F. ATOUI, K. DEGHDEGH, R. BENALI. Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar – Annaba.

Introduction :

Les progrès de la médecine ont un effet ambivalent. D’un côté, ils permettent d’éviter l’issue fatale de nombreuses pathologies aiguës ; de l’autre, ils ne permettent pas toujours leur guérison, mais seulement le soin d’une maladie devenue chronique.

De nos jours, nous ne devons plus désormais recevoir les patients une ordonnance et une seringue à la main ; les maladies chroniques nous imposent un changement de comportement de notre pratique. La communication, la négociation, l’explication, l’acceptation sont venues remplacer la prescription. S’il est facile de prescrire, connaître les médicaments pour une maladie donnée, il est difficile en revanche, d’évaluer l’impact social, professionnel, psychologique et financier d’un tel acte. Le suivi régulier et les rendez vous périodiques constituent des moments de renforcement des messages de santé et d’ajustement de nos actes. Aussi, ils sont l’occasion de revoir avec les patients les différents déterminants de leur maladie et de leur traitement, où la finalité est l’observance optimale en vue d’une prise en charge efficiente.

Mais qu’est-ce que l’observance ?

À la base, la notion d’observance a une origine religieuse : il s’agit de l’action de respecter une règle ou une loi religieuse.

Adapté au domaine médical, l’observance est « un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin ».

Or, nous sommes dans un monde de mesure où l’observance thérapeutique représente la mesure dans laquelle la conduite du malade coïncide avec l’avis médical.

Hippocrate affirmait déjà que les patients mentaient souvent quand ils disaient prendre leurs médicaments. Le problème de la non-observance thérapeutique n’est donc pas neuf.

Avec les dernières avancées de la science, nous n’attendons rien de miraculeux en termes de médicaments de l’hypertension, du diabète ou de l’asthme ; nous nous devons surtout d’optimiser l’utilisation des médicaments et moyens mis à disposition en favorisant l’observance qui reste le problème particulièrement redondant lors de pathologies chroniques telles l’HTA, le diabète et l’asthme, où les patients reconnaissent volontiers l’oubli fréquent d’une ou plusieurs médications.

Mais alors, comment évaluer le degré d’observance d’un patient ?

C’est le suivi de la pathologie qui nous permet d’évaluer le degré d’observance de notre patient.

Un contrôle tensionnel régulier, la surveillance de la courbe de poids, de la fréquence cardiaque, de l’apparition de signes de rétention, le dosage de l’hémoglobine glycosylée, la fréquence des appels ou consultations pour crises d’asthme, la coloration des urines après prise du traitement anti-tuberculeux (rifampicine) … etc, sont autant de signes permettant d’apprécier l’observance médicamenteuse.

Le rythme de renouvellement des ordonnances, l’absence de demande ou le contrôle du contenu des boites de médicaments en sont d’autres indices.

Des questionnaires ont aussi été élaborés à l’exemple du questionnaire du « Comité français de lutte contre l’hypertension » utilisable pour tout type de traitement : il comporte six questions auxquelles le patient doit répondre en dehors de la consultation (comme pour le test de Fagenström utilisé dans le dépistage de la dépendance tabagique). À partir de deux réponses positives, le problème d’inobservance mérite d’être abordé avec le patient.

À partir de trois réponses, il y a nécessité de mettre en œuvre des moyens d’action.

Test d’observance au traitement médicamenteux :

(Questionnaire du « Comité français de lutte contre l’hypertension)

1. Ce matin, avez-vous oublié votre médicament ?
2. Depuis la dernière consultation, avez-vous manqué de médicaments ?
3. Avez-vous déjà pris votre traitement en retard par rapport à l’heure habituelle ?
4. Vous est-il déjà arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que votre mémoire vous a trahi ?
5. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que vous aviez l’impression qu’il vous faisait plus de tort que de bien ?
6. Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?

Si de tels questionnaires ont été élaborés, c’est bien que l’inobservance  pose   un  réel problème de prise en charge des patients chroniques. Alors, quelle est l’ampleur du problème « inobservance » ?

L’inobservance thérapeutique est un problème important de santé publique qui affecte autant l’espérance de vie du patient que les coûts des soins de santé.

Les premières études réalisées dans les années 1970 ont révélé que 50% des patients qui souffraient d’HTA ne suivaient pas correctement les prescriptions médicales. La raison impose une double observance : celle du médecin vis-à-vis des recommandations et celle du patient vis-à-vis des prescriptions.

Quelles sont les causes identifiées de l’inobservance ?

Bien que l’on retrouve de nombreuses causes favorisant le phénomène d’inobservance (liées au traitement, au patient et au médecin), il s’agit avant tout d’un problème de comportement qui doit être géré par une approche globale du patient considéré comme l’acteur principal de son traitement.

Les causes sont donc multiples, liées au traitement lui- même, au patient, au médecin et à la relation médecin- malade.

Les causes liées au traitement :

La polymédication : l’observance thérapeutique diminue avec le nombre de médicaments prescrits.

Le nombre de prises médicamenteuses : plus leur nombre est élevé plus le respect de la prescription diminue.

Les conditionnements : ils sont parfois inadaptés et insuffisants.

La galénique du produit : à prendre en considération : gouttes mal dosées, (tremblement ou erreur de comptage), sirops bus à la bouteille.

Le prix ou les conditions de remboursement : ils peuvent constituer un obstacle pour certains patients. Les effets secondaires vrais ou ressentis (effets de la notice) sont une autre cause d’arrêt de traitement ou de diminution de doses, voire de fenêtre thérapeutique instaurée par le patient lui-même.

L’ergonomie du conditionnement intervient surtout chez les personnes âgées : flacons difficiles à ouvrir, blisters trop durs à détacher, comprimés sécables impossibles à couper, aérosols doseurs ou Turbohaler® de maniement difficile.

Les causes liées au patient :

Le rythme de vie du patient (travail de nuit, voyages fréquents) peut expliquer la mauvaise observance, de même que les habitudes culturelles (ramadhan).

L’ignorance concernant les conséquences de la maladie entraîne un désintérêt pour le traitement, phénomène d’autant plus marqué que les symptômes sont absents. Le patient ne se sent pas malade et ne ressent donc pas le besoin de se soigner.

Cette ignorance n’est pas toujours due à un manque d’information : celle-ci a peut-être été donnée à un moment de déni où le patient n’y était pas réceptif. Une des formes d’adaptation du patient à sa maladie consiste en effet à la nier.

La représentation que le patient se fait de sa maladie (« j’ai un petit diabète ») joue un rôle non négligeable dans le respect du traitement de même que ses croyances par rapport au traitement («on a prescrit de l’insuline à ma grand-mère et elle est morte»).

L’information et la publicité conditionnent les réactions du patient au traitement et son comportement.

N’oublions pas les problèmes d’automédication et le recours aux médecines alternatives interférant avec le traitement.

Le doute face à la nécessité d’un traitement est un argument supplémentaire pour le patient, de ne pas suivre correctement son traitement (ostéoporose, traitement substitutif de la ménopause)

Les causes liées à la qualité de la relation du patient au médecin et vice-versa :

La réflexion sur le problème de l’observance lors de la maladie chronique conduit à questionner la relation médecin-malade.

La relation médecin-malade est à l’heure de l’alliance thérapeutique, relation égalitaire mais asymétrique ; où le patient vient chercher chez le médecin, d’une part, la compétence, d’autre part, l’aide au changement, dans un rapport adulte-adulte.

Grâce à l’éducation thérapeutique, le malade peut prendre en partie la place du médecin et grâce à l’empathie, le médecin peut prendre en partie la place du malade, chacun gardant la sienne : ni trop près, ni trop loin.

Quels sont les effets de l’inobservance ?

L’inobservance a pour effet de :

• Prolonger la durée des maladies (10 à 20% des cas),
• Contribuer à l’augmentation des arrêts de travail pour raison de santé (5 à 10% des cas),
• Augmenter la fréquence des visites chez le médecin généraliste ou le spécialiste (5 à 10% des cas) et
• Augmenter la durée des hospitalisations (en moyenne de 1 à 3 jours). En France, les problèmes de non-observance thérapeutique sont la cause de 10% des hospitalisations ; ce chiffre atteignant les 28% pour les personnes âgées (toutes causes confondues : automédication, complications).

Quelles solutions peuvent limi- ter les risques d’inobservance ?

• Une première solution consiste à penser que le problème peut se résoudre par les modifications apportées au traitement : limiter le nombre de médicaments, diminuer les prises et offrir au patient la galénique qui lui est la plus adaptée ou une molécule moins chère sont des éléments de réponse au problème, de même que l’utilisation de dispositifs particuliers (patches transdermiques au lieu de comprimés, piluliers, blisters calendriers).
• La deuxième alternative est le concept d’éducation à la santé (on apprend au patient à gérer sa pharmacie familiale) : Il est important d’intégrer le plan médicamenteux à la vie du patient, que ce soit chez lui ou sur son lieu de travail.

Mêmes toutes ces résolutions ne suffisent pas sans la motivation, qui reste un élément clé de l’observance !

La motivation sous-tend l’action ; certes , elle doit venir du patient mais elle dépend aussi et surtout de facteurs externes.

La motivation peut être suscitée : elle doit être nourrie et entretenue par le médecin.

Pour cela, il est nécessaire de :

• Bien repérer l’étape de changement où se trouve le patient,
• Privilégier les stratégies relationnelles adaptées à l’étape identifiée,
• Éviter d’être en « décalage » avec son patient : en avance, il y a risque d’échec ; en retard, il y a risque d’incompréhension.

Le médecin doit être un « facilitateur de changement » :

• Un patient qui comprend bien sa maladie et son traitement est davantage motivé,
• Un patient qui a le sentiment d’être compris est davantage motivé : donner la parole au patient, l’autoriser à tout dire, adopter une écoute active et bienveillante, gérer les émotions de son patient (empathie),
• Un patient qui a le sentiment d’être aidé est davantage motivé : prendre à deux les décisions thérapeutiques, travailler sur la résolution de problème, construire une « alliance » thérapeutique.

La solution réside en un programme éducatif basé sur la confiance partagée, la notion d’observance devant être remplacée par le concept d’adhésion.

Un problème majeur est celui de la formation des médecins à la relation médecin-malade dans la maladie chronique.

Lors de la formation médicale, les étudiants apprennent au début de leur cursus à se couper de leurs affects spontanés d’identification au patient, pour adopter une démarche scientifique objective, au risque de devenir des techniciens froids, infirmes de la relation et inaptes à l’empathie. Bien souvent, ils passent après une phase hypocondriaque par une phase plus ou moins dépressive contenue par l’identification au groupe et la représentation professionnelle.

Quelles informations faut-il don- ner au patient afin d’optimiser l’observance ou mieux encore son adhésion au traitement ?

Il convient donc d’informer le mieux possible le patient sur sa pathologie et ses conséquences mais aussi sur tous les effets du traitement à court et à long terme. C’est un travail de longue haleine, à remettre sur le tapis à chaque nouvelle rencontre avec le patient. Ce n’est pas au cours de la première prescription que nous saurons motiver un patient à suivre un traitement à vie, surtout lorsque les symptômes de la maladie ne sont pas visibles. Le médecin généraliste est le mieux placé car sa relation avec le patient s’inscrit dans un contexte de durée, favorable à l’éducation à la santé. La fréquence des contacts entre le médecin et son patient joue aussi un rôle non négligeable ; plus l’intervalle entre deux consultations sera grand, moins le traitement sera suivi. Le patient chronique a besoin d’un suivi chronique mais sans sombrer dans la routine, ni dans la répétition abusive des visites.

La prise en compte simultanée des perspectives médicales et des priorités du malade devrait déboucher sur un partenariat et une adhésion à des buts thérapeutiques partagés.

Il n’est pas question de faire endosser au médecin toute la responsabilité de la mauvaise adhésion du patient à son traitement. Placer le patient au cœur de l’action nécessite une confiance partagée et donc aussi le partage des croyances et représentations. Nous devons déterminer les besoins du patient et ses possibilités sur la base de ses caractéristiques (contexte socioprofessionnel, état des connaissances mais aussi et surtout stade d’acceptation de sa pathologie).

Il ne s’agit pas non plus de tout mettre entre les mains du patient : c’est pourquoi il convient de s’interroger sur les croyances et les représentations que le patient se fait de sa maladie et de son traitement, sous peine de ne pas comprendre ses intentions réelles.

La spirale de formation du médecin suivra ainsi la spirale d’éducation du patient pour mieux répondre à ces besoins. L’éducation du patient est encore plus efficace si on travaille au sein d’un « réseau » car on augmente le nombre d’intervenants et le temps de la prise en charge. Ne négligeons pas, et même suscitons l’aide de l’entourage du malade : famille, mais aussi infirmier (e), kinésithérapeute, pharmacien.

Enfin, les groupes de parole et groupes de patients sont également des outils pédagogiques importants à utiliser pour l’effet bénéfique des interactions des patients entre eux.

Des études aux USA ont démontré que les conseils par téléphone, les rappels de renouvellement d’ordonnances et les services téléphoniques augmentent et améliorent la fidélité des patients à leur traitement.

Conclusion :

Une bonne observance par le patient ne peut être obtenue qu’en se mettant à l’écoute de ce dernier pour le placer au centre du processus décisionnel.

Ce processus doit être envisagé à long terme : le facteur temps étant le meilleur ami du médecin et du patient. Patient et médecin doivent être unis par un contrat dont l’objectif est un nouvel équilibre de santé pour le patient.

L’observance de son traitement par le patient dépend de l’attention que nous portons aux problèmes et aux réserves que ce traitement suscite chez le patient.

Nous avons le devoir d’utiliser tous les moyens possibles pour aider le patient à surmonter les obstacles de l’observance mais c’est le patient qui détient le pouvoir de réussir cette gageure.

Bibliographie :

1. Allenet B, Guignon A.-M, Maire P, Calop J : Intégration des représentations de la personne âgée face à ses médicaments pour améliorer son observance J Pharm Clin, vol.24 n°3.
2. Dunbar J : Predictors of patient adherence : Patient characteris- tics. In S.A. Shumaker. The Handbook of Health Behavior Change. Springer Pub Co, New-York 1990.
3. Hammond SL, Lambert BL Communicating about medications: Directions for research. Health Communication 1994;6(4):247-251.
4. Huard. P, Schaller. P: Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques. Pratiques et organisation des soins, vol 41, n°3, p. 237-255.
5. Kruse W : Patient compliance with drug treatment new perspec- tives on an old problem. J Clin Invest 1992 ; 70 : 163-6.
6. Legrain S : Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé, Consommation, Prescription, Iatrogénie et Observance, HAS, 2005.
7. Myers LB, Midence K : Adherence to treatment in medical condi- tions. Hardwood Academic 1998.
8. Parekh.A.K, (2011) : Managing Multiple Chronic Conditions: A Strategic Framework for Improving Health Outcomes and Quality of Life. Public Health Reports, vol.126, p.460-471.
9. Sermet C : Consommation et prescription de médicaments chez les personnes âgées. Les Cahiers Albert Le Grand, n°140, 06/05/1999.
10. Tarquinio C, Fisher GN, Barrache C : Compliance et relation médecin-patient. In Fischer GN. Traité de psychologie de la santé. Dunod, Paris 2002 : 227-44.
11. Wolff. J, Starfield.B, Anderson.G (2002): Prevalence, expenditures and complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly. Arch Intern Med, 162(20),p.2269-2276.

Télécharger

R. YAKOUBI, F. ATOUI, R. BENALI Pneumo-Phtisiologie – Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar, Annaba

Introduction :

La démarche opérationnelle

Lors de nos stages étudiants, une des tâches assignées est la rédaction de l’observation du malade.

« L’observation est mère du raisonnement » selon un proverbe guinéen.

Observer c’est regarder avec intelligence, pour recueillir les signes pertinents à l’élaboration du processus de raisonnement.

Dans les amphithéâtres, dans les salles de malades, la démarche d’abord du patient était standardisée.

Nous avons tous été formés de la même façon ; lors de la plainte du patient, nous devons l’observer, récolter le maximum d’informations en approfondissant chaque signe pour en faire un symptôme, par le moyen d’une anamnèse la plus exhaustive ; un examen clinique soigneux et complet à la recherche de la moindre anomalie, afin de réunir ces différents éléments en un syndrome qui nous permettra d’émettre des hypothèses diagnostiques et par la suite, motivera notre demande d’examens complémentaires pour établir le diagnostic final. Tout notre apprentissage, notre pratique s’opère de la façon suivante : plainte du malade (mal à la poitrine), traduite en signe par le médecin (douleur thoracique) ; puis il approfondit les caractéristiques de ce signe pour le rendre symptôme par un questionnement : où ? Quand ? Comment ? Avec quoi ? Est-elle fixe ou irradie-t-elle ? Vers où ? Cède-t-elle à des médicaments ? Lesquels?

Puis on réunit les symptômes pour en faire des syndromes. On élabore la première génération d’hypothèses diagnostiques, au nombre de quatre.

Pour confirmer ou infirmer ces hypothèses, on procède à des examens biologiques, morphologiques (radiologique), signal (électrique : ECG ;EMG…) Après interprétation des résultats et une confrontation avec la clinique, on élabore la deuxième génération d’hypothèses.

Une demande d’examens spécifiques est faite. Il y a une confirmation d’un diagnostic par un examen de certitude. La décision de prise en charge peut être prise après une stadification de la maladie et le choix d’une thérapeutique idoine.

La démarche expérimentale

Des études psychologiques ont démontré tout à fait le contraire.

Nous partons toujours d’un ensemble de diagnostics supposés, d’une idée préformée qu’elle soit motivée par notre expérience clinique ou connaissances enfouies, qui nous incitent inconsciemment à rechercher les informations correspondantes et guider notre démarche diagnostique(1,2).

Ce paradoxe est constaté par l’étudiant en médecine dès son passage de l’enseignement théorique à la vie pratique réelle.

Dès lors, la tâche de l’enseignant clinicien devient plus compliquée, non seulement il doit assurer la transmission du savoir médical à ses étudiants mais aussi les former à devenir des producteurs de soins en développant leur raisonnement médical face à des situations cliniques diverses survenant dans un contexte précis(4,6).

De ce fait, Il est indispensable pour les enseignants cliniciens de connaître les processus mis en route dans le raisonnement médical.

Définition du raisonnement

La définition littéraire du raisonnement est l’argumentation visant à établir une conclusion. Cette opération d’argumentation exige l’utilisation de données initiales, la détection de liaisons possibles entre ces données, l’établissement de théorème et la quête de nouvelles données pour la confirmation de l’hypothèse par le biais des règles logiques. Le raisonnement médical repose sur le même fondement, nous utilisons des données cliniques que nous complétons par des examens paracliniques pour confirmer un diagnostic et aboutir à une décision thérapeutique(5). En termes basiques, le raisonnement serait « le chemin emprunté pour trouver une solution à un problème donné ».

Le raisonnement clinique correspond aux processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé(4) Depuis les années 70, deux grandes approches ont été décrites :

1. Approche descriptive basée sur la psychologie cognitive où le praticien fait appel instinctivement à un processus naturel et cartésien.
2. Approche décisionnelle que le clinicien est tenu d’appliquer pour optimiser son raisonnement médical en se basant sur une approche probabiliste(4).

Quand les médecins raisonnent-ils ?

Le processus du raisonnement clinique est déclenché dès les premiers instants du contact avec le patient où le médecin : observe, accueille, sert la main au patient. C’est comme si il essayait de deviner la raison de sa visite et ce ‘pourquoi’ se poursuit après l’écoute de la plainte principale du patient en demandant au patient les compléments d’informations, son examen physique …

Le raisonnement médical ne s’arrête pas au moment de l’établissement du diagnostic mais il se prolonge au delà, accédant à l’étape thérapeutique voire pronostique. Schématiquement, nous pouvons identifier quatre stades de raisonnement médical(5) :

1. Étape clinique
2. Étape paraclinique
3. Étape thérapeutique
4. Étape pronostique

De quelle façon le personnel médical raisonne-t-il ?

En se basant sur la psychologie cognitive, nous décrivons trois types de processus : analytique, non analytique et mixte analytico-non analytique.

1.  Le processus analytique :

Le processus hypothético-déductif :

C’est grâce aux travaux d’Elstein et collaborateurs (3) que ce processus a été mis en exergue. Il stipule que dès l’écoute de la première plainte du patient et en tenant compte de son contexte, le clinicien génère des hypothèses diagnostiques qui tourneront souvent autour de 4 à 5 diagnostics. Le clinicien tentera après d’appuyer ses hypothèses par le recueil de données cliniques. Ces nouvelles données vont éliminer ou conforter le clinicien dans sa démarche diagnostique pour justifier la demande de certains examens complémentaires. La conduite sera la même vis-à-vis des différents diagnostics évoqués. (3,4,2). Nous sortons du cadre du schéma unidirectionnel allant de l’interrogatoire vers le diagnostic formel. Ce processus étant analytique dans son approche ou le clinicien vérifie à chaque étape la validité de ces résultats.

Nous partons d’une hypothèse et nous recueillerons des informations par la suite.

L’application de règles causales ou conditionnelles – raisonnement par analogie

Dans cette approche, toutes les données sont présentées au clinicien en vrac. L’approche se fait après de façon analytique rejoignant un mode déductif. L’inconvénient de cette application est l’impossibilité d’évaluer le raisonnement du clinicien dans la progression du cas : comment il a obtenu les données nécessaires ? Quels sont les éléments ayant motivé la recherche de ces éléments ? À quel moment le clinicien a-t-il songé à les demander ? Tous ces mécanismes qui aboutissent aux hypothèses diagnostiques ne peuvent être évalués(4).

Processus mixte analytico-non-analytique : raisonnement à base de cas :

Ce processus fait appel à notre expérience clinique. La similitude du cas avec un cas antérieurement vu, ou la présence de signes caractéristiques, stimulent directement notre mémoire ; et la conduite à tenir dégagée est appliquée de façon inconsciente. Il s’agit de situation familière. Dans ce cas de figure, le risque d’erreurs n’est pas sous estimé car le clinicien est parfois aveuglé par l’ancien cas et il ne relève pas les signes cliniques présents dans le cas échéant(1). Par conséquent, l’analyse sera erronée. Pour pallier à ce problème, une proposition a été faite représentée par le « listing » des différentes données au fur et à mesure pour ne pas les omettre (3).

2- Processus mixte analytico-non-analytique ; raisonnement heuristique :

Le plus souvent, le clinicien fait appel à ces deux processus en fonction du contexte et des conditions dans lesquelles le praticien se trouve. Les situations inhabituelles sont celles qui déclenchent le processus de génération des hypothèses et l’incitent à un raisonnement analytique (2).

Cependant, l’analyse du processus du raisonnement ne suffit pas à elle seule à expliquer la capacité de la résolution des problèmes. L’étude du raisonnement devrait être basée sur l’analyse du processus du raisonnement, l’étude de l’organisation des données et l’étude des stratégies impliquées par les cliniciens lors de ces processus.

3- L’analyse décisionnelle : raisonnement décisionnel

Ce modèle utilise un système basé sur la probabilité, où le praticien développe des relations de probabilité entre le signe et la maladie. Devant des signes cliniques, le clinicien évoque à priori un diagnostic évalué sur la probabilité de survenue de cette pathologie devant ces signes là. Selon le théorème de BAYES, l’addition d’un nouveau signe qu’il soit clinique ou paraclinique fait changer cette probabilité vers la hausse ou la baisse, concluant ainsi à une nouvelle probabilité, « probabilité à posteriori ». Nous remarquons ici que le processus mis en œuvre n’est pas analytique naturellement, basé sur des règles de logique physiopathologiques ou autres, mais se rapproche plutôt de celui d’une intelligence artificielle, où le clinicien avance selon une méthode prescriptive (5).

Ce modèle d’analyse nous expose à deux grands risques d’erreurs : la surestimation de la probabilité prétest et le poids donné au résultat d’un test (2). Afin de réduire ces risques, des alternatives ont été proposées représentées par les scores cliniques qui ont pour intérêt de rendre les plus objectifs possibles les signes cliniques subjectifs en leur attribuant des valeurs numériques.

Organisation des données

Après la première question, par quel processus le clinicien passe-t-il pour aboutir à un diagnostic. La seconde question s’est intéressé à la façon dont les cliniciens mobilisaient leurs connaissances durant ces processus. C’est l’organisation des connaissances dans leur mémoire qui reflétait le degré d’acquisition de l’expertise médicale. En effet, face à des symptômes, le clinicien mobilise des connaissances et des concepts qui vont lui permettre de générer des hypothèses diagnostiques et par la suite, suivant des stratégies données, il sera en mesure d’établir un diagnostic ou de prendre une décision médicale.

Cette organisation de connaissances est le résultat d’un tissage de liens que chaque clinicien établit entre le savoir médical acquis et les situations cliniques antérieurement vécues(2,5).

Selon les chercheurs, les médecins organisent leurs données en fonction des tâches qu’ils ont à accomplir(1). En fonction de l’utilisation de leurs données (André QUINTON), nous distinguons alors :

• Connaissances accessibles et utilisables immédiatement, voire automatisées, car utilisées très fréquemment
• Certaines sont mobilisées après un effort de réflexion, due à l’utilisation occasionnelle de ces données,
• Les dernières, ne sont mobilisées que dans le cadre d’études de cas et entre experts de spécialités d’un domaine. Des moules d’organisation des données ont été proposés en s’appuyant sur : des cas concrets, des prototypes ou des cas complexes.

Si les pédagogues ont pu éclairer certaines zones d’ombres concernant les processus d’analyse impliqués dans le raisonnement médical et le type d’organisation des connaissances, ce n’est pas le cas des stratégies impliquées.

En définitive, les différentes études concluent à ce que le clinicien n’utilise pas un seul même mode d’analyse dans le raisonnement clinique même si le processus hypothético-déductif parait le plus utilisé. Les caractéristiques identifiées comme probantes pour l’établissement précoce et pertinent de décision médicale sont :

1. La génération précoce d’hypothèses diagnostiques
2. La description fine et détaillée de la plainte du patient
3. La collecte pertinente et objective des informations (interrogatoire et examen clinique)
4. La mise en route précoce des liens entre les connaissances et le cas
5. La vérification de la validité des informations par une synthèse des données à chaque étape.

Conclusion :

Le raisonnement médical est un vaste domaine qui ne cesse d’évoluer et de nous surprendre. Faut-il favoriser l’organisation architecturale des connaissances dans la mémoire et se référer à un raisonnement analytique comme dans la psychologie cognitive ou au contraire propager l’approche décisionnelle caractérisée par une représentation des connaissances, de meilleures méthodes d’inférences ? Les études n’ont pu trancher sur la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre.

Néanmoins, les deux approches valorisent la nécessité d’enrichir l’expérience médicale. Ceci n’est possible que par l’apprentissage au lit du patient.

Le passage des étudiants à la vie pratique est caractérisé par le développement d’une nouvelle organisation de leurs connaissances et l’établissement d’autres connexions que celles qui leur ont été enseignées. Des nouvelles méthodes d’enseignement tentent de répondre à cette problématique. Nous nous devons d’y être ouverts.

Références :

1. CHARLIN. B. Le raisonnement clinique : quelques données issues de la recherche. Pédagogie médicale : éditorial. 2001; 2 (1): 5-5
2. HOUSSET. B. Le raisonnement médical. Référentiel de sémiologie : collège des enseignants de pneumologie.2009.
3. Kevin W. EVA. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale : 2005 ; 6 : 225-234
4. NENDAZ.M et al. Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignement. Pédagogie médicale : 2005; 6: 235-254
5. QUINTON.A. L’enseignement du raisonnement clinique : les straté- gies diagnostique et thérapeutique, l’établissement du pronostic. Docimo- logie sur le raisonnement clinique. Mémoire de diplôme universitaire de pédagogie.2007
6. SENAND R. et al. L’extension de l’enseignement de la relation méde- cin/patient à l’apprentissage du professionnalisme est-elle possible ? Exer- cer : 2009;85:16-21.

Télécharger