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Early-stage multiple sclerosis (CIS)Multiple sclerosis

N. HECHAM(1) ; K. BEgHDADI(2); S. NOUIOUA(1) ; L. AIT AISSA(1) M. KEDIHA(1) ; S. ASSAMI(1) ; A. BENDIB(2) ; L. ALI PACHA(1); M. TAZIR(1). Service de neurologie, Service d’imagerie médicale, CHU Mustapha Bacha, Alger.

Abstract : Multiple sclerosis (MS) is a chronic progressive neurological disease and the most frequent CNS disabling. The first episode of MS is called clinically isolated syndrome (CIS). The purpose of this study was to describe the clinical and evolutionary characteristics in the short term of the patients seen in the early stage of the disease. Among the 127 recruited patients, 107 (84%) were women. The mean age of onset was 32.5 years (95% CI = [30,7- 34.2]). The onset mode was mono symptomatic in the majority (79,5%) and signs were dominated by motor disorders (44,1% of cases). 67.7% of patients had presented a second clinical event with a majority (72.1%) during the first year. The median time between the first and the second event was 17 months (95% CI = [13.72 to 20.27]). Multiple logistic regression analysis revealed no predictive clinical or demographic factor in the occurrence of the second event. The early brain MRI responded to Barkhof criteria in 94% of patients. In addition, the medullary MRI performed in 49 patients showed abnormalities in 71% of cases A little more than half of our patients (54.45%) were converted to radiological SEP at their second MRI scan performed 3 months after reference MRI. Among these patients 38% had new T2 lesions and 25% had new enhancing lesions after gadolinium injection. 87 patients had received early treatment with immunomodulators (interferon) after being diagnosed with MS within an average of 6.6 months. We found a 41.2% reduction in relapse rate after 1 year of treatment, 61 patients exceeded 2 years of treatment and 57.4% were free of relapses. For the EDSS, there was no significant difference between the EDSS before and after treatment, however, 70.5% of patients had stabilization or reduction of their disability. It is impossible to determine precisely the prognosis for a given patient at the beginning of the disease using clinical markers. Nevertheless, our data confirm the positive effect of early DMT in RR MS in accordance with previous studies.

Key-words : CIS, MS, MRI, immunomodulators, evolution

 Résumé : La sclérose en plaques (SEP) est l’affection neurologique chronique évolutive et handicapante la plus fréquente du SNC. La première poussée de la SEP est dénommée syndrome cliniquement isolé (SCI ou CIS). Le but de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques et évolutives à court terme des patients vus au stade précoce de la maladie. Parmi les 127 patients recrutés, 107 étaient des femmes soit 84%. L’âge moyen des patients à la survenue du premier événement clinique était de 32,5 ans (IC 95% = [30,7- 34,2]). Le mode début mono symptomatique a été retrouvé chez 101 patients (79,5%). Les signes cliniques de début sont dominés principalement par les troubles moteurs dans 44,1% des cas, les troubles sensitifs dans 34,6%, les signes cérébelleux dans 28,3%, la névrite optique rétrobulbaire dans 23,6% et les troubles du tronc cérébral dans 19,7% des cas. 67,7% des patients ont présenté un 2ème événement clinique dont la majorité (72,1%) durant la première année. Et le délai médian entre le 1er et le 2ème événement était de 17 mois (95%CI = [13,72 – 20,27]). L’analyse par régression logistique multiple n’a révélé aucun facteur démographique ou clinique prédictifs dans la survenue du 2ème événement. L’IRM cérébrale de début répondait aux critères de Barkhof dans 94% des cas. Et l’IRM médullaire faite chez 49 patients a montré des anomalies dans 71% des cas. L’IRM cérébrale de contrôle réalisée 03 mois après l’IRM de référence chez 101 patients a confirmé la dissémination temporelle dans 54,45% des cas, avec l’apparition de nouvelles lésions T2 dans 38% des cas et de nouvelles lésions actives dans 25% des cas. 87 patients avaient reçu précocement un traitement par immunomodulateurs (interférons) après avoir posé le diagnostic de SEP dans un délai moyen de 6,6 mois (95% CI = 5,33 – 7,87). Les caractéristiques cliniques des patients étaient semblables à celles des cohortes rapportées dans la littérature et aucune association n’a été retrouvée entre l’âge, le sexe, la présence de BOC, les signes cliniques et la survenue d’un 2ème événement clinique. Nous avons constaté une réduction de 41,2 % du taux de poussées (TAP) après 1 an de traitement, 61 patients ont dépassé 2 ans de traitement et 57,4% étaient libres de poussées. Pour l’EDSS, il n’y avait pas de différence significative entre l’EDSS avant et après traitement, néanmoins 70,5 % des patients avaient une stabilisation ou une amélioration de leur handicap.

Il est impossible de déterminer précisément le pronostic pour un patient donné au début de la maladie à l’aide de marqueurs cliniques. Néanmoins, nos données confirment l’effet positif des DMT dans les formes rémittentes et sont conformes aux résultats des études précédentes.

Mots-clés : CIS, SEP, IRM, Immunomodulateurs, évolution.

Introduction :

La sclérose en plaques (SEP) est une affection chronique du système nerveux central caractérisée par la survenue de lésions de démyélinisation multifocales, une réaction inflammatoire et une atteinte axonale précoce. C’est une maladie hétérogène dans ses symptômes, dans son évolution générale et dans son pronostic fonctionnel [1,2]. Du fait de la dissémination spatiale des lésions au sein du SNC, la symptomatologie de la SEP est extrêmement variée. Cette variété s’exprime tant dans les manifestations initiales que dans l’évolution de la maladie et ses conséquences [3].

La première poussée de la maladie est dénommée syndrome cliniquement isolé (SCI ou CIS pour Clinically Isolated Syndrome) et elle est monosymptomatique (50 à 70% des cas) ou polysymptomatique. Selon les études et les pays, la présentation clinique varie mais globalement les symptômes sensitifs (45 %), moteurs (20 %) et visuels (17 %) sont les plus fréquents et représentent plus de 70% des tableaux cliniques initiaux [4], par ailleurs, il existe d’autres symptômes ou signes moins perceptibles (dépression, fatigue, etc.), qui peuvent passer inaperçus et qui ne seront diagnostiqués que de manière rétrospective [5,6]. 85% des patients qui ont une SEP ont débuté leur

maladie par un SCI. Par ailleurs, la SEP est variable d’un patient à un autre ; en effet, plus de la moitié d’entre eux évoluent vers un handicap après 15 à 20 ans d’évolution. Dans les études cliniques sur le court terme (deux ans), le risque de nouvelles poussées varie de 17% à 45% suivant les critères d’inclusion des patients. Le risque le plus faible est celui des patients atteints de NORB et le plus élevé est celui des patients atteints de SCI multifocal avec de multiples lésions à l’IRM [7]. Plusieurs études ont été réalisées pour rechercher les facteurs prédictifs cliniques de conversion du SCI en SEP. Cependant, la plupart de ces études ont été faites dans les populations de l’Europe et d’Amérique du nord [8,9].

Enfin, les caractéristiques phénotypiques et évolutives de la SEP différent selon les populations étudiées. Récemment au Maghreb, un profil évolutif particulièrement sévère a été démontré dans plusieurs études au Maroc, en Tunisie et en Algérie [10,11,12,13,14]. Certaines de ces études ont porté sur des cohortes multicentriques, révélant une évolution rapide de la maladie vers le handicap. Concernant l’évolution à court terme des CIS, aucune étude n’a été réalisée en Algérie en dehors de celle de Beghdadi [15].

Patients et méthodes :

Le recrutement des patients s’effectuait de Juillet 2012 à juillet 2016 à la consultation hebdomadaire de SEP multidisciplinaire du CHU Mustapha. Les patients étaient ensuite répertoriés au fur et à mesure, sur une base de données comportant les éléments cliniques avec l’évaluation du handicap en utilisant l’EDSS [16], les éléments paracliniques, évolutifs et les thérapeutiques de fond utilisées. Sont inclus dans l’étude tous les patients ayant présenté des symptômes compatibles avec une maladie inflammatoire démyélinisante dont le diagnostic correspondait à celui de SEP, et SEP possible, selon la classification de Mc Donald (2005 et 2010) [18,19]. La catégorie « SEP » possible incluait les patients ayant présenté un épisode clinique isolé (CIS) compatible avec une SEP sans les critères de dissémination temporelle et/ou spatiale. Durant le suivi nous avons colligé 400 patients dont 127 ont été vus au stade précoce de la maladie (CIS correspondant à la première poussée de SEP). Tous les patients ont été suivis durant une année et plus ; ils ont tous eu une IRM cérébrale complétée ou non d’une IRM médullaire. Une IRM cérébrale de contrôle a été réalisée à 3 mois après l’IRM de base chez les patients ayant présenté un seul événement neurologique très suggestif de SEP. Dans notre travail, nous avons décrit les caractéristiques cliniques de ces derniers, soit des 127 patients vus au stade précoce de la maladie. Nous avons essayé de rechercher le délai entre les 2 premières poussées, avec l’identification des facteurs prédictifs cliniques du risque de survenue d’un 2ème événement clinique. Et enfin, nous avons évalué la réponse à court terme des traitements immunomodulateurs en se basant sur la réduction du taux de poussées et sur l’absence de la progression du handicap (EDSS).

Les méthodes statistiques appliquées sont le test de Khi2 et de Fischer pour la comparaison des variables qualitatives. La probabilité de la survenue du 2ème événement a été calculée par la méthode de Kaplan Meier. L’analyse multivariée a été utilisée afin d’étudier l’interrelation entre plusieurs variables et d’estimer le ou les facteurs de risque les plus prédictifs pour l’ensemble des analyses effectuées. Une valeur du seuil de significativité p du test < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les analyses ont été menées sur les logiciels « SPSS version 19 » et « Med Calc Statistical Software version 14.8.1 ».

Résultats :

1. Caractéristiques démographiques de la cohorte de patients CIS :

Parmi les 127 patients recrutés, 107 étaient des femmes soit 84%. L’âge moyen des patients à la survenue du premier événement clinique était de 32,5 ans (IC 95% = [30,7- 34,2]) avec un minimum de 14 ans, un maximum de 56 ans et un âge médian de 33 ans (tableau 1). La durée de la maladie (depuis l’apparition des premiers symptomes jusqu’au dernier examen) varie entre 1 et 4 ans avec une médiane de 3 ans. Le délai diagnostic varie entre 1 et 9 mois avec une moyenne de 4,09 mois (IC 95%= [3,64-4,55]) et une médiane de 4 mois. Chez 100 patients (79%), le diagnostic a été retenu dans les 3 à 6 mois après le début de la maladie.

CaractéristiquesNo = 127 patients
Sexe n (%) 
Hommes20 (15,8)
Femmes107 (84,2)
Age de début (ans) 
Moyenne32,48 (95%CI= 30,7-34,2)
Extrêmes14- 56
Durée de la maladie (ans)2,74 (95%CI= 2,54-2,94)
Délai diagnostic (mois)4,09 (95%CI= 3,64-4,55)
Intervalle P1-P2 
(Kaplan Meier) (mois) 
Moyenne26,8 (95%CI = 22,74-30,85)
Médiane17 (95%CI = 13,72-20,27)
Interféron No87
Délai du TRT moyenne6,6 ±5,94
(mois)
 
Durée du TRT moyenne (ans) (extrême)1,99 ± 0,8 (1-4)
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques des patients vus au stade de CIS

Le mode de début monosymptomatique a été retrouvé chez 101 patients (79,5%). Les signes cliniques de début sont dominés principalement par les troubles moteurs chez 56 patients (44,1%), les troubles sensitifs chez 44 patients (34,6%), les signes cérébelleux chez 36 patients (28,3%), la névrite optique rétrobulbaire chez 30 patients (23,6%) et les troubles du tronc cérébral chez 25 patients (19,7%).

•  Le délai de survenue du 2ème événement :

Parmi les 127 patients, 86 (67,7%) ont présenté un 2ème événement clinique dont la majorité (72,1%) durant la première année. 21 patients (24,4%) durant la 2ème année et 3 patients seulement (3,5%) ont eu un 2ème événement après la troisième année. La probabilité de la survenue du 2èmeévénement a été calculée par la méthode de Kaplan Meier. Le délai médian entre P1-P2 était de 17 mois (95% CI = [13,72 – 20,27]) (figure 1). L’analyse multivariée a été utilisée afin d’étudier l’interrelation entre plusieurs variables et d’estimer le ou les facteurs de risque les plus prédictifs. Les variables incluses ont été : l’âge de début, le sexe, les signes cliniques de début (troubles moteurs, cérébelleux, l’atteinte du TC et l’atteinte polysymptomatique) et la présence de bandes oligoclonales dans le LCR. L’analyse par régression logistique multiple n’a révélé aucun facteur démographique ou clinique prédictif dans la survenue du 2ème événement.

•  IRM cérébrale et médullaire :

L’IRM cérébrale de début répondait aux critères de Barkhof chez 119 patients soit 94%. L’IRM médullaire faite chez 49 patients a montré des anomalies chez 35 patients (71%), et était normale chez 14 patients (29%). L’IRM cérébrale de contrôle réalisée 03 mois après l’IRM de référence faite chez 101 patients a

confirmé la dissémination temporelle chez 55 patients (54,45%), avec l’apparition de nouvelles lésions T2 chez 39 patients (38%) avec de nouvelles lésions actives chez 26 patients (25%).

•  Étude du LCR :

Les bandes oligoclonales BOC étaient présentes chez 98 patients (78,4%).

1.  Évaluation du traitement par interféron :

87 patients avaient reçu un traitement par immunomodulateurs (interférons) après avoir posé le diagnostic de SEP dans un délai moyen de 6,6 mois (95% CI = 5,33 – 7,87) avec un minimum de 1 mois et un maximum de 24 mois. La durée moyenne de traitement était de 1,99 ans (95% CI = 1,82 – 2,16) avec des extrêmes allant de 1 à 4 ans. 61 patients. (70%) avaient une durée de traitement supérieure ou égale à 2 ans.

2.1.  Évaluation du nombre de poussées :

Nous avons constaté une réduction de 41,2 % du taux de poussées (TAP) après 1 an de traitement.

Concernant l’EDSS, il n’y avait pas de différence significative entre l’EDSS avant et après traitement (Tableau 2).

Avant traitementAprès traitementP valeur
Taux annuel de poussées1,31 ± 0,05                  0,54 ± 0,08    0,001
EDSS1,56 ± 0,901,55 ± 0,120,915
Tableau 2 : Réponse au traitement des 87 patients traités

Sur les 87 patients, 61 ont dépassé 2 ans de traitement : 35 (57,4%) étaient libres de poussées, 23 (37,7%) avaient fait entre 1 et 2 poussées et 3 patients seulement (4,9%) avaient fait plus de 2 poussées (Tableau3).

Nombre de pousséesAvant traite- ment2 ans après traitement
0 35 (57,4%)
141 (67,2%)18 (29,5%)
220 (32,8%)5 (8,2%)
>2 3 (4,9%)
Tableau 3 : Évaluation du taux de poussées après 2 ans de traitement

2.2.  Évaluation du score EDSS :

Le tableau 4 résume l’évolution des scores EDSS à moyen terme (à 1 an puis à 2 ans). Une stabilité correspondait à une fluctuation du score de plus ou moins 0,5 point au maximum. L’aggravation du score EDSS correspondait à une augmentation persistante d’au moins 1. Une amélioration correspondait à une diminution d’au moins 1 point du score EDSS.

Tableau 4 : Synthèse de l’évolution des scores EDSS à 1 an puis à 2 ans

De façon globale, à 2 ans, 70,5 % des patients avaient une stabilisation ou une amélioration de leur handicap. (Tableau 4)

Discussion :

Les caractéristiques cliniques des patients étaient semblables à celles des cohortes rapportées dans la littérature. L’âge moyen de notre série était de 32,5 ans, comparé à 32,6 ans dans l’étude menée par Liu [20], 29 ans dans l’étude de Wing [21] et 25,5 ans dans l’étude réalisée par Alroughani et al. en 2012 [22]. Dans la présente étude, 67,7% des patients ont présenté un 2ème événement clinique pendant la période de suivi. D’Alessandro et al [9], Alroughani et al [23] et Ruet et al [24], ont rapporté la probabilité de survenue à 2 ans, d’un 2ème événement clinique à 36%, 60,8% et 53,5% respectivement. Tous étaient au-dessous du taux de 77% observé dans le groupe traité par placebo dans l’étude de l’essai CHAMPS en 2002 [25]. La majorité de nos patients étaient des femmes, mais concernant le sexe il n’y avait pas de différence dans le taux de ceux qui ont fait un 2ème événement clinique et ceux qui ne l’ont pas fait, confirmant les données déjà publiées par Alroughani en 2012 [23] et Mowry et al en 2009 [26]. L’identification des facteurs prédictifs du risque de survenue d’un 2ème événement clinique peut être bénéfique, surtout sur le plan thérapeutique, car il a été démontré qu’un traitement précoce pourrait retarder dans le temps la survenue d’un 2ème événement clinique et réduire ainsi la fréquence de conversion des CIS en SEP cliniquement définie [27,28,29].

Diverses études ont été menées pour identifier ces facteurs de risque. Cependant, la plupart de ces études ont été faites dans les populations de l’Europe et d’Amérique présentés un 2ème événement entre 3 et 19 mois [23]. En France, Confavreux et al. en 2003 [30] qui ont étudié l’histoire naturelle de 1.215 patients, ont constaté que le délai médian d’un 2ème événement clinique était de 21mois. En 2011, Ruet a retrouvé un délai moyen de 15 à 17 mois [24]. Debouverie et al. ont rapporté un délai entre les 2 premières poussées court chez les patients originaires du Maghreb par rapport aux Européens [31]. Les signes cliniques de début ne semblent pas affecter le délai de survenue d’un 2ème événement clinique. Les essais cliniques effectués sur les patients CIS n’ont pas montré de différences dans les signes cliniques de début et l’apparition d’un 2ème événement clinique [32] [27] [28] [33].

Tintoré et coll. ont constaté que les facteurs démographiques et cliniques sont des facteurs à impact faible pour développer un 2ème événement [34]. Dans certaines études, quelques signes cliniques de début ont été associés à la survenue précoce d’un 2ème événement. Ainsi, dans l’étude de Ruet et al. [24], l’atteinte sphinctérienne était le seul signe clinique de début constituant un facteur de risque d’un 2ème événement. Dans l’étude de Wing et al. [21], les patients ayant présenté au début une atteinte cérébelleuse, avaient une tendance à avoir un 2ème événement dans un intervalle de temps plus court.

Dans notre étude, aucune association n’a été retrouvée entre l’âge, le sexe, la présence de BOC et la survenue d’un 2ème événement clinique. Alroughani et al. [23] ont rapporté que l’âge de début jeune était un facteur prédictif de la survenue d’un 2ème événement dans les 2 ans. Concernant la présence de BOC, aucune différence significative n’a été retrouvée entre la présence ou l’absence de BOC et le délai de survenue d’un 2ème événement dans 2 études récentes [20,21]. Beghdadi [15] a retrouvé dans son étude que tous les paramètres IRM (le nombre de lésions T2, la topographie et l’activité lésionnelle), avaient une valeur prédictive positive dans la conversion du SCI en SEP selon les critères de Mc Donald, augmentant significativement le risque d’une deuxième poussée. De ce fait, l’IRM est actuellement l’outil le plus puissant pour prédire la conversion en SEP cliniquement définie [34].

Dans notre travail comme dans l’étude de Beghdadi [15], l’IRM cérébrale de début était pathologique dans tous les cas et répondait aux critères de Barkhof chez 94% des patients. Un peu plus de la moitié de nos patients (54,45%) se sont convertis en SEP radiologique à leur 2ème IRM de contrôle réalisée 3 mois après l’IRM de référence, dont 38% avaient de nouvelles lésions T2 et 25% avaient de nouvelles lésions rehaussées après injection de gadolinium.

L’application des critères de Mc Donald de dissémination dans le temps et dans l’espace a certainement influencé la forte proportion de SEP radiologiques. Gómez-Moreno et al. ont appliqué la version révisée de 2010 des critères de Mc Donald sur 67 CIS ; après moins de 2 ans de suivi, 74% ont développé une SEP radiologique. Ils ont conclu que le critère DIT à l’aide d’une IRM unique pourrait améliorer la précision du diagnostic précoce de la SEP dans ce groupe de patients présentant un seul événement clinique [35]. Dans l’étude d’Alroughani et al. [23], 37 patients sur 59 ont développé une SEP radiologique sur une IRM de contrôle réalisée entre 3 et 6 mois après l’IRM de référence.

Il convient de noter que la plupart des études sont en accord avec la notion que l’impact des immunomodulateurs actuels appelés par les anglophones « Disease Modifying Treatment (DMT) » est probablement le résultat de la réduction de l’effet anti-inflammatoire au début de la maladie plutôt d’un effet sur la progression [36,37]. Les caractéristiques des patients étaient semblables à celles des cohortes rapportées dans la littérature en ce qui concerne le taux annuel de poussées (TAP), et la proportion des répondeurs (environ 60%) [38,39]. En basant la réponse du traitement sur la réduction du taux de poussées et sur l’absence de la progression du handicap (EDSS), environ 70,5% de nos patients ont eu une stabilisation ou une amélioration de leur handicap et 57,4% étaient libres de poussées après 2 ans de traitement. Nos données confirment l’effet positif des DMT dans les formes rémittentes documentées par les essais cliniques et sont conformes aux résultats des études précédentes. En fait, le pourcentage des répondeurs était proche de celui rapporté par Waubant et al. [38] (68,3%), Portaccio et al [40] (72%) et un peu plus faible que celui de Fromont et al [41] qui était de 87%. En pratique, les interférons ne réduisent pas le taux de poussées à 100%, et les critères de réponse au traitement basé sur les poussées ont des limites. Dans la SEP, il y a une réduction spontanée du nombre de poussées dans le temps [30]. Cependant dans notre étude, les patients sont nouvellement diagnostiqués avec une courte durée de la maladie, ce qui pourrait limiter l’impact de ce biais sur nos résultats. Ainsi, l’évaluation de ces traitements devrait se faire aussi sur les données d’imagerie. Ces données nous manquaient et devraient être prises en compte dans de futurs travaux.

Conclusion :

Il est impossible de déterminer précisément le pronostic pour un patient donné au début de la maladie à l’aide de marqueurs cliniques [42,43]. La même chose s’applique probablement à la réponse aux traitements [44]. Néanmoins, nos données confirment l’effet positif des DMT dans les formes rémittentes et sont conformes aux résultats des études précédentes. D’autres marqueurs non cliniques, tels que ceux donnés par l’IRM et surtout les marqueurs pharmacogénétiques pourraient aider à répondre à la question. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour mieux identifier les patients qui répondent au traitement, en intégrant la clinique, l’IRM et les marqueurs pharmacogénétiques.

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Ischemic cerebral accidents in young subjects. Etiological diagnosis and TOAST–ASCOD comparison

S. BENABADJI(1), K . MEGUENNI(2), D. REGAGBA(2), D. BOUCHENAK KHELLADI (1) Service de Neurologie, Service d’épidémiologie, CHU Dr Tidjani Damardji, Université de Tlemcen.

Abstract :

Ischemic accidents in young patients are a real diagnostic challenge. They differ from those of the elderly by their etiologies. Despite an exhaustive assessment a high proportion remains of unknown causes. These are the reasons, which make our study interesting. This study aims to determine the etiological characteristics of ischemic stroke in young patients in the region of Tlemcen according to TOAST classification, and with comparison to ASCOD. This study is prospective, longitudinal and descriptive (January 2012 December 2014) .168 patients (15-45 years) were included with ischemic stroke. The etiological assessment was managed according to the recommendations of the French society of neurovascular. As far as etiology is concerned and according to TOAST classification, cryptogene causes are on the first position (31.5%), followed by specific causes (24.4%). The embolic heart diseases are on the 3rd rank (20.8%) The atherosclerotic causes accounted for 15.5%. Lacunar syndrome is 7.7% of causes. In the phenotypic classification ASCOD, there is a lack of undetermined causes, since all grades are taken into account.

Key-words : Ischemic, stroke, young patients, TOAST, ASCOD, Tlemcen

Résumé : Les Accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune constituent un véritable défi diagnostique, ils diffèrent de ceux du sujet âgé par leurs étiologies. Malgré un bilan exhaustif, une forte proportion demeure de causes inconnues, d’où l’intérêt de notre étude. Cette étude a pour objectif de déterminer les caractéristiques étiologiques des accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune dans la région de Tlemcen selon la classification TOAST, et de réaliser une comparaison avec ASCOD. Cette étude est prospective descriptive à recueil longitudinal (Janvier 2012 à Décembre 2014), 168 patients ont été inclus âgés de 15-45 ans présentant un premier accident ischémique cérébral. Le bilan étiologique a été dirigé selon les recommandations de la Société Française Neurovasculaire (SFNV). Les résultats de la classification TOAST révèlent que les causes cryptogéniques sont au premier rang (31,5%), suivies par les causes déterminées (24,4%). Les cardiopathies emboligènes sont au 3ème rang (20,8%). Les causes athéromateuses représentent 15,5%. L’atteinte lacunaire est de 7,7%. Dans la classification phénotypique ASCOD, il y a une absence des causes indéterminées, puisque tous les grades sont pris en compte.

Mots-clés : AIC, sujet jeune, TOAST, ASCOD, Tlemcen.

Introduction :

L’incidence des infarctus cérébraux du sujet jeune ne cesse d’augmenter, cela suggère des causes spécifiques et l’une des hypothèses est l’augmentation des facteurs de risque [1], c’est pourquoi il nous a semblé utile d’aborder ce sujet, de réaliser une enquête étiologique exhaustive et de faire l’état des lieux de cette pathologie dans la région de Tlemcen. La survenue d’un accident vasculaire cérébral chez un adulte jeune est un événement grave pouvant laisser chez des sujets actifs ayant des responsabilités professionnelles et familiales, des séquelles qui pèseront sur leur mode de vie et celui de leur entourage.

Des progrès spectaculaires dans la prise en charge ont été réalisés au cours de ces dernières années grâce à l’évolution des examens radiologiques (le scanner cérébral, l’IRM cérébrale, l’angiographie par résonnance magnétique (ARM), l’écho doppler des troncs supra aortiques), le développement des unités neurovasculaires ou stroke unit et enfin la thrombolyse.

Objectifs de l’étude :

Déterminer les caractéristiques étiologiques des AVC ischémiques du sujet jeune au CHU Tlemcen selon la classification de TOAST [2], et réaliser une comparaison avec la classification phénotypique ASCOD [3].

Patients et méthodes :

  • Type d’étude : Étude descriptive à recueil prospectif longitudinal, portant sur des sujets jeunes présentant un premier AVC ischémique.
  • Population d’étude : Pour réaliser ce travail, nous avons recruté les sujets qui ont été admis au CHU Tlemcen de manière prospective de Janvier 2012 à Décembre 2014
  • Critères d’inclusion : Nous avons inclus dans l’étude tous les patients âgés de 15 à 45 ans hospitalisés au CHU de Tlemcen présentant un premier AVC ischémique d’origine artérielle confirmée.

•  Critères d’exclusion :

  • Tous les patients de plus de 45 ans et les cas infantiles
  • Les AVC récidivants
  • Les AVC d’origine veineuse (thromboses veineuses cérébrales)
  • Source de recrutement : Les sujets sont recrutés à partir de structures sanitaires multiples : service des urgences du CHU Tlemcen, la clinique Boudghene des consultations spécialisées qui reçoit les patients de la commune de Tlemcen et des différentes daïras de la wilaya, ainsi que les orientations des neurologues privés de Tlemcen.
  • Méthode de travail : Les données ont été obtenues par notification sur un questionnaire. Nous avons suivi les recommandations de la SFNV [4] (Société Française Neurovasculaire) pour le bilan étiologique. La saisie, l’exploitation et l’analyse de données collectées se sont faites à l’aide du logiciel SPSS version 17.0.

Résultats :

Durant la période d’étude, 1.041 cas d’AVC ont été enregistrés, dont 689 patients présentaient un AVC ischémique, et parmi eux 168 étaient âgés de 15 à 45 ans. Le sexe ratio était de 0,73. L’incidence annuelle standardisée était de 5,70 pour 100.000 [IC : 4,7-6,4].

Caractéristiques étiologiques des Accidents Ischémiques Cérébraux des 15-45 ans

  1. Classification de TOAST (trial of org 101 72 in acute stroke treatment) :
Figure 1 : Fréquence des différentes étiologies des AIC des 15-45 ans au CHU de Tlemcen

Les causes indéterminées sont au 1er rang, représentant 31,50%, suivies par les causes déterminées 24,40%, les cardiopathies emboligènes 20,80%, l’athérosclérose des gros troncs 15,5% et 7,70% pour l’occlusion des petits vaisseaux.

  • Athérosclérose des gros troncs (TOAST I) peut concerner les troncs supra-aortiques, les coronaires et le polygone de Willis. La quantification des sténoses adoptée était à 50% [5] selon la méthode de NASCET (North American symptomatic carotid stenosis trial) [6].

Dans notre série, l’atteinte de la carotide interne est au premier rang avec 7,1% (thrombose totale ou sténose >50%) ; les cardiopathies ischémiques (présence d’athérome aortique) représentent 3,6% sont au 2ème rang, suivies par l’atteinte du polygone de Willis et les artères vertébrales 1,8%.

Photo 1. Angioscanner des TSA montrant une occlusion de l’artère vertébrale gauche au niveau de la moitié distale de V2 et la moitié proximale de V3 et ré occluse en V4.
  • Les Cardiopathies emboligènes (TOAST II). Elles représentent 20,8 %, il existe deux types de cardiopathies emboligènes, les cardiopathies à haut risque et à moyen risque [7].
Tableau 1. Cardiopathies à haut risque emboligène
*FA : fibrillation auriculaire ; *FOP : foramen ovale perméable ; ASIA : anévrisme du septum inter auriculaire

Les valvulopathies sont les cardiopathies emboligènes les plus fréquentes quelle que soit leur origine, mais elles sont principalement d’origine rhumatismale comme c’est le cas dans notre étude.

Les cardiopathies à moyen risque emboligène représentent 3% : RAO (rétrécissement aortique, bio prothèse, prolapsus valvulaire).

  • Occlusion des petits vaisseaux (TOAST III) : Représente 7,7% (n=13), en cause probablement de la lipohyalinose, la majorité de nos patients (n=10) avaient des facteurs de risque (HTA), cependant 03 patients n’avaient aucune cause apparente.
  • Les causes déterminées (TOAST IV) : représentent 24,4%
    • Les dissections carotidiennes sont au 1er rang avec 11 cas dont 2 traumatiques (accident de la voie publique, cathétérisme jugulaire), une lors d’une infection ORL, une du post partum, les autres dissections étaient spontanées.
    • Les angiopathies du post partum : représentent 5,4% dont 4 cas de SVCR (Syndrome de Vasoconstriction Réversible), 3 cas de toxémie gravidique et 2 cas d’éclampsie, les patientes étaient toutes césarisées. Le syndrome de vasoconstriction réversible est survenu la première semaine de l’accouchement chez toutes les patientes.
    • Le syndrome des anticorps anti phospholipides (SAPL) représente 4,8%, dont 5 femmes et 3 hommes, retenu sur des critères clinico biologiques. La recherche des Anticorps anti phospholipides retrouvait 4 cas d’anticorps anti β2GPI, 3 cas d’anticorps anti cardiolipines et un cas d’anticoagulant circulant de type lupique.
    • Parmi les maladies auto-immunes, on retrouve : 3 cas de neuro Behcet, 2 cas de neuro lupus, 2 cas de maladie de Takayasu, 2 cas de maladie cœliaque, un syndrome MoyaMoya, un cas de sclérodermie.
    • En ce qui concerne les maladies infectieuses, on retrouve un cas de neurosyphilis.
    • Le bilan de thrombophilie retrouve un cas de déficit en protéine S.

  • Les causes indéterminées ou cryptogéniques (TOAST V) :

Les infarctus cryptogéniques représentent dans cette étude 31 ,5% ; ce sont des patients n’ayant pas de cause formelle, ils sont divisés en 3 groupes : le premier groupe a un bilan négatif (n=23) ; le deuxième groupe, un bilan incomplet (n=18) et le troisième a des causes multiples (n=10) dont plusieurs associations :

  • L’athérome chez 09 patients, associé soit à un FOP (02 cas), à une thrombophilie (01 cas), à des lacunes (05 cas), ou à une vascularite non déterminée (01 cas),
  • Une association FOP (foramen ovale perméable) et SAPL (01 cas).

1.  Classification étiologique ASCOD :

C’est une classification phénotypique [36], les patients sont chacun dans les 04 groupes, selon la cause (A, S, C, O, D), trois catégories de risques sont considérées : grade 1, 2 et 3,

0 : absence de cause ; 9 : Investigations incomplètes.

A : Atherosclerosis (athérosclérose) ; S : Small-vessel disease (occlusion des petits vaisseaux) ; C : Cardiac disease (causes cardio-emboliques) ; O : Other causes (causes déterminées) ; D : Dissection (dissection) Chaque patient est identifié par le phénotype ASCOD, et est classé en fonction des grades de gravité. Exemple : un patient présentant, une athérosclérose certaine (grade 1), une fibrillation auriculaire (grade1), une leucoaraïose (grade 3), sera classé A1-S3-C1-O0-D0.

GRADES 
Phénotype12309
Athérosclérose (A)20(11,9)5(3,0)20(11,9)120(71,4)3(1,8)
Small vessel (S)18(10,7)3(1,8)–142(84,5)5(3,0)
Cardiac (C)28(16,7)12(7,1)4(2,4)89(53,0)35(20,8)
Other cause (O)31(18,5)5(3,0)4(2,4)117(69,6)11(6,5)
Dissection (D)11(6,5)4(2,4)–152(9,0)1(0,6)
Tableau 2. Classification ASCOD des AIC du sujet jeune de 15-45 ans – Tlemcen

Le phénotype prédominant dans notre série est A0S0C1O0D0, les plus fréquents sont : A1S0C2O0DO et A3S1C9O0D0.

– Croisement des 2 classifications, étiologique TOAST et phénotypique ASCOD :

Nous avons réalisé des croisements entre la classification TOAST et chaque sous-groupe de la classification ASCOD.

Tableau 3. TOAST I (Athérosclérose) – ASCOD (A)

Le croisement (TOAST I) Athérosclérose-ASCOD(A) a révélé que 20 patients A1 sont classés dans TOAST
I (tableau 2), le croisement montre une certaine similitude entre les deux classifications. Le croisement TOAST-ASCOD entre TOAST III et (S) montre que les 02 classifications se rejoignent pratiquement en SI puisque les 13 patients S1 sont classés dans TOAST III. Le croisement TOAST II-C retrouve une compatibilité, puisque 27 patients C1 sont classés dans les cardiopathies emboligènes à haut risque.
Les dissections certaines D1 sont toutes classées dans TOAST IV (causes déterminées).

Discussion :

Sur le plan des résultats et compte tenu des différences concernant la méthodologie utilisée, la comparaison était difficile avec les études internationales, puisque la plupart utilisent des méthodes rétrospectives, ou rétro prospectives, prenant en compte des tranches d’âge différentes, n’utilisant pas les mêmes classifications, cependant nos résultats se rapprochent de la littérature (tableau 4).

AGV : Athérosclérose des Gros Vaisseaux ; CE : Cardiopathie Emboligène ; OPV : Occlusion des Petits Vaisseaux ; CD : Causes Déterminées ; CI : Causes Indéterminées ; *cardiopathies à haut risque ; n : nombre de sujets.

Au sein des infarctus cérébraux du sujet jeune, il existe des différences dans la répartition des mécanismes étiologiques selon les pays et les centres. Malgré parfois un bilan complet, les causes indéterminées sont au premier plan dans toutes les études (Tableau 3), comme on le voit aussi dans notre série. Nos résultats se rapprochent du registre d’Helsinki [11], d’Athènes [12] et de (Constantine) [13]. Dans la littérature, les causes cryptogéniques représentent 15 à 40% [15]. On se demande si le bilan a été suffisamment exhaustif ; c’est le suivi au long cours qui peut nous permettre d’identifier une cause restée jusque-là méconnue. Mais souvent, il existe un chevauchement de plusieurs causes, c’est le cas des causes multiples. La classification de TOAST est à l’origine de plusieurs biais particulièrement les erreurs de classement où certains groupes ont la même probabilité, et la présence de causes indéterminées. Dans la classification phénotypique ASCOD, il y a une absence des causes indéterminées, puisque tous les grades sont pris en compte, cependant le bilan est coûteux, et doit être exhaustif.

ClasseTOAST%ASCOD%
Groupe A15,50%26,8%
Groupe S7,70%12, 5%
Groupe C20,80%26,2%
Groupe O24,4%24%
Groupe D–9%
Indéterminées31,5%–
Tableau 5. Comparaison entre la classification TOAST – ASCOD des AIC du sujet jeune dans la région de Tlemcen

L’avantage est l’absence de groupes indéterminés dans AS-COD. Les patients peuvent être traités en fonction des recommandations et ainsi réduire le risque de récidive.

La comparaison de notre étude avec la littérature était difficile, nous avons trouvé beaucoup de travaux ayant comparé la classification TOAST et ASCO, mais peu de travaux comparant ASCOD et TOAST chez le sujet jeune.

Sirimarco [16] a utilisé la classification ASCOD, dans l’étude AMISTAD (asymptomatic myocardial ischemia in stroke and atherosclerotic disease), pour estimer la prévalence des formes de la maladie athéromateuse, afin de renforcer le contrôle des facteurs de risques dans l’AVC ischémique.

Jaffre [17] a étudié le profil des facteurs de risque des infarctus cryptogéniques chez le sujet jeune selon ASCOD, et retrouve que le tabagisme est un puissant facteur de risque des infarctus cryptogéniques.

Dans notre étude, les croisements entre TOAST et ASCOD, ne retrouvent pas de différence significative dans l’ensemble, mais le croisement TOAST avec le groupe A1 (cause certaine) retrouve une certaine similitude, puisque 20 patients A1 sont classés dans TOASTI, 10 patients A3 sont classés dans les causes indéterminées.

Le croisement TOAST II-C (cardiopathies emboligènes) retrouve une certaine compatibilité entre C1 et TOAST II puisque la plupart des cardiopathies à haut risque emboligène sont classées dans C1.

Conclusion :

La classification TOAST reste une classification de référence pour toutes les études épidémiologiques. Elle nous a permis de faire l’état des lieux des accidents ischémiques cérébraux du sujet jeune dans la région de Tlemcen, et l’accès à la comparaison avec toutes les études multicentriques. La classification phénotypique ASCOD perd le moins d’informations possibles, elle révèle que des patients appartiennent à plusieurs catégories. Elle a montré sa supériorité dans notre étude puisque les indices des sous types indiquent toutes les pathologies existantes et sous-jacentes chez un même patient. Elle permet d’éviter les récidives chez les patients victimes d’AVC et présentant des facteurs de risques. Son avantage est l’absence de groupes indéterminés.

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Interest of neurovascular units in the management of ischemic stroke in the acute phase

M.I. KEDIHA, S. NOUIOUA, L. ALI PACHA, M. TAZIR, Service de Neurologie, CHU Mustapha Bacha, Alger.

Abstract :  Stroke is a common and serious pathology whose management in the acute phase is a diagnostic and therapeutic emergency. 85% of these strokes are cerebral infarctions that can benefit from specialized management and thrombolytic therapy that has been shown to be effective. This urgent care is organized around a neurological care network and specialized neurovascular units with a multidisciplinary team, in order to administer the RT-PA within 4h30 after installation of the paralysis. These units are beginning to develop in Algeria but to increase the number of properly treated patients, it is necessary to improve the knowledge of the general public and the doctor on the warning signs, on the conduct to be held and on the notion of limited time. “ Time is Brain ”.

Key-words : Stroke, emergency, thrombolysis

Résumé : Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont une pathologie fréquente et grave dont la prise en charge à la phase aigüe constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. 85 % de ces AVC sont des infarctus cérébraux qui peuvent bénéficier d’une prise en charge spécialisée et d’un traitement thrombolytique. Cette prise en charge urgente s’articule autour d’une filière de soin (filière neurovasculaire) et d’unités spécialisées « unités neurovasculaires ou UNV » avec une équipe multidisciplinaire et ce, afin d’administrer le rt-PA dans un délai maximum de 4h30 après l’installation de la paralysie. Les UNV commencent à se développer en Algérie mais pour augmenter le nombre de patients correctement traités, il faut améliorer la connaissance du grand public et du médecin sur les signes d’alerte, sur la conduite à tenir et sur la notion de temps limité « Time is Brain ».

Mots-clés :

Introduction :

D’après l’OMS, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est «le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire «. On parle aussi d’attaque cérébrale, d’apoplexie et le terme courant anglais est « stroke ».

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) posent un problème majeur de santé publique car ils représentent une pathologie fréquente avec un risque de mortalité et de handicap très élevé. Les AVC touchent plutôt les sujets âgés, avec un âge médian de 77 ans (1). Toutefois, 1/4 d’entre eux surviennent avant 65 ans (1).

L’incidence en Algérie est passée de 60 (1984) à 201/100.000 habitants (2010) (2) et elle devrait continuer à augmenter avec le vieillissement de la population.

Il y a plus de 6,2 millions de décès dans le monde par an (données OMS). Les AVC constituent la première cause de décès chez la femme et la troisième chez l’homme (Figure 1) ; ils sont la première cause de handicap acquis de l’adulte, (75 % des survivants l’étant avec séquelles), et ils représentent aussi la seconde cause de démence, après la maladie d’Alzheimer (3).

Les séquelles des AVC rendent souvent la réinsertion sociale et professionnelle difficiles puisque les infrastructures familiales et environnementales n’y sont pas toujours adaptées.

Sur le plan thérapeutique, les infarctus cérébraux ont cessé d’être une fatalité brutale, imprévisible et incurable mais ils doivent être considérés comme l’une des plus grandes urgences médicales depuis l’avènement du rt- PA, premier traitement de reperfusion artérielle cérébrale ou thrombolyse.

Cette thrombolyse s’effectue dans des unités de soins spécialisées appelées unités neurovasculaires (UNV) qui commencent à fleurir dans notre pays.

Figure 1 : Distribution des principales causes de mortalité dans le monde. Mendis et al-Global atlas on cardiovascular disease prevention (2011)

Unité neurovasculaire : quelques définitions (4)

L’UNV est une unité fonctionnellement identifiée et reconnue, comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits d’hospitalisation « classiques » dédiés. L’UNV de territoire ou de référence est la structure pivot d’une filière organisée pour la prise en charge des AVC ; elle peut être dite « UNV de recours », si elle dispose de l’appui de services de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle.

L’UNV de proximité (à l’intérieur du pays) est chapeautée par une UNV de référence (intérêt de la téléthrombolyse). Ces établissements doivent accueillir les patients qui

vivent à moins de 30 minutes du service des urgences. Plusieurs UNV de référence ont vu le jour en Algérie : Blida (CHU Frantz Fanon), Oran (EHU), Tlemcen (CHU), Alger (CHU Mustapha et Bab el oued), Tizi Ouzou, Sétif et Constantine et quelques rares UNV de proximité (Médéa, Ain Defla).

L’UNV accueille et prend en charge 24h/24 et 7 jours/7 des patients présentant une pathologie neurovasculaire aigüe. Il a été démontré que les UNV réduisent le risque de décès de 18% et celui de garder un handicap invalidant de 21 % par rapport à une prise en charge non spécialisée (5).

L’UNV assure un rôle d’expertise diagnostique et thérapeutique permettant (6) :

  • D’effectuer un bilan diagnostic précis et précoce,
  • D’assurer la surveillance de l’état neurologique et des différents paramètres : pouls, tension artérielle, saturation en oxygène, température, glycémie,
  • De débuter rapidement les traitements médicamenteux et la rééducation,
  • De prévenir au mieux les complications secondaires,
  • D’informer le patient et sa famille,
  • De mettre en place le plus précocement possible, le projet de réadaptation et de réinsertion du patient,
  • D’assurer une évaluation pluri professionnelle des patients 4 à 6 mois après l’accident,
  • De proposer, si nécessaire, des programmes d’éducation thérapeutique portant sur la prévention des récidives et des complications secondaires,
  • D’effectuer la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux,
  • De conduire et ou de participer à des actions de recherche.

La filière neurovasculaire :

L’UNV est insérée dans une filière organisée et dynamique. Il est recommandé de (6) :

  • Préparer, en amont de l’accueil des patients, une filière bien coordonnée (phase pré-hospitalière) en informant la population générale et les médecins traitants (sensibilisation par affiches, médias…) et ce, afin d’optimiser le délai de prise en charge des AVC depuis le domicile du patient.
  • Organiser l’accueil du patient AVC dans l’établissement où tout doit être mis en œuvre pour obtenir rapidement un avis spécialisé et une imagerie avec accès en urgence et prioritaire 24h/24 ainsi que la disponibilité de lits dans l’UNV pour accueillir en urgence les AVC.

Formaliser dans des protocoles, les modalités de recours au plateau technique (biologie, neuro imagerie, explorations ultra sonores cervicales, transcraniennes et cardiologiques), et à l’expertise de médecins spécialistes (cardiologues, neurochirurgiens, neuroradiologues, chirurgiens vasculaires et réanimateurs) le cas échéant.

  • Mettre en place des filières d’aval pour poursuivre la prise en charge de ces patients dans les services de soins de suites et de réadaptation,
  • Organiser des formations pour l’ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge des AVC.

Il est à noter qu’en Algérie, peu de malades bénéficient d’une prise en charge en UNV avec thrombolyse car ils arrivent en majorité en ayant dépassé le délai et ce, par manque d’information et de sensibilisation, d’où l’intérêt d’optimiser cette filière en amont avec un combat quotidien (formations, informations, affiches, réseaux sociaux …) et avec la participation des médias lourds.

Diagnostic positif :

Les signes faisant suspecter un infarctus cérébral sont souvent méconnus du grand public et parfois des professionnels de santé.

Il est donc impératif d’alerter la population générale et d’améliorer sa connaissance sur la conduite à tenir en cas de suspicion d’AVC grâce notamment aux campagnes d’information répétées.

Devant toute survenue brutale de malaise ou de chute avec au moins l’un des signes suivants : déformation de la bouche et du visage (Face), chute d’un bras (Arm), difficulté pour parler (Speech) ; le patient ou toute personne témoin doit noter l’heure de survenue de ces symptômes (Time) et appeler les secours ou faire transférer le patient dans les plus brefs délais vers l’UNV la plus proche (Figure 2).

Figure 2 : Exemple de spot d’information au grand public. (Source : Alexandra J. Renelus. Living, learning and growing, May,2016).

L’imagerie cérébrale :

Seule l’imagerie permet d’éliminer une hémorragie cérébrale, étape fondamentale et obligatoire avant de procéder à tout traitement de phase aigüe par thrombolyse ou par traitement anti thrombotique. Cette imagerie cérébrale doit être réalisée, le plus rapidement possible, par scanner ou au mieux par

IRM. Le scanner a l’avantage de la disponibilité et de la rapidité d’examen. Il permet d’éliminer une hémorragie et d’identifier des signes précoces d’ischémie cérébrale : effacement des limites du noyau lenticulaire, effacement du ruban insulaire, effacement des sillons corticaux et l’hyperdensité spontanée de l’artère sylvienne (Figure 3)

Figure 3 : Scanner cérébral au cours d’un AVC ischémique ou hémorragique : (Source : réalités cardiologiques 301 mai/juin 2014).

L’IRM cérébrale avec des séquences spécifiques (diffusion, FLAIR, echo de gradient T2, et ARM du polygone de Willis) permet de faire le diagnostic positif d’infarctus cérébral (même de petite taille ou situé dans la fosse cérébrale postérieure), et d’identifier d’autres lésions vasculaires d’âges différents (Figure 4).

Figure 4 : Séquences de l’IRM cérébrale au cours d’un AVC. (Source réalités cardiologiques 301 mai/juin 2014).

Physiopathologie : Notion de fenêtre thérapeutique étroite Après une occlusion artérielle à l’origine de l’infarctus, il se produit une souffrance neuronale qui reste réversible dans un délai étroit de 4h30 et c’est durant cette fenêtre qu’un seul traitement spécifique a démontré son efficacité la fibrinolyse par rt-PA intraveineux.

Figure 5 : Transformation de la zone de pénombre en zone infarcie au cours du temps (Y. Samson)

À chaque instant de la prise en charge d’un AVC, les différents intervenants doivent être guidés par le principe

« Time is Brain » et tenter de raccourcir au maximum ce délai entre le début des symptômes, l’arrivée à l’UNV (Symptom to Door) et l’administration du produit (Door To Needle).

Sur le plan physiopathologique, l’objectif du traitement à la phase aigüe est de sauver « la pénombre ischémique » par la recanalisation artérielle afin d’éviter la croissance de l’infarctus au cours des premières heures (Figure 5). Cette recanalisation permet donc une meilleure récupération clinique à 3 mois et une diminution de la mortalité (7).

Prise en charge en urgence :

Cette prise en charge est organisée autour d’une filière de soins multidisciplinaires centrés autour de l’UNV et ce, notamment pour la prise en charge des patients éligibles à la thrombolyse.

Le patient doit, dans l’idéal, être évalué pendant la phase pré-hospitalière avec un transport qui doit être organisé le plus rapidement possible afin de bénéficier d’une expertise neurovasculaire et neuroradiologique d’urgence. Le transport se fera vers l’UNV la plus proche ou la structure hospitalière proche, capable de réaliser une thrombolyse (UNV de proximité), le cas échéant par télé

médecine, c’est-à-dire qu’une UNV de référence pourra guider, pas à pas, le médecin urgentiste qui pratiquera une thrombolyse et ce, en utilisant les technologies de communication et d’information modernes (via le Net). Pendant la phase hospitalière, le malade est admis dans l’UNV afin de bénéficier de la thrombolyse s’il reste toujours dans les délais requis. Une procédure d’alerte thrombolyse doit être déclenchée par l’équipe de l’UNV afin de réduire au maximum les délais entre l’arrivée du patient aux urgences et la thrombolyse. À l’arrivée, une évaluation neurologique est pratiquée à l’aide du score NIHSS (8), un bilan sanguin d’urgence est lancé, une imagerie cérébrale est faite, on recherche l’absence de contre-indications et la thrombolyse est donc initiée après réception des bilans biologiques et radiologiques.

Prise en charge thérapeutique :

La thrombolyse intraveineuse : Le seul produit ayant démontré un bénéfice est l’activateur recombinant du Plasminogene (rt-PA) en intraveineux à la dose de 0,9 mg/kg, à administrer dans les 4h30 après le début du déficit neurologique. Sa principale complication, en fait assez rare si on respecte les contre-indications, étant la transformation hémorragique qui conduit à l’aggravation de la destruction parenchymateuse (9).

La thrombectomie : consiste en l’extraction mécanique du thrombus dans une salle d’angiographie numérisée, dans un délai de 6 heures après le début de la paralysie, en introduisant une sonde dans l’artère occluse. Il s’agit d’un geste de neuroradiologie interventionnelle.

Autres traitements :

  • L’aspirine à raison de 160 à 325 mg/jour est recommandée à la phase aigüe et reste bénéfique (10).
  • Les anticoagulants : leur utilisation n’est pas recommandée à la phase aigüe, vu le risque hémorragique.
  • Traitements généraux de la phase aigüe :
  • Monitoring cardiaque, respiratoire et neurologique.
  • Respect de la pression artérielle à la phase aigüe et ne la faire baisser que si PA supérieure 185/110 mmHg en cas de thrombolyse et si supérieure à 220/120 mmHg en absence de thrombolyse.
  • Traitement de l’hyperthermie si supérieure à 38°.
  • Traitement de l’hypo et l’hyperglycémie.

Prévention secondaire :

La prévention secondaire post-stroke est primordiale vu le risque accru de récidive (11). Cette prévention dite « vasculaire » concerne les patients ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral (IC) après la phase aigüe. Elle comprend une prévention globale par le contrôle des facteurs de risque et un traitement spécifique en fonction de l’étiologie de l’IC ou de l’AIT. Il est donc primordial d’effectuer un certain nombre d’examens paracliniques en vue d’un diagnostic étiologique précis potentiellement traitable. Il faut pratiquer : une imagerie des artères cervicales et cérébrales (par angiographie, IRM ou Doppler), un Holter ECG (dépister une fibrillation auriculaire paroxystique) si ECG de base normal, une échographie cardiaque (dépister une cardiopathie emboligène). Un bilan de thrombophilie est également demandé en l’absence de cause cardiaque ou artérielle. De ce fait, il faut : un contrôle rigoureux des facteurs de risque vasculaire éventuellement décelés ou antérieurs à l’infarctus, à savoir : une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un diabète, le tabac, l’alcool, l’obésité…etc.

Le traitement d’une fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente par un traitement anticoagulant oral à maintenir au long cours (anti vitamine K « AVK », ou les anticoagulants oraux non AVK), d’un infarctus du myocarde par un traitement anticoagulant surtout si fibrillation auriculaire associée ou thrombus intracardiaque. Le traitement antithrombotique en cas d’athérosclérose, ou si cause indéterminée, par un antiagrégant plaquettaire type aspirine (75 à 325 mg/jour) ou clopidogrel (75 mg/jour). Leur association n’est plus recommandée en prévention secondaire.

Conclusion :

La prise en charge des AVC dans les unités neurovasculaires devrait constituer une règle absolue car son efficacité a été scientifiquement établie. En Algérie, malgré les efforts de certaines structures sanitaires qui se sont dotées d’UNV en dépit de difficultés, elles demeurent en nombre insuffisant devant le nombre grandissant d’AVC vu l’amélioration de l’espérance de vie et le vieillissement de la population. Par ailleurs, un effort particulier, concernant l’information et la formation du grand public et des professionnels de la santé, devrait être effectué afin de raccourcir les délais de prise en charge de l’AVC au sein de l’UNV.

Un plan national de prise en charge des AVC, avec la création d’UNV de référence et de proximité couvrant le territoire national, devra être établi par les autorités sanitaires avec l’aide des professionnels de santé concernés dans des délais appropriés, étant donné la fréquence élevée de cette pathologie et son impact sur la santé publique.

Références :

  1. A. Léger (urgences cérébrovasculaires, hôpital Pitié Salpetrière-Paris) AVC ischémiques : prise en charge à la phase aiguë. Revue générale vasculaire mai/juin 2014
  2. S. Kesraoui, N. Boutarene, Z. Yahiaoui, M. Arezki, Epidémiologie des AVC ischémiques dans la région de Blida Revue neurologique 167S(2011)
  3. HAS : recommandations mai 2009 AVC : Prise en charge précoce (Alerte, phase pré hospitalière, hospitalisation initiale, indications de la thrombolyse)
  4. Agence régionale de santé Ile-de-France. Cahier des charges des unités neurovasculaires (version 2013) Revue neurologique 2001 (Paris) ; 157 :11, 1447-56
  5. Stroke unit Trialist’s Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000197
  6. Société Française neurovasculaire. Recommandations pour la création d’unités neurovasculaires. Revue neurologique vol157 N°11-novembre 2001
  7. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke out- come : a metaanalysis. Stroke, 2007; 38:967-973
  8. Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. NIH Stroke Scale Reliability in ratings from a large sample of clinicians. Cerebrovascular disord, 2006; 22:389-395
  9. Derex L, Nighoghossian N. Intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute ischemic stroke: an update. J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008; 79: 1093-9
  10. Jaugh EG et coll. American heart association Stroke Council. Guide- lines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke, 2013; 44:870-947.
  11. HAS: Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire Juillet 2014 (mise à jour février 2015)

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Osteoid osteoma of the proximal phalanx A rare clinical form due to its location.

M. YAKOUBI M, N. MEZIANI, Z. LATER, S. BOUABCHA, R. BENBAKOUCHE, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Abstract : This is a unique case of proximal phalangeal localization of osteoid osteoma may mislead the diagnosis with other tumors much more common in the long bones of the hand.

Key-words : Osteoid osteoma, tumor, phalanx, scintigraphy, pain.

Résumé : Il s’agit d’un cas original de localisation phalangienne proximale d’un ostéome ostéoïde pouvant tromper le diagnostic avec d’autres tumeurs beaucoup plus fréquentes au niveau des os longs de la main.

Mots-clés : Ostéome ostéoïde, tumeur, phalange, scintigraphie, douleurs.

Introduction :

L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne d’étiologie inconnue, dépassant rarement 2 cm de diamètre, fortement vascularisée caractérisée par une couronne de sclérose osseuse qui l’entoure. Les os longs et la colonne sont les localisations les plus fréquemment atteints. La douleur nocturne locale, disparaissant lors de la prise de salicylates est caractéristique (1-2). Cette lésion est fréquente chez les jeunes hommes et se localise surtout au niveau du squelette appendiculaire, en particulier le fémur (3-4). Nous rapportons une localisation qui semble être rare au niveau de la phalange proximale de la main.

Cas clinique :

Le cas clinique concerne un jeune patient de 22 ans, se plaignant de douleurs localisées au niveau de l’articulation interphangienne proximale du 3ème doigt de la main gauche évoluant depuis une année. Ces douleurs ne répondent pas aux anti-inflammatoires, apparaissent beaucoup plus la nuit, et cèdent à la prise des salicylates (aspirine). Le doigt était un peu œdématié avec conservation de la mobilité articulaire. Le reste de l’examen clinique était sans particularités.

La radiographie de la main montre une image lacunaire au niveau de la tête de P1 avec une ostéo-condensation autour. Présence également d’une effraction de la corticale palmaire sans atteinte du cartilage articulaire et d’une petite image condensante au centre de la lacune faisant évoquer la classique « image en grelot » correspondant vraisemblablement au nidus (figure 1).

Figure 1 : Aspect radiologique de la tumeur phalangienne

Le scanner confirme les éléments retrouvés à la radiographie standard notamment son ouverture palmaire (figure 2). La scintigraphie au technétium 99-m révèle que la lésion était hyperfixante (figure 3).

Figure 2 : Images TDM de la lésion osseuse
Figure 3 : Hyperfixation à la scintigraphie de la lésion tumorale

L’intervention chirurgicale qui s’est déroulée sous anesthésie locorégionale a consisté en une exérèse complète de la lésion par abord latéropalmaire au niveau de l’articulation interphangienne proximale (figure 4). L’ouverture de l’articulation n’était nullement nécessaire. Le comblement a été assuré par une greffe spongieuse prélevée aux dépens de la styloïde radiale homolatérale. L’intervention chirurgicale a permis de faire disparaitre définitivement les douleurs. L’étude histologique a confirmé le diagnostic suspecté d’ostéome ostéoïde.

L’évolution au dernier recul (34 mois) était satisfaisante sans le moindre signe de reprise de la symptomatologie donc de récidive.

Figure 4 : Vue opératoire de l’ablation de la tumeur

Discussion :

Lorsque l’ostéome ostéoïde est cliniquement suspectée au niveau des localisations habituelles notamment le fémur et le tibia, autant les radiographies standards, la scintigraphie, I’IRM et par-dessus tout le CT-scanner, démontrent et confirment le diagnostic (5). Allieu et col ont publié en 1988 (6) les résultats d’une étude multicentrique concernant une série de 46 cas d’ostéome ostéoïde au niveau de la main à partir de 14 services français différents allant de 1959 à 1984 (tableau 1).

29 cas étaient localisés au niveau des phalanges. La localisation au niveau de la phalange de la main est rare, pouvant ainsi conduire à un retard, voire une errance diagnostique. Il faut savoir y penser devant une douleur chronique localisée au niveau d’un doigt et dont l’imagerie n’est pas toujours spécifique. Néanmoins, le fait que la douleur soit soulagée par la prise de salicylés est un argument majeur en faveur du diagnostic. La scintigraphie osseuse reste un examen capital. Le diagnostic d’ostéome ostéoïde à scintigraphie négative reste exceptionnel. Les tumeurs les plus fréquentes, au niveau des os longs de la main, restent les chondromes qui posent le problème de diagnostic différentiel.

Localisation                   
  Nombre de cas
Carpe                                      12
Métacarpe                           05
P1                                       11

P2                                       		08
P3                                    10
Tableau 1 : Répartition des ostéomes ostéoïde au niveau de la main publié par Allieu et col.

Conclusion :

L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne, mais douloureuse et dont le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale totale. Il atteint préférentiellement les os longs. L’atteinte phalangienne reste rare et de diagnostic parfois difficile. La clinique pauvre et une localisation atypique rendent le diagnostic difficile et souvent retardé. Il peut être longtemps confondu avec une autre tumeur comme le chondrome qui est plutôt fréquent au niveau des os de la main. Le test à l’aspirine est un argument non négligeable. Différents examens complémentaires ont été décrits pour aider au diagnostic, dont la scintigraphie au technetium 99-m couplée au scanner qui est devenu l’examen clé en termes de sensibilité et de précision morphologique.

Références :

  1. Jaffe HL. Ostéome ostéoïde. Archives de chirurgie 1935; 709-28.
  2. Pieterse AS, Vernon-Roberts B, Paterson DC, et al. Osteoid osteo- ma transforming to aggressive (low grade malignant) osteoblastoma : A case report and literature review. Histopathology 1983;7:789-800.
  3. Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, et al. Percutaneous radiofre- quency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1998;80:815-21.
  4. Rosenthal DI, Springfield DS, Gebhardt MC, et al. Osteoid osteoma : Percutaneous radio-frequency ablation. Radiology 1995;197:451-4.
  5. Liu PT, Chivers FS, Roberts CC, et al. Imaging of osteoid osteo- ma with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 2003;227:691-700.
  6. Allieu Y, Lussiez B. L’ostéome ostéoïde au niveau de la main. A pro- pos de 46 cas. Ann. Chir. Main, 1988, 7, n° 4. 298-304.

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Reconstruction of the ulna using a vascularized fibula on a large aneurysmal diaphyseal bone cyst.

M. YAKOUBI M, N. MEZIANI, Z. LATER, S. BOUABCHA, R. BENBAKOUCHE, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Abstract : We report a clinical case of reconstruction of ulna by vascularized fibula after resection of a large aneurysmal cyst mid-diaphyseal. This is a diaphyseal location rarely described. When this giant tumor becomes annoying or locally aggressive, its removal is indicated thus leading to a greater loss of bone substance requiring a massive bony reconstruction. Conventional methods of bone grafts can restore the length and shape of the diaphyseal bone and may even compromise its strength. Microsurgery has allowed the development of vascularized bone graft techniques. The vascularized fibula graft is currently the most widely used because of its biomechanical properties, the ease of its removal and limited sequelae.

Key-words : Aneurysmal cyst, aggressive form, loss of substance, vascularized fibula, pronation and supination.

Résumé : Nous rapportons un cas clinique de reconstruction de l’ulna par fibula vascularisée après résection d’un volumineux kyste anévrismal médio-diaphysaire. Il s’agit d’une localisation diaphysaire rarement décrite. Quand cette tumeur géante devenant souvent gênante, voire localement agressive, son exérèse est indiquée conduisant ainsi à une grande perte de substance nécessitant un apport osseux massif. Les méthodes conventionnelles de greffes osseuses ne peuvent restituer la longueur et la forme diaphysaire de l’os et peuvent même compromettre sa solidité. La microchirurgie a permis le développement des techniques des greffes osseuses vascularisées. La greffe par fibula vascularisée est actuellement la plus utilisée, en raison de ses qualités biomécaniques, de la facilité de son prélèvement et du peu de séquelles qui en résultent.  

Mots-clés : Kyste anévrismal, forme agressive, perte de substance, fibula vascularisée, pro-supination.

Introduction :

Le kyste osseux anévrismal (KOA) décrit en 1942, est une tumeur osseuse bénigne de localisation habituellement métaphysaire, rarement diaphysaire (1).

C’est une dystrophie osseuse, qui réalise une distension cavitaire uni ou plurilobulaire à contenu hématique. Quand cette tumeur est volumineuse devenant souvent agressive à ce stade (4), elle nécessite après excision, une reconstruction. Le transfert de fibula vascularisée a révolutionné la prise en charge des longues pertes de substance osseuse. Notre cas clinique illustre parfaitement l’intérêt de l’utilisation de cette technique de reconstruction.

Observation :

Nous rapportons un cas clinique de reconstruction de l’ulna par transfert osseux libre de fibula après résection d’un volumineux kyste anévrismal médio-diaphysaire. Il s’agit d’un jeune patient de 23 ans, droitier, présentant une tumeur douloureuse occupant la partie centrale de la diaphyse ulnaire droite avec une augmentation de la chaleur cutanée locale et une limitation des mouvements de pro-supination (P : 42°, S : 53°) entravant véritablement la fonction de la main chez ce jeune patient actif, sportif de loisir et non-fumeur.

L’imagerie a montré des images typiques du kyste osseux anévrismal de localisation diaphysaire (8 cm / 4,5 cm) avec une ostéolyse multicloisonnée souffiant la corticale qui est amincie sans signes de malignité (figure 1).

Figure 1 : Aspects radiologiques et TDM de la tumeur.

En raison des dimensions importantes de la lésion, également menaçante de fracture, nous avons réalisé une résection segmentaire (10 cm) en zone saine de la tumeur avec reconstruction par fibula vascularisée selon la technique décrite par Taylor (2,3) ; la synthèse a fait appel au brochage centromédullaire (figure 2).

Figure 2 : Aspect radiologique postopératoire de la greffe.

Les suites opératoires étaient simples avec consolidation des deux foyers au bout du 4ème mois post-opératoire avec une bonne intégration du segment greffé reproduisant une intime ressemblance avec la diaphyse ulnaire (figure 3).

Figure 3 : Aspect radiologique au 4e mois post-opératoire.

Du point de vue fonctionnel, le patient a récupéré la totalité de la fonction de l’axe antébrachial avec une prono-supination complète (arc = 180°) (figure 4).

L’étude histologique de la pièce de résection a confirmé la nature anévrismale de la tumeur.

Au dernier recul de 18 mois, le patient a repris normalement ses activités professionnelles et sportives avec une bonne évolution radiologique sans signes de récidive.

Discussion :

Le kyste osseux anévrysmal décrit pour la première fois par Jaffé et Lichtenstein en 1942 est une lésion agressive et destructrice, mais bénigne, touchant principalement les enfants et les jeunes adultes qui peut atteindre tous les os, mais les os longs des membres (55 %) et le rachis (15 %) représentent 70 % des localisations (1).

Les localisations spécifiques sont par ordre décroissant : le tibia (15 %), les vertèbres (14 %), le fémur (13 %), l’humérus (9 %), l’os iliaque (9 %), la fibula (7 %), l’ulna (4 %), la clavicule (3 %), le radius (3 %), les côtes (3 %), l’omoplate (2 %), le crâne (2 %), la face et la mandibule (2 %). Les petits os de la main et du pied représentent 13 à 14 % dans leur ensemble. Sur les os longs, la topographie du kyste osseux anévrismal est essentiellement métaphysaire. Une atteinte isolée ou prédominante de la diaphyse est rare (8 %) (1,4).

Selon Enneking que nous préférons pour sa simplicité, l’évolution d’un KOA peut être classée en trois stades (tableau 1) (5).

Stade 1 : tumeur de faible activité ou inactive à croissance lente ou même absente, entourée d’une capsule de tissu (osseux ou fibreux)
Stade 2 : lésion bénigne active. Croissance et réaction osseuse marquée, capsule fine, souvent renforcée par un tissu pseudo-capsulaire épaissi
Stade 3 : lésion bénigne agressive. Croissance marquée. L’agressivité locale peut être très prononcée et il existe une pseudo-capsule irrégulière avec multiples invaginations ?
Tableau 1 : Classification d’Enneking.

Quand cette tumeur devient géante, souvent gênante, voire localement agressive à ce stade, son exérèse est indiquée conduisant à une grande perte de substance nécessitant un apport osseux massif (4).

Les résections larges des segments diaphysaires des os longs nécessitent le plus souvent le rétablissement immédiat ou secondaire de la continuité osseuse. Les méthodes conventionnelles de greffes osseuses n’ont aucune place dans la restitution de la longueur et de la forme diaphysaire de l’os et peuvent compromettre sa solidité (6,7,8).

C’est le cas des deux os de l’avant-bras, le but de la reconstruction n’est pas seulement de combler la perte de substance, mais également, il est plus que nécessaire de reproduire la forme ainsi que la longueur de l’axe antébrachial afin de lui restituer sa fonction qui est la prono-supination.

La diaphyse fibulaire vascularisée trouve une place importante dans la reconstruction des pertes de substance osseuses de l’ulna (9,10).

Elle constitue un moyen biologique, fiable et accessible (11). Elle a aussi l’avantage de reproduire l’anatomie de l’ulna par sa nette ressemblance. La morbidité au niveau du site donneur reste minime.

Conclusion :

Reconstruire une perte de substance osseuse dans un cadre tumoral a toujours été un souci constant. La microchirurgie a permis le développement des techniques des greffes osseuses vascularisées. La supériorité de ces techniques est actuellement communément admise. La greffe par fibula vascularisée est actuellement la plus utilisée, en raison de ses qualités biomécaniques, de la facilité de son prélèvement et du peu de séquelles qui en résultent comme en témoigne notre cas clinique.

Références :

  1. Jaffe HL, Lichtenstein L. Solitary unicameral bone cyst. With em- phasis on the roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis. Arch Surg 1942; 44:1004-1025.
  2. Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. Greffe osseuse vascularisée libre. Extension clinique des techniques micro-vasculaires. Plast Recons tSurg 1975; 55:533-44.
  3. Taylor GI. Fibular transplantation. Orthop Clin North Am1977; 428:418-23.
  4. Vergel de Dios AM, Bond JR, Schives TC, McLeod RA, Krishnan Unni K. Aneurysmal bone cyst. A clinicopathologic study of 238 cases. Cancer, 1992; 69: 2921-31.
  5. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the sur- gical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 1980;153:106-120.
  6. Judet H, Gilbert A, Mathoulin Ch, Judet J et al. Reconstruction des pertes de substance osseuse des membres par transfert libre de péroné vascularisé. Chirurgie 1991; 117:469-77.
  7. Lackman RD, Mc Donald DJ, Bechenbaugh RD. Fibular recons- truction for giant cell tumor of the distal radius. Clin Orthop 1987; 218:232-8.
  8. Murray PM. Transfert libre du péroné vascularisé pour reconstruc- tion après résection tumorale. Rev Chir Orthop 2003;89:40-1.
  9. Mathoulin Ch, Gilbert A, Judet H, Judet Th, Siguier M, Brumpt P. Transfert libre de péroné vascularisé dans les pseudarthroses et pertes de substance fémorale. Rev Chir Orthop 1993;79:492-9.
  10. Roussignol X, Polle G, Rigal F, Tripon Ph, Lecestre P, Dreano T et al. Pertes de substance osseuse traumatiques des diaphyses. Ann orthop ouest 2005; 37:153-78.
  11. Allieu Y, Teissier J, Bonnel F. Etude expérimentale du compor- tement biologique d’une greffe osseuse corticale vascularisée et pro- blèmes mécaniques. Rev Chir Orthop 1983; Suppl 2, 69.

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Retinoblastoma. Interest in the multidisciplinary approach Retinoblastoma.

N. GHEMRI (1), S. SERAY (1), S. HAMMACHE (1), L. HANNACHI (2), Service d’ophtalmologie CHU Issad Hassani, Beni Messous, Alger.Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, CHU Mustapha Bacha, Alger.

Abstract : Retinoblastoma is a malignant intraocular tumor that affects infants and young children. It involves visual and vital prognosis, accounting for 11% of all cancers in the 1st year of life. Retinoblastoma is a hereditary tumor in bilateral and familial forms. Leucocoria is the most common sign that must be explored under anesthesia in an urgent situation. A multidisciplinary ophtalmoonco pediatric evaluation will be used to classify the lesions, to memorize fundus images by Retcam and to start the treatment either by chemotherapy; thermoTherapy or enucleation in advanced cases.

Key-words : Retinoblastoma, retinal malignancy, child, hereditary forms, leucocoria, examination under anesthesia, photos, Retcam, chemotherapy, thermotherapy.

Résumé : Le rétinoblastome est une tumeur intra oculaire maligne qui touche le nourrisson et le jeune enfant. Elle met en jeu le pronostic visuel et vital, représente 11% de tous les cancers de la 1ère année de vie. Le rétinoblastome est une tumeur héréditaire dans les formes bilatérales et familiales. La leucocorie représente le signe d’appel le plus fréquent, qu’il est nécessaire d’explorer sous anesthésie dans l’extrême urgence. Une évaluation multidisciplinaire ophtalmoonco pédiatrique permettra de classer les lésions, de mémoriser les images du fond d’œil par Retcam et d’entreprendre le traitement soit par chimiothérapie ; thermothérapie ou énucléation dans les cas évolués.

Mots-clés : Rétinoblastome, tumeur maligne rétinienne, enfant, formes héréditaires, leucocorie, examen sous anesthésie, photos, Retcam, chimiothérapie, thermothérapie.

Épidémiologie :

L’Incidence ≈ 1/15.000 naissances (pas d’étude épidémiologique nationale). Une estimation prévisionnelle ≈ 44 cas/année (prévision du feu Pr Oussedik 2003).

C’est une tumeur à caractère génétique (13q14), héréditaire dans 40 % des cas, la transmission autosomale dominante à pénétrance élevée. Le risque de transmission 1 enfant/2.

C’est une tumeur bilatérale dans 1/3 des cas (héréditaire dans 100% des cas) et unilatérale dans 2/3 des cas (héréditaire dans 10% des cas). Les formes familiales sont retrouvées dans 10-15 % des cas.

Elle survient dans plus de 98% des cas avant l’âge de 3 ans, dans 2/3 des cas elle est unilatérale ; et bilatérale dans un 1/3 des cas.

Clinique :

Le rétinoblastome se voit au cours des deux ou trois premières années de la vie. Les circonstances de découvertes sont très nombreuses.

La leucocorie : c’est un reflet blanc visible dans l’aire pupillaire provoqué par la réflexion de la lumière sur la tumeur blanche, elle est souvent remarquée par les parents dans certaines positions du regard puis devient permanente lors des stades plus évolués réalisant l’aspect classique d’œil de chat amaurotique (figure 1 et 2). C’est le signe le plus fréquent, elle est présente dans 60% des cas quand la tumeur est située au pôle postérieur, elle est absente en cas de localisations périphériques.

Un nystagmus ou un strabisme qui permet parfois de faire le diagnostic de petites tumeurs se développant dans la région maculaire, une inégalité pupillaire, une buphtalmie (gros œil) unilatérale, une uvéite du type nodulaire même pseudo hypopion (figure 3) peuvent être des signes révélateurs.

Figure 1 : Leucocorie localisée. Œil droit N GHEMRI, CHU Beni Messous
Figure 2 : Leucocorie gauche et strabisme
N. OUSSEDIK, CHU MUSTAPHA
 
Figure 3 : Pseudo uvéite du segment antérieur
N. GHEMRI, CHU Beni Messous.

Tous ces signes imposent un examen du FO (figure 4) qui se fait généralement sous anesthésie générale et doit être aussi soigneux que possible quadrant par quadrant jusqu’en périphérie : deux cas sont possibles :

  • Les tumeurs à développement endophytique : elles se présentent sous forme de masse blanchâtre avec des calcifications à bords irréguliers faisant saillie par rapport au plan rétinien et envahissent le vitré
  • Les tumeurs à développement exophytique : L’extension se faisant vers les couches internes de la rétine provoquant un décollement de la rétine
Figure 4 : Rétinoblastome, S. YAHIAOUI CHU Mustapha

Le diagnostic de rétinoblastome reste clinique, fondé sur l’examen du fond d’œil sous anesthésie générale, différents matériaux sont utilisés soit ophtalmoscopie directe ou indirecte ou actuellement disponible chez nous la Retcam qui permet de visualiser en plein écran ou par vidéo un grand champ de la tumeur. Cet examen permet de faire un bilan précis des lésions tumorales et de stader le rétinoblastome selon la classification internationale dont dépend la prise en charge thérapeutique.

Ret cam. Vision care

Les examens para cliniques:

  1. L’ultrasonographie (échographie mode B) : montre une masse complètement ou partiellement calcifiée, elle permet aussi une localisation précise en cas de milieux opaques et des mensurations de la tumeur.
Flèches blanches : Aspect échograhique du rétinoblastome Calcifications intra tumorales

Scanner IRM confirment le diagnostic ; précise s’il y a une atteinte du nerf optique et la présence de métastases crâniennes.

Rétinoblastome évolué : grosse calcification

Évolution :

En l’absence de traitement l’évolution peut se faire en locorégional, la tumeur peut envahir progressivement toutes les structures du globe (vitré, segment antérieur, choroïde, sclère, nerf optique). L’extension peut se faire vers la cavité orbitaire ou métastaser vers le cerveau.

Exophtalmie : extension orbitaire N. GHEMRI, CHU Beni Messous
Régression après chimiothérapie N. GHEMRI, CHU Beni Messous

Aspects anatomopathologiques du retinoblastome

Le rétinoblastome est la tumeur maligne intra oculaire la plus fréquente de l’enfant.

Sa prise en charge nécessite une équipe pluridisciplinaire bien entrainée associant le pédiatre, l’oncologue, l’ophtalmologiste et le pathologiste.

Ce dernier doit :

  • Évaluer l’extension anatomique du rétinoblastome
  • Apprécier la qualité de l’exérèse chirurgicale
  • Et reconnaitre les facteurs de risque histologique (FRH) qui conditionnent l’attitude thérapeutique

Macroscopie :

L’énucléation pour rétinoblastome doit emporter un maximum de nerf optique intra orbitaire (10 mm).

Le globe oculaire doit être inclus en totalité. Il est généralement de taille normale.

Une coupe sagittale passant par le nerf optique montre une masse blanc-jaunâtre ou rosée, friable, cérébroïde siégeant souvent au pôle postérieur (figure 1).

Les calcifications et nécrose sont fréquentes (figure 2).

Figure 1 : Forme endophytique : Chambre antérieure, choroïde et nerf optique sains
Figure 2 : Rétinoblastome infiltrant diffus

cytoplasme peu abondant. Les mitoses sont nombreuses. Des foyers de nécrose et de calcifications sont notés.

On observe des rosettes de Homer-Wright avec un enchevêtrement de neurofibrilles au centre (figure 3) et des rosettes de Flexner-Wintersteiner à lumière centrale (figure 4), ou des fleurettes en faveur d’une différenciation de type photorécepteur (figure 5).

La tumeur peut franchir la lame criblée du nerf optique et s’étendre jusqu’à sa tranche de section qu’il faudra examiner histologiquement.

Figue 3 : Rétinoblastome : rosettes de Homer –
Wright avec un enchevêtrement de neurofibrilles en leur centre. (HEX40)
Figue 4 : Rétinoblastome : rosettes de Flexner – Winters- teiner petites, rondes à lumière centrale (HE x 40)
Figue 5 : Rétinoblastome agencement des cellules en bouquet arciforme (HE x 40)

En fonction des caractéristiques anatomiques de l’œil, les critères d’étude anatomopathologiques retenus sont les suivants :

  1. Mode de développement : endophytique, exophytique, infiltrant diffus
  2. Différenciation tumorale : bien, moyennement, peu ou indifférencié

3.  Extension en dehors vers les différentes tuniques de l’œil

  • État de la choroïde
  • État de la sclère
  • Infiltration des muscles oculomoteurs
  • Essaimage vitréen

4. Extension en avant en précisant l’état de la chambre antérieure, de l’iris et des procès ciliaires

5.Degré d’envahissement du nerf optique sur un plan de coupe sagittal : atteinte pré laminaire, laminaire, rétro laminaire, atteinte de la marge de résection distale de ce nerf.

6. Autres éléments

  • Étendue de la nécrose, de l’hémorragie,
  • Présence de calcifications
  • Présence ou non d’embols vasculaires

Facteurs de risque histologiques :

Risque élevé

  • Envahissement de la tranche de section du nerf optique et/ ou des gaines méningées
  • Envahissement microscopique extra scléral

Risque moyen

  • Envahissement rétro laminaire du nerf optique et/ou envahissement choroïdien massif (+corps ciliaires et iris)
  • Envahissement de la chambre antérieure

Risque faible

  • Envahissement choroïdien minime
  • Et/ ou envahissement pré laminaire
  • Ou pas d’envahissement du nerf optique

Traitement :

La prise en charge est multidisciplinaire de nouvelles disciplines sont incluses actuellement avec l’apparition de nouvelles thérapeutiques.

Les traitements locaux Les traitements locaux du rétinoblastome sont de plus en plus performants. Ils peuvent être associés sur le même œil en fonction de la taille et du siège de la tumeur.

Cryothérapie

Elle consiste à geler la tumeur à l’aide d’une cryode qui descend jusqu’à -180 °C. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale et sous contrôle du fond d’œil.

La cryothérapie est efficace pour des tumeurs ne dépassant pas 3 mm de diamètre et 2 mm d’épaisseur situées en avant de l’équateur.

Photocoagulation

Elle permet de traiter des tumeurs ne dépassant pas 2 mm de diamètre, postérieures à l’équateur. On évite soigneusement de photocoaguler directement la tumeur pour ne pas provoquer un essaimage dans le vitré.

Curiethérapie

Les disques d’iode 125 permettent de traiter des tumeurs périphériques (antérieures à l’équateur), ne dépassant pas 15 mm de diamètre. Ils sont très efficaces en cas d’envahissement localisé du vitré.

Thermochimiothérapie

Le laser Diode est disponible depuis 2016 dans 2 centres à Alger (CHU Nefissa Hamoud et CHU Mustapha Bacha). Ceci est une très grande avancée dans la prise en charge du rétinoblastome en Algérie.

Elle consiste à réaliser une perfusion de carboplatine suivie dans les 2 heures d’un traitement de la tumeur par le laser diode qui va entraîner une hyperthermie au niveau de la tumeur et renforcer l’action du carboplatine. Le laser Diode émet dans le rouge à 810 nm. Le traitement laser est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale La thermochimiothérapie permet de traiter des tumeurs postérieures à l’équateur jusqu’à 10-12 mm de diamètre. Le taux de guérison de l’ordre de 90 % dans des indications sélectionnées (tumeurs de moins de 15 mm de diamètre. Les résultats visuels sont souvent excellents lorsque la tumeur est en dehors de la macula.

Cicatrice péri tumorale

Indications :

Dépendent de l’uni ou bilatéralité. Arbre décisionnel (Desjardins Curie)

L’énucléation

L’énucléation est une chirurgie mutilante qui vise à faire l’ablation de l’œil atteint quand la tumeur est volumineuse et ne peut bénéficier d’un traitement conservateur.

Le traitement général : Chimiothérapie

La chimiothérapie est indiquée dans les formes intraoculaires de rétinoblastome comme traitement d’attaque ou néoadjuvante dans le rétinoblastome dans les formes les moins étendues, la diminution du volume tumoral par chimiothérapie permet une plus grande accessibilité aux traitements locaux ophtalmologiques conservateurs.

Le choix de la combinaison VP 16 et carboplatine donne le maximum de réduction tumorale après deux cures ; il faut ensuite compléter le traitement.

Conclusion :

Le rétinoblastome est une tumeur oculaire rétinienne redoutable de l’enfant entre 2-3 ans compromettant fortement le pronostic vital en l’absence de prise en charge.

En Algérie l’épidémiologie du rétinoblastome n’est pas encore connue : de nombreux efforts ont été consentis dans la prise en charge pour la rendre la plus précoce et la plus efficace possible.

Hommage particulier à Feu le Professeur Oussedik Nadia : Première thèse soutenue sur « Le Rétinoblas- tome et son Traitement en Algérie » dirigée par le Professeur Dehbia Hartani.

Références :

  1. N. Oussedik, D. Hartani : Le rétinoblastome et son traitement en Algérie. Thèse soutenue en février 2002.
  2. N. Oussedik, N. Ghemri, S. Lazreg, R. Kherroubi, D. Hartani. Place de la thermothérapie dans la prise en charge du rétinoblastome. Com- munication journée HCA Octobre 2003.
  3. L. Zografos. Les tumeurs intraoculaires Rapport de la SFO 2002.
  4. L. Desjardins, J. Couturier, F. Doz. Le rétinoblastome EMC 21-249- A30 2004.
  5. S. Yahiaoui, N. Ghemri, L. Hannachi, D. Hartani, F. Gachi, K. Bou- zid. La Prise en charge du rétinoblastome au CHU ALGER Centre communication 15èmes journées Médico Chirurgicales CHU Beni Messous Mars 2011.

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Management of primary open-angle glaucoma

M. TIAR, N. BENAZOUZ, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Abstract : The primary open angle glaucoma (POAG) is an anterior  optic  neuropathy,  witch  in  the  absence  of  treatment, evolves into blindness. This is a serious condition especially as the initial deficits are not perceived by the patient. In Algeria, it affects 4,6% of the people over 40. This a real public health problem. The only treatment so far proven effective in slowing the progression of this neuropathy is the one that lowers intraocular pressure. It needs in most cases, a medical treatment in first intention.

Key-words : Primary open angle glaucoma (POAG), blindness, treatment of glaucoma, laser SLT, screening of glaucoma.

Résumé : Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une neuropathie optique antérieure, qui, en l’absence de traitement, évolue vers la cécité. C’est une affection grave d’autant que les déficits initiaux ne sont pas perçus par le patient. En Algérie, la prévalence sur population de plus de 40 ans est de 4,6% C’est un véritable problème de santé publique. Le traitement a pour but de ralentir la progression de la maladie afin de maintenir la fonction visuelle du patient et sa qualité de vie à un coût raisonnable. Le seul traitement qui, à ce jour, ait prouvé son efficacité pour ralentir l’évolution du GPAO est celui qui permet d’abaisser la pression intraoculaire. Il s’agit dans la majorité des cas d’un traitement médical en première intention.

Mots-clés : Glaucome primitif à angle ouvert, cécité, traitement du glaucome, lasers SLT, dépistage glaucome.

Introduction :

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une neuropathie optique antérieure, c’est-à-dire une maladie de l’œil qui entraîne une destruction progressive du nerf optique. En l’absence de traitement l’évolution se fera vers la cécité.

Cette neuropathie optique antérieure est d’évolution chronique et progressive, caractérisée par des altérations spécifiques de la tête du nerf optique, visibles à l’examen du fond d’œil, et des atteintes du champ visuel.

L’hypertonie oculaire qui accompagne généralement ce tableau est actuellement considérée non pas comme la cause essentielle et unique du glaucome, mais comme le facteur de risque principal. Le glaucome à angle ouvert est lié à la sclérose progressive, au niveau de l’angle irido-cornéen du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse (le trabéculum). Il apparait généralement au cours de la quatrième décade. Le fait que cette obstruction soit progressive explique que le patient ne ressente aucun signe clinique pendant longtemps.

Épidémiologie :

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est une neuropathie optique antérieure, c’est-à-dire une maladie de l’œil qui entraîne une destruction progressive du nerf optique. En l’absence de traitement l’évolution se fera vers la cécité. Cette neuropathie optique antérieure est d’évolution chronique et progressive, caractérisée par des altérations spécifiques de la tête du nerf optique, visibles à l’examen du fond d’œil, et des atteintes du champ visuel.

L’hypertonie oculaire qui accompagne généralement ce tableau est actuellement considérée non pas comme la cause essentielle et unique du glaucome, mais comme le facteur de risque principal. Le glaucome à angle ouvert est lié à la sclérose progressive, au niveau de l’angle irido-cornéen du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse (le trabéculum). Il apparait généralement au cours de la quatrième décade. Le fait que cette obstruction soit progressive explique que le patient ne ressente aucun signe clinique pendant longtemps.

Épidémiologie :

Le glaucome primitif à angle ouvert constitue la 2ème cause de cécité dans le monde.

En 2006, l’Organisation Mondiale de la Santé a estimé à 4,5 millions le nombre d’aveugles par glaucome ; compte tenu du vieillissement de la population, ce chiffre pourrait atteindre près de 80 millions à 2020.

En Algérie (1) : Une enquête nationale a été réalisée en 2008 dans le but d’évaluer la prévalence des principales causes de cécité évitables dans la population âgée de 40 ans et plus.

La prévalence du GPAO a été estimée à 4,6 %, dans la population âgée de plus de 40 ans. Ce taux est plus important dans les régions du Sud, moins médicalisées. Sur les 4,6%, 1,3% étaient connus et traités, alors que 3,3% ont été dépistés lors de l’enquête Ainsi le GPAO apparait comme la 2ème cause de cécité après la cataracte. C’est un problème majeur de santé publique. Il existerait environ 450.000 à 500.000 glaucomateux en Algérie.

Diagnostic clinique :

C’est une affection qui touche les deux yeux, mais généralement de façon asymétrique ; il arrive que le patient consulte alors que le 1er œil est perdu ou quasiment perdu.

Le GPAO est d’évolution insidieuse, souvent asymptomatique pendant longtemps. L’affection est souvent diagnostiquée lors d‘un examen systématique effectué à l’occasion de la première prescription pour presbytie.

L’évolution est très lente, insidieuse, sans rougeur oculaire ni douleur. L’acuité visuelle est longtemps conservée, alors que les déficits du champ visuel sont bien installés et étendus.

L’examen clinique comportera :

  • Une mesure de la pression intra-oculaire (PIO) :

La pression intra oculaire (PIO) habituelle chez l’adulte est comprise entre 10 et 21 mmHg. .Elle est mesurée à l’aide de tonomètres à aplanation ou à jet d’air. La tonométrie à aplanation selon Goldmann demeure la technique de référence bien que la fiabilité des résultats soit fonction de paramètres cornéens; elle doit être couplée à la mesure de l’épaisseur cornéenne centrale. L’épaisseur normale est de 540+ou – 30µ. La PIO est sous estimée dans les cornées fines, et surestimée dans les cornées épaisses. L’Ocular Response Analyser est un tonomètre plus récent qui permet l’évaluation plus globale de la PIO

  • Un examen du fond d’œil afin d’apprécier l’état de la papille optique (tête du Nerf optique)
  • Un examen de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie (à l’aide d’un verre spécial posé sur l’œil ) pour apprécier le degré d’ouverture de l’angle afin de confirmer qu’il s’agit d’un glaucome à angle ouvert. Cet examen peut être complété par la réalisation d’une biomicroscopie ultrasonore(UBM) de l’angle irido-cornéen
  • Des photographies de la papille optique

Un relevé du champ visuel : En cas de glaucome, le champ visuel se rétrécit progressivement, du centre vers la périphérie, jusqu’à la cécité

  • Une tomographie en cohérence optique(OCT) : qui va fournir des mesures et une analyse quantitative rapide et reproductible de la tête du nerf optique (papille), des fibres nerveuses rétiniennes et du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire (GCC) complète, irréversible.

Traitement du GPAO :

Le traitement du glaucome primitif à ange ouvert (GPAO) a pour objectif de maintenir la fonction visuelle du patient et sa qualité de vie à un coût raisonnable.

Ce coût s’entend en termes d’inconvénients et d’effets secondaires pour le patient mais aussi en termes de coûts financiers individuels et collectifs. Ce traitement doit donc être individualisé non seulement aux besoins mais aussi au rythme de progression de chaque patient.

Il est impératif de toujours rechercher les facteurs de risque et d’assurer leur prise en charge par le médecin généraliste ou l’interniste.

On devra également examiner les proches du patient à la recherche de cas similaires s’il existe des antécédents familiaux. A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif du GPAO. On peut freiner, voire arrêter sa progression.

Le traitement est prescrit à vie. Il repose principalement sur le traitement de l’hypertonie oculaire. Nous disposons pour cela de 3 catégories de traitement :

  • Le traitement médical : les collyres abaissent la PIO soit en diminuant la production d’humeur aqueuse, soit en augmentant son élimination, soit en agissant sur les deux mécanismes.
  • Le traitement physique par le laser
  • Et la chirurgie

Traitement médical :

Nous disposons de plusieurs collyres qui abaissent la PIO soit en diminuant la production d’humeur aqueuse, soit en augmentant son élimination.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) par voie orale : sont réservés aux cas rebelles aux traitements topiques dans la phase préparatoire à la chirurgie.

Tableau récapitulatif des différentes classes thérapeutiques utilisés par voie topique

Les contre-indications comme les effets secondaires généraux des traitements anti-glaucomateux en collyre doivent être connus, notamment ceux des bétabloquants qui sont dans toutes les combinaisons actuellement disponibles.

Effets indésirables des Béta-bloquants :

Ils sont nombreux, parfois sévères. Beaucoup n’apparaissent qu’à long terme, par effet d’accumulation.

Effets locaux : ils sont généralement bien tolérés. On peut retrouver des picotements, voire des sensations de brûlure liées aux produits de conservation.

Effets systémiques(6) : bradycardies, hypotension artérielle, bronchospasme, augmentation de la cholestérolémie ; ils peuvent masquer les signes d’hypoglycémie et retarder la réponse physiologique à l’insuline. Ils peuvent également être à l’origine de dépression, de troubles de l’humeur, d’insomnie, cauchemars, de pertes de mémoire, parfois d’hallucinations, ou de baisse de la libido.

Contre-indications : asthme, bloc auriculo-ventriculaire, emphysème, BPCO.

Effets indésirables des prostaglandines(4)

Il s’agit de la classe thérapeutique la plus efficace sur la baisse de PIO à court terme (2, 3).

Ils peuvent induire :

  • Une hyperhémie conjonctivale souvent transitoire et modérée sans signe fonctionnel, une hyperpigmentation de la peau et des changements des cils : à type d’hypertrichose, réversibles à l’arrêt du traitement.
  • Une augmentation de la pigmentation irienne5 : définitive, qui touche surtout les iris brun-vert, bleu/gris-brun ou brun-jaune ; cependant, elle n’augmente pas le risque de développement de mélanome de l’uvée(6)
  • La réactivation kératite herpétique, ou d’une uvéiteUn œdème maculaire cystoïde (OMC) : chez les aphaques ou pseudophaques ayant eu une rupture de la capsule postérieure lors de l’intervention chirurgicale ou chez les patients à risque connu d’OMC
  • Un problème esthétique si le traitement est unilatéral, l’accentuation de la pigmentation de l’iris étant alors également unilatérale.

Les médicaments à libération prolongée :

Ce sont des collyres β-bloquants LP. Leur tolérance et leur efficacité sont identiques à celles du produit standard. La posologie étant réduite (1 fois/jour), la compliance est meilleure.

Les associations médicamenteuses :

Elles ont la même efficacité que les instillations séparées et permettent d’améliorer l’observance en diminuant le nombre de produits utilisés et le nombre d’instillations quotidiennes.

Schéma thérapeutique :

Il est recommandé de débuter par une monothérapie (prostaglandines ou bétabloquants).

Si la PIO baisse, mais insuffisamment, il faudra associer une autre molécule d’une autre classe thérapeutique. Enfin, si la bithérapie est insuffisante pour obtenir la PIO cible, on peut choisir de changer la dernière molécule ajoutée, donc de changer de bithérapie ou de passer en trithérapie en rajoutant une autre molécule. En cas de trithérapie, il est recommandé de favoriser l’utilisation des combinaisons fixes pour faciliter l’observance.

L’utilisation au long cours de collyres anti-glaucomateux peut causer ou exacerber des pathologies de la surface oculaire. Celle-ci doit donc être évaluée et considérée dans la prise en charge des patients glaucomateux. En cas de pathologies de la surface oculaire, des collyres sans conservateur doivent être préférés.

Traitement physique :

Il permet de réaliser

  • Soit une photocoagulation sélective de l’AIC, ce qui implique une rétraction du tissu trabéculaire facilitant ainsi l’écoulement de l’HA. Deux lasers peuvent être utilisés :
  • Le laser Argon (vert ou bleu-vert) (TRLA)
  • Ou le laser sélectif Q-switched, système YAG à fréquence double (532 nm) (SLT) :

Contrairement à la TRLA, il est possible de réitérer sans risque un traitement par SLT, après une perte d’efficacité avec le temps d’une trabéculoplastie initiale (par TRLA ou SLT). Il peut permettre d’éviter ou de retarder la chirurgie. Ainsi, le bénéfice thérapeutique du SLT, comparé à toutes les autres options de traitements, est évident.

Le SLT présente également de plus gros avantages pour les patients et les médecins en termes d’observance, d’efficacité, de profil d’innocuité et de réduction des effets secondaires, d’adaptabilité aux pays en voie de développement et de simplicité technique.

  • Soit une cyclophotocoagulation transclérale au laser diode qui consiste à détruire les procès ciliaires qui sécrètent l’humeur aqueuse. Elle est indiquée dans les glaucomes évolués ou réfractaires à tous les autres traitements médicaux ou chirurgicaux.

Traitement chirurgical

Il n’est indiqué qu’en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit. Il garantit une PIO invariable tout au long du nycthémère. De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années. Il existe différentes techniques. Les interventions sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locale en ambulatoire.

2 Techniques :

  • Trabéculèctomie (+ Mitomycine),
  • Sclérectomie profonde non perforante (+ dispositifs scléraux)

Quand faut-il opérer ?

D’emblée :

  • Pour des raisons géographiques : éloignement important du cabinet de consultation
  • Pour des raisons majeures socio-économiques
  • S’il s’agit de sujets au QI limitéSi l’observance est mauvaise, avec profil psychique particulier
  • Ou quand le déficit visuel progresse en dépit du maximum de traitement médical tolérable.

On aura également recours rapidement à la chirurgie :

  • En cas de glaucome du sujet jeune
  • En cas de glaucome très évolué
  • Ou si la PIO cible est trop éloignée de la PIO obtenue en monothérapie

Rôle du médecin généraliste dans la surveillance du patient glaucomateux

  • Dépistage des facteurs de risque et leur prise en charge
  • Surveillance des traitements prescrits : tolérance locale, effets secondaires généraux des β-bloquants, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC)
  • Suivi des cas familiaux : les repérer et les adresser pour dépistage, voire conseil génétique.

Peut-on éviter la cécité par glaucome en Algérie ?

Le coût des drogues antiglaucomateuses, l’éloignement géographique, la nécessité de contrôles cliniques multiples réguliers, et souvent le recours à des explorations fonctionnelles coûteuses grèvent lourdement le budget de nos patients malvoyants et parfois âgés de surcroit, et font qu’ils abandonnent leur traitement malgré eux.

Nous devons en tenir compte afin de d’œuvrer à réduire les répercussions fonctionnelles négatives de la maladie et de ses traitements, dans le but d’améliorer l’observance. Le projet de lutte contre la cécité évitable (LCE) fait partie du Plan Vision 2020 pour l’Algérie (OMS). Il vise à aider, à prévenir et à maitriser les principales causes de cécité évitable et à mettre les soins oculaires essentiels à la portée du plus grand nombre

Conclusion :

Le GPAO est une affection grave, d’autant plus que les déficits initiaux ne sont pas perçus par le patient. Sans traitement l’évolution se fait vers la cécité, d’où la nécessité d’un dépistage systématique chez tous les patients âgés de 40 ans et plus :

  • Par mesure de la pression intraoculaire,
  • Par l’examen du fond d’œil,
  • Et au moindre doute : par un relevé du champ visuel. Le traitement est médical dans la majorité des cas.

En traitement de 1ère intention, on pourra donner une molécule non conservée (prostaglandine ou béta- bloquant)

Cas particuliers : on prescrira de préférence :

  • Un β bloquant en cas de GPAO unilatéral, de glaucome inflammatoire, ou en cas de GPAO chez la femme enceinte,
  • Une prostaglandine si l’on recherche d’emblée une baisse de PIO la plus forte possible, ou dans les glaucomes à pression normale, et chaque fois qu’il y a une contre-indication systémique absolue à l’utilisation de β bloquants,
  • La chirurgie n’est indiquée qu’en l’absence de résultat d’un traitement médical induisant le minimum d’ennuis.

Références :

Rapport à la SFO 2014. Glaucome primitif à angle ouvert JP Renard, E Sellem

Recommandations SFG/SFO : Prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert rédigé avec l’aide de Hélène Bresson-Dumont, Pascale Hamard, Antoine Labbé.

  1. Enquête épidémiologique 2008 MSPRH Causes de cécité.
  2. Van der Valk et al. Ophthalmology 2005;112:1177–1185
  3. Li T et al. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):129-40.
  4. Detry-Morel M. Bull. Soc. belge Ophtalmol., 2006; 299, 27-40
  5. A Alm, I Grierson, B Shields Surv Ophthalmol 53:S93-S105, 2008
  6. Cracknell KPB Exp Eye res 2009;88:786-791

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Risk factors for primary open-angle glaucoma

Z. MERAD, M. DJAZOULI, W. BENAZZOUZ, CHU Frantz Fanon, Blida.

Abstract : Several ocular diseases are designated by the word glaucoma; they have as common features the impairment of the optic nerve and of the visual field, which leads to optic nerve head atrophy and in advanced stage to total blindness. Primary open angle glaucoma (POAG) is the most frequent type of glaucoma; it represents depending on areas about 50% and sometimes till 70% of glaucoma. It is important to know that high intra-ocular pressure (IOP) defined by IOP >21mmHg is frequently found in patient with primary open angle glaucoma, but high IOP alone does not define a glaucoma state. In Algeria POAG is one of important cause of blindness, it occurs in patients above 50 years old with many systemic disorders such as high blood pressure, hence the importance to look for systemic risk factors in patients with glaucoma, thus fighting blindness caused by glaucoma starts by a screening the disease in people above 40 years old and treating associated risk factors when they are clearly defined.

Key-words : Glaucoma, blindness, risk factors, high blood pressure (HBP), family history

Résumé : Le terme glaucome inclut plusieurs affections oculaires différentes qui ont en commun une altération du nerf optique et une amputation du champ visuel. Ces lésions vont aboutir à une atrophie du nerf optique avec détérioration de la vision, avec au stade terminal un état de cécité. Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est le plus fréquent des glaucomes. Il représente selon les régions 50 à 70% des glaucomes. Il est important de noter qu’une pression intraoculaire élevée (> 21mmHg) est souvent retrouvée mais ne signifie pas à elle seule la présence d’un glaucome. Le GPAO est une cause de cécité importante en Algérie. C’est une pathologie insidieuse survenant surtout au-delà de 50 ans, s’associant fréquemment à des désordres généraux tels que l’hypertension artérielle ; d’où l’importance de rechercher les facteurs de risque. Ainsi, lutter contre le risque de cécité du glaucome passe par son dépistage à partir de 40 ans et la prise en charge des facteurs de risque lorsqu’ils sont bien définis.

Mots-clés : Glaucome, cécité, facteurs de risque, HTA, antécédents familiaux

Facteurs de risque du GPAO

Parmi les facteurs de risque (FDR) du GPAO, l’hypertonie oculaire (HTO) représente le facteur majeur à la fois d’une conversion en glaucome et d’une aggravation du glaucome (3). Pour les autres facteurs, on distingue globalement des facteurs de survenue d’un glaucome, et/ou des facteurs de progression d’un glaucome. Ils ont été déterminés grâce à de nombreuses études longitudinales de population. Parmi ces nombreuses études (4,5) nous citerons essentiellement dans cet article, celle menée à la Barbade, sur une durée de 9 ans (étude BISED), incluant plus de 6.142 personnes et dans laquelle plusieurs paramètres ont été étudiés : âge, sexe, lieu de naissance, niveau culturel, ascendants natifs des US, activité professionnelle, antécédents familiaux, mode de vie, statut civil, revenu, assurance maladie, consommation de tabac, consommation d’alcool, prise d’hormones. L’intérêt de cette étude outre le chiffre d’inclusion est l’origine insulaire de cette population depuis plusieurs générations.

Parmi les facteurs de risque oculaires, on peut citer : la pression intra oculaire, la myopie, l’aspect du disque optique, l’épaisseur cornéenne et le syndrome exfoliatif.

Parmi les facteurs de risque généraux : l’âge, les antécédents familiaux, les facteurs ethniques, les facteurs génétiques, le diabète, l’hypertension ou l’hypotension artérielle, la dysthyroïdie et l’apnée du sommeil.

Parmi les facteurs liés au mode de vie citons les facteurs socio-économiques, le tabac, l’alcool et les facteurs nutritionnels.L’hypertonie oculaire (HTO) : une hypertonie oculaire est caractérisée par une PIO supérieure à 21 mmHg sans aucune anomalie du champ visuel ni du disque optique. C’est le facteur le mieux identifié mais dont la corrélation avec le glaucome reste mal précisée. Sa présence n’explique pas à elle seule l’apparition du glaucome, toutes les HTO n’évoluant pas vers un glaucome. C’est un facteur d’apparition et de progres sion (3). Cette étude de cohorte incluant 3.222 personnes avec une moyenne d’âge de 57 ans, une PIO initiale moyenne de 18 mmHg, suivie pendant neuf années retrouve un taux de 4,4% de glaucome. De plus cette étude rapporte que le risque d’apparition est proportionnel à la valeur de la PIO initiale. Ce risque est multiplié par 5 pour un chiffre moyen compris entre 21 et 23 mmHg ; il est multiplié par 13 pour une PIO supérieure à 25 mmHg. La progression établie sur le relevé du champ visuel (CV) est corrélée à la PIO initiale. La détérioration du CV est d’autant plus sévère (6,7) que la PIO initiale est élevée. De même les fluctuations nycthémérales avec petits écarts (3,1 mmHg) ont des CV moins détériorés que dans les grands écarts (5,4 mmHg).*

Excavation papillaire glaucomateuse sévère C/D 0,8
Traduction a l’OCT de l’excavation ci-contre

La myopie : plusieurs études ont prouvé que le risque de développer un glaucome est plus élevé chez les myopes. On estime ce risque 03 fois plus élevé que dans une population non myope.

L’aspect du disque optique : on décrit 3 types d’altération du nerf optique

A=aspect focal ; B=aspect diffus ;
C=aspect scléral

La progression du glaucome dépend de l’altération initiale du disque optique (7). On décrit trois types d’altérations sur le nerf optique. Le type focal où les pertes du tissu nerveux sont surtout localisées aux pôles supérieurs et inférieurs de la papille ; l’anneau neurorétinien étant généralement bien préservé. Le type scléral où l’excavation est peu profonde, elle s’étend vers la périphérie du disque avec une pâleur centrale ; en général ce type est associé à une atrophie péripapillaire. Le type diffus où la perte de tissu nerveux est diffuse sans perte localisée ni pâleur.

Le type focal est le type le plus sévère, il s’aggrave plus vite que le type scléral, lequel s’aggrave plus vite que le type diffus.

L’épaisseur cornéenne : la cornée fine était considérée comme facteur de risque dans la survenue d’un GPAO. Et certains auteurs ont rapporté qu’une pachymétrie moyenne inférieure à 505μ était identifiée comme facteur de progression du glaucome (8,9). Mais retenir l’épaisseur cornéenne comme facteur de risque de survenue reste controversé. En fait une cornée fine est surtout source d’erreurs dans la mesure de la PIO. Il est actuellement admis qu’une cornée fine sous-estime les valeurs tonométriques de la PIO, c’est pourquoi la mesure de la PIO est corrélée à l’épaisseur cornéenne, et la vigilance est d’autant plus élevée que la cornée est fine.

Le syndrome exfoliatif : expose à 2,84 fois plus de risque d’aggravation du GPAO.

L’âge : c’est le facteur de risque dont la corrélation avec le GPAO est le mieux établie(10). Il est facteur de conversion (22% par décennie selon l’OHTS) et de progression. Sa prévalence est fonction de la tranche d’âge étudiée avec un pic entre 60 et 80 ans. (1,04% entre 40 et 49 ans, 1,4% entre 50-59 ans, 2,3% entre 60 et 69 ans et atteint 2,6% au-delà de 70 ans. De plus il s’associe à une augmentation de la prévalence des autres FDR.

Les antécédents familiaux : plusieurs études rapportent qu’il s’agit d’un facteur de risque fortement lié au glaucome (9,10). Selon l’étude BISED, le risque de survenue de glaucome est d’autant plus élevé chez les personnes apparentées à un sujet glaucomateux que l’âge augmente. Le groupe de 6142 personnes a été comparé à un groupe contrôle de 5.624 individus n’ayant ni HTO ni glaucome et il est apparu que la fréquence du glaucome augmente en cas de sujet apparenté glaucomateux, et plus la tranche d’âge est élevée plus la fréquence augmente. Ce facteur important reste toutefois mal déterminé sur le plan génétique, le mode de transmission du GPAO de l’adulte ne suivant pas un mode mendélien. Par ailleurs il est difficile d’établir avec précision les antécédents familiaux en raison de la dispersion possible.

Les facteurs génétiques : le facteur génétique reste mal déterminé. Certains gènes ont été identifiés (chromosomes 2q10p) mais leur rôle est complexe11. Ils concernent surtout les glaucomes de l’enfant et les glaucomes juvéniles. Pour le GPAO de l’adulte il s’agit essentiellement de gènes de susceptibilité influencés par une action de l’environnement (régime alimentaire, tabagisme …).

Le diabète : longtemps considéré comme FDR, le lien reste toujours mal établi. Plusieurs études récentes(12,13), montrent que plus la durée du diabète augmente, plus le risque de développer un GPAO augmente.

L’hypertension ou l’hypotension artérielle : une baisse du flux sanguin oculaire est délétère pour la tête du nerf optique. Elle peut être secondaire à une hypotension artérielle surtout systolique ou à une hypertension artérielle (HTA) de longue durée (14,15). Ceci s’explique par une augmentation des résistances vasculaires par athérosclérose et vasospasme. Ainsi une HTA de longue durée, autant qu’une tension artérielle basse, peuvent induire le même effet (16), à savoir compromettre la perfusion du disque optique et donc augmenter le risque de glaucome.

L’apnée du sommeil : c’est un facteur de risque d’apparition et de progression du glaucome. Il concerne 20 à 50% des glaucomes et en particulier les glaucomes à pression normale.

Contrôle des facteurs de risques :

Il est important de rappeler la rigueur qu’exige la surveillance d’un GPAO en raison de son caractère cécitant. Dans tous les cas, la maitrise des facteurs de risque, lorsqu’ils sont bien identifiés, est une étape essentielle dans la prise en charge du patient. Dans le cas d’une hypertonie, il s’agit de déterminer le moment de sa conversion en glaucome, et donc du passage au traitement. Aussi, agir sur les facteurs de risques permet de retarder la mise en route du traitement qui dans le cas d’un GPAO est un traitement à vie, et permet de mieux stabiliser la maladie pour éviter sa progression vers une forme sévère. Certains facteurs sont importants dans la genèse de la maladie et en cas d’HTO ils sont considérés comme prédictifs du passage vers un glaucome : la valeur initiale de l’HTO, l’âge avancé du patient, l’atteinte du disque papillaire avec le rapport cup/disc (C/D) et les atteintes du CV traduisant l’atteinte fonctionnelle de la maladie.

Enquêtes algérienne de dépistage du GPAO :

Plusieurs enquêtes de dépistage ont été menées dans différentes régions d’Algérie : littoral, hauts plateaux, sud et grand sud dans le cadre de la Société Algérienne du Glaucome.

Toutes nos enquêtes ont concerné une population adulte âgée de 40 ans et plus, prise au hasard dans la population générale. Pour exemple dans la wilaya d’El Oued, sur une population de 938 personnes avec une moyenne d’âge de 59,3 ans ± 12,8, parmi le groupe de glaucome, diagnostiqué cliniquement, 55,2% n’étaient pas connus porteurs de la maladie. Seuls les 44,8% restant, soit moins de la moitié, étaient suivis et traités. Parmi la population traitée, seul 47,4% avaient un tonus inferieur à 21mmHg, et 46,1% avaient une excavation papillaire (C/D) chiffrée à 0,9, ce qui signe un état très avancé du glaucome ayant atteint le stade de cécité. Les facteurs de risque étaient élevés dans cette population : le diabète représentait 15%, l’hypertension artérielle 13,9%, la myopie 9% et le glaucome familial 2,9%. Nos résultats renforcent ceux rapportés par l’enquête de l’INSP qui retrouve une fréquence de glaucome plus importante dans les régions du sud 7,7% Vs 4,6% et nous permettent d’affirmer qu’il s’agit de glaucomes plus sévères avec une dégradation du disque optique importante.

Conclusion :

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est l’une des causes de cécité pouvant être prévenue lorsque le diagnostic se fait précocement et que le traitement est bien conduit. Sa prise en charge est multidisciplinaire. Avant d’instituer un traitement à vie au patient porteur d’un glaucome, il est essentiel d’identifier les facteurs de risque et d’agir lorsque c’est possible : équilibrer le diabète et la tension artérielle. Agir sur l’apnée du sommeil en appareillant le patient, corriger les désordres métaboliques et dysthyroïdiens. Pour les autres facteurs, leur présence doit conduire à une surveillance plus étroite et une méfiance plus élevée. En effet l’interprétation d’un changement du disque optique peut s’avérer difficile dans le cas d’une dysversion papillaire comme dans la forte myopie par exemple.

Références :

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  4. The Barbados Eye Studies. M. C. Leske et al. Ophthalmology 2008; 115:85-93
  5. European Glaucoma Prevention Study (EGPS) group
  6. Ophthalmology 2007; 114:3-9
  7. Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial.
  8. Boel Bengtsson and al. Ophthalmology 2007;114:205-209 8. Ophthalmology 2012; 119:294-303
  9. Rates of change in the visual field and optic disc in patients with distinct pat- terns of glaucomatous optic disc damage. Alexandre S.C.and al. Ophthalmology 2012; 119:294-303
  10. Corneal Thickness Measurement in The Management of Primary Open Angle Glaucoma. David K. Dueker .and al. Ophthalmology 2007;114:1779-1787
  11. Sociodemographic family history, and lifestyle risk factors for open angle glaucoma and ocular hypertension. Vatsal Doshi et al. Ophthalmology 2008; 115:639-47
  12. De Voogd S, et al. Is diabetes mellitus a risk factor for open-angle glaucoma? The Rotterdam study. Ophthalmology 2006; 113:1827-31
  13. Ellis JD et al. Glaucoma incidence in an unselected cohort of diabetic pa- tients: is diabetes mellitus a risk factor for glaucome? Br J ophthalmol 2000; 84:1218-24
  14. Pache M and al. Flammer J.A sick eye in a sick body? Systemic finding in patients with primary open-angle glaucome. Surv Ophthalmol 2006
  15. Jonas JB. Association of blood pressure status with the optic disk structure. Am J Ophthalmol 2006
  16. Safar ME. Systolic blood pressure, pulse pressure and arterial stiffness as cardio- vascular risk factors. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001
  17. Fluctuation of intraocular pressure and glaucoma progression in the early manifest glaucoma trial.
  18. Boel Bengtsson and al. Ophthalmology 2007;114:205-209.

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Age-related macular degeneration AMD Clinical and therapeutic news

W. BENAZZOUZ. M. DJAZOULI Z. MERAD, CHU Frantz Fanon, Blida.

Abstract : Age-related macular degeneration (AMD) is a degenerative disorder affecting the macula. It is characterized by the presence of specific clinical findings, including Drusens and RPE changes, in the absence of another disorder. Later stages of the disease are associated with vision impairment. Adversely, it affects the quality of life and activity of daily living, causing many affected individuals to lose their independence in their retired years.

Key-words : Age related maculopathy, Drusens, choroidal neo-vascularization, indocynin green angiography (ICGA), anti-vascular endothelial growth factor (anti VEGF).

Résumé : La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une atteinte maculaire tardive multifactorielle, apparaissant sur un terrain génétiquement prédisposé, et dont l’expression clinique est fonction de facteurs additionnels et environnementaux. Sa fréquence, croissante avec l’allongement de la durée de vie, en fait la première cause de cécité dans les pays développés chez les personnes de plus de 50 ans. La sémiologie de la DMLA a largement bénéficié des progrès de l’imagerie de la rétine et de la choroïde, et de la recherche fondamentale, qu’il s’agisse de génétique, de biochimie ou de biologie moléculaire. Il faut ainsi distinguer le stade initial de la maculopathie liée à l’âge (MLA) du stade de dégénérescence proprement dite (ou DMLA) avec ses deux formes : atrophique et exsudative.

Mots-clés : Maculopathie liée à l’âge, Drusens, dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique, dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative, néovaisseaux choroïdiens occultes, néovaisseaux choroïdiens visibles, syndrome maculaire, angiographie au vert d’indocyanine, anti-VEGF.

Introduction :

La dégénérescence maculaire résulte de la détérioration de la macula, une zone de la rétine située au centre du fond de l’œil, près du nerf optique. (figure 1) C’est cette partie de la rétine qui est responsable de la meilleure acuité visuelle et de la vision stéréoscopique. La dégénérescence maculaire entraîne une perte progressive et parfois importante de la vision centrale, qui devient de plus en plus floue elle touche surtout les personnes âgées de 55 ans et plus.

On la désigne alors par l’expression dégénérescence maculaire liée à l’âge ou DMLA. Il y a divers moyens de ralentir l’évolution de cette pathologie. Il existe aussi une forme héréditaire de cette maladie, qui se transmet par les gènes : la maladie de Stargardt. Celle-ci se déclare durant l’enfance ou l’adolescence

Rappel anatomique :

La macula est une zone elliptique de ; 1,5 mm de largeur et 1 mm de hauteur elle comprend la foveola au centre et son aspect est jaunâtre dû à la présence de pigment xanthophylle. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 200 µ de la foveola délimitant une zone avasculaire centrale.

Les causes de la maladie :

Un ensemble de facteurs peuvent causer la dégénérescence maculaire.

L’âge est le facteur de risque le plus important (1.2.3.4). Environ 1 personne sur 7 âgée de 55 ans à 64 ans en est atteinte, et 1 sur 3 chez les personnes de 75 ans et plus (22). Les personnes ayant des antécédents familiaux de dégénérescence maculaire ont davantage le risque d’en être touchées.

  • Les habitudes de vie jouent un rôle important. Le tabagisme est un facteur de risque majeur : comparativement aux non-fumeurs, les fumeurs courent de 2 à 3 fois plus de risque d’être un jour atteint de cette affection (19). Par ailleurs, tout ce qui entrave la circulation sanguine vers les tissus de l’œil augmente le risque. C’est le cas de l’hypertension et de l’hypercholestérolémie (7.8.9). Dans le cadre d’une étude épidémiologique menée auprès de 1.113 femmes âgées de 55 ans à 74 ans, les personnes qui s’alimentaient bien, ne fumaient pas et étaient actives physiquement étaient 3 fois moins à risque de dégénérescence maculaire que celles qui adoptaient les moins bonnes habitudes de vie (20). La force d’impact du mode de vie pourrait varier d’un individu à l’autre, selon le bagage héréditaire (10.12.13).
  • L’inflammation pourrait contribuer à l’apparition de la maladie. En effet, des chercheurs ont trouvé une corrélation entre le taux sanguin de protéine C réactive, un marqueur de l’inflammation, et la dégénérescence maculaire (13.14.15).

Pathogénie :

Types de dégénérescence maculaire liées à l’âge :

  • DMLA sèche : Appelée aussi dégénérescence maculaire atrophique ou non néovasculaire liée à l’âge. C’est la forme la moins grave et la plus fréquente de dégénérescence maculaire. Elle évolue sur plusieurs années. Toute dégénérescence maculaire liée à l’âge commence par la forme sèche avant d’évoluer, chez environ 1 personne sur 10, vers la forme humide.
  • DMLA humide : Appelée aussi exsudative ou néo-vasculaire, cette forme de dégénérescence maculaire est une aggravation de la forme sèche. Elle se caractérise par la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la choroïde, sous la rétine. Du sang ou d’autres fluides peuvent s’en échapper et endommager davantage la macula. Elle entraîne une perte de vision plus rapide que la forme sèche, parfois en quelques jours ou semaines. La forme humide peut mener à une perte complète de la vision centrale.

Maculopathie lié à l’âge : (le stade précoce de la dégénérescence maculaire liée à l’âge)

Symptômes :

Varient en fonction du type de l’atteinte, de son siège par rapport au centre de la rétine, la pathologie peut être asymptomatique au stade de début, mais entraine ensuite une baisse de vision de loin, et surtout de près, ressentie le plus souvent par le patient comme un scotome (point noir dans le champ de vision).

Précurseurs de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Druses :

Ce sont des dépôts de matériels mous situés au niveau de la rétine, secondaires au vieillissement. Il existe plusieurs types de druses citons : les druses milliaires, séreux, membraneux, pseudo-réticulés et les druses en régression (figure 2).

Les altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien (l’EPR) :

Elles se traduisent par des zones d’hypopigmentation ou d’hyperpigmentation rétiniennes (figure 3).

Figure 3 : L’association des druses à des altérations de l’EPR représente une situation à haut risque de DMLA.

DMLA sèche :

Elle se traduit cliniquement par une baisse de vision de loin, et surtout de près et à l’examen du FO, se traduit par des zones d’atrophie rétiniennes centrales faisant apparaitre les gros troncs choroïdiens normalement invisibles.

DMLA humide : (forme grave)

Cliniquement caractérisée par un syndrome maculaire classique :

  • Baisse d’acuité visuelle centrale de loin et surtout de près,
  • Métamorphopsies : vision déformée des images,
  • Micropsies : vision en petite taille des images.

Signes ophtalmoscopiques : Apparition des néo-vaisseaux choroïdiens au niveau de la rétine maculaire provoquant des lésions sévères et irréversibles, secondaires aux diffusions de sang et/ou de sérum, aboutissant à la formation de fibrose responsable d’une cécité irréversible (cicatrice disciforme).

Les néo-vaisseaux se présentent cliniquement sous forme d’hémorragie rétinienne, de décollement séreux rétinien avec des exsudats rétiniens, ou sous forme d’œdème maculaire, parfois on peut observer un tissu fibro-vasculaire au niveau maculaire à l’examen du fond d’œil.

Examens complémentaires :

Tomographie à cohérence optique (OCT) :

Ce mode d’examen récent, non invasif et facile à réaliser, permet de localiser avec précision les lésions, toutes les lésions décrites ci-dessus. Et surtout permet d’aider à la localisation en profondeur des néovaisseaux. (figure 4).

Angiographie fluorescéinique :

L’angiographie à la fluorescéine est un examen fondamental. Elle permet à l’aide d’un angiographe et après injection de fluorescéine de prendre des photos du fond de l’œil. Elle permet de reconnaître les néovaisseaux et d’en distinguer deux types principaux : les néovaisseaux visibles (NVV) et les néovaisseaux occultes (figure 5 : a, b, c).

Figure 5 : a, b, c

Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) :

Elle repose sur le même principe que l’angiographie fluorescéinique mais le produit injecté est le vert d’indocyanine au cours de l’angiographie en ICG ; les structures choroïdiennes sont bien visibles à travers l’épithélium pigmentaire grâce aux propriétés du vert d’indocyanine qui absorbe la lumière et excite la fluorescence dans le proche Infrarouge et même les néovaisseaux occultes seront facilement identifiés. (Figure 6).

Figure 6 : Angiographie au vert d’indocyanine chez un patient avec dégénérescence maculaire liée à l’âge forme humide et néovascularisation occulte

Dépistage de la DMLA : le dépistage s’adresse aux patients à risque, dont l’âge est supérieur à 55 ans et aux patients avec maculopathie liée à l’âge.

Moyens de dépistage :

  • Il est recommandé d’effectuer une consultation auprès d’un ophtalmologiste tous les ans ou tous les deux ans. (28)

Pour les patients porteurs d’une MLA l’utilisation à domicile d’une grille d’AMSLER est recommandée (figure 7).

Figure 7 : Lignes déformées sur   Grille d’Amsler superposée sur une grille d’Amsler                                        la Macula
  • Port de verres avec filtre UV
  • Recommander l’activité sportive

Aucune médication préventive n’a actuellement fait la preuve de son efficacité pour modifier l’apparition et l’évolution de la DMLA.

Forme sèche :

Il s’agit de recommandations pour accompagner les basses visions : supplémentation en anti-oxydants et multivitamines. Réhabilitation en basse vision telles que les tablettes avec fort grossissement, amélioration de l’hygiène de vie.

Formes humides : plusieurs stratégies thérapeutiques existent actuellement :

  • Photocoagulation au Laser : de moins en moins utilisé, le principe est basé sur la destruction des néo-vaisseaux à l’aide d’une énergie thermique générée par le Laser (31.32.33).
  • Photothérapie dynamique (PDT) : basée sur l’injection d’un produit photo sensibilisant (verteporphyne) suivie d’un Laser , méthode délaissée en raison des complications générées après traitement
  • Thermothérapie transpupillaire : technique abandonnée
  • Les anti-vascular endothelium growth factors anti-VEGF : représentent l’option thérapeutique la plus utilisée et la plus efficace basée sur l’injection de façon mensuelle dans la cavité vitréenne d’un produit contre l’angiogenèse. Plusieurs produits sont disponibles et possèdent l’AMM : Ranibizumab (Lucentis®), Aflibercept (Eylea®), Bevacizumab (Avastin®), Pegaptanib (Macugen®)

Actuellement en Algérie seul le ranibizumab est disponible et possède l’AMM pour cette pathologie. L’Aflibercept est en cours d’enregistrement.

Plusieurs injections sont nécessaires pour obtenir un résultat optimal. Les risques sont minimes.

Technique d’injection :

Dans la plupart des services en Algérie, l’injection se fait sous anesthésie topique au bloc opératoire avec des règles d’asepsie rigoureuses. Dans d’autres pays ces injections se font dans une salle blanche voire en simple consultation. Le produit est pré-chargé dans des seringues avec aiguille de 27 gauge, puis il est injecté dans l’œil à 4 mm du limbe. Un contrôle après injection sera effectué au bout d’un mois pour juger de l’efficacité du traitement, contrôle clinique et tomographique. (figure 8).

Rythme d’injection :

Plusieurs protocoles d’injection existent :

PRN (prorenata) : 03 injections à un mois d’intervalle jusqu’à disparition des signes inflammatoires puis injection dès que les signes apparaissent à L’OCT. (Protocole adopté en Algérie).

Inject and extend : c’est le plus utilisé dans le monde. 03 injections à 1 mois d’intervalle puis à la disparition des signes inflammatoire, augmenter l’intervalle d’injection.

Traitements en cours d’expérience :

  • Injection de cellules souches
  • Transplantation de l’épithélium pigmentaire rétinien (36.37.38).

Conclusion :

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une pathologie multifactorielle grave pouvant induire une cécité légale aux stades tardifs, cependant une bonne hygiène de vie associée à un dépistage précoce peut éviter aux individus déjà atteints d’évoluer rapidement vers une forme sévère.

Références :

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Management of severe allergic keratoconjunctivitis

S. LAZREG,Pratique libérale, Blida.

Abstract : Severe forms of ocular allergy are characterized by the corneal involvement and visual impairment. Vernal keratoconjunctivitis and atopic keratoconjunctivitis represent 15 to 20% of ocular allergies, and are both IgE and non IgE mediated allergies, signs and symptoms are very severe and corneal involvement is constant and source of visual damages. The management of these severe allergies require a serious survey to identify the allergens, the prick tests are made by the allergist, as well as the desensitization. Topical treatments require steroids and anti-allergic drops, and for severe cases the use of immunosuppressive drops are recommended to avoid iatrogenic complications of steroids.

Key-words : Vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis, cornea, allergen, steroids.

Résumé : Les formes sévères des allergies oculaires sont caractérisées par la fréquence de l’atteinte cornéenne pouvant compromettre l’avenir visuel du patient. La kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique représentent 15 à 20 % des allergies oculaires. Ce sont des formes cliniques particulières relevant sur le plan physiopathologique d’un double mécanisme IgE et non IgE médié, avec une symptomatologie très bruyante autant pour les signes que pour les symptômes. L’atteinte cornéenne est omniprésente et conditionne le pronostic de la pathologie. Sur le plan thérapeutique ces formes sévères requièrent une prise en charge sérieuse qui va commencer par l’enquête étiologique afin de déterminer le ou les allergènes incriminés, cette partie sera réalisée par un médecin allergologue qui réalisera des pricks tests, le recours aux corticoïdes topiques est quasi constant, souvent source de complications iatrogènes liées à l’automédication, associés à des anti allergiques topiques et dans certaines formes graves aux immuno-suppresseurs en collyre.

Mots-clés : Kératoconjonctivite vernale, kératoconjonctivite atopique, cornée, allergène, corticoïdes.

Introduction :

Les allergies oculaires sont en général des pathologies bénignes sauf s’il s’agit des kératoconjonctivites vernale et atopique qui comme leur nom l’indique ne sont plus de simples conjonctivites car s’associant à une atteinte cornéenne. Cette atteinte va conditionner en général l’évolution et le pronostic visuel du patient. Il s’agit de pathologies sévères relevant sur le plan physiopathologique d’un double mécanisme IgE et non IgE médié, avec une atteinte inflammatoire très importante de la surface oculaire qui aboutit au véritable remodelage de celle-ci, source des différentes séquelles irréversibles de ces pathologies (fibrose, néovaisseaux, insuffisance limbique).

La kératoconjonctivite vernale

Pathologie fréquente sous nos climats chauds, assez rares en Europe, c’est une pathologie le plus souvent saisonnière. Elle commence au printemps et dure tout l’été, touche en général l’enfant de sexe masculin entre 4 et 12 ans, et peut se résoudre spontanément à la puberté, mais des formes féminines et de l’adulte existent aussi.

Cliniquement, les signes fonctionnels sont au premier plan, dominés par un prurit intense, une photophobie et des sécrétions matinales collantes ; on distingue 3 formes cliniques :

  • La forme tarsale : caractérisée par des pavages sur la conjonctive tarsale supérieure,
  • La forme limbique : nodulaire caractérisée par des nodules limbiques de tailles différentes appelés nodules de Trantas, ou par un bourrelet limbique œdémateux d’importance variable,
  • La forme mixte : associant les deux atteintes précédentes.
Pavages sur la conjonctive tarsale
Nodules de Trantas
Ulcère vernal

L’atteinte cornéenne est quasi constante, parfois discrète avec une légère kératite ponctuée superficielle, mais souvent plus sévère à type d’ulcère, dit ulcère vernal qui peut se compliquer d’une plaque vernale, signature pathognomonique de cette pathologie.

Des modifications biomécaniques de la cornée dues aux frottements des yeux ne sont pas rares et sont sources de baisse visuelle, allant du simple astigmatisme au kératocône. Les cicatrices cornéennes sont aussi sources de baisse visuelle.

Les crises sont très invalidantes et fréquentes pendant la saison chaude à l’origine d’un absentéisme et retard scolaire.

La kératoconjonctivite atopique

Définie en 2010 par Guglielmetti comme un état chronique, inflammatoire, non infectieux de la surface oculaire associant les caractéristiques suivantes :

  • Toujours associée à d’autres manifestations atopiques (au présent, au passé ou au futur),
  • Peut se manifester à tout moment de la pathologie atopique associée, indépendamment de son degré de gravité,
  • Implication constante de la cornée à un certain stade de l’évolution de la maladie.

C’est une pathologie rare de l’adulte de sexe masculin âgé entre 30 et 50 ans, mais les enfants peuvent aussi être atteints.

Les manifestations cliniques sont très polymorphes et peuvent souvent mimer une kératoconjonctivite vernale.

Eczéma perioculaire
Eczéma du membre supérieur

Cliniquement on observe une triple atteinte : palpébrale, conjonctivale et cornéenne. L’atteinte palpébrale est dominée par un eczéma plus ou moins sévère souvent périoculaire. Ces lésions eczématiformes entrainent un épaississement, une induration et une kératinisation des bords libres, un érythème et des fissures des bords libres. La région périoculaire est le siège de modifications eczématoïdes, associant un érythème, une dessiccation et des croutes = Pli de Dennie Morgan.

Certains patients âgés : absence de la queue des sourcils (signe de Hertoghe) due aux frottements chroniques des yeux. Les lésions cutanées peuvent se manifester à distance au niveau des membres supérieurs et inférieurs. L’atteinte conjonctivale est caractérisée par une hypertrophie papillaire de la conjonctive palpébrale supérieure et inférieure.

L’inflammation conjonctivale chronique entraîne une fibrose subépithéliale progressive, un comblement des culs de sacs par ce processus cicatriciel et la formation de symblépharons. L’atteinte cornéenne est constante, toujours grave et se complique volontiers de néovaisseaux.

Stratégie thérapeutique

La prise en charge des deux formes cliniques est identique dans l’ensemble. La première étape du traitement consiste en l’éviction de l’allergène s’il a été identifié par l’enquête allergologique menée par l’allergologue.

Une protection des rayons ultraviolets par le port de casquette et de verres teintés est primordiale pour chaque cas de kératoconjonctivite vernale.

Des lavages oculaires au sérum salé sont conseillés pour permettre la dilution des allergènes, ainsi que la prescription de collyres mouillants sans conservateur.

Les collyres antidégranulants et/ou antihistaminiques sont prescrits pendant toute la saison chaude. Les corticoïdes topiques sont utilisés en cures courtes de 6 à 10 jours à raison de 6 à 8 instillations par jour sous surveillance, afin d’éviter les complications iatrogènes et l’automédication.

Dans les formes graves ou corticodépendantes/résistantes le recours aux immunosuppresseurs à type de ci- closporine topique à 1 ou 2% est indispensable à raison de 2 à 3 gouttes par jour pendant 3 à 6 mois. La ciclosporine n’étant disponible qu’en préparation hospitalière et assez difficile à obtenir, le recours à d’autres moyens est nécessaire ; l’injection intratarsale de triamcinolone, évite les récidives fréquentes et permet une scolarisation normale de l’enfant, mais elle doit être pratiquée sous surveillance régulière.

Dans les formes sévères de kératoconjonctivite atopique, certains utilisent le Tacrolimus en pommade sur la peau palpébrale, ou certaines médications générales en milieu spécialisé comme les anticorps anti IgE (Omalizumab) ou les antileucotriènes (Montelukast®). Une prise en charge psychologique du patient est souvent nécessaire.

Conclusion

Savoir identifier une forme grave aide à éviter l’installation de complications redoutables pouvant compromettre l’avenir visuel du patient. Savoir les traiter permet d’éviter les complications iatrogènes dues à l’automédication et aux prescriptions abusives.

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