L’abord laparoscopique dans les cancers coliques

Plusieurs études randomisées et contrôlées ont déterminé l’efficacité de la colectomie par voie laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon. Actuellement, une colectomie par voie laparoscopique pour cancer peut être réalisée selon les règles carcinologiques.

Mahfouf, Service de Chirurgie Viscérale et Oncologique, Hôpital Ibn Ziri, Bologhine, Alger.

Date de soumission : 05 Février 2020.

Résumé : Plusieurs études randomisées et contrôlées ont déterminé l’efficacité de la colectomie par voie laparoscopique dans le traitement curatif du cancer du côlon. Actuellement, une colectomie par voie laparoscopique pour cancer peut être réalisée selon les règles carcinologiques. La morbidité est moindre que pour l’abord classique et la mortalité faible. Les résultats de survie semblent comparables à la chirurgie ouverte. Depuis la première description d’une résection laparoscopique d’un cancer du côlon en 1991, l’approche laparoscopique a été vivement discutée et était même controversée. De nos jours, celle-ci est associée à une diminution des pertes sanguines, un meilleur résultat esthétique, une réduction des douleurs post-opératoires, une durée plus courte de l’iléus post-opératoire et par conséquent à un retour au domicile plus rapide. La technique laparoscopique qui est standardisée et validée depuis 2005, garantit une résection adéquate, néanmoins un apprentissage spécifique est nécessaire. Le traitement curatif du cancer du côlon repose sur la résection chirurgicale de la tumeur. Tous ces avantages sont clairement secondaires dans le cadre du traitement curatif d’une maladie maligne, la guérison et la survie devant être les objectifs principaux.

Mots clés : Chirurgie, côlon, cœlioscopie, traitement curatif

Abstract: Several randomized and controlled studies have determined the efficacy of laparoscopic colectomy in the curative treatment of colon cancer. Currently, a laparoscopic colectomy for cancer can be performed according to the carcinological rules. Morbidity is lower than for the classical approach and low mortality. Survival results appear to be comparable to open surgery. Since the first description of a laparoscopic resection of colon cancer in 1991, the laparoscopic approach has been hotly debated and even controversial. Nowadays, this is associated with a decrease in blood loss, a better aesthetic result, a reduction in postoperative pain, a shorter duration of the postoperative ileus and therefore a faster return home. The laparoscopic technique which has been standardized and validated since 2005, guarantees adequate resection, however specific training is necessary. The curative treatment of colon cancer is based on surgical resection of the tumor. All these advantages are clearly secondary in the curative treatment of a malignant disease, healing and survival must be the main objectives.

Keywords : Surgery, Colon, Laparoscopy, curative treatment

Le cancer colorectal est un problème de santé publique mondial (1) avec une incidence annuelle d’environ 1 million de cas et une mortalité annuelle de plus de 500.000 cas (1,2).

Le nombre absolu de cas augmentera pendant les décennies à venir du fait de l’expansion et du vieillissement de la population dans les pays développés ou en voie de développement (2,3).

Les premières résections colorectales laparoscopiques dans le monde étaient rapportées par Jacobs aux États-Unis en 1991 (4) ; ceci a procuré au début un grand enthousiasme, mais rapidement des études rapportaient des récidives néoplasiques pariétales sur orifices de trocarts consécutives aux résections colorectales pour cancer transformant l’optimisme en scepticisme, et plusieurs chirurgiens ont abandonné la technique laparoscopique (4,5).

En 1994, aux USA, la société américaine des chirurgiens du colon et du rectum prônait que les résections colorectales par cœlioscopie soient réservées aux seuls essais randomisés contrôlés et c’est seulement en 2005 que la technique fût validée (5,6,7).

L’abord classique représente un traumatisme pour la paroi abdominale, il est responsable en post opératoire de douleurs abdominales, d’une diminution de la fonction respiratoire par rapport à sa valeur pré-opératoire, une augmentation du séjour hospitalier, une augmentation du coût ; et, en post opératoire tardif, il y a le risque de survenue d’éventrations et d’occlusions intestinales (7,8).

L’abord laparoscopique permet une épargne pariétale, un confort post opératoire et un séjour hospitalier plus court compensant le coût initial plus élevé de la cœlioscopie (7,8).

La crainte d’une diminution de la qualité de l’exérèse a longtemps pesé sur le bénéfice de la laparoscopie pour cancer ; dans cette indication, bien plus que les suites post-opératoires plus simples, l’impératif est d’obtenir un résultat carcinologique satisfaisant, assurant une survie globale et un taux de récidives locales ou métastatiques au moins équivalent à ceux obtenus par laparotomie (5,6,7,8).

Plusieurs essais randomisés ont rapidement permis de démontrer que ces résultats oncologiques étaient exactement superposables entre les deux voies d’abord pour le cancer du côlon (5,6,7,8,9).

Anatomie

Le colon s’interpose entre l’intestin grêle et le rectum ; pour le chirurgien, il comporte principalement deux portions : le colon droit, vascularisé par les branches de l’artère mésentérique supérieure et le colon gauche vascularisé par l’artère mésentérique inférieure.

Nous devons distinguer les segments coliques fixes (colon ascendant et colon descendant) des segments mobiles (colon transverse et colon sigmoïde) amarrés par un long méso libre

La vascularisation colique est décrite en tenant compte de l’importance pratique des arcades artérielles et du drainage lymphatique (9,10).

Principes généraux

Ligature première des vaisseaux avec technique du « no touch » consistant en un clippage premier des vaisseaux avant toute manipulation de la tumeur (10,11).

Clippage à l’origine des vaisseaux autorisant une exérèse large du mésocolon et des ganglions lymphatiques de drainage et permet l’ablation des ganglions pédiculaires (10,11).

Pour permettre une stadification correcte, il faut retrouver et examiner un nombre minimum de ganglions sur la pièce opératoire, la classification de l’UICC propose le chiffre de 12 ganglions (10,11,12).

Les marges longitudinales de section colique d’au moins 05 cm est recommandé, pour les tumeurs infiltrantes, une marge longitudinale de 10 cm est préconisée chaque fois que cela est possible sans risque chirurgical supplémentaire (10,11,12,13).

Protection de la paroi lors de l’extraction de la pièce opératoire avec utilisation systématique d’un sac (12,13,14).

Les anastomoses doivent se faire sans aucune tension.

Technique de la colectomie gauche laparoscopique pour cancer (12,13,14,15) :

Installation du patient à l’intervention

Le patient est installé en décubitus dorsal, jambes écartées légèrement fléchies, les deux bras le long du corps, en position dite de double équipe.

La voie d’abord laparoscopique nécessite de basculer le patient en position de Trendelenburg maximale avec roulis droit ; des appuis sont mis en place à la partie supérieure des deux épaules, des sangles sont mises en place afin d’éviter que le patient ne glisse de la table opératoire.

Le chirurgien s’installe à droite du patient, le premier aide à sa gauche, l’instrumentiste à droite du chirurgien et le second aide à gauche du patient ; la colonne de cœlioscopie est placée à gauche du patient.

Mise en place des trocarts

Le premier trocart de 10 mm est mis en place en para-ombilical droit, un trocart de 05 mm dans l’hypochondre gauche, un trocart de 05 mm dans l’hypochondre droit, un trocart de 12 mm dans la fosse iliaque droite permettant de passer l’endo-GIA et un trocart de 05 mm en sus-pubien.

Figure 1 : installation du patient. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

Exploration de la cavité abdominale

Après avoir repéré la tumeur, il faut explorer l’ensemble de la cavité abdominale : le péritoine, le mésentère et le foie à la recherche de métastases.

Pendant toute la durée de l’intervention, il convient de manipuler avec précaution le colon et son méso pour ne pas réaliser de plaies ou d’effractions tumorales, l’abord médial a l’avantage de permettre le minimum de mobilisation colique.

Principes généraux

L’approche dite médiale consiste en la dissection du mésocolon gauche, de dedans en dehors, ses différents temps opératoires sont :

Incision du feuillet péritonéal du mésocolon gauche en avant de l’aorte :

Une pince fenêtrée atraumatique tirant le colon vers le haut et la gauche fait saillir dans le mésocolon l’artère et la veine mésentériques inférieures.

Le feuillet péritonéal du mésocolon est incisé sur la face antérieure de l’aorte.

Dissection le long de la veine mésentérique inférieure facilitant le repérage et la dissection de l’artère mésentérique inférieure.

Clippage et section de la veine et de l’artère mésentériques inférieures et dissection du mésocolon gauche de dedans en dehors :

Dans le cas du cancer, dans la perspective de réaliser un curage ganglionnaire satisfaisant, la veine mésentérique inférieure est sectionnée entre clips ;

Le clippage de l’artère doit se faire à environ 01 cm de son origine sur l’aorte.

La dissection de dedans en dehors se poursuit en avant du fascia de Toldt qui protège l’uretère et les vaisseaux génitaux ; cette dissection passe donc en avant de l’uretère puis des vaisseaux génitaux jusqu’à la gouttière pariéto-colique gauche.

Décollement colo-épiploïque et mobilisation de l’angle colique gauche :

La libération de l’angle colique gauche est réalisée après un décollement colo épiploïque premier, puis par une mobilisation de l’angle de dehors en dedans.

Dissection de la charnière recto-sigmoïdienne et section du haut rectum :

Pour un cancer de la charnière recto-sigmoïdienne, le plan de dissection du haut rectum doit prendre en considération l’exérèse de 05 cm de rectum et de méso-rectum en dessous du pôle inférieur de la tumeur.

Le recto sigmoïde est verticalisé, le plan rétro-rectal s’ouvre au niveau du promontoire, la dissection se fait dans le plan du méso-rectum mousse qui est un plan avasculaire.

Une fois la zone de section rectale choisie, nous incisons le fascia recti et nous procédons à la section coagulation progressive jusqu’à la paroi rectale.

La section rectale est réalisée à l’aide d’une agrafeuse linéaire coupante endo-GIA ; lors de l’agrafage, le rectum est tracté vers le haut et latéralisé vers la gauche pour que la pince endo-GIA soit la plus perpendiculaire possible par rapport à l’axe du rectum.

Extraction et résection sigmoïdienne par une incision de Pfanenstiel :

Après incision type Pfanenstiel et mise en place d’une jupe de protection de la paroi, le colon est extériorisé prudemment en évitant tout essorage contre la paroi, celui-ci est sectionné.

Mise en place de l’enclume d’une agrafeuse circulaire est introduite dans l’extrémité colique proximale dont les berges sont fermées par une bourse.

Le colon est réintroduit dans l’abdomen et l’incision est refermée.

Figure 2 : Extraction de la pièce opératoire. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

Anastomose colorectale mécanique :

Le pneumopéritoine est recréé et le patient est repositionné en position de Trendelenburg et latérale droite.

Avant l’agrafage, il faudrait s’assurer de l’absence du Twist du colon gauche descendu.

L’agrafeuse circulaire est introduite par l’anus, le moignon rectal est perforé par la pointe de la pince mécanique ; une pince saisit l’enclume et l’emboite avec la pointe de la pince EEA, un cliquetis est alors perçu.

L’anastomose est alors réalisée en prenant soin de ne pas interposer d’anses grêles ou d’épiploon.

Aspiration du liquide de lavage et mise en place d’un drain tubulé.

Figure 3 : cicatrices en post opératoire immédiat. (Photo : collection personnelle de l’auteur).

Figure 4 : Cicatrices après 15 jours. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

Technique de la colectomie droite laparoscopique pour cancer (13,14,15)
Variantes de la colectomie droite sous cœlioscopie

Sur le plan technique, à la différence de la colectomie gauche dont les temps opératoires sont standardisés et globalement réalisés de la même manière, la colectomie droite par cœlioscopie peut avoir trois variantes :

Colectomie droite avec libération coelioscopique

Dans cette variante, seule la libération colique est faite par cœlioscopie. Les ligatures vasculaires, la colectomie et l’anastomose sont faites ex situ à la faveur d’une mini laparotomie.

Colectomie droite coelio-assistée

Dans cette variante, la libération colique et les clippages et sections vasculaires sont réalisés in situ par cœlioscopie. La colectomie et l’anastomose sont faites ex situ.

La résection colique et l’anastomose sont dans ce cas extracorporelles à la faveur d’une mini laparotomie.

Colectomie droite entièrement coelioscopique

Dans cette variante, tous les temps opératoires se font sous cœlioscopie. Une mini laparotomie est faite uniquement pour l’extraction de la pièce opératoire.

Les clippages et sections vasculaires, le curage ganglionnaire, la colectomie ainsi que l’anastomose iléo-colique sont donc réalisés sous cœlioscopie. L’anastomose dite intra-corporelle est faite sous contrôle coelioscopique.

Installation du patient

Le patient est installé le membre supérieur gauche le long du corps, le membre supérieur droit en abduction, les membres inférieurs en abduction.

Une position de Trendelenburg modérée et un roulis important vers la gauche facilitent l’exposition. L’opérateur est à gauche du malade, l’aide à la droite de l’opérateur, l’instrumentiste entre les jambes du malade.

Le pneumopéritoine est réalisé dans l’hypochondre gauche. On positionne à cet endroit le trocart optique. Un trocart de 10/12 mm est ensuite mis en sous et latéro-ombilical gauche pour la main droite de l’opérateur et un trocart de 5 mm sus pubien pour la main gauche de l’opérateur.

Un dernier trocart de 5 mm est placé dans l’hypochondre droit. Il permet de présenter le côlon ou son méso. C’est à cet endroit que va être faite l’incision d’extraction de la pièce opératoire.

La colectomie droite sous cœlioscopie avec abord premier des vaisseaux est décrite de bas en haut par son auteur Goasguen. Elle comporte successivement la dissection et la section du pédicule iléocolique, le décollement de bas en haut et de dedans en dehors du mésocôlon droit, puis la dissection et la section des autres vaisseaux, principalement des vaisseaux coliques supérieurs droits.

L’abord des vaisseaux de bas en haut peut être rendu mal aisé par le caractère sessile de la partie droite du mésocôlon qui le rend large et court et peut rendre difficile l’identification des vaisseaux pouvant être l’objet de nombreuses variations. L’abord des vaisseaux de haut en bas peut donc rendre l’identification et la dissection des vaisseaux plus faciles.

Colectomie droite sous cœlioscopie de bas en haut :
Exposition du pédicule iléo-cæco-colique

Le grêle est basculé du côté gauche, le grand épiploon placé dans l’hypochondre gauche. La jonction iléocæcale est saisie par une pince fenêtrée, introduite par l’orifice de l’hypochondre droit. Elle permet de mettre en tension le pédicule iléo-cæco-colique dont le relief devient ainsi très visible.

Section du pédicule iléo-cæco-colique

Le péritoine est incisé au bord inférieur du relief du pédicule iléo-cæco-colique. Ce geste permet de trouver le repère postérieur que constitue la face antérieure du troisième duodénum. Sa mise en évidence permet de localiser, à son bord inférieur puis à droite, le fascia de Toldt droit. L’artère se présente en premier. Artère et veine sont clippées puis sectionnées séparément. Il est utile dans ce temps de pousser la dissection du fascia de Toldt en dehors et de débuter la section du mésentère.

Libération de la face antérieure du deuxième duodénum

La dissection est poursuivie en suivant la face antérieure du deuxième duodénum, en soulevant le méso-côlon à l’aide de la pince introduite par l’hypochondre droit. On voit alors, sur la gauche de la brèche péritonéale, la branche droite du pédicule colique supérieur droit ou, plus rarement, le tronc lui-même. Il faut souvent pour individualiser le tronc, poursuivre la dissection jusqu’à atteindre la tête du pancréas. Il faut faire attention dans ce temps de ne pas être brutal et d’arracher les vaisseaux. La veine gastro-épiploïque droite est habituellement plus en arrière, à proximité du parenchyme pancréatique. Le pédicule colique supérieur droit est alors sectionné.

Libération de la face antérieure du premier duodénum

La section du pédicule colique supérieur droit permet de continuer la dissection vers le haut. On ouvre ainsi le péritoine en avant du duodénum. Le repère de fin de dissection est la face inférieure du foie ou de la vésicule biliaire. Cela permet d’ouvrir la partie postérieure du méso-côlon transverse.

Exposition de la tête du pancréas

On abaisse ensuite le grand épiploon et le côlon transverse. Puis on réalise la section du grand épiploon pour l’amener au niveau souhaité sur le côlon transverse. Dès lors, le simple abaissement du côlon transverse permet de voir toute la face antérieure de la tête du pancréas qui a déjà été́ disséqué.

Mobilisation du côlon droit

La mobilisation du côlon droit est ensuite effectuée de haut en bas, en libérant la face antérieure du rein droit et en ouvrant la gouttière pariéto-colique.

On rejoint alors le début de la dissection du fascia de Toldt droit, initialisée lors de la section du pédicule iléocæco-colique. Il ne reste plus qu’à mobiliser la dernière anse grêle et terminer de sectionner le mésentère.

Extériorisation du côlon mobilisé

L’incision d’extraction se fait habituellement dans celle du trocart de l’hypochondre droit. Elle est horizontale. Il est souvent possible de dissocier les muscles sans les sectionner, ce qui est moins douloureux dans les suites. Le côlon est extériorisé. Il reste à sectionner l’arcade paracolique et à dépouiller le tube digestif au niveau de la future zone d’anastomose.

Confection de l’anastomose

Toutes les techniques d’anastomose sont possibles, intracorporelle ou extracorporelle. En extracorporel, avec une incision étroite de l’hypochondre droit, il est souvent simple de réaliser une anastomose latéro-latérale. Il est nécessaire dans cette variante de bien refouler les deux mésos des mords de la pince. On referme ensuite l’extrémité digestive par une application transversale de pince à suture automatique.

Contrôle coelioscopique

Après réintroduction du côlon et fermeture de l’incision de l’hypochondre droit, il est nécessaire de repasser en laparoscopie pour vérifier l’abdomen, aspirer d’éventuels épanchements dans la gouttière pariétocolique et au fond du cul de sac de Douglas, et replacer le tube digestif, habituellement en refermant la brèche mésentérico-mésocolique. Enfin, les orifices de trocart sont systématiquement refermés.

Colectomie droite sous cœlioscopie de haut en bas
L’abaissement de l’angle colique droit

Le grand épiploon est fendu verticalement sur la ligne médiane, depuis le côlon transverse vers le bas, puis vers le haut en ouvrant l’arrière-cavité des épiploons, en suivant ensuite le bord inférieur de l’arcade vasculaire de la grande courbure gastrique qui est conservée, puis le bord inférieur du premier duodénum. Le péritoine pré-rénal droit est incisé de dedans en dehors et l’angle colique droit abaissé. Le pédicule colique supérieur droit apparait alors dans le mésocôlon transverse. Chez les malades qui s’y prêtent, on peut poursuivre le décollement du mésocôlon assez bas pour exposer tout le deuxième duodénum et la partie droite du troisième duodénum, ce qui facilite grandement la fin de l’intervention. En refoulant le grand épiploon vers le haut, on met en tension la veine gastro-épiploïque droite qui, lorsqu’elle se jette dans la veine colique supérieure droite, doit être sectionnée pour bien exposer la terminaison du tronc gastro-colique.

La section du pédicule colique supérieur droit

Le mésocôlon est alors ouvert sur la ligne médiane, au contact du côlon, puis sectionné d’avant en arrière jusqu’à sa racine, au besoin en sectionnant une branche droite d’une artère colique transverse ou même un pédicule colique transverse lui-même si l’on veut faire porter la section colique vers la gauche. La section du mésocôlon est poursuivie vers la droite jusqu’au pédicule colique supérieur droit. Celui-ci est disséqué en mettant à nu la face antérieure du pancréas, du duodénum et de la veine mésentérique supérieure. L’artère et la veine sont séparées, contrôlées par des clips et sectionnées en emportant le tissu cellulo-ganglionnaire qui les accompagne. Le décollement de la racine du mésocôlon est poursuivi en dehors jusqu’à la gouttière pariétocolique et en bas jusqu’au genu inferius si cela n’a pas été́ fait lors du temps précèdent.

La section du pédicule iléocolique

Le grand épiploon et le côlon transverse sont refoulés vers le haut. Le pédicule iléocolique est mis en tension par traction sur le carrefour iléocæcal. Le péritoine est incisé au bord inférieur de ce pédicule, puis devant la veine mésentérique supérieure. Lorsque la dissection par le haut a exposé le troisième duodénum, on retrouve immédiatement le bon plan ; sinon le décollement du mésocôlon droit est amorcé avec identification de la face antérieure du duodénum. Le pédicule iléocolique est disséqué au bord droit la veine mésentérique supérieure. L’artère et la veine sont dissociées, contrôlées par des clips, puis sectionnés en emportant les ganglions de voisinage. La dissection est poursuivie vers le haut, le long de la veine mésentérique supérieure en emportant le tissu cellulo-ganglionnaire qui s’y trouve et en rejoignant la zone de section de la veine gastrocolique. Le pédicule colique droit moyen est sectionné de la même façon, sans qu’on puisse le confondre avec le pédicule colique supérieur droit.

Fin de l’intervention

La mobilisation du côlon et du grêle distal est achevée. L’exérèse de la pièce est faite par une petite incision et la continuité digestive est rétablie par une anastomose manuelle ou mécanique.

Figure 5 : Cicatrices après 15 jours. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

Figure 6 : Cicatrices après 01 mois. (Photo : collection personnelle de l’auteur)

Conclusion

La chirurgie associée au traitement adjuvant constitue la thérapeutique de choix dans le cancer du côlon (16).

L’amélioration de la prise en charge commence nécessairement par un dépistage précoce, des moyens d’investigation modernes et une collaboration entre les différentes spécialités.

La chirurgie laparoscopique, grâce aux évolutions technologiques, a été adaptée aux colectomies. Cette technique constitue une évolution réelle, assurant une meilleure ergonomie pour le chirurgien et un confort post-opératoire pour le malade. La sécurité carcinologique étant prouvée, l’autre bénéfice substantiel de cette chirurgie mini invasive est l’aspect cosmétique agissant sur l’aspect psychologique des patients.

La colectomie laparoscopique est actuellement une technique bien codifiée, et dont les résultats sont excellents (7,8,16). Cependant, cette méthode est matériel-dépendante, la réalisation de colectomies laparoscopique doit se faire lorsque toutes les conditions sont réunies. La formation à cette technique est impérative pour la généraliser et la vulgariser.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Chirurgie des métastases hépatiques des cancers colorectaux

40 à 70% des patients atteints d’un cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au cours de l’évolution de leur maladie, représentant la cause majeure de décès. Le foie est le seul site métastatique dans environ la moitié des cas. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques.

Bentabak, Service de Chirurgie Oncologique A, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 14 Février 2020.

Résumé : 40 à 70% des patients atteints d’un cancer colorectal présentent des métastases hépatiques au cours de l’évolution de leur maladie, représentant la cause majeure de décès. Le foie est le seul site métastatique dans environ la moitié des cas. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge des malades atteints de métastases hépatiques. La résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme. Cependant, seuls 20 à 30% des patients avec des métastases hépatiques, peuvent bénéficier d’une chirurgie à visée curative. Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour permettre d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative, et de diminuer le risque de récidive après résection hépatique. En particulier la chimiothérapie pré-opératoire, les thérapies ciblées et de nouvelles techniques chirurgicales, comme l’embolisation portale pré-opératoire, l’hépatectomie en deux temps et la destruction locale par la radiofréquence, permettent d’augmenter le nombre de patients éligibles à une résection hépatique. Actuellement, la prise en charge médico-chirurgicale des métastases hépatiques est devenue indispensable. Elle est la garantie de la qualité du traitement.

Mots clés : Métastases hépatiques, cancer colorectal, hépatectomie, chimiothérapie, thérapie ciblée.

Abstract: 40 to 70% of colorectal cancer patients develop liver metastases during the course of their illness and are the leading cause of death. The liver is the only metastatic site in about half of the cases. Advances in surgery and chemotherapy have significantly improved the management of patients with liver metastases. Surgical resection is still the only treatment for liver metastases that can achieve long-term survival. However, only 20 to 30 per cent of patients with liver metastases can benefit from curative surgery. After hepatic resection, a recurrence is observed in two thirds of the cases. Progress has been made in recent years to increase the number of patients who can benefit from curative surgery, and to reduce the risk of recurrence after hepatic resection. In particular, preoperative chemotherapy, target therapy and new surgical techniques, such as preoperative portal embolization, two-stage hepatectomy and radiofrequency ablation, have increased the number of patients eligible for liver resection. Currently, medico-surgical management of liver metastases has become essential. It is the guarantee of the quality of the treatment.

Key words: Liver metastases, colorectal cancer, hepatectomy, chemotherapy, targeted therapy.

Introduction

Le cancer colorectal représente le premier cancer digestif en Algérie (1). En cours d’évolution, 40 à 70% des patients avec un cancer à un stade avancé vont développer des métastases hépatiques et l’extension métastatique est limitée au foie dans 50% des cas. Le décès est presque toujours lié à des métastases à distance (2,3,4). Dans 10 à 25% des cas, il s’agit de métastases hépatiques synchrones, découvertes au même moment que le cancer primitif (5,6) et dans 40 à 50% des cas, il s’agit de métastases hépatiques métachrones, mises en évidences sur les examens de surveillance qui suivent l’exérèse de la tumeur primitive (7,8).

La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques, seul traitement ayant montré un bénéfice en termes de survie à distance, a connu ces dernières années des progrès considérables avec la possibilité de réaliser des exérèses plus larges et plus complexes ; des exérèses multiples, répétées ou séquentielles.

La plus grande efficacité de la chimiothérapie et l’arrivée des thérapies ciblées, la possibilité d’associer à l’exérèse chirurgicale la destruction des métastases hépatiques par radiofréquence, l’hypertrophie préalable du foie à laisser en place par embolisation portale et les hépatectomies en deux temps ; sont autant d’éléments qui permettent aujourd’hui de proposer des résections curatives à des métastases considérées autrefois comme non résécables. La prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux est devenue complexe et la pluridisciplinarité est aujourd’hui une obligation pour proposer une stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient.

Pourquoi faut-il opérer les métastases hépatiques des cancers colorectaux ?

L’histoire naturelle des métastases hépatiques des cancers colorectaux qui n’ont pas été traitées, est toujours fatale à brève échéance. La médiane de survie des patients porteurs de métastases hépatiques non traitées est de 2 à 12 mois (7,9,10).

A l’opposé, après résection chirurgicale, les résultats sont tout à fait différents. Une étude maintenant ancienne avait comparé des patients à degré d’envahissement hépatique équivalent, avec une survie à 5 ans de 25% dans le groupe réséqué versus 0% à 5 ans dans le groupe non opérés (11). Dans les séries plus récentes, les résultats de survie à 5 ans après résection chirurgicale sont constamment supérieurs à 25% avec des séries faisant état de taux voisins de 40% voire de 58% (5,12-18).

Enfin, sont disponibles des résultats à long terme montrant à 10 et 15 ans des survies stabilisées aux alentours de 25% (17). En revanche, malgré les progrès de la chimiothérapie, l’utilisation de nouveaux protocoles et plus récemment encore les associations avec les thérapies ciblées ont permis d’améliorer de façon considérable le pronostic de ce cancer avec des médianes de survie atteignant 30 mois (19,20,21,22,23). Autrement dit, les résultats de la résection complète des métastases hépatiques sont en pratique supérieurs aux résultats de l’abstention thérapeutique ou traitement médicamenteux.

Finalement, il est clair que seuls les patients ayant eu une résection complète de métastases hépatiques peuvent connaître une survie prolongée, voire une guérison. La résection chirurgicale, quand elle est possible, apparaît donc comme le meilleur traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Mais cet objectif de résécabilité doit être effectué de façon sûre avec un minimum de mortalité et de morbidité qui doit rester respectivement inférieur à 5% et 25% (5,14-19).

Dès le diagnostic de métastases posé, deux grandes catégories de patients très différents s’individualisent : les malades “résécables” une minorité (20 à 30%) et les malades “non résécables” une grande majorité (70 à 80%). Lorsque les métastases ne sont pas accessibles à une résection ou dites potentiellement résécables, une chimiothérapie efficace peut rendre résécables des métastases initialement non résécables, permettant d’individualiser ainsi, une troisième catégorie de patients “rendus résécables” (environ 30%).

Quels patients opérer ?

L’objectif de la chirurgie d’exérèse est d’enlever de manière radicale les métastases hépatiques avec une marge saine (résection R0), tout en conservant un volume de parenchyme hépatique suffisant (30 à 40%) ; pour permettre la régénération du foie restant et éviter une insuffisante hépatique irréversible. Cet objectif de radicalité implique en outre l’absence de tumeur extra-hépatique non résécable, chez un patient par ailleurs opérable et ayant eu préalablement une exérèse carcinologiquement satisfaisante de sa tumeur primitive.

La chirurgie n’a d’intérêt que lorsqu’elle est complète car le pronostic des patients dont l’exérèse métastatique est incomplète rejoint celui des malades non opérés (26). La résection palliative ne peut donc pas constituer une indication thérapeutique.

Le bilan d’extension pré-opératoire comprend un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté et/ou une IRM hépatique et une coloscopie complète. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a pour but d’établir une cartographie lésionnelle hépatique et de rechercher une récidive locorégionale ou des métastases extra hépatiques.

En cas de doute sur la caractérisation lésionnelle hépatique, il sera complété par une IRM hépatique. La coloscopie est réalisée pour vérifier l’absence de récidive au niveau du site tumoral primitif.

Enfin, le PET-scanner peut apporter des informations additionnelles chez des patients à haut risque de maladie extra hépatique mais son utilisation et ses indications ne sont pas consensuelles à ce jour.

En per-opératoire, l’évaluation de la résécabilité repose non seulement sur l’inspection, la palpation bimanuelle du foie et l’échographie per-opératoire (localisation des métastases hépatiques, rapports vasculaire, détection de nouvelles lésions) ; mais aussi sur l’examen de la cavité abdominale à la recherche d’une carcinose péritonéale et sur l’exploration des aires ganglionnaires hépatiques et cœliaques.

Avant 1990, les indications des hépatectomies pour métastases hépatiques reposaient sur les conclusions issues de l’étude du Registre Américain (25). Ces indications se résumaient à ne pas opérer les patients qui avaient plus de 3 métastases hépatiques, qui présentaient une localisation extra hépatique, et chez lesquels la marge de résection prévisible était inférieure à 10 mm.

Au cours des années 1990-2000, ces règles ont été invalidées progressivement, et il a été prouvé que la chirurgie pouvait être bénéfique chez des patients qui avaient plus de 3 métastases dont la taille de la plus grosse métastase était supérieure à 5 cm, que les lésions étaient bilobaires, qui avaient une marge inférieure à 10 mm et qui présentaient des métastases pulmonaires associées et résécables (14,16,19,26,27).

Finalement, les seules règles à respecter aujourd’hui, sont de réséquer la totalité des lésions (résection R0), et de ne pas prendre de risques opératoires démesurés. Pour déterminer les bons candidats à la chirurgie et surtout pour adapter la meilleure thérapeutique, des scores pronostiques ont été établis.

Fong et al (14), ont établi un score prenant en compte les habituels facteurs pronostiques, afin de déterminer les patients qui bénéficieraient d’une chirurgie curative par rapport à ceux pour lesquels le traitement adjuvant chimiothérapique devait être préféré ou associé. Les auteurs ont analysé les données de 1.001 patients consécutifs réséqués de métastases hépatiques de cancer colorectal au niveau de leur centre. Une signification statistique a pu être obtenue en analyse multivariée pour 7 variables pronostiques :

La marge de résection positive (p = 0.004),
La maladie extra hépatique (p = 0.003),
Les ganglions du primitif positifs (p = 0.02),
L’intervalle libre entre le primitif et la métastase inférieur à 12 mois (p = 0.03),
Le nombre de métastases hépatique supérieur à 1 (p = 0.0004),
La taille de la plus grosse métastase supérieure à 5 cm (p = 0.001) et
L’antigène carcino-embryonnaire supérieur à 200 (p = 0.01).

Seuls les 5 derniers facteurs peuvent être évalués en pré-opératoire et sont intégrés dans un système de scoring. Ils ont assigné un point à chaque critère et le total du score est fortement prédictif de la survie à 5 ans (p=0.0001).

En analysant les courbes de survie avec ces facteurs, les patients qui totalisent 5 facteurs de risque (score=5) ont 14% de chance de survie à 5 ans. Mais, si par contre, un patient n’a aucun facteur de risque (score=0), sa survie à 5 ans est de 60%. Ce système de scoring a permis une stratification des patients avec pour corollaire une implication thérapeutique. Ainsi, les patients scorés à 0, 1 ou 2 ; ont une bonne survie à 5 ans (60%, 44% et 40%) et le rationnel thérapeutique est la résection hépatique. Les patients avec un score de 3, 4 ou 5 ont une moins bonne survie à 5 ans (25%, 20% et 14%). Ils proposent dans ces cas, de retarder la chirurgie pour une meilleure évaluation de la maladie en intégrant ces patients dans des protocoles agressifs de chimiothérapie néo-adjuvante pour documenter l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante avant la résection chirurgicale.

Quoiqu’il en soit, la survie à long terme de ces patients reste meilleure comparée à la survie approximative de 5% des patients non réséqués. En 2018, la même équipe avec J.M. Creasy (15) a rapporté les résultats à 10 ans avec une survie de 24% et un taux de guérison de 20%.

Que faire des patients résécables ?

La nécessité d’un traitement complémentaire après résection des métastases hépatiques est évidente si l’on considère que 2/3 des malades opérés à visée curative développent une récidive métastatique. Ces données ont amené à privilégier une approche thérapeutique combinant chirurgie et chimiothérapie adjuvante post-opératoire, dont le but est de diminuer le risque de récidive, lié à la présence de micro-métastases non détectables et laissées en place au moment de la résection des métastases hépatiques.

L’intérêt de la chimiothérapie post-opératoire a été suggéré par plusieurs séries rétrospectives de résection de métastases hépatiques au cours desquelles l’existence d’un traitement adjuvant constituait un facteur pronostique (28-32). Elles comportaient cependant des protocoles de traitement très variables (voie d’administration et type de drogue) et souvent de faibles effectifs de malades.

En 2008, ont été publiés les résultats de l’essai prospectif randomisé Européen, qui a comparé la chirurgie seule à la chirurgie associée à la chimiothérapie péri-opératoire. Dans cette étude, l’administration de la même chimiothérapie en pré et post-opératoire semblait naturelle, car la réponse à une chimiothérapie néo-adjuvante orientait logiquement le choix de la chimiothérapie post-opératoire. Cette étude a concerné 364 patients qui présentaient au plus 4 métastases hépatiques ; les deux bras de la randomisation étaient FOLFOX 4 péri-opératoire (6 cycles avant et 6 cycles après chirurgie) ; et chirurgie seule (33). Il a été montré un bénéfice de 8% pour la survie sans progression à 3 ans dans le bras des patients traités (36,2% vs. 28,1%, p=0,041).

Il représente actuellement le standard thérapeutique et en pratique, l’ensemble des patients reçoit de la chimiothérapie en péri-opératoire. En revanche, cette chimiothérapie pré-opératoire a pour contrepartie des effets collatéraux. Elle augmente la morbidité post-opératoire mais aussi, elle peut être à l’origine de la disparition de métastases hépatiques (34, 35).

En effet, la disparition radiologique de métastases hépatiques et leur caractère manquant au cours de l’exploration chirurgicale, sont aujourd’hui bien documentés et deviennent de plus en plus fréquents avec l’efficacité des nouveaux traitements.

Cet événement complique la stratégie chirurgicale, dont le but premier et de réséquer toutes les lésions. Il peut donc constituer une perte de chance pour le patient. Un suivi régulier, au moins par échographie, dès les premiers cycles de chimiothérapie pré-opératoire, devrait permettre de limiter l’incidence des métastases hépatiques manquantes chez des malades répondeurs en programmant la résection avant la disparition des lésions.

En cas de métastases hépatiques synchrones, les métastases ne sont réséquées en même temps que la tumeur primitive, que lorsqu’elles sont facilement accessibles par la même voie d’abord et résécables par une hépatectomie limitée.

Dans le cas contraire, il est recommandé habituellement une chirurgie secondaire 2 à 3 mois après la chirurgie du primitif sous couvert d’une chimiothérapie pour éviter la progression des métastases (36).

Que faire des patients non résécables ?

Pour améliorer la résécabilité des métastases, plusieurs moyens sont actuellement disponibles. En situation initiale de métastases hépatiques non résécables ou de métastases hépatiques difficilement résécables, la chimiothérapie néo-adjuvante ou de conversion est le traitement à envisager.

Lorsqu’elle se révèle suffisamment efficace pour rendre résécables des lésions initialement considérées comme non résécables pour des raisons de taille, de nombre, de siège des tumeurs ou de l’existence de métastases extra-hépatiques, une chirurgie d’exérèse doit être envisagée.

C’est ainsi que dans le travail d’Adam et al., (37), 13,5% des malades initialement non résécables sont devenus résécables avec une survie de 34% à 5 ans, survie pratiquement superposable à celle des patients opérés de première intention. Mahfouf et al., (38) ont également rapporté un taux de 12% de patients rendus résécables après chimiothérapie néo-adjuvante.

L’arrivée des thérapies ciblées a représenté un véritable tournant dans la prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux non seulement en termes de survie sans progression, mais surtout en termes de résécabilité secondaire avec un taux variant entre 34% et 60% selon que l’on associe une double ou triple chimiothérapie (39-40).

Oukkal et al., rapportait un taux de réponse objective de 67,7% (31/47 cas) chez des patients jugés non résécables et traités par bevacizumab, oxaliplatine et acide folinique. Parmi les patients répondeurs 25,7% (9/31 cas) étaient jugés résécables (41).

Malheureusement, malgré les recommandations (42), des patients potentiellement résécables sont encore traités jusqu’à réponse complète et/ou ne sont référés au chirurgien qu’au moment de la progression ou re-progression des lésions. Dans ce cas, l’hépatotoxicité des doses cumulées de chimiothérapie s’ajoute souvent au problème de ces lésions manquantes. La situation la plus délétère sur le plan carcinologique est sans doute de réaliser la résection au moment de la progression ou re-progression de la maladie.

Cet aspect a été étudié par Adam et al., sur 131 patients avec au moins 4 métastases hépatiques, et opérés après une chimiothérapie par FOLFOX (43). La survie globale à 5 ans des patients répondeurs, stables ou progressant sous chimiothérapie était respectivement de 37, 30 et 8%. La survie sans récidive à 5 ans était respectivement de 21, 17 et 3%. Ces différences étaient significatives entre les patients progressant sous chimiothérapie et ceux qui étaient stables ou répondeurs. Par ailleurs, la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante était corrélée à la survie globale et sans récidive en analyse multivariée.

Lorsque pour être curative, l’exérèse hépatique doit laisser en place moins de 30% du foie total, faisant courir un risque létal d’insuffisance hépatique post-opératoire, l’embolisation portale du foie tumoral permet d’induire une hypertrophie du foie restant de l’ordre de 10 à 20%, en 4 à 6 semaines, autorisant ainsi la réalisation de l’hépatectomie majeure sans risque de défaillance hépatique post-opératoire (44).

Son principe consiste à occlure par voie radiologique ou à lier en per-opératoire la branche de la veine porte du foie que l’on souhaite secondairement enlever. Le calcul du volume de foie restant est réalisé par scanner abdominal injecté avec volumétrie avant et après la procédure.

Une nouvelle technique d’hépatectomie en 2 temps dénommée ALPPS (Associating Liver Partition and Portal veinligation for Staged Hepatectomy), consiste à réaliser une ligature de la veine porte droite, une bipartition hépatique et une éventuelle clearance du foie gauche dans un 1^er temps, qui va permettre une hypertrophie rapide du futur foie restant, en 10 jours en moyenne ; et permettre le 2^ème temps qui consiste en une hépatectomie droite, voire une lobectomie droite, qui est réalisée au cours de la même hospitalisation (45).

Pour augmenter la résécabilité des métastases hépatiques, la radiofréquence “technique de destruction des tumeurs du foie par la chaleur” peut être associée à la chirurgie. Elle trouve son indication préférentielle dans le cas ou malgré une hépatectomie majeure retirant la majorité des lésions, le geste reste incomplet du fait de la présence de quelques nodules sur le foie restant. Pour garder au geste global son caractère radical, ces lésions restantes dont la taille est inférieure ou égale à 3 cm peuvent être traitées in situ par destruction locale (46).

Enfin, l’hépatectomie en deux temps s’applique à certains malades ayant des métastases bilobaires multiples. Son principe consiste, dans le cadre d’un traitement séquentiel, à faire l’exérèse de la plus grande partie des lésions par une hépatectomie et à utiliser l’hypertrophie compensatrice obtenue après cette exérèse pour réaliser une deuxième hépatectomie à visée cette fois radicale. Cette deuxième hépatectomie est généralement réalisée dans les 3 à 4 mois, sous couvert d’une chimiothérapie entre les deux gestes, afin d’éviter la progression tumorale. Des résultats de survie à 3 ans de 35% ont pu être obtenus (47).

Faut-il opérer les récidives après hépatectomie ?

Approximativement, 2/3 des patients réséqués de leurs métastases hépatiques vont présenter une récidive métastatique, dont la majorité survient au cours des 2 premières années, suivant l’hépatectomie initiale. Elle intéresse le foie dans environ 50% des cas et se présente sous la forme d’une récidive hépatique isolée dans 20% à 30% (48). La résection des récidives hépatiques constitue une éventualité de plus en plus fréquente dans la plupart des séries (48-53), et on estime que 10 à 40% des patients présentant une récidive hépatique isolée, sont soumis à une ré-hépatectomie. Le risque de mortalité est similaire à celui des premières hépatectomies dans la plupart des séries (1,6% et 8%) (5, 56) ; il est nul dans les centres experts (51,54,55). La morbidité reste acceptable avec un taux variant entre 18 et 28% (51,55).Une étude rétrospective et multicentrique regroupant les data de 170 ré-hépatectomies, de 20 centres différents de par le monde, a montré une survie à long terme de 32%, et a conclu que la ré-hépatectomie reste justifiée tant que la chirurgie constitue le seul traitement potentiellement curateur (51). Pour diminuer le taux de complication après ré-hépatectomie, Elias et coll. (57), ont proposé de traiter la récidive hépatique par radiofréquence en remplacement de la résection car moins invasive et que la résection ne doit être indiquée qu’en cas de contre-indication ou d’échec à la radiofréquence. Conclusion La survie à long terme après résection hépatique pour métastases d’origine colorectale est une réalité qui repose sur des stratégies médico-chirurgicales multidisciplinaires adaptées à la fois au patient et à sa maladie métastatique. La non résécabilité des métastases hépatiques est une notion subjective et surtout évolutive et doit être impérativement réévaluée régulièrement en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Chirurgie du cancer colorectal

La généralisation du caractère multidisciplinaire de la prise en charge des cancers colorectaux constitue le progrès le plus marquant enregistré ces dernières années concernant cette pathologie, répondant ainsi aux objectifs du plan cancer.

Cherchar, K. Bentabak, Service de Chirurgie Oncologique A, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 31 Janvier 2020.

Résumé : La généralisation du caractère multidisciplinaire de la prise en charge des cancers colorectaux constitue le progrès le plus marquant enregistré ces dernières années concernant cette pathologie, répondant ainsi aux objectifs du plan cancer. En chirurgie, si les grandes règles carcinologiques demeurent toujours incontournables (résection R0, curage lymphatique), la cœlioscopie, actuellement validée comme voie d’abord, est, quant à elle, devenue indispensable. Une autre évolution favorable, quoique moins perceptible, est l’évaluation des pratiques et la détermination des critères de qualité qui, à terme, vont structurer la prise en charge chirurgicale de ces cancers.

Mots-clés : Cancers colorectaux, chirurgie, laparoscopie, qualité de vie.

Abstract: Management of colorectal cancer is in constant progress as its spreading multidisciplinary aspect is the most significant improvement, meeting therefore the cancer plan objectives. Even if main carcinological rules in conventional surgery are still indispensable (R0 resection, lymphatic dissection), laparoscopy is currently validated as a first approach. Another less perceptible development is the evaluation of practices and the assessment of quality criteria that will ultimately set up the surgical management of these cancers.

Keywords: Colorectal cancers, surgery, laparoscopy, quality of life.

Introduction

Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé publique : il est fréquent et grave. Avec près de 6.500 nouveaux cas estimés en Algérie en 2017, il se situe au premier rang des cancers digestifs tout sexe confondu [1].

L’exérèse chirurgicale du cancer représente le seul moyen d’obtenir la guérison. Les trois quarts des patients bénéficient d’une résection chirurgicale à visée curative. Même si le pronostic s’est amélioré, les taux de survie restent très variables selon le stade : le taux de survie nette à 5 ans variant de 89% pour les stades I, à 50% pour les stades III [2]. Cela s’explique notamment par le fait que près de 10% des stades I, 30% des stades II et 55% des stades III, présenteront un cancer métachrone, ou une récidive (locorégionale ou métastatique) dans les 5 ans post-opératoires [3]. Ce risque élevé de rechute justifie une surveillance post-opératoire adaptée, afin d’améliorer la survie par une détection et une prise en charge plus précoces.

Bilan préopératoire

En dehors de toute complication, il conviendra de réaliser une coloscopie totale avec biopsies. Si possible, dans le même temps, un traitement endoscopique d’éventuels polypes associés à la lésion néoplasique doit être envisagé. Si cela n’est pas possible, il conviendra de le faire en post-opératoire. Le bilan d’extension comportera un scanner thoraco-abdomino-pelvien. En plus, pour le cancer du rectum, un bilan d’extension local par une écho-endoscopie pour les tumeurs localisées T1, T2 et une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les tumeurs plus évoluées T3, T4. Cette dernière permettra également d’apprécier la marge circonférentielle qui est un facteur pronostique, mais aussi déterminera le type de traitement néo-adjuvant à réaliser. Par contre, aucun examen pré-opératoire ne peut déterminer avec précision le statut ganglionnaire. Ce bilan doit être complété par un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) qui a un intérêt pour la surveillance post-opératoire.

Nutrition et immunonutrition pré-opératoire

Si une nutrition artificielle standard est inutile chez les patients non dénutris, une immunonutrition entérale d’une semaine est par contre indiquée en pré-opératoire chez tous les patients candidats à une chirurgie pour cancer digestif [4]. Elle permet de réduire la durée du séjour hospitalier, qui varie entre 1,3 et 3 jours [5-7]. Aucune étude n’a montré d’avantage significatif à l’apport de suppléments nutritionnels ou à l’immunonutrition en postopératoire.

Préparation colique

En chirurgie colique, plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont démontré que la préparation colique pré-opératoire (PCP) par polyéthylène glycol (PEG) est inutile, voire délétère, car augmentant les complications anastomotiques et infectieuses post-opératoires [8-11]. Il est donc aujourd’hui recommandé de ne pas préparer les malades. Cependant, un régime sans résidu, pendant les 10 à 15 jours précédant l’intervention, doit être instauré en substitution à la préparation.

A l’inverse, la PCP pourrait permettre de réduire le risque d’infection du site opératoire après chirurgie du cancer du rectum [12].

Modalités de la chirurgie colorectale

Exploration peropératoire: Une exploration complète de la cavité abdominale doit précéder le geste de résection avec, notamment en cas de suspicion de métastases hépatiques, la réalisation d’une échographie per-opératoire et des biopsies si nécessaire [13].

Curage ganglionnaire : Si la ligature première des vaisseaux n’est pas recommandée de manière systématique, une ligature des vaisseaux à leur origine est nécessaire afin de permettre une exérèse complète du mésocôlon, l’examen d’un maximum de ganglions et un meilleur staging tumoral [14]. L’existence de ganglions distaux est bien évidemment un facteur de mauvais pronostic [15].

Tube digestif : Une marge longitudinale de section colique d’au moins 5 cm de part et d’autre de la tumeur est recommandée. De même, en cas d’envahissement locorégional, l’exérèse doit être effectuée de façon monobloc, sans effraction tumorale [16]. Dans les cancers du rectum, cette marge distale de résection a été revue à la baisse (inférieure à 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur) [17,18] ; et doit surtout être mesurée au bloc opératoire par le chirurgien sur une pièce fraiche et sans traction. A partir de l’année 2005 ; 1 cm de marge distale a été considéré compatible avec une conservation sphinctérienne, sous réserve d’une technique d’exérèse de qualité du mésorectum et d’un avis spécialisé pour confirmer le choix thérapeutique [19]. Par ailleurs, l’acceptation d’une marge de résection rectale distale de plus en plus réduite, est en partie liée à l’importance prépondérante de la marge de résection circonférentielle dans le contrôle local de la maladie [20].

Méthodes chirurgicales (Figure 1) : Les cancers du côlon droit sont traités par une hémi-colectomie droite qui doit emporter en un seul bloc le caecum, le colon ascendant, l’angle droit, le tiers droit du colon transverse et les 15 derniers centimètres de l’iléon. Les ligatures vasculaires doivent être portées sur le bord droit du pédicule mésentérique supérieur. Le rétablissement de continuité est immédiat par une anastomose iléo-transverse le plus souvent termino-latérale.

Figure 1 : Méthodes chirurgicales des colectomie pour cancers (p. Lasser.EMC chirurgicales – Appareil digestif.2006 )(a) : Hémicolectomie droite ; (b) : Colectomie transverse segmentaire ;(c) : Hémicolectomie gauche vraie ; (d) : Colectomie gauchehaute ; (e) : Colectomie segmentaire gauche basse.

Les cancers situés entre l’angle colique gauche et la charnière recto-sigmoïdienne peuvent bénéficier soit d’une hémi-colectomie gauche réglée, soit d’une résection segmentaire haute ou basse, selon les impératifs carcinologiques.

En chirurgie élective, l’anastomose colo-colique ou colorectale permet le rétablissement immédiat de la continuité digestive.

Le traitement chirurgical des cancers localisés au niveau du colon transverse reste controversé. Le colon transverse proximal est le plus souvent traité par une hémi-colectomie droite qui peut être élargie vers la gauche, afin de permettre un meilleur curage ganglionnaire. Le segment distal du colon transverse est traité par une hémi-colectomie gauche suivie d’une anastomose colorectale. Pour certains auteurs, une colectomie segmentaire est suffisante, mais dans ce cas, le curage ganglionnaire est souvent incomplet.

Particularités des cancers du rectum : Depuis les travaux de Heald, le concept de l’exérèse totale du mésorectum (TME) a permis de diminuer de façon significative le taux de récidives locales après chirurgie curative [21,22]. Cette technique est justifiée par la présence de cellules cancéreuses extra-ganglionnaire, dites “tumor deposites“, dans le tissu cellulo-graisseux péri-rectal à 4, voire 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. Elle consiste donc à enlever l’ensemble du mésorectum en dehors du fascia recti jusqu’au plan des releveurs de l’anus (c’est-à-dire jusqu’au plancher pelvien) ; et ce, quel que soit le siège de la tumeur et indépendamment de la conservation ou non d’un moignon rectal et du sphincter anal [23]. En outre, tout en respectant les plexus nerveux sympathiques pré-aortiques et parasympathiques sacrés, il est actuellement possible de réaliser cette exérèse totale du mésorectum. C’est une chirurgie efficace sur le plan carcinologique, moins mutilante, avec réduction des complications sexuelles (observées actuellement chez moins de 20% des patients) et des troubles de la fonction urinaire [24] (Figure 2).

Figure 2 : Vue du champ opératoire d’une ETM avec préservation nerveuse

L’exérèse totale du mésorectum impose de terminer l’intervention par une anastomose, soit colorectale très basse, soit coloanale [25] ; et ce, indépendamment du siège de la tumeur. Pour la plupart des auteurs, cette attitude “maximaliste” n’est pas justifiée pour les cancers du haut rectum (assimilés à des cancers du sigmoïde), et une exérèse de 5 cm de mésorectum sous le pôle inférieur de la tumeur reste suffisante [26].

Lors de la réalisation d’une anastomose coloanale ou colorectale basse, il est préférable de confectionner un réservoir colique en J, sorte de néo-rectum [27,28] ; qui permet une amélioration significative du résultat fonctionnel par comparaison avec l’anastomose coloanale ou rectale basse directe sans réservoir. Son intérêt à long terme, sur le plan de la continence, n’est cependant pas certain. Il exposerait par ailleurs à des troubles de l’exonération avec le temps.

Des alternatives au réservoir colique en J ont été récemment proposées, dont la technique de coloplastie transverse, qui consiste à inciser longitudinalement le colon à 4 cm en amont de son extrémité distale sur une longueur de 8 cm, puis à fermer cette ouverture transversalement.

Les séries qui ont comparé cette technique au réservoir ont montré que le résultat fonctionnel n’était pas différent, à l’exception d’une seule série [29] qui a rapporté un taux de complication post-opératoire plus élevé. Cette technique trouve son intérêt chez les patients obèses à bassin étroit, pour lesquels la réalisation et la descente d’un réservoir s’avèrent difficiles, en raison de l’épaisseur du mésocôlon.

Un autre procédé consiste à réaliser une anastomose coloanale latéro-terminale, laissant un cul-de-sac colique de 4 à 5 cm de long. Cette technique n’entraine pas plus de complications post-opératoires, comparée au réservoir, et le résultat fonctionnel n’est pas très différent non plus [30] (Figure 3).

Figure 3 : Réservoirs coliques pour reconstruction rectale (a) : Réservoir en J ; (b) : Coloplastie transverse ; (c) : Anastomose laéro-terminale.

Pour les cancers du très bas rectum, le véritable risque du geste chirurgical conservateur est plus lié à une marge circonférentielle trop étroite qu’à une marge distale insuffisante.

Une marge distale saine peut toujours être obtenue en élargissant l’exérèse du sphincter interne [31]. Ce nouveau concept de marge circonférentielle a modifié les principes de la chirurgie conservatrice sphictérienne. Le critère de choix entre amputation abdominopérinéale (AAP) et conservation sphinctérienne ne sera plus la distance séparant la tumeur de la marge anale ou du sphincter, mais l’infiltration circonférentielle de la tumeur au sphincter externe, suspectée cliniquement et confirmée par une échographie endoanale ou l’IRM [32].

Justifiée sur le plan carcinologique, certains auteurs ont proposé une incision sous la ligne pectinée, avec résection d’une partie ou de la totalité du sphincter interne (RIS) et anastomose coloanale très basse ne conservant que le sphincter externe. Il est cependant nécessaire de rappeler que cette technique, qui fait reculer les limites de l’AAP, ne doit pas être pratiquée sans tenir compte du risque de séquelles fonctionnelles pouvant etre importantes [33] (Figure 4).

Figure 4 : Technique de résection inter-sphinctérienne La tumeur atteint le ring anal et se trouve près de la ligne dentée. La dissection transanale du sphincter anal interne

Cependant, si la tumeur est située à moins de 5 cm de la marge anale ou à moins de 2 cm de la ligne pectinée (bas rectum), avec infiltration du sphincter externe ou des muscles releveurs de l’anus à l’IRM, l’AAP (par double voie d’abord abdominale et périnéale), avec colostomie iliaque gauche définitive reste nécessaire. Actuellement, cette technique de l’exérèse totale du mésorectum ayant significativement modifiée l’approche chirurgicale du cancer du rectum, se termine le plus souvent par une anastomose mécanique trans-suturaire colorectale basse [34], ou coloanale avec réservoir en J et, plus rarement, par une amputation abdomino-périnéale. Seuls les cancers du haut rectum sus-péritonéaux peuvent bénéficier d’une anastomose sur le moyen rectum (manuelle ou mécanique, en fonction des conditions locales).

Place de la cœlioscopie

Initialement très débattue, la colectomie par voie laparoscopique pour le cancer fait aujourd’hui l’objet d’un large consensus basé sur des essais prospectifs randomisés de qualité [35-37]. Il est utile de rappeler que le choix de la voie d’abord ne doit changer ni les indications, ni les critères de qualités techniques ou oncologiques [38]. Pour ce qui est des résultats carcinologiques, les taux de survie sans récidive ou de survie globale de la chirurgie laparoscopique sont équivalents à ceux de la chirurgie ouverte ; avec, d’un point de vue technique, un nombre de ganglions et des marges identiques également.

Par ailleurs, concernant les résultats post-opératoires à court terme, la morbidité et la mortalité globale ne semblent pas affectées par le choix de la voie d’abord, mais la laparoscopie présente quelques avantages, comme une altération moindre de la fonction réspiratoire et une diminution des douleurs postopératoires, du délai de reprise du transit et de la durée d’hospitalisation [39]. Cependant, ces résultats ne peuvent pas, en l’état actuel des connaissances, être étendus aux cancers du côlon transverse ou aux cancers T4, c’est-à-dire ceux envahissant les organes de voisinage.

Enfin, il est clair que la chirurgie laparoscopique pour cancer du côlon et du rectum ne doit être pratiquée que par des équipes chirurgicales déjà rompues à la chirurgie colorectale.

Les soins post-opératoires

Le développement de la réhabilitation rapide en chirurgie (fast track surgery) a créé un profond changement dans la prise en charge des patients après chirurgie.

Ce concept a été introduit dans les années 1990 par Henrik Kehlet qui s’est intéressé au rôle de l’antalgie post-opératoire, de la motilité intestinale et de la mobilisation, afin d’atténuer la réponse au stress chirurgical [40]. Bien que ces principes s’appliquent à tout l’éventail de la chirurgie, c’est en chirurgie digestive et, notamment en chirurgie colorectale, que l’on dispose le plus d’évidences. C’est ainsi que le groupe de collaboration ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery), a publié un protocole multimodal basé sur les preuves, afin d’accélérer la convalescence, de réduire la durée de séjour, et de diminuer les complications post-opératoires de la chirurgie colorectale [41]. L’efficience de cette réhabilitation rapide a été bien démontrée dans une méta-analyse [42], avec une réduction de près de 50% des complications après chirurgie colorectale par voie ouverte en comparaison avec une prise en charge conventionnelle. Les recommandations du groupe ERAS comprennent 20 éléments qui ont tous une influence positive sur l’évolution post-opératoire [43] (Tableau 1).

Tableau 1: Eléments du programme de réhabilitation rapide dans le cadre de la chirurgie colorectale adaptés du programme ERAS [40]

Préopératoire	Peropératoire	Postopératoire
Information du patient	Pas d’hypothermie	Retrait rapide de la sonde vésicale
Pas de prémédication par sédatif à longue durée d’action	Analgésie multimodale (épidurale)	Analgésie multimodale
Alimentation	Prophylaxie des PONV*	Alimentation
Hydrates de carbone, pas de jeune	Administration restrictive de liquide	Pas de sonde gastrique
Pas de lavement	Pas de sondes/drains	Prophylaxie de l’iléus
Prophylaxie antibiotique	Prophylaxie antithrombotique	Mobilisation rapide
Pas de nicotine, pas d’alcool	Opération par laparoscopie	AUDIT

*PONV= Post Operative Nausea and Vomiting

Bien qu’il soit difficile de déterminer l’importance de chacun des facteurs prédictifs de l’évolution post-opératoire, une étude a mis en évidence les deux principaux facteurs ; il s’agit des boissons carbohydratées et de la restriction hydrique intraveineuse [44]. Ainsi, la réhabilitation rapide vise plus la diminution des complications, que l’aspect “rapide” de la réhabilitation.

Hormis la diminution de la résistance à l’insuline et la restriction hydrique, la réhabilitation améliorée comprend également d’autres mesures visant à réduire les complications. Une antalgie post-opératoire efficace est essentielle, et peut être obtenue de facon optimale par une anesthésie péridurale [45], ce qui diminue également les complications pulmonaires [46]. De plus, une utilisation minimale des drains est recommandée. Par exemple, les sondes naso-gastriques doivent être retirées en fin d’intervention, car leur emploi en prophylaxie post-opératoire augmente le taux d’atélectasie et de pneumonie [47]. Les sondes urinaires chez des patients ayant bénéficié d’une péridurale peuvent être retirées au premier jour post-opératoire, réduisant ainsi les risques d’infection urinaire [48].

L’utilisation de couvertures chauffantes prévient l’hypothermie per-opératoire et permet également de diminuer les infections de cicatrices [49] ; et les complications cardiaques [50-51] (Tableau 2).

Bien que tous les éléments faisant partie du programme de réhabilitation améliorée en chirurgie n’aient pu être revus ici en détail, il faut souligner l’importance de l’aspect multimodal de cette prise en charge. En effet, il a été montré que le degré de compliance aux vingt recommandations du groupe ERAS [41], est associé de facon proportionnelle à une réduction des complications après chirurgie colorectale [43].

Par conséquent, le succès d’un programme de réhabilitation améliorée en chirurgie, repose sur une approche globale et multidisciplinaire, associant les chirurgiens, les anesthésistes, les infirmiers, les aides soignants et surtout, les patients eux-mêmes.

Tableau 2 : Classement des recommandations en fonction de la période opératoire et de leur impact.

Paramètres Recommandations principales Recommandations secondaires

Sondes nasogastriques Non, à enlever systématiquement en

fin d’intervention

Analgésie postopératoire : Analgésie multimodale privilégiant Prescription d’anti-inflammatoires

Principes généraux les agents antalgiques non morphiniques non stéroidiens

et/ou une techique d’analgésie locorégionale

Analgésie postopératoire Oui : analgésie péridurale thoracique 1) Irrigation pariétale

Laparotomie Ou

2) Lidocaine intraveineuse

3) Bloc dans le plan du muscle

transverse de l’abdomen

Analgésie postopératoire Oui : administration intraveineuse continue 1) Irrigation pariétale

laparoscopie de lidocaine Ou

Non : analgésie péridurale thoracique 2) Le bloc dans le plan du muscle

transverse de l’abdomen

Thromboprophylaxie Oui, par une héparine de bas poids

moléculaire à dose prophylactique élevée

Mise en place d’un drainage chirurgical Oui, si chirurgie avec une anastomose

Sous-péritonéale

Non, si chirurgie colique

Mobilisation précose Oui, avant h24

Alimentation orale Oui, à débuter avant h24

Sondage vésical Oui, si < 24h après chirurgie colique Chirurgie du bas rectum : cathéter

sus-pubien chez l’homme

Prévention de l’iléus postopératoire Oui : mastication de gommes (chewing-gum)

Non : administration de naloxone

Analyse anatomo-pathologique

Il est recommandé au pathologiste d’établir des comptes rendus anatomo-pathologiques standardisés, (Société Francaise de Pathologie [52]).

Le compte rendu doit comprendre au minimum :

Une description macroscopique de la pièce : localisation, distance par rapport aux limites d’exérèse.
Une classification du mésorectum selon la classification de Quirke qui permet d’apprécier l’intégrité du mésorectum [53] (Figure 5).
Une description microscopique : Type histologique, stadification TNM 2017 (8^ème édition) [52], nombre total de ganglions lymphatiques examinés et nombre de ganglions métastatiques, sachant que l’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé. Description de la présence d’embols vasculaires tumoraux et/ou d’engainements tumoraux péri-nerveux.

Conclusion

La chirurgie des cancers colorectaux non métastatiques est aujourd’hui une chirurgie standardisée avec des critères de qualité bien définis. La qualité de la prise en charge chirurgicale initiale étant un facteur pronostique majeur, il est donc nécessaire que ces critères soient strictement respectés.

Points clés

La préparation colique n’est pas recommandée pour les cancers du colon ;
La ligature des vaisseaux à leur origine est requise ;
Une marge longitudinale de section colique d’au moins 5 cm de part et d’autre de la tumeur est recommandée pour les cancers du colon ;
L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est nécessaire ;
La laparoscopie est maintenant la voie d’abord de choix pour la majorité des cancers du colon ;
Une marge de résection distale de 2 cm sous le pole inférieur de la tumeur est préconisée dans les cancers du rectum ;
La technique d’exérèse du mésorectum est recommandée ;
Les nouvelles techniques d’anastomose mécanique ultra-basse et de dissection inter-sphinctérienne (RIS) permettent d’élargir les indications de la chirurgie conservatrice avec préservation sphinctérienne dans les tumeurs du bas rectum ;
Une réhabilitation post-opératoire doit être réalisée selon le concept du fast track surgery avec les recommandations du groupe ERAS.

Tableaux et illustrations : Les tableaux ont été traduits en français à partir des articles cités en référence, les figures sont extraites d’internet, et la photo est issue de ma photothèque personnelle.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Place de la radiothérapie dans le cancer du rectum

La radiothérapie (RT) est indiquée dans la prise en charge thérapeutique des adénocarcinomes du rectum localement évolués de stade T3-T4 et/ou NI-3 M0. La RT pré-opératoire est préférée en raison d’une meilleure observance.

Mahiou, Service d’Oncologie Radiothérapie, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 31 Janvier 2020.

Résumé : La radiothérapie (RT) est indiquée dans la prise en charge thérapeutique des adénocarcinomes du rectum localement évolués de stade T3-T4 et/ou NI-3 M0. La RT pré-opératoire est préférée en raison d’une meilleure observance, d’une plus faible toxicité et d’une plus grande efficacité sur le contrôle local par rapport à la RT post-opératoire. Toutefois, elle peut être réalisée après la chirurgie en cas de sous-estimation initiale du stade de la maladie. L’association d’une chimiothérapie à la RT longue augmente la réponse tumorale et diminue de moitié le taux de récidive locale à 5 ans, par rapport à la RT seule (8% vs 16%), au prix d’une légère sur-toxicité. L’association d’une irradiation et d’une chimiothérapie concomitante est donc recommandée. Rarement réalisée à visée symptomatique, la radiothérapie peut, exceptionnellement, être proposée à visée curative pour des tumeurs de la jonction anorectale, en association avec une curiethérapie.

Mots clés : Cancer, rectum, radiothérapie, radio-chimiothérapie concomitante.

Abstract: Radiotherapy (RT) is indicated in the therapeutic management of locally advanced T3-T4 and/or NI-3 M0 rectal cancers. Pre-operatively delivered radiotherapy induces a significant low toxicity and improves local control and observance. Radiotherapy can also be delivered after surgery in case of initial stage disease underestimation. Administration of chemotherapy combined with long-term radiotherapy increases the tumour response and reduces the 5-year local recurrence despite more toxicity, compared to radiotherapy only (8% versus 16%). Combination of radiotherapy and chemotherapy is then highly recommended. Rarely used to improve symptoms and quality of life, radiotherapy can be considered for anorectal junction tumours treatment in association with a brachytherapy.

Key words: Cancer, rectum, radiotherapy, concomitant chemotherapy.

Introduction

Le traitement des cancers du rectum est multimodal puisqu’il fait intervenir, en plus de l’acte chirurgical, une radiothérapie pré-opératoire et éventuellement une chimiothérapie.

La radiothérapie est indiquée dans la prise en charge curative des adénocarcinomes du rectum, localement évolués de stade T3- T4 et/ou Nl-3 M0 en situation pré-opératoire. Elle peut être réalisée après la chirurgie en cas de sous-estimation initiale du stade de la maladie. Elle peut exceptionnellement être proposée comme traitement curatif pour des tumeurs de la jonction anorectale, associée à une curiethérapie [1,21]. L’association d’une chimiothérapie concomitante augmente la réponse tumorale et réduit de moitié le taux de récidive locale, au prix d’une légère toxicité supplémentaire [3,41]. La radiothérapie n’améliore pas le taux de survie globale et son impact est négatif sur les fonctions digestives et sexuelles, le risque restant toutefois modéré si l’on utilise des petits faisceaux d’irradiation, ne dépassant pas les 2^ème et 3^ème vertèbres sacrées.

L’irradiation pré-opératoire est préférée à l’irradiation post-opératoire en raison d’une meilleure observance, d’une plus faible toxicité et d’une plus grande efficacité dans le contrôle local de la maladie. Les recommandations actuelles définissent la radiothérapie pré-opératoire comme le traitement standard du cancer du rectum localement avancé (T3-4 et/ou N+, M0) [SI].

Modalités optimales de la radiothérapie néo-adjuvante

L’objectif de la radiothérapie néo-adjuvante est de diminuer le risque de récidives locales après la chirurgie. Elle n’a pas d’effet sur la survie globale et ne modifie pas les indications chirurgicales, notamment le taux de conservation sphinctérienne. Aussi, est-il indispensable de désigner correctement les indications du traitement néo-adjuvant pour ne le proposer qu’aux patients pouvant en tirer bénéfice.

Bilan initial

Le bilan initial pré-thérapeutique est indispensable pour éviter de traiter inutilement des patients curables par la chirurgie seule et de les exposer à une sur-morbidité liée au traitement. Outre l’examen clinique avec toucher rectal, ce bilan doit comporter une écho-endoscopie rectale (EER), une imagerie par résonance magnétique (IRM) du pelvis et une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste pour apprécier l’extension locorégionale au niveau du mésorectum et du canal anal, les extensions ganglionnaires pelviennes et les métastases.

L’EER est l’examen le plus précis pour déterminer le degré d’invasion de la tumeur dans la paroi rectale. Il est aussi le plus recommandé pour évaluer le degré d’infiltration pariétale d’un cancer du rectum lorsque la tumeur est franchissable et n’est pas d’emblée localement évoluée au toucher rectal. L’IRM rectale est moins performante que l’EER pour l’analyse de l’extension tumorale dans la musculeuse, car elle surclasse en T3 les petites tumeurs T2.

L’IRM rectale est recommandée dans le cas des tumeurs T3 ou T4, pour préciser la marge circonférentielle. La performance diagnostique de l’IRM pour prédire l’envahissement des marges chirurgicales, avant tout traitement, est de plus de 90%.

Indications

Pour les stades 1 (Tl- T2, N0, M0), la chirurgie est le traitement de référence. La radiothérapie, par contre, n’est indiquée que dans certaines situations particulières, discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :

Radiothérapie pré-opératoire pour les tumeurs T2 situées sur la face antérieure ou tiers-inférieur du rectum.
Radiothérapie endo-cavitaire exclusive chez les patients présentant une tumeur TI bien différenciée.

Pour les stades II (T3-T4, N0, M0) et III (tout T, NI-2, M0), une radio-chimiothérapie pré-opératoire est indiquée

Type de radiothérapie ou de chimio-radiothérapie pré-opératoire

De multiples modalités de radiothérapie pré-opératoire ont été utilisées. Les paramètres suivants ont été étudiés : la dose délivrée, le fractionnement, le délai d’attente avant chirurgie, le stade tumoral et les toxicités aiguës et tardives.

Protocoles de référence

La dose délivrée est prescrite au point ICRU (International Commission for Radiation Units) des différents volumes.

Le schéma FUFOL 45 est le protocole de référence, et comporte l’association :
Radiothérapie longue : 45-50 Gy/25-28 Fractions/5 semaines.
Chimiothérapie à base de 5-Fluorouracil (350mglm²/jour) et d’acide folinique (20 mg/jour), délivrée les cinq premiers jours de la première cure et la cinquième semaine de l’irradiation.

L’adjonction d’une chimiothérapie à la radiothérapie pré-opératoire a été initialement proposée afin d’augmenter l’efficacité locale anti-tumorale, de rendre résécables des tumeurs localement évoluées initialement inextirpables et d’augmenter le taux de conservation sphinctérienne pour les tumeurs basses. Une intensification de chimiothérapie concomitante ne fait pas mieux que le 5-FU seul, en ce qui concerne les réponses histologiques complètes.

2. Le protocole “CAP 50” [6] :

C’est le schéma actuel des bras contrôles dans les essais randomisés, 50 Gy en 25 fractions étalées sur 5 semaines (2 Gy par fraction), dans un petit volume irradié ne dépassant que rarement vers le haut la jonction S2/S3 et épargnant le canal anal pour les lésions du rectum moyen, avec réduction des volumes après 44 Gy. Pour ce schéma, la chimiothérapie concomitante utilise la capécitabine per os (1600 mg/rn’ réparties en 2 doses matin et soir de 800 mg/m², uniquement les jours de séances de radiothérapie). Le délai de la résection chirurgicale est de 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.

Protocoles optionnels

D’autres options peuvent être discutées en RCP : CAP 45, 5FU continu, dose par fraction de 1,8 Gy (au lieu de 2 Gy) avec des doses totales de 45 à 54 Gy, CAP50 avec une dose de capécitabine de 825 mg/nr.

La radiothérapie pré-opératoire seule, sans chimiothérapie (contre-indications ou patients âgés et fragiles), avec le protocole court 25/5 dans un volume limité est bien adaptée à cette population âgée et permet d’éviter des déplacements nombreux [7]. Ce protocole a par ailleurs montré une efficacité sur le risque de récidive locale, avec un niveau de preuve scientifique 1. Le protocole court 25/5/5 est un protocole de radiothérapie qui consiste à délivrer une dose de 25 Gy en 5 séances pendant 5 jours (1 séance par jour).

En l’absence de chirurgie, une irradiation exclusive, avec ou sans chimiothérapie, peut être indiquée à une dose équivalente de 55 à 65 Gy. Elle est souvent délivrée en deux parties, avec évaluation de la réponse avant un complément de dose.

Délai avant la chirurgie

Un délai court (1 semaine) entre la fin de l’irradiation et la chirurgie d’exérèse ne permet pas d’obtenir de réponse tumorale. Un délai long (> 10 jours) augmente le taux de réponse tumorale. Le délai recommandé après radio-chimiothérapie est de 4 à 8 semaines. Les données récentes suggèrent que plus le délai est long, plus intense est la réponse tumorale, ce qui pourrait favoriser les résections RO des tumeurs localement évoluées, pour les tumeurs du bas et moyen rectum.

Du fait du risque moindre de résection RI pour les tumeurs du moyen rectum, avec un envahissement limité du mésorectum (évalué par IRM), et sans adénopathie détectable, une radiothérapie néo-adjuvante sans chimiothérapie ou une chirurgie seule sont parfois discutées. Les données actuellement disponibles ne permettent pas encore d’établir un choix entre ces deux alternatives.

Pour les tumeurs du haut rectum sous-péritonéales, une radio-chimiothérapie pré-opératoire peut être discutée pour les tumeurs localement évoluées (notamment les tumeurs T4 résécables, ou T3 postérieures). Elle peut également être proposée aux patients refusant la chirurgie ou ayant une contre-indication chirurgicale. Dans ce cas, une irradiation à dose tumoricide avec ou sans chimiothérapie peut être délivrée.

En l’absence d’adénopathies du mésorectum, les tumeurs du haut rectum dont le pôle inférieur n’envahit pas le mésorectum, ne relèvent pas d’une radiothérapie pré-opératoire.

Radiothérapie adjuvante

En l’absence d’un traitement néo-adjuvant, une radio-chimiothérapie adjuvante peut être discutée dans les cas suivants : envahissement ganglionnaire découvert aux résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire, exérèse chirurgicale non carcinologique RI (marge circonférentielle < 1 mm) ou R2, alternative à la reprise chirurgicale et traitement pré-opératoire avant la ré-intervention chirurgicale ou les tumeurs pT4.

La technique d’irradiation est voisine de celle en pré-opératoire. Elle englobe largement l’anastomose en cas de résection antérieure et la cicatrice périnéale en cas d’AAP.

Pour les patients de stade IV (Tout T-N, M1), il n’existe pas d’attitude standard. L’attitude dépend de la résécabilité de la métastase :

• Métastase synchrone résécable. La radiothérapie peut être discutée en association à la chimiothérapie, en traitement néo-adjuvant.
• Métastase non résécables : La radiothérapie associée à une chimiothérapie peut être indiquée afin de ralentir l’évolution locale de la maladie, notamment limiter ou retarder l’apparition de symptômes pelviens.

Une irradiation première avec escalade de dose peut également être envisagée afin de rendre la tumeur résécable. La décision doit être discutée dans le cadre d’une RCP et dépend notamment de l’existence ou non de symptômes liés à la tumeur.

En cas de tumeur rectale symptomatique : selon l’intensité des symptômes, plusieurs attitudes peuvent être discutées :
• Une radiothérapie pré-opératoire courte (25 Gy en 5 fractions), suivie d’une chirurgie rectale à une semaine puis d’une chimiothérapie,
• Radio-chimiothérapie suivie d’une chimiothérapie seule ou associée à la chirurgie, selon la réponse au traitement néo-adjuvant.
Tumeur rectale asymptomatique : une radiothérapie associée à une chimiothérapie efficace sur les métastases peut être indiquée dans ce cas.

En cas de récidive locorégionale, l’exérèse chirurgicale constitue le traitement de référence. La radiothérapie (ou radio-chimiothérapie) peut être discutée en traitement exclusif ou pré-opératoire, en particulier en l’absence de radiothérapie lors du traitement initial.

Technique de traitement par radiothérapie

La technique d’irradiation conformationnelle 3D est recommandée.

Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie

L’examen clinique avec un rapport détaillé sur l’état du patient, son poids, sa taille, un examen précis de l’appareil lympho-ganglionnaire et le toucher rectal.
Les examens complémentaires (recto-sigmoïdoscopie) et le bilan d’extension (scanner thoraco-abdominal) de date récente.
Le compte-rendu anatomo-pathologique des biopsies.
L’IRM pelvienne

Choix de la position de traitement et immobilisation

Patient en décubitus dorsal (mains sur la poitrine) ou ventral (mains au-dessus de la tête),
Dispositif de contention comprenant un cale-genoux et un cale-pied, réglés en fonction du confort du patient,
Marge anale repérée par un fil radio-opaque,
Sonde intra-rectale souple, opacifiée avec du micropaque scanner dilué.

Protocole d’acquisition des scanographies

Acquisition de L4-L5 jusqu’à quelques cm au-dessous des petits trochanters, en coupes jointives de 2 à 5 mm d’épaisseur.
Acquisition de tous les volumes d’intérêt (volume cible et organes à risque).
Toute scanographie montrant un rectum anormalement distendu doit être refaite.
Transférer les données du scanner à la console de contourage.

Délinéation des volumes d’intérêt

Deux référentiels d’aide à la délinéation sont proposés par les sociétés savantes [81 : Société française de Radiothérapie Oncologique (SFRO), Société française des jeunes Radiothérapeutes Oncologues (SFjRO), Association de formation continue en oncologie radiothérapie (Afcor) et Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).

Volume cible

Volume cible macroscopique (Gross Tumor Volume GTV) : comprenant la tumeur rectale décelée cliniquement (TR) et radiologiquement (IRM), les ganglions métastatiques péri-rectaux et éventuellement la partie infiltrée des organes adjacents (prostate, vessie, utérus, vagin).

Volume cible anatomo-clinique (Clinical Target Volume CTV) : couvre le GTV, en plus du rectum, le mésorectum (principal site de récidive), les chaînes ganglionnaires iliaques internes bilatérales et les chaînes ganglionnaires pré-sacrées (site de récidive fréquent).

En cas d’amputation abdomino-pelvienne programmée, le sphincter anal et éventuellement la fosse ischio-rectale sont pris dans le CTV. Il est également indiqué d’inclure les chaînes ganglionnaires iliaques externes dans le CTV, en cas d’atteinte des organes adjacents (prostate, vessie, utérus, vagin).

L’inclusion des chaines inguinales dans le CTV est à discuter en RCP, en cas d’atteinte du canal anal ou du tiers inférieur du vagin.

Volume cible prévisionnel (Planning Target Volume PTV) = CTV+ 1 cm.

Définition des organes à risque

La toxicité est liée à l’irradiation involontaire mais incontournable d’un volume plus ou moins important d’organes sains [91].

Intestin grêle : dose maximale de 50 Gy dans quelques dizaines de cm3, sans dépasser 40 Gy dans un grand volume,
Vessie : la dose de 60 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 50% du volume vésical (V60 < 50%),
Têtes, cols fémoraux et grands trochanters : la dose de 50 Gy ne doit pas être délivrée dans plus de 10% d’un volume osseux délinée par convention du sommet des têtes fémorales au petit trochanter exclu (V50 s 10%),
Canal anal : la dose est à documenter même s’il n’existe pas actuellement de contrainte de dose.

Toxicité aiguë liée à la radiothérapie : les effets aigus en cours de traitement sont l’asthénie, les nausées, la diarrhée (7 à 30%) et l’érythème cutané.

La toxicité augmente avec le volume irradié et la dose par fractions, et est diminuée par l’utilisation de faisceaux multiples. Les complications chirurgicales induites sont l’augmentation modérée des pertes sanguines préopératoires et l’augmentation du taux de désunions ou d’infections périnéales après AAP.

Deux méta-analyses ont montré une augmentation de la morbidité post-opératoire globale après radiothérapie préopératoire [10,11]. Il n’y a pas eu d’augmentation du taux de fistules anastomotiques, d’occlusions du grêle ou d’abcès pariétaux dans les études récentes.

La toxicité précoce observée dans les essais anciens a ensuite été réduite par l’utilisation de faisceaux. multiples et une meilleure définition des volumes.

Toxicité tardive : la radiothérapie préopératoire courte 5×5 Gy a entraîné une toxicité aiguë et tardive dans les essais randomisés suédois Stockholm I et II sur 1.027 patients, comprenant une augmentation des complications thromboemboliques, des fractures osseuses (bassin et col fémoral), des occlusions digestives et une mortalité non liée au cancer [121].

Étude balistique et dosimétrique avec mise en place des faisceaux d’irradiation

Détermination des faisceaux de traitement en 3 champs (deux latéraux et un postérieur) ou en 4 champs (deux antéro-postérieur et postéro-antérieur et deux champs latéraux : technique dite en boîte).
Choix de l’énergie des photons : 18MV, voire mixage avec 6MV.
Protection optimale des OAR par caches en utilisant le collimateur multilames (MLC).
Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux volumes à irradier et les contraintes de dose aux OAR.

8. Représentation graphique des doses

Calcul et tracé de la distribution de dose dans les 3 plans.
Calcul des histogrammes dose-volume recommandé.
Calcul des unités moniteur. Le double calcul par deux méthodes indépendantes est recommandé.

Validation et visa du plan de traitement

Se fait conjointement par l’oncologue radiothérapeute et le radio-physicien. Il est recommandé de transférer les paramètres vers les appareils de traitement de façon automatisée, par un système informatique d’enregistrement et de vérification de ces paramètres.

Déroulement et contrôle du traitement

Vérification de l’identité du patient (nom, prénom, numéro du dossier et éventuellement la photo du patient),
Installation en salle de traitement : mise en place du patient en utilisant le dispositif de contention utilisé lors de la simulation,
Appel des données sur l’ordinateur de l’appareil de traitement,
Vérification des paramètres de l’irradiation,
Contrôle du positionnement et de la balistique par imagerie : les bons positionnements du patient et de l’isocentre sont habituellement vérifiés par la réalisation d’une imagerie de contrôle lors de la première séance de traitement, à répéter si possible une fois par semaine,
Délivrance du traitement.

Conclusion

La prise en charge des CCR doit être pluridisciplinaire associant gastroentérologues, chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues et anatomo-pathologistes. La décision de la stratégie thérapeutique doit être adaptée à chaque patient. La qualité de l’exérèse chirurgicale et la qualité de la radiothérapie dans le cancer du rectum sont des facteurs primordiaux de la réussite thérapeutique, aussi bien sur le plan vital que fonctionnel. La radiothérapie est efficace sur le contrôle local de la maladie, mais n’influence pas la survie des patients. Par contre, elle contribue à l’augmentation du taux de conservation sphinctérienne.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Biologie moléculaire du cancer colorectal : Une revue de la littérature

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu dans le monde avec plus d’un million de patients diagnostiqués chaque année, dont 50% auront une évolution métastatique de leur maladie.

Ait Kaci, Service d’Anatomie Pathologique, EHS Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Date de soumission : 08 Février 2020.

Résumé : Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu dans le monde avec plus d’un million de patients diagnostiqués chaque année, dont 50% auront une évolution métastatique de leur maladie. Les récentes études pour améliorer les traitements du cancer colorectal métastatique ont permis le développement des anti-EGFR. Ces derniers sont capables d’inhiber l’activation des récepteurs au facteur de croissance épidermique (EGFR) et les voies de signalisation en aval (RAS/RAF/MAPK et PI3K/AKT/mTOR), responsables de la croissance cellulaire, la prolifération, l’inhibition de l’apoptose, l’invasion et de l’évolution métastatique. Les altérations génétiques des effecteurs intracellulaires de la voie de l’EGFR pourraient être impliquées dans la réponse à cette thérapie ciblée. Nous suggérons que les mutations du gène KRAS/NRAS sont donc corrélées à un mauvais pronostic chez les patients atteints d’un cancer colorectal.

Mots clés : Cancer colorectal, biologie moléculaire, anti EGFR, KRAS/NRAS, mauvais pronostic

Abstract: Colorectal cancer is the third most common cancer in the world with more than one million patients diagnosed each year, 50% of whom will have metastatic course of their disease. Recent studies to improve treatments for metastatic colorectal cancer have led to the development of monoclonal antibodies: anti-EGFRs. KRAS mutation occurs in 50% of colorectal cancers (CRC) and has been suggested to be associated with proliferation and decreased apoptosis. The anti-epidermal growth factor receptor antibody (anti-EGFR) has been proven to be efficient in metastatic colorectal cancer. The molecular mechanisms underlying the clinical response to this drug remain unknown. Genetic alterations of the intracellular effectors involved in EGFR related signaling pathways may have an effect on response to this targeted therapy. We concluded that KRAS mutations are correlated with poor prognostic in colorectal cancer patients.

Keywords: · Colorectal cancer, molecular biology, anti-EGFR, KRAS/NRAS, poor prognostic

Introduction

Les cancers colorectaux (CCR) sont les plus fréquents des cancers digestifs, leur incidence et leur prévalence augmente, en raison du vieillissement de la population et de l’efficacité croissante des traitements. Environ 50% des patients avec un CCR présentent des métastases dans leur évolution et 22% sont déjà métastatiques au moment du diagnostic.

Les avancées récentes dans notre compréhension de la cancérogenèse colorectale ont donné lieu au développement de thérapies “ciblées”, en particulier les anticorps anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), qui sont désormais utilisées dans le traitement des cancers CCR métastatiques. Ces thérapies “ciblées”, adaptées à chaque malade et qui se basent sur les caractéristiques génétiques de la tumeur, nécessitent la meilleure sélection possible des malades pouvant en bénéficier (1).

Les pathologistes sont désormais passés, pour la prise en charge des CCR, de l’ère de la classification pTNM et des facteurs pronostiques anatomo-pathologiques “classiques”, éléments qui restent cependant très importants pour la prise en charge des patients ; à l’ère de la biologie moléculaire et de la génétique (2).

Les malades atteints de CCR sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), afin de décider de la thérapeutique la mieux adaptée à chaque cas. Jusqu’à récemment, le rôle du pathologiste dans ces RCP se limitait à fournir les caractéristiques morphologiques des cancers, afin d’en déterminer le stade pTNM.

L’implication actuelle du pathologiste dans le domaine de la pathologie moléculaire est essentielle. En effet, le pathologiste gère les ressources biologiques nécessaires à la réalisation optimale de cette investigation moléculaire et s’inscrit dans une démarche qualité, associant traçabilité et maîtrise technique de la phase pré-analytique (3).

La recherche de mutation se fait le plus souvent à l’initiative du clinicien pour un patient métastatique mais peut être initiée par le pathologiste lorsque le contexte métastatique est connu.

Les protéines RAS (Rat sarcoma virus), font partie de la famille des GTPases. Il en existe quatre isoformes codées par trois gènes différents : KRAS (Kirsten RAS), HRAS (Harvey RAS) et NRAS (Neuroblastoma RAS). Elles jouent un rôle important dans la transmission, vers le noyau, de signaux extracellulaires provenant de récepteurs membranaires et notamment de l’EGFR (4) (Fig 3).

Figure 3 : Pourcentage des mutations RAS selon le site tumoral (http://www.icl-lorraine.fr/)

Dans les cancers colorectaux, le gène KRAS est fréquemment muté (40 à 50% des cas), le gène NRAS est beaucoup plus rarement porteur de mutations (environ 5 à 8% des cas) ; et il n’est pas décrit de mutation du gène HRAS. Au total environ 50 à 60% des CCR présentent une mutation RAS.
Les protéines RAS étant situées en aval de la voie de signalisation de l’EGFR, leurs mutations sont associées à une inefficacité des traitements par anti-EGFR (4).

Seuls les patients ayant une tumeur avec des gènes RAS non-mutés peuvent bénéficier d’un traitement par l’anti-EGFR.

Les méthodes

Initialement, et à l’instar d’HER2 dans le cancer du sein, la cible “EGFR” détectée par immuno-histochimie a été envisagée comme possible facteur prédictif. Cependant, cette détection s’est avérée n’avoir aucune valeur prédictive dans la réponse thérapeutique aux anticorps monoclonaux anti-EGFR.

Les tests morphologiques concernant l’EGFR ont été par la suite supplantés par des tests moléculaires identifiant des mutations somatiques de gènes codant pour des protéines impliquées dans la transduction du signal de la voie de l’EGFR (5).

La voie RAS/RAF/MAP-kinases, conduisant à la prolifération cellulaire en constitue l’exemple le plus représentatif.

Le gène KRAS code pour une protéine ancrée à la face interne de la membrane cytoplasmique, qui est impliquée dans la transduction du signal du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire par l’intermédiaire de récepteurs de surface tel que l’EGFR. La protéine RAS oscille entre un état actif où elle est liée au GTP et un état inactif où elle est liée au GDP (6).

En cas de mutation, la protéine RAS subit un changement de conformation et reste liée au GTP, entraînant une activation constitutive à l’origine d’un signal prolifératif exacerbé. Ces mutations “en aval” rendent la tumeur insensible à un blocage du récepteur “en amont” par un anticorps, dont l’action est d’inhiber la fixation du ligand.

Les mutations du gène KRAS concernent majoritairement les codons 12 et 13 de l’exon 2 et sont observées dans 40% des cancers colorectaux. Ces mutations peuvent aussi toucher, mais moins fréquemment, le codon 61 (7).

La quasi-totalité des publications ont montré que les patients ayant une tumeur KRAS mutée ne s’accompagnaient jamais de réponses objectives.

Par conséquent, le « test KRAS » est devenu un biomarqueur incontournable de résistance, contre-indiquant l’emploi d’anti-EGFR en cas de mutations. Dans ce cadre, les services de pathologie ont la charge d’effectuer un contrôle morphologique de la tumeur à analyser et de s’assurer que addiction oncogénique des cancers colorectaux à la voie de l’EGFR, les rendant particulièrement sensibles aux anti-EGFR. (8)

Commentaires

La contribution des services de pathologie est devenue essentielle dans la détermination de facteurs prédictifs de réponse aux thérapeutiques ciblées anti-EGFR dans le cancer colorectal. Ces services gèrent, en effet, les ressources biologiques nécessaires à la réalisation optimale des investigations moléculaires et s’inscrivent de façon incontournable dans une démarche qualité, associant traçabilité et maîtrise technique de la phase pré-analytique (9-10).

Dans ce cadre, l’évaluation de la cellularité du prélèvement tumoral s’avère déterminante, car des prélèvements pauci cellulaires, tels que ceux parfois observés dans des cancers du rectum ou des métastases hépatiques après radiothérapie ou chimiothérapie, peuvent conduire à des faux négatifs en termes de mutations somatiques.

Suivant les structures, le service de pathologie est même responsable de la phase d’extraction des acides nucléiques et de la détection des mutations somatiques, telles que celles des gènes KRAS/NRAS et BRAF. Il peut être sollicité pour évaluer l’homogénéité d’un biomarqueur donné entre tumeur primitive et métastase. Cette corrélation est importante à déterminer car la tumeur primitive est plus souvent histologiquement documentée que la métastase pour des patients traités à un stade métastatique (Fig1).

Figure 1 : A : Prélèvement effectué au niveau du site primitif colique ou rectal

Figure 1 : B : Prélèvement effectué au niveau de la métastase (hépatique)

La prescription des examens de pathologie moléculaire est faite par un pathologiste ayant fait le diagnostic histologique et/ou par le clinicien responsable du patient. La demande d’examen de pathologie moléculaire est transmise au secteur de biologie moléculaire avec un certain nombre d’informations associées concernant le patient, la date du prélèvement et le(s) type(s) de mutation(s) à rechercher (11-12).

La complexité des réseaux moléculaires à identifier au sein d’une tumeur combinée à des échantillons tumoraux de taille de plus en plus réduite (compte tenu de gestes de moins en moins invasifs) sur lesquels un diagnostic morphologique optimal peut devenir plus difficile, vont imposer une optimisation des méthodes de détection des altérations génomiques (13).

Ainsi les nouvelles techniques de séquençage (next generation sequencing ou NGS) devraient permettre des détections mutationnelles multiples à partir de l’ADN de plusieurs patients dans un même temps et à partir d’échantillons de petite taille [29]. Ces techniques doivent aussi autoriser une diminution du temps d’analyse afin d’obtenir les résultats plus rapidement. Un des écueils possibles de ces analyses à haut ou moyen débit risque d’être la qualité de l’ADN après fixation formolée et inclusion en paraffine. (14)

Un des éléments le plus contraignant sera de pouvoir analyser une quantité suffisante d’ADN extrait à partir du matériel biologique, le seuil étant le plus souvent fixé à 10 ng d’ADN. Il faudra certainement réaliser des contrôles de qualité de l’ADN avant toute analyse par NGS et faire aussi des tests comparatifs initiaux avec les résultats obtenus sur de l’ADN extrait de matériel tissulaire congelé (Fig 2).

Figure 2 : A. Pourcentage de cellules tumorales supérieur à 75%

Figure 2 : B. Pourcentage de cellules tumorales inférieur à 25%

Conclusion

La prise en charge des cancers du côlon et du rectum a été révolutionnée par les progrès des chimiothérapies et des thérapies ciblées. Ces dernières agissent surtout en synergie avec les chimiothérapies et augmentent signiﬁcativement le contrôle de la progression tumorale dans les formes métastatiques (15).

La biologie moléculaire permet de prédire la sensibilité aux anti-EGFR (absence de mutation KRAS/NRAS) (16).

Il est bien établi que les mutations du gène KRAS/NRAS ont des conséquences biologiques et fonctionnelles qui pourraient influencer le choix du protocole thérapeutique dans le CCR.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Anatomie-pathologique des cancers colorectaux

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les tumeurs stromales (GIST) étant beaucoup plus rares.

Lounis, S. Bessad, S. Ait-Younes, Service d’Anatomie Pathologique, CHU Nefissa Hamoud, Hussein Dey, Alger.

Date de soumission : 30 Janvier 2020.

Résumé : Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les tumeurs stromales (GIST) étant beaucoup plus rares. La classification de l’OMS (2019) individualise les adénocarcinomes (NOS, No Other Specified), qui sont gradés en bas et haut grade, et des formes histologiques particulières dont l’adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux), le carcinome à cellules en “bague à châton” et le carcinome médullaire. L’aspect histologique assez caractéristique et le profil immuno-histochimique particulier, permettent de différencier le CCR des autres carcinomes en cas de métastases hépatiques révélatrices. Les facteurs histo-pronostiques les plus déterminants sont le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale (limites proximale, distale et circonférentielle). La classification pTNM reste le “Gold-standard“, pour l’évaluation du pronostic, la dernière édition est récente et a été éditée en 2018.

Mots clés : cancer colorectal, adénocarcinome, classification histologique, immunohistochimie, pTNM.

Abstract: More than 95% of colorectal cancer (CRC) are adenocarcinomas, other types such as lymphomas, Neuro Endocrine Tumours and GIST are rare. Carcinomas are classified (WHO classification 2019) as adenocarcinomas “NOS”, which are graded into low and high grades, and in particular histological types like mucinous adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma and the medullary carcinoma. The characteristic histopathological aspect and the particular immunohistochemistry profile are helpful to differentiate it from other carcinomas in case of revealing liver metastases. The most determining prognostic factors are the level of the tumour’s local extent, the lymph node extension and the quality of surgical resection (assessment of proximal, distal and clearance margins). Tumour stage (pTNM) is the most powerful predictor of outcome, the recent one was recent published in 2018.

Key words: colorectal cancer, adenocarcinoma, histological classification, immunochemistry, pTNM.

Introduction

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité (95%) par les adénocarcinomes, les autres types histologiques comme les lymphomes, les tumeurs neuro-endocrines (TNE), les sarcomes et les tumeurs stromales (GIST : Gastro-Intestinal Stromal Tumors) étant beaucoup plus rares.

Il est admis que la plupart de ces CCR se développent à partir d’adénomes préexistants ; détectés précocement. Le CCR guérit neuf fois sur dix, d’où l’importance d’un dépistage précoce et organisé, auquel participe activement le médecin généraliste.

Aspects anatomo-pathologiques :

Pour des considérations pratiques, les CCR sont divisés en carcinomes du colon droit ou proximaux (cæcum, colon ascendant et transverse), carcinomes du colon gauche (du pli splénique jusqu’au sigmoïde) et des carcinomes rectaux.

Bien que l’incidence des cancers du côlon gauche semble baisser ces dernières décades, environ 50% des carcinomes surviennent dans la région recto-sigmoïdienne.

Aspects macroscopiques

Ils sont influencés par l’histoire naturelle de ces tumeurs, le diamètre colique, la consistance des selles (la déshydratation des fèces favorise l’ulcération) [1] :

A droite, la tumeur tend à être végétante peu ulcérée, souvent volumineuse (Figure 1),

Figure 1 : Tumeur éxophytique, bourgeonnante de 5×5 cm à surface villeuse située sur la limite de résection distale ; polype d’aspect « framboisé » à large pédicule, à distance de la tumeur principale (→) [11].

Au niveau du colon transverse et descendant, le carcinome est infiltrant et ulcéré, rapidement sténosant, en virole (Figure 2).

Figure 2 : Tumeur ulcéro-infiltrante ; présence dans la graisse péricolique de nombreuses adénopathies tumorales blanchâtres [11].

Le carcinome rectal forme fréquemment un anneau autour d’une ulcération centrale [2,3].

Aspects histo-pathologiques

Types histologiques

La majorité des CCR sont des adénocarcinomes. L’adénocarcinome est défini comme une tumeur épithéliale maligne exhibant une différenciation glandulaire ou mucineuse. L’invasion est définie par l’infiltration de la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosæ [2].

Histologiquement, l’adénocarcinome correspondant à une prolifération néoplasique maligne plus ou moins différenciée, d’architecture tubulo-papillaire ayant envahi la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae.

Les cellules sont cylindriques, hautes, leur pôle apical présente des microvillosités, la sécrétion est variable, souvent diminuée, voire absente.

La lumière des glandes contient souvent des débris cellulaires, la présence de nécrose dans la lumière (dirty necrosis), serait assez spécifique des adénocarcinomes colorectaux et permet d’évoquer l’origine colorectale en cas de métastase hépatique [2,4] (Figure 3).

Figure 3 : Adénocarcinome bien différencié : Glandes contenant dans leurs lumières un matériel nécrotique éosinophile (dirty necrosis) ; aspect caractéristique des adénocarcinomes colorectaux [11].

Les adénocarcinomes sont souvent de type NOS (sans autre spécificité), mais d’autres sous-types histologiques sont décrits :

Adénocarcinome mucineux / carcinome colloïde muqueux :

C’est le sous-type le plus fréquent (5 à 20 %), il est défini par la présence de plus de 50 % de mucine extracellulaire de la surface tumorale, il est peu différencié, de haut grade et souvent de type MSI-High. Il répond mal au traitement systémique en situation métastatique (Figure 4),

Figure 4 : Muqueuse colique ( ) siège d’un carcinome colloïde muqueux ; plages de mucus >50% dissociant les couches musculaires. HEX100 [11].

Carcinome à cellules en bague à chaton :

Il représente moins de 1 % de tous les CCR, il est défini par la présence d’au moins 50 % de cellules en bague à chaton : cellule muco-sécrétante avec une large vacuole de mucine intra-cytoplasmique repoussant le noyau aplati à l’un des pôles cellulaires.

Il est aussi de haut grade, et de pronostic sombre, découvert souvent à un stade tardif métastatique.

La tumeur infiltre la paroi, épargnant relativement la muqueuse, ce qui rend compte de la négativité fréquente des biopsies.

Il existe une association fréquente avec le syndrome de Lynch et une forte incidence de MSI.

Carcinome médullaire :

Caractérisé par un aspect organoïde pseudo-endocrinien, en nids, travées ou massifs de cellules monomorphes, à noyau vésiculeux, fortement nucléolé, et un cytoplasme abondant éosinophile. Le stroma est particulier, type “Crohn-like” riche en lymphocytes. Cette forme est fréquemment MSI-High, souvent combinée à une mutation BRAF.

Il a un bon pronostic malgré le caractère indifférencié.

Adénocarcinome festonné :

Ressemblant morphologiquement à un polype festonné et dont les cellules tumorales présentent un ratio nucléo-cytoplasmique bas.

Carcinome indifférencié :

Variante rare, où manquent les signes de différenciation morphologiques, immuno-histochimiques et moléculaires en dehors de la nature épithéliale de la tumeur. Ils diffèrent du carcinome médullaire par leur caractère mal limité et infiltrant, et l’absence de l’infiltrat lympho-plasmocytaire abondant, caractéristique du sous-type médullaire.

Autres sous-types :

Adénocarcinome micro-papillaire, adenoma-like, sarcomatoïde, carcinome adéno-squameux.

Grading

Le grading des CRC est basé sur leur degré de différenciation, qui est défini par le pourcentage des formations glandulaires. Les carcinomes mucineux et les carcinomes à cellules en bagues à chaton sont peu différenciés [2,5].

L’OMS a adopté en 2000 un système de grading en 4 grades :

Grade 1 : Adénocarcinome bien différencié : la tumeur est composée de plus de 95 % de glandes
Grade 2 : Adénocarcinome moyennement différencié : composé de 50-95 % de glandes,
Grade 3 : Adénocarcinome peu différencié : avec 5-50 % de glandes,
Grade 4 : Carcinome indifférencié : présence de moins de 5 % de glandes.

La 5^ème édition de l’OMS, éditée en 2019, reconnait deux grades (Tableau 1) :

Bas grade : auparavant adénocarcinome bien et moyennement différencié,
Haut grade : ou carcinome peu différencié.

Le grading doit se baser sur la composante la moins différenciée.

Le grade est un facteur prédictif aussi bien de l’envahissement locorégional, que de la dissémination métastatique. Les tumeurs de haut grade ont un mauvais pronostic [6,7,8].

Immunophénotype

Les CCR primitifs et/ou métastatiques peuvent être différenciés des autres carcinomes par l’expression en immuno-histochimie par : ACE (Antigène carcino-Embryonnaire) (+), ß-caténine (marquage nucléaire +), cytokeratine 20 (+), et négativité pour la cytokeratine 7.

Le CDX2 est utile pour les distinguer des carcinomes non intestinaux.

A noter que les CCR sporadiques MSI (+) peuvent ne pas exprimer CK20 ou ß-caténine.

Les protéines MMR (MLH1, MSH2, MSH6, and PMS2) sont normalement exprimées dans les CCR (positivité nucléaire). Il y a une perte de leur expression dans les tumeurs MSI [2,3,4,9] (Figures 5,6).

Figure 5 : Positivité nucléaire marquée à l’anticorps anti-MSH2 au niveau de la muqueuse saine (→) et au niveau de la tumeur ( ) [11].

Figure 6 : Immunohistochimie. Adénocarcinome bien différencié MSI + n’exprimant pas hMLH1 (→), positivité nucléaire marquée des glandes de la muqueuse saine (témoin positif)( ) [11].

Facteurs histo-pronostiques

Les types histologiques associés de façon indépendante à un facteur pronostique péjoratif sont les carcinomes à cellules indépendantes et les carcinomes à petites cellules.

Les facteurs histo-pronostiques les plus déterminants sont le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale (proximale, distale et circonférentielle).

L’évaluation de la berge d’exérèse circonférentielle (clearance) est particulièrement importante dans les carcinomes du rectum pour lesquels, elle représente un facteur pronostique de récidive locale. C’est un facteur d’évaluation de la qualité de l’exérèse totale du mésorectum. Une berge circonférentielle envahie est définie par la présence de carcinome à moins de 2 mm de la berge chirurgicale.

La classification pTNM reste le “Gold-standard” pour l’évaluation du pronostic qui est directement lié au stade anatomo-clinique de la tumeur. Cependant, ces critères sont insuffisants puisque des malades de même stade ont des évolutions différentes, ceci est particulièrement lié au profil moléculaire de la tumeur [2,3,5,10].

Extension et staging du CCR

L’extension du CCR se fait d’abord localement par invasion directe, ensuite par invasion lymphatique, vasculaire et nerveuse.

L’infiltration à travers les différentes couches de la paroi peut s’étendre jusqu’à la séreuse, voire les organes de voisinage et le péritoine (métastase à distance et carcinose péritonéale).

Le terme de carcinome in situ (Tis) est réservé aux lésions confinées à la muqueuse (invasion de la lamina propria) sans effraction de la muscularis mucosæ. Dans ce cas, le risque de métastase est négligeable.

Le terme de carcinome invasif est utilisé dès lors qu’il y a invasion de la sous-muqueuse à travers la muscularis mucosæ.

Le T1, T2, T3 et T4 sont définis respectivement par l’infiltration de la sous-muqueuse, la musculeuse, la sous-séreuse et/ou tissu péri-colique et enfin le péritoine viscéral ou organes de voisinage.

Les métastases ganglionnaires se font de proche en proche et leur risque de survenue est proportionnel au stade et au grade de la tumeur. Leur nombre total conditionne le pronostic, d’où l’intérêt d’un bon échantillonnage avec un examen macroscopique et microscopique minutieux des ganglions. Un nombre minimum de 12 ganglions est requis pour un staging optimal de la tumeur [2,3,4,10].

Le passage veineux de cellules tumorales conduit vers la veine porte d’où la fréquence des métastases hépatiques. Les tumeurs du bas rectum peuvent donner rapidement des métastases pulmonaires à travers les veines hémorroïdaires inférieure et moyenne.

Les CCR sont classés après résection chirurgicale, sur pièce opératoire, selon la dernière classification pTNM de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer), 8^e édition 2018 [2,10] (Tableau 2).

Conclusion

Les cancers colorectaux (CCR) sont représentés dans la grande majorité par les adénocarcinomes ; ces derniers sont classés et gradés selon la classification histologique de l’OMS (2019).

L’examen anatomo-pathologique est d’une grande importance dans le diagnostic et dans l’évaluation de la qualité de l’exérèse chirurgicale et des facteurs histo-pronostiques dont le “Gold standard” est le stade pTNM.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Ait-Younes. Cancers colorectaux : Étude Anatomo-clinique et facteurs histo-pronostiques. Thèse de DESM. 2009.

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Cancer du rectum : les points essentiels en IRM

Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement des tumeurs du rectum et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques

S.A. Faraoun⁽¹⁾, D. Chabi ⁽²⁾, M.E.A. Boudjella ⁽³⁾, I. Hamida ⁽¹⁾, M. Dif Elaidi (1), N. Benidir ⁽⁴⁾

Service d’Imagerie Médicale, CHU Mohamed Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger
Service d’Imagerie Médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger
Service de Médecine Interne, EHS Zemirli
Service d’Anatomie Pathologique, CHU Nefissa Hamoud, Parnet, Alger.

Date de soumission : 15 Février 2020.

Résumé : Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement des tumeurs du rectum et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques. Les principaux éléments morphologiques à identifiés en IRM sont le siège en marge longitudinale, le stade T d’invasion intra-pariétale, la marge circonférentielle tumorale et ganglionnaire, les rapports avec l’appareil sphinctérien et la cartographie ganglionnaire.

Mots clés : mésorectum, IRM, TNM.

Summary: The radiologist is increasingly integrated into the multidisciplinary decision-making discussion in the treatment of tumours of the rectum and must therefore know the therapeutic issues. The main morphological elements to be identified in MRI are the site in the longitudinal margin, the stage T of intra-parietal invasion, the circumferential tumour and lymph node margin, relationships with the sphincter apparatus and lymph node mapping.

Key Words: mesorectum, MRI, TNM.

La prise en charge des patients porteurs d’une tumeur maligne du rectum a évolué ces dernières années avec une place croissante de l’imagerie dans le bilan pré-thérapeutique. Le radiologue est intégré de façon croissante à la discussion pluridisciplinaire décisionnelle en matière de traitement de ces tumeurs et doit donc connaître les enjeux thérapeutiques. Il doit ainsi donner à la fois une définition anatomique de la tumeur pour la planification chirurgicale en différenciant les tumeurs de bon et de mauvais pronostic. Cette imagerie conditionne le choix du traitement néo-adjuvant notamment celui de la radiothérapie. Cet article traite les points importants à connaître en matière de bilan pré-thérapeutique du cancer du rectum.

Protocole d’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L’IRM est l’examen de référence et de premier choix pour le bilan d’extension locale du cancer du rectum. L’opacification rectale, principalement par un gel d’échographie, ne doit pas comprimer le mésorectum et gêner l’évaluation de la marge de résection circonférentielle. Le protocole d’IRM comporte des séquences 2D pondérées en T2 sans suppression de la graisse acquises dans le plan sagittal, axial et oblique. La séquence sagittale est utilisée pour déterminer l’axe longitudinal de la tumeur afin que les plans axial et coronal soient respectivement perpendiculaires et parallèles à l’axe de la tumeur. Une obliquité incorrecte des plans est à l’origine d’effet de volume partiel avec un aspect flou de la musculeuse ou un aspect de pseudo spicules. Les coupes sur la tumeur doivent être au maximum de 4 mm et un petit champ de vue, à matrice 512 x 512 doit être utilisé. La séquence de diffusion en coupe axiale permettra de mieux visualiser la tumeur, servira de base pour l’évaluation de la réponse tumorale après radio-chimiothérapie et une meilleure détection des ganglions (1, 2).

Ce protocole doit être complété par une séquence T1 en suppression de graisse avant et après injection de produit de contraste dans le but de mieux évaluer la relation entre la tumeur du bas rectum et les sphincters anaux, particulièrement le sphincter interne, qui est fortement rehaussé par le produit de contraste (Fig. 1).

Figure 1 : séquence T2 sagittale (A), coronale (B) et axiale (C). Séquence T1 post injection (D), séquence de diffusion (E) et carte ADC (F). Image du service d’imagerie du CHU Bab El Oued.

Précision du siège de la tumeur

Le niveau de la tumeur rectale est indiqué par rapport à la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale ou le bord supérieur du faisceau pubo-rectal. À partir de ces références, le rectum est divisé en trois tiers.

Bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale ou à̀ 2 cm ou moins du bord supérieur du sphincter.

Moyen rectum : > 5 à 10 cm de la marge anale ou de > 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter.

Haut rectum : > 10 à 15 cm de la marge anale ou à̀ plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter.

La distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale ou le bord supérieur du sphincter est appelée marge longitudinale (3). Il est aussi important de déterminer le siège intra ou sous péritonéale des tumeurs du rectum en précisant le siège de la ligne de réflexion péritonéale. La détermination de la marge longitudinale permet de planifier le geste chirurgical qui peut être une chirurgie de type Hartmann pour le haut rectum, une exérèse totale du mésorectum pour le moyen et bas rectum et une chirurgie sélective à radicale pour les tumeurs au stade d’envahissement anal.

Par ailleurs, il est indispensable de situer la tumeur dans la paroi rectale, de préciser son caractère focal, hémi-circonférentiel ou circonférentiel et de noter la taille tumorale en précisant son axe en profondeur et sa hauteur. L’estimation du volume tumoral de référence ainsi que le calcul du coefficient apparent de diffusion seront utiles dans l’évaluation après traitement néo-adjuvant.

Détermination du stade T de la classification TNM

L’analyse de l’extension tumorale en profondeur de la paroi rectale se fait essentiellement sur les coupes axiales de la séquence T2. Le développement récent des IRM de dernière génération et l’amélioration de la résolution spatiale et en contraste de la matrice du champ de vue, ont permis la visualisation des différentes couches de la paroi rectale. Ces couches apparaissent sous forme de signal variable et alternant, depuis la muqueuse jusqu’à la musculeuse. Les deux plus importantes couches à analyser en IRM sont la sous-muqueuse en hyper-signal et la musculeuse en hypo-signal.

Il est à rappeler que le scanner ne permet pas la visualisation des couches de la paroi rectale et reste réservé au bilan d’extension à distance et aux tumeurs rectales localement évoluées.

Les tumeurs de stade T1 sont limitées à la muqueuse et la sous-muqueuse sans la dépasser. Les tumeurs de stade T2 s’étendent à la musculeuse, mais non au delà de celle-ci. Les tumeurs de stade T3 s’étendent au delà de la musculeuse dans la graisse du mésorectum. On distingue les stades T3 faible dont l’extension dans le mésorectum ne dépasse pas les 5 mm et les stades T3 fort dont l’extension dans le mésorectum dépasse les 5 mm d’infiltration. La présence d’une rétraction pariétale en péri-lésionnelle signifie souvent un stade T3. Le stade T4 correspond à une extension de la tumeur au péritoine viscéral (T4a) ou aux organes adjacents (T4b) (4) (fig. 2,3).

Dans les stades T3, l’IRM pourrai surestimer le degré d’extension tumorale dans le mésorectum en cas de présence d’une réaction desmoplastique.

Évaluation de la marge de résection circonférentielle (MRC)

La MRC, mesurée en IRM, est la distance entre le fascia recti et/ou les muscles releveurs de l’anus pour les tumeurs du bas rectum, et la marge tumorale, une adénopathie ou un dépôt tumoral dans le mésorectum. Elle est également appelée distance latérale de sécurité, car le pronostic en récidive locale est directement corrélé à l’importance de cette distance (Fig. 4 et 5).

Rechercher une invasion vasculaire extra-musculaire (IVEM)

Une IVEM est une invasion de gros vaisseaux directement par la tumeur au contact de la musculeuse. Il s’agit d’un facteur pronostic important que l’IRM doit identifier sur les séquences post injection de produit de contraste (5).

Détermination du statut ganglionnaire N de la classification TNM

Les critères dimensionnels employés pour détecter une atteinte ganglionnaire sont insuffisants dont la mesure ou un petit ganglion peut être métastatique alors qu’un gros ganglion peut être tout à fait réactionnel. Des critères morphologiques tels qu’une irrégularité des contours et un signal intra-ganglionnaire hétérogène permettent de mieux prédire les atteintes ganglionnaires comparativement à la taille seule. Les séquences de diffusion seront utiles pour la détection mais non pas d’impact sur la nature lésionnelle. L’utilisation des produits de contraste spécifique au système lymphatique à base de nanoparticules d’oxyde de fer permettent la distinction entre les ganglions bénins qui captent le produit paramagnétique en raison des facultés de phagocytose conservées et les ganglions malins qui restent en hyper-signal en raison de l’infiltration tumorale (6).

Lors d’une analyse IRM, le plus important étant de repérer les ganglions situés en dehors du fascia mésorectal, car ils ne seront pas réséqués durant une exérèse antérieure standard, mais pourraient bénéficier d’un traitement additionnel. Par ailleurs, en vue d’une planification d’un centrage optimal pour la radiothérapie, il est utile de noter le siège du ganglion le plus haut situé dans la graisse du mésorectum par rapport aux corps vertébraux.

Les ganglions régionaux du rectum sont :

Les ganglions rectaux supérieurs, moyens et inférieurs (situés dans la graisse du mésorectum) ou ganglions du mésorectum.
Les ganglions iliaques internes (hypogastrique).
Les ganglions sacrés latéraux et pré-sacrés.
Les ganglions mésentériques inférieurs, siégeant à distance du rectum et jamais inclus dans les champs d’irradiation, mais toujours enlevés lors du curage chirurgical.
Les ganglions obturateurs ou iliaques externes sont considérés comme métastases.

Facteurs de risque pronostiques

Il existe une tendance actuelle à utiliser l’IRM pour l’identification de facteurs de risque pronostiques, ce qui pourrait permettre la sélection de patients à faible risque chez lesquels la chirurgie première est indiquée, et de patients à haut risque qui bénéficieront d’un traitement néo-adjuvant intensifié. Cette stratification repose sur la détermination de l’importance de l’extension tumorale au delà de la musculeuse, ainsi que celle d’une IVEM et de la MRC, mais également sur la localisation de la tumeur, le statut ganglionnaire et la présence d’une perforation péritonéale. Les patients de bon pronostic sont ceux présentant une MRC > 1 mm, une tumeur T1-T2 ou T3 avec extension extra-murale < 5 mm, pas d’invasion vasculaire extra-murale, un statut ganglionnaire N0/N1, une tumeur située dans le tiers moyen ou supérieur.

Le compte rendu

Les éléments à identifier dans un compte rendu sont :

La localisation de la tumeur par rapport à la marge anale mais également par rapport à la ligne de réflexion péritonéale.
Le siège dans la paroi
La taille et le volume tumorale
Le staging T
Le staging N
Le siège du ganglion le plus haut situé dans le mésorectum
La marge de résection circonférentielle tumorale
La marge de résection circonférentielle ganglionnaire
Les rapports anatomiques aux sphincters
L’extension extramurale intravasculaire
L’état de l’appareil sphinctérien

IRM hépatique

L’IRM hépatique est indiquée dans 2 situations particulières :

Caractérisation lésionnelle en cas de doute diagnostic d’une lésion hépatique détectée au scanner lors du bilan d’extension. Cette situation est fréquente dans le cas de lésions infra-centimétriques et en cas de lésions hépatiques multiples notamment kystiques.
En cas de projet de résécabilité hépatique complexe nécessitant la vérification optimale du caractère sain du foie restant même si le scanner ne montre pas de lésion.

Le protocole IRM hépatique associe une séquence pondérée T2, une séquence pondérée T1, in et out phase, une séquence de diffusion avec carte ADC, et une séquenceT1 après injection de produit de contraste à la phase artérielle portale, et une ou plusieurs phases tardives.

Conclusion

L’IRM pelvienne fournit les éléments pronostiques indispensables du bilan d’extension local d’une tumeur rectale. Les séquences T2 dans les trois plans de l’espace sont les plus importantes séquences pour le staging. Les principaux éléments à identifier sont le siège en marge longitudinale, le stade T d’invasion intra-pariétale, la marge circonférentielle tumorale et ganglionnaire, les rapports avec l’appareil sphinctérien et la cartographie ganglionnaire.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Bipat S., Glas A.S., Slors F.J., Zwinderman A.H., Bossuyt P.M., Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a meta-analysis Radiology 2004;232(3):773-783
Beets-Tan R.G., Lambregts D.M., Maas M., Bipat S., Barbaro B., Caseiro-Alves F., and al. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting Eur Radiol. 2013
Al-Sukhni E., Milot L., Fruitman M., Beyene J., Victor J.C., Schmocker S., and al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis Ann Surg Oncol 2012
Kaur H., Choi H., You Y.N., Rauch G.M., Jensen C.T., Hou P., and al. MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer: practical considerations Radiographics 2012
Chand M., Swift R.I., Tekkis P.P., Chau I., Brown G. Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer Br J Cancer 2014
Trakarnsanga A., Gonen M., Shia J., Goodman K.A., Nash G.M., Temple L.K., and al. What is the significance of the circumferential margin in locally advanced rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Surg Oncol 2013

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Intérêt de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dans la prise en charge du cancer colorectal.

La pratique de la médecine en général et de la cancérologie en particulier a connu un bond qualitatif avec la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) passant ainsi du colloque singulier (relation médecin/patient), à la multidisciplinarité (relation médecins/patient).

Oukkal⁽¹⁾, D. Belabdi⁽¹⁾, S. Ouzit⁽¹⁾, A. Ainouche⁽¹⁾, S. Belhadef⁽²⁾, A. Arab⁽²⁾, H. Mahfouf⁽²⁾, C. Bouzid⁽³⁾, K. Cherchar⁽³⁾, K. Bentabak⁽³⁾, S Kerbouche⁽⁴⁾, N. Debzi⁽⁴⁾, D. Chabi⁽⁵⁾, S.A. Faraoun⁽⁶⁾, L. Hannachi⁽⁷⁾, Z.C. Amir⁽⁷⁾. R. Amarouche⁽⁸⁾, S. Baloul⁽⁸⁾, K. Bouzid⁽⁸⁾.

⁽¹⁾Service d’Oncologie Médicale, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

⁽²⁾Service d’Oncologie Médicale, EPH Rouiba, Alger.

⁽³⁾Service de Chirurgie Oncologique, EHS Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

⁽⁴⁾Service d’Hépatologie, CHU Mustapha Bacha, Alger.

⁽⁵⁾Service d’Imagerie Médicale, EHS Centre Pierre et Marie Curie , Alger.

⁽⁶⁾Service d’imagerie Médicale, CHU Mohamed Lamine Debaghine, Bab el Oued, Alger.

⁽⁷⁾Service d’Anatomie Pathologique, CHU Mustapha Bacha, Alger.

⁽⁸⁾Service d’Oncologie Médicale, EHS Centre Pierre et Marie Curie , Alger.

Date de soumission : 12 Février 2020.

Résumé : La pratique de la médecine en général et de la cancérologie en particulier a connu un bond qualitatif avec la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) passant ainsi du colloque singulier (relation médecin/patient), à la multidisciplinarité (relation médecins/patient). La prise en charge des cancers relève de la compétence de plusieurs disciplines et pour assurer une coordination et une continuité des soins il est impératif d’instaurer des réunions de concertations pluridisciplinaires. Le plan national cancer 2015-2019 dans son axe 4, recommande l’organisation des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP). Les RCP ont des avantages pour les patients et les professionnels de santé, elles ont permis en particulier d’améliorer le parcours du patient et de rapprocher les professionnels de différentes spécialités.

Mots clés : Cancer colorectal, RCP, Plan cancer.

Abstract: The practice of medicine in general and oncology in particular has experienced a qualitative leap with the establishment of multidisciplinary teams (MDT), moving from the singular conference (doctor / patient relationship) to multidisciplinarity (doctors / patient relationship). The management of cancers is the responsibility of several disciplines and to ensure coordination and continuity of care it is imperative to set up multidisciplinary teams. The national cancer plan 2015-2019 in its axis 4, recommends the organization of multidisciplinary teams (MDT). MDT have advantages for patients and health professionals, in particular they have improved the patient journey and brought together professionals from different specialties.

Keywords: Colorectal cancer, MDT, Cancer plan

Introduction

Les RCP sont des réunions régulières qui regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l’état actuel des connaissances scientifiques. Au cours des RCP, les dossiers des patients sont discutés de façon collégiale. La décision prise est tracée, puis soumise et expliquée au patient (1).

En France, le premier plan cancer 2003-2007 dans sa mesure 31 insiste sur l’obligation de faire bénéficier tous les patients atteints de cancers d’une réunion de concertation pluridisciplinaire : « Faire bénéficier 100% des nouveaux patients atteints de cancer d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation sous la forme d’un “programme personnalisé de soins” remis au patient (2).

En Algérie, le plan national cancer 2015-2019, dans son axe 4 dédié à la redynamisation du traitement avec un focus sur l’interdisciplinarité, recommande d’organiser les RCP sans pour autant en faire une obligation : « formaliser l’organisation des RCP : définir un coordonnateur, un secrétariat, un système de traçabilité, une périodicité pour les réunions « (3).

Rationnel des RCP

La prise en charge du cancer relève de plusieurs disciplines et le patient atteint de cancer doit établir lui-même les connections entre les différents spécialistes engendrant ainsi des retards et des pertes de chance.

Les difficultés inhérentes à l’obtention des différents rendez-vous des consultations et des explorations indispensables entrainent des ruptures dans la chaine de soins.

La décision de traitement et le choix de la stratégie thérapeutique ne peuvent pas être prises par un seul médecin. Le traitement du cancer fait intervenir à différents moments de sa prise en charge des traitements multiples et variés faisant appel à différentes disciplines : la chirurgie, la radiothérapie et l’oncologie médicale. Les patients sont souvent confrontés aux difficultés du terrain et aux contraintes des délais entre les différents traitements.

Pour toutes ces raisons, la RCP est devenue la pierre angulaire de la prise en charge des cancers. C’est le meilleur moyen pour faciliter et fluidifier le circuit de prise en charge des patients atteints de cancers.

Les conditions de la RCP

La première condition de la RCP est la pluridisciplinarité qui suppose la présence d’au moins trois spécialités différentes indispensables à la prise de décision. Un fonctionnement formalisé avec un rythme préétabli des réunions, mensuel bimensuel ou hebdomadaire. La RCP doit être dotée d’un secrétariat et d’un coordinateur pour gérer et préparer les réunions. A noter qu’il n’y a pas de chef de la RCP et le pouvoir de décision revient à tous les membres de la RCP ; le coordinateur n’a qu’un rôle administratif. La soumission des dossiers à la RCP se fait par le biais d’une fiche standardisée soigneusement remplie par le médecin référent et envoyée par mail au médecin coordinateur de la RCP. Tous les dossiers doivent soumis aux membres de la RCP. Les dossiers dont la décision est évidente sont enregistrés sans discussion et les dossiers plus compliqués bénéficient d’une discussion et d’une décision collégiale qui sera consignée sur la fiche du patient. Les décisions de la RCP sont basées sur des référentiels locaux, nationaux ou internationaux. Après la RCP, le médecin référent doit informer son patient de la décision et lui expliquer les modalités pratiques de sa réalisation. Enfin, la RCP doit être évaluée régulièrement, pour pouvoir l’améliorer et combler les éventuelles insuffisances.

Avantages de la RCP pour les patients

La RCP offre plusieurs avantages aux patients atteints de cancers, et les rassure sur les décisions collégiales des équipes pluridisciplinaires.

La RCP a permis aux patients d’accéder aux soins les plus appropriés à leur pathologie dans le cadre d’un programme de soins personnalisé. La RCP facilite aux patients l’accès aux consultations et explorations indispensables à leur prise en charge dans des délais raisonnables. Les rendez-vous sont pris par le médecin référent le jour même de la RCP, évitant ainsi les errements des patients dans le labyrinthe des différentes consultations et autres explorations.

La RCP permet de proposer aux patients atteints de cancer la prise en charge diagnostique et thérapeutique la plus appropriée dans des délais se rapprochant le plus possible des standards internationaux. Elle est le cadre idéal permettant de proposer les meilleurs traitements au bon moment, procure une plus grande satisfaction des patients et améliore leur profil psychologique.

La RCP a permis la standardisation des prises en charge et d’améliorer le suivi des patients. Sa mise en place favoriserait une plus grande égalité dans l’accès à un meilleur traitement pour tous les patients.

Finalement, elle est la meilleure garantie de qualité de prise en charge pour les patients atteints de cancer en leur permettant d’accéder aux meilleurs soins du moment, dans les meilleures conditions possibles.

Avantages de la RCP pour les professionnels

En plus de ses avantages indéniables pour les patients, la RCP permet de rapprocher des professionnels de différentes spécialités, habitués à travailler chacun dans son coin. Elle facilite et encourage la communication et les échanges de points de vue entre les différents spécialistes. Elle contribue régulièrement à la formation dans les différents domaines de son intervention et permet de la mise à jour régulière des connaissances de ses membres.

La RCP permet l’épanouissement de ses membres en leur permettant grâce à sa base de données de faire des publications nationales et internationales. Elle facilite l’accès à la recherche, c’est l’endroit idéal pour l’inclusion de patients dans les essais cliniques.

État des lieux en Algérie :

Les RCP sont malheureusement à l’état embryonnaire en Algérie, elles ne sont ni obligatoires ni généralisées. Les RCP existantes fonctionnent grâce à la volonté de leurs membres et ne couvrent qu’une minorité des patients. La majorité des patients sont pris en charge en dehors des RCP avec des décisions individuelles malgré les recommandations du plan cancer 2015-2019 (3). L’activité libérale n’est pas soumise aux RCP et les médecins de ce secteur continuent à prendre en charge de façon individuelle les patients atteints de cancers.

La RCP d’oncologie digestive du centre

Celle-ci a vu le jour à la clinique Amine Zirout de Beau fraisier (CHU Beni Messous) au mois de mai 2014. L’idée est venue d’un petit groupe de praticiens dont le souci était d’améliorer le parcours des patients atteints de cancers digestifs et en particulier les patients avec métastases hépatiques des cancers colorectaux.

La RCP d’oncologie digestive du centre couvre plusieurs structures d’Alger et de ses environs.

Elle se déroule chaque mercredi au Centre Pierre et Marie Curie d’Alger, et regroupe des chirurgiens, des gastroentérologues des hépatologues, des oncologues médicaux, des pathologistes et des imageurs.

Déroulement de la RCP d’oncologie digestive

La RCP se tient à un rythme régulier hebdomadaire, elle est dotée, depuis 2017, d’un logiciel (eRCP) géré par un coordinateur. Le logiciel permet la soumission des cas à travers une fiche standardisée et d’enregistrer la décision de la RCP.

Le médecin référent soumet le dossier de son patient en remplissant la fiche-patient sur le site de la eRCP en utilisant son identifiant et son mot de passe. Un maximum de 20 patients sont acceptés. Le jour de la réunion, il présente son dossier avec une imagerie récente (≤ 1mois) sur un support numérique (CD ou clé USB). Après discussion et visualisation de l’imagerie une décision collégiale est prise et consignée sur la fiche du patient, cette dernière pourra être imprimée par le médecin référent et une copie est insérée dans le dossier du patient.

Un des aspects les plus positifs de la RCP d’oncologie digestive d’Alger est la nette amélioration du circuit de prise en charge des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Grace au projet FAST et les pathologistes de la RCP nous arrivons à avoir les résultats du statut KRAS, NRAS et BRAF dans des délais records (mois de 48 heures) ; et pour les métastases résécables ou potentiellement résécables, les rendez-vous de chirurgie sont fixés le jour de la RCP, avant de débuter le traitement médicamenteux, ce qui permet d’éviter les retards dans la programmation des interventions chirurgicales.

Par ailleurs grâce à la RCP, tous les patients sont bien suivis avec pratiquement aucun perdu de vue.

Discussion

La RCP d’oncologie digestive d’Alger et ses environs, répond aux critères de qualité de la RCP, elle comporte plus de 3 spécialités différentes (≥ 3), un fonctionnement formalisé avec un rythme régulier hebdomadaire, le déroulement de la RCP est géré par un coordinateur grâce à un logiciel dédié. La soumission des cas se fait par le biais d’une fiche-patient standardisée. Les décisions de prise en charge sont collégiales et basées sur les référentiels internationaux. Enfin, tous les dossiers sont présentés à la RCP après consentement éclairé des patients.

En proposant des prises en charge personnalisées et adaptées à chaque patient, la RCP a permis d’améliorer la survie et la qualité de vie des patients.

Dans une étude publiée dans le British Journal of Cancer en 2005 (4), les auteurs ont rapporté l’évaluation de l’impact de la RCP sur la survie des patients avec cancer bronchique non à petites cellules inopérables. L’étude a comparé deux cohortes de patients, l’une prise en charge dans le cadre d’une RCP et une autre prise en charge en dehors de la RCP. Les résultats de l’étude ont montré un bénéfice significatif en survie globale en faveur du groupe de patients pris en charge dans le cadre de la RCP : médiane de survie de 6,6 mois versus 3,2 mois (p<0,001).

Une autre étude publiée dans le JCO (Journal of Clinical Oncology) de 2006 (5), une étude randomisée évaluant l’impact de la RCP sur la qualité de vie des patients atteints de cancers avancés. L’étude a montré un bénéfice significatif en termes de qualité de vie en faveur des patients pris en charge dans le bras RCP par rapport au bras prise en charge standard.

Enfin, La RCP améliore la qualité des soins comme le montre cette étude anglaise (6) qui a comparé la pratique de la chirurgie des métastases hépatiques des cancers colorectaux dans différents hôpitaux anglais sur une période de 6 ans (1998-2004) et a montré une différence de près de 1000% entre les hôpitaux les plus performants et les plus mauvais.

Conclusion

La RCP est la pierre angulaire de la pratique de la cancérologie moderne, elle est indispensable pour la prise en charge de tous les patients atteints de cancers. La RCP est actuellement le meilleur moyen entre les mains des professionnels de la santé pour améliorer et adapter la prise en charge , dans le cadre de programmes de soins personnalisés (PSP). Enfin, la RCP est bénéfique aussi bien pour les patients que pour les professionnels de santé.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Fiche HAS. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, Novembre 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201711/reunion_de_concertation_pluridisciplinaire.pdf.
Plan Cancer Français 2003-2007 : Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer.
Plan Cancer Algérien 2015-2019 : Nouvelle vision stratégique centrée sur le patient.
LM Forrest et al. An evaluation of the impact of a multidisciplinary team in a single center on treatment and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. British Journal of Cancer 2005 (93): 977-978.
Teresa A. et al. Impacting quality of life for patients with advanced cancer with a structured multidisciplinary intervention: A randomized controlled trial.
Morris EJA et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Brit J Surg 2010; 97: 1110-8

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Les cancers colorectaux héréditaires

Parmi les cancers les plus fréquents, le cancer colorectal a l’une des plus grandes proportions de cas familiaux. Approximativement 30% des cancers colorectaux sont des formes familiales de la maladie et près de 10% sont associés à des mutations héréditaires hautement pénétrantes avec des présentations cliniques bien caractérisées.

Belabdi, M. Oukkal, Service d’Oncologie Médicale, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Date de soumission : 31 Janvier 2020.

Résumé : Parmi les cancers les plus fréquents, le cancer colorectal a l’une des plus grandes proportions de cas familiaux. Approximativement 30% des cancers colorectaux sont des formes familiales de la maladie et près de 10% sont associés à des mutations héréditaires hautement pénétrantes avec des présentations cliniques bien caractérisées. Les étiologies des 20% restants ne sont pas complètement comprises. Une bonne compréhension de la génétique des différents syndromes héréditaires du cancer colorectal est importante pour identifier les patients à risque, améliorer les stratégies de surveillance et de prévention et développer de meilleures approches diagnostiques et thérapeutiques. Cet article revoit les syndromes héréditaires les plus fréquents, leurs génétiques ainsi que les principes de leur prise en charge.

Mots clés : Cancer colorectal héréditaire, mutation génétique, prévention.

Abstract: Among the most common cancers, colorectal cancer has one of the largest proportions of familial cases. About 30% of colorectal cancers are an inherited form of the disease, and almost 10% are associated with highly penetrating hereditary mutations with well characterized clinical presentations. The aetiologies of the remaining 20% are not completely understood. A good understanding of the genetics of the various hereditary colorectal cancer syndromes is important to identify patients at risk, improve surveillance and prevention strategies, and develop better diagnostic and therapeutic approaches. This article reviews the most common hereditary syndromes, their genetics as well as the principle of their management.

Keywords: Hereditary colorectal cancer, genetic mutation, prevention.

Introduction

Les altérations génétiques jouent un rôle important dans le développement des cancers colorectaux. Dans la majorité des cas, ces mutations génétiques sont somatiques et n’ont aucune implication sur les générations futures. Approximativement 5 à 10% des cancers colorectaux sont associés à une mutation germinale qui confère une prédisposition héréditaire au cancer colorectal (CCR)^[1].

Ces syndromes de CCR héréditaires sont plus agressifs avec un plus mauvais pronostic puisqu’ils peuvent être associés à d’autres cancers. Le diagnostic précoce est un vrai challenge, vu l’absence de signes cliniques pathognomoniques et spécifiques de ces syndromes. La compréhension de leurs bases génétiques, bien qu’imparfaite a amélioré significativement les stratégies de dépistage et de prévention et améliorera sans doute les options thérapeutiques.

Les syndromes héréditaires de CCR peuvent être divisé en deux catégories en se basant sur la présence ou pas de polypes colorectaux. La présence de nombreux et multiples polypes définit les syndromes polyposiques, qui peuvent aussi être divisés en fonction des critères histologiques en polypose adénomateuse et hamartomateuse.

La polypose adénomateuse familiale (PAF) et le cancer colorectal héréditaire non polyposique (HNPCC) ou syndrome de Lynch sont les syndromes héréditaires les plus fréquents. D’autres sont plus rares comme le syndrome de polypose hamartomateuse (syndrome de Cowden, syndrome de Peutz-Jeghers et la polypose juvénile).

Le cancer colorectal héréditaire sans polypose

Le CCR héréditaire sans polypose, ou le syndrome de Lynch est la forme héréditaire la plus fréquente comptant près de 1 à 6% des CCR ^[2,3,4].

Ce syndrome est caractérisé par le risque d’association à d’autres cancers comme le cancer de l’endomètre, de l’ovaire, de l’estomac et du tractus génito-urinaire. L’hétérogénéité de ce syndrome complique les stratégies de diagnostic et de surveillance mais les avancées en recherche génétique ont amélioré l’identification des patients et leur prise en charge.

Il s’agit d’une maladie à transmission autosomique dominante associée à des mutations germinales des gènes MLH1 de réparation des mésappariements de l’ADN (MMR), MSH2, MSH6, PMS2 et EPCAM/TACSTD1. Ces altérations véhiculent une prédisposition à développer des tumeurs avec phénotype de l’instabilité des microsatellites de l’ADN (MSI) ^[5], qui correspond à la perte d’expression de la protéine MMR détecté par les techniques d’immunohistochimie (IHC)^[6].

Contrairement au profil des polypes dans les syndromes polyposiques, le syndrome de Lynch se caractérise par l’absence ou la présence d’un nombre modéré de polypes. Ces derniers sont difficiles à différencier à l’endoscopie des polypes sporadiques.

Les caractéristiques les plus frappantes du syndrome de Lynch, sont la survenue à un âge précoce. En effet, les patients avec syndrome de Lynch ont 80% de risque de développer un CCR avec un âge moyen de survenue de 44 ans, soit 20 ans plus tôt que pour le CCR sporadique ^[7]. Les tumeurs du CCR dans le syndrome de Lynch sont souvent multiples (soit synchrones dans 18% des cas ou métachrones dans 24%). Le siège est plus fréquemment proximal (70%), avec un aspect peu différencié, très riche en mucines avec un excès de lymphocytes infiltrant la tumeur ^[8]. Le statut MSI est retrouvé dans la majorité des tumeurs du syndrome de Lynch^[9].

Le cancer de l’endomètre représente la deuxième localisation la plus fréquente, 30 à 50% des femmes sont atteintes à l’âge de 70 ans ^[10]. Les patients ont aussi une prédisposition à développer à un âge précoce, un cancer de l’ovaire, de l’urètre, du rein, de l’estomac, du grêle et du carrefour hépatobiliaire ^[2].

Le diagnostic précoce des patients à risque de syndrome de Lynch est primordial, mais souvent pas simple. Avec l’amélioration de la compréhension et la caractérisation de l’hétérogénéité de ce syndrome, les critères diagnostiques continuent d’évoluer. Plusieurs outils sont disponibles pour faciliter le diagnostic du syndrome de Lynch, basés essentiellement sur l’analyse des antécédents personnels et surtout familiaux, mais aussi sur des tests tumoraux et génétiques. Les critères d’Amsterdam I ont été initialement développés à des fins de recherche pour permettre d’identifier les familles susceptibles d’avoir un syndrome de Lynch. Cependant plus de 50% des familles atteintes du syndrome de Lynch ne répondent pas à ces critères. Pour augmenter la sensibilité, les critères d’Amsterdam II et de Bethesda ont été développés (Tableau 1) ^[11].

Tableau 1 : Critères d’Amsterdam II et Bethesda ( Kory W. Jasperson , Theresa M. Tuohy, Deborah W. Neklason , Randall W. Burt: Gastroenterology, 2010 Jun; 138(6): 2044-2058)

Une des approches pour identifier les patients atteints du syndrome de Lynch, consiste à effectuer des tests génétiques, lorsque les individus répondent aux différents critères diagnostiques. Étant donné que les mutations germinales de hMLH1 et hMSH2 sont présentes dans la majorité des cas, les tests génétiques commencent généralement par l’analyse de ces gènes. Les limites de cette stratégie incluent des coûts élevés et une sensibilisé réduite.

Une deuxième approche pour identifier le syndrome de Lynch, consiste à effectuer des tests de tumeurs lorsque l’un des critères de Bethesda est présent. Plusieurs tests tumoraux existent, le plus utilisé est l’analyse du statut MSI et/ou immunohistochimies des tumeurs colorectales. Environ 90% des CCR associés au syndrome de Lynch auront un MSI-H, ce qui rend cette analyse très sensible. La spécificité est beaucoup plus faible ; vu qu’environ 15% des CCR sporadiques sont également MSI-H ^[11,12].

Les patients avec un diagnostic définitif ou même suspecté de syndrome de Lynch, doivent bénéficier d’une surveillance rapprochée dans le cadre du dépistage qui a démontré son efficacité. En effet, la surveillance rapprochée réduit l’incidence de CCR et de décès associés. Après un suivi médian de cinq ans chez 178 personnes atteintes de syndrome de Lynch, ceux ayant subi une coloscopie de dépistage d’une façon régulière avaient une incidence de CCR de 11%, et de mortalité associée de 2%, plus faible que ceux qui avaient refusé la surveillance ; 27% et 12% respectivement ^[13].

Les coloscopies à trois ans d’intervalle ont montré une diminution du risque de CCR de plus de 50% et la prévention des décès par CCR ^[14]. Cette réduction devrait être plus grande lorsque les intervalles de dépistage sont réduits à tous les un à deux ans. Enfin, il a été démontré que l’utilisation à long terme de l’aspirine diminue l’incidence des CCR dans le syndrome de Lynch et peut être recommandée dans un proche avenir ^[15].

Une coloscopie complète est recommandée tous les uns à deux années et doit être initiée entre de 20-25 ans. Une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale est recommandée dès l’apparition du CCR, avec surveillance rectale endoscopique d’une façon annuelle après chirurgie.

Le dépistage du cancer de l’endomètre, doit être aussi effectué d’une façon annuelle entre 25 et 30 ans souvent par échographie endo-vaginale et curetage biopsique, suivi d’une chirurgie prophylactique à l’âge de 40 ans ^[16]. Concernant les autres cancers, à ce jour, aucune stratégie de dépistage n’a prouvé son efficacité. Cependant, certains recommandent de faire des fibroscopies gastriques pour le dépistage du cancer de l’estomac ; échographie rénale pour le carcinome rénal, cytologie urinaire pour carcinome urothélial ^[17].

Polypose adenomateuse familiale

La polypose adénomateuse familiale (PAF) est le deuxième syndrome héréditaire de CCR le plus fréquent avec une prévalence de 1 pour 10.000 individus^[18]. Seulement 1% des CCR sont dus à une PAF, cette entité est en nette diminution, en rapport avec l’amélioration des mesures diagnostiques et de prévention.

La PAF est caractérisée par un mode de transmission autosomique dominant, avec une mutation germinale du gêne adenomatous polyposis coli (APC) qui est un gène suppresseur de tumeur.

Les caractéristiques de la PAF comprennent le développement de centaines, voire de milliers d’adénomes au début de l’adolescence, et la survenue de CCR est inévitable chez les patients non traités. En effet, 95% des patients développeront un CCR à l’âge de 50 ans. La PAF atténuée est une forme moins agressive et moins grave de la maladie, caractérisée par la présence d’un nombre moins important d’adénomes, ne dépassant pas une centaine, avec un risque moyen de 69% de survenue de CCR et à un âge plus avancé que la PAF ^[19]. La PAF, la PAF atténuée et le syndrome de Gardner résultent tous de mutations germinales de l’APC.

La polypose du tractus gastro-intestinal supérieur se produit fréquemment avec la PAF ou la PAF atténuée. Les polypes de siège gastrique sont présents chez près de 50% des patients, avec un risque de cancer gastrique d’environ 1% ^[20,21]. Des polypes adénomateux du duodénum sont observés chez 50% des patients, le cancer duodénal constitue la deuxième tumeur maligne la plus courante dans la PAF et PAF atténuée, avec un risque de 4 à 12% ^[22]. D’autres cancers peuvent survenir dans les PAF comme l’adénocarcinome ampullaire, mais aussi d’autres tumeurs bénignes comme les tumeurs desmoïdes, les ostéomes, des kystes épidermoïdes, des fibromes, des anomalies dentaires et des tumeurs cérébrales.

Les patients avec un diagnostic de PAF confirmé ou suspecté, doivent subir une surveillance régulière par coloscopie chaque 1 à 2 ans, à partir de l’âge de 10-12 ans. Une colo-protectomie totale prophylactique doit être réalisée dès que le nombre de polypes est supérieur à 20, avec une taille supérieure à 1 cm ou le diagnostic de CCR est établi. Si la colectomie n’est pas totale, une surveillance annuelle du rectum laissé en place doit être effectuée. Une surveillance endoscopique du tractus gastro-intestinal haut doit être réalisée et poursuivie même après colectomie.

Autres

La polypose adénomateuse associée à MUTYH (MAP) est caractérisée par plusieurs polypes colorectaux avec un mode de transmission autosomique récessif^[23]. Cliniquement elle peut ressembler à une PAF ou une PAF atténuée, avec un âge moyen d’apparition des polypes de 50 ans, avec souvent une centaine d’adénomes. La prise en charge est similaire à la PAF, avec colectomie et/ou surveillance endoscopique en fonction de la charge colorectale des polypes.

Les polyposes hamartomateuses sont un groupe hétérogène de syndrome de CCR héréditaire rare. Les plus importants sont le syndrome de Peutz-Jeghers (PJS) qui résulte d’une mutation du gène STK11, le syndrome de polypose juvénile (JPS) qui résulte d’une mutation du gène SMAD4 ou BMPR1A et le syndrome de Cowden résultant d’une mutation du gène PTEN ^[24]. Ces syndromes sont tous associés à un risque accru de CCR et d’autres tumeurs malignes ; avec un risque de survenue de cancers digestifs de 70% pour le PJS, et 60% pour le JPS. Les patients doivent être référés à des centres spécialisés, en raison de leur rareté et la complexité de leur prise en charge.

Conclusion

La recherche des formes héréditaires du CCR doit être incluse dans la pratique courante, une analyse détaillée de l’histoire familiale est une étape importante et fondamentale pour cette recherche. Il est non seulement important d’identifier les patients à haut risque de CCR et qui devrait recevoir des conseils génétiques, mais aussi d’identifier les patients à risque modéré qui devraient bénéficier d’un dépistage plus agressif. Des tests génétiques sont disponibles pour la plupart des syndromes héréditaires des CCR et doivent être utilisés pour confirmer le diagnostic. Bien que le risque de CCR soit augmenté dans tous ces syndromes, la plupart présentent un risque de développer un cancer extra-colique, ceci doit être pris en compte pour déterminer les stratégies de prise en charge.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Dépistage et prévention du cancer colorectal

Le cancer colorectal constitue un problème important de santé publique de par sa fréquence et sa mortalité. Les connaissances sur les facteurs de risque et l’histoire naturelle ont connu des progrès considérables ainsi que le développement de nouveaux moyens de dépistage et de traitement

Smail ⁽¹⁾, M.K. Guerchani ⁽¹⁾, M. Oukkal ⁽²⁾

⁽¹⁾Service d’Épidémiologie et de Médecine Préventive, CHU Mustapha Bacha, Alger.

⁽²⁾Service Oncologie, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger

Date de soumission : 08 Février 2020.

Résumé : Le cancer colorectal constitue un problème important de santé publique de par sa fréquence et sa mortalité. Les connaissances sur les facteurs de risque et l’histoire naturelle ont connu des progrès considérables ainsi que le développement de nouveaux moyens de dépistage et de traitement qui vont certainement contribuer à baisser à l’avenir, son taux de mortalité. Cet article fait le point sur les récentes avancées et fait état de la situation du dépistage et de la prévention du cancer colorectal dans le monde et en Algérie.

Mots-clés : Cancer colorectal, prévention primaire et secondaire, mode de vie sain, comportement de réduction des risques, dépistage.

Abstract: Colorectal cancer is an important public health problem because of its frequency and mortality. Knowledge of risk factors and natural history has advanced considerably, as well as the development of new means of screening and treatment that will certainly contribute to lowering its mortality rate in the future. This article takes stock of recent advances and reviews the situation of colorectal cancer screening and prevention in the world and in Algeria.

Keywords: Colorectal cancer, primary and secondary prevention, healthy lifestyle, risk reduction behaviour, screening.

Introduction

Le cancer colorectal constitue une cause importante de la charge de morbidité et de mortalité mondiale et en Algérie (Tableau 1) (1).

En Algérie, les taux standardisés à l’âge, de l’’incidence et de la mortalité étaient respectivement de 13,9 et de 7,5 pour 100.000 personnes-année (2), avec une augmentation relative de 25,7% entre 1990 et 2017 (3). 25% des cancers coliques sont découvert au stade de métastase (4).

La survie du cancer colorectal dépend fortement du stade du diagnostic. La survie relative à 5 ans aux États-Unis est de 64,4%. Elle est de 89,9% pour les stades localisés et seulement de 14,2% pour les stades avancés métastatique (5). Cependant au stade initial, le cancer colorectal est rarement symptomatique en dehors de la présence de rectorragies, d’une anémie ferriprive, voire de signes fonctionnels aspécifiques tels que des douleurs abdominales, une modification du transit abdominal ou l’amaigrissement et passe donc facilement inaperçu (6).

La plupart des cancers colorectaux (95%) résultent d’adénomes sporadiques et de la transformation maligne d’un polype adénomateux bénin (7). On considère que la durée de la séquence « adénome – carcinome » est en moyenne de 10 à 15 ans voir 20 ans (6,8). L’identification et l’exérèse des adénomes permet de prévenir la survenue de cancer (9,10,11).

À l’heure actuelle, deux grandes stratégies de prévention du cancer colorectal sont en action : la prévention primaire, qui touche les facteurs de risque, et la prévention secondaire, qui vise la détection précoce des lésions pré-néoplasiques ou néoplasiques, dans les populations à risque moyen ou accru, principalement en raison de l’âge, des syndromes héréditaires de cancer colorectal ou des maladies inflammatoires de l’intestin (12,13).

Tableau 1. Estimation de la charge de la morbidité et de la mortalité du cancer colorectal dans le monde et en Algérie en 2017

Lutte contre les facteurs de risque modifiables

Outre certains facteurs de risque non modifiables tels que le sexe, l’âge, les antécédents familiaux et la prédisposition génétique, le rôle dans la survenue du cancer colorectal de certains facteurs exogènes potentiellement modifiables qui sont associés à un risque accru ou réduit, a été suggéré par les études épidémiologiques et expérimentales (14). Les principaux sont les habitudes alimentaires, la consommation d’alcool, le tabagisme et la sédentarité (Tableau 2).

La prévention primaire est le seul principe d’intervention qui peut entrainer un meilleur état de santé de la population, sans aucun inconvénient ni effet secondaire significatif et réduit le fardeau de la maladie sans avoir recours à des services cliniques. À ce titre, la communauté scientifique reconnaît qu’avant d’établir un programme populationnel de dépistage, toutes les mesures de prévention primaire efficaces pour contrer le développement du cancer colorectal devraient être mises en place (15).

On estime en théorie qu’au moins 70% des cas de cancers colorectaux peuvent être évités par des changements des habitudes de vie et alimentaires (16).

Il existe de bonnes preuves que la supplémentation en calcium, la consommation modérée de produits laitiers, la réduction de la consommation de viande rouge, l’augmentation de l’activité physique, la diminution de l’indice de masse corporelle et l’utilisation de statines diminuent le risque de cancer colorectal et de polypes adénomateux (17). L’aspirine, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 et l’hormonothérapie diminuent le risque de cancer colorectal et de polypes adénomateux, mais leurs effets secondaires limitent leur utilité (17). Bien qu’une consommation accrue d’alcool et de tabac, soit associée à un risque accru de cancer colorectal, il n’existe aucune preuve directe que la réduction de la consommation d’alcool ou l’arrêt du tabac diminuent le risque (17).

Ainsi, d’un point de vue pratique, des recommandations devraient être données à l’ensemble de la population, afin d’encourager un mode de vie sain. À l’heure actuelle, les recommandations “phares” pour le cancer colorectal sont les suivantes : avoir un poids normal, être physiquement actif dans le cadre de la vie quotidienne, manger principalement des aliments d’origine végétale (en particulier des aliments contenant des fibres alimentaires), limiter la consommation de viande rouge et éviter la viande transformée, et limiter les boissons alcoolisées (18).

Plus de 100 pays ont élaboré ou élaborent actuellement des directives alimentaires (19). La plupart des pays d’Asie et du Pacifique, d’Europe, d’Amérique du Nord, d’Amérique latine et des Caraïbes disposent de lignes directrices nationales en matière d’alimentation. Des lignes directrices diététiques basées sur l’alimentation ont également été élaborées dans quelques pays d’Afrique et du Proche-Orient (19).

Tableau 2. Facteurs de risqué modifiable du cancer colorectal (14)

Dépistage du cancer colorectal

L’Organisation Mondiale de la Santé a donné la définition suivante : « Le dépistage consiste à identifier présomptivement à l’aide de tests, d’examens ou d’autres techniques susceptibles d’une application rapide les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçues. Les tests de dépistage doivent permettre de faire le départ entre les personnes apparemment en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d’une maladie donnée, et celles qui en sont probablement exemptes. Ils n’ont pas pour objet de poser un diagnostic. Les personnes pour lesquelles les résultats sont positifs ou douteux doivent être envoyées à leur médecin pour diagnostic et, si besoin est, traitement. » (20).

En raison de sa relative fréquence, l’existence de lésions au stade précoce détectable et d’évolution lente, la disponibilité de test performant et efficace, et de la bonne survie associée au diagnostic à un stade précoce des adénocarcinomes, le cancer colorectal est une pathologie pour laquelle le dépistage peut être envisagé (21). Les bénéfices potentiels liés au dépistage seraient la réduction de l’incidence et de la mortalité de la maladie grâce à la détection et l’ablation des lésions cancéreuses ou précancéreuse, et la diminution des interventions chirurgicales invasives pour le traitement des cancers (22).

Une revue de la littérature conclue qu’il existe des preuves suffisantes que le dépistage diminue la mortalité spécifique au cancer colorectal, et que les avantages l’emportent sur les inconvénients (23).

Quatre paramètres peuvent influencer l’efficacité de ce dépistage : la sensibilité du test de dépistage utilisé, le taux de participation, l’intervalle de temps entre deux réalisations de test, et l’efficacité du traitement à un stade précoce (24).

Par ailleurs la mise en œuvre d’un programme de dépistage du cancer colorectal est complexe à cause de ses options multiples. Il requiert du patient un effort considérable (analyse de sang occulte dans les selles, préparation à la colonoscopie) il demande aussi une sédation et des personnels de santé compétents (colonoscopie) (25).

La faisabilité est tributaire de la capacité du système de santé à fournir les services cliniques de bonne qualité, en nombre suffisant et dans des délais prescrits. Cette capacité dépend des moyens financiers disponibles, mais surtout de la disponibilité des ressources humaines spécialisées, essentiellement en coloscopie et en anatomo-pathologie (15).

Le dépistage produit un accroissement transitoire des cas de cancer, dû à la détection des cas prévalents qui impacteront les services de soins. Cependant, à long terme, la diminution du nombre de cancers diagnostiqués au stade avancé, au profit des stades précoces, devrait nécessiter moins de ressources d’oncologie clinique pour le cancer colorectal. Le démarrage graduel d’un programme est la seule façon de maintenir l’accessibilité aux soins. Le dépistage induira néanmoins une activité à visée thérapeutique (excision des polypes) supplémentaire (15).

Une évaluation a priori est nécessaire. Elle permet de déterminer la population cible, sa taille et les moyens nécessaires, et de vérifier l’existence de solides preuves scientifiques que les effets négatifs seront minimisés et contrôlés, que les bénéfices qu’en retireront les participants seront supérieurs aux inconvénients, et enfin que l’intervention sera efficiente et ne nuira pas à l’offre de service dans d’autres secteurs de la lutte contre le cancer et des services de soins en général (15,26).

La pertinence du programme de dépistage est jugée au travers d’une liste de critères en rapport avec les qualités du test de dépistage utilisé, le diagnostic, le traitement, ainsi que l’efficacité et la sécurité, les implications économiques, l’organisation et l’évaluation du dépistage (27,26).

La simulation par modélisation informatique, en intégrant plusieurs scénarios relatifs aux caractéristiques de la population, de l’histoire naturelle et du dépistage, permet de prévoir les résultats des politiques de dépistage colorectal (6,8,28).

Une fois qu’un programme de dépistage organisé a été mis en œuvre, son évaluation sur une base continue et périodique à l’aide d’indicateurs clés (Tableau 3) est un facteur essentiel pour garantir que le programme répond aux standards requis (27).

Tableau 3 : Les indicateurs de suivi d’un programme de dépistage du cancer colorectal (15, 35)

Situation du dépistage du cancer colorectal dans le monde et en Algérie

Il existe deux modèles d’organisation des programmes publiques de dépistage (29) :

Le dépistage organisé au niveau de la population, défini comme celui qui fonctionne au niveau national ou régional, avec une politique explicite, une équipe responsable de l’organisation, de l’invitation et des soins de santé, du suivi des résultats et de l’assurance qualité.
Le dépistage opportuniste structuré, basé sur un modèle de praticien, piloté par des lignes directrices professionnelles, et soutenu par une politique officielle de telle sorte qu’il vise à atteindre une couverture étendue de la population cible.

En 2018, en comptaient plus de 58 pays qui disposaient d’un programme de dépistage (29). La plupart des pays ont des taux d’incidence supérieur à 20 pour 100.000 personnes-année (29,30).

Les tests de dépistage utilisés peuvent être répartis en 2 familles et 8 catégories (Tableau 4). A l’intérieur de ces catégories, de multiples marques de matériel sont disponibles (7) :

Les examens de visualisation directs : explorations endoscopiques, (vidéo) coloscopie, recto-sigmoïdoscopie flexible
Tests d’imagerie : coloscopie virtuelle, capsule colique.
Les tests indirects qui exigent le recours à une confirmation par des examens endoscopiques en cas de résultats positifs.
Tests fécaux qui recherchent la présence de saignements occultes dans les selles (tests au gaïac, tests immunologiques) ou une altération de l’ADN dans la séquence adénome-carcinome,
Tests sanguins de détection d’ADN tumoral libre extracellulaire.

Tableau 4 : Avantages et inconvénients des différents tests de dépistage du cancer colorectal (7,23, 36,37,38)

Afin de pouvoir gérer la charge de travail résultant de la coloscopie en garantissant l’équité, et la qualité de l’examen de nombreux pays ont limité leurs programmes. Il existe ainsi une hétérogénéité des modalités et des approches utilisées (Tableau 5) (7,29,30).

Les taux de participation bas restent une préoccupation pour tous les pays (29,30,31).

En Algérie, le dépistage du cancer colorectal est un sujet à controverse (32). Toutefois, des études pilotes sont en cours dans trois wilayas : Bejaïa, Annaba, Batna (33).

Tableau 5 : Diversité dans le monde des approches déterminées par l’environnement des soins de santé (29,30)

Dans la wilaya de Bejaïa (33,34), le taux de participation était de 26% et le taux de colonoscopie était de 98% en cas de test positif. Les investigateurs concluent à la faisabilité de l’extension du dépistage organisé du cancer colorectal par les services de santé existants en Algérie. Cependant ils soulignent un taux de faux positif et des difficultés d’accès aux personnes vivant dans les zones d’étude en raison de l’absence d’un système de registre valide.

Conclusion

La prévention du cancer colorectal doit intégrer l’ensemble de l’arsenal disponible qui est la prévention primaire, le dépistage, les traitements et les soins palliatifs. La place de chacun doit être équilibrée en fonction de l’avancement des connaissances et des progrès cliniques.

Il est avant tout primordial de renforcer la promotion d’une alimentation saine et équilibrée, de l’activité sportive, la réduction de la consommation d’alcool et du tabagisme non seulement dans le cadre de la lutte contre le cancer colorectal mais aussi dans le cadre plus général de la lutte contre les maladies non transmissibles telles que les maladies cardiovasculaires, l’obésité, le diabète.

Le dépistage du cancer colorectal est une démarche de santé publique qui s’adresse à une grande population, et qui engage la responsabilité des pouvoirs publics ; et c’est à leur seule initiative que peut s’organiser une telle démarche.

Les progrès thérapeutiques font, par ailleurs, régulièrement augmenter la survie et l’espoir de guérison chez les personnes atteintes de cancers cliniquement diagnostiqués. La mise à niveau des traitements et des soins palliatifs est aussi un élément important de la prévention et il faudrait en tenir compte.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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