Catégorie : Endocrinologie/Diabétologie

Diabète et bêta-thalassémie majeure : mise au point

La surcharge en fer (hémosidérose) secondaire post-transfusionnelle est fréquemment observée chez les patients β-thalassémiques majeurs (β-TM) polytransfusés. L’hémosidérose pancréatique commence chez ces patients, après la première décennie de la vie et l’incidence de ces complications augmente avec l’âge.

 

S. Khensal, K. Benmohammed, Service d’endocrinologie CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.

 

Date de soumission : 09 Août 2020.

 

Abstract : La surcharge en fer (hémosidérose) secondaire post-transfusionnelle est fréquemment observée chez les patients β-thalassémiques majeurs (β-TM) polytransfusés. L’hémosidérose pancréatique commence chez ces patients, après la première décennie de la vie et l’incidence de ces complications augmente avec l’âge. Les anomalies de l’homéostasie du glucose sont des complications assez courantes ; le diabète sucré (DS) est rare au cours des premières années de vie. L’intolérance au glucose (IG), quant à elle, peut commencer au début de la deuxième décennie, parallèlement à la puberté. L’étiologie du DS chez les patients TM est multifactorielle. Elle a été principalement attribuée à une surcharge en fer pancréatique liée à la transfusion sanguine au long cours, entraînant la destruction des cellules β du pancréas sécrétant de l’insuline et une hémosidérose hépatique entraînant une résistance à l’insuline. D’autres facteurs tels que l’infection virale (l’hépatite C), l’auto-immunité, les antécédents familiaux de DS et les facteurs génétiques jouent également un rôle important. L’espérance de vie des patients β-TM ayant considérablement augmenté, fait que le contrôle glycémique optimal devienne important afin de réduire le risque de complications diabétiques. La reconnaissance précoce des anomalies du métabolisme du glucose est essentielle pour la prévention, la détection et la prise en charge précoce du diabète. Cette mise au point vise à mettre à jour les connaissances actuelles sur les anomalies glycémiques chez les patients β-TM présentant soit une IG ou DS et attire l’attention sur diagnostic et prise en charge adéquate.

Mots clés : Bêta-thalassémie majeure, surcharge en fer, anomalies de la tolérance glucosée, prévention.

Abstract: Iron overloading is frequently observed in patients with transfusion therapy in ?-thalassemia major (β-TM). Pancreatic iron loading in these patients begins after the first decade of life and the incidence of complications increases with age. Abnormalities in glucose homeostasis are fairly common complications, Diabetes Mellitus (DM) is uncommon during the first years of life. Impaired glucose tolerance may start early in the second decade, parallel to puberty. The aetiology of DM in patients with β-TM is multifactorial. It has been predominantly attributed to transfusion-related pancreatic iron overload resulting in destruction of insulin secreting β-cells of the pancreas and liver hemosiderosis leading to insulin resistance. Other factors such as hepatitis C viral infection, autoimmunity, family history of DM and genetic factors also play an important role. As life expectancy in patients with β-TM has risen substantially, optimal glycaemic control is becoming extremely important in order to reduce diabetic complications risk. Early recognition of glucose abnormalities is essential for the prevention, detection and early management of diabetes complications and this review updates the current knowledge about glycaemic abnormalities in TM patients (impaired glucose tolerance and diabetes) and directs attention to early diagnosis and proper management.

Keys words: ?-thalassemia major, Iron overload, Glucose homeostasis.

 


 

Introduction

La bêta thalassémie est une anémie hémolytique héréditaire due à des anomalies des gènes de l’hémoglobine (Hb). L’état homozygote, connu sous le nom bêta-thalassémie majeure (β-TM), très répandu auparavant en Méditerranée et dans les pays du Moyen-Orient est devenu actuellement un problème de santé mondial du fait des phénomènes migratoires (1). Elle entraîne une hémolyse sévère dès la petite enfance, nécessitant un régime transfusionnel et un traitement chélateur du fer au long cours. La surcharge cardiaque en fer qui en résulte, reste la principale cause de mortalité en bas âge.

L’espérance de vie dans la β-TM a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, en raison de l’amélioration des soins médicaux, particulièrement la chélation du fer guidée par le dosage de la ferritine sérique (FS), et l’imagerie par résonance magnétique (IRMT2 *) (2-4). Avec une durée de vie plus longue, d’autres morbidités non cardiaques dues à la surcharge en fer émergent, notamment les complications endocriniennes et les anomalies de la tolérance glucosée (5).

Le DS est une endocrinopathie fréquente, dont la physiopathologie dans la TM est multifactorielle, la surcharge en fer en est sa principale cause, et sa gestion pose un véritable défi aux cliniciens (6,7). Ces anomalies glycémiques ont été documentées principalement dans la 2ème et la 3ème décade de la vie présentant un risque potentiel supplémentaire d’altération de la fonction cardiaque (5,8).

  • Les facteurs de risques de développement du DS dans la TM sont :
  • Les facteurs génétiques
  • La mise en route tardive de la chélation,
  • Une mauvaise observance du traitement chélateur, l’inadéquation du dosage, les propriétés chimiques de l’agent chélateur et
  • Les altérations hépatiques (hépatite chronique ou cirrhose).

Données épidémiologiques des anomalies glucidiques au cours de la TM

La prévalence du DS et de l’IG chez les adolescents et les jeunes adultes TM traités conventionnellement à la déféroxamine (DFO) est fortement corrélée à la concentration de FS (9,10).

Elle varie dans de différentes séries de 0 à 10,5% (6,11) et de 17 à 24% (8,10) respectivement (tableau 1). L’IG est plus précoce que la survenue d’un diabète franc, qui lui, concerne 5 à 10% des patients adultes (12,13). Quant à la prévalence du diabète insulinodépendant (DID), celle-ci a régressé depuis la mise en route précoce du traitement par DFO. Cette forte variabilité pourrait s’expliquer par des facteurs ethniques, par l’âge de mise en route de la chélation du fer ainsi que de la régularité de sa prise. Par ailleurs, certains auteurs notent une forte corrélation entre le diabète et la présence de complications endocriniennes associées comme l’hypogonadisme, la présence d’hépatite C, le statut économique et la sévérité de l’anomalie génétique (14-16).

 

Tableau 01 : Prévalences des anomalie glucidiques chez les patients TM

 

Physiopathologie du diabète dans la thalassémie

La pathogenèse du DS dans la TM n’est pas entièrement élucidée mais il semblerait que « l’agression initiale » soit liée à l’insulinorésistance (IR) plus qu’à l’altération de la production d’insuline (17). Dans un 2ème temps, les lésions des cellules β et le défaut de production d’insuline s’installent et sont la conséquence finale des dépôts de fer dans le pancréas (18) (figure 1). En effet, l’hémosidérose pancréatique produit un stress oxydatif dans les cellules ß. Ceci est suivi par l’apoptose cellulaire due à la transformation des graisses in situ, la réduction du volume du pancréas et son dysfonctionnement. En outre, il est postulé que l’insuffisance hépatique peut interférer avec la capacité de l’insuline à supprimer l’absorption du glucose hépatique de même que la surcharge en fer dans les muscles peut diminuer l’absorption du glucose périphérique. Avec l’âge, la persistance de l’IR épuise les cellules β et réduit la sécrétion d’insuline. Cette hypothèse est étayée par plusieurs études montrant une augmentation des taux d’insuline plasmatique à jeun avec une augmentation de l’IR en présence d’abord d’une glycémie normale avant l’apparition de l’IG puis du DS (19).

Par ailleurs, on suppose que l’interaction entre la sidérose hépatique et l’hépatite C facilite et accélère la progression précoce vers le DID (20). En outre, la carence en zinc pourrait conduire à une incapacité du pancréas à sécréter des quantités suffisantes d’insuline en réponse à la charge de glucose par voie orale chez les patients TM (21,22).

Une autre étiologie proposée pour expliquer les anomalies glucidiques dans la TM est l’induction d’une auto-immunité contre les antigènes des cellules ß détruites. Cette théorie suppose que le dépôt de fer, par le biais de dommages oxydatifs, agit comme un facteur environnemental qui déclenche la réponse auto-immune contre les cellules β et contribue par conséquent à une lésion sélective des cellules β. Une étude italienne a détecté la présence d’anticorps de cellules d’îlots, d’auto-anticorps anti-glutamate décarboxylase, d’auto-anticorps anti-insuline et d’anticorps antinucléaires sériques chez certains patients TM diabétiques (23). D’autres études sont nécessaires pour explorer le rôle de l’auto-immunité chez les sujets TM.

De plus, avec l’épidémie mondiale de diabète, les patients TM pourraient développer un DT1 ou 2, indépendamment de leur thalassémie (19).

L’intervalle entre le diagnostic d’IG et le développement d’un DID a été estimé de trois à dix ans (6, 24).

tala

Figure 1 : Physiopathologie des anomalies glucidiques dans la thalassémie (18)

 

Diagnostics des troubles de la tolérance glucosée dans la TM

La charge martiale pancréatique est le « prédicteur » le plus significatif de toxicité sur les cellules β. Elle peut être évaluée précocement par l’IRM pancréatique bien que cette technique ne soit pas standardisée pour la pratique clinique (25). L’IRM et le dosage de la glycémie et de l’insulinémie à jeun sont des outils complémentaires qui pourraient identifier les patients à risque de présenter un diabète avant la survenue des lésions irréversibles(26). Bien que la méthode la plus précise pour évaluer l’altération du métabolisme du glucose chez les patients TM reste encore controversée, l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) reste pour certains, le gold standard. Cependant, d’autres auteurs reprochent à l’HGPO de manquer les épisodes d’hyperglycémie et lui préfèrent la mesure continue de glucose (CGMS) qui semble être un outil valide pour détecter les anomalies précoces de la tolérance glucosée (27,28) (Tableau 2).

 

Tableau 02 : Les recommandations internationales pour le dépistage des anomalies de tolérance dans la TM (13)

TALA2

Critères de diagnostic du diabète sucré et du prédiabète, et implications chez les patients TM

Selon les recommandations de « The International Network of Clinicians for Endocrinopathies in Thalassemia and Adolescent Medicine » (ICET-A), les critères de diagnostic du DS et du prédiabète chez patients TM obéissent aux directives actuelles de l’American Diabetes Association (ADA), cependant certaines particularités liées à la TM doivent être soulignées (13,16).

Les critères diagnostics du diabète sucré sont 

  • Une glycémie à jeun ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L), ou
  • Lors d’une HGPO, une glycémie sérique à 2 heures ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L), pose le diagnostic de diabète. Le test doit être effectué comme décrit par l’OMS, en utilisant une charge de glucose contenant l’équivalent de 75 g de glucose dissous dans l’eau, ou
  • HbA1C ≥6,5% (48 mmol/mol), effectuée en utilisant la méthode certifiée NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) et normalisée selon le test DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), ou
  • Chez un patient présentant des symptômes classiques d’hyperglycémie, une glycémie plasmatique aléatoire ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Critères du risque de prédiabète :

  • Glycémie à jeun entre 100 mg/dL et 125 mg/dL (5 – 6 mmol/L).
  • Glycémie, après HGPO, entre 140 mg/dL (7,8 mmol/L) et 199 mg/dL (11,0 mmol/L).
  • HbA1c entre 5,7 et 6,4% lors d’une HGPO une glycémie sérique à 2 heures >140 <200 mg/dl pose le diagnostic d’intolérance au glucose.

Dans la TM, la ‘’crédibilité’’ de l’HbA1c en tant que ‘’gold standard’’ pour le diagnostic et le contrôle du DS est remise en question. En effet, son dosage étant basé sur l’Hb normale peut être affecté par la présence d’hémoglobinopathies de trois manières (29) :

  • Modification du processus normal de glycation de l’HbA en HbA1C,
  • Genèse d’un pic anormal en chromatographie,
  • Les globules rouges (GR) dans la TM sont plus sujets à l’hémolyse, réduisant ainsi le temps de glycosylation avec un résultat d’HbA1C faussement bas. Ceci peut être expliqué par le fait que la composition en Hb des hématies des patients TM est considérablement modifiée. En raison des transfusions fréquentes et régulières, les érythrocytes du patient TM sont un mélange de GR transfusés provenant de donneurs ayant une composition normale d’Hb, avec une Hb A d’environ 95% et une Hb F de 2 à 3%. Les érythrocytes de stockage ont des différences fonctionnelles et métaboliques ainsi qu’une durée de vie considérablement plus courte que les GR sains (9,30,31). D’autre part, les résultats d’une étude récente, menée par Kattamis et al., ont montré que le dosage de l’HbA1c avant la transfusion serait un indice fiable de la concentration moyenne de glucose pour la période entre les transfusions allant de 2 à 4 semaines et jusqu’à 40 jours, un seuil >7% suggérerait le DS, et des valeurs comprises entre 6 et 7% un prédiabète (32). D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces observations.

Les experts de (ICET-A) recommandent également :

  • La pratique d’une glycémie à jeun deux fois par an : si celle-ci est >110 mg/dl, l’HGPO est indiquée.
  • Une HGPO, de préférence combinée à la détermination de la sécrétion d’insuline avec calcul de l’indice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of insulin resistance), devrait être effectué à 10, 12, 14 et 16 ans et annuellement après (5,29).
  • L’indice de HOMA-IR est calculé selon la formule suivante :

Insulinémie à jeun (µUI/ml ou mUl/l x glycémie à jeun (mmol/l) /22,5

Il s’agit d’une méthode validée, largement utilisée pour l’estimation de l’IR, cependant, il y a un manque de valeurs de référence consensuelles pour les patients thalassémiques. Singh Y et al., ont démontré que le seuil de 2,5 fournit une sensibilité et une spécificité maximales dans le diagnostic du syndrome métabolique dans les deux sexes (16,33).

Une comparaison de certaines caractéristiques du DS dans la TM avec d’autres formes de DS sont indiquées dans le tableau 3.

Tableau 3. Comparaison du DS dans la TM avec d’autres formes de diabète(16)

TALA3

 

Le DID dans la TM présente des caractéristiques inhabituelles par rapport au DT1 (9,10) :

  • L’acidocétose est rare,
  • Le seuil de glucose rénal est élevé,
  • Les anticorps des cellules des îlots sont souvent négatifs et
  • Il n’y a pas d’association avec les haplotypes HLA B8-DR3, BW15 et DR4.

Prise en charge :

Une équipe multidisciplinaire (hématologues, endocrinologues, cardiologues, diététiciens et psychologues) est d’une importance capitale pour la prise en charge individualisée des patients TM diabétiques. La prise en charge de l’IG et du DS dans la TM est basée sur deux grands chapitres :

  • Prise en charge de la TM: Optimisation du traitement conventionnel de la TM basée sur :
    • La transfusion régulière de 10-20 ml/kg de GR filtrés sur une période de 2-3 h toutes les 2 à 5 semaines est recommandée pour traiter l’anémie chronique en visant des taux d’hémoglobine pré-transfusionnelle > 9,5 g/dl(5).
    • Le traitement chélateur intensif combiné : l’association de DFO et de défériprone permet d’améliorer la tolérance au glucose, en particulier aux stades précoces de l’IG et de diminuer l’insulinorésistance, et parfois prévenir l’apparition du diabète (34-36).
  • Traitement du DS : Dans le diabète déclaré, le traitement médical dépend de la gravité des lésions des cellules β et du degré de la déficience en insuline, il repose sur les éléments suivants :
    • Le régime diabétique : Des évaluations nutritionnelles régulières doivent être effectuées, en insistant sur le comptage des glucides, des aliments contenant du fer, de la vitamine D, du calcium et du zinc.
    • L’activité physique régulière afin d’améliorer la sensibilité à l’insuline.
    • Le traitement anti diabétique oral (ADO) : bien qu’il existe peu de données publiées sur l’efficacité et l’innocuité des ADO dans la TM, une approche pas à pas utilisant d’abord le régime et l’exercice physique, suivie d’une monothérapie orale à base de metformine puis de l’association metformine plus sulfamide hypoglycémiant ou gliptines, est suggérée au stade d’IR (37). En général bien tolérée, la metformine assure un bon contrôle glycémique sur 24 mois en moyenne, justifiant pour certains son utilisation même au stade de prédiabète dans la TM (38,39).
    • L’acarbose utilisé également comme traitement de première intention pour le contrôle glycémique chez les patients en hyperinsulinisme, à la dose de 100 mg après les principaux repas(40).
    • L’insulinothérapie est envisagée au stade de la carence en insuline, son initiation et son intensification doivent être prudentes car il a été rapporté que certains patients thalassémiques peuvent développer une insuffisance cardiaque par rétention hydrique (41).
    • Le monitoring du contrôle glycémique chez les patients TM n’est pas différent de celui de la population générale diabétique (13) : la mesure continue de glucose (CGMS) est actuellement à privilégier.
    • Les objectifs glycémiques sont similaires à ceux de la population diabétique non thalassémiques.
    • Recherche des cétones urinaires si la glycémie sanguine > 250 mg/ml.
    • Dosage de la fructosamine mensuelle : Les taux sériques de fructosamine ont été proposés comme moyen de suivi du contrôle glycémique à long terme chez les patients TM diabétiques.
    • La prévention et traitement de l’hépatite C.
    • Complications : Le diabète dans la thalassémie augmente considérablement le risque de complications cardiaques (arythmies hyperkinétiques et fibrose myocardique), de même que la prédisposition au développement de la néphropathie diabétique (du fait du stress oxydatif), et impose une surveillance étroite de la fonction cardiaque et rénale (42,43), en revanche les patients TM semblent être protégés contre la rétinopathie diabétique (faibles taux d’IGF1) (44).

 

Cas particulier de la femme enceinte

Selon les recommandations de l’ICET-A sur la prise en charge du DS et de ses complications chez les femmes TM qui souhaitent concevoir et celles qui sont déjà enceintes, il ressort que les femmes TM avec une tolérance glucosée normale doivent toujours être informées du risque de développer une IG et que l’HGPO répétée doit être effectuée aux 12-16 et 24-28 semaines de gestation avec des mesures à 0, 1 et 2 h (critères spécifiques de diabète gestationnel).

Quant aux femmes diabétiques TM qui ont un projet de grossesse, elles doivent être informées qu’un bon contrôle glycémique avant la conception, et durant la grossesse réduirait le risque de fausse couche, de malformation congénitale, de mortinatalité et de décès néonatal (risque multiplié par quatre d’anomalie fœtale et multiplié par trois de mortalité périnatale) (45).

  • Le traitement par chélation doit être interrompu pendant la grossesse.
  • La surveillance doit être régulière débutant de la période pré-conceptionnelle jusqu’à la fin de la grossesse (contrôles réguliers de la glycémie et du bilan lésionnel).

Conclusion

Dans la TM, la dysglycémie se produit progressivement et traverse un continuum d’une tolérance glycémique normale à une tolérance au glucose altérée, et éventuellement un vrai diabète sucré, parfois insulinodépendant. Ces anomalies glycémiques ont été documentées principalement dans la 2ème et la 3ème décade de la vie. Bien que le DS partage certaines caractéristiques avec à la fois le DT1 et le DT2, il semble être une entité distincte avec une physiopathologie propre à lui en passant par une période initiale d’insulinorésistance puis d’insulinopénie.

La détection des anomalies de l’homéostasie du glucose à un stade de prédiabète est impérative au plus tard à partir de l’âge de 10 ans. L’utilisation des régimes adéquats de chélation, la normalisation des niveaux de FS ainsi que la concentration de fer dans le foie et le dépistage des hépatites sont des mesures importantes de la prévention du diabète et peuvent empêcher, ou du moins retarder l’apparition de ces anomalies glycémiques.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

 

 

 

Références

  • Li CK. New trend in the epidemiology of thalassaemia. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2017; 39:16-26.
  • Anderson LJ, Holden S, Davis B, Prescott E, Charrier CC, Bunce NH, et al. Cardiovascular T2-star (T2*) magnetic resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload. European heart journal. 2001;22(23):2171-9.
  • Wood JC, Ghugre N. Magnetic resonance imaging assessment of excess iron in thalassemia, sickle cell disease and other iron overload diseases. Hemoglobin. 2008;32(1-2):85-96.
  • Au WY, Lam WW, Chu W, Tam S, Wong WK, Liang R, et al. A T2* magnetic resonance imaging study of pancreatic iron overload in thalassemia major. Haematologica. 2008;93(1):116-9.
  • De Sanctis V, Soliman AT, Elsedfy H, Skordis N, Kattamis C, Angastiniotis M, et al. Growth and endocrine disorders in thalassemia: The international network on endocrine complications in thalassemia (I-CET) position statement and guidelines. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2013;17(1):8-18.
  • De Sanctis V, Eleftheriou A, Malaventura C. Prevalence of endocrine complications and short stature in patients with thalassaemia major: a multicenter study by the Thalassaemia International Federation (TIF). Pediatric endocrinology reviews: PER. 2004;2 Suppl 2:249-55.
  • Gamberini MR, Fortini M, Gilli G, Testa MR, De Sanctis V. Epidemiology and chelation therapy effects on glucose homeostasis in thalassaemic patients. Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM. 1998;11 Suppl 3:867-9.
  • Gamberini MR, Fortini M, De Sanctis V, Gilli G, Testa MR. Diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in thalassaemia major: incidence, prevalence, risk factors and survival in patients followed in the Ferrara Center. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2004;2 Suppl 2:285-91.
  • De Sanctis V, Soliman A, Yassin M. Iron overload and glucose metabolism in subjects with β-thalassaemia major: an overview. Current diabetes reviews. 2013;9(4):332-41.
  • Luo Y, Bajoria R, Lai Y, Pan H, Li Q, Zhang Z, et al. Prevalence of abnormal glucose homeostasis in Chinese patients with non-transfusion-dependent thalassemia. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy. 2019; 12:457-68.
  • Toumba M, Sergis A, Kanaris C, Skordis N. Endocrine complications in patients with Thalassaemia Major. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2007;5(2):642-8.
  • Thuret I, Pondarré C, Loundou A, Steschenko D, Girot R, Bachir D, et al. Complications and treatment of patients with β-thalassemia in France: results of the National Registry. Haematologica
  • 2010;95(5):724-9.
  • De Sanctis V, Soliman AT, Elsedfy H, Yaarubi SA, Skordis N, Khater D, et al. The ICET-A Recommendations for the Diagnosis and Management of Disturbances of Glucose Homeostasis in Thalassemia Major Patients. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. 2016;8(1): e2016058.
  • Mowla A, Karimi M, Afrasiabi A, De Sanctis V. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in beta-thalassemia patients with and without hepatitis C virus infection. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2004;2 Suppl 2:282-4.
  • He LN, Chen W, Yang Y, Xie YJ, Xiong ZY, Chen DY, et al. Elevated Prevalence of Abnormal Glucose Metabolism and Other Endocrine Disorders in Patients with β-Thalassemia Major: A Meta-Analysis. BioMed research international. 2019; 2019:6573497.
  • De Sanctis V, Soliman AT, Elsedfy H, Pepe A, Kattamis C, El Kholy M, et al. Diabetes and Glucose Metabolism in Thalassemia Major: An Update. Expert review of hematology. 2016;9(4):401-8.
  • Cavallo-Perin P, Pacini G, Cerutti F, Bessone A, Condo C, Sacchetti L, et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia in homozygous beta-thalassemia. Metabolism: clinical and experimental. 1995;44(3):281-6.
  • De Sanctis V, Skordis N, Soliman AT, Cohen A. Endocrine disease. Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT)[Internet] 3rd edition: Thalassaemia International Federation; 2014.
  • Barnard M, Tzoulis PJTR. Diabetes and thalassaemia. Thalassemia Reports. 2013.
  • Sanctis VD, Soliman A, Yassin M. J Cdr. Iron overload and glucose metabolism in subjects with β-thalassaemia major: an overview. Current diabetes reviews. 2013;9(4):332-41.
  • Fung EB, Gildengorin G, Talwar S, Hagar L, Lal AJN. Zinc status affects glucose homeostasis and insulin secretion in patients with thalassemia. Nutrients. 2015;7(6):4296-307.
  • Matter RM, Elbarbary NS, Ismail EAR, Darwish YW, Nada AS, Banoub VPJN. Zinc supplementation improves glucose homeostasis in patients with β-thalassemia major complicated with diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Nutrition. 2020; 73:110702.
  • Monge L, Pinach S, Caramellino L, Bertero M, Dall’Omo A, Carta QJD, et al. The possible role of autoimmunity in the pathogenesis of diabetes in B-thalassemia major. Diabetes Metab 2001;27(2 Pt 1):149-54.
  • Kattamis C, Ladis V, Tsoussis D, Kaloumenou I, Theodoridis C. Evolution of glucose intolerance and diabetes in transfused patients with thalassemia. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2004;2 Suppl 2:267-71.
  • Noetzli LJ, Papudesi J, Coates TD, Wood JCJB. Pancreatic iron loading predicts cardiac iron loading in thalassemia major. Blood. 2009;114(19):4021-6.
  • Noetzli LJ, Mittelman SD, Watanabe RM, Coates TD, Wood JC. Pancreatic iron and glucose dysregulation in thalassemia major. American journal of hematology. 2012;87(2):155-60.
  • El-Samahy MH, Tantawy AA, Adly AA, Abdelmaksoud AA, Ismail EA, Salah NY. Evaluation of continuous glucose monitoring system for detection of alterations in glucose homeostasis in pediatric patients with β-thalassemia major. Pediatric diabetes. 2019;20(1):65-72.
  • Soliman AT, Yasin M, El-Awwa A, De Sanctis V. Detection of glycemic abnormalities in adolescents with beta thalassemia using continuous glucose monitoring and oral glucose tolerance in adolescents and young adults with β-thalassemia major: Pilot study. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2013;17(3):490-5.
  • Smaldone AJDs. Glycemic control and hemoglobinopathy: when A1C may not be reliable. Diabetes Spectrum Volume 2008;21(1):46-9.
  • Choudhary A, Giardina P, Antal Z, Vogiatzi M. Unreliable oral glucose tolerance test and haemoglobin A1C in beta thalassaemia major–a case for continuous glucose monitoring? British journal of haematology. 2013;162(1):132-5.
  • Debard A, Charmion S, Ben AS, Gaultier J, Cathébras PJLRdmi. Inappropriate low glycated hemoglobin and hemolysis. Rev Med Interne. 2009;30(6):525.
  • Kattamis C, Delaporta P, Dracopoulou M, Paleologos G, Chrousos G, Papassotiriou I, et al. Credibility of HbA1c in diagnosis and management of disturbances of glucose and diabetes in transfused patients with thalassemia. Riv Ital Med Adolesc. 2014; 12:65-71.
  • Singh Y, Garg MK, Tandon N, Marwaha RK. A study of insulin resistance by HOMA-IR and its cut-off value to identify metabolic syndrome in urban Indian adolescents. Journal of clinical research in pediatric endocrinology. 2013;5(4):245-51.
  • Gomber S, Dabas A, Bagmar S, Madhu SVJJo PHO. Glucose homeostasis and effect of chelation on β cell function in children with β-thalassemia major. Pediatr Hematol Oncol. 2018;40(1):56-9.
  • Berdoukas V, Farmaki K, Wood JC, Coates T. Iron chelation in thalassemia: time to reconsider our comfort zones. Expert review of hematology. 2011;4(1):17-26.
  • Farmaki K, Angelopoulos N, Anagnostopoulos G, Gotsis E, Rombopoulos G, Tolis G. Effect of enhanced iron chelation therapy on glucose metabolism in patients with beta-thalassaemia major. British journal of haematology. 2006;134(4):438-44.
  • Zonoozi S, Barnard M, Prescott E, Jones R, Shah FT, Tzoulis P. Effectiveness and Safety of Sitagliptin in Patients with Beta-thalassaemia Major and Diabetes Mellitus: A Case Series. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. 2017;9(1): e2017004.
  • Bromage DI, Yellon DMJCD. The pleiotropic effects of metformin: time for prospective studies. Cardiovasc Diabetol. 2015;14(1):1-4.
  • Dhouib N, Turki Z, Mellouli F, Ouederni M, Yahiaoui SJTm. Efficacy of metformin in the treatment of diabetes mellitus complicating thalassemia major. Tunis Med. 2010;88(2).
  • Mangiagli A, Campisi S, De Sanctis V, Nicoletti MC, Cardinale G, Galati MC, et al. Effects of acarbose in patients with beta-thalassaemia major and abnormal glucose homeostasis. Pediatric endocrinology reviews: PER. 2004; 2:276.
  • Konrad D, Daneman D, Kirby M, Wherrett D. Cardiac failure after initiation of insulin treatment in diabetic patients with beta-thalassemia major. The Journal of pediatrics. 2003;143(4):541-2.
  • Loebstein R, Lehotay DC, Luo X, Bartfay W, Tyler B, Sher GD. Diabetic nephropathy in hypertransfused patients with beta-thalassemia. The role of oxidative stress. Diabetes care. 1998;21(8):1306-9.
  • Pepe A, Meloni A, Rossi G, Caruso V, Cuccia L, Spasiano A, et al. Cardiac complications and diabetes in thalassaemia major: a large historical multicentre study. British journal of haematology. 2013;163(4):520-7.
  • Incorvaia C, Parmeggiani F, Mingrone G, Sebastiani A, De Sanctis V. Prevalence of retinopathy in diabetic thalassaemic patients. Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM. 1998;11 Suppl 3:879-83.
  • Yardumian A, Telfer P, Constantinou G, Darbyshire P, Darlison M, Kinsey S, et al. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK: United Kingdom Thalassaemia Society; 2005.
  • Belhoul KM, Bakir ML, Saned MS, Kadhim AM, Musallam KM, Taher AT. Serum ferritin levels and endocrinopathy in medically treated patients with β thalassemia major. Annals of hematology. 2012;91(7):1107-14.
  • Habeb AM, Al-Hawsawi ZM, Morsy MM, Al-Harbi AM, Osilan AS, Al-Magamsi MS, et al. Endocrinopathies in beta-thalassemia major. Prevalence, risk factors, and age at diagnosis in Northwest Saudi Arabia. Saudi medical journal. 2013;34(1):67-73.
  • Jahantigh M, Naderi M, Dorgalaleh A, Tabibian SJZJoRiMS. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance test in thalassemia major patients. Zahedan J Res Med Sci. 2013:29-31.
  • Bejaoui M, Guirat N. Beta thalassemia major in a developing country: epidemiological, clinical and evolutionary aspects. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. 2013;5(1): e2013002.
  • Bazi A, Sharifi-Rad J, Rostami D, Sargazi-Aval O, Safa A. Diabetes Mellitus in Thalassaemia Major Patients: A Report from the Southeast of Iran. Journal of clinical and diagnostic research: 2017;11(5): Bc01-bc4.

 Télécharger le PDF de cet article

Perturbateurs endocriniens et troubles métaboliques : Association entre exposition aux polluants organiques persistants (POP) chlorés et diabète de type 2, syndrome métabolique et obésité

La prévalence des troubles métaboliques augmente de façon alarmante à travers le monde et son incidence dépasse les prédictions faites par l’OMS au début des années 2000. Aujourd’hui les preuves scientifiques, selon lesquelles l’exposition à des substances perturbatrices endocriniennes et principalement les POP peut contribuer au développement de troubles métaboliques, s’accumulent.

 

E. Mansouri1,2*, Reggabi M1,2

(1) Laboratoire central de biologie et toxicologie, Faculté de Médecine, Alger

(2) Établissement Hospitalier Spécialisé Neurochirurgie Ali Ait Idir, Casbah, Alger,

 

 Date de soumission : 20 Octobre 2020

 

Résumé : Introduction : La prévalence des troubles métaboliques augmente de façon alarmante à travers le monde et son incidence dépasse les prédictions faites par l’OMS au début des années 2000. Aujourd’hui les preuves scientifiques, selon lesquelles l’exposition à des substances perturbatrices endocriniennes et principalement les POP peut contribuer au développement de troubles métaboliques, s’accumulent. Objectif : L’objectif de ce travail est d’étudier l’association entre l’exposition de la population à des POP organochlorés et certains troubles métaboliques. Matériel et méthode : L’étude a été menée sur 361 sujets, auxquels un questionnaire a été adressé pour collecter diverses variables, et un prélèvement sanguin pour la détermination des paramètres biologiques et des polluants. La détermination des taux plasmatiques des biomarqueurs choisis a été faite sur GC-MS. Résultats : Les sujets diabétiques avaient des concentrations plasmatiques de POP plus élevées que les sujets non diabétiques (p<0,001 pour tous les POP). Après ajustement pour les facteurs de risques connus du DT2 en Algérie, le risque exprimé en OR (IC 95%) dans le dernier quartile était de 16,44 (5,83-46,34) pour la somme des POP étudiés. Les sujets souffrant de syndrome métabolique ou d’obésité abdominale chez les non-diabétiques étaient plus exposés au 4,4’DDE. Conclusion : Cette étude a révélé que l’exposition environnementale à certains POP, est associée à un risque accru de diabète de type 2 dans la population étudiée. En plus de leurs effets diabétogènes, certains d’entre eux avaient un effet obésogène.

Mots clés : DT2, POP, composés organochlorés, pesticides organochlorés, PCBs, syndrome métabolique, obésité.

Abstract: Introduction: The prevalence of metabolic disorders is increasing alarmingly across the world and its incidence exceeds the predictions made by the WHO in the early 2000s. Today the scientific evidence that exposure to PE substances and mainly PEs POP can contribute to the development of metabolic disorders are accumulating. Objective: The objective of this work is to study the association between the exposure of the population to organochlorine POPs and certain metabolic disorders. Material and method: The study was carried out on 361 subjects, to whom a questionnaire was sent to collect various variables, and a blood sample for the determination of biological parameters and pollutants. The determination of the plasma levels of the selected biomarkers was carried out on GC-MS. Results: Diabetic subjects had higher plasma concentrations of POPs than non-diabetic subjects (p <0.001 for all POPs). After adjusting for the known risk factors of T2D in Algeria, the risk expressed in OR (95% CI) in the last quartile was 16.44 (5.83-46.34) for the sum of the studied POPs. Subjects with metabolic syndrome or abdominal obesity in non-diabetics were more exposed to 4.4’DDE. Conclusion: This study found that environmental exposure to certain POPs is associated with an increased risk of type 2 diabetes in the studied population. In addition to their diabetogenic effect, some of them had an obesogenic effect.

Key words: T2D, POP, organochlorine compounds, Organochlorine pesticides, PCBs, metabolic syndrome, obesity.

 

  • Introduction

La prévalence du syndrome métabolique, de l’obésité et du DT2 ne cesse de croître d’année en année à travers le monde, et dépasse largement les premières prédictions de l’OMS réalisées au début des années 2000. La suralimentation et le mode de vie sédentaire n’expliquent pas, à eux seuls, cette épidémie grandissante. Les données scientifiques sont en effet de plus en plus nombreuses pour montrer la nécessité de considérer l’ensemble des causes pouvant expliquer cette épidémie et notamment les risques émergeants dont la pollution chimique [1,2].

Les perturbateurs endocriniens (PE) étant définis comme « une substance exogène qui entraîne des effets néfastes sur la santé dans un organisme intact, ou sa descendance, suite à des changements dans la fonction endocrine » [3]. L’exposition aux PE est de plus en plus reconnue comme contributeur, indépendamment du régime alimentaire et de l’activité physique, dans l’augmentation de la prévalence de l’obésité et du diabète dans la population. On parle de PE obésogènes et de PE diabétogènes [1,3,4].

L’OMS rapporte, dans son rapport « State of the science of Endocrine Disrupting Chemical-2012 », que ces produits chimiques aux propriétés perturbatrices du système endocrinien peuvent potentiellement agir sur des sites spécifiques ou sur plusieurs sites pour :

  • Modifier les voies endocriniennes responsables du contrôle du développement du tissu adipeux ;
  • Augmenter le nombre de cellules graisseuses ;
  • Modifier l’apport alimentaire et le métabolisme via des effets sur les centres du cerveau dimorphes, de l’appétit et de la récompense ;
  • Modifier la sensibilité à l’insuline et le métabolisme des lipides en agissant sur les tissus endocriniens (et connexes) tels que le pancréas, le tissu adipeux, le foie, le tractus gastro-intestinal, le cerveau et les muscles [3].

Ce même rapport, met l’accent sur le fait que l’hypothèse « obésogène », qui englobe aujourd’hui une vingtaine de substances environnementales, est toujours considérée comme une hypothèse émergente. Les données sur le tributylétain et le bisphénol A et l’obésité suffisent dans les études sur les animaux, mais il n’existe pas d’études humaines. Les données reliant les expositions chimiques environnementales au diabète ou au syndrome métabolique sont insuffisantes, en raison du manque de données tant sur l’animal que sur l’homme. Ainsi, le potentiel de l’hypothèse « obésogène », comme explication mécanistique de diverses maladies métaboliques, est grand. Cependant, plus de données sur les études animales et humaines, y compris des liens plus étroits avec les mécanismes d’action endocriniens, restent encore nécessaires. Les données les plus importantes concernent les POP et le diabète de type 2, car les données relatives à l’homme sont cohérentes, mais les études sur l’animal manquent de perspectives mécanistiques [3,4].

Les POP sont des substances chimiques qui résultent essentiellement des activités humaines (industries, traitement phytosanitaire, etc.), et sont présentes dans l’environnement (dans l’air, l’eau, le sol, la poussière, l’alimentation ou dans des produits, mélanges ou produits de consommation accessibles à la population générale). Ce sont des composés organiques qui, à des degrés divers, résistent à la dégradation photolytique, biologique et chimique. Les POP sont souvent halogénés et les dérivés chlorés se caractérisent par une faible solubilité dans l’eau et une solubilité élevée dans les lipides, ce qui entraîne leur bioaccumulation dans les tissus adipeux. Ils sont également semi- volatils [5].

Ils sont ubiquitaires dans notre environnement quotidien, et sont impliqués dans de nombreuses pathologies, parmi lesquelles des anomalies de l’axe reproducteur [6,7], des cancers hormono-dépendants (sein, testicule, prostate, côlon) [8,9], des effets sur l’homéostasie des hormones thyroïdiennes [10], des effets sur le poids à la naissance (petit poids à la naissance) et sur la durée de la gestation (naissances prématurées, avortements spontanés) dus à des expositions in-utéro, ainsi que des malformations à la naissance [11,12]. Récemment, la recherche sur les effets des POP sur la santé humaine s’est davantage concentrée sur leurs relations avec des troubles métaboliques tels que la dyslipidémie, le diabète de type 2 (DT2), les maladies cardiovasculaires et l’hypertension [13-17].

L’objectif de ce travail est d’étudier le lien entre l’exposition à certaines POP chlorés et certains troubles métaboliques.

  • Matériels et méthode
  • Sujets de l’étude

Au total, 361 sujets adultes âgés de 18 à 86 ans ont été recrutés, au laboratoire central de l’EHS Ali Ait Idir à Alger. Les sujets inclus ont été reçus au laboratoire pour un bilan biologique.

Les critères de sélection des volontaires dans cette étude étaient qu’ils étaient âgés de plus de 18 ans, n’avaient pas de cancer connu ou une maladie grave.

Le comité d’éthique de l’hôpital universitaire de Beni Messous a approuvé l’étude et chaque participant a donné son consentement éclairé.

  • Recueil des données et échantillons sanguins

Le recueil des données (démographiques, anthropologiques, antécédents médicaux et facteurs d’exposition aux POP) s’est fait à l’aide d’un questionnaire qui a été consigné pour chaque personne de la population étudiée.

Un prélèvement sanguin est effectué après 12 h de jeun, et 10 mL de sang sont prélevés sur tube héparine pour chaque patient. Les prélèvements sont centrifugés à 4.500 rpm pendant 10 minutes, le plasma est récupéré et conservé à -20°C jusqu’au moment de l’analyse.

  • Détermination des paramètres biologiques

Le dosage de la glycémie, du cholestérol et des triglycérides plasmatiques a été réalisé sur Dimension Xpand (Siemens) au laboratoire central de biologie et de toxicologie de l’hôpital spécialisé Ali Ait Idir (Alger). Comme les concentrations de POP sont influencées par la quantité de lipides sériques, le rapport des concentrations de POP aux niveaux de lipides totaux a été calculé (concentrations de POP ajustées en fonction des lipides), en utilisant la formule proposée par Phillips et al., et confirmé par Bernert et al., lipides totaux (mg dL-1) = 2,27 × cholestérol total + triglycérides + 62,3.

  • Détermination des POP

La détermination des taux de POP plasmatiques s’est faite comme décrit par Mansouri et Reggabi [17].

Brièvement, nous avons déterminé les concentrations plasmatiques de HCB, 4,4’DDE, PCB153, PCB138 et PCB180 (standards achetés auprès du Dr Ehrenstorfer®) qui sont des POP hautement persistants et bio-accumulables fréquemment détectés chez l’homme. Une extraction en phase solide (SPE) sur une cartouche SUPELCO Disc-18 (500 mg), a été réalisée après un prétraitement de 2 mL de plasma (enrichi en PCB 66 et PCB146 comme standards internes) avec 2 mL d’acide formique et les molécules d’intérêt ont été éluées avec 6 mL d’hexane qui est purifié sur cartouches de florisil (150 mg). Les molécules et les substances étalons internes ont été éluées avec un mélange d’hexane : dichlorométhane (6 mL, 70:30), l’éluant a été concentré à sec sous un léger courant d’azote et 20 μL d’étalon de récupération (PCB172) ont été ajoutés.

L’identification et la quantification des POP plasmatiques, ont été effectuées par chromatographie en phase gazeuse avec détection par spectrométrie de masse (GC-MS) sur un chromatographe en phase gazeuse de type série HP 6890 couplé à un détecteur de masse HP 5973 au Centre de Recherche Scientifique et Technique en Analyse Physico-Chimique (CRAPC-Bousmail).

Les valeurs non détectées ont été remplacées par la moitié de la limite de détection (LOD/2) et les valeurs non quantifiées situées entre la LOD et la LOQ (limite de quantification) par {(LOD + LOQ)/2}.

  • Analyses statistiques

Dans un premier temps, la population étudiée a été décrite. L’analyse descriptive s’est concentrée sur les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, les facteurs d’exposition et les biomarqueurs décrits dans le questionnaire de l’étude.

Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant des concentrations de POP ajustées en lipides, exprimées en ng g-1 lipides.

Comme les concentrations de POP ne suivaient pas une distribution normale, les coefficients de corrélation de Pearson ont été déterminés en utilisant des concentrations Log-transformées.

Les résultats des concentrations des différents biomarqueurs étudiés ont été présentés pour la population totale et chez les sujets non-diabétiques par certains facteurs. Les différences significatives entre les groupes ont été déterminées par analyse de variance (ANOVA) en utilisant des concentrations plasmatiques Log-transformées.

L’analyse multivariée à type de régression logistique, permettant d’estimer la part propre aux POP organochlorés dans la survenue du DT2, d’obésité (chez la population d’étude) et de syndrome métabolique, et d’obésité abdominale (chez les sujets non-diabétiques) ajustée sur l’ensemble des autres facteurs est faite. Le rapport de cotes (OR) ajusté final a été dérivé du modèle de régression logistique qui correspond le mieux aux données (tel que déterminé par la statistique de probabilité de 2 logarithmes). Les résultats du modèle sont des associations de PCB et de pesticides (somme des POP étudiés) par quartiles avec le trouble métabolique étudié après ajustement en fonction des facteurs de risques connus (âge, sexe, l’IMC, l’HTA, antécédents familiaux (ATCDF) de DT, taux de lipides, DT2).

Toutes les valeurs p étaient bilatérales et les valeurs <0,05 étaient considérées comme statistiquement significatives. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’Epi-info® Version 7.0 (téléchargement gratuit) / SPSS® Version 23.0 (version d’essai).

  • Résultats

Les résultats des caractéristiques générales de la population étudiée sont résumés dans le tableau 1. Cette étude a été menée sur des sujets recrutés principalement dans le centre de la capitale, dans les communes autour de la Casbah et les femmes représentaient 69,7%. Dans l’échantillon sélectionné, les sujets recrutés étaient âgés en moyenne de 52,11 ± 16,77 ans, ils appartiennent à la classe économique sociale moyenne et inférieure, et étaient majoritairement au chômage.

Table 1. Principales caractéristiques de la population étudiée.

Variable a

Modalités

Total

Femmes

Hommes

Valeur de Pb

Participants

/

361(100)

251(69,7)

109(30,3)

/

Age

An

52,11±16,77

52,15±16,89

52,20±16,53

0,97

Age

18-55 ans

109 (30,2)

72(28,7)

36(33,0)

0,699

55-65 ans

161 (44,6)

115(45,8)

46(42,2)

>65 ans

91 (25,2)

64(25,5)

27(24,8)

IMC

Kg m -2

27,33±5,84

27,88±6,18

26,10±4,81

0,004*

IMC

< 25

149 (41,6)

93(37,1)

55(50,5)

0,006*

25-30

115 (26,3)

78(31,1)

37(33,9)

>30

94 (32,1)

77(30,7)

17(15,6)

Tour de taille

cm

92,10±14,32

91,17±14,91

94,34±12,70

0,042*

Niveau d’instruction

Analphabète

41 (11,4)

34(13,5)

07(6,4)

0,044*

Primaire- Coranique

79 (21,9)

55(21,9)

24(22,0)

Moyen

102 (28,3)

73(29,1)

29(26,6)

Secondaire

77 (21,3)

44(17,5)

33(20,3)

Universitaire

62 (17,2)

45(17,9)

16(14,7)

Profession

Cadre supérieur

28 (7,8)

18(7,2)

10(9,2)

0,001*

Administratif

20 (5,5)

10(4,0)

09(8,3)

Personnel de service,

40 (11,1)

16(6,4)

24(22,0)

Agriculteur/ Pécheur

1 (0,3)

00(0)

01(0,9)

Artisans, ouvriers …

41 (11,4)

23(9,2)

18(16,5)

Aucune

231 (64)

184(73,3)

47(43,1)

DT2c

Oui

180 (50,0)

120

60

0,207

HTAc

Oui

127 (35,2)

88

39

0,895

Syndrome métaboliqued

Oui

49 (27,1)

33 (13,1)

16 (14,67)

0,97

Tabagisme

Oui

26 (7,2)

05(2,0)

21(19,3)

0,001*

Glycémie

g/L

1,2±0,51

1,16±0,45

1,29±0,61

0,048*

Cholestérol

g/L

1,73±0,4

1,78±0,40

1,63±0,39

0,001*

Triglycérides

g/L

1,21±0,72

1,20±0,70

1,24±0,77

0,639

Lipides totaux

g/L

5,44±1,01

5,82±1,46

5,53±1,39

0,079

a Les variables catégorielles sont représentées en N (%) et les variables continues sur la moyenne ± écart type ; b La valeur de p est calculée par le test t de Student pour les variables continues et par le test Chi2 pour les variables catégorielles ; c sujets diagnostiqués par un médecin spécialiste de la maladie ; d défini selon les critères de la Fédération Internationale du Diabète chez les sujets non-diabétiques.

 

Il existait une différence entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le niveau social, où 13,5% des femmes étaient analphabètes (p=0,04) et 73,3% d’entre elles étaient au chômage (p=0,001).

La population étudiée présentait un IMC moyen supérieur à la norme (27,33 ± 5,84 kg m-2), avec plus de femme obèses (IMC>30). Le tour de taille moyen était de 92,10 ± 14,32 cm.

Les antécédents médicaux étudiés étaient le diabète et l’hypertension, 50% des sujets étaient diabétiques et 35,2% hypertendus et 27,1% des sujets non diabétiques souffraient d’un syndrome métabolique. Il n’y avait de pas de différences entre les hommes et les femmes concernant les antécédents médicaux.

Les sujets présentaient une glycémie à jeun moyenne de 1,2 ± 0,51 g/L et un de lipides plasmatiques de 5,44 ± 1,01 g/L. Dans l’échantillon sélectionné, les femmes présentaient des taux moyens de cholestérol et glycémie plus élevés que les hommes (p<0,05).

Les concentrations plasmatiques des biomarqueurs étudiés sont résumées dans le tableau 2. Les composés identifiés sont connus pour leur persistance dans l’environnement. Ce sont des composés caractérisés par leur affinité pour les lipides. Le composé le plus détecté est le 4,4’DDE, suivi du HCB, du PCB153, du PCB 138 et du PCB 180. La majorité des échantillons contenaient du 4,4’DDE ; preuve de contamination générale de la population étudiée par ce pesticide.

Table 2. Concentrations plasmatiques (ng g-1 de lipides) de POP organochlorés.

Analyte

n

%>LDa

GMb

SD

Min-Max

P25

Median

P75

HCB

361

49,9

8,75

74,46

<LOD­-903,07

2,78

3,93

25,35

4,4’DDE

361

92,8

222,32

922,16

<LOD-7548,1

103,89

265,66

565,82

PCB 153

361

36,3

10,87

27,51

<LOD-238,62

4,18

5,8

28,4

PCB 138

361

46,5

9,80

41,08

<LOD-417,1

3,92

4,93

32,86

PCB 180

361

23,0

9,10

38,65

<LOD-359,68

4,85

5,98

8,5

OCPs

361

/

261,66

970,96

<LOD-7791,1

117,5

279,89

599,4

PCBs

361

/

57,36

150,56

<LOD-1224,71

23,77

33,76

152,57

a % d’échantillons avec des niveaux détectables ; b résultats présentés sous forme de moyenne géométrique ; SD : écart type ; LD : limite de détection

Le Tableau 4 résume les coefficients de corrélation de rang de Pearson (entre taux de POP étudiés et certaines variables) déterminés avec les concentrations Log-transformées. Les résultats montrent une faible corrélation (r<0,3) pour l’ensemble des composés (POP) et les paramètres biologiques (glycémie, triglycérides, cholestérol, lipides totaux) ainsi que le tour de taille et l’IMC. Il n’existe pas de corrélation entre les taux de PCB180 et le taux de triglycérides.


Tableau 3. Corrélation (Pearson) entre taux de POP (ng mL-1) et certaines variables d’intérêt

Variable

HCB

4,4’DDE

PCB153

PCB138

PCB180

Tour de taille

0,155**

0,305**

0,214**

0,216**

0,090

Glycémie

0,198**

0,301**

0,269**

0,215**

0,202**

Triglycérides

0,175**

0,221**

0,190**

0,200**

0,100

Lipides

0,140**

0,158**

0,215**

0,217**

0,163**

Cholestérol

0,111*

0,186**

0,150**

0,193**

0,163**

IMC

0,190**

0,256**

0,154**

0,133*

0,043

* La corrélation est significative au niveau 0.05 (bilatéral); ** La corrélation est significative au niveau 0.01 (bilatéral).

La distribution des taux plasmatiques de POP selon certaines variables d’intérêt est résumée dans le tableau 4. Dans la population étudiée, les sujets diabétiques étaient plus exposés aux POP étudiés (plus de deux fois plus exposés). Les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE.

Table 4. Distribution des concentrations plasmatiques de POP (ng g-1 de lipides).

Analytesa

n

HCB

4,4’DDE

PCB153

PCB138

PCB180

Diabète de type 2

Non Diabétiques

181

13,09±24,17*

228,24±289,7*

13,4±16,98*

15,59±26,42*

13,77±24,57*

Diabétiques

180

44,47±100,33

906,19±1180,7

27,92±33,55

31,85±50,58

25,77±48,21

IMC

< 25

149

25,55±95,38

492,4±972,2*

19,76±33,25

21,56±39,69

18,30±35,25

25-30

115

25,05±38,29

469,1±541,9*

20,47±21,14

26,47±49,69

21,67±46,90

>30

94

38,07±70,64

806,9±1160,4*

22,32±24,56

23,46±30,46

19,76±32,95

Obésitéb

IMC < 30

129

13,13±25,20

210,98±292,48

12,93±16,61

16,16±27,94

13,03±22,60

IMC > 30

52

12,94±20,24

291,12±273,79

15,12±18,39

13,51±20,08

16,47±30,91

Obésité abdominalec

Non

120

9,52±16,27*

185,31±194,16*

12,70±16,67

15,29±27,39

14,51±26,61

Oui

61

21,26±35,15

326,60±422,31

15,00±17,74

16,29±24,27

12,09±19,22

Syndrome métaboliqueb

Non

132

13,17±24,78

196,87±273,14*

12,16±14,91

15,64±27,72

12,20±20,53

Oui

49

12,85±22,67

312,77±317,99

16,72±21,44

15,45±22,81

18,02±33,00

 a résultats exprimés en moyennes ± écart type ; b chez les sujets non-diabétiques ; c tour de taille >94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme pour les sujets non-diabétiques.

La distribution des taux plasmatiques de POP chez les sujets non-diabétiques (tableau 4) a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans la distribution des biomarqueurs étudiés selon l’obésité (IMC > 30), par contre les sujets souffrant d’obésité abdominale et de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE (p < 0,05).

L’association entre les concentrations plasmatiques de POP et les troubles métaboliques a été étudiée par une régression logistique, les résultats sont présentés dans le Tableau 5. Les résultats obtenus à l’aide des modèles sont des associations de PCBs et de pesticides par quartiles exprimées en ng mL-1 avec le trouble métabolique après ajustement en fonction des facteurs de risques connus. Les résultats montrent que les taux de POP n’étaient associés significativement qu’au DT2.


Tableau 5. Association entre troubles métaboliques et concentrations plasmatiques en POP organochlorés

 

DT2

Syndrome métabolique

Obésité

Obésité abdominale

Récapitulatif du modèle

 

 

ß

0,006

-0,981

-1,304

-0,831

Sig. Chi2

<0,001*

<0,001*

0,029*

<0,001*

Sig. Hosm

0,390

0,318

0,973

0,097

Constante

-8,157

-23,55

-5,128

-5,936

Age

OR (IC95%)

1,036

(1,01-1,06)*

1,016

(0,961-1,075)

1,026

(0,994-1,059)

1,046

(1,012-1,081)*

IMC

OR (IC95%)

1,099

(1,04-1,16)*

1,787

(1,455-2,194)*

/

/

ATCDF de DT

OR (IC95%)

5,344

(2,75-10,3)*

0,818

(0,246-2,720)

1,331

(0,593-2,984)

1,207

(0,535-2,723)

HTA

OR (IC95%)

1,834

(0,96-3,50)

7,412

(1,677-32,76)*

1,193

(0,424-3,360)

1,780

(0,604-5,241)

Sexe

OR (IC95%)

3,03

(1,56-5,88)*

3,472

(0,771-15,633)

0,661

(0,245-1,780)

0,053

(0,011-0,252)*

Lipides totaux

OR (IC95%)

1,083

(0,88-1,32)

2,569

(1,248-5,290)*

1,579

(1,034-2,411)*

1,954

(1,259-3,031)*

Polluantsa

OR (IC95%)b

16,449

(5,83-46,3)*

0,706

(0,072-6,896)

0,922

(0,220-3,873)

0,583

(0,129-2,640)

ß :  valeur du coefficient ß0 du modèle ; Sig. Chi2 : significativité du teste de Chi2 ; Sig. Hosm: significativité du test de Hosmer-Lemeshow ; a somme des polluants étudiés ; b OR dernière catégorie ; *p<0,05 significatif 

  • Discussion

La présente étude montre que les différents contaminants environnementaux étudiés (HCB, 4,4’DDE, PCB153, PCB138, PCB180) sont détectés dans les prélèvements biologiques des sujets recrutés, y compris les sujets les plus jeunes dont l’âge est compris entre 18-45 ans, et ce, malgré l’interdiction de leurs utilisations il y a plus de 30 ans [18]. Cela confirme des propriétés des composés organochlorés : à savoir, la grande stabilité, la persistance et leur pouvoir cumulatif.

Les composés les plus détectés restent les POC comparativement aux PCBs, ce qui est en accord avec certaines études mais aussi le fait que l’Algérie n’a jamais été un pays producteur de PCBs [18]. Les taux moyens retrouvés restent globalement en accord avec les études précédemment publiées dans le monde [19-21]. Néanmoins, nous avons observé que la population étudiée était moins exposée aux pesticides organochlorés que les pays où ces substances ont été massivement utilisées [22-24].

L’étude de corrélation, a montré que les concentrations du 4,4’DDE étaient corrélées significativement à la glycémie (r=0,301). Cette relation a été citée par certains auteurs [25]. Cela pourrait s’expliquer par l’altération des mécanismes d’oxydation du glucose induite par ces POP, telle que rapportée par Lee et al. ; Ngwua et al. [26,27].

Les corrélations sont plus faibles pour l’ensemble des composés avec le taux de triglycérides et cholestérol. Certains auteurs rapportent des corrélations négatives [25]. D’autres, que les taux de PCBs étaient significativement et positivement associés avec le taux de lipides totaux et de triglycérides ; tandis que les POC étaient positivement associés plutôt au taux de cholestérol [28].

Chez les sujets étudiés, les corrélations entre POP et taux de triglycérides, cholestérol, et lipides totaux étaient faibles et de même ordre.

Dans cette étude les concentrations de POP plasmatiques étaient plus élevées chez les sujets diabétiques d’une manière significative (p<0,001) pour tous les composés étudiés. Les sujets diabétiques avaient des taux d’HCB et 4,4’DDE trois fois supérieurs au groupe non diabétique et des taux de PCBs deux fois supérieurs à ce dernier. Ces résultats sont cohérents avec ceux de plusieurs études [13-17,29], dans lesquelles les personnes diabétiques étaient plus imprégnées aux POP.

Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces résultats et ces observations :

  • Le tropisme de ces molécules pour les tissus adipeux ;
  • Ou la possibilité de mauvaise élimination chez les sujets diabétiques, comme il a été cité par ces mêmes auteurs.

De plus, les modèles de régression ont montré un OR significatif de 16,449 (IC 95% : 5,83-46,3) pour la somme des polluants étudiés. Signifiant que l’exposition à ces substances est associée à un risque accru de DT2 [13-17,29].

L’analyse de la distribution des POP chez les sujets non-diabétiques, a montré que les sujets souffrant de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE. La contribution de l’exposition aux POP à l’apparition d’un syndrome métabolique (insulinorésistance, obésité, dyslipidémie…) a été citée par plusieurs auteurs [26,30,31].

Le mécanisme biochimique qui expliquerait cette relation avec le DT2 reste incertain pour le moment. L’effet des POP sur le développement d’un état de résistance à l’insuline et d’augmentation des lipides hépatiques est rapporté [32,33]. Des études humaines qui ont évalué la résistance à l’insuline et la sécrétion d’insuline, ont rapporté que les POP sont plus fortement associés à une diminution de la sécrétion d’insuline, plutôt qu’à une résistance à l’insuline [16]. Les cibles moléculaires de ces substances restent les récepteurs AhR, PPAR et œstrogènes [27].

Les recherches les plus récentes sur la question ont incriminé l’altération du fonctionnement mitochondrial et des capacités oxydantes du foie, observations faites sur des modèles animaux, qui pourraient être transposables aux dommages causés dans les cellules ß pancréatiques [26,34].

Les POP organochlorés sont connus pour leur forte affinité pour les graisses. Par conséquent, l’IMC, le tour de taille et la perte de poids sont des variables à considérer. Dans cette étude, il y avait une différence significative d’exposition en fonction de l’IMC, où les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE. Certaines études ont signalé l’absence de relation entre l’IMC et les niveaux plasmatiques POP [19] tandis que d’autres ont rapporté des relations positives significatives [20,35,36]. Et certains ont même rapporté une relation négative, où l’effet de dilution induit par une forte adiposité pourrait être la cause des associations inverses observées [21,25].

En effet, il existe une relation multidimensionnelle entre les POP et le tissu adipeux. Chez les personnes obèses, la lipolyse incontrôlée est fréquente et une lipolyse accrue accélère l’efflux d’acides gras libres du tissu adipeux vers la circulation et l’accumulation de graisse ectopique et les POP sont également libérés des adipocytes vers la circulation pendant la mobilisation des lipides. Bien qu’en général, le risque de lipolyse incontrôlée soit plus élevé chez les sujets obèses, il peut être rencontré chez les sujets non obèses, la libération de POP dans la circulation peut augmenter en cas de lipolyse incontrôlée. En revanche, lorsque la fonction adipocytaire est physiologiquement saine (sans lipolyse incontrôlée), le tissu adipeux joue un rôle protecteur en stockant les POP (un important tissu adipeux est plus avantageux dans ce cas). La raison en est que le stockage des POP dans le tissu adipeux peut réduire la quantité de POP atteignant d’autres organes [16].

D’un autre côté, chez les non-diabétiques, les sujets souffrant d’une obésité abdominale étaient également plus exposés au 4,4’DDE. Les modèles de régression ont montré des OR non significatifs concernant l’obésité et l’obésité abdominale chez ces sujets non-diabétiques. L’effet obésogène de ce composé a été cité par plusieurs auteurs [16].

Le rôle du tissu adipeux dans la toxicologie des POP a été étudié, vu que ce dernier a plusieurs fonctions physiologiques, notamment la régulation métabolique, le stockage de l’énergie et des fonctions endocriniennes. Outre sa fonction de tampon, le tissu adipeux est également une cible des POP et peut jouer un rôle dans leurs effets métaboliques. Ceci est particulièrement pertinent car de nombreux POP induisent des effets obésogènes pouvant entraîner des modifications quantitatives et qualitatives de ce tissu. D’autres POP induisent également un état pro-inflammatoire dans le tissu adipeux, ce qui peut entraîner des effets métaboliques néfastes [37-39].

Concernant la distribution des POP dans les différents tissus adipeux, des études démontrent une distribution compliquée de congénères de PCB et de pesticides dans divers compartiments lipidiques. La différence peut refléter divers coefficients de partage (kows), différents taux de métabolisme et/ou différentes durées d’exposition. Mais les résultats suggèrent que les niveaux de contaminants dans le sérum ou même dans les graisses sous-cutanées, n’indiquent pas nécessairement des concentrations et des modèles dans d’autres types de tissus adipeux [40].

Une équipe Coréenne a mis en évidence sur 50 patients, une forte corrélation entre niveaux d’imprégnation en POC et PCB entre le tissu graisseux viscéral et sous-cutané, où les concentrations étaient 5 à 10 fois supérieures dans le tissu adipeux viscéral comparativement au sous-cutané [41], pouvant expliquer les taux supérieurs de 4,4’DDE observés chez les sujets souffrant d’obésité abdominale.

  • Conclusion

Dans cette étude les concentrations plasmatiques des POP étaient associés à certains troubles métaboliques : les personnes diabétiques avaient des concentrations plasmatiques de POP plus élevées que les personnes non-diabétiques. De plus, les sujets non-diabétiques souffrant de syndrome métabolique étaient plus exposés au 4,4’DDE (composé majoritairement détecté).

Ces perturbateurs endocriniens, en plus de leurs effets diabétogènes, semblent avoir, également, un effet obésogène : les sujets obèses étaient plus exposés au 4,4’DDE.

Même si le mécanisme par lequel agissent ces substances reste mal élucidé à l’heure actuelle et qu’il est encore nécessaire de poursuivre et développer la recherche dans le domaine, les données universelles sont suffisantes pour considérer l’exposition aux POP et autres substances chimiques comme un axe complémentaire aux deux classiquement retenus (alimentation et sédentarité) dans la compréhension de l’épidémie des troubles métaboliques. Ce sujet de santé publique devrait faire l’objet d’un examen commun aux plans et stratégies sectoriels nationaux particulièrement par les responsables de la santé, qui, à ce jour, ne le prennent pas suffisamment en considération.

Remerciements

Nous remercions tous les collaborateurs qui ont participé à cette étude. Nous remercions le Dr Samira Abrouk, spécialiste en épidémiologie et biostatistique à l’Institut National de Santé Publique, qui a dirigé le développement du protocole et l’analyse statistique de cette étude.

Les résultats présentés font partie d’un travail présidé par le Pr Mohamed Reggabi, qui a été publiquement soutenu dans le cadre d’une thèse de doctorat en sciences médicales, nous tenons à remercier les membres du jury. Ce sont : Pr Rania Abtroun, professeur de toxicologie à l’hôpital de Bab El Oued ; Pr Mohamed Azzouz, professeur de toxicologie à la faculté de médecine d’Alger ; Pr Mourad Semrouni, professeur en endocrinologie diabétologie à l’hôpital de Beni Messous ; et Pr Abdelaziz Gharbi, professeur de chimie analytique, directeur du Laboratoire national de contrôle des produits pharmaceutiques, pour leurs corrections.

Le service de pharmacie de la faculté de médecine d’Alger a contribué au financement de cette étude. Le recrutement des patients et les tests de laboratoire ont été financés par le laboratoire central de biologie et de toxicologie de l’hôpital spécialisé Ali Ait Idir (Alger).

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique des agences de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.

.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

Références

 

  • Cicolella A, Nalbone G, Laot-Cabon S. Evaluation du lien entre environnement chimique, obésité et diabète. Réseau Environnement Santé (Projet ECOD). France : Fédération Nationale de la Mutualité́ Française; 2012.
  • Fenichel P, Chevalier N. Environmental endocrine disruptors: New diabetogens? C. R. Biologies. 2017; 340:446–452.
  • Bergman A, Heindel JJ, Jobling S, Karen A, Zoeller K, Zoeller T. State of the science of Endocrine Disrupting Chemical-2012. World Health Organisation;2012.
  • Gore AC, Chappell VA, Fenton SE, Flaws JA, Nadal A, Prins GS, Toppari J, Zoeller RT. EDC-2: The Endocrine Society’s Second Scientific Statement on Endocrine-Disrupting Chemicals. Endocr Rev. 2015;36(6): E1-E150. Doi: 10.1210/er.2015-1010. Epub 2015 Nov 6.
  • Ritter L, Solomon K.R, Forget J, Stemeroff M, O’Leary C. Les Polluants Organiques Persistants : Rapport d’évaluation. Programme International sur la Sécurité des Substances Chimiques (PISSC); 1996.
  • Al-Saleh I, Coskun S, El-Doush I, Billedo G, Mashhour A, Jaroudi K, Al-Sharhani A, Al-Mayman H, Mohamed G. Outcome of in-vitro fertilization treatment and DDT levels in serum and follicular fluid. Med Sci Monit. 2009;15(11): BR320-333.
  • Gregoraszczuk EL, Ptak A. Endocrine-Disrupting Chemicals: Some Actions of POPs on Female Reproduction. International Journal of Endocrinology. 2013 Avr 26; 2013:1-9.
  • Ingber SZ, Buser MC Pohl, HR, Abadin HG, Murray HE, Scinicariello F. DDT/DDE and breast cancer: A meta-analysis. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 2013 Sep 08; 67:421-433. Doi: 10.1371/journal.pone.0025170
  • Arrebola JP, Fernandez Rodriguez M, Artacho Cordon F, Garde C, Perez-Carrascosa F, Linares I, Tovar I, Gonzalaz-Alazga B, Exposito J, Torne P, Fernandez M.F, Oela N. Associations of persistent organic pollutants in serum and adipose tissue with breast cancer prognostic markers. Science oh the Total Environnement. 2016 Fev 16; 566-567: 41-49.
  • Berg V, Nøst TH, Pettersen RD, Hansen S, Veyhe AS, Jorde R, Odland JØ, Sandanger TM. Persistent organic pollutants and the association with maternal and infant thyroid homeostasis: a multipollutant assessment. Environ Health Perspect. 2017;125(1):127–133. Doi: http:// dx.doi.org/10.1289/EHP152
  • Birks L, Casas M, Garcia AM, Alexander J, Barros H, Bergström A, et al. Occupational Exposure to Endocrine-Disrupting Chemicals and Birth Weight and Length of Gestation: A European Meta-Analysis. Environmental Health Perspectives. 2016 Mai 6:1-40. Doi: 10.1289/EHP208
  • Wojtyniak BJ, Rabczenko D, Jönsson BA, Zvezday V, Pedersen HS, Rylander L, Toft G, Ludwicki JK, Góralczyk K, Lesovaya A, Hagmar L, Bonde JP. Association of maternal serum concentrations of 2,2′, 4,4’5,5′-hexachlorobiphenyl (CB-153) and 1,1-dichloro-2,2-bis (p-chlorophenyl)-ethylene (p,p’-DDE) levels with birth weight, gestational age and preterm births in Inuit and European populations. Environ Health. 2010 Sep 6; 9:56-66. Doi: 10.1186/1476-069X-9-56
  • Airaksinen R, Rantakokko P, Eriksson GJ, Blomstedt P, Kajantie E, Kiviranta H. Association BetweenType2 Diabetes and Exposure to Persistent Organic Pollutants. DIABETES CARE. 2011; 34:1972-1979
  • Aminov Z, Haase R, Rej R, Schymura MJ, Santiago-Rivera A, Morse G, DeCaprio A, Carpenter DO. Diabetes Prevalence in Relation to Serum Concentrations of Polychlorinated Biphenyl (PCB) Congener Groups and Three Chlorinated Pesticides in a Native American Population. Environmental Health Perspectives. 2016;124(9):1376-1383
  • Lee DH, Steffes MW, Sjödin A, Jones RS, Needham LL, Jacobs DR. Low Dose of Some Persistent Organic Pollutants Predicts Type 2 Diabetes: A Nested Case–Control Study. Environmental Health Perspectives. 2010;118(9):1235-1242.
  • Lee YM, Jacobs DR, Lee DH. Persistent Organic Pollutants and Type 2 Diabetes: A Critical Review of Review Articles. Front. Endocrinol. 2018; 9:712. Doi: 10.3389/fendo.2018.00712
  • Mansouri, E., Reggabi, M., 2021. Association between type 2 diabetes and exposure to chlorinated persistent organic pollutants in Algeria: A case-control study. Chemosphere. 264. undefined
  • Algeria National Implementation Plan., 2018. undefined (accessed 30 May 2020).
  • Amodio E, Turci R, Massenti MF, Di Gaudio F, Minoia C, Vitale F, Firenze A, Calamusa G. Serum concentrations of persistent organic pollutants (POPs) in the inhabitants of a Sicilian city. Chemosphere. 2012;89: 970–974.
  • Porta M, Lopez T, Gasull M, Rodriguez-Sanz M, Gari M, Pumarega J, Borell C, Grimalt J.O. Distribution of blood concentrations of persistent organic pollutants in a representative sample of the population of Barcelona in 2006, and comparison with levels in 2002. Science of the Total Environment. 2012; 423:151-161.
  • Whitehead TP, Crispo Smith S, Park JS, Petreas MX, Rappaport SM, Metayer C. Concentrations of persistent organic pollutants in California women’s serum and residential dust. Environ Res. 2015 Jan; 136:57-66. Doi: 10.1016/j.envres.2014.10.009. Epub 2014 Nov 20.
  • Ruiz-Suare LE, Casto-Chan R.A, Rivero-Perez N.E, Trejo-Acivido A, Guillen-Navarro J.K, Geissen V, Bello-Mandoza R. Levels of Organochlorine Pesticides in Blood Plasma from Residents of Malaria-Endemic Communities in Chiapas, Mexico. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2014; 11:10444-10460
  • Azandjem, C.S., Bouchard, M., Djrolo, F., Houinato, D., Delisle, H., 2014. Serum concentrations of organochlorine pesticides associated with diabetes and obesity in Northern Benin (West Africa). J Environ Occup Sci. 3(3),121-129.
  • Bedi, J.S., Gill, J.P.S., Kaur, P., Sharma, A., Aulakh, R.S., 2015. Evaluation of pesticide residues in human blood samples from Punjab (India). Veterinary World. 8(1),66-71. Available at www.veterinaryworld.org/Vol.8/January-2015/14.pdf
  • Teeyapant P, Ramchiun S, Polputpisatkul, Uttawichai C, Parnmen S. Serum Concentrations of organochlorine pesticides p,p-DDE in adult Thai residents with background levels of exposure [Letter]. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2014;39(1): 10444-10460.
  • Lee DH, Steffes MW, Sjodin A, Jones RS, Needham LL, Jacobs DR. Low Dose Organochlorine Pesticides and Polychlorinated Biphenyls Predict Obesity, Dyslipidemia, and Insulin Resistance among People Free of Diabetes. PLoS ONE. 2011:6(1): e15977.
  • Ngwa EN, Kengne AP, Tiedeu-Atogho B, Mofo-Mato EP, Sobngwi E. Persistent organic pollutants as risk factors for type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2015; 7:41.
  • Aminov Z. Exposure to persistent organic pollutants and metabolic diseases (Dissertation). University at Albany, State University of New York; 2013.
  • Wolf K, Bongaerts BWC, Schneider A, Huth C, Meisinger C, Peters A, Schneider A, Wittsiepe J, Schramm KW, Greiser KH, Hartwig S, Kluttig A, Rathmann W. Polluants organiques persistants et incidence du diabète de type 2 dans les études de cohorte CARLA et KORA. Environ Int. 2019 Mai; 129:221-228. Doi: 10.1016/j.envint.2019.05.030. [Epub ahead of print]
  • Færch K, Højlund K, Vind BF, Vaag A, Dalgård C, Nielsen F, Grandjean P. Increased Serum Concentrations of Persistent Organic Pollutants among Prediabetic Individuals: Potential Role of Altered Substrate Oxidation Patterns. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Sep;97(9): E1705–E1713.
  • Ruzzin J, Petersen R, Meugnier E, Madsen L, Lock EJ, Lillefosse H, Ma T, Pesenti S, Sonne SB, Marstrand TT, Malde MK, Du ZY, Chavey C, Fajas L, Lundebye AK, Brand CL, Vidal H, Kristiansen K, Frøyland L. Persistent Organic Pollutant Exposure Leads to Insulin Resistance Syndrome. Environmental Health Perspectives. 2010;118(4) :465-471.
  • Cano-Sancho, G; Salmon, AG., La Merrill, MA., 2017. Association between Exposure to p.,p’-DDT and Its Metabolite p.,p’-DDE with Obesity: Integrated Systematic Review and Meta-Analysis. Environ. Environ Health Perspect 125 (9),096002. undefined
  • La Merrill, MA., Johnson, CL., Smith, MT., Kandula, NR., Macherone, A., Pennell, KD., Kanaya, AM., 2019. Exposure to Persistent Organic Pollutants (POPs) and Their Relationship to Hepatic Fat and Insulin Insensitivity among Asian Indian Immigrants in the United States. Environ Sci Technol 53(23),13906–13918. undefined
  • Ko, E., Kim, D., Kim, K., Choi, M., Shin, S., 2020. The action of low doses of persistent organic pollutants (POPs) on mitochondrial function in zebrafish eyes and comparison with hyperglycemia to identify a link between POPs and diabetes. Toxicol. Mech Methods 30(4),275-283. undefined
  • Gasull M, Pallares N, Salcedo N, Pumarega J, Alonso J, Porta M. Self-rated health and chronic conditions are associated with blood concentrations of persistent organic pollutants in the general population of Catalonia, Spain. Environmental research. 2015; 143:211-220.
  • Pumarega J, Gasull M, Lee D-H, López T, Porta M. Number of Persistent Organic Pollutants Detected at High Concentrations in Blood Samples of the United States Population. PLoSONE. 2016;11(8): e0160432. Doi: 10.1371/journal.pone.0160432
  • La Merrill M, Emond C, Kim MJ, Antignac JP, Le Bizec B, Clément K, Birnbaum LS, Barouki R. Toxicological function of adipose tissue: focus on persistent organic pollutants. Environ Health Perspect. 2013 Feb;121(2):162-9. Doi: 10.1289/ehp.1205485. Epub 2012 Dec 5.
  • Jackson E, Cordonnier R, Larian N, Cassis L. Adipose Tissue as a Site of Toxin Accumulation. Compr Physiol. 2018 Sep;7(4):1085-1135. Doi: 10.1002 / cphy.c160038.
  • Frugé AD, Cases MG, Schildkraut JM, Demark-Wahnefried W. Associations between Obesity, Body Fat Distribution, Weight Loss and Weight Cycling on Serum Pesticide Concentrations. J Food Nutr Disord. 2016;5(3):10p.
  • Yu GW, Laseter J, Mylander C. Persistent Organic Pollutants in Serum and Several Different Fat Compartments in Humans. J Environ Public Health. 2011; 2011:417980. Doi: 10.1155/2011/417980
  • Kim KS, Yu-Mi L, Sang Geol K, In-Kyu L, Hyo-Jeong L, Ji-Hyun K, Jeongkook K, Hyo-Bang M, Jacobs DR, Duk-Hee. Associations of organochlorine pesticides and polychlorinated biphenyls in visceral vs. subcutaneous adipose tissue with type 2 diabetes and insulin resistance. Chemosphere. 2014;94 :151–157.

 

 Télécharger le PDF de cet article

Prédiabète et risque cardiovasculaire : faut-il s’inquiéter ?

Le lien entre le prédiabète et le développement des maladies cardiovasculaires est de plus en plus évident depuis quelques années. Des études récentes ont marqué le prédiabète comme un état toxique propice au développement des complications micro et macrovasculaires avant même d’évoluer vers un diabète vrai.

 

S. Khensal, K. Benmohammed, Service d’Endocrinologie, CHU Abdesselam Benbadis, Constantine.

 

 

Date de soumission : 01 Octobre 2020.

 

Résumé : Le lien entre le prédiabète et le développement des maladies cardiovasculaires est de plus en plus évident depuis quelques années. Des études récentes ont marqué le prédiabète comme un état toxique propice au développement des complications micro et macrovasculaires avant même d’évoluer vers un diabète vrai. En effet le risque global d’atteinte coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et de mortalité toute causes, dans le prédiabète, a été estimé par plusieurs méta-analyses entre 10 et 40%. Ces nombreuses études, admettent que ce risque élevé reste significatif même après avoir contrôlé les autres facteurs de risque cardiovasculaires connus, ce qui suggère que l’hyperglycémie en soi (même en dessous du seuil de diabète) joue un rôle délétère non négligeable. Malgré ces constatations alarmantes, l’attitude pratique des professionnels de la santé vis-à-vis du prédiabète demeure timide. Il convient donc de réaffecter les ressources en vue d’intervenir efficacement durant cette phase réversible de la maladie.

Mots clés : prédiabète, complications cardiovasculaires, prévention.

Abstract: The link between pre-diabetes and the development of cardiovascular disease has become increasingly evident in recent years. Recent studies have marked pre-diabetes as a toxic condition conducive to the development of micro and macrovascular complications before even progressing to true diabetes. In fact, the overall risk of coronary heart disease, stroke and all-cause mortality in pre-diabetes has been estimated by several meta-analysis to be between 10-40%. These numerous studies admit that this high risk remains significant even after controlling for other known cardiovascular risk factors, which suggests that hyperglycaemia in itself (even below the diabetes threshold) plays a significant deleterious role. Despite these alarming findings, the practical attitude of healthcare professionals towards pre-diabetes remains timid. It is therefore necessary to reallocate resources in order to intervene effectively during this reversible phase of the disease.

Keywords: prediabetes, cardiovascular complications, prevention.

 


 

Introduction 

Le prédiabète se définit comme un état toxique « d’hyperglycémie intermédiaire », constituant un important signe avant-coureur de développement du diabète de type 2 (DT2) avec un taux de conversion annuelle allant de 5 à 10% et une proportion similaire de retour à la normoglycémie (1).

Il s’agit d’une situation borderline incluant deux entités cliniques : l’hyperglycémie modérée à jeun (HMJ) et l’intolérance au glucose (IG) et/ou une élévation de l’HbA1C de 5,7 à 6,4%. L’HMJ se manifeste par une glycémie à jeun allant de 1,10 g/l à 1,25 g/l ; l’IG est définie quant à elle par une glycémie 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose entre 1,40 g/l et 1,99 g/l (2).

La prévalence du prédiabète est en nette ascension. Dans le monde plus de 400 millions de personnes sont prédiabétiques et ce nombre pourrait passer à 587 millions à l’horizon 2040 (3).

En plus de la dysglycémie, le prédiabète regroupe un cluster d’anomalies métaboliques à savoir : la dyslipidémie, l’hypertension artérielle (HTA), le surpoids ou l’obésité, l’insulinorésistance, le stress oxydatif et l’inflammation, plaçant ainsi le sujet prédiabétique face à un risque accru de développement de DT2, de maladies cardiovasculaires (MCV), de microangiopathies et de mortalité toutes causes (4,5) (figure1). En effet, selon la méta-analyse de Ford et al., le prédiabète augmente le risque de MCV d’environ 20% (6). D’autres études prospectives de cohortes révèlent que ce risque cardio-vasculaire (RCV) serait plus élevé dans l’IG, en effet, dans une méta-analyse de 10 études européennes, enrôlant plus de 22000 sujets, le risque de mortalité par MCV était ∼30% plus élevé chez les personnes atteintes d’IG que dans l’HMJ ou chez les sujets normo-glycémiques (SNG). En revanche, le sur-risque d’accident vasculaire cérébral semble être associée à la fois à l’HMJ et à l’IG (7,8).

Par ailleurs, plusieurs auteurs admettent récemment, la présence des trois complications microvasculaires classiques du diabète (neuropathie, rétinopathie et néphropathie) chez les prédiabétiques. En effet, une prévalence plus élevée des neuropathies périphérique et autonome a été signalée chez les prédiabétiques (13% et 11,3% en IG et HMJ, respectivement), par rapport aux sujets normo-glycémiques de même âge (7,4%) (9). La prévalence de la rétinopathie diabétique précoce dans le prédiabète a été estimé à 8%, parfois à des taux plus élevés (13%) en cas de combinaison d’HMJ et d’IG chez les mêmes individus (10). Les résultats de l’étude NHANES ont révélé une prévalence de l’atteinte rénale de l’ordre de 17% dans l’HMJ contre 12% chez les SNG (11).

Bien qu’une partie de ces risques soit rattachée à la progression du prédiabète vers un diabète manifeste, un risque indépendant est toujours présent chez la communauté de prédiabétiques qui n’a pas encore évolué vers un diabète avéré (12). Le grand challenge des cliniciens est d’identifier précocement les sujets prédiabétiques et d’assurer une prise en charge adéquate, ce qui permettra de prévenir non seulement la progression vers le diabète, mais également l’avènement des complications micro et macrovasculaires (13).

Figure 1 : Les principales complications du pré-diabète.

Étiopathogénie 

Le prédiabète est un état hétérogène de par la nature du métabolisme d’hyperglycémie et du risque cardiovasculaire. L’IG est caractérisée par une augmentation de l’insulinorésistance des muscles squelettiques, suivie par un hyperinsulinisme compensatoire. L’HMJ, quant à elle, est associée à une insulinorésistance hépatique et une production endogène excessive de glucose. De plus, les facteurs de risque cardiométabolique, notamment l’augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC), l’hypertension artérielle (HTA) et l’hypertriglycéridémie, coexistent souvent chez les sujets prédiabétiques et sont responsables de l’athérosclérose et des complications macrovasculaires. En outre, les prédiabétiques présentent une élévation de deux facteurs pro-athérogènes : le fibrinogène et la protéine C-réactive (CRP) (14,15). Ces troubles sont largement reconnus chez les patients DT2, mais leur apparition et leur progression commencent au stade du prédiabète (16) (figure 2).

Les complications macrovasculaires du prédiabète comprennent les MCV, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les artériopathies périphériques (17,18).

 PRE3

Figure 2 : Les complications macrovasculaires associées au prédiabète

Atteinte coronarienne 

Des résultats publiés en 2018, provenant d’enquêtes transversales menées de 1988 à 2014 admettent une similitude surprenante dans la prévalence de l’infarctus du myocarde et des AVC dans le prédiabète par rapport au diabète (19). Le lien entre le prédiabète et la maladie coronarienne a été démontré également par Sen et coll., qui ont mené une étude sur 62 patients hospitalisés pour coronaropathies aiguës et ont découvert que 48,4% de cette population avaient un prédiabète contre 25% seulement qui souffraient de diabète franc (20).

Dans l’étude EPIC-Norfolk, on constate qu’une augmentation de 1% d’HbA1c (dans la fourchette normale) était associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire sur 10 ans (21). Ces résultats similaires ont été rapportés par l’étude de cohorte de la Paris Prospective Study qui a objectivé un doublement du taux de mortalité par MCV chez les sujets IG par rapport aux SNG. Cette augmentation pourrait être rattachée au fait que la plupart des patients prédiabétiques présentent des caractéristiques du syndrome métabolique : notamment l’obésité androïde, l’hypertriglycéridémie, la diminution du taux de cholestérol HDL et l’HTA. Les composants du syndrome métabolique peuvent souvent être identifiés chez les sujets prédiabétiques plusieurs années avant le diagnostic de DT2 (22).

Dans une autre étude parue en 2013 dans Diabetes care, ayant pour objectif d’apprécier l’impact du prédiabète sur l’athérosclérose coronarienne, des patients atteints d’une coronaropathie ont subi une évaluation angioscopique des principaux troncs artériels. Parmi les 67 cas étudiés, 16 étaient non diabétiques, 28 présentaient un prédiabète et 23 étaient diabétiques. Les plaques d’athérome identifiées sont généralement considérées comme la lésion primaire dans les syndromes coronariens aigus, et la présence de deux plaques ou plus par vaisseau est considérée comme un facteur de risque de survenue ultérieure d’événements cardiaques. Tous les groupes ont été évalués pour le nombre de plaques et l’intensité du signal. Ces deux paramètres étaient plus élevés chez les patients prédiabétiques que chez les non-diabétiques (P=0,02 et P=0,04 respectivement), mais similaire dans les deux groupes de patients prédiabétiques et diabétiques (P=0,44 et P=0,21 respectivement). Dans l’analyse de régression logistique multivariée, on retrouve que le diabète et le prédiabète étaient des prédicteurs indépendants de plusieurs plaques (23).

Dans une étude plus large dirigée par Scicali et al., l’impact du prédiabète sur le score calcique coronaire (CAC) et l’épaisseur intima-media carotidienne (EIMC), ont été comparés chez les patients prédiabétiques et non diabétiques. Sur 272 patients recrutés, les scores calciques et EIMC étaient significativement plus élevés dans le groupe prédiabète (P<0.001 et P<0,001 respectivement) (24). En somme, le prédiabète pourrait potentiellement avoir un impact similaire au diabète sur les maladies coronariennes et l’athérosclérose périphérique. 

Insuffisance cardiaque diastolique 

Bien que des études telles que la Framingham Heart Study aient établi un lien épidémiologique entre le diabète et l’insuffisance cardiaque (IC) (25), il n’y a pas d’association pathophysiologique bien établie entre le prédiabète et l’altération de la fonction cardiaque chez l’homme. Par contre, dans un modèle animal expérimental, Koncsos et al., visant à mieux éclaircir la relation entre le prédiabète et l’IC diastolique en administrant une faible dose de streptozotocine à des rats richement nourris en graisses, ce qui induit un prédiabète caractérisé par une légère élévation de la glycémie à jeun ainsi qu’une augmentation du tissu adipeux viscéral. La conséquence cardiaque de cette perturbation métabolique a été ensuite évaluée. La mesure morphologique et fonctionnelle des paramètres cardiaques évalués par échocardiographie, indique que la masse ventriculaire gauche (VG) ainsi que la partie antérieure du VG et l’épaisseur de la paroi postérieure étaient augmentées chez les rats prédiabétiques (26).

Di Pino et al., ont étudié les effets du prédiabète sur la fonction diastolique chez 167 patients avec une HbA1c entre 5,7% et 6,4%. Chez ces patients, ils ont objectivé que la mesure de la vitesse du flux sanguin à travers la valve mitrale avec une mesure de la période diastolique précoce (onde E), témoin du remplissage diastolique précoce et une mesure de la période diastolique tardive (onde A), témoin du remplissage diastolique tardif (P<0,05), le volume supérieur de l’oreillette gauche (VSOG) (P<0,05) ainsi que l’indice de sphéricité (IS) (P<0,05) ; étaient significativement plus faibles par rapport aux sujets témoins. Le rapport E/A, VSOG et IS sont considérés comme premiers signes de dysfonctionnement diastolique dans le prédiabète (27).

 

Accident vasculaire cérébral (AVC) 

La prévalence du prédiabète chez les patients non diabétiques présentant un AVC ischémique ou accidents ischémiques transitoires (AIT) varie de 23% à 53%( 28). En effet, comparé aux SNG, les sujets prédiabétiques ont un risque accru de maladies cérébrovasculaires (29, 30). L’étude de Tanaka et al., a démontré que le diabète et le prédiabète étaient associés de façon identique au mauvais pronostic, trente jours après la survenue d’un AVC ischémique aigu (31). L’étude de Qiao et al., indique que le taux de glucose après hyperglycémie provoquée par voie orale est un puissant prédicteur d’AVC et de MCV (32).

Par ailleurs, dans l’étude IRIS qui a concerné 3.876 patients non diabétiques présentant une résistance à l’insuline ainsi que des antécédents récents d’AVC ou d’AIT, le traitement par la pioglitazone a réduit de manière significative les risques d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de développement de DT2 par rapport au groupe témoin ; par contre, la pioglitazone était également associée à un risque plus élevé de prise de poids, d’œdème et de fracture (33).

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : La prévalence du prédiabète dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a été estimé entre 26% et 28%. Cependant, les mécanismes exacts restent à élucider (7).

La prévention du diabète aura-t-elle un effet bénéfique sur la réduction du risque de complications cardiovasculaires dans le prédiabète ?

Plusieurs études basées sur les modifications du mode de vie et les traitements pharmacologiques ont prouvé leur efficacité dans la réduction du risque d’évolution vers un DT2 mais également dans la réduction du risque CV dans le prédiabète (tableau 1).

L’étude Da Qing était le premier grand essai contrôlé randomisé qui a apprécié les effets bénéfiques d’intervention sur le mode de vie, sur la prévention du diabète chez les sujets IG. Le suivi à long terme dans cette étude a démontré qu’en plus de la prévention du DT2, il y avait une diminution de la mortalité CV et la mortalité toutes causes après 23 ans de suivi. L’incidence cumulée de la mortalité par MCV était de 11,9% dans le groupe d’intervention versus 19,6% dans le groupe témoin (P=0,033). La mortalité toutes causes était de 28,1% versus 38,4% (P=0,049). L’incidence du diabète était de 72,6% dans le premier groupe contre 89,9% dans le groupe contrôle (P=0,001) (34).

Dans le Diabetes Prevention Program (DPP), l’intervention intensive sur le mode de vie a non seulement réduit de façon considérable le risque de DT2 (réduction de 58% dans le groupe modification du mode de vie et de 31% avec la metformine par rapport au placebo), mais également réduit l’incidence de l’HTA. Rappelons que la prévalence de l’HTA dans la cohorte DPP était au départ d’environ 30%, celle de l’hypertriglycéridémie de 29% et l’hypercholestérolémie de 44% dans les trois groupes de comparaison (placebo, metformine, modification de mode de vie). Après 3 ans de suivi, l’utilisation des traitements pharmacologiques était réduite de 27 à 28% pour l’hypertension et 25% de moins pour l’hyperlipidémie dans le groupe d’intervention intensive sur le mode de vie par rapport aux groupes placebo et metformine. Au contraire, la prévalence de l’hypertension a augmenté d’environ 40% dans les bras placebo et metformine. Ainsi, l’intervention conçue pour prévenir le DT2 semble également avoir évité l’augmentation de l’incidence de l’HTA. Par ailleurs, on a également rapporté une réduction significative (P<0,001) du phénotype pro-athérogène avec une augmentation des taux de cholestérol HDL et une réduction des taux de triglycérides et du LDL pendant environ 3 ans de suivi (35). Outre l’impact des modifications du mode de vie sur les FDR[1] de MCV, il semblait intéressant d’analyser la possibilité de prévenir la survenue des MCV avec la prévention du DT2. Cette question a été examinée par le Diabetes Prevention Program Outcome Study (DPPOS). L’analyse des modèles de régression dans le DPPOS a montré que les personnes dont la glycémie est revenue à la normale présentaient une réduction à long terme de 56% de l’incidence du diabète, associée à une diminution du risque de MCV par rapport à celles qui sont restées dysglycémiques (36).

Dans le même sillage, les résultats de l’essai PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea), multicentrique contrôlé randomisé pour la prévention primaire des MCV, ont montré une réduction de 40% de l’incidence du DT2 chez les participants soumis à un régime méditerranéen supplémenté en huile d’olive extra vierge par rapport au groupe contrôle (37). D’autres rapports sur le régime méditerranéen ont montré des résultats concordants sur le profil cardiométabolique. Il a été démontré que le régime de style méditerranéen entraîne une plus grande perte de poids ainsi qu’une amélioration des marqueurs inflammatoires par rapport aux conseils généraux sur le mode de vie (14kg contre 3kg, p<0,001) (38).

Conclusion

Bien que le diabète soit un facteur de risque indéniable de complications cardiovasculaires redoutables, il est désormais établi que ces risques précèdent le diabète et sont déjà évidents au stade de prédiabète. Cette période intermédiaire offre la possibilité d’intervenir pendant la phase réversible de la maladie, occasion à saisir par l’ensemble des praticiens et des patients afin d’éviter la progression vers le diabète de type 2 et ses complications. Identifier et intervenir auprès des populations prédiabétiques à risque, supposées « normales » nécessite une éducation et une sensibilisation accrue grâce à des programmes d’hygiène de vie simples et bien structurés, fondés sur des données probantes et largement diffusées. Ceci pourrait avoir un impact impressionnant sur l’économie de santé.

Tableau 1 : principaux essais contrôlés randomisés d’intervention dans le prédiabète (39)

Étude

Intervention

Nombre de sujets

Population étudiée

– Réduction du risque de DT2

– Réduction du risque cardio-vasculaire (RCV)

Da Qing (34)

                                               

Régime alimentaire et exercice

577

 IG, âge moyen 46 ans, IMC 26

– DT2 : 31 à 46% après 6 ans

– Réduction de l’incidence de la mortalité par MCV et de la mortalité toutes causes

Finnish DPS (40)

               

Régime alimentaire et exercice

522

IG, âge moyen 55 ans, IMC 31

DT2 : 58% après 3,2 ans

STOP-NIDDM (41)

               

Acarbose

1428

 IG, âge moyen 55 ans, IMC 31

DT2 : 25% après 3,3 ans

DPP (35)

               

                               

 

Régime alimentaire et exercice

3234

 IG, âge moyen 54 ans, IMC 34

DT2 :

– Metformine 31%,

– Mode de vie 58% après 2 ans

RCV : Après 3 ans de suivi :

diminution de l’incidence des facteurs de risques des MCV (HTA, phénotype lipidique pro athérogène)

Xendos (42)

               

               

Orlistat + régime et exercice

3305

21% avec IG, âge moyen 43 ans, IMC> 30,

DT2 :

– Groupe entier

– 37%, IG 45% après 4 ans

DREAM (43)

               

               

Rosiglitazone

5269

IG et / ou HMJ âge moyen 54,7 ans, IMC 30,9

DT2 : 62% après environ 3 ans

IDDP-1 (44)

               

               

               

 

Modifications du mode de vie et modifications de la metformine ou du mode de vie

531

IG, âge moyen 46 ans, IMC 25,8

DT2 :

– Régime alimentaire et exercice : 28,5%,

– Metformine 26,4%,

– Régime alimentaire + exercice+ metformine : 28,2% après 30 mois

ACT-NOW (45)

               

               

               

Pioglitazone

602

IG, âge moyen 53 ans, IMC 33

DT2 : 72% avec la pioglitazone sur 2,4 ans

CANOE (46)

               

               

               

Association rosiglitazone et metformine vs placebo

207

IG, âge moyen 50 ans, IMC 31,3

DT2 : 26% dans le groupe combiné après 3,9 ans

IDDP-2 (47)

               

               

               

Modifications du mode de vie ou pioglitazone + modifications du mode de vie

407

 IG, âge moyen 45,3 ans, IMC 25,9

DT2 : 28% dans le groupe modification de mode de vie seulement

Navigator (48)

                               

               

 

Nataglinide et modifications du mode de vie ou Valsartan et modifications du mode de vie

9306

IG, âge moyen 63,7 ans, IMC 30,5

DT2 :

– Nataglinide aucun,

– Valsartan 14%

IG : intolérance au glucose, HMJ : hyperglycémie modérée à jeun, DT2 : diabète de type 2, IMC (kg /m²) : indice de masse corporelle MCV : maladie cardiovasculaire

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

Références

 

  • Tabák AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimäki M. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet (London, England). 2012;379(9833):2279-90.
  • Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes care. 2020;43(Suppl 1): S14-s31.
  • International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9th ed Disponible sur : wwwdiabetesatlas.org. 2019; consulté le : 19 juin 2020.
  • Agarwal A, Hegde A, Yadav C, Ahmad A, Manjrekar PA, Srikantiah RM. Assessment of oxidative stress and inflammation in prediabetes-A hospital based cross-sectional study. Diabetes & metabolic syndrome. 2016;10(2 Suppl 1): S123-6.
  • Perreault L, Færch K. Approaching pre-diabetes. Journal of diabetes and its complications. 2014;28(2):226-33.
  • Ford ES, Zhao G, Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovascular disease: a systematic review of the evidence. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(13):1310-7.
  • Mahat RK, Singh N, Arora M, Rathore V. Health risks and interventions in prediabetes: A review. Diabetes & metabolic syndrome. 2019;13(4):2803-11.
  • Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Archives of internal medicine. 2001;161(3):397-405.
  • Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes care. 2008;31(3):464-9.
  • The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association. 2007;24(2):137-44.
  • Echouffo-Tcheugui JB, Narayan KM, Weisman D, Golden SH, Jaar BG. Association between prediabetes and risk of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Diabetic medicine: a journal of the British Diabetic Association. 2016;33(12):1615-24.
  • Zand A, Ibrahim K, Patham B. Prediabetes: Why Should We Care? Methodist DeBakey cardiovascular journal. 2018;14(4):289-97.
  • Færch K, Vistisen D, Johansen NB, Jørgensen ME. Cardiovascular risk stratification and management in pre-diabetes. Current diabetes reports. 2014;14(6):493.
  • Isordia-Salas I, Galván-Plata ME, Leaños-Miranda A, Aguilar-Sosa E, Anaya-Gómez F, Majluf-Cruz A, et al. Proinflammatory and prothrombotic state in subjects with different glucose tolerance status before cardiovascular disease. Journal of diabetes research. 2014; 2014:631902.
  • Bembde AS. A study of plasma fibrinogen level in type-2 diabetes mellitus and its relation to glycemic control. Indian journal of hematology & blood transfusion: an official journal of Indian Society of Hematology and Blood Transfusion. 2012;28(2):105-8.
  • Nyenwe EA, Dagogo-Jack S. Metabolic syndrome, prediabetes and the science of primary prevention. Minerva endocrinologica. 2011;36(2):129-45.
  • Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation. 2014;130(16):1374-82.
  • Sánchez E, Betriu À, López-Cano C, Hernández M, Fernández E, Purroy F, et al. Characteristics of atheromatosis in the prediabetes stage: a cross-sectional investigation of the ILERVAS project. Cardiovasc Diabetol. 2019;18(1):154.
  • Ali MK, Bullard KM, Saydah S, Imperatore G, Gregg EW. Cardiovascular and renal burdens of prediabetes in the USA: analysis of data from serial cross-sectional surveys, 1988-2014. The lancet Diabetes & endocrinology. 2018;6(5):392-403.
  • Sen K, Mukherjee AK, Dharchowdhury L, Chatterjee A. A study to find out the proportion of prediabetes in patients with acute coronary syndrome in a medical college of Kolkata. Journal of the Indian Medical Association. 2008;106(12):776-8.
  • Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Annals of internal medicine. 2004;141(6):413-20.
  • Milman S, Crandall JP. Mechanisms of vascular complications in prediabetes. The Medical clinics of North America. 2011;95(2):309-25, vii.
  • Kurihara O, Takano M, Yamamoto M, Shirakabe A, Kimata N, Inami T, et al. Impact of prediabetic status on coronary atherosclerosis: a multivessel angioscopic study. Diabetes care. 2013;36(3):729-33.
  • Scicali R, Giral P, Gallo A, Di Pino A, Rabuazzo AM, Purrello F, et al. HbA1c increase is associated with higher coronary and peripheral atherosclerotic burden in non-diabetic patients. Atherosclerosis. 2016; 255:102-8.
  • Mahmood SS, Wang TJ. The epidemiology of congestive heart failure: the Framingham Heart Study perspective. Global heart. 2013;8(1):77-82.
  • Koncsos G, Varga ZV, Baranyai T, Boengler K, Rohrbach S, Li L, et al. Diastolic dysfunction in prediabetic male rats: Role of mitochondrial oxidative stress. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2016;311(4):H927-h43.
  • Di Pino A, Mangiafico S, Urbano F, Scicali R, Scandura S, D’Agate V, et al. HbA1c Identifies Subjects with Prediabetes and Subclinical Left Ventricular Diastolic Dysfunction. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2017;102(10):3756-64.
  • Pan Y, Chen W, Wang Y. Prediabetes and Outcome of Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: the official journal of National Stroke Association. 2019;28(3):683-92.
  • Smith NL, Barzilay JI, Shaffer D, Savage PJ, Heckbert SR, Kuller LH, et al. Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: The Cardiovascular Health Study. Archives of internal medicine. 2002;162(2):209-16.
  • Roquer J, Rodríguez-Campello A, Cuadrado-Godia E, Giralt-Steinhauer E, Jiménez-Conde J, Dégano IR, et al. Ischemic stroke in prediabetic patients. Journal of neurology. 2014;261(10):1866-70.
  • Tanaka R, Ueno Y, Miyamoto N, Yamashiro K, Tanaka Y, Shimura H, et al. Impact of diabetes and prediabetes on the short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke. Journal of the neurological sciences. 2013;332(1-2):45-50.
  • Qiao Q, Pyörälä K, Pyörälä M, Nissinen A, Lindström J, Tilvis R, et al. Two-hour glucose is a better risk predictor for incident coronary heart disease and cardiovascular mortality than fasting glucose. European heart journal. 2002;23(16):1267-75.
  • Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, Young LH, Inzucchi SE, Gorman M, et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. The New England journal of medicine. 2016;374(14):1321-31.
  • Li G, Zhang P, Wang J, An Y, Gong Q, Gregg EW, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2014;2(6):474-80.
  • care ADAJD. Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the diabetes prevention program. Diabetes care. 2005;28(4):888-94.
  • Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet (London, England). 2002;360(9349):1903-13.
  • Salas-Salvadó J, Guasch-Ferré M, Lee CH, Estruch R, Clish CB, Ros E. Protective Effects of the Mediterranean Diet on Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome. The Journal of nutrition. 2015;146(4):920s-7s.
  • Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ open. 2015;5(8):e008222.
  • Brannick B, Dagogo-Jack S. Prediabetes and Cardiovascular Disease: Pathophysiology and Interventions for Prevention and Risk Reduction. Endocrinology and metabolism clinics of North America. 2018;47(1):33-50.
  • Tuomilehto J LJ, Eriksson JG, et al… Finnish Diabetes Prevention Study Group. N Engl J Med. 2001; ; 344:1343–1350. [PubMed: 11333990.
  • Chiasson JL JR, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M.. STOP-NIDDM Trial Research Group: Acarbose treatment the risk of cardiovascular disease hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. Jama. 2003;; 290:486–494. [PubMed: 12876091].
  • Torgerson JS HJ, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care. 2004;27:155–161. [PubMed: 14693982].
  • Investigators DDRAwrarMT. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2006;368:1096–1105. [PubMed: 16997664].
  • Ramachandran A SC, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V, Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia. 2006; 49:289–297. [PubMed: 16391903].
  • Tripathy D SD, Banerji M, et al. Diabetes Incidence and Glucose Tolerance after Termination of Pioglitazone Therapy: Results from ACT NOW. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2016;101:2056–2062. [PubMed: 26982008].
  • Zinman B HS, Neuman J, et al. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study. Lancet (London, England). 2010;376:103–111. [PubMed: 20605202].
  • Ramachandran A SC, Mary S, et al. Pioglitazone does not enhance the effectiveness of lifestyle modification in preventing conversion of impaired glucose tolerance to diabetes in Asian Indians: results of the Indian Diabetes Prevention Programme-2 (IDPP-2). Diabetologia. 2009; 52:1019–1026. [PubMed: 19277602].
  • Group NS. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med. 2010;362:1463–1476. [PubMed: 20228402].

 

[1] FDR = Facteurs de risque

 

 Télécharger le PDF de cet article

Le pré-diabète – un enjeu majeur pour la prévention du diabète

Le prédiabète est caractérisé par des taux de glycémies supérieurs à la normale mais pas suffisamment élevés pour caractériser un diabète. Les critères actuels pour le diagnostic du prédiabète comprennent une intolérance au glucose (2 h post charge glucosée 1,4-1,99 g/l), une hyperglycémie modérée à jeun (1-1,25 g/l) ou un syndrome de résistance à l’insuline.

 

K. Boudaoud, Service d’Endocrinologie, CHU Benbadis, Constantine, Laboratoire de Génétique et Biologie Moléculaire, Faculté de médecine, Université 3 Salah Boubnider Constantine.

 

Date de soumission : 21 Juillet 2020.

 

Résumé : Le prédiabète est caractérisé par des taux de glycémies supérieurs à la normale mais pas suffisamment élevés pour caractériser un diabète. Les critères actuels pour le diagnostic du prédiabète comprennent une intolérance au glucose (2 h post charge glucosée 1,4-1,99 g/l), une hyperglycémie modérée à jeun (1-1,25 g/l) ou un syndrome de résistance à l’insuline. Une fois installé, il augmente le risque de développer des maladies cardiovasculaires et un diabète futur. Son dépistage est nécessaire chez toute personne en excès de poids présentant des facteurs de risque comme l’insulinorésistance, il offre l’opportunité de mettre en place des stratégies de prévention du diabète en agissant sur les modifications du style de vie et par des interventions pharmacologiques. Il n’existe pas encore de réelles stratégies de prévention pour le diabète de type 1.

Mots-clés : Prédiabète, risque cardiovasculaire, programmes de prévention du diabète, style de vie.

Abstract: Prediabetes occurs when plasma glucose is higher than normal but not high enough to characterize diabetes. Current criteria for the diagnosis of prediabetes include impaired glucose tolerance (2-h post-load glucose 7·8–11·0 mmol/L), raised fasting plasma glucose (5·3–6·9mmol/L), or insulin resistance syndrome. Prediabetes is a risk factor for both future diabetes and cardiovascular disease. Its screening is necessary for anyone who is overweight with risk factors such as insulin resistance, it offers the opportunity to implement diabetes prevention strategies by acting on lifestyle changes and pharmacological interventions. Currently, there is no way to prevent type 1 diabetes.

Keywords: Prediabetes, cardiovascular risk, diabetes prevention program, lifestyle.

 

 


 

Introduction

L’installation du diabète sucré n’est jamais brutale quel que soit son type. En effet la dysglycémie s’installe et évolue progressivement au fur et à mesure qu’évolue le dysfonctionnement ou la destruction des cellules béta du pancréas.

Comprendre l’histoire naturelle du diabète est essentiel pour déterminer où et comment les interventions peuvent être mises en œuvre pour prévenir ou retarder la progression de la maladie et de ses complications.

Dans le diabète de type 2 (DT2), une longue période d’insulinorésistance précède la maladie, d’abord compensée par un hyperinsulinisme qui permet pendant des années de maintenir la glycémie à jeun inférieure à 1,20 g/l, puis décompensée quand la dysglycémie apparait. La dysglycémie passe donc par 3 phases :

  • Une 1ère phase prédiabétique se traduisant par des chiffres glycémiques à des niveaux supérieurs à la normale, mais inférieurs au seuil diagnostique du diabète.
  • Une 2ème phase infra-clinique asymptomatique. En dehors de l’hyperglycémie, aucun symptôme ne laisse supposer l’existence de la maladie. Le diagnostic se fait par le dépistage.
  • Une 3ème phase clinique avec symptômes et complications chroniques et occasionnellement aiguës.

Dans le diabète type 1, il y a une période relativement longue de dysimmunité, on lui reconnait également 3 phases évolutives :

  • Une 1ère phase d’auto-immunité pré-symptomatique sans anomalies du métabolisme glucidique
  • Une 2ème phase d’auto-immunité prédiabétique pré-symptomatique avec dysglycémie
  • Une 3ème phase diabétique symptomatique.

Tableau 01. Critères de diagnostic du prédiabète comparé avec le diabète et le sujet normal

 

Glycémie à jeun GAJ*

 

2 heures après charge orale de 75 gr de glucose (HGPO)

 

Hémoglobine glyquée

HbA1c (%)

Prédiabète

1-1,25 g/l

(5,6-6,9 mmol/l)

Ou

1,4-1,99 g/l

(7,8-11 mmol/l)

Et/ou

> 5,7-6,4

Diabète

≥ 1,26 ≥g/l (7 mmol/l)

Ou

> 2 g/l (11,1 mmol/l)

Ou

≥ 6,5

Sujet normal

< 1 g/l (5,6 mmol/l)

Et

< 1,4 (7,8 mmol/l)

Et

< 5,7

*Prélèvement sanguin après un jeûne d’au moins 08 heures.

 

Le prédiabète est donc une situation intermédiaire observée dans toutes les classes étiologiques du diabète sucré et caractérisée par des taux de glycémies veineuses ne répondant pas aux critères de diagnostic du diabète sucré mais ils sont trop élevés pour être considérés comme normaux.

 

Diagnostic du prédiabète

Les critères de diagnostic du prédiabète sont exposés dans le Tableau 01.

Le prédiabète désigne deux situations anormales qui relèvent de mécanismes différents et n’ont pas la même histoire naturelle mais elles sont résistantes à l’insuline :

  • Intolérance au glucose (IG) diagnostiquée lorsque la glycémie à jeun (GAJ) est < 1,26 g/l et à 2 heures après une charge orale de 75 grammes de glucose (HGPO) entre 1,40 et 1,99 g/l.
  • Hyperglycémie modérée ou Glycémie anormale à jeun (HMJ), définie lorsque la GAJ est entre 1 et 1,25 g/l et/ou à 2 heures post-HGPO < 1,4 g/l.

Plusieurs sociétés savantes dont l’ADA (Association américaine du diabète), l’AHA/NHLBI (American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute) et la FID (Fédération internationale du diabète), ont réduit le seuil de GAJ de 1,10 g/l à 1,00 g/l et de l’HbA1c de 6,0 % à 5,7 % pour définir le prédiabète [1].

Ce seuil réduit, non encore validé par l’OMS, a considérablement augmenté la prévalence du prédiabète et pourrait avoir des impacts médicaux, sanitaires et socio-économiques significatifs [2].

Dépistage du prédiabète : pourquoi, qui et comment dépister ?

  • Pourquoi dépister ? 

Contrairement à la grossesse, l’HMJ et l’IG ne sont pas des entités cliniques à part entière mais plutôt des facteurs de risque ultérieur pour le diabète ainsi que pour les maladies cardiovasculaires ; une fois détectées, elles permettent de mettre en place une stratégie de prévention primaire du diabète.

La prévalence du prédiabète est élevée et progresse avec celle du diabète, selon le dernier rapport de la FID, elle est de 7,8 % chez les 20-79 ans, soit près de 374 millions de personnes contre 9,3 % pour le DT2 et dans la projection pour l’année 2045 ; 8,5 % de la population mondiale pourraient présenter un prédiabète, soit plus de 548 millions de personnes contre 10,9 % pour le DT2 [3]. Les pays qui comptent le plus grand nombre de prédiabétiques sont la Chine, les États-Unis, l’Indonésie et l’Inde. Alors que la prévalence du prédiabète est plus élevée (> 14 %) aux États-Unis, au Canada, à la Papouasie-Nouvelle-Guinée, l’Indonésie et la Nouvelle-Zélande.

Selon l’étude STEPwise OMS/Algérie 2016-2017, la prévalence de l’hyperglycémie modérée à jeun (entre 1,10 gr/l et 1,25 gr/l selon les critères de l’OMS 2011) est de 8,2% chez les 18-69 ans, elle passe à 13 % chez les 60-69 ans [4]. Au canada la prévalence du prédiabète dans la population générale en 2015 (définit par une GAJ entre 1,10-1,25 g/l et une HbA1c de 6-6,4 %) est de 22,1 % [5].

Le risque d’apparition du DT2 est élevé chez les sujets prédiabétiques, le risque est multiplié par 5 [6], cependant toutes les personnes prédiabétiques ne développeront pas un diabète.

 

Tableau 02. Dépistage du Prédiabète chez l’adulte

Qui dépister ?

Surpoids ou obésité (BMI ≥ 25 kg/m2 ou ≥ 23 kg/m2 pour la population asiatique), avec un ou plus parmi les facteurs suivants :

1.      Sédentarité : Activité physique régulière pratiquée à moins de 3 fois 30 minutes par semaine

2.      Origine géographique non caucasienne, migrante ou non migrante ayant changé leur mode de vie traditionnel. La population algérienne (caucasienne) a changé son mode de vie méditerranéen pour un mode de vie occidental et a plus que doublé son risque de diabète.

3.      Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’accouchement d’un ou plusieurs enfants de poids de naissance > 4 kg

4.      Antécédents familiaux de diabète chez un apparenté du 1er degré

5.      Hypertension artérielle ou en thérapie pour HTA

6.      Maladies cardiovasculaires

7.      HDLc < 0,35 g/L (0.90 mmol/L) et/ou Triglycérides > 2,5 g/L (2.82 mmol/L)

8.      Femmes avec syndrome des ovaires polykystiques

9.      Autres situations d’insulinorésistance comme l’obésité sévère et l’acanthosis nigricans. L’insulinorésistance est mesurée, en pratique médicale, par le dosage de l’insulinémie avec calcul de l’indice de HOMA ou QUICKI. Son évaluation est nécessaire pour établir un pronostic et décider d’une thérapeutique préventive.

10.  Précarité : Score EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé) > 30

Comment dépister ?

Si prédiabète diagnostiqué : Tester chaque année

Si antécédent de diabète gestationnel : Tester chaque 3 ans

Si Sujet sans prédiabète ni facteurs de risque : Tester chaque 3 ans à partir de l’âge de 45 ans

Si Sujet sans prédiabète mais avec facteurs de risque : Tester chaque 1 à 3 ans

 

 

Tableau 03 : Dépistage du prédiabète chez l’enfant et l’adolescent

Qui dépister ?

Surpoids ou obésité (BMI > 85th percentile pour l’âge et le sexe) avec un ou plus des facteurs suivants :

1. Histoire maternelle de diabète ou de diabète gestationnel durant la gestation de l’enfant

2. Histoire familiale de DT2 de 1er et 2nd degré

3. Race/Ethnie non caucasienne

4. Signes d’insulinorésistance ou situations associées à une insulinorésistance : acanthosis nigricans, HTA, Dyslipidémie, Syndrome des ovaires polykystiques, Poids faible pour l’âge gestationnel…)

Comment dépister ?

Dépister à partir de l’âge de 10 ans ou après le début de la puberté

Si pas de prédiabète : Tester chaque 03 ans ou plus fréquemment si augmentation du BMI

 

L’évaluation de ce risque se fait à partir de l’importance des chiffres glycémiques, du mode de vie et des facteurs de sur risque cardiovasculaires comme le poids et l’âge. Le risque semble être plus élevé chez les personnes présentant à la fois une IG et une HMJ par rapport à ceux présentant seulement une IG ou une HMJ. Les études sur la prévention du diabète menées en Inde ont révélé que l’incidence à 3 ans du DT2 chez les personnes présentant une IG et une HMJ est de 56 %, elle est de 34 % en cas d’IG seule [7]. Dans le programme américain de prévention du diabète (DPP), 10 % des sujets intolérants au glucose développeront annuellement un diabète [8].

Certaines données laissent considérer le prédiabète comme une forme légère du diabète :

  • Le RR des Accidents vasculaires cérébraux et des morts subites chez les prédiabétiques, est de 1,24 contre 1,73 et 2,66 pour respectivement le DT2 non compliqué et compliqué) [9].
  • La présence, parmi les prédiabétiques, d’altérations micro-vasculaires en particulier la rétinopathie. Dans l’étude DPP, la rétinopathie est retrouvée chez 7,9 % des sujets IG + HMJ contre 12,6 % de participants récemment diabétiques [10].
  • Le risque de neuropathie est également élevé. L’estimation globale de la prévalence de la neuropathie dans le prédiabète est de 18% (IC à 95% : 13-22%) avec un niveau d’hétérogénéité marqué (I2 = 97%) en partie lié à la méthode d’évaluation de la neuropathie [11].

 

Qui dépister ?

Un dépistage massif et systématique du prédiabète n’est pas recommandé, il s’adresse essentiellement aux sujets obèses ou en surpoids présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (Tableau 02), le syndrome métabolique en est la principale indication dont les critères de diagnostic. La mesure de l’insulinorésistance se fait, en pratique médicale, par le dosage de l’insulinémie avec calcul de l’indice de HOMA ou QUICKI, cette évaluation est nécessaire pour établir un pronostic et décider d’une thérapeutique préventive.

Il existe des scores cliniques de risque, disponibles en ligne et accessible au grand public afin de faciliter le dépistage du prédiabète. C’est le cas notamment du FINDRISC Score (Finnish Risk Score) avec 8 items et du test américain développé par l’ADA avec 7 items.

 

Comment dépister ?

Il est recommandé de faire un dosage de glycémie après au moins 8 heures de jeune et/ou d’HbA1c dans le sang veineux. De nombreuse études prospectives ont démontré que l’HbA1c est un facteur prédictif puissant de progression vers un diabète, l’incidence du diabète dans les 5 ans qui suivent un taux d’HbA1c entre 5,5 et 6 % varie de 9 à 25 %, elle passe à 25-50 % pour des taux d’HbA1c de 6-6,5 % avec un risque relatif 20 fois plus élevé en comparaison avec les taux d’HbA1c de 5 % [12]. Les tableaux 02 et 03 résument les critères et les modalités de dépistage du prédiabète respectivement chez l’adulte et chez l’enfant.


 

Traitement du Prédiabète basé sur les preuves

Il n’existe actuellement aucune mesure efficace pour prévenir ou retarder l’installation du diabète de type 1 et pourtant la recherche est très active sur ce plan, portant sur l’auto-immunité, l’inflammation et la survie des cellules bêta du pancréas. La situation est différente pour le DT2, plusieurs études ont prouvé que les systèmes de groupes d’éducation aux modifications de l’hygiène de vie sont des mesures efficaces pour la prise en charge et la prévention du prédiabète et par conséquent du DT2. Le risque relatif d’évolution vers le diabète est réduit de 30 à 71 % selon les essais randomisés (Tableau 3). L’impact potentiel de telles interventions pour réduire le risque cardiovasculaire a été moins étudié.

Les interventions portent sur 5 axes principaux :

  • Avoir une alimentation saine et équilibré : riche en légume et fruits tout en évitant les sucres rapides (Régime méditerranéen +++),
  • Agir sur l’excès de poids : l’objectif est de perdre 5 à 10 % de son poids, le nombre de calories à consommer par jour doit être adapté en fonction de l’activité physique, le sexe et les besoins nutritionnels (équilibre entre apports et dépenses caloriques),
  • Faire de l’activité physique : l’ADA recommande 150 min/semaine d’activité physique modérée ou 75 min/semaine d’activité physique intense,
  • Arrêter le tabac
  • Contrôler le stress au quotidien et améliorer la qualité du sommeil.

 

Tableau 03 : Principaux essais randomisés de prévention primaire du diabète de type 2 avec modification du mode de vie (Source : Atlas du diabète
de la FID-9ème édition 2019)

Essai (année), pays, nombre de participants

Intervention

Durée (année)

Réduction du risque relatif %

Da Qing Diabetes Prevention Extended Study (CDQDPS); (2014); Chine; n = 577

Modification du mode de vie

23

45

Diabetes Prevention Program; (2002); États-Unis

n = 3.234

Modification du mode de vie, Metformine

2,8

58

Diabetes Prevention Program Outcome Study; (2009)

10

34

Diabetes Prevention Study; (2001); Finlande; n = 522

Modification du mode de vie

3,2

58

Diabetes Prevention Extended Study; (2013)

10

38

Zensharen Study for Prevention of Lifestyle Diseases; (2011); Japon; n = 641

Modification du mode de vie

3

44

Indian Diabetes Prevention Program-1; (2006)

Inde; n = 531

Modification du mode de vie, Metformine

2,6

28,5

Indian SMS Study; (2013); Inde; n = 537

(SMS: Service de messagerie court)

Modification du mode de vie, SMS

2

36

Pakistan Diabetes Prevention Study; (2012); Pakistan n = 317

Modification du mode de vie, Metformine

1,5

71

 

Les interventions pharmacologiques ont porté essentiellement sur la metformine, les inhibiteurs de l’α-glucosidase, les thiazolidinediones (TZD) et les analogues GLP-1 ; leur prescription dans la prévention du diabète est toujours sujet de débat. La metformine et l’acarbose sont relativement bien tolérés, sûrs et peu chers, ils peuvent conférer un bénéfice pour le risque cardiovasculaire. Les TZD et les analogues GLP-1 doivent être réservés, en cas d’échec des interventions plus conventionnelles, à cause des effets indésirables des premiers et le manque de données de sécurité à long terme des seconds. Lorsqu’elle est indiquée, la chirurgie bariatrique peut être très efficace pour empêcher la progression du prédiabète vers le DT2 [13].

Dans une méta-analyse récente réunissant 17.272 sujets, la perte pondérale a été associée à une réduction du DT2 de 43 %. Dans un programme de prévention du diabète, il a été prouvé que le changement du style de vie ou la metformine, entraine une réduction significative du risque de développer le diabète au-delà de 15 ans de suivi [14]. Par ailleurs, un bénéfice clinique de la thérapie précoce a été démontré, avec des réductions de la rétinopathie et de la mortalité cardiovasculaire de toutes causes confondues [15].

Au-delà des résultats incontestables des essais cliniques, leur maintien au long cours reste un vrai challenge pour les médecins car un bon nombre de patients retombent dans leurs mauvaises habitudes. Les experts recommandent des programmes d’intervention communautaires simples, faciles à suivre, tout en laissant le patient choisir le changement de vie qui lui plaît, et assurer un suivi annuel, en essayant d’obtenir une réduction de poids de 7% au moins en cas de surpoids [16,17].

La stratégie thérapeutique du prédiabète type 2 en fonction de la stratification des risques, est présentée sur l’algorithme ci-dessous.

 

Algorithme de dépistage et de prise en charge thérapeutique du prédiabète type 2 en fonction de la stratification des risques*

SM : Syndrome métabolique, RCV : Risque Cardiovasculaire. *adapté des guidelines des sociétés savantes (American association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, American Diabetes Association, International Diabetes Federation et European Association for the Study of Diabetes).

 

Conclusion

En l’absence de grossesse, l’hyperglycémie à jeun et l’intolérance au glucose ne sont pas des entités cliniques à part entière mais plutôt des facteurs de risque ultérieur pour le diabète ainsi que pour les maladies cardiovasculaires. Le prédiabète constitue un enjeu majeur de santé publique, son dépistage à un stade précoce et le maintien d’un taux de glucose proche de la normale pourraient modifier l’évolution naturelle de la maladie. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable au traitement médicamenteux. Les programmes de prévention doivent être simples, faciles à suivre et adapté pour chaque pays, en tenant compte de l’aspect économique, socioculturel et religieux.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

 

  • American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019 ;42(suppl 1): S13-S28.
  • Développement du diabète de type 2 chez les personnes présentant une hyperglycémie intermédiaire (“prédiabète”) [En ligne]. Disponible: undefined
  • Atlas du diabète de la FID-9ème édition 2019 [En ligne]. Disponible : undefined
  • Enquête nationale sur la mesure du poids des facteurs de risque des Maladies Non Transmissibles selon l’approche STEPwise de l’OMS. Disponible: undefined
  • Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2018; 42(Suppl 1): S10-S15.
  • Garber AJ, Handelsman Y, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the american association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm–2019 executive summary. Endocr Pract. 2019;25(1):69-100
  • Ramachandran A, Arun N, Shetty AS et Snehalatha C. Efficacy of Primary Prevention Interventions When Fasting and Post-Glucose Dysglycemia Coexist. Diabetes Care. 2010;33(10):2164-8.
  • Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF et al. Diabetes Prevention Program Research Group.10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374:1677–1686.
  • Jouven X1, Lemaître RN, Rea TD & al. Diabetes, glucose level, and risk of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2005;26(20):2142-7.
  • Diabetes Prevention Program Research Group. The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabet Med. 2007;24(2):137-144
  • Uazman Alam. Prevalence of Peripheral Neuropathy in Prediabetes. Diabetes 2018; 67 (Suppl 1): 552-P.
  • Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:1665-1673.
  • Kim J, Eisenberg D, Azagury D et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery position statement on long-term survival benefit after metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(3):453-459.-
  • Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: The Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(11):866-75.
  • Gong Q &al. Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes related microvascular complications: The China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia 2011; 54(2):300-7.
  • American Diabetes Association3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020; 43 (Suppl 1): S32-S36.
  • World Guide to BRIDGES 2015. Brussels: BRIDGES International Diabetes Federation. 2017;27. [En ligne]. Disponible: undefined

 

 Télécharger le PDF de cet article

CHIRURGIE BARIATRIQUE

Le rôle primordial du système digestif dans l’homéostasie énergétique, le contrôle de la prise alimentaire et la régulation du poids a fait que la chirurgie du tube digestif soit proposée comme traitement de l’obésité.

 

S. AZZOUG,
Service d’Endocrinologie, Hôpital Ibn Ziri de Bologhine Alger,
Faculté de Médecine Université Alger 1,
Laboratoire d’Endocrinologie et Métabolisme Université Alger 1

 

Date de soumission: 24 Mars 2020.

 

Résumé :

Le rôle primordial du système digestif dans l’homéostasie énergétique, le contrôle de la prise alimentaire et la régulation du poids a fait que la chirurgie du tube digestif soit proposée comme traitement de l’obésité. Utilisée depuis les années 1950 avec une amélioration des procédés techniques au fil des années, la chirurgie bariatrique s’est avérée efficace pour la perte pondérale et la diminution de la morbimortalité des patients ayant une obésité sévère. Cependant, cette chirurgie doit s’intégrer dans un protocole thérapeutique multidisciplinaire qui prend en charge le patient en amont, pendant et après la chirurgie afin d’optimiser les résultats et diminuer les complications liées à cette chirurgie.

 

Mots clés : Obésité sévère, chirurgie bariatrique, prise en charge multidisciplinaire.

Abstract:

Digestive system has important role in the regulation of energy stores, appetite and weight that is why surgery of gastrointestinal tract is proposed as a treatment for obesity. Bariatric surgery has been in existence since the 1950’s with improvements of its procedures throughout time. It is established as a highly effective treatment for severe obesity and related metabolic disorders; however, for a better outcomebariatric surgery should be included in a multidisciplinary approach starting before surgery with a lifelong follow-up thereafter.

Key words:Severe obesity, bariatric surgery, multidisciplinary approach.

 

 

Introduction:

L’obésité est un problème de santé publique majeur dont la prévalence a considérablement augmenté ces dernières décennies prenant des proportions pandémiques, elle diminue l’espérance de vie, augmente le risque de plusieurs maladies et altère la qualité de vie.Les règles hygiéno-diététiques et les traitements médicamenteux ont habituellement une efficacité limitée dans les obésités sévères, dans ces cas la chirurgie bariatrique reste le traitement le plus efficace [1]. Le concept de chirurgie bariatrique pratiquée pour la première fois dans les années cinquante est venu des observations de perte de poids après résection intestinale pour des cancers digestifs ou après résection gastrique pour ulcère gastroduodénale, ce qui a conduità la première chirurgie bariatrique en 1952, une résection intestinale avec anastomose.Depuis ces premières interventions les techniques opératoires ont beaucoup évolué, le suivi des patients bien codifié et la physiopathologie de la perte pondérale après chirurgiemieux connue [2].

Types de chirurgie :

La sleeve gastrectomy et le bypass gastrique Roux-en-Y sont les deux procédures les plus fréquentes, l’anneau gastrique autrefois très utilisé l’est très rarement de nos jours, enfin d’autres techniquessont parfois utilisées [3-5].

1°- Sleeve gastrectomy ou gastrectomie verticale :

Réalisée pour la première fois en 1988 dans le cadre d’une intervention plus complexe de diversion biliopancréatique, la sleeve gastrectomy a été par la suite utilisée de façon isolée. En 2007 elle a été reconnue comme intervention efficace dans le traitement de l’obésité, depuis son utilisation est de plus en plus fréquente passant de 5% en 2008 à plus de 50% de toutes les chirurgies bariatriques réalisées à travers le monde actuellement.

Elle consiste en la résection verticale de 70 à 80% de la grande courbure et du corps de l’estomac laissant une poche gastrique tubulaire [Figure 1]. C’est une intervention techniquement facile qui ne nécessite aucune anastomose. La perte pondérale après sleeve gastrectomy est en moyenne de 20 à 30% du poids total et de 50 à 60% de l’excès pondéral, cette perte s’observe essentiellement durant les deux premières années suivant la chirurgie, une reprise pondérale peut être observée à long terme.Des complications sont observées dans 5 à 10% : saignement, fistules, sténoses, reflux gastroduodénal, les carences nutritionnelles sont rares mais des déficits en vitamine D, vitamine B12, fer ou en acide

Figure 1 : Sleeve gastrectomy[Tiré et modifié de la référence 4]

 

2°- Bypass gastrique Roux-en-Y :

Décrit par Mason et Ito en 1966 et considéré par beaucoup comme le gold standard il était jusqu’à 2013 la technique la plus utilisée, dépassé depuis par la sleeve gastrectomy.Il consiste dans un premier temps à créer une petite poche gastrique proximale de 15 à 30 cm3 avec exclusion du reste de l’estomac, dans un deuxième temps le jéjunum est sectionné à environ 40 à 50 cm du ligament de Treitz, la partie distale est anastomosée avec la poche gastrique créant ainsi une anse alimentaire de 120 à 150 cm, enfin la partie proximale de l’intestin ou anse biliopancréatique est anastomosée au niveau de la partie distale de l’anse alimentaire [Figure 2].

 

 

BAR

Figure 2 : Bypass gastrique Roux-en-Y [Tiré et modifié de la référence 4]

 

La perte pondérale est de 25 à 35% du poids total et de 50 à 70% de l’excès pondéral. C’est une technique complexe avec un taux de complications de 15 à 20% : hémorragies, fistules, hernies internes, obstruction intestinale, ulcère marginal, dumping syndrome, lithiase biliaire. Les carences nutritionnelles en micronutriments et macronutriments sont fréquentes avec un risque de carence en vitamine D, vitamine B12, fer, acide folique, sélénium, cuivre, zinc et autres, d’où la nécessité d’un suivi nutritionnel régulier et une supplémentation en multivitamines.

3°- Anneau gastrique :

Il consiste en la mise en place d’un anneau en silicone ajustable autour de la partie proximale de l’estomac relié par un tube à un boitier sous-cutanée qui permet d’ajuster le diamètre de l’anneau par injection de sérum [Figure 3].Il entraine une perte pondérale de 15 à 20% du poids total ou 25 à 25% de l’excès pondéral après une année. Décrit en 1986 et réalisé par voie laparoscopique à partir de 1993, l’anneau gastrique a eu un essor important du fait de sa simplicité, son caractère réversible et le faible taux de complications périopératoires. Cependant, les taux importants d’échec et de complications à long terme ont nettement diminué sa réalisation qui est passée de 42% en 2008 à moins de 3% des chirurgies bariatriques actuellement. Les complications qui peuvent se voir sont le prolapsus de l’estomac, dilatation de l’œsophage, ulcération, obstruction, migration de l’anneau, infection, fuite dans le système.

 

BAR1

Figure 3 : Anneau gastrique[Tiré et modifié de la référence 2]

 

4°- Bypass gastrojéjunal avec anse en Ω :

Il a été décrit par Rutledje en 2001 pour palier à la complexité du bypass gastrique en Y et serait aussi efficace avec moins de complications. Il consiste en la création d’une poche gastrique longue et étroite, une anse biliopancréatique exclue de 150 à 200 cm et une seule anastomose gastrojéjunale [Figure 4]. L’existence d’une seule anastomose diminuerait le risque de complications postopératoires notamment le risque de fistules, cependant l’absence de diversion biliaire augmenterait le reflux biliaire avec un risque de gastrite d’œsophagite, de cancer de l’estomac et cancer de l’œsophage [6].

 

BAR3

 

Figure 4 : Bypass gastrojéjunal avec anse en Ω[Tiré et modifié de la référence 6]

 

 

 

Techniques endoscopiques :

Les techniques endoscopiques bariatriques sont en plein développement, elles offrent l’avantage d’être moins invasives, réalisables en ambulatoire, peuvent être répétées et donneraient moins de complications.Le ballon intragastrique [Figure 5] est la méthode endoscopique la plus utilisée, il est placé pour une durée de 6 mois et entrainerait une perte pondérale de 8 à 15%, il peut être répété. Les effets secondaires sont les vomissements, douleurs abdominales, occlusion.D’autres techniques endoscopiques sont également en développement comme la sleeve gastroplastie endoscopique et le bypass duodénojéjunal endoscopique [7].

BAR4

 

Figure 5 : Ballon intragastrique[Tiré et modifié de la référence 7]

 

Quels sont les mécanismes d’action de la chirurgie bariatrique et métabolique ?

Outre la diminution du volume du bol alimentaire par la restriction gastrique et la diminution de l’absorption alimentaire par l’exclusion d’une partie de l’intestin grêle, la modification de sécrétion des hormones intestinales et du microbiote jouent un rôle important dans la perte pondérale et l’amélioration métabolique [8-10] [Figure 6] :

– L’exclusion du fundus entraine une diminution de la sécrétion de ghreline par les cellules fundiques ce qui va entrainer une augmentation de la satiété et une diminution de la sensation de faim.

– L’arrivée rapide du bol alimentaire au niveau de l’iléon par le bypass gastrique entraine une augmentation de la sécrétion de GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), PYY (Polypeptide YY) et FGF-19 (FibroblastGrowth Factor-19). Ces hormones intestinales ou incrétines vont diminuer l’appétit, augmentent la sécrétion et l’action périphérique de l’insuline et améliorent le métabolisme glucidique et lipidique.

– L’augmentation de la sécrétion des acides biliaires stimule la production de GLP-1 par les cellules L iléales et améliore le métabolisme glucidique et lipidique.

– La chirurgie entraine une modification favorable du microbiote en favorisant le développement des souches bénéfiques qui améliorent la perte pondérale.

 

 

BAR5

Figure 6: Mécanismes d’action de la chirurgie bariatrique et métabolique[Tiré et modifié de la référence 10]

 

 

 Quels sont les effets de la chirurgie bariatrique sur les comorbidités liées à l’obésité :

 

1°- Mortalité :

Les études observationnelles et les études de cohorte ont montré que la chirurgie bariatrique diminuait le risque de mortalité de 25 à 50% après 5 à 15 ans de suivi comparativement aux sujets contrôles.

2°- Diabète de type 2 :

La majorité des patients diabétiques améliorent sensiblement leur équilibre glycémique après la chirurgie. Des études randomisées ont montré que la chirurgie bariatrique entrainait une rémission du diabète dans 30 à 63% des cas, cependant 35 à 50% des patients rechutaient après un suivi moyen de 8 ans. Le jeune âge, une durée d’évolution du diabète inférieure à 8 ans, la non utilisation d’insuline et le maintien de la perte pondérale sont les facteurs prédictifs d’une rémission prolongée du diabète. La chirurgie entraine aussi une amélioration des complications micro et macrovasculaires.

 

 

 

3°- Maladies cardiovasculaires :

La chirurgie améliore significativement le risque cardiovasculaire, elle diminue de la pression artérielle systolique et diastolique, diminue les calcifications artérielles coronariennes, diminue le risque d’insuffisance cardiaque, diminue l’athérosclérose carotidienne et le risque de fibrillation auriculaire. La chirurgie bariatrique diminue la mortalité cardiovasculaire et les accidents vasculaires coronariens et cérébraux.

4°- Stéatopathie non alcoolique :

Les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur le métabolisme lipidique, la sensibilité à l’insuline et l’inflammation chronique liée à l’obésité améliore sensiblement la stéatopathie non alcoolique sur les plans biologique, radiologique et histologique. Les lésions histologiques de stéatohépatite s’améliorent dans 85% des cas une année après la chirurgie.

5°- Syndrome des apnées obstructives du sommeil :

La chirurgie entraine une amélioration significative de l’index apnées-hypopnées, des cas de rémission du syndrome des apnées obstructives du sommeil sont rapportés après chirurgie bariatrique.

6°- Qualité de vie :

L’obésité altère considérablement la qualité de vie des patients, les études ont montré que la perte pondérale après chirurgie bariatrique améliore sensiblement la qualité de vie.

 

Qui sont les patients éligibles à une chirurgie bariatrique ?

Les indications d’une chirurgie bariatrique sont basées principalement sur le degré de l’obésité apprécié par le BMI (Body Mass Index) et la présence de complications liées à l’obésité, elles comprennent [11-13] :

– Les sujets ayant un BMI ≥ 40 kg/m2

– Les sujets ayant un BMI ≥ 35 kg/m2  avec comorbidités sévères non contrôlées : diabète, hypertension artérielle, syndrome des apnées obstructives du sommeil, stéatopathie, arthrose, asthme ou autre.

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique :

Depuis quelques années la chirurgie bariatrique est rentrée dans l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2, elle est proposée pour améliorer l’équilibre glycémique indépendamment de son effet sur la perte pondérale d’où le concept de chirurgie métabolique. Ce concept de chirurgie métabolique du diabète de type 2 est venu du fait du rôle pivot du tube digestif dans la régulation du métabolisme glucidique (absorption, incrétines, acides biliaires et microbiote) et des observations d’amélioration significative du diabète après chirurgie bariatrique. Cette chirurgie métabolique est indiquée en cas de [14-15] :

– Les diabétiques de type 2 avec un BMI ≥ 40 kg/m2

– Les diabétiques de type 2 avec un BMI entre 35 et 40 Kg/m2 dont le diabète reste déséquilibré malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement médical adéquat.

– La chirurgie métabolique peut aussi être discutée chez les diabétiques de type 2 avec un BMI entre 30 et 35 kg/m2 dont le diabète reste déséquilibré malgré les règles hygiéno-diététiques et un traitement médical adéquat.

Evaluation préopératoire :

Les patients candidats à une chirurgie bariatrique doivent avoir une évaluation préopératoire multidisciplinaire exhaustive qui permettra d’apprécier la disponibilité du patient à adhérer au processus de prise en charge, optimiser le traitement des comorbidités avant la chirurgie et identifier les contre-indications à la chirurgie. L’évaluation préopératoire comporte :

– Expliquer les bénéfices, les risques et les limites de la chirurgie

– Evaluer l’état nutritionnel et les habitudes alimentaires et expliquer les modifications diététiques nécessaires après la chirurgie.

– Evaluation psychologique et évaluation de la motivation du patient et sa disponibilité à adhérer au protocole de suivi.

– Evaluer le risque opératoire et anesthésique.

– Dépister les comorbidités et optimiser leur prise en charge afin de diminuer le risque de complications opératoires.

Le choix d’une technique opératoire par rapport à une autre dépend de plusieurs facteurs : BMI, âge, existence d’une hernie hiatale ou d’un reflux gastroœsophagien, l’existence d’une pathologie chronique dont l’absorption des médicaments et leur pharmacocinétiquesont d’une importance capitale.

 

Contre-indications :

Les contre-indications à une chirurgie bariatrique sont :

– Les patients non enclins à adhérer au plan e suivi postopératoire.

– Les patients qui ont une pathologie générale sévère (cancer, maladie cardiovasculaire…) avec espérance de vie limitée.

– Les patients qui ont une pathologie psychiatrique sévère (dépression, troubles du comportement alimentaire…) non stabilisée.

– Dépendance à l’alcool ou aux stupéfiants.

Suivi postopératoire :

Le suivi des patients opérés est un suivi multidisciplinaire et à vie,  il implique le médecin traitant, le chirurgien, le nutritionniste, le psychologue et autres. Il aura pour but de [16] :

– Soutenir psychologiquement les patients.

– Dépister les complications de la chirurgie

– Insister sur l’importance du suivi des conseils diététiques : alimentation et apport calorique adaptés selon les besoins, diminution de la taille des portions alimentaires, apport protidique adéquat afin d’éviter la perte de la masse maigre, diminution des produits à forte charge glucidique éviter le dumping syndrome…

– Evaluation nutritionnelle et correction des carences en vitamines et micronutriments.

– Insister sur l’importance d’une activité physique régulière.

– Réajuster si nécessaire les thérapeutiques des comorbidités associées comme le diabète afin d’éviter les hypoglycémies, l’hypertension artérielle et autres.

– Eviter l’utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens.

– Réaliser si nécessaire des chirurgies esthétiques complémentaires pour traiter l’excès de peau.

 

Conclusion :

La chirurgie bariatrique est un traitement efficace dans les obésités sévères ou avec des pathologies associées difficiles à contrôler, elle améliore sensiblement la qualité de vie et la morbimortalité liée à ces pathologies. La diminution des complications liées à cette chirurgie par l’amélioration des procédés techniques et le développement des méthodes endoscopiques devrait faciliter à l’avenir le recours à cette thérapeutique. Cependant, au-delà du geste technique lui-même, la chirurgie bariatrique constitue un projet thérapeutique multidisciplinaire qui implique plusieurs spécialistes qui vont prendre en charge le patient avant et le suivre après la chirurgie afin d’optimiser les résultats et diminuer les complications.

Conflits d’intérêt : Absence.

 

Références :

1°- Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis.Nat Rev Endocrinol.2019 ;15 (5):288-298.

2°- Phillips BT, Shikora SA.The history of metabolic and bariatric surgery: Development of standards for patient safety and efficacy. Metabolism. 2018;79:97-107.

3°- Nudel J, Sanchez VM.Surgical management of obesity.Metabolism.2019;92:206-216.

4°- Lee PC, Dixon J.Bariatric-metabolic surgery: A guide for the primary care physician. AustFam Physician. 2017;46(7):465-471.

5°- Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Higa K, Himpens J, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. ObesSurg. 2018;28(12):3783-3794.

6°- Haute Autorité de Santé. Traitement chirurgical de l’obésité sévère et massive par court-circuit (bypass) gastrojéjunal avec anse en oméga. Rapport d’évaluation technologique. HAS Septembre 2019.

7°- Glass J, Chaudhry A, Zeeshan MS, Ramzan Z. New Era: Endoscopic treatment options in obesity-a paradigm shift. World J Gastroenterol. 2019;25(32):4567-4579. 

8°- Sudlow A, le Roux CW, Pournaras DJ. The metabolic benefits of different bariatric operations: what procedure to choose?Endocr Connect. 2020;9(2):R28-R35.

9°- Valentí V, Cienfuegos JA, BecerrilMañas S, Frühbeck G. Mechanism of bariatric and metabolic surgery: beyond surgeons, gastroenterologists and endocrinologists. Rev EspEnferm Dig. 2020;112(3):229-233.

10°- Makaronidis JM, Batterham RL.Potential Mechanisms Mediating Sustained Weight Loss Following Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy.EndocrinolMetabClin North Am. 2016;45(3):539-52. 

11°- Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, et al; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF).Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery.Obes Surg. 2014 ;24(1):42-55.

12°- Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity.EndocrPract. 2016;22Suppl 3:1-203.

13°- Ryan DH, Kahan S. Guideline Recommendations for Obesity Management.Med Clin North Am. 2018;102(1):49-63.

14°- Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, et al; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes Organizations.Obes Surg. 2017 ;27(1):2-21.

15°- American Diabetes Association.8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020.Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S89-S97.

16°- Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, et al. Practical Recmmendationsof the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management.Obes Facts. 2017;10(6):597-632.

 

 

 Télécharger le PDF de cet article