Le système Bethesda en cytopathologie thyroïdienne : Étude cytologique avec corrélations histologiques

H. YAHIA, M. BELOUI, Service de Biologie Cellulaire (Histo-Embryologie et Génétique Cliniques, Unité Cytopathologie), CHU Nefissa Hamoud, Alger.

Résumé : Le système de Bethesda en cytopathologie thyroïdienne représente une étape majeure vers la standardisation, la reproductibilité, l’amélioration de la prise en charge clinique et a une grande valeur prédictive. Nous avons revu rétrospectivement les ponctions à l’aiguille fine (PAF) thyroïdiennes entre janvier 2016 et décembre 2017. Les résultats ont été catégorisés selon la classification de Bethesda en stade I/non diagnostic II/cytologie bénigne III/atypie ou lésion de signification indéterminée IV/néoplasme folliculaire V/cytologie suspecte VI/cytologie maligne. Un échantillon de 294 cas a pu avoir une corrélation histologique définitive. La distribution des cas dans les catégories Bethesda concorde avec les différentes études, le nombre de cas de malignité étant plus élevé pour les néoplasmes folliculaires. La nouvelle classification des tumeurs thyroïdiennes OMS 2017 introduit une nouvelle entité pour les carcinomes papillaires, variante vésiculaire encapsulée, renommés NIFTP «tumeurs non invasives d’architecture vésiculaire avec des noyaux de type papillaire», ce qui a diminué sensiblement le risque de malignité pour les catégories LFSI, NF et CS. Nous avons calculé le taux de sensibilité qui est de 94 %, la spéciﬁcité de 92 %, une valeur prédictive positive de 91 % et une valeur prédictive négative de 95 %. Le système Bethesda permet donc une standardisation des comptes-rendus, améliore les perceptions de la terminologie diagnostique entre les cytopathologistes et les cliniciens, et conduit à des approches de gestion plus cohérentes.

Mots-clés : Nodule thyroïde, cytoponction à l’aiguille fine, Système Bethesda, corrélations cyto-histologiques.

Abstract : Bethesda’s thyroid cytopathology system represents a major step towards standardization, reproducibility, improved clinical management, and has a high predictive value for fine needle thyroid needle aspiration. We retrospectively reviewed thyroid fine needle aspiration between January 2016 and December 2017. The results were categorized according to Bethesda classification in stage I/non-diagnosis II/benign cytology III/atypia or lesion of undetermined significance IV/follicu- lar neoplasia V/suspected cytology VI/malignant cytology. A sample of 294 cases could have a definitive histological correlation. The distribution of cases in the Bethesda categories is consistent with the different studies, with the number of cases of malignancy being higher for follicular neoplasms. The new thyroid tumour classification OMS 2017 introduces a new entity NIFTP «Non-invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features «, significantly decreased the risk of malignancy for the LFSI, NF and CS categories. We calculated the sensitivity rate of 94%, the specificity of 92%, a positive predictive value of 91% and a negative predictive value of 95%. The Bethesda system thus allows reports standardization, improves the perceptions of the diagnostic terminology between cytopathologists and clinicians, and leads to more coherent management approaches.

Key-words : Thyroid nodule, fine needle aspiration, Bethesda System, cyto-histological correlations.

Introduction

En Algérie, la pathologie thyroïdienne est un véritable problème de santé publique. La forte prévalence dans la population de nodules thyroïdiens (plus de 50 %) avec nette prépondérance féminine (8/1 homme) est due de plus en plus à la découverte échographique de nodules non palpables.

La ponction à l’aiguille fine est un geste simple, peu onéreux et répétitif permettant de classifier les nodules thyroïdiens en précisant ceux qui doivent être opérés.

La cytologie thyroïdienne (aux mains d’opérateurs qualifiés) conduit à des diagnostics fiables de bénignité et de malignité avec une spécificité et une sensibilité de l’ordre de 90 %.

Le diagnostic cytologique se fera en utilisant la classification Bethesda (2010-2017 du NCI-USA) résultant d’un travail multidisciplinaire avec adoption d’une terminologie cytologique et de recommandations managériales communes. [1,3]

Dans la classification Bethesda, le diagnostic cytologique n’est jamais forcé conduisant à refaire le prélèvement quand il est insuffisant ou de proposer à la chirurgie les patients avec cytologie borderline.

L’examen cytologique occupe une place centrale et essentielle dans la prise en charge des nodules thyroïdiens réduisant le nombre de patients à opérer et réduisant ainsi le nombre de complications post opératoires.

A l’avenir l’apport de l’immuno-cytochimie et de la biologie moléculaire sur produits de cytoponction thyroïdienne devrait améliorer la sensibilité et la spécificité des diagnostics cytologiques. [19,20]

Matériels et méthodes

Notre étude regroupe toutes les cytologies effectuées dans notre service de Janvier 2016 à Décembre 2017. Pendant cette période 4.829 cytoponctions thyroïdiennes ont été examinées et analysées par le système Bethesda ; un échantillon de 294 cas a pu avoir une corrélation histologique. Le choix des nodules pour la cytoponction a été influencé par l’examen échographique et le système TIRADS [6,7]

La ponction à l’aiguille fine des nodules est actuellement indiquée selon les recommandations de l’ATA [4,5]. Ces indications sont étroitement liées aux caractéristiques échographiques suspectes (nodule solide hypoéchogène, contours irréguliers, microcalcifications, vascularisation centrale, présence d’adénopathies suspectes) [4,5,9].

Le système TIRADS en échographie thyroïdienne s’est nettement propagé sur le plan international et a permis de développer un vocabulaire standardisé d’analyse et de compte-rendu destiné à homogénéiser les descriptions. Il propose aussi une stratification quantitative du risque de malignité. Le tableau 1 résume la classification TIRADS avec les indications de cytoponction [6,7].

**Tableau 1 :** Système TIRADS et indication de cytoponctions [6]

Cytoponction thyroïdienne

Le geste de cytoponction se fait sur un patient alité aidé ou non d’un échographe ; après avoir repéré le nodule, l’aiguille est introduite (figure 1) ; le matériel est déposé sur des lames de verres et étalé ; Les frottis sont séchés à l’air libre et colorés par la coloration May-Grünwald Giemsa. Pour la coloration Papanicolaou, les frottis sont fixés par un spray à base d’alcool.

La lecture se fait au microscope ordinaire : elle s’intéresse à l’architecture des amas, l’aspect cellulaire et nucléaire. La conclusion sera rédigée selon les critères du système Bethesda avec ses recommandations. [1,2,3]

Classifications NCI/Bethesda

La terminologie Bethesda, publiée en 2010 [1,3] puis revisitée en 2017 [2], est corrélée à une évaluation du risque de cancer par catégorie lésionnelle et à une attitude thérapeutique adaptée. Elle donne un diagnostic sur lequel va reposer l’ensemble des décisions de surveillance ou de traitement dont le patient devra bénéficier. Elle permet ainsi une prise en charge standardisée des patients. Les six catégories diagnostiques sont classées comme suit :

Ce système décrit également le risque de malignité dans chaque catégorie et leur gestion clinique recommandée (tableau 2).

Classification Bethesda 2017

L’évolution de la terminologie de Bethesda pour les cytoponctions thyroïdiennes est étroitement liée à la nouvelle classification histologique OMS 2017 dans laquelle apparait une nouvelle entité le NIFTP : les carcinomes papillaires d’architecture vésiculaire encapsulés et non invasifs ne sont plus nommés «carcinomes» mais «tumeurs non invasives d’architecture vésiculaire avec des noyaux de type papillaire». Ainsi, pour chaque catégorie, le risque de malignité va plus ou moins diminuer [2] (Tableau3).

**Tableau 2 :** Système Bethesda pour la classification cytologique des lésions thyroïdiennes [3]

**Tableau 3 :** Le Système Bethesda 2017 en Cytopathologie Thyroïdienne

Critères cyto-morphologiques de diagnostic

Satisfaisant pour l’évaluation et Non diagnostic

Le frottis est jugé satisfaisant s’il contient au moins six groupes de cellules folliculaires composés d’au moins 10 cellules bien conservées. Les frottis mal étalés, mal fixés, mal colorés sont jugés insatisfaisants

Bénin

Les cas classés bénins comportent tout les critères cyto- morphologiques de bénignité (nodule colloïde, nodule hyperplasique, nodule toxique, thyroïdite lymphocytaire chronique) (figure 2).

**Figure 2 :** cytologie bénigne: nodule colloïde montre des amas et des cellules épithéliales folliculaires agencées en amas monocouches et folliculaires réguliers MGG X 100

Atypie de signification indéterminée / lésion folliculaire de signification indéterminée (LFSI) Selon le système Bethesda, les lésions qui sont regroupées dans cette catégorie comportent des caractéristiques cytologiques qui ne peuvent pas être considérées comme étant bénignes mais aussi qui n’ont pas tous les critères pour être classées dans la catégorie suspecte (figure 3).

**Figure 3 :** LFSI : quelques amas comportant des enchevêtrements nucléaires (flèche) MGGX100

Néoplasme folliculaire / suspect pour un néoplasme folliculaire / Néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires Les frottis de NF comportent une cellularité moyenne à riche, une substance de colloïde pauvre ou absente, une architecture microfolliculaire ou trabéculaire prédominante (figure 4).

Le néoplasme à cellules de Hürthle (ou cellules oncocytaires) est une lésion dont les frottis comportent une cellularité presque exclusive en cellules oncocytaires (figure 5).

Il faut rappeler que la cellule oncocytaire est une cellule métaplasique et est retrouvée dans la plupart des lésions bénignes comme par exemple les thyroïdites lymphocytaires, les nodules basedowifiés et les nodules avec remaniements kystiques.

**Figure 4 :** Néoplasme folliculaire : nombreux amas vésiculaires et microvésiculaires MGGX400

**Figure 5 :** Néoplasme oncocytaire : Cellularité riche en cellules oncocytaires agencées en amas vésiculaires MGGX400

Suspect de malignité

Cette catégorie regroupe les cas présentant quelques critères cyto-morphologiques suggérant un carcinome papillaire, carcinome médullaire, lymphome, ou carcinome métastatique.

Catégorie maligne

Les lésions comportant tous les critères cyto-morphologiques de malignité ont été classées dans cette catégorie. Les tumeurs malignes regroupent les carcinomes papillaires (figures 6 et 7), les carcinomes médullaires (figure 8), les carcinomes anaplasiques (figure 9), les lymphomes et métastases.

**Figure 6 :** Cytologie maligne carcinome papillaire ; amas papillaires avec axes conjonctifs (flèches) MGGX400

**Figure 7 :** Cytologie maligne carcinome papillaire : anisocaryose, chromatine hétérogène, rainures, vacuoles intranucléaires (flèches) MGGX1000

**Figure 8 :** Carcinome médullaire de la thyroïde : fond riche en cellules polymorphes avec substance amyloïde (flèche) MGGX1000

**Figure 9 :** Carcinome anaplasique, détail cellulaire : cellules géantes multinucléées, noyaux volumineux irréguliers, mitoses atypiques (flèche) MGGX1000

Résultats

Parmi les 4.829 cas de cytoponctions au cours de la période de janvier 2016 à décembre 2017, 449 cas (9%) se sont avérés non diagnostiques, 3.588 (74%) bénins, 242 LFSI (5%), 80 NF/92 NFO (3,5 %), 141 CS (3%) et 237 CM (5%) (tableau 4).

n		%
NDC	449	9 %
CB	3588	74 %
LFSI	242	5 %
NF/NFO	80 /92	3,5 %
CS	141	3 %
CM	237	5 %
TOTAL	4829	100 %

Tableau 4 : distribution des cas selon le système NCI/ Bethesda

Le sex-ratio est de 8 femmes pour 1 homme et l’âge moyen est de 48 ans.

Pour la catégorie maligne nous avons recensés 237 cas avec 197 (83 %) carcinomes papillaires, 22 (9,2 %) carcinomes médullaires, 9 (3,8 %) carcinomes anaplasiques,6 (2,5 %) métastases intra-thyroïdiennes et 3 (1,2 %) lymphomes de la thyroïde (tableau 5).

**Tableau 5 :** Distribution des cytologies malignes.

Un diagnostic histopathologique définitif a pu être disponible pour un échantillon de 294 cas.

La répartition de 294 cas de PAF avec les 6 catégories de Bethesda ainsi que leur corrélation histologique est représentée au tableau 6.

	HISTOPATHOLOGIE					TYPE HISTOLOGIQUE
CYTOLOGIE BETHESDA	BENIN		MALIN			CP		CMT		MICROCP		NIFTP		TPMI		n
CB	115 76,6 %		6	4%						29	19,3 %					150
LFSI	7 50%	avec NIFTP 57%	6	42,8%	sans NIFT 35,7%	4	28,5%			1	7%	1	7%	1	7%	14
NF	5 38,4%		8	61,5%		7	53,8%			1	7,69%					13
NFO	13 76,4%		3	17,6%						1	5,8%					17
CS	7 17,5%	avec NIFTP 20%	33	82,5%	sans NIFT 80 %	27	2,5%	2	5%	3	7,5%	1	2,5%			40
CM	2 3%		63	97%		60	92,3%	3	4,6%							65
TOTAL																294

Abréviations : CP= carcinome papillaire ; CMT= carcinome médullaire de la thyroïde ; MICROCP = microcarcinome papillaire ; NIFTP =tumeur folliculaire non invasive avec signes nucléaires de papillaire ; TPMI =tumeur à potentiel de malignité incertain
Tableau 6 : Corrélations cyto-histologiques

Parmi les cas qui ont été classés bénins, 150 patients ont une corrélation histopathologique : 115 cas (76,6 %), ont eu la confirmation de la bénignité, et 6 cas ont une histologie maligne dont (4 %) concernaient le nodule ponctionné ; le taux de microcarcinome retrouvé sur cytologie bénigne est de 19,3 % (29 patients).

Pour les cas de LFSI, 14 corrélations cyto-histopathologie démontrent 7 cas de bénignité (50 %), 4 cas ont été diagnostiqués comme carcinome papillaire (28,5 %), un cas de microcarcinome papillaire, 1 cas de LFSI, a un diagnostic définitif de NIFTP ; et un cas a été diagnostiqué tumeur à potentiel de malignité incertaine (TPMI). Nous avons examinés 30 cas NF dont 13 NF et 17 NFO ; pour les NF nous retrouvons 5 histologies bénignes (38,4 %), 8 histologies malignes (53,8 %), dont et 7 CP et 1 micro-carcinome papillaire (7,69 %). Concernant les NFO les corrélations cyto-histologiques objectivent 13 histologies bénignes (76,4 %), dont 9 adénomes oncocytaires, 3 histologies malignes (17,6 %) dont 2 CP (11,7 %), et 1 microcarcinome papillaire (5,8 %).

Parmi les cytologies suspectes 40 cas ont eu une confirmation en histologie : 27 cas de carcinomes papillaires et 2 cas de carcinome médullaire ; 1 cas de cytologie suspecte de carcinome papillaire a un diagnostic définitif de NIFTP ; 3 cas de microcarcinome papillaire.

Au total le taux de malignité pour la catégorie suspecte est de 82,5 % si NIFTP n’est pas pris en considération et de 80 % avec NIFTP.

Pour 7 cytologies suspectes nous retrouvons une histologie bénigne soit 17,5 % des cas si NIFTP est exclu et 20 % si NIFTP est inclus comme bénin.

Nous avons corrélé 65 cas de cytologie maligne. 63 cas (97 %) ont une histologie maligne et 2 cas (3 %) ont une histologie bénigne. Parmi les 63 cas nous avons 60 carcinomes papillaires et 2 carcinomes médullaires La sensibilité est de 94 % ; la spéciﬁcité est de 92 % ; valeur prédictive positive VPP = 91 % et la VPN=95 %

Discussion

Nous observons dans cette étude une nette prédominance féminine avec un sex-ratio femme/homme de 8 ce qui est décrit dans la littérature [8,10,11]. La moyenne d’âge rejoint également celle des autres études ; elle se situe dans la 40ème décennie [8,10,11].

Au sein de notre service, en dehors de la réception de frottis provenant de différents centres hospitaliers, le cytopathologiste effectue lui-même la technique de PAF, ce qui assure des frottis de meilleure qualité.

La distribution de nos cas selon le système Bethesda rejoint la prévalence étudiée par les auteurs [1,14,16] sauf pour la catégories néoplasme folliculaire qui est en dessous des cas attendus (3 %) au lieu de 6 à 13% .

Dans notre série, 108 CB sur 115 (76,6 %) ont été confirmées par l’histologie.

Ce taux correspond aux vrais négatifs. Dans les séries de la littérature, il varie de 75 à 97 % alors que le taux des faux négatifs varie de 3 à 26 % [11,12,15]. Nous avons 4% de faux négatifs. Ceux-ci ont une importance particulière et sont une préoccupation majeure pour les cliniciens. Bien que le taux de faux négatifs varie de 2 % à 11 %, il est de moins de 2 % dans la plupart des cliniques ayant une expérience adéquate en cytologie [17].

Répéter la PAF après vérification échographique (et score TIRADS) est une stratégie idéale pour diminuer les taux de faux négatifs et pour rassurer les cliniciens.

Dans notre série, 63 cytologies malignes sur 65 soit 97 % des cas, se révélaient être malignes à l’histologie. Dans la littérature ce taux varie de 94 à 100 % [10,11,12,14].

Nos deux faux positifs étaient des diagnostics cytologiques basés sur les critères morphologiques du carcinome papillaire et dont l’histologie révélait une hyperplasie vésiculaire bénigne pour un cas, et un adénome folliculaire pour le deuxième cas.

Sur 40 cytologies suspectes, 33 étaient malignes en histopathologie soit 82,5 % des cas, ce qui prouve la grande fiabilité du diagnostic cytologique ; le carcinome papillaire est le diagnostic le plus fréquent avec 72,5 % des cas. Toutes les cytologies suspectes de carcinome mé dullaire ont été confirmées en histopathologie.

Nous observons dans notre série 50 % de bénignité pour les LFSI et 42,8 % de malignité. Ce dernier taux est supérieur au taux retrouvés dans la littérature qui est de 10 à 30% [1,18].

Nous retrouvons un cas de tumeur à potentiel de malignité incertain (TPMI) ; ce patient a subi une PAF de contrôle qui était toujours en faveur de LFSI. L’hétérogénéité de cette catégorie exclut tous les scénarios pour lesquels l’interprétation de LFSI est appropriée [25].

Pour les LFSI dont l’histologie était bénigne, 4 cas ont subi une intervention sans répéter la cytoponction, ce qui est plus de la moitié des cas ; le deuxième contrôle avec un suivi clinique est nécessaire pour éviter la chirurgie ; le mot « lésion indéterminée » peut prêter à confusion sur la nature de la pathologie, de ce fait certains spécialistes préfèrent opérer le patient afin d’avoir un diagnostic définitif ce qui n’est pas le but recherché par le système Bethesda qui recommande une deuxième cytoponction pour les cas de cette catégories [13].

Le Bethesda 2017 rajoute l’option des tests moléculaires afin de pouvoir limiter au maximum le geste de chirurgie [2,19,20]. Le diagnostic de néoplasme folliculaire se base sur la présence d’une architecture vésiculaire avec des noyaux augmentés de volume ; le diagnostic histologique de carcinome folliculaire repose sur la mise en évidence d’une authentique invasion capsulaire ou vasculaire ce qui est impossible à détecter en cytopathologie [4,5,11,12].

La prévalence selon la littérature est de 15 à 30 % alors que notre étude retrouve un taux de malignité élevé 61,5 % incluant 53,8 % de CP.

Pour les 8 cas malins l’histologie était en faveur du carcinome papillaire variante folliculaire. Cette variante est faite presque exclusivement de vésicules dont les thyréocytes comportent des signes nucléaires de carcinome papillaire ; ces signes sont retrouvés très rarement en cytologie ce qui explique le classement de ces cas dans la catégorie NF [16,24].

Avec l’introduction du NIFTP, le risque de malignité diminue de 42 à 37 % (de 10 %) alors que la bénignité augmente 7 %. Ce nom a été proposé afin d’éviter le surtraitement de ces lésions de très bon pronostic, sans oublier l’impact psychologique du mot « cancer » sur la vie du patient et celle de son entourage. Les atypies dans les NIFTP sont moins prononcées par rapport aux carcinomes papillaires classiques et pour cette raison elles ne sont que très rarement classées en CM [21,22,23].

La grande majorité des NFO sont des adénomes oncocytaires et hyperplasie oncocytaire bénigne (76,4 %) nous retrouvons 2 carcinomes papillaires oncocytaires. La présence de cellules oncocytaires sur les frottis représente souvent des cellules de réparation dans les thyroïdites lymphocytaires les nodules en remaniements kystiques, les hyperthyroïdies. Une cellularité riche nécessite l’observation minutieuse de l’aspect architectural et des signes nucléaires à la recherche de carcinome [1,2,25].

Notre étude retrouve 35 cas microcarcinomes papillaires avec 29 cas (19,3 %) sur 115 cytologies bénignes; leur incidence est en augmentation en raison de l’amélioration des techniques diagnostiques (échographie cervicale et cytoponction). Certaines publications avancent une responsabilité des radiations ionisantes [26].

Leur découverte fortuite sur l’histologie définitive reste fréquente et impose souvent une reprise chirurgicale pour totalisation et curage. La littérature s’accorde à conclure que le risque de décès lié au microcarcinome est très faible : de l’ordre de 0,3% [23].

Pour le calcul des vrais positifs et des faux positifs, les auteurs regroupent dans la littérature les cytologies « suspectes » et « malignes ». Dans notre étude, nous avons fait de même : le taux de sensibilité qui est de 94 %, la spéciﬁcité de 92 %, une valeur prédictive positive de 91 % et une valeur prédictive négative de 95 %. Avec ces résultats, nous pouvons estimer que notre technique, est très ﬁable pour la détection des cancers de la thyroïde.

Conclusion

La combinaison de l’examen clinique, échographique et cytologique reste le pilier de la sélection des patients pour la chirurgie thyroïdienne.

Le système Bethesda apporte un résultat net et précis. La sensibilité, la spécificité de la PAF pour le diagnostic de la malignité ont éclipsé l’utilité d’autres méthodes de diagnostic et cette procédure, combinée avec la classification Bethesda, a assumé un rôle dominant dans la détermination de la gestion des patients avec nodule thyroïdien. Cette étude démontre que la PAF donne des résultats positifs en corrélation en histopathologie avec une sensibilité et spécificité élevées, ainsi que la VPP et la VPN.

La biologie moléculaire introduite dans le Bethesda 2017 améliore nettement cette sensibilité.

Le travail en équipe multidisciplinaire avec un vocabulaire uniforme et standardisé est la règle d’or pour atteindre notre objectif principal qui est la meilleure prise en charge du patient.

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Conduite à tenir devant un goitre nodulaire

D. E. BOUDIAF, Service Endocrinologie et Métabolisme, CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued Alger.

Résumé : Les arguments qui permettent l’affirmation ou la très grande vraisemblance de la bénignité ou de la malignité d’un nodule thyroïdien manquent singulièrement de constance. Ordinairement c’est la confrontation des informations cliniques, biologiques, échographiques, cytologiques qui fournit plutôt une vraisemblance diagnostique. La seule certitude vient de l’étude histologique des pièces opératoires. Mais la chirurgie n’est pas dénuée d’ennuis et de conséquences.

Mots-clés : Goitre, Nodule thyroïdien, Score Tirads1, Cytoponction.

Abstract : The arguments allowing the affirmation or the very great likelihood of benignity or malignancy of a thyroid nodule lack significantly of constancy. Usually, diagnosis likelihood is derived from clinical, biological, ultrasonographic and cytological information’s confrontation. The only certainty comes from the histological study of the surgical piece. Yet, surgery is not without troubles and consequences.

Key-words : Goiter, thyroid nodule, tirads Score, fine needle aspiration.

Définition :

Pour le clinicien, la nodosité se distinguant du reste du parenchyme thyroïdien peut être reconnue lorsqu’elle est superficielle, d’un volume suffisant (4 à 10mm de diamètre), et constatée chez un sujet mince au cou longiligne.

On désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde (nodulus = petit nœud).

Les échographistes disposant de sondes performantes (jusqu’à 13 et 18 MHz) repèrent des formations de 1 à 3mm. Histologiquement les formations nodulaires sont identifiées comme des foyers d’hyperplasie, se distinguant de l’homogénéité apparente du reste du parenchyme.

Épidémiologie–Histoire naturelle–Pathogénie-Évaluation clinique

Quelle est la prévalence des nodules ? [1]

Prévalence clinique : 4,2 % de la population possède un nodule palpable.
Prévalence autopsique : grande fréquence, 50-60 % des patients ont au moins un nodule.
Prévalence échographique : le taux augmente à 67 %.
Fréquence plus marquée :
Avec l’âge : 50 % à 50 ans.
Chez la femme : 3 × plus fréquent.
Dans les régions de carence iodée.

Quelle est la proportion de nodules malins ?

Le pourcentage de nodules malins a été estimé entre 3 et jusqu’à 20 % dans des séries chirurgicales. Une série monocentrique importante (n = 21.748) fait état d’un pourcentage de 3,9 % de cancers [2].

Le chiffre de 5 % est ordinairement retenu par l’ensemble des experts.

Le risque de cancer est similaire qu’il s’agisse d’un nodule solitaire ou au d’un goitre plurinodulaire. Au sein d’une thyroïde plurinodulaire, le nodule dominant n’est responsable du cancer que dans 50 à 70 % des cas [3,4,5,6].

Quel est le devenir des nodules thyroïdiens ?

En ce qui concerne les nodules apparemment bénins, quelques études, rarement prospectives suggèrent que :

Une régression spontanée d’au moins 50 % du volume s’observe dans 30 % des cas en
Moyenne (8-52 %) ;
Une stabilisation est le fait de 30 % des nodules [7]
Une augmentation de volume d’au moins 15 % est identifiée dans 20-56 %, après un suivi d’au moins 3 ans Apparition de nouveaux nodules dans 3 à 28 % des cas [9] Transformation maligne d’un nodule bénin : rare et incertaine [10]

Peut-on prévoir cliniquement la nature des nodules ? Dans un certain nombre de circonstances, les données cliniques sont telles qu’elles orientent d’emblée vers un diagnostic précis (figure 1)

**Figure 1 :** Évaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens d’après l’agence nationale pour le développement de l’évaluation clinique [11]

Peut-on suspecter cliniquement la malignité d’un nodule ?

Si un certain nombre de critères cliniques peuvent orienter vers la malignité (tableau 1), aucun n’est complètement spécifique [12,13]. Il faut cependant les rechercher car leur valeur prédictive positive est élevée [14].

Âge < 16 ans ou > 65 ans
Sexe masculin
Hérédité de carcinome papillaire (plus de 2 sujets dans la famille), d’épithélioma médullaire

**Tableau 1 [12,13] :** Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule thyroïdien

Mesures biologiques

La mesure initiale de TSH est-elle suffisante ? Tous les consensus, recommandations ou guidelines sont unanimes sur le fait que le seul dosage de TSH suffit en première intention. En présence d’un GMN2 , elle permet en effet de détecter l’ensemble des dysfonctions thyroïdiennes avérées mais aussi subcliniques. On effectuera les dosages de T3 et T4 libres si la TSH est basse, ceux de T4 libre et d’anticorps antiTPO si la TSH est accrue. Il n’y a pas lieu de mesurer le taux de thyroglobuline circulante qui ne constitue pas un marqueur de malignité [15,16].

Faut-il doser systématiquement la calcitonine ?

La calcitonine (CT) est le marqueur sensible et spécifique du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT), un cancer peu fréquent et son dépistage par le dosage systématique de CT reste l’objet de controverses.

D’après le consensus de la société française d’endocrinologie [16], sa mesure est recommandée en cas de:

Contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée motrice.
En cas de suspicion de malignité (nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect)
De principe avant toute intervention d’un goitre nodulaire

Évaluations échographiques :

Actuellement on se base sur le score EUTIRADS3 dans l’évaluation échographique des nodules thyroïdiens (figure 2) [17] :

**Figure 2 :** Évaluation échographique des nodules thyroïdiens selon le système TIRADS.

Que faut-il faire si le goitre est multinodulaire ? [17]

Rechercher des nodules à risque élevé (EU-TIRADS 5)
Rechercher des nodules à risque intermédiaire (EU-TIRADS 4), si absence de nodules à risque élevé ou intermédiaire : 96 % des cancers éliminés
Rechercher des nodules à faible risque > 20 mm (EU-TIRADS 3), décrire si > 10 mm

Quels nodules faut-il ponctionner ?

On s’accorde pour recommander la cytoponction dans les situations suivantes : (tableau 2) ^[17]

**Tableau 2 :** Indications actuelles de la cytoponction thyroïdienne [17]

Évaluations cytologiques

La terminologie de Bethesda doit être utilisée pour tous les comptes-rendus de cytologie thyroïdienne (HAS 2010), il s’agit d’un système de stratification du risque.

Afin d’expliquer la conduite pratique en cytologie thyroïdienne, on s’est appuyé très largement sur les résultats de la Conférence de Bethesda 2017 (tableau 3).

**Tableau 3 :** CAT en fonction des résultats de la cytologie thyroïdienne selon le système Bethesda 2017 [18]

Place de la scintigraphie, TDM, IRM ?

Y a-t-il encore une place pour la scintigraphie ? [19,20]

La place de la scintigraphie thyroïdienne s’est réduite au cours des dernières années car ses performances sont inférieures à celles des évaluations, échographiques et cytologiques pour le diagnostic de malignité.

La scintigraphie est, cependant, la seule technique à donner une image fonctionnelle de la thyroïde et à permettre, ainsi, la détection des foyers d’autonomisation. Elle conserve donc des indications en cas de TSH abaissée, à la recherche des atteintes nodulaires toxiques et pré-toxiques.

Que peuvent apporter les études par TDM, IRM ? [11,19]

Les indications de l’imagerie conventionnelle se limitent aux goitres multinodulaires plongeants.

La TDM est utile pour préciser l’extension médiastinale, l’existence d’une compression trachéale ou œsophagienne ; et en pré-opératoire, les rapports vasculaires. Il faut se méfier des injections d’agents de contraste radiographiques iodés, susceptibles de déclencher une crise aigue thyréotoxique.

L’IRM a l’avantage d’être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires, mais elle est plus coûteuse.

Stratégies thérapeutiques et de surveillance [16,19]

Qui opérer ?

L’évaluation de tout nodule thyroïdien permet de reconnaître les nodules suspects de malignité et oriente même sur leur nature (médullaire, papillaire).

Seule la chirurgie thyroïdienne permet l’examen anatomo-pathologique, et l’affirmation diagnostique du cancer thyroïdien. Elle permet également le traitement des nodules hyperfonctionnels, et des goitres nodulaires entraînant des phénomènes compressifs.

Ainsi, une sanction chirurgicale doit être proposée devant :

Tout résultat de cytoponction malin (VI Bethesda) ou suspect (V Bethesda)
Les signes de compression : dysphagie, corps étranger, dyspnée
Une augmentation franche de la calcitonine sérique. Et se discute (en informant le patient des risques opératoires (hématome compressif, atteinte récurrentielle, hypoparathyroïdie après une thyroïdectomie) ou de ses inconvénients (cicatrice, hormonothérapie postopératoire) devant :
Les macro-nodules (> 40 mm de grand diamètre)
Quand la surveillance devient trop contraignante
Après deux examens cytologiques non contributifs ou rapportant la présence d’une lésion folliculaire de signification indéterminée.
Un nodule toxique.
Les nodules plongeants ou endothoraciques, si leurs caractéristiques le justifient
Une adhésion insuffisante à la surveillance proposée,

Qui surveiller ?

La surveillance représente une alternative à la chirurgie pour les patients ayant des nodules non suspects ou bénins, notamment en cytologie.

Comment surveiller ?

La surveillance repose sur :

Un examen clinique avec la recherche de signes fonctionnels ou physiques de dysfonctionnement thyroïdien (hypothyroïdie, thyrotoxicose), d’une augmentation du volume du nodule ou l’apparition de signes de compression, ou d’adénopathies cervicales.
Un contrôle de la TSH, éventuellement complété par un dosage de T3 ou T4 libre s’il existe des signes de thyréotoxicose et que la TSH est basse
Une échographie thyroïdienne, dont les données seront comparées à l’examen initial ou précédent.
Une nouvelle ponction pour étude cytologique, en cas d’apparition de signes cliniques de suspicion (nodule dur, adhérent, présence d’adénopathie homolatérale…), d’une

augmentation rapide et significative de la taille (augmentation d’un diamètre de plus de 20 % ou de 2 mm dans deux dimensions) d’un nodule non liquidien, ou devant une modification des données échographiques.

Le premier examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué 6, 12 ou 18 mois après le bilan initial, en fonction des caractéristiques initiales, puis selon un schéma progressivement espacé après 2, 5 et 10 ans ; sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques. Devant une augmentation significative à l’examen clinique ou échographique du volume d’un nodule, un nouvel examen cytologique doit être envisagé.

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Mandel JS. A 64-Year-Old Woman with a thyroid nodule. JAMA 2004 :292(21):2632.La source des figures et tableaux : Fig 1 : [11]. Fig 2 : [17]. Tableau 1 : [12,13]. Tableau 2 : [17].

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Les dysfonctions thyroïdiennes et grossesse

L. BRAKNI, Z. SELAL, M. BENSALAH, Y. ARIBI, S. OULD KABLIA, Service d’Endocrinologie, HCA Mohamed Seghir Nekache, Aïn Naâdja, Alger.

Résumé : Les dysfonctions thyroïdiennes sont 4 à 5 fois plus fréquentes chez la femme en comparaison à l’homme, en particulier en période d’activité génitale. L’association d’une pathologie thyroïdienne et d’une grossesse est relativement fréquente. Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement fœtal en particulier au plan neurologique , toute situation de carence survenant à cette période expose à des risques de retard de développement le plus souvent irréversibles. De plus, il est maintenant clairement établi que l’excès d’hormones thyroïdiennes est également délétère pour l’embryon puis le fœtus. Il est important de les dépister en début de grossesse car celles-ci peuvent retentir sur l’évolution de la grossesse, le développement fœtal et inversement. Les publications sont croissantes sur le sujet avec notamment de récentes recommandations sur la prise en charge de ces dysfonctions thyroïdiennes au cours de la grossesse.

Mots-clés : Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, grossesse, fœtus.

Abstract : Thyroid dysfunction is 4 to 5 times more common in women compared to men especially in times of genital activity. The association of thyroid pathology and pregnancy is relatively common. Thyroid hormones are essential for fetal development especially neurologically, any situation of deficiency occurring during this period exposes to risks of delay of development, most often irreversible. In addition, it is now clear that excess thyroid hormone is also harmful to the embryo and the fetus. It is important to detect them in early pregnancy because they can affect the course of pregnancy, fetal development and vice versa. The publications are growing on the subject with in particular recent recommendations on the management of these thyroid dysfunctions during pregnancy.

Key-words : Hypothyroidism, hyperthyroidism, pregnancy, fetus.

Introduction :

Les dysthyroïdies (hyperthyroïdies et hypothyroïdies) peuvent compliquer jusqu’à 4% des grossesses et représentent la deuxième cause de maladie endocrinienne durant la grossesse après le diabète gestationnel. Lors de la grossesse, la glande thyroïde connait de nombreuses modifications physiologiques pour répondre à l’augmentation des besoins hormonaux et à la diminution de la charge en iode maternelle secondaire à l’augmentation de la clearance rénale de l’iode et du transfert trans-placentaire de l’iode inorganique vers le fœtus.

De plus, il existe une augmentation de la dégradation des hormones thyroïdiennes. En effet la sécrétion accrue des estrogènes dès la 6ème semaine d’aménorrhée concoure à l’augmentation de la protéine porteuse des hormones thyroïdiennes, la TBG (thyroxine-binding globulin), ce qui induit une diminution significative de la fraction libre active de la T4L maternelle pendant la première moitié de la grossesse, engendre un rétrocontrôle positif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire et une stimulation thyroïdienne secondaire à l’élévation de la TSH.

En raison d’une homologie de structure entre les sous unités β de la hCG et de la TSH, ainsi que d’une homologie de structure des récepteurs, la β- hCG stimule la glande thyroïde c’est l’effet « TSH-like » de (hCG) qui participe à l’augmentation physiologique des taux de T4 libre et total au 1er trimestre de grossesse, et provoque une diminution du taux sérique de TSH au cours du premier trimestre de la grossesse, pouvant être responsable d’une symptomatologie clinique de thyrotoxicose gestationnelle transitoire.

Le rôle du statut thyroïdien de la mère sur le développement neuropsychologique futur de l’enfant est important à tous les stades de la grossesse, surtout au 1er trimestre.

L’apparition de l’activité de la désiodase placentaire de type III protège l’organisme fœtal d’un excès d’hormones thyroïdiennes maternelles, qui traversent la barrière placentaire, en les inactivant (surtout pendant la seconde moitié de la grossesse) ; elle transforme la T3 et la T4 maternelles en reverse T3 inactive. Par conséquent, la glande thyroïde maternelle doit compenser cette baisse hormonale. Les besoins du fœtus restent dépendants de la mère tout au long de la grossesse.

Ces données physiologiques expliquent en grande partie les particularités des dysfonctionnements thyroïdiens, tels que l’hypothyroïdie et la thyrotoxicose au cours de la grossesse.

**Figure 1 :** Les changements physiologiques de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse 5 adapté selon Budenhofer et al. Arch. Gynecol. Obstet. 2013.

L’hypothyroïdie au cours de la grossesse

La fréquence de l’hypothyroïdie varie selon :

• Les critères de définition.

Il est important de distinguer l’hypothyroïdie clinique et l’hypothyroïdie infra-clinique car les avis divergent sur la nécessité d’instaurer un traitement systématique.

L’hypothyroïdie clinique qui associe une TSH augmentée supérieure à 10 mU/l à une T4 libre basse serait présente chez 0,3 à 0,7 % des femmes enceintes, Indépendamment du taux de T4 libre, on parle également d’hypothyroïdie clinique lorsque le taux de TSH dépasse 10 mUI/L.

Alors que l’hypothyroïdie infra-clinique, a récemment été redéfinie par une TSH comprise entre 4 et 10 mU/l (seuil à 2.5 mU/l au 1er et à 3 mU/l au 2ème trimestre auparavant) ; et une concentration normale de la T4 libre, et une TSH plus ou moins augmentée est trouvée chez 2 à 3 % des femmes enceintes quand la TSH est supérieure ou égale à 4 mU/l (voire jusqu’à 15 % selon les Américains).

• L’apport iodé moyen.

L’iode est indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Les besoins en iode recommandés pour une femme enceinte (et pendant l’allaitement) sont de l’ordre de 200 μg/jour à 250 μg/jour en accord avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Quand l’apport iodé est important, la fréquence de l’hypothyroïdie infra-clinique est inférieure à 0,2 % ; elle se situe entre 2 et 5 % dans les pays où l’apport iodé est normal, et dans les zones où persiste une carence iodée légère comme en Algérie, elle est estimée entre 6,8 et 15 %.

Nous l’avons relevé à 10,8 % à Alger (enquête HCA), et à 8,5 % à Oran pour un seuil de TSH supérieur à 2,5 mU/l.

• Le contexte clinique de la patiente.

L’hypothyroïdie est plus fréquente chez les patientes présentant une affection auto-immune et le risque est multiplié par 3 à 5 chez les patientes présentant un diabète de type 1.

Les anticorps thyroïdiens sont retrouvés chez 50 % des femmes enceintes avec une hypothyroïdie infra clinique (46 % dans la série HCA ), et chez plus de 80 % des femmes avec une hypothyroïdie clinique.

Étiologie

L’étiologie la plus courante de l’hypothyroïdie chez les femmes enceintes est la thyroïdite d’Hashimoto, pathologie auto immune provoquant une destruction progressive du tissu thyroïdien. Cette étiologie a concerné 46 % des parturientes en hypothyroïdie infra clinique (série HCA).

Les autres causes sont la carence en iode, l’utilisation de drogues interagissant avec la physiologie thyroïdienne, les antécédents de thyroïdectomie antérieure, le traitement par iode radioactif, l’atteinte hypophysaire ou hypothalamique.

Diagnostic

Le diagnostic est facile chez les femmes présentant un antécédent thyroïdien personnel (thyroïdectomie, traitement par l’iode radioactif, prise de médicaments interférant avec la fonction thyroïdienne) ou familial.

Il peut aussi être évoqué devant une asthénie, une chute des cheveux, une sécheresse cutanée, la sensibilité au froid , un bourrelet pseudo myotonique ou un goitre. Mais les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent être masqués par l’état d’hyper-métabolisme de la grossesse. Le diagnostic sera confirmé par une augmentation de la concentration de la TSH alors que la concentration de la T4 libre est fréquemment dans les limites normales (hypothyroïdie infra-clinique).

Conséquences

Les conséquences d’une hypothyroïdie varient selon le moment de l’apparition de l’hypothyroïdie au cours de la grossesse et de son étiologie.

Ainsi, une carence iodée entraîne une insuffisance thyroïdienne maternelle et fœtale avec ses répercussions sur le développement cérébral fœtal.

Lors d’une thyroïdite chronique auto-immune, sont associées à une augmentation du risque de fausse couche précoce spontanée, des complications obstétricales :

Maternelles avec une augmentation de la fréquence de l’hypertension artérielle, d’une pré-éclampsie, une fréquence marquée des troubles cardiaques, des épisodes d’anémie et des hémorragies du post-partum .
Fœtales, avec un retard de croissance intra-utérin et un poids de naissance diminué, des accouchements pré-maturés avec une morbidité et mortalité fœtales et péri-natales accrues.
Un traitement adapté de l’hypothyroïdie diminue le risque de ces complications maternelles et fœtales.
L’hypothyroïdie maternelle peut entraîner des complications néonatales.

Plusieurs études récentes ont montré une diminution des capacités intellectuelles chez les enfants nés de femmes ayant présenté une hypothyroïdie pendant la grossesse.

En 1999, Haddow et al. rapportaient une diminution des performances intellectuelles chez les enfants âgés de 7 à 9 ans nés de mères avec une hypothyroïdie au cours du 2ème trimestre de la grossesse. L’hypothyroïdie était soit non diagnostiquée et non traitée, soit traitée de façon inadéquate, et elle était secondaire à une thyroïdite chronique auto-immune chez 77 % des patientes.

15 % d’entre eux avaient un QI inférieur à 85 contre 5 % dans le groupe témoin. Su et al. en 2011 apportent la même conclusion

En 2012, J.H. Lazarus a montré, chez les femmes enceintes dépistées et présentant une hypothyroïdie périphérique infra-clinique ou une hypothyroxinémie, qu’un traitement par la lévothyroxine n’améliorait pas le QI des enfants à l’âge de 3 ans.

On signalera que la supplémentation a été instaurée tardivement (13 semaines ± 3 jours), que le QI n’est sûrement pas le meilleur test pour évaluer les éventuelles conséquences neuro-cognitives de l’hypothyroïdie maternelle à cet âge, et qu’une hyperthyroxinémie avant la 18ème semaine d’aménorrhée, secondaire à la prise de Lévothyroxine (150 μg/jour) ; peut, elle même, être associée à une diminution du QI et à des anomalies du volume cortical et de la substance grise à l’IRM cérébrale chez des enfants âgés de 6 ans.

Prise en charge

Le diagnostic d’une hypothyroïdie au cours de la grossesse impose une substitution précoce et rapide. La dose de lévothyroxine (1,6 à 2,0 μg/kg/j pour une hypothyroïdie avérée, 1 μg/kg/j pour une hypothyroïdie infra-clinique) est prescrite d’emblée, à prendre au mieux le matin à jeun associée à un apport iodé adapté et un dosage de la TSH réalisé après 4 à 6 semaines.

La posologie est adaptée pendant toute la grossesse, afin de maintenir une concentration de la TSH cible inférieure à 2,5 mU/l au premier trimestre et au mieux proche de 1 mUI/l et inférieure à 3 mU/l au cours du 2ème et 3ème trimestre de la grossesse.

D’autre part, les besoins en lévothyroxine peuvent augmenter de 40 à 50 % chez près de 80 % des femmes qui présentent une hypothyroïdie avant la grossesse.

Ils sont corrélés à l’importance de la diminution de la réserve thyroïdienne fonctionnelle maternelle, rarement liés à une diminution de l’absorption intestinale de la Lévothyroxine (une thérapeutique martiale, fréquemment prescrite, doit être prise au moins 3 heures après la prise de Lévothyroxine, de même avec les produits contenant du soja).

En pratique, un bilan thyroïdien fonctionnel (dosage de la TSH ± T4 libre) est réalisé chez les femmes ayant un antécédent personnel ou familial de dysthyroïdie ou qui présentent des signes cliniques d’hypométabolisme, au mieux avant le début de la grossesse ou au cours du 1er mois de gestation.

Si une hypothyroïdie périphérique est diagnostiquée en cours de grossesse, et selon les recommandations 2007 de la Haute Autorité de Santé (HAS), ainsi que celles de l’European Thyroïd Association, l’introduction d’un traitement est recommandée en cas de TSH > 2,5mUI/l avec anticorps anti-TPO positif ou, si la TSH est > 4 mUI/l sans anticorps anti-TPO. En cas de TSH > 3 mUI/L, un dosage mensuel de la TSH doit être réalisé avec contrôle des anticorps anti-TPO.

Dès le diagnostic de grossesse chez les femmes qui poursuivent un traitement par Lévothyroxine, on augmentera de 25 μg/j si la posologie de Lévothyroxine était inférieure à 100 μg/j, et de 50 μg/j si la dose était supérieure à 100 μg/j.

Dans tous les cas, une surveillance de la concentration de la TSH doit être réalisée tous les mois pendant les deux premiers trimestres, puis au 8ème mois de grossesse, afin d’optimiser le traitement substitutif, de maintenir une euthyroïdie et de prévenir ainsi les conséquences fœto-maternelles. Il n’existe pas de contre-indication à l’allaitement maternel chez les patientes poursuivant un traitement substitutif thyroïdien par la Lévothyroxine.

L’hyperthyroïdie au cours de la grossesse

Prévalence

L’hyperthyroïdie clinique est moins fréquente que l’hypothyroïdie. Deux à 3 % des femmes enceintes présentent une hyperthyroïdie biologique et seules 0,1 à 0,4 % des grossesses sont associées à une thyréotoxicose clinique, dont la cause la plus fréquente est la maladie de Basedow.

En effet la maladie de Basedow est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie auto immune pendant la grossesse se produisant dans 0,5 à 1 % des grossesses justifiant une prise en charge adaptée pour éviter les complications maternelles et fœtales liées à la maladie ou à son traitement.

De nombreuses publications consacrées à ce sujet au cours des dernières années ont abouti à des recommandations, les dernières en date étant celles de l’American Thyroid Association.

Étiologies

La première cause d’hyperthyroïdie est l’hyperthyroïdie gestationnelle transitoire induite par la β-hCG (T4L élevée, TSH effondrée, anticorps antirécepteur de la TSH négatifs et absence de signe oculaire) ; de résolution spontanée après 20 semaines d’aménorrhée.

Dans ce cas, les signes cliniques ne sont pas toujours présents (1 cas sur 2 en moyenne). Ils peuvent associer perte de poids inexpliquée, tachycardie, fatigues et vomissements exacerbés. Seules 0,1 à 0,4 % des grossesses sont associées à une thyréotoxicose clinique dont l’étiologie la plus fréquente est la maladie de Basedow (dans près de 85 % des cas).

Viennent ensuite le goitre nodulaire hyperfonctionnel ou nodules hyperfonctionnels, la thyroïdite subaiguë de Quervain, la phase hyperthyroïdienne d’une thyroïdite de Hashimoto, la thyrotoxicose iatrogène (iode, surdosage en Levothyroxine ou thyrotoxicose factice. La môle hydatiforme peut simuler une grossesse avec hyperthyroïdie, liée à un taux de β-hCG élevé.

**Tableau 1 :** Les causes des hyperthyroïdies au cours de la grossesse

Diagnostic

Les manifestations cliniques (tachycardie, palpitations) sont à différencier des signes sympathiques de la grossesse. L’absence de prise de poids est évocatrice. Le diagnostic repose, sur le dosage de TSH et de T4L en tenant compte de normes adaptées au terme de la grossesse.

A partir de la 6ème semaine de gestation, la concentration plasmatique de TSH suit une courbe inverse de celle d’hCG qui culmine à la 12ème semaine (figure 2).

De ce fait, une diminution isolée de TSH est fréquente au 1er trimestre, et sans signification pathologique.

Cette action TSH-like d’hCG peut aboutir à une thyro-toxicose gestationnelle transitoire qui régressera, en général spontanément au 2ème trimestre. Elle est observée lorsque les concentrations d’hCG sont très élevées, en particulier lors des grossesses multiples.

En cas d’hyperemesis gravidique, le bilan thyroïdien est perturbé dans 2/3 des cas. Il faut savoir différencier la thyrotoxicose gestationnelle transitoire d’une authentique maladie de Basedow débutante.

En cas de thyrotoxicose gestationnelle transitoire, les signes cliniques sont le plus souvent modérés. La présence d’un goitre diffus, d’une orbitopathie, d’antécédents personnels orientent vers une maladie de Basedow. En cas de doute, le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH fait le diagnostic.

**Figure 2 :** TSH et hCG au cours du 1er trimestre de la grossesse. D’après Glinoer D et al. J Clin Endocrinol. Metab. 1990.

Conséquences

Une thyréotoxicose pendant la grossesse peut être accompagnée de complications maternelles et fœtales. En l’absence de traitement, le risque de pré-éclampsie ou d’insuffisance cardiaque est accru de fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré et d’anémie.

En revanche l’hyperthyroïdie fruste n’a pas de conséquence sur le déroulement de la grossesse. Le risque de dysthyroïdie fœtale et néonatale est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-récepteurs de TSH (AC anti rTSH) mais aussi aux antithyroïdiens de synthèse (ATS).

La dysthyroïdie fœtale et néonatale concerne 1-2% des nouveaux nés de mères ayant une maladie de Basedow active, ou conservant des AC anti-rTSH après un traitement radical .

En pratique, seuls les anticorps anti-récepteur de la TSH sont dosés en routine et suffisent à identifier les femmes enceintes à risque de dysthyroïdie fœtale ou néonatale. Lorsque les AC anti-rTSH sont négatifs au 3ème trimestre de grossesse chez une femme ne prenant pas de traitement antithyroïdien de synthèse, aucun suivi néo-natal spécifique n’est nécessaire.

Lorsque la concentration est > 5 UI/l (x 2-3 N, dosage de 2ème génération), une surveillance rapprochée du fœtus par échographie est nécessaire. Le goitre fœtal est le signe le plus précoce d’hyperthyroïdie fœtale (le rôle du placenta est schématisé dans la figure 3).

Prise en charge

L’hyperthyroïdie gestationnelle transitoire ne nécessite le plus souvent pas de traitement. En effet, on observe une résolution spontanée vers 20 semaines d’aménorrhée. Pour les autres étiologies de thyrotoxicose, le traitement repose sur les antithyroïdiens de synthèse. Le propylthiouracile (PTU), est l’antithyroïdien recommandé au 1er trimestre, car il présente peu d’effet tératogène à la différence du méthimazole (carbimazole, thiamazole).

Les ATS exposent à 2 types de risque chez le fœtus :

D’une part, ils passent librement le placenta et peuvent induire une hypothyroïdie fœtale pour de faibles posologies, la thyroïde fœtale étant plus sensible à leur action que la thyroïde maternelle (figure 2).

Le signe le plus précoce d’hypothyroïdie fœtale est la survenue d’un goitre visualisé par l’échographie. Une diminution de volume après réduction de la posologie d’ATS confirme le diagnostic.

D’autre part, les ATS peuvent être tératogènes.

Ce risque bien connu pour les dérivés imidazolés a été également rapporté récemment, à un degré moindre, avec les dérivés du thiouracile. L’exposition aux dérivés imidazolés entre la 6ème et la 10ème semaine d’aménorrhée peut conduire à des malformations de la paroi abdominale, du cuir chevelu (aplasia cutis) (figure 4), des atrésies de l’œsophage et/ou des choanes, et plus rarement des anomalies cardiaques (septum ventriculaire). L’incidence a été estimée à 1/30 enfants exposés.

Avec les dérivés du thiouracile, les atteintes sont plus rares (1/40) et moins sévères, touchant principalement la tête et le cou ou les voies urinaires chez le garçon.

De ce fait, il est recommandé en début de grossesse de prescrire un dérivé du thiouracile plutôt qu’un dérivé imidazolé .Un changement peut être envisagé au 2ème trimestre en raison des risques d’hépatotoxicité de ces molécules.

**Figure 4 :** Aplasia cutis chez un enfant dont la mère était traitée par 60 mg de Carbimazole au début de la grossesse.

En pratique, en cas de projet de grossesse, une consultation endocrinologique chez toute femme traitée pour une maladie de Basedow permet de s’assurer de la normalité du bilan thyroïdien et de réfléchir à la meilleure option thérapeutique.

Dans les formes sévères, justifiant de fortes doses d’ATS et/ou présentant des AC anti rTSH élevés exposant au risque de dysthyroïdie néonatale, il faut se poser la question d’une thyroïdectomie totale pour limiter les risques lors d’une future grossesse.

Lorsque le maintien des ATS est nécessaire, on remplacera les dérivés imidazolés par un dérivé thiouracile soit d’emblée, soit dès le diagnostic de grossesse.

En cas de maladie de Basedow active pendant la grossesse, le traitement ATS sera débuté seul, et à dose minimale efficace en se fixant comme objectif une T4L à la limite supérieure de la normale.

Le bilan thyroïdien sera surveillé à 2 semaines puis toutes les 2-4 semaines. Un dérivé du thio-uracile sera prescrit au 1er trimestre avec possibilité de revenir par la suite à un dérivé imidazolé.

Lorsque l’hyperthyroïdie survient en fin de grossesse, on prescrira d’emblée un dérivé imidazolé.

En cas de forme sévère, échappant au traitement médical, une intervention chirurgicale pourra être envisagée au 2ème trimestre. L’état de tolérance de la grossesse conduit à une amélioration spontanée au 2ème et 3ème trimestre qui permet, le plus souvent, une réduction du traitement et même son interruption dans plus de la moitié des cas.

Après l’accouchement, les nouveau-nés de mères ayant des AC anti-rTSH positifs sont à risque d’hyperthyroïdie néonatale. Un dosage d’AC anti-TSH, TSH et T4L doit être systématique au sang de cordon et à J3-5 du post- partum pour orienter la surveillance post-natale.

L’hyperthyroïdie néonatale peut survenir de manière retardée (7 à 10 jours après la naissance) chez les fœtus dont la mère était sous ATS. L’allaitement est possible, le PTU a un moindre passage dans le lait maternel que les dérivés imidazolés.

Conclusion

La connaissance récente des relations physiopathologiques entre les dysfonctionnements thyroïdiens et la grossesse, ainsi qu’un meilleur suivi de la fonction thyroïdienne maternelle chez les parturientes présentant une hyperthyroïdie ou une insuffisance thyroïdienne devraient permettre de prévenir les complications materno-fœtales d’une thyrotoxicose gravidique ou les conséquences fœtales et néonatales d’une hypothyroïdie maternelle.

L’importance de l’équilibre thyroïdien maternel pendant la grossesse pose la question du dépistage systématique des dysthyroïdies en début de grossesse. Les recommandations françaises actuelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) publiées en 2007 proposent un dépistage en début de grossesse ciblé aux femmes à haut risque de dysthyroïdies. Malgré les recommandations officielles, il semble persister un flou dans les situations motivant le dosage de la TSH en début de grossesse (maladie auto-immune ou positivité des anticorps antithyroïdiens) dans nos contrées.

Ceci conduit à une réflexion sur l’opportunité d’un dépistage individuel ou collectif, puisque la prévention et le traitement de la dysfonction thyroïdienne sont possibles. Les recommandations actuelles ne sont pas uniformes, ce qui rend la prise en charge variable en termes de dépistage, diagnostic et traitement. D’où l’importance d’établir des recommandations claires pour faciliter la prise en charge de ces femmes

Références :

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Negro R,and al . Impact of Levothyroxine in Miscarriage and Pre- term Delivery Rates in First Trimester Thyroid Antibody-Positive Women With TSH Less Than 2.5 mIU/L. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 :3685-90.
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Laurberg P, Andersen SL. Endocrinology in pregnancy Pregnancy and the incidence, diagnosing and therapy of Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2016; 175 :R219-30.
Brakni. L, Kemali Z. ; La fréquence de l’Hypothyroïdie infraclinique au cours de la grossesse avant la 20ème semaine HCA, Thèse de DESM Alger 2015
MA Et Al : Hypothyroïdie Infra Clinique Et Auto-Immunité Thyroïdienne au cours du premier trimestre de la grossesse dans la région d’Oran : Congrès Maghrébin D’endocrinologie Diabétologie Casablanca: 14-16 Avril 2011.
Budenhofer et al. Thyroid (dys-) function in normal and disturbed pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2013 Jan;287(1):1-7.
Haute Autorité de Santé. Hypothyroïdies frustes de l’adulte : Dia- gnostic et prise en charge. Recommandations. 2007 avril.

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Les thyroïdites

L. F. OUCHERIF, M. SEMROUNI, Z. ARBOUCHE, Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Résumé : Les thyroïdites représentent un ensemble de pathologies inflammatoires thyroïdiennes, liées à des étiologies variables, avec une présentation clinique et biologique ainsi qu’une évolution très diverses. Leur fréquence varie selon l’étiologie : la plus fréquente est la thyroïdite auto- immune : thyroïdite de Hashimoto, subaiguë lymphocytaire ou du post-partum ; la thyroïdite aiguë infectieuse et la thyroïdite fibreuse de Riedel sont exceptionnelles.

Mots-clés : Thyroïdite, inflammation, auto-immune, virale.

Abstract : Thyroiditis comprises a large group of inflammatory conditions of thyroid with various clinical and biological presentation. Autoimmune thyroiditis is the most frequent cause. Other etiologies include postviral and infections ; chronic sclerosing form termed Riedel thyroiditis, granulomatous causes, radiation-induced and drug induced thyroiditis.

Key-words : Thyroiditis, inflammatory, auto-immune, viral.

Définition :

Thyroïdite est un terme qui désigne une inflammation de la thyroïde, de présentation clinique et biologique variable, et de cause variable :

Thyroïdite auto-immunes : Thyroïdite silencieuse, Thyroïdite du post-partum,
Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto.
Thyroïdite aiguë : infectieuse,
Thyroïdite subaiguë : Thyroïdite granulomateuse de De Quervain.
Thyroïdite Fibreuse de Riedel
Thyroïdite iatrogènes, autres

1.Thyroïdites auto-immunes :

A.Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto :

C’est la thyroïdite auto-immune la plus fréquente (10 % chez l’adulte, 40 % des goitres de l’adolescent). Son étiopathogénie associe des facteurs génétiques (transmission autosomique dominante/modalités polygéniques multifactorielles à pénétrance variable gènes CTLA4, HLA DR5 DR3 DR4 DQ B8) et environnementaux (rôle E2, iode, radiations), induisant une réponse immunitaire cellulaire et humorale . Elle a une nette prédominance féminine (Sex-ratio : 7-15F/1H), avec un pic entre 30-50ans mais peut survenir à n’importe quel âge (adolescence).

Clinique :

Goitre diffus, ferme, granité, indolore (rarement sensible), parfois nodulaire ou atrophique (surtout chez la femme ménopausée). Les signes de dysthyroïdie sont souvent absents au début, rarement se présente par une hyperthyroïdie : Hashitoxcosis (5 %) .

Une cassure de la courbe de croissance est observée dans la forme pédiatrique.

La Thyroïdite d’Hashimoto s’intègre parfois dans un ensemble de poly-endocrinopathies auto-immunes PEA type2 (hypothyroïdie + insuffisance surrénalienne + DT1 ou autre maladie auto-immune), ou PEA type1 (APE- CED : Addison, hypoparathyroïdie, candidose, autre).

Le bilan paraclinique : Les AcantiTPO sont positif dans presque 100 % des cas, les AcantiTg dans 90 % des cas (10 % sujets sains), les Ac bloquants anti récepteur de la TSH (TRAB) sont positifs dans 10 % des cas.

L’échographie : Aspect hypoéchogène, pseudonodulaire, et à la scintigraphie, la fixation est hétérogène.

L’étude histologique retrouve une infiltration lymphocytaire diffuse à centres germinatifs et des vésicules thyroïdiennes altérées avec fibrose et cellules oxyphiles (ou cellules de Hurtle).

Le traitement repose sur le traitement hormonal substitutif par Lévothyroxine ; il n’existe pas de traitement étiologique.

L’évolution se fait vers l’hypothyroïdie définitive, certaines complications ont été exceptionnellement rapportées : encéphalite d’Hashimoto (causalité discutée), orbitopathie (2 %), lymphome(LMNH).

**Echographie :** Thyroïde Normale Échographie : Thyroïde Hypoéchogène

**Scintigraphie :** Fixation hétérogène Scintigraphie : Hypofixation

A. Thyroïdite subaiguë lymphocytaire sporadique : (Thyroïdite silencieuse ou indolore).

Il s’agit d’une thyroïdite auto-immune avec une prédisposition génétique (haplotype HLA DR4 DR5), et une légère prédominance féminine (sex-ratio : 2/1). Elle représente 1 à 23 % des causes d’hyperthyroïdies.

Présentation clinique : Souvent pauci-symptomatique : petit goitre ferme, élastique, indolore, sans signes inflammatoires, associés à des signes discrets d’hyperthy- roïdie, suivie d’hypothyroïdie modérée, parfois l’hypothyroïdie est révélatrice.

Sur le plan paraclinique : La TSH est variable selon la phase évolutive. Les anticorps antiTPO sont positifs dans 60 % des cas à des taux plus faibles que la thyroïdite d’Hashimoto, les anticorps antiTg sont positifs dans 30 % des cas. La scintigraphie est blanche.

L’aspect histologique est le même que celui de la thyroïdite de Hashimoto mais de façon plus discrète, réversible.

Le traitement par antithyroïdiens de synthèse est souvent inutile ; parfois les bétabloquants sont indiqués en phase d’hyperthyroïdie et la levothyroxine en phase d’hypothyroïdie si celle-ci est patente.

A. Thyroïdite du post-partum :

Elle se définit comme une thyroïdite auto-immune transitoire ou permanente survenant dans l’année suivant un accouchement ou un avortement (responsable de 80 % des hyperthyroïdies du post-partum).

Sa prévalence est de 5-7 % des accouchements. Celle- ci augmente à 15 % en cas de diabète type 1, et à 50 % chez les femmes ayant des anticorps antiTPO positifs. Le risque de récidive est de 70 % lors des grossesses ultérieures.

Clinique et évolution : idem Thyroïdite silencieuse.

2. Thyroïdite aigue infectieuse :

Très rare, vu la résistance de la thyroïde aux infections, il faut donc rechercher une cause locale : malformation congénitale du sinus piriforme chez l’ enfant , persistance du canal thyréoglosse, cancer ORL, immunodépression, ou exceptionnellement, contamination lors d’une cytoponction.

Elle est souvent d’origine bactérienne (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, BGN, salmonelle), mais peut être virale ou fongique.

Clinique : Le tableau clinique est dominé par une douleur cervicale brutale et intense, des signes inflammatoires locaux et signes infectieux avec parfois altération de l’état général.

Biologie : Le bilan retrouve un syndrome infectieux (hyperleucocytose) et inflammatoire franc (VS accélérée, CRP élevée) ; mais la fonction thyroïdienne est souvent normale (hypothyroïdie secondaire rare) .

L’échographie montre des zone hypoéchogènes, hétérogènes, ou un abcès. La réalisation d’un transit baryté et d’une fibroscopie peut être justifiée en cas de suspicion de fistule du sinus piriforme. La cytoponction en cas d’abcès montre une nécrose et suppuration et permet d’identifier l’agent infectieux en cause.

Le choix du traitement antibiotique est dicté par l’identification de l’agent infectieux, ou antibiotique à large spectre. Un drainage est indiqué en présence d’un abcès. Évolution : elle est souvent favorable après traitement approprié précoce. La guérison est alors totale, de façon exceptionnelle certaines complications peuvent survenir : choc septique, gangrène, médiastinite, fistulisation, compression, hypothyroïdie, récidive (16%).

Thyroïdite subaiguë : thyroïdite granulomateuse de De Quervain (thyroïdite de Crile ou à cellules géantes).

La thyroïdite subaiguë (TSA) est une affection rare (< 5 % des pathologies thyroïdiennes), se développant dans un contexte viral (épisode rhinopharyngé banal),

volontiers saisonnière (automne/printemps), avec prédominance féminine (sex-ratio : 2-6/1), et parfois une prédisposition génétique (HLA B 35).

Clinique : La TSA se traduit par des cervicalgies avec goitre diffus ferme, douloureux, associé ou non à des signes inflammatoires et des signes généraux (fébricule, asthénie), et précédée 2 à 4 semaines avant par une rhinopharyngite virale. Ce tableau s’accompagne de signes de dysthyroïdie évoluant classiquement en 4 phases : Hyperthyroïdie modérée (20-50 %), Euthyroïdie, Hypothyroïdie (3-6 semaines), retour à l’euthyroïdie = restitution Ad integrum (quelques semaines à un mois).

En phase d’hyperthyroïdie peut se poser le problème de diagnostic différentiel avec la maladie de Basedow (MB).

Biologiquement :

L’hyperleucocytose et le syndrome inflammatoire sont modérés. Les anomalies thyroïdiennes sont variables selon le stade évolutif. Les anticorps anti thyroïdiens sont négatifs ou peu élevés.

L’échographie retrouve un goitre hypoéchogène, peu vascularisé, ne fixant pas à la scintigraphie (≠maladie de Basedow). La cytoponction est d’interprétation délicate (confusion avec un cancer). L’aspect histologique retrouve un œdème avec lyse vésiculaire et infiltrat inflammatoire, associé à un granulome à cellules géantes multinucléés et de la fibrose, ces signes sont réversibles à la guérison.

Le traitement : fait appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou rarement aux corticoïdes (prednisone 0,5 mg/kg) dans les formes hyperalgiques pendant 6 à 12 semaines jusqu’à 6 mois. Cette thyroïdite peut se compliquer d’une hypothyroïdie définitive dans 5 % des cas et rarement paralysie des cordes vocales, le taux de récidive est de 2,3 %/an.

4. Thyroïdites iatrogènes/médicamenteuses :

– Amiodarone = médicament riche en iode, analogie structurale avec t4:↘conversion t4 en t3 ; il y a 2 type de thyroïdites sous amiodarone :

Hyperthyroïdie par surcharge iodée type 1 : sur thyroïde pathologique, scintigraphie : fixante, traitement : anti- thyroïdiens de synthèse.

Hyperthyroïdie par surcharge iodée type 2 : sur thyroïde saine : destruction cellules thyroïde > relargage des hormones thyroïdiennes, scintigraphie : hypofixation (blanche), IL6 ↗, traitement : corticothérapie.

Lithium (↘ protéolyse Tg → diminution HT → hypothyroïdie parfois goitre, très rare : hyperthyroïdie), interféron, interleukine.
Nouvelle classe d’immunosuppresseurs (Ipilumab, Pembrolizumab, Alemtuzumab), taux élevé de thyroïdites et de dysthyroïdies surtout si les anticorps anti-TPO sont positifs avant traitement.
Irradiations, irathérapie, chirurgie thyroïdienne.

**Scintigraphie Blanche :** Surcharge iodée.

5. Thyroïdite fibreuse de Riedel :

Thyroïdite très rare (0,06 %), dont la pathogénie reste méconnue : processus auto-immun aboutissant à une inflammation et une fibrose (2/3 Acantithyroidiens +) ou localisation thyroïdienne d’une maladie fibrosante systémique ?

Clinique : se présente comme un goitre indolore rapidement évolutif, dur, pierreux fixé au plan profond et superficiel, compressif (faisant craindre un carcinome), sans ADP. Une hypothyroïdie est retrouvée dans 1/3 des cas, l’hyperthyroïdie est rare.

L’exploration : goitre hypoéchogène à limites floues, avec invasion des structures de voisinage à la TDM. La cytoponction ne peut pas trancher (thyroïdite chronique, lymphome, carcinome indifférencié), le diagnostic est porté par l’étude histologique de la pièce opératoire.

Traitement : souvent la thyroïdectomie totale s’impose, vu la compression ou le doute diagnostic, mais parfois une corticothérapie à forte dose prolongés est nécessaire.Le pronostic est en général bon mais parfois décès par compression, une fibrose extra thyroïdienne est possible.

Références :

J.L. Wemeau. Les maladies de la thyroïde. 2010
Williams. Textbook of endocrinology. 2016.
Rom J Morphol Embryol 2017, Cytological, histopathological and immunological aspects of auto-immune thyroïditis.
Échographie de la thyroïde. 2013.

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Ophtalmopathie Basedowienne

K. OUERDANE, Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Résumé : L’ophtalmopathie ou orbitopathie Basedowienne (OB) constitue un défi diagnostique et thérapeutique. Au-delà du préjudice esthétique, cette complication de la maladie de Basedow peut entraver le pronostic fonctionnel des yeux. L’orbitopathie est significative chez environ 25 % des patients atteints de maladie de Basedow si on ne tient pas compte des formes réduites aux simples signes palpébraux et 40 % des patients si ces signes sont inclus. Sa prise en charge doit se faire en étroite collaboration avec un ophtalmologue référent ou expérimenté en la question. Ses deux principaux facteurs aggravants sont le tabagisme et la survenue d’hypothyroïdie.

Mots-clés : Défi thérapeutique, préjudice, ophtalmologue référent, tabagisme, hypothyroïdie.

Abstract : Ophthalmopathy or Orbitopathy (OB) in Basedow’s disease is a diagnostic and therapeutic challenge. Beyond aesthetic damage, this complication of Basedow’s disease can hinder the functional prognosis of the eyes. Orbitopathy is significant in about 25% of patients with Basedow disease if reduced forms are not taken into account for simple palpebral reflexes signs and 40% of patients if these signs are included. Its management must be done in close collaboration with a referent or experienced ophthalmologist in this condition. Its two main aggravating factors are smoking and the occurrence of hypothyroidism.

Key-words : Therapeutic challenge, prejudice, ophthalmologist, smoking, hypothyroidism.

Introduction

L’ophtalmopathie ou l’orbitopathie Basedowienne (OB) est une inflammation de l’orbite liée le plus souvent à l’hyperthyroïdie ; c’est la manifestation extra thyroïdienne la plus fréquente de la maladie de Basedow.

Cliniquement apparente dans 30 à 50 % des cas,
Elle peut apparaître concomitamment à l’hyperthyroïdie dans 45 % des cas, la précéder dans 15 % des cas, ou survenir secondairement chez 40 % des patients.
Lorsqu’elle reste longtemps isolée (sans goitre, ni dysthyroïdie durant plus d’un an) elle est parfois désignée sous le nom de syndrome de Means. (1)

Intérêt : L’orbitopathie Basedowienne (OB) doit être considérée actuellement comme une maladie chronique puisque la moitié des patients ne se considèrent pas comme guéris après 9 ans de suivi selon Bartley et al (2) ; 24 % de ceux qui se considèrent guéris sont en fait ceux qui se sont adaptés aux modifications esthétiques et aux contraintes de cette OB.

Épidémiologie : L’orbitopathie Basedowienne touche préférentiellement les femmes avec un sex-ratio de 5,4 pour 1. Par contre, les hommes sont surtout affectés par les formes les plus graves notamment les fumeurs (3,4). Elle apparait chez 60 % de ceux atteints de la maladie de Basedow et chez 2 % de ceux avec une maladie de Hashimoto (5,4). Malheureusement, il n’existe pas d’études épidémiologiques locales ou régionales en Algérie.

Physiopathologie : L’orbitopathie Basedowienne résulte d’un désordre immunitaire chronique entrainant des infiltrats dans les tissus orbitaires, suggérant une stimulation antigénique à ce niveau. Les fibroblastes orbitaires des Basedowiens, dont certains se différencient en adipocytes, expriment le récepteur de la TSH en culture.

Certaines cytokines pro-inflammatoires sont produites dans la cavité orbitaire (interféron gamma [IFN-g], interleukine-1, TNF-a) : (mécanisme à médiation cellulaire).
Par ailleurs, les anticorps (Ac) dirigés contre le récepteur de la TSH mais aussi des Ac dirigés contre le récepteur de l’IGF-1 joueraient également un rôle, en participant à l’entretien de l’orbitopathie Basedowienne.

Facteurs favorisants :

L’orbitopathie est plus fréquente et plus sévère chez l’homme, et le sujet âgé.
Elle survient plus volontiers chez les Caucasiens que chez les Asiatiques.
Le tabagisme est un facteur majeur, favorisant la survenue de l’atteinte oculaire, contribuant à sa sévérité ; son arrêt améliore la réponse au traitement.
L’éventuel accroissement des taux de TSH lié au traitement de l’hyperthyroïdie,
Les titres très élevés d’ARTSH,
Le traitement par iode radioactif.

Aspects cliniques :

Irritation conjonctivale : (picotements, larmoiements, photophobie), parfois de douleurs orbitaires en phase évolutive, sont fréquents.
Une rétraction palpébrale : élargissement de la fente palpébrale (signe de Dalrymphe),
Asynergie oculopalpébrale dans le regard vers le bas (signe de VonGraefe),
Rareté du clignement (signe de Stellwag).
Une hyperpigmentation palpébrale associée (signe de Jellinek) ;
Une ophtalmopathie œdémateuse : l’exophtalmie est le signe majeur de l’OB, elle est vraie, axile, réductible, le plus souvent symétrique. L’œdème peut toucher les paupières, la conjonctive (chémosis), les muscles oculomoteurs (induisant ainsi une limitation de la mobilité des globes oculaires et un défaut de convergence, ou signe de Moebius).
Des lésions conjonctivales : outre le chémosis, il existe un risque d’ulcérations cornéennes par occlusion palpébrale incomplète (liée à la lagophtalmie). Celles- ci exposent aux conjonctivites, kératites , ulcérations cornéennes, voire à une ophtalmopathie purulente .

Une souffrance du nerf optique : secondaire à la compression par les muscles œdématiés au niveau de l’apex orbitaire (syndrome du cône). On la dépiste en recherchant un trouble de la vision des couleurs, précédant une baisse d’acuité visuelle,
Une hypertonie oculaire : particulière par son aggravation lors de la mobilisation des globes oculaires dans les positions extrêmes du regard, pouvant être responsable de douleurs et entraîner une souffrance papillaire glaucomateuse.

Autres : L’augmentation du tonus oculaire (TO), ou pression intra oculaire peut être liée à la compression par le muscle hypertrophié ou une gêne au retour veineux. Le stade ultime est un glaucome à angle ouvert.

Aspects paracliniques :

Tomodensitométrie orbitaire : elle permet de calculer l’indice oculo-orbitaire (IOO) et classer ainsi l’exophtalmie en 03 grades :
1. Grade 1 : 66,6 % <IOO< 100 %
2. Grade 2 : IOO égal à 100 %
1. Grade 3 : IOO>100 % (exorbitisme)

La TDM peut également apprécier le volume du tissu graisseux orbitaire et les muscles oculomoteurs souvent hypertrophiés. Paradoxalement, les tendons sont respectés.

Imagerie par résonnance magnétique : IRM : Permet également de mesurer les volumes musculaires et graisseux intéressants à considérer pour choisir parfois la technique chirurgicale.

Classification :

Classification NOSPECS : proposée par Verner en 1969 avant d’être modifiée par l’ATA : American Thyroïd Association (Tableau1) ; est de moins en moins utilisée.

1. Classification de Mourits (score d’activité clinique) :

Le score comprend 7 items, avec un point pour chacun, un score égal ou supérieur à 3 signe l’activité de l’orbitopathie Basedowienne (OB) :

1. Classification de la sévérité selon EUGOGO : (tableau 2)

**Tableau 2.** Classification de sévérité de l’orbitopathie dysthyroïdienne d’après l’EUGOGO. (Source : J. Delmas et coll., Orbitopathie dysthyroïdienne : EMC Ophtalmologie, Juillet 2013).

Traitement :

Le choix thérapeutique est fonction de la phase évolutive de la maladie.

Armes thérapeutiques :

Arrêt du tabac : il est capital +++, car considéré comme un facteur d’aggravation de l’orbitopathie (6), mais également de résistance relative aux traitements (2) ; d’où l’intérêt du sevrage rapide de ce toxique,
Traitements locaux : afin de protéger la cornée notamment en cas d’inoclusion palpébrale et d’exophtalmie :
Larmes artificielles 2 à 4 applications /jour
Collyres lubrifiants.
Pommades vitaminées ou antibiotiques.
Pansements occlusifs la nuit en cas de lagophtalmie.
Port de lunettes solaires la journée.
Port de verres correcteurs si troubles oculomoteurs ex : diplopie.
Des traitements généraux :
Traitement anti thyroïdien : généralement à base des anti thyroïdiens de synthèse (ATS) notamment le Néomercazole, à débuter par 9 à 12 comprimés, avec diminution progressive jusqu’à l’obtention de l’euthyroïdie biologique et clinique.
Même si l’obtention de l’euthyroïdie est importante pour stabiliser l’OB, la prudence est de mise pour éviter la survenue de l’hypothyroïdie, cette dernière est un facteur aggravant de l’orbitopathie.

Médications antithyroïdiennes.
Dénomination commune	Nom de commercialisation	Présentation	Posologie habituelle
Thiamazole	thyrozol	Cp. à 5, 10 et 20mg	2,5-40 mg/j
Carbimazole	Néo-mercazole	Cp. à 5 et 20mg	2,5-60 mg/j
Benzylthio-uracile	Basdène	Cp. à 25 mg	25-600 mg/j
Propylthio-uracile	Proracyl	Cp. à 50 mg	25-600 mg/j

Source : Weetman A.P. et coll., Grave’s disease. New England Journal of Medicine 2000

Traitement isotopique (iode radioactif) : sera indiqué en cas d’intolérance, d’allergie de résistance aux ATS ; sous réserve que l’orbitopathie soit stabilisée c’est-à-dire non évolutive car il y a risque d’aggravation autrement. La prise de corticoïdes per os avant la cure d’irathérapie (3 à 5j ), prolongée par la suite de 3 à 30 jours après cette même cure permet de stabiliser davantage une atteinte oculaire préalable.
Traitement corticoïde :
- Une étude récente du groupe EUGOGO a comparé différents schémas de corticothérapie intra veineuse (2,25 ; 4,98 et 7,47 g), et recommande de conserver la dose intermédiaire pour la plupart des patients. La dose la plus forte doit être préconisée pour les formes sévères. (7)
Voie veineuse : sous forme de bolus hebdomadaires (méthylprednisolone : Solumedrol en IVL 500 mg / semaines pendant 6 semaines puis 250mg/semaines durant 6 autres semaines. Cette voie est maintenant préférée car mieux tolérée selon Kahaly et al .(8)
Traitement immunologique : Le Rituximab, un anti-corps monoclonal chimérique humain/murin qui cible la CD20, une protéine transmembranaire exprimée à la surface des pré-lymphocytes B et des lymphocytes matures, mais pas sur les cellules souches, les pro-lymphocytes B ou les plasmocytes. Des travaux préliminaires ont montré que le blocage du récepteur de la CD20 sur les lymphocytes B avec le rituximab affecte la progression clinique de l’OB en réduisant l’inflammation et le degré d’exophtalmie. Il existe des données favorables suite à l’utilisation du Rituximab , après échec ou résistance au corticoïdes généralement ; indispensables pour valider efficacité et innocuité de cette molécule (9).

Traitement chirurgical : il s’agit généralement d’une chirurgie de décompression pratiquée en urgence devant une exophtalmie sévère ou maligne.

Indications thérapeutiques :

1. Formes mineures :

L’application de traitements locaux ex : larmes artificielles, collyres, et pansements occlusifs la nuit, etc. Une étude récente du groupe EUGOGO a montré le bénéfice d’un traitement par Sélénium à la dose de 200 µg par jour pendant 6 mois, en termes d’amélioration de la qualité de vie, de réduction des symptômes oculaires, et de l’évolution de l’orbitopathie.

2. Formes modérées à sévères :

Formes actives de sévérité moyenne : (c’est-à-dire que le score d’activité clinique égale ou dépasse 3 sur 7), les petits moyens doivent être renforcés par des traitements immunosuppresseurs, corticothérapie ou radiothérapie.
Cette dernière est classiquement délivrée à la dose de 20 Gy, en 10 séances.

3. Formes sévères :

Deux présentations constituent des urgences thérapeutiques : l’exophtalmie maligne et la neuropathie optique. Elle relève d’une prise en charge urgente, par corticothérapie intraveineuse à haute dose, en bolus rapprochés (classiquement par methylprednisolone, 1g 3 jours de suite), et/ou d’une chirurgie de décompression qui devra veiller à aborder l’apex orbitaire pour lever l’encombrement

Conclusion :

L’orbitopathie Basedowienne est une complication redoutable de la maladie de Basedow. Sa prise en charge nécessite une collaboration avec les confrères ophtalmologues.

L’éclosion croissante des pathologies auto immunes notamment thyroïdiennes fait de la formation une grande nécessité particulièrement en ophtalmologie afin d’améliorer le pronostic fonctionnel mais surtout esthétique des patients atteints.

Références :

Weetman AP. Graves’disease New england journal of medecine 2000 .
Bartley L et al : cigarettes moking and treatment outcomes in Grave’ ophtalmopathy. Ann Intern Med 1998 ;129.632-5.
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Badelon I et al : EMC Endocrinologie – nutrition 1998.
Lehmann GM et al : Immune mechanisms in thyroid eye disease, Thyroid 2008 :18 :959-65 .
Pfleischifter J et al : smoking and endocrine ophtalmopathy : impact of smo- king severity and current vs lifetime cigarette consumption: Clin Endocrinol 1996 :45 :477-81 .
Bartelena L et al, J Clin Endocrinol Metab 2012 ;97 :4454 .
Kahaly GJ et al, J Clin Endocrinol Metabolism 2005 ;90 : 5234.
Minakaran N et al :Rituximab pour le traitement de l’orbitopathie Basedowienne : Eyes and vision group 2013 .

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La maladie de Basedow :diagnostique et prise en charge

A. KHELLAF, M. SEMROUNI, Z. ARBOUCHE, Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Alger.

Résumé : La maladie de Basedow (MB) est la cause la pus fréquente d‘hyperthyroïdie. Dans sa forme typique, elle associe des signes de thyrotoxicose, un goitre diffus, des manifestations ophtalmologiques et cutanées. La prise en charge de l’hyperthyroïdie fait appel au traitement médical par anti-thyroïdiens de synthèse pendant 12 à 18 mois, à la chirurgie ou à l’irathérapie.

Mots-clés : Basedow, hyperthyroïdie, ophtalmopathie Basedowienne, antithyroïdiens de synthèse , irathérapie.

Abstract : Graves’ disease is the most common cause of hyperthyroidism. In its typical form, it combines signs of thyrotoxicosis, diffuse goitre, and ophthalmological and cutaneous manifestations. Management of hyperthyroidism involves medical treatment with synthetic anti-thyroid drugs for 12 to 18 months, surgery or irathérapie.

Key-words : Grave’s hyperthyroidism, Grave’s orbitopathy, Anti- thyroid drugs, radio active iodine therapy.

Introduction :

La maladie de Basedow (MB), appelée aussi maladie de Graves par les anglophones, a été décrite la première fois en 1846. C’est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie. Il s’agit d’une maladie auto-immune. Elle est considérée comme une véritable maladie de système, du fait de la présence de manifestations extra-thyroïdiennes orbitaires et cutanées.

Épidémiologie :

Bien qu’elle puisse être observée à tout âge, le pic d’incidence se situe entre 40 et 60 ans. Sa prévalence se situe au tour de 2 % de la population féminine. Elle touche moins fréquemment l’homme (prévalence de 0,5 %), l’enfant et le sujet âgé. Elle représente 50 à 80 % des causes d’hyperthyroïdies.

Physiopathologie :

Il s’agit d’une maladie auto-immune liée à la production par les lymphocytes T d’anticorps capables d’activer le récepteur de la TSH (anticorps anti récepteur de la TSH). La résultante est une hyperplasie et un hyperfonctionnement des cellules thyroïdiennes, d’où la présence d’un goitre et d’une hyperthyroïdie.

Les manifestations extra thyroïdiennes et principalement l’orbitopathie sont caractéristiques de la maladie. Le mécanisme toujours imparfaitement connu implique l’existence d’antigènes communs partagés entre la thyroïde et l’orbite, reconnus par les lymphocytes T activés.

Manifestations cliniques :

La maladie de Basedow débute de façon insidieuse. Son déclenchement au décours d’un choc émotionnel ou d’un épisode de la vie génitale n’est pas rare. Dans sa forme typique elle associe des manifestations de thyrotoxicose, un goitre diffus et une orbitopathie ; mais l’absence de cette dernière n’élimine pas le diagnostique.

• Signes de thyrotoxicose :

Ils sont communs à toutes les causes d’hyperthyroïdie, dans les formes typiques on retrouve un amaigrissement rapide, contrastant avec un appétit conservé voir polyphagie. Une asthénie musculaire avec amyotrophie prédominant au niveau des ceintures. On note également une hypersudation avec thermophobie, les mains sont chaudes et moites. Sur le plan cardiaque on retrouve des palpitations avec une tachycardie permanente s’accentuant à l’effort et une discrète augmentation de la pression artérielle. Les manifestations digestives sont à type de diarrhée ou l’amélioration d’une constipation antérieure. Les patients se plaignent d’une nervosité, d’une anxiété et d’une hyperémotivité. L’examen neurologique retrouve des tremblements fins, rapides et réguliers des extrémités.

• Le goitre :

Généralement d’apparition récente, diffus, ferme et indolore. Il est typiquement vasculaire, siège d‘un souffle continu à renforcement systolique. Il ne s’accompagne pas de signes compressifs ou d’adénopathies.

• L’atteinte oculaire :

C’est l’ophtalmopathie ou l’orbitopathie Basedowienne (OB), elle est plus fréquente et plus sévère chez l’homme. Le tabagisme est aussi un facteur favorisant majeur de la survenue d’une atteinte oculaire (RR = 7,7) et contribuant à sa sévérité. Son arrêt améliore la réponse au traitement. Les autres facteurs aggravant de l’atteinte oculaire sont la survenue d’une hypothyroïdie au cours du traitement, et le traitement par iode radioactif.

L’exophtalmie est le signe majeur de l’OB ; elle apparait comme une saillie du globe oculaire en avant de l’orbite. Cette saillie est axiale, bilatérale et le plus souvent symétrique mais peut être asymétrique (figure 1). Elle s’accompagne de signes inflammatoires à type d’hyperhémie conjonctivale, de chémosis (œdème conjonctival), et d’œdème des paupières (figure 2).

L’examen clinique doit rechercher les signes de sévérité à type d’inoclusion palpébrale, signes de kératite, protrusion marquée des globes oculaires, baisse de l’acuité visuelle et dyschromatopsie (trouble de la vision des couleurs). La présence de l’un de ces signes doit conduire à adresser le patient en consultation d’ophtalmologie dans les plus brefs délais pour la réalisation d’un examen ophtalmologique complet à la recherche d’une neuropathie optique (par compression du nerf optique) qui présente une menace réelle pour la fonction visuelle imposant un traitement en urgence par corticothérapie à fortes doses.

**Figure 1 :** Exophtalmie bilatérale prédominante à gauche avec œdème des paupières (Tirée de 7)

**Figure 2 :** Orbitopathie inflammatoire bilatérale avec hyperhémie conjonctivale chémosis et œdème des paupières (Tirée de 7).

• Autres signes associés :

– Myxœdème prétibial : il s’agit d’une manifestation rare (moins de 5 % des cas) les lésions siègent habituellement au niveau de la face antérieure de la jambe, sous forme d’une dermite érythémateuse plus ou moins hypertrophique formant des placards fermes et indolores de coloration beige, infiltrant le derme donnant l’aspect de peau d’orange (figure 3).

**Figure 3 :** Myxœdème prétibial (Tiré de 8).

Acropachie Basedowienne : touche moins de 1 % des maladies de Basedow et accompagne surtout les formes graves de dermopathie.

Les doigts sont déformés en « baguette de tambour » constituant un hippocratisme digital. Un épaississement cutané des doigts peut être observé. A la radiographie de la main, des lésions périostées du 1er et 2ème métacarpiens peuvent être visibles.

Explorations paracliniques :

En cas de suspicion de maladie de Basedow, la première étape du diagnostic est la confirmation de l’hyperthyroïdie par le dosage de la TSHus qui revient basse. La FT3 et la FT4 ne seront demandées qu’en 2ème intention afin de confirmer l’hyperthyroïdie primaire et d’apprécier son importance. Les hormones périphériques sont généralement très élevées dans la , mais certaines formes frustres peuvent se voir (TSHus basse et hormonémie périphérique normale).

En présence d’une hyperthyroïdie avec un tableau clinique typique d’une MB (présence d’un goitre homogène associé à une ophtalmopathie chez un sujet jeune) la réalisation d’autres examens complémentaires n’est pas indispensable pour confirmer le diagnostic (mais certains peuvent apporter des éléments utiles pour la prise en charge).

Devant un tableau moins évocateur, d’autres examens doivent être réalisés pour confirmer l’étiologie de l’hyperthyroïdie. Ces examens seront demandés en fonction de leur disponibilité :

Dosage des anticorps antirécepteurs de la thyroïde (TRAbs) :

Ils sont pathognomoniques de la ; retrouvés chez 98 % des patients. Il s’agit d’un paramètre très fiable dans le diagnostic positif de cette maladie. Les sociétés savantes américaines et européennes recommandent son utilisation en première intention pour différencier une des autres causes d’hyperthyroïdie lorsque le tableau clinique n’est pas typique. Mais en Algérie ; la disponibilité de ce paramètre est limitée et son coût reste relativement élevé.

Le dosage des TRAbs peut aussi être utile à la fin d’un traitement médical puisqu’un taux élevé en fin de traitement est fortement prédictif d’une rechute à l’arrêt de la thérapeutique.

Scintigraphie thyroïdienne :

Retrouve une hypercaptation diffuse de la glande thyroïde.

Echo-doppler thyroïdien :

Le parenchyme thyroïdien est globalement hypoéchogène, hétérogène et hyper vascularisé au doppler.

Le signe le plus caractéristique de la MB est l’accélération des vitesses circulatoires au niveau de l’artère thyroïdienne inférieur. Cet examen est moins spécifique de la MB que la scintigraphie thyroïdienne mais peut être utile dans les cas ou cette dernière est non disponible ou contre indiquée (exemple : en cas de grossesse).

Il est à noter que les anticorps anti TPO et anti Tg sont souvent positifs dans la MB, mais leur recherche n’a pas d‘intérêt dans la démarche diagnostic.

Traitement :

Traitement symptomatique :

Il peut être débuté sans attendre les résultats de l’enquête étiologique. Le repos doit être conseillé au malade jusqu’à disparition des signes d’hyperthyroïdie. En l’absence de contre indication, la prescription d’un β-bloquant non cardioséléctif (type Avlocardyl®), est conseillée chez les patients symptomatiques, notamment les sujets âgés et en cas de rythme cardiaque supérieur à 100 bpm. Enfin, toute femme en activité génitale doit bénéficier d’une contraception efficace.

Traitement spécifique :

Nous disposons de trois thérapeutiques pour le traitement de la MB. Un traitement dit « conservateur », représenté par les antithyroïdiens de synthèse, et deux traitement dits « radicaux » car ils entrainent une hypothyroïdie définitive, nécessitant un traitement substitutif à vie, à base de Lévothyroxine, ce sont la chirurgie et l’irathérapie.

Traitement médicamenteux par antithyroïdiens de synthèse (ATS) :

Les ATS disponibles en Algérie sont le Carbimazole (Néomercazole®) sous forme de comprimés dosés à 5 mg, et le Benzylthiouracile (Basedène®) en comprimés de 25 mg. Ils inhibent la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le Carbimazole est préféré au Benzylthiouracile, à l’exception des trois premiers mois de la grossesse, ou dans le cadre d’une grossesse planifiée.

Le traitement comprend une phase d’attaque puis une phase d’entretien ; il dure au total 12 à 18 mois. La dose d’attaque doit être modulée en fonction de la sévérité de l’hyperthyroïdie. Les doses de départ conseillées sont de 40 mg/jr de Carbimazole si la FT4 est supérieure à 3 à 4 fois la limite supérieure de la normale et de 20 à 30 mg si l’élévation de la FT4 est moins importante, il peut être administré en monoprise.

Pour le Benzylthiouracile les doses sont respectivement de 200 mg/jour pour les hyperthyroïdies importantes et de 100 à 150 mg/jour pour les formes plus modérées en 2 à 3 prises.

La phase d’entretien peut être envisagée de deux manières : soit diminuer de manière progressive la posologie de l’ATS en fonction du bilan hormonal, soit maintenir la dose d’attaque en y associant la prescription de la Lévothyroxine à doses substitutives (1,6 à 1,7 µg/kg/jour).

Aucun schéma n’a montré sa supériorité par rapport à l’autre concernant le risque de rechutes, mais le fait de maintenir de fortes doses d’ATS pendant longtemps pourrait augmenter le risque d’effets secondaires graves.

De ce fait, le premier schéma est le plus souvent préféré. Durant la phase d’attaque, le suivi biologique se fera par la mesure au moins mensuelle des taux de FT4 ± FT3. Une fois ces taux normalisés, on passe à la phase d’entretien ou le suivi se fera sur la base du taux de TSH qui sera réalisé tous les 2 à 3 mois.

Le traitement par ATS peut donner lieu à l’apparition d’effets secondaires mineurs tel que des épigastralgies, des arthralgies, une réaction cutanée à type de poussée érythémateuse ou urticarienne, qui n’impose pas l’interruption du traitement car elle est parfois transitoire et cède sous antihistaminiques ; dans le cas contraire, il faudra changer d’antithyroïdien car il n’existe que rarement des allergies croisées.

Des réactions hépatiques peuvent aussi être observées, de type rétentionnelle (cholestase) avec le Carbimazole et cytolytique sous Benzylthiouracile, imposant l’arrêt du traitement. Le patient doit être prévenu que devant toute asthénie profonde, des myalgies, un ictère, des selles décolorées ou des urines foncées, il doit consulter son médecin traitant.

Le risque majeur des ATS est hématologique. Une leucopénie peut survenir les 2 à 3 premiers mois de traitement, ce qui impose une surveillance régulière de la FNS durant cette période (tous les 10 jours durant les trois premiers mois).

Un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 1.200/mm3 impose l’arrêt du traitement. L’agranulocytose est l’effet secondaire le plus redoutable, elle est définie par un taux de granulocytes inférieur à 500/mm3, elle est de survenue brutale, révélée par de la fièvre, une angine et des ulcérations buccales. La survenue de l’un de ces signes doit conduire le patient à arrêter le traitement et consulter en urgence pour la réalisation d’une

FNS. Dans le cas ou le diagnostique est confirmé, le patient doit être hospitalisé et mis sous antibiothérapie. Les ATS seront définitivement arrêtés, et une autre thérapeutique doit être proposée au patient.

Le risque de réapparition d’une hyperthyroïdie après l’arrêt du traitement médical est de 40 à 60 %, ce qui impose une surveillance étroite après l’arrêt des ATS.

La plupart des rechutes surviennent dans les premiers mois qui suivent l’arrêt, et 90 % d’entre elles dans les trois ans.

Traitement chirurgical :

Il consiste en une thyroïdectomie totale garantissant la guérison de la maladie et prévient tout risque de récidive de l’hyperthyroïdie. Elle implique la survenue d’une hypothyroïdie définitive, imposant la substitution à vie par de la Lévothyroxine. Cette chirurgie doit être précédée par une préparation médicale par ATS jusqu’à normalisation du bilan thyroïdien. Les complications de la thyroïdectomie totale sont représentées par l’hypoparathyroïdie donnant lieu à une hypocalcémie et la paralysie des nerfs récurrents avec dysphonie, le plus souvent ces signes sont transitoires, ils ne sont définitifs que dans moins de 1% des cas. Elles sont d’autant plus rares que le chirurgien est expérimenté et habitué à la chirurgie thyroïdienne.

Traitement par l’iode radioactif (Irathérapie) :

Il s’agit d’un traitement radical mais non agressif. Il se déroule au niveau d’un service de médecine nucléaire, et est précédé par la réalisation systématique d’une scintigraphie pour objectiver l’hyperfixation de la glande thyroïde. Il consiste en l’administration per os d’une gélule d’Iode 131 (I131), ce qui aura pour effet la destruction des cellules thyroïdiennes, d’où libération dans la circulation générale des stocks hormonaux de ces cellules. Un traitement par β-bloquants doit donc être prescrit avant et après la prise d’iode.

La préparation préalable par ATS n’est pas systématique. En l’absence d’intolérance ou de contre indication, ils peuvent être prescrits chez les sujets âgés, cardiopathes, chez les patients très symptomatiques, et en cas de taux d’hormones thyroïdiennes très élevé. Ils doivent être arrêtés 2 à 7 jours avant et après la prise d’iode.

La grossesse et l’allaitement constituent une contre indication absolue à l’administration d’iode radioactif et toute femme en âge de procréer doit être mise sous contraception efficace durant les six mois qui suivent la prise d’iode. Cette option thérapeutique doit être évitée en cas d’ophtalmopathie sévère et active, car il existe un risque d’exacerbation après la prise d’iode.

En cas d’ophtalmopathie minime ou modérée peu active, l’irathérapie doit s’accompagner d‘une corticothérapie avant et après la prise d’iode. Le bilan thyroïdien doit être contrôlé 4 semaines après le traitement puis toutes les 4 à 6 semaines durant les 6 premiers mois.

L’apparition d’une hypothyroïdie doit conduire à l’introduction de Lévothyroxine. En cas de persistance de l’hyperthyroïdie 6 à 12 mois après le traitement par I131, une 2ème cure doit être proposée au patient.

Le choix entre les différents traitements de la MB (ATS, chirurgie ou I131), doit se faire en fonction des disponibilités, du terrain et en concertation avec le patient après lui avoir expliqué les avantages et les inconvénients des trois modalités thérapeutiques.

Si un traitement par ATS est prescrit en première intention et en cas de récidive de l’hyperthyroïdie après arrêt, un traitement radical sera de préférence proposé au patient.

Un suivi en consultation d’ophtalmologie est nécessaire en cas de présence d’une ophtalmopathie Basedowienne car l’évolution de cette dernière peut être indépendante de celle de l’hyperthyroïdie.

Conclusion :

La maladie de Basedow n’est pas rare. Son diagnostic positif est le pus souvent facile mais sa prise en charge n’est pas univoque et prend en considération plusieurs paramètres. Elle doit donc se faire en consultation spécialisée, en endocrinologie, et nécessite parfois la collaboration avec les médecins nucléaires et les chirurgiens. Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, le suivi se fera à vie, du fait du risque de rechutes avec le traitement médical et l’hypothyroïdie définitive avec la chirurgie et l’irathérapie.

Références :

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JL Wemeau et col. Hyperthyroïdie. Encycl Méd Chir Endocrinologie Nutrition 2006, Elsévier Masson, 10-003-A-10.
J Orgiazzi. Maladie de Basedow. In : P Chanson, J Young. Traité d’endocrinologie, Flammarion, 2007, P201-208.
L Badelon, G Chaine, A Ducasse. Ophtalmopathie associée aux maladies thyroïdiennes. Encycl Méd Chir (Elsévier Masson) Endocrinologie Nutrition 10-003-A-50, Ophtalmologie 21-453-A-20.
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P Brebis. Thyroïde et peau. Réalités thérapeutiques en dermato vénérologie. 237 Nov 2014, cahier 1, P 14-16.
A Szymanowicz et al. Place de la biologie dans les démarches du diagnostic et du suivi thérapeutique des dysthyroïdies. Immunoanalyse et biologie spécialisée (2010) 25, P 82-103.
F Bourson Chazot, C Bournaud, J Abeillon u Payrat. Traitement des hyperthyroïdies. Encycl Méd Chir Endocrinologie Nutrition 2014, Elsévier Masson, 10-003-A-40.
Consensus sur la maladie de Basedow. 33eme congres de la société française d’endocrinologie. Bordeaux 2016. www.sfendocrino.org
Ross et al. 2016 American thyroid association guidelines of diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid Vol 25, N 10, 2016. P 1343-1420.

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Hyperthyroïdie : démarche diagnostique

A. ADIMI, M. SEMROUNI, Z ARBOUCHE, Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, CHU Isaad Hassani, Béni Messous, Alger;

Résumé : L’augmentation de la production d’hormones thyroïdiennes qui caractérise l’hyperthyroïdie est typiquement responsable d’un état de thyréotoxicose. Cette situation expose à des complications cardiaques, osseuses et générales. L’exploration hormonale apporte la certitude diagnostique. Mais l’étape importante est d’en déterminer l’étiologie, ce qui conditionne fortement le choix thérapeutique et le pronostic. Celle-ci est parfois évidente, parfois délicate, nécessitant la confrontation d’informations cliniques, anamnestiques, immunologiques, génétiques, scintigraphiques, et échographiques.

Mots-clés : Hyperthyroïdie, thyréotoxicose, TSH, maladie de Basedow, nodule toxique, thyroïdites.

Abstract : The increase in thyroid hormone production which characterizes hyperthyroidism is in typical cases responsible for a state of intoxication by thyroid hormones. Such thyrotoxicosis exposes to cardiac, osseous and general complications. Diagnosis is confirmed by hormonal investigations. Determining the etiology is an important step in establishing the therapeutic options and the prognosis. It may be obvious or more delicate, requiring the confrontation of clinical, anamnestic, immune, genetic, scintigraphic, and ultrasonographic information.

Key-words : Hyperthyroidism, thyrotoxicosis, TSH, Graves’ disease, Toxic adenoma, thyroiditis.

Introduction :

L’Hyperthyroïdie est la conséquence d’une production excessive d’hormones thyroïdiennes, dont l’expression clinique est une thyrotoxicose, qui résulte de l’action stimulante d’hormones thyroïdiennes sur les organes cibles.

Sa prévalence est traditionnellement estimée entre 0,5 et 2 % de la population adulte, avec une prédominance 10 fois plus élevée chez les femmes [1].

La maladie de Basedow représente l’étiologie la plus fréquente de l’hyperthyroïdie en Europe (45 à 60 %).

Étiopathogénie :

Les hyperthyroïdies ont de multiples mécanismes étiopathogéniques, ceci explique la variabilité de leur expressions cliniques et évolutives, ce qui conditionne leurs modalités thérapeutiques et leurs pronostiques. On distingue les hyperthyroïdies par :

Stimulation excessive du parenchyme thyroïdien par des anticorps thyréostimulants dans la maladie de Basedow ou les goitres basedowifiés. Plus rarement l’hyperstimulation est le fait de la thyroid stimulating hormone ou TSH (par adénomes thyréotropes, états de résistance pituitaire aux hormones thyroïdiennes), ou de l’hormone chorionique placentaire ou hCG (grossesses, tumeurs molaires…).
Foyers d’autonomie acquise, responsables de nodules toxiques, le plus souvent liés à des mutations activatrices du récepteur de la TSH au moins dans les pays de carence iodée. Un processus analogue d’activation constitutionnelle du récepteur de la TSH, explique les rares hyperthyroïdies diffuses congénitales non auto-immunes, génétiquement transmises.
Rarement l’hyperproduction hormonale extra thyroïdienne : goitres ovariens, métastases fonctionnelles des cancers thyroïdiens.
Hyperthyroïdies liées aux thyroïdites : infectieuses, auto-immunes, médicamenteuses, post radiques. L’altération lésionnelle du parenchyme thyroïdien dilacère la structure vésiculaire, et libère dans la circulation des hormones préformées dans la colloïde. Du fait de l’abondance relative en thyroxine, c’est une libération préférentielle de T4 qui caractérise ces processus de thyroïdites.
Prise excessive d’hormones thyroïdiennes : sont souvent médicalement proposées en traitement ou en prévention des récidives des tumeurs thyroïdiennes. Mais elles peuvent être clandestines (thyrotoxicoses factices) ou liées à l’environnement (contaminants alimentaires ou médicaments riches en hormones thyroïdiennes). Au sens propre, ces situations ne peuvent être qualifiées d’hyperthyroïdies, puisqu’elles déterminent une mise au repos des cellules thyroïdiennes. Mais les problèmes diagnostiques qu’elles soulèvent sont bien réels.

Syndrome de thyrotoxicose

C’est l’expression clinique de l’hyperthyroïdie.

A. Formes typiques :

Amaigrissement rapide contrastant avec un appétit conservé.
Asthénie musculaire avec amyotrophie.
Signes de dysrégulation thermiques : thermophobie, hypersudation, élévation thermique discrète, polydipsie, aspect de « mains basedowiennes » chaudes et moites.
Éréthisme cardiovasculaire : tachycardie permanente, avec pouls vibrant, palpitations, dyspnée d’effort, BDC rapides et éclatants avec possibilité de souffle et rythme pseudo mitral, augmentation de PA systolique.
Diarrhée ou disparition d’une constipation ancienne.
Tremblement fin, rapide, régulier des extrémités apparaissant au maintien des attitudes.
Nervosité, agitation, instabilité de l’humeur.
Troubles trophiques ; troubles génitaux, gynécomastie.

B. Formes frustes :

La symptomatologie thyrotoxique peut être dissociée, réduite à quelques signes diversement associés : tachycardie, petit tremblement, amaigrissement discret, thermophobie, sudation, diarrhée.

C. Autres manifestations cliniques :

Affection cardio-vasculaire (cardiothyréose) : extra-systoles, crises de tachycardie paroxystique, accès de flutter, tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
Signes paradoxaux : prise de poids avec aménorrhée chez une femme jeune, anorexie chez le sujet âgé.
Affection cutanée : prurit.
Affection digestive : diarrhée avec amaigrissement.
Affection musculaire ou neuropsychique.
Affections osseuses : fractures et tassement vertébraux liée à l’ostéopénie.
Une infection sévère : crise de thyrotoxicose avec hyperthermie et déshydratation.

Comment confirmer le diagnostic ?

A. Dosage de la TSH :

Réaliser en 1ère intention, dans les formes typique, elle est effondrée < 0,02 mU/L [2].
Ce dosage effectué seul, méconnait les hyperthyroïdies centrales, caractérisées par une TSH normale ou légèrement élevée.
La baisse de la TSH est non spécifique, elle peut se voir lors des 1er et 2ème T de la grossesse, et chez les patients en mauvais état général, soumis à des corticoïdes et aux dopaminergiques [3].

B. Dosage de T3 et T4 libres :

Il existe une bonne corrélation entre l’élévation des taux hormonaux et la symptomatologie de l’hyperthyroïdie, en particulier chez le sujet jeune.
Certaines formes frustres, dites infra cliniques de la thyrotoxicose se caractérisent seulement par un abaissement de la TSH, alors que les HT sont normales [4].

Bilan étiologique :

A. Anticorps antithyroïdiens

On dispose des dosages des anticorps anti thyroglobuline (Tg), anti thyroperoxydase (TPO) et anti récepteur de la TSH (anticorps anti-RTSH).

Les anticorps anti-RTSH (TRAb), possèdent un rôle pathogène direct dans les dysthyroïdies auto-immunes. Dans la maladie de Basedow, ils jouent un rôle agoniste de la TSH dont ils activent le récepteur et ils sont positifs dans 98 % des cas. Leur dosage n’est recommandé qu’en cas de présentation clinique atypique ou grossesse [5].

Ils possèdent une valeur pronostique car leur positivité en fin du traitement par ATS possède une valeur prédictive de rechute de 98 %, mais une modeste valeur prédictive de guérison (47 %) [6].

La mise en évidence d’anticorps anti TPO, et/ou anti Tg, oriente vers un contexte d’auto-immunité (thyroïdite),peuvent être positif dans la maladie de basedow, mais leur dosage n’est recommandé qu’en cas de négativité des TRAb [7].

A. L’échographie thyroïdienne :

En complément des données cliniques et biologiques, l’échographie contribue à la reconnaissance de l’étiologie.

Dans la maladie de Basedow, le parenchyme est globalement hypoéchogène et hétérogène avec des foyers hypervasculaires (« thyroïde infernale »), avec augmentation du débit dans l’artère thyroïdienne inférieure. L’examen peut aussi détecter la présence de nodules thyroïdiens dont les caractéristiques peuvent justifier un complément d’évaluation cytologique.

Le nodule toxique se présente comme une formation hyper échogène, hypervasculaire avec augmentation du débit de l’artère thyroïdienne inférieure. Le nodule est typiquement unique, parfois associé à d’autres formations nodulaires au sein d’une thyroïde dystrophique.

A. Scintigraphie thyroïdienne :

Elle permet d’obtenir une cartographie thyroïdienne et une quantification de la radioactivité fixée.

La détermination de la fixation thyroïdienne est utile au diagnostic étiologique et au calcul de la dose thérapeutique d’iode 131.

Elle reste le meilleur examen à visée étiologique dans les hyperthyroïdies atypiques lorsque les TRAb sont négatifs, et devant les nodules toxiques [10].

Interprétation :

Démarche diagnostique de l’hyperthyroïdie [9] :

Étiologies :

Classification étiologique des hyperthyroïdies et états thyrotoxiques [8] :

Conclusion :

Le diagnostic positif de l’hyperthyroïdie repose avant tout sur l’abaissement de la TSH et l’élévation des hormones thyroïdiennes. L’étape du diagnostic étiologique est primordiale, conditionnant la prise en charge et le pronostic de chaque variété particulière d’hyperthyroïdie. Une analyse des circonstances de survenue, de l’état de la loge thyroïdienne, des signes ophtalmologiques, et la mesure des anticorps anti RTSH, constituent les guides les plus sûrs au diagnostic étiologique. Et dans les cas difficiles, c’est la scintigraphie qui contribue d’une façon déterminante à l’orientation diagnostic.

Référence :

Tunbridge WM, Vanderpump MP. Population screening for autoimmune thyroid disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:239-53.
Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt- Rasmussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13:3-126.
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F. Borson-Chasot, Elsiever Masson 2014, 10-003. A.10.
Consensus hyperthyroïdie, SFE 2016.

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Hypothyroïdie acquise de l’adulte

A. BENZIAN (1), N. BENABADJI (2), Service d’endocrinologie et de diabétologie, CHU Benaouda Benzerdjeb, Oran Service d’endocrinologie, EHU du 1er Novembre 1954, Oran.

Résumé : l’hypothyroïdie est le déficit endocrinien pathologique le plus fréquent. La prévalence augmente avec l’âge et, est plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Elle est liée le plus souvent à une atteinte primitivement thyroïdienne, alors qu’une atteinte de la commande hypothalamo-hypophysaire reste rare. Le diagnostic clinique n’est pas toujours aisé en raison du caractère ubiquitaire de l’action des hormones thyroïdiennes donnant lieu à des symptômes variés et peu spécifiques. Son dépistage systématique n’est pas recommandé, mais doit cibler les individus à risque d’hypothyroïdie. Une fois soupçonné, le diagnostic devient très facile grâce au dosage de la TSHus. La cause la plus fréquente de l’hypothyroïdie primaire de l’adulte est dominée par les thyroïdites auto-immunes chroniques. Le traitement standard de l’hypothyroïdie est une hormonothérapie substitutive basée sur la prescription de lévothyroxine, celle-ci doit être initiée et ajustée avec précaution chez les sujets âgés et les insuffisants coronariens. Ce traitement reste indispensable pour permettre le retour à l’euthyroïdie et l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Mots-clés : Hypothyroïdie, thyroïdite auto-immune, lévothyroxine.

Abstract : Hypothyroidism is a common condition of thyroid hormone deficiency. Prevalence increases with age, and is higher in females than in males. It is often related to a primary thyroid disorder, whereas dysregulation of the hypothalamic-pituitary control is rare. Clinical diagnosis is not always easy because of the ubiquitous action of thyroid hormones giving rise to various and nonspecific symptoms. Routine screening is not recommended, but must target individuals with hypothyroidism risk factors. Once suspected, diagnosis becomes very easy by TSH assay. Chronic autoimmune thyroiditis is the most common cause of hypothyroidism. The standard treatment is thyroid hormone replacement therapy with levothyroxine. It must be initiated and adjusted with caution in the elderly and the coronary insufficiency. This treatment remains essential to allow the return to euthyroidism and the improvement of the quality of life of the patients.

Key-words : hypothyroidism, autoimmune thyroiditis, levothyroxine.

Introduction :

L’hypothyroïdie est définie comme une défaillance de la glande thyroïde à produire suffisamment d’hormones thyroïdiennes pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme. L’hypothyroïdie non traitée peut contribuer à l’hypertension, à la dyslipidémie, à l’infertilité, à la déficience cognitive et à la dysfonction neuromusculaire [1].L’hypothyroïdie peut être primaire par atteinte de la glande elle-même ou secondaire à un déficit en TSH (hypothyroïdie centrale ou insuffisance thyréotrope).

Historique :

C’est en 1874 que Gull décrit un « état crétinoïde » acquis à l’âge adulte. Quatre ans plus tard, Ord a donné le nom de myxœdème pour décrire l’état de 5 femmes avec un syndrome qui associait une apathie, une peau sèche, un œdème et hypothermie. En 1882, deux chirurgiens suisses, Kocher et Reverdin, rapportent un désordre ressemblant à un état de crétinisme survenant après thyroïdectomie et qu’ils ont nommé « cachexiastrumipriva ». En 1888, le comité désigné, par la Clinical Society of London, établit un rapport mettant le lien entre ces trois conditions (myxœdème, crétinisme et cachexiastrumipriva). [2,4]

Épidémiologie :

L’hypothyroïdie est la pathologie hormonale la plus fréquente [2]. Sa prévalence, dans la population générale, serait de 2,8 % chez les hommes et de 7,5 % chez les femmes. Dans l’enquête NHANES III menée aux USA entre 1988-1994, l’hypothyroïdie, définie par une TSHus supérieure à 4,5 mUI/l, était retrouvée dans 4,6 % des cas (0,3 % avec une hypothyroïdie patente, et 4,3 % avec une hypothyroïdie infraclinique) [3].

Sa prédominance féminine est constante avec un sex-ratio proche de 1/10 et son incidence augmente avec l’âge, tout particulièrement au-delà de la ménopause.

Présentation clinique :

Les récepteurs des hormones thyroïdiennes régulent de nombreux processus physiologiques clés. Par conséquent, l’hypothyroïdie peut entraîner une myriade de signes cliniques et de symptômes. Les symptômes fréquemment associés sont souvent non spécifiques et varient en fonction du degré de l’hypothyroïdie. (tableau 1)

Syndrome cutanéomuqueux est caractéristique de l’hypothyroïdie primaire, dominé par la présence d’un myxoedème, il s’agit d’un faux oedème qui ne prend pas le godet. Il intéresse l’ensemble des téguments mais prédomine au visage qui est arrondi « en pleine lune » avec des paupières gonflées et des lèvres épaissis. Aux extrémités les mains et les pieds sont épaissis avec des doigts boudinés, le tronc est également infiltré, avec comblement des creux sus-claviculaires et axillaires. La peau est froide, sèche et squameuse, d’une pâleur contrastant avec une érythrocyanose des lèvres et des
pommettes.
L’infiltration des muqueuses touche la langue (macroglossie), le larynx (voix rauque avec ronflement nocturne), et trompe d’Eustache (hypoacousie).
Les phanères sont également touchés avec des ongles striés et cassants, diminution de la pilosité axillaire, pubienne et de la queue des sourcils.
le syndrome d’hypométabolisme comporte :
Une asthénie avec prise de poids,
Des difficultés de concentration, dépression,
Des douleurs musculaires diffuses avec une faiblesse
musculaire proximale, syndrome du canal carpien.

Il s’y associe une constipation, avec intolérance au froid.
L’examen clinique peut mettre en évidence une bradycardie avec assourdissement des bruits du cœur, un ralentissement des réflexes ostéo-tendineux.
les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent varier en fonction de l’âge et du sexe, ainsi les femmes qui ont une hypothyroïdie peuvent présenter des irrégularités menstruelles et une infertilité. chez les sujet âgés, le déclin cognitif peut être la seule manifestation [1].
Des anomalies biologiques liées à la carence hormonale peuvent être rencontrées, telles qu’une hyperlipidémie avec augmentation du LDL cholestérol, voire des triglycérides, une augmentation des CPK et des transaminases, une anémie macrocytaire, une hyponatrémie et enfin une hyperprolactinémie.
L’hypothyroïdie secondaire (centrale) se distingue de l’hypothyroïdie primaire sur le plan clinique par l’absence de l’infiltration myxœdémateuse. Le syndrome d’hypométabolisme est présent et il s’y associe en général des signes d’insuffisance antéhypophysaire.

**Tableau 1 :** Symptômes commun de l’hypothyroïdie (1).

Dépistage et diagnostic :

Il existe des divergences quand à l’utilité d’un dépistage systématique de l’hypothyroïdie chez les sujets asymptomatiques [6] (tableau 2). Toutefois ce dépistage demeure non recommandé dans une population en bonne santé [6,7], il doit être réservé aux sujets symptomatiques et aux sujets à haut risque de développer une hypothyroïdie[1,2] (tableau 3).

La mesure de la TSH est l’examen de première intention pour le dépistage et le diagnostic d’une hypothyroïdie. Elle est un indicateur extrêmement sensible des petites dysfonctions thyroïdiennes.

Si la TSH est élevée le test doit être répété avec une mesure de la T4 libre (FT4) afin d’évaluer le degré de la carence hormonale. Le dosage de la T4 libre, en première intention, n’est utile qu’en cas de suspicion d’une hypothyroïdie centrale.

Mais celle-ci reste rare, moins fréquente que l’hypothyroïdie périphérique, souvent associée à d’autres signes d’insuffisance antéhypophysaire et un contexte évocateur est souvent retrouvé : pathologie de la région hypothalamo-hypophysaire.

A l’issue de cette première évaluation, 3 situations peuvent se présenter :

TSH élevée avec FT4 basse : il s’agit d’une hypothyroïdie patente
TSH élevée avec FT4 dans l’intervalle de normalité : c’est une hypothyroïdie infraclinique
FT4 basse avec TSH normal, basse, voire discrètement élevée : c’est une hypothyroïdie centrale

**Tableau 2 :** Recommandations de 6 organisations concernant le dépistage de l’hypothyroïdie chez les adultes asymptomatiques (6)

**Tableau 3 :** Sujets à haut risque d’hypothyroïdie (d’après la réf 2)

Étiologies :

L’enquête étiologique repose sur l’interrogatoire qui recherchera des causes évidentes en particulier iatrogènes. La palpation du cou recherchera un goitre, une thyroïde atrophique, ou une loge thyroïdienne vide.

La recherche des anticorps anti-thyropéroxydase (anti-TPO) et, en cas de négativité, celle des anticorps anti-thyroglobuline (Anti-Tg) est très utiles au diagnostic des thyroïdites auto-immunes.

L’échographie thyroïdienne oriente le diagnostic étiologique. Elle permet de préciser le volume du goitre et ses caractéristiques. Une échostructure hétérogène hypoéchogène et discrètement hypervasculaire est en faveur d’une thyroïdite.

Thyroïdites auto-immunes :

a.Thyroïdite lymphocytaire chronique : c’est la principale cause d’hypothyroïdie dans les zones suffisamment pourvues en iode [8]. Elle plus fréquente chez les femmesque chez les hommes et elle se caractérise par une infiltration lymphocytaire de la thyroïde. Elle s’associe parfois à d’autres maladies auto-immunes chez un même patient ou dans la famille.

La thyroïdite lymphocytaire chronique atrophiante. Elle touche essentiellement la femme après la ménopause. On ne retrouve pas de goitre, la thyroïde est hypo-échogène, hétérogène et hypovascularisée à l’échographie. Les anticorps anti-TPO sont positifs, mais leur titre diminue au fil du temps parallèlement à l’involution thyroïdienne.

La thyroïdite de Hashimoto : même si cette appellation est devenue un terme générique désignant l’ensemble des formes de thyroïdites auto-immunes, avec ou sans goitre, reposant sur la seul mise en évidence des auto-anticorps thyroïdiens – la thyroïdite d’Hashimoto, depuis sa première description par Hakaru Hashimoto en 1912, où le nom de «Struma Lymphomatosa» lui a été attribué [9] ;
Correspond en réalité à la forme hypertrophique des thyroïdites lymphocytaires chroniques. Le goitre est constant, diffus, très ferme et indolore. Les anti-TPO sont positifs avec des taux très élevés. L’aspect échographique est globalement hypo-échogène et hétérogène. L’évolution vers l’hypothyroïdie est constante, mais cette progression n’est pas nécessairement irréversible, un retour à l’euthyroïdie a été rapporté dans environ 28 % des cas [10].
Par ailleurs, il existe des formes de thyroïdites auto-immunes asymptomatiques, sans hypothyroïdie, marquées par la présence d’un taux élevé d’anticorps antithyroïdiens et un aspect hypo-échogène et hétérogène du parenchyme thyroïdien. Un contrôle annuel de la TSHus dans ces situations est recommandé afin de dépister l’apparition d’une hypothyroïdie.
Thyroïdite du postpartum : Elle touche 3 à 10 % des jeunes mères, elle est plus fréquente chez les femmes présentant un titre élevé d’Ac anti-TPO et chez celles ayant des antécédents de maladie auto-immunes. Elle évolue habituellement en 3 phases : une phase de thyrotoxicose peu symptomatique, une phase d’hypothyroïdie de 4 à 6 mois suivie d’un retour à l’euthyroïdie, dans 80% des cas, après une année. Une hypothyroïdie définitive est possible.

1. Thyroïdite de De Quervain,

déclenchée par une infection virale ou un processus inflammatoire postviral, se manifeste par un goitre douloureux, des symptômes pseudo-grippaux et des signes de thyrotoxicose. Après cette phase se met en place une phase d’hypothyroïdie généralement transitoire.

2. Thyroïdites médicamenteuses :

Certains médicaments favorisent l’émergence d’une hypothyroïdie, soit par exacerbation d’une thyroïdite auto-immune chronique ou par induction d’une thyroïdite auto-immune. On peut citer le cas de l’amiodarone, le lithium et l’interféron α.

3. L’hypothyroïdie iatrogène

Induite par un traitement par l’iode 131 ou radiothérapie externe ou survenant à la suite d’une chirurgie thyroïdienne.

Rarement, l’hypothyroïdie peut se voir dans le cadre d’une hémochromatose, amylose, sarcoïdose.

Traitement :

L’objectif du traitement est la normalisation des concentrations de TSH et la résolution des symptômes physiques et psychiques tout en évitant le sous-dosage et le surdosage.

Le médicament de choix pour le traitement de l’hypothyroïdie est la lévothyroxine (L-T4) : Lévothyrox®, comprimés sécables dosés à 25, 50, 75, 100 µg. Cette multiplicité des dosages permet une adaptation optimale de la posologie.

Du fait de l’interférence avec l’alimentation, la L-T4 doit être prise une fois par jour, de préférence à jeun une demi-heure avant le petit déjeuner et à distance de la prise d’autres médicaments susceptibles de modifier l’absorption de la L-T4, tels que les sels de fer, le calcium, et les inhibiteurs de la pompe à proton, etc. La posologie quotidienne optimale dans l’hypothyroïdie patente et de 1,5 à 1,8 µg/kg de poids [11].

Chez les personnes atteints de coronaropathie et les sujet âgés avec de nombreuses comorbidités, la dose initiale est généralement de 12,5 à 25 µg et devrait être progressivement ajustée sur la base des symptômes et des niveaux de TSHus. Par ailleurs, après une thyroïdectomie totale, le L-T4 est prescrit d’emblée à la posologie cible 1,5 à 1,8 µg/kg/j afin d’éviter tout risque de passage transitoire en hypothyroïdie. Pendant la grossesse, les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent, dans ce cas, la posologie de L-T4 doit être systématiquement majorée d’environ 30 % dès la confirmation du diagnostic de la grossesse.

La surveillance du traitement de l’hypothyroïdie primaire se fera par le dosage de la TSHus. Elle sera contrôlée 6 à 8 semaines après toute modification de posologie. Une fois l’état d’euthyroïdie atteint, la TSHus sera contrôlée tous les 6 mois, puis annuellement.

Lorsque l’hypothyroïdie est d’origine centrale, la surveillance de l’équilibre thérapeutique se fera au moyen d’un dosage de la thyroxine Libre (FT4).

Cas particulier de l’hypothyroïdie infraclinique

Elle est définie par un niveau de TSHus élevé, avec une FT4 normale, les patients peuvent présenter ou non des symptômes attribuables à l’hypothyroïdie. Pour de nombreux patients, la normalisation spontanée de la TSHus est possible. Cependant, un taux initial de TSHus compris entre 10 à 15 mUI/l et un titre élevé d’anticorps anti-TPO même si la TSHus est en dessous de 10 mUI/l augmentent le risque de progression vers l’hypothyroïdie patente.

Le traitement par L-T4 doit être envisagé chez les patients avec un taux de TSHus supérieur à 10 mUI/l, ceux ayant un titre élevé d’anti-TPO, les patients présentant des symptômes évocateurs d’hypothyroïdie avec un niveau de TSHus compris entre 5 à 10 mUI/l et chez les femmes enceintes ou celles qui envisagent une grossesse.

Références :

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Hypothyroïdie du nourrisson et de l’enfant

N. BENABADJI (1), Z. BENZIAN (2), Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, EHU 1er Novembre, Oran. Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, CHU Benaouda, Oran.

Résumé : Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans le fonctionnement physiologique de plusieurs organes, essentiellement des effets sur la croissance et le développement neurologique. L’hypothyroïdie congénitale est l’une des endocrinopathies les plus fréquentes chez l’enfant. Elle a des conséquences neurologiques néfastes mais évitables grâce aux programmes de dépistage, qui revêtent une très grande importance, mais aussi à la prise en charge thérapeutique précoce et adéquate. Le diagnostic et le traitement de l’hypothyroïdie acquise est également important et a des bénéfices en particulier sur la croissance. Cet article va aborder les manifestations cliniques, les étiologies, les modalités de dépistage et de diagnostic et la prise en charge thérapeutique de l’hypothyroïdie infantile.

Mots-clés : Hypothyroïdie congénitale, pédiatrique, dépistage, thyroïde ectopique.

Abstract : Thyroid hormones have an important role in physiological functioning of many organs and especially in growth and neurologic development. Congenital hypothyroidism is one of the most frequent endocrinopathies in childhood. It has devastating neurologic consequences but evitable by the screening programs, early diagnosis and treatment. Diagnosis and treatment of acquired hypothyroidism is also important and have benefits essentially on growth. This article summarizes the clinical manifestations, causes, screening, diagnosis and treatment of pediatric hypothyroidism.

Key-words : Congenital hypothyroidism, pediatric, screening, thyroid ectopy.

Introduction :

La thyroïde est une glande produisant et secrétant les hormones thyroïdiennes. Ces hormones ont un rôle important dans le fonctionnement physiologique de plusieurs organes. De ce fait, toute hypothyroïdie induit des effets cardiovasculaires, neurologiques, gastro-intestinaux et métaboliques.

Chez l’enfant, l’hormone thyroïdienne joue, en plus, un rôle crucial dans la croissance et le développement neurologique (1). L’association entre l’altération de la fonction thyroïdienne, après la naissance, et développement neurologique et mentale est connue depuis plus d’un siècle (2).

Cet article va résumer les connaissances actuelles sur les manifestations cliniques, le diagnostic, les étiologies et le traitement de l’hypothyroïdie néonatale et de l’enfant (1).

Manifestations cliniques :

1. Hypothyroïdie néonatale :

Les symptômes et les signes d’alerte qui peuvent orienter chez le nouveau-né sont (3) :

L’hypothermie néonatale
La prise des biberons est longue et difficile
La constipation
Cet enfant dort beaucoup et est considéré comme « trop sage »
L’ictère néonatal est prolongé (plus de 8 jours)
La respiration est brève et bruyante
Le nouveau-né est très chevelu
Le visage est infiltré avec ensellure nasale et macroglossie
La peau est froide, marbrée et sèche
La hernie ombilicale existe dans presque tout les cas, l’abdomen est distendu
L’enfant est hypotonique
La fontanelle antérieure est large et la postérieure anormalement perméable
La croissance staturale est diminuée et le périmètre crânien se développe lentement

2. Hypothyroïdie du nourrisson :

Le tableau clinique va se compléter si le diagnostic ne s’est pas fait durant le premier mois :

Le visage infiltré devient caractéristique
Avec un retard psychomoteur
Des signes osseux radiologiques (sutures larges, manque des points d’ossification au niveau du genou et du pied) (3)

3. La forme de l’enfant :

Le retard statural est majeur avec une croissance pondérale conservé
Le nanisme est dysharmonieux
Le visage est grossier
Les cheveux sont secs et cassants
Le teint est jaune
L’âge osseux est très en retard par rapport à l’âge chronologique

Quelles sont les étiologies de l’hypothyroïdie de l’enfant ?

1. Les hypothyroïdies primaires :

Par une atteinte de la glande thyroïde elle-même (Tableau 1).

A. L’hypothyroïdie congénitale :

Elle touche environ 1 sur 2.000 naissances et peut engendrer des effets néfastes sur le développement neuro-cognitif (4). Elle est une cause commune du retard mental qu’on peut prévenir (5). L’hypothyroïdie peut être permanente ou transitoire.

Les formes permanentes :
Troubles de la morphogenèse (dysgénésies thyroïdiennes) : La thyroïde fœtale se constitue à la 7ème/9ème semaine de gestation, elle complète sa migration et atteint sa position définitive à la 10ème semaine de gestation. Ces dysgénésies représentent 85 % des cas (1).

Il peut s’agir d’une agénésie, d’une hypoplasie ou d’une ectopie thyroïdienne. La plupart des cas sont sporadiques, seuls 2 à 5 % des cas sont dus à des mutations génétiques (TSHR, facteurs de transcription (PAX8, FOXE1)) (6).

Il s’agit d’une ectopie thyroïdienne dans 70 % des cas (figure 1). Elle est due à un trouble de la migration embryonnaire de la glande thyroïdienne (7). La situation à la base de la langue étant la plus fréquente (3). L’athyréose (25 %), qui est la forme la plus sévère, est l’absence totale du tissu thyroïdien.

Dans 5 % des cas il s’agit d’une hypoplasie-hemiagénésie (8).

**Figure 1 :** Aspect scannographique d’une ectopie thyroïdienne en avant du cartilage thyroïdien chez une enfant de 6 ans.

Troubles de l’hormonogenèse :

Il s’agit d’une anomalie de synthèse des hormones thyroïdiennes par une glande thyroïdienne eutopique (6). Elles sont le plus souvent dûes à une anomalie génétique de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Il peut s’agir de mutations génétiques de la thyroglobuline (TG), de la thyroperoxydase (TPO), du Na+ /I- symporteur (SLC5A5), de la pendrine (SLC26A4) et bien d’autres (6).

Les formes transitoires :

Elles sont secondaires à un déficit sévère en iode, à l’utilisation de désinfectants iodés en salle d’accouchement. Il peut s’agir aussi du passage transplacentaire d’auto- anticorps anti-thyroïdiens (ACAT) ou d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse utilisé pour une hyperthyroïdie chez la mère (7).

B. L’hypothyroïdie acquise :

La cause la plus commune de l’hypothyroïdie acquise de l’enfant est la thyroïdite auto-immune, le plus souvent avec goitre (thyroïdite d’Hashimoto) (figure 2), ou sans goitre (atrophique). Ces thyroïdites se voient surtout à l’âge scolaire et à l’adolescence, rarement avant un an (8). Plus fréquente dans le sexe féminin et chez ceux qui ont une trisomie 21 ou un syndrome de Turner. Elle est due à une inflammation, une fibrose et une altération de la fonction thyroïdienne secondaire à un désordre immunitaire (1).

Les autres causes de thyroïdite (virales, de Riedel) se voient surtout chez l’adulte (3).

**Figure 2 :** Thyroïdite d’Hashimoto (hypothyroïdie avec goitre) chez une fille de 9 ans.

2. L’hypothyroïdie secondaire (centrale) :

Est une cause rare d’hypothyroïdie de l’enfant (tableau 1). Elle peut être :

Congénitale par altération du développement de l’hypothalamus ou de l’hypophyse, ou par mutation génétique des facteurs de transcription (SOX3, PROP1, Pit-1) (7).
Ou acquise par un processus infiltrant (craniopha- ryngiome), un traumatisme ou une irradiation pour tumeur locorégionale (3).

**Tableau 1 :** Les étiologies de l’hypothyroïdie du nourrisson et de l’enfant.

Diagnostic de l’hypothyroïdie de l’enfant :

1. Dépistage néonatal de l’hypothyroïdie congénitale :

Sa réalisation, dans beaucoup de pays, a commencé dés la fin des années 70.

Le prélèvement se fait entre 48-72 h de vie par micro-ponction au talon du nouveau-né, le prélèvement de sang est recueilli sur du papier buvard qui est envoyé par la suite à un laboratoire central pour analyse. La majorité des programmes de dépistage évalue la TSH. Dans quelques programmes, la FT4 est aussi dosée (4).

Selon le consensus de l’ESPE (European Society for Pediatric Endocrinology) de 2014 (4,9) :

Si la TSH est supérieure à 40 Mui/l, le traitement doit être commencé dès que le prélèvement veineux est fait et sans attendre le résultat du dosage sérique.
Si la TSH est supérieure à 20 Mui/L, ou si la FT4 est basse, sur les mesures de confirmation sur sérum, le traitement doit être instauré.
Si la TSH sérique est entre 6-20 Mui/L avec FT4 normale, contrôler la fonction thyroïdienne toutes les 1 à 2 semaines, et commencer le traitement si TSH augmente ou FT4 diminue au dessous de la normale selon l’âge. Lorsque cette anomalie persiste plus de 3 à 4 semaines, la plupart des auteurs préconisent le traitement.

Pour déterminer l’étiologie de cette hypothyroïdie congénitale, la présence ou non du tissu thyroïdien sera précisée par l’échographie et la scintigraphie thyroïdienne (1). Cette dernière a une grande valeur diagnostique surtout dans les thyroïdes ectopiques (figure 3).

**Figure 3 :** Aspect scintigraphique d’une ectopie thyroïdienne en avant du cartilage thyroïdien chez une enfant de 6 ans.

2. Diagnostic de l’hypothyroïdie acquise :

Sa cause principale est la thyroïdite auto-immune. Les anticorps antiTPO et/ou antiTG sont présents dans 95 % des cas. Leur positivité suffit au diagnostic de la thyroïdite auto-immune.

L’échographie thyroïdienne peut contribuer au diagnostic (échostructure hétérogène) des thyroïdites à ACAT négatifs (1).

Quelles sont les modalités thérapeutiques ?

Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle crucial dans le développement neurologique, surtout au cours des 3 premières années de vie. De manière optimale, le traitement doit être initié précocement sans dépasser les 2 semaines de vie.

La dose de levothyroxine diffère selon l’âge et le poids du patient (tableau 2) (1).

Au cours de l’hypothyroïdie congénitale, l’objectif thérapeutique est de maintenir la TSH dans l’intervalle normal selon l’âge, et la FT4 à la moitié supérieure de l’intervalle de normalité selon l’âge. Après le début du traitement, contrôle de la fonction thyroïdienne 1 à 2 semaines après, puis toutes les 2 à 4 semaines avec ajustement thérapeutique. Tous les 1 à 2 mois durant les 6 premiers mois de vie, puis tous les 1 à 3 mois au cours des 6 mois ultérieures, puis chaque 2 à 4 mois au cours des 3 premières années de vie (1).

Chez les enfants plus âgés et les adolescents, une fois l’euthyroïdie obtenue la TSH peut être dosée tous les 6 mois jusqu’à la fin de la puberté et de la croissance, puis annuellement, avec un contrôle 4 à 8 semaines après tout changement de dose de levothyroxine (1).

**Tableau 2 :** Les doses de levothyroxine (LT4) dans l’hypothyroïdie de l’enfant .(1)

Conclusion :

L’hypothyroïdie du nourrisson et de l’enfant peut avoir des conséquences sur le développement neurologique et sur la croissance. Son diagnostic et son traitement doivent être effectués précocement et rapidement. Les conséquences neurocognitives néfastes de l’hypothyroïdie congénitale peuvent êtres évitées grâce à des moyens simples de dépistage de cette endocrinopathie. Diagnostiquée et traitée précocement, cette pathologie a un pronostic excellent. Pour cela, la mise en route d’un programme de dépistage efficace et compatible avec notre programme de santé est nécessaire chez tous les nouveau-nés pour une prise en charge précoce et adéquate. Remerciements : Notre remerciement pour le professeur Mourad Semrouni pour sa lecture critique de cet article.

Abréviations :

TSH : Thyroid-stimulating hormone FT4 : Free thyroxine

TSHR : Thyroid-stimulating hormone receptor PAX8 : Paired box gene 8

FOXE1 : Forkhead box protein E1

Pit-1 : Pituitary specific transcription factor 1 PROP1 : Prophète de Pit-1

SOX3 : SRY-related HMG-box

Remerciements :

Notre remerciement pour le professeur Mourad Semrouni pour sa lecture critique de cet article.

Références :

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Le goitre simple

L. BRAKNI, Service d’Endocrinologie, HCA Mohamed Seghir Nekache, Aïn Naâdja, Alger

Résumé : Le goitre est une affection extrêmement fréquente. Elle représente la pathologie endocrinienne la plus répandue dans le monde. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la prévalence mondiale du goitre était estimée en 2003 à 15,8%. Cette pathologie concernerait donc plusieurs centaines de millions d’individus dans le monde, avec néanmoins de grandes disparités d’une région à l’autre du globe, principalement en fonction des apports iodés. Le goitre simple est toute hypertrophie thyroïdienne en euthyroïdie ne relevant ni d’un cancer, ni d’un processus inflammatoire (thyroïdite). Il est très fréquent, notamment chez la femme. Deux types : le goitre isolé dit sporadique et le goitre à incidence très élevée dit goitre endémique.

Mots-clés : Goitre simple, sporadique, endémique.

Abstract : Goiter is an extremely common condition. It represents the most widespread endocrine system pathology in the world. According to the World Health Organization, the global prevalence of goiter was estimated 15.8% in 2003. This pathology might concern several hundreds of millions of individuals in the world, with nevertheless great disparities from one region of the globe to another, mainly according to the iodized contributions. Simple goiter is any thyroid hypertrophy in euthyroidism, not related to cancer or an inflammatory process (thyroiditis). It is very common, especially in women. Two types: sporadic isolated goiter and very high-grade goiter, known as endemic goiter.

Key-words : Simple goiter, sporadic, endemic.

Introduction

Le goitre simple est une augmentation diffuse du volume thyroïdien (femme >18 ml, homme > 20 ml adolescent > 16 ml), non liée à une pathologie inflammatoire ou néoplasique et sans dysfonctionnement de la glande.

C’est une pathologie extrêmement fréquente, endémique dans les régions carencées en iode, dans lesquelles sa prévalence dépasse 5 % chez les enfants de 6 à 12 ans, ou sporadique.

Le goitre simple est un diagnostic différentiel. Le caractère « simple » d’un goitre n’est pas évident d’emblée : ce diagnostic ne sera porté qu’après élimination des autres causes de goitre.

Épidémiologie

Le goitre « simple » est la pathologie endocrinienne la plus répandue dans le monde. Les goitres constituent la plus fréquente des maladies thyroïdiennes. Leur prévalence est estimée à 12,6% dans la population mondiale

Selon la prévalence du goitre dans la population on parle de :

Goitre endémique, lorsque plus de 10% de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte
Goitre sporadique : par définition, moins de 10% de la population considérée est atteinte,

Le terrain

La distribution de la prévalence du goitre est fortement influencée par l’âge et le sexe.

La population vulnérable est représentée par les enfants en période de croissance, les filles (puberté) et les femmes jeunes (maternités). Le sex-ratio est de 4 filles/1 garçon avec une fréquence 4 à 5 fois plus importante chez les femmes. Cela est expliqué par l’inhibition de la pénétration de l’iode dans la thyroïde par les œstrogènes.

Le contexte sociogéographique :

L’endémie goitreuse correspond à de larges zones géo- graphiques où les besoins en iode ne sont pas couverts par l’alimentation. La carence en iode résulte de la pauvreté des sols en iode, entraînant une faible concentration de l’iode dans les produits alimentaires et donc des apports insuffisants.

Il s’agit de zones montagneuses, zones pauvres en iode alimentaire, la fonte des glaciers ayant entraîné l’iode du sol sous jacent, mais aussi des fonds des vallées montagneuses, tenant à la pauvreté des sols et à l’absence d’échanges alimentaires ; et de zones non montagneuses, où il y a peu ou pas d’échanges alimentaires.

L’état est aggravé par la consommation d’aliments goitrigènes (choux, navet, millet, manioc).

C’est la ceinture de pauvreté du globe : près de 2 milliards de personnes atteintes dans le monde.

En Amérique latine : chaîne de montagnes des Andes, Équateur, Pérou, Bolivie,
En Asie du sud-est : Népal, Himalaya indienne, sud de la Chine, Thaïlande, Laos, Vietnam, Philippines, Indonésie,
En Afrique : Atlas en Afrique du nord, Mali, Cameroun, République Démocratique du Congo, Zambie,
Tanzanie, Soudan, Madagascar,
en Europe : Alpes en France, Allemagne, Belgique et Italie, mais le goitre endémique a considérablement régressé dans les pays à haut niveau socioéconomique.

En Algérie

Durant de longues années, l’Algérie était considérée comme un pays d’endémie goitreuse. Le facteur le plus important dans l’apparition du goitre était la carence en iode.

Dans les zones où plus de 5 % de la population est goitreuse, (comme c’est le cas à Tlemcen, Tipasa, Cherchell, Gouraya, Médéa, Sétif, Jijel et El Kala), le quotient intellectuel des enfants était inférieur à celui des enfants qui vivaient dans des zones où il n’y avait pas de carence en iode.

Les travaux menés par les équipes formées par le père de l’Endocrinologie en Algérie le Pr Moulay Ben Miloud durant les années soixante-dix, notamment à Gouraya (Tipasa) et Michelet (Tizi-Ouzou), ont permis de relever que 70 % des enfants âgés entre 6 et 14 ans étaient goitreux et 60 % d’entre eux avaient des goitres nodulaires.

Les mécanismes impliqués dans la goitrigenèse par carence iodée

Ce sont essentiellement la stimulation directe de la

croissance cellulaire thyroïdienne par la TSH hypophysaire à laquelle s’ajoute une augmentation de la captation d’iode par la thyroïde et donc de la concentration intra-thyroïdienne en iode.

D’autres facteurs de croissance EGF et IGF1, sont également impliqués.

Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien, à type d’hyperplasie, assurant la persistance d’une synthèse hormonale normale de T4 et T3 sans élévation du taux circulant de TSH, par une augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à l’hormone, souvent induite par le déficit en iode lui-même.

La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert un apport en iode adéquat de 150 µg/j.

endémie mineure : iodurie : 50-100µg/jr
endémie modérée : iodurie : 25-49µg/j
endémie sévère : iodurie : < 25µg/j

Facteurs goitrigènes

1. Facteurs familiaux génétiques

Cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles, d’où l’importance des antécédents familiaux à préciser dans les observations. L’étude d’une famille présentant une incidence particulièrement élevée de goitre avait conduit à l’hypothèse d’une transmission selon le mode autosomique dominant.

La concordance du goitre chez les jumeaux homozygotes est de plus de 40 %, supérieure à celle chez les jumeaux hétérozygotes. Une étude sur plus de 5.000 jumeaux monozygotes et dizygotes dans une zone non endémique de goitre suggère que le développement d’un goitre chez les femmes est expliqué à 82 % par la génétique.

2. Facteurs nutritionnels

La carence iodée

L’iode, un oligoélément apporté par l’alimentation, est essentiel au bon fonctionnement de l’organisme. L’iode entre dans la composition des hormones thyroïdiennes indispensables à la croissance de tous les tissus, en particulier du cerveau.

Pendant la grossesse, la mère procure au fœtus les hormones thyroïdiennes dont il a besoin pour assurer le développement de son cerveau. Le fœtus est totalement dépendant de l’iode de sa mère, les besoins en iode sont évalués à 150 µg/j ; ils sont plus importants chez la femme enceinte.

La carence en iode constitue un problème majeur de santé publique dans le monde puisqu’elle atteint 130 pays et que 38 % de la population mondiale est concernée (plus de 2 milliards de personnes).

Les conséquences de la carence en iode sont le goitre, manifestation la plus classique des troubles dus à la carence iodée (TDCI), les anomalies de développement : crétinisme, faible poids à la naissance, déficience mentale endémique, taux de mortalité périnatale élevée et l’hypofertilité.

Les classes les plus critiques sont les femmes enceintes et les jeunes enfants.

Substances goitrogènes alimentaires

Certaines substances s’avèrent goitrigènes. Ce sont surtout les thiocyanates que l’on peut trouver dans des préparations chimiques ou médicamenteuses mais aussi dans des produits naturels comme, par exemple, le manioc, le chou, le soja, millet et d’une manière générale, les végétaux de la famille des crucifères, les aliments à base de disulfure comme l’ail et l’oignon. Plus-rarement l’excès d’iode peut être responsable de l’apparition d’un goitre.

Les eaux de boisson, pouvant contenir des substances polluantes antithyroïdiennes : résorcinol, phtalates, désulfites organiques (tableau 1).

**Tableau 1 :** Contenu en iode de différents aliments et boissons (Source : Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. The National Academies Press; 2006).

1. Facteurs hormonaux

Les femmes sont les plus concernées, du fait :

Des estrogènes, favorisant l’hyperplasie épithéliale et réduisant l’entrée de l’iode dans la thyroïde
Des grossesses surtout : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à 20% durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Ainsi, beaucoup de goitres ne régressent pas après l’accouchement.

2. Le tabac

Le tabac est un facteur favorisant : présence de thiocyanate qui est un compétiteur de l’iode.

comment faire le diagnostic d’un goitre simple ?

Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur une bonne technique d’examen.

La palpation du goitre apprécie le caractère homogène, la consistance, l’indolence, la glande mobile avec la déglutition, le caractère plongeant ou non, selon la topographie :

Goitre plongeant : pôle inférieur rétro-sternale, souvent compressif,
Goitre endothoracique : partie supéro-interne du médiastin
Pas de signes de dysthyroïdie pas d’ADP1
Le goitre peut être compressif (dyspnée, dysphagie, dysphonie, souffle à l’auscultation), et être classé:
Type Ia : glande palpable non visible en hyper extension du cou
Type Ib : glande palpable, visible en hyper extension du cou
Type II : glande palpable et visible
Type III : glande très augmentée de volume.

Qu’appelle-t-on goitre compliqué ?

Lorsqu’il y a des symptômes : dysfonction ou des signes de compression :

Dyspnée inspiratoire par compression trachéale ;
Dysphonie par compression du nerf récurrent ;
Dysphagie par compression œsophagienne ;
Syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde.
Gêne au retour veineux démasquée par la manœuvre de Pemberton

Quelle est la place des dosages hormonaux dans le bilan du goitre ?

Ils sont nécessaires pour affirmer le caractère euthyroïdien du goitre. Les examens à pratiquer sont les dosages de la TSHus et éventuellement de la T4 libre.

Quel est l’examen morphologique de première intention ?

L’échographie thyroïdienne constitue l’examen morphologique complémentaire de première intention face à un goitre. Elle apprécie le volume de la glande, ses rapports avec les organes de voisinage, son échogénicité, de même que sa structure homogène.

Le traitement d’un goitre simple

1. Traitement préventif : prévention de la carence iodée

Utilisation du sel iodé (recommandations OMS – UNICEF ) : Pour être iodé :
Le sel doit avoir une teneur en chlorure de sodium au minimum de 97 % de l’extrait sec.
Le sel iodé doit contenir entre 15 et 20 mg d’iode par kg de sel.
Les besoins quotidiens en iode (voir tableau 2).

*Apport nutritionnel recommandé
**AMT : apport maximal tolérable
**Tableau 2 :** Besoin quotidien en Iode Source : Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. Washington : The National Academies Press ; 2006.

2. Abstention du traitement

Si goitre petit ou modéré
Personne âgée Surveillance seule :
Clinique (volume du goitre, recherche de signes de dysfonction thyroïdienne)
Biologique (TSH)
Échographique

3. Inhibition de la croissance thyroïdienne

Traitement freinateur de la TSH

Selon le volume du goitre, l’âge du malade (adolescent , sujet âgé),
La dose de levothyrox, et la durée du traitement ne sont pas codifiées.

Éviter l’hyperthyroïdie et la tachycardie , surtout chez les personnes âgées.

L’objectif est de réduire les taux de TSH, pour ralentir l’hyperplasie thyroïdienne et la prolifération des thyréocytes. En revanche, l’hormonothérapie diminue le symporteur de l’iode, et donc l’entrée d’iode dans la thyroïde, ce qui accentue encore la carence iodée.

On l’utilise surtout dans les cas d’hypertrophie homogène chez le sujet jeune, en surveillant les effets cardiaques et osseux. On limite son utilisation chez le sujet de plus de 50 ans ou le risque d’hyperthyroïdie est trop important, permet éventuellement de limiter le volume.

Traitement radical
Si goitre volumineux, plongeant et compressif
Cas particulier :

Chez la femme enceinte
Attendre l’accouchement si goitre petit et peu symptomatique.
Si goitre symptomatique ou augmente de volume : administration de petites doses d’hormones thyroïdienne jusqu’à l’accouchement.
Si complications importantes : intervention chirurgicale
au 2ème trimestre.

5. Traitement radio-isotopique ou irathérapie.

Il s’agit d’un traitement à base d’iode radioactif (iode 131), particulièrement indiqué chez les personnes âgées, avec problèmes cardiaques. L’effet thérapeutique est obtenu rapidement, avec une diminution des symptômes compressifs.

Surveillance.

On surveille un goitre simple par la palpation de la loge thyroïdienne et la mesure du périmètre cervical, voire par échographie.

Évolution

Régression spontanée en quelques mois
Le goitre peut rester stable durant des années( la non évolutivité).
L’évolution naturelle du goitre dit « simple » est d’augmenter de taille et de devenir multinodulaire, il peut se compliquer à long terme de compression (surtout trachéale).

Conclusion.

La découverte d’un goitre est un motif de consultation très fréquent. La diversité de leur prise en charge est très manifeste, tant à la phase diagnostique qu’à la phase thérapeutique.

Un goitre n’est pas anodin, même si une simple surveillance peut parfois suffire après avoir exclu d’autres pathologies telles que la maladie de Basedow par exemple.

Références

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