A. KHELLAFM. SEMROUNIZ. ARBOUCHE Service d’Endocrinologie – Diabétologie
Abstract : Pheochromocytoma is a rare but serious pathology. Its clinical presentation is polymorphous but its positive diagnosis is most often simple. Treatment must be provided in a specialized environment.
Résumé : Le phéochromocytome est une pathologie rare mais grave. Sa présentation clinique est polymorphe mais son diagnostic positif est le plus souvent simple. La prise en charge doit se faire en milieu spécialisé.
Les phéochromocytomes constituent une cause rare d’hypertension artérielle (HTA) puisque leur prévalence chez l’hypertendu est estimée entre 0,1 et 0,6 %. Il est cependant important d’en faire précocement le diagnostic en raison d’une curabilité chirurgicale dans 90 % des cas, d’une évolution spontanément mortelle en l’absence de traitement et de leur caractère malin dans 10 % des cas(1). Par ailleurs, plusieurs études récentes ont montré qu’un tiers des phéochromocytomes sont dus à une mutation génétique(2)
Définition :
Les phéochromocytomes sont des tumeurs endocrines, qui se développent au niveau de la zone médullaire de la glande surrénale. Elles sécrètent des catécholamines (Noradrénaline, Adrénaline et Dopamine) responsables de la symptomatologie clinique. Ce sont des tumeurs bénignes dans la majorité des cas. La malignité avérée est définie par la présence de tissu tumoral dans les vaisseaux, les organes de voisinage par contigüité, les ganglions lymphatiques adjacents et les sites métastatiques à distance et/ou l’os.
Présentation clinique :
Les phéochromocytomes se manifestent dans 90% des cas par une HTA, qui peut être permanente (dans ce cas elle est typiquement sévère et résistante au traitement) ou paroxystique, souvent associée à une hypotension orthostatique.
Les pics hypertensifs peuvent s’accompagner de malaises faits de palpitations, sueurs et céphalées. La présence de cette triade (appelée triade de Menard) est très caractéristique du phéochromocytome (3) mais n’est pas retrouvée systématiquement. Elle peut survenir spontanément ou suite à une circonstance déclenchante (miction, défécation, l’alimentation et certains médicaments).
Aux anomalies de la pression artérielle peuvent s’associer une tachycardie, une arythmie ou une cardiomyopathie dilatée(4)
D’autres signes non spécifiques peuvent être retrouvés tel qu’une fatigue, une perte de poids, une hyperglycémie.
Diagnostic positif :
Un phéochromocytome doit être recherché chez tout patient présentant des signes cliniques évocateurs, devant toute HTA sévère, résistante ou survenant chez un sujet jeune et en cas de masse surrénalienne.
Les phéochromocytomes synthétisent des catécholamines qui sont converties dans la tumeur en métabolites inactifs, en particulier les métanéphrines. La sécrétion de catécholamines peut être modeste, absente ou paroxystique, alors que la libération des métanéphrines est passive et continue. En conséquence, la mesure des métanéphrines fractionnées (normétanéphrine et métanéphrine) au niveau urinaire ou sanguin est plus sensible que celle des catécholamines. Dans le cas des métanéphrines urinaires, une seule détermination sur les urines des 24h est suffisante ; il est utile de mesurer simultanément la créatininurie pour s’assurer de la bonne collecte des urines. La mesure des métanéphrines plasmatiques est plus simple que la mesure des métanéphrines urinaires mais le paracétamol peut induire un faux positif. Il faut demander aux patients de s’abstenir de ce produit pendant 15 jours(5). Le dosage plasmatique doit être idéalement réalisé dans les suites d’un malaise caractéristique(6). Une fois le dosage des methanephrines réalisé, trois situations se présentent à nous :
Soit le dosage des méthanéphrines est négatif, le diagnostic de phéochromocytome sécrétant est alors éliminé.
Soit le taux est supérieur à 4 fois la normale, le diagnostic de phéochromocytome est posé.
Un taux élevé mais inférieur à 4 fois la normale est douteux, il doit être refait, en éliminant les causes de faux positifs, en particulier les prises médicamenteuses.
A noter que le dosage du VMA (acide vanylmandélique) autrefois utilisé est peu sensible(1) et doit être abandonné. La chromogranine A est une protéine stockée dans les granules sécrétoires et co-sécrétée lors de la libération des catécholamines. Sa concentration plasmatique est élevée dans les phéochromocytomes sécrétants, en particulier s’ils sont volumineux. Elle est indiquée surtout dans le suivi des patients. De fausses élévations sont observées dans les insuffisances rénales et surtout les états d’achlorhydrie gastrique (gastrite chronique atrophique, prise d’inhibiteurs de la pompe à protons)(1).
Localisation tumorale :
Une fois le diagnostic positif posé grâce à la biologie, un scanner abdominal doit être réalisé à la recherche de la localisation tumorale. En cas de normalité du scanner abdominal, une TDM thoracique doit être demandée à la recherche d’un paragangliome qui est une tumeur du système nerveux sympathique, ayant la même origine embryologique que le phéochromocytome mais localisée en dehors de la glande surrénale.
La scintigraphie au méta-iodobenzylguanidine marqué à l’iode 123 (I123-MIBG) est très spécifique du phéochro-mocytome mais elle n’est pas réalisée systématiquement. Elle est surtout indiquée en cas de suspicion de malignité.
Enquête génétique :
Un tiers des patients atteints de phéochromocytome sont porteurs d’une mutation génétique, transmise selon un mode autosomique dominant. Les différents gènes responsables du phéochromocytome sont(2):
Le gène RET : qui cause la néoplasie endocrinienne multiple de type2 (NEM-2), le phéochromocytome s’associe constamment à un carcinome médullaire de la thyroïde et parfois à une hyperparathyroïdie.
Le gène VHL : responsable de la maladie de Von Hippel Lindau, le phéochromocytome dans ce cas est souvent bilatéral, touchant des sujets jeunes (moyenne d’âge 26 ans). il s’associe à des tumeurs cérébrales (Hemangioblastomes) et rénales.
Le gène NF1 : responsable de la neurofibromatose de type 1, ou maladie de Von Recklinghausen qui se caractérise par des taches cutanées café au lait et des neurofibromes multiples.
Les différents gènes du complexe SDH : la succinate déshydrogénase est une enzyme formée de quatre sous unités (A, B, C, D). les deux principales sous unités mutées dans le phéochromocytome sont la SDHB et la SDHD. Tout patient chez lequel un phéochromocytome est diagnostiqué devra bénéficier d’un test génétique(7). Les gènes à analyser seront ciblés en fonction de l’histoire personnelle et familiale du patient ; de caractéristiques cliniques simples évaluées au moment du diagnostic (forme maligne ou bénigne, âge de début de la maladie ; localisation) ; du profil de sécrétion catécholaminergique de la tumeur (adrénaline, noradrénaline, dopamine) et des résultats des examens immunohistochimiques réalisés sur la pièce opératoire(4). L’identification d’une mutation génétique peut modifier la prise en charge. Elle permet aussi de rechercher la mutation chez les apparentés (parents, fratrie) et de proposer ainsi un dépistage précoce de la maladie aux sujets porteurs de la mutation. En dehors du RET, ces tests génétiques ne sont mal heureusement pas disponibles en Algérie.
Traitement :
Le traitement du phéochromocytome est chirurgical. L’intervention doit se faire par un chirurgien habitué à la chirurgie surrénalienne et entouré d’une équipe d’anesthésie-réanimation expérimentée. Elle consiste à enlever la surrénale atteinte. La chirurgie doit être réalisée après avoir préparé le patient pour éviter les variations tensionnelles extrêmes. Ces variations sont dues à la décharge brusque des catécholamines au début de l’anesthésie et à la mobilisation de la tumeur par le chirurgien.
La préparation se fait par les alphas bloquants sélectifs (p. ex. : prazosine) à petites doses pour éviter l’hypotension, ces doses sont par la suite augmentées progressivement. Après avoir bloqué les récepteurs alpha adrénergiques, on peut ajouter un bétabloquant pour contrôler la tachycardie. Les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés avec las alpha bloquants ou en première intention(2).
Évolution, suivi :
Lorsque le phéochromocytome est diagnostiqué précocement et que l’HTA est récente, celle-ci peut disparaitre après la chirurgie.
Un dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires est fait un mois après la chirurgie pour s’assurer de la résection totale de la tumeur.
Certains phéochromocytomes d’apparence bénigne avec résection complète peuvent récidiver ou s’avérer malins (apparition de métastases durant la surveillance), cela justifie une surveillance annuelle à vie, avec dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires à compléter éventuellement par une imagerie au cas par cas.
Ce qu’il faut retenir :
Un phéochromocytome doit être recherché chez tout patient présentant des signes cliniques évocateurs (Triade de Menard +++), devant toute HTA sévère, résistante ou survenant chez un sujet jeune et en cas de masse surrénalienne.
Le diagnostic repose sur un taux de dérivés méthoxylés urinaires des 24h ou plasmatiques élevé (> à 4 fois la nor me).
Après confirmation biologique l’imagerie de première intention est le scanner abdomino-pelvien.
Le traitement est chirurgical mais nécessite au préalable une bonne préparation médicale.
Devant le risque de récidive et de malignité, le patient doit être suivi à vie.
Références :
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Al-Salameh A et col. Données récentes sur l’hypertension endocrine. Ann Endo. 73 (2012) S26-S35.
Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. In : Amar L et col. Phéochromocy- tome. Chapitre 55. Paris : Flammarion ; 2007. P 380-386.
Luca F et col. Manifestations cardiaques du phéochromocytome. Ann End 70 (2009) 43-47
Abstract : The Cushing’s syndrome results from a chronic endogenous hypercorticism It’s the 3rd cause of endocrine hypertension . This disorder is characterized by a very high cardiovascular risk increased by the occurrence of hypertension. This latter is frequent but not a revealing symptom of the disease . Its gravity is variable generally light to moderate, rarely severe in 17 % of resistant hypertension. Hypertension pathogenesis is complex involving a direct effect of hypercortisolism by raising sensitivity of vascular walls to the vasoconstricting agents, and indirect activating the AARS and increasing the sensibility of the receptors B adrenergic to catecholamines. Typic Cushing’s syndrome is easily diagnosed when hypertension coexist with face and trunk’s obesity and skin and/or bone catabolic signs especially in young female subject. However discreet forms are more and more frequent similar to no specific metabolic syndrom. Confirmation of diagnoses needs in first step evaluation of some standard biological parameters and a basic hormonal assessment of urinary free cortisol ( at least two measurements) or ideally a late night salivary cortisol (two measurements) or 1mg overnight dexametasone suppression test demonstrating a secretory autonomy in case of no cortisol decrease below 50nmol/l. Further complementary exploration must be done in specialized Endocrine department. For therapeutic management , cushing’s hypertension is usually surgically curable on the condition of an early diagnosis or significantly improved allowing the reduction of the postoperative antihypertensive treatments.
Résumé : Le syndrome de Cushing est une endocrinopathie liée à un hypercorticisme chronique endogène constituant la 3ème cause d’HTA d’origine endocrine. Il s’agit d’une affection caractérisée par un très haut risque cardiovasculaire majoré par la survenue de l’HTA. Elle en constitue une manifestation fréquente mais non révélatrice. Sa gravité est variable, généralement légère à modérée, rarement sévère dans 17% des cas. Sa pathogénie est complexe faisant intervenir l’effet direct du cortisol par sensibilisation des parois vasculaires aux agents vasoconstricteurs, et indirect activant le SRAA et augmentant la sensibilité des récepteurs B adrénergiques aux catécholamines. Dans sa forme typique, le syndrome de Cushing est aisément diagnostiqué chez le patient hypertendu devant la coexistence d’une obésité à répartition faciotronculaire associée à un syndrome catabolique cutané et osseux d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet jeune, de sexe féminin.
Cependant des formes plus discrètes sont de plus en plus fréquentes pouvant se présenter sous la forme d’un syndrome plurimétabolique non spécifique. La confirmation diagnostique repose dans un premier temps sur un bilan de débrouillage comportant un bilan standard et un bilan hormonal de dépistage basé sur les dosages du cortisol libre urinaire ou idéalement salivaire nocturne ainsi qu’une cortisolémie de 8h après un test de freinage minute démontrant une autonomie sécrétoire en cas de non freination du cortisol en dessous de 50nmol/l. Une exploration complémentaire plus poussée sera réalisée en milieu hospitalier spécialisé.
Au plan thérapeutique, il s’agit d’une HTA chirurgicalement curable à condition d’un diagnostic précoce ou significativement améliorée permettant l’allègement des traitements antihypertenseurs post opératoires.
L’hypertension artérielle (HTA) représente la 1ère cause de mortalité cardiovasculaire et constitue donc un problème majeur de santé publique. L’OMS ainsi que toutes les sociétés savantes de cardiologie et d’HTA recommandent lors
de sa découverte d’en évaluer la sévérité, l’impact sur les tissus cibles, de rechercher d’autres FDR associés avant d’entamer une enquête étiologique.
Si la majorité des HTA ne relève d’aucune cause évidente (HTA dite essentielle), l’HTA est secondaire dans moins de 10% des cas, d’origine essentiellement rénovasculaire ou endocrinienne.
En effet, il existe au moins une quinzaine d’endocrinopathies tensiogènes (figure 1) résultant d’un excès d’hormones circulantes vasoconstrictrices et/ou stimulant le système rénine-angiotensine-al- dostérone (SRAA).
L’HTA est une manifestation fréquente et souvent grave de ces endocrinopathies, mais son intérêt clinique est évident du fait de la possibilité de sa guérison définitive après correction de l’excès hormonal, d’autant plus rapide que le diagnostic aura été précoce.
La prévalence de ces HTA dites endocrines est faible, estimée à 5-6% des HTA de la population générale. Leur répartition étiologique est difficile à établir en raison de biais liés à leur mode de recrutement.
En Endocrinologie, 2/3 des patients hypertendus présentent une HTA surrénalienne contre 1/3 d’HTA essentielle. Dans près de 3% des cas, l’origine est surrénalienne, provenant essentiellement d’un excès d’hormones minéralo-corticoïdes ou d’hormones cathécholamines tandis que l’HTA résultant d’un hypercorticisme chronique définissant le syndrome de Cushing est plus rare mais plus grave car elle constitue un facteur délétère majeur de surmortalité cardiovasculaire.
Particularités de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
La prévalence de cette HTA est mal connue, elle représenterait 0,1% des HTA endocrines et 0,5% des HTA résistantes. L’HTA n’est pas la première manifestation du syndrome de Cushing. Elle est cependant fréquente, notée dans 80-95% des syndromes de Cushing de l’adulte. Sa Gravité est variable selon l’étiologie, notamment maligne et la durée de l’hypercortisolisme : le plus souvent, légère à modérée, sévère dans 17% des cas. Elle est caractérisée par la perte de l’effet dipper secondaire à la perte du rythme circadien du cortisol.
l’HTA peut également survenir au cours du syndrome de Cushing, iatrogène secondaire à une corticothérapie au long cours, mais sa fréquence est plus faible, de l’ordre de 20%. Son apparition est dose dépendante.
Pathogénie de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le Cortisol intervient dans la régulation de la TA par un effet propre en sensibilisant les parois vasculaires aux agents vasoconstricteurs, et indirectement en activant le SRAA, et en augmentant la sensibilité des récepteurs B adrénergiques aux catécholamines.
En cas d’hypercortisolisme chronique :
Le cortisol se lie et active les récepteurs aux hormones minéralocorticoïdes MC (dont le chef de file est l’aldostérone) ce qui produit un effet aldostérone like responsable d’un syndrome d’excès apparent d’hormones MC avec pour conséquences une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Le cortisol favorise par ailleurs un état d’insulinorésistance et d’apnée du sommeil, autres facteurs pathogènes de l’HTA.5
Autres Facteurs délétères cardiovasculaires associés :
En plus de l’hTA, d’autres complications cardiovasculaires peuvent survenir :
Artérielles : à type d’angor, infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque ou de dissection d’aorte, conséquences de l’augmentation de perturbations secondaires à l’hypercortisolisme et de l’action directe du cortisol sur les parois cardiaques et vasculaires.
Thrombo-artérielles : risque x10, à type de phlébites des MI/MS, thrombose VCI, et du sinus cérébral en raison d’un état prothrombotique lié à l’hypercoagulabilité et l’inhibition du système de fibrinolyse par l’hypercortisolisme.
L’ensemble de ces complications font du syndrome de Cushing une entité à haut risque vasculaire avec un risque de sur mortalité x4-5 par rapport à la population générale.
Ces complications sont corrélées à l’intensité et la durée de l’hypercortisolisme d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.
Syndrome de Cushing (SC)
Le Syndrome de Cushing est défini comme un état d’’hypercorticisme chronique endogène non freinable pouvant être secondaire à une hypersécrétion chronique d’ACTH (Syndrome de Cushing ACTh dépendant) ou d’origine primitivement surrénalienne (Syndrome de Cushing ACTh indépendant). (Figure2) La cause la plus fréquente du syndrome de Cushing ACTH-dépendant est la maladie de Cushing, prédominant chez la femme (sex-ratio de 2,8) qui correspond à une hypersécrétion d’ACTH d’origine hypophysaire, le plus souvent par un microadénome corticotrope. La sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur non hypophysaire est plus rare (7 à 15 % des cas de syndrome de Cushing).
Figure 2 : Etiologies du syndrome de Cushing
Il peut s’agir de tumeurs neuroendocrines différenciées bronchiques (carcinoïdes, parfois difficiles à localiser du fait de leur petite taille), de cancers pulmonaires à petites cellules, de tumeurs du pancréas endocrine, de tumeurs thymiques, de phéochromocytomes, de cancers médullaires de la thyroïde, etc.
Les tumeurs corticosurrénales représentent 20 à 25 % des syndromes de Cushing et peuvent être bénignes (adénomes) ou malignes (corticosurrénalomes). La bonne connaissance des propriétés physiologiques du cortisol permettra d’identifier assez aisément un hyperfonctionnement surrénalien.
Rappels des principaux effets physiologiques du cortisol :
De nombreux tissus possèdent des récepteurs au cortisol expliquant la grande diversité de ses effets physiologiques :
Le cortisol intervient dans tous les métabolismes avec principalement des effets hyperglycémiants et lipolytiques, responsable en cas d’excès, d’une redistribution corporelle des graisses, augmente la synthèse protéique hépatique et le catabolisme protidique : peau, muscles, tissus conjonctifs où il inhibe la synthèse du collagène et de l’acide hyaluronique par les fibroblastes.
Au niveau du métabolisme hydrosodé, le cortisol favorise la natriurèse et la kaliurèse, et active la synthèse et la sécrétion de l’hormone natriurétique atriale.
Au plan hématologique le cortisol stimule l’érytro-thrombopoïèse.
Au niveau du SNC le cortisol pénètre librement la barrière hémato-méningée et engendre en cas d’excès un état d’euphorie, confusionnel, psychotique aigu, et une
Au niveau du métabolisme hydrosodé, le cortisol favorise la natriurèse et la kaliurèse, et active la synthèse et la sécrétion de l’hormone natriurétique atriale.
Au plan hématologique le cortisol stimule l’érytro-thrombopoïèse.
Au niveau du SNC le cortisol pénètre librement la barrière hématméningée et engendre en cas d’excès un état d’euphorie, confusionnel, psychotique aigu, et une désorganisation du sommeil (le cortisol modifie l’activité électrique des cellules cérébrales et l’aspect du tracé EEG). Au plan digestif, le cortisol stimule la sécrétion d’acide gastrique en réponse à l’histamine et par conséquent augmente l’incidence des ulcères peptiques.
Par ailleurs, chez l’enfant le cortisol en excès a un effet délétère sur la croissance responsable de son interruption, liée à un effet direct sur l’épiphyse.
Au plan osseux la formation osseuse est inhibée tandis que la résorption est stimulée, favorisant par conséquent la déminéralisation osseuse responsable d’ostéoporose. Il faut également signaler les effets freinateurs du cortisol au niveau hypothalamo-hypophysaire responsable
d’insuffisance thyréotrope, d’insuffisance gonadotrope par altérations de la sécrétion FSH/LH se traduisant chez les femmes par une dysovulation avec troubles du cycle et de la fertilité, et chez les hommes de troubles de la spermatogénèse, et enfin d’insuffisance cortico-surrénalienne en cas d’apport exogène prolongé de corticoïdes de synthèse.
L’imprégnation de l’ensemble des tissus cibles par un hypercortisolisme chronique constitue le syndrome de Cushing.
Présentation clinique du syndrome deCushing :
Le syndrome de Cushing sera donc recherché au cours de l’exploration d’une HTA lorsque l’examen clinique fournit en plus de l’HTA des éléments d’orientation pour ce diagnostic.
Le syndrome clinique typique associe : L’existence d’une prise de poids à répartition faciotronculaire de la masse grasse, contrastant avec des membres grêles, un visage lunaire érythrosique, des signes d’hypercatabolisme cutané, osseux ou musculaire se traduisant par des vergetures larges et pourpres, ecchymoses aux points de ponction veineuse , une fragilité capillaire, un amincissement de la peau, une ostéoporose, amyotrophie des MI etc.… Des troubles des règles fréquents ainsi qu’un hypogonadisme. Avec souvent des troubles thymiques et asthénie. Devant cette forme clinique, le diagnostic de SC est un diagnostic d’inspection.
Parfois l’HTA est associée à un tableau clinique plus atypique comprenant des signes non spécifiques, tels qu’une obésité androïde, troubles de l’humeur, anomalies de la tolérance glucosée, dyslipidémie, une ostéoporose … L’apparition de tels symptômes chez un sujet jeune de moins de 40 ans sans antécédents familiaux d’HTA doit faire évoquer un syndrome de Cushing pauci-symptomatique, et faire réaliser un bilan complémentaire nécessaire à la confirmation du diagnostic.…
Proportion
Obesity or weight gain
95%
Facial plethora
90%
Rounded face
90%
Decreased libido
90%
Thin skin
85%
Decrease linear growth in children
70-80%
Menstrual irregularity
80%
Hypertension
75%
Hirsutism
75%
Depression/emotional lability
70%
Easy bruising
65%
Glucose intolerance
60%
Weakness
60%
Osteopenia or fracture
50%
Nephrolithiasis
50%
100% in children
Tableau 2 : tableau clinique de syndrome de Cushing
Figure 3 : SC chez une femme de 40 ans
Comment rattacher une HTA à un syndrome de Cushing ?
Pour cela, il y a lieu d’entreprendre une exploration complémentaire, visant en premier à établir le diagnostic positif de l’hypercorticisme, puis à en rechercher secondairement l’étiologie.
Elle sera menée en plusieurs étapes, fondée sur :
D’une part la réalisation d’examens simples de débrouillage tel un bilan standard pouvant mettre en évidence des perturbations secondaires à un hypercortisolisme chronique telle qu’une augmentation de la glycémie, du cholestérol, TG, une polyglobulie avec leucopénie, une hypokaliémie….
D’autre part, par une exploration hormonale spécifique codifiée en 2008 par le Consensus international de l’Endocrine Society en deux étapes :
La première étape comprenant des examens de dépistage pouvant être réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste non endocrinologue.
Il s’agira d’examens simples, sensibles, réalisables idéalement en ambulatoire.
La seconde étape sera celle des examens de confirmation réalisée en milieu hospitalier spécialisé par un endocrinologue.
Cette exploration comprend la mesure de la cortisolémie, de la cortisolurie et, dans certains cas, du cortisol salivaire.
La cortisolémie : évalue la concentration plasmatique du cortisol total. Le sujet normal présente un rythme nycthéméral bien connu de la cortisolémie, qui est maximale le matin vers 8 h, et minimale entre minuit et 4 h du matin.
La caractéristique de l’hypercortisolisme est plus une abolition de ce rythme qu’une élévation absolue de la cortisolémie. L’étude de la cortisolémie est donc surtout utile dans le cadre de prélèvements nocturnes (vers minuit), difficilement réalisables en ambulatoire.
Le cortisol salivaire : a dans cette situation, l’avantage d’être facilement réalisable à domicile et d’offrir une grande sensibilité diagnostique. Le cortisol salivaire est un indicateur du cortisol libre plasmatique, mais il n’est réalisé que dans certains centres.
La cortisolurie : La mesure de la cortisolurie sur 24 h est l’intégration des taux de cortisol libre circulant (CLU). Sous réserve d’un recueil urinaire sur 24 h correct (à bien expliquer au patient, et à vérifier par la mesure simultanée de la créatininurie), la cortisolurie a
une grande sensibilité (94 à 100%) pour le diagnostic de syndrome de Cushing, en général certain lorsque la cortisolurie sur 24 h est supérieure à trois fois la limite de la normale.
Des tests dynamiques complémentaires sont nécessaires, faisant appel à des tests de freinage et de stimulation. Le principe des différents tests de freinage à la dexaméthasone (DXM = corticoïde de synthèse) est fondé sur le rétrocontrôle négatif, exercé physiologiquement par le cortisol sur l’axe corticotrope au niveau hypothalamo-hypophysaire.
Deux tests de freinage sont classiquement utilisés pour le diagnostic positif d’hypercortisolisme :
Le freinage minute avec 1 mg de dexaméthasone à minuit et prélèvement de la cortisolémie à 8 h le matin ;
Le freinage faible avec 2 mg de dexaméthasone par jour répartis en 4 prises pendant 48 heures, et prélèvement de la cortisolémie à 8h, 6h après la dernière prise. Le test de freinage minute a l’avantage de la simplicité et peut se réaliser en première intention en ambulatoire. Il peut cependant donner dans certaines situations un faux positif. (Un sujet sain présente après freinage une cortisolémie inférieure à 50nmol/l).
Le test de freinage faible est plus lourd à réaliser mais il aurait une plus grande spécificité, ce qui contribue classiquement à le considérer comme un test de confirmation d’un freinage minute anormal, c’est-à- dire négatif
– Une fois le diagnostic d’hypercortisolisme formellement établi, la première étape du diagnostic étiologique vise à préciser son caractère ACTH-indépendant ou, au contraire, ACTH-dépendant. Cette étape repose sur le dosage d’ACTH plasmatique qui, pour être fiable, doit être fait selon des conditions rigoureuses dans un laboratoire d’hormonologie.
Par la suite, des examens de localisation seront indiqués selon le niveau de l’atteinte :
Par un scanner des surrénales, permettant alors de visualiser une tumeur surrénalienne (adénome ou cancer) ou par IRM de l’hypophyse à la recherche de microadénome, ou en cas de négativité, une tumeur ectopique sera recherchée par TDM thoracique et/ou abdominal dans un premier temps.
– Les cas difficiles (explorations biologiques discordantes, imagerie peu ou non significative) seront explorés par dosage d’ACTH lors d’un cathétérisme des sinus pétreux en centre spécialisé, et/ou par d’autres explorations dynamiques plus complexes.
Il est fortement recommandé à l’étape du dépistage d’éviter de pratiquer :
Les dosages urinaires des métabolites, du cortisol en fin d’après-midi, du cortisol plasmatique de 8h.
Ainsi que les examens à visée étiologique : ACTH, test
de freinage fort, imagerie hypophysaire ou surrénalienne…
Il faut savoir parfois répéter sur plusieurs semaines ou mois les mêmes paramètres en cas de tableau atypique, ou intermittent.
Prise en charge thérapeutique de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le traitement de l’HTA est principalement étiologique, puisqu’il s’agit comme il a été dit plus haut d’une HTA chirurgicalement curable.
Cependant dans le cadre de la préparation pré-opératoire, un traitement pharmacologique peut être initié, afin d’améliorer l’état hémodynamique des patients. Compte tenu des données pathogéniques, certaines classes thérapeutiques semblent plus efficaces, telles que les antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes, ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les diurétiques thiazidiques ou le furosémide doivent être évités. Les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques sont en général inefficaces.
Le geste chirurgical consistera selon l’étiologie soit en une surrénalectomie par voie coelioscopique, ou d’une intervention neurochirurgicale réalisant une adénomectomie par voie trans-sphénoidale.
En cas d’échec, ou de contre-indications chirurgicales, un traitement médical anticortisolique peut être proposé ou une radiothérapie hypophysaire.
L’HTA devra être réévaluée dans les suites opératoires pour éventuel réajustement thérapeutique selon l’évolution du statut surrénalien.
Prise en charge thérapeutique de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le traitement de l’HTA est principalement étiologique, puisqu’il s’agit comme il a été dit plus haut d’une HTA chirurgicalement curable.
Cependant dans le cadre de la préparation pré-opératoire, un traitement pharmacologique peut être initié, afin d’améliorer l’état hémodynamique des patients.
Compte tenu des données pathogéniques, certaines classes thérapeutiques semblent plus efficaces, telles que les antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes, ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les diurétiques thiazidiques ou le furosémide doivent être évités. Les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques sont en gé- néral inefficaces.
Le geste chirurgical consistera selon l’étiologie soit en une surrénalectomie par voie coelioscopique, ou d’une intervention neurochirurgicale réalisant une adénomectomie par voie trans-sphénoidale.
En cas d’échec, ou de contre-indications chirurgicales, un traitement médical anticortisolique peut être proposé ou une radiothérapie hypophysaire.
L’HTA devra être réévaluée dans les suites opératoires pour éventuel réajustement thérapeutique selon l’évolution du statut surrénalien.
Évolution de l’HTA après traitement du syndrome de Cushing :
L’amélioration de la pression artérielle et la diminution des besoins en traitements antihypertenseurs sont observés chez la majorité des patients après guérison mais l’HTA peut persister dans environ 25% des cas.
Sa persistance est attribuée à un remodelage des microvaisseaux artériels ou à la rémanence de l’adiposité abdominale et de l’insulinorésistance.
La durée de l’exposition à l’excès de cortisol est un facteur déterminant de la rémanence de l’HTA et constitue un facteur prédictif de surmortalité.
Conclusion :
L’association d’une HTA à un syndrome métabolique chez un sujet jeune de moins de 40 ans, notamment de sexe féminin est fortement évocatrice, après élimination d’un hypercorticisme exogène, d’un syndrome de Cushing d’autant plus qu’il s’y associe des signes cataboliques.
Dans ce contexte, il y a lieu de pratiquer un bilan de débrouillage à minima comprenant les dosages du cortisol libre urinaire des 24h ou du cortisol plasmatique de 8h après un test de freinage minute. En cas d’anomalies, l’exploration endocrinienne devra être complétée en milieu spécialisé.
Références bibliographiques :
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D. BOUDIAF1 ;M. SEMROUNI² ; NS. FEDALA1 1 Service d’Endocrinologie et métabolisme, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger 2 Service d’Endocrinologie-Diabétologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger
Résumé : L’hyperaldostéronisme primaire est la première cause endocrine d’HTA secondaire.
Sa recherche est systématique non seulement devant l’association HTA-hypokaliémie, mais aussi devant une HTA résistante, Sévère ou associée à un retentissement disproportionné sur les organes cibles, et devant un incidentalome surrénalien avec HTA ou hypokaliémie.
La mesure du rapport aldostérone/rénine plasmatique est le test de référence du dépistage. Le scanner surrénalien et, quand cela est possible, le cathétérisme des veines surrénales précisent l’étiologie. Le choix du traitement est discuté en fonction du contexte, de l’orientation étiologique et du choix du patient.
Introduction :
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est un syndrome dû à la sécrétion excessive et autonome d’aldostérone par les glandes surrénales. Il s’exprime habituellement par une hypertension artérielle (HTA), une augmentation de l’aldostérone avec diminution de la rénine plasmatique, et une hypokaliémie dans moins de 50 % des cas[1,2].
Le cas princeps d’hyperminéralocorticisme associé à un adénome a été publié par Jérôme Conn en 1955, avant même la découverte de l’aldostérone comme le minéra-locorticoïde physiologique chez l’homme.
Quelle est la prévalence de l’HAP ?
Jusqu’à ces dernières années, l’hypokaliémie était considérée comme indispensable au diagnostic et la prévalence de l’HAP était alors évaluée entre 0,5 % et 2 % de
la population hypertendue[3]. Cependant, avec l’usage
plus fréquent des méthodes de dépistage, sa prévalence a augmenté à plus 10 % de cette population[4]. L’HAP est désormais la première cause en fréquence d’HTA secondaire.
Chez qui doit-on rechercher un HAP ?
La SFE, la SFHTA et l’AFCE recommandent de rechercher systématiquement un HAP (une seule condition est suffisante) dans les cas suivants :[5]
HTA résistante (PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90mmHg malgré trithérapie dont un diurétique thiazidique).
HTA associée à une hypokaliémie, qu’elle soit spontanée ou associée à la prise d’un diurétique.
HTA ou hypokaliémie associée à un incidentalome surrénalien.
Retentissement cardiovasculaire ou rénal de l’HTA disproportionné avec le niveau tensionnel.
Comment réaliser le dépistage ?
Chez les patients suspects d’HAP, la première étape diagnostique, dite de dépistage est basée sur les dosages d’aldostérone et de rénine plasmatiques et sur le calcul du rapport aldostérone/rénine (RAR)
Ces mesures doivent être réalisées en conditions standardisées :
Le matin, plus de 2 heures après le lever.
En position assise depuis 5 à 15 minutes.
En régime normosodé.
En normokaliémie.
Sans traitement interférant significativement avec le système rénine angiotensine, les inhibiteurs calciques et les alpha-bloquants peuvent être maintenus (tableau1).[6]
Tableau I : Recommandations : délai d’arrêt des médicaments avant les dosages hormonaux
Classe Médicamenteuse
Délai d’arrêt (semaines)
Spironolactone
6
Diurétiques autres que spiro- 2 nolactone
2
IEC, ARA2, β-bloquants
2
Oestroprogestatifs
6
Comment confirmer le diagnostic ?
Chez les patients qui présentent un RAR élevé (supérieur au seuil établi par le laboratoire), à deux reprises, avec une aldostérone plasmatique supérieure à 550 pmol/L
(20 ng/dL), le diagnostic d’HAP pourra être affirmé sans étape diagnostique supplémentaire.
À l’inverse, en cas de RAR normal à deux reprises, avec une aldostérone plasmatique inférieure à 240 pmol/L (9 ng/dL), le diagnostic d’HAP pourra être infirmé.
Chez les patients qui ne sont pas dans l’une de ces deux situations, une étape diagnostique supplémentaire est nécessaire, sous la forme d’un test dynamique de confirmation (figure 1).[7]
Figure 1 : Premières étapes diagnostiques chez les patients suspects d’ hyperaldostéronisme primaire
Quelles sont les différentes étiologies d’HAP ?
Une fois posé le diagnostic d’HAP, il faut identifier son étiologie pour faire la part des formes chirurgicalement curables de celles qui relèvent d’un traitement purement médicamenteux[8]
Adénome de Conn : 35 %
C’est typiquement une tumeur bénigne corticosurrénale de moins de 20 mm de diamètre ayant une hypersécrétion isolée d’aldostérone. Le scanner montre une image hypodense unilatérale avec une surrénale opposée normale.
Hyperplasie idiopathique bilatérale : 65 %
Le scanner peut être normal ou montrer une hypertrophie plus ou moins symétrique des surrénales (Figure 2) Hyperplasie primitive unilatérale : <2% Ce diagnostic ne peut être porté que par le cathétérisme des veines surrénaliennes.
Corticosurrénalome avec HAP : ≤1%
Très rare, et parfois responsable d’un HAP. Il se distingue aisément de l’adénome de Conn par sa grande dimension, un aspect hétérogène au scanner, et souvent par l’hypersécrétion associée de précurseurs minéralocorticoides, de cortisol et d’androgènes.
Formes familiales : ≤1%
Bien que la majorité des cas d’HAP soit sporadique, il existe à ce jour quatre formes connues d’HAP transmises de façon autosomique dominante, les hyperaldostéronismes familiaux (FH) de type I à IV.
Hyperplasie bilatérale Adénome de Conn
Figure 2 : TDM des surrénales dans l’HAP (CHU BAB EL OUED-Alger)
Comment faire l’enquête étiologique ?
L’enquête étiologique des HAP doit distinguer la pathologie unilatérale, éventuellement accessible à la chirurgie d’exérèse, des sécrétions bilatérales qui relèvent seulement de la prise en charge médicale.
Le diagnostic de latéralisation repose sur l’imagerie et sur le cathétérisme veineux surrénalien (Figure3).[7]
Quelle prise en charge thérapeutique ?
Le traitement de l’HAP vise à corriger l’hypertension, l’hypokaliémie et le retentissement direct sur les organes cibles.
Traitement chirurgical :
Les patients avec une hypersécrétion latéralisée d’aldostérone et candidats à la chirurgie peuvent bénéficier d’une surrénalectomie laparoscopique.
Dans la plupart des cas, la chirurgie corrige l’hypokaliémie, améliore le contrôle de la pression artérielle et diminue la charge des traitements pharmacologiques ; dans environ 40%, elle guérit l’hypertension. Toutefois, le contrôle de l’hypertension et la réversibilité du retentissement sur les organes cibles sont comparables avec les antagonistes du récepteur des minéralocorticoides. Les préférences du patient pour ou contre la chirurgie sont donc un élément important de la décision thérapeutique, après information éclairée.
Traitement médical
En absence de sécrétion unilatérale, la spironolactone (antagoniste des récepteurs de l’aldostérone) est le traitement de choix[9].
L’amiloride, diurétique épargnant la fuite potassique, peut être aussi utilisé.
Le traitement médical de l’HAP peut être proposé aux patients porteurs d’un HAP latéralisé qui refuseraient la chirurgie ou aux patients qui refuseraient la réalisation d’un cathétérisme veineux surrénalien[9].
Conclusion
Au cours des dernières années, la prise en charge de l’hyperaldostéronisme primaire a bénéficié d’avancées significatives et les moyens diagnostiques se sont affinés : ils sont aujourd’hui plus sensibles, spécifiques et leurs indications sont plus précises.
Chez l’hypertendu, sa reconnaissance oriente vers des choix thérapeutiques (spironolactone, coeliochirurgie) dont les indications sont à discuter en fonction du contexte, de l’orientation étiologique et du choix du patient.
On attend pour les prochaines années une analyse détaillée des prédicteurs du succès tensionnel de la surrénalectomie et une comparaison du rapport bénéfice-risque de la chirurgie versus traitements médicamenteux.
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G. Sadoudi Yaker*S. Benkhedda*** Pr Ag. Service de cardiologie A2** Chef de service de cardiologie A2 CHU Mustapha Bacha, Alger.
Abstract : High blood pressure is an essential or secondary chronic disease. It is a vascular risk factor for many diseases. Blood pressure in hypertensive is not always stable and undergoes variations depending in particular events and intercurrent diseases. The most common situation is a simple high blood pressure, not due to establishment of emergency treatment, we must nevertheless take charge. Hypertensive emergency, against, requires treatment to rapidly introduce to protect the target organs (mainly brain, heart, kidney).
Key-words : High blood pressure, emergencies, urgencies.
Résumé :
L’hypertension artérielle est une maladie chronique essentielle ou secondaire. Elle constitue un facteur de risque vasculaire pour de nombreuses maladies. La pression artérielle chez un hypertendu n’est pas toujours stable et subit des variations notamment en fonction des évènements et pathologies intercurrentes. La situation la plus courante est une simple élévation de la pression artérielle, sans raison d’instauration d’un traitement d’urgence, il faut néanmoins la prendre en charge. L’urgence hypertensive, par contre, nécessite un traitement à instituer rapidement afin de protéger les organes cibles (essentiellement : cerveau, cœur, rein).
L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie chronique essentielle ou secondaire. Elle constitue un facteur de risque vasculaire pour de nombreuses maladies. La pression artérielle (PA) chez un hypertendu n’est pas toujours stable et subit des variations notamment en fonction des évènements et pathologies intercurrentes :(1). Il y a toujours beaucoup d’idées reçues sur les chiffres de la PA et les risques encourus. On a souvent le temps de choisir un traitement adapté, car un traitement brutal entraîne à l’inverse une hypotension nuisible et impossible à corriger. Cependant, il existe deux situations que l’on doit prendre en charge aux urgences médicales :
La situation la plus courante est la découverte de chiffres tensionnels élevés (« emergencies », ESC(2;3)) qui n’est pas toujours synonyme de gravité et qui ne nécessite pas une baisse urgente de ces chiffres avec des risques d’hypotension orthostatique. Pourtant, il faut faire une évaluation de l’état tensionnel afin de ne pas méconnaître une pathologie, ou un facteur aggravant et de ne pas banaliser l’HTA.
La deuxième est la crise ou urgence hypertensive (« urgencies »(2;3)) qui est une acutisation d’une HTA préexistante (pas toujours connue ou traitée avec observance), dont la prise en charge doit se faire rapidement car il y a une menace directe à brève échéance sur les organes cibles (cerveau, rétine, cœur, rein)(4).
Rappel sur quelques chiffres en mmHg (S = systolique, D = diastolique) :
S > 140, D > 90 : HTA légère, prise en charge possible sans urgence ;
S > 160, D > 100 : HTA modérée, délai de prise en charge une semaine maximum ;
S > 180, D > 110 : HTA sévère, délai moins d’une semaine ;
S > 210, D > 120 : HTA très sévère, prise en charge le jour même.
Le diagnostic positif de l’HTA est réalisé :
Par un interrogatoire afin d’en connaître l’histoire, son début, son traitement, l’observance, la dernière prise, la ration sodée, un traitement interférant avec le traitement antihypertenseur (AINS, protecteurs gastriques) et faire la liste de médicaments potentiellement aggravants (AINS, corticoïdes, contraceptifs oraux, tricycliques, IMAO, décongestionnants nasaux à composante adrénergique). Cette situation peut se voir également en post-opératoire ou surtout au cours d’un passage en fibrillation atriale (5).
Confirmer l’élévation tensionnelle, il faut vérifier la mesure, idéalement après un temps de repos, avec un brassard adapté, l’utilisation d’un système automatique de mesures répétées est recommandé pour éviter « l’effet blouse blanche », ceci, en position assise, aux 2 bras et après avoir rassuré le patient;
Un examen clinique soigneux, rapide, à la recherche des pouls, ainsi que les examens cardiovasculaire, neurologique et si possible ophtalmologique.
Examens paracliniques :
Des examens paracliniques peuvent être réalisés aux urgences ou au lit du malade comme l’ECG, bandelette urinaire, ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine, albuminurie, une échocardiographie cardiaque et même un fond d’œil (FO).
D’autres examens doivent être pratiqués, ils sont guidés par le tableau clinique (tableau II).
Suspicion de dissection aortique
Echographie trans-œsophagienne
Signes neurologiques focalisés
Scanner cérébral ou IRM encéphalique
Douleur thoracique
Troponine
Dyspnée
BNP
Tableau II : Examens à pratiquer selon le tableau clinique
Elévation tensionnelle sans atteinte d’un organe ou poussée hypertensive « emergencies »
Un pic hypertensif est une élévation sévère de la PA supérieure à 180 mmHg de systolique sans retentissement viscéral. C’est la découverte de chiffres tensionnels élevés chez un patient ne présentant pas ou peu de symptômes, dans ce dernier cas cela peut être des céphalées de siège occipital. L’objectif est alors de rechercher un retentissement sur les organes cibles. Dans cette situation, il est important de rassurer le patient et de lui expliquer qu’une baisse rapide de sa PA serait plus nocive qu’une simple élévation malgré la présence de certains symptômes qui l’ont amené aux urgences(2 ; 3 ; 6). Ainsi, la réduction tensionnelle peut s’obtenir par la mise au repos du patient pendant une période de 30 minutes à l’issue de laquelle il est licite de traiter si la PA reste à 180/110 mmHg.
Si les chiffres ont bien diminué < à 180/110 mmHg avec un fond d’œil stade 1 (si réalisé) et sans autres signes, le patient peut être géré en ambulatoire mais à réévaluer rapidement.
Mais si la TA est toujours > 210/120 mmHg après repos et bilan, celui-ci devra être traité par nicardipine 20 mg (Loxen®) ou 1 comprimé de 25 mg de captopril (Lopril®) à avaler, en évitant les voies sublinguale (maintenant abandonnée) et intraveineuse (IV), puisque pour-voyeuses d’un «vol vasculaire» particulièrement cérébral (accident vasculaire cérébral), coronaire (infarctus du myocarde) et rénal (insuffisance rénale aigue).
La difficulté est souvent de faire prendre conscience au patient du risque à venir de chiffres tensionnels élevés car la rétinopathie hypertensive et la néphropathie hypertensive sont silencieuses, la cardiopathie à bas bruit et les accidents cérébraux imprévisibles.
Les urgences hypertensives « vraies » ou crise hypertensive « urgencies » (7)
La crise aiguë hypertensive est une élévation rapide de la pression artérielle (PA) par rapport à son niveau habituel chez un patient donné. Sa définition intègre une PA à 200/120-130 mmHg et la défaillance d’un organe cible (cœur, cerveau, rein, rétine). C’est une urgence imposant une réduction immédiate de la PA, cependant, même dans ce cas il n’est pas nécessaire d’obtenir des valeurs strictement normales.
Les urgences hypertensives liées à une élévation primaire et isolée de la PA sont finalement assez rares, il s’agit de l’HTA maligne ou accélérée et de l’encéphalopathie hypertensive (dont les tableaux sont difficiles à différencier d’un AVC avec HTA)(8).
On trouve ainsi l’AVC ischémique avec constitution d’un infarctus cérébral, l’hémorragie méningée, l’insuffisance cardiaque avec œdème pulmonaire cardiogénique(9), l’insuffisance rénale aigüe, la dissection aortique, l’éclampsie et la pré-éclampsie(10) et plus rarement le syndrome coronarien aigu avec parfois constitution d’un véritable infarctus du myocarde secondaire, c’est à dire par augmentation de la demande en oxygène sans rupture de plaque d’athérome.
Des affections moins fréquentes peuvent se voir comme l’intoxication par drogues sympatho-mimétiques (cocaïne, LSD (acide lysergique diéthylamide), amphétamines, ecstasy, certains médicaments), le sevrage en antihypertenseur central, l’HTA d’origine médullaire, l’anémie hémolytique micro-angiopathique, des tumeurs rares comme le phéochromocytome (tableau III).
Encéphalopathie hypertensive
Hypertension maligne HTA sévère avec complications aiguës : Vasculaire – Dissection aortique Cardiaque – Insuffisance ventriculaire gauche avec ? dème aigu du poumon – Infarctus du myocarde – Syndrome de menace Cérébrale – Hémorragie cérébrale – Hémorragie cérébro-méningée
Éclampsie ou hTA sévère pendant la grossesse
Crise hypertensive dans le phéochromocytome Tnteractions médicamenteuses ou alimentaires (tyramine) avec les IMAO Rebond hypertensif à l’arrêt brutal de certains antihypertenseurs (Catapressan®) Surdosage en drogues illicites : cocaïne, amphétamines
Traumatisme crânien
Tableau III : Urgences hypertensives (7)
Prise en charge initiale de L’urgence hypertensive :
Le but du traitement est la réduction de la PA à un niveau raisonnable sans s’acharner à obtenir trop rapidement une PA normale (< 140/90 mmHg). L’urgence hypertensive nécessite une hospitalisation dans une unité permettant un suivi rapproché du traitement antihypertenseur au mieux par un système d’enregistrement automatisé de la PA avec impression des valeurs. Un examen clinique bref, complété par des examens de laboratoire ciblés, permet d’évaluer le retentissement organique de l’HTA (7).
La plupart des affections peuvent se traiter avec un inhibiteur calcique, la nicardipine, le plus souvent par voie intraveineuse à la seringue électrique pour mieux contrôler les doses, et ceci en association au traitement spécifique (nitrés et furosémide de l’OAP, nimodipine dans l’hémorragie méningée, benzodiazépines/magnésium dans l’éclampsie…).
Il faudra souvent recourir à un avis spécialisé en urgence car toutes ces affections devront être surveillées en réanimation. Il n’y a que dans l’éclampsie et la dissection aortique que le traitement antihypertenseur doit être entrepris le plus rapidement possible.
Dans les accidents neurologiques, on peut parfois « respecter » une TA tant qu’elle n’est pas supérieure à 230/130 mmHg.
Figure 1 : ECG 12 dérivations, exemple d’HVG systoliqueFigure 2 : Radiographie du thorax d’un OAP
La radiographie de thorax ne montre rien de spécifique dans une HTA sauf après des années d’évolution, avec une cardiomégalie, liée au départ à l’hypertrophie ventriculaire gauche puis à l’insuffisance cardiaque. En cas d’œdème pulmonaire cardiogénique lié à l’HTA (figure 2), on voit des infiltrats alvéolo-interstitiels bilatéraux en ailes de papillon (figure) et des lignes de Kerley, un épanchement pleural. En cas de dissection aortique on peut voir un élargissement du bouton aortique et de l’aorte descendante, un hémothorax, un élargissement de la silhouette cardiaque par hémopéricarde.
L’échocardiographie retrouve l’HVG et permet de rechercher d’éventuelles zones d’hypokinésie en cas de syndrome coronarien, elle visualise mieux les épanchements péricardique et pleural gauches.
Le scanner cérébral ; dans une poussée hypertensive isolée même sévère ; est normal, il ne montre des anomalies qu’en cas d’AVC hémorragique, d’hémorragie méningée. Il fait partie du bilan des céphalées récentes ou inhabituelles en contexte d’HTA sévère même s’il revient souvent négatif. Secondairement il peut montrer des hypodensités dans le territoire source du déficit dans un AVC ischémique. L’IRM peut montrer des anomalies du signal en cas d’HTA chronique non contrôlée, révélant une encéphalopathie hypertensive chronique. Il reste recommandé partout de réaliser un fond d’œil pour dépister la rétinopathie hypertensive. Il est cependant très difficile de l’obtenir dans des délais raisonnables par un ophtalmologiste et un urgentiste qui ne disposent pas forcément d’un ophtalmoscope.
Les autres imageries (échographie et Doppler, scanner abdominal) font partie du bilan des HTA sévères et rebelles au traitement, à la recherche d’étiologies rares.
Prise en charge de l’HTA en fonction des facteurs de risque
La plupart du temps avec nicardipine (Loxen®), la voie intraveineuse continue est la plus maniable. La dose de charge n’est pas systématique (sauf OAP) (11).
Encéphalopathie hypertensive : réduire dans la 1ère heure la PAD < 100, soit PA moyenne de 20 à 25 % : PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD). Si les signes neurologiques s’aggravent, il faut interrompre le traitement antihypertenseur et confier le patient à un service spécialisé ou en réanimation. En cas d’HTA maligne accélérée (rare) peut nécessiter une hyper-hydratation et la relance de la diurèse par du furosémide (Lasilix®).
Infarctus cérébral : seulement si PAD > 130 ou PAS > 230, réduire progressivement de 20-25% la PAD dans les 1ères 24h sans tomber en dessous de 110. La cible chez l’hypertendu chronique est de : PAS 180-185 et PAD 105-110. La pression de perfusion cérébrale de l’hypertendu chronique est réglée assez haut et toute baisse trop importante aggravera l’ischémie. En cas d’AVC ischémique récent susceptible d’être accessible à la thrombolyse : dinitrate d’isosorbide (Risordan®) ou Labétalol (Trandate®).
hémorragie cérébrale : dans les hémorragies méningées spontanées il faut abaisser la PA autour de 160/100 avec accord du neurochirurgien, ainsi qu’un traitement antalgique associé. Parfois Loxen® sans dose de charge si la PA reste très élevée et sous surveillance étroite et hydratation correcte (même avec sérum physiologique).
Insuffisance coronaire aiguë : obtenir une réduction progressive de la PA jusqu’à disparition des symptômes ou PAD < 100. Trinitrine sublinguale puis IV à la seringue électrique (IVSE) par paliers de 0,5 mg/h (ou 1 mg/h par Risordan®. Labetalol (Trandate®). Le Loxen® peut aggraver l’ischémie antalgique plus ou moins sédation légère et revascularisation précoce.
OAP et IVG décompensée : réduction de la PAD à 100 et disparition des symptômes. TNT sublinguale puis en bolus IVD et relai IVSE (abaisse la pré-charge), diurétiques classiquement utilisés mais pas forcément adaptés s’il n’y a pas de réelle surcharge volémique, Loxen® en bolus puis IVSE quand la PA a du mal à décrocher et patient très symptomatique, prise en charge respiratoire : oxygène, CPAP , …
Dissection aortique : traitement antalgique, réduire la PAD < 100 et PAS < 120, Loxen® IV aux urgences puis Nitroprussiate, Labetalol en réanimation.
Eclampsie : décubitus latéral gauche pour améliorer les échanges placentaires. Si PA > 160/110 ou convulsions : réduire de 25% ou maintenir entre 90 et 110, transfert médicalisé en obstétrique. Si PA entre 150/100 et 160/110 : repos et benzodiazépines et avis obstétrical. Si TA entre 140/90 et 150/100 sans protéinurie ni œdèmes et mouvements fœtaux + le repos peut être poursuivi à domicile avec consultation obstétricale.
Médicament utilisable :
Labetalol (Trandate®) ou Dihydralazine (Nepressol®) en cas de contre-indication, bolus puis IVSE. Pas d’inhibiteur calcique, ajouter (Valium®) 5-10 mg ou (Rivotril®) 1 mg IVD si convulsion, du Sulfate de magnésium IV 4g en 5 min puis 1g/h.
Insuffisance rénale : (Loxen®) IV en attendant la prise en charge spécialisée.
Causes rares :
Phéochromocytome : (Trandate®) ;
HTA d’origine médullaire : (Trandate®) ; anémie hémolytique micro-angiopathique : (Loxen®) ou (Trandate®), pas de bétabloquants ;
Sevrage des antihypertenseurs centraux : (Trandate®), et reprendre le traitement interrompu.
Conclusion :
L’élément principal qu’il faut retenir dans le cadre de l’urgence, est de permettre de distinguer l’urgence relative de l’urgence absolue, et non pas se baser seulement sur les chiffres de la PA. Mais une augmentation brutale de la PA avec des signes de souffrance viscérale aiguë est une menace de complications sous forme de différents tableaux nécessitant une prise en charge rapide. Ainsi, dans les faits, c’est plutôt la nécessité d’un traitement parentéral et d’une prise en charge en unité de soins intensifs et de réanimation qui qualifient l’urgence.
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Abstract : Renal vascular hypertension is a permanent elevation of blood pressure due to stenosis on one or both renal arteries or their branches. In theory this tensional imbalance should be normalized by correction of the stenosis (a posteriori diagnosis). Renal vascular hypertension remains by far the etiology of secondary arterial hypertension with the main etiologies atheromatous stenosis and fibromuscular dysplasia. For several decades the major treatment was by angioplasty of renal artery but since few years many studies have doubted the benefit of renal revascularization on blood pressure and the protection or even the rescue of renal function.
Dr M. BENMAMAR1, Dr A. BENAzI1,Pr M. BOUzIDI ;Pr M. N. BOUAYED2, Maître assistant 2 Professeur chef de service. Service de Chirurgie Vasculaire – EHU – Oran
Résumé : L’hypertension réno-vasculaire est une élévation permanente de la pression artérielle secondaire à une sténose sur l’une ou les deux artères rénales ou de leurs branches. Théoriquement ce déséquilibre tensionnel devrait être normalisé par la correction de la sténose (diagnostic à posteriori). L’hypertension réno-vasculaire reste de loin la première étiologie de l’hypertension artérielle secondaire avec comme principales étiologies la sténose athéromateuse et la dysplasie fibromusculaire. Pendant plusieurs décennies, le traitement par angioplastie de l’artère rénale a été pratiquement incontournable. Mais depuis quelques années, plusieurs études doutent du bénéfice de la revascularisation rénale sur le contrôle tensionnel et la protection voire le sauvetage de la fonction rénale.
Mots clés : Hypertension artérielle, sténose athéromateuse, angioplastie.
Introduction :
Les sténoses artérielles rénales (SAR) peuvent entraîner une (HTA) et/ou une insuffisance rénale. La principale cause reste de loin l’athérosclérose, les autres causes étant la dysplasie fibromusculaire et plus rarement, la maladie de Takayasu. L’HTA secondaire à une sténose de l’artère rénale n’est pas réversible. Les indications thérapeutiques ont été révisées apès la publication des résultats des dernières études.
Définition :
L’HTA est dite d’origine réno-vasculaire lorsqu’elle est secondaire à une mal perfusion rénale et réversible par la revascularisation : c’est un diagnostic dit rétrospectif. On parle de sténose artérielle rénale quand la réduction du diamètre luminal dépasse 50 % (rapport du plus petit diamètre de la sténose au diamètre de référence). L’hémodynamique situe plutôt ce seuil à 60 % de réduction de diamètre.
Physiopathologie :
L’hypothèse initiale selon laquelle l’altération du débit sanguin rénal secondaire à une sténose de l’artère rénale expliquerait en totalité la baisse du débit de filtration glomérulaire dont on attendrait une réversibilité en cas de restauration de ce débit, est aujourd’hui remise en question. En effet, le retentissement de la SAR sur le parenchyme rénal est complexe et multiple. Une meilleure compréhension physiopathologique de la néphropathie ischémique devrait permettre de mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une revascularisation rénale[1]. L’activation du système rénine-angiotensine- aldostérone (SRAA) est la cause principale de l’HTA secondaire dans la SAR. Il a été démontré qu’en situation de SAR ancienne et serrée, en particulier en cas d’atrophie rénale, l’hyper activation du SRAA devient irréversible en raison des dégâts micro-vasculaires et des mécanismes inflammatoires[2]. Les données scientifiques récentes suggèrent une altération physiopathologique, initialement réversible devenant ensuite irréversible, qui pourrait être résumée par la chronologie suivante : altérations hémodynamiques immédiatement secondaires à la SAR, hypoxie tissulaire induite, processus inflammatoire parenchymateux local par diverses cytokines, processus de fibrogènese qui deviendra irréversible[3]. Cette nouvelle approche de l’évolution physiopathologique des lésions a restreint de manière significative les indications interventionnelles en matière de sténose de l’artère rénale.
Etiologies :
Elles sont dominées par la cause athéromateuse qui serait responsable de 5 à 10 % des insuffisances rénales chroniques terminales et atteindrait particulièrement la population âgée de plus de 65 ans[4,5]. L’athérome est responsable de 90 % des sténoses des artères rénales, le terrain étant les sujets âgés à haut risque vasculaire. L’atteinte est généralement ostiale et proximale. Le pronostic des patients porteurs d’une SAR est avant tout conditionné par la fréquence des événements cardio-vasculaires qui surviennent dans le cadre d’une maladie athéromateuse particulièrement sévère. Indépendamment de la SAR, il existe une maladie vasculaire rénale athéromateuse (ou néphro-angiosclérose) qui se caractérise par l’association de lésions capillaires, glomérulaires et de fibrose interstitielle. L’appréciation de la sévérité de cette atteinte parenchymateuse est fondamentale pour la décision thérapeutique.
La pathologie artérielle rénale dysplasique ou congénitale de l’enfant et de l’adulte jeune constitue une entité à part à l’opposé de la pathologie athéromateuse rénale observée chez le polyvasculaire. La dysplasie fibromusculaire (DFM) est une artériopathie systémique non athéroscléreuse et non inflammatoire qui touche les artères musculaires de moyen calibre, en particulier les artères rénales et cervico-encéphalique. Sa prévalence est de 0,5%. La DFM médiale avec anévrismes pariétaux est la forme la plus fréquente, trouvée dans 60 à 70% des cas. La DFM péri-médiale ou sous-adventitielle représente 10 à 20 % des cas.
Les autres causes étant les artérites radiques, la maladie de Takayasu, les dissections et la neurofibromatose type 1.
Figure 1 : Artériographie montrant un aspect en collier de perles ou en pile d’assiettes de l’artère rénale dans la dysplasie fibromusculaire Source : Wikipedia.org”
Dans quelles circonstances une sténose de l’artère rénale sera-t-elle recherchée ?
Les recommandations françaises sur le diagnostic des sténoses de l’artère rénale éditées en 2004, préconisent de rechercher une sténose (d’origine athéromateuse ou autre) dans les cas suivants[6] :
Découverte d’une HTA chez un adulte jeune
Aggravation d’une HTA précédemment contrôlée
HTA de début brutal
HTA associée à une hypokaliémie
HTA résistante
OAP récurrents
Insuffisance rénale aigue ou dégradation rapidement progressive de la fonction rénale chez un sujet âgé de plus de 60 ans ou athéromateux, ou suite à l’introduction d’un IEC
Syndrome néphrotique du sujet âgé.
Examens complémentaires :
L’écho-doppler est un examen à réaliser de première intention, malgré son caractère opérateur-dépendant et ses difficultés techniques. Il permet de mesurer la hauteur du rein, de calculer l’index cortico-médullaire et l’index de résistance. La mesure du pic de vélocité systolique (PSV) permet de dépister une sténose avec une sensibilité de 91 % à 97 %, une spécificité de 75 % à 98 % et une valeur prédictive négative supérieure à 95 %. Ces paramètres permettent une évaluation semi-quantitative du degré de néphro-angiosclérose et aident à déterminer la probabilité de succès d’une éventuelle revascularisation. En effet une hauteur du rein de moins de 8 cm, un index cortico-médullaire inférieur à 1 et un index de résistance > 0,8 sont en faveur d’une néphroangiosclérose sévère et donc un bénéfice potentiel faible d’une revascularisation. Cet examen permet la recherche d’autres lésions artérielles et urologiques obstructives. Il reste l’examen de référence pour le dépistage des sténoses des artères rénales.
L’angio-IRM et l’angio-scanner généralement réalisés en deuxième intention, lorsqu’une sténose significative de l’artère rénale a été mise en évidence en écho-Doppler. L’angio-scanner a une sensibilité de 88 à 96 % et une spécificité de 77 à 88 % pour dépister une sténose de l’artère rénale.
Figure2 : La flèche montre une sténose serrée de l’artère rénale droite Service de chirurgie vasculaire. Établissement hospitalo-universitaire d’Oran
Il s’agit en outre du meilleur examen pour analyser l’aorte abdominale car il permet d’évaluer l’importance des calcifications aortiques, qui sont un facteur de mauvais pronostic de la revascularisation. Ses avantages restent la visualisation directe de la sténose et des calcifications ainsi que l’évaluation de l’épaisseur du cortex, de la morphologie rénale et de la différenciation corticale. Cependant l’utilisation du produit de contraste iodé susceptible de dégrader une fonction rénale souvent déjà altérée, peut contre-indiquer cet examen. L’angio-IRM semble être équivalente au scanner en matière de résultats. Son innocuité sur la fonction rénale donne beaucoup d’intérêt à cet examen. Néanmoins malgré ses progrès technologiques, les faux négatifs ne sont pas rares conduisant parfois à la réalisation d’une artériographie lorsque le contexte clinique est évocateur, et que les examens précédents ne sont pas contributifs. Les techniques d’IRM fonctionnelle, non utilisées en pratique courante, seront probablement utilisées dans la prise en charge de demain. Il s’agit notamment de l’IRM dynamique, séquence spécifique réalisée après injection de gadolinium, ou de la séquence « blood oxygen level-dependent » (BOLD), qui ne nécessite pas d’injection de produit de contraste. Elles permettent de mesurer précisément le débit sanguin, le volume fonctionnel, le débit de filtration glomérulaire ainsi que l’oxygénation du parenchyme rénal[8].
La scintigraphie rénale permet une évaluation séparée de la fonction des deux reins. Dans les situations d’insuffisance rénale, elle devrait permettre le calcul des clairances de chaque rein et de déterminer si la fonction résiduelle du rein du côté de la SAR justifie une revascularisation. La principale limite de cet examen est son absence de fiabilité pour des clairances de la créatinine inférieures à 30 ml/min. La scintigraphie rénale avec ou sans épreuve au captopril ainsi que les dosages de rénine et d’aldostérone n’ont aujourd’hui plus leur place en pratique courante, en raison de leurs faibles valeurs prédictives positives ou négatives dans l’évaluation diagnostique de la SAR[7].
La mesure de la protéinurie des 24 heures est un indice pronostique important d’une revascularisation. En effet, une protéinurie supérieure à 1g/l indique une atteinte glomérulaire évoluée et un mauvais résultat prévisible de la revascularisation.
Traitement :
1. Quel traitement médical optimal ?
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) ont démontré leur efficacité dans la SAR. Ils diminuent de près de 39 % la mortalité toute cause dans cette indication[9]. Ils sont contre-indiqués en cas de lésions sténosantes rénales bilatérales. Les statines ont également une efficacité démontrée. Elles diminuent de près de 72 % le risque de progression des lésions dans la SAR, résultat similaire a celui retrouvé dans les autres localisations de l’athérosclérose[10]. La prescription systématique d’antiagrégants plaquettaires (aspirine en particulier), bien qu’elle ne soit pas étayée par des données spécifiques, apparait justifiée vu le haut risque cardiovasculaire des patients concernés.
2. Quand proposer une revascularisation ?
Une revascularisation peut être assurée soit par une chirurgie ouverte soit le plus souvent par une angio- plastie-stenting de l’artère rénale , c’est-à-dire une dilatation de l’artère rénale rétrécie avec mise en place de stent. L’angioplastie simple s’accompagne d’un risque élevé de resténose précoce[11]. Elle reste en revanche le traitement de première intention des SAR sur dysplasie fibromusculaire de l’enfant[12]. Les recommandations de 2006 de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology Foundation sont les plus récentes à ce jour. L’absence d’actualisation est favorisée par la confusion des travaux scientifiques des dix dernières années. Les principaux essais cliniques randomisés : STAR (2009) 10 centres avec un suivi de 2 ans[13], ASTRAL (2009) 57 centres avec un suivi de 5 ans[14], et CORAL
(2014) 109 centres avec un suivi de 5 ans[15] n’ont pas apporté de conclusions définitives sur le rôle de l’angioplastie. Ces recommandations de 2006 suggèrent le recours a un traitement endovasculaire chez les patients considérés à haut risque c’est à dire présentant une hypertension résistante, une insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou des œdèmes aigus pulmonaires (OAP) flash. La revascularisation d’une SAR si elle n’est pas associée à une HTA mal contrôlée ou une insuffisance rénale ne semble pas être justifiée dans la grande majorité des patients. La revascularisation peut se concevoir dans l’optique d’une protection néphronique chez un patient ayant une espérance de vie longue, dans le cas d’un rein unique. La probabilité d’évolution vers une insuffisance rénale si le rein controlatérale est normal est très faible. Il faudra en revanche suivre l’évolutivité de la SAR au moyen d’une surveillance régulière, faite par écho-Doppler.
Une taille du rein supérieure à 8 cm et un index de résistance inférieur à 0,8 sont les principaux éléments à prendre en compte avant la perspective d’un geste de revascularisation.
En cas de dysplasie fibromusculaire de l’adulte, l’angioplastie est le traitement de choix. Les résultats anatomiques (taux de succès, perméabilité, resténose) sont comparables à ceux du traitement de sténoses athéro-mateuses. Une guérison de l’hypertension artérielle est obtenue dans 50 % des cas, et l’amélioration du contrôle tensioactif dans 90 % des cas. En cas d’insuffisance rénale (lésions bilatérales sévères ou lésions anciennes traitées tardivement) le bénéfice est également meilleur que pour les lésions athéromateuses.
Figure 3 : Angioplastie stenting de l’artère rénale droite A- Sténose serrée de l’artère rénale droite sur un angioscanner pré-opératoire (flèche) B- Artériographie peropératoire et cathéterisme de l’artère rénale droite (flèche) C- Résultat final de l’angioplastie stenting de l’artère rénale droite (flèche) Service de chirurgie vasculaire.Etablissement hospitalo-universitaire d’Oran
Conclusion :
Alors que l’on imaginait que la publication des essais contrôlés randomisés de forte puissance permettrait d’identifier le traitement optimal de la SAR, sa prise en charge n’a jamais été autant débattue. Les études récentes comportent des biais de sélection majeurs qui en limitent l’interprétation. En l’absence de données scientifiques définitivement précises, le suivi des recommandations américaines de 2006 reste de mise. De futures études seront nécessaires pour établir la place de la revascularisation endovasculaire dans le traitement des SAR. Dans leurs attentes, le recours à une identification pluridisciplinaire des indications de revascularisation devrait offrir une approche globale et permettre une optimisation de la prise en charge de nos patients.
Abréviations :
SAR : sténose de l’artère rénale ; SRAA : système rénine angiotensine aldostérone ; HTA : hypertension artérielle ; OAP : œdème aigue du poumon ; PSV : pic de vélocité systolique.
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Abstract : Stroke is a frequent cause of death and disability with its heavy socioeconomic repercussions. In Algeria, this pathology is steadily increasing because of the constant increase in life expectancy and therefore the aging of the population. In fact, about 60.000 new cases are recorded every year in our country. The haemorrhagic etiology accounts for only 10 to 15 % of cases. The most common cause of stroke is ischemic, found in 85 to 90 % of cases. Of these ischemic causes, 30 % are secondary to carotid lesions, the most common of which is atherosclerosis. Correction of risk factors, medical treatment (antiplatelet therapy, statin) and endarterectomy constitute the basis of the management of the atheromatous carotid stenosis. In all cases a rigorous prevention is mandatory to avoid frequent recurrences after a first ischemic stroke.
Résumé : Les accidents vasculaires cérébraux constituent une cause fréquente de décès ou d’handicap avec ses lourdes répercussions socio-économiques. En Algérie, cette pathologie ne cesse de progresser en raison notamment de l’augmentation constante de l’espérance de vie et donc du vieillissement de la population. En effet, environ 60.000 nouveaux cas sont recensés chaque année dans notre pays. L’étiologie hémorragique ne représente que 10 à 15 % des cas. La cause la plus fréquente des accidents vasculaires cérébraux est ischémique, retrouvée dans 85 à 90 % des cas. Parmi ces causes ischémiques, 30 % sont secondaires à des lésions carotidiennes dont l’athérosclérose constitue l’atteinte la plus fréquente. La correction des facteurs de risques, le traitement médical (antiagrégant plaquettaire, statine) et l’endartériectomie chirurgicale constituent les bases de la prise en charge de la sténose carotidienne athéromateuse. Dans tous les cas, une prévention rigoureuse est indispensable pour éviter les récidives fréquentes après un premier accident cérébral ischémique.
L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème majeur de santé publique. La morbi-mortalité secondaire aux AVC est encore élevée même si d’importants progrès ont été réalisés ces dernières années dans leur prévention et dans la prise en charge des patients qui en sont atteints. La fibrinolyse intraveineuse pour des AVC ischémiques datant de moins de 4H30 en est un des éléments comme d’ailleurs, le développement des unités neuro-vasculaires (Stroke Center) qui ont montré leur efficacité. L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est la manifestation la plus fréquente. La cause hémorragique est plus rare. La sténose carotidienne athéromateuse est souvent en cause mais elle reste encore insuffisamment retrouvée et traitée en Algérie. Dans ce chapitre, seront abordées les données épidémiologiques des accidents ischémiques cérébraux, leurs étiologies et leurs traitements. Les causes rares seront brièvement décrites. La sténose carotidienne athéromateuse sera plus largement détaillée. Ses moyens diagnostiques et son traitement sont le but de cet article.
Données épidémiologiques
L’Organisation Mondiale de la Santé considère que l’AVC est la 2ème cause de mortalité dans le monde(1). Il est rapporté une incidence élevée des AVC dans la population de plus de 55 ans, variant entre 4,20 et 11,2 pour 1.000 par an(2). En France, le taux d’AVC est de 136/100.000/an(3). Une étude épidémiologique présentée en 2014, a relevé la survenue en Algérie, d’environ 60.000 nouveaux cas d’AVC chaque année dont 80 % sont ischémiques, occasionnant 20.000 décès et un nombre important d’invalidité permanente(4). Les AVC sont le plus souvent d’origine ischémique (AVCI) dans, en moyenne, 85 % des cas et hémorragique dans seulement 15 % des cas(4,5,6). La mortalité est le plus souvent liée à un infarctus du myocarde(7). La mortalité dans les 30 jours après un AVC a été de 39 % dans une étude algérienne(8). Elle a été, en France en 2007, de 16 %, un mois après l’AVCI(9). Après un AVCI, il y a un risque de 2 % par an de survenue d’un infarctus du myocarde ou de décès d’origine vasculaire sans rapport avec l’ischémie cérébrale(10). Les récidives après un AVCI sont de l’ordre 18 à 30 %. Le taux de mortalité dans les 5 ans après un AVCI, varie de 30 à 50%(11). Parmi les survivants à l’AVC, 50 % en moyenne récupèrent totalement, 30 % gardent des séquelles modérées et 20 % ont besoin de l’assistance d’une tierce personne(11). L’athérosclérose des artères à destinée cérébrale est la première cause d’un AVCI chez les sujets âgés entre 45 et 70 ans, retrouvée dans 25 à 30 % des cas. Après 70 ans, sa fréquence vient après les causes cardio-emboliques et la maladie des petites artères cérébrales perforantes(6). Cette dernière donne des infarctus lacunaires de moins de 15 mm de diamètre essentiellement liée à l’hypertension artérielle. Cependant, après 70 ans, l’association sténose carotidienne et fibrillation auriculaire est assez fréquente, présente dans 10 % des cas(12,13). Dans une étude régionale algérienne, il n’est retrouvé que 13,7 % d’atteintes des artères cervicales à l’origine des 172 cas d’AVCI rapportés(8). Cette fréquence est certainement sous-estimée en raison de l’accès limité pour les patients à certains moyens diagnostiques. Les autres causes d’AVCI sont rares et ne représentent que 5 % des cas : contraceptifs oestro-progestatifs, thrombophilie, dissection des artères à destinée cérébrale, maladie de Horton et maladie de Takayasu(6,14). Dans 35 % des cas, aucune origine de l’AVCI n’est retrouvée(6).
Lésions carotidiennes extra-crâniennes
1. La dissection carotidienne
La dissection de l’artère carotide interne et de l’artère vertébrale est la cause la plus fréquente des AVCI du sujet jeune, de moins de 45 ans(15). Elle peut être secondaire à un traumatisme ou survenir spontanément sur une artère parfois dysplasique. Son diagnostic se confirme par l’angio-IRM. Son traitement repose essentiellement sur l’anticoagulation pendant 3 à 6 mois, relayée par un antiagrégant plaquettaire. Le stenting peut être une option en cas de signes neurologiques non invalidants.
2. La dysplasie fibro-musculaire de la carotide interne
Elle est rare, découverte le plus souvent chez les sujets jeunes. Elle peut se compliquer d’une dissection ou d’un anévrisme. Quand elle est symptomatique, elle se traite par stenting avec de bons résultats à long terme.
3. L’anévrisme carotidien
Il est peu fréquent (Fig 1). Il se traite quand il est compressif ou lorsqu’il contient du thrombus. La chirurgie consiste en une résection avec rétablissement de la continuité artérielle.
Figure 1. Anévrisme de la carotide interne (flèche)
4. Les atteintes radiques des carotides
Secondaires à une radiothérapie qui est un facteur de risque local d’athéroschérose. Si elles sont symptomatiques, elles peuvent être traitées par stenting.
5. La maladie de Takayasu
C’est une atteinte inflammatoire des artères de gros et moyen calibre. Le diagnostic est découvert le plus souvent chez une femme jeune. Les troncs supra-aortiques sont fréquemment lésés en dehors de la carotide interne qui est épargnée. Les indications chirurgicales sont rares. Le traitement médical est actuellement efficace.
6. La sténose de la carotide interne d’origine athéromateuse (SCI)
L’athérome siège le plus souvent au niveau de la bifurcation carotidienne et l’origine de la carotide interne. Le facteur de risque le plus important de la SCI est l’hypertension artérielle. Le diabète est un facteur de risque indépendant d’AVCI(6). Le tabagisme est aussi largement incriminé puisqu’il double le risque d’AVCI(16). La dyslipidémie, les drogues illicites, un traitement hormonal substitutif, l’obésité et la sédentarité sont des facteurs aggravants les risques. L’homme est plus fréquemment atteint que la femme(8,12). La SCI peut être symptomatique ou asymptomatique. Elle est relativement fréquente après 60 ans, souvent associée à une artériopathie occlusive des membres inférieurs et à une maladie coronarienne.
La SCI symptomatique
La SCI est dite symptomatique lorsqu’elle occasionne un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVCI dans les six mois précédant le diagnostic étiologique.
L’AIT est le signe majeur qui alerte. Un AIT est souvent lié à une origine carotidienne puisqu’une SCI de plus de 50 % est retrouvée dans 10 à 15 % des cas(17). Un AIT se définit par la survenue brutale d’un déficit rétinien ou hémisphérique durant moins de 1 heure, disparaissant totalement sans laisser de séquelle et sans qu’il ait eu la moindre traduction radiologique (IRM ou scanner). Plus l’AIT dépasse l’heure, plus le risque d’AVCI augmente. Un AIT se complique d’un AVCI dans 20 % des cas dans les 15 jours s’il est lié à une sténose symptomatique de plus de 50 %(17). Un AIT est donc une urgence. Une urgence de l’imagerie, du traitement médical et parfois du traitement chirurgical. Une urgence de la prise en charge qui permet une diminution significative du risque de survenue d’un AVCI grave à court terme. Le risque de récidive précoce est grand en cas de SCI serrée symptomatique. Un scanner sera réalisé en urgence pour éliminer une hémorragie. L’IRM est plus précise car elle montre l’ischémie cérébrale quelques minutes après le début clinique(6). Une échographie doppler des artères cervicales est essentielle. Un angioscanner ou une angio-IRM des artères cervicales et cérébrales permettent la confirmation du degré de sténose (Fig 2), d’évaluer la qualité du polygone de Willis, d’apprécier l’étendue d’un éventuel infarctus cérébral et l’analyse de la ou des plaques athéromateuses, au mieux par l’IRM. Le doppler transcranien, par la recherche de signaux ischémiques transitoires de microembolies, permet l’évaluation du sur-risque neuro-vasculaire.
Figure 2 : Sténose très serrée de l’origine de la carotide interne (fléche)
Le traitement anticoagulant peut être institué rapidement en cas d’AIT ou d’AVCI mineur, plus tardivement en cas d’AVCI majeur. Néanmoins, c’est le traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine 75 à 200mg, clopidogrel 75 mg, parfois les 2 associés) qui a prouvé son efficacité puisqu’il réduit le risque d’AVCI et d’IDM de 22 % après un AIT ou un AVCI mineur(12,17,18). Une forte hypertension artérielle fait courir le risque d’un œdème et d’une transformation hémorragique d’un infarctus cérébral. Le traitement de l’hypertension artérielle est fondamental en allant vers un objectif de 130/80 mmHg mais pas moins car une tension artérielle plus basse est un facteur d’aggravation(19). Une statine à forte dose et un équilibre glycémique avec un objectif d’abaisser l’HbA1 à moins de 6.5% sont recommandés(7,20,21). L’arrêt du tabac, de la consommation d’alcool et du traitement hormonal de la ménopause sont obligatoires. La correction de ces facteurs de risques prévient non seulement la récidive de l’accident neurologique mais aussi tous les événements cardiovasculaires notamment coronariens(15).
De nombreuses études randomisées ont prouvé que la chirurgie précoce par endartériectomie (EAC) d’une SCI extracrânienne (Fig 3 & 4) comprise entre 70 et 99 % (mesuré selon NASCET), après un AIT ou un AVCI mineur non invalidant, idéalement dans les 15 jours, réduit le risque de récidive et d’AVCI majeur (grade A)(17,22). La sténose carotidienne serrée, hormis le cas de la pseudo-occlusion, est un facteur de risque élevé de récidive au cours des 6 premiers mois après l’accident neurologique (22,23). L’EAC d’une SCI symptomatique supérieure à 70 % réduit le risque absolu d’infarctus cérébral ipsi-latéral de 16 % à 5 ans(24). Le bénéfice de la chirurgie est nul pour les SCI symptomatiques de moins de 50 %. Il est peu important pour un degré de sténose compris entre 50 et 69 % ; et il est nécessaire dans ce cas d’étudier la morphologie de la plaque par échographie ou IRM. Une plaque ulcérée, à surface marécageuse peut amener à la chirurgie chez des patients bien sélectionnés.
Figure 3. Vue opératoire. Endartériectomie de la carotide interne : ablation du séquestre athéromateuxFigure 4. Vue opératoire (suite) A, B et C : Fermeture de l’artériotomie par un patch prothétique (flèche) D: Fermeture cutanée E : Plaques athéromateuses réséquées de la carotide interne
La SCI asymptomatique
Traitement médical et prévention
Le rôle du médecin généraliste est important dans ce chapitre. En effet, avec un traitement médical bien conduit, une SCI asymptomatique supérieure à 60 % (degré mesuré selon NASCET) n’a que 1% de risque de donner un AVCI à 1 an et donc 5 % à 5 ans. Or, les études thérapeutiques randomisées ont montré que l’EAC d’une SCI du même degré ne réduit le risque d’un infarctus ipsi-latéral que de 5 % à 5ans par rapport à un traitement médical bien conduit. Le bénéfice de la chirurgie est donc modeste, surtout chez les patients de plus de 75 ans(12).
Quelles sont les bases du traitement médical et de la prévention ?
Le tabagisme sera arrêté, l’activité physique fortement recommandée, le régime alimentaire équilibré conseillé et le surpoids déconseillé.
Le contrôle de la tension artérielle est impératif. Il a été démontré que le traitement antihypertenseur est efficace en prévention primaire car il réduisait l’incidence moyenne des AVCI de 35 à 44 % ainsi que l’incidence des autres évènements cardiovasculaires(25). Le contrôle glycémique doit tendre vers la normalité.
Un antiagrégant plaquettaire est recommandé (aspirine, clopidogrel). La double antiagrégation plaquettaire n’est pas recommandée en prévention primaire dans le cas d’une SCI asymptomatique(26). Une statine est recommandée surtout chez les diabétiques quel que soit le taux de LDLc(22).
Figure 5. Échographie-Doppler : A. sténose hyper serrée de la Carotide interne ( fléche) B :Vitesse systolique maximale supérieure à 250 cm/s 6.2.2. Indication du traitement préventif d’un AVCI par une chirurgie carotidienne
Une SCI asymptomatique ne sera opérée que lorsque son degré de sténose est supérieur à 80 %, surtout si la plaque est instable, chez des patients sans comorbidités sévères et qui auraient pu avoir un infarctus silencieux découvert à l’imagerie ou une occlusion carotidienne controlatérale. Nous exigeons, pour opérer nos patients avec une SCI asymptomatique, une vitesse systolique maximale à la sortie de la sténose d’au moins 250 cm/s mesurée au doppler pulsé (Fig. 5) et une espérance de vie d’au moins 5 ans.
Le stenting n’est pas indiqué dans les SCI asymptomatique car il augmente le risque d’AVCI et de décès à 30 jours(12).
Conclusion
L’hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme sont de véritables fléaux en Algérie. Ils sont à l’origine du nombre croissant de coronaropathies athéromateuses, d’artériopathies occlusives des membres inférieurs et bien sûr d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques. La lutte agressive contre ces facteurs de risques et le traitement médical prescrit au long cours constituent les fondements de la prévention primaire et secondaire. Une meilleure organisation des transports médicalisés, la facilitation de l’accès des patients à l’imagerie, le développement des centres neuro-vasculaires et la revascularisation carotidienne bien réfléchie, permettront certainement de diminuer le taux encore élevé de décès et d’invalidité lié aux accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
Conflit d’intérêts : aucun
Références :
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Professeur Nora ALI-TATAR Service cardiologie A1, CHU Mustapha Bacha, Alger
Abstract : Stroke is often a ransom to pay in case of gap of primary prevention in those individuals with vascular risk factors when atrial fibrillation has been misdiagnose of neglected . We have to set up secondary prevention aiming to found the source of emboli after a meticulous clinical examination and ECG. In this field transthoracic echocardiography, ultrason vascular and transoesophagien exams play a key role.
Résumé : L’Accident Vasculaire Cérébral Ischémique (AVCI) est souvent la lourde rançon d’une Fibrillation Atriale (FA) ignorée ou négligée et de la non prise en charge des Facteurs de Risque (FDR) vasculaires. Il s’agira dès lors d’éviter la survenue d’une récidive ischémique en recherchant la source d’embolie qui fera appel après la clinique à l’ECG, à l’imagerie échocardiographique transthoracique, des troncs supra-aortiques et transœsophagienne.
Accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) est défini par l’installation brutale d’un déficit neurologique focal soudain d’origine vasculaire. Les AVC, que la pratique généralisée de la tomodensitométrie cérébrale a montré qu’ils étaient à 80% d’origine ischémique, représentent la troisième cause de mortalité après les affections cardiaques et les cancers ; et la première cause de handicap moteur et mental. L’incidence mondiale passera à 23 millions en 2030 du fait du vieillissement de la population.
Figure 1 : Évolution de l’incidence des AVC (1)
Le cardiologue est souvent sollicité pour rechercher la source de l’embolie à l’origine de l’AVCI afin de planifier la prévention des rechutes.
De grands progrès ont été accomplis au plan diagnostique avec en particulier l’amélioration des techniques d’échographie Doppler du cœur et des vaisseaux mais beaucoup reste à faire au plan thérapeutique.
L’examen clinique minutieux avec ECG, riche en renseignements est toujours complété par une étude écho-cardiographique méthodique qui apporte souvent la réponse à la question posée.
L’examen clinique :
Il recherche :
Des signes évocateurs d’AIT (Accident Ischémique Transitoire) qui se définit comme une perte focale de la fonction cérébrale ou visuelle brusque durant moins de 24 heures,régressant sans séquelles. Il s’agit d’un signe d’alarme de l’infarctus cérébral.
La sémiologie de l’AIT dépend de la localisation de l’accident.
AIT carotidien : cécité mono tronculaire, hémiparésie, troubles sensitifs unilatéraux, troubles du langage.
AIT vertébro-basilaires : polymorphisme de la sémiologie clinique mais à noter l’ataxie et les troubles de l’équilibre.(2,3)
une cardiopathie emboligène qui peut être une valvulopathie rhumatismale et en particulier la sténose mitrale même en rythme sinusal et à fortiori en fibrillation atriale. La cardiomyopathie dilatée ischémique ou non peut également entrainer la formation d’un thrombus dans un ventricule gauche dilaté et hypokinétique.
Un souffle carotidien suggestif de plaques athéromateuses
Des facteurs de risque d’ATE pour leur prise en charge ultérieure en l’absence de valvulopathie significative :
L’hypertension artérielle est considérée comme le plus puissant des facteurs de risque des AVC.
Le diabète.
Le tabagisme car il est un marqueur de lésion d’athé-osclérose.
La dyslipidémie.
L’alcool
L’obésité
La prise de contraceptifs oraux chez la femme.
La présence d’une fibrillation atriale non valvulaire amène à évaluer le score de risque d’ATE connu sous l’acronyme CHA₂DS₂-VASc(4). Généralement, on constate l’absence d’anticoagulation antérieure malgré un score élevé.
80 pts p<0.01
FA+AVC (n=28)
FA (n=52)
Âge
69.6± 1 y
56.±1 y
HTA
25(89%)
20(38%)
DNID
5(17.8%)
5 (9.6%)
AVK
4(14%)
43(83%)
Figure 2 : Analyse des FDR dans une série prospective d’AVC Avec FA non valvulaire vus en ETO. Ali-Tatar N, Chentir MT& coll, CI- SAC, Nov. 2005, Alger
L’ECG :
Il permet essentiellement d’identifier la fibrillation atriale. Le Holter ECG des 24 heures détecte les formes paroxystiques de potentiel thromboembolique également élevé.
Echographie Doppler des vaisseaux du cou :
Examen non invasif permettant d’étudier la morphologie de la paroi artérielle afin d’identifier des plaques d’athérome et d’étudier les vitesses circulatoires. La planche ci-dessous montre une plaque irrégulière et hétérogène siégeant sur la carotide primitive gauche.
Echocardiographie transthoracique (ETT) :
L’ETT permet souvent d’identifier la source embolique comme illustré par les exemples suivants :
Exemple 1 : Cette jeune patiente âgée de 33 ans présentant un thrombus sphérique flottant de l’oreillette gauche dans un contexte de sténose mitrale serrée.
Exemple 2 : Ce patient âgé de 75 ans reçu à J4 avec d’un infarctus du myocarde antérieur étendu et présentant une persistance du sus décalage du segment ST avec une pointe du ventricule gauche anévrysmale siège de contraste spontané intense avec volutes tournoyantes, marqueur de risque thromboembolique. Ce patient n’a pas encore fait l’AVC mais l’échocardiographie transthoracique a permis de prévenir l’accident vasculaire en introduisant immédiatement dans sa thérapeutique un traitement anticoagulant.
Exemple 3 : Ce patient âgé de 61 ans s’est présenté pour recherche de la source d’embolie après l’accident vasculaire cérébral ischémique. Il est porteur d’un cancer du larynx et d’un infarctus du myocarde dans le territoire inférieur. Il présente par ailleurs une amputation du 1/3 inférieur de la jambe gauche.
L’ETT a permis de mettre en évidence une masse aux contours irréguliers évoquant fortement une métastase à l’origine de l’accident embolique par fragmentation de la tumeur.
Ainsi l’ETT permet une bonne visualisation de la paroi ventriculaire.
L’échocardiographie transœsophagienne
(ETO) : Il arrive que l’on ne retrouve pas de marqueurs d’embolie en ETT et ceci peut conduire à la pratique d’une ETO, examen semi-invasif mais plus performant pour explorer l’oreillette et l’auricule gauches, le septum inter-auriculaire, l’aorte ascendante, la crosse de l’aorte et l’aorte descendante. L’intérêt de cette exploration est illustré par la suite d’exemples suivants :
Exemple 4 : Le rétrécissement mitral avec fibrillation auriculaire est à très haut risque thromboembolique comme l’illustre le cas de cette patiente âgée de 68ans présentant une oreillette gauche ectasique siège d’un contraste spontané intense avec volutes tournoyantes grade 4 de Fatkins accompagné d’un thrombus sphérique pédiculé siégeant au niveau du toit de l’oreillette gauche.
Exemple 5 : patient présentant un rétrécissement mitral en fibrillation auriculaire non anticoagulé. L’ETO montre un thrombus sphérique de l’auricule gauche.
Le foramen ovale perméable et l’anévrysme du septum inter-auriculaire :
La non fixation de la membrane du foramen ovale perméable contre la partie musculaire du septum inter-auriculaire est banale puisque son incidence est de 27% lorsqu’on la recherche à l’autopsie au moyen d’une sonde (Hagen) (5,6,7).
Dans la grande majorité des cas, la pression auriculaire plus élevée à gauche qu’à droite suffit à appliquer la membrane et fermer fonctionnellement l’orifice en permanence. Il n’y a aucune traduction clinique. La présence d’un anévrysme du septum membraneux doit attirer l’attention car elle est associée à un FOP dans 60 à 90%des cas. Le risque du FOP tient à la potentialité du passage droite-gauche lorsque la pression auriculaire droite s’élève au dessus de la pression de l’oreillette gauche avec le risque d’embolie paradoxale. La mise en évidence d’un passage gauche-droit au flux Doppler couleur est diagnostique (voir exemple 6). La confirmation du FOP se fait par un test aux microbulles. Les facteurs de risque de l’embolie paradoxale sont : un réseau veineux de mauvaise qualité, une thrombophlébite, l’embolie pulmonaire.
Exemple 6 : patient en rythme sinusal sans cardiopathie sous-jacente exploré après un AVCI. L’ETO retrouve un anévrysme du septum inter-auriculaire type 2 de Hanley (bombement plus ou moins important du septum inter-auriculaire de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche), associé à un shunt inter-atrial réalisant le foramen ovale perméable.
L’athérothrombose de la crosse aortique est une source potentielle d’embolie cérébrale. L’athérosclérose de l’aorte atteint par ordre décroissant d’importance : l’aorte abdominale puis l’aorte descendante, la crosse et enfin l’aorte ascendante (8). Une atteinte significative de l’aorte thoracique signe généralement une polyartériopathie avec atteinte des coronaires et des artères cérébrales. Les plaques d’athérome épaisses > 4 mm, protubérantes, ulcérées, parfois détachées dites flottantes ou compliquées de petits thrombi hypermobiles, pédiculés, représentent un haut risque embolique. L’ETO permet de détecter facilement les plaques athéromateuses aortiques et d’apprécier précisément leur épaisseur, leur morphologie, leur étendue et leurs dimensions.
Une classification des lésions athéromateuses a été établie en fonction de ces différentes atteintes. (Ribakov 1992) et reprise par Montgomery (8,9,10,11).
Grade 1 : épaississement intimal minime ou nul
Grade 2 : épaississement intimal étendu
Grade 3 : athérome sessile < 5 mm
Grade 4 : athérome protubérant dans la lumière > 5 mm
Grade 5 : athérome mobile protubérant dans la lumière.
Exemple 7 : Ce patient présente une HTA, un Diabète de type I et un tabagisme actif.
L’aorte thoracique est siège d’un contraste spontané important :
Exemple 8 : patient âgé de 77 ans avec syndrome métabolique, non valvulaire en rythme sinusal présentant un thrombus sur plaque d’athérome.
Les tumeurs intracardiaques : Ce sont surtout les myxomes de l’oreillette gauche qui peuvent se compliquer d’embolies systémiques. L’ETO apporte des renseignements supplémentaires concernant la taille de la tumeur, sa mobilité et sa zone d’insertion cardiaque.
Exemple 9 : Le myxome de l’oreillette gauche où les thrombus sont constitués de fragments tumoraux.
Conclusion :
Le meilleur traitement de l’AVC ischémique restera la prévention primaire basée sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires en particulier de l’hypertension artérielle, du diabète, l’éradication du tabac et l’encouragement de l’activité physique. En présence d’une FA non valvulaire, l’anticoagulation sera de mise chez les sujets à risque. L’échographie cardiaque et vasculaire ont permis d’énormes avancées dans l’identification de la source de l’embolie réduisant la fréquence des AVC inexpliqués
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Dr Tarek BOUMEDIEN Service de Cardiologie A1 CHU Mustapha Bacha, Alger
Mme R. Cherifa, 76ans, obèse, sédentaire, a consulté l’année dernière pour des palpitations gênantes quasi quotidiennes, souvent au moindre effort, apparues quelques semaines auparavant. C’est une hypertendue, diabétique de type II connue et suivie pour artériopathie oblitérante des membres inferieurs, équilibrée sous ramipril 10mg/j, metformine 850mg X2/j, atorvastatine 10mg/j et aspirine 100mg/j.
A l’examen clinique la FC était régulière à 75bpm ; il n’y avait pas de souffle cardiaque ; la PA était à 130/70 mmHg et il n’y avait pas de signes d’insuffisance cardiaque. L’examen périphérique retrouve une diminution nette des pouls du membre inférieur gauche.
A l’ECG de base on retrouvait un rythme sinusal une hypertrophie auriculaire gauche ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire gauche.
Le bilan biologique montre un bon équilibre glycémique (HBA1C=6.5%) et une insuffisance rénale chronique (IRC) modérée avec une clearance de la créatinine par la méthode de Cockcroft à 45ml/min. Le bilan thyroïdien est normal.
Il a été décidé de laisser le traitement en cours et de pratiquer un enregistrement ECG des 24heures (Holter ECG) et une échocardiographie.
La patiente avait été revue quelques jours plus tard avec un Holter montrant plusieurs passages en Fibrillation Atriale (FA) dont la somme avoisinait les 10 minutes.
L’échocardiographie a retrouvé une dilatation de l’oreillette gauche, une hypertrophie modérée du ventricule gauche, une fraction d’éjection à 55%, une dysfonction diastolique type 2 en l’absence de tout vice valvulaire.
Le diagnostic de FA paroxystique non valvulaire sur cardiopathie hypertensive est posé.
Le traitement décidé était : Arrêt de l’aspirine ; acenocoumarol 2mg (Sintrom®) avec un INR cible entre 2 et 3 ; bisoprolol 5mg avec maintien aux mêmes doses du ramipril, de l’atorvastatine et de la metformine.
La patiente a été revue récemment : elle était beaucoup moins symptomatique, ses INR dans la fourchette requise, sa fonction rénale stable, son HTA et son diabète à des valeurs acceptables. La FA est par contre devenue permanente.
Commentaires :
Le risque d’accident thrombo-embolique (ATE) est évalué de la même manière que la FA soit paroxystique ou permanente par le score CHADS-Vasc2
Insuffisance cardiaque/dysfonction VG sévère :
0
HTA :
1
Age≥ 75ans :
2
Diabète :
1
AVC/AIT :
0
Pathologie vasculaire :
1
Sexe féminin :
1
Total :
6
Devant ce score de risque thromboembolique très élevé,largement supérieur à 2,compte tenu pu non du sexe féminin, l’anticoagulation est indiquée .
Le score hémorragique HAS-BLED 1, augmenté, indique un risque certes élevé mais acceptable avec abandon de l’aspirine et contrôle strict de la pression artérielle
HTA :
1
Fonction hépatique/rénale anormale :
1
AVC :
0
Antécédents d’hémorragie :
0
INR labile :
0
Age≥65 ans :
1
Drogue/ Éthylisme :
0
Total :
3
Fallait-il rétablir le rythme sinusal ?
L’utilisation d’antiarythmiques pour rétablir le RS (flecaine) ou le maintenir en cas de succès (amiodarone) aurait contraint à un suivi serré du fait de leurs effets secondaires possibles à cet âge tout en ne faisant pas arrêter les anticoagulants du fait du risque élevé d’ATE en cas de récidive très fréquente. Les bêta-bloqueurs en ralentissant la fréquence ventriculaire, ont amélioré les symptômes, ce qui est le résultat clinique recherché.
Conclusion :
Ces quelques aspects illustrent les difficultés qu’on peut parfois rencontrer dans la prise en charge de nos patients en FA, l’existence des recommandations des sociétés savantes avec des niveaux de preuves forts, nous permettant cependant d’adopter des conduites à tenir bien codifiées où la prévention de l’AVC occupe la première place. C’est d’autant plus important quand on sait que la FA est souvent associée au triptyque diabète II, HTA et IRC et est donc un marqueur de maladies non transmissibles, ce qui explique d’ailleurs sa fréquence en constante augmentation.
Pr Ag Yazid AOUDIA Service de Cardiologie A1, CHU Mustapha Bacha, Alger
Abstract :
As a result of embolic risk in Non Valvular AF (NVAF), chronic oral anticoagulation is recommended for most patients. However, such therapy is associated with an increased risk of bleeding and recommendations for its use must take both benefit and risk into account.
Many antithrombotic (anticoagulant and antiplatelet) strategies have been evaluated in clinical trials. These trials and their meta-analyses have demonstrated that among patients with NVAF at moderate to high risk of thromboembolic events, anticoagulant significantly reduces the incidence of clinical stroke at an acceptable risk of bleeding compared to placebo. There is a lack of evidence in patients at low risk, leading to anticoagulate some patients after discussing the benefits and risks with them.
Résumé : En raison du risque embolique de la Fibrillation Atriale Non Valvulaire (FANV), l’anticoagulation orale chronique est recommandée pour la plupart des patients . Cependant, une telle thérapie est associée à un risque accru de saignement et les recommandations pour son utilisation doivent tenir compte à la fois du bénéfice et du risque.
De nombreuses stratégies anti-thrombotiques (anticoagulantes et antiplaquettaires) ont été évaluées dans le cadre d’essais cliniques. Ces essais et leurs méta-analyses ont démontré que chez les patients atteints de FANV à risque modéré à élevé d’événements thromboemboliques, l’anticoagulant réduit significativement l’incidence d’AVC clinique à un risque acceptable de saignement par rapport au placebo. Le rapport bénéfice /risque de l’anticoagulation orale chez les patients à faible risque n’a pas été bien étudié. Cependant, certains d’entre eux seront mis sous anticoagulants après avoir discuté avec eux des avantages et des risques de ce traitement.
Le traitement anti-thrombotique par anti-vitamines K (AVK) ou par anticoagulants oraux directs a démontré son efficacité dans la réduction des complications thromboemboliques en particulier l’AVC chez les patients présentant une FA non valvulaire (FANV) et par conséquent améliore la survie de ces patients. Toutes les études ont montré la supériorité des anticoagulants sur l’aspirine dans la prévention des AVC quel que soit le niveau de risque. Dès lors, tous les patients ayant une FANV doivent bénéficier de ce traitement exceptés ceux avec un faible niveau de risque, celui-ci étant évalué par le score dit CHADS2Vasc. Malgré ces évidences, la sous-utilisation et l’arrêt prématuré des anticoagulants restent assez souvent rencontrés dans la pratique.
Le risque de saignement sous traitement anticoagulant n’est pas nul et doit être évalué avant sa mise en route et une surveillance régulière de l’INR (International Normalized Ratio) pour les AVK s’impose. Cependant, le risque considérable d’AVC sans traitement anticoagulant est largement supérieur au risque hémorragique sous anticoagulants, quel que soit le profil du patient.
Le risque hémorragique du traitement antithrombotique :
Le problème de la sécurité avec l’utilisation des anticoagulants oraux est le risque de saignement majeur, défini comme étant une hémorragie qui nécessite une hospitalisation, une transfusion, ou la chirurgie, ou implique un site anatomique sensible. L’hémorragie intracrânienne est la complication hémorragique la plus grave.
Une anticoagulation prononcée (définie comme un INR supra-thérapeutique), les antécédents d’AVC, et l’âge avancé du patient sont les facteurs prédictifs les plus importants de saignement majeur. Dans une tentative pour estimer la probabilité de saignement majeur chez les patients sous AVK, un certain nombre de scores de risque ont été développés.
Le plus simple et recommandé par l’ESC est le score HAS-BLED. Ce score évalue le risque hémorragique en fonction de facteurs de risque suivants :
H = HTA = 1
A = insuffisance rénale et/ou hépatique (1 point pour chacune) = 1 ou 2
S = stroke (AVC) = 1
B = Bleeding (saignement) = 1 L = Labile INR = 1
E = Elderly (âge > 65 ans) = 1
D = Drogues ou alcool (1 point pour chaque) = 1 ou 2
Trois niveaux de risque sont définis :
Risque faible si score ≤ 1 Risque modéré si score =2 Risque élevé si score ≥ 3
La question du risque accru d’hémorragie majeure est particulièrement pertinente pour les personnes âgées chez qui des combinaisons variables de la fragilité, la faible mobilité, une mauvaise observance, l’utilisation concomitante de médicaments qui peuvent entraîner des interactions médicamenteuses, et les chutes sont fréquentes. Le risque d’hémorragie intracrânienne est élevé avec un INR supérieur à 5.
Beaucoup de patients sous anticoagulant peuvent nécessiter également des antiagrégants plaquettaires pour une autre indication (pose de stent intracoronaire). Ce qui majore le risque de saignements.
Enfin, les taux de saignements majeurs chez les patients sous les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, endoxaban et apixaban) sont semblables voire moindre que le taux chez les patients prenant de la warfarine (AVK).
Le traitement antithrombotique :
L’embolisation des thrombi atriaux peut se produire avec n’importe quelle forme de FA (paroxystique, persistante ou permanente). L’AVC ischémique en est la manifestation clinique la plus fréquente. Elle peut survenir à n’importe quel moment durant l’évolution de la FA. En conséquence, un traitement au long cours par des anticoagulants (AVK, inhibiteur direct de la thrombine,
ou inhibiteur de facteur Xa), est prescrit pour la plupart de ces patients. Comme le traitement antithrombotique est associé à un risque accru de saignement, son utilisation doit prendre en compte à la fois les avantages et les risques.
Par contre, la preuve que l’aspirine est meilleure que le placebo est moins robuste. Les AVK sont environ trois fois plus efficaces que l’aspirine. Cependant, l’utilisation d’un AVK est rendue difficile par la nécessité d’une surveillance régulière par International Normalized Ratio (INR).
Les anticoagulants oraux les plus récents tels que dabigatran, rivaroxaban, edoxaban et apixaban, qui ont une efficacité et une sécurité au moins comparable à celle de la warfarine dans des essais randomisés, ne nécessitent pas de surveillance avec les tests de laboratoire.
1. Les Antivitamines K
Efficacité :
Les AVK ont été les premiers anticoagulants utilisés chez les patients atteints de FA, ils réduisent le risque d’AVC de deux tiers et la mortalité d’un quart par rapport au contrôle (aspirine ou placebo). Les AVK sont efficaces chez les hommes et les femmes et dans tous les groupes d’âge, y compris ceux âgés de plus de 75 ans.
L’initiation du traitement anticoagulant :
Dans la plupart des cas, le risque d’AVC au cours des quelques jours habituellement nécessaires pour atteindre l’INR cible (2,5) est très faible. Ainsi, est-il raisonnable d’initier le traitement par AVK en ambulatoire sans couverture par une héparine.
Les patients atteints de FA non valvulaire compliquée d’un AVC aigu ont un risque relativement élevé de récurrence (environ 5% au cours des deux premières semaines). Bien que l’utilisation précoce de l’héparine réduit le taux de récurrences dans certains essais, mais cela a été contrebalancé par une augmentation de l’incidence d’hémorragie intracrânienne, en particulier chez les patients ayant présenté un AVC étendu. Par conséquent il n’y a pas de bénéfice certain pour l’héparinothérapie précoce.
Surveillance de l’INR et cible thérapeutique :
Un INR cible entre 2,0 et 3,0 est recommandé pour les patients atteints de FANV qui reçoivent des AVK. Ceci est basé sur le risque accru d’AVC observé avec un INR en dessous de 2,0 (4 à 6 fois pour un INR à 1,3 par rapport à un INR à 2,0 ou plus) et le risque de saignements en cas d’INR élevés.
Figure 1: Odds ratios pour les AVC et les hémorragies intracrâniennes en fonction de la valeur de l’INR pour les patients en FA.
Après une stabilisation à la cible thérapeutique (entre 2 et 3), l’INR doit être contrôlé au moins une fois par mois et plus fréquemment s’il y a eu un changement de médication ou de régime, car ils peuvent modifier l’effet des AVK.
La sous-utilisation et l’arrêt des AVK
Même lorsque le traitement aux AVK est correctement initié, il est fréquent qu’il soit interrompu, ou que l’INR cible ne soit pas atteint. Des taux d’abandon du traitement AVK allant de 26 et 34 % à un an ont été rapportés. Dans les essais AFFIRM et RACE, 70 à 80% des AVC ischémiques ont eu lieu, soit après l’arrêt de l’AVK, soit quand l’INR était en dessous des valeurs thérapeutiques.
2. Les anticoagulants oraux directs (AOD)
Les nouveaux anticoagulants ou anticoagulants oraux directs tels l’inhibiteur direct de la thrombine, dabigatran et les inhibiteurs de facteur Xa, l’apixaban, l’edoxaban et le rivaroxaban, sont des alternatives appropriées aux AVK pour la prévention de l’AVC dans la FA. Leur utilisation en pratique clinique s’accroît rapidement. Tous les AOD ont un effet prévisible sans qu’il soit nécessaire d’effectuer une surveillance biologique régulière.
Les AOD ont été largement étudiés sur l’efficacité (réduction des embolies cérébrales et périphériques) et la tolérance (saignements) comparativement aux AVK (warfarine). Dans les études RE-LY (dabigatran), ROC-KET AF(rivaroxaban), ARISTOTLE (apixaban) et ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban), le risque d’AVC et d’embolie systémique a été significativement réduit par les AOD par rapport aux AVK, répondant ainsi à des critères de non-infériorité et de supériorité.
Par ailleurs, le taux de saignement majeur, le point principal de tolérance, était significativement plus faible avec les AOD, y compris une réduction significative du taux d’AVC hémorragique.
A noter une tendance vers un taux plus élevé de saignement avec le dabigatran 150 mg chez les patients âgés de plus de 75 ans.
En outre, Aristotle est la première étude à montrer une réduction significative du taux de décès toutes causes confondues par rapport à la warfarine (3,52 comparativement à 3,94% par an).
Dans une méta-analyse basée sur 42.411 patients recevant un AOD à dose maximale et 29.272 sous warfarine, les AOD ont significativement réduit les AVC et les embolies sytémiques de 19% comparativement à la warfarine (RR 0.81 ; 95% IC 0.73–0.91; P=0.0001).
La mortalité était de 10% inférieure chez les patients randomisés au traitement par AOD (RR 0,90 ; IC à 95% : 0,85 – 0,95 ; P= 0,0003) et l’hémorragie intra-crânienne a été divisée par deux. Tandis que les saignements gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec les AOD (RR 1,25 ; IC 95% 1,01 à 1,55, P = 0,04). La
réduction de l’AVC avec les AOD était cohérente dans tous les sous-groupes évalués, alors que l’on a suggéré une plus grande réduction relative des saignements avec les AOD dans les centres avec un mauvais contrôle de l’INR.
Les AOD présentent certains avantages par rapport aux AVK qui sont essentiellement l’absence d’une sur- veillance régulière de l’INR, la moindre sensibilité aux interactions alimentaires et aux médicaments. Les inconvénients comprennent la prise biquotidienne pour certains, un coût prohibitif, et la nécessité éventuelle d’ajustement de la dose chez les patients en insuffisance rénale légère à modérée.
3. Les plaquettaires comme alternative aux anticoagulants oraux ?
Les anticoagulants sont plus efficaces dans la prévention des AVC, des embolies systémiques et de la mort vasculaire que le traitement antiplaquettaire simple ou double avec l’aspirine et le clopidogrel (risque annuel de 5,6% pour l’aspirine et le clopidogrel vs 3,9% avec les AVK).
La thérapie antiplaquettaire augmente le risque de saignement, en particulier l’association aspirine et clopidogrel (2,0% contre 1,3% avec monothérapie antiplaquettaire, P=0,001), avec des taux de saignement similaires à ceux des anticoagulants. Ainsi, les antiagrégants plaquettaires ne peuvent pas être considérés comme une alternative pour la prévention de l’AVC chez les patients atteints de FA.
Enfin, un patient qui ne serait pas un candidat à l’anticoagulation orale en raison du risque hémorragique n’est pas non plus un candidat pour un traitement par les antiagrégants plaquettaires.
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Pr M. Tayeb CHENTIR Service de Cardiologie A1, CHU Mustapha, Alger
Abstract :
Non valvular Atrial Fibrillation (NVAF) has emerged as a major cause of stroke and death with the dramatic regression of the rheumatic valvular heart disease. A misunderstanding of its potential harmfulness may lead to a kind of medical inertia. We review the most frequent questions asked by physicians regarding the management of NVAF in general practice.
Key-words : non-valvular AF; risk score; comorbidities; to slow down ; reduce.
Résumé :
La régression des valvulopathies rhumatismales projette au-devant de la scène la Fibrillation Atriale non valvulaire comme cause majeure d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC). La méconnaissance de ses risques potentiels peut conduire à une forme d’inertie médicale. Les questions que se posent les praticiens quant à sa prise en charge en pratique généraliste sont passées en revue.
Mots-clés : FA non valvulaire ; score de risque ; comorbidités ; ralentir ; réduire.
Pourquoi l’étudier ?
Autrefois appelée Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire (ACFA), c’est l’arythmie la plus fréquente et la plus anciennement connue. En Algérie, elle signait à coup sûr l’existence d’une valvulopathie évoluée mais la régression de la prévalence des valvulopathies rhumatismales met en avant la FA non valvulaire où les facteurs de risque vasculaire occupent une place prépondérante.
Quelle prévalence en Algérie ?
La FA non valvulaire, aussi fréquente chez l’homme que chez la femme, ne commence à exister significativement qu’à partir de 60 ans chez presque 2% de la population pour atteindre 10% à 80 ans. Cette augmentation de fréquence se fait en parallèle avec celle du diabète, de l’HTA et des autres facteurs de risque vasculaires. En Algérie, des études multicentriques du Groupe de Rythmologie montrent que plus de 60% des malades ont plus de 60 ans. Par analogie avec les séries internationales, on peut, sachant qu’au moins 10% environ de la population est âgée de plus de 60 ans, et qu’il y a très peu d’octogénaires, estimer à plusieurs dizaines de milliers le nombre de sujets atteints de cette affection.
Figure 1. : Prévalence de la FA non valvulaire dans le monde selon l’âge.
Quelle terminologie ?
Selon l’évolution, par convention, on décrit différentes formes :
La FA paroxystique spontanément résolutive ou réduite par le traitement en moins d’une semaine, généralement en moins de 48 ou 72h,
La FA persistante puis persistante prolongée au-delà d’une semaine,
La FA permanente à un an d’ancienneté. Elle est dite acceptée lorsqu’on renonce d’emblée ou après tentative thérapeutique à rétablir le rythme sinusal.
Quels symptômes ?
Palpitations et dyspnée sont souvent associées. Ailleurs, les symptômes sont plus discrets et peuvent se résumer à une asthénie inexpliquée ou d’une manière plus générale à une diminution de la qualité de vie. Une fois sur dix, il s’agit d’une découverte fortuite lors d’un examen clinique systématique.
Quelles comorbidités ?
L’HTA (50%), le diabète (13%) et la dysthyroïdie (7%) accompagnent la FA non valvulaire à des niveaux supérieurs à la prévalence admise de la maladie en Algérie. Cardiomyopathies, ischémie myocardique et dysthyroïdies sont également retrouvées.
Dans environ 7% des cas, elle est dite isolée, sans aucune anomalie associée.
Quelles complications ?
Tout comme l’insuffisance cardiaque peut se compliquer de FA, la FA peut compliquer une cardiopathie préexistante et précipiter la survenue d’une insuffisance cardiaque. Elle peut également être seule incriminée dans la survenue progressive d’une insuffisance cardiaque, cette « cardiomyopathie rythmique » guérissant totalement un certain temps après le rétablissement du rythme sinusal.
Les complications les plus redoutées chez les sujets non ou mal traités sont les accidents thromboemboliques (ATE), l’hypokinésie de l’oreillette gauche favorisant la formation de caillots. L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ischémique, pas toujours précédé d’un épisode transitoire (AIT), sanction souvent fatale d’un risque thrombogène sous-estimé, est encore trop souvent la circonstance de découverte de cette affection.
Figure 2. : Évènements à 1an dans la FA non valvulaire. Données algériennes de Realise-AF ; 2011
Faut-il anticoaguler tous les patients ?
La décision dépend de l’évaluation du risque d’ATE Le risque d’ATE est considéré comme :
Identique chez un sujet donné que la FA soit paroxystique, persistante ou permanente.
Faible mais non nul en l’absence de toute cardiopathie sous-jacente chez l’adulte jeune sans comorbidité. Cependant, dans les formes paroxystiques du jeune sur cœur apparemment sain, une crise polyurique post-critique, par l’hémoconcentration qu’elle provoque, peut majorer le risque d’ATE.
Ailleurs, il est évalué selon un score qui attribue des points à chaque situation clinique reconnue comme un facteur de thrombogénicité. Le score connu sous l’acronyme de « CHADS2-Vasc » mis à jour puis complété en 2010 prend en considération les paramètres suivants :
Cardiopathie non valvulaire décompensée ou une dysfonction VG 1
HTA 1
Âge entre 65 et 74 ans
Diabète 1
Stroke : antécédent d’AVC ou d’AIT 2
Vasculopathie : coronaire, cérébrale ou des membres inférieurs 1
Âge ≥75 ans 2
Sexe (catégorie) : féminin 1
Le risque d’ATE est considéré comme important à 2 points, compte non tenu du sexe féminin, et comme majeur à partir de 3 points.
Il ne doit cependant pas être négligé pour un score égal à 1 et évalué selon le contexte clinique du patient.
Les anticoagulants sont prescrits pour un score ≥ 2 chez l’homme et un score ≥ 3 si l’on intègre le point relatif au sexe féminin.
Il n’y a plus d’indication pour l’aspirine dans le traitement de la FA.
Figure 3. : Risque d’AVC et score CHADS2
Faut-il rétablir le rythme sinusal chez tous les patients ?
En d’autres termes, faut-il ralentir ou réduire la FA ? La réponse a été donnée en 2002 par la grande étude AFFIRM qui n’a pas montré de différence dans l’évolution des patients, au demeurant d’âge moyen 70 ans et aux nombreuses comorbidités, que l’on adopte l’une ou l’autre stratégie thérapeutique.
Ralentir la fibrillation atriale est une attitude thérapeutique généralement adoptée devant une forme récidivante faisant renoncer à rétablir le RS, dans l’insuffisance cardiaque congestive où la cardioversion n’améliore pas le pronostic des patients, dans les cas où la réduction de la FA ne dispense pas du traitement anticoagulant au long cours, chez le sujet grabataire ou peu actif et dans les échecs des tentatives de cardioversion.
On peut également adopter cette conduite thérapeutique en première intention
Réduire la fibrillation atriale se conçoit en l’absence de toute cardiopathie sous-jacente ou devant une cardiopathie peu évoluée, chez le sujet actif, lorsqu’il n’y a pas d’indication à poursuivre les anticoagulants et surtout si l’arythmie est récente.
Figure 4. : Comparaison entre le contrôle de rythme et le contrôle de fréquence dans la FA non valvulaire
Y a-t-il un traitement radical de la FA non valvulaire ?
Les techniques d’ablation par radiofréquence ou par cryo-ablation des foyers arythmogènes intra-atriaux gauches ne sont pas indemnes de risque, la complication la plus redoutable étant la fistule atrio-œsophagienne. Les meilleures indications sont constituées par les FA paroxystiques, mal tolérées sans cardiopathie sous-jacente notable. Cette technique ne peut donc de fait, se substituer au traitement médical.
Peut-on prévenir la FA non valvulaire ?
La prévalence importante des FDR vasculaires dans cette pathologie montre qu’il faut agir sur ces derniers. Le traitement de l’HTA, du diabète ainsi que le maintien d’un poids acceptable apparaissent comme des mesures efficaces, à défaut de ne pouvoir agir sur l’âge …
Bibliographie
The AFFIRM Investigators. NEJM : vol 347 n°23
Données Algériennes de l’étude REALISE-AF : MT Chentir & al ; 4ème Journée de Rythmologie ; 5 Mars 2011 ; Hôtel Hilton, Alger
Can we expect superiority of rythm control over rate control in younger patients with non valvular AF ? Boudrifa A, Aoudia Y, Ali-Tatar N, Bouhouita Y, Chentir MT – J Am Coll Cardiol. 2013;62(18_S2):C66-C67
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