S. ALI HALASSA*, N. ZIDOUNI**. Maître de conférences A, Responsable du PNLAT, MSPRH Professeur chef de service, Président du comité d’experts de la tuberculose, MSPRH Service de Pneumo-Phtisiologie Matiben, CHU Béni-Messous

Résumé  : L’organisation actuelle de la lutte antituberculeuse en Algérie est le résultat conjoint du développement progressif des services de santé, et des efforts accomplis dans l’application d’un programme national antituberculeux moderne et réaliste.

Depuis 1964, ce programme a évolué en plusieurs étapes, suivant le développement des services de santé et l’évolution des conceptions mondiales de la lutte contre la tuberculose concernant les régimes de chimiothérapie.

L’évolution des différents indicateurs épidémiologiques à révélé :

• Une diminution constante de l’incidence des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse,
• Une diminution de la prévalence globale des cas de tuberculose,
• Une diminution de la prévalence de la multi-résistance,
• Une augmentation du nombre des cas de tuberculose extra-pulmonaire.

De nouveaux défis sont encore à relever notamment :

• Maintenir la qualité du diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire par la supervision et l’évaluation des services cliniques et des laboratoires,
• Améliorer la qualité de la prise en charge des cas résistants aux antituberculeux dans le domaine de la compliance des cas traités,
• Améliorer la prise en charge des cas de tuberculose extra pulmonaire.

L’innovation thérapeutique marquée par l’utilisation de biothérapie au cours des maladies inflammatoires chroniques, qui pose un problème d’identification des cas de tuberculose pouvant être révélés par l’utilisation de telle thérapeutique

Abstract : The current organization of tuberculosis control in Algeria is a joint outcome of the progressive development of health services and the efforts made to implement a modern and realistic national tuberculosis program.

Since 1964, this program has evolved in several stages, depending on the development of health services and the evolution of global conceptions of the fight against tuberculosis concerning chemotherapy regimens.

The evolution of the various epidemiological indicators revealed:

• A steady decline in the incidence of contagious pulmonary tuberculosis,
• A decrease in the overall prevalence of tuberculosis cases,
• A decrease in the prevalence of multidrug resistance,
• An increase in the number of extra-pulmonary tuberculosis cases

Nowadays new challenges remain:

• Maintain the quality of the diagnosis of pulmonary tuberculosis cases by monitoring and assessing clinical services and laboratories,
• Improving the quality of management of TB resistant cases in the area of compliance of previously treated cases,
• Improve the management of cases of extra-pulmonary tuberculosis.

The therapeutic innovation by the use of biotherapy during the chronic inflammatory diseases, raise a new matter about the identification of tuberculosis cases revealed by the use of such therapeutics.

Introduction :

Dès l’indépendance du pays en 1962, le problème de la tuberculose s’est imposé comme l’une des priorités de santé publique. Sous l’effet conjugué de l’amélioration progressive des conditions de vie et de l’application des mesures techniques du programme national de lutte contre la tuberculose, l’incidence de la tuberculose a régulièrement diminué et l’Algérie est actuellement un pays d’incidence modérée. Cependant, l’application graduelle des mesures de lutte antituberculeuse qui ont permis de réduire la morbidité et la mortalité de cette maladie, ont mis en évidence l’émergence de nouvelles tendances évolutives dont le programme de lutte doit tenir compte.

En effet, une série de mutations démographiques, épidémiologiques et thérapeutiques, sont apparues, créant un impact sur les plans diagnostique et thérapeutique concernant notamment la tuberculose latente, et les formes extra-pulmonaires de la maladie. Cette situation inédite impose de relever de nouveaux défis afin de ne pas réduire ou menacer les actions primordiales du programme de lutte qui sont la détection et la guérison des cas de tuberculose contagieuse afin de diminuer les sources d’infection et de réduire la transmission du bacille tuberculeux dans la collectivité.

Les outils d’analyse de l’évolution du programme de lutte antituberculeuse (PNLAT)

1. Sources de données L’analyse épidémiologique de cette évolution se réfère :

• Avant l’année 1982, aux résultats de deux ensembles de travaux :

• Les enquêtes tuberculiniques entreprises après l’indépendance et qui renseignent sur le risque d’infection tuberculeuse et sur les tendances évolutives de la tuberculose.
• Les enquêtes régionales de huit wilayates du centre du pays de 1975 à 1981 dans le cadre de l’application du programme national de lutte contre la tuberculose.
• Après l’année 1982, au recueil du système d’information installé à partir de cette année avec l’analyse de la prévalence et l’incidence de morbidité tuberculeuse couvrant tout le pays.

2.  Données de population

Les taux de déclaration pour 100.000 habitants (/105 h) ont été calculés à partir des estimations de population de la Direction de la Population du Ministère de la Santé pour l’année correspondant à l’année de déclaration des cas.

Résultats

1.    Avant l’indépendance

Avant de commencer de traiter l’évolution de la tuberculose après l’indépendance, il est primordial de rap- peler des résultats d’enquêtes réalisées avant 1962 et qui fournissent des renseignements intéressants sur la morbidité tuberculeuse de cette époque. Ainsi, A. LEVI

• VALENSI rapporte les résultats d’une étude de Pancrazi, réalisée entre 1954 et 1956, portant sur 230.000 assurés sociaux de caisses diverses. Le nombre de cas de tuberculose pulmonaire bacillifère a été le suivant :
• 235 cas pour 100.000 assurés en 1952
• 276 cas pour 100.000 assurés en 1953
• 280 cas pour 100.000 assurés en 1954

Les auteurs estiment que « ces chiffres sont probablement inférieurs à la réalité, car les ouvriers agricoles musulmans, qui de toute évidence fournissent le plus gros contingent de tuberculeux ne sont pas compris dans nos statistiques ».

Après 1954, il est permis d’avancer sans grand risque d’erreur que la dégradation des conditions de vie pendant la guerre de libération, les arrestations massives, les déplacements et les regroupements de population ont certainement introduit des facteurs d’aggravation de la situation de la tuberculose en Algérie et qu’à l’indépendance en 1962, le problème posé par cette affection était probablement plus grave qu’en 1954.

2.    Après l’indépendance

• Les enquêtes tuberculiniques
• Risque Annuel d’Infection (RAI) : l’incidence annuelle de l’infection ou Risque Annuel de l’Infection dépend du nombre des sources d’infection présentes dans la collectivité, c’est-à-dire du nombre de cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+). Le RAI est exprimé en pourcentage. Le RAI peut être mesuré par les enquêtes tuberculiniques qui apprécient le taux de sujets présentant une réaction positive à l’intradermo-réaction à la tuberculine. Plusieurs enquêtes ont montré que les paramètres de contagiosité qui relient le RAI et la prévalence des sources d’infection, c’est -à-dire les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est de 10, ce qui signifie que 10 personnes en moyenne sont infectées (ou réinfectées) au cours d’une année par chaque cas non connu de tuberculose pulmonaire. On estime qu’un RAI de 1 % correspond à la présence de 50 à 55 cas de tuberculose pulmonaire contagieuse (TPM+) pour 100.000 habitants. Cependant, depuis la généralisation de la vaccination BCG, cette corrélation n’est plus aussi précise, et sujette à des erreurs d’interprétation. Pour étudier l’ampleur du problème de la tuberculose dans le pays et faute d’un système de déclaration de la tuberculose au lendemain de l’indépendance, de nombreuses enquêtes tuberculiniques ont été réalisées. Bien qu’elles ne soient pas comparables, chacune apporte des informations essentielles sur le risque annuel d’infection (RAI) et sur la tendance évolutive de la morbidité tuberculeuse pour la période étudiée.

• Ainsi SUTHERLAND et coll. estiment que le risque annuel d’infection tuberculeuse lors d’une enquête réalisée en 1969 à Sidi Bel Abbès et dans l’agglomération oranaise, a diminué de façon importante en comparaison aux résultats d’une enquête réalisée en 1951.
• Les enquêtes tuberculiniques de 1966-1969 : De nombreuses enquêtes ont été réalisées lors des années 1966 et 1969. Elles ont permis d’estimer le Risque Annuel d’Infection tuberculeuse moyen : il varie de 2,5% à 4% selon les régions.
• M. KOUIDRI, lors d’une enquête réalisée dans l’agglomération algéroise, a estimé le Risque Annuel d’Infection à 3,5% en 1966.Les enquêtes de Blida, réalisées à cinq ans d’intervalle en 1976 et 1981, ont donné les résultats suivants : le RAI est de 1,42% en 1976 et de 0,75% en 1981. La diminution annuelle du risque a été estimée à – 12,4% dans cette région au cours de la période de l’enquête.
• Enquêtes des huit wilayates du centre :Les enquêtes de Blida, réalisées à cinq ans d’intervalle en 1976 et 1981, ont donné les résultats suivants : le RAI est de 1,42% en 1976 et de 0,75% en 1981. La diminution annuelle du risque a été estimée à – 12,4% dans cette région au cours de la période de l’enquête.

Enquêtes des huit wilayates du centre :

Ces enquêtes régionales ont concerné 8 wilayates du centre du pays, sur la base des déclarations annuelles des cas de tuberculose faites régulièrement depuis 1975 jusqu’à l’année 1981 par les secteurs sanitaires. L’incidence de la tuberculose a diminué régulièrement passant de 78 cas de tuberculose pulmonaire bacillifère pour 100.000 habitants en 1975 à 60 cas en 1981 et de 150 à 120 cas pour la tuberculose toutes formes. Le meilleur fonctionnement des services de santé dans cette région a permis d‘améliorer le dépistage (Tableau 1).

Année	Incidences pour 100.000 Habences	Incidences pour 100.000 Hab	Incidences pour 100.000 Hab
	TPM+	TEP	@
1975	78	45	200
1976	74	40	180
1977	79	29	150
1978	75	18	120
1981	60	17	100

Surveillance de la morbidité tuberculeuse

Depuis 1982, la déclaration des cas de tuberculose est centralisée au niveau national et l’analyse de l’évolution de la situation s’effectue de façon plus précise.

La figure 1 montre l’évolution de l’incidence enregistrée annuellement dans notre pays depuis l’année 82. L’incidence décroît régulièrement jusqu’en 1990 puis après avoir stagné durant la première moitié de cette décennie, elle augmente ensuite lentement durant la deuxième moitié (Figure 2).

Durant le début des années 2000 et après un plan de relance du Programme National de lutte contre la tuberculose, on constate une augmentation plus marquée des incidences déclarées notamment celle de la tuberculose extra-pulmonaire. L’augmentation se poursuit sauf pour l’incidence de la tuberculose pulmonaire, qui régresse à partir de l’année 2005 et décline pour la première fois sous le seuil de 17 cas pour 100.000 habitants en 2015. Durant cette période, l’incidence annuelle des cas de tuberculose extrapulmonaire déclarés augmente, rejoignant en 2000 la courbe d’incidence des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive puis la dépasse pour atteindre une incidence considérable de 38,4 cas pour 100.000 habitants en 2015. (Figure 3)

En conséquence, les tuberculoses extra-pulmonaires représentent un pourcentage croissant de toutes les formes de tuberculose atteignant près de 65 % d’entre elles alors qu’elles ne franchissaient pas les 17% en 1962, 23% en 1982 et 38% en 2002 (figure 4).

La résistance bactérienne

La surveillance régulière de la résistance de Mycobactérium tuberculosis aux antibiotiques a fait l’objet de plusieurs enquêtes nationales. Les enquêtes menées respectivement en 1988 et en 2002 sur la prévalence de la résistance bactérienne parmi les nouveaux cas de tuberculose ont permis de prouver la diminution de la résistance de 8.6 % en 1988 à 5,9 % en 2002 et une stabilisation de la multi résistance de 1,2% en 1988 à 1,4% en 2002 (tableau II).

Cas testés (nombre)		Souches résistantes
		A un médica- ment au moins		Multi-résistantes
		Nombre	%	Nombre	%
1988	243	21	8.6	3	1.2
2002	574	34	5.9	8	1.4

Au cours de cette année 2002, une première enquête nationale sur la séroprévalence du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) chez les tuberculeux, choisi comme groupe sentinelle pour la surveillance de l’épidémie de VIH, a révélé une séroprévalence de 0.18% de sujets porteurs du virus dans ce groupe de malades. Cette enquête est venue confirmer le faible impact en Algérie, du VIH, sur l’incidence de la tuberculose et sur les résultats du traitement.

Commentaires

Selon ces résultats présentés, il est permis de constater que le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLAT) en Algérie a évolué en plusieurs étapes, suivant le développement des conditions socio-économiques générales et des services de santé ainsi que l’évolution des conceptions mondiales de la lutte contre la tuberculose.

1.  1964-1990 : Les années phares du Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse

Au cours de cette période, il y a eu une réduction considérable du Risque Annuel d’Infection, de la morbidité liée à cette maladie et la régression spectaculaire de la tuberculose de l’enfant,

• La gratuité des soins médicaux dans les services de santé publique, appliquée dès le 1er janvier 1974, a facilité l’accès aux soins à une large couche de la population,
• La vaccination BCG des nouveau-nés a été généralisée,
• La mise en place d’un réseau de laboratoires de microscopie, permettant de faire la preuve de la tuberculose dans près de 85% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire a permis d’atteindre les objectifs fixés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
• La mise à la disposition, dans tous les services de santé publique et à tous les cas de tuberculose (pulmonaire et extra-pulmonaire), de la chimiothérapie de courte durée de six mois fondée sur l’association Rifampicine-Isoniazide à partir de 1980,
• La supervision étroite des services de santé et les séminaires annuels de supervision et d’évaluation ont permis d’assurer la formation continue des personnels et d’entretenir leur motivation.

2.   1990-1999 : Ralentissement des activités du Programme National

À partir de 1990, la courbe de l’évolution épidémiologique connait une stagnation puis une élévation de l’incidence des cas de tuberculose à cause de nombreux problèmes notamment :

• La dégradation des conditions socio-économiques générales
• L’instabilité politique et de l’insécurité qui règne dans certaines zones du pays, poussant les populations de ces zones à migrer vers les agglomérations urbaines rendent difficile l’adaptation des services de santé aux nouveaux besoins exprimés,
• Les supervisions et les séminaires d’évaluation sont interrompus, les équipes des secteurs sanitaires se retrouvent isolées, sans support technique ni contrôle des procédures de diagnostic avec comme conséquence le non-respect des critères de diagnostic recommandés,
• Cette situation a entraîné une augmentation des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative dans certains secteurs, et surtout l’augmentation considérable des cas présumés de tuberculose extra-pulmonaire.

1.   2000 – 2015 : La relance du Programme National et les nouveaux défis ;

La relance des activités du programme antituberculeux a permis d’entreprendre des mesures telles :

• Les séminaires d’information qui ont eu lieu en 2001 et 2002,
• L’adoption et la généralisation des associations de médicaments antituberculeux en proportions fixes, pour le traitement de tous les malades tuberculeux (adultes et enfants) selon les recommandations de l’OMS.
• Le lancement de « l’approche pratique de la santé respiratoire », nouvelle stratégie proposée par l’OMS pour intensifier la détection des cas de tuberculose,
• L’installation des Laboratoires Régionaux de Référence et l’équipement du Laboratoire National de Référence en moyens de diagnostic rapide de la résistance,
• La mise en place de nouvelles structures : Services de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) qui remplacent désormais les anciens Dispensaires Anti Tuberculeux (DAT). Les SCTMR sont organisés pour être des services de première référence dans la prise en charge de la tuberculose et des maladies respiratoires du territoire couvert par ces services,
• La reprise des séminaires annuels de supervision et d’évaluation qui permettent chaque année d’établir des plans d’action en fonction des problèmes rencontrés dans chaque wilaya,
• La formation continue des personnels de la lutte contre la tuberculose (laborantins et les médecins des SCTMR, les coordinateurs du programme au niveau des wilayas).

2.  Les nouveaux défis

Devant ces problèmes émergents qui ont surgi sur la scène de la lutte antituberculeuse, de nouveaux défis sont encore à relever notamment :

1. Maintenir la qualité du diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire par :
2. La supervision et l’évaluation des activités du personnel médical notamment dans l’application des critères de diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, et identifier le besoin de sessions de formation pour les médecins qui ne respectent pas ces critères,
3. Le contrôle de qualité des laboratoires de microscopie pour contrôler les performances des microscopistes afin d’identifier leur besoin en formation et recyclage,
4. L’élargissement du réseau de laboratoires de culture à toutes les wilayas pour augmenter le taux de tuberculose confirmé par la culture dont le taux ne dépasse pas 4% sur l’échelle nationale depuis quelques années.
5. Améliorer la qualité de la prise en charge des cas résistants aux antituberculeux dans le domaine de la compliance des cas traités ; pour atteindre ce défi, l’application des directives du programme national concernant ce volet doit être renforcée.
6. Le dépistage précoce des cas par la réalisation systématique de test de sensibilité chez tous les patients déjà traités avant d’instaurer le traitement de 2ème ligne,
7. La réalisation chaque fois que possible des tests rapides de diagnostic de la résistance type Xpert MTB/RIF en particulier chez les nouveaux cas contaminés par un cas multi-résistant,
8. La centralisation de la prise en charge des cas à bacilles multi-résistants (MDR) dans des centres de référence au niveau des services de pneumo-phtisiologie hospitalo-universitaires,
9. L’approvisionnement régulier des centres de référence en médicaments de 3ème ligne de qualité contrôlée,
10. L’enregistrement des cas chroniques et des cas de tuberculose à bacilles multi-résistants sur un registre spécial au niveau de chaque service de pneumo-phtisiologie hospitalo-universitaires et une fiche de déclaration individualisée.
11. Améliorer la prise en charge des cas de tuberculose extra pulmonaire (TEP) :
12. Améliorer la qualité de diagnostic des cas de tuberculose extra pulmonaire par la multiplication des laboratoires d’anatomo-pathologie et de culture du bacille tuberculeux (BK) pour diminuer la proportion des cas présumés de TEP,
13. Organiser des séminaires d’information et sensibilisation sur le problème émergent des TEP, destinés aux praticiens spécialistes d’organe qui prennent en charge les cas de TEP,
14. Editer un consensus validé par les spécialistes d’organes sur la prise en charge thérapeutique de chaque localisation : schémas thérapeutiques, modalités de surveillance, critères de guérison,
15. Actualiser le système d’information de la tuberculose pour une surveillance rigoureuse du devenir des cas de TEP mis sous traitement antituberculeux,
16. Installer des équipes de recherche opérationnelle pluridisciplinaires pour fournir des solutions rationnelles concernant les situations conflictuelles notamment la durée de traitement de certaines localisations.

1. Tuberculose au cours de l’utilisation des traitements de biothérapie

L’utilisation de biothérapies en particulier les anti-TNF alpha sont indiqués dans les maladies inflammatoires chroniques, graves et invalidantes comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le psoriasis sévère et sa forme rhumatismale, l’arthrite juvénile idiopathique ainsi que certaines maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comme la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn. Ces médicaments diminuent le TNFα sérique, ce qui va permettre de contrôler l’inflammation et donc l’évolution de la maladie mais exposent les patients à d’importants risques d’infection, en particulier à la tuberculose maladie. Ainsi, compte tenu des risques graves encourus par les patients, il est impératif, avant d’initier un traitement par les anti-TNFα, de procéder de façon systématique à la recherche d’une tuberculose maladie ou d’une infection tuberculeuse, pour éviter le risque d’une réactivation tuberculeuse.

Conclusion :

En Algérie depuis le plan de relance de 2000, la morbidité tuberculeuse commence à s’améliorer après la recrudescence qu’elle a connu dans les années 90. Elle décroît pour les cas de tuberculose pulmonaire alors qu’elle augmente très fortement pour les cas de tuberculose extra-pulmonaires, plus souvent présumés que prouvés. La lutte antituberculeuse doit prendre en compte ce phénomène et mettre en œuvre des dispositifs pour améliorer le diagnostic et le traitement de ces cas.

L’identification des cas de tuberculose chez les sujets soumis à des biothérapies doit être maitrisée et faire l’objet d’une adoption consensuelle chez les prescripteurs de telles thérapeutiques.

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A. KHELIOUEN*, L. BAOUGH, D. MEKIDECHE, N. ZIDOUNI Service pneumologie, CHU Beni Messous, Alger.

Introduction :

Ces dernières années ont été marquées par une amélioration des connaissances dans le domaine des maladies pulmnaires affectant le tissu alvéolo-interstitiel.

Ces pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) forment un groupe hétérogène de plus de 130 affections.

Elles correspondent à des affections caractérisées par une infiltration de l’interstitium pulmonaire, par des cellules (inflammatoires ou néoplasiques), de l’œdème, ou une matrice extracellulaire riche en collagène.

La fibrose pulmonaire idiopathique est la plus sévère, avec une médiane de survie autour de 2 à 5 ans.

Ces affections constituent une charge de morbidité exponentielle dans la plupart des pays du monde.

Le diagnostic étiologique des PID est souvent difficile en raison des nombreuses similitudes, nécessitant le recours à des confrontations pluridisciplinaires entre cliniciens, radiologues, chirurgiens et pathologistes.

Epidémiologie :

Les pneumopathies infiltrantes diffuses ont au total une prévalence de 60-80/100.000 habitants et une incidence autour de 30/100.000 habitants.

La sarcoïdose et la fibrose pulmonaire idiopathique sont les deux pneumopathies chroniques les plus fréquentes, regroupant à elles deux plus de 50% des cas, devant les PID des connectivites et les pneumopathies d’hypersensibilité. En Algérie, la fréquence des PID évaluée dans le service de pneumologie Matiben du CHU Béni Messous est de 3,29% et celle de la FPI 5,5%.

Clinique :

On distingue selon le mode de début :

• Les PID aiguës comprennent les œdèmes pulmonaires (hémodynamiques et lésionnels), et les pneumopathies infectieuses et médicamenteuses
• Les PID chroniques de cause connue sont diagnostiquées en fonction du contexte étiologique : lymphangite carcinomateuse, œdème pulmonaire, infection, pneumoconiose, pneumopathie d’hypersensibilité, pneumopathie médicamenteuse.

Les PID chroniques de cause inconnue comprennent notamment la sarcoïdose, les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PIDI), et les manifestations pulmonaires associées aux connectivites.

Classification des PIDI :

a.  Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PIDI) majeures :

• Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
• Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS)
• Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle diffuse
• Pneumopathie interstitielle desquamative (PID)
• Pneumopathie organisée cryptogénique (POC)
• Pneumopathie interstitielle aiguë (PIA)

b. Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques rares :

• Pneumopathie interstitielle lymphoïde (PIL)
• Fibroélastose pleuro-pulmonaire idiopathique (FEPP)

c. Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques inclassables :

Les PIDI majeures sont classées en PIDI chroniques fibrosantes (FPI et PINS), PIDI liées au tabac (BR-PID), PID aiguës ou subaiguës (POC, PIA) et l’exacerbation aiguë des PIDI.

Les PID rares regroupent la pneumopathie interstitielle lymphoïde (PIL) et la fibroélastose pleuro-pulmonaire (FEPP).

La FEPP idiopathique est une entité rare, caractérisée par une fibrose prédominant dans les lobes supérieurs et touche les patients de 50-60 ans.

Des aspects histologiques rares sont décrits comme la pneumopathie fibrosante aiguë organisée (PFAO) et la pneumopathie interstitielle bronchiolocentrique.

Diagnostic des PID Chroniques :

L’anamnèse recherche un antécédent néoplasique orientant vers une lymphangite carcinomateuse métastatique ; une exposition à des aérocontaminants ; des manifestations extra-thoraciques ; une prise médicamenteuse.

1.  Manifestations cliniques :

pneumoconiose. Une répartition péri-bronchovasculaire des opacités évoque en priorité une lymphangite carcino-mateuse ou une sarcoïdose.

Certains aspects sont très caractéristiques d’un diagnostic précis, tels les nodules troués de la granulomatose à cellules de Langerhans (histiocytose X).

Il existe une dyspnée d’effort d’installation progressive et une toux non productive. L’auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants fins bilatéraux des bases. L’hippocratisme digital est fréquent au stade de fibrose pulmonaire. Des signes généraux (amaigrissement, fébricule, asthénie, arthromyalgies) sont parfois présents en phase d’installation.

2.  Imagerie thoracique :

• Radiographie :

La radiographie thoracique permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic de PID, et d’évaluer certains éléments : la prédominance aux bases ou aux sommets ; l’évolution dans le temps ; la rétraction avec réduction du volume pulmonaire.

• Tomodensitométrie :

La tomodensitométrie thoracique haute résolution a une place importante à toutes les étapes de la prise en charge : diagnostic positif, diagnostic étiologique, évaluation lésionnelle, surveillance, dépistage des complications et pronostic. En tomodensitométrie, le diagnostic étiologique repose sur une démarche rigoureuse comprenant l’identification de la lésion prédominante et de sa topographie lésionnelle, et des autres lésions pulmonaires.

Les lésions élémentaires pulmonaires peuvent être classées en quatre catégories :

• Les lésions nodulaires (micronodules, nodules et masses),
• Les hyperdensités (condensation alvéolaire et verre dépoli),
• Les opacités linéaires et réticulaires,
• Les hyper clartés aériques (kystes, cavités en rayon de miel, espace emphysémateux) .

La présence de micronodules oriente ainsi vers une sarcoïdose, une pneumopathie d’hypersensibilité, ou une pneumoconiose. Une répartition péri-bronchovasculaire des opacités évoque en priorité une lymphangite carcino-mateuse ou une sarcoïdose.

Certains aspects sont très caractéristiques d’un diagnostic précis, tels les nodules troués de la granulomatose à cellules de Langerhans (histiocytose X).

3.  Explorations fonctionnelles respiratoires

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont utiles pour le diagnostic positif, le diagnostic de gravité et la surveillance des pneumopathies infiltrantes diffuses chroniques.

Le profil fonctionnel respiratoire des PID est marqué par un trouble ventilatoire restrictif marqué par une baisse de la capacité vitale forcée (CVF).

La capacité de transfert du monoxyde de carbone (DLCO), permet de détecter des anomalies de la membrane alvéolo-capillaire. Elle exprime la surface d’échange. L’abaissement de la DLCO est l’anomalie la plus précoce.

Ses principales contre-indications sont :

• Un syndrome coronarien aigu récent,
• Une tachycardie de repos > 120 battements par minute,
• Une HTA au repos >180/100mm Hg.

Ce test précise la distance parcourue en 6 minutes ainsi que l’importance de la désaturation lors de cet effort.

Au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique, la désaturation lors de l’exercice maximal est utilisée comme marqueur de pronostic, de l’efficacité thérapeutique et de la progression de la maladie.

L’hypoxémie apparait à un stade avancé de la maladie et l’hypertension artérielle pulmonaire et l’insuffisance cardiaque droite sont tardives.

Le test de marche de six minutes est utilisé chez les patients atteints de pathologies respiratoires afin de mesurer leur capacité fonctionnelle, de préciser le pronostic de leur maladie, de guider le choix thérapeutique et de quantifier son efficacité.

4. Electrocardiogramme, écho-doppler cardiaque :

Ces examens sont destinés d’une part à évaluer le retentissement cardiaque de l’hypoxie chronique et de chercher des signes de cœur pulmonaire chronique (CPC) et d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et d’autre part d’apprécier l’existence d’une cardiopathie gauche associée en cas de PID secondaire à une connectivite ou une vascularite.

5. Lavage broncho-alvéolaire :

Le LBA a essentiellement une valeur d’orientation diagnostique et de suivi thérapeutique, fondée sur le profil cellulaire observé et les caractéristiques de ces cellules.

Une hypercellularité peut se retrouver chez le fumeur sans incidence particulière ; chez le non fumeur, elle traduit l’existence d’une alvéolite.

La formule cellulaire normale du LBA est la suivante : Macrophages 80-90%, lymphocytes < 15-20%, polynucléaires neutrophiles < 5%, polynucléaires éosinophiles < 2%. Le diagnostic peut être orienté par la formule cytologique. Ainsi une forte lymphocytose alvéolaire (>50%) fait rechercher en priorité une pneumopathie d’hypersensibilité ou une sarcoïdose ; une éosinophilie alvéolaire prédominante oriente vers une pneumopathie à éosinophiles ; une alvéolite macrophagique se rencontre au cours de la granulomatose à cellules de Langerhans.

6. Examens biologiques

La biologie sanguine permet parfois d’évoquer un diagnostic : hyperéosinophilie, auto-anticorps anti-nucléaires ou anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques.

Précipitines au cours des pneumopathies d’hypersensibilité ; calcémie, calciurie, intradermoréaction à la tuberculine au cours de la sarcoïdose ; recherche d’un “ contexte dysimmunitaire ” (hypergammaglobulinémie, complexes immuns circulants, facteur rhumatoïde).

7. Prélèvements cytologiques et histologiques

Les biopsies multiples de muqueuse bronchique ont une rentabilité supérieure à 50% au cours de la sarcoïdose et de la lymphangite carcinomateuse.

Les biopsies trans-bronchiques sont utiles au cours de la sarcoïdose mais comportent un risque de pneumothorax et d’hémoptysie.

Les biopsies d’organes extra-thoraciques sont utiles au cours de la sarcoïdose (sarcoïdes cutanées, adénopathies périphériques).

La médiastinoscopie est réalisée en présence d’adénopathies médiastinales accessibles par voie sus-sternale.

La biopsie pulmonaire chirurgicale, le plus souvent par vidéothoracoscopie, permet d’obtenir des prélèvements histologiques de taille suffisante, portant si possible sur au moins deux lobes différents.

Elle est contre-indiquée chez les patients âgés, lorsque la fonction respiratoire est trop altérée ou lorsqu’aucun bénéfice thérapeutique n’est attendu.

Étiologie des PID

a.   PID de cause connue :

1. Prolifération néoplasique :

La lymphangite carcinomateuse. Les cancers les plus fréquemment en cause sont les cancers mammaire, gastrique, et bronchique. Le diagnostic peut être évoqué lorsque sont présents radiologiquement des stries de Kerley, un épanchement pleural. En tomodensitométrie, l’aspect caractéristique comporte un épaississement irrégulier et nodulaire des septa interlobulaires, et des adénopathies médiastinales associées.

• Causes infectieuses :

Une pneumocystose ou une tuberculose miliaire pulmonaire peuvent être responsables d’une pneumopathie infiltrante chronique

• Causes hémodynamiques :

Un œdème pulmonaire hémodynamique est une cause fréquente d’opacités infiltrantes chroniques pulmonaires qui se traduit radiologiquement par la redistribution vasculaire vers les sommets, les stries de Kerley, un aspect d’élargissement des hiles à limites floues, le comblement des culs-de-sac pleuraux, la visibilité excessive des scissures, et un aspect en verre dépoli prédominant aux bases.

• Pneumoconioses :

Elles sont devenues moins fréquentes. L’interrogatoire professionnel est primordial pour leur diagnostic. La silicose est la plus fréquente des pneumoconioses

• Pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques extrinsèques)

Elles sont dues le plus souvent à une exposition massive et durable à un allergène organique surtout d’origine aviaire, ou en milieu agricole (blé, farine foin moisi, canne à sucre).

1. Pneumopathies médicamenteuses

Les pneumopathies médicamenteuses, assez fréquentes, peuvent s’observer avec plusieurs médicaments, notamment les antimitotiques, et les anti-arythmiques.

b.   PID de cause inconnue

1. Granulomatoses :
   1. Sarcoïdose : lymphogranulomatose bénigne multi-systémique. L’atteinte pulmonaire est fréquente, se traduit par une dissémination nodulaire bilatérale associée à un épaississement des septa alvéolaires succédant à une phase plus ou moins longue d’adénopathies médiastinales isolées.
2. La granulomatose à cellules de Langerhans pulmonaire (ou histiocytose X) : affection rare du sujet jeune, observée quasi exclusivement chez le grand fumeur.

Elle se traduit habituellement par une toux sèche, une dyspnée d’effort, diabète insipide, granulome osseux, ou des pneumothorax répétés (10-20% des cas). L’aspect tomo- densitométrique est très évocateur, par l’association de nodules mal limités, souvent cavitaires, et de kystes diffus.

• PID idiopathiques :
  • La fibrose pulmonaire idiopathique :

C’est la forme clinique la plus fréquente de pneumopathie infiltrante diffuse, représentant environ 60% des cas. La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une forme de pneumopathie interstitielle chronique fibrosante de cause inconnue associée à un aspect histologique de pneumonie interstitielle commune (usual interstitial pneumonia) à la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Les principales caractéristiques histologiques de la pneumopathie interstitielle commune sont la destruction architecturale, la coexistence de lésions d’âges différents et leur répartition non uniforme au sein d’un même prélèvement, l’existence de lésions en rayon de miel (honeycombing).

Elle débute entre 50 et 70 ans par une dyspnée d’effort d’installation progressive, une toux non productive, et parfois des signes généraux. La maladie est plus fréquente chez le sujet de sexe masculin et elle est fortement liée au tabagisme.

A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, Il s’agit d’opacités réticulaires des bases, associées à un aspect pseudo kystique sous-pleural réalisant un aspect en rayon de miel, des bronchectasies de traction, et des signes de distorsion du parenchyme pulmonaire. La distribution des lésions est basale et périphérique.

• Le profil fonctionnel est marqué par un syndrome ventilatoire restrictif avec altération de la diffusion alvéolo-capillaire, et hypoxémie d’exercice.
• La formule cytologique du lavage bronchiolo-alvéolaire

montre une prédominance de polynucléaires neutrophiles

• L’évolution est lentement progressive vers l’insuffisance respiratoire chronique. Il survient parfois des phases d’aggravation rapide de la maladie (phases d’exacerbation).

La médiane de survie est de 2,5 à 3,5 ans, et la survie à 10 ans est de l’ordre de 10%

• Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) Cette entité a été individualisée récemment du cas de la fibrose pulmonaire idiopathique sur des critères anatomo-pathologiques.

Histologiquement, elle est caractérisée par l’uniformité temporelle et spatiale des lésions, la prédominance interstitielle inflammatoire alvéolaire.

La mise en évidence d’un aspect histologique de pneumopathie interstitielle non spécifique doit donc conduire le clinicien à rechercher attentivement une connectivite, ou une exposition à un antigène organique inhalé.

• La maladie survient en moyenne plus tôt dans la vie (45- 50 ans), et peut toucher l’enfant, les signes généraux sont habituels, presque la moitié des patients présentant une perte pondérale (en moyenne de 6 Kg) ; les râles crépitants ne sont pas constants ; l’hippocratisme digital est rare (10-35%). Il n’y a pas de prédominance de la maladie pour un sexe. Il n’a pas été mis en évidence de lien avec le tabagisme. La symptomatologie est parfois d’intensité modérée et peu évolutive. L‘exploration fonctionnelle montre un profil caractéristique des pneumopathies interstitielles dif- fuses, mais souvent moins sévère qu’au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique.
• Les anomalies les plus fréquemment observées à la tomo-densitométrie thoracique haute résolution sont des opacités en verre dépoli, bilatérales et symétriques, prédominant dans les bases pulmonaires. A la différence de la fibrose pulmonaire idiopathique, une augmentation du pourcentage de lymphocytes dans le lavage bronchiolo-alvéolaire est retrouvée. Le pronostic à court et moyen terme de la pneumopathie interstitielle non spécifique est relativement bon. L’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique ne concerne qu’une minorité des patients (environ 10%).
• Pneumopathie organisée cryptogénique :

La pneumopathie organisée (ou bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée) classique BOOP, se traduit histologiquement par une obstruction endo-luminale des espaces aériens distaux par un tissu de granulation fibreux, constitué de cellules inflammatoires, de fibroblastes, et de tissu conjonctif. L’architecture pulmonaire est conservée. Les lésions présentent une distribution spatiale hétérogène et une uniformité temporelle.

La tomodensitométrie thoracique haute résolution retrouve des plages de condensation parenchymateuse avec bronchogramme aérique uni ou bilatérales dans 90% des cas. L’exploration fonctionnelle respiratoire montre une restriction légère à modérée.

Le lavage bronchiolo-alvéolaire comporte souvent une augmentation du nombre absolu et de la proportion des lymphocytes (jusqu’à 40%), ainsi qu’une augmentation des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.

Un aspect de pneumonie organisée peut s’observer au cours de nombreuses circonstances (infection bactérienne ou virale pulmonaire, prise médicamenteuse, connectivite, radiothérapie), qui doivent être systématiquement recherchées.

Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (BR-PID) :

La bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle est une forme rare de PID idiopathique, qui associe sur le plan histo-pathologique une bronchiolite respiratoire et des lésions interstitielles diffuses.

L’âge moyen de la survenue est de 40 à 60 ans. Il s’agit presque toujours de fumeurs.

La tomodensitométrie thoracique haute résolution montre de petits nodules centrolobulaires de faible densité, et à limites floues et des opacités en verre dépoli.

Pneumopathie interstitielle desquamative :

La pneumopathie interstitielle desquamative est une forme rare de PID idiopathique, voisine de la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle, qui atteint préférentiellement l’adulte jeune de sexe masculin.

Sur le plan histologique, la pneumonie interstitielle desquamative se caractérise par l’accumulation de nombreux macrophages dans la plupart des espaces aériens distaux. A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, la présence d’opacités en verre dépoli est constante, avec une prédominance dans les lobes inférieurs. L’exploration fonctionnelle montre des volumes et débits normaux ou un trouble ventilatoire restrictif modéré.

Pneumopathie interstitielle lymphocytaire

La pneumopathie interstitielle lymphocytaire est une maladie lympho-proliférative du poumon. La distinction entre cette entité et le lymphome B non hodgkinien de bas grade du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) est difficile sur des critères histologiques.

Le diagnostic de pneumopathie interstitielle lymphocytaire est confirmé par les techniques immuno histochimiques et moléculaires.

Un faible nombre de cas de pneumopathie interstitielle lymphocytaire peut subir une transformation maligne.

A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, les anomalies prédominantes sont des opacités nodulaires centrolobulaires, et des petits nodules sous-pleuraux.

Le lavage broncho-alvéolaire montre une prédominance de lymphocytes polyclonaux.

Traitement

• Le traitement de la PID dépend de son étiologie.
• Le traitement des PID idiopathiques repose essentiellement sur la corticothérapie particulièrement dans la PINS avec une survie longue dans les formes cellulaires et un pronostic moins bon dans la forme fibreuse.

Dans la FPI, aucun traitement n’a fait preuve de son efficacité en particulier en terme de survie. Les corticoïdes, les immunosuppresseurs seuls ou <<<en association ont été proposés, puis les anti fibrosants : pirfénidone en cas de FPI légère à modérée (CVF sup ou = 50% de la valeur théorique) et récemment les inhibiteurs de la tyrosine kinase. L’oxygénothérapie est nécessaire en cas d’hypoxémie

La réhabilitation respiratoire peut être proposée pour améliorer la qualité de vie et la distance de marche.

• La transplantation pulmonaire avec une limite d’âge de 65 ans si l’état clinique et les comorbidités le permettent est le seul traitement qui prolonge la survie de cette affection dont le pronostic est très réservé.

Conclusion :

Les PID sont une cause importante de morbidité et de mortalité.

Leur évolution est variable, déterminée par la cause sous jacente.

La FPI est la plus sévère avec un pronostic effroyable comparable à celui des néoplasies.

La nécessité d’un diagnostic précoce s’impose avant d’aboutir au handicap respiratoire.

L’apport diagnostique de la TDM HR est considérable. L’exploration fonctionnelle respiratoire a une valeur pronostique.

La discussion multidisciplinaire améliore la qualité du diagnostic de ces PID et évite le recours à la biopsie pulmonaire.

Le traitement cortisonique décevant dans la FPI, est plus favorable dans les connectivites. Alternatives thérapeutiques en cours d’essai (pirfénidone, inhibiteurs de la tyrosine kinase).

Références :

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F. ATOUI, K. DEGHDEGH, R. BENALI. Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar – Annaba.

Introduction :

Les progrès de la médecine ont un effet ambivalent. D’un côté, ils permettent d’éviter l’issue fatale de nombreuses pathologies aiguës ; de l’autre, ils ne permettent pas toujours leur guérison, mais seulement le soin d’une maladie devenue chronique.

De nos jours, nous ne devons plus désormais recevoir les patients une ordonnance et une seringue à la main ; les maladies chroniques nous imposent un changement de comportement de notre pratique. La communication, la négociation, l’explication, l’acceptation sont venues remplacer la prescription. S’il est facile de prescrire, connaître les médicaments pour une maladie donnée, il est difficile en revanche, d’évaluer l’impact social, professionnel, psychologique et financier d’un tel acte. Le suivi régulier et les rendez vous périodiques constituent des moments de renforcement des messages de santé et d’ajustement de nos actes. Aussi, ils sont l’occasion de revoir avec les patients les différents déterminants de leur maladie et de leur traitement, où la finalité est l’observance optimale en vue d’une prise en charge efficiente.

Mais qu’est-ce que l’observance ?

À la base, la notion d’observance a une origine religieuse : il s’agit de l’action de respecter une règle ou une loi religieuse.

Adapté au domaine médical, l’observance est « un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin ».

Or, nous sommes dans un monde de mesure où l’observance thérapeutique représente la mesure dans laquelle la conduite du malade coïncide avec l’avis médical.

Hippocrate affirmait déjà que les patients mentaient souvent quand ils disaient prendre leurs médicaments. Le problème de la non-observance thérapeutique n’est donc pas neuf.

Avec les dernières avancées de la science, nous n’attendons rien de miraculeux en termes de médicaments de l’hypertension, du diabète ou de l’asthme ; nous nous devons surtout d’optimiser l’utilisation des médicaments et moyens mis à disposition en favorisant l’observance qui reste le problème particulièrement redondant lors de pathologies chroniques telles l’HTA, le diabète et l’asthme, où les patients reconnaissent volontiers l’oubli fréquent d’une ou plusieurs médications.

Mais alors, comment évaluer le degré d’observance d’un patient ?

C’est le suivi de la pathologie qui nous permet d’évaluer le degré d’observance de notre patient.

Un contrôle tensionnel régulier, la surveillance de la courbe de poids, de la fréquence cardiaque, de l’apparition de signes de rétention, le dosage de l’hémoglobine glycosylée, la fréquence des appels ou consultations pour crises d’asthme, la coloration des urines après prise du traitement anti-tuberculeux (rifampicine) … etc, sont autant de signes permettant d’apprécier l’observance médicamenteuse.

Le rythme de renouvellement des ordonnances, l’absence de demande ou le contrôle du contenu des boites de médicaments en sont d’autres indices.

Des questionnaires ont aussi été élaborés à l’exemple du questionnaire du « Comité français de lutte contre l’hypertension » utilisable pour tout type de traitement : il comporte six questions auxquelles le patient doit répondre en dehors de la consultation (comme pour le test de Fagenström utilisé dans le dépistage de la dépendance tabagique). À partir de deux réponses positives, le problème d’inobservance mérite d’être abordé avec le patient.

À partir de trois réponses, il y a nécessité de mettre en œuvre des moyens d’action.

Test d’observance au traitement médicamenteux :

(Questionnaire du « Comité français de lutte contre l’hypertension)

1. Ce matin, avez-vous oublié votre médicament ?
2. Depuis la dernière consultation, avez-vous manqué de médicaments ?
3. Avez-vous déjà pris votre traitement en retard par rapport à l’heure habituelle ?
4. Vous est-il déjà arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que votre mémoire vous a trahi ?
5. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que vous aviez l’impression qu’il vous faisait plus de tort que de bien ?
6. Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?

Si de tels questionnaires ont été élaborés, c’est bien que l’inobservance  pose   un  réel problème de prise en charge des patients chroniques. Alors, quelle est l’ampleur du problème « inobservance » ?

L’inobservance thérapeutique est un problème important de santé publique qui affecte autant l’espérance de vie du patient que les coûts des soins de santé.

Les premières études réalisées dans les années 1970 ont révélé que 50% des patients qui souffraient d’HTA ne suivaient pas correctement les prescriptions médicales. La raison impose une double observance : celle du médecin vis-à-vis des recommandations et celle du patient vis-à-vis des prescriptions.

Quelles sont les causes identifiées de l’inobservance ?

Bien que l’on retrouve de nombreuses causes favorisant le phénomène d’inobservance (liées au traitement, au patient et au médecin), il s’agit avant tout d’un problème de comportement qui doit être géré par une approche globale du patient considéré comme l’acteur principal de son traitement.

Les causes sont donc multiples, liées au traitement lui- même, au patient, au médecin et à la relation médecin- malade.

Les causes liées au traitement :

La polymédication : l’observance thérapeutique diminue avec le nombre de médicaments prescrits.

Le nombre de prises médicamenteuses : plus leur nombre est élevé plus le respect de la prescription diminue.

Les conditionnements : ils sont parfois inadaptés et insuffisants.

La galénique du produit : à prendre en considération : gouttes mal dosées, (tremblement ou erreur de comptage), sirops bus à la bouteille.

Le prix ou les conditions de remboursement : ils peuvent constituer un obstacle pour certains patients. Les effets secondaires vrais ou ressentis (effets de la notice) sont une autre cause d’arrêt de traitement ou de diminution de doses, voire de fenêtre thérapeutique instaurée par le patient lui-même.

L’ergonomie du conditionnement intervient surtout chez les personnes âgées : flacons difficiles à ouvrir, blisters trop durs à détacher, comprimés sécables impossibles à couper, aérosols doseurs ou Turbohaler® de maniement difficile.

Les causes liées au patient :

Le rythme de vie du patient (travail de nuit, voyages fréquents) peut expliquer la mauvaise observance, de même que les habitudes culturelles (ramadhan).

L’ignorance concernant les conséquences de la maladie entraîne un désintérêt pour le traitement, phénomène d’autant plus marqué que les symptômes sont absents. Le patient ne se sent pas malade et ne ressent donc pas le besoin de se soigner.

Cette ignorance n’est pas toujours due à un manque d’information : celle-ci a peut-être été donnée à un moment de déni où le patient n’y était pas réceptif. Une des formes d’adaptation du patient à sa maladie consiste en effet à la nier.

La représentation que le patient se fait de sa maladie (« j’ai un petit diabète ») joue un rôle non négligeable dans le respect du traitement de même que ses croyances par rapport au traitement («on a prescrit de l’insuline à ma grand-mère et elle est morte»).

L’information et la publicité conditionnent les réactions du patient au traitement et son comportement.

N’oublions pas les problèmes d’automédication et le recours aux médecines alternatives interférant avec le traitement.

Le doute face à la nécessité d’un traitement est un argument supplémentaire pour le patient, de ne pas suivre correctement son traitement (ostéoporose, traitement substitutif de la ménopause)

Les causes liées à la qualité de la relation du patient au médecin et vice-versa :

La réflexion sur le problème de l’observance lors de la maladie chronique conduit à questionner la relation médecin-malade.

La relation médecin-malade est à l’heure de l’alliance thérapeutique, relation égalitaire mais asymétrique ; où le patient vient chercher chez le médecin, d’une part, la compétence, d’autre part, l’aide au changement, dans un rapport adulte-adulte.

Grâce à l’éducation thérapeutique, le malade peut prendre en partie la place du médecin et grâce à l’empathie, le médecin peut prendre en partie la place du malade, chacun gardant la sienne : ni trop près, ni trop loin.

Quels sont les effets de l’inobservance ?

L’inobservance a pour effet de :

• Prolonger la durée des maladies (10 à 20% des cas),
• Contribuer à l’augmentation des arrêts de travail pour raison de santé (5 à 10% des cas),
• Augmenter la fréquence des visites chez le médecin généraliste ou le spécialiste (5 à 10% des cas) et
• Augmenter la durée des hospitalisations (en moyenne de 1 à 3 jours). En France, les problèmes de non-observance thérapeutique sont la cause de 10% des hospitalisations ; ce chiffre atteignant les 28% pour les personnes âgées (toutes causes confondues : automédication, complications).

Quelles solutions peuvent limi- ter les risques d’inobservance ?

• Une première solution consiste à penser que le problème peut se résoudre par les modifications apportées au traitement : limiter le nombre de médicaments, diminuer les prises et offrir au patient la galénique qui lui est la plus adaptée ou une molécule moins chère sont des éléments de réponse au problème, de même que l’utilisation de dispositifs particuliers (patches transdermiques au lieu de comprimés, piluliers, blisters calendriers).
• La deuxième alternative est le concept d’éducation à la santé (on apprend au patient à gérer sa pharmacie familiale) : Il est important d’intégrer le plan médicamenteux à la vie du patient, que ce soit chez lui ou sur son lieu de travail.

Mêmes toutes ces résolutions ne suffisent pas sans la motivation, qui reste un élément clé de l’observance !

La motivation sous-tend l’action ; certes , elle doit venir du patient mais elle dépend aussi et surtout de facteurs externes.

La motivation peut être suscitée : elle doit être nourrie et entretenue par le médecin.

Pour cela, il est nécessaire de :

• Bien repérer l’étape de changement où se trouve le patient,
• Privilégier les stratégies relationnelles adaptées à l’étape identifiée,
• Éviter d’être en « décalage » avec son patient : en avance, il y a risque d’échec ; en retard, il y a risque d’incompréhension.

Le médecin doit être un « facilitateur de changement » :

• Un patient qui comprend bien sa maladie et son traitement est davantage motivé,
• Un patient qui a le sentiment d’être compris est davantage motivé : donner la parole au patient, l’autoriser à tout dire, adopter une écoute active et bienveillante, gérer les émotions de son patient (empathie),
• Un patient qui a le sentiment d’être aidé est davantage motivé : prendre à deux les décisions thérapeutiques, travailler sur la résolution de problème, construire une « alliance » thérapeutique.

La solution réside en un programme éducatif basé sur la confiance partagée, la notion d’observance devant être remplacée par le concept d’adhésion.

Un problème majeur est celui de la formation des médecins à la relation médecin-malade dans la maladie chronique.

Lors de la formation médicale, les étudiants apprennent au début de leur cursus à se couper de leurs affects spontanés d’identification au patient, pour adopter une démarche scientifique objective, au risque de devenir des techniciens froids, infirmes de la relation et inaptes à l’empathie. Bien souvent, ils passent après une phase hypocondriaque par une phase plus ou moins dépressive contenue par l’identification au groupe et la représentation professionnelle.

Quelles informations faut-il don- ner au patient afin d’optimiser l’observance ou mieux encore son adhésion au traitement ?

Il convient donc d’informer le mieux possible le patient sur sa pathologie et ses conséquences mais aussi sur tous les effets du traitement à court et à long terme. C’est un travail de longue haleine, à remettre sur le tapis à chaque nouvelle rencontre avec le patient. Ce n’est pas au cours de la première prescription que nous saurons motiver un patient à suivre un traitement à vie, surtout lorsque les symptômes de la maladie ne sont pas visibles. Le médecin généraliste est le mieux placé car sa relation avec le patient s’inscrit dans un contexte de durée, favorable à l’éducation à la santé. La fréquence des contacts entre le médecin et son patient joue aussi un rôle non négligeable ; plus l’intervalle entre deux consultations sera grand, moins le traitement sera suivi. Le patient chronique a besoin d’un suivi chronique mais sans sombrer dans la routine, ni dans la répétition abusive des visites.

La prise en compte simultanée des perspectives médicales et des priorités du malade devrait déboucher sur un partenariat et une adhésion à des buts thérapeutiques partagés.

Il n’est pas question de faire endosser au médecin toute la responsabilité de la mauvaise adhésion du patient à son traitement. Placer le patient au cœur de l’action nécessite une confiance partagée et donc aussi le partage des croyances et représentations. Nous devons déterminer les besoins du patient et ses possibilités sur la base de ses caractéristiques (contexte socioprofessionnel, état des connaissances mais aussi et surtout stade d’acceptation de sa pathologie).

Il ne s’agit pas non plus de tout mettre entre les mains du patient : c’est pourquoi il convient de s’interroger sur les croyances et les représentations que le patient se fait de sa maladie et de son traitement, sous peine de ne pas comprendre ses intentions réelles.

La spirale de formation du médecin suivra ainsi la spirale d’éducation du patient pour mieux répondre à ces besoins. L’éducation du patient est encore plus efficace si on travaille au sein d’un « réseau » car on augmente le nombre d’intervenants et le temps de la prise en charge. Ne négligeons pas, et même suscitons l’aide de l’entourage du malade : famille, mais aussi infirmier (e), kinésithérapeute, pharmacien.

Enfin, les groupes de parole et groupes de patients sont également des outils pédagogiques importants à utiliser pour l’effet bénéfique des interactions des patients entre eux.

Des études aux USA ont démontré que les conseils par téléphone, les rappels de renouvellement d’ordonnances et les services téléphoniques augmentent et améliorent la fidélité des patients à leur traitement.

Conclusion :

Une bonne observance par le patient ne peut être obtenue qu’en se mettant à l’écoute de ce dernier pour le placer au centre du processus décisionnel.

Ce processus doit être envisagé à long terme : le facteur temps étant le meilleur ami du médecin et du patient. Patient et médecin doivent être unis par un contrat dont l’objectif est un nouvel équilibre de santé pour le patient.

L’observance de son traitement par le patient dépend de l’attention que nous portons aux problèmes et aux réserves que ce traitement suscite chez le patient.

Nous avons le devoir d’utiliser tous les moyens possibles pour aider le patient à surmonter les obstacles de l’observance mais c’est le patient qui détient le pouvoir de réussir cette gageure.

Bibliographie :

1. Allenet B, Guignon A.-M, Maire P, Calop J : Intégration des représentations de la personne âgée face à ses médicaments pour améliorer son observance J Pharm Clin, vol.24 n°3.
2. Dunbar J : Predictors of patient adherence : Patient characteris- tics. In S.A. Shumaker. The Handbook of Health Behavior Change. Springer Pub Co, New-York 1990.
3. Hammond SL, Lambert BL Communicating about medications: Directions for research. Health Communication 1994;6(4):247-251.
4. Huard. P, Schaller. P: Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques. Pratiques et organisation des soins, vol 41, n°3, p. 237-255.
5. Kruse W : Patient compliance with drug treatment new perspec- tives on an old problem. J Clin Invest 1992 ; 70 : 163-6.
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7. Myers LB, Midence K : Adherence to treatment in medical condi- tions. Hardwood Academic 1998.
8. Parekh.A.K, (2011) : Managing Multiple Chronic Conditions: A Strategic Framework for Improving Health Outcomes and Quality of Life. Public Health Reports, vol.126, p.460-471.
9. Sermet C : Consommation et prescription de médicaments chez les personnes âgées. Les Cahiers Albert Le Grand, n°140, 06/05/1999.
10. Tarquinio C, Fisher GN, Barrache C : Compliance et relation médecin-patient. In Fischer GN. Traité de psychologie de la santé. Dunod, Paris 2002 : 227-44.
11. Wolff. J, Starfield.B, Anderson.G (2002): Prevalence, expenditures and complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly. Arch Intern Med, 162(20),p.2269-2276.

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R. YAKOUBI, F. ATOUI, R. BENALI Pneumo-Phtisiologie – Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar, Annaba

Introduction :

La démarche opérationnelle

Lors de nos stages étudiants, une des tâches assignées est la rédaction de l’observation du malade.

« L’observation est mère du raisonnement » selon un proverbe guinéen.

Observer c’est regarder avec intelligence, pour recueillir les signes pertinents à l’élaboration du processus de raisonnement.

Dans les amphithéâtres, dans les salles de malades, la démarche d’abord du patient était standardisée.

Nous avons tous été formés de la même façon ; lors de la plainte du patient, nous devons l’observer, récolter le maximum d’informations en approfondissant chaque signe pour en faire un symptôme, par le moyen d’une anamnèse la plus exhaustive ; un examen clinique soigneux et complet à la recherche de la moindre anomalie, afin de réunir ces différents éléments en un syndrome qui nous permettra d’émettre des hypothèses diagnostiques et par la suite, motivera notre demande d’examens complémentaires pour établir le diagnostic final. Tout notre apprentissage, notre pratique s’opère de la façon suivante : plainte du malade (mal à la poitrine), traduite en signe par le médecin (douleur thoracique) ; puis il approfondit les caractéristiques de ce signe pour le rendre symptôme par un questionnement : où ? Quand ? Comment ? Avec quoi ? Est-elle fixe ou irradie-t-elle ? Vers où ? Cède-t-elle à des médicaments ? Lesquels?

Puis on réunit les symptômes pour en faire des syndromes. On élabore la première génération d’hypothèses diagnostiques, au nombre de quatre.

Pour confirmer ou infirmer ces hypothèses, on procède à des examens biologiques, morphologiques (radiologique), signal (électrique : ECG ;EMG…) Après interprétation des résultats et une confrontation avec la clinique, on élabore la deuxième génération d’hypothèses.

Une demande d’examens spécifiques est faite. Il y a une confirmation d’un diagnostic par un examen de certitude. La décision de prise en charge peut être prise après une stadification de la maladie et le choix d’une thérapeutique idoine.

La démarche expérimentale

Des études psychologiques ont démontré tout à fait le contraire.

Nous partons toujours d’un ensemble de diagnostics supposés, d’une idée préformée qu’elle soit motivée par notre expérience clinique ou connaissances enfouies, qui nous incitent inconsciemment à rechercher les informations correspondantes et guider notre démarche diagnostique(1,2).

Ce paradoxe est constaté par l’étudiant en médecine dès son passage de l’enseignement théorique à la vie pratique réelle.

Dès lors, la tâche de l’enseignant clinicien devient plus compliquée, non seulement il doit assurer la transmission du savoir médical à ses étudiants mais aussi les former à devenir des producteurs de soins en développant leur raisonnement médical face à des situations cliniques diverses survenant dans un contexte précis(4,6).

De ce fait, Il est indispensable pour les enseignants cliniciens de connaître les processus mis en route dans le raisonnement médical.

Définition du raisonnement

La définition littéraire du raisonnement est l’argumentation visant à établir une conclusion. Cette opération d’argumentation exige l’utilisation de données initiales, la détection de liaisons possibles entre ces données, l’établissement de théorème et la quête de nouvelles données pour la confirmation de l’hypothèse par le biais des règles logiques. Le raisonnement médical repose sur le même fondement, nous utilisons des données cliniques que nous complétons par des examens paracliniques pour confirmer un diagnostic et aboutir à une décision thérapeutique(5). En termes basiques, le raisonnement serait « le chemin emprunté pour trouver une solution à un problème donné ».

Le raisonnement clinique correspond aux processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé(4) Depuis les années 70, deux grandes approches ont été décrites :

1. Approche descriptive basée sur la psychologie cognitive où le praticien fait appel instinctivement à un processus naturel et cartésien.
2. Approche décisionnelle que le clinicien est tenu d’appliquer pour optimiser son raisonnement médical en se basant sur une approche probabiliste(4).

Quand les médecins raisonnent-ils ?

Le processus du raisonnement clinique est déclenché dès les premiers instants du contact avec le patient où le médecin : observe, accueille, sert la main au patient. C’est comme si il essayait de deviner la raison de sa visite et ce ‘pourquoi’ se poursuit après l’écoute de la plainte principale du patient en demandant au patient les compléments d’informations, son examen physique …

Le raisonnement médical ne s’arrête pas au moment de l’établissement du diagnostic mais il se prolonge au delà, accédant à l’étape thérapeutique voire pronostique. Schématiquement, nous pouvons identifier quatre stades de raisonnement médical(5) :

1. Étape clinique
2. Étape paraclinique
3. Étape thérapeutique
4. Étape pronostique

De quelle façon le personnel médical raisonne-t-il ?

En se basant sur la psychologie cognitive, nous décrivons trois types de processus : analytique, non analytique et mixte analytico-non analytique.

1.  Le processus analytique :

Le processus hypothético-déductif :

C’est grâce aux travaux d’Elstein et collaborateurs (3) que ce processus a été mis en exergue. Il stipule que dès l’écoute de la première plainte du patient et en tenant compte de son contexte, le clinicien génère des hypothèses diagnostiques qui tourneront souvent autour de 4 à 5 diagnostics. Le clinicien tentera après d’appuyer ses hypothèses par le recueil de données cliniques. Ces nouvelles données vont éliminer ou conforter le clinicien dans sa démarche diagnostique pour justifier la demande de certains examens complémentaires. La conduite sera la même vis-à-vis des différents diagnostics évoqués. (3,4,2). Nous sortons du cadre du schéma unidirectionnel allant de l’interrogatoire vers le diagnostic formel. Ce processus étant analytique dans son approche ou le clinicien vérifie à chaque étape la validité de ces résultats.

Nous partons d’une hypothèse et nous recueillerons des informations par la suite.

L’application de règles causales ou conditionnelles – raisonnement par analogie

Dans cette approche, toutes les données sont présentées au clinicien en vrac. L’approche se fait après de façon analytique rejoignant un mode déductif. L’inconvénient de cette application est l’impossibilité d’évaluer le raisonnement du clinicien dans la progression du cas : comment il a obtenu les données nécessaires ? Quels sont les éléments ayant motivé la recherche de ces éléments ? À quel moment le clinicien a-t-il songé à les demander ? Tous ces mécanismes qui aboutissent aux hypothèses diagnostiques ne peuvent être évalués(4).

Processus mixte analytico-non-analytique : raisonnement à base de cas :

Ce processus fait appel à notre expérience clinique. La similitude du cas avec un cas antérieurement vu, ou la présence de signes caractéristiques, stimulent directement notre mémoire ; et la conduite à tenir dégagée est appliquée de façon inconsciente. Il s’agit de situation familière. Dans ce cas de figure, le risque d’erreurs n’est pas sous estimé car le clinicien est parfois aveuglé par l’ancien cas et il ne relève pas les signes cliniques présents dans le cas échéant(1). Par conséquent, l’analyse sera erronée. Pour pallier à ce problème, une proposition a été faite représentée par le « listing » des différentes données au fur et à mesure pour ne pas les omettre (3).

2- Processus mixte analytico-non-analytique ; raisonnement heuristique :

Le plus souvent, le clinicien fait appel à ces deux processus en fonction du contexte et des conditions dans lesquelles le praticien se trouve. Les situations inhabituelles sont celles qui déclenchent le processus de génération des hypothèses et l’incitent à un raisonnement analytique (2).

Cependant, l’analyse du processus du raisonnement ne suffit pas à elle seule à expliquer la capacité de la résolution des problèmes. L’étude du raisonnement devrait être basée sur l’analyse du processus du raisonnement, l’étude de l’organisation des données et l’étude des stratégies impliquées par les cliniciens lors de ces processus.

3- L’analyse décisionnelle : raisonnement décisionnel

Ce modèle utilise un système basé sur la probabilité, où le praticien développe des relations de probabilité entre le signe et la maladie. Devant des signes cliniques, le clinicien évoque à priori un diagnostic évalué sur la probabilité de survenue de cette pathologie devant ces signes là. Selon le théorème de BAYES, l’addition d’un nouveau signe qu’il soit clinique ou paraclinique fait changer cette probabilité vers la hausse ou la baisse, concluant ainsi à une nouvelle probabilité, « probabilité à posteriori ». Nous remarquons ici que le processus mis en œuvre n’est pas analytique naturellement, basé sur des règles de logique physiopathologiques ou autres, mais se rapproche plutôt de celui d’une intelligence artificielle, où le clinicien avance selon une méthode prescriptive (5).

Ce modèle d’analyse nous expose à deux grands risques d’erreurs : la surestimation de la probabilité prétest et le poids donné au résultat d’un test (2). Afin de réduire ces risques, des alternatives ont été proposées représentées par les scores cliniques qui ont pour intérêt de rendre les plus objectifs possibles les signes cliniques subjectifs en leur attribuant des valeurs numériques.

Organisation des données

Après la première question, par quel processus le clinicien passe-t-il pour aboutir à un diagnostic. La seconde question s’est intéressé à la façon dont les cliniciens mobilisaient leurs connaissances durant ces processus. C’est l’organisation des connaissances dans leur mémoire qui reflétait le degré d’acquisition de l’expertise médicale. En effet, face à des symptômes, le clinicien mobilise des connaissances et des concepts qui vont lui permettre de générer des hypothèses diagnostiques et par la suite, suivant des stratégies données, il sera en mesure d’établir un diagnostic ou de prendre une décision médicale.

Cette organisation de connaissances est le résultat d’un tissage de liens que chaque clinicien établit entre le savoir médical acquis et les situations cliniques antérieurement vécues(2,5).

Selon les chercheurs, les médecins organisent leurs données en fonction des tâches qu’ils ont à accomplir(1). En fonction de l’utilisation de leurs données (André QUINTON), nous distinguons alors :

• Connaissances accessibles et utilisables immédiatement, voire automatisées, car utilisées très fréquemment
• Certaines sont mobilisées après un effort de réflexion, due à l’utilisation occasionnelle de ces données,
• Les dernières, ne sont mobilisées que dans le cadre d’études de cas et entre experts de spécialités d’un domaine. Des moules d’organisation des données ont été proposés en s’appuyant sur : des cas concrets, des prototypes ou des cas complexes.

Si les pédagogues ont pu éclairer certaines zones d’ombres concernant les processus d’analyse impliqués dans le raisonnement médical et le type d’organisation des connaissances, ce n’est pas le cas des stratégies impliquées.

En définitive, les différentes études concluent à ce que le clinicien n’utilise pas un seul même mode d’analyse dans le raisonnement clinique même si le processus hypothético-déductif parait le plus utilisé. Les caractéristiques identifiées comme probantes pour l’établissement précoce et pertinent de décision médicale sont :

1. La génération précoce d’hypothèses diagnostiques
2. La description fine et détaillée de la plainte du patient
3. La collecte pertinente et objective des informations (interrogatoire et examen clinique)
4. La mise en route précoce des liens entre les connaissances et le cas
5. La vérification de la validité des informations par une synthèse des données à chaque étape.

Conclusion :

Le raisonnement médical est un vaste domaine qui ne cesse d’évoluer et de nous surprendre. Faut-il favoriser l’organisation architecturale des connaissances dans la mémoire et se référer à un raisonnement analytique comme dans la psychologie cognitive ou au contraire propager l’approche décisionnelle caractérisée par une représentation des connaissances, de meilleures méthodes d’inférences ? Les études n’ont pu trancher sur la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre.

Néanmoins, les deux approches valorisent la nécessité d’enrichir l’expérience médicale. Ceci n’est possible que par l’apprentissage au lit du patient.

Le passage des étudiants à la vie pratique est caractérisé par le développement d’une nouvelle organisation de leurs connaissances et l’établissement d’autres connexions que celles qui leur ont été enseignées. Des nouvelles méthodes d’enseignement tentent de répondre à cette problématique. Nous nous devons d’y être ouverts.

Références :

1. CHARLIN. B. Le raisonnement clinique : quelques données issues de la recherche. Pédagogie médicale : éditorial. 2001; 2 (1): 5-5
2. HOUSSET. B. Le raisonnement médical. Référentiel de sémiologie : collège des enseignants de pneumologie.2009.
3. Kevin W. EVA. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale : 2005 ; 6 : 225-234
4. NENDAZ.M et al. Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement. Pédagogie médicale : 2005; 6: 235-254
5. QUINTON.A. L’enseignement du raisonnement clinique : les straté- gies diagnostique et thérapeutique, l’établissement du pronostic. Docimo- logie sur le raisonnement clinique. Mémoire de diplôme universitaire de pédagogie.2007
6. SENAND R. et al. L’extension de l’enseignement de la relation méde- cin/patient à l’apprentissage du professionnalisme est-elle possible ? Exer- cer : 2009;85:16-21.

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