F. ATOUI, R. BENALI Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar. Annaba

La lutte contre le cancer comprend aussi bien l’amélioration du taux de survie que la qualité de vie des patients.

Longtemps négligé devant l’urgence épidémiologique « Tuberculose », le cancer broncho-pulmonaire s’impose désormais en tant que problème de santé. Le cancer est une maladie sociétale. Parler de cancer, c’est parler de temporalité : délais, parcours, temps social, temps médical.

En effet, par sa fréquence, son caractère urgent, la possibilité d’une intervention, sa gravité, son exemplarité pédagogique et ses répercussions sociales, le CBP constitue un problème de santé publique.

A travers cet article, nous tenterons d’expliciter l’utilité d’un parcours de soins réfléchi, consenti par les différents partenaires pour assurer une accessibilité de tous les patients à des prises en charge de qualité.

Pour cela nous proposerons des stratégies de coopération en s’appuyant sur la description du rôle de chaque partenaire avec pour finalité l’enrichissement des outils méthodologiques du plan cancer.

La situation sanitaire actuelle marquée par les transitions démographique et épidémiologique, l’occidentalisation du style de vie, l’urbanisation et l’industrialisation intensive et anarchique, le tabagisme sans contrôle a conduit à une augmentation du nombre et de la mortalité par cancers.

La peste bleue (le tabac) a engendré une peur sociale; la réponse des décideurs de santé était de mettre en place un dispositif structural pour prendre en charge ce problème de santé et ainsi chroniciser la maladie. Mais ces dispositifs ne sont que des moyens et en aucun cas une finalité.

Les préoccupations médicales étaient quant à elle focalisées sur la réduction des délais de prise en charge pour une maladie « urgente », réduction dont l’impact sera conséquent et permettra une chronicisation de la maladie.

Décider d’un parcours de soins réfléchi, revient avant tout à définir ce concept de « parcours de soins ».

Ce dernier étant une organisation de soins visant une prise en charge optimale des maladies chroniques.

La prise en charge se voudra transversale, impliquant de multiples intervenants où médecins et patients s’associent pour une performance.

Le parcours de soins est ainsi guidé par le paramètre coût/efficacité et le changement de comportement ; il devra être centré par les réunions de concertations pluridisciplinaires et sera finalisé par le projet personnalisé de soins.

Que se passe-t-il dans la vraie vie ?

Dans la vraie vie, on retrouve ce qui existe dans beaucoup de pays : du retard pour référer, du retard pour les explorations ; ce qui entraine du retard pour le diagnostic est donc pour la prise en charge avec pour conséquence, le soin d’une maladie désormais incurable chez des patients devenus au fil du temps « inopérables ».

Au début du parcours, le patient en manque d’informations ; sous estimant ses symptômes et culpabilisant pour un mal auto-infligé se décide enfin à consulter : (1er retard).

Une fois face au médecin, il s’en remet à lui, à ses connaissances et compétences, mais souvent, le médecin généraliste, en bon praticien, commence par traiter les symptômes pour les soulager hésitant à demander des explorations ô combien onéreuses qu’il réserve aux échecs de primo-traitement. Une fois les explorations faites et la piste néoplasique entrevue, le patient est adressé à un médecin référent : (2ème retard).

La limite des plateaux techniques, la cherté des explorations (secteur privé), la lenteur des rendez-vous et des retours d’interprétation (secteur public) sont autant de facteurs retardant le diagnostic ; de leur côté, les médecins spécialistes, eux aussi limités en plateau technique et tributaires des résultats complémentaires (imagerie et anatomopathologie) n’ont d’autres choix que de prendre leur mal en patience avant d’établir un diagnostic formel (3ème retard).

Une fois le diagnostic confirmé, le type histologique déterminé, éventuellement le profil immuno-histochimique précisé, le bilan d’extension demandé, la stadification du cancer établie, le patient orienté vers la structure appropriée (service chirurgical, service d’oncologie ou de radiothérapie) et le rendez vous accordé, le patient continuera à accumuler autant de retard qui le conduiront vers l’issue fatale.

Or, peu de diagnostics de maladies respiratoires peuvent prétendre, pour le malade, porter le même affect d’angoisse que celui du cancer bronchique. C’est pourquoi, dès que le doute est instauré, tous les efforts doivent être mis en œuvre pour réduire les délais jusqu’à la prise en charge.

Aussi, créer un système de santé approprié à ce nouvel état morbide devient une urgente nécessité et le plan cancer l’outil stratégique idoine. Il vient couronner le dispositif structurel et apporter une approche collégiale et mobilisatrice à condition d’être rationnel dans sa démarche, scientifique dans ses décisions et progressif dans son implantation pour une prise en charge globale et un accès pour tous.

La réussite du plan cancer dépendra de la qualité des outils méthodologiques implantés.

Aussi, dans le cadre de la pathologie cancéreuse, il est impératif de :

• Promouvoir une nouvelle approche : Centrée patient, Focalisée sur ses besoins, Coordonnée avec les autres structures et autres acteurs de santé
• Elaborer des instruments d’évaluation : indicateurs d’impact, d’activité et de performance.
• Implanter des supports d’information rapides, fiables, générateurs d’information en temps réel pour une meilleure traçabilité.
• Améliorer la prévention contre les facteurs de risque (améliorer l’environnement, renforcer la lutte contre le tabac, dépistage des cancers prévalents, …)

• Quantifier les besoins et calculer les coûts : équipements, médicaments, personnels,
• Harmoniser la distribution des ressources et l’organisation des soins (extension des activités aux hôpitaux régionaux).

Pour y arriver, la pluridisciplinarité, garante d’une prise en charge optimale et de qualité s’impose et l’approche à adopter devra être double :

• Approche médicale : articulée autour de la médecine basée sur les faits, appliquant les principes d’une médecine intégrative, de précision et centrée sur le patient pour une médecine personnalisée,
• Approche managériale : prônant le travail d’équipe et développant un mode de pensée nouveau (intégratif, précis, personnalisé, basée sur les faits).

Promouvoir la pluridisciplinarité passe inéluctablement par un changement du comportement des soignants face à une maladie contre laquelle « l’union fait la force. »

Pour cela, il faut :

• Mettre en commun les connaissances des différents acteurs de santé pour proposer le traitement le plus adapté,
• Faire preuve d’une certaine humilité et ne pas s’opposer au dialogue singulier,
• Laisser au malade le libre choix de son interlocuteur privilégié,
• Laisser au médecin la responsabilité de sa décision.

Comment impliquer le patient dans sa propre prise en charge ?

Impliquer le patient dans sa propre prise en charge, est un acte de réussite de la démarche du patient cancéreux et nécessite de prendre en considération le patient dans sa globalité, tant dans sa dimension biomédicale que dans ses dimensions psycho-sociales et affectives.

Pour y aboutir, il est nécessaire de :

• Tenir compte du profil du patient cancéreux qui développe un sentiment de culpabilité et de honte ; qui ressent différemment la sévérité des symptômes et qui porte la charge d’une grande détresse psychologique,
• Identifier des personnes de recours parmi lesquelles les infirmières semblent les plus habilitées
• Clarifier les rapports avec les médecins traitants,

– Développer, chez les praticiens, le sens de la concertation (patient, pairs, collaborateurs),

– Veiller à l’exécution des programmes de prévention prescrits notamment en termes de sensibilisation sur les méfaits du tabac.

Le profil psychique du patient est fondamental pour gérer sa crise biographique. En effet, deux principaux problèmes déstabilisent le patient cancéreux :

• Un problème identitaire : sentiment de marginalisation, d’expropriation de son propre corps par une maladie qui en prend le contrôle, et sentiment de soumission et de dépendance à autrui,
• Un problème de changements : physiques, subis par le patient, imposés par la maladie et ses traitements mais aussi psychiques, provoqués par une vie nouvelle avec bouleversement des projets futurs où le patient, en pleine obscurité, est à la recherche d’un rayon lumineux l’éclairant vers son futur immédiat.

La compréhension des différentes étapes de deuil face à la maladie permet au médecin et à l’équipe soignante une meilleure appréhension du patient afin de le motiver, le soutenir, le réconforter, l’aider à réagir pour allez de l’avant.

Quels acteurs de santé sont au premier plan du parcours de soin du cancéreux ?

Depuis peu, l’émergence d’un nouveau corps de métier prend place : celui de « l’infirmière coordinatrice » qui a initialement été introduit en Australie, puis en Grande Bretagne et en Suisse et qui a été intégré en France depuis le troisième plan cancer.

Le rôle de cette infirmière coordinatrice est d’être au début de la démarche diagnostique, d’assister et de traduire les propos du médecin lors de l’annonce ; elle assiste aux RCP , elle tient l’agenda du patient et le relance, elle le soutient et lui propose aide et soins de supports.

Et le médecin généraliste, quel rôle joue-t-il dans le parcours de soins du patient cancéreux ?

Le médecin généraliste joue le rôle d’interface entre le corps soignant et la société.

Il doit être porteur d’informations cognitives :

sciences de base pour la compréhension ; sciences bio-clinico-humaines pour l’exécution et l’application, sciences humaines pour le soutien, la gestion de la temporalité du patient, la déculpabilisation et l’obtention de la résilience.

Et les autres acteurs de santé, comment optimiser leur rôle ?

La cancérologie peut être un modèle pour d’autres

pathologies. Le fait de mutualiser nos efforts nous permet d’avancer plus rapidement, même s’il reste des obstacles à la mise en place effective de telles mesures. L’approche centrée sur le patient, focalisée sur ses besoins et animée par un médecin généraliste doit être de règle. Des efforts devront être consentis par l’ensemble des intervenants du parcours de soins des cancéreux, du spécialiste d’organe au chirurgien en passant par l’imageur, l’anatomopathologiste, l’oncologue, le radiothérapeute. Tous devront faire des concessions, tous devront procéder à un changement de comportement mais rien ne sera possible si les instances sanitaires, hospitalières et administratives n’abondent pas dans le même sens et ne répondent pas aux nouveaux besoins de santé engendrés par la pathologie cancéreuse.

La lutte contre le cancer (broncho-pulmonaire,en particulier demande un effort collectif );

outre la mobilisation de notre système de santé, un appel à nos capacités d’innovation est requis. La concertation avec les personnes malades, leurs proches, les associations et la communauté médico-scientifique est le levier d’une action efficiente.

Souffrir d’un cancer, c’est lutter constamment contre des obstacles, des barrières, surmonter des épreuves, faire face à toutes sortes de situations plus délicates les unes que les autres et parfois résister et lutter sans pouvoir s’en extirper, avec pour conséquence, le soin d’une maladie devenue incurable chez des patients dont l’issue fatale est inéluctable.

Le soulagement des patients est devenu une priorité de tout soignant depuis le changement du paradigme de la médecine. « Il ne s’agit plus seulement de lutter uniquement contre la mort mais aussi d’améliorer la qualité de vie des patients »

Pour cela, promouvoir les soins palliatifs, le suivi et l’accompagnement est indéfectible d’une prise en charge optimale et surtout humaniste de cette population de patients. A cet effet, l’idée est de :

• Développer les hôpitaux de jour, les hôpitaux de semaine.
• Implanter précocement les soins de support et assurer l’accompagnement des patients,
• Impliquer tous les soignants dans les soins palliatifs selon leur profil de poste,
• Solliciter les associations pour les aidants et les patients.

Conclusion :

Au fil de ce document, l’accent est mis sur la nécessité de maintenir une certaine qualité de vie au patient et à son entourage à toutes les étapes du parcours de soins du patient cancéreux. C’est cette préoccupation qui est au centre des stratégies thérapeutiques comprenant : soins de support et soins palliatifs, où l’anticipation du soulagement des symptômes physiques, des souffrances psychologiques et existentielles et des difficultés sociales doit être constante.

Bibliographie :

1. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M, et al. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999;318:901-4.
2. Moore S, Corner J, Haviland J, et al. Nurse led. follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: Randomised trial. BMJ 2002;325:1145.
3. Moore S. A survey of nurse specialists working with patients with lung cancer. Eur J Oncol Nurs 2002; 6:169-75.
4. Rivera C, Cancalon C, Schmidt A et al. Parcours de soins des pa- tients atteints de cancer bronchique traités chirurgicalement. Revue des Maladies Respiratoires Volume 30, numéro 7, pages 529-536 (sep- tembre 2013).
5. Lachgar A, Sahli N, Toulba A et al. Cancer pulmonaire : parcours de soins au service de radiothérapie à l’institut national d’oncologie de Rabat. Pan Afr Med J. 2015; 21: 253.

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R. YAKOUBI ; K. DEGHDEGH ; F. ATOUI ; R. BENALI Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar – Annaba

Introduction :

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (COPD) est définie par un déclin de la fonction respiratoire caractérisé par une limitation irréversible des débits aériens. Elle est l’une des six premières principales causes de décès dans le monde et sa morbi-mortalité est en perpétuelle augmentation(2).

Depuis l’an 2000, plusieurs publications ont porté sur la prévalence de la BPCO(13) classant cette dernière au 2ème rang des pathologies chroniques non transmissibles(3-10). En effet, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré 64 millions de cas en 2004 contre 300 millions de cas en 2009 ; soit un taux de 4 à 10% de la population mondiale. Faits appuyés par l’étude BOLD qui a été menée dans plusieurs pays à travers le monde, entre autres, l’Algérie dans la ville de ANNABA « EL HAJAR » où la prévalence de la BPCO du grade II, III et IV, selon la classification du Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), chez les sujets de 40 ans et plus, a été estimée à 8.8% (THESE DESM 2014- ANNABA).

Les fumeurs représentent le principal groupe à risque, puisqu’il a été démontré qu’un déclin significatif et une décroissance rapide de la fonction respiratoire surviennent dans cette catégorie d’individus à partir de l’âge de 40 ans(10), 17 à 43% des fumeurs seraient capables de développer une BPCO(8).

D’autres facteurs de risque ont été incriminés surtout la biomasse et la pollution qu’elle soit professionnelle, domestique ou urbaine(10).

Les principaux symptômes révélateurs de la BPCO sont la dyspnée, suivie de la toux et l’expectoration. Malheureusement, la perception de ces symptômes par le patient se fait à un stade avancé de la maladie témoignant d’une obstruction assez sévère(8).

La spirométrie est le seul moyen de référence admis pour la mise en évidence du trouble ventilatoire obstructif, basée sur l’évaluation du volume expiratoire maximal de la première seconde (VEMS)   par rapport à la capacité vitale forcée (CVF) de l’individu. Un sujet sain serait capable d’expirer plus de 70% de son souffle (CVF) durant la première seconde. Dans un souci de standardisation et d’homogénéisation de nos conduites, le GOLD a fixé comme seuil de confirmation du déficit expiratoire, un rapport VEMS/CVF après bronchodilatation, inférieur à 70%. La sévérité de l’obstruction bronchique étant évaluée par la valeur du VEMS, rapporté à la limite inférieure du patient(4).

La méconnaissance de cette pathologie, la banalisation de ses symptômes (rattachés à tort à l’âge et au tabac), l’exigence spirométrique sont autant de facteurs qui ont aboutit à une sous estimation et à un sous-diagnostic de cette pathologie, plus de 50% des cas de BPCO ne sont pas diagnostiqués(6 – 11).

Définir pour mieux cerner :

Selon le GOLD 2017(4), la BPCO est définie comme :

• Une maladie évitable et traitable, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens secondaires à des anomalies des voies aériennes et/ou alvéolaires, due à une exposition significative à des particules nocives ou des gaz.
• Les symptômes respiratoires essentiellement rapportés sont la dyspnée, la toux et l’expectoration qui sont souvent sous estimés par le patient,
• Il est communément admis que le principal facteur de risque est le tabac mais des facteurs environnementaux tels que la biomasse ou la pollution atmosphérique ont été également incriminés. A coté de cette exposition, une prédisposition individuelle est un facteur important pour le développement de la BPCO, incluant des anomalies génétiques, un développement pulmonaire anormal et le vieillissement pulmonaire accéléré.

L’évolution de la BPCO est émaillée d’épisodes aigus marqués par la majoration des symptômes respiratoires, appelés exacerbations.

La BPCO est souvent associée à des maladies chroniques concomitantes qui sont responsables de l’augmentation de la morbi-mortalité de cette pathologie.

Les premières définitions établies par les sociétés savantes (American Thoracic Society (ATS) – European Respiratory Society (ERS/GOLD) ont longtemps confiné la BPCO dans une dimension respiratoire. Cependant, les dernières définitions du GOLD ont mis en relief les multiples facettes de la BPCO qui font toute la complexité de la maladie, à savoir : l’atteinte systémique, le rôle de l’exacerbation et des comorbidités dans son évolution(8).

L’hétérogénéité dans l’expression de la BPCO est le résultat de l’interaction entre un profil génétique très riche des patients et l’environnement dans lequel ils vivent. Les deux types de description clinique antérieurement utilisés (le blue bloater et le pink puffer) cèdent désormais la place à d’autres phénotypes (cracheurs chroniques, …).

Cependant, sur le plan respiratoire, l’accent n’est plus mis uniquement sur le trouble ventilatoire obstructif non réversible. On adjoint la nécessité de l’association de la symptomatologie clinique au déficit respiratoire sans pour autant insister sur la non réversibilité de ce dernier(4).

Classer pour mieux décider :

C’est l’action de ranger ou répartir par catégories des individus présentant des critères en commun pour mieux comprendre l’évolution de leur pathologie, elle naît de l’observation.

Ce qui nous amène à rechercher les caractères ou attributs que les patients peuvent posséder à un certains moment de l’évolution de leur pathologie et d’ordonner ces patients en fonction de certains critères préétablis selon des groupes qui se partagent la même évolution et impliquent la même conduite thérapeutique.

Pourquoi une classification en médecine ?

La classification est en premier lieu un moyen de communication entre professionnels de santé afin de rationnaliser et uniformiser leur conduite médicale au profit du patient. Elle peut avoir un intérêt :

• Diagnostique : évaluer la gravité d’une situation clinique,
• Thérapeutique : adapter la conduite adéquate à la situation clinique correspondante,

– Pronostique : prédire l’évolution de la maladie et le sort du patient.

La classification est un outil d’étude que les chercheurs utilisent pour optimiser le rendement des moyens mis à disposition des professionnels de santé dans un but de prolonger l’espérance de vie des patients et leur offrir une meilleure qualité de soins.

Quelles sont les attentes des professionnels de santé vis-à-vis d’une classification ?

L’objectivité basée sur des critères méthodologiques optimaux n’est pas perçue de la même façon par le praticien. Les professionnels de santé cherchent un moyen opérationnel qui les aide à la prise de décision :

• Opérationnel : facile à se remémorer et d’utilisabilité aisée pour évaluer le degré de sévérité de la maladie,
• Décisionnel : où, à chaque stade, correspond un plan thérapeutique.

Quelle a été l’évolution des classifications en matière de BPCO ?

La multiplicité des classifications de la BPCO explique les difficultés de cerner cette maladie. Pour combattre les maladies il faut d’abord les comprendre avec logique et simplicité.

Ces classifications ont porté sur plusieurs domaines :

1.  En terme diagnostique :

Une stratégie diagnostique et thérapeutique de la prise en charge de la BPCO a été proposée par le GOLD en 2001 ; la sévérité de la BPCO s’y déclinait en quatre stades en se basant sur des critères cliniques mais surtout fonctionnels (spirométriques et/ou gazométriques) tableau 1(8)

Stage	Characteristics
0 : At Risk	Normal spirometry
	Chronic symptoms
	(cough, sputum production)
I : Mild COPD	FEV1/FVC<70%
	FEV1≥80%
	Predicated
	With or without
	chronic symptoms
	(cough, sputum
	production)
II : MODERATE COPD	FEV1/FVC<70%
	30%≤FEV1<80% predicted
	(IIA: 50%≤FEV1<80%
	Predicted)
	(IIB: 30%≤FEV1<50%
	Predicted)
	With or without chronic
	symptoms (cough, sputum production, dyspnea)
III : SEVERE COPD	FEV1/FVC<70%
	FEV1<30% predicated,
	or the presence of respiratory failure,* or clinical signs of right heart failure

Mais des travaux ont montré qu’il y a une faible corrélation entre le VEMS et la détérioration de la qualité de vie (QDV), rencontrée chez les patients souffrants de BPCO

En 2007, le GOLD avait évoqué l’importance des manifestations systémiques de la BPCO dans le pronostic mais sans pour autant les introduire dans la classification de gravité de la maladie. Les modifications ont concerné : l’exigence d’un TVO irréversible pour le diagnostic, donc la suppression du premier stade « à risque », la conservation du VEMS comme marqueur unique de l’évaluation de la sévérité de la maladie, gardant toujours en vue quatre stades.

Maladie hétérogène, complexe, sa sévérité ne peut pas répondre à un seul critère : le degré d’obstruction bronchique. Il lui faut un score composite (clinique, fonctionnel, systémique et musculaire). [réf. : étude Eclipse]

En 20011, le GOLD a adopté une évaluation multidimensionnelle de la BPCO, prenant en considération, en plus du degré de l’obstruction bronchique, le degré du handicap respiratoire, la fréquence des exacerbations durant l’année précédente et l’impact sur la qualité de vie. Quatre classes A, B, C et D ont ainsi été définies. Cependant, cette classification a été largement critiquée sur plusieurs points : sa complexité, son manque de praticabilité, sa difficulté à déterminer le nombre des exacerbations (uniquement les hospitalisations ou non), sur quels critères doit-on apprécier le risque du patient(12).

En effet, si l’association était significative entre les stades de la dyspnée et les questionnaires de la qualité de vie(5), ce n’était pas le cas pour les paramètres verticaux (la fonction respiratoire et les exacerbations).

2.  En terme thérapeutique :

Toutes les classifications établies avaient comme principal centre d’intérêt : les indications d’une thérapeutique idoine. Les corticostéroïdes inhalés, ne sont pas dénués de risques.

Quant aux broncho-dilatateurs de longue durée d’action, il a été démontré qu’ils permettent de : soulager les symptômes, en diminuant la charge inspiratoire et en améliorant la tolérance à l’effort, et la qualité de vie.

3.  En terme pronostique :

Le score qui a été le plus pertinent est le «BODE-in- dex», score composite fait de symptômes (dyspnée selon l’échelle MRC), degré d’obstruction (VEMS), degré de tolérance à l’effort (test de marche de 6 min.) et évaluation de l’état général (IMC).

Ces classifications ont pour but de faciliter le suivi du malade partagé entre spécialiste et médecin traitant.

Comment classer la BPCO en 2017 ?

Une simplification, par rapport à la classification de 2011, qualifiée d’inopérationnelle, l’analyse se fait sur des repères orthonormés : symptômes cliniques en abscisse (dyspnée selon l’échelle modifiée « Medical Research Council Dyspnea Scale»   (la mMRC) et le COPD Assessment Test (CAT) ; et l’interrogatoire en ordonnée : le nombre d’exacerbations et d’hospitalisations. De facto, les facteurs de risque sont les symptômes et l’exacerbation.

La catégorisation demeure inchangée A, B, C, D. Quant à l’évaluation du degré d’obstruction, les critères demeurent inchangés : un rapport VEMS/CVF post bronchodilatateur inférieur à 70% du TVO et le degré de l’obstruction est fonction du VEMS (Léger : VEMS ≥ 80 % ; modéré : 50 % ≤ VEMS < 80 % ; sévère : 30% ≤ VEMS < 50 % ; très sévère : VEMS < 30 %).

Quel a été l’impact de cette classification sur la thérapeutique ?

L’approche se fait par palier, centrée sur le patient et guidée par ses symptômes et la fréquence de ses exacerbations :

Dés le premier stade les bronchodilatateurs sont utilisés, de courte ou longue durée d’action, mais le privilège est donné aux anticholinergiques.

La persistance des symptômes ou l’augmentation de leur intensité devrait conduire au changement de la famille des bronchodilatateurs avant de passer à leur association.

Concernant les CSI (Corticostéroïdes inhalés), en plus de leurs indications habituelles (les exacerbateurs fréquents (>1/an) et/ou les obstructifs sévères (VEMS<50%), une hyper-éosinophilie documentée justifierait leur prescription.

L’arrêt du tabac est la première arme à lever contre le déclin de la fonction respiratoire qui doit être soutenue et valorisée à chaque occasion.

La vaccination antigrippale et anti-pneumococcique est de principe.

L’alliance du patient est indispensable pour l’adhésion et l’observance thérapeutique qui peut être concrétisée par l’intermédiaire de l’éducation thérapeutique.

Conclusion :

La BPCO est une maladie traitable mais avant tout évitable. L’amélioration de nos pratiques en se référant à des classifications consensuelles nous permettra une meilleure appréciation de la maladie et une optimisation des moyens thérapeutiques mis à notre disposition.

La BPCO est une entité hétérogène caractérisée par plusieurs paramètres qui participent dans son évaluation, néanmoins l’évaluation des comorbidités n’est pas encore incluse malgré son impact avéré sur l’évolution de la maladie.

Références :

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2. Halbert RJ et al. Interpreting COPD Prevalence Estimates: What Is the True Burden of Disease? CHEST 2003; 123:1684 –1692
3. Global strategy for the diagnosis , management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, report 2017
4. Jones PW et al. Comparaison of health status scores with MRC grades in COPD : implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013 ;42(3) :647-54.
5. Mannino DM et al. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994.
6. Arch Intern Med 2000 : 160(11):1683-9
7. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, mobidity and mortality, and disease heterogenity. Chest 2002 ;121 :121S-6S
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9. ROMAIN A. PAUWELS, A. SONIA BUIST, PETER M. A et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. MARCH 2001.
10. Rycroft CE et al. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary di- sease: a literature review. International journal of COPD 2012; 7: 457-494) 11- Shahab.
11. L et al. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax 2006 : 61(12): 1043–1047).
12. Thomas Geiser BPCO dans la GOLD mania ou le nouvel ABCD de la BPCO. Forum Med Suisse 2014;14(3):45–46
13. Viegi et all, « Definition, epidemiology and natural history of COPD », Eur Respir J 2007; 30: 993–1013).

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F. ATOUI,F. KHALLOUFI,L. BELAID,R. BENALI. Pneumo-Phtisiologie Faculté de Médecine Université Badji Mokhtar, Annaba.

Introduction :

Maladie chronique par excellence, l’asthme, affection multifactorielle à polymorphisme clinique nécessite une surveillance régulière qui permettrait d’adapter de façon continue la prise en charge à l’évolution de la maladie et d’améliorer ainsi la qualité de vie et le pronostic aussi bien fonctionnel que vital des patients.

La dernière décennie a connu de véritables bouleversements de la thérapeutique de l’asthme ; depuis 2006, sa prise en charge se base sur l’évaluation du niveau de contrôle de l’asthme, qui distingue, selon un certain nombre de critères, trois niveaux de contrôle : contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé.

L’émergence du concept de contrôle de l’asthme signifie que non seulement la gravité de l’affection mais aussi la façon dont le patient réagit au traitement, sont un reflet important de la gravité de la maladie et un déterminant pour la prise en charge de cette dernière.

Le peu d’études qui portent sur le contrôle de l’asthme, ainsi que la nouveauté de ce sujet, constituent les deux principaux arguments autour desquels se cristallisent la motivation et l’intérêt du travail que nous vous proposons avec pour :

Objectifs principal : estimer la fréquence du contrôle de l’asthme chez les patients asthmatiques adultes traités et suivis au niveau du service de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) d’Annaba, selon la classification GINA 2012.

Dans cette optique, nous avons appliqué un protocole validé afin de réaliser un état des lieux sur la prise en charge de l’asthme et la fréquence de son contrôle dans nos structures de santé

Matériel et méthode :

Lieu de l’étude : Service de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) Larbi Khrouf, Annaba.

Population d’étude : les patients admissibles à l’étude étaient les patients asthmatiques suivis au Service de Contrôle de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires (SCTMR) d’Annaba, soit 674 patients asthmatiques sur les 3.075 consultants au SCTMR. Parmi eux, 131 ont été inclus dans notre travail.

Critères d’inclusion : tout patient âgé de 18 ans et plus, asthmatique depuis au moins 12 mois avant l’inclusion, ayant consenti à participer à l’étude.

Critères d’exclusion : patient souffrant d’une comorbidité psychiatrique ou respiratoire chronique associée, ou participant à une autre étude.

Méthode : étude unicentrique, descriptive sur le plan épidémiologique, prospective sur le plan prise en charge, transversale quand à sa durée (du 1er décembre 2013 au 28 février 2014) ; réalisée sur questionnaire.

Le livret de recueil de données rédigé à cet effet comportait les informations générales du patient (identifiant, âge, sexe, coordonnées téléphoniques, …), son statut social (statut marital, profession, assurance sociale, …), les facteurs prédictifs du contrôle de l’asthme (tabagisme, obésité, comorbidités, maniement des inhalateurs, …), les caractéristiques de sa maladie (ancienneté de la maladie, stade de sévérité de la maladie, thérapeutique administrée, …), l’évaluation du contrôle de l’asthme selon GINA 2012 et selon ACT©, le questionnaire de qualité de vie SF-12, le questionnaire d’observance au traitement (Morisky) et enfin le consentement libre et éclairé, daté et signé du patient.

Résultats :

Discussion et commentaires :

L’âge moyen des patients inclus dans notre travail était de 48,94 ans avec des extrêmes allant de 18 à 87 ans, dont 59% de plus de 45 ans. Cet âge moyen est supérieur à celui de l’étude IRDES 2006 qui était de l’ordre de 37 ans et qui est conforté par l’étude AIRMAG réalisée en Algérie, faisant état d’une prévalence de l’asthme chez l’adulte algérien plus élevée chez les sujet âgés de 55 ans et plus.

Le sex-ratio était de 0,36 soit 73% de femmes pour 27% d’hommes tout à fait en accord avec la prédominance féminine légendaire de la pathologie asthmatique après l’adolescence.

Dans notre étude, 59,6% des patients avaient un poids au-delà de la normale avec 32% de surpoids et 27,5% d’obésité. Ces données sont différentes de celles retrouvées dans l’étude française IRDES 2006 où le taux de patients obèses n’excédait guère les 12,47%.

La notion de tabagisme a été colligée chez 13,7% de nos patients, 9,9% étant des fumeurs actifs. Ces taux restent bien bas comparativement à ceux publiés par le BMC pulmonary medicine où le tabagisme actif peut atteindre les 48,6%.

Parmi nos 131 patients, seulement 31 ont eu une activité professionnelle régulière dont 15 ont été exposés aux irritants professionnels soit un pourcentage de l’ordre de 48%.

Le caractère familial de l’asthme a été retrouvé chez 65% de nos patients ; ce qui conforte le rôle indiscutable de la prédisposition génétique dans le développement de cette affection.

Les principales comorbidités retrouvées dans notre échantillon étaient la rhinite allergique (82% des cas), l’HTA (19%), le diabète sucré (17,55%), l’arthrose (11,45%) et la polypose nasale (4%).

Ces taux sont, en termes de diabète et HTA, supérieurs à ceux retrouvés par nos confrères tunisiens lors de l’étude EL KAMEL 1998 ; qui ne fait état que de 5,2% d’HTA et 4,3% de diabète ; à noter cependant que dans leur étude, la moyenne d’âge des patients était de 31,2 ans.

En ce qui concerne la durée d’évolution de la maladie asthmatique chez nos patients, 66% étaient suivis pour asthme depuis moins de 20 ans contre 34 % depuis plus de 20 ans.

Au moment de l’étude, l’évaluation du stade de la maladie continuait, au niveau du SCTMR, à se faire sur la base de la stadification en stades de sévérité (intermittent, persistant léger, modéré et sévère) en parallèle avec la classification du contrôle. C’est ainsi que 4% de nos patients étaient classés en stade intermittent, 18 % en persistant léger, 50% en persistant modéré et 28% en persistant sévère.

En parallèle, pour ce qui est du volet thérapeutique, tous nos patients étaient en possession d’un B2C- DA en spray (Salbutamol) et tous bénéficiaient d’une corticothérapie inhalée (seule ou combinée), ce qui obéit aux recommandations internationales (GINA). Néanmoins, seulement 53% de nos patients semblaient maitriser la technique d’utilisation des sprays.

En termes de contrôle, dans notre population, et selon la classification de GINA 2012, seuls 36,,65% des patients étaient contrôlés, 19,1% l’étaient partiellement, tandis que 44,25% étaient non contrôlés. Selon le questionnaire ACT, 28% de nos patients étaient contrôlés, 18% l’étaient partiellement et 54% ne l’étaient pas.

Ceci montre d’une part une différence d’appréciation de la maladie entre les deux classifications (GINA versus ACT) et d’autre part une prédominance de patients insuffisamment contrôlés (64% GINA versus 74% ACT) Une étude réalisée à Alger (Professeur Haouichet, Dr Aissani) avait montré un taux de contrôle de 31,5%, de contrôle partiel de 40% et de non contrôle de 28,33%. Au Maroc, 30 % des patients seraient contrôlés, 34% partiellement contrôlés et 36% non contrôlés.

La qualité de vie appréciée par le questionnaire SF 12 a objectivé une altération de la qualité de vie des patients asthmatiques avec score moyen physique de 38,2% et mental et social de 37,66%.

L’observance thérapeutique, selon le questionnaire Morisky, n’a été jugée « bonne » que dans 69% des cas avec un rythme de suivi régulier chez 57% de nos patients, ce qui peut, en partie, en expliquer les raisons.

Conclusion :

Cette étude a permis d’objectiver une insuffisance de contrôle de l’asthme chez la plupart des patients avec une influence significative sur la qualité de vie.

Certains facteurs semblent être liés à l’entretien du mauvais contrôle de nos patients : l’obésité, l’exposition tabagique ou aux aéro-contaminants professionnels, l’existence de certaines comorbidités dominées par la rhinite allergique, l’HTA et le diabète, le mauvais maniement des dispositifs d’inhalation et l’inobservance thérapeutique. Afin d’améliorer le niveau de contrôle de nos patients, au-delà d’une prescription médicamenteuse, la prise en charge se voudra être globale basée sur un véritable partenariat soignant-soigné.

L’association de l’éducation de l’asthmatique, de l’auto- prise en charge, le plan d’action de l’asthme écrit et les suivis réguliers, seront ainsi le gage d’un meilleur contrôle.

Bibliographie :

1. Boubkraoui. M, Benbrahim. F, Assermouh. A, El Hafidi . N , Benchekroun.S, Mahraoui. C: Profil épidémiologique et prise en charge des exacerbations d’asthme chez l’enfant à l’hôpital d’enfants de Rabat au Maroc. Pan Afr Med J. 2015; 20: 73
2. Les facteurs associés aux niveaux de contrôle de l’asthme : étude mul- ticentrique observationnelle de l’asthme à Rabat (MOSAR). Ghanname. I, Herrak. L et col.Revue Française d Allergologie · April 2013.DOI: 10.1016/j.reval.2013.02.139.
3. Nafti .S, Taright .S: Prévalence de l’asthme dans les pays du Maghreb : étude AIRMAG. Revue des Maladies Respiratoires ; Vol 26, N° HS1, p. 33 – janvier 2009.
4. Bopaka. R.G, Bemba. E.L.P, Okemba-Okombi. F.H, Mboussa. J et al. Exacerbation d’asthme au service de pneumologie du CHU de Braz- zaville, Congo. Revue des Maladies Respiratoires;Volume 34, numéro S.page A262 (janvier 2017)
5. Bouayad Z, Aichane A, Afif A, Benouhoud N, Trombati N, Chan- Yeung M, et al. Prevalence and trend of self-reported asthma and other allergic disease symptoms in Morocco: ISAAC phase I and lll. Int J Tu- berc Lung Dis. 2006 Apr;10(4):371–7. [PubMed]
6. NIH-NHLBI/WHO workshop report, global initiative for asthma (GINA); Global strategy for asthma management and prevention; www. ginasthma.org: NIH publication, 2007. 02-3659.
7. Akinbami LJ, Moorman JE, Bailey C, Zahran HS, King M, Johnson CA, et al. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the United States, 2001-2010. NCHS Data Brief. 2012 May;(94):1–8. [PubMed]
8. Bhogal SK, McGillivray D, Bourbeau J, Benedetti A, Bartlett S, Du- charme FM. Early administration of systemic corticosteroids reduces hospital admission rates for children with moderate and severe asthma exacerbation. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):84–91.e3. [PubMed]

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Dr Mohamed BELLAMDANI Pneumologue, Alger

Résumé : Parmi les explorations fonctionnelles respiratoires, la spirométrie est (et reste) l’examen clé pour le diagnostic et le pronostic de la plupart des affections respiratoires non infectieuses …

Cet examen fait partie actuellement du plateau technique de tout pneumologue.

La spirométrie est un examen simple, non invasif pouvant être réalisé même en cabinet de médecine générale.

Abstract : Among respiratory functional explorations, spirometry is (and remains) the key examination for the diagnosis and prognosis of most non-infectious respiratory diseases. This examination is currently part of the technical setup of any pneumologist. Spirometry is a simple, non-invasive examination that can be performed even in general practice.

Introduction :

La spirométrie est un examen simple, non invasif pouvant être réalisé même en cabinet de médecine générale.

Si durant les années 90, ces explorations n’étaient réalisées qu’en milieu hospitalier, actuellement la spirométrie fait partie du plateau technique de tout médecin pneumologue libéral.

Dans les années à venir, selon l’OMS, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) va occuper la 4ème place en terme de mortalité et de handicap après les maladies cardiovasculaires.

L’asthme touche environ 300 millions de personnes dans le monde (environ 5 à 8% de la population).

En Algérie, les maladies respiratoires occupent la 2ème place des causes de morbidité (11,65%) et la première cause des motifs de consultation.

Il y a plus d’un million d’asthmatiques et plus de 300.000 patients atteints de BPCO.

Toutes les recommandations internationales aussi bien pour la BPCO que pour l’asthme utilisent les résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire pour classer ces pathologies (GOLD et GINA).

Parmi les explorations fonctionnelles respiratoires, la spirométrie est (et reste) l’examen clé pour le diagnostic et le pronostic de ces 2 affections.

Définitions :

L’exploration fonctionnelle respiratoire est un ensemble d’explorations physiologiques permettant de mesurer les paramètres fonctionnels respiratoires (volumes mobilisables et non mobilisables) mais aussi les répercussions du trouble sur les échanges gazeux et l’hématose. Les explorations principales sont :

• La spirométrie (simple avec broncho-dilatation ou test de broncho-motricité),
• La pléthysmographie,
• La mesure de la diffusion alvéolo-capillaire DLCO,
• L’oxymétrie (instantanée et nocturne), et la gazométrie artérielle,
• Le test de marche de 6 min. et l’épreuve d’effort cardio-respiratoire (EFX),
• Ainsi que la polygraphie ventilatoire.

La spirométrie :

Elle mesure les volumes pulmonaires mobilisables et les débits bronchiques.

La spirométrie est une mesure physiologique de la façon dont un individu inspire ou expire des volumes d’air au cours du temps.

La spirométrie est considérée comme le meilleur test d’évaluation de la santé respiratoire d’un patient mais elle ne permet pas un diagnostic étiologique mais de détecter un trouble ventilatoire.

Simple et rapide de réalisation, elle est praticable même au cabinet du médecin généraliste.

Le matériel est simple, robuste et peu onéreux.

Ces photos montrent l’un des premiers appareils de spirométrie à cloche (spiromètre de Benedict) et les nouveaux appareils tous informatisés disponibles en Algérie.

Indications :

Les indications sont nombreuses en fonction du contexte clinique :

Diagnostic :

• Bilan d’une dyspnée ou d’une toux inexpliquée,
• Confirmer le diagnostic d’asthme, de BPCO ou de pneumopathie interstitielle diffuse,
• Evaluation préopératoire : estimation d’un risque opératoire,
• Retentissement : effet d’une pathologie sur la fonction respiratoire (affections neuromusculaires, connectivites, cyphoscolioses par exemple), et d’un traitement (radiothérapie, immunosuppresseurs, bêta-bloquants …)
• Bilan assurance maladie (CNAS ou CASNOS)

Évaluation

• Enquêtes épidémiologiques,
• Médico-légale : en médecine du travail, dans le cadre de maladies professionnelles respiratoires ou aptitude à exercer une activité professionnelle ou sportive,
• Pronostic surveillance des maladies respiratoires et leur évolution.

Contre indications :

Relatives ou temporaires

• Lésions buccales, amygdaliennes, tuberculose pulmonaire évolutive, hémoptysies
• Douleurs thoraciques, paralysies faciales, nausées (embout)
• Mauvaise coopération, trachéotomie, toux, encombrement …

Absolues

• Infarctus du myocarde récent, anévrysme, embolie pulmonaire,
• Pneumothorax
• Affection psychiatrique, état confusionnel, Alzheimer,
• Insuffisance respiratoire aigue.

Préparation :

Il n’y a aucune préparation particulière avant la réalisation d’une spirométrie (et même d’une pléthysmographie ou diffusion CO).

Il est recommandé :

• De s’abstenir de fumer, de prendre de l’alcool quelques heures avant l’examen,
• De ne pas porter de vêtements serrés qui gêneraient l’ampliation thoraco-abdominale
• D’éviter les repas copieux et un exercice physique intense avant l’examen,
• De ne pas prendre le bronchodilatateur quelques heures avant, 4 à 12 heures selon qu’il soit de courte ou de longue durée d’action,

Déroulement de l’examen :

L’examen débute par le recueil de données personnelles du patient (nom, prénom, date de naissance),

Les données anthropométriques (sexe, âge, poids et taille), les antécédents ainsi que le motif de l’examen, Le technicien ou le médecin doit prendre le temps d’expliquer l’examen et même le mimer si possible. Il doit être très attentif en surveillant le patient et l’écran,

Au cours de l’examen le patient est assis sur une chaise, dos droit menton légèrement élevé et cou en discrète extension. Les patients porteurs de prothèses dentaires peuvent les garder sauf s’il y a une grande mobilité. L’appareil doit être préalablement calibré par une seringue de volume connu.

Après l’explication et les démonstrations des manœuvres que le patient doit effectuer, l’examen commence par la mise en place du pince-nez et de l’embout buccal.

« Inspirez puis soufflez fort fort… encore, … encore, … encore, … videz vos poumons… puis respirez calmement ».

Habituellement le patient inspire et expire doucement et calmement, ensuite une inspiration profonde est demandée suivie d’une expiration forcée au maximum et d’une inspiration rapide et profonde.

La mesure, pour être validée, doit être dénuée d’artefacts (toux, effort insuffisant, fuites), et surtout reproductible (minimum 3 mesures demandées).

La spirométrie permet de mesurer :

• Le volume courant VC et la capacité vitale CVF ou CVL (forcée ou lente selon la manœuvre),
• Le Volume Expiré Maximal en une Seconde (VEMS),
• Le débit de pointe et le débit médian débit maximum entre 25 et 75 % et
• La courbe débit volume.

Le volume résiduel VR et la Capacité Pulmonaire Totale (CPT) ne sont pas mesurés par la spirométrie mais par la pléthysmographie.

La courbe débit / volume :

Tous les appareils de spirométrie donnent instantanément les résultats de la mesure réalisée comparée à des valeurs théoriques normales (population en bonne santé).

Tracé spirométrique normal/ courbe débit volume

Paramètre	Valeur	%Théor.	Théror.	Unité
CVF	2.89	114	2.54	1
VEMS	2.49	118	2.11	1
VEMS/CV	86	113	76	%
VEMS/CVF	86	113	76	%
DEP	6.05	105	5.78	1/s
DEM75	6.05	105	5.78	1/s
DEM50	6.05	118	5.12	1/s
DEM25	4.28	125	3.43	1/s
DEMM25-75	1.25	114	1.10	1/s
Rint	3.04	116	2.61	1/s

Interprétation

Elle repose sur 2 éléments essentiels :

• L’aspect de la courbe débit-volume qui permet selon la courbe d’évoquer un diagnostic normal, obstructif ou restrictif,
• La comparaison des valeurs spirométriques mesurées par rapport à des valeurs théoriques de références établies chez des sujets sains, selon les normes internationales mais aussi nationales (algériennes),Une variable ventilatoire est dite anormale quand elle est inférieure à la limite inférieure de la valeur de référence LIN (avant c’était < 80 % de la normale) ou mieux encore en Z-score.

Il existe plusieurs troubles ventilatoires :

• Trouble ventilatoire obstructif : il est défini par réduction des débits par rapport aux volumes, des rapports VEMS/CV ou VEMS/CVF < 0..70 après bronchodilatateur.

Il peut être proximal c’est-à-dire les grosses bronches ou bien distal (petites bronche)

Le trouble obstructif distal est défini par une diminution des débits médian DEM 25, 75 ou des DEM 75, 50 et/ou 25,

• Le trouble ventilatoire restrictif est évoqué quand il existe une baisse de la capacité vitale CV avec un rapport VEMS/CV = 75 % (normal), mais confirmé par une baisse de la capacité pulmonaire totale CPT mesurée par pléthysmographie.

L’oxymétrie

L’oxymètre de pouls ou saturomètre est un outil qui doit absolument faire partie du plateau technique de tous les médecins comme le stéthoscope, tensiomètre, thermomètre. Il peut être couplé à la spirométrie.

Il permet de situer de façon instantanée en cas de dyspnée ou de gène respiratoire, l’état de la saturation oxyhémoglobinée périphérique et de la fréquence cardiaque ; et donc le niveau de l’urgence, de façon non invasive.

Conclusion

L’ampleur des pathologies respiratoires chroniques (BPCO et asthme surtout), dans les prochaines années, et leur gravité en terme de morbi-mortalité, nécessite un dépistage précoce de ces affections par une spirométrie qui pourra être faite par un médecin généraliste formé et qui ne réfèrera le patient que pour plus d’investigations (pléthysmographie, diffusion CO, gazométrie …).

Bibliographie

1. L’essentiel de la Spirométrie S. ROUATBI, H. BENSAAD, S. BEN MDALLA. Service de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles Hôpital Ferhat Hached Sousse Tunisie.
2. Série du groupe de travail ATS/ERS: « Standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires » : standardisation de la spirométrie. Rev. Mal. Respir. 2006; 23: 17S23-17S45.
3. Série du groupe de travail ATS/ERS: « Standardisation des explo- rations fonctionnelles respiratoires » : Stratégies d’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires. Rev. Mal. Respir. 2006; 23: 17S79-17S104.
4. Série du groupe de travail ATS/ERS: « Standardisation des explo- rations fonctionnelles respiratoires » : considérations générales sur les explorations fonctionnelles respiratoires. Rev. Mal. Respir. 2006; 23: 17S11-17S21.
5. Recommandations pour la pratique clinique concernant les explo- rations respiratoires Société de Pneumologie de langue française juin 2011
6. Équations de référence spirométriques des Algériens âgés de 19 à 73 ans M. Bougrida1 , H. Ben Saad2, 3, M. Kheireddinne Bourahli1 , I. Bougmiza4 , H. Mehdioui Rev. Mal. Respir. 2008 ; 25 : 577-90
7. Explorations Fonctionnelles Respiratoires Recommandations Sémi- naire Atelier Alger 17- 18 Décembre 2008 Société Algérienne de Pneumo-Phtisiologie

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S. ALI HALASSA*, N. ZIDOUNI**. Maître de conférences A, Responsable du PNLAT, MSPRH Professeur chef de service, Président du comité d’experts de la tuberculose, MSPRH Service de Pneumo-Phtisiologie Matiben, CHU Béni-Messous

Résumé  : L’organisation actuelle de la lutte antituberculeuse en Algérie est le résultat conjoint du développement progressif des services de santé, et des efforts accomplis dans l’application d’un programme national antituberculeux moderne et réaliste.

Depuis 1964, ce programme a évolué en plusieurs étapes, suivant le développement des services de santé et l’évolution des conceptions mondiales de la lutte contre la tuberculose concernant les régimes de chimiothérapie.

L’évolution des différents indicateurs épidémiologiques à révélé :

• Une diminution constante de l’incidence des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse,
• Une diminution de la prévalence globale des cas de tuberculose,
• Une diminution de la prévalence de la multi-résistance,
• Une augmentation du nombre des cas de tuberculose extra-pulmonaire.

De nouveaux défis sont encore à relever notamment :

• Maintenir la qualité du diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire par la supervision et l’évaluation des services cliniques et des laboratoires,
• Améliorer la qualité de la prise en charge des cas résistants aux antituberculeux dans le domaine de la compliance des cas traités,
• Améliorer la prise en charge des cas de tuberculose extra pulmonaire.

L’innovation thérapeutique marquée par l’utilisation de biothérapie au cours des maladies inflammatoires chroniques, qui pose un problème d’identification des cas de tuberculose pouvant être révélés par l’utilisation de telle thérapeutique

Abstract : The current organization of tuberculosis control in Algeria is a joint outcome of the progressive development of health services and the efforts made to implement a modern and realistic national tuberculosis program.

Since 1964, this program has evolved in several stages, depending on the development of health services and the evolution of global conceptions of the fight against tuberculosis concerning chemotherapy regimens.

The evolution of the various epidemiological indicators revealed:

• A steady decline in the incidence of contagious pulmonary tuberculosis,
• A decrease in the overall prevalence of tuberculosis cases,
• A decrease in the prevalence of multidrug resistance,
• An increase in the number of extra-pulmonary tuberculosis cases

Nowadays new challenges remain:

• Maintain the quality of the diagnosis of pulmonary tuberculosis cases by monitoring and assessing clinical services and laboratories,
• Improving the quality of management of TB resistant cases in the area of compliance of previously treated cases,
• Improve the management of cases of extra-pulmonary tuberculosis.

The therapeutic innovation by the use of biotherapy during the chronic inflammatory diseases, raise a new matter about the identification of tuberculosis cases revealed by the use of such therapeutics.

Introduction :

Dès l’indépendance du pays en 1962, le problème de la tuberculose s’est imposé comme l’une des priorités de santé publique. Sous l’effet conjugué de l’amélioration progressive des conditions de vie et de l’application des mesures techniques du programme national de lutte contre la tuberculose, l’incidence de la tuberculose a régulièrement diminué et l’Algérie est actuellement un pays d’incidence modérée. Cependant, l’application graduelle des mesures de lutte antituberculeuse qui ont permis de réduire la morbidité et la mortalité de cette maladie, ont mis en évidence l’émergence de nouvelles tendances évolutives dont le programme de lutte doit tenir compte.

En effet, une série de mutations démographiques, épidémiologiques et thérapeutiques, sont apparues, créant un impact sur les plans diagnostique et thérapeutique concernant notamment la tuberculose latente, et les formes extra-pulmonaires de la maladie. Cette situation inédite impose de relever de nouveaux défis afin de ne pas réduire ou menacer les actions primordiales du programme de lutte qui sont la détection et la guérison des cas de tuberculose contagieuse afin de diminuer les sources d’infection et de réduire la transmission du bacille tuberculeux dans la collectivité.

Les outils d’analyse de l’évolution du programme de lutte antituberculeuse (PNLAT)

1. Sources de données L’analyse épidémiologique de cette évolution se réfère :

• Avant l’année 1982, aux résultats de deux ensembles de travaux :

• Les enquêtes tuberculiniques entreprises après l’indépendance et qui renseignent sur le risque d’infection tuberculeuse et sur les tendances évolutives de la tuberculose.
• Les enquêtes régionales de huit wilayates du centre du pays de 1975 à 1981 dans le cadre de l’application du programme national de lutte contre la tuberculose.
• Après l’année 1982, au recueil du système d’information installé à partir de cette année avec l’analyse de la prévalence et l’incidence de morbidité tuberculeuse couvrant tout le pays.

2.  Données de population

Les taux de déclaration pour 100.000 habitants (/105 h) ont été calculés à partir des estimations de population de la Direction de la Population du Ministère de la Santé pour l’année correspondant à l’année de déclaration des cas.

Résultats

1.    Avant l’indépendance

Avant de commencer de traiter l’évolution de la tuberculose après l’indépendance, il est primordial de rap- peler des résultats d’enquêtes réalisées avant 1962 et qui fournissent des renseignements intéressants sur la morbidité tuberculeuse de cette époque. Ainsi, A. LEVI

• VALENSI rapporte les résultats d’une étude de Pancrazi, réalisée entre 1954 et 1956, portant sur 230.000 assurés sociaux de caisses diverses. Le nombre de cas de tuberculose pulmonaire bacillifère a été le suivant :
• 235 cas pour 100.000 assurés en 1952
• 276 cas pour 100.000 assurés en 1953
• 280 cas pour 100.000 assurés en 1954

Les auteurs estiment que « ces chiffres sont probablement inférieurs à la réalité, car les ouvriers agricoles musulmans, qui de toute évidence fournissent le plus gros contingent de tuberculeux ne sont pas compris dans nos statistiques ».

Après 1954, il est permis d’avancer sans grand risque d’erreur que la dégradation des conditions de vie pendant la guerre de libération, les arrestations massives, les déplacements et les regroupements de population ont certainement introduit des facteurs d’aggravation de la situation de la tuberculose en Algérie et qu’à l’indépendance en 1962, le problème posé par cette affection était probablement plus grave qu’en 1954.

2.    Après l’indépendance

• Les enquêtes tuberculiniques
• Risque Annuel d’Infection (RAI) : l’incidence annuelle de l’infection ou Risque Annuel de l’Infection dépend du nombre des sources d’infection présentes dans la collectivité, c’est-à-dire du nombre de cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+). Le RAI est exprimé en pourcentage. Le RAI peut être mesuré par les enquêtes tuberculiniques qui apprécient le taux de sujets présentant une réaction positive à l’intradermo-réaction à la tuberculine. Plusieurs enquêtes ont montré que les paramètres de contagiosité qui relient le RAI et la prévalence des sources d’infection, c’est -à-dire les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est de 10, ce qui signifie que 10 personnes en moyenne sont infectées (ou réinfectées) au cours d’une année par chaque cas non connu de tuberculose pulmonaire. On estime qu’un RAI de 1 % correspond à la présence de 50 à 55 cas de tuberculose pulmonaire contagieuse (TPM+) pour 100.000 habitants. Cependant, depuis la généralisation de la vaccination BCG, cette corrélation n’est plus aussi précise, et sujette à des erreurs d’interprétation. Pour étudier l’ampleur du problème de la tuberculose dans le pays et faute d’un système de déclaration de la tuberculose au lendemain de l’indépendance, de nombreuses enquêtes tuberculiniques ont été réalisées. Bien qu’elles ne soient pas comparables, chacune apporte des informations essentielles sur le risque annuel d’infection (RAI) et sur la tendance évolutive de la morbidité tuberculeuse pour la période étudiée.

• Ainsi SUTHERLAND et coll. estiment que le risque annuel d’infection tuberculeuse lors d’une enquête réalisée en 1969 à Sidi Bel Abbès et dans l’agglomération oranaise, a diminué de façon importante en comparaison aux résultats d’une enquête réalisée en 1951.
• Les enquêtes tuberculiniques de 1966-1969 : De nombreuses enquêtes ont été réalisées lors des années 1966 et 1969. Elles ont permis d’estimer le Risque Annuel d’Infection tuberculeuse moyen : il varie de 2,5% à 4% selon les régions.
• M. KOUIDRI, lors d’une enquête réalisée dans l’agglomération algéroise, a estimé le Risque Annuel d’Infection à 3,5% en 1966.Les enquêtes de Blida, réalisées à cinq ans d’intervalle en 1976 et 1981, ont donné les résultats suivants : le RAI est de 1,42% en 1976 et de 0,75% en 1981. La diminution annuelle du risque a été estimée à – 12,4% dans cette région au cours de la période de l’enquête.
• Enquêtes des huit wilayates du centre :Les enquêtes de Blida, réalisées à cinq ans d’intervalle en 1976 et 1981, ont donné les résultats suivants : le RAI est de 1,42% en 1976 et de 0,75% en 1981. La diminution annuelle du risque a été estimée à – 12,4% dans cette région au cours de la période de l’enquête.

Enquêtes des huit wilayates du centre :

Ces enquêtes régionales ont concerné 8 wilayates du centre du pays, sur la base des déclarations annuelles des cas de tuberculose faites régulièrement depuis 1975 jusqu’à l’année 1981 par les secteurs sanitaires. L’incidence de la tuberculose a diminué régulièrement passant de 78 cas de tuberculose pulmonaire bacillifère pour 100.000 habitants en 1975 à 60 cas en 1981 et de 150 à 120 cas pour la tuberculose toutes formes. Le meilleur fonctionnement des services de santé dans cette région a permis d‘améliorer le dépistage (Tableau 1).

Année	Incidences pour 100.000 Habences	Incidences pour 100.000 Hab	Incidences pour 100.000 Hab
	TPM+	TEP	@
1975	78	45	200
1976	74	40	180
1977	79	29	150
1978	75	18	120
1981	60	17	100

Surveillance de la morbidité tuberculeuse

Depuis 1982, la déclaration des cas de tuberculose est centralisée au niveau national et l’analyse de l’évolution de la situation s’effectue de façon plus précise.

La figure 1 montre l’évolution de l’incidence enregistrée annuellement dans notre pays depuis l’année 82. L’incidence décroît régulièrement jusqu’en 1990 puis après avoir stagné durant la première moitié de cette décennie, elle augmente ensuite lentement durant la deuxième moitié (Figure 2).

Durant le début des années 2000 et après un plan de relance du Programme National de lutte contre la tuberculose, on constate une augmentation plus marquée des incidences déclarées notamment celle de la tuberculose extra-pulmonaire. L’augmentation se poursuit sauf pour l’incidence de la tuberculose pulmonaire, qui régresse à partir de l’année 2005 et décline pour la première fois sous le seuil de 17 cas pour 100.000 habitants en 2015. Durant cette période, l’incidence annuelle des cas de tuberculose extrapulmonaire déclarés augmente, rejoignant en 2000 la courbe d’incidence des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive puis la dépasse pour atteindre une incidence considérable de 38,4 cas pour 100.000 habitants en 2015. (Figure 3)

En conséquence, les tuberculoses extra-pulmonaires représentent un pourcentage croissant de toutes les formes de tuberculose atteignant près de 65 % d’entre elles alors qu’elles ne franchissaient pas les 17% en 1962, 23% en 1982 et 38% en 2002 (figure 4).

La résistance bactérienne

La surveillance régulière de la résistance de Mycobactérium tuberculosis aux antibiotiques a fait l’objet de plusieurs enquêtes nationales. Les enquêtes menées respectivement en 1988 et en 2002 sur la prévalence de la résistance bactérienne parmi les nouveaux cas de tuberculose ont permis de prouver la diminution de la résistance de 8.6 % en 1988 à 5,9 % en 2002 et une stabilisation de la multi résistance de 1,2% en 1988 à 1,4% en 2002 (tableau II).

Cas testés (nombre)		Souches résistantes
		A un médica- ment au moins		Multi-résistantes
		Nombre	%	Nombre	%
1988	243	21	8.6	3	1.2
2002	574	34	5.9	8	1.4

Au cours de cette année 2002, une première enquête nationale sur la séroprévalence du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) chez les tuberculeux, choisi comme groupe sentinelle pour la surveillance de l’épidémie de VIH, a révélé une séroprévalence de 0.18% de sujets porteurs du virus dans ce groupe de malades. Cette enquête est venue confirmer le faible impact en Algérie, du VIH, sur l’incidence de la tuberculose et sur les résultats du traitement.

Commentaires

Selon ces résultats présentés, il est permis de constater que le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLAT) en Algérie a évolué en plusieurs étapes, suivant le développement des conditions socio-économiques générales et des services de santé ainsi que l’évolution des conceptions mondiales de la lutte contre la tuberculose.

1.  1964-1990 : Les années phares du Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse

Au cours de cette période, il y a eu une réduction considérable du Risque Annuel d’Infection, de la morbidité liée à cette maladie et la régression spectaculaire de la tuberculose de l’enfant,

• La gratuité des soins médicaux dans les services de santé publique, appliquée dès le 1er janvier 1974, a facilité l’accès aux soins à une large couche de la population,
• La vaccination BCG des nouveau-nés a été généralisée,
• La mise en place d’un réseau de laboratoires de microscopie, permettant de faire la preuve de la tuberculose dans près de 85% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire a permis d’atteindre les objectifs fixés par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
• La mise à la disposition, dans tous les services de santé publique et à tous les cas de tuberculose (pulmonaire et extra-pulmonaire), de la chimiothérapie de courte durée de six mois fondée sur l’association Rifampicine-Isoniazide à partir de 1980,
• La supervision étroite des services de santé et les séminaires annuels de supervision et d’évaluation ont permis d’assurer la formation continue des personnels et d’entretenir leur motivation.

2.   1990-1999 : Ralentissement des activités du Programme National

À partir de 1990, la courbe de l’évolution épidémiologique connait une stagnation puis une élévation de l’incidence des cas de tuberculose à cause de nombreux problèmes notamment :

• La dégradation des conditions socio-économiques générales
• L’instabilité politique et de l’insécurité qui règne dans certaines zones du pays, poussant les populations de ces zones à migrer vers les agglomérations urbaines rendent difficile l’adaptation des services de santé aux nouveaux besoins exprimés,
• Les supervisions et les séminaires d’évaluation sont interrompus, les équipes des secteurs sanitaires se retrouvent isolées, sans support technique ni contrôle des procédures de diagnostic avec comme conséquence le non-respect des critères de diagnostic recommandés,
• Cette situation a entraîné une augmentation des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative dans certains secteurs, et surtout l’augmentation considérable des cas présumés de tuberculose extra-pulmonaire.

1.   2000 – 2015 : La relance du Programme National et les nouveaux défis ;

La relance des activités du programme antituberculeux a permis d’entreprendre des mesures telles :

• Les séminaires d’information qui ont eu lieu en 2001 et 2002,
• L’adoption et la généralisation des associations de médicaments antituberculeux en proportions fixes, pour le traitement de tous les malades tuberculeux (adultes et enfants) selon les recommandations de l’OMS.
• Le lancement de « l’approche pratique de la santé respiratoire », nouvelle stratégie proposée par l’OMS pour intensifier la détection des cas de tuberculose,
• L’installation des Laboratoires Régionaux de Référence et l’équipement du Laboratoire National de Référence en moyens de diagnostic rapide de la résistance,
• La mise en place de nouvelles structures : Services de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) qui remplacent désormais les anciens Dispensaires Anti Tuberculeux (DAT). Les SCTMR sont organisés pour être des services de première référence dans la prise en charge de la tuberculose et des maladies respiratoires du territoire couvert par ces services,
• La reprise des séminaires annuels de supervision et d’évaluation qui permettent chaque année d’établir des plans d’action en fonction des problèmes rencontrés dans chaque wilaya,
• La formation continue des personnels de la lutte contre la tuberculose (laborantins et les médecins des SCTMR, les coordinateurs du programme au niveau des wilayas).

2.  Les nouveaux défis

Devant ces problèmes émergents qui ont surgi sur la scène de la lutte antituberculeuse, de nouveaux défis sont encore à relever notamment :

1. Maintenir la qualité du diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire par :
2. La supervision et l’évaluation des activités du personnel médical notamment dans l’application des critères de diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, et identifier le besoin de sessions de formation pour les médecins qui ne respectent pas ces critères,
3. Le contrôle de qualité des laboratoires de microscopie pour contrôler les performances des microscopistes afin d’identifier leur besoin en formation et recyclage,
4. L’élargissement du réseau de laboratoires de culture à toutes les wilayas pour augmenter le taux de tuberculose confirmé par la culture dont le taux ne dépasse pas 4% sur l’échelle nationale depuis quelques années.
5. Améliorer la qualité de la prise en charge des cas résistants aux antituberculeux dans le domaine de la compliance des cas traités ; pour atteindre ce défi, l’application des directives du programme national concernant ce volet doit être renforcée.
6. Le dépistage précoce des cas par la réalisation systématique de test de sensibilité chez tous les patients déjà traités avant d’instaurer le traitement de 2ème ligne,
7. La réalisation chaque fois que possible des tests rapides de diagnostic de la résistance type Xpert MTB/RIF en particulier chez les nouveaux cas contaminés par un cas multi-résistant,
8. La centralisation de la prise en charge des cas à bacilles multi-résistants (MDR) dans des centres de référence au niveau des services de pneumo-phtisiologie hospitalo-universitaires,
9. L’approvisionnement régulier des centres de référence en médicaments de 3ème ligne de qualité contrôlée,
10. L’enregistrement des cas chroniques et des cas de tuberculose à bacilles multi-résistants sur un registre spécial au niveau de chaque service de pneumo-phtisiologie hospitalo-universitaires et une fiche de déclaration individualisée.
11. Améliorer la prise en charge des cas de tuberculose extra pulmonaire (TEP) :
12. Améliorer la qualité de diagnostic des cas de tuberculose extra pulmonaire par la multiplication des laboratoires d’anatomo-pathologie et de culture du bacille tuberculeux (BK) pour diminuer la proportion des cas présumés de TEP,
13. Organiser des séminaires d’information et sensibilisation sur le problème émergent des TEP, destinés aux praticiens spécialistes d’organe qui prennent en charge les cas de TEP,
14. Editer un consensus validé par les spécialistes d’organes sur la prise en charge thérapeutique de chaque localisation : schémas thérapeutiques, modalités de surveillance, critères de guérison,
15. Actualiser le système d’information de la tuberculose pour une surveillance rigoureuse du devenir des cas de TEP mis sous traitement antituberculeux,
16. Installer des équipes de recherche opérationnelle pluridisciplinaires pour fournir des solutions rationnelles concernant les situations conflictuelles notamment la durée de traitement de certaines localisations.

1. Tuberculose au cours de l’utilisation des traitements de biothérapie

L’utilisation de biothérapies en particulier les anti-TNF alpha sont indiqués dans les maladies inflammatoires chroniques, graves et invalidantes comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le psoriasis sévère et sa forme rhumatismale, l’arthrite juvénile idiopathique ainsi que certaines maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) comme la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn. Ces médicaments diminuent le TNFα sérique, ce qui va permettre de contrôler l’inflammation et donc l’évolution de la maladie mais exposent les patients à d’importants risques d’infection, en particulier à la tuberculose maladie. Ainsi, compte tenu des risques graves encourus par les patients, il est impératif, avant d’initier un traitement par les anti-TNFα, de procéder de façon systématique à la recherche d’une tuberculose maladie ou d’une infection tuberculeuse, pour éviter le risque d’une réactivation tuberculeuse.

Conclusion :

En Algérie depuis le plan de relance de 2000, la morbidité tuberculeuse commence à s’améliorer après la recrudescence qu’elle a connu dans les années 90. Elle décroît pour les cas de tuberculose pulmonaire alors qu’elle augmente très fortement pour les cas de tuberculose extra-pulmonaires, plus souvent présumés que prouvés. La lutte antituberculeuse doit prendre en compte ce phénomène et mettre en œuvre des dispositifs pour améliorer le diagnostic et le traitement de ces cas.

L’identification des cas de tuberculose chez les sujets soumis à des biothérapies doit être maitrisée et faire l’objet d’une adoption consensuelle chez les prescripteurs de telles thérapeutiques.

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A. KHELIOUEN*, L. BAOUGH, D. MEKIDECHE, N. ZIDOUNI Service pneumologie, CHU Beni Messous, Alger.

Introduction :

Ces dernières années ont été marquées par une amélioration des connaissances dans le domaine des maladies pulmnaires affectant le tissu alvéolo-interstitiel.

Ces pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) forment un groupe hétérogène de plus de 130 affections.

Elles correspondent à des affections caractérisées par une infiltration de l’interstitium pulmonaire, par des cellules (inflammatoires ou néoplasiques), de l’œdème, ou une matrice extracellulaire riche en collagène.

La fibrose pulmonaire idiopathique est la plus sévère, avec une médiane de survie autour de 2 à 5 ans.

Ces affections constituent une charge de morbidité exponentielle dans la plupart des pays du monde.

Le diagnostic étiologique des PID est souvent difficile en raison des nombreuses similitudes, nécessitant le recours à des confrontations pluridisciplinaires entre cliniciens, radiologues, chirurgiens et pathologistes.

Epidémiologie :

Les pneumopathies infiltrantes diffuses ont au total une prévalence de 60-80/100.000 habitants et une incidence autour de 30/100.000 habitants.

La sarcoïdose et la fibrose pulmonaire idiopathique sont les deux pneumopathies chroniques les plus fréquentes, regroupant à elles deux plus de 50% des cas, devant les PID des connectivites et les pneumopathies d’hypersensibilité. En Algérie, la fréquence des PID évaluée dans le service de pneumologie Matiben du CHU Béni Messous est de 3,29% et celle de la FPI 5,5%.

Clinique :

On distingue selon le mode de début :

• Les PID aiguës comprennent les œdèmes pulmonaires (hémodynamiques et lésionnels), et les pneumopathies infectieuses et médicamenteuses
• Les PID chroniques de cause connue sont diagnostiquées en fonction du contexte étiologique : lymphangite carcinomateuse, œdème pulmonaire, infection, pneumoconiose, pneumopathie d’hypersensibilité, pneumopathie médicamenteuse.

Les PID chroniques de cause inconnue comprennent notamment la sarcoïdose, les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PIDI), et les manifestations pulmonaires associées aux connectivites.

Classification des PIDI :

a.  Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (PIDI) majeures :

• Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
• Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS)
• Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle diffuse
• Pneumopathie interstitielle desquamative (PID)
• Pneumopathie organisée cryptogénique (POC)
• Pneumopathie interstitielle aiguë (PIA)

b. Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques rares :

• Pneumopathie interstitielle lymphoïde (PIL)
• Fibroélastose pleuro-pulmonaire idiopathique (FEPP)

c. Les pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques inclassables :

Les PIDI majeures sont classées en PIDI chroniques fibrosantes (FPI et PINS), PIDI liées au tabac (BR-PID), PID aiguës ou subaiguës (POC, PIA) et l’exacerbation aiguë des PIDI.

Les PID rares regroupent la pneumopathie interstitielle lymphoïde (PIL) et la fibroélastose pleuro-pulmonaire (FEPP).

La FEPP idiopathique est une entité rare, caractérisée par une fibrose prédominant dans les lobes supérieurs et touche les patients de 50-60 ans.

Des aspects histologiques rares sont décrits comme la pneumopathie fibrosante aiguë organisée (PFAO) et la pneumopathie interstitielle bronchiolocentrique.

Diagnostic des PID Chroniques :

L’anamnèse recherche un antécédent néoplasique orientant vers une lymphangite carcinomateuse métastatique ; une exposition à des aérocontaminants ; des manifestations extra-thoraciques ; une prise médicamenteuse.

1.  Manifestations cliniques :

pneumoconiose. Une répartition péri-bronchovasculaire des opacités évoque en priorité une lymphangite carcino-mateuse ou une sarcoïdose.

Certains aspects sont très caractéristiques d’un diagnostic précis, tels les nodules troués de la granulomatose à cellules de Langerhans (histiocytose X).

Il existe une dyspnée d’effort d’installation progressive et une toux non productive. L’auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants fins bilatéraux des bases. L’hippocratisme digital est fréquent au stade de fibrose pulmonaire. Des signes généraux (amaigrissement, fébricule, asthénie, arthromyalgies) sont parfois présents en phase d’installation.

2.  Imagerie thoracique :

• Radiographie :

La radiographie thoracique permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic de PID, et d’évaluer certains éléments : la prédominance aux bases ou aux sommets ; l’évolution dans le temps ; la rétraction avec réduction du volume pulmonaire.

• Tomodensitométrie :

La tomodensitométrie thoracique haute résolution a une place importante à toutes les étapes de la prise en charge : diagnostic positif, diagnostic étiologique, évaluation lésionnelle, surveillance, dépistage des complications et pronostic. En tomodensitométrie, le diagnostic étiologique repose sur une démarche rigoureuse comprenant l’identification de la lésion prédominante et de sa topographie lésionnelle, et des autres lésions pulmonaires.

Les lésions élémentaires pulmonaires peuvent être classées en quatre catégories :

• Les lésions nodulaires (micronodules, nodules et masses),
• Les hyperdensités (condensation alvéolaire et verre dépoli),
• Les opacités linéaires et réticulaires,
• Les hyper clartés aériques (kystes, cavités en rayon de miel, espace emphysémateux) .

La présence de micronodules oriente ainsi vers une sarcoïdose, une pneumopathie d’hypersensibilité, ou une pneumoconiose. Une répartition péri-bronchovasculaire des opacités évoque en priorité une lymphangite carcino-mateuse ou une sarcoïdose.

Certains aspects sont très caractéristiques d’un diagnostic précis, tels les nodules troués de la granulomatose à cellules de Langerhans (histiocytose X).

3.  Explorations fonctionnelles respiratoires

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont utiles pour le diagnostic positif, le diagnostic de gravité et la surveillance des pneumopathies infiltrantes diffuses chroniques.

Le profil fonctionnel respiratoire des PID est marqué par un trouble ventilatoire restrictif marqué par une baisse de la capacité vitale forcée (CVF).

La capacité de transfert du monoxyde de carbone (DLCO), permet de détecter des anomalies de la membrane alvéolo-capillaire. Elle exprime la surface d’échange. L’abaissement de la DLCO est l’anomalie la plus précoce.

Ses principales contre-indications sont :

• Un syndrome coronarien aigu récent,
• Une tachycardie de repos > 120 battements par minute,
• Une HTA au repos >180/100mm Hg.

Ce test précise la distance parcourue en 6 minutes ainsi que l’importance de la désaturation lors de cet effort.

Au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique, la désaturation lors de l’exercice maximal est utilisée comme marqueur de pronostic, de l’efficacité thérapeutique et de la progression de la maladie.

L’hypoxémie apparait à un stade avancé de la maladie et l’hypertension artérielle pulmonaire et l’insuffisance cardiaque droite sont tardives.

Le test de marche de six minutes est utilisé chez les patients atteints de pathologies respiratoires afin de mesurer leur capacité fonctionnelle, de préciser le pronostic de leur maladie, de guider le choix thérapeutique et de quantifier son efficacité.

4. Electrocardiogramme, écho-doppler cardiaque :

Ces examens sont destinés d’une part à évaluer le retentissement cardiaque de l’hypoxie chronique et de chercher des signes de cœur pulmonaire chronique (CPC) et d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et d’autre part d’apprécier l’existence d’une cardiopathie gauche associée en cas de PID secondaire à une connectivite ou une vascularite.

5. Lavage broncho-alvéolaire :

Le LBA a essentiellement une valeur d’orientation diagnostique et de suivi thérapeutique, fondée sur le profil cellulaire observé et les caractéristiques de ces cellules.

Une hypercellularité peut se retrouver chez le fumeur sans incidence particulière ; chez le non fumeur, elle traduit l’existence d’une alvéolite.

La formule cellulaire normale du LBA est la suivante : Macrophages 80-90%, lymphocytes < 15-20%, polynucléaires neutrophiles < 5%, polynucléaires éosinophiles < 2%. Le diagnostic peut être orienté par la formule cytologique. Ainsi une forte lymphocytose alvéolaire (>50%) fait rechercher en priorité une pneumopathie d’hypersensibilité ou une sarcoïdose ; une éosinophilie alvéolaire prédominante oriente vers une pneumopathie à éosinophiles ; une alvéolite macrophagique se rencontre au cours de la granulomatose à cellules de Langerhans.

6. Examens biologiques

La biologie sanguine permet parfois d’évoquer un diagnostic : hyperéosinophilie, auto-anticorps anti-nucléaires ou anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines sériques.

Précipitines au cours des pneumopathies d’hypersensibilité ; calcémie, calciurie, intradermoréaction à la tuberculine au cours de la sarcoïdose ; recherche d’un “ contexte dysimmunitaire ” (hypergammaglobulinémie, complexes immuns circulants, facteur rhumatoïde).

7. Prélèvements cytologiques et histologiques

Les biopsies multiples de muqueuse bronchique ont une rentabilité supérieure à 50% au cours de la sarcoïdose et de la lymphangite carcinomateuse.

Les biopsies trans-bronchiques sont utiles au cours de la sarcoïdose mais comportent un risque de pneumothorax et d’hémoptysie.

Les biopsies d’organes extra-thoraciques sont utiles au cours de la sarcoïdose (sarcoïdes cutanées, adénopathies périphériques).

La médiastinoscopie est réalisée en présence d’adénopathies médiastinales accessibles par voie sus-sternale.

La biopsie pulmonaire chirurgicale, le plus souvent par vidéothoracoscopie, permet d’obtenir des prélèvements histologiques de taille suffisante, portant si possible sur au moins deux lobes différents.

Elle est contre-indiquée chez les patients âgés, lorsque la fonction respiratoire est trop altérée ou lorsqu’aucun bénéfice thérapeutique n’est attendu.

Étiologie des PID

a.   PID de cause connue :

1. Prolifération néoplasique :

La lymphangite carcinomateuse. Les cancers les plus fréquemment en cause sont les cancers mammaire, gastrique, et bronchique. Le diagnostic peut être évoqué lorsque sont présents radiologiquement des stries de Kerley, un épanchement pleural. En tomodensitométrie, l’aspect caractéristique comporte un épaississement irrégulier et nodulaire des septa interlobulaires, et des adénopathies médiastinales associées.

• Causes infectieuses :

Une pneumocystose ou une tuberculose miliaire pulmonaire peuvent être responsables d’une pneumopathie infiltrante chronique

• Causes hémodynamiques :

Un œdème pulmonaire hémodynamique est une cause fréquente d’opacités infiltrantes chroniques pulmonaires qui se traduit radiologiquement par la redistribution vasculaire vers les sommets, les stries de Kerley, un aspect d’élargissement des hiles à limites floues, le comblement des culs-de-sac pleuraux, la visibilité excessive des scissures, et un aspect en verre dépoli prédominant aux bases.

• Pneumoconioses :

Elles sont devenues moins fréquentes. L’interrogatoire professionnel est primordial pour leur diagnostic. La silicose est la plus fréquente des pneumoconioses

• Pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques extrinsèques)

Elles sont dues le plus souvent à une exposition massive et durable à un allergène organique surtout d’origine aviaire, ou en milieu agricole (blé, farine foin moisi, canne à sucre).

1. Pneumopathies médicamenteuses

Les pneumopathies médicamenteuses, assez fréquentes, peuvent s’observer avec plusieurs médicaments, notamment les antimitotiques, et les anti-arythmiques.

b.   PID de cause inconnue

1. Granulomatoses :
   1. Sarcoïdose : lymphogranulomatose bénigne multi-systémique. L’atteinte pulmonaire est fréquente, se traduit par une dissémination nodulaire bilatérale associée à un épaississement des septa alvéolaires succédant à une phase plus ou moins longue d’adénopathies médiastinales isolées.
2. La granulomatose à cellules de Langerhans pulmonaire (ou histiocytose X) : affection rare du sujet jeune, observée quasi exclusivement chez le grand fumeur.

Elle se traduit habituellement par une toux sèche, une dyspnée d’effort, diabète insipide, granulome osseux, ou des pneumothorax répétés (10-20% des cas). L’aspect tomo- densitométrique est très évocateur, par l’association de nodules mal limités, souvent cavitaires, et de kystes diffus.

• PID idiopathiques :
  • La fibrose pulmonaire idiopathique :

C’est la forme clinique la plus fréquente de pneumopathie infiltrante diffuse, représentant environ 60% des cas. La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une forme de pneumopathie interstitielle chronique fibrosante de cause inconnue associée à un aspect histologique de pneumonie interstitielle commune (usual interstitial pneumonia) à la biopsie pulmonaire chirurgicale.

Les principales caractéristiques histologiques de la pneumopathie interstitielle commune sont la destruction architecturale, la coexistence de lésions d’âges différents et leur répartition non uniforme au sein d’un même prélèvement, l’existence de lésions en rayon de miel (honeycombing).

Elle débute entre 50 et 70 ans par une dyspnée d’effort d’installation progressive, une toux non productive, et parfois des signes généraux. La maladie est plus fréquente chez le sujet de sexe masculin et elle est fortement liée au tabagisme.

A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, Il s’agit d’opacités réticulaires des bases, associées à un aspect pseudo kystique sous-pleural réalisant un aspect en rayon de miel, des bronchectasies de traction, et des signes de distorsion du parenchyme pulmonaire. La distribution des lésions est basale et périphérique.

• Le profil fonctionnel est marqué par un syndrome ventilatoire restrictif avec altération de la diffusion alvéolo-capillaire, et hypoxémie d’exercice.
• La formule cytologique du lavage bronchiolo-alvéolaire

montre une prédominance de polynucléaires neutrophiles

• L’évolution est lentement progressive vers l’insuffisance respiratoire chronique. Il survient parfois des phases d’aggravation rapide de la maladie (phases d’exacerbation).

La médiane de survie est de 2,5 à 3,5 ans, et la survie à 10 ans est de l’ordre de 10%

• Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) Cette entité a été individualisée récemment du cas de la fibrose pulmonaire idiopathique sur des critères anatomo-pathologiques.

Histologiquement, elle est caractérisée par l’uniformité temporelle et spatiale des lésions, la prédominance interstitielle inflammatoire alvéolaire.

La mise en évidence d’un aspect histologique de pneumopathie interstitielle non spécifique doit donc conduire le clinicien à rechercher attentivement une connectivite, ou une exposition à un antigène organique inhalé.

• La maladie survient en moyenne plus tôt dans la vie (45- 50 ans), et peut toucher l’enfant, les signes généraux sont habituels, presque la moitié des patients présentant une perte pondérale (en moyenne de 6 Kg) ; les râles crépitants ne sont pas constants ; l’hippocratisme digital est rare (10-35%). Il n’y a pas de prédominance de la maladie pour un sexe. Il n’a pas été mis en évidence de lien avec le tabagisme. La symptomatologie est parfois d’intensité modérée et peu évolutive. L‘exploration fonctionnelle montre un profil caractéristique des pneumopathies interstitielles dif- fuses, mais souvent moins sévère qu’au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique.
• Les anomalies les plus fréquemment observées à la tomo-densitométrie thoracique haute résolution sont des opacités en verre dépoli, bilatérales et symétriques, prédominant dans les bases pulmonaires. A la différence de la fibrose pulmonaire idiopathique, une augmentation du pourcentage de lymphocytes dans le lavage bronchiolo-alvéolaire est retrouvée. Le pronostic à court et moyen terme de la pneumopathie interstitielle non spécifique est relativement bon. L’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique ne concerne qu’une minorité des patients (environ 10%).
• Pneumopathie organisée cryptogénique :

La pneumopathie organisée (ou bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée) classique BOOP, se traduit histologiquement par une obstruction endo-luminale des espaces aériens distaux par un tissu de granulation fibreux, constitué de cellules inflammatoires, de fibroblastes, et de tissu conjonctif. L’architecture pulmonaire est conservée. Les lésions présentent une distribution spatiale hétérogène et une uniformité temporelle.

La tomodensitométrie thoracique haute résolution retrouve des plages de condensation parenchymateuse avec bronchogramme aérique uni ou bilatérales dans 90% des cas. L’exploration fonctionnelle respiratoire montre une restriction légère à modérée.

Le lavage bronchiolo-alvéolaire comporte souvent une augmentation du nombre absolu et de la proportion des lymphocytes (jusqu’à 40%), ainsi qu’une augmentation des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.

Un aspect de pneumonie organisée peut s’observer au cours de nombreuses circonstances (infection bactérienne ou virale pulmonaire, prise médicamenteuse, connectivite, radiothérapie), qui doivent être systématiquement recherchées.

Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (BR-PID) :

La bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle est une forme rare de PID idiopathique, qui associe sur le plan histo-pathologique une bronchiolite respiratoire et des lésions interstitielles diffuses.

L’âge moyen de la survenue est de 40 à 60 ans. Il s’agit presque toujours de fumeurs.

La tomodensitométrie thoracique haute résolution montre de petits nodules centrolobulaires de faible densité, et à limites floues et des opacités en verre dépoli.

Pneumopathie interstitielle desquamative :

La pneumopathie interstitielle desquamative est une forme rare de PID idiopathique, voisine de la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle, qui atteint préférentiellement l’adulte jeune de sexe masculin.

Sur le plan histologique, la pneumonie interstitielle desquamative se caractérise par l’accumulation de nombreux macrophages dans la plupart des espaces aériens distaux. A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, la présence d’opacités en verre dépoli est constante, avec une prédominance dans les lobes inférieurs. L’exploration fonctionnelle montre des volumes et débits normaux ou un trouble ventilatoire restrictif modéré.

Pneumopathie interstitielle lymphocytaire

La pneumopathie interstitielle lymphocytaire est une maladie lympho-proliférative du poumon. La distinction entre cette entité et le lymphome B non hodgkinien de bas grade du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) est difficile sur des critères histologiques.

Le diagnostic de pneumopathie interstitielle lymphocytaire est confirmé par les techniques immuno histochimiques et moléculaires.

Un faible nombre de cas de pneumopathie interstitielle lymphocytaire peut subir une transformation maligne.

A la tomodensitométrie thoracique haute résolution, les anomalies prédominantes sont des opacités nodulaires centrolobulaires, et des petits nodules sous-pleuraux.

Le lavage broncho-alvéolaire montre une prédominance de lymphocytes polyclonaux.

Traitement

• Le traitement de la PID dépend de son étiologie.
• Le traitement des PID idiopathiques repose essentiellement sur la corticothérapie particulièrement dans la PINS avec une survie longue dans les formes cellulaires et un pronostic moins bon dans la forme fibreuse.

Dans la FPI, aucun traitement n’a fait preuve de son efficacité en particulier en terme de survie. Les corticoïdes, les immunosuppresseurs seuls ou <<<en association ont été proposés, puis les anti fibrosants : pirfénidone en cas de FPI légère à modérée (CVF sup ou = 50% de la valeur théorique) et récemment les inhibiteurs de la tyrosine kinase. L’oxygénothérapie est nécessaire en cas d’hypoxémie

La réhabilitation respiratoire peut être proposée pour améliorer la qualité de vie et la distance de marche.

• La transplantation pulmonaire avec une limite d’âge de 65 ans si l’état clinique et les comorbidités le permettent est le seul traitement qui prolonge la survie de cette affection dont le pronostic est très réservé.

Conclusion :

Les PID sont une cause importante de morbidité et de mortalité.

Leur évolution est variable, déterminée par la cause sous jacente.

La FPI est la plus sévère avec un pronostic effroyable comparable à celui des néoplasies.

La nécessité d’un diagnostic précoce s’impose avant d’aboutir au handicap respiratoire.

L’apport diagnostique de la TDM HR est considérable. L’exploration fonctionnelle respiratoire a une valeur pronostique.

La discussion multidisciplinaire améliore la qualité du diagnostic de ces PID et évite le recours à la biopsie pulmonaire.

Le traitement cortisonique décevant dans la FPI, est plus favorable dans les connectivites. Alternatives thérapeutiques en cours d’essai (pirfénidone, inhibiteurs de la tyrosine kinase).

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