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Réflexions : Le poumon

La pandémie du SARS-Cov-2, la Covid-19, a mis en exergue, à juste titre, la place de l’organe : « poumon ».

 

R. BENALI, Faculté de Médecine, Université Badji Mokhtar, Annaba.

 

La pandémie du SARS-Cov-2, la Covid-19, a mis en exergue, à juste titre, la place de l’organe : « poumon ».

Les yeux des patients rivés sur le saturomètre d’oxygène, leur vie s’égrainant selon les hausses et les baisses de la saturation d’oxygène, panique dans la famille à la recherche de respirateur pour aider, apporter de l’oxygène à ce soufflet, cet organe qualifié dans le langage populaire de « Mou ».

La représentation sociale des difficultés respiratoires est un « halètement ». Or, rien n’est plus troublant pour un être humain que de voir un homme haleter, se noyer dans l’air ambiant.

Au XVIème siècle, Molière dans la pièce « le malade imaginaire » a fait du poumon, la source de tous les maux pour l’homme.

Ce dialogue de l’acte III, scène 10 en est révélateur :

Toinette :            ” Ce sont tous des ignorants. C’est du poumon que vous êtes malade”.

Argan :                 ” Du poumon ? “

Toinette:             ” Oui. Que sentez-vous ? “

Argan :                 ” Je sens de temps en temps des douleurs de tête “.

Toinette:             ” Justement, le poumon “.

Argan :                 ” Il me semble parfois que j’ai un voile devant les yeux “.

Toinette:             ” Le poumon “.

Argan :                 ” J’ai quelquefois des maux de cœur “.

Toinette:             ” Le poumon “.

…/…

…/…

Toinette:             ” Le poumon, le poumon, vous dis-je ! “

Le poumon, cette interface entre le monde extérieur (l’environnement) et le monde intérieur, est le réceptacle de tous les aérocontaminants. Les systèmes de défense spécifiques et non spécifiques y sont neutralisés et débordés.

Une conjonction de facteurs naturels, manufacturés, humains, tels que les faiseurs d’opinion, ont joué un rôle de façon consciente ou non à la détérioration de cet organe.

Pour ne citer que Molière, vis-à-vis du tabac, dans la pièce de Dom Juan: « Il n’est rien d’égal au tabac : c’est la passion des honnêtes gens, et qui vit sans tabac n’est pas digne de vivre ».

Le poumon a été malmené dès la création du monde par les feux de forêt, les irruptions volcaniques, où fumées et particules s’associent pour agresser les poumons.

Au vingtième siècle, la première guerre mondiale, avec les gaz moutarde et le tabac manufacturé, a instauré une agression pérenne des poumons.

La consommation tabagique, l’industrialisation intensive, l’exploitation violente de la nature (déboisement, mines souterraines et à l’air libre, torches de gaz), la motorisation des moyens de transport avec une énergie fossile sont autant de facteurs qui ont engendré une pollution atmosphérique. L’air en est devenu irrespirable et nos poumons le réceptacle des ces nuisances.

Dans nos villes, dans nos villages, dans nos hameaux, dans nos immeubles aux appartements à parois minces, ce ne sont plus les chants des coqs qui annoncent le réveil matinal mais le concert des tousseurs.

La toux, réflexe naturel des poumons, annonce une détérioration d’une situation où nous sommes immergés de façon inconsciente.

Il y a une vingtaine d’années, on avait commencé à parler de l’âge pulmonaire et certains cliniciens ont proposé de le substituer à la citation : « j’ai l’âge de mes artères ».

Les poumons reflètent mieux l’âge d’un individu ; les poumons commencent à subir des agressions in utéro, tel qu’en atteste la participation non négligeable de la prédisposition in utéro dans la genèse de la BPCO.

Dans les années 80, la Société Algérienne de Pneumo-phtisiologie a élaboré un slogan adapté à notre situation socio-économico-sanitaire : « Respirer mieux pour vivre longtemps ».

Face à la dégradation de notre environnement, le changement climatique aidant, ajouté à une société agressive, stressante, trépidante, il y a nécessité de réapprendre à respirer.

Le stress consubstantiel à nos sociétés “modernes”, engendre une respiration insuffisamment ventilante. Nous expirons trop vite, trop peu, trop mal.

Nous sommes au contraire très nombreux à hyper-ventiler en permanence. Nous respirons trop vite, trop fort, trop mal.

Beaucoup d’entre nous ont la mauvaise habitude d’inspirer par la bouche.

L’évolution des espèces a façonné l’être humain pour qu’il inspire par le nez ; les narines faisant office de filtres mécaniques (notamment pour les microbes !), et l’inspiration nasale jouant un rôle de filtre chimique en stimulant la synthèse du monoxyde d’azote (NO), un composé extrêmement important pour notre corps. Ce gaz est en effet un vasodilatateur pour les vaisseaux sanguins, un régulateur du système nerveux parasympathique (celui qui calme le stress), et un acteur non négligeable du système immunitaire.

Il en résulte un déséquilibre constant entre le dioxygène et le dioxyde de carbone. Plus vite on expulse le CO2, moins on absorbe l’O2.

Il y a un siècle, un individu moyen respirait 4,9 litres par minute.

Nous en sommes aujourd’hui à 12 litres par minute !

Cette croissance vertigineuse de la consommation fait que nos cellules sont de moins en moins oxygénées.

Nous avons une ventilation superficielle, nous hyper-ventilons parce que nous sommes stressés ; un cercle vicieux s’installe, nous aggravons le stress parce que nous hyper-ventilons.

Nous devons respirer mieux en inspirant plus calmement et en expirant plus profondément, jusqu’à vider complètement ses poumons par des exercices d’apnée.

Ce terrain respiratoire dégradé représente une urgence sanitaire : « Réapprendre à respirer correctement ! ».

Revoir complètement sa façon de respirer, tant à l’inspiration qu’à l’expiration. Réapprendre, la respiration et ses vertus puissamment thérapeutiques. Le souffle a, en effet, un incroyable pouvoir : « entamer une transformation personnelle de ses habitudes. »

La clé du souffle ouvre l’accès à un mieux-être global.

Linda Stone, chercheuse américaine, employée dans l’entreprise APPLE, rencontrait des problèmes respiratoires qu’elle a rapidement imputés à son travail sur écran ; le traitement de ses e-mails s’accompagnait invariablement d’un changement de sa respiration.

Elle en a identifié un mal, “l’apnée de l’e-mail”, et s’est mise à étudier le sujet, constatant que 80% des personnes retiennent leur souffle lorsqu’ils sont en train de répondre à leurs e-mails. Cette cassure de la fluidité respiratoire entraîne une sensation de stress qui est la réaction normale du corps à l’apnée.

Des chercheurs des universités de Taïwan et de San Francisco ont mené une étude conjointe qui a montré que lorsqu’ils écrivaient des messages sur le téléphone, les adolescents présentaient un rythme respiratoire modifié : soit leur souffle devenait plus court, soit ils le retenaient complètement. Leur tension musculaire en était modifiée, leurs épaules se crispaient, leur nuque se raidissait et leur tête se mouvait vers l’avant. En somme, nos adolescents, en rédigeant leurs messages, activent leur système nerveux sympathique et connaissent un état de tension dans leur corps, voire une réponse de vigilance accrue connue comme “fight or flight”, combattre ou s’enfuir.

Sur le long terme, cette altération du bien-être a une incidence sur la concentration, la mémoire, les facultés d’apprentissage et renforce également les tendances dépressives et l’anxiété.

Le rythme respiratoire normal s’appelle l’eupnée. Des rythmes anormaux, il y en a pléthore : l’apnée, la rétention du souffle, la dyspnée – une sensation subjective d’être court en air, l’hyperventilation – une respiration au rythme trop rapide, l’hyperpnée – une respiration très profonde, l’orthopnée – qui ne permet pas de respirer allongé, la respiration Kussmaul – profonde et rapide, la respiration de Biot – rapide avec une phase d’apnée…

Tous ces rythmes respiratoires, dits anormaux, créent des réactions chimiques et mécaniques dans le corps et peuvent donc engendrer des maux.

Références

 

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Aspects psychologiques et de qualité de vie chez les patients souffrant de BPCO

a bronchopneumopathie chronique obstructive est une pathologie multi-systémique, qui altère la qualité de vie des patients. La multiplicité des atteintes concourt à réduire leurs capacités de coping face à cette pathologie complexe.

H. Hocine, Psychiatrie, Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar, Annaba

Date de soumission : 13 février 2021

Résumé : La bronchopneumopathie chronique obstructive est une pathologie multi-systémique, qui altère la qualité de vie des patients. La multiplicité des atteintes concourt à réduire leurs capacités de coping face à cette pathologie complexe. Les troubles psychiques sont des complications dominées par l’anxiété, la dépression et les troubles cognitifs. Les états post-traumatiques, les troubles du sommeil et de la sexualité s’articulent autour d’un vécu constant d’asthénie. Les mécanismes physiopathologiques communs à ces troubles expliquent leur intrication. L’arrêt du tabagisme est un moyen efficace pour réduire l’effet du principal facteur de risque de survenue de BPCO.

Mots clés : BPCO, qualité de vie, dépression, inflammation, tabac.

Abstract: Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a multisystem disorder which disturbs the patient’s quality of life. The aim of our focus was to describe the COPD’s impact on mental health, psychological functions and its burden on patients’ quality of life. Method: we asked Cochrane and PubMed databases in the 20 last years and obtained 905 articles. Results: COPD is a complex disease, it reduces the coping’s efficiency of the patients, by the multiple systemic dysfunctions. The psychological consequences are anxiety, depression, cognitive disorder. Post-traumatic stress disorder, sleeping and sexual disturbances are increased by long term asthenic feeling. COPD and many psychological illnesses have common mechanisms such as inflammation. Smoking cessation reduces the risk to develop COPD. Conclusion: COPD prevention depends of opting for healthy behaviours and smoking eviction.

Key words: COPD, quality of life, depression, inflammation, smoking, mental health, sleeping, sexuality.

 

Introduction : La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie chronique inflammatoire des bronches et du parenchyme pulmonaire. Elle se caractérise par un rétrécissement progressif et une obstruction permanente des voies aériennes entrainant une gêne respiratoire [1]. La surmortalité exponentielle des BPCO, en fera la 3ème cause de mortalité, en 2030 selon l’OMS [2].

Le poids des comorbidités

La BPCO est associée à une forte comorbidité et ne peut être considérée comme une pathologie, exclusivement pulmonaire. Les mécanismes physiopathologiques liés au stress oxydatif, aux altérations des voies de signalisations internes, ainsi qu’aux phénomènes inflammatoires qui la sous-tendent, sont systémiques [3]. Outre les effets de la Cathepsine C, au niveau local, l’augmentation du tBNF et des taux circulants de cytokines est plus marquée qu’en population générale [4]. Ce qui explique, en partie, la co-occurrence dans 97,7% des cas, de pathologies cardio-vasculaires, métaboliques, musculaires, osseuses et de troubles psychiques (53,5% des patients souffrant de BPCO ont plus de 4 comorbidités). Leur impact sur la qualité de vie est important. Chaque comorbidité rajoutée augmente le ressenti d’être en situation de soins de 43% et alourdit le poids de la pathologie sur la vie du patient [5]. Les patients souffrant de BPCO ont trois fois plus de troubles psychiques qu’en population générale [6].

Addiction tabagique et BPCO 

Plusieurs étiologies génétiques et environnementales sont incriminées dans l’installation et l’aggravation des BPCO. Le tabagisme chronique, y compris passif, est le principal facteur de risque puisqu’il est associé à 80% de cas de BPCO [7]. Malgré son rôle nocif, 34 à 49% des fumeurs maintiennent cette conduite addictive après le diagnostic des BPCO [8]. Pour ces patients, la difficulté du sevrage tabagique est liée au niveau élevé de consommation, à l’ancienneté du tabagisme, à la sédentarité, au niveau socio-économique bas et à une dépendance plus élevée à la nicotine [9]. Ce maintien à la limite du suicide, interpelle les soignants et les met en échec, d’autant que les bénéfices du sevrage tabagique sur l’évolution de la BPCO sont prouvés. Certains patients, en pré-contemplation, sont dans la dénégation et minimisent l’effet du tabac. Ils sous-estiment leur capacité de résister à l’envie de fumer, et une possible amélioration suite à l’arrêt. Pour certains “c’est trop tard” [10]. Les études ont démontré l’efficacité variable des protocoles de sevrage nicotinique. Le bupropion est plus efficace que les substituts nicotiniques (patchs, gommes) au cours des BPCO [11].

Qualité de vie 

La qualité de vie du patient qui souffre de PBCO est altérée directement par la dyspnée et indirectement par la convergence de troubles qui se potentialisent mutuellement [12].

La BPCO va s’interposer entre la personne et chaque activité qu’elle envisage d’accomplir, perdant la liberté d’opter pour l’intensité, le type de tel effort et la diversité de telles tâches. Il faut, constamment, choisir entre 2 activités, et anticiper la survenue d’une exacerbation au cours d’un projet. Au fil des décompensations et de l’installation insidieuse de l’asthénie, le patient se sent moins performant, ce qui le déconditionne à initier une action. Les gestes de la vie les plus anodins, sont calculés, triés pour éviter d’entamer un capital énergétique ou en oxygène en déclin constant. La vie sociale, les projets professionnels sont révisés à la lumière de la BPCO, le patient se voit progressivement contraint à renoncer à des pans entiers de son fonctionnement.

Le patient est en alarme constante. Il se sent traqué, à la merci d’un changement climatique, d’un taux d’humidité trop élevé en été et en hiver, d’une saturation de l’air par le pollen au printemps, ou d’un refroidissement annonciateur d’une surinfection en automne. Chaque saison est perçue comme un danger potentiel. Il suffoque intérieurement, par l’atrophie de son périmètre de vie autant que par la bronchoconstriction. Les hospitalisations sont des événements perturbants qui le renvoient à son incurabilité [13].

BPCO et états de stress post traumatiques (ESPT)

Chaque exacerbation est vécue comme un événement traumatisant, menaçant la vie du patient. Dans le contexte de la pandémie de la Covid-19, les patients souffrant de BPCO ont développé des tableaux liés au stress, plus marqués qu’en population générale. La prévalence de réaction de stress élevé lié au Covid-19 est de 10,6%, avec un risque d’ESPT de 11,3%. Ces patients avaient une plus grande perméabilité au stress, surtout aux menaces physiques. Le taux de dépression était estimé à 31,5% [14].

Les patients admis au service de réanimation suite à une exacerbation de leur BPCO sont plus susceptibles de développer un état de stress post traumatique (ESPT) (48%). Le risque de mort est réel ou perçu, et marque le fonctionnement du patient. L’ESPT peut modifier le pronostic de la maladie du fait de conduites d’évitement incompatibles avec une réhabilitation respiratoire. Il accroit le risque de survenue de complication addictives, dépressives ou anxieuses [15].

 

BPCO, dépression et anxiété

La dépression et l’anxiété sont des complications des BPCO, leurs prévalences respectives, au cours de cette pathologie, sont de 50%, 33% séparément et 43% associées [16]. Leur fréquence change d’une étude à l’autre. Pourtant, elles sont sous diagnostiquées. Seules 27-33% des dépressions sont diagnostiquées et traitées comme telles, du fait de l’hétérogénéité des outils de diagnostic et de l’absence de démarche systématique pour rechercher cette complication. D’où l’intérêt d’évaluer l’humeur des patients à l’aide de l’échelle “Depression anxiety stress scale 21” (DASS-21) qui a été validée pour le diagnostic de la dépression et des états anxieux au cours des BPCO [17]. La comorbidité, avec la dépression et l’anxiété, prolonge la durée d’hospitalisation et expose à une forte comorbidité en post-hospitalier. Les patients considèrent que la dépression et l’anxiété réduisent leurs capacités à se prendre en charge et à gérer leur BPCO [18].

Non diagnostiquée, et donc non traitée, la dépression chez les patients porteurs de BPCO contribue à l’altération de l’état de santé des patients, et influe négativement sur leurs compétences sociales. Elle accentue le sentiment de fatigue, freine le rétablissement physique et provoque une surconsommation de soins [19].

Les études sur les moyens thérapeutiques de la dépression au cours des BPCO, ont montré une meilleure tolérance des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) par rapport aux autres classes d’antidépresseurs. Les patients sont plus compliants aux thérapies cognitives et comportementales (TCC) par rapport aux traitements antidépresseurs. Les personnes d’âge avancé présentent des limites au traitement : plus impactées par la dépression mais moins sensibles aux traitements et porteuses de plusieurs comorbidités. Les traitements de la dépression apportent des bénéfices mitigés, avec une amélioration à court terme par les TCC et les antidépresseurs mais à long terme le maintien du bénéfice thérapeutique est non concluant. D’autre part, les antidépresseurs ne réduisent pas la dyspnée de la BPCO, (comparativement à leur effet sur les signes respiratoires de l’anxiété chez les patients anxieux non atteints de BPCO) [20]. De meilleurs résultats sont obtenus par l’association des TCC avec les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [21].

BPCO, asthénie et dénutrition

L’asthénie, symptôme transversal lié à l’hypoxémie, à la dénutrition, à la dépression, est quasi constante. La dyspnée provoque un déconditionnement de la personne à initier l’effort. La fonte musculaire entretient un sentiment constant de fatigue. Multifactorielle, cette fonte musculaire est due à la sédentarité, à la myopathie périphérique, à l’action des cytokines pro-inflammatoires TNF-? et IL-6, à la balance énergétique négative lors des exacerbations, à l’hypogonadisme qui favorise la résorption osseuse (effet de la testostérone et des œstrogènes) [22].

La dénutrition, plurifactorielle, est due à l’asthénie, aux difficultés de mastication dues à la dyspnée lors des épisodes d’exacerbation, à la perte musculaire par baisse des apports, à la réduction de l’appétit liée à une dépression ou à des perturbations de la leptine, ou par déséquilibre de la balance énergétique [23]. Les modifications d’ordre hormonal se traduisent sur le plan métabolique et constitutionnel par un aspect atrophié lié à l’hypogonadisme et, plus directement, à des troubles sexuels.

BPCO et sexualité

La sexualité est peu ou pas abordée au cours des consultations ou du suivi par le médecin traitant. Indicateur fiable du niveau d’énergie du patient et composante importante de sa vie, les tabous ou la focalisation sur des aspects techniques de l’état du patient pourraient expliquer la négligence de l’évaluation de l’activité sexuelle. Une étude a porté sur 751 patients, dont deux tiers aux stades 3 et 4 de la BPCO. Pour 67%, le score de l’échelle Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) indique des difficultés à toutes les étapes de l’acte sexuel. Les patients se plaignent d’une baisse du désir dans 68% des cas, des troubles de l’excitation (dysfonction érectile 60% et défaut de lubrification 58% des femmes), et de l’orgasme respectivement 46% et 28% des femmes et des hommes. Ils ne sont que 6% à consulter pour ces difficultés. Seulement 10% des médecins abordent la sexualité des patients [25].

Des ajustements de l’activité sexuelles sont pointés : modifications, de la fréquence, de la durée ou des positions, recours à une pharmacothérapie pouvant aider l’acte sexuel (recours aux bronchodilatateurs pour 43% des personnes avant l’acte ou facilitateurs de l’érection pour 13% des hommes. Dans une autre étude, en réponse à un questionnaire (Index international de fonction érectile), 75% des patients atteints de BPCO de degré moyen à sévère présentent une dysfonction érectile, dont la gravité augmente avec celle de la BPCO. Un tiers des patients souffrant de BPCO a arrêté toute activité sexuelle [23].

Sommeil et BPCO

“L’overlap syndrome“ est une entité controversée, qui désigne la coexistence d’une BPCO et d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Il peut être observé dans 1% des cas de BPCO [26].

L’association des deux, expose le patient à un risque majeur de désaturation durant le sommeil, d’arythmie, d’insuffisance cardiaque droite, et d’hypertension pulmonaire [27]. Les exacerbations des BPCO seraient plus sévères et justifient des hospitalisations plus fréquentes dans l’overlap syndrome [28].

Troubles cognitifs et BPCO

La prévalence des troubles cognitifs au cours des BPCO est estimée à 36%, alors qu’en population générale, elle est de 12%. Le lien avec les BPCO est expliqué par l’hypoxie et l’hypercapnie d’une part, et par un contrôle cortical de la respiration prenant le relais de la régulation par le tronc cérébral. Les comorbidités cardiovasculaires et métaboliques contribuent au déclin cognitif [29]. La survenue de troubles cognitifs implique des mesures spécifiques pour aider les patients à adhérer au projet thérapeutique. Cependant, le dépistage de troubles cognitifs chez ces patients, répond à la même logique qu’en population générale [30].

Conclusion 

Le respect des règles d’hygiène de vie, l’éviction du tabac et des polluants atmosphériques, l’inscription dans une logique durable, sont les principaux moyens de prévenir les BPCO. Les troubles psychiques concomitants, dépassent des réactions psychologiques pour s’inscrire dans un continuum physiopathologique.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

Références:

 

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Éducation thérapeutique des patients, Outil incontournable de prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive

La BPCO est une maladie chronique globale, générale, à expression pulmonaire dont l’évolution est rythmée par des poussées d’exacerbations. Malgré les progrès scientifiques accomplis ces dernières années

 

F. Atoui, R. Benali, Pneumologie, FACMED, UBM Annaba

Date de soumission : 01 Mars 2021

 

Résumé : L’éducation thérapeutique se définit selon l’OMS comme étant l’attitude de « former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de la maladie. L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. Elle comprend la sensibilisation à l’information, l’apprentissage du traitement, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. « La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants » OMS. Selon A. Deccache : « l’éducation du patient est un processus par étapes, intégré dans la démarche de soins comprenant un ensemble d’activités organisées ». La BPCO, grande méconnue, fait que les patients s’intègrent tardivement, dans la chaîne de soins, à un stade d’irréversibilité. Par ailleurs, les progrès de la médecine offrent des traitements palliatifs efficaces mais ayant peu d’impact sur la qualité de vie des patients. Pour mieux soigner les patients et lever les différents préjugés, il est impératif de considérer le patient comme un partenaire. L’éducation thérapeutique en est la démarche idoine.

Mots clés : maladie chronique, BPCO, patient, sensibilisation, apprentissage, partenariat.

Abstract: Therapeutic education is defined according to the WHO as the attitude of “training the patient so that he can acquire adequate know-how in order to achieve a balance between his life and optimal control of the disease. Therapeutic patient education is an ongoing process that is an integral part of medical care. Therapeutic education includes: information awareness, treatment education, psychosocial support, all related to illness and treatment. “The training must also allow the patient and his family to collaborate better with the caregivers” WHO. According to A. Deccache: “patient education is a step-by-step process integrated into the care process comprising a set of organized activities”. The largely unknown COPD causes patients to enter the chain of care late in the process, at a stage of irreversibility. In addition, medical advances offer effective palliative treatments but have little impact on the quality of life of patients. To better care for patients and remove the various prejudices, it is imperative to consider the patient as a partner. Therapeutic education is the appropriate approach.

Key words: chronic disease, COPD, patient, awareness, learning, partnership.

 

Introduction

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), chronique dans son évolution, systémique dans ses impacts, handicapante dans ses conséquences et déstructurante à l’échelle tant individuelle que communautaire, entraine, au-delà des symptômes respiratoires qu’elle engendre, des symptômes anxieux et dépressifs révélateurs d’un manque de compréhension du patient vis-à-vis de sa maladie, de difficultés d’ajustement psychologique face à une pathologie déstabilisante à plus d’un titre et d’une solitude appuyée d’un sentiment de culpabilité pour un mal auto-infligé ; s’ensuivent inéluctablement : isolement et marginalisation.

Sur le plan communautaire, la BPCO constitue un problème majeur de santé publique. Elle tend à occuper la troisième place en termes de mortalité et la cinquième place en termes de handicap, d’ici 2030.

Ses coûts de prise en charge, aussi bien au long cours qu’en hospitalisations pour exacerbations sont considérables, faisant des répercussions socio-économiques de la BPCO un axe prioritaire d’intérêt public.

Aussi, en regard de ses conséquences tant individuelles que collectives, une approche globale du patient serait la solution idoine où ce dernier est considéré dans son intégralité, où l’approche se doit d’être double, tant médicamenteuse que non médicamenteuse, physique et éducative et où l’alliance thérapeutique prend tout son sens avec, à cet effet, changement des comportements aussi bien du praticien que du patient ; le premier, devant en plus du savoir et des connaissances vis-à-vis de la maladie, adopter un savoir-être et un comportement face au patient qui ne devient désormais plus qu’un simple objet de sa maladie mais plutôt un apprenant devant, à son tour, acquérir un savoir-faire et des compétences lui permettant de faire face aux différentes situations et aspects imposés par sa maladie. Il devient ainsi acteur à part entière de sa propre prise en charge.

L’approche globale du patient BPCO est volontiers une approche tridimensionnelle :

  • Éducative, reposant sur des principes andragogiques où le patient apprendra par la mise en pratique, les acquis de l’expérience, l’interactivité et où le renforcement de soi et du sentiment d’utilité primera.
  • Médicale, prônant la démarche génétique chez une population, le plus souvent de plus de soixante ans. Cette approche s’inscrira dans le temps où, eu égard à la tranche d’âge concernée, la stimulation mnésique continue et le développement de la coordination cerveau-gestuelle seront les principaux chevaux de bataille.
  • Physique, centrée sur un coaching ayant pour objectif l’accompagnement du patient et l’entretien de sa motivation dans la prise en charge de sa maladie.

Une telle approche, intégrative, personnalisée, pertinente et prédictive ne trouvera sa plénitude que dans un programme d’ETP.

L’ETP étant l’attitude de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. C’est un processus continu, faisant partie intégrante des soins médicaux et basé sur la sensibilisation, l’information, l’apprentissage et le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement.

Au cours d’une ETP, ce dernier doit acquérir des compétences d’auto-soins et d’autres d’adaptation.

Pour ce qui est des compétences d’auto-soins, l’attention sera orientée sur la capacité du patient à comprendre sa maladie, à se repérer dans l’évolution naturelle de cette dernière et à analyser les différents paramètres inhérent à son évolution : le patient devra désormais être apte à faire face à certaines situations aiguës qui se présenteront à lui au décours de sa maladie chronique et à décider et choisir la meilleure option qui s’offre à lui, d’adapter un traitement à sa situation, de le réajuster ou de l’initier tout en utilisant les ressources du système de soins à disposition.

En termes de compétences d’adaptation, le patient sera amené, au fil de l’ETP, à prendre confiance en lui, à développer un sentiment d’auto-efficacité avec renforcement de l’image de soi, le tout lui permettant de mieux gérer les émotions et le stress pouvant être engendrés par sa maladie chronique et ainsi être plus à même de s’observer, s’évaluer et de “tirer la sonnette d’alarme” en toute objectivité.

Proposer une éducation thérapeutique à un patient, c’est le mettre au centre des préoccupations et des actions tout en gardant à l’esprit que l’ETP est un prolongement des soins et qu’elle doit, pour être efficiente, être pertinente sur le plan socioculturel.

Le processus d’ETP découle ainsi d’une stratégie managériale centrée sur le patient auquel nous devrons transmettre les connaissances et compétences nécessaires à la gestion de sa maladie.

A cet effet, nous devons utiliser les croyances et ressources du patient, identifier ses besoins, négocier avec lui les objectifs de vie et de santé réalisables, le motiver par un renforcement de son estime de soi et l’aplanissement des divergences et résistances en les transformant en facteurs de renforcement du changement plutôt que comme des freins, en valorisant les succès les plus infimes et en utilisant les échecs comme outil d’amélioration.

Dans le cadre de la BPCO, certaines contraintes seront inéluctablement rencontrées au cours de la démarche d’ ETP :

  • L’hétérogénéité des patients en termes de degré de sévérité de la maladie, de niveau socio-économique, du degré de littératie en santé et de maitrise de la linguistique usuellement utilisée en pratique courante.
  • La dépendance de certains patients à un aidant qui devra lui-même être intégré dans le processus d’ETP.

Un programme d’ETP en BPCO devra donc tenir compte de l’ensemble des déterminants de la maladie et des ressources et besoins des patients et de leurs aidants.

Globalement, l’accent devra être mis sur :

  • les connaissances de la maladie et de son traitement.
  • les compétences d’auto-soins et la maitrise des techniques d’utilisation des dispositifs d’inhalation.
  • l’importance de l’activité physique adaptée, en prévision du déconditionnement musculaire engendré par cette pathologie handicapante à plus d’un titre
  • la maitrise des techniques de respiration et de désencombrement bronchique permettant de réduire l’inconfort respiratoire accusé au décours de cette pathologie systémique à point de départ respiratoire.
  • une adaptation nutritionnelle en prévention de la dénutrition, conséquente du déconditionnement engendré par la maladie et constituant un facteur de mauvais pronostic de la maladie.

Un programme d’ETP spécifiquement adapté aux patients BPCO, articulé autour d’objectifs répondant aux priorités sus-citées et adoptant une stratégie d’apprentissage et outils pédagogiques pertinents, répondant aux principes d’andragogie, à la prise en considération du degré de littératie en santé et en prônant résilience et motivation, ne peut qu’être bénéfique et salutaire pour le devenir des patients qui y sont soumis.

En effet, les programmes d’ETP, en diminuant le nombre de consultations abusives et d’hospitalisations ont prouvé leur apport dans l’amélioration des soins en maitrisant les coûts.

L’évaluation de tels programmes d’ETP BPCO a mis en exergue un apport certain en termes :

  • d’enrichissement des connaissances des patients vis-à-vis de leur maladie, de son traitement, de l’identification des signes d’aggravation et de gravité ainsi que de la maitrise des techniques d’inhalation.
  • d’amélioration des compétences et attitudes des apprenants qui deviennent plus observants, augmentant leur périmètre de marche et niveau d’activité physique autant que faire se peut et modifiant leurs habitudes alimentaires à la faveur d’une alimentation riche en protides et pauvre en hydrate de carbone pour contrecarrer les effets de la dénutrition qui guette les patients BPCO.
  • d’amélioration du retentissement de la maladie, sous tendue par le niveau de qualité de vie et le degré d’anxiété et de dépression appréhendés chez ces patients.

Sur le long terme, IMC, tolérance à l’effort et fonction respiratoire tendent même à se stabiliser voire s’améliorer.

L’apport de l’ETP structurée sous forme de programme d’ETP spécifiquement adapté aux patients BPCO n’est donc plus à démontrer.

Pour leur pérennisation, ces programmes se doivent d’être évolutifs au même titre que les progrès scientifiques et médicaux et le changement de profil des patients, l’organisation sanitaire doit être revue et la formation du personnel de santé doit être impérativement adaptée aux besoins de santé de la population.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références 

  • Organisation mondiale de la santé. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. CIF. Genève : Organisation mondiale de la santé, 2001 (Rapport OMS-Europe, 1996.
  • Organisation Mondiale de la Santé. Le Manuel de Surveillance STEPS de l’OMS: L’approche STEPwise de l’OMS pour la surveillance des facteurs de risque des maladies chroniques. Genève, Suisse : OMS (2005).
  • Biron E, Carre P, Clavez P et al. Plan d’action BPCO 2005-2010. Rev Mal Resp 2006; 23 (3):8S9-8S55.
  • Fletcher C, Peto R: The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1 :1645-48.
  • Therapeutic Patient Education-Continuing Education Programmes for health Care Providers in the field of Chronic Disease, traduction du Professeur JP Assal – janvier 1999).
  • Richardson GE. The metatheory of resilience and resiliency. Journal of Clinical Psychology, 58, 07-321. doi:10.1002/jclp.10020.
  • Wright M O, and Masten AS. Resilience processes in development. In Handbook of resilience in children (pp 17-37). Springer US.
  • Richard C, Lussier M.T. La littératie en santé, une compétence en mal de traitement. Pédagogie Médicale 2009; 10 (2): 123–30.
  • Lagger G. Efficacy of therapeutic patient education in chronic diseases and obesity. Patient Educ Couns. 2010;(79):283‑
  • Knowles MS. Education: From Pedagogy to Andragogy. The Modern Practice of Adult. Chicago: Follett, 1970.
  • Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:51144.
  • Wagner EH. Chronic Disease Management: What Will It Take To Improve Care for Chronic Illness? Chronic Disease 1998.
  • Monninkhof E, Van Der Valk P, Van Der Palen J., Van Herwaarden C., Zielhuis G. : Effects of a comprehensive self-management program in patients with chronic obstructive pulmonary disease ; Eur Respir J 2003;22:815-820

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Point de vue sur la BPCO en pratique libérale

Nécessité d’établir des recommandations nationales pour améliorer le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de BPCO.BPCO

R. Chahed, Pneumologue Pratique libérale, Tizi Ouzou

 Date de soumission : 20 février 2021

Résumé : Nécessité d’établir des recommandations nationales pour améliorer le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de BPCO.

Mots clés : BPCO: fréquente en pratique libre; traitement palliatif, recommandations GOLD, changement de classification, contraintes : tabagisme non contrôlé ; caisse de remboursement,  nécessité de spirométrie pour le diagnostic.

Abstract:    Need to establish national recommendations to improve the diagnosis and management of patients with COPD

Key words:   COPD: common in free practice; palliative treatment, GOLD recommendations, change in classification, constraints: uncontrolled smoking; reimbursement fund, need for spirometry for diagnosis

La BPCO a toujours occupé une place importante dans notre pratique quotidienne en médecine libérale. Nous avons toujours insisté sur le diagnostic précoce de cette affection sournoise et d’évolution lente mais aux conséquences fâcheuses, je veux parler de l’IRC et du handicap qu’elle génère et de toutes les conséquences systémiques qui en résultent (amyotrophie musculaire, ostéoporose, dépression.). 

Sur le plan thérapeutique nous sommes passés du néant où la BPCO était considérée comme une maladie chronique incurable ne nécessitant aucun traitement, aux recommandations GOLD qui insistent sur le traitement en vue d’améliorer la dyspnée d’effort, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie. L’objectif majeur est de ralentir le déclin du VEMS et de retarder l’IRC. Les recommandations ont évolué depuis 2007 à ce jour, nous sommes passés d’un traitement basé sur l’EFR exclusivement à la classification basée sur le nombre d’exacerbation/année, les symptômes et les comorbidités. Nous pensons que cette vision est plus pragmatique et très utile en pratique routinière, ses avantages sont nombreux : 

  • Une évaluation plus précise des patients.
  • Une prise en charge adéquate des comorbidités.
  • Une consommation moindres des corticoïdes inhalés. 

Par ailleurs, dans la prise en charge de la BPCO, nous sommes confrontés à de multiples obstacles : 

  • Le nombre élevé de patients BPCO qui continuent de fumer malgré nos conseils répétés à chaque consultation. 
  • Une absence de couverture sociale pour bon nombre de patients qui ne peuvent de ce fait se permettre d’acheter les médicaments (LABA/LAMA). 
  • Le diagnostic se fait à un stade tardif malheureusement (Grade C et D) 

 

Liens d’intérêts : Je suis régulièrement sollicité par plusieurs laboratoires (Abdi Ibrahim, Astra Zeneca, Hikma, Cipla, Chiesi, Boehringer) pour les EPU et des Webinaires.

 

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La prise en charge de la BPCO en milieu hospitalier

Les exacerbations sévères, l’échec du traitement, la difficulté du diagnostic sont les motifs fréquents d’hospitalisation de la BPCO. La prise en charge de la BPCO en milieu hospitalier est rationnelle, elle dépend de la situation clinique et de son historique.

L. Baough, N. Zidouni, M. Gharnaout, Service de Pneumo-Phtisiologie Matiben CHU Issaad Hassani, Béni-Messous, Alger

 

 Date de soumission : 20 février 2021

Résumé : Les exacerbations sévères, l’échec du traitement, la difficulté du diagnostic sont les motifs fréquents d’hospitalisation de la BPCO. La prise en charge de la BPCO en milieu hospitalier est rationnelle, elle dépend de la situation clinique et de son historique. La présence de critères de gravité guide la priorité des modalités de prise en charge du patient BPCO. Les patients présentant une exacerbation de BPCO avec insuffisance respiratoire aiguë doivent bénéficier précocement de la ventilation non invasive (VNI). Celle-ci permet de diminuer la morbi-mortalité et d’améliorer les symptômes. La sévérité de la maladie ne constitue pas une contre-indication à une réhabilitation respiratoire (RR) mais nécessite d’adapter l’évaluation et le contenu du programme. La discussion multidisciplinaire en milieu hospitalier est nécessaire dans l’évaluation de la pathologie associée à la BPCO.

Mots clés : BPCO très sévère, exacerbations, critères de gravités, insuffisance respiratoire aiguë, prise en charge multidisciplinaire.

Abstract: Severe exacerbations, treatment failure, difficulty in diagnosis are the frequent reasons for hospitalization of COPD. The management of COPD in a hospital is rational, it depends on the clinical situation and its history. The presence of severity criteria guides the priority of the management methods for the COPD patient. Patients with exacerbated COPD with acute respiratory failure should benefit from non-invasive ventilation (NIV) early on. This reduces morbidity and mortality and improves symptoms. The severity of the disease is not a contraindication to respiratory rehabilitation (RR) but requires adapting the evaluation and the content of the program. Multidisciplinary discussion in the hospital setting is necessary in the assessment of the pathology associated with COPD.

Keywords: very severe COPD, exacerbations, criteria of severity, acute respiratory failure, multidisciplinary management.

La stratégie de prise en charge de la BPCO en milieu hospitalier est globale et multidisciplinaire, caractérisée par des investigations et une thérapeutique qui est guidée par le tableau clinique du patient et le degré de sévérité de la BPCO.

 

Quels sont les critères d’hospitalisation de la BPCO ?

Parmi les causes d’hospitalisation sous citées, les exacerbations sévères constituent le motif le plus fréquent.

  • Exacerbations fréquentes ou épisode récent d’évolution défavorable
  • Exacerbation chez un sujet âge avec ou sans comorbidités
  • Incertitude diagnostique, absence de réponse au traitement initial
  • Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate
  • Nécessité et indication d’une oxygénothérapie au stade IV de la BPCO

 

L’ATS/ERS et la SPLF (1,2) ont élaboré des échelles de gravité de la BPCO afin de guider la prise en charge thérapeutique (tableau 1).

Tableau 1. Échelle de gravité de l’exacerbation de la BPCO

 

 

Les exacerbations motifs d’hospitalisation

Une augmentation du volume, une modification de coloration des expectorations associées à une fièvre chez un sujet âgé atteint de BPCO sévère est le tableau le plus courant de motif d’hospitalisation

Ce tableau peut s’associer à d’autres critères de gravité (Tableau 2). La recherche de ces critères de gravité est une priorité dans l’attitude du pneumologue avant de décider la conduite thérapeutique.

 

Tableau 2. Signes de gravité immédiate d’une exacerbation d’une BPCO (3)

HOS2

Rechercher le facteur déclenchant de l’exacerbation guide l’attitude thérapeutique

Il existe différents facteurs déclenchant des exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO), principalement les infections, virales et bactériennes, mais sont également incriminés la pollution, l’arrêt des traitements de fond ou un terrain génétique spécifique. Toutes ces étiologies peuvent aussi se combiner pour déclencher une EABPCO (4). Néanmoins dans 1/3 des cas, la cause des exacerbations reste inexpliquée.

 

Les virus (tels que les rhinovirus et le virus influenzae) sont responsables des EA BPCO dans près de la moitié des cas (5).

Les bactéries pyogènes telles que H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et P aeruginosa peuvent coloniser les voies aériennes inférieures des patients atteints de BPCO à l’état stable. Retrouver ces bactéries lors d’une EABPCO rend donc plus difficile leur imputabilité dans la genèse de l’exacerbation (6). La purulence, ou la majoration de la purulence de l’expectoration lors d’une EA BPCO semble être le meilleur marqueur d’une origine bactérienne de cette exacerbation.

La présence d’une ou de comorbidités associée(s) à la BPCO guide le pneumologue dans la demande de la poursuite des examens paracliniques.

Les comorbidités associées à la BPCO (Tableau 3), sont fréquentes et souvent multiples et doivent être recherchées systématiquement, particulièrement les maladies cardiovasculaires (7), (insuffisance coronarienne, infarctus du myocarde), sont souvent retrouvées dans la BPCO.

Tableau 3. Les comorbidités à rechercher lors de l’hospitalisation d’un malade BPCO

Cancer du poumon ;

Pathologies cardiovasculaires (la consultation d’un cardiologue est recommandée dans l’année qui suit le diagnostic) ;

Syndrome d’apnée du sommeil ;

Dénutrition, fonte musculaire ;

Ostéoporose ;

Dépression et/ou anxiété ;

Co addictions (alcool, cannabis) ;

Diabète ;

Anémie ;

Reflux gastro-œsophagien.

 

Quels sont les examens paracliniques à réaliser devant une exacerbation sévère (8)?

Selon l’état du patient, des examens complémentaires communs à toute exacerbation seront demandés :

  • Radiographie du thorax
  • NFS avec un équilibre leucocytaire
  • Gazométrie
  • ECG
  • Ionogramme
  • Glycémie, urée et créatinémie

Selon le contexte clinique et biologique ces explorations pourront être complétées par le dosage d’une peptide natriurétique (BNP ou Pro BNP), troponines, DDimères, angioscanner thoracique et/ou un écho-Doppler veineux des membres inférieurs si complication cardiaque.

D’autres examens complémentaires seront pratiqués en dehors de toute exacerbation et selon l’orientation clinique, dans le cadre de la recherche d’une complication, d’un diagnostic difficile, d’une association avec une autre pathologie respiratoire (pneumopathie interstitielle, SAOS, cancer bronchique). Les examens suivant seront réalisés :

  • Une TDM thoracique
  • Une endoscopie bronchique selon les symptômes et le contexte clinique ou radiologique.
  • Une pléthysmographie à la recherche d’une distension, de lésions emphysémateuses, d’un syndrome restrictif et si nécessaire dans le cadre de l’évaluation précédant la mise en place d’une réhabilitation respiratoire (RR)
  • Diffusion de la DLCO
  • Un enregistrement polysomnographique si suspicion d’un syndrome d’apnée du sommeil associé
  • Test de marche de 6 minutes si dyspnée stade 3 ou 4 de l’échelle MMRC,
  • Dosage de l’α 1 antitrypsine si forme d’emphysème évocatrice d’un déficit
  • Épreuve d’exercice maximal cardiorespiratoire notamment avant indication d’une RR

Le traitement médicamenteux en milieu hospitalier

L’utilisation des bronchodilatateurs dans la BPCO sévère hospitalisée

Les bêta mimétiques à brève durée d’action sont recommandés par voie nébulisée (9). En l’ absence de réponse rapide, un anticholinergique est associé. Les méthylxanthines n’ont pas d’indication.

La survenue d’une tachycardie ou d’une hypokaliémie est exceptionnelle avec les aérosols de bêta-2-mimétiques. Les anticholinergiques sont à utiliser avec prudence en cas de glaucome ou d’obstacle prostatique.

Aucune recommandation précise n’existe. Ainsi, on pourrait proposer :

  • Bêta-2-mimétiques : 2 fois 5 mg de salbutamol en nébulisation sous air, à 20 min d’intervalle ;
  • Au décours, une nébulisation associant salbutamol et ipratropium (0,50 mg), en cas d’amélioration insuffisante ;
  • Salbutamol toutes les 30 min si les symptômes persistent.

Après amélioration, les nébulisations de béta-2-mimétiques seront espacés toutes les 4 h.

La place des corticoïdes dans les exacerbations sévères de la BPCO

Les corticoïdes systémiques tels que la prednisolone, la prednisone et la cortisone, sont couramment utilisés dans le traitement des patients. 

Les recommandations actuelles (10) préconisent de traiter ces patients avec des corticoïdes systémiques pendant 7 à 14 jours.

La posologie orale est de 30-40 mg de prednisolone par jour pendant 7-14 jours, à défaut 40 mg de méthylprednisolone seront administrés en IV.


 

Quel antibiotique choisir ?

Le critère de choix de l’antibiothérapie est probabiliste, elle doit être active sur les principaux germes suspectés et doit tenir compte des résistances locales. Le choix des molécules proposées dépend de la gravité de l’exacerbation ou de la BPCO sous-jacente.

Leur emploi est d’autant plus justifié que l’exacerbation est sévère et la suspicion d’infection bactérienne est forte, l’antibiothérapie doit être proposée en cas de franche purulence de l’expectoration. La procalcitonine pourrait s’avérer utile pour aider le clinicien à décider d’une antibiothérapie.

Les antibiotiques utilisés (béta-lactamines, macrolides, pristinamycine, télithromycine, C3G et fluoroquinolones) sont d’efficacité équivalente.

En présence de critères de gravité, l’antibiothérapie de première intention sera amoxicilline-acide clavulanique (3 g/jour) ou une C3G injectable (céfotaxime 3 g/j, ceftriaxone 2 g/j), une fluoroquinolone antipneumococcique. En l’absence de critères de gravité un traitement par amoxicilline, télithromycine, pristinamycine ou macrolide est recommandé (11). Cette antibiothérapie ne s’adresse qu’à la surinfection bronchique et doit être limitée à 5 jours, maximum de 10 jours en cas d’exacerbation sévère. En cas de pneumonie, on se référera aux recommandations spécifiques.

Les médications non pharmacologiques

La nécessité d’une oxygénothérapie impose le recours à l’hospitalisation

C’est la pierre angulaire du traitement hospitalier des EAC. L’objectif est d’obtenir une SaO2 > à 90% et une PaO2> à 8kPa (60mmHg). Le risque de l’oxygénothérapie est représenté par l’apparition ou une aggravation insidieuse d’une hypercapnie.

Pour cela un contrôle du débit d’oxygénothérapie (conscience, FR, SpO2, gaz du sang), doit être réalisé 30 minutes après le début de l’oxygénothérapie pour s’assurer d’une oxygénation optimale et de l’absence d’une hypercapnie ou d’une acidose respiratoire.

L’oxygénothérapie évite les complications liées à une hypoxémie sévère, optimise la délivrance en oxygène des tissus périphériques et diminue la dyspnée.

 

L’indication de la ventilation non invasive (VNI) est préconisée dans la décompensation respiratoire de la BPCO

Chez la BPCO en décompensation respiratoire, la VNI est indiquée en dehors d’un épisode associé à une décompensation hypercapnique.

L’’intérêt de la VNI est bien établi, sur de multiples critères en cas d’exacerbation avec insuffisance respiratoire aiguë. Elle doit être instaurée précocement, avant que ne surviennent une acidose sévère ou une défaillance multiviscérale.

La VNI exige une surveillance clinique et paraclinique, particulièrement au début de sa mise en œuvre : fréquence respiratoire, tension artérielle, fréquence cardiaque, oxymétrie de pouls, gazométrie, ECG.

La gravité initiale du tableau clinique pourra cependant imposer d’emblée l’intubation endo-trachéale immédiate : arrêt cardiaque ou bradycardie extrême, apnée ou bradypnée < 8/min, coma, une mauvaise tolérance par un patient agité non coopérant ainsi que les contre-indications classiques de la VNI (vomissements, hémorragie digestive haute, traumatisme crânio-facial grave, obstruction de voies aériennes supérieures, pneumothorax non drainé, état de choc, arythmie sévère).

La ventilation non invasive (VNI) en pression positive, en cas d’exacerbations aiguës, améliore les gaz du sang et le pH, réduit la mortalité hospitalière, diminue la fréquence du recours à la ventilation mécanique invasive et à l’intubation trachéale, diminue le temps de séjour à l’hôpital et la morbi-mortalité (12).

Le patient à sa sortie nécessite-t-il une oxygénothérapie de longue durée ?

Une évaluation initiale de la BPCO très sévère va permettre d’identifier la nécessité de l’indication de L’oxygénothérapie de longue durée (OLD)

Cette évaluation faite en dehors de l’exacerbation permet de définir si le patient est répondeur :

  • Diminution d’au moins 1 point sur l’échelle visuelle analogique de dyspnée
  • Augmentation du périmètre de marche au TM6 de 10%
  • Augmentation du temps d’endurance

L’indication de l’OLD :

Patients en hypoxémie sévère, avec une PaO2 < 55 mm Hg ou une PaO2 entre 56 et 59 mm Hg, associée à des signes cliniques d’hypoxie tissulaire, signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) et/ou diagnostic avéré d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), (pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mm Hg mesurée lors d’un cathétérisme droit),

  • Désaturations artérielles en O2 nocturnes sans relation avec un syndrome d’apnée du sommeil (SaO2 < 90% plus de 30% du temps d’enregistrement),
  • Polyglobulie (Ht > 55%) ;
  • Bénéfique si la durée est > 15 heures/jour ;

Fig 2. : L’oxygénothérapie de longue durée diminue le taux de mortalité.

 


 

Autres traitements

La kinésithérapie respiratoire incluant la stimulation de la toux et l’expiration forcée a un intérêt pour désencombrer l’arbre bronchique. Cependant, sa fréquence et sa durée ne sont pas standardisées. La percussion thoracique et le drainage postural parfois controversés semblent être bénéfiques chez les patients produisant plus de 25 ml/j d’expectorations ou ceux présentant des atélectasies.

Correction des troubles électrolytiques et de la dénutrition. La prévention des maladies thromboemboliques est justifiée notamment chez les patients immobilisés, déshydratés.

 

La prise en charge de la maladie doit être globale et multidisciplinaire

Quel que soit le stade de la BPCO l’avis de spécialistes en coordination avec le pneumologue est sollicité dans les situations suivantes :

  • Dans l’évaluation approfondie des comorbidités le spécialiste peut être sollicité (cardiologue, endocrinologue, psychiatre, ou autre spécialiste).
  • Dans l’évaluation des expositions professionnelle (pneumologue en lien avec le médecin du travail)
  • Dans l’indication de la RR et/ou maintien d’une activité physique adaptée (pneumologue, cardiologue, kinésithérapeute, psychologue, diététicien).
  • Dans la persistance, rechute du tabagisme (le pneumologue, psychologue, diététicien.)
  • Dans la prise en charge d’une BPCO très sévère (stade IV) associée à une insuffisance respiratoire sous OLD et ou VNI, une coordination est nécessaire entre le médecin généraliste le pneumologue et le prestataire.

Au terme de l’hospitalisation du patient, pourra-t-il bénéficier d’une réhabilitation ?

La réhabilitation respiratoire (RR) est un programme de prise en charge multidisciplinaire de la BPCO qui contient un réentraînement à l’effort dont l’efficacité a été démontrée dans l’amélioration de la qualité de vie, de la dyspnée, de la tolérance à l’effort, et plus récemment de la survie.

Parmi les outils essentiels à utiliser en plus de l’avis des autres spécialistes pour décider de l’indication d’une RR : L’index BODE (Tableau 4), système gradué multidimensionnel évaluant les expressions respiratoires et systémiques, respecterait davantage la physiopathologie et la clinique de la BPCO. Ce score est utilisé aussi pour évaluer l’efficacité d’une réhabilitation respiratoire.

Tableau 4. Score de BODE

 

0

1

2

3
 

IMC(kg/m2)

<21

>21

    

0

VEMS (% de la valeur théorique)

>65

50-64

36-49

<35

D

MMRC (0-4)

0-1

2

3

4

E

Distance parcourue lors du test de marche de 6-minutes (m)

>350

250-349

150-249

<149

 

La sévérité de la maladie ne constitue pas une contre-indication à une RR mais nécessite d’adapter l’évaluation et le contenu du programme

Un bilan fonctionnel respiratoire et cardiologique sera fait en dehors de toute exacerbation chez le patient à la recherche de contre-indication à l’entrainement à l’exercice.

 


 

Quelles sont les contre-indications de la RR ?

Il est recommandé de rechercher systématiquement les contre-indications de l’entraînement à l’exercice avant de débuter une RR :

  • Contre-indications cardiovasculaires à l’exercice.
  • Instabilité de l’état respiratoire (acidose respiratoire non compensée)
  • Affection interférant avec le processus de RR (maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique)

 Il est recommandé de rechercher des contre-indications relatives :

  • Affection intercurrente évolutive (pathologies locomotrices par exemple)
  • Manque persistant de motivation et d’observance du patient.
  • Avant le programme de RR chez un patient atteint de BPCO, il est recommandé d’évaluer les déficiences, l’incapacité fonctionnelle et le désavantage psychosocial du patient.

Conclusion

La BPCO peut évoluer dans les cas extrêmes vers une détresse respiratoire aiguë et une mort par asphyxie. Mais la BPCO expose également à plus de risque d’infection bronchique, à des exacerbations dont certaines nécessiteront une hospitalisation.

Ces exacerbations sont fréquentes et responsables d’une charge considérable pour la collectivité.

Aucune thérapeutique ne peut ralentir le déclin du VEMS en dehors de l’arrêt du tabagisme.

  • Les bronchodilatateurs améliorent l’incapacité,
  • Les corticoïdes inhalés n’enrayent pas la chute du VEMS,
  • Les corticoïdes systémiques doivent être évités au long cours.
  • La réhabilitation respiratoire permet de réduire les symptômes et d’améliorer la qualité de vie en augmentant la tolérance à l’effort.
  • Les exacerbations de la maladie sont fréquentes et responsables d’une charge considérable pour la collectivité.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


 

Références

 

  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD, 2020.
  • B Delclaux Exacerbations de BPCO : signes de gravité et facteurs pronostiques, RMR, Vol 34, N° 4 : 353–358, 2017
  • Guideline-chronic obstructive pulmonary disease. 2006. Pothirat C et al. Int J Chron Obstruct Pulm Dis 2015 ; 10 : 1291–1298
  • Wedzicha J.A., Seemungal T.A. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet. 2007;370:786–796.
  • Greenberg SB, Allen M, Wilson Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000.
  • Molyneaux P.L., Mallia P., Cox M.J. Outgrowth of the bacterial airway microbiome after rhinovirus exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:1224–1231.
  • McAllister D.A., Maclay J.D., Mills N.L. Diagnosis of myocardial infarction Following hospitalization for exacerbation of COPD Eur Respir J 2012 ; 39 : 1097-1103
  • Jébrak. Quelles sont les investigations nécessaires lors d’une exacerbation de BPCO chez un patient hospitalisé ? RMR vol : 34, N°4 : 375-381,l 2017
  • McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; 4 : CD003900
  • Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med1999;340:1941—7
  • Stolz D, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest 2007 ;
  • Jose Luis Lopez-Campos, Lights and shadows of non-invasive mechanical ventilation for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations. Annals of thoracic Medicine. 2015 Apr-Jun; 10(2): 87–93

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Le pneumologue et la BPCO

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème de santé mondial, national et local.

 

 L. Belaid 1, F. Atoui 2 ; Pr R. Benali 2

(1) Pneumo-phtisiologie, Service du SCTMR, Annaba.

(2) Pneumo-phtisiologie, Faculté de Médecine de Annaba.

 

Date soumission : 18  Mars 2021

 

Résumé

La broncho pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie évitable et traitable avec effets extra pulmonaires  contribuant à la sévérité de la maladie chez certains patients.

L’expression pulmonaire est caractérisée par une limitation non complètement réversible du flux aérien.

La limitation du flux aérien est habituellement progressive et elle est associée à une réponse inflammatoire pulmonaire anormale à des particules ou des gaz nocifs.

Si  dans les pays industrialisés, la BPCO  est reconnue comme «  problème de santé publique » ; dans les pays en transition épidémiologique,  c’est une pathologie émergente, méconnue, sans prise en charge standardisée.

Des recommandations internationales ont  été élaborées pour une standardisation de cette prise en charge. Elles n’ont de cesse d’évoluer au fil des acquis de la science et de la compréhension des différents déterminants de la maladie.

Aussi une mise en exergue des différents volets interventionnels du praticien en général et du médecin pneumologue en particulier et l’adaptation des attitudes et pratiques de ces derniers aux plus récents acquis de la littérature devient nécessité.

Mots clés : BPCO, flux aérien, recommandations, pneumologue.

THE PNEUMOLOGIST AND COPD

Abstract

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease with extra-pulmonary effects contributing to the severity of the disease in some patients. Lung expression is characterized by not completely reversible limitation of airflow. Airflow limitation is usually gradual and is associated with an abnormal pulmonary inflammatory response to noxious particles or gases. While in industrialized countries, COPD is recognized as a “public health problem”; in countries in epidemiological transition, it is an emerging pathology, little known, without standardized care. International recommendations have been drawn up to standardize this care. They are constantly evolving with the advances in science and the understanding of the various determinants of the disease. It is therefore necessary to highlight the various interventional aspects of the practitioner in general and the pulmonologist in particular, and the adaptation of the attitudes and practices of the latter to the most recent findings in the literature.

Keywords: COPD, air flow, recommendations, pulmonologist.

 

Introduction

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème de santé mondial, national et local.

Peu connue du grand public, c’est une pathologie grave, handicapante, évolutive et longtemps asymptomatique. Cette maladie pourrait devenir selon l’OMS, la troisième cause de mortalité d’ici 2030.

Sur le plan physiopathologique, la BPCO est caractérisée par une obstruction permanente des bronches (le VEMS/CVF post bronchodilatateur < 70%), irréversible sous l’effet de bronchodilatateur.

Sur le plan étiologique, l’exposition tabagique est de loin le premier facteur de risque. Incriminé dans plus de 80 % des cas de BPCO, le tabac n’est néanmoins pas seul responsable.

L’exposition professionnelle, la pollution et des infections répétées pendant l’enfance pourraient impacter la maladie.

Deux tiers des patients ne se savent pas atteints de BPCO ou ne sont diagnostiqués que lorsque la maladie est déjà très avancée. Son retentissement tant physique et psychique que social est responsable d’une altération de la qualité de vie des patients pouvant conduire à une insuffisance respiratoire chronique.

Sur le plan épidémiologique, malgré les différences méthodologiques, tous les pneumo-phtisiologues s’accordent pour une prévalence autour de 8% , soit près de cinq millions de personnes. Sa prévalence ne cesse de croître chaque année, tout comme les coûts humains et financiers qui lui sont liés. Sa prise en charge apparait donc comme un véritable enjeu de santé publique qui doit mobiliser l’ensemble du système de santé.

La BPCO est une maladie respiratoire à manifestation générale. Il en ressort que la démarche systémique est l’outil idoine pour une pathologie si hétérogène, nécessitant l’intervention de multiples acteurs médicaux.

Sur le plan pratique, une définition opérationnelle et décisionnelle est nécessaire pour permettre aux praticiens de première ligne de suspecter la maladie. Si ces derniers partaient du postulat : « Derrière la fumée de cigarette se terre la BPCO » et « Tout patient de 40 ans ou plus, fumeur à 20 cigarettes/jour pendant plus de 10 ans est suspect de BPCO et son état nécessite une évaluation spirométrique ».

L’analyse de la courbe spirométrique et des données portera autant sur les débits proximaux que distaux, le VEMS étant un indicateur diagnostique et le DEMM un indicateur épidémiologique.

A l’issue du diagnostic spirométrique, le patient identifié BPCO doit être orienté vers un pneumologue pour la mise en place d’un plan de prise en charge.

Le médecin de proximité deviendra le médecin en charge de renouveler les ordonnances, appliquer les mesures non médicamenteuses ( vaccination, sevrage tabagique et éducation du patient).

L’approche managériale de la prise en charge chez le pneumologue se décline en différentes étapes en fonction des diverses situations rencontrées.

Au cours de la BPCO à l’état stable, le pneumologue agira sur plusieurs volets :

  • Diagnostic
  • Annonce du diagnostic
  • Évaluation de la sévérité
  • Initiation du traitement médicamenteux
  • Prise en charge des exacerbations
  • Initiation aux différents programmes, notamment de réhabilitation respiratoire et de sevrage tabagique
  • Collaboration avec le médecin généraliste

Étape du diagnostic de la BPCO

Il est important de détecter la BPCO précocement. Elle peut aussi bien être de découverte fortuite qu’à l’occasion de symptômes respiratoires chroniques, à type de toux, expectoration, dyspnée, de tableau de bronchite chronique ou d’emphysème pulmonaire voire à l’occasion d’exacerbation des symptômes.

Les symptômes de la BPCO s’installent progressivement :

  • Dyspnée d’effort d’aggravation progressive
  • Toux chronique, intermittente ou même sèche
  • Expectoration chronique

Le diagnostic de BPCO 

  • Se pose donc devant la présence d’un des tableaux cliniques précédents et/ou l’exposition à un facteur de risque de BPCO.
  • Repose sur la mise en évidence d’un déficit ventilatoire obstructif persistant (peu ou pas réversible) à la spirométrie
  • Impose une évaluation de la sévérité de la BPCO.

L’acronyme « BPCO » est méconnu dans la population générale. Aussi, lors de l’énonciation du diagnostic de BPCO au patient, il faut rechercher dans l’entretien initial des expressions, des mots, des significations que le patient avance pour justifier son état.

L’entretien se fera autour de trois points :

  • Déculpabiliser le malade d’un mal qu’il s’est auto-infligé
  • Proposer au malade une aide en insistant l’importance du travail sur soi.
  • Identifier les points pour entamer une motivation.

A l’issue de cet entretien, le médecin sera à même de proposer et arrêter avec le patient le plan de prise en charge et les échéances de suivi.

L’évaluation de la sévérité de la BPCO à l’état stable 

Elle repose sur une diversité de moyens :

  • Symptômes : questionnaires mMRC1, CAT2
  • Degré de sévérité du DVO : spirométrie VEMS post-BD
  • Exacerbation >2 ; hospitalisation antérieure
  • Comorbidités : maladies cardio-vasculaires, dépression et anxiété, dysfonctionnement musculaire squelettique, syndrome métabolique, cancer du poumon,

Ces comorbidités peuvent influencer la mortalité et les hospitalisations et doivent être recherchées et correctement traitées.

 

Prise en charge thérapeutique de la BPCO à l’état stable 

A court-terme, la prise en charge de la BPCO a pour objectif de réduire les symptômes de BPCO, (soulager le patient – symptômes -, améliorer sa tolérance à l’exercice et son état de santé).

A long-terme, elle vise la réduction du risque d’exacerbation (ralentir la progression de la maladie, prévenir et traiter les exacerbations, réduire la mortalité par BPCO)

Les moyens thérapeutiques utilisés dans le cadre de la BPCO sont aussi bien des traitements pharmacologiques que non pharmacologiques. Tous à visée palliative agissant essentiellement sur les symptômes.

Les traitements non pharmacologique reposeront sur :

  • La lutte contre les facteurs de risque avec en tête de file, le sevrage tabagique, mesure impérative, la seule capable de ralentir le déclin de la fonction respiratoire.
  • L’éducation thérapeutique avec apprentissage de la technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation administrés et promotion de l’activité physique adaptée (voir article de F. Atoui dans le présent numéro).

Les traitements pharmacologiques (bronchodilatateurs +++, anti-inflammatoires stéroïdiens) seront administrés par voie inhalée imposant le choix partagé (patient-praticien), du dispositif prescrit en tenant compte non seulement des ressources socio-économiques du patient, mais surtout de son habileté à utiliser un dispositif plutôt qu’un autre.

La prévention des exacerbations conduira par ailleurs à la prescription de vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique.

Stratégie thérapeutique dans la BPCO 

Pour traiter, il faut classer. Aussi, un changement de paradigme s’est imposé en matière de catégorisation avec passage d’une classification fixée sur un seul paramètre (VEMS) à un outil composite de catégorisation.

 

En pratique

  • Faire le diagnostic spirométrie : identifier le TVO irréversible et classer
  • Implanter les critères de surveillance
  • Catégoriser le patient
  • Faire une radiographie du thorax : recherche de la distension
  • Faire un examen cytobactériologique des crachats et une formule de numération sanguine : recherche d’éosinophiles ou de neutrophiles
  • Identification du phénotype
  • Initier une thérapie
  • Superviser la technique de l’inhalateur et
  • Vérifier l’adhérence.

Au stade de début, que nous désignerons par stade 0 , le médicament qui sera prescrit est LAMA.

Au cours de l’évolution, on peut voir deux cas de figures avec deux formes cliniques :

  • Première forme clinique
  • Sur le volet ventilatoire : apparition de signes en faveur de l’emphysème, augmentation de la capacité inspiratoire (CI) signe d’hyperinflation.
  • Sur le plan biologique : un taux d’éosinophiles < 100 /éléments/µl

 

2. Deuxième forme clinique

Apparition de signes caractéristiques de l’asthme, avec wheezing, allergies.

Sur le plan biologique : un taux d’éosinophiles >100 éléments/µl.

La prescription thérapeutique doit être ajustée à la présentation clinique.

La forme avec emphysème sera mise sous LAMA+LABA .

De même que la forme « débutante » où le médicament initié fut LAMA, mais la persistance, voire l’apparition de symptômes impose de rajouter un second bronchodilatateur ça sera LAMA+LABA.

La forme avec caractéristiques d’asthme sera mise sous LABA+CSI.

Rester vigilant quant aux effets secondaires des corticoïdes, si les effets secondaires se présentent et sont importants, arrêter les corticoïdes et envisager une thérapie alternative.

Dans le cas de figure où le patient avec emphysème n’est pas suivi ou non contrôlé, il faut envisager le traitement triple : LAMA+LABA+CSI

Les patients avec exacerbations fréquentes seront mis sous LABA+LAMA+CSI, voire rajouter un Inhibiteur de la phospho-diestérase-4 (PDE4) : Roflumilast si le VEMS est inférieur à 50% avec bronchite chronique et hospitalisation pour exacerbation durant l’année.

Faute de Roflumilast, le patient pourra être mis sous macrolide (Azithromycine), à fort pouvoir anti-inflammatoire et anti bactérien sur la colonisation bactérienne intracellulaires, surtout chez les ex-fumeurs.

L’indicateur pour une telle prescription est la présence de polynucléaires neutrophiles dans l’expectoration et la NFS.

Dans le cas de figure où le patient avec caractéristique d’asthme présente de fréquentes exacerbations voire des exacerbations sévères, il faut envisager le traitement triple LAMA+LABA+CSI et rester vigilant quant aux effets secondaires des corticoïdes.

ATTENTION

Si un nébuliseur est choisi pour administrer un bronchodilatateur, la nébulisation bronchodilatatrice à air est préférable à la nébulisation à oxygène dans les exacerbations aiguës de la BPCO afin d’éviter le risque potentiel d’augmentation de la PaCO2 associée à l’administration de bronchodilatateurs à oxygène (Bardsley et al.2018).

” Sans la grande variabilité parmi les individus, la médecine pourrait aussi bien être une science, et non un art “. William Osler

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

Références

 

  • Bartolome R. Celli, M.D., FCCP Professor of Medicine Harvard Medical School. “State of the Art: COPD in 2020”,
  • Course of Lung Function : Lange P et al., NEJM 2015;372:
  • GOLD 2020 report

  • F. ATOUI, “programme d’éducation thérapeutique en BPCO”, Thèse DESM/Doc Polycopié/2017, soutenue publiquement à la faculté de médecine d’Annaba

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Prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive en milieu libéral

La BPCO est un problème et un enjeu majeur de santé publique. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de mortalité globale dans le monde.

.

 

M. Bellamdani, Pneumologue, Pratique Libérale, Alger

 

Date soumission : 9 mai 2021

 

Résumé

La Bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie

  • fréquente de cause connue, évitable pouvant être mortelle  souvent sous diagnostiquée  car méconnue du grand public et symptômes banaux  ou identifiée tardivement
  • prise en charge en médecine de ville ou secteur libéral   presque totalement  sauf lors d’exacerbations nécessitant une hospitalisation  et aussi prise en charge totalement pour le traitement pharmacologique pour les assurés sociaux .

En plus de la prise en charge du patient BPCO qui est aisée dans la majorité des cas, les professionnels de santé  doivent participer au dépistage ,  à l’éducation thérapeutique des patients  et à la lutte anti tabac  et   établir un parcours de soins entre la médecine de ville , les  autres  spécialistes (cardiologues , rééducateurs  , médecins du travail ,psychologues ) et les structures hospitalières en cas d’aggravation .

Sans un plan national d’urgence BPCO , cette pathologie , déjà  problème majeur de santé publique et lourd fardeau socio économique  va voir une augmentation de la morbi-mortalité et  du handicap respiratoire  .

La prise en charge par la sécurité sociale  doit être élargie aux explorations  et au traitement non médicamenteux

Mots clés : BPCO, secteur libéral , parcours de soins , remboursements traitement non pharmacologique, dépistage, sécurité sociale.

 

Abstract

 Chronic Obstructive Pulmonary Disease is a disease

– frequent of known cause, avoidable, which can be fatal often underdiagnosed because unknown to the general public and common symptoms or identified late

 – almost completely covered in city medicine or in the liberal sector except during exacerbations requiring hospitalization and also fully covered for pharmacological treatment for the insured persons.

In addition to the management of the COPD patient, which is easy in the majority of cases, health professionals must participate in screening, therapeutic patient education and tobacco control and establish a course of care between medicine city, other specialists (cardiologists, rehabilitators, occupational physicians, psychologists) and hospital structures in the event of aggravation.

Without a national COPD emergency plan, this pathology, already a major public health problem and a heavy socio-economic burden, will see an increase in morbidity and mortality and respiratory disability. Social security coverage must be extended to include explorations and non-drug treatment

Keywords: COPD, liberal sector, care cours , reimbursements for non-pharmacological treatment, screening, social security

 

La BPCO est un problème et un enjeu majeur de santé publique. Elle est en passe de devenir la 3ème cause de mortalité globale dans le monde.

Le secteur médical libéral ou “privé” ou “médecine de ville”, fait ou doit faire partie intégrante du système de soins national, au même titre que le secteur public ou parapublic.

Le médecin de ville qu’il soit pneumologue ou médecin généraliste joue un rôle primordial dans le diagnostic précoce de la BPCO et sa prise en charge. D’ailleurs la BPCO et l’asthme constituent la majorité de la patientèle en pneumologie libérale en Algérie.

 

Définitions

Selon le rapport de la Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD), la broncho-pneumopathie chronique obstructive est une maladie fréquente qui peut être prévenue et guérie, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants, dyspnée, toux avec ou sans expectoration, et une limitation des débits aériens, secondaire à des anomalies des voies aériennes et/ou des alvéoles résultant d’une exposition importante à des particules ou des gaz nocifs. Cette limitation des débits aériens est la résultante d’une atteinte des voies aériennes et de destruction du parenchyme (emphysème) dont la participation relative au cours de la BPCO varie d’un sujet à l’autre.

La BPCO a une définition fonctionnelle respiratoire : elle se caractérise par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) proximal partiellement ou non réversible sous bronchodilatateurs et d’aggravation progressive à l’exploration fonctionnelle respiratoire par la spirométrie.

La bronchite chronique a une définition clinique : toux productive au moins 3 mois/an sur au moins 2 années consécutives. Elle peut être simple (sans obstruction bronchique) ou obstructive. Seule la forme obstructive fait partie de la BPCO. Ainsi la BPCO a une définition spirométrique caractérisée par un rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur < 70%.

La spirométrie est requise pour poser le diagnostic de la BPCO. Il s’agit d’un examen qui peut être effectué dans un laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoires en milieu hospitalier mais surtout chez pratiquement tous les pneumologues libéraux et même certains médecins généralistes initiés.

 

Ampleur de la pathologie

Malgré sa fréquence et la précocité des symptômes respiratoires, la BPCO est méconnue du grand public. Les symptômes sont banalisés par les patients et les médecins généralistes.

Elle est sous diagnostiquée à tous les stades de la maladie et souvent les patients ne se présentent en consultation qu’après que leur fonction respiratoire soit bien altérée. Ce retard au diagnostic est lié au fait que les patients attribuent les symptômes au vieillissement ou au tabagisme ou par peur de leur médecin traitant (sevrage tabagique ignoré ou culpabilisation), mais aussi par méconnaissance ou sous-estimation des signes de la BPCO et/ou des difficultés à réaliser une exploration fonctionnelle respiratoire, ou par la prédominance d’autres pathologies associées telles que cardiopathie ou diabète instable, ou cancers.

En conséquence, il existe un sous-diagnostic et un retard au diagnostic de cette maladie. Il est difficile d’évaluer avec précision la proportion de BPCO non diagnostiquée. Certaines études estiment qu’entre 60 et 86% des BPCO ne sont pas diagnostiquées.

Actuellement la BPCO est considérée comme une maladie générale « systémique », avec des signes extra-respiratoires, qui fait intervenir d’autres professionnels de santé, autre que le médecin généraliste ou pneumologue : rééducateurs, nutritionnistes ou diététicien, cardiologues, médecins du travail, psychologues cliniciens.

Parcours de soins

En principe la prise en charge de cette pathologie est facile en milieu libéral, car ce secteur est plus accessible même chez un spécialiste (pas besoin de lettre du médecin préalable en Algérie) ; surtout depuis la généralisation de la carte tiers payant et la prise en charge totale ou presque totale du traitement des maladies chroniques par la sécurité sociale.

La BPCO est principalement prise en charge en médecine de ville en dehors des épisodes d’exacerbation sévère nécessitant une hospitalisation du patient. Les points critiques du parcours BPCO se situent essentiellement hors de l’hôpital : dépistage, sevrage tabagique, prévention et prise en charge des complications respiratoires. Le rôle des médecins libéraux est primordial pour améliorer le parcours des patients à risque ou atteints de BPCO.

Un schéma de la Haute Autorité de Santé (HAS France), montre le parcours de soins du patient fumeur ou exposé chez son médecin traitant ; chez le pneumologue et les explorations ; le recours à l’hospitalisation en cas de complications graves jusqu’à l’évolution terminale au stade d’insuffisance respiratoire grave nécessitant une oxygénothérapie à domicile et ou une ventilation.

En dehors des épisodes d’hospitalisations, la prise en charge est faite à titre ambulatoire et en médecine libérale.

 

Le premier à évoquer ou qui doit penser à cette maladie « BPCO » est le médecin généraliste et

  • De faire le bilan initial minimal ;
  • Éliminer les autres diagnostics ;
  • Demander l’avis du pneumologue ou lui confier le patient pour la prise en charge.

En plus de la spirométrie, certains examens pourront être demandés pour faire une évaluation exhaustive de la maladie en fonction du stade de la maladie

  • Bilan radiologique, téléthorax, voire tomodensitométrie thoracique, pour évaluer et rechercher un éventuel emphysème ou lésions associées, et éliminer une pathologie tumorale chez des patients âgés et fumeurs,
  • Pléthysmographie : recherche d’une distension, par la mesure du Volume Résiduel (VR), d’un syndrome restrictif associé et si nécessaire dans le cadre de l’évaluation précédant la mise en place d’une réhabilitation respiratoire ;
  • Test de diffusion au CO
  • Test de marche de 6 minutes, si dyspnée stade 3 ou 4 de l’échelle MMRC,
  • Oxymétrie diurne instantanée et nocturne ;
  • Gazométrie artérielle pour évaluer l’hypoxie PO2 et la capnie PCO2
  • Dosage de l’α-1 antitrypsine si forme d’emphysème évocatrice d’un déficit ;
  • Endoscopie bronchique selon les symptômes et le contexte clinique ou radiologique ;
  • Enregistrement polygraphique ou polysomnographique, si suspicion d’un syndrome d’apnée du sommeil associé à la BPCO (overlap syndrom)

En plus du traitement pharmacologique selon le grade et le stade (GOLD) il faut prescrire :

  • La réhabilitation respiratoire si nécessaire, ou l’orientation vers une structure de réhabilitation respiratoire sans omettre l’éducation thérapeutique du patient
  • Un traitement par nébulisation ;
  • L’oxygénothérapie et la ventilation non invasive.

Tous ces examens complémentaires, explorations, traitement, sont réalisés de plus en plus dans le secteur libéral par des pneumologues, rééducateurs ou prestataires de soins à domicile (surtout dans les grandes villes) de façon récente, par rapport à un passé pas si lointain, la spirométrie n’était accessible qu’en milieu hospitalier.



Suggestions

  • Afin d’améliorer le dépistage, il est nécessaire de faire appel aux sociétés savantes et à l’industrie pharmaceutique de participer à la formation médicale continue des médecins généralistes motivés et des pneumologues et à des mises à jour régulières, en plus de leur formation universitaire de base.
  • Lutte contre le tabagisme et la pollution par des campagnes de sensibilisation
  • Éviter de multiplier les questionnaires, scores, classifications inadaptées ou complexes renouvelées trop fréquemment dont la conséquence est la démobilisation du médecin libéral.
  • En cas de recueil des données pour évaluation de la pathologie, les données seront ininterprétables
  • Si le traitement médical est pris en charge par la sécurité sociale, les pouvoirs publics doivent en faire de même pour les consultations, les explorations et le traitement non pharmacologique oxygénothérapie, ventilation non invasive, rééducation respiratoire.

 


Conclusion

La BPCO est un lourd fardeau socio-économique dont l’incidence va augmenter avec la persistance du tabagisme et le vieillissement de notre population.

Un plan national d’urgence BPCO doit être programmé par le ministère de la santé afin de dépister les BPCO au stade de début, de réduire la morbi-mortalité, et donc réduire le handicap et les couts socio-économiques.

 

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

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Prévalence et facteurs de risque de la BPCO chez la femme

La broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique. Elle  a longtemps été considérée comme la pathologie de l’homme fumeur, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO est en constante augmentation et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre.

 

Nadia Hammache 1, Salim Nafti 2,

(1), Faculté de Médecine, Université Mouloud Mammeri, Tizi Ouzou,

(2) Faculté de Médecine, Université Alger 1

 

Date de soumission : 14  Décembre 2020

 

Résumé  La broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique. Elle  a longtemps été considérée comme la pathologie de l’homme fumeur, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO est en constante augmentation et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre. Cette étude a pour objectif d’estimer la prévalence de la BPCO chez les femmes âgées de 40 ans et plus à Tizi-Ouzou selon des critères spirométriques. L’estimation de la prévalence de la BPCO avant bronchodilatateurs (BD) est de 2,2% selon le critère GOLD et de 1,2% selon le LIN-GLI 2012. Après bronchodilatateurs, elle est de 1,5% (IC à 95% [1,48-1,51]) avec les deux critères diagnostiques. Dans l’analyse des facteurs de risque, il y avait une relation significative avec l’âge, le tabagisme passif et l’asthme-BPCO overlap. La BPCO chez les femmes de Tizi-Ouzou est sous-diagnostiquée. Elle est causée par des pathologies avec évolution et histoire naturelle modifiables.

Mots clés : Prévalence, BPCO, Femme, facteurs de risque

Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is currently recognized as a major

number of women with COPD is constantly increasing and its prevalence varies considerably between nations. This study aimed to estimate the prevalence of COPD among women aged 40 and over in Tizi-Ouzou according to spirometry criteria. The estimate of the prevalence of COPD before bronchodilators (BD) recovered to 2.2% according to the GOLD criterion and 1.2% according to the 2012 LIN-GLI. After BD it was 1.5% (IC à 95% [1,48-1,51]) with both diagnostic criteria. In the analysis of risk factors, there was a significant relationship with age, passive smoking and asthma-COPD overlap. The COPD among women in Tizi-Ouzou is under-diagnosed.  It is caused by pathologies with evolution and natural history modifiable.

Key words : Prévalence, COPD, Woman, Risk factors

 

Introduction

La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est actuellement reconnue comme un problème majeur de santé publique, en termes de morbidité et de mortalité [1]. Elle a longtemps été considérée comme une pathologie de l’homme, mais le nombre de femmes atteintes de BPCO augmente constamment et sa prévalence varie considérablement d’un pays à l’autre. Une telle variation peut provenir de nombreux aspects, y compris la conception de l’étude, la définition et les critères de diagnostic de la BPCO, l’âge, le sexe et les facteurs de risque locaux [2].

Notre objectif principal était d’estimer la prévalence de la BPCO chez les femmes de la wilaya de Tizi-Ouzou, avant et après bronchodilatateurs (BD) selon les critères GOLD (rapport VEMS/CVF<0,7) et la limite inférieure de la normale (LIN) calculée par les équations de références les plus récentes publiées par le Global Lung Initiative en 2012 (GLI 2012) [4] et qui incluent des données spirométriques d’une population algérienne [5].

 

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale, descriptive de type analytique à la recherche de la prévalence et des facteurs de risque de la BPCO chez les femmes de 40 ans et plus, résidant dans la wilaya de Tizi-Ouzou.

L’échantillon requis pour cette étude a été calculé sur la base de la prévalence de la BPCO chez la femme retrouvée par Khelafi à Alger [3]. L’office national des statistiques (ONS) a réparti l’échantillon requis selon le niveau d’urbanisation sur 11 communes. La base de sondage était le ménage et l’unité statistique, la femme.

Critères d’inclusion : Sont incluses toutes les femmes de cette tranche d’âge présentes à leur domicile le jour de l’enquête, ayant accepté de participer, de répondre au questionnaire et ayant accepté de faire la spirométrie.

Critères de non inclusion : Toute femme trouvée au domicile mais n’y résidant pas au moment de l’étude et toute femme présentant une maladie contre-indiquant la spirométrie.

Critères d’exclusion : Toute femme ayant accepté de participer et dont la courbe débit volume est ininterprétable ou impossible à faire.

Nous avons utilisé un questionnaire inspiré de celui de l’ATS-DLD 1978 dans sa version française d’octobre 1984. L’enquête a duré trois mois, du 30/11/2018 au 28/02/2019.

Traitement et analyse des données : La prévalence a été estimée à l’aide des deux principales méthodes de calcul :

  • Critère GOLD ; VEMS/CVF<0,7 avec test de réversibilité
  • La LIN (5ème centile) en utilisant les équations de références les plus récentes du GLI 2012 (VEMS/CVF<LIN)

Les facteurs de risque ont été étudiés en univarié puis en multivarié dans un modèle de régression logistique. La variable dépendante est la BPCO (ou le TVO fixé) et les variables prises en considération étaient l’âge, le tabagisme, le niveau d’éducation, l’exposition à la biomasse, l’asthme, les antécédents de tuberculose pulmonaire, l’altitude et l’IMC.

Dans chaque estimation, l’intervalle de confiance (IC) est de 95%. Le seuil de significativité statistique a été fixé à p<0,05.

 

Résultats 

L’estimation de la prévalence de la BPCO

  • Avant le test de bronchodilatation, elle était de 2,2% selon le critère GOLD et de 1,2% selon la LIN GLI 2012.
  • Après test de bronchodilatation, elle était de 1,5% selon les deux critères.

 

Prévalences des TVO et BPCO avant et après Test de réversibilité

 

 

Prévalence de la BPCO selon les facteurs de risque 

En étude univarié, la BPCO avait une relation statistiquement significative avec l’asthme (p=10-3).

Dans une analyse de régression logistique multivariée, la BPCO est significativement associée à l’âge (p=10-3) et à l’asthme (p=10-3). Tableau : Prévalences de la BPCO spécifiques en fonction des facteurs de risque

Facteurs de Risque

Effectif total

Prévalence BPCO

OR [95%]

p-value

 ≥70ans

Âge

 <70ans

 40-49

 50-59

 60-69

 70-79

 ≥80

34

289

130

97

97

23

11

2,9%

1,4%

3,1%

–

–

4,3%

–

2,16 [0,23-19,89]

0,43

 Actif

Tabac

 Passif

4

164

0

3,1%

3,9 [0,4-35,7]

0,37

Chauffage Biomasse (1)

Cuisson Biomasse (2)

Biomasse 1ou 2

Non

Biomasse 1et 2

Non

261

190

261

62

189

134

1,5%

1,6%

1,5%

1,6%

1,6%

1,5%

0,9 [0,1-8,6]

1,1 [0,2-6,4]

0,9 [0,4-8,6]

1,1 [0,2-6,5]

1

1

1

1

Oui

Asthme

 Non

23

300

17,4%

0,3%

62,95 [6,70-591,79]

10-3

 Oui

Tuberculose

 Non

2

321

50%

1,2%

79,2 [4,2-1502,1]

0,03

 Bas

Niveau Instruction

 Haut

251

72

1,2%

2,8%

0,42 [0,07-2,60]

0,31

 Basse < 600m

Altitude

 Haute > 600m

208

115

2,4%

0

6,24 [0,34-113,9]

0,14

IMC :

 Normal

Insuffisance Pondérale

 Surpoids

 Obésité

47

2

109

160

0

0

2

3

–

19 [0,31-117,0]

2,16 [0,10-46,04

2,07 [0,11-40,81]]

–

0,11

0,68

0,71

Discussion 

Le point fort de l’étude est l’utilisation de la spirométrie avec test de réversibilité pour estimer la prévalence de la BPCO chez la femme en population générale.Les taux de prévalence selon le ratio fixe sont plus élevés que ceux selon la LIN avant BD. Ce rapport surestime le taux de prévalence BPCO (25% de sur-diagnostic dans notre étude), alors qu’il était le même après BD soit 1,5% (IC 95% [1,48-1,51]).Notre prévalence est parmi les plus faibles. La raison pourrait s’expliquer en partie par la faible prévalence du tabagisme actif chez les femmes de notre étude, qui est de 1,2% comparativement aux taux très élevés dans les pays où la consommation de tabac chez les femmes est très importante [6].Par ailleurs, BOLD a reconsidéré en 2019 les taux de prévalence de la BPCO constatés sur les différents sites en raison d’une surestimation de la prévalence avec le ratio fixe et a recommandé d’utiliser la LIN qui corrige ce taux [7]. De plus, le test de réversibilité aux BD a considérablement réduit la prévalence globale de la BPCO ; selon l’étude PLATINO, cette prévalence passe de 20% à 14% après BD [8].Nous n’avons pas trouvé de relation significative entre l’exposition au tabagisme, qu’elle soit active ou passive, et la BPCO. Cela pourrait s’expliquer en partie par le faible nombre de femmes qui fument et la difficulté de quantifier précisément le tabagisme passif, mais aussi par le fait que l’étude ait été réalisée en population générale.Il existe une relation statistiquement significative avec entre l’âge et l’asthme (p=10-3) avec la BPCO. La prévalence du chevauchement de l’asthme et de la BPCO (ACO) est de 1,2% alors qu’elle est de 17,4% chez les femmes asthmatiques. Ces femmes au phénotype ACO sont relativement jeunes, de moins de 50 ans, obèses, exposées au tabagisme passif et à la biomasse, et leur asthme est insuffisamment traité. Une revue de la littérature publiée en 2018 rapporte que la prévalence de l’ACO varie entre 0,9% et 11,1% dans la population générale et entre 11,1% et 61,0% chez les patients asthmatiques [9]. Une autre étude qui a suivi pendant longtemps 4.051 femmes souffrant d’asthme en Ontario, montre que plus de 40% des femmes souffrant d’asthme développent une BPCO dans le cadre de l’ACO ; cela pourrait s’expliquer par un traitement de l’asthme inadéquat et une mauvaise observance du traitement [10,11].

Par contre, aucune relation significative n’a été retrouvée chez les femmes exposées à la biomasse, que ce soit en mode cuisson ou en mode chauffage (1,32 ; IC à 95% [0,73-2,38]). Notre résultat est cohérent avec une analyse BOLD publiée en 2018, selon laquelle la présence d’un TVO n’était pas associée à l’utilisation «déclarée» de la biomasse pour la cuisson ou le chauffage [12]. Les raisons pourraient s’expliquer par un habitat mieux ventilé et l’existence d’un lieu pour cuisiner, séparé de l’espace de vie de notre population.

Cette étude fournit plusieurs informations sur les indicateurs épidémiologiques qui permettront de caractériser les groupes de femmes les plus à risque de BPCO donc à cibler principalement dans le cadre d’une prévention.

 

Conclusion

La prévalence de la BPCO chez les femmes de Tizi-Ouzou est parmi les plus basses rapportées dans la littérature. Elle est causée par des pathologies à évolution et histoire naturelle modifiables. Par conséquent, la diminution de cette prévalence nécessite une meilleure prise en charge des maladies respiratoires à l’origine de la BPCO, notamment l’asthme avec son phénotype ACO. Cependant, d’autres études longitudinales sont nécessaires pour déterminer la définition précise de la BPCO ainsi que ses déterminants étiologiques.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 


 

Références

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  • S. Bakke, E. Rönmark, T. Eagan, F. Pistelli, I. Annesi-Maesano, M. Maly, M. Meren, P. Vermeireý, J. Vestbo, G. Viegi, J. Zielinskiand, B. Lundbäck. Recommendations for epidemiological studies on COPD. ERJ1Décembre, 2011vol.38no.6de1261à1277.
  • Khelafi, A. Aissanou, S. Tarsift, F. Skander. Épidémiologie de la broncho-pneumopathie chronique obstructive dans la wilaya d‘Alger. Revue des Maladies Respiratoires 2011;28;1:32-40.
  • Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. The European respiratory journal. 2012;40(6):1324-43.
  • Bougrida, H. Bensaad, M. Kheireddinne Bourahli. Bougmiza, H. Mehdioui. Équations de références spirométriques des Algériens âgés de19 à 73ans. Rev Mal Respir 2008;25:577-90.
  • Jeffrey Drope and Neil W. Tobacco Atlas 2018 6ème édition American Cancer Society.
  • Ho T, Cusack RP, Chaudhary N, et al. Under-and over-diagnosis of COPD: a global perspective. Breathe 2019;15:24–35.
  • Menezes A.M., Perez-Padilla R., Jardim J.R., Muino A., Lopez M.V., Valdivia G., et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study Lancet 2005;366: 1875-1881
  • Uchida A, et al. Epidemiology of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap (ACO), Allergology International (2018), undefined
  • Teresa To and al. Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap in Women. Incidence and Risk Factors. Annals ATS,Vol.15,No.11/ Nov01, 2018. undefined WomenWithAsthmaMayDevelopCOPD-Medscape-Aug22, 2018
  • Global Initiative for Asthma (GINA). Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). 2015. Available: undefined
  • Amaral A. F. S., Patel J, Kato B, S, Obaseki D. O, Lawin H, Tan W.C, Wouters E.F.M. (2018). Airflow Obstruction and Use of Solid Fuels for Cooking or Heating. BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) Results. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 197(5), 595–610. doi:10.1164/rccm.201701-0205oc

 

 

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Les infections ostéoarticulaires chez l’enfant

Les infections ostéoarticulaires sont des affections fréquentes et graves (1). Elles constituent de véritables urgences thérapeutiques.

24 Juillet 2018

Z. BENHACINE, S. BICHAT, Z. BOUDERDA
Service de Pédiatrie B
CHU Abdesselam Benbadis, Constantine

Résumé :

Les infections ostéoarticulaires sont des affections fréquentes et graves (1). Elles constituent de véritables urgences thérapeutiques. L’affirmation diagnostique par la ponction articulaire ou une collection osseuse avec examen bactériologique ne doit en aucun cas retarder la mise sous antibiothérapie plus au moins drainage chirurgicales (2). L’apport de l’imagerie : scanner et IRM ostéo-articulaire ont révolutionné le diagnostic d’infections ostéo-articulaires en cas de négativité du bilan inflammatoire, pour éliminer une AJI ou une leucose. Le retard diagnostic et thérapeutique est corrélé à un fort pourcentage de handicap fonctionnel, ostéomyélite chronique et troubles de croissance osseuse. Nous rapportons l’expérience d’un service de pédiatrie, avec étude du profil épidémiologique, clinique, et évolutif sur une période de 2 ans.

Mots-clés :

Urgences thérapeutiques, ponction articulaire et examen bactériologique, IRM ostéoarticulaire, handicap.

Abstract

Osteoarticular infections are frequent and serious conditions (1). They constitute real therapeutic emergencies. The diagnostic statement by joint puncture or a bone collection with bacteriological examination should in no case delay the use of antibiotic therapy or at least surgical drainage (2). The contribution of imaging: scanner and MRI osteo-articular revolutionized the diagnosis of osteoarticular infections in case of negativity of the inflammatory balance, to eliminate JIA or leucosis. Delayed diagnosis and therapy are correlated with a high rate of functional disability, chronic osteomyelitis and bone growth disorders. We report the experience of a pediatric service, with study of the epidemiological, clinical, and evolutionary profile over a 2 years’ period.

Key-words :

Therapeutic emergencies, articular puncture and bacteriological examination, osteoarticular MRI, functional disability.

Introduction

Les infections ostéoarticulaires sont définies par l’infection d’un os ou d’une articulation par un germe pyogène. Elles représentent des urgences médicales pédiatriques. Leur diagnostic clinique, évoqué devant une fièvre, une douleur osseuse, une boiterie avec un syndrome inflammatoire positif, une radiographie osseuse anormale, est conforté par l’imagerie : scintigraphie osseuse, scanner, IRM rarement pratiquée au début, montrant l’abcès sous périostique. La ponction osseuse ou articulaire avec étude bactériologique confirme le diagnostic en montrant un staphylocoque dans plus de 90 %.

Le traitement associe une antibiothérapie double par voie IV à une immobilisation plâtrée, parfois un drainage chirurgical d’un abcès sous périostique. Un retard de prise en charge est associé à des troubles de croissance, ou le passage vers l’ostéomyélite chronique mettant en jeu le pronostic fonctionnel d’un membre. Nous rapportons l’expérience du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine, durant 2 ans, en précisant les profils épidémiologique, clinique, et évolutif et en se comparant aux données de la littérature actuelle.

Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude rétrospective, menée de Janvier 2016 à Septembre 2017, dans l’unité des maladies infectieuses du Service de Pédiatrie B du CHU Ben Badis de Constantine.

13 dossiers diagnostiqués comme ostéoarthrites ou ostéomyélites, d’enfants âgés de 1 à 15 ans ont été étudiés en précisant les paramètres cliniques, radiologiques, bactériologiques et évolutifs.

Résultats :

13 dossiers d’enfants dont 7 garçons (54 %) et 6 filles (46 %) ont été colligés, présentant une ostéomyélite ou une ostéoarthrite.

L’âge moyen du diagnostic était de 5 ans : 7 enfants étaient âgés de moins de 5 ans. Les localisations ostéoarticulaires sont réparties en arthrite : 8 fois/13 (62 %), hanche 5/13 (38 %), genou 3/13 (23 %), le reste concernait des ostéites ou des ostéomyélites des os longs : fémur et tibia. La fièvre et le bilan inflammatoire étaient positives dans tous les cas. Des anomalies radiologiques ont été notés chez 10 cas sur 13 (77 %).

Le scanner, réalisé dans 3 cas, était normal pour un cas d’arthrite de la hanche sur hépatite auto-immune, greffée. Il avait montré des séquestres osseux pour un cas d’ostéomyélite chronique.

Le scanner avait montré une pandiaphysite dans le 3ème cas.

Le staphylocoque a été isolé à l’hémoculture chez 3 cas sur 13 (23 %), et un BGN chez un cas (enterococcus farinea).

Les patients ont été traités par deux antibiotiques synergiques : Céfacidal® (céfazoline), Amiklin® (amikacine), dans un premier temps, la vancomycine a été rajoutée au second plan, devant la non réponse clinique et biologique.

Un enfant est décédé (retard diagnostic de 3 jours), dans le cadre d’un choc septique. Le reste des enfants a bien évolué, sauf dans 2 cas, où on a noté le passage à une ostéomyélite chronique.

Discussion :

Les infections ostéoarticulaires sont fréquentes, mais rares (2 % durant l’année 2015), par rapport aux infections pleuropulmonaires .

Une prédominance masculine est retrouvée tant dans notre étude que dans les autres études de la littérature. Les garçons ont relativement une activité physique plus intense comparés aux filles. Le rôle d’un traumatisme initial a été retrouvé dans 80 % des cas, venant conforter cette hypothèse.

Le délai entre le 1er symptôme et la consultation était de 3 à 15 jours, délai relativement court par rapport aux autres délais rapportés dans la littérature, pouvant aller de 15 à 90 jours.

La prédominance de l’arthrite et de l’ostéoarthrite (8 cas sur 13, soit 62 %), chez les enfants moins de 5 ans, est liée au mécanisme de vascularisation transphysaire chez cette catégorie, en particulier chez les enfants moins de 2 ans, et sa propagation vers l’épiphyse et l’articulation.

La porte d’entrée est dans la sphère ORL dans 6 cas sur 13 (46 %), mais aussi cutanée, ou digestive. La boiterie fébrile, ou tuméfaction ou douleur osseuse fébrile, avec hyperleucocytose à polynucléose et élévation de la CRP, a été retrouvée chez tous les patients sauf dans 2 cas.

L’isolement du staphylocoque a été réalisé chez 3 cas sur 13 (23%), ce qui est concordant avec les données de littérature, ce faible pourcentage est lié à la prédominance de la population de plus de 5 ans (8/13, 62 %).En effet chez cette dernière, le Kingella kingee est le germe prédominant, et n’a pas été isolé, vu que nous ne disposons, pas des techniques de PCR.

Tous les enfants étaient immunocompétents et sans antécédents de drépanocytose, aucun salmonelle n’a été isolé. Chez un cas, nous avions isolé un BGN type entrococcus farinea.

La radiographie osseuse était normale au début, ce qui ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic, d’où l’intérêt de la répéter.

Bien que l’IRM et la scintigraphie soient d’un grand apport diagnostic, elles ne sont pas pratiqués au début, sauf s’il y a complications : abcès sous périostique, passage à l’ostéomyélite chronique.

La série de Kouamé parle de la sensibilité du germe aux B-lactamines, nous avons retrouvé un pourcentage équivalent avec la Ceftriaxone.

L’immobilisation plâtrée à visée antalgique était associée à l’antibiothérapie dans tous les cas. Devant La persistance de la fièvre plus de 4 jours, nous avons prescrit la vancomycine.

La persistance de la fièvre n’est pas obligatoirement liée à la résistance du germe à une émergence des souches toxines sécrétrices de leucocidine de Panton-Valentine (LPV) ou à une collection importante de plus de 10 cm. L’échographie osseuse ou articulaire retrouve sa place confirmant la présence d’un abcès sous périostique, ou d’un épanchement articulaire de grande abondance. Le drainage chirurgical règle le problème dans ce cas.

Tous les malades ont bien évolué, sans séquelles, sauf dans 2 cas : passage à une ostéomyélite chronique avec indication du traitement orthopédique chirurgical des séquestres.

Conclusion :

Les infections ostéo-articulaires sont des urgences médico-chirurgicales fréquentes et graves dans les pays en voie de développement.

Il faut les évoquer devant toute douleur osseuse ou impotence fonctionnelle fébrile ou non fébrile lors du 1er épisode d’infection ostéo-articulaire même en l’absence du syndrome inflammatoire

La ponction osseuse ou articulaire réalisée avant toute antibiothérapie confirme le diagnostic et permet un traitement adapté. L’hospitalisation doit être courte avec une antibiothérapie réduite à quelques jours.

Repérer rapidement les formes graves a staphylocoque sécréteur de PVL+, et suivre la sensibilité de ces souches aux antibiotiques

Le raccourcissement du délai de consultation et l’antibiothérapie adaptée restent les seuls garants de la bonne évolution et l’éviction du passage vers l’ostéomyélite chronique avec son lourd tribut. La prévention passe par le traitement énergique de toute porte d’entrée

Date de soumission :

24 Juillet 2018.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

1.Moulot Mou, et al les infections ostéo-articulaires, au CHU de Treichville édité en 2017

2.Daniel Floret : les infections ostéoarticulaires de l’enfant Université Claude Bernard Lyon – 2008

3.Kiemtore Sibraogo : les infections ostéoarticulaires au CHU de Yalgado aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Thèse 1996-1997

4.H. Oubejja les infections ostéoarticulaires de l’enfant profil épidémiologique 2016 innovative space of scientific research journals http://www.ijias.issr-journals.org/

5.S. Seon et al ; les infections ostéoarticulaires de l’enfant de la physiopathologie à la thérapeutique Hôpital de la Thimone – Marseille, France.

6.Docteur Bernardo Vargas Barreto – Infection ostéoarticulaire de l’enfant – avril 2005, (92a)

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Hypovitaminose D du nouveau-né et du jeune nourrisson

03 Juillet 2018

OK.S. BOUK’HIL, D. BEKKAT-BERKANI, W. MESSADI, H. REZKI, N. CHERIF

Résumé

Les métabolismes phosphocalciques du fœtus et de la
mère sont fortement intriqués : toute anomalie de ce
métabolisme chez la mère peut retentir chez le fœtus
avec des conséquences à la naissance. Le déficit mater-
nel en vitamine D est l’une des étiologies de l’hypocal-
cémie néonatale, cause devenue fréquente y compris
dans notre région à fort ensoleillement, vu les habitudes
alimentaires et les coutumes vestimentaires. Nous nous
proposons, à travers cette étude, d’analyser le profil
épidémiologique, les caractéristiques cliniques et bio-
logiques d’une série de nouveau-nés et de leurs mères ;
et de déterminer les facteurs de risque d’une hypovita-
minose D (Couple Mère- enfant).

Mots-clés

Déficit en 25 OHD, hypocalcémie, grossesse, nouveau né,
mère.

Abstract

The phosphocalcic metabolism of the fetus and the mother
are strongly entangled: any abnormality of this metabolism in
the mother can resonate in the fetus with consequences at birth.
Maternal vitamin D deficiency is one of the etiologies of
neonatal hypocalcemia, a cause that has become common,
including in our region with strong sunshine exposition due
to dietary habits and dress habits. Through this study, we
propose to analyse the epidemiological profile, the clinical and
biological characteristics of a series of newborns and their
mothers and to determine the risk factors for hypovitaminosis D
(mother-child pair).

Introduction

De nombreuses études récentes ont montré qu’il existe
une carence pandémique en vitamine D chez les femmes
enceintes pouvant entraîner des conséquences non négli-
geables autant pour la mère que pour son nouveau- né.

Objectifs

Attirer l’attention sur l’hypovitaminose D maternelle comme
cause d’hypocalcémie néonatale et discuter la prévention
par la supplémentation en Vitamine D durant la grossesse

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective, descriptive et analytique
entre le 1 Mars 2014 et le 31 Novembre 2016 qui a concerné les
patients hospitalisés dans notre service