S. LEHTIHET, S. KIKOUT, I. BOUMAAZA, Z. BELEMHEL, A. BELARBI, S. BOUCHAIR, N. BELHADI, F.Z. LAKHAL, Y. HADJADJ, S. MELLAL, N. BENYERBAH, M. SAADI, H. DJOUDI, C. HAOUICHAT, Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Abstract :

Diagnosis of osteoporosis can be anticipated, before the first fracture, thanks to risk factors analysis and to BMD measurement. However many patients at risk are not detected and many fractures are not explained. This is where the FRAX® tool has its interest. We do not have a FRAX® adapted to the age in Algeria. We tested a TBS tool that reflects the structural state of bone microarchitecture to see if it is discriminating and at what threshold? This is a case-control study conducted from August 2016 to August 2017 in post-menopausal women, aged 45 years and over, referred for BMD in which we found a T-score between -1.5 and -2.9 without antecedent fracture. BMD was supplemented by TBS and VFA. 203 women were recruited. Mean age was 63.48 ± 9.27 years. Average age of menopause was 47.46 ± 5.84 years. Average BMI was 28.13 ± 4.09Kg/m². BMD study found a mean spine BMD (L1-L4) of 0.824 ± 0.060g/cm² and an ave- rage BMD at total hip of 0.723 ± 0.090g/cm². Average value of TBS was 1.158 ± 0.104. The practice of Ver- tebral Fracture Assessment found asymptomatic vertebral fractures in 45.8% (93 women), all grades combined (1 to 3). Univariate analysis found a correla- tion between age and BMD at hip level (p=0.001) and between age and TBS (p=0.000). TBS decreased with age from 45 years. ROC curve was used to determine the fracture threshold of 1.16 TBS in women with ver- tebral fracture at VFA. (Sensitivity: 70% and Specifi- city: 70%, Area under the curve: 74%). Fracture risk as- sessment with TBS found an Odds Ratio for TBS class (4.667), 95% confidence interval (2.578 – 8.448). Evalua- tion of fracture risk factors in women with a TBS £1.16 shows a correlation with BMD at hip level and TBS. Multivariate analysis found a significant link between VFA fractures and the value of TBS: a TBS lower than 1.16 is an independent risk factor for fracture. TBS is useful in clinical cases where BMD reaches its limits. As a measure of bone quality, it would explain the fragility of the bone of these patients who have a rather high BMD, and will in second hand help to decide on a preventive or curative treatment.

Key-words : Osteoporosis, menopause, fractures, BMD, FRAX®, TBS, VFA.

Résumé : Le diagnostic de l’ostéoporose peut être anticipé, avant la première fracture, grâce à l’analyse des facteurs de risque et à la mesure de la DMO . Cependant de nombreux patients à risque ne sont pas détectés et de nombreuses fractures ne sont pas expliquées. C’est là que l’outil FRAX® a un intérêt. Nous n’avons pas de FRAX® adapté à l’âge en Algérie. Nous avons testé un outil le TBS qui est le reflet de l’état structurel de la microarchitecture osseuse pour voir s’il est discriminant et à quel seuil ? Il s’agit d’une étude cas témoins réalisée d’août 2016 à août 2017 chez des femmes ménopausées, âgées de 45 ans et plus, adressées à l’EHS de Douéra pour DMO, chez lesquelles nous avons retrouvé un T-score entre -1,5 et -2,9 sans antécédent de fracture. La DMO a été complétée par le TBS et la VFA . 203 femmes ont été recrutées. Elles ont un âge moyen de 63,48 ±9,27 ans. L’âge moyen de la ménopause est de 47,46 ± 5,84 ans. L’IMC moyen de 28,13 ± 4,09Kg/m². L’étude de la DMO retrouve une BMD moyenne au rachis (L1-L4) de 0,824 ± 0,060g/cm² et une BMD moyenne à la hanche totale de 0,723 ± 0,090 g/cm². La valeur moyenne du TBS est de 1,158 ± 0,104. La pratique de Vertebral Fracture Assessment a permis de retrouver des fractures vertébrales asymptomatiques chez 45,8% des femmes (n=93), tous grades confondus (1 à 3). L’analyse univariée retrouve une corrélation entre l’âge et la DMO au niveau de la hanche (p=0,001) ; et entre l’âge et le TBS (p=0,000). Le TBS diminue avec l’âge à partir de 45 ans. La courbe ROC a permis de déterminer le seuil fracturaire du TBS à 1,16 chez les femmes présentant une fracture vertébrale à la VFA. (Sensibilité : 70% et Spécificité : 70%, Aire sous la courbe : 74%). L’évaluation du risque fracturaire par le TBS retrouve un Odds Ratio pour classe TBS (4,667), Intervalle de confiance de 95% (2,578 – 8,448). L’évaluation des facteurs de risque de fracture chez les femmes présentant un TBS ≤1,16 permet de retrouver une corrélation avec la BMD au niveau de la hanche et le TBS. L’analyse multivariée retrouve un lien important entre les fractures à la VFA et la valeur du TBS : un TBS inférieur à 1,16 est un facteur de risque indépendant de fracture. Le TBS est utile dans les cas cliniques où la DMO atteint ses limites. En tant que mesure de la qualité osseuse, il expliquerait la fragilité de l’os de ces patients qui ont pourtant une DMO assez haute, et permettra dans un deuxième temps de décider de la mise en place ou non, d’un traitement préventif ou curatif.

Mots-clés : Ostéoporose, ménopause, fractures, DMO, FRAX®, TBS, VFA.

Introduction

L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture (1).

Les fractures sont la complication de la maladie ostéoporotique et constituent toute la gravité de cette maladie Les études biomécaniques montrent que la densité minérale osseuse (DMO) est le déterminant essentiel de la fragilité osseuse. Elle mesure la densité du tissu minéralisé.

Concept du trabecular bone score (TBS)

Actuellement, le diagnostic de la maladie peut être anticipé, avant la première fracture, grâce à l’analyse des facteurs de risque et à la mesure de la DMO. L’absorptiométrie bi photonique aux rayons X (DXA) est la technique de référence pour la mesure de la DMO. Des facteurs de risque de l’ostéoporotique ont été identifiés, ils sont variables et propres à la population étudiée (2). En Algérie ce sont l’âge supérieur à 60 ans, le poids inférieur à 62 kg, l’IMC supérieur à 26 kg/m2, l’antécédent de fracture et une ménopause de plus 13 ans (3).

De plus, le risque de survenue d’une fracture ostéoporotique, en particulier d’une FESF , est étroitement lié au risque de chute ; la survenue d’une chute est un facteur de risque majeur de fracture surtout chez les sujets âgés. Parmi les facteurs de risque de chute, on peut citer les facteurs intrinsèques : neuromusculaires et les troubles de l’équilibre et de la marche, la diminution de l’acuité visuelle, la baisse de l’audition, l’utilisation de médicaments psychotropes, la poly médication, les altérations des fonctions cognitives, la maladie de Parkinson, les séquelles d’AVC, la dépression et la démence, la carence en vitamine D. Sont reconnus comme facteurs de risque de chute extrinsèques, les facteurs suivants : consommation d’alcool, sédentarité, malnutrition, facteurs environnementaux (habitat mal adapté, terrain irrégulier, etc.), mauvaise ou non-utilisation d’une canne.

Malgré la prise en compte de la DMO, des marqueurs biologiques et des facteurs cliniques de risque de fracture, de nombreux patients à risque ne sont pas détectés et près d’un tiers (1/3) des fractures apparaissent chez les patientes qui sont classées ostéopéniques à la DMO. La DMO n’est qu’une évaluation de la quantité d’os

ramenée à une surface. Elle n’évalue pas les autres paramètres de la qualité osseuse, notamment la microarchitecture. La microarchitecture osseuse contribue à la résistance mécanique de l’os (4), donc à son risque plus ou moins important de casser. En effet pour une même quantité d’os, des structures osseuses plus ou moins résistantes mécaniquement peuvent se distinguer (peu de grosses travées ou une myriade de travées fines plus solides mécaniquement). La perte de masse osseuse s’accompagne souvent d’une détérioration de l’architecture osseuse, traduite par une diminution du nombre des travées d’os spongieux par amincissement, un accroissement des distances inter-trabéculaire, ainsi qu’une perte de connectivité du réseau trabéculaire.

Le TBS (Trabecular Bone Score) est un indice relativement nouveau (2008) obtenu au rachis lombaire en même temps que la mesure de la densité minérale osseuse surfacique (DMOs) par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA®). C’est un paramètre de texture qui peut être appliqué aux images DXA, et qui quantifie les variations locales en niveau de gris (5). Il a été établi que Le TBS est le reflet de l’état structurel de la microarchitecture osseuse (6).

Le TBS est fortement corrélé au nombre de travées et à leur connectivité et négativement à l’espace séparant deux travées (6.7) ainsi qu’à l’index SMI (structure model index) (7).

C’est-à-dire qu’une forte valeur de TBS signifie que la microarchitecture osseuse est dense et très connectée avec peu d’espace entre les travées. A contrario, une faible valeur de TBS signifie que la microarchitecture osseuse est lacunaire et peu connectée avec de grands espaces entre les travées. En pratique clinique, le TBS est calculé en quelques secondes, par le logiciel TBS, installé directement sur les ostéodensitomètres, à partir de l’examen DMO.

Le TBS est discriminatoire et prédit une fracture de fragilité aussi bien, voire mieux, que la DMO au rachis lombaire mesurée en DXA®, et indépendamment de celle-ci. De plus, le fait d’ajouter la valeur de TBS à la DMO peut améliorer la prédiction du risque fracturaire, surtout lorsque la DMO est normale ou modérément abaissés (8).

Concept du trabecular bone score (TBS)

Toutes les études ont permis de montrer que le TBS est un facteur de risque de fracture ostéoporotique. Il est réversible, quantitatif et donne une information indépendante de la DMO. Le TBS peut de ce fait, être utilisé comme un facteur de risque de fracture ostéoporotique chez la femme ménopausée mais ne peut être utilisé chez la femme avant la ménopause et l’homme.

L’évaluation à la fois de la densité minérale osseuse (DMO) et de la microarchitecture (TBS) permet aux cliniciens d’obtenir un profil plus précis du risque de fracture de leurs patients et d’améliorer la prise en charge de l’ostéoporose, notamment des ostéoporoses secondaires.

Les seuils d’intervention de TBS ont été évalués en utilisant une approche par tertile. Le seuil ainsi obtenu était environ de 1.200 pour le plus bas. Par ailleurs, sur une population normale, le TBS 1.200 est atteint à l’âge de 75 ans, exactement comme le T-score -2,5 pour la DMO. Ce seuil de 1.200 peut donc être interprété comme l’équivalent du T-score -2,5 pour la qualification de la microarchitecture osseuse. Les seuils présentés sont cohérents avec les différentes études et peuvent être un point de départ pour une utilisation clinique de TBS. Propositions de définition de l’état de la texture osseuse en fonction des valeurs de trabecular bone score (TBS) (Adapté de la réf. 9).

Texture normale	TBS > 1.350
Texture partiellement dégradée	1.200 > TBS < 1.350
Texture dégradée	TBS < 1.200

L’évaluation de la microarchitecture dont la détérioration fait partie de la définition de l’ostéoporose pourrait donner des informations additionnelles pour mieux identifier les femmes à risque de fracture.

Le score du FRAX® est un outil proposé par l’OMS qui permet de quantifier le risque de fractures majeures (FESF, humérus, poignets et fractures vertébrales cliniques) et de FESF dans les dix ans et qui a été validé chez les femmes ménopausées. Le calcul du FRAX® peut être réalisé directement à partir du site internet gratuit du FRAX®1.

Le calcul du FRAX® est utile chez les patientes aux antécédents de fracture non sévère ou ayant une DMO >-3. La décision de traiter dépend dans ce dernier cas de la valeur du FRAX® calculée et de l’âge de la patiente.
Nous ne disposons pas de l’outil FRAX® et de la courbe de décision thérapeutique adaptée à l’âge en Algérie.
Nous avons donc testé le TBS, reflet de l’état structurel de la microarchitecture osseuse pour évaluer le risque fracturaire. Nous l’avons associé à la VFA pour identifier les fractures vertébrales asymptomatiques, et mené une étude cas témoin.

Matériel et Méthodes

Type d’étude et population

Il s’agit d’une étude cas témoins réalisée d’août 2016 à août 2017 chez des femmes ménopausées, âgées de 45 ans et plus, adressées pour DMO, chez lesquelles nous avons retrouvé un T-score entre -1,5 et -2,9 sans antécédent de fracture dont l’objectif est de déterminer l’apport du TBS dans la prédiction du risque fracturaire. Objectif secondaire : déterminer le seuil de décision thérapeutique.

Critères d’inclusion et de non inclusion

Les femmes ménopausées, consentantes, sans antécédent de fracture, âgées de 45 ans et plus, avec une valeur de la DMO comprise entre -1,5 et -2,9 et réalisée à
Douéra. Le TBS pouvant donner des valeurs aberrantes, les participantes avec un IMC < 18 ou à > 36, lors d’index de masse corporelle (IMC) extrêmes n’ont pas été
incluses. La DMO a été complétée par le TBS et la VFA pour évaluer le risque de fracture dont l’objectif est de déterminer l’apport du TBS dans la prévision du risque fracturaire.

Critères d’évaluation.

Évaluation clinique, basée sur : l’identification du sujet,le poids et la taille, les antécédents cliniques, les fractures, les traitements.

Évaluation densitométrique

La DMO effectuée chez toutes les femmes participantes, au niveau des deux sites : rachis lombaire (de L1 à L4) et la hanche totale par DXA avec un densitomètre type Hologic, Discovery W série QDR 2000. La courbe de référence utilisée est issue de la cohorte OFELY (P. Delmas, Lyon, France). La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé a été appliquée, définissant l’ostéoporose comme un Tscore ≤ -2,5. TBS, VFA est effectuée à la recherche de fractures vertébrales pour étudier le lien avec le TBS. Les patientes ayant un T-score entre -1,5 et -2,9.

Résultats

Analyse univariée

L’étude des corrélations de l’âge avec la DMO, l’IMC et le TBS montre une absence de corrélation entre :

• Le TBS diminue avec l’âge à partir de 45 ans

L’étude des corrélations de l’âge avec la DMO de la hanche est noté de façon significative chez l’ensemble des femmes (p=0,001). Le lien est plus fort lorsqu’il s’agit de femmes fracturées. Le tableau 1 ci-dessous rapporte les différents résultats. VFA1 présence de fracture VFA2 : absence de fracture

L’étude de la courbe ROC Courbe ROC TBS/Non fractures

La courbe ROC a permis de déterminer le seuil fracturaire du TBS à 1,16 chez les femmes présentant une fracture vertébrale à la VFA.

Seuil du TBS = 1,160

Avec une sensibilité : 70 % et une spécificité : 70 %

Aire sous la courbe : 74 %

Valeur moyenne du TBS en fonction de la présence ou non de fractures

Le tableau 2 ci-dessous représente les valeurs du TBS en fonction de la présence ou non de fracture décelée à la VFA.

VFA1 : présence de fracture

VFA2 : absence de fracture

La valeur moyenne du TBS est plus basse chez les femmes avec fracture par rapport à celle qui n’en pré- sente pas. (1,114/1,196).

Nombre de Fractures (VFA) selon classe TBS

Le tableau 3 ci-dessous représente le nombre de fracture en fonction de la valeur du TBS.

Deux tiers des femmes ayant un TBS inférieur à 1.16 ont des fractures.

Risque fracturaire : Odds Ratio de 4,667, IC 95% : 2,578- 8,448

Analyse bivariée

Les facteurs de risque de fracture (en fonction du seuil de TBS : 1,160) sont représentés dans le tableau 4 ci-dessous.

Age	r=-0,11	p=0,11
IMC	r=-0,11	p=0,10
BMD rachis	r=0,05	p=0,940
BMD hanche	r=0,13	p=0,005
TBS	r=-0,37	p=0,000

L’évaluation des facteurs de risque de fracture chez les femmes présentant un TBS ≤ 1,16 permet de retrouver une corrélation avec la BMD au niveau de la hanche et le TBS.

Analyse multivariée (par rapport aux fractures)

Les résultats sont rapportés dans le tableau 5 ci-dessous

	Wald	Sig	r	Exp (B)
Age	0,0123	,9116	0,0000	0,9651
IMC	0,2451	0,6205	0,0000	1,1805
BMD hanche	1,7107	0,1909	0,0000	1,5067
TBS	22,4308	0,0000	0,2701	5,0451

L’analyse multivariée retrouve un lien important entre les fractures à la VFA et la valeur du TBS : un TBS inférieur à 1,16 est un facteur de risque indépendant de fracture.

Discussion

La valeur moyenne du TBS dans la série est de 1,158 ± 0,104 chez les femmes ménopausées ayant une DMO entre -1,5 et -2,9.

Le TBS diminue avec l’âge (r= – 0,258 p= 0,000). Cela a également été retrouvé par V. Bousson (10) qui retrouve chez la femme caucasienne de 45 ans et plus, que le TBS décroît avec l’âge.

Le TBS est discriminatoire et prédit une fracture de fragilité aussi bien, voire mieux, que la DMO au rachis lombaire mesurée en DXA®, et indépendamment de celle-ci. De plus, le fait d’ajouter la valeur de TBS à la DMO peut améliorer la prédiction du risque fracturaire, surtout quand la DMO est dans des valeurs normales ou modérément abaissées (11).

Dans la série

Le risque (OR) de fracture vertébrale asymptomatique (VFA) est évalué à 4,667, avec un intervalle de confiance à 95 % de 2,578 à 8,448 ; avec un seuil de TBS à 1,160 AC : 74 %, (Sensibilité : 74 % et spécificité : 70%).

Analyse multivariée

TBS inférieur à 1,16 est un facteur de risque indépendant de fracture (p<0,05).

Plusieurs études prospectives portant sur les fractures montrent qu’une valeur de TBS médiocre contribue à l’augmentation du risque de fractures (vertébrales, fractures de la hanche et fractures majeures), indépendamment de la densité osseuse.

Le TBS se révèle donc très prometteur pour une meilleure caractérisation du risque de fracture à l’avenir (12-13). La cohorte OstéoLaus (14) et la cohorte Manitoba (15), ont

abouti à la conclusion que non seulement la DMO, mais également le TBS prédisent la survenue de fractures de fragilité, et que la combinaison du TBS et de la DMO améliore significativement la prédiction.

L’Étude OPUS (16) révèle dans un sous-groupement de 1.007 femmes ménopausées âgées de plus de 55 ans, fracturées, recrutées pendant plus de 6 ans dans 5 centres que :

1. La performance de TBS est significativement meilleure que la DMO lombaire pour prédire l’apparition de fractures ostéoporotiques.
2. Pour les fractures vertébrales radiographiques, le TBS et la DMO prédisent la fracture de façon identique. La combinaison des deux paramètres augmente significativement la prédiction.

Conclusion

Actuellement, les principales étapes du diagnostic de l’ostéoporose comportent une évaluation du risque de fracture (informations obtenues par questionnaire et intégrant les facteurs cliniques de risque de fracture et de chute), et la mesure de la densité osseuse réalisée aux deux sites anatomiques principaux. C’est dans ce contexte clinique que le TBS s’insère et plus précisément en complétant l’évaluation osseuse réalisée par la DMO en y ajoutant la dimension de qualité osseuse.

Le TBS est utile dans les cas cliniques où la DMO atteint ses limites. En tant que mesure de la qualité osseuse, il expliquerait la fragilité de l’os de ces patients qui ont pourtant une DMO assez haute. Un patient avec une DMO abaissée et un TBS haut sera moins à risque de fracture qu’un patient avec une DMO abaissée et un TBS faible.

Le TBS trouve son utilité dans les cas où la DMO est insuffisante pour prédire le risque fracturaire et où le recours aux facteurs dits de prédiction (FRAX®) est indiqué.

Avec tous ces éléments, le clinicien pourra adapter la stratégie de dépistage plus aisément et proposer ou non un traitement, DMO seule, DMO+FRAX®, DMO+TBS, DMO+FRAX®+TBS.

Date de soumission :

15 Juillet 2018.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

1. WHO Study Group (1994) Assessment of fracture risk and its appli- cation to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser.
2. Kanis JA, on behalf of the World Health Organisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield 2007. ]
3. Hammoumraoui. N. Facteurs de risque de fractures chez les femmes ménopausées dans la localité de Douéra. Thèse 2012.
4. Seeman E, Delmas PD N Engl J Med 2006 Pothuaud L, Carceller P, Hans D. Correlations between grey-level variations in 2D projection images (TBS) and 3D micro architecture: Applications in the study of human Trabecular bone micro architec- ture. Bone 2008; 42:775-87].
5. Winzenrieth R.et al. JCD 2012
6. Hans D et al. JCD 2011
7. Roux JP. Et al Osteoporosis Int 2012. 23: (Suppl. 2): S85-386; P597
8. Silva BC, Leslie WD, Resch H, et al. Trabecular bone score: A non-invasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Min Res 2014; 29:518-30
9. Bousson V, Bergot C, Sutter B, Levitz P, Cortet B. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and fu- ture prospects. Osteoporos Int 2012; 23:1489-501
10. Bousson V, Bergot C, Sutter B et al. Trabecular Bone Score: where are we now? Joint Bone Spine 2015; 82(5):320-5.
11. Hans D, Guertzen AL, Krieg MA, Leslie WD. Bone micro architecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures inde- pendent of bone density: The Manitoba study. J Bone Miner Res. 2011; 26(11):2762–9.
12. Silva BC, Leslie WD, Resch H, Lamy O, Lesnyak O, Binkley N
13. et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res. 2014;29(3):518– 30.
14. La cohorte OstéoLaus: évaluation des outils de routine cli- nique pour la prédiction de la fracture ostéoporotique
15. Leslie WD, Aubry-Rozier B, Lamy O, Hans D; Manitoba Bone Density Program. TBS (Trabecular bone score) and dia- betes-related fracture risk. J. Clin Endocrinol Metab.2013 Feb; 98 (2):602-9. Doi: 10.1210/jc.2012-3118. Epub 2013 Jan 22.
16. Briot K, Paternotte S, Kolta S, Eastell R, Reid DM, Felsen- berg D, Glüer C, Roux. Added value of Trabecular bone score to bone mineral density for prediction of osteoporotic fractures in post menopausal women: The OPUS Study Bone 2013.

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C. HAOUICHAT (1), N. HAMMOUMRAOUI (1), H. DJOUDI (1), A. ZANTAR (2),T. TABET (3) Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger ,Service des Statistiques Appliquées à la Médecine, Institut National de Santé Publique, Alger Office National des Statistiques, Alger

Abstract : Osteoporosis is a diffuse disease of the skeleton, characterized by a decrease in bone strength leading to an increased risk of fracture. Osteoporosis is a public health problem worldwide because of the potentially serious consequences of fractures. The risk, and the frequency of these fractures are increased by the increase of the life expectancy and the aging of the population. Very few epidemiological data on osteoporosis, especially in menopausal women, are available in Algeria. These data are essential, they will also help to assess the frequency of osteoporotic fractures, identify risk factors and define management strategies and prevention. We present in this article a synthesis of national studies related to the epidemiology of postmenopausal osteoporosis and its risk factors in the Algerian population compared to international data.  

Key-words : Osteoporosis, prevalence, fracture, risk factors.

Résumé : L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la résistance osseuse entraînant un risque accru de fracture. L’ostéoporose constitue un problème de santé publique dans le monde du fait des conséquences potentiellement graves des fractures. Le risque, et la fréquence de ces fractures sont majorés par l’augmentation de l’espérance de vie et le vieillissement de la population. Très peu de données épidémiologiques concernant l’ostéoporose, en particulier chez la femme ménopausée, sont disponibles en Algérie. Ces données s’avèrent indispensable, elles contribueront, par ailleurs, à évaluer la fréquence des fractures ostéoporotiques, à identifier des facteurs de risque et à définir des stratégies de prise en charge et de prévention. Nous présentons dans cet article une synthèse des études nationales en rapport avec l’épidémiologie de l’ostéoporose post ménopausique et de ses facteurs de risque dans la population algérienne comparées aux données internationales.

Mots-clés : Ostéoporose, prévalence, fracture, facteurs de risque.

Introduction :

Avec la progression régulière de l’espérance de vie qui devrait dépasser 90 ans en 2050, certaines pathologies qui étaient autrefois rares de par leurs fréquence et complications, sont devenues actuellement fréquentes et graves, c’est le cas pour l’ostéoporose post ménopausique.

En effet, l’augmentation de l’espérance de vie des femmes qui atteignent 77 ans (1), obligent ces dernières à vivre presque le tiers de leurs vies en ménopause et à s’exposer au risque de subir toutes les pathologies et les complications qui en découlent.

Définition :

Le concept et la définition de l’ostéoporose ont évolué ces dix dernières années, cela est dû notamment à une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques de la perte osseuse et à l’adoption de nouvelles approches diagnostiques (facteurs de risque, densitométrie, radiologie).

L’ostéoporose est une maladie osseuse fréquente souvent appelée « l’épidémie silencieuse », affection générale du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux causant une fragilisation et des risques accrus de fractures (2).

En 2001, la conférence de concertation des National Institues of Health (NIH) aux États-Unis, a introduit une nouvelle notion et défini l’ostéoporose comme une affection du squelette caractérisée par une perte de résistance de l’os prédisposant aux fractures (3). Celle-ci, tient compte à la fois de la densité et de la qualité osseuse, elle-même dépendant de nombreux paramètres : turnover osseux, minéralisation, accumulation des lésions et architecture osseuse.

Un groupe d’experts de l’organisation mondiale de la santé (OMS), a proposé une classification opérationnelle de la maladie, basée sur la mesure de la masse osseuse (DMO) (4).

Deux modes de présentation sont utilisés : le Z-score mesure l’écart exprimé en déviation standard entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets normaux de même âge et de même sexe.

Le T-score mesure l’écart exprimé en déviation standard entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe.

C’est ce denier indice qui a été choisi par l’OMS pour définir l’ostéoporose densitométrique chez la femme ménopausée.

La définition densitométrique individualise différentes catégories diagnostiques qui peuvent servir de référence pour le suivi thérapeutique (5,6). Les résultats sont exprimés en g/cm2.

• Normale : DMO supérieure d’un écart type de moins par rapport à la valeur moyenne d’un adulte jeune (T-score > -1).
• Ostéopénie : DMO inférieure de 1 à 2,5 écarts type par rapport à la valeur moyenne d’un adulte jeune (T-score compris entre -1 et -2,5).
• Ostéoporose : DMO inférieure de plus de 2,5 écarts type par rapport à la valeur moyenne d’un adulte jeune (T-score ≤ -2,5).
• Ostéoporose sévère ou compliquée : T-score inférieur à -2,5 écart type par rapport à la valeur moyenne d’un adulte jeune (T-score ≤ -2,5) avec une ou plusieurs fractures.

Épidémiologie de l’ostéoporose en Algérie :

Une étude épidémiologique prospective est menée chez les femmes ménopausées âgées de 45 ans et plus, issues de la population générale de la localité de Douéra. La méthode de l’échantillonnage en grappes du premier degré a été adopté pour la sélection des femmes, en collaboration avec l’Office National des Statistiques, (ONS Alger).

Les femmes éligibles ont été invitées à répondre à un questionnaire et à effectuer une densitométrie osseuse (DEXA, type Hologic, Discovery W), au site lombaire et à la hanche, au niveau du service d’exploration du CHU de Douéra.

Cinq cent quarante-six femmes ménopausées (546) ont été incluses, l’âge moyen était de 62 ans ± 9,42 ans (extrêmes : 45-89 ans). La prévalence de l’ostéoporose densitométrique était de 41,7 % (IC 95 % : 35 % – 48 %). L’ostéopénie était de 40 % (33,4 % – 46,6%).

La prévalence ajustée à la population générale était de 35,8% (7).

Les antécédents personnels et familiaux de fractures documentées ont été retrouvés respectivement chez 21 % (116 femmes) et 11% (60 femmes) de la population d’étude.

Parmi les facteurs de risque recherchés, ceux liés à la survenue de l’ostéoporose, en analyse uni variée, et après ajustement, ont été respectivement avec IC à 90 % : I’IMC < 26 kg/m2 (OR : 4,32 (1,54-12,10) p < 0,005) ; le poids < 60 kg (OR : 3,28 (1,18-9,14) p < 0,023) ; la durée de la ménopause > 15 ans (OR : 3,46 (1,41-8,50) p < 0,007) ; les antécédents personnels de fractures (OR : 3,77 (1,58-8,9) p < 0,003) et le niveau d’instruction bas (OR : 2,34 (1,18-4,62) p < 0,014).

La notion de chute est retrouvée chez 141 femmes, soit 26 %.

La chute avec fractures a été retrouvée chez 78 femmes, soit 55 % ; l’âge moyen de ces dernières était de 67,16 ans ± 9,81 ; dont 63 femmes étaient ostéoporotiques, soit 80,7% (8).

• Lieu de la chute : 64 femmes soit 82% ont eu une chute à domicile (salle de bain)
• Mécanisme de la chute : 49% des chutes par glissade
• Horaire : 73% des chutes étaient survenues le matin à l’aube coïncidant avec les horaires de prière (el fedjr)

L’étude des facteurs précipitant a mis en évidence un lien significatif avec l’âge (P<0,000), la polyarthrite rhumatoïde (p<0,000) et l’hypertension artérielle (p<0,014)

Pour le dépistage et l’indication à la densitométrie, une étude cas témoin a été réalisée chez 1.255 femmes ménopausées de la localité de Douéra, à l’issu de la-quelle un score a été élaboré, composé par des facteurs de risque pertinents (9) :

• L’âge > 60 ans ou la durée de la ménopause > 13 ans,
• Le poids <  62 kg ou l’indice de  masse corporelle

< 26 kg/m2,

• Les antécédents personnels de fracture,
• Les antécédents familiaux de fracture.

Discussion :

la prévalence de l’ostéoporose post-ménopausique retrouvée dans la population algérienne est relativement plus élevée que celle rapportée dans les pays arabes et notamment du Maghreb, prévalence variant entre 20 et 30% (10-12), néanmoins, les taux sont comparables à ceux observés en Europe et particulièrement en France (13-17). La fréquence de l’ostéoporose est variable d’un pays à un autre, d’une ethnie à une autre et parfois d’une région à une autre, cette variabilité est expliquée en partie par la méthodologie adoptée (type d’étude objectif principal, modalités de recrutement de l’échantillon).

Les résultats dépendent aussi de la courbe de référence utilisée, cette dernière est primordiale pour toute étude épidémiologique.

Pour les différentes études réalisées, en attendant la validation de la courbe de référence locale, nous avons adopté la courbe de référence française issue de la cohorte OFELY se rapprochant le plus de la population algérienne par rapport à celle délivrée par la machine, courbe tirée d’une population Américaine (NHANES).

Étude des facteurs de risque :

Le choix des facteurs de risque est fondé sur les recommandations de l’ANAES et du National Osteoporosis Foundation, NOF (18,20).

Globalement et avant la pratique de la densitométrie osseuse, la proportion de femmes de 45 ans et plus présentant au moins un facteur de risque de l’ostéoporose dans l’étude, est de 38%, comparée à celle rapportée dans l’étude INSTANT (21) où 51,8% des femmes de la population française âgées de plus de 45 ans présentaient au moins l’un des facteurs de risque de l’ostéoporose mentionnés dans les recommandations pour la pratique de la densitométrie osseuse (18,22) ; 48,1% dans l’étude

OFELY (23,24) et 51,7% dans l’étude EPIDOS (25).

En effet, pour le besoin de l’enquête, nous avons adopté la courbe française issue de la cohorte OFELY.

Il serait souhaitable d’utiliser une courbe issue de la population algérienne, celle-ci est en cours de validation. Par ailleurs, concernant les facteurs de risque, la grande majorité a été identifiée avec quelques particularités qui sont :

• Un seuil de l’indice de masse corporelle plus élevé, 26 kg/m². Pour rappel, un IMC de 19 kg/m² est proposé par les différentes recommandations internationales.
• Un âge retardé de la ménarchie supérieur à 14 ans.
• Un nombre de grossesses supérieur à 6.
• Une durée de la ménopause supérieure à 15 ans.
• Un niveau d’instruction bas.

L’analyse de ces différents facteurs de risque issus de l’étude de prévalence a permis de retenir et de valider un score pour l’indication à la densitométrie.

Pour les facteurs de risque de chute, en dehors des facteurs précipitants connus et bien codifiés rapportés dans des études internationales (troubles neuromusculaires, baisse de l’acuité visuelle..) (26), certains sont particuliers dans l’étude et sont propres à l’environnement et aux traditions du pays.

La fréquence des fractures dans notre série est plus basse que celle rapportée dans la littérature estimée à 40% chez les femmes caucasiennes de plus de 50 ans (14,27).

Cependant, ce taux est relativement plus élevé que celui rapporté par l’étude tunisienne, qui est de 16,2% (fréquence des fractures ostéoporotiques). L’enquête porte sur un échantillon de 1.300 femmes ménopausées de plus de 50 ans (28).

Il y a probablement une sous-estimation de la fréquence réelle des fractures ostéoporotiques dans notre population. En effet, la définition des antécédents personnels de fracture est plus restrictive : ne sont pris en compte que les fractures documentées par des radiographies ou décelées cliniquement par une déformation ou cicatrices d’intervention chirurgicale, de plus les femmes les plus exposées, c’est-à-dire celles qui sont âgées de plus de 70 ans, représentent la tranche d’âge la moins documentée (surtout celles issues d’un milieu rural). Dans notre échantillon, les femmes sont relativement jeunes et la proportion de femmes qui ont plus de 65 ans ne représente que 38% de l’effectif.

Conclusion :

L’ostéoporose est un problème de santé publique dans le monde, elle l’est également en Algérie. La connaissance de la fréquence de l’ostéoporose, des fractures et individualisation des facteurs de risque adaptés à la population est primordiale pour asseoir des recommandations nationales de prise en charge et de prévention de cette affection.

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N. FEGHOUL (1), K. L. AMMAR (2), H. BENDAOUD (1), M. DERGUINI (1), (1) Service de gynécologie obstétrique. Hôpital Bachir Mentouri, Kouba, Alger ;(2) Cabinet de psychiatrie. Ain Allah. Dely Ibrahim.

Abstract : Menopause is accompanied by a series of physical and emotional upheavals that can be well or badly experienced. Sexuality is an important part of everyone’s life. The pathologies of sexual function involve the patient in her relation to herself, to others and to the world. The image and self-confidence are affected. Postmenopausal women are increasingly concerned about their sexuality as they will spend a third of their menopausal lives. Female sexual disorders have a prevalence of 43% and one to two thirds of these women are suffering. There are more sexual difficulties at menopause with an increase in the prevalence of disturbances of arousal and desire. The causes of sexual disorders are anatomical and physiological, but also psychological.

Key-words : Menopause, sexuality, desire, excitement, lubrication, dyspareunia, hormones, sexofunctional.

Résumé : La ménopause s’accompagne de toute une série de bouleversements physiques et émotionnels qui peuvent être bien ou moins bien vécus. La sexualité est un élément important de la vie de chacun. Les pathologies de la fonction sexuelle mettent en cause la patiente dans sa relation à soi, aux autres, et au monde. L’image et la confiance en soi sont touchées. Les femmes ménopausées sont de plus en plus concernées par leur sexualité, vu qu’elles passeront un tiers de vie ménopausées. Les troubles sexuels féminins ont une prévalence de 43 % et un à deux tiers de ces femmes sont en souffrance. Il existe davantage des difficultés sexuelles à la ménopause avec une augmentation de la prévalence des troubles de l’excitation et du désir. Les causes des troubles sexuels sont anatomiques et physiologiques, mais aussi psychologiques.

Mots-clés : Ménopause, sexualité, désir, excitation, lubrification, dyspareunie, hormones, sexofonctionnelle.

Introduction

La ménopause est un phénomène naturel défini par la disparition des règles depuis au moins un an, associée dans environ 50 % des cas à un syndrome climatérique (bouffées vasomotrices). La majorité des symptômes sont liés à une carence oestrogénique qui est secondaire à l’épuisement du capital folliculaire ovarien.

Elle survient en moyenne vers l’âge de 50 ans, précédée d’une phase dite de préménopause qui est caractérisée par une irrégularité des cycles, d’abord raccourcis puis allongés, une dysovulation puis une anovulation, qui s’installe environ 5 ans avant l’interruption définitive des règles.

Le diagnostic positif est avant tout clinique et repose sur l’association d’une aménorrhée d’au moins 12 mois survenant autour de 50 ans et associée à des symptômes climatériques : bouffées de chaleur, crises de sueur nocturne, sécheresse vaginale.

Chez certaines femmes, le diagnostic de ménopause peut déclencher un bouleversement et faire prendre conscience brutalement du processus de vieillissement jusque-là totalement éludé : son regard sur l’image renvoyée par le miroir

de ce corps vieillissant change et elle se perçoit tout à coup moins séduisante, moins désirée.

L’augmentation progressive de la durée de vie féminine durant le 20ème siècle, donne une espérance de vie des femmes de 80,5 ans (1), celles-ci passeront un tiers de vie ménopausées.

L’imaginaire populaire véhicule encore le stéréotype d’une “retraite sexuelle”, liée à la ménopause pour les femmes (retraite de reproduction) et à la baisse de l’érection chez les hommes (2).

La ménopause reste une étape très particulière dans la vie d’une femme, moment d’extrême fragilité où la relation aux enfants, aux parents, au sexe opposé est en pleine mouvance.

C’est le temps des changements professionnels, voire de la retraite, du départ des enfants qui grandissent (notion de nid vide), c’est aussi le regard des autres, un statut de femme vieillissante, l’âge de devenir grand-mère et des modifications corporelles accompagnant l’arrêt des règles. C’est le premier pas vers la vieillesse.

Dans notre société, l’apparence physique (la beauté, la minceur) et la jeunesse sont les premiers critères rattachés à la séduction et au désir. Les changements liés à l’âge (les rides, la prise de poids) éloignent des critères sociaux de la séduction. A la ménopause, la difficulté à accepter l’image du corps que renvoie le miroir, va diminuer l’estime de soi, le désir sexuel et le sentiment de désirabilité, voire l’installation d’une attitude dépressive. La perte supposée de la séduction est conditionnée par le regard des autres, en particulier le conjoint et la comparaison subjective faite avec les personnes de l’entourage et surtout les médias (3). Une sexualité épanouie au-delà d’un certain âge semble difficile.

Si les changements physiques et émotionnels de la ménopause entraînent parfois chez certaines femmes une diminution de la libido accompagnée très souvent de sécheresse vaginale responsable de dyspareunie, chez d’autres au contraire une libération de nombreux soucis, un accès à plus de liberté érotique.

La sexualité de la femme ménopausée est un enjeu de qualité de vie important à prendre en compte pour les acteurs de la santé. Il n’est donc pas question d’occulter les problèmes psychosexuels liés à cette longue période de vie. De nombreuses études ont montré, que sur ces 20 dernières années la fréquence des relations sexuelles et la satisfaction sexuelle ont augmenté chez les femmes de plus de 50 ans (4).

Problématique

La sexualité féminine est multifactorielle, composée de facteurs biologiques, psychosexuels et contextuels (dynamique du couple, questions socioculturelles).

Elle varie suivant les périodes de la vie reproductive, de la vie personnelle, du contexte, du type de relations affectives et des variables de la relation elle-même.

La santé sexuelle de la femme a souvent été négligée sur le plan biologique et sur celui de l’épanouissement sexuel, l’intérêt étant la procréation et le plaisir de l’homme.

Épidémiologie

Les problèmes sexuels féminins ont une prévalence de 43 % dans l’enquête épidémiologique de Laumann (5).

Le point important est que un à deux tiers de ces femmes sont en souffrance (6) et que ces troubles augmentent avec l’âge et la ménopause (7,8). Ainsi, il faudra toujours rechercher si le symptôme est associé à une détresse.

Dans une étude récente de Laumann (9) sur la sexualité dans le monde, portant sur 26.000 personnes de 40 à 80 ans dans 29 pays, 70 % des hommes et 64 % des femmes pensent que la capacité à avoir des relations sexuelles diminue avec l’âge.

Certaines études ont démontré qu’il existe davantage de difficultés sexuelles après la ménopause à savoir une augmentation de la prévalence des troubles de l’excitation (10) et des troubles du désir (11). Ces problèmes sont essentiellement dus au déclin des œstrogènes circulants et à la diminution de l’hydratation des voies génitales.

En revanche d’autres ontretrouvé moins de difficultés sexuelles à la ménopause, à savoir une sexualité vivace assez longtemps après la ménopause (12), ainsi qu’une amélioration de la sexualité féminine avec l’âge, en amenant la guérison des troubles de l’excitation ou de l’orgasme (13). On constate également que la prévalence des difficultés sexuelles ne semble pas augmenter avec l’âge comme pour les hommes (13). Par contre la plupart des femmes qui conservent une sexualité active sont satisfaites ou très satisfaites de leur sexualité (78 %) Trompeter et al, 2012.

En   pratique, nous observons moins d’intérêt pour la sexualité avec l’âge que pour les hommes, mais les femmes qui restent sexuellement actives semblent en grande majorité des cas très satisfaites de leur sexualité. Selon l’étude longitudinale de Rancho Bernado (14), une femme sur deux dit conserver une activité sexuelle avec l’âge, elles signalent peu de difficultés sexuelles à

savoir une excitation qui reste conservée dans 64,5 % des cas, une lubrification normale dans 69 %, elles ont un orgasme satisfaisant dans 67,1 % des cas. Par contre celles qui ont plus de 80 ans disent avoir de nombreux orgasmes satisfaisants, avec ou sans partenaire. Tandis que les deux tiers de ces femmes sont satisfaites, voire très satisfaites de leur vie sexuelle.

Ménopause et chute hormonale

La carence oestrogénique à la ménopause va entraîner un véritable bouleversement physiologique et anatomique sur les tissus et les organes. La baisse de l’estradiol plasmatique qui conditionne l’attractivité sexuelle conditionne en partie aussi les troubles de l’humeur.

La carence hormonale de la ménopause affecte-t-elle la vie sexuelle ?

Les effets de la déficience hormonale chez la femme : En premier lieu, la déficience oestrogénique se manifeste par une diminution de la lubrification avec atrophie et diminution de la contraction du vagin et une baisse de la vascularisation au niveau du clitoris. On note une altération progressive du capital neurologique et vasculaire entrainant un émoussement sensoriel avec diminution de l’ouïe, de la vision, des cinq sens et une diminution de perception des signaux sexuels.

Dans un deuxième temps, la déficience androgénique engendre d’autres bouleversements à type de troubles sexuels comme la perte de désir, de fantasmes et de rêves érotiques, une diminution de l’excitation et de la capacité orgasmique ainsi qu’une diminution de l’ativité sexuelle. On retrouve aussi des troubles psychologiques à type de syndrome anxio-dépressif avec perte de l’estime de soi, une diminution de la vitalité et du bien-être, accompagnée d’asthénie et de fatigabilité.

Des modifications corporelles sont retrouvées à type de raréfaction et amincissement et perte des poils pubiens, de plus une atrophie génitale réfractaire à l’œstrogénothérapie et une diminution de la masse et de la force, et du tonus musculaire.

D’autres facteurs biologiques interviennent aussi dans la ménopause comme une baisse de la dopamine, neuro transmetteur activateur du réveil sexuel, au niveau du système limbique du fait d’une plus grande vulnérabilité des femmes ménopausées au stress.

Physiologie de la réponse sexuelle à la ménopause

Le cycle de la réponse sexuelle est composé de six phases. Tout commence par le désir suivi d’une phase d’excitation qui se prolonge par un plateau puis arrive l’orgasme unique ou multiples pour la femme qui se terminera par une phase de résolution et une période réfractaire différente pour les deux partenaires.

Que se passe-t-il durant la phase de réponse sexuelle à la ménopause ?

Dans la première phase d’excitation, l’étape de la lubrification vaginale est moins abondante et plus longue à obtenir donc les préliminaires doivent être plus longs. On peut retrouver une diminution de la lubrification survenant rapidement dès les premières années après la disparition des règles. Selon Laumann 27 % des femmes entre 50 et 59 ans affirment avoir éprouvé des difficultés de lubrification sexuelle au cours des 12 derniers mois. Donc un grand nombre de femmes gardent une lubrification vaginale après la ménopause si leur excitation est suffisante.

Au cours de la phase en plateau « tension sexuelle », la dilatation du vagin est limitée, ses parois s’atrophient et s’amincissent considérablement ce qui explique l’irritation mécanique de la vessie et de l’urètre lors des mouvements du pénis (source de miction impérieuse post-coïtale, voire même des brûlures mictionnelles évoquant des cystites). En revanche, les petites lèvres peuvent rétrécir, le clitoris qui est moins protégé devient plus sensible, irritable et endolori. Alors que l’utérus peut être le siège de crampes douloureuses.

Au moment de l’orgasme, l’intensité de la réponse musculaire diminue du fait de l’atrophie tissulaire.

La durée de l’orgasme est plus courte mais la réaction poly-orgasmique est toujours possible. La phase de résolution est beaucoup plus rapide avec baisse de l’excitation. Selon Masters et Johnson, les femmes qui avaient rarement des rapports sexuels et qui se masturbaient peu ont souvent un coït difficile et douloureux. La régularité des activités sexuelles y compris la masturbation est une solution.

Excitation	Baisse de la réponse vaginale, clitoridienne et vulvaire
Plateau	Baisse des secrétions des glandes de Bartholin
Orgasme	Baisse de la réaction orgasmique et baisse des contractions utérines
Résolution	Baisse rapide de l’expansion et de la congestion vaginale

Les dysfonctions sexuelles à la ménopause

La sexualité est la résultante de trois facteurs, tout d’abord une interaction des compétences physiques associées à des dispositions psychologiques individuelles, le tout accompagné d’une harmonie relationnelle.

Le trouble sexuel est un problème survenant lors d’une phase du cycle de la réponse sexuelle. Il empêche la personne ou le couple d’apporter ou d’éprouver de la satisfaction sexuelle. Les troubles sexuels regroupent donc l’ensemble des facteurs bloquants, d’ordre physiologique ou psychologique qui empêchent une personne d’entretenir un rapport sexuel complet et satisfaisant.

Le trouble sexuel est trop souvent sous-diagnostiqué en raison de la persistance de tabous et de fausses croyances de la part des soignants et des patients. On croit encore que le déclin de l’activité sexuelle lié au vieillissement est la norme, ce qui empêche d’évaluer à sa juste valeur le symptôme sexuel.

En effet ces troubles sont significativement mieux corrélés à d’autres facteurs que l’âge et la ménopause.

En premier lieu, nous avons les troubles de l’humeur associés à la dépression, à la fatigue ou le burnout, et puis s’ajoutent les troubles de l’estime de soi (15).

Par ailleurs, on peut retrouver divers problèmes de santé limitant l’activité en général et l’activité sexuelle en particulier (16). En revanche, les habitudes sexuelles antérieures à la ménopause (17) ainsi que les sentiments pour le partenaire mais encore la capacité à modifier ses scripts sexuels jouent un rôle prépondérant dans l’épanouissement et la satisfaction sexuelle.

De multitudes situations cliniques peuvent se présenter selon la patiente, le couple et l’âge. Il s’agit soit d’une installation de la ménopause avec un trouble sexuel qui semble presque accessoire au sein d’un syndrome climatérique important (demande d’aide fonctionnelle « urgente »), soit d’un trouble sexuel isolé lors de l’installation de la ménopause. Parfois, on se retrouve devant une femme plus âgée dont le trouble sexuel a commencé lors de l’installation de la ménopause et on saisit l’occasion pour parler de ses difficultés sexuelles anciennes.

Par ailleurs, on note plusieurs facteurs corrélés à ces troubles ; les facteurs liés aux problèmes sexuels et à l’état de santé du partenaire et les facteurs relationnels à savoir une mauvaise communication des deux partenaires. Ensuite vient se rajouter la vulnérabilité individuelle comme la mauvaise image du corps, la comorbidité psychiatrique telle que la dépression,l’anxiété, les facteurs de stress ainsi que la perte d’emploi ou la perte d’un être cher. Parmi les symptômes les plus fréquents nous retrouvons en premier lieu les troubles du désir qui prédominent, suivis des difficultés d’excitation avec défaut de lubrification, accompagné de dyspareunie et en dernier lieu, les troubles du plaisir et de l’orgasme aboutissant au total à une insatisfaction sexuelle qui engendre une souffrance personnelle.

1.  Les troubles du désir

Le désir sexuel est l’énergie psychobiologique qui précède et accompagne l’excitation sexuelle et incite à avoir un comportement sexuel.

La sexualité change et doit s’adapter aux modifications causées par la ménopause, il survient souvent une baisse de la libido avec perte du désir. Par ailleurs, on note des troubles de l’excitation par manque de lubrification, nécessitant plus de préliminaires afin de parvenir à une bonne lubrification, pour cette raison il sera nécessaire d’utiliser le plus souvent des lubrifiants. Par contre, le partenaire lui aussi peut devenir moins désirant et moins excitant.

En ce qui concerne le désir et le plaisir à cette période de la vie.

Nous avons plusieurs profils de femmes, celles qui sont dans « la sublimation » ; ce sont des personnes qui ont un intérêt particulier pour de nouveaux investissements plus gratifiants à savoir les petits enfants « la super mamie », une vie sportive et associative, très souvent elles n’avaient pas une sexualité de couple investie auparavant.

Par contre d’autres sont dans « la surcompensation » ; elles ont un déficit narcissique insupportable, avec une hyperconsommation. Elles ont un regain de sexualité avec un corps entretenu qui les maintient désirables et toujours désirantes avec un imaginaire toujours riche. On parle alors d’hyperactivité sexuelle défensive.

Ces femmes-là sont moins timides, plus expérimentées et sont addictes aux progrès de l’esthétique.

Enfin, certaines femmes sont dans « la décompensation » ; elles perdent en féminité, deviennent moins désirables, ont peu d’investissements extra-familiaux avec un bilan de vie difficile et une angoisse du temps qui passe. Au total, une dépression et une somatisation s’installent de façon progressive (COLSON).

La baisse du désir va s’accompagner d’une diminution de la fréquence et de la qualité des rapports sexuels, dues à un amoindrissement des secrétions et des orgasmes, engendrant une augmentation des dyspareunies.

L’atrophie vulvo-vaginale est retrouvée dans un cas sur deux, associée à des dyspareunies avec une sécheresse vaginale entraînant un inconfort, un prurit imposant une diminution de la fréquence des rapports (18).

Il est important de remarquer que les problèmes sexuels sont souvent associés à une mauvaise qualité de vie, un niveau d’étude faible, une estime de soi plus faible, une mauvaise image du corps, ainsi qu’à la dépression et l’anxiété.

Cependant, en parallèle à cela, de nombreux facteurs psychosociaux paraissent améliorer ces problèmes et nous retrouvons alors : une sexualité antérieure satisfaisante, une bonne santé physique et mentale.

2.  Les troubles de l’excitation et de la lubrification

2.1. Troubles de l’excitation

Le trouble de l’excitation se définit comme une incapacité permanente ou récurrente à atteindre ou à maintenir tout au long de l’activité sexuelle une lubrification adéquate en réponse à une stimulation sexuelle ; ce trouble étant à l’origine d’une souffrance chez la patiente ou de difficultés interpersonnelles.

Les troubles de l’excitation regroupent trois entités cliniques :

Le trouble subjectif de l’excitation qui correspond à l’absence ou à la diminution de sensation de plaisir lors d’une stimulation adéquate avec une lubrification et une vasodilatation périphérique normales, ces troubles sont beaucoup moins étudiés et sont de l’ordre de 17 %.

Le trouble objectif de l’excitation qui correspond à l’absence de réponse sexuelle locale (défaut de vasodilatation et/ou de lubrification), à toute stimulation des zones sexuelles (alors que la réponse subjective à partir de stimuli non sexuels est conservée), ces troubles varient de 9 à 38 % avec un pic à la ménopause.

La combinaison des deux troubles précédents.

Ces dysfonctions à la ménopause sont multifactorielles. On note des causes vasculaires (une diminution du flux sanguin artériel ilio-hypogastrique secondaire à l’athérosclérose, qui entraine une insuffisance vasculaire vaginale et clitoridienne), l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’obésité, le diabète, les coronaropathies, la carence en œstrogènes (diminution de la vasodilatation et du débit sanguin clitoridien et vaginal entrainant une lubrification insuffisante). On note aussi des facteurs psychologiques tels une anxiété, une mauvaise entente avec le partenaire qui peuvent altérer le désir sexuel féminin ainsi que le ressenti subjectif de l’excitation.

1. Le syndrome d’excitation génitale persistante : (SEGP)

C’est la perception d’une excitation génitale en l’absence de désir sexuel ou de stimulation sexuelle. Ce syndrome peut conduire à un ou plusieurs orgasmes (obtenus seule ou avec un partenaire) qui procurent un soulagement temporaire.

La ménopause, par les modifications hormonales (changement rapide des taux d’œstrogènes et ou de la progestérone) qu’elle entraine, peut être pourvoyeuse de ce syndrome. La sensation d’excitation persiste souvent sans fantasmes ou pensées de nature sexuelle et sans avoir été déclenchée. Ce syndrome est perçu par les femmes comme désagréable, voire douloureux, il est source de stress, de dépression, d’anxiété ou même d’attaques de panique.

Son évolution est imprévisible en intensité avec des récurrences des épisodes. L’anxiété semble exacerber les symptômes. Mais la gêne et la souffrance psychologique qui en découlent sont directement corrélés à l’intensité et à la récurrence des épisodes.

1. Troubles de la lubrification

La sécheresse vaginale peut rendre les rapports sexuels difficiles et douloureux.

La diminution de l’imprégnation hormonale vaginale peut entrainer un retard de la lubrification durant la période d’excitation. La femme à 20 ans a besoin de moins de 30 secondes pour avoir une lubrification complète, par contre à la ménopause, elle a besoin plus de 3 à 4 minutes. Ce point est essentiel car il est la source des difficultés sexuelles du couple.

La lubrification naturelle du vagin est un écoulement transparent plus ou moins abondant, qui est indispensable pour permettre la pénétration et faciliter les mouvements du pénis.

Elle est régulée par des facteurs hormonaux, génétiques, médicamenteux ou psychologiques.

La sécheresse vulvo-vaginale par déficit oestrogénique est une cause essentielle du défaut de lubrification lors des rapports sexuels.

Cette sécheresse va engendrer des douleurs lors de la pénétration, des brûlures et un prurit associé à des microlésions vaginales dues aux frottements sur une muqueuse sèche. Par conséquent, on note une peur des rapports sexuels avec une perte du plaisir sexuel et un refus systématique de tout acte, ce qui donnera des perturbations de la dynamique du couple. Il y a une association entre la sécheresse vaginale et la douleur pendant les rapports : 50 % des femmes ménopausées (20).

Une étude réalisée par Domonev (21) sur 500 couples anglais âgés entre 55 et 65 ans qui présentaient une expérience d’inconfort vaginal a montré que 70 % des femmes et des hommes évitent les rapports en raison de l’inconfort vaginal. Chez 20 % de ces femmes, cet inconfort crée une distance émotionnelle dans le couple. 21 % de celles-ci appliquent des estrogènes locaux afin de diminuer la douleur et augmentent par conséquent la fréquence des rapports sexuels.

Une autre étude de Nappi, Maturitas (22), effectuée sur 1.600 couples d’Europe du Nord et 1.000 couples d’Europe du Sud a objectivé que 20 à 30 % des femmes présentaient une dyspareunie constante et pensent que cela ruine et affecte leur vie sexuelle. 20 à 30 % des hommes pensent qu’il s’agit d’un gros problème dans leur vie sexuelle.

L’inconfort vaginal a un impact sur l’estime de soi et le bien être émotionnel.

L’atrophie vulvo-vaginale est actuellement dénommée le

« SGUM » (syndrome génito-urinaire de la ménopause). Le SGUM comprend des symptômes en rapport avec le vieillissement et des signes associés à l’insuffisance en œstrogènes.

Il entraine des symptômes vulvo-vaginaux, urinaires et des répercussions sexuelles non négligeables avec des conséquences très négatives sur l’image du corps.

50 % de la population ménopausée est affectée. Les trois symptômes les plus fréquents sont la sécheresse vaginale (70 %), l’irritation vaginale (33 %) et la dyspareunie (29 %). Ces symptômes apparaissent le plus souvent au moment de la ménopause ou dans l’année suivante et restent constants dans 60 % des cas.

La douleur pendant les rapports est considérée comme le symptôme le plus ennuyeux (72 %). Le désir sexuel diminue en moyenne de 50%.

Le retentissement de ce syndrome varie en fonction de cinq facteurs : l’attitude face au vieillissement, l’attitude face aux médicaments, le rapport à la féminité, à l’intimité et au sexe et enfin la relation avec le médecin.

1. Troubles du plaisir et de l’orgasme

L’orgasme correspond au sommet de la phase d’excitation sexuelle. Il s’accompagne d’une accélération des rythmes cardiaque et respiratoire avec libération de protéines, offrant une profonde sensation de bien-être. La sensation peut être ressentie de manières différentes chez l’homme et la femme.

Au moment de l’orgasme, l’organisme produit de la prolactine et de l’ocytocine, hormones du plaisir et de l’attachement.

L’orgasme clitoridien est le plus fréquent, correspond à une stimulation de la partie émergée de l’organe.

Le clitoris érigé par l’excitation se retire sous le prépuce clitoridien, et les petites lèvres deviennent plus foncées et s’épaississent. Le vagin diminue de volume (30 %) et se gorge de sang. Les muscles de l’utérus se contractent, et ensuite l’utérus, le vagin et les muscles du bassin subissent une série de contractions musculaires. La lubrification naturelle du vagin est intense.

L’autre type d’orgasme est dit vaginal. Il est lié à la stimulation de l’intérieur du vagin. Les dyspareunies de la femme ménopausée entrainent une diminution ou une absence de plaisir puis une anorgasmie dans un deuxième temps.

Les changements du schéma corporel, les relations dans le couple, et le profil anxieux, phobique ou obsessionnelle peuvent induire des troubles orgasmiques chez la femme ménopausée.

Prise en charge des dysfonctions sexuelles de la ménopause

Le rôle du médecin est majeur pour expliquer la physiologie des phénomènes du vieillissement, évoquer les moyens thérapeutiques, mais aussi pour rassurer.

Écouter leur demande, poser des questions sur leur vie intime, sur leur relation de couple, sur leur complicité et sur leurs relations sexuelles.

Permettre un dialogue et aider la femme à parler de sa sexualité plus librement et répondre à ses inquiétudes et à ses interrogations au sujet de la ménopause. Lui expliquer la nécessité de préliminaires plus longs autant pour elle que pour lui et surtout redonner à la sexualité sa fonction ludique.

Les facteurs négatifs pour la fonction sexuelle sont l’âge, les problèmes physiques de santé, la perte du partenaire, les maladies et médicaments du partenaire et le stress psychosocial et ils sont contrebalancés par des facteurs protecteurs à savoir le fonctionnement sexuel antérieur satisfaisant, une bonne santé mentale et physique, une relation positive dans le couple, des attentes positives de la ménopause, l’âge et l’état de santé du partenaire.

Les traitements médicamenteux et la thérapie sexofonctionnelle doivent être combinés pour une optimisation de la prise en charge des dysfonctions sexuelles de la ménopause.

La thérapie sexofonctionnelle repose principalement sur : privilégier l’expérience émotionnelle et affective en acceptant les nouveaux rythmes de son corps, accepter le décalage du désir et de l’excitation, savoir que l’orgasme est toujours possible, évoluer dans des scripts sexuels, tenir compte de l’autre, tout en ne s’ou- bliant pas soi-même, savoir partager, apprendre à devenir plus active et le désir, ça s’entretient.

Remplacer les repères quantitatifs (plus souvent, plus rapide, plus tard, plus vite) par des repères émotionnels et relationnels (plus avec toi, plus longtemps).

La consultation de la transition ménopausique ou de la ménopause confirmée est propice à l’instauration d’un dialogue sur la santé sexuelle.

Rôle du gynécologue

• Informer,dédramatiser dès la périménopause
• Ne pas banaliser ni esquiver, ne pas prendre sa propre sexualité comme norme
• Rechercher tous les facteurs interférant (patho chronique, thérapeutique)
• Bilan gynécologique(atrophie, périnée)
• Analyse du contexte, attitude du partenaire
• Prescription d’un traitement adapté avec prise en charge psychologique voire adresser à un sexologue

Comment et dans quelle mesure pouvons-nous y remédier par nos thérapeutiques ?

•  La sécheresse vaginale :

L’utilisation de lubrifiants vaginaux améliore le confort local essentiellement pour l’intromission.

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause sous toutes ses formes (patch, gels, comprimés) améliore la sexualité en augmentant la trophicité cutanée et vaginale, la vascularisation, la libido, la fréquence des rapports sexuels, le plaisir, les orgasmes et la qualité de vie.

• Le syndrome génito-urinaire de la ménopause : Le traitement consiste dans tous les cas à augmenter l’activité sexuelle avec ou sans partenaire ce qui va entrainer une augmentation de la vascularisation vaginale, une distension de celle-ci et un apport de prostaglandines et d’acides gras.

Si possible l’arrêt du tabac est important, préconiser des hydratants trois fois par semaine associés à des lubrifiants à la demande.

Des topiques oestrogéniques sont les plus efficaces dans ce cas, mais à des doses faibles permettant d’avoir des effets systémiques minimaux et maintenir un taux d’œstradiol plasmatique bas.

Le traitement doit être quotidien pendant trois semaines puis deux fois par semaine en traitement d’entretien.

Il existe de nouveaux traitements non hormonaux de l’atrophie vaginale :

On parle de rajeunissement vaginal au laser (restauration de la muqueuse vaginale), le laser CO2 fractionné (Monalisa) ou le laser YAG (intima).

Peut-on encore avoir une vie sexuelle à la ménopause et après ?

Pour une sexualité optimisée, il est nécessaire d’actualiser sa sexualité en consacrant plus de temps, en diminuant le stress et les tabous et surtout investir dans une sexualité plus épanouie qu’auparavant et une vie sociale et familiale beaucoup plus active.

Une bonne santé physique, une image de soi positive, un regard du partenaire valorisant, le sentiment d’être désirée et d’être capable de séduire, de l’intimité dans la relation de couple, de la tendresse et de l’attention, constituent des facteurs essentiels pour une sexualité épanouie à la ménopause.

Conclusion

La ménopause est une période de crise, hormonale et psychologique, avec des conséquences sur le plan sexuel. C’est un phénomène physiologique, mais qui pose de nombreux problèmes, ce qui justifie une prise en charge médicale et psychologique.

Parfois la crise se passe assez bien, parfois non… La chimie de nos émotions est très complexe. Jamais la prise en charge de difficultés sexuelles ne pourra se résumer à la prescription d’une molécule, si révolutionnaire soit-elle.

Les paramètres qui conditionnent la sexualité à la ménopause sont nombreux, à savoir ce qui tient à la santé physique, au vécu du corps et de la ménopause, ce qui tient à l’homme, au couple et à la famille, de l’environnement et enfin de ce qu’était la vie avant la ménopause. Aujourd’hui, il y a une longue vie après la ménopause, en fait une « vraie nouvelle vie » et non une « survie ».

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