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Étude des connaissances et pratiques des mères sur l’allaitement maternel

O. DRALI (¹), N. LAMDJADANI (2), H. BERRAH (¹), Z. ARRADA(¹) (1) Service de Pédiatrie B ; (2) Service d’Épidémiologie et de Statistiques, CHU Nafissa Hammoud, Hussein Dey, Alger.

Résumé : Selon l’OMS, le lait maternel est l’aliment naturel et idéal pour le nourrisson durant les premiers mois de sa vie. Dans les pays en développement, on observe une tendance au déclin de l’allaitement maternel. Nous nous proposons, à travers ce travail d’évaluer les connaissances et les pratiques sur l’allaitement maternel et de déterminer les facteurs qui influencent les mères à la mise en route de l’allaitement.

Mots-clés : Allaitement maternel, Algérie, connaissances, pratiques.

Abstract : According to WHO, breast milk is the natural and ideal food for infants during the first months of life. In developing countries, there is a trend towards declining breastfeeding. We propose through this work, to evaluate breastfeeding knowledge and practices and determine the factors that influence mothers to start breastfeeding.

Key-words : Breastfeeding, Algeria, knowledge, practices.

Introduction

Les bénéfices de l’allaitement maternel sont nombreux, et ce dans tous les milieux socio-économiques. Ils concernent la santé des enfants et de leur mère, la relation mère-bébé, mais aussi l’équilibre socioéconomique des familles, des États, et la protection de l’environnement.

Ce geste que des millions d’années d’évolution humaine n’ont pas modifié, fait partie intégrante de notre patrimoine biologique et humain.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective, analytique et transversale réalisée entre mars 2014 et mars 2016. 508 femmes ayant des enfants âgés entre 0 et 24 mois ont été interrogées lors des différentes séances de vaccination.

Les renseignements étaient retranscrits sur une fiche technique préétablie et l’exploitation statistique était réalisée sur logiciel SPSS 22.

Les difficultés retrouvées au cours d’un allaitement maternel (AM) antérieur étaient dominées par une insuffisance lactée (60 %).

Environ 50,3 % n’avaient aucune idée sur la valeur du colostrum. Seules 12,2 % des parturientes ont bénéficié des informations prénatales sur l’AM. 67,3 % des mères avaient donné d’autres liquides non lactés.

Seulement un tiers des mères savaient que l’allaitement maternel devait être exclusif jusqu’à 6 mois et 25 % avaient connaissance des avantages du lait maternel.

Les raisons invoquées par les mères pour la non poursuite de l’AM étaient dans 62,5% des cas une insuffisance lactée suivie dans 32,5% des cas par une meilleure croissance avec le lait artificiel.

Il n’y a pas de corrélation statistiquement significative entre la durée de l’allaitement maternel exclusif et l’âge de la mère ainsi que son niveau d’étude (P>0,05). Elle diminue par contre de façon statistiquement significative avec la parité ainsi qu’avec la profession de la mère (P<0,05).

Discussion

Depuis la fin du XIXe siècle, des substituts de lait humain ont été commercialisés, l’alimentation au lait industriel est devenue la norme. Notre étude relève comme d’autres études un faible taux d’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois soit 8 %, alors que c’est ce mode d’allaitement qui est prôné par l’OMS et l’UNICEF (1).

Notre taux est faible contrairement à celui retrouvé au Maroc par Barkat et al. soit 31 % en 2004. Aux États- Unis selon l’étude de Sheally et al. (2), plus de la moitié des mères allaitent leurs enfants uniquement avec du lait maternel jusqu’à 4 mois.

Selon l’OMS et l’UNICEF le lait maternel est l’aliment naturel et idéal pour le nourrisson durant les premiers mois de sa vie. Tout enfant doit recevoir exclusivement le lait de sa mère dès la naissance et le plus longtemps possible pendant au moins les deux premières années de la vie (1).

Le lait maternel a des avantages énormes : c’est un aliment complet, équilibré, économique, spécifique et stérile, sa température est idéale car il est donné directement du sein de la mère à la bouche de l’enfant. L’allaitement au sein maintient une relation psychoaffective favorable au bon développement de l’enfant et permet un meilleur épanouissement de la mère et de l’enfant. L’allaitement constitue la meilleure façon de nourrir un nouveau-né en bonne santé (2).

Certains travaux ont montré que l’introduction précoce des aliments de complément est associée à une augmentation du risque des maladies diarrhéiques (3).

Selon l’OMS et l’UNICEF, seulement 55 % des nourrissons dans le monde bénéficient pendant les 4 premiers mois de leur vie d’un allaitement maternel exclusif, ce qui est très insuffisant.

Dans les pays en développement, on observe une tendance au déclin de l’allaitement maternel, surtout dans les grandes villes. Dans les sociétés rurales traditionnelles d’Afrique, d’Asie, et d’Amérique du sud les femmes sont valorisées par leur maternité où l’allaitement au sein prend une part importante.

Cependant, certaines pratiques socioculturelles ou religieuses peuvent empêcher un allaitement maternel exclusif telle que la croyance du « colostrum mauvais » car considéré à tort comme sale (1).

Plusieurs raisons ont été évoquées pour expliquer ce déclin dans nos pays parmi lesquelles la perte des valeurs traditionnelles, la migration des familles dans les villes, le retard de la première tétée, les pressions commerciales (publicités) abusives des fabricants de laits artificiels (3).

Pour permettre aux mères de débuter et de maintenir l’allaitement exclusif au sein pendant 6 mois, l’OMS et l’UNICEF recommandent :

  • De commencer l’allaitement dans la première heure qui suit la naissance ;
  • De s’en tenir à l’allaitement exclusif au sein c’est-à-dire que le nourrisson ne doit absorber que du lait maternel et aucune autre nourriture ou boisson, pas même de l’eau ;
  • D’allaiter à la demande c’est-à-dire aussi souvent que l’enfant le réclame, de jour comme de nuit;
  • De ne pas utiliser de biberons, de tétines ou de sucette

Nous avons noté dans notre étude qu’il n’y a pas de corrélation statistiquement significative entre la durée de l’allaitement maternel exclusif et l’âge de la mère et son niveau d’étude (p>0,05). Kobela a retrouvé par contre que l’âge, la parité, le niveau d’éducation, le travail externe de la mère et le milieu urbain sont les facteurs influençant négativement l’allaitement maternel. Mais Nlend et al. (3) ont décrit que la durée de l’allaitement maternel exclusif croit avec le nombre d’enfants.

L’étude des coûts-bénéfices sanitaire et psychologiques de l’allaitement est particulièrement difficile en raison de nombreux facteurs socio-économiques, psychosociaux, et environnementales. Selon la littérature scientifique, allaiter le bébé au sein présente de nombreux avantages. L’allaitement maternel diminue le risque d’al-

lergies primaires chez l’enfant, sauf peut-être pour les enfants prédisposés aux allergies (4). Le risque d’asthme, de dermatite atopique, de rhinite allergique et d’allergie aux protéines de lait de vache augmenterait en l’absence d’allaitement, tout comme le risque infectieux (5).

Grâce au colostrum (et parce que l’allaitement ne fait pas appel à de l’eau non-potable pour préparer un lait artificiel), l’allaitement au sein diminue le risque d’infections des voies aériennes supérieures (6) et le risque d’otites moyennes aiguës (6). Dans les pays dits développés, un allaitement de plus de 4 mois diminue le risque d’infections respiratoires sévères nécessitant une hospitalisation (7).

Dans les pays en voie de développement, les bénéfices de l’allaitement sont encore plus marqués, diminuant fortement la mortalité par pneumonie ou infection respiratoire basse et la mortalité générale de l’enfant (et du nourrisson de moins de six mois par cause de diarrhée) (5). En effet, l’accès à une source d’eau potable de bonne qualité, préalable indispensable à l’utilisation de substituts de lait humain, est souvent peu aisé, avec un risque de contamination infectieuse important. L’allaitement maternel est d’autant plus recommandé dans ce contexte, avec la possibilité de sauver près de 1,3 million d’enfants chaque année si l’allaitement était massivement utilisé (8). Les selles seraient moins acides, ce qui limiterait l’érythème fessier. Le lait maternel se digérerait plus facilement (entre 20 minutes et 2 heures). La mécanique de succion au sein (« tétée physiologique ») permettrait un meilleur développement de la mâchoire, et diminuerait le risque de malocclusion dentaire ou leur gravité, indépendamment de la qualité du lait ; à condition toutefois de ne pas poursuivre au-delà de l’âge d’évolution physiologique de la déglutition, soit vers 1 an et demi à deux ans (9).

S’il dure plus de 4 mois, l’allaitement diminue aussi les risques de pathologie digestive (les études faites dans les pays développés, un moindre risque de diarrhée et d’hospitalisations pour ce motif).

Il semble aussi diminuer le risque d’obésité (10,11), mais cela reste discuté (12).

Il semble également réduire la fréquence des diabètes de type 1 et 2 chez les enfants ayant reçu un allaitement au sein de plus de 4 mois. La réduction du risque pour le type 2 chez l’adulte serait de 39 % et de 19 à 27 % pour celui de type 1 en fonction des études. (6) Il semble légèrement diminuer le risque de lymphome (13), de cancers, d’hypercholestérolémie (14) chez les enfants plus âgés et chez les adultes ayant été allaités, mais non le risque de leucémie (13).

L’allaitement au sein semble diminuer le risque de troubles du déficit de l’attention et d’hyperactivité chez l’enfant (15,16).

De façon générale, chez le nouveau-né de petit poids de naissance (moins de 2.500 g), l’allaitement maternel diminue la mortalité et la morbidité, et améliore la croissance et le développement cérébral (17).

Une étude britannique de 1992 a montré que des pré-maturés alimentés avec du lait maternel par voie nasale, et sans contact direct avec leur mère durant quelques semaines, présentaient à l’âge de 8 ans un quotient intellectuel de 8 points plus élevé que la moyenne d’un groupe d’enfants nourris de la même manière, mais avec du lait artificiel.

Les enfants allaités présentent en moyenne un meilleur développement psychomoteur, et cette relation semble aussi liée proportionnellement à la durée d’allaitement maternel (18,19).

De nombreuses études épidémiologiques ont montré que les enfants allaités ont un quotient intellectuel plus élevé d’en moyenne 1,5 à 2 points (20-23).

Une étude américaine a également observé une relation dose-effet entre la durée d’allaitement maternel et le QI (24). Cette relation pourrait persister jusqu’à l’âge adulte (25). Néanmoins, l’effet direct de l’allaitement maternel sur les capacités cognitives de l’enfant est très discuté dans la communauté scientifique. En effet, la catégorie socio-économique ou le QI de la mère pourraient confondre cette relation (26,27). Le DHA (acide gras oméga-3) présent dans le lait maternel, et absent du lait de vache, pourrait néanmoins expliquer un effet du lait maternel sur le développement cérébral et rétinien.

Conclusion

Beaucoup d’insuffisances au niveau des connaissances et du comportement à l’échelle de l’institution hospitalière restent à combler en matière de promotion de l’allaitement maternel, en particulier dans le domaine de la communication entre les femmes et les professionnels de santé en mettant l’accent sur l’information et l’éducation des mères pendant les séances de vaccination, de consultations pédiatriques et prénatales ainsi sur la nécessité de l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de la vie.

Comme élément important de la santé publique, l’allaitement maternel doit donc être protégé, soutenu et encouragé. Cette protection doit s’exprimer dans le cadre de réglementations et de programmes, aux niveaux international, national et local.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. OMS/ UNICEF 2007.
  2. Nlend A, Wamba G, Same Eboko C. Alimentation du nourrisson de 0 à 36 mois en milieu urbain camerounais. Méd Afr Noire 2007 ; 44 (1) :47-51
  3. Sheally KR, Scanlon KS, Labiner-Wolfe J, Fein SB, Grummer-Strawn LM. Characteristics of breastfeeding practices among US mothers. Pediatrics 2008; 122: S50-S55
  4. Duchen K, YU G, Jorkston B. Atopic sensitization during the first year of life in relation to long chain polyunsatured fatty acid levels in human milk, Pediatr Res 1998; 44 (4): 478-84
  5. Rédaction Prescrire Moins d’infections avec le lait maternel qu’avec le lait artificiel. Rev Prescrire 2008;28(297):510-515.
  6. Stanley I. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries Agency for Healthcare Research and Quality April 2007. The results from our meta-analyses of cohort studies of good and moderate methodological quality showed that breastfeeding was associated with a significant reduction in the risk of AOM.
  7. Bachrach VRG, Scharz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy. A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237-243
  8. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? ». Lancet 2003; 362:65-71
  9. Raymond JL. Approche fonctionnelle de l’allaitement et malocclusions. Revue Orthopédie Dento faciale 2000; 34:379-402.
  10. Kries R, Koletzko B, Sauerwald T. Étude Relation inverse entre la durée de l’allaitement et la prévalence de l’obésité, Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):147-50)
  11. Heather MC. Fat , Young, and Poor: Why Breastfeeding Is a Critical Weapon in the Fight Against Childhood Obesity ; Breastfeeding medicine, Vol.7, no 5, 2012 – Mary Ann Liebert,
  12. Martin RM, Patel R, Kramer MS et al. Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on adiposity and insulin-like growth factor-I at age 11.5 years, a randomized trial. JAMA, 2013;309:1005-1013
  13. Xiao O, Clemens J, Wei Zheng. Infant Breastfeeding and the Risk of Childhood Lymphoma and Leukaemia. Oxford Journals Medicine International Journal of Epidemiology 1995;24(1):27-32.)
  14. OMS. Review: Evidence of the long term effects of breastfeeding » WHO Systematic review.2007
  15. Aviva M, Kachevans K, Mimouni F, Shuper A, Ey Raveh. Breastfeeding May Protect from Developing Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Breastfeeding Medicine 2013.P 13-20.
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  17. Edmond K, Bahl R, Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review. Geneva: WHO, 2006
  18. Jonathan Y, Agostini M. Breastfeeding Duration and Cognitive Development at 2 and 3 Years of Age in the EDEN Mother–Child Cohort , The Journal of Pediatrics, vol. 163,‎ 1er janvier 2013
  19. Vasiliki L, Koutra K. Breastfeeding duration and cognitive, language and motor development at 18 months of age: Rhea mother–child cohort in Crete, Greece. Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 69, ‎ 1er mars 2015, p. 232-239
  20. Anderson J, Johnstone B. Breast-feeding and cognitive development: a meta- analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 70, ‎ 1er  octobre 1999, p. 525-535
  21. Brion A, Debbie A. What are the causal effects of breastfeeding on IQ, obesity and blood pressure? Evidence from comparing high-income with middle-income cohorts. International Journal of Epidemiology, vol. 40, ‎ 1er  juin 2011, p. 670-680
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  26. Jacobson. L. Breastfeeding effects on intelligence quotient in 4- and 11-year-old children. Pediatrics, vol. 103, ‎ 1er  mai 1999
  27. Rosanvallon P. La nouvelle question sociale. Repenser l’État-providence, Le Seuil, 1995, p. 213.

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Ostéoporoses endocriniennes

F.A. YAKER, M. SEMROUNI, Service d’Endocrinologie Diabétologie, CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger.

Résumé : L’ostéoporose est la maladie du squelette la plus fréquente. Habituellement primitive (post-ménopausique ou sénile), les causes secondaires, dont les causes endocriniennes, seront à éliminer devant tout cas d’ostéoporose et ce, par un examen clinique et biologique de base, puis orienté en fonction des éléments recueillis. L’ostéoporose peut être le moyen d’entrée dans diverses pathologies endocriniennes, comme elle peut être retrouvée lors d’un bilan des complications de ces pathologies. La plupart des hormones interagissent avec le métabolisme phospho-calcique et avec les acteurs du remodelage osseux, constant tout au long de la vie. Les causes les plus connues restent l’hyperparathyroïdie et l’hyperthyroïdie ainsi que le syndrome de Cushing ; mais on la retrouve également dans l’acromégalie ou encore dans le diabète sucré (type 1 et 2). Le traitement de l’ostéoporose endocrinienne repose essentiellement sur le traitement étiologique (traitement médical ou chirurgical de la glande atteinte) mais aussi, selon les cas, sur les traitements plus classiques de l’ostéoporose (Bisphosphonates). Une collaboration étroite entre rhumatologue et endocrinologue est souhaitable pour une meilleure prise en charge de cette pathologie.

Mots-clés : Ostéoporose, rhumatologie, endocrinologie, hyperpara-thyroïdie, cushing, Bisphosphonates.

Abstract : Osteoporosis is the most common skeletal disease. Usually primary (post-menopausal or senile), it also can be secondary to many causes, including the endocrine ones. Secondary causes have to be eliminated in each case by a primary clinical and biological screening. Osteoporosis can reveal many endocrine diseases as it can be discovered through complications check-in. Most of the hormones interact with phosphocalcic metabolism and bone remodelling actors. The best-known causes remain hyperparathyroidism and hyperthyroidism, as well as Cushing’s syndrome, but it is also found in acromegaly or in diabetes mellitus (types 1 and 2). The treatment of endocrine osteoporosis is essentially based on the etiological one (medical or surgical treatment of the affected gland) to which we can add sometimes a conventional osteoporosis treatment (Bisphosphonate drugs). Close collaboration between rheumatologist and endocrinologist have to be encouraged for a better management of this pathology.

Key-words : Osteoporosis, rheumatology, endocrinology, hyperthyroidism, Cushing, Bisphosphonate.

Introduction

L’ostéoporose est une pathologie fréquente du squelette caractérisée par une fragilité osseuse accrue et une augmentation du risque de fracture liée à une altération osseuse de type quantitatif : la densité minérale osseuse mais également qualitatif : microarchitecture et minéralisation, remodelage osseux et accumulation des dommages osseux (microfractures).

Rappel :

Le remodelage osseux est permanent tout au long de la vie. En effet, le squelette se renouvelle tous les 10 ans. Ce remodelage repose sur un équilibre entre résorption et formation osseuse influencées par des facteurs : génétiques, nutritionnels, hormonaux (œstrogènes ++), environnementaux (tabac, exposition solaire).Les différents acteurs de cette synthèse sont à la fois des cibles thérapeutiques mais aussi des sites d’action de différentes hormones.

  • Formation osseuse : Assurée par les ostéoblastes issus de la différenciation des cellules mésenchymateuses. Ils synthétisent du RankL sous l’influence entre autres de la PTH, des glucocorticoïdes, de la PTHrp (1). La GH (hormone de croissance) et l’IGF1 (Insuline Like Growth Factor 1) ainsi que l’insuline et les stéroïdes sexuels ont un effet anabolique (2).

Résorption osseuse : les ostéoclastes activés par la liaison Rank-RankL (ligand ostéoblastique), sécrètent des enzymes à type de métalloprotéases et de cathepsines permettant une dégradation de la matrice osseuse (1). La résorption osseuse est favorisée par les glucocorticoïdes, les hormones thyroïdiennes et la parathormone (PTH) (2).

Exploration :

L’ostéoporose a une définition densitométrique (DMO=Densité Minérale Osseuse) basée sur les résultats de la densitométrie à double énergie par rayons X au niveau du rachis lombaire et du col du fémur.

Selon la définition de l’OMS 1994 :

Un T score < -2,5DS (par rapport à un sujet jeune du même sexe) défini l’ostéoporose. Une ostéoporose confirmée = Tscore < -2,5DS ; associé à une ou plusieurs fractures (pour des traumatismes à basse énergie).

Avant la ménopause, la densité osseuse s’interprète en fonction du Z-score (nombre d’écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et même âge), sauf chez l’homme de plus de 50 ans. Toutefois, la DMO est une mesure statique et ne renseigne pas sur le turnover osseux.

D’autres moyens permettent d’évaluer l’os de manière qualitative. Ces examens gardent cependant des limites de fiabilité : radiographie du rachis dorso-lombaire (diagnostic tardif, utile dans la recherche et l’évaluation des fractures vertébrales), d’invasivité (biopsie osseuse, qui permet une étude précise de la microarchitecture), de coût (microscanner, IRM) (3,4).

Place de l’exploration biologique

Exclure une ostéoporose secondaire
Bilan de 1ère intentionEliminer une néoplasieFNS, VS, CRP
 Gammapathie monoclonaleÉlectrophorèse des protéines
 Rechercher un trouble du métabolisme phospho-calciqueCalcémie, phosphorémie, calciurie, 25OH vit D +/-PTH
 Insuffisance rénaleCréatinine +/-urée
 Atteinte hépatique, ostéomalacie, maladie de PagetPAL
En cas de signes d’appelHyperthyroïdieTSH (systématique chez la femme de plus de 70 ans)
 HypercorticismeFreinage minute du cortisol / cortisol libre urinaire
 Maladie cœliaqueAc antitransglutaminase
Chez l’hommeHypogonadismeFSH, LH, testostérone
 HémochromatoseFerritine, Saturation de la transferrine
Ostéoporose primitive : Aide à la décision thérapeutique et à l’évaluation du traitement
CTX (Télopeptides C terminaux du collagène de type I)
Tableau 1 (5) : Utilité du dosage des marqueurs biologiques de la résorption osseuse :

Aux marqueurs de formation osseuse (CTX, NTX) on peut citer les marqueurs de résorption osseuse (Phosphatase alcaline, ostéocalcine, PINP) qui seraient utiles pour le suivi du traitement mais qui ne sont pas d’utilisation courante.

Ostéoporoses secondaires :

Ostéoporose généraliséeOstéoporose localisée
Dénutrition
Sédentarité, immobilisation, tabac, alcool
Affections gastro-intestinales (MICI, malabsorption, hépatopathies chroniques sévères), chirurgie bariatrique
Pathologies malignes (myélome multiple, cancer métastatique, chimiothérapie)
Médicaments : inhibiteur		Ostéoporose localisée
Rhumatismes inflammatoires Fracture et immobilisation
Tableau 2 : Etiologies des ostéoporoses secondaires (1).

Les ostéoporoses secondaires restent moins fréquentes que les primitives. Elles doivent être suspectées :

  • Chez des patients présentant des fractures de fragilité sans avoir de facteur de risque d’ostéoporose (sujet jeune notamment, présentant des fractures pour des traumatismes à faible énergie).
  • Quand le Z-score est inférieur à -2,5DS.

Le bilan de première intention, à réaliser devant toute ostéoporose afin d’éliminer les causes secondaires repose donc sur l’exploration clinique et biologique (tableau 1). Rappelons-le, dans l’ostéoporose primitive ce bilan doit être normal.

L’examen clinique, en plus de rechercher les signes classiques de l’ostéoporose (réduction de la taille d’au moins 3 cm, cyphose, perte dentaire, fractures : vertébrale, de la hanche ou encore du poignet), recherchera donc des signes d’hypersécrétion hormonale orientant vers une origine endocrinienne.

Ostéoporoses d’origine endocrinienne : L’ostéoporose est une complication fréquente de la plupart des endocrinopathies. Elles peuvent la révéler (diagnostic fait au cours du bilan de l’ostéoporose) ou inversement être découverte dans le cadre du bilan des complications (DMO réalisée de manière systématique dans certaines pathologies : hyperparathyroïdie, hyper-thyroïdie du sujet âgé…).

Cependant, certaines causes endocriniennes restent peu connues, malgré leur fréquence (diabète sucré), il s’agit habituellement plus que de causes directes liées à l’action d’une hormone sur le métabolisme osseux, d’un « état » associé à des ostéoporoses avec un « environnement favorisant ».

Hyperparathyroïdie :

Elle peut être primaire (due à un adénome ou une hyperplasie parathyroïdienne), secondaire (notamment à un déficit en vitamine D), ou encore tertiaire (autonomisation d’une ou plusieurs glandes parathyroïdes en l’absence de traitement d’une cause secondaire, fréquemment dans l’insuffisance rénale chronique).

L’hyperparathyroïdie est généralement responsable d’une ostéoporose secondaire par augmentation de la résorption osseuse. L’atteinte prédomine sur l’os cortical, et à un moindre degré à l’extrémité supérieure du fémur.

Le pourcentage de patients porteurs d’une hyperpara-thyroïdie primitive ayant une DMO inférieure à-0,8 DS en Z-score est seulement de 13 % pour le rachis lombaire et de 23 % pour le fémur (2).

Néanmoins, il a été mis en évidence un sous-groupe de patients atteints d’hyperparathyroïdie primitive avec atteinte rachidienne prédominante qui représente environ 15 % à 20 % des hyperparathyroïdies primitives. Dans une étude marocaine (Bouznad and al, 2015), l’atteinte rachidienne était égale à celle du fémur et présente dans 66,7 % des cas (2).

La plupart des hyperparathyroïdies sont asymptomatiques, de découverte fortuite au cours d’un bilan biologique ou d’une échographie cervicale.

Le diagnostic est basé uniquement sur la biologie avec un bilan phospho-calcique que se voudra complet afin d’éliminer les diagnostics différentiels et les causes secondaires (calcémie, phosphorémie, calciurie, PTH, 25OH Vitamine D, sans oublier le taux de protide ou l’albuminémie afin de calculer la calcémie corrigée). L’absence d’un de ces éléments rendra l’interprétation du bilan caduque.

Il est à retenir que dans une hyperparathyroïdie primitive asymptomatique, l’existence d’une ostéoporose (T-score < 2,5) fait partie des critères de l’indication chirurgicale (6).


Hyperthyroïdie :

L’ostéoporose est classique au cours de l’hyperthyroïdie. Un tassement vertébral peut être un symptôme révélateur d’une thyréotoxicose quelle que soit son étiologie. Il faudra y penser devant toute ostéoporose d’évolution rapide. Cette forme d’ostéoporose à haut niveau de remodelage survient préférentiellement au cours de l’hyperthyroïdie évolutive, dont les signes peuvent être frustres chez la personne âgée.

Les hormones thyroïdiennes (T3, T4) sont des activateurs du métabolisme de base. Chez l’enfant, elles jouent principalement un rôle dans la croissance et la maturation du tissu osseux. L’ostéoporose thyroïdienne est une ostéopathie cortico-trabéculaire due à une accélération du remodelage osseux par les effets directs des hormones thyroïdiennes sur le tissu osseux (2). La densitométrie est 10 à 20 % plus basse chez les hyperthyroïdiens par rapport à des sujets de même âge et de même sexe (2).

Le diagnostic d’hyperthyroïdie sera évoqué devant des signes cliniques classiques (palpitations, amaigrissement malgré un appétit conservé, diarrhée, irritabilité), aux-quels peuvent s’ajouter des signes en fonction de l’étiologie (goitre, exophtalmie dans la maladie de Basedow).

Un dosage de la TSH ultrasensible seule puis associée à un dosage de la FT4 si la TSH est basse retrouvera donc un taux de FT4 élevé en cas d’hyperthyroïdie (7).

Le reste de l’exploration (dosage des Ac anti récepteurs de la TSH : TSI, échographie, scintigraphie) n’ont qu’un but étiologique.

Remarques :

* Les formes infracliniques (TSH basse, FT4 normale) sont également pourvoyeuses d’ostéoporose qui constitue un élément en faveur du traitement de l’hyperthyroïdie (8).

*Le dosage de la FT3 n’est réservé qu’aux cas ou la FT4 est normale et ne devra pas être réalisé d’emblée (à la recherche d’une authentique hyperthyroïdie à FT3).

Hypogonadisme :

La perte osseuse est liée à l’hyperactivité ostéoclastique, secondaire à la carence estrogénique, et sera variable en fonction de l’intensité et de la durée de l’hypoestrogénie. L’hypogonadisme est la deuxième cause d’ostéoporose secondaire après la corticothérapie. Il représente environ 20 à 30 % des ostéoporoses secondaires de l’adulte (2).

La régulation de la sécrétion des hormones sexuelles est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire influençant la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines  :  folliculo-stimulating  hormone  (FSH)  et hormone lutéinisante (LH). Celles-ci stimulent la sécrétion des hormones sexuelles par les gonades (estrogènes et progestérone chez la femme ou testostérone chez l’homme) ; qui ont un effet anabolique sur le tissu osseux, alors que la FSH et LH favorisent un remodelage osseux (stimulation directe de l’activité ostéoclastique) (2).

Les étiologies d’hypogonadisme sont multiples. On distingue les étiologies supra-hypothalamiques, les étiologies hypothalamo-hypophysaires (processus hypophysaires comme les adénomes qui compriment les cellules gonadotropes de l’hypophyse ou qui inhibent par la sécrétion des gonadotrophines : cas du prolactinome) ; et les étiologies périphériques (gonade : ovaire ou testicule) par atteinte congénitale (anomalies génétiques comme le syndrome de Turner chez la fille) ou encore tumorale ou auto immune.

Chez la femme, le degré de perte osseuse est variable en fonction de l’intensité et de la durée de l’hypoestrogénie : perte de 5 à 8 % par an, encore plus importante chez la femme jeune (2).

Le diagnostic d’hypogonadisme sera basé sur le dosage du taux de testostérone chez l’homme et de l’œstradiol chez la femme (entre 23 et j 5 du cycle et à n’importe quel moment si la patiente est en aménorrhée). Afin de situer le niveau lésionnel, le bilan sera complété par les taux de LH et de FSH. S’ils sont élevés, l’origine est périphérique (gonade) et s’ils sont bas le niveau est central (hypophysaire). Ces éléments permettront d’orienter la démarche étiologique notamment radiologique.

Hypercorticisme :

Les glucocorticoïdes interagissent avec l’os par différentes voies (2) :

  • Négativation du bilan calcique (diminution de l’absorption intestinale et augmentation de l’élimination urinaire)
  • Action sur les autres axes hormonaux (hypogonadisme, tendance à l’hyperparathyroïdie secondaire sans élévation nette de la PTH cependant)
  • Action directe sur l’os en stimulant les facteurs de résorption (ostéoclastes et en inhibant les acteurs de la formation osseuse (ostéoblaste et ostéocytes) via des mécanismes moléculaires.
  • Par ailleurs, l’action amyotrophiante augmente le risque de chute et donc de fracture.

Le diagnostic de Cushing se fait cliniquement sur des signes d’hypercatabolisme (amyotrophie, fragilité capillaire, vergetures larges et pourpres), une obésité facio-tronclaire, des troubles cardio-vasculaires et métaboliques (HTA, diabète sucré, dyslipidémie).
Des formes pauci symptomatiques existent (syndrome de cushing évoqué devant l’association : diabète, obésité, HTA, ostéoporose chez un sujet jeune ou présentant un incidentalome surrénalien).

Le dépistage se fera sur un freinage minute du cortisol (administration de 1mg de Dexaméthasone à minuit avec dosage du cortisol à 8h), il sera considéré négatif (non freinable) au-delà de 1,8 mg/dL (50 nmol/L), confirmé par un test de freinage faible (0.5mg de Dexaméthasone/6h pendant 48h) négatif (>50nmol/l) ou un dosage du cortisol libre urinaire (CLU) positif si > à 4 fois la normale. Le niveau lésionnel sera quant à lui évalué par le dosage de l’ACTH permettant de distinguer les hypercorticisme ACTH dépendant (d’origine hypophysaire ou extra-hypophysaire) des ACTH indépendant (syndrome de Cushing) d’origine surrénalienne.

Une TDM surrénalienne ou une IRM hypophysaire permettront, dans chaque cas, de faire le diagnostic topographique de la lésion. A noter que la DMO peut être faussement rassurante. Les glucocorticoïdes ayant un effet fragilisant sur l’architecture osseuse indépendant de la densité. La définition de l’ostéoporose cortisonique (proposée pour les patients recevant une corticothérapie) est un T-score < -1.5DS (1).

L’ostéoporose liée au Cushing se manifeste dans la majorité des cas par des fractures vertébrales asymptomatiques et dans les cas d’hypercorticisme intenses ou prolongés par des fractures pathologiques (costales et tassements vertébraux) (2). L’évolution peut être favorable mais des cas de persistances sont notés chez les sujets âgés ou dans les cas d’hypercorticismes sévères (9). Les tassements vertébraux demeurent rares et doivent faire rechercher une autre cause.

Diabète :

Bien que la relation diabète-ostéoporose reste controversée, la majorité des études retrouve une ostéopénie chez la moitié des diabétiques de type 1 ; une ostéoporose dans 14 à 20% des cas, et un risque fracturaire élevé (10).

Dans le diabète de type 2, la DMO reste normale voir augmentée (effet du tissus adipeux : aromatisation des androgènes en œstrogènes), mais le risque relatif de fracture est de 1,5 à 3 plus élevé par rapport à la population générale. Il s’agit donc d’une fragilité osseuse à DMO normale d’interprétation difficile.

Il n’est pas à oublier qu’au vu des complications du diabète (hypoglycémies, rétinopathie diabétique et cataracte avec troubles visuels, troubles neurologiques avec risque de chute), le risque fracturaire augmente encore, avec des situations à risque majoré (11).

Le dépistage n’étant pas systématique dans le diabète, il sera orienté en fonction des facteurs risques associés tout en s’assurant d’apport vitamino-calciques suffisants. Le diabète serait donc une condition associée à un bas remodelage osseux dû, d’une part à l’action toxique de l’hyperglycémie, et des AGE (produits avancés de la glycation) sur les ostéoblastes et la différenciation mésenchymateuse, la baisse du niveau d’insuline qui est un facteur de stimulation des ostéoblastes. Le tissu adipeux, quant à lui, source de leptine, exerce des effets négatifs sur l’os trabéculaire (12).

Des recherches plus poussées sont néanmoins nécessaires pour établir la relation entre métabolisme osseux et hyperglycémie chronique.

Déficit en GH de l’adulte :

La GH joue un rôle clé dans la croissance osseuse longitudinale et dans l’atteinte du pic de masse osseuse pendant l’enfance et l’adolescence, et malgré la soudure des plaques de croissance épiphysaires, l’effet de la GH/IGF sur le remodelage osseux, la masse osseuse, la densité et la résistance osseuses perdure par une régulation du remodelage osseux.

La DMO est diminuées en cas de GHD, d’environ une déviation standard (- 1 DS), et ce, à tous les sites (colonne lombaire, hanche, radius distal). L’atteinte osseuse est d’autant plus sévère que le début de la GHD a été précoce (36, et est corrélée au degré de déficit en GH. Le risque fracturaire est augmenté de 2 fois dans les deux sexes d’autant plus que, le déficit en hormone de croissance altère la masse maigre au profit de la masse grasse avec une force musculaire diminuée.

Un des intérêts du maintien du traitement par GH de synthèse à l’âge adulte est de limiter la perte osseuse, et donc le risque fracturaire (transition enfant-adulte chez un enfant avec déficit en GH connu).

Concernant les déficits en GH acquis à l’âge adulte, la relation est moins nette avec un Z score subnormal dans la majorité des cas (13).

Autres :

•  Acromégalie :

L’hypersomatotropisme (excès d’hormone de croissance GH et donc d’IGF1) a un retentissement articulaire marqué. Sur le plan purement osseux, le remodelage est exacerbé sans effet direct sur la masse osseuse qui reste normale. Cette dernière ne sera diminuée qu’en cas d’hypogonadisme associé (par compression des cellules hypophysaires gonadotropes par le processus tumoral) ; quoique généralement compensé par l’hypersécrétion d’hormones de croissance qui viennent contrebalancer l’effet ostéopéniant de l’hypogonadisme (14).

•  Le bloc en 21 hydroxylase :

Une ostéopénie peut être observée dès la fin de la croissance à l’aide d’une DMO systématique chez le patient traité pour insuffisance surrénalienne par déficit enzymatique en 21 hydroxylase surrénalienne.Un surdosage en glucocorticoïde parfois difficile à juguler, un déficit en androgènes surrénaliens ou une freination de l’axe gonadotrope en seraient l’origine. Une DMO est conseillée (HAS, 2011) tous les 5 à 10 ans jusqu’à l’âge de la ménopause en vue d’un dépistage régulier.

Traitement :

1.  Règles hygiéno-diététiques :

  • Alimentation adaptée riche en vitamine D et en calcium et au besoin, selon les résultats du bilan phosphocalcique, prescrire une supplémentation vitaminocalcique ;
  • Kinésithérapie adaptée visant à assouplir et muscler le tronc et la ceinture abdominale, ainsi que des exercices de posture et d’équilibre ;
  • Mesures de protection : dispositifs de protection de hanche.
  • Informer le patient sur les conduites à risque afin de les éviter (situations à risque de chute)

2.  Armes thérapeutiques :

L’arsenal thérapeutique de l’ostéoporose ne cesse de s’étoffer avec des molécules à mécanisme d’action différent. Certains traitements, initialement réservés à l’ostéoporose post-ménopausique, peuvent être prescrits au cours de l’ostéoporose chez l’homme ou l’ostéoporose cortico-induite. Cependant, des problèmes de remboursement se posent dans certaines formes d’ostéoporose notamment chez l’homme, en Algérie. Ils sont résumés dans le tableau suivant (tableau 3) en fonction de leur famille thérapeutique et de leur mode d’action anti-fracturaire :

Anti résorptifs
SERM (Modulateurs Sélectifs du Récepteur des Œstrogènes)Raloxifene 60mg/jrDiminue de 50% le risque de fracture vertébrale et de 30% le risque de récidive *Pas d’effet sur les fractures périphériques
BisphosphonatesAlendronate Risédronate– 48%-53%
   Ibandronate-50 à 62% selon les modalités de prescription (orale/séquentielle)Pas de diminution de risque de fracture périphérique
 Acide zolédronique Perfusion 5mg/an-70%-25%
Anti RANKLDénosumab 1 inj SC 60mg 2X/an-68% fracture vertébrale [Etude Freedom]-40% de fracture de hanche
Anticathépsine K Anticorps anti sclérostineEn cours d’étude 
Ostéoformateur
Tériparatide(PTH) Fragment 1-34 de la PTH recombinanteForstéo 20ug/jr en SC (Max 18 mois) Forme orale en cours d’évaluation  -65% d’incidence de fracture vertébrale  Réduction non significative
Ranélate de Strontium     Ranélate de StrontiumProtélos                          -41% de fracture 2g/jr le soir                                                    vertébrale Découplant positif Protélos                          -41% de fracture 2g/jr le soir                                                    vertébrale-16% de risque de fracture périphérique   -16% de risque de fracture périphérique
Traitement Hormonal Substitutif (THS)
Tableau 3 : Traitements médicaux de l’ostéoporose (1,15*)

Autres traitements :

La résonance magnétique nucléaire utilisée à des fins thérapeutiques a été actuellement adaptée à l’ostéoporose. Elle agirait autant en freinant la résorption osseuse que sur la stimulation de la synthèse avec une amélioration du T-score de 0.5 à 0.8. Ses indications seraient les cas de contre-indications à l’utilisation des Bisphos-phonates, mais elle pourrait servir également de moyen adjuvant aux thérapies plus classiques. Cependant son coût et son manque de disponibilité actuelles la rendent difficile d’accès (16).

Spécificités du traitement des ostéoporoses endocriniennes :

•  Dans le diabète :

Le contrôle glycémique par l’insuline et/ou par les anti-diabétiques oraux, hormis les thiazolidinediones, diminue le risque de fracture.

Le choix de la molécule rejoint l’arbre décisionnel de la population générale

  • Dans l’hypercorticisme (syndrome de Cushing) : L’ostéoporose secondaire à un hypercorticisme endogène reste exceptionnelle. Le traitement radical quand il peut être mis en œuvre permet une réversibilité de cette ostéoporose (17). En dehors de recommandations précises et du traitement étiologique indispensable, l’attitude thérapeutique pourra s’inspirer de celle (18) réservée à la prise en charge de l’ostéoporose cortisonique avec :
  • Pour les hommes de moins de 50 ans et les femmes non ménopausées : un traitement préventif non systématique, une prise en charge individualisée, en fonction des autres facteurs de risque (hypogonadisme), ou les antécédents de fracture et un choix thérapeutique orienté vers les Bisphosphonates ou le Tériparatide.
  • Pour les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans : un traitement basé sur les Bisphosphonates ou le Tériparatide sauf si Tscore > -2,5 DS, âge < 70 ans, sans antécédent de fracture, hypercorticisme modéré.

•  Hyperthyroïdie :

Le traitement de l’hyperthyroïdie, quelle que soit son origine entraîne une correction rapide de l’excès du remodelage et une récupération osseuse progressive (2). Ceci est valable également dans l’hyperthyroïdie par surdosage en Levothyroxine (7) (volontaire comme dans le freinage des carcinomes papillaires de la thyroïde ou involontaire).

•  Hypogonadisme :

Une substitution hormonale adaptée et surveillée sera prescrire aux patients souffrant d’un hypogonadisme documenté. Il s’agit de doses physiologiques différentes du traitement hormonal substitutif de la ménopause dont les indications ont été revues et limitées aux troubles climatériques (HAS, 2004) ; même si ce traitement a démontré son efficacité anti fracturaire, ses effets secondaires étant jugés plus importants que le bénéfice. Le traitement sera donc basé sur les Androgènes chez l’homme tel l’Androtardyl 250 mg/3-4 semaines, et sur une association œstrogènes progestérone chez la femme reproduisant les variations hormonales du cycle menstruel normal.

•  Déficit en GH :

Un maintien du traitement par GH de synthèse sera discuté à la dose de 5 à 15 mg/kg/jour (19). La minéralisation osseuse est aussi augmentée (de façon modeste) de 2 à 10 % en moyenne après 12, voire 24 mois de traitement par GH. Parallèlement, les marqueurs d’ostéoformation et d’ostéorésorption augmentent.

L’effet anabolique de la GH sur le métabolisme osseux est biphasique : elle agit d’abord sur la résorption osseuse, puis sur l’ostéoformation (20). Il permettrait donc le maintien de la masse osseuse acquise à la fin de la croissance sous traitement et de ne pas en perdre le bénéfice osseux. Nous n’avons pas retrouvé de recommandation à la prescription de Bisphosphonates chez ces sujets.

•  Chez l’homme :

Les ostéoporoses secondaires sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme (30 à 70 % des cas). Les principales étiologies chez l’homme sont : l’hypercorticisme, l’hypogonadisme congénital ou acquis, iatrogène (le traitement du cancer de la prostate par analogue de la GnRH ou chirurgie), alcoolisme, l’hypercalciurie idiopathique, anomalies du récepteur aux estrogènes et du gène de l’aromatase (exceptionnel). Certains Bisphos-phonates (alendronate 10 mg/j, résidronate 35 mg/semaine et 75 mg 2 jours par mois, zoledronate 5mg IV/an), et le Tériparatide disposent d’une AMM dans le traitement de l’ostéoporose masculine (21). Des problèmes de remboursement demeurent cependant notamment en Algérie.

Conclusion :

L’ostéoporose est une affection courante, habituellement primitive post-ménopausique ou sénile. Des causes secondaires notamment endocriniennes sauront être évoquées devant un interrogatoire et un examen clinique complets, ainsi qu’un bilan biologique de première intention puis orienté en fonction des données récoltées et ce, surtout si l’ostéoporose survient :

  • A un âge jeune ;
  • Chez un homme (les ostéoporoses masculines sont secondaires dans 60% des cas) ;
  • Si elle est d’emblée sévère ou d’aggravation rapide ;
  • Associée à des signes cliniques extra osseux ;
  • Survenant dans un contexte pathologique connu comme pourvoyeur d’ostéoporose.

Des études sur les ostéoporoses endocriniennes, réalisées en Algérie, permettraient d’avoir un meilleur profil « local » de ces pathologies et d’adapter éventuellement leur prise en charge. Cette prise en charge des patients atteints d’ostéoporose fait partie de la pratique quotidienne du rhumatologue mais aussi de l’endocrinologue, l’os étant au cœur du métabolisme phospho-calcique. Une collaboration impliquant ces deux spéciaistes, ainsi que les médecins généralistes permettrait de mieux aborder et d’adapter le traitement et le suivi des malades atteints de cette pathologie, surtout si elle se révèle secondaire à une endocrinopathie.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. T. Funck-Brentano, P. Orcel, Ostéoporose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Traité de médecine Akos, 7-0630, 2010
  2. Bouznad N, Diyane K, El Mghari G, Belkhou A, El Ansari N. Ostéoporose endocrinienne : à propos d’une série de cas [Endocrine osteoporosis: report of a series of cases]. Pan Afr Med J. 2015;22:358. Published 2015 Dec 11. doi:10.11604/ pamj.2015.22.358.7306
  3. Lespessailles E, Chappard C, Bonnet N, Benhamou C L, Imagerie de la microarchitecture osseuse, Revue de Rhumatisme, Volume 73, n° 5, pages 435-443 (mai 2006)
  4. Briot K, Imagerie de l’ostéoporose, La lettre du rhumatologue, supplément 4 au numéro 370, mars 2011.
  5. Bioalliance. Bilan biologique de l’ostéoporose. Bulletin d’information n°17. Août 2013
  6. Fritz-Line Vélayoudom Céphise. Traiter ou non l’hyperpa-rathyroïdie primaire. MCED n°98- Janvier 2017- p54-58.
  7. Wemeau J-L, C. Cardot-Bauters a, M. d’Herbomez-Boidein et al. Hyperthyroïdie. EMC endocrinologie- nutrition, janvier 2006, 10-003-A-10
  8. Bernard Goichot, Florina Luca et al. Dysthyroïdies frustes ou infracliniques, Médecine thérapeutique. Vol 14, numéro 5, sept-dec 2008.
  9. Tabarin A, Nunes M-L. Syndrome de Cushing, EMC endocrinologie et nutrition, février 2015, 10-015-B-10
  10. Vestegaard P. Dscepencies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes in a meta analysis. Osteoporosis Int 2007;18 (4):427-44.
  11. Rakel A, Sheehy O, Rahme, E, Lelorier J. Ostéoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Me- tab 2008;34(3): 193-205.
  12. Ferrari S., Diabète et ostéoporose. Rev Med Suisse 2013; volume 9. 1256-1259
  13. Mukherjee A1, Murray RD, Shalet SM. Impact of growth hormone status on body composition and the skeleton. Horm Res. 2004;62 Suppl 3:35-41.
  14. Christian Marcelli, Os et acromégalie, Revue du rhuma- tisme volume 68, n° 8 page 721 (septembre 2001)
  15. Debiais F, Traitements actuels de l’ostéoporose. MCED jan- vier-février 2014, vol 68, p7-12
  16. Steinecker-Frohnwieser B1, Kullich W and al. The the- rapeutic nuclear magnetic resonance changes the balance in intracellular calcium and reduces the interleukin-1β induced increase of NF-κB activity in chondrocytes. Clin Exp Rheuma- tol. 2018 Mar-Apr;36(2):294-301. Epub 2017 Nov 28.
  17. Di Somma C1, Pivonello R, Loche S, Faggiano A, Klain M, Salvatore M, Lombardi G, Colao A. Effect of 2 years of corti- sol normalization on the impaired bone mass and turnover in adolescent and adult patients with Cushing’s disease: a pros- pective study. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Mar;58(3):302-8.
  18. Briot K, Cordet B et al. Actualisation 2014 des recommandations sur la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortico-induite. Revue du rhumatisme, vol 81, issue 5, octobre 2014, pages 385-394
  19. Maiter D, Alexopoulou A. La déficience en hormone de croissance chez l’adulte : qui, comment et pourquoi traiter ? Mises au point en endocrinologie (Journées Guéritée : Paris, 21-22 novembre 2008).
  20. Chanson P, Salenave S. Traitement par l’hormone de crois- sance des adultes présentant un déficit en hormone de croissance, Annales d’endocrinologie, volume 68 – N°4, p 231-236- septembre 2007
  21. Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (CEEDMM), Item 56 : Ostéoporose, Université Médicale Virtuelle Francophone, 2010- 2011;

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Les avantages de la transplantation rénale

D. S. DJABALLAH, M. KASTALI, EHS de transplantation d’organes et de tissus de Blida. Algérie;

Résumé : Grâce aux progrès majeurs réalisés dans le domaine de la transplantation rénale, on considère désormais la greffe rénale comme la meilleure option de traitement pour les personnes atteintes d’une insuffisance rénale terminale. En effet, on sait maintenant que la qualité de vie et la longévité des patients porteurs de greffons fonctionnels sont supérieures à celles des patients en dialyse. Il est désormais reconnu que la transplantation rénale coûte beaucoup moins cher au système de soins de santé publique, que la dialyse ; elle entraîne aussi des retombées positives à long terme pour l’ensemble de la société en permettant le retour sur le marché du travail d’un nombre appréciable de greffés, qui est un autre facteur non négligeable considérant le contexte économique actuel.

Mots-clés : Transplantation rénale, qualité de vie, la survie, impact socio-économique, donneur vivant, greffe préemptive.

Abstract : kidney transplantation is now considered as the best treatment option for people with terminal renal insufficiency. Indeed, we now know that quality of life and longevity of patients with functional grafts are better than those with dialysis. It is now recognized that kidney transplants are much less costly to the public health care system than dialysis, and have long-term benefits for society as a whole by allowing a significant number of transplants to return to the labour market, another significant factor in the current economic context.

Key-words : Renal transplantation, quality of life, survival, socio- economic impact, living donor, premptive transplant.

Introduction :

Le démarrage d’un traitement de suppléance marque une étape importante et douloureuse dans la vie d’une personne atteinte d’une maladie rénale chronique. Le fardeau lié aux comorbidités ou handicaps éventuellement préexistants, aux mesures (notamment diététiques) visant à ralentir la progression de la maladie, et à ses conséquences physiques et psychiques va s’alourdir des contraintes liées aux traitements de suppléance, à la perte d’autonomie et à un recours très fréquent au système de soins.

Après le démarrage du traitement de suppléance, le plus souvent en hémodialyse, les contraintes, désagréments et effets secondaires seront très différents selon les modalités de traitement : greffe rénale, dialyse péritonéale,hémodialyse autonome, en centre ou en unité médicalisée.

La supériorité de la transplantation rénale est confirmée depuis plus de 40 ans, elle réalise une suppléance continue et complète de la fonction rénale et présente des avantages majeurs, notamment une amélioration considérable de l’espérance et de la qualité de vie des patients greffés. Cela était à l’origine de sa popularité chez les patients dialysés dès leur début dans les années 1960, la possibilité de se libérer de l’astreinte liée aux séances de dialyse et des contraintes du régime, comme la restriction hydro-sodée, représente un tel bénéfice qu’elle justifiait pour beaucoup le risque encouru. La greffe rénale étant le traitement le plus efficient en termes de survie, de qualité de vie et de coût pour les patients qui peuvent en bénéficier, elle est souvent vécue comme une seconde naissance. De nos jours bien qu’une personne soit greffée du rein, elle peut reprendre une vie presque normale, à savoir une activité sportive, une bonne insertion socioprofessionnelle et une meilleure fertilité, offrant de ce fait une nouvelle chance pour un nouvel avenir.

Cet article a pour objet de détailler les bénéfices de la transplantation rénale et son impact sur la vie des patients.

L’espérance de vie :

La transplantation rénale augmente l’espérance de vie des patients, qui avoisine celle de la population générale pendant les cinq premières années post-greffe [14].

Il a été établi aussi que la transplantation rénale réduit le risque de mortalité et de morbidité chez le patient de façon plus importante comparativement à la dialyse (figure 1) : entre 60 et 69 ans, pour 1.000 patients dialysés en 2013,

134 sont décédés dans l’année, contre 29 pour 1.000 patients du même âge, porteurs d’un greffon rénal fonctionnel [6-7], cela constitue un avantage majeur en faveur de la transplantation rénale.

Les progrès des vingt dernières années avec le développement de nouveaux traitements immunosuppresseurs ont permis d’améliorer les résultats des greffes rénales avec augmentation de la survie du greffé, tous patients confondus, elle est de 68 % à 10 ans, mais elle atteint 80 % chez les patients ayant reçu une greffe d’un donneur vivant (figure 2) [3]. Pour cette raison, la transplantation rénale est qualifiée comme étant un traitement de choix pour les insuffisants rénaux au stade terminal.

Figure 1 : Risque de mortalité des patients en dialyse et des patients greffés du rein [9].
Figure 2 : Intérêt accru pour l’évaluation de la qualité de vie dans la littérature sur la transplantation rénale [3]

Par ailleurs, moins la période d’attente pour un rein est longue, meilleur est le pronostic pour les personnes ayant une insuffisance rénale terminale et que, dans tous les cas, la situation optimale pour les insuffisants rénaux est d’éviter complètement la dialyse en ayant, pour premier traitement, une greffe de rein, c’est ce qu’on appelle la greffe préemptive.

La qualité de vie :

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la qualité de vie ne se résume pas seulement par l’absence de maladie ou d’infirmité mais également par la présence d’un bien- être physique, mental et social.

La qualité de vie est donc une évaluation subjective de la satisfaction de vie. Il s’agit d’un concept d’une dimension multifactorielle, comprenant à la fois les composantes liées aux ressources psychologiques propres du sujet et à la dimension environnementale. Dans la littérature actuelle, plus d’une centaine de composantes ont été étudiées pour définir la qualité de vie.

Les critères suivants sont habituellement analysés : le bien-être physique, la réintégration sociale, familiale et professionnelle, la santé mentale, l’adaptation à l’invalidité et aux problèmes financiers.

L’évaluation de la qualité de vie est réalisable au moyen d’indicateurs agrégés, construits à partir des réponses des malades à des auto-questionnaires standardisés et préalablement validés. Ces indicateurs permettent d’évaluer le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, au-delà du seul point de vue des professionnels. Des questionnaires spécifiques destinés aux sujets bénéficiant d’une transplantation rénale ont été développés

pour mieux connaitre et analyser le niveau de qualité de vie ainsi que la perception qu’ils ont de leur état de santé. Parmi ces questionnaires fréquemment utilisés on peut citer : HRQOL, KTQ, ESRD-SCL, ReTransQOL (Tableau 1) [1].

Du point de vue du patient, la greffe, comparée à la dialyse, présente d’énormes avantages ; 80 % des patients greffés se déclarent satisfaits de leur vie quotidienne :

« Etre en vie ! Et oui, je suis toujours là avec ma famille et ça c’est un sacré cadeau » (tableau 2) [10]. D’abord, parce qu’elle prolonge l’espérance de vie et améliore la qualité de vie. De plus, contrairement au greffé, l’hémodialysé doit consacrer au moins 600 heures par année, et parfois plus, à ses séances de traitements.

Quavi-REIN 2011 (enquête transversale de qualité de vie) a porté sur 1.251 patients dialysés et 1.658 patients transplantés. Elle confirme que les scores de qualité de vie sont plus élevés chez les greffés que chez les dialysés et qu’ils se rapprochent de ceux de la population

générale. Elle montre de plus, après ajustement sur l’âge, le sexe et le nombre de comorbidités, que les dialysés inscrits sur liste d’attente ont une meilleure qualité de vie que les dialysés non-inscrits ; que les greffés préemptifs ont une meilleure qualité de vie que les malades greffés après avoir été dialysés [15] ; donc, lorsqu’elle est réalisable, la greffe rénale offre une meilleure qualité de vie, à âges et comorbidités associées comparables, du fait d’une augmentation des capacités physiques, de moindres limitations des activités et d’une amélioration des relations sociales, ceci se traduit par un retour à une activité professionnelle normale, à une scolarité normale pour les enfants et les jeunes, à une vie familiale normale, la possibilité d’avoir des enfants, celle d’avoir à nouveau une activité physique et sportive. Par ailleurs, des analyses ont démontré que la qualité de vie des patients transplantés rénaux jouait un rôle essentiel dans la réussite de la greffe.

Pour beaucoup de patients, la greffe, en comparaison avec la vie en dialyse, est vécue comme une «nouvelle naissance ».
HRQOLKTQESRD-SCLReTransQol
Population cibléeDialysés et greffésGreffésGreffésGreffés
Nombre de questions40+EVA254345
Nombre de dimensions8565
Temps de passation (min)15-20NPNPNP
Dimensions
PhysiqueIndex de KamofskySanté PhysiqueLimitations des capacitésSanté Physique
PsychiqueCampbell indexes of general affectEtat psychologiqueLimitations des capacités cognitivesDétresse psychologique liée à la transplantationSanté mentale
Immunosuppression ApparenceTroubles des fonctionsTraitements
   cardiaques et rénales 
   Effets secondaires des 
   corticoïdes 
   Hyperplasie gingivale et 
   hirsutisme 
Peurs Peurs Peur de la perte du greffon
DiversIndex of overall life satisfactionIndex du well-beingSpitzer subjective indexSpitzer objective QL-indexFatigue Qualité des soins
Calcul d’un score globalNonNonNonNon
Nécessité d’un enquêteurOuiOuiOuiNon
Validé en françaisNonNonNonOui
Tableau 1 : Caractéristiques des questionnaires de qualité de vie spécifique aux patients transplantés rénaux [1];
  General Questions and Domains WHOQOL-BREF** Median Score (SD)
Before TransplantAfter TransplantP-value t-Test
General QoL8,57(2,01)17,65(1,78)< 0,001*
Physical domain9,94(2,10)17,41(1,78)< 0,001*
Phychological domain12,71(1,90)17,70(1,66)< 0,001*
Social Relation domain12,70(2,95)17,27(1,83)< 0,001*
Environmental domain11,98(2,14)14,39(2,24)< 0,001*
Tableau 2 : Qualité de vie avant et après la transplantation rénale [10].

Plus de liberté alimentaire : manger sain et équilibré : Les personnes transplantées n’ont pas de régime particulier à suivre, ce qui est généralement perçu comme très positif en termes de qualité de vie. En dehors des premières semaines qui suivent la greffe, où un régime (provisoire) pauvre, voire sans sel, est préconisé à cause des corticoïdes à fortes doses, le régime alimentaire après la greffe rénale est beaucoup moins strict par rapport à ce qu’ont vécu les patients en insuffisance rénale ou en dialyse.

Néanmoins, le principe universel selon lequel il convient de manger de façon saine et équilibrée pour préserver sa santé et éviter de prendre du poids vaut pour elles plus que pour quiconque. Il est important aussi de consommer davantage de fruits, de légumes et de poisson et de réduire sa consommation de viande et de sucre.

Il y a lieu également d’éviter les pamplemousse, dont l’acidité diminue l’action de la ciclosporine (immuno-suppresseur), et boire beaucoup d’eau est également important. Par ailleurs, les personnes au système immunitaire affaibli, dont le greffé rénal, doivent de manière générale, veiller attentivement au respect des règles d’hygiène alimentaire.

La réhabilitation socioprofessionnelle :

La transplantation rénale permet aux patients une réintégration sociale et professionnelle ce qui contribue positivement à leur identité et à leur qualité de vie.

La reprise de scolarité pour les enfants qui ont bénéficié d’une transplantation rénale est un des plus beaux avantages, après tout ce temps passé à l’hôpital ou avec de longues périodes d’hospitalisation durant l’année scolaire, les enfants qui ont perdu le fil de leur scolarité peuvent, une fois greffés, retourner à l’école comme les autres enfants de leur âge, se faire des amis et suivre des cours normalement.

De même pour les adultes, ils peuvent reprendre leur activité professionnelle suivant leur état de santé et la nature de leur métier. La majorité des transplantés décident de reprendre leur travail, souvent par désir d’être « comme les autres ».

Les résultats de l’enquête QuaviRein (2015) montrent un impact très important de la maladie rénale sur l’insertion sociale et professionnelle, très différent selon le traitement, greffe ou dialyse : si plus de 80% de la population générale entre 25 et 65 ans possède un emploi, le taux d’activité s’écroule pour les patients au stade de suppléance. Seuls 17,4% des patients dialysés qui n’ont pas, ou pas encore eu accès à la greffe ont un emploi ; 51% des patients qui ont été greffés après une période de dialyse sont en activité ; 58% des rares patients qui ont pu être greffés sans passer par la dialyse ont un travail [13]. La fréquence du retour au travail après la greffe rénale est très variable dans les études et selon les pays (20 à 80%) [13].

Ainsi, les facteurs prédictifs d’une réinsertion professionnelle après greffe sont : l’existence d’un emploi avant la greffe, un niveau d’éducation élevé et la nature du travail, par exemple, une secrétaire pourra certainement réintégrer son environnement professionnel plus facilement qu’un ouvrier de chantier devant effectuer des travaux lourds, pour cela une greffe rénale peut aussi être l’occasion d’envisager une reconversion professionnelle. Cependant, il est conseillé d’attendre six mois avant la reprise d’une activité professionnelle, le temps que le processus de cicatrisation soit achevé.

Pour le gouvernement, cela se traduit non seulement par des recettes fiscales supplémentaires, mais aussi par des prestations en moins à verser à des gens qui étaient jusque-là inaptes au travail, en raison de leur maladie.

Repartir en voyage :

Un des principaux bénéfices de la greffe est de rendre la liberté de se déplacer et de voyager. Lorsque les consultations post-greffe sont assez espacées, les greffés peuvent s’accorder du temps pour se déplacer et voyager, mais il est conseillé d’attendre 6 mois à 1 an après l’opération. Cependant, les vacances doivent être minutieusement planifiées et préparées, les transplantés rénaux doivent éviter de séjourner dans des pays qui ne peuvent pas garantir des soins de qualité en cas d’urgence. Il est en outre vivement déconseillé de se rendre dans des pays où les risques de contracter des infections sont élevés, ou dans des contrées très chaudes et ensoleillées.
L’idéal est d’opter pour une région au climat doux et tempéré. Par ailleurs, un programme de vaccination adéquat avant chaque voyage est à prévoir.

Activité sportive :

La reprise de l’activité physique et sportive est aussi un avantage de la transplantation rénale, cette activité est souvent encouragée par les médecins à cause de ses avantages dont le premier est thérapeutique : réhabituer le corps à l’effort, le second est psychologique « réconcilier la personne greffée avec son corps », en plus du bien-être que la pratique du sport offre au patient.

Cependant, cette reprise de l’activité physique doit se faire progressivement pour que la personne greffée apprenne à suivre son propre rythme et qu’elle comprenne les « signes » de son corps.

Les sports bénéfiques sont plutôt : la natation, le cyclisme, la marche, le golf, la course. Cependant, du fait de la localisation du rein, les sports pouvant entraîner des chocs et des traumatismes sur le greffon restent fortement déconseillés, c’est le cas des sports d’équipe, tels que le rugby ou le football et les sports de contact tels que le karaté et le judo.

La vie sexuelle et le désir d’enfants :

La transplantation rénale permet généralement une amélioration de la sexualité chez l’homme comme chez la femme.

Chez l’homme : La greffe rénale semble améliorer les paramètres spermatiques, les paramètres hormonaux et la vie sexuelle de ces patients. Les taux de FSH, LH et prolactine s’améliorent après la transplantation, les taux de testostérone s’élèvent mais restent cependant diminués par rapport à la population témoin [16].

Les paramètres spermatiques s’améliorent et une normalisation peut être observée à partir de 2 ans après la greffe.

Chez les femmes ayant bénéficié d’une greffe rénale, la restauration d’un cycle ovulatoire peut être observée dès 2 mois post greffe [18], mais un délai moyen de 7 mois est plutôt constaté [17,19]. Cependant, elles doivent éviter d’utiliser un stérilet ou des diaphragmes en raison des risques d’infections liés à ce type de contraception. Il arrive aussi fréquemment que la pilule soit à l’origine d’interactions avec les immunosuppresseurs, ce moyen de contraception devrait dès lors être évité lui aussi.

L’un des plus beaux avantages est celui de pouvoir avoir des enfants. Cela n’est pas sans risques, certes, mais c’est à nouveau possible. Une grossesse chez une femme transplantée rénale peut être menée à bien sous réserve d’une transplantation datant d’au moins un an, moment à partir duquel les doses d’immunosuppresseurs peuvent généralement être réduites et sous réserve aussi d’absence de facteurs de risque (hypertension artérielle mal contrôlée, altération de la fonction rénale du greffon).

À ce jour, des milliers de grossesses ont été enregistrées chez des femmes ayant bénéficié d’une transplantation rénale ; ainsi de nombreux enfants en bonne santé sont nés d’un père ou d’une mère greffée rénale. Un certain nombre de précautions, telle l’adaptation de l’immuno-suppression pour éviter tout risque de tératogénicité chez le fœtus, sont cependant nécessaires dans ce cas et tout désir de paternité ou de maternité doit être discuté avec l’équipe de transplantation.

Aspects socio-économiques :

Les études économiques ont démontré que le système de santé publique épargnerait des coûts annuels de 53.000 $ par patient, et ce, pour la durée de vie du greffon.

En effet, la dialyse coûte au réseau de la santé environ 60.000 $ par année par patient. Ce montant excède largement le coût de la transplantation rénale, qui est d’environ 23.000 $. Après la greffe, la seule dépense pour le réseau de la santé se résume aux 6.000 $ requis chaque année pour les médicaments antirejet.

Ainsi, pour chaque personne souffrant d’IRT qui reçoit un rein, le système de santé ferait des économies de 250.000 $ sur une période de 5 ans.

En France par exemple, le coût moyen mensuel par modalité de traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale a ainsi été évalué (figure 3) [4].Le coût moyen variait de 1.128 € par mois pour un receveur de transplant à 7.253 € par mois pour un patient hémodialysé en centre [4].

Figure 3 : Coût moyen mensuel par modalité de traitement de l’insuffisance
rénale chronique terminale en France (haute autorité de santé 2014) [4]

De plus, le coût moyen d’une ITR est naturellement maximal le premier mois avant de diminuer significativement les mois suivants (figure 4) [4].

Une bonne politique de prise en charge des insuffisants rénaux ferait des économies substantielles à l’État.
En Algérie (année 2016) : Près de 23.900 patients en insuffisance rénale terminale sont traités par épuration rénale et greffe rénale, dont 91 % par hémodialyse, 3 % par dialyse péritonéale et seulement 6 % par greffe rénale. Le coût annuel par patient en hémodialyse est évalué autour de 980.000 DA ; un million d’euros (110 millions de dinars algériens) ; permet de prendre en charge pour toute une année, 40 patients en hémodialyse, 120 patients en dialyse péritonéale (DP) et 240 patients en transplantation rénale. Le traitement par hémodialyse coûte ainsi 3 fois plus cher que la dialyse péritonéale et il est 5 fois plus cher que la greffe rénale.

Dans un contexte où les ressources financières du système de santé suffisent à peine à rendre l’ensemble des services requis par la population, la

transplantation rénale offre une réduction appréciable des dépenses dont on ne saurait se passer.

De ce fait, le gouvernement aurait tout à gagner en favorisant, par tous les moyens à sa disposition, la greffe rénale, cette orientation ne saurait se concrétiser en l’absence d’un cadre réglementaire très strict et sans une attention constante et soutenue ; relativement aux questions éthiques que soulève la pratique de la transplantation d’organes.

Figure 4 : Evolution du coût moyen de la première année de transplantation
rénale en France (Haute Autorité de Santé, 2014) [4].

Transplantation rénale à partir d’un donneur vivant :

La transplantation rénale peut se faire avec un donneur cadavérique ou un donneur vivant, cette dernière offre plusieurs avantages comparée à la greffe avec un donneur cadavérique. Il s’agit de la seule façon d’accéder plus rapidement à la transplantation tout en étant sécuritaire pour la personne qui donne ainsi que pour celle qui reçoit la transplantation. Lorsqu’une transplantation rénale est effectuée à partir d’un donneur vivant, les conditions optimales sont réunies, ainsi les taux de succès sont supérieurs à ceux obtenus avec un rein provenant d’un donneur décédé : meilleure fonction du rein greffé, moins de complications après la transplantation, moins d’épisodes de rejet, durée moyenne de fonctionnement du rein transplanté nettement supérieure (18 à 20 ans en moyenne alors qu’elle est d’environ 12 ans lors que le rein provient d’un donneur décédé).

L’accès plus rapide à la greffe, lorsqu’un donneur vivant est disponible, est avantageux non seulement parce qu’on peut ainsi réduire la période de temps en dialyse, mais surtout parce que la durée totale de dialyse a une influence marquée pour la personne qui reçoit

la greffe: lorsque la durée totale de temps en dialyse est réduite à moins de six mois, on observe des taux de rejet qui sont moindres, une « durée de vie » du rein transplanté plus longue, moins de complications cardio-vasculaires dans les années qui suivent la transplantation et ainsi une espérance de vie plus longue pour la personne qui reçoit la transplantation (figure 5) [9].

La greffe à partir de donneur vivant est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale « terminale », lorsqu’elle est possible. Elle ne présente que des avantages pour le receveur, elle permet de maitriser le délai d’accès à la transplantation, elle peut être organisée et réalisée avant que le receveur ait dû débuter la dialyse si le donneur s’est manifesté tôt (transplantation dite « préemptive »). Dans tous les cas, l’intervention d’un donneur vivant permet de programmer la greffe en tenant compte des contraintes et disponibilités de toutes les personnes concernées (donneur, receveur, équipe de greffe), contrairement aux transplantations à partir de donneurs décédés qui ne peuvent être réalisées qu’en urgence.

Par ailleurs, les conditions du prélèvement sont très bonnes et le délai entre le prélèvement et la greffe est réduit au maximum, ce qui favorise la récupération rapide d’une fonction rénale de bonne qualité. Enfin, si le donneur est un frère ou une sœur totalement compatible, ce qui arrive une fois sur quatre au sein d’une fratrie, le besoin en traitement immunosuppresseur est plus faible et les résultats à long terme meilleurs. Aujourd’hui, environ 3/4 des greffons prélevés chez des donneurs vivants sont encore fonctionnels au bout de 10 ans.

Figure 5 : L’espérance de vie dans la transplantation à partir d’un
donneur vivant et d’un donneur cadavérique [9]

Le bénéfice d’une greffe préemptive

Il faut faire la distinction entre la transplantation après dialyse et la transplantation préemptive, cette dernière étant le mode de traitement initial de l’IRT, c’est-à-dire avant même que le patient n’entreprenne des séances d’hémodialyse. La transplantation préemptive est encore plus avantageuse pour le patient parce qu’en lui évitant la dialyse, elle lui permet de conserver une meilleure santé, et ce, pour plus longtemps.

Les greffes rénales préemptives sont souvent faites à partir de donneur vivant. La survie du greffon de patients ayant pu bénéficier d’une greffe préemptive est significativement meilleure que celle des greffes réalisées après une période de dialyse [8].

Dix ans après la greffe, la survie des greffons prélevés sur donneurs vivants est de 77,8 % contre 61,9 % pour les greffons à partir de donneurs décédés [7]. En plus, la durée de la dialyse impacte négativement la survie du greffon (figure 6) [12], le paramètre absence ou durée de la dialyse avant la greffe est souvent cité parmi les facteurs déterminant la survie du greffon [2], ce paramètre a été spécifiquement étudié chez des receveurs d’une transplantation à partir d’un donneur vivant (Mange et coll., 2001) pour lesquels le risque de perte du greffon, dans le cas de la transplantation préemptive à partir d’un donneur vivant, est réduit de 52 % dans la première année post greffe, puis de 82 à 86 % dans les années suivantes. De plus, les études ont montré que le risque de rejet aigu augmenterait de façon linéaire avec la durée de la dialyse.

Figure 6 : La survie du greffon en fonction de la durée de dialyse [12].

Conclusion :

La prévalence de l’insuffisance rénale chronique reste malgré les efforts entrepris pour la prévenir en constante augmentation, en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, de l’incidence du diabète et du contrôle des facteurs de risque de mortalité cardiovasculaire. Le traitement de choix, recommandé, est la transplantation rénale dont les résultats sont toujours plus satisfaisants et qui, comparée à la dialyse, augmente l’espérance de vie, améliore la qualité de vie et à un coût moindre pour l’économie de la santé. La pénurie d’organe représente actuellement le principal problème, en effet, la disponibilité d’organe ne couvre même pas le tiers de la demande globale. Il est nécessaire de trouver une solution à cette pénurie, cela peut passer par le développement de la transplantation rénale à partir du donneur cadavérique (des prélèvements à cœur arrêté et après mort encéphalique) mais surtout par la promotion des transplantations à donneur vivant qui donnent à ce jour les meilleurs résultats.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts

Références :

  1. EPIGREN : une cohorte pharmaco-clinique en transplantation rénale – Objectifs, méthodes, caractéristiques des patients greffés rénaux et de leur qualité de vie Dorothée Fruit 2014
  2. La transplantation rénale préemptive est associée à une meilleure survie des greffons et des patients: données du registre CRISTAL.M. Reydit : 2015
  3. Quality of life assessment in renal transplant: Review and future directions. Butt Z, Clin Transplant 2008: 22: 292–303.
  4. Insuffisance rénale chronique et transplantation rénale : R. Thuret. 2016
  5. Lessan-Pezeshki M, Ghazizadeh S. Sexual and reproductive function in end stage renal disease and effect of kidney transplantation. Asian J Androl 2008;10(3):441–6.
  6. M Tonelli, N Wiebe, G Knoll, A Bello, S Browne, D Jadhav, S Klarenbach, and J Gill. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. American Journal of Transplantation, 11(10) :2093–2109, 2011.
  7. Réseau épidemiologie et information en Néphrologie. Rapport annuel Rein 2014. Agence de biomédecine du ministère de la santé de France
  8. Mange KC, Joffe MM, Feldmen HI. Effects of the use or nonuse of long-term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donors. N Engl J Med 2001;344;726-31
  9. Adjusting life after kidney transplant. Rupi Sodhi. Americain kid- ney Fund 2016
  10. Changes in quality of life after kidney transplantation and related factors: Act a paul Enferm 2014 ;27(3) :287.92
  11. Xu L-G, Xu H-M, Zhu X-F, Jin L-M, Xu B, Wu Y, et al. Examination of the semen quality of patients with uremia and renal transplant recipients in comparison with a control group. Andrologia 2009;41(4):235–40
  12. Sinha R, Marks SD, Comparison of parameters of chronic kidney disease following pediatric preemptive versus non-preemptive renal transplantation. Pediatric transplant 2010;14:585-588
  13. Les états généraux du rein : 2 ans après. Société francophone de Néphrologie : 2015
  14. Bouaoun L, Villar E, Ecochard R, Couchoud C. Excess risk of death increases with time from first dialysis for patients on the waiting list: implications for renal allograft allocation policy. Néphron Clin Pract. 2013;124(1-2):99-105.
  15. Vivre avec la dialyse ou la greffe rénal -Enquête Quavi-REIN, 2011. BEH 37-38 :2014
  16. Tauchmanova L, Carrano R, Sabbatini M, De Rosa M, Orio F, Palomba S, et al. Hypothalamic-pituitary-gonadal axis function after successful kidney transplantation in men and women. Hum Reprod Oxf Engl 2004;19(4):867–73.
  17. Douglas NC, Shah M, Shah M, Sauer MV. Fertility and reproduc- tive disorders in female solid organ transplant recipients. Semin Perinatol 2007;31(6):332–8
  18. Pietrzak B, Wielgos M, Kaminski P, Jabiry-Zieniewicz Z, Bobrows-ka K. Menstrual cycle and sex hormone profile in kidney-transplanted women. Neuro Endocrinol Lett 2006;27(1–2):198–202.
  19. Kim J-H, Chun C-J, Kang C-M, Kwak J-Y. Kidney transplantation and menstrual changes. Transplant Proc 1998;30(7):3057-9.

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Immunosuppresseurs en transplantation rénale : Les points essentiels

L. KARA-HADJ SAFI, R. GRARI, M. BENMANSOUR, Service de Néphrologie, CHU Djilali Damerdji, Tlemcen

Résumé : Le succès d’une transplantation rénale nécessite une immunosuppression efficace chez le receveur afin d’éviter une réaction immunitaire dirigée contre le greffon. Les enjeux actuels du traitement immunosuppresseur, induction de tolérance mise à part, sont multiples. Ils visent une immunosuppression forte initiale, efficace pour la prévention des rejets aigus, relayée par une immunosuppression de maintenance, dont les bénéfices et inconvénients doivent être mesurés. Le traitement de maintenance doit être efficace pour contenir la partie immunologique de la dysfonction chronique du greffon, mais aussi bien tolérée pour en améliorer l’observance. Les régimes immunosuppresseurs actuels tentent de combiner les nombreuses molécules disponibles pour atteindre ces objectifs ambitieux et parfois contradictoires. Les immunosuppresseurs peuvent présenter des effets indésirables, parfois potentiellement graves (troubles hématologiques, infections, cancer, mais aussi néphrotoxicité, hépatotoxicité et/ou neurotoxicité selon les molécules considérées). Ces effets indésirables nécessitent une surveillance clinico-biologique des patients greffés et un suivi thérapeutique pharmacologique régulier.

Mots-clés : Transplantation rénale, médicaments immunosuppresseurs, stratégie immunosuppressive.

Abstract : The success of a kidney transplant requires effective immunosuppression in the recipient to avoid an immune response against the graft. Current immunosuppressive treatment challenges, apart from tolerance induction, are multiple. They aim at an initial strong immunosuppression, effective for acute rejections prevention, followed by maintenance immunosuppression, which benefits and disadvantages must be measured. Maintenance treatment must be effective in containing the immunological part of chronic graft dysfunction, but also well tolerated to improve compliance. Current immunosuppressive regimens attempt to combine the many molecules available to achieve these ambitious and sometimes contradictory goals. Immunosuppressive drugs can have adverse reactions, sometimes potentially serious (hematological disorders, infections, cancer, but also nephrotoxicity, hepatotoxicity and/or neurotoxicity depending on the molecules under consideration) These adverse reactions require clinical-biological monitoring of transplant patients and regular pharmacological therapeutic follow-up.

Key-words : Kidney transplantation, immunosuppressive drugs, immunosuppressive strategy.

Introduction :

Les progrès considérables réalisés en transplantation rénale au cours des 20 dernières années sont dus à l’effet combiné d’une diminution très significative de l’incidence des rejets aigus, témoin de l’efficacité de l’immunosuppression et d’une meilleure prévention des complications infectieuses [1,2]. Mais si les effets bénéfiques à court terme de l’immunosuppression sont évidents, les imperfections à plus long terme le sont aussi : peu de progrès sur l’évolution de la dysfonction chronique du greffon ; incidence élevée des cancers et des complications cardiovasculaires [3].
Les deux contraintes majeures en transplantation rénale sont d’une part, éviter les épisodes de rejet aigu du greffon ; d’autre part, limiter aux mieux les nombreux effets secondaires des drogues immunosuppressives (tableau 4). Le traitement immunosuppresseur doit être efficace, et donc puissant, à la période initiale afin de prévenir les rejets. À plus long terme, il est important de définir pour chaque patient une immunosuppression de maintenance, dont le rapport bénéfice/risque est le meilleur possible.

Principaux médicaments immunosuppresseurs :

Selon leur mécanisme d’action, les immunosuppresseurs peuvent être classés en six groupes, en plus des corticostéroïdes : les inhibiteurs des bases puriques, les antical-cineurines, les sérums antilymphocytaires, les anticorps monoclonaux anti-CD25 et anti-CD80/CD86, les anti-mTOR et les bloqueurs sélectifs de la costimulation.

ClassesMédicaments
  Inhibiteurs des bases puriquesAzathioprine (vo)Acide mycophénolique (prodrogue Mycophénolate mofétil) (vo, inj)
  AnticalcineurinesCiclosporine (vo, inj)Tacrolimus (vo, inj, percutanée)
  Anticorps polyclonauxSérum anti-lymphocytaire de cheval ou de lapin (inj)
Anti-IL2R ou Anti-CD25Basiliximab (inj) Daclizumab
Anti-mTORSirolimus (vo)Évérolimus (vo)
Anti-CD80/Anti CD86Bélatacept (inj)
Tableau 1 : Principaux médicaments immunosuppresseurs

Mécanismes d’action des immunosuppresseurs :

Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action (tableau 2). Dans de rares cas, des immunosuppresseurs ciblant le lymphocyte B y sont associés (Rituximab).

1-Corticostéroïdes
2-Anticalcineurines Niveau 1		Bloquent la synthèse de l’IL-2 : Empêcher l’activation des lymphocytes en bloquant la transcription des cytokines
1-Anticorps anti-récepteur de l’IL2 ou anti-CD25   Niveau 2
2-Inhibiteurs de mTOR		Bloquent l’action de l’IL-2 : Empêcher les cytokines d’agir sur d’autres lymphocytes en amont de leur récepteur (Ac antirécepteurs de l’IL-2) ou en aval (inhibition de la voie mTOR)
1-Agents déplétifs : anticorps polyclonaux antilymphocytaires Niveau 3   
2-Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire : inhibiteurs des bases puriques		Ciblent les lymphocytes : Réduire le nombre de lymphocytes circulants
Tableau 2 : Mécanismes d’action des immunosuppresseurs [4]

L’activation des lymphocytes T est indispensable à la réaction de rejet. On distingue 3 signaux d’activation:

  • Le premier signal est issu de la reconnaissance du peptide antigénique par le récepteur T (TCR) du lymphocyte qui entraine une cascade d’activation enzymatique, dont l’activation d’une phosphatase (la calcineurine) et les facteurs de transcription pro-inflammatoires qui induisent l’expression de gènes dont celui de l’interleukine
  • Les anticalcineurines bloquent ce premier signal.
  • Le second signal est délivré par l’engagement des molécules de cosignal (CD28, CD40L) sur le lymphocyte. Ce cosignal renforce le signal transmis par le TCR qui transactive les gènes IL-2 et IL-2R. Son absence ne permet pas au lymphocyte de s’activer totalement et celui-ci devient anergique. Le Bélatacept inhibe ce signal de costimulation.
  • Le troisième signal qui naît de la fixation de l’interleukine (IL) 2 sur son récepteur de haute affinité conduit à la prolifération cellulaire, à la production de cytokines et de chémokines. Ce signal est bloqué par les anticorps anti-récepteur de l’IL-2 et les inhibiteurs de mTor.
  • La prolifération cellulaire, parfois assimilée à un quatrième signal, requiert la synthèse de nucléotides purines et pyrimidines respectivement dépendantes des enzymes inosine monophosphatase déshydrogénase (IMPDH), et dihydroorotate déshydrogénase (DHODH). Elle peut être inhibée par les inhibiteurs des bases puriques.

Figure 1 : Mécanismes d’action des immunosuppresseurs [5]

Caractéristiques pharmacocinétiques des immunosuppresseurs :

Certaines propriétés pharmacocinétiques des immuno suppresseurs doivent être connues afin d’améliorer leur maniement en pratique clinique.

Biodisponibilité per os (%)MétabolismeDemi-vie
Azathioprine50– Hépatique0,1-0,47 h
Mycophénolate mofétil941er passage hépatique=> MPAHépatique et rénal11-18 h
Ciclosporine30– Hépatique (CYP3A4) et intestinal8,4 h
Tacrolimus25– Hépatique (CYP3A4-5) et intestinal12 h
Sirolimus14– Hépatique (CYP3A4) et intestinal57 h
EvérolimusND– Hépatique (CYP3A4)21-35 h
BélataceptForme injectablePas de métabolisme8 à 9 jours
Tableau 3 : Caractéristiques pharmacocinétiques des principaux immunosuppresseurs [5]

Effets indésirables des immunosuppresseurs à court et à long terme :

Le patient transplanté rénal est un patient à haut risque d’iatrogénie médicamenteuse. En effet, les patients transplantés rénaux sont le plus souvent polypathologiques et polymédiqués, ce qui les expose à une prise en charge thérapeutique complexe.

Les thérapies immunosuppressives sont à l’origine de nombreuses problématiques du fait :

  • De leurs effets indésirables cliniquement et/ou biologiquement significatifs à court et à long terme,
  • Des nombreuses interactions médicamenteuses qu’ils génèrent,
  • De leur marge thérapeutique étroite,
  • Des risques liés à la mauvaise adhésion à ces médicaments.

Certains effets indésirables sont une conséquence directe de l’immunosuppression induite et concernent donc ainsi tous les médicaments immunosuppresseurs.

Immunosuppresseurs et risque de cancer : L’incidence des cancers est significativement augmentée chez les transplantés rénaux par rapport aux dialysés et à la population générale [6]. Cette augmentation concerne la majorité des cancers mais elle est particulièrement importante pour certaines tumeurs comme les lymphomes, les cancers cutanés et la maladie de Kaposi. À côté des facteurs de risque conventionnels (âge, tabac, environnement), des facteurs spécifiques expliquent l’augmentation des complications néoplasiques chez les transplantés :

Oncogenèse virale : Sous l’effet des corticoïdes et des immunosuppresseurs, les virus oncogènes (EBV, VHB, VHC, HHV-8, HTLV et HPV) prolifèrent de façon non contrôlée.

L’immunosuppression inhibe les mécanismes naturels de surveillance tumorale. Il est admis que c’est surtout le cumul de l’immunosuppression, et non le type d’immunosuppresseur, qui est responsable des cancers des transplantés ; la minimisation du traitement immunosuppresseur est donc la principale mesure préventive.

Immunosuppresseurs et infections opportunistes :

L’infection est une cause majeure de morbi-mortalité des patients transplantés [6]. Le risque infectieux est directement lié à la dose cumulée d’immunosuppression et aux facteurs environnementaux nosocomiaux. Tout tableau infectieux chez un transplanté doit être expertisé rapidement, un diagnostic étiologique et un traitement adapté doivent être portés sans retard.

Immunosuppresseurs et néphrotoxicité : Le principal effet indésirable des anticalcineurines est la néphrotoxicité. Cette toxicité est dose-dépendante et peut conduire à deux types d’insuffisance rénale [7]:

  • Aiguë et réversible après réduction de la dose ou l’arrêt du traitement ;

Chronique et irréversible avec fibrose interstitielle. Ces effets indésirables dose-dépendants nécessitent donc un suivi clinique et biologique afin d’adapter la posologie du médicament pour garder une efficacité et une tolérance acceptables.

CorticoïdeCiclosporineTacrolimusAcide mycophénoliqueInhibiteurs de mTORBélatacept
HTA++++–––
Diabète+++++–+–
Dyslipidémie++++–++–
Diarrhées––+++±–
Néphrotoxicité–+++–––
Toxicité hématologique  –  –  –Neutropénie AnémieAnémie, Thrombopé- nie  +
Tremblement–+++–––
Tableau 4 : Principaux effets secondaires des immunosuppresseurs utilisés en traitement d’entretien [8]

Surveillance des effets indésirables :

Une surveillance de l’apparition des signes d’infection ou évocateurs de cancer chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur ne doit pas être omise.

MédicamentsSurveillance
AzathioprineNFS, numération plaquettaireBilan hépatique
Mycophénolate mofétilNFS, numération plaquettaireSurveillance clinique digestiveSTP conseillé
Ciclosporine TacrolimusSTPBilan rénalBilan hépatiqueSurveillance cardiovasculaireSurveillance neurologique
Sirolimus EvérolimusNumération plaquettaireBilan lipidiqueSTPBilan rénal (si association à la ciclosporine)
Tableau 5 : Surveillance des effets indésirables des immunosuppresseurs

Immunosuppresseurs et interactions médicamenteuses :

a.  Immunosuppresseurs et vaccination :

L’état d’immunosuppression peut diminuer l’efficacité des vaccins ou exposer à un risque d’infection et de rejet s’il s’agit de vaccins vivants. Ainsi, les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune, la varielle, la tuberculose et le vaccin oral contre la poliomyélite sont contre-indiqués chez le patient transplanté rénal [9].

b.  Immunosuppresseurs et interactions médicamenteuses :

De nombreuses interactions pharmacologiques existent avec les inhibiteurs de la calcineurine, les inhibiteurs de mTOR. Les principales sont résumées dans le tableau 6. Il ne faut jamais prescrire de médicaments sans connaitre leurs éventuelles interférences avec les immunosuppresseurs (inhibiteurs et inducteurs du cytochrome P450).

Inhibiteurs enzymatiques conduisant à une augmentation des concentrations sanguines des substrats des CYP3A 4Inducteurs enzymatiques conduisant à une diminution des concentrations sanguines des substrats des CYP3A 4
Antibiotiques : macrolidesBarbituriques
Antifongiques : Kétoconazole, VoriconazoleAntituberculeux : rifampicine, isoniazide
Inhibiteurs calciques : nicardipine, diltiazem, Vérapamil   Anticonvulsivants : carbamazépine phénytoïne
Antirétroviraux : ritonavirMillepertuis
Jus de pamplemousse
Tableau 6 : Principales interactions médicamenteuses affectant le métabolisme par les cytochromes P450 3A4 [8].

c. Monitoring thérapeutique des médicaments immunosuppresseurs :

Le suivi pharmacologique des immunosuppresseurs permet d’éviter un risque de sous et/ou de surdosage thérapeutique. Les recommandations de l’HAS de novembre 2007 portant sur le suivi ambulatoire du patient transplanté rénal [10], précisent la fréquence de suivi des immunosuppresseurs à index thérapeutique étroit (ci-closporine, tacrolimus, Sirolimus et Evérolimus) :

  • Une fois toutes les deux semaines jusqu’à 6 mois en post-greffe ;
  • Puis une fois par mois entre le 7ème  et le 12ème  mois en post-greffe ;
  • Et enfin au-delà d’un an de greffe, le dosage se fera tous les 1 à 4 mois et si besoin.

Pour les autres immunosuppresseurs, les dosages pharmacologiques seront réalisés en cas de nécessité d’adaptation posologique (patient insuffisant rénal ou insuffisant hépatique) ou de risque d’interactions médicamenteuses. La méthode de dosage la plus courante est la mesure de la concentration résiduelle (C0), c’est- à-dire celle obtenue juste avant l’administration de la dose suivante, pour laquelle des recommandations de concentrations cibles ont été établies. Afin que ce dosage soit interprétable, il est donc nécessaire d’expliquer au patient que son médicament doit être pris exactement 12 heures avant le dosage pharmacologique [11].

Le monitoring thérapeutique du mycophénolate mofétil repose sur la mesure du métabolite actif, l’acide mycophénolique (MPA). L’aire sous la courbe (AUC) serait un meilleur indicateur de l’efficacité du traitement que le C0, en raison d’une plus faible variation intra et inter-patient [11].

Adhésion au traitement du patient transplanté rénal :

Le taux de mauvaise adhésion thérapeutique aux médi- caments immunosuppresseurs en transplantation rénale varie entre 16 et 55 % [12]. La mauvaise adhésion chez les patients transplantés rénaux peut avoir des conséquences graves. Elle peut aboutir à des rejets, à la perte du greffon ou parfois au décès du patient [13].

La gravité de la situation dépend entre autres du degré de la non-adhésion (retard de prise, oubli de prise, nombre de prises oubliées…), de sa fréquence et de son caractère momentané ou prolongé. L’adhésion médicamenteuse peut être améliorée par des programmes d’éducation thérapeutique (ETP).

Stratégies immunosuppressives :

Compte tenu de la multiplicité des traitements possibles et de leur association, il n’est pas possible de définir de règles absolues. Actuellement, les différentes molécules immunosuppressives disponibles rendent difficiles des propositions consensuelles de stratégies immunosuppressives. Les choix pourront se faire selon plusieurs critères :

  • il peut s’agir du risque immunologique, défini par le degré d’incompatibilité HLA, le degré d’immunisation anti HLA ;
  • il s’agit aussi, et de plus en plus, de la qualité du greffon. En cas de greffon non optimal, les traitements potentiellement néphrotoxiques devront être évités ou minimisés ;
  • il peut également s’agir des caractéristiques du receveur, de son ethnie, de son sexe, de son âge, de ses antécédents tumoraux, métaboliques, cardiovasculaires, du risque viral ou même de sa néphropathie initiale.

Il est possible de diviser le traitement en deux grandes périodes : la période initiale et le traitement de maintenance.

a. Traitement de la période initiale (traitement d’induction) :

Permet d’instaurer une immunosuppression forte au cours des premiers jours de la transplantation où le risque de rejet est le plus élevé. Il consiste à associer des traitements immunosuppresseurs à une induction biologique.

  • Induction biologique : les molécules utilisées sont les anticorps polyclonaux déplétants (globulines anti-lymphocyte ou anti-thymocytes chez les patients à haut risque immunologique, ou un anticorps monoclonal non déplétant (anti-RIL2).
  • Corticothérapie : le traitement par corticoïdes a représenté un des premiers traitements immunosuppresseurs. Cependant, en raison de leurs effets indésirables, il a été essayé un arrêt ou une absence complète des stéroïdes. Mais la majorité des méta-analyses montre dans ces cas des résultats discutables [14].
  • Inhibiteurs de la synthèse de bases puriques : Depuis le milieu des années 1990, le mycophénolate mofétil a supplanté très largement l’azathioprine. Il convient cependant de noter que l’utilisation du mycophénolate mofétil n’a pas montré d’amélioration de la survie des greffons ou des patients [15].
  • Inhibiteurs de la calcineurine : L’utilisation relative de la ciclosporine et du tacrolimus est affaire d’école. Une approche scientifique semble être de proposer la prise en compte des risques métaboliques (diabète, ou troubles lipidiques) et le risque immunologique [16].
  • Inhibiteur de mTOR : Malgré les attentes de ce traitement à la phase initiale, plusieurs études publiées montrent une augmentation des effets indésirables ou de l’incidence de rejet [17]. Il ne semble donc pas opportun de proposer ce traitement à la phase initiale.

b.  Traitement de maintenance :

L’objectif est de prévenir sur le long terme la survenue de rejet avec la plus faible iatrogénie possible. Privilégier la balance bénéfice/risque. La tendance est donc à la minimisation, soit des stéroïdes lorsqu’ils n’ont pas déjà été interrompus, soit des anticalcineurines. Il est également possible de remplacer un anticalcineurine par un inhibiteur de mTOR afin de profiter de l’absence de néphrotoxicité et des propriétés antitumorales de cette nouvelle classe [17]. En l’absence de consensus, nous proposons dans le Tableau 7 quelques exemples de protocole d’immunosuppression [18].

ProtocoleInductionMaintenance avant adaptationMaintenance après adaptationCommentaires
  Traitement c onventionnel  Anti -CD25 ATG AucunInhibiteur de la calcineurine Inhibiteur de l’IMPDH StéroïdesInhibiteur de la calcineurine Inhibiteur de l’IMPDH Stéroïdes si besoinPossible sur immunosuppression
Traitement conventionnel Inhibiteur de la Possible augmentation de l’incidence de rejet
Anti-CD25calcineurineInhibiteur de la calcineurine
sans stéroïdes Inhibiteur deInhibiteur de l’IMPDH
  l’IMPDH  
  Introduction secon- daire du Sirolimus  ATGInhibiteur de la calcineurine Inhibiteur de l’IMPDH StéroïdesArrêt de l’inhibiteur de la calcineurine Inhibiteur de mTOR Inhibiteur de l’IMPDH StéroïdesPossible augmentation de l’incidence de rejet
Tableau 7 : Proposition de protocoles [18].

Conclusion :

L’efficacité des associations de traitements immunosuppresseurs a entraîné une diminution de l’incidence du rejet aigu et donc une amélioration des succès de la transplantation à court terme. En revanche, le bénéfice à plus long terme est modeste. En effet, les mécanismes immunologiques qui aboutissent à la destruction chronique du greffon sont moins bien compris, la néphrotoxicité des anticalcineurines, dont l’importance est désormais bien évaluée à long terme, entraîne une perte significative de greffons. Enfin, d’autres effets secondaires des immunosuppresseurs limitent la survie des patients par le biais des complications cardiovasculaires, des infections et des cancers. Un des défis principaux de la communauté de transplantation sera donc d’acquérir les données permettant d’administrer à chaque receveur la dose et la combinaison appropriée de médicaments immunosuppresseurs, ou l’utilisation de nouvelles molécules.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  1. Alonso A, Oliver J. Causes of death and mortality risk factors. Nephrol Dial Transplant 2004;19(suppl3): iii8-iii10.
  2. Hariharan S, McBride MA, Cohen EP. Evolution of endpoints for renal transplant outcome. Am J Transplant 2003; 3: 933-41.
  3. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Engl J Med 2002; 346: 580-90.
  4. Bruno Moulin, Marie-Noëlle Peraldi, Transplantations d’organes, ECN Néphrologie,2ème édition, 2005, Chapitre 25, Item 127
  5. Collège national de pharmacologie médicale, Immunosuppresseurs, https://pharmacomedicale.org
  6. G. Mourad, C, Alméras, S. Delmas et al. Complications infectieuses et néoplasiques après Transplantation rénale. EMC Néphrologie. Paris: Elsevier Masson, 2013.
  7. G. Mourad, V. Garrigue, J. Bismuth et al. Suivi et complications non immunologiques de la transplantation rénale. EMC Néphrologie. 2013. 18-065-D-10
  8. Bruno Moulin, Marie-Noëlle Peraldi, Transplantations d’organes, ECN Néphrologie,7ème édition, Chapitre 26, Item197
  9. Hibberd P. Immunizations in solid organ transplant candidates and recipients. Up to date Literature review current through, septembre 2013.
  10. Haute autorité de santé. Recommandations professionnelles : suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation. Paris : HAS, novembre 2007
  11. Ansermot N. Dosage sanguin d’immunosuppresseurs : mise au point d’une méthode d’analyse par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse. Thèse de pharmacie. Genève, 2004.
  12. Wells H. Promoting adherence in renal transplant patients. Hospital Pharmacist 2004; 11: 69-71.
  13. Laederach-Hofmann K, Bunzel B. Noncompliance in organ transplant recipients: a literature review. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 412-24
  14. Ponticelli C. Steroid-sparing strategies. Transplant Proc 2005;37: 3597-9.
  15. Remuzzi G, Cravedi P, Costantini M, et al. Mycophenolate mofe-til versus azathioprine for prevention of chronic allograft dysfunction in renal transplantation: the MYSS follow-up randomized, controlled clinical trial. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1973-85
  16. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS, et al. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant re- cipients: meta-analysis and meta-regression ofrandomized trial data. BMJ 2005; 331:810.
  17. Diekmann F, Campistol JM. Conversion from calcineurin inhibitors to sirolimus in chronic allograft nephropathy: benefits and risks. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:562-8.
  18. Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation N. Engl J Med 2004; 351:2715-29.

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Préparation à la transplantation rénale : ce qu’il faut savoir.

D. KHEMRI, A. BENKARI, F. TAIBI, A. AZOUAOU, F. HADDOUM, Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation rénale, CHU Mustapha Bacha, Alger.

Résumé : La transplantation rénale est aujourd’hui le traitement de référence des patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Des études s’intéressant à ces patients indiquent que leur pronostic vital et fonctionnel est transformé par la réalisation d’une greffe rénale. De même que leur qualité de vie est considérablement améliorée par comparaison à la dialyse. Pour sa réalisation chez un receveur en attente de greffe, il est nécessaire de faire un bilan médical complet et de sélectionner un donneur volontaire en bonne santé compatible sur le plan immunologique aussi bien dans le groupe sanguin (ABO) que tissulaire (HLA). Le bilan rénal précis et complet réalisé chez le donneur vivant garantit le succès de la greffe et l’excellente qualité fonctionnelle du greffon. Un protocole immunosuppresseur comprenant un anti calcineurine (ciclosporine/tacrolimus), un antiprolifératif (mycophénolate mofétil) et des corticoïdes à faible dose pris régulièrement et à vie permettra de prévenir de façon efficace le rejet de l’allogreffe. Le suivi médical rigoureux et pharmacologique des immunosuppresseurs chez le receveur indiscutablement vulnérable au rejet et aux infections opportunistes garantira une meilleure survie du patient et du greffon. Le donneur de rein pour sa protection nécessite également un suivi médical immédiatement après le prélèvement de l’organe et régulièrement à distance de l’opération.

Mots-clés : Transplantation rénale, donneur de rein, compatibilité ABO et HLA, immunosuppresseurs, rejet d’allogreffe, infections opportunistes.

Abstract : Renal transplantation is now the standard treatment for patients with chronic renal failure. Studies on these patients indicate that CKD5 patient’s outcome is transformed by performing a kidney transplant. Quality of life is also significantly improved compared to dialyzed patient. To perform a Living donor transplantation, it is necessary to make a complete medical assessment and to select a healthy donor who is immunologically compatible in the blood group (ABO) as well as tissue (HLA). The precise and complete renal assessment performed in the living donor guarantees the success of the transplant and the functional quality of the graft. To prevent effectively graft rejection, an immunosuppressive protocol including an anti-calcineurin (ciclosporine/tacrolimus), an antiproliferative (Mycophenolate mofetil) and low corticosteroids are actually accepted as the gold standard association. Regular pharmacological monitoring of immunosuppressive drugs in receipt patients who are indisputably vulnerable to rejection and opportunistic infections will ensure better patient and graft survival. The donor patients also require medical follow-up, immediately after the removal of the organ and regularly away from the operation.

Key-words : Renal transplantation, kidney donor, ABO and HLA compatibility, immunosuppressors, allograft rejection, opportunistic infections.

Intérêt de la transplantation rénale :

La transplantation rénale est la greffe d’un nouveau rein à un patient qui présente une insuffisance rénale au stade terminal. Elle est possible, sans limite d’âge, au moyen du don de rein consenti par une personne décédée ou par une personne vivante qui, dans ce cas, donne l’un de ses deux reins fonctionnels (donneur vivant). On relèvera que la transplantation peut également être proposée à des patients avant le stade terminal (clairance de la créatinine < 20 ml/min), avec des résultats très satisfaisants.
Les protocoles organisant la pratique de la transplantation rénale n’ont eu de cesse d’évoluer pour tenir compte de la diversité des situations et des risques. Le choix de la solution est étroitement lié aux prérequis précédant l’acte opératoire. Ainsi, si la transplantation constitue une solution médicale optimale, autrement dit une solution en mesure d’apporter une réponse efficace à l’insuffisance rénale chronique, la question du recours systématique à cette voie se pose chaque fois compte tenu des interactions et parfois des risques encourus par le patient. À cet égard, il est établi que les maladies cardio-vasculaires, pulmonaires ou hépatiques sévères sont des facteurs compromettants. La présence d’un cancer est tout simplement rédhibitoire. Certaines pathologies doivent d’abord être recherchées puis, le cas échéant traitées et des incompatibilités doivent préalablement être décelées afin d’autoriser objectivement la transplantation rénale.

Préalables à la transplantation rénale : Dans le domaine de la transplantation rénale, les praticiens chargés du dossier ont systématiquement recours à une liste de vérifications. On ne soulignera jamais assez l’exhaustivité et l’importance accordées dans la prise de décision, dans la réalisation de la transplantation et enfin dans les suites thérapeutiques. Mais, quels en seraient les objectifs essentiels ?

a. Le bilan pré-greffe du receveur poursuit la connaissance de réponses aux questions ci-après :

  • La greffe est-elle réalisable et dans quel délai ?
  • Quels en sont les risques à court et moyen terme ?
  • Quel est le traitement immunosuppresseur le plus adapté ?

b. La vérification des antécédents médicaux du patient s’emploie à déceler toute anomalie médicale ou chirurgicale susceptible d’être un obstacle à la greffe rénale. Une malformation urologique ou une hépatite virale B ou C devra être préalablement traitée afin de prévenir toute éventuelle complication post-greffe.

c.  Les vérifications liées aux incompatibilités et aux risques de rejet :

  • La compatibilité immunologique donneur-receveur (groupes sanguins érythrocytaires) ;
  • La compatibilité tissulaire par typage du système HLA (Human Leukocytes Antigens) A, B, Dr.
  • Le Cross Match, test in vitro entre les lymphocytes du donneur et le sérum du receveur complétera le bilan immunologique. Celui-ci doit être négatif pour autoriser la greffe.

À noter que les incompatibilités immunologiques ne sont plus systématiquement des obstacles. Des traitements et des techniques, de désensibilisation peuvent aujourd’hui être administrés pour dépasser la contreindication et autoriser le succès de la transplantation.

Au bilan immunologique succédera un bilan préopératoire donneur-receveur incluant des examens cliniques, biologiques et radiologiques.

A. Chez le receveur :

a. Il conviendra de s’assurer :

  • Que l’état cardio- vasculaire du receveur est capable de supporter une chirurgie de greffe, il faut éliminer une insuffisance cardiaque globale et grave ou de lésions d’ischémie sévères.
  • Que l’appareil urinaire est capable de faire un bon drainage des urines, parfois il est nécessaire de faire une chirurgie réparatrice sur l’arbre urinaire avant la greffe.

Aux fins de prévenir les infections post-greffe, non négligeables compte tenu du risque de transmission de germes (virus, bactéries), par le greffon et la réactivation des pathologies virales et des infections à germes opportunistes chez le receveur, un bilan infectieux bactériologique, virologique et mycologique est effectué. Afin de prévenir les infections opportunistes, un traitement prophylactique est démarré de façon systématique immédiatement après la greffe.

Si le patient est atteint de cancer, que faire ? Au risque d’aggraver l’évolution de la maladie ou de perdre le greffon, il est nécessaire d’attendre la rémission complète et de respecter un délai d’au moins 3 ans voir 5 ans par catégorie de cancer avant de procéder à la transplantation de ces patients. En cas d’ATCD personnels ou familiaux de cancer, les recommandations de dépistage pour la population générale sont appliquées pour les patients dialysés candidats à une greffe.

B. Chez le donneur :

a. Qui peut donner un rein ? Selon l’article 05/85 de la loi sanitaire algérienne concernant la législation du don et prélèvement d’organes en vue de la transplantation, le donneur vivant peut être un membre de la famille du receveur. En l’occurrence, il pourrait s’agir d’un des ascendants (père ou mère), d’un descendant ou d’un collatéral (frère ou sœur) non mineur, volontaire et consentant, indemne de toute infection pouvant affecter le receveur (1).

Y a-t-il un âge limite pour donner ? La tendance est à l’âge « biologique», c’est à dire l’état de santé du donneur volontaire.

Seuls des examens approfondis pourront permettre aux équipes médicales de se prononcer.

c. Comment évalue-t-on le donneur ? L’évaluation du donneur est réalisée selon les recommandations du KDIGO 2016 (2). Le donneur devra subir une série d’examens médicaux, destinés à vérifier son bon état de santé. Il est indispensable d’évaluer de façon précise l’anatomie et la fonction de ses deux reins. S’il existe une petite différence entre les deux reins, celui jugé le meilleur n’est pas prélevé.

Afin d’éviter de transmettre une infection au receveur par le transfert de l’organe, il faut réaliser les tests de dépistage des maladies transmissibles (HVB, HVC, Herpes, toxoplasmose) chez le donneur.

Le bilan radiologique soit par échographie et/ou angio- scanner rénales, va permettre l’évaluation de la morphologie et la cartographie vasculaire des reins, et aider ainsi le chirurgien à faire le choix du rein à prélever.

Dans certains cas, le don ne sera pas possible, si le donneur potentiel a une anomalie rénale, une maladie évolutive, une contre-indication à l’anesthésie ou est atteint d’une infection qu’il risquerait de transmettre au receveur. Le face-à-face avantages/risques de la transplantation peut être de la sorte, obtenu avec le niveau de précision nécessaire.

C. Risques intrinsèques et succès de la transplantation rénale :

a. Pour le donneur :

Y a-t-il un risque de décès à l’occasion du prélèvement ? Ce risque est très faible, de l’ordre de 3,1 cas pour 10.000 cas au plan mondial selon l’étude la plus récente (2). À long terme, les risques pour le donneur de développer une insuffisance rénale, une hypertension artérielle ou une albuminurie sont équivalents à ceux de la population générale (3).

En fait donner un rein n’a pas d’impact sur l’espérance de vie. Une étude effectuée en Suède sur 430 donneurs vivants de reins montre même que leur espérance de vie est supérieure de 29 % à celle de la population générale (4).

Ce résultat peut vraisemblablement s’expliquer par la sélection exclusive de donneurs en excellente santé. Il montre cependant que le don d’un rein n’entraîne pas de risque de mortalité accru.

Influence sur l’espérance de vie du donneur : Le prélèvement de rein n’a pas d’influence défavorable sur l’espérance de vie. Statistiquement, les donneurs de rein vivent mieux et plus longtemps que les personnes qui n’ont pas fait de don de rein. La satisfaction des donneurs est également plus grande que celle de la population normale (5) (figure 1).

Quelle fonction rénale conserve-t-on après un don de rein ? Après le prélèvement, la fonction rénale diminue de moitié pour une courte période, en effet, le rein restant est en mesure de s’adapter à la nouvelle charge. À long terme, la fonction rénale est d’environ 70 % (par rapport à la fonction précédant le don) suffisante pour une vie normale (6).

Figure 1 : Survie des donneurs après le prélèvement.

b. Pour le receveur :

À nul doute, la qualité de la voie de la transplantation rénale est le plus souvent attestée par les résultats. La survie des patients après greffe rénale est considérée comme très bonne ; ainsi 95% des patients transplantés étaient vivants après 5 ans de suivi, celle des greffons est proche de 95 % à 1 an et atteint 80 % à 5 ans (7).

On notera également qu’elle permet une qualité et une espérance de vie sans équivalent pour le bénéficiaire par rapport au patient dialysé (8)(9) sans pour autant altérer la santé du donneur (figure 2).

Figure 2 : Espérance de vie des personnes greffées et dialysées (Rapport REIN ABM France 2016).

Il demeure que le risque majeur est incontestablement celui du rejet du greffon. La détermination du traitement immunosuppresseurs est à cet égard primordiale. Il devra être adapté au profil immunologique du receveur pour prévenir le rejet.
La mise en place thérapeutique dans l’immédiat est observée durant la première semaine qui suit la greffe par la prescription des anticorps anti-lymphocytes T (sérum anti lymphocytaire) associé aux corticoïdes à forte dose, à un antiprolifératif et un anti calcineurine. Le Gold standard (10) de l’immunosuppression intervient subséquemment, le plus souvent sous la forme d’une trithérapie donnée à vie :

  • Un antiprolifératif Mycopénolate mofétil (Cellcept)® ou Azathioprine (Imurel®) ;
  • Un inhibiteur de la calcineurine (Ciclosporine, Néoral®) ou Tacrolimus (Prograf®) ;
  • Et un corticoïde.

Conclusion :

La transplantation rénale dans l’insuffisance rénale chronique au stade avancé est considérée comme le traitement de choix et le plus bénéfique tant pour le patient que pour la société. Il s’agit d’un acte médical complexe car touchant un organe vital, les équipes médicales s’avisent d’évaluer le rapport risques/avantages avant chaque intervention.

La transplantation rénale reste un acte complexe et subordonné. Sa pratique est, à ce dernier égard, tributaire de l’état général du patient et de la qualité de ses fonctions notamment cardiovasculaire et hépatique. Sa réalisation oblige à préparer le receveur en attente et à sélectionner un donneur en bonne santé, volontaire, compatible sur le plan immunologique. Les suites naturelles qu’elle induit se résument à un suivi médical rigoureux et régulier aussi bien du receveur que du donneur de rein.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. Loi sanitaire : 85/05/1985, de la législation algérienne du don et prélèvement d’organes en vue de la transplantation
  2. Received 10 KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Living Kidney Donor Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation 2017; 101(Suppl 8S): S1–S109.
  3. Segev D, Muzaale A, Caffo B, Mehta S, Singer A, “Perioperative Mortality and Long-term Survival Following Live Kidney Donation”, American Medical Association, March 10, 2010-Vol 303, No 10
  4. Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D.,« Long-Term Consequences of Kidney Donation », N Engl J Med 2009;360:459-69
  5. Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M, Tyden G, Groth CG, « Kidney donors live longer », Nephrologie et Transplantation 11(2015) 521-524.
  6. Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL, « Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999-2001: Survey of United States transplant centers », American Journal of Transplantation, 2003, n° 3, p. 830-834
  7. Transplantation, Live longer after kidney donation, Kidney Int. 1997-43-1110
  8. Etude de la survie relative des patients transplantés rénaux master Santé Publique, « Spécialité biostatistique » ; université Victor Sega-len-Bordeaux 2, Structure d’accueil : ITERT-INSERM U643, Période de Stage : du 06/04/2010 au 28/08/2010 1997, n° 64, p. 976-978. (1)
  9. Survie des donneurs après le prélèvement, tirée de la revue Transplantation Kidney donors live longer, Nephrologie et Transplantation 11(2015) 521-524.
  10. Tirée du rapport de greffe en 2016 de l’établissement des greffes ABM, France.
  11. KDIGO 2009 : résumé des règles de pratique clinique pour le soin des receveurs de transplants rénaux.

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Dialyse pédiatrique

F.Y. BAGHDALI, I. FERRAHTA, M.A. BOUDALIA, F. HADDOUM, Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation rénale, CHU Mustapha Bacha, Alger

Résumé : L’insuffisance rénale terminale (IRT) à l’âge pédiatrique est rare en comparaison avec sa fréquence de survenue dans la population adulte avec une incidence variable d’un pays à l’autre, autour de 5 à 10 nouveaux cas par millions d’enfants par an. Les uropathies malformatives et les néphropathies glomérulaires en sont les principales étiologies. Au stade de dialyse, deux options sont à discuter : La dialyse péritonéale (DP) et l’hémodialyse intermittente (HDI) et l’enfant doit être integré dans un programme de dialyse-transplantation rénale. La prise en charge d’un enfant en dialyse se veut multidisciplinaire associant, outre la participation des parents, une collaboration étroite entre néphrologues, pédiatres, chirurgiens pédiatres mais aussi diététiciens et psychologues. La DP est possible à tout âge quelque soit le poids de l’enfant y compris chez les prématurés de très petit poids. Elle représente la technique d’épuration extrarénale de choix chez l’enfant en l’attente d’une transplantation rénale. Elle est contre indiquée en cas de chirurgie abdominale récente et de souffrance digestive sévère. L’hémodialyse intermittente n’est discutable qu’à partir d’un poids de 8kg et l’enfant devra benéficier d’une qualité d’eau optimale, du matériel le plus biocompatible, et d’un environnement psychosocial adapté. Toutes les études épidémiologiques montrent la supériorité de la transplantation rénale avec une morbi-mortalité inférieure soulignant un rôle délétère d’une période prolongée de dialyse. Ainsi, la transplantation rénale réalisable dés 10 kg , représente le traitement de choix de l’IRC permettant d’améliorer la qualité ainsi que l’espérance de vie de l’enfant.

Mots-clés : Dialyse, enfant, hémodilayse, dialyse péritonéale, transplantation rénale.

Abstract  :End stage chronic kidney failure is less frequentin children than adults.The incidenceis estimated from 5 to 10 new cases per million of children per  year.  Urinary-tract-malformations and glomerular nephropathy are the leading etiologies. When renal replacement therapy is necessary; peritoneal dialysis or haemodialysis can be proposed to children and they must be integrated in a dialysis transplantation programm. Collaborative evaluation and care is necessary between nephrologists,pediatrics, pediatric surgeon and dieteticians.The psychological and social management are crucial aspects of the therapeutic project. Peritoneal dialysis is the renal replacement therapy of choice possible in infants and youngchildren with low weight. Its contraindicated in cases of recent surgery. Haemodialysis can be performed over 8 kg with an optimal water treatment,biocompatible material and psychological managment. The prognosis is much better after  kidney  transplantation than dialysis.  Kidney transplant wich can be performed in children more than 10 kg is the best treatment of end stage renal failure in children. Its offer a better expectancy and quality of life.

Key-words : Dialysis, children, haemodialysis, péritoneal dialysis, renal transplantation.

Figure 1 : Enseignement de la dialyse chez l’enfant . F-Y. Baghdali ; I.Ferrahta ; M.A Boudalia ; F. Haddoum. Service Néphrologie, transplantation Plasmaphérèses. CHU Mustapha,Alger .
Figure 2 : Enfant épurée par hémodialyse intermittente F-Y. Baghdali ; I.Ferrahta ; M.A Boudalia ; F. Haddoum. Service Néphro- logie, transplantation Plasmaphérèses. CHU Mustapha,Alger .

Introduction-Généralités :

La prise en charge de l’insuffisance rénale terminale de l’enfant est toujours un défi car elle doit répondre à plusieurs besoins spécifiques (croissance, développement psychomoteur, psychoaffectif et insertion socio-culturelle). L’incidence de l’insuffisance rénale chronique (IRC) de l’enfant varie selon les pays et les définitions utilisées. Ses causes en sont bien répertoriées ; entre les uropathies malformatives, cause de loin la plus fréquente(50-60 %), les néphropathies héréditaires (10 à 20 %) et les néphropathies glomérulaires (5 à 15 %).

L’insuffisance rénale terminale à l’âge pédiatrique est rare en comparaison avec sa fréquence de survenue dans la population adulte et nécessite un traitement de suppléance. Ainsi, lorsque le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 15 ml/min, une épuration extra-rénale (EER) est réalisée par hémodialyse ou dialyse péritonéale dans l’attente d’une transplantation rénale qui réprésente le traitement de choix de l’IRC de l’enfant, porteur d’espoir d’une nouvelle vie.

Données épidémiologiques :

IRC et IRCT chez l’enfant dans le monde et principales étiologies :

Il existe peu de données complètes et prospectives sur l’incidence de l’IRC chez l’enfant.

Les études épidémiologiques disponibles évaluent l’incidence de la maladie rénale chronique (MRC) pédiatrique à 10-15 /million d’enfants (pme) par an et sa prévalence à 50-100 par pme de moins de 18 ans.

L’incidence de l’insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant un traitement de suppléance, variable d’un pays à l’autre, se situe de 5 à 10 nouveaux cas (pme) par an.

Chaque année en France, un peu plus d’une centaine d’enfants et d’adolescents agés de moins de 20 ans commencent la dialyse.

La prévalence de l’IRT varie de 30 à 90 cas par pme selon les pays.

Au stade d’IRT, les proportions d’uropathies malformatives et de néphropathies glomérulaires sont de l’ordre de 25 à 35 % chacune.

Figure 3 : Causes d’IRT chez l’enfant selon le registre Européen EPSN/ ERA-EDTA (enfants agés de 0 à à 15 ans). CAKUT : Congenitalab- normalites of the kidney and urinary tract. GN/HUS : Glomeruloneprhritis/Hemolytic and uremicsyndrom. Héreditary/Cystic : Here-ditarynephropathy, cysticnephropathies. Miscellaneous : Etiologies diverses. Harambat J.Epidemiologie des maladies rénales de l’enfant. Journée mondiale du rein, Mars 2016, ppt. www.espn-reg.org.

Il existe peu de données dans les pays en voie de developpement du fait de l’absence de registres nationaux et d’une moindre accessibilité aux soins.

L’incidence rapportée reste inférieure à celle des pays industrialisés avec une plus grande fréquence des formes infectieuses et prédominance des glomérulonéphrites chroniques menant à l’IRC.

La répartition des modalités de suppléance initiale de la fonction rénale varie selon les pays.

L’hémodialyse reste la technique la plus fréquemment utilisée en première intention aux USA, Canada ainsi qu’en Europe.

La dialyse péritonéale est utilisée en première intention au Japon,Turquie, Arabie saoudite et en Inde.

Figure 4 : Modalités initiales du traitement de suppléance de l’IRT Pédiatrique dans le monde. PD :Peritoneal dialysis, HD : Hemodialysis, KT: Kidney transplantation.

Comment interpréter le DFG chez l’enfant ?? :

Morphogénèse rénale :

Figure 5 : Morphogénèse rénale.

La néphrogénèse commence chez l’embryon dés la 5ème semaine et ne s’achève qu’en fin de gestation. La production d’urine commence à la 9ème semaine.

Durant la grossesse, le rein fœtal a un rôle capital dans le maintien du volume du liquide amniotique composé essentiellement d’urines fœtales. Toute insuffisance rénale risque d’entrainer un oligoamnios facilement repérable en échographie.

Sur le plan échographique, la vessie est visible dés la 12ème semaine d’aménorrhée et les reins à partir de 15 semaines. Ils n’acquièrent leur échostructure caractéristique qu’à partir de 24 semaines.

Particularités du DFG chez l’enfant :

Figure 6 : Développement fœtal intra utérin.

La filtration glomérulaire (FG) chez le nouveau-né (NN) est particulière :

  • In utero, la FG est très faible, l’épuration du foetus étant effectuée par la mère, grâce aux échanges placentaires.
  • Après la naissance, la filtration glomérulaire est de l’ordre de 20 ml/min/1,73 m2 chez le NN à terme, et augmente progressivement au cours des premières semaines.
  • À la naissance, la créatinine de l’enfant est la même que celle de sa mère (70 à 90 μmol/l) quelle que soit sa fonction rénale, y compris en cas d’agénésie rénale.

Elle baisse normalement au cours de la première semaine pour atteindre 25 à 35 μmol/l. Chez un NN, une créatininémie supérieure à 100 μmol/l à la fin de la première semaine est pathologique. Par ailleurs, la diurèse s’installe dans les 48 premières heures. La diurèse est de 15 à 75 ml/kg /j la première semaine et atteint 25 à120 ml/kg /j à1 mois. Les tableaux suivants rapportent les valeurs acceptées de normes de créatinine plasmatique et de débit de filtration glomérulaire (DFG) selon l’âge.Le recueil des urines de 24 heures étant difficile à réaliser chez l’enfant, le calcul de la clairance de la créatinine rapportée à la surface corporelle se fait selon la formule de Schwartz établie en 1976.

ÂgeValeur de créatinine plasmatique (μmol/L)
J180 μmol/L (créatinine de la mère)
J1 à 1 an20-40
1 à 6 ans35-50
6 à 16 ans50-60
Figure 7 : Valeurs de la créatinine plasmatique selon l’âge.

Âge (sexe)DFG moyen ± ET (mL/min/1,73 m2)
1er semaine ( et )41 ± 15
2-8 semaines ( et )66 ± 25
2 mois-2 ans ( et )96 ± 22
2-12 ans ( et )133 ± 27
13-21 ans
(male )140 ± 30
( femelle )126 ± 22
Figure 8 : DFG moyen selon l’âge de l’enfant.
Figure 9 : Formule de SCHWARTZ chez l’enfant ClCr : Clairance de la créatinine.

Aspects cliniques généraux de l’IRC de l’enfant :

Selon un consensus Américain (KDIGO) établi en 2005, les maladies rénales chroniques chez l’enfant comme chez l’adulte sont classées en 5 stades de gravité croissante en fonction du débit de filtration glomérulaire (estimé par la formule de Schwartz chez l’enfant).

Le stade 1 étant le stade d’insuffisance rénale débutante. Le stade 5, est le stade d’insuffisance rénale chronique terminale.

Figure 10 : Symptomatologie selon le stade de la MRC.

À tout âge, les symptômes de l’IRC peuvent être peu spécifiques : asthénie, pâleur, amaigrissement, nausées. Chez les nourrissons, elle peut se traduire par un refus du biberon, des vomissements et une absence de prise de poids. Ces altérations sont parfois source d’errance diagnostique (intolérances alimentaires évoquées par excès).

Chez les plus grands, on retrouve fréquemment un syndrome polyuropolydipsique longtemps négligé.

Chez les adolescents, un retard pubertaire associé à une cassure staturo-pondérale doit faire évoquer ce diagnostic alors que l’état général reste préservé.

Historiquement, des tailles adultes à moins de 150 cm pour les hommes et 140 cm pour les femmes étaient constatées chez prés de la moitié des patients souffrant d’IRC.

La croissance reste à ce jour un enjeu majeur en néphrologie pédiatrique dont dépendent l’intégration socio- professionnelle des patients.

L’acidose métabolique, l’ostéodystrophie rénale et l’hyperparathyroidie, l’anémie et les altérations de l’axe gonadotrope sont également impliqués dans la genèse des troubles de croissance dans l’IRC.

Il existe, par ailleurs des perturbations complexes de l’axe de l’hormone de croissance : GH/IGF1.

Prise en charge de l’IRCT chez l’enfant : La prise en charge d’un enfant en dialyse se veut multi- disciplinaire associant outre la participation des parents, une collaboration étroite entre néphrologues,pédiatres, chirurgiens pédiatres mais aussi diététiciens et psychologues.

A. Epuration extra rénale (EER) chez l’enfant :

  1. Choix de la technique d’EER :

Au stade de dialyse, lorsque le DFG est inférieur à 15 ml/min, deux options sont à discuter entre néphrologue et pédiatre :La dialyse péritonéale (DP) et l’hémo- dialyse intermittente (HDI).

Aucune étude n’a clairement démontré la supériorité d’une technique par rapport à l’autre.

Quelque soit la technique utilisée : la dialyse chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de 5 kg est plus difficile que plus tard dans la vie.

Le choix de la technique d’EER dépendra alors :

  • Poids de l’enfant : Critère majeur quand au choix de la technique.

La dialyse péritonéale est possible quelque soit le poids de l’enfant. L’hémodialyse intermittente n’est discutable qu’à partir d’un poids de 8 kg .

Figure 11 : Suppléance de la fonction rénale fonction du poids de l’enfant. PD : Peritoneal dialysis HD : Hemodialysis, Tx : Renal transplantation.

Abordvasculaire: Chez le nourrisson, l’accès veineux et le volume du circuit extracorporel sont des facteurs limitants.

b. La Dialyse Péritonéale (DP) :

Figure 12 : Nouveau-né épuré par dialyse péritonéale .

La DP est possible à tout âge quelque soit le poids de l’enfant y compris chez les prématurés de très petit poids. Elle réprésente la technique d’épuration extra-rénale de choix chez l’enfant en l’attente d’une transplantation rénale. Elle est contre indiquée en cas de chirurgie abdominale récente et de souffrance digestive sévère.

  • Principes de la DP :

Le principe de la DP repose sur un échange entre une solution de composition déterminée (dialysat) introduite dans la cavité péritonéale par un cathéter et le sang des capillaires du péritoine par un phénomène de diffusion à travers une membrane biologique semi-perméable : Le péritoine : souvent dénommé « Le Troisième Rein ».

L’ultrafiltration (soustraction d’eau plasmatique) se fait grâce à un gradient osmotique généré par le dialysat composé de glucose.

Figure 13 : Echanges à travers le péritoine : membrane semi-perméable
Figure 14 : Osmose : principal mécanisme de la dialyse péritonéale
  • Réalisation pratique de la DP :

La pratique de la DP nécessite l’introduction d’un cathéter dans la cavité péri-tonéale.

Ces cathéters dits de « Tenckhoff » se divisent en 3 parties : Externe (connectée au dialysat), sous cutanée et intra-péritonéale (en col de cygne) et sont munis de deux manchons en dacron. Il peut également s’agir de cathéters droits avec un seul manchon en dacron.

Figure 15 : Cathéters de Dialyse péritonéale
Figure 16 : Cathéters de Dialyse péritonéale

Deux modalités de DP sont disponibles :

La DPCA (Dialyse péritonéale continue ambulatoire) et la DPA (Dialyse péritonéale ambulatoire). La DPCA est de réalisation manuelle. Elle utilise un système de doubles poches contenant 2 litres de dialysat. La première servant à l’infusion du liquide de dialysat dans la cavité péritonéale grâce au cathéter introduit dans celle ci.

La seconde servant au drainage du liquide « épuré » après un temps de stase d’une durée variable de 2 à 4h. Le nombre d’échange dans la journée varie de 3 à 5 échanges par jour avec un dialysat isotonique.

Les volumes infusés sont initialement très faibles afin d’éviter les fuites de l’ordre de 5 à 10 ml/kg chez les nouveaux nés, 10 à 20 ml/kg chez les nourrissons et grands enfants et augmentés progressivement.

Ainsi, la prescription du volume de dialysat intrapéritonéal (VIP) varie de 30 à 50 ml/kg ou 600 à 1400 ml/m2, plus faibles chez le nourrisson.

La surveillance clinique (tolérance, confort) du VIP est complétée par la mesure de la pression intrapéritonéale qui ne doit pas excéder 18 cm d’eau en position couchée. Le VIP maximal efficace est de l’ordre de 1.400 ml/m2 par cycle chez l’enfant de plus de 2 ans. Cette technique continue permettant une perte de poids douce et progressive

Figure 17 : Modalités de la DPCA

Figure 18 : Enfant épuré par DPCA.

Modalités de la DPCA :

Figure 19 : Principes et Modalités de la DPCA.

La DPA utilise un cycleur.

La perte de la diurèse résiduelle ou la nécessité de plus de cinq échanges par jour imposent le recours à la DPA. Elle est réalisée sous formes de séances nocturnes de 8 à 12 heures tous les jours avec ventre généralement vide le jour (dialyse péritonéale continue cyclique).

En cas de nécessité d’augmentation de la dose de dialyse en DPA, le ventre est maintenu plein le jour. L’efficacité dialytique et la tolérance du cathéter puvent etre améilorées en utilisant la DP fluctuante. La DPA améliore l’efficacité tant sur le plan du bilan hydrosodé que de l’épuration des toxines urémiques.

Figure 20 : Nourrrisson épuré par DPA
Figure 21 : Enfant épuré par DPA.
Figure 22 : Principes et Modalités de la DPA.
  • Avantages/Inconvénients de la dialyse péritonéale chez l’enfant.
Avantages de la DPInconvénients de la DP
Simplicité, peu couteux.Hyperglycémie chez le
A domicileNN.
Stabilité hémodynamique.Lenteur de la technique
(OAP, hyperkaliémie).en cas d’urgence vitale
Respect de la diurèseAggravation d’un état
résiduelle.respiratoire précaire chez
 le NN.
Pas de limite de poids.Dysfonction du Cathéter
Liberté métabolique.fréquente.
(Régime alimentaire 
moins stricte qu’en hémodialyse.) 
Technique de choix 
en l’attente de transplantation rénale 
Figure 23 : Enfant épurée par hémodialyse intermittente.

L’hémodialyse intermittente (HDI) est adaptée aux enfants à partir de 8kg. L’enfant devra benéficier d’une qualité d’eau optimale, du matériel le plus biocompatible, et d’un environnement psychosocial adapté.

  • Principes de l’hémodialyse intermittente :

Le principe de l’hémodialyse repose sur un échange entre le sang du patient et une solution de composition déterminée (dialysat), au travers d’une membrane semi-perméable artificielle (dialyseur ou rein artificiel), permettant ainsi l’extraction des toxines urémiques ainsi que la correction des désordres hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques.

L’épuration au cours de l’hémodialyse se fait principalement par un mécanisme de diffusion entre le sang et le dialysat qui circulent à contre courant.

La perte de poids est possible par ultrafiltration (UF) du plasma grâce à une pression négative crée dans le compartiment dialysat. Cette UF est programmée sur le moniteur.

Figure 24 : Principes physico-chimiques de l’hémodialyse : Diffusion & convection
  • Réalisation pratique de l’hémodialyse intermittente: L’hémodialyse intermittente ou périodique est un traitement discontinu ? Elle est réalisée en général trois foispar semaine, d’une durée moyenne de 4 à 6 heures par séance.

L’hémodialyse nécessite un générateur d’hémodialyse, un dialyseur (rein artificiel), une installation de traitement d’eau ainsi qu’une circulation extracorporelle permettant la connexion entre le patient et le générateur de dialyse grâce à un abord vasculaire.

Figure 25 : Représentation schématique de l’ hémodialyse intermittente.
Figure 26 : L’ hémodialyse intermittente en pratique.

•  Abords vasculaires chez l’enfant :

La création d’un abord vasculaire est indispensable pour l’hémodialyse (les veines périphériques n’ayant pas un débit suffisant et ne supportant pas les ponctions répétées). Le choix de l’abord vasculaire dépend du degré d’urgence, de la durée d’utilisation prévisible et de la préservation du capital veineux.

On distingue deux types d’abords vasculaires :

Les fistules artério-veineuses (FAV) et les cathéters.

•  Fistule artério-veineuse (ou FAV) :

Elle correspond à l’anastomose chirurgicale entre une artère et une veine entrainant l’artérialisation de la veine qui se développe. Sa situation superficielle en fait un abord facile à ponctionner assurant un débit élevé.

La FAV au membre supérieur peut être distale (radiale) ou plus rarement proximale (anastomose entre artère humérale et veine basilique ou céphalique).

En pratique, elle doit être la plus distale possible pour laisser place à des anastomoses plus proximales si besoin. Un délai de trois semaines à un mois est nécessaire pour le developpement suffisant de la veine artérialisée pour pouvoir l’utiliser.

Chez l’enfant de moins de 20 Kg, le délai est plus long (de 3 à 6 mois).

Le débit de la FAV au niveau de l’anastomose, mesuré au doppler, est de 200 à 400 ml/min.

Figure 27 : Principes de la fistule artério-veineuse(FAV).
Figure 28 : Représentation schématique d’une FAV
Figure 29 : Enfant épurée par hémodialyse intermittente. L’abord vasculaire est une FAV/
  • Cathéters veineux centraux :

Cathéters temporaires :

Ils permettent l’hémodialyse en urgence, en aigu. Deux voies sont utilisées : la veine fémorale et la veine jugulaire interne.On utilise des cathéters double lumière, en polyuréthane ou dérivés, sans manchon (Cuff) dont le calibre dépend du poids de l’enfant. Il existe des cathéters de calibre de 5 à 14 French (F) (1F=0,33 mm).

Poids (kg) / âgetaille KTsite d’insertion
NN6 ou 6,5 Ffèmoral
3-156,5 à 8 Ffèmoral, jug Int
> 15-308 à 10 Ffèmoral, jug Int
> 3010 à 12 Ffèmoral, jug Int
Figure 30 : Taille du cathéter d’hémodialyse en French (fonction du poids de l’enfant)
Figure 31 : Le cathéter veineux central
Figure 32 : Cathéter veineux central jugulaire interne.
Figure 33 : Cathéter veineux central fémoral.

Cathéters tunnelisés de longue durée :

Ces cathéters à double lumière, pouvant étre utilisés pendant des mois ou années sont en silicone avec un manchon (Cuff) en téflon, posés dans la veine jugulaire interne et tunnelisés. La plus petite taille disponible est de 8 F.

Figure 34 : Le catheter veineux central tunnelisé avec manchon (cuff) en Téflon
Figure 35 : Le catheter veineux central tunnelisé
  • Débit sanguin :

Un abord vasculaire de qualité doit permettre d’assurer un débit sanguin suffisant dans le circuit extra corporel. Il sera progressivement augmenté de 3mL/kg/min et inférieur ou égal à 100mL/min lors des premières séances jusqu’à 200 ml/m2/min par paliers de 10 mL/ min/semaine.

Les premières séances seront de faible intensité afin de limiter le risque de syndrome de deséquilibre.

Le débit sanguin est le principal facteur responsable de la qualité de l’épuration.

  • Circuit extra corporel chez l’enfant :

Le volume total du circuit extra corporel doit être inférieur à 10% du volume sanguin de l’enfant. Il ne doit pas excéder 8 à 10 ml/kg pour être toléré sur le plan hémo-dynamique, le plus petit circuit extra corporel disponible à un volume de 50ml et donc la technique n’est pas adaptée aux enfants de moins de 7kg .

  • Dialyseur ou rein artificiel :

La surface de la membrane de l’hémodialyseur doit être environ celle de l’enfant.

Figure 36 : Dialyseurs pédiatrqiues.
  • Anticoagulation:

Une anticoagulation par de l’héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) est en règle indispensable pour éviter la coagulation du circuit. Les HBPM ont l’avantage d’être utilisées en une injection en début de séance. L’HNF nécessite une infusion continue au cours de la séance (20 à 30 UI/kg/h).

d.   Complications de l’hémodialyse intermittente :

Ce sont principalement :

  • Instabilité hémodynamique : se traduisant par des épisodes d’hypotension artérielle. Au maximum des convulsions avec œdème cérébral observé lors de variations osmotiques rapides.
  • Complications liées au cathéter : dysfonctions avec débit insuffisant, infections, voire septicémie. Hématomes, hémothorax.
  • Aspects diététiques et nutritionnels chez l’enfant en IRC : La préoccupation principale du pédiatre est la croissance de l’enfant, ce qui implique une prise en charge diététique optimale chez ces enfants. L’état nutritionnel est objectivé par la courbe de croissance, la vitesse de croissance, le périmètre brachial, l’indice de masse corporelle avec éventuellement le dosage de l’albumine et de la préalbumine plasmatiques.

Les apports caloriques journaliers en IRC doivent atteindre au moins 100 % des apports de base recommandés. Les apports protidiques sont normaux (100%) mais peuvent être réadaptés à la taille (plutôt qu’à l’âge) si celle-ci est inférieure au 3e percentile.

En hémodialyse, ils sont majorés d’environ 0,4 g/kg/j et en cas de dialyse péritonéale d’environ 0,6 à 0,8g/kg/j (perte importante par le dialysat). Les apports glucidiques et lipidiques doivent être normaux et suffisants pour permettre le métabolisme azoté ; le recours à des substrats énergétiques comme des polymères de glucose (Dextrine Maltose), des acides gras polyinsaturés (huile végétale) est parfois nécessaire. Les apports vitaminiques sont identiques aux recommandations pour l’âge.

Conclusions :

La prise en charge de l’IRCT de l’enfant a connu de considérables progrès ces dernières années permettant une amélioration de la survie et de la qualité de vie des enfants.

Elle reste cependant complexe et multidisciplinaire.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. La dialyse péritonéale reste cependant la technique d’épuration de choix chez l’enfant, réalisable quel que soit le poids. La survie en dialyse est globalement bonne (95% à un an et 90% à 2 ans), mais la mortalité est plus élevée chez les jeunes enfants de moins de 02 ans. L’enfant doit être integré dans un programme de dialyse transplantation rénale.

Toutes les études épidémiologiques montrent la supériorité de la transplantation rénale avec une morbi-mortalité inférieure et soulignent le rôle délétère d’une période prolongée de dialyse.

Ainsi, la transplantation rénale représente le traitement de choix de l’IRC permettant d’améliorer la qualité ainsi que l’espérance de vie de l’enfant.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. C. Pietrement et al. Diagnostic et prise en charge de la maladie rénale chronique de l’enfant : Recommandations de la Société de néphrologie pédiatrique (SNP). Archives de Pédiatrie 2016.
  2. Harambat J. Epidemiologie des maladies rénales de l’enfant. Journée mondiale du rein, Mars 2016.
  3. Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ et al. Epidemiolgy of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol Berl Ger 2012;27:363-73.
  4. E. Allain-Launay, G. Roussey-Kesler. Insuffisance rénale chronique de l’enfant. Presse Med. 2011;40: 1028–1036
  5. Fischbach M, Warady B. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimized pratice. Pediatr Nephrol 2009;24:19:782-4
  6. Shroff R, Lederman S. Long term outcome of chronic dialysis in children. Pediatr Nephrol. 2009;24:463-74.

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Complications en hémodialyse et en dialyse péritonéale : prévention et traitements

I. FERAHTA, M. RABHIA, F. HADDOUM,Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation Rénale, CHU Mustapha Bacha, Alger.

Résumé : Aux côtés de la transplantation rénale, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale sont les deux méthodes de traitement proposées aux patients arrivés au stade terminal de la maladie rénale chronique. Les complications de la dialyse péritonéale sont dominées par les infections péritonéales, les dysfonctionnements du cathéter, et les pertes d’ultrafiltration. Les complications de l’hémodialyse sont essentiellement liées aux problèmes de l’abord vasculaire et aux incidents aigus survenant au cours de la séance de dialyse. L’objectif de cet article est de passer en revue les principales complications de ces deux modalités de dialyse et les mesures préventives nécessaires à prendre.

Mots-clés : Hémodialyse, abord vasculaire, dialyse péritonéale, infection péritonéale, bio-incompatibilité, prévention.

Abstract : Alongside the renal transplant; hemodialysis and peritoneal dialysis are the two treatment methods offered to patients in the end stage of chronic kidney disease. Complications of peritoneal dialysis are dominated by peritoneal infections, catheter dysfunctions, and the ultrafiltration loss. Complications of hemodialysis are primarily related to vascular access problems and acute incidents during the dialysis session. The aim of this article is to review the main complications of these two modalities of dialysis and the necessary preventive measures to be taken.

Key-words : Hemodialysis, vascular access, peritoneal dialysis, peritoneal infection, bio-incompatibility, prevention.

Dialyse péritonéale :

La dialyse péritonéale (DP) est une technique d’épuration endocorporelle qui utilise le péritoine comme membrane d’échange entre le sang du patient et le dialysat (figure 1).

L’accès au péritoine se fait par la mise en place d’un cathéter permanent dit de Tenckhoff par voie chirurgicale ou cœlioscopique. En dehors de rares contre-indications (stomies, hernies non opérables ou encore obésité morbide) la dialyse péritonéale demeure le traitement de première intention chez les insuffisants cardiaques, les diabétiques, les sujets âgés et les enfants en attente d’une transplantation rénale. L’amélioration ces dernières années du matériel utilisé et des systèmes de connectologie a permis de réduire considérablement un bon nombre de complications. Il n’en demeure pas moins que les patients rencontrent durant leurs parcours de soins quelques incidents dont nous citerons les plus fréquents dans cet article.

Figure 1 : Insertion du cathéter et connexion au système de double poche.

Les complications infectieuses :

Les infections chez les patients traités par épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) sont 100 fois plus fréquentes que dans la population générale. Elles représentent la seconde cause de mortalité après les causes cardio-vasculaires dans la population de dialysés. Ces patients ont des facteurs, prédisposant aux infections tels que l’âge avancé, une dénutrition, un diabète ou encore un portage nasal chronique de staphylocoque aureus. Par ailleurs, l’urémie élevée et l’inflammation chronique induite par les solutions de dialyse engendrent un stress oxydatif, une activation puis une apoptose des lymphocytes T et des natural killers, responsables d’une immunodéficience relative qui affecte principalement l’immunité antibactérienne et tumorale. De plus, le biofilm qui se constitue sur le cathéter est aussi un facteur d’exposition et d’entretien des infections péritonéales.

Infections péritonéales :

Les péritonites aigues demeurent la complication majeure en dialyse péritonéale et la première cause d’échec de la thérapie. Elles sont dues essentiellement à une erreur de manipulation. Les germes le plus souvent rencontrés sont les Staphylocoques aureus et epidermidis dans 50-60 % des cas (flore cutanée) et les bacilles Gram négatif dans 15-20 % des cas (flore digestive).

Les infections à Gram positif, à cocci Gram négatif et à levures (Candida), sont plus rares mais plus sévères. Dans 10-20 % des cas aucun germe n’est mis en évidence. Cliniquement elles se traduisent par des douleurs abdominales, une fièvre voire une altération de l’état général. L’aspect du dialysat effiuent est trouble (figure 2). L’examen cytobactériologique confirme le diagnostic en retrouvant plus de 100 leucocytes/mm3 dont au moins 50 % de polynucléaires neutrophiles. La culture permet d’identifier le germe.

Le traitement repose sur une double antibiothérapie à base d’une céphalosporine et d’un aminoside par voie intrapéritonéale associés à une héparine standard. Elle sera adaptée par la suite en fonction du germe identifié.

Dans 80 % des cas, la guérison est obtenue en 7 à 21 jours sans séquelles. Le retrait du cathéter sera envisagé en cas de péritonite fungique ou réfractaire au traitement.

La prévention des péritonites passe tout d’abord par l’éducation thérapeutique du patient, de l’application stricte des règles d’hygiène et l’utilisation de systèmes de connexion à double poche avec bouchon bétadiné à usage unique.

Il est à noter que les progrès de la connectologie et la généralisation de la protection antibactérienne de l’orifice de sortie du cathéter ont sensiblement réduit la fréquence des infections staphylococciques.

Figure 2 : Aspect de liquide trouble du dialysat

Péritonite sclérosante :

C’est le stade ultime de l’évolution d’un patient en dialyse péritonéale (10 à 15 ans) menant à l’arrêt définitif de la dialyse péritonéale. Elle résulte d’une altération fibreuse progressive du péritoine suite aux agressions répétées (infections, dialysat bio-incompatible). Véritable péritonite « chimique », elle se manifeste par des douleurs abdominales, des nausées et une perte de l’appétit.

Et peut évoluer jusqu’à l’occlusion du grêle dans sa forme sévère encapsulante nécessitant une cure chirurgicale.

Infection du cathéter :

Peut se manifester par une inflammation voire un écoulement de l’orifice de sortie du cathéter (figure 3) ; un écouvillonnage des sérosités avec traitement local par acide fucidique durant une dizaine de jours est en général suffisant. La prévention repose sur l’éradication du portage nasal du Staphylococcus aureus.

L’infection du tunnel sous cutané peut conduire à un véritable abcès voire à une péritonite par contiguïté. Le traitement se fait par antibiothérapie systémique durant 15 jours.

Figure 3 : Infection de l’orifice de sortie du cathéter

Complications non infectieuses :

  • Complications mécaniques :

Mauvais positionnement du cathéter : La migration du cathéter (figure 4) est souvent due à une constipation, le traitement par laxatifs permet de le repositionner. Plus rarement, le repositionnement se fait par voie chirurgicale;

Figure 4 : À gauche, cathéter en place au niveau du cul de sac de Douglas ; À droite déplacement du cathéter vers le haut.

– Obstruction du cathéter :

C’est la 2e cause d’ablation du cathéter après les causes infectieuses. L’obstruction est due soit à un caillot de fibrine (figure 5), de sang ou à une dislocation de la pointe du cathéter. Le traitement repose sur l’injection d’agents fibrinolytiques en cas de caillot ou bien l’ablation du cathéter si dislocation.

Figure 5 : Caillot de fibrine

Hyperpression abdominale :

Elle peut se manifester par une fuite du dialysat de l’orifice de sortie du cathéter ou bien par œdème sous cutané ; il faut alors arrêter temporairement la dialyse péritonéale ou bien réduire les volumes d’infusion. Cette hyperpression peut aussi provoquer une pesanteur ou un reflux gastro-œsophagien.

Les hernies inguinales, ombilicales ou encore un œdème scrotal sont fréquemment décrits ; la cure chirurgicale de la hernie permet de reprendre le traitement.

La recherche minutieuse d’hernies avant la pause du cathéter est indispensable.

Très rarement, on peut observer l’apparition d’un hydrothorax par brèche diaphragmatique. Cela conduit à l’arrêt définitif de la technique.

  • Bio-incompatibilité :

Les principaux facteurs de bio-incompatibilité en dialyse péritonéale sont les solutions de dialyse. En effet, de par leur concentration élevée en glucose, leur PH acide et les ions lactates qu’elles contiennent, ces solutions de dialyse vont contribuer à long terme à la modification morphologique et fonctionnelle de la membrane péritonéale. Ces modifications sont dues essentiellement à la glucotoxicité par le biais des produits de dégradation du glucose, précurseurs de la formation des AGE (Ad- vanced Glycation End-products) mais également par l’effet direct de l’urémie chronique qui contribue elle aussi à la formation des AGE dans tout l’organisme.

Ces molécules vont stimuler les cellules mésothéliales qui libèrent un facteur de croissance vasculaire (VEGF). Ce dernier va agir sur les cellules endothéliales en augmentant la perméabilité des capillaires. Les cellules mésothéliales produisent aussi le TGFβ qui induit la fibrose de l’interstitium. Cela aboutit en finalité à une fibrose interstitielle sous mésothéliale et à la perte de l’ultrafiltration du péritoine (figure6).

Figure 6 : Altérations morphologiques et fonctionnelles provoquées par l’exposition prolongée de la membrane péritonéale aux solutions de dialyse bio-incompatibles et mécanisme conduisant à la perte de l’ultrafiltration.

Prévention de la bio-incompatibilité :

La prévention de la bio-incompatibilité passe par l’utilisation de solution de dialyse biocompatible à PH neutre, de faible teneur en produits de dégradation de glucose avec tampon lactates ou bicarbonate (icodextrine, acides aminés).

Préférer l’utilisation de poches bi-compartimentées avec un compartiment contenant la solution alcaline du tampon et l’autre la solution acide à base de glucose et d’électrolytes. Le mélange des deux permet d’obtenir la solution prête à l’emploi à PH physiologique. Cette séparation permet d’éviter la formation de produits de dégradation du glucose.

  • Complications nutritionnelles :

La malnutrition caloricoprotéique est souvent rencontrée chez le patient traité par dialyse péritonéale. D’une part, du fait de la déperdition protidique quotidienne dans le dialysat effiuent et d’autre part, l’augmentation de la pression intra-abdominale qui induit souvent une anorexie.

Cette malnutrition représente un facteur de risque majeur de morbi-mortalité chez cette population et plus particulièrement chez les sujets âgés.

Un apport protidique minimum de 1,2 g/kg/jour avec apport calorique de 30 Kcal/kg/j est nécessaire.

  • Complications métaboliques :

Les anomalies métaboliques sont en rapport avec la réabsorption partielle du glucose contenu dans le dialysat ; cela peut entrainer une intolérance au glucose, l’aggravation d’un diabète ou une augmentation des triglycérides.

Le traitement repose sur les mesures hygiéno-diététiques voir l’introduction d’une statine. Chez les patients diabétiques, un ajustement des doses d’insulines peut s’avérer nécessaire.

Complications de l’hémodialyse :

L’hémodialyse est une technique d’épuration extracorporelle qui repose sur l’échange entre le sang du patient et le dialysat à travers une membrane artificielle que l’on appelle capillaire (figure 7). Cela dans le but d’éliminer les toxines urémiques, de rétablir l’équilibre hydro électrolytique et phosphocalcique.

Pour ce faire, un abord vasculaire est nécessaire ; il est soit permanent à types de fistule artério-veineuse (figure 8) ; cathéter tunnelisé (figure 9) ; ou alors temporaires (cathéter central simple).

Figure 7 : Schéma de fonctionnement de l’hémodialyse

Schématiquement, les complications de l’hémodialyse peuvent être regroupées en deux catégories : les complications aiguës liées à la séance de dialyse ou survenant dans la période interdialytique et les complications chroniques qui apparaissent après quelques mois ou années de traitement.

Complications de l’abord vasculaire :

La fistule artério-veineuse (FAV) est l’accès vasculaire de choix pour l’hémodialyse chronique en raison de sa longévité, son taux faible de complications et de mortalité par rapport aux pontages artério-veineux et aux cathéters. Cependant, il arrive assez souvent que l’on assiste à des complications de cet abord qui sont dominées par les sténoses et les thromboses.

Figure 8 : Fistule artério-veineuse
Figure 9 : Cathéter permanent tunnélisé
  • Thromboses et sténoses : La thrombose est de loin la complication la plus fréquente de la fistule artério-veineuse, elle est secondaire le plus souvent à une sténose de la veine (figure 10) et à un ralentissement du sang circulant. Le diagnostic est suspecté devant la diminution du débit pendant la séance de dialyse et l’existence d’une hyperpression dans la circulation extracorporelle. L’écho-doppler et la fistulographie confirment le diagnostic. Le traitement se fait par thrombolytiques ou bien par angioplastie endoluminale.
  • Anévrysmes :
    Il s’agit de la dilatation lente et progressive du diamètre de la veine (figure 11) qui est favorisé par l’affaiblissement de la paroi veineuse, les ponctions répétées et les sténoses qui augmentent la pression intra luminale. Le traitement se fait par résection de l’anévrysme en cas de risque de rupture, de thrombose ou d’infection.
Figure 10 : Sténose anastomotique dans la fistule radio-céphalique
Figure 11 : Anévrysme de la FAV
  • Syndrome du vol vasculaire : entraine une ischémie subaiguë de la main secondaire à la diminution de perfusion des arcades palmaires par hyper débit de la fistule.
  • Infections : elles sont plus fréquentes avec les cathéters centraux et les prothèses et peuvent conduire à des septicémies. Le traitement se fait par antibiothérapie après l’ablation du matériel prothétique.
  • Hémorragies : Leurs causes sont variées. Il peut s’agir d’un défaut d’hémostase, notamment chez les malades sous traitement anticoagulant ou à un traumatisme lors de la tunnellisation d’un pontage. Les hémorragies lorsqu’elles sont extériorisées, ne peuvent être traitées par compression locale et imposent la reprise chirurgicale.
  • Nécrose du point de ponction : (figure 12) elle est due à la ponction répétée au niveau du même point. C’est une complication redoutable qui peut conduire à une hémorragie cataclysmique et le décès du patient. C’est une urgence chirurgicale.
Figure 12 : Nécrose du point de ponction de la FAV

Complications survenant durant la séance de dialyse :

  • L’hypotension dialytique : complication la plus fréquente, elle touche environ 25 % des hémodialysés, elle est due à une perte de poids excessive et aux variations hémodynamiques induites par la machine. Son traitement repose sur la perfusion de solutés salés, la position déclive et l’arrêt de l’ultrafiltration. La prévention consiste en une évaluation précise du poids sec du patient.
  • Crampes musculaires : résultent d’une déplétion volémique trop rapide ou d’une concentration insuffisante en sodium du dialysat, plus rarement en potassium. L’administration de solution salée hypertonique améliore les symptômes.
  • Nausées et vomissements : peuvent êtres dues à un déséquilibre osmotique, à une hypotension ou plus rarement à un syndrome de l’eau dure (hypercalcémie).
  • Céphalées : sont fréquentes lors des premières séances ; elles peuvent évoquer un déséquilibre osmotique ou une hypercalcémie.
  • Convulsions : doivent faire évoquer une hypotension sévère ou une hypocalcémie en premier lieu ou encore un œdème cérébral par déséquilibre osmotique trop rapide. Si les crises se répètent il faudra rechercher une cause organique.
  • Trouble du rythme cardiaque : le plus souvent secondaire à un déséquilibre ionique (hypocalcémie, hypokaliémie ou hypomagnésémie). Ces troubles sont d’autant plus graves chez les sujets cardiopathes.
  • Douleurs thoraciques : peuvent se traduire par une angine de poitrine ou un syndrome coronaire en rapport avec une hypovolémie ; la conduite est la restitution immédiate du circuit sanguin extra corporel.
  • Réaction au dialysat ou au circuit : manifestation rare qui peut aller du rush cutané, toux quinteuse, bron-chospasme au choc anaphylactique. Elle est du soit à une allergie au produit de stérilisation ou au matériel de dialyse. Traitement par adrénaline et corticoïdes peut être nécessaire ; le circuit extracorporel ne doit pas être restitué.
  • Embolie gazeuse : tous les circuits extracorporels exposent au risque d’embolie gazeuse et ce malgré la présence de systèmes de monitorage. Le respect strict des consignes de sécurité doit être appliqué et essentiellement au moment du branchement et du débranchement.

Les complications rencontrées durant la période interdialytique :

  • L’hyperkaliémie maligne : c’est la complication la plus fréquente. Elle est due à un écart de régime ou à l’allongement de l’intervalle entre les séances de dialyse. Elle peut entrainer un arrêt cardiaque. La prévention repose sur l’éducation thérapeutique du patient, l’administration de résines échangeuses d’ions et diminution de la teneur en potassium du bain de dialyse.
  • Surcharge hydrosodée : elle est due à une prise de poids interdialytique importante secondaire à un écart de régime ou à une surestimation du poids sec d’un patient en catabolisme. Elle se traduit soit par œdème pulmonaire aigu ou bien par une élévation des chiffres tensionnels avec infiltration des membres inférieurs.La prévention consiste en une réévaluation du poids sec du patient, ajustement de l’ultrafiltration et réduction de l’apport en eau et en sel.
  • Hémorragies et hématomes : sont dus au fait de l’utilisation d’anticoagulants durant la séance de dialyse. Ce risque persiste dans les heures qui suivent la séance (hématome du point de ponction, hémorragie digestive, ou cérébrale…).

Complications de l’hémodialyse chronique :

  • Dialyse inadéquate ou insuffisante : de causes multiples, elle peut être due à des séances trop courtes, à une recirculation ou à un débit sanguin trop faible. On note une réapparition des signes d’urémie chronique, fatigue, anorexie, élévation des chiffres tensionnels avec un KT/V < 1,2 et PRU <60%. D’autres anomalies peuvent apparaitre : hyperkaliémie, acidose, anémie ou hyperphosphatémie. Une réévaluation de la dose de dialyse est nécessaire avec prescription adaptée aux besoins du patient.
  • Carence martiale : Les pertes régulières de fer sont dues soit aux pertes de sang dans les circuits sanguins, prélèvements sanguins itératifs ou pertes digestives accrues ; s’ajoute à cela l’utilisation de l’érythropoïétine recombinante dans la correction de l’anémie du patient dialysé. Cela a considérablement augmenté les besoins martiaux, exposant bien souvent le patient au risque de carence ferrique. Un dosage de la ferritinémie régulier avec supplémentation intraveineuse est nécessaire pour éviter les carences martiales.
  • Péricardite urémique : complication rare de nos jours, sa survenue est un signe majeur de dialyse inadéquate. L’intensification du programme de dialyse permet de corriger cette péricardite.

Conclusion :

L’hémodialyse et la dialyse péritonéale sont les deux méthodes d’épuration extra rénale proposées aux patients arrivés au stade insuffisance rénale terminale. Bien que le matériel utilisé ait connu une grande avancée ces dernières années notamment en termes de biocompatibilité ; il n’en demeure pas moins que des progrès sont nécessaires pour en optimiser l’efficacité et assurer une meilleure prévention des complications à long terme.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. JP Ryckelynck, T Lobbedez, B Hurault de Ligny. Dialyse péritonéale. Encyclopédie médico-chirurgicale 2007 ;18-063-B-50.
  2. B. Canaud, H. Leray-Moragués. Conduite de l’hémodialyse et ses complications. Encyclopédie médico-chirurgicale 2007;18-063-B-20.
  3. Stéphanie Laperrousaza et Valérie Jotterand Drepper. Tour d’horizon de la dialyse péritonéale. Revue Médicale Suisse 2016 ; 12 : 408-12
  4. S. Baudreuil, H. Hebibi, B. Charpentier, A. Durrabachr. Les infections graves chez les patients en dialyse péritonéale et en hémodialyse chronique conventionnelle : péritonites et infection de la voie d’abord vasculaire. Science direct 2008 ;17, 233-24.
  5. D. Joly, P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre. l’insuffisance rénale chronique prévention et traitement 2011.978-2-257-20430-1.
  6. Marek Rawa. Complications de la fistule artério-veineuse (anévrysme, faux-anévrysme, point de nécrose cutanée) Ajaccio, le 16-18 juin 2016.
  7. Ponte Belén. Complications non infectieuses en dialyse péritonéale. 2010
  8. P. Bourquelot Néphrologie & Thérapeutique 2009 – Vol. 5 – N° 3 – p. 239-248 – Abords vasculaires pour hémodialyse – EM|consulte.
  9. Figure 1 : illustration médicale de dialyse péritonéale. Rob 3000
  10. Figures 2,3, 4,5 : Dr Ponte Belén, Cheffe de clinique Service de Néphrologie HUGE ;Complications non infectieuses en dialyse péritonéale. 27-29 octobre 2010 ppt.Figure 6 : C. Legendre D. Joly, P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre. L’insuffisance rénale chronique prévention et traitement 2011.978-2- 257-20430-1.Figure 7 : www.mediresource.comFigure 8 : entraide ESI IDE 2018Figure 9 : C. Guibergia ; service de néphrologie CHIAP Aix en Pro- vence. Cathéters centraux ; ppt.Figures : 10, 11,12 : Marek Rawa. Meknès, Maroc. Complications des ponctions
  11. (Anévrysme, faux-anévrysme, point de nécrose cutanée). Ajaccio, le 16 -18 juin 2016 ppt.

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La dialyse de demain

M.A. BOUDALIA,I. FERRAHTA, Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation Rénale, CHU Mustapha Bacha, Alger

Résumé : L’évolution des techniques de dialyse a permis de révolutionner le pronostic des patients bénéficiant d’épurations extrarénales. L’avenir de ces techniques implique actuellement l’amélioration de la qualité de dialyse par l’évolution vers l’épuration continue au travers de dispositifs portatifs ou implantations. Nous rapportons ici quelques voies technologiques prometteuses actuellement en développement.

Mots-clés : Dialyseurs portatifs, dialyseur implantable, régénération rénale, bio-ingénierie

Abstract : The evolution of dialysis techniques has revolutionized the prognosis of patients undergoing dialysis. The future of this technique currently involves quality of dialysis improvement by moving towards continuous purification through portable or implantations devices. We report here some promising technological trends currently under development

Key-words : Portable dialyzers, implantable dialyzer, renal regeneration, bioengineering.

La transmutation de l’hémodialyse

Au travers de tous les âges de la médecine, il est remarquable de noter l’implacable conjoncture entre l’innovation dans l’instrumentation scientifique et le progrès médical. Les exemples qui illustrent cette idée sont nombreux dans l’histoire de la médecine.

Ces exemples démontrent également que loin d’être une science isolée, la médecine, est une discipline pratique, qui applique l’ensemble des savoirs disponibles à chaque époque, dans le but de soulager la souffrance des hommes. L’épuration extrarénale ne fait pas exception à cette règle.

Bien des générations de docteurs en médecine ont collaboré étroitement avec leurs comparses d’autres disciplines (chimistes, physiciens, biologistes etc.), des ingénieurs, des hommes d’affaires et bien d’autres ; dans le seul et unique but de faire évoluer et progresser la suppléance artificielle des patients insuffisants rénaux.

Ces pionniers et explorateurs de la dialyse ont fait évoluer nos concepts et ont permis la survie d’innombrables malades. Cette épopée n’en est relativement qu’à ses débuts. Nous nous proposons dans cet article de faire un survol de certaines des voies possibles d’évolution de cette discipline.

L’épuration artificielle de demain :

Qu’attendons-nous des technologies de dialyse du futur ? D’innombrables propositions sont imaginables. Toute-fois, il est nécessaire d’établir des priorités en vue d’affecter les ressources nécessaires à la concrétisation de ces objectifs. Une commission d’experts réunis en Octobre 2018 au sein de la « Kidney Health Initiative (KHI) » a tenté de répondre de manière méthodique à cette question. Ce groupement créé par la « Food and Drug Administration » (FDA), et « The American Society for Nephrology » (ASN), a proposé une feuille de route visant à accélérer le développement des innovations dans le domaine de l’épuration extra rénale (EER). Dans leurs rapports, la KHI rappelle que plus de 2 millions de personnes sont actuellement en IRCT sous diverses modalités d’EER dans le monde. Mais surtout, que du fait du prix prohibitif de ces techniques, plus de 1 million de personnes meurent chaque année du fait de l’inaccessibilité de ces techniques dans les pays à faible revenu. [1]

Les principaux objectifs de cette feuille de route sont :

  1. L’amélioration de la qualité de vie des patients (amélioration de la mobilité des patients, réduction du temps consacré à la mise en place des thérapies…etc.),
  2. Optimiser l’aptitude aux activités sportives et au travail physique,
  3. Améliorer la nutrition et la liberté métabolique des patients,
  4. Lutter contre le caractère invasif des thérapies,
  5. Réduire le recours aux traitements pharmacologiques en agissant sur l’incidence des complications,
  6. Améliorer la durabilité des dispositifs et réduire l’impact financier de ces thérapies. Et enfin
  7. Développer des dispositifs ayant un coût commercial réduit. [1]

Les grands axes technologiques proposés sont de quatre types :

  1. L’amélioration des techniques actuelles d’EER,
  2. Le développement d’appareils portatifs,
  3. Le développement de dispositifs implantables bio- compatibles,
  4. La régénération rénale (remplacement cellulaire par des cellules souches par exemple).

Ces grands axes ne sont pas exhaustifs, mais restent les voies actuellement reconnues comme porteuses des plus grandes promesses de succès.

Les tentatives actuelles de développer un rein artificiel implantable ou portable font sensation dans les médias. Ces dispositifs dont le coût, ne peut être qu’inférieur à l’épuration en centre, pourraient permettre un accès bien plus étendu que celui actuellement proposé, principalement dans les pays en développement. Tout en éloignant le spectre de «la saignée» pluri-hebdomadaire de l’hémodialyse en centre.

Des dispositifs portables :

L’une des principales barrières à la conception d’un Rein Artificiel Portatif (RAP) est la quantité de dialysat transporté. En effet, une séance d’hémodialyse peut facilement consommer 140 l de dialysat par séance. La dialyse péritonéale utilise, quant à elle, près de 10 à 15 l/jour de dialysat. Les RAP actuellement en développement utilisent principalement des mécanismes de régénération du dialysat afin de réduire la quantité de dialysat transporté. Certains de ces mécanismes de régénération sont directement inspirés de travaux de la NASA (effectués dans les années 1950-1960) qui visaient à régénérer l’eau usagée des capsules spatiales afin de minimiser la taille des réservoirs d’eau.

Ce fut l’absorption des solutés (des déchets) par des cristaux de zirconium qui fut retenue pour équiper les modules spatiaux. Dans les années 1970, un système de régénération du dialysat utilisant ces mêmes cristaux fut adopté pour concevoir le premier dialyseur « relativement portatif », dénommé « REDY » (REgeneration of DialYsate) [2].

Ces dialyseurs rencontraient un relatif succès, principalement en Australie, où il permirent le développement de la dialyse à domicile. En effet, ces machines n’utilisent que 6l de dialysat par séance. De plus, le système est également suffisamment compact pour être transporté dans une malle de voiture.

Cependant, le prix prohibitif des cartouches et les complications « relativement rares » liées au processus chimique de régénération conduisirent cette technologie à être supplantée par les techniques de dialyse en centre dite « à passage unique ». Actuellement, plusieurs dispositifs de RAP sont en phase de test sur l’homme, ce qui devrait donc rapidement aboutir à leur commercialisation. Dans ce qui suit, nous verrons deux exemples ayant fait l’objet de nombreuses publications.

Le WAK PD :

Il s’agit de l’acronyme de « Wearable Artificial Kidney for Peritoneal Dialysis ». Développé par la AWAK Technologies d’origine singapourienne, il s’agit d’un appareil portatif permettant la réalisation de séance de DP de 8h en toute mobilité. La technique consiste à remplir le péritoine du patient avec 1 à 2 l de dialysat, puis de le connecter au dispositif portatif qui va effectuer la filtration de 500 ml de dialysat toutes les 7 minutes (soit 8 cycles de régénération par heure).

Après filtration, le dialysat est rechargé en glucose et en électrolytes puis réinjecté dans le péritoine. Un réservoir spécifique permet le recueil de l’UF produite. Au bout de 7h, la cartouche est considérée comme saturée et le processus s’arrête jusqu’au changement de cartouche. En tout le processus fournit 96 l de dialysat par jour [3].

Images publicitaires du congrès annuel 2015 de l’ASN – http://awak. com/

Une étude portant sur 20 patients volontaires réalisée en Californie en 2008 utilisant un prototype de l’AWAK PD, permet d’évaluer que la clairance moyenne obtenue avoisine les 31 ml/min. Ces valeurs sont bien supérieures aux valeurs obtenues pour une DPCA standard [4].

Le WAK HD :

Le WAK HD, pour « Wearable Artificial Organs Inc » est un rein artificiel portatif. Il se porte comme une ceinture et pèse < 5 kg. Il ne nécessite que 400 ml de dialysat et fonctionne avec des piles AA de 1,5V (6 piles soit 9V).

Il est composé de 2 pompes (sang et dialysat), d’une seringue électrique pour l’héparine et d’un petit capillaire en polysulfone. Ce dispositif fut développé par Gura et al. dès le début des années 2000. Il fut testé sur l’homme dès 2005 [5], sans incident majeur et avec des résultats comparables à ceux de l’hémodialyse en centre sur le plan de la clairance. Il n’en reste pas moins que le poids du dispositif et les risques liés au déplacement de l’abord vasculaire lors des déplacements des patients imposent une amélioration du dispositif.

Il est toutefois notable que les grands noms de l’industrie de l’EER, comme Frésinus et Medtronic ont également entrepris la conception et la réalisation de leur propre WAK HD [12]. Il reste fort probable que le développement de ces dispositifs soit peu concluant en l’absence de nouvelles technologies d’abords vasculaires permettant de sécuriser les circuits sanguins extracorporels.

Images reproduites : site web du Dr Gura – https://drgura.com/

Les reins artificiels implantables :

La mise en place d’un dispositif implantable doit répondre à plusieurs impératifs. Le premier d’entre eux reste la capacité du versant sanguin du dispositif à ne pas thromboser une fois implanté. Cela, même en l’absence d’une anticoagulation systémique pharmacologique. Les nanotechnologies viennent ici à la rescousse des patients en proposant l’utilisation de membrane en nano port de silicone. Les premiers essais de mise en place chirurgicale d’un dispositif d’ultrafiltration non-thrombotique chez l’animal ont eu lieu avec succès en

2016 [6]. Ces travaux réalisés par l’équipe de chirurgie et de bio-ingénierie de l’UCSF (Kensinger et Al), ont porté sur des tests in vivo de dispositif recouvert de ces membranes de nano-silicone. Cette tentative fut couronnée de succès avec des dispositifs implantés sur des chiens dans des périodes allant de 2 à 8 jours, sans thrombose constatée chez les 6 chiens opérés. L’UF recueillie allait de 1 à 10 L/24h.

Issue de Kensinger et asso. – ASAIO J. 2016 [6].

L’équipe de bio-ingénierie de UCSF, avec à sa tête Shuvo Roy, œuvrent actuellement au développement d’un dispositif implantable constitué de deux compartiments. Le premier compartiment (dit « HemoCartridge »), permet la formation d’UF à partir du sang (déjà développé pour l’équipe de Kensinger et Al). Le second (dit « Bio- Cartridge ») devrait permettre, à l’aide de cellules tubulaires en culture, de récupérer les éléments nutritifs de l’UF et de les restituer au sang. Mais également de concentrer l’UF recueillie qui est destinée à être éliminée dans la vessie afin de réduire les pertes liquidiennes [7].

La mise en culture de cellules tubulaires ne signifie cependant pas que celles-ci seront capables de modifier et de transporter les solutés. Ce point reste le plus complexe du problème. En effet, pour pouvoir réabsorber du glucose par exemple, la cellule tubulaire doit être polarisée. Elle doit avoir un pôle apical en contact avec

« l’urine ou l’UF » produite, et un pôle basal orienté vers le versant sanguin pour y excréter le glucose recueilli.

Issue du « The Kidney Project » – Site de l’université UCSF -https:// www.universityofcalifornia.edu/

Un début de solution fut apporté par le département de Bio-engineering de Wyss (Harvard University). Humes et al ont publié en 2016, un procédé d’impression 3D de cellules tubulaires permettant d’obtenir in-vitro une structure similaire à un tubule néphronique, composé de cellules tubulaires polarisés présentant une activité proche de celle des cellules in-vivo [8]. Cet exploit permet d’imaginer la survie de structures tubulaires recouvertes de cellules tubulaires dans ce qui sera peut-être le premier rein artificiel implantable.

Issue de Humes et asso. Kidney International. 2016 [8]

La régénération rénale :

La régénération d’organe implique un remplacement direct ou induit des cellules et structures histologiques altérées en vue de restaurer la fonction de l’organe.

Les moyens utilisés pouvant être l’utilisation de cellules, leurs dérivés (vésicules, cytokines, ARN/ADN) ou de biomatériaux (valves cardiaques, implant cristallin, stents vasculaires bioactifs, billes de polymères remplaçant les globules rouges, ou polymères résorbables de reconstruction osseuse) [9]. L’application des techniques de régénération au rein ont connu une croissance exponentielle des publications ces 10 dernières années. Il n’en reste pas moins que leurs applications cliniques restent au stade d’études fondamentales ou de recherche clinique.

La reconstruction d’un tissu fait d’un seul type cellulaire est connue depuis de nombreuses années. Toutefois, pour la reconstruction d’un organe complexe, comme le rein, il n’est pas envisageable de simplement mettre en co-culture des précurseurs cellulaires et espérer les voir spontanément s’organiser pour former l’organe souhaité. Pour remédier à cet écueil, plusieurs méthodes sont à l’essai, allant du bioprinting 3D à la reconstruction d’un embryon complet ou non. L’équipe de Taguchi, de l’université de Kumamoto au Japon, a publié en 2017 des travaux accueillis comme une percée majeure dans le domaine de la reconstruction d’organe. Il réalise la mise en culture et le développement séquentiel d’un bourgeon néphronique in vitro. À partir de cellules issues de bourgeon urétéral et blastème métanéphrogène d’embryon de souris, ils réussirent à identifier les facteurs de croissance nécessaires au développement de ces cellules et à maintenir la survie et l’organogenèse de ces cellules vers la formation d’une structure complexe. Ils réussirent donc à développer in vitro un « Organoïde » rénal [10].

Issue deTaguchi et asso. – Cell Stem Cell 2017 [10]

Bantounas et al. (U. Manchester, UK), ont également publié leurs travaux dans le domaine de l’organogenèse. Dans leurs publications de Mars 2018 [11], ils décrivent l’utilisation de cellules souches humaines induites (iPSC), cultivées par des procédés de différentiation cellulaire en lignées rénales. Ils utilisèrent la même procédure que celle proposée par Taguchi et al. pour développer un organoïde rénal. Puis ils procédèrent à l’implantation de ces organoïdes dans le tissu sous cutané de souris immunodéficientes. Après 12 semaines de suivi, ils constataient le développement des organoïdes vers des structures possédant des glomérules (certains étaient capables d’ultrafiltration), drainés par des pseudo-tubules. Ces résultats exceptionnels nous font entrevoir un futur où des organes humains pourraient être « cultivés » ou portés par des animaux d’élevage à but de remplacement d’organe. Toutefois, même si ces études démontrent la faisabilité conceptuelle d’une telle

« culture », il n’en reste pas moins que beaucoup d’autres travaux restent nécessaires à l’obtention de résultats opérationnels.

Issue de Bantounas and al. 2018 – Stem Cell Rep. 2018[11]

Conclusion :

De nombreuses innovations restent à venir. Toutefois, celles-ci font la part belle aux technologies de bio-ingénierie tissulaire. Ces procédés nécessiteront le développement, en vue de leur mise en place, de centres regroupant des qualifications médico-chirurgicales et d’explorations radio-biologiques spécialisées, mais également de bio-ingénieurs qui apporteront le support technique à l’entretien et la réparation de ces technologies (p. ex. par le réensemencement cellulaire des dispositifs implantés).

Il n’en reste pas moins que l’espoir de voir ces technologies être disponibles en thérapeutique humaine dans les décades à venir est important.

Bien qu’elles semblent issues de l’imaginaire d’un auteur de science-fiction, leurs prémices sont déjà bien là. Cela nous engage à poursuivre par nos efforts, l’enrichissement de nos savoirs qu’impose la révolution scientifique permanente. Cette progression des savoirs locaux est le seul gage permettant le transfert de ces technologies de santé.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

  1. Technology Roadmap for Innovative Approaches to Renal Replacement Therapy. American Society of Nephrology. August 2018. https://khi.asn-online.org/
  2. Agar, John W. M. «Review: understanding sorbent dialysis systems.» Nephrology (Carlton)., vol. 15, no. 4, June 2010, pp. 406-11, doi:10.1111/j.1440-1797.2010.01321.x. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20609091
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L’anémie au cours de l’insuffisance rénale chronique

R. GRARI, L. KARA, Service de Néphrologie, CHU Tidjani Damerdji, Tlemcen.

Résumé : L’anémie est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique ; elle est associée à une morbidité cardiovasculaire. Plusieurs facteurs étiologiques ont été incriminés, le plus important étant le déficit en érythropoïétine. Actuellement, le traitement est bien codifié faisant appel à l’administration d’érythropoïétine et à la correction de la carence martiale.

Mots-clés : Anémie, insuffisance rénale chronique, érythropoïétine, hepcidine.

Abstract : Anemia is a common complication of chronic kidney failure; it is associated with cardiovascular morbidity. Several etiological factors have been incriminated, the most important being the erythropoietin deficiency. Currently, the treatment is well codified using the administration of erythropoietin and the correction of iron deficiency.

Key-words : Anemia, chronic renal failure, erythropoietin, Hepcidin.

Introduction

L’anémie, définie par une concentration d’hémoglobine (Hgb) inférieure à 13,5 g/dl pour les hommes et inférieure à 12,0 g/dl pour les femmes, est une complication fréquente de l’insuffisance rénale (1). Elle devient plus fréquente à mesure que la fonction rénale diminue, devenant presque constante au stade terminal de l’insuffisance rénale (2).

Elle a été rapportée la première fois par Richard Bright en 1835. Son mécanisme principal est une baisse de la production d’érythropoïétine par le rein insuffisant. L’anémie augmente la morbidité cardiovasculaire et altère la qualité de vie des patients en insuffisance rénale (3).

Au cours des deux dernières décennies, d’importantes avancées ont été réalisées dans la connaissance des mécanismes de l’anémie de l’insuffisance rénale et dans son traitement.

Physiopathologie :

L’anémie de l’insuffisance rénale chronique (IRC) est multifactorielle : déficit en fer, en acide folique, perte de sang, hémolyse, inflammation chronique et d’autres facteurs, pouvant inclure des inhibiteurs circulants de l’érythropoïèse sont contributeurs. Mais la cause principale est une production insuffisante d’érythropoïétine (EPO) par les reins (4).

Bien que l’EPO puisse être produite dans de nombreux tissus corporels, celle requise pour l’érythropoïèse est produite par les fibroblastes péritubulaires dans le cortex rénal. C’est le facteur de croissance principal de la lignée érythroïde (5) (figure 1).

À mesure que le débit de filtration baisse, il se produit un déclin relatif de la production d’EPO qui lui correspond. La gravité de l’anémie qui en résulte varie, mais si elle n’est pas traitée, les valeurs d’hématocrite dans l’insuffisance rénale au stade terminal de 18 % à 24 % sont typiques (6).

L’érythropoïétine est une hormone glycoprotéique composée d’un squelette protéique de 165 acides aminés et de quatre chaînes glucidiques complexes. La production rénale est modulée par le taux d’oxygène libéré par les hématies en circulation. En cas d’anémie, la réduction de l’apport en oxygène stimule la production rénale d’EPO (figure 2).

Le fer est un élément indispensable à la production des globules rouges. Chez l’insuffisant rénal chronique, il existe souvent un bilan martial négatif par pertes excessives de fer et baisse de son apport (7). Les prélèvements sanguins itératifs constituent une source significative de pertes martiales ainsi que les saignements occultes constants chez ces patients. La réduction de l’apport est due à une baisse de la ration alimentaire causée entre autres par le régime pauvre en viande prescrit et à une

mauvaise absorption du fer par voie orale conséquence d’une augmentation de l’activité de l’hepcidine et d’une interaction avec divers médicaments et aliments qui complexent le fer (tels que les chélateurs de phosphates, les inhibiteurs de la pompe à proton, la ciprofloxacine). L’hepcidine est un peptide de 25 acides aminés, produit par le foie dont le rôle est de réguler la biodisponibilité du fer pour les diverses activités auxquelles il participe (8) (figure 3).

Figure 1 : En l’absence d’EPO, les progéniteurs érythroïdes subissent un phénomène d’apoptose. La liaison de l’EPO à son récepteur membranaire prévient l’apoptose favorisant ainsi la prolifération érythroïde. D’autres facteurs sont nécessaires à l’érythropoïèse (Vitamine B12, acide folique, pyridoxine, acide ascorbique, thyroxine et fer). in Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Fourth Edition, Fig. 123.1 page 984.
Figure 2 : Figure 2. Sur le plan moléculaire, la production d’EPO est régulée par un mécanisme cellulaire de détection de l’hypoxie basé sur des facteurs de transcription stabilisés par l’hypoxie, appelés facteurs inductibles par l’hypoxie (HIF). Ce mécanisme repose sur la capacité de composants séparés, HIF-α et HIF-β, de se lier pour former un complexe qui régule la transcription de gènes induits par l’hypoxie. Les concentrations de la sous-unité β ne dépondent pas de l’hypoxie. Les sous-unités α (1α, 2α et 3α) sont produites de manière constitutive mais sont rapidement dégradées en présence d’oxygène par le système ubiquitine-protéasome. Dans les conditions d’hypoxie, la dégradation des sous-unités α est inhibée ce qui induit une augmentation rapide de la concentration de HIF-α et à la formation du complexe de transcription. in Oxford Textbook of Clinical Nephrology Fourth Edition, Fig. 123.3 page 985.
Figure 3 : L’hepcidine, inhibe l’expression de la ferroportine, une protéine d’exportation du fer (FPN) retrouvée à la surface de cellules impliquées dans le stockage ou le transport du fer (entérocytes duodénaux, macrophages, cellules de Kupffer hépatocytes). La production d’hepcidine est inhibée par l’érythropoïèse et l’hypoxie est stimulée par le fer et l’inflammation. Au cours de l’IRC, il existe une augmentation de l’activité de l’hepcidine expliquée par une baisse de sa clairance rénale et par l’état d’inflammation inhérent à l’urémie chronique. in Brenner and Rector’s ‘’The kidney’’, 10th edition, Figure 57.6 page 1886.

Traitement :

A.  Agents stimulants l’érythropoïèse :

Avant l’avènement du traitement par EPO au début des années 90, la prise en charge de l’anémie des patients en insuffisance rénale était basée sur les transfusions sanguines répétées avec les risques immunologiques, infectieux et de surcharges martiales qu’elles comportent. Actuellement, les agents stimulants l’érythropoïèse constituent la pierre angulaire de la prise en charge de l’anémie de l’insuffisance rénale.

Le terme « agents stimulants l’érythropoïèse » (ASE) est préféré à celui plus générique d’EPO. Les ASE peuvent être des analogues de l’érythropoïétine ou peuvent stimuler

l’érythropoïèse d’une autre manière. Il existe de nombreux analogues de l’érythropoïétine disponibles dans le commerce par exemple : Epoetin alfa (Epogen®, Eprex®), darbépoétine alfa (Aranesp®), méthoxy polyéthylène glycol-epoetin beta (Mircera®).

L’époétine alfa est identique à l’érythropoïétine native humaine fabriquée selon la technologie de l’ADN recombinant et une demi-vie après administration intraveineuse d’environ 8 heures. La darbépoétine alfa est un analogue synthétique de l’érythropoïétine avec une augmentation des résidus glucidiques par rapport à l’érythropoïétine native. Cette modification de la structure allonge sa demi-vie d’environ trois fois par rapport à l’époétine alfa. Mircera a une demi-vie sérique supérieure à 5 jours.

Le peginesatide est un peptide synthétique qui imite la structure de l’érythropoïétine, mais ne présente aucune homologie de séquence d’acides aminés avec l’EPO. Des analogues biologiques des ASE, appelés biosimilaires, ont été fabriqués et sont utilisés dans le traitement de l’anémie rénale.

Une nouvelle classe d’ASE agissent en stabilisant le facteur HIF ce qui entraîne une augmentation de la production d’érythropoïétine endogène. Ces médicaments sont actuellement en cours d’évaluation clinique.

B.  Hémoglobine cible :

Le traitement par ESA doit généralement être instauré si l’Hb < 10g/dl. Le taux d’Hb cible est sujet à controverse, la Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Guidelines (2012) recommandent un taux d’Hb entre 9,5 à 11,5g/dl.

Cette recommandation se base en partie sur les résultats de l’étude TREAT publiée en 2009 qui a montré un risque accru d’AVC dans le groupe avec cible élevée (hémoglobine 13g/dl) par rapport au groupe avec cible entre 9 et 12g/dl.

Figure 4 : Algorithme pour l’adaptation de la dose de l’ASE en fonction du taux d’hémoglobine (Hb). in Manuel de dialyse, figure 3, Page 340.

C.  Posologie :

La dose initiale est choisie selon l’état clinique du patient et le taux d’hémoglobine initial. Une augmentation trop rapide du taux d’hémoglobine augmente le risque d’aggravation de l’hypertension. Les doses initiales raisonnables sont de 2.000 à 3.000 unités 3 fois par semaine pour l’époétine alfa, de 25 µg une fois par semaine pour la darbépoétine alfa et de 150 µg une fois par mois pour Mircera®.

Au début du traitement, le taux d’hémoglobine doit être contrôlé toutes les 1 à 2 semaines et la dose d’ESA ajustée en fonction des besoins. Une fois le taux d’hémoglobine cible atteint, l’hémoglobine doit être contrôlée toutes les 2 à 4 semaines.

La réponse à l’ESA doit être réévaluée de manière continue (figure 4). La plupart des patients répondront avec des valeurs d’hémoglobine systématiquement supérieures à 10g/dl et une dose d’époétine inférieure à 5.000 unités 3 fois par semaine. En revanche, certains patients développeront une résistance relative au traitement.

Ces patients doivent être complètement évalués pour déterminer les causes de la baisse de la réponse ESA. L’apparition d’une résistance signale souvent la présence d’une carence martiale ou d’une infection.

D. Effets secondaires du traitement par ESA :

L’aggravation d’une hypertension n’est pas rare, nécessitant une augmentation des doses de médicaments antihypertenseurs (9). Cependant, il est rare que l’ESA soit arrêté à cause d’une hypertension incontrôlable. La cause de l’effet hypertenseur n’est pas complètement comprise.Le risque de convulsion est faible, pouvant survenir en cas d’augmentation rapide du taux d’hémoglobine en association avec une hypertension (10). L’impact sur le risque de coagulation, thrombose de l’accès vasculaire et AVC, est controversé (11,12).

Traitement par ESA et cancer :

L’effet du traitement par ASE sur l’évolution des cancers est controversé. Des études indiquent un effet indésirable du traitement par ASE dans certains types de cancers notamment ceux touchant la tête et le cou et traités par radiothérapie (14,15). Devant l’incertitude dans les connaissances actuelles, chez les patients présentant une tumeur maligne active, une attitude conservatrice est recommandée avec des taux d’hémoglobine cible à 9–10 g / dl.

E.  Traitement martial :

Le fer est un facteur essentiel pour la synthèse de l’hème, dans le cadre d’une stimulation érythropoïétique accrue par ASE, de plus grandes quantités de fer sont utilisées et de nombreux patients avec insuffisance rénale chronique n’ont pas les réserves suffisantes en fer pour satisfaire les besoins accrus de la moelle osseuse.

Le traitement martial fait donc partie intégrante du traitement de l’anémie rénale. Le fer peut être administré par voie intraveineuse de façon épisodique en fonction des besoins en cas de carence, ou par l’administration répétée de petites doses pour maintenir le bilan martial (tableau 1).

Les préparations de fer par voie orale ont une efficacité médiocre et à sont associés à des effets secondaires gênants, tels que constipation, dyspepsie, ballonnements ou diarrhée. Trois essais randomisés ont comparé le fer par voie orale à un placebo ou à l’absence de traitement au fer chez des patients hémodialysés ; aucun des trois n’a pu démontrer une quelconque efficacité pour le fer oral (13).

Chez les patients en insuffisance rénale avant le stade de dialyse et chez ceux en dialyse péritonéale, le fer oral peut suffire à maintenir les réserves de fer. Un apport intraveineux doit être utilisé chez ces patients lorsque la résistance à l’AES est présente et que la ferritine sérique est < 100 ng/ml et que le coefficient de saturation de la transferrine est < 20 %, une dose d’environ 1.000 mg de fer est habituellement nécessaire (figure 2). Le fer oral est généralement administré sous forme de sulfate, de fumarate ou de gluconate ferreux, à raison de 200 mg de fer élément par jour idéalement à jeun.

MarqueurFourchette recommandée
Ferritinémie100-500 μg/l (IRC)
 200-500 μg/l (HD)
Coefficient de la trans-20 %-40 %
ferrine 
GR hypochromes< 10 %
Taux d’hémoglobine des> 29 pg/cell
réticulocytes 
Tableau 1 : Marqueurs de l’état martial chez les patients en IRC et valeurs cibles.

Trois préparations de fer intraveineux sont largement utilisées : le fer dextran, le gluconate de fer et le fer saccharose. L’hydroxyde ferrique-saccharose est le seul fer injectable disponible en Algérie. Chaque ampoule de 5 ml contient 2.700 mg de complexe hydroxyde ferrique saccharose équivalent à 100 mg de fer (III). Comme le gluconate de sodium ferrique, il est largement utilisé avec une bonne tolérance et efficacité. Le médicament peut être administré à raison de 100 mg pour 10 doses consécutives ou une dose hebdomadaire de 25 à 100 mg.

a. Effets secondaires :

  • Réactions allergiques :

La complication la mieux comprise du traitement par fer IV est la réaction de type anaphylactique (14). Caractérisée par la survenue brutale d’hypotension, de dyspnée, de bouffées vasomotrices et de lombalgie. Avec le fer dextran, le taux a été estimé à 0,7% des patients traités. Ces réactions sont moins fréquemment observées, et sont probablement d’une intensité moindre avec les formes non-dextran.

Figure 2 : Algorithme pour la posologie du fer IV. CST, coefficient de saturation de la transferrine ; EPO, Erythropoïétine. In Manuel de dialyse, figure 4, Page 341.
  • Complications infectieuses :

Le fer est essentiel pour la croissance et la prolifération de la plupart des agents pathogènes, y compris de nombreuses bactéries, virus, champignons, parasites et helminthes, et exerce également des effets subtils sur la fonction immunitaire et réponse de l’hôte contre les microbes. Il existe des preuves théoriques et expérimentales qui suggèrent que l’administration de fer peut aggraver une infection existante même latente (15). Les données chez les patients atteints d’IRC sont contradictoires.

Les premières études rétrospectives ont révélé qu’une élévation de la ferritinémie chez les patients dialysés est associée à un risque accru d’infection. En revanche, une

grande étude prospective, multicentrique n’a trouvé aucune relation entre la ferritine sérique ou le traitement par fer intraveineux avec le risque de bactériémie (16).

Éviter l’administration de fer par voie intraveineuse chez les patients à haut risque d’infection, tels que les patients neutropéniques ou post-transplantation, et pendant une infection active ou résistante, est raisonnable.

  • Toxicité à long terme :

Le fer est une substance hautement oxydative, et le traitement par fer intraveineux a le potentiel de surcharger les systèmes antioxydants natifs de l’organisme. L’oxydation de protéines comme l’albumine et le fibrinogène a été démontrée, bien que la signification clinique de ces résultats ne soit pas claire. Un effet nocif potentiel d’oxydation vasculaire serait une accélération du processus d’athérosclérose. Une étude, qui doit être confirmée, a suggéré que la vitamine E peut atténuer le stress oxydatif associé à des doses de fer par voie intraveineuse (17,18).

Conclusion :

L’anémie de l’insuffisance rénale est une complication fréquente de l’insuffisance rénale. Elle constitue une source significative de morbidité. L’administration de l’EPO est à envisager chez tous les patients dont l’Hgb < 9,5 avec une cible entre 9,5 et 11,5g/dl. En cas de carence martiale, un traitement substitutif par fer est nécessaire. De nouvelles molécules stimulant l’érythropoïèse sont actuellement à l’étude comme les stabilisateurs du facteur cellulaire HIF.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Hémodialyse et dialyse péritonéale,comment ça fonctionne ?

A. DJENANE, Service de Néphrologie, Faculté de Médecine de Laghouat

Résumé : L’hémodialyse est une méthode de dialyse extracorporelle permettant de pallier la déficience des reins naturels pour une durée illimitée. Les progrès récents et les lignes de recherche actuelles permettent d’envisager une évolution de l’hémodialyse vers un traitement de plus en plus physiologique par la génération des techniques convectives, de plus en plus biocompatible par l’utilisation de liquide de dialyse ultra pur sans acétates, et de moins en moins brutal par le développement de l’hémodialyse quotidienne (2,8). La dialyse péritonéale, est une autre technique de dialyse intracorporelle, plus physiologique offrant une meilleure qualité de vie mais reste malheureusement très peu répandue dans notre pays.

Mots-clés : Hémodialyse chronique, dialyse péritonéale, membrane dialysante, ultrafiltration, convection, diffusion, fistule artério-veineuse, biocompatibilité, accès péritonéal, dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA, dialyse péritonéale automatisée DPA.

Abstract :  Hemodialysis is a method of extracorporeal dialysis to overcome the deficiency of natural kidneys for an unlimited period. Recent advances and current lines of research make it possible to envisage an evolution of the hemodialysis towards a more and more physiological treatment by the generation of the convective techniques, more and more biocompatible by the use of ultra pure dialysis liquid without acetates and less brutal by the development of daily hemodialysis. Peritoneal dialysis is also another technique of intracorporeal dialysis, more physiological, offering a better quality of life but unfortunately remains poorly widespread in our country

Key-words :

Chronic hemodialysis, peritoneal dialysis, dialysing membrane, ultrafiltration, convection, diffusion, venous arterio-fistula, biocompatibility, peritoneal access, continuous abulatory peritoneal dialysis, automated peritoneal dialysis.

Introduction

Le rein artificiel réalise, à la manière des reins naturels, l’épuration du plasma à travers une membrane semi-perméable (membrane dialysante) laissant passer l’eau et les solutés dont la taille est inférieure à celle de l’albumine. Cependant, pour les reins naturels, l’épuration est assurée par un phénomène convectif (ultrafiltration à travers la paroi glomérulaire) en rapport avec un gradient de pression hydrostatique. Elle fait appel en cas du rein artificiel, à la dialyse qui n’est autre qu’un phénomène de diffusion, en rapport avec un gradient de concentration à travers une membrane dialysante (2,7,8).

La membrane dialysante peut être intracorporelle (dialyse péritonéale), ou extracorporelle, ce qui nécessite une circulation sanguine extracorporelle (hémodialyse).

L’hémodialyse chronique :

Figure 1 : Hémodialyse chronique. https://ramsaygds.fr

Les différents types d’hémodialyseurs :

  • Les dialyseurs à haute efficacité, offrant une épuration importante des petites molécules (en particulier une clairance de l’urée supérieure à 150 ml/min) en rapport avec une perméabilité diffusive.
  • Les dialyseurs à haut flux, caractérisés par une forte pente (supérieure à 15 ml/min/mmHg), permettant l’obtention d’une ultrafiltration élevée.
  • Les dialyseurs à haute   perméabilité, caractérisés par une clairance supérieure à 15ml/min de la béta-2 microglobuline, permettant d’augmenter l’efficacité de l’épuration de toxines urémiques de hauts poids moléculaires.

La biocompatibilité, est définie comme la capacité d’un matériel ou d’un appareil à être utilisé sans que n’apparaissent les signes cliniques ou biologiques d’une réaction immunitaire.

Les membranes synthétiques sont généralement les plus biocompatibles que les membranes cellulosiques.

Les différentes modalités techniques de l’hémodialyse

Hémodialyse conventionnelle :

Le principe en est très simple : le liquide de dialyse, appelé dans ce cas « dialysat » et le sang circulent de part et d’autre de la membrane dialysante. Le transfert transmembranaire des solutés se fait selon un gradient de concentration entre le plasma et le dialysat, permettant l’épuration du plasma des toxines et des déchets urémiques et l’évolution des concentrations ioniques vers des valeurs plus physiologiques.

Le transfert d’eau à travers la membrane dialysante est obtenu par ultrafiltration du plasma grâce à l’établissement d’un gradient de pression hydrostatique entre le plasma et le dialysat appelé « pression transmembranaire » (PTM).

La PTM est réglée par le moniteur de dialyse de manière à obtenir une perte de poids prescrite qui est en général égale à la prise de poids depuis la séance de dialyse précédente.

En pratique, le sang circule dans un circuit extracorporel à un débit compris chez l’adulte entre 200 et 400 ml/min. Le dialysat circule généralement en circuit ouvert c’est à dire jeté à l’égout après  un seul  passage  dans le dialyseur et à contre-courant du sang avec un débit de 500 ml/min (3,7,8).

Techniques convectives :

On désigne par ce terme les modalités de traitement dans lesquelles le transfert convectif (lié à l’ultrafiltration) intervient de façon non négligeable dans l’épuration des toxines de faible poids moléculaire, telle l’urée. Ce transfert convectif important est obtenu en réalisant à travers la membrane dialysante une ultrafiltration supérieure à la perte de poids souhaitée.

Un liquide de substitution stérile et apyrogène, de composition identique à celle d’un dialysat, est injecté dans la ligne de circulation extracorporelle en volume nécessaire pour compenser le surcroit d’ultrafiltration.

L’intérêt du transfert convectif provient du fait que, contrairement au transfert diffusif, son efficacité ne diminue pas lorsque la taille du soluté augmente.

Les techniques convectives permettent donc une meilleure épuration des moyennes molécules, en particulier de la béta-2 microglobuline.

De nombreuses études observationnelles ont suggéré la supériorité des techniques convectives en termes d’épuration des moyennes molécules, de stabilité cardiovasculaire, ce qui incite à prôner raisonnablement le développement de ces dernières en particulier l’hémodiafiltration en ligne qui, avec les moyens technologiques actuels, n’est pratiquement pas plus couteuse que l’hémodialyse conventionnelle avec une membrane à haute perméabilité et un dialysat ultra pur.

Fréquence et durée des séances d’hémodialyse :

Dans l’attente de la disponibilité éventuelle de système d’hémodialyse portable, la nécessité d’une circulation extracorporelle implique nécessairement que ce traitement, qui doit pallier à la déficience des reins pendant une longue durée, soit réalisé de façon intermittente sous forme de séances d‘hémodialyse.

  • L’hémodialyse trihebdomadaire courte (3 séances d’environ 4 heures).
  • L’hémodialyse quotidienne courte de 2 heures 5 à 6 fois par semaine.
  • L’hémodialyse longue nocturne consiste à 3 séances de 6 à 8 heures par semaine.

Dialyse péritonéale : comment ça fonctionne ?

Figure 2 : Dialyse péritonéale. https://ramsaygds.fr

Le péritoine utilisé comme un filtre :

Toute la cavité abdominale et tous les viscères qu’elle contient sont tapissés d’une fine membrane appelée « péritoine ». Cette membrane est si fine que l’on peut voir au travers tous les vaisseaux qui irriguent les organes abdominaux. On a donc eu l’idée d’utiliser cette membrane comme un filtre : si d’un côté il y a les vaisseaux sanguins et que l’on met du liquide sain de l’autre côté, les toxines doivent pouvoir migrer depuis le sang vers le liquide sain en traversant le péritoine. Et c’est effectivement ce qui se passe : c’est tout le principe de la dialyse péritonéale.

Pour pouvoir mettre du liquide sain et stérile (dialysat) dans la cavité abdominale et le retirer quand il est chargé de toxines, il faut avant tout placer un tuyau (cathéter) dans celle-ci. Ce cathéter, implanté au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale, dépasse d’une dizaine de centimètres à l’extérieur de l’abdomen (7).

Accès péritonéal :

Le cathéter de dialyse péritonéale doit être biocompatible, assurer les fonctions de drainage et d’infusion avec un débit satisfaisant 200 à 300ml/min), ainsi qu’un risque de complications infectieuses aussi faible que possible.

Type de cathéter :

Les cathéters de dialyse péritonéale dérivent du modèle crée par Tenckhoff en 1968, ils sont en silicone ou plus rarement en polyuréthane constitués de trois segments :

  • Un segment intra péritonéal.
  • Un segment intra mural sous cutané, encadré d’un ou deux manchons en dacron.
  • Enfin un segment externe avec un prolongateur.

Deux techniques de dialyse péritonéale : La dialyse péritonéale (DP) est réalisée à domicile, sauf dans de rares cas (de non-autonomie, par exemple).

Il existe deux techniques :

  • Première technique, la « DP continue ambulatoire » : de 3 à 4 fois par 24 heures, le patient branche une poche de 1 à 3 litres de dialysat, placée en hauteur, la poche se vide dans le ventre. Là, en quelques heures, le dialysat va se charger de déchets sanguins au travers du filtre péritonéal. Après quoi, le patient va tirer la poche vide en bas, le liquide chargé de toxines sera alors siphonné par déclivité. La poche « sale » sera jetée. Le patient branchera une nouvelle poche avec du dialysat propre, et ainsi de suite.
  • Seconde technique, la « DP automatisée » : le renouvellement du liquide dans le péritoine s’effectue de façon automatisée grâce à une machine (de la taille d’une valise de cabine), la nuit, pendant 8 heures. Pendant la journée, du dialysat peut être laissé dans le péritoine, mais à volume réduit.

Indications et contre-indications de la dialyse péritonéale :

Le choix de la technique de dialyse dépend du contexte clinique, social, et surtout du choix du patient.

La dialyse péritonéale peut être utilisée quelle que soit la néphropathie causale elle-même proposée en première intention en cas de cirrhose avec ascite, des maladies des emboles de cholestérol ou de difficulté à la création d’un abord vasculaire pour hémodialyse, il existe peu de contre-indications à la dialyse péritonéale : obésité morbide avec un IMC supérieur à 45kg/m2, les éventrations, certains facteurs psychosociaux (comme un habitat instable, l’absence de l’aide extérieur), et surtout le refus du patient sont les rares contre-indications absolues actuellement retenues.

Les contre-indications relatives sont : la dénutrition avec hypo-albuminémie sévère, l’insuffisance respiratoire chronique, la présence d’une stomie digestive, hernie non opérable, les antécédents d’une sigmoïdite diverticulaire,

maladie inflammatoire de l’intestin, pancréatectomie ou pose de prothèse aortoiliaque depuis moins de 3 mois (1,8).

Conclusion :

Jusqu’en 1955, les insuffisants rénaux décédaient systématiquement. La possibilité de remplacer les reins par une machine, l’hémodialyse, à révolutionné la prise en charge et surtout l’espérance de vie des malades.

L’hémodialyse reste le principal traitement proposé aux insuffisants rénaux. Chez nous chaque année, près de

4.000 patients y ont recours. Elle continue à sauver des millions de vie à travers le monde, les nouveaux progrès tentent de la rendre plus physiologique et surtout moins chère.

Liens d’intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références :

  1. National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney

Dis 2001;37(1 Suppl 1):S182-S238

  • Haute Autorité de santé. Maladie rénale chronique de l’adulte. Guide du parcours de soins. SaintDenis La Plaine: HAS; 2012. http:// www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012- 04/ guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf
  • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney int., Suppl. 2012; 2: 279–335.
  • Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Traitement de l’anémie au cours de l’insuffisance rénale chronique de l’adulte. Saint-Denis: AFSSAPS; 2005. http://www.soc-nephrologie. org/PDF/enephro/recommandations/Afssaps/2005/anemie_reco.pdf
  • European Best Practice Guidelines Working Group, Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, et al. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 2):ii5-

21. http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/suppl_2/ii5.full.pdf

  • National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 (Suppl 1):S2-90.
  • European Best Practice Guidelines Working Group, Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, et al. EBPG guideline on nutrition.
  • Traité de Néphrologie Eric Thervet Lavoisier édition 2017
  • Hémodiafiltration en ligne y-a-t-il vraiment un surcout ?Néphrol ther2013
  • HAS recommandations professionnelles indications et non indication de a la dialyse péritonéale chronique chez l’adulte 2008.

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