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Évaluation du traitement en première intention par le Rituximab dans la polyarthrite rhumatoïde

Pr C. HAOUICHAT1, Dr B. NECHE1, Dr M. BOUMAAzA1, Dr M. SAADI1, Pr N. KECHOUT2, Pr N. ATTAL2, Pr H. DJOUDI1 ,Service de Rhumatologie, CHU Douera, Alger. Service d’Immunologie, Institut Pasteur d’Algérie, Alger

Résumé :

Introduction : le Rituximab (RTX) est la première biothérapie disponible en Algérie depuis 2008 avant les anti-TNF Alpha, ce qui justifie son utilisation en première intention dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) active réfractaire au méthotrexate ou un autre DMARDs, et naïve de toute biothérapie.

Objectif : évaluer l’efficacité et la tolérance du RTX chez des malades présentant une PR active (DAS >3.2), naïve aux biothérapies, réfractaire au Méthotrexate ou aux autres traitements de fond (DMARDs) et ayant un recul d’au moins une année.

Patients et méthode : étude prospective mono centrique menée entre Mai 2008 et Mai 2017, dans le service de rhumatologie de l’hôpital de Douera.

Tous les patients adultes des deux sexes, suivis pour PR traitée par RTX, réfractaire aux traitements conventionnels et naïve de biothérapies, ont été inclus avec un recul d’au moins un an après la première cure. Le diagnostic de la PR a été retenu selon les critères de l’ACR 1987 (American College of Rheumatology) ou ACR/EULAR (European League Against Rheumatism) en cas de PR récente. Une évaluation clinique, biologique et radiologique était pratiquée à 3,6 et 12 mois après la première perfusion, comportant le DAS28, le HAQ, VS, CRP, FNS, le dosage des Im munoglobulines et la numération des lymphocytes B (CD19) ainsi que le calcul du Sharp modifié à 12 mois.

Résultats : L’efficacité du traitement a été évaluée chez les patients ayant un recul d’au moins une année après la première cure, soit 74 malades, une malade a été exclue de l’étude pour poussée de PR à la première perfusion. La majorité de la population d’étude se composait de femmes, soit 93% (69 femmes). L’âge moyen était de 49 ans ± 13.79 (extrêmes de 24-70ans). La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 17 ans ± 10.53 (extrêmes de 2- 49 ans). La PR était érosive dans 97% des cas, 75% avaient un facteur rhumatoïde positif. L’anti CCP positif était chez 60% des malades.

Le méthotrexate en monothérapie ou associé à un ou deux DMARDs était observé chez 66% des patients, 18% étaient sous un autre DMARDS (salazopyrine, leflunomide, hydroxychloroquine) et 15% sous aucun traitement de fond. Un traitement par corticoïdes a été retrouvé chez 71% des patients avec une dose moyenne de 10mg/j.

Le recul moyen après la première perfusion de RTX était de 45,7 mois ± 20,90 À l’inclusion, le DAS moyen était de 5.3±1.5 (3.24 – 7.08), le HAQ moyen était de 1.44 (0.25 – 2.4) et le Sharp modifié moyen de 198 ± 120.5 (0 – 448).

À 12 semaines, la réponse EULAR était de 79 %, 65 patients sur 74 étaient répondeurs avec 32% de bons répondeurs et à 24 semaines, la réponse au traitement était maintenue chez 58 patients sur 70 malades, soit 83%, avec 40% de bons répondeurs. 4 patients n’ont pas répondu d’emblée et ont été switchés vers une autre biothérapie. Après 48 semaines, le taux de rémission (bonne réponse EULAR) était de 24% (17/70), le délai moyen de rechute était de 8.8 mois. 47 patients (67%) ont été retraités avec un délai moyen de retraitement de 9 mois. L’amélioration cliniquement pertinente (≥ 0,3) du HAQ était observée chez 63% des patients à la 24ème semaine. La progression radiologique était lente du fait que la majorité des patients présentaient une polyarthrite ancienne et évoluée. La tolérance au traitement était bonne chez 67 patients, soit 89% : 1 cas de poussée de PR à la première perfusion qui a été exclu de l’étude, 3 cas d’infections urinaires à Escherichia-coli, 2 cas d’infection cutanée (zona et furonculose), un cas d’infection respiratoire haute et 1 cas d’hypertension artérielle.

Conclusion : cette étude observationnelle démontre l’efficacité et la tolérance du RTX utilisé en première intention chez près de 80% de patients à 12 semaines de traitement et souligne l’intérêt de disposer d’un registre de suivi du RTX et de toutes les autres biothérapies utilisées en Algérie.

Mots-clés : Rituximab, polyarthrite rhumatoïde, efficacité, tolérance, biothérapie.

Abstract :

Introduction : Rituximab (RTX) is the first biotherapy available in Algeria since 2008 before anti-TNF Alpha, which justifies its first-line use in the treatment of active methotrexate-refractory rheumatoid arthritis (RA) or other DMARDs and Naive of any biotherapy.

Objective: To evaluate the efficacy and safety of RTX in patients with active RA (DAS > 3.2), naive to biotherapies, refractory to Methotrexate or to other treatments (DMARDcs) and having a follow-up of at least one year .

Patients and method : A prospective, mono-centric study conducted between May 2008 and May 2017, in the department of rheumatology of the Douera hospital.

All adult patients of both sexes, followed for PR and treated with RTX, refractory to conventional and naïve biotherapeutic treatments were included with a follow-up of at least one year after the first course. The diagnosis of RA was selected according to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR 1987) or ACR / EULAR (European League Against Rheumatism) In the case of recent RA. Clinical, biological and radiological evaluation was performed at 3.6 and 12 months after the first infusion, including DAS28, HAQ, ESR, CRP, NFS, immunoglobulin assay and B-cell count (CD19) Calculation of the modified Sharp at 12 months.

Results : Treatment efficacy was evaluated in 74 patients with a follow-up of at least one year after the first course. One patient was excluded from PR study due to a PR surge at the first infusion.

The majority of the study population consisted of women, or 93% (69 women). The mean age was 49 ± 13.79 (range of 24-70 years). The mean duration of the disease was 17 years ± 10.53 (range 2-49 years).97% of RA were erosive and 75% had a positive rheumatoid factor. AntiCCP positive was found in 60% of patients. 66% of the patients were on methotrexate as monotherapy or in com- bination with one or two DMARDs, 18% were under another DMARDS (salazopyrine, leflunomide, hydroxychlo- rochine) and 15% under no treatment. Treatment with corticosteroids was found in 71% with an average dose of 10mg / day. The mean follow-up after the first infusion of RTX was 45.7 months ± 20.90. At baseline, mean DAS28 was 5.3 ± 1.5 (3.24-7.08), the mean HAQ was 1.44 (0.25- 2.4) and the Sharp modified mean of 198 ± 120.5 (0-448). A12 weeks, the EULAR response was 79%, 65 of 74 patients were responders with 32% good responders, and at 24 weeks the response to treatment was maintained in 83% (58/70 patients) with 40% responders. Four patients did not respond at the 12th week and were Switched to another biotherapy.

After 48 weeks, the remission rate was 24% (17/70 patients), the mean relapse time was 8.8 months. Forty-seven (67%) patients were retreated with an average 9-month, relevant improvement of HAQ (≥ 0.3)was observed in 63% of patients at week 24.

Radiological progression was slow because the majority of patients had advanced and old arthritis.

We found a good tolerance in 67 patients (89%). 1 case of RA surgery at the first infusion, that was excluded from the study, 3 cases of urinary infection with Escherichia coli, 2 cases of skin infection (shingles and furunculosis) , One case of high respiratory infection and 1 case of high blood pressure.

Conclusion : This observational study demonstrates the efficacy and safety of RTX used as first-line treatment in nearly 80% of patients at 12 weeks of treatment, and highlights the value of having a follow-up registry for RTX and all other biotherapies used in Algeria.

Key-words : rituximab, rheumatoid arthritis, efficacy, tolerance, biotherapy.

Introduction :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques[1], responsable à long terme d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité et d’un handicap fonctionnel majeur [2,3]. La meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques en cause a permis le développement de nouvelles molécules biologiques ciblées sur certains médiateurs de l’immunité : les cytokines pro inflammatoires, les lymphocytes B et les lymphocytes T… [4].

Depuis plus d’une dizaine d’années, les traitements biologiques ont révolutionné la prise en charge des patients atteints de PR. Toutefois, ces médicaments ont montré une certaine limite puisque 30 % des patients environ ne répondent pas au traitement ou échappent après une réponse initiale[5,6]. En plus des effets secondaires potentiellement graves rapportés, notamment dans un pays d’endémie tuberculeuse où l’incidence de la tuberculose est intermédiaire.

Le Rituximab (RTX) est la première biothérapie disponible en Algérie depuis 2008, cet anticorps est dit chimérique car il est partiellement humanisé et contient des séquences d’origine murine, dirigé contre le CD20, retrouvé à la surface des lymphocytes B matures. Ce médicament a obtenu l’AMM en France en 1997 dans le traitement des lymphomes B et depuis, son utilisation s’est étendue à de nombreuses autres pathologies non malignes et notamment dans celui de la PR active en 2006. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande en pratique clinique d’utiliser le RTX dans la PR après échec et/ou intolérance et/ou contre-indication à deux anti- TNF, alors que la Société Française de Rhumatologie (SFR) et l’European League Against Rheaumatism (EULAR) recommandent son utilisation en première intention dans des conditions particulières (antécédent personnel de lymphome, tuberculose latente avec impossibilité de chimio prophylaxie, risque élevé de tuberculose, antécédent personnel de sclérose en plaque, antécédent personnel de cancer de moins de 5 ans …) [7-9].

Pour ce qui est de son efficacité, elle a été démontrée dans le traitement de la PR au cours de trois principales études cliniques randomisées contre placebo [10-12]. La première étude [10] a été réalisée chez 161 patients insuffisamment répondeurs au méthotrexate et a permis de montrer que l’association du RTX au méthotrexate était supérieure à la poursuite du méthotrexate seul et que l’association paraissait donner des résultats supérieurs au RTX administré seul. Un résultat supplémentaire très intéressant de cette étude est la constatation que l’administration de ce médicament en perfusion intraveineuse de 1 g, au jour 1 et au jour 15, permettait d’obtenir une réponse thérapeutique durable supérieure à 6 mois et pouvait même se prolonger au-delà d’une année. Parallèlement, le RTX entraînait une disparition des lymphocytes B sanguins dans la majorité des cas pendant plus de 6 mois. L’étude DANCER [11] a démontré également que le RTX administré chez des patients insuffisamment répondeurs au méthotrexate, à raison de deux perfusions de RTX à j1 et j15, de 1 g ou 500 mg par perfusion, permet d’obtenir deux fois plus de répondeurs que la poursuite du méthotrexate seul. Enfin, l’étude REFLEX [12] a montré aussi que le RTX administré à 1 g à j1 et j15, en association avec le méthotrexate, permettait également une réponse thérapeutique supérieure à la poursuite du méthotrexate seul, dans une population de patients insuffisamment répondeurs à au-moins un anti-TNF. La diminution de la progression radiologique de la PR sous RTX a été également observée au cours de cette étude.

Notre étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du RTX utilisé en première intention dans le traitement de la PR active (DAS >3.2), réfractaire aux traitements conventionnels et naïve de biothérapie, après un suivi d’au moins une année.

Patients et méthodes :

– Patients :

Etude prospective mono centrique, menée entre Mai 2008 et Mai 2017, dans le service de rhumatologie de l’hôpital de Douera.

Tous les patients adultes des deux sexes, suivis pour PR réfractaire aux traitements conventionnels et naïve de biothérapies, traitée par RTX, ont été inclus avec un recul d’au moins un an après la première cure. Le diagnostic de la PR a été retenu selon les critères de l’ACR 1987 (American College of Rheumatology) ou ACR/EULAR (European League Against Rheumatism) en cas de PR récente [13]. Non inclus, les patients ayant une contre-indication au RTX (insuffisance cardiaque sévère (NYHA classe IV) ou de maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée, infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales)). Etaient exclus de l’étude, les patients ayant présenté un effet secondaire grave. Un consentement éclairé a été signé par les patients inclus.

– Méthode :

• Bilan pré-thérapeutique :

Nous avons réalisé chez tous les patients un bilan, comportant l’hémogramme, l’électrophorèse des protéines sériques, le bilan hépatique, le bilan inflammatoire (VS et CRP), l’électrocardiogramme, l’examen cytobactériologique des urines, les sérologies (hépatiques B et C, VIH), la numération des lymphocytes B (CD19) et le dosage pondéral des immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) ainsi que la radiographie du thorax, des mains de face et de l’avant pied (face et déroulé).

Une vaccination systématique contre le pneumocoque était administrée au moins quatre semaines avant la première perfusion de RTX.

• Protocole thérapeutique :

Deux stratégies thérapeutiques ont été utilisées :

Le premier protocole : les patients ont été traités par du RTX en perfusion intraveineuse à raison de 1 gramme (g), à j1 et à j 15, précédée d’une prémédication constituée par la perfusion en intraveineux de 100 mg de méthylprédnisolone associée au paracétamol 1 g et à un antihistaminique. Le retraitement était à la demande : les patients ont été retraités à la rechute après réponse initiale et avec les mêmes modalités que la première cure (N = 75 patients).
Le deuxième protocole : les patients ont été traités en première cure par du RTX en perfusion intraveineuse à raison de 1 g, à j1 et à j 15, précédée d’une prémédication. Le retraitement est basé sur une approche ciblée au cours de laquelle les patients ont été évalués à 24 semaines après chaque cure, ceux avec un DAS28 ≥2.6 ont été retraités systématiquement avec réduction de dose à 500 mg × 2 pour chaque cycle de retraitement (N = 5 patients).

• Évaluation :

N’ont été analysés que les patients traités par le premier protocole, soit les 75 patients.

L’activité de la maladie a été évaluée par le score composite (DAS28), qui comporte RM (raideur matinale), NAD (nombre d’articulations douloureuses), NAG (nombre d’articulations gonflées), VS (vitesse de sédimentation) ou, CRP (C reactive protein).

Le score DAS28 a été évalué avant le début du traitement, à 3 mois, à 6 mois et à 12 mois [14,15].

– Évaluation de l’efficacité du Rituximab

À 3 mois, à 6 mois et à 12 mois ; par l’évolution du DAS28. La réponse thérapeutique est mesurée par le delta DAS28 (DAS28) qui correspond à la différence entre le DAS28 initial avant instauration du RTX et le DAS28 à l’instant t (3 mois, 6 mois et 12 mois). Les résultats sont exprimés en bonne réponse : diminution du DAS supérieure à 1,2, réponse modérée : baisse comprise entre 0.6 et 1,2 et réponse nulle : diminution du DAS inférieure à 0,6.

Le retentissement fonctionnel de la PR a été estimé par le score HAQ (Health Assessment Questionnaire), avant le début du traitement à 6 mois et à 12 mois, défini comme amélioration cliniquement pertinente (≥ 0,3) du HAQ initial à l’inclusion.

La progression structurelle a été évaluée par l’indice de Sharp modifié avant le début du traitement et à 12 mois.

– Évaluation de la tolérance du Rituximab

Les effets indésirables survenus chez les patients traités par le RTX ont été recueillis au cours des 12 premiers mois de traitement (allergie, hypertension, infections, neutropénie, …). Etaient considérés comme graves, les effets indésirables mettant en jeu le pronostic vital et ayant conduit à une hospitalisation et un arrêt définitif du RTX.

Résultats :

Caractéristiques de la population d’étude à l’inclusion : Quatre-vingt-dix (90) patients présentant une PR ont été traités par RTX, entre Mai 2008 et Mai 2017. L’efficacité du traitement a été évaluée chez les patients ayant un recul d’au moins une année après la première cure et ayant reçu le premier protocole avec le retraitement à la demande, soit 74 malades, une malade a été exclue de l’étude vu l’effet secondaire grave (poussée de PR). Les caractéristiques des patients à l’inclusion sont résumées dans le tableau 1.

Caractéristiques des patients	N=75
Age, moyen, (ans)	49.25 ans ± 13.79
Sexe, femmes, n(%)	69 (93%)
Durée d’évolution, moyen, (an)	17 ans ± 10.53
DAS 28, moyen	5.3 ± 1.5 (3.24 – 7.08)
HAQ moyen	1.44 (0.25 – 2.4)
Sharp modifié moyen (extrêmes)	198 ± 120.5 ( 0 – 448)
Facteurs rhumatoïdes, n(%)	55 (75%)
ACPA positif, n(%)	44 (60%)
Corticothérapie, n(%)	52 (71%)

Tableau 1 : caractéristiques des patient à l’inclusion

La majorité de la population d’étude se composait de femmes, soit 93% (69 femmes). L’âge moyen était de 49 ans ± 13.79 (extrêmes de 24-70ans). La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 17ans ± 10.53 (extrêmes de 2-49 ans).

Pour les comorbidités associées à la PR, l’hypertension artérielle a été retrouvée chez 24 % des patients, 12 % étaient diabétiques, 3 % présentaient une cardiopathie (NYHA classe ≤ III), le Gougerot Sjögren a été retrouvé associé à la PR dans 4 % des cas et l’asthme chez 4 % des patients .

• Caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde à l’inclusion :

Tous les patients avaient une PR active, le DAS28 moyen était de 5.3 ±1.5 (3.24 – 7.08), 44 patients (59.5%) avaient une activité sévère (DAS28 ›5.1) et 30 patients (40.5%) avaient une activité modérée (3.2 ‹ DAS28 ≤ 5.1).

La PR était érosive dans 97% des cas, avec un Sharp modifié moyen de 198 ± 120.5 (0 – 448) et 75% des patients avaient un facteur rhumatoïde positif. L’anti CCP positif était retrouvé chez 60% des malades. Le méthotrexate en monothérapie ou associé à un ou deux DMARDs observé chez 66% des patients et 18% étaient sous un autre DMARDs (salazopyrine, leflunomide, hydroxy-chlorochine), 15% n’étaient sous aucun traitement de fond (bilan hépatique perturbé). Un traitement par corticoïdes a été observé chez 71% avec une dose moyenne de 10 mg/j.

Le retentissement fonctionnel évalué avec l’indice HAQ était en moyenne de 1.44 (0.25 – 2.4).

Le recul moyen après la première perfusion de RTX était de 45.7 mois ± 20.90

• Évaluation de l’efficacité :

Les figures 1 et 2 résument cette évaluation.

**Figure 1 :** Évolution de l’activité de la maladie selon le DAS28

**Figure 2 :** Évolution des patients selon la réponse EULAR

À 12 semaines, la réponse EULAR était de 79 %, 65 patients sur 74 étaient répondeurs avec 32% de bonne réponse. Quatre patients n’ont pas répondu d’emblée et ont été switchés vers une autre biothérapie.

À 24 semaines, la réponse au traitement était maintenue chez 58 patients sur 70 malades, soit 83%, avec 40% de bons répondeurs.

Après 48 semaines, le taux de rémission (bonne réponse EULAR) était de 24% (17 patients sur les 70), le délai moyen de rechute était de 8.8 mois.

Quarante-sept patients (67%) ont été retraités avec un délai moyen de retraitement de 9 mois.

L’amélioration cliniquement pertinente (≥ 0,3) du HAQ était observée chez 63% des patients à la 24ème semaine.

La progression radiologique était lente du fait que la majorité des patients présentait une polyarthrite ancienne et évoluée.

Sur la cohorte de malades suivis, l’étude de la cinétique du taux des lymphocytes B circulants sur toute la période d’étude n’a pu être réalisée que sur 20 patients, soit 27%.

Le taux de lymphocytes B avant traitement se situait entre 3 et 15 %. Des prélèvements à 3 mois ont été effectués montrant la disparition des lymphocytes B circulants. Après 6 mois, le taux était de 0 à 1,35%. Les prélèvements réalisés à 12 mois ont montré une ascension du taux des lymphocytes B entre 2-9% sauf dans 2 cas où le taux est resté à 0% (figure 3).

**Figure 3 :** Ginétique des CD19 ou cours du traitement sous Rituximab

Les taux des IgG, des Ig A et des IgM étaient dans les limites normales excepté chez 4 patients où il y a eu diminution du taux des IgM (figure4).

**Figure 4 :** Cinétique des lgG au cours du traitement sous Rituximab

• Évaluation de la tolérance :

La tolérance au traitement était bonne chez 66 patients, soit 89%.

Une malade a été exclue de l’étude pour une poussée de PR à la première perfusion.

Nous avons observé deux cas de réactions allergiques transitoires, 6 cas d’infections bactériennes et virales : 3 cas d’infections urinaires à Escherichia-coli, 2 cas d’infection cutanée (zona et furonculose), un cas d’infection respiratoire haute. Une hypertension artérielle a été observée chez une patiente.

Discussion :

Nous avons rapporté, dans ce travail, les résultats du traitement par le RTX associé ou non au méthotrexate, en première ligne, dans une cohorte de patients atteints de PR réfractaire aux traitements conventionnels, sans recours préalable aux anti-TNF alpha.

L’efficacité du RTX dans la PR a été démontrée dans 3 grandes études cliniques randomisées contre placebo [17-19].

En effet, en 2001 Edwards et Cambridge [10] ont décrit les 5 premiers patients atteints de polyarthrite rhumatoïde réfractaire au traitement conventionnel, traités par le RTX. Le traitement comportait 4 perfusions hebdomadaires de RTX (initialement 300 mg, puis 600 mg) associées à deux perfusions de cyclophosphamide (750 mg) et une corticothérapie per os (30 à 60 mg/j). Tous les patients ont eu une excellente réponse clinique. Cette efficacité est maintenue au moins 6 mois et deux patients ont été retraités après 34 et 49 semaines avec de nouveau une excellente réponse. Ces résultats ont été confirmés par d’autres études ouvertes [11, 12,16].

Dans notre étude, on a observé à 12 semaines une efficacité clinique et biologique qui se traduit par une amélioration significative du DAS28, avec un taux de répondeur EULAR de 79 % et un taux de patients en rémission (bonne réponse) de 32 %. Cette amélioration est maintenue à 24 semaines avec même une augmentation du taux de réponse EULAR à 83% et le taux de patients en rémission à 40%, puis une dégression de la réponse au traitement a été observée à un an, avec diminution du taux de rémission à 24%.

D’autres études algériennes ont évalué la réponse clinique au RTX chez des patients atteints de PR sévère, réfractaire au MTX et viennent conforter nos résultats. En effet, plusieurs études ont été réalisées dans des services de rhumatologie (EHS Ben-Aknoun (BEK), CHU Bab-El-Oued (BEO)) et dans le service de médecine interne de Kouba (KB), elles ont concerné respectivement 52, 17 et 13 patients. L’âge moyen dans ces cohortes était entre 42, 49 et 51 ans, la durée moyenne d’évolution de la PR variait de 12 à 17 ans [17-19].

Le taux de réponse EULAR à 12 semaines était de 52% dans l’étude de BEK, de 82% dans celle de BEO, de 76% dans celle de KB.

Résultats similaires ont été retrouvés dans une étude marocaine, rétrospective portant sur 55 patients atteints de PR avec une durée moyenne d’évolution de 8,16 ± 3,80 ans, l’’âge moyen de la population était de 51,51± 9,42 (27-73) ans, la réponse EULAR à 12 semaines était de 81% et une augmentation du taux de réponse atteignant 94% à 24 semaines [20].

La comparaison de notre étude avec celles rapportées dans la littérature internationale est difficile en raison des différences méthodologiques, notamment dans les protocoles thérapeutiques, les caractéristiques démographiques des patients, les critères d’évaluation, le recours au traitement anti-TNF au préalable. Cependant, certaines études méritent d’être citées : l’étude de Somerville et al [21] qui s’est intéressée à l’efficacité à 12 semaines du RTX, avait retrouvé une réponse de 85 %, et un DAS28 moyen qui s’est amélioré de 7,2 à 5,6 de façon significative, résultats semblables à notre étude. Pour ce qui est de la réponse à 24 semaines observée dans la série (83 %), elle témoigne de l’efficacité croissante du RTX jusqu’au sixième mois, c’est une réponse supérieure à celle retrouvée dans la série de Soliman et al [22] qui est de 60 %, et comparable à celle de la série Quartuccio et al [23] et de la série de Abourazzak et al [20] qui était respectivement de 84 % et 94%.

Délai de retraitement :

L’efficacité est progressive et ne se juge qu’entre le 4ème et le 6ème mois. Pour envisager de retraiter un patient, il faut que celui-ci ait répondu à la première cure de RTX et que la tolérance soit satisfaisante. Il n’est pas recommandé de retraiter les patients moins de 6 mois après la cure précédente, compte tenu de la déplétion lymphocytaire B prolongée induite par chaque cure.

En effet, l’intervalle de temps approximatif préconisé par les auteurs varie de 4 à 18 mois [24, 25] alors que d’autres préconisent un retraitement systématique basé sur la valeur du DAS 28 [26,27].

Dans notre étude, le délai de retraitement variait entre 9 et 12 mois, approche thérapeutique guidée par la déplétion rapide et précoce des lymphocytes B dès la première perfusion de RTX, suivie d’une réascension des taux à partir du 6ème mois jusqu’à atteindre les valeurs initiales entre 9 et 12 mois.

La cinétique du taux des lymphocytes B avant et durant les 12 mois après introduction du RTX observée dans notre étude, concorde avec les données de suivi de l’étude de Leandro et al [28] qui ont observé que le taux des anti-corps, en particulier les facteurs rhumatoïdes et les anti- CCP, baisse significativement (notamment les IgA et les IgG). Parallèlement, les taux d’immunoglobulines (IgA, IgG, IgM) baissent légèrement mais cette diminution n’est pas significative sauf chez quelques patients (de l’ordre de 10%). Les LB réapparaissent progressivement après avoir été indétectables dans le sang périphérique en moyenne pendant 8,4 mois. Cette reconstitution précède la réapparition des auto-anticorps avec, dans près de 80% des cas, une rechute clinique survenant 0 à 17 mois après la réapparition des LB [29].

Tolérance :

La tolérance au traitement par le RTX a été largement démontrée par les grandes études menées sur plus de 900.000 patients atteints de lymphomes [30,31].

Dans la PR, les études cliniques ont montré que le principal évènement indésirable constaté a été la réaction allergique aux perfusions, notée dans au moins 30% des cas. La majorité de ces effets apparaissaient pendant la première perfusion.

Dans notre étude, seulement deux cas de réactions allergiques mineures ont été observés à la première perfusion et rapidement résolutives après diminution du débit.

Globalement, la tolérance dans notre étude était bonne chez 66 patients, soit 89%, résultat comparable à celui retrouvé dans la série de Lupo et al [32] qui est de 80 %, et celui de la série de Mowlah et al [33] qui est de 88 %. Quant aux effets secondaires majeurs nécessitant l’arrêt du RTX, nous n’avons observé qu’un cas de poussée de PR à la première perfusion.

Les effets indésirables les plus fréquents dans notre étude étaient des infections, de l’ordre de 8%, il s’agissait d’infections urinaires, cutanées et un cas de pneumopathie bactérienne, résultats similaires ont été rapportés dans la série de BEO [18].

Toussirot et al [34], ont rapporté dans leur étude, la tolérance du RTX chez des patients avec antécédents d’infection bactérienne sévère ou récurrente, sur un suivi moyen de 20 mois, six patients avaient présenté de nouvelles infections. La relation entre l’infection et le traitement est difficile car dans la PR il y a un trouble du système immunitaire et un risque élevé d’infection. Aucun cas de tuberculose n’a été rapporté dans la série, d’ailleurs le risque de tuberculose sous RTX n’a pas été décrit dans la littérature [35].

En fin, plusieurs méta-analyses ont montré que le RTX est parmi les biothérapies les mieux tolérées en comparaison avec les autres biothérapies [36].

Pour le risque de cancer, on n’a pas noté la survenue de cancer chez nos patients avec un recul moyen après la première perfusion de 45.7 mois ± 20.90 (extrêmes de 3–96 mois). Dans la littérature, le RTX n’augmente pas le risque de cancer au cours de la PR [32-34].

Conclusion :

Il s’agit d’une étude observationnelle qui démontre l’efficacité et la tolérance du RTX utilisé en première intention, chez près de 80% de patients à 12 semaines de traitement, avec un taux de réponse qui continue à augmenter jusqu’à 24 semaines. Il représente donc une bonne alternative thérapeutique après échec aux traitements conventionnels (DMARDS) chez les malades présentant une PR dans un contexte particulier, à savoir l’incidence de la tuberculose et le coût diminué d’un traitement par RTX par rapport aux autres biothérapies. Cette étude souligne aussi l’intérêt de disposer de recommandations nationales de la prise en charge de la PR, ainsi que d’un registre de suivi des biothérapies. Déclaration d’intérêts :

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec cet article.

Références :

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Fréquence de l’ostéoporose densitométrique dans une population de polyarthrite rhumatoïde dans l’algérois

Pr A. EL HADI, Pr S. ABTROUN, Pr C. DAHOU-MAKHLOUFI, Service de rhumatologie, CHU Mohamed Lamine Debaghine, Bab El Oued, Alger.

Résumé :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire fréquente, exposant les patients atteints à une perte osseuse généralisée, par le biais de nombreux facteurs de risque liés à la maladie elle-même et aux traitements utilisés.

Plusieurs études transversales et longitudinales démontrent l’augmentation de la prévalence de l’ostéoporose au cours de la PR par rapport aux témoins.

L’objectif principal de cette étude était de déterminer la prévalence de l’ostéoporose densitométrique dans une population de polyarthrite rhumatoïde dans l’algérois. Notre travail a consisté en une étude prospective transversale, descriptive et analytique d’une cohorte de 220 patients, atteints de polyarthrite rhumatoïde, telle que définie par les critères de l’ACR 1987 et/ou les critères ACR/EULAR 2010 pour les PR débutantes. Notre population est à prédominance féminine (179 femmes et 41 hommes), l’âge moyen au moment du recrutement est de 49 ans. 87.3 % de nos patients étaient sous corticoïdes à une dose moyenne de 6.4 ± 2.4 mg / j, la prise du méthotrexate est notée chez 85.2 % des patients à une dose moyenne de 10.1 ± 2.2 mg / semaine.

Nous avons recherché l’existence d’une diminution de la masse osseuse par mesure densitométrique par absorptiométrie biphotonique, ainsi que les facteurs influençant les variations de la masse osseuse.

À l’issue de cette étude, nous confirmons l’existence d’une diminution de la masse osseuse chez plus des deux tiers des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. La BMD moyenne est de 0.826 DS ± 0.146 à l’étage lombaire et de 0.781 ± 0.154 au col fémoral, le T score moyen est de –1.87 ± 1.4 au rachis et de – 1.61 ± 1.30 au site fémoral.

43 % de nos patients avaient des valeurs densitométriques répondant à la définition de l’ostéopénie et 32 % de l’ostéoporose selon les critères de l’organisation mondiale de la santé. La prévalence de l’ostéoporose dans la population féminine est de 33 % (28.5 % à l’étage lombaire et de 26.3 % au col fémoral), alors que chez les hommes elle atteint 26.8 % (22 % au niveau du rachis, 17.1 % au niveau de la hanche).

Chez les femmes, le modèle linéaire généralisé a montré que le DAS 28, l’âge, l’IMC, l’utilisation de stéroïdes, la durée d’évolution de la PR et la durée de la ménopause ont été associés de façon significative à une baisse de la DMO lombaire. Au col fémoral, seuls le DAS 28, la dose cumulée de corticoïde et le score de Sharp modifié étaient significativement associés à une DMO basse.

Chez les hommes, les valeurs de la masse osseuse à l’étage lombaire sont significativement corrélées à la durée d’évolution de la PR, le HAQ , le score de Sharp modifié et l’usage de corticoïdes, tandis qu’au niveau de la hanche les variables corrélées à une DMO basse sont le HAQ et la dose cumulée de corticoïdes.

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, corticoïdes, méthotrexate, ostéoporose, ostéopénie, BMD, DMO, DAS 28, HAQ

Abstract :

Rheumatoid arthritis (RA) is a common inflammatory disease, exposing patients to generalized bone loss.
The main objective of this study was to determine the prevalence of densitometric osteoporosis in rheumatoid arthritis population in Algiers. Our work consisted of a prospective study, descriptive
and analytic cohort of 220 patients with RA, as defined by the 1987 ACR criteria and/or the ACR/
EULAR 2010 for recent RA. Our population is predominantly female (179 women and 41 men), mean age at enrollment was 49 years.

87.3% of our patients were receiving steroids at a mean dose of 6.4±2.4 mg/ day, taken methotrexate
was noted in 85.2% of patients at a mean dose of 10.1±2.2 mg/week. Following this study, we confirm the existence of a decrease in bone mass in more than two thirds of patients with RA. 43% of our patients had densitometric values corresponding to the definition of osteopenia and 32% osteoporosis according to the WHO criteria. The prevalence of osteoporosis in women is 33%, while it reached 26.8% for men.

Key-words : rheumatoid arthritis, corticosteroids and methotrexate, osteoporosis, osteopenia, BMD, BMD, DAS-28, HAQ

Résumé des caractéristiques du produit Dénomination commune internationale : Tériparatide Composition qualitative et quantitative en principe actif : Chaque dose de 80 microlitres contient 20 microgrammes de tériparatide. Un stylo prérempli de 2,4 mL contient 600 microgrammes de tériparatide (correspondant à 250 microgrammes par mL). Forme pharmaceutique : solution injectable Données cliniques : • Indications thérapeutiques : FORTEO est indiqué chez les adultes. Traitement de l’ostéoporose chez les patients à risque élevé de fracture : ostéoporose post ménopausique et ostéoporose masculine. Chez les femmes ménopausées, une réduction significative de l’incidence des fractures vertébrales et périphériques, mais non des fractures de la hanche, a été démontrée. Traitement de l’ostéoporose cortisonique chez les femmes et les hommes à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale • Posologie et mode d’administration : Posologie : La posologie recommandée de FORTEO est de 20 microgrammes administrés une fois par jour. La durée totale maximale de traitement avec FORTEO doit être de 24 mois. Ce traitement de 24 mois par FORTEO ne doit pas être renouvelé au cours de la vie d’un patient. Les patients doivent être supplémentés en calcium et vitamine D si leurs apports alimentaires sont insuffisants. D’autres traitements de l’ostéoporose peuvent être utilisés par les patients après l’interruption du traitement par FORTEO. Populations particulières : Patients avec une insuffisance rénale FORTEO ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Aucune précaution particulière n’est à prendre chez les patients ayant une insuffisance rénale légère. Patients avec une insuffisance hépatique Aucune donnée n’est disponible chez les patients ayant une altération de la fonction hépatique. Par conséquent, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Enfant et adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées : La sécurité et l’efficacité de FORTEO chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. FORTEO ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 18 ans ou chez l’adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées. Personnes âgées Aucune modification de posologie liée à l’âge n’est nécessaire. Mode d’administration : FORTEO doit être administré une fois par jour par injection sous-cutanée dans la cuisse ou l’abdomen. Les patients doivent être formés pour appliquer les bonnes techniques d’injection. Un manuel d’utilisation est également disponible pour l’apprentissage de l’usage correct du stylo. • Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique Grossesse et allaitement Hypercalcémie Insuffisance rénale sévère Maladies métaboliques osseuses (dont l’hyperparathyroïdie et la maladie de Paget) autres que l’ostéoporose primitive ou l’ostéoporose cortisonique. Elévation inexpliquée des phosphatases alcalines Antécédent de radiothérapie du squelette par méthode conventionnelle ou par implant. Chez les patients atteints de tumeurs osseuses malignes ou de métastases osseuses, le traitement par tériparatide est contre-indiqué. • Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Calcémie et calciurie : Chez les patients normocalcémiques, des augmentations légères et transitoires de la calcémie ont été observées après l’injection de tériparatide. Après chaque dose de tériparatide, la calcémie atteint un maximum en 4 à 6 heures et revient aux valeurs basales en 16 à 24 heures. Par conséquent, si des prélèvements sanguins sont réalisés pour le dosage de la calcémie, ceux-ci doivent être faits au moins 16 heures après la dernière injection de FORTEO. Il n’est pas nécessaire de surveiller la calcémie pendant le traitement. Lithiase urinaire FORTEO peut induire une légère augmentation de l’excrétion urinaire du calcium mais dans les études cliniques, l’incidence de l’hypercalciurie des patients traités par FORTEO n’était pas différente de celle observée chez les patients recevant du placebo. FORTEO n’a pas été étudié chez les patients ayant une lithiase urinaire évolutive. FORTEO doit être utilisé avec prudence chez ces patients, en raison du risque d’aggravation de cette pathologie. Hypotension orthostatique Dans des études cliniques de courte durée avec FORTEO, des épisodes isolés d’hypotension orthostatique transitoire ont été observés. Typiquement, ce type d’événement débutait dans les 4 heures suivant l’administration et disparaissait spontanément en quelques minutes à quelques heures. Les 4 épisodes d’hypotension orthostatique transitoire survenaient à la suite des premières injections ; ils étaient corrigés en mettant le patient en position allongée et n’empêchaient pas la poursuite du traitement. Insuffisance rénale La prudence s’impose chez les patients avec une insuffisance rénale modérée. Population de jeunes adultes Les données d’utilisation de FORTEO sont limitées dans la population de jeunes adultes, dont les femmes non ménopausées. Dans cette population, le traitement ne doit être initié que lorsque le bénéfice l’emporte clairement sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception lors du traitement par FORTEO. En cas de survenue d’une grossesse, le traitement par FORTEO doit être interrompu. Durée de traitement Des études chez les rats ont montré une augmentation de l’incidence des ostéosarcomes après administration prolongée de tériparatide . Dans l’attente de données cliniques complémentaires, la durée de traitement recommandée de 24 mois ne doit pas être dépassée. • Interactions médicamenteuses et autres : Dans une étude menée chez 15 sujets sains recevant quotidiennement de la digoxine jusqu’à atteinte de l’état d’équilibre, une dose unique de FORTEO n’a pas modifié les effets cardiaques de la digoxine. Cependant, des notifications de cas sporadiques ont suggéré que l’hypercalcémie pouvait prédisposer les patients à la toxicité des digitaliques. Du fait de l’augmentation transitoire de la calcémie par FORTEO, la prudence s’impose chez les patients traités par des digitaliques. FORTEO a fait l’objet d’études d’interactions pharmacodynamiques avec l’hydrochlorothiazide. Aucune interaction cliniquement significative n’a été observée. L‘association de raloxifène ou d’un traitement hormonal substitutif à FORTEO n’a pas modifié les effets de FORTEO sur la calcémie ou la calciurie, ni les effets indésirables. • Grosses et allaitement : Grossesse FORTEO est contre-indiqué pendant la grossesse. Allaitement FORTEO est contre-indiqué pendant l’allaitement. Le passage du tériparatide dans le lait maternel n’est pas connu. • Effets sur la capacité à conduire des véhicules et et à utiliser les machines : FORTEO n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Une hypotension orthostatique transitoire ou une sensation vertigineuse a été 5 observée chez certains patients. Ces patients doivent s’abstenir de conduire des véhicules ou d’utiliser des machines jusqu’à disparition des symptômes. • Effets indésirables : Résumé du profil de tolérance Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par FORTEO sont : nausées, douleurs dans les membres, céphalées et sensations vertigineuses. Très fréquent : Douleurs dans les membres, Fréquent : Anémie, Hypercholestérolémie, Dépression, Sensations vertigineuses, céphalées, sciatique, syncope, Vertiges, Palpitations, Hypotension, Dyspnée, Nausées, vomissements, hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien, Hypersudation, Crampes, Fatigue, douleur thoracique, asthénie, manifestations minimes et transitoires au site d’injection incluant : douleur, gonflement, érythème, hématomes localisés, prurit et saignement mineur. Peu frequent : Hypercalcémie supérieure à 2,76 mmol/L, hyperuricémie, Tachycardie, Emphysème, Hémorroïdes, Myalgies, arthralgies, crampes/douleurs dorsales, Incontinence urinaire, polyurie, miction impérieuse, lithiase rénale, Erythème au site d’injection, réaction au site d’injection, Prise de poids, souffle cardiaque, augmentation des phosphatases alcalines. Rare : Hypercalcémie supérieure à 3,25 mmol/L, Insuffisance rénale/ dysfonction rénale, Réactions allergiques possibles peu après l’injection : dyspnée aiguë, oedème bucco-facial, urticaire généralisé, douleurs thoraciques, oedèmes (principalement périphériques). Description de certains effets indésirables Dans des essais cliniques, les effets suivants ont été rapportés avec une différence de fréquence ≥ 1 % par rapport au placebo : vertiges, nausées, douleurs dans les membres, sensations vertigineuses, dépression, dyspnée. FORTEO augmente les concentrations sériques d’acide urique. Dans les essais cliniques, 2,8 % des patientes traitées par FORTEO avaient une uricémie au-dessus de la limite supérieure des valeurs normales, par rapport à 0,7 % des patientes sous placebo. Cependant, cette hyperuricémie ne s’est pas accompagnée d’une augmentation de crises de goutte, d’arthralgies ou de lithiase urinaire. Dans un vaste essai clinique des anticorps dirigés contre tériparatide ont été détectés chez 2,8 % des femmes recevant FORTEO. Généralement, les anti-corps ont été détectés pour la première fois après 12 mois de traitement et leur taux a diminué après l’arrêt du traitement. Chez ces patientes, il n’a pas été mis en évidence de réactions d’hypersensibilité, de réactions allergiques, d’effets sur la calcémie ou sur les variations de densité minérale osseuse (DMO). • Surdosages : Signes et symptômes : FORTEO a été administré à des doses uniques allant jusqu’à 100 microgrammes et à des doses répétées allant jusqu’à 60 microgrammes/jour pendant 6 semaines. Les effets pouvant être attendus lors d’un surdosage sont une hypercalcémie différée dans le temps et un risque d’hypotension orthostatique. Peuvent aussi survenir : nausées, vomissements, sensations vertigineuses et céphalées. Cas de surdosage basés sur les notifications spontanées après commercialisation De ces notifications, ont été retenus des cas d’erreur d’administration où la quantité totale de tériparatide contenue dans le stylo (jusqu’à 800 microgrammes) a été injectée en une seule fois. Ont été observés des effets indésirables transitoires comme nausées, faiblesse/somnolence et hypotension. Dans certains cas, le surdosage n’a entraîné aucun effet indésirable. Aucun décès lié à un surdosage n’a été rapporté. Conduite à tenir en cas de surdosage Il n’existe pas d’antidote spécifique pour FORTEO. En cas de suspicion d’un surdosage, il convient d’interrompre transitoirement le traitement par FORTEO, de surveiller la calcémie et de mettre en oeuvre une prise en charge appropriée, telle qu’une réhydratation. Propriétés pharmacologiques : Pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : Homéostasie du calcium, hormones parathyroïdiennes et analogues, code ATC : H05 AA02. 7 Mécanisme d’action La parathormone (PTH), hormone endogène de 84 acides aminés, est le principal régulateur du métabolisme phosphocalcique au niveau osseux et rénal. FORTEO (rhPTH(1-34)) représente la séquence active (1-34) de la parathormone humaine endogène. Les actions physiologiques de la PTH incluent la stimulation de la formation osseuse par des effets directs sur les cellules de la formation osseuse (ostéoblastes), augmentant indirectement l’absorption intestinale du calcium, la réabsorption tubulaire du calcium et l’excrétion rénale du phosphate. Effets pharmacodynamiques : FORTEO est un agent de la formation osseuse, destiné au traitement de l’ostéoporose. Les effets de FORTEO sur le squelette dépendent du mode d’exposition systémique. L’administration de FORTEO une fois par jour accroît l’apposition d’os nouvellement formé à la surface de l’os trabéculaire et cortical, en stimulant préférentiellement l’activité ostéoblastique par rapport à l’activité ostéoclastique. Efficacité clinique : Facteurs de risque L’identification des femmes et des hommes à risque élevé de fractures qui pourraient bénéficier d’un traitement doit être faite sur la base des facteurs de risque indépendants, par exemple, une densité minérale osseuse (DMO) basse, l’âge, des antécédents de fractures, des antécédents familiaux de fracture de hanche, un remodelage osseux élevé ou un indice de masse corporelle bas. Les femmes non ménopausées atteintes d’ostéoporose cortisonique doivent être considérées à haut risque de fractures en présence d’antécédent de fractures ou de facteurs de risque multiples les exposant à un risque fracturaire élevé (comme une faible densité osseuse [exemple, T score ≤−2], un traitement prolongé à fortes doses de corticoïdes [exemple, ≥7,5 mg/jour pour une durée d’au moins 6 mois], une forte activité de la maladie sous-jacente, de faibles taux de stéroïdes sexuels). Ostéoporose post ménopausique L’étude pivot a inclus 1 637 femmes post-ménopausées (âge moyen de 69,5 ans). A l’inclusion, quatre-vingt-dix pour cent des patientes avaient au moins une fracture vertébrale et en moyenne une densité minérale osseuse lombaire à 0,82 g/cm2 (équivalente à un T score à -2,6 DS). Un supplément en calcium (1 000 mg par jour) et en vitamine D (au moins 400 UI par jour) a été fourni à toutes les patientes. Pour une période de traitement par FORTEO allant jusqu’à 24 mois (médiane : 19 mois), les résultats démontrent une réduction fracturaire statistiquement significative (Tableau 1). Pour prévenir la survenue d’une ou plusieurs nouvelles fractures vertébrales, 11 femmes ont du être traitées pendant une période médiane de 19 mois. Tableau 1 :

Incidence des fractures chez les femmes post-ménopausées :
	Placebo (N=544) (%)	FORTEO (N=541) (%)	Risque relatif (ICà 95%) vs placebo
Nouvelle fracture vertébrale	14,3	5,0	0,35 (0,22 – 0,55)
Fractures vertébrales multiples	4,9	1,1	0,23 (0,09 – 0,60)
Fractures périphériques par fragilité osseuse	5,5	2,6	0,47 (0,25 – 0,87)
Principales fractures périphériques par fragilité osseuse (hanche, radius, humérus, côtes et bassin)	3,9	1,5	0,38 (0,17 – 0,86)

Après 19 mois de traitement (durée médiane) la densité minérale osseuse (DMO) a augmenté au niveau du rachis lombaire et de la hanche totale respectivement de 9 % et 4 % par rapport au placebo (p < 0,001). Prise en charge post traitement : suite à l’arrêt de traitement par FORTEO, 1 262 femmes ménopausées de l’étude pivot ont participé à une étude de suivi. L’objectif principal de cette étude était de recueillir des données de sécurité sur FORTEO. Durant cette période d’observation, d’autres traitements contre l’ostéoporose étaient autorisés et une évaluation complémentaire des fractures vertébrales a été réalisée. Au cours d’une période d’une durée médiane de 18 mois après l’arrêt de FORTEO, une réduction de 41 % du nombre de patientes avec au moins une nouvelle fracture vertébrale (p = 0,004) par rapport au placebo a été observée. Dans une étude en ouvert, 503 femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose sévère et ayant eu une fracture par fragilité osseuse au cours des 3 dernières années (83 % avaient reçu un traitement ostéoporotique antérieur) ont été traitées par FORTEO pendant une durée allant jusqu’à 24 mois. A 24 mois, l’augmentation moyenne de la DMO par rapport à l’inclusion, au niveau du rachis lombaire, de la hanche totale et du col fémoral était respectivement de 10,5 %, 2,6 % et 3,9 %. L’augmentation moyenne de la DMO entre 18 et 24 mois était respectivement de 1,4 %, 1,2 % et 1,6 % au niveau du rachis lombaire, de la hanche totale et du col fémoral. Ostéoporose masculine 437 patients (âge moyen 58,7 ans) atteints d’ostéoporose hypogonadique (définie par un taux matinal faible de testostérone libre ou une FSH ou une LH élevée) ou idiopathique ont été inclus dans un essai clinique. A l’inclusion, les T scores moyens de la densité minérale osseuse au rachis et au col fémoral étaient respectivement de -2,2 DS et -2,1 DS. A l’inclusion, 35 % des patients avaient un antécédent de fracture vertébrale et 59 % avaient une fracture périphérique. Tous les patients ont reçu 1 000 mg de calcium et au moins 400 UI de vitamine D par jour. La DMO mesurée au rachis lombaire a significativement augmenté dès 3 mois de traitement. Après 12 mois, la DMO au rachis lombaire et à la hanche totale a augmenté respectivement de 5 % et de 1 % par rapport au placebo. Cependant aucun effet significatif sur le taux de fracture n’a été démontré. Ostéoporose cortisonique L’efficacité de FORTEO chez les hommes et les femmes (N=428) recevant une corticothérapie au long cours par voie générale (équivalent à 5 mg ou plus de prednisone pendant au moins 3 mois) a été démontrée au cours de la phase principale de 18 mois d’une étude randomisée d’une durée de 36 mois, effectuée en double-aveugle et contrôlée par un comparateur actif (alendronate 10 mg/jour). A l’inclusion, 28 % des patients avaient une ou plusieurs fractures vertébrales radiographiques. Tous les patients recevaient 1 000 mg de calcium par jour et 800 UI de vitamine D par jour. Cette étude a inclus des femmes post-ménopausées (N=277), des femmes non ménopausées (N=67), et des hommes (N=83). A l’inclusion, l’âge moyen des femmes post-ménopausées était de 61 ans, leur T score moyen de DMO lombaire était de -2,7, la dose médiane de traitement était de 7,5 mg/jour équivalent prednisone, et 34 % d’entre elles avaient eu une ou plusieurs fractures vertébrales radiographiques ; l’âge moyen des femmes non ménopausées était de 37 ans, leur T score moyen de DMO lombaire était de-2,5, la dose médiane de traitement était de 10 mg/jour équivalent prednisone, et 9 % d’entre elles avaient eu une ou plusieurs fractures vertébrales radiographiques ; enfin, l’âge moyen des hommes était de 57 ans, leur T score moyen de DMO lombaire était de -2,2, la dose médiane de traitement était de 10 mg/jour équivalent prednisone, et 24 % d’entre eux avaient eu une ou plusieurs fractures vertébrales radiographiques. Soixante-neuf pour cent des patients ont terminé la phase principale de 18 mois. Au terme de ces 18 mois, FORTEO avait significativement augmenté la DMO au niveau du rachis lombaire (7,2 %) comparativement à l’alendronate (3,4 %) (p<0,001). FORTEO a entrainé une augmentation de la DMO au niveau de la hanche totale (3,6 %) comparativement à l’alendronate (2,2 %) (p<0,01), de même que pour la DMO au col fémoral (3,7 %) comparativement à l’alendronate (2,1 %) (p<0,05). Chez les patients traités avec tériparatide, la DMO au niveau du rachis lombaire, de la hanche totale et du col fémoral a augmenté respectivement de 1,7 %, 0,9 % et 0,4 % entre 18 et 24 mois. A 36 mois, l’analyse de radiographies du rachis portant sur 169 patients sous alendronate et 173 patients sous FORTEO a montré que 13 patients dans le groupe alendronate (7,7 %) avaient eu une nouvelle fracture vertébrale comparés à 3 patients dans le groupe FORTEO (1,7

%) (p=0,01). De plus, 15 patients sur 214 dans le groupe alendronate (7,0 %) avaient eu une fracture périphérique comparés à 16 patients sur 214 dans le groupe FORTEO (7,5 %) (p=0,84). Chez les femmes non ménopausées, l’augmentation de la DMO entre l’inclusion et la fin de 18 mois d’étude était significativement plus importante dans le groupe FORTEO comparativement au groupe alendronate au niveau du rachis lombaire (4,2 % versus -1,9 % ; p<0,001) et de la hanche totale (3,8 % versus 0,9 % ; p=0,005). Cependant, aucun effet significatif sur le taux de fracture n’a été démontré. Pharmacocinétique : Distribution Le volume de distribution est voisin de 1,7 L/kg. La demi-vie de FORTEO est d’environ 1 heure après injection sous-cutanée, ce qui traduit le temps nécessaire à l’absorption à partir du site d’injection. Biotransformation Aucune étude de métabolisme ni d’élimination n’a été conduite avec FORTEO toutefois le métabolisme périphérique de la parathormone semble être principalement hépatique et rénal. Elimination FORTEO est éliminé par clairance hépatique et extra-hépatique (environ 62 L/h chez les femmes et 94 L/h chez les hommes). Sujets âgés Aucune différence de pharmacocinétique n’a été observée en fonction de l’âge des patients (de 31 à 85 ans). Aucune modification de posologie liée à l’âge n’est nécessaire. Données de sécurité précliniques Aucune génotoxicité n’a été rapportée avec le tériparatide au cours d’une série de tests standard. Le tériparatide n’a eu aucun effet tératogène chez le rat, la souris ou le lapin. Aucun effet important n’a été observé chez des rates ou souris gravides auxquelles a été administré le tériparatide à des doses quotidiennes de 30 à 1 000 μg/kg. Cependant, une résorption foetale et une taille réduite de la portée ont été observées chez des lapines gravides auxquelles ont été administrées des doses quotidiennes de 3 à 100 μg/kg. L’embryotoxicité observée pourrait être reliée à une sensibilité beaucoup plus grande du lapin aux effets de la PTH sur le calcium ionisé sanguin par rapport aux rongeurs. Des rats traités pendant presque toute leur durée de vie par des injections quotidiennes ont présenté une augmentation excessive dose-dépendante de la formation osseuse et une augmentation de l’incidence des cas d’ostéosarcome, dû vraisemblablement à un mécanisme épigénétique. Le tériparatide n’a pas augmenté l’incidence des autres types de tumeurs malignes chez le rat. En raison des différences de physiologie osseuse entre l’être humain et le rat, la pertinence clinique de ces observations est probablement mineure. Aucune tumeur osseuse n’a été observée chez des guenons ovariectomisées traitées pendant 18 mois ou pendant la période de suivi de 3 ans après l’arrêt du traitement. De plus, aucun cas d’ostéosarcome n’a été observé lors des essais cliniques ou au cours de l’étude de suivi après l’arrêt du traitement. Les études chez l’animal ont montré qu’une réduction importante du débit sanguin hépatique diminue l’exposition de la PTH au principal système de clivage (les cellules de Küpffer) et, par conséquent, réduit la clairance de la PTH (1-84). Données pharmaceutiques : Incompatibilité : En l’absence d’études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments. Durée de conservation : 2 ans. La stabilité chimique, physique et microbiologique du produit en cours d’utilisation a été démontrée pendant 28 jours entre 2°C et 8°C. Après la première utilisation, le produit peut être conservé pendant 28 jours au maximum entre 2°C à 8°C. En cours d’utilisation, toute autre condition de durée et de conservation est de la responsabilité de l’utilisateur. Précautions particulières : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) dans tous les cas. Le stylo doit être remis au réfrigérateur immédiatement après utilisation. Ne pas congeler. Ne pas conserver le dispositif avec l’aiguille fixée dessus. Nature et contenance du récipient: 2,4 mL de solution en cartouche (verre de Type I siliconé), avec un piston (halobutyl de caoutchouc), un joint (polyisoprène/ bromobutyl de caoutchouc/aluminium) assemblés en stylo jetable. FORTEO est disponible en boîtes de un ou trois stylos. Chaque stylo contient 28 doses de 20 microgrammes (par 80 microlitres). Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. Mode d’emploi : FORTEO doit être administré une fois par jour par injection sous-cutanée dans la cuisse ou l’abdomen. Les patients doivent être formés pour appliquer les bonnes techniques d’injection . Un manuel d’utilisation est également disponible pour l’apprentissage de l’usage correct du stylo. FORTEO est fourni dans un stylo prérempli. Chaque stylo doit être utilisé par un seul patient. Une nouvelle aiguille stérile doit être utilisée à chaque injection. Dans chaque boîte de FORTEO un manuel d’utilisation décrivant en détail le mode d’emploi du stylo est fourni. Aucune aiguille n’est fournie avec le produit. Le dispositif peut être utilisé avec des aiguilles pour stylo injecteur d’insuline. Après chaque injection, le stylo FORTEO doit être remis au réfrigérateur. Ne pas utiliser FORTEO si la solution est trouble, colorée ou contient des particules. Veuillez consulter également le manuel d’utilisation pour savoir comment utiliser le stylo. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Condition et délivrance : Médicament soumis à prescription médicale. Tableau A ( liste I) Présentation : Un stylo prérempli de 2,4 mL contient 600 microgrammes de tériparatide boite de 1 stylos Numéro d’identification administrative : 08/21 G 055/034 Titulaire de la décision d’enregistrement

: Eli Lilly Nertherland B.V. Grootslag 1-5 3991 RA Houten, The Netherlands Informations destinées au public Indications thérapeutiques : FORTEO est indiqué chez les adultes. Traitement de l’ostéoporose chez les patients à risque élevé de fracture : ostéoporose post ménopausique et ostéoporose masculine. Chez les femmes ménopausées, une réduction significative de l’incidence des fractures vertébrales et périphériques, mais non des fractures de la hanche, a été démontrée. Traitement de l’ostéoporose cortisonique chez les femmes et les hommes à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique Grossesse et allaitement Hypercalcémie Insuffisance rénale sévère Maladies métaboliques osseuses (dont l’hyperparathyroïdie et la maladie de Paget) autres que l’ostéoporose primitive ou l’ostéoporose cortisonique. Elévation inexpliquée des phosphatases alcalines Antécédent de radiothérapie du squelette par méthode conventionnelle ou par implant. Chez les patients atteints de tumeurs osseuses malignes ou de métastases osseuses, le traitement par tériparatide est contre-indiqué. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Calcémie et calciurie : Chez les patients normocalcémiques, des augmentations légères et transitoires de la calcémie ont été observées après l’injection de tériparatide. Après chaque dose de tériparatide, la calcémie atteint un maximum en 4 à 6 heures et revient aux valeurs basales en 16 à 24 heures. Par conséquent, si des prélèvements sanguins sont réalisés pour le dosage de la calcémie, ceux-ci doivent être faits au moins 16 heures après la dernière injection de FORTEO. Il n’est pas nécessaire de surveiller la calcémie pendant le traitement. Lithiase urinaire FORTEO peut induire une légère augmentation de l’excrétion urinaire du calcium mais dans les études cliniques, l’incidence de l’hypercalciurie des patients traités par FORTEO n’était pas différente de celle observée chez les patients recevant du placebo. FORTEO n’a pas été étudié chez les patients ayant une lithiase urinaire évolutive. FORTEO doit être utilisé avec prudence chez ces patients, en raison du risque d’aggravation de cette pathologie. Hypotension orthostatique Dans des études cliniques de courte durée avec FORTEO, des épisodes isolés d’hypotension orthostatique transitoire ont été observés. Typiquement, ce type d’événement débutait dans les 4 heures suivant l’administration et disparaissait spontanément en quelques minutes à quelques heures. Les 4 épisodes d’hypotension orthostatique transitoire survenaient à la suite des premières injections ; ils étaient corrigés en mettant le patient en position allongée et n’empêchaient pas la poursuite du traitement. Insuffisance rénale La prudence s’impose chez les patients avec une insuffisance rénale modérée. Population de jeunes adultes Les données d’utilisation de FORTEO sont limitées dans la population de jeunes adultes, dont les femmes non ménopausées. Dans cette population, le traitement ne doit être initié que lorsque le bénéfice l’emporte clairement sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception lors du traitement par FORTEO. En cas de survenue d’une grossesse, le traitement par FORTEO doit être interrompu. Durée de traitement Des études chez les rats ont montré une augmentation de l’incidence des ostéosarcomes après administration prolongée de tériparatide . Dans l’attente de données cliniques complémentaires, la durée de traitement recommandée de 24 mois ne doit pas être dépassée. Posologie et administration: Posologie : La posologie recommandée de FORTEO est de 20 microgrammes administrés une fois par jour. La durée totale maximale de traitement avec FORTEO doit être de 24 mois. Ce traitement de 24 mois par FORTEO ne doit pas être renouvelé au cours de la vie d’un patient. Les patients doivent être supplémentés en calcium et vitamine D si leurs apports alimentaires sont insuffisants. D’autres traitements de l’ostéoporose peuvent être utilisés par les patients après l’interruption du traitement par FORTEO. Populations particulières : Patients avec une insuffisance rénale FORTEO ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Aucune précaution particulière n’est à prendre chez les patients ayant une insuffisance rénale légère. Patients avec une insuffisance hépatique Aucune donnée n’est disponible chez les patients ayant une altération de la fonction hépatique. Par conséquent, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Enfant et adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées : La sécurité et l’efficacité de FORTEO chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. FORTEO ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 18 ans ou chez l’adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées. Personnes âgées Aucune modification de posologie liée à l’âge n’est nécessaire. Mode d’administration : FORTEO doit être administré une fois par jour par injection sous-cutanée dans la cuisse ou l’abdomen. Les patients doivent être formés pour appliquer les bonnes techniques d’injection. Un manuel d’utilisation est

également disponible pour l’apprentissage de l’usage correct du stylo. Effets sur la capacité à conduire des véhicules et à utiliser les machines : FORTEO n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Une hypotension orthostatique transitoire ou une sensation vertigineuse a été 5 observée chez certains patients. Ces patients doivent s’abstenir de conduire des véhicules ou d’utiliser des machines jusqu’à disparition des symptômes. Autres effets possibles du médicament : RAS Condition de délivrance : sous prescription médicale Durée de stabilité : 2 ans. La stabilité chimique, physique et microbiologique du produit en cours d’utilisation a été démontrée pendant 28 jours entre 2°C et 8°C. Après la première utilisation, le produit peut être conservé pendant 28 jours au maximum entre 2°C à 8°C. En cours d’utilisation, toute autre condition de durée et de conservation est de la responsabilité de l’utilisateur. Précautions particulières : Calcémie et calciurie : Chez les patients normocalcémiques, des augmentations légères et transitoires de la calcémie ont été observées après l’injection de tériparatide. Après chaque dose de tériparatide, la calcémie atteint un maximum en 4 à 6 heures et revient aux valeurs basales en 16 à 24 heures. Par conséquent, si des prélèvements sanguins sont réalisés pour le dosage de la calcémie, ceux-ci doivent être faits au moins 16 heures après la dernière injection de FORTEO. Il n’est pas nécessaire de surveiller la calcémie pendant le traitement. Lithiase urinaire FORTEO peut induire une légère augmentation de l’excrétion urinaire du calcium mais dans les études cliniques, l’incidence de l’hypercalciurie des patients traités par FORTEO n’était pas différente de celle observée chez les patients recevant du placebo. FORTEO n’a pas été étudié chez les patients ayant une lithiase urinaire évolutive. FORTEO doit être utilisé avec prudence chez ces patients, en raison du risque d’aggravation de cette pathologie. Hypotension orthostatique Dans des études cliniques de courte durée avec FORTEO, des épisodes isolés d’hypotension orthostatique transitoire ont été observés. Typiquement, ce type d’événement débutait dans les 4 heures suivant l’administration et disparaissait spontanément en quelques minutes à quelques heures. Les 4 épisodes d’hypotension orthostatique transitoire survenaient à la suite des premières injections ; ils étaient corrigés en mettant le patient en position allongée et n’empêchaient pas la poursuite du traitement. Insuffisance rénale La prudence s’impose chez les patients avec une insuffisance rénale modérée. Population de jeunes adultes Les données d’utilisation de FORTEO sont limitées dans la population de jeunes adultes, dont les femmes non ménopausées. Dans cette population, le traitement ne doit être initié que lorsque le bénéfice l’emporte clairement sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception lors du traitement par FORTEO. En cas de survenue d’une grossesse, le traitement par FORTEO doit être interrompu. Durée de traitement Des études chez les rats ont montré une augmentation de l’incidence des ostéosarcomes après administration prolongée de tériparatide . Dans l’attente de données cliniques complémentaires, la durée de traitement recommandée de 24 mois ne doit pas être dépassée. Etiquette Dénomination commune internationale : Tériparatide Composition qualitative : Chaque dose de 80 microlitres contient 20 microgrammes de tériparatide. Composition quantitative : Un stylo pré-rempli de 2,4 mL contient 600 microgrammes de tériparatide (correspondant à 250 microgrammes par mL). Forme pharmaceutique : solution injectable en sous cutanée Nature des excipients ayant un effet notoire : R .A .S Indications thérapeutiques : FORTEO est indiqué chez les adultes. Traitement de l’ostéoporose chez les patients à risque élevé de fracture : ostéoporose post ménopausique et ostéoporose masculine. Chez les femmes ménopausées, une réduction significative de l’incidence des fractures vertébrales et périphériques, mais non des fractures de la hanche, a été démontrée. Traitement de l’ostéoporose cortisonique chez les femmes et les hommes à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale Mode et voie d’administration : Posologie : La posologie recommandée de FORTEO est de 20 microgrammes administrés une fois par jour. La durée totale maximale de traitement avec FORTEO doit être de 24 mois. Ce traitement de 24 mois par FORTEO ne doit pas être renouvelé au cours de la vie d’un patient. Les patients doivent être supplémentés en calcium et vitamine D si leurs apports alimentaires sont insuffisants. D’autres traitements de l’ostéoporose peuvent être utilisés par les patients après l’interruption du traitement par FORTEO. Populations particulières : Patients avec une insuffisance rénale FORTEO ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Aucune précaution particulière n’est à prendre chez les patients ayant une insuffisance rénale légère. Patients avec une insuffisance hépatique Aucune donnée n’est disponible chez les patients ayant une altération de la fonction hépatique. Par conséquent, FORTEO doit être utilisé avec prudence. Enfant et adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées : La sécurité et l’efficacité de FORTEO chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. FORTEO ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 18 ans ou chez l’adulte jeune dont les épiphyses ne sont pas soudées. Personnes âgées Aucune modification de posologie liée à l’âge n’est nécessaire. Mode d’administration : FORTEO doit être administré une fois par jour par injection sous-cutanée dans la cuisse ou l’abdomen. Les patients doivent être formés pour appliquer les bonnes techniques d’injection. Un manuel d’utilisation est également disponible pour l’apprentissage de l’usage correct du stylo. Ne pas laisser à la portée des enfants Mise en garde spéciale : Calcémie et calciurie : Chez les patients normocalcémiques, des augmentations légères et transitoires de la calcémie ont été observées après l’injection de tériparatide. Après chaque dose de tériparatide, la calcémie atteint un maximum en 4 à 6 heures et revient aux valeurs basales en 16 à 24 heures. Par conséquent, si des prélèvements sanguins sont réalisés pour le dosage de la calcémie, ceux-ci doivent être faits au moins 16 heures après la dernière injection de FORTEO. Il n’est pas nécessaire de surveiller la calcémie pendant le traitement. Lithiase urinaire FORTEO peut induire une légère augmentation de l’excrétion urinaire du calcium mais dans les études cliniques, l’incidence de l’hypercalciurie des patients traités par FORTEO n’était pas différente de celle observée chez les patients recevant du placebo. FORTEO n’a pas été étudié chez les patients ayant une lithiase urinaire évolutive. FORTEO doit être utilisé avec prudence chez ces patients, en raison du risque d’aggravation de cette pathologie. Hypotension orthostatique Dans des études cliniques de courte durée avec FORTEO, des épisodes isolés d’hypotension orthostatique transitoire ont été observés. Typiquement, ce type d’événement débutait dans les 4 heures suivant l’administration et disparaissait spontanément en quelques minutes à quelques heures. Les 4 épisodes d’hypotension orthostatique transitoire survenaient à la suite des premières injections ; ils étaient corrigés en mettant le patient en position allongée et n’empêchaient pas la poursuite du traitement. Insuffisance rénale La prudence s’impose chez les patients avec une insuffisance rénale modérée. Population de jeunes adultes Les données d’utilisation de FORTEO sont limitées dans la population de jeunes adultes, dont les femmes non ménopausées. Dans cette population, le traitement ne doit être initié que lorsque le bénéfice l’emporte clairement sur les risques. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser des méthodes efficaces de contraception lors du traitement par FORTEO. En cas de survenue d’une grossesse, le traitement par FORTEO doit être interrompu. Durée de traitement Des études chez les rats ont montré une augmentation de l’incidence des ostéosarcomes après administration prolongée de tériparatide

. Dans l’attente de données cliniques complémentaires, la durée de traitement recommandée de 24 mois ne doit pas être dépassée. Précautions particulières de conservation : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C) dans tous les cas. Le stylo doit être remis au réfrigérateur immédiatement après utilisation. Ne pas congeler. Ne pas conserver le dispositif avec l’aiguille fixée dessus. Précautions particulières l’élimination des produits utilisés ou des déchets dérivés de ces produits : FORTEO est fourni dans un stylo prérempli. Chaque stylo doit être utilisé par un seul patient. Une nouvelle aiguille stérile doit être utilisée à chaque injection. Dans chaque boîte de FORTEO un manuel d’utilisation décrivant en détail le mode d’emploi du stylo est fourni. Aucune aiguille n’est fournie avec le produit. Le dispositif peut être utilisé avec des aiguilles pour stylo injecteur d’insuline. Après chaque injection, le stylo FORTEO doit être remis au réfrigérateur. Ne pas utiliser FORTEO si la solution est trouble, colorée ou contient des particules. Veuillez consulter également le manuel d’utilisation pour savoir comment utiliser le stylo. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Nom et adresse du titulaire de la décision : Eli Lilly Nertherland B.V. Grootslag 1-5 3991 RA Houten, The Netherlands Produit autorisé N° : 08/21 G 055/034 Conditions de délivrance et de prescription : Médicament soumis à prescription médicale. Numéro de lot de fabrication : mentionnée sur l’étui et le blister Date limite d’utilisation : mentionnée sur l’étui et le blister.

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Prévalence des fractures vertébrales au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Pr M. DJENNANE1, Dr g. CHABANE1, Dr A. HOUALI2, Pr S. SALAH3, Service de Rhumatologie du CHU de Tizi Ouzou, Service Radiologie CHU de Tizi Ouzou, Service d’Immunologie, Institut Pasteur d’Alger.

Résumé :

Objectif : L’ostéoporose (OP) est une des complications chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR). Dans cette étude, nous avons étudié la morbidité des fractures vertébrales existantes et les facteurs de risque de fractures vertébrales (VF) chez les patients atteints de PR.

Méthodes : Cette étude comprenait 183 patients atteints de PR. Les données cliniques, l’évaluation radiographique de la fracture vertébrale (VFA) de T4 à L4 dans la colonne vertébrale thoracique et lombaire, la densité minérale osseuse (DMO), ont été analysées.

Résultats : Des fractures vertébrales ont été observées chez vingt-sept (27) patients, soit 15% des 183 patients atteints de PR. Douze (12) patients avaient au moins une fracture vertébrale (44,5%) et quinze (15) patients avaient au moins deux VF identifiées par VFA. La prévalence de l’ostéoporose est significativement plus élevée chez les patients atteints de VF que chez les patients sans VF (61% contre 19%). Une analyse de régression multivariée a montré que la présence de la fracture vertébrale était associée de manière indépendante à une longue durée de la maladie, à une activité élevée de la maladie, à un taux de vitesse de sédimentation élevé (VS) et à une CRP élevée.

Conclusions : La PR est un facteur de risque de développement de l’OP et de FV, et ce risque augmente encore avec le faible IMC, la longue durée de la maladie et l’activité sévère de la maladie. Ces résultats peuvent suggérer des mesures préventives pour corriger la perte de poids des patients et traiter rapidement et fortement toute PR en ciblant la rémission afin de préserver les effets osseux délétères de cette dernière.

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, fracture vertébrale, évaluation de la fracture vertébrale, ostéoporose, densité minérale osseuse.

Abstract :

Objectives : Osteoporosis (OP) is one of the complications in patients with rheumatoid arthritis (RA). In this study, we researched the morbidity of existing vertebral fractures (VF) and the risk factors for vertebral fractures in patients with RA.

Methods : This study included 183 patients with RA. Clinical data, radiographic assessment of vertebral fracture (VFA) from T4 to L4 in thoracic and lumber spine, bone mineral density (BMD) were analyzed.

Results : Vertebral fractures were observed in twenty-seven (27) VF, or 15% of the 183 patients with RA were identified. Twelve (12) patients had at least one vertebral fracture (44.5%) and fifteen (15) patients

had at least two or more VFs identified by VFA. The prevalence of osteoporosis is significantly higher in

patients with VF compared with patients without VF (61% versus 19%). Multiple variant regression analysis showed that the presence of vertebral fracture was independently associated with long disease duration,

high disease activity, elevated sedimentation rate (SV) and high CRP.

Conclusions : RA is a risk factor for OP and VF development and this risk increases further with low BMI, long duration of disease and severe disease activity. These results may suggest preventive measures to correct patients’ weight loss and treat fast and strongly any PR by targeting remission in order to preserve bone effects

Keywords : Rheumatoid arthritis, vertebral fracture, vertebral fracture assessment, Osteoporosis, Bone mineral density

Introduction :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent, affecte 0.5 à 1% de la population générale mondiale(1). C’est une maladie auto-immune qui se manifeste sous forme d’arthrites symétriques, progressives et érosives(2). L’ostéoporose et les fractures vertébrales sont des complications bien connues de la PR. Les fractures vertébrales (FV) sont le type le plus commun de fractures par fragilité. Elles sont associées à des douleurs chroniques au dos, une perte de la taille, une cyphose, une invalidité et parfois au décès(3). Plusieurs travaux ont montré que le risque de fractures vertébrales et des hanches est plus élevé chez les patients atteints de PR(4). La cause de l’ostéoporose est multifactorielle : l’inflammation, l’immobilisation et l’utilisation des corticoïdes contribuent à la baisse de la densité osseuse(5).

D’autres facteurs de risque liés à l’ostéoporose ont été incriminés à savoir l’indice de masse corporelle (IMC), le statut ménopausique, l’inactivité physique ainsi qu’une faible densité osseuse(5).

La Vertebral Fracture Assessment (VFA) est une nouvelle méthode permettant l’évaluation et le diagnostic des fractures vertébrales(6). C’est un outil pratique important pour la détection de ces déformations vertébrales. Malgré la prévalence élevée de l’ostéoporose et des fractures vertébrales dans la PR, ceci contraste avec le peu d’études dans la littérature portant sur l’évaluation des FV par la VFA(7).

L’objectif de ce travail est d’estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la polyarthrite rhumatoïde en utilisant la VFA.

Objectifs :

Objectif principal : Estimer la prévalence des fractures vertébrales au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

Objectifs secondaires : Identifier les facteurs de risque des fractures vertébrales.

Patients et Méthodes :

Population d’étude :

C’est une étude prospective transversale ayant concerné une cohorte de patients atteints de PR recrutés au niveau de l’hôpital universitaire de Tizi Ouzou. Ont été inclus les patients âgés de 40 ans et plus, remplissant les critères de l’American College of Rheumatology (ACR) de 1987. N’ont pas été inclus les patients chez qui les données étaient manquantes ou bien les résultats de la VFA étaient ininterprétables.

Tous les patients ont donné leur consentement éclairé.

Protocole de l’étude :

Les données démographiques des patients ont été colligées telles que l’âge, la taille, le poids, l’IMC, la notion de tabagisme. De même que les caractéristiques cliniques de la maladie ont été recueillies telles que la durée de la maladie, l’activité de la maladie par la mesure du DAS 28, la qualité de vie par le questionnaire HAQ , les manifestations extra-articulaires, le bilan immunologique comportant le facteur rhumatoïde et les ACPA, la CRP et la vitesse de sédimentation (VS). Les facteurs de risque cardiovasculaires comme l’hypercholestérolémie, le tabagisme, la diabète sucré, l’hypertension artérielle et la prise de médicaments ont été également recensés. Pour les besoins de l’étude, nous avons défini l’utilisation des corticoïdes comme tout sujet ayant pris une dose journalière ≥ 5 mg pendant plus de 3 mois.

Évaluation des fractures vertébrales :

L’analyse de la morphologie vertébrale de T4 à L4 a été réalisée avec la VFA sur des images de profil obtenues avec l’appareil d’absorptiomètrie biphotonique en positionnant le patient en décubitus latéral (Hologic Discovery). Une analyse qualitative et semi quantitative a été réalisée selon la classification de Genant (8). Selon cette méthode, les fractures sont classées en trois types en fonction des déformations (cunéiforme, biconcave ou en galette), et en trois degrés selon l’importance de la réduction d’une hauteur (antérieure, moyenne, postérieure) de la vertèbre considérée par rapport à sa hauteur postérieure ou à la hauteur postérieure d’une vertèbre adjacente en cas de galette. Le degré 1 correspond à une réduction de hauteur de 20 à 25%, le degré 2 de 25 à 40%, et le degré 3 de plus de 40%.

Mesure de la densitométrie osseuse : BMD

La mesure se fait au niveau de la colonne lombaire de L1-L4 en antéro-postérieur et au niveau fémoral par un technicien formé au niveau de l’unité d’ostéodensitométrie osseuse. La DMO a été réalisée avec un appareil Hologic, QDR 2000. La définition de l’ostéoporose est basée sur la classification de l’organisation mondiale de la santé en normal quand le T-score>-1, ostéopénie si T score est compris entre -1 et -2,5 et ostéoporose si t score ≤ -2,5.

Analyses statistiques :

Les analyses statistiques ont été réalisées par le logiciel SPSS (statistical package for social sciences)

L’analyse descriptive

Estimation de la moyenne, de l’écart type, de la médiane (valeur minimale et maximale), pour les variables quantitatives
Estimation des pourcentages pour les variables qualitatives

« Comparaison des fréquences entre les patients a été faite avec le test de chi-carré » ?

L’Analyse des facteurs de risques potentiels

Comparaison des fréquences a été faite avec le test de chi-carré
L’association entre les FV et les facteurs de risques potentiels a été obtenue par le calcul des Odds-ratios
Un seuil de significativité de p=0,05 a été défini pour chaque test

Résultats :

Caractéristiques de patients :

Cent quatre-vingt trois (183) patients répondent aux critères d’inclusion de l’étude. La majorité des patients atteints de PR sont des femmes (68%), la durée moyenne de la maladie est de 12 ans et 75% sont séropositives. Dans notre population, 93% sont traités avec des produits non biologiques DMARD, 42% avec des agents biologiques et 45% avec glucocorticoïdes.

Les caractéristiques démographiques et cliniques de la population d’étude sont présentées dans le tableau 1.

Caractéristiques		Min	Max
Âge, moyenne (SD), ans 50,2 (4,5)	30	68
Taille, moyenne (SD), cm	150 (4.7)	140	161
Poids, moyenne (SD), Kg	67.5 (9.9)	47	101
BMI, moyenne (SD), Kg/m2	27.3 (3.6)	17	49,2
Diabète, n(%)	27(15)	_	_
Hypertension, n(%)	45 (25)	_	_
Hypercholestérolémie, n (%)	75 (41)	_	_
Durée de la maladie, moyenne (SD), ans	10,3(6,4)	3	25
Dose moyenne de Corticoïdes, mg	7,5(1,2)	4	15
CRP, moyenne (SD), mg	12,8(12,5)	3	65
DAS 28, moyenne (SD)	4,2(0,4)	2,4	6,8
VS, moyenne (SD)	29,5(11,2)	8	63
HAQ , moyenne (SD)	1,1(0,7)	0	2,7
FR positif, n (%)	115 (75%)
ACPA +, n (%)	69 (45%)
T-score rachis lombaire, moyenne (SD)	-1,68(1,2)	-4.00	1.40
T-score col fémoral, moyenne (SD)	-1,15(0,8)	-3,60	1,10
OP, tout sites, n (%)	74(43%)

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et démographiques de la population d’étude

Prévalence des fractures vertébrales

Vingt sept (27) FV soit 15% des 183 patients atteints de PR ont été identifiées.Douze(12) patients avaient au moins une fracture vertébrale (44,5 %) et quinze (15) patients avaient au moins deux ou plusieurs FV identifiées par la VFA. Les caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la fracture vertébrale sont décrites dans le tableau 2. La majorité des patients avec FV sont des femmes (55,5%) avec un âge moyen de 49,2 ans. La prévalence de l’ostéoporose est significativement plus élevée chez les patients présentant une FV par rapport aux patients sans FV (61% versus 19%). L’ostéopénie est retrouvée chez 40% des patients avec FV (Tableau 2). Selon la classification de Genant, 45% des patients ont une FV de grade 1 et 55% ont une FV de grades 2 et 3. (Figure 1). À noter que Les fractures vertébrales étaient les plus fréquentes dans la colonne thoracique moyenne et de la jonction thoracolombaire.

Facteurs de risque des fractures vertébrales :

Les fractures vertébrales ont été plus fréquemment observées chez les femmes, chez les patients qui avaient une maladie active, une durée de la maladie la plus longue, ceux qui avaient une consommation moyenne en glucocorticoïdes plus importante par rapport aux patients qui ne présentaient pas de FV. On note également que globalement l’utilisation des DMARDS était similaire dans les deux groupes de patients. Enfin, les patients avec FV sont plus âgés que ceux qui ne présentent pas de FV. Les caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la fracture vertébrale sont résumées dans le tableau 2.

L’analyse de régression multi variée a montré que la présence de la fracture vertébrale était indépendamment associée à la durée longue de la maladie, à l’activité élevée de la maladie, une vitesse de sédimentation (VS) élevée et à une CRP élevée. Les autres paramètres tels que les glucorticoïdes et les DMARDS ne sortent pas de façon indépendante. (Tableau 3)

Caractéristiques	Patients avec FV	Patients sans FV	P
	n = 27	n= 156
Age, moyenne (S.D), ans	52,2(4,8)	47,5 (5,2)	0,034
Femmes, n (%)	15 (55,5)	109 (70)	0,038
IMC, moyenne(SD), kg/m2	22,1(2,8)	26,4(3,7)	0,037
Durée moyenne de la maladie, ans	9,2(6,1)	6,1 (6,4)	0,043
Diabète, n (%)	5(18)	29 (19)	0,348
Hypertension, n (%)	9 (33)	35 (22,5)	0,247
Hypercholestérolémie, n (%)	13 (48)	41 (26)	0,021
Dose moyenne de Corticoïdes, mg	9,3(1,1)	5,85 (0,9)	<0,001
CRP, moyenne(SD), mg	18,5(13,7)	16,4(12,6)	0,31
DAS28, moyen(SD)	4,8(0,8)	3,2(0,6)	0,024
DMARDS, n (%)	25(95)	149(96)	0.817
HAQ , moyen (SD)	1,38(0,7)	1,29(0,6)	0,35
Anti-CCP positif, n (%)	37(57,81)	52(57,77)	0,73
FR positif, n (%)	43(27,92)	58(64,44)	0,2
OP, n (%)	16 (61)	29 (19)	<0,001
Ostéopénie, n (%)	10(40)	39 (25)	<0,001

Tableau 2 : Caractéristiques de la population d’étude selon la présence ou l’absence de la fracture vertébrale

Variables	OR (95% IC)	P- value
Durée de la maladie	2,08 (1,72 – 2,49)	<0,001
DAS 28	1,45 (1,25 – 2,08)	<0,001
VS	1, 24 (1, 12 – 2, 87)	0,051
CRP	1, 64 (1, 15 – 2, 98)	0,047

Tableau 3 : Analyse multi variée des facteurs de risque associés aux fractures vertébrales **
** Ajusté pour l’âge, le sexe, l’IMC, diabète sucré, le cholestérol et l’hypertension artérielle

Discussion

Dans notre étude, la VFA a permis d’identifier des déformations vertébrales chez 15% des patients présentant une PR asymptomatique et (55,5%) 15/27 ont eu des déformations vertébrales de grade 2 ou 3. Ce taux est assez différent de ceux retrouvés dans la littérature rapportant des prévalences plutôt élevées (6-9). Plusieurs disparités sont à relever dans ces études notamment la sévérité de la maladie, la dose moyenne de glucocorticoïdes administrée ainsi que les méthodes diagnostiques utilisées pour définir la FV. Néanmoins, une étude Irlandaise réalisée par Ausaf. M et al (10), a trouvé une prévalence de FV de l’ordre de 13%. Le résultat de cette dernière étude se rapproche plutôt de la notre et l’une des explications possibles réside dans la similitude des populations d’étude hétérogènes composées d’hommes et de femmes qui à priori ne présentent pas d’antécédents de FV. D’autres travaux réalisés dans la population générale retrouvent des résultats similaires à ceux de notre étude(11-12).

Bien que la radiographie standard de la colonne vertébrale soit considérée comme le gold-standard dans la détection des FV, la VFA offre certains avantages, notamment la faible irradiation (3 micro-Sieverts au lieu de 600 pour un rachis dorsolombaire de profil), sa mesure simultanée lors de la réalisation de la densitométrie osseuse, son moindre coût et sa valeur prédictive négative élevée de 95.5% entre D7 et L4(13). La VFA a également certains inconvénients notamment une lisibilité insuffisante de l’image, particulièrement au rachis dorsal supérieur (D4-D7) et une sensibilité insuffisante (50%) pour les FV de grade 1(14). (Voir fig. 1)

Des études ont montré que l’ostéoporose et l’incidence des fractures ostéoporotiques sont plus élevées chez les patients atteints de PR par rapport à la population générale(14-16). Les effets systémiques de l’inflammation rhumatoïde, l’immobilisation, la perte de poids et les problèmes nutritionnels contribuent amplement au dé veloppement de l’ostéoporose(17-18).

Dans notre étude, 40% des patients atteints de PR avec FV avaient une ostéopénie qui autrement n’auraient pas été identifiés comme étant à risque de fracture élevée. Il est bien connu que chez les femmes ménopausées, les fractures vertébrales survenaient chez des patientes sans ostéoporose densitométrique(19). Ceci devrait nous inciter à rechercher de manière systématique les FV devant toute PR asymptomatique et ce quel que soit son statut densitométrique.

Les facteurs de risque liés à la fracture vertébrale retrouvés dans notre travail sont l’âge avancé et le sexe féminin, les autres facteurs sont retrouvés dans les deux groupes de patients avec ou sans FV.

Un autre facteur de risque attendu et qui ne ressort pas d’une façon indépendante comme étant lié à la FV est la corticothérapie. Ceci n’étant pas un consensus car de nombreux travaux n’ont pas trouvé de lien entre la corticothérapie, même à faible dose, et le risque osseux. Bien que de nombreuses études aient montré une baisse de la DMO chez les patients présentant une PR, traités par des doses de corticoïdes de plus de 5 mg par jour de prednisolone (20-21), d’autres par contre ont échoué à démontrer cet effet même avec des doses allant jusqu’à 7,5 mg par jour(22-23).

Bien que l’analyse multi variée ne l’ait pas montré, la possibilité que les DMARDS aient pu influencer le statut osseux des patients n’est pas exclue.

Une étude a rapporté que le score HAQ est significativement associé à l’OP et présente une augmentation du risque de FV chez les patients atteints de PR (24). Un autre travail a montré qu’un score HAQ élevé est prédictif d’une baisse de la DMO chez les malades atteints de PR. Ceci peut retentir sur l’activité physique avec un risque de chutes, principales causes de FV chez les femmes atteintes de PR(25).

En conclusion, la PR est un facteur de risque de développement de l’OP et des FV et ce risque augmente davantage avec l’IMC bas, la durée longue de la maladie et l’activité sévère de la maladie. Ces résultats peuvent suggérer des mesures préventives, à savoir corriger les pertes de poids des patients et traiter vite et fort toute PR en visant la rémission afin de préserver l’os des effets inflammatoires de la maladie. Des études longitudinales sont utiles pour confirmer ces résultats.

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Les comorbidités au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Dr N. BAHAz1, Pr S. MOSTEFAI1, Dr D. FODILI1, Dr B. BENGANA1, Pr A. LADJOUzE-REzIG2, Pr C. DAHOU3, Pr A. ABI AYAD4, Pr S. LEFKIR-TAFIANI1 Service de rhumatologie CHU Béni Messous ; Service de rhumatologie Hôpital Ben Aknoun ;Service de rhumatologie CHU Bab El Oued ; Service de rhumatologie CHU Ain Naadja.

Résumé :

Les comorbidités sont des affections qui sont associées à la polyarthrite rhumatoïde (PR), elles peuvent entrainer une altération de la qualité de vie des patients voire une aggravation de la maladie.

Objectif : Identifier les différents types de comorbidités et étudier le profil des patients avec comorbidités.

Patients et méthodes : Etude descriptive prospective, multicentrique incluant 200 patients atteints de PR. Nous avons recueilli les données démographiques, l’indice de masse corporelle (IMC), le calcul du DAS28 (Disease Activity Score of 28 joints) et le HAQ (Health Assessment Questionnaire). Des bilans inflammatoire et immunologique ont été demandés et nous avons calculé le score de Sharp modifié. Les comorbidités étudiées étaient : l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l’ostéoporose, l’atteinte cardiovasculaire et l’obésité. Nous avons effectué des comparaisons entre les 2 groupes avec et sans aucune comorbidité.

Résultats : 200 patients ont été inclus, 155 femmes et 45 hommes avec un âge moyen de 50,96+/-12,87ans, la durée moyenne de la maladie est de 12+/-9 ans avec un DAS28 moyen de 4,88+/-4,27. 103 patients (51,5%) avaient au moins une comorbidité et 97 (48,5%) n’avaient aucune comorbidité ; les comorbidités les plus fréquentes étaient : l’obésité 42,7%, diabète 38,8%, HTA 37,8%, dyslipidémie 34% et atteinte cardio-vasculaire 4,8%. La comparaison des 2 groupes avait retrouvé une différence significative concernant l’âge moyen des patients (p=10-5) durée moyenne de la maladie (p=0.0001), le facteur rhumatoïde (p=0,02) et le HAQ (p=0.002).

Conclusion : Les comorbidités sont l’apanage des sujets âgés avec une polyarthrite rhumatoïde ancienne, séropositive pour le facteur rhumatoïde et un handicap fonctionnel.

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, comorbidités, indice de masse corporelle.

Abstract :

Background : Comorbidities are conditions that are associated with rheumatoid arthritis (RA), which can lead to impairment of patients’ quality of life or even worsening of the disease.

Objective : To Identify the different types of comorbidities and study the profile of patients with comorbidities.

Methods : Prospective, multicentric descriptive study including 200 RA patients meeting the ACR 1987 or ACR / EULAR 2010 criteria from june 2015 to March 2017. We collected patient demographics (age, sex, duration of RA) and body mass index (BMI). PR was assessed by calculating DAS28 and HAQ. An inflammatory report and an immunological assessment (rheumatoid facto andr anti-CCP) were requested. Structural impairment was evaluated by the modified Sharp index, comorbidities studied : hypertension, diabetes, dyslipidemia, osteoporosis, cardiovascular disease and obesity. We divided the patients into 2, group 1 with at least one Comorbidity and group 2 without comorbidities and we made comparisons between the two groups.

Results : 200 patients were included, 155 women and 45 men with an average age of 50.96 +/- 12.87 years, mean duration of disease 12+/- 9 years ; with an average DAS28 of 4.88+/- 4.27. 103 patients (51.5%) had at least one comorbidity and 97 (48.5%) had no comorbidity. The most frequently associated diseases were: Obesity 42,7%, diabetes 38,8%, hypertension 37,8%, dyslipidemia 34% and cardiovascular events 4,8%. We divided the patients into 2 groups, group 1 with at least one comorbidity and group 2 without comorbidity, and we did comparisons between the 2 groups, then we found. significant difference about the mean age of the patients (p = 0.0001), rheumatoid factor (p = 0.02), and HAQ (p 0.002).

Conclusion : Comorbidities are the prerogative of elderly patients with rheumatoid arthritis, which is seropositive for rheumatoid factor and functional disability.

Key-words : Rheumatoid arthritis, comorbidities, obesity.

Introduction :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme le plus fréquent et le plus sévère, responsable d’une dégradation cartilagineuse et osseuse et d’un handicap fonctionnel. La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde varie selon les pays entre 0,3 et 0,8% [1]. La polyarthrite rhumatoïde est souvent associée à des comorbidités qui ont un impact sur la qualité de vie et le pronostic des patients, elles peuvent être liées ou non à la maladie initiale. Les comorbidités les plus fréquentes sont les affections cardiovasculaires, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. Les corticoïdes qui sont souvent utilisés dans la PR, peuvent jouer un rôle dans la pathogénie de nombreuses comorbidités, le risque infectieux qui a augmenté sous corticoïdes et biothérapie [2,3].

Patients et méthodes :

Étude descriptive prospective, multicentrique incluant 200 patients atteints de PR répondant aux critères ACR/ EULAR 2010, allant de juin 2015 au mois de Mars 2017. Nous avons recueilli les données démographiques des patients (âge, sexe, durée d’évolution de la PR) et l’indice de masse corporelle (IMC).

La PR a été évaluée par le calcul du DAS28, et le HAQ. Un bilan inflammatoire et un bilan immunologique (facteur rhumatoïde ; anti CCP) ont été demandés.

L’atteinte structurale a été évaluée par le score de Sharp modifié par Van der Heijde. Les comorbidités étudiées sont : HTA, diabète, dyslipidémie, l’ostéoporose, l’atteinte

an average DAS28 of 4.88+/-4.27. 103 patients (51.5%) had at least one comorbidity and 97 (48.5%) had no comorbidity. The most frequently associated diseases were: Obesity 42,7%, diabetes 38,8%, hypertension 37,8%, dyslipidemia 34% and cardiovascular events 4,8%. We divided the patients into 2 groups, group 1 with at least one comorbidity and group 2 without comorbidity, and we did comparisons between the 2 groups, then we found. significant difference about the mean age of the patients (p = 0.0001), rheumatoid factor (p = 0.02), and HAQ (p 0.002).

Conclusion : Comorbidities are the prerogative of elderly patients with rheumatoid arthritis, which is seropositive for rheumatoid factor and functional disability.

cardiovasculaire, la présence d’une néoplasie, et l’obésité. Nous avons divisé les patients en 2 groupes, groupe 1 avec au moins une comorbidité et groupe 2 sans aucune comorbidité et nous avons effectué des comparaisons entre les 2 groupes.

Résultats :

Nos malades sont répartis en 155 femmes (77,5%) et 45 hommes (22,5%) avec un sexe ratio de 0,29. Les résultats de nos données démographiques (Tableau n°1) retrouvent un âge moyen de 50,96-+/-12,87 ans, la durée moyenne de la maladie est de 12+/-9, pour l’indice de masse corporelle (IMC), il est de 26,14+/-5,18. Pour le statut immunologique, le facteur rhumatoïde est positif chez plus de la moitié des cas (57,7%) et les anti CCP sont positifs dans 73,2%. Sur 200 patients inclus, 103 patients (51,5%) présentent au moins une comorbidité, avec 81 femmes 22 hommes alors que 97 patients (48,5%) n’ont aucune comorbidité avec 74 femmes et 23 hommes.

Caractéristiques des patients	Valeurs
Âge moyen (ans)	50,96+/-12,87
Âge moyen au début de la PR (ans)	39+/-12
Durée moyenne d’évolution de la PR (ans)	12+/-9
IMC moyen (Kg/m2)	26,14+/-5,18

Tableau 1 : Données démographiques des patients avec l’indice de masse corporelle (IMC)

Les principales comorbidités (Tableau n°2) sont dominées par l’obésité, le diabète, HTA, dyslipidémie (Hypercholes- térolémie et/ou hypertriglycéridémie) et l’ostéoporose, les affections cardiovasculaires en dehors de l’HTA sont rares (5 cas : 4,85%) comprenant 2 cas d’infarctus du myocarde et 1 cas pour la péricardite, l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et flutter auriculaire. D’autres comorbidités ont été notées chez nos patients : asthme, gammapathie monoclonale, mélanome hépatite B, drépanocytose et Béta-thalassémie hétérozygote (Tableau n°2).

Les comorbidités	Nombre	Fréquence
Obésité	44	42,7%
Diabète	40	38,8%
HTA	39	37,8%
Dyslipidémie	35	34%
Ostéoporose	35	34%
Cardio-vasculaire	5	4,8%
Asthme	1	0,97%
Gammapathie monoclonale	1	0,97%
Mélanome	1	0,97%
Hépatite B	1	0,97%
Drépanocytose	1	0,97%
Béta thalassémie hétérozygote	1	0,97%

Tableau 2 : Résultats des principales comorbidités

**Tableau 3 :** Comparaisons des 2 groupes avec(+) ou sans(-) comorbidités *DAS 28 : Disease Activity Score of 28 joints. HAQ: Health Assessment Questionnaire*

On a comparé 2 groupes de malades, ceux qui présentaient au moins une comorbidité et ceux qui ne présentaient aucune comorbidité (Tableau n°3), la comparaison a porté sur l’âge des malades , la durée d’évolution de la maladie, le sexe, la vitesse de sédimentation (VS), la C réactive protéine (CRP) , le facteur rhumatoïde , les anti CCP, l’activité de la maladie par le DAS28, le handicap fonctionnel (HAQ) et l’atteinte structurale par le biais du score de Sharp modifié par Van der Heijde. On a trouvé une différence statistiquement significative pour l’âge (p< 10-5), la durée d’évolution de la maladie (p=10-4), le facteur rhumatoïde (p=0,02) et le HAQ (p=0,002).
La majorité de nos patients a reçu un csDMARD (Tableau n°4) notamment le méthotrexate seul ou en association avec d’autres csDMARDs, la trithérapie associant méthotrexate, sulfasalazine et hydroxychloroquine n’a concerné que 4 patients, malheureusement 95% des malades sont sous corticoïdes avec une dose moyenne de 6,88+/-3,98mg par jour. Les agents biologiques les plus utilisés (Tableau n°5), sont le rituximab et le tocilizumab, ce dernier a été en association avec un csDMARD ou en monothérapie en cas d’intolérance avec les traitements de fond classiques. 2 patients ont reçu l’azathioprine après une réaction d’hypersensibilité pulmonaire.

**Tableau 4 :** Répartition des maladies selon les traitements de fond classiques et corticoïdes. ***cs DMARD :*** *Conventional synthetic Disease Modifying Antirheumatic Drugs.* ***HCQ :*** *Hydroxychloroquine*

**Tableau 5 :** Répartition des maladies selon les biothérapies et les
immunosuppresseurs.

Discussion :

Après comparaison des groupes avec et sans comorbidité, nous déduisons que les patients présentant au moins une comorbidité sont plus âgés, la PR est plus ancienne, séropositive pour le facteur rhumatoïde avec un retentissement fonctionnel.

Les comorbidités ont fait l’objet de plusieurs études, l’étude française COMORA (COMOrbidities in Rheumatoid Arthritis), c’est une étude transversale internationale où 4586 patients ont été recrutés dans 17 pays durant 1 an de 2011 à 2012, l’analyse a porté sur 3920 patients [4], les comorbidités les plus fréquentes sont l’ostéoporose, surpoids-obésité, dépression et l’HTA. L’étude finlandaise QUEST-RA (Quantitative standard monitoring of patients with rheumatoid arthritis), c’est une étude transversale, internationale, incluant 9874 recrutés dans 34 pays [5], les comorbidités les plus fréquentes sont l’HTA, l’ostéoporose, la dyslipidémie et l’obésité. L’étude suédoise [6], c’est une cohorte s’intéressant aux PR récentes, incluant 950 patients, les comorbidités les plus fréquentes sont l’HTA, l’asthme, le diabète, et affections cardiovasculaires. Dans notre série, la dépression n’a pas été étudiée, les comorbidités les plus fréquentes sont : l’obésité, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie et l’ostéoporose qui ont été observées par les différentes études rejoignant ainsi les données de la littérature malgré notre petite série, 103/200, présentaient les différentes comorbidités, mais aucune étude n’a mis en évidence les gammapathies monoclonales bénignes ni les hémoglobulinopathies qui sont présentes dans notre série (Tableau n° 6 ).

**Tableau 6 :** La fréquence des comorbidités selon les 3 principales études

Conclusion

Les comorbidités sont fréquentes au cours de la polyarthrite rhumatoïde, elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients, elles doivent être recherchées systématiquement afin de réduire la mortalité et améliorer la qualité de vie.

Références :

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Facteurs prédictifs d’évolution d’un rhumatisme inflammatoire débutant vers une polyarthrite rhumatoïde

Dr F. RAHAL1, Dr D. HANNOUN2, Pr N. BRAHIMI1, Pr A. LADJOUZE-REZIG1 Service rhumatologie, EHS Ben Aknoun, Médecin épidémiologiste Institut National Santé Publique;

Résumé :

Objectif : Étudier les facteurs prédictifs d’évolution d’un rhumatisme inflammatoire débutant (RID) vers une polyarthrite rhumatoïde (PR).

Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective longitudinale portant sur des RID ne répondant pas aux critères de classification des rhumatismes définis. Les données démographiques, biologiques, immunologiques et radiographiques ont été recueillies à l’inclusion. L’activité de la maladie estimée par le DAS 28-CRP, le handicap fonctionnel calculé par le HAQ , et les dommages ostéo-articulaires, appréciés par le score de Sharp-Van der Heijde (SVDH), et par échographie articulaire, ont été évalués initialement puis à 1 an. Une régression logistique a été réalisée pour la recherche des facteurs prédictifs d’évolution vers une PR.

Résultats : : sur 172 patients inclus (24 hommes, 148 femmes), dont l’âge moyen était de 43.13 ans ±14.07 et un délai moyen du diagnostic de 10.24 mois ± 6.84. La moyenne de la VS était à 46.81± 31.16 mm/1ère heure, et la moyenne de la CRP était de 22.84±39.8 mg/l.

Les facteurs rhumatoïdes (FR) et les anticorps anti protéines citrullinées (ACPA) étaient présents respectivement chez 48.8% et 53 % des patients. Le score SVDH érosion, pincement et total étaient respectivement de 3.38±3.48, 5.08±3.32, et 5.95±4.94. Cent soixante et un patients ont été suivis pendant 12 mois. L’analyse de régression multivariée a démontré que, le DAS28-CRP>5.2 (OR = 28.6 ; IC95% 8.7-94.5), qu’un taux de FR>60 UI/L (OR = 11.2 ; IC95% 4.3-87.5), et un taux d’ACPA>60 UI/L (OR =5.4 ; IC95% 1.9-15.3) étaient prédictifs de survenue d’une PR.

Conclusion : notre étude suggère que l’évaluation clinique de l’activité du RID dès son diagnostic par le DAS28- CRP, ainsi que la recherche d’auto anticorps de la PR permet de prédire son évolution vers une PR.

Mots-clés : rhumatisme inflammatoire débutant, polyarthrite rhumatoïde, facteurs prédictifs.

Abstract :

Aim : to investigate Predictive factors of evolution of early inflammatory arthritis (EIA) to rheumatoid arthritis (RA).

Methods : we conducted Longitudinal prospective concerning EIA not meeting the criteria of classification of the defined rheumatisms. The demographic, biological, immunological and radiographic data were collected in the inclusion. The activity of the disease was considered by the DAS 28-CRP, the functional handicap calculated by HAQ , and the osteo-articular damage estimated by the score of Sharp Van der Heidje (SDVH) and by the articular ultrasound, was initially estimated then in 1 year. A logistic regression was realized for the research for the predictive factors of evolution towards one RA. Results: Among the 172 included patients (24 men, 148 women), median age was of 43.13 years ± 14.07 and mean duration of the diagnosis is 10.24 months ± 6.84. The mean of ESR was 46.81/ h±31.16, and the mean of CRP was 22.84 mg/l±39.8. The rheumatoid factors (RF) and the ACPA was present respectively at 48.8% and 53% of patients. The score SVDH erosion, joint space narrowing, and total was respectively at 3.38±3.48, 5.08±3.32, et 5.95±4.94. One hundred and sixty one patients were followed during 12 months, multivariate regression analysis demonstrated that the DAS28-CRP>5.2 (OR = 28.6 ; IC95% 8.7-94.5), the RF>60UI/L (OR = 11.2 ; IC95% 4.3-87.5), and the ACPA>60 UI/L (OR =5.4 ; IC95% 1.9-15.3) was predict of evolution to RA.

Conclusion : Our study suggests that the clinical evaluation of the activity of the EIA from his diagnosis by the DAS28-CRP, as well as the search for antibody allows to predict evolution to RA.

Key-words : Early inflammatory arthritis, rheumatoid arthritis, predictive factors

Introduction :

Le Rhumatisme Inflammatoire Débutant (RID) est un motif fréquent de consultation, sa définition n’est pas unanime, et à ce jour il n’existe aucun test ou critère diagnostique pertinent permettant l’identification précoce des arthrites inflammatoires. De plus, ces RID ont des profils évolutifs très variables d’un patient à un autre et à priori ce profil évolutif reste imprévisible, il peut s’agir en effet d’un rhumatisme transitoire dont la guérison est spontanée, ou d’un rhumatisme chronique avec ou pas un potentiel érosif voire destructeur qui peut alors correspondre à une polyarthrite rhumatoïde (PR) à son stade de début ou à un autre [1].

Par ailleurs, la durée d’évolution pour définir un RID n’est pas consensuelle, dans la majorité des études de cohortes, elle pouvait aller de 16 semaines [2] à 36 mois [3] et le nombre d’articulations nécessaires pour le définir pouvait aller de 0 articulation gonflée à 2 articulations pour pouvoir répondre aux critères d’inclusion [4,5].

Le rhumatisme le plus redouté est la PR, le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, considéré comme le prototype même de l’arthrite destructrice par son caractère érosif et déformant. En Algérie, sa prévalence est estimée de 0.13% à 0.15 % [6].

La transition d’un RID vers une PR peut varier en fréquence, pouvant aller de 13% à 54% [7,8], alors que 21% à 87% restent indifférenciés [7,9]. Ceci est dû à plusieurs facteurs, notamment l’utilisation de nouveaux critères de sélection. En effet, depuis l’avènement des nouveaux critères de diagnostic de la PR ACR-EULAR 2010 [10], les arthrites indifférenciées semblent plus bénignes et moins fréquentes, car ils permettent de classer certaines arthrites en PR qui jusqu’alors étaient considérées comme RI. Par ailleurs, le nouveau concept de nécessité du diagnostic et de prise en charge précoce de la PR a modifié l’évolution naturelle de la maladie. Plusieurs facteurs prédictifs de la persistance des RID ont été identifiés, tels que le sexe féminin [11,12], une longue durée d’évolution [11,13–15], une forte activité de la maladie, un nombre élevé d’articulations gonflées [11,12,14], un syndrome inflammatoire biologique [11], un handicap fonctionnel [16,17], et la présence précoce d’érosions osseuses [13]. Plusieurs modèles de prédiction de l’évolution d’un RID vers une PR, les hollandais ont développé à partir de la cohorte de Leiden un score de prédiction d’évolution vers une PR [18]. Dans la même approche, l’étude égyptienne d’El Miedany [17], a identifié trois variables indépendantes associées à l’évolution vers la chronicité : la durée de la raideur matinale, la différence de modification du score HAQ après trois mois de suivi, et la présence d’ACPA.

Dans ce travail prospectif, nous avons voulu identifier les facteurs prédictifs d’évolution d’un RID vers une PR chez une population algérienne.

Matériels et méthodes :

Sélection des patients :

Cent soixante-douze patients atteints de RID vus successivement à une consultation spécialisée, sur une période de 24 mois. Ces patients présentaient tous un RID défini par la présence de polyarthralgies inflammatoires et/ou une arthrite ou plus depuis au moins 6 semaines, mais moins de deux ans. Aucun de ces patients ne remplissait les critères de classification des rhumatismes inflammatoires définis : PR, spondylo-arthropathie, rhumatisme psoriasique, syndrome de Sjogren, pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR), maladie lupique ou autre connectivite. Tous les patients étaient ensuite revus tous les 3 mois, pendant une année. Onze patients ont été perdus de vue et 161 patients ont pu avoir leurs visites de contrôle.

Évaluation :

Lors de la visite d’inclusion, et d’évaluation, chaque malade a fait l’objet du bilan standardisé utilisé de façon systématique. Ce bilan comprend : le recueil des caractéristiques démographiques, un interrogatoire détaillé et un examen clinique complet précisant les particularités de l’atteinte articulaire (le nombre d’articulations gonflées et douloureuses, le caractère symétrique ou non des arthrites, le nombre, la taille et le siège de l’articulation atteinte au début ont été notés). Des échelles visuelles analogiques (EVA) sont utilisées pour une évaluation globale par le malade, ainsi que par le médecin. L’activité de la maladie a été appréciée par le Disease Activity Score (DAS28-CRP). Les examens biologiques ont comporté : vitesse de sédimentation (VS), C-réactive protéine (CRP), facteurs rhumatoïdes (FR) recherchés par néphélémétrie, anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) de troisième génération, détectés par méthode ELISA.

La force de préhension est mesurée et le handicap fonctionnel est estimé grâce au Health Assessment Questionnaire (HAQ) et apprécié à l’inclusion et à un an. Des radiographies des mains et des pieds ont été obtenues de façon systématique à l’inclusion, puis après un an.

La méthode de Sharp modifiée par Van Der Heijde (SVDH) a été utilisée pour évaluer le pincement de l’interligne et le nombre d’érosions lorsque ces signes étaient présents.

Une échographie des métacarpophalangiennes, des interphalangiennes proximales et des poignets, aux deux mains, a été réalisée systématiquement à l’inclusion, puis tous les trois mois pendant un an. La polyarthrite rhumatoïde a été définie selon les critères ACR-EU-LAR 2010 [10].

Analyse statistique :

L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SPSS version 18.

Les statistiques descriptives usuelles sont utilisées pour décrire chaque paramètre étudié. Les différents paramètres seront donnés avec leur intervalle de confiance à 95 %.

Les variables quantitatives (âge, score de SVDH, CRP, VS, DAS28, HAQ , FR, ACPA …) sont transformées en variables qualitatives ordinales. Pour l’ensemble des tests, un seuil de significativité à 5 % a été retenu.

Tous les tests ont été réalisés en situation bilatérale. La comparaison des groupes de sujets a fait appel au test du χ2 dans le cas de la comparaison de deux variables qualitatives (tranches d’âge, sexe…) ou au test exact de Fisher. Pour les facteurs prédictifs d’évolution vers une PR, ont été utilisées :

Une analyse bivariée : on recherchera un lien entre les variables pronostiques supposées et la variable à expliquer : évolution d’un RID vers une PR.
Une régression logistique : toutes les variables pour lesquelles le degré de signification sera inférieur ou égal à 15 % seront entrées dans le modèle de départ. Nous avons utilisé un modèle sans aucune variable, et étape par étape, des variables sont entrées ou sorties du modèle (modèle forward).

Résultats :

Caractères démographiques et mode de vie : Ce travail a inclus 172 patients. L’âge moyen de début du RID est estimé à 43.13±14 ans, et l’âge moyen du diagnostic est de 10.24±6.84 ans. On note une nette prédominance féminine estimée à 86% (24 (14%) hommes et 148 (86%) femmes, sex ratio estimé à 0.15). Il s’agissait essentiellement d’une population urbaine (133 soit 76.7% des patients), inactive avec seulement 59 patients actifs (39.3%) , et de niveau scolaire bas (36 soit 20.8% d’universitaires).

Plus de la moitié des patients avait une ou plusieurs comorbidités, il s’agissait surtout de l’hypertension artérielle (HTA) retrouvée chez 30 patients (17.4%), les évènements gastro-intestinaux chez 15 patients (18.7%) et le diabète de type 2 chez 17 patients (10%).

Le début de la symptomatologie était le plus souvent progressif, noté chez 110 patients soit (64%), avec atteinte plutôt symétrique chez 134 (77.9%) patients.

À l’inclusion, le nombre moyen des articulations douloureuses était de 6, le nombre moyen des articulations gonflées était de 4, enfin, l’arthrite de la cheville était retrouvée chez le quart de nos patients soit 43 (25%).

Sur le plan biologique, à l’inclusion, la VS réalisée chez 159 patients était supérieure à 40 mm/h dans la moitié des cas 84 (48.8%) alors que sur 157 patients, le tiers 56 (32.5%) avait une CRP supérieure à 15 mg/l.

Concernant le bilan d’auto-immunité, le FR recherché chez 161 patients, a été détecté chez 77 patients (44.76%).

Sur 166 patients, les ACPA étaient retrouvés chez 89 patients (51.74%) .

L’échographie articulaire réalisée dès l’inclusion chez 162 patients, 38 patients (22.1%) avaient des synovites, les articulations le plus fréquemment touchées étaient l’articulation radio-carpienne 63 (41%), et l’articulation radio-ulnaire chez 43 patients (28%) .

Les érosions échographiques étaient présentes dès le début chez 30 patients (17.44%), les articulations les plus touchées étaient celles des mains.

Les dommages ostéo-articulaires étaient notés chez 67 malades dès leur inclusion (38.95%).

À l’inclusion, parmi les 172 patients, plus de la moitié soit 111 (64.5%) étaient sous corticoïdes instaurés d’emblée par le médecin traitant à une dose moyenne de 4.86±2.8 mg/j, et près de la moitié des patients (70, soit 41%) avaient du méthotrexate à l’inclusion à la dose moyenne de 14.26±2.13 mg/j.

Après un an de suivi, nous avons observé que la moitié

des patients inclus (80, soit 49.6%) avaient évolué vers un rhumatisme défini, dont 68 patients vers une PR (42.2%), pour le reste, 30 patients sont resté indifférenciés (18.6%), ou sont en rémission (51 patients soit 42.2%).

Facteurs prédictifs d’évolution d’un RID vers une PR :

Chez les 68 patients (42.23%) chez lesquels un diagnostic de PR était retenu, nous avons recherché si certains facteurs cliniques, biologiques et radiographiques présents lors de l’inclusion pouvaient être prédictifs de l’évolution d’un RID vers une PR (tableau).

Facteurs associés	PR+ n=68	PR- n=93	p
EVA médecin mm (moyenne ± ET)	30.64± 20.23	20.72± 10.81	0.005*
EVA malade mm (moyenne ± ET)	50.29± 20.89	40.23± 20.89	0.011*
Squeeze test mains + au début (moyenne ± ET)	55 (48.2)	59 (51.8)	0.016**
Squeeze test pieds + au début (moyenne ± ET)	36 (51.4)	34 (48.6)	0.038**
Atteinte de la cheville + n (%)	25(61)	16(39)	0.005**
NAD (moyenne ± ET)	7.56 ± 5.74	4.58 ± 4.4	<10-3*
NAG (moyenne ± ET)	5.68 ± 4.56	2.69 ± 2.64	< 10-3*
DAS 28 > 5.2 ##### n (%)	8 (72.7)	3 (27.3)	<10-3**
DM > 60 minutes n (%)	13 (46.4)	15 (53.6)	0.016**
HAQ (moyenne ± ET)	2.03 ± 0.76	1.69 ± 1.17	0.005*
CRP > 15 mg/l### n (%)	32 (57.1)	24 (42.9)	0.001**
FR > 60 UI/L ## n (%)	40 (72.7)	15 (27.3)	<10-3**
ACPA > 60UI/L###### n (%)	54 (74)	19 (26)	<10-3**
Présence DOA au début # n (%)	34 (50.7)	33 (49.3)	0.05**
Score SVDH érosion au début (moyenne ± ET) ####	1.94 ± 3.72	0.93 ± 2.11	0.034*
Score SVDH pincement au début (moyenne ± ET) ####	2.47±3.8	0.91 ± 2.16	0.001*
Score SVDH érosion au début (moyenne ± ET) ####	4.41 ± 6.25	1.85 ± 3.6	0.001*

Tableau : facteurs associés à la survenue d’une PR.
*test de Student, ** test du Chi-deux,, IC : intervalle de confiance. ACPA : anticorps anti protéines citrullinées ; CRP : C-réactive protéine ; FR : facteurs rhumatoïdes ; VS : vitesse de sédimentation ; DOA :dommages ostéo-articulaires; DAS28-CRP : disease activity score-c-réactive proteine ; DM : dérouillage matinal ; EVA : échelle visuelle analogique ; HAQ : health assesment questionnaire ; NAD : nombre d’articulations douloureuses ; NAG : nombre d’articulations gonflées ; Score SVDH :score de Sharp Van Der Heidje. # Données disponibles pour 67 patients, ## données disponibles pour 155 patients, ### données disponibles pour 156 patients, ####données disponibles pour 157 patients, ##### données disponibles pour 158 patients, ###### données disponibles pour 159 patients

L’atteinte de la cheville notée chez 41 patients dès le début de la symptomatologie est significativement associée au risque de survenue d’une PR, en effet 25 patients (61%) ont développé une PR (p=0.005). Ce risque est multiplié par plus de 2.7 (OR = 2.736 [1.333- 5.615], p=0.006).

L’évaluation de la douleur par le malade et par le médecin à l’EVA est plus importante chez les patients ayant développé une PR (respectivement p=0.011, p=0.005).
Aussi, le nombre d’articulations douloureuses et gonflées constatées au début de la maladie est plus élevé chez les patients PR+, ceci de façon significative (p <10-3).

La moyenne du HAQ au début de la symptomatologie est plus élevée chez les patients qui ont développé une PR par la suite (2.03±0.76 pour PR+ versus 1.69±1.17 pour les PR-). On peut noter également qu’il y a une augmentation du risque de PR de 2.5 à chaque augmentation d’une unité de HAQ.

On retrouve une association très significative entre le score d’activité de la maladie (DAS28) au début de la symptomatologie, et le risque de survenue d’une PR. En effet, il apparait que plus ce score est élevé, plus le risque associé est important. Ainsi, parmi les 11 patients qui avaient un DAS28>5.2, huit (72.7%) ont développé une PR (p <10-3).

Le risque de survenue d’une PR est également associé au temps du DM. En effet, il existe un gradient en faveur du temps estimé par le DM. Ainsi, plus ce temps est important plus le risque de développer une PR est élevé, parmi les 46 patients qui avaient un DM<30 minutes, 12 (26.1%) avaient développé une PR, versus 10 (71.4%) des 14 patients qui avaient un DM>120 minutes (p=0.016).

Selon nos résultats, la VS n’est pas liée au risque de survenue d’une PR. Cependant, il y a une association significative entre le taux de la CRP au début de la symptomatologie et le risque de développement d’une PR. Parmi 56 patients qui avaient un taux de CRP ≥ 15 mg/l à l’inclusion, trente deux (57.1%) ont développé une PR (p=0.001).

On peut noter que ce risque est supérieur à 2 pour tous les patients ayant une CRP> 6 mg/l par rapport aux patients ayant une CRP< 6 mg/l.

On retrouve une association très importante entre le taux du FR et le risque de survenue d’une PR. Un taux supérieur à trois fois la normale (>60UI/l) retrouvé chez 55 patients, 40 (72.7%) ont développé une PR (p<10-3). Ce risque est multiplié par 7 et de 11 chez respectivement les patients ayant un taux compris entre 20 et 60 UI/L et supérieur à 60 UI/L par rapport aux patients ayant des taux < 20 UI/L.

Cette association est également retrouvée entre le taux des ACPA et le risque de survenue d’une PR. Et comme pour les FR, un taux supérieur à trois fois la normale (>60UI/l) retrouvé chez 73 patients, 54 (74%) ont développé une PR (p<10-3). Le risque est multiplié par 18 et de 47 chez respectivement les patients ayant un taux compris entre 40 et 60 UI/L et supérieur à 60 UI/L par rapport aux patients ayant des taux < 20 UI/L.

Enfin, il est à noter que la valeur moyenne du score de SVDH (érosion, pincement, total) est plus élevée à l’inclusion chez les patients ayant développé une PR, ceci de façon statistiquement significative.

Analyse multivariée :

Au terme de l’analyse univariée, la régression logistique des facteurs prédictifs d’évolution d’un RID vers une PR sont les marqueurs de l’inflammation à savoir le score du DAS 28>5.2, le taux élevé d’ACPA (>60UI/L), et de FR (> 60 UI/L).

Discussion :

Les facteurs pouvant être prédictifs de l’évolution vers une PR sont de plus en plus étudiés. L’arthrite débutante peut régresser ou persister sans qu’aucun diagnostic précis ne puisse être posé. Les publications portant sur l’évolution de l’arthrite débutante et de la PR ont fait appel à diverses variables, notamment la persistance de l’arthrite [13], les capacités fonctionnelles [19], et/ou la progression structurale [20].

Toutefois, la principale difficulté de la comparaison des études est due à la variété des définitions de l’arthrite débutante.

En analyse univariée, plusieurs facteurs semblent être associés au risque de survenue d’une PR. Nos résultats concordent avec l’étude de Van Der Helm-Van Mil [18] et El Miediany [17] qui retiennent comme nous des variables cliniques telles que le NAD, NAG, le squeeze test ainsi que le dérouillage matinal, la présence de FR et d’ACPA, comme facteurs prédictifs d’évolution vers une PR [21].

On ne retrouve pas non plus d’association significative entre le risque de survenue d’une PR et la localisation des articulations touchées au début de la symptomatologie, notamment aux membres supérieurs et membres inferieurs ( p = 0.53), comme cela a été noté par van der Helm-Van Mil 2007 [22]. Cependant, dans notre étude le risque semble être multiplié par plus de 2 (OR= 2.736 ; p = 0.06) lorsque qu’il ya une atteinte de la cheville dès le début de la symptomatologie.

Par ailleurs, on note un lien très significatif entre le score DAS28-CRP au début de la symptomatologie et le risque de survenue d’une PR (p < 10-3). Pour le dérouillage matinal, il existe un gradient en faveur du temps estimé par le dérouillage matinal, plus ce temps est long plus le risque de développer une PR est élevé. On peut noter également qu’il y a une augmentation du risque de PR de 2.5 à chaque augmentation d’une unité de HAQ.

Nous n’avons pas retrouvé dans notre étude d’association significative avec l’accélération de la VS, comme cela a été noté dans plusieurs études [17,18,23].

Par contre, on peut noter qu’il y a une relation significative entre le taux de la CRP au début de la symptomatologie et le risque de développement d’une PR (p=0.001) et que ce risque est supérieur à 5 pour tous les patients ayant une CRP > 6 mg/l. Nos résultats rejoignent les données de la littérature concernant la présence des FR, le risque est multiplié par 7 et de 11 chez respectivement les patients ayant un taux compris entre 40 et 60 UI/L et supérieur à 60 UI/L par rapport aux patients ayant des taux < 20 UI/L.

Pour les ACPA, le risque est multiplié par 18 et de 47 fois chez les patients ayant un taux compris entre 40 et 60 UI/L et supérieur à 60 UI/L par rapport aux patients ayant des taux < 40 UI/L. Enfin, comme pour Van Der Helm-Van Mil [22], la présence de DOA dès le début de l’affection multiplie par 2 le risque de survenue d’une PR. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution d’un RID vers une PR identifiés dans notre travail, sont les marqueurs de l’inflammation à savoir le score du DAS 28>5.2, le taux élevé d’ACPA (>60UI/L), et de FR (> 60 UI/L).

Conclusion :

Le RID est un motif fréquent de consultation, sa prévalence estimée étant de 30% à 50% (33) des malades vus en consultation de rhumatologie. Selon les résultats de cette étude, on peut considérer que les RID évoluent dans la moitié des cas vers un rhumatisme défini, le plus souvent une PR (42.2%), et que dans l’autre moitié des cas ils restent indifférenciés ou entrent en rémission.

Par ailleurs, en comparant avec les données de la littérature, nous avons constaté d’une part que l’âge de début est plus précoce (43.13 ± 14.07 ans) chez nos patients et que d’autre part le délai diagnostique était plus long (10.24 ±

6.84 mois), ce qui explique que 38.95% de nos patients ont des dommages ostéo-articulaires dès l’inclusion.

Ce travail, à l’instar d’autres travaux internationaux, a mis en exergue des facteurs prédictifs d’évolution d’un RID vers une PR, ce sont les marqueurs de l’inflammation tels que le score du DAS 28>5.2, le taux élevé d’ACPA (>60UI/L), et de FR (> 60 UI/L) qui sont à même de prédire cette évolution.

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Manifestations articulaires de début de la polyarthrite rhumatoïde

Pr Houria AYED, Faculté de médecine d’Annaba, CHU d’Annaba,

Résumé :

Introduction : La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle est présente dans le monde entier. La prévalence générale de la PR varie selon les pays entre 0,3 à 0,8 % de la population adulte dans les deux sexes. La PR peut survenir à tout âge mais elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans. Le diagnostic de la PR doit être fait aussi précocement que possible car, au stade de début, le traitement a plus de chances d’être efficace, les lésions sont réversibles et les traitements « de fond » actuels peuvent limiter la progression de la maladie.

Objectif : Décrire les manifestations articulaires de début de la polyarthrite rhumatoïde des patients suivis à la consultation de rhumatologie du CHU d’Annaba.

Patients et méthodes : Étude longitudinale descriptive monocentrique ayant concerné les patients suivis en consultation de rhumatologie du CHU d’Annaba pour PR répondant aux critères ACR 1987 et ACR/ EULAR 2010 de la classification des PR récentes.

Résultats : Notre étude a concerné 247 patients, 216 (87%) femmes et 31 (13%) hommes avec un sex ratio=0.15. L’âge moyen de début de la PR était de 39 ans+/-12.8 ans avec des extrêmes allant de 15 à 78 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 15+/-9.9. La notion de facteur déclenchant de la PR est retrouvée dans 21% des cas.
La PR est survenue dans le post partum chez 21 patientes (8%), après un stress chez 8 patients (3%), en peri-ménopause chez 6 patientes (2%), d’autres facteurs sont aussi retrouvés tel qu’un effort physique, une infection et une intervention chirurgicale. La notion de PR familiale est retrouvée chez 17 patients (7%). La PR a débuté par une inflammation articulaire (arthrites) dans n=202 (82%) et par des arthralgies de type inflammatoire chez 45 patients (18%). Il s’agissait d’une polyarthrite chez 95 patients (37%), d’une oligoarthrite chez 69 patients (28%), d’une monoarthrite chez 38 patients (15%) et d’arthralgies inflammatoires chez 45 patients (18%). Le facteur rhumatoïde et les anti CCP étaient respectivement positifs dans 80% des cas.

Conclusions : La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie chronique invalidante, elle est la forme la plus courante des rhumatismes inflammatoires chroniques et elle pose un réel problème de santé publique. Le diagnostic de la PR est avant tout clinique et repose sur un faisceau d’arguments. Le diagnostic précoce doit être un souci pour le clinicien et doit faire discuter le diagnostic devant toute arthrite ou arthralgie de type inflammatoire qui persiste au-delà de 6 semaines. La précocité d’un bon diagnostic repose sur l’étroite collaboration entre le médecin généraliste et le rhumatologue.

Mots-clés : Polyarthrite Rhumatoïde. Début

Abstract :

Introduction : Rheumatoid arthritis (RA) is the most common form of chronic inflammatory rheumatism. It is present all over the world. The general prevalence of RA varies between 0.3 to 0.8% of the adult population in both sexes. RA may occur at any age but is more common between 40 and 60 years of age. The diagnosis of RA should be made as early as possible because, at the onset stage, treatment is more likely to be effective because the lesions are reversible and current «background» treatments may limit the progression of the disease.

Goal : To describe the joint manifestations of the beginning of rheumatoid arthritis of the patients followed at the rheumatology consultation of Annaba University Hospital.

Patients and methods : Longitudinal, monocentric, descriptive study involving patients attending the Rheumatology Clinic of the Annaba University Hospital for RA meeting the ACR 1987 and ACR / EULAR 2010 criteria for the classification of recent RA.

Results : Our study concerned 247 patients, 216 (87%) women and 31 (13%) men with a sex ratio = 0.15. The mean age of onset of RA was 39 +/- 12.8 years with extremes ranging from 15 to 78 years. The mean duration of RA progression was 15 +/- 9.9. The notion of triggering factor of RA is found in 21% of cases. RA occurred in postpartum in 21 patients (8%), stressed in 8 patients (3%), perimenopause in 6 (2%) patients, other factors were also found, such as physical exertion, Infection and surgery. The notion of familial RA was found in 17 patients (7%). RA started with joint inflammation (Arthritis) in n = 202 (82%) and inflammatory arthralgia in 45 patients (18%). Arthritis was observed in 95 patients (37%), oligoarthritis in 69 patients (28%), monoarthritis in 38 patients (15%) and inflammatory arthralgia in 45 patients (18% ). Rheumatoid factor and anti-CCP were respectively positive in 80% of cases.

Conclusion : Rheumatoid arthritis is a chronic, debilitating condition and is the most common form of chronic inflammatory rheumatism and poses a real public health problem. The diagnosis of RA is primarily clinical and is based on a set of arguments. Early diagnosis should be a concern for the clinician and should be discussed with any arthritis or inflammatory arthralgia that persists beyond 6 weeks. The precocity of a good diagnosis rests on the close collaboration between the general practitioner and the rheumatologist.

Key words : Rheumatoid arthritis, beginning

Introduction :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle est présente dans le monde entier. La prévalence générale de la PR varie selon les pays entre 0,3 à 0,8 % de la population adulte dans les deux sexes. La PR peut survenir à tout âge mais elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans.

Le diagnostic de la PR doit être fait aussi précocement que possible car, au stade de début, le traitement a plus de chances d’être efficace, les lésions sont réversibles et les traitements « de fond » actuels peuvent limiter la progression de la maladie[1-2].

Des critères de classification ont été révisés récemment par le Collège américain de rhumatologie (American College of Rheumatology [ACR]) et la Ligue européenne contre les rhumatismes (European League Against Rheumatism [EU- LAR])[1]. Ayant été développés à partir de cohortes et de cas d’arthrites débutantes, ils peuvent aider le clinicien pour le diagnostic des cas difficiles (tableau 1)[1-2].

Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation	0
2–10 grosses articulations	1
1–3 petites articulations (grosses articulations non comptées)	2
4–10 petites articulations (grosses articulations non comptées)	3
> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)	5
Sérologie (0-3)
FR négatif et ACPA négatif	0
FR faiblement positif (1 à 3 × normale) ou ACPA faiblement positif (1 à 3 × normale)	2
FR fortement positif (> 3 × normale) ou ACPA fortement positif (> 3 × normale)	3
Durée des symptômes (0-1)
< 6 semaines	0
≥ 6 semaines	1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale et VS normale	0
CRP anormale ou VS anormale	1

Tableau 1 : Critères ACR/EULAR 2010 de classification de la PR. Un score supérieur à 6 permet de classer le patient comme PR[1]

Objectif :

Décrire les manifestations articulaires de début de la polyarthrite rhumatoïde dans une population de patient suivi au CHU d’Annaba.

Patients et méthodes :

Étude descriptive longitudinale monocentrique comportant 247 patients, 216 femmes et 31 hommes sex-ratio (H/F)= 0.14.

Critères d’inclusion :

Patients suivis pour polyarthrite rhumatoïde répondant aux critères ACR 1987 ou les critères ACR/ EULAAR 2010 pour les polyarthrites rhumatoïdes récentes.

L’âge ≥ à 16 ans au moment de l’étude.

Critères d’exclusion :

Âge < à 16 ans au moment de l’étude. D’autres rhumatismes inflammatoires. Arthrites indifférenciées.

Résultats :

Notre étude comportait 247 patients, 216 (87%) femmes et 31(13%) hommes, sex-ratio= 0.14. l’âge moyen de début de la PR était de 39 ans +/-12.8 ans avec des extrêmes allant de 15 à 78 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 15+/-9.9. La notion de PR familiale est retrouvée dans 7% des cas. La PR est survenue entre 30 et 50 ans dans 56% des cas (tableau 2).

Âge (ans) <20	[20-30[	[30-40[	[40-50[	[50-60[	≥ 60
N 20	36	71	67	40	13
% 8	14	29	27	16	5

Tableau 2 : Âge de début de la PR

Un facteur déclenchant est retrouvé dans 21% (n=52) des cas. La PR est survenue dans le post partum dans 40% des cas, après stress dans 15 % des cas, en preménopause dans 11% des cas, après un effort dans 7% des cas, après une infection dans 5.6% des cas et après une intervention chirurgicale dans 2% des cas.

Mode de début de la PR :

La PR a débuté par une arthrite dans 82 % des cas et des arthralgies de type inflammatoire dans 18% des cas (Tableau 3). La PR a débuté par un tableau de polyarthrite dans 37% des cas, les mains et les poignets sont atteints respectivement dans 87% et 57% des cas dans cette forme. Un début par une oligoarthrite est retrouvé dans 28% des cas, les mains sont atteintes dans 56.7% des cas et les poignets sont atteints dans 18% des cas. Le début par une monoarthrite est retrouvé dans 15% des cas, les articulations concernées étaient comme suit : l’épaule dans 18%, le coude dans 5% des cas, les poignets et les mains respectivement dans 16% des cas, le genou dans 23% des cas, la cheville dans 10% des cas et les pieds dans 5% des cas. Les autres articulations (la hanche, les temporo-maxillaires et le rachis cervical) n’étaient pas atteintes dans la forme monoarticulaire. L’atteinte rhizomélique a concerné principalement les épaules sans les hanches dans la forme oligoarticulaire dans 8% des cas et dans la forme monoarticulaire dans 18% des cas. L’âge moyen des patients dans cette dernière forme était de 34 ans avec des extrêmes allant de 17 à 56 ans.

Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP étaient positifs dans 80% des cas.

Arthrites n=202 (82%)			Arthralgies
Polyarthrite	Oligoarthrite	Monoarthrite	Arthralgies
n=95 (37%)	69 (28%)	38 (15%)	n=45 (18%)

Tableau 3 : manifestations articulaires au début de PR

Discussion :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique de l’adulte le plus fréquent et le plus grave. La PR est source potentielle d’un handicap important, dans les formes sévères notamment, qui peut également mettre en jeu le pronostic vital. La PR retentit globalement sur la qualité de vie, sur la capacité de travail et à long terme sur l’espérance de vie [1-2].

L’âge moyen de début de la PR dans notre étude est de 39±12.8 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 15±9.9 ans, ce qui se rapproche des études algériennes [3-4] (Tableau 4). Dans la cohorte espoir, l’âge moyen de début de la PR était de 50.3 ans [5].

Auteurs	Pays	Année	Étude	Âge moyen de début (ans)	Femmes (%)	Durée d’évolution
Sany Y et al [6]	France	1998	Transversale	47±14	//	10±9
Combe B [7]	France	2007	Longitudinale	48,1 ± 12,5	76.7
Mansouri S [8]	Maroc	2013	Rétrospective	49±11	//	8±7
Acheli D [3]	Algérie	2014	Prospective	38.3±13.2	82.6	11.5±
Slimani S [4]	Algérie	2014	Rétrospective	40.9	//
Krams T et col [5]	France	2017	Longitudinale	50,3 ans)	//
Notre étude	Algérie	2017	Longitudinale	39±12.8	87	15±9.9

Tableau 4 : Âge de début de la PR et la durée d’évolution dans la littérature

Les tableaux cliniques inaugurant une PR sont multiples ; ils sont loin d’être toujours évocateurs de la maladie [9]. La polyarthrite rhumatoïde débute le plus souvent par une arthrite, oligo ou polyarthrite bilatérale, symétrique et « nue » [1-2], retrouvées dans 82% dans notre étude. Le tableau clinique est celui d’un rhumatisme inflammatoire, il s’agit de synovites dont le diagnostic est essentiellement clinique, par la présence d’un gonflement articulaire rénitent et tendu (arthrite) plutôt acroméliques, et touchant les petites articulations des mains et des pieds.

Cependant, il est parfois difficile de les mettre en évidence et, dans ce cas, l’échographie et l’IRM peuvent être d’un grand apport [10]. La PR peut débuter par une polyarthrite aiguë fébrile dans 10 à 15 % des cas [2], retrouvée dans 1.6% des cas dans notre étude. Il s’agit d’une polyarthrite aiguë fébrile avec altération de l’état général et fièvre supérieure à 38,5 °C.

D’autres manifestations cliniques peuvent être révéla- trices [1-2-9] :

Des arthralgies inflammatoires, mais sans signe clinique objectif ;
Atteinte rhizomélique (atteinte prédominante de la ceinture scapulaire et du bassin) : plus fréquente après soixante-cinq ans. Dans notre étude, l’atteinte de l’épaule est retrouvée dans 5 % des cas des sujets jeunes (âge moyen est égal à 34 ans).
Monoarthrite du poignet ou du genou ou ténosynovite isolée [A], dans notre étude la monoarthrite a concerné toutes les articulations sauf les hanches, les articulations temporo-maxillaires et le rachis cervical.
Rhumatisme intermittent, non retrouvé dans notre étude, avec poussée monoarticulaire, très inflammatoire, d’évolution spontanément régressive en vingt-quatre à quarante-huit heures sans séquelle.

Examens complémentaires :

Données biologiques :

Syndrome biologique inflammatoire.

Il existe dans 90 % des cas un syndrome inflammatoire non spécifique, avec augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS), et/ou de la C reactive protein (CRP). La normalité de ces examens n’élimine toutefois pas le diagnostic [1-10].

Facteur rhumatoïde

Le FR est présent dans 80 à 85 % des cas. La spécificité du FR varie en fonction du contexte clinique ; elle est forte en présence d’un tableau de polyarthrite, faible en son absence.

Anticorps anti peptides citrullinés (anti-citrullinated peptides antibodies)

Ce sont les anti-citrullinated peptides antibodies (ACPA). Ils sont retrouvés dans environ 70 % des PR séropositives pour le FR et 20 à 45 % des PR séronégatives. Au cours de la PR, la sensibilité de ce test varie de 20 à 90

% et la spécificité de 73 à 99 %. Les anticorps anti-CCP ont une sensibilité de l’ordre de 60 à 70 %, meilleure que les tests d’immunofluorescence. Les anticorps anti- CCP ont également une valeur pronostique [1].

Anticorps antinucléaires

La recherche des anticorps antinucléaires (AAN) doit être systématique au cours de la PR au début, notamment pour éliminer une éventuelle maladie lupique. On trouve dans la PR des AAN dans 15 à 30 % des cas, à un titre généralement assez faible.

Examen radiographique [1-2]

Le bilan radiographique initial est utile comme point de référence. Il n’y a pas à ce stade, sauf exception, de modifications radiographiques spécifiques.

L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) articulaires apparaissent plus sensibles que l’examen clinique pour détecter précocement la synovite articulaire et plus sensible que la radiographie standard pour détecter les premières érosions osseuses. De plus, l’IRM précoce pourrait avoir un intérêt pronostique. L’œdème articulaire pourrait prédire la destruction articulaire ultérieure. Les images observées nécessitent cependant encore d’être validées notamment dans les arthrites débutantes pour pouvoir être recommandées en pratique courante. De plus, l’échographie ostéoarticulaire est très opérateur-dépendant et nécessite un appareillage performant, et l’accessibilité de l’IRM reste encore difficile.

Conclusion :

La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie chronique invalidante, elle est la forme la plus courante des rhumatismes inflammatoires chroniques et elle pose un réel problème de santé publique.

Le diagnostic de PR doit être évoqué devant certains signes cliniques tels qu’un gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds ; confirmé par des examens biologiques (vitesse de sédimentation, C-réactive protéine, anticorps anti-protéines citrullinés (ACPA), facteurs rhumatoïdes) et d’imagerie (radiographies ± échographie), après avoir éliminé les diagnostics différentiels [15].

Faire un bon diagnostic précoce de la PR est une nécessité pour traiter au plus vite les patients susceptibles d’évoluer péjorativement sur le plan articulaire et fonctionnel. Les nouveaux critères de classification établis en 2010 ont pour objectif de cibler les patients à traiter au plus vite [16].

La précocité d’un bon diagnostic repose sur l’étroite collaboration entre le médecin généraliste et le rhumatologue.

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Profil de la polyarthrite rhumatoïde chez des patients algériens suivis en consultation de rhumatologie au CHU de Douéra.

Pr Dahbia ACHELI1, Dr Nachida BELHADI1, Dr Sara BOUCHAIR1, Pr Samir SALAH2, Dr Sana METATLA2, Pr Mohamed-Cherif BENABADJI2, Pr Hachemi DJOUDI1 ,Service de Rhumatologie, CHU Douéra, Alger/Faculté de Médecine, Université Saad Dahlab, Blida. Laboratoire d’Immunologie, Institut Pasteur d’Alger.

Résumé : Objectif : décrire l’aspect clinique, biologique, radiologique de la polyarthrite rhumatoïde ainsi que le handicap fonctionnel chez des patients algériens suivis au service de rhumatologie du CHU Douéra.

Patients et méthodes :

étude transversale, prospective, observationnelle, monocentrique ayant inclus des patients non apparentés, âgés de plus de 18 ans présentant une polyarthrite rhumatoïde avérée selon les critères de l’ACR/EULAR 2010 ou ACR 1987, de janvier 2009 à Décembre 2011 au service de rhumatologie du CHU Douéra. Les caractéristiques de la maladie et sociodémographiques du patient ont été recueillis sur un questionnaire lors du recrutement. L’évaluation a porté sur les paramètres cliniques, biologique, radiographique et fonctionnel de la maladie. Les scores utilisés sont le DAS28-VS, Sharp modifié par Van Der Heidje et l’indice HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Résultats :

Trois cent trente cinq patients ont été inclus, dont 277 femmes et 58 hommes (sex-ratio : 5 : 1). L’âge moyen des patients était de 48.45±14 ans et la durée moyenne

d’évolution de la maladie était de 10.5 ± 9.5 années. La majorité des patients avait au moment de l’inclusion une activité de la maladie modérée, avec un DAS-VS moyen de 4.5 ± 1.3, et 19,8 % étaient soit en rémission (8,7%) ou en faible activité (11.1%). L’atteinte structu- relle était présente chez 68.8 % et la médiane du score global de Sharp modifié était de 30 [4-120]. Le han- dicap fonctionnel était sévère chez 74.5 % des patients (HAQ ≥ 0.5) et le score HAQ moyen était de 1.15 ±0.9. Les manifestations extra-articulaires étaient rapportées chez 23.7% des patients et les comorbidités chez 36.4%. Le traitement de fond et les corticoïdes étaient prescrits respectivement chez 83.7% et 88% des patients.

Conclusions : Notre étude a montré que l’âge des patients était relativement jeune et que beaucoup d’entre eux n’ont pas été traités d’une manière appropriée. Cependant, pour améliorer la qualité de vie des patients ainsi que le pronostic, il est essentiel d’établir des recommandations nationales pour la prise en charge thérapeutique de la maladie.

Mots-clés : DAS28, destruction articulaire, polyarthrite rhumatoïde, Algérie

Abstract : Objectives : The aim of this study was to describe the demographic, clinical, biological, radiographic and functional characteristics of rheumatoid arthritis patients seen at Douera hospital. Methods: Consecutive patients with RA were enrolled between january 2009 and December 2011. They all fulfilled the ACR/ EULAR criteria and/or 1987 American College of Rheumatology (ACR) revised criteria. All patients were evaluated according to a standardised data collection form, including demographic variables and disease history with clinical, biological, and radiological features, as well as treatment. Disease activity was measured clinically using physical examination, biologically and by the disease activity scores (DAS28). Radiographs were evaluated by using Sharp’s method as modified by van der Heijde. Functional disability was measured by using Health Assessment Questionnaire (HAQ).

Results : There were 277 females and 58 males (F/H ratio: 5/1). The mean age of patients was 48.45 ±14 years; the mean disease duration was 10.5 ± 9.5 years. The majority of patients (85.6 %) described an insidious onset.

The mean DAS28 was 4.5 ± 1.3, 34.4% of patients had a high activity of disease and 8.7% were in remission. Radiographic damage was present in 68.6% with a median (Q1-Q3) Sharp total score of 30 [4-120], and the mean score of HAQ was 1.15±0.9. Extra-articular manifestations were reported in 23.7%. Comorbidity was observed in 36.4% of cases. A family history of rheumatoid arthritis was found in 16.2% of patients. Disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) and corticosteroids were prescribed for 83.7% and 88%.

Conclusion : Our study shows that the age of patients is relatively young and many of them have not been treated appropriately. However, to improve the prognosis of the disease it is essential to establish national recommendations for therapeutic management of the disease.

Key words : Rheumatoid arthritis, beginning

Introduction :

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune complexe hétérogène, multifactorielle, où des facteurs génétiques et environnementaux semblent être impliqués dans sa survenue et sa sévérité. C’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, touchant environ 0,5 à 1% de la population générale mondiale[1] et sa prévalence en Algérie est de 0.15% [2]. Elle est caractérisée par des douleurs articulaires inflammatoires associées à un enraidissement matinal, un gonflement articulaire (synovite), un syndrome inflammatoire, une positivité du FR et/ou la présence d’anticorps anti-protéines/peptides citrullinés (ACPAs) et à l’existence parfois précoce de destruction ostéocartilagineuses [3], source d’handicap majeur [4,5]. Son expression clinique est polymorphe, pouvant associer à n’importe quel stade d’évolution des signes articulaires et des manifestations extra-articulaires [6,7]. Par ailleurs, Il existe une variation de fréquence, clinique ainsi que les caractéristiques immunologiques de la maladie selon les ethnies [8-10]. L’objectif de cette étude était de décrire l’aspect clinique, biologique, radiologique de la PR ainsi que le handicap fonctionnel chez des patients algériens suivis en rhumatologie au CHU Douéra.

Patients et méthodes :

Il s’agit d’une étude transversale, prospective, observationnelle, monocentrique ayant inclus des patients non apparentés, âgés de plus de 18 ans présentant une PR avérée selon les critères de l’ACR/EULAR 2010 [11] ou ACR 1987 [12]. L’étude a été conduite au service de rhumatologie de l’hôpital de Douéra de janvier 2009 à Décembre 2011. Les caractéristiques sociodémographiques du patient et de la maladie ont été recueillis sur un questionnaire lors du recrutement. L’activité de la maladie est évaluée par le DAS28 (Disease Activity Score) [13,14]. Les destructions ostéo-cartilagineuses ont été évaluées par le score de Sharp modifié par Van Der Heidje [15]. La capacité fonctionnelle a été évaluée par l’indice HAQ (Health Assessment Questionnaire) : cette échelle de qualité de vie explore la capacité à effectuer les gestes de la vie courante durant les huit derniers jours. Le score HAQ varie de 0 à 3[16]. L’étude immuno-sérologique a été effectuée à l’institut Pasteur d’Alger : le taux de la CRP a été déterminé par Laser Néphélémétrie (LN), un taux supérieur ou égal à 5mg/l est considéré comme élevé ; la recherche des Facteurs Rhumatoïdes a été également effectuée par LN, technique d’agglutination rapide, automatisée d’une bonne précision, permettant le dosage du FR d’isotypes IgM, un taux supérieur ou égal à 40 UI/ml (UI : unités internationales/millilitre) est considéré comme test positif. Le dosage des anti-corps anti-peptides citrullinés cycliques de 2ème génération (anti-CCP2) a été réalisé par test ELISA, le résultat était considéré positif quand le taux est supérieur ou égal à 5 UR /ml (UR : Unité relative/millilitre). La recherche des anticorps anti-nucléaires (AAN) est faite par une technique IFI (immunofluorescence indirecte)

Analyse statistique :

L’analyse statistique a fait appel à deux méthodes : les variables qualitatives ont été analysées sous forme de pourcentages, les variables quantitatives sous forme de moyennes et d’écarts-types. Les moyennes ont été comparées par le test de Student et les pourcentages par le test de khi-2. Le logiciel utilisé au cours de l’étude est le SPSS Statistics 13. Le seuil de signification a été fixé à 5%.

Résultats :

Trois cent trente cinq (335) patients ont été inclus dont 277 femmes et 58 hommes (sex-ratio : 5/1). La majorité des patients (75,4%) était originaire de la région centre (Alger, Tipaza, Blida, Chlef, Ain Defla, Média, Msila, Tizi-Ouzou, Boumerdes, Bouira), 20 % de l’Est, 3.6 % du Sud et 1% de l’Ouest.

Caractéristiques sociodémographiques et cliniques :

L’âge moyen des patients était de 48.45 ±14 ans, 4.8 % étaient fumeurs, 32.2% étaient analphabètes, 3% en invalidité et seulement 25 % actifs. Concernant les comorbidités dont la fréquence était de 36.4%, l’hypertension artérielle était prédominante (15.3 %) suivie du DNID (8.6%). Les antécédents familiaux de PR étaient retrouvés chez 16.2% des patients. La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 10.5 ± 9 .5 années et seulement 21.7% des patients avaient une PR récente dont l’évolution ne dépassant pas 2 ans. Le nombre des articulations douloureuses (NAD) était en moyenne de 7 ± 6.7 et celui des articulations gonflées (NAG) de 3 ± 3.5. La majorité des patients avait au moment de l’inclusion une activité de la maladie modérée, avec un DAS-VS moyen de 4.5 ± 1.3 et 19.8 % étaient soit en rémission (8,7%) ou en faible activité (11.1%). L’atteinte structurelle était présente chez 68.8 % et la médiane du score global de Sharp modifié était de 30 [4-120]. Le handicap fonctionnel était sévère chez 74.5 % des patients (HAQ ≥ 0.5), le score HAQ moyen était de 1.15±0.9 et il était corrélé au DAS 28 (r=0.64, p< 2.10-6) et au score de Sharp modifié global (r=0.43, p< 2.10-6). Les caractéristiques sociodémographiques des patients et de la maladie sont présentées dans le tableau I.

	Moyenne ± DS
Âge (années)	48.45 ±14
Sexe (Femmes / hommes), n (%)	277/58 (82.68)
Sex-ratio (F : H)	5 : 1
Durée d’évolution de la maladie (années)	10.5 ± 9 .5
NAD	7 ± 6.7
NAG	3 ± 3.5
DAS28	4.5 ± 1.3
VSG (mm)	40.5 ± 26.2
CRP (mg/l)	22.1 ± 23.5
Érosive (%)	68.6
Score de Sharp modifié, médiane (Q1-Q3)	30 [4-120]
HAQ	1.15 ±0.9
FR positif, % (UI/ml)	76.5
ACPA positif, % (UR/ml)	82.6
HLA-DRB1*0405 (%)	29.2%
Shared epitope (%)	59.1%
Corticoïdes, n (%)	295 (88)
Dose moyenne (mg/j)	5.7 ± 3.4
cs DMARDs, n(%)	251 (74.9)
b DMARDS, n(%)	20 (6)
Chirurgie orthopédique (PTH, PTG), n (%)	24 (8)

Tableau 1. Les caractéristiques sociodémographiques des patients et de la maladie

Il existe une variation de prévalence, de sexe, d’âge et de production d’anticorps nette dans la PR[17]. En effet, notre étude démontre que la plupart des patients atteints de PR arrivaient tardivement à la consultation et ils avaient une affection séropositive ancienne, active, érosive, handicapante et cortisonnée. L’âge moyen des patients était relativement jeune par rapport à celui rapporté dans les pays occidentaux, particulièrement les pays méditerranéens, il varie entre 51 – 61 ans [18]. Cependant, il était similaire à celui des patients du Maghreb et des pays du Golfe [23-25]. Le ratio était en faveur de l’atteinte prédominante des femmes et ceci a été rapporté dans la littérature (plus de 70% des cohortes de la PR). En outre, cette variation de sexe peut être due à des facteurs hormonaux et environnementaux influençant la susceptibilité et le phénotype de la PR [19,20]. L’activité de la maladie (DAS28 moyen) était comparable à celle retrouvée dans les études des pays occidentaux et en voie de développement [18, 21,22]. Cependant, le taux de rémission était plus faible dans notre série (8.1%) comparativement à celui décrit dans les populations occidentales (30%) [27]. De même, un taux de rémission élevé a été signalé en Finlande (36%) et aux États-Unis (36%) [28]. Cette différence, peut être expliquée par un meilleur accès aux soins et à la disponibilité des agents biologiques. Par contre, dans notre population, il existe souvent un retard à l’instauration de doses optimales des csDMARDs qui pourrait être expliqué par l’absence de recommandations nationales de prise en charge de la PR. Chez les patients algériens, les formes érosives étaient moins fréquentes que dans la population caucasienne (68.6% vs 73 – 75%) [32,33]. Le handicap fonctionnel était sévère et se rapproche de ce qui a été rapporté dans la littérature [18]. Le nombre de patients ayant les FR (76.5%) et ACPA (82.6%) positifs corrobore avec le taux retrouvé dans la population de PR avérée [18, 21,24]. La majorité de nos patients étaient traités par cs DMARDs (74.9%), un pourcentage identique a été retrouvé dans les études européennes et américaines [28,30]. Cependant, aux Emirats arabes, uniquement 27% des patients recevaient un traitement de fond conventionnel [29]. En Algérie, le traitement biologique est à usage hospitalier et donné gratuitement, mais uniquement 6 % des patients le reçoivent, alors qu’aux Etats Unis 40% des patients étaient sous traitement biologique [28,31] et 5% aux Emirats Arabes Unis [29]. Dans cette série, la corticothérapie était souvent prescrite en première intention et au long cours chez la majorité des patients (88%) sous forme de prednisone à dose plus au moins faible. Alors que, sa prescription varie entre 16.1% et 60% dans les populations occidentales [18].

Conclusion :

En Algérie, il semble que la PR est sévère et survient à un âge plus jeune. Sa sévérité semble être liée à un délai diagnostique tardif, ainsi qu’à un retard à la prescription et l’obtention de doses optimales des traitements de fond d’où la nécessité de la mise en place de recommandations nationales afin de mieux gérer cette affection.

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Les urgences en parodontologie

N. CHAMOUNI(1), M. BENIDIR(2). S. BRIHOM(2). EPSP de Reghaïa ; CHU Isaad Hassani de Beni Messous

Résumé : Certaines affections nécessitent un rendez-vous d’urgence accompagné de soins spécifiques. L’abcès parodontal, dont le diagnostic se fait essentiellement à l’aide de la sonde parodontale, sera incisé si la collection purulente est apparente. Le traitement d’urgence consiste en un curetage ou un sur- façage sous anesthésie locale suivi de la prescription d’un bain de bouche et éventuellement d’un antalgique. La prise d’antibiotique n’est utile qu’en cas de signes généraux considérables. Si le patient consulte pour gingivorragies, il suffit de détartrer la zone intéressée et de prescrire des bains de bouche. En cas de gingivite ulcéro-nécrotique, une détersion aux ultrasons ou avec des instruments manuels précède le nettoyage à l’eau oxygénée. De la Chlorhexidine en bain de bouche et des antibiotiques sont prescrits. La gingivite herpétique aiguë se traite par des bains de bouche. Les anesthésiants en gel ou spray facilitent l’alimentation. Le traitement en urgence de la péricoronarite consiste en un nettoyage de la zone et la prise de bains de bouche. Les antibiotiques sont nécessaires si l’état général du patient est altéré. Une phase aiguë d’une gingivite chronique, accompagnée de douleurs nécessite un nettoyage (détartrage sommaire) et la prise de bains de bouche. La mobilité dentaire est un motif de consultation fréquent des patients qui ont peur de perdre leurs dents. Le traitement d’urgence est la réalisation d’une contention. Les extractions immédiates ne sont effectuées que sur des dents qui ne peuvent plus être conservées, qui sont fortement mobiles et qui gênent le patient. Le syndrome du septum se caractérise essentiellement par une douleur violente, le plus souvent au cours des repas. Les douleurs de syndrome du septum résultent de la compression mécanique mais surtout du développement bactérien associé qui entraîne l’inflammation du site. Le traitement est uniquement étiologique en éliminant le facteur causal. Le fait de nettoyer l’espace inter-dentaire entraîne un soulagement quasi-immédiat du patient.

Mots-clés : Urgence, douleur, nettoyage, détartrage.

Abstract : Some conditions require an emergency appointment with specific care. Periodontal abscess, which is diagnosed primarily with the periodontal probe, will be incised if the purulent collection is apparent. Emergency treatment consists of curettage or surfacing under local anesthesia followed by mouthwash prescription and possibly an analgesic. Antibiotic use is only useful in case of considerable general signs. If the patient consults for gingival bleeding, it is sufficient to descale the area concerned and to prescribe mouthwashes. In case of ulcerative necrotic gingivitis, ultrasound or manual instrumentation precedes cleaning with hydrogen peroxide. Chlorhexidine in mouthwash and antibiotics are prescribed. Acute herpetic gingivitis is treated by mouthwashes. Anesthetics in gel or spray facilitate feeding. Emergency treatment for pericoronitis consists of cleaning the area and using mouthwashes. Antibiotics are necessary if patient’s general condition is impaired. Acute phase of chronic gingivitis, accompanied by pain requires cleaning (basic descaling) and mouthwashes use. Dental mobility is a frequent reason for consulting patients who are afraid of losing their teeth. Emergency treatment is the realization of a restraint. Immediate extractions are performed only on teeth that can no longer be preserved, that are highly mobile and that cause patient discomfort. The septum syndrome is characterized mainly by violent pain, most often during meals. Septum syndrome pain results from mechanical compression but especially from associated bacterial development that causes inflammation of the site. Treatment is etiological only and consists on eliminating the causative factor. Cleansing the inter-dental space results in almost immediate patient relief.

Key-words : Emergency, pain, cleaning, descaling.

Introduction :

De nombreux patients atteints de parodontite restent ignorants de leur maladie parfois très avancée pendant des années. Ce n’est qu’à l’apparition de douleurs et de symptômes inflammatoires aigus (rougeur, chaleur, œdème) qu’ils consultent leur dentiste.

De tels cas doivent, malgré une urgence ponctuelle, être traités complètement. Il est nécessaire d’effectuer en premier lieu une anamnèse rapide de médecine générale, qui permet de déterminer en particulier la prise de médicaments (anticoagulant …), la nécessité d’une prophylaxie infectieuse (endocardites, HIV…) de même que des incidents précédents.

La pose d’un diagnostic clinique est primordiale avant toute thérapie, même chez les patients dont le cas est urgent et malgré les douleurs.

Les situations d’urgence parodontale rencontrées le plus souvent au cabinet dentaire sont : l’abcès parodontal, le syndrome du septum, les gingivorragies, les infections spécifiques (gingivite ulcéro-nécrotique, gingivite herpétique), la gingivite en phase aigüe, la péricoronarite et la mobilité dentaire.

1-Abcès parodontal :

C’est une destruction rapide des tissus de soutien de la dent, survenant au cours d’une période de temps limitée, avec des symptômes cliniques facilement détectables : une accumulation de pus souvent localisée et située à l’intérieur de la poche parodontale.

L’abcès parodontal est considéré comme une des situations d’urgences les plus fréquentes ; bien que sa prévalence soit particulièrement élevée chez les patients atteints de parodontites non-traitées, on observe également un taux important d’abcès parodontaux chez les patients suivis en traitement parodontal.

En fonction de leur localisation, les abcès parodontaux peuvent être classifiés en : abcès gingival ou abcès parodontal. L’abcès gingival ou parulie est caractérisé par un œdème douloureux localisé uniquement au niveau de la gencive marginale et/ou papillaire, souvent associé à l’inclusion d’un corps étranger.

En revanche, l’abcès parodontal est caractérisé par un œdème douloureux situé dans les tissus adjacents à une poche parodontale.

Étiologie :

Dans la plupart des cas, l’abcès parodontal est directement associé à une parodontite, mais il peut également être lié à un autre facteur dans un site sans poche parodontale préexistante.

Abcès parodontal En cas de parodontite, le développement d’un abcès parodontal peut se produire :

lors d’une exacerbation aigüe d’une parodontite non-traitée,
après un détartrage et/ou surfaçage radiculaire. Celui- ci est souvent le résultat du déplacement d’un fragment de tartre dans une zone profonde de la poche parodontale, tandis que la partie coronaire se ferme par résolution de l’inflammation empêchant le drainage,
après un traitement parodontal chirurgical par réaction à un corps étranger (membrane de régénération, sutures …),
antibiothérapie sans débridement sous-gingival : certaines études ont rapporté une prévalence importante d’abcès parodontaux survenus peu après l’administration d’antibiotiques chez des patients atteints d’une parodontite sévère non-traitée.
Bacteroides gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius et Staphylococcus aureus ont été les espèces les plus retrouvées ce qui laisse penser à un changement dans la composition de la flore sous-gingivale, favorisant l’apparition d’organismes opportunistes et par conséquent, d’une surinfection.

Abcès gingival (parulie)

L’abcès peut également se développer en l’absence d’une parodontite. Les causes les plus fréquentes sont soit l’inclusion d’un corps étranger au sein du tissu gingival (élastique orthodontique, fil dentaire, cure-dent…), soit des altérations de la surface radiculaire comme les perforations, les fissures, les fractures, les résorptions externes, les perles d’émail, les invaginations… Traitement d’urgence :

Drainage de l’abcès par la poche parodontale ou par une incision externe, compression digitale,
Débridement de la poche par détartrage et surfaçage radiculaire suivi d’une irrigation antiseptique avec un mélange de peroxyde d’hydrogène 10 vol et polyvidone iodée à 10%,
Selon l’AFSSAPS, la prescription d’antibiotiques n’est pas recommandée dans le traitement des abcès parodontaux, à l’exception des cas de patients dont l’état général est altéré ou les patients à risque.

Si l’abcès est dû à l’inclusion d’un corps étranger, celui-ci devra être retiré avec précaution pour ne pas perturber le potentiel de cicatrisation du parodonte.

Après traitement d’urgence, le patient doit être revu en contrôle après 24 à 48h pour confirmer la résolution de la phase aigüe. Par la suite, la thérapeutique parodontale est entamée.

1 Gingivorragies :

Un patient peut parfois consulter en urgence pour un saignement abondant des gencives ; fréquemment, le patient se réveille avec un écoulement sanguin sur sa taie d’oreiller.

Le traitement en urgence comprendra un détartrage et un surfaçage radiculaire de la zone intéressée par la gingivorragie et la prescription de bains de bouche à la Chlorhexidine, tout en veillant à rassurer le patient et en attirant son attention sur les causes de cette gingivorragie.

Un traitement classique de la gingivite ou de la parodontite prendra place par la suite, lors d’une visite ultérieure du patient.

Aspect clinique d’un saignement gingival

1 Gingivite en phase aigüe :

Il s’agit dans ce cas, de la phase aigüe d’une gingivite préexistante.

Les symptômes algiques sont importants. Un détartrage et nettoyage sous-gingival sommaire s’effectueront dans la mesure du possible, suivis d’une prescription de bains de bouche à la Chlorhexidine. Une semaine après, un détartrage complet sera effectué.

2-Les infections gingivales spécifiques :

4-1-La gingivite ulcéro nécrotique aigüe :

Signes cliniques :

On observe les papilles décapitées, ulcérées. Au niveau de l’ulcération, apparaissent des enduits pseudo-membraneux.
Le moindre contact provoque un saignement. Ces lésions dégagent une odeur fétide.
Elles sont plus ou moins étendues, soit uniquement aux papilles, soit dans des cas plus avancés à toute la gencive marginale.
Elles s’entourent d’un érythème linéaire plus ou moins vif.

Signes généraux :

Ces derniers sont en général peu marqués.
On constate parfois des adénopathies locales et de la température dans des cas très rares.
Très souvent, la douleur et l’inconfort gingival entrainent une asthénie.
Traitement d’urgence :
Détersion la plus complète possible des zones où les lésions sont apparues et un détartrage des surfaces dentaires en rapport avec elle.
Ces opérations se feront avec des instruments à main ou aux ultrasons et dans la mesure où le patient peut supporter le contact des curettes avec les lésions.
Ensuite, les cratères seront détergés à l’eau oxygénée.On prescrira de la Chlorhexidine en bain de bouche. La Chlorhexidine peut suffire au traitement, mais dans ce cas, il faut revoir le patient très fréquemment pour s’assurer de l’évolution positive.La prescription d’antibiotiques s’impose absolument dans tous les cas où revoir le patient parait incertain, et doit être généralement préférée aux seuls antiseptiques, car l’évolution de la gingivite ulcéro-nécrotique aigüe peut entrainer une destruction parodontale.
Un abattement du patient et/ou de la fièvre apparaissant, l’antibiothérapie s’avère indispensable.
Après ce traitement d’urgence, on reverra le patient pour appliquer la thérapeutique classique des gingivites

Aspect clinique d’une gingivite ulcéro-nécrotique ; application d’une crème désinfectante et anti-inflammatoire après avoir tamponné avec H2O2

Quelques jours après le traitement d’urgence local-médicamenteux ainsi que le débridement mécanique

4-2- La gingivite herpétique :

Due au virus Herpes simplex1, cette gingivite se présente sous forme d’éruption vésiculaire sur un fond érythémateux. Avec l’évolution, les vésicules se rompent, donnant naissance à de petites ulcérations rondes ou ovales.
La gingivite herpétique aigüe est rarement localisée au seul tissu gingival. En général, des vésicules se retrouvent au niveau de la muqueuse buccale et des lèvres.
Le diagnostic se fait sur la base de ce tableau.
La durée de cette gingivite est de 7 à 10 jours. Traitement d’urgence :Le traitement consistera en bains de bouche à la Chlorhexidine. En effet, la douleur est souvent due à une surinfection des ulcérations.Le patient sera prévenu de l’aspect contagieux de cette gingivite.
Des anesthésiants (xylocaïne gel ou spray) pourront aussi faire l’objet d’une prescription de façon à faciliter l’alimentation.

Aspect clinique d’une gingivite herpétique ; vésicules sur fond érythé- mateux

5- Pericoronarite :

Il s’agit d’une inflammation aigüe du tissu gingival en rapport avec la couronne d’une dent qui n’a pas encore achevé son éruption.

La péricoronarite se rencontre le plus fréquemment au niveau de la dent de sagesse inférieure.

Elle est provoquée par une accumulation bactérienne sous le capuchon muqueux. On constate une inflammation (rougeur, tuméfaction, douleur) et, parfois des adénopathies.

Aux signes inflammatoires peut s’ajouter parfois une suppuration.

Dans certains cas, une atteinte de l’état général avec température apparait.

Traitement d’urgence :

Nettoyage des zones impliquées, à l’aide d’une curette parodontale et d’eau oxygénée.
Prescription de Chlorhexidine en bains de bouche.
Une atteinte de l’état général (abattement, température), ou l’extension régionale des signes inflammatoires nécessitent la prescription d’antibiotiques.
Après refroidissement de la lésion, il y a lieu de procéder à l’excision du capuchon muqueux ou éventuellement, à l’extraction de la dent si on juge que son éruption est impossible.

Aspect clinique d’une péricoronarite d’une dent de sagesse inferieure

6- Mobilité dentaire :

C’est un motif de consultation fréquent des patients qui ont peur de perdre leurs dents.

Les cas d’urgence concernent le plus souvent les dents antérieures. L’étiologie est multiple : atteinte endo-paro, traumatisme occlusal … Le traitement d’urgence est la réalisation d’une contention. Dans le cas d’une atteinte d’origine occlusale, un meulage sélectif sera associé.

Dans le cas d’une atteinte endo-paro, il convient de réaliser le traitement endodontique dans un premier temps, puis le surfaçage de la zone concernée et enfin la réalisation de la contention. Les extractions immédiates ne sont effectuées que sur des dents qui ne peuvent plus être conservées, qui sont fortement mobiles et qui gênent le patient. Dans les régions visibles, une extraction doit être évitée dans la mesure du possible pour des raisons esthétiques, ou une prothèse provisoire doit être immédiatement disponible

7 – Le syndrome du septum :

Le syndrome du septum est une cause fréquente de l’inflammation gingivale.

Le syndrome de septum est provoqué par un tassement alimentaire dû à une insertion forcée d’aliments dans le parodonte sous l’action des forces occlusales.

Le patient va ressentir une douleur plus ou moins intense au cours et après les repas. En effet, il existe dans un premier temps une compression mécanique associée à un développement bactérien, entrainant par la suite l’inflammation de la zone atteinte.

Le diagnostic est basé sur les symptômes évoqués par le patient et les signes cliniques retrouvés lors de l’examen clinique.

Le patient pourra décrire :

Une douleur vague, sourde, continue, irradiant les maxillaires
Une sensation de pression pendant et après le repas
Un bourrage alimentaireUn saignement gingival
Un mauvais goût à la succion

Une halitose

Examen clinique :

Les signes retrouvés le plus couramment sont :

Une papille dentaire concernée qui apparait le plus souvent inflammatoire : rouge, et tuméfiée
Un bourrage alimentaire
Un saignement et une poche gingivale liée à l’inflammation gingivale présents lors du sondage parodontal
Une sensibilité de la dent à la pression et à la percussion
Des tests de vitalité pulpaire normaux
Une mobilité dentaire possible

En plus des signes décrits précédemment, le diagnostic positif se fait à l’aide d’une spatule à bouche avec laquelle on réalise une simple pression au niveau de la zone, ce qui va déclencher une douleur très vive et un saignement éventuel.

Aspect clinique du syndrome du septum au niveau de la 2ème prémolaire inférieure

Traitement d’urgence :

Nettoyer l’espace interdentaire afin de diminuer l’inflammation gingivale ;
Retirer les possible éléments irritants sous gingivaux de l’espace interdentaire à l’aide d’une sonde, d’un jet d’eau hydropulseur.
Ce geste peut entrainer un soulagement immédiat du patient ;
Irriguer la lésion avec une solution de Chlorhexidine à 0,12% ;
Débridement à l’aide d’instruments ultrasonores ou manuels au niveau de la lésion, afin de réduire l’inflammation gingivale et d’éliminer d’éventuels corps étrangers responsables de l’infection ;Polissage et dépose de l’obturation débordante ;
Transmission des conseils d’hygiène buccale ;
La prescription d’antalgiques est facultative et en fonction du degré de la douleur ressentie par le patient.

Conclusion :

Une situation d’urgence impose une réaction immédiate et méthodique visant à satisfaire la mission essentielle du praticien qui est de répondre aux attentes du patient, de le rassurer, de le soulager et de maitriser une infection potentielle.

Le praticien fera ensuite appel à ses connaissances afin d’établir le diagnostic de la pathologie basé sur l’observation rigoureuse des signes cliniques et radiologiques. La prise en charge de ces pathologies d’origine parodontale comprend tout d’abord une thérapeutique immédiate : les soins, prescriptions et conseils d’hygiène bucco-dentaire seront adaptés au patient, à sa pathologie et son stade d’évolution, ainsi qu’au risque qu’il a de développer une infection.

Ce dernier sera revu lors d’un prochain rendez-vous, de manière à contrôler le développement de la pathologie et de ses symptômes, et à s’assurer de l’efficacité du traitement. En fonction du cas, un examen parodontal plus global avec établissement d’un plan de traitement adéquat pourra alors être envisagé.

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Woelfel JB et Scheid RC. Anatomie dentaire : Applica- tion à la pratique dentaire. Paris : Maloine,2007.

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Les soins palliatifs (Quelle prise en charge actuelle ?) : Rôle des généralistes en collaboration avec les oncologues

F. HADJARAB, K. BOUZID, Oncologie Médicale, Centre Pierre & Marie Curie, Alger.

Résumé : Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée. Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, ainsi qu’à leur famille et à leurs proches. Des bénévoles, formés à l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade ou de ses proches, l’action des équipes soignantes, nous citons dans cet article les différents moyens de soins palliatifs utilisés pour améliorer la qualité de vie des patients cancéreux et en fin de vie.

Mots-clés : Soins palliatifs, gravité de la maladie, douleur, traitement de la douleur, amélioration de la qualité de vie.

Abstract : Palliative care is an active, continuous, evolutionary care, coordinated and practiced by a professional pluri-team. They aim, in a comprehensive approach and individualised, to prevent or relieve the physical symptoms, of which pain, but also other symptoms, to anticipate the risks of complications and to take into account the psychological, social and spiritual needs, in the respect of the dignity of then eat person. The palliative care see seeks to ovoid the investigations and the unreasonable treatments and refuse with to cause intentionally death. According to this approach, the patient is regarded as a living being and death like a natural process. The palliative care is addressed to the people reached of evolutionary serious diseases or bringing in to play the vital prognosis or in advanced and final phase, like their family and their close relations. The voluntary ones, formed with the accompaniment and pertaining to associations which select them can supplement, with the agreement of the patient or of his close relations, the action of the medical teams, we quote in this article the various means of palliative care used to improve quality of life of the cancer patients and at the end of the lifetime.

Key-words : Palliative care, disease gravity, pain, pain treatment, quality of life improvement.

Définition des soins palliatifs :

Les soins palliatifs sont des soins associés aux traitements de la maladie. Ils ont pour objectif de préserver la qualité de vie, de soulager les douleurs physiques et tous les autres symptômes gênants sources de souffrance ou d’inconfort tels que les vomissements, les essoufflements, la confusion mentale, etc., mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale ou spirituelle du malade et de ses proches.

L’objectif des soins palliatifs : n’est pas de guérir, mais de préserver la qualité de vie des patients et de leur famille face aux symptômes et aux conséquences d’une maladie grave et potentiellement mortelle. La démarche des soins palliatifs vise ainsi à sauvegarder la dignité de la personne et à éviter les traitements et examens médicaux déraisonnables. Ces soins peuvent se mettre en place à domicile, en institution ou à l’hôpital.

À qui s’adressent les soins palliatifs ? Les soins palliatifs s’adressent soit aux adultes atteints de maladies graves évolutives, mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, soit aux personnes dont la vie prend fin dans le grand âge.

À quels moments de la maladie ? Les soins palliatifs ne sont pas réservés aux malades en fin de vie. Ils sont mis en place au cours de différentes périodes de la maladie. Peuvent être pratiqués tôt dans la maladie, pour aider à mieux la vivre et pour anticiper les difficultés qui pourraient survenir. Ils sont alors associés à des traitements dont l’objectif est de guérir ou de ralentir l’évolution de la maladie (chimiothérapie, radiothérapie, etc.). Enfin, lorsque l’évolution de la maladie est inéluctable et que le décès se rapproche, les soins palliatifs deviennent une priorité.

« Aidées par les équipes de soins palliatifs ».

Quels professionnels concernés par les recommandations ?

Les professionnels concernés sont les médecins généralistes et spécialistes, les infirmier(e)s, les aides soignant(e) s, les kinésithérapeutes, les psychologues, les assistantes sociales, les ergothérapeutes. Des bénévoles formés à l’accompagnement et appartenant à des associations. Où mettre en œuvre les soins palliatifs ? : Ils peuvent être mis en œuvre à domicile, dans les unités de soins palliatifs, dans les établissements de santé en cours, moyen et long séjour, dans les structures destinées aux personnes âgées avec le soutien des unités mobiles de soins palliatifs.

3.Les unités de soins palliatifs (USP) :

sont des services spécialisés en soins palliatifs situés à l’hôpital. Elles prennent en charge les situations les plus compliquées et sont également des lieux de recherche et de formation des soignants.

2. Les équipes mobiles de soins palliatifs

(EMSP) : sont des équipes pluridisciplinaires (médecins généralistes formés pour les soins palliatifs, infirmières, psychologues) qui se déplacent au lit du malade et/ou auprès des soignants.

Les lits identifiés en soins palliatifs (LISP) : sont installés dans des services hospitaliers qui sont confrontés à des fins de vie fréquentes …

4. Les réseaux de soins palliatifs :

Ils apportent conseil, soutien, appui et formation aux équipes soignantes du domicile (infirmières, médecin traitant, services de soins infirmiers à domicile, etc.),
Ils travaillent avec les structures médico-sociales (maison de retraite, etc.),
Ils organisent le retour à domicile dans de bonnes conditions (mise en place des ressources humaines et financières nécessaires, etc.),
Ils prévoient un lit de repli vers un lieu d’hospitalisation si jamais la situation à domicile devient trop difficile.

5. Les services d’hospitalisation à domicile

(HAD) : L’hospitalisation à domicile est mise en place sur prescription médicale lorsque la personne souhaite rester à son domicile et qu’elle nécessite beaucoup de soins et beaucoup de passages de soignants. L’équipe du service d’hospitalisation à domicile travaille en lien avec le médecin traitant et les autres soignants.

Là aussi le rôle du généraliste est capital, car il prend en charge ce genre de patients surtout en fin de vie à leur domicile, en collaboration étroite avec le médecin spécialiste, l’oncologue exerçant à l’hôpital (traitement de la douleur, infections pulmonaires, urinaires, infections cutanées, escarres, dénutrition, perfusions, injection d’antibiotiques …).

À Alger, il existe une structure de HAD à el Biar (Dar El Hakim), il faut savoir que depuis sa création, un grand bénéfice et aide a été apporté pour nos malades en phase palliative du traitement et en fin de vie.

Quels sont les principes de prise en charge des patients en soins palliatifs ?

Le respect du confort, du libre arbitre et de la dignité.La prise en compte de la souffrance globale du patient : (écoute, communication, réconfort, respect de l’autre).
L’évaluation et le suivi de l’état psychique du patient : en soins palliatifs, le patient vit une phase d’angoisse intense quand il se voit confronté à l’approche de sa mort. La perte de sa confiance dans l’avenir, de ses repères, angoissé, révolté, plus vulnérable et plus influençable. Le rôle de l’équipe soignante est de reconnaître cette crise existentielle à partir des symptômes exprimés par le patient (anxiété, insomnies, douleur, etc.).
La qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel du patient et de ses proches nécessitent une disponibilité particulière de l’équipe soignante. Ils visent à signifier d’emblée au patient que sa dignité et son confort seront respectés par les différents professionnels qui interviennent dans la prise en charge.L’information et la communication avec le patient et ses proches.La prise en charge de la phase terminale et de l’agonie : la phase terminale est à anticiper, par le choix du lieu de soins le plus adapté au patient, par la mise à la disposition de l’équipe soignante ou éventuellement des proches, des médicaments nécessaires pour le soulager.
La préparation au deuil : L’instauration d’une bonne communication avec les proches du patient ainsi qu’une information précoce et régulière sur l’évolution de sa maladie.

En pratique, quels sont les soins palliatifs ?

Les soins palliatifs sont des soins actifs qui prennent en compte l’ensemble des besoins de la personne, le soulagement de la douleur et des symptômes gênants.

« Ainsi on qualifie le contrôle de la douleur et des symptômes + soutien psychologique » = soins palliatifs.

Modalités de prise en charge des principaux symptômes : Les symptômes présentés par un patient en soins palliatifs ont comme caractéristiques d’être associés, voire intriqués, surtout quand on approche de la phase terminale…

1. Douleur : Plus de 70 % des personnes à un stade avancé du cancer souffrent de douleurs.

– Évaluation de la douleur : Il est important de demander à chaque patient s’il a mal. (expression du visage, transpiration, pâleur et pouls rapide). Une évaluation précise de la douleur est essentielle pour en identifier les causes. Les questions à poser doivent inclure les suivantes :

Combien de douleurs différentes y a-t-il ? Il est utile de les noter sur une carte du corps. Interrogez le patient sur chacune des douleurs.
Où se trouve la douleur et quelle est la sensation res- sentie ?
Depuis combien de temps souffrez-vous ?
Qu’est-ce qui l’aggrave ou la soulage ?
Des médicaments l’ont-ils jamais soulagé ?
La douleur est-elle pire lors de mouvements ?
Les os ou les articulations sont-ils sensibles ?
Y a-t-il des changements de sensation au niveau de la peau à l’endroit de la douleur ?
Les muscles sont-ils sensibles ou tendus ?

Prescrire : Les analgésiques (médicaments anti-douleur) qui se répartissent en deux groupes :

Non-opioïdes : Ils comprennent le paracétamol (acétaminophène) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’aspirine, l’ibuprofène et le diclofénac. Le principal effet secondaire de l’aspirine et des autres AINS est une irritation de l’estomac. Il faut donc qu’ils soient pris, si possible, avec de la nourriture.
Opioïdes : ils comprennent les médicaments similaires à la morphine comme la codéine, le tramadol et la morphine. Les analgésiques doivent être donnés :
Par voie orale : C’est la méthode la plus simple, si le patient ne peut pas avaler de cachets, alors les voies sous-cutanée, rectale ou buccale sont des alternatives.
À heures fixes : Donnez-en à intervalles réguliers selon leur durée d’action, par exemple la codéine 30mg toutes les 4 heures.
Par paliers : Par étape, en fonction de l’accroissement de l’intensité de la douleur (voir ci-après).

Analgésiques non-opioïdes	Dose	Durée de l’effet
Paracétamol	500 mg à 1g 4x/j	4 heures
Aspirine	300 à 600 mgg4x/j	6 heures
Ibuprofen	200 à 400 mg 4x/j	6 à 8 heures
Diclofénac	50 mg 3/j	8 heures
Analgésiques opioïdes	Dose	Durée de l’effet
Codéine (palier 2 )	30 à 60 mg 4x/j	4 à 6 heures
Tramadol (palier 2)	50 à 100 mg 4xx/j	6 heures
Motphine (palier 3)	Aucune limite de dose mais augmenter les doses progressivement
Morphine à libération immédiate (LI)	Dose de départ 2.5 à 5 mg toutes les 4 heures	4 heures
Morphine à libération prolongé (LP)	10 à 20 mg toutes les 12 heures	12 heures

Prescrire de la morphine : La morphine est un analgésique puissant, efficace lorsqu’il est utilisé correctement. Préparations : La morphine se présente sous deux formes :

Morphine à libération immédiate (LI). Elle se présente sous forme de cachet ou de solution préparée à une certaine dose, par exemple 5 mg/5 ml ou 10 mg/5 ml. Prescrivez toujours la dose en mg et non en ml. La morphine LI commence à faire effet après environ 20 minutes et l’effet analgésique dure quatre heures.
Morphine à libération prolongée (LP). Il s’agit de cachets de morphine conçus pour un effet analgésique plus long. La forme la plus courante a un effet de 12 heures et doit être prise deux fois par jour à exactement 12 heures d’intervalles, par exemple à 6h00 et à 18h00 ou à 8h00 et à 20h00.

Dose : Morphine LI : Commencez par des doses de 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures. Si le patient prend régulièrement de la codéine, vous pouvez commencer à des doses de 5 à 10 mg toutes les 4 heures. Une dose double peut être prise au moment du coucher pour éviter une dose au milieu de la nuit. Le patient peut également prendre des interdoses (doses de secours), de même quantité, à tout moment si la douleur n’est pas contrôlée par les doses régulières.

Morphine LP : Si possible, commencez toujours par administrer de la morphine LI toutes les 4 heures à un patient. Une fois que vous savez la quantité de morphine dont le patient a besoin, vous pouvez passer à de la morphine LP toutes les 12 heures. Pour calculer la dose de morphine LP ajoutez toutes les doses de morphine LI prises au cours des dernières 24 heures (il s’agit de la dose quotidienne totale de morphine), puis divisez-la par deux pour obtenir la dose de morphine LP à donner toutes les 12 heures.

Augmentation de la dose : si le patient souffre encore après 24 heures et qu’il ne présente aucun signe de toxicité ; augmentez la dose de morphine de 50 %. Continuez à augmenter la dose de 30 à 50 % par paliers de quelques jours jusqu’à ce que le patient ne souffre plus.

Arrêt de la morphine : Si un patient prend de la morphine depuis plusieurs semaines, il ne faut généralement pas arrêter soudainement car cela peut créer des symptômes de sevrage (transpiration, agitation et nausée). La dose doit être réduite sur plusieurs jours puis arrêtée.

Effets secondaires des opioïdes :

Constipation, c’est pourquoi elle doit être toujours prescrite avec un laxatif tel que (Microlax®)
Nausée : lorsqu’ils commencent à prendre de la morphine, ils devront donc prendre un antiémétique tel que metoclopramide (Primperan®) pendant les premiers jours.
Somnolence. Il est courant d’être somnolent au début de la prise de morphine

Transpiration et démangeaisons.

Toxicité et overdose : Les points suivants peuvent être des signes que la dose de morphine est trop forte et que le patient présente des signes de toxicité : somnolence, confusion, hallucinations, myoclonies (contractions brusques des membres), dépression respiratoire (respiration ralentie), déshydratation s’ils souffrent d’insuffisance rénale.

Co-analgésiques : Il s’agit de médicaments qui ne sont pas conçus pour être des analgésiques mais qui peuvent aider à soulager certaines douleurs en complément des analgésiques standards.

Douleurs qui peuvent être soulagées par des co-analgésiques :

Douleur due à une inflammation ou une grosseur importante,
Douleur due à une lésion nerveuse (douleur neuropathique).

1. La douleur due à des lésions nerveuses peut être soulagée avec les co-analgésiques suivants :

Antidépresseurs tricycliques : Ils sont utilisés à des doses inférieures au traitement de la dépression. Le médicament le plus couramment utilisé est l’amitriptyline à la posologie de 12,5 à 25 mg au coucher (cette dose peut être augmentée à 50-75 mg si le patient le tolère).

Anticonvulsivants : La dose de départ doit être faible puis augmentée graduellement, sur quelques semaines jusqu’à ce que la douleur s’amenuise. Des exemples d’anticonvulsivants:

Valproate 200 mg 2x/j (passer à 600 mg 2x/j si nécessaire), Gabapentine 300 mg 3x/j (passer à 900 mg 3x/j si nécessaire) ; Carbamazépine. 100 mg 2x/j (passer à 400 mg 2x/j si nécessaire) Phénytoïne. 100mg 2x/j (passer à 200 mg 2x/j si nécessaire).

Corticostéroïdes à forte dose : Ils peuvent soulager en cas d’inflammations ou de gonflements importants à proximité des nerfs.

2. Asthénie, immobilité :

Asthénie : Comprend des mesures visant à ménager les forces du patient tout en préservant ses capacités d’autonomie et de participation, des recherches de médicaments pris par le patient susceptibles de majorer une asthénie. Un traitement par corticoïdes en cures courtes ou plus rarement par amphétamines (adrafinil, méthylphénidate) peut être proposé.

Immobilité : Il est recommandé d’évaluer précocement le retentissement physique de la diminution de la mobilité chez le patient. La réponse aux besoins doit faire l’objet d’une concertation entre les professionnels de santé (médecin, infirmier(e), aide-soignant(e), kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien(ne), psychologue, etc.), le patient, l’entourage et éventuellement les services sociaux. Une aide technique pour l’aménagement de l’environnement (barres d’appui, fauteuil roulant, lit électrique, etc.) est envisagée.

2. Anxiété, dépression, troubles du sommeil :

Anxiété : Le recours au psychologue ou psychiatre peut être nécessaire. Des techniques corporelles (relaxation, massage, etc.) peuvent soulager le patient, un traitement par benzodiazépines (à demi-vie courte) peut être indiqué pour soulager surtout les aspects somatiques de l’anxiété.

Dépression et risque suicidaire : Il est essentiel d’écouter les plaintes et la souffrance du patient et de distinguer la tristesse, émotion naturellement ressentie chez un patient atteint d’une maladie grave évolutive (perte d’autonomie, modifications de l’image et de l’estime de soi, etc.) d’un réel syndrome dépressif. Les antidépresseurs sont proposés en test thérapeutique au moins 3 semaines.

Troubles du sommeil : Ils peuvent être un signe d’alerte d’une anxiété, d’une dépression ou d’un syndrome confusionnel. Le traitement doit être discuté avec le patient et son entourage et dépend du type d’insomnie : zolpidem et zopiclone en cas d’insomnie d’endormissement, benzodiazépine en cas d’anxiété associée, anti-dépresseur sédatif en cas de réveil précoce avec signes dépressifs.

3. Syndromes confusionnels :

Peuvent annoncer la phase terminale peuvent entraîner une déshydratation et arrêt de l’alimentation. La prise en charge dépend de l’étiologie, rechercher en premier lieu une étiologie médicamenteuse ou toxique, en second lieu une cause métabolique (surtout en cas de déshydratation) ou une cause mécanique (globe urinaire, fécalome). Les molécules indiquées sont :

En première intention les neuroleptiques, soit neuroleptiques « classiques » (halopéridol ou phénothiazines), soit en cas d’intolérance, les neuroleptiques atypiques (rispéridone, olanzapine) ;

En cas d’anxiété (en particulier dans les cas de sevrage), les benzodiazépines per os ou par voie parentérale (lorazepam, midazolam), ou le méprobamate, associés si besoin aux neuroleptiques.

4. Sécheresse de la bouche et ulcérations buccales :

Entraînent un réel inconfort voire une douleur chez le patient au niveau des lèvres, de la voix, de la salivation, de la déglutition et de la cavité buccale. Les prothèses dentaires sont nettoyées comme les dents après chaque repas et déposées la nuit. L’humidité de la bouche peut être maintenue exemple : boire de l’eau, sucer ou mastiquer des cubes d’ananas, de la gomme à mâcher, des glaçons, appliquer des compresses humides sur les lèvres.

5. Escarres, plaies malodorantes, œdèmes, prurit :

Escarres, plaies malodorantes :

Les mesures de prévention sont les suivantes :

Diminution de la pression en évitant les appuis prolongés (mobilisation, mise au fauteuil, verticalisation et reprise éventuelle de la marche) et en planifiant des changements de position toutes les 2 à 3 heures, voire à une fréquence plus élevée (les phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités par une installation et une manutention adéquates du patient, le décubitus latéral oblique à 30° par rapport au plan du lit
Utilisation des supports (matelas, sur matelas, coussins de siège).

Le traitement de l’escarre repose sur la lutte contre la contamination des plaies (notamment avec les urines et les selles), l’utilisation d’un pansement adapté à l’état de la plaie.

Plaies malodorantes : des pansements absorbants au charbon activé peuvent diminuer les odeurs.

Œdèmes : Surveiller l’apparition d’une surinfection et la traiter par une antibiothérapie probabiliste anti-streptococcique. Les œdèmes diffus ou déclives peuvent être soulagés :
Par une contention légère à modérée (de classe 1 ou 2) par bandages ou dispositifs adaptés, à condition qu’il n’existe pas d’insuffisance artérielle
Par une surélévation du ou des membres atteints ;
Par des massages deux fois par jour. Le lymphœdème des membres peut parfois être réduit par une contention modérée à forte, par bandages ou dispositifs adaptés, à condition qu’il n’existe pas de thrombose veineuse.
Prurit : les soins de peau constituent le premier temps du traitement symptomatique d’un prurit. Les bains trop chauds, les agents asséchants (savons trop détergents) ou irritants (lessives, vêtements en laine) sont à éviter et l’usage fréquent d’une crème hydratante est recommandé, il peut être proposé:
En cas de prurit localisé : les corticoïdes locaux ;
En cas de prurit généralisé : les antihistaminiques, les corticoïdes par voie générale.

2. Dyspnée :

il est recommandé de rechercher des signes cliniques de gravité (fréquence respiratoire élevée et cyanose). Lorsqu’un saturomètre est disponible, une mesure de la saturation en oxygène du sang artériel peut être proposée pour confirmer une hypoxie. Pour améliorer la respiration (position demi-assise), en cas de composante obstructive, les broncho-dilatateurs β2 stimulants peuvent être utilisés. S’il existe des sécrétions bronchiques très abondantes, un anti cholinergique est proposé par voie sous-cutanée (scopolamine bromhydrate en première intention ou à défaut atropine). L’oxygénothérapie est recommandée en cas d’hypoxie prouvée (saturométrie ou gaz du sang) ou suspectée. En cas de dyspnées résistantes aux traitements précédents, l’utilisation des opioïdes est proposée.

3. Toux, hoquet rebelle :

Toux : Le traitement symptomatique débute par, l’humidification de l’air inspiré ou des aérosols hydratants (aérosols de sérum physiologique ou d’eau faiblement minéralisée). En cas de toux productive, la kinésithérapie respiratoire si elle n’est pas douloureuse peut être proposée, associée à l’humidification. En cas de sécrétions bronchiques abondantes, on peut proposer la scopolamine (bromhydrate) en sous-cutané ou à défaut l’atropine.

Hoquet rebelle : A pour principale cause une distension ou une irritation gastro-duodénale pour lesquelles on peut proposer des pansements digestifs à base de charbon ou des antiacides à base d’hydroxyde d’aluminium et de magnésium. En cas d’échec, un antiémétique stimulant la motricité gastro-duodénale (métoclopramide, dompéridone) est recommandé.

4. Dysphagie :

En cas de dysphagie, il est recommandé de rechercher une cause médicamenteuse pouvant assécher la muqueuse buccale et exacerber une dysphagie (opioïdes, neuroleptiques, anticholinergiques, métoclopramide, dompéridone, etc.) et d’adapter le traitement.

En cas de trouble de la déglutition, on peut proposer pour éviter les fausses-routes : une texture pâteuse ou gélifiée des aliments, une alimentation froide, la prise des repas en position assise. La douleur liée à la déglutition peut être soulagée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens. En cas d’obstruction, les corticoïdes à fortes doses sont proposés. En cas d’échec, une dilatation endoscopique ou la pose d’une endoprothèse œsophagienne ou une désobstruction au laser.

Nausées, vomissements : Il est recommandé :
De lister les médicaments susceptibles de provoquer ou d’aggraver des nausées et des vomissements
De supprimer, dans la mesure du possible, les stimuli susceptibles d’aggraver les symptômes (odeurs, etc.) ;
De fractionner les repas et de proposer de petites collations. Il est recommandé d’évaluer l’état d’hydratation du patient, surtout s’il existe une diarrhée associée : en cas de déshydratation rapide en 24-36 heures, une réhydratation parentérale est à discuter. Les antiémétiques prokinétiques (metoclopramide ou dompéridone) sont recommandés.

6. Anorexie, cachexie :

En cas d’anorexie, il est proposé de commencer par favoriser l’appétit grâce à une présentation attrayante des repas (même s’ils doivent ensuite être mixés), grâce à de petites portions, à des boissons fraîches. Des préparations hyperprotidiques et hypercaloriques peuvent être essayées. Les médicaments orexigènes peuvent être prescrits si ces mesures simples ne suffisent pas : les corticoïdes et les progestatifs (acétate de megestrol, acétate de medroxyprogestérone) augmentent l’appétit et probablement le bien-être du patient.

En cas de cachexie, les mesures diététiques pour lutter contre l’anorexie sont recommandées.

7. Déshydratation :

En l’absence de cause curable, et particulièrement en phase ultime, si la réhydratation orale n’est pas possible, il n’est pas recommandé une réhydratation parentérale systématique.

Troubles du transit : constipation, occlusion, diarrhée

Constipation : Il est proposé de prévenir la constipation :

En encourageant, dans la mesure du possible, une activité physique régulière, ou à défaut en proposant des massages du cadre colique,
En maintenant la consommation de fibres alimentaires grâce à une alimentation variée et agréable pour le patient et une hydratation orale adéquate.

il est proposé de lutter contre la douleur, de traiter les nausées et les vomissements, de discuter une aspiration gastrique, d’arrêter éventuellement un traitement laxatif, maintenir une hydratation et une alimentation adaptées à l’état du patient. Pour lutter contre la douleur, l’association opioïdesantispasmodiques est préconisée. Comme antispasmodique, la scopolamine butylbromure (ou à défaut la scopolamine bromhydrate).

Diarrhée : Est à traiter rapidement car elle retentit vite sur l’hydratation et sur l’état physique et psychologique du patient. Le traitement symptomatique repose sur :

Une adaptation du régime alimentaire, selon le contexte clinique (éviction momentanée des laitages en cas de diarrhée infectieuse, arrêt des compléments nutritifs liquides, réhydratation en privilégiant la voie orale) ;
Des soins d’hygiène;
L’utilisation d’anti-diarrhéiques, après élimination d’une fausse diarrhée liée à un fécalome. Le lopéramide est proposé en première intention…

2. Troubles urinaires :

En cas de troubles urinaires, la prise en charge est d’abord étiologique.

En cas d’infection urinaire, il est rappelé que chez un patient porteur d’une sonde vésicale à demeure, une bactériurie apyrétique ne nécessite pas de traitement antibiotique.

En cas d’hématurie macroscopique persistante, il est recommandé d’essayer de supprimer la cause du saignement (embolisation artérielle en cas de saignement d’origine rénale, électrocoagulation en cas de saignement vésical). Il est proposé la pose d’une sonde vésicale à double courant permettant des lavages répétés, et/ou une irrigation continue.

Phase terminale et agonie :

La phase terminale peut durer plusieurs jours alors que l’agonie est souvent définie par les 48 à 72 heures qui précèdent la mort. L’agonie peut être identifiée par le caractère rapidement évolutif de l’état général, et l’apparition éventuelle :

De troubles de conscience (somnolence et parfois comas entrecoupés de périodes de lucidité) ;
De troubles respiratoires (râles agoniques) ;
De troubles de la déglutition ;
De troubles circulatoires (hypotension artérielle, cyanose des extrémités, entraînant troubles trophiques au niveau des points de pression) ;
D’un syndrome confusionnel ;
De myoclonies, dyskinésies, contractures, voire convulsions ;
D’une élévation de la température corporelle et d’une asthénie extrême.

Conclusions :

Développer le contrôle efficace des symptômes, le respect des souhaits et des besoins propres du patient et pour la famille constituent les pierres angulaires des soins palliatifs qui sont à prendre en compte, non seulement les symptômes physiques ou psychologiques présentés par le patient, mais également ses besoins spirituels, familiaux et sociaux. Une collaboration étroite entre les différents intervenants dans la prise en charge du cancéreux pendant cette phase délicate de son parcours de la maladie du début jusqu’à la phase finale est indispensable. Tous les centres destinés à la prise en charge de ces malades doivent être équipés pour faire face à tous les problèmes qui peuvent survenir durant cette période de soins palliatifs. La participation du médecin généraliste est indispensable pour la prise en charge des effets secondaires des traitement et les symptômes qui suivent.

Références

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Répertoire national des ressources de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) [http://www.sfap.org] ou le portail soins palliatifs [www.portail-soins-paliatifs.org]. Vous pourrez également y trouver des rensei- gnements sur les formations possibles.
Occlusion intestinale : la chirurgie palliative est à dis- cuter en première intention. Si elle n’est pas possible,

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Les risques de thromboembolie veineuse au cours de la polyarthrite rhumatoïde

S. MOSTEFAI, Service de Rhumatologie. CHU Issaad Hassani, Beni Messous, Alger

Résumé : De nombreux travaux au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont démontré une augmentation du risque cardio vascu- laire tel que l’infarctus du myocarde. Les données sont plus rares en ce qui concerne les accidents veineux thromboembo- liques dont le risque est multiplié par 2. Il est important d’iden- tifier les facteurs de risque de thromboembolie liés à la PR et aux traitements.

Patiente âgée de 50 ans, aux antécédents de ménopause pré- coce, mise sous traitement hormonal substitutif, une hypothyroï- die, une ostéoporose traitée par risédronate, suivie pendant 5 ans pour une PR séro positive, peu déformante. La malade a été mise sous méthyl prednisolone 8mg/j et méthotrexate 15mg/semaine. Ce traitement a entraîné une nette amélioration avec une dimi- nution de la corticothérapie à 2mg/j. 4 ans plus tard, la patiente présente une poussée de sa PR et elle consulte pour une douleur du mollet gauche. L’écho doppler objective une thrombophlébite de la veine tibiale postérieure gauche. Deux mois après, la patiente présente un tableau d’embolie pulmonaire.

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer les accidents thrombo emboliques dans la PR. L’inflammation est probablement le lien entre la PR et la thrombose, car c’est le principal facteur déterminant des lésions et du dysfonctionnement de la paroi endothéliale des vaisseaux. Les traitements comme la cortico- thérapie à forte dose, le méthotrexate ont également un effet délétère et favorisent la thrombose. Un contrôle strict de l’acti- vité de la maladie avec un traitement adapté permet de réduire ce type d’accident qui augmente la morbidité et la mortalité dans la PR.

Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, thrombose, embolie pulmonaire.

Abstract : Many studies in rheumatoid arthritis (RA) have shown an increase in cardiovascular risk such as myocardial infarction. Data are rarer for venous thromboembolic events whose risk is multiplied by 2. It is important to iden- tify risk factors for thromboembolism related to RA and treatments. A 50-year-old woman with a history of early menopause, undergoing hormone replacement therapy, hypothyroidism, osteoporosis treated with risdronate, followed for 5 years for a seropositive RA, with little defor- ming. The patient was put under methyl prednisolone 8mg/d and methotrexate 15mg /week. This treatment resulted in a marked improvement with a reduction in corticosteroids at 2 mg /day. 4 years later, the patient pre- sents a thrust of her RA and she consults for a pain in the left calf. The doppler ultrasound shows a thrombophle- bitis of the left posterior tibial vein. Two months later, the patient has a pulmonary embolism. Several mechanisms may explain thromboembolic events in RA. Inflammation is probably the link between RA and thrombosis because it is the major determining factor of lesions and dysfunc- tion of the endothelial wall of vessels. Treatments such as high dose corticosteroid therapy, methotrexate also have a deleterious effect and favor thrombosis. Conclusion: A strict control of the activity of the disease with an adapted treatment makes it possible to reduce this type of accident which increases the morbidity and the mortality in RA.

Key-words : Rheumatoid arthritis, thrombosis, pulmonary embolism.

Introduction :

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR), il existe denombreux travaux qui ont démontré une augmentation du risque cardiovasculaire tel que l’infarctus du myo- carde. Cependant, les données sont plus rares en ce qui concerne les accidents thromboemboliques. En effet, la thromboembolie veineuse (TEV) est une manifestation possible de la PR et elle constitue une importante cause de mortalité et de morbidité. Plusieurs facteurs dont l’inflammation pourraient jouer un rôle dans l’augmen- tation du risque thromboembolique. L’identification de ces facteurs de risque est cliniquement utile pour déter- miner les patients prédisposés à ces risques, car des tra- vaux ont montré une augmentation de l’ordre de 1,5 à 6 des accidents thromboemboliques au cours de la PR[1-7].

Observation :

Madame A. Chafia, âgée de 50 ans, G6P3 avec trois avortements et dans ses antécédents une ménopause précoce à l’âge de 30 ans ayant nécessité la mise sous traitement hormonal substitutif pendant 4 ans, une os- téoporose sous risédronate 35mg par semaine, une hy- pothyroïdie sous lévothyrox, un surpoids avec un BMI de 29, 75 et une PR évoluant pendant 5 ans.

Il s’agit d’une polyarthrite rhumatoïde séropositive, peu déformante, très active avec un DAS28 à 7,61. Biolo- giquement, une VS accélérée à 97 mm la 1ère heure et une CRP à 55 mg/l. Le facteur rhumatoïde et les anti CCP sont positifs, les FAN et les AC anticardioli- pines sont négatifs. La radiographie standard des mains et poignets objective un pincement de l’interligne radio carpien et des érosions au niveau du 5ème rayon des deux mains. La patiente a été mise sous 8 mg de méthylpred- nisolone par jour puis dégression jusqu’à 2 mg par jour et 15 mg de méthotrexate par semaine. L’évolution a été favorable sous ce traitement avec un DAS28 à 2,09. 4 ans plus tard, la patiente présente une poussée de sa PR avec un DAS28 à 5,25. Elle consulte pour une douleur aiguë du mollet gauche avec chaleur et aug- mentation du volume. L’écho doppler faite confirme le diagnostic de thrombophlébite de la veine tibiale postérieure gauche ayant nécessité un traitement hépa- rinique (HBPM) et l’arrêt du méthotrexate. Après 30 jours, bonne évolution de la thrombophlébite, on réin- troduit le méthotrexate à la dose de 10mg par semaine et le maintien du méthylprednisolone à raison de 4mg par jour.

40 jours après l’épisode de thrombophlébite, la patiente consulte à nouveau pour une douleur thoracique, une toux et une dyspnée stade III de NYHA. On décide d’arrêter le méthotrexate. L’examen cardio vasculaire, l’ECG et l’échocardiographie sont sans anomalie. La patiente est adressée aux urgences de pneumologie. La tomodensitométrie thoracique permet de poser le dia- gnostic d’embolie pulmonaire de la branche droite de l’artère pulmonaire dans sa partie proximale et éten- due aux branches segmentaires. La patiente a été mise sous héparinothérapie puis relai par l’acénocoumarol

(Sintrom®). Le bilan étiologique de la thromboembo- lie veineuse retrouve un syndrome inflammatoire avec une VS accélérée à 63mm la 1ère heure, une CRP à 30mg/l, cholestérol à 2,37, HDL, LDL, triglycérides sans anomalie. Le bilan immunologique comportant les FAN, les anti DNA, l’anticoagulant lupique circulant, les anticardiolipines et les anti ß2 GP1 sont tous néga- tifs. Le bilan de thrombophilie comportant TP, TCK, TCA, fibrinémie, antithrombine, protéine C et S sont sans particularité.

Après deux ans, on décide d’arrêter le Sintrom® avec une très bonne évolution de la PR sous 2mg de méthyl- prednisolone par jour.

Discussion :

La relation entre PR et TEV a été rarement étudiée. Mais des études ont mis en évidence un lien entre la mortalité et la morbidité cardiovasculaire et les facteurs de sévérité de la PR [1,8-10]. En effet, le risque cardio- vasculaire est plus important dans les PR sévères qui s’accompagnent d’arthrites, de manifestations extra-ar- ticulaires, de VS et CRP élevées, de facteur rhumatoïde et d’anti CCP positifs et à la radiographie des érosions osseuses [11-14]. L’incidence des TEV est accrue dans la PR avec un taux d’incidence pour 1.000 patients-an- née de 6,1 (5,4-6,9) versus 2,5 (2,3-2,8) chez les sujets contrôles sans PR soit un risque relatif (RR) de 2,4 (2,1- 2,8)[15]. Pour l’embolie pulmonaire, le RR est de 2,23 (IC à 95% : 1,75 à 2,88) et pour la thrombose veineuse profonde, le RR est 2,20 (IC à 95% : 1,78 à 2,71). Le risque de TEV est plus grand au cours de la première année de suivi de la PR, car à ce stade de début de la maladie, l’activité inflammatoire n’est pas assez contrô- lée et le bénéfice du traitement anti rhumatismal n’est pas encore atteint. Ce risque diminue avec le temps.

Un certain nombre d’études a montré que le risque de TEV semble augmenté dans les maladies auto immunes comme la PR[16]. Plusieurs mécanismes sont suscep- tibles d’expliquer l’augmentation du risque de TEV dans la PR. Les facteurs de risque classiquement connus comme le tabagisme, l’hyperlipidémie, l’hyperhomocys- téinémie, l’hypertension artérielle, le diabète et l’immo- bilité peuvent être importants dans la PR. Toutefois, il semble exister d’autres facteurs en rapport direct avec l’inflammation systémique de la PR. L’inflammation peut moduler les réponses thrombotiques par l’augmen- tation de la régulation de la procoagulation, la diminu- tion de la régulation de l’anticoagulation, la suppression de la fibrinolyse[17].

Plusieurs facteurs prothrombotiques ont été identifiés chez les patients ayant une PR.

1. La dysfonction endothéliale :

Elle conduit à l’altération de la perméabilité endothé- liale avec augmentation du nombre de leucocytes et l’adhésion des plaquettes. Les plaquettes sont impli- quées dans l’inflammation, l’athérosclérose et la throm- bose. La dysfonction endothéliale est liée à l’inflamma- tion[18], au HLA-DR1[19], au génotype inhabituel[20] et elle s’améliore avec l’infliximab[21,22]. L’adhésion des monocytes est favorisée par l’augmentation de l’expres- sion des molécules d’adhésion (VCAM-1 ; ICAM1) durant l’inflammation[23]. Cette expression est induite par des cytokines pro inflammatoires comme IL1 Beta, TNFɑ et CRP[22]. Comme tous ces facteurs sont pré- sents dans la circulation systémique au cours de la PR, il est fort possible qu’ils pourraient être considérés comme des facteurs de risque cardiovasculaires. En outre, les facteurs de la coagulation comme l’augmentation du facteur de Von Willebrand et le plasminogène activa- teur inhibiteur-1[24] sont importants et peuvent jouer un rôle significatif aussi bien dans la PR que dans la thrombose[25].

2. L’hypercoagulabilité :

L’hypercoagulabilité est induite par une inflammation systémique active et par la production de cytokines comme IL-1, IL-6, IL-8 et le TNFɑ qui sont respon- sables de la dysfonction endothéliale, de la diminution de la régulation de la protéine C et l’inhibition de la fibrinolyse. Ces cytokines pourraient moduler les ré- ponses thrombotiques en activant les voies de la coagu- lation [26-28]. La poussée inflammatoire de la PR réduit la mobilité du patient, ce qui favorise la stase veineuse et augmente la coagulabilité du sang.

Il est a été prouvé que les processus de la coagulation sont actifs dans la PR à la fois en intra et extravasculaire. L’hypercoagulabilité fait suite à une activation excessive des enzymes de la coagulation et du facteur tissulaire. Il a également été démontré que le dépôt de fibrine est un facteur potentiel de l’inflammation synoviale et joue un rôle dans l’activation de la cascade de la coagulation qui est étroitement liée à l’inflammation synoviale [29,30]. Le blocage de la voie de la coagulation peut réduire le pro- cessus inflammatoire dans les maladies chroniques [31]. L’hypercoagulabilité peut être secondaire à la présence d’anticorps anticardiolipines et au profil lipidique anor- mal. 22% des PR ont des anticorps anticardiolipines. La positivité de ces anticorps chez les patients avec des maladies auto-immunes est fortement corrélée avec le

risque de l’apparition concomitante de complications thromboemboliques veineuses et artérielles. Les anti phospholipides peuvent induire un état pro inflam- matoire, pro adhésif et pro coagulant dans les cellules endothéliales, les plaquettes et les monocytes [32-34]. Un grand nombre de patients avec PR ont également une dyslipidémie qui constitue un facteur de risque impor- tant des événements thromboemboliques [35]. La lipo- protéine a (Lp a) est augmentée dans la PR et sa concen- tration plasmatique est influencée par plusieurs facteurs acquis comme certains médicaments et l’inflammation. Elle inhibe également la lyse du caillot de fibrine. La Lp a est un facteur de risque pour TEV [36,37].

3. Les conditions prothrombotiques :

Les conditions prothrombotiques sont définies par une augmentation des facteurs de risque de thrombose et une diminution des facteurs anti coagulants [38]. Les activités prothrombotiques peuvent être attribuées à un effet toxique direct sur l’endothélium qui manque de dérivé NO qui pourrait conduire à une hyperactivation des plaquettes [39,40]. Un autre mécanisme prothrombo- tique possible peut être lié à une diminution de l’expres- sion de la protéine anti coagulante, la thrombomodu- line qui est essentielle à l’activation de la protéine C [41]. L’hyperhomocystéinémie est un facteur prothrombo- tique observé dans la PR. La carence en folate, vitamine B12 et vitamine B6 peut engendrer une hyperhomocys- téinémie. L’hyperhomocystéinémie même modérée est considérée par la plupart des auteurs comme un facteur de risque vasculaire artériel et veineux. Elle aurait une toxicité directe sur les cellules endothéliales et induit la synthèse de cytokines pro inflammatoires. L’hyperho- mocystéinémie modérée coïncide avec des taux sériques bas d’acide folique et des concentrations plus élevées des marqueurs d’activateur immunitaire comme TNF- R75 et la néoptirine. Une étude australienne a montré une proportion significative de patients ayant une PR qui ont des taux élevés d’homocystéine par rapport aux témoins. Elle est due à un polymorphisme génétique et/ ou des facteurs carentiels comme la carence en folate, vitamine B12 et B6 et elle peut être également due à une cause iatrogène comme le méthotrexate et les corti- coïdes ou à une altération de la fonction rénale. L’inter- férence du méthotrexate avec le métabolisme des folates est responsable de sa toxicité [42]. Les microparticules constituent un autre mécanisme qui pourrait être impliqué dans la détermination d’une condition prothrombotique dans la PR. Ce sont des vésicules membranaires qui circulent dans le sang surtout dans les plaquettes et qui sont des médiateurs de l’inflammation et de la thrombose [40].

4. Les marqueurs de l’inflammation :

Dans la PR, l’état inflammatoire augmente le risque thrombotique de plusieurs manières, par l’augmenta- tion du nombre de plaquettes et leur activité, par l’aug- mentation de la cascade de la coagulation ce qui altère les activités anticoagulantes et fibrinolytiques condui- sant ainsi à l’hyperhomocystéinémie. La concentration plasmatique de plusieurs marqueurs de l’inflammation comme le fibrinogène, les cytokines, la CRP et les D-Di- mères est associée à un risque thrombotique. Il a été dé- montré que l’augmentation de la CRP est responsable de lésions cardiaques par activation du complément et l’inflammation et peut ainsi avoir un effet pro coagulant. En outre, le TNFɑ joue un rôle crucial dans l’inflamma- tion de la PR et peut provoquer des lésions endothéliales favorisant la coagulation et par conséquent pourrait être impliqué dans les complications cardiovasculaires de la PR. Les anti TNF diminuent le risque cardiovasculaire en améliorant l’inflammation [43-47].

5. Les complications après chirurgie orthopédique :

La TEV est une complication connue après la chirurgie pour prothèse totale de hanche ou de genou. Les données suggèrent que le risque de développer une TEV dans la PR pourrait être inférieur à celui des patients arthrosiques, car dans la PR, les patients ont tendance à être plus jeunes, avec un poids plus léger et une utilisation plus fréquente des AINS classiques qui ont une activité anti plaquettaire avec inhibition de la thromboxane A2. Cet effet n’est pas retrouvé avec les AINS sélectifs (anti COX2), ce qui peut augmenter le risque des événements thrombotiques chez des patients prédisposés [17].

6. La thérapeutique et le risque thromboembolique :

Aujourd’hui, la plupart des patients avec PR sont traités avec une variété de médicaments comportant des AINS, des corticoïdes, des DMARDS et des agents biologiques pour soulager les symptômes et arrêter la progression de la maladie.

Les AINS sont connus pour leur augmentation du risque de l’hypertension artérielle (HTA) et l’infarctus du myocarde. Certaines études ont montré qu’il pour- rait exister un risque de TEV avec les AINS. Bien qu’il existe des résultats contradictoires pour les corticoïdes et les TEV, de nombreuses études ont montré des effets défavorables des glucocorticoïdes à fortes doses, ceci par augmentation des facteurs de risque comme le diabète, l’HTA, le profil lipidique, l’obésité et les protéines de la coagulation. Cependant, pour les faibles doses de corti- coïdes, il n’y a pas de preuve de risque cardiovasculaire. L’explication pourrait être que les effets anti inflam- matoires des corticoïdes sur l’inflammation lors de la poussée balance les effets indésirables sur la coagulation et la fibrinolyse. Les données sur les risques cardiovas- culaires et de TEV avec l’utilisation des DMARDS dans la PR sont rares, excepté pour le méthotrexate et l’hydroxychloroquine. L’hydroxychloroquine dimi- nue le risque cardiovasculaire en diminuant le taux de cholestérol, du LDL et de l’IL-6. Le méthotrexate est un anti folique, responsable d’une carence en folate et d’une hyperhomocystéinémie, augmente le risque de TEV. La supplémentation en folate doit être systéma- tique pour diminuer les accidents de TEV au cours de la PR. Le léflunomide et la ciclosporine sont respon- sables d’une HTA[16]. Les anti TNFɑ et les inhibiteurs de l’IL-6 ont un effet bénéfique sur la PR et diminuent le risque thromboembolique. Une étude a montré une amélioration des paramètres cliniques, biologiques ainsi qu’une réduction de l’activation de la coagulation et de la dysfonction endothéliale chez les patients atteints de PR traités avec les anticorps monoclonaux chimériques (Infliximab). Une autre étude randomisée (MEASURE) a montré que le blocage des récepteurs de l’IL-6 réduit le fibrinogène et les D-Dimères de plus de 40% par rap- port au placebo [16,48].

Chez notre patiente, plusieurs facteurs de risque per- mettent d’expliquer la survenue de l’accident throm- boembolique, à savoir le surpoids avec un BMI de 29,75, une dyslipidémie, une ménopause précoce trai- tée par THS. À noter que cet accident a coïncidé avec une poussée de la PR qui est une cause de TEV. Sur le plan thérapeutique, la corticothérapie a été utilisée à faible dose, mais le méthotrexate n’a pas été supplé- menté par l’acide folique, ce qui a peut-être engendré une hyperhomocystéinémie, cause de TEV.

Conclusion :

La PR peut être considérée comme un état pro throm- botique avec un risque de TEV et de maladie cardio- vasculaire. L’inflammation est probablement le lien entre ces deux maladies. Cependant, il est important d’identifier les facteurs de risque d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse liés à la PR et aux différents traitements. Il faut augmenter de vigilance dans la surveillance et le suivi des complications thromboembo- liques. Le meilleur contrôle de l’activité inflammatoire de la PR permet de réduire la mortalité cardiovascu- laire. La PR ne figure pas parmi les facteurs de risque de TEV dans un guide de pratique clinique pour une prophylaxie anti thrombotique. Certains auteurs re- commandent l’utilisation de l’aspirine en absence de contre-indication chez les patients à risque. La prophy- laxie par héparine dans la TEV est limitée aux périodes de poussées nécessitant une immobilisation et lors d’une intervention chirurgicale.

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