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Les contraceptions de longue durée d’action

S. BOUZID1, M. DERGUINI2 ; EPH Hassen BADI, El Harrach, Alger, EPH Bachir MENTOURI, Kouba, Alger

Résumé

Les contraceptions dites réversibles de longue durée d’action ont une efficacité prolongée dans le temps de 3 à 5 ans selon la méthode. Elles sont devenues ces dernières années un sujet d’intérêt considérable en matière de contraception. En effet, ces méthodes, incluant les dispositifs intra-utérins, les systèmes intra-utérins et l’implant sous-cutané, voir injectables, permettent d’obtenir une efficacité contraceptive optimale tout en réduisant de façon majeure les contraintes pour les femmes. Toutes ces contraceptions imposent cependant la participation d’un personnel qualifié pour leur mise en place et leur retrait. Elles peuvent habituellement convenir à toutes les femmes après avoir éliminé quelques rares complications. Pour chaque méthode, les avantages et les inconvénients ptentiels doivent être pris en compte afin de choisir avec chaque femme la méthode la plus adaptée. Une surveillance régulière s’impose toujours, permettant un retrait prématuré en cas d’effets indésirables, d’incident ou de souhait de grossesse. Leur réversibilité est plus ou moins immédiate.

Mots-clés : Contraception, contraception réversible à action prolongée postnatale immédiate (LARC), post-partum, planification familiale, stérilet, implant.

Abstract

Contraceptives known as long-acting reversible contraceptives have a prolonged effectiveness over time from 3 to 5 years depending on the method. They have become a topic of considerable interest in contraception in recent years. In fact, these methods, including intrauterine devices, intrauterine systems, and the subcutaneous implant, or even injectables, allow optimal contraceptive efficacy to be obtained while significantly reducing the constraints for women. All these contraceptives, however, require the participation of qualified personnel for their placement and removal. They can usually be suitable for all women after elimination of the rare complications. For each method, the potential advantages and disadvantages must be considered in order to choose the most suitable method with each woman. Regular monitoring is always necessary, allowing premature withdrawal in the event of undesirable effects, incident, or desire for pregnancy. Their reversibility is more or less immediate.

Keywords : Contraception, immediate postnatal long-acting reversible contraception (LARC), postpartum, family planning, IUD, Implant..

***Figure 1 :*** *(Long-acting reversible contraception) (LARC).*

Introduction

La planification de la reproduction est essentielle pour toutes les femmes et surtout pour celles qui ont des problèmes de santé complexes ou qui présentent un risque élevé de complications. La planification de la grossesse peut donner, à ces femmes à haut risque, la possibilité de recevoir des conseils avant la conception, l’adaptation des médicaments et une évaluation des risques liés à des problèmes de santé ayant un impact direct sur le risque de morbidité et de mortalité maternelles. Malgré la nécessité de planifier la grossesse, les femmes médicalement complexes se heurtent à des obstacles en matière d’utilisation de la contraception, notamment systémiques, ainsi qu’une faible utilisation efficace de la contraception notamment du post-partum. Fournir des conseils en matière de contraception et d’options contraceptives, y compris une contraception réversible à action prolongée postnatale immédiate (LARC), est un moyen de surmonter ces obstacles (1).

Définition

A- Qu’est-ce que la contraception réversible à longue durée d’action ?

Les contraceptions réversibles à longue durée d’action sont des contraceptions qui ne dépendent pasdusouvenir de laprise jour- nalière, ou de l’utilisation, lors des relations sexuelles, comme on le ferait avec des méthodes telles que la pilule ou les préservatifs. Elles sont très efficaces pour prévenir la grossesse non désirée.

Elles incluent :

Les injections contraceptives, qui fonctionnent pendant 12 semaines et peuvent être répétées.
Les dispositifs installés à l’intérieur de l’utérus, dispositifs intra-utérins (DIU) et systèmes intra-utérins (SIU), qui durent entre 5 et 10 ans et peuvent être remplacés ultérieurement.
Les implants placés sous la peau, qui durent 3 ans et peuvent ensuite être remplacés.

Les injections, les DIU, le SIU et les implants sont appelés contraceptifs réversibles à longue durée d’action car on peut arrêter de les utiliser si nous décidons d’un projet de grossesse. Ces méthodes sont toutes destinées aux femmes. Actuellement, il n’existe pas de contraceptif réversible à longue durée d’action pour les hommes.

B- Rentabilité

Les méthodes LARC sont plus rentables que les contraceptifs oraux combinés (COC) même à 1 an d’utilisation.

Les DIU, le SIU et l’implant sont plus rentables que les contraceptifs injectables.

L’augmentation de l’utilisation des LARC réduira le nombre de grossesses non désirées.

C- Choix de la méthode LARC

Toutes les méthodes LARC conviennent aux femmes :

Nullipares,
Allaitantes,
Après fausse couche,
Migraineuses (avec ou sans aura),
Avec une contre-indication à l’œstrogène,
Avec le VIH,
Avec un IMC supérieur à 30,
Souffrant de diabète.

D- Initiation de méthode

Excluez la grossesse en fonction des antécédents menstruels et sexuels.

DIU/SIU : À n’importe quel moment du cycle menstruel (SIU **). Immédiatement après l’avortement du premier ou du deuxième trimestre, ou à tout temps après, à partir de 4 semaines post-partum.
Injection de progestatif seul : Jusqu’au cinquième jour du cycle menstruel inclusivement sans le besoin d’administrer un contraceptif supplémentaire. À tout autre moment du cycle, utiliser une barrière contraceptive pendant 7 jours après l’injection. Immédiatement après l’avortement du premier ou du deuxième trimestre, ou à tout temps après et à tout moment du post-partum.
Implant : si la femme présente une aménorrhée ou si elle a plus de 5 jours depuis les règles, commencer à utiliser la contraception barrière pendant les 7 premiers jours (1).

E- Indications pour le post-partum

(Recommandations de la Société de Médecine Materno-Foetale)

Il est recommandé que LARC soit proposée aux femmes les plus exposées au risque d’effets indésirables sur leur santé à la suite d’une future grossesse ;
Il est recommandé aux femmes qui envisagent de placer leur dispositif intra-utérin immédiatement après l’accouchement d’être informées sur le fait que, bien que les taux d’expulsion soient supérieurs à ceux d’une insertion retardée, les avantages semblent compenser le risque d’expulsion, car les taux de maintien à long terme sont plus élevés ;
Il est recommandé de le placer en postnatal immédiat après une grossesse à haut risque (1) ;
Chez l’adolescente.

Les méthodes contraceptives réversibles à action prolongée (DIU et des implants) devraient être proposées à toutes les adolescentes en tant qu’options contraceptives de première intention (2).

Le Dispositif Intra Utérin (DIU)

Il s’agit d’un dispositif inséré dans la cavité utérine par un médecin ou une sage-femme. Il assure une contraception sur plusieurs années (5 à 10 ans en fonction des modèles).

Le DIU apparaît comme étant un des moyens de contraception réversibles les plus fiables avec un taux d’échec de 1.1 % dans la première année d’utilisation (3).

Il existe 2 types de DIU :

Au cuivre
Hormonal = SIU DIU au cuivre

Le DIU au cuivre peut avoir plusieurs formes (la majorité en forme de T) et contient généralement un fil de cuivre de 380 mm2 enroulé autour de la tige principale. Il existe en plusieurs formes et en plusieurs tailles (modèles « short »). Son efficacité contraceptive varie de 5 à 10 ans en fonction des modèles.

***Figure2:*** *Différents types de DIU au cuivre.*

Le DIU hormonal, appelé également SIU (Système intra-uté- rin) avec un corps contenant un réservoir de lévonorgestrel (LNG), qui se libère chaque jour, la durée varie entre 3 et 5 ans selon les modèles.

***Figure 3 :*** *SIU au lévonorgestrel.*

A- Mode d’action des DIU

Le DIU ralentit la progression des spermatozoïdes qui pénètrent plus difficilement dans la glaire cervicale et diminue leurs capacités à féconder (4). Il rend l’endomètre impropre à la nidation par une réaction inflammatoire aseptique, qui réduit la capacité d’implantation d’un éventuel œuf fécondé (5). Spécifiquement pour le SIU, il réduit le développement de l’endomètre et inhibe parfois l’ovulation (6).

B- Contre-indications

Grossesse ;
Saignements génitaux anormaux inexpliqués, déformation ou malformation de la cavité utérine, dont les déformations par des fibromes ;
Infection génitale en cours (cervicite, vaginite, endométrite, salpingite), tuberculose génito-urinaire
Âge < 25 ans, partenaires multiples ;
Dysplasie cervicale, cancer de l’endomètre ;
Maladie trophoblastique ;
Allergie au cuivre ;
Post-partum ou post-abortum septique < 3 mois ;
Post-partum physiologique < 4 semaines après accouche- ment (7) ;
Thrombophlébite évolutive ou embolie pulmonaire évolutive ;
Pathologie hépatique.

Le DIU convient aux femmes :

Nullipares (8)
Qui allaitent (9) ;
Infectées par le VIH (10) ;
Ayant un antécédent de GEU. Il y a lieu de noter que les grossesses extra-utérines (GEU) sont moins importantes que sans contraception (11) ;
Diabétiques (12) ;
De plus, contrairement aux idées reçues, il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement antibiotique lors de (13) et la prise d’AINS n’est pas contre-indiquée ;
Les DIU sont utilisables chez la femme en post-partum que la femme allaite ou non : à partir de 4 semaines après l’accouchement* ;
Après avoir évalué et écarté un risque infectieux (Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae**) avant la pose (14).

C- Complications

Liées à l’insertion;
Expulsion;
Difficultés d’insertion avec douleur;
Perforation utérine (15).

D- Effets secondaires et inconvénients

Règles plus abondantes avec le DIU au cuivre;
Aménorrhée avec le SIU hormonal;
Spottings;
Saignements en dehors de la période de règles durant la « période d’adaptation » qui dure de 3 à 6 mois;
Kystes fonctionnels ovariens;
Maladie inflammatoire pelvienne (MIP);
Déplacement hors de l’utérus (dans la cavité péritonéale);
Grossesse.

La contraception injectable

***Figure 4 :*** *Progestatif injectable.*

en empêchant l’œuf d’une femme de se développer complète- ment. Il entrave le cheminement du sperme vers l’ovocyte en épaississant les mucosités qui entourent le col utérin.

Pour la contraception, il existe deux présentations de ce mé- dicament. La dose intramusculaire (IM) recommandée est de 150 mg injectés à l’intérieur d’un muscle par un profession- nel de la santé tous les 3 mois. Il ne doit pas s’écouler plus de 13 semaines entre les injections. La dose sous-cutanée (SC) recommandée d’acétate de médroxyprogestérone est de 104 mg injectés sous la peau, toutes les 12 à 14 semaines. La prise de ce médicament commence habituellement au cours des 5 premiers jours qui suivent le début des menstruations normales.

A- Contre-indications

Une allergie à la médroxyprogestérone ou à l’un des ingrédients du médicament ;
Des antécédents d’Accident Vasculaire Cérébral ;
Des antécédents de maladie cardiaque ;
Des antécédents de désordres de la coagulation;
Des antécédents de migraines précédées d’aura;
Un cancer présent ou soupçonné sensible aux progestatifs;
Une grossesse confirmée ou soupçonnée ;
L’hypercholestérolémie importante, un tabagisme important chez une personne de plus de 35 ans, la présence de problèmes vasculaires secondaires au diabète ;
Des troubles de la vue consécutifs à une affection vasculaire ;
Pathologie du sein (par ex. un cancer) ;
Un saignement non diagnostiqué du vagin ou des voies urinaires;
Un trouble du foie.

B- Effets secondaires

Les troubles menstruels constituent l’effet secondaire le plus fréquent.

Ils disparaissent habituellement après quelques mois d’uti- lisation pour faire place à l’aménorrhée ou l’absence de règles. Les cycles menstruels se rétablissent dans les 6 mois suivant la dernière injection dans la majorité des cas; toute- fois, l’absence de règles peut durer jusqu’à 12 à 18 mois.

La prise de poids constitue un autre effet secondaire fré- quent, mais une diminution de poids est notée chez 20 % des femmes. Le médicament peut provoquer d’autres ef- fets secondaires comparables à ceux rencontrés avec les contraceptifs oraux :

Maux de tête, douleur ou malaise abdominal;
Fatigue, nausée;
Diminution du désir sexuel, sensibilité des seins;
Changement d’humeur, dépression.

Mais cette méthode a tendance à être de moins en moins utilisée, ceci est lié aux effets secondaires et est réservée aux femmes ne pouvant prendre en charge leur contraception, principalement en psychiatrie.

***Figure 5 :*** *L’implant sous-cutané : Nexplanon.*

***Figure 6 :*** *Région de l’insertion de l’implant bras gauche au niveau du 1/3 inférieur de la face interne de l’avant-bras.*

L’implant est une méthode contraceptive hormonale. Il s’agit d’un bâtonnet cylindrique de 4 cm de longueur et 2 mm de diamètre (de la taille d’une allumette). Il est inséré sous la peau du bras en quelques minutes, sous anesthésie locale. Une fois en place, l’implant ne se voit pas, ne sent pas, mais il est palpable à travers la peau.

L’implant est efficace pendant 3 ans et peut être retiré dès que la femme le désire. Inséré à la face interne du bras, l’implant libère de manière continue un progestatif : l’étonogestrel. Il agit en inhibant l’ovulation, en supprimant le pic de LH, avec épaississement de la glaire cervicale qui limite le passage des spermatozoïdes et amincissement de la muqueuse utérine, qui empêche la fixation dans l’utérus d’un éventuel œuf. Il commence à agir dès les 24 premières heures qui suivent sa pose. L’implant contraceptif est efficace à 99,9 % (efficacité théorique). Certains médicaments peuvent rendre l’implant moins efficace comme les médicaments utilisés pour traiter l’épilepsie, la tuberculose, certaines maladies infectieuses et aussi les médicaments à base d’une plante appelée millepertuis, utilisée pour traiter les états dépressifs. Le retour à la fertilité antérieure intervient dans la très grande majorité des cas dans les trois semaines suivant le retrait de l’implant.

A- Pose de l’implant

Le médecin, le gynécologue ou la sage-femme insère l’implant sous la peau du bras, sous anesthésie locale. Pour renouveler ce moyen de contraception, il est possible d’insérer un nouvel implant à la place de celui qui vient d’être retiré, en une seule fois.

***Figure 7 :*** *Kit du Nexplanon avec l’inserteur.*

B- Retrait de l’implant

Le retrait est réalisé également sous anesthésie locale par un médecin, un gynécologue ou une sage-femme. Le professionnel de santé réalise une incision sous cutanée de 2 mm puis, avec une pince, il retire l’implant.

C- Avantages

Simplicité et longue durée d’action : après la pose, vous êtes protégée durant 3 ans. Aucun contrôle n’est nécessaire.

D- Inconvénients

– Modifications des cycles menstruels : certaines femmes n’au- ront pas de règles pendant 3 ans. D’autres, auront des règles moins régulières ou moins fréquentes que d’habitude et par- fois beaucoup plus courtes, parfois longues. Le profil de sai- gnement est difficile à prédire, mais il tend le plus souvent à une diminution ou une disparition des règles.

– Prise de poids chez certaines femmes (en cas de surpoids important, plus de 80 kilos, il est conseillé de changer l’implant plus tôt (au bout de 24 à 30 mois) et non trois ans comme chez une femme avec un poids normal.

Acné chez certaines femmes.

Références

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Imagerie d’une métastase mammaire métachrone d’origine thyroïdienne à propos d’un cas et revue de la littérature

R. BENYAHIA(1), Ch. MAZOUZI(2), I. EL HAFAIA(3), A. KERBOUA(4), F. ABADA(5), S. E. BENDIB(1) ;Service d’Imagerie Médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Service d’Oncologie Médicale, CHU Béjaïa, Service d’Anatomopathologie Médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Service d’Oncologie Médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Laboratoire de Cytologie, Centre Pierre et Marie Curie, Alger.

Résumé

Les métastases intra-mammaires des cancers extra-mammaires sont rares. Elles représentent 0,5 – 6,6 % de l’ensemble des cancers mammaires. L’origine thyroïdienne représente moins de 1 % des tumeurs malignes du sein. Elles sont le plus souvent secondaires à un carcinome papillaire ou folliculaire de la thyroïde et se manifestent généralement par une masse palpable, indolore et mobile. Le diagnostic différentiel avec un cancer primitif du sein est difficile et repose sur l’examen histologique et immunohistochimique de la biopsie mammaire. Le traitement des métastases mammaires d’origine thyroïdienne dépend du type histologique du cancer thyroïdien, de son extension et de son évolution, associant une chirurgie mammaire, une radiothérapie, une chimiothérapie, une hormonothérapie et une thérapie ciblée. Le pronostic des métastases mammaires d’origine thyroïdienne est variable, mais généralement meilleur que celui des cancers primitifs du sein. Nous rapportons le cas d’une femme de 53 ans, ayant un antécédent de carcinome papillaire de la thyroïde traité par thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire cervical, qui a présenté une métastase mammaire métachrone, révélée par une mammographie de dépistage. Nous discutons les aspects cliniques, radiologiques, histologiques et thérapeutiques de cette entité rare, à la lumière d’une revue de la littérature.

Mots-clés :

Lésion secondaire extra-mammaire du sein, carcinome papillaire de la thyroïde, mammographie et échographie mammaire, thyroïdectomie et radiothérapie.

Abstract

Intramammary metastases of extra-mammary cancers are rare. They represent 0.5 – 6.6 % of all breast cancers. Thyroid origin represents less than 1 % of malignant breast tumors. They are most often secondary to papillary or follicular carcinoma of the thyroid, and generally manifest as a palpable, painless, and mobile mass. The differential diagnosis with primary breast cancer is difficult and is based on the histological and immunohistochemical examination of the breast biopsy. The treatment of breast metastases of thyroid origin depends on the histological type of thyroid cancer, its extension, and its evolution. It may combine breast surgery, radiotherapy, chemotherapy, hormone therapy and targeted therapy. The prognosis of breast metastases of thyroid origin is variable, but generally better than that of primary breast cancers. We report the case of a 53-year-old woman, with a history of papillary thyroid carcinoma treated by to- tal thyroidectomy and cervical lymph node dissection, who presented with a metachronous breast metastasis, revealed by a screening mammogram. We discuss the clinical, radiological, histological, and therapeutic aspects of this rare entity, in the light of a review of the literature.

Keywords :

Secondary extra-mammary breast lesion, papillary thyroid carcinoma, mammography and breast ultrasound, thyroidectomy, and radiotherapy.

Introduction

Les cancers de la thyroïde sont représentés essentiellement par le carcinome papillaire, il s’agit du type histologique le plus fréquemment retrouvé. Le cancer papillaire représente 90 % des cancers de la thyroïde, il est généralement de bon pronostic. Sa dissémination est essentiellement locale, lymphatique, sous la forme de métastases ganglionnaires, cervicales [1]. La présence de métastases à distance demeure rare, le plus souvent, il s’agit de localisations osseuses et pulmonaires. Les métastases au niveau du sein, des cancers extra-mammaires sont très peu fréquentes. Elles représentent 0,5 à 6,6 % [2] de l’ensemble des cancers mammaires. Le point de départ thyroïdien reste exceptionnel.

De rares cas ont été décrits dans la littérature [3, 4]. Nous rapportons le cas d’un carcinome papillaire découvert en mammographie.

Notre but est de discuter les moyens diagnostiques et les aspects radiologiques des métastases mammaires d’un cancer de la thyroïde afin d’éviter les erreurs de diagnostic et la prise en charge non adaptée qui peut suivre.

Observation

Il s’agit de Mme A. B. âgée de 53 ans, chez qui le diagnostic de carcinome papillaire de la thyroïde était posé il y a 2 ans. Elle a bénéficié d’une thyroïdectomie totale avec curage central et jugulo-carotidien. La patiente a reçu ses cures d’irathérapie. Lors de son contrôle à 3 mois, elle a signalé des nodosités mammaires gauches.

L’examen clinique des deux seins et des creux axillaires ont mis en évidence des nodules sous-cutanés, mammaires gauches, dures, centimétriques dont l’exérèse est revenue en faveur de nodules sous- cutanés de type métastatiques. Un bilan radiologique sénologique correspondant à une mammographie et une échographie mammaire, a été réalisé. La mammographique a permis de mettre en évidence , une masse mammaire gauche, de morphologie ronde, dense, aux contours circonscrits, homogène, sans microcalcifications en regard d’un trajet vasculaire, siégeant au niveau du quadrant supéro-externe gauche (QSE) (Figure 1), ainsi que quelques masses bilatérales, infracentimétriques, de forme ovalaire, homogène, peu denses, aux contours circonscrits présentant une encoche périphérique, se situant en regard d’un trajet vasculaire, évoquant des ganglions intra-mammaires.

Le complément échographique, a mis en évidence au niveau du QSE gauche une masse de forme ovalaire, aux contours non circonscrits par endroit, micro-lobulés en d’autre endroit, hypoéchogène, hétérogène, sans atténuation postérieure, non vascularisée au doppler, classée BI- RADS 4b de l’ACR (Breast Imaging Reporting And Data System de l’American College of Radiology) (Figure 3). Nous avions noté la présence d’autres masses, de forme ovalaire, aux contours circonscrits, avec un cortex, hypoéchogène, fin et régulier et un centre graisseux en rapport avec des ganglions intra-mammaires siégeant au niveau du quadrant médian interne (QMI) gauche, quadrant supéro-externe (QSE) droit, quadrant supéro-interne (QSI) droit, classées BI-RADS 2 de l’ACR. La cytoponction de la masse du QSE gauche, a révélé une métastase ganglionnaire intra-mammaire d’origine thyroïdienne (Figure 4), la micro-biopsie de la masse du QSE gauche a confirmé la nature maligne de type secondaire, métastatique d’origine thyroïdienne (Figure 5). L’étude anatomopathologique et l’étude immunohistochimique nous ont permis d’adresser la patiente en oncologie pour une prise en charge complémentaire, pour son carcinome papillaire de la thyroïde avec métastases.

***Figure 1 :*** Mammographie bilatérale, incidences cranio-caudales (a) et incidences obliques externes (b): montrant une masse de haute densité, du QSE gauche, de forme ovalaire, aux contours circonscrits, homogène sans microcalcifications (flèche jaune) et des masses homolatérales de formeovalaire, aux contours circonscrits, homogènes, bilatérales, classées BI-RADS 3 de l’ACR (flèches rouges).

***Figure 2 :*** *La mammographique (cliché d’agrandissement) montrant unemasse dehaute densité, de forme ovalaire, aux contours circonscrits.*

***Figure 3 :*** Echographie : (a) une masse du QSE gauche, hypoéchogène, hétérogène, de forme irrégulière, aux contours micro-lobulés par en- droits, non vascularisés au doppler; (b) classée BI-RADS 4b de l’ACR;
(c) présence également d’autres masses de forme ovalaire, aux contours circonscrits, avec un cortex, hypoéchogène, fin et régulier et un centre graisseux évoquant des ganglions intra-mammaires, classées BI-RADS 2 de l’ACR.

***Figure 4 :*** *Aspect cytologique en faveur d’une métastase intra-mam- maire d’origine thyroïdienne.*

***Figure 5 :*** *Aspect anatomopathologique en faveur d’une métastase intra-mammaire d’origine thyroïdienne.*

Discussion

Les tumeurs primitives à l’origine de ces métastases sont dominées par les lymphomes, les mélanomes, les cancers pulmonaires, les cancers ovariens et les cancers thyroïdiens, en particulier le sous-type papillaire pourvoyeur de métastase mammaire mais de façon exceptionnelle [1]. Ce sont des lésions dont le pronostic et le traitement sont très différents de ceux d’un cancer mammaire primitif [2].

Ces métastases mammaires sont communément situées dans le tissu sous-cutané superficiel, épargnent les structures ductulo-lobulaires et n’entraînent pas de rétraction mamelonnaire [3].

La principale difficulté diagnostique repose sur le fait que les métastases mammaires se présentent dans 75 % des cas comme une lésion unique [4, 5], contrairement aux multiples lésions métastatiques observées dans d’autres organes tels que le foie et le poumon.

La présentation radiologique de ces métastases n’est pas spécifique. En mammographie, il s’agit le plus souvent d’une masse de forme ovalaire, aux contours circonscrits, sans microcalcifications en regard d’un trajet vasculaire. Pour la majorité des auteurs, l’aspect mammographique est similaire à celui observé pour les lésions bénignes telles que, l’adénofibrome et le ganglion intra-mammaire [6, 7]. L’aspect échographique est celui d’une masse ronde ou ovale d’échostructure hypoéchogène, hétérogène, aux contours irréguliers [8]. L’imagerie par résonance magnétique est intéressante lorsque le parenchyme mammaire est dense caractérisant la lésion surtout par rapport aux contours, le signal et le comportement hémodynamique. La présence de calcifications est rapportée dans les métastases de cancers thyroïdiens de type médullaire et d’origine ovarienne liés à la présence de psammomes [9]. En pratique, il est recommandé de réaliser dans un premier temps une cytoponction si la lésion est classée BI-RADS 3 et au moindre doute une micro-biopsie mammaire afin de préciser le caractère bénin ou malin (primitifs voire secondaires).

L’étude immunohistochimique occupe une place primordiale dans le diagnostic des métastases mammaires et particulièrement s’il s’agit de la première manifestation de la maladie cancéreuse. Le traitement des métastases mammaires consiste en une chimiothérapie (maladie métastatique) dont le type dépend de la tumeur primaire.

Conclusion

Le cancer de la thyroïde occupe la 4e place des cancers chez la femme algérienne. Le cancer papillaire représente 90 % des cancers de la thyroïde, habituellement de bon pronostic, se métastasant rarement et de façon exceptionnelle au sein surtout après une thyroïdectomie et une irathérapie.

L’origine de ces métastases mammaires a été très rarement rapportée par la littérature. Cette origine doit être soulevée devant toute lésion suspecte du sein, l’orientation diagnostique repose sur la mammographie et surtout la biopsie mammaire, qui permet d’éliminer une tumeur primitive du sein. Le traitement n’est malheureusement que palliatif. Il repose sur la chimiothérapie et parfois la chirurgie. Les métastases mammaires posent un problème de diagnostic différentiel majeur avec les cancers primitifs du sein dont la prise en charge est différente. Une confrontation des données radiologiques et anatomopathologiques s’impose pour établir le diagnostic. L’étude immunohistochimique est d’un intérêt majeur, particulièrement quand la tumeur mammaire est révélatrice.

Références

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Les atteintes ORL de la maladie de WEGENER

Résumé

Si le spécialiste ORL se doit de bien connaître la maladie de Wegener, c’est en raison de plusieurs éléments : l’atteinte ORL est souvent initiale et la caractérise ce qui permet un diagnostic précoce, par conséquent, ce qui permet de limiter l’évolution de l’affection par un traitement précoce. D’autre part, la muqueuse nasale reste l’abord le plus aisé pour la biopsie qui est d’un apport majeur au diagnostic. Enfin, la confirmation d’une atteinte ORL, isolée ou associée paraît être un facteur de pronostic plus favorable que celui des autres formes de cette maladie.

Mots-clés : ORL, Wegener, granulomatose avec polyangéite (GPA).

Abstract

If the ENT specialist must be familiar with Wegener’s disease, it is because of several elements: the ENT impairment is often initial and characterizes it, which allows an early diagnosis, therefore, which limits the evolution of the affection by an early treatment. On the other hand, the nasal mucosa remains the easiest approach for biopsy, which is a major contribution to diagnosis. Finally, the confirmation of an ENT disorder, isolated or associated, seems to be a more favorable prognostic factor than that of the other forms of this disease.

Keywords : ENT, Wegener, granulomatosis with polyangiitis (GPA).

Introduction

Cette maladie décrite en 1936 par Wegener est une maladie systémique rare, qui touche les deux sexes, avec une pré-dominance chez les hommes et un âge moyen estimé à 45 ans. Elle est caractérisée par une angéite granulomateuse nécrosante. L’élément fondamental est une réaction inflammatoire tissulaire intense avec présence de granulomes et de vascularite, touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre, d’évolution nécrosante, aboutissant à des destructions tissulaires.

La forme classique de la maladie repose sur un trépied clinique : une atteinte ORL dans plus de 70 % des cas, une atteinte pulmonaire et une atteinte rénale [1], Carrington et Liebow ont individualisé des formes plus localisées en 1966 [8]. Il s’agit d’une maladie grave. Autrefois toujours mortelle dans un délai de deux ans, elle reste sévère, malgré la prise en charge thérapeutique à base de corticoïdes et de

cyclophosphamide : 40 % des patients font des rechutes et le taux de mortalité est encore évalué à 27 % dans un délai moyen de 4 ans [5, 16].

L’étiologie auto-immune a pu être affirmée par l’identification d’anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles, de type c-ANCA et de spécificité connue : l’antigène impliqué est une sérine protéase, la protéinase PR3. Le rôle nocif de ce type d’anticorps, responsable des lésions cellulaires, tant au niveau des neutrophiles, induits à l’apoptose, que des cellules endothéliales, initiant la vascularite, a pu être affirmé [13]. Cependant, une activation lymphocytaire T est partie prenante de la physiopathologie. Elle n’a pas d’incidence actuelle pour établir le diagnostic, grandement facilité par la mise en évidence des anticorps anti-PR3, quasi-pathognomoniques de la maladie de Wegener, puisque leur spécificité dépasse 80 % [20].

Formes cliniques des atteintes ORL

Les signes ORL sont souvent révélateurs de la maladie (apparaissant au stade initial) mais surviennent lors de l’évolution de la maladie dans 84 % des cas [5]. La localisation rhinosinusienne représente 75 % des cas, les autres atteintes se répartissant en atteintes de l’oreille moyenne et de la région subglottique [12]. Ces atteintes sont bien documentées dans l’importante série rassemblée à Kiel et dans des études françaises, anglaises et allemandes [12].

Les signes d’appel sont nasosinusiens, une épistaxis, des croûtes ou une rhinorrhée mucopurulente. Des sinu-salgies, une obstruction nasale, une anosmie, peuvent s’associer. Nous serons attentifs à la présence d’asthénie prononcée, de myalgies ou d’arthralgies. Le diagnostic de rhinosinusite chronique peut masquer, pendant un certain temps, le diagnostic d’atteinte ORL de type Wegener. Il est rare de constater d’emblée une déformation de la pyramide nasale, celle-ci se manifestera progressivement par un nez en « selle », aspect également classique dans la polychondrite atrophiante chronique.

Une association avec une atteinte de l’oreille moyenne serait assez fréquente [6, 25]. Une hypoacousie modérée est rare, une surdité subite, exceptionnelle. Pourtant l’audiométrie détecte très fréquemment une atteinte de l’audition, en relation avec une otite séromuqueuse secondaire à l’atteinte granulomateuse de la trompe d’Eustache, ou avec une atteinte de l’oreille interne liée à une vascularite des vaisseaux de la cochlée ou du nerf auditif. La régression sous traitement documente bien la spécificité de ces atteintes. Une mastoïdite, une sténose des canaux lacrymaux, une paralysie faciale de type périphérique représenteraient respectivement 12,8 %, 4,9 % et 1,5 % des cas de Wegener ORL [15, 19]. L’atteinte pharyngée avec ulcérations pharyngées et buccales est exceptionnelle. L’atteinte rhinosinusienne peut s’associer à des signes ophtalmologiques : épisclérite et sclérite avec atrophie et amincissement progressif, à risque de perforation, ulcérations cornéennes, chémosis pouvant entraîner une diplopie. Celle-ci peut révéler une granulomatose orbitaire qu’il convient de rechercher systématiquement par scanner et IRM [17]. Une uvéite, une vascularite rétinienne surviennent éventuellement. L’atteinte oculaire peut conduire à l’énucléation.

L’atteinte sous-glottique pourrait être assez fréquente, touchant 1/5 des patients au cours de l’évolution de la forme systémique [1, 18]. Une recherche systématique d’atteinte trachéobronchique chez les patients, qui sera présente chez moins de 10 % des patients [14], chiffre proche de 6,7 % cité dans l’importante série allemande de 167 cas. Elle peut aussi être isolée. Le signe d’appel est une dyspnée inspiratoire et expiratoire bruyante, à type de stridor, mais parfois un simple wheezing, qu’il ne faut pas confondre avec

l’expression d’un asthme. D’autres signes peuvent apparaitre à savoir, une toux quinteuse ou une voix rauque, des douleurs thoraciques, une hémoptysie [14]. La sténose est la conséquence d’une infiltration granulomateuse de la muqueuse rétrécissant circonférentiellement la lumière. Les cordes vocales ne sont pas atteintes. Le diagnostic différentiel est la forme trachéale de la polychondrite atrophiante chronique.

Le spécialiste ORL est le plus souvent consulté par le médecin interniste pour rechercher une atteinte de la sphère ORL dans une maladie de Wegener établie. En effet, dans la maladie systémique habituelle, la rechute est annoncée dans plus de 60 % des cas par une atteinte rhinosinusienne [16]. L’absence d’atteinte ORL est un facteur péjoratif prédisant une évolution défavorable. Au contraire, la présence de cette atteinte est corrélée avec une survie plus longue [5].

Les recherches génomiques récentes prennent pour point de départ les gènes identifiés jouant un rôle dans l’apoptose notamment le gène RXRB lié à l’allèle HLA de classe 2, DPB1 *0401. La présence de cet allèle représenterait un facteur de risque, avec un odds ratio de 3,9 et l’haplotype DPB1 O401/RXRB03, un facteur de risque supérieur, avec un odds ratio de 6,4 [21].

Moyens diagnostiques

Le diagnostic d’une inflammation nasale chronique est délicat. Bien qu’une atteinte de l’état général avec asthénie marquée, puisse retenir l’attention, un ensemble d’examens paracliniques est nécessaire. C’est à la suite de l’endoscopie nasale, conduisant à une biopsie, que l’ORL a évalué les mérites comparés de la tomodensitométrie (TDM) et de l’IRM.

L’endoscopie nasale met en évidence une muqueuse inflammatoire, parfois granulomateuse et des ulcérations muqueuses septales, source de saignements, de croûtes ou une rhinorrhée purulente, une ou plusieurs perforations septales, faisant évoquer une granulomatose nécrosante ou une atteinte du cartilage (polychondrite chronique atrophiante – PCA) [1,6]. Même si présence de polypes, l’aspect est différent d’une polypose naso-sinusienne. L’inflammation intense de la rhinite non allergique à éosinophiles (NARES) ou d’une rhinosinusite chronique ne s’accompagne pas d’ulcérations. C’est pourquoi une étude de la cytologie des sécrétions nasales ou de marqueurs biochimiques d’inflammation à mastocytes (tryptase) ou à éosinophiles (NARES), n’a pas de raison d’être prescrite. L’examen otoscopique révèle l’effusion dans l’oreille moyenne dans 43 % des cas. L’examen audiométrique devrait faire partie du bilan d’un Wegener rhino-sinusien et pourrait être perturbé dans le tiers des cas.

La tomodensitométrie des sinus révèle un épaississement de la muqueuse des sinus dans 80 % des cas, mais son intérêt principal est d’observer des lésions destructrices osseuses dans 75 % des cas. Le processus est initié dans les fosses nasales, affectant le septum et les cornets, il s’étend à l’antre puis à la totalité des sinus. Au gommage des cloisons intercellulaires ethmoïdales, aux érosions de la paroi orbitaire interne, succèdent la disparition des cellules ethmoïdales, des parois de l’antre, aboutissant à une large cavité, ou atteignant le plancher des sinus maxillaires avec fistulisation bucco-sinusienne [1, 18]. Dans 50 % des cas, on observe également une densité accrue des parois osseuses des sinus, traduisant une ostéogénèse. Celle-ci est visualisée sous forme d’une double ligne de condensation séparée par une zone d’os moins dense. Une atteinte orbitaire se manifestant par une infiltration de tissu granulomateux, est présente dans le tiers des cas. L’aspect est quelque peu différent dans la granulomatose de la sarcoïdose : les destructions osseuses sont minimes, l’os prend l’aspect d’un grillage trabéculaire à larges mailles lié à la granulomatose osseuse, la seule autre image observée est une muqueuse en cadre, enfin une sarcoïdose pulmonaire est toujours présente s’il y a destruction osseuse au niveau naso-sinusien.

L’IRM des sinus objective un hypersignal de la muqueuse. Au niveau des sinus et de la cavité orbitaire, les lésions granulomateuses correspondent à un hyposignal sur les séquences écho-spin pondérées T1 et T2. L’injection d’un produit de contraste rehausse le signal de la muqueuse tapissant les cavités. L’IRM met en évidence une couche graisseuse s’interposant entre la paroi propre des sinus et une ligne interne, traduisant une apposition osseuse. Cette couche correspondrait à la moelle osseuse. Ces caractéristiques paraissent indiquer une néo-ostéogénèse [10, 17].

***Figure 1 :*** *Maladie de Wegener : Opacités tissulaires discrètement bourgeonnantes ethmoïdales et nasales gauches associées à une lyse des septa, des parois ethmoïdales et de la cloison nasale.*

En l’absence de chirurgie sinusienne antérieure, l’association de destruction osseuse et d’ostéogénèse est très évocatrice d’une maladie de Wegener, encore que les mêmes lésions soient observables dans les lymphomes T/NK. L’association d’un « fat signal » au niveau de l’os densifié des parois des sinus est très évocatrice du diagnostic de la maladie de Wegener. L’identification d’une sténose sous-glottique est réalisée par laryngoscopie ou par bronchoscopie. Plus récemment, la bronchoscopie virtuelle par analyse des images en sections fines d’un scanner hélicoïdal a été proposée, de performance supérieure à celle de la TDM thoracique [10]. L’IRM est également d’un apport certain.

La scintigraphie au gallium-67, appliquée aux sinus, a été récemment étudiée : sa valeur prédictive négative (écartant le diagnostic en cas de normalité) est totale. Cependant, elle peut être faussement positive s’il existe un processus infectieux, rendant compte d’une valeur prédictive positive seulement de 63 %.

La scintigraphie à l’octréotide (un analogue de la somatostatine) pourrait être particulièrement intéressante dans les vascularites ANCA positives, dans la mesure où les cellules mononuclées activées expriment fortement des récepteurs à somatostatine. Une étude fait état d’une spécificité de 100 % et d’une sensibilité de 68 % pour les atteintes rhino-sinu- siennes. Elle serait donc discriminante dans les situations où l’on hésite avec une rhinosinusite infectieuse chronique. D’autre part, elle reflète fidèlement l’activité de la maladie, négative chez les patients sous corticoïdes et immunosup-presseurs. Elle pourrait si cette étude est confirmée, repré-enter un moyen utile du suivi évolutif, imparfaitement apprécié par les éléments actuels.

Examens anatomopathologiques

Le diagnostic de la maladie de Wegener repose sur l’histologie (biopsie de muqueuse nasale). Parmi les difficultés rencontrées, nous pouvons citer, un tissu friable, nécrosé ou/et hémorragique, un matériel insuffisant. Il convient de la réaliser à nouveau, car elle n’est positive qu’une fois sur deux ou sur quatre, mais ce geste invasif nécessite la coopération du patient [6, 12, 18].

L’histologie est indispensable pour le diagnostic différentiel, éliminant en particulier un lymphome T/NK non hodgkinien, qui peut provoquer une nécrose des structures nasales médianes. Ce lymphome est associé au virus d’Epstein-Barr et touche des sujets d’Asie ou d’Amérique du Sud et d’Amérique Centrale. Un test d’hybridation in situ montrerait en cas d’hésitation, la présence de RNA viral dans les noyaux cellulaires, ce test restant négatif dans la maladie de Wegener.

Dans son aspect typique, l’histologie permet de différencier la granulomatose de Wegener des granulomatoses non nécrosantes (tuberculose, sarcoïdose…). Elle montre des granulomes lymphoplasmocytaires, entourés de fibroblastes et histiocytes en palissade avec des cellules géantes disséminées, il n’y a pas de cellules épithélioïdes. La vascularite nécrosante touche les artérioles et les veinules. Toutes les couches de la paroi sont concernées, associant une infiltration par des polynucléaires pycnotiques, des lymphocytes et plasmocytes et une destruction globale en particulier de la musculaire et des limitantes élastiques. Il n’y a pas de formations anévrismales. Le résultat est une occlusion plus ou moins complète des lumières vasculaires. La nécrose fibrinoïde de la paroi est le plus souvent absente dans les biopsies nasales. La muqueuse nasale n’est le siège que d’un infiltrat inflammatoire non spécifique, dépourvu de granulomes et de lésions de vascularite nécrosante. Les plages de nécrose peuvent être nombreuses. La sensibilité de l’examen anatomo-pathologique pourrait être de 31 % selon la série Rouennaise [12], de 50 % dans l’étude de Bovy [6]. Même en cas d’atteinte sous-glottique la biopsie à ce niveau est de sensibilité très médiocre, ne permettant pas de montrer les anomalies spécifiques [18]. Selon les signes d’appel, des biopsies pharyngées, palatines et amygdaliennes sont réalisées [4].

Examens biologiques

Une polynucléose à neutrophiles est présente, aux environs de 10 000/mm3. L’accélération de la VS, l’élévation de la protéine C-réactive, l’anémie normocytaire ou microcytaire, orientent vers un syndrome inflammatoire marqué, quasi-inexistant dans une banale rhinosinusite chronique. L’identification des anticorps de type ANCA (anti-cytoplasme de neutrophiles) par immunofluorescence est un test utile de dépistage, orientant vers des c-ANCA ou des p-ANCA de spécificités différentes. Toutefois, il est recommandé d’obtenir une confirmation par une technique ELISA précisant l’existence d’anticorps anti-PR3 (sérine-protéase). Ce test est très spécifique : 80 à 92 % et sa sensibilité est excellente dans la maladie systémique : 92 % [11, 20]. Dans les formes ORL, il y a controverse. Pour certains auteurs, la présence de ces anticorps est quasi constante, si elle est recherchée de façon répétée. L’association de c-AN- CA à l’aspect précité de la muqueuse nasale aurait une valeur prédictive positive de 100 % [12]. Lorsque la suspicion clinique est moindre, la sensibilité fléchit à 60 % [1]. En conséquence, si la positivité a une valeur absolue, la négativité ne permet pas d’écarter le diagnostic car la valeur prédictive négative n’est au mieux que de 74 %. L’autre type d’anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles p-ANCA, reflète une spécificité pour la myéloperoxydase, en faveur d’une polyangéite microscopique, ou d’une maladie de Churg et Strauss si l’atteinte ORL s’associe à un asthme et à une éosinophilie. L’importance d’un diagnostic exact motive la recherche simultanée des deux types d’anticorps car la double positivité est rare et le résultat oriente mieux vers la pathologie en cause [11].

Diagnostic différentiel

Si une forme débutante à masque de rhinorrhée puruente peut faire évoquer une rhinosinusite, la pérennisation des symptômes fait envisager un déficit immunitaire et un bilan immunologique sera effectué dans le sens de cette hypothèse. L’aggravation de la rhinosinusite, un début d’ensellure nasale, le caractère accentué de l’inflammation muqueuse, la constatation de lésions cartilagineuses puis osseuses, dans le contexte d’un fort syndrome inflammatoire, doivent faire suspecter une granulomatose de Wegener, même si la recherche d’ANCA reste négative et la biopsie nasale non spécifique.

Lorsqu’à l’histologie, pièce maîtresse du diagnostic, le diagnostic d’un lymphome T/NK est éliminé et le diagnostic d’une granulomatose est retenu, il faut considérer ses différentes étiologies : la sarcoïdose, la tuberculose (historiquement la syphilis, la lèpre…), plus récemment la granulomatose à la cocaïne sont écartées par le bilan d’ensemble [3, 7]. La granulomatose de Stewart constitue un important diagnostic différentiel : l’absence de vascularite nécrosante, l’atteinte massive osseuse médio-faciale, l’absence d’anticorps c-AN- CA, l’absence d’atteintes d’autres organes, sont les signes pouvant conduire à ce diagnostic exceptionnel, dont le traitement est radicalement différent de celui de la maladie de Wegener [9].

Lorsque, l’image de granulomatose manque, l’infiltrat inflammatoire est dense et polymorphe et que l’endoscopie nasale n’a pas observé d’ulcérations franches, nous pouvons évoquer une atteinte de la maladie de Churg et Strauss. Celle-ci s’accompagne classiquement d’une forte éosinophilie, d’un asthme et les auto-anticorps de type p-ANCA ont une spécificité différente, de myéloperoxydase [22, 33].

En conclusion, le délai moyen permettant de poser le diagnostic de la granulomatose de Wegener à forme ORL, à partir des premiers symptômes, évalué à 3 ans et plus, devrait être raccourci avec les moyens actuels de diagnostic [4, 16].

Conclusion

Les atteintes ORL dans la maladie de Wegener, actuellement dénommée granulomatose avec polyangéite, sont parmi les manifestations les plus observées, mais ces atteintes restent souvent peu spécifiques, trompeuses ou même banalisées. Pour cette raison, le diagnostic de ces maladies systémiques doit être toujours présent à l’esprit du praticien ORL devant toute manifestation ORL essentiellement d’évolution atypique ou associée à des symptômes extra-ORL. Le diagnostic précoce de cette maladie doit limiter le risque d’évolution vers une pathologie plus diffuse, systémique.

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Conjonctivite allergique

A. KACI, M. SULAIMAN, Y. KACIMI, I. ABAYAHIA,I. TOUILEB, N. AIT MOULOUD, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Hussein dey, Alger.

Résumé

Les allergies oculaires représentent un motif très fréquent en consultations d’allergologie et d’ophtalmologie. La conjonctivite allergique est souvent mal diagnostiquée et par conséquent, ne reçoit pas toujours le traitement approprié. La recherche, à la fois fondamentale et clinique, a permis de mieux comprendre les mécanismes cellulaires, les médiateurs et les événements immunitaires impliqués dans les allergies oculaires. L’introduction de nouveaux agents pharmacologiques a amélioré l’efficacité et la sécurité des traitements contre les allergies oculaires. Il est indispensable, pour tous les spécialistes, d’avoir une connaissance approfondie des mécanismes immunitaires, des manifestations cliniques et des options thérapeutiques des allergies oculaires pour la prise en charge de ces patients, notamment pour les cas potentiellement graves, tels que les kératoconjonctivites vernales ou atopiques.

Mots-clés : Conjonctivites allergiques, Kératoconjonctivites vernales, Kératoconjonctivites atopiques, bilan allergologique, éviction, traitements anti-allergiques.

Abstract

Ocular allergies represent a very common reason for allergology and ophthalmology consultations. Allergic conjunctivitis is often underdiagnosed and, as a result, may not receive appropriate treatment. Both basic and clinical research have improved our understanding of the cellular mechanisms, mediators and immune responses involved in ocular allergies. The introduction of new pharmacological agents has enhanced the effectiveness and safety of treatments for ocular allergies. It is essential for all specialists to have a thorough knowledge of the immune mechanisms, clinical manifestations, and therapeutic options of ocular allergies for the management of these patients, especially in potentially severe cases like vernal or atopic keratoconjunctivitis.

Keywords : Allergic conjunctivitis, vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis, allergy assessment, allergen avoidance, anti-allergic treatments.

Introduction

La conjonctivite allergique est une réaction inflammatoire de la conjonctive causée par un allergène. Elle s’inscrit dans le cadre d’une réaction atopique systémique plus vaste et est généralement saisonnière. Elle se manifeste par des symptômes des voies respiratoires supérieures, une rougeur et un gonflement de la conjonctive, des démangeaisons sévères et une augmentation de la production de larmes. L’association fréquente d’une rhinite à ce processus est appelée une rhinoconjonctivite allergique.

Epidémiologie

Parmi les affections de la surface oculaire, la conjonctivite allergique constitue la pathologie la plus fréquemment observée en consultation. Elle touche aussi bien les adultes que les enfants, mais nous observons une augmentation significative de sa prévalence après l’âge de cinq ans et chez les adultes par rapport aux enfants de moins de cinq ans[10,18].

La maladie allergique affecte 6 à 30 % de la population générale à l’échelle mondiale, avec une prévalence supérieure à 30 % des manifestations oculaires seules ou associées (50 à 60 % des cas de rhinite allergique)[10].

La kératoconjonctivite atopique se manifeste principalement entre la fin de l’adolescence et la cinquième décennie de la vie[6]. Elle connaît des rechutes et des rémissions sans corrélation saisonnière.

La kératoconjonctivite vernale évolue en fonction des saisons. Elle est fréquemment observée chez les garçons âgés de 5 à 20 ans, avec un pic d’incidence à 11-13 ans. Les garçons sont deux fois plus souvent touchés que les filles. Nous la rencontrons plus fréquemment dans des climats chauds et secs [3], avec une diminution de l’inflammation et des symptômes en hiver.

Les principaux facteurs incriminés dans la surreprésentation de l’allergie dans les pays industrialisés sont : la

pollution atmosphérique, la vie en atmosphère confinée, l’utilisation des désinfectants, la diversification alimentaire, l’exposition professionnelle à des produits allergisants et de façon moins certaine, le stress.

Rappel histologique

La conjonctive est une muqueuse mince, transparente, rosée, tapissant la face postérieure des paupières et se réfléchissant à la face antérieure du globe, constituée de :

Un épithélium : malpighien non kératinisé. Double assise profonde cubique et superficielle cylindrique. Comporte des cellules caliciformes, des lymphocytes, des neutrophiles.
Un chorion : riche en cellules inflammatoires organisées en follicules, neutrophiles, mastocytes.

Physiopathologie

	Type	Mécanisme	Facteurs favorisants
Sans atteinte cornéenne	CAA	IgE médiée	Facteurs environnementaux aéroportés (pollens, acariens, moisissures, phanères d’animaux), chimiques, alimentaires (trophallergènes), médicamenteux, professionnels, etc.
	CAP	IgE médiée	Les allergènes environnementaux qui se produisent tout au long de l’année comprennent notamment les allergènes intérieurs tels que les acariens, les moisissures et les squames d’animaux.
	CAS	IgE médiée	Les allergènes environnementaux qui sont souvent associés aux changements de saison comprennent notamment le pollen.
Avec atteinte cornéenne	KCV	IgE médiée et cellulaire	Les allergènes environnementaux peuvent déclencher une exacerbation aiguë. Ils sont le plus souvent présents au printemps, en lien avec une augmentation des pollens. Nous les trouvons plus fréquemment dans les environnements chauds et secs, avec une diminution de l’inflammation et des symptômes pendant les mois d’hiver.
	KCA	IgE médiée et cellulaire	La prédisposition génétique aux réactions atopiques avec la coexistence de l’asthme et de la dermatite atopique est courante. Les allergènes environnementaux peuvent également provoquer une exacerbation aiguë, sans variation saisonnière.
	GPC	Non spécifique (mécanisme non allergique)	Cet état est fréquemment observé chez les sujets porteurs de lentilles de contact souples lesquelles ne sont pas remplacées fréquemment, un port de lentilles pendant de longues périodes, une mauvaise hygiène des lentilles, chez les sujets qui ont une mauvaise adaptation des lentilles de contact ou qui sont allergiques aux diverses solutions pour lentilles de contact. De même, l’irritation causée par des sutures exposées ou des prothèses augmente le risque de sa survenue.

Tableau 1 : Classification physiopathologique des hypersensibilités conjonctivales et leurs facteurs favorisants.

CAA : conjonctivite allergique aiguë; CAP : conjonctivite allergique perannuelle; CAS : conjonctivite allergique saisonnière; KCV : kératoconjonctivite vernale; IgE : immunoglobuline E; KCA : kératoconjonctivite atopique; GPC : conjonctivite giganto-papillaire

1 – Facteurs spécifiques ^[1,2]

L’identification des allergènes est cruciale dans le traitement des conjonctivites allergiques, car elle permet de mettre en place des thérapies ciblées telles que l’évitement et la désensibilisation. Ces allergènes peuvent être classés en plusieurs catégories, notamment les allergènes aéroportés (comme les pollens et les acariens), chimiques (tels que les sulfites et les conservateurs), alimentaires (comme les crustacés et les arachides), médicamenteux et liés à des professions spécifiques. Les allergènes responsables varient en fonction du type de conjonctivite allergique, le pollen étant souvent en cause dans les formes saisonnières, tandis que les acariens sont plus fréquemment associés à la kératoconjonctivite printanière.

2- Facteurs aspécifiques ^[1,2]

Film lacrymal : composé de phases aqueuse, muqueuse et lipidique, il protège la surface de l’œil. Tout dysfonctionnement de ce film peut entraîner ou aggraver la conjonctivite allergique.

Pollution : les polluants atmosphériques ne déclenchent pas directement les allergies oculaires, mais ils favorisent et amplifient la réaction aux allergènes en provoquant une inflammation de la conjonctive.

Conditions météorologiques : les conditions météorologiques influencent la qualité de l’air et le taux de pollution, pouvant ainsi aggraver les symptômes allergiques. De plus, le tabagisme peut également exacerber ces symptômes.

Travail sur écran : les personnes passant de longues heures devant un écran d’ordinateur sont plus susceptibles de présenter des symptômes oculaires. Cette situation est due à une diminution du réflexe de clignement, augmentant ainsi la sécheresse oculaire. Cette sécheresse peut concentrer les allergènes à la surface de l’œil, déclenchant ou aggravant les réactions allergiques chez les individus prédisposés.

1- Formes cliniques

La nouvelle classification élaborée par Leonardi et al. [1,2] repose sur la physiopathologie pour catégoriser les divers types de conjonctivite allergique. Un résumé simplifié de cette classification est évoqué ci-dessous :

Conjonctivites allergiques IgE-médiées : cette catégorie englobe les conjonctivites allergiques qui sont déclenchées par une réaction des immunoglobulines E (IgE). Elle inclut la conjonctivite allergique saisonnière (CAA), la conjonctivite allergique pérenne (CAP) et la conjonctivite allergique sévère (CAS).

Conjonctivites allergiques non IgE-médiées : cette catégorie regroupe les formes de conjonctivite allergique qui ne sont pas provoquées par les IgE [6]. Elle comprend les kératoconjonctivites vernales (KCV), les kératoconjonctivites atopiques (KCA) et les blépharoconjonctivites de contact (BCC).

Exclusion des conjonctivites non-allergiques : La nouvelle classification exclut les Conjonctivites Papillaires Géantes (CPG), les conjonctivites et les blépharoconjonctivites irritatives du groupe des conjonctivites allergiques. Ces affections sont désormais considérées comme relevant des hypersensibilités oculaires non-allergiques.

Il est également souligné que les CAA, CAS et CAP partagent une pathogénie commune caractérisée par une réponse de type anaphylactique. Cette classification vise à mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à chaque forme de conjonctivite allergique, ce qui peut avoir des implications importantes pour le diagnostic et la prise en charge de ces troubles.

1- La CAA

Elle peut être observée chez les individus atteints de conjonctivite allergique saisonnière (CAS) et chez ceux atteints de conjonctivite allergique perannuelle (CAP).

Il s’agit d’une réaction anaphylactique aiguë qui se déclenche lorsqu’une personne entre en contact massif avec l’allergène auquel elle est sensibilisée. D’un point de vue clinique, cette réaction se manifeste de manière prononcée et bruyante, affectant généralement les deux yeux. Les symptômes comprennent un prurit intense, qui commence souvent au niveau du caroncule (coin de l’œil), un larmoiement important, un œdème palpébral (gonflement des paupières) significatif, ainsi qu’un chémosis marqué (gonflement de la conjonctive) qui peut masquer la rougeur de la conjonctive.

Cette réaction tend à disparaître spontanément, bien qu’elle puisse être suivie d’une sensibilité à la lumière (photophobie) ou d’une sensation de brûlure oculaire. En-dehors des épisodes aigus, les symptômes allergiques peuvent survenir pendant toute la période de contact avec l’allergène.

2– La CAP

Ses symptômes sont de faible intensité tout au long de l’année, avec des périodes durant lesquelles ils peuvent s’aggraver. Les signes cliniques incluent une légère rougeur de la conjonctive, de petites papilles sur les paupières (papilles tarsales), parfois des follicules et des sensations de corps étranger ou d’œil sec, souvent plus marquées que les démangeaisons oculaires, qui peuvent être moins prédominantes.

Le diagnostic est posé lorsque ces symptômes persistent pendant plus d’un an et se produisent régulièrement tout au long de l’année [1]. Les principaux allergènes responsables de ces manifestations sont les moisissures, les acariens, les phanères d’animaux et les allergènes liés à certaines professions.

***Figure 1 :*** *Conjonctivite allergique peranuelle.*

3 – La CAS

Elle constitue la forme la plus fréquente des conjonctivites allergiques. En-dehors des épisodes aigus, les symptômes sont généralement légers et sont similaires à ceux décrits précédemment pour la conjonctivite allergique perannuelle (CAP). L’examen biomicroscopique ne fournit que peu d’informations avec une conjonctive légèrement rouge ou normale. Les papilles, lorsqu’elles sont présentes, sont généralement de petite taille. Parfois, nouspouvonsobserver une légère kératite ponctuée superficielle après une poussée aiguë.

Il est important de noter que, pour ces trois formes de conjonctivite allergique, une atteinte oculaire isolée est rare, nereprésentant que moins de 6 % des cas. Il est essentiel de rechercher des signes et symptômes ORL (nez et gorge) et/ou bronchiques, surtout s’ils ne sont pas évidents lors de la manifestation allergique.

4- La KCV

La kératoconjonctivite vernale présente un mécanisme immunoallergique complexe qui fait intervenir des immuno-globulines de type E (IgE) chez environ la moitié des patients, ainsi que différentes cellules, notamment les lymphocytes T, les macrophages, les neutrophiles et les éosinophiles [3,9]. Il est important de noter que cette affection est rare et ne découle que partiellement d’un mécanisme allergique.

Épidémiologie

Les symptômes de cette affection commencent généralement dans l’enfance et atteignent leur pic vers l’âge de 11 à 13 ans, avec des exacerbations aiguës plus fréquentes au printemps et en été. Il est courant que les patients finissent par «surmonter» la maladie car elle est résolutive à l’adolescence, mais dans 10% des cas, nous observons une chronisation avec évolution vers la KCA.

L’évolution est le plus souvent perannuelle avec dans 77 % des cas, des recrudescences en période de chaleur et d’ensoleillement, soit de février à septembre [2].

Clinique

Une rougeur bilatérale de la conjonctive bulbaire avec un écoulement aqueux et mucoïde associé, sont observés. Les patients développent une hypertrophie papillaire géante uniquement sur la conjonctive tarsale supérieure, ce qui ressemble à des pavés. Des caractéristiques spécifiques qui permettent de la distinguer de la kératoconjonctivite atopique : les grains de Horner-Trantas qui sont des petites concrétions blanches-jaunes autour du limbe cornéen; des plaques cornéennes vernales; des ulcères cornéens en forme de bouclier (Togby).

En l’absence de traitement, les patients peuvent développer des cicatrices de la conjonctive ou une néovascularisation de la cornée, ainsi que des cicatrices ou des érosions/ulcères cornéens. L’inconfort ressenti par l’enfant peut avoir des répercussions sur son comportement et son avancement scolaire.

Étant donné les préoccupations qui en résultent, tant au niveau individuel que familial, cette variante de conjonctivite requiert un soutien psychologique.

***Figure 2 :*** *Kératoconjonctivite vernale en poussée.*

***Figure 3 :*** *Kératoconjonctivite vernale en poussée (papilles géantes et sécrétions).*

***Figure 4 :*** *Papilles géantes d’une kératoconjonctivite vernale.*

5- La KCA

Il s’agit d’une affection qui affecte la cornée et la conjonctive associée à une dermatite atopique et/ou à un asthme.

Épidémiologie

Les symptômes de cette forme clinique se manifestent dès l’enfance, atteignent leur intensité maximale pendant la jeunesse adulte et persistent généralement jusqu’à la cinquième décennie de la vie [14]. La KCA est une maladie à évolution chronique, caractérisée par des périodes de poussées.

Elle affecte fréquemment les adultes jeunes, en particulier les hommes âgés de 30 à 40 ans et est observée dans environ 25 à 40 % des cas de dermatite atopique.

Clinique

Elle se manifeste par une rougeur bilatérale de la conjonctive associée à une inflammation cutanée de type eczématiforme au niveau des paupières et un écoulement de liquide aqueux ou mucoïde. Cette situation peut également conduire à une augmentation de la taille des papilles, présentes sur la conjonctive, que ce soit sur la paupière supérieure ou inférieure. Cela augmente le risque de durcissement et de formation de cicatrices sur les paupières. Dans les cas plus graves et non traités, les patients peuvent subir une perte de cils, développer des cicatrices sur la conjonctive, présenter une néovascularisation de la cornée, une altération de la couche épithéliale de la cornée, ainsi que des complications iatrogènes telles que la cataracte et le glaucome induit par l’utilisation de corticoïdes.

Le kératocône est fréquemment associé à cette pathologie [2].

La blépharoconjonctivite allergique

C’est une forme de blépharite ou de blépharoconjonctivite qui se développe à la suite du contact avec une substance appelée haptène. Un haptène est un antigène incomplet qui devient immunogène une fois lié aux protéines des tissus.

Les symptômes de cette forme clinique comprennent un eczéma sur les paupières, fréquemment observé également sur les joues (zones de contact avec l’allergène). Souvent, une conjonctivite s’associe à ces symptômes, caractérisée généralement par la présence de follicules. La réponse immunitaire à cette réaction est de type retardé, ce qui signifie qu’elle survient plusieurs heures à plusieurs jours après le premier contact avec l’haptène.

Bilan de l’allergie ^[19]

***Figure 5 :*** *Technique d’éversion de la paupière supérieure.*

A- Interrogatoire :

L’examen clinique joue un rôle essentiel dans l’évaluation de la conjonctivite allergique et doit être mené de manière systématique et approfondie, impliquant le patient, sa famille et son environnement.

Certains symptômes peuvent orienter vers une réaction allergique, notamment le prurit (démangeaisons), la rougeur et le chémosis (gonflement de la conjonctive).

D’autres symptômes, tels que la photophobie (sensibilité à la lumière), le blépharospasme (contraction involontaire des paupières), la vision floue, la baisse de l’acuité visuelle et les difficultés à ouvrir les yeux au réveil, sont déjà des signes de gravité de l’atteinte oculaire.

De plus, des symptômes moins spécifiques de l’allergie, tels que la sensation de brûlure oculaire, la sensation de corps étranger dans l’œil, la sécheresse oculaire et les larmoiements, peuvent indiquer une irritation oculaire.

Il est également crucial d’explorer les manifestations extra-oculaires, comme les éternuements, le jetage nasal postérieur, etc. En ce qui concerne l’évolution des symptômes, il est important de recueillir des informations sur la date et les conditions de leur apparition, la durée des symptômes, leur caractère récurrent ou chronique, ainsi que toute tendance cyclique en fonction de l’emplacement, du climat, de la saison, de l’activité, etc.

B- Tests cutanés :

Prick-test ou Patch-test.

C- Test deprovocationconjonctivale spécifique (TPC)

Le Test de Provocation Conjonctivale (TPC) vise à établir un lien fonctionnel entre la pathologie conjonctivale et l’exposition à l’allergène en exposant le sujet à l’allergène auquel il est sensibilisé ou semble l’être.

D- Explorations biologiques :

Elles peuvent porter sur le sang et/ou les larmes.

– Dosages sanguins (veineux)

Éosinophilie : Peu spécifique ; pathologique si supérieure à 400/mm3.

Ig E sériques : Les IgE totales sériques sont un témoin valable, mais non spécifique de l’état d’atopie contrairement aux IgE sériques spécifiques.

L’examen des protéines sériques, réalisé à l’aide de l’électrophorèse, présente un intérêt spécifique, en particulier lorsqu’il est effectué simultanément avec des dosages lacrymaux, en mettant en avant l’importance de l’albumine.

Dosages dans les larmes : la présence d’éosinophiles, qui sont normalement absents dans les larmes et les couches superficielles de l’épithélium conjonctival, indique une possible réaction de nature allergique. Cependant, leur absence ne permet pas d’exclure le diagnostic, car ces cellules apparaissent souvent pendant la phase tardive de la réaction allergique dépendante des IgE.

IgE lacrymales : la production locale d’IgE est difficile à apprécier.

E- Explorations cytologiques :

Raclage de la conjonctive à la recherche des éosinophiles et des mastocytes. Biopsie conjonctivale. Cytologie des larmes.

En pratique, devant une conjonctivite allergique, il faut :
Faire un interrogatoire détaillé.
Identifier la forme clinique.
En présence d’un tableau clinique typique de conjonctivite allergique, il est recommandé d’orienter le patient vers un allergologue pour un bilan étiologique. Il convient de spécifier la forme clinique suspectée (saisonnière ou per-anuelle). Des tests cutanés et sériques sont généralement réalisés, tandis qu’un test de provocation conjonctivale (TPC) peut être envisagé selon les résultats pour adapter le traitement.

Dans le cas d’une présentation clinique atypique, il est suggéré de reprendre l’interrogatoire du patient et de procéder à un examen minutieux des paupières, des bords libres et du film lacrymal afin de rechercher la cause sous-jacente. Si des incertitudes persistent quant à la nature allergique, des analyses biologiques du liquide lacrymal peuvent être envisagées. Si les doutes persistent, une orientation vers un allergologue est recommandée pour des investigations complémentaires comme les tests cutanés, les tests sériques et éventuellement, un TPC, dans le but de confirmer ou d’exclure une réaction allergique.

Traitement

Avant de mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée, il convient de prévenir, éliminer et éviter l’allergène. Si ce n’est pas possible, les solutions de lavage oculaire sans conservateurs deviennent particulièrement utiles.

A- Conjonctivites allergiques aiguës

Les solutions de lavage oculaire sont essentielles, car elles prennent tout leur intérêt dans l’élimination des allergènes et des médiateurs de l’inflammation des yeux.

Les antihistaminiques H1, qu’ils soient utilisés localement ou par voie générale (en cas de symptômes nasaux associés), sont particulièrement efficaces pour soulager rapidement le prurit et la rougeur des yeux, car ces symptômes sont directement liés à la libération d’histamine.

En revanche, les corticoïdes, sont principalement prescrits pour réduire rapidement le chémosis.

B- Conjonctivites allergiques per annuelles et saisonnières [1,2,7]

Il est important d’identifier les allergènes responsables et de les éviter.

L’utilisation de larmes artificielles ou de solutions de lavage oculaire est fortement recommandée pour le soulagement des symptômes.

Les antihistaminiques H1, qu’ils soient administrés par voie générale ou locale, ainsi que les médicaments antidégranulants mastocytaires, sont souvent prescrits.

Dans les cas de conjonctivites plus sévères, les corticoïdes topiques peuvent être nécessaires.

Dans les formes aiguës graves et invalidantes, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) peuvent parfois être proposés pour éviter le recours aux corticoïdes topiques.

C- Kératoconjonctivite vernale [1,4,5,9]

En dehors des périodes de poussées inflammatoires

Le traitement de fond doit être adapté en fonction du niveau d’inflammation sous-jacent.

Pour les formes moins sévères, il est conseillé de porter des lunettes de soleil avec protection UV et une casquette. L’utilisation de lubrifiants oculaires à base de sérum physiologique ou de larmes artificielles non conservées, ainsi que des antidé-granulants mastocytaires locaux, est généralement suffisante. En présence d’allergies concomitantes, l’utilisation d’un collyre antihistaminique, éventuellement associé à un anti-histaminique par voie orale, peut être nécessaire. Si l’ouverture des yeux au réveil est difficile, l’application d’une pommade (comme la pommade à base de vitamine A) avant le coucher peut être bénéfique, formant ainsi un film protecteur sur la cornée qui prévient l’action des protéases libérées par les éosinophiles.

Pendant les périodes de crise

Il est impératif de porter des lunettes de soleil et d’utiliser des lubrifiants oculaires à base de sérum physiologique frais, voire d’appliquer un cataplasme froid sur les yeux.

L’administration d’un antihistaminique local en combinaison avec des antidégranulants mastocytaires est recommandée. Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sous forme de collyres peuvent être prescrits, même s’ils sont souvent mal tolérés.

Les corticoïdes locaux ne sont généralement pas indiqués en l’absence de kératite, mais en cas de gêne fonctionnelle significative, leur utilisation peut être envisagée, en privilégiant les corticoïdes à faible puissance pour une durée limitée.

Traitement des complications

En présence d’une kératite ponctuée sévère et confluente, il est recommandé de prescrire des corticoïdes topiques (CTC) en cure courte (maximum 2 semaines) [5], avec une diminution progressive des doses. Une surveillance de la pression intraoculaire est nécessaire, en particulier chez les enfants.

Pour les ulcères vernaux :

Une corticothérapie locale à fortes doses, à base d’un CTC puissant tel que la dexaméthasone ou la bêtaméthasone (une goutte 8 à 12 fois par jour), est souvent nécessaire. Les doses doivent être réduites progressivement dès que l’ulcère cicatrise.

Une prophylaxie antibiotique locale est souvent associée en raison du risque de surinfection.

La fermeture de l’ulcère doit faire l’objet d’une surveillance presque quotidienne afin de détecter toute surinfection ou amincissement cornéen.

Un grattage chirurgical peut être requis, soit sous anesthésie générale en cas d’enfant non-coopératif, soit parfois sous anesthésie topique chez les enfants plus âgés. Dans les cas difficiles à traiter, une greffe de membrane amniotique peut être envisagée.

Autres thérapeutiques

La ciclosporine en collyre, à des concentrations de 0,5 à 2 %, peut-être une option pour les formes sévères de kérato-conjonctivite vernale qui sont corticodépendantes et se manifestent par des papilles cornéennes géantes. Son utilisation doit se limiter aux périodes d’inflammation et elle constitue une alternative visant à réduire la dépendance aux corticoïdes.
Les antileucotriènes par voie orale peuvent être efficaces en cas d’asthme associé.
L’aspirine administrée par voie orale semble avoir une certaine efficacité, mais les doses requises sont très élevées (25 à 50 mg/kg/jour), ce qui limite la durée du traitement.
Les procédures telles que la cryothérapie des papilles géantes, la résection des papilles et l’application de mitomycine doivent être réservées aux cas les plus réfractaires et limités en nombre d’interventions, sous peine d’altérer de façon irréversible la surface oculaire du patient, pouvant entraîner un syndrome sec invalidant.

Les corticoïdes topiques administrés par voie orale peuvent être nécessaires dans de très rares cas de kératoconjonctivite vernale qui ne répondent à aucun autre traitement et qui représentent un risque pour la vision. La durée du traitement doit être la plus courte possible en raison des risques de cortico-dépendance et de complications oculaires iatrogènes chez les enfants [5], il est également crucial d’exclure une allergie médicamenteuse, en particulier chez les patients atopiques.

D. Kératoconjonctivite atopique

La kératoconjonctivite atopique est souvent associée à des manifestations systémiques qui peuvent nécessiter une prise en charge médicale.

Le traitement de fond est recommandé lorsque l’éviction des allergènes est impossible. Il inclut des antidégranulants masto-cytaires associés à des antihistaminiques par voie orale. Les lavages des culs-de-sac conjonctivaux et l’utilisation de subtituts lacrymaux sont également utiles en complément. Les blépharites, souvent associées, doivent également être traitées et le tacrolimus peut être utilisé localement.

Pendant les périodes inflammatoires, le traitement local peut s’avérer insuffisant et des corticostéroïdes topiques en cure courte peuvent être prescrits. La ciclosporine en collyre est envisagée en cas de dépendance aux cortic-ostéroïdes. Pour le traitement général, des antihistaminiques par voie orale sont utilisés. La ciclosporine A par voie orale peut être nécessaire dans les formes sévères.

Le traitement des complications, telles que les perforations cornéennes, peut nécessiter des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires. Les cicatrices palpébro-conjonctivales peuvent être prises en charge chirurgicalement, notamment par la chirurgie des symblépharons.

E. Blépharoconjonctivites de contact

La prise en charge de la blépharoconjonctivite est généralement simple, impliquant principalement l’identification et l’élimination de l’allergène responsable.

Après avoir évité le contact avec cet allergène, les symptômes s’améliorent naturellement sur plusieurs semaines.

Conclusion

La grande majorité des sujets souffrant d’une inflammation oculaire causée par des allergies présentent une affection symptomatique, mais qui n’est pas sévère. Cette affection peut être soulagée efficacement grâce à l’utilisation de médicaments topiques simples et à la mise en place de mesures de contrôle des allergènes et elle peut être prise en charge par des professionnels de la santé non spécialisés. En revanche, une petite proportion de patients, notamment ceux atteints de formes graves de kératoconjonctivite vernale et de kératoconjoncti-vite atopique, requièrent une prise en charge spécialisée ainsi que l’utilisation de médicaments ou d’interventions pouvant entraîner des dommages oculaires. Dans ces situations, une thérapie appropriée dispensée par un clinicien expérimenté peut contribuer à minimiser les risques de modifications oculaires permanentes, qu’elles soient causées par le traitement médical ou qu’elles résultent d’affections pathologiques.

En cas de prurit intense, l’utilisation de corticoïdes topiques et d’émollients en combinaison avec des antihistaminiques par voie orale peut être utile pour soulager les symptômes.

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Prise en charge du glaucome juvénile

I. ABAYAHIA, I. TOUILEB, M. SULAIMAN, N. AIT MOULOUD, Y. KACIMI, H. BOUDEDJA, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Hussein dey, Alger.

Résumé

Le glaucome juvénile est une forme rare de glaucome à angle ouvert, qui touche l’enfant entre 3 et 18 ans. Il est le plus souvent asymptomatique et évolue à bas bruit, ce qui explique les retards de diagnostic et de prise en charge. Malgré l’absence de bases de données normatives pour l’enfant, il importe de réaliser des examens complémentaires tels que le champ visuel et la tomographie par cohérence optique (OCT) papillaire, ces derniers permettent d’éviter d’instaurer une thérapeutique inadaptée ou de passer à côté du diagnostic. Le traitement est essentiellement chirurgical et les résultats post-opératoires sont particulièrement excellents chez cette catégorie de patients.

Mots-clés : Glaucome, infantile, asymptomatique, trabéculectomie, amblyopie, cécité.

Abstract

Juvenile glaucoma is a rare form of open-angle glaucoma, which affects children between 3 and 18 years old. It is most often asymptomatic and evolves slowly, which explains the delays in diagnosis and treatment. Despite the absence of normative databases for the child, it is important to carry out additional examinations such as the visual field and the papillary OCT, the latter, make it possible to avoid initiating an inappropriate therapy or missing the diagnosis. The treatment is essentially surgical, and the postoperative results are particularly excellent in this category of patients.

Keywords : Glaucoma, infantile, asymptomatic, trabeculectomy, amblyopia, blindness.

Introduction

Le glaucome juvénile est un glaucome à angle ouvert, sans atteinte systémique associée, qui touche théoriquement l’enfant de 3 à 18 ans [1]. C’est une maladie rare et grave car potentiellement cécitante.

Il s’agit probablement d’une forme mineure de glaucome congénital, l’anomalie est présente dès la naissance, mais se manifeste au fur et à mesure du développement de l’enfant.

Epidémiologie

Le glaucome juvénile représente 6 % des glaucomes primitifs, avec une incidence de 0,32/100 000 sujets de moins de 20 ans [2]. Il est toujours bilatéral et volontiers asymétrique.

Aux Etats-Unis, il semble que le glaucome juvénile est plus fréquent chez les sujets mélanodermes [3].

Hérédité et physio-pathogénie

La majorité des cas sont familiaux ce qui justifie un dépistage systématique dans les familles « à risque ».

Les glaucomes juvéniles familiaux ont une transmission auto-somique dominante avec une forte pénétrance. Cinq loci ont été incriminés (GLC1A, GLC1J, GLC1K, GLC1M, GLC1N)

mais seul le gène GLC1A codant pour la myociline a été identifié. Plus de 20 % des patients ont une mutation du gène myociline/TIGR sur ce locus GLC1A du chromosome 1q23 [6].

Le mécanisme par lequel la mutation du gène codant pour la myociline entraîne le glaucome n’est pas clairement élucidé, mais il semble que l’anomalie organique engendrée se situe au niveau du trabéculum [10]. Nous retrouvons en gonioscopie un épaississement du tissu trabéculaire pouvant s’associer à une insertion antérieure de l’iris.

Il existe une corrélation entre l’âge d’apparition du glaucome juvénile et le degré d’anomalie angulaire.

Circonstances de diagnostic

Cette forme de glaucome est le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un examen de routine, ou bien lors d’un bilan ophtalmologique systématique dans une famille à risque.

Dans de rares cas, il existe des manifestations fonctionnelles non spécifiques, à type de céphalées, douleurs rétro ou péri-oculaires, ou bien une baisse de l’acuité visuelle en rapport avec une forme avancée de glaucome.

Examen clinique

L’acuité visuelle est en général conservée. La réfraction retrouve une myopie supérieure à-3 dioptries dans 73 % des cas, supérieure à-6 dioptries dans 40 % des cas [3].

L’examen du segment antérieur à la lampe à fente ne met pas en évidence de signe de dysgénésie du segment antérieur.

La pression intra-oculaire évaluée après mesure de l’épaisseur cornéenne centrale, est souvent très élevée, supérieure à 40 mm d’Hg avec un retentissement rapidement péjoratif sur le nerf optique [11].

Dans un tiers des cas la gonioscopie est sans anomalie, c’est-à-dire qu’il existe une anomalie trabéculaire qui reste mineure. Dans les autres cas nous pouvons observer un angle de type fœtal non reculé avec la présence possible de trabécules, un aspect en verre dépoli avec une insertion haute ou antérieure de l’iris [9].

***Figure 1 :*** *Gonioscopie : Insertion antérieure de l’iris.*

Une analyse morphologique fine de la papille est indispensable et doit être complétée par des rétinophotographies. L’excavation glaucomateuse est rapide et non spécifique. En revanche, une réversibilité partielle de l’atteinte s’observe parfois après la chirurgie lors de la normalisation de la pression intra oculaire [5].

***Figure 2 :*** *Photo du fond d’œil : excavation papillaire glaucomateuse.*

Les deux signes cliniques majeurs qui caractérisent cette pathologie sont l’augmentation importante de la pression intra-oculaire (PIO) et la sévérité de l’excavation papillaire.

Cependant, certains points négatifs sont importants à souligner : il ne s’agit pas d’un glaucome congénital, la rigidité sclérale est déjà observée et la photophobie, le larmoiement et la buphtalmie ne sont pas présents; l’âge d’apparition de l’hypertonie oculaire étant plus tardif, l’œil n’a plus ses capacités d’extensibilité.

Examens paracliniques

Ils peuvent être effectués le plus souvent à partir de 3 ans pour la tomographie par cohérence optique (OCT) et de 7 ans pour le champ visuel (CV). Les particularités propres à l’enfant sont dues aux difficultés de réalisation (inattention de l’enfant, fixation stable difficile à obtenir) et d’interprétation, car il n’existe pas de bases de données normatives pour l’enfant.

L’intérêt de ces examens complémentaires est de poser un diagnostic précis, assurer un suivi adapté et évaluer le pronostic. Le but étant d’éviter l’instauration d’une thérapeutique inutile, pouvant entrainer des effets secondaires systémiques graves.

A- OCT

L’intérêt de l’OCT est de différencier un glaucome juvénile débutant d’une hypertonie oculaire isolée. L’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) varie entre 94 et 104 μm, une valeur inférieure à 90 μm devra faire suspecter un glaucome juvénile après avoir éliminé les autres étiologies de diminution de l’épaisseur des RNFL telles que l’atrophie optique [11].

***Figure 3 :*** *Tomographie parcohérence optique (OCT) : mesuredel’épaisseur desfibresnerveuses rétiniennes (RNFL) etducomplexe maculaire cellulaire ganglionnaire(GCC).*

B- Champ visuel

L’examen du champ visuel est également non spécifique, cependant nous notons souvent une discordance entre la fonction et l’excavation papillaire, probablement du fait de la souplesse de la papille optique.

Cet examen dépend de la compréhensionde l’examen parl’enfant et de ce fait devra être répété régulièrement. Nous retrouvons les mêmes déficits que ceux présents dans le glaucome chronique à angle ouvert. La particularité est que ces déficits sont d’apparition plus rapide chez l’enfant que chez l’adulte et d’emblée sévères.

***Figure 4 :*** *Périmétrie automatisée standard blanc–blanc, 24 :2.*

Evolution

L’évolution est marquée par une augmentation importante de la pression intra-occulaire, une progression rapide de l’excavation papillaire et des déficits campimétriques, imposant un traitement médical et un traitement chirurgical urgents.

Il s’agit d’un glaucome qui évolue à bas bruit et qui peut donc passer inaperçu.

Traitement

La stratégie thérapeutique consiste à lutter contre l’hypertonie oculaire et à prendre en charge l’amblyopie.

A- Lutter contre l’hypertonie oculaire

Le traitement médical

Le traitement médical du glaucome juvénile joue un rôle important en réduisant temporairement la PIO en préopératoire ou lorsque le tonus reste limite à la suite de plusieurs interventions chirurgicales [11].

Cependant, la majorité des traitements hypotonisants n’ont pas d’AMM (autorisation de mise sur le marché) et en plus, à ce jour, il n’existe pas d’adaptation des concentrations de ces collyres au poids de l’enfant, avec comme conséquence des taux plasmatiques plus élevés et un risque plus important d’effets indésirables.

Certaines précautions sont à prendre lors de leur prescription : préférer les faibles concentrations, conseiller aux parents d’exercer une pression digitale des voies lacrymales, au coin interne de l’œil lors de l’instillation, pour minimiser le passage systémique.

Nous distinguons plusieurs familles thérapeutiques : les β-bloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les sympathomimétiques: diminuent la production de l’humeur aqueuse, les parasympathomimétiques (pilocarpine) et les analogues de prostaglandines : augmentent l’évacuation de l’humeur aqueuse par voie uvéo-sclérale.

β-bloquants

Les β-bloquants sont les plus couramment prescrits pour le glaucome pédiatrique et en particulier le timoptol. Cependant, il n’y a pas d’AMM pour leur utilisation chez l’enfant. Leurs contre-indications (un asthme, des troubles respiratoires, une bradycardie) justifient un avis pédiatrique avant leur introduction.

Analogues des prostaglandines

Il existe une AMM chez l’enfant pour le latanoprost et le travoprost. Les prostaglandines sont souvent prescrites en première intention chez l’enfant. Il n’existe pas d’effet indésirable systémique connu de cette classe thérapeutique. Cependant, il existe des effets indésirables locaux lors de l’utilisation prolongée : pigmentation irienne, hyperhémie conjonctivale, allongement des cils.

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC)

Les IAC n’ont pas d’AMM pour cette indication, mais sont utilisés chez l’enfant depuis des décennies par voie systémique et topique, en première ou en deuxième intention, notamment lorsque les β-bloquants sont contre-indiqués. Il existe un risque d’acidose métabolique (se manifestant par une polypnée) et d’hypokaliémie (génératrice de troubles du rythme et de la conduction cardiaque) qui justifie une supplémentation potassique avec une surveillance du ionogramme sanguin et des contrôles cliniques réguliers.

Sympathicomimétiques

Les sympathomimétiques sont prescrits hors AMM. La barrière hémato-encéphalique de l’enfant est plus perméable aux molécules lipophiles que celle de l’adulte et de ce fait la prescription d’apraclonidine, moins lipophile que la brimonidine, est plus sûre chez l’enfant.

Ces molécules sont à éviter chez l’enfant de moins de 6 ans à cause du risque d’effets secondaires assez graves (des épisodes d’apnée et de coma).

Para sympathicomimétiques

Leur emploi est devenu limité depuis l’avènement de thérapeutiques plus récentes, leur utilisation est intéressante pour permettre d’obtenir un myosis avant ou après une trabéculectomie ou une sclérectomie profonde. La survenue d’un syndrome confusionnel ou d’une agitation motrice doit faire évoquer une intoxication cholinergique.

Le traitement chirurgical

Il reste le traitement de première intention, il est efficace dans 80 % des cas quel que soit la chirurgie filtrante avec une légère supériorité des techniques mixtes tel que la trabéculo-trabéculectomie [13, 14].

Les excellents résultats pressionnels obtenus par la chirurgie filtrante sont une autre caractéristique particulière de cette forme juvénile de glaucome.

Il existe plusieurs procédures chirurgicales dont l’indication dépend de l’âge de l’enfant, du degré d’atteinte du nerf optique et des antécédents chirurgicaux.

Chirurgie flltrante trabéculaire.

Trabéculotomie

La trabéculotomie consiste à introduire un trabéculotome dans le canal de Schlemm, après dissection d’un volet scléral, puis à réaliser un mouvement de rotation de 90° de l’instrument en chambre antérieure. L’injection de substance visco-élastique dans le canal de Schlemm doit être réalisée avant et après trabéculotomie.

Les complications chirurgicales sont l’hyphéma, une fausse route et une cyclodialyse. Il a été rapporté un taux de succès de 82 à 92 % après trabéculotomie [14].

Trabéculectomie

La trabéculectomie correspond à une sclérokératectomie, comprenant le trabéculum et permettant la filtration de l’humeur aqueuse depuis la chambre antérieure vers les espaces sous-conjonctivaux.

Les principales complications sont l’hyphéma, l’effusion uvéale, l’hypotonie et l’encapsulation ou la fibrose de la bulle de filtration. Il a été rapporté un taux de succès de 87 à 100 % après trabéculectomie [13].

Sclérectomie profonde non perforante

Le but de la sclérectomie profonde non perforante est d’éviter les complications inhérentes à la chirurgie perforante.

Le principe est d’augmenter la filtration uvéosclérale et trans-sclérale par l’amincissement de la sclère surplombant l’espace supra-choroïdien, l’ablation de la paroi externe du canal de Schlemm ou la trabéculectomie ab externo et la résection de la sclère antérieure au canal de Schlemm avec la délamination de la membrane de Descemet adjacentes au trabéculum, permettant de libérer l’espace sus-jacent et de créer une nouvelle membrane fonctionnelle filtrante dénommée membrane trabéculo-descemétique.

Cette technique chirurgicale nécessite des mains expérimentées et offre de bons résultats, sans les complications d’une chirurgie perforante. En 2014, Al-Obeidan et al. confirment que la sclérectomie profonde non perforante permet d’obtenir des résultats pressionnels satisfaisants à court et à long terme [16].

Chirurgie combinée : trabéculotomie combinée avec trabéculectomie et sclérectomie profonde non perforante combinée avec trabéculotomie

La combinaison de ces différentes techniques permet d’améliorer les résultats pressionnels en créant deux voies d’évacuation de l’humeur aqueuse, ce qui est indiqué dans les cas de glaucome réfractaire.

L’emploi d’antimétabolites

L’usage d’antimétabolites est systématique chez le jeune enfant, du fait de la cicatrisation conjonctivale excessive et du risque d’échec de la chirurgie filtrante. Les deux substances les plus couramment utilisées sont la mitomycine C et le 5-fluororacile (5FU) [15]. Il est important de respecter les règles de prescription, car il existe néanmoins certaines complications inhérentes à l’emploi de ces antimitotiques à type d’amincissement de la bulle de filtration, d’endophtalmie ou d’hypotonie postopératoires.

Cyclo-affaiblissement

Son utilisation est réservée aux cas réfractaires avec remaniement conjonctival important. La cyclodestruction par voie transconjonctivale avec les lasers yttrium aluminium garnet (YAG) ou diode est préférée à l’endocy-clophotocoagulation directe des procès ciliaires, même si cette dernière a l’avantage de permettre un repérage direct des procès ciliaires.

Les principales complications sont : l’inflammation oculaire, l’hypotonie et la phtyse.

Chirurgie de drainage

L’utilisation de systèmes de drainage est réservée aux échecs répétés des interventions précédentes. Il existe des modèles de taille réduite pour les enfants.

Les complications per et postopératoires sont nombreuses : décollement choroïdien avec hypotonie, hémorragie expulsive, décollement de la rétine. Le déplacement du tube peut entrainer une cataracte, voir une décompensation cornéenne par contact endothélial ou une uvéite par irritation uvéale.

Surveillance postopératoire

Une surveillance postopératoire stricte et prolongée est fondamentale pour augmenter les chances de succès de la chirurgie. L’examen devra être réalisé à 1 semaine, 1 mois puis tous les 3 mois la première année postopératoire, en l’absence de complications, puis tous les 6 mois [11].

Le traitement postopératoire comprend un collyre anti-in- flammatoire à base de corticoïdes instillé 4 à 6 fois/j. Ce traitement sera prolongé pendant 6 semaines puis diminué progressivement sur 6 semaines en maintenant la surveillance de la bulle de filtration et de la pression intra-oculaire. Une antibiothérapie préventive per os et topique associée à la corti-cothérapie est prescrite au cours de la première semaine.

B- Lutter contre l’amblyopie

La prise en charge des enfants atteints de glaucome juvénile après normalisation du tonus oculaire se fait sur le long terme, le but étant d’obtenir la meilleure acuité visuelle

possible, afin de garantir une qualité de vie adéquate. L’association fréquente avec une myopie axile et une anisométropie, en plus des lésions anatomiques glaucomateuses, peut conduire à une amblyopie qui est à la fois organique et fonc- tionnelle. La sévérité de cette amblyopie mixte dépend de la sévérité des lésions oculaires initiales et la précocité de la prise en charge.

***Figure 6 :*** *Après équilibre pressionnel : correction optique.*

Cette dernière repose sur une correction optique totale associée à une pénalisation de l’œil sain (occlusion sur peau, pénalisation optique ou médicamenteuse).

Conclusion

Le glaucome juvénile est une forme très particulière de glaucome qu’il ne faut pas écarter. Il est important d’examiner la papille lors de la cycloplégie afin de dépister des formes précoces généralement avec un bon pronostic. Le traitement est initialement médical mais nous avons très souvent recours à la chirurgie à court ou à moyen terme. Le dépistage au sein des familles à risque reste le seul moyen de prévention, les tests génétiques relèvent à l’heure actuelle du domaine de la recherche.

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Etats des lieux de la greffe de cornée à Oran, entre espoir et perspectives

. RACHED1, K. MESRI1, A. DERDOUR1, S. BOUMESLOUT2, A. IDDER1 ; Service « A », EHS d’Ophtalmologie d’Oran, Service de Médecine Légale.

Résumé

Introduction : De nombreux patients consultent à l’Etablissement Hospitalier Spécialisé d’Ophtalmologie d’Oran pour affections cornéennes cécitantes pouvant être réversibles par la pratique d’une greffe de cornée. Ces patients sont inscrits sur une liste, en attente d’une greffe de cornée. La non-disponibilité des greffons cornéens en Algérie rend cette chirurgie peu pratiquée alors que c’est l’une des plus fréquentes des greffes de tissus et transplantations d’organes dans le monde. Nous avons voulu par ce travail illustrer le profil épidémiologique et clinique de ces patients en attente d’une greffe de cornée et poser le problème de la disponibilité des greffons et le don d’organes en Algérie. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée chez des patients présentant une pathologie cornéenne cécitante, ayant consulté au service

« A » de l’EHS d’ophtalmologie d’Oran, sur une période allant de juin 2010 à juin 2021, inscrits sur une liste d’attente d’une greffe de cornée. Résultats : 272 patients ont été inscrits entre juin 2010 et juin 2021. L’âge moyen des patients était de 45 ± 18,6 ans. Une légère prédominance masculine est notée avec un sex-ratio égal à 1,16. L’atteinte est bilatérale dans 24,6 % des cas. Les patients proviennent de toutes les régions d’Algérie. L’acuité visuelle moyenne est de 1,6 log Mar (< 3/100). Les principales indications de la greffe de cornée chez nos patients sont les opacifications cornéennes post infectieuses ou traumatiques et le kératocône. Conclusion : La majorité des patients sont jeunes, en état de cécité et présentent une pathologie cornéenne de bon pronostic fonctionnel avec une greffe de cornée. Il est donc impératif et urgent de créer une banque de cornées en Algérie et promouvoir le don d’organes afin de lutter contre la cécité par atteinte cornéenne.

Mots-clés : Greffe de cornée, don d’organe, banque des yeux.

Abstract

Introduction: Many patients consult at the Specialized Hospital Establishment of ophthalmology of Oran for blinding corneal diseases that are reversible by the practice of a cornea transplant. These patients are registered on a list, pending for a cornea transplant. The unavailability of the corneal grafts in Algeria makes this surgery less practiced while it is the most performed tissue transplants and organ transplants worldwide. We wanted by this work to illustrate the epidemiological and clinical profile of these patients waiting for a corneal transplant, raising the problem of the availability of transplants and organ donation in Algeria. Material and methods: This is a retrospective descriptive study carried out in patients with blinding corneal pathology, having consulted at the service “A” of the specialized hospital establishment of ophthalmology of Oran, over the period from June 2010 to June 2021, registered on a waiting list for a corneal transplant. Results: 272 patients were enrolled between June 2010 and June 2021. The average age of the patients is 45 ±18,6 years old. A slight male predominance is noted

with a sex ratio equal to 1.16. The involvement is bilateral in 24,6 % of cases. Patients come from all regions of Algeria. The average visual acuity is 1,6 log Mar (< 3/100). The main indications for corneal transplantation in our patients are post infectious or traumatic corneal opacifications and keratoconus. Conclusion: The majority of patients are young, blind and present with pathology good functional prognosis with a corneal transplant. It is therefore imperative and urgent to create a cornea bank in Algeria and promote organ donations in order to fight against blindness by corneal damage.

Keywords : Cornea transplant, organ donation, eye bank.

Introduction

La greffe de cornée (GC), consiste à remplacer une cornée malade par une cornée saine d’un donneur décédé. C’est une intervention relativement simple, peu coûteuse comparée aux autres transplantations d’organes, d’autant plus que le greffon peut être obtenu sur un donneur décédé.

Grace à cette intervention, de nombreux patients mal-voyants, souffrant de pathologies cornéennes diverses, peuvent retrouver une bonne vision. Si la greffe de cornée répond aux mêmes lois générales de la transplantation que les autres allogreffes, elle bénéficie d’un privilège immunitaire du fait de la non-vascularisation de la cornée.

La greffe de cornée permet d’obtenir plus de 85 % de succès, mais ces résultats varient en fonction de la maladie oculaire initiale [1].

Au service « A » de l’EHS d’Ophtalmologie d’Oran, de nombreux patients consultent pour des pathologies cornéennes cécitantes, pouvant être réversibles par la pratique d’une greffe de cornée. Ces patients sont inscrits sur une liste d’attente.

La non-disponibilité d’une banque d’organes en Algérie et le coût élevé des greffons importés rend cette chirurgie peu pratiquée alors que c’est l’une des plus fréquentes des greffes de tissus et transplantations d’organes dans le monde [2,3]. Nous avons voulu par ce travail illustrer le profil épidémiologique et clinique de ces patients en attente d’une greffe de cornée et poser le problème de la disponibilité des greffons et le don d’organes en Algérie.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective, réalisée chez des patients présentant une pathologie cornéenne cécitante, inscrits sur une liste, en attente d’une greffe de cornée, ayant consulté auservice « A» de l’EHS d’Ophtalmologie d’Oran, sur une période allant de juin 2010 à juin 2021.

Résultats

Au cours de la période d’étude, 272 patients ont été colligés, dont 146 hommes (53,7 %) et 126 femmes (46,3 %). L’âge moyen des patients était de 46,6 ± 18,6 ans avec des extrêmes allant de 7 à 85 ans. Il est à noter, que la moitié des patients sont âgés de moins de 45 ans, dont 4 % sont des enfants (âge < 16 ans) (Figure 1). La latéralité de l’atteinte cornéenne a concerné 43,4 % des yeux droits, 32 % des yeux gauches et l’atteinte était bilatérale dans 24,6 % des cas (Figure 2). Nous avons noté que les patients inscrits sur la liste provenaient essentiellement de la région Ouest et Sud-Ouest de l’Algérie mais aussi du Centre, Sud-Centre, Est et Sud-Est de l’Algérie (Figure 3).

Pour la majorité de nos patients, l’indication d’une greffe de cornée a été posée pour une opacification cornéenne post infectieuse ou traumatique dans 37,5 % des cas, suivie du Kératocône dans 34,9 % des cas. 15,1 % de nos patients ont présenté une décompensation cornéenne post chirurgicale, essentiellement après chirurgie de la cataracte, 7 % une dystrophie cornéenne héréditaire bilatérale et enfin 5,5 % de nos patients ont déjà été greffés et ont présenté un échec d’une précédente greffe (Figure4). L’acuité visuelle moyenne de l’œil atteint était de 1,6 log Mar (< 3/100) avec des extrêmes allant de la perception lumineuse (PL) à 1/10. Ainsi, 89,1 % de nos patients avaient une acuité visuelle inférieure à 5/100 (Figure 5).

Discussion

La greffe de cornée est la plus ancienne greffe de tissus réalisée avec succès chez l’homme, en effet c’est en décembre 1905 qu’Eduard Konrad Zirm a réalisé avec succès la première kératoplastie transfixiante chez un patient âgé de 45 ans, aux antécédents d’opacités cornéennes bilatérales dues à des brûlures [4]. En Algérie, la greffe de cornée a débuté en I963 au CHU Mustapha Bacha; puis il y a eu un arrêt total en I985, car la loi sanitaire 85-05 du 17 février 1985 dans son titre IV, chapitre III « Prélèvement et transplantation d’organes humains », exigeait l’accord préalable du défunt ou de sa famille. Cette loi a été modifiée en 1990 par une loi plus permissive « 90-17 du 31 juillet 90 » où le législateur a supprimé le consentement écrit du défunt et introduit l’accord de l’un des membres de sa famille selon le même ordre de priorités : père, mère, conjoint, enfant, frère ou sœur, ou le tuteur légal, si le défunt est sans famille. Toutefois

« l’article 164 » autorise le prélèvement de cornées, de reins sans l’accord visé dans le paragraphe précédent, s’il n’est pas possible de prendre contact à temps, avec la famille ou le représentant légal du défunt et que tout délai entraînerait la détérioration de l’organe à prélever, ou si l’urgence de l’état de santé du receveur de l’organe l’exige; cette urgence étant constatée par la commission prévue par l’article 167 de la présente loi [5]. il y a eu reprise des greffes de cornée en Algérie à partir de greffons importés des Etats-Unis et c’est en 2004 que les premières kératoplasties transfixiantes ont été réalisées à l’EHS d’ophtalmologie d’Oran. Depuis, 480 patients ont été opérés dans notre établissement entre 2004 et 2019, cette période a été marquée par une courbe d’apprentissage améliorant notre technique chirurgicale et par l’introduction de nouveaux gestes améliorant le pronostic de la GC : la greffe de membrane amniotique [6], la Ciclosporine en préparation hospitalière et l’utilisation d’anti-VEGF dans les greffes à haut risque de rejet par néovascularisation cornéenne [7].

La fin de l’année 2019 a été marquée par l’interruption de cette activité, à cause de la pandémie COVID-19 puis reprise en novembre 2022, toujours à partir de greffons importés des Etats-Unis.

En Algérie, le ministère de la Santé a réalisé en 2008 la première enquête nationale sur la prévalence des affections cécitantes. Les résultats de cette enquête ont rapporté un taux de prévalence de 1,7 % pour les causes cornéennes, après la cataracte (13,8 %), le glaucome (4,6 %), la rétinopathie diabétique (2,4 %) et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (2,1 %) [8].

Pour remédier à la malvoyance en Algérie par atteinte cornéenne, des études ont estimé la nécessité de pratiquer 1500 greffes de cornée par an [9].

D’après notre étude, les patients suivis dans notre service, en attente d’une GC, sont jeunes, en état de cécité au niveau d’un œil et dans près de 25 % des cas au niveau des deux yeux. Nos patients pour la plupart présentent des affections cornéennes (kératocône, dystrophie cornéenne avasculaire) pouvant bénéficier d’une greffe de cornée avec un taux de succès élevé.

Depuis 1963, année durant laquelle la première greffe a été effectuée en Algérie, nous nous retrouvons 60 ans après avec une liste de malades qui s’alourdit de jour en jour et une pénurie en greffons par l’absence d’une banque de cornées en Algérie.

Ceci nous conduit à importer des greffons des Etats-Unis dont le coût reste élevé et des délais d’acheminement longs avec un risque de détériorations. Nous ne disposons pas dans nos structures de matériel pour le contrôle des cellules endothéliales en préopératoire attestant de la qualité des greffons importés. Enfin, il faut souligner que de nombreux patients nécessitant une greffe de cornée en urgence, perdront la vue par indisponibilité des greffons.

Un projet de recherche et formation universitaire (PRFU) agréé le 01/01/2021, initié à Oran par une équipe multidisciplinaire incluant des médecins légistes du CHU d’Oran et ophtalmologistes de notre service, intitulé « Prélèvement de cornées sur cadavres à des fins de transplantation : perspectives » est en cours et nous donnent l’espoir de voir enfin une banque de cornée créée à Oran, surtout que le prélèvement d’organes et de tissus sur les sujets en état de mort encéphalique est licite sur le plan religieux (fatwa du Cheikh HAMANI) (9) et légal en conformité avec la Loi.

Pour cela, il est essentiel de promouvoir le don d’organes dans notre pays et c’est à nous médecins de participer à cette promotion du don d’organes qui passe par un renforcement des actions de sensibilisation en direction du grand public et ce, pour espérer soigner les malades en attente d’une greffe de cornée et qui attendent de retrouver la vue.

Conclusion

Pour lutter contre la cécité par atteinte cornéenne et répondre aux attentes de nos malades, il est impératif de pratiquer la greffe de cornée de façon régulière, par la création d’une banque de cornées en Algérie et la promotion du don d’organes.

Références

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Myopie, grossesse et accouchement : mythe ou réalité ??

S. ABBAS, N. GHEMRI; Service d’Ophtalmologie, CHU Issad Hassani, Beni Messous, Alger.

Résumé

La myopie forte est une maladie dégénérative et évolutive, souvent sujet de désaccord entre obstétriciens et ophtalmologues, la grossesse sur ce terrain est associée à un certain nombre d’idées reçues que nous discuterons au cours de cette revue de littérature, en particulier celle associée à l’accouchement. Trois problèmes principaux seront discutés : le risque de décollement de rétine associé à la grossesse et à l’accouchement, la progression ou non de la myopie au cours de la grossesse, le risque d’hémorragie oculaire et de trou maculaire inhérent au travail.

Mots-clés : Myopie, grossesse, accouchement.

Abstract

High myopia is a progressive and degenerative disease, that may often cause inconvenience between obstetricians and ophthalmologists, pregnancy added to this background is associated with a certain number of stereotypes that we will discuss during this literature review, especially that associated with childbirth. Three main problems will be discussed: the risk of retinal detachment associated with pregnancy and delivery, the progression or not of myopia during pregnancy, the risk of ocular hemorrhage and macular hole inherent in labor.

Keywords : Myopia, pregnancy, delivery.

Introduction

D’après l’étude menée par Mohammadi et al. [1] en 2016, il ressort que la pratique de césarienne pour une maladie oculaire en Iran est la première cause de césarienne pour cause non obstétricale, ils affirment qu’elle est la deuxième cause en Pologne. Ceci prouve que ce mythe est encore ancré dans les mentalités.

Risque de décollement de rétine associé à l’effort de l’accouchement

Nos confrères gynécologues-obstétriciens nous sollicitent fréquemment concernant le risque lié à l’accouchement par voie basse chez des patientes myopes fortes. Nous sommes donc souvent amenés et notamment dans le cadre de notre activité d’urgence, à dispenser des conseils sur les précautions à prendre lors de l’accouchement.

Par le passé, beaucoup pensaient que les efforts d’accouchement augmentaient la pression intraoculaire (PIO), à l’origine de modifications mécaniques au niveau de l’interface vitréo-maculaire prédisposant aux décollements de rétine.

Afin de réduire ce risque, un accouchement par césarienne ou voie basse instrumentale était donc systématiquement proposé. Dans une étude menée par Neri et al. [2] en 1985, sur 50 parturientes dont le degré de myopie variait entre -4.5 et -15 dioptries, il a été démontré qu’en dépit de la présence de lésions prédisposantes au décollement rétinien, lasérisées ou non, aucune modification de ces dernières n’avait été observée 2 et 14 jours après un accouchement par voie basse. La conclusion était de laisser accoucher spontanément les patientes présentant une myopie forte. Il semble que l’élévation de la pression intra-oculaire s’applique de façon égale dans toutes les directions et ne provoque pas de rétraction du vitré, de ce fait, pas de traction sur la rétine. L’accouchement par voie basse est donc autorisé.

En 1995, Landau et al. [3] confirment l’absence de contre-indication à un accouchement par voie basse chez les patientes myopes fortes quel que soit le degré de myopie et en cas d’antécédent de décollement de rétine. Ils recommandent également une abstention au traitement prophylactique des déhiscences périphériques asymptomatiques.

Une étude iranienne [1] conduite auprès de gynécologues-obstétriciens en 2016 par Mohammadi et al., montre que seuls 6 % des gynécologues obstétriciens recommandent un accouchement par voie basse en cas de myopie forte (contre 70 % des ophtalmologistes). Notre rôle consiste donc à rassurer les patientes et informer nos collègues obstétriciens de l’absence de contre-indication à un accouchement par voie basse.

Malgré toutes ces études, il n’y a toujours pas de consensus. Les différentes sociétés savantes restent très vagues à ce sujet, en indiquant uniquement la nécessité d’un avis spécialisé en cas de myopie grave. Certaines n’écartent pas le fait qu’il est possible d’avoir recours à des extractions instrumentales en cas de myopie forte. Un travail dans ce sens pourrait impacter l’activité des professionnels de santé dans ce domaine et éviterait des indications abusives d’accouchement non naturel pour des causes ophtalmologiques.

Il est à noter également, que si les études tendent toutes à confirmer qu’il n’y a pas de contre-indication à un accouchement par voie basse, les articles de livres et revues ont tendance à être moins catégoriques et laissent toujours planer un doute sans pour autant faire d’affirmations formelles. C’est le cas notamment des articles de Brémond-Gignac et al. [4], Gotovac et al. [5], Cohen [6], Zejmo et al. [7], qui rapportent qu’il y a un risque de décollement de rétine (DR), sans pour autant préconiser une césarienne.

De ce fait, la question persiste et les études désirant abroger ce mythe augmentent. Les sociétés savantes continuent de recommander d’abréger les efforts expulsifs au risque de décollement rétinien.

Risque d’hémorragie oculaire et de trou maculaire

Si les différents articles conduisaient à remarquer que le décollement de rétine suite à l’accouchement par voie basse serait un évènement anecdotique, basé sur des idées reçues, il est décrit tout de même certaines complications oculaires liées à l’accouchement.

D’après Cloché et al. [8], Cohen [6] et Brémond-Gignac et al. [4], les complications oculaires attendues suite à un accouchement étaient plutôt des hémorragies rétino-vitréennes ou sous-rétiniennes, encore appelées hémorragie de Valsalva et la chorio-rétinite séreuse centrale. Cloché et al. [8] évoquaient également dans son article le trou maculaire (TM).

Jacobson et al. [9] indiquaient que les hématomes oculaires étaient la conséquence d’une augmentation de la pression vasculaire au niveau de l’œil. Ces pressions étaient nettement retrouvées lors de la manœuvre de Valsalva, notamment lors des efforts expulsifs. De surcroît, ils énonçaient que lors du travail, les contractions utérines à elles seules provoquaient une pression estimée aux alentours de 40 à 50 mmHg. Cette pression était directement transmise aux veines oculaires. La pression artérielle lors de l’accouchement était donc d’autant

plus forte par l’association de la pression des contractions utérines avec les efforts de Valsalva. Dans cette étude, l’hématome de ces patientes myopes en post-partum avait disparu spontanément au bout de deux semaines environ.

Cependant, même si les hémorragies oculo-orbitaires peuvent provoquer des symptômes tels que la baisse d’acuité visuelle, une diplopie, une exophtalmie ou des douleurs oculaires, il est important de ne pas les rattacher directement à une cause ophtalmologique qui doit être le diagnostic différentiel d’une éventuelle complication neurologique urgente, notamment la prééclampsie. Concernant le TM, Cloché et al. [8] ont retrouvé dans leur étude une patiente qui a présenté une baisse de l’acuité visuelle après un mois du post-partum, qui s’est révélée être un trou maculaire bilatéral, dont l’étiopathogénie a été ratta- chée à une dilatation veineuse secondaire à la manœuvre de Valsalva engendrée par les efforts expulsifs.

La conclusion de cet article de Cloché et al. [8] était que l’apparition d’un TM en post-partum était un phénomène assez fréquent, mais plutôt unilatéral, guérissant spontanément et n’incitait pas les patientes à consulter. Il y avait donc une sous-estimation de ce phénomène en post-partum et l’auteur précisait qu’il serait intéressant d’effectuer un dépistage systématique après l’accouchement, notamment chez les patientes myopes afin d’en mesurer l’incidence plus précisément.

Risque de progression de la myopie au cours de la grossesse

Pizzarello et al. [10] ont montré qu’il existe une myopisation d’environ 1 dioptrie en moyenne au cours de la grossesse qui régresse complètement après l’accouchement.

Cette myopisation serait liée à une rétention liquidienne accrue au niveau de la cornée pendant la gestation modifiant son épaisseur, sa courbure et ainsi son index réfractif. Les hormones de la grossesse notamment les œstrogènes et la progestérone augmentent également la perméabilité du cristallin à l’eau, influant également sur son index réfractif.

Gotovac et al. [5] ont également stipulé que la grossesse causait des changements au niveau de la réfraction dus aux modifications hormonales. Ces changements étaient susceptibles de persister après l’accouchement et pendant l’allaitement. De plus, les auteurs A. Angles [11] et Cohen [6] affirmaient que les modifications de la réfraction pendant la grossesse débutaient vers 31 SA et disparaissaient dans les semaines du post-partum (vers 6 semaines).

Etat de connaissance des obstétriciens et ophtalmologues L’étude réalisée par Mohammadi et al. [1] en 2016 en Iran, avait pour but d’interroger indépendamment les ophtalmologues et les gynécologues concernant le mode d’accouchement ou l’éventuel recours à un avortement médical lors de cer- taines pathologies oculaires. Concernant la myopie forte et le décollement de rétine, 0.6 % des gynécologues versus 73 % d’ophtalmologistes recommandaient un accouchement par voie basse.

En 2015, Chiu et al. [12] ont enquêté avec des ophtalmologues et obstétriciens, sur le mode d’accouchement préconisé en cas de myopie forte. Ils ont également questionné les obstétriciens sur la situation dans laquelle ils se référaient à un ophtalmologue. Par ailleurs, les ophtalmologues ont été interrogés sur les éventuels cas de DR suite à un accouchement et leurs étiologies. Les résultats détaillés figurent en Annexe I :

Concernant l’antécédent de déchirure rétinienne, 34 % des obstétriciens recommandaient un accouchement par césarienne ou par extraction instrumentale contre 4 % des ophtalmologues, qui recommandent dans 58 % des cas un accouchement par voie basse spontanée.
Concernant l’antécédent de décollement de rétine, 57 % des obstétriciens recommandaient un accouchement par césarienne ou par extraction instrumentale contre 4 % des ophtalmologues, ces derniers étaient de 68 % à recommander un accouchement par voie basse spontanée.
Cinquante pour cent (50 %) des obstétriciens ne savaient pas quand ils devaient se référer à un ophtalmologue en présence d’un antécédent de myopie forte, d’une déchirure ou d’un DR.
Parmi les 197 professionnels, 12 ont affirmé avoir déjà eu un cas de DR. La raison évoquée était pour 6 d’entre eux à la suite d’une pré-éclampsie sévère, soit un décollement séreux non rhegmatogène de la rétine qui se résorbe en général spontanément en post partum, 5 pour une cause inconnue et 1 à la suite d’une deuxième partie de travail trop long.

**Annexe I :** Résultats de l’étude de Chiu et al.

Conclusion

Le risque de Décollement Rétinien (DR) pendant l’accouchement de patientes myopes est souvent mis en avant, conduisant à limiter les efforts expulsifs de ces patientes par l’utilisation d’extractions instrumentales ou de césariennes. L’objectif de cette revue de littérature était de déterminer si ce risque existait effectivement lors des efforts expulsifs (manœuvre de Valsalva) pour les patientes myopes et si leur degré de myopie influençait ce risque.

La conclusion de ce travail est que les patientes myopes peuvent accoucher par voie basse spontanée comme toute autre patiente, quel que soit le degré de myopie. Cette dernière ne doit pas intervenir quant à la prise en charge de l’accouchement. Il n’y a pas de surrisque de DR lors des manœuvres de Valsalva d’une patiente atteinte de myopie quel que soit son degré. Le risque principal évoqué est l’hémorragie de Valsalva dont l’évolution est favorable.

Les études réalisées auprès des professionnels de santé montrent que ce constat est globalement méconnu des obstétriciens, qui estiment nécessaire de limiter les efforts expulsifs pour ces patientes. Les ophtalmologues semblent mieux informés du fait de leur spécialité.

En ce qui concerne le suivi de grossesse, cette revue montre qu’il est important de consulter un ophtalmologue en cas de myopie forte. Il faut sensibiliser les patientes aux symptômes devant conduire à consulter, pouvant faire évoquer un déchirement ou un décollement de la rétine. Ces symptômes sont l’apparition de phosphènes, de myodésopsies, une amputation du champ visuel, ou une baisse de l’acuité visuelle.

Toute modification oculaire chez une femme enceinte doit en premier lieu faire rechercher une pathologie neurologique hypertensive telle que la prééclampsie avant l’examen ophtalmologique.

Il en ressort donc que le mythe du surrisque de décollement de rétine chez les patientes myopes fortes est faux et que les recommandations à suivre sur le plan ophtalmologique

chez ces patientes sont :

Consulter systématiquement le médecin traitant dès le début de la grossesse (l’obstétricien doit avoir le réflexe d’orienter la patiente), qui décidera du rythme de suivi et de la nécessité d’un traitement prophylactique ou pas.
Surveillance pré et post accouchement.

Références

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Occlusions veineuses rétiniennes et apnée du sommeil

I. TOUILEB, Y. KACIMI, I. ABAYAHIA, M. SULAIMAN, N. AIT MOULOUD, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Hussein dey, Alger.

Résumé

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est un syndrome fréquent mais souvent ignoré. Ce syndrome est de plus en plus décrit comme constituant un facteur de risque dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires, neurologiques et ophtalmologiques. La pathogénie des occlusions veineuses rétiniennes reste indéterminée. La présentation clinique de la maladie est très variable. Elle est associée à l’hypertension artérielle, au glaucome et probablement à l’apnée du sommeil. En effet, les occlusions veineuses rétiniennes surviennent souvent la nuit à l’occasion de la diminution de la pression artérielle et du ralentissement circulatoire. Cette dernière pourrait être favorisée par l’hypoxie induisant une vasodilatation et aggravant le ralentissement circulatoire par l’augmentation de la pression intrathoracique et intracrânienne qui retentit mécaniquement sur le nerf optique. Dans la pratique clinique quotidienne, il semble indispensable de rechercher les signes orientant vers ce syndrome, au moins en interrogeant les patients sur le ronflement, la somnolence diurne et les antécédents cardiovasculaires dans le cadre du bilan étiologique des occlusions veineuses rétiniennes (OVR).

Mots-clés : Syndrome d’apnée du sommeil, mécanisme physiopathologique, circulation rétinienne, occlusion veineuse rétinienne.

Abstract

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a very common but often ignored disease and has recently been increasingly incriminated in the initiation and progression of numerous cardiovascular, neurologic, and ophthalmologic diseases. The pathogenesis of retinal venous occlusions remains obscure. The clinical presentation of the disease is variable. It is associated with arterial hypertension, glaucoma and probably to Obstructive sleep apnea syndrome. Indeed, the local and systemic nocturnal effects of OSAS could explain, in some patients, the occurrence and/or the aggravation of RVO. In daily clinical practice, it seems essential to look for signs pointing to this syndrome, at least by asking patients about snoring, daytime sleepiness, and cardiovascular history as part of the etiological assessment of retinal vein occlusion (RVO).

Keywords : Obstructive sleep apnea syndrome, physiopathology, retinal circulation, retinal vein occlusion.

Introduction

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est une entité complexe, assez fréquente mais sous-estimée. Il est impliqué dans l’apparition et la progression d’un nombre important de pathologies cardiovasculaires, neurologiques, endocrinologiques et ophtalmologiques, responsables d’une morbidité et d’une mortalité accrues. Alors qu’il correspond à un véritable problème de santé publique, ce syndrome est actuellement souvent méconnu des patients et de leur médecin.

En ophtalmologie, ce syndrome est associé à de nombreuses pathologies, comme la neuropathie antérieure ischémique, la progression du glaucome, l’œdème papillaire, le « floppy-eyelid syndrome », etc… Des travaux récents ont aussi mis en évidence un lien entre le SAS et la survenue d’occlusions veineuses rétiniennes [7,8].

L’apnée du sommeil

A- Définition

Le syndrome d’apnée du sommeil est caractérisé par la survenue, au cours du sommeil, d’épisodes répétés d’obstruction partielle ou complète des voies aériennes avec un arrêt de la respiration de plus de 10 secondes, résultant en des apnées et des hypopnées.

Une apnée est définie par l’arrêt du flux aérien durant plus de 10 secondes alors qu’une hypopnée est une diminution d’au moins 50 % du flux d’air pendant au moins 10 secondes.

L’origine de cette apnée est le plus souvent liée à une obstruction des voies aériennes supérieures (apnée obstructive). Elle peut aussi être, plus rarement d’origine centrale, en cas d’anomalie de commande respiratoire ou mixte (obstructive et centrale).

B- Epidémiologie et facteurs de risque

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est une pathologie souvent négligée avec 82 à 93 % des patients atteints qui ne seraient pas diagnostiqués [11]. La prévalence dans la popu- lation générale serait comprise entre 2 à 7 % et 22 à 47 % des hypertendus seraient atteints [1].

Ce syndrome est plus fréquent chez l’homme, en surpoids, âgé de plus de 40 ans et hypertendu [12]. Chez la femme, le SAS est plus fréquent après la ménopause. En l’absence de surpoids, certaines caractéristiques anatomiques peuvent favoriser la survenue d’apnée comme un cou large et court, une rétrognathie, une grosse langue ou une luette hypertrophiée [14].

La consommation de tranquillisants [15] et d’alcool [16] est associée à une plus forte prévalence d’apnée du sommeil.

C- Signes cliniques

Le syndrome d’apnée du sommeil est caractérisé par l’association de signes cliniques diurnes et nocturnes.

Pour les symptômes nocturnes, on retrouve des ronflements associés à des pauses respiratoires et un sommeil agité qui seront souvent mieux décrits par le conjoint du patient.

Les symptômes diurnes sont marqués par la somnolence et la sensation de fatigue dès le réveil et par des endormissements au cours de la journée.

D- Orientation diagnostique par l’interrogatoire

Un dépistage rapide et simple peut être fait en consultation en utilisant divers questionnaires spécifiques validés sur le plan international.

Le questionnaire le plus couramment utilisé est le score de somnolence d’Epworth. C’est un questionnaire simple, rempli par le patient en quelques minutes et qui donne une valeur comprise entre 0 et 24.

A partir d’un score supérieur ou égal à 10, on considère qu’il existe une somnolence diurne anormale.

Consigne de passation :

Afin de pouvoir mesurer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d’évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n’avez pas été récemment dans l’une de ces situations, essayez d’imaginer comment cette situation pourrait vous affecter.

Pour répondre, utilisez l’échelle suivante en entourant

le chiffre le plus approprié pour chaque situation :

0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir

1 = faible chance de s’endormir

2 = chance moyenne de s’endormir

3 = forte chance de s’endormir

Situation	Chance de s’endormir
Assis en train de lire	0	1	2	3
En train de regarder la télévision	0	1	2	3
Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion)	0	1	2	3
Comme passager d’une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure	0	1	2	3
Allongé l’après-midi lorsque les circonstances le permettent	0	1	2	3
Étant assis en parlant avec quelqu’un	0	1	2	3
Assis au calme après un déjeuner sans alcool	0	1	2	3
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes	0	1	2	3

Figure 1 : Echelle de somnolence d’Epworth.

E- Dépistage

Il est réalisé lors d’une nuit d’hospitalisation ou en ambulatoire, à domicile, l’enregistrement polysomnographique associe une polygraphie ventilatoire nocturne et une analyse électrophysiologique (électroencéphalogramme, électromyogramme, électro-oculogramme). Cet examen présente la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité et constitue le « Gold Standard » pour le dépistage.

F- Complications générales

Le syndrome d’apnée du sommeil non traité est associé de manière significative à une morbidité et une mortalité cardiovasculaire accrues [6,22,23]. Il est impliqué dans l’apparition et la progression des maladies générales [2].

Le SAS est un facteur de risque reconnu pour l’hypertension artérielle, les cardiopathies ischémiques, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et l’hypertension artérielle pulmonaire [6,22,23]. Il est également associé à des anomalies du métabolisme de la leptine, de l’insuline et du glucose.

G- Complications oculaires

En plus des complications générales largement décrites par les cardiologues, neurologues, pneumologues et endocrinologues, le SAS a aussi été plus récemment impliqué dans diverses pathologies ophtalmologiques [5,26].

Parmi les pathologies ophtalmologiques qui sont décrites comme associées au SAS, nous trouvons la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë non artéritique (NOIAA). Des arguments solides confirment aussi un lien avec le glaucome [27, 28] (glaucome à angle ouvert et à pression normale, anomalies nycthémérales du tonus oculaire), l’œdème papillaire [29] et le floppy eyelid syndrome [30]. Un lien a également été mis en évidence entre le SAS et la survenue d’occlusions veineuses rétiniennes [7,8].

Occlusions veineuses rétiniennes

L’occlusion veineuse rétinienne est en rapport avec un ralentissement de la circulation sanguine dans les veines rétiniennes, souvent provoqué par un rétrécissement du calibre de la veine, ce qui engendre les mécanismes de stase; ces phénomènes peuvent aboutir, dans les formes les plus sévères, à la formation d’un véritable thrombus secondaire, par l’activation de la cascade de la thrombo-formation.

A- Anatomie de la microcirculation rétinienne

La circulation rétinienne dérive d’une artère centrale, cheminant avec la veine centrale en nasal de celle-ci dans l’axe du nerf optique. Cette artère centrale dérive elle-même d’une artère ophtalmique, branche de la carotide interne.

Sa distribution est de type terminal, elle est incompatible avec le développement d’une suppléance lorsqu’elle est interrompue, elle permet l’oxygénation des couches internes du neuroépithélium.

Une artère cilio-rétinienne issue de la circulation ciliaire peut être présente chez 15 à 20 % des sujets.

Dans le sens inverse, la veine centrale de la rétine se jette dans la veine ophtalmique puis dans le réseau jugulaire interne. Dans environ20 % des cas, les veines hémisphériques supérieure et inférieure traversent séparément la lame criblée.

***Figure 2 :*** *Vascularisation rétinienne (Fond d’œil normal).*

B- Epidémiologie : incidence et prévalence

Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) comprennent par ordre de fréquence : les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), les occlusions de branche veineuse rétinienne (OBVR) et les hémiocclusions ou occlusions hémisphériques (OVHR). L’incidence annuelle des OVR se situe autour de deux à trois pour 10 000 sujets [1].

L’incidence des OVR augmente avec l’âge, avec une mé- diane observée autour de 55 ans [2-5]. Différentes études ont montré, quel que soit l’âge de survenue, un net déséquilibre en défaveur des hommes dans les OVR, surtout pour les OVCR [2,3,5,6]. Cependant, dans une méta-analyse plus récente publiée en 2010, le sex-ratio était équilibré [7].

C- Facteurs de risque des occlusions veineuses rétiniennes

Les différentes études épidémiologiques mettent toutes en évidence une association significative à l’hyperten- sion artérielle et au glaucome.

Glaucome

Le glaucome et/ou l’hypertonie oculaire sont retrouvés respectivement dans 10 et 20 % des OVCR [4,9].

L’excavation papillaire, n’est pas associée à l’OVCR, mais peut être le site de l’occlusion dans certaines formes d’OBVR [6,10,9].

Facteurs de risque artériel

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) est le principal facteur de risque d’occlusion veineuse rétinienne, retrouvé dans 50 à 75% des cas et même plus de 80 % chez les patients de plus de 50 ans. La plupart des études retrouvent une association plus forte avec les occlusions de branche [8-10] ; une étude suggérant que 50% des OBVR pourraient être attribuées à l’hypertension artérielle [8].

Diabète

Le lien entre occlusion veineuse rétinienne et diabète n’est pas clairement établi, la plupart des études ne retrouvent pas d’association avec les OVR en général [3, 4, 6, 7, 13] ou avec les OBVR [9, 13].

Hyperlipidémie

Les diverses études ne retrouvent pas d’association entre l’hypercholestérolémie et l’occlusion veineuse rétinienne.

Tabagisme

Les résultats des études sont discordants au sujet du tabagisme (actuel ou ancien). Plusieurs études n’ont pas retrouvé de lien avec la survenue d’une OVR [6, 7, 17].

Anomalies de l’hémostase

L’implication des troubles de l’hémostase dans la phy- siopathologie des OVR n’est pas définie à ce jour. Elles ne semblent pas jouer un rôle prépondérant [12] et ne doivent pas être recherchées de manière systématique. Le rôle d’autres facteurs tels que l’hyperhomocystéinémie [13], la sédentarité et le surpoids, est controversé.

Il est intéressant de noter, que le SAS et les occlusions veineuses rétiniennes partagent le même terrain préfé- rentiel qui correspond à l’homme, âgé, en surpoids et hypertendu.

Occlusion de la veine centrale de la rétine : présentation clinique

A- Signes fonctionnels

La baisse d’acuité visuelle peut être brutale et sévère. Une baisse progressive, variable au cours de la journée est évocatrice d’œdème maculaire [13]. Le niveau de l’acuité visuelle est un bon reflet de la gravité clinique.

B- Examen du segment antérieur

L’œil est blanc et calme.

C- Examen du fond d’œil

L’examen du fond d’œil permet de faire le diagnostic d’OVR, de déterminer la cause de la baisse d’acuité visuelle et d’estimer l’ancienneté de l’occlusion. Il y a toujours une dilatation veineuse et des hémorragies rétiniennes dans le territoire occlus. Dans le cas des OVCR, ces hémorragies vont jusqu’à la périphérie.

D- Formes cliniques

De nombreux signes peuvent s’associer au tableau de base de l’occlusion veineuse : œdème papillaire, œdème maculaire, nodules cotonneux, hémorragie intravi- tréenne plus ou moins importante, blanc périveinulaire. La présence d’une occlusion cilio-rétinienne ou d’une opacification périveineuse oriente vers une occlusion très récente (quelques jours). La présence d’un œdème maculaire indique une occlusion depuis quelques semaines. La présence d’une circulation collatérale suggère une ancienneté de quelques mois.

***Figure 3 :*** *Dilatations et tortuosités veineuses avec hémorragies.*

***Figure 4 :*** *Dilatations et tortuosités veineuses avec hémorragies (angiographie).*

***Figure 5 :*** *Œdème rétinien de stase.*

***Figure 6 :*** *Occlusion de branche veineuse rétinienne.*

Occlusion de branche veineuse rétinienne et hémiocclusions veineuses

Les OBVR et les OVHR sont généralement moins graves que les OVCR, car épargnant la plus grande partie de la rétine et donc permettant le plus souvent un développement de collatérales plus important et un sauvetage partiel de la macula.

La physiopathogénie classiquement décrite dans les OBVR attribue un rôle causal à la compression de la veine par une artère artérioscléreuse. Des données d’imagerie plus récentes attribuent la sténose vei- neuse à une interaction artérioveineuse plus complexe, ne faisant pas intervenir de contact direct entre artère et veine [19].

A- Clinique

Les OBVR se manifestent par une baisse d’acuité visuelle généralement progressive. Au fond d’œil, les signes des OBVR sont les mêmes que pour les OVCR, associant des hémorragies souvent nombreuses et des dilatations veineuses, limitées au territoire de drainage de la veine occluse, le plus fréquemment la veine temporale supérieure [6]. La distinction est parfois difficile entre OBVR et OVHR et il faut rechercher le croisement artérioveineux responsable jusque dans la papille.

Syndrome d’apnée du sommeil et occlusion veineuse rétinienne

A- Physiopathologie combinée SAS/OVR

Dans le SAS, la survenue d’apnées répétées durant le sommeil induit de très nombreux effets locaux et généraux [2] qui peuvent retentir sur l’hémodynamique, la composition du sang circulant et le calibre vasculaire.

Les effets physiologiques immédiats et répétés du SAS sont l’hypoxie, l’hypercapnie et des efforts respiratoires brutaux lors de la reprise de la respiration. L’hypercapnie pro- voque une augmentation de la pression intracrânienne qui peut conduire à une élévation de la pression veineuse de la tête du nerf optique voire à un œdème papillaire [3, 14]. Toutes ces perturbations provoquent un ralentissement circulatoire artériel et veineux au niveau de la rétine et du nerf optique, faisant entrer dans le cercle vicieux de la stase impliqué dans la pathogénie des OVR.

De plus, pendant l’épisode apnéique, les efforts respiratoires luttant contre la fermeture des voies aériennes supérieures provoquent une négativation de la pression intrathora- cique avec une gêne au retour veineux et une augmentation de la stase veineuse [35].

En revanche, à la fin de l’apnée, lors de la reprise brutale de la respiration (plusieurs dizaines de fois par nuit), les réveils ou micro-éveils provoquent une augmentation subite de la tension artérielle, provoquant des perturbations hémodynamiques brutales et répétitives dans les vaisseaux rétiniens où la circulation sanguine était déjà ralentie et anormale.

En plus de ces perturbations vasculaires, il est prouvé que le SAS, par la fragmentation et le déficit chronique en som- meil, provoque un stress physiologique intense avec des conséquences métaboliques significatives. On retrouve une augmentation de l’activité sympathique, de l’agrégabilité pla- quettaire et de la coagulation, du stress oxydatif [35] et de
l’inflammation [2,12]. Il s’y associe une majoration des dysfonctions endothéliales et des dysrégulations métaboliques [14].

Tous ces effets locaux et généraux peuvent s’additionner pour générer un état d’hypercoagulabilité locale et favoriser la survenue, ainsi que l’aggravation, d’une occlusion veineuse rétinienne.

Conclusion

Le syndrome d’apnée du sommeil est une pathologie fréquente mais sous diagnostiquée, avec des compli- cations générales importantes. En ophtalmologie, de nombreux éléments suggèrent que cette affection, en agissant sur la circulation rétinienne et son environ- nement, pourrait être un facteur de risque supplé- mentaire ou un facteur déclenchant pour la survenue des OVR. Nous ignorons encore si la prise en charge d’un syndrome d’apnée du sommeil peut améliorer l’évolution de l’occlusion et permettre de prévenir une récidive homo ou controlatérale.

Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, en raison des pathologies graves et potentiellement mortelles associées au SAS, il est indispensable de rechercher les signes orientant vers ce syndrome, en interrogeant les patients sur le ronflement, la somnolence diurne et les antécédents cardiovasculaires.

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Maladie de Fabry : Symptômes, diagnostic et traitement avec un regard particulier sur le rôle crucial de l’ophtalmologiste

Z. BENSAID, Z. MERAD; Service d’Ophtalmologie, CHU Frantz Fanon, Blida.

Résumé

Introduction : La maladie de Fabry, une maladie lysosomale héréditaire rare, résulte de la déficience en alpha-galactosidase A. Elle engendre l’accumulation de globotriaosylcéramide, entraînant des complications multisystémiques (1). Bien que les atteintes cardiaques et rénales soient bien documentées, l’implication ophtalmologique est souvent négligée. Cet article décrit les signes cliniques de la maladie et met en évidence le rôle crucial de l’ophtalmologiste dans le diagnostic et la gestion de la maladie. Dans une étude de cas familiale regroupant cinq membres, l’ophtalmologie s’est avérée être une pièce maîtresse pour établir un diagnostic certain de la maladie de Fabry. Les examens ophtalmolo- giques approfondis ont permis d’identifier des manifestations spécifiques de la maladie chez chaque individu, renforçant la nécessité d’une collaboration étroite entre ophtalmologistes et cliniciens spécialisés dans les maladies métaboliques pour une prise en charge optimale. Conclusion : Cet article explore les divers aspects de la maladie de Fabry, mettant en lumière son caractère multi-systémique. L’accent est particulièrement mis sur les manifestations ophtalmologiques souvent méconnues. L’accent est mis en particulier sur les manifestations ophtalmologiques souvent méconnues et sur le rôle essentiel de l’ophtalmologiste dans le diagnostic précoce et la prise en charge de cette pathologie complexe.

Mots-clés : Maladie de Fabry, déficience en alpha-galactosidase A, com- plications multisystémiques.

Abstract

Introduction: Fabry disease, a rare inherited lysosomal disorder stemming from alpha-galactosidase A deficiency, leads to globotriaosylceramide accumulation and multisystemic complications. While cardiac and renal in- volvement is well-documented, ophthalmological implications are frequently overlooked. This article describes the clinical signs of the disease and highlights the crucial role of the ophthalmologist in the diagnosis and management of the disease. In a family case study involving five members, ophthalmology proved to be a key element in establishing a certain diagnosis of Fabry disease. In-depth ophthalmological examinations have made it possible to identify specific manifestations of the disease in each individual, reinforcing the need for close collaboration between ophthalmologists and clinicians specializing in metabolic diseases for optimal management. Conclusion: This article explores the various aspects of Fabry disease, highlighting its multisystemic nature. Emphasis is placed in particular on ophthalmological manifestations that are often overlooked and on the essential role of the ophthalmologist in the early diagnosis and management of this complex pathology.

Keywords : Fabry disease, alpha-galactosidase A deficiency, multisys- temic complications.

Physiopathologie de la Maladie de Fabry ⁽²⁾

La maladie de Fabry, une condition génétique rare, trouve son origine dans une déficience en alpha-galactosidase A (AGAL), une enzyme lysosomale essentielle.

L’α-galactosidase A (α-D-galactoside galactohydrolase; EC (3.2.1.22) ) est synthétisée sous la forme d’un précurseur polypeptidique de 429 acides aminés, dont les 31 premiers constituent le peptide signal, qui sera clivé dans le réticu- lum endoplasmique. Le précurseur est glycosylé pendant sa traduction puis transporté vers l’appareil de Golgi, où il se lie aux récepteurs mannose-6-phosphate, qui médient la suite du transport vésiculaire. Les enzymes sont délivrées aux lysosomes tandis que les récepteurs mannose-6-phos- phate sont recyclés vers le compartiment trans de l’appa- reil de Golgi et vers la membrane plasmique. L’α-galactosidase A est une protéine d’environ 101 kDa. L’enzyme a une structure homodimérique, résultant de l’assemblage de deux sous-unités d’environ 50 kDa. (Ioannou et al., 1992 ; Ioannou et al., 1998).

La carence enzymatique conduit à l’accumulation progressive de globotriaosylcéramide (Gb3) dans divers tissus et organes, déclenchant une cascade de conséquences physio-pathologiques (2).

A- Accumulation de Gb3 et altérations cellulaires

La carence en AGAL perturbe la dégradation normale du Gb3, un glycosphingolipide. L’accumulation intracellulaire de Gb3, notamment dans les cellules endothéliales, les cardiomyocytes et les cellules rénales, contribue à la pathoge- nèse de la maladie. Ces dépôts intracellulaires provoquent des altérations structurelles et fonctionnelles, déclenchant des dysfonctionnements cellulaires progressifs (3).

B- Impacts sur la fonction vasculaire

La maladie de Fabry engendre des dysfonctionnements vasculaires étendus. L’accumulation de Gb3 dans les cellules endothéliales altère la production de monoxyde d’azote, un régulateur clé de la vasodilatation. Cette perturbation favorise la vasoconstriction et contribue à l’ischémie tissulaire, particulièrement marquée dans les reins, le cœur et le système nerveux.

C- Inflammation et fibrose

L’accumulation de Gb3 ne se limite pas à des conséquences mécaniques, elle déclenche également des processus in- flammatoires et fibrotiques (2). L’infiltration de cellules immunitaires et la libération de médiateurs pro-inflammatoires contribuent à l’inflammation tissulaire. Parallèlement, la fibrose, résultat de la prolifération du tissu conjonctif, affecte la structure et la fonction des organes atteints.

D- Conséquences cardiaques et rénales

La physiopathologie de la maladie de Fabry se manifeste de manière significative au niveau cardiaque et rénal. L’accumulation de Gb3 dans les cellules cardiaques induit des altérations structurelles conduisant à l’hypertrophie ventriculaire gauche et à la fibrose myocardique. Dans les reins, les dépôts de Gb3 entraînent une glomérulosclérose progressive, contribuant à l’insuffisance rénale.

Génétique de la Maladie de Fabry ⁽³⁾

La maladie de Fabry, héritée selon un mode récessif lié à l’X, découle de mutations dans le gène GLA, situé sur le chromosome X. Cette condition génétique complexe pré- sente divers aspects liés à la transmission, aux types de mu- tations et à la variabilité phénotypique.

A- Transmission génétique

Étant donné que le gène GLA est situé sur le chromosome X, la transmission de la maladie de Fabry est souvent liée au sexe. Les femmes porteuses d’une mutation sur un de leurs chromosomes X peuvent transmettre la maladie à leurs fils et à leurs filles, bien que la sévérité des symptômes puisse varier. Les hommes, héritant du chromosome X de leur mère, présentent généralement une expression plus sévère de la maladie, car ils n’ont pas de deuxième chromosome X fonctionnel pour compenser la mutation.

B- Types de mutations

Les mutations du gène GLA sont diverses, allant des dé- létions aux substitutions ponctuelles. La nature spécifique de la mutation influence la synthèse et la fonction de l’enzyme alpha-galactosidase A. Les mutations plus sévères entraînent une diminution plus importante de l’activité enzymatique, exacerbant les manifestations cliniques.

C- Variabilité phénotypique

Bien que la maladie de Fabry soit causée par des mutations spécifiques dans le gène GLA, la variabilité phénotypique entre les individus est considérable. Des facteurs tels que des variations génétiques non liées, des influences environ- nementales et des interactions complexes entre les gènes peuvent contribuer à cette diversité clinique. Comprendre ces facteurs est essentiel pour prédire la progression de la maladie et adapter les approches thérapeutiques de manière personnalisée.

En explorant la génétique sous-jacente de la maladie de Fabry, nous mettons en lumière la complexité de son héritabilité, soulignant l’importance d’une évaluation génétique approfondie dans le cadre du diagnostic et de la prise en charge de cette condition héréditaire.

Manifestations systémiques de la maladie de Fabry ⁽⁴⁾

La maladie de Fabry, bien que d’origine génétique, se manifeste de manière systémique, affectant divers organes et tissus du corps. Ces manifestations systémiques créent un tableau clinique complexe qui nécessite une approche multidisciplinaire pour le diagnostic et la gestion de la maladie.

A- Manifestations ophtalmologiques (5)

Anomalies cornéennes

L’ophtalmologiste joue un rôle crucial dans l’évaluation des anomalies cornéennes associées à la maladie de Fabry. Les dépôts de globotriaosylcéramide peuvent provoquer des opacités cornéennes, qui sont présentes chez 90 % des patients (6), donnant un aspect typique en tourbillon d’où la dénomination «cornée verticillée », n’altérant pas la vision et nécessitant une attention particulière lors de l’examen ophtalmologique.

Altérations rétiniennes

Les altérations rétiniennes, telles que la tortuosité vascu- laire, pouvant engendrer parfois des occlusions vasculaires, sont des caractéristiques courantes de la maladie. L’ophtalmologiste réalise le fond d’œil pour établir le diagnostic clinique, la rétinographie pour la documentation et dans certains cas l’angiographie pour évaluer ces modifications vasculaires, offrant ainsi des indices diagnostiques essentiels.

Altérations du cristallin

Le cristallin, structure transparente derrière l’iris, n’est pas épargné par les effets de la maladie de Fabry. Les dépôts de globotriaosylcéramide peuvent influencer la structure cristallinienne, entraînant des altérations qui peuvent com- promettre la vision, plus particulièrement les cataractes sous-capsulaires antérieures et surtout postérieures, sont les plus retrouvées. L’ophtalmologiste, lors de l’examen, évalue soigneusement la transparence du cristallin et recherche tout signe d’opacité ou de modification de sa clarté.

Atteintes cardiaques

Les manifestations cardiaques occupent une place centrale dans la maladie de Fabry. L’accumulation de globotriaosyl-céramide (Gb3) dans les cellules cardiaques entraîne une hypertrophie ventriculaire gauche, une fibrose myocardique et des anomalies de la conduction. Ces altérations peuvent conduire à des complications graves telles que l’insuffisance cardiaque.

Hypertrophie ventriculaire gauche

Cette augmentation de la masse musculaire cardiaque peut conduire à une dysfonction diastolique, altérant la capacité du cœur à se remplir correctement entre les battements.

b. Fibrose myocardique

Les dépôts de Gb3 favorisent également la fibrose myocardique, altérant la structure du tissu cardiaque. La fibrose compromet l’élasticité du muscle cardiaque, entraînant une rigidité et une altération de la fonction contractile. Ces altérations structurelles augmentent le risque d’arythmies et d’insuffisance cardiaque.

c. Anomalies de la conduction

La maladie de Fabry peut provoquer des anomalies de la conduction cardiaque, augmentant le risque d’arythmies

potentiellement graves. Les troubles du rythme cardiaque, tels que la fibrillation auriculaire, peuvent accroître le risque d’événements cardiovasculaires majeurs.

Manifestations rénales

Les manifestations rénales de la maladie de Fabry constituent une composante significative du tableau clinique, pouvant avoir des conséquences graves sur la fonction rénale des individus atteints.

Glomérulosclérose progressive

L’accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3) dans les cellules rénales conduit à une glomérulosclérose pro- gressive. Cette altération structurelle des glomérules rénaux contribue à une diminution progressive de la fonction rénale. La perte de l’intégrité des glomérules limite la capacité du rein à filtrer efficacement les déchets du sang.

Insuffisance rénale

La glomérulosclérose, associée à l’atteinte tubulaire, peut évoluer vers une insuffisance rénale. La réduction de la fonction rénale peut entraîner des complications systémiques, y compris des déséquilibres électrolytiques, une accumulation de déchets toxiques dans le sang et une augmentation de la pression artérielle, accentuant ainsi les risques cardio-vasculaires.

Protéinurie et microalbuminurie

Les patients atteints de la maladie de Fabry peuvent présenter une protéinurie (l’excrétion anormale de proté- ines dans les urines). La microalbuminurie (augmentation des taux d’albumine dans les urines), peut également être observée. Ces marqueurs sont des indicateurs de dysfonctionnement rénal et sont surveillés de près pour évaluer la progression de la maladie.

Manifestations neurologiques

La maladie de Fabry peut entraîner des conséquences neurologiques importantes. Des neuropathies périphériques, des acroparesthésies douloureuses et des accidents vasculaires cérébraux sont parmi les manifestations neurologiques observées. Ces symptômes ajoutent une dimension significative à la morbidité de la maladie.

Neuropathies périphériques

Des neuropathies périphériques peuvent se développer, entraînant des sensations de brûlure, de picotements ou de douleur au niveau des membres. Ces symptômes peuvent altérer la qualité de vie des patients et nécessitent une prise en charge appropriée.

Acroparesthésies douloureuses

Les acroparesthésies douloureuses (douleurs intenses et brèves touchant les extrémités), sont une manifestation neurologique caractéristique de la maladie. Ces épisodes de douleurs peuvent être avoir un impact sur la fonction quotidienne.

Hémi-syndrome sensitif : (hypoesthésie tactile hémi-cor- porelle droite) d’apparition brutale.

Syndrome de pseudo-sclérose en plaques.

Les troubles cognitifs : des troubles cognitifs et déficits de la mémoire, peuvent survenir chez certains patients. Ces complications peuvent avoir des répercussions significatives sur la qualité de vie et nécessitent une évaluation approfondie.

Altérations dermatologiques

Les manifestations dermatologiques dans la maladie de Fabry sont caractéristiques et souvent observées dès l’enfance. Ces altérations cutanées, bien que principalement de nature bénigne, peuvent servir de marqueurs diagnostiques et contribuer à la compréhension globale de la maladie.

Angiokératomes

Les angiokératomes, lésions cutanées vasculaires, représentent l’une des manifestations dermatologiques les plus fréquentes de la maladie de Fabry. Ces petites papules rougeâtres à brun foncé peuvent apparaître sur différentes parties du corps, y compris les fesses, les cuisses et l’abdomen.

Hyperhidrose

L’hyperhidrose (sudation excessive), est une caractéristique commune de la maladie. Les patients peuvent présenter une transpiration anormalement élevée, localisée en particulier au niveau des paumes des mains et des pieds. Cette manifestation peut avoir un impact sur la qualité de vie.

Les signes rhumatismaux

Les manifestations rhumatismales dans la maladie de Fabry ne sont pas aussi fréquentes que dans certaines autres maladies génétiques, mais leur présence peut altérer la qualité de vie des patients.

Douleurs articulaires

Certains patients atteints de la maladie de Fabry peuvent présenter des douleurs articulaires. Ces douleurs, sou- vent décrites comme des douleurs osseuses et articulaires, peuvent affecter diverses régions du corps et contribuer à la morbidité générale.

Complications musculo-squelettiques

Des complications musculo-squelettiques, telles que des contractures musculaires et des limitations de la mobilité articulaire, peuvent survenir. Ces altérations peuvent avoir un impact significatif sur la fonction physique et la qualité de vie des patients.

Chronologie d’apparition des symptômes dans la maladie de Fabry ⁽⁷⁾

La maladie de Fabry présente une variabilité importante dans la chronologie d’apparition des symptômes. Le suivi précoce des manifestations est essentiel pour un diagnostic rapide et une prise en charge adaptée.

A- Enfance et adolescence :

Manifestations dermatologiques : Souvent, les premiers signes apparaissent dans l’enfance, avec des angiokératomes.
Douleurs neuropathiques : Certains enfants peuvent présenter des douleurs neuropathiques, perçues notamment comme des acroparesthésies douloureuses.
Symptômes oculaires : Les manifestations ophtalmologiques, telles que des opacités cornéennes et des altérations du cristallin, peuvent survenir à l’adolescence ou à l’âge adulte.

B- Âge adulte :

Anomalies cardiaques et rénales :

L’hypertrophie ventriculaire gauche, les anomalies cardiaques et les complications rénales peuvent se développer progressivement.

Complications neurologiques : Des complications neu- rologiques, y compris des accidents vasculaires cérébraux (AVC), peuvent survenir à l’âge adulte et ont un impact si- gnificatif sur la santé.

Le diagnostic positif

Le diagnostic positif de la maladie de Fabry nécessite une approche multidisciplinaire et repose sur :

Evaluation clinique initiale

Antécédents médicaux : Recueillir des antécédents médicaux détaillés, personnels et familiaux, en mettant l’accent sur les symptômes présents.

Examen physique : Réaliser un examen physique complet à la recherche de : manifestations cutanées, ophtalmologiques, cardiaques, rénales, neurologiques et autres symptômes potentiels, précédemment détaillées.

Consultation génétique

Analyse de l’hérédité : Comprendre l’histoire familiale et évaluer la possibilité d’une transmission génétique. La maladie de Fabry est une maladie à transmission liée au chromosome X.

Test génétique : Réaliser un test génétique pour identifier les mutations spécifiques dans le gène GLA responsable de la maladie. Ceci peut confirmer le diagnostic de manière précise. Techniques moléculaires: Utiliser des techniques moléculaires avancées telles que le séquençage de nouvelle génération (NGS) pour détecter des variations génétiques spécifiques.

Examens biologiques

Dosage de l’Alpha-Galactosidase A : Mesurer l’activité enzymatique de l’alpha-galactosidase A dans le sérum ou les cellules.

Dosage de Globotriaosylcéramide (Gb3) : Mesurer les niveaux de Gb3 dans le sérum ou l’urine, car son accumulation est caractéristique de la maladie de Fabry. Le dosage du globotriaosylcéramide dans l’urine peut être effectué par spectrométrie de masse en tandem (MS/MS). Cette technique, particulièrement sensible et spécifique, est utilisée chez les patients atteints, les femmes hétérozygotes et les patients traités par enzyme de substitution (8).

Évaluation de la fonction rénale : Mesurer la fonction rénale à l’aide de tests tels que la créatininémie et la clairance de la créatinine à la recherche d’anomalies rénales.

Recherche de protéinurie : Analyser l’urine à la recherche d’une protéinurie.

Examens d’Imagerie

IRM cérébrale : En cas de symptômes neurologiques, une IRM cérébrale peut être réalisée pour évaluer d’éventuelles complications, comme des accidents vasculaires cérébraux. Échographie rénale : Une échographie rénale peut aider à visualiser d’éventuelles anomalies rénales, telles que la glomérulosclérose.

Tomographie à Émission de Positons (PET) : Parfois utilisée pour évaluer l’activité métabolique des organes affectés.

Confirmation diagnostique

Analyse des résultats : La combinaison des résultats analysés de l’examen clinique, des tests génétiques, des examens biologiques et d’imagerie permet de confirmer le diagnostic. Une prise en charge précoce est cruciale pour ralentir l’évolution de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients.

Diagnostic différentiel :

Eliminer d’autres pathologies présentant des symptômes similaires, comme la polyneuropathie héréditaire, afin d’assurer la spécificité du diagnostic.

Etude d’un cas familial suivi conjointement au CHU de Blida au Service d’Ophtalmologie et à l’EHS de Transplantation des Organes et des Tissus de Blida : présentation de cinq patients d’une même famille atteints de la maladie de Fabry.

Nous avons examiné une famille composée de cinq membres. La mère en tant que porteuse, a présenté des manifestations cliniques, notamment des opacités cor- néennes et une tortuosité vasculaire, ainsi qu’un déficit enzymatique en alpha-galactosidase. Malgré l’absence de confirmation génétique, son statut de porteuse a été établi. Les trois frères de la fratrie ont présenté chacun des signes ophtalmologiques marqués et une insuffisance rénale est survenue à un jeune âge. Le tableau clinique a orienté le diagnostic vers une pathologie de surcharge, et imposé plusieurs examens complémentaires à la recherche d’une étiologie précise.

L’aîné âgé de 30 ans a subi une transplantation rénale provenant d’un donneur vivant en l’occurrence sa mère. Les trois frères ont présenté des signes ophtalmologiques caractéristiques tels que la tortuosité conjonctivale (Figure 3), les opacités cornéennes verticillées (Figures 1 et 2) et la tortuosité rétinienne (Figure 4). Bien que la confirmation génétique demeure absente, tous présentaient un déficit enzymatique en alpha-galactosidase.

La sœur issue de la fratrie, également porteuse de la maladie, a présenté des caractéristiques ophtalmologiques si- milaires, notamment une tortuosité vasculaire et des opacités cornéennes, avec un déficit enzymatique confirmé. Il est important de noter que, malgré la présence de signes ophtalmologiques, l’acuité visuelle était conservée chez les membres de la famille, soulignant l’importance d’une évaluation clinique minutieuse même en l’absence de déficits visuels manifestes.

Ces développements cliniques soulignent davantage l’hétérogénéité de la symptomatologie clinique au sein de cette famille, mettant en évidence l’importance d’une évaluation multidisciplinaire approfondie. En particulier, l’apparition précoce de l’insuffisance rénale chez les trois frères a orienté le diagnostic vers une pathologie de surcharge, élevant le degré de suspicion de la maladie de Fabry. Bien que la confirmation génétique n’ait pas été établie, la probabilité de la maladie de Fabry reste élevée compte tenu de la prévalence de multiples manifestations cliniques concordantes au sein de la famille. Ces résultats soulignent l’importance cruciale d’une évaluation ophtalmologique approfondie, même en l’absence de déficits visuels apparents, afin de poser un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée.

***Figure 1 et 2 :*** *Présence d’opacités cornéennes différentes chez deux frères de la fratrie.*

***Figure 3 :*** *Tortuosités conjonctivales observées chez le frère aîné*

***Figure 4 :*** *Exemple de tortuosité vasculaire rétinienne ( lemême aspect a été retrouvé chez les cinq membres de la famille ).*

Complications de la maladie ^(4, ^5, ⁶⁾

La maladie de Fabry, en raison de son impact multisysté- mique, peut engendrer diverses complications qui affectent la qualité de vie des individus atteints. Voici un aperçu des principales complications associées à cette maladie héré- ditaire rare.

A- Complications cardiaques

Hypertrophie ventriculaire gauche : augmentant le risque d’insuffisance cardiaque.

Fibrose myocardique : altérant la fonction contractile du cœur et augmentant le risque d’arythmies.

Anomalies de la conduction : Des troubles du rythme cardiaque, tels que la fibrillation auriculaire, peuvent se développer, augmentant le risque d’accidents vasculaires cérébraux.

B- Complications rénales

Glomérulosclérose : elle est progressive, conduisant à une insuffisance rénale.

Insuffisance rénale : nécessitant la dialyse à un âge jeune, ou le recours à la greffe rénale qui semble parfois être nécessaire.

C. Complications neurologiques

Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) : Les patients atteints de la maladie de Fabry présentent un risque majeur d’AVC, pouvant entraîner des déficits neurologiques.

Altérations des fonctions cognitives : Certains patients peuvent présenter des altérations des fonctions cognitives.

D. Autres complications

Altérations musculo-squelettiques : à type de douleurs articulaires et de complications musculo-squelettiques peuvent également être observées.

Prise en charge multidisciplinaire ⁽¹⁰⁾

La maladie de Fabry nécessite une prise en charge multi- disciplinaire, visant à atténuer les symptômes, ralentir la progression de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients. Voici une vue d’ensemble des approches de prise en charge :

Thérapie de Remplacement Enzymatique (TRE)

La TRE, utilisant des médicaments tels que l’agalsidase alpha ou bêta, vise à compenser le déficit en alpha-galactosidase A, l’enzyme déficiente dans la maladie. Elle peut contribuer à réduire l’accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3).

Thérapie génique (11)

Les recherches actuelles explorent les approches de théra- pie génique pour corriger directement les mutations géné- tiques responsables de la maladie.

Gestion des complications cardiaques

Un suivi régulier avec un cardiologue est recommandé. Des médicaments peuvent être prescrits pour contrôler la pression artérielle et traiter d’autres problèmes cardiaques.

Gestion des complications rénales

Le suivi du néphrologue est essentiel dans la prise en charge du patient. Au cours de l’évolution de la maladie des complications rénales peuvent survenir et nécessiter une transplantation rénale.

Traitement des complications neurologiques

La gestion des complications neurologiques, telles que des AVC, imposent la prise en charge d’un neurologue.

Gestion de la douleur

Les médicaments analgésiques peuvent être prescrits dans le traitement de la douleur neuropathique.

Prise en charge psychologique

Le soutien psychologique peut être essentiel, surtout compte tenu de la nature chronique de la maladie. Des conseillers ou psychologues peuvent aider les patients et leurs familles à faire face aux aspects émotionnels de la maladie.

Éducation et adaptation du mode de vie

L’éducation des patients sur leur maladie est cruciale. Des changements de mode de vie, tels qu’une alimentation saine et la gestion du stress, peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie. La coordination entre différents spécia- listes et une communication ouverte avec le patient sont essentielles pour une prise en charge efficiente de la mala- die de Fabry.

Pronostic

Le pronostic de la maladie de Fabry peut varier considérablement d’un individu à l’autre en fonction de plusieurs facteurs, notamment la gravité des manifestations cliniques et le moment du diagnostic. Voici un aperçu des aspects pronostiques associés à cette maladie héréditaire rare :

Variabilité clinique

La variabilité dans la présentation clinique de la maladie de Fabry rend difficile une approche précise du pronostic. Certains individus peuvent présenter des formes plus sévères avec une progression rapide des symptômes, tandis que d’autres peuvent avoir des manifestations plus atténuées.

Atteintes cardiaques et rénales

Les complications cardiaques, telles que l’hypertrophie ventriculaire gauche et la fibrose myocardique, ainsi que les complications rénales, notamment la glomérulosclérose, ont un impact significatif sur le pronostic vital.

Âge de début des symptômes

Un début précoce des symptômes, notamment des manifestations cardiaques et rénales, est souvent associé à un pronostic plus réservé.

Réponse au traitement

La réponse au traitement, y compris la thérapie de remplacement enzymatique, peut influencer positivement le pronostic en ralentissant la progression de la maladie et en atténuant la gravité des symptômes.

Interventions médicales

L’introduction précoce d’interventions médicales, telles que la transplantation rénale en cas d’insuffisance rénale avancée, peut jouer un rôle crucial dans la prise en charge et le pronostic de la maladie.

Recherches

Les avancées dans la recherche sur la maladie de Fabry peuvent introduire de nouvelles options thérapeutiques et améliorer le pronostic à long terme.

Nouvelles thérapies géniques (11)

La recherche s’oriente vers des approches de thérapie génique pour la maladie de Fabry. Ces techniques visent à corriger directement les mutations génétiques responsables de la maladie.

Compréhension des mécanismes moléculaires :

Des études moléculaires approfondies ont éclairé les mécanismes sous-jacents à l’accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3) dans les cellules, offrant des perspectives pour de nouvelles cibles thérapeutiques.

Développement de biomarqueurs

Des efforts sont déployés pour identifier des biomarqueurs spécifiques de la maladie, facilitant un diagnostic plus pré- coce et permettant de surveiller la progression de la maladie, comme la recherche des dépôts sur des vaisseaux réti- niens in vivo par la microscopie confocale (12).

Etudes cliniques

La réalisation des études cliniques, permet d’améliorer la compréhension des symptômes et d’assurer un bon suivi de la maladie, comme la relation entre la sévérité des tor- tuosités rétiniennes et la sévérité de la maladie (13), la dimi- nution des tortuosités et la réponse au traitement.

Conclusion

En conclusion, la maladie de Fabry, maladie génétique rare aux manifestations multisystémiques, souligne l’importance cruciale d’un diagnostic précoce pour améliorer

significativement la qualité de vie des individus atteints par la maladie. La complexité de cette pathologie nécessite une sensibilisation accrue des professionnels de la santé pour assurer une identification rapide des symptômes de la maladie.

La reconnaissance précoce des signes cliniques, tant au niveau des manifestations cutanées, ophtalmologiques, cardiaques, rénales, neurologiques qu’au niveau d’autres symptômes, permet d’initier une prise en charge préventive et personnalisée. La formation des médecins qualifiés dans la détection et la prise en charge de la maladie de Fabry est ainsi un maillon essentiel dans l’amélioration du parcours de soins des patients.

Le diagnostic précoce permet une intervention thérapeutique appropriée, telles que la thérapie de remplacement enzymatique et d’autres traitements spécifiques en développement. Une approche multidisciplinaire, impliquant plusieurs spécialités médicales est indispensable pour une prise en charge efficiente.

Références

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Maladie de Fabry (déficit en alpha-galactosidase A) : Physiopathologie, signes cliniques et aspects génétiques par Dominique Paul Germain Unité de Génétique Clinique. Hô- pital Européen Georges Pompidou. 20. rue Leblanc. 75015 Paris Reçu le 11 mars 2002.
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Orbitopathie dysthyroïdienne

Y. KACIMI, I. ABAYAHIA I. TOUILEB, M. SULAIMAN,N. AIT MOULOUD, M. TERAHI; Service d’Ophtalmologie, CHU Nafissa Hamoud, Husein dey, Alger

Résumé

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) est une pathologie inflammatoire de l’orbite où le désordre auto-immun conduit à l’augmentation de volume des muscles striés et de la graisse orbitaire avec de multiples conséquences cliniques. Cliniquement, l’exophtalmie en est le signe majeur, l’OD représentant la 1ère cause d’exophtalmie chez l’adulte. La rétraction palpébrale, la diplopie et des signes inflammatoires (hyperhémie conjonctivale, chémosis, œdème palpébral) complètent plus ou moins le tableau et renseignent sur l’activité et la sévérité de la maladie. La prise en charge de l’OD est multidisciplinaire. Les différents volets du traitement comportent notamment l’arrêt du tabagisme, facteur majeur d’aggravation et le traitement de la dysthyroïdie (anti-thyroïdiens de synthèse ou traitement substitutif) visant l’obtention d’une euthyroïdie. A la phase aiguë, le traitement repose sur la corticothérapie par bolus intraveineux. Le traitement chirurgical n’intervient qu’à la phase séquellaire, ou en urgence lorsque le pronostic visuel est engagé. La prise en charge des OD inflammatoires réfractaires aux bolus de corticoïdes, fait appel aux traitements immunosuppresseurs.

Mots-clés : Pathologie inflammatoire, maladie de Basedow, exophtalmie, EUGOGO, corticothérapie, immunosuppresseur, décompres- sion orbitaire.

Abstract

Grave’s Orbitopathy (OD) is an inflammatory disease in which immune disorder leads to an increase in the volume of striated muscle and orbital fat with multiple clinical consequences. Exophthalmos or proptoss is the major sign, Grave’s orbitopathy representing the 1st cause of exophthalmos in adults. Palpebral retraction, diplopia, and inflammatory signs (conjunctival hyperaemia, chemosis, and eyelids swelling) are also observed depending on the activity and severity of the disease. The management of OD is multidisciplinary. The management of OD include quit smoking (a major risk factor), and treatment of dysthyroidism (synthetic anti-thyroid drugs or replacement therapy) aimed at obtaining euthyroidism. In the acute phase, treatment is based on intravenous corticos- teroids as first line medication. Surgery is only required when OD is stabilized (non-active phase) after medical treatment, or in emergency when the visual prognosis is engaged. The management of inflammatory OD refracto- ry to corticosteroids requires immunosuppressive treat- ments as second-line medication.

Keywords : Inflammatory disease, Grave’s disease, proptosis, EUGOGO, corticosteroid therapy, Immunosuppressive treatment, orbital decompression.

Introduction

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) est une pathologie relativement fréquente rencontrée en ophtalmologie, en endocrinologie ou en médecine interne.

Il s’agit d’une affection dysimmunitaire chronique touchant la glande thyroïde avec pour conséquence une perturbation hormonale ainsi qu’un processus inflammatoire touchant les tissus (muscles et graisses) orbitaires.

L’OD est le plus souvent rencontrée dans le contexte d’une hyperthyroïdie (Maladie de Basedow). Cependant, elle peut également être retrouvée dans une moindre mesure dans les hypothyroïdies (Thyroïdite d’Hashimoto) mais également, de façon plus rare, sans atteinte apparente de la thyroïde, en euthyroïdie, on parle de syndrome de Means. Cette maladie touche préférentiellement les femmes, parallèlement, les hommes présentent plutôt des formes graves.

Le tabagisme constitue un facteur déclenchant ou aggravant. Sa prise en charge se fait dans un cadre pluridisciplinaire.

Sa prévention est un axe fondamental dans la prise en charge des pathologies de la thyroïde, son traitement comporte plusieurs volets.

Physiopathologie

La pathogénie de la maladie de Basedow demeure incomplètement élucidée.

Il s’agit d’un désordre immunologique impliquant les lymphocytes B et T et les fibroblastes orbitaires, au cours duquel des auto-anticorps sont dirigés contre les récepteurs de la TSH. Ainsi, les lymphocytes T activés vont sécréter des cytokines, no- tamment l’IL-4 et amplifier la réponse des lymphocytes B qui sécrètentlesauto-anticorpscaractéristiquesdelamaladie: les TRAK. Ceci entraîne une synthèse excessive d’hormones thyroïdiennes par les thyréocytes au niveau thyroïdien.

L’orbite, représente donc la seconde cible des auto-anticorps [1]. Les fibroblastes orbitaires, expriment à leur surface des R-TSH et des R-IGF1 (insuline-like growth factor-1 receptor) qui sont pris pour cible par ces auto-anticorps [2].

Ceux-ci répondent en proliférant et en se différenciant en cellules effectrices, synthétisant divers médiateurs et cytokines: ils sont non seulement responsables de la synthèse de glycosami-noglycanes (GAG), mais se différencient en myofibroblastes ou lipofibroblastes (adipocytes).

Le potentiel de différenciation des fibroblastes dépend de l’expression d’un antigène de surface le Thy-1 : sous l’effet du TGF-β (transforming growth factor β) il y a différenciation des fibroblastes Thy-1 positifs en myofibroblastes, et les fibroblastes Thy-1 négatifs en adipocytes.

Histologiquement, il y a accumulation de glycosaminoglycanes dans les muscles et/ou la graisse orbitaire, avec infiltration puis fibrose des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire, expliquant le tableau clinique.

Epidémiologie et facteurs de risque

L’OD touche préférentiellement les femmes. Les hommes sont davantage sujets à des formes plus sévères d’OD. L’hyperthyroïdie avec un titre élevé d’anticorps anti-RTSH est un facteur de risque prouvé de survenue d’OD chez les patients dysthyroïdiens [3].

Le tabagisme est un facteur de risque prouvé de survenue ou d’aggravation d’une OD.

Concernant le tabac :

Il augmente le risque de survenue d’une orbitopathie en cas de maladie de Basedow, les sujets fumeurs développent des formes plus sévères d’OD.

L’apparition de novo ou la progression d’une OD après traitement thyroïdien par Iode radioactif est plus fréquente chez les patients tabagiques, les patients fumeurs ont une réponse plus retardée ainsi que moins de bons résultats lors d’un traitement immunosuppresseur.

Le sevrage tabagique améliore le pronostic de prise en charge de l’OD.

Plus récemment, des études se sont intéressées à l’effet néfaste de l’hypercholestérolémie.

En effet, il s’avère qu’un taux élevé de LDL cholestérol représente un facteur de décompensation de l’OD [4], reflet d’une action pro-inflammatoire du LDL-cholestérol.

Malgré l’absence d’essais contrôlés et randomisés pour étayer ces affirmations, l’usage des statines pour le contrôle du taux de LDL-cholestérol paraît raisonnable.

Enfin, l’Iode radioactif (IRA thérapie) est un facteur de risque confirmé de récidive ou de survenue d’une OD [5,6], son effet sur le déclenchement d’une poussée peut être prévenu par administration concomitante d’une corticothérapie orale [7].

Clinique

Le début est le plus souvent insidieux sans orientation spécifique, avec photophobie, larmoiement, sensation de corps étrangers, douleurs oculaires, œdème des paupières et diplopie. L’atteinte est le plus souvent bilatérale dans 80 à 90 % des cas. Lorsqu’elle est unilatérale, il existe toujours une atteinte controlatérale minime à rechercher sur les explorations neuroradiologiques.

L’atteinte inflammatoire et l’augmentation de la pression intra-orbitaire peuvent entraîner une symptomatologie riche, qui varie également selon le stade de la maladie.

A- Atteintes de la surface oculaire

Il s’agit de signes inflammatoires essentiellement présents au stade précoce : hyperhémie conjonctivale en regard de l’insertion des muscles oculomoteurs, œdème palpébral, chémosis, œdème caronculaire, ainsi que des douleurs rétro-orbitaires.

D’autres signes, moins spécifiques, peuvent se voir : photophobie, larmoiement, syndrome sec, l’atteinte cornéenne, allant de la kératite sèche à l’ulcère voire l’abcès de cornée, surtout en cas de lagophtalmie.

***Figure 1 :*** *OD avec complication cornéenne ayant nécessité une tarsor- raphie de l’œil droit.*

B- Atteinte palpébrale

Quasi constante, c’est l’atteinte la plus fréquemment retrouvée dans l’OD.

La rétraction palpébrale supérieure et/ou inférieure est évaluée cliniquement en mesurant la distance entre le bord libre des paupières et le limbe scléro-cornéen.

À l’état normal, le bord libre de la paupière supérieure recouvre le limbe de 2 mm environ et le bord libre palpébral inférieur affieure le limbe.

On parle de rétraction mineure lorsque la paupière supérieure est au limbe avec exposition sclérale («scleral show » est inférieure ou égale à 2 mm), de rétraction moyenne si la paupière supérieure est éloignée de 2 à 6 mm de la position normale et au-delà de 6 mm on juge la rétraction sévère.

L’asynergie oculopalpébrale (signe de von Graefe) est un élément caractéristique: la rétraction palpébrale supérieure entraîne un retard, voire une impossibilité de suivre le mouvement du globe oculaire dans le regard vers le bas, avec l’apparition d’un scleral show.

La lipoptose est caractérisée par l’apparition de « poches » inesthétiques liées à un affaiblissement du septum orbitaire.

C- Exophtalmie

C’est la protrusion anormale du globe oculaire, en avant du cadre osseux orbitaire, en général axile, bilatérale le plus souvent, parfois asymétrique, très rarement unilatérale.

Elle résulte de l’augmentation de volume des muscles oculo-moteurs et /ou de la graisse orbitaire aux dépens d’un volume inextensible, l’orbite osseuse.

Cliniquement, elle peut être mesurée par l’exophtalmomètre de Hertel : Protrusion > 21 mm ou écart > 2mm entre les deux yeux.

D- Diplopie

Fréquente, la diplopie est présente dans 60 % des OD. Elle est parfois transitoire, en rapport avec les poussées évolutives de la maladie. Elle évolue en deux phases : la première, inflammatoire, avec

infiltration lymphoplasmocytaire et élargissement diffus du corps musculaire, au cours de laquelle le traitement médical vise à éviter la survenue de la seconde phase, celle de la fibrose avec synthèse de collagène par les fibroblastes activés, où la chirurgie des muscles oculomoteurs s’impose devant la persistance des limitations.

Le muscle droit inférieur est le plus fréquemment atteint, ainsi, la limitation la plus fréquente est l’élévation avec diplopie verticale comme c’est le cas pour notre patient (Figure 4).

Cette diplopie est explorée avec un test de Hess-Lancaster (Figure 5).

***Figure 3 :*** *OD avec diplopie verticale.*

***Figure 4 :*** *Test de Lancaster objectivant la diplopie verticale.*

E- Neuropathie optique

Rare, elle représente une menace fonctionnelle majeure. L’augmentation de volume du contenu orbitaire, plus spécifiquement l’élargissement des muscles oculomoteurs à l’apex orbitaire conduit à une véritable neuropathie optique compressive.

Il est intéressant de noter que selon de nombreux auteurs, le risque de survenue d’une neuropathie optique est inverse- ment proportionnel à la présence et la sévérité d’une exophtalmie, qui sont pourtant chacune une réponse à l’augmentation de volume du contenu orbitaire.

En effet, l’exophtalmie permettrait une forme de décompression naturelle vers l’avant, alors que la neuropathie résulte d’une compression à l’apex dans une orbite non extensible.

Le diagnostic repose surtout sur la réalisation d’un examen du champ visuel et d’une OCT papillaire avec mesure de la RNFL (épaisseur de fibres nerveuses parapapillaires).

La présence d’une neuropathie optique compressive représente une indication urgente d’un traitement chirurgical par décompression orbitaire osseuse plus ou moins graisseuse, précédé ou non de bolus de méthylprednisolone (MP) selon le degré de gravité.

Explorations

A- Tomodensitométrie (TDM)

La TDM possède dans l’exploration des OD 3 principaux intérêts :

Elle permet de visualiser l’aspect des muscles oculomoteurs, leur degré d’inflammation et d’infiltration graisseuse.

Du fait de son excellente analyse du cadre osseux, elle permet de mesurer l’index oculo-orbitaire (IOO), pour la classification de l’exophtalmie.

L’exophtalmie est classée selon trois grades de sévérité, après calcul de cet index qui correspond au rapport du segment pré-bicanthal externe (segment perpendiculaire au plan bicanthal externe jusqu’à la ligne tangente au bord antérieur de la cornée) sur la longueur axiale maximale du globe apprécié dans le plan de coupe axiale neuro-oculaire (PNO).

Sa valeur normale moyenne chez l’adulte emmétrope est inférieure à 66 % (seulement 2/3 de la longueur du globe oculaire en avant de la ligne pré-bicanthale).

Ainsi, on définit les trois grades d’exophtalmie axiale [8] :

Grade 1 : 66,6 % < IOO < 100 % ;
Grade 2 : IOO = 100 % (pôle postérieur tangent à la ligne pré-bicanthale) ;
Grade 3 : IOO > 100 % (exophtalmie sévère).

Enfin, elle permet l’étude de l’anatomie des cavités sinusiennes du patient en vue d’une éventuelle décompression chirurgicale de l’orbite.

B- Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’examen se fait en pondérations T1 et T2 dans le plan neuro-oculaire (PNO), sans injection de produit de contraste.

Elle permet une analyse fine de la structure musculaire et graisseuse orbitaire, renseignant sur le degré d’infiltration inflammatoire ou de fibrose.

De plus, l’évaluation du risque de compression du nerf optique est plus aisée à l’IRM qu’à la TDM.

Enfin, l’imagerie permet un calcul volumique du contenu musculaire et graisseux qui sera l’un des éléments pris en compte pour le choix de la technique chirurgicale utilisée, décompression osseuse et/ou graisseuse.

L’injection intraveineuse de produit de contraste (gadolinium) est réservée aux formes très inflammatoires où un diagnostic différentiel avec une cellulite orbitaire ou une myosite, doit être éliminée.

***Figure 5 :*** *IRM avec calcul de l’indice oculo-orbitaire (IOO).*

Classifications

Avant d’aborder le volet de la prise en charge, il est tout aussi important de définir le degré de sévérité, ainsi que l’activité de la maladie.

L’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) reprenant la classification proposée par Mourits en 1989, a proposé un score [9], le « clinical activity score », composé de 7 items cf. Tableau 1, permettant d’apprécier le caractère actif de l’inflammation dans l’OD et d’entamer le traitement approprié, se basant en parallèle sur le degré de sévérité de l’épisode [9] Tableau 2. Ce sont des critères reproductibles, permettant de classer simplement une OD, afin de permettre une prise en charge standardisée des poussées de la maladie.

Chaque item vaut 1 point L’OD étant considérée active si le CAS est ≥ 3 pts

Score d’activité clinique (CAS score)

Douleur rétro-orbitaire spontanée

Douleur lors des mouvements oculaires verticaux (Haut/Bas)

Rougeur palpébrale

Hyperhémie conjonctivale

Œdème palpébral

Chémosis

Œdème de la caroncule/ du repli semi-lunaire

Tableau 1 : Score d’activité clinique (CAS score).

Atteinte minime	Rétraction palpébrale mineure(< 2 mm) Atteinte des tissus mous Exophtalmie < 3 mm Diplopie intermittente ou absente Kératite d’exposition répondant aux traitement mouillants
Atteinte moderée à sévère	Rétraction palpébrale ≥ 2 mm Atteinte modérée à sévère des tissus mous Exophtalmie ≥ 3 mm Diplopie permanente
OD menaçant le pronostic visuel	Neuropathie optique compressive Ulcère de cornée

Tableau 2 : Grades de sévérité de l’OD selon l’EUGOGO (classification 2021)

Traitement

La prise en charge de l’OD doit être multidisciplinaire, la collaboration ophtalmologiste-endocrinologue est primordiale. L’équilibration des paramètres biologiques s’avère tout aussi importante sur le long terme que le traitement anti-inflammatoire au moment des poussées de la maladie.

Certaines mesures thérapeutiques sont communes à tous les patients, alors que des mesures spécifiques seront proposées selon le degré de sévérité de l’OD.

A- Mesures générales :

Elles comprennent des mesures symptomatiques et le contrôle des facteurs de risque de survenue ou de récidive de l’OD. Les mesures symptomatiques sont représentées par :

Le port de verres teintés, pour la prévention de la photopho- bie et la protection de la cornée ;
L’hygiène palpébrale et conjonctivale (collyres, larmes artificielles) [10,11,12].
L’injection de toxine botulique dans le releveur de la paupière supérieure afin de combattre la rétraction palpébrale et d’assurer une occlusion complète [13].
A l’extrême, une tarsorraphie temporaire doit être réalisée. Le contrôle des facteurs de risque vise principalement la res- tauration d’une euthyroïdie, ceci passe par l’administration d’antithyroïdiens de synthèse et dans les cas réfractaires au traitement médical, la réalisation d’une thyroïdectomie totale ou alors une irradiation par Iode radioactif, avec administra- tion de traitement hormonal substitutif dans les deux cas.

Il faut retenir qu’il faut éviter les passages en hypothyroïdie, cause majeure d’aggravation d’une OD [14].

Le sevrage tabagique est en parallèle un axe essentiel de la prise en charge ; en effet, l’association tabac-poussée d’OD est démontrée par des études de haut niveau de preuves scientifiques [15,16,17].

Par ailleurs, l’intérêt d’un traitement au sélénium, a été démontré, Marcocci et al. recommandent la dose de 200 µg par jour pendant six mois [21], pour l’amélioration de la qualité de vie des patients, ainsi qu’une amélioration de l’atteinte oculaire et une diminution de la progression de la maladie dans l’OD légère.

En cas de recours à une thérapie par iode radioactif, une corticothérapie orale concomitante est prescrite à raison de 0.1- 0.2 mg/kg/j en dose d’attaque, avec dégression progressive sur 6 semaines [18,19].

Chez les patients à haut risque (fumeurs, titre élevé de TRAK, hypothyroïdie sévère), une dose de 0.3- 0.5mg/kg/j est recommandée [20].

B- Corticothérapie

Elle représente la pierre angulaire de la prise en charge de l’OD. Son intérêt est démontré par plusieurs études prouvant son efficacité vs. Placebo [22].

C’est le traitement de première ligne dans les formes actives modérées à sévères.

Bien que la corticothérapie orale soit efficace, les glucocorti- coïdes sont préférentiellement administrés par voie intraveineuse [23].

Le protocole de traitement le plus communément utilisé, se base sur des bolus de méthylprednisolone (MP) (Solume- drol©) à une dose cumulée de 4.5 g administrée de façon heb- domadaire sur 12 semaines (six bolus de 0.5 / semaine suivis de six bolus de 0.25 g / semaine) et s’avère très bien toléré par les patients.

La possibilité d’aller à des doses cumulées de 7.5 g (commençant par des bolus de 0.75 g suivis par des doses de 0.5 g) est réservée aux cas très sévères.

Il est à souligner qu’il ne faut pas dépasser des doses cumulées de glucocorticoïdes IV, sous peine de voir se développer des complications, des effets indésirables cardiovasculaires, rénaux, mais surtout hépatiques délétères [24, 25].

Une surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale, mais surtout de la fonction hépatique (dosage des ASLAT et ALAT à la recherche de cytolyse) est essentielle.

En revanche, dans les cas de neuropathie optique compressive, des bolus de MP par voie intraveineuse à fortes doses sont recommandés de façon urgente (0.5 g à 1 g/ jour pendant 3 jours consécutifs) [26].

Et en l’absence de réponse en deux semaines, une décompression orbitaire chirurgicale doit être réalisée.

C- Immunosuppresseurs et Immunomodulateurs

Plusieurs traitements ont été proposés dans le traitement des OD réfractaires à la corticothérapie IV.

De nombreux traitements immunosuppresseurs non spécifiques tels que la cyclosporine, l’azathioprine en association à la radiothérapie externe, le Méthothrexate et le Mycophénolate et les immunomodulateurs de 2e ligne spécifiques comme le Rituximab et plus récemment encore le Tocilizumab et le Teprotumumab, ont ainsi fait l’objet de diverses études avec des résultats plus ou moins concluants.

Dans le rapport de 2021 de l’EUGOGO, appuyé sur des études cliniques contrôlées et renforcées par des études de « vraie vie » [29], le Mycophénolate Mofétil 1g/ jour (ou 0.72 g/ jour de mycophénolate de sodium) pendant 24 semaines, a été retenu pour son efficacité et son profil de sécurité pour l’intégrer dans les protocoles de gestion des OD modérées à sévères [27,28] en tant que traitement de 1ère ligne.

C’est un inhibiteur compétitif de l’inosine monophosphate déhydrogénase, qui a pour effet de réduire la synthèse des anticorps par les lymphocytes B. Il produit également une apoptose des cellules T activées et inhibe le recrutement et l’adhésion d’autres cellules immunes.

Enfin, il possède une action sur les fibroblastes orbitaires en inhibant leur prolifération et leurs actions.

Des « études de vraie vie » menées sur une période d’observa- tion de 04 ans ont également démontré l’efficacité et la sécurité du mycophénolate.

Les récapitulatifs 1, 2 et 3 (Figures 7, 8 et 9) représentent l’ensemble des recommandations retenues par l’EUGOGO pour le traitement des différentes formes d’OD selon le grade de sévérité.

D- Radiothérapie orbitaire externe

Plusieurs études ont prouvé l’efficacité de la radiothérapie or-bitaire externe [30,31,32].

En pratique, elle est rarement utilisée seule, elle vient généralement en complément à la corticothérapie, avec une dose cumulée de 20 Gray (Gy) par orbite fractionnée en dix séances sur une période de deux semaines.

Un autre protocole proposant 1 Gy par semaine sur une période de 20 semaines s’avère tout aussi efficace, il a ainsi été retenu par l’EUGOGO [33].

Il semble que la radiothérapie orbitaire externe soit un traitement sûr à long terme, elle présente cependant des contre-indications comme le diabète et l’hypertension artérielle (risque de rétinopathie diabétique et hypertensive) et l’âge inférieur à 35 ans (risque cancérogène accru).

E- Traitements chirurgicaux

La chirurgie est le dernier volet de la prise en charge de l’OD. Elle est indiquée en urgence dans les OD avec menace visuelle, ou plus souvent à la phase séquellaire, lorsque l’inflammation est contrôlée (OD inactive).

1ére : Chirurgie de décompression osseuse +/- graisseuse
2e : Chirurgie oculomortice
3e : Chirurgie de la rétraction palpébrale
4e : Chirurgie esthétique du regard

Figure 6 : Chronologie de la prise en charge chirurgicale de l’OD.

4 types d’interventions sont réalisables, suivant un ordre chro- nologique précis, de crainte que chacune n’interfère avec l’autre.
La décompression orbitaire vise principalement à réduire le degré d’exophtalmie permettant un recul du globe oculaire de 4 à 10 mm en fonction du nombre de parois osseuses effondrées [34] (paroi interne, plancher de l’orbite, paroi externe successivement), elle permet également de lever la compression mécanique du nerf optique par les muscles oculo-moteurs hypertrophiés, réduire le risque d’exposition cornéenne et diminuer le tonus oculaire.

La décompression peut se faire par voie endonasale, trans-faciale ou trans-conjonctivale.

Le délai pour passer à la 2e intervention, à savoir la chirurgie oculomotrice est d’au moins 06 mois.

Cette dernière consiste le plus souvent en un recul musculaire avec re-fixation sclérale [35], les résections sont formellement contre-indiquées.

Le recul est dosé en fonction de la fibrose musculaire et doit souvent être important (6 à 8 mm). Le but à atteindre est la suppression de la diplopie en position primaire et dans le regard vers le bas.

La chirurgie palpébrale, consiste en un allongement palpébral supérieur et/ou inférieur afin de traiter la rétraction ; la rétraction palpébrale supérieure est traitée par Müllerectomie [36]. Quant à la rétraction palpébrale inférieure, elle est corrigée par un recul ou une excision des rétracteurs.

Enfin, une blépharoplastie esthétique supérieure ou inférieure peut être envisagée en dernier lieu. La résection cutanée est toujours la plus économe possible [36].

Conclusion

L’orbitopathie dysthyroïdienne est une affection dysimmu- nitaire inflammatoire pouvant survenir dans un contexte d’hyperthyroïdie, parfois d’hypothyroïdie, rarement d’euthyroïdie, dont la prise en charge doit être multidisciplinaire.

La symptomatologie s’explique sur le plan physiopathologique par l’interaction entre des lymphocytes T circulants et les fibroblastes orbitaires provoquant la libération de cytokines et la prolifération de fibroblastes, avec au final, accumulation de glycosaminoglycanes dans les muscles oculomoteurs et le tissu conjonctif orbitaire.

La clinique est dominée par l’exophtalmie, la rétraction palpébrale, la diplopie, mais aussi un chémosis, un œdème caronculaire.

Une imagerie orbitaire (TDM et/ou IRM) doit être réalisée. Le traitement qui constitue une longue réhabilitation du regard, revêt plusieurs aspects : médical, chirurgical et me- sures associées. Le sevrage tabagique (facteur majeur de sévérité) est essentiel.

L’équilibre thyroïdien doit être obtenu en évitant les passages en hypothyroïdie.

Le traitement préférentiel de la phase aiguë active est la corti- cothérapie en bolus intraveineux selon les protocoles de l’EU- GOGO. En cas de résistance ou d’intolérance, des traitements immunosuppresseurs peuvent être proposés, comme le My- cophénolate, le Tocilizumab ou le Téprotumumab.

Le traitement chirurgical intervient surtout à la phase séquellaire, rarement en urgence face à une neuropathie op- tique. A cet effet, il est impératif de respecter l’ordre chronologique suivant lorsque les trois types d’intervention sont envisagées : la décompression orbitaire sera réalisée en premier, puis la chirurgie du strabisme puis l’allongement palpébral et enfin éventuellement la blépharoplastie.

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Résumé

Abstract

Introduction

Définition

A- Qu’est-ce que la contraception réversible à longue durée d’action ?

B- Rentabilité

C- Choix de la méthode LARC

D- Initiation de méthode

E- Indications pour le post-partum

Le Dispositif Intra Utérin (DIU)

A- Mode d’action des DIU

B- Contre-indications

C- Complications

D- Effets secondaires et inconvénients

La contraception injectable

A- Contre-indications

B- Effets secondaires

A- Pose de l’implant

B- Retrait de l’implant

C- Avantages

D- Inconvénients

Références

Résumé

Abstract

Introduction

Observation

Discussion

Conclusion

Références

Résumé

Abstract

Introduction

Formes cliniques des atteintes ORL

Moyens diagnostiques

Examens anatomopathologiques

Examens biologiques

Diagnostic différentiel

Conclusion

Références

Résumé

Abstract

Introduction

Epidémiologie

Rappel histologique

Physiopathologie

1 – Facteurs spécifiques [1,2]

1- Formes cliniques

1- La CAA

2– La CAP

3 – La CAS

4- La KCV

Épidémiologie

Clinique

5- La KCA

La blépharoconjonctivite allergique

Bilan de l’allergie [19]

A- Interrogatoire :

B- Tests cutanés :

C- Test deprovocationconjonctivale spécifique (TPC)

D- Explorations biologiques :

E- Explorations cytologiques :

Traitement

A- Conjonctivites allergiques aiguës

B- Conjonctivites allergiques per annuelles et saisonnières [1,2,7]

C- Kératoconjonctivite vernale [1,4,5,9]

Traitement des complications

D. Kératoconjonctivite atopique

E. Blépharoconjonctivites de contact

Conclusion

Références

Résumé

Abstract

Introduction

Epidémiologie

Hérédité et physio-pathogénie

Circonstances de diagnostic

Examen clinique

Examens paracliniques

A- OCT

B- Champ visuel

1 – Facteurs spécifiques ^[1,2]

Bilan de l’allergie ^[19]

Physiopathologie de la Maladie de Fabry ⁽²⁾

Génétique de la Maladie de Fabry ⁽³⁾

Manifestations systémiques de la maladie de Fabry ⁽⁴⁾