T. TALHI, Z. AHMED LALOUI ; Service de radiothérapie, Hôpital Militaire régional de Constantine.
Résumé : Introduction : Le syndrome de la veine cave supérieure est l’ensemble des manifestations cliniques traduisant l’obstruction du retour veineux cave supérieur liée à l’obstruction de la veine cave supérieure (VCS) et/ou des troncs veineux brachio-céphaliques. Il a été décrit pour la première fois par William Hunter en 1757 à partir de l’observation d’un patient porteur d’un anévrisme sacciforme de l’aorte thoracique compliquant une syphilis tertiaire, la présentation clinique parfois brutale et très invalidante de ce syndrome en fait une urgence thérapeutique. La prise en charge d’un syndrome cave supérieur constitue une urgence uniquement si celui-ci est rapidement progressif, entraînant une détresse respiratoire ou une instabilité hémodynamique et non accessible à la pose d’un stent cave. Conclusion : Le syndrome cave supérieur relève d’étiologies variées dominées par la pathologie tumorale maligne, le traitement de cette pathologie, le plus souvent palliatif, vise donc à faire disparaître les symptômes et à améliorer la qualité de vie des patients.
Abstract: Introduction: These are all the clinical manifestations reflecting the obstruction of the superior vena cava return related to the obstruction of the superior vena cava (VCS) and / or brachiocephalic venous trunks. It was first described by William Hunter in 1757 from an observation of a carrier patient a sacciform aneurysm of the thoracic aorta complicating tertiary syphilis, the sometimes sudden and very debilitating clinical presentation of this syndrome makes it a therapeutic emergency. The management of a superior vena cava syndrome is an emergency only if it is rapidly progressive, causing respiratory distress or hemodynamic instability and not accessible with the placement of a vena cava stent. Conclusion: The superior vena cava syndrome has various etiologies dominated by malignant tumor pathology, the treatment of this pathology, most often palliative, therefore aims to eliminate the symptoms and improve the quality of life of patients.
Le syndrome de la veine cave supérieure est l’ensemble des manifestations cliniques traduisant l’obstruction du retour veineux cave supérieur, liée à l’obstruction de la veine cave supérieure (VCS) et/ou des troncs veineux brachio-céphaliques. Il a été décrit pour la première fois par William Hunter en 1757 à partir de l’observation d’un patient porteur d’un anévrisme sacciforme de l’aorte thoracique compliquant une syphilis tertiaire, la présentation clinique parfois brutale et très invalidante de ce syndrome en fait une urgence thérapeutique.
Epidémiologie
Cause néoplasique dans 75 % des cas (cancer bronchique, lymphome, métastase d’un cancer extra-bronchique)
3 à 20 % des patients atteints de cancer thoracique développent une obstruction de la veine cave supérieure
Incidence
± 10 % des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC)
± 2 % des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC)
20 % des SCS proviennent des CBPC
50 % des SCS proviennent des CBNPC
Rappel anatomique
La VCS draine le sang veineux provenant de la tête, des membres supérieurs et de la moitié supérieure du tronc.
Elle se constitue en arrière du 1er cartilage costal par la réunion des deux troncs veineux brachio-céphaliques, qui sont constitués par la réunion de la veine jugulaire et sous clavière de chaque côté, reçoit aussi le système azygos (figure 1).
Figure 1 : Anatomie de la veine cave supérieure
ÉTIOLOGIE
COMPRESSION EXTRINSÈQUE
Cancers bronchiques : 75 % des cas (lobe supérieur droit)
Cancers à petites cellules (CPC) +++
Carcinomes épidermoïdes (CBNPC)
Lymphomes 10 % des cas
Métastases ganglionnaires
d’un primitif mammaire
Testiculaire
COMPRESSION INTRINSÈQUE
Infiltration endovasculaire de la paroi veineuse par une tumeur ou une thrombose.
AUTRES CAUSES
Thrombose sur cathéter veineux central
Fibrose médiastinale (post-actinique)
Insuffisance cardiaque congestive
Goitre
Diagnostic clinique
Signes cliniques
Œdème en pèlerine (cervico-facial) : bouffissure du visage, œdème palpébral, injection conjonctivale
Signes en rapport avec le syndrome cave supérieur : dilatation veineuse (tronc veineux brachio-céphalique (TVBC), azygos, veines thoraciques internes), encoches costales, dilatation du bouton aortique
Signes en rapport avec l’étiologie : tumorale (élargissement médiastinal, atélectasie, adénopathies…) ou vasculaire (cardiomégalie)
Phléboscanner cervico-thoracique avec injection bi-brachiale : examen de référence (2):
Signes directs de l’obstruction :
Compression extrinsèque :
Absence d’opacification d’un segment veineux ;
Refoulement ou déformation d’un axe veineux mal opacifié.
Envahissement tumoral :
Disparition du liseré graisseux avec contact tm-vx > 90° ;
Sans produit de contraste (SPC) : élargissement + matériel luminal hyperdense SPC
Avec produit de contraste (APC) : hypodensité intra-luminale avec marginalisation du PC + parfois pariétographie veineuse tardive
IRM thoracique :
Compression extrinsèque : degré de sténose + étendue de la sténose
Envahissement tumoral : étude du processus médiastinal + étude des rapports
Thrombus cruorique : Hypersignal T1, hyposignal T2, absence de rehaussement du thrombus
Echographie doppler : Signes indirects (VCS et TVBC inaccessibles) :
Flux démodulé
Extension de la thrombose
Inversion du flux au niveau des veines thoraciques internes
Biologie: formule de numération sanguine FNS, bilan de coagulation (D-dimères inutiles) et évaluation de la fonction rénale, calcémie.
Traitement
Deux cas de figures se présentent :
Obstruction de la veine cave supérieure / compression extrinsèque ou envahissement
Préconisation:
Traitement symptomatique :
Patient en position demi-assise (élévation de la tête)
L’administration d’Oxygène
Corticothérapie courte : (prednisone 2 à 3 mg/kg minimum ou méthylprednisolone 2,4 à 3,6 mg/kg)
Traitement anticoagulant à dose curative à adapter selon le diagnostic et l’évolution (efficace, au début à base d’héparine pour éviter la thrombose de la veine) (3)
Traitement antalgique
Thrombose sur cathéter veineux central
Préconisation:
Patient en position demi-assise (élévation de la tête)
Traitement anticoagulant à dose curative
Discussion de l’ablation du cathéter veineux central
Discussion de la pose d’un stent (une pose de prothèse dans la veine cave supérieure, destinée à rétablir un calibre satisfaisant)
Pour les deux cas de figures d’obstruction :
Discussion avec les oncologues et/ou les radiothérapeutes pour la poursuite de la prise en charge.
Radiothérapiemédiastinale à visée décompressive
Elle est indiquée si le SCS est dû soit à un cancer bronchique non à petites cellules, soit à un cancer bronchique à petites cellules ou à un lymphome en situation de récidive ou d’échec de chimiothérapie.
En situation palliative, le schéma le plus souvent utilisé est de 30 Gy en 10 fractions et 12 jours, mais d’autres fractionnements sont possibles (1).
Il a été proposé de débuter l’irradiation par 3 fractions de 3 à 4 Gy afin d’obtenir un effet décompressif rapide, avec ensuite reprise de la radiothérapie selon un fractionnement conventionnel.
Pronostic
Le SCS est le plus souvent témoin d’une maladie avancée.
Moins de 10 % survivront plus de 30 mois après le traitement de l’obstruction.
La survie médiane est de 6 mois (2).
Conclusion
Le syndrome cave supérieur relève d’étiologies variées dominées par la pathologie tumorale maligne ;
Le traitement de cette pathologie, le plus souvent palliatif, vise donc à faire disparaître les symptômes et à améliorer la qualité de vie des patients.
Références
Syndrome Cave Supérieur – Prise en charge dans les 24 premières heures d’un patient atteint de cancer- AFSOS, 12/12/2014
Traitement endovasculaire du syndrome cave supérieur d’origine maligne et de sa récidive -V. MOULIN, P. JACOULET, J.F. BONNEVILLE- Journées Françaises de Radiologie Paris – Octobre 2009
Quel apport de la revascularisation en prévention primaire ?
N. I. Abadli, Service d’Endocrinologie Diabétologie, CHU de Constantine, Algérie, sous l’égide du Professeur N. Nouri.
Résumé : La prévalence du diabète sucré en Algérie est de 14 % en 2020 où le diabète de type 2 occupe 80 % des états diabétiques. A travers le monde, le diabétique type 2 décède principalement des suites d’une maladie cardiovasculaire, dont l’origine ischémique représente la cause la plus fréquente. La particularité de l’ischémie coronarienne chez le diabétique demeure dans son caractère silencieux du fait de la neuropathie autonome, ce qui impose le dépistage de cette affection dans le but d’intervenir avant le stade de l’infarctus aigu fatal. Cette problématique soulève aujourd’hui la question de l’existence du bénéfice réel de la revascularisation de l’ischémie myocardique au détriment du traitement médical optimal.
Abstract : The prevalence of diabetes mellitus in Algeria is 14 % in 2020 where type 2 diabetes occupies 80 % of diabetic states. Around the world, the type 2 diabetic dies mainly from cardiovascular disease, of which ischemic origin is the most frequent cause. The particularity of coronary ischemia in diabetics remains in its silent nature due to autonomic neuropathy, which requires screening for this condition in order to intervene before the stage of fatal acute infarction. This issue now raises the question of the existence of the real benefit of revascularization of myocardial ischemia to the detriment of optimal medical treatment.
L’ischémie myocardique silencieuse (IMS) se définit par un défaut d’oxygénation du myocarde, transitoire et réversible, non perçu par le sujet atteint.
Critères diagnostic : L’ischémie myocardique silencieuse se traduit par l’absence de douleur, l’absence d’anomalies à l’ECG de repos et deux examens de stress pathologiques et concordants.
La classification de Cohn détermine trois types d’IMS : IMS type 1 concerne les patients totalement asymptomatiques, IMS type 2 les patients qui sont en prévention secondaire coronaire et IMS type 3 les patients qui présentent alternativement des épisodes symptomatiques et asymptomatiques.
Le patient diabétique est asymptomatique : IMS type 1.
L’IMS est l’équivalent d’un angor stable sur le plan angiographie (les deux présentent une plaque d’athérome), c’est une maladie coronaire stable appelée aujourd’hui syndrome coronarien chronique.
Physiopathologie de l’ischémie
Il s’agit d’un déséquilibre entre les apports et les besoins en 02 dû à une sténose coronaire (40 – 90 %), atteinte microangiopathique de la fonction endothéliale (dépression de la vasodilatation endothélium dépendante fréquente chez le diabétique) et/ou de la réserve coronaire (mauvaise adaptation du débit coronaire à la demande métabolique du myocarde).
Pourquoi est-elle silencieuse ?
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la diminution de la symptomatologie, dont l’augmentation des bêta-endorphines et la dysfonction du système nerveux autonome notamment la Neuropathie Autonome Cardiaque (NAC).
Pourquoi dépister ?
Les auteurs pensent que la détection de l’ischémie myocardique qu’elle soit symptomatique ou non, pourrait prévenir la survenue des événements cardiovasculaires notamment l’infarctus du myocarde.
Faut-il dépister systématiquement ?
Le dépistage systématique a été largement débattu. Dans l’étude DIAD et DYNAMIT, aucun bénéfice sur la mortalité n’était retrouvé. Il a été également noté l’absence de bénéfice de la revascularisation versus un traitement médical optimisé dans l’étude COURAGE et BARI. Le bénéfice était identique dans l’étude ISCHEMIA, le pronostic des patients ne différait pas qu’ils aient été dépistés ou non.
Selon les résultats des études, la recherche de l’IMS ne semble pas améliorer le pronostic mais sert à renforcer le traitement médical si elle est objectivée.
Le dépistage doit être ciblé d’après l’ESC/EASD en 2019, il n’est pas recommandé par l’ADA 2020, mais à considérer en cas de symptômes atypiques ou maladies vasculaires associées.
Chez qui dépister ?
Le dépistage dépend de l’âge du patient, le type du diabète et ses complications, le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire et la présence ou non d’événements cardiaques indésirables majeurs.
Le dépistage est recommandé mais n’est pas systématique chez les diabétiques classés à très haut risque cardiovasculaire, risque intermédiaire et haut risque avec score calcique > 400.
Coro scanner : sensibilité 91 %, spécificité 92 % (utile pour sélectionner les sujets à risque d’IMS qui ne présentent ni macro-protéinurie ni atteinte artérielle périphérique).
La valeur prédictive négative de l’IMS est plus élevée si deux tests fonctionnels sont concordants : scintigraphie myocardique avec stress pharmacologique couplée à l’épreuve d’effort : VPP 45-64 % (Série de Bondy : 264 diabétiques asymptomatiques).
VIII.Prise en charge
Le traitement prend essentiellement appui sur la correction des facteurs de risque cardiovasculaire (IMC, diabète sucré, HTA, LDL cholestérol, tabagisme, sédentarité).
Le patient diabétique avec une atteinte rénale ou cardiaque avérée doit bénéficier d’un inhibiteur du cotransporteur sodium/glucose de type 2 ou d’un analogue de la GLP1 (les deux molécules ont montré leur efficacité à travers plusieurs études en matière de prévention des événements cardiaques majeurs indésirables).
Le traitement médical à visée cardiologique repose sur les anti-ischémiques : béta-bloquant en 1ére intention, les inhibiteurs calciques (Vérapamil ou Diltiazem) sont à considérer en cas d’échec ou intolérance des bêtabloqueurs.
Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (IEC ou ARA2) et les diurétiques sont les plus recommandés pour contrôler l’hypertension artérielle avec comme objectif tensionnel une pression artérielle < 130/80.
La revascularisation, qu’elle soit interventionnelle (angioplastie) ou chirurgicale (pontage aortocoronarien), constitue jusqu’à ce jour le sujet de controverse et son utilisation se limite à certains cas bien définis.
Le bénéfice de l’aspirine en prévention primaire est aussi controversé mais cette dernière pourrait être utilisée en dehors de toute contre-indication, l’effet des statines a été démontré et donc est à administrer en prévention primaire.
La double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) en post stenting est souhaitable pour éviter la thrombose sur stent et son bénéfice a été démontré dans l’étude NIPPON.
Traitement médical VS Revascularisation
Plusieurs études ont montré l’apport de la revascularisation chez les patients qui présentaient une maladie coronaire avérée.
L’objectif principal commun de toutes ces études était de montrer la supériorité de la revascularisation par rapport au traitement médical en matière de bénéfice cardiovasculaire.
DIAD
DYNAMIT
COURAGE 2007
BARI 2D 2009
FAME 2 2012
ISCHEMIA 2019
1/ Etude BARI 2D : Etude menée sur 2368 patients diabétiques type 2 (recrutés entre le 1er janvier 2001 et le 31 mars 2005) avec une atteinte des artères coronaires objectivée par angiographie, suivis sur 05 ans, qui ont été répartis en deux bras, le premier groupe a été pris en charge par une angioplastie versus un traitement médical optimal (bêtabloqueur, IEC ou ARA2, aspirine et statine), les patients du deuxième bras ont bénéficié d’un pontage versus un traitement médical.
Le critère de jugement principal était le décès de toute cause confondue et IDM non fatal.
Les résultats ont montré une absence de supériorité de l’angioplastie par rapport au traitement médical sur la réduction des événements cardiovasculaires (P = 0.61) alors que le pontage améliorait les diabétiques stables par rapport au traitement médical seul (P = 0.003).
2/ Etude COURAGE : 2287 patients dont 38 % sont diabétiques type 2, ont participé à l’étude, depuis juin 1999 jusqu’à janvier 2004, suivis sur 2.5 – 7 ans, présentaient à l’angiographie une ischémie myocardique de 1, 2 ou 3 vaisseaux avec une sténose estimée à plus ou égale à 70 %.
Le premier bras a bénéficié d’une angioplastie avec un traitement médical, le groupe de contrôle a reçu un traitement médical seul.
Le critère de jugement principal était le décès de toute cause confondue et l’infarctus de myocarde non fatal. Le critère secondaire était la survenue d’un accident vasculaire cérébral, l’hospitalisation pour syndrome coronarien aigu, la qualité de vie et le rapport coût/efficacité.
Les objectifs de l’étude n’ont pas été atteints, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en matière de décès, d’IDM non fatal, d’hospitalisation pour IDM et AVC (p = 0.62), la survie à long terme était identique entre les deux stratégies.
3/ Etude FAME2 :
Dans cette étude, le traitement médical a été comparé avec l’angioplastie avec calcul de la fraction de flux coronarien de réserve. 1220 patients ont été inclus répondant aux critères suivants : une ischémie myocardique angiographique avec atteinte de 1, 2 ou 3 vaisseaux et une sténose de 70 % ou plus. Un contrôle angiographique des patients a été réalisé à 1 – 6 mois, puis à 1, 2, 3, 4, 5 ans. Les patients ont été répartis selon la FFR :
888 patients (FFR < 0.8) randomisés en deux bras (1/1) : angioplastie (stent actif de 2e génération) + traitement médical vs traitement médical seul.
332 patients (FFR > 0.8) : traitement médical seul, ont été inscrits dans le registre.
Le critère de jugement principal était toujours le décès de toute cause confondue, IDM non fatal, hospitalisation non programmée avec revascularisation urgente.
Fraction de flux de réserve coronarien (FFR) :
Il s’agit d’une technique invasive qui permet le calcul du rapport de pression en aval et en amont de la lésion (sténose), grâce à un filament guide (capteur de mesure intra-coronaire), après l’administration de l’adénosine par voie coronaire à la dose de 12 – 20 ug ou par voie IV à la dose de 140 ug/kg/mn afin de provoquer un stress, dans le but de déterminer si une lésion coronaire est bien associée à un risque ischémique et si elle devrait être revascularisée ou non. Le seuil définissant une ischémie significative est moins de 0.75.
Le taux d’événements cardiaques indésirables majeurs était significativement plus faible dans le groupe angioplastie que dans le groupe de traitement médical seul (10.1 % contre 22 %). Cette différence était essentiellement due à un taux plus bas de revascularisation urgente (4.3 % contre 17.2 %). Les décès et l’infarctus du myocarde étaient numériquement moins élevés dans le groupe angioplastie (8.3 % contre 10.4 %).
Le coût moyen de la procédure et de l’hospitalisation initiale était significativement plus élevé dans le groupe angioplastie (9.944 dollars contre 4.440 dollars) mais la différence de coûts cumulatifs a diminué au cours des 3 années de suivi, pour ne plus être significative à 3 ans (16.792 contre 16.737 dollars).
Il a été conclu que l’angioplastie chez des patients présentant une maladie coronaire stable avec au moins une lésion coronaire et une FFR anormale entraine une amélioration de l’évolution clinique, moins d’angor et une amélioration de la qualité de vie à un coût similaire à 03 ans de suivi, ce qui fait de l’angioplastie guidée par la FFR une stratégie économiquement attractive.
4/ Etude Ischemia : Plus de 5179 patients dont 41 % diabétiques avec une maladie coronaire stable modérée à sévère, randomisés en deux bras : angioplastie ou pontage (2588) versus traitement médical (2591). Ont été exclus les patients avec un DFG < 30, un infarctus récent ou une FEVG < 35 % et/ou IC NYHA 3 – 4, revascularisation dans l’année précédente. Le critère primaire de jugement était le décès de cause cardiovasculaire, l’infarctus, la mort subite, l’hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque.
Aucune différence statistiquement significative n’a été objectivée en matière de décès de toutes causes (6.4 % VS 6.5 %) ni en ce qui concerne l’IDM.
2 % d’augmentation des infarctus en péri procédures et diminution de 2 % des infarctus à 4 ans. Cette étude de grande ampleur confirme l’absence de bénéfice de la revascularisation des études antérieures.
Recommandations de l’ESC/EASD 2019 sur la prise en charge de l’ischémie myocardique silencieuse:
Le calcul de la fraction de flux coronarien de réserve est nécessaire avant d’envisager une revascularisation chez les patients présentant une coronaropathie stable avec une lésion jugée intermédiaire (Niveau de preuve fort IA).
Chez les patients avec une lésion tri tronculaire, le niveau de preuve devient faible (IIB) et il est recommandé dans ces cas d’utiliser le score Syntax qui permet de décrire la complexité de l’anatomie coronarienne, indispensable dans le choix de la revascularisation (IB).
Chez les patients non diabétiques avec atteinte tri tronculaire, la revascularisation est recommandée, ainsi les deux options possibles (angioplastie ou pontage) se valent lorsque le score Syntax est moins de 22 (IA). Le pontage est envisagé lorsque ce dernier est supérieur à 22.
Chez la population diabétique, la revascularisation doit être chirurgicale (pontage) en 1ére intention en l’absence de risque opératoire (IA).
Pour les lésions du tronc commun, l’angioplastie et le pontage occupent la même place quand le score Syntax est moins de 22, au-delà le pontage est recommandé (IA).
Indication
• Atteinte coronaire unique et simple : calcul de la FFR :
Si < 0.7 : Angioplastie
Si > 0.7 : Traitement médical optimisé
• Atteinte coronaire multiple ou complexe : Calcul du Score Syntax :
Si < 22 : Angioplastie ou pontage
Si > 22 : Pontage
Chez les diabétiques : Pontage
En cas de resténose intra-stent : stent actif ou ballon actif (IA).
Si resténose récurrente et/ou diffuse : pontage (IIC).
Conclusion :
Aujourd’hui, la prise en charge du patient diabétique n’est plus centrée seulement sur l’équilibre glycémique, mais au-delà de cet objectif elle cible la protection des organes nobles notamment le cœur et les reins, c’est pourquoi il faudrait supprimer les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables, établir la carte lésionnelle du diabète sucré et traiter les complications afin de mieux stratifier le risque cardiovasculaire.
Une ischémie myocardique silencieuse devrait être recherchée chez les sujets classés à très haut risque cardiovasculaire par une scintigraphie myocardique ou une épreuve d’effort et un coro scanner est recommandé chez les sujets classés à risque intermédiaire et haut risque pour restratifier le risque et rechercher une IMS chez cette catégorie de patients. Ainsi un score supérieur à 400 indique la recherche d’une ischémie silencieuse par une scintigraphie myocardique ou épreuve d’effort, à compléter par une coronographie en cas de sténose significative (calculer la FFR ou Syntax pour orienter la revascularisation).
Les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire doivent être mis sous Aspirine et Statine en prévention primaire des événements cardiovasculaires majeurs indésirables.
Les inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 et les analogues de la GLP1 sont recommandés chez les patients qui présentent une maladie rénale chronique et une pathologie cardiovasculaire établie.
La collaboration entre diabétologue, cardiologue et néphrologue est nécessaire pour une meilleure prise en charge du patient diabétique.
Références
Les journées de Nicolas Guéritèe 2018 : Mise au point du professeur E. Cosson.
Recommandations de l’ESC/EASD 2019.
Recommandations de l’ADA 2020.
2019 Mayo foundation for medical education and researech in Mayo clinproc.2019; nn(n) :1-14
Circulation research, journal of the American Heart Association March 11 2008
New England journal of medicine sep 3.2014
Stergiopoulos et al. JAMA Intern med.2014; 174:232-40.
International study of comparative Health effectiveness with medical and invasive approaches. AHA 2019
S. EL KETTANI, Médecin Interniste libéral, Settat.
Résumé : Objectifs : Le diabète constitue un problème majeur de santé publique. Il est responsable via notamment l’athérosclérose de complications cardiovasculaires multiples et donc de décès. Le but de cette étude était de déterminer le profil lipidique des diabétiques type 2 suivis au cabinet de Médecine interne à Settat, Maroc. Méthodes : Il s’agissait d’une étude monocentrique prospective portant sur 1057patients diabétiques de type 2. Tous les patients avaient bénéficié d’un examen clinique avec mesure des paramètres anthropométriques, une prise de la pression artérielle et un bilan lipidique. Le diagnostic de dyslipidémie a été retenu conformément à la définition de l’Adult Treatment Panel III, du programme national d’éducation du cholestérol. Pour l’analyse statistique, nous avions utilisé le test du χ2 de Pearson et le test ANOVA. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5 %. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS, version 20. Résultats : Il s’agissait de 1057patients diabétiques de type 2, âgés de 57,7 ± 11,2 ans, dont 53,9 % étaient des femmes. 74,1 % avaient un excès pondéral ou une obésité, 38,9 % étaient connus hypertendus. L’hyper-cholestérolémie (43,3 %) représentait la dyslipidémie la plus fréquente suivie de l’hypo-HDLémie (42,4 %), l’hypertriglycéridémie (40,0 %) et l’hyper-LDLémie (37,7 %). En dehors de l’hypertriglycéridémie les 3 autres dyslipidémies étaient significativement plus élevées chez les femmes (p = 0,004) (p < 10-3) (p = 0,008). Conclusion : Les dyslipidémies étaient très fréquentes (entre 37,7 et 43,3 %) et significativement plus chez les femmes. Le dépistage et la prise en charge de la dyslipidémie doivent être une priorité chez le diabétique de type 2 pour améliorer le pronostic des patients et éviter les complications ultérieures.
Abstract : Purpose : Diabetes is a major public health problem. It is responsible for multiple cardiovascular complications and therefore death. It represents one of the risk factors for atherosclerosis. The aim of this study is to determine the lipid profile of type 2 diabetics observed at the Internal Medicine practice in Settat, Morocco. Methods : This was a prospective monocentric study involving 1057 type 2 diabetic patients. All patients underwent a clinical examination with measurement of anthropometric parameters, blood pressure and lipid profile. Dyslipidemia was retained on the guidelines of the Adult Treatment Panel III, of the National Cholesterol Education Program. For the statistical analysis we used the Pearson χ2 test and the ANOVA test. The statistical significance level was set at 5 %. The analysis was performed using SPSS software, version 20. Results They were 1057 type 2 diabetic patients, aged 57.7 ± 11.2 years and of which 53.9 % were female. 74.1 % were overweight or obese, 38.9 % were known hypertensives. Hyper cholesterolemia (43.3 %) was the most common dyslipidemia followed by hypo HDLemia (42.4 %), hyper triglyceridemia (40.0 %) and hyper LDLemia (37.7 %). Apart from hyper triglyceridemia, the 3 other dyslipidemias were significantly higher in women (p = 0.004) (p < 10-3) (p = 0.008). Conclusion : Dyslipidemia in diabetics were very frequent (between 37.7 and 43.3 %) and significantly more in women. Screening and adequate management of dyslipidemia are essential in type 2 diabetics to improve the prognosis of patients and avoid later complications.
Le diabète constitue un important problème de santé publique. Sa prévalence est en perpétuelle augmentation dans le monde et au Maroc [1, 2]. Il est responsable de complications micro et macrovasculaires qui en font toute la gravité [1]. Ceci augmente avec l’association à d’autres facteurs de risque vasculaires, notamment les anomalies lipidiques [1, 3].
Au Maroc, l’enquête Steps réalisée par le Ministère de la Santé en collaboration avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), entre 2017 et 2018, sur les facteurs de risque communs des maladies non transmissibles, a rapporté des chiffres alarmants. Les prévalences du diabète et de l’hypertension artérielle (HTA) étaient respectivement de 10,6 % et 29,3 %. L’obésité était observée chez 20 % des répondants, trois fois plus fréquemment chez les femmes (29 %) par rapport aux hommes (11 %) [2].
Les maladies cardio-vasculaires représentent la principale cause de morbi-mortalité dans les pays développés. Elles sont actuellement de plus en plus fréquentes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [4].
Le substrat anatomopathologique de la plupart de ces maladies est l’athérosclérose. On estime que près de la moitié du risque attribuable à son apparition est lié aux dyslipidémies. En effet, différentes études montrent que l’incidence des maladies coronariennes est étroitement liée aux niveaux plasmatiques élevés du cholestérol total (CT), des triglycérides et du cholestérol LDL (LDL-c) et à une faible concentration du HDL-cholestérol (HDL-c) (low high-density lipoprotein (HDL)) [5, 6, 7].
Objectif
Cette étude visait à évaluer le profil lipidique chez des patients suivis pour diabète de type 2, afin de mieux organiser leur prise en charge.
Patients et méthodes
Il s’agissait d’une étude monocentrique transversale prospective descriptive, portant sur 1057 patients diabétiques de type 2 consultant au cabinet de médecine interne à Settat, sur une période allant de juin 2009 à décembre 2022.
L’examen systématique de tous les patients comportait une anamnèse, un examen clinique approfondi avec mesure des paramètres anthropométriques [poids, taille et tour de taille (TT)], une prise de la pression artérielle (PA) et un bilan lipidique [cholestérol total (CT), HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c) et triglycérides (TG)].
Au cours de cette étude, les définitions opérationnelles suivantes ont été adoptées :
Un sujet a été considéré dyslipidémique s’il avait déclaré avoir un antécédent personnel de dyslipidémie ou avait pris un traitement hypolipémiant ou s’il avait eu au moins un des troubles lipidiques définis selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’ Adult Treatment Panel III (ATPanel III) : Hypercholestérolémie : CT > 2 g/l, Hyper LDL cholestérolémie : LDL-c > 1,3 g/l, Hypo HDL cholestérolémie : HDL-c < 0,5 g/l chez les femmes et < 0,40 g/l chez les hommes, Hyper-triglycéridémie : TG > 1,5 mg/l.
L’HTA a été définie selon les recommandations de la Société Européenne d’Hypertension Artérielle (ESH) et de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) de 2013 [9].
La définition retenue pour le diabète était celle de l’American Diabetes Association (ADA) de 1997 (glycémie > 1,26 g/l et/ou médication antidiabétique) [10].
L’état trophique a été apprécié selon la classification de l’indice de masse corporelle (IMC) de l’OMS : Maigreur < 18,5 kg/m² ; normal entre 18,5 et 25 ; excès pondéral entre 25 et 29 et obésité au-delà de 30 kg/m²[11].
L’obésité androïde, centrale ou abdominale a été définie par un TT ≥ 102 cm chez les hommes ou ≥ 88 cm chez les femmes.
Analyse statistique
Pour comparer les fréquences des différentes variables qualitatives étudiées à savoir le sexe, les tranches d’âge, l’état trophique et l’HTA, nous avions utilisé le test du χ2 de Pearson. Les moyennes ont été comparées avec le test ANOVA. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5 % (p < 0,05). Les données collectées sur Access ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS, Chicago, IL version 20.
Résultats
Caractéristiques des patients
Il s’agissait de 1057 patients diabétiques de type 2, 487 hommes (46,1 %) et 570 femmes (53,9 %), (soit un sex-ratio de 0,85) âgés de 57,7 ± 11,2 ans avec des extrêmes allant de 30 à 105 ans. Moins d’un quart des patients (24,0 %) étaient âgés de moins de 49 ans et 15,0 % étaient âgés de plus de 70 ans. 41,3 % avaient un excès pondéral et 32,8 % étaient obèses. 61,0 % présentaient une obésité centrale. 38,9 % étaient connus hypertendus (tableau 1).
Les femmes avaient significativement plus d’HTA (p < 10-3), plus d’obésité (p < 10-3) et plus d’obésité centrale (p < 10-3).
Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques observées chez les 1057 patients diabétiques de type 2 selon le sexe, Settat, Maroc
Répartition selon le sexe
Total :Nombre (%)
Femmes :Nombre (%)
Hommes :Nombre (%)
Khi2 de Pearson
Tranches d’âge (ans)
30 à 39
54 (5,1 %)
29 (53,7 %)
25 (46,3 %)
0,947
40 à 49
200 (18,9 %)
110 (55,0 %)
90 (45,0 %)
50 à 59
338 (32,0 %)
186 (55,0 %)
152 (45,0 %)
60 à 69
306 (28,9 %)
159 (52,04 %)
147 (48,06 %)
70 & plus
159 (15,0 %)
86 (54,1 %)
73 (45,9 %)
Total
1057
570 (53,9 %)
487 (46,1 %)
Etat trophique
Maigreur
31 (2,9 %)
14 (45,2 %)
17 (54,8 %)
0,000
Normal
242 (22,9 %)
83 (34,3 %)
159 (65,7 %)
Excès pondéral
437 (41,3 %)
205 (46,9 %)
232 (53,1 %)
Obésité
347 (32,8 %)
268 (77,2 %)
79 (22,8 %)
Données clinico-biologiques
Hypertension artérielle
411 (38,9 %)
262 (63,7 %)
149 (36,3 %)
0,000
Obésité abdominale
645 (61,0 %)
487 (75,5 %)
158 (24,5 %)
0,000
Profil lipidique
Moyennes
Les moyennes de la cholestérolémie, la HDLémie et la LDLémie, étaient significativement plus élevées chez les femmes (respectivement p < 10-3 ; p < 10-3 et p = 0,023). La moyenne de la triglycéridémie n’était pas influencée par le sexe. La LDLémie était significativement (p = 0,033) plus élevée chez les patients âgés de moins de 40 ans. La cholestérolémie et la triglycéridémie étaient significativement plus élevées chez les patients obèses (p = 0,023 et p = 0,048) (tableau 2).
Tableau 2 : Profil lipidique (moyennes et écart-types) des 1057 diabétiques de type 2 selon le sexe, Settat, Maroc
Cholestérol (gr)
HDL (gr)
LDL (gr)
Triglycérides (gr)
Moy
ET
P
Moy
ET
p
Moy
ET
p
Moy
ET
p
Sexe
Femmes
2,03
0,42
0,000
0,50
0,14
0,000
1,25
0,32
0,023
1,55
1,46
0,618
Hommes
1,89
0,40
0,45
0,13
1,17
0,32
1,60
1,01
Total
1,97
0,41
0,48
0,14
1,22
0,35
1,57
1,30
Tranches d’âge
30 à 39
2,14
0,41
0,145
0,48
0,21
0,763
1,40
0,34
0,033
1,91
1,35
0,461
40 à 49
1,96
0,38
0,47
0,12
1,21
0,33
1,57
0,88
50 à 59
2,01
0,38
0,48
0,13
1,24
0,33
1,50
0,91
60 à 69
1,96
0,45
0,47
0,16
1,20
0,38
1,59
0,93
70 & plus
1,95
0,42
0,48
0,13
1,18
0,34
1,50
0,63
Etat trophique
Maigreur
1,899
0,428
0,023
0,472
0,105
0,404
1,148
0,323
0,049
1,507
0,668
0,048
Normal
1,910
0,419
0,480
0,152
1,17
0,348
1,37
0,66
Excès pondéral
1,99
0,40
0,472
0,151
1,22
0,346
1,62
1,04
Obésité
2,032
0,4137
0,493
0,132
1,25
0,358
1,60
0,85
Moy : moyenne ; ET : Ecart-type ; P : p-value
Dyslipidémies
Les dyslipidémies observées dans notre étude étaient par ordre décroissant, l’hypercholestérolémie (43,3%), l’hypoHDLémie (42,4 %), l’hypertriglycéridémie (40,0 %) et l’hyperLDLémie (37,7 %).
L’hypertriglycéridémie n’était pas significativement influencée par le genre. Les trois autres dyslipidémies étaient significativement plus élevées chez les femmes (p = 0,000 ; < 10-3 et p = 0,008). L’hypercholestérolémie était significativement influencée par l’état trophique (p = 0,015) (tableau 3).
Tableau 3 : Prévalences des dyslipidémies chez les 1057 patients diabétiques de type 2, suivis dans le cabinet de Médecine Interne selon le sexe et selon l’état trophique, Settat, Maroc
Répartition selon le sexe
Etat trophique
Total : Nombre (%)
Femmes : Nombre (%)
Hommes : Nombre (%)
Khi2 de Pearson
Normal
Excès
Obésité
Khi2 de Pearson
Dyslipidémies
Triglycérides élevés
423 (40,0 %)
221 (52,2 %)
202 (52,2 %)
0,371
50 (36,2 %
114 (43,0 %
111 (47,4 %
0,108
HDL-c bas
448 (42,4 %)
273 (60,9 %)
175 (39,1 %)
0,000
61 (44,2 %
114 (43,0 %
105 (44,9 %
0,915
Hyper cholestérolémie
458 (43,3 %
287 (50,4 %
171 (35,1 %
0,000
50 (36,2 %
129 (48,7 %
120 (51,3 %
0,015
LDL élevé
398 (37,7 %
244 (42,8 %
154 (31,6 %
0,008
46 (33,3 %
113 (42,6 %
104 (44,4 %
0,092
Discussion
Le profil lipidique chez le patient diabétique de type 2 se caractérise par une hypertriglycéridémie, un HDL-c bas, un LDL-c normal ou légèrement élevé, mais surtout par la présence, du point de vue qualitatif, de particules LDL-c petites et denses et donc très athérogènes [12, 13]. La formation des plaques athéromateuses sur la paroi artérielle est favorisée lorsque la paroi artérielle est déjà fragilisée par l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle [13].
Au Maroc, les études sur l’estimation du profil lipidique chez le diabétique ne sont pas nombreuses. Elles sont toutes réalisées en milieu hospitalier.
Dans notre étude, les dyslipidémies observées par ordre décroissant étaient : l’hypercholestérolémie (43,3%) suivie de l’hypoHDLémie (42,40 %), l’hypertriglycéridémie (40,0 %)) et l’hyperLDLémie (37,7 %). En dehors de l’hypertriglycéridémie, les 3 autres dyslipidémies étaient significativement plus élevées chez les femmes (p = 0,000 ; p < 10-3 et p = 0,008).
Les anomalies lipidiques habituellement constatées chez un diabétique de type 2 sont : l’hypertriglycéridémie, l’hypo-HDLémie et les anomalies qualitatives du LDL-c. La dyslipidémie est ainsi, un facteur de risque majeur de survenue d’évènements cardiovasculaires. Sa correction, par les statines notamment, permet de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire, jusqu’à 37 % comparativement au placebo, comme observé dans l’étude CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [14, 15]. Par ailleurs la prévalence des dyslipidémies est certainement sous-estimée. Ainsi l’étude ENTRED en France rapportait que le taux de réalisation du bilan lipidique annuel n’était que de 76 % [16].
Un bilan lipidique est recommandé au moins une fois par an pour les patients diabétiques, car ces anomalies lipidiques peuvent passer longtemps inaperçues.
La grande fréquence de la dyslipidémie du diabétique de type 2 et l’importance des anomalies lipidiques, avec leur risque athérogène nécessitent la réalisation d’un bilan lipidique une fois par an comme le préconise l’Agence Nationale Française d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé (ANAES), l’ADA et l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [12].
Le pourcentage bas d’HDL cholestérol de 42,4 % observé dans notre série se situe parmi les chiffres de la littérature [12, 18-28] (tableau 4).
Le risque associé à l’hypertriglycéridémie a été quantifié dans une méta-analyse d’études prospectives. Les résultats ont révélé que pour chaque mmol/l d’augmentation des triglycérides plasmatiques, le risque de maladie coronarienne avait augmenté de 32 % chez les hommes et de 76 % chez les femmes. L’étude avait également rapporté que l’hypertriglycéridémie était identifiée comme un facteur de risque de maladie cardiovasculaire pour les deux sexes, indépendamment du taux de HDL-c [17].
En comparant nos résultats avec ceux des études qui ont rapporté des données du profil lipidique chez le diabétique de type 2, nous constatons que : (i) la prévalence de l’hypertriglycéridémie de 40,0 % observée dans notre étude est l’une des plus élevée, (ii) que la prévalence de l’hypoHDLémie de 42,4 % observée dans notre étude se situe dans les limites des chiffres de la littérature entre 25 % [18] et 59,6 % [19] (tableau 4).
Tableau 4 : Comparaison du profil lipidique chez les patients obèses ou diabétiques de type 2 de notre étude et celui des séries nationales et internationales
Référence
Pays
Nombre
% des Femmes
Age (ans)
Prévalence (%)
Hyper cholestérolémie
Hyper LDLémie
Hypo HDLémie
Triglycérides
Etudes chez le diabétique de type 2 sans distinction du statut trophique
Manirazika [12]
Rabat
189
49,7%
57 ±10
Elevé
42.6%
37.56%
26.5%
Temessek [18]
Tunisie
94
56,4
56 ± 9
25
41
Ajdi [19]
Maroc (Fès)
106
55 ± 9
25,7 %
4 %,
59,6
32,4 %
Ouhdouch [20]
Maroc (Marrakech)
174
84
59
25 %
10 %
Ellatifi [21]
(Femmes diabétiques)
138
100 %
39,1%
29,0 %
Yaméogo [22]
Burkina
388
58
53 ±13
43,4
17,6
Tshikongo [23]
Congo
45
47 %
20 %
47%
60 %
Jain [24]
Inde
Elevé
élevé
Faible
élevé
Sanogo [25]
Mali
100
72
59
65 %
68 %
25%
26 %
Doumbia [26]
Mali
21.7 %
18.3 %
28.3%
16,7 %
Li [27]
China
10.3 %
10.3 %
40.8%
22.3 %
Amellouk [28]
Meknès
173
43 %
12 %
39
42
28 %
Notre série
Maroc (Settat)
43,3 %
37,7 %
42,4 %
40,0 %
La prise en charge de la dyslipidémie chez le diabétique de type 2 s’articule essentiellement autour de la réduction progressive et réaliste du poids s’il est en excès par une rééquilibration alimentaire et une activité physique adéquate. Les apports doivent être réduits en graisses saturées (pas plus de 10 %) et en acides gras trans (moins de 1 %). L’activité physique débute par une lutte acharnée contre la sédentarité. Elle doit être régulière, adaptée et progressive. Elle consiste en un minimum journalier de 30 minutes d’intensité modérée à forte, combinant des exercices de résistance et d’endurance. Ainsi, l’activité physique, associée à la rééquilibration alimentaire, ont un impact certain sur la réduction du TT, la diminution de la glycémie, de l’insulinorésistance, des triglycérides et de la pression artérielle (PA) et l’augmentation du taux de HDL-c [29]. Cette démarche a permis à Zeber et al. [30] de réduire de 39 à 44 % le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires.
Avant toute prise de décision thérapeutique, il faut d’abord confirmer le diagnostic en réalisant deux contrôles, classer ou préciser le type de la dyslipidémie (primitive ou secondaire) et évaluer le risque cardiovasculaire global. Les objectifs thérapeutiques obtenus avec les statines pour le LDL-c sont fonction du risque cardiovasculaire (RCV). Celui-ci n’est pas évalué chez le diabétique avec les scores développés pour la population générale. Les sociétés européennes (ESC/EASD) classent directement les patients diabétiques comme étant à haut ou très haut RCV. Ainsi un patient diabétique de type 2 est classé à très haut risque s’il a une maladie cardiovasculaire documentée, une insuffisance rénale chronique sévère ou a, au moins, un facteur de RCV et/ou une atteinte d’un organe cible. L’objectif à atteindre sera un LDL-c < 0,7 g/l ou 1,8 mmol/L, ou une réduction de LDL-c ≥ 50 %. Le patient sera classé à haut risque s’il ne présente pas de facteur de RCV supplémentaire et ne présente pas d’atteinte d’un organe cible. L’objectif thérapeutique à atteindre sera un LDL-c < 1 g/l ou 2,5 mmol/l. L’association de l’ézétimibe ne sera envisagée qu’après intensification du traitement par statines. L’utilisation de médicaments aux fins d’augmenter l’HDL-c en prévention d’une maladie cardiovasculaire chez le patient diabétique de type 2 n’est pas recommandée (European Society Cardiology (ESC) / European Association for the Study of Diabetes (EASD)/ Haute Autorité de Santé française (HAS)). [31].
Concernant les triglycérides, la limite retenue dans la population générale, par les consensus américain et européen est de 2 g/L. Pour les diabétiques qui n’ont pas de facteurs de risque autre que le diabète et aucun signe de macroangiopathie, l’Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM) en 1995 avait retenu le chiffre de 2 g/l [12]. Pour les patients diabétiques qui présentent un facteur de risque autre que leur diabète ou en prévention secondaire l’ALFEDIAM en 1995 avait retenue 1,5g/l [12]. C’est le chiffre que recommande l’AFSSAPS depuis novembre 2006 chez le sujet diabétique [12].
Les statines permettent de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire, jusqu’à 37 % comparativement au placebo, comme observé dans l’étude CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [14, 15].
Une métanalyse de 14 études incluant 18 000 patients diabétiques a observé, que pour chaque baisse de 0,4 g/l de LDL-c, on observe une réduction de 13 % de la mortalité [13].
Au Maroc, une étude portant sur 173 diabétiques de type 2 a observé que le traitement hypolipémiant n’était pas efficace chez les patients mal équilibrés (HbA1c ≥ 8). Cependant chez les patients équilibrés, il a permis de corriger significativement le bilan lipidique et d’atteindre, dans la majorité des cas, les objectifs lipidiques. Ainsi le traitement hypolipémiant chez les patients diabétiques de type 2 ne devrait être administré qu’après équilibre du diabète [28].
Quant à l’aspirine, plusieurs études ont montré que le rapport bénéfice/risque des anti-agrégants, en prévention primaire, n’était pas favorable du fait d’une exacerbation du risque d’hémorragies sévères. Alors que le rapport bénéfice/risque est favorable en prévention secondaire [13].
Limites de l’étude
Les principales limites de cette étude sont la conception transversale et la surreprésentation des femmes. Ce dernier élément est en rapport avec les patients consultant en médecine interne qui dans la majorité des cas sont des femmes.
Conclusion
Les relations entre la dyslipidémie, l’athérosclérose et le risque cardiovasculaire sont bien établies.
Notre étude montre donc, que le patient diabétique de type 2 est à haut risque cardiovasculaire vu la présence d’un profil dyslipidémique athérogène chez plus de 40 % des patients. Les femmes sont les plus touchées. Le dépistage et la prise en charge de la dyslipidémie doivent être une priorité chez le diabétique de type 2. La prise en charge consiste en un équilibre du diabète, l’adoption d’un mode de vie sain et une alimentation équilibrée. Ces mesures associées au traitement hypolipémiant permettent de prévenir les complications cardio-vasculaires liées à la dyslipidémie diabétique.
L’effet bénéfique des mesures hygiéno-diététiques sur le diabète et l’obésité est bien documenté. Cependant leur impact sur les complications cardiovasculaires n’est pas encore formellement prouvé. Le suivi de cette cohorte permettra de répondre à cette problématique.
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Résumé : La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire transmurale du tube digestif d’évolution chronique, d’étiologie probablement multifactorielle. Elle touche l’adulte jeune entre 30 et 40 ans. La localisation la plus fréquente est le grêle distal avec des formes grêliques pures dans 30 à 40 % des cas et des formes grêlo-coliques dans 20 à 30 % des cas (1, 2). La maladie de Crohn se traduit par des douleurs abdominales et des diarrhées qui peuvent persister plusieurs semaines. L’iléo-coloscopie avec biopsies est primordiale pour confirmer son diagnostic (3, 4). Le traitement doit toujours être médical en dehors des situations d’urgences qui peuvent imposer des gestes chirurgicaux : drainage d’abcès, traitement des occlusions et des péritonites (5, 6), la place de la laparoscopie dans la maladie de Crohn est faisable mais les résultats dépendent de l’expérience de l’opérateur (7, 8).
Mots-clés : Maladie de Crohn, complications, résection iléo-caecale, récidive.
Abstract: Crohn’s disease is a chronic transmural inflammatory disease of the digestive tract, probably of multifactorial etiology. It affects young adults between the ages of 30 and 40. The most frequent localization is the distal hail with pure hail forms in 30 to 40 % of cases and hail-colonic forms in 20 to 30 % of cases (1, 2). Crohn’s disease results in abdominal pain and diarrhea which can persist for several weeks. Ileo-colonoscopy with biopsies is essential to confirm its diagnosis (3, 4). The treatment must always be medical apart from emergency situations which may require surgery: abscess drainage, treatment of occlusions and peritonitis (5, 6), the place of laparoscopy in Crohn’s disease is feasible but the results depend on the operator’s experience (7, 8).
La symptomatologie de la maladie de Crohn (MC) n’est observée que lors des poussées. Elle se traduit par deux types de tableaux, soit par un tableau classique sous forme de douleurs, diarrhée chronique, altération de l’état général et anémie, soit par un tableau trompeur sous forme proctologique avec fistule ou forme simulant un tableau chirurgical (9, 10, 11, 12). Elle peut être révélée par des complications graves nécessitant une prise en charge urgente tel que la sténose, l’abcès et la fistule du grêle (figure 1). La colite aigüe grave est également une complication connue de la maladie. Elle provoque l’émission de selles sanglantes jusqu’à six fois par jour ainsi qu’une anémie et un amaigrissement. L’iléo-coloscopie avec biopsies en zones malades et en zones saines est primordiale pour confirmer le diagnostic de maladie de Crohn (figure 2). Elle permet d’évaluer l’intensité de la poussée ainsi que l’étendue des lésions.
Le scanner (tomodensitométrie), l’échographie ou une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) permettent de mieux visualiser l’intestin grêle et peuvent révéler une complication (abcès, perforation, sténose).
Le plus souvent, la maladie de Crohn évolue par poussées plus ou moins rapprochées et plus ou moins intenses, entrecoupées de périodes de rémission durant lesquelles le malade est asymptomatique.
Figure 3 : Evolution de la maladie de Crohn.
Conduite thérapeutique
Le traitement doit toujours être médical en dehors des situations d’urgences. Il est réservé aux formes compliquées et en cas d’urgence.
A. Traitement médical
Objectifs : Le traitement médical vise àcontrôler les poussées, prévenir les rechutes et maintenir une qualité de vie aussi proche que possible de la normale.
Les armes thérapeutiques : Plusieurs types de médicaments peuvent être prescrits dans la maladie de Crohn à savoir : les antibiotiques, les salicylés, la Salazopyrine® et ses dérivés, les corticoïdes par voie locale (lavement) ou générale, les immunosuppresseurs et les biothérapies (13, 14, 15, 8, 9, 10).
Les indications :
Poussée modérée :
Régime sans résidus
Salazopyrine ® pour les formes coliques
Pentasa ® pour les formes iléales et iléocoliques droites
Poussée sévère :
Corticoïdes : 1 mg/kg/j en I.V. + antibiothérapie
Nutrition parentérale exclusive si atteinte sévère avec retentissement nutritionnel ou en cas de fistule
Formes compliquées : Chirurgie
B. Traitement chirurgical
a. L’objectif du traitement chirurgical consiste à faire disparaitre les troubles.
Quand opérer :
A froid
En urgence
Principes de cette chirurgie :
Voie d’abord : médiane ou mieux laparoscopie ;
Limiter l’étendue de l’exérèse au maximum ;
Exploration minutieuse de tout l’intestin.
A froid : La chirurgie à froid est indiquée en cas de :
Colites réfractaires au traitement médical ;
Lésions sténosantes symptomatiques ou lésions infranchissables en endoscopie ;
Présence de dysplasie ou d’un cancer (indication formelle) ;
Lésions rectales ou périnéales sévères après échec au traitement médical ;
Fistules entéro-cutanées et entéro-vésicales invalidantes ;
Fistules entéro-vésicales avec retentissement sur la fonction rénale.
En situation d’urgence :
Maladie de Crohn connue compliquée : Les personnes atteintes de la Maladie de Crohn risquent de développer de nombreuses complications parmi lesquelles on peut citer : abcès, perforation, hémorragie, occlusion et colectasie (16, 17, 18, 19).
Les complications révélatrices de la Maladie de Crohn sont :
Tableau d’occlusion fébrile ;
Tableau d’abcès de la fosse iliaque droite ;
Tableau d’appendicite aigue ;
Abcès profond ;
Péritonite aigue.
Les péritonites par perforation du grêle :
Elles sont rares (1 à 2 % des cas). Le tableau clinique se résume à une irritation péritonéale souvent abâtardi par la corticothérapie. Le plus souvent, la perforation siège sur l’iléon terminal (figure 4) ; elle est associée souvent à une sténose.
Traitement :
– L’exérèse doit être la plus économe possible (résection segmentaire de l’intestin malade) ;
– Double stomie d’aval et d’amont en canon de fusil en fosse iliaque droite ;
– Bilan d’extension de la maladie : transit du grêle et colonoscopie ;
– Le rétablissement de la continuité est réalisé à 2 ou 3 mois.
Figure 4 : Perforation grêlique.
Les abcès intra-abdominaux : Ils peuvent être extra ou intra-abdominaux. Ils sont de survenue spontanée ou postopératoire. Ils s’accompagnent généralement de signes de suppuration profonde avec altération de l’état général. La fréquence des abcès intra-péritonéaux dont l’origine est grêlique, est à peu près similaire à celle des abcès à point de départ colique (figure 5).
Figure 5 : Abcès intra-abdominal.
S’agissant dutraitement, les abcès intra-abdominaux nécessitent un drainage de l’abcès, soit sous guidage échographique ou tomodensitométrique, soit par abord chirurgical direct. Secondairement, une résection chirurgicale est réalisée au mieux par laparoscopie, avec rétablissement immédiat de la continuité digestive.
Les occlusions intestinales :
La sténose est la première complication de la MC (figure 6). L’occlusion réalise le stade ultime de la sténose, elle est fréquente, de survenue brutale ou progressive et peut parfois être inaugurale. Les occlusions intestinales sont observées le plus souvent dans les localisations grêliques de la maladie, le traitement est essentiellement chirurgical.
Figure 6 : Sténose grêlique.
Hémorragie intestinale grave :
Elle est définie par la nécessité d’une transfusion de 4 à 5 culots par 24 heures ou par la survenue d’un collapsus. La prévalence est de 1 % des MC. Les lésions sont situées préférentiellement au niveau du grêle (66 % des cas). La difficulté se situe au niveau du siège de saignement, surtout dans les localisations du grêle qui peuvent être étagées. L’artériographie mésentérique localise et traite le saignement par injection de vasopressine. L’endoscopie per-opératoire est indispensable en l’absence de repérage pré-opératoire.
La colite aigue grave :
5 à 10 % des patients ayant une MC colique présenteront une colite aiguë grave. La définition de cette dernière est clinico-biologique selon les critères de Truelove et endoscopique : on retrouve des ulcérations creusantes, laissant voir la musculeuse et/ou un décollement muqueux.
Le traitement consiste toujours à recourir au traitement médical et la chirurgie reste une composante essentielle dans la prise en charge. Le traitement chirurgical consiste en une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie. S’agissant du suivi postopératoire, la plupart des auteurs utilisent des lavements de dérivés salicylés et/ou corticoïdes pour le moignon rectal. Le résultat est décevant en raison du retard de la prise en charge chirurgicale.
Conclusion
Les progrès des traitements médicaux permettent de retarder l’évolution de la maladie de Crohn. Le traitement des formes compliquées de la maladie de Crohn nécessite une concertation multidisciplinaire. La chirurgie doit être réservée aux complications ou aux formes résistantes aux traitements médicaux. Il faut être économe en termes de résection. La prévention des complications passe par un diagnostic précoce et un suivi rigoureux.
Contributions des auteurs :
Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.
Références
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« A propos d’une étude observationnelle monocentrique de 28 cas »
N. ZAOUI, A. BOUKABOUS, N. BACHIR, A. TERKI ; Service de Cardiologie, EHS de Cardiologie et Chirurgie cardiaque Omar YACEF Draa Ben Khedda, Université de médecine, Tizi-Ouzou Algérie.
Résumé : Introduction: L’hypertension pulmonaire (HTP) est une pathologie rare qui reconnaît cinq groupes de mécanismes et d’étiologies différents. Son diagnostic est suspecté par l’examen clinique et l’ECG et confirmé par l’échocardiographie et le cathétérisme cardiaque; son traitement est basé sur des règles générales, un traitement de première et de deuxième intention (diurétiques, oxygénothérapie, anticoagulants et inhibiteurs calciques) et des thérapies spécifiques prescrites dans le groupe 1 en cas de test de réversibilité invasif négatif (antagoniste ET1, inhibiteurs de la phosphodiestérase, analogues des prostaglandines). Depuis le début de la pandémie de la COVID-19, des études sur des travaux post-mortem, rapportent l’émergence d’une nouvelle forme d’HTP liée à l’épaississement des parois artérielles pulmonaires, confirmée par des observations cliniques. De nombreuses zones d’ombre persistent en ce qui concerne la gestion de cette nouvelle entité. Objectif: Décrire les modalités thérapeutiques chez les patients pris en charge en ambulatoire atteints d’HTP post COVID-19 et comparer l’évolution des paramètres échocardiographiques (PAPS et diamètre du ventricule droit) selon le schéma thérapeutique choisi. Méthodes: Cette étude observationnelle, rétrospective et monocentrique menée en 2021 a porté sur 28 patients atteints d’HTP post COVID-19 confirmée par échocardiographie et cathétérisme cardiaque. Les patients ayant des antécédents d’HTP ou des signes d’embolie pulmonaire ont été exclus (n = 04). Selon le test de réversibilité invasif, les patients ont été divisés en deux groupes, avec un schéma thérapeutique différent (inhibiteurs calciques VS Bosentan + Iloprost) et suivis pendant 3 mois. Les résultats ETT ont été comparés dans ces deux groupes aux premier et troisième mois de suivi. Résultats: Vingt-huit patients (17 hommes et 11 femmes âgés de 26 à 64 ans) atteints d’HTP post-COVID-19 (forme COVID-19 sévère: atteinte pulmonaire > 50 % à la tomodensitométrie initiale) et post-infection de 28 +/- 4 jours, ont été inclus. Tous les patients avaient une VS et une CRP positives au départ. La PAPS moyenne en ETT était de 80 +/- 15 mmHg. Le diamètre VD moyen télédiastolique en ETT était de 43 +/- 7 mm/m². Le cathétérisme cardiaque a révélé un test de réversibilité positif chez neuf patients (mis sous Diltiazem) et négatif chez 19 patients (mis sous Bosentan + Iloprost). Tous les patients ont signalé une amélioration fonctionnelle, sans amélioration significative des paramètres échocardiographiques à 1 mois (Δ PAPS à 7 +/- 3 mmHg et Δ Diamètre VD 4 +/- 2 mm) et 3 mois de suivi (Δ PAPS 10 +/-2 mmHg et Δ Diamètre VD 6 +/- 2 mm). Cette amélioration a été plus importante dans le groupe Bosentan + Iloprost par rapport au groupe Diltiazem pour la PAPS et le diamètre VD à 3 mois (Δ PAPS 13 +/- 4 mmHg VS Δ PAPS 4 +/- 2 mmHg, P à 0,07 et Δ VD 8 +/- 3 mm VS Δ VD 3 +/-2 mm, P à 0,08). Discussion: La gravité de l’atteinte pulmonaire sur la tomodensitométrie, le besoin d’oxygène et la persistance de l’inflammation biologique semblent être associés à une évolution plus défavorable. L’évolution symptomatique semble favorable sous traitement, mais un délai plus long est nécessaire pour confirmer une amélioration ETT objective qui semble plus élevée avec les thérapies spécifiques, suggérant une aggravation rapide du remodelage pariétal vasculaire qui peut expliquer des résultats non satisfaisants chez des patients avec cependant, un test de réversibilité positif. Conclusion: L’HTP post COVID-19 nécessite une identification précoce et une prise en charge ciblée pour améliorer le pronostic du patient. Le traitement spécifique de l’HTP pourrait être, à l’avenir, le traitement de première intention de cette entité, quel que soit le résultat des tests de réversibilité.
Mots-clés : Série, COVID 19, SRAS-CoV1, PH hypertension pulmonaire, précapillaire, HTAP, Bosentan, analogues de la prostaglandine.
Abstract: Introduction: Pulmonary hypertension (PH) is a rare pathology recognizing five groups of different mechanisms and etiologies. Its diagnosis is suspected by the clinical examination and the ECG and confirmed by echocardiography and cardiac catheterism; its treatment is based on general rules, first and second line treatment (diuretics, oxygenotherapy, anticoagulants and calcium-channel blockers) and specific therapies prescribed in group 1 in case of negative invasive reversibility test (ET1 antagonist, phosphodiesterase inhibitors, prostaglandin analogues). Since the COVID-19 pandemic beginning, post-mortem works report the emergence of a new form of PH related to pulmonary arterial walls thickening, confirmed by clinical observations. Many grey areas persist regarding the management of this new entity. Objective: To describe therapeutic modalities in ambulatory patients with post COVID-19 PH and to compare echocardiographic parameters evolution (PAPS and right ventricle diameter) according to the chosen therapeutic regimen. Methods: This observational, retrospective, single-center study conducted in 2021 involved 28 patients with post COVID-19 PH confirmed with echocardiography and cardiac catheterism. Patients with previous history of PH or evidence of pulmonary embolism were excluded (n = 04). According to invasive reversibility test, patients were divided in two groups, with different treatment regimen (Calcium channel blockers VS Bosentan+Iloprost) and followed for 3 months. TTE findings were compared in these two groups at first and third month of follow-up. Results: Twenty-eight patients (17 men and 11 women from 26 – 64 years) with post-COVID-19 PH (severe COVID-19 form: lung involvement > 50 % at the initial CT) and post-infection time of 28 +/- 4 days, were included. All patients had positive ESR and CRP at baseline. The average PAP in TTE was 80 +/- 15 mmHg. Mean telediastolic RV diameter in TTE was 43 +/- 7 mm/m². Cardiac catheterization revealed a positive reversibility test in nine patients (put on Diltiazem) and negative in 19 patients (put on Bosentan + Iloprost). All patients reported functional improvement, without significant improvement in echocardiographic parameters at 1 month (Δ sPAP at 7 +/- 3 mmHg and Δ RV Diameter 4 +/- 2 mm) and 3 months follow-up (Δ sPAP 10 +/-2 mmHg and Δ RV Diameter 6 +/- 2 mm). This improvement was greater in Bosentan + Iloprost group compared to Diltiazem group for sPAP and RV diameter at 3 months (Δ sPAP 13 +/- 4 mmHg VS Δ sPAP 4 +/- 2 mmHg, P at 0.07 and Δ RV 8 +/- 3 mm VS Δ RV 3 +/-2 mm, P at 0.08). Discussion: Severity of lung involvement on CT, oxygen requiring and the persistence of biological inflammation appear to be associated with a more unfavorable course. Symptomatic evolution seems favorable under treatment however a longer delay is necessary to confirm an objective TTE improvement that seem higher with specific therapeutics, suggesting rapid worsening of vascular parietal rearrangement that may explain poorer results despite a positive reversibility test. Conclusion: PH-post COVID-19 requires early identification and targeted management to improve patient prognosis. The specific treatment of PH could be, in the future, the first intension treatment of this entity, regardless of reversibility test results.
L’hypertension pulmonaire (HTP) est une pathologie rare et peu connue [1], définie selon le sixième Congrès mondial de l’HTP (Nice 2018), comme une PAPm ≥ 20 mmHg [2,3]. Il n’y a pas assez de données pour définir l’HTP à l’effort, l’ancienne définition de l’HTP avec une PAPm ≥ 30 mmHg a été abandonnée en 2008 en raison d’une grande variabilité de la valeur normale de la pression pulmonaire à l’effort [2, 3].
Sa prévalence est estimée à 97 cas par million d’habitants avec un ratio ♀ /♂ pour 1,8 (Royaume-Uni) [2,4]; sa mortalité est estimée entre 4,5 et 12,3 pour 10 000 habitants (USA) [2, 3, 4].
L’HTP est classée en 5 groupes selon l’étiologie et le mécanisme physiopathologique (tableau 1) [3, 5].
Le diagnostic est suspecté par la symptomatologie et l’examen clinique [1, 2, 3], spécifié par de simples explorations telles que l’ECG [2] et la radiographie thoracique et confirmé par l’échocardiographie transthoracique (TTE) et le cathétérisme cardiaque [2,6].
D’autres investigations, telles que les tests de la fonction pulmonaire, la gazométrie artérielle, la scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion et la tomodensitométrie thoracique, recherchent une maladie pulmonaire ou des voies respiratoires et une HTP post-embolique [4,6].
L’IRM cardiaque évalue la taille, la morphologie et la fonction de la VD si l’ETT est de mauvaise qualité [6].
La gestion des HTAP du groupe 1 est divisée en 4 volets [2, 3]:
Mesures générales: Eviction des grossesses, vaccinations anti-grippal annuelle et anti-pneumococcique tous les 5 ans, une activité physique modérée et supervisée est conseillée tandis qu’une activité intense est interdite, dans le cas où une intervention chirurgicale est prévue, la péridurale est préférable.
Traitement de première et deuxième intention: Diurétiques, oxygénothérapie de longue durée (16 à 18H/24H si la pression artérielle d’oxygène est < 60 mmHg, objective > 65 mmHg), anticoagulation orale et inhibiteurs calciques à forte dose si test de réversibilité positif au cathétérisme cardiaque.
Traitement spécifique: Effet vasodilatateur, antiprolifératif et antifibrotique avec 3 molécules :
Prostacyclines et analogues (Iloprost inhalé et tréprostinil sous-cutané) ;
Antagoniste de l’endothéline ET-1 (Bosentan) ;
Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (sildénafil, tadalafil).
Autres traitements: Inotropes en cas d’hypotension, transplantation cœur-poumon et atriotomie septale par ballonnet.
Dans les groupes 2 et 3, la prise en charge est basée sur le traitement de la pathologie causale; l’utilisation de thérapies spécifiques de l’HTP dans ces deux groupes n’est pas indiquée.
Dans le groupe 4, l’anticoagulation à vie et l’endartériectomie chirurgicale sont indiquées, une dilatation pulmonaire par ballonnet peut être envisagée si le risque de chirurgie est important; l’utilisation de thérapies spécifiques à l’HTP (en monothérapie ou en bithérapie) est possible.
Tableau 1: Classification de l’HTP selon le sixième Congrès mondial de l’HTP (NICE 2018) [3, 5]
Groupes
HTP Groupe 1
HTP Groupe 2
HTP Groupe 3
HTP Groupe 4
HTP Groupe 5
Mécanisme
Précapillaire
Postcapillaire
Précapillaire
Précapillaire
Mixte
Etiologie
HTAP (exclusion des pathologies pulmonaires et post-embolique)
Pathologies du cœur gauche
Maladies respiratoires
Occlusion de l’artère pulmonaire
Mixte
Détail
Héréditaire
Valvulopathies
Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
Post embolique
Sarcoïdose
Idiopathique
Sténose des veines pulmonaires
Pneumopathies interstitielles
Obstruction non-embolique
Neuro-fibromatose
Associée à: Connectivites, Hypertension portale Schistosomiase HIV Cardiopathies congénitales
Dysfonction systolique ou diastolique
Insuffisance respiratoire restrictive ou obstructive
–
Pathologie métabolique (Glycogénose, maladie de Gaucher, Dysthyroïdie)
Toxique
–
Altitude
–
Hémopathies
Contexte et justification
Depuis la fin 2019, le monde connaît une pandémie sans précédent; les données de la littérature rapportent une faible incidence d’atteinte virale chez les patients atteints d’HTP [7].
Une enquête internationale auprès des centres de référence pour l’HTP dans 28 pays, a confirmé cette faible incidence avec cependant un taux de mortalité plus élevé que dans la population générale (19 % vs 3 – 5 %) [8].
La vasoconstriction artérielle pulmonaire et l’hypoxémie pendant l’HTP, provoquent une dysfonction endothéliale et une polyglobulie, toutes deux responsables d’une libération accrue de NO endothélial et par les globules rouges.
L’excès de NO pourrait expliquer, que la dysfonction endothéliale de la phase hyper-inflammatoire de la COVID-19, avec ses conséquences thrombotiques, est moindre [9] et jouerait un rôle dans la réplication virale. En effet, Akerström et al. en 2005 ont prouvé que le NO inhibe le cycle de réplication du SARS-CoV1 du H1N1, il pourrait être identique dans la COVID-19 [8, 9].
Les travaux post-mortem ont, toutefois, rapporté que cette pandémie pourrait conduire à l’émergence d’une nouvelle forme d’HTP en mettant en évidence des parois artérielles pulmonaires épaissies chez les patients décédés de la COVID-19 [10], ces lésions histologiques n’ont pas été trouvées dans le SRAS-CoV1 de la grippe H1N1 en 2002-2004 [10, 11]. Les observations cliniques ont confirmé cette hypothèse [11, 12].
De nombreuses séries suggèrent l’utilisation du NO dans les formes les plus sévères ou dans la phase aiguë avec une proportion claire d’amélioration fonctionnelle [13].
Des zones d’ombre persistent en ce qui concerne la gestion de cette nouvelle entité. Le traitement à long terme et en l’absence de preuves, utilise actuellement le schéma thérapeutique traditionnel de l’HTAP du groupe 1 avec des mesures générales, des traitements de première intention, des inhibiteurs calciques dans les formes réversibles et des thérapies spécifiques dans les formes irréversibles avec en première intention, la bithérapie [14].
La plupart des séries décrites dans la littérature rapportent un pronostic plus sombre de cette nouvelle forme par rapport aux HTAP non COVID-19 malgré un traitement bien conduit [14].
Objectif : L’objectif de cette étude est de décrire les modalités thérapeutiques et évolutives des patients atteints d’HTP post COVID-19 et de comparer l’évolution des paramètres échocardiographiques de l’HTP (PAPS diamètre du ventricule droit) en fonction du schéma thérapeutique choisi (inhibiteurs calciques ou traitement spécifique en bithérapie: Bosentan + Iloprost).
Méthodes
Conception et contexte de l’étude : Cette étude observationnelle, rétrospective et monocentrique a été menée en 2021, pendant la pandémie de COVID-19, dans un centre de gestion de l’HTP à partir des données d’un registre prospectif recueillant les données cliniques, biologiques et l’imagerie des patients atteints d’HTP (toute forme confondue).
Participants: Ont été inclus dans l’étude, tous les patients référés à notre centre pour HTP post COVID-19 et confirmés à l’ETT et au cathétérisme cardiaque (total de 32 patients).
Ont été exclus de l’étude, les patients ayant des antécédents d’HTP ou des signes d’embolie pulmonaire (n = 04).
Selon le test de réversibilité invasif, les patients ont été divisés en deux groupes, avec un schéma thérapeutique différent (Diltiazem forte dose VS Bosentan + Iloprost) délivré par l’hôpital selon le protocole habituel de prise en charge de l’HTP dans notre centre et suivi pendant 3 mois.
L’état fonctionnel et les résultats échocardiographiques ETT ont été comparés dans ces deux groupes aux premier et troisième mois de suivi.
Tous les participants ont donné rétrospectivement leur consentement pour le partage des données de ce travail.
Variables et évaluation: Le statut fonctionnel et le périmètre de marche ont été évalués par interrogatoire.
Les paramètres échocardiographiques ont été mesurés sur un échocardiographe GE:
Le diamètre du VD (VDd) a été mesuré en télédiastole en fenêtre apicale à 4 cavités et indexé automatiquement à la surface corporelle [2,3].
La PAP systolique (PAPS) a été estimée par le flux de régurgitation tricuspide avec la formule: PAPS = 4 × vitesse de la fuite tricuspide² + pression de l’oreillette droite (POD) [2,3].
Le cathétérisme cardiaque a été effectué en salle GE Optima, le test de réversibilité a été effectué chez tous les patients, soit par NO (20 ppm), soit par Iloprost inhalé (2,5 μg), selon les préférences de l’opérateur et a été considéré comme positif pour tout test montrant une diminution de 10 mmHg de PAP (valeur absolue < 40 mmHg) sans diminution du débit cardiaque [2].
Gestion des biais d’étude :
Biais de sélection: Afin de réduire ces biais et de rendre la population étudiée aussi représentative que possible de la pratique quotidienne, nous n’avons pas limité les points d’origine des patients dont le recrutement a été successif. Pour rappel, notre centre est un centre convergence pour les patients atteints d’HTP.
Biais de vérification: Tous les patients inclus dans l’étude ont bénéficié du test de référence obligatoire (mesure de la PAPS au cathétérisme cardiaque).
Biais d’interprétation: Face au risque de contamination et à la charge de travail imposée par la pandémie, nous n’avons pas effectué d’évaluation en double aveugle pour les deux tests de notre étude (ETT et cathétérisme cardiaque), mais chaque paramètre a été confirmé par le même opérateur sur deux mesures différentes.
Analyse statistique: Toutes les données ont été recueillies sur le logiciel EPI-INFO 7. Les résultats ont été exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne ± écart-type (ET) pour les variables quantitatives.
Les analyses bivariées de l’évolution des paramètres ETT selon le schéma thérapeutique ont été réalisées selon le χ² et le test de Fisher pour les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives.
La valeur P < 0,10 a été considérée comme statistiquement significative.
Résultats
Participants et données descriptives: Vingt-huit patients (17 hommes et 11 femmes), âgés de 26 à 64 ans (âge moyen 47 +/- 3,4 ans), atteints d’HTP post COVID-19 confirmée par ETT et cathétérisme cardiaque droit, ont été inclus (figure 1). Tous les patients ont présenté une forme sévère de COVID-19 (atteinte pulmonaire > 50 % à la tomodensitométrie initiale) et ont nécessité une hospitalisation et une oxygénation à haut débit (> 10 l/min).
Les patients ont été référés à notre service avec un délai post-infection COVID-19 moyen de 28 +/- 4 jours (15 – 45 jours).
La moitié des patients avaient un taux de dimères positif (moyenne à 2300 μg /l) lors de l’infection initiale, ces données étaient manquantes chez huit patients tandis que les six autres avaient un taux normal (< 500 μg /l).
Tous les patients avaient une VS et une CRP positives au départ, témoins d’une inflammation persistante.
La PAPS moyenne à l’échocardiographie était de 80 +/- 15 mmHg.
Le VDd moyen était de 43 +/- 7 mm/m² avec dilatation chez 21 patients (75 %).
Le cathétérisme cardiaque a révélé une HTP chez tous nos patients avec une PAP moyenne de 58 +/- 8 mmHg.
Le test de réversibilité est revenu positif chez 9 patients, mis sous Diltiazem 240 à 360 mg répartis en 3 fois par jour et négatif chez 19 patients ayant nécessité une combinaison: Bosentan 125 mg x2 /jour avec Iloprost inhalé 6 fois/jour.
Le traitement a été initié à l’hôpital, puis les patients ont été autorisés à quitter l’hôpital en fonction de leur évolution clinique.
Figure 1: Participants et données descriptives
Analyse : Tous les patients (100 %) ont été examinés 1 et 3 mois après le début du traitement et ont signalé une amélioration fonctionnelle et du périmètre de marche sans amélioration significative des paramètres échocardiographiques à 1 mois (ΔPAPS à 7 +/- 3 mmHg et ΔVDd 4 +/- 2 mm) et à 3 mois (Δ PAPs 10 +/-2 mmHg et ΔVDd 6 +/- 2 mm) (tableau 2 et tableau 3).
Cependant, cette amélioration était meilleure dans le groupe Bosentan + Iloprost par rapport au groupe Diltiazem pour la PAPS échocardiographique et la VDd à 3 mois (ΔPAPS 13 +/- 4 mmHg VS ΔPAPS 4 +/- 2mmHg, P 0.07 et ΔVDd 8 +/- 3mm VS ΔVDd 3 +/-2mm, P 0.08) (tableau 4 – figures 2-3).
Tableau 2: Evolution des paramètres échocardiographiques à 1 mois dans la population générale de l’étude
Départ
1 mois
Variation: Δ
P
PAPS
80 +/- 15 mmHg
73 +/- 12 mmHg
7 +/- 3 mmHg
0.62
Diamètre VD
43 +/- 7 mm/m²
39 +/- 5 mm/m²
4 +/- 2 mm/m²
0.43
Tableau 3: Evolution des paramètres échocardiographiques à 3 mois dans la population générale de l’étude
Départ
3 mois
Variation: Δ
P
PAPS
80 +/- 15 mmHg
70 +/- 13 mmHg
10 +/- 2 mmHg
0.41
Diamètre VD
43 +/- 7 mm/m²
37 +/- 5 mm/m²
6 +/- 2 mm/m²
0.29
Tableau 4: Comparaison de l’évolution échocardiographique à 1 et 3 mois entre les 2 groupes de l’étude
Limites : Le petit nombre de patients de notre série ne permet pas d’identifier les facteurs prédictifs d’installation d’HTP après une infection à la COVID-19; cependant, il semble que la gravité de l’atteinte pulmonaire sur la tomodensitométrie ainsi que le recours à l’oxygénothérapie et la persistance de l’inflammation biologique après une infection COVID-19, sont associés à une évolution plus défavorable.
Le niveau élevé de dimères semble également être associé à l’installation de l’HTP, mais les données manquantes dans notre série empêchent toute conclusion dans ce sens.
Principaux résultats et interprétation: L’évolution symptomatique semble favorable sous traitement; cependant, un temps de suivi plus long semble nécessaire pour confirmer une amélioration objective de la PAPS et du VDd qui est plus favorable avec les thérapies spécifiques par rapport aux inhibiteurs calciques suggérant une évolution persistante et rapide du phénomène de remodelage pariétal vasculaire qui peut expliquer des résultats échocardiographiques moins satisfaisants malgré un test de réversibilité positif.
Nous sollicitons d’autres centres à coordonner efficacement pour la transmission de leurs résultats et ce, pour disposer d’un système important de collecte de données.
Conclusion
L’HTP-post COVID-19 nécessite une identification précoce et une prise en charge ciblée pour améliorer le pronostic du patient. Le traitement spécifique de l’HTP pourrait être, à l’avenir, le traitement de première intention de cette entité, quels que soient le résultat des tests de réversibilité.
Ce que nous en savons
L’HTP post COVID-19 est une entité de plus en plus décrite dans la littérature; elle fait partie du groupe 1 et est due à un épaississement des parois des artères pulmonaires ;
Le traitement de cette forme utilise les médicaments dédiés à l’HTP du premier groupe ;
Le pronostic semble être plus sombre que dans la population générale.
Ce que cette étude ajoute
La gravité de l’atteinte pulmonaire et la persistance de l’inflammation après la phase infectieuse semblent prédisposer à l’apparition de l’HTP.
Les patients sous traitement spécifique ont une meilleure évolution que les patients sous inhibiteurs calciques et ce, malgré un test de réversibilité positif, ce qui justifie l’épaississement pariétal persistant et rapidement évolutif.
Consentement éclairé :
Tous les participants ont donné leur consentement éclairé pour participer rétrospectivement à cette étude et partager les résultats.
Liste des abréviations
ETT : Echocardiographie transthoracique
HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
HTP : Hypertension pulmonaire
NO : Nitricoxyd
PAPM : Pression artérielle pulmonaire moyenne
PAPS : Pression artérielle pulmonaire systolique
PH : Pulmonary hypertension
POD: Pression de l’oreillette droite
RV: Right ventricle
sPAP: Systolic pulmonary artery pressure
TEE : Transesophageal echocardiography
VD : Ventricule droit
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H. Kalkoul, N/A. Tebbal, S. Lehachi, M.A. Bouzid, T. Delassi, M. Ait Ali, M. Chettibi; Service de Cardiologie, CHU Beni Messous, Alger, Algérie.
Résumé: L’amylose cardiaque est causée par le dépôt de fibrilles protéiques mal repliées dans l’espace extracellulaire du cœur. Le diagnostic d’amylose cardiaque reste difficile en raison des manifestations hétérogènes de la maladie. L’amylose à chaîne légère et l’amylose à transthyrétine étant les types les plus courants d’amylose cardiaque. L’amylose est fréquemment mal diagnostiquée et retardée dans sa reconnaissance, en partie à cause de la perception qu’elle est rare et difficile à diagnostiquer. Des données récentes suggèrent que l’amylose cardiaque est une cause sous-estimée de maladie cardiaque. Malgré l’augmentation de la sensibilisation, un diagnostic précis et rapide reste sous-optimal. Cela peut être dû, en partie, à une reconnaissance tardive par les cliniciens et un accès inégal aux outils d’imagerie multimodale non invasive. Des thérapies spécifiques sont actuellement disponibles pour les types d’amylose les plus courants et s’avèrent moins efficaces chez les personnes présentant un dysfonctionnement organique avancé, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic précoce. L’objectif de cette revue de littérature est de souligner l’intérêt de faire un dépistage précoce de l’amylose cardiaque selon une approche diagnostique plus pratique qui se base sur les dernières avancées diagnostiques dans ce domaine.
Abstract: Cardiac amyloidosis is caused by the accumulation of misfolded protein fibrils in the extra cellular space of the heart. The diagnosis of cardiac amyloidosis remains difficult because of the heterogeneous manifestations of the disease. Light chain amyloidosis and transthyretin amyloidosis being the most common types of cardiac amyloidosis. Amyloidosis is frequently misdiagnosed and delayed in recognition, in part because of the perception that it is rare and difficult to diagnose. Recent data suggest that cardiac amyloidosis is an underestimated cause of heart disease. Although awareness has increased, accurate and timely diagnosis remains suboptimal. This may be due in part to delayed recognition by clinicians as well as unequal access to noninvasive multimodal imaging tools. Specific therapies are currently available for the most common types of amyloidosis and are less effective in individuals with advanced organ dysfunction, highlighting the importance of early diagnosis.The aim of this literature review is to highlight the value of early detection of cardiac amyloidosis using a more practical diagnostic approach based on the latest diagnostic advances in this domain.
Key-words: Cardiac amyloidosis, red flags, early diagnosis, screening, prognosis.
Introduction
L’amylose cardiaque est une maladie infiltrante grave et progressive qui est causée par le dépôt de fibrilles amyloïdes au niveau cardiaque. Elle peut être due à de rares variantes génétiques dans les formes héréditaires ou à la suite d’affections acquises. Grâce aux progrès des techniques d’imagerie et à la possibilité de réaliser un diagnostic non invasif, on sait aujourd’hui que l’amylose cardiaque est une maladie plus fréquente qu’on ne le pense traditionnellement. L’amylose cardiaque (AC) est une cardiomyopathie infiltrante et restrictive qui entraîne une insuffisance cardiaque, une réduction de la qualité de vie et la mort [1,2,3].
Les différents types d’amyloses cardiaques
Les amyloses cardiaques sont un groupe hétérogène de maladies, dont le point commun est l’accumulation progressive extra-cellulaire de fibrilles amyloïdes, dont le précurseur protéique définit le type d’amylose. Plusieurs dizaines de précurseurs protéiques existent, mais les plus fréquemment associés à une atteinte cardiaque sont [1,5] :
Les chaînes légères d’immunoglobulines, produites en excès dans le cadre de gammapathies monoclonales et responsables des amyloses à chaînes légères (Amylose AL).
La transthyrétine, transporteur protéique produit par le foie, responsable des amyloses à transthyrétine (ATTR), qui peut être soit mutée, impliquée dans les amyloses à transthyrétine héréditaire (ATTRh) de transmission autosomique dominante, soit sauvage, impliquée dans les amyloses à transthyrétine sauvage (ATTRs), dite amyloses séniles.
Plus rarement, la Protéine Sérum amyloïde A (SAA) présente dans les états inflammatoires chroniques et responsable des amyloses dites AA.
D’autres précurseurs protéiques, responsables d’amyloses génétiques rares, peuvent parfois être associés à une atteinte cardiaque (Apo A1, fibrinogène, etc.).
Epidémiologie
Amylose à chaîne légère (AL) : La pathologie sous-jacente est un myélome couvant dans 90 % des cas. Le myélome multiple ou le lymphome à cellules B sont identifiés comme une cause dans 10 % de tous les cas d’AL. L’atteinte cardiaque symptomatique est présente au diagnostic chez 60 à 80 % des patients. C’est une maladie rare avec environ 3 000 nouveaux cas par an aux États-Unis. L’âge médian au moment du diagnostic est de 63 ans, bien qu’elle puisse se présenter chez des patients trentenaires et quadragénaires [6, 9].
Amylose à transthyrétine (ATTR) : La prévalence réelle de l’ATTRs n’est pas connue; elle pourrait être relativement élevée par rapport à la prévalence de l’ATTRh. Dans les études d’autopsie, ≈25 % des cœurs de personnes âgées de 80 ans ou plus contenaient des fibrilles de TTR de type sauvage, indépendamment de la présence de symptômes [4,10]. Des études utilisant des approches non biopsiques pour le diagnostic ont démontré une prévalence de la TTR de 16 % chez les patients subissant un remplacement valvulaire aortique percutané pour sténose aortique sévère, 13 % chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée, 5 % chez les patients avec une cardiomyopathie hypertrophique présumée et de 7 % à 8 % chez les patients atteints du syndrome du canal carpien sur biopsie du tissu mou [ 7, 8 ].
Présentation clinique
L’amylose AL ou l’AC liée à l’ATTR est généralement identifiée lorsque des signes et des symptômes de cardiomyopathie restrictive et/ou d’insuffisance cardiaque à fraction ventriculaire gauche d’éjection préservée (IC-FEVGp) se développent. Des critères pour le diagnostic de l’amylose cardiaque ont été établis et justifient le dépistage des patients à risque. Cliniquement, l’amylose cardiaque se manifeste le plus souvent par un tableau clinique d’insuffisance cardiaque avec prépondérance des signes d’insuffisance cardiaque droite. Des lipothymies ou syncopes peuvent être liées à des troubles du rythme, de la conduction, ou à une hypotension orthostatique (dysautonomie vasculaire), avec une insuffisance chronotrope [1,4,5,6]. De plus, l’amylose induit un état d’hypercoagulabilité et une hypocontractilité atriale responsables d’une augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel, même sans trouble du rythme, qui justifie de discuter systématiquement une anticoagulation efficace. La triade hypertrophie biventriculaire, profil restrictif et épanchement péricardique, est très évocatrice d’amylose cardiaque, mais signe d’un stade avancé[4].
A. Les manifestations extracardiaques
Certaines manifestations extracardiaques doivent faire suspecter l’amylose [4, 6, 12] :
ATTRs : Canaux carpiens précédant l’atteinte cardiaque de 5 à 10 ans, canal lombaire étroit, surdité de perception ;
AL : Atteinte des tissus mous (macroglossie, ecchymoses périorbitaires, dysphonie, fragilité cutanée, pseudo-hypertrophie musculaire), atteinte rénale (glomérulaire) et plus rarement hépatique.
B. Phénotypes d’amylose cardiaque
L’hétérogénéité phénotypique est également importante dans le cas de l’ATTRh. Certaines mutations sont associées à des manifestations neurologiques et cardiaques combinées, tandis que d’autres ont exclusivement une présentation neurologique ou, moins fréquemment, cardiologique. Les atteintes extra-cardiaques sont moins fréquentes dans l’ATTRs. Des antécédents familiaux d’amylose héréditaire ou, plus fréquemment, d’hypertrophie cardiaque chez les personnes âgées, devraient inciter à mettre en place des mesures de dépistage, même chez les personnes asymptomatiques [7, 8].
C. Les modalités de dépistage
Il existe quatre grands cadres cliniques où le cardiologue doit être particulièrement vigilant à la possibilité d’une amylose cardiaque : l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, l’hypertrophie myocardique, les troubles du rythme et de la conduction et la sténose aortique, a fortiori si le patient est âgé de plus de 65 ans. Même si elles sont peu spécifiques, ce sont en effet les présentations cardiologiques les plus fréquentes, couvrant la quasi-totalité des premiers symptômes cardiaques des patients porteurs d’amylose [10].
Tous les cliniciens traitant éventuellement des patients atteints d’amylose (y compris, mais sans se limiter, les cardiologues, les spécialistes en médecine interne et nucléaire, les néphrologues, les hématologues, les neurologues et les médecins généralistes) [10] doivent être conscients de cette affection, qui reste un trouble très sous-diagnostiqué, avec des délais de diagnostic souvent longs. L’approche idéale d’un diagnostic précoce dépend de ces 03 éléments : Suspicion, dépistage (l’imagerie cardiaque), confirmation diagnostique.
D. Les signes d’alerte de la maladie
Les indices cliniques, électrocardiographiques et biologiques ou les signes d’alerte objectivés à l’imagerie qui devraient encore permettre de suspecter ou alerter les cliniciens sur la possibilité d’AC, sont répertoriés dans la figure 1. La présence de l’un de ces drapeaux rouges ainsi qu’une augmentation de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche devrait conduire à un dépistage [2, 3, 4, 10].
Figure 1 : Signes cliniques, électrocardiographiques, biohumoraux et d’imagerie faisant suspecter une amylose cardiaque. Les zones plus sombres indiquent une spécificité diagnostique plus élevée [4].
Les moyens de dépistage
A. L’électrocardiogramme (ECG)
Les signes ECG qui font suspecter une amylose sont: Microvoltage périphérique, pseudo nécrose en antéroseptal, absence d’HVG électrique (figure 2), troubles du rythme, fibrillation atriale, bradycardie, trouble conductif [3, 12].
L’évaluation de l’échographie doit toujours avoir lieu avec l’examen concomitant de l’ECG. La discordance entre l’épaisseur de la paroi VG et la tension QRS a été notée comme une découverte pour élever la suspicion clinique d’AC [2].
Figure 2 : ECG d’un patient présentant une amylose
B. L’échocardiographie
L’échocardiographie est une technique de diagnostic avantageuse et largement applicable utilisée pour l’évaluation des patients présentant des symptômes suspectant une insuffisance cardiaque. Généralement les signes évocateurs d’AC sont : l’épaississement concomitant des parois ventriculaires gauche et droite, la dilatation biauriculaire, l’épanchement péricardique minime, l’épaississement des valves auriculo-ventriculaires et du septum auriculaire, la dilatation biauriculaire. Le myocarde peut acquérir un aspect scintillant granuleux. La fonction diastolique est souvent significativement altérée (figure 3). Les premiers stades, un profil mitral de relaxation anormal est observé, évoluant éventuellement vers un profil restrictif [6, 9, 12]. Seule la vitesse annulaire mitrale systolique (S’) est le meilleur prédicteur d’AC, S’ peut être utilisée par les cliniciens comme un outil valable pour le dépistage [4].
L’étude de la fonction longitudinale (Strain VG) : donnant l’aspect en cocarde («bull’s eye») correspond à l’infiltration des dépôts amyloïdes qui commence au niveau basal altérant précocement les paramètres de déformation longitudinale à ce niveau [13].
Figure 3 : Signes échocardiographiques de l’amylose cardiaque. (A – C) : paroi ventriculaire gauche épaissie (≥ 12 mm) avec un aspect granuleux scintillant de la texture myocardique et une petite quantité d’épanchement péricardique (flèche jaune), (D) : hypertrophie de la paroi libre ventriculaire droite (flèche verte), (E) : épargne apicale de déformation longitudinale (aspect en œil de bœuf ou cerise sur le gâteau), (F) : fonction diastolique altérée [13].
C. L’IRM cardiaque
La résonance magnétique cardiaque permet de différencier l’amylose cardiaque des autres causes d’HVG, telles que l’hypertension et la cardiomyopathie hypertrophique et permet d’identifier les patients atteints d’amylose cardiaque, indépendamment du type de protéine amyloïde. Dans l’amylose, le signal intrinsèque du myocarde peut être mesuré à l’aide de séquences d’imagerie pondérées en T1/T2, de cartographie T1 (pré et/ou post-contraste), de rehaussement tardif au gadolinium (LGE) et d’imagerie volume extracellulaire (ECV) [14] (figure 4).
Figure 4 : Images de la résonance magnétique cardiaque chez un patient atteint d’amylose à chaîne légère d’immunoglobuline cardiaque. Ciné de précession libre en régime permanent à quatre chambres (a); carte T1 native correspondante (b); image de rehaussement de gadolinium tardif de reconstruction de récupération d’inversion sensible à la phase correspondante montrant un rehaussement de gadolinium tardif sous-endocardique (c) ; et la carte de volume extracellulaire correspondante [14].
D. La scintigraphie osseuse
Représente un examen très performant dans le diagnostic et le dépistage de l’AC (ATTR). C’est l’examen le plus important dans le dépistage avec une sensibilité qui peut atteindre 100 % s’il est couplé aux examens biologiques spécifiques (électrophorèse des protéines, dosage des chaînes légères, l’immunofixation) pour rechercher une AL [12, 17].
L’imagerie de l’amylose cardiaque ATTR à l’aide d’agents de scintigraphie osseuse permet la détection de l’amylose cardiaque et différencie facilement l’amylose ATTR de l’amylose AL avec une simple imagerie planaire conventionnelle. Par conséquent, elle est maintenant utilisée dans la détection des maladies et les diagnostics différentiels.
Interprétation des images dans la figure 5 : grade 0 = captation cardiaque non visible, grade 1 = captation cardiaque légère visible mais inférieure à la captation squelettique, grade 2 = captation cardiaque modérée visible égale ou supérieure à la captation squelettique et grade 3 = captation cardiaque forte avec peu ou pas de captation absorption squelettique [2, 4, 7, 8, 16].
Figure 5 : Scintigraphie osseuse ave les 04 grades selon le type de fixation [12].
Scintigraphie cardiaque (SPECT) : Elle est devenue plus populaire et largement utilisée dans la pratique clinique pour aider au diagnostic de l’amylose cardiaque. La SPECT Tc-99m PYP/Tl-201 améliore la différenciation visuelle de l’ATTR et de l’amylose AL par rapport à la SPECT à isotope unique. L’évaluation visuelle et la quantification H/CL avec SPECT à double isotope permettent une discrimination similaire entre les patients atteints d’ATTR et d’amylose AL [17].
Examens biologiques spécifiques : Dans tous les cas, il convient d’éliminer une amylose AL pour laquelle un traitement spécifique existe et doit être instauré en urgence. Trois tests doivent être réalisés, un échantillon sanguin et un échantillon d’urine, chacun avec [6, 16, 19]:
Electrophorèse des protéines ;
Immunofixation (immunoglobulines anormales et monoclonales) ;
Dosage sérique des chaînes légères libres (anormal si le rapport kappa-lambda est < 0,26 ou > 1,65).
Une gammapathie monoclonale de signification inconnue (MGUS) survient chez 3,2 % des patients de plus de 50 ans et est donc fréquemment concomitante de l’ATTR.
L’étude histologique : Gold standard mais dépend de la technique et l’endroit de la biopsie. La coloration au rouge Congo montre une biréfringence verte pathognomonique des dépôts amyloïdes [10, 12, 18] (figure 6).
La biopsie myocardique : Examen invasif, nécessite une équipe expérimentée, dans un centre de référence mais reste très peu utilisée.
La biopsie des autres tissus accessibles : Le tissu adipeux de l’abdomen, les glandes salivaires/rectales.
Figure 6 : Coupe histologique : positivité au rouge Congo des dépôts amyloïdes [19].
Les biomarqueurs myocardiques : Les taux sériques de troponine et de peptide natriurétique sont souvent élevés en cas d’AC cliniquement apparente. Malheureusement, au moment où ces biomarqueurs sont considérablement élevés, la maladie est généralement plus avancée. Une troponine élevée en l’absence d’un syndrome coronarien aigu chez un patient avec des parois VG épaissies peut constituer un indice d’AC [20, 23].
L’enquête génétique : Elle reste un bon moyen de dépistage et surtout permettant de différencier les types d’ATTRs et ATTRh. Coûteux,le dépistage par le test génétique est réservé pour l’étude de la prévalence et n’est pas accessible pour faire un dépistage de routine.
Le phénotype cardiaque est le phénotype dominant aux États-Unis, en grande partie en raison d’une proportion plus élevée de mutation V122I, qui affecte principalement les Afro-Américains. V30M est la mutation TTR la plus répandue dans le monde. Deux formes de la maladie ont été établies, à début précoce et à début tardif. L’ATTRv V30M d’apparition précoce est plus fréquente dans les zones d’endémie (Japon, Portugal, Brésil et Suède), se présente entre la 3e et la 4e décennie de la vie et se manifeste par une neuropathie des petites fibres [5, 6].
Algorithme présentatif pour diagnostiquer une amylose cardiaque
En conjonction avec des tests de laboratoire, une scintigraphie osseuse au 99m TcPYP peut être recommandée pour étudier la possibilité d’ATTR. L’absorption myocardique de grade 2 à 3 en l’absence d’un processus plasmocytaire monoclonal est compatible avec le diagnostic d’AC-ATTR. Une fixation myocardique de grade 0 ou 1 sur la scintigraphie myocardique avec un rapport des chaînes légères libres (free light chain assay : FLC) anormal ou une protéine M positive sur l’immunofixation, suggère qu’une AC-AL et une biopsie de la moelle osseuse doivent être effectuées. Si le patient présente un rapport sFLC anormal et une fixation de grade 2 à 3 sur la scintigraphie osseuse au 99m TcPYP, le diagnostic d’ATTR-CA avec une gammapathie monoclonale non apparentée de signification indéterminée doit être envisagé. Cependant, cela devrait être concilié en poursuivant la biopsie endo-myocardique et le typage tissulaire précis. Si la scintigraphie osseuse est négative, le rapport sFLC est normal et l’immunofixation est négative, un diagnostic d’AC est très peu probable. Si le diagnostic d’ATTR-CA est posé, les tests génétiques peuvent déterminer la présence ou l’absence d’une mutation pour différencier l’ATTRm ou l’ATTRwt, respectivement. Si le diagnostic d’AL-CA est évoqué, une biopsie de la moelle osseuse est nécessaire pour identifier et quantifier le clone plasmocytaire[24] (figure 7).
Figure 7 : Algorithme diagnostique menant de la suspicion clinique d’AC au diagnostic final. *Sauf chez les parents ATTR mutants génotype positif/phénotype négatif ou mutations spécifiques avec une faible absorption myocardique connue comme ATTR Phe64Leu. FLC, chaîne légère libre ; MGUS, gammapathie monoclonale de signification inconnue. Pour toutes les autres abréviations, voir le texte. Reproduit avec la permission de Jurcut et al. [24].
L’orientation vers un centre : dédié à la prise en charge de l’amylose cardiaque, reste l’objectif le plus envisagé afin d’assurer une bonne prise en charge des patients.
Pronostic
Le pronostic est dicté par l’atteinte cardiaque. En raison de son pronostic sombre, un diagnostic précis et précoce est obligatoire et potentiellement salvateur [22].
L’amylose AL est associée à un très mauvais pronostic et à une survie médiane < 1 an en présence de cardiomyopathie. Cependant, la chimiothérapie dirigée contre la dyscrasie plasmocytaire sous-jacente peut prolonger la survie médiane au-delà de 3 ans. L’ ATTR reste de bon pronostic mais reste grave vu les taux de morbi-mortalité élevés [25].
Perspectives
Depuis quelques années le pronostic de l‘AC s’est nettement amélioré, grâce aux campagnes de sensibilisation, la simplification des stratégies diagnostiques, la compréhension de la physiopathologie et la performance des examens complémentaires, le développement thérapeutique et l’innovation dans le traitement spécifique surtout l’ATTR. La disponibilité des moyens diagnostiques doit permettre de poser un diagnostic précoce de la maladie afin d’améliorer le pronostic des patients. L’instauration des centres de références AC reste la meilleure option pour tracer le parcours des patients.
Traitement
La prise en charge des amyloses cardiaques par le cardiologue doit comporter le traitement de l’insuffisance cardiaque, la prévention et le traitement des complications thromboemboliques et rythmiques, le traitement spécifique de l’amylose (ATTR et AL) mais également les conséquences extracardiaques de l’infiltration [1]. Le cardiologue, du fait de la nouveauté de cette pathologie, se retrouve fréquemment à coordonner le parcours de soins de ces patients avec atteintes multi-systémiques pour une prise en charge thérapeutique réussie [25].
Comprendre la physiopathologie de l’AC permet d’expliquer des choix thérapeutiques spécifiques. La toxicité directe des fibrilles amyloïdes et l’œdème non inflammatoire peuvent être responsables d’un dysfonctionnement cardiaque dans l’AL et dans une moindre mesure dans l’ATTR en plus de l’infiltration interstitielle [25].
A. Les traitements non spécifiques
Traitement diurétique pour limiter la rétention hydrosodée.
L’introduction d’un traitement anticoagulant doit être discutée en cas de profil mitral restrictif. – Les troubles du rythme atriaux doivent être dépistés par des Holter ECG réguliers.
Certains traitements sont contre-indiqués : Digoxine (risque d’accumulation), béta bloquants (risque d’aggravation des troubles conductifs).
Les traitements hypotenseurs (IEC, inhibiteurs calciques) sont à manier avec prudence car ils peuvent majorer les symptômes de dysautonomie.
L’implantation d’un pacemaker ou d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) en cas de trouble de conduction ou de rythme.
Le traitement vise à soulager les symptômes congestifs et à cibler le processus amyloïdogène sous-jacent. Cela comprend la thérapie cellulaire anti-plasma dans l’amylose AL et la stabilisation du tétramère TTR ou l’inhibition de la production de protéines TTR dans l’amylose ATTR. La transplantation cardiaque peut être envisagée chez des patients hautement sélectionnés en association avec une thérapie visant à supprimer le processus amyloïdogène et semble associée à une survie durable à long terme [27].
B. Les traitements spécifiques
Le traitement des amyloses AL systémiques : constitue un chalenge aussi bien pour les praticiens que pour les patients. Le traitement de première intention le plus couramment utilisé est représenté par une combinaison de trois médicaments : le cyclophosphamide, le bortézomib, un inhibiteur réversible du protéasome et des stéroïdes tels que le cyclophosphamide, le bortézomib et la dexaméthasone (CyBorD), avec une administration hebdomadaire[26, 28].
Le traitement de l’amyloseATTR : Le traitement médical des amyloses à transthyrétine est en pleine évolution. Historiquement, le traitement des amyloses héréditaires repose depuis 10 ans sur la greffe hépatique qui doit être, en cas d’atteinte cardiaque importante, combinée avec une greffe cardiaque. Ceci n’est envisageable bien sûr que pour des sujets jeunes avec atteinte neurologique peu importante. De nouveaux traitements médicaux sont apparus et doivent démontrer leur efficacité pour traiter l’atteinte cardiaque. Un stabilisateur du tétramère de la transthyrétine (Tafamidis) a obtenu l’AMM européenne dans le cadre des amyloses TTR héréditaires et sauvages [25].
Conclusion
L’amylose cardiaque est une entité clinique difficile à diagnostiquer et à traiter. Les progrès récents de l’imagerie cardiaque et des stratégies de diagnostic permettent l’identification précoce de la population croissante confrontée à la pratique clinique, tandis que l’émergence de thérapies efficaces se traduira probablement par de meilleurs résultats cliniques. La sensibilisation accrue des cliniciens à l’AC, la reconnaissance de ses divers modèles de présentation et la connaissance de l’algorithme de diagnostic, devraient conduire à un diagnostic plus rapide et à un traitement précoce des patients pour améliorer le pronostic. Le dépistage ciblé de populations particulières peut faciliter un diagnostic plus précoce.
Références
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Résumé : L’infection gynécologique est le plus souvent due à des germes sexuellement transmissibles. Les infections génitales basses revêtent des aspects multiples, volontiers latents et trompeurs, et leur banalité ne doit pas les faire sous-estimer. Elles peuvent être graves par leurs séquelles : douleurs chroniques, stérilités obstructives diverses, grossesse extra-utérine. Objectifs : connaitre la flore normale du vagin, savoir diagnostiquer une leucorrhée physiologique, savoir diagnostiquer une leucorrhée pathologique, savoir traiter chacune des infections, savoir prévenir les récidives.
Gynaecological infections are most often due to sexually transmitted bacteria. Lower genital infections cover multiple aspects, often latent and misleading, and their banality should not make them underestimate. They can be serious because of their sequelae: chronic pain, various obstructive sterility, ectopic pregnancy. Objectives : to known the normal flora of the vagina, to learn to diagnose physiologic leucorrhoea, to learn to diagnose pathological leucorrhoea, to know how to treat each infection, to know how to prevent recurrences.
Sa présence dans le col utérin est souvent latente.
La glaire cervicale est claire.
La cytologie montre la présence de leucocytes et polynucléaires.
Mycoplasmes
Dues à Mycoplasma Hominis.
C’est une bactérie.
Infection latente.
Leucorrhée non spécifique.
Infections basses avec ulcérations
Syphilis
Germe : tréponème pale.
Adénopathie inguinale.
Maladie à déclaration obligatoire.
Ulcérations superficielles non douloureuses.
Herpes
Vésicules sur la vulve et le vagin.
Risque obstétrical au passage du fœtus dans les voies génitales;
L’examen clinique doit être complet
Vulve.
Orifice des glandes.
Urètre, avec pression de celui-ci.
Goutte de pus.
Marge anale.
L’examen au speculum
Toucher vaginal combine au palper abdominal
Recherche de signes d’infection haute.
Recherche d’une sensibilité utérine ou annexielle.
Examens complémentaires
3 examens sont d’une grande utilité :
Le test à la potasse (sniff test).
La colposcopie.
L’examen direct au microscope.
Test à la potasse
Mettre quelques gouttes de potasse en contact des sécrétions vaginales : il se dégage une odeur putride de poisson pourri en cas :
D’infection à Gardnerella Vaginalis.
D’infection à germes anaérobies.
Si on ne dispose pas de test, l’interrogatoire peut le remplacer : constatation par la patiente d’une odeur désagréable à la fin, ou après les règles.
Colposcopie
Permet d’examiner le col et le vagin, avec un grossissement variant de 5 à 20.
L’examen après acide acétique :
Individualise de façon spectaculaire les papilles cylindriques de l’endocol.
Permet de reconnaitre l’aspect normal rosé, peu vascularisé, de l’aspect inflammatoire, rouge, hyper vascularisé.
Test au lugol :
Permet de reconnaitre les vaginites et vulvo-vaginites infra cliniques avec en leur sein des taches claires. L’aspect en peau de léopard avec de larges taches régulières évoquent le trichomonas, même en l’absence de leucorrhées.
La colposcopie permet de reconnaitre les adénoses vaginales, notamment chez les femmes nées après prise de distilbène par la mère pendant la grossesse, et dont la muqueuse particulièrement fragile expose à des vaginites non spécifiques à répétition.
La colposcopie permet de connaitre et de biopsier les condylomes.
Examen direct au microscope
Entre lame et lamelle, une goutte de sécrétions vaginales permet de différencier, au faible grossissement :
Les sécrétions normales, faites de cellules vaginales.
La présence de polynucléaires en grand nombre témoigne d’une infection pyogène.
Les filaments signent la mycose.
Les « clue cells » sont caractéristiques de la vaginite à Gardnerella Vaginalis.
Trichomonas : Facile à reconnaitre par sa forme mobile, grâce à ses flagelles, difficile à reconnaitre dans sa forme ronde, enkystée.
L’examen microbiologique au laboratoire
Permet d’avoir un bilan complet de l’infection.
En raison de son cout élevé, il est admis de ne pas le demander dans tous les cas.
Quand le demander ?
D’emblée chez la femme à haut risque d’IST.
En seconde intention,
Chez les femmes plus âgées,
Après échec d’un premier traitement.
Comment le prescrire ?
Demander un frottis cervico-vaginal.
Faire une recherche de chlamydiae, col et urètre.
Recherche d’herpès, de mycoplasme.
Une telle prescription comporte pour le laboratoire l’obligation de faire :
Un examen à l’état frais.
Examens après colorations usuelles.
Culture pour recherche de gonocoques, de germes anaérobies, de levures.
Utilisation d’un antibiogramme
Comment le faire ?
Il n’est réalisé dans de bonnes conditions qu’au laboratoire.
C’est la patiente qu’il faut transporter, et non le germe.
Prélèvements multiples, de tous les sites susceptibles d’être infectés, vagin, col urètre et anus.
Ensemencement immédiat.
3 étalements sur lame pour chaque site.
La cytologie cervico-vaginale :
Dépistage des condylomes.
Dépistages des dysplasies.
Reconnaissance d’une primo-infection.
Reconnaissance d’une infection parasitaire.
Autres examens complémentaires
Sérologie chlamydienne, chez les femmes jeunes.
En fonction du contexte, en particulier les IST.
Évolution
En l’absence de traitement :
L’infection persiste le plus souvent.
Entraine une gêne variable :
Inexistante.
Limitée.
Importante, rendant toute vie sexuelle impossible.
Si l’infection est latente, elle peut être:
Transmise au partenaire.
Transmise à l’enfant à la naissance, essentiellement
pour certains germes :
Gonocoques.
Chlamydiae Trachomatis.
Streptocoque.
Mycoses.
Herpès, HPV.
Des complications peuvent survenir :
Bartholinite.
Infections génitales hautes.
Septicémies.
Après traitement :
L’infection guérit en général.
Des récidives sont possibles, si l’on n’a pas traité le partenaire.
Mycoses, après traitements antibiotiques.
Traitement
Principes
Le traitement est étiologique.
Toujours penser à rechercher une manifestation à distance,notamment en cas de chlamydiae ou de gonococcie.
Rechercher une autre IST.
Prélever et traiter le partenaire.
Trichomonas
Flagyl® (Métronidazole) : 2cp à 500 mg pendant 10 j.
Fasigyne® (Tinidazole) : 2 gr en prise unique.
Renouveler 8 j plus tard.
Métronidazole ovules : moins actifs.
Traiter le partenaire.
Mycoses
Traitement local par ovules antifongiques.
Econazole, Gyno-Pévaryl® 50 mg/j pendant 3 j, ou 150 mg en application unique.
Renouveler 7 j plus tard.
Lotion antifongique en applications externes.
Lotions apaisantes à usage externe, Lactacyd®.
Traitement du partenaire par poudre, crème ou lotion.
Si récidive, penser à une mycose digestive qu’il faudra traiter.
Vaginose à pyogènes
Traitement antibiotique décidé en fonction du germe en cause, et de l’antibiogramme.
Métronidazole associé en cas de flore anaérobie.
Infections sexuellement transmissibles
Nécessitent un traitement par voie générale, pour la femme et son partenaire.
Gonococcie :
Pénicilline, tétracyclines,
Si résistance, Augmentin® (Amoxicilline + Acide Clavulanique) 2 gr/j pendant 8 j, ou Pyostacine®,
Céphalosporines de 3ème génération.
Chlamydiae Trachomatis
Tétracyclines, doxycycline, ou macrolides.
Nouvelles quinolones,
Il convient de faire des cultures de contrôle du site infecté pour vérifier la guérison, un mois après la fin du traitement.
2ème sérologie un mois après la fin du traitement.
Conclusion
Les infections génitales récidivantes sont le plus souvent liées à un déséquilibre de la flore saprophyte vaginale. La multiplication des traitements anti-infectieux est souvent inefficace, voire inadaptée.
Il faut savoir traiter le terrain :
Œstrogénothérapie locale.
Probiotiques.
Les probiotiques représentent une voie très prometteuse dans la prévention des infections génitales récidivantes.
Références
Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Ottawa, ON, Canada, 2014.
Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Chapitre : infections gonococciques. Ottawa, ON, Canada, 2013.
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Dreyfus G. et al.: étude comparative de l’efficacité de divers antifon- giques sur différents champignons pathogènes, Conc med 1988, 25.
Infections vaginales et flore: place d’un nouveau concept, TAP, Gyn Obs, 1999, 402.
Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux (INESSS). Protocole québécois pour le traitement d’une infection à Chlamydiae Trachomatis ou à Nesseiria Gonorrhoeae chez une per- sonne asymptomatique, Québec, Canada: 2018.
Institut national de santé publique du Québec. Tests diagnostiques de l’infection génitale au Trichomonas Vaginalis. Québec, Canada: 2016.
SOBEL JD, et al: vulvovaginal candidiasis, epidemiologic diagnos- tic and therapeutic consideration, Am. J. Obstet. Gynecol. 1998, 178.
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC), vulvovaginites: dépistage et prise en charge de la trichomonase, de la candidose vulvovaginale et de la vaginose bactérienne. Ottawa, ON, Canada: 2015.
M.M. BEKKAR, Service de Pédiatrie A (Marfan), CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran.
Résumé : L’hémangiome infantile (HI) est la tumeur vasculaire la plus fréquente du nourrisson [1]. C’est une tumeur bénigne dont le diagnostic est le plus souvent clinique, qui apparaît au cours des premières semaines de vie, qui se développe ensuite lors des premiers mois de vie de l’enfant, par prolifération des cellules endothéliales qui la composent ; puis qui régresse lentement et spontanément, pour disparaître au bout de plusieurs années, en laissant parfois des séquelles. Bien que de nature totalement bénigne, l’HI peut, de par sa localisation ou sa taille, mettre en jeu des fonctions vitales, entraîner une gêne fonctionnelle, ou se compliquer localement d’une ulcération douloureuse. Lorsqu’il n’entraîne aucune complication de ce type, il peut être à l’origine d’un préjudice esthétique important, particulièrement lorsqu’il est situé sur des zones exposées au regard. De mieux en mieux connues sur le plan physiopathologique [2], ils ont largement bénéficié des développements de l’imagerie médicale, même si nombre d’impasses thérapeutiques demeurent. Depuis 2008 et la découverte fortuite de son efficacité dans le traitement des HI, l’utilisation du propranolol par voie systémique s’est considérablement développée. Le traitement présentant une balance bénéfices/risques très intéressante, il a progressivement supplanté la corticothérapie générale dans le traitement des HI compliqués.
Le mot «angiome» (angioma des Anglo-Saxons), est un terme générique, impropre aux yeux des spécialistes, encore que largement utilisé, et qui recouvre un ensemble pathologique soit tumoral soit malformatif, dont le seul point commun est qu’il affecte le système vasculaire (artère, veine, vaisseau lymphatique).
Ces anomalies vasculaires recouvrent un large champ pathologique et sont soit visibles soit cachées (viscérales) [3].
L’HI appartient au groupe des tumeurs vasculaires dans la classification des anomalies vasculaires adoptée en 1996 (1) par l’ISSVA (International Society for the Study ofVascular Anomalies) (figure 1) et mise à jour en 2014 [4]. Cette nouvelle classification (tableau 1) sépare les anomalies vasculaires en 2 catégories : les malformations vasculaires qui sont des anomalies structurales des vaisseaux sanguins et les tumeurs vasculaires caractérisées par une prolifération cellulaire, qui se développent par hyperplasie et prolifération cellulaires. La plus fréquente d’entre-elles est une tumeur vasculaire bénigne : l’HI.
Figure 1 : Anomalies vasculaires: Classification de l’International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) de 1996
Tumeurs vasculaires
Malformations vasculaires
–Bénignes(HI, HC, GP…)
– Simples
– Localement agressivesou borderline (HEK, AT…)
– Combinées
– Malignes (angiosarcome…)
– Associées à d’autres anomalies
HI : hémangiome infantile ; HC : hémangiome congénital ; GP : granulome pyogénique; HEK : hémangio-endothéliome kaposiforme ; AT : angiome en touffes.
Tableau 1 : Classification simplifiée des anomalies vasculaires de l’ISSVA de 2015 [4].
Épidémiologie
On estime que 4 à 10% des nourrissons sont porteurs d’un HI [5,6], et jusqu’à 30% des prématurés de moins de 1.500 g [1]. Un tiers des HI sont observés à la maternité. L’HI est plus fréquent chez les filles : 2,5 à 4 filles pour 1 garçon [5]. Plusieurs facteurs prédisposants ont été mis en évidence [1,7-10] :
Sexe (filles),
La peau blanche,
Prématurité, poids de naissance < 1.500 g,
Age maternel élevé,
Antécédents familiaux d’HI,
Grossesse multiple,
Blessures placentaires (décollement, une biopsie de trophoblaste ou une pré-éclampsie),
Les enfants naissant dans un contexte d’hypoxie ante ou peri-natale.
Physiopathologie des hémangiomes infantiles
Même si le phénomène à l’origine des HI demeure inconnu, la parution d’un grand nombre d’études ces dernières années a permis d’avancer sur leur physiopathologie [5,6]. Les données récentes tendent à confirmer le rôle important de l’hypoxie comme élément déclenchant.
Plusieurs résultats convergent vers l’hypothèse d’une cellule souche mésenchymateuse pluripotente qui serait activée sous l’effet de l’hypoxie ; il en résulterait une expression de nombreux facteurs angiogéniques, entraînant la croissance d’une tumeur vasculaire, puis sa différenciation en tissu adipeux (figure 2) [11-13].
Il reste toutefois de nombreuses inconnues et des données contradictoires. Enfin, la difficulté à mettre au point un modèle cellulaire ou animal ne permet pas de tester actuellement les voies de signalisation impliquées et les cibles des thérapeutiques [11,12].
Figure 2 : Physiopathologie des HI: schéma récapitulatif [13]
Cycle de vie d’un hémangiome infantile
Quel que soit son aspect clinique, l’HI possède un mode évolutif tout à fait caractéristique qui doit toujours être précisé à l’interrogatoire. L’HI n’est généralement pas présent à la naissance mais apparaît dans les premiers jours ou les toutes premières semaines.
Une lésion précurseur peut cependant être présente dans 1 à 2% des cas à la naissance. Elle prend alors la forme d’une nappe rouge-rosée, souvent télangiectasique et de limites imprécises ou d’une tâche blanche de vasoconstriction.
L’HI est une tumeur vasculaire bénigne, caractérisée une prolifération endothéliale, dont la cinétique de croissance est caractéristique (figure 3) :
Figure 3 : Les phases d’évolution des HI [15]
Épidémiologie
On estime que 4 à 10% des nourrissons sont porteurs d’un HI [5,6], et jusqu’à 30% des prématurés de moins de 1.500 g [1]. Un tiers des HI sont observés à la maternité. L’HI est plus fréquent chez les filles : 2,5 à 4 filles pour 1 garçon [5]. Plusieurs facteurs prédisposants ont été mis en évidence [1,7-10] :
Sexe (filles),
La peau blanche,
Prématurité, poids de naissance < 1.500 g,
Age maternel élevé,
Antécédents familiaux d’HI,
Grossesse multiple,
Blessures placentaires (décollement, une biopsie de trophoblaste ou une pré-éclampsie),
Les enfants naissant dans un contexte d’hypoxie ante- ou peri-natale.
Physiopathologie des hémangiomes infantiles
Même si le phénomène à l’origine des HI demeure inconnu, la parution d’un grand nombre d’études ces dernières années a permis d’avancer sur leur physiopathologie [5,6]. Les données récentes tendent à confirmer le rôle important de l’hypoxie comme élément déclenchant.
Plusieurs résultats convergent vers l’hypothèse d’une cellule souche mésenchymateuse pluripotente qui serait activée sous l’effet de l’hypoxie ; il en résulterait une expression de nombreux facteurs angiogéniques, entraînant la croissance d’une tumeur vasculaire, puis sa différenciation en tissu adipeux (figure 2) [11-13].
Il reste toutefois de nombreuses inconnues et des données contradictoires. Enfin, la difficulté à mettre au point un modèle cellulaire ou animal ne de vie [14,15].
Cet intervalle libre étant un bon signe diagnostique.
une prolifération endothéliale, dont la cinétique de croissance est caractéristique (figure3):
Figure 3 : Les phases d’évolution des HI [15]
Phase de prolifération avec croissance initiale rapide et courte. Celle-ci se prolonge jusqu’au sixième ou huitième mois [3] pour les formes superficielles et jusqu’au neuvième ou 12ème mois pour les formes à participation profonde. Dans de rares cas, cette phase peut aller jusqu’à 24 mois [16]
Phase de stabilisation de l’HI ;
Phase d’involution spontanée, lente et progressive. Les premiers signes d’involution, notamment pour les formes superficielles, se traduisent par une couleur fanée, passant d’un rouge vif à un rouge terni avec apparition de zones grisâtres/blanchies au centre de la lésion. Ce changement de couleur s’accompagne d’un ramollissement et d’un affaissement de la lésion. Au terme de son involution, obtenue vers l’âge de 7 à 10 ans maximum, l’HI peut laisser des cicatrices.
On estime que dans 70% des cas il y a des séquelles plus ou moins importantes [14] : résidu fibro-adipeux extirpable chirurgicalement ou aire de peau lâche et fine due à la destruction du tissu élastique. Les séquelles peuvent également être des télangiectasies accessibles à un traitement par laser.
Caractéristiques cliniques
Le diagnostic se fait avant tout grâce à l’examen clinique et l’interrogatoire. Il se base sur l’aspect de la lésion et son évolution (17). Le critère temps est un élément important du diagnostic (tableau 2).
Hémangiomes infantiles (capillair Malformations vasculairesomplexe) e, lymphatique, veineuse, c
Sex ratio : 3/1 (fille ++) 1
Fréquence : grande (10 % des nourrissons) Rare : 1 enfant/1 000
AGE de l’apparition : après la naissance (60 %) Révélée à la naissance
PROLIFERATION:OUI NON
REGRESSION : (Involution) : OUI NON
Séquelles : possibles Tendance à l’aggravation par poussées
Explorations : pas ou peu d’indications à l’exploration Rôle important de l’imagerie (échographie et IRM), + radio (échographie, doppler, IRM) rarement utiles : TDM, artériographie
Peu d’effets sur le squelette sous-jacent (effet de masse) Effets sur le squelette : soit distorsion, doit hypertrophie, soit hypotrophie et lyse osseuse
Tableau 2 : Caractères spécifiques comparés des hémangiomes et des malformations vasculaires
Types cliniques
L’HI peut revêtir trois aspects (figure 4) :
HI cutané pur : (également appelé tubéreux) est la forme la plus fréquente. Il est souvent décrit comme une « fraise », de couleur rouge vif ; plus ou moins saillant et étendu, il peut être localisé, arrondi ou segmentaire, parfois très diffus ;
HI sous-cutané pur : est de diagnostic plus difficile. Il se présente sous la forme d’une masse homogène dense et chaude, plus ou moins saillante, ne pouvant jamais être dépressible, située en profondeur sous une peau qui est normale ou plus souvent discrètement bleutée et/ou le siège de télangiectasies.
HI mixte : il associe les 2 aspects ; la nappe tubéreuse est soulevée par la composante sous-cutanée. Quel que soit le type, l’HI est de consistance ferme et élastique, légèrement chaud à la palpation, mais non pulsatile et généralement indolore, sauf en cas d’ulcération.
Figure 4 : Les trois types cliniques des HI
Taille
La taille des HI est très variable, allant de l’atteinte ponctiforme à l’atteinte d’un membre ou d’un hémitronc. Dans 80% des cas, elle est modérée, inférieure à 3 cm [18]. Les formes géantes sont de deux types, soit s’étalant en surface (généralement annoncées par un vaste pré-curseur à la naissance) ou proliférant en surface et en volume [5].
Localisation
La localisation des HI est ubiquitaire. Cependant, ils semblent plus fréquents sur le visage (40%) et le cou (20%), pour des raisons qui restent inconnues [10,19].
Certains [20] évoquent la possibilité de points de pression, qui pourraient correspondre à des zones hypoxiques en cas de présentation céphalique lors de l’accouchement. Sur le visage, la distribution des HI ne se fait pas au hasard [20,21]. Les formes focales (76%) sont situées sur les proéminences et 60% d’entre elles se concentrent en zone centro-faciale, région qui ne couvre pourtant que 20% de la surface du visage. Dans les formes diffuses (24%) on retrouve une distribution segmentaire [20]. Une nouvelle classification topographique de ces formes segmentaires faciales en quatre aires de S1 à S4 a été proposée [19,22,23] (figure 5).
Les HI segmentaires feraient onze fois plus de complications que les formes localisées [21], elles sont volontiers associées à des malformations (syndromes PHACES et Syndrome PELVIS/SACRAL) et s’ulcèrent fréquemment .
Figure 5 : Classification topogra- phique des formes segmentaires faciales[23] : (S1) Fronto-temporal, (S2) Maxillaire, (S3) Mandibulaire, (S4) Fronto-nasal
Les Hi syndromiques
De rares HI en plaques, particulièrement étendus, dits segmentaires, peuvent s’accompagner de malformations qui varient selon leur localisation. Ils justifient des explorations morphologiques complémentaires et une prise en charge spécialisée multidisciplinaire [22].
Diverses anomalies avaient été rapportées de façon épisodique. Deux syndromes sont aujourd’hui identifiés : PHACES et PELVIS/SACRAL. Les raisons en sont inconnues : on évoque une anomalie d’un champ de développement morphologique, par altération d’un ou plusieurs gènes régulateurs [26].
Syndrome de PHACES
L’acronyme anglais PHACE(S), créé en 1996 par Frieden [25], regroupe les anomalies suivantes :
Anomalies de la fosse postérieure (Posterior fossa)
HI facial étendu (Hemangioma)
Anomalies artérielles extra- et intracérébrales (Arterial anomalies)A
nomalies cardiaques congénitales et coarctation aortique (Cardiac defect)
Atteintes oculaires (Eye anomalies),
Anomalies sternales et ventrales (Sternal agenesia or Supra ombilical raphe).
Les anomalies neurologiques intracrâniennes accompagnent dans plus de 3/4 des cas des HI en plaques, couvrant l’aire fronto-palpébrale supérieure S1 + S4 [26]. Les anomalies cardiaques et aortiques seraient plus particulièrement associées aux HI S3 avec présence d’anomalies sternales.
Tout nouveau-né porteur d’un HI facial étendu et segmentaire (particulièrement s’il est de localisation S1, S4, S3) doit avoir outre l’examen clinique diverses explorations [26] :
Imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale ;
Échographie cardiaque et des gros vaisseaux ;
Examen ophtalmologique ;
Échographie abdominale.
Syndrome PELVIS ou SACRAL
Le syndrome PELVIS/SACRAL/LUMBAR [6] est l’équivalent du syndrome PHACES dans la région périnéale. La malformation associée la plus grave est un dysraphisme (lipomyéloméningocèle le plus souvent). L’acronyme anglais PELVIS regroupe les anomalies suivantes :
Hémangiomes périnéaux,
Malformations génitales externes,
Lipomyéloméningocèle,
Anomalies vésico-rénales,
Anus imperforé,
Autre marqueur cutané (Skin tag) [27].
L’acronyme SACRAL proposé en 2007 par l’équipe bordelaise [28] est également valable :
Spinal dysraphism,
Anogenital anomalies,
Cutaneous anomalies,
Renal and urologic anomalies,
Angioma of Lumbosacral localisation.
Très récemment les américains ont proposé l’acronyme LUMBAR :
– Lower body haemangioma and other cutaneous defects,
Urogenital anomalies, Ulceration,
Myelopathy,
Bony deformities,
Anorectal malformations, Arterial anomalies, and
Renal anomalies) [6].
Chez tout nouveau-né, même neurologiquement asymptomatique mais présentant un HI segmentaire de la région périnéale, une évaluation par IRM médullaire et abdominopelvienne, plus sensible que l’échographie, est souhaitable [28].
Examens complémentaires
Aucun n’est indispensable pour le diagnostic d’HI, qui est clinique. En cas de doute diagnostique, une échographie couplée au doppler et exceptionnellement une biopsie cutanée sont réalisés. La première permet de confirmer la nature vasculaire de la lésion et montre une masse à flux rapide avec une hyper-vascularisation de type veineux et artériel sans fistule artérioveineuse. Sur le plan histologique, les cellules des HI ont la particularité d’exprimer fortement le transporteur du glu- cose GLUT-1, qui est habituellement absent des autres tumeurs vasculaires cutanées, ce qui constitue une aide précieuse au diagnostic [29].
D’autres examens peuvent être nécessaires pour évaluer l’extension de la lésion, pour rechercher une localisation viscérale ou une répercussion sur un autre organe (imagerie par résonance magnétique [IRM] locale, IRM cérébrale, échocardiographie, examen ophtalmologique, échographie hépatique, IRM médullaire, fibroscopie laryngée). Une fibroscopie laryngée est indiquée en cas d’HI « en barbe », à la recherche de lésions sous-glottiques associées, qui constituent une urgence thérapeutique en raison du risque de détresse respiratoire. Enfin, devant la présence d’au moins 5 lésions cutanées, on doit pratiquer une échographie hépatique à la recherche d’une localisation hépatique.
Complications
Le phénomène de Kasabach-Merritt ne s’observe pas avec les HI, la thrombose survenant au sein d’autres tumeurs vasculaires comme les hémangio-endothéliomes kaposiformes ou les angiomes en touffe. Seulement 10 à 15% des HI se compliquent, on distingue plusieurs situations.
Risque vital
Les formes qui mettent en jeu le pronostic vital sont exceptionnelles. Habituellement, leur expression clinique est précoce dès les toutes premières semaines de vie [1,24]. Les manifestations sont de deux types :
La détresse respiratoire
qui peut compliquer les HI des voies aériennes supérieures et en particulier l’HI sous-glottique [1,24,30]. Il s’agit d’une localisation muqueuse profonde pouvant entraîner une obstruction laryngée ou trachéale à l’origine d’une détresse respiratoire (figure 6). Les signes d’appel sont un stridor ou une dyspnée laryngée.
C’est une urgence thérapeutique qu’il faut absolument rechercher, devant un HI « en barbe » S3, en réalisant une fibroscopie ORL sous anesthésie générale [24,30].
Figure 6 : HI en barbe (S3)
L’insuffisance cardiaque par hyper débit qui peut compliquer les HI particulièrement extensifs, les HI hépatiques et l’hémangiomatose cutanée miliaire disséminée (figure 7). Elle se recherche par échographie abdominale et/ou cardiaque. On considère qu’il s’agit d’une hémangiomatose s’il y a plus de 5 HI. La taille des HI varie d’une tête d’épingle à plusieurs centimètres [31,32].
De rares cas d’insuffisance thyroïdienne sévère ont été décrits en association à des HI étendus du foie, l’hypothyroïdie étant rapportée à la sécrétion d’une enzyme inactivant les hormones thyroïdiennes, la 3-iodo-thyronine-déiodinase [6,32]. Les HI ne se compliquent par contre, jamais d’anomalie de la coagulation.
Les formes mettant en jeu le pronostic fonctionnel sont les formes péri-orificielles et qui peuvent devenir obstructifs et sont également à risque de retentir sur les structures voisines.
HI palpébraux :
Les HI qui siègent dans la région orbitaire nécessitent une évaluation ophtalmologique systématique (figure 8).
Gênant la vision, ils peuvent être responsables d’occlusion palpébrale complète ou d’une compression sur le globe oculaire et sur la jeune cornée. La fonction visuelle peut être définitivement altérée, avec persistance de séquelles telles qu’un strabisme, un trouble de réfraction (astigmatisme) et une amblyopie. C’est un exemple où l’intervention doit être précoce.
Figure 8 : HI orbitaires profonds à fort risque amblyogène : occlusion palpébrale complète (A) ou partielle (B)
HI narinaires (Angiome Cyrano) :
Il est caractéristique entrainant un préjudice esthétique (figure 9). Les HI narinaires peuvent menacer les structures narinaires sous-jacentes. Il nécessite souvent une chirurgie précoce, car la tumeur déplace alors les cartilages alaires. Dans ce cas, l’acte chirurgical est précoce, vers 2 à 3 ans, et il repositionne éventuellement le squelette cartilagineux nasal.
La prescription très précoce d’un bêtabloquant dès le début des poussées dans les localisations à risque a été un grand progrès : on devrait voir diminuer fortement les indications chirurgicales.
Figure 9 : Hémangiome Cyrano chez un nourrisson de 5 mois
HI Labiaux : Ils peuvent gêner la succion et retentir sur le développement des structures maxillo-dentaires.
HI de l’oreille : Ils peuvent entraîner une fermeture, une infection du conduit auditif et une surdité séquellaire.
HI pré-mammaires : Ils peuvent altérer les futures glandes mammaires chez la petite.
Complication locale : l’ulcération
L’ulcération est la complication la plus fréquente des HI (figure 10) : environ 15% des cas [10].
Elle est plus fréquente pour certaines localisations (région centro-faciale et périnée) et pour certains types d’HI : HI télangiectasique du siège et des organes génitaux, HI en croissance rapide néo-natale et à épiderme rouge luisant et aminci, HI segmentaire facial. En principe, les HI profonds sans composante rouge superficielle ne s’ulcèrent pas. Les signes annonciateurs sont des macules noirâtres en surface de zones rouges.
L’ulcération est très douloureuse, à l’air libre comme au contact, ce qui rend pénible le moment des pansements malgré l’administration d’antalgiques [34].
Elle peut se compliquer de surinfection et d’hémorragies. Ces saignements ne sont pas toujours bien évalués par les parents et peuvent entraîner une anémie sévère avec nécessité de transfusion. Des cicatrices, parfois importantes, succèdent aux plaies.
Figure 10 : HI ulcéré entrant dans le cadre d’un syndrome pelvis[33]
Risque esthétique
Les formes qui mettent en jeu le pronostic esthétique sont :
Les formes extensives et télangiectasiques, en particulier des régions découvertes et de la sphère périnéale, où les phénomènes de nécrose sont importants ;
Les HI centro-faciaux aux conséquences difficiles à réparer.
Dans tous les cas, les HI sont responsables au minimum d’une altération esthétique transitoire avec retentissement psychologique tout d’abord chez les parents, puis chez l’enfant lorsqu’il grandit et qu’il rentre en collectivité [35].
Traitement
a. Indications thérapeutiques
Compte tenu de l’évolution naturelle des HI avec régression spontanée au bout de quelques mois, la règle est l’abstention thérapeutique. Il en est ainsi pour plus de 80% des nourrissons [1].
Cependant, l’attente de cette régression ne peut être envisageable pour un certain nombre d’HI alarmants (tableau 3) [1, 6] :
Ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ;
Ceux qui menacent une fonction ;
Ceux qui sont compliqués d’ulcération ;
Ceux qui engendrent un préjudice esthétique majeur avec retentissement psychologique.
Risque vital (Rare)
HI sous-glottique HI de grande taille : risque d’insuffisance cardiaque (HI hépatique) HI cérébral ou médullaire (risque de compression) HI digestif (hémorragies)
Risque fonctionnel
HI orbitaire ou palpébral : risque d’amblyopie HI du conduit auditif HI labial HI nasal HI région périnéale à proximité d’un orifice
HIulcérédouloureux
HI situé dans une zone de frottement (siège, lèvres, dos…) HI segmentaire
HI avec risque esthétique
HI de la face de grande taille HI nodulaire du nez, des lèvres ou de la paupière HI sous-cutané rétromammelonaire chez une fille
Tableau 3 : Principales indications de traitement des HI (6)
a. Moyens thérapeutiques
Propranolol Le propranolol est un bêta-bloquant non cardiosélectif sans activité sympathomimétique intrinsèque [36,37]. Son efficacité a été observée « par hasard » chez un nourrisson présentant un HI de la pyramide nasale traité par corticothérapie générale et qui avait développé une myocardiopathie hypertrophique. Sous propranolol un affaissement de l’HI a été constaté, puis une régression malgré l’arrêt des corticoïdes. Les premiers résultats concernant 11 nourrissons ont été publiés en 2008 [38]. Depuis, plusieurs équipes ont publié sur ce sujet [39–41]. Dans tous les cas, on observe dans les heures qui suivent la prise de propranolol un affaissement et un changement de couleur de l’HI ; ensuite, l’effet se poursuit, mais plus lentement, aboutissant à une régression plus ou moins complète. Dans les cas les plus favorables il ne persiste que des télangiectasies résiduelles, aspect que l’on obtient habituellement au bout de plusieurs années de régression. À l’arrêt du traitement, une recoloration de l’HI est parfois observée, mais le plus souvent elle est modérée. Le mode d’action du propranolol est encore mal compris : l’effet de pâlissement très rapide observé, pourrait être dû à une vasoconstriction immédiate des vaisseaux de la tumeur. Un deuxième mécanisme impliqué semble être l’inhibition de l’angiogenèse via une diminution de l’expression du VEGF (vascular endothelial growth factor) et de HIF-1 (Hypoxia-Inducible Factor) [42]. Enfin, l’induction d’une apoptose des cellules endothéliales capillaires expliquerait la régression observée à long terme de l’HI sous propranolol. Le propranolol est utilisé chez le nourrisson dans les myocardiopathies hypertrophiques ou certaines formes de tachycardies [36,37]. À doses thérapeutiques de 0,5 à 4 mg/kg/j, sa tolérance est habituellement excellente. Les principaux effets secondaires rapportés sont les hypoglycémies en période néonatale ou dans des situations de jeûne ; on a également décrit des malaises avec pâleur, des épisodes de cyanose et d’hypotension. L’initiation du propranolol doit être faite à l’hôpital en milieu pédiatrique, par une équipe médicale ayant une expérience dans le domaine des HI et capable de faire face à une situation d’urgence (bradycardie en particulier) ; puis le traitement est ambulatoire. La surveillance est ensuite mensuelle avec un ajustement de la dose au poids par le médecin suivant habituellement l’enfant. Les parents doivent être bien informés du risque d’hypoglycémie et de bronchoconstriction, en particulier lors d’épisodes infectieux respiratoires. Le traitement est maintenu jusqu’à la fin de la période de croissance supposée de l’HI. La durée recommandée du traitement est de 6 mois, sans diminution progressive de dose [38]. Des rechutes sont possibles à l’arrêt, dans ce cas une seconde cure de 3 à 6 mois est possible. De bons résultats cliniques ont été rapportés avec d’autres bêtabloquants, mais sur de petites séries [43 – 45]. L’acebutolol et l’aténolol sont moins lipophile que le propranolol, ils ne passent pas, ou très peu la barrière hémato-méningée et donneraient moins de troubles du sommeil. Par ailleurs, en raison de leur cardiosélectivité, ils ont été proposés chez les nourrissons prédisposés à l’asthme, cependant, leur effet thérapeutique semble quand même moindre et, à des doses élevées, la cardio- sélectivité est relative [43,44]. Le Nadolol a montré une bonne efficacité, mais avec le même taux d’effets secondaires que le propranolol. Sa longue durée d’action et son effet bêtabloquant puissant pourraient être problématiques en cas d’effets secondaires et/ou de surdosage [45]. L’utilisation d’un bétabloquant sous forme de collyre ou de gel semble intéressante pour les lésions de petite taille, superficielles et localisées. Il n’a pas l’AMM et les modalités d’utilisation et la pharmacocinétique ne sont pas correctement établies. L’efficacité est surtout obtenue sur la couleur mais peu sur le volume ou la taille de l’HI [46].
Corticothérapie générale Son mécanisme d’action n’est pas bien connu [1]. Selon Hasan et al. [47], la corticothérapie stimule l’apoptose en augmentant le cytochrome b, et stimule la libération de facteurs antiangiogéniques en augmentant le nombre de mastocytes. Les molécules les plus couramment utilisées sont la prednisone et la prednisolone, avec une posologie d’attaque variant entre 2 et 5 mg/kg/j pendant au moins 2 mois, puis diminuée très progressivement de façon à couvrir la période évolutive des premiers mois. La bétaméthasone peut aussi être utilisée à la posologie de 0,10 à 0,30 mg/kg/j. Même à ces doses élevées, le taux de réponse (régression ou simple stabilisation) n’est que de 30 à 60% [48], l’effet apparaissant entre la 2ème et la 3ème semaines de traitement. En cas de décroissance trop rapide, il existe souvent un rebond évolutif pouvant faire perdre tout le bénéfice de la première cure.Les effets secondaires sont nombreux [49]. La plupart sont transitoires et bénins : faciès cushingoïde, insomnie, irritabilité, reflux gastro-œsophagien, acné, pilosité, retard de croissance (-2 à -3 DS en fin de traitement), ostéoporose. Mais certains sont beaucoup plus sérieux telles l’hypertension artérielle et la myocardiopathie hypertrophique obstructive. Une insuffisance surrénalienne peut survenir à la fin du traitement, ce qui augmente la prévalence des infections. Enfin, on ne connaît pas avec précision l’impact d’un tel traitement sur des cerveaux encore immatures.
Interféron alfa-2a et 2b L’interféron alfa est un agent anti-angiogénique qui diminue la prolifération des cellules endothéliales par une régulation négative du bFGF [50]. Il est indiqué dans les formes graves (très volumineuses, très étendues, compliquées), en cas d’échec de la corticothérapie générale. La posologie varie de 1 à 3 millions d’unités/m2/jour par voie sous-cutanée, et le traitement est long : 6 à 12 mois. Les études montrent 40 à 50% de réponse complète [50], les premiers signes de régression apparaissant entre la 2ème et la 12ème semaine de traitement. Les effets secondaires sont fréquents associant fièvre et douleurs musculaires (syndrome pseudo-grippal), surtout en début de traitement. Sont également rapportés : une toxicité hématologique et hépatique, des cas d’hypothyroïdie et de syndrome dépressif. La complication la plus grave, et potentiellement définitive, est une neurotoxicité avec diplégie spastique et retard de développement, survenant dans 10 à 30% des cas [50].
Vincristine La vincristine est un agent anti-angiogénique qui interfère avec les microtubules mitotiques et qui induit une apoptose des cellules tumorales in vitro [51]. Elle est indiquée dans les formes graves en cas d’échec de la corticothérapie générale. La posologie est de 0,05 mg/kg ou 1 mg/m2 en injection intraveineuse 1 fois par semaine, le traitement dure au moins 15 semaines. L’efficacité est proche de 100% [51], avec une régression de l’HI qui débute après 3 semaines de traitement environ. Là encore, les effets secondaires [51] sont non négligeables : fatigue, alopécie, constipation, douleurs abdominales, douleur transitoire des mâchoires, neuropathie périphérique, toxicité hématologique et sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
Corticothérapie intra-lésionnelle Elle est réservée aux formes évolutives mais localisées, pour lesquelles un traitement par voie générale ou une chirurgie ne semblent pas indiqués [52]. Le triamcinolone (Kenacort® retard) est utilisé à la posologie de 3 à 5 mg/ kg/procédure, les injections se faisant en plusieurs points sous anesthésie générale courte et en milieu chirurgical. Il faut en général 2 à 3 injections séparées d’environ 2 à 3 mois. Le taux de bonne réponse est d’environ 50%. Les effets secondaires sont limités et plutôt d’ordre local : hypochromie, atrophie linéaire. À noter, cependant, une complication rare mais redoutable de par sa gravité : risque de cécité par occlusion centrale de la rétine lorsque l’HI est de localisation péri-orbitaire.
Chirurgie Il faut différencier la chirurgie précoce et tardive.
Chirurgie précoce La chirurgie précoce, en phase de croissance, est indiquée pour les HI globuleux ou « pendulum », en particulier sur le nez, les paupières et les lèvres. Au niveau du nez, la chirurgie précoce permet d’éviter la rétraction des cartilages alaires qui rend la pointe du nez ronde après involution de l’HI (aspect de nez de clown) [53,54]. Le principal risque est cicatriciel. Il faut toujours l’évaluer en fonction des séquelles à attendre en cas de résorption naturelle. De plus, si l’enfant commence à se déplacer (9-18 mois), il existe un risque de chute sur la cicatrice et de désunion. La chirurgie précoce peut également être utile pour les HI laryngés symptomatiques [24].
Chirurgie tardive La chirurgie tardive occupe une place indispensable dans la réparation des séquelles cutanées (résidus fibro-adipeux) et structurales, après disparition de l’HI. Elle est souvent couplée au traitement des télangiectasies par le laser [55].
Lasers
Le laser à colorant pulsé Le laser à colorant pulsé est efficace sur la composante superficielle en entraînant une décoloration, et aide à la cicatrisation de certains HI ulcérés [56]. En revanche, il n’a aucun impact sur les composantes dermiques profondes. Dans les phases précoces, il peut donc être indiqué dans les HI en nappes, superficiels, rouges et peu épais, situés en zones exposées aux regards (visage, main), afin d’accélérer le processus naturel. Le geste est douloureux mais rapide et réalisé après application de crème anesthésiante. On peut observer de façon transitoire une pigmentation ou dépigmentation, mais si les doses sont adaptées, il n’y a en principe pas de cicatrice. Il est également indiqué pour les HI ulcérés, afin de favoriser la cicatrisation et d’apporter un effet antalgique. Dans les phases tardives, il a un intérêt esthétique en effaçant les séquelles télangiectasiques.
Le laser CO2 ou le laser Erbium Le laser CO2 ou le laser Erbium sont indiqués en phase tardive sur des zones cicatricielles. Ils améliorent l’aspect par leur effet lissant et tenseur. Les séances, qui sont douloureuses, sont réalisées sous anesthésie générale [56].
Autres
Les dermocorticoïdes de niveau I ou II ont pour indication les HI superficiels rouges et peu épais, en phase de prolifération. Ils semblent faciliter le palissement.
L’imiquimod topique a les mêmes indications que les dermocorticoïdes et le laser à colorant pulsé. Ce sont des essais préliminaires et le rapport bénéfice-risque reste à évaluer [57].
Les pansements vaselinés, hydrocellulaires et hydrocolloïdes sont utilisés dans les HI ulcérés. Ils ont un remarquable pouvoir antalgique.
L’embolisation thérapeutique par voie artérielle est désormais limitée aux HI hépatiques avec défaillance cardiaque, afin de réduire le débit. Elle est réalisée sous anesthésie générale avec emploi de particules résorbables et comporte entre autres des risques de migration d’emboles et de spasmes artériels.
La radiothérapie a été abandonnée. Elle avait une efficacité indéniable, mais les risques à long terme étaient majeurs, avec survenue de tumeurs cutanées, thyroïdiennes et cérébrales.
a. Stratégie thérapeutique
D’une manière générale, la décision de traitement d’un HI doit être prise en collaboration avec une équipe expérimentée [5,6]. Tout nourrisson présentant un HI ayant les caractéristiques résumées dans le tableau 3 doit avoir un suivi médical étroit pendant ses premiers mois de vie. Le suivi est essentiellement clinique, on surveillera le retentissement de l’HI et en fonction du traitement choisi, on évalue l’efficacité (prise de photographies) et l’apparition d’effets secondaires [58].
En cas de risque vital
L’hospitalisation est impérative. Le traitement de première intention repose sur le propranolol qui est rapidement efficace et bien toléré chez l’enfant [5,58]. En cas d’échec, c’est la corticothérapie générale ou la vincristine qui sont préférables à l’interféron chez le nourrisson de moins de 1 an (risque de diplégie spastique).
En cas de risque fonctionnel
La plupart des équipes préfèrent utiliser en première intention le propranolol. La chirurgie précoce garde des indications sur des HI bien circonscrits comme certains HI nodulaires sous-cutanés de la région orbitaire.
HI ulcéré
Le traitement n’est pas bien codifié en dehors des soins locaux et des antalgiques si la plaie est douloureuse.
Si la cicatrisation est obtenue rapidement (10 à 15 jours), ces 2 dernières mesures suffisent. En revanche si la situation locale se dégrade et si a fortiori l’enfant est algique, il faut donner un traitement systémique. Actuellement on propose plutôt le propranolol, avec éventuellement des séances de laser.
En cas de risque esthétique
Chaque situation doit être discutée. Les HI segmentaires et les HI nodulaires de grande taille sont plutôt traités par voie orale médicamenteuse (propranolol ou corti-cothérapie générale), les HI nodulaires de petite taille peuvent être opérés, ou traités localement (corticothérapie intra-lésionnelle, ou de plus en plus bêtabloquants locaux).
Conclusion
L’HI reste dans la plupart des cas une pathologie bénigne spontanément régressive et ne demande aucune exploration, ni traitement. En revanche, il faut dépister les HI à risque.
Le pronostic de ces HI graves a été considérablement transformé par la découverte de l’action spectaculaire du propranolol sur leur développement. Dans l’avenir, l’élaboration d’un bétabloquant plus sélectif avec moins d’effets secondaires en permettra peut-être un usage plus large. Les connaissances grandissantes dans le domaine permettent un diagnostic et une classification de plus en plus précis, permettant d’adapter de plus en plus spécifiquement la prise en charge thérapeutique, quand elle est nécessaire.
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S. OUKID, Service d’Hématologie, EHS ELCC CAC. Laboratoire de recherche sur les hémopathies malignes et les hémoglobinopathies, Faculté de Médecine, Blida, Université de Blida 1.
Résumé : La Cytométrie en Flux (CMF) est une technique d’analyse très sensible et très spécifique avec une large utilisation dans le domaine médical qu’il soit en routine ou en recherche. En hématologie, la CMF s’est imposée ces dernières années comme une technique de choix pour la détermination des caractéristiques phénotypiques des cellules hématopoïétiques normales ou des cellules malignes (1). Elle est ainsi devenue un outil incontournable en hématologie pour poser le diagnostic, évaluer le pronostic et faire le suivi des hémopathies malignes et des bénignes.
Mots-clés et Abréviations : Cytométrie en flux, anticorps monoclonaux, immunophénotypage, clusters de différenciation.
Abstract : Flux cytometry (CMF) is a very sensitive and very specific analysis technique with a wide use in the medical field whether routine or research. In haematology, CMF has emerged in recent years as a technique of choice for the determination of the phenotypic characteristics of normal hematopoietic cells or malignant cells (1). It has become an essential tool in haematology for diagnosis, prognosis and monitoring of haematological malignancies.
La cytométrie en flux (CMF), est une technique connue actuellement comme une méthode d’analyse très précise, très fiable, pratique, très sensible et très spécifique dans le domaine médical avec une large utilisation aussi bien en analyse de routine qu’en recherche.
En hématologie, la CMF s’est imposée comme une technique de choix pour la détermination des caractéristiques phénotypiques de cellules hématopoïétiques normales ou malignes (1). Ainsi, la CMF est un outil incontournable pour le diagnostic et le suivi de nombreuses hémopathies malignes et bénignes.
Définition
La CMF est une technique automatisée rapide qui mesure (métrie) les propriétés optiques de cellules isolées (cyto) et transportées par un liquide vecteur (flux) défilant à grande vitesse (+ 30 km/h) jusqu’à une source d’excitation lumineuse (laser) qui permet d’obtenir des signaux optiques ou physiques caractéristiques à chaque cellule et qui seront analysés par un système électronique.
La CMF permet une analyse multiparamétrique des cellules dont les caractères physiques (taille et structure) et biologiques (le taux et l’intensité de la fluorescence), après incubation avec des marqueurs monoclonaux fluorescents. Cette technique permet l’analyse d’un très grand nombre de cellules au même moment et en un temps rapide.
Historique
La CMF est née du grand besoin d’automatiser le comptage des éléments figurés du sang. Le premier appareil a été conçu par Moldavan en 1934 dont le but était une numération cellulaire, grâce à un capteur photo-électrique.
En 1945, W. Coulter a créé un appareil capable de compter les cellules et de mesurer leur taille en variant la résistivité du flux liquidien. En 1953, T. Crosland a utilisé un système d’injection de l’échantillon dans un flux laminaire. Dans les années 70, le développement et les progrès réalisés en immunologie ont permis une large utilisation de la CMF. Actuellement, le développement simultané des appareillages polyvalents et de très nombreux anticorps monoclonaux a conduit à une explosion des activités impliquant la cytométrie en flux.
Intérêts de la CMF
La CMF a un grand intérêt dans l’immunophénotypage en hématologie, la quantification d’ADN, l’analyse du cycle cellulaire, la détermination de la viabilité cellulaire et le monitoring de l’état immunitaire des patients et en recherche, dans l’analyse du caryotype, le suivi du flux ionique, l’analyse du stress oxydatif, la détermination du PH intracellulaire, l’analyse de la fluidité membranaire, l’analyse de la prolifération et de l’apoptose cellulaire.
Dans cet article, nous avons ciblé l’application de la CMF en hématologie.
Avantages de la CMF
La cytométrie en flux réunit plusieurs caractéristiques qui font d’elle une des meilleures techniques analytiques.
Les principaux avantages de la CMF sont une :
Analyse d’un grand nombre de cellules dans un temps court.
Analyse des populations très rares, comme les cellules souches hématopoïétiques CD 34+.
Analyse de plusieurs paramètres simultanément pour une même cellule, les meilleurs instruments de cytométrie peuvent mesurer jusqu’à 17 paramètres.
Analyse quantitative des paramètres mesurés.
Trier les cellules analysées en toutes stérilités.
Les inconvenants de la CMF sont :
Analyse doit être effectuée sur des cellules vivantes.
Le coût : les réactifs du cymomètre sont très couteux.
Absence d’étalons internationaux de fluorescence.
Principe de fonctionnement d’un CMF
Le principe de fonctionnement du cytomètre repose sur la détection et la quantification de l’expression d’antigènes à la surface et dans le cytoplasme des cellules vivantes normales et pathologiques.
Un cymomètre en flux est un appareil complexe qui fait intervenir plusieurs systèmes. Il est composé de 03 systèmes qui sont : le système fluidique, le système optique et le système électronique (figure 1).
Figure 1 : Les principaux systèmes du cymomètre en flux.
Technique de la CMF
Les cellules expriment différents marqueurs qui peuvent persister toute la vie ou au contraire apparaître au cours de la différenciation cellulaire ; les cellules vont acquérir leurs fonctions définitives, ce qui va s’accompagner d’un nouveau phénotype ; pour reconnaître ces cellules on utilise plusieurs AC monoclonaux qui reconnaissent les clusters de différenciation (CD) destinés à déterminer le type et le stade de maturation. La CMF est basée sur la mesure de la fluorescence des cellules.
Les prélèvements analysés par CMF en hématologie sont le sang périphérique, les prélèvements médullaires (moelle osseuse), le suc ganglionnaire obtenu par ponction aspiration ganglionnaire ou par une trituration après biopsie et sur d’autres suspensions comme le liquide pleural, le liquide d’ascite, le liquide céphalo-rachidien, le lavage alvéolaire).
La préparation de l’échantillon pour immunophénotypage par CMF passe par différentes étapes : une numération de l’échantillon, un lavage du culot, une perméabilisation membranaire en cas de marquage intracytoplasmique et un marquage de surface par les différents anticorps monoclonaux selon les panels pré-définis pour chaque pathologie étudiée avec acquisition et enregistrement sur le cymomètre.
L’analyse des données permet :
D’étudier l’aspect morphologique des cellules (figure 2-3),
De cibler les cellules à étudier « Gate » (figure 4),
De déterminer les zones négatives pour une meilleure analyse (figure 5),
De quantifier la positivité des fluorochromes, leurs résultats sont exprimés en pourcentage,
De préciser l’intensité de fluorescence,
De déterminer le phénotype des cellules tumorales et des cellules normales,
D’analyser des populations minoritaires,
De confirmer la monoclonalité des cellules malignes (figure 6).
De rechercher des marqueurs aberrants et des marqueurs d’immaturité.
(Laboratoire hématologie CAC Blida)
Application de la CMF en hématologie
Actuellement la CMF en hématologie est devenu un outil de travail incontournable et largement appliqué dans plusieurs approches soit diagnostique, thérapeutique, pronostique et dans le suivi de la maladie résiduelle ; et cela pour une prise en charge adéquate.
Nous allons étudier l’application de la CMF en hématologie tout en rapportant notre expérience dans ce domaine. Notre plateau technique de cytométrie en flux a été installé vers la fin de l’année 2006. Les premières manipulations ont été effectuées sur un cymomètre en flux 04 couleurs, actuellement en plus de ce dernier on manipule sur un cymomètre en flux de 08 couleurs.
Actuellement, l’application de la CMF a un grand intérêt dans :
1. Le diagnostic
La CMF est largement utilisée en hématologie de routine pour poser un diagnostic précis dans les hémopathies bénignes ou malignes.
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est une maladie rare, acquise et chronique. Elle est liée à l’expansion clonale d’une ou de plusieurs cellules souches hématopoïétiques qui sont porteuses d’une mutation acquise du gène PIG- A, localisé sur le bras court du chromosome X (Xp22). Il en résulte un blocage de la synthèse des molécules d’ancrage de Glycosyl-Phosphatidyl-Inositol (GPI), responsables de la fixation de nombreuses protéines à la surface cellulaire. La CMF est la méthode de référence pour le diagnostic d’HPN car elle est la plus sensible et la plus spécifique tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le diagnostic repose sur la détermination des populations déficitaires sur au moins 02 molécules GPI dépendantes à la surface des cellules. Les résultats sont exprimés en pourcentage de cellules négatives.
Depuis 2009 à 2017, nous avons effectués 118 immunophénotypages par CMF à la recherche du clone HPN dans l’aplasie médullaire. La CMF a conclu à une absence de clone HPN dans 91 cas (77,2%) et a retrouvé un clone HPN dans 27 cas (22,8%). La CMF a été déterminante pour le diagnostic d’HPN dans sa forme aplasiante dans 22,8% des cas, rejoignant en cela les données de la littérature. Les clones HPN sont diagnostiqués dans 10-45% des aplasies, soit lors du diagnostic ou durant l’évolution (tableau I et figure7).
Groupe(Réfs)
%
Notre étude
22,8
Tunis Menif (congrès maghrébin 2011)(9)
45
SFH : Socie (Lancet 1996)(8)
30
French (Blood 1990)
10
Tableau I : Répartition des clones HPN dans les AM
Figure 7 : Illustration par image de clone HPN sur globules rouges (CAC Blida)
La CMF est une technique très sensible et plus spécifique que les tests traditionnels dans le diagnostic et le suivi du clone HPN.
Thrombopathies constitutionnelles :
La Thrombasthénie de Glanzmann est une anomalie d’agrégation plaquettaire liée à un déficit quantitatif ou qualitatif de la GP IIb-IIIa (récepteur du fibrinogène). Le syndrome de Bernard Soulier est une anomalie par défaut d’adhésion des plaquettes au sous-endothélium vasculaire lié à un déficit quantitatif ou plus rarement qualitatif en GP Ib-IX (récepteur majeur du FVW).
La CMF permet le diagnostic des anomalies quantitatives des glycoprotéines plaquettaires en quantifiant précisément les glycoprotéines GPIIb, GPIb et GMP140 (P-sélectine) à la surface des plaquettes, à l’état natif et après activation au TRAP (Thrombin Receptor Agonist Peptide).
Les avantages de la CMF dans les thrombopathies :
Il est possible de travailler sur des petits volumes de sang total,
L’analyse est possible même en cas de thrombopénie sévère (contrairement à l’agrégométrie),
Elle permet de diagnostiquer aussi bien les sujets homozygotes que les sujets hétérozygotes,
Elle permet de typer la thrombasthénie de Glanzmann.
Analyse des hémopathies malignes
La CMF permet d’affirmer le phénotype de la prolifération qui peut être soit lymphoïde B-T-NK ou myéloïde ou monocytaire ou extra-hématologique. Elle recherche la monoclonalité lymphoïde B ou T par l’analyse du ratio d’expression des chaînes légères et pour la lignée lymphoïde T, la monoclonalité mais qui reste difficile à déterminer (2).
– Les leucémies aigues (LA) (5) : La CMF est le seul examen fiable qui permet d’affirmer la nature lymphoïde ou myéloïde d’une prolifération blastique, de classer en leucémie aigue lymphoblastique (LAL) B ou T et en sous classes les LAL et de différencier les leucémies aigues myéloïdes (LAM) notamment la LAM0.
De janvier 2007 à décembre 2014, nous avons réalisé 425 typages de leucémies aigues (LA) par cytométrie en flux dont 180 cas (42,4%) concernaient des leucémies aigues lymphoblastiques.
La CMF a permis de déterminer le phénotype de LAL selon les critères d’EGIL dans 94,5% des cas typés : LAL B (n = 87) (48,4%), LAL T (n = 83) (46,2%), elle a conclu à une LA indifférenciée dans 03 cas (1,6%) et était non concluante dans 07 cas (3,8%) (figure 8).
Figure 8 : Illustration par un cas de LAL : CD45-, CD19+, CD10+ et CD34+. (CAC Blida).
Référence LAL T %
Enfants
Adultes
Blida 83 LAL T /170 cas
43,2
51,7
Alger CPMC 83 cas (10)
42,5
44
Allemande Ludwig (12)
13
24
Bellaoui (Maroc) : 100 cas (13)
63
Tunisienne : 30 cas (11)
26
–
Tableau II : Comparaison des fréquences des LAL T avec la littérature.
Dans notre étude on note une fréquence élevée des LAL T qui confirme les données d’une étude déjà présenté en 2011 ; elle rejoint les données de celles du CPMC Alger (2) et du Maroc (7) ; paradoxalement les LAL T sont peu fréquentes
dans la série allemande de Ludwig (4) et de la série tunisienne. La prédominance des LAL T dans notre série est comparable à celle observée en Égypte 48%, en Palestine 60% et au Japon 50% par opposition à leurs fréquences plus faibles en Europe (France : 20%, Angleterre : 14%) et aux États Unis d’Amérique : 14% (tableau II).
Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques (SLPC)
la CMF a une place prépondérante dans le diagnostic des SLPC confirmant le diagnostic, en mettant en évidence la monoclonalité de la lignée lymphocytaire (B : rapport des chaines légères Kappa et Lambda et T par analyse de rapport CD4/CD8, trou phénotypique, l’expression d’un marqueur aberrant).
La CMF permet de définir le score de Matutes qui attribue un score à chacun des 5 marqueurs suivants (tableau III).
Antigène (Ag)
1pointpourchaqueAgSi
0pointpourchaqueAgSi
CD5
Positif (+)
Négatif (-)
CD23
Positif (+)
Négatif (-)
CD22 (ou CD79b)
Expression faible
Expression non faible
FMC7
Négatif (-)
Positif (+)
Ig de surface
Expression faible
Expression non faible
Tableau III : Le score de Matutes.
Une leucémie lymphoïde chronique est défini par un score total ≥ 4. Des scores < 3 excluent une LLC (correspondent à des LNH-B leucémisés).
La CMF permet aussi de déterminer le pourcentage et l’intensité de la positivité des marqueurs monoclonaux (figure 9).
Figure 9 : Expression forte du CD5 et expression faible du CD20. (CAC Blida)
Dans notre étude, nous avons analysé 494 cas de SLPC. L’immunophénotypage par cytométrie en flux a conclu à : une leucémie lymphoïde chronique (LLC) dans 312 cas (63%), une leucémie à tricholeucocytes 12 cas (2,5%), un syndrome lymphoprolifératif chronique en conversion leucémique (SLPC) dans 170 cas (34,5%) dont 157 cas (92,4%) sont de phénotype B et 11 cas (6,5%) de phénotype T (figure 10).ù
Figure 10 : Illustration par un cas de LNH Manteau. (CAC Blida).
1. Thérapeutique
Depuis l’avènement de la thérapeutique ciblée, plusieurs outils diagnostiques sont utilisés à la recherche de ces marqueurs comme la CMF qui détermine des marqueurs permettant une thérapeutique ciblée comme l’anti CD 20 (SLPC, LAL B), anti CD30 (figure 11).
Figure 11 : Expression du CD20. (CAC Blida)
2. Pronostic
La CMF recherche et évalue l’impact pronostique de certains marqueurs membranaires comme l’expression du CD38, le Zap70 dans les LLC et le CD44 dans les LNH grandes cellules B.
3. Maladies résiduelles (MDR) (Monitoring des cellules malignes)
La CMF permet de faire le suivi de certaines hémopathies malignes en rémission complète en détectant précocement la réapparition des cellules malignes dans la moelle osseuse avant même la rechute clinique.
La numération des CSH d’un greffon est obligatoire pour assurer l’efficacité de la greffe de cellules souches hématopoïétiques (auto/allo greffe) en déterminant un seuil minimum de CD34 pour engager la procédure.
Conclusion
En hématologie, des progrès considérables ont été faits dans les domaines diagnostique, pronostique et thérapeutique depuis l’avènement de la CMF. Ce qui fait de cette technique un outil remarquable et aujourd’hui indispensable dans l’évaluation de toute hémopathie maligne et quelquefois bénigne.
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Y. BERKOUK-REDJIMI, N. BOUDJERRA, MF. BELHANI, Service d’Hématologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Résumé : La prophylaxie primaire (PP) a pour objectif, chez l’hémophile sévère, de prévenir les épisodes hémorragiques, mais surtout les hémarthroses et donc de prévenir l’arthropathie chronique. Différents protocoles ont été validés par la FMH (WFH et tous ces protocoles de PP posent un problème de faisabilité). C’est pourquoi nous avons lancé une étude dont les objectifs étaient de juger de la faisabilité de la prophylaxie primaire chez l’hémophile A sévère, âgé de 3 ans, à faibles doses. Notre étude est une étude observationnelle, descriptive et prospective. L’étude de la faisabilité a montré que les parents ont adhéré dans 76,92% des cas au traitement avec une bonne gestion des injections dans 84,6%. Lorsque la gestion était mauvaise (15,38%), les difficultés étaient, dans 50% des cas, en rapport avec l’abord veineux, et dans les 50% avec le lieu de l’injection (les infirmiers du secteur sanitaire du lieu de résidence n’étaient pas disponibles). Cette analyse nous a permis de définir des paramètres prédictifs de l’adhésion qui sont : le niveau social des parents (p=0.015) ; la profession (libérale) du père (p=0.081), mais pas la profession de la mère (p=0.325) qui, dans l’étude, est le plus souvent sans emploi ; l’état clinique de l’enfant, conservation d’un score clinique ≤ 1(p=0.063) ; la qualité de vie (QdV) de l’enfant (p=0.060), mais pas la QdV des parents (p=0.583). La PP en Algérie est faisable et le protocole à faibles doses est efficace pour éviter l’arthropathie chez le jeune hémophile sévère.
Mots-clés : Hémophilie A sévère, prophylaxie primaire, faibles doses, faisabilité.
Abstract : Primary prophylaxis (PP) in severe haemophilia, prevent bleeding episodes especially hemarthrosis and chronic arthropathy. Different protocols were approved by the WFH and all protocols have a problem how is the feasibility, that is why we have launched a study, whose objectives were to assess the feasibility of primary prophylaxis in severe haemophilia A 3-year-old with low doses. Our study is an observational, descriptive and prospective study. The feasibility study showed that parents joined in 76.92% of cases the treatment with good management injections in 84.6%. When management was poor (15.38%), difficulties were in 50% of cases in venous access and in 50% with the injection site (nurses in the health sector of residence were not available). These analyses allowed us to define predictive parameters of membership:
The social status of their parents (p = 0.015).
The occupation (liberal) father (p = 0.081). But not the mother’s occupa- tion (p = 0.325), which in the study, are more often unem- ployed.
The clinical condition of the child, keeping a £ 1 clinical score (p = 0.063). -QoL of children (p = 0.060). But not the parent QoL (p = 0.583).
The PP in Algeria is fea- sible and protocol in low doses is effective in preventing arthropathy in young severe haemophilia.
Key-words : Haemophilia A severe, primary prophylaxis, Low doses, feasibility
Le traitement prophylactique dans l’hémophilie consiste en des injections régulières, continues et sur une longue période de Facteur Anti-Hémophilique (FAH) à raison de deux à trois fois par semaine.
Cette approche thérapeutique permet de maintenir un taux résiduel de facteur VIII ou IX ≥ 1%, en inter-injection et de transformer le patient hémophile sévère en un hémophile modéré (1-2).
Il existe à ce jour de nombreux protocoles de prophylaxie variables selon les auteurs et les pays et tous ces protocoles ont montré leur efficacité dans la prévention des épisodes hémorragiques, mais jusqu’à présent, il n’y a pas de protocole consensuel (3-4-5).
La FMH recommande d’adapter le protocole au moyen du pays (6-7).
L’efficacité de la prophylaxie dépend du protocole mais également de sa bonne marche.
Huit obstacles au bon déroulement de la PP ont été retenus par Petrini (8).
Le jeune âge du patient et ses corollaires : enfant agité et la difficulté liées à l’abord veineux,
Les complications liées à la voie veineuse centrale : infection et thrombose,
Les complications liées à l’administration des FAH : inhibiteurs, virus,
La disponibilité permanente de la FAH,
Le niveau socio-économique des parents,
La disponibilité des parents et leur qualité de vie,
La qualité de l’accompagnement médical,
Le niveau socio-économique des parents,
Le coût, représenté pour près de 95% par le coût des FAH.
Pour Petrini 8, le jeune âge du patient et ses corollaires, constituent les principaux écueils à la bonne marche de la PP.
À la suite de ce constat une étude regroupant plusieurs pays européens a été lancée, qui a permis de définir quatre principaux motifs de non-observance 9 :
La réduction ou la disparition des symptômes,
l’oubli d’une ou plusieurs injections,
le manque de temps, la non disponibilité,
le traitement jugé peu commode.
Dans cette « étude européenne » (9), l’adhésion au traitement a atteint 80% et il n’y avait pas de corrélation entre l’adhésion au traitement et le niveau d’instruction des patients ou des parents, ni de corrélation entre l’adhésion et l’environnement social ou le style de vie, contrairement à l’étude de Petrini (8).
Le critère objectif, pour l’analyse de l’adhésion au traitement de prophylaxie, est la consommation effective ou le taux d’injections non faites sur une année de traitement prophylactique (10).
En Algérie
A la fin des années 2000, différentes équipes ont débuté le traitement de prophylaxie primaire (PP), sur un petit nombre de patients, selon des protocoles différents et à des âges de début variables. Ces équipes ont été confrontées à des problèmes de faisabilité : la non disponibilité du FAH inhérent à son coût, l’absence d’adhésion et des difficultés dans la gestion des injections par les parents. Dans notre service nous avons également débuté la PP à la même période, et nous avons été confrontés aux mêmes difficultés, c’est pourquoi nous avons initié une étude de la faisabilité qui a, entre autres objectifs, de déterminer des facteurs prédictifs de l’adhésion à un protocole de prophylaxie primaire à faibles doses chez de jeunes hémophiles A sévères. Ce protocole utilisant la dose la plus faible recommandée de 15 UI/kg 2 fois par semaine de FVIII, est dit à faibles doses.
Méthodologie de l’étude
Les patients de l’étude de la faisabilité de la PP sont des hémophiles A sévères âgés de 3 ans à l’inclusion, sans antécédents d’hémarthrose ou ayant fait au maximum une hémarthrose, sans images radiologiques d’atteinte osseuse, sans anticoagulants circulants.
Les patients avec un recul sous PP de plus de 6 mois sont analysés à travers une fiche d’évaluation entre autres l’adhésion et gestion. L’adhésion est dite bonne si le taux des injections non faites est ≤25% (9-10).
Tous les parents du groupe de patients mis sous PP ont suivi une éducation thérapeutique Individuelle ou en groupe.
Période de l’étude
De 2009 à 2012. Durant cette période 14 patients ont été mis PP parmi lesquels 13 patients ont fait partie de l’étude de la faisabilité.
Cette étude est une étude observationnelle, prospective dont l’analyse statistique a été faite sur SPSS selon le test de Fisher pour les petits échantillons.
Résultats de l’étude
% injections non faites
nb
%
>25%
3
23.1
≤25%
10
76.9
Tableau 1 : L’adhésion. (n=13)
10 patients ont des parents qui ont adhéré au traitement (76,9%).
Paramètres
Adhésionautraitementoui (n=10) non(n=03)nb (%) nb (%)
Valeur « p »
Bonnes conditions de vie
05 (50)
01 (33.3)
0.015
Bon niveau d’étude des parents
08 (80)
01 (33,3)
0.124
Profession libérale du père
05 (50)
03 (100)
0.081
Mère sans emploi
09 (90)
02 (66,7)
0.325
Parents disponibles
09 (90)
02 (66,7)
0.325
Abord Veineux facile
07 (70)
01 (33,3)
0.252
Enfant ne bouge pas au moment de l’injection
08 (80)
01 (33,3)
0.124
Infirmiers du SS sont disponibles
06 (60)
01 (33,3)
0.416
Traitement à domicile
07 (70)
02 (66,7)
0.912
SS = secteur sanitaire du lieu de résidence
Tableau 2 : L’adhésion et les contraintes liées à la gestion des injections du traitement prophylactique. (n=13)
Paramètres
Adhésion au traitementoui (n=10) non (n=03) nb (%) nb (%)
Valeur «p »
Antécédents familiaux d’hémophilie
Avec des antécédents familiaux
05 (50)
03 (100)
0.118
Nb d’épisodes avant la PP (n=12)
≤ 5 épisodes
06 (60)
01 (50)
0.614
Score clinique orthopédique* (n=12)
Score 0
09 (90)
01 (50)
0.063
QdV parents (n=12)
Bonne
07 (70)
01 (50)
0.583
QdV enfants (n=11)
Bonne
05 (55,5)
00 (00)
0.060
*Score orthopédique de PedNet ; NA: non analysé ; QdV : qualité de vie ;Nb :nombre
Tableau 3 : L’adhésion et les antécédents familiaux, les antécédents d’hémorragies, état clinique et QdV (n=12)
Analyse et commentaires
76,9% des parents d’enfants sous PP suivis dans notre service ont adhéré au traitement de PP. Ont adhéré les familles avec :
Bonnes conditions de vie (p=0.015).
Père de profession libérale (p=0.081).
N’a pas eu d’impact sur l’adhésion au traitement de PP :
Le niveau d’instruction des parents (p=0.124).
La disponibilité d’au moins un des parents (p=0.325).
L’existence d’antécédents familiaux (p=0.118).
Nos résultats sont proches de ceux de l’étude Européenne dans laquelle l’adhésion atteint les 80% et où il n’y a pas de corrélation entre l’adhésion et le niveau d’instruction (9).
Mais en revanche, nous retrouvons une corrélation entre l’adhésion et les conditions de vie.
Au terme de cette étude nous avons déterminés des facteurs prédictifs de l’adhésion qui sont :
Le niveau social des parents (p=0.015).
La profession libérale du père (p=0.081).
L’état clinique de l’enfant lorsqu’il est bon avec un score clinique proche du zéro (p=0.063).
La QdV de l’enfant (p=0.060).
Ne sont pas prédictifs de l’adhésion :
Le niveau d’instruction des parents (p=0.124).
Les antécédents hémorragiques avant l’initiation de la PP et leur nombre (p=0.614).
La disponibilité des infirmiers du secteur sanitaire (p=0.416).
Le traitement à domicile (p=0.912).
Les difficultés à avoir une veine « enfant avec de mauvaises veines » (p=0.252).
L’agitation de l’enfant au moment de l’injection (p=0.124).
La QdV des parents (p=0.146).
Conclusion
Notre objectif était de montrer la faisabilité d’un protocole de prophylaxie primaire chez de très jeunes patients hémophiles A sévères, et au terme de notre étude, nous avons montré que ce protocole est faisable, les parents y adhérent avec une bonne gestion des injections.
Mais ce traitement nécessite, pour sa bonne marche, la participation active des parents.
C’est eux qui, selon leur disponibilité et leur environnement familial ou médical, opteront pour un traitement en ambulatoire ou/et à domicile.
Mais pour que cette démarche ne se solde pas par un échec, des paramètres prédictifs de l’adhésion, doivent être pris en considération, comme :
Le niveau de vie des parents.
La profession des parents.
L’absence d’effets secondaires locaux.
L’état clinique de l’enfant, l’absence d’atteinte articulaire.
La QdV de l’enfant.
La prophylaxie primaire notamment à faibles doses constitue une bonne alternative, pour la prévention des séquelles orthopédiques chez l’hémophile, dans un pays émergent aux moyens de santé publique limités, comme notre pays.
Références
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Fischer K, Astermark J, van der Bom JG, Ljung R, Berntorp E, Grob- bee DE, et al. Prophylactic treatment for severe haemophilia: compa- rison of an intermediate-dose to a high-dose regimen. Haemophilia. 2002; 8: 753-60
van den Berg HM, Fischer K, Mauser-Bunschoten EP, Beek FJ, Roosendaal G, van der Bom JG, et al. Long-term outcome of indivi- dualized prophylactic treatment of children with severe haemophilia. Br J Haematol. 2001; 112: 561-5.
Feldman BM, Pai M, Rivard GE, Israels S, Poon MC, Demers C, et al. Tailored prophylaxis in severe hemophilia A: interim results from the first 5 years of the Canadian Haemophilia Primary Prophylaxis Study. J Thromb Haemost. 2006; 4: 1228-36.
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Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, et al. Guidelines for the management of haemophilia. Hae- mophilia 2013. 19: e1-47
Petrini P. Identifying and overcoming barriers to prophylaxis in the management of haemophilia. Haemophilia. 2007; 13 Suppl 2: 16-22.
De Moerloose P, Urbancik W, Van Den Berg HM, Richards M. A survey of adherence to haemophilia therapy in six European countries: results and recommendations. Haemophilia. 2008; 14: 931-8.
du Treil S, Rice J, Leissinger CA. Quantifying adherence to treat- ment and its relationship to quality of life in a well-characterized hae- mophilia population. Haemophilia. 2007; 13: 493-501.
