Mounira AMER YAHIA Pr Rachid DENINE CHU Beni Messous, Faculté de Pharmacie d’Alger

Introduction :

En matière de recherche, dans le cadre de l’amélioration des soins, on peut distinguer deux axes, deux intérêts :

• La découverte d’agents pharmacologiques nouveaux capables d’offrir une activité inexistante ou une activité plus intense : on peut parler alors d’innovation thérapeutique.
• La transformation, grâce à des artifices galéniques, de formes pharmaceutiques contenant la molécule active connue en vue d’en modifier la pharmacocinétique : on parle alors d’innovation galénique conduisant aux Systèmes de Délivrance des Médicaments (S.D.M.).

Les systèmes de délivrance des médicaments (S.D.M.)

D.D.S. est le sigle anglo-saxon utilisé pour Drug Delivery System. En français, ce terme se traduit par « système de délivrance des médicaments » (S.D.M.) alors que le terme exact devrait être « système de délivrance de substances actives ».

Doit être considéré comme S.D.M. toute forme ou tout dispositif  médical  visant  à  améliorer  le  ratio  bénéfice/ risque d’un médicament grâce à la maitrise de la vitesse, du moment ou du site de libération, dans l’organisme, de la substance pharmacologiquement active. De plus, doit être ajouté à ce domaine tout système capable de favoriser l’observance des patients.

• Voie respiratoire (25 %). Ce sont des nébuliseurs et inhalateurs divers. Traitement de l’asthme,
• Voies muqueuses (10 %). Administration des peptides et des protéines (évite l’effet du premier passage hépatique) par des formes diverses pour voies buccales (intra orale), nasale, vaginale, etc.,
• Voie parentérale (6 %). Formes à libération prolongée, implants, etc. dans le traitement des cancers, administration des peptides et des protéines, etc.,
• Voie transdermique (6 %). Systèmes transdermiques dans le traitement de l’angor, du sevrage tabagique, la douleur, etc.

Il serait difficile de faire une liste exhaustive de toutes les innovations galéniques existantes ; les plus importantes seront cependant traitées.

La voie orale

La voie orale demeure la voie d’administration majeure des médicaments pour des raisons évidentes de simplicité et de coût. Néanmoins, afin d’améliorer l’observance des traitements, de nombreuses recherches ont eu pour but d’optimiser les formes d’administration orale, principalement de façon à réduire le nombre de prises journalières. C’est ainsi que sont nés les systèmes à libération modifiée, issus de différents concepts :

• Accélérer la libération : formes dites à « libération accélérée » (lyophilisats oraux, comprimés solubles, dispersibles et orodispersibles) ;
• Différer la libération : formes dites à libération différée (gastro-résistantes par exemple) ;
• Accroitre la durée d’action : formes dites à « libération prolongée » (ex : matrices) ;
• Maîtriser la vitesse de libération : formes dites à « libération contrôlée » (ex : systèmes osmotiques);
• Sélectionner le site de libération au niveau du tube digestif : formes dites à libération « ciblée » (colonique par exemple).

Les progrès réalisés dans la granulation et la gamme de polymères disponibles ayant différentes propriétés physicochimiques (comme la cellulose modifiée ou les dérivés de l’amidon) ont permis de concrétiser ces différentes approches.

Les formes à « libération accélérée »

Le problème de l’accélération de la libération de la substance active se pose surtout pour la voie orale et concerne notamment certains médicaments, tels les antalgiques, pour lesquels est souhaitable une action aussi rapide que possible.

L’une des premières solutions est venue des comprimés effervescents. Imaginée dès la fin du XIXe siècle, cette forme s’est surtout développée au cours des années 1960 et connaît encore aujourd’hui le succès : 80 spécialités commercialisées en France.

Beaucoup plus récente, la forme « lyophilisat oral » commercialisée sous le nom de « Lyoc® » est une innovation française (Laboratoires Lafon) des années 1980. Elle est utilisée, en France, pour administrer plusieurs substances actives : piroxicam, paracétamol, nicergoline, etc.

Aux deux formes précédentes est venue s’ajouter toute une série de systèmes caractérisés par une dissolution ou une dispersion très rapide au sein même de la bouche (en moins de trois minutes, selon la pharmacopée européenne). Appelés « formes orodispersibles », ces systèmes sont préparés selon une technologie qui leur est propre.

Parmi les substances actives commercialisées sous cette forme figurent le paracétamol, l’ibuprofène, la ranitidine, etc.

Les comprimés à libération accélérée, bien que d’aspect classique, doivent être dissous ou dispersés dans de l’eau avant administration ou en présence de salive. Ils présentent donc, en complément des avantages des comprimés conventionnels, une biodisponibilité accélérée comparable à celle des formes liquides.

Les lyophilisats oraux

Les lyophilisats oraux sont des formes galéniques originales qui ont tout à fait leur place dans l’arsenal thérapeutique actuel.

Ce sont des produits solides obtenus par sublimation de l’eau après congélation, selon un procédé dénommé lyophilisation ou cryodessiccation, de préparations aqueuses, liquides ou pâteuses, qui contiennent un ou plusieurs principes actifs.

Les lyophilisats sont caractérisés par une masse compacte ou granuleuse lyophile, de structure généralement poreuse. Par leur grande porosité et leur forte avidité pour l’eau (ils sont dits « lyophiles »), ils se dissolvent ou se dispersent très rapidement à son contact. De plus, ils peuvent être utilisés par voie sublinguale (contact immédiat avec la salive sans apport d’eau extérieur), ce qui accélère l’absorption de certains principes actifs, notamment s’ils sont solubles dans l’eau.

Grâce à ces caractéristiques, les lyophilisats possèdent des intérêts non négligeables du point de vue de la biodisponibilité qui pourra être accrue ou accélérée et de l’observance qui sera nettement facilitée chez de nombreux patients.

Toutefois, leur formulation, essentiellement liée au procédé de fabrication, est délicate, notamment en raison des conditions opératoires de lyophilisation, opération définie comme une cryodessiccation c’est-à-dire une dessiccation par sublimation d’un système préalablement congelé. Leur procédé de fabrication est donc délicat et nécessite une installation spécifique.

Domaines d’application en thérapeutique

• Les analgésiques (Paralyoc®) ;
• Les antispasmodiques (Spasfon Lyoc®) ;
• Les anti-inflammatoires (Feldène®, Piroxicam Béral®, Proxalyoc®) ;
• Les antidiarrhéiques (Lopéramide Lyoc®) ;
• Les antihistaminiques (Allergefon Lyoc®) ;
• Les antiémétiques (Motilium®, Vogalène Lyoc®, Zophren®) ;
• Les antimigraineux (Dihydroergotoxine RPG®, Séglor Lyoc®, Migrof®) ;
• Les antiulcéreux (Pepdine®, Ulfon Lyoc®) ;Les antihypertenseurs (Rénitec®) ;
• Les antivertigineux (Tanganil Lyoc®).

Les comprimés solubles, dispersibles et orodispersibles

Les comprimés solubles, dispersibles et orodispersibles sont apparus récemment et trouvent leur place à côté des lyophilisats oraux, formes plus contraignantes au niveau de leur fabrication.

Les comprimés solubles « Ce sont des comprimés non enrobés ou des comprimés pelliculés. Ils sont destinés à être dissous dans de l’eau avant administration. La solution obtenue peut être légèrement

opalescente en raison de la présence d’excipients ajoutés lors de la fabrication des comprimés ».

Les comprimés dispersibles « Ce sont des comprimés non enrobés ou des comprimés pelliculés destinés à être dispersés dans de l’eau avant administration, en donnant une dispersion homogène».

Les comprimés orodispersibles « Ce sont des comprimés non enrobés destinés à être placés dans la bouche où ils se dispersent rapidement avant d’être avalés ».

Leur formulation est basée sur l’introduction de « superdé-sintégrants » qui accélèrent la dissolution ou la dispersion du principe actif par éclatement du comprimé lors de son contact avec l’eau ou avec la salive.

Les principaux délitants rencontrés dans la formulation des comprimés dispersibles sont :

Carboxyméthylamidon sodique (Explotab® ou Primojel®)

• Cellulose microcristalline (Avicel PH101® ou Avicel PH102®)
• Carboxyméthylcellulose sodique réticulée (Ac-Di-Sol®)
• Crospovidone : Polyplasdone XL® ou Kollidon CL®

Domaines d’application en thérapeutique

• Les antibiotiques comme l’Amoxicilline en comprimés dispersibles (Agram®, Amoxicilline EG, RPG, RATIOPH®. Flemoxine®), le céfadroxil (Oracéfal® dispersible) et la josamycine (Josacine® dispersible) ;
• Les analgésiques comme le paracétamol (Febrectol® dispersible, Dolflash®. Dolitabs® et Efferalganodis® pour les comprimés orodispersibles) ;
• La prednisolone (Solupred® orodispersible), la bétaméthasone (Célestène® dispersible), la nabumétone (Nabucox® dispersible) et le piroxicam (Feldène® dispersible, Piroxicam® Merck dispersible) ;
• Les antimigraineux comme le zolmitriptan (Zomigoro® orodispersible);
• Les antiépileptiques comme la lamotrigine (Lamictal® dispersible);
• Les antiparkinsoniens comme la lévodopa (Modopar® dispersible);
• Les antidépresseurs comme la fluoxétine (Prozac® dispersible).

Les formes dites à libération différée : Les comprimés gastrorésistants

« Les comprimés gastro-résistants sont des comprimés destinés à résister à l’action du suc gastrique et à libérer le ou les principes actifs dans le suc intestinal ».

Cet effet est obtenu grâce à un revêtement gastrorésistant qui est insoluble dans le suc gastrique c’est-à-dire en milieu chlorhydrique mais se dissout en milieu neutre ou légèrement alcalin.

L’enrobage le plus classique est réalisé avec l’acétophtalate de cellulose. À côté de l’acétophtalate de cellulose on utilise actuellement de plus en plus le phtalate d’hypromellose et des dérivés méthacryliques, polymères comportant aussi des fonctions acides libres.

Les formes dites à « libération prolongée » : Les matrices « Les matrices sont des supports constitués d’excipients physiologiquement tolérés, plus ou moins inertes qui ne se désagrègent pas et forment un réseau piégeant le médicament ».

Elles sont caractérisées par la présence d’une dose unique de principe actif. La matrice comporte des canalicules où se trouve emprisonné le principe actif.

La libération du principe actif hors de la matrice se déroule en trois phases :

• Pénétration des liquides digestifs dans les canalicules de la matrice.
• Dissolution du principe actif par les liquides.
• Diffusion de la solution de principe actif de l’intérieur de la matrice vers la surface du compartiment médicamenteux.

Selon la nature du support et le mécanisme de libération, on distingue :

Les matrices inertes

Elles sont composées de supports indéformables qui après dissolution et diffusion du principe actif seront éliminées intactes dans les selles.

Polymère

Les matrices hydrophiles

Elles ont la propriété de gonfler après hydratation par les liquides digestifs. Ceci est dû à l’excipient utilisé: c’est un polymère hydrophile qui au contact de l’eau gonfle et forme une barrière gélifiée qui s’oppose à la libération rapide du principe actif et régularise la pénétration du liquide à l’intérieur du comprimé.

Les matrices érodables

Elles ont la particularité de s’éroder lors du transit gastro-intestinal sous l’action des enzymes ou du pH.

La libération résulte à la fois de l’érosion se produisant à la surface du comprimé et de la diffusion du principe actif à l’intérieur de la matrice.

Applications thérapeutiques

• Les antihypertenseurs de type bétabloquant (propranolol) ou de type antagoniste calcique (nifédipine) ;
• Les anti-inflammatoires (indométacine) ;
• Les antiasthmatiques (théophylline) ;
• Les analgésiques (morphine).
• Les formes à « libération contrôlée » : Les systèmes osmotiques

Dans le cas le plus simple, le dispositif est constitué d’un noyau solide contenant le principe actif souvent mélangé à un agent osmotique (NaCl ou KCl), et d’une membrane polymérique semi perméable entourant l’ensemble. Cette dernière présente un petit orifice percé au laser destiné au passage du produit dans le milieu extérieur. Ce système encore appelé pompe osmotique élémentaire est breveté par Alza Corp, sous le nom OROS®. L’eau pénètre donc à travers la membrane par simple appel osmotique. Cet apport de solvant augmente la pression et assure la libération d’un volume égal de solution saturée de principe actif à travers l’orifice.

La vitesse de libération est contrôlée par les propriétés osmotiques du noyau, la surface de la membrane, son épaisseur et sa perméabilité à l’eau.

Un certain nombre de modifications de ce système sont disponibles aujourd’hui, comme la pompe osmotique push-pull®, qui est un comprimé bicouche approprié à la libération des principes actifs de grande taille ou faiblement solubles dans l’eau. La couche supérieure est composée du principe actif seul ou avec des agents osmotiques. La couche inférieure est composée d’agents osmotiques polymériques. Le comprimé est enrobé d’une membrane semi perméable présentant un petit orifice.

La pompe osmotique push pull®

Ces dispositifs présentent l’avantage de pouvoir assurer une libération constante et indépendante des conditions extérieures. Le problème majeur reste leur coût de fabrication élevé.

Applications thérapeutiques

Nom commercial	DCI	Société pharmaceutique	Indication
Procardia XL®	Nifedipine	Alza/Pfizer	Hypertension/angine de poitrine
Tiamate®	Diltiazem	Merck/Aventis	Hypertension

Les formes dites à « libération ciblée » : colonique

Bien que l’intestin grêle soit le site principal pour l’absorption du médicament et est par conséquent la zone préférée du tractus gastro-intestinal à cibler, un intérêt considérable s’est manifesté dans le ciblage du colon ces dernières années.

Les raisons principales sont :

• L’activité protéolytique réduite au niveau du colon ; ce qui peut être avantageux dans le ciblage de certains médicaments comme les protéines et les peptides dégradés par les enzymes de l’estomac ou de l’intestin grêle ;
• Le traitement topique des carcinomes et des maladies inflammatoires de l’intestin.

Afin d’atteindre la libération dans le colon, le début de libération du principe actif est contrôlé en augmentant l’épaisseur de l’enrobage, permettant une dissolution du polymère et une libération du principe actif dépendantes et du pH et du temps.
Domaines d’application en thérapeutique Oros CT® (Alza Corporation) est un système administré une ou deux fois par jour. C’est une forme galénique basée sur les principes de la pression osmotique.

Les avancées de la technologie de la libération modifiée sont attribuées au développement de nouveaux polymères biocompatibles et de machines qui permettent la fabrication de nouvelles formes galéniques de façon reproductible. Ils présentent de nombreux avantages :

• Avantage thérapeutique : réduction des fluctuations au niveau plasmatique ; maintien d’un niveau plasmatique stable du principe actif sur une période prolongée.
• Réduction des effets secondaires et amélioration de la tolérance.
• Confort et compliance du patient.
• Réduction du coût des soins médicaux.

Néanmoins, aussi sophistiqués que soient ces systèmes, la durée totale de libération « utile » par voie orale est limitée à la durée du transit gastro-intestinal (moins de 12 heures en général). Par ailleurs, des variabilités interindividuelles importantes peuvent être rencontrées en termes de biodisponibilité des formes à libération modifiée, en raison de la variabilité du transit gastro-intestinal selon les individus

(âge, sexe, pathologie, …) ou l’alimentation. En conséquence, parvenir à concevoir des formes d’administration orale dont la durée d’action pourrait être plus indépendante du transit représente un réel enjeu. C’est ainsi qu’est né le concept d’augmentation du temps de résidence gastrique.

Les systèmes à libération gastrique prolongée

Diverses approches ont été développées pour répondre au besoin de rétention de certains principes actifs plus longtemps dans l’estomac.

Les formes pharmaceutiques flottantes

Elles sont conçues de façon à présenter une densité nettement inférieure à 1 pour flotter à la surface du contenu gastrique. La majorité d’entre elles est à base d’un polymère hydrophile gonflant dans l’estomac. Elles diffèrent néanmoins par le moyen utilisé pour abaisser la densité de la forme finale :

Formulation du polymère hydrophile seul :

Modopar LP®: actuellement commercialisé par les laboratoires Roche, des gélules renfermant de la L-Dopa et du bensérazide.

– Formulation du polymère hydrophile additionné d’un mélange effervescent générant du gaz carbonique.

L’idée consiste à générer des bulles de gaz au sein des formes pharmaceutiques pour les faire flotter. Le principe le plus courant est d’incorporer à la formulation des substances effervescentes qui génèrent du gaz carbonique au contact de l’eau.

Un système a été proposé par Ishikawa et al. générant des « microballons ».

In vitro, la flottabilité des formes est obtenue plus rapidement qu’en l’absence d’effervescence et de façon plus prolongée.

In vivo, le temps moyen de résidence gastrique est aussi prolongé : jusqu’à 4 h chez le chien à jeun.

Les systèmes de densité élevée (d>1,4)

En réalité, les études in vivo réalisées jusqu’à ce jour sont peu concluantes, et il semblerait qu’il faille atteindre des densités de 2,4 à 2,8 g/ml, combinées à une taille suffisante pour observer une augmentation sensible du temps de résidence gastrique chez l’homme.

Les systèmes de grande taille (dépliables et gonflants)

Les systèmes dépliables : l’idée est de concevoir un système géométrique de grande taille (2 à 5 cm) qui puisse être replié de façon à pouvoir être transporté dans une gélule. Certains ont également imaginé une sorte de ressort dont les différentes lames sont maintenues collées par de la gélatine avant administration.

Ces systèmes présentent cependant un certain nombre d’inconvénients :

• Systèmes difficilement industrialisables.
• Ils n’ont pas une réelle supériorité en termes d’augmentation du temps de résidence gastrique par rapport aux autres systèmes existants.
• Il est indispensable de les formuler à base de polymères biodégradables assurant la désagrégation de la forme. Ces polymères sont très sensibles à l’hydrolyse, donc de conservation délicate.

Les systèmes gonflants : l’idée est ici d’administrer une forme pharmaceutique solide qui pourra gonfler au contact des fluides digestifs de façon à atteindre une taille supérieure au diamètre d’ouverture du pylore.

L’augmentation de taille peut résulter de mécanismes différents :

• Gonflement d’hydrogels, formulés sous forme de matrices ;
• Gonflement d’agents osmotiques (sucres) ou hydrocolloïdes inclus dans un système réservoir enrobé par un polymère perméable et élastique.

Les systèmes bioadhésifs

Le concept repose sur l’adhésion d’une forme pharmaceutique à la surface de la muqueuse digestive. Le principe consiste à utiliser des polymères capables de gonfler en milieu aqueux et d’interagir avec les macromolécules présentes dans le mucus recouvrant les muqueuses.

Les plus utilisées sont les polymères (acides acryliques) comme les Carbopols®, diversement réticulés.

Les résultats obtenus in vivo après administration orale sont décevants.

Les polymères utilisés ayant de très bonnes propriétés bioadhésives, il faut les transporter dans une gélule afin d’éviter une mucoadhésion prématurée dans la cavité buccale ou l’œsophage. Malheureusement, après dissolution, la gélatine est susceptible d’interférer avec les Carbopols®. Il en est de même pour la mucine libre dans les fluides biologiques, ce qui peut conduire à inhiber le processus de bioadhésion.

Conclusion

L’innovation galénique apporte de nombreux avantages tant sur le plan thérapeutique que sur le plan commercial. Son objectif est double :

• Proposer des formes originales et innovantes permettant d’améliorer la performance en termes d’observance du patient, sécurité et efficacité ;
• Remplacer la forme déclinante par une nouvelle forme afin d’avoir un avantage compétitif et d’augmenter la part de marché des produits.

Bibliographie

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F. ATOUI, R. BENALI Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar. Annaba

La lutte contre le cancer comprend aussi bien l’amélioration du taux de survie que la qualité de vie des patients.

Longtemps négligé devant l’urgence épidémiologique « Tuberculose », le cancer broncho-pulmonaire s’impose désormais en tant que problème de santé. Le cancer est une maladie sociétale. Parler de cancer, c’est parler de temporalité : délais, parcours, temps social, temps médical.

En effet, par sa fréquence, son caractère urgent, la possibilité d’une intervention, sa gravité, son exemplarité pédagogique et ses répercussions sociales, le CBP constitue un problème de santé publique.

A travers cet article, nous tenterons d’expliciter l’utilité d’un parcours de soins réfléchi, consenti par les différents partenaires pour assurer une accessibilité de tous les patients à des prises en charge de qualité.

Pour cela nous proposerons des stratégies de coopération en s’appuyant sur la description du rôle de chaque partenaire avec pour finalité l’enrichissement des outils méthodologiques du plan cancer.

La situation sanitaire actuelle marquée par les transitions démographique et épidémiologique, l’occidentalisation du style de vie, l’urbanisation et l’industrialisation intensive et anarchique, le tabagisme sans contrôle a conduit à une augmentation du nombre et de la mortalité par cancers.

La peste bleue (le tabac) a engendré une peur sociale; la réponse des décideurs de santé était de mettre en place un dispositif structural pour prendre en charge ce problème de santé et ainsi chroniciser la maladie. Mais ces dispositifs ne sont que des moyens et en aucun cas une finalité.

Les préoccupations médicales étaient quant à elle focalisées sur la réduction des délais de prise en charge pour une maladie « urgente », réduction dont l’impact sera conséquent et permettra une chronicisation de la maladie.

Décider d’un parcours de soins réfléchi, revient avant tout à définir ce concept de « parcours de soins ».

Ce dernier étant une organisation de soins visant une prise en charge optimale des maladies chroniques.

La prise en charge se voudra transversale, impliquant de multiples intervenants où médecins et patients s’associent pour une performance.

Le parcours de soins est ainsi guidé par le paramètre coût/efficacité et le changement de comportement ; il devra être centré par les réunions de concertations pluridisciplinaires et sera finalisé par le projet personnalisé de soins.

Que se passe-t-il dans la vraie vie ?

Dans la vraie vie, on retrouve ce qui existe dans beaucoup de pays : du retard pour référer, du retard pour les explorations ; ce qui entraine du retard pour le diagnostic est donc pour la prise en charge avec pour conséquence, le soin d’une maladie désormais incurable chez des patients devenus au fil du temps « inopérables ».

Au début du parcours, le patient en manque d’informations ; sous estimant ses symptômes et culpabilisant pour un mal auto-infligé se décide enfin à consulter : (1er retard).

Une fois face au médecin, il s’en remet à lui, à ses connaissances et compétences, mais souvent, le médecin généraliste, en bon praticien, commence par traiter les symptômes pour les soulager hésitant à demander des explorations ô combien onéreuses qu’il réserve aux échecs de primo-traitement. Une fois les explorations faites et la piste néoplasique entrevue, le patient est adressé à un médecin référent : (2ème retard).

La limite des plateaux techniques, la cherté des explorations (secteur privé), la lenteur des rendez-vous et des retours d’interprétation (secteur public) sont autant de facteurs retardant le diagnostic ; de leur côté, les médecins spécialistes, eux aussi limités en plateau technique et tributaires des résultats complémentaires (imagerie et anatomopathologie) n’ont d’autres choix que de prendre leur mal en patience avant d’établir un diagnostic formel (3ème retard).

Une fois le diagnostic confirmé, le type histologique déterminé, éventuellement le profil immuno-histochimique précisé, le bilan d’extension demandé, la stadification du cancer établie, le patient orienté vers la structure appropriée (service chirurgical, service d’oncologie ou de radiothérapie) et le rendez vous accordé, le patient continuera à accumuler autant de retard qui le conduiront vers l’issue fatale.

Or, peu de diagnostics de maladies respiratoires peuvent prétendre, pour le malade, porter le même affect d’angoisse que celui du cancer bronchique. C’est pourquoi, dès que le doute est instauré, tous les efforts doivent être mis en œuvre pour réduire les délais jusqu’à la prise en charge.

Aussi, créer un système de santé approprié à ce nouvel état morbide devient une urgente nécessité et le plan cancer l’outil stratégique idoine. Il vient couronner le dispositif structurel et apporter une approche collégiale et mobilisatrice à condition d’être rationnel dans sa démarche, scientifique dans ses décisions et progressif dans son implantation pour une prise en charge globale et un accès pour tous.

La réussite du plan cancer dépendra de la qualité des outils méthodologiques implantés.

Aussi, dans le cadre de la pathologie cancéreuse, il est impératif de :

• Promouvoir une nouvelle approche : Centrée patient, Focalisée sur ses besoins, Coordonnée avec les autres structures et autres acteurs de santé
• Elaborer des instruments d’évaluation : indicateurs d’impact, d’activité et de performance.
• Implanter des supports d’information rapides, fiables, générateurs d’information en temps réel pour une meilleure traçabilité.
• Améliorer la prévention contre les facteurs de risque (améliorer l’environnement, renforcer la lutte contre le tabac, dépistage des cancers prévalents, …)

• Quantifier les besoins et calculer les coûts : équipements, médicaments, personnels,
• Harmoniser la distribution des ressources et l’organisation des soins (extension des activités aux hôpitaux régionaux).

Pour y arriver, la pluridisciplinarité, garante d’une prise en charge optimale et de qualité s’impose et l’approche à adopter devra être double :

• Approche médicale : articulée autour de la médecine basée sur les faits, appliquant les principes d’une médecine intégrative, de précision et centrée sur le patient pour une médecine personnalisée,
• Approche managériale : prônant le travail d’équipe et développant un mode de pensée nouveau (intégratif, précis, personnalisé, basée sur les faits).

Promouvoir la pluridisciplinarité passe inéluctablement par un changement du comportement des soignants face à une maladie contre laquelle « l’union fait la force. »

Pour cela, il faut :

• Mettre en commun les connaissances des différents acteurs de santé pour proposer le traitement le plus adapté,
• Faire preuve d’une certaine humilité et ne pas s’opposer au dialogue singulier,
• Laisser au malade le libre choix de son interlocuteur privilégié,
• Laisser au médecin la responsabilité de sa décision.

Comment impliquer le patient dans sa propre prise en charge ?

Impliquer le patient dans sa propre prise en charge, est un acte de réussite de la démarche du patient cancéreux et nécessite de prendre en considération le patient dans sa globalité, tant dans sa dimension biomédicale que dans ses dimensions psycho-sociales et affectives.

Pour y aboutir, il est nécessaire de :

• Tenir compte du profil du patient cancéreux qui développe un sentiment de culpabilité et de honte ; qui ressent différemment la sévérité des symptômes et qui porte la charge d’une grande détresse psychologique,
• Identifier des personnes de recours parmi lesquelles les infirmières semblent les plus habilitées
• Clarifier les rapports avec les médecins traitants,

– Développer, chez les praticiens, le sens de la concertation (patient, pairs, collaborateurs),

– Veiller à l’exécution des programmes de prévention prescrits notamment en termes de sensibilisation sur les méfaits du tabac.

Le profil psychique du patient est fondamental pour gérer sa crise biographique. En effet, deux principaux problèmes déstabilisent le patient cancéreux :

• Un problème identitaire : sentiment de marginalisation, d’expropriation de son propre corps par une maladie qui en prend le contrôle, et sentiment de soumission et de dépendance à autrui,
• Un problème de changements : physiques, subis par le patient, imposés par la maladie et ses traitements mais aussi psychiques, provoqués par une vie nouvelle avec bouleversement des projets futurs où le patient, en pleine obscurité, est à la recherche d’un rayon lumineux l’éclairant vers son futur immédiat.

La compréhension des différentes étapes de deuil face à la maladie permet au médecin et à l’équipe soignante une meilleure appréhension du patient afin de le motiver, le soutenir, le réconforter, l’aider à réagir pour allez de l’avant.

Quels acteurs de santé sont au premier plan du parcours de soin du cancéreux ?

Depuis peu, l’émergence d’un nouveau corps de métier prend place : celui de « l’infirmière coordinatrice » qui a initialement été introduit en Australie, puis en Grande Bretagne et en Suisse et qui a été intégré en France depuis le troisième plan cancer.

Le rôle de cette infirmière coordinatrice est d’être au début de la démarche diagnostique, d’assister et de traduire les propos du médecin lors de l’annonce ; elle assiste aux RCP , elle tient l’agenda du patient et le relance, elle le soutient et lui propose aide et soins de supports.

Et le médecin généraliste, quel rôle joue-t-il dans le parcours de soins du patient cancéreux ?

Le médecin généraliste joue le rôle d’interface entre le corps soignant et la société.

Il doit être porteur d’informations cognitives :

sciences de base pour la compréhension ; sciences bio-clinico-humaines pour l’exécution et l’application, sciences humaines pour le soutien, la gestion de la temporalité du patient, la déculpabilisation et l’obtention de la résilience.

Et les autres acteurs de santé, comment optimiser leur rôle ?

La cancérologie peut être un modèle pour d’autres

pathologies. Le fait de mutualiser nos efforts nous permet d’avancer plus rapidement, même s’il reste des obstacles à la mise en place effective de telles mesures. L’approche centrée sur le patient, focalisée sur ses besoins et animée par un médecin généraliste doit être de règle. Des efforts devront être consentis par l’ensemble des intervenants du parcours de soins des cancéreux, du spécialiste d’organe au chirurgien en passant par l’imageur, l’anatomopathologiste, l’oncologue, le radiothérapeute. Tous devront faire des concessions, tous devront procéder à un changement de comportement mais rien ne sera possible si les instances sanitaires, hospitalières et administratives n’abondent pas dans le même sens et ne répondent pas aux nouveaux besoins de santé engendrés par la pathologie cancéreuse.

La lutte contre le cancer (broncho-pulmonaire,en particulier demande un effort collectif );

outre la mobilisation de notre système de santé, un appel à nos capacités d’innovation est requis. La concertation avec les personnes malades, leurs proches, les associations et la communauté médico-scientifique est le levier d’une action efficiente.

Souffrir d’un cancer, c’est lutter constamment contre des obstacles, des barrières, surmonter des épreuves, faire face à toutes sortes de situations plus délicates les unes que les autres et parfois résister et lutter sans pouvoir s’en extirper, avec pour conséquence, le soin d’une maladie devenue incurable chez des patients dont l’issue fatale est inéluctable.

Le soulagement des patients est devenu une priorité de tout soignant depuis le changement du paradigme de la médecine. « Il ne s’agit plus seulement de lutter uniquement contre la mort mais aussi d’améliorer la qualité de vie des patients »

Pour cela, promouvoir les soins palliatifs, le suivi et l’accompagnement est indéfectible d’une prise en charge optimale et surtout humaniste de cette population de patients. A cet effet, l’idée est de :

• Développer les hôpitaux de jour, les hôpitaux de semaine.
• Implanter précocement les soins de support et assurer l’accompagnement des patients,
• Impliquer tous les soignants dans les soins palliatifs selon leur profil de poste,
• Solliciter les associations pour les aidants et les patients.

Conclusion :

Au fil de ce document, l’accent est mis sur la nécessité de maintenir une certaine qualité de vie au patient et à son entourage à toutes les étapes du parcours de soins du patient cancéreux. C’est cette préoccupation qui est au centre des stratégies thérapeutiques comprenant : soins de support et soins palliatifs, où l’anticipation du soulagement des symptômes physiques, des souffrances psychologiques et existentielles et des difficultés sociales doit être constante.

Bibliographie :

1. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, et al. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999;318:901-4.
2. Moore S, Corner J, Haviland J, et al. Nurse led. follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: Randomised trial. BMJ 2002;325:1145.
3. Moore S. A survey of nurse specialists working with patients with lung cancer. Eur J Oncol Nurs 2002; 6:169-75.
4. Rivera C, Cancalon C, Schmidt A et al. Parcours de soins des pa- tients atteints de cancer bronchique traités chirurgicalement. Revue des Maladies Respiratoires Volume 30, numéro 7, pages 529-536 (sep- tembre 2013).
5. Lachgar A, Sahli N, Toulba A et al. Cancer pulmonaire : parcours de soins au service de radiothérapie à l’institut national d’oncologie de Rabat. Pan Afr Med J. 2015; 21: 253.

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R. YAKOUBI ; K. DEGHDEGH ; F. ATOUI ; R. BENALI Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar – Annaba

Introduction :

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (COPD) est définie par un déclin de la fonction respiratoire caractérisé par une limitation irréversible des débits aériens. Elle est l’une des six premières principales causes de décès dans le monde et sa morbi-mortalité est en perpétuelle augmentation(2).

Depuis l’an 2000, plusieurs publications ont porté sur la prévalence de la BPCO(13) classant cette dernière au 2ème rang des pathologies chroniques non transmissibles(3-10). En effet, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré 64 millions de cas en 2004 contre 300 millions de cas en 2009 ; soit un taux de 4 à 10% de la population mondiale. Faits appuyés par l’étude BOLD qui a été menée dans plusieurs pays à travers le monde, entre autres, l’Algérie dans la ville de ANNABA « EL HAJAR » où la prévalence de la BPCO du grade II, III et IV, selon la classification du Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), chez les sujets de 40 ans et plus, a été estimée à 8.8% (THESE DESM 2014- ANNABA).

Les fumeurs représentent le principal groupe à risque, puisqu’il a été démontré qu’un déclin significatif et une décroissance rapide de la fonction respiratoire surviennent dans cette catégorie d’individus à partir de l’âge de 40 ans(10), 17 à 43% des fumeurs seraient capables de développer une BPCO(8).

D’autres facteurs de risque ont été incriminés surtout la biomasse et la pollution qu’elle soit professionnelle, domestique ou urbaine(10).

Les principaux symptômes révélateurs de la BPCO sont la dyspnée, suivie de la toux et l’expectoration. Malheureusement, la perception de ces symptômes par le patient se fait à un stade avancé de la maladie témoignant d’une obstruction assez sévère(8).

La spirométrie est le seul moyen de référence admis pour la mise en évidence du trouble ventilatoire obstructif, basée sur l’évaluation du volume expiratoire maximal de la première seconde (VEMS)   par rapport à la capacité vitale forcée (CVF) de l’individu. Un sujet sain serait capable d’expirer plus de 70% de son souffle (CVF) durant la première seconde. Dans un souci de standardisation et d’homogénéisation de nos conduites, le GOLD a fixé comme seuil de confirmation du déficit expiratoire, un rapport VEMS/CVF après bronchodilatation, inférieur à 70%. La sévérité de l’obstruction bronchique étant évaluée par la valeur du VEMS, rapporté à la limite inférieure du patient(4).

La méconnaissance de cette pathologie, la banalisation de ses symptômes (rattachés à tort à l’âge et au tabac), l’exigence spirométrique sont autant de facteurs qui ont aboutit à une sous estimation et à un sous-diagnostic de cette pathologie, plus de 50% des cas de BPCO ne sont pas diagnostiqués(6 – 11).

Définir pour mieux cerner :

Selon le GOLD 2017(4), la BPCO est définie comme :

• Une maladie évitable et traitable, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens secondaires à des anomalies des voies aériennes et/ou alvéolaires, due à une exposition significative à des particules nocives ou des gaz.
• Les symptômes respiratoires essentiellement rapportés sont la dyspnée, la toux et l’expectoration qui sont souvent sous estimés par le patient,
• Il est communément admis que le principal facteur de risque est le tabac mais des facteurs environnementaux tels que la biomasse ou la pollution atmosphérique ont été également incriminés. A coté de cette exposition, une prédisposition individuelle est un facteur important pour le développement de la BPCO, incluant des anomalies génétiques, un développement pulmonaire anormal et le vieillissement pulmonaire accéléré.

L’évolution de la BPCO est émaillée d’épisodes aigus marqués par la majoration des symptômes respiratoires, appelés exacerbations.

La BPCO est souvent associée à des maladies chroniques concomitantes qui sont responsables de l’augmentation de la morbi-mortalité de cette pathologie.

Les premières définitions établies par les sociétés savantes (American Thoracic Society (ATS) – European Respiratory Society (ERS/GOLD) ont longtemps confiné la BPCO dans une dimension respiratoire. Cependant, les dernières définitions du GOLD ont mis en relief les multiples facettes de la BPCO qui font toute la complexité de la maladie, à savoir : l’atteinte systémique, le rôle de l’exacerbation et des comorbidités dans son évolution(8).

L’hétérogénéité dans l’expression de la BPCO est le résultat de l’interaction entre un profil génétique très riche des patients et l’environnement dans lequel ils vivent. Les deux types de description clinique antérieurement utilisés (le blue bloater et le pink puffer) cèdent désormais la place à d’autres phénotypes (cracheurs chroniques, …).

Cependant, sur le plan respiratoire, l’accent n’est plus mis uniquement sur le trouble ventilatoire obstructif non réversible. On adjoint la nécessité de l’association de la symptomatologie clinique au déficit respiratoire sans pour autant insister sur la non réversibilité de ce dernier(4).

Classer pour mieux décider :

C’est l’action de ranger ou répartir par catégories des individus présentant des critères en commun pour mieux comprendre l’évolution de leur pathologie, elle naît de l’observation.

Ce qui nous amène à rechercher les caractères ou attributs que les patients peuvent posséder à un certains moment de l’évolution de leur pathologie et d’ordonner ces patients en fonction de certains critères préétablis selon des groupes qui se partagent la même évolution et impliquent la même conduite thérapeutique.

Pourquoi une classification en médecine ?

La classification est en premier lieu un moyen de communication entre professionnels de santé afin de rationnaliser et uniformiser leur conduite médicale au profit du patient. Elle peut avoir un intérêt :

• Diagnostique : évaluer la gravité d’une situation clinique,
• Thérapeutique : adapter la conduite adéquate à la situation clinique correspondante,

– Pronostique : prédire l’évolution de la maladie et le sort du patient.

La classification est un outil d’étude que les chercheurs utilisent pour optimiser le rendement des moyens mis à disposition des professionnels de santé dans un but de prolonger l’espérance de vie des patients et leur offrir une meilleure qualité de soins.

Quelles sont les attentes des professionnels de santé vis-à-vis d’une classification ?

L’objectivité basée sur des critères méthodologiques optimaux n’est pas perçue de la même façon par le praticien. Les professionnels de santé cherchent un moyen opérationnel qui les aide à la prise de décision :

• Opérationnel : facile à se remémorer et d’utilisabilité aisée pour évaluer le degré de sévérité de la maladie,
• Décisionnel : où, à chaque stade, correspond un plan thérapeutique.

Quelle a été l’évolution des classifications en matière de BPCO ?

La multiplicité des classifications de la BPCO explique les difficultés de cerner cette maladie. Pour combattre les maladies il faut d’abord les comprendre avec logique et simplicité.

Ces classifications ont porté sur plusieurs domaines :

1.  En terme diagnostique :

Une stratégie diagnostique et thérapeutique de la prise en charge de la BPCO a été proposée par le GOLD en 2001 ; la sévérité de la BPCO s’y déclinait en quatre stades en se basant sur des critères cliniques mais surtout fonctionnels (spirométriques et/ou gazométriques) tableau 1(8)

Stage	Characteristics
0 : At Risk	Normal spirometry
	Chronic symptoms
	(cough, sputum production)
I : Mild COPD	FEV1/FVC<70%
	FEV1≥80%
	Predicated
	With or without
	chronic symptoms
	(cough, sputum
	production)
II : MODERATE COPD	FEV1/FVC<70%
	30%≤FEV1<80% predicted
	(IIA: 50%≤FEV1<80%
	Predicted)
	(IIB: 30%≤FEV1<50%
	Predicted)
	With or without chronic
	symptoms (cough, sputum production, dyspnea)
III : SEVERE COPD	FEV1/FVC<70%
	FEV1<30% predicated,
	or the presence of respiratory failure,* or clinical signs of right heart failure

Mais des travaux ont montré qu’il y a une faible corrélation entre le VEMS et la détérioration de la qualité de vie (QDV), rencontrée chez les patients souffrants de BPCO

En 2007, le GOLD avait évoqué l’importance des manifestations systémiques de la BPCO dans le pronostic mais sans pour autant les introduire dans la classification de gravité de la maladie. Les modifications ont concerné : l’exigence d’un TVO irréversible pour le diagnostic, donc la suppression du premier stade « à risque », la conservation du VEMS comme marqueur unique de l’évaluation de la sévérité de la maladie, gardant toujours en vue quatre stades.

Maladie hétérogène, complexe, sa sévérité ne peut pas répondre à un seul critère : le degré d’obstruction bronchique. Il lui faut un score composite (clinique, fonctionnel, systémique et musculaire). [réf. : étude Eclipse]

En 20011, le GOLD a adopté une évaluation multidimensionnelle de la BPCO, prenant en considération, en plus du degré de l’obstruction bronchique, le degré du handicap respiratoire, la fréquence des exacerbations durant l’année précédente et l’impact sur la qualité de vie. Quatre classes A, B, C et D ont ainsi été définies. Cependant, cette classification a été largement critiquée sur plusieurs points : sa complexité, son manque de praticabilité, sa difficulté à déterminer le nombre des exacerbations (uniquement les hospitalisations ou non), sur quels critères doit-on apprécier le risque du patient(12).

En effet, si l’association était significative entre les stades de la dyspnée et les questionnaires de la qualité de vie(5), ce n’était pas le cas pour les paramètres verticaux (la fonction respiratoire et les exacerbations).

2.  En terme thérapeutique :

Toutes les classifications établies avaient comme principal centre d’intérêt : les indications d’une thérapeutique idoine. Les corticostéroïdes inhalés, ne sont pas dénués de risques.

Quant aux broncho-dilatateurs de longue durée d’action, il a été démontré qu’ils permettent de : soulager les symptômes, en diminuant la charge inspiratoire et en améliorant la tolérance à l’effort, et la qualité de vie.

3.  En terme pronostique :

Le score qui a été le plus pertinent est le «BODE-in- dex», score composite fait de symptômes (dyspnée selon l’échelle MRC), degré d’obstruction (VEMS), degré de tolérance à l’effort (test de marche de 6 min.) et évaluation de l’état général (IMC).

Ces classifications ont pour but de faciliter le suivi du malade partagé entre spécialiste et médecin traitant.

Comment classer la BPCO en 2017 ?

Une simplification, par rapport à la classification de 2011, qualifiée d’inopérationnelle, l’analyse se fait sur des repères orthonormés : symptômes cliniques en abscisse (dyspnée selon l’échelle modifiée « Medical Research Council Dyspnea Scale»   (la mMRC) et le COPD Assessment Test (CAT) ; et l’interrogatoire en ordonnée : le nombre d’exacerbations et d’hospitalisations. De facto, les facteurs de risque sont les symptômes et l’exacerbation.

La catégorisation demeure inchangée A, B, C, D. Quant à l’évaluation du degré d’obstruction, les critères demeurent inchangés : un rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur inférieur à 70% du TVO et le degré de l’obstruction est fonction du VEMS (Léger : VEMS ≥ 80 % ; modéré : 50 % ≤ VEMS < 80 % ; sévère : 30% ≤ VEMS < 50 % ; très sévère : VEMS < 30 %).

Quel a été l’impact de cette classification sur la thérapeutique ?

L’approche se fait par palier, centrée sur le patient et guidée par ses symptômes et la fréquence de ses exacerbations :

Dés le premier stade les bronchodilatateurs sont utilisés, de courte ou longue durée d’action, mais le privilège est donné aux anticholinergiques.

La persistance des symptômes ou l’augmentation de leur intensité devrait conduire au changement de la famille des bronchodilatateurs avant de passer à leur association.

Concernant les CSI (Corticostéroïdes inhalés), en plus de leurs indications habituelles (les exacerbateurs fréquents (>1/an) et/ou les obstructifs sévères (VEMS<50%), une hyper-éosinophilie documentée justifierait leur prescription.

L’arrêt du tabac est la première arme à lever contre le déclin de la fonction respiratoire qui doit être soutenue et valorisée à chaque occasion.

La vaccination antigrippale et anti-pneumococcique est de principe.

L’alliance du patient est indispensable pour l’adhésion et l’observance thérapeutique qui peut être concrétisée par l’intermédiaire de l’éducation thérapeutique.

Conclusion :

La BPCO est une maladie traitable mais avant tout évitable. L’amélioration de nos pratiques en se référant à des classifications consensuelles nous permettra une meilleure appréciation de la maladie et une optimisation des moyens thérapeutiques mis à notre disposition.

La BPCO est une entité hétérogène caractérisée par plusieurs paramètres qui participent dans son évaluation, néanmoins l’évaluation des comorbidités n’est pas encore incluse malgré son impact avéré sur l’évolution de la maladie.

Références :

1. Agusti A et al. ECLIPSE: Evaluation of COPD Longitudinally to identify Predictive Surrogate End points. Eur Respir J 2013;42(3):636-46) 2- Halbert RJ et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 28: 523-532).
2. Halbert RJ et al. Interpreting COPD Prevalence Estimates: What Is the True Burden of Disease? CHEST 2003; 123:1684 –1692
3. Global strategy for the diagnosis , management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, report 2017
4. Jones PW et al. Comparaison of health status scores with MRC grades in COPD : implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013 ;42(3) :647-54.
5. Mannino DM et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994.
6. Arch Intern Med 2000 : 160(11):1683-9
7. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, mobidity and mortality, and disease heterogenity. Chest 2002 ;121 :121S-6S
8. Roche N et al. Sujets à risque de BPCO en population générale : dispro- portion entre la fréquence des symptômes, leur perception et la connaissance de la maladie. Revue des maladies respiratoires 2009; 26 :521-529)
9. ROMAIN A. PAUWELS, A. SONIA BUIST, PETER M. A et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. MARCH 2001.
10. Rycroft CE et al. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary di- sease: a literature review. International journal of COPD 2012; 7: 457-494) 11- Shahab.
11. L et al. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax 2006 : 61(12): 1043–1047).
12. Thomas Geiser BPCO dans la GOLD mania ou le nouvel ABCD de la BPCO. Forum Med Suisse 2014;14(3):45–46
13. Viegi et all, « Definition, epidemiology and natural history of COPD », Eur Respir J 2007; 30: 993–1013).

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F. ATOUI,F. KHALLOUFI,L. BELAID,R. BENALI. Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar, Annaba.

Introduction :

Maladie chronique par excellence, l’asthme, affection multifactorielle à polymorphisme clinique nécessite une surveillance régulière qui permettrait d’adapter de façon continue la prise en charge à l’évolution de la maladie et d’améliorer ainsi la qualité de vie et le pronostic aussi bien fonctionnel que vital des patients.

La dernière décennie a connu de véritables bouleversements de la thérapeutique de l’asthme ; depuis 2006, sa prise en charge se base sur l’évaluation du niveau de contrôle de l’asthme, qui distingue, selon un certain nombre de critères, trois niveaux de contrôle : contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé.

L’émergence du concept de contrôle de l’asthme signifie que non seulement la gravité de l’affection mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement, sont un reflet important de la gravité de la maladie et un déterminant pour la prise en charge de cette dernière.

Le peu d’études qui portent sur le contrôle de l’asthme, ainsi que la nouveauté de ce sujet, constituent les deux principaux arguments autour desquels se cristallisent la motivation et l’intérêt du travail que nous vous proposons avec pour :

Objectifs principal : estimer la fréquence du contrôle de l’asthme chez les patients asthmatiques adultes traités et suivis au niveau du service de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) d’Annaba, selon la classification GINA 2012.

Dans cette optique, nous avons appliqué un protocole validé afin de réaliser un état des lieux sur la prise en charge de l’asthme et la fréquence de son contrôle dans nos structures de santé

Matériel et méthode :

Lieu de l’étude : Service de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) Larbi Khrouf, Annaba.

Population d’étude : les patients admissibles à l’étude étaient les patients asthmatiques suivis au Service de Contrôle de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires (SCTMR) d’Annaba, soit 674 patients asthmatiques sur les 3.075 consultants au SCTMR. Parmi eux, 131 ont été inclus dans notre travail.

Critères d’inclusion : tout patient âgé de 18 ans et plus, asthmatique depuis au moins 12 mois avant l’inclusion, ayant consenti à participer à l’étude.

Critères d’exclusion : patient souffrant d’une comorbidité psychiatrique ou respiratoire chronique associée, ou participant à une autre étude.

Méthode : étude unicentrique, descriptive sur le plan épidémiologique, prospective sur le plan prise en charge, transversale quand à sa durée (du 1er décembre 2013 au 28 février 2014) ; réalisée sur questionnaire.

Le livret de recueil de données rédigé à cet effet comportait les informations générales du patient (identifiant, âge, sexe, coordonnées téléphoniques, …), son statut social (statut marital, profession, assurance sociale, …), les facteurs prédictifs du contrôle de l’asthme (tabagisme, obésité, comorbidités, maniement des inhalateurs, …), les caractéristiques de sa maladie (ancienneté de la maladie, stade de sévérité de la maladie, thérapeutique administrée, …), l’évaluation du contrôle de l’asthme selon GINA 2012 et selon ACT©, le questionnaire de qualité de vie SF-12, le questionnaire d’observance au traitement (Morisky) et enfin le consentement libre et éclairé, daté et signé du patient.

Résultats :

Discussion et commentaires :

L’âge moyen des patients inclus dans notre travail était de 48,94 ans avec des extrêmes allant de 18 à 87 ans, dont 59% de plus de 45 ans. Cet âge moyen est supérieur à celui de l’étude IRDES 2006 qui était de l’ordre de 37 ans et qui est conforté par l’étude AIRMAG réalisée en Algérie, faisant état d’une prévalence de l’asthme chez l’adulte algérien plus élevée chez les sujet âgés de 55 ans et plus.

Le sex-ratio était de 0,36 soit 73% de femmes pour 27% d’hommes tout à fait en accord avec la prédominance féminine légendaire de la pathologie asthmatique après l’adolescence.

Dans notre étude, 59,6% des patients avaient un poids au-delà de la normale avec 32% de surpoids et 27,5% d’obésité. Ces données sont différentes de celles retrouvées dans l’étude française IRDES 2006 où le taux de patients obèses n’excédait guère les 12,47%.

La notion de tabagisme a été colligée chez 13,7% de nos patients, 9,9% étant des fumeurs actifs. Ces taux restent bien bas comparativement à ceux publiés par le BMC pulmonary medicine où le tabagisme actif peut atteindre les 48,6%.

Parmi nos 131 patients, seulement 31 ont eu une activité professionnelle régulière dont 15 ont été exposés aux irritants professionnels soit un pourcentage de l’ordre de 48%.

Le caractère familial de l’asthme a été retrouvé chez 65% de nos patients ; ce qui conforte le rôle indiscutable de la prédisposition génétique dans le développement de cette affection.

Les principales comorbidités retrouvées dans notre échantillon étaient la rhinite allergique (82% des cas), l’HTA (19%), le diabète sucré (17,55%), l’arthrose (11,45%) et la polypose nasale (4%).

Ces taux sont, en termes de diabète et HTA, supérieurs à ceux retrouvés par nos confrères tunisiens lors de l’étude EL KAMEL 1998 ; qui ne fait état que de 5,2% d’HTA et 4,3% de diabète ; à noter cependant que dans leur étude, la moyenne d’âge des patients était de 31,2 ans.

En ce qui concerne la durée d’évolution de la maladie asthmatique chez nos patients, 66% étaient suivis pour asthme depuis moins de 20 ans contre 34 % depuis plus de 20 ans.

Au moment de l’étude, l’évaluation du stade de la maladie continuait, au niveau du SCTMR, à se faire sur la base de la stadification en stades de sévérité (intermittent, persistant léger, modéré et sévère) en parallèle avec la classification du contrôle. C’est ainsi que 4% de nos patients étaient classés en stade intermittent, 18 % en persistant léger, 50% en persistant modéré et 28% en persistant sévère.

En parallèle, pour ce qui est du volet thérapeutique, tous nos patients étaient en possession d’un B2C- DA en spray (Salbutamol) et tous bénéficiaient d’une corticothérapie inhalée (seule ou combinée), ce qui obéit aux recommandations internationales (GINA). Néanmoins, seulement 53% de nos patients semblaient maitriser la technique d’utilisation des sprays.

En termes de contrôle, dans notre population, et selon la classification de GINA 2012, seuls 36,,65% des patients étaient contrôlés, 19,1% l’étaient partiellement, tandis que 44,25% étaient non contrôlés. Selon le questionnaire ACT, 28% de nos patients étaient contrôlés, 18% l’étaient partiellement et 54% ne l’étaient pas.

Ceci montre d’une part une différence d’appréciation de la maladie entre les deux classifications (GINA versus ACT) et d’autre part une prédominance de patients insuffisamment contrôlés (64% GINA versus 74% ACT) Une étude réalisée à Alger (Professeur Haouichet, Dr Aissani) avait montré un taux de contrôle de 31,5%, de contrôle partiel de 40% et de non contrôle de 28,33%. Au Maroc, 30 % des patients seraient contrôlés, 34% partiellement contrôlés et 36% non contrôlés.

La qualité de vie appréciée par le questionnaire SF 12 a objectivé une altération de la qualité de vie des patients asthmatiques avec score moyen physique de 38,2% et mental et social de 37,66%.

L’observance thérapeutique, selon le questionnaire Morisky, n’a été jugée « bonne » que dans 69% des cas avec un rythme de suivi régulier chez 57% de nos patients, ce qui peut, en partie, en expliquer les raisons.

Conclusion :

Cette étude a permis d’objectiver une insuffisance de contrôle de l’asthme chez la plupart des patients avec une influence significative sur la qualité de vie.

Certains facteurs semblent être liés à l’entretien du mauvais contrôle de nos patients : l’obésité, l’exposition tabagique ou aux aéro-contaminants professionnels, l’existence de certaines comorbidités dominées par la rhinite allergique, l’HTA et le diabète, le mauvais maniement des dispositifs d’inhalation et l’inobservance thérapeutique. Afin d’améliorer le niveau de contrôle de nos patients, au-delà d’une prescription médicamenteuse, la prise en charge se voudra être globale basée sur un véritable partenariat soignant-soigné.

L’association de l’éducation de l’asthmatique, de l’auto- prise en charge, le plan d’action de l’asthme écrit et les suivis réguliers, seront ainsi le gage d’un meilleur contrôle.

Bibliographie :

1. Boubkraoui. M, Benbrahim. F, Assermouh. A, El Hafidi . N , Benchekroun.S, Mahraoui. C: Profil épidémiologique et prise en charge des exacerbations d’asthme chez l’enfant à l’hôpital d’enfants de Rabat au Maroc. Pan Afr Med J. 2015; 20: 73
2. Les facteurs associés aux niveaux de contrôle de l’asthme : étude mul- ticentrique observationnelle de l’asthme à Rabat (MOSAR). Ghanname. I, Herrak. L et col.Revue Française d Allergologie · April 2013.DOI: 10.1016/j.reval.2013.02.139.
3. Nafti .S, Taright .S: Prévalence de l’asthme dans les pays du Maghreb : étude AIRMAG. Revue des Maladies Respiratoires ; Vol 26, N° HS1, p. 33 – janvier 2009.
4. Bopaka. R.G, Bemba. E.L.P, Okemba-Okombi. F.H, Mboussa. J et al. Exacerbation d’asthme au service de pneumologie du CHU de Braz- zaville, Congo. Revue des Maladies Respiratoires;Volume 34, numéro S.page A262 (janvier 2017)
5. Bouayad Z, Aichane A, Afif A, Benouhoud N, Trombati N, Chan- Yeung M, et al. Prevalence and trend of self-reported asthma and other allergic disease symptoms in Morocco: ISAAC phase I and lll. Int J Tu- berc Lung Dis. 2006 Apr;10(4):371–7. [PubMed]
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Dr Mohamed BELLAMDANI Pneumologue, Alger

Résumé : Parmi les explorations fonctionnelles respiratoires, la spirométrie est (et reste) l’examen clé pour le diagnostic et le pronostic de la plupart des affections respiratoires non infectieuses …

Cet examen fait partie actuellement du plateau technique de tout pneumologue.

La spirométrie est un examen simple, non invasif pouvant être réalisé même en cabinet de médecine générale.

Abstract : Among respiratory functional explorations, spirometry is (and remains) the key examination for the diagnosis and prognosis of most non-infectious respiratory diseases. This examination is currently part of the technical setup of any pneumologist. Spirometry is a simple, non-invasive examination that can be performed even in general practice.

Introduction :

La spirométrie est un examen simple, non invasif pouvant être réalisé même en cabinet de médecine générale.

Si durant les années 90, ces explorations n’étaient réalisées qu’en milieu hospitalier, actuellement la spirométrie fait partie du plateau technique de tout médecin pneumologue libéral.

Dans les années à venir, selon l’OMS, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) va occuper la 4ème place en terme de mortalité et de handicap après les maladies cardiovasculaires.

L’asthme touche environ 300 millions de personnes dans le monde (environ 5 à 8% de la population).

En Algérie, les maladies respiratoires occupent la 2ème place des causes de morbidité (11,65%) et la première cause des motifs de consultation.

Il y a plus d’un million d’asthmatiques et plus de 300.000 patients atteints de BPCO.

Toutes les recommandations internationales aussi bien pour la BPCO que pour l’asthme utilisent les résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire pour classer ces pathologies (GOLD et GINA).

Parmi les explorations fonctionnelles respiratoires, la spirométrie est (et reste) l’examen clé pour le diagnostic et le pronostic de ces 2 affections.

Définitions :

L’exploration fonctionnelle respiratoire est un ensemble d’explorations physiologiques permettant de mesurer les paramètres fonctionnels respiratoires (volumes mobilisables et non mobilisables) mais aussi les répercussions du trouble sur les échanges gazeux et l’hématose. Les explorations principales sont :

• La spirométrie (simple avec broncho-dilatation ou test de broncho-motricité),
• La pléthysmographie,
• La mesure de la diffusion alvéolo-capillaire DLCO,
• L’oxymétrie (instantanée et nocturne), et la gazométrie artérielle,
• Le test de marche de 6 min. et l’épreuve d’effort cardio-respiratoire (EFX),
• Ainsi que la polygraphie ventilatoire.

La spirométrie :

Elle mesure les volumes pulmonaires mobilisables et les débits bronchiques.

La spirométrie est une mesure physiologique de la façon dont un individu inspire ou expire des volumes d’air au cours du temps.

La spirométrie est considérée comme le meilleur test d’évaluation de la santé respiratoire d’un patient mais elle ne permet pas un diagnostic étiologique mais de détecter un trouble ventilatoire.

Simple et rapide de réalisation, elle est praticable même au cabinet du médecin généraliste.

Le matériel est simple, robuste et peu onéreux.

Ces photos montrent l’un des premiers appareils de spirométrie à cloche (spiromètre de Benedict) et les nouveaux appareils tous informatisés disponibles en Algérie.

Indications :

Les indications sont nombreuses en fonction du contexte clinique :

Diagnostic :

• Bilan d’une dyspnée ou d’une toux inexpliquée,
• Confirmer le diagnostic d’asthme, de BPCO ou de pneumopathie interstitielle diffuse,
• Evaluation préopératoire : estimation d’un risque opératoire,
• Retentissement : effet d’une pathologie sur la fonction respiratoire (affections neuromusculaires, connectivites, cyphoscolioses par exemple), et d’un traitement (radiothérapie, immunosuppresseurs, bêta-bloquants …)
• Bilan assurance maladie (CNAS ou CASNOS)

Évaluation

• Enquêtes épidémiologiques,
• Médico-légale : en médecine du travail, dans le cadre de maladies professionnelles respiratoires ou aptitude à exercer une activité professionnelle ou sportive,
• Pronostic surveillance des maladies respiratoires et leur évolution.

Contre indications :

Relatives ou temporaires

• Lésions buccales, amygdaliennes, tuberculose pulmonaire évolutive, hémoptysies
• Douleurs thoraciques, paralysies faciales, nausées (embout)
• Mauvaise coopération, trachéotomie, toux, encombrement …

Absolues

• Infarctus du myocarde récent, anévrysme, embolie pulmonaire,
• Pneumothorax
• Affection psychiatrique, état confusionnel, Alzheimer,
• Insuffisance respiratoire aigue.

Préparation :

Il n’y a aucune préparation particulière avant la réalisation d’une spirométrie (et même d’une pléthysmographie ou diffusion CO).

Il est recommandé :

• De s’abstenir de fumer, de prendre de l’alcool quelques heures avant l’examen,
• De ne pas porter de vêtements serrés qui gêneraient l’ampliation thoraco-abdominale
• D’éviter les repas copieux et un exercice physique intense avant l’examen,
• De ne pas prendre le bronchodilatateur quelques heures avant, 4 à 12 heures selon qu’il soit de courte ou de longue durée d’action,

Déroulement de l’examen :

L’examen débute par le recueil de données personnelles du patient (nom, prénom, date de naissance),

Les données anthropométriques (sexe, âge, poids et taille), les antécédents ainsi que le motif de l’examen, Le technicien ou le médecin doit prendre le temps d’expliquer l’examen et même le mimer si possible. Il doit être très attentif en surveillant le patient et l’écran,

Au cours de l’examen le patient est assis sur une chaise, dos droit menton légèrement élevé et cou en discrète extension. Les patients porteurs de prothèses dentaires peuvent les garder sauf s’il y a une grande mobilité. L’appareil doit être préalablement calibré par une seringue de volume connu.

Après l’explication et les démonstrations des manœuvres que le patient doit effectuer, l’examen commence par la mise en place du pince-nez et de l’embout buccal.

« Inspirez puis soufflez fort fort… encore, … encore, … encore, … videz vos poumons… puis respirez calmement ».

Habituellement le patient inspire et expire doucement et calmement, ensuite une inspiration profonde est demandée suivie d’une expiration forcée au maximum et d’une inspiration rapide et profonde.

La mesure, pour être validée, doit être dénuée d’artefacts (toux, effort insuffisant, fuites), et surtout reproductible (minimum 3 mesures demandées).

La spirométrie permet de mesurer :

• Le volume courant VC et la capacité vitale CVF ou CVL (forcée ou lente selon la manœuvre),
• Le Volume Expiré Maximal en une Seconde (VEMS),
• Le débit de pointe et le débit médian débit maximum entre 25 et 75 % et
• La courbe débit volume.

Le volume résiduel VR et la Capacité Pulmonaire Totale (CPT) ne sont pas mesurés par la spirométrie mais par la pléthysmographie.

La courbe débit / volume :

Tous les appareils de spirométrie donnent instantanément les résultats de la mesure réalisée comparée à des valeurs théoriques normales (population en bonne santé).

Tracé spirométrique normal/ courbe débit volume

Paramètre	Valeur	%Théor.	Théror.	Unité
CVF	2.89	114	2.54	1
VEMS	2.49	118	2.11	1
VEMS/CV	86	113	76	%
VEMS/CVF	86	113	76	%
DEP	6.05	105	5.78	1/s
DEM75	6.05	105	5.78	1/s
DEM50	6.05	118	5.12	1/s
DEM25	4.28	125	3.43	1/s
DEMM25-75	1.25	114	1.10	1/s
Rint	3.04	116	2.61	1/s

Interprétation

Elle repose sur 2 éléments essentiels :

• L’aspect de la courbe débit-volume qui permet selon la courbe d’évoquer un diagnostic normal, obstructif ou restrictif,
• La comparaison des valeurs spirométriques mesurées par rapport à des valeurs théoriques de références établies chez des sujets sains, selon les normes internationales mais aussi nationales (algériennes),Une variable ventilatoire est dite anormale quand elle est inférieure à la limite inférieure de la valeur de référence LIN (avant c’était < 80 % de la normale) ou mieux encore en Z-score.

Il existe plusieurs troubles ventilatoires :

• Trouble ventilatoire obstructif : il est défini par réduction des débits par rapport aux volumes, des rapports VEMS/CV ou VEMS/CVF < 0..70 après bronchodilatateur.

Il peut être proximal c’est-à-dire les grosses bronches ou bien distal (petites bronche)

Le trouble obstructif distal est défini par une diminution des débits médian DEM 25, 75 ou des DEM 75, 50 et/ou 25,

• Le trouble ventilatoire restrictif est évoqué quand il existe une baisse de la capacité vitale CV avec un rapport VEMS/CV = 75 % (normal), mais confirmé par une baisse de la capacité pulmonaire totale CPT mesurée par pléthysmographie.

L’oxymétrie

L’oxymètre de pouls ou saturomètre est un outil qui doit absolument faire partie du plateau technique de tous les médecins comme le stéthoscope, tensiomètre, thermomètre. Il peut être couplé à la spirométrie.

Il permet de situer de façon instantanée en cas de dyspnée ou de gène respiratoire, l’état de la saturation oxyhémoglobinée périphérique et de la fréquence cardiaque ; et donc le niveau de l’urgence, de façon non invasive.

Conclusion

L’ampleur des pathologies respiratoires chroniques (BPCO et asthme surtout), dans les prochaines années, et leur gravité en terme de morbi-mortalité, nécessite un dépistage précoce de ces affections par une spirométrie qui pourra être faite par un médecin généraliste formé et qui ne réfèrera le patient que pour plus d’investigations (pléthysmographie, diffusion CO, gazométrie …).

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7. Explorations Fonctionnelles Respiratoires Recommandations Sémi- naire Atelier Alger 17- 18 Décembre 2008 Société Algérienne de Pneumo-Phtisiologie

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