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Pr Slimane KHALFA1, Dr Samira ABROUK2 Professeur en médecine interne Clinique de diabétologie, Ain-Naâdja, Alger Algérie Institut national de Santé Publique

Abstract :

The objective of type 2 diabetes (T2D) management is to quickly obtain and maintain permanent HbA1c < 7% [1,2]. This observational study conducted in Algeria, intended to check how this goal was achieved in T2D patients uncontrolled on oral ant diabetic agents, newly treated with basal insulin and monitored in clinical practice during a 6-month period.

Between October 2011 and June 2013, 1.629 patients pre-dominantly female (66,7%) were enrolled by 183 investigators (55 diabetologists /endocrinologists, 67 GPs and 61 internists). Almost all patients (95,1%) were covered by a health insurance. The mean age was 58,2 ± 10,2 years, the mean BMI 28,4±5,0 kg/m2. 75% of population was overweight.

The  mean  duration  of  diabetes  was  9,2  ±  5,7  years. Three out of four patients had a family history of diabetes,  more  than  half  were  known  as  hypertensive. Dyslipidemia and/or at least one diabetes-related cardiovascular complication were present in almost half of patients (46,5% and 43,5% respectively).

Before  their  inclusion  in  the  study,  all  patients  were treated by metformin (mean dose 2,14 ± 0,5 g/day) associated in 88% of cases with a sulfonamide. The mean HbA1c was 9,3% ± 1,5% and more than half of the patients had a rate > 9%. Mean fasting glucose was 2,07± 0,64 g / l. More than 90% patients had a fasting glucose ³ 1,30 g /L. All patients in the study initiated basal insulin therapy with continuation in almost all cases oftheir oral treatment. 98% of patients were treated with a human long acting analog insulin (glargine or detemir) with a mean dose of 0,15 ± 0,05 IU / kg / day).

This dose was increased during follow-up: 0,27 ± 0,12 IU/kg/ day at M3 and 0,33 ± 0,16 IU/kg/day at M6. Patients with capillary fasting blood glucose <1,30 g/L and HbA1c ≥ 7% received an intensified treatment with prandial insulin in 16,8% of cases at M3 and 25,5% at M6. The percentage of patients with HbA1c < 7% at six months (main criteria of the study) was 22,5% (95% IC à 95% : 0.203-0.247). The mean HbA1c was 8,1 ± 1,5% at 3 months and 7,9% ± 1,4 at six months. Compared to baseline (9,3 ± 1,5%), the decresae in HbA1c is significant in the first three months of treatment (-1,2 ± 1,6%. P <10-6) and less pronounced after the third month. The percentage of patients with fasting plasma glucose <1,30 g/l increased from 7,9% at baseline to 40,3% at 3 months and 49,8% at 6 months. Capillary blood fasting glucose decreased significantly between baseline and 6th month from 2,083 ± 0,666 g / d. to 129,3 ± 42,6 mg / dl (p <10-6). 401 patients (24,6%) reported at least one episode of hypoglycemia during the follow-up The relatively poor results obtained from this study are both related to the physicians inertia (basal insulin dose inadequate titration, increased by prandial insulin insufficient use…) and patient characteristics (age, diabetes duration, inadequate therapeutic education). This new study on current practices should more sensitize practitioners to a better compliance with international recommendations, to initiate basal insulin earlier at a lower HbA1c and treatment intensification at all stages of management. Other actions towards patients should also be planned, particularly, the optimization of diabetes education

Résumé :

La prise en charge des patients diabétiques de type 2 (DT2) vise à obtenir le plus vite possible puis à maintenir à long terme un taux d’HbA1c inférieur à 7 % [1,2]. Cette étude observationnelle, conduite en Algérie, se proposait de  vérifier dans quelle mesure cet objectif était atteint chez des patients DT2, non équilibrés par les antidiabétiques oraux, nouvellement traités par une insuline basale, et suivis en pratique courante sur une période de 6 mois. Entre octobre 2011 et juin 2013, 183 investigateurs (55 diabétologues/endocrinologues, 67 généralistes et 61 internistes) ont recruté 1.629 patients majoritairement de sexe féminin (66,7%) dont la quasi-totalité (95,1%) avait une couverture sociale. L’âge moyen était de 58,2 ± 10,2 ans , l’IMC moyen de 28.4 ± 5,0 Kg /m2. 75% des patients étaient en surpoids.

L’ancienneté du diabète était en moyenne de 9,2 ± 5,7 ans, trois patients sur quatre avaient des antécédents familiaux de diabète, plus de la moitié étaient des hypertendus connus. Une dyslipidémie et/ou au moins une complication vasculaire liée au diabète étaient présentes chez près de la moitié des patients (46,5% et 43,5% respectivement). Avant l’inclusion dans l’étude, l’ensemble des patients était traité par metformine (à la dose moyenne de 2,14 ± 05 g/jour) associée dans 88% des cas à un sulfamide. Le taux moyen d’HbA1c était de 9,3% ± 1,5% et plus de la moitié des patients avaient un taux supérieur à 9%. La glycémie à jeun était en moyenne de 2,07 ± 0,64 g/l. Plus de neuf patients sur dix avaient une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,30 g/l. Tous les patients de l’étude ont initié une insulinothérapie basale en poursuivant dans la quasi totalité des cas leur traitement oral. 98% des patients ont été traités par un analogue lent de l’insuline humaine (glargine ou detemir) à la dose moyenne de 0,15 ± 0,05 UI/Kg/Jour. Cette dose a été augmentée au cours du suivi : 0,27 ± 0,12 UI/Kg/jour à 3 mois et 0,33 ± 0,16 UI/ Kg/jour à 6 mois.

Les patients ayant une glycémie capillaire à jeun < 1,30 g/l et un HbA1c ≥ 7% ont bénéficié d’une intensification du traitement par une insuline rapide dans 16,8% des cas à 3 mois et dans 25,5% des cas à 6 mois.

L’évaluation du pourcentage de patients dont le taux d’HbA1c à six mois était inférieur à 7% représentait l’objectif principal de l’étude. Ce pourcentage est de 22,5% (IC à 95% : 0.203-0.247).

Le taux moyen d’HbA1c était de 8,1 %± 1,5 à 3 mois et de 7,9% ± 1.4 à six mois. Par rapport à sa valeur initiale (9,3% ± 1,5), ce taux a diminué significativement au cours du premier trimestre de traitement (-1,2 ± 1,6 %. P<10-6) puis de manière moins accentuée après le troisième mois. Le pourcentage de patients dont la glycémie veineuse à jeun est < 1,30 g/l est passé de 7,9% à l’inclusion à 40,3% à 3 mois et 49,8% à 6 mois . La glycémie à jeun capillaire a diminué significativement entre l’inclusion et le 6ème mois passant de 2,083 ± 6,66 g/l à 1,293 ± 0,426 g/l (p<10-6). 401 patients (soit 24,6% de la population) ont rapporté la survenue d’au moins un épisode d’hypoglycémie sur l’ensemble du suivi.

Les résultats relativement modestes obtenus dans cette étude sont à la fois liés à l’inertie thérapeutique (titration inadaptée de la dose d’insuline basale, recours insuffisant à l’intensification par des insulines prandiales) et aux caractéristiques des patients (âge, ancienneté du diabète , insuffisance d’éducation thérapeutique).

Cette nouvelle étude sur les pratiques courantes devrait sensibiliser d’avantage les praticiens à mieux se conformer aux recommandations internationales, à initier l’insuline plus précocement, avec un niveau plus bas de l’HbA1c et à intensifier le traitement à toutes les étapes de la prise en charge. D’autres actions, en direction des patients, doivent être aussi envisagées avec, en particulier, une optimisation de l’éducation thérapeutique.

Introduction :

La prise en charge des diabétiques de type 2 (DT2) est basée sur le principe du “treat to target” qui vise à obtenir le plus précocement possible puis à maintenir à long terme un taux d’HbA1c inférieur à 7 % [1-2]. Le diabète de type 2 est en effet une maladie évolutive associant une insulinorésistance et un déficit sécrétoire des cellules ß pancréatiques. Ce déficit précède l’apparition des premières altérations glycémiques et s’accroit au cours de la maladie [4] sous les effets essentiellement de l’apoptose, mais aussi de l’hyperglycémie chronique et de l’augmentation des acides gras libres (gluco-lipotoxicité) [8]. Il importe donc, lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints sous traitement oral bien conduit, d’initier le plus précocement une insulinothérapie (en association ou non avec les ADO) afin d’obtenir un contrôle efficace, de préserver les cellules ß pancréatiques et de réduire à long terme les risques de complications micro-vasculaires [2, 9, 10].

Les études observationnelles menées en pratique courante montrent malheureusement que ces recommandations sont en décalage avec la pratique courante : l’instauration de l’insulinothérapie y est souvent retardée et les traitements oraux maintenus malgré un contrôle insuffisant de l’équilibre glycémique (en moyenne 5 ans avec une HbA1c > 8%, et 10 ans avec une HbA1c > 7%) [11, 12].

Il parait donc indispensable que le praticien prenne en compte la cinétique évolutive de la maladie et envisage précocement dans la prise en charge de son patient le passage à l’insulinothérapie afin que ce dernier comprenne cette évolution naturelle et ne perçoive pas les altérations du contrôle glycémique sous ADO comme un échec personnel et surtout une aggravation de sa maladie [13, 14].

L’algorithme proposé par le récent consensus de l’ADA-EASD concernant l’initiation et l’ajustement des thérapeutiques antidiabétiques DT2 [2] a pour objectif d’aider soignants et patients dans leur démarche afin d’obtenir un contrôle métabolique optimal susceptible de réduire la morbi-mortalité. Cette étude avait pour objectif  d’observer les modalités d’application de cet algorithme et de décrire son bénéfice en termes de contrôle de la glycémie.

Méthode :

Cette étude, conduite en Algérie, est une étude observationnelle longitudinale dans laquelle des patients ont été suivis sur une période de 6 mois.

Population :

Pour être inclus, les patients devaient présenter un diabète de type 2 connu depuis au moins un an, traité par metformine (seule ou associée à un sulfamide aux doses maximales tolérées), non contrôlés par ce traitement (dosage d’HbA1c datant de moins de 3 mois ≥ 7 %) et initiés à un schéma basal (insuline humaine ou analogue) prescrit en toute indépendance par leurs médecins traitants en pratique médicale courante. Ne pouvaient être inclus les femmes enceintes, les patients devant être traités par une insuline pré-mélangée, les patients incapables de pratiquer l’auto-surveillance glycémique ou l’ajustement des doses d’insuline, les patients traités par corticoïde ou tout autre médicament réputé hyper ou hypoglycémiant.

Objectifs :

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer, à six mois, la proportion de patients ayant atteint l’objectif glycémique (défini par un taux d’HbA1c < 7%). Les objectifs secondaires étaient de décrire l’évolution de l’HbA1C et de la glycémie à jeun déterminée par l’auto surveillance glycémique, l’évolution des doses d’insuline basale administrées et d’évaluer la fréquence des épisodes d’hypoglycémie.

Méthodes d’évaluation :

Les caractéristiques des patients, l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire et la description des caractéristiques du diabète (ancienneté, complications et traitements), les modalités d’initiation de l’insuline basale (dose initiale, modalités de titration) ont été recueillies à l’inclusion. Les taux de glycémie à jeun et d’HbA1c, le poids et le périmètre abdominal ont été évalués à chaque consultation. Les ajustements thérapeutiques (titrations et motifs de changements pour les antidiabétiques oraux ou l’insuline) les modalités de l’auto surveillance, les événements hypoglycémiques, et la survenue d’éventuelles complications ont été rapportés au 3ème et 6ème mois.

Méthodes statistiques

L’analyse descriptive des variables quantitatives comporte les valeurs extrêmes, la moyenne, la médiane, l’écart type et les quartiles. L’analyse descriptive des variables qualitatives comporte le pourcentage de chaque modalité avec son intervalle de confiance à 95%.

Le lien entre 2 variables qualitatives a été recherché à l’aide du test du χ2 . La comparaison de 2 moyennes a été réalisée avec le test de Student ou le test de Wilcoxon (en cas de non respect des hypothèses des tests paramétriques). La comparaison de plusieurs moyennes été réalisée par le test ANOVA ou le test de Kruskall et Wallis (en cas de non respect des hypothèses des tests paramétriques).

Le recrutement de 2.000 patients a été jugé nécessaire pour obtenir des données statistiquement pertinentes. Le calcul du nombre de sujets nécessaires est basé sur l’intervalle de confiance du pourcentage de patients ayant atteint l’objectif glycémique au terme des six mois de suivi, avec l’hypothèse d’un pourcentage voisin de 20% (estimé à partir des résultats de l’étude IDMPS) [17] avec une précision de ± 2 %.

Le recrutement a été conduit par 200 praticiens généralistes, internistes, diabétologues, des secteurs public et privé exercant dans différentes régions du pays ont été choisis par tirage au sort. Chaque médecin devait inclure les 10 premiers patients de sa consultation correspondant à l’ensemble des critères de sélection.

Résultats :

Caractéristiques de la population

Entre le 6 octobre 2011 et le 30 juin 2013, 1.629 patients répondants aux crières d’éligibilité ont été recrutés dans cette étude par 183 investigateurs (55 diabétologues/endocrinologues, 67 généralistes et 61 internistes).

La population incluse, majoritairement féminine (66,7%) est âgée en moyenne de 58,2 ± 10,2 ans et présente un poids moyen de 76 ± 13,8 kg.

L’indice de masse corporel est en moyenne de 28 ± 5 Kg /m2 de surface corporelle. 663 patients (41,3%) sont en surpoids (IMC ≥ 25 et < 30), 543 (33,8%) sont obèses (IMC ≥ 30) (figure 1).

Le périmètre abdominal (PA) est en moyenne de 97,9 cm ± 11,7 chez les hommes et de 100,5 cm ± 12,4 chez les femmes. L’obésité abdominale conformément aux critères ATP III (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme) est plus fréquente chez les femmes (84,1% des cas) que chez les hommes (29,6% des cas).

Caractéristiques du diabète

L’ancienneté du diabète est en moyenne de 9,2 ± 5,7 ans. Trois patients sur quatre (1.222) ont des antécédents familiaux de diabète.

La totalité des patients a un taux d’HbA1c ≥ 7% (critère d’inclusion). Le taux moyen d’HbA1c était de 9,3% ± 1,5 (tableau 1).

La glycémie à jeun capillaire reportée pour 57% des patients (n=936) était en moyenne de 2,08 ± 0,66 g/L. La glycémie à jeun veineuse a été précisée chez 788 patients (30%) était en moyenne de 2,07 ± 0,64 g/L. Plus de neuf patients sur dix avaient une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,30 g/L.

Les complications chroniques liées au diabète et répertoriées à l’inclusion sont décrites dans le tableau 2.

921 patients (56,5%) n’ont aucune complication vasculaire, 578 patients (35,5%) ont une micro angiopathie, 33 patients (2,0%) une macro angiopathie. 97 patients (6,0%) ont à la fois des complications micro et macro vasculaires.

(*) Nombre de patients avec des complications chroniques identifiées avant la visite d’inclusion. Un même patient peut présenter plusieurs complications à la fois

La majorité des patients présentaient d’autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète : 981 patients (60,8%) étaient des hypertendus connus. Selon les données de l’examen clinique réalisé à l’inclusion 30% seulement d’entre eux bénéficiaient d’un contrôle de leur pression artérielle (PAS< 140 et PAD < 80 mmHg). A l’inverse, 44% des patients considérés comme normotendus avaient une PAS ≥ 140 ou une PAD ≥ 80 mmHg.

80 patients (5,0%) étaient des fumeurs, 746 patients (46,2%) présentaient une dyslipidémie

Description de la prise en charge

• Traitement précédant l’inclusion

A l’inclusion, l’ensemble des patients était traité par metformine (à la dose quotidienne moyenne de 2143,3 ± 513,4 mg), administrée seule (12% des cas) ou associée depuis 78,0 ± 62,1 mois en moyenne au Glimépiride (58% des cas), Glibenclamide (21%) ou à un autre sulfamide (10% des cas).

Parmi les patients inclus dans l’étude, 431 patients (26,6%) ont bénéficié d’une éducation thérapeutique dispensée dans 59% des cas par un éducateur dans une formation de groupe. Cette formation a généralement comporté moins de cinq séances. Dans un tiers des cas, elle s’est limitée à une seule séance.

• Traitement instauré à la visite d’inclusion

Un traitement par insuline a été instauré chez tous les patients de l’étude à la dose moyenne de 11,4 ± 3,9UI par jour (soit en moyenne 0,15 ± 0,05 UI/Kg/Jour). 86 % d’entre eux ont été traités par l’insuline glargine (tableau 3).

L’insuline se présentait dans 96,5% des cas sous forme de stylo jetable, l’injection était préconisée , dans 90% des cas au coucher. Le schéma de titration recommandé était de 2 UI / tous les 3 jours dans 80% des cas.

Parallèlement à l’insulinothérapie, la quasi totalité des patients (1.622/1.629) ont poursuivi leur traitement oral par metformine (à la dose quotidienne moyenne de 2.171 ± 517 mg) administrée seule (28% des cas) ou associée à un sulfamide (67% des cas) ou à un autre ADO (5% des cas).

Par rapport à l’inclusion, le pourcentage de patients traités par metformine seule est passé de 12 à 28% et le traitement par sulfamide a été interrompu chez 21% des patients.

• Evolution du traitement par insuline :

Les doses quotidiennes d’insuline basale ont globalement augmenté au cours du suivi : le nombre d’unités par kg est passé en moyenne de 0,15 ± 0,05 à JO à 0,27 ± 0,12 à 3 mois et à 0,33 ± 0,16 à 6 mois. Cette augmentation a été plus faible entre le 3ème et le 6ème mois (0,06 U/Kg/J en moyenne) et n’a concerné que 62% des patients.

L’insuline basale a été maintenue à la dose initiale pour 30,5% des patients et diminuée pour 7,5%.

Les ajustements de l’insulinothérapie réalisés par l’investigateur après l’évaluation à 3 mois et 6 mois sont reportés dans le tableau 4.

• Évolution  des  traitements  antidiabétiques  oraux Les ajustements du traitement antidiabétique n’ont concerné qu’une minorité de patients : Des modifications de dose ont été prescrites à 241 patients (16,6%) à 3 mois et 130 patients (7,0%) à 6 mois .

Un antidiabétique oral a été rajouté au traitement de 163 patients (11,3%) à 3 mois et 72 patients (8,0%) à 6 mois. A l’inverse, 21 patients ont interrompu le traitement par ADO à six mois.

• Auto surveillance de la glycémie et éducation thérapeutique Au cours du premier trimestre de suivi, 94% des patients ont réalisé une auto surveillance de leur glycémie capillaire (en moyenne 5,8 ± 2,5 mesures par semaine) et 75 % ont ajusté eux-mêmes leur dose d’insuline. 23% ont bénéficié d’une éducation thérapeutique.

Au cours du deuxième trimestre 92.5% des patients ont réalisé une auto surveillance mais le pourcentage de patients ajustant leur dose d’insuline n’était plus que de 66%. 20% des sujets ont bénéficié au cours de cette période d’une éducation thérapeutique.

Six patients sur dix ont mesuré leur glycémie post prandiale au cours du suivi au rythme moyen de 5,8 contrôles par semaine.

Évolution de l’HbA1c – Analyse du critère principal Le taux moyen d’HbA1c (9,3 ± 1,5 % à l’inclusion) a évolué au cours du suivi : 8,1 ± 1,4 % à trois mois et 7,9 ± 1,3 % à six mois. Cette amélioration, significative au cours du premier trimestre de traitement (-1,2 ± 1,6 %. P<10-6), s’est poursuivie après le troisième mois avec une pente moins accentuée (figure 1).

Les résultats de l’analyse qualitative sont reportés dans la figure 2. L’évaluation du pourcentage de patients dont le taux d’HbA1c à six mois est inférieur à 7% représentait l’objectif principal de l’étude. Ce pourcentage est de 22,5% (IC à 95% : 0.203-0.247). Il était de 16,7% à trois mois.

Évolution de la glycémie

Les dosages de la glycémie à jeun confirment l’évolution favorable de l’équilibre glycémique. Entre l’inclusion et le 6ème mois, la glycémie capillaire moyenne diminue significativement passant de 2,083 ± 0,666 g/l à 1,293 ± 0,426 g/l soit une baisse de -38% (p<10-6) (tableau 5).

Parallèlement, le pourcentage de patients dont la glycémie à jeun veineuse ou capillaire est < 1,30 g/l augmenté au cours du suivi : 7,9% à l’inclusion à 40,3% à 3 mois et 49,8% à 6 mois pour la glycémie veineuse ; 5,3% à l’inclusion à 48,8% à 3 mois et 61,0% à 6 mois pour la glycémie capillaire (figure 3).

457 patients (28,0%) à 3 mois et 506 patients (31,0%) à 6 mois présentaient une glycémie à jeun < 1,30 g/l associée à un taux d’ HbA1c ≥ 7%.

Évolution pondérale

L’indice de masse corporelle et le périmètre abdominal ont augmenté durant la période de suivi (tableau6).

Lorsqu’on se limite aux 1.270 sujets qui disposent de l’information sur le tour de taille à l’inclusion, à V2 et à V3, il existe une différence significative entre les périmètres moyens (p < 10-3) avec une tendance à l’augmentation avec le temps. L’augmentation de poids était modérée avec une augmentation moyenne de l’IMC de 0,8 kg / m2 sur les six mois de suivi (28,4 ± 5 kg/ m2 à à 29,2 ± 5,1 kg/ m2).

Hypoglycémies

401 patients (soit 24,6% de la population) ont rapporté la survenue d’au moins un épisode d’hypoglycémie sur l’ensemble du suivi. Rappelant que toute GAJ < 0.60 g/l était considérée comme une hypoglycémie ; et une hypoglycémie sévère toute GAJ < 0,30 g/l nécessitant l’intervention d’une tierce personne.

Lesépisodesd’hypoglycémie(toustypes)ontétérapportéspar19,2% des patients pendant les trois premiers mois après l’initiation de l’insuline avec une moyenne de 3,8 ± 3,7.

Entre le 3ème et le 6ème mois , ces épisodes ont été rapportés par 17,1 % des patients , avec une moyenne de 2,7 ± 2,1 épisodes. La survenue d’au moins une hypoglycémie sévère aété rapportée par 21 patients au cours du premier trimestre et par 15 patients entre le 3ème et le 6ème mois. Trois patients au cours des trois premiers mois et deux patients entre le 3ème et le 6ème mois ont été hospitalisés à la suite d’une hypoglycémie.

Complications

Les complications survenues au cours des six mois de suivi sont présentées dans le tableau 7.

• Des complications micro-angiopathiques (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) sont apparues chez 368 patients entre l’inclusion et le 3ème mois et chez 265 patients entre le 3ème et le 6ème mois de suivi
• Des complications macro vasculaires (infarctus, angor, insuffisance cardiaque, AVC, artérite) sont apparues chez 29 patients entre l’inclusion et le 3ème mois et 37 patients entre le 3ème et le 6ème mois.
• Des complications à la fois micro et macro angiopathiques sont apparues chez 63 patients au cours des trois premiers mois et chez 44 patients entre le 3ème et 6ème mois de suivi.

Discussion

Cette étude avait pour but de décrire la prise en charge de patients

diabétiques de type 2 insulino-naïfs, non équilibrés par les antidiabétiques oraux, nouvellement traités par une insuline basale.

Elle porte sur un échantillon de 1.629 patients présentant les caractéristiques habituellement retrouvées chez les diabétiques de type 2 en échec aux ADO [15-17] : population âgée de 58 ans en moyenne dont le diabète est connu depuis neuf ans avec une forte proportion de sujets en surpoids et/ou hypertendus.

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer le contrôle glycémique défini par un taux d’HbA1c <7%. Selon cette définition, seuls 16,7% des patients trois mois après l’initiation de l’insuline basale et 22,5% des patients six mois après (IC [20,3%; 24,7%] ont atteint l’objectif fixé d’une HbA1c < 7% malgré une baisse significative de l’HbA1c de 1,2% (p < 10 – 6) 3 mois après et de 1,4% après 6 mois (p < 10 – 6).

Ces résultats sont concordants avec ceux de l’étude IDMPS [17] et du Hong Kong Diabetes Registry [18] (environ 20% de patients répondent à un an à l’objectif glycémique). Ils sont par contre très inférieurs aux résultats d’autres études comparables comme l’étude PANORAMA [19] où le pourcentage de patients ayant obtenu un taux d’HbA1c < 7% avoisine les 40%.

Plusieurs arguments peuvent expliquer les pourcentages relativement modestes de cette étude :

1. Les valeurs très élevées à l’inclusion aussi bien de l’HbA1c (en moyenne 9,3% ± 1,5%) que de la glycémie à jeun (en moyenne 207,4 ± 63,6 mg / dl). Des niveaux équivalents sont retrouvés dans la plupart des études observationnelles portant sur l’intensification du traitement oral par l’initiation d’une insulinothérapie en conditions réelles (20-22).
2. L’insuffisance d’ajustement de la dose d’insuline basale, particulièrement entre le 3ème et le 6ème mois où la dose moyenne d’insuline passe de 22,0 ± 10,8 UI/jour (0,27 ± 0,12 UI/kg) à 3 mois à seulement 25,9 ± 12,0 UI/jour (0,33 ± 0,16) à 6 mois soit une augmentation moyenne faible de 3,58 ± 5,63 UI. Ces doses ne semblent pas refléter les besoins en insuline des patients qui devraient être plus importants puisque l’objectif glycémique à jeun en fin d’étude n’est pas atteint par environ 40 à 60 % des patients.

Cette insuffisance de la titration doit être interprétée en fonction du contexte algérien. On doit tenir compte de la dépendance du patient d’une tierce personne. En effet, près du tiers (32,1%) des patients n’ajustaient pas eux-mêmes les doses d’insuline, probablement du fait de l’âge (26,9% étaient des personnes âgées de plus de 65 ans) et certainement du niveau socio culturel. Ce paramètre n’a pas été analysé dans cette étude, mais selon une récente enquête réalisée en Algérie sur des diabétiques de type 2, 30% des patients ont un niveau d’instruction qui dépasse le primaire et 38% sont illettrés [23].

Cette insuffisance de titration a eu pour conséquence un ralentissement de l’amélioration du taux moyen de HbA1c (-13% entre J0 et 3 mois, -2,5% entre 3 mois et 6 mois) qui s’est traduite par une stagnation du pourcentage de patients ayant une glycémie veineuse à jeun inférieure à 1,30 g /L (40,3% % à 3 mois et 49,8% à 6 mois). Cette phase de titration est difficile à mettre en œuvre car elle nécessite une disponibilité et un accompagnement par les professionnels de la santé ainsi que le recours aux Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (NTIC), ce qui est loin d’être le cas dans notre pays.

• Le recours insuffisant à l’intensification par des insulines prandiales chez les patients dont la glycémie à jeun est normalisée mais dont l’HbA1c reste au dessus de l’objectif. 457 patients à M3 et 506 à M6 avaient une glycémie capillaire à jeun < 1,30 g/l et un HbA1c ≥ 7% et auraient dû bénéficier d’une intensification par une insuline rapide qui n’a été prescrite qu’à 77 patients à M3 (16,8% des cas) et 129 patients à M6 (25,5% des cas).

• La qualité de l’auto surveillance glycémique : plus de neuf patients sur dix ont dit pratiquer un autocontrôle de leur glycémie avec une assiduité variable (en moyenne 5,5 ± 2,5 contrôles par semaine) mais une fois sur deux environ cette surveillance ne comportait pas d’analyse post prandiale et n’avait une fois sur quatre aucun impact thérapeutique, les patients n’ajustant pas leurs doses d’insuline. Cette inertie explique que dans cette étude, la pratique d’une auto-sur- veillance glycémique ne soit pas corrélée à un meilleur contrôle de la glycémie capillaire.

L’auto surveillance glycémique est reconnue comme indispensable chez le diabétique de type 2 traité par insuline mais doit, pour être efficiente, être débutée précocement, dès que le diabète devient plus difficile à contrôler, et en tout cas, avant un éventuel recours à l’insuline [22,24].

• L’observance des traitements n’a pas été évaluée dans cette étude mais a probablement influencé le résultat de la prise en charge. Les résistances psychologiques des diabétiques de type 2 vis à vis de l’insuline, largement documentées [25-27], ne peuvent être surmontées que par une éducation thérapeutique visant à restituer au patient une intelligibilité de sa maladie [28-31]. La maîtrise des gestes techniques, la lutte active contre la sédentarité, le respect des règles diététiques, l’adaptation du cadre et du mode de vie à la maladie, constituent également des étapes essentielles de cette éducation. En Algérie, pays dans lequel la prévalence du diabète ne cesse d’augmenter, l’éducation sanitaire des patients diabétiques reste encore à développer [32]. Cette situation pourrait expliquer la réticence des prescripteurs à faire évoluer les schémas thérapeutiques de l’insuline d’une partie au moins de la population traitée.

Bien que le critère absolu d’une HbA1c < à 7% n’ait été atteint qu’une fois sur cinq, l’insulinothérapie a induit une diminution globale très significative de ce marqueur, ce qui représente un bénéfice clinique incontestable. Selon l’étude UKPDS [5], une réduction de 1% de l’HbA1c s’accompagne en effet d’une diminution de 30% du risque relatif de complication micro-vasculaire (néphropathie, rétinopathie, neuropathie), de 18% du risque d’infarctus et de 25% du risque de mortalité́ liée au diabète.

Cette amélioration est également visible sur le nombre de patients dont le taux d’HbA1c est inférieur à 8% (16,4% à J 0 et 58,4 % à 6 mois). Les recommandations actuelles qui préconisent d’individualiser le contrôle glycémique selon le profil du patient considèrent qu’un taux inférieur à 8% est acceptable en cas d’antécédent cardio-vasculaire ou chez les personnes âgées fragiles.

La tolérance du traitement est bonne dans l’ensemble.

• Les hypoglycémies, tous types confondus, ont été rapportées par 19,2% des patients pendant les trois premiers mois après l’initiation de l’insuline avec une moyenne de 3,8 ± 3,7 épisodes et un peu moins entrele3ème etle6ème mois par 17,1% avec une moyenne de 2,5 ± 2,1 épisodes. Cette prévalence est comparable à celle rapportée par RIDDLE qui est de 13,9% dans l’étude 3T [33] mais reste très inférieure à celle de KARL [34] dans une revue de 11 études portant sur 2.251 diabétiques où 52% des patients ont présenté une hypoglycémie symptomatique et 17% une hypoglycémie confimée inférieure à 0,5 g/l mais avec une dose moyenne d’insuline plus importante que dans notre étude.

– Quant au gain pondéral, il reste modéré avec une augmentation du BMI moyen de 0,8 kg/m² en 6 mois, passant de 28,4 ± 5,0 kg/ m² à l’inclusion à 29,2 ± 5,1 kg/m² au 6ème mois.

Conclusion

Cette étude observationnelle multicentrique, portant sur un nombre appréciable de patients, a mis en relief des résultats insuffisants en terme d’atteinte de l’objectif glycémique HbA1c < 7%

chez des diabétiques de type 2 en échec aux antidiabétiques oraux et initiés à une insuline basale. Plusieurs facteurs, liés à la prise en charge comme l’inertie thérapeutique, mais aussi à certaines caractéristiques des patients comme l’âge, l’insuffisance d’éducation thérapeutique et probablement l’illettrisme, concourent à ces faibles résultats.

Cette nouvelle étude sur les pratiques courantes devraient sensibiliser d’avantage les praticiens à mieux se conformer aux recommandations internationales, à intensifier le traitement à toutes les étapes de la prise en charge d’un DT2 et à initier plus précocement l’insulinothérapie, à des niveaux plus faibles de l’HbA1c.

D’autres actions, en direction des patients, doivent être aussi envisagées, telles que l’optimisation de l’éducation thérapeutique, centrée sur la technique de l’injection d’insuline et surtout sur l’autocontrôle glycémique afin d’amener le patient à être autonome dans l’adaptation de ses doses d’insuline, clef de la réussite de l’initiation d’une insuline basale d’un DT2.

Responsable de l’étude et contributions des auteurs : L’étude IPAD Insulinisation du Patient diabétique de type 2 non contrôlé sous anti-diabétiques oraux est un registre épidémiologique réalisé avec le soutien du laboratoire Sanofi.

Pr Khalfa Slimane professeur en médecine interne coordonnateur de l’étude et Dr Samira ABROUK , docteur en biostatistique, déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt avec l’étude IPAD.

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Dr H. SAHEL, Pr B. BOUADJAR Service de Dermatologie Centre Hospitalier Universitaire de Bab El Oued Hôpital Lamine Debaghine

Abstract :

Psoriasis is a chronic, inflammatory condition that affects approximately 1% to 3% of the general population. The  most  characteristic  lesions  consist  of  red,  scaly, sharply demarcated, indurated plaques, present particularly over extensor surfaces and scalp. The disease is enormously variable in duration, periodicity of flares and extent. Morphological variants are common. Treatment depends upon the type, extent, duration and natural history of the disease.

Résumé :

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique fréquente qui affecte 1 à 3% de la population mondiale. Il est caractérisé par des lésions érythémato-squameuses bien limitées siégeant électivement au niveau des faces d’extension des membres et du cuir chevelu. Son diagnostic clinique est facile. Le pronostic vital n’est pas engagé, mais il peut altérer gravement la qualité de vie du patient. Le traitement doit prendre en considération plusieurs paramètres. Il repose essentiellement sur les traitements topiques (dermocorticoïdes et vitamine D) pour les formes localisées, et les traitements systémiques pour les formes étendues avec une prise en charge psychologique du patient.

Introduction :

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique à médiation immunitaire. Il touche 1 à 3% de sujets dans le monde soit 125 millions de patients. En Algérie, sa prévalence a été estimée à 10,26 ‰.

Physiopathologie

Le psoriasis est caractérisé par une prolifération accrue des kératinocytes : le « turnover » du renouvellement épidermique est accéléré : il est de 4 à 5 jours au lieu de 21 jours. Son mécanisme n’est pas encore élucidé. On suppose qu’il résulte d’une interaction entre les facteurs de l’environnement et plusieurs gènes avec le système immunitaire.

Parmi les facteurs de l’environnement, il a été rapporté l’effet de l’infection, particulièrement celles causées par le streptocoque, les événements stressants de la vie, Les traumatismes cutanés (phénomène de Koebner) et l’ingestion de médicaments tels que les β-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. La corticothérapie générale et surtout son interruption est un facteur déclenchant classique des formes graves de psoriasis.

Clinique

Le psoriasis se présente sous différentes formes cliniques. La lésion typique se présente comme une lésion bien limitée érythémateuse recouverte de squames micacées nacrées.

Toutes les régions du corps peuvent être atteintes, plus particulièrement les coudes, les genoux, la région lombaire et le cuir chevelu. Ces régions seront plus résistantes au traitement.

Évolution

Le psoriasis est une dermatose chronique qui présente une évolution lente et progressive avec des poussées entrecoupées de périodes de rémissions. Ces rémissions sont plus fréquentes en été grâce à l’effet bénéfique des rayons ultra-violets.

Formes cliniques

Le psoriasis peut se présenter sous différents aspects. Chaque forme clinique a des caractéristiques qui nécessitent des ap- proches thérapeutiques différentes.

Formes topographiques

Le cuir chevelu :

Est la localisation la plus fréquente (50-80 %). Elle peut être isolée. La nuque, le front, les zones sus et retro-auriculaires sont plus particulièrement atteintes. Le psoriasis n’est pas alopéciant. Les plaques peuvent être très épaisses, formant un « casque » adhérent. Le prurit est fréquent à l’origine d’une surinfection secondaire au grattage.

Le visage :

Est une localisation rare, plus fréquente chez l’enfant. Le psoriasis unguéal Touche 40-45% des patients. Il survient dans tous les types de psoriasis et est quasi constant en cas d’arthropathie psoriasique (85% des cas). Il peut être isolé. On distingue plusieurs aspects en rapport avec la localisation anatomique de l’atteinte et de sa sévérité. L’aspect le plus caractéristique est celui de dépressions ponctuées (ongles en « dé à coudre »). L’atteinte des paumes et des plantes peut s’associer à des plaques dans d’autres localisations ou être isolée. Dans cette localisation, l’érythème peut être discret et les squames épaisses et fissuraires à l’origine d’un handicap fonctionnel.

Le psoriasis « inversé ou flexural » atteint la région génitale et les plis (axillaires, inguinaux, sous-mammaires, inter-fessiers, conduits auditifs externes, retro-auriculaires). Les lésions sont peu ou non squameuses, rouges, brillantes, fré-quemment fissurées au fond du pli et macérées.

Chez le nourrisson, le psoriasis des langes (napkin psoriasis) se caractérise par des lésions localisées au niveau des plis et des convexités. Lorsque l’atteinte des plis est isolée, sans plaques « classiques », le diagnostic de psoriasis peut être difficile. Les autres étiologies des érythèmes fessiers doivent être alors discutées.

Les formes de l’enfant

Le psoriasis de l’enfant est souvent aigu, en gouttes et peut succéder à une infection rhinopharyngée streptococcique. Le visage est plus souvent atteint que chez l’adulte.

Les associations pathologiques

Si l’association entre psoriasis et certaines maladies auto-immunes est controversée, la présence d’un syndrome métabolique (associe une obésité abdominale, une hypertriglycéridémie, un taux bas du HDL-cholesterol et une hypertension artérielle) est fréquemment rencontrée. Le psoriasis, surtout dans ses formes sévères peut être ainsi associé à un risque accru d’obésité, de diabète et de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et à un risque accru de mortalité précoce. La prise en charge multidisciplinaire des patients est importante pour assurer un traitement concomitant du psoriasis et des comorbidités.

Les formes graves

L’érythrodermie

Les plaques du psoriasis peuvent s’étendre progressivement à plus de 90% de la surface du corps réalisant une érythro-dermie. Elle peut être secondaire à une intolérance ou un échappement aux traitements, ou être la forme évolutive d’un psoriasis pustuleux généralisé. Le patient peut être fébrile, l’état général altéré et le pronostic vital engagé.

Le rhumatisme psoriasique

Le psoriasis peut être associé à une atteinte articulaire ; c’est le rhumatisme psoriasique (RP). Il a été défini comme « une arthrite inflammatoire se produisant au cours du psoriasis avec un facteur rhumatoïde négatif ».

Plusieurs articulations sont atteintes dans la forme péri-phérique, qui est la plus fréquente, réalisant des dactylites asymétriques touchant les inter phalangiennes distales. L’atteinte axiale, à type de sacro-iléite ou d’atteinte vertébrale, est plus rare et peut être pauci ou asymptomatique, de découverte radiologique.

Le psoriasis pustuleux

C’est une autre forme clinique rare, qui peut être localisée ou généralisée. Le psoriasis pustuleux généralisé peut compliquer un psoriasis en plaques déjà connu, classiquement après l’arrêt des corticoïdes systémiques (la corticothérapie par voie générale à faible dose (inférieure à 10 mg par jour de prednisone) est parfois utilisée pour traiter un rhumatisme psoriasique, avec cependant un risque de rebond de la dermatose en cas d’arrêt brutal ou de diminution de la corticothérapie.).

Diagnostic positif

Le diagnostic de psoriasis est essentiellement clinique. Le recours à un examen anatomo-pathologique est parfois nécessaire dans les formes atypiques.

Le pronostic

Bien qu’il n’engage pas le pronostic vital, l’impact physique et psychosocial du psoriasis et de son traitement peut s’avérer similaire ou supérieur à celui de maladies comme l’insuffisance cardiaque, le diabète de type 2 et les maladies respiratoires chroniques.

Traitement

Le traitement a pour but de ralentir le renouvellement rapide de la peau et de contrôler l’inflammation permettant ainsi au patient de mener une vie normale.

Le choix du traitement pour un psoriasis doit tenir compte de ses caractéristiques : forme clinique, localisation et étendue, demande et motivations du patient.

En Algérie, le traitement du psoriasis, affection chronique, est pris en charge à 100% par la sécurité sociale.

Traitements locaux

Les dermocorticoïdes constituent le traitement local «de référence » du psoriasis. Ils ont une action anti-inflammatoire, cytostatique sur les cellules épidermiques et sur les fibroblastes.

On utilise des dermocorticoïdes en crème, pommade ou lotion selon la localisation et le type de lésion. Les pommades (effet occlusif et hydratant) pour les lésions sèches et hyperkérato-siques. Les lotions ou les gels pour les zones macérées (plis) et sur le cuir chevelu et les crèmes pour les lésions aigues suintantes et plis. Le rythme des applications est de une à deux applications / jours. L’arrêt du traitement doit être progressif afin d’éviter l’effet rebond et les rechutes.

Leur action est rapide, mais la prescription doit tenir compte des effets secondaires habituels (atrophie cutanée, effet rebond à l’arrêt), avec une diminution progressive du rythme des applications. L’association des dermocorticoïdes aux dérivés de la vitamine D (le daivobet) permet d’en réduire l’usage.
mocorticoïde et on continue le daivonex seul en traitement d’entretien. Son utilisation conjointe à un dermocorticoïde, ou mieux l’utilisation d’une forme combinée (calcipotriol/ dipropionate de bétaméthasone (daivobet), est donc à privilégier les premières semaines.

Les rétinoïdes topiques : lle tazarotène est utilisé pour traiter les plaques du psoriasis hyperkératosiques, épaisses et limitées. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte Autres thérapeutiques locales.

Les émollients, les goudrons végétaux (l’huile de cade), la balnéothérapie (bains d’eau salée très concentrée (> 20 %)) et la crénothérapie (cures thermales) représentent un traitement adjuvant important aux thérapeutiques médicamenteuses dont ils permettent l’épargne.

Les bains et les émollients sont utiles pour soulager le prurit.

Traitements systémiques

Les traitements généraux sont utilisés lorsque le psoriasis retentit de façon importante sur la vie quotidienne, lorsqu’il est étendu et que l’utilisation des traitements locaux deviendrait difficile ou bien lorsqu’ils sont insuffisamment efficaces ou trop contraignants.

Ces traitements sont représentés par la photothérapie, les rétinoïdes (soriatane*, néotigason*) contre-indiqués en cas de grossesse, le méthotrexate, analogue de l’acide folique. C’est le traitement systémique de référence dans les formes sévères de psoriasis en plaques et de rhumatisme psoria-sique. Il présente une toxicité hématologique, pulmonaire et hépatique. La ciclos-porine est un médicament immunosuppresseur, sa néphrotoxicité en limite son emploi. Les biothérapies (agents biologiques=biomédicaments) sont développées pour inhiber des étapes clefs de la réponse immune. Les agents ciblant le TNFα (l’adalimumab, l’étanercept et l’infliximab) partagent un même mécanisme d’action. Très coûteux ils sont réservés pour l’instant aux formes modérées à sévère de psoriasis intolérants ou résistants aux traitements systémiques habituels.

Conclusion

Le psoriasis est une dermatose fréquente, de diagnostic clinique facile. Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la prise en compte du retentissement psychologique doit être mise en œuvre tout au long du suivi.

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Pr M. DERGUINI, Dr S. BOUZID. Service gynéco-Obstétrique, EPH Kouba – Alger

Introduction :

L’endométriose se définit comme la présence de glandes et de stroma endométriaux en dehors de l’utérus. La présence de ces tissus ectopiques donne lieu à un processus inflammatoire chronique liés aux œstrogènes. Cette pathologie affecte de 5 % à 10 % des femmes en âge de procréer.

L’endométriose est une affection fréquente, complexe, multiforme, souvent asymptomatique, mais pouvant être responsable de douleurs pelviennes chroniques parfois invalidantes (dysménorrhées, dyspareunies et les douleurs à la défécation), d’infertilité ou une combinaison de ces manifestations, la présence de cette pathologie peut être soupçonnée à partir d’un interrogatoire minutieux et des résultats d’examens pelviens ou des études d’imagerie. L’exploration et la prise en charge devraient principalement se concentrer sur la résolution du ou des symptômes exhibés. Toutefois, puisque l’endométriose est un trouble chronique et récurrent, les cliniciens devraient élaborer un plan de prise en charge à long terme prenant en considération les symptômes et les objectifs en matière de fertilité et de qualité de vie de chacune des patientes.

Prise en charge de la douleur :

Le   diagnostic de la douleur attribuable à l’endométriose nécessite une évaluation rigoureuse par l’intermédiaire de la prise des antécédents, de l’examen physique et de la tenue des explorations appropriées. L’endométriose devrait être envisagée tôt dans le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne chez les jeunes femmes, pour écourter l’intervalle (souvent de 7 à 12 ans) qui sépare l’apparition des symptômes et l’établissement d’un diagnostic définitif [1,3].

La douleur attribuable à l’endométriose peut prendre l’une des formes suivantes :

• Règles douloureuses (dysménorrhée)
• Relations sexuelles douloureuses (dyspareunie)
• Miction douloureuse (dysurie)
• Défécation douloureuse (dyschésie)
• Inconfort affectant le bas du dos ou l’abdomen
• Douleur pelvienne chronique (douleur pelvienne et abdominale non cyclique d’une durée d’au moins six mois) [6]. Les douleurs pelviennes chroniques (DPC) posent un problème de définition, et rares sont les études qui utilisent la même. Certains auteurs différencient les dysménorrhées et les dyspareunies profondes des DPC, [1,3] alors que d’autres non [4,7]. Il semblerait que l’aspect cyclique de la douleur peut en améliorer la pertinence, de même que le développement de modèles diagnostics.

Certains auteurs ont établi des questionnaires de qualité de vie pour améliorer la sensibilité du diagnostic clinique de la douleur avant traitement, afin d’évaluer l’attitude et d’en apprécier les résultats.

Les antécédents gynécologiques liés à la douleur devraient être saisis de façon détaillée afin d’explorer et d’écarter d’autres causes de douleur, et ce, pour toutes les patientes qui formulent ce type de plaintes, l’âge de l’apparition des premières règles, fréquence et régularité du cycle, gros- sesses précédentes et utilisation d’une contraception orale ou d’une hormonothérapie). Les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que les antécédents familiaux d’endométriose ou de cancers gynécologiques

Examen :

L’examen devrait comprendre une évaluation visant à déterminer la position, la taille et la mobilité de l’utérus : un utérus fixe rétro-versé peut tendre à indiquer la présence d’une maladie grave liée aux adhérences. Un examen recto-vaginal peut s’avérer nécessaire et approprié pour palper les ligaments utéro-sacrés et la cloison recto-vaginale, ce qui pourrait révéler la présence de nodules douloureux évoquant une endométriose profondément infiltrante. Les masses annexielles découvertes au moment de l’examen physique peuvent tendre à indiquer la présence d’endométriomes ovariens. L’examen pendant les règles peut amé- liorer les chances de détecter des nodules profondément infiltrants et rehausser la qualité de l’évaluation de la douleur [7].

Explorations

L’échographie constitue l’outil d’exploration de première intention lorsque l’on soupçonne la présence de kyste ova- rien et d’autres troubles pelviens, tels que les fibromes utérins. Peu de données soutiennent l’utilisation systématique de l’analyse sanguine ou d’autres études d’imagerie dans le cadre de l’exploration primaire de ces cas. Bien que le taux sérique de l’antigène carbohydraté 125 (CA-125) puisse être élevé dans les cas d’endométriose allant de modérée à grave, sa détermination n’est pas recommandée dans le cadre de l’exploration systématique. Dans une méta-analyse la sensibilité estimée n’était que de 28 % pour une spécificité de 90 % [8]. Cependant, toute masse pelvienne non diagnostiquée devrait être évaluée, le taux de CA-125 constituant une composante de l’indice du risque de malignité.

Lorsque l’on estime que l’endométriose compte une composante profondément invasive (c.à.d une invasion intestinale ou vésicale), la tenue de tests d’appoint (tels que la colonoscopie, la cystoscopie, l’échographie rectale et l’IRM) peut s’avérer nécessaire.

La visualisation directe au moment de la laparoscopie et l’étude histologique constituent le gold standard pour ce qui est du diagnostic. La gravité de la maladie est décrite de façon optimale par l’apparence et l’emplacement des lésions endométriosiques, ainsi que par l’atteinte ou non d’organes. L’American Society for Reproductive Medicine a développé une classification en vue de permettre la stadification de l’endométriose au moment de la laparoscopie [10]. Ce type de classification compte une utilité limitée pour ce qui est de la prise en charge clinique puisque le stade de la maladie peut ne pas être en corrélation avec les symptômes de la patiente. Les techniciens de santé comprennent une classification de la maladie comme étant minimale, légère, modérée ou grave, laquelle est décrite dans le système de classification de la ASRM, ou AFSr. Il est important de comprendre que le diagnostic et la description de la maladie sont hautement subjectifs et varient d’un praticien à un autre. La laparoscopie diagnostique avant la mise en œuvre du traitement n’est pas requise chez toutes les patientes qui présentent une douleur pelvienne.

Prise en charge médicale de la douleur associée à l’endométriose

Le traitement médical n’est pas nécessairement spécifique et vise à atténuer les symptômes. Puisqu’il n’existe pas de traitement permettant la guérison, les traitements médicaux doivent être efficaces et leur utilisation doit être sûre jusqu’à l’âge de la ménopause ou jusqu’à ce qu’une grossesse s’avère souhaitable.

Une laparoscopie est-elle requise ?

Chez les femmes qui présentent une dysménorrhée grave ou des douleurs pelviennes chroniques nuisant à leur qualité de vie, la prise en charge de la douleur s’avère nécessaire, que la douleur en question soit attribuable ou non à l’endométriose. Puisque toutes les stratégies de prise en charge de l’endométriose sont des stratégies relativement générales qui visent à atténuer les pathologies inflammatoires affectant le bassin, les traitements sont applicables à la douleur pelvienne, et ce, qu’un diagnostic d’endométriose ait été établi ou non. La présence d’une endométriose peut être fortement soupçonnée dans les cas de dysménorrhée grave qui ne réagissent pas au traitement aux AINS, qui s’accompagnent d’une sensibilité pelvienne et d’une nodularité au moment de la palpation des ligaments utéro-sacrés et de la cloison recto-vaginale, ou qui s’accompagnent de la documentation échographique d’un kyste ovarien dont l’apparence rappelle un endométriome. Dans de telles situations, la tenue d’une laparoscopie diagnostique ne s’avère pas nécessaire avant la mise en œuvre d’un traitement médical. La laparoscopie ne devrait généralement être menée que lorsque le chirurgien est disposé à vaporiser ou à exciser les lésions s’il en vient à découvrir une endométriose, et ce, puisque des données de bonne qualité indiquent que la prise en charge chirurgicale permet un soulagement à long terme de la douleur chez environ 50% des patientes présentant une endométriose [11,12].

Traitement combiné œstrogènes-progestatif

L’utilisation de contraceptifs oraux qui combinent des œstrogènes et un progestatif est considérée comme étant le traitement de première intention pour ce qui est de la douleur pelvienne associée à l’endométriose. L’utilisation des contraceptifs de façon discontinue n’a pas amélioré la symptomatologie chez toutes les patientes Certaines données laissent entendre que le recours à une administration continue (sans pause de sept jours, afin d’éviter l’hémorragie de privation) pourrait s’avérer plus bénéfique pour ce qui est du soulagement de la douleur [13,14]. Ainsi, la prévention de l’hémorragie de privation pourrait améliorer l’efficacité des contraceptifs oraux.

Traitement oral faisant appel à un progestatif

Les œstrogènes stimulent la croissance endométriosique. Puisque les contraceptifs oraux contiennent autant d’œstrogènes qu’un progestatif, les traitements ne faisant appel qu’à un progestatif sont utilisés.

Acétate de norethisterone

L’acétate de norethisterone, à raison de 5 à 20 mg par jour, s’est avéré efficace chez la plupart des patientes pour ce qui est du soulagement de la dysménorrhée et de la douleur pelvienne chronique [15]. Ce traitement donne lieu à une métrorragie chez près de la moitié des patientes, mais semble exercer un effet positif sur le métabolisme du calcium, ce qui se traduit par un maintien de la DMO relativement bon. Des effets négatifs sur les taux sériques de cholestérol à lipoprotéines de haute densité sont également possibles. L’utilisation continue de ce traitement pour la prise en charge de l’endométriose a été approuvée par la Food and Drug Administration américaine.

Dienogest

Le dienogest est un progestatif qui présente une activité 19-nortestostéronienne et progestogène sélective [16]. À raison de 2 mg par jour, il s’est avéré considérablement plus efficace que le placebo pour le soulagement de la douleur pelvienne et de la dysménorrhée associées à l’endométriose, et aussi efficace que le traitement quotidien aux agonistes de la GnRH [17]. Des études précédentes ont révélé que l’efficacité du dienogest était comparable à celle de la triptoréline (agoniste de la GnRH-retard) [18]. Les données issues d’une étude randomisée qui ont été présentées dans le cadre de la réunion annuelle de la European Society of Human Reproduction and Embryology en 2009 ont indiqué que, pendant les 24 semaines de l’étude, le dienogest, à raison de 2 mg par jour, était aussi efficace que l’acétate de leuprolide (agoniste de la GnRH), à raison de 3,75 mg par voie intramusculaire toutes les quatre semaines, [19]. La qualité de vie a connu une légère amélioration chez les femmes qui recevaient du dienogest, par comparaison avec celles qui recevaient de l’acétate de leuprolide.

Traitement au moyen d’un progestatif-retard

L’AMPR, administré par injection intramusculaire, est vastement utilisé de par le monde à des fins contraceptives et a fait l’objet d’études pour ce qui est du soulagement de la douleur associée à l’endométriose. L’AMPR-SC semble être efficace pour ce qui est du soulagement de la douleur pelvienne chez jusqu’à 75 % des patientes (avec une modification de la DMO qui n’est pas plus grave que celle observée sous l’acétate de leuprolide sans compensation) et constitue une solution de rechange très économique pour la prise en charge de l’endométriose symptomatique. Cependant, la présence d’un délai prolongé avant la reprise de l’ovulation est possible ; ainsi, l’AMPR ne devrait pas être suggéré aux femmes qui souhaitent avoir une grossesse dans un avenir proche. De plus, la métrorragie peut être prolongée, abondante et difficile à rectifier, puisque l’effet du progestatif ne peut être rapidement réversible. Il est possible que l’utilisation à long terme de l’AMPR exerce un effet préjudiciable sur la DMO.

Système intra-utérin à libération d’un progestatif

Il a été démontré que le lévonorgestrel (un puissant progestatif dérivé de la 19-nortestostérone) exerçait des effets anti-oestrogéniques puissants sur l’endomètre. Un SIU à libération de LNG disponible libère 20 µg/j de lévonorgestrel localement dans la cavité utérine, ce qui donne lieu à une atrophie de l’endomètre et à une aménorrhée chez jusqu’à 60% des patientes sans inhiber l’ovulation [20]. Dans le cadre de récentes études portant sur le SIU-LNG, un peu plus de la moitié des patientes qui présentaient des douleurs pelviennes chroniques et une endométriose allant de légère à modérée s’estimaient satisfaites ou très satisfaites du traitement après six mois [21,22].

Danazol

Le danazol était le traitement médical contre l’endométriose qui prédominait il y a deux décennies. Il s’agit d’un androgène oral « limité » ou faible qui est en mesure d’inhiber la sécrétion de gonadotropine et de provoquer l’aménorrhée [23]. Bien qu’efficace dans de nombreux cas de douleur pelvienne associée à l’endométriose, le danazol est associé à des effets indésirables androgéniques, tels que le gain pondéral, l’acné, l’hirsutisme, l’atrophie mammaire et, rarement, le virilisme [24]. Par conséquent, bon nombre de patientes n’étaient pas en mesure de tolérer ce médicament.

Agonistes de la GnRH

En ce qui concerne les femmes qui ne réagissent pas aux CHC ni aux progestatifs ou qui connaissent une récurrence des symptômes à la suite d’une amélioration initiale, le traitement aux agonistes de la GnRH s’accompagnant d’un traitement de compensation, devrait être envisagé à titre de traitement de deuxième intention. Un agoniste de la GnRH ne devrait jamais être utilisé sans traitement de compensation à l’HT. Tout schéma posologique standard d’HT contenant 1 mg de 17-beta estradiol ou l’équivalent devrait s’avérer adéquat. L’utilisation d’un agoniste de la GnRH seul se traduit en de nombreux symptômes de carence ostrogénique, tels que les bouffées de chaleur, l’insomnie, la sécheresse vaginale, la perte de libido et la perte de DMO (laquelle n’est pas toujours réversible [25, 26]. Add-back therapy : le schéma thérapeutique validé est une association avec du valérate d’estradiol micronisé 2 mg par jour administré par voie orale et de la promégestone 0,5 mg par jour administrée par voie orale.

Inhibiteurs de l’aromatase

L’utilisation d’inhibiteurs de l’aromatase aux fins de la prise en charge médicale de l’endométriose en est encore au stade expérimental et repose sur la constatation selon laquelle les lésions endométriosiques expriment l’enzyme aromatase sont en mesure de générer leurs propres œstrogènes, même en l’absence de stimulation gonadotropinique [27]. Deux études pilotes se sont penchées sur le soulagement de la douleur à la suite de six mois de traitement quotidien au moyen d’un inhibiteur de l’aromatase, conjointement avec de l’acétate de noréthindrone à forte dose [28] ou un contraceptif oral [29]. Elles ont toutes deux indiqué une résolution significative (mais non complète) de la douleur pelvienne chez les femmes présentant une endométriose qui n’avaient pas réagi au traitement de première intention.

Analgésie

En attendant que les traitements médicaux ou chirurgicaux indiqués entraînent la résolution des symptômes de l’endométriose, les praticiens devraient faire preuve de jugement clinique pour ce qui est de la prescription d’analgésiques allant des AINS aux opioïdes.

SPRM : Les modulateurs sélectifs du récepteur à la progestérone

Les selective progesterone receptor modulators (SPRM) sont des molécules agonistes et/ou antagonistes du récepteur de la progestérone. Ils sont responsables d’une anovulation, d’une aménorrhée et d’une baisse des prostaglandines, ce qui entraine une amélioration des douleurs et une régression des lésions dans l’endométriose. Au niveau endométrial, un aspect particulier, progesterone receptor modulator – associated endometrial change (PAEC), suscite des études complémentaires pour vérifier son innocuité. Cependant, du fait de l’absence d’hypo-ostéogénie d’effet métabolique avec ces molécules, il est très probable que les SPRM prendront dans un futur proche une place primordiale dans le traitement de l’endométriose. [P. Merviel et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 524–528528]

SERM : Les modulateurs sélectifs du récepteur aux estrogènes

De la même manière, les modulateurs sélectifs du récepteur aux estrogènes agissent en modulant l’activité des récepteurs aux estrogènes. L’endométriose étant une pathologie estrogéno-dépendante, leur mode d’action semble donc plus qu’intéressant.

Des molécules sont à l’essai dans l’endométriose : elles ont des effets estrogéniques antagonistes au niveau de l’endomètre, sans contrer les effets estrogéniques dans le tissu osseux ou dans le système nerveux central. Ces principes actifs sont déjà utilisés puisque le raloxifène traite et prévient l’ostéoporose chez la femme ménopausée, et que le tamoxifène est indiqué dans les carcinomes mammaires hormono- dépendants.

Les antagonistes de la Gn-RH

Les antagonistes de la Gn-RH agissent au même niveau que les agonistes du même peptide hypothalamique, à la seule différence qu’ils bloquent immédiatement les récepteurs de la Gn-RH, sans mécanisme de désensibilisation. Aucun effet flare-up n’est donc décrit. Par conséquent, ces médicaments ont l’avantage théorique d’agir plus rapidement et plus efficacement que les agonistes et de permettre une amélioration plus rapide des symptômes.

Les applications vaginales et intra-utérines de Danazol

Le danazol est bien mieux toléré en administration locale que per os. Des dispositifs intra-utérins ou des anneaux imprégnés de danazol semblent efficaces dans l’endométriose. [Actualités pharmaceutiques 26 • n° 538 • septembre 2014]

Prise en charge chirurgicale de l’endométriose

Selon l’âge, l’existence d’un désir de grossesse et l’étendue des lésions, le praticien a le choix entre deux types de chirurgie : conservatrice ou radicale. La chirurgie radicale représente la seule thérapeutique qui soit réellement curative. Elle ne peut, cependant, pas être envisagée dans les situations les plus fréquentes car elle consiste en une hystérectomie et/ou une salpingo-ovariectomie, associée à une exérèse de tous les foyers endométriosiques.

La prise en charge chirurgicale de l’endométriose possède des limites dont il faut tenir compte : risques de récidives ou liés à la chirurgie et à l’anesthésie, mais aussi non-traitement des lésions microscopiques. La chirurgie de l’endométriose est souvent complexe et pas toujours efficace avec une comorbidité non négligeable, ce qui fait poser la question de l’indication du geste. D’un autre côté, l’abstention chirurgicale peut engendrer, elle-aussi, des complications. Dans cette pathologie, il faut donc apprécier individuellement les bénéfices et les risques d’une intervention chirurgicale.

Évaluation préopératoire

Une évaluation préopératoire exhaustive contribuera à la planification de l’approche chirurgicale et à la détermination de la marche à suivre pendant l’opération ; de plus, elle permettra de déterminer la nécessité d’avoir recours ou non à des interventions et à des consultations additionnelles.

L’échographie pelvienne, particulièrement transvaginale, est recommandée lorsque l’examen physique soupçonne la présence d’une masse annexielle. L’échographie transrectale, la colonoscopie, la radiographie par lavement baryté et l’IRM peuvent également s’avérer utiles pour ce qui est de détecter la présence d’une endométriose profondément infiltrante dans l’intestin et la cloison recto-vaginale chez les patientes qui présentent une dyschésie et chez celles qui connaissent une dyspareunie profonde présentant une nodularité à l’examen. Une cystoscopie devrait être menée en présence de symptômes vésicaux cycliques tels que l’hématurie. Les risques associés à la chirurgie devraient faire l’objet d’une discussion exhaustive avec la patiente ; de plus, son consentement éclairé devrait être obtenu et documenté.

Approche chirurgicale

• Lorsque l’endométriose est diagnostiquée à la cœlioscopie,il est recommandé que le chirurgien opère l’endométriose, notamment péritonéale, (coagulation des lésions superficielles) traitement chirurgical reconnu comme important pour la réduction de la douleur. Selon les études WRIGHT et HEALEY, l’ablation ou la résection des implants péritonéaux en utilisant différents type d’énergie, sont efficaces sur les douleurs liées à l’endométriose.

• Prise en charge des endométriomes ovariens : il est préférable de pratiquer une kystectomie avec ablation de toute la coque kystique, plutôt qu’un drainage et une coagulation. La kystectomie réalisée de façon chirurgicale a de meilleurs résultats sur le symptôme douleur que la vaporisation laser, l’utilisation de sclérotherapie ou injection d’éthanol est discutée.

• Prise en charge de l’endométriose « profonde » et notamment de lésions recto-vaginales : la chirurgie des lésions endométriosiques pelviennes profondes et recto-vaginales est efficace sur le syndrome douloureux, mais peut être associée à des complications significatives, notamment lorsqu’une chirurgie colique ou rectale est nécessaire à type de résection discoïde, segmentaire. Ainsi que la cystectomie avec ou sans urétérolyse en cas d’atteinte urinaire.

Le pourcentage de complications per ou postopératoires a évolué avec l’expérience des chirurgiens et il est passé de 0,1-15% à (varie selon les études), entre 2,1 et 4,6 %. Ces complications peuvent notamment compromettre la fertilité spontanée. La patiente doit être informée du risque de ces complications spécifiques graves et de leurs implications possibles sur la fertilité. Il est souhaitable d’expliquer que l’amélioration des douleurs n’est pas constante après la chirurgie.

Il n’y a pas à ce jour d’arguments évidents lorsque l’acte chirurgical est pratiqué pour choisir entre résection segmentaire digestive ou méthode de « shaving » (reséquer sur la surface rectale).

Dans d’autres cas, notamment chez les patientes n’étant plus en âge de reproduction, une indication d’hystérectomie peut être envisagée, mais lorsqu’elle s’accompagne d’une conservation des ovaires, le gain escompté sur la douleur pelvienne n’est pas toujours formel.

La chirurgie des nerfs pré-sacrés est efficace, mais est un acte chirurgical délicat, qui doit être réalisé par des chirurgiens expérimentés et du matériel de bonne définition.

La prévention des adhérences après chirurgie d’endométriose n’a pas relevé un niveau de preuve suffisant en termes de prévention de la douleur, néanmoins son emploi dans les cas de chirurgie pelvienne lourde est recommandé.

Les traitements hormonaux sont-ils utilisés en pré ou postopératoire ?

Les cliniciens ne doivent pas prescrire de traitement hormonal préopératoire afin d’améliorer le résultat de la chirurgie, tant sur le plan technique que pour le gain en termes de douleur, chez les patientes présentant une endométriose. Néanmoins il est recommandé, que dans le cadre d’une prévention de récidive d’endométriomes ovariens, l’usage de traitements hormonaux, de type contraceptif, peut être envisagé (étude de HART – 2008 et de VERCELLINI – 2010). [ESHRE guideline : management of women with endometriosis

– G.A.J. DUNSELMAN et coll. – Human Reproduction Vol.29 n° 3 pp 400 – 412, 2014.]

Prise en charge chirurgicale de l’infertilité associée à l’endométriose :

La prise en charge de l’infertilité causée par l’endométriose consiste à procéder à la résection chirurgicale du tissu endométriosique et à une adhésiolyse afin de restaurer l’anatomie normale ou d’avoir recours à des techniques de procréation assistée.

Indications de la laparoscopie

Aucune douleur avec résultats normaux à l’examen pelvien

La décision de procéder à une laparoscopie diagnostique chez les femmes stériles ne présentant aucun autre problème apparent devrait être prise de façon personnalisée, en fonction de l’âge de la patiente et à la suite d’une discussion au sujet des avantages et des risques de la chirurgie, ainsi qu’au sujet d’autres options (telles que le déclenchement de l’ovulation et la FIV). En l’absence de signes évocateurs d’endométriose, le recours à des inséminations intra-utérines (IIU) est recommandé avant de proposer une cœlioscopie.

Douleur ou résultats anormaux à l’examen pelvien

1. En présence d’une dyspareunie profonde, d’une dysménorrhée grave, d’une dyschésie ou de douleurs pelviennes chroniques étant assez graves pour causer de la souffrance : le recours à la chirurgie est non seulement indiqué aux fins de l’amélioration de la fertilité, mais également aux fins du soulagement de la douleur.
2. Lorsque des nodules douloureux sont palpés dans les ligaments utérosacrés. Cette constatation devrait évoquer chez le praticien la possibilité d’une endométriose profondément infiltrante [29]. L’excision chirurgicale des lésions endométriotiques profondes a été associée à l’amélioration de la fertilité [30].
3. En présence d’une masse annexielle persistante. Chez près de 48 % des patientes stériles qui subissent une laparoscopie diagnostique, des signes de lésions endométriotiques de l’ovaire (des implants superficiels aux gros kystes dont le diamètre peut atteindre jusqu’à 12 cm) sont constatés [31]. Il a été démontré que l’échographie, particulièrement transvaginale, était tant sensible (de 84 % à 90 %) que spécifique (presque 100 %) pour ce qui est du diagnostic des endométriomes [32]. Les endométriomes peuvent être asymptomatiques ou peuvent causer de la douleur attribuable à leur distension ou à leur rupture. Un retrait chirurgical est souvent recommandé pour les endométriomes dont le diamètre est supérieur à 6 cm. De surcroît, la tenue d’une exploration chirurgicale est justifiée lorsque l’on entretient des préoccupations au sujet de la présence d’une maladie maligne [33].
4. Adhésiolyse. L’adhésiolyse est menée pour restaurer l’anatomie normale autant que possible. Les ovaires sont libérés de leurs adhérences aux parois pelviennes latérales avant que l’on puisse retirer quelque kyste ovarien que ce soit ; ce processus entraîne souvent la rupture de l’endométriome et permet la kystectomie, ainsi que la prise en charge de l’endométriose superficielle, et profondément infiltrante. Après la chirurgie, les traitements médicaux postopératoires ne sont pas recommandés, en dehors du cas particulier d’orientation directe vers la fécondation in vitro (FIV).

Le recours direct à la fécondation in vitro avant cœlioscopie, alors qu’il existe des arguments en faveur d’une endométriose, ne se justifie que dans de rares cas où la FIV aurait été indiquée de toute façon (antécédents de salpingectomie, stérilité masculine).

Si la cœlioscopie découvre des lésions extensives pour les-quelles la chirurgie expose à un risque élevé de complications, le recours direct à la FIV sans geste chirurgical est recommandé.

Il est recommandé de respecter un délai de 6 à 12 mois après chirurgie exhaustive avant de proposer une nouvelle thérapeutique.

Prise en charge médicale de l’infertilité associée à l’endométriose

La prévalence de l’endométriose chez les femmes stériles s’étend de 25% à 50%, par comparaison avec 5% chez les femmes fertiles [34].

La fécondité mensuelle est plus faible chez les femmes présentant une endométriose que chez les femmes qui ne présentent pas cette pathologie ; de plus, la prévalence de l’endométriose est plus élevée chez les femmes infertiles que chez les femmes fertiles subissant une ligature des trompes [35]. Les données les plus convaincantes pour ce qui est de l’existence d’une association entre l’endométriose et l’infertilité proviennent d’une étude prospective portant sur l’insémination thérapeutique au moyen de gamètes issus de donneurs, dans le cadre de laquelle la fécondité mensuelle était de 0,12 chez les femmes sans endométriose et de 0,036 chez les femmes présentant une endométriose minimale [36]. Les médicaments de l’endométriose, même s’ils n’éliminent pas les lésions présentes et ne guérissent pas, à proprement parler, de l’endométriose, soulagent les plaintes des patientes. Il n’existe, en effet, à ce jour, aucun traitement curatif véritable de cette pathologie.

Par ailleurs, ce ne sont pas ces médicaments qui sont utilisés pour permettre aux patientes d’être enceintes. Tous les protocoles de procréation médicalement assistée sont donc à mettre en place dans l’endométriose : insémination intra-utérine seule ou après stimulation ovarienne contrôlée, fécondation in vitro et/ou injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde.

Conclusion

L’endométriose est une pathologie courante et parfois invalidante qui affecte les femmes en âge de procréer. Une approche multidisciplinaire mettant en jeu une combinaison de modifications du mode de vie, de médicaments et de services paramédicaux devrait être utilisée pour limiter les effets de cette pathologie sur les activités de la vie quotidienne et la fertilité.

Dans certaines circonstances, le recours à la chirurgie s’avère nécessaire pour confirmer le diagnostic et fournir un traitement cherchant à soulager la douleur ou d’améliorer la fertilité. Les femmes qui obtiennent une stratégie acceptable de prise en charge de cette pathologie peuvent connaître une amélioration de leur qualité de vie ou atteindre l’objectif de grossesse réussie.

L’évolution imprévisible de cette maladie pose le problème de PEG à long terme ; de nouvelles découvertes sur la l’épigénétique de cette maladie pourraient ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques et/ou préventives. De nouvelles recommandations seraient utiles pour unifier les prises en charges.

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Dr S. BOUZID. Pr M. DERGUINI, Service gynéco-Obstétrique, EPH Kouba – Alger

Abstract :

Consider a couple as infertile in the absence of pregnancy after one year of unprotected sex. The exploration of the infertile couple is a concern that becomes increasingly important in the world. It must respect the said protocols and lines: « good practice ».

Exploring the couple involves two main steps, an initial consultation so-called clearing : Based on a good interview and a physical examination of the woman and her partner, supplemented by a number of so-called para clinical examinations « of base » represented by the hor- monal balance, pelvic ultrasound, semen analysis and HSG. After this consultation, a second consultation is programmed so-called guidance: after which an etiologic diagnosis is established and a treatment decision is proposed. In cases of infertility called « unexplained » a therapeutic strategy is also proposed, depending on the circumstances.

The management of the infertile couple is dominated mainly by medically assisted procreation, and surgery.

Résumé :                                       

On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés. L’exploration du couple infertile représente une préoccupation qui prend de plus en plus d’ampleur, dans le monde. Elle doit respecter des protocoles et des conduites dites : de « bonne pratique».

L’exploration du couple se déroule en deux principales étapes, une première consultation dite de débroussaillage : se basant sur un bon interrogatoire et un examen clinique de la femme et de son conjoint, complété par un certain nombre d’examens paracliniques dits « de base », représentés par le bilan hormonal, l’échographie pelvienne, le spermogramme et l’HSG. Au bout de cette consultation, une deuxième consultation est programmée dite d’orientation : au terme de laquelle un diagnostic étiologique, est établi et une décision thérapeutique est proposée. Dans les cas d’infertilité dite « inexpliquée » une stratégie therapeutique est aussi proposée, en fonction des circonstances. La prise en charge du couple infertile est dominée principalement par l’assistance médicale à la procréation, et la chirurgie.

Introduction :

La prise en charge du couple infertile fait l’objet de nombreuses recommandations, règlementations et conférences de consensus, dans des domaines très divers, le plus souvent dans celui de l’assistance médicale à la procréation (AMP). Elles sont dans leur majorité orientées vers des règles de sécurité sanitaire ou vers la recherche de la qualité.

Les deux membres du couple, homme et femme, doivent être associés à égalité dans la recherche du diagnostic. Aucune exploration invasive ne doit avoir lieu tant que les investigations de base, moins invasives, n’ont pas été réalisées.

Le couple doit recevoir une information précise, basée sur des connaissances scientifiques et non des approximations. La démarche clinique de base : interrogatoire, examen clinique avant prescription des examens complémentaires doit toujours s’appliquer.

Définition – Généralités

On considère un couple comme infertile en l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels non protégés. [Fertil Steril,2009]. Dans la population générale, 70% des grossesses souhaitées sont obtenues après 6 mois et 90% après un an.

Le terme de stérilité ne peut être employé que si la situation d’infertilité est définitive (ménopause, castration bilatérale, etc.). La fécondabilité de la femme par cycle est au mieux de 25% par cycle d’exposition. Dans un couple infertile, l’infécondité est d’origine féminine dans un tiers des cas, voir la moitié (dont 30% reliés à l’ovulation et 25%, à un facteur tubaire), masculine dans un tiers des cas ; elle est partagée dans le dernier tiers ; et dans environ 10% des cas, l’infertilité demeure inexpliquée. Dans l’ensemble, la responsabilité masculine, appréciée par une étude de l’OMS portant sur plus de 6.000 couples, est d’environ 50%. L’exploration d’un couple infertile doit donc être menée parallèlement chez les deux partenaires.

L’exploration, se déroule en deux temps : une première consultation dite de débroussaillage (consistant à découvrir l’origine de l’infertilité), suivie de la deuxième consultation dite d’orientation, pour la prise en charge appropriée.

Dans le cas ou le bilan de base revient normal, elle est dite « infertilité inexpliquée ».

La prise en charge est dominée par l’assistance médicale à la procréation dans des centres spécialisés, mais néanmoins des thérapeutiques simples peuvent être entreprises au niveau des cabinets médicaux multidisciplinaires (gynécologie, endocrinologie, urologie) et présenter des résultats.

Interrogatoire et examen clinique

1.  Âge :

L’âge actuel est un élément capital du pronostic : il se détériore après 35 ans (on rappelle que la fécondité maximale est observée à 28 ans et que la fertilité commence à diminuer dès 30 ans +++). Ceci est valable pour le couple mais plus pertinent chez la femme.

2.  Fertilité – sexualité :

• Durée de l’infécondité :

Si la durée est courte et couple jeune, il faut rassurer et faire attendre.

Si la durée est supérieure ou égale à un an et /ou couple âgé (surtout femme), alors il faut démarrer les investigations

• Fertilité antérieure : du couple d’abord, puis celle de la femme, puis celle de l’homme.
• Sexualité : déterminer leur fréquence (cohabitation), qualité, et le moment dans le cycle.
• La revue des traitements antérieurs ou en cours et des explorations préalablement réalisées.

4.  Antécédents de Madame :

• Antécédents familiaux : diabète insulino-résistant, ménopause précoce, notion de prise de distilbène, et présence de néoplasies hormono-dépendantes.
• Antécédents personnels : âge de la ménarchie MST, pathologie endocrinienne contraception, chirurgie pelvienne ou du col utérin et/ ou traitement chimio ou radiothérapie, rechercher la notion d’IVG++ ou FC+++, … curetage, IGH.
• Conditions de vie : Stress, alimentation sélective, régime restrictif, activité sportive intense (compétition), addictions (tabac ++, alcool, cannabis, jogging, etc.).

6.   Signes fonctionnels de Madame :

• Cycles : leur régularité et leur durée.
• Douleurs : au moment des règles ou lors des rapports.

7.    Examen clinique de Madame :

Poids, taille, morphotype, pilosité (abondance, répartition), rechercher une galactorrhée et l’examen gynécologique (état du col et de la glaire).

8.  Antécédents de Monsieur :

• Antécédents familiaux (fertilité de la fratrie)
• Antécédents personnels : âge de la puberté, notion de MST, torsion ou traumatisme, chirurgie inguinale, cryptorchidie, infection urinaire, chimio ou radiothérapie, diabète et

maladie neurologique, une varicocèle, une gynécomastie.

• Signes fonctionnels : trouble de l’érection et/ou de l’éjaculation, exposition à des toxiques (chaleur, solvants, pesticides…), mode de vie tabac, alcool…).
• Examen clinique de Monsieur : poids, taille, morphotype, caractères sexuels secondaires, testicules (position, taille, consistance, palpation du canal déférent), TR à La recherche d’une prostatite subaiguë.

Exploration du couple infertile

Lorsque le délai d’infertilité est long ou couple âgé il faut démarrer les investigations complémentaires, du moins invasif au plus invasif : courbe ménothermique, échographie pelvienne, bilan hormonal, spermiologie (spermogramme –spermocytogramme), test de Hühner, HSG.

A.  Exploration de madame

1. Courbe ménothermique :

Prise de température pendant trois cycles avant le lever, avec le même thermomètre, en sachant qu’une courbe normale est biphasique avec un décalage rapide (> 3/10e), un plateau de 10j.

Dysovulation mineure : Irrégularité : + ou – 4j et /ou décalage lent (> 48h) et /ou plateau court (< ou égale à 8j).

Dysovulation majeure : Irrégularité > 4j, ou longueur > 35j, ou alternance cycles ovulatoires et anovulatoires.

Anovulation :

Aménorrhée ou courbe plate.

• Exploration hormonale :

– Cycles irréguliers : taux E2, LH, FSH et PRL plasmatique entre j2 et j5 du cycle.

• FSH : 2 à 9 UI/l< 2 => problème central
• 9 => insuffisance ovarienne

• LH : 2 à 9 UI/l sur pool :

< 2 => problème central => test au GnRH :

• Si pas d’augmentation : insuffisance hypophysaire => IRM selle turcique + dosage TSH, ACTH.
• Si augmentation : insuffisance hypothalamique.
• 6 => LH/FSH :

< 1,2 => normal

> 1,2 => OPK

• Prolactine : conditions de prélèvement +++++
• 20 => IRM selle turcique
• Aménorrhée : test à la progestérone.
• Cycles réguliers : dosage progestérone j 22 – j 23 du cycle. Recherche d’endocrinopathies : TSH, DHEA, Cortisol, testostérone.

Les androgènes surrénaliens sont : soit élevés => il faut rechercher un bloc enzymatique, soit normaux : il faut rechercher une hyper androgénie ovarienne => rechercher une insulino-résistance (HGPO + insulinémie)=> régime + metformine.

1. Echographie pelvienne :

Avant j 6 elle permet de rechercher des anomalies utérines, malformations (cloison utérine, dualité, … etc.), myome interstitiel, adénomyose, anomalie de l’endomètre, (pathologie endo-cavitaire : polype myome sous muqueux) à compléter par l’échosonographie, images latéro-utérines.

Exploration des ovaires : surfaces ovariennes, densité du stroma, nombre, taille et répartition des follicules :

OPK : ovaires micro-polykystiques : surface ≥ 8 cm2, ≥ 10 petits follicules repartis en périphérie, stroma dense.

Ovaires multi folliculaires : évoquant une insuffisance hypothalamo-hypophysaire avec de nombreux petits follicules avec répartition homogène, surface normale, stroma normal.

Ovaires   déficients   :   insuffisance   ovarienne,   surface < 3cm2, 4 follicules /ovaire, visualisation d’un follicule ≥ 10mm avant j7.

La visualisation d’un endométriome, pathologie pelvienne infectieuse ou endométriose.

• L’hystéro-salpingographie : se réalise :

En début de cycle, en dehors de tout saignement, sous couverture antibiotique, elle explore :

• La cavité utérine : polypes, cloison-synéchies, hyperplasie endomètre => hystéroscopie.
• Les trompes : imprégnation, passage, calibre, souplesse => cœlioscopie.
• La cavité péritonéale : qualité du brassage => cœlioscopie

B.   Test de HÜHNER ou test post coïtal :

Il est réalisé près de 2 heures après un rapport sexuel. Il explore l’interaction entre mucus cervical et spermatozoïdes, déposés lors du rapport, dans la glaire de qualité optimale en pré-ovulatoire.

Il doit être fait pour dépister une pathologie de la glaire cervicale (PH score d’Insler), préciser les caractéristiques de mobilité de spermatozoïdes in vivo et rechercher une incompatibilité immunologique entre le sperme et le mucus.

Il est réalisé après une abstinence de 3 à 4 jours, puis est lu en phase pré-ovulatoire, 4 à 8 heures après un rapport sexuel. Il est en général réalisé lorsque l’évaluation initiale n’a pas montré d’anomalie évidente. Pour avoir des résultats normaux, 5 à 10 spermatozoïdes à mobilité progressive par champ doivent être observés au grossissement 400.

Si le test est déficient malgré une bonne glaire et spermogramme normal : il faut faire des tests croisés.

C.   Exploration de Monsieur

• Hormonologie : Chez l’homme, l’exploration hormonale simple permet de diagnostiquer un déficit gonadotrope, ou une insuffisance testiculaire primitive par les dosages de testostérone, de LH, de FSH et si possible d’inhibine B et de SHBG (sex hormone-binding globulin) plasmatiques.

La PRL doit être mesurée en cas de dysfonction sexuelle ou de gynécomastie non expliquée.

• Spermogramme et spermocytogramme :

Les trois paramètres essentiels sont : la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes.

Il est parfaitement établi que, même dans des conditions strictement physiologiques, les caractéristiques du sperme sont soumises à d’importantes fluctuations. Lorsqu’il apparaît pathologique, le spermogramme doit être recontrôlé 3 mois plus tard.

1. Échographie testiculaire :

Permet d’apprécier le volume des gonades, leurs échogénicité, rechercher une varicocèle, présence de déférents, dilatation épidydimaire, séquelles infectieuses de prostatite et facteur pronostic pour les biopsies testiculaires.

Prise en charge du couple infertile

1.  Traitements adjuvants

• Prise en charge hygiéno-diététique : afin de perdre du poids et avoir une alimentation équilibrée.
• Corriger une insulino-résistance ou une hyperprolactinémie
• Alcalinisation d’une glaire acide en prescrivant des solutions intimes avec PH adapté …
• Traiter une infection spermatique (antibiotiques + anti-inflammatoires).

2.  Chirurgie

• Chirurgie tubaire : dépend du type d’obstruction et des autres facteurs d’infertilité associés,
• Traitement de l’endométriose : lors de la cœlioscopie diagnostique.
• Traitement de la varicocèle : selon le volume et l’âge

3.  Stimulation ovarienne :

• Dans les troubles de l’ovulation
• Assistance Médiale à la Procréation (AMP)
• Pompe au GnRh : uniquement dans les déficiences hypothalamiques.
• hMG : (human menopausal gonadotropin) : alternative à la pompe de LhRh et dans les déficiences hypophysaires.
• Clomid® : uniquement dans les OPK
• hCG : (hormone chorionique gonadotrophique)
• LH recombinante : utilisée en association avec FSHr pour remplacer hMG
• FSH recombinante.

4.Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire :

• Agonistes du GnRH
• Antagonistes du Gn-RH

Assistance Médicale à la procréation (AMP)

Insémination intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC-IU)

Dans les situations suivantes :

• Anomalies de la glaire
• Déficits spermatiques mineurs
• Infertilités inexpliquées
• Troubles de l’ovulation

Fécondation in vitro FIV Dans les :

• Pathologies tubaires
• Endométriose
• Echecs IAC

Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

Dans les :

• Oligo-asthéno-tératospermies sévères.
• Azoospermies sécrétoires (biopsies testiculaires) et excrétoires. (Prélèvements épididymaires).
• Echecs de fécondation en FIV.

Lecture :

Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM) 2010-2011 DIU de médecine de la reproduction-gynécologie –7 février 2008 Stérilité conjugale (29) Docteur Jean-marc AYOUBI Août 2002 (Mise à jour avril 2005) Recommandations pour la pratique clinique La prise en charge du couple infertile Cngof. 2007.

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