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Étudier la sexualité et la qualité de vie des patients porteurs d’une dérivation urinaire cutanée non continente en fonction de l’âge, suite à une cystectomie pour tumeur de vessie localisée, opérés dans le service d’urologie de l’EHU Oran.

S. Kerroumi^1,2, C. Ouanezar^1,2, S. Gourine¹, S. Taleb^1,2, A.D. Lansari^1,2, A. Bazzi^1,2, M.J. Yousfi^1,2

¹ Service d’Urologie, EHU 1^er Novembre 1954, Oran.

² Laboratoire de Recherche Santé et Environnement, Faculté de Médecine d’Oran.

Date de soumission : 08 Décembre 2020.

Résumé : Objectif : Étudier la sexualité et la qualité de vie des patients porteurs d’une dérivation urinaire cutanée non continente en fonction de l’âge, suite à une cystectomie pour tumeur de vessie localisée, opérés dans le service d’urologie de l’EHU Oran. Méthodes : Deux questionnaires ont été distribués aux patients opérés d’une cystectomie avec une dérivation cutanée non continente pour une tumeur de vessie localisée (PT1-2 N0 M0) ; qui n’ont pas subi une chimiothérapie pendant une durée de 03 ans, entre 2013 et 2015. Le premier auto-questionnaire comprenait 25 questions fermées établies dans sa version originale en français. Le score IIEF est le 2^ème questionnaire afin d’évaluer la fonction érectile de nos patients. Ces deux auto-questionnaires ont été distribués aux patients pendant leurs consultations de suivi. Les résultats ont été analysés avec un risque α à 5% et la correction de Yates du test du Khi 2. Résultats : Parmi les 146 cystectomies faites pendant cette période, il y a 85 patients inclus dans l’étude dont 09 femmes. L’âge moyen était de 67,3 ans avec un recul de 12 mois. Les deux populations différaient dans leur satisfaction et leur gêne en fonction de l’âge (57 patients < 65 ans, 28 patients ≥ 65 ans). Dans le groupe des moins de 65 ans, 52 dérivations type Bricker (91,2%), et 05 urétérostomies cutanées (8,7%) ont été réalisées. Onze patients (19,2%) ont changé d’activité professionnelle post-opératoire, 44 patients (77,19%) n’ont décrit aucune gêne dans leur vie relationnelle, 15 patients (26,31%) ont décrit un problème de stomie. Cinquante et un patients (89,47%) étaient satisfaits de leur qualité de vie. La plupart des patients étaient autonomes et qualifient leur activité sexuelle comme très perturbée. Dans le groupe plus de 65 ans, 23 dérivations type Bricker (82,14%) et 05 urétérostomies cutanées (17.85 %) ont été réalisées. Dix-huit patients (64,28%) étaient autonomes dans l’appareillage de la stomie, 16 patients (57,14%) ont décrit aucune gêne dans leur vie relationnelle, 19 patients (67,85%) ont décrit un problème de stomie. Vingt-deux patients (78,57%) étaient satisfaits de leur qualité de vie. La plupart des patients n’ont pas changé d’activité professionnelle. Conclusion : Dans notre étude, il existe une différence significative dans les problèmes de l’appareillage des stomies et dans la situation socio-professionnelle (p<0,00 ; p<0,00 respectivement), entre les deux groupes de l’étude. La plupart des patients quel que soit l’âge, étaient satisfaits de leurs dérivations, avec une vie sexuelle très perturbée.

Mots clés : Dérivation urinaire non continente, cystectomie, sexualité, qualité de vie.

Abstract: Objective: To study sexuality and quality of life of patients with non-continental cutaneous urinary diversion according to age, following cystectomy for a localized bladder tumour performed in the urology department of the Oran EHU. Methods: Two questionnaires we redistributed to patients who underwent cystectomy with a non-continental cutaneous shunt for a localized bladder tumour (PT1-2 N0 M0) and who did not undergo chemotherapy for a period of 03 years between 2013 and 2015. The first self-administered questionnaire included 25 closed questions established in its original French version. The IIEF score in its Arabic version is the second questionnaire to evaluate the erectile function of our patients. These two self-administered questionnaires we redistributed to patients during their follow-up consultations. The results were analysed with a 5% risk and the Yates correction of the Chi 2 test. Results: Among the 146 cystectomies made during this period, there are 85 patients included in the study including 09 women. The mean age was 67.3 years with a 12-month follow-up. Two populations differed in their satisfaction and embarrassment according to age (57 patients <65 years, 28 patients> 65 years). In the group less than 65 years of age, 52 lead types Bricker (91.2%) and 05 ureterostomy (8.7%) cutaneous were performed. 11 patients (19.2%) changed post-operative occupational activity, 44 patients (77.19%) reported no embarrassment in their relational lives, 15 patients (26.31%) reported an ostomy problem. Fifty-one patients (89.47%) were satisfied of their quality of life. Most patients were autonomous and they describe their sexual activity as very disturbed. In the group over 65 years, 23 lead types Bricker (82.14%) and 05 ureterostomy (17.85%) cutaneous were performed. Eighteen patients (64.28%) were autonomous in the ostomy appliance, 16 patients (57.14%) described no gene in their relational lives, 19 patients (67.85%) described a stoma problem. Twenty-two patients (78.57%) were satisfied with their quality of life. Most patients did not change their occupational activity. Conclusion: In our study, there was a significant difference in ostomy appliance problems and socio-occupational status (p <0.00. P <0.00 respectively) between the two groups in the study. Most of the patients regardless of age were satisfied with their derivations with a very disturbed sex life.

Key words: Non-continent urinary diversion,  cystectomy, sexuality, quality of life.

Introduction 

Actuellement, l’étude de la sexualité et la qualité de vie représentent deux paramètres essentiels en dehors de la survie, dans l’évaluation de la pertinence d’une dérivation urinaire après une cystectomie. La qualité de vie est une notion complexe incluant plusieurs dimensions ; psychologique, physique et émotionnelle ainsi que les notions d’autonomie et de relations sociales du patient [1,2].

L’étude de la sexualité peut s’effectuer à travers des questionnaires validés comme ; IIEF, DAN PSS et Urolife, regroupés selon le modèle de représentation de la sexualité de l’homme publié par le CTMH [3]. La cystectomie est une source d’atteinte de la fonction érectile qu’on va étudier à travers le questionnaire validé IIEF [4].

En effet, la cystectomie touche profondément l’image corporelle et la qualité de vie par un mécanisme déstabilisateur précoce souvent transitoire. Il y a également les effets secondaires de la chirurgie elle-même avec perte de poids, fatigue, troubles digestifs et urinaires ; avec souvent une période plus ou moins prolongée de soins post-opératoires, source d’inquiétude [5].

Ces dernières années, plusieurs techniques de dérivations urinaires ont été créés pour améliorer l’image corporelle et la qualité de vie. Il est admis que le patient s’adapte naturellement à sa dérivation avec une qualité de vie acceptable voire améliorée à long terme.

Dans la plupart des études de la qualité de vie après une dérivation urinaire, l’âge et le stade tumoral sont considérés comme des facteurs neutres. Actuellement, les patients dérivés sont de plus en plus jeunes avec des stades avancés.

L’objectif de notre travail est d’évaluer l’impact de l’âge sur la qualité de vie après une dérivation urinaire.

Matériels et méthodes 

Entre janvier 2013 et décembre 2015, deux questionnaires en français ont été distribués aux patients opérés d’une tumeur de vessie localisée (PT1-2 N0 M0), avec une dérivation urinaire cutanée non continente au service d’urologie de l’EHU d’Oran. Les patients inclus dans l’étude n’ont pas subi de chimiothérapie adjuvante.

Notre étude a été basée, d’une part, sur des données recueillies à partir des dossiers des patients concernant l’indication opératoire, le geste chirurgical, les suites opératoires ; et d’autre part, sur l’analyse d’un ensemble de questionnaires validés.

Le premier auto-questionnaire comprenait 25 questions fermées, établi dans sa version originale en français. Ce questionnaire spécifique a été développé et validé, il y a quelques années (6) (Annexe1). Il est simple, court, englobant plusieurs thèmes :

• La situation socio-professionnelle du patient.
• Les fonctionnements moteurs (possibilité de se déplacer, d’effectuer telles ou telles tâches matérielles), l’activité sexuelle, le transit digestif.
• La vie relationnelle a été envisagée à différents niveaux, social, professionnel et familial.
• Une appréciation globale directe de la satisfaction du patient au sujet de sa dérivation.

Les réponses se présentaient, soit sous forme dichotomique, soit selon trois ou quatre modalités. Dans la formulation des questions, les patients avaient la possibilité de refuser de répondre en cochant la case « non concerné par la question ».

Le score IIEF est le 2^ème auto-questionnaire pour évaluer la fonction érectile. Ces deux auto-questionnaires ont été distribués aux patients pendant leurs consultations de suivi.

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS version 20, en prenant un risque α à 5%. Le test du Khi 2 avec la correction de Yates est utilisé pour les caractères qualitatifs.

Résultats 

Parmi les 146 cystectomies faites pendant cette période, il y a 85 patients inclus dans l’étude dont 09 femmes. L’âge moyen était de 67,3 ans avec un recul de 12 mois. Les deux populations différaient dans leur satisfaction et leur gêne en fonction de l’âge (57 patients < 65 ans, 28 patients ≥ 65 ans). Aucun patient n’a subi de chimiothérapie adjuvante. Plusieurs items vont être analysés à savoir l’activité professionnelle, la gêne fonctionnelle, les problèmes de stomies, la satisfaction personnelle et l’autonomie, ainsi la fonction érectile (fig1).

Fig. 1 : Répartition selon la dérivation

L’activité professionnelle 

Une activité professionnelle avant le geste opératoire est rapportée chez 45 patients (78,9%) dans le groupe 1 contre 19 patients (67,8%) dans le groupe 2.

Le changement d’activité à cause de l’intervention est estimé chez les patients de moins et de plus de 65 ans à 11 et 15 patients (24,4% contre 78,9 %, p<0.00). Plus de la moitié des patients de moins de 65 ans (34 patients ; 59,6%) déclarent qu’ils ont arrêté ou bien gardé leur activité après l’intervention.

La gêne fonctionnelle 

Quarante-quatre patients et 16 patients (77,19% contre 57,14%, p=0.7) du groupe 1 et 2 respectivement ont décrit aucune gêne dans leur vie relationnelle familiale pour effectuer des tâches domestiques ou du bricolage (fig. 2).

Groupe 1 < 65 ans

Groupe 2 ≥ 65 ans

Fig. 2 : Répartition des patients en fonction des items de la gêne fonctionnelle.

Les problèmes de stomies 

Les fuites d’urine représentent un facteur qui altère rapidement la qualité de vie. Neuf patients décrivent des fuites d’urine à travers la poche très souvent du groupe 1 contre 20 patients du groupe 2(p<0.00).

Les troubles digestifs occupent 64.9% et 57.1% (37 et17 patients) du groupe 1 et 2 respectif (Tableau1).

Tableau 1 : Répartition des patients en fonction des items des problèmes de stomies.

La satisfaction personnelle 

La majorité des patients (51 patient/22 patients) du groupe 1 et 2 se déclarent satisfait de leur dérivation urinaire. Cinquante-cinq patients et 18 patients dans les deux groupes sont autonomes pour leur changement d’appareillage (fig. 3).

La consultation chez une infirmière stomathérapeute est estimée chez le groupe 1 et 2 à 15,7% et 10,7% respectivement.

Fig. 3 : Satisfaction personnelle

L’activité sexuelle

Une activité sexuelle avant la cystectomie est estimée à 68,4 % chez les patients de moins de 65 ans et 32,1% dans le groupe 2. La cystectomie perturbe fortement la vie sexuelle dans les deux groupes (36,8% du groupe 1 contre 53,5% du groupe 2). Certains rapportent même qu’ils ne sont plus concernés par cette question (15,7 % du groupe 1 ; 21,4% du groupe 2).

Les raisons de leur perturbation dans le groupe 1 étaient : l’absence d’érection dans 13 cas, l’absence de désir dans 5 cas et les deux raisons associées dans 3 cas. Dans le groupe 2 les raisons de leurs perturbation sont liées à : l’absence d’érection dans 9 cas, l’absence de désir dans 3 cas et les deux raisons associées dans 3 cas.

Discussion 

Le but de cette analyse est de montrer l’influence de l’âge sur la qualité de vie suite à une cystectomie avec dérivation urinaire non continente. Notre étude représente l’une des analyses rapportées dans la littérature étudiant l’impact de l’âge sur la qualité de vie. Malgré son caractère monocentrique, elle représente l’une de quelques séries dans la littérature qui aborde ce sujet. La plupart des études rapportées essaient de valider les questionnaires de la qualité de vie ou comparer une dérivation à une autre. Elles étaient rarement orientées sur l’analyse d’un facteur comme l’âge et son impact sur la qualité de vie.

Actuellement, la dérivation urinaire non continente type Bricker occupe toujours la 1^ère place des dérivations au monde. Le rapport de l’OMS en 2007 sur le recensement des dérivations à partir de plusieurs séries publiées, donnait un taux de remplacement vésical de 47% sur un total de plus de 7.000 cystectomies (7). En France, en 2014, une étude a recensé le nombre de cystectomies réalisées de 2003 à 2013, ainsi que le type de dérivation urinaire. Tous sexes confondus, 9.053 remplacements de vessie ont été réalisés sur la période, soit 27,2% de l’ensemble des cystectomies (8).

Ce qui montre que la dérivation non continente type Bricker reste toujours une dérivation de choix qui rassemble deux paramètres essentiels à savoir : une rapidité de réalisation et un retentissement positif sur la qualité de vie.

Globalement, l’étude de la qualité de vie est très complexe en oncologie, à commencer par sa définition, il n’existe pas de consensus (9). Il existe plusieurs questionnaires validés mais insuffisants pour analyser le retentissement d’un geste opératoire sur la qualité de vie à savoir ; FLZM et le SF-36., QLQC 30, FACT-Bl, HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). On a utilisé deux auto-questionnaires validés, rédigés en français ; Le questionnaire de Dr Castgnola et l’IIEF. Ces questionnaires ont été distribués aux participants pendant la consultation après un an de suivi ce qui nous a permis d’avoir 100% de retour. Il est admis que les informations obtenues sur la qualité de vie sont d’autant plus pertinentes qu’elles le sont sans l’intervention directe du praticien impliqué, c’est pour cette raison qu’on a exclu tous les patients qui n’arrivent pas à lire les questionnaires (10).

Les individus inclus sont des patients de tout genre, opérés à notre niveau pour une tumeur de vessie localisée sur spécimen de cystectomie suivi d’une dérivation urinaire non continente type Bricker ou urétérostomie cutanée, qui n’ont pas subi de chimiothérapie ou un traitement complémentaire d’une complication post-opératoire pendant la 1^ère année.

Les données épidémiologiques retrouvées sont : 146 cystectomies faites pendant cette période, 85 patients inclus dans la majorité étaient des hommes. L’âge moyen était de 67,3 ans avec un recul minimum de 12 mois. Aucun patient n’a subi de chimiothérapie adjuvante. On a divisé notre échantillon en deux populations identiques avec un seuil de 65 ans.

Le changement d’activité professionnelle à cause de l’image corporelle modifiée par la dérivation urinaire est constaté chez les patients moins et plus de 65 ans, à 11 et 15 patients avec une différence significative (24,4% contre 78,9%, p<0.00). Le changement d’activité a été étudié dans la série du Dr Babaiana de 110 patients ayant eu, au MD Anderson Cancer Center, une cystectomie totale avec opération de Bricker, chez qui l’activité professionnelle post-opératoire a été évaluée : 47,3% des patients ont poursuivi une activité professionnelle ; 34,5% ont conservé une activité modérée et 18,2% sont devenus sédentaires [1]. La chimiothérapie et l’âge sont les facteurs prépondérants d’une conservation d’activité professionnelle post-opératoire (11).

La plupart des patients du groupe 1 et 2 se déclarent satisfaits de leurs dérivations urinaires avec un score de gêne fonctionnelle dans leurs vie socio-professionnelle pratiquement identique sans différence significatif. Ceci est expliqué par le fait qu’on ait choisi une dérivation non continente dans les deux groupes, qui modifie l’image corporelle et qui a un retentissement perceptible sur la vie relationnelle du patient.

Même si on change le type de dérivation, la satisfaction globale physique et sociale est la même dans les deux groupes, ce qui a été prouvé dans la série de Dr Boydaqui qui a comparé, dans une étude rétrospective non randomisée, la qualité de vie des patients après intervention de Bricker ou poche de Kock continente (12). Les patients des 2 groupes avaient le même niveau de satisfaction globale physique et sociale : activités de loisirs, activités physiques et sexuelles. Cependant les patients porteurs d’une poche de Kock (statistiquement plus jeunes), avaient une reprise d’activité sexuelle plus précoce (p<0.001). En réalité on ne peut pas comparer deux dérivations urinaires parce que les populations et les problèmes spécifiques de chaque dérivation sont différents. Dans notre série, bien que les deux populations aient eu la même dérivation, il n’avait pas de différence significative en matière de satisfaction entre les deux groupes.

L’activité sexuelle après la cystectomie est fortement perturbée dans les deux groupes avec un taux de 68,4 % chez les patients de moins de 65 ans et 32,1% dans le groupe 2. La tumeur de vessie exige un geste chirurgical radical sans respect ni de la prostate, ni des bandelettes neuro-vasculaires, ce qui perturbe fortement la fonction érectile.

Malgré la relative rareté des fuites, grâce en particulier aux progrès des systèmes d’appareillage, elles représentent le facteur principal qui altère la qualité de vie. Celles-ci sont toujours autant redoutées. Entre les deux groupes, on a noté une différence significative avec, dans le groupe des moins de 65 ans, une bonne gestion, avec moins de fuites par apport au groupe 2.

Leur prévention passe par un positionnement et une réalisation parfaites de la stomie, et une éducation précise et répétée des patients.

Enfin, ce travail soulève un point très discuté : quel que soit la dérivation urinaire choisie, la qualité de vie passe par le choix du patient, du type de dérivation avant le geste opératoire, et elle se concrétise par une éducation bien menée, et une acceptation du patient de sa nouvelle image corporelle (13). Il faut rappeler qu’il n’existe aucun travail montrant clairement la supériorité d’une dérivation par rapport à une autre (14). Notre travail prouve que les patients jeunes ont moins de changement de leur statut socio-professionnel en post-opératoire, et ils ont moins de problèmes d’appareillage. Mais la satisfaction globale est la même quel que soit l’âge du patient et quelle que soit la dérivation pratiquée.

Conclusion 

Dans notre étude, il existe une différence significative dans les problèmes de l’appareillage des stomies et dans la situation socioprofessionnelle (p<0,00 ; p<0,00 respectivement) entre les deux groupes de l’étude. La plupart des patients quel que soit l’âge, étaient satisfait de leurs dérivations avec une vie sexuelle très perturbée. Finalement ce n’est pas l’âge ni le type de dérivation qui va impacter la qualité de vie, par contre, on doit insister que le fait qu’un patient informé ait choisi personnellement le type de dérivation est déterminant pour l’acceptation de sa situation post-opératoire.

Morris a montré (comme pour le cancer du sein) que pour avoir une meilleure qualité de vie post-opératoire, il faut que le patient ait participé à la décision du type de dérivation urinaire choisie (14,5).

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Référence

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• Morris J, Ingham R.: Choice of surgery for early breast cancer: psychosocial considerations. Soc Sci Med, 1988, 27: 1257-1262.

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L’association d’une tumeur de vessie, et d’une tumeur de la VEUS admet des fréquences, un pronostic et des attitudes thérapeutiques variables selon l’ordre chronologique de survenue. L’éventualité la plus fréquente est celle où la tumeur de vessie précède l’atteinte du haut appareil.

M. Khelafi, M. Benali, S. Belarbi, M. Loucif, A. Arfa, M. Ouarezki, Service d’Urologie, CHU Issaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Date de soumission : 26 Août 2020.

Résumé : L’association d’une tumeur de vessie, et d’une tumeur de la VEUS admet des fréquences, un pronostic et des attitudes thérapeutiques variables selon l’ordre chronologique de survenue. L’éventualité la plus fréquente est celle où la tumeur de vessie précède l’atteinte du haut appareil. L’objectif principal reste la prévention de la survenue de cette association dans chacune des deux formes topographiques prise isolément. Ceci est tributaire d’un dépistage précoce, basé sur une pratique large de l’uroscanner dans le bilan des tumeurs de vessie de haut grade ; une pratique raisonnée de l‘urétéroscopie diagnostique des TVEUS ; et le respect strict des modalités de surveillance du réservoir vésical dans les suites d’un traitement radical ou conservateur d’une TVEUS.

Mots-clés : tumeur de vessie, tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure, cystectomie, néphro-urétérectomie, urétéroscopie.

Abstract: The association of a bladder tumor and upper urinary tract tumour (UUTT), admits of varying frequencies, prognosis and therapeutic attitudes according to the chronological order of occurrence. The most frequent possibility is that the bladder tumor precedes the involvement of the upper urinary tract. The main objective remains the prevention of the occurrence of this association in each of the two topographic forms taken alone. This depends on early detection, based on extensive use of uroscanner in the assessment of high-grade bladder tumors; a reasoned practice of diagnostic ureteroscopy of UUTT; and strict compliance with the procedures for monitoring the bladder reservoir following radical or conservative treatment of a UUTT.

Keywords: bladder tumour, tumour of the upper urinary tract, cystectomy, nephro-ureterectomy, ureteroscopy.

• Objectifs 

Passer en revue les aspects pronostiques et thérapeutiques d’une forme clinique de tumeur de l’urothélium : l’association TV-TVEUS.

• Introduction 

L’association d’une tumeur de vessie à une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure témoigne, en premier lieu, de la très puissante interaction entre les tumeurs du réservoir vésical et celle du haut appareil. Elle renvoie invariablement aux deux grandes théories de l’extension des néoplasmes urothéliaux : celle du « field change » ou cancérisation par plages, et celle de « l’intra-luminal seeding and implantation » correspondant à un mécanisme de greffe de cellules urothéliales à partir d’une tumeur primitive.

Elle constitue, dans l’évolution de l’une ou autre forme topographique de ces tumeurs, un élément majeur sur les plans pronostique et thérapeutique.

• Rapports chronologiques des deux types de tumeurs 

L’agencement sur le plan chronologique d’une tumeur par à rapport à l’autre est variable : la TV peut précéder, être synchrone ou apparaitre dans les suites d’une TVEUS spontanément ou après traitement (dite métachrone).

• Éventualité la plus fréquente : la TV non-infiltrant le muscle précède l’apparition d’une TVEUS : le risque est globalement Il est estimé à 2,6% (cohorte de 1.529 patients porteurs de TVNIM, Millan-Rodriguez (1). Toutefois :
• L’incidence des TVEUS est d’autant plus significative que le grade de la TV est élevé. Elle peut atteindre 36% d’atteinte asymptomatique des bas uretères pour Vogeli (2).
• Le temps d’évolution de la TV conditionne directement l’apparition d’une TVEUS : pour Herr (3), il est de : 13% après 5 ans d’évolution de la TV, 28% entre 5 et 10 ans et 38% après 15 ans de suivi.

Parallèlement, il faut considérer que :

• La résection endoscopique d’un orifice urétéral tumoral est à l’origine dans 19 à 70%, d’un reflux vésico-rénal pouvant à l’origine de greffe de cellules tumorales sur la voie excrétrice urinaire supérieure.
• La survenue d’une atteinte du haut appareil urinaire aggrave sûrement le pronostic. En effet, 60% des TVEUS sont invasives et peuvent entrainer un décès par métastases dans 37%. 
• La pratique d’une cystectomie infléchit nettement la mortalité : 8% après cystectomies contre 34%, Herr (3).

• Éventualité : la TV est synchrone de la TVEUS
• Hypothèse validée actuellement avec une fréquence estimée à 6,5% des cas.
• L’attitude thérapeutique est complexe : primauté est accordée, pour des raisons d’invasivité, au traitement de la TVEUS qui est univoque, la néphro-urétérectomie totale ; l’urétéroscopie étant formellement contre-indiquée. S’y associe le traitement de la TV en fonction du bilan d’extension locorégional.

Une question de technique chirurgicale est à considérer : le rôle que peut jouer la pratique de la collerette vésicale lors de la NUT[1] dans l’essaimage tumoral locorégional.

• Éventualité : la TV survient dans les suites de la TVEUS (métachrone) 
• Prévalence très variable selon les séries allant de 15 à 50% avec 80 à 90% de survenue dans un délai de 02 ans. (4,5).

• En pratique, quelques points forts pouvant améliorer le dépistage et la prise en charge 
• La pratique d’un uroscanner est de rigueur dans les situations suivantes (6) :
• En présence de symptômes évocateurs d’une TVEUS, le malade devant être informé de leur nature en vue d’une consultation dans l’immédiat.
• En présence d’une cytologie urinaire positive sans lésion vésicale visible.
• Lors d’une récidive multifocale d’une tumeur de bas grade touchant les zones périméatiques urétérales ou le trigone.
• Lors d’une récidive uni- ou multifocale d’une tumeur de haut grade.

• La pratique de l’urétéroscopie à visée diagnostique dans les TVEUS doit être limitée aux strictes indications, car il a été rapporté une association statistiquement significative entre la pratique de l’urétéroscopie et l’existence d’une récidive vésicale.

• Identifier et améliorer la surveillance des patients présentant des facteurs de risque de récidives vésicales après traitement radical d’une TVEUS et qui sont de 3 ordres :
• Facteurs dépendants du patient 
  • Sexe : 43,2% chez les hommes versus 25,7% chez les femmes.
  • Antécédent de lésion vésicale.
  • Insuffisance rénale chronique pré-opératoire.

• Facteurs dépendants de la tumeur 
  • La multifocalité ++++
  • Cytologie urinaire positive préopératoire
  • Localisation urétérale : multiplie le risque par 2 par rapport aux localisations pyélocalicielles,
  • Stade ≥ pT2
  • Présence de nécrose.

• Facteurs dépendants du traitement
  • L’approche laparoscopique : par les pressions exercées au cours de la laparoscopie et l’allongement du temps opératoire favorisant la dissémination des cellules tumorales.
  • L’abord extravésical de la collerette vésicale.
  • L’existence de marge chirurgicale positive.

Un nomogramme intégrant ces facteurs de risque a été développé pour prédire le risque de récidive intravésicale mais n’a pas bénéficié d’une validation externe à ce jour (7).

• Respecter les modalités de surveillance 
• Après traitement radical d’une TVEUS : cystoscopie et cytologie à 3 mois puis annuelles, uro-TDM annuelle (si TVEUS à haut risque non infiltrante), sinon semestrielle pendant 2 ans puis annuelle en cas d’infiltration. Durée : 5 ans minimum.
• Après traitement conservateur : cystoscopie, urétéro-rénoscopie, cytologie in situ à 3 mois, 6 mois puis semestrielles pendant 2 ans puis annuelles, uro-TDM à 3 mois, à 6 mois puis annuelle. Durée : 5 ans.
• Après prise en charge d’une TV, la surveillance du haut appareil répond au schéma classique modulé par le stade initial de la lésion vésicale (8).

• Cas clinique

Patient Salem. S. 67 ans. 2019 : épisodes hématuriques multiples isolés. Diagnostic de masse rénale gauche en échographie. Uroscanner : masse cortico-sinusale gauche + épaississement bourgeonnant du plancher vésical. TDM TAP : tumeur des cavités excrétrices du rein gauche 63x60x50mm avec extension extra capsulaire, infiltrant la graisse péri-rénale. Adénopathies lombaires gauches. Nodules pulmonaires bilatéraux.

Figure 1: Coupe frontale : TVEUS. RG

Figure 2 : T.V (la flèche).

Figure 3 : coupe transversale : TVEUS. RG.

Traitement entrepris 

• Résection endoscopique première d’un bourgeon intravésical péri-urétéral gauche : carcinome urothélial de bas grade non invasif classé pTa.
• Néphro-urétérectomie totale avec collerette extravésicale : carcinome urothélial des cavités pyélocalicielles infiltrant de haut grade pT3NxMx.
• Prise en charge oncologique en post-opératoire. Décès.

Commentaires / Conclusions 

Ce cas illustre la disparité lésionnelle existante entre les deux types de tumeurs (pTa pour la TV versus Pt3NxMx pour la TVEUS). Cette modalité d’association est la forme la plus fréquemment rencontrée : survenue première de la TVEUS de nature infiltrante, grevant le pronostic associé à une tumeur de vessie superficielle dont le rôle pronostique, reste pour la plupart des auteurs, inconnu.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collection personnelle des auteurs.

Références :

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• Villa L, Haddad M, Capitanio U, Somani BK, Cloutier J, Doizi S, et al. Which Patients with upper tract urothelial carcinoma can be safely treated with flexible ureteroscopy with holmium: YAG laser photoablation? Long-term results from a high-volume institution. J Urol 2018;199(1): 66-73.

[1] NUT = néphro-urétérectomie (NDLR).

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La néphrectomie partielle (NP) pour tumeur rénale permet de répondre à deux impératifs : oncologique, assurant une exérèse totale de la tumeur, fonctionnel en veillant à l’épargne néphronique. Son bénéfice est incontestable sur la fonction rénale, elle permet de diminuer le risque de développer une insuffisance rénale chronique post-opératoire. La néphrectomie partielle est une chirurgie techniquement complexe. Ce qui explique le risque élevé de complications péri-opératoires.

S. Yebdri, Service d’Urologie, CHU Mohamed Nedir, Tizi-Ouzou, Faculté de Médecine de Tizi-Ouzou, Algérie.

Date de soumission : 15 Novembre 2020.

Résumé : Introduction : La néphrectomie partielle (NP) pour tumeur rénale permet de répondre à deux impératifs : oncologique, assurant une exérèse totale de la tumeur, fonctionnel en veillant à l’épargne néphronique. Son bénéfice est incontestable sur la fonction rénale, elle permet de diminuer le risque de développer une insuffisance rénale chronique post-opératoire. La néphrectomie partielle est une chirurgie techniquement complexe. Ce qui explique le risque élevé de complications péri-opératoires. L’augmentation croissante de l’incidence de découverte de petites tumeurs du rein avec un faible potentiel d’agressivité doit faire proposer une technique sûre pour le patient avec le moins de séquelles possibles. Objectif : évaluer la morbidité péri-opératoire de la néphrectomie partielle dans le cancer du rein. Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive de la morbidité péri-opératoire de la néphrectomie partielle dans le traitement des tumeurs localisées du rein de moins de 7 cm avec comme critère principal d’évaluation, le taux de complications chirurgicales. ll s’agit d’une étude monocentrique portant sur 84 néphrectomies partielles consécutives. Les données concernant le patient (âge, IMC, index de comorbidité de Charlson), les modalités opératoires (temps de clampage), les caractéristiques tumorales (taille tumorale, RENAL score) ainsi que les suites opératoires (complications, transfusions sanguines, durée d’hospitalisation) ont été recueillies. Les groupes de patients sans et avec complications ont été comparés avec les tests du Chi 2 et de Student. Les facteurs prédictifs de complications ont été analysés par un modèle de régression logistique binaire. Résultat : L’âge moyen était de 55 ans (24-85). La taille tumorale moyenne était de 4,1 cm (1,9-7). Les durées opératoires moyennes, les pertes sanguines et le temps de clampage étaient respectivement de 148 min (70-280), 220 ml (50-1000) et de 18,6 mn (7-33). Vingt patients (25,3%) ont présenté une ou plusieurs complications. Dans 80% des cas il s’agissait de complication mineure (Clavien 1 et 2). Les complications chirurgicales correspondaient à une complication hémorragique, infectieuse ou une fistule urinaire dans 15,2%, 3,8% et 5,1% des cas respectivement. En analyse univariée les facteurs associés à une augmentation significative du risque de complications post opératoires graves, définies par un score de Clavien ≥ 3 étaient le score ECOG (p=0.003), l’index de Charlson (p=0.044), la durée opératoire (p=0.025), l’insuffisance rénale (p=0.017) et l’indication impérative (p=0.035). En analyse multivariée l’index de Charlson (p=0.018) et la durée opératoire (p=0.018) constituaient des facteurs prédictifs indépendants de complications post opératoires graves. L’âge et la complexité tumorale (RENAL score) n’avait pas d’impact sur la survenue de complications. Conclusion : La morbidité de la NP est essentiellement représentée par des complications mineures classées grade I et II de Clavien (80% des complications). Les principaux facteurs prédictifs de complications graves semblent essentiellement liés au patient (l’index des comorbidités de Charlson) et la durée opératoire. La néphrectomie partielle est une intervention sure et réglée à faible morbidité, elle a avantageusement remplacé la néphrectomie radicale pour les tumeurs rénales de moins de 7 cm.

Mots clés : Tumeurs du rein, néphrectomie partielle-mortalité, morbidité, fistule urinaire, hématome de la loge rénale.

Abstract: Introduction: Partial nephrectomy for renal tumour makes it possible to meet two requirements: oncological, ensuring total tumour resection, functional while ensuring nephron sparing. Its benefit is indisputable on renal function, it reduces the risk of developing postoperative chronic renal failure. Partial nephrectomy is a technically complex surgery. This explains the high risk of perioperative complications. The increasing incidence of discovery of small kidney tumours with low potential for aggression should lead to a safe technique for the patient with the least possible sequelae. Objective: evaluation of the perioperative morbidity of partial nephrectomy.

Method: We carried out a descriptive study of the perioperative morbidity of partial nephrectomy in the treatment of localized kidney tumours of less than 7 cm with as primary endpoint, the rate of surgical complications. This is a single-centre study involving 84 consecutive partial nephrectomies. Data concerning the patient (age, BMI, Charlson comorbidity index), the operating modalities (clamping time), the tumour characteristics (tumour size, RENAL score) as well as the postoperative consequences (complications, blood transfusions, duration of hospitalization) were collected. The groups of patients without and with complications were compared with Chi 2 and Student tests. The predictors of complications were analysed by a binary logistic regression model. Result: The mean age was 55 years (24-85). The mean tumour size was 4.1 cm (1.9-7). The mean operating times, blood loss and clamping time were 148 min (70-280), 220 ml (50-1000) and 18.6 min (7-33), respectively. Twenty patients (25.3%) presented one or more complications. In 80% of cases, it was a minor complication (Clavien 1 and 2). Surgical complications corresponded to a haemorrhagic, infectious or urinary fistula complication in 15.2%, 3.8% and 5.1% of cases respectively. In univariate analysis, the factors associated with a significant increase in the risk of serious postoperative complications, defined by a Clavien score ≥ 3 were the ECOG score (p=0.003), the Charlson index (p=0.044), the operating time (p=0.025), renal failure (p=0.017) and the imperative indication (p=0.035). In multivariate analysis, the Charlson index (p=0.018) and the operating time (p=0.018) were independent predictors of serious postoperative complications. Age and tumour complexity (RENAL score) had no impact on the occurrence of complications. Conclusion: The morbidity of PN is mainly represented by minor complications classified grade I and II of Clavien (80% of complications), The main predictive factors of serious complications seem essentially related to the patient (the index of Charlson comorbidities) and the operating time. Partial nephrectomy is a safe and regulated low morbidity intervention, it has advantageously replaced radical nephrectomy for kidney tumours smaller than 7 cm.Key words: Kidney tumours, partial nephrectomy, mortality, morbidity, urinary fistula, hematoma of the renal lodge.

Introduction

L’incidence du cancer du rein est en augmentation constante, les tumeurs localisées représentent le groupe qui a subi la plus forte augmentation [1], avec une proportion importante de tumeurs bénignes [2,3]. L’augmentation de l’espérance de vie, un diagnostic amélioré par une imagerie devenue plus performante et plus disponible, sont à l’origine de la découverte de cancers à des stades précoces, accessibles à un traitement conservateur. Le faible potentiel de croissance ainsi qu’un minime risque de progression des masses rénales de petite taille [4], une proportion plus importante de tumeurs bénignes 16,1 à 20% [5], l’augmentation de la mortalité globale liée à néphrectomie élargie sont à l’origine de l’essor de la néphrectomie partielle d’indication élective au cours de ces vingt dernières années [6]. La néphrectomie partielle est une technique sûre et reproductible, elle permet de répondre à deux impératifs, oncologique assurant une exérèse totale, de la tumeur mais également fonctionnel en veillant à l’épargne néphronique. Son bénéfice est incontestable sur la fonction rénale. La morbidité post-opératoire est un critère d’évaluation de la qualité globale du traitement [7]. Évaluer l’impact de la néphrectomie partielle dans les tumeurs du rein, nous amène forcement à nous poser les questions suivantes :

• Dans notre pratique, la néphrectomie partielle est-elle une intervention morbide ?
• Quel est le profil des patients pouvant bénéficier d’une néphrectomie partielle ?
• Y a-t-il une limite d’âge pour réaliser une chirurgie conservatrice ?
• L’extension de ses indications aux tumeurs du rein de plus de 4 cm engendre-t-il une augmentation significative de la morbidité ?

Le but de notre travail est de rapporter notre expérience de la NP en décrivant la technique, en rapportant les complications, avec une analyse comparative aux données de la littérature.

Technique

Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale, en position latérale avec un billot sous le flanc. L’abord est une lombotomie sous la 11^ème cote. Une néphrolyse complète est réalisée avant le clampage afin de bien exposer la zone tumorale et de définir la zone de résection. Dans notre série l’ischémie a été le plus souvent chaude par un clampage vasculaire artériel sélectif. La fermeture de la voie excrétrice est réalisée par un surjet ou des points en X. L’hémostase du lit de résection est réalisée par un surjet, les berges de section sont rapprochées par des points en U parfois associés à des pansements hémostatiques type SURGICEL. Un drain de Redon aspiratif est placé en regard de la zone de résection tumorale.

Résultats

Sur une période de 04 ans, 84 NP pour tumeurs rénales ont été réalisées chez 81 patients 33 hommes (40,7%) et 48 femmes (59,3%) avec un sex-ratio de 6,8 hommes pour 10 femmes. L’âge moyen au moment de l’acte chirurgical était de 55,1 ans ± 15,2 ans avec des extrêmes de 24 ans à 85 ans. La tranche d’âge de 60 à 70 ans était la plus touchée avec 30,9% des cas (n=25). Soixante-huit pour cent des patients (n=55) présentaient un ou plusieurs facteurs de risque de cancer du rein. L’obésité et HTA représentaient les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés respectivement dans 53% (n=43) et 36% (n=29) des cas. Dans 71,6% des cas (n=58) la tumeur du rein était découverte de façon fortuite. Seuls 28,4% (n=23) des tumeurs sont découvertes à l’occasion de manifestations urologiques se rapportant au haut appareil urinaire. Près de la moitié des patients (n=39) avaient une anomalie systémique modérée avec un score ASA égal à 2. Le score de Charlson moyen était de 4 avec des extrêmes de 2 à 11.

Le diagnostic et le bilan d’extension étaient faits par une TDM TAP, l’IRM était nécessaire en cas d’insuffisance rénale. La taille tumorale moyenne était de 4,1 cm (1,9-7). Dans 78,60% des cas (n=66) la tumeur était de nature solide. Parmi les 18 tumeurs kystiques de notre série la moitié était de type III, l’autre de type IV selon la classification de Bosniak. Sur l’imagerie préopératoire, 56% des tumeurs (n=47) étaient classées T1aN0M0 et 44% (n=37) T1bN0M0.

La majorité de nos patients avaient bénéficié d’une néphrectomie partielle pour une indication de principe, nous avons distingué 2 sous-types d’indications impératives : rein unique avec un antécédent de néphrectomie totale pour tumeur rénale (n=2), le délai moyen entre la néphrectomie partielle et la néphrectomie totale était de 27 mois et l’insuffisance rénale préopératoire avec une clairance à la créatinine inférieure à 60 ml/min (n=8). Les tumeurs du rein étaient classées en fonction de leur degré de complexité selon la classification de Kutikov : RENAL Score faible 34,5% (n=29), RENAL Score intermédiaire 45,2% (n=38), RENAL Score élevé : 20,20% (n=17).

L’abord chirurgical était une lombotomie chez tous nos patients. Le clampage était artériel dans 70,20% des cas (n=59), pédiculaire en masse dans 21,4% (n=18). L’exérèse tumorale a été réalisée sans clampage vasculaire (zéro ischémie) dans 8,3% des cas (n=7). La durée moyenne du clampage vasculaire en cas d’ischémie chaude était de 17,8 minutes. Un refroidissement rénal par réfrigération de contact avec de la glace pilée stérile a été réalisé dans 7,8% des cas (n=6). La durée moyenne du clampage vasculaire en cas d’ischémie froide était de 28,8 minutes sans différence statistiquement significative en cas d’ischémie chaude (p=0.000). La visualisation de l’ouverture des voies excrétrices par l’opérateur a été notée dans 71,4% des cas (n=60) ce qui avait permis la réalisation d’une suture élective. Le temps opératoire moyen était de 148 minutes avec des extrêmes de 70 à 280 minutes.

Deux techniques chirurgicales étaient principalement réalisées tumorectomie ou résection cunéiforme dans 56% des cas (n=47), néphrectomie polaire dans 44% des cas (n=37), du fait de la taille tumorale supérieure à 4 cm ou d’une localisation inaccessible à une résection cunéiforme. Les pertes sanguines et le temps de clampage étaient respectivement de 220 ml (50-1000) et de 18,6 min. Dans 71,4% des cas (n=60) les pertes sanguines étaient estimées à moins de 200 ml.

Nous avons eu recours à une transfusion sanguine per-opératoire dans 14,8% des cas (n=12). Le temps opératoire moyen était de 148 min (70-280). Le séjour moyen de nos patients était de 6,2 jours (3-23 jours) en fonction de l’évolution et de la survenue ou non de complications précoces. Les tumeurs malignes représentaient 63,1% de l’ensemble des tumeurs de notre série (n=53), les tumeurs bénignes 27,4% (n=23). Les autres variétés histologiques représentaient 9,5% de l’ensemble des tumeurs (n=8), il s’agissait de kystes type III et type IV de Bosniak kystes radiologiquement suspects de malignité, l’examen anatomopathologique ne retrouvait pas de lésion tumorale. Le taux de marge chirurgicale positive est de 6,6% (n=5).

Dans notre série nous avons enregistré deux décès (n=2) en période post-opératoire précoce. 74,7% des patients (n=59) n’avaient pas présenté de complications post-opératoires. Le taux de morbidité globale était de 25,3% (n=20). 22,8% des patients de notre série (n=18) avaient présenté des complications chirurgicales, 6,30% (n=5) des complications médicales. Les complications chirurgicales étaient les plus fréquentes, essentiellement représentées par l’hématome de la loge rénale : 15,20% des cas (n=12). Seuls 3,8% des patients ont reçu une transfusion de culots globulaires en période post-opératoire (n=3). Aucun patient n’avait nécessité une reprise chirurgicale pour hémostase.

La fistule urinaire, complication chirurgicale spécifique à la néphrectomie partielle, a été observée dans 5,10% des cas (n=4). La durée moyenne d’évolution de la fistule urinaire était de 20,7 jours avec des extrêmes de 15 jours à 24 jours. Nous avons eu recours à une montée de sonde urétérale type JJ dans 3 cas. Dans un cas, nous n’avons pas procédé à une montée de sonde type JJ, la fistule urinaire s’est tarie spontanément et progressivement après 15 jours d’évolution.
Les complications spécifiques à la néphrectomie partielle représentées par l’hématome de la loge rénale (n=12), et les fistules urinaires (n=4) représentaient 20,30% (n=16) des complications post-opératoires observées. Les complications infectieuses (abcès de paroi et de la loge de néphrectomie) étaient retrouvées dans 3,8% des cas (n=3). Les complications non spécifiques à la chirurgie conservatrice du rein représentaient 10,1% (n=8) des complications post opératoires, dominées par les infections de paroi et les complications médicales. Selon la classification de Dindo Clavien 5,1% des patients (n=4) ont présenté des complications majeures, classées Clavien ≥ 3. Dix-neuf pour cent des patients (n=15) d ont présenté des complications mineurs, classées Clavien 1 et 2.

En analyse univariée, les facteurs associés à une augmentation significative du risque de complications post-opératoires graves, définis par un score de Clavien ≥ 3 étaient le score ECOG moyen (p=0.003), l’index des comorbidités de Charlson (p=0.044), la durée opératoire (p=0.025), l’insuffisance rénale avec un débit de filtration glomérulaire estimé par la clairance au MDRD < 60ml/min (p=0.017), l’indication impérative (p=0.035).

En analyse multivariée, l’index des comorbidités de Charlson (p=0.018) et la durée opératoire (p=0.018) constituaient des facteurs prédictifs indépendants de complications post-opératoires graves.

Discussion

Depuis sa description par Vermooten, la chirurgie conservatrice du rein est longtemps restée de diffusion confidentielle. La crainte des complications a constitué un frein au développement de la néphrectomie partielle [8]. La plupart des auteurs notaient la difficulté de cette intervention, notamment pour le risque important de fistule urinaire et d’hémorragie per- et post-opératoire. La néphrectomie partielle était réservée seulement aux cas où la néphrectomie élargie rendrait le malade anéphrique. La diminution progressive de la morbidité, les excellents résultats sur les plans carcinologique et fonctionnel de la chirurgie conservatrice impérative sont à l’origine de l’essor de la néphrectomie partielle en pathologie tumorale rénale ces deux dernières décennies.

L’augmentation de l’incidence des petites tumeurs du rein avec un faible potentiel d’agressivité a rendu nécessaire le développement d’une technique chirurgicale sûre pour le patient avec le moins de séquelles possibles [9].

Cependant la chirurgie conservatrice est pourvoyeuse de complications spécifiques non observées en cas de néphrectomie radicale [10]. Notre série composée de 33 hommes et 48 femmes, se caractérise par une prédominance féminine : 59% de femmes versus 41% d’hommes, avec un sexe ratio de 0,68 soit 6,8 hommes pour 10 femmes ; contrairement à ce qui est décrit dans la littérature ou la prédominance masculine est retrouvée par plusieurs auteurs. Plus de 2/3 des lésions rénales (71% des lésions) ont été découvertes fortuitement sur une imagerie abdominale pour une symptomatologie non spécifique.

Ces examens réalisés le plus souvent à l’occasion d’un bilan d’une maladie générale tels le diabète et l’hypertension artérielle, parfois pour de problèmes gynécologiques ou de douleurs abdominales liées à une colopathie fonctionnelle. La lecture de nos résultats permet de confirmer la tendance actuelle du mode de découverte fortuite des lésions rénales. Dans notre série, les indications électives concernaient 88% des patients et aucune tumeur ne dépassait 7 cm. Actuellement, la lombotomie reste la voie d’abord la plus habituelle pour la NP qu’elle soit élective ou de nécessité [11,12]. C’est la voie d’abord utilisée dans notre série. Plus rarement, pour des tumeurs antérieures, la voie d’abord peut être abdominale, sous-costale [4].

Quelle que soit la voie d’abord, la chirurgie conservatrice doit respecter les grands principes de la chirurgie oncologique et certains éléments spécifiques. La connaissance précise de la topographie de la lésion et ses rapports avec la voie excrétrice et le système vasculaire, est fondamentale pour permettre un geste dans des conditions optimales et ne pas compromettre les résultats carcinologiques [4].

La néphrectomie laparoscopique apporte les avantages de cet abord avec une diminution du saignement per-opératoire et une durée d’hospitalisation plus courte, avec un contrôle oncologique similaire. L’abord laparoscopique pur est une alternative à la chirurgie ouverte qui peut être réalisée par des équipes entraînées et chez des patients sélectionnés. Le taux de complications péri-opératoires et la durée d’ischémie sont supérieurs en chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte. Ces différences tendent à s’atténuer avec l’expérience de l’opérateur et l’utilisation de la technique de déclampage précoce [13].

La néphrectomie partielle robotisée est une technique émergente qui associe les avantages de la chirurgie laparoscopique à ceux de la robotique : vision et dextérité augmentées [14]. Les modalités opératoires sont les mêmes qu’en chirurgie laparoscopique, avec des durées de clampage généralement inférieures et des volumes de saignements en faveur de la néphrectomie partielle coelioscopique robot-assistée par rapport à la laparoscopie seule en raison de l’aisance chirurgicale, vision 3D, mobilité des instruments. Les résultats sur le plan carcinologique sont similaires aux autres techniques chirurgicales sans augmentation du taux de complications post-opératoires [15].

L’assistance robotique permet une diminution de la courbe d’apprentissage et des durées d’ischémie chaudes [15]. Dans les centres équipés, à haut débit de néphrectomie partielle, avec des opérateurs expérimentés, l’abord coelioscopique robot-assisté est devenu le standard. Dans la NP, un clampage artériel isolé est requis, facilitant la dissection et l’hémostase du parenchyme rénal sain qui est effectuée avec des fils résorbables. Rarement, pour des exérèses plus complexes, un clampage total du pédicule artériel et veineux est nécessaire. Le clampage vasculaire expose au risque de blessure du pédicule et surtout à l’ischémie chaude, responsable de l’altération de la fonction rénale, mais réversible si elle ne dépasse pas 25 à 30 minutes. Pour diminuer cet effet, l’hypothermie est utilisée, permettant une ischémie froide jusqu’à 60 minutes. Le clampage vasculaire peut être pédiculaire intéressant l’artère et la veine rénale en masse ou uniquement artériel. Pour la plupart des auteurs, le clampage de l’artère rénale permet de réaliser une tumorectomie dans les meilleures conditions [15].

Le rationnel d’un clampage vasculaire exclusivement artériel est la préservation d’un flux veineux rétrograde permettant un apport en oxygène. Ainsi pour ses défenseurs, le clampage artériel permet une oxygénation rétrograde et facilite l’identification des veines au niveau des tranches de section parenchymateuse [16]. Gong et ses collaborateurs ont comparé le clampage de l’artère seule au clampage de l’artère et de la veine chez 25 et 53 patients, respectivement. La clairance de la créatinine post-opératoire a été supérieure en cas de clampage de l’artère seule. Les pertes sanguines et les taux de marges chirurgicales positives étaient équivalents.

Cependant, en cas d’insuffisance rénale chronique préexistante, les différences de clairances de la créatinine observées dans les deux groupes n’étaient pas significatives. L’auteur note qu’il est probable que l’apport en oxygène par le flux veineux rétrograde n’était pas suffisant pour protéger de l’ischémie les reins préalablement pathologiques [17].

Le clampage intermittent de l’artère rénale est à proscrire, car il entraine des phénomènes d’ischémie/re-perfusion qui s’accompagnent de plus de dommage rénal que le clampage continu temporaire [18,19]. La durée d’ischémie chaude maximale recommandée est de 25 minutes au delà la majoration du risque de lésion due à l’ischémie chaude nécessite le recours à des techniques d’ischémie froide [120]. Une hypothermie sera réalisée par un refroidissement de surface par de la glace pillée qui sera disposée en péri-rénale permettant une ischémie froide jusqu’à 60 minutes.  Dans notre série, le clampage était artériel dans 70,20% des cas (n=59), artério-veineux en masse dans 21,4% (n=18). L’exérèse tumorale était faite sans clampage (zéro ischémie) dans 8,3% des cas (n=7). En cas de clampage vasculaire (n=77), le temps de clampage moyen était de 18,6 minutes.

La mortalité opératoire est rare, dans notre série nous n’avons enregistré aucun décès per-opératoire. Nous avons eu recours à la transfusion de culots globulaires en per-opératoire chez 12 patients soit dans 14,8% des cas. Ce taux est proche du taux de transfusion de 10% rapporté par Bernhard [21]. Les pertes sanguines moyennes dans notre série sont de 220 ml, inférieures à celles retrouvées par et Thompson [22].

La mortalité post-opératoire précoce – définie comme étant la mortalité qui survient dans les 30 jours qui suivent l’intervention chirurgicale et/ou durant l’hospitalisation – est rare, elle est le plus souvent d’origine médicale, secondaire à une comorbidité importante. Elle est de l’ordre de 0 à 4,8% [23]. Dans notre série, sur les 81 patients opérés, nous avons enregistré deux décès en période post-opératoire précoce, soit dans 2,50% des cas, avec un âge moyen de 79 ans. Ces décès sont liés à des complications générales d’origine cardiovasculaire. Les deux patientes décédées, présentaient des comorbidités importantes sans altération des capacités physiques associées. L’indication de la néphrectomie partielle était, dans les deux cas, impérative. Dans le groupe des indications électives, nous n’avons enregistré aucun décès.

Le taux de décès observé dans notre série est comparable à celui de la littérature [23] et confirme que les complications graves affectent surtout les patients relevant d’une indication de nécessité. La morbidité précoce de la néphrectomie partielle est définie par l’apparition de complications post-opératoires non mortelles dans les 30 jours ayant suivi la néphrectomie partielle et/ou durant l’hospitalisation. Les complications globales représentent l’ensemble des complications post-opératoires précoces médicales et chirurgicales. Dans notre série, le pourcentage global de complications post-opératoires précoces est de 25,3%, soit un patient sur quatre. Ce taux assez élevé s’explique par la prise en compte de tous les évènements intercurrents, même mineurs.

Ce taux est comparable aux données de la littérature : 4,1 à 38,6% [24,25,26]. Les complications chirurgicales sont répertoriées et gradées selon la classification de Clavien [27]. Les complications mineures sont celles nécessitant une simple observation ou un traitement médical (Grade I et II).

Les complications majeures sont celles nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique (complications de Grade III), ou celles engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs (complications de Grade IV). Les complications chirurgicales sont retrouvées dans 22,8% des cas, ce taux de complications est toutefois acceptable, comme en témoigne l’absence de complications chirurgicales graves mettant en jeu le pronostic vital. Notre taux de complications chirurgicales globales semble par contre important car nous avons colligé dans notre série toutes les complications chirurgicales même mineures. En ne prenant en considération que les complications chirurgicales majeures définies comme étant de grade ≥ III selon la classification de Dindo-Clavien, ce taux descend à 3,8% des cas.

Il s’agit de trois cas de fistules urinaires ayant nécessité une prise en charge chirurgicale post-opératoire par montée de sonde urétérale type JJ. Ainsi, la majorité des complications dans notre série sont mineures. Ce taux est comparable à ceux publiés dans les séries les plus récentes (moins de 5%).

Dans une revue de la littérature concernant 1.129 patients, Uzzo et collaborateurs [15] ont rapporté un taux moyen de complications chirurgicales majeures de 13,7%. Bernhard [28] dans une étude multicentrique incluant 741 NP a noté un taux de complications chirurgicales majeures de 14,7%. Dans notre série, la reprise chirurgicale post-opératoire précoce a été nécessaire chez 03 patients (3,8%), il s’agit dans ces trois cas, de montée de sonde urétérale type JJ. Ce taux de reprise chirurgicale est comparable à celui décrit dans la littérature (0 à 5,4%) [29].

Ce faible taux de ré-intervention représente pour nous un indicateur fiable d’une technique opératoire maîtrisée et sûre. La définition de la fistule urinaire varie selon les auteurs. Certains la définissent comme une fuite d’urine de plus de 50 ml au-delà du septième jour opératoire [30], et d’autres par un taux élevé de créatinine qui persiste dans le système de drainage [24,31]. Elle provient habituellement d’une fuite sur la suture de la voie excrétrice, ou quelques fois d’un fond caliciel exclu sur la tranche de NP [18]. La fistule urinaire est une complication fréquente avec des taux de 1,4 à 17,4% dans les plus grandes séries [31,32]. Le taux de fistules que nous avons observé (5,1%) est comparable à celui de la littérature (1,4-17,4%).

Dans notre série, les complications hémorragiques sont les complications chirurgicales post-opératoires les plus fréquentes. L’hématome de la loge rénale est la complication la plus retrouvée avec 15,20% des cas (n=12). Seul 3,8% de nos patients (n=3) ont nécessité une transfusion de culots globulaire en période post-opératoire. Ce taux est comparable aux données de la littérature qui est de 0% à 7,9% [22]. Nous n’avons enregistré aucune reprise chirurgicale pour hémostase. Le taux d’infection de paroi que nous avons observé est de 2,5%, comparable aux données de la littérature (0 à 2,7%) [25,32].

2,5% des patients ont présenté une atrophie rénale globale dans les suites opératoires. Nous rejoignons ainsi les conclusions de Zhang [35] qui montre que dans un contexte d’une ischémie chaude limitée, une atrophie importante parenchymateuse n’est que rarement observée.

Quel est le profil des patients pouvant bénéficier d’une néphrectomie partielle ? Les différentes études épidémiologiques tendent à montrer que la néphrectomie partielle est surtout utilisée chez les sujets jeunes. Pourtant deux études Lowrance [36] et Staehler [37] ont montré l’absence de différence significative en termes de morbidité, de temps opératoire ou de perte sanguine chez les sujets âgés.

Dans notre série 10% de l’effectif a plus de 70 ans. Le taux de complications globales observé était de 5,1%, nettement inférieur au taux de complications observé dans la cohorte de patients âgés de moins de 70 ans (20,3%), sans différence statistiquement significative entre les deux groupes (p=0.107). Nos résultats rejoignent ainsi ceux de la littérature.

Ainsi au-delà des considérations techniques de faisabilité, l’âge chronologique au moment du diagnostic ne doit pas être pris seul comme facteur décisionnel pour la réalisation de la néphrectomie partielle, mais corrélé aux scores évaluant l’état général du patient tels que le score ASA, le score ECOG performans status et les comorbidités du patients évalués par l’index de Charlson. En effet les complications graves observées dans notre cohorte sont surtout l’apanage de sujets âgés, mais il s’agit de patients qui ont de lourdes comorbidités associées, chez lesquels l’indication de la néphrectomie partielle était, dans la majorité des cas, impérative.

L’âge est probablement un facteur confondant qui n’est pas ressorti lors de l’analyse multivariée recherchant les facteurs prédictifs de complications graves. Ces données doivent nous inciter à une stricte sélection de patients candidats à une chirurgie conservatrice en intégrant l’état général du patient évalué par les scores que nous avons cité comme éléments déterminants à la réalisation d’une chirurgie conservatrice techniquement faisable.

Conclusion

La chirurgie partielle a connu ces vingt dernières années une large diffusion. Cette technique ne concerne plus les seuls patients pour lesquels elle constitue une indication impérative mais une majorité d’indications par choix délibéré.

Elle constitue aujourd’hui la solution la plus adéquate d’un point de vue carcinologique et fonctionnel pour le traitement des tumeurs localisées du rein. D’une part, elle permet un contrôle carcinologique équivalent à celui de la néphrectomie élargie, quelle que soit la taille tumorale, d’autre part, elle apporte une meilleure préservation de la fonction rénale, ce qui permet de diminuer le risque d’évènements cardiovasculaires liés à l’insuffisance rénale, et donc d’améliorer la survie globale.

Notre étude nous a permis de mettre en évidence une morbidité faible dans le respect des bonnes indications, avec un nombre de complications modéré, le plus souvent de faible gravité, une morbidité comparable quel que soit le siège et la taille de la tumeur.

Il n’existe pas de limite d’âge pour proposer une chirurgie partielle. L’ensemble de ces éléments permet de justifier la diffusion de cette technique dans la pratique chirurgicale ainsi que son statut de traitement de référence des tumeurs localisées du rein. Sa diffusion pourrait certainement permettre d’augmenter la proportion de néphrectomies partielles dans notre pratique courante.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collection personnelle de l’auteur.

Illustration des différents temps opératoires

FIG 1 : Incision du parenchyme rénale sain pour découvrir la tumeur qui est entièrement endophytique. Noter le clamp vasculaire sur l’artère rénale.

FIG 2 : Libération en monobloc de la tumeur d’aspect jaune chamois.

FIG 3 : Le plan profond de la tumeur est libéré.

FIG 4 : Exérèse en monobloc de la tumeur

FIG 5 : Pièce de néphrectomie partielle.

FIG 6 : Le lit de la tumeur.

FIG 7 : Suture du plan profond

FIG 8 : Suture du plan superficiel.

FIG 9 : Déclampage vasculaire et fin de procédure.

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La néphrectomie partielle (NP) est recommandée pour les petites masses rénales. L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité de cette chirurgie en décrivant les différentes techniques chirurgicales.

S Bouras. Département d’Urologie, Faculté de Médecine, Université Ferhat Abbas, CHU de Sétif

Date de soumission : 03 Juin 2020.

Résumé Introduction : La néphrectomie partielle (NP) est recommandée pour les petites masses rénales. L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité de cette chirurgie en décrivant les différentes techniques chirurgicales. Matériels et méthodes : Étude rétrospective monocentrique, de juin 2012 à mai 2020. 51 patients opérés pour des masses éligibles à une NP. Il s’agit d’une NP ouverte. Nous ne réalisons pas d’examen extemporané. Le protocole consiste à étudier les données épidémiologiques, et les techniques de NP. L’étude statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 20. Résultats : les femmes représentaient 66,7% de la cohorte, et l’âge moyen était de 54,8 ans. Le taux de stade T1b (TNM) était de 54,9%. Le score rénal, était de complexité faible, moyenne, et haute, respectivement de 29,4% ; 43,1% et 25,5%. 47,1% étaient endophytiques. Sur le plan technique 80,4% avaient bénéficié d‘une lombotomie et nous avions réalisé 02 hémi-néphrectomies, un clampage pédiculaire total dans 82,4%. La durée d’ischémie moyenne, et la durée opératoire étaient respectivement de 16,9 min et 121,9 min. Discussion : Nous avons privilégié la voie lombaire, qui demeure la plus pratiquée à travers le monde. De plus en plus, la seule limite de la NP est la faisabilité technique pour des stades T1. D’ailleurs, nous avons opéré des tumeurs plus ou moins complexes, ce qui explique le clampage pédiculaire total. Ceci permet une vision optimale des cavités excrétrices, et des marges d’exérèses. Désormais, l’examen extemporané n’est pas recommandé. Cependant, ce clampage ne doit pas s’étendre au delà de certaines limites d’ischémies. Pour des grosses masses polaires, l’hémi-néphrectomie est indiquée, les autres situations bénéficient souvent d’une énucleorésection. Conclusion : Pour une courbe d’apprentissage qui nous semble raisonnable, la NP peut être réalisée en toute sécurité. D’autres études sont indispensables afin de mieux étudier les résultats des différentes variantes techniques de la NP.

Mots clés : cancer, néphrectomie partielle, techniques chirurgicales.

Abstract: Introduction: partial nephrectomy (PN) is recommended for small renal masses. The objective of this study is to assess the feasibility of this surgery by describing the different surgical techniques. Materials and methods: retrospective monocentric, multi-operator study, from June 2012 to May 2020. 51 patients underwent PN for eligible masses. It was an open PN. We did not perform an extemporaneous examination. The protocol consists in studying epidemiological data, and PN techniques. The statistical study was carried out using SPSS 20 software. Results: 66.7% of the cohort were women, and the average age was 54.8 years. The T1b stage (TNM) rate was 54.9%. The renal score was of low, medium and high complexity, respectively 29.4%, 43.1%, and 25.5%. 47.1% were endophytic. Regarding techniques, 80.4% had benefited from a lumbotomy, and we had performed 02 heminephrectomies. Total pedicle clamping in 82.4%. The mean ischemia duration and operative duration were 16.9 min and 121.9 min, respectively. Discussion: we favoured the lumbotomy, which remains the most practiced throughout the world. Increasingly, the only limitation of the PN is the technical feasibility for T1 stage. Besides, we operated on more or less complex tumours which explains the total pedicular clamping. This allows an optimal vision of the excretory cavities, and the margins of excision. Henceforth, the extemporaneous examination is not recommended. However, this clamping should not extend beyond certain limits of ischemia. For large polar masses, hemi nephrectomy is indicated, other situations often benefit from enucleosection. Conclusion: For a learning curve that seems reasonable to us, PN can be carried out safely. More studies are needed to better study the results of the different technical variants of the NP.
Keywords: cancer, partial nephrectomy, surgical techniques

• Introduction

Le cancer du rein (RCC) tue. Il a été, et l’est jusqu’à nos jours. Son incidence ne cesse d’augmenter depuis une trentaine d’années, notamment du fait des avancées de l’imagerie avec plus de découvertes fortuites de ces masses à un stade précoce asymptomatique [1-5]. Ajouter à cela, une prévalence élevée des différents facteurs de risques [6]. En Algérie, d’après l’Organisation Mondiale de la Santé 2018, le RCC vient au 20^ème rang chez les deux sexes [7]. Si le traitement chirurgical demeure le standard de la prise en charge de cette pathologie, la néphrectomie partielle (NP), recommandée pour les petites masses rénales, assure un contrôle carcinologique équivalent à la néphrectomie élargie, et a l’avantage de préserver la fonction rénale à long terme [8-10].

Sur le plan technique, la NP ouverte (NPO) est indiquée au même rang que les techniques mini invasives, notamment la NP laparoscopique pure ou robot-assistée (NPLRA) [8,10]. En effet les résultats sur les marges positives, la morbidité péri-opératoire, les complications et les résultats fonctionnels précoces sont pratiquement similaires [11-12]. Les séries comparatives de NPO versus les NP mini invasives, suggèrent des résultats oncologiques comparables à long terme [13]. L’objectif de cette étude rétrospective est d’évaluer la faisabilité en toute sécurité de cette chirurgie en décrivant les différentes techniques et astuces chirurgicales.

• Matériels et méthodes 

Étude rétrospective mono centrique, et multi opérateurs. De Juin 2012 à Mai 2020, 51 patients opérés pour des masses suspectes, éligibles à une NP (il s’agit d’une NPO). Aucun produit hémostatique n’a été utilisé. Nous n’avons pas réalisé d’examen anatomopathologique extemporané (examen macroscopique par le chirurgien). Le protocole consiste à étudier les données épidémiologiques, notamment les caractéristiques des tumeurs, les techniques de résection. L’étude statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 20.

• Résultats : Les femmes représentaient 66,7% de la cohorte (n=34), et l’âge moyen était de 54,8 ans (32-75 ans). La taille tumorale radiologique moyenne était de 46,4 mm (23-73 mm), et le taux des stades T1b était de 54,9% (TNM 2017). Il s’agissait dans 90,2% (n=46) des cas de masses solides. Selon le score rénal ou nephrométrique (RNS), les masses étaient de complexité faible, moyenne, et haute, respectivement de 29,4% (n=15), 43,1% (n=22), 25,5% (n=13). Elles étaient de siège polaire inferieur dans 92,4% (n=15), medio-rénal dans 47,1% (n=24), polaire supérieure dans 23,5% (n=12), et 47,1% (n=24) étaient endophytiques. Par ailleurs, l’indication a été impérative chez 07 patients (13,7%) : masses bilatérales (n=03), insuffisance rénale (n=05), insuffisance rénale sur rein unique (n=01). Sur le plan technique 80,4% (n=41) et 19,6% (n=10) avaient bénéficié respectivement d‘une voie d’abord lombaire, et transpéritonéale ; et nous avons réalisé 02 hémi-néphrectomies (figure 1).

Malheureusement, les techniques d’exérèses (simple énucléation, énucléorésection, ou une tumorectomie) n’ont pas été précisées. Souvent il s’agissait d’une combinaison de ces techniques d’excisions (figure 2). Un clampage pédiculaire total dans 82,4% (n=42), un clampage parenchymateux dans 05,9% (n=03), et sans clampage dans 11,8% (n=06). Par ailleurs, les cavités excrétrices étaient ouvertes dans 74,8% (n=38). La durée d’ischémie moyenne, et la durée opératoire étaient respectivement de 16,9 min (0-35) et de 121,9 min (70-200).

• Discussion :

Le traitement chirurgical demeure le standard de la prise en charge des RCC [8-10]. Durant de longues années, le souci d’être carcinologique a prévalu la néphrectomie élargie sur la NP quel que soit le stade. D’indication élective, la NP pour les petites masses rénales (T1), n’a pris réellement son essor qu’au cours des trente dernières années [14]. Actuellement, elle est considérée comme une technique sure, fiable, et efficace ; obéissant aux règles oncologiques, et en parfaite harmonie avec le principe de préservation néphronique [8-10]. Par ailleurs, elle a bénéficié des progrès technologiques de la robotique. En effet, la NPLRA est recommandée au même titre que la voie ouverte [8,10,15]. Bien évidemment, il est clair que cette technique ne se conçoit que dans des centres experts. Tous nos patients ont été opérés par voie ouverte, et nous avons privilégié la voie lombaire latérale, qui demeure la plus pratiquée à travers le monde [15-16] : elle est strictement extra-péritonéale, permet un abord direct de la convexité du rein, autorise une excellente exposition du rein avec un accès à toutes ses faces, et permet un contrôle rapide du pédicule. La complexité tumorale qu’on avait évaluée à l’aide du RNS est d’intérêt capital, car ce score pourrait être un frein à la NP, étant donné qu’il a été considéré par centaines études comme un facteur prédicteur de complications et de difficultés opératoires [17]. Le clampage vasculaire permet de travailler en exsangue, ainsi qu’une meilleure visibilité des marges d’exérèses, ce qui fait que la plupart des auteurs le recommandent. De toute façon, il faut raccourcir ce temps au maximum (chaque minute compte) [18]. S’agissant d’ischémie chaude et froide, les auteurs s’accordent pour une durée limite de 20-30 min, et 30-40 min, respectivement [19-20], durées qu’on a respecté chez nos patients. Ce clampage peut être en bloc à l’aide d’un clamp atraumatique [14], un clampage artériel électif à l’aide d’un clamp de type « Bulldog » [14,21], ou un clampage séparé artériel et veineux [21-22]. La supériorité d’une modalité de clampage par rapport à une autre n’a pas été vraiment démontrée [23]. Notons que, la NP est parfois réalisée sans clampage (tumeurs très exophytiques), et qu’il existe des clampages sans limite de durée, notamment le clampage parenchymateux sélectif (tumeur de la convexité du rein), ou le clampage digital, surtout pour des tumeurs polaires exophytiques [14,23]. Par ailleurs, le clampage intermittent est vraisemblablement à proscrire (phénomène d’ischémie/re-perfusion délétère) [14,21]. Les données sur les techniques de résection sont rarement reportées. Pourtant, ces dernières sont largement décrites et y sont interchangeables [24], en dépit de leurs corrélations à la morbidité, aux marges d’exérèses chirurgicales, à la préservation néphronique, et même aux résultats oncologiques [25-26]. Minervini A. et al, ont proposé un système basé sur ces différentes techniques, afin de standardiser les études [26]. Par ailleurs, l’énucléation simple semble regagner du terrain. En effet, en plus d’être moins traumatisante, avec un rétablissement rapide, et une meilleure préservation néphronique, il n’y a pas de différence statistiquement significative avec la tumorectomie classique, quant aux risques de récurrence ou de mortalité spécifique [27-28]. En pratique, les trois techniques peuvent être utilisées en même temps : la tumorectomie classique est réalisée dans la partie corticale périphérique de la tumeur, l’énucléo-résection au niveau de la médullaire, et l’énucléation au fond de la résection ou la tumeur est en rapport avec la graisse sinusale ou le système collecteur.

• Conclusion : Pour une courbe d’apprentissage qui nous semble courte et raisonnable, la NPO peut être réalisée en toute sécurité. D’autres études sont indispensables afin de mieux étudier les résultats des différentes variantes techniques de la NPO, et de comparer ces résultats avec les techniques mini-invasives, notamment dans des centres qui s’initient à la laparoscopie.

Abréviations :

RCC : carcinome à cellules rénales

NP : néphrectomie partielle

NPLRA : néphrectomie partielle laparoscopique robot assistée

RNS : score nephrométrique

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collection personnelle de l’auteur.

Fig. 1 A,B  TDM préopératoire (1 :tumeur médio renale) ; C techniques d’exérèses (1 :Tumorectomie ,   2 : Énucleo-résection, 3 : Énucléation)

Fig.2 Piece d’hémi néphrectomie (1 :pièce de tumoréctomie, 2 : tranche de section, 3 :bourdonnets de surgicel)

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 Le carcinome papillaire représente 10 à 15% des carcinomes à cellules rénales. Le démantèlement de cette entité en fonction de ses caractéristiques histologiques et cytogénétiques fait depuis plusieurs années l’objet de multiples bouleversements (classification en type 1 ou basophile et type 2 ou éosinophile).

S.M.A. Chelef ⁽¹⁾, A. Kadri ⁽²⁾,

⁽¹⁾ Service d’Urologie, EPH Ahmed Medeghri, Saïda.

⁽²⁾ Laboratoire d’Anatomopathologie.

Date de soumission : 08 Décembre 2020.

Résumé : Le carcinome papillaire représente 10 à 15% des carcinomes à cellules rénales. Le démantèlement de cette entité en fonction de ses caractéristiques histologiques et cytogénétiques fait depuis plusieurs années l’objet de multiples bouleversements (classification en type 1 ou basophile et type 2 ou éosinophile). Les tumeurs kystiques du rein représentent 5 à 7% des cas et sont essentiellement représentées par le carcinome rénal à cellules claires. Nous rapportant dans cet article le cas d’un carcinome papillaire kystique chez un patient âgé de 48 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire qui s’est présenté en consultation pour une masse rénale gauche découverte fortuitement sur une échographie abdominale réalisée à l’occasion de douleurs abdominales. L’examen clinique à son admission retrouvait un patient en bon état général, apyrétique. L’examen abdominal à l’inspection retrouvait une cicatrice de laparotomie médiane, avec un contact lombaire positif à la palpation. L’uroscanner a mis en évidence une volumineuse formation kystique rénale gauche polaire supérieure avec une composante tissulaire mesurant 10 cm/8,5 cm classée Bosniak 4, prenant faiblement le contraste, avec effraction capsulaire sans envahissement veineux ni adénopathies régionales. Un scanner thoracique réalisé ultérieurement n’a pas objectivé de localisations secondaires. On a réalisé une néphrectomie totale élargie gauche par voie d’abord sous costale. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé un carcinome papillaire de type 2 infiltrant la graisse périrénale. Les marges chirurgicales étaient négatives.

Mots clés : Carcinome papillaire, kystique, rein, type 2, néphrectomie élargie.

Abstract: Papillary carcinoma accounts for 10 to 15% of renal cell carcinomas. The dismantling of this entity according to its histological and cytogenetic characteristics has for several years been subject to multiple upheavals (classification in type 1 or basophilic and type 2 or eosinophilic). Cystic kidney tumors account for 5 to 7% of cases and are mainly represented by renal clear cell carcinoma. We report in this article the case of papillary carcinoma of a cystic papillary carcinoma in a 48-year-old patient with a history of appendicular peritonitis who presented in consultation for a left renal mass accidentally discovered on an abdominal ultrasound performed for abdominal pain. The clinical examination at his admission found a patient in good general condition, apyretic. The abdominal examination at the inspection found a scar of median laparotomy, with positive lumbar contact on palpation. CT scan showed a voluminous left renal superior polar cystic formation with tissue component measuring 10 cm/8.5 cm, with low contrast; capsular intrusion without venous invasion or regional lymphadenopathy. A chest CT scan performed later did not show secondary tumours. An enlarged total left nephrectomy was performed via subcostal incision. Histological examination revealed type 2 papillary carcinoma infiltrating perirenal fat, with negative surgical margins.

Key words: papillary carcinoma, cystic, kidney, type 2, enlarged nephrectomy.

Introduction

Les carcinomes papillaires représentent 10 à 15% des carcinomes à cellules rénales. Ils sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme (sex-ratio : 8/1). L’âge moyen se situe dans la sixième décade. Les carcinomes papillaires sont souvent multiples et parfois bilatéraux. Les tumeurs kystiques de rein représentent 5 à 7% des cas et sont essentiellement représentées de carcinome rénal à cellules claires. Les carcinomes papillaires kystiques étant moins fréquents, représentent 25% des tumeurs rénales kystiques et se développent souvent chez les hémodialysés qui présentent une dysplasie multikystique acquise.

Patient et observation

Nous rapportons le cas d’un patient de 48 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire qui s’est présenté en consultation pour une masse rénale gauche découverte fortuitement sur une échographie abdominale réalisée à l’occasion de douleurs abdominales. L’examen clinique à son admission retrouvait un patient en bon état général, apyrétique stable sur le plan hémodynamique. L’examen abdominal à l’inspection retrouvait une cicatrice de laparotomie médiane, avec un contact lombaire positif à la palpation. L’uroscanner a mis en évidence une volumineuse formation tumorale mixte à composante liquidienne et charnue, polaire supérieure rénale gauche de 10 cm/8,5 cm prenant faiblement le contraste, avec effraction capsulaire sans envahissement veineux ni adénopathies régionales. Un scanner thoracique réalisé ultérieurement n’a pas objectivé de localisations secondaires.

On a réalisé une néphrectomie totale élargie gauche par voie d’abord sous costale. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé un carcinome papillaire de type 2 infiltrant la graisse périrénale. Les marges chirurgicales étaient saines.

Discussion

Le carcinome papillaire à cellules rénales est désormais une entité aux caractéristiques morphologiques, immunohistochimiques et cytogénétiques distinctes. Le carcinome papillaire à cellules rénales a été individualisé à partir d’autres carcinomes à cellules rénales par son architecture à prédominance papillaire ou tubulo-papillaire (> 75% de la tumeur). En 1976, Mancilla-Jinenez et al., ont pour la première fois, étudié l’aspect clinico-pathologique et radiologique de ces tumeurs et décrit leur meilleur pronostic par rapport à d’autres carcinomes à cellules rénales non papillaires [1].

Delahunt relance l’étude de ce type histologique en distinguant formellement en 1997 deux sous-types histologiques [2,3] : le type 1 correspond aux tumeurs à cellules basophiles de petite taille avec cytoplasme réduit, petit noyau ovale, discret nucléole formant une seule assise de cellules le long de la membrane basale. Ce type est corrélé à des tumeurs de bas grade et stade de Robson et à une multifocalité importante. Le type 2 correspond aux tumeurs à cellules éosinophiles de plus grande taille avec cytoplasme abondant, noyau sphérique et large nucléole. Ce type est corrélé à des tumeurs de haut grade, apparaissant de plus grande taille, unifocales et corrélé à un moins bon pronostic.

Les carcinomes papillaires sont généralement bien circonscrits, globulaires avec une surface friable ou granulaire. Ils sont généralement associés à une hémorragie et une nécrose. La dégénérescence kystique peut être observée, mais la présentation comme un kystique entier est rare.

Certaines caractéristiques radiologiques, notamment le caractère de la paroi de la lésion, la présence de septa, des calcifications, des végétations et le rehaussement suggèrent un diagnostic particulier. La classification de Bosniak est utilisée pour définir radiologiquement la probabilité que le kyste soit bénin ou malin.

A l’examen tomodensitométrique, avant injection les carcinomes papillaires ont un aspect homogène, à contours bien définis. L’interface avec le parenchyme environnant est nette. Classiquement la tumeur est iso- ou hypodense par rapport au parenchyme adjacent. Ces lésions peuvent être le siège de calcifications dans un tiers des cas d’aspect punctiforme et de topographie centrale. Après injection du produit de contraste, le rehaussement est faible, uniforme et homogène [4].

En imagerie par résonance magnétique, les tumeurs tubulo-papillaires apparaissent typiquement homogènes en isosignal, mais peuvent se présenter en discret hypo- ou hypersignal par rapport au cortex adjacent. Le rehaussement après injection du Gadolinium est faible et homogène. Il est significatif s’il dépasse 10 à 15 UH [5]. L’échographie de contraste est un examen permettant une étude dynamique et en temps réel du rehaussement lésionnel. Il offre une meilleure visualisation des septas et des cloisons ainsi qu’une meilleure appréciation de leur rehaussement. Park et al., rapportent une précision diagnostique de 74% au scanner versus 90% en échographie de contraste [6]. Sur le plan thérapeutique, la néphrectomie élargie représente le traitement de référence du fait du risque de la récidive locale et de la multifocalité indétectable sur le bilan préopératoire [7]. Récemment, des équipes ont démontré la faisabilité de la néphrectomie partielle pour les lésions kystiques comparée aux tumeurs solides. Néanmoins ces études portent sur de faibles cohortes de patients, ne se comparent pas à la voie ouverte, et ne rapportent pas les ruptures peropératoires des kystes [8].

Conclusion

Les carcinomes papillaires à cellules rénales représentent une entité aux caractéristiques cliniques, histologiques et cytogénétiques distinctes [9]. Ils ont un meilleur pronostic en comparaison avec les carcinomes à cellules claires. Il s’agit de lésions pouvant présenter une difficulté diagnostique, ce qui nécessite de pousser les investigations devant toute image kystique suspecte.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collection personnelle de l’auteur.

Figure 1 : Uroscanner montrant une volumineuse formation tissulaire polaire supérieure rénale gauche de 10 cm/8,5 cm. A. Coupe axiale. B. Coupe coronale.

Figure 2 : A. Pièce opératoire de néphrectomie élargie intacte faisant 582g. B. Pièce opératoire de néphrectomie élargie ouverte.

Figure 3 : Carcinome tubulo-papillaire type 2 : prolifération carcinomateuse adoptant une architecture papillaire, faite d’axes vasculaires élargis, tapissés de plusieurs couches de cellules éosinophiles à noyaux arrondis atypiques mal limités parfois hyperchromatiques encochés finement nucléolés.

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