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La pré-éclampsie : une pathologie à risque rénal et cardiovasculaire

L. BADAOUI,A. SEBA, Service de Néphrologie,Dialyse et Transplantation Rénale

Résumé : L’hypertension artérielle est la complication la plus fréquente chez la femme enceinte. Qu’elle soit chronique ou induite par la grossesse, elle touche 8 à 10 % des grossesses. Elle demeure la première cause de mortalité avec 15 % et s’accompagne d’une élévation du risque de retard de croissance intra-utérine et de prématurité. En Algérie, les résultats de l’étude STEP « WISE » réalisée en 2003 par le MSPRH en contribution avec l’OMS, ont montré une prévalence de l’HTA de 26 + 2.6 % dans la tranche d’âge comprise entre 25 et 64 ans (1). La prévalence de l’HTA gravidique est de 15 %. Les causes de mortalité maternelle sont similaires à celles recensés par l’OMS (1) ; l’HTA gravidique serait responsable de décès dans près de 26 % des cas (1).

Mots-clés : Pré éclampsie. HELLP Syndrome, éclampsie.

Abstract : Hypertension is the most common complication in pregnant women. Whether chronic or induced by pregnancy, it affects 8 to 10 % of pregnancies. It remains the leading cause of death with 15% and is accompanied by an elevation of the risk of intra-uterine growth retardation and prematurity. In Algeria, the results of the study STEP ‘WISE’ in 2003 by the MSPRH in contribution with WHO, has shown a prevalence of hypertension of 26 + 2.6% in the age group between 25 and 64 NASB (1). The prevalence of hypertension in pregnancy is 15%. Maternal causes of death are similar to those identified by WHO (1); pregnancy hypertension would be responsible for deaths in nearly 26% of cases.

Key-words : Pre-eclampsia. HELLP Syndrome, eclampsia.

Données épidémiologiques des grossesses en Algérie :

Le taux de fertilité/femme est passé de 7,52 en moyenne en 1960 à 2,8 naissances en moyenne en 2015. Le taux de natalité /1.000 habitants était de 50/1.000 habitants en 1960 et est passé à 24,9/1.000 en 2015 (1). Le taux de mortalité infantile est passé de 150 décès/1.000 naissances en 1960 à 25 décès/1.000 naissances en 2015. Le taux de mortalité est passé de 20/1.000 habitants à 5/1.000 habitants en 2015.

Les décès maternels constituent 10 % de l’ensemble des décès des femmes en âge de procréer (2,3).

Le taux de mortalité maternelle montre des disparités comme ailleurs dans le monde, et serait selon les régions d’Algérie, de 30 décès /100.000 naissances vivantes à Alger ; de 23 décès à Annaba et 130 décès à Adrar. Les décès surviennent dans 55 % des cas à l’hôpital et dans 57,3 % lors des évacuations. La cause immédiate de ces décès est en rapport avec la qualité de la prise en charge de la parturiente au lieu d’accouchement (4). Les causes sont similaires à celles recensés par l’OMS (5) ;

L’HTA : 16,4 % pré partum et 10,4% post partum,
Les hémorragies : 16,6 %,
Les septicémies puerpérales : 14,1 %,
Les cardiopathies : 13 %,
Les dystocies 12,2 % (3).

Physiologie de la grossesse :

Le débit cardiaque augmente progressivement au cours du premier trimestre de la grossesse, tandis que les résistances vasculaires périphériques diminuent. La pression artérielle baisse du fait de la grande vasodilatation périphérique. Le système rénine angiotensine aldostérone est activé et cette activation limite la baisse de la pression artérielle.

La baisse des résistances vasculaires périphériques est due à l’ouverture de la circulation utéro placentaire et à une vasodilatation artériolaire, elle-même expliquée par une résistance aux hormones vasoconstrictrices et par la présence de substances vasodilatatrices dont la PGE2, PGI2, oxyde nitrique et VEGF.

L’augmentation du débit cardiaque s’accompagne d’une augmentation de la filtration glomérulaire, c’est ainsi que s’explique la baisse de l’urée, de la créatininémie. Une baisse de l’acide urique est observée. On note une glycosurie et une amino acidurie par augmentation de la charge filtrée.

Le bilan hydro sodé est positif avec une rétention progressive de 6-8 litres d’eau et de 500-900 mmol de sodium. L’hyper volémie est nécessaire en regard de la grande vasodilatation.

Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la pression artérielle remonte progressivement vers les valeurs pré grossesse (5).

Comment mesurer la pression artérielle chez une femme enceinte ?

La pression artérielle doit être mesurée en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral.

En cas d’HTA légère à modérée dépistée en consultation, l’HTA doit être confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical (auto mesure selon « la règle des 3 » ou moyenne diurne de la MAPA sur 24 heures) afin d’éliminer un effet blouse blanche.

Une PAS ≥ 135 mm Hg ou une PAD ≥ 85 mm Hg, en dehors du cabinet médical, est considérée comme pathologique.

Qu’implique la découverte d’une hypertension artérielle au cours de la grossesse ?

La découverte d’une HTA au cours de la grossesse constitue la première étape de la prise en charge. L’hypertension artérielle de la grossesse ou du post-partum immédiat (période couvrant les 6 semaines qui suivent l’accouchement) est définie par :

Une PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg
Elle est légère à modérée si PAS = 140-159 mmHg ou PAD = 90-109 mmHg
Elle est sévère si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg

Une fois confirmée, il est important de classer cette HTA selon la dernière classification de la Société Française de l’Hypertension Artérielle (SFHTA) (6). Une HTA de la grossesse peut être liée à :

Une HTA chronique connue avant la conception ou avant 20 SA.
Une HTA gestationnelle qui apparait après 20 SA sans protéinurie.
Une pré éclampsie définie par l’apparition d’une HTA et d’une protéinurie après 20 SA.

Nous traiterons dans ce chapitre de la pré éclampsie qui est la première cause d’HTA chez la femme enceinte.

Ce qu’il faut connaitre de la pré éclampsie

La pré éclampsie est une pathologie de la grossesse qui complique, à l’échelle mondiale, 2 à 8 % des grossesses. Son incidence augmente avec l’augmentation des facteurs de risque au sein de la population. Surpoids et obésité pré gestationnels, HTA, diabète, multiparité et âge maternel de plus en plus tardif sont fortement incriminés de même qu’une grossesse gémellaire, des antécédents familiaux de pré éclampsie et la race noire. Elle représente l’une des trois principales causes de morbi mortalité maternelle au monde (6).

Il est actuellement admis qu’elle a un retentissement sur la santé ultérieure de la mère et de l’enfant, alors qu’elle était pendant longtemps considérée comme résolue après l’accouchement. Elle est actuellement considérée comme un important facteur de risque de maladies rénales, cardiovasculaires et neurologiques. Pour cela, un suivi doit être proposé à des fins préventives. Les modalités du suivi seront traitées plus loin.

Quels sont les facteurs de risque de la pré éclampsie ?

Une HTA chronique,
Un antécédent de pré éclampsie,
Une nulliparité,
Un âge maternel supérieur à 40 ans
Une obésité,
Un diabète préexistant,
Une présence d’anticorps anti phospholipides
Une maladie thromboembolique et
Une néphropathie primitive ou secondaire sont autant de facteurs de risque connus pour l’apparition d’une pré éclampsie.

Physiopathologie

La pré éclampsie (PE) serait le résultat d’un défaut d’invasion des artères spiralées par le trophoblaste, responsable d’un défaut de perfusion placentaire. Cette insuffisance placentaire provoque la libération de cytokines et de radicaux libres, qui déclenchent un stress oxydatif systémique. La réponse maternelle est manifeste au deuxième trimestre et se traduit par un syndrome inflammatoire et une dysfonction endothéliale diffuse, responsable de l’hypertension artérielle et de la protéinurie, caractéristiques de la pré éclampsie.

L’hypo perfusion placentaire est responsable de la morbidité fœtale et néonatale associée à la pré éclampsie. Elle s’accompagne souvent d’une prématurité et/ou d’un retard de croissance intra utérine nécessitant le déclenchement parfois précoce de l’accouchement, qui est le seul traitement de cette maladie.

Des facteurs environnementaux, immunologiques et génétiques jouent également un rôle dans ce processus (6).

Quels sont les signes de cette pathologie ?

La pré éclampsie est une maladie multi systémique caractérisée par le développement d’une HTA nouvelle (≥ 140/90 mmHg) associée à une protéinurie (≥ 0,3 g/j) à partir de 20 semaines de gestation. On distingue la forme précoce et la forme tardive, qui se développent respectivement avant et après 34 semaines d’aménorrhée.

Une pré éclampsie peut également se développer de novo lors de la période du post-partum. Une PE est sévère en cas :

HTA sévère (PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg)
Atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j
HELLP Syndrome
OAP
Éclampsie
Thrombopénie inférieure à 100000/mm3.

Le HELLP Syndrome est une complication sévère de la PE, apparait à la deuxième moitié de la grossesse (7).

Le diagnostic positif est posé devant une atteinte hépatique (50 % des cas), avec une douleur en barre de siège sus-épigastrique rarement associée à un ictère.

Des nausées et de vomissements, sont rapportés. Des céphalées et un flou visuel sont rapportés dans 17 à 20 % des cas.

Anémie hémolytique (LDH supérieurs à 600UI/L, bilirubinémie supérieure à 12 mg/l, haptoglobinémie basse, schizocytes), cytolyse hépatique (ASAT supérieures à 70 UI/L) et thrombopénie, définissent le HELLP (7,8).

L’éclampsie est une complication sévère de la pré éclampsie.

Elle est décrite comme une crise convulsive généralisée survenant chez une femme enceinte dans un contexte d’hypertension gravidique. Elle survient habituellement comme la complication majeure de la pré éclampsie et serait responsable de 12 % de décès.

Elle est souvent précédée de troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT poly cinétiques, céphalées). Il s’agit d’une urgence vitale pour la femme et l’enfant à naître.

Le traitement :

Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles sévères : PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (7).

Si l’HTA est légère à modérée : PAS = 140-159 mmHg ou PAD = 90-109 mmHg, la présence de diabète pré-gestationnel, d’antécédent cardiovasculaire, de maladie rénale chronique nécessite le début d’un traitement anti-hypertenseur.

Si l’HTA est sévère, l’objectif est une PAD comprise entre 85 mmHg et 100 mmHg et une PAS inférieure à 160 mmHg (7,8).

On utilisera en première intention, au choix, l’un des traitements suivants : l’alphaméthyldopa, le labétalol, la nicardipine, la nifédipine. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et l’aliskiren sont contre-indiqués quel que soit le trimestre de la grossesse.

Un traitement par bétaméthasone injectable pour maturation fœtale est recommandé en cas de pré-éclampsie avant 34 SA et si une prise en charge néo-natale est envisagée.

En présence d’une pré éclampsie, il n’y a pas d’indication systématique à une restriction hydrosodée ni à un remplissage vasculaire. Une administration intraveineuse de sulfate de magnésium chez la femme pré-éclamptique, est recommandée en cas d’éclampsie, ou en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie (9).

En cas de pré-éclampsie, sévère ou non, entre 24 et 34 SA, la poursuite de la grossesse est justifiée, le plus souvent sous surveillance médicale rapprochée.

En cas de pré-éclampsie sévère, après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance.

En cas de pré-éclampsie modérée, l’expectative est suggérée jusqu’à 37 SA, si l’état fœtal le permet.

Au-delà de 37 SA, il est recommandé d’envisager l’accouchement (10).

Pour prévenir la survenue d’une pré-éclampsie, il est recommandé de prescrire de l’aspirine à faible dose (75-160 mg) uniquement chez les patientes ayant un antécédent de pré-éclampsie. Ce traitement doit être débuté avant 20 SA, idéalement à la fin du premier trimestre. Il est suggéré de poursuivre l’aspirine jusqu’au 8ème mois (12).

La dialyse s’envisage en cas d’insuffisance rénale oligo anurique persistante ou de troubles hydro électrolytiques menaçant le pronostic vital (10).

Le Pronostic :

Pronostic maternel : Les décès sont exceptionnels : 0-13 % (11),
Pronostic rénal : la fonction rénale est récupérée dans son intégralité dans 97-100 %,
Pronostic fœtal : 15 à 38 % des pré éclampsies associées à une IRA se compliquent de mort périnatale.

Devenir des femmes pré éclamptiques :

Sur le plan rénal :

Une grande étude rétrospective norvégienne a révélé un risque accru d’insuffisance rénale terminale ultérieure, après une pré éclampsie. Chez les primipares, ce risque est 4,7 fois supérieur à la population générale. Le risque augmente avec le nombre de grossesses compliquées et il est 15 fois supérieur en cas de deux ou trois grossesses avec pré éclampsie.

Sur le plan cardiovasculaire :

Les femmes développant une pré éclampsie présentent plus fréquemment les caractéristiques d’un syndrome métabolique, à savoir, une dyslipidémie, une hypertension, une obésité et une augmentation de la résistance à l’insuline que les femmes ayant eu une grossesse normale. Ces caractéristiques, lorsqu’elles sont présentes avant la conception, sont souvent méconnues des patientes ou de leur médecin et se manifestent initialement en cours de grossesse. La grossesse apparaissant comme un facteur révélateur. Les patientes avec un antécédent de pré éclampsie, présentent un risque relatif (RR) de 3,70 (IC 95% : 2,70-5,05) pour l’hypertension artérielle et de 2,16 (IC 95% : 1,86-2,52) pour une maladie ischémique cardiaque. De plus, une augmentation globale de la mortalité après une pré éclampsie a été démontrée, RR : 1,49 (IC 95% : 1,05-2,14).

Sur le plan neurologique :

Moins de 1% des grossesses seront compliquées par un AVC dans le péripartum. La pré éclampsie/éclampsie représente un facteur de risque important pour les événements vasculaires cérébraux dans le péripartum. L’AVC dans sa forme hémorragique est le plus souvent observé dans la pré éclampsie/éclampsie.

Les femmes ayant souffert d’une pré éclampsie ont un risque d’AVC à dix ans, quasi le double de celui de la population générale. En cas de pré éclampsie précoce, ce risque s’élève à 5 fois celui de la population générale.

Sur le plan métabolique :

Une étude de cohorte rétrospective canadienne publiée cette année, portant sur plus d’un million de femmes, a révélé que la pré éclampsie, en l’absence de diabète gestationnel concomitant, double le risque de développer ultérieurement un diabète de type 2.

Lorsqu’il existe un diabète gestationnel associé, ce risque s’élève considérablement jusqu’à atteindre seize fois celui de la population générale.

Devenir des enfants nés de mères pré éclamptiques : Les enfants nés d’une mère pré éclamptique avec un bas poids de naissance (< 2.500 g) ou un retard de croissance intra-utérine, sont aussi à risque de développer ultérieurement des maladies cardiovasculaires : une sensibilité au sel avec risque d’HTA x 1,5 ; un AVC ischémique x 2,5 ; un AVC hémorragique x 3,2 ; de même qu’un syndrome métabolique.

Prévention :

La nécessité d’un suivi médical à 06 semaines de l’accouchement chez une pré éclamptique s’impose

pour dépister et prévenir les complications rénales, cardiaques voire même neurologiques. Une évaluation des FDR rénal et cardio vasculaire doit être effectuée. On recherchera les antécédents de complications de l’HTA de la grossesse/petit poids de naissance, des signes persistants de la PE par la mesure de la PA et de la protéinurie. Un bilan lipidique, une glycémie à jeun et un indice de masse corporelle doivent être appréciés au moins une fois par an.

Un bilan de thrombophilie comportant la recherche d’un déficit en protéine C, en protéine S, un déficit en antithrombine III, la recherche d’un syndrome d’anti-corps anti phospholipides, sera réalisé en cas de PE précoce, de PE associée à un un retard de croissance intra utérin (RCIU), un décollement placentaire ou de mort fœtale in utéro (MFIU) (11,12).

Les femmes avec un antécédent de PE précoce, sévère, récidivant ou associé à une anomalie placentaire méritent donc un suivi au long cours.

Des conseils hygieno diététiques seraient également bénéfiques.

Résultats d’une expérience algérienne réalisée au service de Néphrologie du CHU de Tizi Ouzou :

Une étude réalisée entre 2012 et 2015, sur 170 patientes présentant une insuffisance rénale aigue gravidique, a confirmé la fréquence de la pré éclampsie dans plus de 71,5 % des cas. La notion de multiparité, l’âge avancé, les récidives de pré éclampsie et la notion familiale de pré éclampsie était significatifs dans les proportions suivantes de 58 % ; 47 % ; 11 % ; 4,8 %.

Une pathologie rénale préexistante à la pré éclampsie a été retrouvée chez ces patientes, dans 16,76% des cas (28 cas). Les néphropathies les plus fréquentes étaient :

Soit primitive dans 11,4 % des cas en rapport avec :
Une glomérulonéphrite chronique (GNC) de cause indéterminée,
Une hyalinose segmentaire et focale (HSF),
Une néphropathie à IgA,
Une glomérulonéphrite extra membraneuse(GEM),
Soit secondaire dans 5,4% des cas, en rapport avec un diabète, un lupus érythémateux disséminé (LED), un syndrome d’anticorps anti phospholipides (SAPL) et une polykystose rénale dominante (PKRD).

Une néphropathie sous-jacente a été diagnostiquée, en post partum, chez 9,58% des patientes (16 cas) ayant présenté une pré éclampsie ; et ce, après un suivi de 06 mois. Des cas de SAPL (08 cas), isolés dans 05 cas et associés à un LED dans 03 cas, ont été enregistrés.

Le diagnostic de LED a été porté dans 02 cas. Dans 06 cas, il s’agissait d’une HTA chronique.

Au total, 26,34% des femmes pré éclamptiques avaient une pathologie rénale sous-jacente.

Selon JAMES W. VAN HOO de l’université de Cincinnati, jusqu’à 20 % des patientes présentant une pré éclampsie, présentent une néphropathie chronique pré-existante ou découverte dans le post partum, dont la plus fréquente est représentée par la néphropathie diabétique, la glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP), la GNA post streptococcique et le LED.

Des formes graves de pré éclampsie, compliquées de HELLP Syndrome dans 25 cas, d’éclampsie dans 14 cas, d’insuffisance rénale aigue dans tous les cas, ont été enregistrés. Le recours à l’épuration extra rénale a été noté dans 20% avec une mortalité maternelle dans 2,4% : 04 patientes (13).

La mortalité fœtale a été notée chez les patientes présentant plusieurs facteurs de gravité dont, le délai de survenue précoce de la pré éclampsie (moins de 32 SA), l’HTA supérieure à 160/100 mm Hg, l’oligurie, la protéinurie supérieure à 3 g/j, l’insuffisance rénale aigue sévère, (HRP), le HELLP syndrome, l’éclampsie et l’hémorragie de la délivrance.

9% (15 patientes) ont présenté 04 facteurs de gravité ; 6% (10 patientes) 03 facteurs de gravité ; 2,4% (04 patientes) 05 facteurs de gravité ; 1,2% (02 patientes) 06 facteurs de gravité ; 1,2% (02 patientes) 07 facteurs de gravité ; 0,6% (01 patiente) 01 facteur de gravité.

La mortalité fœtale a atteint le taux de 20%.

Prakash J (Prakash, 2010) rapporte une mortalité fœtale de 38,8%. Une étude indienne réalisée par Godara et al (2014) rapporte une mortalité fœtale de 49,12% (14).

Dans notre étude, l’HTA a persisté chez 31 patientes ayant présenté une pré éclampsie sévère.

La protéinurie a persisté chez 21 patientes dont 17 cas étaient liés à la pré éclampsie.

L’insuffisance rénale a persisté chez 04 patientes ayant présenté une pré éclampsie : 01 PE/GNC, 01 PE + HELLP, 01 PE + HELLP + éclampsie et 01 PE + HELLP + éclampsie + hémorragie de la délivrance. L’insuffisance rénale a obligé à une hémodialyse définitive dans 01 cas : PE/GNMP.

Conclusion :

La pré éclampsie est une maladie unique de la grossesse qui complique, à l’échelle mondiale, 2 à 8% des grossesses. Longtemps considérée comme résolue après l’accouchement, il est maintenant admis que la pré éclampsie a un retentissement sur la santé future de la mère et de l’enfant. Un suivi doit être proposé à des fins de prévention et de dépistage car elle est considérée comme un facteur de risque de maladies cardiovasculaires, rénales et neurologiques

Références :

Données de l’office national des statistiques
Données de l’office national des statistiques
Données de l’office national des statistiques
Données de l’office national des statistiques
Khan, Khalid S., et al., 2006 «WHO Analysis of Causes of Maternal Deaths: A Systematic Review», The Lancet, vol. 367, no. 9516, Avril 2006, pp. 1066-1074;
Groupe d’Évaluation et de Mesure de la Société Française d’Hypertension Artérielle. « La prise de la tension artérielle chez la femme enceinte ». 2001; Ed. RanD, Meudon, France
Sibai B.M., Barton J.R. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514e19.
Meher S., Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre- eclampsia and its complications in women with normal blood pressure Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: CD005939.
Al Tranquilli G Dekker L Magee. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Preg Hypertens 2014 (4)
BM. Sibai Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004 (103) [Medline]
CA Bigelow GA Pereira a Warmsley Risk factors for new- onset late postpartum preeclampsia in women without a history of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2014 (210) [Medline]
WI Larsen JE Strong JH. Farley Risk factors for late postpar- tum preeclampsia. J Reprod Med 2012 (57) [Medline]
James W Van hook, Acute kidney injury during pregnancy. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cin- cinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio. Vol 57. Numb 4 December 2014
Godara SM, Kute VB, Trivedi HL, et al. Clinical profile and outcome of acute kidney injury related to pregnancy in deve- loping countries: A single-center study from India. Saudi J Kid- ney Dis Transpl 2014 ;25 :906-11.

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Rein coupable ou victime de l’hypertension artérielle

M.A. BOUBCHIR, Service de Néphrologie Dialyse. CHU Frantz Fanon, Bejaia

Résumé : L’hypertension artérielle (HTA) représente aujourd’hui le premier facteur de risque évitable de maladies cardiovasculaires dans le monde. Véritable problème de santé publique touchant plus d’un adulte sur trois, l’HTA serait responsable de 9,4 millions de morts chaque année. Elle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs. En France, 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités et 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés, ce qui indique que l’impact des recommandations reste insuffisant dans la population générale. L’HTA demeure essentielle dans 90 % des cas et la première cause d’HTA secondaire reste le rein. L’HTA est un symptôme banal en néphrologie, les néphropathies compliquées d’HTA sont surtout les glomérulopathies, les néphropathies vasculaires (diabète, micro-angiopathie thrombotique) et les néphropathies unilatérales (uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral).

Mots-clés : Hypertension artérielle (HTA), Néphropathies.

Abstract : Hypertension (HTA) is now the leading preventable risk factor for cardiovascular disease worldwide. A true public health problem affecting more than one in three adults, HTA would be responsible for 9.4 million deaths each year. It increases the risk of stroke, coronary heart disease, heart failure, kidney failure and cognitive impairment. In France, 20 % of known hypertensives are untreated and 50 % of hypertensives treated are not controlled, which indicates that the impact of recommendations remains insufficient in the general population. HTA remains essential in 90 % of cases and the primary cause of secondary hypertension remains the kidney. HTA is a common symptom in nephrology, complicated nephropathies of HTA are mainly glomerulopathies, vascular nephropathies (diabetes, thrombotic microangiopathy) and unilateral nephropathies (malformation uropathies, vesicoureteral reflux).

Key-words : Hypertension, nephropathies.

Introduction :

L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde. Elle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs, et a été à l’origine de 9,4 millions de décès dans le monde chaque année. Le traitement antihypertenseur réduit les complications cardiovasculaires et rénales. En France, on estime à 12 millions le nombre de patients traités pour HTA.

Les sociétés savantes, émettent depuis plus de 30 ans des recommandations sur la prise en charge de l’HTA mais, malgré ces documents, l’HTA reste insuffisamment dépistée, traitée et contrôlée.

Définition :

L’hypertension artérielle est définie par l’O.M.S. comme une PAS ≥140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg (1).

Épidémiologie :

Des données récentes de l’OMS indiquent que près d’un milliard de personnes dans le monde souffrent d’HTA (prévalence de 10 à 15 % dans les pays industrialisés). En raison du vieillissement de la population, les prévisions suggèrent que ce nombre pourrait augmenter à 1,5 milliard en 2025.

L’HTA représente 11,3 % de l’ensemble des visites médicales et 12 % de l’ensemble des prescriptions pharmaceutiques, soit une dépense de 1,37 milliards d’euros environ pour la prescription de médicaments antihypertenseurs.

La prévalence de l’HTA augmente avec l’âge et la forme de loin la plus commune aujourd’hui est l’HTA modérée (1).

En France, 20 % des hypertendus connus ne sont pas traités et 50 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés, ce qui indique que l’impact des recommandations reste insuffisant dans la population générale. L’étude TAHINA réalisée par le ministère de la Santé en collaboration avec l’organisation mondiale de la santé (OMS) révèle que la prévalence de l’HTA en Algérie est de 24,93 %. Elle est plus élevée chez les femmes (28,45 %), les 60-70 ans, en milieu urbain (25,96 %) et dans le tell (25,34 %) (2).

La prévalence de l’HTA de la population d’El-Menia de 40 ans ou plus était estimée à 50,2 %. La prévalence de l’HTA augmentait significativement avec l’âge ; de 21 % pour la catégorie 40-49 ans à 78 % pour la catégorie de 70 ans ou plus (p < 0,01) (4).

Le modèle d’analyse multivariée montre une prévalence de l’HTA qui augmentait de 52 % chaque cinq ans et une prévalence 123 % plus importante chez les noirs par rapport aux blancs.

Etiologies :

La prévalence de l’HTA secondaire est faible (<10 %), mais il est important de la rechercher, car elle peut parfois être corrigée ou améliorée. Le rein en est la première cause et la victime dans la majorité des cas.

HTA et néphropathies :

Richard Bright, en 1837, établissait le lien entre les maladies rénales et le système circulatoire ; ultérieurement le rôle de l’HTA a été progressivement identifié pour aboutir à la conception émise en 1923 par Volhard décrivant le cercle vicieux entre la néphropathie favorisant l’HTA et inversement l’HTA aggravant l’évolution de la néphropathie.

En fréquence, les maladies rénales parenchymateuses constituent la première cause d’HTA secondaire. En cas de néphropathie parenchymateuse, on admet qu’il existe une rétention sodée excessive et un tonus vasoconstricteur dépendant du système rénine-angiotensine (SRA) et du tonus sympathique, inadapté à la rétention sodée.

Le diagnostic est reconnu devant une protéinurie, une anomalie du culot urinaire et du compte d’Addis, voir mise en évidence d’une IRC.

A. Les néphropathies bilatérales aiguës ou chroniques :

Glomérulopathies : L’HTA est particulièrement fréquente au cours des néphropathies glomérulaires. Les chiffres suivants de prévalence peuvent être retenus : voir tableau 1.

Atteinte glomérulaire
– Glomérulonéphrites membranoprolifératives (GNMP)
– Hyalinoses segmentaires et focales (HSF)
– Glomérulonéphrites extramembraneuses (GEM)
– Glomérulonéphrites à dépôts d’IgA
– Lésions glomérulaires minimes (LGM)
– Néphropathie diabétique
Néphrite interstitielle chronique
Néphropathie de reflux (adulte)
Polykystose rénale

30 à 70%
30 à 60%
30 à 50%,
10 à 30%
25 à 30%
10 à 80%.
40%
30 à 50%
40 à 90%

Tableau 1 : Incidence de l’HTA dans les atteintes rénales chroniques de l’adulte (3).

Cette prévalence varie en fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG), mais l’HTA est notée même avec une fonction rénale normale. Le mécanisme de cette HTA est une hypervolémie due à une rétention de sodium, les œdèmes pouvant être ± évidents cliniquement. L’hypervolémie entraîne une inhibition du système rénine-angiotensine (SRA) et une stimulation du peptide atrial natriurétique. Les données expérimentales suggèrent que cette rétention de sodium soit due à une augmentation de sa réabsorption au niveau du tube collecteur : il existe d’une part une relative résistance à l’action du peptide atrial natriurétique, probablement due à la rapide dégradation de son second messager cGMP par la phosphodiestérase, d’autre part une augmentation de l’activité de la pompe Na-K-ATPase.

GN primitive à IgA (maladie de Berger) : C’est une cause fréquente de développement d’une HTA. Elle survient dans 50 % des cas dans un délai de moins de 5 ans et dans 71 % des cas en moins de 10 ans. Le pronostic rénal peut être modifié par l’HTA : amélioré en cas d’excellent contrôle tensionnel ou aggravé en cas d’HTA maligne ou d’HTA non ou insuffisamment contrôlée.

GNA post-infectieuse : Fréquente. (Enfant : 60 à 80 %). Elle est systolodiastolique. Elle peut être modérée ou sévère, et se compliquer alors d’encéphalopathie hypertensive avec somnolence, convulsions ou parfois également d’insuffisance cardiaque congestive, en particulier chez l’enfant avec dyspnée, toux, bruit de galop, voire OAP. Elle est volodépendante et sa sévérité est fonction de l’importance de la rétention hydrosodée.

Néphropathies vasculaires : L’HTA est au premier plan des néphropathies vasculaires aiguës
1. Les néphropathies vasculaires aiguës ou rapidement progressives :
2. Syndrome hémolytique et urémique : La lésion histologique est la microangiopathie thrombotique (MAT). On distingue 2 formes de MAT : syndrome hémolytique et urémique (SHU) et purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT avec atteinte neurologique prédominante).

Triade : Insuffisance rénale, anémie hémolytique mécanique (schizocytes) et thrombopénie de consommation.

HTA maligne (tempête dans les vaisseaux) :
Clinique : PA diastolique > 120 mmHg, rétinopathie stade 3/4, encéphalopathie hypertensive, insuffisance ventriculaire gauche.
Biologie : IR rapidement progressive, hypokaliémie, protéinurie, anémie hémolytique.

Étiologie : HTA négligée, sténose de l’artère rénale, glomérulonéphrite, PAN…
- Les embolies de cristaux de cholestérol :
Facteurs déclenchant : anticoagulant, artériographie, chirurgie aortique.
Clinique : IR rapidement progressive, livedo, purpura nécrotique des extrémités.
Diagnostic : emboles de cristaux de cholestérol (fond d’œil, biopsie cutanée et biopsie rénale).
- Occlusion aiguë d’une ou des artères(s) rénale(s) :
Douleurs lombaires brutales, hématurie macroscopique.
Étiologies : sténose artérielle serrée, dissection, embolies, traumatisme.
Urgence diagnostique (doppler, TDM, artériographie) pour revascularisation.
- La périartérite noueuse : PAN
Signes extra-rénaux : fièvre, altération de l’état général, myalgies, multinévrite, livedo.
Risque d’infarctus rénaux (IR aiguë).
Diagnostic : biopsie de peau, de muscle, éviter biopsie de reins (anévrysmes).
- La sclérodermie :
Signes extra-rénaux : sclérodactylie, Raynaud, dysphagie, atteintes pulmonaires et cardiaques.
Crise aiguë sclérodermique rénale : HTA maligne, SHU.
- Les néphropathies vasculaires évoluant sur le mode chronique :
  - HTA rénovasculaire :
Deux grandes causes :
sténose athéromateuse (90 %), homme > 45 ans, facteurs de risque cardiovasculaire multiples, lésions artérielles proximales souvent bilatérales ;
fibrodysplasie des artères rénales (10 %), femme jeune, lésions artérielles distales en « collier de perles » [5].

**Figure 1 :** Angiographie par résonance magnétique avec reconstruction MIP d’image. Sténose de l’artère rénale gauche avec dilatation post-sténotique (6).

Clinique : Il faut l’évoquer systématiquement devant une HTA sévère et/ou résistante au traitement, d’autant plus qu’il y a une artériopathie ou des facteurs de risque d’athérosclérose.
- Biologie : hypokaliémie, IRA sous IEC ou ARA 2. La sténose entraîne une hyperréninémie et un hyperaldostéronisme secondaire.
- Diagnostic :

Échographie rénale : Asymétrie de la taille des reins. Doppler des artères rénales : Facilement disponible.

Bonne sensibilité.
Analyse des flux (degré de sténose).
Mesure des index de résistance (valeur prédictive de réponse au traitement).

Tomodensitométrie spiralée : Visualisation directe des artères rénales (tronc + branches de division).

Angio-IRM : Visualisation directe des artères rénales. Artériographie rénale : C’est l’examen de référence.

Traitement : angioplastie transluminale en première intention, chirurgie, antihypertenseurs.
Néphroangiosclérose « bénigne » : Diagnostic (faisceau d’arguments) : HTA ancienne mal équilibrée (retentissement viscéral).
Néphropathies interstitielles : La prévalence de l’HTA est plus faible.

Dans les néphropathies interstitielles aiguës (NIA), toxiques ou infectieuses, l’absence d’HTA est caractéristique. Dans les NIC par pyélonéphrite ou abus d’analgésiques, la perte de sel du fait des lésions tubulaires explique la rareté de l’HTA, du moins tant que la fonction rénale reste normale ; mais l’HTA est notée chez 30 à 50 % de ces malades dès que la fonction rénale s’altère, et avant le stade de l’IRC avancée.

A- Cas de la polykystose rénale dominante : l’HTA est très fréquente avant même que n’apparaisse l’insuffisance rénale. La compression des vaisseaux par les kystes entraîne une ischémie avec hypersécrétion de rénine avec ses conséquences tensionnelles par le biais de l’angiotensine II.

B- Les néphropathies unilatérales hypersécrétrices de rénine –Deux types d’étiologies :

Les thromboses de l’artère rénale avec circulation collatérale partielle ;
Les néphropathies destructrices unilatérales (uropathies malformatives méconnues, pyélonéphrites chroniques, etc.).

C– Lithotripsie (LE) : On a rapporté des cas d’HTA aiguë après LE, mais ils sont excessivement rares [7].

D– HTA et insuffisance rénale chronique : L’HTA est présente chez 70 à 80% des insuffisants rénaux chroniques (8). Plusieurs facteurs à l’origine de cette HTA (9) :

Surcharge en eau et sel : la capacité des reins à excréter l’eau et le sel diminue parallèlement à la progression de l’IRC, d’où une surcharge hydrosodée.
Stimulation du SRAA malgré la surcharge sodée.

La maladie rénale chronique est une cause d’HTA via :

– Rétention hydrosodée
– Stimulation du système rénine-angiotensine
– Hyperactivité pathologique du système sympathique
– Dysfonction endothéliale
– Prise d’agents stimulant l’érythropoïèse
– Élévation du calcium intracellulaire liée à l’hyperparathyroïdie

– HTA chez le dialysé : L’HTA serait la cause directe de l’insuffisance rénale terminale chez 28 % des dialysés (10). 50 à 90 % des dialysés ont une PA >140/90 mmHg (11).

l’HTA volodépendante (80 à 90 % des cas) : Son contrôle impose, dans un premier temps, une réduction progressive du poids jusqu’au but recherché, puis dans un deuxième temps, un réajustement périodique et fréquent du « poids sec » pour maintenir cet équilibre (5).
HTA volorésistante (10 à 20 %) : Un dialysé a pour devoir de surveiller quotidiennement son poids, sa PA et son ultrafiltration. Il reporte également sur son cahier de surveillance, son poids idéal, aussi appelé « poids de base ». Ce poids de base est fixé par le néphrologue, et l’écart entre son poids réel et son poids de base ne doit pas excéder 1,5 à 2 Kg (12).

NB : L’érythropoïétine recombinante humaine (rHuEPO) augmente la PA chez 1/3 des patients. Elle est associée à une augmentation des résistances vasculaires systémiques dues pour une bonne part à une augmentation de la viscosité sanguine et à l’inhibition de la vasodilatation hypoxique.

La coarctation de l’aorte :

Elle entraîne une HTA dans la moitié supérieure du corps. Les pouls fémoraux et sous-jacents sont en général abolis (ou diminués avec un gradient de pression entre membres supérieurs et membres inférieurs). L’HTA est secondaire à une ischémie rénale.

Traitement :

Traitement étiologique : exemple dilatation d’une sténose de l’artère rénale ou ablation d’un phéochromocytome …

2. Mesures hygiéno-diététiques :

Limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j : De très nombreuses études ont montré qu’il existait une corrélation étroite entre les apports sodés et le niveau de pression artérielle.
Réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial.
Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 mn, environ 3 fois par semaine,
Limiter la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme,
Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale),
Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique.
Les antihypertenseurs : Le choix des grandes « classes médicamenteuses » à recommander dans l’initiation du traitement antihypertenseur : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, IEC ou ARAII, ont été mises en retrait les classes n’ayant pas démontré une efficacité en matière de réduction du risque cardiovasculaire chez les hypertendus (alphabloquants et antihypertenseurs d’action centrale) et les bêtabloquants moins protecteurs que les autres classes thérapeutiques, notamment vis-à- vis du risque d’accident vasculaire cérébral.

Importance de l’observance des patients qui reste le talon d’Achille du traitement de l’HTA.

3.1- Choix des antihypertenseurs : Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention dans l’HTA essentielle non compliquée1 .

– Les diurétiques thiazidiques
– Les bêtabloquants
– Les inhibiteurs calciques
– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
– Les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII)

3.2-Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux :

Débuter par une monothérapie ou une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles.

En cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial : bithérapie en deuxième intention dans un délai d’au moins 4 semaines.

Instaurer une bithérapie dans un délai plus court si : PA ≥180-110 mmHg et PA de 140-179/90-109 mmHg avec un RCV élevé.

Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique. En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie anti-hypertensive2

Traits pleins : effet additif sur la baisse tensionnelle

S’assurer de la bonne tolérance : Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du traitement, et un autre antihypertenseur doit être prescrit.
S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé, le patient insuffisant rénal ou le patient diabétique.
Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du SRA et/ou des diurétiques, ou après un événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme sanguin avec créatininémie et DFG estimé.

3.3- Cibles tensionnelles : Comme les recommandations européennes de 2013, les recommandations du JNC-8 préconisent une cible tensionnelle unique à 140/90 mm Hg entre 18 et 59 ans y compris chez les diabétiques ou insuffisants rénaux de tout âge.

Plus inattendu, elles recommandent dès 60 ans (contre 80 ans en Europe) de ne pas initier le traitement en des- sous de 150/90 mmHg et de s’en tenir à cette cible sous traitement (14).

Conclusion :

L’hypertension artérielle (HTA) est la première maladie chronique dans le monde et un des principaux facteurs de risque vasculaire. Une prise en charge efficace de l’HTA diminue le risque de complications cardiovasculaires et contribue à l’allongement de l’espérance de vie.

L’HTA est un symptôme banal en néphrologie et constitue un facteur de risque rénal majeur (insuffisance rénale). Les néphropathies compliquées d’HTA sont surtout les glomérulopathies (aiguës ou chroniques), les néphropathies vasculaires (diabète, micro-angiopathie thrombotique) et les néphropathies unilatérales (uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral). L’HTA est plus rare au cours des néphropathies interstitielles chroniques (NIC), de l’amylose et de la polykystose. La maîtrise de l’HTA est essentielle pour ralentir le déclin de la fonction rénale et diminuer les événements cardiovasculaires.

Les points à retenir

L’HTA est un problème de santé publique.
Le rein est soit la cause (néphropathies glomérulaires, vasculaires et sténoses de l’artère rénale) ;
Le rein est soit la victime de l’HTA (néphroangiosclérose et insuffisance rénale).
Le but du traitement de l’HTA est l’un des éléments clés de la néphroprotection.
Il faut soigner l’hypertendu plutôt que l’HTA, le but étant de diminuer la morbi-mortalité rénale.

Références :

ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of hypertension, 2013,31:1281 – 1357
Epidemiological Transition and Health Impact In North Africa” (TAHINA) NSP-AL (Contrat n° ICA3-CT-2002-10011)
Burnier M., Pechère-Bertshi A., Waeber B., Brunner HR., Rein et HTA – Encycl Méd Chir (Paris-France), Néphrologie-Urologie, 18- 058-B-10, 1995, 20p.
F. Hamida, L. Atifa, M. Temmar, A. Chibane, A. Bezzaouchaa, M.-T. Bouafia. Prévalence de l’HTA dans l’oasis d’El-Menia, Algérie, et profil métabolique de la population. Annales de Cardiologie et d’Angéiolo- gie 62 (2013) 172–17
Canaud B. Leray Moragues H., Le point sur …HTA et dialyse. Lettre d’information sur l’urgence hypertensive N) : 16 Novartis. 1998.
Jean-Jacques Boffa, Valérie Chigot Comment faire le diagnostic d’une sténose de l’artère rénale mt cardio 2006 ; 2 (4) : 466-73
Smith LH. Drach G., Hall P. et al. National High Blood Pressure Educa- tion Program (NHBPEP). Review paper on complications of shock Wave lithotripsy for urinary calculi. Am J Med. 1991; 91:635-641.
Uhlig K., Levey, A. S. et al. Traditional cardiac risk factors in indivi- duals with chronic kidney disease. Semin Dial 16, 118-27 (2003)
Jungers P., Khoa T.N., Joly D., et al : Complications liées à l’athéros- clérose dans l’insuffisance rénale chronique : épidémiologie et facteurs prédictifs. Actualités néphrologiques Jean Hamburger de l’hôpital Necker 2000. p. 1-34. Flammarion (Paris) 2000
Carmen A,. Blood Pressure Components and End-stage Renal Disease in Persons with Chronic. Kidney Disease. Arch Intern Med. 2012; 172(1): 41 -47
Cheigh JS, et al. Hypertension is not adequately controlled in he- modialysis patients. Am J Kidney Dis 19:453-459, 1992
Dhib M., Approche d’une définition de l’HTA chez le patient hé- modialysé. Revue de presse. Dyalog 125- novembre 2002.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Déc 2012.
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members Appointed to the JNC 8. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427.

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Biopsie rénale, indications et résultats à propos de 431 cas

A. SEBA, T. YAHIA MESSAOUD, N. CHIBANE, Service de Néphrologie, CHU Nedir Mohamed, Tizi Ouzou

Résumé : L’analyse histologique du parenchyme rénal obtenu par la biopsie rénale est nécessaire au diagnostic et au suivi des pathologies rénales, qu’elles soient aiguës ou chroniques. Depuis sa première description en 1951 par Iversen et Brun, la technique de la ponction biopsie rénale (PBR) a évolué grâce à l’utilisation de l’échographie guidée et des pistolets automatiques, elle a rendu cette technique plus fiable avec un faible taux de complications. Une étude en microscopie optique, en immunofluorescence et dans certains cas en microscopie électronique devrait être pratiquée. Le syndrome néphrotique est le mode de présentation le plus fréquent des maladies rénales chez nos patients de tout âge. Il représente ainsi la première indication de la PBR dans notre expérience, avec une fréquence de 58 %. L’analyse de nos résultats de PBR montre que les premières causes de syndrome néphrotique sont respectivement : la HSF (hyalinose segmentaire et focale), la GEM (glomérulonéphrite extra-membraneuse), et la LGM (lésions glomérulaires minimes).

Mots-clés : Biopsie rénale, indications de la PBR, complications.

Abstract : The histological analysis of renal parenchyma obtained by renal biopsy is necessary for the diagnosis and monitoring of renal pathologies, whether acute or chronic. Since its first description in 1951 by Iversen and Brun, the technique has significantly improved over the past two decades as a result of the introduction of ultrasonography and automatedgun biopsy devices, and made this technique more reliable with a low rate of complications. Optical microscopy, immunofluorescence and in some cases electron microscopy should be performed. Nephrotic syndrome is the most common form of kidney disease presentation in our patients of all ages. It represents the first indication of the renal biopsy in our experience, with a frequency of 58 %. The analysis of our results from renal biopsy shows that the first causes of nephrotic syndrome are respectively : focal and segmental hyalinosis glomerulosclerosis (FSGS), membranous glomerulonephritis, and minimal change nephrotic syndrome (MCNS).

Key-words : Renal biopsy, glomerular nephropathy,

Introduction :

La biopsie rénale est indispensable au diagnostic et à la prise en charge des pathologies rénales, permettant une précision des lésions et leur classification. La ponction biopsie rénale (PBR), technique la plus pratiquée, a beaucoup évolué, notamment grâce à l’apport de l’échographie et des pistolets automatiques, depuis sa 1ère description en 1951 par Iversen et Brun. Les deux autres techniques sont la biopsie transveineuse et la biopsie chirurgicale.

La ponction biopsie rénale :

La réalisation de la PBR demande à expliquer au malade le geste, pendant un quart d’heure environ, le praticien doit s’assurer de l’arrêt des traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires. Après réalisation du bilan de coagulation, y compris le temps de saignement ; une voie veineuse périphérique sera mise en place avec une perfusion. Dans certaines situations une prémédication est faite, notamment chez l’enfant. Le patient est installé en décubitus ventral avec coussin sous l’abdomen à la hauteur de l’ombilic pour immobiliser le rein. La localisation du pôle inférieur du rein gauche se fait par échographie. Après antisepsie de la région de biopsie et mise en place de champs stériles, une anesthésie locale à la xylocaïne est réalisée suivie d’une petite incision de la peau, puis introduction de l’aiguille de biopsie. À l’approche de la capsule, le praticien demande au malade de faire une inspiration profonde afin de bloquer le rein et de pratiquer le geste de biopsie au niveau du pôle inférieur du rein (l’aiguille de biopsie est généralement une G16), le mécanisme du pistolet pour biopsier le rein une fois l’aiguille arrivée au niveau de la capsule péri rénale est enclenché. Ensuite, l’aiguille est retirée et le patient reprend une respiration normale. Un pansement est mis en place au niveau du site de biopsie. Après la PBR, le patient doit se reposer en décubitus dorsal pendant 8 à 12 heures, une surveillance du patient s’impose, en raison de la possibilité de complications (mesures de la pression artérielle, et de la diurèse, chaque trois heures (voir si hématurie), prescrire une bonne hydratation surtout les premières heures après la PBR et proscrire le port de charge ou tout effort physique pendant un minimum de dix jours.

La biopsie rénale par voie transveineuse ou transjugulaire :

La technique de biopsie rénale transveineuse ou transjugulaire est issue de la technique de biopsie transveineuse hépatique et a été décrite pour la première fois par une équipe française en 1990, après qu’une biopsie hépatique ait ramené du parenchyme rénal. L’indication la plus fréquente est celle des coagulopathies, et des patients sous traitement anticoagulant. Les avantages de cette technique sont l’absence de perforation pariétale et l’absence de perforation capsulaire, limitant le risque d’hématome périrénal.

La biopsie rénale par voie chirurgicale :

Son utilisation est devenue exceptionnelle compte tenu des progrès techniques de la PBR. Deux techniques chirurgicales sont décrites : la biopsie rénale « à ciel ouvert » et par laparoscopie. Dans tous les cas, sous une anesthésie générale.

Etude des prélèvements :

Idéalement, deux prélèvements au minimum doivent être réalisés lors d’une biopsie rénale : l’un destiné à la fixation pour étude en microscopie optique (MO) et l’autre destiné à la congélation pour l’étude en immuno-fluorescence (IF). Le prélèvement d’un troisième fragment est recommandé par l’American Society of Pathology pour une étude en microscopie électronique (ME) après fixation dans le glutaraldéhyde.

• Microscopie optique :

Le fragment destiné à la MO doit être placé dans un fixateur. Le fixateur utilisé est l’acide acétique–formol- alcool (AFA). Il a remplacé peu à peu le liquide de Bouin (Dubosq-Brazil), il a l’avantage de permettre la réalisation d’examens de biologie moléculaire.

Après une fixation d’une heure au minimum, le prélèvement est inclus en paraffine pour obtenir un bloc, après passage dans plusieurs bains successifs d’alcool et de toluène. Des coupes de 2 à 4 µm sont ensuite réalisées au microtome, puis colorées. Les colorations pratiquées sont le trichrome de Masson, l’acide périodique de Schiff, la coloration argentique et l’hématoxyline éosine (HE).

D’autres colorations peuvent être ajoutées (rouge Congo pour l’amylose, Von Kossa pour les calcifications, Perls pour le fer, etc.).

Des marquages en immunohistochimie peuvent se faire sur le fragment fixé, en fonction du contexte (sv40 pour le BK virus en transplantation, PLA2R dans les cas de GEM, etc.).

• Immunofluorescence :

Le fragment destiné à l’IF doit être congelé.

Les anticorps utilisés, marqués par un fluorochrome, sont dirigés contre les chaînes lourdes des immuno- globulines (Ig) A, G et M, contre les fractions du complément (C3, C1q) et contre le fibrinogène. L’étude des chaînes légères kappa et lambda est complétée au besoin. En transplantation rénale, l’étude du marquage C4d sur les capillaires péritubulaires peut se faire en IF ou en immunohistochimie sur le fragment fixé.

• Microscopie électronique :

Le fragment destiné à l’étude en microscopie électronique doit être fixé dans de la glutaraldéhyde, puis dans le tétraoxyde d’osmium. Le fragment est ensuite déshydraté puis inclus dans des capsules de gélatine contenant une résine EponTM. Des coupes semi-fines sont ensuite réalisées pour sélectionner les zones d’intérêt où sont faites les coupes ultrafines pour l’analyse.

Indications et contre-indications :

• Indications :

Syndrome néphrotique : La PBR est systématique en cas de syndrome néphrotique chez l’adulte. Elle se discute dans certaines situations, comme chez le diabétique avec rétinopathie diabétique.

Chez les enfants âgés de 1 an jusqu’à l’âge de la puberté, la PBR n’est pas indiquée, car le diagnostic de « lésions glomérulaires minimes » est évoqué en premier lieu, lorsque le tableau est atypique ou dans le cas de cortico-résistance. Chez les enfants âgés de moins de 1 an, elle est indiquée d’emblée afin d’identifier d’autres étiologies de syndrome néphrotique.

Les autres indications :

Maladies systémiques avec atteinte rénale, associées à une protéinurie ou une insuffisance rénale.

Insuffisance rénale aiguë (IRA) : La biopsie rénale est indiquée dans les plus brefs délais pour tout patient avec IRA d’étiologie méconnue afin de permettre un diagnostic de certitude et d’initier un traitement approprié. Il convient d’éliminer auparavant une cause obstructive ou fonctionnelle.

Insuffisance rénale chronique d’étiologie inexpliquée.

La biopsie rénale peut apporter des informations importantes, particulièrement si l’insuffisance rénale s’aggrave de façon accélérée. Dans ce cas, elle peut mettre en évidence des lésions justifiant un traitement spécifique (prolifération extracapillaire, emboles de cholestérol, néphropathie interstitielle). Il peut être également important qu’un diagnostic méconnu soit fait, même à un stade avancé de l’insuffisance rénale, en vue d’une éventuelle transplantation rénale, pour dépister des maladies qui peuvent récidiver sur le greffon.

Protéinurie et /ou hématurie isolée :

Biopsie de greffon : La biopsie du greffon est importante en transplantation rénale, pour diagnostiquer le rejet aigu, la néphrotoxicité des anticalcineurines et

pour le diagnostic des glomérulonéphrites de récidive

ou de novo. La biopsie du greffon dite de cause est celle qui fait l’unanimité de la littérature médicale, c’est-à-dire celle qui se justifie dans les situations pathologiques suivantes : reprise retardée de la fonction rénale, dysfonction du greffon ou protéinurie. La pratique des biopsies dites systématiques, est loin d’être admise par la plupart des équipes [1]. On distingue les biopsies qui sont réalisées précocement, immédiatement avant ou juste après la transplantation, et celles, plus tardives, qui sont effectuées à distance de la transplantation et éventuellement répétées. La partie la plus intéressante de la littérature consacrée aux biopsies rénales précoces concerne l’influence des anomalies constatées sur ces biopsies, sur le résultat de la transplantation en termes de survie globale ou de fonction rénale. La lésion la plus étudiée a été la glomérulosclérose, en tant que témoin du vieillissement rénal. Pour Gaber et al., le chiffre de 20 p. 100 de glomérules scléreux étant retenu comme

limite significative. L’impact des lésions vasculaires sur la fonction du greffon est retrouvé par la majorité des auteurs. Il faut retenir que la réalisation de biopsies systématiques dites protocolaires a permis de définir le rejet infraclinique et en le traitant d’améliorer le pronostic rénal et de mieux évaluer la fréquence et la sévérité des lésions de néphropathie chronique d’allogreffe (5).

La crainte des complications inhérentes à la pratique des biopsies systématiques est un frein évident à l’élargissement de cette pratique. Les complications sont de l’ordre de 2 %. Nicholson et al., ont prospectivement comparé le rendement et la douleur d’aiguilles de calibre différent (14 à 18 G). Il s’avère que c’est l’aiguille de 16G qui offre le meilleur rendement pour la plus faible douleur.

• Contre-indications :

La plupart des contre-indications sont relatives. Parmi les contre-indications absolues, nous citons :

L’absence de consentement du patient ;
Des troubles de l’hémostase ;
Une hypertension artérielle sévère non contrôlée ;
Malformation rénale et hydronéphrose ;
Ectopie rénale (position anormale du rein) ;
Rein unique (sauf rein transplanté) ;
Néoplasie rénale.

Complications :

Les complications hémorragiques constituent le principal type de complications après PBR : hématurie macroscopique, c’est la plus fréquente, avec risque d’obstruction des voies urinaires par un caillot, hématome (sous-capsulaire, périrénal, rétropéritonéal).

Parmi les autres complications possibles nous citons la formation d’une fistule artérioveineuse ou d’un pseudo-anévrisme artériel qui a été rapportée avec une fréquence de 10,8 % dans les séries avec screening systématique par échodoppler post-biopsie, avec une différence significative entre les reins natifs (4,1 %) et les greffons rénaux (16,9 %).

Les complications des PBR de greffon rénal ont nettement diminué ces dernières années. Dans l’étude de Schwarz et al., aucune perte de greffon n’est à déplorer, et seule une PBR sur 100 nécessite une transfusion de culots globulaires ou sondage urinaire.

Notre étude : Nous rapportons notre expérience, par une étude rétrospective qui porte sur les indications, les complications et la fréquence des néphropathies identifiées par PBR.

Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude de 431 cas de PBR, pratiquées, entre Mars 2007 et Novembre 2017. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux des patients et sur le registre des biopsies rénales du service.

Technique : Tous les patients ont bénéficié d’une PBR sous contrôle échographique. La PBR était réalisée après un bilan d’hémostase préalable (TP, TCA, temps de Quick). Les patients étaient informés de l’indication, des risques potentiels et étaient tous consentants. Une voie d’abord périphérique était mise en place préalablement. L’abord était postérieur, le patient étant installé en procubitus. Le repérage se faisait sous contrôle échographique en apnée par inspiration normale non forcée. Les PBR étaient réalisées à l’aide d’un set à usage unique de biopsie par aspiration. Après désinfection des plans cutanés, installation de champs stériles et anesthésie locale (Xylocaine®). La biopsie réalisée à l’aiguille Tru- cut® numéro 16.

Résultats : Durant une période de dix ans, 431 PBR ont été réalisées. L’âge moyen de nos patients est entre 03 et 76 ans. La grande majorité des patients (88,4 %) est âgée entre 15 et 60 ans. Les enfants représentent 5,8 % de la population d’étude avec une moyenne d’âge de 12,56 ans. La PBR a été réalisée chez 201 femmes et 230 hommes, soit un sexe ratio de 0,87. Le syndrome néphrotique est le plus fréquent dans notre population d’étude (58,2 %) tout âge confondu. La présence d’une protéinurie non néphrotique et/ou hématurie représente la deuxième indication à la PBR (16 %), suivie par le syndrome de GNRP (12 %). L’analyse des données cliniques, biologiques et histologiques a permis d’orienter le diagnostic anatomo-clinique définitif. Les néphropathies glomérulaires représentent la plupart des maladies rénales diagnostiquées par PBR dans notre étude. Sont primitives chez 55 % de nos patients : lésion glomérulaire minime (LGM) : 11 %, hyalinose segmentaire et focale (HSF) : 16 %, glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) : 14 %, néphropathie à IgA : 10 %, glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) : 4 %, glomé-rulonéphrite aiguë post-infectieuse(GNA) 1 %.

Les néphropathies glomérulaires secondaires représentent 25% et sont reparties comme suit : glomérulo- néphrite lupique 16 %, amylose rénale 8 %, poly angéite microscopique : 0,7 %, cryoglobulinémie : 0,5 %. Les PBR réalisées chez des patients transplantés représentent 13 % des cas. Et 6,9 % des PBR ont ramené de la médullaire. Des complications ont été notées chez 9 patients (2 % des cas) : hématuries macroscopiques spontanément résolutives. Dans quatre situations il était nécessaire de transfuser, deux cas de PBR sur reins natifs et deux cas de PBR de greffon. Nous n’avons noté aucune néphrectomie ni décès en rapport direct avec la PBR.

**Figure 1 :** Répartition des biopsies rénales selon l’âge des patients

**Figure 2 :** Répartition des biopsies rénales selon le sexe des patients

**Figure 3 :** Indications de la ponction biopsie rénale

**Figure 4 :** Répartition des biopsies rénales selon le diagnostic anatomopathologique

Discussion :

La pratique de la PBR en néphrologie clinique mérite d’être développée d’avantage, afin de booster l’étude histopathologique des fragments de PBR dans les laboratoires d’anatomie pathologique à travers le pays. Celle-ci manque considérablement dans de nombreux services hospitaliers, son bénéfice est très important en particulier dans les structures hospitalières possédant un service de néphrologie. Le syndrome néphrotique est le mode de présentation le plus fréquent des maladies rénales chez nos patients de tout âge.

Il représente ainsi la première indication de la PBR avec une fréquence de 58 %. Chez l’ensemble de nos patients, les premières causes de syndrome néphrotique sont la HSF, la GEM, et la LGM. Ceci a été retrouvé également dans d’autres études. En cas de syndrome néphrotique, la PBR n’est pas systématique chez l’enfant. Elle a été pratiquée chez 25 patients présentant un syndrome néphrotique impur dans notre série. Ce qui pourrait refléter notre approche prudente envers les biopsies rénales chez les enfants. La LGM en est la principale cause, suivie par la HSF et la GN à IgA. Chez les personnes âgées, le SN est lié principalement à la LGM, la HSF et la GEM.

La présence d’une protéinurie/hématurie est la deuxième indication de la PBR dans notre série (16 %).

Les néphropathies glomérulaires primitives sont plus fréquentes dans notre étude. La GN à IgA est la première cause des glomérulopathies en Europe. Alors qu’elle représente, la quatrième glomérulopathie primitive dans notre série. Ceci pourrait être dû à notre stratégie de ne pas réaliser la PBR systématiquement en cas de forte suspicion de GN à IgA et en absence de signes de gravité (hématurie macroscopique récidivante, hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinurie modérée et en absence d’insuffisance rénale et de signes extra-rénaux). Nous notons que la GNMP est la glomérulopathie primitive la moins fréquente dans notre série (3,7 %).

La présente étude fournit une description générale des maladies rénales prouvées par PBR dans la région de Tizi Ouzou. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence vu le caractère rétrospectif et le petit échantillon de notre étude, en comparaison avec la littérature. Elle pourrait représenter une première étape vers une étude multicentrique qui permettrait de comparer les caractéristiques cliniques et histologiques des maladies rénales entre les différentes régions de l’Algérie.

Conclusion :

La biopsie rénale est un outil diagnostique, pronostique et guide thérapeutique des néphropathies, elle est également indispensable dans la prise en charge des transplantés rénaux.

L’amélioration de la technique de la biopsie rénale, grâce à l’utilisation de l’échographie et des pistolets automatiques, a rendu cette technique plus fiable avec un faible taux de complications hémorragiques.

Une étude en microscopie optique, en immunofluorescence et dans certains cas en microscopie électronique devrait être pratiquée. Le syndrome néphrotique représente le premier mode de présentation clinique des néphropathies glomérulaires, la HSF, la GEM, la GN à IgA et la LGM, sont les premières causes. Les signes cliniques permettent au néphrologue d’évoquer le diagnostic le plus probable et d’orienter le traitement en attendant les résultats de la PBR. Cependant, cette approche ne doit pas être considérée comme une alternative à la PBR qui reste le gold standard du diagnostic des néphropathies.

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Houda Mbarki,1,& Khadija Alaoui Belghiti,1 Taoufiq Har- mouch,2,3 Adil Najdi,4 Mohamed Arrayhani,1,3 et Tarik Sqalli . Ponction biopsie rénales dans le service de néphrologie de Fes : à propos de 522 cas, Pan Afr Med J. 2016; 24: 21.
Le rein transplanté : biopsies systématiques ou non ? les leçons du passé C. Legendre et Coll., Flammarion Médecine-Sciences – Actua- lités Néphrologiques 2002.
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Le syndrome néphrotique de l’adulte : de la simplicité diagnostique à la diversité pronostique

F. SAADA, Service de Néphrologie, CHU Saadna Abdennour, Setif Faculté de Médecine, Université Ferhat Abbas Sétif.

Résumé : Le syndrome néphrotique (SN) est défini par l’association d’une hyperprotéinurie, une hypo protidémie et une hypo albuminémie, il s’accompagne souvent d’un œdème périphérique et d’une hyperlipidémie. Le ratio protéinurie/créatinine urinaire mesuré sur un échantillon d’urine spontanée devrait être utilisé pour évaluer la protéinurie chez les patients présentant un syndrome néphrotique. La biopsie rénale peut être utile pour le diagnostic étiologique et le choix d’un traitement, mais elle n’est pas toujours indiquée. Chez l’adulte, le syndrome néphrotique peut être causé par une néphropathie glomérulaire primitive : hyalinose segmentaire et focale (HSF) ou glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) ; autres causes secondaires : diabète sucré, lupus érythémateux disséminé, néoplasie, effets néphrotoxiques de certains médicaments. Parmi les complications les plus importantes du SN : la thrombose veineuse, l’hyperlipidémie, l’infection bactérienne, la dénutrition et l’insuffisance rénale aiguë. Le traitement devrait inclure une restriction hydrosodée, des diurétiques administrés à dose élevée par voie orale ou intraveineuse et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Certains patients peuvent bénéficier d’un traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs. Il n’y a pas de recommandations internationales concernant la prophylaxie par des antibiotiques et des anticoagulants.

Mots-clés : Syndrome néphrotique, ratio protéinurie/créatinine urinaire, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.

Abstract : Nephrotic syndrome (NS) is defined by a hyper proteinuria, hypoprotidemia and a hypoalbuminemia, often associated with a peripheral edema and Hyperlipidemia. Urine protein/creatinine ratio (PCR) should be used to assess the degree of proteinuria in persons with nephrotic syndrome. Renal biopsy may be helpful to guide diagnosis and treatment in many cases, but not in all. In adults, nephrotic syndrome may be caused by primary renal disease (focal segmental glomerulosclerosis and membranous nephropathy) or by a variety of secondary causes (diabetes mellitus, systemic lupus erythematosus, cancer and medication adverse effects). Important complications of NS include venous thrombosis, hyperlipidemia, bacterial infection malnutrition and acute kidney injury. Treatment of NS should include fluid and sodium restriction, oral or intravenous high-dose diuretic, and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Some adults may benefit from corticosteroid treatment. Prophylactic antibiotics and prophylactic anticoagulation are not currently recommended.

Key-words : Nephrotic syndrome, urine protein/creatinine ratio, angiotensin-converting enzyme inhibitors

Introduction :

Bien que le syndrome néphrotique se distingue souvent par des œdèmes généralisés et une hyperlipidémie, sa définition reste purement biochimique associant une protéinurie abondante et permanente, supérieure à 3 g/jour, une hypo protidémie inférieure à 60 g/l et une hypo albuminémie dont le taux ne dépasse pas les 30 g/l. L’incidence du SN chez l’adulte est de 3 nouveaux cas pour 100.000 habitants/an.

Le SN est qualifié de pur, si la protéinurie est sélective, c’est-à-dire faite presque exclusivement d’albumine, s’il n’y a pas d’hématurie et si la fonction rénale et la pression artérielle (PA) sont normales.

Cette forme est due à une exagération de la perméabilité de la membrane basale glomérulaire, causée par la perturbation de sa charge électrique.

Le SN est dit impur, si la protéinurie est non sélective faite d’albumine et d’autres protéines de poids moléculaire plus élevé, s’il existe une hématurie microscopique, une insuffisance rénale organique ou une hypertension artérielle (HTA), traduisant une lésion glomérulaire plus importante (1).

Physiopathologie :

Deux mécanismes sont évoqués dans la pathogenèse des œdèmes du syndrome néphrotique, le premier met en cause la baisse de la pression oncotique, engendrée par la fuite urinaire des protéines, entrainant une activation du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) et ayant comme conséquence une rétention de sel (2,3).

Le deuxième mécanisme est une rétention sodique primaire, due à une maladie rénale sous-jacente, causée par une activité accrue de la pompe Na-K- ATPase dans le tube collecteur cortical et par une résistance à l’action du peptide natriurétique. Ce mécanisme est suggéré devant la constatation d’une volémie intravasculaire normale, voire élevée, chez certains patients (2,3).

La symptomatologie clinique du SN

est dominée par la présence d’œdèmes blancs, mous, indolores et gardant le Godet, prédominant aux membres inférieurs et infiltrant les paupières (figure 1), la paroi abdominale et le dos. Parfois nous avons un épanchement des séreuses (ascite, pleurésie et péricardite) réalisant un tableau d’anasarque.

Les œdèmes sont appréciés par les variations pondérales, une prise de poids progressive de plusieurs kilos est souvent retrouvée.

La pression artérielle est normale ou abaissée, elle est plus fiable si elle est mesurée à domicile (un profil de PA : 3 mesures matin et soir pendant 3 jours) qu’en consultation, vu l’augmentation des cas d’HTA secondaire à l’effet “ blouse blanche “ (Tableau 1).

L’examen clinique doit toujours rechercher des signes extrarénaux autres que les œdèmes.

Symptomatologie clinique	– PA normale ou abaissée – Asthénie – Prise de poids – Œdèmes des membres inférieurs et du visage, – Épanchement des séreuses (anasarque) : pleurésie, ascite et péricardite
Les signes biologiques	– Protéinurie > 3g par jour – Hypo albuminémie et hypo protidémie – Dyslipidémie, augmentation du LDH, augmentation des triglycérides

Tableau 1 : Résumé des signes cliniques et biologiques du syndrome néphrotique

Les explorations au cours du SN comportent :

En premier lieu, une analyse urinaire à la bandelette réactive (chimie des urines), un geste simple mais primordial en cas d’œdème.

La présence de +++ de protéines et plus à la bandelette urinaire suggère la présence d’un SN.

Cette analyse chimique est complétée par un dosage pondéral de la protéinurie.

Selon les dernières recommandations des KDIGO (4), le calcul d’un ratio protéinurie/créatinine urinaire (RPC) réalisé sur un échantillon d’urine matinale ou spontanée est préférable à la mesure d’une protéinurie dans les urines des 24h, qui est sujette à des erreurs de collecte.

Nous complétons notre bilan par des taux de protidémie et d’albuminémie, retrouvés diminués à l’électrophorèse des protéines sériques et donnant un profil typique du SN (voire figure 2).
L’hyper triglycéridémie et l’hypercholestérolémie sont quasi constantes.

La fonction rénale doit être appréciée par le dosage de la créatinémie.

Le calcul de la clearance de la créatinine par méthode MDRD modifiée n’est légitime qu’en cas d’insuffisance rénale chronique (tableau 2).

La ponction biopsie rénale (PBR) est indiquée chez tous les patients avec SN (5,6), mis à part un diabète sucré d’évolution typique ou une contre-indication à la PBR.

La recherche d’une protéinurie	– Examen urinaire à la bandelette réactive (présence de ++++ de protéines)
La recherche d’une protéinurie	– Calcul du ratio protéinurie/créatinine urinaire sur échantillon d’urine matinale ou spontanée, qui remplace la protéinurie sur une collecte des urines de 24h.
Albuminémie et protidémie	– Une électrophorèse des protéines sériques
Les lipides	– Un taux de cholestérol total, LDL, triglycérides
La fonction rénale	– Créatinémie, urée, ionogramme sanguin
Autres examens à visée étiologique guidés par la symptomatologie clinique	– Glycémie à jeun et HbA1c (diabète) – Anti DNA et Ac anti-nucléaire (LED) – Bilan infectieux : sérologie virale, CRP, NFS, Ac anti PLA2R (GEM)

Tableau 2 : L’exploration biochimique au cours du SN

Les étiologies du SN sont :

Les néphropathies glomérulaires, dont la prévalence est de 5 à 6 cas pour 100.000 habitants et l’incidence annuelle est de 8 cas pour 100.000 habitants, se divisent (7,8) en :

Primitives, dont les lésions diffèrent selon l’âge du patient avec une prédominance des lésions glomérulaires minimes (LGM) et HSF chez les enfants et les adultes jeunes (9) et une augmentation des GEM chez les adultes.

Cette distribution est retrouvée dans toutes les régions du Maghreb (Tableau 3).

Études	Lésions histologiques	Effectifs	Age moyen
Seba A et al, 2005, Alger (11)	LGM /HSF	172	25.8
Oudghiri M, 2008-2011, Fès, Maroc (12)	GEM	27	49.8
Benabadji M et al, 2008 -2013, Alger (13)	LGM / HSF	55.5	33

Tableau 3 : Répartition des lésions histologiques selon l’âge

Les néphropathies glomérulaires secondaires dont la plus fréquente reste la néphropathie diabétique évoluant en cinq stades.

Le SN apparait en général au quatrième stade de la maladie rénale chronique, précédé par la survenue d’une micro albuminurie qui est non détectée par les bandelettes urinaires (chimie des urines), mais qui peut être diagnostiquée par le calcul du ratio albuminurie/créatinine urinaire sur échantillon urinaire (4).

La détection précoce de la micro albuminurie et sa prise en charge au troisième stade de la maladie rénale chronique permet une stabilité voire une réversibilité des lésions (tableau 4).

Parmi les autres étiologies secondaires nous avons les néphropathies lupique (14) et amyloïde, les affections malignes responsables de survenue de GEM, les causes infectieuses et médicamenteuses (tableau 5).

Dosage	Pas de néphropathie diabétique	Néphropathie diabétique incipiens	Néphropathie diabétique avérée
Simple échantillon mictionnel	< 30 mg/g Cu	30-300 mg/g Cu	≥ 300 mg/g Cu
Urines des 24 h	< 30 mg /24 h	30-300 mg /24 h	≥ 300 mg/24h
Weekers L, Scheen, Rorive G. Prévention de la néphropathie diabétique : de la microalbuminurie à l’insuffisance rénale terminale. Rev Med Liège 2003 ; 58 (5) : 297-306

Tableau 3 : Classification de la Néphropathie diabétique selon l’albuminurie

Les néphropathies glomérulaires primitives	– Hyalinose segmentaire et focale – Glomérulonéphrite extra membraneuse – Lésion glomérulaire minime – Néphropathie à dépôts d’immunoglobuline A
Les néphropathies glomérulaires secondaires	– Diabète – Lupus érythémateux disséminé – Amylose – Médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), rifampicine, lithium, interféron α, penicillamine – Affection tumorale : tumeurs digestives, lymphome, leucémie – Infections

Tableau 5 : Résumé des néphropathies glomérulaires primitives et secondaires responsables d’un syndrome néphrotique

Les complications du SN sont nombreuses (tableau 6):

Les complications thromboemboliques touchent 10 à 40 % des patients néphrotiques selon les différentes séries d’études, les thromboses sont surtout, veineuses, périphériques et rénales, elles surviennent suite à un état d’hypercoagulabilité due à une fuite urinaire des facteurs anticoagulants (ATIII, facteur IX et facteur XI) et à une augmentation des facteurs pro coagulants (fibrinogène, facteur V et facteur VIII), cet état est aggravé par l’immobilisation, la prise de diurétique et un taux d’albuminémie inferieur à 20 g/l (1).
Les complications infectieuses sous formes de pneumopathies à pneumocoque et d’états septiques sont causées par la diminution du taux d’immunoglobulines, la réduction de l’activité du complément et à la prise d’immunosuppresseurs.
Les dyslipidémies avec augmentation des LDL cholestérol et triglycérides sont dues à une augmentation de la synthèse des protéines hépatiques (VLDL) en réponse à la baisse de la pression oncotique. Elles augmentent le risque cardiovasculaire.
L’insuffisance rénale survenant au cours du SN est multifactorielle, elle est secondaire à l’hypovolémie par fuite de protéines et prise de diurétiques, aux états septiques, à la toxicité médicamenteuse et aux thromboses veineuses rénales (7).
La dénutrition est souvent retrouvée chez les enfants. En cas d’absence de traitement du SN, elle favorise l’apparition d’infections et des troubles ostéoporotiques, influencés par la concentration de la vitamine D.

Accidents thromboemboliques	– Thromboses veineuses périphériques – Thromboses des veines rénales, embolie pulmonaire – Thromboses artérielles (rares chez l’adulte).
Les complications infectieuses	– Pneumonie à pneumocoque, Péritonite, état septique
Les dyslipidémies	– Risque cardiovasculaire
Insuffisance rénale	– Aigue (hypovolémie par hypo albuminémie ou par prise de diurétique, toxicité médicamenteuse, thrombose de la veine rénale) – Chronique : évolution d’une maladie rénale chronique (diabète, Lupus érythémateux disséminé, Amylose)
Dénutrition	– Ostéoporose, retards de croissance – infections

Tableau 6 : Les complications du syndrome néphrotique

Le traitement du SN : consiste en des mesures non spécifiques (4) (tableau 7) :

Réduire les apports alimentaires en sels : 60-80 mmol/j, et en eau : 1litre par jour
Apport protidique 0.8 à 1g/kg de poids corporel/j
Arrêt du tabac

Les médicaments à prescrire :

Les diurétiques de l’anse sont administrés à dose élevée à cause de l’hypo albuminémie, initialement par voie intraveineuse jusqu’à disparition de l’œdème de la paroi intestinale puis relayés par voie orale.
L’association avec d’autres diurétiques thiazidiques ou épargneurs de potassium est possible, elle donne un effet synergique, mais elle requiert une surveillance des électrolytes et du poids.
La baisse de ce dernier ne doit pas dépasser 0,5 à 1 kg par jour pour éviter les complications thromboemboliques, l’hypovolémie et l’insuffisance rénale.
Les bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA), à savoir les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) sont les médicaments de choix pour réduire la protéinurie, ils doivent être administrés par paliers progressifs avec surveillance de la kaliémie et la créatinémie.

Le double blocage par association IEC et ARAII, bien qu’efficace pour réduire la protéinurie, doit être proscrit à cause du risque accru de survenue d’une hyperkaliémie et d’une insuffisance rénale (4).
Concernant l’anti coagulation prophylactique, il n’y a pas de recommandations internationales bien schématisées, mais de nombreuses études ont montré que l’utilisation d’une héparine à bas poids moléculaire (HBPM) ou d’un anticoagulant par voie orale réduisait les cas de thromboses veineuses.
Les statines sont de plus en plus utilisées chez les patients avec protéinurie persistante malgré un traitement spécifique bien conduit ou en cas de risque cardiovasculaire élevé.
Une antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée, mais des précautions doivent être prises avant toute corticothérapie (4).

Les œdèmes	– Restriction hydrosodée
Les œdèmes	– Diurétique de l’anse (furosémide) associé ou non à un diurétique thiazidique ou diurétique épargneur de potassium
La protéinurie	Les IEC ou les ARAII (prescrit à dose progressive avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie)
Les dyslipidémies	Les statines si risque cardiovasculaire élevé
Les anticoagulants	Héparine à bas poids moléculaire ou anti vitamine K si risque élevé de thrombose.
Les infections	– Bilan pré corticoïdes : CRP, Taux de globules blancs, ECBU, cliché standard du thorax – Antibiothérapie en cas d’infection pulmonaire, urinaire ou en cas de cellulite.

Tableau 7 : Traitement symptomatique non spécifique

Le traitement spécifique du syndrome néphrotique :

Pour les néphropathies glomérulaires primitives, le traitement à base de corticoïdes et/ou d’immunosuppresseurs, dépend des aspects anatomopathologiques.

Pour les néphropathies glomérulaires secondaires, tel que le diabète, le traitement se base sur le contrôle de la glycémie et de l’hypertension artérielle, associé aux autres mesures de la néphroprotection.

Évolution et pronostic :de l’efficacité de la corticothérapie, nous distinguons :

Le SN corticosensible défini par la disparition complète de la protéinurie dans un délai inférieur à 8 semaines chez l’enfant et inferieur à 12-16 semaines chez l’adulte.
Le SN corticorésistant dont la protéinurie persiste malgré un traitement bien conduit.

Le SN corticodépendant avec une disparition de la protéinurie dans les délais puis réapparition à chaque tentative de diminution ou d’arrêt des corticoïdes (7,15).

Plusieurs facteurs influencent le pronostic du SN : l’étiologie, l’efficacité du traitement non spécifique, la survenue de complications, la réponse aux corticoïdes et la précocité de la prise en charge du patient.

Le SN nécessite un suivi régulier par le médecin traitant avec une surveillance de la PA, le poids, la diurèse, la protéinurie, l’ionogramme sanguin, la fonction rénale et les effets secondaires d’une éventuelle corticothérapie.

Conclusion :

l’avis du néphrologue est nécessaire devant :

Un syndrome néphrotique d’allure primitive survenant chez un adulte.
Un SN survenant chez un patient diabétique en absence de rétinopathie ou avec une perte rapide de la fonction rénale ou présence d’une anomalie au sédiment urinaire.
L’apparition d’un SN chez des patients suivis pour des maladies générales (lupus érythémateux disséminé, amylose).
Une perte de la fonction rénale qui dépasse les 30 % après introduction d’un IEC ou ARA 2.

**Figure 1 :** Œdèmes au niveau des paupières chez une patiente diabétique néphrotique âgée de 36 ans, photo du service de néphrologie, Decembre2017, CHU Sétif

**Figure 2 :** Profil du syndrome néphrotique à l’électrophorèse des protéines sériques, https://www.cbm25.fr/quiz-une-electrophorese-des- proteines-sanguines,

**Figure 3 :** Œdèmes du membre inferieur « prenant le Godet », photo du service de néphrologie, Decembre2017, CHU Sétif

Références :

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La maladie rénale chronique : réalités et prévention

D. IFTENE, A. DJABALLAH, M. CHIAD, Service de Néphrologie-Dialyse.Hôpital Central de l’Armée. Kouba, Alger.

Résumé : la maladie rénale chronique (MRC) pose un problème de santé publique car son incidence et sa prévalence sont toujours croissantes. En France, sa prévalence a été estimée à 10 % de la population adulte en 2012. Dans notre pays, l’absence de registre de MRC et/ou de dialyse ne nous permet pas de connaître l’état des lieux. C’est une maladie grave car l’évolution au stade d’insuffisance rénale chronique terminale est inéluctable en absence de prise en charge. Le diabète et l’hypertension artérielle sont les causes les plus fréquentes. La prévention par le dépistage ciblé de la maladie chez les personnes à risque, et l’éducation thérapeutique des malades chroniques, restent les meilleures prises en charge.

Mots-clés : Maladie rénale chronique, insuffisance rénale chronique terminale, protéinurie, diabète, hypertension artérielle, débit de filtration glomérulaire, traitement étiologique, facteurs de progression, hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale, prévention.

Abstract : Chronic kidney disease (CKD) is a public health problem because its incidence and prevalence are increasing. In France, its prevalence has been estimated at 10% of the adult population in 2012. In our country, the absence of register of CKD and/or dialysis does not allow us to know the state of the premises. It is a serious disease because the evolution in the stage of chronic end-stage renal failure is inevitable in the absence of management. Diabetes and high blood pressure are the most frequent causes. Prevention through targeted disease screening in people at risk, and therapeutic education for the chronically ill, remains the best management.

Key-words : Chronic kidney disease, chronic terminal renal disease, proteinuria, diabetes, high blood pressure, GFR, etiological treatment, progression factors, hemodialysis, peritoneal dialysis, renal transplantation, prevention.

Définition de la maladie rénale chronique (MRC) :

La MRC est un concept développé en 2002 pour faciliter une approche de santé publique et promouvoir la prévention du risque rénal et de ses complications.

Elle est définie indépendamment de sa cause par la présence pendant plus de trois mois consécutifs de marqueurs d’atteinte rénale et/ou d’une diminution du débit de la filtration glomérulaire (DFG) au-dessous de 60 ml/min/1 ,73 m2 (1). Ces marqueurs d’atteinte rénale peuvent être des anomalies biologiques (protéinurie et/ou hématurie et/ou leucocyturie), morphologiques (anomalies radiologiques) et/ou histologiques (anomalies à la ponction biopsie rénale).

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution progressive et permanente (plus de 3 mois) du DFG au-dessous de 60 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle.

Le DFG diminue à la suite d’une réduction néphronique due à des lésions glomérulaires, interstitielles et/ou vasculaires. On estime que la réduction néphronique est supérieure à 50 % quand l’IRC s’installe. Cependant, tant

créatinine urinaire et de la protéinurie ou l’albuminurie sur un échantillon urinaire (spot urinaire), pour calculer le ratio protéinurie/créatininurie (RPC) ou le ratio albuminurie/créatininurie (RAC), encore plus fiable (5).

que le nombre de néphrons fonctionnels reste supérieur à 10 % de leur capital initial, le maintien de l’homéostasie reste possible ; en dessous, la survie est impossible sans recours à la dialyse ou à la greffe rénale (2).

Classification de la MRC :

La MRC évolue selon son étiologie et selon son stade au moment de sa découverte, sur plusieurs mois à plusieurs années. À chaque stade, correspondent des recommandations pour la prise en charge. Depuis la nouvelle définition de la MRC en 2002, deux classifications ont été adoptées, la classification de la National Kidney Foundation (NKF) en 2002 (3) et la classification du groupe Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) en 2012 (4).

À partir du calcul du DFG, un consensus s’est établi pour classer de manière uniforme la MRC en 5 stades de sévérité, selon le niveau du DFG et la présence de marqueurs d’atteinte rénale.

Stade	DFG (ml/min/1,73 m²)	Définition
1	≥ 90	Maladie rénale chronique avec DFG normal ou augmenté
2	Entre 60 et 89	Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué
3	Stade 3A : entre 45 et 59 Stade 3B : entre 30 et 44	Insuffisance rénale chronique modérée
4	Entre 15 et 29	Insuffisance rénale chronique sévère
5	< 15	Insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)

Tableau 1 : Classification des stades d’évolution de la maladie rénale chronique.

L’intérêt de cette classification est d’améliorer, d’une part le dépistage de la MRC au sein des populations à risque et d’autre part, sa prise en charge.

La difficulté d’avoir le dosage de la protéinurie des 24h a fait remplacer ce dernier par le dosage simultané de la créatinine urinaire et de la protéinurie ou l’albuminurie sur un échantillon urinaire (spot urinaire), pour calculer le ratio protéinurie/créatininurie (RPC) ou le ratio albuminurie/créatininurie (RAC), encore plus fiable (5).

	Ratio Albumine/ Créatininurie		Description Albuminurie
A1	<30	< 3	Normale ou légèrement augmentée
A2	30-300	3-30	Augmentation modérée
A3	>300	>30	Augmentation importante

Tableau 2 : Évaluation de l’albuminurie selon la classification de la MRC de KDIGO 2012.

Épidémiologie de la MRC :

L’IRC qui est un stade évolué de la MRC représente un problème de santé publique par le nombre de cas qui arrivent chaque année en dialyse. Cette augmentation s’explique par la pandémie du diabète, de l’HTA et l’amélioration de l’espérance de vie (en France, 50 % des patients ayant débuté la dialyse en 2008 avaient 70 ans et plus) (6). La prise en charge de l’IRCT en dialyse est parmi les soins les plus chers. En France en 2007, elle a coûté 4 milliards d’euros (7)

A. Épidémiologie de la MRC avant le stade de dialyse :

Comme la maladie rénale chronique est le plus souvent silencieuse avant le stade terminal (stade de dialyse), il est difficile d’établir sa prévalence et son incidence en absence d’enquêtes de dépistage, par conséquent, elle est souvent sous-estimée.

En France, la prévalence de l’IRC avant le stade de dialyse est estimée à 8,2 % soit 2.454.548 sujets âgés de 35 à 74,9 ans atteints (8).

Aux États-Unis, la MRC avant le stade de dialyse atteint plus d’un adulte sur dix et serait en augmentation de près de 30 % en dix ans (9).

Dans beaucoup de pays, la MRC n’est pas encore inscrite dans leurs programmes de lutte contre les maladies non transmissibles et c’est le cas en Algérie.

B. Épidémiologie de la MRC au stade terminal :

L’épidémiologie de la MRC au stade de dialyse est mieux connue grâce aux registres de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT ou IRT) qui ont vu le jour avec le développement de la dialyse et de la transplantation rénale dans le monde (10,11).

En France, l’incidence de l’IRCT en 2009 était de 150 par million d’habitants (pmh) et par an et la prévalence standardisée de 585 pmh avec un nombre de patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel de 32.000, soit une prévalence standardisée de 510 pmh (6).

Aux États-Unis, en 2008, l’incidence était de 351 pmh/an et la prévalence de 1.699 pmh (11).

Au Royaume-Uni, en 2009, l’incidence de l’IRCT était de 109 pmh/an et la prévalence de 417 pmh pour la dialyse et 377 pmh pour la transplantation rénale (12).

Dans les pays ayant instauré un programme de dépistage et de prise en charge précoce de la MRC (pays occidentaux, USA, Canada), l’incidence de la MRC qui était en augmentation depuis les années 80-90 s’est vu stabilisée, voire reculer, témoignant de la réussite de ces programmes (10,11,13).

Dans les pays Maghrébins, le nombre de patients dialysés serait de 9.860 en Tunisie (dont 360 en dialyse péritonéale) et de 20.140 au Maroc (dont 140 en dialyse péritonéale). L’incidence de l’IRCT serait de 130 pmh/ an en Tunisie et de 60 à 100 pmh/an au Maroc. Quant à la prévalence, elle est de 833 pmh en Tunisie et de 571 au Maroc (14,15).

En Algérie, en absence de registre national de MRC ou de dialyse, le nombre précis de personnes traitées pour une MRC (quel que soit le stade) n’est pas connu. Néanmoins, selon la Société Algérienne de Néphrologie, Dialyse et Transplantation Rénale (SANDT) ; et selon aussi les données de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale (CNASS), près de 23.000 patients sont hémodialysés et 750 pris en charge en dialyse péritonéale, alors que le nombre de transplantés du rein n’est que de 1.905 patients.

L’incidence de l’IRCT serait de 110 pmh/an et la prévalence de 626 pmh. Pour le registre « Cirta-Rein », (à l’Est Algérien), la prévalence et l’incidence pour la période 2009-2011 étaient respectivement de 667 et 92 pmh (16).

Population à risque de MRC :

Le risque de développer une MRC est élevé chez certains individus. Devant l’impossibilité de faire le dépistage de la MRC chez la population générale, il est recommandé de cibler les populations à risque. Les sujets à « risque » ou à « haut risque » de développer une MRC sont :

Les diabétiques ;
Les hypertendus ;
Les obèses (IMC> 30 Kg/m2) ;
Les sujets ayant un syndrome métabolique (SM) ;
Les sujets atteints de maladies cardiovasculaires (MCV) ;
Les sujets atteints de maladies de système ou auto-immunes (LED, purpura rhumatoïde, vascularites…) ou de dysglobulinémie ;
Les sujets porteurs d’une uropathie (obstacle sur les voies excrétrices, les lithiases urinaires, les infections urinaires récidivantes) ;
Explorations radiologiques à base de produits de contraste iodés (PCI), surtout chez les sujets à risque de toxicité ;
Exposition à des produits toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
Les personnes ayant pris des substances néphrotoxiques (médicaments type AINS, aminosides, phytothérapie) ;
Les sujets âgés de plus de 60 ans ;
Les femmes enceintes ;
Les sujets ayant des antécédents personnels d’insuffisance rénale aigue (IRA) ou de réduction néphronique (néphrectomie) ;
Les sujets ayant des antécédents familiaux d’IRCT ou de néphropathie ;
Les sujets recevant de la chimiothérapie ou de la radiothérapie, même à distance de celles-ci.

Étiologies de la MRC :

Il est recommandé de rechercher systématiquement l’étiologie (la cause) de la MRC car sa découverte peut conduire à la mise en œuvre d’un traitement spécifique qui aura d’autant plus de chance d’être efficace qu’il sera institué précocement.

A. Principales causes de l’IRC :

1. Néphropathies glomérulaires chroniques (GNC) :

GNC primitives (protéinurie ou syndrome néphro tique) ou secondaires (maladies générales, infections, intoxications, paranéoplasiques).

2. Néphrites interstitielles chroniques (NIC) :

pyélonéphrites chroniques, toxiques, métaboliques,

3. Néphropathies vasculaires :

Néphropathie ischémique secondaire à une sténose de l’artère rénale (SAR)

Néphropathies hypertensives ou néphroangiosclérose

4. Néphropathies héréditaires :

c. Néphropathies héréditaires kystiques « ciliopathies »,

d. Néphropathies héréditaires non kystiques;

5. Néphropathie diabétique.

B. Épidémiologie des causes de l’IRC :

En France, les étiologies de l’IRCT sont dominées par les néphropathies diabétiques et hypertensives qui en sont responsables dans près de la moitié des cas (6).

Aux USA, les étiologies de l’IRCT entre 2006 et 2010 sont aussi largement dominées par le diabète et les néphropathies hypertensives atteignant presque les trois quarts de toutes les étiologies avec des fréquences respectives de 44,6 % et 28,1 % (11).

En Algérie, selon une étude menée dans la wilaya d’Alger, les étiologies de l’IRCT dialysée de 2004 à 2006 sont dominées par la néphropathie diabétique (30 %) et les néphropathies vasculaires (26 %) (17).

Progression de la MRC :

La progression de la MRC n’est pas la même chez tous les patients. Elle dépend de plusieurs facteurs ; principalement de la néphropathie causale, du stade de la MRC et de la présence de facteurs de progression.

La néphropathie causale : certaines néphropathies évoluent plus rapidement que d’autres.
Le stade de la MRC à sa découverte : la progression vers le stade suivant est plus importante pour les stades avancés (3b et 4).
Les facteurs de progression : ils sont nombreux mais modifiables par la prévention ou une action thérapeutique : la protéinurie, l’HTA, l’hyperglycémie, la dyslipidémie, les médicaments néphrotoxiques, les produits de contraste iodés, le tabagisme, la phytothérapie, certaines habitudes alimentaires et les grossesses.
L’orientation tardive vers un néphrologue : une orientation précoce du patient chez un néphrologue permet de poser le diagnostic étiologique, d’instaurer un traitement spécifique et de ralentir la progression de la maladie.

Dépistage de la MRC :

Il est établi actuellement que la prise en charge précoce de la MRC peut prévenir ou retarder les complications, ralentir la progression et réduire le risque cardiovasculaire associé.

La majorité des programmes recommandent un dépistage annuel, et limité aux sujets « à risque » ou « à haut risque » de MRC. Le dépistage doit porter sur :

La recherche de la protéinurie à la bandelette urinaire (BU) type Labstix® : examen très simple et

peu coûteux, complété s’il est positif, par le dosage de l’albuminurie et de la créatininurie sur un spot urinaire avec calcul du RAC. La BU peut permettre aussi le dépistage de l’hématurie et de la leucocyturie. À défaut de la BU, une chimie des urines doit être demandée.

L’estimation du DFG par la formule de l’étude MDRD (Modiflcation of Diet in Renal Disease) : elle doit être faite à partir d’un dosage enzymatique de la créatininémie, méthode plus précise et standardisée (18).

L’estimation du DFG remplace le calcul de la clearance de la créatinine, qui n’est pas très fiable.

L’échographie abdomino-pelvienne qui permet de connaître la cartographie rénale (un rein ou deux, leurs situations et leur taille) et d’éliminer une malformation rénale ou un obstacle sur les voies excrétrices.

Complications de la MRC :

Les reins assurent plusieurs fonctions dans l’organisme ce qui permet de maintenir l’homéostasie.

La destruction progressive et irréversible du parenchyme rénal s’accompagne d’une perturbation de toutes les fonctions exocrines et endocrines des reins au fur et mesure que l’IRC progresse, à l’origine de plusieurs complications dont l’HTA (qui peut être une cause et une complication), les complications cardivasculaires, l’anémie et les troubles de l’hémostase, les troubles du métabolisme phosphocalcique.

D’autres complications peuvent se voir à un stade plus tardif, connues sous le terme de pathologie du vieux dialysé.

Prise en charge de la MRC :

Le recours au néphrologue est recommandé en cas de doute sur la nature de la maladie rénale ou de nécessité d’examens spécialisés pour le diagnostic étiologique.

Le traitement : quel que soit le stade de la MRC, les objectifs des traitements sont :
1. Traiter la maladie causale ;
1. Ralentir la progression de la maladie rénale ;
1. Prévenir le risque cardiovasculaire ;
1. Prévenir les complications de la MRC.

Aux stades avancés de la maladie, en plus des objectifs précédents, à partir du stade 3 :

Prévenir et réduire les symptômes et les complications ;
Prendre les mesures de protection du capital veineux (stade 3b et suivant le contexte) ;
Assurer la meilleure qualité de vie possible.

Avant le stade d’IRCT (à partir du stade 4) : informer le patient et sa famille des possibilités et choix des

traitements de suppléance lorsque ceux-ci sont envisagés (hémodialyse ou dialyse péritonéale ou transplantation rénale éventuellement).

A. La prévention :

C’est le meilleur traitement. Elle repose sur l’éviction de la survenue ou le dépistage de la MRC chez les patients connus pour des maladies ou des situations à risque.

Le dernier travail fait dans notre service a montré que parmi les patients hospitalisés sur une année (du 01-9-2016 au 31-8-2017), 46 avaient une IRC (DFG<60 ml/mn/1,73 m2 de SC), dont 80 % étaient diagnostiqués pour la première fois. Parmi ces patients, 30 % étaient déjà au stade 4 et 44 % au stade 5 de la MRC, alors que 24 % d’entre eux étaient diabétiques et 87 % hypertendus. Ce constat confirme qu’il n’y a pas de dépistage de l’IRC et encore moins de la MRC, même chez les sujets à risque, dans notre pays.

Références :

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P. Jungers, N. Mann, C. Legendre. L’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement. 3ème édition. 2004.
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. Fev 2002; 39 (2 suppl 1): S1- 266.
Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14.
Dosage de la créatininémie, évaluation du debit de filtration glomérulaire et rapport Albuminurie/créatininurie dans le diagnostic de l’IRC. HAS- Mai 2011.
« Réseau épidémiologique et Information en Néphrologie » (REIN) : rapport 2010.
Pierre-Olivier Blotière et al. Coût de la prise en charge de l’IRCT en France et impact potentiel d’une augmentation du recours à la dialyse péritonéale et à la greffe. Néphrologie &Thérapeutique 2010 ; 6 : 240- 247.
Bongard V, Dallogeville J, Arveiler D, Ruidavets J-B, Cottel D, Wa- gner A et al. Assessment and characteristics of chronic renal insuf- ficiency in France. Ann cardio Angiologie. Août 2012;61(4):239- 44.
Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P et al. Prevalence of chronic kidney disease in the united states. JAMA. 7 Nov 2007; 298 (17): 2038-47.
Zoccali C, Kramer A, Jager K. The database: renal replacement therapy since 1989-the European Renal Association and European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Clin JASN 2009. 4: S18-S22.
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Institut Canadien d’Information sur la Santé. Rapport annuel du registre canadien des insuffisances et des transplantations d’organes. Ottawa (Ont). ICIS.2011.
Rapport d’activité des centres et unités d’hémodialyse en Tunisie géré par le ministère de la santé depuis 1986.
MAGREDIAL. Registre de l’insuffisance rénale chronique termi- nale. Novembre 2005.
A. Bouhabel. Thèse : CIRTA-REIN : réseau épidémiologie et infor- mation en néphrologie de Constantine. Université de Constantine ; 2013.
Y. Boulahia. Thèse : urémie terminale traitée chez l’adulte dans la Wilaya d’Alger en 2004,2005 et 2006. Université d’Alger ; 2009.
Levey AS et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glo- merular filtration rate. Annal Intern Med 2006; 145:247-254.

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La fonction rénale :comment l’explorer au mieux?

M. FILALI (1), M. HAMMOUCHE (2), T. RAYANE (1), Service de néphrologie, CHU Nafissa Hamoud, Hussein Dey Service de néphrologie, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued

Résumé : L’insuffisance rénale est une pathologie fréquente. Son dépistage et son suivi sont donc essentiels. Il existe plusieurs méthodes pour évaluer la fonction rénale. Les méthodes de mesure font appel à des marqueurs exogènes et à des techniques complexes (Inuline, 51Cr-EDTA, l’iothalamate ou l’iohexol). À côté des méthodes de mesure directe du débit de filtration glomérulaire, il existe de nombreuses formules ayant pour but d’estimer le débit de filtration glomérulaire à partir de marqueurs endogènes dont le plus utilisé est la créatinine sérique. Parmi elles, on retrouve la formule de Cockcroft-Gault, la formule MDRD (puis aMDRD) et plus récemment la formule CKD-EPI. Cependant, ces formules ne sont pas équivalentes. L’utilisation de la cystatine C en pratique clinique commence à être évoquée mais nécessite encore d’être pleinement validée.

Mots-clés : Débit de filtration glomérulaire, insuffisance rénale, estimation, Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI.

Abstract : Kidney failure is a common pathology. Its screening and monitoring is therefore essential. There are several methods to assess kidney function. Measurement methods use exogenous markers and complicated techniques (Inulin, 51Cr- EDTA, iothalamate or iohexol). In addition to the methods for direct measurement of glomerular filtration rate, there are many formulas for estimating the glomerular filtration rate from endogenous markers, the most commonly used is serum creatinine. Among them, the Cockcroft-Gault formula, the MDRD formula (then aMDRD) and more recently the CKD-EPI formula. However, these formulas are not equivalent. The use of cystatin C in clinical practice is beginning to be mentioned, but still needs to be fully validated.

Key-words : Glomerular filtration rate, renal failure, estimation, Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI.

Introduction :

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le marqueur le plus important de la fonction rénale. Malheureusement, sa mesure est difficile dans la plupart des milieux hospitaliers. Les équations d’estimation sont donc basées sur des marqueurs de filtration, tels que la créatinine sérique (SCr) et la cystatine C (CysC). D’autres biomarqueurs, tel que l’albuminurie, peuvent précéder le déclin de la fonction rénale et ont montré de fortes associations avec la progression de la maladie et ses conséquences. De nouveaux biomarqueurs potentiels sont apparus, avec la promesse de détecter les lésions rénales avant les marqueurs de la maladie rénale couramment utilisés.

La maladie rénale chronique (MRC) est un problème de santé publique. La définition de l’IRC a été introduite par la National Kidney Foundation (NFK / KDOQI) en 2002 et a été adoptée par le groupe international des maladies rénales (KDIGO) en 2004. L’IRC se définit ainsi par une diminution de la fonction rénale avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min par 1,73 m2 et/ou lésion rénale pendant 03 mois ou plus (tableau 01).

Stade	Description	DFG (ml/min/1,73m2)
1	MRC avec DFG normal ou augmenté	≥ 90*
2	MRC avec DFG légèrement diminué	60-89*
3a	Insuffisance rénale chronique modérée	45-59
3b	Insuffisance rénale chronique modérée	30-44
4	Sévère	15-29
5	Terminal	< 15 ou dialyse

Tableau 01 : Classification de la maladie rénale chronique (Source : KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease20).

Signes rénaux ( Protéinurie, Hématurie, Leucocyturie persistant plus de 3 mois, anomalies morphologiques avec fonction rénale normale)

Mesure de la fonction rénale :

La mesure exacte du DFG est difficile car le processus de filtration se déroule simultanément dans des millions de glomérules. Le DFG est mesuré (DFGm) indirectement comme la clairance des marqueurs de filtration qui sont éliminés par le rein uniquement par filtration glomérulaire. La clairance peut être mesurée par des méthodes plasmatiques ou urinaires, qui enregistrent la clairance des substances endogènes ou exogènes éliminées par le rein. En tant que telle, la substance idéale est celle qui est librement filtrée au niveau des glomérules et qui n’est ni sécrétée ni réabsorbée par les tubules rénaux. L’inuline est un marqueur de filtration exogène dérivé d’un polymère de fructose, et est une substance physiologiquement inerte ; elle est considérée comme une substance idéale pour le DFGm. Bien que la clairance de l’inuline soit considérée comme la méthode standard, la nécessité d’une perfusion continue, de multiples prélèvements sanguins et de la collecte d’urine la rendent lourde et coûteuse à mesurer, et a conduit à la recherche d’autres biomarqueurs.

D’autres méthodes pour mesurer le DFG ont également été validées. Soveri et coll ont rapporté que l’excrétion rénale du 51Cr-EDTA ou de l’iothalamate et l’élimination plasmatique du 51Cr-EDTA ou de l’iohexol en utilisant la clairance de l’inuline étaient des méthodes suffisamment précises pour mesurer le DFG. L’iohexol est le biomarqueur le plus récent pour le DFGm ; c’est un agent de contraste non ionique et non radioactif, son poids moléculaire est de 821 Da, a une petite clairance rénale supplémentaire et peut être mesuré uniquement par la clairance plasmatique sans besoin de collecte d’urine. Certains de ses autres avantages sont la faible dépense, la grande disponibilité, la stabilité dans les fluides biologiques, et les réactions défavorables rares quand il est donné dans une petite dose ( 300 mg/ 05 millilitres d’iode). En outre, l’iohexol ne nécessite pas de perfusion intraveineuse continue et peut être administré par injection intraveineuse en bolus. Il peut être mesuré par plusieurs techniques différentes ; la plus utilisée est la chromatographie liquide à haute performance (HPLC). Cependant, la HPLC nécessite beaucoup d’efforts, ce qui limite son utilité dans le cadre clinique. L’électrophorèse capillaire (CE) est une technique dans laquelle les séparations électrophorétiques sont effectuées dans des tubes capillaires, et est plus facile et plus rapide que la HPLC. Shihabi et al ont démontré que la détermination de l’iohexol par CE est bien corrélée avec la HPLC.

Cependant, toutes ces méthodes nécessitent encore la perfusion continue ou l’administration en bolus du marqueur (sous-cutané ou intraveineux) et comme l’inuline, leur complexité limite leur application dans la pratique clinique et les études épidémiologiques, principalement pour la durée de la procédure.

Généralement, le DFG est estimé à partir d’équations de prédiction qui sont basées sur des marqueurs sériques endogènes comme la créatinine ou la CysC en plus des variables démographiques telles que l’âge, le sexe et la race. Le DFG mesuré est réservé aux situations où le DFG estimé (DFGe) peut être inexact, comme chez les patients en état de non-équilibre, ou les individus présentant des caractéristiques différentes par rapport à l’équation d’estimation comme la vieillesse, la perte de masse musculaire (malnutrition, amputation, paraplégie), l’obésité, et les maladies chroniques ou dans les situations où le DFG précis est important.

Estimation du DFG :

Étant donné les limites de la créatinine en tant que marqueur de la fonction rénale, la mise en œuvre d’équations de prédiction a été largement utilisée pour estimer le DFG à partir de marqueurs de filtration endogènes sans avoir besoin de calculer la clairance. Comme mentionné ci-dessus, la créatinine sérique (SCr) et cystatine C (CysC) sont les marqueurs de filtration endogènes les plus couramment utilisés pour le DFG.

Créatinine : Dérive de la dégradation de la créatine avec un poids de 113 Da. Elle est librement filtrée mais n’est pas réabsorbée ou métabolisée, cependant un pourcentage significatif de créatinine dans l’urine provient de la sécrétion tubulaire proximale.

L’une des exigences pour l’utilisation d’équations d’estimation basées sur la créatinine est la fonction rénale stable. En outre, les déterminants non-DFG, tels que la variation de la production associée à l’apport alimentaire, les variations de la masse musculaire, la sécrétion tubulaire et l’excrétion extrarénale de créatinine (associée à une maladie rénale avancée) doivent être pris en compte. Un autre facteur important qui limite la précision des équations est la variabilité de la mesure de la créatinine sanguine. Dans une étude qui a examiné des échantillons congelés de 554 participants, où la créatinine a été mesurée avec différents dosages, le niveau de créatinine a changé en moyenne de 02,3 mg/L.

Cette différence peut entraîner des variations substantielles dans l’estimation du DFG lorsque la concentration de SCr est relativement normale. Le fait que de petites variations de SCr se traduisent par des changements significatifs dans la fonction rénale a incité à standardiser les déterminations de la créatinine dans tous les laboratoires cliniques. En 2006, une méthode standard a été introduite comme référence et a été utilisée en combinaison avec la méthode de spectrométrie de masse à dilution isotopique afin de parvenir à un meilleur consensus entre les méthodes.

Cystatine C : La CysC est apparue comme un autre marqueur de la fonction rénale au cours de la dernière décennie. Son utilisation clinique reste néanmoins limitée par rapport à celle de SCr. La CysC est une protéine non glycosylée produite par toutes les cellules nucléées. Elle est librement filtrée, réabsorbée et complètement métabolisée dans les cellules tubulaires ; elle n’est donc pas soumise à la sécrétion tubulaire. Comparée à la créatinine, la CysC a un taux de production plus stable avec moins de variabilité. Toutefois, les taux sériques de CysC sont également influencés par des déterminants non DFG, tels que la maladie thyroïdienne incontrôlée, l’utilisation de corticostéroïdes, l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le tabagisme et le tissu adipeux.

En outre, la CysC prédit les résultats et l’association est plus forte que celle de la SCr. Shlipak et al ont rapporté que le niveau de CysC présentait une association importante avec la mortalité dans la gamme DFG, incluant les individus avec un DFG compris entre 60 et 90 ml/min par 1,73 m2, regroupés en « maladie rénale préclinique ». Ces résultats ont été reproduits dans d’autres études chez des adultes plus âgés où la CysC s’est avérée être un meilleur prédicteur des résultats cardiovasculaires et non cardiovasculaires indésirables par rapport à SCr. Ces résultats peuvent être expliqués par le fait que, par rapport à SCr, la CysC n’est pas influencée par la masse musculaire et reflète un meilleur marqueur du DFG dans cette population. De plus, ces résultats ont également été reproduits dans la population générale, et selon les estimations de la CysC, le DFG a toujours été plus étroitement associé aux résultats que les équations basées sur le SCr.

Équations d’estimation :

1. Adulte :

Depuis la première équation d’Effersoe en 1957 pour estimer le DFG, plus de 20 autres ont été développées. Elles incorporent pour la plupart des variables démographiques et cliniques. Les équations les plus couramment utilisées (tableau 02) comprennent Cockcroft Gault (CG), modification du régime alimentaire dans la maladie rénale à quatre variables (MDRD), CKDEPI et plus récemment l’équation qui combine la créatinine et CysC. Depuis la standardisation de la créatinine, l’équation CG est peu utilisée en pratique clinique.

Principales formules d’estimation dérivées de la créatininémie*

Cockcroft DFG = 1,25 × poids (kg) × (140 – âge) × (1/Creat) × 0,84 (si femme)

MDRD DFG = A × (Creat × 0,0113)-1,154 × 1,212 (si afro-américain) × 0,742 (si femme)
A = 175 si dosage standardisé IDMS
A = 186 si dosage non standardisé IMDS

CKD-EPI DFG = 141 × min (Creat × 0,0113/k; 1)α × max (Creat × 0,0113/ k; 1)-1,209 × 0,993âge
× 1,159 (si afro-américain)
× 1,018 (si femme)
κ = 0,7 si femme ; 0,9 si homme
α = – 0,329 si femme ; – 0,411 si homme

Créatininémie (Creat) en μM ; âge en années

Tableau 02 : Formules d’estimation de la fonction rénale (Source : La revue du praticien, médecine générale – Tome 29 l N° 945 l Septembre 2015)

a. L’équation de CG :

La formule CG a été créée il y a près de trente ans pour estimer la clairance de la créatinine. Elle a été développée dans une population d’hommes blancs et donc l’équation ne prend pas en compte le sexe, la race et la surface corporelle. Jusqu’à récemment, l’équation CG était utilisée uniquement pour le dosage des médicaments, mais elle a récemment été comparée aux équations largement utilisées avec des résultats similaires.

b. L’équation MDRD :

L’équation MDRD a été développée en 1999 à partir d’une étude comprenant 1.628 patients principalement blancs et non diabétiques avec les stades 3 et 4 de l’IRC. L’équation originale comprenait 6 variables et a été abrégée en 2000 en une équation à quatre variables incluant l’âge, sexe, race et SCr. En 2006, elle a été adaptée pour être utilisée avec la créatinine standardisée (IDMS). L’équation à quatre variables a démontré avoir une performance similaire à celle de l’équation à six variables. Bien que la MDRD ait démontré une grande précision pour les personnes atteintes d’IRC, l’équation sous-estime le DFG chez les individus en bonne santé, ce qui entraîne un faux diagnostic positif d’IRC dans cette population.

c. L’équation de collaboration

CKD-épidémiologie (CKD-EPI) :

La CKD-EPI a été développée en 2009 ; elle résulte d’une étude qui a inclus 8.250 participants et a été validée dans une cohorte similaire de 3.900 sujets. Comparé à la cohorte MDRD, le CKD-EPI avait un DFG plus élevé (68 ml/min par 1,73m2 vs 40 ml/min par 1,73m2), un âge plus jeune, des diabétiques inclus, des receveurs de greffe de rein et des noirs. La régression linéaire a été utilisée pour estimer le logarithme du DFG mesuré à partir des concentrations normalisées de SCr, du sexe, de la race et de l’âge. L’objectif principal du CKD-EPI était de développer une équation supérieure au MDRD, en particulier chez les sujets dont le DFG > 60 ml/min par 1,73m2. En effet, les mêmes variables ont été utilisées dans les équations CKD-EPI et MDRD, mais CKD-EPI a mieux fonctionné chez ceux ayant un DFG > 60 ml/min par 1,73 m2. Chez les sujets avec un DFG > 60 ml/min par 1,73 m2, le P30 % était respectivement de 88,3 % (86,9 % – 89,7 %) et de 84,7 % (83 % – 86,3 %) pour le CKD-EPI et le MDRD. Chez les sujets avec un DFG < 60 ml/min par 1,73m2, le P30 % pour le CKD-EPI était de 79,9 % (78,1 % – 81,7 %) et pour le MDRD de 77,2 % (75,5 % – 79 %). De plus, la prévalence de l’IRC a été estimée en utilisant les équations de l’étude CKD-EPI et MDRD chez 16.032 adultes de

la cohorte NHANES. Le DFG médian par CKD-EPI était supérieur de près de 10 ml/min par 1,73 m2 à celui du MDRD. En conséquence, le CKD-EPI a abouti à une prévalence de MRC estimée significativement plus faible que l’équation MDRD (11,6 % vs 13,1 %, respec- tivement).

d. La CysC et les équations combinées CysC et créatinine :

Pour surmonter l’imprécision des équations d’estimation de la créatinine, Stevens et al ont développé trois équations DFGe pour CysC (CysC seul, CysC avec facteurs démographiques et CysC avec SCr et facteurs démographiques), et les ont comparées avec le DFG mesuré à l’iothalamate et le 51-EDTA chez 3418 patients. L’équation qui incluait CysC avec SCr donnait les estimations de DFG les plus précises (P30 de 89 %).

Segarra et al ont trouvé que les équations DFG basées sur CysC étaient plus performantes que l’équation CKD- EPI dans une étude portant sur 3.114 patients hospitalisés car la génération de créatinine dépend de la présence de masse musculaire et de la malnutrition. De même, le taux de SCr peut être insensible pour capturer la fonction rénale réduite, comme chez les patients atteints d’une maladie chronique du foie, du sida et de cancers. Inker et al ont développé une nouvelle équation d’estimation du DFG basée sur la CysC seule ou en association avec la créatinine dans une cohorte de 5.000 sujets, et validée dans une cohorte de 1.119 sujets avec un DFG mesuré. Les auteurs ont développé deux nouvelles équations impliquant CysC (CysCCKD-EPI 2012 et CKD- EPI CysC-Cr 2012), et les ont comparées à l’équation CKD-EPI 2009.

Le biais n’était pas différent entre les trois équations mais la précision et l’imprécision ont été améliorées avec l’équa- tion CysC-SCr combinée. Également chez les sujets dont le DFGe avec la créatinine était de 45-59 ml/min par 1,73 m2, l’équation combinée a reclassé correctement 17 % dans une catégorie sans MRC (DFG > 60 ml/min par 1,73 m2). Les auteurs ont conclu que l’équation combinée était plus efficace que les équations basées sur la CysC ou la SCr et qu’elle devrait être utilisée chez les sujets chez lesquels la maladie rénale chronique doit être confirmée. Jusqu’à présent, la nouvelle équation CKD-EPI CysC-Cr a été évaluée dans diverses populations. L’étude de l’initiative Berlin (BIS) comprenait 610 adultes âgés ayant un taux moyen de SCr de 10 mg/L et un taux moyen de CysC de 1,15 mg/L. L’étude visait à évaluer la performance des équations CKD-EPI CysC-Cr par rapport au DFG mesuré par iohexol.

Une conclusion majeure de cette étude était que CysC avait une association plus forte avec le DFGm que la créatinine, et la meilleure estimation du DFG était dérivée d’une équation de CysC-Cr combinée (appelée BIS-2).

L’équation combinée CKD-EPI CysC-Cr s’est bien comportée chez les individus japonais et chinois. Une étude récente a comparé la CKD-EPI CysC-Cr et les quatre autres équations approuvées dans une cohorte de 788 patients adultes chinois. Comparé à d’autres équations, le CKD-EPI CysC-Cr avait moins de biais (-4.11 ml/min pour 1,73 m2) et une plus grande précision (P30 % de 77,03 %). Dans une population de près de 700 receveurs de greffe de rein, la performance du CKD-EPI CysC-Cr était supérieure, montrant moins de biais et une meilleure précision par rapport à CKD-EPI 2009, en utilisant l’inuline pour le DFGm comme référence.

En outre, il est important de mentionner que la performance des équations est affectée non seulement par des facteurs démographiques et cliniques mais aussi par la méthode de référence considérée comme l’étalonor pour mesurer le DFG dans différentes populations.

Du point de vue épidémiologique, la prévalence de l’IRC a été évaluée dans diverses populations en comparant l’équation MDRD et CKE-EPI. Par exemple, l’étude sur le risque d’athérosclérose dans les collectivités a reclassé 43,5 % dans une catégorie de DFGe plus élevée que dans le cas de l’IRC de stade 3 dans le cas du MDRD. L’étude AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) a reclassé 266 participants identifiés comme souffrant d’IRC avec MDRD à aucun IRC avec CKD-EPI, diminuant ainsi la prévalence de l’IRC chez les adultes> 25 ans à 1,9 % en Australie. Le programme d’évaluation précoce des reins comprenait 116.321 personnes, dont 17,5 % et 2,7 % ont été reclassés dans des catégories de DFGe plus ou moins élevées, comparativement au MDRD.

Le reclassement de sujets à un taux de filtration glomérulaire plus élevé a démontré que le risque était plus faible pour les résultats. Dans une méta-analyse récente, les équations CKD-EPI et MDRD ont été comparées en ce qui concerne le stade MRC et la prédiction du risque chez 1,1 million d’adultes de cohortes distinctes suivies pendant sept ans. Les résultats comprenaient la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire et l’insuffisance rénale. Dans cette étude, CKD-EPI a été reclassifié à 24,4 % et 0,6 %, respectivement, plus haut et plus bas que le MDRD, et lorsque l’équation CKD-EPI a été utilisée, la prévalence de MRC a été réduite de 2,4 %. En outre, chez les personnes atteintes, le DFGe par MDRD de 45-59 ml/ min par 1,73 m2, l’équation CKD-EPI de la créatinine a été reclassifiée 34,7 % en DFGe de 60-89 ml/min

pour 1,73 m2 et 1,2 % pour le DFGe de 30-44 ml/min pour 1,73 m2. Les personnes reclassées dans une catégorie plus élevée du DFGe ont des risques rajustés moins élevés de 0,80 ; 0,73 et 0,49 pour les décès, les maladies cardiovasculaires et la mortalité, respectivement, que ceux qui n’ont pas été reclassés. Le reclassement net global a favorisé le CKD-EPI par rapport au MDRD pour les trois résultats.

Rule et al ont évalué l’association des facteurs de risque MRC (albumine urinaire, profil lipidique, acide urique, hypertension, diabète et tabagisme) avec le DFGe basé sur Cr et/ou CysC, et les ont comparé avec l’iothalamate (DFGm) chez 1.150 sujets avec une moyenne de 65 an et un taux de filtration glomérulaire moyen de 80 ml/min pour 1,73 m2. Les auteurs ont conclu que l’association entre la plupart des facteurs de risque était plus forte pour CysC que SCr, et que CysC était un meilleur prédicteur pour la stratification du risque et la gestion de MRC que SCr.

Ces données démontrent que l’équation CKD-EPI est supérieure pour l’estimation du DFG, ce qui entraîne moins de diagnostics faux-positifs de MRC. En outre, l’équation CKD-EPI se traduit par une diminution de la prévalence de l’IRC, et est associée à une prédiction de risque plus précise pour les résultats et le pronostic. Selon les recommandations de KDIGO 2012 pour l’évaluation et la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, l’IRC devrait être diagnostiquée, classifiée et mise en scène par le DFGe, et l’équation CKD-EPI devrait être préférée.

2. Enfant :

Le DFG doit être estimé avec une formule adaptée aux enfants. Les autres examens comme la mesure de la concentration plasmatique de cystatine C ou la mesure du DFG doivent être considérés comme des tests de confirmation d’une suspicion de MRC et réalisés dans des circonstances spécifiques où la créatininémie ou les équations reposant sur la créatininémie sont moins fiables (dénutrition, faible masse musculaire, myopathie, certaines maladies métaboliques). La créatininémie, idéalement mesurée par les techniques enzymatiques : Isotopic Dilution Mass Spectroscopy (IDMS), est le marqueur de DFG le plus utilisé en pratique courante. Pour l’interpréter, des normes en fonction de l’âge et du sexe propres à la pédiatrie doivent être utilisées. Par ailleurs, ce marqueur doit être considéré comme inutilisable pour évaluer la fonction rénale dans toutes les situations où la production de créatinine est anormale (dénutrition, faible masse musculaire, myopathie, certaines maladies métaboliques). Le DFG ne peut s’estimer qu’avec des formules spécifiquement pédiatriques. La formule de Schwartz simplifiée réajustée aux nouvelles méthodes de mesure de la créatininémie en 2009 est la méthode de référence :

Clairance de la créatinine = K x Taille (cm) / créatininémie (µmol/l) K=29 (nouveau-né) ; 40 (nourrisson) ; 49 (enfant jusqu’à 12 ans) ; 53 (fille de 12 à 21 ans) ; 62 (garçon de 12 à 21 ans)

Clairance de la créatinine = K x Taille (cm) / serum creatinine (mg/dl)

Âge < 2 ans : K=0,45 / 2 ans < âge < 13 : K=0,55 / 13 < âge < 20 : K=0,7 pour le sexe masculin et K=0,55 pour le sexe féminin.

Dans les cas où la créatininémie n’est pas suffisamment fiable pour confirmer un résultat paraissant en inadéquation avec la clinique, des formules de DFG reposant à la fois sur la cystatine C, la créatininémie et l’urée ont été proposées. Enfin, une formule reposant sur la cystatine C seule a été proposée au cas où la créatininémie n’est pas utilisable comme indicateur de la fonction rénale (myopathie, maladie métabolique).

Une nouveauté en matière d’estimation du taux de filtration glomérulaire chez les enfants de deux à dix-huit ans, la formule quadratique, développée par l’équipe de l’unité universitaire romande de néphrologie pédiatrique, vient révolutionner la pratique des pédiatres en leur offrant un moyen facilement accessible et efficace pour l’adaptation d’une posologie médicamenteuse et/ ou le suivi d’une fonction rénale. La nouvelle formule quadratique basée sur la créatinine seule ou combinée à la cystatine C est applicable à toutes les classes de MRC chez l’enfant et sert d’outil pratique au pédiatre quant aux décisions thérapeutiques à prendre et au suivi de ces enfants. Ces formules quadratiques sont :

DFGe=60 x (taille/créatinine) – 6,25 x (taille/créatinine)2 + 0,48 x âge – (25,68 si fille ou 21,53 si garçon).
DFGe=37 x (taille/créatinine) – 3,11 x (taille/créatinine)2 – 14,5 x cystatine C + 0,69 x âge + (18,25 si fille ou 21,88 si garçon).

(Taille en cm ; créatinine sanguine en μmol/l ; cystatine C en mg/l ; âge en année).

3. Transplanté rénal

En transplantation rénale, l’estimation du DFG permet le suivi de la fonction du greffon. Il existe des facteurs propres à cette situation clinique, à même de faire varier les performances des estimateurs basés sur la créatinine (rein unique, état nutritionnel, sécrétion tubulaire de créatinine, rôle des traitements immunosuppresseurs).

De multiples études ont évalué les performances des estimateurs du DFG en transplantation rénale avec des effectifs compris entre 81 et 1.297. Ces résultats incitent donc à la prudence lors de l’utilisation des estimateurs en transplantation rénale et tout particulièrement au cours des essais cliniques où le DFG est le critère de jugement principal. L’utilisation des méthodes de référence de mesure du DFG est donc préférable pour le suivi de la fonction du greffon, que ce soit en clinique ou dans les études. Concernant la formule CKD-EPI, plusieurs études ont souligné qu’elle ne permettait pas d’améliorer la performance d’estimation par rapport à la formule MDRD.

Autres biomarqueurs endogènes de la fonction rénale :

– L’urée sanguine :

L’urée sanguine augmente si le taux de filtration glomérulaire baisse, mais il elle moins de valeur que le SCr puisque l’urée sanguine peut varier indépendamment du débit de filtration glomérulaire. Le taux de production d’urée n’est pas stable et augmente avec les régimes riches en protéines ou la dégradation des tissus tels que les saignements, les traumatismes musculaires ou l’administration de stéroïdes. D’un autre côté, un régime très pauvre en protéines ou une insuffisance hépatique peut diminuer le taux d’azote uréique sans affecter le taux de filtration glomérulaire.

– B2-microglobuline :

B2-microglobuline (B2-M) est une moyenne molécule de 11,8 kDa et constitue un HLA de classe I ; il est présent dans toutes les cellules nucléées du corps humain. Il a la caractéristique d’être librement filtré dans les glomérules et est réabsorbé et métabolisé dans le tube proximal. Les niveaux de B2-M sont élevés dans la maladie rénale, en plus d’autres conditions telles que les cancers, les maladies auto-immunes, les infections et le vieillissement.

Il existe des données qui ont démontré que le B2-M plasmatique est un bon marqueur endogène du DFG et que, dans le contexte du déclin du DFG, l’augmentation du B2-M sérique se produit avant SCr.

Le B2-M a été associé à la mortalité dans une cohorte de 1.034 sujets âgés et semblait être supérieur à la CysC, même après ajustement des facteurs de risque connus. L’absence de nouvelles études au cours de la dernière décennie a toutefois limité l’utilité de ce biomarqueur dans la pratique clinique.

Conclusion :

Au cours du dernier siècle, la créatinine sérique a été le biomarqueur le plus utilisé pour dépister les maladies rénales.

La SCr a cependant plusieurs limitations et devrait être utilisée seulement dans l’estimation des équations. Le CKD-EPI est plus généralisable et fonctionne mieux que l’équation d’estimation du MDRD, en particulier dans la population en bonne santé rénale. Plus récemment, l’équation d’estimation du DFG qui combine SCr et CysC s’est révélée être supérieure aux équations qui utilisent SCr ou CysC seule, et est recommandée dans des conditions spécifiques, comme lorsque la confirmation de l’IRC est requise.

Actuellement, des biomarqueurs prometteurs ont vu le jour. Bien que très sensibles et spécifiques, ils permettent un diagnostic plus précoce de la maladie rénale, aucun n’a la validation pour les décisions cliniques. Ces biomarqueurs du DFG ne renseignent pas sur les autres types d’altérations rénales.

Des études plus importantes et à plus long terme sont justifiées avant l’application de ces biomarqueurs dans la pratique clinique.

Formule*	Caractéristiques
Cockcroft-Gault	■ N’est pas ajustée à la surface corporelle. ■ Sous-estimation : patient âgé. ■ Surestimation : patient obèse, sujet jeune ayant une diminution du DFG, cirrhose hépatique, maladie rénale avancée, population générale d’âge moyen. ■ Limites en présence d’une masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation, cachexie)
MDRD	MDRD seulement ■ MDRD ne s’applique pas à la population sans IRC, aux jeunes patients avec diabète de type 1 sans microalbuminurie ou aux personnes sélectionnées pour un don de rein1. (DFGe > 60 mL/min/1,73m2) après don de rein ■ Non validée chez les > 85 ans.
CKD-EPI	CKD-EPI seulement ■ Plus précise que MDRD, en particulier chez les patients avec un DFGe élevé > 60 mL/min/1,73 m2. ■ Aussi précise que MDRD si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2. MDRD et CKD-EPI ■ Surestimation : IMC faible, cirrhose hépatique, régime végétarien, maladie rénale avancée, nanisme, amputation et amyotrophie. ■ Sous-estimation chez les patients ayant une hypertrophie musculaire. ■ Non validée : < 18 ans, les femmes enceintes et certains groupes ethniques (p. ex, hispaniques).

Tableau 3 : Caractéristiques des différentes formules (Source : Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit-on utiliser ? Nancy Audet, B. Pharm. 2014 – Revue PAQ

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Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit-on utiliser ? Nancy Audet, B. Pharm 2014. La Revue du Praticien – Médecine Générale l Tome 29 l N° 945 l Septembre 2015

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Profil clinique et densitométrique des patientes présentant une ostéoporose post ménopausique traitée par acide zolédronique.

F. Z. LAKEHAL, H. DJOUDI, C. HAOUICHAT, Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Résumé : Parmi les traitements utilisés dans le traitement de l’ostéoporose post ménopausique, l’acide zolédronique est le seul prescrit une fois par an. C’est un bisphosphonate qui s’administre en perfusion intraveineuse. Nous allons essayer de déterminer le profil clinique et densitométrique des patientes présentant une ostéoporose post ménopausique traitées par acide zolédronique à l’hôpital de Douéra. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective qui a concerné les dossiers de femmes présentant une ostéoporose post ménopausique ; et traitées par de l’acide zolédronique sur une période de 18 mois. L’étude a concerné 520 dossiers. Les femmes avaient un âge moyen de 68,2 ans, un âge moyen de la ménopause de 46 ans, une durée moyenne de la ménopause de 21+/-2,1 ans, un poids moyen de 63 +/- 4,6 kg, une taille moyenne de 158 +/- 5,2 m et un BMI moyen de 23,6 +/- 2,2 kg/m2. Le T-score moyen est de -3,1+/- 2,1 DS au niveau de l’os trabéculaire et de -2,5+/-1,3 DS au niveau de l’os cortical. Les fractures vertébrales ont été retrouvées chez 84 % de malades. Les fractures des 02 os de l’avant bras dans 38 % des cas, et les fractures du col du fémur dans 21,2 %. L’acide zolédronique a été prescrit en première intention dans près de 32,6 % des cas ; chez des femmes présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ; en cas d’ostéoporose avec T-score très bas ; en cas de présence de contre-indications à la voie orale. Il a été utilisé en relais à d’autres traitements anti ostéoporotiques dans 67,4 % des cas. L’acide zolédronique a engendré un gain densitométrique chez 35,7 % des cas, une stabilisation des chiffres chez 55,5 % des cas, et une baisse des chiffres chez 8,8 % des cas. Et aucune nouvelle fracture ostéoporotique n’est survenue après la première année de traitement. Conclusion : L’acide zolédronique diminue le risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ayant une ostéoporose post ménopausique. Il est dépourvu d’effets secondaires graves. Il semble être une bonne arme thérapeutique dans le traitement de l’ostéoporose post ménopausique.

Mots-clés : Acide zolédronique, ostéoporose post ménopausique.

Abstract : Several therapeutic molecules are used in the treatment of the menopausal osteoporosis. Zoledronic acid is the only treatment prescribed once a year. It is a bisphosphonate administered through intravenous route. We try to determine the clinical and densitometric profile of patients presenting menopausal osteoporosis treated with zoledronic acid at the hospital of Douéra. Material and method : a transverse retrospective study is was conducted on women’s cases presenting post menopausal osteoporosis, and treated with zoledronic acid over a period of 18 months. The study concerned 520 cases. Women’s mean age was 68.2 years, menopause mean age was 46 years, menopause duration was in average 21+/- 2.1 years ; average weight was 63+/- 4.6 Kg ; average height was 158+/-5.2 cm ; average BMI was 23.6+/- 2.2 K/m. Average T-score was 3.1+/-2.1 DS at the trabecular bone site and 2.5+/- 1.3 DS at the cor- tical bone site. Vertebral fractures were found in 84% of patients. Fractures of the 02 bones of the forearm in 38% of patients and femoral neck fractures in 21,2%. Zoledronic acid was prescribed as first line to 32,6% of patients ; to women with femoral upper extremity fracture ; in osteoporosis patients with very low T-score ; in contraindication cases to oral route use. It was used as a relay to other anti-osteoporotic treatments in 67.4% of patients. Zoledronic acid generated a densitometric gain in 35.7%, parameters stabilization in 55.5%, and a decrease in 8.8% of patients. Moreover, no new osteoporotic fracture occurred after the first year of treatment. Conclusion: Zoledronic acid decreases vertebral and non-vertebral fractures risk in women with postmenopausal osteoporosis. It is not associated to serious side effects and appears to be a good therapeutic weapon in postmenopausal osteoporosis treatment.

Key-words : Zoledronic acid, postmenopausal osteoporosis.

Introduction

L’acide zolédronique est un bisphosphonate indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à risque élevé de fracture, notamment ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré. Il est administré en perfusion intra veineuse une fois par an.
Les bisphosphonates sont des inhibiteurs puissants du remodelage osseux médié par les ostéoclastes, ils se lient aux os et s’établissent de façon prolongée dans le squelette.
Ils demeurent liés aux os pendant de nombreuses années ; ainsi, après l’arrêt du traitement, l’effet pharmacologique résiduel des bisphosphonates liés persiste pendant plusieurs années.
Nous allons essayer dans cet article de déterminer le profil clinique et densitométrique des patientes présentant une ostéoporose post ménopausique traitées par acide zolédronique à l’hôpital de Douéra.
Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossier de femmes présentant une ostéoporose post ménopausique; et traitées par de l’acide zolédronique sur une période de 18 mois ; allant de janvier 2017 à juin 2018 ; ayant pour objectif principal de déterminer le profil de ces patientes ; et comme objectifs secondaires d’identifier les effets secondaires et les motifs d’arrêt de l’acide zolédronique.

Matériels et méthodes :

Ont été inclus dans ce travail tous les dossiers de femmes présentant une ostéoporose post ménopausique et ayant bénéficié d’injection d’acide zolédronique ; quelle que soit la dose administrée (04 ou à 05 mg).

Résultats :

Nous avons analysé 520 dossiers d’ostéoporose post ménopausique traitées par l’acide zolédronique

Age moyen	68,2 ans
Age moyen de la ménopause	46 ans
Durée moyenne de la ménopause	21 +/- 2,1 ans
Poids moyen	63 +/- 4,6 Kg
Taille moyenne	158 +/- 5,2 cm
BMI moyen	23,6 +/- 2,2 Kg/m2

Comorbidités et antécédents : retrouvés sont résumées dans le tableau 1 :

Statut osseux :

DMO initiale : une mesure de la densité minérale osseuse a été réalisée chez toutes les femmes. Elle a été mesurée par absorptiométrie bi photonique aux rayons X en utilisant un appareil Hologic QDR 2000, au niveau des sites habituels : rachis lombaire de L1 à L4, et au niveau du col fémoral. Les résultats de la DMO sont exprimés dans le tableau 2

**Tableau 2 :** résultats densitométriques des patientes traitées par acide zolédronique.

L’antécédent familial et personnel de fracture par fragilité osseuse, ainsi que le siège des fractures sont rapportés dans les tableaux 3 et 4.

L’antécédent familial de fracture par fragilité osseuse est retrouvé dans prés de 23,2 % des cas.

L’antécédent personnel de fracture par fragilité est retrouvé dans près de 79 % des cas : les fractures vertébrales dominent les autres fractures et sont retrouvées dans 82,6 % des cas, les fractures des 02 os de l’avant bras quant à elles sont retrouvées dans 38 % des cas, et les fractures du col du fémur dans 21,2% La recherche de fractures vertébrales a été faite par des radiographies standards du rachis dorsal et lombaire (de face et de profil). Les fractures vertébrales ont été retrouvées chez 84 % de malades. Les fractures étaient plutôt lombaires que dorsales. La fracture vertébrale était unique dans 35 % des cas, il y avait deux fractures vertébrales dans 33 % des cas, et elles touchaient 03 vertèbres ou plus dans 32 % des cas.

Schéma thérapeutique :

Toutes les femmes ont reçu une perfusion intraveineuse d’acide zolédronique. Nous avons été amenés à utiliser de l’acide zolédronique à 04 mg en raison d’une rupture en acide zolédronique à 05 mg dans 73% des cas, alors que l’acide zolédronique à 05 mg (Aclasta®) a été utilisé dans près de 27% des cas. L’injection d’acide zolédronique se fait à l’hôpital de jour.

Un bilan biologique avait été demandé chez toutes les patientes dans les 07 jours qui précédent la perfusion. Il comprend un dosage de la créatinine sanguine, de l’urée, une albuminurie et une calcémie. La clearance à la créatinine est calculée chez toutes les malades, ainsi que la calcémie corrigée. Les doses d’acide zolédronique sont ajustées en fonction de la clearance à la créatinine comme indiqué dans le tableau 2 :

Toutes les perfusions de Zometa® avaient un volume de 200 ml de SSI et ont été perfusées pendant 15 minutes, les perfusions d’Aclasta® étaient administrées par leur flacon prêt à l’usage pendant une durée moyenne de 20 minutes.

Une supplémentation de calcium (1 g par jour) a été prescrite chez toutes les femmes ainsi qu’une supplémentation en vit D 200.000 en fonction de la dose initiale de la vit D.

Résultats :

1. Séquence d’utilisation de l’acide zolédronique.

L’acide zolédronique a été prescrit en première intention chez 168 malades (32,6 % des cas). Et cela:
Chez les femmes présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez 146 cas (28,3 %)
En cas d’ostéoporose sévère avec T-score très bas (42,3 % des cas)
En cas de présence de contre indications à la voie orale (œsophagite), 5 % des cas
Chez les patientes polymédiquées (4,4 % )
Il a également été prescrit chez des patientes présentant une ostéoporose non sévère mais ne pouvant pas acheter le traitement anti ostéoporotique (20 %)
1. L’acide zolédronique a été administré en relai dans près de 65,2 % des cas.
Après un traitement anti ostéoporotique par tériparatide dans prés de 11 % des cas
Après un traitement par denosumab dans 0,5 % des cas ;
Après un traitement par bisphosphonate oral dans près de 43 % des cas : le passage de la prescription du bisphosphonate oral à l’injectable a été retrouvé soit devant la présence d’intolérance digestive au bisphosphonate oral, ou en cas d’impossibilité d’acheter le traitement oral (malades non assurées sociales) ;

L’acide zolédronique a été administré en troisième intention, dans 2 % des cas.

En ce qui concerne le nombre de perfusions reçues par malades, 6 % des malades ont reçu le traitement pour la quatrième fois, 47,2 % ont reçu le traitement par acide zolédronique pour la troisième fois, 24,8 % pour la deuxième fois, et 22 % l’on reçu pour la première fois.

Parmi les 520 dossiers analysés, seuls 53,2 % avaient finalisé les 03 ans de traitement par acide zolédronique. Chez plus de la moitié des patientes le traitement a été arrêté au bout de trois ans. Le traitement a été maintenu chez presque 43 % des patientes : soit chez des femmes

qui avaient une DMO initiale très basse pour essayer d’avoir un T-score supérieur à -2,5 DS ; soit devant la présence d’une réponse mais apparition de nouveau facteurs de risque de fracture.

L’analyse de l’efficacité de traitement :

L’évaluation de l’efficacité du traitement est étudiée par la mesure de la DMO au bout de trois ans de traitement, et par la recherche de la survenue de nouvelles fractures ostéoporotiques. La mesure de la DMO a été réalisée avec l’appareil Hologic QDR2000 (le même utilisé pour mesurer la DMO avant traitement), aux sites habituels et par la recherche de nouvelles fractures par l’interrogatoire et le VFA (Vertebral Fracture Assessment).

Cette analyse a été réalisée chez les patientes ayant reçu trois perfusions d’acide zolédronique soit chez 53,2 % d’entre elles.

Malheureusement, s’agissant d’une étude rétrospective, nous n’avons pas pu récupérer les DMO de fin de traitement à 03 ans chez les 53,2 % des patientes, et seuls 22 % des dossiers contenaient les DMO de fin de traitement. Nous n’avons donc analysé que 114 dossiers.

En comparant les DMO, on retrouve qu’il y avait un gain densitométrique chez 35,7 % de patientes, ce gain a concerné plus l’os cortical que l’os trabéculaire. Il y a eu stabilisation des chiffres chez 55,5 % des cas. La stabilisation du chiffre densitométrique est considérée comme un gain densitométrique par manque de perte. Et il y a eu baisse des chiffres dans 8,8 % des cas.

La survenue de nouvelles fractures ostéoporotique a été observée chez 3,5 % des femmes. La plupart des fractures sont survenues au bout de la première année, en début de traitement par acide zolédronique. Les fractures ont touché les vertèbres, ainsi que les 02 os de l’avant bras.

Discussion :

L’acide zolédronique dans le traitement de l’ostéoporose post ménopausique est prescrit dans notre série chez des femmes âgées, avec un âge moyen de 68 ans, un nombre d’années de ménopause moyen de 21 ans ; un poids moyen de 63+/-4,6 kg et un IMC moyen de 23,6+/-2.2 kg/m2. L’antécédent personnel de fracture par fragilité a été retrouvé dans 79% des cas.

Toutes nos patientes ont au moins deux facteurs de risque (FDR) d’ostéoporose. Les FDR d’ostéoporose adaptés à la population algérienne avaient été établi par le défunt Professeur Nadir Hammoumeraoui, dans son travail de thèse, qui a mis en évidence les FDR d’OP suivant :

Un âge supérieur à 65 ans.
Un poids inférieur à 62 Kg
Un IMC inférieur à 26 Kg/m2
Une durée de la ménopause supérieure à 13 ans
La présence d’antécédents personnels de fracture Dans notre série, 68 % des patientes ont 03 FDR d’ostéoporose, 27 % ont 04 FDR d’ostéoporose, et 15 % ont 05 FDR d’ostéoporose.

Les FDR de fractures n’avaient pas été étudiés dans notre travail, pourtant 21,2 % des patientes avaient une fracture du col du fémur, et 38 % avaient une fracture du poignet (les fractures vertébrales avaient été retrouvées dans 83,6 % des cas). Il faut toujours penser à les étudier afin de pouvoir corriger les FDR modifiables.

Toutes nos malades étaient ostéoporotiques, mais 33 % présentaient un T-score inférieur à -3 DS et 23 % un T-score inférieur à -3,5 DS.

L’ostéoporose sévère qui se définit par un T-score inférieur à -3 DS, ou un T-score inferieur à -2,5 DS avec fracture sévère a été retrouvée chez 56 % des patientes Une DMO très basse constitue un motif de prescription d’acide zolédronique,

D’après les recommandations françaises, son utilisation peut être privilégiée dans les situations suivantes :

Fractures de l’extrémité supérieure du fémur récente
DMO initiale très basse avec un TS < -3
TS < -2,5 avec fracture
Présence de comorbidités et notamment troubles mnésiques
Défaut d’observance et polymédication.

Dans notre série, il a été utilisé devant les situations suivantes :

Fracture de hanche récente (28,3 % des cas)
La présence d’une ostéoporose sévère avec un T- score < -3DS : (56 % des cas)

Il a été utilisé dans 15,7 % des cas chez des patientes ne présentant ni une ostéoporose sévère, ni fracture du fémur, mais qui ont été mises sous acide zolédronique devant :

La présence de contre indications aux autres traitements anti ostéoporotiques (3.9 %)
Chez des malades d’un niveau social défavorable, non assurées ne pouvant acheter aucun traitement anti-ostéoporotique, et qui peuvent bénéficier du traitement injectable gratuitement à l’hôpital (7,4%)
Chez des malades polymediquées (4,4 %) ; dans ce cas, ce sont les caractères annuel et injectable du traitement qui motivent le choix du médecin ; car ils augmenteraient l’observance du traitement et dimi- nueraient le nombre de cas d’abandon de traitement.

Une étude belge a montré que 75 % des patientes qui débutent un traitement par bisphosphonate oraux sont considérées comme non-adhérentes après 12 mois alors que plus de la moitié d’entre elles ont interrompu leur traitement, à ce moment. Cette même étude a montré que parmi les patientes belges présentant une fracture de hanche et commençant, par la suite, un traitement par bisphosphonate oraux, seulement 41 % continuent à recevoir leur traitement après 12 mois de suivi.

Les BP par voie veineuse ont permis d’améliorer l’adhérence thérapeutique, mais les résultats observés restent loin d’être optimaux.

D’ailleurs 8,5 % de nos patientes n’ont fait qu’une seule injection d’acide zolédronique. L’analyse des motifs d’arrêt anticipé de l’acide zolédronique montre que :

07 % des patientes étaient perdus de vue durant le suivi.
01,5% avaient arrêté le traitement devant la survenue d’effets secondaires à type de syndrome pseudo grippal, et de céphalées. Ces effets peuvent être dimi- nués par la prise de Paracétamol prescrit au décours de l’injection et durant les 03 jours qui suivent la per- fusion.

D’autres effets secondaires peuvent être rencontrés : L’hypocalcémie, les fibrillations auriculaires, les fractures fémorales atypiques, les réactions d’hypersensibilité, les cas d’altération de la fonction rénale, les douleurs osseuses et articulaires, les cas d’ostéonécrose de la mâchoire.

La majorité des cas concerne des patients atteints d’un cancer et ayant subi une extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. Un bilan bucco-dentaire est recommandé avant l’instauration du traitement par acide zolédronique.

Dans notre série, l’étude des effets secondaires ne retrouve aucun effet secondaire majeur notamment absence d’ostéonécrose des mâchoires ; seuls quelques myalgies et syndromes pseudo grippaux ont été notés. Aussi quelques céphalées ont été rapportées surtout après la première perfusion d’acide zolédronique. Mais qui ont conduit à l’arrêt du traitement dans 2,5 % des cas.

Efficacité anti-fracturaire de l’acide zolédronique :

L’efficacité anti fracturaire de l’acide zolédronique (5mg) a été établie dans l’étude HORIZON PFT réalisée contre placebo chez 7.736 femmes de 65 à 89 ans (73 ans en moyenne) ayant une ostéoporose post ménopausique. Les patientes ont été traitées 3 ans. L’acide zolédronique s’est montré supérieur au placebo pour la réduction du risque de fracture vertébrale et de fracture de la hanche. La réduction absolue du risque de fracture vertébrale par rapport au placebo, évaluée chez les patientes ne recevant pas d’autre traitement anti-ostéoporotique a été de 7,6 % (3,26 % contre 10,87 %), soit un risque relatif de 0,30 (IC 95 % : 0,24 à 0,38 ; p=0,0001).

La réduction absolue du risque de fracture de la hanche par rapport au placebo, évaluée chez l’ensemble des patientes, y compris celles recevant un autre traitement anti-ostéoporotique a été de 1,05 % (1,44 % contre 2,49 %), soit un risque relatif de 0,59 (IC 95 % : 0,42 à 0,83 ; p=0,0024).

Dans notre série il y a eu 05 cas de fractures survenues sous traitement, mais dans les 06 mois suivant le début du traitement

L’arrêt d’un traitement après une première séquence thérapeutique peut être discuté chez une patiente qui a les éléments suivants :

Pas de fracture sous traitement,
Pas de nouveaux facteurs de risque,
Pas de diminution significative de la DMO > 0,03 g/cm2 au rachis ou à la hanche
Et en cas de fracture sévère, chez un patient avec un T-score fémoral de fin de traitement au moins égal à -2,5 voire -2.

Conclusion :

L’acide zolédronique diminue le risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ayant une ostéoporose post ménopausique. Il apporte un avantage certain dans la prise en charge de l’ostéoporose post ménopausique chez les patientes à risque élevé de fractures. C’est un traitement prescrit à l’hôpital annuellement ce qui augmente considérablement son observance. Il est dépourvu d’effets secondaires graves. Il semble donc être, pour tout cela une bonne arme thérapeutique.

Références :

Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post ménopausique. Revue du rhumatisme (2018), Karine Briot Christian Roux Thierry Thomas Hubert Blain Daniel Buchon Roland Chapurlat Françoise Debiais Jean Marc Feron Jean Bernard Gauvain Pascal Guggenbuhl Eric Legrand Anne Marie Lehr- Drylewicz Eric Lespessailles Françoise Tremollieres Georges Weryha Bernard Cortet. https://doi.org/10.1016/j.rhum.2018.02.005.
Les bisphosphonates dans le traitement de l’ostéoporose. Bienfaits attendus, torts potentiels et congés thérapeutiques Jacques P et Col Canadian Family Physician. Le Médecin de famille canadien. Vol 60 : Avril 2014
Real-world effectiveness of osteoporosis therapies for fracture re- duction in post-menopausal women. Akeem A. et Coll. Archives of Osteoporosis (2018) 13:33 https://doi.org/10.1007/s11657-018-0439- 3
The efficacy and safety of vertebral fracture prevention therapies in postmenopausal osteoporosis treatment G. Wanget coll. Bone Joint Res 2017;6:452–463.
Randomized trial comparing efﬁcacies of zoledronate and alendro- nate for improving bone mineral density and inhibiting bone remo- delling in women with post-menopausal osteoporosis. W. Tan MD et Coll. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016.

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Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique par le Tériparatide

F. SADOUKI, H. DJOUDI, C. HAOUICHAT, Service de Rhumatologie. CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger.

Résumé : L’ostéoprose « maladie silencieuse » en dehors des fractures est décrite par le NationalInstituteofHeath(NIH) comme une affection du squelette caractérisée par une perte de résistance des os prédisposant aux fractures. L’objectif du traitement est de prévenir la survenue de fractures. Deux classes thérapeutiques, les anti-résorbeurs et les ostéo-formateurs sont les principaux traitements de l’ostéoporose. Patients et méthodes : étude longitudinale monocentrique portant sur des femmes ménopausées présentant une ostéoporose sévère avec au moins une fracture vertébrale. L’ostéoporose etait objectivée par la mesure de la DMO au rachis lombaire, les fractures vertébrales etaient recherchées à la RX standard du rachis dorsal et lombaire complétée par la VFA (VertebralFractureAssessment)en même temps que la mesure de la DMO. Les patientes etaient traitées par Tériparatide (Fortéo®) 20 µg/jour en injection sous-cutanée pendant 18 mois associé à un traitement par Calcium 1gr/ jour et vitamine D 800UI/jour. Résultats : Population de 99 femmes dont l’âge moyen est de 66,23 ± 9,18 ans, l’âge moyen de la ménopause était de 46,94 ± 4,85 ans avec une durée moyenne de la ménopause de 18,7 ± 8,4 ans. Le T- score moyen au rachis lombaire était de -3,55 ± 0,85 DS. Les fractures vertébrales etaient multiples (2 à 8) associées à des fractures périphériques sévères ou non sévères (col fémo- ral, avant-bras, côtes). La cure thérapeutique de 18 mois de tériparatide a été complétée chez 86% des patientes avec un résultat satisfaisant sans survenue de fractures incidentes. Conclusion : le tériparatide, traitement singulier par son effet ostéoformateur, permet la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique fracturaire.

Mots-clés : Ostéoporose post-ménopausique, fractures vertébrales, teriparatide.

Abstract : Osteoporosis “silent disease” outside fractures is described by the National Institute of Heath (NIH) as a skeletal condition characterized by a loss of bone-resistant fracture-prone. The goal of treatment is to prevent the occurrence of fractures. Two therapeutic classes, anti-resorbers and osteoformers are the main treatments for osteoporosis. Patients and methods: A monocentric longitudinal study of postmenopausal women with severe osteoporosis with at least one vertebral fracture. Osteoporosis was objectified by measuring BMD at the lumbar spine, vertebral fractures were sought after on the standard RX of the dorsal and lumbar spine supplemented by the VFA (Vertebral Fracture Assessment) at the same time as the measurement of BMD. Patients were treated with teriparatide (Fortéo®) 20 μg / day by subcutaneous injection for 18 months combined with treatment with calcium 1 gr / day and vitamin D 800 IU / day. Results: Population of 99 women whose mean age is 66.23 ± 9.18 years, the mean age of menopause was 46.94 ± 4.85 years with an average menopausal duration of 18.7 years. ± 8.4 years. The mean T-score at the lumbar spine was -3.55 ± 0.85 SD. Vertebral fractures were multiple (2-8) associated with severe or non-severe peripheral fractures (femoral neck, pre-skews, ribs). The 18-month course of treatment was completed in 86% of the patients. Conclusion: teriparatide, singular treatment by its osteoforming effect, allows the management of postmenopausal os- teoporosis fracture.

Key-words : Postmenopausal osteoporosis, vertebral fractures, teriparatide.

Introduction

L’ostéoporose post-ménopausique est la plus fréquente des causes d’ostéoporose chez la femme. Le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique est un traitement de longue durée et son efficacité ne se manifeste qu’à long terme. L’arsenal thérapeutique dans l’ostéoporose post-ménopausique comporte plusieurs classes de médicaments : les anti-résorbeurs (bisphosphonates, denosumab) et les ostéoformateurs (le tériparatide, l’abaloparatide). Plusieurs études épidémiologiques ont souligné la morbidité importante des fractures ostéoporotiques, en particulier des fractures vertébrales (FV), et la surmortalité liée aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur et aux FV cliniques.

Le tériparatide, (Fortéo® ; Forstéo® en Europe), a montré son efficacité dans la prévention des récidives des fractures vertébrales et dans la diminution du risque de fractures périphériques [1].

Le Fortéo® [rh PTH (1-34)] représente la séquence active (1-34) de la parathormone humaine endogène.

La parathormrone (PTH), hormone endogène de 84 acides aminés, est le principal régulateur du métabolisme phosphocalcique au niveau osseux et rénal. Les actions physiologiques de la PTH incluent la stimulation de la formation osseuse par des effets directs sur les cellules de la formation osseuse (les ostéoblastes), augmentant indirectement l’absorption intestinale du calcium, la réabsorption tubulaire du calcium et l’excrétion rénale du phosphate.

Le tériparatide, (Fortéo®) est indiqué chez les adultes (après 18 ans) pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, l’ostéoporose masculine et l’ostéoporose cortisonique.

Le tériparatide est utilisé une seule fois dans la vie, avec une durée de traitement de 18 mois (étude EFOS [2])qui a été étendue à 24 mois au maximum (étude ExFOS [3]).

L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité du tériparatide sur les fractures incidentes dans notre population de femmes ménopausées présentant une ostéoporose densitométrique avec au moins une fracture vertébrale . Type de l’étude : étude longitudinale portant sur des femmes ménopausées ostéoporotiques adressées au service de Rhumatologie du CHU Djillali Bounaâma de Douéra pour ostéoporose densitométrique avec fractures vertébrales.

Patients et méthodes :

Critères d’inclusion : Femmes ménopausées présentant une ostéoporose densitométrique avec au moins une fracture vertébrale.

Critères de non inclusion :

Maladies métaboliques osseuses (hyperparathyroïdie, maladie de Paget)
Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique
Antécédent de lithiase urinaire
Antécédent de radiothérapie du squelette
Tumeurs osseuses malignes ou métastases osseuses L’ostéoporose est objectivée par la mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayon X ou DXA [4], au niveau du rachis lombaire et de la hanche. Cette mesure est associée simultanément à la technique dite VFA (Vertebral Fracture Assessment)

pour une analyse morphométrique vertébrale et identification des fractures de T4 à L4 [4].

Le tériparatide se présente en stylo pré-rempli pour un traitement de 28 jours, la dose quotidienne est de 20 µg/ jour et est administrée par voie sous-cutanée. La durée de traitement préconisée dans l’étude est de 18 mois.

A l’inclusion, les données cliniques des patientes, l’histoire de la pathologie, les données biologiques (bilan phospho-calcique, rénal et hépatique) ainsi que les données radiologiques (RX standard du rachis dorsal et lombaire de face et de profil, et les résultats de la DMO et de la VFA), sont colligés.

Le traitement par Téripartide, (Fortéo®), (produit hospitalier en Algérie) est délivré aux patientes par la pharmacie de l’hopital.

Une supplémentation quotidienne par Calcium 1.000 mg/jour et Vitamine D 800 UI/jour est prescrite.

A l’instauration du traitement, la manipulation nécessaire à l’utilisation du stylo est expliquée dans le détail à la patiente et à un membre de sa famille vivant en général sous le même toit, en insistant sur la nécessité de la régularité quotidienne du traitement.

Un suivi régulier des patientes est programmé avec une première consultation à 01 mois de traitement (facilité d’utilisation, tolérance du produit), puis tous les 03 mois (recherche d’effets secondaires, d’un incident fracturaire, s’enquérir de l’observance du traitement).

Résultats :

Caractéristiques des patientes : 99 patientes ont fait l’objet de notre étude (tableau 1).

L’âge moyen des patientes à l’inclusion était de 66 ans ± 9 ans. L’âge moyen de la ménopause était de 47 ans ± 5 ans et une ancienneté de la ménopause à 19 ans ± 9 ans.

15% des patientes recevaient une corticothérapie par voie orale (7,5 mg / jour en moyenne) pour diverses pathologies associées (rhumatismes inflammatoires chroniques, vascularite, maladie auto-immune).

70 % des patientes (69 patientes) avaient reçu un traitement anti-ostéoporotique antérieur.

Les bisphosphonates par voie orale représentaient la prescription la plus fréquente (72 % des cas).

La durée de ce traitement était variable : moins de six mois (arrêt pour intolérance digestive le plus souvent) jusqu’à une durée de cinq à sept ans. 17 % des patientes ont reçu du ranélate de strontium et 10 % du raloxifène. 30% des patientes étaient naïves de tout traitement anti-ostéoporotique.

Les résultats de la DMO à l’inclusion, montraient un T-score lombaire moyen de -3,55 ± 0,85 DS, le T-score moyen de la hanche était de -2,66 ± 0,99 DS.

Caractéristiques des patientes	Étude personnelle	Étude NEER
Age (ans) (moy ± ET)	66 ± 9	69 ± 7
Ancienneté de la méno- pause (années) (moy± ET)	19 ± 9	21 ± 9
Traitement corticoïdes en cours (%)	15	–
Traitement préalable de l’ostéoporose (%)	70	16
T- score lombaire ( moyen)	– 3,55	– 2,6
Nombre moyen de fractures vertébrales	3,2	2,3 ± 1,8

Tableau 1 : Caractéristiques des patientes à l’inclusion

**RX du rachis de profil :** hypercyphose dorso-lombaire sur multiples fractures vertébrales
**Image VFA :**Vertebral Fracture Assessment (DMO)

Les fractures vertébrales étaient présentes chez toutes les patientes.

Elles intéressaient 2 à 8 vertebres, avec une moyenne de 3,2 fractures / patiente.

La fracture du col fémoral était retrouvée chez cinq patientes (dans un cas on a noté une fracture bilatérale de l’extrémité supérieure du fémur), une fracture de l’avant-bras était notée chez deux patientes.

Suivi et résultats du traitement :

Quatre vingt cinq patientes (86 %) qui avaient recu la cure complète du traitement (18 mois) ont fait l’objet de notre analyse pour l’efficacité du traitement .

Au plan de l’efficacité :

Une amélioration clinique est rapidement rapportée par les patientes sur le plan des douleurs et de la fatigue (données non quantifiées dans cette étude).

Au plan biologique aucune anomalie n’a été relevée (calcémie, bilan rénal…)

Aucune fracture vertébrale clinique incidente n’a été notée au cours du suivi de la durée du traitement, les radiographies standard (RX) n’ont pas été réalisées en l’absence de signes d’appel clinique.

Une DMO est pratiquée chez toutes les patientes en fin de traitement à 18 mois. Les résultats de la mesure de la densité osseuse montrent une amélioration du T-score moyen à -2,78 ± 1,2 DS au rachis lombaire. (graphique 1).

**Graphique 1 :** Variation de la DMO au rachis lombaire, début et fin du traitement

Au plan de la tolérance :

Quatorze patientes (14 %) avaient interompu le traitement par le teriparatide.

Des événements indésirables sont rapportées par les patientes, l’arrêt du tériparatide est survenu après un à six mois du début du traitement.

Chez une patiente, l’installation d’un état dépressif à trois mois de traitement a nécessité l’arrêt du tériparatide. Dans les autres cas il s’agit d’effets secondaires mineurs : nausées, vertiges, céphalées, arthralgies et crampes dans les jambes. Mal tolérés par les patientes, ils ont justifié l’arrêt du traitement, dans cinq cas les patientes ont été perdues de vue après un mois de traitement.

Discussion :

La gravité de l’ostéoporose post-ménopausique réside dans la survenue de fractures dites sévères qu’elles soient vertébrales ou non vertébrales, telle la fracture de l’extrémité supérieure du fémur, de l’extrémité supérieure de l’humérus, des vertèbres, du bassin.

Le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique par le tériparatide diminue le risque de fractures vertébrales et non vertébrales comme cela était rapporté dans plusieurs études internationales :

Étude princeps NEER [1] : étude pivot, portant sur « l’effet de l’hormone parathyroïdienne (1-34) sur les fractures et la densité minérale osseuse chez les femmes post-ménopausées ostéoporotiques », a inclus 1.637 femmes ménopausées dont l’âge moyen est de 69,5 ans. A l’inclusion, quatre vingt-dix pour cent des patientes avaient au moins une fracture vertébrale et en moyenne une densité minérale osseuse lombaire à 0,82g/cm ² (équivalente à un T-score à -2,6 DS). Pour une période de traitement par le tériparatide allant jusqu’à 24 mois (médiane : 19 mois), les résultats démontrent une réduction du risque fracturaire statistiquement significative ainsi qu’une action sur la densité minérale osseuse. L’étude d’observation européenne de Forstéo® (EFOS) [2] a étudié l’efficacité du tériparatide chez des femmes ménopausées ostéoporotiques traitées pendant 18 mois. 91% des patientes avaient précédemment reçu un autre traitement anti-ostéoporotique et 72,8 % ont terminé le traitement de 18 mois. Des fractures incidentes sont rapportées chez 8,8 % des patientes. Le risque de fracture diminue de 47 % au cours des six derniers mois de traitement par rapport à la première période de six mois.

L’étude ExFOS [3], où les patients présentant une ostéoporose sévère sont traités pendant 24 mois par le tériparatide, des résultats similaires sont rapportés : 7,1 % de fractures cliniques incidentes et une diminution de 49% des probalités de fractures, (dont 75 % sont obser- vées dans la période de 18 à 24 mois de traitement).

Dans notre étude, l’âge moyen des patientes est relativement plus jeune : 66 ans vs 69,5 ans.

A l’inclusion elles avaient toutes, 100 % vs 90 %, au moins deux fractures vertébrales (3 fractures vertébrales en moyenne par patiente), et un T-score à -3,55 DS vs -2,6 DS : il s’agit d’ostéoporose post-ménopausique plus sévère, malgré un traitement anti-ostéoporotique antérieur chez 70 % des patientes.

Aucune fracture incidente au cours des 18 mois de traitement par le tériparatide n’a été notée dans cette série où 86% des patientes ont complété le traitement de 18 mois. Cet effet bénéfique sur des fractures incidentes est par ailleurs rapporté dans l’étude VERO [5].

Parallèlement une amélioration clinique est notée et la tolérance est acceptable. La mesure de la densité minérale osseuse montre un gain au niveau du T-score lombaire.

Tériparatide en première intention, ou en seconde intention ?

Dans notre série l’indication du traitement par le tériparatide est l’ostéoporose post-ménopausique avec fractures vertébrales (critère d’inclusion dans l’étude), sans préjuger d’un traitement antérieur anti-ostéoporotique ou non.

Dans l’étude princeps étude NEER, 86 % des patientes n’avaient pas pris de traitement anti-ostéoporotique auparavant et le reste des patientes avaient arrêté leur traitement avant l’inclusion dans des délais variables selon les produits : le tériparatide est ainsi considéré comme prescrit en première intention.

En seconde intention le tériparatide est prescrit après un traitement anti-ostéoporotique (anti-résorbeur ou autre), si l’on considère être en échec thérapeutique.

Dans notre série, 30 % des patientes étaient naïves de tout traitement anti-ostéoporotique malgré la présence d’une ostéoporose post-ménopausique fracturaire. Le tériparatide est donc prescrit en première intention. 70 % des patientes de l’étude avaient reçu un traitement anti-ostéoporotique sans amélioration clinique et/ou densitométrique, sont traitées par le tériparatide prescrit donc en seconde intention.

Et après le tériparatide ?

L’arrêt du traitement par le tériparatide est suivi d’une reprise de la perte osseuse, le relais est pris par un anti-résorbeur : l’acide zolédronique ou le denosumab, (étude de suivi NEER) [6].

La prescription d’un bisphosphonate permet de maintenir ou même d’augmenter la densité minérale osseuse dans les 18 mois (résultat avec l’alendronate) [8].

Dans notre pratique, après évaluation (clinique, densitométrique), le relais est pris avec un traitement par un bisphosphonate injectable : l’acide zolédronique en perfusion annuelle. Il est poursuivi trois à cinq ans, une surveillance clinique avec évaluation pour la poursuite du traitement.

Conclusion :

Le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique entre dans le cadre d’une stratégie thérapeutique dont l’objectif est la réduction du risque de fracture.

Le traitement par le tériparatide de l’ostéoporose post- ménopausique diminue le risque de fractures vertébrales et non vertébrales et augmente la densité minérale osseuse. L’indication du traitement par le tériparatide est l’ostéoporose post-ménopausique avec deux fractures vertébrales. Il peut être prescrit en première intention en prévention de récidives de fractures ou en seconde intention après un traitement anti-résorbeur.

Des recommandations internationales (et nationales en cours de validation), orientent le choix thérapeutique devant toute ostéoporose. Avant la décision et le choix d’un traitement, les recommandations guident l’évaluation morphologique du rachis, l’évaluation du risque de fracture et du risque de chutes.

Références :

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Prévalence des fractures vertébrales au cours de la spondyloarthrite

M. DJENNANE (1), L. IGUENI (1),A. TIBICHE (2), Service de Rhumatologie, Service d’Épidémiologie, CHU Mohamed Nedir, Tizi Ouzou.

Résumé : Objectifs. L’ostéoporose est une complication fréquente de la spondyloarthrite (SA). L’ostéoporose dans la SA augmente significativement le risque de fractures par compression vertébrale dans les 5 ans suivant le diagnostic de SA. L’objectif de ce travail est d’estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la spondyloarthrite en utilisant la Vertebral Fracture Assessment (VFA). Méthodes. Notre étude a inclus 132 patients avec SA. Les données cliniques, l’évaluation radiographique des fractures vertébrales (VFA) de T4 à L4 dans le rachis thoracique et lombaire, la densité minérale osseuse (DMO) et le statut en vitamine D ont été analysées. Résultats. Des fractures vertébrales ont été observées chez dix-sept (17) FV, soit chez 13% des 132 patients atteints de SA. La prévalence de l’ostéoporose était significativement plus élevée chez les patients avec FV, comparés aux patients sans FV (35 % contre 24 %). L’analyse multivariée a montré que la présence de fracture vertébrale était indépendamment associée à l’âge, à la durée de la maladie, à l’activité élevée de la maladie, au faible taux de vitamine D. Conclusion. L’ostéoporose est une comorbidité retrouvée dans la SA, souvent sous-diagnostiquée et non traitée. L’âge avancé, le fardeau de la maladie, son activité et l’immobilisation causée par la formation de syndesmophytes et les paramètres de l’inflammation sont des facteurs de risque élevé d’ostéoporose. Ces résultats suggèrent un dépistage précoce de cette comorbidité afin d’initier une prise en charge efficace. Néanmoins, des études longitudinales avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Mots-clés : Spondyloarthrite, fracture vertébrale, évaluation des fractures vertébrales, ostéoporose, densité minérale osseuse, vitamine D.

Abstract : Objectifs. L’ostéoporose est une complication fréquente de la spondyloarthrite (SA). L’ostéoporose dans la SA augmente significativement le risque de fractures par compression vertébrale dans les 5 ans suivant le diagnostic de SA. L’objectif de ce travail est d’estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la spondyloarthrite en utilisant la Vertebral Fracture Assessment (VFA). Méthodes. Notre étude a inclus 132 patients avec SA. Les données cliniques, l’évaluation radiographique des fractures vertébrales (VFA) de T4 à L4 dans le rachis thoracique et lombaire, la densité minérale osseuse (DMO) et le statut en vitamine D ont été analysées. Résultats. Des fractures vertébrales ont été observées chez dix-sept (17) FV, soit chez 13% des 132 patients atteints de SA. La prévalence de l’ostéoporose était significativement plus élevée chez les patients avec FV, comparés aux patients sans FV (35% contre 24%). L’analyse multivariée a montré que la présence de fracture vertébrale était indépendamment associée à l’âge, à la durée de la maladie, à l’activité élevée de la maladie, au faible taux de vitamine D. Conclusion. L’ostéoporose est une comorbidité retrouvée dans la SA, souvent sous-diagnostiquée et non traitée. L’âge avancé, le fardeau de la maladie, son activité et l’immobilisation causée par la formation de syndesmophytes et les paramètres de l’inflammation sont des facteurs de risque élevé d’ostéoporose. Ces résultats suggèrent un dépistage précoce de cette comorbidité afin d’initier une prise en charge efficace. Néanmoins, des études longitudinales avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Key-words : Spondyloarthritis, vertebral fracture, vertebral fracture assessment, Osteoporosis, bone mineral density, vitamin D.

Introduction :

L’ostéoporose est une complication fréquente de la spondyloarthrite (SA), avec une incidence comprise entre 18,7 % et 62 % (1).

La prévalence de l’ostéoporose est plus élevée chez les hommes et augmente avec l’âge et la durée de la maladie. L’ostéoporose est également plus fréquente chez les patients présentant des syndesmophytes, de fusion cervicale avec atteinte articulaire périphérique.

Chez les patients atteints de SA, l’ostéoporose est en grande partie limitée au squelette axial, contrairement à celui observé dans la polyarthrite rhumatoïde (2). L’ostéo-densitométrie osseuse (DMO) au rachis lombaire et au col fémoral peut être sévèrement réduite.

Le développement de syndesmophytes dans la SA peut entraîner des difficultés à utiliser le scanner DEXA pour déterminer la densité minérale osseuse lombaire, car ces derniers peuvent masquer les vertèbres ostéoporotiques.

L’ostéoporose dans le SA augmente significativement le risque de fractures par compression vertébrale dans les 5 ans suivant le diagnostic de SA. Le risque de fracture par compression vertébrale survenant sur une période de 30 ans suivant le diagnostic de SA est de 14 %, contre 3,4 % pour les témoins de la population (3).

Les cytokines telles que le TNF-alpha et l’IL-6 peuvent jouer un rôle important dans la pathogenèse de l’ostéoporose au début de la SA, et les taux d’IL-6 ont été corrélés avec les marqueurs de l’activité et de la sévérité de la maladie (4).

Bien que la radiographie standard de la colonne vertébrale soit considérée comme le gold-standard dans la détection des fractures vertébrales (FV), la Vertebral Fracture Assessment (VFA) offre certains avantages (5) comme la faible irradiation (3 micro-Sieverts au lieu de 600 pour un rachis dorsolombaire de profil), la mesure simultanée de la densitométrie osseuse, le moindre coût avec une valeur prédictive négative élevée de 95,5 % entre D7 et L4. Elle a également certains inconvénients comme une lisibilité de l’image insuffisante particulièrement au rachis dorsal supérieur (D4-D7) avec une sensibilité insuffisante (50 %) pour les FV de grade 1 (6).

La Vertebral Fracture Assessment (VFA) est une nouvelle méthode permettant l’évaluation et le diagnostic des fractures vertébrales (6).

C’est un outil pratique important pour la détection de ces déformations vertébrales. Malgré la prévalence élevée de l’ostéoporose et des fractures vertébrales dans la SA, ceci contraste avec le peu d’études dans la littérature portant sur l’évaluation du risque fracturaire (7).

L’objectif de ce travail est d’estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la spondyloarthrite en utilisant la VFA.

Objectifs :

Objectif principal : Estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la spondyloarthrite. Objectifs secondaires : identifier les facteurs de risque des fractures vertébrales et évaluer le statut vitaminique D.

Patients et Méthodes :

Population d’étude : C’est une étude prospective transversale ayant concerné une cohorte de patients atteints de SA recrutés au niveau de l’hôpital universitaire de Tizi Ouzou. Ont été inclus les patients remplissant les critères de New York de 1984.

N’ont pas été inclus les patients présentant une insuffisance rénale, une affection retentissant sur le métabolisme phosphocalcique, les patients ayant pris un traitement biologique, des corticoïdes, des anticonvulsivants et du calcium depuis moins de trois mois ainsi ceux chez lesquels les données étaient manquantes ou bien les résultats de la VFA étaient ininterprétables.

Tous les patients ont donné leur consentement éclairé.

Protocole de l’étude

Les données démographiques des patients ont été colligées, telles que l’âge, la taille, le poids, l’IMC. De même que les caractéristiques cliniques de la maladie ont été recueillies telles que la durée de la maladie, l’activité de la maladie par la mesure du BASDAI (Bath AS Disease Activity Index), Bath Indice fonctionnels (BASFI), le Bath AS Index de radiologie (BASRI).

Le bilan Biologique comportant essentiellement la CRP et la vitesse de sédimentation (VS), le dosage de la 25OHD totale.

Évaluation des fractures vertébrales

L’analyse de la morphologie vertébrale de T4 à L4 a été réalisée avec la VFA sur des images de profil obtenues avec l’appareil d’absorptiométrie biphotonique en positionnant le patient en décubitus latéral (Hologic Discovery).

Une analyse qualitative et semi quantitative a été réalisée selon la classification de Genant (8).

Selon cette méthode, les fractures sont classées en trois types en fonction des déformations (cunéiforme, biconcave ou en galette), et en trois degrés selon l’importance de la réduction d’une hauteur (antérieure, moyenne, postérieure) de la vertèbre considérée par rapport à sa hauteur postérieure ou à la hauteur postérieure d’une vertèbre adjacente en cas de galette. Le degré 1 correspond à une réduction de hauteur de 20 à 25 %, le degré 2 de 25 à 40 %, et le degré 3 de plus de 40 %.

Mesure de la Densitométrie osseuse : BMD

La mesure se fait au niveau de la colonne lombaire de L1-L4 en antéro-postérieur et au niveau fémoral par un technicien formé au niveau de l’unité d’ostéodensitométrie osseuse. La DMO a été réalisée avec un appareil Hologic, QDR 2000. La définition de l’ostéoporose est basée sur la classification de l’organisation mondiale de la santé en normal quand le T-score > -1, ostéopénie si T-score est compris entre -1 et -2,5 et ostéoporose si T-score ≤ -2,5.

Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées par le logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences)

L’Analyse descriptive

Estimation de la moyenne, de l’écart type, de la médiane (valeur minimale et maximale), pour les variables quantitatives
Estimation des pourcentages pour les variables qualitatives
Comparaison des fréquences a été faite avec le test de chicarré L’Analyse des facteurs de risques potentiels
L’association entre les FV et les facteurs de risques potentiels a été obtenue par le calcul des Odds-ratios
Un seuil de significativité de p=0,05 a été défini pour chaque test.

Résultats

Caractéristiques des patients

Cent trente deux patients (108 hommes et 24 femmes) ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients est de 41,7± 9,6 ans, la durée moyenne de la maladie est de 9,7± 4,2. Le BASDAI moyen est de 47,3 ± 20,4. La CRP moyenne est de 31,5 ± 40,6. Les caractéristiques démographiques et cliniques de la population d’étude sont présentées dans le tableau 1.

Caractéristiques	Moyenne		Intervalle
Age, moyenne (SD), ans	41,7 (9,6)	20		62
Taille, moyenne (SD), cm	153 (4,5)	141		163
Poids, moyenne (SD), Kg	66,8 (10,7)	45		95
BMI, moyenne (SD), Kg/m2	24,1 (3,8)	13		29,2
Durée de la maladie, moyenne (SD), ans	10,3(6,4)	3		25
CRP, moyenne (SD), mg	12,8(12,5)	3		65
VS, moyenne (SD)	29,5(11,2)	8		63
BASDAI	47,3(20,4)	2,4		90
BASRI Spine	3,1 ± 2,8	0		12
BASRI Hip	1,6 ± 1,5	0		4
BASFI	51,5 ± 19,5	0		93
25 OHD Totale	20,4 ± 6,2	11		31
T-score rachis lombaire, moyenne(SD)	-1,68(1,2)	– 4,00		1,40
T-score col fémoral, moyenne (SD)	-1,15(0,8)	-3,60		1,10
OP, touts sites, n (%)	27 (21%)
FV, n (%)	17 (12,87)

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et démographiques de la population d’étude

Prévalence des fractures vertébrales

Dix sept (17) FV soit 13 % des 132 patients atteints de SA ont été identifiées. Douze (12) patients avaient au moins une fracture vertébrale et cinq (5) patients avaient au moins deux ou plusieurs FV identifiées par la VFA. Les caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la fracture vertébrale sont décrites dans le tableau 2. Les patients présentant une FV sont dans la grande majorité des cas, des hommes avec un âge moyen de 42,2 (4,8), et ont une maladie plus active (61,6 ± 10,7) par rapport aux patients sans FV. L’ostéoporose est plus importante chez les patients fracturés par rapport aux patients non fracturés.

**Tableau 2 :** Caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la fracture vertébrale

Facteurs de risque des fractures vertébrales

L’analyse de régression multi variée a montré que la présence de la fracture vertébrale était indépendamment associée à la durée longue de la maladie, à l’activité élevée de la maladie, à la BMD basse au rachis lombaire et au statut vitaminique D bas. Les autres paramètres tels que l’âge élevé, le bilan inflammatoire et l’indice fonctionnel de fatigue ne ressortent pas de façon indépendante (Tableau 3).

*Odds Ratio (intervalle de confiance de 95%)*
**Tableau 3 :** Analyse multi variée des facteurs de risque associés aux fractures vertébrales

Discussion

Dans notre travail, la prévalence des fractures vertébrales de grade 2 et 3 est de 13 %. Plusieurs travaux de la littérature ont rapporté des taux de prévalence variables. Geusens et al. ont, dans une étude réalisée en Belgique, ayant concerné 390 patients âgés de 50 ans, retrouvé une prévalence de FV de l’ordre 11,8 % (8).

Ralston et al. a décrit, dans une étude faite en population de FV ayant concerné 111 patients atteints de SA, une prévalence de FV de 16 % (9).

Une autre étude réalisée à l’est de Londres par Donnelly S et al. chez 87 patients avec SA, a rapporté une prévalence de 10,3 % de FV (10).

Mitra D, dans un travail sur 66 patients avec SA, a trouvé une prévalence de FV de 17 % (12).

De même qu’un travail réalisé par Vosse et al. sur 59 patients avec SA âgés de 46 à 54 ans a trouvé une prévalence de FV de 17 % (12).

Ces différences de taux de prévalence de FV s’expliqueraient en partie aux biais de recrutement des populations (population sélectionnée d’âge variable, le nombre variable de patients recrutés, de même que le sex-ratio ainsi que l’activité de la maladie, différents d’une étude à une autre).

l’activité de la maladie, différents d’une étude à une autre). L’étude qui, à notre avis, a déterminé une prévalence de FV la plus exacte semble être celle de Cooper et al. (13), qui, dans une cohorte initiale de 158 patients réalisée dans l’état de Minnesota (USA), a rapporté une augmentation du risque de FV cliniques avec un Odds Ratio de 7,7 (intervalle de confiance de 95 %, 4,3-12,6) ; ainsi qu’une incidence cumulée de FV cliniques plus élevée chez les hommes (OR 10,7 contre 4,2 femmes) ; qui augmente les 5 premières années, culminant à 17 % entre la 20ème et la 30ème année après le diagnostic initial. Le tableau N°4 résume les principaux travaux.

**Tableau 4 :** Résumé des travaux sur la prévalence de fractures vertébrales dans la SA

Dans notre étude, l’ostéoporose est retrouvée dans 21 % de l’échantillon dans les sites selon les critères de l’OMS. Cette relative faible prévalence contraste avec les différentes données de la littérature. En effet, dans une revue de la littérature réalisée par Van Der Weijden (14), la prévalence de l’OP est comprise entre 13 et 16 %.

Dans une autre revue récente de la littérature, incluant plus de 55 études, la prévalence de l’OP est comprise entre 3 et 47% (15). La différence dans la prévalence de l’OP observée dans ces études est peut être liée aux caractéristiques différentes des populations étudiées ainsi que les critères utilisés dans la définition de la SA (critères ASAS ou bien New York modifiés). La prévalence élevée des syndesmophytes chez les patients a contribué à la fausse interprétation de la BMD au niveau lombaire. La BMD au niveau du col fémoral serait dans ce cas le meilleur reflet du statut densitométrique de nos patients.

Dans notre étude, les facteurs de risque (FDR) retrouvés sont l’âge élevé, l’IMC bas, la durée élevée de la maladie, le bilan inflammatoire élevé, l’activité élevée de la mala- die ainsi qu’un statut vitaminique D bas. Les facteurs de risques qui ressortent de manière indépendante en ana- lyse multi variée sont l’âge, la durée de la maladie, l’acti- vité de la maladie, le statut vitaminique D bas. Dans un travail réalisé par B. Mermerci sur 100 patients avec SA, il n’a pas été observé de corrélation positive entre un statut vitaminique D bas et un statut densitométrique bas (16).

Nous n’avons pas trouvé de corrélation significative entre la BMD basse au rachis lombaire et les paramètres élevés de l’inflammation (VS et CRP) contrairement à d’autres études (17-20). Par contre la corrélation a été retrouvée au niveau du col fémoral comme suggéré dans pas mal d’études (21).

Nos résultats se rapprochent des travaux réalisés en Corée du Sud, en Suède et au Maroc ; et ce, en raison d’une méthodologie de travail presque identique malgré une certaine disparité des effectifs étudiés.

**Tableau 5 :** Facteurs de risque des fractures vertébrales dans la SA.

En conclusion, l’ostéoporose est une comorbidité retrouvée dans la SA, elle est souvent sous-diagnostiquée donc non traitée. L’âge avancé, le fardeau de la maladie de par son activité et l’immobilisation engendrée, la formation de syndesmophytes et les paramètres de l’inflammation élevés contribuent au risque élevé d’ostéoporose.

Ces résultats suggèrent un dépistage précoce de cette comorbidité afin d’initier une prise en charge effective. Néanmoins des études longitudinales avec des effectifs conséquents sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Références :

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Fréquence de l’ostéoporose densitométrique chez les patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde

D. ACHELI, M. EL RAKAOUI, H. RAHMOUNI, A. MAMECHE, L. BENZID, H. DJOUDI, C. HAOUICHAT, Service de Rhumatologie, CHU Djillali Bounaâma, Douéra, Alger ; Faculté de Médecine, Universite Saad Dahlab – Blida.

Résumé : Introduction : L’ostéoporose (OP) est une des complications extra articulaires les plus fréquentes de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cette affection rhumatismale chronique fait partie des facteurs de risque de l’ostéoporose généralisée et expose à un risque accru de fractures vertébrales et périphériques. Objectif principal : Évaluer la fréquence de l’ostéoporose densitométrique et identifier les variables associées à la baisse de la densité minérale osseuse (DMO). Objectifs secondaires : Etudier la DMO chez les femmes atteintes de PR. Patients et Méthodes : Etude transversale portant sur 215 femmes dont 99 étaient ménopausées et 116 non ménopausées, présentant une PR selon les critères de l’American College of Rhumatology (ACR). La mesure de la DMO a été effectuée par la méthode DEXA (Hologic QDR 2000) au niveau du rachis lombaire et à la hanche totale puis comparée à celle d’une population témoin de femmes saines d’âge, de masse corporelle et de statut gynécologique comparable. Nous avons exclu les PR associées à d’autres affections susceptibles d’entraîner une baisse de la DMO (endocrinopathies, diabète). Résultats : L’âge moyen des patientes était de 48,7 ± 13,3 ans alors que chez les témoins, il était de 48,4 ± 14,2, l’âge moyen de la ménopause était de 47,3 ± 5,6 ans et la durée moyenne de la ménopause était 13,2 ± 9. L’index de masse corporelle (IMC) était de 26,3 ± 5,8 kg/m2 chez les cas et 27,14 ± 4,8 kg/m2 chez les témoins. La durée d’évolution moyenne de la PR était de 7,03 ± 10,1 ans, le score moyen du DAS28 (Disease Activity Score) était de 4,49 ± 1,31 et le score HAQ (Health Assessment Questionnaire) moyen était de 1,14 ± 0,8. 91,2 % des patients prennent des corticoïdes à la dose moyenne de 5,87 ± 2,91mg/jour et 82,3 % prenaient des traitements de fonds classiques. Les valeurs moyennes de la DMO au site vertébral et à la hanche étaient respectivement de 0,852 ± 0,16 g/cm² et de 0,779 ± 0,16 g/cm2, elles étaient inférieures à celles de la population témoin dont les valeurs sont respectivement de 0,896 ± 0,16 g/cm² et de 0,863 ± 0,14 g/cm². La prévalence de l’ostéoporose était plus élevée aussi bien au rachis qu’à la hanche dans le groupe PR que chez les témoins (26,51% versus 17,12% au rachis et 23,8 % versus 6,8 % à la hanche). Conclusion : La polyarthrite rhumatoïde constitue un facteur de risque évident de l’ostéoporose corticotrabéculaire généralisée et donc de fractures vertébrales et périphériques. Cependant, il est indispensable d’évaluer et de prévenir cette perte osseuse dans les rhumatismes inflammatoires chroniques afin d’éviter les complications qui aggraveraient l’altération de la qualité de vie.

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, ostéoporose, densitométrie

Abstract : Background. Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic and chronic inflammatory disease that has been associated with disability and several extra-articular complications such us generalized osteoporosis. Decreased Bone mineral density (BMD) lead to an increased risk of both hip and vertebral fractures in women with RA. Objectives: to evaluate frequency of osteoporosis in women with RA and to quantify the BMD and examine variables associated with low BMD in patients with RA. Methods. Transversal study based on a group of 215 women (116 non-menopausal and 99 menopausal women with RA). All the patients fulfilled the 1987 criteria of the American College of Rheumatology for RA diagnosis. The dual-energy X ray absorptiometry (DXA) method (Hologic QDR 2000) was used to measure BMD in the anteroposterior lumbar spine (L1-L4) and left hip, and clinical data were collected. The results are compared with those of the control group made of healthy women. Results. Mean age of the patients was 48.7 ± 13.3 years and body mass index (BMI) was 26.3 ± 5.8 Kg/m². Median disease duration was 7.03 ± 10.1 years. Mean disease activity score (DAS28) was 4.49 ± 1.31, and mean Health Assessment Questionnaire score (HAQ) was 1.14 ± 0, 8. 91.2% of our patients take an average of 5.87 ± 2.91mg/day of corticosteroids whereas 82, 3% of our patients take DMARDs . The mean values of the spine and hip BMD are respectively of 0.852 ± 0.16 g/cm² and 0.779 ± 0.16 g/cm2, they’re inferior to those of the control group which mean values are respectively of 0.896 ± 0.16 g/cm² and 0.863 ± 0.14 g/cm² (p<2.10-4, p<9.10-6).The prevalence of osteoporosis at lumbar spine and hip are respectively 26.51% versus 17.12%, p< 10-2and 23.8% versus 6.8%, p<10-6. Conclusion. This study suggests the magnitude of the osteoporosis problem in female RA population and confirms the BMD reduction in RA, independently of the menopause and current use of corticosteroids.

Key-words : Rheumatoidarthritis, osteoporosis, BMD

Introduction :

Plusieurs complications extra-articulaires peuvent survenir au cours de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cependant, l’ostéoporose est l’une des complications les plus fréquentes et on distingue deux types dont l’une est locale (ostéoporose régionale autour des articulations enflammées, en particulier les épiphyses métacarpiennes et métatarsiennes), et l’autre généralisée (ostéoporose systémique), responsable d’une augmentation du risque de fracture [1]. La diminution de la densité osseuse au cours de la PR est un déterminant important du risque fracturaire.

Il a été observé que le risque de fracture est doublé en cas de PR, et qu’il est le même chez les hommes et les femmes ; le risque était comparable chez les sujets qui n’avaient jamais reçu de corticoïdes par rapport aux autres [2,3]. Le risque relatif d’avoir au moins une fracture vertébrale dans une population souffrant de PR varie de 1,7 à 6,2 [4,5]. Aucune étude ne retrouve de relation claire entre la dose cumulée de corticoïdes et la présence de fractures vertébrales.

De plus, ces fractures peuvent s’observer au cours de la première année de la maladie, jusqu’à 30 % des cas [6]. La maladie double le risque d’ostéoporose densitométrique [7–9]. L’ostéoporose de la PR résulte essentiellement de l’inflammation : les paramètres de l’activité de la maladie sont associés avec une densité osseuse basse, et les scores de destruction articulaire sont inversement corrélés avec la densité osseuse. L’inflammation stimule l’ostéoclastogenèse [3]. La synovite est une source de cytokines inflammatoires (TNF, IL1, IL6, IL17), qui favorisent la différentiation ostéoclastique, par l’intermédiaire du Rank Ligand [10–12]. Par ailleurs, d’autres facteurs interviennent dans la survenue de l’ostéoporose à savoir la corticothérapie et les anticorps anti-protéines citrullinées (anti-CCP) qui stimulent d’une façon indépendante la résorption osseuse en induisant la différenciation des ostéoclastes d’où l’augmentation de l’activité et du nombre des ostéoclastes[13,14].

Cette étude a pour objectif de déterminer la fréquence de l’ostéoporose densitométrique et d’identifier les variables associées à la baisse de la DMO chez les patients atteints de la PR.

Patients et méthodes :

Il s’agit d’une étude transversale, prospective, observationnelle, monocentrique ayant inclus des patients non apparentés, âgés de plus de 18 ans présentant une PR avérée selon les critères de l’ACR/EULAR 2010 [15] ou ACR 1987 [16].

L’étude a été conduite au service de rhumatologie de l’hôpital Djillali Bounaâma de Douéra, de janvier 2010 à décembre 2012. Les caractéristiques sociodémographiques du patient et de la maladie ont été recueillies sur un questionnaire lors du recrutement. L’activité de la maladie est évaluée par le DAS28 [17,18].

Les destructions ostéo-cartilagineuses ont été évaluées par le score de Sharp modifié par Van Der Heidje [19]. La capacité fonctionnelle a été évaluée par l’indice HAQ [20].

La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) a été effectuée par la méthode DEXA (Hologic QDR 2000) au niveau du rachis lombaire et à la hanche totale puis comparée à celle d’une population témoin de femmes saines, d’âge, de masse corporelle et de statut gynécologique comparable. Nous avons exclu les PR associées à d’autres affections susceptibles d’entraîner une baisse de la DMO (endocrinopathies, diabète). Cette mesure n’a pas été effectuée chez cinq patientes car elles étaient porteuses de prothèse totale de hanche bilatérale. Seules les patientes adhérentes après consentement libre et éclairé ont été recrutées.

Analyse statistique :

L’analyse statistique a fait appel à deux méthodes : les variables qualitatives ont été analysées sous forme de pourcentages, les variables quantitatives sous forme de moyennes et d’écarts-types. Les moyennes ont été comparées par le test de Student et les pourcentages par le test de khi-2. Le logiciel utilisé au cours de l’étude est le SPSS Statistics 13. Le seuil de signification a été fixé à 5 %.

Résultats :

Deux cent quinze (215) patientes ont été incluses dont 116 (53,95 %) femmes non ménopausées (NMNP) et 99 (46,04 %) ménopausées (MNP).

Statut anthropométrique et gynécologique des patientes et témoins (tableau 1) :

L’âge moyen des patientes atteintes de PR était identique à celui des témoins (48,7 ± 13,3 ans vs 48,4 ± 14,2 ; p = 0,82). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre l’âge de survenue de la ménopause chez les malades et les témoins (47,3 ± 5,6 vs 47,1 ± 4,9 ans, p=0,72),la durée de la MNP (13,2 ± 9 vs 13,3 ± 8,9 ; p=0,9) et l’index de masse corporelle (IMC) est de 26,24 ± 5,8 kg/m2 chez les cas et 27,14 ± 4,8 kg/m2 chez les témoins.

**Tableau 1 :** Statut anthropométrique et gynécologique des patientes et témoin

Caractéristiques cliniques, para cliniques de l’affection et traitement (tableau 2) :

La durée d’évolution moyenne de la PR était de 7,03 ± 10,08 ans, le score moyen du DAS28 était de 4,49 ± 1,31 et le HAQ moyen 1,14 ± 0,8.

69 % des patientes avaient une atteinte structurale, et plus des 2/3 avaient un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation globulaire moyenne de 41,5 ± 27 mm à la première heure et un taux de CRP moyen de 14,9 ± 17,7 mg/l. La sérologie rhumatoïde était positive chez la majorité des patientes : 61 % avaient des Facteurs Rhumatoïdes (FR) positifs et 79 % avaient des anticorps antipeptides citrullinés cycliques de 2ème génération (anti-CCP2). La corticothérapie était prescrite à la dose moyenne de 5,87 ± 2,91mg/jour chez 91,2 % des patients et 82,3 % prenaient un traitement de fond conventionnel (csDMARDs).

**Tableau 2 :** Caractéristiques cliniques, para cliniques de l’affection et traitement

Profil densitométrique des deux groupes (tableau 3) :

La DMO des patientes atteintes de PR était significativement plus basse que celle de la population témoin aussi bien au site vertébral qu’à la hanche. La DMO était réduite de 4,4 % au rachis et de 8,4 % à la hanche. La prévalence globale de l’ostéoporose densitométrique et de l’ostéopénie étaient significativement plus élevée dans le groupe des malades que dans le groupe des témoins (33,5 % vs 18,5 %, p<4,10-4 ; 48,8% vs 41,9 % , p<0,1) (figure 1).

Par ailleurs, la fréquence de l’OP densitométrique au niveau du rachis et de la hanche était également significativement plus élevée chez les malades que chez les témoins (26,51 % versus 17,12 %, p<10-6 au rachis et 23,8 % versus 6,76 % à la hanche, p<4,10-4) (figure 2).

**Tableau 3 :** Profil densitométrique des cas et des témoins

Étude de lacorrélation entre la BMD et les paramètres de l’affection(tableau 4) :

Parmi les facteurs étudiés, en utilisant la corrélation et l’analyse en régression linéaire multiple de la BMD (Bone Mineral Density) en fonction des paramètres de la PR ; l’ancienneté de la maladie, l’IMC, l’activité de la maladie, le handicap fonctionnelainsi que l’atteinte structurale étaientsignificativement corrélés au risque d’ostéoporose.

Discussion

La réduction de densité osseuse au cours de la PR par rapport à la population générale est de 2 à 17% à la hanche, et de 0 à 10% au rachis. Cette variation est en rapport avecla durée d’évolution de la maladie, la proportion de femmes ménopausées étudiée, et la prise de corticoïdes[1,2]. En effet, la présente étude, objectiveune réduction de la masse osseuse aussi bien au rachis (4,4%), qu’à la hanche (8,4%),dans le groupe PR comparativement augroupe témoins. Au niveau de la hanche, cette réduction étaitcorrélée à l’IMC, la durée de la ménopause, l’activité de la maladie, le handicap fonctionnelet l’atteinte structurale par contre au niveau du rachis, elle était corrélée uniquement à l’IMC et à la durée de la ménopause. Nos résultats corroborent ceux de plusieurs études transversales et longitudinales. En l’absence de corticothérapie, la réduction de densitéoseuse par rapport à des témoins a été chiffrée à 6,9% sur le rachis lombaire et à 8,9% sur le col fémoral par Sam- brook et coll [21] .Hall et coll. ont montré que si la densité osseuse rachidienne était comparable chez 195 femmes atteintes de PR et 597 témoins, celle du col fémoral était abaissée de 6,9% dans le groupe PR [22].

De même, un travail longitudinal de Gough et coll. a montré, chez 167 patients atteints de PR récente (évoluant depuis moins de deux ans), que la perte osseuse, en l’absence de toute corticothérapie,était significative (- 2,8% par an versus -0,3% chez les témoins sur le col fémoral et -3,2% versus -0,5%sur le trochanter) ; et corrélée aux marqueurs de la résorption (pyridinolines) et surtout à la CRP (r=0,41 ; p < 0,005). Après trois ans de suivi, la perte osseuse atteint 10% sur le col fémoral pour les patients dont la CRP moyenne (établie sur quatre dosages) est supérieure à 200 mg/l, contre seulement 2,5% pour les patients dont la CRP est < 200 mg/l [23, 24].La même équipe a montré récemment que la perte osseuse était influencée par le polymorphisme allélique du récepteur de la vitamine D [25].

Enfin dans une autre étude finlandaise, Kröger H et coll. a objectivé dans un groupe de 143 patientes atteintes de PR, une réduction de la masse osseuse avoisinant celle retrouvée dans notre série (5,5% au rachis et 8,7% à la hanche) ; et elle est corrélée à l’âge, poids et la fonction au rachis et au poids ainsi qu’à la dose cumulée de corticoïdes au niveau de la hanche[26].

Dans cette étude, on a retrouvé également une augmentation de la prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie aussi bien au niveau du rachis qu’à la hanche chez les patientes atteintes de PR comparativement aux sujets sains (rachis : 26,5% vs 17,1% ; hanche : 23,8% vs 6,8%). En effet, la prévalence de l’ostéoporose est de l’ordre de 20 à 30% [27]. Elle est variable d’une série à une autre, à cause de plusieurs facteurs ; en plus de la très grande variabilité inter-individuelle, on compte les corticoïdes, les scores élevés de handicap, l’insuffisance de masse corporelle, l’âge, et la présence de facteur rhumatoïde et d’ACPA [1,3].

**Figure 1 :** Fréquence de l’ostéoporose densitométrique et de l’ostéopénie chez les malades et les témoins (TM)

**Figure 2 :** Fréquence de l’ostéoporose au niveau du rachis et de la hanche chez les patientes atteintes de PR et chez les témoins.

Par exemple, dans une population de 381 patients dont la maladie évolue depuis 6 mois, la prévalence de l’ostéoporose est de 9 % au rachis et 4 % à la hanche, ce qui est une prévalence attendue chez les sujets de 55 ans [28]. Cette variabilité de la prévalence a été bien démontrée par Haugeberg G et coll. en analysant la densité minérale osseuse de 394 femmes âgées entre 20–70 ans du registre de PR d’OSLO ; la fréquence de l’OP était entre 0 et 29,9 % au niveau de la hanche et entre 1,8 % et 31,5 % au niveau du rachis. Les facteurs prédictifs de la baisse de la BMD étaient l’âge, l’IMC et les corticoïdes au rachis. Par contre au niveau de la hanche, l’auteur retrouve en plus le handicap (HAQ) [8].

Conclusion

La polyarthrite rhumatoïde constitue un facteur de risque d’ostéoporose. La réduction de la masse osseuse est multifactorielle de par l’inflammation et la cortico-thérapie. Une prévention personnalisée est indispensable en tenant compte des autres facteurs de risque d’ostéoporose (sexe féminin, ménopause, maigreur, tabagisme, ostéopénie décelée par la densitométrie osseuse), mais surtout par une prise en charge optimale de la maladie et ceci grâce à un diagnostic précoce et un traitement adéquat.

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