hassine L, Hajri M, Tanazaghti F, Ayed M. Aspects thérapeutiques des abcès du rein à propos de 50 cas. Prog Urol 2001;11:444–9
  5. J. Drai,T. Bessede, J.-J. Patard. Prise en charge des pyélonéphrites aiguës. Progrès en urologie (2012)22,871—875
  6. Bruyère F., Cariou G., Boiteux J.-P., Hoznek A., Mignard J.-P., Esca- ravage L. et al. Pyélonéphrites aiguës. Progrès en Urologie 2008 ; 18 suppl.1 : S14-18.

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Cystitis in women, news 2018

M. J. YOUSFI, S. M. A. CHELEF, S. KERROUMI, S. TALEB, A. BAZZI, C. OUANEZAR, A. D. LANSARI, S. HOUACHE, A. MERROUCHE, Service de Chirurgie Urologique, Établissement Hospitalier et Universitaire 1er Novembre 1954,

Abstract : Urinary tract infections are the most frequent female infections, particularly cystitis, the most common form of which is simple bacterial acute cystitis. Treatment is based on antibiotherapy, complementary treatments and advice to help preventing recurrences. The aim of this work is to propose, based on updated data, an optimal cystitis management, in the context of antibiotic resistance modification.

Key-words : Cystitis, antibiotherapy, dipstick, urinalysis, drug resistance.

Résumé : Les infections du tractus urinaire sont les plus fréquentes des infections féminines. La majorité d’entre elles est représentée par la cystite dont la forme la plus courante est la cystite aigue bactérienne simple. La prise en charge repose sur une antibiothérapie, les traitements complémentaires et de nombreux conseils hygiéno-diététiques qui permettent également de prévenir les récidives. L’objectif de ce travail est de proposer, à partir de données réactualisées, une prise en charge optimale des cystites, dans le contexte de modification de la résistance aux antibiotiques.

Mots-clés : Cystite, antibiothérapie, bandelette urinaire, examen cytobactériologique des urines, pharmaco-résistance.

Introduction et définition

a.  Colonisation : bactériurie asymptomatique

C’est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées [1-2].

Il n’y a un seuil de bactériurie que chez la femme enceinte (105 UFC/ml).

La leucocyturie n’intervient pas dans la définition [1]. Les situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont :

  • Avant une procédure urologique invasive programmée.
  • Grossesse à partir du 4ème mois.

b.  Infection urinaire

L’infection urinaire associe :

  • Au moins un des signes suivants : fièvre, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleur sus pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non.
  • À une uro-culture positive.

c. Infection urinaire communautaire

C’est une infection qui n’est pas liée aux soins (infections nosocomiales).

Terminologie

a. Les types d’infection urinaire selon la gravité

  • IU simples : sans facteurs de risque de complications.
  • IU à risque de complications : avec au moins un facteur de risque rendant l’IU plus grave et le traitement plus complexe.
  • IU grave : pyélonéphrite aigue et les IU masculines avec un sepsis grave, un choc septique et quand il existe une indication de drainage.
  • Cystites récidivantes.

b.  Facteurs de risque de complications

  • Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent).
  • Le sujet âgé (fragile).
  • La grossesse.
  • L’immunodépression grave.
  • L’insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

c. Définition du sujet âgé (Critères de Fried)

  • La perte de poids involontaire au cours de la dernière année
  • Une vitesse de marche lente
  • Une faible endurance
  • Une faiblesse / une fatigue
  • Activité physique réduite

Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication.

d.  Éléments de gravité :

  • Geste urologique (hors sondage simple)
  • Sepsis sévère (Quick SOFA > 2)
  • Choc septique.

Épidémiologie et résistance de l’Escherichia coli aux antibiotiques

a. Facteurs de risques d’EBLSE1 :

  • Antécédent de colonisation/IU à EBLSE < 6 mois [4].
  • Amoxicilline-Ac. clavulanique / C2G – C3G2 / FQ3 < 6 mois- [5].
  • Voyage en zone d’endémie EBLSE
  • Hospitalisation < 3 mois [6].
  • Vie en institution de long séjour L’augmentation de la prévalence des EBLSE dans les IU [8].
AntibiotiquePopulation spécifiqueSouches non sensibles
< 5 %     Fosmomycine-trométamol 3 %
Nitrofurantoïne 2 %
Proche de 5 %CG3 4-5 %
 Aztréonam ± 5 %
 Fluoroquinolonescystite simple et âge < 65 ans3-5 %
10 à 20 %FluoroquinolonesIU à risque de compli- cation10-25 %
 Pivmécillinamtous types d’IU confondus*12-15%
> 20 %Amoxicilline 45 %
 Amoxicilline-acide clavulanique** 25-35 %
 TMP-SMX 23 %
* 3% pour les cystites aiguës simples dand une étude, ARESC 2003-2006 ** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandées jusqu’en 2013 inclus.

Le taux de co-résistance des EBLSE, permettant de discuter les alternatives aux carbapénèmes [9].

La variation de résistance aux fluoroquinolones et de l’IU par une EBLSE selon les tableaux cliniques et le terrain [10-11]. La sensibilité de E. coli au pivmécillinam (< 20 %) permettant son utilisation pour le traitement des cystites aiguës simples [11].

La modification en 2014 des concentrations critiques recommandées par le CA-SFM/EUCAST pour l’amoxicilline-acide clavulanique, laissant espérer une augmentation des taux de sensibilité particulièrement pour les souches isolées de cystite [12].

Ce qui est confirmé

  • Les taux de sensibilité stables d’E. Coli à la fosfomycine-trométamol, à la nitrofurantoïne et aux aminosides, même pour les souches productrices de BLSE [3,7].

Résistance de l’Escherichia Coli aux antibiotiques

Épidémiologie

  • Chez la femme : le risque est x 50.
  • 30 à 50% des femmes adultes ont fait une IU dans leur vie.
  • Proximité entre l’anus et le méat urinaire, urètre court 4 cm.

Outils diagnostiques

Bandelette urinaire :

Interprétation :

Le prélèvement doit être fait sur le 2ème jet urinaire. La lecture se fera à température ambiante. Cet examen permet la détection d’une leucocyturie(LE) et de nitrites (Ni) [13]. Les leucocytes et nitrites négatives (la valeur prédictive négative est > 95 %). Les leucocytes et nitrites positives (la valeur prédictive positive> 90 %). Une BU négative permet d’exclure une infection urinaire chez la femme [14].Une BU positive ne permet d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire, mais a une excellente valeur d’orientation chez l’homme (Grade A) [15-16].

Indication :

  • Cystite aigue simple.
  • Comme aide au diagnostic.

Chez la femme (en l’absence d’immunodépression grave), par sa bonne VPN, pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de BU négative.

Chez l’homme pour conforter l’orientation diagnostique clinique.

  • Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d’un ECBU est systématique.

Examen cytobactériologique des urines (ECBu) Ces indications se résument à toutes les suspicions cliniques d’infection urinaire sauf devant le cas d’une cystite aigue simple. Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est ≥ 104/ml.

Le seuil de bactériurie :

Espèces bactériennesSeuil de significativitéSexe
E. Coli
S. Saprophyticus		103 UFC/mlH F
Entérobactérie autre que E. Coli103 UFC/mlH
Entérocoques
C. Uréalyticum
P. Aeruginosa
S. Aureus		  104 UFC/ml  F
  • E. Coli : responsable de 90 % des IU communautaires.
  • P. Aeruginosa, S. Aureus : rarement responsables d’IU communautaire

Ce qui est nouveau

  • Simplification des seuils de bactériurie par rapport au sexe et à la bactérie en cause.
  • Suppression de la différence de seuil de bactériurie entre cystite et pyélonéphrite aigue chez la femme.

Cystite aigüe simple

Il n’existe aucun facteur de risque de complications.

Les signes urinaires présents sont : les brûlures mictionnelles, pollakiurie, les impériosités mictionnelles, les douleurs hypogastriques [17].

Par contre il n’y a pas de fièvre ni de douleurs lombaires. L’urine est trouble, parfois même nauséabonde et on peut parfois avoir une hématurie macroscopique.

a. Le diagnostic clinique

La BU est le seul examen para-clinique recommandé.

b.  Traitement

Objectifs :

C’est tout d’abord l’amélioration des symptômes, il n’y a aucun intérêt dans la prévention d’une PNA4.

L’évolution spontanément favorable dans 25 à 45 % des cas [18-19].

Un traitement est probabiliste est recommandé car il est supérieur au placebo pour obtenir la guérison clinique [20-21].

Indication :

En cas de BU positive signant la présence d’IU.

  • Le traitement de 1ère intention est la fosfomycine-tro-métamol en dose unique. [22-23]

– Très peu de résistance acquise.

– Bons coefficients d’éradications clinique et microbiologique.

– Bonne tolérance.

– Monoprise favorisant l’observance.

– Effet négligeable sur le microbiote

  • Le traitement de 2ème intention : pivmécillinam pendant 5 jours.

– Pour les mêmes raisons hormis la durée de traitement et un taux de résistance moins favorable mais restant acceptable [24].

  • Le traitement de 3ème intention et en dernier recours :

-Fluoroquinolone dose unique : (ciprofloxacine ou ofloxacine), (peu de résistance mais nécessité d’épargner cette classe précieuse pour d’autres indications plus graves) [25].

-Nitrofurantoïne pendant 5 jours (peu de résistances mais rares cas d’effets indésirables graves dans cette indication) [26].

Traitements non indiqués et contre-indiqués

  • Amoxicilline, du fait d’un taux de résistance élevé.
  • Amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX5 du fait d’un taux de résistance trop élevé et d’un impact sur le microbiote [27].
  • Les C3G du fait de leur impact sur le microbiote.
  • La nitrofurantoïne est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale connue avec clairance de la créatinine < 40 ml/min [28]. Surveillance Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle.

Un ECBU en cas d’évolution défavorable (persistance des signes après 3j ou récidive dans les 2 semaines).

Si ECBU est positif à E. coli producteur de BLSE, on peut utiliser en plus des antibiotiques cités ci-dessus et selon l’antibiogramme : Amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à 7 jours, Triméthoprim-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) pendant 3 jours.

Ce qui est nouveau

  • La place du pivmécillinam.
  • Position de la nitrofurantoine en 3ème intention (rare toxicité).
  • Position des fluoroquinolones en 3ème intention (raison écologique).
  • Les propositions thérapeutiques en cas de cystite aigue simple documenté à EBLSE après échec d’un TRT probabiliste.

Cystite aigue à risque de complication

a.  Le diagnostic clinique

Une BU est recommandée, un ECBU doit être systématiquement réalisé.

Un bilan Étiologique sera discuté au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.

En cas de suspicion de rétention aigue d’urine un bladder-scan ou une échographie post-mictionnelle est indiquée [29-30].

b.  Traitement

Le principe fondamental est de différer l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’anti-biogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible.

C’est dans cette population que le risque de résistance est le plus élevé.

Traitement antibiotique différé, adapté à l’antibiogramme :

Amoxicilline, Pivmécillinam, Nitrofurantoïne, Amoxi- cilline-Acide Clavulanique ou Céfixime ou Fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine 5 jours ou TMP-SMX 5 jours, fosfomycine-trimétamol sur avis d’experts). La durée totale est de 7 jours sauf pour les fluoroquino- lones et TMP-SMX 5 jours et le fosfomycine-trométamol.

Traitement antibiotique ne pouvant être différé :

  • Traitement de 1ère intention : Nitrofurantoïne.
  • Traitement de 2ème intention s’il existe une contre- indication à la Nitrofurantoïne, Céfixime ou Fluoroquinolone. L’adaptation à l’antibiogramme est systématique.

La durée totale est de 7 jours sauf pour les fluoroquinolones : 5 jours.

Surveillance

Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d’ECBU de contrôle.

Un ECBU en cas d’évolution défavorable (persistance des signes après 3 jours ou récidive dans les 2 semaines). Si ECBU est positif à E. coli producteur de BLSE : on

peut utiliser, en plus des antibiotiques cités ci-dessus et

selon l’antibiogramme :

  • Amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à 7 jours.
  • Triméthoprime-Sulfaméthoxazole pendant 3 jours.

Ce qui est confirmé

  • Le message du traitement différé peut être adapté aux résultats de l’antibiogramme est réitéré.
  • Dans les rares situations où une antibiothérapie probabiliste est nécessaire, la Nitrofurantoïne reste le traitement de 1ère intention devant l’évolution de la résistance.

Cystite aigue récidivante

La survenue d’au moins 4 épisodes de cystite en 12 mois, un ECBU est indiqué [31].

Il n’y a pas d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec un examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral) [33].

Le bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débimétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) ; doivent être discutés au cas par cas après évaluation clinique dans les autres situations.

Les principales indications pour la réalisation d’examens complémentaires sont résumées dans le tableau 1.

Chirurgie ou traumatismes des voies urinaires
Hématurie macroscopique ou microscopique après résolution de l’infection
Antécédents de calculs vésicaux ou rénaux
Symptomatologie évocatrice d’un obstacle : miction forcée, retard à la miction.
Tumeur abdominopelvienne
Diabète
Immunodépression
Pneumaturie, fécalurie, diverticulite
Pyélonéphrite récidivante
Tableau 1 : Indications pour la réalisation d’examens complémentaires dans les IU récidivantes d’après [39].

a.  Traitement

Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple.

Un traitement prescrit et auto-administré (après réalisation d’une BU par la patiente) peut être proposé au cas par cas, après sélection et éducation des patientes, sous réserve d’une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an [34-35].

b.  Prévention

Traitement prophylactique non antibiotique

  • Des apports hydriques suffisants, des mictions non-retenues et une régularisation du transit intestinal.
  • L’arrêt des spermicides s’il y a lieu.
  • La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de proanthocyanidine [33].
  • Les œstrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique [36-37].

Antibioprophylaxie

Si la patiente a au moins un épisode par mois l’antibio-prophylaxie est indiquée [32]. L’ECBU doit être négatif 2 semaines avant l’antibiothérapie.

  • Cystite post-coïtale :
    • TMP-SMX (80 mg/400 mg) : 1 cp dans les 2 heures précédent ou suivant le rapport sexuel (1 fois par jour au maximum).
    • Fosfomycine-trométamol : 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédent ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum, en raison de l’effet prolongé de la prise unique.
  • Autres situations :
    • TMP-SMX (80 mg/400 mg) : 1 cp / jour.
    • Fosfomycine-trométamol : 3 grammes tous les 7 jours.
  • IU très fréquente au moins une par mois :

– Une antibioprophylaxie continue peut être proposée : TMP-SMX (80mg/400mg) : 1 cp/ jour.

Fosfomycine-trométamol : 3g / 7 jours. La durée totale est de 6 mois, l’antibioprophylaxie doit être réévaluée au moins 2 fois par an.

  • IU moins fréquentes (moins d’une par mois).
    • Le traitement de chaque épisode.
    • Le traitement est similaire à la prise en charge des cystites aiguës simples, à l’exception de la nitrofurantoïne qui ne doit pas être prescrite dans cette indication.

Prévention

Les différents conseils se résument à :

  • Boire suffisamment.
  • S’essuyer de l’avant vers l’arrière.
  • Uriner peu de temps après les apports sexuels.
  • Laver les régions anales et ulvaires quotidiennement, urtout avant les rapports exuels.
  • Éviter les produits déodorants dans les régions génitales ( privilégier un produit à pH neutre).
  • En cas de sécheresse vaginale utiliser des lubrifiants hydrosolubles pour éviter les irritations.

D’ordre général il faut :

  • Inciter à des mictions régulières : 1 miction / 3 heures.
  • Lutter contre la constipation opiniâtre.
  • Éviter les volumineux tampons vaginaux qui peuvent entraîner des macérations.
  • Éviter les produits agressifs pour les toilettes vaginales.

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