Z. AFIRI,A.S. NAAMANI,N. YAHI, Service ORL et CCF, EPH Bachir Mentouri, Kouba, Alger.
Résumé : Les ethmoïdites aigües du nourrisson constituent une complication des rhino-pharyngites, il s’agit d’une infection du sinus ethmoïdal, seul sinus pneumatisé à la naissance. Les facteurs favorisant sont ceux des infections des voies respiratoires supérieures, se manifestant le plus souvent par des signes ophtalmologiques : œdème palpébral, exophtalmie, troubles de l’oculomotricité évoluant dans un contexte fébrile, la présence d’une rhinorrhée purulente est fortement évocatrice. La TDM sinusienne est d’un grand apport, non seulement pour confirmer le diagnostic mais aussi pour rechercher une complication orbitaire ou endocrânienne. Au bout de l’étape radio-clinique, les complications orbitaires sont classées selon la classification de Chandler. Le traitement médical est de mise, moyennant les désinfections rhinopharyngées, le traitement antalgique et antipyrétique mais surtout une antibiothérapie par voie intraveineuse. Le traitement chirurgical, lui, est indiqué dans les cas où il existe un risque visuel par atteinte du nerf optique ou de la rétine, d’abcès sous périosté collecté ou extensif ou de complications intracrâniennes.
Abstract : Acute ethmoiditis is a complication of rhino-pharyngitis. It is an infection of the ethmoidal sinus, the only sinus pneumatized at birth. Contributing factors are those of upper respiratory tract infections, the most frequent manifestations are the ophthalmological signs : eyelid edema, exophthalmia, oculomotricity disorders evolving in a febrile context ; presence of purulent rhinorrhea is highly suggestive. Sinus CT is of great help, not only to confirm the diagnosis but also to look for an orbital or endocranial complication. Medical treatment is required, with the rhinopharyngeal disinfections, analgesic and antipyretic treatment but especially intravenous antibiotic therapy. Surgical treatment is indicated in cases where there is a visual risk of damage of the optic nerve or the retina, sub-periosteal abscess collected or extensive or intracranial complications.
L’ ethmoïdite aigüe est l’infection des cellules du sinus ethmoïdal.
Il s’agit d’une pathologie du nourrisson et de l’enfant, se manifestant par un tableau clinique bruyant, fait de signes inflammatoires locaux et généraux. Cette infection pose essentiellement deux problématiques : l’une d’ordre diagnostic (classification radio-clinique), l’autre d’ordre thérapeutique (choix de l’antibiotique et indication du drainage chirurgical).
Matériel et méthode :
Nous avons revu les dossiers de tous les enfants hospitalisés du 1er Janvier 2010 au 31 Décembre 2017 pour une ethmoïdite aigüe extériorisée.
Nous avons relevé pour chaque enfant :
Son âge à l’admission.
Son sexe.
L’année et le mois de l’admission.
Le délai entre les premiers symptômes et l’admission.
Les signes cliniques à l’admission.
La classification de Chandler.
La réalisation ou non d’une TDM et son résultat.
Le traitement médical entrepris au cours de l’hospitalisation ainsi que le drainage chirurgical éventuel.
L’évolution.
Résultats :
Pendant ces cinq années consécutives, 63 enfants ont été admis pour prise en charge d’une ethmoïdite aigüe extériorisée. Il y a eu très peu de fluctuations d’une année sur l’autre. Il y avait 47 Garçons pour 16 Filles (figure 1).
Figure 1 : répartition des enfants selon le sexe
Les enfants étaient âgés de 06 mois à 16 ans, avec une moyenne de 4 ans et demi.
Le délai entre l’apparition des signes cliniques et la consultation variait de 1 à 20 jours :
36 % avant 2 jours,
39 % entre 3-4 jours
25 % après 4 jours.
Sur le plan clinique :
00 % des patients présentaient un œdème palpébral.
76 % avaient une fièvre.
27 % une rhinorrhée purulente.
63 % avaient une rhinorrhée claire.
30 % présentaient une exophtalmie.
On n’a pas noté de troubles de l’oculomotricité ni de l’acuité visuelle.
Figure 2 : Œdème palpébral (iconographie du service ORL–CCF EPH Kouba).
L’e thmoïdite a été classée selon la classification de Chandler (figure 3), on a retrouvé :
Stade I : 34
Stade II : 17
Stade III : 11
Stade IV : 1
Stade V : 0
Figure 3 : classification de CHANDLER
Une TDM sinusienne a été réalisée chez 95% des patients retrouvant :
11 patients avaient un comblement ethmoïdal bilatéral
39 patients avaient un comblement unilatéral
13 patients avaient un abcès sous périosté faisant chez 2/3 des patients, moins de 3 mm (figure 4).
IRM : rétention au niveau des sinus (service ORL-CCF)TDM : opacité des sinus de la face (SERVICE ORL-CCF)
Le traitement médical a été entrepris chez tous les patients, le traitement chirurgical, lui, a été réalisé chez 24 % des patients :
21 % des patients ont été opérés par voie externe.
3 % par voie endoscopique.
Figure 2 : Abcès sous périosté de 6,5 mm d’épaisseur.
L’évolution a été favorable chez tous les patients, cependant 2 patients ont présenté une diplopie, 1 patient a présenté une cicatrice disgracieuse et 03 patients ont récidivé.
Discussion :
Les ethmoïdites aigües ne sont pas très fréquentes. En effet, en dehors de M. François [1] qui a rapporté une série de 125 cas traités de 1995 à 2003, les publications sur le sujet portent sur des petites séries.
L’ethmoïdite aiguë survient le plus souvent chez l’enfant de 2 à 3 ans, mais elle peut se voir chez des enfants plus jeunes (4 mois) [2] et aussi chez l’enfant plus âgé [3]. Dans notre série, l’âge moyen était de 4 ans et demi.
Nous avons noté une prédominance masculine, ce qui a été rapporté par certains auteurs [1].
La fréquence des signes oculaires : œdème palpébral, conjonctivite, chémosis, exophtalmie explique que l’ophtalmologiste soit fréquemment consulté en première intention [3].
L’œdème palpébral était un signe constant chez nos malades ; souvent unilatéral, avec des signes inflammatoires locaux prédominant à la paupière supérieure et à l’angle interne de l’œil, il s’étend plus ou moins vite à la paupière inférieure [1.3].
L’hyperthermie retrouvée dans 76% des cas à l’admission est expliquée pas la prise d’antibiotiques dans la période précédant la consultation.
L’examen ophtalmologique est nécessaire afin d’évaluer le patient notamment l’oculomotricité et l’acuité visuelle. La rhinorrhée purulente est inconstante mais quand elle existe, elle a une grande valeur diagnostique.
Tout œdème palpébral dans un contexte d’infection rhinopharyngée chez l’enfant impose un scanner en urgence, la tomodensitométrie permet un diagnostic positif et un bilan lésionnel de certitude, en étudiant l’ensemble des cavités sinusiennes, des éléments intraorbitaires et des structures intracrâniennes.
L’injection de produit de contraste permet de mieux étudier la nature d’une anomalie rétro-septale. Elle permet aussi la recherche de thrombose des veines ophtalmiques et du sinus caverneux.
Les données tomodensitométriques sont indispensables pour indiquer et guider un éventuel geste chirurgical [4]. La classification de Chandler (figure 5) est celle utilisée pour classer les complications orbitaires des sinusites, il s’agit d’une classification radio-clinique qui fait la distinction entre 2 entités : les cellulites pré septales d’évolution favorable le plus souvent avec un traitement médical et les cellulites retro septales qui elles peuvent être graves, mettant en jeu le pronostic vital et visuel.
Pour notre série, 34 patients étaient classés stade I, 17 stade II, 11 stade III, 01 stade IV et pas de stade V, ce qui est superposable aux résultats des différentes séries de la littérature, où la cellulite préseptale était la plus fréquemment retrouvée [4].
Cellulite préseptale Cellulite orbitaire Abcès sous périosté Abcès orbitaire Thrombose du S. caverneux
Classification de Chandler
Tous les patients hospitalisés ont bénéficié d’un traitement médical. Symptomatique : antalgiques et antipyrétiques ; un traitement local : désinfections rhinopharyngées pluriquotidiennes ; et d’un traitement antibiotique. En matière d’antibiotiques, une antibiothérapie parentérale à large spectre associant le céfotaxime et la fosfomycine est la plus indiquée, cependant la disponibilité des molécules fait que dans notre service il s’agit de l’association céfotaxime, vancomycine/gentamycine et métronidazole qui a été prescrite.
Le traitement chirurgical a été entrepris à chaque fois qu’un abcès sous périosté de plus de 3 mm a été retrouvé à l’imagerie [4].
La voie externe est préférée du fait de la particularité de la chirurgie endoscopique chez l’enfant, elle consiste en une incision canthale interne avec décollement sous périosté, le pus a été prélevé à chaque fois pour un examen cytobactériologique en vue d’adapter l’antibiothérapie par la suite. L’évolution des patients est d’autant plus favorable que la prise en charge est précoce, et du stade de l‘ethmoïdite.
Conclusion :
Les ethmoïdites sont les sinusites les plus fréquentes
chez l’enfant de moins de 3 ans.
La gravité de cette affection est liée aux complications oculo-orbitaires et endocrâniennes.
Le diagnostic est essentiellement clinique mais l’apport de la TDM est majeur, notamment dans l’indication thérapeutique.
Références :
François M, Mariani-Kurkdjian P, Dupont E, Bingen E. Ethmoï- dites aiguës extériorisées de l’enfant : à propos d’une série de 125 cas. Arch. Pédiatr. 2005 ; 3 : 6-10.
Chobaut JC, Menget A, Badet JM et al. Les ethmoïdites de l’enfant à propos de 20 observations récentes. J. F. ORL 1993 ; 42 : 195-200.
Acute ethmoiditis in children about 11 cases L. Boughamoura, F. Hmila, M. Ben Ali*, I. Chabchoub, J. Bouguila, M. Yacoub, K.
Bouzouita*, A S. Essoussi. J. Tun. ORL – N°16 Juin 2006 Orbital infections in children : clinical signs, imaging and treat- ment. L. Bovin, J.P. Adenis JFO 2009.
Y. KELKOULI, Service ORL et CCF, EPH Bachir Mentouri, Kouba, Alger
Résumé : Objectif : La mastoïdite aiguë est devenue rare depuis l’utilisation quasi systématique de l’antibiothérapie dans le traitement des otites moyennes aiguës (OMA). L’objectif est d’établir un profil épidémiologique des mastoïdite aigüe, d’étudier la présentation clinique et l’attitude thérapeutique adéquate. Matériel et méthode : Une étude prospective incluant les enfants admis pour mastoïdite aigüe entre 2016 et 2017. L’antibiothérapie intraveineuse était systématique. La ponction rétro-auriculaire est proposée pour les abcès sous périostés. Résultats : Vingt enfants ont été pris en charge pour mastoïdite aigüe : au stade périostite (10 cas) et au stade d’abcédation (10 cas). La TDM des rochers, principalement réalisée en cas de fluctuation rétro-auriculaire. Les germes isolés sont : Streptocoque pneumoniae, Streptocoque du groupe A et Staphylocoque. Le traitement par antibiothérapie intraveineuse et ponction rétro-auriculaire des cas abcédés a permis de contrôler la majorité des cas. Conclusion : Malgré que le diagnostic de mastoïdite aigüe soit basé sur la clinique, la TDM des rochers est indispensable en cas de forme collectée ou de doute diagnostique. En l’absence de complication, le traitement est basé sur l’antibiothérapie à large spectre et la ponction rétroauriculaire.
Mots-clés : Mastoïdite aigüe, périostite, abcès sous périosté, ponction rétro-auriculaire.
Abstract : Objective : Acute mastoiditis (AM) has become rare since the almost systematic use of antibiotic therapy in the treatment of acute otitis media (AMO). The objective is to establish an epidemiological profile of AM, to study the clinical presentation and the proper therapeutic attitude. Methods : A prospective study including children admitted for AM is carried out between 2016 and 2017. Intravenous antibiotic therapy was systematic. Retro auricular aspiration is proposed for sub-periosteal abscesses. Results : Twenty children were cared for MA. The clinical form was externalization in the retro auricular region, at the periostitis stage (10 cases) or at the stage of abscessation (10 cases). CT scan is mainly performed in case of retro auricular fluctuation. The isolated organisms are mainly Streptococcus pneumoniae, Streptococcus group A and Staphylococcus. Treatment with intravenous antibiotic therapy and retro auricular aspiration of abscessed cases made it possible to control the majority of cases. Conclusion : Although the diagnosis of AM is based on the clinic, the CTscan is essential in case of collected form or diagnostic doubt. In the absence of complications, broad-spectrum antibiotic therapy and retro auricular aspiration are sufficient for healing.
La mastoïdite aigüe, complication la plus fréquente de l’otite moyenne aigüe (OMA), commence par une inflammation du mucopérioste de l’oreille moyenne. À ce stade de périostite, les lésions sont réversibles sous traitement antibiotique, car les structures osseuses sont encore intactes. Puis le processus s’étend de proche en proche vers la corticale, qui finit par se rompre. La fistulisation entraine une diffusion du pus vers les espaces contigus, le plus souvent en région rétro-auriculaire [1] : c’est la MA compliquée d’un abcès sous périosté aussi dénommée forme extériorisée. Une bonne connaissance de la clinique permet de poser le diagnostic de la mastoïdite aigüe, qui se résume dans la triade caractéristique suivante (figure1) :
Tuméfaction douloureuse rétro-auriculaire,
Effacement du sillon rétro-auriculaire,
Décollement du pavillon en bas et en avant.
L’objectif de cette étude est d’établir un profil épidémiologique de nos patients et d’évaluer l’efficacité de la prise en charge, mais aussi d’identifier les différents germes responsables et leur sensibilité aux antibiotiques.
Figure 1 : mastoïdite aigüe droite avec une tuméfaction et net comblement du sillon rétro-auriculaire. (Iconographie : Dr Kelkouli)
Matériel et Méthode :
C’est une étude prospective, incluant les enfants admis pour mastoïdite aigüe entre 2016 et 2017 qui a porté sur 20 cas pris en charge au niveau du service ORL de Kouba.
Nous avons exclu les otites chroniques compliquées de mastoïdite aigüe, ainsi que les otites externes avec réaction rétro-auriculaire. Les enfants sont hospitalisés dès la confirmation du diagnostic. Un bilan biologique est réalisé et un bilan d’imagerie dont une TDM des rochers et un prélèvement pour étude bactériologique.
Résultats :
Sur les 20 cas répondant aux critères diagnostiques de mastoïdite aigüe, les enfants admis étaient majoritairement de la région d’Alger (14 cas), de Boumerdes (4 cas) ainsi que d’autres Wilayas (1 cas de Msila et 1 cas de Tiaret). Pour la plupart issus du milieu rurale ayant un niveau socio-économique moyen.
On remarque que plus de 2/3 des cas étaient reçus durant la période automno-hivernale et printanière (15 cas), alors que durant l’été il y a eu 5 cas.
Il est à noter que la notion de tabagisme passif est retrouvée dans 10 cas.
Une prédominance masculine est notée avec un sex- ratio = 2 (figure 2). L’âge moyen est de 20 mois. À noter que 75 % des enfants avaient moins de 12 mois (figure 3). La mastoïdite aigüe était localisée à droite dans 11 cas et à gauche dans 9 cas.
Une rhinopharyngite était rapportée dans 10 cas (50 %) précédant de quelques jours la mastoïdite aigüe. Nous avons noté également une otite moyenne aigüe précédant la mastoïdite aigüe dans un délai variable (moyen de 8 jours avec les extrêmes allant de 1 à 20 jours). À noter que la MA était inaugurale dans 2 cas.
Figure 2 : Diagramme sex/ratio
L’antibiothérapie prescrite avant l’admission était à base d’amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine de 3ème génération (7 cas). Dans 6 cas un traitement symptomatique seul était administré. Pour les autres cas, le traitement prescrit avant l’admission n’a pas pu être précisé.
Figure 3 : Diagramme répartition selon l’âge
Dans les cas où l’étude bactériologique a était faite, il nous a été permis d’isoler les germes suivants : Streptocoque pneumoniae, streptopyogenes (groupe A), Staphylococcus capitis. Les cultures étaient négatives dans 3 cas.
Différents aspects sont retrouvés à l’examen otoscopique, allant de la simple congestion (6 cas), à l’aspect bombé du tympan avec collection rétro-auriculaire (4 cas). Par ailleurs, nous avons noté un cas de tympan perforé et un cas d’aspect normal. Pour les 8 cas restants le tympan n’était pas visible, cela est dû au fait que le conduit auditif chez les nourrissons est étroit avec parfois du cérumen rendant la visibilité du tympan difficile. Dans la région rétro-auriculaire la fluctuation de la tuméfaction était retrouvée dans la moitié des cas (10 cas).
Pour le côté controlatéral, le tympan avait un aspect normal (10 cas) et congestif (6 cas).
La TDM des rochers (figure 4, 5) retrouvait un comblement des cavités de l’oreille moyenne et de la mastoïde dans tous les cas, associé à une effraction de la corticale mastoïdienne (8 cas). Elle a permis de mettre en évidence un empyème du lobe temporal dans 1 cas.
Figure 4 : TDM des rochers : abcès sous périosté au niveau des parties molles rétro-auriculaires.Figure 5 : TDM des rochers : abcès sous périosté rétro-auriculaire et empyème temporal.
Le traitement :
Une antibiothérapie probabiliste est lancée pour tous nos patients dès l’admission en IV avec une durée moyenne de 9 jours (5 à 17 jours). La molécule de choix était le CEFOTAXIM (Claforan®) à 100 mg/kg, donné seul (9 cas), associé à la Gentamycine à 3 mg/ kg (5 cas) ; ou bien en triple antibiothérapie associant les 2 molécules au Métronidazole (Flagyl®) 15 mg/kg. En effet, l’utilisation du CEFOTAXIM est motivée par son large spectre d’action. La molécule est administrée seule dans les cas mastoïdite aigüe non collectée (stade de périostite). L’association avec la gentamycine et le Metronidazole dans les cas d’abcès sous périosté ou bien les cas compliqués (empyème ou abcès cérébral).
Un traitement de relais par voie orale a été administré pour l’ensemble des enfants dès la sortie pour une durée de 10 jours, ce qui fait que la durée totale de l’antibiothérapie allait de 15 à 27 jours.
La ponction rétro-auriculaire de l’abcès sous périosté a été pratiquée dans 9 cas correspondant aux cas d’abcès sous périosté.
La myringotomie quant à elle a été faite dans 2 cas présentant une collection rétro tympanique.
Nous avons été amenés à pratiquer une incision rétro-auriculaire avec lame de drainage gardée 48 h pour drainer le pus dans 5 cas (figure 6).
La mastoïdectomie faite dans 1 cas correspondant à l’empyème temporal.
Figure 6 : Lame de drainage dans la plaie d’incision d’abcès rétro- auriculaire.
Discussion :
L’incidence de la mastoïdite aigüe est de 3,5 à 4,2/ 100.000/an [2]. Plus rare encore dans les pays à fort niveau d’utilisation d’antibiotiques. La nette prédominance masculine retrouvée dans notre série confirme la tendance de l’ensemble des publications [3]. La recrudescence saisonnière est notée durant la période automno-hivernale ce qui a été confirmé par l’étude de Imrei L et coll. [4].
Le tabagisme parental noté dans 10 cas est considéré plutôt parmi les facteurs favorisants d’OMA [5]. On remarque que les nourrissons sont les plus fréquemment touchés par cette pathologie, cela est lié à deux spécificités des enfants en bas âge : l’immaturité physiologique du système immunitaire et la petite taille de l’aditus ad antrum [2].
Sur le plan clinique, dans notre série, la présentation clinique était typique dans la majorité des cas : OMA précédant de quelques jours les signes inflammatoires mastoïdiens (rougeur rétro-auriculaire et décollement du pavillon). mastoïdite aigüe inaugurale dans 10 % des cas ce qui est noté par certains auteurs [6]. D’autres notent le diagnostic d’OMA avant celui de mastoïdite aigüe [7]. Cela sous-entend qu’il s’agit d’une infection aigüe qui peut se développer rapidement après une infection débutant dans les cavités tympaniques [8].
Au moins 50 % des enfants ont reçu une antibiothérapie avant l’admission principalement à base d’amoxicilline-acide clavulanique et céphalosporine. Le traitement antibiotique de l’OMA ne peut pas, à lui seul, faire disparaitre le risque de mastoïdite aigüe [9,10]. Dans leur série, Zanetti et Nassif rapportaient que seuls 17,8 % des enfants ayant une mastoïdite aigüe avaient eu un traitement antibiotique avant leur admission [11]. Aux Pays-Bas, où la prescription d’antibiotique était très restreinte, l’incidence de mastoïdite aigüe était plus élevée [12]. Une faible prescription d’antibiotiques permet une hausse de l’incidence des mastoïdites aigües.
Les germes isolés chez nos patients : Streptocoque pneumoniae, streptopyogenes (groupe A), Staphylococcus capitis, sont classiquement isolés dans les mastoïdites aigües [13,14,15]. Les 2 premiers germes sont sensibles à la pénicilline contrairement au staphylocoque qui est naturellement résistant. Le pouvoir pathogène du pneumocoque est lié à la résistance à la phagocytose par l’intermédiaire de la capsule polysaccharidique et de certaines toxines (pneumolysine, neuraminidase), et également à son aptitude à induire une réaction inflammatoire intense qui favorise la dissémination tissulaire [16].
L’utilisation inappropriée et/ou insuffisante des antibiotiques facilite l’émergence de bactéries multirésistantes, particulièrement de Streptocoque pneumoniae à sensibilité diminuée à la pénicilline [17].
Haemophilus influenzae, très fréquent dans l’OMA, n’a pas été retrouvé dans notre étude. Ce germe est rarement présent dans les sécrétions purulentes ou dans l’os. Il est aussi plus sensible aux antibiotiques qui avaient été utilisés dans le traitement des OMA avant l’admission [18].
La problématique des cultures négatives est soulevée par l’ensemble des auteurs. Beaucoup d’études donnent un taux de cultures négatives élevé variant de 27 à 50 %. Les prélèvements stériles sont le plus souvent dus à une antibiothérapie préalable insuffisante pour éradiquer la mastoïdite, mais suffisante pour stériliser les prélèvements [19,20].
La TDM des rochers pour notre série n’a pas était faite pour tous nos patients. En effet, on l’a réalisé dans 12 cas, devant la suspicion clinique d’abcès sous périosté. Cela a permis de diagnostiquer 1 cas d’empyème temporal.
Dans la littérature, la TDM des rochers injectée est l’examen de référence, principalement indiquée en cas de fluctuation à la palpation évoquant un abcès sous périosté, en cas de suspicion de complications notamment neurologique et en cas d’absence d’évolution clinique favorable après 48 à 72 H de traitement antibiotiques en IV [15].
Le traitement est basé sur une antibiothérapie à large spectre en IV, orientée selon le résultat de l’étude bactériologique. La mastoïdectomie qui était pratiquée quasi systématiquement par plusieurs équipes ne l’est plus de nos jours. En effet, elle est pratiquée en cas d’évolution clinique défavorable après 48 à 72h de traitement antibiotique bien conduit, ou en cas de complications [2]. Dans une publication d’E. Lescanne et coll. il a été démontré l’efficacité de la ponction avec aspiration de l’abcès rétro-auriculaire [21]
Conclusion :
Le diagnostic de mastoïdite aigüe est basé sur la clinique, survenant généralement après quelques jours d’évolution d’OMA. La TDM des rochers reste utile permettant de déceler parfois des complications. En l’absence de ces derniers, le traitement est basé sur l’antibiothérapie à large spectre et la ponction rétro-auriculaire. Le recours à la mastoïdectomie est envisagé en cas d’évolution défavorable.
Références :
Francois M. Complications des otites moyennes aigues et chro- niques. Encycl Med Chir Otorhinolaryngologie 2004 [20-135-A-10].
Couloigner V. Pierrot S. Manach Y. Mastoïdite aigue de l’enfant EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Oto-Rhino-Laryngologie, 20-090- A-10, 2008.
K.J. Kvaerner, Y. Bentdal, G. Karevold, Acute mastoiditis in Norway: no evidence for an increase, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 71 (10) (2007) 1579–1583
Imrei L, Sotonyi P., 1983: Manifest mastoiditis in childhood a cur- rent critical review. International Journal of Pediatric Otorhino laryn- gology 5(2): 189-194
Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Kurs-Lasky M, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: pre- valence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997;99: 318-33.
Harley EH, Sdralis T, Berkowitz EH. Acute mastoiditis in child- ren: a 12-year retrospective study. Otolaryngol HeadNeck Surg 1997;116:26–30.
Rosen A, Ophir D, Marshak G. Acute mastoiditis – a review of 69 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:222–4.
Cohen-Kerem R, Uri N, Rennert H, Peled N, Greenberg E, Efrat M. Acute mastoiditis in children: is surgical treatment necessary? J Laryngol Otol 1999;113:1081–5.
Schilder AGM, Lok W, Rovers MM. International perspectives on management of acute otitis media: a qualitative review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:29–36.
Ho D, Rotnenberg B, Berkowitz R. The relationship between acute mastoiditis and antibiotic use for acute otitis media in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:45–8.
Zanetti D, Nassif N. Indications for surgery in acute mastoiditis and their complications in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1175–82.
Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescri- bing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001;20:140–4.
Petersen CG, Ovesen T, Pedersen CB. Acute mastoïdectomie in a danish county from 1977 to 1996 with focus on the bacteriology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;45:21–9.
Palma S, Fiumana E, Borgonzoni M, Bovo R, Rosignoli M, Martini A. Acute mastoiditis in children: the ‘‘ferrara’’ experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1663–9.
Tarantino V, D’Agostino R, Taborelli G, Melagrana A, PorcuA, Stura M. Acute mastoiditis: a 10 year retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;66:143–8.
Bingen E. Role of pneumococcus in pediatric infectious pathology. Pathol Biol 2002;506:374–9.
Niv A, Nash M, Slovik Y, Fliss DM, Kaplan D, Leibovitz E, et al. Acute mastoiditis in infancy: the ‘‘soroka’’ experience: 1990-2000. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;68:1435–9.
Ghaffar FA, Wordemann M, Mccracken GH. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas. Pediatr Infect Dis J 2001;20:376–80.
Gliklich RE, Eavey RD, Iannuzzi RA, Camacho AE. A contempo- rary analysis of acute mastoiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ; 122 : 135-139
Prellner K, Rydell R. Acute mastoiditis. Influence of antibiotic treatment on the bacterial spectrum. Acta Otolaryngol 1986 ; 102 : 52-56
J.-P. Trijolet , D. Bakhos , P. Lanotte , S. Pondaven , E. Lescanne. Mastoïdite aigue extériorisée chez l’enfant : la mastoïdectomie peut- elle être évitée ? 114ème Congrès de la SFORL. Paris 14-16 Octobre 2007 ; communication orale numéro 160.
M. EL HADjEN,D. DjENNAOUI Service d’ORL et CCF CHU Mustapha Bacha, Alger.
Résumé :Objectif : étudier l’évolution de la distribution selon l’âge des patients atteints de cancer du nasopharynx dans le temps par comparaison de 3 séries de patients recrutés au service d’ORL du CHU Mustapha. La comparaison entre les différents taux selon les tranches d’âge est effectuée à l’aide du logiciel « Student’s test », une signification est retenue si p<0,05. Matériel et résultats : étude rétrospective sur dossiers. 3 groupes de patients : groupe 1 recruté entre 1979 et 1981, 200 patients (âge min e: 11 ans, âge max : 80 ans) ; groupe 2 recruté entre 1992 et 1994, 173 patients (âge min : 11 ans, âge max : 80 ans) ; groupe 3 recruté entre 2006 et 2008 (233 patients (âge min : 9 ans, âge max : 85 ans). La comparaison des courbes selon l’âge montre toujours une distribution bimodale avec un pic du jeune (10-20 ans) et le pic endémique de l’adulte (40-50 ans), cependant, nous constatons avec le temps un décalage du pic du jeune 10- 20 ans (p= 0,04) au profit de la tranche d’âge 30-40 ans (p= 0,01) alors que le pic de l’adulte 40-50 ans est stable (P=0, 06). Conclusion : distribution toujours bimodale mais avec tendance vers une distribution unimodale endémique. Est-ce le début de la normalisation ?
Mots-clés : Cancer du nasopharynx, distribution bimodale, jeune, adulte, normalisation.
Introduction :
Le cancer du nasopharynx (NPC) est une entité particulière des carcinomes de la tête et du cou par :
Sa relation avec le virus Epstein-Barr-Virus (EBV)
Son association avec le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)
Sa distribution géographique spécifique en Asie du sud-est, et au nord de l’Afrique.
Au Maghreb, la distribution est bimodale avec une forme du jeune et la forme endémique de l’adulte.
Objectif de l’étude :
Étudier l’évolution de la distribution selon l’âge, des patients atteints de NPC dans le temps par comparaison de trois séries de patients recrutés au service d’ORL du CHU Mustapha.
Analyse statistique :
La comparaison entre les différents taux selon les tranches d’âge est effectuée à l’aide du logiciel « Compare2.exe ».Une signification statistique est retenue si p< 0,05.
Matériel d’étude et méthodes :
Le matériel d’étude porte sur trois (3) sériesde patients recrutés au service d’ORL du CHU Mustapha Bacha :
Le 1er groupe recruté pendant la période allant de 1979 à 1981.
Le 2ème groupe recruté pendant la période allant de 1992 à 1994.
Le 3ème groupe recruté pendant la période allant de 2006 à 2008.
Résultats :
1. Groupe 1 :
200 patients ont été recensés : l’âge minimum était de 7 ans et l’âge maximum était de 80 ans. La distribution selon l’âge est représentée par le graphique ci-dessous.
Nous constatons une distribution bimodale avec un pic du jeune (11-20 ans) et un pic de l’adulte (41-50 ans)
173 patients ont été recensés : l’âge minimum était de 11 ans et l’âge maximum était de 80 ans. La distribution selon l’âge est représentée par le graphique ci-dessous.
2. Groupe 2 :
Nous constatons toujours une distribution bimodale avec un pic du jeune (20-30 ans) et un pic de l’adulte (40-50 ans) mais aussi une modification de la distribution concernant la tranche d’âge 30-40 ans dans le sens de l’augmentation du taux des patients atteints dans cette tranche.
3. Groupe 3 :
233 patients ont été recensés : l’âge minimum était de 9 ans et l’âge maximum était de 85 ans.La distribution selon l’âge est représentée par le graphique ci-dessous.
Nous constatons toujours une distribution bimodale avec le pic du jeune (10-20 ans) dont le taux continue à baisser et le pic de l’adulte (40-50 ans)qui lui est stable mais le taux des patients atteints de NPC dans la tranche 30-40 ans continue à évoluer dans le sens de l’augmentation.
Discussion :
La distribution de la courbe selon l’âge chez les patients atteints de NPC ne cesse de se modifier d’une décen- nie à une autre comme le montre le graphe des courbes
comparées des séries 1 (79-81), 2 (92-94) et 3 (06-08) (figure 1). Certes la comparaison chronologique de la modification des courbes n’est statistiquement pas significative mais la comparaison des courbes de la série 1 et 3 objective des différences significatives notamment concernant le pic du jeune (10-20 ans) de la série 3 dont le taux se voit à la baisse par rapport à celui de la série 1 (p = 0,04) au profit de la tranche d’âge 30-40 ans (p = 0,01) alors que le pic de l’adulte (40-50 ans) est resté relativement stable après deux (2) décennies d’observation (p =0,6) (figure 2).
Figure 1 : courbes comparées de distribution selon l’âge des séries 1, 2 et 3Figure 2 : courbes comparées de distribution selon l’âge des séries 1 et 3
Conclusion :
La distribution selon l’âge des patients atteints de NPC en Algérie, certes, est toujours bimodale maisla modification de la distribution est nettement significative après deux décennies d’observation.
Est-ce un début de la normalisation de la courbe de distribution de l’âge de la population algérienne atteinte de NPC ? L’avenir nous le dira.
Références :
BoualgaK. Histoire naturelle, traitement et évolution des carcinomes du nasopharynx en Algérie : à propos de 200 cas. Thèse de DESM (1986).
Djennaoui D. Les carcinomes du nasopharynx : étude épidémiologique – facteurs étiologiques. Thèse de DESM (1992).
El hadjen M, Djennaoui D. aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du NPC au CHU Mustapha. Vème entretien du CHU Mustapha (2005) 29-30 nov.
El hadjen M, Abdellaoui M, Abdellaoui H, Djennaoui D. épidémiologie ces cancers du nasopharynx au service d’ORL du CHU Mustapha. 40ème journées médico-chirurgicales de L’ANP (2010) 27-28 oct.
S. BENYAHIA, S. AHNIA,Y. IKHLEF, F. CHETTIBI,D. DJENNAOUI, Service ORL et CCF, CHU Mustapha Bacha, Alger.
Résumé : L’identification de biomarqueurs fiables et utiles au diagnostic, au suivi et au traitement des cancers des VADS constitue un axe de recherche indispensable pour améliorer le pronostic des patients. Les critères histopathologiques et cliniques, paraissent insuffisants pour poser l’indication d’une radiothérapie post opératoire ou pour détecter une récidive. D’où l’intérêt des biomarqueurs dans les cancers des VADS. Dans la littérature, plusieurs marqueurs pronostiques potentiels ont été identifiés, mais aucun n’a encore été validé en pratique clinique. Matériel et méthode : C’est une étude rétrospective concernant 40 cas de néoplasie du larynx et du pharyngo-larynx survenus durant une période d’étude de 4 ans allant de Janvier 2012 à Décembre 2015, pris en charge dans le cadre d’un protocole de préservation d’organe type TPF à raison de 03 cures de chimiothérapie, suivies de radiothérapie potentialisée pour les bons répondeurs. Résultat : la recherche du HPV par PCR a été faite chez nos 40 patients, et elle a été négative dans 100% des cas. Pour l’EGFR ; on note l’absence de marqueurs dans 8,1% des biopsies analysées en IHC, dans 32,4 % des cas on retrouve une intensité très forte, et dans 59,4 % des cas, on note une faible intensité. La recherche de la protéine p53 a été effectuée chez tous nos patients, on a retrouvé une très forte intensité dans 40,5 % des cas ; 21,7 % avec une très faible intensité et une absence de protéines dans 37.8 % des cas. Conclusion : Même si la recherche est encore active pour identifier des biomarqueurs utiles pour la prise en charge des cancers du larynx, les résultats de celle-ci restent décevants en dehors des thérapeutiques d’immunothérapie qui sont des traitements émergeants dont les résultats demandent à être confirmés.
Abstract : The identification of reliable biomarkers that are useful for diagnosing, monitoring and treating cancers of VADS is an essential research axis to improve the prognosis of patients. The histopathological and clinical criteria appear to be insufficient to suggest radiotherapy postoperatively or to detect recurrence. Hence the interest of biomarkers in cancers of VADS. In the literature, several potential prognostic markers have been identified, but none has yet been validated in clinical practice. Material and Method : This is a retrospective study of 40 cases of laryngeal and pharyngeal laryngeal neoplasia during a 4-year study period from January 2012 to December 2015, supported as part of a protocol TPF type organ preservation at the rate of 03 courses of chemotherapy followed by potentiated radiotherapy for good responders. Results : HPV PCR testing was done in our 40 patients and was negative in 100 % of cases. For EGFR; the absence of markers in 8.1% of the biopsies analyzed in IHC, in 32.4 % of the cases we find a very strong intensity, and in 59.4 % of the cases we note a low intensity. The search for the p53 protein was done in all our patients, we found a very high intensity in 40.5 % of cases ; 21.7 % with very low intensity and no protein in 37.8 % of cases. Conclusion : Although research is still active to identify biomarkers that are useful for the management of laryngeal cancers, the results of this research remain disappointing, apart from immunotherapy therapeutics, which are emerging treatments whose results require to be confirmed.
L’identification de biomarqueurs fiables et utiles au diagnostic, au suivi et au traitement des cancers des VADS constitue un axe de recherche indispensable pour améliorer le pronostic des patients.
Contrairement à d’autres cancers comme la prostate (dosage des PSA) [1], le cancer du côlon (dosage ACE) [2], il n’existe aucun biomarqueur pour le diagnostic et le suivi des cancers des VADS.
Même si l’on obtient 80 % de réponses objectives chez des patients traités par chimiothérapie, seuls 45% sont répondeurs complets, soit plus d‘un malade sur deux n’est pas traité de façon optimale (Faivre et Teman 2004) [3].
Les critères histopathologiques pris isolément, paraissent insuffisants pour poser l’indication d’une radiothérapie post opératoire ; en cas de radiothérapie post opératoire, quel type de traitement doit être proposé au patient ? Quels territoires traiter et à quelles doses ? Faut-il y associer une chimiothérapie ? La clinique et l’analyse histopathologique permettent de répondre partiellement à ces questions. D’ou l’intérêt des biomarqueurs dans les cancers des VADS [4].
De nombreux marqueurs biologiques corrélés au stade tumoral, au degré de différenciation tumorale, à l’envahissement ganglionnaire et à la présence de métastases viscérales sont identifiés dans la littérature [5].
Méthode :
C’est une étude rétrospective concernant 40 cas de néoplasie du larynx et du pharyngo-larynx survenus durant une période d’étude de 4 ans allant de Janvier 2012 à Décembre 2015, traités au service ORL et CCF du centre hospitalo-universitaire du CHU Mustapha Bacha.
Notre étude a inclus tous les patients pris en charge dans le cadre d’un protocole de préservation d’organe type TPF à raison de 03 cures de chimiothérapie, suivies de radiothérapie potentialisée pour les bons répondeurs.
Méthodologie: Les patients ont été suivis à la consultation par un examen clinique, nasofibroscopie et radiologique. Pour une meilleure analyse des dossiers des malades, nous avons mis au point une fiche d’exploitation permettant l’étude de :
Facteurs de risque ;
Type histologique ;
Marqueurs biologiques recherchés ;
Résultat.
Résultat et analyse :
a. Facteurs de risques :
Notre étude se porte sur les cas recensés durant une période de 4 ans ce qui nous permet de constater une nette prédominance masculine, soit 37 hommes pour 3 femmes. Nous avons constaté que sur les 40 patients recensés, 24 d’entre eux étaient tabagiques contre 16 non-fumeurs ; nos avons également rapporté 23 cas d’anciennes intoxications à l’alcool, un seul patient consommait encore de l’alcool au moment du diagnostic, et 16 personnes n’ont jamais été exposés à l’alcool.
Terrain
Effectif
Tabac + alcool
20
Tabac sans alcool
6
Alcool sans tabac
1
Pas de tabac / Pas d’alcool
13
Tableau 1 : facteurs de risque (alcool + tabac)
b. Type histologique :
Nous avons retrouvé 21 cas de carcinome bien différencié, 16 cas de carcinome moyennement différencié, et 03 carcinomes peu différenciés.
Figure 1 : HE ; carcinome épidermoïde bien différencié
c. Marqueurs biologiques :
HPV : La recherche du HPV par PCR a été faite chez nos 40 patients et elle a été négative dans 100 % des cas.
EGFR : Absence de marqueurs dans 8,1% des biopsies analysées en IHC ; dans 32,4 % des cas on retrouve une intensité très forte, et dans 59,4 % des cas on note une faible intensité.
Protéine p53 : La recherche de la protéine p53 a été effectuée chez tous nos patients, on a retrouvé une très forte intensité dans 40,5 % des cas ; 21.7 % avec une très faible intensité et une absence de protéines dans 37.8 % des cas.
Discussion :
Malgré une surveillance clinique rapprochée et l’éducation des patients sur les signes fonctionnels d’alerte que représentent l’odynophagie, l’otalgie réflexe, la dysphonie, le diagnostic est fait à un stade tardif (stades III, IV) (Sjögren EV, 2006151)[6] ; et le nombre de rechutes de la maladie ou de second cancer reste élevé (recommandations pour le suivi des patients pour un cancer des VADS).
Pour une population donnée, les oncologues ORL savent que deux patients ayant une tumeur avec un stade clinique traité de la même façon peuvent avoir une évolution et donc un pronostic radicalement opposé : l’un évolue favorablement et l’autre non. La clinique seule est incapable d’établir un pronostic pour chaque patient.
Partant de ces constatations certaines équipes, dont la nôtre, se sont tournées vers la biologie, d’abord pour mieux comprendre la cancérogenèse des cancers des VADS, puis rechercher un ou plusieurs marqueurs biologiques qui puissent être utilisés pour :
Le dépistage des rechutes tumorales ou des seconds cancers ;
Prédire la réponse à un traitement tel que la chimiothérapie ;
Établir un pronostic en matière de cancérogenèse des cancers des VADS.
Deux grands types de modifications ont été identifiés à l’échelon cellulaire. Ce sont les modifications génétiques et les altérations épigénétiques [7].
Depuis une dizaine d’années, l’épigénétique des cancers quelle que soit leur nature, suscite un intérêt grandissant auprès de la communauté scientifique et médicale. Un tel engouement pour cette thématique est lié à la mise en évidence d’une corrélation étroite entre des modifications épigénétiques telles que la méthylation de l’ADN et l’inactivation des gènes suppresseurs de tumeur, qui conduit à un processus de tumorogénèse comparable à celui induit par les modifications génétiques. Leur mise en évidence fait appel à des techniques : de biologie moléculaire nécessitant l’extraction d’ADN ou d’ARN du tissu tumoral, d’hybridation in situ.
L’ensemble des anomalies impliquées dans la cancérogenèse représentent des marqueurs moléculaires ou bio marqueurs pour les cancers des VADS. Ces biomarqueurs doivent être utilisables pour les patients et par des cliniciens à une grande échelle.
Dans la littérature, plusieurs marqueurs pronostiques potentiels ont été identifiés, mais aucun n’a encore été validé en pratique clinique.
En effet, le fait que ces marqueurs soient étudiés la plupart du temps séparément ; ne permet pas de connaître l’impact relatif de chaque marqueur dans le pronostic des cancers des VADS.
Toutefois, certains critères fondamentaux doivent être respectés avant de confirmer l’intérêt clinique d’un biomarqueur et donc de passer du stade de la recherche préclinique, au stade de l’application clinique quotidienne, c’est-à-dire utilisable pour les patients et par les cliniciens à une grande échelle.
Ces critères sont (Shin et al. 1994148 [8] ; Hammond & Taube. 2002149 [9] ; Westra & Califano. 2004150)[10] :
La population étudiée doit correspondre à la population pour laquelle l’utilisation de ce biomarqueur a un intérêt clinique. Dans le cadre d’une étude des carcinomes des VADS, les modalités d’exposition aux toxiques (tabac et/ou alcool), les localisations tumorales, les stades cliniques des patients inclus doivent être représentatifs de la population à traiter.
Le biomarqueur doit pouvoir être détecté à des stades précoces du développement tumoral.
Les étapes du recueil et de stockage des prélèvements, comme les techniques biologiques pour étudier le biomarqueur doivent être parfaitement codifiées.
Le biomarqueur doit pouvoir être mesuré de façon objective et reproductible à partir d’une quantité de matériel biologique la plus faible possible.
La sensibilité de la technique d’étude du biomarqueur doit être bonne.
Les informations obtenues avec le biomarqueur doivent être comparées, grâce à des analyses multivariées, aux connaissances cliniques et/ou biologiques déjà validées de la pathologie considérée. Pour cela, un nombre suffisant de patients doit être étudié.
La P53 [11] est un facteur de transcription régulant certaines fonctions cellulaires importantes comme la mitose ou la mort programmée. Le gène codant pour la protéine p53 est inactivé dans la moitié des cancers chez l’homme. La protéine p53 est l’agent le plus important de la protection de la cellule contre la cancérisation. Les cellules chez lesquelles son gène est intact seront donc moins enclines à la cancérisation. Ceci permet d’affirmer que l’inactivation de p53 est un préalable indispensable à la cancérisation. Ceci explique qu’on observe des mutations de p53 dans plus de la moitié des cancers humains. Les études d’épidémiologie moléculaire ont démontré de manière formelle que les altérations du gène p53 étaient dues à l’exposition à des carcinogènes dans les cas de cancers bronchiques (tabac), cancer de la peau (rayons UV) ou cancer du foie (alcool).
Il est maintenant bien établi que les mutations du gène TP53 et les altérations de la fonction de la protéine p53, sont des événements très précoces dans la cancérogenèse des carcinomes des VADS (Califano et al. 1996 ; Califano et al. 2000).
Parmi les facteurs de croissance impliqués également dans la cancérogenèse des carcinomes des VADS, citons les Fibroblast Growth Factor 3 et 4, FGF3 (INT2) et FGF4 (HSTF1) surexprimés suite à l’amplification de la région chromosomique 11q13 qui porte ces 2 gènes (Muller et al. 1994 ; Wang et al. 1999 ; Roh et al. 2000). Les facteurs EGF (Epidermal Growth Factor) et TGFa (Tumor Growth Factor cc) sont eux aussi impliqués et ce, dès les stades précoces de la cancérogenèse (Grandis & Tweardy., 1993).
La mise en évidence d’HER1 peut s’appuyer sur des techniques immuno-histochimiques simples et reproductibles dont les critères de prédictibilité restent à définir. La surexpression de l’EGFR n’a pas été un facteur majeur ni significatif de mauvais résultats, 37 % des larynx en mauvais état sur-exprimaient l’EGFR [12].
La relation entre le virus HPV et la pathologie cancéreuse a été connue depuis presque un siècle mais c’est seulement dans les 3 dernières décennies que son activité oncogénique potentielle a été reconnue dans la littérature.
L’HPV + dans les cancers oro-pharyngés est actuellement corrélé avec un bien meilleur pronostic par rapport à ceux où L’HPV est , sur le plan épidémiologique les patients HPV + sont plus jeunes sans antécédents alcoolo-tabagiques avec un bon pronostic. L’HPV est retrouvé dans plus de 50 à 80 %, dans les localisations oro-pharyngées et cavité buccale. Au niveau du larynx, il est retrouvé dans 0 à 85 % sans impact pronostic .
L’association infection HPV et cancer du larynx a été prouvée [13]. Le type HPV le plus retrouvé était l’HPV 16 suivi de l’HPV 18, par rapport au cancer de l’oropharynx, il y a une grande diversité de typage dans le cancer du larynx. Duray a démontré que la charge virale de l’HPV 16 était significativement plus élevée dans le caner du larynx que dans les lésions virales, cela signifie que l’HPV pilote l’infection et qu’il existe une cancérogénèse à médiation virale.
Le diagnostic de l’infection par l’HPV est entièrement basé sur la détection de l’ADN viral dans les échantillons de biopsie par la méthode PCR (Polymerase Chain Reaction), méthode très sensible qui peut identifier de très faibles charges virales.
Contrairement à d’autres localisations cancéreuses, on ne dispose pas actuellement pour les cancers des VADS de marqueurs biologiques ou thérapeutiques utilisables en pratique clinique [1]. Le rôle des HPV dans la survenue de certains de ces cancers des VADS et leur incidence pronostique fait donc émerger un marqueur pertinent.
L’analyse virologique de l’infection à HPV et les modifications de phénotypes moléculaires qui accompagnent cette infection oncogénique permettent d’envisager une classification des cancers et une meilleure adéquation des traitements. La surexpression de l’epidermal growth factor receptor (EGFR), fréquente dans les carcinomes des VADS est un facteur pronostique défavorable ; la combinaison d’une positivité HPV et d’une faible expression d’EGFR a été trouvée associée avec une meilleure survie globale et sans récidive. Les patients HPV négatifs et avec surexpression de l’EGFR ont le moins bon pronostic global et spécifique. En ce qui concerne la p53 ; seule l’étude des mutations est susceptible d’avoir une valeur pronostique.
Actuellement, il n’existe pas de marqueur moléculaire unique qui soit sensible ou suffisamment spécifique pour justifier son utilisation seule comme prédictif d’une maladie cancéreuse laryngée.
Certains auteurs proposent une classification « clinique et biologique » des tumeurs des VADS pour identifier les tumeurs réellement HPV-HR induites, selon les paramètres suivants : une localisation anatomique précise, la présence d’ADN d’HPV-HR, l’âge et le statut alcoolo-tabagique des patients, un statut histologique peu différencié, une charge virale élevée (particulièrement pour l’HPV 16), avec l’absence de mutation dans TP53. Au total, tous ces paramètres sont associés à un meilleur pronostic incluant une meilleure survie et une apparition moindre de récurrences locales, dans les 20-25% des tumeurs des VADS citées. Mais des études longitudinales à large échelle sont maintenant nécessaires.
Conclusion :
Au total, il apparait que même si la recherche est encore active pour identifier des biomarqueurs utiles à nos cliniciens pour la prise en charge des cancers du larynx, les résultats de celle-ci restent décevants en dehors des thérapeutiques d’immunothérapie qui sont des traitements émergeants dont les résultats demandent à être confirmés.
Références :
Otto SJ, de Koning HJ. Update on screening and early detection of prostate cancer. Curr Opin Urol 2004; 14: 151-6.
Meyerhardt JA, Mayer RJ. Follow-up strategies after curative resec- tion of colorectal cancer. Semin Oncol 2003; 30: 349-60.
Faivre S, Temam S. La chimiothérapie dans les cancers des voies aéro-digestives supérieures. Dans : Masson, ed. Cancers des voies aéro-digestives supérieures. Données actuelles. Marandas P. Paris : 2004, pp.57-66
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945-52.
Lothaire P, de Azambuja E, Dequanter D, et al. Molecular markers of head and neck squamous cell carcinoma: promising signs in need of prospective evaluation. Head Neck 2006, 28: 256-69.
Sjögren EV. Epidemiology of head and neck squamous cell carci- noma. In Taylor & Francis, ed. Prognosis in head and neck cancer. Baatenburg de Jong RJ. London; 2006, pp 37-70.
Rubio Bueno P, Naval Gias L, Garcia Delgado R, Domingo Cebolla- da J, Diaz Gonzalez FJ. Tumor DNA content as a prognostic indicator in squamous cell carcinoma of the oral cavity and tongue base. Head Neck 1998; 20: 232-9.
Shin DM, Hittelman WN, Hong WK. Biomarkers in upper aerodi- gestive tract tumorigenesis: a review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3: 697-709.
Hammond ME, Taube SE. Issues and barriers to development of cli- nically useful tumor markers: a development pathway proposa. Semin Oncol 2002; 29: 213-21.
Westra WH, Califano J. Toward early oral cancer detection using gene expression profiling of saliva: a thoroughfare or dead end? Clin Cancer res 2004; 10: 8130-1.
Terry Van Dyke, New Eng J Med, p53 and tumor suppression, 2007;356:79-81
Penault-Llorca F, Sabourin JC. Le pathologiste et le REGF en 2004 : je t’aime moi non plus. Ann Pathol 2004 ; 24: 416-26.
Mariela C., Human papillomavirus infections in laryngeal cancer, Wiley Online Library, 2010.
S. BENYAHIA, S. AHNIA,Y. IKHLEF, F. CHETTIBI,D. DJENNAOUI, Service ORL et CCF, CHU Mustapha Bacha, Alger
Résumé : Avec la publication au début des années 1990 des résultats de l’essai des Vétérans, le traitement standard des cancers localement avancés du pharyngolarynx a été modifié au profit d’une stratégie de préservation laryngée avec chimiothérapie d’induction. Cette dernière permet en cas de bonne réponse à la chimiothérapie, d’éviter une chirurgie radicale pharyngo-laryngée et de proposer un traitement conservateur par radiothérapie exclusive. Matériel et Méthode : Il s’agit d’une étude prospective longitudinale multicentrique qui a inclus tous les patients, de 2011 à 2015, porteurs d’un cancer localement avancé du pharyngo-larynx et traités selon une stratégie de préservation laryngée par une chimiothérapie d’induction associant Taxane, sel de platine, et 5FU. Au total, 37 patients ont été inclus et pour l’ensemble de cette population d’étude, les données de toxicité des différents traitements ont été recueillies, de même que les données de survie globale et de survie avec larynx fonctionnel. Résultat : Sur les 37 patients inclus, 92 % des patients ont été considérés « bon répondeurs » à la chimiothérapie d’induction et ont donc été éligibles pour un traitement conservateur par radiothérapie. Trois mois après la fin de l’irradiation, 70 % des patients étaient en rémission complète avec larynx en place. Avec un suivi médian de 27 mois, le taux de survie globale à 3 ans est de 86 %, 8,1 % des patients ont présenté des complications liées au traitement de chimio-radiothérapie, 21,6 % des patients sont considérés mauvais répondeurs, la chirurgie de rattrapage après traitement conservateur a permis un contrôle locorégional de 50 % des cas. Conclusion : Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature, ce qui valide la pertinence de nos critères de réponse à la chimiothérapie d’induction pour rendre les patients éligibles pour un traitement conservateur par radiothérapie complémentaire. Le taux de survie avec larynx fonctionnel est de 53,6 % et peut être amélioré par une meilleure sélection des patients, et une prise en charge multidisciplinaire.
Mots-clés : Cancer pharyngolaryngé, préservation laryngée, chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie.
Abstract : With the publication in early 1990 of the results of the testing of veterans, the standard treatment for locally advanced cancers of the pharyngolarynx was changed in favor of laryngeal preservation strategy with induction chemotherapy. This latter allows in case of good response to chemotherapy, to avoid radical surgery pharyngo-laryngeal and propose a conservative treatment with radiotherapy. Material and Method : This is a multicenter prospective longitudinal study that included all patients from 2011 to 2015, holders of pharyngooesophageal locally advanced cancer eligible for a total pharyngolaryngetomy and treated according to a laryngeal strategy by an induction chemotherapy using Taxane, platinum salt and 5FU. At the end, 37 patients were included, and for all of this study population, the toxicities data of different treatment were collected, as well as overall data survival and survival with functional larynx. Results : from 37 patients included, 92 % of patient of patient were considered “ good responders ” to the induction chemotherapy and were therefore eligible for a conservative radiotherapy. Three months after the end of irradiation, 70 % of patients were in complete remission with larynx in place. With a median follow up of 27 months, the overall survival rate at 3 years was 86 % ; 8,1 % of patient had complications related to chemotherapy and radiotherapy treatment ; 21,6 % of patients were considered poor responders, salvage surgery after conservative treatment has locoregional control of 50 % of cases. Conclusion : Our results are comparable to those in the literature which validates the relevance of our response criteria to induction chemotherapy to make patients eligible for conservative treatment by complementary radiotherapy. The survival rate with functional larynx is 53.6 % and can be improved though better patient selection and a multidisciplinary management.
Key-words: Cancer pharyngolaryngé, préservation laryngée, chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie.
Introduction :
La première laryngectomie a été réalisée en 1873 par Billroth. Le but de la plupart des recherches chirurgicales a été d’éviter l’ablation totale du larynx. À la fin des années 50, la plupart des techniques de laryngectomies partielles étaient validées, mais essentiellement pour des tumeurs limitées, Tl et T2. Cependant, certaines tumeurs T2 nécessitaient toujours une chirurgie radicale et la laryngectomie totale pouvait également apparaître excessive pour certaines tumeurs classées T3 ou même T4. Cette situation a conduit à une nouvelle vague de recherches en oncologie médicale (1). Ainsi, des avancées notables ont permis d’intégrer la préservation d’organes à l’arsenal thérapeutique des cancers pharyngo-laryngés évolués. (2).
Éthio-pathogénie des cancers pharyngo-laryngés :
La survie globale à 5 ans pour une tumeur localement avancée de l’hypopharynx est d’environ 30 à 35%. Pour les cancers du larynx, le pronostic est un peu meilleur, avec une survie globale à 5 ans de 50 à 60%.
Facteurs de risques :
Tabac,
Alcool.
Autres :
Facteurs viraux ;
État dentaire ;
Facteurs professionnels et nutritionnels.
Biologie :
Contrairement à d’autres localisations cancéreuses, on ne dispose pas actuellement pour les cancers pharyngo-laryngés de marqueurs biologiques ou thérapeutiques utilisables en pratique courante (3).
Les cancers pharyngo-laryngés sont des néoplasies dont le contrôle locorégional est primordial, compte tenu de leur possibilité de rechute,
La prise en charge des patients atteints d’un cancer localement avancé est encore un grand défi,
De par leur situation anatomique, ces cancers atteignent des fonctions essentielles à la vie ainsi que l’aspect morphologique du patient,
Après 20 ans de chirurgie radicale mutilante, il était logique et naturel de passer à la préservation laryngée.
Méthodologie :
Il s’agit d’une étude prospective longitudinale à partir de dossiers de patients suivis au service ORL et CCF du CHU Mustapha : unité Larynx.
Ces dossiers concernent des patients traités pour un carcinome épidermoïde laryngé ou hypopharyngé relevant d’une laryngectomie totale ou d’une pharyngo-laryngectomie totale et pour lesquels une autre option thérapeutique leur a été proposée.
La décision du traitement curatif par chimio-radiothérapie dans l’objectif d’une préservation laryngée a été retenue à la consultation en total accord avec le patient.
Notre travail est basé sur un échantillon de 37 patients (qui ont été suivis durant la période allant de Mars 2011 à Mars 2014).
• Chimiothérapie d’induction :
Docétaxel 75 mg/m2 administré à J1 de chaque cure, toutes les 3 semaines, par perfusion intraveineuse (IV) d’une heure, suivie du cisplatine 75 mg/m2, administré à J1 par perfusion d’une heure, suivie elle-même du 5-FU, 750 mg/m2/j administré en perfusion continue de J1 à J5 (4).
Les cycles seront répétés toutes les 3 semaines jusqu’à un total de 3 cycles.
Le traitement sera interrompu en cas de progression tumorale, de toxicité inacceptable, ou en cas de refus du patient. Pour les patients en progression, le traitement chirurgical sera proposé.
• Radiothérapie et traitement associé :
Tous les patients en réponse majeure recevront une irradiation externe après chimiothérapie.
La radiothérapie sera débutée après un intervalle libre minimum de 3 semaines et au maximum de 08 semaines après le début de la dernière cure de chimiothérapie (5).
Technique de radiothérapie :
L’irradiation sera pratiquée en mode fractionné conventionnel, à la dose totale de 70 Gy en 35 fractions à raison de 2 Gy par séance et 5 séances par semaine.
Traitement associé à la radiothérapie potentialisée.
Modalités d’évaluation :
L’évaluation se fera en fin de cures avec examen clinique, endoscopie sous anesthésie générale et examen tomodensitométrique.
En cas de discordance avec les données du scanner, c’est la réponse clinique et endoscopique qui a été prise en compte en consultation.
Le protocole était de proposer une radiothérapie exclusive en cas de réponse à la chimiothérapie, et une chirurgie dans les autres cas.
La réponse tumorale définie en fin de chimiothérapie est la suivante :
Pas de réponse ;
Réponse < 50% ;
Réponse > 50% sans remobilisation laryngée ;
Réponse > 50% avec remobilisation laryngée partielle ou complète ;
Réponse > 80% ;
Réponse complète.
La réponse ganglionnaire était définie sur le même plan :
Pas de réponse ;
Réponse < 50% ;
Réponse > 50% ;
Réponse > 80% ;
Réponse complète.
La réponse majeure (> 80 %) était définie ainsi : remobilisation des structures laryngées, avec diminution très importante du volume tumoral, même si le larynx ne rede- venait pas strictement normal.
Trois mois après la fin de cette chimio-radiothérapie, le patient sera évalué (endoscopie et scanner) et opéré en cas de tumeur résiduelle (locale ou ganglionnaire ou loco-ganglionnaire).
Variables d’efficacité :
– Critère Principal :
La préservation laryngée est définie 3 mois après la fin de la radiothérapie comme l’absence de résidu tumoral, évaluée endoscopiquement et scanographiquement et une fonction laryngée normale (c’est-à-dire sans trachéotomie ni sonde naso-gastrique ou de gastrostomie).
Objectifs de l’étude :
Principal :
Évaluer le taux de préservation de la fonction laryngée à 3 mois après la fin du traitement obtenu par la trithérapie (TPF) suivie d’une radiothérapie externe associée soit au cisplatine soit au cetuximab.
Secondaires:
Durée de réponse, préservation laryngée à 18 mois après la fin du traitement ;
Population d’étude :
– Critères d’inclusion :
Carcinome épidermoïde du larynx ou de l’hypopharynx, histologiquement prouvé, localement avancé T2 non accessible à une laryngectomie partielle supra cricoïdienne ;
T3 sans infiltration massive de l’endolarynx ou T4 sans lyse cartilagineuse massive, N 0 à N 3 relevant d’une pharyngo-laryngectomie totale à la condition que cette dernière soit réalisable d’emblée ;
Âge compris entre 18 et 75 ans ;
Performance Statu 0 ou 1 selon les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé ;
Bilan biologique, hématologique, cardiaque, rénal normal.
– Critères d‘exclusion : T3 transglottique avec infiltration massive de l’hémi larynx ou T4 avec lyse cartilagineuse massive.
Analyse et discussion :
Classification tumorale :
StadeIII: 62.2% Stade IV : 37.8%
Les tumeurs T3 : par fixité cordale et atteinte de l’espace paraglottique.
Les tumeurs T4 présentaient une lyse minime du cartilage thyroïde ou cricoïde (actuellement T3).
T/N
N0
N1
N2a N2b
T1
T2
4
2
T3
4
19
7
T4
1
Total
4
24
9
Tableau 1 : Répartition des tumeurs selon la classification TNM
Effectifs
Pourcentage
Stade III
23
62.2
Stade IV
14
37.8
Total
37
100
Tableau 2 : Répartition des tumeurs selon la classification AJCC
Table de survie en fonction du stade tumoral :
Statistiquement, le groupe des patients classés dans le stade III, a une meilleure médiane de survie par rapport aux patients classés au stade IV (27 mois VS 23 mois), P non significatif 0,2.
Figure 1 : Table de survie
Table de survie globale :
La survie globale à 1 an est de 91,4 %, à 2 ans est 84,4 %.
La survie moyenne est de 27,3 mois (IC : 27,8-29,8).
Figure 2 : Table de survie globale
Table de survie selon le protocole de radiothérapie :
La médiane de survie pour le protocole de RTE + CDDP est de 25 mois contre 21 mois pour le protocole RTE + cétuximab.
Figure 3 : Courbe de survie superposée des 2 protocoles
Résultats de la préservation laryngée :
Figure 4 : Préservation laryngéeTableau 3 : Moyennes et médianes du délai de survie
Étude des échecs :
Analyse de la chirurgie de rattrapage :
Patients opérés :
Le patient n°1 a été opéré après récidive tumorale post chimio-radiothérapie, il a bénéficié d’une PLT de rattrapage + RTE complémentaire, récidive locale 6 mois après. Patient décédé par phénomène d’échappement ;
Le patient n°2 a été opéré du fait de l’augmentation du volume tumoral au cours de la chimiothérapie (2ème cure), il a bénéficié d’une trachéotomie en urgence puis une PLT et RTE complémentaire. Patient décédé par rupture vasculaire.
2 patients ont été opérés avec succès après échec post CI et post RTE.
Complications de la chirurgie de rattrapage après PLT post-chimiothérapie :
Hématome : 1 ;
Infection du site opératoire : 2 ;
Fistule et pharyngostome : 2 ;
Nécrose cutanée : 1 ;
Durée moyenne d’hospitalisation : 60 jours ;
La majoration du risque d’infections du site opéré est de 68 % (Panel 2008).
Sur 04 patients 02 ont pu bénéficier de PLT (50 %), ce taux est rarement précisé dans la littérature (inférieur à 50 %), J. Davidson 1997.
L’interposition de LMC en cas de PLT de rattrapage permet de diminuer la survenue de fistule et de pharyngostome de 50 %, Terron 2001.
Analyse des données de préservation laryngée :
92 % de nos patients ont été considérés « bons répondeurs » à la chimiothérapie d’induction et ont donc été éligibles pour un traitement conservateur par radiothérapie.
Trois mois après la fin de l’irradiation, 65, 8% des patients étaient en rémission complète avec un larynx conservé.
La radiothérapie à la dose de 70 Gy entraine un œdème pharyngo-laryngé, qui reste en général modéré (78% grade 1 à 2) et régressif sous corticothérapie orale en cures courtes.
Néanmoins, 29,7 % des patients ont été invalidés par des dysfonctions pharyngo-laryngées (dyspnée et/ou troubles de déglutition), conduisant à la réalisation de trachéotomie et/ou de gastrostomie définitive.
Suivant les dernières recommandations sur les objectifs des essais testant des stratégies de préservation laryngée (Lefebvre J.L. 2009), nous avons déterminé le taux de préservation laryngée avec larynx fonctionnel pour les patients inclus dans notre série. Ainsi, sur l’ensemble de la population, le taux de LEPBE estimé à 2 ans est de 53,6 %.
En résumé :
L’âge du patient au moment de la prise en charge n’a pas d’impact sur la survie globale.
Notre population d’étude comprend notamment 10 patients (27 %) âgés de 70 à 80 ans, et pour cette sous-population la survie globale n’est pas significative- ment différente de celle des patients plus jeunes, mais la préservation est meilleure chez les plus jeunes.
Le fait de présenter un amaigrissement au diagnostic n’influence pas de manière significative la survie globale (même s’il est supérieur à 10 % du poids de forme), pour peu qu’une prise en charge nutritionnelle efficace soit mise en place et que le retentissement sur l’état général reste modéré, toutefois la préservation d’organe est meilleure chez les patients sans amaigrissement important. Nos résultats ont montré que la catégorie de patients qui ont le plus de chance d’avoir une préservation laryngée optimale P significatif était :
Patient présentant une tumeur de l’endolarynx (plutôt que celle de l’hypopharynx ou le pharyngo-larynx) ;
Une tumeur macroscopiquement bourgeonnante (plutôt qu’infiltrante ou ulcéro bourgeonnante) ;
Un stade III plutôt que le stade IV ;
Une mobilité aryténoïdiennes conservée ;
Une durée de sevrage tabagique plus longue.
Kerry (2010) (6) souligne l’importance de bien encadrer ces protocoles mais aussi les indications de préservation laryngée afin de ne pas faire perdre de chance aux patients en repoussant une indication de laryngectomie totale.
Perspectives :
Les PPL ont une efficacité démontrée sur la survie dans la prise en charge des carcinomes épidermoïdes à un stade avancé, du larynx et de l’hypopharynx (Veterans 1991, Lefebvre JL. 1996) (7).
Les premiers essais comparant une CI + RTE à la chirurgie ont montré que la LT ou la PLT peuvent être évitées sans compromettre la survie (Veterans 1991, Lefebvre JL. 2009, Pignon JP. 2000, Richard JM. 1998).
La supériorité de l’association TPF pour la chimiothérapie d’induction a été établie dans plusieurs études (Richard JM. 1998, Pointreau Y. 2009). L’approche thérapeutique optimale reste à établir.
On a de bons résultats à court terme avec des survies à 2 ou 3 ans oscillant entre 43 % et 69 % mais ces résultats se dégradent au cours du temps avec une survie à 5 ans entre 18 % et 59 %. Les résultats à 10 ans de l’EORTC 24891 confirment cela avec un taux de survie de 13 %, et seulement 8,7 % de survie avec un larynx fonctionnel (Lefebvre J-L. 2012) (8).
La toxicité du traitement post-induction a déjà été réduite avec l’apparition de la radiothérapie conformationnelle 3D et la généralisation de nouvelles techniques telles que la modulation d’intensité (RCMI) permettant d’envisager une radiothérapie encore moins toxique car plus précise, épargnant les tissus sains (Mendenhall WM. 2006, Nutting CM. 2011) (9).
De nombreux facteurs pronostics ont déjà été rapportés tel que l’indice de performance, la toxicité aiguë de haut grade, ou le stade tumoral (10), le site anatomique, la mobilité aryténoïdienne, l’aspect macroscopique de la tumeur l’atteinte du mur pharyngolaryngé.
En 2008, le taux standardisé du cancer de larynx était de 4 chez l’homme (11ème rang des incidences),
En 2009, l’incidence standardisée pour le cancer du sinus piriforme était de 0,1 ; l’hypopharynx 0,3 (0,2 chez la femme) ; l’incidence standardisée du larynx est de 4,13 (0,7 chez la femme) ;
En 2010, l’incidence standardisée était de 5,02 ; le cancer du sinus piriforme était de 0,1 ; l’hypopharynx de 0,1 ; celui du larynx était de 5 (0,3 chez la femme) ;
En 2011, l’incidence standardisée était de 6 chez l’homme et 0,4 chez la femme pour le cancer du larynx.
Conclusion :
L’avènement de la préservation laryngée dans le cas des tumeurs localement avancées a permis une évolution dans la prise en charge de ces cancers ORL.
Ces protocoles ne sont destinés à l’heure actuelle qu’aux patients présentant une tumeur sans atteinte cartilagineuse.
Une bonne sélection des patients éligibles est indispensable car le traitement est source d’une toxicité non négligeable avec parfois des échecs.
L’immobilité aryténoïdienne et l’atteinte du mur pharyngo-laryngé avec un larynx fixé est un des éléments pronostics défavorables.
L’optimisation de la préservation laryngée est liée à l’expertise laryngée qui requiert une expérience avérée, son avenir est lié également au traitement post-induction et en particulier les nouvelles techniques de radiothérapie associées aux biothérapies qui permettront de réduire la toxicité tout en améliorant l’efficacité.
Ainsi, dans les prochaines décennies, la place de la chirurgie pharyngolaryngée radicale sera moins pré-pondérante dans le traitement de ces cancers avancés.
Iconographie :
Toutes les photos prises de la thèse du Pr Benyahia, « Traitement conservateur du cancer du larynx ». 2015
Références :
Weinstein GS. Surgical approach to organ preservation in the treatment of cancer of the larynx. Oncology (Williston Park) 2001; 15(6):785-96; discussion 798-803.
Lefebvre JL, Coche-Dequeant B, Degardin M, Kara A, Mallet Y, Ton Van J. Treatment of laryngeal cancer: the permanent challenge. Expert Rev Anticancer Ther 2004: 4(5):913-20.
Sjögren EV. Epidemiology of head and neck squamous cell carci- noma. In Taylor & Francis, ed. Prognosis in head and neck cancer. Baatenburg de Jong RJ. London; 2006, pp 37-70.
Decker D, Drelichman A, Jacobs J, al. e. Adjuvant chemotherapy with high dose bolus cis-diammino dichloro platinum II (CDD) and 120-hour infusion 5-fluorouracil (5-FU) in stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. ASCO annual meeting. 1982; Saint Louis: abstr C-757
Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell car- cinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 2003; 362(9388):933-40.
Kerry D, Olsen. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head Neck. 2010 janv;1-6.
Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: prelimi- nary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88(13):890-9.
Lefebvre JL, Chevalier D. Epidémiologie des cancers des voies aéro- digestives supérieures. Encyclopédie Médico-chirurgicale, 2012.
Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, Urbano TG, Bhide SA, Clark C, et al. Parotid-sparing intensity modulated versus conventio- nal radiotherapy in head and neck cancer (PARSPORT) : a phase 3 multicentre randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011 ; 12 : 127-36.
Rades D, Schroeder U, Bajrovic A, et al. Radiochemotherapy ver- sus surgery plus radio(chemo)therapy for stage T3/T4 larynx and hypopharynx cancer – Results of a matched-pair analysis. European journal of cancer, 2011 47(18):2729-34.
B.N. AIT MESBAH,N. YAHI,Service ORL et CCF EPH Bachir Mentouri, Kouba, Alger.
Résumé : Les cancers ORL regroupent les cancers des VADS et les cancers de la thyroïde. Le cancer des VADS est un raccourci qui recouvre des cancers différents en termes de localisation, de terrain et de prise en charge. Selon l’institut du cancer, le cancer des VADS comprend : le cancer des fosses nasales et du cavum, le cancer du larynx, le cancer des lèvres, de la cavité buccale et le pharynx ainsi que les cancers des glandes salivaires. Il représente 4,1 % de l’ensemble des cancers toutes localisations confondues. En France, le nombre de nouveaux cas de cancers des VADS est estimé à 14.638 en 2012 dont ¾ chez l’homme et le nombre de décès à 4.098. La prise en charge actuelle des cancers présente de grands changements avec un essor des techniques chirurgicales moins invasives, les traitements médicaux moins agressifs et plus efficaces avec les progrès des techniques, la radiothérapie, une augmentation de la place de la chimiothérapie et des thérapies ciblées. Dans cet article, nous ferons un état des lieux des cancers ORL les plus fréquents : cancer du larynx, du cavum et des cavités naso sinusiennes en synthétisant les connaissances concernant les facteurs de risque, les aspects diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques.
Abstract : ENT cancers include cancer of the upper aero digestive tract and thyroid cancer. Cancer of the upper aero digestive tract is a shortcut that covers different cancers in terms of location, terrain and care. According to the Cancer Institute, cancer of the upper aero digestive tract includes: nasal cavity and cavum cancer; laryngeal cancer; the lips, cancer of the oral cavity and the pharynx as well as salivary gland cancers. It represents 4.1% of all cancers, regardless of location. In France, the number of new cases of cancer of the upper aero digestive tract is estimated 14,638 in 2012 with ¾ men and 4,098 of deaths. Current management of cancers presents big changes with a rise of less invasive surgical techniques, less aggressive and more effective medical treatments with the progress of the techniques, radiotherapy, and increase of the place of the chemotherapy and targeted therapies. In this article, we will review the most com- mon ENT cancers: cancer of the larynx of the cavum and sinonasal cavities by synthesizing the knowledge concerning the risk factors, the diagnostic, therapeutic and prognostic aspects.
ENT cancers include cancer of the upper aero digestive tract and thyroid cancer. Cancer of the upper aero digestive tract is a shortcut that covers different cancers in terms of location, terrain and care. According to the Cancer Institute, cancer of the upper aero digestive tract includes: nasal cavity and cavum cancer; laryngeal cancer; the lips, cancer of the oral cavity and the pharynx as well as salivary gland cancers. It represents 4.1% of all cancers, regardless of location. In France, the number of new cases of cancer of the upper aero digestive tract is estimated 14,638 in 2012 with ¾ men and 4,098 of deaths. Current management of cancers presents big changes with a rise of less invasive surgical techniques, less aggressive and more effective medical treatments with the progress of the techniques, radiotherapy, and increase of the place of the chemotherapy and targeted therapies. In this article, we will review the most common ENT cancers: cancer of the larynx of the cavum and sinonasal cavities by synthesizing the knowledge concerning the risk factors, the diagnostic, therapeutic and prognostic aspects.
Introduction :
La fréquence des cancers des VADS ne cesse d’augmenter à l’échelon mondial.
Ce ne sont plus les hommes d’âge mur alcoolo-tabagiques qui sont touchés mais de plus en plus des sujets jeunes et des femmes qui sont atteints par ce type de tumeur.
Même si l’alcool et le tabac demeurent les deux toxiques majeurs identifiés, la prédisposition génétique est évoquée pour les cancers des VADS.
Dans la littérature, de nombreux articles soulignent l’implication hautement probable des HPV oncogènes dans la genèse des cancers de l’oropharynx.
Épidémiologie des cancers ORL à l’EPH Kouba :
Localisation
2015
2016
2017
Total
Larynx
26
17
21
64
Cavum
7
9
09
24
Fosse nasale
8
6
06
20
Thyroïde
13
14
19
46
Autre 🙁 glandes salivaires, amygdale,
5
7
8
20
langue) et lymphome
Le cancer du larynx :
Le cancer le plus fréquent des VADS est le cancer du larynx, cette fréquence est attribuée à la consommation de tabac et d’alcool. Le taux de mortalité est moindre que pour le reste des cancers des VADS avec un taux standardisé monde de 1,5/100.000 chez l’homme et de 0,2/100.000 chez la femme.
Le cancer du larynx est la principale préoccupation devant une dysphonie prolongée chez un adulte de 40
-50 ans, c’est le maitre symptôme, un signe extrêmement précoce. La dyspnée est en général tardive, gène pharyngée, impression de corps étranger pharyngo laryngé, dysphagie , otalgie reflexe, ADP cervicales font partie des signes d’appels.
Il représente 3,5 % des tumeurs malignes diagnostiquées annuellement dans le monde, et est à l’origine de 20.000 décès par an (1 % de décès par cancer). En trois années, nous avons colligé 64 cancers du larynx : 59 Hommes et 5 femmes, âge moyen : 66 ans, le sex-ratio homme/femme est de 9:1, mais actuellement, avec le tabagisme féminin en progression, ce sexe ratio est de l’ordre de 5:1 en France, dans notre série il est de 1:17
Année
2015
2016
2017
Sex – ratio
26H/1F
17H/2F
21H/2F
– La relation tabac-cancer est aujourd’hui bien établie dans le cancer des VADS, les personnes souffrant des cancers des VADS sont en général de gros fumeurs avec une consommation supérieure à 20 paquets/année.
Dans notre série, 70 % de nos patients avaient fumé, à raison de 1 paquet/jour. Le nombre de patients jeunes sans ou avec peu de facteurs de risque alcoolo-tabagiques a augmenté (30 %). Pour les 5 femmes, 4 ont fumé pendant plus d’une vingtaine d’années une seule n’avait jamais fumé, mais avait un mari fumeur.
Le risque de développer un cancer des VADS augmente avec l’intensité et la durée du tabagisme, outre la consommation du tabac, entrent en jeu également l’inhalation de la fumée et la longueur du mégot. Le tabac à chiquer ou à priser est moins toxique, il peut entrainer les cancers de la cavité buccale ou de la face interne de la joue.
L’alcool agirait comme un cocarcinogène local et général.
Le rôle du Papillomavirus est sensible même s’il est difficile à évaluer.
On estime qu’environ 26 % des cancers de la tête et du cou sont dus à l’HPV.
Le diagnostic du cancer du larynx doit être porté le plus précocement possible afin d’augmenter les chances de guérison
Aspect endoscopique du cancer du larynx. (Iconographie Pr N. Yahi)
Dans notre série, les cancers du larynx sont des carcinomes épidermoïdes moyennement à bien différenciés dans 100 % des cas. L’évolutivité est variable d’un patient à un autre en fonction des sous types, notamment le carcinome basaloïde et à cellules géantes retrouvés chez 2 patients, de moins bon pronostic.
Le traitement repose sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
Il existe un éventail des techniques chirurgicales, qu’elles soient endoscopiques ou par voie externe.
Les indications dépendent de l’extension tumorale :
Pour les tumeurs débutantes, la laryngectomie partielle permet l’ablation complète de la tumeur laryngée tout en conservant suffisamment la structure laryngée pour pouvoir à nouveau parler, respirer par les voies naturelles avec des résultats fonctionnels et carcinologiques tout à fait remarquables.
La laryngectomie totale, pour les formes plus évoluées, c’est la chirurgie mutilante, qui reste une option incontestable dans certains cas, avec comme conséquence une trachéostomie définitive et la perte de la voix. La transformation physique, et de l’image de soi, l’isolement social comme résultat de la laryngectomie totale altèrent la qualité de vie des patients. L’alternative à ce traitement mutilant est la radiothérapie-chimiothérapie concomitante ou séquentielle permettant de préserver l’organe, mais les effets secondaires de la chimiothérapie et la radiothérapie impactent la qualité de vie : sècheresse buccale et les troubles de la déglutition.
Sur les 64 patients nous avons réalisé :
Traitement
Nombre de cas
Récidive
Chirurgie mutilante : laryngectomie totale ou élargie (au pharynx , à la base de langue ou à la peau )
51
5
Laryngectomie partielle
10
0
Radiothérapie
3
2
Nous avons enregistré 3 décès avec un recul de 1 à 2 ans (2 par chirurgie et 1 par radiothérapie +chimiothérapie). La Surveillance doit être clinique et au moindre doute endoscopique, radiologique. La récidive peut être tumorale et ganglionnaire, une seconde localisation au niveau des VADS, des métastases viscérales.
Une complication du ou des traitements notamment la radiothérapie, les cancers radio induits sont possibles.
Sarcome radio induit (iconographie service ORL –CCF EPH Kouba)
Conclusion :
Les cancers du larynx sont liés à un tabagisme chronique. Il est indispensable d’intensifier les campagnes d’information et d’éducation de la santé sur les modes de vie à risques.
Le cancer du cavum
Introduction :
Les cancers du nasopharynx, sont dominés par les carcinomes épidermoïdes surtout indifférenciés de type undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (UCNT), ce sont des tumeurs particulières au sein des autres cancers de la sphère otorhinolaryngologique par une répartition géographique particulière, en 3 zones :
Zone à haute fréquence : Sud-est asiatique : 10-30/100.000 hab.,
Zone de fréquence intermédiaire : 3-7/100.000 hab.,
Zone à faible fréquence : Europe et USA<1/100.000 hab.
L’Algérie se situe dans la zone de fréquence intermédiaire, l’incidence est de 3-7/100.000 hab. ; avec une répartition bimodale avec, un premier pic entre 10 et 24 ans et un deuxième à 50 ans.
Son évolutivité,
L’absence de facteurs de risque classique alcoolotabagique,
Une relation étiologique évidente entre le cancer du cavum et le virus Epstein –Barr (EBV).
Étude clinique :
En 3 ans, nous avons pris en charge les 24 patients : 18 adultes (75 %) et 6 enfants (25 %), le principal signe révélateur est l’adénopathie cervicale haute et postérieure jugulo carotidienne pour 19 patients soit (80 % de nos patients), mais l’interrogatoire retrouve une obstruction nasale au préalable d’abord unilatérale puis devenue bilatérale et permanente mise sur le compte de rhinite allergique et traitée par corticothérapie locale sans test cutané ni endoscopie nasale au préalable.
Tumeur du cavum comblant la choane droite (iconographie du service ORL –CCF Kouba)
Chez l’enfant, les formes à gros volumes ganglionnaires sont plus fréquentes que la forme nasopharyngée.
Signes otologiques : chez 2 patients soit 8 % des cas à type d’hypoacousie de transmission unilatérale : l’examen retrouve une OSM par obstruction de la trompe par le processus tumoral.
Aspect endoscopie : tumeur du cavum avec otite séro-muqueuse (iconographie du service ORL –CCF Kouba)
Signes neurologiques : 2 patients soit 8 % à type de céphalées suivies de diplopie.
Signes ophtalmologiques pour 1 patient soit 4 % à type d’exophtalmie.
Tumeur du cavum chez une femme de 50 ans avec exophtalmie (iconographie du service ORL –CCF Kouba )Enfant de 15 ans, présente des céphalées depuis une année, la TDM : tumeur du cavum étendue à l’orbite et lyse de la base du crâne (Iconographie PR YAHI AIT MESBAH SERVICE ORL –CCF)
Enfant de 13 ans : céphalées et douleurs fronto –orbitaire : tumeur de la paroi postérolatérale gauche du cavum infiltrant localement avec lyse osseuse de l’apophyse ptérygoïde et de la base du crâne avec composante endocrânienne
60% des patients sont diagnostiqués au stade T1 N1.
30 % au stade T3 N1.
20 % au stade tardif T4 N1.
Dans ces cas la tumeur a franchi les limites du nasopharynx.
L’arsenal thérapeutique, repose sur la radiothérapie et la chimiothérapie, la situation anatomique du nasopharynx au voisinage de nombreux organes (œil, base du crâne), pose le problème d’administration de doses adéquates de radiothérapie.
Tous les patients ont été traités par chimiothérapie suivie de radiothérapie.
Les effets à long terme du traitement sont essentiellement :
la fibrose et sclérose cervicale et l’hyposialie dans tous les cas, avec sècheresse chronique de la bouche, des troubles du trismus, secondaires à la fibrose musculaire ou de l’articulation temporo-mandibulaire dans 80% des cas.
Une patiente a présenté une ataxie locomotrice très invalidante par irradiation du cervelet.
Les troubles localisés de croissance des os de la face à type de dysmorphie crânio-faciale pour les 6 enfants.
L’hypoacousie par otite séreuse secondaire à la fibrose obstructive de la trompe.
Conclusion :
La radiosensibilité élevée des NPC permet un contrôle locorégional satisfaisant, potentialisation par l’association à la chimiothérapie concomitante. La survie à 5 ans des cancers du cavum est de 45% dans notre série.
Cancers des cavités naso-sinusiennes (CNS)
Introduction :
Les cancers des CNS occupent une place à part au sein des cancers des VADS. Ils représentent près de 3% de l’ensemble des cancers des VADS, 0,2 à 0,8 % des cancers en général.
– Ce sont des tumeurs rares, et agressives, qui se caractérisent par l’absence de facteurs de risques alcoolo-tabagiques habituels, une sémiologie paucisymptomatiques. Le caractère banal des signes d’appels et une symptomatologie proche de la pathologie infectieuse et inflammatoire des CNS expliquent qu’il y ait constamment un retard diagnostique, ce sont soit des signes rhinologiques non spécifiques à type d’obstruction nasale, épistaxis minime ou rhinorrhée. Le caractère unilatéral et continu doit attirer l’attention aux stades de lésions de volumes importants, les signes d’évolution au-delà de la cavité sinusienne sont des signes ophtalmiques :
Exophtalmie, atteinte des voies lacrymales (dacryocystite), diplopie,
Des signes bucco-dentaires : chute ou mobilité dentaire ; ou
Des signes neurologiques à type de céphalées. Ces patients consultent le plus souvent chez l’ophtalmologue, le dentiste ou le neurologue.
À ce stade, les signes rhino sinusiens seront négligés, ils passent au second plan devant les céphalées qui seront plus intenses et la gravité des signes ophtalmologiques.
Étude clinique :
La série comprend 20 patients : 8 Hommes, 10 femmes et 2 enfants, âgés entre 5 et 72 ans, la prise en charge repose sur l’endoscopie nasale, l’imagerie et la biopsie. Il existe une grande diversité anatomopathologique des tumeurs nasosinusiennes.
Les signes révélateurs sont rapportés à partir de quelques cas cliniques :
1er cas clinique :
Patient iqueslquesrtsiennessur l’endoscopie les céphalées qui seront plus intenses et la gravitmatiques. du cavum infiltrant localement avec lyse osseuse.
L’endoscopie retrouve une masse comblant la totalité de la fosse nasale.
Tumeur comblant la totalité de la fosse nasale (Iconographie service ORL EPH Kouba)
– TDM–IRM
TDM : volumineuse tumeur du sinus sphénoïdal détruisant le clivus et la base du crane (iconographie service ORL EPH Kouba)
L’histologie objective la présence de prolifération néoplasique immuno histochimie, positivité pour le CD138 et CD 79. Le CD 20 et CD 3 sont réactionnels.
Positivité monoclonale pour le KAPPA, il s’agit d’un plasmocytome.
2ème cas clinique :
Patient de 52 ans, chauffeur de profession, consulte pour une épistaxis unilatérale gauche minime intermittente à résolution spontanée et un larmoiement mis sous le compte d’une dacryocystite, le patient a subi une dacryorhinostomie.
Le geste opératoire entraine une aggravation de la symptomatologie et extériorisation de la lésion au niveau de l’angle interne de l’œil.
Biopsie : en faveur d’un carcinome épidermoïde moyennement différencié.
1- Endoscopie nasale : masse comblant la fausse nasale (iconographie service ORL) 2- TDM : masse de la fosse nasale avec signe d’extériorisation (iconographie service ORL).
3ème cas clinique :
Une dame de 64 ans, présente :
Une Tuméfaction jugale (fosse canine)
Un Fond douloureux permanant (névralgie du V2)
Un épisode d’épistaxis
Après avis en pathologie dentaire, la symptomatologie est mise sur le compte d’une pathologie dentaire, la patiente a subi une extraction dentaire (2 premières prémolaires). Exacerbation de la symptomatologie : avec augmentation du volume de la tuméfaction et des douleurs lancinantes permanentes, altération de la qualité de vie, l’examen retrouve un comblement du sillon gingivojugal.
Le diagnostic de sinusite est retenu : un traitement symptomatique est prescrit. Devant la persistance de la symptomatologie, la patiente a consulté en milieu spécialisé où une imagerie et une endoscopie permettent de redresser le diagnostic.
TDM des sinus : comblement du sinus maxillaire avec érosion de la face anterieure et le plancher du sinus maxillaire ( iconographie service ORL EPH Kouba )
La biopsie réalisée par voie endoscopique est en faveur d’un chondrosarcome.
4ème cas clinique :
Patiente âgée de 26 ans, qui a consulté pour une exophtalmie non axile avec une obstruction nasale homolatalmie non axile avec une obstruction nasale homolatérale apparue il y 4 mois. La patiente se plaignait également d’épistaxis à répétition et de douleurs faciales intenses. Une baisse de l’acuité visuelle sans paralysie des muscles oculomoteurs.
L’imagerie permet de retrouver :
Un processus lytique du sinus maxillaire étendu au plancher de l’orbite, à la fosse nasale et la face antérieure du sinus maxillaire et des métastases ganglionnaires, pulmonaires et osseuses.
L’étude histologique de la masse est en faveur d’un esthésioneuroblastome ethmoïdal ulcéré et infiltrant.
Les tumeurs malignes du CNS constituent une entité rare mais qui soulève un problème diagnostique. Le développement des tumeurs malignes dans des régions anatomiques confinées et l’absence de signe clinique spécifique amènent souvent à traiter les patients ayant des lésions évoluées classées T3–T4 dans la majorité des cas.
Volumineuse tumeur des fosses nasales envahissant le massif facial et extériorisation à la peau (iconographie service ORL-CCF EPH Kouba)
Une autre particularité des tumeurs CNS c’est la diversité histologique :
Le traitement de référence actuellement admis dans la prise en charge des tumeurs nasosinusiennes est l’association chirurgie-radiothérapie avec, comme alternative, l’association radio-chimiothérapie.
Les méthodes d’exérèse des tumeurs des CNS sont la voie externe « classique », la voie para-latéro-nasale et la voie endoscopique. Dans certains cas, et pour assurer une exérèse carcinologique complète, la voie endoscopique peut être combinée à la voie externe.
Depuis le développement ces 5 dernières années, dans notre service, de la chirurgie endoscopique des fosses nasales et de la base du crâne, 16 de nos patients ont bénéficié de la chirurgie endoscopique en équipe simple ORL pour les cas de tumeurs limitées aux cavités naso-sinusiennes et double ORL et neurochirurgiens pour les tumeurs évoluées.
Chimiothérapie : 4 patients pour tumeurs inopérables.
Résultats :
Nous avons enregistré :
4 décès dans un délai de 6 mois à une année.
une récidive locale pour 8 patients une année après leur traitement avec une évolution foudroyante.
la survie est de 40% à 2ans.
Conclusion :
Les cancers du CNS sont rares mais agressifs. Le retard de prise charge est lié à la négligence des symptômes par les patients et le diagnostic insuffisamment évoqué par le praticien. Ces tumeurs sont de pronostic défavorable. Le profil évolutif est dominé par les récidives locorégionales et des métastases à distance. L’intérêt étant de faire un diagnostic précoce devant toute symptomatologie rhino sinusienne trainante ou récidivante. Le stade initial est prédictif de la survie. La mortalité est élevée, seul le diagnostic précoce pourra réduire la mortalité de ces cancers.
Références :
le journal d’ORL, revue d’information scientifique et technique Avril 2016
ORL MAG N° 28 2009
EMC Cancers du larynx, J.-M. Prades, E. Reyt
Marninchi D, Cerf N, Bousquet PH. Dynamique d’évaluation des taux de mortalité des principaux cancers en France. Plan Cancer 2009–2013. Institut National du Cancer; 2010. 62 p.
EMC : Cancers du nasopharynx, H. Boussen, N. Bouaouina, A. Gamoudi, N. Mokni, F. Benna, I. Boussen, A. Ladgham, Boussen H, Bouaouina N, Mokni-Baizig N, GamoudiA, Chouchane L
Benna F, et al. Carcinomes du nasopharynx. Données actuelles. Pa- thol Biol 2005;53:45-51. [4] LeeAW, SzeWM,Au JS Jmal A, Boussen H, 7- Gara S, Ghanem A, Abaza H, Gara S, et al. Le cancer du nasopha- rynx de l’enfant en Tunisie : étude rétrospective épidémiologique, cli- nique et biologique à propos de 48 cas.
les cancers du sinus F. Jegoux, A. Metreau , G. Louvel ,C. Bedfert
Tumeurs malignes des fosses nasales, données anatomocliniques et proposition d’une nouvelle classification, S. Kharoubi Faculté de médecine Annaba (Algérie)
Lapierre A, et al. Esthésioneuroblastome : étude rétrospective et revue de la littérature. Cancer Radiother (2016), 1
Nguyen DT, et al. Esthésioneuroblastome ethmoïdal découvert par des manifestations ophtalmologiques. J Fr Ophtalmol (2014),
Elloumi F, Boujelbene N, Ghorbal L, Boujelbene N, Khanfir K, Mirimanoff RO, Daoud J. Les esthésioneuroblastomes. Bull Cancer 2012 ; 99 : 1197-207
Kumar R. Esthesioneuroblastoma: Multimodal management and review of literature. World J Clin Cases 2015; 3(9): 774-778
N. BELHAMRI,G. EL MGHARI,N. El ANSARI, Service d’Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, CHU Mohamed VI, Laboratoire PCIM, FMPM, Marrakech, Maroc.
Résumé : L’apoplexie hypophysaire résulte de l’infarcissement nécrotico hémorragique de la glande hypophyse, le plus souvent siège d’adénome. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 45 ans qui a présenté un tableau d’apoplexie hypophysaire juste après l’injection du gadolinium. L’IRM retrouvait un macro-adénome hypophysaire à composante kystique avec un aspect d’hémorragie intra lésionnelle. Sur le plan hormonal, on notait un syndrome hypophysaire aigue fait : d’insuffisance corticotrope et thyréotrope avec un hypogonadisme et un syndrome ophtalmologique.
Mots-clés : Hypophyse, apoplexie, gadolinium
Abstract : Pituitary apoplexy results from necrotic infarction hemorrhagic pituitary gland, most often adenoma seat. We report the case of a 45-year-old patient who presented with a pituitary apoplexy picture just after gadolinium injection. MRI found a cystic-component pituitary great adenoma with an intra-lesional hemorrhage appearance. On the hormonal level, there was an acute pituitary syndrome: corticotropic and thyrotrophic insufficiency with hypogonadism with a ophthalmologic syndrome.
Key-words : Pituitary gland, apoplexy, gadolinium
Introduction :
L’apoplexie hypophysaire correspond à un remaniement vasculaire aigu de nature ischémique ou hémorragique, survenant dans un adénome hypophysaire. Accident rare, elle surviendrait chez 3 % des patients porteurs d’adénome hypophysaire. Le tableau clinique classique associe dans un contexte de céphalées brutales, des troubles de la conscience, des troubles endocriniens et des manifestations ophtalmologiques à type de baisse visuelle unie ou bilatérale, en rapport avec une compression aiguë du chiasma et des paralysies oculomotrices.
Nous rapportons un cas d’apoplexie hypophysaire (AH) admis en hospitalisation classique dans le cadre d’un contrôle trimestriel, et qui développe un tableau d’AH sur la table d’examen au moment de l’injection du produit de contraste. Le diagnostic a été retenu après avoir éliminé toute autre cause d’AH, cas rare jamais décrit dans la littérature.
Observation :
Monsieur A. G, âgé de 45 ans, suivi pour un adénome hypophysaire. Non connu hypertendu, pas de prise d’anticoagulants ou de trouble de la coagulation connu, l’histoire de la maladie retrouve un patient opéré pour un adénome hypophysaire, le geste a consisté à une adénomectomie par voie transphénoidale.
L’hypophysogramme avant l’intervention n’a pas objectivé de déficit hormonal, l’étude immunohistochimique a confirmé le caractère non fonctionnel de l’adénome. Au champ visuel pré opératoire, on note une hémianopsie bitemporale avant l’intervention avec une nette amélioration en post opératoire.
Adénome hypophysaire de 29,5*27*26mm refoulant le chiasma optique.
Champ visuel
Hémianopsie bitemporale
Traitement chirurgical
Adenomectomie totale par voie transphenoidale
Anatomopathologie
Prolifération tumorale à cellules rondes nécessitant un complément immunohistochimique.
L’étude immunohistochimique
– Absence d’expression cytoplasmique des cellules tumorales de l’anticorps anti-FSH, de l’anticorps anti LH et de l’anticorps anti –GH. – Une expression nucléaire de moins de 1%des cellules tumorales à l’anticorps anti-Ki67. Cc= Aspect morphologique et immunohistochimique d’un adénome hypophysaire non sécrétant.
Tableau 1 : Bilan avant apoplexie hypophysaire.
Admis en hospitalisation classique dans le cadre du bilan d’évaluation trimestrielle, à l’examen, le patient était bien portant, des chiffres tensionnels corrects, contrôlés à plusieurs reprises, au moment de la réalisation de l’IRM hypophysaire, le patient a présenté un tableau d’hypertension intracrânienne avec un syndrome ophtalmologique et un syndrome antéhypophysaire aigue fait d’une insuffisance corticotrope, thyréotrope et gonadotrope, devant ce tableau, une
angio-IRM cérébrale a été demandé, n’a pas objectivé de malformation artério-veineuse, après avoir éliminé toutes autres causes pouvant expliquer ce tableau brutal, l’injection du gadolinium était la cause retenue d’apoplexie hypophysaire.
La prise en charge a consisté après la mise en condition, en la mise sous substitution hormonale, avec corticothérapie par voie intra veineuse, l’évolution a été marquée par la reprise des consciences.
Aspect en faveur d’un comblement hémorragique de la loge hypophysaire avec persistance d’une lame de tissu hypophysaire sain.
Champ visuel
Pas de déficit hémianopsique bitemporal, ni de syndrome optochiasmatique.
Tableau 2 : bilan après apoplexie hypophysaire.
Le patient est resté sous surveillance stricte avec une bonne évolution sous corticothérapie sans avoir recours au geste chirurgical.
Figure 1 : Apoplexie hypophysaire à l’IRM hypophysaire. (Cliché d’IRM hypphysaire tiré de la console du service de radiologie à l’hopital Mohamed VI de Marrakech)
Discussion :
L’apoplexie hypophysaire est une pathologie peu fréquente. Elle concernerait 3 % des patients porteurs d’adénome hypophysaire. La moyenne d’âge des patients atteints est de 46 ans (de 6 à 88 ans). Dans plus de 2/3 des cas, les malades méconnaissent l’existence de leur adénome avant la complication aiguë. Notre patient était suivi pour un adénome hypophysaire connu ce qui a facilité le diagnostic.
Il s’agit la plupart du temps d’accidents aigus ayant des conséquences dramatiques tant sur la fonction visuelle qu’endocrinienne, comme ce qu’on a retrouvé chez notre patient.
Les manifestations cliniques d’apoplexie hypophysaire sont variées avec en premier lieu des céphalées intenses, brutales, le plus souvent rétro orbitaires ou frontales, et parfois diffuses. Elles sont présentes dans 76 % des cas et peuvent mimer la douleur observée dans les irritations méningées. Les anomalies de la vision, sont retrouvées dans 62 % des cas. La baisse d’acuité visuelle et l’altération du champ visuel sont dues à l’expansion de la tumeur avec compression du chiasma et/ou des nerfs optiques. La détérioration peut aller de la simple hémianopsie bitemporale à la cécité totale. Dans la littérature, Les troubles de la conscience pouvant aller de la simple somnolence au coma, sont en rapport avec la compression du diencéphale ; ils sont présents dans 17 à 38 % des cas. Les troubles endocriniens sont très fréquents avec insuffisance anté-hypophysaire brutale similaire à ce qu’on avait remarqué chez notre patient.
Concernant les étiologies de l’apoplexie hypophysaire, elles sont dominées par l’HTA, la prise d’anticoagulants ou un trouble de la coagulation, le gadolinium n’a jamais été décrit dans la littérature comme cause secondaire d’apoplexie hypophysaire.
Concernant le Gadolinium : premières mesures de précaution des autorités européennes : quatre produits de contraste à base de gadolinium linéaire viennent d’être épinglés par l’European Medicines Agency en Mars 2018. Leur autorisation de mise sur le marché fait désormais l’objet d’une recommandation de suspension.
Concernantl’urgencemédicale; elle consiste en l’administration d’hydrocortisone, et est toujours nécessaire à la phase initiale. Les manifestations d’insuffisance post-hypophysaire à type de diabète insipide sont rares (2 % des cas).
Nous éliminerons ainsi les deux diagnostics différentiels que sont l’hémorragie méningée et la méningite bactérienne. Le traitement comporte toujours une hormo- nothérapie substitutive ainsi qu’une réanimation.
On observe une récupération totale du déficit campimétrique dans près de la moitié des cas comme ce qu’on a constaté chez notre patient. Dans l’autre moitié, la récupération était complète.
Conclusion :
L’intérêt de notre observation consiste à souligner l’incidence d’apoplexie pituitaire après injection du gadolinium évoqué devant un tableau aigu associant de façon variable des céphalées, des troubles de la conscience avec troubles visuels, d’attirer l’attention sur le gadolinium, produit de plus en plus utilisé mais dont les conséquences n’étaient pas claires jusqu’au jour d’aujourd’hui.
Abréviations :
EMA = European Medicines Agency ; IRM = Imagerie par résonance magnétique, AH = apoplexie hypophysaire.
N. RAAF, Chef de Service de Biologie, Clinique EPH Birtraria, El Biar, Alger
Résumé : La cystinose est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation lysosomale de cystine dans divers organes ; la maladie rénale se manifeste par un dysfonctionnement tubulaire proximal avec insuffisance rénale progressive. La cystinose est la cause la plus fréquente du syndrome de Fanconi dans le groupe d’âge pédiatrique. Le syndrome de Fanconi survient lorsque la fonction des cellules des tubules rénaux est altérée, entraînant des quantités anormales d’hydrates de carbone et d’acides aminés dans l’urine. La cystinose est causée par des mutations dans le gène CTNS qui code pour la cystinosine, le transporteur spécifique de la membrane lysosomale pour la cystine. Le métabolisme intracellulaire de la cystine, comme c’est le cas avec tous les acides aminés, nécessite son transport à travers la membrane cellulaire. La cystinose est habituellement traitée avec de la cystéamine, afin de diminuer l’accumulation de cystine intralysosomale. Cependant, la découverte de nouveaux mécanismes pathogènes et le développement d’un modèle animal de la maladie peuvent ouvrir des possibilités pour le développement de nouvelles modalités de traitement afin d’améliorer le pronostic à long terme.
Mots-clés : Accumulation de cystines, mutations du gène CTNS, cystéamine
Abstract : Cystinosis is a hereditary disease characterized by lysosomal accumulation of cystine in various organs; renal disease is manifested by proximal tubular dysfunction with progressive renal failure. Cystinosis is the most common cause of Fanconi syndrome in the pediatric age group. Fanconi syndrome occurs when the function of cells in renal tubules is impaired, leading to abnormal amounts of carbohydrates and amino acids in the urine. Cystinosis is caused by mutations in the CTNS gene that codes for cystinosin, the lysosomal membrane-specific transporter for cystine. Intracellular metabolism of cystine, as it happens with all amino acids, requires its transport across the cell membrane. Cystinosis is usually treated with cysteamine, which is prescribed to decrease intralysosomal cystine accumulation. However, the discovery of new pathogenic mechanisms and the development of an animal model of the disease may open possibilities for the development of new treatment modalities to improve long-term prognosis.
Key-words : Accumulation of cystine, mutations in the CTNS, Cysteamine.
Introduction :
C’est une maladie suffisamment rare pour être classée parmi les maladies «orphelines», mais on la retrouve dans tous les pays.
C’est une maladie connue depuis le début du siècle, la première observation d’un enfant malade ayant été rapportée en 1903 par un chimiste allemand, Abderhalden.
Ultérieurement, les observations d’enfants atteints ont permis de décrire les différentes manifestations de la maladie et de comprendre que la cystinose était :
Caractérisée par une insuffisance de réabsorption au niveau de la première portion du tubule, le tube contourné proximal,
Due à une accumulation de cystine dans la quasi-totalité des cellules de l’organisme,
Une maladie héréditaire de transmission autosomique récessive.
C’est en 1955 que les lysosomes, ces structures présentes dans toutes les cellules, étaient découvertes. Cette découverte amenait à comprendre les mécanismes d’une cinquantaine de maladies appelées maladies lysosomales, parmi lesquelles figure la cystinose (1).
Un peu de génétique
Le défaut du transporteur de cystine est d’origine génétique et se transmet sur le mode récessif autosomique. Le transporteur de cystine impliqué dans la cystinose est une protéine de la membrane lysosomale, la cystinosine ; elle est codée par le gène CTNS, situé sur le chromosome 17. Les différentes mutations de CTNS (près d’une centaine actuellement décrites) sont réparties de manière variable suivant les pays ; en Europe du Nord et en France, la mutation comportant une « délétion » (perte d’un fragment) de 57 kb (kilobases), emportant une grande partie du gène, est responsable d’environ 2/3 des cas. Les conséquences de ces mutations sont d’autant plus sévères qu’elles induisent un déficit plus complet en cystinosine ; la présence de la délétion « européenne » à la fois sur les chromosomes paternel et maternel (d’où absence totale de cystinosine), entraîne les formes les plus précoces, alors que la présence d’une mutation moins sévère sur l’un des 2 chromosomes induit des formes à révélation plus tardive.
La cystinose est une maladie rare touchant environ un enfant sur 200.000, un peu plus fréquente dans certaines populations (Bretagne par exemple). Elle semble présente dans tous les pays.
Comment diagnostiquer ?
connaître différentes formes de cystinose
On différencie schématiquement plusieurs formes. Selon l’âge de début, la sévérité et l’existence ou non d’une atteinte rénale.
La cystinose infantile est la plus fréquente (mais elle est rare : une naissance sur 165.000) et la plus sévère. C’est habituellement celle qui est désignée par le terme « cystinose ». L’âge des premiers signes, en rapport avec l’atteinte rénale, varie entre 3 et 18 mois. L’insuffisance rénale terminale est constante en l’absence de traitement. Elle survenait jusque-là avant l’âge de 10 ans, mais le traitement précoce par la cystéamine retarde considérablement cette échéance.
Les formes tardives sont plus rares. La maladie débute généralement dans la deuxième décennie chez des enfants ayant jusque-là un développement normal ou chez des adolescents. L’atteinte rénale est plus tardive, mais l’évolution se fait également vers l’insuffisance rénale terminale.
La forme oculaire, caractérisée par une atteinte oculaire isolée, sans atteinte rénale, diagnostiquée généralement par l’ophtalmologiste, est très rare.
Symptômes
La cystinose se présente sous 3 formes différentes, la forme infantile, de très loin la plus fréquente, débutant dès les premiers mois, la forme juvénile, plus rare, de début plus tardif, et la forme de l’adulte, uniquement oculaire, très rare.
La cystinose infantile débute après l’âge de 3 à 6 mois, par les symptômes de l’atteinte rénale qui affecte d’abord les cellules des tubules rénaux. Ces cellules perdent leur pouvoir de réabsorption, entraînant une fuite d’eau, de sodium, potassium, bicarbonates, calcium, phosphate, glucose, dans les urines, appelée « syndrome de De-To- ni-Debré-Fanconi » ; il en résulte une déshydratation chronique avec anorexie, vomissements, fièvre, et rapidement arrêt de croissance, puis une hypotonie et un rachitisme en cas de diagnostic tardif. En l’absence de traitement adéquat, l’atteinte rénale conduit à une insuffisance rénale dite « terminale», nécessitant dialyse et greffe, avant l’âge de 12 ans. L’atteinte oculaire est également précoce et se manifeste d’abord par des cristaux de cystine dans la cornée entraînant une photophobie et un larmoiement, puis une gêne visuelle importante. Les dépôts de cystine dans la rétine se manifestent plus tardivement mais peuvent entraîner une cécité. Les autres organes sont atteints plus tardivement : hypothyroïdie et diabète dans la deuxième décennie, infiltration du foie et de la rate avec destruction des plaquettes sanguines, déficit musculaire, troubles de la déglutition et possible atteinte neurologique à l’âge adulte.
La forme juvénile est beaucoup plus rare ; elle débute généralement dans la deuxième décennie, avec des symptômes tubulaires moins intenses, mais elle aboutit également à l’insuffisance rénale terminale, à l’adolescence ou à l’âge adulte.
La forme « adulte » caractérisée par une atteinte exclusivement oculaire, est très rare et n’a pas la même gravité que la cystinose de l’enfant (2,3).
Diagnostic biologique (4,5)
La mesure des concentrations de cystine dans les globules blancs (leucocytes) reste, après 30 ans, la pierre angulaire du diagnostic et des évaluations ultérieures du traitement de la cystinose. À certains égards, bien qu’elle ait été très utile aux patients et aux cliniciens, cette procédure classique peut sembler dépassée et avoir grand besoin d’un changement. Cependant, notre compréhension de la cystinose, et plus particulièrement de sa thérapeutique, repose majoritairement sur les données générées grâce à cette méthode.
Les échantillons de sang doivent être prélevés dans des tubes contenant de l’héparine ou le mélange acide- citrate-dextrose (ACD) et les globules blancs doivent être préparés dans le jour suivant ; tout retard dans l’isolement des cellules augmente rapidement les risques de résultats non fiables. Cette “ fenêtre de 24 h ” permet d’envoyer les échantillons par coursier à un laboratoire possédant un service spécialisé capable d’effectuer en routine le dosage de la cystine leucocytaire.
La préparation cellulaire standard produit une population mixte de globules blancs, mais certains laboratoires considèrent qu’une préparation plus spécifique des cellules polynucléaires présente certains avantages.
Les résultats fournis par cette dernière sont en moyenne le double de ceux obtenus sur la préparation de l’ensemble des globules blancs, mais leur utilité sur le plan clinique, en partie du fait de la variabilité de la préparation et de l’analyse, est exactement la même.
Une fois les globules blancs préparés, ils doivent être lysés (fragmentés) afin d’en libérer la cystine. À cette phase, les échantillons peuvent être congelés indéfiniment à -70 C sans plus subir de détérioration. Le résultat final nécessite la mesure de la concentration de la cystine dans la partie liquide et du contenu en protéines des débris cellulaires. Ces deux analyses sont aussi importantes l’une que l’autre. Le dosage des protéines est particulièrement dépendant du matériel d’étalonnage ; on utilise généralement l’albumine du sérum de bœuf.
La mesure de la cystine est généralement effectuée au moyen d’une technique de dosage, basée sur la fixation compétitive d’une protéine se liant à la cystine (CBP) qui provient d’E. Coli, qui est une méthode extrêmement sensible et spécifique. La cystine peut également être mesurée par chromatographie sur résine échangeuse d’ions ou, après réduction sous forme de cystéine totale, par dé- tection électrochimique, fluorimétrique ou en spec- trométrie de masse.
Dans un même laboratoire, si le contrôle de qualité des procédures d’analyse garantit la fiabilité des résultats finaux, il faut cependant être conscient que ces derniers sont variables. L’année dernière, pour les 27 dosages effectués dans mon laboratoire, la variabilité des dosages des protéines et de la cystine était respectivement de 7 % et 16 %. Le résultat final pour notre échantillon témoin a varié de 16,7 % ; la valeur moyenne était de 1,84 nmol hémicystine/mg de protéine, avec des résultats compris entre 1,36 et 2,59.
Le problème de la variabilité entre divers laboratoires, en particulier pour ceux faisant appel à des techniques différentes, n’a pas fait l’objet d’une évaluation adéquate. Cette situation devrait s’améliorer avec l’introduction imminente d’un plan de contrôle de qualité à l’échelle européenne pour la mesure du taux de cystine dans les globules blancs.
Les laboratoires investissent des ressources considérables pour essayer de fournir des mesures de cystine leucocytaire exactes et précises. Cependant, lorsqu’il s’agit d’évaluer le bénéfice thérapeutique de Cystagon® (cystéamine) chez un patient donné ou dans des études incluant l’ensemble des patients, ce sont la coopération et l’exactitude de l’information fournie par le patient quant à l’observance thérapeutique et au délai entre la dernière dose et le prélèvement sanguin, qui revêtent la plus grande importance.
Les examens biologiques demandés devant les symptômes cliniques de la cystinose infantile vont montrer les perturbations sanguines (baisse des bicarbonates, du potassium, du sodium, du phosphore) et urinaires (présence de sucre et de protéines) caractéristiques du syndrome de De-Toni-Debré-Fanconi.
La cystinose est la première cause de ce syndrome chez l’enfant, et la découverte de telles perturbations doit conduire le pédiatre à demander un dosage de « cystine intraleucocytaire », car cette pathologie n’a pas d’expression extracellulaire (absence d’accumulation de cystine dans le plasma). Cependant cet examen délicat, qui nécessite l’isolement des leucocytes, ne peut être réalisé que dans quelques laboratoires spécialisés habilités. Les taux observés chez les enfants atteints sont 10 à 15 fois supérieurs au taux normal, tandis que les parents, porteurs d’un seul gène muté (hétérozygotes), ont un taux intermédiaire. Notons que le laboratoire a un rôle dans le diagnostic et le suivi des patients atteints de cystinose (efficacité thérapeutique). L’appareillage permettant le dosage de cystine intraleucocytaire est un spectrometrie de masse (SM) qui permet la détection des molécules selon leurs masses (m/z).
Le SM est couplé à une chromatographie (tandem) ce qui permet d’accroitre la sensibilité et la spécificité du dosage de la cystine par sa masse (353) et de son deuxième fragment spécifique (208).
Les résultats sont consignés ci-dessous :
Sujet normal : <0.2 nmol/½ cystine/mg de protéines
Sujet cystinosique : >2 nmol/½ cystine/mg de protéines
Hétérozygotes : <1 nmol/½ cystine/mg de protéines
Diagnostic génétique
En présence d’un taux de cystine indiscutablement pathologique, la mise en évidence des mutations du gène CTNS par les techniques de biologie moléculaire n’est pas indispensable. Cependant, en Europe du Nord où la délétion « 57-kb » est en cause dans 70 % des cas, il est parfois plus facile et rapide de rechercher directement cette mutation sur le chromosome 17 que de faire réaliser un dosage de la cystine intraleucocytaire. D’autre part, la détermination de la mutation en cause dans une famille sera indispensable si la famille est demandeuse d’un diagnostic prénatal lors d’une grossesse ultérieure. En effet un tel diagnostic est réalisable sur les villosités choriales du placenta, à partir des 10-12èmes semaines de grossesse, à condition que l’on connaisse préalablement les mutations en cause.
Quels traitements proposer ?
Traitement symptomatique
Chez le nourrisson, la constatation d’un syndrome de De-Toni-Debré-Fanconi nécessite la compensation des pertes urinaires en eau, bicarbonate, sodium, potassium, phosphore, par des suppléments régulièrement répartis au cours de la journée). On s’aide souvent aussi de l’indométacine, qui diminue les fuites tubulaires. La supplémentation en vitamine D active permet de retenir le phosphore et d’éviter le rachitisme. Un déficit éventuel en hormone thyroïdienne doit être également compensé par la prise de thyroxine.
Si la croissance reste insuffisante malgré la correction des fuites tubulaires, un traitement par l’hormone de croissance peut être nécessaire.
Enfin, au stade d’insuffisance rénale avancée, les traitements de substitution de la fonction rénale par la dialyse et surtout la greffe rénale s’imposent comme chez tout insuffisant rénal.
La greffe rénale a un très bon taux de succès dans la cystinose, et la maladie ne récidive pas sur le greffon (dont les lysosomes sont normaux). Mais on peut espérer que ces traitements ne soient plus nécessaires à l’avenir grâce au développement d’un traitement spécifique qui prévient l’accumulation de cystine dans les organes.
Traitement spécifique
En effet, l’évolution de la cystinose a été transformée à partir des années 90 par l’utilisation de la cystéamine, une molécule soufrée qui diffuse dans le lysosome et y forme avec la cystine un complexe capable de sortir du lysosome sans l’aide de la cystinosine, évitant ainsi l’accumulation de cystine dans les cellules. Ce traitement doit être mis en route dès que le diagnostic de la maladie est porté, et doit être poursuivi indéfiniment, malgré ses inconvénients.
Ce traitement est disponible sous formes de gélules ou de poudre, qui doit être pris à intervalle rapproché (toutes les 6h, y compris la nuit) ; une forme d’élimination plus lente (prise toutes les 12h) devrait être disponible prochainement. La dose est progressivement augmentée de 10 à 50 mg/kg, en l’adaptant au dosage de la cystine intraleucocytaire, et à la tolérance de l’enfant ; en effet, les effets secondaires digestifs ne sont pas rares, ainsi qu’une odeur soufrée de l’haleine, souvent très gênante pour les jeunes mais qui peut être atténuée par l’utilisation de produits désodorisants de l’haleine, disponibles en pharmacie.
La cystéamine est également disponible sous forme de collyre, pour prévenir les dépôts intracornéens, sur lesquels la forme orale de la molécule n’a pas d’action ; mais il nécessite 5 ou 6 instillations quotidiennes pour être pleinement efficace.
La cystéamine, orale et oculaire, n’est disponible que dans les pharmacies hospitalières (6).
Évolution
On dispose maintenant d’un recul suffisant, supérieur à 15 ans de traitement chez de nombreux patients, pour pouvoir affirmer que lorsque le traitement par cystéamine a été instauré suffisamment tôt (premières années de vie) et bien suivi, les principales complications extrarénales peuvent être évitées et la survenue de l’insuffisance rénale terminale, au minimum retardée jusqu’à l’âge adulte, voire peut-être même évitée à l’avenir.
Ainsi l’on peut raisonnablement espérer que les enfants diagnostiqués au XXIème siècle atteindront l’âge adulte sans complications majeures. Mais le principal obstacle à cette évolution favorable est la mauvaise acceptation des contraintes du traitement, à l’adolescence et au début de l’âge adulte, qui aboutit à un traitement irrégulier, donc moins efficace. Les recherches se poursuivent donc pour diminuer le nombre de prises quotidiennes, améliorer la tolérance et diminuer les effets secondaires.
Références :
Paul Goodyer. The History of Cystinosis: Lessons for Clinical Management. International Journal of Nephrology. 2011 ;ID 929456 : 6pages
William A. Gahl et col. Nephropathic Cystinosis in Adults: Natu- ral History and Effects of Oral Cysteamine Therapy. Ann Intern Med. 2007; 147:242-250.
A. Bertholet-Thomas. La réunion annuelle de la société de Néphro- logie Pédiatrique. BORDEAUX. Novembre 2012.
Kalatzis V, Antignac C. Cystinosis: from gene to disease. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(11):1883–1886. [PubMed]
Soliman NA, Elmonem MA, van den Heuvel L, et al. Mutational Spectrum of the CTNS Gene in Egyptian Patients with Nephropathic Cystinosis. JIMD Rep. 2014;14:87–97.
Albane Brodin-Sartorius et al: Cysteamine therapy delays the progression of nephropathic cystinosis in late adolescents and adults: Kidney Internatio- nal, 2011
G. KHELLAF (1), M. SAIDANI (1),L. KACI (2), D. AIT IDIR (3) Service de Néphrologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Laboratoire d’anatomie pathologique, Laboratoire de pharmacologie.
Résumé : L’atteinte arthritique la plus fréquente dans la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une mono arthrite limite qui dure typiquement 72 h. La participation de l’articulation de la hanche est rare dans la FMF et peut résulter soit d’un processus spécifique de cette maladie, soit d’une maladie inflammatoire articulaire coexistante. Nous décrivons un homme de 43 ans hospitalisé en 2007 pour ponction biopsie rénale devant un syndrome néphrotique pur profond d’allure secondaire associé à des crises épisodiques de fièvre récurrente depuis l’enfance associée à des douleurs lombaires droites type arthrosique durant 06 mois, traité avec une corticothérapie mais sans résultats. L’analyse génétique a révélé une mutation dans le gène MEFV confirmant le diagnostic de FMF. Bien que la présentation clinique et l’évolution de l’arthrite due à la FMF soient diverses, l’association à une complication rénale qu’est l’amylose peut être secondaire à plusieurs arthropathies d’autres origines telles que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthropathie ankylosante, l’arthrite chronique juvénile. La délimitation de ces schémas cliniques peut aider à une détection précoce et à un traitement pour prévenir l’arthrite destructrice dans la FMF. Les cliniciens devraient envisager la possibilité d’un développement de la FMF chez les patients atteints de mono arthrite inhabituelle et présentant des crises fébriles récurrentes.
Mots-clés : Arthrite, FMF, nécrose aseptique de la tête fémorale, amylose.
Abstract : The most common arthritic involvement in familial mediterranean fever (FMF) is a limited mono arthritis that typically lasts for 72 h. The involvement of the hip joint is rare in FMF and may result from either a specific process of this disease or a coexisting inflammatory joint disease. We describe a 43-year-old man hospitalized in 2007 for a renal biopsy puncture in front of a secondary deep-seated nephrotic syndrome associated with episodes of relapsing fever since childhood associated with osteoarthritic-type right back pain for 6 months, treated with corticotherapy without results. Genetic analysis revealed a mutation in the MEFV gene confirming the diagnosis of FMF. Although the clinical presentation and evolution of FMF arthritis are diverse, the association with a renal complication of amyloidosis may be secondary to several arthropathies of other origins such as rheumatoid arthritis, ankylosing spondy-loarthropathy, juvenile chronic arthritis. The delineation of these clinical patterns can help early detection and treatment to prevent destructive arthritis in FMF. Clinicians should consider the possibility of FMF development in patients with unusual mono-arthritis and recurrent febrile seizures.
Key-words : Arthritis, FMF, aseptic necrosis of the femoral head, amyloidosis
Introduction :
La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une maladie auto-inflammatoire autosomique récessive liée à des mutations du gène MEFV. L’atteinte articulaire concerne 50 à 75 % des patients selon les séries. Elle se révèle classiquement par une mono arthrite inflammatoire régressive touchant par ordre de fréquence le genou, la cheville, la hanche et l’épaule.
Observation :
Il s’agit d’un patient âgé de 43 ans, aux origines arabes, issu d’un mariage non consanguin.
Aux antécédents d’appendicectomie à l’âge de 16 ans et de crise faite de fièvre épisodique associée à des douleurs abdominales généralisées à l’acmé de la fièvre, arthralgies des grosses articulations surtout en hiver et favorisée par des repas copieux. Hospitalisé dans notre unité en 2007 pour ponction biopsie rénale devant un syndrome néphrotique pur profond d’allure secondaire. Ce tableau est associé à une douleur inflammatoire de la hanche et cuisse droite évoluant depuis plus d’un mois. L’examen clinique retrouve un syndrome œdémateux généralisé avec œdèmes des membres inférieurs remontant aux cuisses avec une douleur exquise du pli inguinal droit et la mise en charge de la jambe droite est impossible, une ascite de grande abondance et une mutité bilatérale du murmure vésiculaire à l’auscultation de la base des deux hémi thorax.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique sévère avec une CRP à 120 mg/ l et une vitesse de sédimentation accélérée à 3 chiffres sans polynucléose neutrophile, mais une thrombocytose à 550.000/mm3 et une anémie à 9g/ dl sont présentes, le bilan infectieux est revenu négatif, les marqueurs tumoraux sont sans particularités, l’électrophorèse des protéines sanguines retrouve une hypo albuminémie à 15 g/l, une hypo protidémie à 23 g/l, une hyper alpha 2 à 10 g/l, une hypogammaglobulinémie à 4 g/l et une protéinurie à 12 g/24 h, la fonction rénale est conservée, l’immunoélectrophorèse des protéines sanguines et la protéinurie de Bens Jones sont sans particularités, les facteurs antinucléaires et les anti DNA natifs sont négatifs. Le téléthorax retrouve un comblement des deux culs de sacs pulmonaires sans signes de cardiomégalie (indice cardio-thoracique correct), une échographie abdominale retrouve une hépato-splénomégalie avec néphromégalie et adénopathies celio-mésentériques, un abdomen sans préparation retrouve une nécrose de la tête fémorale droite sans signes de sacro iléite. La PBR est en faveur d’une amylose glomérulaire AA avec négativité de l’anti : C3, C1q, IgG, IgM, IgA et le fibrinogène.
L’analyse génétique a révélé une mutation hétérozygote composite type M694I/ M694V dans le gène MEFV. Un traitement à base de colchicine est vite instauré à raison de 1 mg/j vite doublé au 2ème mois sans effets secondaires notables, un diurétique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion type Lopril® (Captopril) à raison de 25 mg/j. L’évolution est marquée par une bonne régression définitive des crises (fièvre ; douleurs abdominales…), bilan inflammatoire négatif après 6 mois d’évolution, la protéinurie a régressé, et est stabilisée à 800 mg/24h, protidémie et albuminémie correctes après 2 ans d’évolution, le patient a développé une hyper uricémie à 140 mg/j 3 ans après, stable sous 150 mg de Zyloric® (Allopurinol).
Mais l’atteinte articulaire a évolué pour son propre compte, le patient a aggravé sa boiterie surtout à la marche, et a atteint aussi le genou droit avec des gonalgies.
Le patient après 10 ans d’évolution et de suivi a bénéficié d’une prothèse totale de la hanche droite.
Discussion :
La quasi-totalité des cas de FMF touche la population du bassin méditerranéen.
(Populations arabes de l’Ouest et de l’Est, juifs séfarades, arméniens, turques) mais aussi dans une moindre mesure les populations juives ashkénazes, kurdes, druses et libanaises.
Ainsi, plus de 90 % des cas de FMF concernent les descendants des Juifs séfarades ou des Arabes du Moyen-Orient.
La découverte en 1997 du gène de la maladie périodique a permis de mieux comprendre les mécanismes de cette maladie (1). La FMF est une maladie autosomique récessive due à des anomalies dans le gène MEFV codant pour une protéine dénommée par le consortium international pyrine (ou marénostrine par le consortium français). Le gène MEFV n’est exprimé que dans les polynucléaires circulants et à un moindre degré dans les monocytes.
À l’heure actuelle, le rôle exact de la marénostrine/ pyrine n’est pas encore bien défini, mais cette protéine joue certainement un rôle régulateur essentiel dans l’inflammation via le facteur NF-jB et l’apoptose. Actuellement, plus de 30 mutations sur le gène MEFV ont été identifiées, mais celles-ci n’ont pas été retrouvées chez la totalité des sujets atteints de FMF, ce qui suggère que des mutations n’ont pas encore été identifiées, ou qu’il existe un autre gène dont les mutations donnent le même phénotype.
L’atteinte articulaire est une des autres manifestations principales de la maladie périodique. Selon les séries, elle concerne 50 à 75 % des malades. Elle peut être la manifestation clinique inaugurale et ainsi égarer le diagnostic clinique vers d’autres pathologies rhumatologiques ou orthopédiques de l’enfant.
Il s’agit d’une mono ou oligo-arthrite des grosses articulations (genou, cheville, plus rarement hanche) qui survient au cours d’une poussée fébrile (2-3). Les atteintes articulaires sont asymétriques et habituellement non destructrices. Cliniquement, l’articulation atteinte est augmentée de volume, mais l’aspect local est souvent peu inflammatoire. L’arthrite régresse en moyenne en 7 jours, sans séquelles.
Ces accès articulaires peuvent se traduire dans leur forme mineure par de simples arthralgies diffuses, sans épanchement intra-articulaire clinique. L’imagerie standard est de peu d’utilité. Elle permet éventuellement de mettre en évidence un œdème des parties molles ou une ostéoporose transitoire. Dans de très rares cas, elle retrouve des arguments en faveur d’une destruction cartilagineuse (pincement de l’interligne articulaire, irrégularités des surfaces articulaires, etc.).
Tout comme l’imagerie, l’histologie de l’atteinte articulaire de la FMF est non spécifique. Une ponction articulaire effectuée au cours d’une poussée articulaire ramènerait un liquide puriforme (exsudat à prédominance de polynucléaires neutrophiles), qui reste stérile à la culture.
L’arthrite chronique concerne moins de 5 % des patients atteints de maladie périodique. La hanche et le genou sont les articulations essentiellement touchées [4-5-6-7].
L’arthrite chronique commence comme une poussée aiguë avec un épanchement intra-articulaire fébrile.
Dans un deuxième temps apparaissent une sclérose synoviale et une destruction du cartilage articulaire responsables de déformations articulaires parfois dramatiques.
L’épanchement articulaire peut persister de manière chronique et entraîner une réaction de périostose. La surpression dans l’articulation ainsi touchée peut être responsable d’anomalies de la vascularisation osseuse. La hanche est essentiellement soumise à ce risque et une nécrose aseptique de la tête fémorale (8-9) peut se superposer à l’atteinte articulaire de la FMF proprement dite. Le traitement des atteintes articulaires chroniques est particulièrement décevant. Elles répondent peu aux anti-inflammatoires ou à la colchicine.
Le traitement est essentiellement symptomatique (AINS à visée antalgique). L’intérêt d’une ponction articulaire précoce est discuté, car celle-ci pourrait améliorer le devenir articulaire en diminuant la pression intra-articulaire et en limitant ainsi les complications synoviales et vasculaires d’un épanchement volumineux. Les cas évolués et sévères nécessitent une synovectomie voire une prothèse articulaire.
Toutes les articulations peuvent être touchées au cours d’une poussée de FMF. Même si majoritairement elles guérissent sans séquelles, certaines localisations nécessitent une attention particulière (10).
Ainsi l’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire peut être responsable de difficultés alimentaires. Une infiltration locale de corticoïdes pourrait améliorer le patient et éviter d’éventuelles complications nutritionnelles.
Tout comme l’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire, l’articulation sacroiliaque nécessite un examen régulier attentif. Les sacroiliites se compliquent fréquemment d’une destruction articulaire qui n’est que peu symptomatique au début d’évolution, mais peut entraîner des séquelles.
L’intérêt essentiel de dépister la maladie périodique chez les enfants et les adultes avec une vascularite ou une atteinte articulaire atypique est de leur éviter les complications. La complication la plus grave est certainement l’amylose secondaire. Elle se traduit avant tout par une amylose rénale et elle pourrait toucher jusqu’à 40 % des patients non traités. La néphropathie amyloïde était la principale cause de mort au cours de la FMF avant l’ère de la colchicine. Si dans l’ensemble l’amylose complique des formes graves de FMF et notamment la maladie périodique des porteurs d’une mutation M694V homozygote, cela n’est pas absolu et cette complication peut même survenir en l’absence de toute poussée inflammatoire. Des signes articulaires isolés dans la population à risque devraient donc doublement attirer l’attention sur la possibilité d’une FMF et mettre en route le cas échéant une thérapeutique appropriée par colchicine.
Conclusion :
La FMF est une pathologie encore insuffisamment connue ou encore dite rare en Algérie et les atteintes articulaires isolées rarement mises en rapport avec la maladie périodique. Si l’origine géographique berbère ou arabe d’un patient avec des atteintes articulaires atypiques est compatible, un test génétique pourrait être utile. Pour éviter les errances diagnostiques et thérapeutiques qui peuvent durer des mois voire des années entre les différents collègues : rhumatologues, internistes et néphrologues .
Références :
Samuels J, et al. Familial Mediterranean fever at the millennium. Clinical spectrum, ancient mutations, and a survey of 100 American referrals to the National Institutes of Health. Medicine (Baltimore)1998; 77(4): 268-97.
Majeed HA, et al. Familial Mediterranean fever in children: the expanded clinical profile. QJM 1999; 92(6): 309-18.
Garcia-Gonzalez A, Weisman MH. The arthritis of familial Mediterranean fever. SeminArthritisRheum1992; 22(3): 139-50.
Uthman I, et al. Arthritis in familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 2001; 20(4): 145-8.
Ince E, et al. Arthritis in children with familial Mediterranean fever. Rheu- matolInt2002; 21(6): 213-7.
Yalcinkaya F, et al. Protracted arthritis of familial Mediterranean fever (an unusual complication). Br J Rheumatol1997; 36(11): 1228-30.
Bodur H, et al. Protracted familial Mediterraneanfeverarthritis. Rheumatol Int 1999; 19(1-2): 71-3.
Snech E, Pras M, Michaeli D, ShaninN,Gafni j , Protracted arthritis in Fa- milial mediterranean fever , RhumatolRehabil 1977 ; 16 :102-6
Onat AM, Ozcakar L, Ureten K, Kiraz S, Ertenli I, Calguneri M, Avascu- lar necrosis of the femoral head forshadowing familial Mediterranean Fever: propos of three caes. ClinRhumatol 2005,24 :155-7
Brik R, et al. The musculoskeletal manifestations of familial Mediterranean fever in children genetically diagnosed with the disease. ArthritisRheum2001; 44(6): 14169.
L. BADAOUI (1), A. SEBA (1), M. BENABADJI (2), Services de Néphrologie Dialyse et Transplantation rénale, CHU Nedir Mohamed, Tizi Ouzou, CHU Isaad Hassani, Beni Messous
Résumé : Le cancer du rein est relativement rare par rapport à d’autres cancers, mais sa gravité et son développement parfois totalement silencieux nécessitent un diagnostic et un traitement précoces. Son incidence a nettement augmenté ces dernières décennies en raison de la place importante que l’imagerie médicale a pris dans le diagnostic médical, et en raison de l’augmentation des facteurs de risques tels que l’HTA et l’insuffisance rénale chronique. La plupart des cancers du rein sont des carcinomes à cellules rénales dont (80 à 90 %) sont des carcinomes à cellules claires. L’essentiel de la prise en charge repose sur la néphrectomie soit totale ou partielle associée dans les formes métastatiques à des traitements médicaux associant immunothérapie, antiangiogéniques, inhibiteurs des tyrosines kinases et inhibiteurs mTOR. Une prise en charge améliore le pronostic vital des patients
Mots-clés : Adénocarcinome à cellules claires, néphrectomie partielle ou totale, immunothérapie et inhibiteurs des tyrosines kinases.
Abstract : Kidney cancer is relatively rare compared to other cancers, but its severity and sometimes completely silent development require early diagnosis and treatment. Its incidence has increased markedly in recent decades due to the important role that medical imaging has taken in medical diagnosis and because of the increase in risk factors such as hypertension and chronic renal failure. kidney cancers are renal cell carcinomas of which (80 to 90 %) are clear cell carcinomas. Most of the management is based on total or partial nephrectomy associated in metastatic forms with combination immunotherapy medical treatments, antiangiogenic tyrosine kinase inhibitors and mTOR inhibitors. Management improves the vital prognosis of patients
Key-words : Clear cell adenocarcinoma, partial or complete nephrectomy, immunotherapy and tyrosine kinase inhibitors
Épidémiologie :
Plus de 190.000 nouveaux cas de cancer du rein apparaissent dans le monde chaque année.
Le cancer du rein est rare. Il représente environ 3 % de l’ensemble des cancers de l’adulte et, c’est le 3ème cancer urogénital après le cancer de la prostate et la vessie. Il est bilatéral dans 2 % des cas et multifocal dans 5 % des cas. Il touche deux fois plus les hommes que les femmes. Il touche l’adulte de plus de 50 ans dans 95 % des cas. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 65 ans (8).
En France en 2015, 13.000 nouveaux cas déclarés. Il représente 2,6 % des décès par cancer (au 7ème rang). Le cancer du rein était à l’origine de près de 4.000 décès par an en France en 2012 (17,18,19).
En Algérie, l’incidence du cancer du rein se situe entre 2 et 2,5 sur 100.000 habitants, soit 800 à 1.000 nouveaux cas par an. Les chiffres sont en constante augmentation. En Algérie toujours, 53.000 cas de cancer du rein ont été répertoriés en 2016 (7).
Causes possibles et facteurs de risque :
On ignore les causes exactes du cancer du rein. Cependant, certains facteurs peuvent augmenter le risque d’être atteint, mais ne peuvent pas être considérés comme la cause directe d’un cancer. D’une manière générale, la probabilité de développer un cancer augmente si une personne cumule plusieurs facteurs de risque dont le principal est l’insuffisance rénale chronique notamment celle liée à la polykystose rénale et un traitement par dialyse depuis plus de trois ans. Ces facteurs multiplient par 7 le risque de cancer du rein surtout de type papillaire. Le tabagisme, le surpoids et l’obésité, l’HTA sont autant d’autres facteurs qui favorisent sa survenue.
La pollution par des métaux lourds et des produits chimiques tels que cadmium, arsenic, plomb de même que le contact fréquent avec certains solvants utilisés dans l’industrie des colorants et des plastiques, les huiles pétrolières, les procédés d’imprimerie sont des facteurs de risque reconnus pour le développement du cancer du rein. L’exposition professionnelle au trichloréthylène, solvant utilisé dans le dégraissage des métaux et comme additif chimique est un facteur de risque reconnu par le CIRC. 50 % des patients présentent un ou plusieurs facteurs.
Facteurs génétiques : Dans certaines familles, on observe une fréquence importante de cancers du rein. Ce taux élevé de tumeurs est lié à l’existence d’une pré-disposition héréditaire responsable de 1 à 5 % des cancers du rein (4).
Il s’agit de maladies génétiques, dont la plus connue est la maladie de Von Hippel Lindau. Le risque de développer un cancer du rein est également fortement augmenté dans la léiomyomatose familiale, la sclérose tubéreuse de Bourneville et le carcinome rénal papillaire. L’origine héréditaire du cancer du rein est fortement suspectée lorsqu’elle touche un patient jeune de moins de 40 ans ou lorsque les deux reins sont simultanément touchés (4).
Lorsqu’une forme clinique de cancer familial a été identifiée, le diagnostic peut être confirmé par une analyse génétique dans la plupart des cas puisque les principaux gènes de prédisposition au cancer du rein (VHL, MET, BHD, FH, SDHB, HNF1β, TSC) sont désormais connus. Ce test permettra un diagnostic pré symptomatique et un traitement précoce des tumeurs chez les personnes à risque de la famille. Un suivi clinique régulier sera mis en place chez les personnes porteuses de la mutation (4).
Dépistage : En cas de risque familial de cancer du rein d’origine génétique, certains examens de dépistage peuvent se révéler judicieux pour les proches parents de personnes ayant un cancer rénal. Les membres des familles concernées peuvent se renseigner auprès de leur médecin ou d’un service de consultation génétique pour obtenir les informations nécessaires (4).
Les symptômes qui alertent :
Le cancer du rein ne provoque pas de symptômes aux premiers stades de développement et c’est seulement pour les formes plus avancées que des signes apparaissent. Le diagnostic est donc souvent posé tardivement au cours de l’évolution de la maladie à la suite de signes très gênants (60% des cas) (1).
Les signes révélateurs
les plus fréquents sont alors :
Une hématurie, une douleur dans le flanc liée à la présence de la tumeur, une varicocèle ou une pyélonéphrite.
Une altération de l’état de santé général qui se manifeste par une perte de poids et/ou une fièvre inexpliquée au long cours (2).
Un examen radiologique systématique pour une autre pathologie. Actuellement les tumeurs du rein sont découvertes dans 40% des cas de façon fortuite à l’occasion de la réalisation d’un examen d’imagerie de la région (échographie notamment) pratiqué pour un autre motif (4).
Parfois, un cancer du rein est révélé par des symptômes provoqués par des métastases ; une toux ou une dyspnée en rapport avec des métastases pulmonaires. C’est l’organe le plus fréquemment touché par les atteintes secondaires du cancer du rein mais elles peuvent aussi concerner d’autres localisations comme notamment les os, le foie et le cerveau (3).
Des signes paranéoplasiques présents dans 5% des cas peuvent être révélateurs d’un cancer du rein. Une HTA rebelle, une hypercalcémie, une VS accélérée, une polyglobulie, une anémie, une cholestase anictérique, un syndrome de Cushing, des phlébites récidivantes, une insuffisance cardiaque. Plus rarement, le cancer du rein se révèle par une complication comme un œdème au niveau des jambes dû à l’obstruction de la veine cave par des cellules cancéreuses (6).
Comment est établi le diagnostic :
Deux types d’examens sont nécessaires pour établir précisément un diagnostic de cancer du rein : des examens radiologiques et un examen anatomo-pathologique de la tumeur (1).
1. Examens radiologiques :
Ces examens permettent de déterminer le foyer tumoral, son extension et la présence éventuelle de métastases.
L’échographie rénale (6) : Elle permet de visualiser les reins et les organes de voisinage.
Le scanner rénal ou uroscanner (6) : C’est l’examen de choix. Toute masse pleine, de densité tissulaire au scanner dont la densité se rehausse après l’injection du produit de contraste est jusqu’à preuve du contraire un cancer du rein. Le scanner permet d’identifier :
la tumeur : taille, localisation centrale sur le rein ou périphérique sur les pôles, son extension aux organes de voisinage ou à la graisse péri-rénale, l’envahissement des cavités rénales.
l’existence éventuelle d’un bourgeon cancéreux dans la veine rénale et dans la veine cave inférieure.
l’existence éventuelle de volumineux ganglions lymphatiques le long des gros vaisseaux, l’aorte à gauche, la veine cave inférieure en cas de tumeur droite.
l’état du foie et celui des vertèbres thoraciques et lombaires.
l’état des vaisseaux du rein pathologique et notamment la disposition de l’artère et de la veine rénale, sujettes à de nombreuses variations. Ces notions sont utiles pour déterminer la technique chirurgicale.
l’état du rein du côté opposé appelé à prendre seul en charge la fonction rénale (6).
Figure 1 : Cancer du rein droit vu au scanner
L’IRM : Dans certains cas de tumeurs atypiques, une IRM peut être pratiquée en complément, afin de préciser la nature tissulaire de la lésion ou pour préciser une atteinte vasculaire, ou lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer un scanner à la suite d’une altération de la fonction rénale. On le pratique également en cas d’envahissement par la tumeur de la veine rénale ou de la veine cave inférieure, lorsqu’il est important d’avoir une image exacte pour opérer le cancer du rein.
Etude anatomopathologique de la tumeur : réalisée lors du geste chirurgical. Elle permet d’apporter les informations nécessaires pour caractériser la nature de la tumeur et son risque évolutif.
Classification anatomopathologique des cancers du rein (3) :
90 % des cancers du rein sont des carcinomes à cellules rénales, répartis en différents types histologiques:
Carcinome à cellules claires du rein (80 à 90 %).
Carcinome papillaire subdivisé en Carcinome papillaire de type 1 et Carcinome papillaire de type 2 (10 à 15 %).
Carcinome à cellules chromophobes (4 à 5 %) type histologique rare mais de bon pronostic.
Carcinome de Bellini ou carcinome des tubes collecteurs (1 %).
Carcinomes inclassables tels les lymphomes primitifs, carcinome à petites cellules, sarcome (3).
La biopsie rénale (3) :
Dans certains cas particuliers, l’analyse anatomopathologique est faite après une biopsie. C’est notamment le cas des personnes les plus fragiles, à haut risque chirurgical et pour lesquelles on préfère s’assurer de la nature maligne de la tumeur avant d’envisager une opération chirurgicale. Le prélèvement d’un échantillon de la tumeur, repérée par imagerie, est alors réalisé sous anesthésie locale et est adressé en anatomopathologie (16).
Pour évaluer la gravité d’une tumeur confirmée par l’analyse histologique, les protocoles de traitements ainsi que les taux de survie, l’urologue prend surtout en compte un grade appelé « grade de Fuhrman » et le « stade TNM » de la tumeur.
Le grade de Fuhrman :
C’est un facteur pronostique majeur du cancer du rein. En fonction de la morphologie nucléaire (aspect du noyau, taille des nucléoles), on distingue les tumeurs de bas grade (Fuhrman 1 et 2) et de haut grade dont le pronostic est plus péjoratif (Fuhrman 3 et 4) (16).
Les 4 grades de l’échelle de Fuhrman (16) :
L’échelle de Fuhrman est décomposée en grades d’agressivité croissante :
G1 : membranes nucléaires, noyaux ronds et de forme régulière, aspect normal et bon pronostic.
G2 : membranes nucléaires peu irrégulières, noyaux un peu plus gros et visibles, cellules se divisant plus vite et pronostic intermédiaire.
G3 : membrane nucléaire irrégulière, noyaux volumineux et de formes variables, cellules se multipliant rapidement et pronostic intermédiaire.
G4 : membranes nucléaires très irrégulières, noyaux très gros, cellules se multipliant très rapidement et mauvais pronostic.
La classification TNM des carcinomes rénaux mise à jour en 2011 (5,6,12,16) :
À l’issue du bilan initial, l’extension de la tumeur est évaluée selon la classification TNM de 1997.
• T (Tumeur)
Tx non déterminée
T0 pas de tumeur
T1 limitée au rein et 7 cm
T1a < 4 cm
T1b > 4 et < 7 cm
T2 limitée au rein et > 7 cm
T3
T3a envahissement de la graisse péri rénale et/ou de la surrénale
T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous-diaphragmatique
T3c envahissement de la veine cave sus-diaphragmatique
T4 franchissement du fascia de Gerota
• N (Adénopathies régionales)
Nx non déterminé
N0 pas de métastase ganglionnaire
N1 métastase au niveau d’un ganglion unique
N2 métastases au niveau de plusieurs ganglions
• M (Métastases à distance)
Mx non déterminé
M0 pas de métastase
M1 métastase(s) à distance (5,6,12)
Figure 2 : Cancer du rein Figure 3 : Adénocarcinome du reinFigure 4 : Tumeur rein G au scanner (urovelay.fr)Figure 5 : Scanner abdominal montrant une tumeur rénale gauche avec franchissement de la capsule
Examens biologiques :
Il n’existe pas de marqueurs sanguins du cancer du rein, à la différence du cancer de la prostate. Certains examens biologiques peuvent être perturbés : anémie, augmentation de la VS.
Une évaluation de la fonction rénale par MDRD ou CKD-EPI est demandée afin d’évaluer les conséquences possibles d’une ablation totale du rein atteint, si une chirurgie partielle n’est pas envisagée.
Le bilan d’extension (2) :
Comme tout cancer, il est nécessaire d’évaluer l’étendue de la maladie et son extension éventuelle en dehors du rein.
L’uroscanner permet une bonne évaluation locale et régionale. Il nécessite d’être complété par un scanner thoraco abdominal, à la recherche de métastases pulmonaires et hépatiques de même qu’un scanner cérébral à la recherche de métastases cérébrales.
Dans certains cas, une scintigraphie osseuse est demandée afin de rechercher d’éventuelles métastases osseuses.
À l’issue du bilan d’extension, il est possible de classer la maladie selon son stade, en utilisant la classification TNM, T « tumor » signifie tumeur, N pour « node » = ganglion, et M « metastasis » = métastase.
Traitement du cancer du rein :
Le traitement est choisi en fonction de la situation personnelle du patient. Il dépend des facteurs suivants:
Le stade de la maladie,
La localisation de la tumeur dans le rein,
L’état et le bon fonctionnement de l’autre rein,
Le type de tumeur,
Les troubles occasionnés par la tumeur,
L’âge et l’état général,
Les objectifs visés et les principes thérapeutiques varient en fonction du type de tumeur et du stade de la maladie.
Modalités thérapeutiques :
Le traitement du cancer du rein est multimodal, il repose sur les traitements locaux (chirurgie, radiofréquence et Cryo ablation) et les traitements généraux (thérapies ciblées et immunothérapie).
1. Traitement chirurgical du cancer du rein :
Le traitement curatif du cancer du rein est basé sur la chirurgie qui consiste à assurer l’exérèse du rein porteur de la tumeur. Elle peut être pratiquée par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par laparoscopie. La glande surrénale peut être laissée en place ou enlevée dans le même temps.
La néphrectomie peut être radicale et totale, ou partielle pour conserver une partie du parenchyme rénal normal. Initialement réservée aux cancers du rein sur rein unique, la néphrectomie partielle a vu ses indications élargies progressivement. Cette tumorectomie peut être faite de manière chirurgicale conventionnelle, par radiofréquence ou par cryothérapie.
La radiofréquence est une alternative intéressante à la chirurgie technique et est peu invasive réservée au traitement des tumeurs rénales de moins de 04 centimètres et pour les patients présentant des contre-indications opératoires ou anesthésiques.
La cryothérapie est aussi une autre alternative qui consiste à insérer des aiguilles dans la masse à traiter et diffuser un gaz très froid (le gaz Argon), qui en se détendant congèle la tumeur. Sous l’effet du réchauffement au contact du corps humain, la membrane de la cellule explose et la tumeur éclate en autant de cellules mortes que l’organisme évacue.
L’intervention se déroule avec des alternances de froid et de réchauffement : dix minutes de gel, puis un réchauffement dit « passif » par la chaleur du corps humain, puis à nouveau dix minutes de gel. Soumises à ces effets de refroidissement-réchauffement, les cellules finissent par éclater. Au bout d’un an environ, les cicatrices que l’on voit au scanner sur l’organe montrent des tumeurs réduites et détruites.
2. Traitement médical du cancer du rein :
En cas de situation métastatique, les traitements anti- angiogéniques, s’opposant au développement de la néo-angiogenèse et par conséquent au développement de la tumeur, ont révolutionné la prise en charge des patients atteints de cancer du rein.
D’autres alternatives médicales basées sur des thérapeutiques ciblées ont vu le jour, dont les inhibiteurs de tyrosine kinase ayant pour rôle principal de bloquer certaines tyrosines kinases, perturbant ainsi la croissance, la division et l’approvisionnement en sang des cellules cancéreuses. Ils sont essentiellement utilisés, avec une efficacité démontrée mais restant modérée, avec un taux de rémission complète de l’ordre de 1 %.
Les inhibiteurs de mTOR : utilisés dans le traitement des tumeurs rénales peuvent ralentir ou bloquer pendant un certain temps la division et la croissance des cellules cancéreuses. Ils constituent la thérapie de choix si un traitement à base d’inhibiteurs de tyrosine kinase a échoué, au stade avancé de la maladie ou lorsque l’état général du patient n’est pas bon.
Traitement aux différents stades de la maladie :
Traitement aux stades débutant et intermédiaire (13,14,20) : Lorsque la tumeur est limitée au rein, la chirurgie constitue le principal traitement. L’opération consiste à une néphrectomie radicale ou partielle. En cas de cancer du rein héréditaire, d’altération de la fonction rénale ou de cancer bilatéral, on peut, à titre exceptionnel, avoir recours à la thermoablation par radiofréquence. Lorsque la tumeur a un diamètre inférieur à 2 cm, on peut, sous certaines conditions, différer le début du traitement et observer. Lorsque la tumeur a un diamètre inférieur à 4 cm et qu’aucun ganglion lymphatique n’est touché, on peut l’exciser chirurgicalement. Le rein concerné est alors conservé ; le chirurgien enlève uniquement le tissu cancéreux avec une marge de sécurité (13,14,20).
Si la tumeur dépasse 4 cm ou si des ganglions lymphatiques sont atteints, on procède à l’ablation de tout le rein touché.
Un traitement médicamenteux avec un inhibiteur de tyrosine kinase peut être proposé à la suite d’une néphrectomie radicale ou partielle (13,14,20).
Traitement du cancer métastatique :
Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic, il est justifié de réaliser la néphrectomie chez un patient en bon état général, avec une maladie d’évolution lente et des sites métastatiques accessibles à la chirurgie. Un traitement médical à base d’un inhibiteur de tyrosine kinase permettra de ralentir l’évolution de la maladie (2).
La radiothérapie trouve aussi sa place dans cette situation notamment dans les métastases uniques du cerveau ou des localisations métastatiques osseuses symptomatiques (2).
Traitement de la douleur :
À un stade avancé, le cancer du rein peut provoquer des douleurs très pénibles à supporter en l’absence de traitement. Un traitement est alors proposé (2).
Pronostic (19) :
Le pronostic du cancer du rein au moment du diagnostic dépend du stade TNM, du grade de Furhman, de l’état général du patient et de l’invasion des parois vasculaires. Lorsque les métastases apparaissent secondairement, après une première prise en charge du cancer à un stade localisé, le pronostic dépend de l’état général du patient, le délai entre la néphrectomie initiale et la rechute et le nombre de sites métastatiques.
T1T2N0M0 = 45 % (survie à 5 ans 65 %)
T3 = 25 % (survie à 5 ans 40 %)
T4 et/ou N1N2 et/ou M1 = 30 % (survie à 5 ans 10 %) Les métastases sont d’autant plus fréquentes que le patient est jeune, concernant surtout les poumons, les os, le foie, le cerveau (2).
La thrombose de la veine rénale pouvant remonter jusqu’à la veine cave inférieure, voire jusqu’à l’atrium droit, se voit dans 10 % des cas (2).
Le suivi post thérapeutique : Les patients opérés pour un cancer du rein doivent être suivis durant 10 ans : chaque 6 mois pendant 5 ans, puis chaque année les années suivantes. Cette surveillance doit être clinique, biologique et radiologique.
Des métastases, parfois uniques, peuvent survenir même très à distance d’une exérèse chirurgicale, après parfois plus de 15 ans sans aucun nouvel événement cancéreux (2).
Cas particulier du cancer du rein de l’enfant : Le néphroblastome ou tumeur de WILMS (15)
Le néphroblastome représente environ 8 % des cancers de l’enfant. Son incidence est de 1/10.000 naissances, avec 7 nouveaux cas par an par million d’enfants (soit 100-120 nouveaux cas/an en France). Elle survient le plus souvent chez des enfants âgés de 6 mois à 5 ans. Les données algériennes ont montré un total de 76 cas jusqu’à l’année 2003 (15). C’est la tumeur maligne rénale la plus fréquente de l’enfant. Elle se développe habituellement à partir de tissu d’origine embryonnaire rénal.
Diagnostic :
Il s’agit souvent de la découverte fortuite d’une masse abdominale. Elle peut être associée à des douleurs abdominales, une hypertension artérielle, une hématurie. Des signes respiratoires sont très rarement observés en cas de métastases pulmonaires (15).
Confirmation diagnostique :
L’échographie puis le scanner ou l’IRM de l’abdomen confirment l’origine rénale de la masse (figure 6).
Le bilan morphologique recherche aussi une atteinte tumorale extrarénale par extension locale ou métastatique ganglionnaire, hépatique ou pulmonaire.
Une documentation histologique par biopsie de la masse n’est indispensable qu’en cas de présentation clinique atypique, afin de permettre le diagnostic avec les autres lésions rénales tumorales (15).
Figure 6 : TDM abdominale injectée en coupe axiale mettant en évidence une volumineuse tumeur rénale droite, hétérogène, cloisonnée, prenant peu le contraste, refoulant en avant une couronne de parenchyme rénal sain (flèches blanches) raccordé à angle aigu avec la tumeur (signe de l’éperon)
Prise en charge thérapeutique :
Selon les protocoles SIOP (Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique) utilisés dans les pays européens, le traitement commence systématiquement par une chimiothérapie première de 4 à 6 semaines par vincristine et actinomycine (+ adriamycine en cas de métastase), afin de diminuer le volume tumoral et donc le risque de rupture tumorale lors du geste chirurgical. Une néphrectomie totale sera ensuite réalisée dans la grande majorité des cas.
Il peut consister en une observation simple dans les cas les plus favorables, jusqu’à une chimiothérapie intense associée à une irradiation pour les formes défavorables. Suivi et pronostic (15) :
Les différentes thérapeutiques permettent d’obtenir une survie globale d’environ 90 %. Le pronostic dépend :
Du type histologique de la tumeur (classification SIOP),
Du stade d’extension tumorale.
Références bibliographiques
Guide ALD Cancer du rein de l’adulte (juin 2010). Institut Natio- nal du Cancer (INCa), http://www.e-cancer.fr/expertises-publica- tions-de-l-inca/guides-ald-pour-les-patients.
Prise en charge du cancer rénal métastatique. Méjean A, Lebret T, Progrès en Urologie, Suppl. 7, 298-308.
Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancer du rein. Pa- tard J J Baumert H, Corréas JM, Escudier B et al, Progrès en Urologie (2010), 20 Suppl. 4, 319-339.
Prédispositions héréditaires au cancer rénal. Richard S et al. Actualités néphrologiques Jean Hamburger, Flammarion médecine- sciences, Paris (2006), 131-150.
Kidney. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 479-89.
Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2012: Escudier B, Kataja V, Khoo V, Mulders P, Patard JJ, Porta C, Algaba F, Eisen T. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2012;23 (Suppl 7),vii65-71.
Etudes sur le cancer du rein du Centre anti-cancer d’Oran et du CPMC d’Alger
Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU)
TNM Classification of Malignant Tumours-7th ed., 2009, Union for International Cancer Control (UICC)
Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2011, Rein, Institut national de veille sanitaire
La situation du cancer en France en 2012. Collection États des lieux et des connaissances, ouvrage collectif édité par l’INCa, dé- cembre 2012
Survie des personnes atteintes de cancer en France, 1989-2007, Étude à partir des registres des cancers du réseau Francim, février 2013
Haute Autorité de Santé / Institut National du Cancer : La prise en charge du cancer du rein – Avril 2013http://www.e-cancer.fr/ publications/82-les-cancers/683-les-traitements-du-cancer-du-rein (22) Facteurs de risque du cancer du rein. Dr Bernard Escudier, Gus- tave Roussy (Villejuif) et du Pr Jean-Jacques Patard, service d’urologie au CHU Bicêtre (Kremlin-Bicêtre).
