Traitement chirurgical des déformations des membres après un AVC. Indications et revue des techniques

Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs.

A. Barber, Chirurgie de la main, Chirurgie Neuro Orthopédique, Hôpital Européen Marseille

Date de soumission : 24 Décembre 2020

Résumé : Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs. En plus des traitements classiques (toxine botulique, rééducation) des techniques chirurgicales de moins en moins invasives doivent être proposées aux patients pour améliorer leur quotidien, leur confort ou celui des soignants. Celles-ci sont brièvement exposées dans leur principe.

Mots clés : Reflexe myotatique, spasticité, toxine botulique, neurotomie, ténotomie, ténodèse.

Abstract: Damage to the central nervous system alter the musculoskeletal functions. This alteration is not only manifested by paralysis but also by muscular imbalances, which cause deformities, pain and stiffness. In addition to traditional treatments (botulinum toxin, rehabilitation), less invasive surgical techniques should be proposed to patients to improve their daily life, their comfort or that of their caregivers. These are briefly explained in principle.

Key words: Myotatic reflex, spasticity, botulinum toxin, neurotomy, tenotomy, tenodesis

Introduction

Les lésions cérébrales, ischémiques, hémorragiques, traumatiques ou dégénératives (comme la sclérose en plaques) entrainent des déficits qui vont toucher toutes les fonctions essentielles.

Lors des lésions localisées aux aires cérébrales responsables de la motricité, les patients vont perdre totalement ou partiellement l’usage de la moitié du corps opposée à la lésion : on parle d’hémiplégie.

When injuries are located on motor areas, the patient will lose motor control of half of is body : we are talking about hemiplagia

Ces lésions partielles, imprévisibles sur le bilan initial, vont entrainer, non seulement une paralysie musculaire, mais également des contractions incontrôlées et des déformations des membres.

La marche, l’usage de la main, vont être altérées, parfois de manière douloureuse.

Si, dans le contexte de lésions cérébrales, il est presque impossible de rétablir la commande d’un muscle paralysé, la modification des contractions musculaires et le traitement de la déformation des membres peuvent permettre l’utilisation d’un membre partiellement lésé.

Des techniques chirurgicales mini-invasives ont été développées, en complément de la rééducation, afin d’aider à la récupération de l’usage partiel, ou complet, de l’articulation, ou du membre lésé.

Contrôle cérébral et réflexe myotatique

Les chaines musculaires se contractent ou se détendent via un arc reflexe à chaque étage de la moelle épinière. Cette contraction reflexe myotatique va être actionnée par l’étirement du muscle et concerner des muscles antagonistes dans la mobilisation d’une articulation.

Cette compétition réflexe est normalement contrôlée par le cerveau via la moelle épinière.

Dans l’interruption de ce contrôle (lésions cérébrales), des déséquilibres vont apparaitre, entrainant une contraction permanente d’un ou plusieurs muscles, limitant la mobilité articulaire. Ce sont les muscles les plus puissants qui généralement prennent l’ascendant (exemple de l’articulation du coude : figure N°1)

Figure 1 : Dans l’équilibre du coude, les muscles fléchisseurs plus puissants que les extenseurs vont entrainer une position fixée en flexion.

Si cette contraction perdure, le muscle va perdre sa capacité d’extension et une rétraction va apparaitre, bloquant la mobilité articulaire, même passive (schéma n°2)

Flexion irréductible des deux coudes

Analyse des déformations

Dans l’examen clinique, il est fondamental de chercher à séparer les différentes composantes de la déformation afin de pouvoir cibler au mieux la thérapeutique, la plus appropriée.

Quels sont les muscles dont la commande est volontaire ? bien synchronisée ? on analyse la mobilité active. Quels muscles sont paralysés et relâchés ? C’est la paralysie flasque. Quels muscles sont contractés en permanence et cèdent par à-coups ? C’est la spasticité. Quels sont les muscles rétractés ? Les articulations sont-elles enraidies ? Un même muscle peut être à la fois partiellement paralysé, spastique et rétracté….

Pour séparer ces différentes composantes, en plus de l’examen clinique, on utilise volontiers des anesthésies locales, afin de paralyser momentanément un muscle en vue de tester sa souplesse et la souplesse articulaire. On peut injecter, de la toxinique botulique pour entrainer un relâchement musculaire persistant plusieurs mois.

Cette phase peut être suffisante, mais aussi considérée comme un test prolongé de ce qui peut être offert de manière définitive par un geste chirurgical.

Correction chirurgicale des déformations

L’objectif va être de modifier les tractions musculaires déformant l’articulation en tachant de conserver la capacité fonctionnelle des muscles encore actifs. Pour ce faire, on peut utiliser plusieurs techniques :

Nous pouvons affaiblir un muscle, s’il n’est pas rétracté, en le paralysant : c’est une section nerveuse ou neurotomie.

Si le muscle est rétracté il faut allonger le tendon ou complètement le sectionner : c’est une ténotomie.

On peut également déplacer l’insertion d’un tendon pour en changer l’action déformante, c’est un transfert tendineux.

La stabilisation d’une articulation peut nécessiter l’utilisation d’un système de « frein » pour limiter un mouvement, par exemple la flexion du poignet : c’est une ténodèse.

Chez l’adulte cérébrolésé, au niveau des membres l’atteinte articulaire est rare, les gestes de chirurgie osseuse sont donc exceptionnels.

Les neurotomies

La section du nerf va se faire par un abord direct. On va par exemple paralyser partiellement les fléchisseurs du coude pour aider son extension.

On peut être amené à réaliser une lésion chimique du nerf lorsque celui-ci est difficile d’accès en injectant de l’alcool.

Les ténotomies

On peut décoller les muscles de leur insertion osseuse mais la technique la plus utile est d’allonger les tendons dans leur gaine à l’aide d’aiguilles tranchantes à travers la peau.

Ces ténotomies sont faites après palpation du tendon (figure 6 et 7) ou sous contrôle échographique (figure 8)

Figure 06

Figure 07

Figure 08

Les ténodèses

Pour empêcher une déformation gênante de se reproduire, en l’absence de muscle capable de corriger cette déformation, on va implanter un tendon artificiel inextensible qui va la limiter.

Lors de déformation fixée du poignet (figure 9) on va allonger les fléchisseurs des doigts et tendre entre le carpe et le radius plusieurs bandelettes synthétiques qui vont empêcher la flexion du poignet (figure 10).

Cette bandelette synthétique inextensible est passée dans le trajet des tendons extenseurs (figure 10). Elle permet de garder le poignet dans une position neutre même en l’absence de fonction. Grace a quelques mini-incisions, on arrive à retrouver un aspect proche de celui d’une main normale.

Figure 10 : Vue du trajet des bandelettes sous le ligament annulaire dorsal (Pièce anatomique)

Conclusion

Les patients cérébrolésés nécessitent dans leur prise en charge précoce une orientation multidisciplinaire. Les outils thérapeutiques sont nombreux et la place d’une intervention chirurgicale neuro orthopédique doit être estimée en fonction d’un objectif toujours précis et partagé. Celui-ci peut être fonctionnel, cosmétique, de nursing, antalgique.

L’évolution des techniques, de moins en moins agressives, permet de proposer ces interventions à un nombre croissant de patients. L’information des différents soignants encore insuffisante, est essentielle pour la mise en place de ces interventions, chacun devant valider ce choix thérapeutique en fonction de l’objectif défini.

Il s’agira de retrouver une préhension, ou simplement de faciliter l’habillage, de pouvoir faire quelques pas pieds nus, de ne plus porter de chaussures orthopédiques etc.

Chaque patient est différent, ce qui rend les choix thérapeutiques difficiles … mais précieux.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

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Botte MJ, Waters RL, Keenan MA, Jordan C, Garland DE; Orthopaedic management of the stroke patient: Orthop Rev (1988) 27
Denormandie P, Decq C et Al: traitement chirurgical du pied spastique chez l’adulte: point de vue du neuro chirurgien et du chirurgien orthopédiste. Actes des 9èmes entretiens de l’institut Garches 1996 p76-93
Gatin L, Schnitzler A, Calé F, Genet F, Denormandie P: soft tissue surgery for adults with non-functional, spastic hands following central nervous system lesions: a retrospective study; J Hand Surg Am 42 2017
Guillaumat M., Le Mouel MA: la chirurgie orthopédique des membres inférieurs chez le paraplégique adulte; Cahiers d’enseignement de la Sofcot 2001
Gschwind C, Tonkin M. Surgery of cerebralpalsy J. Hand Surg 1992 17B
Pellas F, Laffont I et al: Neuro orthopédie des membres après cérébro-lésion grave. Elsevier Masson 2009
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Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Grosseries O: Spasticity after stroke: physiology, assesment and treatment: Brain Inj 2013 ;27 1093-1105
Zancolli EA, Goldner LJ, Swanson AB Surgery of plastic hand in cerebral palsy: report of the Committee on Spastic Hand Evaluation J Hand Surg 1983 8A ,766-72

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Opération de Sauvé-Kapandji, Intervention de sauvetage d’un cal vicieux du radius distal. Cas clinique.

L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal.

M. YAKOUBI, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,

EHS Abdelkader Boukhroufa, Ben Aknoun, Alger

Date de soumission : 04 Août 2020

Résumé : L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal. Dans les cals vicieux de l’extrémité distale du radius, la dislocation de l’articulation RUD, avec inversion de l’indice radio-ulnaire distal oblige donc à réaliser une arthrodèse de la tête ulnaire en bonne place, après l’avoir repositionnée dans la cavité sigmoïde du radius. La rééducation étant entreprise immédiatement, l’amplitude normale de pronosupination est retrouvée en trois à six semaines, ainsi que l’indolence. Nous l’avons utilisée chez un patient de 37 ans ayant des séquelles de traumatisme du poignet dont le but était d’évaluer les résultats obtenus au dernier recul de 18 mois.

Mots-Clés : Prono-supination, radio-ulnaire distale, cals vicieux du radius distal.

Abstract: The Sauvé-Kapandji operation (1), was described in 1936, which consists of arthrodesis of the distal radio-ulnar joint (RUJ) associated with an intentional pseudarthrosis of the distal end of the ulna, keeps everything its interest in post-traumatic indications at the origin of pronosupination disorders by vicious callus of the distal radius. In the vicious calluses of the distal end of the radius, the dislocation of the RUD joint, with inversion of the distal radio-ulnar index therefore obliges to perform arthrodesis of the ulnar head in the right place, after having repositioned it in the sigmoid cavity of the radius. Rehabilitation being undertaken immediately, the normal amplitude of pronosupination is found in three to six weeks, as well as indolence. We used it in a 37-year-old patient with sequelae of trauma to the wrist, the aim of which was to evaluate the results obtained at the last 18 months follow-up.

Key-Words: Pronosupination, Distal radioulnar, Distal radius callus vicious.

Introduction

La consolidation vicieuse reste de loin la complication la plus fréquente des fractures du radius distal. Les déformations qui s’observent sont dans les trois plans de l’espace (bascule, translation, raccourcissement et rotation axiale). Les conséquences fonctionnelles sont liées au retentissement sur les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale, ainsi que sur le carpe. La tolérance clinique est variable selon les sujets (absence de parallélisme anatomo-clinique).

Observation

Patient de 37 ans. Soudeur de profession. Présente des séquelles d’un ancien traumatisme du poignet droit datant de 3 ans, traité dans un autre centre orthopédiquement et qui a consisté en une réduction par manœuvres externes suivie d’une immobilisation plâtrée (BABP), à l’origine d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius.

En consultation, le patient se plaignait de douleurs localisées au niveau de l’articulation du poignet et aussi du côté ulnaire, elles étaient de type mécanique. Ces douleurs augmentent aux mouvements, surtout lors de la pronosupination, dans les mouvements d’inclinaison et lors des efforts de soulèvement. Il y a une diminution significative de la pronosupination. La pronation était de 25°, la supination de 15°. La flexion du poignet était de 50°. L’extension était de 35°. La force de serrage était à 50% comparativement au côté sain. Radiologiquement il y avait la présence d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius associant une bascule postérieure, un raccourcissement important du radius avec inversion de l’indice RUD = -8 mm (Figure 1).

L’intervention a été réalisée sous anesthésie locorégionale après la mise en place d’un garrot pneumatique. L’incision longitudinale était en regard du bord médial de l’ulna distale. Une fois cette dernière est exposée on récline les tendons des muscles fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe. Le premier temps opératoire consistait à repérer la zone d’ostéotomie. Elle a été réalisée à 2 cm de la pointe de la styloïde ulnaire et qui contenait la résection d’un cylindre osseux métaphysaire ulnaire de 1,5 cm.

En deuxième étape a consisté en la prise de l’extrémité distale de l’ulna par une pince à champs, permettant l’exposition des surfaces articulaires qui ont été avivées à la curette.

L’extrémité distale de l’ulna était fixée temporairement au radius par une broche transversale de Kirchner. La valeur de l’index radio-ulnaire était alors contrôlée sous amplificateur de brillance. Le positionnement de l’extrémité distale de l’ulna a restitué un index nul afin de préserver l’équilibre de l’articulation radio-carpienne. En fin d’intervention la stabilisation était maintenue par l’association de deux vis pour une meilleure compression et une bonne prise. Pour pérenniser la pseudarthrose intentionnelle la partie distale du muscle carré pronateur a été interposée entre les fragments ulnaires (Figure 2 et 3). Dans la période postopératoire le poignet était immobilisé dans une attelle plâtrée pour une durée moyenne de 4 semaines. Après cette période d’immobilisation, l’auto rééducation avait été encouragée en plus des séances de kinésithérapie en milieu hospitalier.

L’évaluation de notre cas a été réalisée avec un recul de 18 mois. Elle était basée sur des critères cliniques et radiologiques avec notification d’éventuelles complications.

De point de vue clinique, la douleur a quasiment disparu avec persistance de quelques douleurs occasionnelles aux mouvements contrariés en supination. La pronation était de 80°. La supination est passée à 70° (Figure 4). La flexion était à 60°. L’extension était de 65°. La force de serrage a été satisfaisante à 80% comparativement au côté opposé. Le patient a réintégré son poste de travail. antérieur.

Radiologiquement, la consolidation de l’arthrodèse RUD a été obtenue dans un délai de 12 semaines (Figure 5).

Nous déplorons chez notre patient une instabilité clinique du moignon proximal de l’ulna, elle était indolore ainsi que quelques ossifications secondaires au niveau du foyer de pseudarthrose intentionnelle sans conséquences.

Discussion

Les lésions dégénératives post-traumatiques de l’articulation RUD surtout celles consécutives à des fractures de l’extrémité distale du radius sont de plus en plus fréquentes (2). Elles sont responsables d’une symptomatologie douloureuse du poignet. Elles limitent la fonction de l’axe antébrachial avec l’atteinte de la pronosupination et ainsi que la force de préhension.

L’intervention de Sauvé-Kapandji (SK) permet de conserver la tête de l’ulna qui stabilise le poignet contrairement à la technique de Darrach-Moore (3) qui la sacrifie, sachant que cette dernière fait gagner beaucoup de pronosupination et peu ou pas de flexion-extension.

De manière générale, dans la littérature abondante, les auteurs qui ont opté pour la technique de SK ont rapporté des résultats satisfaisants en termes d’indolence, de force de serrage, de la récupération de la mobilité notamment la pronosupination (4,5).

L’indolence obtenue a permis l’amélioration de la flexion-extension du poignet ainsi que la force de serrage. Les bons résultats sur la pronosupination sont expliqués en plus de la création d’une pseudarthrose intentionnelle où se réalise désormais la rotation du radius, mais également par le fait que la conservation de la tête ulnaire permet de maintenir en place le complexe fibrocartilagineux du ligament triangulaire (6). Ceci favoriserait une meilleure transmission physiologique des forces du bras à l’avant-bras. La rééducation est un temps capital, elle va porter sur la récupération d’amplitudes articulaires fonctionnelles (particulièrement de pronation et supination), sur l’assouplissement des plans cutanés au niveau des cicatrices pour lutter contre la fibrose de la consolidation, et la lutte contre l’amyotrophie de l’avant-bras, notamment par la stabilisation active du poignet par un travail isométrique progressif.

Conclusion

La technique de Sauvé-Kapandji par son efficacité a permis à notre jeune patient de le soulager de sa douleur, de renforcer la mobilité de son poignet et de récupérer une bonne force de préhension, ce qui lui a permis de retrouver son travail et son milieu social dans de meilleures conditions.

Figure 1 : Radiographie du poignet (Face et profil) montrant un cal vicieux de l’extrémité distale du radius.

Figure 2 : Technique opératoire : les gestes réalisés en schéma.

Figure 3 : Contrôle radiologique post-opératoire.

Figure 4 : Aspects cliniques à 6 mois de recul.

Figure 5 : Aspects radiologiques à 6 mois de recul.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

Sauvé L, Kapandji M. Une nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l’extrémité cubitale inférieure. J Chir1936;47: 589-94.
Mansat P. Traitement des fractures anciennes de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie Traumatologie, 44-346, 2006.Darrach W (1912). Anterior dislocation of the head of the ulna. Ann Surg 56: 802.
Jacobsen TW, Leicht P. The Sauvé-Kapandji procedure for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 2004;70:226-30.
Zachee B, De Smet L, Roosen P, Fabry G. The Sauvé-Kapandji procedure for non-rheumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 1994;60:225-30.
Chu PJ, Lee HM, Hung ST, Shih JT. Stabilization of the proximal ulnar stump after the Darrach or Sauvé-Kapandji procedure by using the extensor carpi ulnaris tendon. Hand 2008; 3: 346-51.

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Mise au point sur le syndrome de l’espace quadrilatère en 2021.

Les pathologies du nerf axillaire sont rares mais invalidantes. Les trois principales causes de compressions sont le syndrome du quadrilatère chez les jeunes sportifs, la compression par un ostéophyte inférieur dans l’arthrose débutante et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps. Le nerf axillaire présente des niveaux de divisions très variables, ce qui explique les tableaux incomplets. .

T. Gregory, F. Borrel, C Dacheux,

1. Hôpital Avicenne, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France ; 2. Équipe Projet MOVEO, La MSN, University Sorbonne-Paris-Nord, France

Date de soumission : 17 Janvier 2021

Résumé : Les pathologies du nerf axillaire sont rares mais invalidantes. Les trois principales causes de compressions sont le syndrome du quadrilatère chez les jeunes sportifs, la compression par un ostéophyte inférieur dans l’arthrose débutante et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps. Le nerf axillaire présente des niveaux de divisions très variables, ce qui explique les tableaux incomplets. Le diagnostic est surtout clinique bien que les symptômes soient intermittents et pourra être aidé d’une radiographie, d’une IRM et d’un électromyogramme, ainsi que d’une infiltration test. Le traitement est d’abord médical et repose sur une infiltration et du repos sportif. Le traitement chirurgical sera indiqué en cas d’échec ou de lésion compressive. La méthode de référence repose sur la neurolyse à ciel ouvert par voie postérieure, mais celle-ci est invasive. La neurolyse arthroscopique a récemment été proposée. Elle permet une neurolyse qui semble potentiellement plus efficace qu’à ciel ouvert, car elle est ciblée sur la zone de compression et permet de réaliser des gestes complémentaires comme une ostéophytectomie ou une résection partielle du triceps. L’arthroscopie ne semble pas majorer le risque de lésion iatrogène. Les compressions du nerf axillaire dans l’espace quadrilatère sont une pathologie encore trop méconnue. La neurolyse arthroscopique parait être une technique moderne, efficace et peu risquée en cas d’échec du traitement médical.

Mots clés : Neurolyse nerf axillaire, syndrome de l’espace quadrilatère, teres minor, compression nerveuse.

Abstract: Pathologies of the axillary nerve are rare but disabling. The three main causes of compression are quadrilateral syndrome in young athletes, compression by an inferior osteophyte in early osteoarthritis and isolated amyotrophy of the teres minor secondary to hypertrophy of the triceps. The axillary nerve presents very variable levels of divisions, which explains the incomplete tables. Diagnosis is mostly clinical although symptoms are intermittent and may be assisted by an X-ray, MRI and electromyogram, as well as an infiltration test. Treatment is primarily medical and is based on infiltration and sports rest. Surgical treatment will be indicated in the event of failure or compressive injury. The reference method is based on open neurolysis by the posterior route, but this is invasive. Arthroscopic neurolysis has recently been proposed. It allows neurolysis that seems potentially more effective than open, because it is targeted to the compression zone and allows additional procedures such as osteophytectomy or partial resection of the triceps. Arthroscopy does not appear to increase the risk of iatrogenic injury. Compressions of the axillary nerve in the quadrilateral space are still too little understood. Arthroscopic neurolysis appears to be a modern, effective and low-risk technique in the event of medical treatment failure.

Keywords: Axillary nerve neurolysis, quadrilateral space syndrome, teres minor, nerve compression.

Introduction

Le syndrome de l’espace quadrilatère a été décrit en 1983 par Cahill et Palmer comme une compression de l’artère circonflexe postérieure et du nerf axillaire ou de ses branches dans l’espace quadrilatère ou trou carré de Velpeau entrainant une pathologie du Teres minor et du deltoïde.[1–5]

Anatomie

Situé à la partie inférieure et postérieure de l’épaule, l’espace quadrilatère est délimité en haut par la capsule articulaire de l’articulation gléno-humérale et le teres minor, en bas par le latissimus dorsi et le teres major, latéralement par le col chirurgical de l’humérus et médialement par le chef long du triceps brachial. L’artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire ou ses branches le traversent d’avant en arrière pour gagner la partie postérieure de l’épaule à travers cet espace mesurant environ 2,5 cm de côté pour 1,5 cm de profondeur [1-12].

Le nerf axillaire prend son origine au niveau du faisceau postérieur du plexus brachial, issu des racines C5 et C6. Il chemine d’abord en avant du muscle subscapulaire, en bas et en dehors pour rejoindre l’artère circonflexe postérieure sous le bord inférieur du muscle subscapulaire. Il passe en moyenne 7,7 mm sous le bord inférieur du subscapulaire, mais peut traverser sa partie musculaire à son 1/3 inférieur [13]. Il traverse ensuite l’espace quadrilatère sous la capsule gléno-humérale, en position plus médiale et superficielle que l’artère circonflexe postérieure. Il se divise selon une segmentation très variable, avant d’innerver le teres minor par sa branche postérieure, le moignon de l’épaule par sa branche moyenne et les 3 chefs du deltoïde par ses branches antérieures [1–16].

En position neutre la distance entre le nerf et le pôle inférieur de la glène à 6 h ± 30 minutes est de 10 à 25 mm. Cette distance est cependant variable puisqu’elle est majorée en abduction et rotation neutre ou externe et plus faible en extension et rotation interne [12,17].

Duparc [13] propose de segmenter le nerf axillaire en 5 parties et répertorie 24 types de divisions différentes. Les segments 2 et 3 sont les segments sous-capsulaires et sont le siège de la compression du nerf axillaire dans le syndrome de l’espace quadrilatère. Ils peuvent présenter une ou plusieurs branches [10,13,16].

Cette variabilité peut expliquer des présentations cliniques incomplètes, notamment les atteintes isolées du teres minor qui peuvent être retrouvées à l’IRM par une infiltration graisseuse [18–20].

Diagnostic

La pathologie du nerf axillaire au niveau de l’espace quadrilatère est rare et méconnue, mais invalidante. Les trois étiologies principales sont le syndrome de l’espace quadrilatère chez le sportif avec mouvements répétés en abduction et rotation externe [1-5,21-23], la compression par un ostéophyte gléno-huméral inférieur dans l’omarthrose [24], et l’amyotrophie isolée du teres minor secondaire à une hypertrophie du triceps qui vient comprimer la branche motrice à destination du teres minor. Cette dernière a notamment été retrouvée chez des patients paraplégiques en fauteuil [18,19,22]. Dans le syndrome de l’espace quadrilatère du sportif de lancer, la principale cause de compression identifiée est la formation de bandes fibreuses entre le triceps et l’humérus, ou entre le triceps et le teres major [25] qui sont mises en tension en abduction et rotation externe, entrainant une compression dynamique du nerf axillaire dans cet espace [1-5,21-23].

Ces trois étiologies sont rares mais invalidantes, et leur incidence est trop faible pour avoir été rapportée dans la littérature.

Les autres causes de compression de l’espace quadrilatère sont les kystes para-glénoïdiens, les séquelles de fracture du col huméral et les tumeurs bénignes [1-6].

Le diagnostic clinique est difficile du fait d’une symptomatologie fruste, souvent présente uniquement à l’effort, et difficile à objectiver en consultation.

On recherchera des douleurs ou paresthésies à la face postéro-latérale de l’épaule, accompagnées d’une fatigabilité à l’effort. Ces symptômes sont intermittents et les sportifs s’en plaignent surtout aux mouvements d’armé répétés.

L’examen clinique cherchera à éliminer les autres causes de douleurs d’épaule à l’effort.

Le signe clinique principal à rechercher est une sensibilité à la palpation de l’espace quadrilatère avec déclenchement de douleurs et/ou de paresthésies à la face postérieure et latérale de l’épaule. La disparition de ce point douloureux après réalisation d’un bloc à la lidocaïne peut être considérée comme pathognomonique. La symptomatologie d’effort peut aussi être recrée par mise en abduction et rotation externe d’épaule pendant 2 minutes. La rotation externe en RE1 et en RE2 est généralement conservée car compensée par l’infra épineux. L’atteinte isolée du teres minor ne pourra pas être testée isolément [1-5,21-24].

Hagert [22] propose un testing isolé du deltoïde postérieur en recherchant une faiblesse pour passer de la position d’antépulsion à 90° à la position d’abduction à 90° contre résistance.

Les principaux examens à réaliser à visée étiologique et différentielle sont :

La radiographie qui recherchera une arthrose débutante avec ostéophyte gléno-huméral inférieur [24],
L’IRM est souvent normale, mais peut retrouver une atrophie isolée du teres minor. Cette atteinte a d’ailleurs été retrouvée sur 3% des IRM réalisées pour douleur d’épaule [18-20],
L’EMG est de réalisation difficile et revient souvent normale du fait du caractère dynamique de la compression. Il permet surtout d’éliminer une origine plexique [1].

Le tableau clinique généralement frustre peut amener à considérer de nombreuses autres étiologies : défilé cervico-thoracique, radiculalgie cervicale, atteinte du plexus brachial, pathologie de la coiffe des rotateurs, un conflit sous acromial, une arthrose gléno-humérale, une lésion du nerf supra-scapulaire et surtout, le syndrome de Parsonage Turner. Tous ces diagnostiques sont cependant facilement écartés par la clinique, l’EMG et l’IRM [1-6,26,27].

Traitement

Bien que peu codifié, le traitement est d’abord médical et reposera sur des traitements anti-inflammatoires, une éviction du geste déclencheur chez les sportifs, ou un renforcement des muscles péri-scapulaires. Une infiltration de corticoïdes ou de xylocaïne peut également être réalisée à visée diagnostique et thérapeutique. Le traitement sera ensuite chirurgical en cas d’échec du traitement médical bien conduit, ou d’emblée en cas de lésion compressive à l’imagerie [1-6,21-23,28].

La technique de référence reste la neurolyse à ciel ouvert dont plusieurs techniques ont été décrites pour rendre cette technique, la moins invasive possible. Elle repose sur un abord postérieur sous-deltoïdien en position d’abduction avec une libération qui commence par la branche du teres minor, avant d’être étendue en avant jusqu’au nerf axillaire dans l’espace quadrilatère [3,6,22,23].

Figure 1 : Libération à ciel ouvert par voie postérieure

En 2011, Millett et Gaskill ont proposé une neurolyse arthroscopique avec deux séries de 9 et 27 patients, avec de bons résultats cliniques [21,24]. Nous avons poursuivi leurs travaux avec une étude anatomique de faisabilité sur la neurolyse arthroscopique du nerf axillaire [29]. Cette technique repose sur un abord optique et instrumental postérieur avec ouverture précautionneuse de la capsule au niveau du récessus inférieur, puis d’une libération au trocart du nerf axillaire et de ses branches. Par cette approche arthroscopique, un ostéophyte gléno-huméral inférieur peut facilement être réséqué en cas d’arthrose, et le triceps peut également être partiellement réséqué en cas d’hypertrophie compressive.

Figure 2 : Abord arthroscopique initial

Figure 3 : Aspect en fin de neurolyse arthroscopique

Discussion

La bonne libération du nerf axillaire sous arthroscopie obtenue dans notre étude nous a permis de confirmer les conclusions de Millett et Gaskill [21,24] concernant l’efficacité et l’innocuité de cette technique [29].

Les trois étiologies principales sont le syndrome de l’espace quadrilatère chez le jeune sportif de lancer en abduction et rotation externe [21,22], la compression par un ostéophyte gléno-huméral inférieur dans l’omarthrose [24], et l’hypertrophie du triceps brachial qui peut donner des tableaux d’amyotrophie isolée du teres minor par compression isolée de la branche postérieure du nerf axillaire [22]. Les autres causes de compression de l’espace quadrilatère sont les compressions extrinsèques [1-6].

Les diagnostics différentiels sont facilement écartés par la clinique, l’EMG et l’IRM, mais ils seront envisagés en cas d’échec de traitement chirurgical [1-5,26,27].

La décompression/neurolyse chirurgicale est indiquée après 6 mois d’échec de traitement médical, ou d’emblée en cas de lésion compressive [1-6,21-24,28], ou d’amyotrophie isolée du teres minor à l’IRM [18–20]. Le traitement historique repose sur la neurolyse à ciel ouvert [3,6,22,23]. Dans l’arthrose du sujet jeune, le traitement médical ou le simple débridement arthroscopique sans libération du nerf axillaire est souvent décevant. Millett et Gaskill [21,24] ont proposé en 2011 une technique de neurolyse arthroscopique pour le syndrome de l’espace quadrilatère [21], et une technique d’arthrolyse avec décompression trans-capsulaire par ostéophytectomie inférieure sans ouverture du récessus inférieur et sans abord du nerf axillaire pour l’omarthrose débutante [24]. Tous les patients opérés par Millet et Gaskill ont montré une amélioration de la fonction avec une satisfaction importante à 3 mois, sans lésion iatrogène.

Bien que l’arthroscopie ne permette pas un abord aussi extensif que les techniques à ciel ouvert en postérieur, les compressions du nerf axillaire siègent uniquement au niveau des segments 2 et 3 de Duparc dans les pathologies décrites. Ces deux segments sont également les plus accessibles en arthroscopie, alors qu’ils sont mal visualisés à ciel ouvert, notamment le segment 2 [28,30]. C’est pourquoi l’arthroscopie, bien que limitée aux segments sous-capsulaires, semble parfaitement efficace dans ces pathologies qui ne touchent pas le nerf axillaire en avant du sous-scapulaire ou en arrière du teres minor. L’arthroscopie permet de plus une résection de l’ostéophyte inférieur quand il est présent ou une résection partielle du triceps en cas d’hypertrophique responsable d’une compression de la branche postérieure. Il parait donc raisonnable de proposer cette technique en première intention après échec du traitement médical. C’est une technique moins délabrante car focalisée uniquement sur la zone touchée et accessible à un chirurgien entrainé à l’arthroscopie.

Figure 4 : Ostéophyte gléno-huméral compressif

Figure 5 : Effet chevalet du nerf axillaire contre un triceps hypertrophique

La principale complication à redouter lors des neurolyses arthroscopiques est le risque de lésion thermique liées à la sonde d’électrocoagulation. En effet, la neurolyse doit être précautionneuse pour ne pas léser le nerf. Cependant, les neurolyses arthroscopiques du nerf suppra-scapularis ou du plexus brachial ne semblent pas montrer de telles complications[31]. Le risque d’instabilité inférieure gléno-humérale par lésion du ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) devrait être minime car la neurolyse s’effectue dans le récessus, entre les faisceaux antérieur et postérieur, et une lésion isolée du LGHI n’entraine pas d’instabilité.

Les compressions du nerf axillaire siégeant en avant du muscle subscapularis ou en arrière du teres minor sont généralement de cause extrinsèque. Elles ne rentrent pas dans le cadre du syndrome de l’espace quadrilatère, mais peuvent également être accessible à l’arthroscopie [31,32].

Il serait intéressant de mener une étude comparative de la neurolyse arthroscopique et à ciel ouvert afin de comparer les taux de succès et le délai de récupération. Cependant, les indications sont rares et une telle étude semble difficile à mettre en place.

Conclusion

Le syndrome de l’espace quadrilatère est une pathologie probablement plus fréquente que rapporté dans la littérature, car trop méconnue. En cas d’échec du traitement médical, une libération chirurgicale peut être proposée, ou d’emblée en cas d’amyotrophie isolée du teres minor ou de lésion compressive à l’imagerie. Une nouvelle technique de neurolyse arthroscopique a été développée en remplacement de l’historique neurolyse à ciel ouvert. Cette technique est aussi efficace qu’à ciel ouvert et semble peu dangereuse. Elle est réalisable par un chirurgien entrainé à l’arthroscopie et à la chirurgie nerveuse.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

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Intérêt de la wide awake local anaesthesia no tourniquet Dans les fractures du radius distal : mise au point

L’objectif de cet article est d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

T. Gregory, A. Abitbol, C. Dacheux, Hôpital Avicenne, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France. Équipe Projet MOVEO, La MSN, Université Sorbonne-Paris-Nord, France.

Date de soumission : 17 Janvier 2021

Résumé : L’objectif de cet article est d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude prospective randomisée. 21 patients ont bénéficié d’une chirurgie sous WALANT, et 20 patients d’une chirurgie sous ALR. Le critère de jugement principal était le résultat à 3 semaines, 6 semaines et 3 mois. Les critères secondaires étaient la douleur, le temps opératoire et le temps passé en salle de réveil. Résultat : D’après notre étude, il semble qu’avec la WALANT, on obtient une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. Conclusion : La WALANT est une technique fiable, rentable et sûre à condition que les recommandations de sécurité soient prises en compte. Elle devrait être utilisée plus souvent pour les fractures du radius distal.

Mots clés : Fractures du radius distal, anesthésie loco-régionale, WALANT, chirurgie.

Abstract: The objective of this article is to study the functional results of WALANT and compare them with those obtained under locoregional anaesthesia in the surgical management of fractures of the lower extremity of the radius. Material and method: This is a prospective randomized study. 21 patients underwent surgery with WALANT, and 20 patients with surgery with ALR. The primary endpoint was the outcome at 3 weeks, 6 weeks and 3 months. Secondary end points were pain, operative time and time spent in the recovery room. Result: From our study, it appears that with WALANT, functional recovery of the wrist is achieved earlier than with ALR. Conclusion: WALANT is a reliable, cost effective and safe technique provided that the safety recommendations are taken into account. It should be used more often for distal radius fractures.

Keywords: Distal radius fractures, locoregional anaesthesia, WALANT, surgery.

Introduction

La fracture de l’extrémité inférieure du radius représente environ 44% des fractures du membre supérieur. C’est la fracture la plus fréquente chez les patients de plus de 50 ans et chez les moins de 18 ans (1). C’est la 2^ème plus fréquente chez les patients entre 18 et 50 ans. Elle intéresse jusqu’à 25% de l’ensemble des fractures (2). Avec le vieillissement de la population, une augmentation de plus de 50% de l’incidence de ces fractures est prévue en 2030 (3).

Actuellement, le traitement chirurgical de référence est l’ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée (4). Classiquement, ce dernier est réalisé sous anesthésie locorégionale (ALR) (5) ou anesthésie générale avec l’utilisation d’un garrot pneumatique à la racine du membre supérieur afin d’avoir un champ opératoire exsangue (6).

La WALANT (Wide Awake Local Anaesthesia No Tourniquet) est une alternative anesthésique dans la chirurgie du membre supérieur. Cette technique d’anesthésie est basée sur l’injection au niveau du site opératoire de lidocaïne adrénalinée (7,8). L’installation d’un garrot pneumatique à la racine du membre, source d’inconfort, est inutile dû fait de la vasoconstriction de l’adrénaline.

Ce travail a été réalisé afin d’étudier les résultats fonctionnels de la WALANT et de les comparer avec ceux obtenus sous anesthésie locorégionale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de l’extrémité inférieure du radius.

Matériel et méthode

La flow chart de l’étude est présentée (Figure 1). Il s’agit d’une étude prospective : 44 patients ont été inclus consécutivement entre Novembre 2019 et juin 2020 dans un seul centre. 3 patients ont dû être converti en AG pour échec de l’ALR. Il n’y a pas eu d’échec dans le groupe WALANT. Les patients ont été répartis de façon randomisée dans 2 groupes. Vingt et un patients ont bénéficié d’une chirurgie sous WALANT, et 20 patients d’une chirurgie sous ALR. Les critères d’inclusion étaient : fractures traumatiques récentes de l’extrémité inférieure du radius associée ou non à une fracture de la styloïde ulnaire chez un patient majeur, nécessitant un traitement chirurgical par réduction ostéosynthèse par plaque antérieure verrouillée. Les critères d’exclusion étaient : les fractures nécessitant une anesthésie générale, d’autres fractures associées dans le cadre d’un polyfracturé, des antécédents psychiatriques sévères.

La dose maximale de sécurité ne doit pas dépasser 7 mg/kg de lidocaïne adrénalinée (9,10). Avec cette valeur, il n’est pas nécessaire de monitorer le patient (11). Un délai de 30 mn était attendu avant l’incision. La durée maximale d’anesthésie est de 5 h pour le poignet et allant jusqu’10 h pour les doigts (12) (Figure 2)

Après désinfection cutanée, l’injection se faisait de manière antérograde et de proximale à distale avec une aiguille de 27G (Figure 3).

Au total, 4 injections de 10 ml réparties de la manière suivante :

10 ml le long de la voie d’abord de Henry dont 5 ml en sous cutanée et 5 ml en profondeur sous l’aponévrose antébrachiale
20 ml répartis en 2 points d’injection au contact osseux le long du bord radial du radius. À chaque point cutané radial, 2 ml de la solution étaient injectés sur le bord radial. Puis, 4 ml étaient injectés au ras de l’os en antérieur et 4 ml en postérieur.
On terminait par 10 ml de solution dans le foyer de fracture. En cas de fracture associée de la styloïde ulnaire, un ajout de 5 ml était réalisé en son contact pour éviter les douleurs lors de manœuvres de réduction ou d’ostéosynthèse (Figure 4).

La technique d’ostéosynthèse consistait toujours en la mise en place d’une plaque antérieure de poignet verrouillée (Figure 5)

Figure 1 : Flow chart

Figure 2 : Composition du matériel anesthésique

Figure 3 : Points de repères d’injections anesthésiques sur le poignet (Voie de Henry)

Figure 4 : Vue per-opératoire d’un poignet gauche en position neutre et flexion active du poignet

Figure 5 : Cliché radiologique per opératoire en flexion et extension active de poignet (Source : Auteur).

Tableau 1. Données démographiques

Résultats

Données démographiques.

Les données démographiques sont répertoriées (Tableau 1), en termes de sex-ratio, de moyenne d’âge, d’activité, de côté, pour les 2 groupes (Groupe WALANT, groupe ALR) avec une répartition homogène entre les groupes.

Le Tableau 2 répertorie les amplitudes articulaires (flexion/extension ; pronation/supination ; inclinaison radiale/inclinaison ulnaire), au recul de 6 semaines dans les 2 groupes (Groupe WALANT, groupe ALR). Le Tableau 3, à 3 mois et le Tableau 4 à 6 mois de recul par rapport à la chirurgie.

Le Tableau 5 relate de la consommation d’antalgiques encore nécessaires, en pourcentage de patient de chaque groupe au 7^ème jour, et au 45^ème jour. Le Tableau 5 montre également les résultats en termes d’Échelle Visuelle Analogique de la douleur du patient pendant le geste opératoire, le temps opératoire, le temps passé en salle de réveil entre les 2 groupes, ainsi qu’en moyenne, le délai de reprise des activités physiques et sportives.

La force musculaire mesurée au dynamomètre de JAMAR est indiquée (Tableau 6), et le taux de satisfaction des patients en rapport avec la technique d’anesthésie (Tableau 7).

Les QuickDASH (13) étaient de 20 à la 6^ème semaine et de 9 au 3^ème mois dans le groupe WALANT, alors qu’ils étaient respectivement de 28 et de 15 dans le groupe ALR.

On retrouve une différence significative en faveur du groupe WALANT (p<0,0001).

En revanche à 6 mois, nous ne retrouvons pas de différence significative (p=0,066) avec des QuickDASH évalués à 6 dans le groupe WALANT et 7 dans le groupe ALR (Tableau 8).

Tableau 1. Données démographiques

****	Population générale	Groupe WALANT	Groupe ALR	p
Effectif (n)	41	21	20
Sex-ratio Femme/Homme	1,6 (25/16)	2,5 (15/6)	1 (10/10)	0.067
Moyenne d’âge	64,9	66,7	63	0.299
A la retraite	18	10	8
Travail de bureau	12	8	4
Travail de force	3	0	3
Travail manuel	8	3	5
Droit/Gauche	21/20	11/10	10/10
Fracture du coté dominant	24	11	13
Fracture associée à une fracture de la styloïde ulnaire	15	10	5
Fracture articulaire	9	5	4

Tableau 2 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 6 semaines

Tableau 3 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 3 mois

Tableau 4 : Amplitudes articulaires dans le groupe WALANT et ALR (* % par rapport au côté sain) à 6 mois

Tableau 5. Critères de jugement secondaires

Consommation d’antalgiques
	WALANT	ALR	p
7ème jour postopératoire	23,8%	30%	0,664
45ème jour postopératoire	19%	40%	0,04
EVA pendant le geste anesthésique
	WALANT	ALR	p
Moyenne EVA (ET)	2,8 (±1,6)	5,3 (±3,2)	<0,0001
Temps opératoire
	WALANT	ALR	p
Moyenne en min	36 min	37 min	0,266
Temps passé en salle de réveil
	WALANT	ALR	p
Moyenne en min	45 min	80 min	<0,0001
Reprise d’une activité physique normale (travail/loisirs)
	WALANT	ALR	p
Moyenne en jours	33	48	<0,0001

Tableau 6. Force de la poigne évaluée par le JAMAR

Tableau 7 : Taux de satisfaction des patients en rapport avec la technique d’anesthésie

	W (n=21)	ALR (n=20)	p	IC
Très satisfait	17 (81%)	14 (70%)	0,038	[-0,324 ; 0,748]
Moyennent satisfait	3 (14,3%)	5 (25%)	0,214	[-1,062 ; 0,099]
Pas satisfait	1 (4,7%)	1 (5%)	1	[-2,844 ; 0,844]

Tableau 8 : QuickDASH

Discussion

D’après notre étude, il semblerait qu’avec la WALANT, on obtient une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. En effet les mobilités articulaires et le QuickDASH du groupe WALANT présentaient de meilleurs résultats que le groupe ALR à 6 semaines et 3 mois. À 6 mois, ces paramètres restaient meilleurs que ceux de l’ALR, mais cette différence n’était plus significative. La récupération de la force du poignet, mesurée à l’aide du JAMAR, suit cette même dynamique.

Une reprise du travail et/ou loisirs est également plus précoce dans le groupe WALANT avec une différence significative de 15 jours en faveur de ce groupe. De plus, on retrouve avec cette technique un taux de satisfaction des patients excellent (81%), avec une différence significative par rapport à l’ALR. Les publications issues de la littérature sur le traitement chirurgical des fractures de l’extrémité inférieure du radius sous WALANT vont dans ce sens (9,10).

L’avantage de la WALANT permet de se passer du garrot pneumatique rendant le confort du patient nettement amélioré et évite les risques de séquelles neurologiques (14,15,16,17,19,20,21).

Dans notre étude, un sevrage antalgique était significativement plus précoce dans le groupe WALANT. Dix-neuf pour cent des patients du groupe WALANT ne consommaient plus d’antalgique à J45 post-opératoire contre 40% du groupe ALR. Huang et al., ont montré que la douleur post-opératoire de cette intervention était significativement moindre dans le groupe WALANT que dans le groupe anesthésie générale (18).

Classiquement, l’injection d’adrénaline dans les extrémités était contre indiquée à cause du risque de nécroses digitales.

Une étude canadienne de 2005, dirigée par Dr D.H Lalonde, multicentrique et prospective rapporte 3.110 cas consécutifs d’injection élective d’adrénaline 1:100 000 dans 1.770 mains et 1.340 doigts sans un seul cas de nécrose (8).

En effet, les échecs rapportés dans la littérature sont soit dus à une erreur de dosage, soit à une erreur technique. Il est donc primordial que la posologie et le geste technique soient parfaitement maitrisés pour éviter les erreurs.

Nodwell et Lalonde ont rapporté que la pâleur cutanée, témoin de l’ischémie locale peut être inversée par l’injection sous-cutanée de 1 mg de phentolamine dans 220 cc de solution saline partout où l’adrénaline est injectée (22). Certes, cette situation se produit rarement. Cependant, en cas de suspicion d’ischémie digitale liée à l’utilisation d’adrénaline, la vasoconstriction peut être inversée.

Conclusion

La WALANT est une technique fiable, rentable et sûre à condition que les recommandations de sécurité soient prises en compte. Elle devrait être utilisée plus souvent pour les fractures du radius distal. Il semblerait qu’avec la WALANT, on obtiendrait une récupération fonctionnelle du poignet plus précoce qu’avec l’ALR. De plus, elle est associée à un meilleur confort pour le patient. Le garrot étant la principale source d’inconfort lors des interventions. Dans notre étude, un sevrage antalgique plus précoce, une durée d’hospitalisation plus courte, un retour au travail et/ou loisirs plus précoce sont retrouvés par rapport aux autres techniques d’anesthésie.

Les limites de la WALANT sont la sélection des patients et l’administration d’anesthésie locale. Les patients doivent recevoir une explication suffisante de l’ensemble de la procédure et selon notre expérience, l’anxiété du patient doit être considérée comme une contre-indication relative.

Aujourd’hui, la WALANT devrait faire partie de notre arsenal thérapeutique dans le traitement chirurgical des fractures du radius distal.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

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Enclouage centromédullaire des fractures isolées de l’ulna. A propos de 55 cas

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures. Elles concernent principalement des adultes jeunes et actifs, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants pour poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique.

A. Benamirouche, F. Bessa, S. Nouri, L. Aitelhadj, S. Rezik, N. Boukhechba, M. Yakoubi.

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, EHS de Ben Aknoun.

Date de soumission : 21 Décembre 2020.

Résumé : Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures. Elles concernent principalement des adultes jeunes et actifs, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants pour poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique. Différentes techniques ont été utilisées pour traiter ces types de fractures, le traitement orthopédique, le clouage simple selon Bohler en 1966 et récemment le clouage verrouillé de Lefevre. Depuis les travaux de Oestern ET Tsherne 1983 et préconisés par l’AO suisse, le moyen le plus utilisé est sans aucun doute l’ostéosynthèse par plaques vissées et nécessitant un abord direct du foyer de fractures. Cependant, l’apparition de certaines complications, en particulier un grand nombre de retards de consolidation et de pseudarthroses et en examinant la littérature, nous constatons que de nombreuses publications ont rapporté des résultats très satisfaisants de l’embrochage intramédullaire dans les fractures isolées de l’ulna qui a suscité (???) un regain d’intérêt dans les années récentes.

Le but de nos travaux à travers cette étude rétrospective sur 55 cas de fractures isolées du cubitus est de plaider en faveur de l’enclouage intramédullaire qui est une technique simple, sans ouvrir le site de fracture, un risque infectieux réduit au minimum, une immobilisation courte et une rapide reprise des activités.

Mots-clés : ulna, fracture isolée, traitement chirurgical.

Abstract: Isolated fractures of the ulnar diaphysis were evaluated at 1.21% of all fractures by Hackstock and Helmreich. They mainly concern young and active adults, clinical examination and standard radiography are sufficient to make the diagnosis and guide the therapeutic attitude. Different techniques have been used to treat these kinds of fractures, orthopaedic treatment, the simple nailing according to Bohler in 1966 and recently the locked nailing of Lefevre. Since the work of Oestern and Tsherne 1983 and advocated by the Swiss AO, the most commonly used means is undoubtedly osteosynthesis by screwed plates and requiring a direct approach to the sites of fractures. However, the appearance of certain complications, in particular a large number of delayed union and non-union and by examining the literature, we see that numerous publications have reported very satisfactory results from intramedullary pinning in isolated fractures of the ulna which has gained renewed interest in recent years. The goal of our work through this retrospective study on 55 cases of isolated fractures of the ulna is to advocate in favour of intramedullary nailing which is a simple technique, without opening the fracture site, a risk infectious reduced to a minimum, short immobilization and rapid resumption of activities.

Keywords: ulna, Isolated fractures of the ulna, shaft of the ulna, surgical management.

Introduction

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée ont parfois été dénommées fractures par coup de bâton ou de matraque (night stick des Anglo-Saxons) [1]. Elles ont été évaluées à 1,21% de toutes les fractures par Hackstock et Helmreich [2]. Elles concernent surtout l’adulte jeune et actif, l’examen clinique et la radiographie standard sont suffisants à poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique.

Différentes techniques ont été employées pour traiter ce genre de fractures, un traitement orthopédique pour les fractures non déplacées, l’enclouage selon Rush [3] en 1937 et Kuntscher en 1945 ; l’embrochage simple selon Bohler J. [4] en 1966 et récemment l’enclouage verrouillé de Lefevre.

Depuis les travaux d’oestern et Tsherne 1983 et prônée par l’AO suisse, le moyen le plus couramment utilisé est indéniablement l’ostéosynthèse par plaques vissées, nécessitant un abord direct des foyers de fractures ; c’est l’open reduction and internal ﬁxation (ORIF) des Anglo-Saxons [7].

Cependant l’apparition de certaines complications notamment un nombre important de retards de consolidation et de pseudarthroses : Smith et Sage [5] ont rapporté 20% sur 87 cas, Deburen [6] 6% sur 77 cas et Smithe [7] 10 cas sur 44 ; et en examinant la littérature, on s’aperçoit que de nombreuses publications ont fait état de résultats très satisfaisants de l’embrochage intra-médullaire dans les fractures isolées de l’ulna qui a pris un regain d’intérêt ces dernières années, Labbe [8].

Le but de notre travail par cette étude rétrospective à propos de 55 cas de fractures isolée de l’ulna est de plaider en faveur de l’enclouage centromédullaire qui s’avère être une technique simple, sans ouverture du foyer de fracture, un risque infectieux réduit au minimum, une courte immobilisation et une reprise rapide des activités.

Matériels et méthodes

Étude rétrospective entre janvier 1998 et juin 2006 des fractures isolées de l’ulna traitées par un ECM.

Nos critères d’inclusion dans l’étude étaient tous les malades présentant une fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans perte de contact entre les fragments fracturaires.

Ont été éliminées d’emblée :

Les fractures de Monteggia.
Les fractures ouvertes type 2 et 3 de Cauchoix et Duparc.
Les fractures associées à une luxation du carpe ou du coude.
Les fractures avec chevauchement sans contact fragmentaire.

Cinquante-quatre cas reçus avec un recul moyen de 49 mois (extrêmes : 3 mois et 108 mois). Quarante-sept hommes (87%) et 07 femmes (13%) avec un sexe ratio de 6,71. L’âge moyen est de 36,5 ans (extrêmes de 16 ans et 74 ans). Vingt-deux cas (40%) touchant le côté droit ; et 32 cas (60%) le côté gauche.

La majorité des patients étaient des adultes jeunes appartenant à la tranche d’âge de 21 à 40 ans (30 cas ; 55%), nous avons eu 5 cas de 16 à 20 ans (9%), 11 cas de 41 à 60 ans (20%), et 9 cas (16,3%) dont l’âge était supérieur à 61 ans.

Les fractures ont été classées selon les trois tiers de la diaphyse ulnaire ; elles intéressaient dans 45 cas le 1/3 inférieur (82%), dans 08 cas le 1/3 moyen (16%) et dans 01 cas le 1/3 supérieur (2%).

Dix fractures étaient non déplacées (18,5%), 32 fractures avec un déplacement inférieur à la moitié (1/2) du diamètre de la diaphyse ulnaire (48%), et seulement 04 fractures (07%) dont le déplacement était supérieur à la moitié du diamètre de la diaphyse. L’angulation était toujours inférieure à 15°.

Le trait de fracture était transversal dans 28 cas (50%), oblique court dans 15 cas (27%), spiroïde dans 4 cas (7%), complexe dans 7 cas (13%) et dans un cas, le trait était comminutif (2%).

Dans 44 cas, le mécanisme est un choc direct, domaine des fractures par coup de bâton ou par chute et réception sur un objet contendant. Dans les autres cas, le mécanisme était indirect, souvent après chute, après un accident de la voie publique ou sportif.

Trois fractures, étaient ouvertes type 1 de Cauchoix et Duparc, punctiformes et une fracture de la diaphyse humérale associée.

L’intervention se déroulait au bloc opératoire sous bloc pléxique, 02 cas sous anesthésie générale, malade installé en décubitus dorsal, le membre reposant sur un support radio-transparent, abord au sommet de l’olécrane par une mini incision, préparation du trajet de la broche par une fine pointe carrée, puis mise en place de la broche sous contrôle radiologique avec parfois réduction par quelques manœuvres externes et mise en place d’une courte immobilisation par attelle plâtrée.

Le patient est revu en consultation au 21^ème jour pour ablation de l’attelle, avec radiographie de contrôle de l’avant-bras (F+P) et auto-rééducation immédiate, en interdisant tout effort intense sur l’avant-bras. La surveillance était régulière à 21j, 45j, 60j et 90j.

Les résultats fonctionnels du traitement ont été étudiés chez les patients de façon comparative au côté opposé.

Résultats

La durée moyenne d’immobilisation a été de 17,2 jours (10j – 24j). La consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas entre 06 à 08 semaines en moyenne.

La consolidation clinique a été affirmée par la disparition des douleurs et l’absence de mobilité du foyer de fracture ; la consolidation radiologique par la disparition du trait de fracture et l’apparition d’un cal osseux.

Toutes les fractures avec déplacement supérieur à la moitié de la surface fracturaire ont consolidé sans complication. Les trois fractures ouvertes n’ont pas posé de problèmes particuliers. Nous avons eu 06 cals hypertrophiques visibles mais sans retentissement fonctionnel.

La complication majeure et fréquente que nous avons notée chez 19 patients est la bursite olécranienne, souvent motif de demande d’ablation de la broche après consolidation.

Les résultats fonctionnels notamment la mobilité du coude, la flexion-extension du poignet, et de la prono-supination, ont été évaluées de façon comparative au côté opposé.

Ainsi, la mobilité du coude et du poignet, était comparable à celle du côté opposé dans tous les cas même ceux qui ont une cal hypertrophique.

Nous avons noté une perte < 10° de prono-supination dans 10 cas mais sans aucune gêne fonctionnelle notable. La force de préhension n’a pas été cotée objectivement, mais il n’y avait pas de doléances de la part des malades traités.

Un cas de retard de consolidation (jusqu’à 05 mois) : ce patient présentait une fracture complexe du 1/3 supérieur.

Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, ni de fracture de fatigue du radius, ni de synostose radio-ulnaire.

La reprise du travail était de 6 semaines pour les travailleurs non manuels, et de 8 semaines pour les travailleurs manuels.

Discussion

Nous admettons actuellement que le pronostic de toute fracture ne dépend pas uniquement des lésions osseuses, mais bien aussi de l’état des parties molles environnantes [1].

La stabilité du foyer de fracture repose sur l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la membrane interosseuse et des articulations radio-ulnaires proximale et distale.

La fracture isolée de l’ulna sans lésion, associée est consécutive à un traumatisme le plus souvent direct, est un traumatisme purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio ulnaire notamment la MOI, Moffitt [9].

Dymond [10] en 1984 a fait une étude sur cadavres, l’ulna distal a été rompu par un coup, avec un instrument émoussé. Il a constaté que lorsque le déplacement de la fracture est de moins de 50%, la membrane interosseuse est en grande partie intacte et sans lésions importante du périoste ; ces ruptures sont stables pour un large éventail de mouvement. Lorsque le déplacement dépasse 50%, la rupture du périoste et de la membrane interosseuse est plus marquée, et le foyer de fracture est moins stable lors des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras, l’instabilité est majeure lorsqu’il y a un chevauchement du foyer de fracture avec une lésion majeure de la MOI et du périoste.

Donc l’intégrité du périoste et la membrane interosseuse déterminent la stabilité des fractures de l’ulna.

Labbe [8] dans son article « La fracture isolée de la diaphyse ulnaire, de l’ostéosynthèse par plaque à l’embrochage centromédullaire » a bien montré les avantages et les bons résultats de l’embrochage centromédullaire avec une ostéosynthèse à foyer fermé sans déperiostage, moins de complications, matériel moins encombrant, surtout au 1/3 distal et un taux de consolidation très important.

Par contre nous n’avons pas constaté une différence de résultats par rapport au diamètre de la broche et au comblement du fut diaphysaire.

Sarmiento [11] a bien montré l’intérêt de la micro-mobilité du foyer de fracture qui augmente la vascularisation et améliore ainsi la consolidation ; de ce fait, notre choix d’une immobilisation courte post-opératoire à titre antalgique permet la constitution du cal fibreux pour ne laisser que ces micromouvements favorables à la consolidation après l’ablation de l’attelle.

Conclusion

L’ECM des fractures isolées de l’ulna est une technique simple, peu couteuse et fiable. Elle peut remplacer avantageusement la plaque vissée. Nous la préconisons dans les fractures isolées de l’ulna peu ou pas déplacées.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Images colligées à l’EHS Ben Aknoun.

Bibliographie

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11. SARMIENTO A., COOPER J.S., SINCLAIR W.F. Forearm fractures. Early functional bracing. A preliminary report. J. Bone Joint Surg., 1975, 57A, 297-304.

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Traitement orthopédique de courte durée des fractures isolées de la diaphyse ulnaire A propos d’une étude prospective de 167 cas

Les fractures de l’avant-bras sont classiquement représentées par les fractures atteignant simultanément les deux os, les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été le plus souvent étudiées dans ce cadre et ne représentent que 1,21% de toutes les fractures.

A. Benamirouche, F. Bessa, S. Nouri, L. Aitelhadj, S. Rezik, N. Boukhechba, M. Yakoubi.

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, EHS de Ben Aknoun.

Date de soumission : 21 Janvier 2020.

Résumé : Les fractures de l’avant-bras sont classiquement représentées par les fractures atteignant simultanément les deux os, les fractures isolées de la diaphyse ulnaire ont été le plus souvent étudiées dans ce cadre et ne représentent que 1,21% de toutes les fractures. La fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée concerne surtout l’adulte jeune et actif. La méthode standard de traitement pour les fractures isolées de l’ulna peu ou pas déplacées est l’immobilisation plâtrée prenant l’articulation sus et sous-jacente pendant 6 à 8 semaines, le but de ce travail est d’exposer les résultats de ce traitement, et montrer que le traitement orthopédique de courte durée est un traitement simple, peu couteux et efficace. Étude rétrospective entre janvier 2007 et juin 2017 des fractures isolées de l’ulna. Cent soixante-sept cas reçus avec un recul moyen de 08 mois ; l’âge moyen était de 34 ans, 45 femmes et 122 hommes, le côté gauche était retrouvé dans 113 cas, le choc direct était responsable dans 162 cas, le tiers inférieur représentait 78 cas, le tiers moyen 62 cas et le tiers supérieur 27 cas. Le trait était horizontal ou oblique court dans 163 cas. La durée moyenne d’immobilisation était de 18,4 jours, la consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas à 08 semaines en moyenne. Cinq cas de cals hypertrophiques sans retentissement fonctionnel, la mobilité de toutes les articulations était comparable à celle du côté opposé dans la majorité des cas. Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, ni de fracture de fatigue, ni de synostose radio ulnaire. La reprise de travail était de 4 semaines en moyenne. La stabilité du foyer de fracture dépend de l’intégrité de la membrane interosseuse. Cette fracture est consécutive à un traumatisme direct et l’énergie de la force s’épuise rapidement dans la zone fracturaire avec une lésion partielle de la membrane interosseuse. Une immobilisation prolongée est source de pseudarthrose et aucune immobilisation est source de cals hypertrophiques voire une synostose. Nous estimons que c’est un traitement simple, peu couteux et efficace, vu le faible taux de complications et une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Mots-clés : ulna, fracture isolée, diaphyse ulnaire, traitement chirurgical.

Abstract: Forearm fractures are classically represented by fractures affecting both bones simultaneously. Isolated fractures of the ulnar shaft have been most often studied in this setting and represent only 1.21% of all fractures. The isolated fracture of the ulnar shaft without other associated lesions mainly concerns young and active adults. The standard method of treatment for isolated ulna fractures with little or no displacement is cast immobilization involving the above and underlying joint for 6 to 8 weeks. The goal of this work is to present the results of this treatment and show that short-term orthopaedic treatment is a simple, inexpensive and effective treatment. Prospective study between January 2007 and June 2017 of isolated fractures of the ulna, 167 cases received with an average follow-up of 08 months; the average age was 34 years, 45 women and122men, the left side was found in 113 cases, direct shock was responsible in 162 cases, the lower one accounted for 78 cases, the middle third 62 cases and the upper third 27 cases. The fracture line was horizontal or short oblique in 163 cases. The mean duration of immobilization was 18.4 days, clinical and radiological consolidation was obtained in all cases at 08 weeks on average. Five cases of hypertrophic calluses without functional repercussions, the mobility of all the joints was comparable to that of the opposite side in the majority of cases. We had no non-union, no stress fracture, or radio ulnar synostosis. The return to work was 4 weeks on average. The stability of the fracture site depends on the integrity of the interosseous membrane. This fracture is the result of direct trauma and the energy of the force is quickly exhausted in the fracture zone with partial injury to the interosseous membrane. Prolonged immobilization is a source of pseudarthrosis and no immobilization is a source of hypertrophic calluses or even synostosis. We believe that it is a simple, inexpensive and effective treatment given the low rate of complications and a return to work significantly lower than conventional treatment.

Keywords: ulna, fractures, shaft of the ulna, surgical management.

Introduction

La fracture isolée de la diaphyse ulnaire sans autre lésion associée concerne surtout l’adulte jeune et actif.

Le traitement des fractures isolées de l’ulna a fait l’objet de très nombreuses publications. Toutes les attitudes sont retrouvées dans la littérature [2], le traitement orthopédique pour les fractures non déplacées, l’enclouage centromédullaire, mais depuis les travaux d’Oestern et Tsherne 1983 prônée par l’AO suisse, l’ostéosynthèse par plaque vissée est devenue le traitement chirurgical quasi consensuel pour les fractures diaphysaires. Cependant un nombre important de retards de consolidation et de pseudarthrose a été attribué à ces techniques chirurgicales.

On admet actuellement que le pronostic de toute fracture ne dépend pas uniquement des lésions osseuses, mais bien aussi de l’état des parties molles environnantes. La fracture isolée de l’ulna est consécutive à un traumatisme purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio-ulnaire notamment la membrane interosseuse [3. 4], donnant une stabilité au foyer de fracture et qui constitue la base biomécanique du traitement orthopédique de courte durée.

Le but de notre travail par cette étude prospective à propos de 167 cas de fractures isolée de l’ulna, est d’exposer les résultats d’un traitement simple, peu couteux et efficace avec une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Matériels et méthodes

Depuis janvier 2007 jusqu’à juin 2017 nous avons opté pour le traitement orthopédique de courte durée des fractures isolées de la diaphyse ulnaire.

Nous entendons par traitement orthopédique une protection par une attelle plâtrée légère postérieure brachio-antébrachio-palmaire (BABP) allant de la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur du bras jusqu’aux articulations métacarpo-phalangiennes, qui sont laissées libres avec un coude à 90° de flexion et un poignet à 20° d’extension, pendant une durée moyenne de 21 jours.

Nos critères d’inclusion dans l’étude étaient tous les malades présentant une fracture isolée de la diaphyse ulnaire se présentant au pavillon des urgences de l’EHS Ben Aknoun sans conditions d’âge, de sexe, de siège ou de type de fracture.

Ont été éliminées d’emblée : les fractures de Monteggia, les fractures ouvertes type 2 et 3 de Cauchoix et Duparc, les patients de moins de 15 ans et les fractures déplacées sans contact fragmentaire.

Le patient est revu en consultation chaque semaine pendant 21 jours pour ablation de l’attelle avec radiographie de contrôle de l’avant-bras (F+P), et auto-rééducation immédiate, en interdisant tout effort intense sur l’avant-bras. L’élément décisif après l’ablation de l’attelle était la disparition de la douleur. La sollicitation fonctionnelle antérieure du membre n’était autorisée qu’après consolidation.

La surveillance était régulière à 21j, 45j, 60j et 90j.

Les résultats fonctionnels du traitement ont été étudiés chez les 167 patients de façon comparative au côté opposé. Le recul moyen est de 12 mois (08 mois et 72 mois). La majorité des patients étaient des adultes jeunes avec un âge moyen de 34 ans appartenant à la tranche d’âge de 21 à 40 ans (55%).

Les fractures ont été classées selon les trois tiers de la diaphyse ulnaire, elles intéressaient dans 78 cas le 1/3 inférieur, dans 62 cas le 1/3 moyen et 27 cas le 1/3 supérieur. Cinq fractures ouverte type 1 de Cauchoix et Duparc dont 03 étaient punctiformes. Soixante-quinze fractures étaient non déplacées, 80 fractures étaient avec un déplacement < 1/2 du diamètre de la diaphyse ulnaire, et seules 07 fractures dont le déplacement était supérieur à la 1/2 du diamètre de la diaphyse mais persistance du contact entre les fragments.

L’angulation était toujours inférieure à 15°. Le trait était horizontal ou oblique court dans 157 cas, spiroïde dans 4 cas et complexe dans 06 cas. Le choc direct était responsable dans 162 cas.

Résultats

La durée moyenne d’immobilisation était de 18,4 jours (7j à 30j), nous avons prolongé l’immobilisation à 30 jours pour 8 patients qui se plaignaient de douleur à 21 jours, chez 24 autres nous avons enlevé l’attelle à 15 jours du fait de la disparition totale de la douleur, et à 03 patients à 07 jours vu qu’ils ont consulté tardivement (à 4 et 6 jours), et que la douleur était peu importante initialement pour des fractures non déplacées.

La consolidation clinique a été affirmée par la disparition des douleurs, et absence de mobilité du foyer de fracture ; et la consolidation radiologique par la disparition du trait de fracture et l’apparition d’un cal osseux.

La consolidation clinique et radiologique a été obtenue dans tous les cas à 08 semaines en moyenne (6 s – 17 s), on a constaté que les fractures du tiers proximal consolident plus lentement que celles du tiers inférieur.

On a eu 22 déplacements secondaires à type de translation sans perte de contact inter-fragmentaire, survenues sur des fractures transversales initialement avec 15 déplacements < 50%, et 07 cas > 50%, mais gardant un contact inter-fragmentaire. Une angulation a été notée chez 12 patients, et restait toujours inférieure à 15°.

Le déplacement observé est une translation et une angulation qui restait toujours inférieure à 15°

Nous avons eu 05 cals hypertrophiques sans retentissement fonctionnel notable.

Les résultats fonctionnels, notamment la mobilité du coude, du poignet, et de la prono-supination ont été évalués de façon comparative au côté opposé. La mobilité du coude et du poignet était comparable à celle du côté opposé dans tous les cas. On a noté une perte < 15° de prono-supination dans 18 cas mais sans aucun retentissement fonctionnel, avec une amélioration pour 11 cas après 06 mois d’évolution.

La force de préhension n’a pas été cotée objectivement, mais il n’y avait pas de doléances de la part des malades traités.

Nous n’avons pas eu de pseudarthrose, 04 cas de retard de consolidation jusqu’à 04 mois, qui concernaient des fractures du tiers supérieur. Aucune fracture de fatigue du radius, ni de synostose radio ulnaire.

La reprise du travail était en moyenne de 05 semaines pour les travailleurs non manuels, et de 09 semaines pour les travailleurs manuels.

Discussion

La stabilité du foyer de fracture repose sur l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la membrane interosseuse et des articulations radio-ulnaires proximale et distale. Car cette fracture est consécutive à un traumatisme direct, sans contrainte axiale, l’ulna étant le premier élément sous cutané atteint. L’énergie de la force d’impact s’épuise rapidement dans la zone fracturaire.

C’est un traumatisme donc purement local qui conserve ainsi l’intégrité des moyens d’union radio ulnaire. Moffitt [4] « Il nous semble relever de l’exception de vouloir les considérer comme des fractures de Monteggia à minima ou spontanément réduites, car dans notre série nous n’avons jamais retrouvé de signes cliniques ou radiologiques d’atteinte de l’articulation condylo-radiale ».

De la même façon, comme Altner et Hartmann [5], l’ont montré à propos d’une série de 151 fractures nous n’avons jamais relevé d’atteintes des articulations distales radio-ulnaire ou ulno-carpienne.

Ces notions anatomiques sont fondamentales, car à la base du traitement orthopédique des fractures de l’ulna.

Biomécaniquement, Kapandji [6] précise bien que : la prono-supination habituelle, centrée sur la prise tridigitale, s’effectue autour d’un axe intermédiaire qui passe dans l’épiphyse inférieure du radius près de la cavité sigmoïde : le radius tourne sur lui-même de près de 180° et l’ulna se déplace sans rotation sur une trajectoire en arc de cercle de même centre, intégrant une composante d’extension et une composante de latéralité externe. Dans le cas de l’ulna fracturé dans la région diaphysaire, les moyens d’union radio-ulnaire, étant fonctionnellement peu lésés, ne permettent aux deux fragments osseux qu’une accentuation du déplacement des 2 composantes décrites précédemment, en créant ainsi un mouvement oscillatoire de translation.

Ostermann et coll. [7] ont pu observer, au cours d’une étude anatomique, que ce déplacement était directement dépendant de l’intégrité de la membrane interosseuse. Ils ont étudié la stabilité de l’avant-bras après avoir réalisé une ostéotomie de la diaphyse ulnaire associée à une membrane interosseuse soit intacte, soit sectionnée longitudinalement de 2 ou 4 cm de part et d’autre du foyer d’ostéotomie. Ils ont conclu que le déplacement du foyer d’ostéotomie n’est jamais supérieur à la moitié du diamètre de l’ulna quand la membrane interosseuse est intacte ; que ce déplacement s’amplifie quand on sectionne la membrane de 2 cm ; et que l’instabilité est complète pour 4 cm d’incision. Il s’y adjoint cependant une nouvelle composante de rotation du fragment distal seul, qui suit le radius auquel il reste intimement solidaire. Le fragment proximal reste parfaitement stable et conserve la dynamique normale de l’ulna. Cette contrainte rotationnelle est en réalité de faible intensité, et ne peut le plus souvent, à elle seule, désolidariser un foyer de fracture généralement peu déplacé. Ceci explique pourquoi l’immobilité du foyer de fracture, parfois remarquable, peut faire douter du diagnostic clinique.

Dymond [4] en 1984 a fait une étude sur cadavres, l’ulna distal a été rompu par un coup avec un instrument émoussé. Il a constaté que lorsque le déplacement de la fracture est de moins de 50%, la membrane interosseuse est en grande partie intacte et sans lésions importante du périoste ; ces ruptures sont stables pour un large éventail de mouvements. Lorsque le déplacement dépasse 50%, la rupture du périoste et de la membrane interosseuse est plus marquée, et le foyer de fracture est moins stable lors des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras, l’instabilité est majeure lorsqu’il y a un chevauchement du foyer de fracture avec une lésion majeure de la MOI et du périoste. Donc L’intégrité du périoste et la membrane interosseuse déterminent la stabilité des fractures de l’ulna.

Sarmiento [8.9], après avoir depuis longtemps proposé cette méthode à d’autres segments de membres avec d’excellents résultats, s’applique à traiter la fracture isolée de l’ulna par le traitement fonctionnel. Il accorde une réelle importance à la membrane interosseuse et aux tissus mous environnants. Il souligne par ailleurs l’importance de la fonction, c’est-à-dire du mouvement sur la guérison. La mobilisation précoce permet une augmentation de la vascularisation et un développement des forces mécaniques. Ces deux facteurs favorisent la consolidation.

II semble donc que l’intégrité, de la membrane interosseuse et du périoste, représente l’élément le plus important de la stabilité et donc du succès de cette méthode. C’est pour cette raison que les fractures de Monteggia, les fractures associées à des luxations du coude ou du carpe représentent une contre-indication.

Pour l’ouverture cutanée, en dehors des fractures type 1 de Cauchoix et Duparc vues précocement, différents arguments s’opposent au traitement orthopédique. Le premier est le risque septique, en effet l’ouverture cutanée, impose une ostéosynthèse stable (plaque, embrochage, fixateur externe, clou), il n’est pas raisonnable d’envisager de traitement orthopédique dans ce cas. Pour nos 05 cas de fractures ouvertes type 1, leur sort a rejoint celui des fractures fermées.

Enfin, l’ouverture du foyer de fracture correspond souvent à des lésions de haute énergie avec un retentissement sur la membrane interosseuse et le périoste. D’ailleurs, Szabo [10] retrouve 07 cas de pseudarthroses sur 28 patients traités ; ce qui représente 25% dans sa série. Il faut noter que dans un tiers des cas il s’agissait de fractures ouvertes type 2 et 3, de fractures de haute énergie et de fractures balistiques.

L’analyse de la littérature nous a permis de constater que l’immobilisation était gardée jusqu’aux alentours de la consolidation et chaque fois la durée de celle-ci est longue, le taux de pseudarthrose est plus important, et que cette immobilisation n’est pas sans conséquences sur les articulations sus et sous-jacentes.

Dans sa série Pollok [11], a souligné que la mobilisation très précoce et intempestive était responsable d’un cal exubérant qui peut être source de limitation de prono-supination.

Il fallait alors trouver un compromis temporel, et le choix de 21 jours était basé sur le temps qu’il fallait à la formation d’un cal fibreux limitant la mobilité intempestive du foyer de fracture, afin d’éviter un cal hypertrophique au début, et l’auto rééducation immédiate après l’ablation de l’attelle à l’origine de micro mouvements qui augmentent la vascularisation, et le développement des forces mécaniques favorisant la consolidation comme l’a souligné Sarmiento [8.9] dans sa série.

Dans notre série nous n’avons pas enregistré de cas de pseudarthrose, nous pensons que cela est dû à la durée courte qui est de trois semaines, ainsi qu’à l’auto-rééducation immédiate après ablation de l’attelle.

Quoi qu’il en soit, le risque de non consolidation existe. Il apparaît licite de changer de traitement après 6 mois d’évolution, si aucun signe de consolidation n’apparaît.

La synostose radio-ulnaire semble exceptionnelle. Nous n’avons pas retrouvé de cas décrits dans la littérature, survenus lors du traitement fonctionnel. Pollock [11] dans sa série de 42 patients signale deux cas de cals excessifs ayant limité les mouvements de prono-supination de façon transitoire. La récupération fonctionnelle et l’amincissement du cal sont obtenus quelques mois après l’accident, après une rééducation intensive. Un cas de fracture de fatigue du radius est décrit par De Boeck [12] compliquant une pseudarthrose de l’ulna.

Conclusion

Les fractures isolées de la diaphyse ulnaire consolident bien avec un traitement orthopédique de courte durée bien conduit, à condition de respecter les contre-indications. Notre longue expérience, et surtout la revue de la littérature, nous confortent dans cette voie.

Le risque de pseudarthrose qui est la complication principale à redouter, existe mais semble beaucoup plus faible qu’avec des immobilisations plus strictes et plus longues.

Nous estimons que c’est un traitement simple, peu coûteux et efficace, vu le faible taux de complications, et de retentissement sur la fonction avec une reprise de travail nettement inférieure au traitement conventionnel.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Images colligées à l’EHS Ben Aknoun.

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Impact du confinement dû à la pandémie de COVID-19 sur les urgences de la main et du membre supérieur : l’expérience d’un centre universitaire spécialisé à Paris, France.

Le confinement imposé en France pour faire face à l’épidémie de coronavirus (COVID-19) a entraîné des changements majeurs dans le mode de vie des Français. Objectifs : Le but de notre étude était d’étudier son impact sur l’activité des urgences de la main et du membre supérieur par rapport à la même période de référence en 2019.

R. Pichard, E.H. Masmejean, Hand, upper limb and peripheral nerve surgery, Georges-Pompidou European Hospital (HEGP), Paris, France – handsurgery.fr – University of Paris, Paris, France

Date de soumission : 21 Janvier 2020.

Résumé : Introduction : Le confinement imposé en France pour faire face à l’épidémie de coronavirus (COVID-19) a entraîné des changements majeurs dans le mode de vie des Français. Objectifs : Le but de notre étude était d’étudier son impact sur l’activité des urgences de la main et du membre supérieur par rapport à la même période de référence en 2019. Matériel et méthodes : Tous les patients consultant à l’hôpital européen Georges Pompidou (HEGP) pour une blessure au membre supérieur nécessitant des soins urgents pendant la première période de confinement du 17 mars au 10 mai 2020 (patients cas) et la période équivalente entre le 19 mars et le 12 mai 2019 (patients témoins) ont été inclus. Dans chaque groupe, le type d’accident, la localisation anatomique de la blessure et le traitement ont été rapportés et comparés. Résultats : 275 patients ont été inclus dans le groupe de cas et 784 patients dans le groupe témoin. Nous avons observé une baisse de deux tiers du nombre d’urgences (-64,9%) avec notamment une baisse drastique du taux d’accidents de la voie publique, d’accidents de travail et d’accidents liés aux loisirs (10.4% vs 14.3%, p=0.1151, 10.0% vs 22.6%, p<0.0001, 13.1% vs 30.8%, p<0.0001 respectivement), et une nette augmentation des accidents domestiques (66.5% vs 32.3%, p<0.0001). Les étiologies étaient dominées par les plaies (38.3% vs 48.4%, p=0.0034) et les infections (5.1% vs 8.7%, p=0.0299) avec une augmentation des indications au traitement chirurgical (36.9% vs 51.2%, p<0.0001). À l’inverse, nous avons observé une diminution des consultations pour les blessures ostéo-ligamentaires (20.7% vs 30.7%, p=0.0015) et les fractures (22.2% vs 25.9%, p=0.2210). Conclusion : Le premier confinement imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 a modifié les étiologies et la gestion des urgences de la main et du membre supérieur. Les enseignements tirés nous permettront d’anticiper une nouvelle crise sanitaire à l’avenir.

Mots clés : Confinement, COVID-19, urgences de la main et du membre supérieur.

Abstract: Introduction: The confinement imposed in France to deal with the coronavirus epidemic (COVID-19) has led to major changes in the way of life of the French. Objectives: The aim of our study was to study its impact on the emergency activity of the hand and the upper limb compared to the same reference period in 2019. Material and methods: All patients consulting at the Georges Pompidou European Hospital (HEGP) for an upper limb injury requiring urgent care during the first period of confinement from March 17 to May 10, 2020 (patient cases) and the equivalent period between March 19 and May 12, 2019 (control patients) were included. In each group, the type of accident, the anatomical location of the injury and the treatment were reported and compared. Results: 275 patients were included in the case group and 784 patients in the control group. We observed a two-thirds drop in the number of emergencies (-64.9%) with in particular a drastic drop in the rate of road accidents, work accidents and leisure-related accidents (10.4% vs 14.3%, p=0.1151, 10.0% vs 22.6%, p<0.0001, 13.1% vs 30.8%, p<0.0001 respectively) and a clear increase in domestic accidents (66.5% vs 32.3%, p<0.0001). The aetiologies were dominated by wounds (38.3% vs 48.4%, p=0.0034) and infections (5.1% vs 8.7%, p=0.0299) with an increase in indications for surgical treatment (36.9% vs 51.2%, p<0.0001). Conversely, we observed a decrease in consultations for osteo-ligamentous injuries (20.7% vs 30.7%, p=0.0015) and fractures (22.2% vs 25.9%, p=0.2210). Conclusion: The first confinement imposed in France in the context of the COVID-19 epidemic has changed the etiologies and the management of emergencies in the hand and upper limb. The lessons learned will allow us to anticipate a new health crisis in the future.

Keywords: containment, COVID-19, hand and upper limb emergencies.

Introduction

En décembre 2019, une série de patients présentant des symptômes respiratoires évocateurs d’une pneumonie virale sont apparus à Wuhan, dans la province du Hubei, en Chine. Le 21 décembre, un kit de diagnostic ciblant 22 pathogènes respiratoires est revenu négatif, suggérant la présence d’un nouveau pathogène jusque-là inconnu. Le SARS-CoV-2 est identifié le 7 janvier 2020 [1]. En quelques semaines, le nombre de patients atteints de COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) a augmenté de façon exponentielle, d’abord en Asie, puis en Europe et dans le reste du monde [2]. Le 30 janvier, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré l’épidémie de COVID-19 comme étant une urgence de santé publique de portée internationale [3], et l’a reclassée comme pandémie le 11 mars [4]. Au 18 janvier 2021, on recense 95.364.173 cas confirmés dans le monde et 2.035.605 décès [5].Dans la plupart des cas, les patients présentent des symptômes modérés, mais environ 15% des cas sont hospitalisés et 5% nécessitent des soins intensifs [6]. En l’absence de vaccin COVID-19, les gouvernements du monde entier ont dû prendre un certain nombre de mesures de santé publique pour réduire la transmission du virus et éviter un afflux massif de patients dans les hôpitaux publics qui pourrait submerger les systèmes de santé [7].Comme dans de nombreux pays, les autorités françaises ont décidé d’imposer une première période de confinement du mardi 17 mars au dimanche 10 mai 2020 afin de réduire la propagation virale [8]. La population étant confinée, on observe une forte diminution du trafic routier, de la présence de travailleurs sur les lieux de travail à risque ainsi que des activités de loisirs de plein air. À l’inverse, le risque d’accidents domestiques et d’actes de violence semble augmenter. Ces changements sociaux peuvent avoir un impact sur le type de blessures du membre supérieur et les motifs de consultations aux urgences.

De plus, la pandémie a entraîné des changements majeurs dans nos pratiques médicales. Celles-ci sont sans précédent en temps de paix et plus prolongées que celles déclenchées par les attentats terroristes, comme le 13 novembre 2015 à Paris [9]. Premièrement, le gouvernement français a demandé aux hôpitaux de suspendre leurs activités chirurgicales non urgentes [10]. Deuxièmement, progressivement, les sociétés scientifiques orthopédiques ont publié des lignes directrices spécifiques à la chirurgie orthopédique lors de l’épidémie de COVID-19 et ont développé des protocoles pour évaluer quelles opérations devaient être effectuées en urgence et lesquelles devaient être retardées [11,12]. Enfin, des chirurgiens ont été redéployés dans différentes unités pour fournir une assistance médicale et paramédicale dans les services d’urgence, les unités COVID-19 et les unités de soins intensifs [13]. Dans les hôpitaux parisiens, comme dans le reste du territoire français, l’activité chirurgicale a fortement diminué. Au cours des deux dernières semaines de mars, il y avait 65% moins d’activité en orthopédie programmée [14].

La présente étude a été menée pour évaluer l’impact du verrouillage imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 sur l’activité liée aux urgences en traumatologie de la main et des membres supérieurs, SOS Mains, à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris, France.

Matériels et méthodes

Patients

Tous les patients consultant pour une lésion du membre supérieur nécessitant des soins urgents à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) pendant la période de confinement (patients cas) et la période équivalente en 2019 (patients témoins) ont été inclus. L’HEGP est un centre de traumatologie universitaire, comprenant une unité d’urgence pour les traumatismes du membre supérieur (SOS Mains HEGP), accrédité par la Fédération des Services d’Urgence de la Main (FESUM) [15] ; équivalent du comité de traumatologie de la main de la FESSH.

Les patients ont été pris en charge dans trois unités différentes : le service d’urgence, le SOS Mains HEGP et la salle de réveil pour les patients polytraumatisés.

La période d’inclusion pour le groupe de cas correspond à la période de confinement en France (17 mars au 10 mai 2020).

La période d’inclusion pour le groupe témoin correspond à la même période en 2019 (du 19 mars au 12 mai 2019).

Les enfants de moins de 15 ans ont été exclus.

Données collectées

Les données démographiques, les antécédents médicaux ainsi que les données cliniques et radiologiques lors de la consultation ont été collectés.

Les lésions des membres supérieurs nécessitant des soins urgents ont été réparties en quatre catégories : plaies, infections, fractures et lésions articulaires (luxations, entorses).

Dans chaque groupe, le type d’accident, la localisation anatomique de la blessure et le traitement ont été rapportés et comparés.

La localisation de la blessure était définie soit par une atteinte distale (poignet et main), soit par une atteinte proximale (épaule, bras, coude et avant-bras).

Pour tous les traumatismes, quatre catégories ont été définies : accident de la route, accident domestique, accident du travail ou accident de la vie quotidienne (activité de loisir), hors du domicile.

Trois mécanismes spécifiques de blessures ont été précisés : les accidents de sport, les agressions et les morsures animales.

Enfin, le type de traitement (conservateur ou chirurgical), et les procédures d’hospitalisation (ambulatoire ou conventionnelle) ont été rapportés.

Pendant la période de confinement, le nombre de patients pris en charge et ayant une maladie COVID-19 a été rapporté.

Analyses statistiques

Les variables continues sont présentées sous forme de moyennes avec écart-types ; les variables catégorielles sont présentées sous forme de nombres avec pourcentages. Un t-test indépendant à deux échantillons et un test du chi-2 ont été utilisés, le cas échéant, pour comparer les groupes. La signification statistique a été définie comme une valeur p inférieure à 0,05.

Résultats

Données démographiques

Pendant la période de verrouillage en France, nous avons observé une réduction drastique des consultations en urgence orthopédique à l’HEGP, avec 784 patients dans le groupe témoin contre 275 patients dans le groupe cas (-64,9%). Les données démographiques de chaque groupe sont rapportées dans le (Tableau 1). Les patients étaient significativement plus âgés dans le groupe cas que dans le groupe témoin (43,7 vs 40,1 ans, p=0,0060) mais le sex-ratio était similaire.

Étiologies des blessures

Le taux de consultation en urgence pour des plaies et des infections des tissus mous a augmenté significativement de 38,3% à 48,4% (p=0,0034) et de 5,1% à 8,7% (p=0,0299) respectivement. À l’inverse, nous avons observé une diminution du taux de consultations pour des lésions articulaires (20,7% vs 30,7% ; p=0,0015) et des fractures (Tableau 2). La nature proximale ou distale de l’atteinte du membre supérieur était similaire dans les deux groupes.

Pour les traumatismes, le taux d’accidents de la voie publique, des accidents du travail et des loisirs a considérablement diminué (10,4% vs 14,3%, p=0,1151 ; 10,0% vs 22,6% ; p<0,0001 ; 13,1% vs 30,8% ; p<0,0001 ; respectivement) tandis que les accidents domestiques ont plus que doublé (66,5% en 2020 vs 32,3% en 2019 ; p<0,0001). En particulier, nous avons observé une baisse significative des accidents sportifs (4,4% vs 8,6% ; p=0,0299), et une tendance à une augmentation du taux d’agressions (7,2% vs 4,5%), bien que non statistiquement significative (Tableau 3).

Type de traitement

Pendant la période de confinement, les patients ont davantage bénéficié d’un traitement chirurgical (51,2%) que d’un traitement conservateur (48,8%), ce qui n’était pas le cas pendant la période de référence en 2019 (36,9% et 63,1% respectivement ; p<0,0001). En ce qui concerne les patients opérés, la prise en charge ambulatoire a diminué en 2020 (62,1% vs 77,3% en 2019 ; p=0,0019) (Tableau 4). Quatre patients atteints de maladie COVID-19 confirmée ont été traités pour un traumatisme au membre supérieur et trois ont nécessité une intervention chirurgicale.

Discussion

En France, il n’y a pas de parcours de traitement dédié aux traumatismes. Les patients blessés sont référés aux urgences ou transportés vers la salle de réveil pour les cas les plus graves. Chaque organe blessé est pris en charge par un chirurgien différent [16]. Pour les traumatismes du membre supérieur, la FESUM regroupe 65 centres en France, quatre centres en Belgique et un au Luxembourg ; et l’HEGP en fait partie [15].

La crise sanitaire actuelle étant sans précédent, personne n’a été en mesure de prévoir les conséquences d’un tel confinement sur les urgences de la main et du membre supérieur. Si de nombreuses études ont proposé des lignes directrices pour adapter l’organisation des services de soin pour faire face à cette épidémie, à notre connaissance, notre étude est la première à analyser l’impact des mesures de confinement sur les étiologies et la prise en charge des urgences de la main et du membre supérieur. Premièrement, nos résultats mettent en évidence une nette évolution des étiologies des traumatismes, avec une franche diminution des accidents du travail, une régression des accidents de la voie publique et des loisirs ; mais une augmentation significative des accidents domestiques, de nombreux patients s’étant consacré au jardinage, aux travaux manuels et à la cuisine. Dans une certaine mesure, ces résultats peuvent être comparés à ceux observés lors d’événements spéciaux comme le Superbowl annuel aux États-Unis. Traditionnellement, les américains restent chez eux pour regarder le match à la télévision en préparant des plats faits maison comme le guacamole, vivant temporairement un très court confinement expérimental. Les blessures des mains augmentent avec la manipulation des noyaux d’avocat, créant une épidémie annuelle de « mains d’avocat » [17].

En outre, le confinement a eu de nombreux impacts psychologiques négatifs, avec une augmentation des actes de violence domestique. Cette situation sociale sans précédent a conduit à une augmentation du niveau de stress et d’anxiété de l’ensemble de la population, à commencer par les patients qui ont dû consulter l’hôpital. Les effets sur la santé mentale de la pandémie de COVID-19 pourraient être profonds [18]. Des études pour évaluer les répercussions psychologiques et sociales à long terme de la pandémie sont nécessaires [19]

On note également une augmentation du taux de prise en charge chirurgicale, qui s’explique par l’augmentation du taux de plaies et d’infections des tissus mous, nécessitant une exploration en salle d’opération, et une diminution du taux de fractures et de blessures articulaires qui peuvent généralement bénéficier d’une prise en charge conservatrice par plâtre. Bien que les étiologies soient différentes, les blessures observées lors du confinement de 2020 sont restées classiques et n’ont pas modifié nos prises en charge habituelles. A l’inverse, lors des attentats de 2015 ou lors des grèves de décembre 2019 en France, les chirurgiens de la main ont dû opérer des blessures à la main par balle ou par explosion, beaucoup plus rares [9].De plus, nos résultats confirment une baisse considérable du taux d’urgence main et membre supérieur, divisé par trois par rapport à la période de référence en 2019, comme pour de nombreuses autres urgences. Par exemple, dans certains pays, le nombre d’admissions signalées pour un AVC a diminué de 50% [20]. Cette réduction d’activité a permis un redéploiement des équipes de chirurgiens vers d’autres secteurs. Partout dans le monde, différentes mesures ont été mises en place, en réponse à la pandémie de COVID-19, par des chirurgiens de la main [21-23]. Dans notre département, le nombre de lits d’hospitalisation est passé de 66 à 19 et le nombre de salles d’opération de cinq à une. L’objectif était de préserver l’équipement et les ressources essentielles en personnel pour lutter contre la pandémie [24].À leur arrivée aux urgences, les patients positifs au COVID-19 suivent un circuit différent des patients négatifs au COVID-19 [25]. Avec la limitation à l’accès aux salles d’opération et à l’équipe d’anesthésique, les indications de traitement conservateur ont été poussées à leur maximum. Des procédures anesthésiques telles que Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT), ont été proposées pour continuer à opérer les patients sans équipe d’anesthésie et surtout sans générer de particules aérosol à risque [26]. En effet, en tant que personnel médical, les chirurgiens orthopédistes et les anesthésiologistes font partie des victimes du COVID 19 [27]. On s’attend à ce que l’application correcte des règles de protection protège adéquatement ces professionnels de santé [28, 29]. Malheureusement, les trois patients positifs au COVID-19 qui ont été opérés dans notre service n’ont pas pu bénéficier de cette technique. Malgré les risques encourus et les contraintes organisationnelles, les patients ont été pris en charge de manière optimale sans réduire le niveau de qualité des soins dispensés.Cette crise s’est produite à l’ère du numérique et a profondément modifié nos habitudes de travail. En particulier, de nouveaux services tels que la téléconsultation, des visites virtuelles et des staffs en ligne se sont développés [30, 31]. Ces technologies accompagneront la médecine du futur.

Conclusion

Le confinement imposé en France dans le cadre de l’épidémie de COVID-19 a modifié les étiologies et la prise en charge des urgences de la main et du membre supérieur. Malgré les contraintes organisationnelles, la qualité des soins fournis est restée une priorité. Connaître l’impact de telles mesures de confinement est essentiel pour anticiper les besoins en chirurgie de la main pour une éventuelle crise sanitaire similaire future. Le retour aux activités normales devrait prendre plusieurs mois.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Tableaux

Tableau 1. Données démographiques

	2019	2020	P value
Age (moyenne, extrêmes)	40.1 (15-94)	43.7 (15-90)	0.0060
Femme (%)	347 (44.3%)	107 (38.9%)	0.1229
Droitier (%)	596 (93.6%)	221 (94.0%)	0.8569
Fumeur (%)	163 (26.3%)	72 (32.9%)	0.0621
Blessure coté droit (%)	397 (52.0%)	142 (52.4%)	0.9172
Blessure en rapport à un trouble psychiatrique	16 (2.0%)	8 (2.9%)	0.4052

Tableau 2. Type et localisation des blessures

	2019	2020	P value
Plaies	300 (38.3%)	133 (48.4%)	0.0034
Infections	40 (5.1%)	24 (8.7%)	0.0299
Fractures	203 (25.9%)	61 (22.2%)	0.2210
Entorses et luxations	241 (30.7%)	57 (20.7%)	0.0015
Blessures proximales	229 (29.5%)	71 (27.1%)	0.3525
Blessures distales	548 (70.5%)	197 (72.9%)	0.3525

Table 3. Étiologies des blessures

	2019	2020	P value
Étiologies of injuries
Accident de la route	105 (14.3%)	26 (10.4%)	0.1151
Accident de travail	166 (22.6%)	25 (10.0%)	<0.0001
Accident de loisirs	227 (30.8%)	33 (13.1%)	<0.0001
Accident domestique	238 (32.3%)	167 (66.5%)	<0.0001
Mécanisme de la blessure
Accidents de sport	63 (8.6%)	11 (4.4%)	0.0299
Agressions	33 (4.5%)	18 (7.2%)	0.0967
Morsures	15 (2.0%)	2 (0.8%)	0.1918

Table 4. Type de traitement

2019

2020

P value

Conservateur

473 (63.1%)

126 (48.8%)

<0.0001

Chirurgical

Ambulatoire

Hospitalisation

277 (36.9%)

214 (77.3%)

63 (22.7%)

132 (51.2%)

82 (62.1%)

50 (37.9%)

<0.0001

0.0019

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Hommage au Prof Ait Mesbah

Notre Maitre, le Professeur Ait Mesbah, nous a quittés cet été.

Né au début des années 30 à Tigmounine au pied du massif du Djurdjura, il s’installera avec sa famille, très tôt à Alger, à la rue de la Lyre dans la basse Casbah, à laquelle il restera toujours très attaché.

Par le Dr B. Azzam

In Memoriam

Professeur 0. AIT MESBAH, 1932-2020

Notre Maitre, le Professeur Ait Mesbah, nous a quittés cet été.

Après des études secondaires au lycée Bugeaud, il rejoint dans un premier temps la France, puis Lausanne, en Suisse, pour y terminer ses études de médecine.

Un ami, le Professeur D. Maoui, m’a raconté l’anecdote suivante : « alors qu’il participait à un congrès international de chirurgie en Europe, un des participants s’approcha de lui, et après avoir vu son badge, lui dit « vous savez, quand je vois Algérie, j’ai deux regrets, le premier est de ne pas avoir réussi à convaincre Ait Mesbah à rester en Suisse, et le second, de ne pas l’avoir obligé à faire chirurgie ». Il s’agissait du chef de service de chirurgie de Lausanne.

En effet, dès 1962, à l’indépendance il choisira de regagner Alger où il s’attelle au côté du Professeur Illoul, à remettre sur pied le service de la « clinique médicale » de l’actuel CHU Mustapha. Il s’occupera dès lors du service de diabétologie.

Face à l’immensité de la tâche, il se retrouvera souvent seul, puisant sa force dans son engagement et son dévouement et ce jusqu’à l’épuisement.

Nous sommes nombreux à avoir suivi son enseignement. Que nous a-t-il transmis en dehors d’une formation scientifique académique ? D’abord, le sens des valeurs morales et puis l’humanisme dont il était fortement imprégné.

Le service de diabétologie était abonné à une demi-douzaine de revues internationales prestigieuses éditées en anglais. Il savait que nous avions des difficultés à les lire, alors il en sélectionnait les articles les plus intéressants, les traduisait et nous les distribuait. Il les traduisait durant la nuit pendant ses insomnies, nous disait-il ! La transmission du savoir et le partage des connaissances étaient pour lui un sacerdoce.

Ceci n’a pas son équivalent dans toute la faculté de médecine.

Visionnaire, il avait compris très tôt l’approche multi- et interdisciplinaire de la spécialité. Et dès la création de la Société Algérienne de Diabétologie, en 1998, dont il fut le premier président ; il nomma comme vice-présidents un ophtalmologiste et un néphrologue. Plus tard, il encouragera un interniste pour lui succéder.

Élargir la spécialité à d’autres intervenants pour les intéresser et les impliquer dans la prise en charge des malades, était sa principale préoccupation.

Un des géants de l’industrie pharmaceutique mondiale, vient un matin proposer plusieurs formules de mélanges d’insulines (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60 et 50/50). Le Professeur Ait Mesbah nous réunit, nous ses assistants, et nous expliqua qu’il ne garderait que le mélange 30/70 qui lui semblait être le plus approprié.

Quelle ne fut ma surprise quant à peine une ou deux années plus tard, ce laboratoire avec sa kyrielle d’experts, mit fin à la production de ces différents mélanges et ne garda que celui pour lequel le Professeur Ait Mesbah avait opté.

Ayant été son assistant, j’ai eu à maintes reprises l’occasion d’apprécier la justesse de son jugement et ses nombreux élèves se souviendront de son humilité et de sa modestie.

Voila ! Sa vie s’est achevée, mais son esprit demeure, gravé chez tous ceux qui ont eu le privilège de le connaitre.

C’est cela l’apanage des grands hommes, et le Professeur Ait Mesbah fut de ceux-là.

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Hyperparathyroïdies autres que primaires : au-delà d’un taux de PTH élevé

Quelle que soit la spécialité médicale, on se retrouve parfois face à une élévation biologique du taux de la parathormone, accompagnée ou pas d’une perturbation du bilan phosphocalcique, le tout dans un contexte clinique complexe (douleurs osseuses diffuses, asthénie, insuffisance rénale, etc.),

N. Nebti, Service d’Endocrinologie Diabétologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Date de soumission : 09 Octobre 2020.

Résumé : Quelle que soit la spécialité médicale, on se retrouve parfois face à une élévation biologique du taux de la parathormone, accompagnée ou pas d’une perturbation du bilan phosphocalcique, le tout dans un contexte clinique complexe (douleurs osseuses diffuses, asthénie, insuffisance rénale, etc.), ou au contraire de découverte fortuite. Une compréhension physiopathologique de cette hyperparathyroïdie ainsi qu’une démarche diagnostique logique, nous permettront de retrouver l’étiologie causale et de dicter une conduite thérapeutique appropriée.

Mots clés : hyperparathyroïdie, secondaire, tertiaire, hypovitaminose D, parathormone.

Abstract: Whatever the medical speciality, we are sometimes confronted with a biological increase in the parathormone level, accompanied or not by a disturbance of the phosphocalcic balance, all in a complex clinical context (diffuse bone pain, asthenia, renal insufficiency, etc.), or on the contrary at random discovery. A physio-pathological understanding of this hyperparathyroidism as well as a logical diagnostic approach will allow us to find the causal aetiology and to dictate an appropriate therapeutic approach.

Key Words: hyperparathyroidism, secondary, tertiary, hypovitaminosis D, parathyroid hormone.

Introduction – définition

L’hyperparathyroïdie est une maladie endocrinienne de plus en plus fréquente, touchant les glandes parathyroïdes. Ces glandes produisent une hormone appelée parathormone (PTH), qui joue un rôle important dans le métabolisme phosphocalcique. Le terme hyperparathyroïdie désigne une élévation anormale et non contrôlée de la parathormone.

Il existe trois types d’hyperparathyroïdie :

L’hyperparathyroïdie primaire (HPT I) : ou hyperparathyroïdie primitive, est liée à une anomalie d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes (le plus souvent due à un adénome), qui se mettent à secréter d’une façon autonome la parathormone induisant une élévation de la calcémie (question ayant déjà fait l’objet d’un article dans cette revue.)
L’hyperparathyroïdie secondaire due au dysfonctionnement d’un autre organe, souvent le rein, induisant une hypocalcémie et qui affecte par feedback, généralement, l’ensemble des glandes parathyroïdes.
L’hyperparathyroïdie tertiaire peut survenir suite à une hyperparathyroïdie secondaire au long cours. Les glandes parathyroïdes finissent par développer une fonction autonome.

Rappel physiopathologique

La parathormone (PTH) est une protéine de petite taille comprenant 84 acides aminés, dont le rôle principal est de maintenir un taux plasmatique normal de la calcémie ionisée. Un taux de calcium ionisé entre 1,01 et 1,3 mmol, est indispensable à une fonction neuromusculaire normale, à la minéralisation osseuse et à de nombreux autres processus physiologiques, expliquant que de très petites diminutions de calcium ionisé sérique, entraînent une réponse de la glande parathyroïdienne pour maintenir l’homéostasie calcique.

L’hormone parathyroïdienne élève la calcémie, en augmentant le remodelage osseux et de façon prédominante l’ostéolyse, en favorisant la réabsorption tubulaire rénale du calcium et en majorant l’absorption intestinale du calcium ; cette dernière action est indirecte, s’effectue par l’activation de la 1α-hydroxylase rénale et la production de 1,25-(OH)2 cholécalciférol. L’hormone parathyroïdienne est phospho-diurétique et réduit l’élimination rénale des ions H+.

De façon moindre que la calcémie ionisée, d’autres agents comme le calcitriol ou 1,25(OH)2, vitamine D, la 25 OH vitamine D (25OHD), d’autres hormones, des ions comme le magnésium, le phosphore ou l’aluminium ont également une influence sur la sécrétion de la PTH. La vitamine D native et son métabolite actif, la 1,25(OH)2, vitamine D entraînent une inhibition de la sécrétion de PTH par l’intermédiaire de l’hypercalcémie induite par l’amélioration de l’absorption digestive. À cette action freinatrice indirecte s’ajoute une action freinatrice directe de la cellule parathyroïdienne par les vitamines D ; ces actions du calcitriol et de la 25OHD sont plus lentes, liées à la suppression de la synthèse au niveau transcriptionnel, médiées par le récepteur cytosolique de la vitamine D présent à la surface de la cellule parathyroïdienne. La vitamine D diminue également l’expression de proto-oncogènes associée à la prolifération cellulaire parathyroïdienne pouvant expliquer la prolifération glandulaire constatée lors des carences vitaminiques D prolongées.

L’hyperphosphorémie génère une augmentation de la PTH par différents mécanismes : l’un est indirect, médié par l’hypocalcémie induite par l’hyperphosphorémie et l’autre est direct dû à une augmentation de la stabilité de l’ARN messager de la PTH [2].

Au total, une hypersécrétion de PTH compensatoire sera constatée principalement au cours des situations cliniques entraînant :

Une diminution de la concentration de calcium ionisé des liquides extracellulaires.
Une diminution de la 1,25 (OH)2 vitamine D ou de la 25OHD.
Une hyperphosphorémie.

Tableau 01 : Effets sur le rein et l’os de la parathormone.

Figure 1 : Diminution de la calcémie ionisée

L’hyperparathyroïdie secondaire (HPS) se définit par une augmentation de la parathormone (PTH) compensatoire avec habituellement une calcémie basse ou normale basse. Il s’agit d’une situation fréquemment rencontrée dans la population générale au cours de multiples pathologies comme l’ostéoporose post-ménopausique, l’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance en vitamine D, la mal absorption digestive et secondairement aux traitements antirésorbeurs puissants (bisphosphonates, dénosumab). Il est alors indispensable de pratiquer des examens complémentaires précis afin de retrouver l’étiologie causale et d’assurer la normalisation de la calcémie au long cours.

Signes cliniques de l’hyperparathyroïdie secondaire (HPS). Les signes cliniques de l’HPS vont dépendre de sa durée ainsi que des causes initiales. Certains signes sont dus directement à l’hypocalcémie non compensée : fatigabilité musculaire, asthénie, paresthésies, tétanie, allant dans les cas sévères jusqu’au laryngo-bronchospasme et aux états convulsifs et délirants. D’autres signes notamment osseux et rénaux sont la conséquence des taux élevés de PTH : augmentation de la résorption osseuse et diminution de la clairance rénale du calcium.

Causes des hyperparathyroïdies secondaires. La fréquence de l’HPS va varier selon l’âge, la population étudiée, etc., cependant les pathologies causales les plus fréquentes sont : la carence en vitamine D, l’insuffisance rénale chronique, les carences en calcium, les antirésorbeurs puissants (bisphosphonates, dénosumab) et plus rarement la résistance à la PTh aussi appelée pseudo hypoparathyroïdie.

Tableau 02 : Mécanismes impliqués dans l’hyperparathyroïdie secondaire

Hyperparathyroïdie secondaire à l’insuffisance rénale chronique

L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) est une complication inéluctable de la maladie rénale chronique. Dès que le GFR diminue en dessous de 60 ml/min/1,73 m², la PTH peut augmenter en réponse à la diminution de l’excrétion de phosphate (une tendance à l’hyperphosphatémie) responsable de la synthèse de FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) par les ostéoblastes et les ostéocytes, qui induit une diminution de calcitriol, également réduite par la baisse du nombre de néphrons.

Dans un second temps, la diminution du calcitriol, responsable d’une hypocalcémie, explique aussi l’hyperparathyroïdie secondaire, également favorisée par une perte du rétrocontrôle de la synthèse de PTH et par une augmentation du set point du calcium pour la PTH. Pour une faible dégradation de la fonction rénale, cette hyperparathyroïdie corrigera les anomalies du phosphate et du calcium. Les traitements viseront à corriger la phosphatémie, la calcémie et le taux de PTH.

Les KDIGO (Kidney disease : improving global outcomes) recommandent selon le stade de l’IRC une supplémentation en vitamine D, une restriction en phosphore, en protéine de l’alimentation et des apports suffisants en calcium, soit alimentaire, soit sous forme de carbonate de calcium médicamenteux. Une hyperphosphatémie persistante fera débuter des chélateurs du phosphore.

Hyperparathyroïdies secondaires à une carence en vitamine D

La synthèse de 1,25(OH)2D est stimulée par des concentrations croissantes de parathormone (PTH) répondant elles-mêmes à de faibles concentrations sériques de calcium. De faibles concentrations en phosphate peuvent également induire une production accrue de 1,25(OH)2D.

En cas d’insuffisance en vitamine D, l’absorption intestinale de calcium est diminuée, ce qui engendre une diminution de la calcémie ionisée, elle-même responsable d’une augmentation de la production de PTH.

De très nombreuses études ont analysé la relation entre les taux sériques de 25OHD et ceux de PTH à tous les âges, l’HPS est clairement corrélée à la carence en vitamine D.

Compte tenu de sa régulation, le dosage de la 1,25(OH)2D ne permet pas d’évaluer le statut vitaminique D. Seul le dosage de la 25(OH)D permet d’apprécier les stocks de l’organisme.

L’objectif thérapeutique sera d’atteindre un taux « normal » de 25(OH)D qui peut alors être considéré comme étant celui en deçà duquel la concentration sérique en PTH commence à augmenter. La limite inférieure des valeurs de référence ainsi obtenue est fixée à 75 nmol/L soit 30 ng/ml.

Pour certains auteurs, on parle d’insuffisance entre 10 et 30 ng/ml (25-75 nmol/l), et de carence pour des taux <10 ng/ml (<125 nmol/l). D’autres auteurs proposent 20 ng/ml (50 nmol/l) comme seuil pour la carence, et des valeurs entre 21 et 29 ng/ml (51 et 74 nmol/l) pour définir l’insuffisance.

Pour la supplémentation des patients, deux formes de vitamine D sont disponibles sur le marché, la vitamine D2 et la vitamine D3.

Hyperparathyroïdie secondaire à une carence d’apports alimentaires calciques et/ou à une malabsorption

Une insuffisance d’apport en calcium peut être responsable d’une HPS en l’absence de carence vitaminique D dans des cas particuliers comme au cours des restriction alimentaire en produits laitiers ou chez le sujet âgé du fait d’altérations de l’absorption du calcium et d’éliminations rénales plus élevées par carence estrogénique. En revanche, toutes les pathologies entraînant un trouble de l’absorption digestive du calcium, comme la maladie cœliaque, la mucoviscidose, les grêles courts, sont associées à une HPS d’autant plus importante qu’une carence vitaminique D est associée.

Les mécanismes de la malabsorption sont multiples : diminution de la surface d’absorption active calcique liée à l’atrophie villositaire, mauvaise tolérance aux laitages entraînant une éviction, une chélation du calcium et de la vitamine D par les graisses intraluminales.

Une supplémentation adaptée avec surveillance régulière du bilan phosphocalcique chez cette catégorie de patients sont nécessaires.

Hyperparathyroïdie secondaire liée à la toxicité des métaux

Des anomalies de minéralisation liées au cadmium sont décrites et l’ostéomalacie engendrée par le cadmium et ses composés est reconnue comme maladie professionnelle. La physiopathologie est complexe, associant insuffisance rénale en cas d’intoxication par de fortes doses de cadmium, mais également une inhibition directe de la minéralisation osseuse par le cadmium et une interférence du cadmium avec le métabolisme de la vitamine D [27].

Hyperparathyroïdie secondaire à une hypercalciurie rénale

La fuite tubulaire rénale de calcium entraîne une réponse hyperparathyroïdienne du fait de la balance calcique négative. Il peut s’agir d’une hypercalciurie induite par des diurétiques de l’anse de type furosémide ou analogues, favorisant la fuite tubulaire de calcium ou d’une hypercalciurie rénale idiopathique, à confirmer par un test aux diurétiques thiazidiques. Les hypercalciuries rénales idiopathiques sont associées à une altération précoce des données histo-morphométriques à type d’augmentation des surfaces érodées et de troubles de la minéralisation [28]. La fuite rénale de calcium peut aussi être due à une carence estrogénique post ménopausique. Chez les femmes âgées en moyenne de 59 ans et atteintes d’un cancer du sein, une hypercalciurie idiopathique a été mise en évidence chez 15,1 % d’entre elles [16].

Hyperparathyroïdie secondaire à une hypothyroïdie

Une hypothyroïdie non compensée peut induire une tendance hypocalcémique avec une compensation par une augmentation de la PTH.

Hyperparathyroïdie secondaire à certaines maladies osseuses

Une maladie osseuse entraînant une consommation importante de calcium de type os avide peut entraîner une HPS, en particulier chez les patients ayant une déficience en vitamine D. Cela peut s’observer au cours des maladies de Paget osseuses, des dysplasies fibreuses, des métastases osseuses condensantes, après guérison des hyperthyroïdies et après chirurgie parathyroïdienne pour une HPT primitive sévère.

Hyperparathyroïdie secondaire au cours de maladies génétiques complexes ou des rachistismes vitamino-résistants
Pseudo-hypoparathyroïdie. Il existe plusieurs types de pseudo-hypoparathyroïdies, de classification complexe, avec une résistance partielle ou totale à la PTH exogène. Un syndrome dysmorphique peut être évocateur et d’autres anomalies hormonales peuvent être associées. La PTH, même si elle est élevée est inefficace et le phosphate plasmatique sera élevé. Dans le type 1, il s’agit d’une absence d’augmentation de la AMP cyclique urinaire, alors que dans le type 2, le défaut moléculaire serait en aval de la production des AMP cycliques.

Rachitismes pseudo-carentiels ou vitamino-résistants. Les rachitismes pseudo-carentiels ou vitamino-résistants sont habituellement diagnostiqués pendant l’enfance du fait des conséquences de l’hypocalcémie sévère, hypocalcémie qui explique la PTH augmentée.

Rachitismes hypophosphatémiques et ostéomalacie induite par les tumeurs. Une augmentation de la PTH peut être présente au cours des rachitismes et ostéomalacie hypophosphatémiques liés à une fuite rénale de phosphore par excès de FGF23. Cette HPS est souvent créée ou aggravée par le traitement phosphoré justifiant de débuter le traitement par calcitriol avant la supplémentation en phosphore.

Hyperparathyroïdies secondaires médicamenteuses
Diurétiques de l’anse : comme le furosémide qui en réduisant l’activité du co-transporteur Na-K-CL, au niveau de l’anse ascendante de Henlé, réduit le transport paracellulaire du calcium et augmente la fuite rénale calcique. Cet effet calciuriant rapide, souvent utilisé en thérapeutique, entraîne une augmentation compensatoire de la PTH. De plus, leur utilisation prolongée augmenterait le risque de fracture chez les femmes ménopausées et chez les sujets âgés.

Anticonvulsivants : la phénytoïne ou le phénobarbital accélèrent le catabolisme hépatique de la vitamine D en activant le cytochrome P 450 (induction enzymatique). De plus ils inhiberaient directement l’absorption intestinale du calcium. Cela explique pourquoi l’évaluation systématique de la réserve vitaminique D et sa correction sont fréquemment recommandées lors de tout traitement anticonvulsivant.

Bisphosphonates : sont responsables d’une augmentation de la PTH pouvant aller jusqu’à 25% en raison de leur action anti-résorptive avec moindre disponibilité du calcium osseux pour assurer l’homéostasie calcique. Cela explique l’importance de diagnostiquer et traiter une HPS avant d’instaurer un bisphosphonate d’autant qu’une absence de correction de cette HPS préalable diminue l’efficacité du bisphosphonate.

Le lithium donné au long cours entraîne une élévation de la PTH d’environ 10%, avec ou sans hypercalcémie. Le mécanisme par lequel le lithium agit sur la fonction parathyroïdienne n’est pas connu avec certitude.

Phosphore La prise de phosphore, par exemple au cours des diabètes phosphatés congénitaux ou secondaires, peut entraîner une HPS.

La cholestyramine, résine échangeuse d’anions, utilisée pour chélater les sels biliaires dans l’intestin, empêche l’absorption de la vitamine D dans le tube digestif.

Approche diagnostique d’une élévation de la PTH

Dans la plupart des cas, cette élévation est modérée et reflète une hyperparathyroïdie secondaire (HPTS). La première étape sera donc de rechercher les causes de cette HPTS. Pour cela, des examens complémentaires sont nécessaires : refaire au minimum les dosages de base de la PTH (de préférence par une autre méthode et dans un laboratoire diffèrent) ainsi que : calcium sanguin et urinaire, phosphore, 25OHD.

La calciurie des 24 heures, en reflétant la quantité de calcium absorbée au niveau intestinal, permettra d’orienter vers certaines pathologies. Lorsque la calciurie des 24 heures est particulièrement basse, elle orientera vers des cas d’apport calcique alimentaire effondré ou vers une malabsorption qui pourra inciter à faire doser les anticorps anti-transglutaminases.

Pour confirmer le diagnostic d’hypercalciurie rénale, un test aux diurétiques thiazidiques sera réalisé. Si la calciurie est à nouveau dans les normes et que la PTH s’est également normalisée sans apparition d’hypercalcémie, il sera possible de conclure à une hypercalciurie rénale. Tous les autres examens complémentaires seront réalisés en fonction du contexte clinique et des données biologiques. Le diagnostic d’HPS est clairement évolutif et le plus souvent, le diagnostic sera confirmé par la normalisation biologique rapide après normalisation des apports calciques et normalisation pérenne de la 25OHD au-delà de 30, voire 40 ng/mL associée à la prise en charge de la pathologie causale.

Figure 2 : Stratégie diagnostique devant une parathormone augmentée.

L’hyperparathyroïdie tertiaire est un diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primaire : avec similitude du profil biologique. Résultat de l’autonomisation des glandes parathyroïdiennes après une hyperparathyroïdie secondaire qui a perduré.

En effet, en présence d’une insuffisance rénale avancée et inadéquatement traitée, une HPT tertiaire (T-HPT) peut se développer avec hypercalcémie, hyperphosphatémie et PTH augmentée. Une T-HPT s’observe la plupart du temps chez des patients souffrant d’une S-HPT après transplantation rénale. Les parathyroïdes hypertrophiées ne peuvent retrouver leur état original et produisent trop de PTH autonome malgré une calcémie normale ou même augmentée. Une diminution des récepteurs de la vitamine D et des récepteurs sensibles au calcium a été démontrée dans des parathyroïdes autonomes de patients souffrant de T-HPT. Le traitement peut alors être similaire au traitement de l’hyperparathyroïdie primaire.

Conclusion

Un taux élevé d’hormone parathyroïdienne n’est pas synonyme d’hyperparathyroïdie primaire, et doit nous amener à mener une enquête étiologique basée sur un interrogatoire et un examen clinique minutieux, et suivis d’un bilan phosphocalcique et biologique complets. Notre but sera alors d’identifier et de traiter au mieux la pathologie causale, le plus précocement possible, avant l’apparition de complications au long cours.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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