Orthopédie/Rhumatologie: Membres inférieurs – Page 2

Tolérance de la visco-supplémentation dans le traitement de la gonarthrose

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études. La simplicité du geste et l’efficacité du produit ont fait que cette pratique soit largement adoptée par les médecins rhumatologues.

A. Mameche, R. Allat, C. Haouichat, Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma de Douéra, Alger.

Date de soumission : 24 Juin 2020

Résumé : les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique dans le traitement de la gonarthrose ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études. La simplicité du geste et l’efficacité du produit ont fait que cette pratique soit largement adoptée par les médecins rhumatologues. La tolérance de la visco-supplémentation est considérée comme satisfaisante comparée à celle des autres thérapeutiques à savoir, les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens dont on connaît la toxicité cardiovasculaire et digestive, et autres traitements locaux (corticoïdes). En effet les effets indésirables restent mineurs dans la grande majorité des cas, mais cela n’empêche que son utilisation impose des précautions rigoureuses. Ce travail est une revue des effets secondaires observés au cours de l’utilisation de la visco-supplémentation dans le traitement de l’arthrose du genou.

Mots Clés : Gonarthrose, acide hyaluronique, visco-supplémentation, tolérance.

Abstract: The intra-articular injections of hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis, have proven their efficacy, this efficacy, in addition to the simplicity of the gesture led the practitioners to integrate it into their daily practice. The tolerance of the visco-supplementation is considered as satisfying compared to that of other therapeutics such as, the analgesics, the non-steroidal anti-inflammatory which cardiovascular and digestive toxicity is well known, in addition to other local treatments (corticoids). In fact, the undesirable effects are minor in the vast majority of cases, but this does not prevent that its use imposes rigorous precautions. This work is a revue of the undesirable effects observed during the use of the visco-supplementation in the treatment of knee arthrosis.

Keywords: Gonarthrosis; hyaluronic acid; visco-supplementation; tolerance

Introduction

L’arthrose est un motif de consultation très fréquent en rhumatologie, c’est une source de handicap fonctionnel important, notamment lorsqu’elle concerne une localisation portante et une grosse articulation comme celle du genou.

Un arsenal thérapeutique pharmacologique et non pharmacologique est mis à la disposition du médecin rhumatologue afin de soulager le patient et d’améliorer sa qualité de vie.

Parmi les moyens pharmacologiques, le traitement à base d’injection ou d’infiltration d’acide hyaluronique offrent une approche thérapeutique visant à obtenir une antalgie de plus longue durée.

L’acide hyaluronique est une protéine de type glycosaminoglycane, composé essentiel du liquide synovial, dont le caractère hydrophile lui confère une viscoélasticité responsable de son pouvoir lubrifiant et de ses propriétés amortissantes.

La visco-supplémentation consiste en l’injection intra-articulaire de l’acide hyaluronique exogène, dans le but de lubrifier l’articulation et de restaurer les propriétés rhéologiques du liquide synovial, produisant ainsi des effets mécaniques, analgésiques, anti-inflammatoires et chondro-protecteurs.

Ces acides hyaluroniques exogènes sont classés selon le poids moléculaire comme :

Produit de faible poids moléculaire : ………………………………………………………. 0,5 – 1 x 106Da
Produit de masse moléculaire intermédiaire : ………………………………………….. 1 – 1,8 x 106 Da
Produit de haut poids moléculaire : ……………………………………………………………… 6 x 106 Da

Des études ont comparé l’efficacité des injections d’acide hyaluronique en se basant sur leurs poids moléculaires, les résultats ont conclu à l’absence de différence d’efficacité, ne permettant pas de faire un choix parmi les dérivés d’acide hyaluronique proposés sur le marché [2-3].

Comme tout traitement, la visco-supplémentation peut être à l’origine d’effets secondaires, certains sont propres au produit, d’autres sont imputables au geste lui-même [2-18].

La tolérance de la visco-supplémentation

La tolérance des injections d’acide hyaluronique est globalement satisfaisante. En effet, une méta-analyse récente de la tolérance de l’ensemble des différents acides hyaluroniques intra-articulaires montre que celle-ci est acceptable avec un taux de 8,5 % d’effets indésirables quasi-exclusivement locaux, post-injection, habituellement mineurs, que l’on peut limiter et éventuellement éviter avec une bonne technique d’injection [2-3].

Effets systémiques

Contrairement aux effets systémiques que produisent habituellement les autres traitements de l’arthrose du genou, notamment les infiltrations cortisoniques, la visco-supplémentation est relativement plus sure, les effets systémiques sont exceptionnels voire inexistants [1], à l’exception de quelques rares cas d’allergie et d’asthénie passagère qui ont été rapportés [2].

Effets locaux
Inflammation locale

Réaction précoce, apparaissant de quelques heures à 2 jours après l’injection, modérée, faite de douleurs, rougeur, parfois un épanchement avec compte cellulaire inflammatoire. C’est une inflammation transitoire qui disparait rapidement parfois sous antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ce sont des réactions dont la fréquence est faible, ne concernant que 2 à 7% des infiltrations au genou [1-3].

L’origine de ces accès aigus n’est pas claire, certains ont avancé l’hypothèse d’une dépolymérisation de l’acide hyaluronique, en partie sous l’effet du monoxyde d’azote produit dans l’articulation arthrosique. D’autres auteurs ont pu mettre en évidence une activation de la voie du complément [1-4]. Les acides hyaluroniques de haut poids moléculaires semblent être les plus associés à ces réactions [1].

Nécrose cutanée (fig. 1 & 2)

Dans le cadre de l’utilisation de l’acide hyaluronique en rhumatologie, la littérature rapporte 03 cas de nécrose cutanée suite à une injection intra-articulaire [5].

Le mécanisme pathogénique conduisant à ces nécroses n’est pas clair. Des hypothèses ont été avancées, à savoir la compression vasculaire extrinsèque due à l’injection d’un volume trop important d’acide hyaluronique dans une zone de tension, diminuant la perfusion cutanée ; ou de cause intravasculaire par obstruction intra-artérielle directe (injection de l’acide hyaluronique directement dans une artère). D’autres auteurs mettent en cause l’œdème et l’inflammation réactionnels [5-7].

L’évolution est généralement favorable avec l’application de corps gras et un traitement antiagrégant plaquettaire. La cicatrisation est longue (parfois plus de 6 mois), correspondant au temps nécessaire à la destruction de l’acide hyaluronique [5].

Arthrite septique

Les infections ostéoarticulaires post-injection restent rares. Quelques cas d’arthrites septiques ont été rapportés avec un traitement par l’acide hyaluronique.

Trois (03) cas à Neisseria mucosa ont été publiés [8-10], le vecteur de contamination a probablement été des gouttelettes de salive, vu que le germe incriminé est un saprophyte de la sphère ORL et du tractus respiratoire [8].

Un (01) cas d’arthrite septique à Staphylocoque aureus dont le mécanisme de contamination articulaire est probablement secondaire à une inoculation directe de la flore cutanée du patient ou de l’opérateur lors de l’injection [8].

L’utilisation de la visco-supplémentation d’une manière répétée et rapprochée, les injections intra-articulaires antérieures ou associées de dérivés cortisoniques, constituent des facteurs de risque d’apparition d’arthrite septique par augmentation du risque d’inoculation de germes [8].

Devant une arthrite après visco-supplémentation, on doit toujours éliminer en priorité une complication infectieuse par la réalisation systématique d’une ponction articulaire avec analyse bactériologique du liquide synovial. Ces arthrites infectieuses peuvent être évitées en imposant des précautions d’asepsie rigoureuses [8].

Arthrites réactionnelles

Des cas de synovites granulomateuses ont été diagnostiqués et rapportés, suite à l’apparition d’arthrite du genou quelques heures après une injection d’acide hyaluronique. Ces arthrites étaient caractérisées par la présence de liquide inflammatoire stérile et sans microcristaux.

L’hypothèse d’une injection non strictement intra-articulaire pourrait expliquer ces arthrites réactionnelles non infectieuses et non microcristallines par gonflement du tissu graisseux péri-synovial. L’évolution clinique est souvent spontanément favorable en quelques jours [11-13,17].

Des cas de poussées d’arthrite à microcristaux de phosphate de calcium et d’urates de sodium ont été décrits. Ces arthrites sont induites par l’injection d’acide hyaluronique chez des patients qui n’ont parfois aucun antécédent personnel d’arthrite à microcristaux et de chondrocalcinose radiologique.

Des observations suggèrent que les épanchements réactionnels à une injection d’acide hyaluronique seraient plus souvent en rapport avec une synovite macrophagique granulomateuse secondaire à une sécrétion de cytokines pro-inflammatoires, dont la formation est stimulée par les produits de dégradation de l’acide hyaluronique qu’à la présence de microcristaux [11,14-16].

Conclusion

Compte tenu de tout ce qui a été rapporté, la visco-supplémentation généralement proposée en cas d’échec ou d’intolérance des autres thérapeutiques, est globalement bien tolérée (balance bénéfique/risque favorable), sous réserve d’une bonne technique d’injection.

Son efficacité permet une épargne en antalgiques opiacés et en anti-inflammatoires (AINS), et pourrait retarder le recours au remplacement prothétique du genou. Ainsi, le service médical rendu par les injections d’acide hyaluronique dans le cadre du traitement de la gonarthrose reste satisfaisant.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Références

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Figure 1 : Nécrose cutanée du genou 5 jours après une visco-supplémentation [5]

Figure 2 : La même lésion à un mois d’évolution. [5]

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Place du plasma riche en plaquettes dans le traitement de l’arthrose

Le plasma riche en plaquettes (ou platelet-rich plasma : PRP) est utilisé dans le traitement local (intra-articulaire) de l’arthrose.

N. Benyerbah, F. Lakehal, S. Mellal, F. Rahmouni, M. Moussa Mebarek, H. Djoudi, C. Haouichat

Service de Rhumatologie CHU de Douéra, Alger.

Date de soumission : 26 Juin 2020

Résumé : Le plasma riche en plaquettes (ou platelet-rich plasma : PRP) est utilisé dans le traitement local (intra-articulaire) de l’arthrose. Il a un effet principalement antalgique démontré. Cet effet serait expliqué par les nombreux médiateurs solubles, comme les facteurs de croissance et les cytokines stockés au sein des plaquettes et qui sont relargués après activation exogène. Ces médiateurs seraient à l’origine de multiples réactions complexes avec les tissus au sein de l’articulation. In vivo, l’effet du PRP semble être favorable sur la prolifération des chondrocytes et leur différentiation. En revanche, les données de la littérature sont beaucoup plus controversées sur l’effet sur les synoviocytes et sur la modulation de l’angiogenèse. Il existe probablement un effet anti-inflammatoire précoce des PRP qui passerait surtout par l’inhibition de la voie NF Kappa B. D’un point de vue clinique, le bénéfice est actuellement sur la douleur et l’amélioration des fonctions articulaires pour le traitement de la gonarthrose. Cependant de multiples variables peuvent interférer sur les résultats des études de comparaison des différents essais cliniques. Du point de vue de la tolérance, les effets indésirables sérieux semblent rares. L’objectif de ce travail est de faire une mise au point sur la place du PRP dans la prise en charge de l’arthrose.

Mots clés : plasma riche en plaquettes, arthrose, traitement local, prise en charge, genou.

Abstract: Platelet-rich plasma (PRP) is used in the local (intra-articular) treatment of osteoarthritis. It has a mainly demonstrated analgesic effect. This effect could be explained by the many soluble mediators, such as growth factors and cytokines stored within platelets and which are released after exogenous activation. These mediators are believed to be responsible for multiple complex reactions with the tissues within the joint. In vivo, the effect of PRP seems to be favourable on the proliferation of chondrocytes and their differentiation. On the other hand, the data in the literature are much more controversial on the effect on synoviocytes and on the modulation of angiogenesis. There is probably an early anti-inflammatory effect of PRP which would go mainly through inhibition of the NF Kappa B pathway. From a clinical point of view, the benefit is currently on pain and improving joint functions for the treatment of knee osteoarthritis. From a tolerance point of view, serious side effects seem rare including infectious or allergic, but post-injection pain is more common than with other injectable treatments for osteoarthritis. The objective of this work is to clarify the place of PRP in the management of osteoarthritis.

Keywords: platelet-rich plasma, osteoarthritis, local treatment, the management, knee.

Introduction

L’arthrose est considérée comme une maladie articulaire non seulement dégénérative mais également inflammatoire. Il s’agit d’une pathologie complexe qui affecte l’ensemble des tissus articulaires (cartilage, os sous-chondral, membrane synoviale, ligaments, tendons). C’est une atteinte chronique de l’articulation, caractérisée par une destruction progressive du cartilage articulaire, conduisant à la douleur et à la perte fonctionnelle.

Actuellement, de nouvelles perspectives thérapeutiques non invasives de médecine régénérative sont testées dans le traitement de l’arthrose, telles que la régénération in vivo du cartilage par thérapie cellulaire ou l’administration de plasma riche en plaquettes (PRP).

Utilisés initialement en implantologie dentaire, les concentrés plasmatiques riches en plaquettes ont bénéficié ces dernières années d’un large essor dans le domaine musculo-squelettique, notamment en médecine du sport et en orthopédie.

Qu’est-ce que le PRP ?

Le plasma riche en plaquette est un volume de plasma autologue enrichi en plaquettes. Il est obtenu grâce à une technique de centrifugation.

Les plaquettes sont des fragments cytoplasmiques des mégacaryocytes de la moelle osseuse. Plusieurs centaines de molécules bioactives sont stockées dans les granules de ces dernières, notamment de multiples facteurs de croissance, des cytokines, des chimiokines, des molécules d’adhésion et des molécules de signalisation.

Une fois prélevé parmi le surnageant des hématies, le concentré plaquettaire est activé (thrombine ou chlorure de calcium) pour permettre le relargage d’un maximum de médiateurs, appelé sécrétome, qui peut contenir jusqu’à 800 constituants de nature protéique [1,2].

Le PRP est ainsi une source de cytokines et de facteurs de croissance tels que le TGF-β, IGF, PDGF, FGF qui sont susceptibles de déterminer le comportement des cellules, y compris les chondrocytes.

Parmi les principaux composants, on retient des facteurs de croissance (Tableau 1), certains médiateurs solubles impliqués dans la résolution de l’inflammation (antagoniste du récepteur de l’interleukine-1 (IL1-RA, IL-4, IL-8, IL-10, métabolites de l’acide arachidonique, etc.), mais aussi d’autres pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNF, alpha-2-macroglobuline, etc.), des médiateurs modulant l’angiogenèse et la coagulation [3].

Certains PRP contiennent en outre une quantité variable de cellules de la lignée leucocytaire (L-PRP), pouvant produire des métalloprotéases et des radicaux libres aux effets néfastes articulaires et favoriseraient les douleurs post-injections. Cependant, ces L-PRP auraient un potentiel effet antimicrobien favorable au niveau du site d’injection [4].

Compte tenu de la variabilité de la composition cellulaire des PRP, une nomenclature internationale [5] a été mise au point (PAW classification) qui prend en considération les trois caractéristiques suivantes :

P : concentration en plaquettes de P1 (faible) à P4 (forte,5 fois la normale)
A : type d’activation
W : type et concentration en en globules blancs.

Elle sera indispensable à prendre en compte lors de la comparaison entre les résultats d’études cliniques, pour ne pas tirer de conclusions erronées.

D’un point de vue pratique, il existe une trentaine de kits prêts à l’emploi pour faciliter la préparation du PRP à partir du sang autologue, et sans avoir forcément recours à une structure hospitalière.

Cibles potentielles

Il est difficile de connaitre les effets du PRP sur les différents tissus impliquées dans les phénomènes arthrosiques (cartilage, membrane et liquide synovial, os sous-chondral).

In vitro comme in vivo, les interactions entre les différents composants du concentré de médiateurs solubles et les constituants de l’articulation sont complexes et multiples.

Chondrocytes

In vitro, un effet chondro-prolifératif des PRP sur des chondrocytes d’origine animale ou sur des chondrocytes humains, est rapporté dans de nombreuses études.

Cet effet mitogène a aussi été démontré sur la culture de cellules fibro-cartilagineuses de type méniscale et sur des cellules souches mésenchymateuses [6-8]. Sur ces dernières, le PRP favoriserait en plus leur recrutement, leur adhésion et leur différenciation vers un phénotype chondrocytaire [9-11].

Certaines études montrent un effet anabolique par les chondrocytes sur la synthèse des protéoglycanes et du collagène de type II, in vitro et sur des modèles animaux mais cela n’a pas été toujours retrouvé par d’autres équipes [12].

Synoviocytes et liquide synovial

Une augmentation significative de la production d’acide hyaluronique par les synoviocytes de type B provenant d’articulations arthrosiques lors d’arthroplastie du genou a été rapportée après adjonction de PRP.

La production par les synoviocytes d’HGF, facteur de croissance connu pour limiter la réaction inflammatoire synoviale semble aussi favorisée en présence de PRP.

Les mêmes travaux ne retrouvent pas d’augmentation de la production d’enzymes pro-cataboliques comme la MMP1 et la MMP3 par les synoviocytes.

À l’inverse, d’autres travaux ont mis en évidence une augmentation significative de la production de certaines métalloprotéases (MMP1, MMP9) et de certaines cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL1) par le tissu synovial [12].

Angiogenèse et inflammation articulaire

Le PRP contient des facteurs de croissance proangiogéniques (VEGF, PDGF, TGF, FGF), qui joueraient un rôle dans la cicatrisation de certains tissus endommagés (tendons, fibres musculaires, etc.).

Toutefois, l’angiogenèse non contrôlée peut être délétère dans l’arthrose en participant à l’entretien du processus inflammatoire, en particulier via l’action de VEGF et du TGF. Cependant plusieurs études faites in vitro sur des cellules synoviales n’ont pas montré d’augmentation du VEGF, ni du TGF en présence de PRP.

Cet effet angiogénique limité, malgré la présence de facteurs proangiogéniques, pourrait aussi être expliqué en partie par la présence dans le pool de médiateurs libérés par les plaquettes d’inhibiteurs de l’angiogenèse comme PF4 (platelet factor 4) ou TSP1 (thrombospondin1) [12].

Quant à l’inflammation synoviale, l’effet du PRP est complexe, varie dans le temps et dépend de la concentration en plaquettes mais aussi de la présence ou non de leucocytes (L-PRP). Certains composants du PRP sont ainsi pro-inflammatoires comme certaines cytokines (IL1,TNF) ou de protéines contenues dans les alpha-granules (2 macroglobuline, vitamine D binding protein). Cependant, la majorité des études in vitro vont dans le sens d’une diminution relativement prolongée de l’inflammation notamment en réduisant les effets pro-inflammatoires délétères de l’IL1.

Cet effet anti-inflammatoire passerait majoritairement par l’inhibition de la voie NF B, une des voies majeures dans la physiopathogénie de l’arthrose [13,14]. Cette inhibition serait favorisée par l’augmentation de la production d’IGF et d’HGF par les synoviocytes qui sont des inhibiteurs puissants de la voie NF B. De nombreuses questions concernant cet effet anti-inflammatoire in vitro des PRP restent cependant en suspens.

Tolérance et contre-indications

L’absence d’effets indésirables graves rapportés dans la littérature peut paraître de prime abord rassurant vu les nombreuses utilisations du PRP dans le domaine ostéoarticulaire.

Les effets indésirables les plus rapportés sont les douleurs dans les suites de l’injection, qui semblent plus fréquentes qu’avec les corticoïdes injectables et les acides hyaluroniques et corrélées à la concentration en plaquettes. Certains auteurs préconisent d’ailleurs que les injections de PRP se fassent exclusivement sous écho-guidage pour s’assurer du bon positionnement de l’aiguille [15].

Les contres indications absolues sont : syndrome de dysfonction plaquettaires, thrombocytopénie critique, instabilité hémodynamique, septicémie, infection locale sur le site de procédure [15].

Les contres indications relatives sont les arthropathies inflammatoires et microcristallines [15].

L’utilisation de PRP est déconseillée chez les patients présentant des troubles hémorragiques, des troubles de l’hémostase ou un traitement avec des anticoagulants oraux ou des antiagrégants plaquettaires, un taux de plaquettes sanguines inférieures à 100.000/mm³, la grossesse, au cours d’infection ou dans un contexte tumoral.

Concernant le contexte tumoral, cela pourrait être expliqué par la présence de facteurs de croissance dans les PRP et de leurs effets potentiels sur la carcinogenèse, la mise en garde est souvent formulée contre son utilisation à proximité de tissus de nature cancéreuse ou dysplasique.

En termes de co-prescription, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de par leur rôle sur l’inhibition plaquettaire, sont à éviter dans un délai variant de 48 heures à une semaine.

Données cliniques

Malgré la richesse des publications récentes, de nombreuses incertitudes persistent quant à l’utilisation du PRP dans le traitement de l’arthrose.

La question clé est la variabilité de la composition du PRP utilisé dans les différentes études, ce qui constitue une difficulté à la comparaison de son efficacité dans le traitement de l’arthrose par les injections intra articulaires, et limite également la puissance des résultats de ces études. Une autre limite est liée à la diversité des schémas thérapeutiques des injections qui ne fait pas encore l’objet d’un consensus [16].

De multiples variables peuvent interférer sur les résultats, qui sont autant de questions restant à résoudre, telle que le procédé de préparation du PRP, le calibre de l’aiguille de prélèvement du sang et lors de l’injection intra articulaire, la concentration en plaquettes, le stockage du PRP, la pré-activation, la concentration en leucocytes, le type d’anticoagulant, l’utilisation d’un anesthésique local, l’injection aveugle ou contrôlée par imagerie, le volume d’injection et sa fréquence, le type et la gravité de la maladie et des facteurs spécifiques au patient (comorbidité) [17].

PRP dans la gonarthrose

Toutes les études sur le PRP ont démontré un bénéfice clinique sur la douleur et l’amélioration des fonctions articulaires pour le traitement de la gonarthrose. La majorité des études conclut à une meilleure efficacité du PRP par rapport au placebo, corticostéroïdes et acide hyaluronique.

Lisi et al Shi et al., sont les premiers à présenter des études utilisant l’arthroscopie et l’IRM comme mesure de suivi. Ainsi à 6 mois post-injection, le PRP réduirait les dégradations cartilagineuses et permettrait de retarder le recours à une chirurgie invasive [18].

Riboh et al., se sont intéressés à la concentration en leucocytes du PRP injecté et ont conclu que le PRP pauvre en leucocytes serait plus efficace que celui riche en leucocytes [19].

Le PRP étant obtenu à partir du sang prélevé chez le patient, il présenterait un haut niveau de sécurité évitant les infections. Cependant, il a été démontré comme plus douloureux en post-injection.

PRP dans la coxarthrose

Les études cliniques sont moins nombreuses par rapport à la gonarthrose. La majorité d’entre elles, a démontré un effet bénéfique sur la douleur et la fonction en se basant sur l’EVA douleur et les scores fonctionnels (Womac et Harris). Cependant, il n’a pas été démontré de supériorité du PRP par rapport à l’acide hyaluronique, dans une indication où l’acide hyaluronique n’a jamais démontré un bénéfice très important jusqu’à présent. Concernant la tolérance, les douleurs post-injection étaient deux fois plus fréquentes dans le groupe PRP.

PRP dans l’arthrose de la temporo-mandibulaire (ATM)

L’injection intra-auriculaire de PRP dans le traitement de l’arthrose de l’ATM réduit significativement les douleurs en comparaison à l’acide hyaluronique, au placébo ou à l’absence d’injection et pourrait augmenter la capacité d’ouverture buccale.

Plusieurs études recommandent une injection de 2mL de PRP fortement concentré et hautement purifié. L’arthrocentèse + PRP et l’injection de PRP seule ont été comparées, et ces deux méthodes n’ont pas montré de différence significative. Au plan de l’imagerie, Li et al., ont publié en 2018 des résultats intéressants observant par CBCT (Cone beam computed tomography) une réparation cartilagineuse chez les groupes ayant reçu une injection de PRP. An plan de la sécurité d’utilisation, aucune complication n’a été relevée à la suite des injections.

Recommandations dans la gonarthrose

La place des injections intra-auriculaires de PRP comme traitement symptomatique de la gonarthrose reste débattue malgré de nombreux essais randomisés contrôlés et plusieurs méta-analyses récentes. L’hétérogénéité des protocoles de préparation et d’injection limite aussi l’extrapolation de ces résultats.

Quinze médecins (10 rhumatologues, 4 spécialistes en médecine physique et médecine du sport et 1 radiologue interventionnel) de différents pays francophones, ont été sélectionnés pour leur expertise dans les domaines du PRP et de l’arthrose, formant le GRIP (Groupe de Recherche sur les Injections de PRP). Vingt-cinq recommandations ont finalement été retenues après plusieurs réunions selon la méthode Delphi modifiée afin d’établir un consensus [20].

Les principales recommandations

Les injections intra-articulaire de PRP au genou constituent un traitement symptomatique efficace de l’arthrose débutante à modérée.
Les injections intra-articulaire de PRP dans l’articulation du genou peuvent être utiles dans l’arthrose avec atteinte radiologique sévère.
Le traitement par PRP devrait être proposé en deuxième intention, après échec d’un traitement pharmacologique per os et/ou non pharmacologique de la gonarthrose.
Le traitement par PRP ne doit pas être pratiqué en phase congestive de la gonarthrose.
Une séquence de traitement par PRP dans la gonarthrose peut comporter 1 à 3 injections
Les PRP pauvres en leucocytes doivent être préférés dans la gonarthrose.
Les injections de PRP dans la gonarthrose devraient être pratiquées sous guidage échographique ou scopique.
Les PRP ne devraient pas être mélangés à un anesthésique ou à un corticoïde en intra articulaire.

Conclusion :

Le PRP constitue une arme thérapeutique intéressante. Il garde une place importante dans l’arsenal thérapeutique de la prise en charge de l’arthrose grâce à son effet principalement antalgique et à sa bonne tolérance.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Tableau 1 : Facteurs de croissance plaquettaires contenus dans le PRP et effets principaux [12]

Facteurs de croissance	Rôle dans l’articulation
Transforming growth	Régulation de la production de collagène et de la
Factor Beta (TGF )	synthèse des protéoglycanes
	Favorise la prolifération des chondrocytes et leur
	différentiation
	Stimule l’angiogenèse
	Régulation de la sécrétion des autres facteurs de
	croissance
Hepatocyte growth	Inhibe la voie pro-inflammatoire NF kappa B
factor (HGF)	Stimule l’angiogenèse
Vascular endothelial	Augmente l’angiogenèse et la perméabilité
growth factor (VEGF)	vasculaire
	Favorise la prolifération des cellules endothéliales
Platelet derived growth	Augmente l’angiogenèse
factor (PDGF)	Prolifération et différentiation des fibroblastes et
	des ostéoblastes
	Régulation de la production de collagène et de la
	synthèse des protéoglycanes
Insuline-like growth	Inhibe la voie pro inflammatoire NF kappa B
factor (IGF)	Stimule la différentiation et prolifération des
	ostéoblastes et des chondrocytes
	Stimule la formation de matrice extracellulaire
Fibrosblast growth	Favorise la différenciation des chondrocytes et des
factor-2 (FGF)	cellules souches mésenchymateuses
	Stimule la prolifération des chondrocytes
	Stimule la production d’acide hyaluronique par
	synoviocytes
	Augmente l’angiogenèse
Connective tissue	Stimule l’angiogenèse
Growth factor (CTGF)	Favorise la différentiation des chondrocytes
	Favorise l’adhésion plaquettaire

Références

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Traitements non pharmacologiques de la gonarthrose

la gonarthrose est une pathologie dégénérative chronique de l’articulation du genou, particulièrement fréquente chez le sujet âgé et potentiellement génératrice d’incapacité et de handicap, du fait du caractère portant de cette articulation.

H. Kaced, H. Touahri, A. Brahimi

Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Date de soumission : 11 Juin 2020

Résumé: la gonarthrose est une pathologie dégénérative chronique de l’articulation du genou, particulièrement fréquente chez le sujet âgé et potentiellement génératrice d’incapacité et de handicap, du fait du caractère portant de cette articulation. Les traitements non pharmacologiques, qui constituent actuellement une pratique incontournable dans la prise en charge des arthroses, sont basés essentiellement sur l’éducation du patient aux règles d’hygiène dont la réduction pondérale, à l’économie articulaire et à l’auto-rééducation.

Les programmes de kinésithérapie sont réalisés en milieu médical et varient en fonction du stade évolutif de la gonarthrose et de la présence ou non de poussées inflammatoires. Leur efficacité dépend de la régularité des exercices prescrits et du respect des règles hygiéno-diététiques par le patient.

Mots clés: Gonarthrose, incapacité, traitement non pharmacologique, éducation, perte de poids, exercice.

Abstract: osteoarthritis is a degenerative pathology of the knee joint; its prevalence increases with age as well as the functional consequences which are more considerable in the elderly population due to the bearing nature of the joint. Non-pharmacological treatments are an essential practice today. They are mainly based on therapeutic education including hygiene rules with weight loss, joint economy and self-education.

Physiotherapy programs are carried out by the healthcare team and vary according to the progressive stage of knee osteoarthritis and the presence or absence of inflammatory episodes. Their effectiveness depends on the regularity of the exercises prescribed and the respect of the hygieno-dietetic rules by the patient.

Keywords: knee osteoarthritis, disability, non-pharmacological treatment, education, loss of weight, exercise.

Introduction

La gonarthrose résulte d’une disproportion entre les contraintes mécaniques auxquelles les tissus cartilagineux et osseux sont soumis, et la résistance biomécanique de ces tissus. Il existe des formes dites primitives, sans cause apparente, et des formes secondaires à des troubles statiques constitutionnels ou apparus à la suite de traumatismes ou d’affections ostéo-articulaires infectieuses ou non. Le processus dégénératif peut concerner soit l’articulation fémoro-tibiale, dans son compartiment médial le plus souvent, soit l’articulation fémoro-patellaire ou encore les deux associées.

Cette pathologie évolue, en règle générale, par poussées suite à un surmenage articulaire. Les épisodes inflammatoires, qui se traduisent par une douleur et un épanchement articulaire, peuvent limiter temporairement le périmètre de marche surtout sur terrain accidenté et imposer le repos.

L’arthrose du genou est la plus commune de toutes les localisations arthrosiques et touche préférentiellement la femme à partir de la cinquantaine, surtout en cas de surcharge pondérale. Sa prévalence approcherait les 30% chez les sujets de sexe féminin de 60 ans et plus [1].

Elle est considérée comme la 4^ème cause de handicap chez la femme et la 8^ème chez l’homme, selon l’OMS. Sa fréquence est actuellement aussi élevée que la maladie cardiaque [2].

Cette arthropathie dégénérative qui s’installe insidieusement, s’exprime habituellement par une douleur localisée, médiale ou latérale ou encore globale, qui survient à la marche et/ou à la montée et descente d’escaliers. Celle-ci s’accompagne progressivement d’une diminution de la mobilité articulaire, d’une atrophie de la cuisse et à moyen terme d’une insuffisance musculaire rendant précaire la stabilité du genou [3]. En l’absence d’un traitement précoce suivi, cette symptomatologie peut progresser et rendre difficile l’exécution des activités essentielles de la vie quotidienne telles que marcher, s’accroupir et monter ou descendre les escaliers. Elle peut s’aggraver au point d’entrainer une incapacité fonctionnelle permanente voire contribuer à une perte d’autonomie chez les sujets âgés.

L’association des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques peut soulager les patients et les aider à accepter plus facilement les changements dans leur mode de vie, préconisés par les soignants en vue de minimiser leurs déficiences physiques et fonctionnelles ou d’y pallier. La solution chirurgicale peut intervenir lorsque la détérioration cartilagineuse est avancée et que la symptomatologie ne cède plus aux thérapeutiques précédentes.

A ce propos, nous écartons du sujet, les thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicales. Nous allons passer en revue les différentes méthodes du traitement rééducatif dont l’exercice musculaire, qui nous parait essentiel, est universellement reconnu dans la prise en charge de l’arthrose.

Les traitements non pharmacologiques
Les recommandations internationales

Les traitements physiques sont de plus en plus prescris en 1^ère intention dans les arthroses, quel que soit l’âge du patient. Ils occupent une place importante dans les recommandations internationales des différentes sociétés, l’Osteoarthritis Research Society International (OARSI),l’European League Against Rheumatism (EULAR), l’American College of Rheumatology (ACR), la Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) et la Société Française de Rhumatologie (SFR)[4,5,6].

Certains auteurs préconisent, cependant, plus d’essais cliniques pour évaluer leur supériorité sur les autres types de traitement, estimant que les études déjà réalisées ont très peu évalué la tolérance et l’efficience des thérapeutiques non médicamenteuses [7,8]

Alors que notre pratique quotidienne met, régulièrement, en évidence l’influence positive des méthodes de traitement actif sur la pathologie arthrosique des membres inférieurs et sur la qualité de vie des patients traités, il nous est difficile de prouver leur efficacité en l’absence d’études randomisées.

Nonobstant l’importance soulignée de la kinésithérapie, une mauvaise indication ou exécution d’une technique sur un sujet souffrant d’arthrose du genou pourrait être nocive, voire plus dangereuse que l’abstention thérapeutique. La symptomatologie s’en trouverait exacerbée rendant le patient réfractaire à tout effort de suivi d’un programme thérapeutique exigeant son adhésion.

Les programmes thérapeutiques

Le traitement rééducatif, qui intervient à tous les stades de l’arthrose, doit répondre à un objectif principal qu’est la récupération, voire l’amélioration des capacités fonctionnelles du patient qui, dans la majorité des cas est âgé de 60 ans et plus. Cet objectif constitue la dernière étape du traitement physique qui, au préalable, aura permis d’obtenir une articulation du genou moins douloureuse, stable et mobile.

La démarche thérapeutique repose sur une exploration clinique et paraclinique la plus complète possible, afin d’éliminer toutes les douleurs projetées et les arthroses secondaires. Une évaluation trophique, articulaire, musculaire et fonctionnelle du genou malade est ainsi établie complétant les données anamnestiques du patient, dont l’impact socio-professionnel de la douleur, de la déficience physique et son vécu psychologique. Des échelles d’évaluation sont habituellement utilisées pour apprécier l’évolution des signes fonctionnels durant tout le traitement, ce sont l’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur, l’indice algofonctionnel de Lequesne et le score du WOMAC [9, 10].

L’éducation thérapeutique

Il est impératif d’être à l’écoute du patient et de ses besoins avant de l’informer sur l’évolution naturelle de sa maladie orthopédique, et les facteurs de risque qu’il est possible de contourner grâce à une adhésion à sa propre prise en charge. L’éducation thérapeutique consiste en l’enseignement de l’auto-rééducation à domicile et des règles hygiéno-diététiques dont la réduction pondérale.

L’obésité est un des facteurs de risque, reconnu déjà depuis de nombreuses années [13,14]. En règle générale, le lien entre obésité et arthrose est plus souvent retrouvé chez la femme que chez l’homme. Sachant que chaque kilo supplémentaire équivaut à une pression d’environ 4 kilos en plus sur chacune de nos articulations portantes, il est aisé de comprendre que le surpoids aggrave les symptômes de l’arthrose. Une étude américaine a montré qu’une personne sur 5 souffre d’arthrose, mais pour les personnes obèses c’est 1 sur 3 [14]. Elle révèle aussi que la prévention, le dépistage et le traitement de l’obésité contribuent à réduire sensiblement l’impact du surpoids sur les américains adultes souffrant d’arthrose des membres inférieurs.

L’exécution, à domicile, d’exercices physiques simples est initiée par un kinésithérapeute. Les contractions statiques des muscles extenseurs du genou, le pédalage dans le vide et les postures en extension sont privilégiées. En fonction du stade de l’arthrose et en dehors des poussées congestives, la marche sur terrain plat, la natation, le vélo sans résistance sont recommandés [10,15].

Les adaptations du mode de vie s’inscrivent dans la continuité de ce programme d’éducation, elles consistent à éviter la sédentarité, le port de charges lourdes, les stations prolongées (assise, accroupie, à genoux, etc.), les montées et descentes d’escaliers, la marche sur terrain accidenté et la pratique d’activité physique intensive. Des mesures d’ergonomie sont également conseillées (sièges hauts, chausse-pied à manche, valises à roulettes) [16].

Les méthodes thérapeutiques
L’exercice

Le renforcement musculaire constitue la partie la plus importante dans la prise en charge de la maladie arthrosique, mais il exige la totale collaboration du patient.

Il est actuellement clairement établi que le renforcement musculaire améliore la stabilité, la fonction et réduit la douleur [10,17]. Il est effectué en isométrique, isotonique ou isocinétique, en décharge ou utilisant des charges progressives.

Les exercices de contractions statiques peuvent être aisément reproduits par le patient à domicile en toute innocuité, alors que le travail musculaire dynamique contre résistance doit être conduit prudemment sous le contrôle du thérapeute, surtout au début de la prise en charge, au risque de voir se développer des lésions ligamentaires ou tendineuses.

Qu’elles soient statiques ou dynamiques, les contractions musculaires doivent être alternées avec des périodes de repos pour éviter la fatigue articulaire et la douleur.

Ces exercices pratiqués en balnéothérapie sont supérieurs aux mêmes exercices pratiqués au sol [18], leur bénéfice s’en voit accru sous l’action sédative et décontracturante de l’eau chaude (32° à 36°).

La rééducation proprioceptive intervient dans l’étape de réadaptation, après résolution de tous les phénomènes douloureux et inflammatoires. Ceux-ci provoquent un déconditionnement musculaire et contribuent au dysfonctionnement sensorimoteur de l’articulation, ce qui va accélérer le processus arthrosique[19,20]. La réhabilitation sensorimotrice, qui comporte des exercices avec des niveaux de difficultés croissantes, renforce la stabilité du genou et améliore la vitesse de marche [20]; elle prévient également les récidives douloureuses.

Les activités aérobies

La natation reste un sport particulièrement adapté à la pathologie articulaire, mais elle doit être pratiquée dans une intensité d’effort modéré afin que l’activité reste bénéfique. La flottabilité permet de limiter la pression sur les articulations, ce qui les soulage. L’ensemble des muscles travaille de manière harmonieuse et efficace contre la résistance de l’eau. Les séances en piscine procurent également détente et bien-être, ce qui n’est pas négligeable pour un sujet qui souffre.

La marche, contrairement aux idées reçues, n’est pas génératrice d’arthrose du genou et est considérée, actuellement, comme une activité sans danger par les sociétés savantes (OARSI, EULAR) qui la recommandent [5,6]. Son bénéfice thérapeutique est comparable à celui induit par l’auto-renforcement du quadriceps [21].

Le vélo à roue libre est également autorisé, alors que tous les sports qui contraignent le genou sont déconseillés, qu’ils soient individuels ou collectifs.

Les autres mesures non pharmacologiques

De nombreux moyens sont à la portée du thérapeute pour préparer les patients aux séances de travail musculaire, ce sont essentiellement des méthodes passives.

Le massage, effectué au début d’une séance de kinésithérapie, engendre un effet antalgique, trophique, et circulatoire, et procure une certaine détente. Différentes techniques sont pratiquées en fonction de l’objectif recherché : pincé-roulé pour traiter les cellulalgies, glissés péri-rotuliens destinés à détendre les ailerons rétractés, massage transverse profond pour les tendinopathies associées.

La physiothérapie permet un effet antalgique. Elle se présente sous différentes formes, la chaleur (boues, bains de paraffine, infrarouge et ondes courtes diathermiques), la cryothérapie appliquée en cas de poussées congestives, les ultrasons, l’électrothérapie type (TENS). Ces méthodes sont diversement appréciées, elles ont montré un effet suspensif sur la douleur et la raideur articulaire [3], mais elles facilitent le travail d’assouplissement articulaire et l’exercice musculaire.

La cure thermale est considérée comme une alternative thérapeutique permettant un soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction et de la qualité de vie [22].

Les techniques passives font intervenir des techniques de postures (fig.1), et de mobilisations passives. Elles sont indiquées en cas de limitation des amplitudes articulaires du genou. L’attitude antalgique, en flexion, adoptée par réflexe par le patient qui souffre, peut évoluer vers une rétraction des éléments capsulo-ligamentaires et tendineux, et une perte de l’élasticité musculaire [23], entretenant ainsi la douleur et la détérioration articulaire. Les étirements musculaires ou stretching complètent potentiellement les postures. Ils concernent essentiellement les ischio-jambiers, le droit fémoral, les adducteurs et les muscles de patte d’oie.

Traitements moins classiques

L’acupuncture produit un effet positif sur la douleur et la mobilité articulaire, mais il n’est pas durable[24], le Yoga et le Tai Chi s’avèrent excellents pour le genou mais à condition que les séances soient guidées par un professeur de yoga compétent. Les postures et mouvements sont réalisés de manière progressive et avec douceur, coordonnés avec la respiration. La régularité et la persévérance procurent un bénéfice sur la souplesse de l’articulation et l’équilibre musculaire. Leur efficacité n’est, cependant, pas évaluée par des études connues.

Les orthèses et les aides techniques

Elles permettent de prolonger la fonction articulaire lorsque celle-ci est déficitaire ou douloureuse, et d’aider à passer un cap douloureux, voire éviter une chirurgie prothétique lorsque les conditions ne s’y prêtent pas.

Les orthèses de repos immobilisent le genou, le temps d’une poussée inflammatoire, sans effet dynamique, correctif ou fonctionnel, elles sont peu prescrites en pratique courante et leur efficacité n’est pas établie [25].

Les orthèses articulées de décharge aident à réduire les contraintes de pression qui s’imposent au genou en mouvement. Elles sont prescrites en fonction des déviations axiales présentes (varus ou valgus.), (Fig. 2). Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la douleur et l’incapacité fonctionnelle à court et moyen terme [6,25].

Il existe cependant des facteurs limitant leur utilisation comme l’obésité, une déviation axiale importante ou encore une intolérance cutanée.

Les chaussures et les semelles, fabriquées avec des matériaux souples, peuvent soulager et jouer un rôle favorable sur la marche, en amortissant les chocs induits par l’appui au sol [5]. Le port de chaussures à talon haut (dépassant les 2 cm) est classiquement contre-indiqué surtout en cas d’arthrose fémoro-patellaire.

Les tuteurs externes constituent un dispositif palliatif non négligeable allégeant les contraintes mécaniques qui s’exercent sur le genou arthrosique. Ils permettent ainsi au patient de conserver une certaine autonomie. En cas d’atteinte unilatérale, la canne est portée du côté controlatéral au genou atteint.

L’ergothérapie

Cette thérapie, par l’activité, s’appuie sur les principes d’économie articulaire pour optimiser les capacités fonctionnelles récupérées grâce au traitement rééducatif. Elle intervient dans l’éducation thérapeutique du patient en lui apprenant la bonne utilisation des aides techniques et des orthèses, et en lui inculquant les notions d’ergonomie. Elle l’aide aussi, dans l’aménagement de son environnement, ce qui va lui conférer une meilleure autonomie et lui faciliter un retour à une vie sociale normale et une réintégration professionnelle [26].

Conclusion

Les traitements non pharmacologiques de l’arthrose doivent être prioritaires et prescris en 1^ère intention avant le traitement médicamenteux. Leur bonne tolérance justifie leur recommandation à tous les stades de la pathologie, même chez les patients présentant des comorbidités. L’éducation thérapeutique, le renforcement musculaire et le reconditionnement aérobie, en plus de la réduction pondérale, constituent le seul programme structuré qui peut garantir un résultat pérenne.

Ce type de programme demande l’adhésion du patient que seules des informations bien explicitées et répétées au fil des séances d’apprentissage peuvent convaincre. Les évaluations régulières et l’adaptation de la stratégie thérapeutique à l’évolution des signes fonctionnels et des besoins du patient peuvent contribuer à améliorer la compliance.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Légendes :

Fig. 1 : Posture du genou en extension

(Photo du Service de MPR du CHU de Douéra)

Fig. 2 : Orthèse de décharge du compartiment fémoro-tibial médial (undefined)

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Prise en charge pharmacologique de la gonarthrose

La gonarthrose est une affection dégénérative qui peut conduire à un handicap fonctionnel important. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement pharmacologique susceptible de prévenir la progression structurale et de guérir l’arthrose du genou.

D. Acheli, A. Houachemi, C. Haouichat,

Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Date de soumission : 24 Juin 2020

Résumé : La gonarthrose est une affection dégénérative qui peut conduire à un handicap fonctionnel important. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement pharmacologique susceptible de prévenir la progression structurale et de guérir l’arthrose du genou. Le but des médicaments est donc de soulager la douleur et d’améliorer le handicap ainsi que la qualité de vie du patient, tout en tenant compte des comorbidités. La prise en charge est basée sur des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.

Mots clés : gonarthrose, AASAL, AINS

Abstract: Knee osteoarthritis (OA) is a degenerative joint disease which can lead to a significant functional handicap. There is no pharmacological treatment able to prevent structural progression and cure knee OA. The goals of medicines are to relieve the pain and improve physical disability as well as quality of life. Management is based on pharmacological and non-pharmacological treatment.

Key words: Knee osteoarthritis, SYSADOAs, NSAIDs

Introduction

La gonarthrose est une maladie dégénérative, chronique, douloureuse, engendrant un handicap fonctionnel parfois sévère retentissant sur la vie quotidienne, personnelle et professionnelle, altérant ainsi la qualité de vie. Au cours de ces dernières années, différentes sociétés savantes internationales : l’European Ligue Against Rheumatism (EULAR)_[1], l’American College of Rheumatology (ACR)_[2,3], European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)_[4,6]_, l’OsteoArthritis Research Society International (OARSI)_[5]et la société française de rhumatologie (SFR)_[7], ont publié des recommandations afin d’optimiser la prise en charge de l’arthrose principalement la gonarthrose, coxarthrose et l’arthrose digitale. Toutes ces recommandations soulignent l’importance d’associer aux moyens pharmacologiques les moyens non-pharmacologiques dans le traitement de la gonarthrose. La prise en charge doit être personnalisée et multidisciplinaire, impliquant le médecin généraliste, rhumatologue, médecin physique et de réadaptation, kinésithérapeute, chirurgien orthopédiste, psychologue, diététicienne ; et l’intervention de chacun d’eux dépend de la phase de la maladie.

Traitement pharmacologique

Les objectifs du traitement sont le soulagement de la douleur et la lutte contre l’enraidissement, et dont le but est d’améliorer la qualité de vie.

Traitement symptomatique par voie générale
Paracétamol

Le paracétamol a été souvent recommandé en première ligne pour soulager la douleur, bien qu’il ait une action minime sur celle-ci et aucun effet significatif sur la raideur et la fonction physique_[8,9].En comparaison aux AINS, il semble présenter un meilleur profil de sécurité. Néanmoins, de récentes études concernant la tolérance ont montré une augmentation des événements indésirables (EI) gastro-intestinaux (GI), cardiovasculaires (CV), hépatiques et rénaux (FR) lors de son utilisation au long cours et à des doses supérieure ou égale à 4g/jour_[10-13_]_.Par ailleurs, il a été démontré une augmentation de la mortalité chez les patients recevant le paracétamol à des doses élevées _[14_]_.L’ESCEO_[4_,6], l’ACR _[2_,3]et la SFR_[7_]recommandent la prescription du paracétamol à une posologie maximale de 3 g/jour en doses fractionnées sur de courtes périodes et de préférence en association avec les anti-arthrosiques d’action lente (AASAL)_[4_,6].

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS oraux doivent être utilisés pendant la durée la plus courte et à la dose la plus faible possible_{[3,4,6, 15]}, pour passer un cap douloureux. L’ESCEO_[6] les recommande en 2^ème intention après une réponse insuffisante ou échec aux AASAL en monothérapie ou associé au paracétamol et AINS topiques (fig. 1), et pour l’ACR ces médicaments restent le pilier de la gestion pharmacologique de l’arthrose et leur utilisation est fortement recommandée _[3]. Ils se sont avérés similaires aux opioïdes pour soulager la douleur dans l’arthrose _[16]. Les AINS sélectifs se révèlent également efficaces pour contrôler la douleur _[17]. Des méta-analyses récentes de la tolérance des AINS suggèrent que tous les AINS et les inhibiteurs de COX-2 ont le potentiel de toxicité GI et CV _[18,19], d’où l’intérêt d’évaluer la balance bénéfice-risque au cas par cas. La prescription et le choix de l’AINS doivent tenir compte des comorbidités du patient. On observe cependant une grande variabilité interindividuelle qui justifie d’essayer quelques jours plusieurs AINS successifs en cas d’échecs des premiers.

Les opioïdes

Les opioïdes faibles peuvent être proposés en dernière intention après échec aux antalgiques du palier I, en tenant toujours compte des comorbidités_[4,6]. Plusieurs études ont prouvé son action analgésique _[20,21].Les opioïdes diminuent considérablement l’intensité de la douleur par rapport au placebo _[20]. Le Tramadol à libération prolongée peut être préféré pour réduire les EI _[22]. Une récente méta-analyse de sécurité des opioïdes oraux à libération immédiate utilisés dans l’arthrose a révélé un risque accru des EI par rapport au placebo_[23]. Les opioïdes forts seront indiqués après échec ou contre-indications des autres traitements, et en cas d’impossibilité de réaliser une chirurgie du genou_[5,7]. L’ESCEO recommande l’utilisation d’opioïdes faibles à court terme à l’étape 3 de l’algorithme de traitement comme dernière tentative pharmacologique avant la chirurgie (fig. 1).

Duloxétine (Cimbalta)

C’est un antidépresseur utilisé dans les syndromes douloureux chroniques. Elle a prouvé un effet sur la douleur et la fonction au cours de la gonarthrose mais avec un taux élevé d’EI_[24,25]. Elle est recommandée par l’ESCEO et l’ACR comme une alternative dans la gonarthrose (hors AMM) symptomatique en échec aux différents antalgiques.

Anti-arthrosiques d’action lente (AASAL)

Les anti-arthrosiques d’action lente, communément appelés AASAL (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, diacerheine, extraits insaponifiables d’avocat-soja), n’appartiennent pas à la classe des antalgiques mais ils ont la capacité de diminuer l’intensité des douleurs et d’améliorer la mobilité articulaire. Depuis 2013, ces médicaments sont remis en cause par l’HAS_[26], qui constate une modeste efficacité des AASAL sur les symptômes et les gènes fonctionnels. Néanmoins, ces produits ont toujours une AMM dans le traitement de la gonarthrose. L’ESCEO recommande d’initier les AASAL comme traitement de fond de 1^ère ligne (fig. 1)_[6].

La chondroïtine sulfate sodique est un polymère à haut poids moléculaire et à longue chaîne d’unités répétitives, qui est obtenu sous forme de sulfate de chondroïtine 4 et 6 (liaison covalente), par différents procédés d’extraction_[27]. On la retrouve dans le Chondroflex®, dosé à 400 mg. La posologie est de 3 gélules par jour, au moment des repas. Cette chondroïtine est retrouvée naturellement chez l’homme, c’est un composant de la matrice du cartilage. Elle inhibe la dégradation du cartilage et stimule sa synthèse. Le sulfate de chondroïtine est efficace sur les symptômes de la gonarthrose_[28,29]. Peu d’effets indésirables connus, mis à part des problèmes cutanés (érythème, eczéma, éruption et prurit).

Insaponifiable d’huile de soja et d’avocat

Piascledine est un composé de végétaux, soit 200 mg d’insaponifiable d’huile de soja et 100 mg d’insaponifiable d’huile. La posologie usuelle est de 1 prise journalière, au cours d’un repas ; l’efficacité de ce produit est visible après 1 ou 2 mois de traitement. En effet des études cliniques ont montré qu’à la posologie de 300 mg par jour pendant 3 à 6 mois, il améliore la douleur, la raideur et la fonction physique conduisant à une réduction de consommation d’antalgiques_[30,31]. Il possède peu d’effets néfastes, quelques rares cas de régurgitations à odeurs lipidiques et rares cas d’hypersensibilité. Des problèmes épigastriques et de diarrhées ont été signalés, mais la fréquence de survenue reste non définie_[32]. Seules les réactions d’hypersensibilité contre-indiquent l’utilisation de ce médicament.

Glucosamine. Seul la Glucosamine sulfate (GS) est reconnu pour fournir une biodisponibilité et une concentration plasmatique de glucosamine constamment élevées chez l’homme, ce qui correspond à une efficacité clinique démontrée _[33,34]. C’est un constituant essentiel de la matrice cartilagineuse et du liquide synovial. Elle traite le cartilage lésé et maintien son intégrité. Chez l’adulte la GS contribue à soulager la douleur, améliorer la fonction, retarder le recours à la chirurgie_[34,35]et réduction de l’utilisation des antalgiques_[36]. Les effets bénéfiques de la glucosamine sont visibles au bout de 2 à 6 semaines, voire davantage ; si au bout de 6 mois il n’y a toujours pas d’amélioration visible sur les symptômes, l’EULAR recommande l’arrêt du traitement. Elle a peu d’effets indésirables notables, hormis quelques rares atteintes intestinales. Elle ne peut être utilisée en cas de grossesse ou d’allaitement. Elle est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’un des composants ou d’allergie aux crustacés. L’ESCEO recommande fortement l’utilisation de la GS comme traitement de fond de 1^ère ligne et à long terme pour la gestion de l’arthrose du genou et décourage l’utilisation des autres formules de la glucosamine_[6]. Cependant la combinaison de la chondroïtine sulfate et la glucosamine est faiblement recommandé par l’ESCEO. La diacéréine (Art®50) est un dérivé d’anthraquinone à activité anti-inflammatoire _[37]. Elle a un effet minime sur la douleur. Les EI hépatiques et GI sont assez fréquents, particulièrement la diarrhée. Néanmoins, un rapport de l’EMA a conclu que le rapport bénéfice/risque de la diacéréine reste positif pour l’arthrose de la hanche et du genou chez les patients âgés de <65 ans _[38]. Il est conseillé aux patients de commencer le traitement à la moitié de la dose normale (c’est-à-dire 50 mg par jour au lieu de 100 mg par jour), et doivent l’interrompre en cas de diarrhée. En outre, un récent rapport d’opinion de l’ESCEO soutient la diacéréine comme traitement de fond de l’arthrose, ce qui peut être particulièrement bénéfique chez les patients présentant une contre-indication aux AINS ou au paracétamol _[39].

Traitement symptomatique par voie locale
AINS topiques (crèmes, gels, patches)

L’ESCEO recommande leur prescription en 1^ère ligne si persistance des symptômes malgré la prise des AASAL et paracétamol_[3,46,40]. Une récente méta-analyse a révélé qu’ils étaient supérieurs au placebo pour soulager la douleur et améliorer la fonction dans l’arthrose _[41]. Ils sont aussi efficaces que les AINS oraux sur la douleur _[42]. Les revues sur le mécanisme d’action confirment une pénétration tissulaire jusqu’à environ 4 mm de profondeur, avec une concentration suffisante pour exercer l’activité d’inhibition de la COX-2 avec une meilleure tolérance générale, notamment digestive_[43]. Cependant, il existe un risque accru de réactions cutanées bénignes locales. La concentration au niveau synovial serait, elle, en partie liée à l’absorption et à la redistribution systémique _[42]. Pour des raisons de sécurité, les AINS topiques peuvent être utilisés de préférence aux AINS oraux, en particulier chez les patients âgés de 75 ans et ceux présentant des comorbidités ou présentant un risque GI, CV et rénal élevé_[6].

Capsaïcine

Le principe actif extrait du piment de Cayenne. Il inhibe la substance P au niveau des nerfs sensitifs et abolit la transmission du stimulus douloureux. La capsaïcine topique faiblement dosée est recommandée dans l’arthrose par l’ACR et la SFR _[3,7].

Traitement intra-articulaire
Infiltrations intra-articulaires de corticoïdes

Elles peuvent être indiquées, particulièrement en cas de poussée inflammatoire avec épanchement articulaire après ponction de ce dernier_[44]. Cette infiltration locale, permet d’atteindre une concentration articulaire importante afin de diminuer les douleurs et de réduire l’état inflammatoire. Le corticoïde injecté agit rapidement, en quelques heures. On obtient de bons résultats, l’effet attendu persiste jusqu’à un ou deux mois après l’injection. Plusieurs méta-analyses ont montré la supériorité des corticoïdes injectés dans une articulation par rapport à un placebo _[45]. Il ne semble pas exister de différence d’efficacité entre les différents corticoïdes injectables sauf, peut-être, pour l’Hexatrione®. Nous ne disposons pas de critères prédictifs de réponse clinique. Elles sont réalisées par un médecin, en conditions d’asepsie stricte, afin d’éviter tout risque d’infection ou d’abcès au point d’injection. Il est possible, que dans les 12 heures suivant l’infiltration, la douleur articulaire puisse être exacerbée, cette dernière disparaitra spontanément dans les 72h. Il est recommandé de mettre l’articulation au repos. Il n’y a pas de contre-indications formelles, mais des précautions sont à prendre chez les diabétiques, les hypertendus ou maladies cardio-vasculaires, les patients sous anticoagulants, en cas d’ulcère, de grossesse et d’allaitement en cours. Il est recommandé de faire au maximum 3 injections de corticoïdes par an et par articulation, habituellement à intervalles de 1 à 3 semaines_[45]. Une infiltration de corticoïdes est à éviter quand une prothèse doit être implantée dans les mois qui suivent_[46].

Injection d’acide hyaluronique

L’acide hyaluronique est un constituant du liquide synovial, dans lequel baigne le cartilage articulaire. Or dans un genou arthrosique, cet acide est dégradé, ce qui entraine une diminution de l’effet protecteur du liquide synovial, rendant le cartilage plus vulnérable aux forces de friction et décompression, favorisant ainsi sa dégradation. D’où le recours à une visco-supplémentation de l’articulation_[47], c’est à dire l’injection de l’acide hyaluronique dans la capsule articulaire pour augmenter la viscosité synoviale et l’élasticité articulaire, ce qui amène à diminuer les douleurs, augmenter la mobilité et réduire la prise d’anti-inflammatoires. La visco-supplémentation est proposée dans la prise en charge symptomatique et en prévention de l’aggravation de la gonarthrose_[47]. Ils ont une bonne tolérance et permettent de retarder l’heure de la prothèse_[48]. De même les contre-indications sont celles liées à tout genre d’infiltration (état infectieux, risque hémorragique sous anticoagulants, allergie à l’un des composants). Le schéma thérapeutique est de 3 injections de hyaluronate, à une semaine d’intervalle en moyenne. Il est recommandé de ménager l’articulation pendant les 24h suivant l’injection_[47].

Lavage articulaire

Il fait partie des recommandations de L’EULAR dans la prise en charge thérapeutique de la gonarthrose_[1]. Lors de poussées arthrosiques, il est judicieux d’effectuer un lavage articulaire afin d’évacuer les enzymes protéolytiques, les débris cartilagineux, les microcristaux qui entrent en jeu dans l’inflammation et la dégradation du cartilage pour augmenter l’efficacité des infiltrations de corticoïdes ou d’acide hyaluronique. Beaucoup de chirurgiens profitent de cette occasion pour injecter un corticoïde à la fin du lavage_[49].

Plasma riche en plaquettes (PRP)

La dernière méta-analyse en date semble montrer un effet supérieur des PRP intra-articulaires par rapport aux autres traitements locaux (corticoïdes, acide hyaluronique), tant sur la douleur que sur la fonction, avec un recul de 12 mois et une bonne tolérance_[50].

2. Stratégie thérapeutique

Elle se résume majoritairement à une prise en charge symptomatique dont l’objectif est de soulager le patient. Plusieurs alternatives sont possibles. Une thérapie orale et/ou locale, des dispositifs d’aide technique ainsi que l’information et l’éducation du patient (fig. 1).

Traitement de la poussée congestive

En cas de poussée hydarthrodiale, faire une ponction évacuatrice de l’épanchement, suivie d’infiltration avec un corticoïde et mise en décharge de l’articulation avec une, voire deux cannes anglaises pendant 8 à 15 jours. Les acides hyaluroniques sont indiqués après échec aux antalgiques usuels, selon les recommandations_[6], mais de préférence sur une arthrose pas trop évoluée. Une cure par an et par genou à ne renouveler qu’en cas d’efficacité. L’existence d’un épanchement n’est pas une bonne indication et doit être évacué avant (évacuation associée au mieux à l’injection d’un corticoïde).

Traitement de la forme d’évolution rapide

Mise en décharge articulaire associée à un traitement de l’inflammation (cortisone intra-articulaire, AINS). L’évolution peut reprendre son cours lent antérieur, mais plus souvent conduit à une destruction articulaire massive qui impose la mise en place d’une prothèse totale.

Conclusion

La gonarthrose est une affection handicapante avec un impact considérable sur la qualité de vie, d’où la nécessité d’un traitement pharmacologique en plus des moyens non pharmacologiques pour soulager les patients. Une prise en charge optimale nécessite une collaboration entre le personnel de la santé et l’implication du patient d’une façon active et soutenue.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

ESCEO 2020 : management de la gonarthrose

Fig. 1. ESCEO, Mise à jour de l’algorithme de traitement de la gonarthrose.

COX-2, cyclooxygenase-2; CV, cardiovasculaire; GI, gastro-intestinal; AINS: anti-inflammatoire non stéroïdiens, IPP: inhibiteurs de la pompe à proton.

L’association des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques est fortement recommandée

Moyens indispensables : information et éducation du patient, perte de poids en cas d’obésité, programme d’Exercices

Principes généraux

PREMIERE ETAPE : TRAITEMENTS DE PREMIERE INTENTION

Si patient symptomatique

AASAL : glucosamine sulfate Et/ou chondroïtine sulfate ±paracétamol

Voir un spécialiste si nécessaire pour

Contrôle de l’alignement

Genouillères, semelle

Si réponse insuffisante ou

Toujours symptomatiques

AINS topiques

Si patient symptomatique, en plus et à la demande

Aide à la marche, cure thermale, Kinésithérapie, hydrothérapie,

DEUXIEME ETAPE : MOYENS PHARMACOLOGIQUES DE 2^eLIGNE EN CAS DE PERSISTANCE DE SYMPTOMES

Si patient encore symptomatique ou si symptômes sévères

AINS par voie orale en cure ou en cycle long
Risque GI	Risque GI élevé*	Risque CV élevé	Risque rénal élevé
AINS non sélectif + IPP -Cox-2 (de préférence +IPP)	AINS sélectif cox2 (célicoxib) et IPP -être prudent aux EI graves	Limiter l’utilisation de tous les AINS Durée du traitement <30j pour célicoxib <7j pour AINS non sélectifs	Éviter les AINS**
*Y compris l’utilisation d’aspirine à faible dose ** filtration glomérulaire < 30 ml/mn, et prudence dans les autres cas

Risque GI

Risque GI élevé*

Risque CV élevé

Risque rénal élevé

*AINS non sélectif + IPP

*Cox-2 (de préférence +IPP)

AINS sélectif cox2

(célicoxib) et IPP

-être prudent aux EI graves

Limiter l’utilisation de tous les AINS

Durée du traitement

<30j pour célicoxib

<7j pour AINS non sélectifs

Éviter les AINS**

* Y compris l’utilisation d’aspirine à faible dose

** filtration glomérulaire < 30 ml/mn, et prudence dans les autres cas

AINS par voie orale en cure ou en cycle long

Si toujours symptomatiques ou contre-indication aux AINS

*Infiltration aux corticoïdes

*Visco-supplémentation

TROISIEME ETAPE : MOYEN PHARMACOLOGIQUE EN DERNIERE INTENTION

–Opioïdes faibles (courtes périodes)

-Duloxétine

QUATRIEME ETAPE : GESTION ET CHIRURGIE DES MALADIES EN PHASE EVOLUEE

Prothèse

Opioïdes

si contre-indication à la chirurgie

Si échec ou réponse insuffisante aux TRT local

Si persistance des symptômes

et / ou altération de la qualité de vie

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Facteurs de risque de la gonarthrose dans une population algérienne : étude cas-témoins

L’arthrose est le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie et source d’handicap fonctionnel considérable. Les comorbidités et facteurs de risque de la gonarthrose ont été très peu étudiés dans la population algérienne.

M. El Rakaawi ⁽¹⁾, C. Haouichat ⁽¹⁾, S. Mellal ⁽¹⁾, A. Houachemi ⁽¹⁾, A. Mameche ⁽¹⁾,H. Djoudi ⁽¹⁾, F.Z. Bouzid ⁽²⁾, F. Kerri ⁽³⁾, S.E. Kaddem ⁽⁴⁾,

⁽¹⁾ Service de Rhumatologie, CHU de Douéra, Alger ; ⁽²⁾ Service de Rhumatologie EPSP Boumerdès ; ⁽³⁾ Service de Rhumatologie, EPSP Bouzareah, Alger ; ⁽⁴⁾ Cabinet Médical de Rhumatologie, Annaba.

Date de soumission : 26 Juin 2020

Résumé : Introduction. L’arthrose est le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie et source d’handicap fonctionnel considérable. Les comorbidités et facteurs de risque de la gonarthrose ont été très peu étudiés dans la population algérienne. Patients et méthodes. Études cas-témoins. Le recrutement des cas de gonarthrose a été fait sur la base d’une gonarthrose clinique et radiographique (≥ 2 de Kellgren et Lawrence sur la radiographie standard). Les témoins étaient individuellement appariés aux cas sur l’âge et le milieu rural/urbain. Les données recueillies ont concerné : le poids, la taille et l’indice de masse corporelle, les comorbidités (diabète, hypertension artérielle et affections cardiovasculaires), le syndrome métabolique (au moins trois des facteurs de risque suivants : obésité, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète type 2). Résultats. Études cas-témoins ayant porté sur 282 cas de gonarthrose et 282 témoins avec un âge moyen de 64,85±8,19. L’analyse univariée a montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) était associée à un risque de gonarthrose (p<0,04 ; OR=1,5 ; IC 95% ; 1,05-2,04). De même que le diabète (p<0,025 ; OR=1,6 IC 95% ; 1,06-2,36), la présence d’une affection cardiovasculaire (p<0,009 ; OR=1,93 ; IC95% ; 1,17-3,17) et la présence d’au moins trois affections du syndrome métabolique (p<0,001 ; OR=2,25 ; IC 95% ; 1,14-3,29). Par contre, nous n’avons pas relevé d’association entre l’hypertension artérielle et le risque de gonarthrose (p< 0,584 ; OR=1,1 ; IC 95% ; 0,78-1,53). L’analyse multivariée par régression logistique multiple montre que l’existence d’au moins deux éléments du syndrome métabolique est fortement associée à un risque de gonarthrose (p < 0,003 ; OR ajusté = 2 ; IC 95% ; 1,27-3,36). Conclusion. L’étude confirme le rôle du syndrome métabolique comme principal facteur de risque de la gonarthrose dans la population des femmes algériennes à tenir compte dans la prévention et la prise en charge de l’affection.

Mots clés : Gonarthrose, facteurs de risque, obésité, syndrome métabolique.

Abstract: Introduction. Osteoarthritis (OA) is the most frequent reason for consultation in rheumatology and a source of considerable functional handicap; the risk factors and comorbidities for knee OA have been slightly studied in the Algerian population. Patients and Methods. Case-control study. The recruitment of cases of knee OA was done based on knee clinical OA and radiological OA (≥ 2 by Kellgren and Lawrence on standard radiography). The controls were individually matched to cases based on age and rural/urban environment. The data collected for this study concerned: weight, height and body mass index, comorbidities (diabetes, hypertension and cardiovascular diseases). Metabolic syndrome (at least three of the following risk factors: obesity, dyslipidaemia, high blood pressure, type 2 diabetes). Results. Case-control study included 282 cases of knee OA and 282 controls, with an average age of 64.85 ± 8.19 years. Univariate analysis showed that obesity (BMI ≥ 30 kg/m²) was associated with a risk of knee osteoarthritis (p <0.04; OR=1.5; CI 95 IC; 1.05-2.04), as well as diabetes (p <0.025; OR=1.6; 95 IC CI; 1.06-2.36), the presence of a cardiovascular disease (p <0.009; OR=1.93; CI 95%; 1.17-3.17) and the presence of at least two conditions of the metabolic syndrome (p <0.001; OR=2.25; CI 95%; 1.14-3.29). On the other hand, an association between hypertension and the risk of knee osteoarthritis was not found (p <0.584; OR=1.1; CI 95 IC; 0.78-1.53). Multivariate analysis by multiple logistic regression shows that the existence of at least two elements of the metabolic syndrome is strongly associated with a risk of knee osteoarthritis (p <0.003; adjusted OR=2; CI 95 IC; 1.27-3.36). Conclusion. The study confirms the role of metabolic syndrome as the main risk factor for knee OA in the population of Algerian women, this risk factor should be taken into account in the prevention and management of the disease.

Key words: osteoarthritis, risk factors, obesity, metabolic syndrome.

Introduction

D’énormes progrès ont été réalisés ces dernières années dans le domaine physiopathologique de la gonarthrose, néanmoins les causes exactes ne sont pas encore bien élucidées. Il existe des facteurs de risque qui vont favoriser l’apparition de la maladie, certains sont modifiables, sur lesquels on peut agir, d’où l’importance de les connaitre et de les identifier.

L’augmentation de la fréquence de l’arthrose est corrélée avec l’âge. Le pourcentage des personnes âgées de plus de 65 ans ayant des signes d’arthrose radiologique atteint près de 65% ; et 80% pour les personnes âgées de plus de 80 ans (NHANES)

Le sexe : les arthroses du doigt et du genou sont plus fréquentes chez les femmes. On a également constaté une augmentation de la fréquence de la maladie arthrosique après la ménopause, cette constatation a conduit à émettre des hypothèses sur le rôle des œstrogènes dans le développement de l’arthrose. Il y aurait des récepteurs aux œstrogènes, avec une sensibilité du tissu cartilagineux aux hormones sexuelles.

L’hérédité : des facteurs génétiques ont été démontrés dans l’arthrose de la main et du genou, grâce à des études de la répartition de l’arthrose chez des jumeaux et des études sur des cas familiaux. Pour les autres articulations, aucune preuve scientifique n’a été établie.

L’obésité : l’excès de poids entraine des contraintes mécaniques élevées, exercées en particulier sur le genou et la hanche (articulations portantes). Plus le poids est important, plus le risque de souffrir plus tard d’une arthrose du genou est élevé. Une perte de poids peut donc réduire la survenue d’arthrose ou diminuer les douleurs. La relation entre l’obésité et l’arthrose des doigts a été également démontrée.

Les anomalies architecturales : certaines anomalies morphologiques de naissance (comme les dysplasies ou les subluxations) peuvent entraîner la survenue d’une arthrose, notamment pour les articulations des membres inférieurs (hanche et genou).

L’activité professionnelle : certaines professions qui nécessitent des flexions répétées du genou (par ex. carreleurs), favorisent l’arthrose des genoux.

Les activités sportives de haut niveau : en raison de traumatismes, et du surmenage que subissent ces articulations, certains sports exposent à un risque accru d’arthrose (par ex. le football et le rugby pour les genoux, la danse pour les hanches, le base-ball pour les coudes et les épaules).

Les traumatismes articulaires : les traumatismes importants tels que les fractures et les luxations, mais aussi des incidents mineurs, entraînent une augmentation du risque de survenue d’une arthrose. Ainsi, pour le genou, des études ont montré que 5 à 10 ans après une ablation du ménisque, la fréquence de survenue d’une gonarthrose était beaucoup plus importante du côté opéré (21% contre 5%).

Mode de vie : La prévalence de l’arthrose varie entre groupes ethniques. Les femmes chinoises ont une plus forte prévalence de gonarthrose, et ceci peut être expliqué par une charge excessive au niveau de l’articulation du genou causée par des accroupissements [5]. Très peu d’études ont été menées dans la population algérienne ayant pour objectif l’identification des facteurs de risque de l’arthrose et plus particulièrement de la gonarthrose, d’où l’intérêt de cette étude.

Objectif

Rechercher les facteurs de risques de la gonarthrose dans une population de femmes algériennes âgées de plus de 50 ans résidant dans la localité de Douéra.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude cas-témoins. Le recrutement été fait sur la base de gonalgies et d’une gonarthrose ≥ 2 de Kellgren et Lawrence sur la radiographie standard. Les témoins (issus d’une population historique), étaient individuellement appariés aux cas sur l’âge et le milieu rural ou urbain. Un questionnaire est administré à chaque patient permettant de recueillir les données suivantes : une section d’identification, les conditions socio-économiques, les antécédents personnels de pathologie(s) chronique(s) : le poids, la taille et l’indice de masse corporelle, les comorbidités (le diabète, hypertension artérielle et les affections cardiovasculaires), le syndrome métabolique (au moins trois des facteurs de risque suivants : obésité, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète type 2).

Un examen clinique général avec recueil du poids et de la taille ainsi qu’un examen complet de l’appareil locomoteur. Des radiographies des genoux debout, face et profil, et incidences de Schuss ont été pratiqués chez tous les patients.

Déroulement de l’étude

L’étude a inclus des femmes de plus de 50 ans, recrutées dans la population générale de la localité de Douéra. L’échantillonnage a été construit selon un sondage en grappes, du premier degré par tirage au sort des districts constituant la localité de Douéra, en collaboration avec l’Office National des Statistiques. La population témoin est issue d’une population historique.

Analyse statistique

L’analyse statistique a consisté à faire d’abord une analyse univariée afin de déterminer les facteurs significatifs, puis les faire entrer dans une analyse multivariée pour la création d’un modèle comportant un ensemble de facteurs ajustés les uns par rapport aux autres. Le logiciel utilisé est le SPSS 13.0 avec double saisie et double analyse.

Résultats

L’étude a porté sur 282 cas de gonarthrose et 282 témoins. L’âge moyen de la population étudié est de 64,85±8,19 ans.

L’analyse univariée a montré que l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²), était associée à un risque de gonarthrose (p<0,04 ; OR=1,5 ; IC 95% ; 1,05-2,04), de même que le diabète (p<0,025 ; OR=1,6 ; IC 95% ; 1,06-2,36), la présence d’une affection cardiovasculaire (p<0,009 ; OR=1,93 ; IC95% ; 1,17-3,17), et la présence d’au moins trois affections du syndrome métabolique (p<0,001 ; OR=2,25 ; IC 95% ; 1,14-3,29). Par contre, il n’y a pas d’association entre l’hypertension artérielle et le risque de gonarthrose (p< 0,584 ; OR=1,1 ; IC 95% ; 0,78-1,53).

L’analyse multivariée par régression logistique multiple montre que l’existence d’au moins deux éléments du syndrome métabolique est fortement associée à un risque de gonarthrose (p<0,003 ; OR ajusté = 2 ; IC 95% ; 1,27-3,36).

Discussion

L’étude a permis d’identifier certains facteurs de risque liés à l’arthrose du genou, ajustés à l’âge et au milieu urbain/rural, dans une population féminine.

L’âge est un facteur de risque classique, considéré comme le principal facteur de risque dans l’arthrose. Il existe une augmentation de la prévalence et l’incidence de l’arthrose radiologique avec l’âge. Les mécanismes menant à la dégradation de l’articulation sont probablement multifactoriels (stress oxydatif, amincissement du cartilage, et réduction de la proprioception) [6]. La corrélation entre l’âge et l’augmentation de l’incidence de gonarthrose est, surtout observé entre 50 et 75 ans, puis cette incidence est plus limitée après 75 ans. La gonarthrose est d’autant plus symptomatique à partir de 65 ans.

Bien que les risques de développer une arthrose du genou augmentent avec l’âge, ce facteur n’a pas été mis en évidence dans notre étude car ce paramètre a été utilisé comme paramètre de contrôle.

Le sexe féminin est considéré comme l’un des facteurs de risque les plus importants après l’âge. En effet le sexe féminin est associé à une plus grande prévalence et une sévérité plus importante de l’arthrose, notamment du genou [7]. Nous n’avons pas pu évaluer la relation entre le sexe et l’arthrose du genou en raison de la population d’étude exclusivement féminine.

La différence dans la répartition des sexes peut être due à la sensibilité du tissu cartilagineux aux hormones sexuelles, mais aussi à la caractéristique anatomique différente entre les deux sexes, en effet le volume du cartilage du genou est plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

L’obésité qui est le facteur de risque de survenue de la gonarthrose le mieux étudié, a bien été mise en évidence dans notre étude avec un OR=1,5. De nombreuses études ont montré les effets de l’IMC sur l’apparition de l’arthrose du genou, notamment une méta-analyse qui a montré que l’obésité était un facteur de risque de survenue de gonarthrose avec un OR combiné de 1,98 (IC 95% ; 1,57-2,20). Les résultats de 22 études sur l’obésité (IMC>30) comme facteur de risque de survenue de gonarthrose étaient hétérogènes mais, globalement, l’obésité était considérée comme un facteur de risque de gonarthrose avec un OR combiné de 2,66 (IC 95% ; 2,15-3,28) [6].

Une autre méta-analyse récente a révélé que le rapport de cotes, combiné pour développer une arthrose du genou était de 2,63 pour les sujets obèses par rapport aux témoins de poids normal [7].

L’obésité pourrait favoriser l’arthrose par les effets inflammatoires systémiques qu’elle induit. Cette hypothèse est soutenue par des résultats d’études montrant une association entre arthrose et syndrome métabolique [8].

L’association entre l’arthrose et l’obésité a été mise en évidence par de nombreuses études. L’obésité semble également agir de manière indirecte par les comorbidités auxquelles elle est associée au sein du syndrome métabolique.

Comorbidités

Cette étude a permis de mettre en évidence le rôle des facteurs métaboliques dans la gonarthrose.

Des études ont montré que des facteurs métaboliques tels que le diabète de type II ou une glycémie élevée étaient associés à la survenue et à la progression de l’arthrose. En effet, les produits finaux de la glycation avancée ou AGE (advanced glycosylation end products), seraient impliqués dans le processus de dégradation de la matrice cartilagineuse et dans l’activation des chondrocytes. Une inflammation systémique de bas grade, résultant de l’accumulation de glucose, pourrait contribuer à créer un environnement défavorable et toxique qui pourrait favoriser la survenue d’arthrose [9-10].

Une étude de cohorte américaine, incluant plus de 7.000 sujets, a montré que la prévalence du syndrome métabolique était deux fois plus élevée chez les patients arthrosiques par rapport à la population générale indemne d’arthrose (58,6% et 23,1%, respectivement) [11].

De même, des résultats issus de la cohorte japonaise ROAD, incluant près de 3.000 sujets, ont montré que le risque de survenue de gonarthrose était significativement augmenté en présence d’une hypertension (OR=2,57 ; IC 95% ; 1,22-5,42) [12]. Ce paramètre n’a pas été démontré dans notre étude probablement en raison du faible échantillon. Inversement, la présence d’une gonarthrose radiographique augmentait le risque de survenue d’une hypertension (OR=1,84 ; IC95% ; 1,09-3,12) et d’une dyslipidémie (OR=1,66 ; IC 95% ; 1,05–2,61) [13], expliquée partiellement par la sédentarité observée chez les sujets présentant une gonarthrose qui pourrait accentuer les comorbidités.

L’étude de l’influence des comorbidités est donc d’autant plus difficile que l’arthrose et les comorbidités semblent avoir une association double accélérant ainsi mutuellement leur progression [14]. La production de cytokines pro-inflammatoires produites par le tissu adipeux souvent excédentaire chez les patients arthrosiques pourrait aussi favoriser la survenue de maladies cardiovasculaires.

Limite de l’étude

Bien que l’étude présente de nombreux avantages tels : la conception méthodologique, le contrôle des facteurs de confusion potentiels à l’aide du modèle de régression logistique, il existe cependant quelques limites. La population témoin est une population historique, et il n’était pas possible d’évaluer toutes les expositions connues de l’arthrose du genou telles que les facteurs nutritionnels et génétiques.

Conclusion

L’étude, a bien individualisé le rôle de l’association des comorbidités entrant dans le cadre du syndrome métabolique, comme principal facteur de risque de la gonarthrose dans la population de femmes algériennes, il s’agit de facteur de risque modifiable dont il convient de tenir compte dans la prévention et la prise en charge de cette affection.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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