Dr Numydia NEBTI, Endocrino-diabétologue, Service du Pr Z. ARBOUCHE. CHU Beni Messous, Alger.
Résumé :
Le diabète gestationnel est une pathologie relativement fréquente notamment dans les pays du Maghreb, pou- vant entrainer de nombreuses complications materno- fœtales. Ceci explique la nécessité d’un diagnostic pré- coce et d’une prise en charge adaptée. Pour l’heure il n’existe pas de consensus international, cependant des experts ont proposé des recommandations pratiques qu’il est nécessaire de connaitre et d’appliquer.
Mots clés : Acidocétose, évaluation pré-ramadan, haut risque, hypoglycémie, ajustement thérapeutique.
Abstract : Gestational diabetes is a relatively common condition especially in the Maghreb countries, which can cause many maternal and fetal complications. This explains the need for early diagnosis and appropriate care. There is no international consensus to date. However, experts have proposed practical recommendations that are necessary to know and implement.
Introduction :
Le diabète gestationnel est une pathologie fréquente et un problème de santé publique qui nous interpelle par sa prévalence en constante augmentation et ses risques de complications materno-fœtales.
Environ 10 à 12% des femmes développent un diabète gestationnel à l’occasion d’une grossesse. On estime que 8 à 15% de ces diabète gestationnel sont en réalité des DT2 méconnus. En Algérie nous ne disposons pas de registre national, cependant deux études menées à Oran et à Constantine ont retrouvé des prévalences respectivement de 19,6%¹ et 6,2%².
Définition du diabète gestationnel :
Il est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.
Cette définition englobe en fait deux entités différentes qu’il convient de distinguer :
Un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2), préexistant à la grossesse et découvert seulement à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement ;
Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum.
Physiopathologie :
Au cours de la grossesse, la production hépatique de glucose augmente de 30% dans le but d’optimiser l’apport de glucose au fœtus via le placenta. En réponse, la sécrétion d’insuline augmente de 200 à 250% chez la mère. De plus, chez la femme enceinte, l’inon- dation de l’organisme maternel par les hormones lactogènes placentaires (la prolactine, l’hormone de croissance placentaire) et l’œstradiol induisent un état d’insulinorésistance permettant l’acheminement de nutriments de la mère au fœtus. Par ailleurs, diverses adaptations des cellules pancréatiques pour le maintien de la normoglycémie aboutissent à un hyperinsulinisme.
Quand les mécanismes compensatoires sont déficients ou débordés le diabète gestationnel apparaît. Le placenta est im- perméable à l’insuline et la sécrétion d’insuline fœtale com- mence vers la 14ème semaine de grossesse. Les complications principalement fœtales sont liées à un hyperinsulinisme fœtal réactionnel et au développement d’une macrosomie
Complications materno-fœtales du diabète gestationnel :
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru de polyhydramnios, d’hypertension artérielle gravidique, de pré- éclampsie, d’accouchement prématuré et de césarienne chez la mère, alors que sa principale conséquence sur le fœtus est la macrosomie, qui peut être à la base de traumatismes obs- tétricaux et d’atteintes du plexus brachial.
À la naissance, le nouveau né a également plus de risque de présenter une hypoglycémie, une hyper-bilirubinémie, une hypocalcémie, une polycythémie, un syndrome de détresse respiratoire ou une cardiomyopathie.
A noter que chez l’enfant né de mère diabétique on observe un risque majoré de surpoids, d’obésité et de diabète ultérieurement.
Qui dépister et comment ?
Il existe plusieurs facteurs de risque de diabète gestationnel rapportés par différentes études (Étude HAPO 2008, étude ACHOIS 2005, étude NICHD 2009) qui sont :
L’âge ≥ 35 ans.
L’origine ethnique : Asie, Antilles, Afrique du Nord.
L’IMC >25 kg/m2 ( la gravité des conséquences).
Les antécédents familiaux 1er degré de diabète sucré.
Les antécédents personnels Intolérance aux sucres sous pilule ou au cours d’une grossesse.
Les antécédents obstétricaux : antécédents diabète gest tionnel, macrosomie, mort fœtale.
Le syndrome des ovaires polykystiques.
Alors qui dépister ? Dépistage ciblé ou systéma- tique ?
En 2010, l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) a proposé de nouveaux cri- tères de diagnostic du diabète gestationnel, repris par la suite par le CNGOF³ qui préconise un dépistage ciblé en présence d’un ou de plusieurs des facteurs de risques suivants :
Age maternel ≥ 35 ans.
IMC ≥ 25 kg/m².
Antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré.
Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’en- fants macrosomes (PN > 4000 g).
Comment dépister ?
– A la 1ère consultation prénatale en présence de facteurs de risque de diabète gestationnel, on réalise une glycémie à jeun ou une hémoglobine glyquée (selon les recommandations IADPSG).
Les résultats seront interprétés selon le diagramme suivant :
Si la GAJ est < 0.92 g/L, il faudra compléter par une HGPO à 75g de glucose sur 2h entre la 24 et 28 SA ; une seule valeur anormale suffira au diagnostic.
– Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l – Glycémie à 1 h ≥ 1,80 g/l – Glycémie à 2 h ≥ 1,53 g/l.
Pour les femmes à risque qui n’ont pas été dépistées à temps, on doit faire au minimum une glycémie à jeun au 3ème trimestre.
Rechercher aussi un diabète gestationnel en cas d’hydram- nios ou de macrosomie au 97ème percentile même l’absence de facteurs de risque.
Des études menées sur la performance de l’HbA1c dans le diagnostic du diabète gestationnel suggèrent qu’une HBA1c
≥ 5,8% serait un équivalent de diabète gestationnel et que ce test pourrait alors dispenser 38% des femmes de la réa- lisation d’une HGPO, cependant ceci n’est ni consensuel ni recommandé actuellement (5 6).
Prise en charge du diabète gestationnel :
La prise en charge du DG pendant la grossesse et au long cours est multidisciplinaire : obstétriciens, diabétologues, pé- diatres, sont indispensables pour en réduire les complications materno-fœtales.
a. Prise en charge du diabète :
Elle doit être active : diététique, auto surveillance glycémique, insulinothérapie si indiquée ainsi qu’une activité physique régulière adaptée, si pas de contre-indication obstétricale.
Enquête alimentaire et diététique
La ration calorique journalière doit être de 25 à 35 kcal / kg / j ; une restriction calorique modérée est indiquée en cas d’obésité mais toujours maintenir au moins 1600 kcal / jour, avec une proportion de glucides entre 40 % et 50%. Cette ration doit être fractionnée en 3 repas et 2 à 3 collations, en respectant les horaires des repas et en pri- vilégiant les fibres.
Les besoins minimum de l’unité fœto-placentaire sont de 180 – 200 g d’hydrates de carbone / jour.
ObjectifsglycémiquesGlycémie à jeun < 0.95 g/L (5.3 mmol/L)Glycémie post-prandiale à 2 heures <1.20 g/L (6.7 mmol/L)
Contrôles glycémiques :
L’apprentissage de l’auto surveillance glycémique est né- cessaire à raison de 4 à 6 glycémies capillaires / jour en pré et en post prandiale.
Insulinothérapie :
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques introduire une insulinothérapie :
Le schéma d’insulinothérapie sera adapté sur le base des profils glycémiques et éventuellement intensifié en cas de croissance excessive du fœtus ou d’apparition d’un hy- dramnios. Cependant le schéma basal/ bolus est souvent le plus adéquat avec une insuline rapide humaine ou ana- logue avant les repas et une insuline intermédiaire NPH le soir ou une insuline analogue lente détémir. Les doses seront par la suite adaptées selon le cycle glycémique de la patiente.
b. Surveillance obstétricale
En cas de DG bien équilibré et en l’absence d’autres pathologies, le suivi est analogue à toute autre grossesse. En cas de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais
équilibre glycémique, HTA), une surveillance clinique s’impose à un rythme plus rapproché : TA, protéinurie et bilan vasculo-rénal compte tenu du risque accru de pré-éclampsie
Une échographie supplémentaire à 36 SA est proposée afin de dépister la macrosomie. En revanche, l’utilité de rechercher une hypertrophie myocardique fœtale n’est pas démontrée.
La surveillance fœtale par rythme cardiaque fœtal est re- commandée en cas de DT2 pré-conceptionnel et décou- vert durant la grossesse, de DG mal équilibré, de ralentis- sement des mouvements actifs et de tous autres facteurs de risque associés. Elle sera alors organisée à partir de 32 SA à raison de 2 fois/semaine.
L’utilisation des β-mimétiques est contre-indiquée en cas de menace d’accouchement prématuré chez ces femmes.
Accouchement : En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul ou par l’insuline et sans macroso- mie fœtale, rien ne justifie une maturation pulmonaire ou un déclenchement avant 41 SA. En cas de diabète gesta- tionnel mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est conseillé d’induire le travail mais pas avant 39 SA.
La décision de la voie d’accouchement sera une décision concertée au cas par cas lors de staffs obstétricaux. En cas d’acceptation de la voie basse, la surveillance du tra- vail est la surveillance habituelle. L’insuline, après accord avec l’endocrinologue, doit être arrêtée pendant le tra- vail.
Suivi post-partum des femmes ayant présenté un DG
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel sont à haut risque de développer un syndrome métabolique (x 2 à 5) des maladies cardiovasculaires (x 1,7), une récur-
rence du diabète gestationnel (de 30 à 84%) et surtout de développer un diabète de type 2 (x7). Elles doivent donc impérativement être suivies à court et à long terme. Les experts recommandent de vérifier que la tolérance au glucose s’est normalisée par la réalisation d’une HGPO 75 g de glucose 6 à 12 semaines après l’accouchement et d’effectuer par la suite, et toute la vie durant, un dépis- tage du diabète selon les modalités classiques (tous les ans puis tous les trois ans). Le risque d’avoir un DT2 après un diabète gestationnel est d’autant plus important que la patiente est obèse, que le diabète gestationnel est apparu avant 24 SA, que les glycémies sont élevées lors du dia- gnostic, et qu’une insulinothérapie a été nécessaire.
Conclusion :
Les femmes à risque de diabète gestationnel, doivent bénéficier d’un dépistage précoce, d’une prise en charge adaptée et d’un suivi à cours et à long terme notamment par des programmes d’éducation thérapeutique ciblés portant sur la maitrise pondérale et les modifications de leur mode de vie.
Références :
M. Bachaoui, évaluation du niveau de risque dans notre population dépistée pour le diabète gestationnel. Diabetes Metab 2013.
S. Bensalem, morbidité maternelle dans le diabète gestationnel, Dia- betes Metab 2013.
CNGOF et SFD-2010 Collège National des Gynécologues et Obs- tétriciens Français (CNGOF). Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie de la reproduction. Recommandations pour la pratique cli- nique. Le diabète gestationnel.
International association of diabetes and pregnancy study groups. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. diabetes care, volume 33, number 3, march 2010.
Pr J.L Schlinger, Dépistage du diabète gestationnel par HBA1c ? non mais… Diabeto.net.
P Breitenbach Renz HBA1c test as tool in the diagnosis of gestatio- nal diabetes mellitus, pubmed
J-F. Vanderijst. Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel : où en est-on en 2014 ? Genesis N°179 (juin 2014).
C. Jacovetti, Adaptations métaboliques au cours de la grossesse Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6.
Ehrlich SF, Change in body mass index between pregnancies and the risk of gestational diabetes in a second pregnancy. ObstetGynecol 2011; 117: 1323-1330.
Kim C, Gestational Diabetes and the incidence of type 2 diabetes: A systematic review. Diabetes Care 2002; 25: 1862-1868.
Pr G. N. CHERFI Service genyco-obstétrique CHU Mustapha Bacha, Alger
Résumé :
Nous proposons de reprendre les principes de surveillance de la grossesse s’appuyant sur les recommandations de bonnes pratiques de l’OMS 2009.
Les premiers intervenants pour ce suivi sont les médecins généralistes, les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens.
Cette surveillance permet de dépister les grossesses à risque et de les orienter vers les structures de suivi ou d’accouchement de niveau adapté.
Le but final est de réduire la morbidité et la mortalité materno-fœtale.
Mots-clés : Grossesse, carnet de maternité, dépistage grossesses à risque, accouchement à risque, clinique, biologie, échographie.
Abstract :
We suggest to get back to the principles of pregnancy monitoring by relying recommendations of best practice of the WHO 2009 in order to standardise and optimise the genesis health. The first participants taking part in this follow up are the general practitioners and the midwives.
This monitoring would allow us to detect high risk pregnancies and to redirect them towards the appropriate level monitoring and birth centers.
The ultimate goal is to reduce maternal-fœtal morbidity and mortality.
La couverture sanitaire pour le suivi prénatal s’est améliorée dans notre pays. Le taux de suivi prénatal à Alger est de 98,7% (au moins une consultation prénatale pendant leur grossesse) (enquête MICS3) [1]. Cependant dans les zones enclavées il ne dépasse pas les 21.64% (INSP 2010).
Le taux de mortalité maternelle en Algérie, estimé à 86,2/ 100 000 NV [2] reste encore élevé. Par ailleurs la fécondité générale estimée [2], et le taux de natalité [3] sont en ré-ascension. La mortalité infantile est en baisse, bien que marquée par une augmentation du taux de mortalité néonatale [4].
Redynamiser la surveillance des grossesses, uniformiser les pratiques médicales, permettra d’identifier précocement les situations à risque pour la mère et l’enfant à venir.
Cela passe par une remise à niveau de tous les acteurs concernés, sages-femmes, généralistes, gynécologues-obstétriciens, par la mise en place de protocoles adaptés aux conditions locales et par l’organisation des structures de soins primaires et de soins secondaires dans un réseau de périnatalité.
Le carnet de maternité permet une véritable coordination entre les différents professionnels. Ce carnet comporte aussi des messages de prévention spécifiques au contexte local et au suivi de la grossesse.
Surveillance de la grossesse
La surveillance de la grossesse est une démarche continue et évolutive au fur et à mesure de la grossesse, et ce jusqu’à la consultation du 9ème mois ou l’accouchement.
Le niveau de risque doit être apprécié le plus précocement possible, idéalement avant la conception ou lors de la 1ère consultation de suivi de grossesse avant 10 semaines d’aménorrhée (SA).
Ainsi, pourront être recommandés précocement des changements dans les comportements à risque, prévenus certains risques, notamment infectieux, et adaptées les thérapeutiques éventuelles.
Quel suivi, pour quelle grossesse ?
Les médecins généralistes et les sages-femmes ont la responsabilité d’évaluer le niveau de risque des femmes et de référer les gestantes, en cas de présence ou d’apparition de facteurs de risque, auprès des gynécologues-obstétriciens.
Lorsque la consultation préconceptionnelle ou l’examen de début de grossesse ne détecte pas de situations à risque ou lorsque ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin généraliste ou un gynécologue-obstétricien selon le choix de la femme.
Lorsque la patiente présente un antécédent médical ou obstétrical à risque potentiel, l’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé. A l’issue de la demande d’avis, si le risque est infirmé ou si le pronostic est favorable, la grossesse est maintenue dans le suivi d’origine.
Lorsque l’examen permet de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
Tous ces professionnels impliqués dans le suivi des grossesses doivent exercer dans la cadre d’un réseau de périnatalité selon les possibilités locales.
Contenu de la consultation pré-conceptionnelle.
Quelles informations recueillir ?
Apprécier les facteurs de risque individuels : (a) l’âge et son impact sur la fertilité et la survenue de complications obstétricales ; (b) un surpoids ; (c) les antécédents personnels ou familiaux tels qu’une maladie ou un problème de santé chronique ; des maladies génétiques ; les antécédents chirurgicaux ou gynécologiques ; (d) antécédents obstétricaux : accouchement prématuré, dystocie lors d’une grossesse précédente, ou anomalie chez le nouveau-né ; rechercher un diabète gestationnel, une hypertension artérielle gravidique, des troubles de l’hémostase…
En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques à effectuer, en collaboration avec le spécialiste de la maladie concernée (par exemple : antiépileptiques (prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu’à la 12ème semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour, dans le but de prévenir une anomalie de fermeture du tube neural), antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc).
Informer que le suivi de grossesse commence avant le troisième mois de la grossesse.
Comment assurer la continuité du suivi ?
Il est nécessaire de souligner l’importance de la coordination et de la collaboration entre les professionnels.
Centralisation des informations relatives au suivi de la grossesse dans un dossier médical personnel ou un carnet de suivi unique. Les compte-rendus écrits des examens biologiques et échographiques doivent être remis à la femme.
Laisser le carnet de maternité à la gestante (en lui expliquant son importance afin qu’elle le présente d’elle-même à tous les professionnels, accompagné des compte-rendus).
Première consultation
La première consultation doit avoir lieu avant 10 SA, cela va permettre (tableau 1) :
De donner une information orale sur le suivi général de la grossesse, l’accouchement et la naissance, établir le calendrier des consultations prénatales (après éventuelle correction de la date de début de grossesse) (carnet de maternité+). Expliquer les risques infectieux alimentaires (notamment toxoplasmose, listériose), contrôler les prises médicamenteuses et rechercher des conduites addictives.
De programmer les examens à des dates déterminées, notamment la première échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) ;
De prescrire précocement un bilan prénatal.
Tableau 1 :Déroulement de la 1ère consultation avant 10 SA.
Établir le diagnostic de grossesse Dater le début de la grossesse
-Interrogatoire, examen clinique – β-hCG qualitatif en cas de doute -Échographie de datation dans les cas incertains
Réaliser un examen clinique général et gynécologique
EG, Prise de la pression artérielle, mesure de la taille, du poids, examen des seins, examen du col et frottis cervical (si date de plus de 2 à 3 ans), apprécier volume utérin.
Recherche des facteurs de risque, ciblée en particulier sur les pathologies chroniques (hypertension artérielle, diabète)
Adaptation du traitement en cours
Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (a)
Dépistage combiné du 1er trimestre de la grossesse, associant mesure de la clarté nucale (échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et β-hCG libre)(a,b).
Examens à prescrire
Examens à prescrire obligatoirement
Glycosurie et protéinurie. FNS Sérologies : Toxoplasmose(c), rubéole(c), Syphilis Groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell) (double détermination), RAI(d).
Examens à proposer systématiquement
Échographie (entre 11 et 13 SA et 6 jours) Sérologie VIH 1 et 2 ; VHC
Examens à prescrire obligatoirement
Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Après information éclairée. Aucune disposition n’est recommandée à ce jour en Algérie par rapport à ce risque.
Cf. Recommandations de santé publique en France « Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 », HAS 2007.
En l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise.
Recherche d’Agglutinines Irrégulières. Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.
Les objectifs de l’échographie systématiquement proposée au 1er trimestre (entre 11 et 13 SA et 6 jours) [5] sont:
La datation de la grossesse
L’identification des grossesses gémellaires et de leur chorionicité ;
L’évaluation du risque d’anomalie chromosomique ou le dépistage de certaines malformations (clarté nucale) (avec accord de la patiente, après une information éclairée).
Recommandations hygiéno-diététiques jusqu’à l’accouchement, en cas de sérologie toxoplasmose négative, en expliquant de façon simplifiée le cycle du parasite.
2ème consultation (avant 15 SA révolues) Est fixée après la première échographie (entre 11-13 SA et 6 jours) mais avant la 15ème SA révolue, qui doit être la date limite pour déclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales et d’assurance maladie.
Le déroulement de cette consultation comprend (tableau 2) :
Tableau 2 :Déroulement de la 2ème consultation avant 15 SA révolues.
Déclaration de grossesse et établir la date présumée de l’accouchement
Certificat de grossesse de trois mois
Réaliser un examen clinique
Prise de la pression artérielle, mesure du poids évaluer cliniquement le volume de l’utérus ; si possible recherche des bruits du cœur fœtal (stéthoscope électronique)
Proposer le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales
Marqueurs du 2ème trimestre en l’absence d’un dépistage combiné au 1er trimestre (a,6)
Examens à prescrire (a) aucune disposition n’est recommandée à ce jour en Algérie par rapport à ce risque
Systématiquement
Glycosurie et protéinurie Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent Sérologie de la rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu’à 18 SA)
(a) aucune disposition n’est recommandée à ce jour en Algérie par rapport à ce risque
En complément de l’appréciation continue du niveau de risque, le déroulement des consultations prénatales suivantes ainsi que les examens à prescrire ou à proposer sont décrits dans le tableau 3. Elles ont pour objectif de vérifier la bonne évolution de la grossesse, sur le plan clinique, biologique et échographique.
Les échographies seront réalisées par les médecins agréés, ou par les gynécologues obstétriciens.
Consultation
3ème
4ème
5ème
6ème
7ème
Mois de gestation
4ème mois
5ème mois
6ème mois
7ème mois
8ème mois
Certificat de grossesse
X
X
Examen clinique (poids, prise de la tension artérielle ; mesure de la hauteur utérine ; recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux ; recherche des signes fonctionnels urinaires ; recherche des contractions utérines)
X
X
X
X
X
Évaluation de la présentation fœtale
X
Examens à prescrire ou à proposer.
• Glycosurie et protéinurie. • Groupage sanguin 2ème détermination (si non faite avant) • RAI (a) : à toutes les femmes Rhésus D négatif, et aux femmes Rhésus D+, avec passé transfusionnel. • Sérologie de la toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent • Recherche de l’antigène HBs FNS
X
– –
X – –
X
– –
X
– –
X – X
X
X X
X
– – X
– –
X X X(C)
X
– –
Examens à proposer systématiquement
• 2ème échographie (entre 20 et 24 SA). Morphogramme fœtale(d) • 3ème échographie (entre 30 et 35 SA). Croissance fœtale (e) • Prélèvement vaginal avec recherche de streptocoque B (entre 35 et 38 SA) (f) • Dépistage d’infections urinaires asymptomatiques, de protéinurie, à la bandelette urinaire
–
X
X
–
X
–
X
X
–
X
Examens à proposer éventuellement
ECBU en cas d’antécédents d’infections urinaires, de diabète ou de bandelette urinaire positive
X
X
X
X
X
Tableau 3 : Déroulement des consultations prénatales intermédiaires.
Si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.
Recommandations « Prévention de l’allo-immunisation Rhésus D fœto-maternelle», CNGOF 2005.
Sauf si une injection anti-D a été pratiquée à 28 SA.
dépistage de malformations fœtales
dépistage d’un retard de croissance in utéro
ne traiter le portage au streptocoque B qu’en cas de vaginite clinique, de rupture prématurée des membranes et de menace d’accouchement prématuré. Il faut traiter les infections à gonocoques et les vaginoses, les endocervicites à chlamydiae et à mycoplasma Hominis[7].
L’échographie du 2ème trimestre, entre 20 et 24 SA, est celle du dépistage des anomalies fœtales (nécessité d’une information éclairée sur les possibilités et limites de cet examen) [8]
Le dépistage des malformations fœtales, par un morphoramme
Évaluation de la croissance fœtale : diamètre bipariétal et circonférence céphalique, diamètre abdominal transverse et circonférence abdominale, longueur du fémur ;
Localisation et morphologie du placenta.
Volume de liquide amniotique ;
Longueur du col utérin.
La mesure du Doppler utérin n’est pas un examen de routine conseillé dans le suivi d’une grossesse normale [9.]. Ses indications ont été bien spécifiées par ailleurs dans le cadre du dépistage d’une pathologie vasculaire placentaire [9] dans les grossesses à haut risque (antécédents de retard de croissance intra-utérin (RCIU), de pré-eclampsie, d’hypertension artérielle gravidique ou de mort fœtale in utero et de femmes présentant une grossesse actuelle avec HTA, prééclampsie).
L’échographie du 3ème trimestre entre 30 et 35 SA,va dépister un retard de croissance intra6utérin:
Le dépistage des malformations fœtales (même si déjà fait au 2ème trimestre).
Évaluation de la croissance ; type de présentation
Localisation et morphologie placentaires.
Évaluation du volume de liquide amniotique.
Les doppler fœtaux (ombilical, cérébral, ductus venosus) seront indiqués s’il a été objectivé un risque de souffrance fœtale (RCIU d’origine vasculaire placentaire, gémellaire, malformation fœtale, etc.) et réalisés par le gynécologue obstétricien référent.
Les consultations du 8ème et 9ème mois de la grossesse doivent se faire par l’équipe qui prendra en charge l’accouchement. La dernière consultation va permettre d’établir le pronostic de l’accouchement (tableau 4).
Réaliser un examen clinique général et obstétrical
Poids, prise de la tension artérielle, recherche des signes fonctionnels urinaires
Mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux, recherche des contractions utérines, présentation fœtale (contrôle échographique en cas de doute), examen du bassin
Établir le pronostic obstétrical (mode prévu d’accouchement) Recommandations relatives eu lieu de l’accouchement
Information de la femme sur le déroulement de l’accouchement. Rendez-vous et consignes claires quant à la date à laquelle la femme enceinte doit se présenter dans la maternité choisie après que le terme est atteint
Examens à prescrire
Obligatoirement
• FNS Sérologie de la toxoplasmose si négative auparavant • Glycosurie et protéinurie
Éventuellement
•ECBU en cas d’antécédents ou de diabète.
Tableau 4 : Déroulement de la consultation du 9ème mois de la grossesse.
Comment choisir la structure de soins pour l’accouchement ?
En fonction des préférences de la femme ou du couple ; du
lieu d’habitation et des structures en place ; et surtout du niveau de risque encouru, établi grâce à la surveillance tout au long de la grossesse.
Profiter du post-partum immédiat pour parler des possibilités et du choix de contraception en vue de la prochaine grossesse.
Examen postnatal dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement
L’accouchée sera convoquée pour examen postnatal dans
les 8 semaines qui suivent l’accouchement. Cette consultation indispensable pour la protection maternelle et infantile sera l’occasion de faire un examen gynécologique, de réaliser un frottis de dépistage s’il date de plus de 3 ans, d’aborder le mode de contraception souhaité par la femme ou le couple et d’encourager l’allaitement au sein.
Conclusion :
L’un des moyens de faire reculer la mortalité maternelle consiste à améliorer la disponibilité, l’accessibilité, la qualité des soins primaires. Un protocole de surveillance codifié, et une organisation en réseau. Un carnet de suivi de maternité confié à la gestante, fera le lien entre les professionnels, et doit être tenu à jour, avec des recommandations claires et des rendez-vous planifiés.
Cet ensemble d’actions va favoriser le maintien ou l’amélioration de la santé de toute femme en âge de procréer et permettre de prévoir et d’éviter d’éventuelles complications obstétricales.
Références :
Enquête Nationale à Indicateurs Multiples MICS3, ALGÉRIE 2006, Rapport préliminaire.
ONS/ RGPH 2008 Exploitation exhaustive in collections statistiques n° 156 : Natalité, Fécondité et Reproduction en Algérie.
ONS, in Projections de population et résultats de l’enquête Etat civil 2012.
2ème rapport sur les Objectifs du Millénaire pour le Développement.
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Pr Zahra SADI Service genyco-obstétrique CHU Mustapha Bacha, Alger
Résumé :
Le souci de la limitation des naissances existe depuis l’antiquité.
Nous retrouvons des traces écrites dans les papyrus de l’ancienne Egypte, les textes d’Hypocrate et d’Ibn sinna.
La contraception moderne a subi des évolutions notamment en ce qui concerne la contraception hormonale et le stérilet pour en assurer efficacité et innocuité.
Les objectifs de la contraception à savoir les effets sur la démographie et les effets bénéfiques sur la santé sont exposés. Dans ce cadre, nous rappelons la nécessité le la contraception (programmation des grossesses) chez les femmes malades (diabète, cardiopathies, cancers…)
Les différentes méthodes de contraception selon la terminologie OMS sont rappelées ainsi que des données concernant la contraception en Algérie.
Après avoir rappelé les critères de choix des méthodes contraceptives selon l’âge, l’existence de maladies ou de facteurs de risque, nous concluons en insistant sur l’importance de la formation et de l’information afin d’assurer au maximum la sécurité de l’emploi des contraceptifs en respectant les règles de prescription ; et d’améliorer la prévention des grossesses à risque en plaidant pour l’emploi des méthodes réversibles de longue durée.
Abstract :
The concern for birth control existed since antiquity. Traces written were found in the papyrus of ancient Egypt and in the written works of Hippocrate and Ibn Sinna.
Modern contraception has undergone evolutions in particular hormonal contraception and Intra Uterine Device (IUD) to ensure her effectiveness and safety.
We present the contraception objectives namely effects on demography and beneficial health effects. In this context we reiterate the need of contraception with programming pregnancies for sick women (diabetes, heart disease, cancer…).
The various contraceptive methods in the WHO terminology are recalled.
Data about contraception in Algeria are reported.
After recalling the choice criteria of contraceptive methods by age, existence of diseases or risk factors, we conclude on the importance of training and information. These two conditions could ensure the safety of contraceptives methods respecting the rules of medical prescription. Training and information also help to prevent unwanted pregnancies advocating the Long Acting Reversible Contraception (LARC) and emergency contraception.
Histoire de la contraception
L’idée première dans l’histoire en ce domaine était de limiter les naissances. En effet, dès l’antiquité, apparaissait le souci de la limitation des naissances pour assurer la survie d’un groupe à certains moments de l’histoire. Étaient alors pratiqués: la contraception, l’avortement, l’infanticide.
Mais ainsi conçue, la limitation des naissances sera combattue par les instances religieuses, philosophiques et politiques.
Contraception : quelques repères d’histoire ancienne
Les textes médicaux les plus anciens sont les 7 papyrus de l’ancienne Egypte vieux de 3500 ans.
Le papyrus EBERS contient la première prescription contraceptive connue.
Découvert par Edwin Smith à Louxor en 1862, il fut acheté ensuite par l’égyptologue allemand Georg Ebers, à qui il doit son nom et sa traduction.
Une page du papyrus Ebers. Au cours de l’histoire, d’innombrables textes ont traité de la contraception dont ceux d’Hypocrate et Ibn Sinna
Historique de la contraception moderne
La première pilule mise au point par Pincus dans les années 50, est constituée d’un progestatif seul. Puis un estrogène y a été associé pour contrecarrer les effets secondaires androgéniques du progestatif (acné, hirsutisme) et pour contrôler le cycle. Ainsi est née la 1ère pilule combinée dans les années 60, composée d’un progestatif, le noréthynodrel, puissant antigonadotrope et d’un estrogène : le mestranol.
Évolutions ultérieures de la pilule combinée estro-progestative
Ces évolutions portaient sur les molécules, leurs dosages, leurs séquences et les voies d’administration. Ces modifications avaient pour but de minimiser leurs risques et effets secondaires tout en optimisant leur efficacité contraceptive.
Evolutions ultérieures des molécules stéroïdes de la pilule combinée
L’estrogène : l’éthinylestradiol a rapidement détrôné le mestranol pour devenir le composant estrogénique de toutes les pilules estroprogestatives. Très récemment sont utilisées des molécules estrogéniques naturelles estradiol ou valérate d’estradiol).
Le progestatif associé : les dérivés de la 19-nortestostérone ont évolué avec 3 générations successives, les dérivés de la 17OH progestérone et de la spironolactone.
La première pilule estroprogestative a été mise sur le marché aux Etats-Unis en 1960. Le risque thromboembolique a été suggéré dès 1961 mais ne sera reconnu qu’en 1970.
Le rapprochement entre les accidents thromboemboliques et la présence d’un estrogène de synthèse va imposer la diminution des doses : de 150µg au début, à 100µg puis 50µg, et enfin 15-35µg d’éthinyloestradiol. Dernièrement, une pilule associant un progestatif de synthèse à un estrogène naturel a été mise sur le marché en 2009.
Parallèlement, le taux de progestatif de synthèse a diminué de 5 à 10 fois. Des molécules avec moins d’effets secondaires ont été utilisées. Ces deux précautions ont permis de réduire le risque thromboembolique des contraceptifs oraux.
Contraception estroprogestative et risque thromboembolique
Cet accident reste rare, nettement inférieur au risque gravidique et du post-partum. Les pilules estroprogestatives plus récentes dites de 3ème et 4ème génération augmentent encore le risque de thrombose veineuse par rapport aux pilules de 2ème génération.
L’incidence des complications thromboemboliques a diminué avec les pilules minidosées et diminuera certainement d’avantage avec les pilules contenant un estrogène naturel. Pour réduire encore davantage ces complications, on recommande actuellement un renforcement du dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaire lors de la prescription de pilules.
Contraception progestative seule
La contraception progestative seule a également évolué en termes de molécules, de doses et de voies d’administration permettant de répondre aux besoins de patientes ayant des contre-indications aux estrogènes ; contre-indications essentiellement cardio-vasculaires.
Les innovations concernant les voies d’administration des stéroïdes (notamment implants) ont eu pour but principal d’améliorer la compliance, la prise orale quotidienne ayant montré de nombreux échecs dus à l’oubli de pilules.
Concernant le risque de thrombose pour la contraception micro progestative, qu’il s’agisse de pilules microprogestatives, d’implants à l’étonogestrel ou au lévonorgestrel, il n’y a pas de sur-risque thromboembolique.
Le stérilet
Historique du stérilet
L’usage d’un objet intra-utérin à visée contraceptive semble très ancien dès l’Egypte antique.
Plus tard les Arabes nomades utilisèrent des pierres dans l’utérus des chamelles pour éviter une grossesse lors de la traversée du désert.
En 1909 Richter mit au point un anneau constitué de boyau de ver à soie à usage intra-utérin.
En 1928 Grafenberg (Berlin) réalise un anneau en fils tressés d’argent ou d’or et l’utilise assez largement. Mais de nombreux accidents sont signalés avec ce type d’appareils. Depuis d’autres variantes sont expérimentées : anneaux métalliques ou en crins de Florence.
Un Japonais OTA eut le premier l’idée d’utiliser la matière plastique ; et ce n’est véritablement qu’en 1962 que l’utilisation du stérilet s’est répandue grâce à la fabrication industrielle du polyéthylène à propriétés élastiques.
Pinson adjoint au stérilet du sulfate de baryum pour le rendre radio-opaque : un fil est appendu à l’extrémité inférieure du D.I.U pour en vérifier la présence et pour la facilité du retrait. Pour augmenter l’efficacité des stérilets un fil de cuivre a été adjoint (stérilets de 2ème génération). D’autres substances médicamenteuses ont été introduites dans les stérilets notamment la progestérone puis les progestatifs de synthèse.
Objectifs de la contraception
Effets sur la démographie
Effets bénéfiques sur la santé de la femme et de l’enfant. A noter que déjà Ibn Sinna et Ibn El Abbès recommandaient l’espacement des naissances pour raison de santé.
Impact de la contraception sur la santé
La contraception avec la possibilité de planifier les grossesses a été reconnue dans le monde entier comme le complément essentiel du parfait état de santé.
La contraception est un élément important de la médecine préventive au même titre que le dépistage et la prévention de la tuberculose et d’autres maladies.
Contraception et santé de la famille
On a pu démontrer que certaines grossesses sont à risque :
Les grossesses avant l’âge de 20 ans
Les grossesses après l’âge de 35 ans
Les grossesses après avoir eu 4 enfants ou plus
Les grossesses espacées de moins de 2 ans
Les grossesses non désirées
Ces grossesses sont à risque pour la mère ou pour l’enfant ou pour la fratrie ou pour la famille.
La contraception chez les femmes malades
La programmation des grossesses est impérative pour les
La méthode contraceptive doit bien sûr être adaptée à la maladie et les grossesses envisagées dans les périodes favorables de la maladie définies par les spécialistes.
Les méthodes contraceptives réversibles de longue durée (long-acting reversible contraception = LARC)
Elles sont représentées par les stérilets au cuivre, au lévonorgestrel, les progestatifs injectables et les implants progestatifs sous-cutanés.
Il s’agit d’un groupe de méthodes à promouvoir car :
Ce sont des méthodes très efficaces, qui ne posent pas de problème d’observance.
De plus, ces méthodes sont très performantes sur le plan coût-efficacité.
Contraception en Algérie : quelques données
En Algérie, la pratique contraceptive chez les couples mariés en âge de reproduction est passée de 8% à la fin des années 60, à 61% selon la dernière enquête nationale réalisée en 2006.
En Algérie, en 2006, le total des femmes contraceptées était de 2.619.950 :
Près de 2.000.000 (1.972.000) utilisaient la pilule (75% des méthodes contraceptives)
Pour 100.000 porteuses de stérilet (3,8% des méthodes contraceptives)
Et 100.000 couples utilisant les préservatifs
Évolution de l’Indice Synthétique de Fécondité – ISF ALGERIE (1970-2012)Évolution de la pratique contraceptive ALGERIE (1970-2006)
Critères de choix des méthodes contraceptives
Un bon choix d’une méthode contraceptive est celui de la
femme ou du couple bien informés. En effet, une bonne relation soignant-consultant va faciliter le partage de décision. Le choix d’une contraception va dépendre des périodes de la vie génitale, de l’existence de pathologies ou de facteurs de risque.
Une méthode contraceptive est particulièrement choisie selon certaines périodes de la vie:
Adolescence (prévention des grossesses non désirées et des IST)
Post-partum avec ou sans allaitement
Après 35-40 ans
Périménopause
Le choix d’une contraception est également guidé par l’existence de maladies :
Diabète
Haut risque cardiovasculaire
Après un cancer (32% des cancers en Algérie surviennent chez la femme en âge de procréer)
Sans oublier la contraception d’urgence : l’information sur ce sujet est primordiale pour les programmes de planning familial.
Questions actuelles concernant la contraception
Contraception orale combinée et risque vasculaire
Risque de cancers et pilule
Efficacité des méthodes contraceptives
Contraception orale combinée et risque vasculaire
Par rapport à l’absence de contraception, le risque de thrombose veineuse sous COC est multiplié par 3 pour les pilules 2G, par 5-6 pour les 3G, et 6-8 pour 4G (selon des études citées dans le rapport du 26 février 2013 de l’Académie Nationale de Médecine, France)
Risque d’accident thromboembolique veineux exprimé en incidence annuelle :
Non utilisatrices de COC : 3.01/10.000années/femmes
Utilisatrices : 6.29/10.000
Mais les sur-risques sous pilule sont bien inférieurs à ceux de la grossesse (29 pour 10.000 /années femmes) et du post-partum (300-400/10.000 années femmes)
Le risque de thrombose artérielle sous pilule EP :
La thrombose artérielle est beaucoup plus rare que la thrombose veineuse et n’a pas les mêmes facteurs de risque. Pour ces accidents artériels, il n’y a pas de différence selon le type de génération de progestatif de la pilule. Ils sont observés chez les femmes à risque artériel.
Contraception orale EP et cancers
Rapport du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) en août 2005 : « L’utilisation des contraceptifs oraux modifie légèrement le risque de cancer, en l’augmentant au niveau de certains sites : sein, col, foie et en le réduisant en d’autres : endomètre, ovaires ». Un rapport de l’OMS a suivi cette déclaration du CIRC : « différentes équipes de l’OMS évaluent régulièrement la sécurité et la balance risques-bénéfices des contraceptifs oraux. Elles ont conclu que pour la plupart des femmes, les bénéfices pour la santé excèdent clairement les risques » (déclaration OMS 21 septembre 2005).
Amélioration de la pratique contraceptive :
Comment réduire le risque vasculaire ?
Par le dépistage des facteurs de risque vasculaire (importance de la formation des personnels soignants)
En suivant les critères d’éligibilité des contraceptifs établis par l’OMS avant une première prescription
Efficacité des méthodes contraceptives et recommandations
La pilule eostroprogestative a une efficacité théorique excellente avec un indice de Pearl < 1% année/femme. Or, dans la vie réelle, l’efficacité est bien moins bonne : en France, l’indice de Pearl est à 5%; aux Etats-Unis on observe des taux de grossesse sous pilule pouvant aller jusqu’à 20% pour certains groupes. La conséquence de ces échecs par mauvaise observance (oublis de pilule voire abandon) est l’existence de grossesses non programmées, non désirées. Pour diminuer le nombre de grossesses non désirées et leurs conséquences, 3 actions sont actuellement recommandées:
Une bonne information sur la pilule pour vaincre les réticences et les peurs, mais également en parlant de ses bénéfices ;
Promouvoir les méthodes contraceptives de longue durée par la formation du corps médical et paramédical et l’information des patientes ;
Information sur la contraception d’urgence.
Conclusion :
La formation et l’information paraissent nécessaires pour :
Assurer au maximum la sécurité des contraceptifs en respectant les règles de prescription,
Améliorer la prévention des grossesses non désirées en plaidant pour les méthodes réversibles de longue durée et la contraception d’urgence.
Références :
Données de la Direction de la Population Ministère de la Santé de la population et de la réforme hospitalière
Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives. OMS santé et recherche génésique 2011
Une sélection de recommandations pratiques relatives à l’utilisation méthodes contraceptives. OMS, 2011
Contraception d’urgence. Document OMS 1999
Déclaration OMS 21 septembre 2005 concernant la sécurité et la balance risques-bénéfices des contraceptifs oraux
Août 2005 avis du CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) concernant le risque carcinogène chez les utilisatrices de pilule est roprogestative.
Contraception. David Serfaty, 4ème édition
Ahmed AROUA contraception et islam
Rapport du 26 février 2013 de l’Académie Nationale Française de Médecine : contraception orale et risque vasculaire.
Lorsqu’une molécule médicamenteuse contenue dans une forme pharmaceutique dite conventionnelle est administrée dans l’organisme, sa diffusion atteint aussi bien la cible pharmacologique que l’ensemble des territoires anatomiques.
Cette déperdition d’une fraction souvent importante de la dose vers des tissus étrangers à l’effet recherché oblige à augmenter cette dernière avec le risque d’entraîner des effets secondaires surtout lorsqu’il s’agit de médicaments à marge thérapeutique étroite.
Pour obtenir une modification du processus pathologique au niveau de la cible sans avoir à administrer des doses très supérieures aux quantités nécessaires et suffisantes de principe actif, des moyens ont été étudiés parmi lesquels l’association des molécules médicamenteuses à une structure inerte appelée vecteur.
Cette association permettra de majorer les concentrations en principe actif au niveau de la cible pharmacologique ou de les minorer dans les territoires sensibles aux effets toxiques.
Vectorisation ou libération d’un principe actif à un site spécifique
Principe de la vectorisation
Le devenir in vivo d’un principe actif administré sous forme libre dépend de sa structure moléculaire qui détermine ses propriétés physicochimiques.
Les formes pharmaceutiques classiques ne permettent de moduler que l’intensité et/ou la vitesse d’entrée d’un principe actif dans la circulation sanguine (absorption). A partir du moment où ce principe actif atteint la circulation générale, ces formes n’ont plus aucune influence sur les étapes ultérieures du devenir in vivo c’est-à-dire sur la distribution extravasculaire et l’élimination.
L’intérêt majeur des vecteurs est de pouvoir influencer l’étape de distribution de la molécule qui devient dépendante des propriétés physicochimiques du vecteur.
Le couple principe actif – vecteur n’a en principe pas d’activité et la liaison doit résister aux divers milieux
biologiques rencontrés entre le site d’administration et le site d’action. Cependant, le principe actif ne peut exercer son effet que sous forme libre, capable de se fixer à un récepteur biologique et doit donc pouvoir se dissocier du vecteur lorsque la cible est atteinte.
A partir du moment où le principe actif est libéré par le vecteur, son devenir in vivo redevient celui imposé par ses propres caractéristiques physicochimiques.
Rôle de la vectorisation
Les vecteurs médicamenteux sont conçus pour tenter d’optimiser les performances thérapeutiques de médicaments déjà connus. Ces formulations qui sont des structures inertes de type particulaire, vésiculaire ou macromoléculaire permettent d’envisager plusieurs avantages :
Une meilleure spécificité d’action ;
Une pénétration cellulaire accrue ;
Une protection, éventuelle, contre une inactivation prématurée de la molécule active.
Avantages de l’association de médicaments à des vecteurs
D’une manière générale, les vecteurs de médicaments doivent être sélectionnés en fonction de leur aptitude à établir un lien suffisamment stable avec le médicament. Cette liaison doit toutefois être réversible au niveau du site d’action afin de libérer le médicament dans les meilleures conditions d’efficacité thérapeutique.
L’objectif est une libération du principe actif le plus près de la cible visée, la reconnaissance spécifique de cette cible, une rémanence plus prolongée de ces vecteurs dans la circulation sanguine.
Actuellement, les vecteurs les plus étudiés sont les systèmes colloïdaux (liposomes, nanoparticules).
Les liposomes
Ce sont de petites vésicules de tailles variables (20 à 1000 nm), lipidiques, à peu près sphériques, constitués de plusieurs bicouches concentriques de phospholipides alternant avec des compartiments aqueux.
Avantages : ils assurent :
Une meilleure pénétration cellulaire ;
Une diminution de la toxicité ;
Une activation des propriétés tumoricides des macrophages. Les premiers liposomes ont encapsulé de l’Amphotéricine
B. Ils ont obtenu leur AMM en 1998 (Ambisome®, Nextar). La toxicité rénale de l’Amphotéricine B libre a été considérablement diminuée par l’encapsulation.
Des liposomes de Doxorubicine (Myocet®, Elan Corp) ont obtenu leur AMM en 2000. La cardiomyotoxicité a été considérablement diminuée aussi par l’encapsulation et la pharmacocinétique améliorée :
Cmax : 15,1 µg/mL au lieu de 0,07 µg/mL
T1/2 : 27 h au lieu de 1,9h
Au cours de ces dernières années, des recherches ont été effectuées pour accroitre le potentiel des liposomes :
Conception de liposomes plus difficilement opsonisés par les protéines plasmatiques donc moins vite reconnus et moins rapidement captés par le SPM (système phagocytaire mononucléé) : il s’agit des liposomes dits « furtifs ».
Les nanoparticules et les nanocapsules
Les nanoparticules présentent l’avantage d’être plus stables que les liposomes.
Les polymères utilisés doivent être biodégradables pour être utilisés par voie injectable :
Polyalkylcyanoacrylates
Polycaprolactone
Polymères naturels (ex : albumine)
Avantages en oncologie :
Elles permettent de cibler les organes du SRE
Elles permettent d’éviter certains autres organes
Les alkylcyanoacrylates permettent de diminuer résistances tumorales
Elles augmentent nettement la stabilité des principes actifs
Il existe également des nanoparticules pegylées.
Exemple :
Endorem® (suspension de nanoparticules d’oxyde de fer superparamagnétique) utilisée en perfusion intraveineuse lente pour la détection des lésions tumorales du foie en imagerie par résonance magnétique.
Cas particulier de la chimioembolisation L’embolisation est une méthode thérapeutique qui a pour but d’oblitérer par voie endovasculaire les vaisseaux alimentant un territoire pathologique donné. Elle s’adresse d’une manière générale à plusieurs types d’affection (hémorragies, malformations vasculaires, tumeurs).
La chimioembolisation n’a qu’un seul champ d’action : la thérapeutique antimitotique en oncologie : les chimioemboles (microcapsules, microsphères, nanocapsules, nanosphères) sont des agents occlusifs porteurs d’un principe actif antimitotique.
Avantages attribués à la méthode :
Présence d’une concentration efficace en principe actif pendant un temps plus long au niveau du tissu cible. L’ischémie temporaire de la tumeur, consécutive à l’occlusion du vaisseau nourricier provoque une augmentation du temps de contact de l’agent chimiothérapique avec les cellules tumorales.
Diminution des effets secondaires liée à la localisation de l’agent actif au sein de la tumeur.
Réduction de la quantité totale de principe actif à administrer et diminution du nombre d’administration.
Potentialisation de l’activité antitumorale par l’effet mécanique d’oblitération qui entraine une hypoxie donc une souffrance du tissu embolisé.
La combinaison de la chimiothérapie intraartérielle et de l’embolisation conduit à un arrêt de la croissance de la tumeur voire sa régression ou même sa disparition complète. Exemple de préparation utilisée pour la chimioembolisation :
Lipiocis® (Lipiodol131) : traitement des hépatocarcinomes avec thrombose de la veine porte.
Conclusion
Les médicaments vectorisés ont permis, sans aucun doute, d’améliorer l’activité de molécules connues et anciennes tout en diminuant fortement leurs effets secondaires.
La découverte de nouveaux polymères vont permettre à ces médicaments vectorisés d’offrir de meilleurs avantages notamment en oncologie.
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PUISIEUX F., COUVREUR P., DEVISSAGUET J.P. Les nouvelles formes galéniques des médicaments, La science au présent, Encyclopedia universalis, 421 – 423 (1993).
R. BENAZZOUG, C. OUARAB,N. BENMAOUCHE, A. RIZOU, S. BOUMEDINE, S. AYOUB Service de médecine interne CHU Isaad Hassani, Beni Messous, Alger.
Résumé :
Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune rare d’expression clinique très hétérogène(1) causée par la production d’anti-corps responsables de lésions tissulaires.
Il est prédominant chez la femme en âge de procréer mais peut survenir chez le sujet âgé.
Le lupus de survenue tardive est beaucoup plus insidieux et atypique avec diminution de la pré- dominance féminine, un délai diagnostique plus long et par conséquent, une mortalité plus élevée(5) principalement par choc septique(6).
Ainsi, ce sous-groupe particulier de patients lupiques doit bénéficier d’une plus grande attention afin d’éviter le retard et les erreurs diagnostiques d’autant plus que l’imputabilité des éléments cliniques et de certains éléments biologiques est très difficile à établir à cause de leur absence de spécificité et de l’association fréquente avec des comorbidités.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a rare autoimmune disease of very heterogeneous clinical spectrum(1) caused by anti-body production that result in tissue damage.
It predominantly occurs in female of childbearing age but may as well occur in the elderly.
Late onset SLE patients had a more insidious and atypical presentation, a decrease in female preponderance, a longer lag time before diagnosis and therefore a higher mortality rate(5) caused mainly by septic shock(6) Thus ; this particular sub group of SLE patients should be afforded greater attention to avoid delays in diagnosis or misdiagnosis especially as accountability of clinical and many biological features is very hard to establish due to their non-specificity and the often associated co morbidities.
Mr L. M âgé de 77 ans est admis pour prise en charge d’une altération de l’état général (amaigrissement de 15 kg en une année) avec syndrome inflammatoire franc persistant.
Antécédents :
Hypertension artérielle depuis 20 ans bien équilibrée (sous Valsartan® 80 mg et lercanidipine 10 mg)
Calcinose étendue idiopathique (Figure 1 et 2) depuis plus de 15 ans
Tuberculose ganglionnaire (un ganglion basi-cervical) traitée et guérie.
Capillaroscopie unguéale : Microangiopathie organique. (La recherche d’une sclérodermie et d’une myopathie inflammatoire s’est avérée infructueuse).
Densitométrie osseuse : Ostéopénie.
Autres :
FOGD : aspect de candidose œsophagienne et de gastrite érythémateuse.
Coloscopie : sans anomalie.
EMG : absence d’anomalies pouvant évoquer un syndrome myogène
Présence d’anomalies indiquant une atteinte neurogène périphérique diffuse, sensitive de type axonal.
Frottis sanguin périphérique et médullogramme : normaux
Examen ophtalmologique : sans anomalie.
Discussion :
Le diagnostic de lupus systémique du sujet âgé a été retenu :
Après avoir éliminé les autres causes de syndrome inflammatoire persistant du sujet âge : néoplasies solides, hémopathies malignes, infections (HIV, HCV, HBs, tuberculose)…. (10)
Devant la présence d’au moins 4 critères de l’ACR et de la SLICC 2014 (2) :
Photosensibilité
Leuco lymphopénie (après bilan hématologique normal)
AAN Positif
Anti DNA natifs positifs
Neuropathie sensitive périphérique
Les autres atteintes ne sont pas forcément imputables au lupus :
Décollement péricardique fréquent chez le sujet âge
Epanchement du genou gauche en présence d’une gonarthrose
La protéinurie pouvant être liée à une hypertension artérielle
Devant le TCA allongé ; un syndrome des antiphospholipides a été recherché.
Le lupus du sujet âgé est très rare et donc peu étudié et seuls quelques petites séries et des cas isolés ont été publiés (3, 4, 5, 6, 7, 8,9) La première présentation d’un cas de lupus à début tardif date de 1964 (8) Il est important de noter la fréquence de positivité du bilan immunologique chez le sujet âgé sans réelle signification pathologique d’où le seuil de positivité à 1/160 au lieu de 1/80 (8)
Des caractéristiques communes du lupus du sujet âgé ressortent de ces études :
Âge supérieur à 50 ans
Sex-ratio environ à 2
Début insidieux et atypique
Rash malaire peu fréquent
Manifestations initiales : atteinte de l’état général (41%), arthrites (35%), manifestations cutanées (35%),manifestation thromboemboliques (24%) et pleurésie (18%)
Néphropathie jamais révélatrice, rarement sévère (3)
Mortalité plus élevée
Conclusion :
Entité rare et méconnue des cliniciens, le lupus du sujet âgé souffre de retard diagnostique considérable (un an dans notre cas) ; ce qui expose les patients au risque de complications.
Le traitement fait habituellement appel à une corticothérapie à faible dose.
Notre patient a vu ses signes s’amender sous Hydroxy-chloroquine 200 mg/j. IL est actuellement suivi en consultation externe.
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Lupus du sujet âgé : étude descriptive clinico-biologique à partir de 44 casC. Dieval a , E. Ribeiro a , M. Grenouillet Delacre a , P. Duffau b , J.-F. Viallard b , J.-L. Pellegrin b , M. Longy-Boursier a , P. Mercie a a Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France b Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Haut-Lévêque, Pessac, France
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Durant R., Blain H., Jeandel C. Syndrome inflammatoire chez la personne âgée. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1131, 2005
N. LAKHDARA-BOUHALILA,A. DAMMENE DEBBIH,K. HADJAR, R. KHODJA Sce de Gynécologie-Obstétrique, EPH Bologhine, Alger
Résumé : La survenue d’une hypertension artérielle pendant la grossesse est un événement fréquent auquel le médecin en consultation de ville ou aux urgences médicales est souvent confronté. Seule une bonne connaissance de la physiopathologie et de la classification permet de faire le diagnostic de la pathologie hypertensive gravidique pure ou surajoutée. Il est impératif d’étudier l’entité fœto-maternelle pour stadifier cette hypertension et choisir la prise en charge adéquate conjuguant une stabilité tensionnelle maternelle sans complications et une préservation fœtale pour minimiser les complications de la prématurité en sachant que seule l’évacuation utérine est un traitement curatif efficace.
Mots clés : HTA gravidique, pré-éclampsie, alphamethyldopa, maturation pulmonaire, hôpital de jour, terminaison de la grossesse.
Abstract : High blood pressure during pregnancy is a common situation that general practioners frequently have to deal with either in their clinic or in the emergency ward. A good knowledge of the physiopathology and the classification leads to an accurate diagnosis and management. The hole of the couple fetus-mother must be considered in order to choose the appropriate care where the mother’s blood pressure is stabilized without any adversevevents as well as the fetus well being in order to minimize the complications of preterm delivery although the only curative treatment remains delivery.
Introduction :
Une hypertension complique environ 6-8% des grossesses. Pour un quart de ces parturientes, il s’agit d’une pré-éclampsie, dont la gravité peut être extrême. Les patientes présentant un retard de croissance intra utérin et un accouchement prématuré ont un risque multiplié par 8 de présenter une pathologie cardio-vasculaire plus tard dans leur vie(1).
Définition – Classification :
Les désordres hypertensifs de la grossesse s’articulent autour de deux symptômes principaux ; hypertension artérielle et protéinurie. Le classique troisième symptôme, les œdèmes, est aujourd’hui abandonné dans les classifications.
La dernière recommandation du National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) stipule des valeurs de 140 mmHg pour la systolique ou 90 mmHg pour la diastolique, et non pas une variation de la pression artérielle habituelle(2).
Classification
Les hypertensions de la grossesse sont classées dans l’un de ces quatre grands types :
Hypertension chronique : présente avant la grossesse, constatée avant la 20ème semaine de la grossesse ou qui ne disparaît pas en postpartum relève de la même rubrique.
Pré-éclampsie : c’est un syndrome spécifique de l’état gravide ; associe hypertension et protéinurie, selon les valeurs seuils.
Pré-éclampsie surajoutée : elle correspond à l’apparition d’une protéinurie significative chez une patiente hypertendue en anté-conceptionnel ou avant 20 SA.
Hypertension gravidique : hypertension constatée pour la première fois après 20ème SA, sans protéinurie. Puisque la protéinurie peut toujours apparaître secondairement. Ce diagnostic n’est définitivement établi qu’en post-partum. Si par ailleurs l’hypertension régresse complètement dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement, il s’agit d’une hypertension transitoire de la grossesse(2).
Épidémiologie :
Nous ne disposons pas de données algériennes publiées. Néanmoins dans notre service nous avons réalisé une étude rétrospective sur deux ans concernant les patientes admises à notre unité de grossesse à haut risque pour prise en charge d’une HTA pendant la grossesse. Nous retrouvons la prédominance de la pathologie chez les nullipares âgées entre 25 et 35 ans. Il s’agit dans 70% des cas d’une hypertension artérielle gravidique et dans plus d’un tiers des cas, c’est une récidive de syndrome vasculo-rénal. La majorité des grossesses sont menées à terme sous bithérapie à savoir une association alpha methyldopa et nicardipine per os. Plus de70% des nouveaux nés sont eutrophes. Les patientes restent hospitalisées en moyenne une semaine. L’accouchement par voie haute est légèrement plus fréquent. On adopte une maturation cervicale préalable au déclenchement artificiel du travail en cas d’accouchement par voie basse et la quasi totalité de nouveau-nés ont une bonne adaptation à la vie extra-utérine.
Facteurs de risque:
Facteurs reliés à la mère Personnels et Génétiques
Nulliparité.Âges extrêmes.
– Race.
– Obésité, IMC élevé.
– Histoire familiale ou personnelle de syndrome vasculo-rénal.
– Histoire familiale d’hy- pertension, de diabète.
Histoire médicale
Maladies vasculaires co-existantes.Maladie rénale antérieure.Hypertension préexis-tante.Diabète / résistance à l’insuline.Maladie des trophoblastes.Maladie du tissu connectif ou collagénose.Histoire de thrombophilie ou de maladie auto-immune.
Pré-éclampsie précédente chez une autre femme.Né d’une grossesse pré-éclamptique.Exposition limitée de la mère au sperme.Changement de partenaire et intervalle entre les grossesses.
Physiopathologie :
Rappel physiologique :
Lors d’une grossesse normale, la partie interstitielle du trophoblaste infiltre la caduque utérine sous-jacente en direction des artères spiralées maternelles (artères endo-métriales). Ceci se fait en deux phases (la premièreet deuxième invasions trophoblastiques) aboutissant à la disparition progressive des cellules endothéliales, des cellules musculaires lisses de la média et de la couche élastique interne des artères spiralées. Ces vaisseaux perdent leur caractère contractile et échappent aux mécanismes normaux de contrôle. Ce sont alors des chenaux à basse pression et à haut débit où le diamètre est multiplié par 4 à 6. Ce processus aboutit à un système artériel utéro-placentaire à basse résistance qui permet de bons échanges entre la circulation maternelle et fœtale. Par conséquence, la pression artérielle baisse en début de grossesse puisqu‘il existe une augmentation de quelque 30% du débit cardiaque et une vasodilatation physiologique.
L’hypertension artérielle gravidique est la conséquence d’une maladie maternelle endothéliale. Il s’agit d’un trouble de la vascularisation utéro-placentaire. C’est une maladie exclusivement gravidique puisque les modifications histologiques observées disparaissent après l’accouchement. Le primum movens de ce qu’on appelait antérieurement le syndrome vasculo-rénal est une anomalie de la placentation et de l’invasion trophoblastique (future placenta).
Lors de la pré-éclampsie et de l’hypertension gravidique, l’anomalie est une insuffisance placentaire. L’invasion trophoblastique est incomplète avec une diminution de plus de 50% du diamètre des artères spiralées par rapport à une grossesse normale, d’où une hypoxie et une ischémie placentaire constituant le primum movens de la pré-éclampsie. Il s’ajoute un état d’hypercoagulabilité par augmentation de la synthèse des facteurs de la coagulation ; associée à une diminution du pouvoir fibrinolytique du plasma. Cet état s’intensifie progressivement jusqu’à l’accouchement. L’ischémie placentaire est soutenue par plusieurs facteurs vasculaires mécaniques, immunologiques et génétiques ayant comme conséquence :
Une activation de l’hémostase : En effet, la pré-éclampsie a été assimilée à un état de CIVD puisqu’il y a un dépôt polyviscéral de fibrine au niveau du rein, du foie (HELLPSyndrome), mais aussi l’éclampsie. Une activation plaquettaire précoce avec une altération endothéliale précoce engendre une activation secondaire de la coagulation et de la fibrinolyse d’où une thrombopénie (souvent modeste), l’allongement du temps de saignement, une augmentation de la consommation du facteur VIII, du taux du fibrinogène et des PDF et une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire avec hypo albuminémie et œdèmes interstitiels.
Conséquences hémodynamiques : Une vaso-constriction artériolaire responsable d’une augmentation de la pression artérielle et une vasoconstriction veineuse contribuant à la diminution du volume plasmatique de 30% à 40% Ce qui majore l’ischémie utéro placentaire. Cette contraction volémique est en corrélation directe avec le poids de naissance du nouveau-né.
Diagnostic :
A. Période d’alerte :
La mesure de la tension artérielle est obligatoire à la consultation mensuelle de grossesse mais on sait que la période d’apparition de l’hypertension artérielle gravidique(HTAG) s’étale de 20 SA jusqu’à la 6ème semaine post-partum (42ème j). Si l’HTA existeavantou persiste après ce délai, le diagnostic d’hypertension artérielle chronique est posé.
B. Positif HTA :
Les mesures de la pression artérielle sont délicates chez la femme enceinte en raison de sa labilité. Il est essentiel de pratiquer ces mesures sur un sujet aussi détendu que possible. La mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA) n’est pas reconnue comme critère du diagnostic. En position assise, après quelques minutes de conversation. La tension est mesurée au bras droit. Le sphygmomanomètre étalonné est placé au même niveau que le cœur et la taille du brassard doit être adaptée aux dimensions de la patiente. Les mesures doivent être itératives(4).
La protéinurie :
Elle est considérée comme positive par le NHBPEP(1) lorsqu’on retrouve au moins une croix (+) à la bandelette urinaire à l’occasion de deux mesures faites au minimum à 4 heures d’intervalle, ou par une positivité à deux croix (++) sur un seul échantillon d’urine, en l’absence d’infection urinaire et après sondage en cas de rupture de la poche des eaux. De nombreux faux positifs sont retrouvés avec ces techniques. La mesure pondérale des fuites urinaires des protéines sur 24 heures est l’examen le plus fiable (usuellement appelée protéinurie des 24 heures).
La valeur seuil de positivité est variable selon les auteurs : 0,3g/24h pour la plupart. Une telle protéinurie vient se surajouter à l’hypertension dans 10% des cas constituant le tableau de pré-éclampsie. Cette protéinurie est de type glomérulaire et comporte une albuminurie prédominante.
Les œdèmes :
Ils surviennent à un moment ou un autre dans 80% des grossesses normales. Néanmoins, l’apparition d’œdèmes diffus, touchant les membres inférieurs, mais aussi les mains et la face, peuvent représenter un signe d’alarme, surtout s’ils sont majeurs et de constitution brutale. Il est aussi impératif de noter une prise de poids rapide qui accompagne l’installation du tableau.
C. Etiologique
L’hypertension gravidique et la pré-éclampsie sont les diagnostics les plus fréquents néanmoins la grossesse peut être l’occasion de diagnostiquer une HTA chr nique méconnue secondaire à une pathologie systémique : thyroïdienne, cardiaque vasculaire, surrénalienne … ou tout simplement essentielle, ce qui impose un examen clinique complet guidé par des signes d’appels.
Tableau 4 : étiologies de l’HTA
• Apnée du sommeil • Causes médicamenteuses • Néphropathies chroniques • Hypraldostéronisme primaire • Pathologie réno vasculaire • Syndrome de cushing et traitements par corticosteroides au long cours • Phéchromocytome • Coarctation de l’aorte • Pathologies thyroidiennes et para-thyroisdinees
Nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans la prise en charge de l’HTA
A. de gravité (Critères de gravité)(5,6) :
HTA sévère : PA systolique ≥ 160 mmHg ou PA diastolique ≥ 110 mmHg
Flous visuels allant d’une baisse modérée de l’acuité visuelle à des phosphènes voire une amaurose. Ou bien des réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques, et parfois un clonus du pied ou de la rotule et ceci malgré des chiffres tensionnels inférieurs à 160/110 mmHg. Les Céphalées invalidantes, pulsatiles, frontales ou en casque, bilatérales. Bourdonnements d’oreille.
Signe de Chaussier : Une douleur épigastrique en barre, qui fait craindre un hématome sous capsulaire du foie.
Oligurie (< 500ml / 24 heures) Crise d’éclampsie ou un œdème aigu du poumon Hellp syndrome : Hemolysis Elevated Liver Enzyms Low Platelets Créatinémie >1,2 mg/dl Oligoamnio
Retentissement fœtal : petit pour âge gestationnel (PAG)
B. De la complications :
a- Complications maternelles :
La pré-éclampsie est une pathologie multiviscérale comportant des formes modérées ou sévères. Un retentissement potentiel sur tous les organes est possible.
a- Complications neurologiques :
L’éclampsie : complication neurologique majeure, définie par une manifestation convulsive et/ou des troubles de conscience survenant dans un contexte de pré-éclampsie et ne pouvant être rapportée à un problème neurologique préexistant.
Cliniquement : trois phases sont importantes à connaitre.
Prodromes : ne sont pas constants, parmi les plus classiques, une ascension tensionnelle rapide surtout systolique, des perturbations visuelles (photopsie, cécité corticale temporaire) rapportées dans 1/3 à 1/2 des cas et des céphalées rebelles aux traitements usuels observées dans environ 3/4 des cas.
Manifestations critiques : la crise convulsive débute typiquement par des fasciculations péribuccales, elle se généralise ensuite rapidement ; elle est tonicoclonique (hypertonie de tout le corps, tête en hyperextension, yeux révulsés, mâchoire crispée, morsure de langue, respiration bloquée puis bruyante avec de grands mouvements des membres). La crise est de courte durée mais peut récidiver. Elle est ensuite suivie d’une phase post-critique pouvant aller jusqu’au coma. Une mort fœtale peut survenir au cours de la crise.
En post-critique : la persistance d’une altération de la conscience est un élément de mauvais pronostic. Il existe un risque d’état de mal éclamptique (la répétition des crises non résolutives) menaçant le pronostic vital maternel secondaire à des complications telles que les hémorragies intra cérébrales, l’OAP, une insuffisance respiratoire, les hématomes intra-cérébraux et les lésions cérébrales ischémiques, et de rares cas de Syndrome de Mendelson.
1. b- Complications hépatiques :
Elles sont très fréquentes, surviennent en pré ou post-partum.
• Hématome sous-capsulaire du foie:
Il se manifeste sur le plan biologique par une augmentation des transaminases et histologiquement par des foyers de nécrose intra-hépatiques. L’évolution est généralement favorable dans 90 % des cas mais peut se compliquer (dans 10 % des cas) d’infarctus hépatiques et d’hématome intra hépatique ou sous capsulaires ; la mort survient dans 1 à 3 % des cas.
• Le HELLP syndrome :
Il s’agit d’un syndrome biologique responsable d’une morbidité importante voire d’une mortalité tant maternelle que périnatale. Il est la traduction de la microangiopathie disséminée provoquée par la maladie placentaire et associe une H : hémolyse, EL : une cytolyse hépatique et une LP : thrombopénie.
Une hémolyse : définie par la présence de schizocytes, d’une bilirubine totale supérieure à 12 mg/l ou de lactates déshydrogénases (LDH) supérieures à 600 UI/l.
Une cytolyse hépatique : définie par des aspartates aminotransférases (ASAT) supérieures à70 UI/l
Une thrombopénie : inférieur à 100.000/mm3.
Une des difficultés diagnostiques majeures réside dans le fait que la symptomatologie fonctionnelle soit peu évocatrice. On retrouve de manière inconstante, une douleur vive de l’hypochondre droit ou de l’épigastre correspondant à la fameuse barre épigastrique de Chaussier mais aussi que l’évolutivité parfois très rapide des anomalies biologiques et l’existence des formes incomplètes de HELLP syndrome (un ou deux critères présents) dont le pronostic est plus favorable que celui des formes complètes. Des complications peuvent survenir, la plus extrême est la rupture d’un hématome sous capsulaire du foie qui survient dans 60% des cas au 3ème trimestre, parfois dans le post partum. Dans les formes sévères, le diagnostic est rarement fait avant l’intervention. Cependant il importe d’évoquer le diagnostic avant la rupture hépatique de gravité redoutable, devant un syndrome douloureux abdominal haut chez une multipare âgée, présentant un syndrome toxémique.
• La stéatose hépatique :
Complication rare même très grave de la grossesse survenant le plus souvent au cours du 3ème trimestre. Elle pose le problème de diagnostic différentiel avec le HELLP Syndrome. Les signes cliniques : sont peu spécifiques, associant nausées, vomissements, pyrosis, fatigue intense et douleur épigastrique. Sur le plan biologique : une augmentation des enzymes hépatiques (LDH), une hypoglycémie et un effondrement des facteurs de coagulation qui signent les formes évoluées. À souligner la gravité de l’association éclampsie-stéatose hépatique qui tient aux nombreuses défaillances viscérales associées, en particulier à l’encéphalopathie hépatique et aux troubles d’hémostase. En post partum, les complications secondaires à la stéatose hépatique gravidique sont représentées essentiellement par les hémorragies génitales, l’insuffisance rénale aiguë, le syndrome de rétention hydro sodée (ascite), l’infection et l’hypoglycémie
1. c- L’hématome rétro placentaire : (DPPNI)
L’HRP complique 3 à 5 % des pré-éclampsies sévères. Il s’agit de l’urgence obstétricale par excellence. C’est le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, en pré et per partum. Il met en jeu le pronostic vital de la mère et du fœtus. C’est un accident de survenue brutale et souvent imprévisible dont la symptomatologie clinique est trompeuse et incomplète : hémorragie du 2ème ou du 3ème trimestre (métrorragies isolées), altération aiguë inexpliquée du RCF, une MFIU et/ou hypertonie (utérus de bois) hypercinésie utérine et une protéinurie significative. La patiente peut présenter un état de choc hémodynamique. Biologiquement, un syndrome de défibrination est souvent associé, avec une composante fibrinolytique dominante. Pour la mère, le risque est lié à la CIVD (troubles de la coagulation, atonie utérine, hémorragie, choc hypovolémique et insuffisance rénale.
1. d- Insuffisance rénale aigue (IRA) :
Elle est liée à la réduction de la filtration glomérulaire et du flux plasmatique rénal (volume plasmatique effondré, à la vasoconstriction artérielle et aux lésions endothéliales) qui est très marqué dans la pré-éclampsie sévère. Le diagnostic d’IRA est retenu sur : des critères cliniques et biologiques, une oligurie : diurèse < 400 cc /24h ou une anurie : diurèse < 100 cc /24h et/ ou une anomalie biologique : créatinine > 8 mg / l, urée sanguine > 1 g / l ou une clairance de la créatinine < 90 ml / mn.
1. e- L’œdème aigue des poumons :
Il s’agit d’une complication rare mais classique de l’HTAG. Ce qui implique un remplissage vasculaire particulièrement contrôlé au cours de l’accouchement.
1. f- Complications cardiaques :
A type d’ischémie myocardique, de nécrose ou de complications mécaniques (insuffisance ventriculaire gauche) secondaires à la labilité des chiffres tensionnels.
1. g- Complications infectieuses :
Elles sont non spécifiques et sont représentées essentiellement par les endométrites, les pyélonéphrites, les pneumopathies nosocomiales, les chorio-amniotites et les infections pariétales.
h- Complications thromboemboliques :
Elles surviennent notamment au cours du post partum, favorisées par l’alitement et les troubles d’hémostase.
Complications fœtales :
2. a- Retard de croissance intra-utérin :
Il complique 7 à 20 % des grossesses avec HTA. Il est le plus souvent tardif (au 3ème trimestre) et dépisté
précocement par la stagnation des biométries fœtales à l’échographie. En général disharmonieux, touchant en premier le périmètre abdominal puis le fémur puis le pole céphalique (4).
2. b- Mort fœtale in utero :
Elle survientsoit après une longue évolution de la souffrance fœtale chronique, soit brusquement au cours d’un HRP ou d’une éclampsie.
2. c- Prématurité, décès périnatal et néonatal précoce : le plus souvent induite, décidée pour sauvetage maternel ou fœtal. Ses corolaires : immaturité hépatique, détresse respiratoire, anomalies métaboliques (hypocalcémie, hypoglycémie), séquelles cérébrales (leucomalacie périventriculaire et hémorragie intraventriculaire) polyglobulie avec érythroblastose et réticulocytose constituent toute la difficulté de la prise en charge du nouveau-né.
Conduite à tenir pratique :
Pour la prise en charge de l’hypertension artérielle pendant la grossesse il est impératif de travailler en réseau. Une approche multidisciplinaire est nécessaire afin de faire une évaluation rapide de l’état maternel et fœtal en fonction du terme pour classer l’ HTA et orienter vers la maternité adéquate disposant des moyens à employer dans la prise en charge.
Les principes et buts du traitement sont important à comprendre sans oublier que le traitement médical n’est que symptomatique et que seule « l’évacuation utérine reste le traitement curatif » pour empêcher les accidents aigus évolutifs. Le but est de diminuer chez la mère, le risque de complications maternelles telles que l’encéphalopathie hypertensive, l’éclampsie et l’œdème pulmonaire ; et chez le fœtus de prévenir les accidents fœtaux et améliorer la croissance fœtale, tout en évitant ou retardant autant que possible la prématurité et ses complications.
2. Moyens thérapeutiques :
A- Règles hygiéno-diététiques :
Le repos physique au lit de préférence en décubitus latéral gauche (une augmentation du flux sanguin utéro-placentaire en améliorant le retour veineux maternel) et psychique. Le régime doit être normosodé(régime désodé : sa nocivité a été rapportée, banni définitivement au début des années 1970.)
B- Hospitalisation
Elle est indiquée en urgence en cas d’apparition d’instabilité tensionnelle, de signes d’imminence de crise d’éclampsie, de métrorragies, d’un arrêt ou diminution des mouvements actifs fœtaux, d’une protéinurie, d’une anomalie à l’ERCF, d’au moins d’un critère de gravité ou d’une complication. En dehors de ces situations, une prise en charge en hôpital de jour une à deux fois par semaines doit être préférée autant que possible.
Rétablir la volémie L’apport hydrique total incluant les boissons ou le remplissage vasculaire parentéral selon le cas et le terrain. D-Les médicaments anti hypertenseurs :
Deux groupes sont décrits selon leur site d’action :
Les antihypertenseurs centraux :
alpha-méthyldopa (Aldomet®) a une efficacité moyenne, mais son innocuité est largement établie. C’est le traitement de première intention.
Les antihypertenseurs périphériques :
La nicardipine (Loxen®) :
C’est un inhibiteur calcique. C’est le plus utilisé, surtout par voie intraveineuse du fait de sa facilité d’utilisation. Il est utilisé pour des HTA sévères qui sont difficilement contrôlables par voie orale. Il est aussi intéressant en cas de menace d’accouchement prématuré puisqu’il aurait aussi une action tocolytique très puissante bien qu’utilisé hors AMM.
Le Labétalol (Trandate®) :
A une place à part car il sert à la fois de bêta et alpha-bloquant. Il est maintenant largement utilisé dans le traitement de l’HTA gravidique car bien toléré et de maniement aisé.
Béta-bloqueurs :
Sont peu utilisés en première et deuxième intension en raison du risque de bradycardie, de bronchospasme maternels et d’hypoglycémie néonatales précoces.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : sont contre-indiqués.
E. Indications du traitement médicamenteux :
HTA chronique préexistante à la grossesse.
HTA sévère avec une PAD supérieure à 100 à 110 mmHg.
Dans le cadre d’une HTA non sévère avec une PAD de 90 à 100 mmHg, on débute généralement le traitement par un antihypertenseur central.
Le traitement doit être rapidement instauré aux patientes ayant une HTA sévère (PAS>160 et/ou PAD>110 mmHg), ou qui présentent des signes fonctionnels.
L’objectif thérapeutique n’est pas la stricte normotension, mais d’éviter les grandes variations tensionnelles (pics hypertensifs dangereux pour la mère et hypotensions dangereuses pour le fœtus). La TA doit être diminuée tout en maintenant la perfusion cérébrale maternelle et celle de la chambre intervilleuse. Pour cela en pratique, l’objectif est d’obtenir une réduction de 20% de la pression artérielle moyenne, sans descendre en dessous d’une PAS à 140 mmHg et PAD à 85-90 mmHg.
Le choix d’un antihypertenseur dans l’HTAG n’est pas univoque mais dans tous les cas, le principe actif doit avoir un délai d’action bref, une demi-vie courte, une dose facilement titrable, être dépourvu d’effet tératogène et d’effet sur la volémie maternelle, sur la perfusion placentaire ou d’effets secondaires maternels graves.
F- Traitements adjuvants :
Corticoïdes :
La corticothérapie accélère la maturation pulmonaire fœtale et diminue le risque de maladie des membranes hyalines, d’hémorragie intra-ventriculaire et la mortalité néonatale. Elle possède également un effet régressif sur la thrombopénie et la cytolyse hépatique au cours du HELLP syndrome. La bétaméthasone : 2 doses IM de 12 mg à 24 heures d’intervalle est aujourd’hui le protocole de référence(4).
Les anticonvulsivants (anti-comitiaux) :
Leur indication est le traitement la prévention de la crise d’éclampsie. Ils doivent être pris pendant la crise en association avec les antihypertenseurs et poursuivis 48h après l’accouchement. L’anticonvulsivant idéal pour la PE sévère et l’éclampsie se doit d’avoir une action rapide, une durée d’action sûre et prévisible, un index thérapeutique élevé et doit être dépourvu d’effets dépresseurs et toxiques pour la mère et le fœtus. Un traitement anticonvulsivant par le Valium® au moment de la crise et un soutien par le sulfate de magnésium (IV ou IM). Une assistance respiratoire pourrait être nécessaire.
3- Modalités thérapeutiques selon la classe et la sévérité :
A- HTA gravidique et pré-éclampsie modérée :
Avec une pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 100 mmHg , une protéinurie inférieure à 1 g /l, la thérapeutique associe une hospitalisation de 12 à 24 heures pour bilan et mise en route du traitement puis un repos à domicile en décubitus latéral gauche. Un arrêt de travail précoce et les techniques de relaxation sont préconisés. L’auto surveillance quotidienne de la tension artérielle, la mesure deux fois par semaine par la sage-femme ou par le médecin traitant ou en hôpital de jour suffisent. Le suivi paraclinique inclut une protéinurie à la bandelette urinaire quotidiennement, un dosage de l’uricémie une fois par semaine ou tous les 15 jours. Une échographie fœtale est utile tous les 15 jours pour vérifier le bien-être et la croissance fœtaux.
Il parait légitime de traiter les patientes ayant une PAS ≥150 mmHg et/ou PAD 100 mmHg, dans le but de diminuer le risque d’évolution vers PE sévère. La voie orale est idéale en monothérapie. En fonction des chiffres tensionnels. Les produits utilisés sont :
en 1ère intention : alphamethyldopa 250 à 500 mg x 3/j. Si insuffisant associer TRANDATE® 100 à 200 mg x 2/j ou LOXEN® LP 50 mg x 2/j, en dernière intention ou en cas de contre-indication aux autres traitements. L’obtention d’une pression artérielle systolique entre 140 et 150 mmHg et d’une pression artérielle diastolique entre 85 et 95 mmHg semble être un objectif raisonnable. Le régime alimentaire doit être normosodé. La pression artérielle doit être abaissée progressivement pour respecter la vascularisation utéro-placentaire. Cette thérapeutique peut être poursuivie en l’absence d’aggravation, et la grossesse est alors menée jusqu’à terme. Concernant le terme de terminaison de la grossesse, il semble souhaitable de temporiser jusqu’à 37-38 SA et de programmer la terminaison de la grossesse dans de bonnes conditions, par les voies naturelles ou par césarienne en fonction des indications obstétricales.
B- HTA sévère et pré-éclampsie sévère :
L’hospitalisation s’impose immédiatement et la prise en charge se fait au moins dans une maternité de niveau II.
Une mise en condition pour une évaluation rapide, précise et répétée de l’état materno-fœtal inclut la mise en décubitus latéral gauche, la mise en place d’une voie veineuse périphérique de bonne qualité et une sonde vésicale à
Contrôle de la pression artérielle :
demeure est placée pour quantification horaire de la diurèse. Le matériel d’intubation doit être disponible. Une surveillance fœtale accrue avec rythme cardiaque fœtal trois fois par jour, plus surveillance de la diurèse et du bilan biologique maternel. Une échographie obstétricale doit écarter un hématome retro placentaire, rechercher une hypotrophie et permettre l’évaluation du liquide amniotique et du bien-être fœtal. En cas d’hypotrophie, compléter par une étude du doppler obstétrical fœto-maternel. Le bilan biologique initial est pratiqué comportant un groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, uricémie, créatininémie, transaminases et coagulation complète. Une échographie abdominale est demandée en présence d’un syndrome douloureux ou d’un HELLP syndrome biologique, à la recherche d’un hématome sous capsulaire du foie.
Une surveillance rapprochéeest entamée avec une mesure de la TA toutes les 15 à 30 mn avec monitorage continu de la saturation en oxygène, des examens cliniques répétés de l’état de conscience, des réflexes ostéo-tendineux et de l’état ventilatoire. Une surveillance fœtale accrue avec rythme cardiaque fœtal trois fois par jour, plus surveillance de la diurèse et du bilan biologique maternel. Un bilan biologique est pratiqué toutes les 8 à 24 h selon la gravité du tableau.
C- Prise en charge des formes compliquées :
Elles relèvent le plus souvent du ressort du médecin spécialiste en gynécologie obstétrique en collaboration avec les réanimateurs et les pédiatres.
CAT devant un HRP
La prise en charge est urgente et inclue la stabilisation de l’état maternel et le transfert vers une unité médico-obstétricale en vue de la terminaison de la grossesse dans les plus brefs délais. Réalisée au mieux avant l’intervention mais le plus souvent en parallèle, elle nécessite : une réanimation (voie veineuse, sonde urinaire, bilan sanguin régulier). La lutte contre l’hypovolémie est primordiale en perfusant des macromolécules voire une transfusion sanguine. Un bilan biologique : groupe sanguin, Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, uricémie, créatininémie, transaminases et coagulation complète ; est demandé en urgence. En cas de thrombopénie, des D- dimères et des PDF augmentés, un fibrinogène effondré (< 1 g/L) comme les autres facteurs de la coagulation et la présence de complexes solubles, une CIVD, doit être suspectée. Dans les HRP avec enfant vivant ET VIABLE, la césarienne en urgence permet de diminuer la mortalité périnatale (20 à 50 %). Dans les HRP avec enfant mort : l’accouchement par voie basse est envisageable dans un délai de six heures, selon l’état maternel et le statut obstétrical, après correction de l’état de choc hémorragique, des anomalies de l’hémostase et de l’atonie utérine. La rupture utérine est toujours à craindre. Dans tous les cas il faut s’acharner à terminer la grossesse dans les six heures suivant le début des symptômes.
Prise en charge d’un HELLP SYNDROME
CAT devant une hypotrophie :
La prise en charge se fera en maternité de niveau II. On se sera au préalable assuré de la validité du terme. Un intervalle de 12 à 15 jours est nécessaire entre 2 mesures avant de parler de stagnation de la croissance. Le diagnostic de RCIU impose l’évaluation du bien-être fœtal, qui repose sur l’enregistrement du RCF, le score de Manning et les examens Doppler.
Complications thromboemboliques :
Elles surviennent chez les patientes éclamptiques au cours du post partum, favorisées par l’alitement et les troubles d’hémostase. La prévention fait appel systématiquement à des moyens mécaniques tels que les bas de contention. Le traitement repose sur les HBPM.
En cas de complications de la prématurité :
Elle peut être réduite grâce à la corticothérapie anténatale et à une prise en charge néonatale adaptée dans un centre de niveau 3 d’où l’intérêt d’un transfert in utéro ou néonatal précoce dans les plus brefs délais et dans de bonnes conditions.
Conclusion :
Le diagnostic d’une hypertension artérielle pendant la grossesse est une situation à risque materno fœtale qui est évolutive pendant la grossesse et donc à gravité potentielle. Le rôle du praticien est de poser le diagnostic positif, de sévérité, et d’éliminer une urgence vitale. Les formes modérées peuvent bénéficier d’une thérapeutique unique encadrée par un repos et une surveillance hebdomadaire en hôpital de jour. Les formes sévères et compliquées relèvent de la prise en charge spécialisée en maternité de niveau II et plus, où la maman et l’enfant pourront être pris en charge dans les meilleures conditions que l’on décide de terminer précocement la grossesse ou de la poursuivre jusqu’à terme.
La recherche actuelle nous alerte sur le pronostic a long terme de la pré-éclampsie avec un risque plus accru d’hypertension chronique. La prescription de magnésium serait une voie de recherche en matière de trai- tement curatif et préventif avec des bénéfices pour la mère et l’enfant(7, 8).
Bibliographie
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8.R. Rylander /Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 146–149
S. ZEKRI, A. HATRI,S. TAHARBOUCHT, F. KESSAL,R. GUERMAZ, M. BROURI. Service de Médecine Interne, EPH Birtraria. Alger
Résumé : L’éducation thérapeutique du patient (ETP) se définit comme un ensemble de pratiques visant l’acquisition par le patient de connaissances et compétences afin qu’il puisse prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et sa surveillance, en partenariat avec ses soignants. Initialement développée en réaction aux problèmes de non observance des traitements, particulièrement dans les maladies chroniques, cet objectif d’obéissance s’est vite révélé irréaliste et inacceptable par le patient. La finalité de l’ETP est désormais d’autonomiser le patient étant donné qu’il assure lui-même 90 à 95% de sa prise en charge, de maintenir sa santé et d’améliorer sa qualité de vie. Soignants et patients doivent pouvoir ensemble décider des priorités et compromis à faire pour atteindre des objectifs centrés sur les besoins du patient.
Mots-clés : Éducation thérapeutique du patient, maladie chronique, diabète, acquisition de connaissances, compétences, autonomie du patient, maintien de la santé, qualité de vie.
Abstract : Patient therapeutic education (PET) is defined as a set of practices aimed at the acquisition of knowledge and skills by the patient so that he can actively take charge of his disease, care and supervision, in partnership with his carers. Initially developed in response to problems of non-adherence to treatments, particularly in chronic diseases, this goal of obedience quickly proved unrealistic and unacceptable to the patient. The purpose of the PET is to empower the patient, since he ensures 90 to 95% of his care, maintain his health and improve his quality of life. Caregivers and patients need to be able to decide on priorities and compromises to achieve goals that focus on the needs of the patient.
Key-words : Patient therapeutic education, chronic disease, diabetes, acquiring knowledge, skills, patient autonomy, maintaining health, quality of life.
Introduction :
Bien qu’il existe plusieurs définitions [1] de l’éducation thérapeutique du patient (ETP), l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) l’a définit en 1996 comme suit (ci-rapportée la traduction française de 1998) : « Aide apportée aux patients et/ou leur entourage pour comprendre leur maladie et les traitements, collaborer aux soins et prendre en charge leur état de santé afin de conserver et/ou améliorer leur qualité de vie. C’est un processus par étapes, intégré aux soins et mis en place par différents professionnels. Il s’agit d’activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage, et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, les traitements prescrits, les soins, les institutions de soins et les comportements de santé et de maladie du patient »[2].
Dans le cadre de l’ETP, la transmission du savoir et du savoir faire ne suffisent pas et l’apprentissage est une des fonctions humaines les plus complexes. Cet apprentissage diffère des autres aux finalités scolaires ou professionnelles. Chez un patient atteint de maladie chronique cet apprentissage ne porte pas uniquement sur un domaine qui lui est extérieur mais également sur un domaine qui le concerne au plus près, qui touche son corps, son intégrité, son existence même. Le patient devient sujet de son apprentissage qui se fait en présence d’émotions permanentes, dont il faut éviter qu’elles ne deviennent un obstacle. Par ailleurs, l’apprentissage est centré sur le patient et non sur le soignant, sur ses besoins subjectifs et objectifs, qu’ils soient exprimés ou non. L’ETP va prendre en compte les processus d’adaptation du patient à la maladie (lieu de maîtrise, auto-efficacité, représentations, solutions d’adaptation, aspects psychosociaux) et le patient doit s’approprier ce processus. Une fois le cadre global de vie du patient précisé, un projet thérapeutique réaliste s’inscrivant dans son projet de vie pourra être envisagé et sera alors efficace. Enfin, pour les soignants, il est important de comprendre et d’accepter que le patient n’est pas toujours prêt pour un tel processus et refuser d’y adhérer.
Concept d’éducation thérapeutique et place dans le diabète :
Le concept d’éducation thérapeutique est né dans les années 70 quand Léona Miller décide de mettre en place une équipe éducative pour enseigner aux patients les bases du traitement afin de prévenir les accidents métaboliques[3]. Elle a pu ainsi améliorer l’état de santé des patients et réduire les coûts de prise en charge par une diminution du nombre d’hospitalisations. Mais prévenir les accidents aigus grâce à une amélioration de la compliance se révèle insuffisant à long terme dans les maladies chroniques. Il est donc logique d’abandonner un modèle purement biomédical au profit d’un modèle bio-psycho-social qui prend en compte non seulement la maladie et son cortège de traitements, mais aussi le contexte global de vie du patient.
Dans les années 80, la Suisse devient pionnière dans la recherche en ETP dans le domaine du diabète en particulier grâce à son initiateur Jean Phillipe Assal, professeur endocrinologue des hôpitaux universitaires de Genève. Avec son équipe, ils provoquent un bouleversement du rapport classique que le patient entretenait avec sa maladie en mettant en place progressivement une pratique qui favorise l’engagement de la personne malade dans son apprentissage[4].
Le développement de l’éducation du patient a connu depuis une trentaine d’années une évolution remarquable dans le domaine des soins aux personnes atteintes de maladies chroniques, particulièrement dans le domaine du diabète[5-7] que nous prendrons comme exemple dans cet article.
Défis à relever dans la prise en charge du diabétique :
Selon l’IDF, en 2014 il y avait 400 millions de diabétiques dans le monde et d’ici 2030 ce nombre passera à plus de 600 millions[8]. Ce chiffre équivaut à environ 3 nouveaux cas toutes les 10 secondes, soit 10 millions de nouveaux cas par an. Même si les instances sanitaires comme l’IDF ou l’OMS font régulièrement des prévisions, à l’échéance des 10 ans, ces estimations sont toujours largement dépassées. Le fardeau potentiel impliqué par les complications dégénératives du diabète atteint un poids considérable et constitue un problème majeur pour les personnes atteintes de diabète elles-mêmes et pour les états sur le plan socio-économique.
Vivre avec le diabète ou toute autre affection de longue durée est un défi pour les patients autant que pour les professionnels de santé. La maladie chronique fait évoluer la relation traditionnelle où le médecin est en situation d’autorité vis-à-vis du patient vers une relation de partenariat, de partage des savoirs et d’expériences qui permet au patient de trouver un nouvel équilibre avec la maladie[9].
Le premier défi pour le soignant est d’accepter de perdre de son pouvoir et de s’inscrire dans une relation réelle de partenariat avec le patient.
En réalité, la prise en charge de la maladie chronique est assurée dans un rapport de 80 à 90% par le patient lui-même, le reste étant couvert par les professionnels de santé. Les patients diabétiques doivent jongler avec une gestion complexe de leur maladie mais celle-ci est incontournable s’ils veulent diminuer le risque des complications dégénératives, comme cela a été montré dans l’étude UKPDS[10]. Les contraintes sont nombreuses : ces patients doivent avoir une alimentation saine et adaptée, une activité physique régulière, des prises médicamenteuses orales et/ou injectables contraignantes. A cela, il faut rajouter une surveillance quotidienne des glycémies capillaires et des compétences d’auto soins quotidiennement sollicitées. C’est ici que l’ETP et le soutien psychosocial sont indispensables, nécessaires à la motivation et à l’acquisition par le patient, de connaissances et de compétences lui permettant de développer et mettre en place des attitudes appropriées pour faire face à la maladie.
Le second défi réside donc dans la gestion autonome de la maladie par le patient lui-même. Ceci nécessite une éducation au préalable, vitale pour la prise en charge de tous les aspects du diabète et dont les finalités sont regroupées dans l’encadré 1[11]. Cependant les difficultés psychosociales constituent souvent un frein à un apprentissage efficace et la mise en œuvre de changements comportementaux n’est pas toujours facile à obtenir.
Encadré 1. Finalités de l’éducation thérapeutique (Non exhaustif) (D’après A. Golay, G. Lagger et A. Giordan[11])
• Favoriser la qualité de la relation et la mise en place d’un réel partenariat de soins entre patient et soignant. • Permettre au patient d’augmenter ses connaissances et compétences en regard de la maladie et des traitements. • Aider le patient à changer de comportement, à suivre son traitement ou à mettre en place une nouvelle organisation au quotidien. • Permettre au patient d’améliorer sa santé bio-psycho-sociale, dans un parcours de vie et de soins qui respecte son identité et qui prenne un sens pour lui. • Améliorer la qualité de vie des patients et des soignants.
Qui doit assurer l’ETP ?
Les soignant-éducateurs, recrutés parmi les professionnels de santé médecins généralistes ou spécialistes, paramédicaux et psychologues) désireux de pratiquer cette discipline vont assurer l’apprentissage du patient, après avoir reçu eux-mêmes une formation certifiante. Les qualités requises des professionnels de santé exigent des connaissances de la pathologie concernée (diabète ou autre maladie chronique), des compétences en communication pour bien passer les messages, des compétences en pédagogie en s’appuyant sur la pédagogie de l’adulte[12] en adoptant la posture éducative ou « écoute active ». Celle-ci consiste à utiliser le questionnement et la reformulation afin de s’assurer que l’on a compris au mieux le message du patient tout en décodant la dimension affective généralement non verbalisée par ce dernier et en lui témoignant beaucoup d’empathie (voir définition dans l’encadré 2). Être en écoute active nécessite d’observer plusieurs exigences regroupées dans l’encadré 3.
Encadré 2. Qu’est-ce que l’empathie ?
Il s’agit d’une notion désignant la compréhension des sentiments et des émotions d’un autre individu (en l’occurrence le patient), voire dans un sens plus général de ses états non-émotionnels, comme ses croyances. En langage courant ça consiste à « se mettre à la place du patient ». Elle est différente des notions de sympathie, de compassion, d’altruisme ou de contagion émotionnelle qui peuvent en découler.
Encadré 3. Comment être en écoute active en ETP
• Exclure ses propres idées préconçues et toute tentative d’interprétation • Adopter une attitude physique de disponibilité • Laisser le patient s’exprimer sans l’interrompre • Le questionner en posant des questions ouvertes • L’inciter à préciser le cours de sa pensée lorsqu’elle est imprécise ou trop générale • Lui donner des signaux visuels et verbaux d’intérêt • Reformuler ses propos avec ses propres termes puis avec ceux de l’éducateur • Pratiquer des silences • Témoigner de l’empathie et confirmer sa bonne compréhension • Rester neutre et bienveillant
Comment se pratique l’ETP ?
L’ETP se pratique de 2 manières, en individuel ou en groupe en fonction des projets arrêtés. Dans l’idéal, le patient devra bénéficier de la complémentarité de ces 2 formes d’enseignement[13]. La première étape pour l’enseignement individuel est de faire un entretien de compréhension en vue d’établir un diagnostic éducatif centré sur les besoins réels du patient. Celui-ci permet de concevoir un programme d’apprentissage individualisé que l’éducateur doit soumettre au patient lors d’une rencontre ultérieure afin de s’accorder avec lui sur ses besoins et priorités. Un ou deux objectifs sont fixés lors de cet accordage et la progression de l’apprentissage doit être adaptée à la vitesse d’assimilation du patient. Il est important et essentiel de valoriser les acquis de l’apprenant, ce qui l’encouragera et le motivera pour aller de l’avant dans le processus éducatif. L’enseignement en groupe apporte en plus le partage d’expériences entre pairs, très favorable au soutien motivationnel. Il permet la confrontation des savoirs à même de catalyser les apprentissages. Certains patients, pas très motivés à l’initiation vont être « contaminés » et encouragés par d’autres dont le discours est déjà plus élaboré au point de susciter l’admiration des participants. Ils en déduisent que si ces derniers sont arrivés à gérer leur maladie ils pourraient eux aussi y parvenir.
Compétences à transme6re aux patients diabétiques pour espérer un changement de comportement :
L’apprentissage vise l’acquisition de nouvelles compétences ; quelques exemples sont regroupés sous forme de tableau ci-après en ce qui concerne le patient diabétique[14]. Il est évident que les patients n’acquièrent pas ces compétences immédiatement et au cours d’une seule séance avec les éducateurs. Leur maîtrise demande du temps et des programmes spécifiques sont souvent nécessaires.
Tableau .1 Compétences du patient diabétique D’après PY. Traynard & R. Gagnayre[14]
Compétences
Champs de la compétence
Objectifs spécifiques (quelques exemples)
D’auto-observation d’auto-vigilance
Définir avec le patient son « Catalogue sémiologique » Assurer sa propre sécuritéConserver l’estime de soiDevenir « patient sentinelle »
Reconnaître, interpréter des « signes» : symptômes d’hypoglycémie, d’hyperglycémie Apprécier, décrire les modifications de son étatDistinguer les signes d’alerte
D’auto soins
Surmonter les peurs, lever les croyancesAtténuer les contraintesConcourir à l’efficacité du traitement
Réaliser une injection d’insulinePlanifier la prise de médicamentsAssurer les premiers gestes de pansementCorriger une hypoglycémie – Maîtriser un lecteur glycémique
De raisonnement, de décision
Adapter, réajusterConcourir à l’efficacité du traitement
Ajuster le traitementAdapter une dose d’insulineAdapter son traitement à un contexte (sport, voyage.)Réajuster la diététiqueIntégrer les nouvelles technologies dans la gestion de sa maladie
Sociales
Vivre avec, dans une communauté Négocier, défendre ses droits
Expliquer, former son entourage proche Exprimer ses besoins, ses attentesSavoir où et quand consulterFaire valoir ses droits
D’adaptation
Avoir un jugement appréciable sur son état de santé
Analyser, évaluer ses propres expériencesAdapter son traitement
Etat des lieux sur la pratique de l’ETP en Algérie :
Dans le passé, l’ETP était pratiquée uniquement par certains centres spécialisés comme les services de pédiatrie, de diabétologie ou de médecine Interne. Elle était dédiée aux seuls patients hospitalisés hormis en pédiatrie où les parents sont obligatoirement associés à l’apprentissage afin qu’ils puissent prendre le relai à la sortie de la structure d’hospitalisation. Aujourd’hui, l’ETP est dispensée dans ces mêmes services spécialisés, mais également dans les pôles orientés vers le diabète, en particulier les maisons des diabétiques et les centres de soins de proximité. Elle est désormais destinée à tous les patients diabétiques et leurs proches visant non seulement le soutien de l’entourage aux patients mais également dans un but de prévention, eu égard à la prédisposition génétique dans le diabète de type 2 et à l’influence des facteurs environnementaux dans les maladies chroniques en général. De plus, en cas d’urgence, le proche pourrait être amené à donner les premiers soins avant l’évacuation vers l’hôpital comme dans le cas où il faudrait administrer du glucagon à un diabétique de type 1 en coma hypoglycémique. Il faut admettre cependant que pour l’instant, les freins au développement de l’ETP en Algérie sont nombreux. Il y a peu de formateurs certifiés et à peine 3 coordinateurs d’équipes, référents légitimes en ETP, pouvant former d’autres équipes et concevoir ou valider des programmes. De nombreux éducateurs en ETP ont été formés par l’industrie pharmaceutique sur des outils qui sont propres aux firmes pharmaceutiques rendant possible une éducation « générique », accessible au plus grand nombre de malades. L’efficacité de ces actions reste néanmoins limitée par l’absence de coordination et d’évaluation sur le terrain. En outre, il n’y a pas d’enseignement de l’ETP dans les cursus des professionnels de santé qu’il s’agisse du personnel médical ou du paramédical. Enfin, même si l’ETP représente un axe prioritaire selon le département de la prévention et de la promotion de la santé du ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière, sur le terrain, l’absence de statut de l’éducateur, de financement des activités et de programme national d’ETP face à l’émergence des maladies chroniques non transmissibles sont autant d’obstacles à surmonter. Les principaux défis à relever en Algérie pour le diabète ont été listés dans l’étude Dawn 2 (Encadré 4). Il faudra attendre l’adoption de la loi sanitaire 2015 stipulant que l’ETP fait partie intégrante de la prise en charge des maladies chroniques et ses textes d’application pour espérer un ancrage de cette nouvelle discipline dans les pratiques.
Encadré 4. Principaux défis en ETP pourl’Algérie relevés dans l’étude DAWN 2[15]
• Besoin urgent d’une approche plus structurée et systématique de l’ETP. • Importance d’une approche multidisciplinaire de la gestion du diabète qui prenne totalement en compte les besoins psychosociaux des diabétiques et de leurs familles. • Mettre sur pied une formation et une certification officielle pour les éducateurs en diabète. • Elaborer des directives et une méthodologie nationale pour l’ETP en Algérie
Conclusion :
L’ETP est fondamentale dans la prévention des maladies chroniques et leurs complications. Dans les pays industrialisés où elle est pratiquée de façon structurée depuis les années soixante-dix, ses résultats sont probants. Elle améliore les connaissances des patients, favorise l’acceptation de la maladie et l’observance des traitements en induisant par là même une meilleure qualité de vie. Elle est efficiente pour les coûts de santé et donne une dimension plus humaine à nos métiers de soignants. Elle n’est cependant pas la panacée contre l’échec relatif de la prise en charge des maladies qu’on ne peut pas guérir. Il s’agit d’une méthode complémentaire, à intégrer au reste de la prise en charge, destinée à mutualiser les efforts des soignants et des patients afin d’autonomiser ces derniers et maintenir ou améliorer leur qualité de vie.
Bibliographie
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Traynard PY, Gagnaire R : L’éducation du patient atteint de maladie chronique : l’exemple du diabète. Actualité et dossier en santé publique, septembre 2001;36 :48-49
H. N. HAMDOUS,C. OUARAB-RACHEDI,N. BENMAOUCHE,A. S. ARBOUCHE,S. BOUMEDINE, S. AYOUB. Service de médecine interne CHU Beni Messous, Alger.
Résumé :
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est une maladie rare de la cellule souche hématopoïétique, due à une mutation somatique acquise du gène PIG-A.
L’HPN se manifeste sur le plan clinique par une hémolyse intra-vasculaire, une insuffisance médullaire ainsi que des épisodes thromboemboliques. La cytométrie en flux est l’outil diagnostic de référence mettant en évidence le déficit des molécules GPI liées. Sur le plan nosographique, on oppose l’HPN classique, très hémolytique, à la forme aplasique où le clone peut être retrouvé lors du diagnostic ou durant l’évolution de la maladie.
Le facteur pronostic majeur de l’HPN reste la survenue de complications thromboemboliques, de localisations souvent atypiques (veines intra abdominales, syndrome de Budd-Chiari, et localisations cérébrales).
Les événements thrombotiques constituent la plus importante cause de morbidité et de mortalité. Sur le plan thérapeutique, la forme classique de la maladie a bénéficié de l’avènement de l’éculizumab, anticorps dirigé contre la fraction C5 du complément. La forme aplasique est une indication d’allogreffe chez les sujets jeunes ou de traitement immunosuppresseur en l’absence de donneur géno-identique.
Mots clés : HPN, anémie hémolytique, aplasie médullaire, thrombose, complément.
Abstract :
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare acquired disorder of hematopoietic stem cells. PNH is related to a somatic mutation in the phosphatidylinositol glycan class A (PIG-A). The disease is diagnosed with haemolytic anemia, marrow failure or episodes of venous thrombosis. The diagnosis is based on flow cytometry, which allowed direct quantification of the GPI- AP-deficient cells. From earlier descriptions, the clinical polymorphism of PNH has been recognized by two presentations; one form, predominantly haemolytic without overt marrow failure, referred to classic PNH and the other one, with marrow failure, was often described as the aplastic anemia PNH syndrome. Thrombosis remain a major life threatening complication affecting outcomes in both diseases subcategories.
Thrombotics events are characterized by involvement of unusual sites (hepatic, mesenteric, cerebral) and they constitute the most frequent causes of morbidity and mortality.
In classic PNH, recent studies have focused on inhibiting the complement cascade with encouraging clinical results using eculizumab, a C5-inhibitor humanized mono- clonal antibody. Concerning the AA-PNH syndrome, bone marrow transplantation (BMT) is the reference treatment in young patients. Immunosuppressive therapy remains an important treatment modality in this subcategory for patients without a sibling donor or ineligible for BMT.
Introduction :
Cause rare d’anémie, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) appelée aussi maladie de Marchiafava et Micheli est une maladie clonale acquise des cellules souches hématopoïétiques caractérisée par une anémie hémolytique corpusculaire, une aplasie médullaire et par la survenue fréquente de thromboses[1]. Sa prévalence est d’environ 1/500.000 dans le monde. Elle touche essentiellement l’adulte jeune, l’âge moyen au diagnostic est de 33 ans[2]. Son diagnostic est peu aisé et n’est posé que si le clinicien y pense, tel est le cas du malade proposé.
Cas clinique :
Mr R.K, 33 ans originaire de Sétif est adressé pour hospitalisation après une errance de service en service sans diagnostic ni amélioration clinique. Il présente depuis deux ans un tableau fait d’arthralgies inflammatoires non destructrices touchant les articulations périphériques, une « hématurie » macroscopique récidivante, un acrosyndrome, une pleurésie exsudative et une anémie hémolytique à test de Coombs direct (TCD) négatif.
Les anticorps anti nucléaires (FAN) sont positifs à 1/320, les anti DNA et antigènes solubles sont négatifs. On retrouve une protéinurie à 200 mg/24h sans hématurie et qui a motivé, à tort, une ponction biopsie rénale dont l’étude histologique révéla des lésions glomérulaires minimes et des dépôts de pigments ferriques.
Ce tableau clinique a fait poser à l’hôpital de Sétif, le diagnostic de lupus systémique et une corticothérapie à 1mg/kg/jr relayée par de l’azathioprine 2,5 mg/ kg/jr lui ont été proposées.
Aucune amélioration clinique n’est observée et les « hématuries » persistant malgré la thérapeutique, il décide de consulter à Alger et il fut admis au service.
Devant ce tableau clinique (urines rouges récidivantes sans hématurie) et les données de la biopsie rénale (dépôts de pigments ferriques), l’hPN est fortement évoquée. Un complément d’explorations nous permet de retrouver une anémie hémolytique de type mécanique : hémoglobine basse à 9,7 g/dl, macrocytaire avec VGM augmenté à 107 fl, régénérative avec une réticulocytose chiffrée à 457.500/mm3 avec présence de schizocytes au frottis sanguin (destruction des GR), une haptoglobine effondrée et des LDH élevés à 3 fois la normale (signes d’hémolyse).
La cytométrie en flux a permis de confirmer le diagnostic d’HPN par la mise en évidence de clones déficitaires en molécules GPI ancrées (CD59 et CD24) identifiés au sein des granulocytes 84% et des globules rouges 28%.
Il s’agit d’une hPN dans sa forme hémolytique. Le bilan lésionnel n’objective ni thrombose ni aplasie médullaire.
La surveillance est basée sur l’apparition de thromboses, d’hémolyses intra vasculaires et la bonne tolérance de l’anémie.
Ne s’agissant pas d’un lupus, l’azathioprine a été arrêtée, et les corticoïdes diminués progressivement jusqu’à une dose de 30 mg/jr.
L’éculizumab n’a pas été instauré vu la bonne tolérance de l’anémie et l’absence de complications sous corticoïdes seuls.
Le recul du suivi est actuellement de six mois, le patient est toujours sous surveillance car une complication à court, moyen ou long terme n’est pas impossible.
Ce tableau clinique illustre l’errance diagnostique habituelle des cas d’HPN. Notre malade a bénéficié de multiples consultations et hospitalisations sans que le « bon » diagnostic ne soit posé. Tout médecin confronté à des urines rouges doit évoquer cette possibilité diagnostique, à fortiori en l’absence d’hématurie au bilan urinaire.
Nous rappellerons que l’HPN est une affection rare, sa physiopathologie se caractérise par une sensibilité anormale des globules rouges à l’action lytique du complément (C5) considérée comme la caractéristique principale de la maladie. Les globules rouges de patients atteints d’HPN sont identifiés, indirectement, par leur hémolyse sélective en présence de complément activé en milieu acide ou en présence de sucrose[3].
Cette sensibilité anormale des globules rouges à l’action du complément a très vite fait évoquer un déficit membranaire impliquant un système de régulation de la cascade d’activation du complément. En l’absence de molécules régulatrices de l’action du complément, les deux voies d’activation du complément se rejoignent en une voie effectrice commune conduisant à la formation d’un complexe multimoléculaire appelé complexe lytique ou complexe d’attaque membranaire (Cam)[3,4]. Au début des années 1980, plusieurs équipes ont démontré que deux protéines, dont le rôle est d’inhiber l’action du complément, n’étaient pas exprimées à la surface des globules rouges de patients atteints d’HPN. Ces deux molécules sont le decay accelerating factor (DAF) ou CD55 qui agit au niveau des C3 et C5 convertases et le membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL) ou CD59, qui agit en inhibant la formation du complexe d’attaque membranaire[5,6].
Les manifestations cliniques sont variables et peuvent inclure :
Une anémie hémolytique acquise d’origine corpusculaire intra vasculaire, qui se manifeste par une pâleur, une fatigue et un essoufflement à l’effort. Un ictère peut être présent[2,7].
Une hémoglobinurie traduite par des urines foncées durant la nuit et le matin et, dans certains cas, par une insuffisance rénale[7].
Un déficit modéré à sévère de l’hématopoïèse pouvant entraîner une pancytopénie, qui selon le degré de sévérité peut se manifester par des gingivorragies ou des épistaxis[2].
Des thromboses des vaisseaux des moyens et gros calibres (veines hépatiques, abdominales, cérébrales et dermiques). Selon leur localisation, les thromboses (qui touchent 40% des patients) entraînent une douleur abdominale, une ischémie intestinale, une hépatomégalie, une ascite ou des céphalées[7].
L’HPN est une maladie chronique qui évolue par poussées d’hémolyse. Les périodes de crise peuvent être déclenchées par divers facteurs tels que, entre autres : une vaccination, une intervention chirurgicale, certains antibiotiques et les infections. L’aplasie médullaire peut initialement ou secondairement compliquer la maladie (20% des cas)[3].
Un seul examen en permet le diagnostic avec certitude :
La cytométrie en flux. Elle a supplanté l’ancien test au sucrose ou test d’Ham-Dacie, qui manquait de sensibilité. Son principe est simple : l’HPN se caractérisant par l’absence de certaines protéines régulatrices du complément à la surface des cellules sanguines, due au défaut de synthèse de leur système d’ancrage (glycosyl-phosphatydil-inositol ou GPI), la cytométrie en flux cherche à mettre en évidence l’absence de ces protéines à la surface des cellules, par le biais d’un anticorps spécifique fluorescent. Elle quantifie la proportion de la population anormale. Les principales protéines recherchées sont les CD55 et CD59. D’autres protéines spécifiques peuvent aussi être étudiées[8].
Le pronostic dépend de la fréquence et de la sévérité des poussées hémolytiques, des thromboses et de l’aplasie médullaire associée. La survie médiane est de 10,3 ans. Le décès peut être dû à la maladie thromboembolique, à des hémorragies ou à des infections secondaires à l’aplasie médullaire[7].
La prise en charge des patients atteints d’HPN a considérablement évolué au cours de la dernière décennie grâce à l’utilisation de l’éculizumab d’une part, et à la meilleure connaissance de cette pathologie d’autre part[9].
La transfusion de concentrés de globules rouges déleucocytés et phénotypés est proposée selon le seuil de tolérance individuelle de l’anémie[10].
L’éducation des patients est primordiale étant donné le risque de majoration de l’hémolyse et de l’anémie en cas d’infections. Les femmes en âge de procréer doivent être informées du risque d’aggravation de la maladie et de complications sévères lors de la grossesse. Il est recommandé de recourir à une contraception n’augmentant pas le risque de thrombose[7].
L’éculizumab est un anticorps monoclonal anti-C5 qui bloque l’hémolyse des globules rouges HPN par le complément. Il a considérablement amélioré la qualité de vie des patients. Il s’agit néanmoins d’un traitement coûteux (500.000 €/an), qui ne peut être interrompu et qui ne prévient pas toutes les complications : le risque de thrombose diminue grandement mais persiste, et les risques d’évolution vers une forme aplasique et vers une hémopathie myéloïde (myélodysplasie et leucémie aiguë myéloïde) demeurent[9].
L’association de sérum antilymphocytaire et de ciclosporine est indiquée en cas de pancytopénie. La combinaison avec l’éculizumab n’a pas encore été évaluée[7]. La greffe de moelle osseuse allogénique longtemps considérée comme le seul traitement curatif de l’HPN est réservée aux patients jeunes ayant une aplasie et un donneur HLA-identique[10].
Conclusion :
L’HPN est une pathologie rare, de présentation hétérogène dont le pronostic est dominé par les complications thrombotiques.
Tout praticien doit évoquer ce diagnostic devant la présence d’urines rouges et éviter les explorations coûteuses.
Le traitement des formes hémolytiques pures repose sur l’éculizumab qui réduit les besoins transfusionnels et le risque de thrombose mais n’a aucune action sur l’évolution vers une forme aplasique ou vers une hémopathie myéloïde.
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A. KHELLAFM. SEMROUNIZ. ARBOUCHE Service d’Endocrinologie – Diabétologie
Résumé : Le phéochromocytome est une pathologie rare mais grave. Sa présentation clinique est polymorphe mais son diagnostic positif est le plus souvent simple. La prise en charge doit se faire en milieu spécialisé.
Les phéochromocytomes constituent une cause rare d’hypertension artérielle (HTA) puisque leur prévalence chez l’hypertendu est estimée entre 0,1 et 0,6 %. Il est cependant important d’en faire précocement le diagnostic en raison d’une curabilité chirurgicale dans 90 % des cas, d’une évolution spontanément mortelle en l’absence de traitement et de leur caractère malin dans 10 % des cas(1). Par ailleurs, plusieurs études récentes ont montré qu’un tiers des phéochromocytomes sont dus à une mutation génétique(2)
Définition :
Les phéochromocytomes sont des tumeurs endocrines, qui se développent au niveau de la zone médullaire de la glande surrénale. Elles sécrètent des catécholamines (Noradrénaline, Adrénaline et Dopamine) responsables de la symptomatologie clinique. Ce sont des tumeurs bénignes dans la majorité des cas. La malignité avérée est définie par la présence de tissu tumoral dans les vaisseaux, les organes de voisinage par contigüité, les ganglions lymphatiques adjacents et les sites métastatiques à distance et/ou l’os.
Présentation clinique :
Les phéochromocytomes se manifestent dans 90% des cas par une HTA, qui peut être permanente (dans ce cas elle est typiquement sévère et résistante au traitement) ou paroxystique, souvent associée à une hypotension orthostatique.
Les pics hypertensifs peuvent s’accompagner de malaises faits de palpitations, sueurs et céphalées. La présence de cette triade (appelée triade de Menard) est très caractéristique du phéochromocytome (3) mais n’est pas retrouvée systématiquement. Elle peut survenir spontanément ou suite à une circonstance déclenchante (miction, défécation, l’alimentation et certains médicaments).
Aux anomalies de la pression artérielle peuvent s’associer une tachycardie, une arythmie ou une cardiomyopathie dilatée(4)
D’autres signes non spécifiques peuvent être retrouvés tel qu’une fatigue, une perte de poids, une hyperglycémie.
Diagnostic positif :
Un phéochromocytome doit être recherché chez tout patient présentant des signes cliniques évocateurs, devant toute HTA sévère, résistante ou survenant chez un sujet jeune et en cas de masse surrénalienne.
Les phéochromocytomes synthétisent des catécholamines qui sont converties dans la tumeur en métabolites inactifs, en particulier les métanéphrines. La sécrétion de catécholamines peut être modeste, absente ou paroxystique, alors que la libération des métanéphrines est passive et continue. En conséquence, la mesure des métanéphrines fractionnées (normétanéphrine et métanéphrine) au niveau urinaire ou sanguin est plus sensible que celle des catécholamines. Dans le cas des métanéphrines urinaires, une seule détermination sur les urines des 24h est suffisante ; il est utile de mesurer simultanément la créatininurie pour s’assurer de la bonne collecte des urines. La mesure des métanéphrines plasmatiques est plus simple que la mesure des métanéphrines urinaires mais le paracétamol peut induire un faux positif. Il faut demander aux patients de s’abstenir de ce produit pendant 15 jours(5). Le dosage plasmatique doit être idéalement réalisé dans les suites d’un malaise caractéristique(6). Une fois le dosage des methanephrines réalisé, trois situations se présentent à nous :
Soit le dosage des méthanéphrines est négatif, le diagnostic de phéochromocytome sécrétant est alors éliminé.
Soit le taux est supérieur à 4 fois la normale, le diagnostic de phéochromocytome est posé.
Un taux élevé mais inférieur à 4 fois la normale est douteux, il doit être refait, en éliminant les causes de faux positifs, en particulier les prises médicamenteuses.
A noter que le dosage du VMA (acide vanylmandélique) autrefois utilisé est peu sensible(1) et doit être abandonné. La chromogranine A est une protéine stockée dans les granules sécrétoires et co-sécrétée lors de la libération des catécholamines. Sa concentration plasmatique est élevée dans les phéochromocytomes sécrétants, en particulier s’ils sont volumineux. Elle est indiquée surtout dans le suivi des patients. De fausses élévations sont observées dans les insuffisances rénales et surtout les états d’achlorhydrie gastrique (gastrite chronique atrophique, prise d’inhibiteurs de la pompe à protons)(1).
Localisation tumorale :
Une fois le diagnostic positif posé grâce à la biologie, un scanner abdominal doit être réalisé à la recherche de la localisation tumorale. En cas de normalité du scanner abdominal, une TDM thoracique doit être demandée à la recherche d’un paragangliome qui est une tumeur du système nerveux sympathique, ayant la même origine embryologique que le phéochromocytome mais localisée en dehors de la glande surrénale.
La scintigraphie au méta-iodobenzylguanidine marqué à l’iode 123 (I123-MIBG) est très spécifique du phéochro-mocytome mais elle n’est pas réalisée systématiquement. Elle est surtout indiquée en cas de suspicion de malignité.
Enquête génétique :
Un tiers des patients atteints de phéochromocytome sont porteurs d’une mutation génétique, transmise selon un mode autosomique dominant. Les différents gènes responsables du phéochromocytome sont(2):
Le gène RET : qui cause la néoplasie endocrinienne multiple de type2 (NEM-2), le phéochromocytome s’associe constamment à un carcinome médullaire de la thyroïde et parfois à une hyperparathyroïdie.
Le gène VHL : responsable de la maladie de Von Hippel Lindau, le phéochromocytome dans ce cas est souvent bilatéral, touchant des sujets jeunes (moyenne d’âge 26 ans). il s’associe à des tumeurs cérébrales (Hemangioblastomes) et rénales.
Le gène NF1 : responsable de la neurofibromatose de type 1, ou maladie de Von Recklinghausen qui se caractérise par des taches cutanées café au lait et des neurofibromes multiples.
Les différents gènes du complexe SDH : la succinate déshydrogénase est une enzyme formée de quatre sous unités (A, B, C, D). les deux principales sous unités mutées dans le phéochromocytome sont la SDHB et la SDHD. Tout patient chez lequel un phéochromocytome est diagnostiqué devra bénéficier d’un test génétique(7). Les gènes à analyser seront ciblés en fonction de l’histoire personnelle et familiale du patient ; de caractéristiques cliniques simples évaluées au moment du diagnostic (forme maligne ou bénigne, âge de début de la maladie ; localisation) ; du profil de sécrétion catécholaminergique de la tumeur (adrénaline, noradrénaline, dopamine) et des résultats des examens immunohistochimiques réalisés sur la pièce opératoire(4). L’identification d’une mutation génétique peut modifier la prise en charge. Elle permet aussi de rechercher la mutation chez les apparentés (parents, fratrie) et de proposer ainsi un dépistage précoce de la maladie aux sujets porteurs de la mutation. En dehors du RET, ces tests génétiques ne sont mal heureusement pas disponibles en Algérie.
Traitement :
Le traitement du phéochromocytome est chirurgical. L’intervention doit se faire par un chirurgien habitué à la chirurgie surrénalienne et entouré d’une équipe d’anesthésie-réanimation expérimentée. Elle consiste à enlever la surrénale atteinte. La chirurgie doit être réalisée après avoir préparé le patient pour éviter les variations tensionnelles extrêmes. Ces variations sont dues à la décharge brusque des catécholamines au début de l’anesthésie et à la mobilisation de la tumeur par le chirurgien.
La préparation se fait par les alphas bloquants sélectifs (p. ex. : prazosine) à petites doses pour éviter l’hypotension, ces doses sont par la suite augmentées progressivement. Après avoir bloqué les récepteurs alpha adrénergiques, on peut ajouter un bétabloquant pour contrôler la tachycardie. Les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés avec las alpha bloquants ou en première intention(2).
Évolution, suivi :
Lorsque le phéochromocytome est diagnostiqué précocement et que l’HTA est récente, celle-ci peut disparaitre après la chirurgie.
Un dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires est fait un mois après la chirurgie pour s’assurer de la résection totale de la tumeur.
Certains phéochromocytomes d’apparence bénigne avec résection complète peuvent récidiver ou s’avérer malins (apparition de métastases durant la surveillance), cela justifie une surveillance annuelle à vie, avec dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires à compléter éventuellement par une imagerie au cas par cas.
Ce qu’il faut retenir :
Un phéochromocytome doit être recherché chez tout patient présentant des signes cliniques évocateurs (Triade de Menard +++), devant toute HTA sévère, résistante ou survenant chez un sujet jeune et en cas de masse surrénalienne.
Le diagnostic repose sur un taux de dérivés méthoxylés urinaires des 24h ou plasmatiques élevé (> à 4 fois la nor me).
Après confirmation biologique l’imagerie de première intention est le scanner abdomino-pelvien.
Le traitement est chirurgical mais nécessite au préalable une bonne préparation médicale.
Devant le risque de récidive et de malignité, le patient doit être suivi à vie.
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Luca F et col. Manifestations cardiaques du phéochromocytome. Ann End 70 (2009) 43-47
Résumé : Le syndrome de Cushing est une endocrinopathie liée à un hypercorticisme chronique endogène constituant la 3ème cause d’HTA d’origine endocrine. Il s’agit d’une affection caractérisée par un très haut risque cardiovasculaire majoré par la survenue de l’HTA. Elle en constitue une manifestation fréquente mais non révélatrice. Sa gravité est variable, généralement légère à modérée, rarement sévère dans 17% des cas. Sa pathogénie est complexe faisant intervenir l’effet direct du cortisol par sensibilisation des parois vasculaires aux agents vasoconstricteurs, et indirect activant le SRAA et augmentant la sensibilité des récepteurs B adrénergiques aux catécholamines. Dans sa forme typique, le syndrome de Cushing est aisément diagnostiqué chez le patient hypertendu devant la coexistence d’une obésité à répartition faciotronculaire associée à un syndrome catabolique cutané et osseux d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet jeune, de sexe féminin.
Cependant des formes plus discrètes sont de plus en plus fréquentes pouvant se présenter sous la forme d’un syndrome plurimétabolique non spécifique. La confirmation diagnostique repose dans un premier temps sur un bilan de débrouillage comportant un bilan standard et un bilan hormonal de dépistage basé sur les dosages du cortisol libre urinaire ou idéalement salivaire nocturne ainsi qu’une cortisolémie de 8h après un test de freinage minute démontrant une autonomie sécrétoire en cas de non freination du cortisol en dessous de 50nmol/l. Une exploration complémentaire plus poussée sera réalisée en milieu hospitalier spécialisé.
Au plan thérapeutique, il s’agit d’une HTA chirurgicalement curable à condition d’un diagnostic précoce ou significativement améliorée permettant l’allègement des traitements antihypertenseurs post opératoires.
Abstract : The Cushing’s syndrome results from a chronic endogenous hypercorticism It’s the 3rd cause of endocrine hypertension . This disorder is characterized by a very high cardiovascular risk increased by the occurrence of hypertension. This latter is frequent but not a revealing symptom of the disease . Its gravity is variable generally light to moderate, rarely severe in 17 % of resistant hypertension. Hypertension pathogenesis is complex involving a direct effect of hypercortisolism by raising sensitivity of vascular walls to the vasoconstricting agents, and indirect activating the AARS and increasing the sensibility of the receptors B adrenergic to catecholamines. Typic Cushing’s syndrome is easily diagnosed when hypertension coexist with face and trunk’s obesity and skin and/or bone catabolic signs especially in young female subject. However discreet forms are more and more frequent similar to no specific metabolic syndrom. Confirmation of diagnoses needs in first step evaluation of some standard biological parameters and a basic hormonal assessment of urinary free cortisol ( at least two measurements) or ideally a late night salivary cortisol (two measurements) or 1mg overnight dexametasone suppression test demonstrating a secretory autonomy in case of no cortisol decrease below 50nmol/l. Further complementary exploration must be done in specialized Endocrine department. For therapeutic management , cushing’s hypertension is usually surgically curable on the condition of an early diagnosis or significantly improved allowing the reduction of the postoperative antihypertensive treatments.
L’hypertension artérielle (HTA) représente la 1ère cause de mortalité cardiovasculaire et constitue donc un problème majeur de santé publique. L’OMS ainsi que toutes les sociétés savantes de cardiologie et d’HTA recommandent lors
de sa découverte d’en évaluer la sévérité, l’impact sur les tissus cibles, de rechercher d’autres FDR associés avant d’entamer une enquête étiologique.
Si la majorité des HTA ne relève d’aucune cause évidente (HTA dite essentielle), l’HTA est secondaire dans moins de 10% des cas, d’origine essentiellement rénovasculaire ou endocrinienne.
En effet, il existe au moins une quinzaine d’endocrinopathies tensiogènes (figure 1) résultant d’un excès d’hormones circulantes vasoconstrictrices et/ou stimulant le système rénine-angiotensine-al- dostérone (SRAA).
L’HTA est une manifestation fréquente et souvent grave de ces endocrinopathies, mais son intérêt clinique est évident du fait de la possibilité de sa guérison définitive après correction de l’excès hormonal, d’autant plus rapide que le diagnostic aura été précoce.
La prévalence de ces HTA dites endocrines est faible, estimée à 5-6% des HTA de la population générale. Leur répartition étiologique est difficile à établir en raison de biais liés à leur mode de recrutement.
En Endocrinologie, 2/3 des patients hypertendus présentent une HTA surrénalienne contre 1/3 d’HTA essentielle. Dans près de 3% des cas, l’origine est surrénalienne, provenant essentiellement d’un excès d’hormones minéralo-corticoïdes ou d’hormones cathécholamines tandis que l’HTA résultant d’un hypercorticisme chronique définissant le syndrome de Cushing est plus rare mais plus grave car elle constitue un facteur délétère majeur de surmortalité cardiovasculaire.
Particularités de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
La prévalence de cette HTA est mal connue, elle représenterait 0,1% des HTA endocrines et 0,5% des HTA résistantes. L’HTA n’est pas la première manifestation du syndrome de Cushing. Elle est cependant fréquente, notée dans 80-95% des syndromes de Cushing de l’adulte. Sa Gravité est variable selon l’étiologie, notamment maligne et la durée de l’hypercortisolisme : le plus souvent, légère à modérée, sévère dans 17% des cas. Elle est caractérisée par la perte de l’effet dipper secondaire à la perte du rythme circadien du cortisol.
l’HTA peut également survenir au cours du syndrome de Cushing, iatrogène secondaire à une corticothérapie au long cours, mais sa fréquence est plus faible, de l’ordre de 20%. Son apparition est dose dépendante.
Pathogénie de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le Cortisol intervient dans la régulation de la TA par un effet propre en sensibilisant les parois vasculaires aux agents vasoconstricteurs, et indirectement en activant le SRAA, et en augmentant la sensibilité des récepteurs B adrénergiques aux catécholamines.
En cas d’hypercortisolisme chronique :
Le cortisol se lie et active les récepteurs aux hormones minéralocorticoïdes MC (dont le chef de file est l’aldostérone) ce qui produit un effet aldostérone like responsable d’un syndrome d’excès apparent d’hormones MC avec pour conséquences une hypokaliémie et une alcalose métabolique.
Le cortisol favorise par ailleurs un état d’insulinorésistance et d’apnée du sommeil, autres facteurs pathogènes de l’HTA.5
Autres Facteurs délétères cardiovasculaires associés :
En plus de l’hTA, d’autres complications cardiovasculaires peuvent survenir :
Artérielles : à type d’angor, infarctus du myocarde, AVC, insuffisance cardiaque ou de dissection d’aorte, conséquences de l’augmentation de perturbations secondaires à l’hypercortisolisme et de l’action directe du cortisol sur les parois cardiaques et vasculaires.
Thrombo-artérielles : risque x10, à type de phlébites des MI/MS, thrombose VCI, et du sinus cérébral en raison d’un état prothrombotique lié à l’hypercoagulabilité et l’inhibition du système de fibrinolyse par l’hypercortisolisme.
L’ensemble de ces complications font du syndrome de Cushing une entité à haut risque vasculaire avec un risque de sur mortalité x4-5 par rapport à la population générale.
Ces complications sont corrélées à l’intensité et la durée de l’hypercortisolisme d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce.
Syndrome de Cushing (SC)
Le Syndrome de Cushing est défini comme un état d’’hypercorticisme chronique endogène non freinable pouvant être secondaire à une hypersécrétion chronique d’ACTH (Syndrome de Cushing ACTh dépendant) ou d’origine primitivement surrénalienne (Syndrome de Cushing ACTh indépendant). (Figure2) La cause la plus fréquente du syndrome de Cushing ACTH-dépendant est la maladie de Cushing, prédominant chez la femme (sex-ratio de 2,8) qui correspond à une hypersécrétion d’ACTH d’origine hypophysaire, le plus souvent par un microadénome corticotrope. La sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur non hypophysaire est plus rare (7 à 15 % des cas de syndrome de Cushing).
Figure 2 : Etiologies du syndrome de Cushing
Il peut s’agir de tumeurs neuroendocrines différenciées bronchiques (carcinoïdes, parfois difficiles à localiser du fait de leur petite taille), de cancers pulmonaires à petites cellules, de tumeurs du pancréas endocrine, de tumeurs thymiques, de phéochromocytomes, de cancers médullaires de la thyroïde, etc.
Les tumeurs corticosurrénales représentent 20 à 25 % des syndromes de Cushing et peuvent être bénignes (adénomes) ou malignes (corticosurrénalomes). La bonne connaissance des propriétés physiologiques du cortisol permettra d’identifier assez aisément un hyperfonctionnement surrénalien.
Rappels des principaux effets physiologiques du cortisol :
De nombreux tissus possèdent des récepteurs au cortisol expliquant la grande diversité de ses effets physiologiques :
Le cortisol intervient dans tous les métabolismes avec principalement des effets hyperglycémiants et lipolytiques, responsable en cas d’excès, d’une redistribution corporelle des graisses, augmente la synthèse protéique hépatique et le catabolisme protidique : peau, muscles, tissus conjonctifs où il inhibe la synthèse du collagène et de l’acide hyaluronique par les fibroblastes.
Au niveau du métabolisme hydrosodé, le cortisol favorise la natriurèse et la kaliurèse, et active la synthèse et la sécrétion de l’hormone natriurétique atriale.
Au plan hématologique le cortisol stimule l’érytro-thrombopoïèse.
Au niveau du SNC le cortisol pénètre librement la barrière hémato-méningée et engendre en cas d’excès un état d’euphorie, confusionnel, psychotique aigu, et une
Au niveau du métabolisme hydrosodé, le cortisol favorise la natriurèse et la kaliurèse, et active la synthèse et la sécrétion de l’hormone natriurétique atriale.
Au plan hématologique le cortisol stimule l’érytro-thrombopoïèse.
Au niveau du SNC le cortisol pénètre librement la barrière hématméningée et engendre en cas d’excès un état d’euphorie, confusionnel, psychotique aigu, et une désorganisation du sommeil (le cortisol modifie l’activité électrique des cellules cérébrales et l’aspect du tracé EEG). Au plan digestif, le cortisol stimule la sécrétion d’acide gastrique en réponse à l’histamine et par conséquent augmente l’incidence des ulcères peptiques.
Par ailleurs, chez l’enfant le cortisol en excès a un effet délétère sur la croissance responsable de son interruption, liée à un effet direct sur l’épiphyse.
Au plan osseux la formation osseuse est inhibée tandis que la résorption est stimulée, favorisant par conséquent la déminéralisation osseuse responsable d’ostéoporose. Il faut également signaler les effets freinateurs du cortisol au niveau hypothalamo-hypophysaire responsable
d’insuffisance thyréotrope, d’insuffisance gonadotrope par altérations de la sécrétion FSH/LH se traduisant chez les femmes par une dysovulation avec troubles du cycle et de la fertilité, et chez les hommes de troubles de la spermatogénèse, et enfin d’insuffisance cortico-surrénalienne en cas d’apport exogène prolongé de corticoïdes de synthèse.
L’imprégnation de l’ensemble des tissus cibles par un hypercortisolisme chronique constitue le syndrome de Cushing.
Présentation clinique du syndrome deCushing :
Le syndrome de Cushing sera donc recherché au cours de l’exploration d’une HTA lorsque l’examen clinique fournit en plus de l’HTA des éléments d’orientation pour ce diagnostic.
Le syndrome clinique typique associe : L’existence d’une prise de poids à répartition faciotronculaire de la masse grasse, contrastant avec des membres grêles, un visage lunaire érythrosique, des signes d’hypercatabolisme cutané, osseux ou musculaire se traduisant par des vergetures larges et pourpres, ecchymoses aux points de ponction veineuse , une fragilité capillaire, un amincissement de la peau, une ostéoporose, amyotrophie des MI etc.… Des troubles des règles fréquents ainsi qu’un hypogonadisme. Avec souvent des troubles thymiques et asthénie. Devant cette forme clinique, le diagnostic de SC est un diagnostic d’inspection.
Parfois l’HTA est associée à un tableau clinique plus atypique comprenant des signes non spécifiques, tels qu’une obésité androïde, troubles de l’humeur, anomalies de la tolérance glucosée, dyslipidémie, une ostéoporose … L’apparition de tels symptômes chez un sujet jeune de moins de 40 ans sans antécédents familiaux d’HTA doit faire évoquer un syndrome de Cushing pauci-symptomatique, et faire réaliser un bilan complémentaire nécessaire à la confirmation du diagnostic.…
Proportion
Obesity or weight gain
95%
Facial plethora
90%
Rounded face
90%
Decreased libido
90%
Thin skin
85%
Decrease linear growth in children
70-80%
Menstrual irregularity
80%
Hypertension
75%
Hirsutism
75%
Depression/emotional lability
70%
Easy bruising
65%
Glucose intolerance
60%
Weakness
60%
Osteopenia or fracture
50%
Nephrolithiasis
50%
100% in children
Tableau 2 : tableau clinique de syndrome de Cushing
Figure 3 : SC chez une femme de 40 ans
Comment rattacher une HTA à un syndrome de Cushing ?
Pour cela, il y a lieu d’entreprendre une exploration complémentaire, visant en premier à établir le diagnostic positif de l’hypercorticisme, puis à en rechercher secondairement l’étiologie.
Elle sera menée en plusieurs étapes, fondée sur :
D’une part la réalisation d’examens simples de débrouillage tel un bilan standard pouvant mettre en évidence des perturbations secondaires à un hypercortisolisme chronique telle qu’une augmentation de la glycémie, du cholestérol, TG, une polyglobulie avec leucopénie, une hypokaliémie….
D’autre part, par une exploration hormonale spécifique codifiée en 2008 par le Consensus international de l’Endocrine Society en deux étapes :
La première étape comprenant des examens de dépistage pouvant être réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste non endocrinologue.
Il s’agira d’examens simples, sensibles, réalisables idéalement en ambulatoire.
La seconde étape sera celle des examens de confirmation réalisée en milieu hospitalier spécialisé par un endocrinologue.
Cette exploration comprend la mesure de la cortisolémie, de la cortisolurie et, dans certains cas, du cortisol salivaire.
La cortisolémie : évalue la concentration plasmatique du cortisol total. Le sujet normal présente un rythme nycthéméral bien connu de la cortisolémie, qui est maximale le matin vers 8 h, et minimale entre minuit et 4 h du matin.
La caractéristique de l’hypercortisolisme est plus une abolition de ce rythme qu’une élévation absolue de la cortisolémie. L’étude de la cortisolémie est donc surtout utile dans le cadre de prélèvements nocturnes (vers minuit), difficilement réalisables en ambulatoire.
Le cortisol salivaire : a dans cette situation, l’avantage d’être facilement réalisable à domicile et d’offrir une grande sensibilité diagnostique. Le cortisol salivaire est un indicateur du cortisol libre plasmatique, mais il n’est réalisé que dans certains centres.
La cortisolurie : La mesure de la cortisolurie sur 24 h est l’intégration des taux de cortisol libre circulant (CLU). Sous réserve d’un recueil urinaire sur 24 h correct (à bien expliquer au patient, et à vérifier par la mesure simultanée de la créatininurie), la cortisolurie a
une grande sensibilité (94 à 100%) pour le diagnostic de syndrome de Cushing, en général certain lorsque la cortisolurie sur 24 h est supérieure à trois fois la limite de la normale.
Des tests dynamiques complémentaires sont nécessaires, faisant appel à des tests de freinage et de stimulation. Le principe des différents tests de freinage à la dexaméthasone (DXM = corticoïde de synthèse) est fondé sur le rétrocontrôle négatif, exercé physiologiquement par le cortisol sur l’axe corticotrope au niveau hypothalamo-hypophysaire.
Deux tests de freinage sont classiquement utilisés pour le diagnostic positif d’hypercortisolisme :
Le freinage minute avec 1 mg de dexaméthasone à minuit et prélèvement de la cortisolémie à 8 h le matin ;
Le freinage faible avec 2 mg de dexaméthasone par jour répartis en 4 prises pendant 48 heures, et prélèvement de la cortisolémie à 8h, 6h après la dernière prise. Le test de freinage minute a l’avantage de la simplicité et peut se réaliser en première intention en ambulatoire. Il peut cependant donner dans certaines situations un faux positif. (Un sujet sain présente après freinage une cortisolémie inférieure à 50nmol/l).
Le test de freinage faible est plus lourd à réaliser mais il aurait une plus grande spécificité, ce qui contribue classiquement à le considérer comme un test de confirmation d’un freinage minute anormal, c’est-à- dire négatif
– Une fois le diagnostic d’hypercortisolisme formellement établi, la première étape du diagnostic étiologique vise à préciser son caractère ACTH-indépendant ou, au contraire, ACTH-dépendant. Cette étape repose sur le dosage d’ACTH plasmatique qui, pour être fiable, doit être fait selon des conditions rigoureuses dans un laboratoire d’hormonologie.
Par la suite, des examens de localisation seront indiqués selon le niveau de l’atteinte :
Par un scanner des surrénales, permettant alors de visualiser une tumeur surrénalienne (adénome ou cancer) ou par IRM de l’hypophyse à la recherche de microadénome, ou en cas de négativité, une tumeur ectopique sera recherchée par TDM thoracique et/ou abdominal dans un premier temps.
– Les cas difficiles (explorations biologiques discordantes, imagerie peu ou non significative) seront explorés par dosage d’ACTH lors d’un cathétérisme des sinus pétreux en centre spécialisé, et/ou par d’autres explorations dynamiques plus complexes.
Il est fortement recommandé à l’étape du dépistage d’éviter de pratiquer :
Les dosages urinaires des métabolites, du cortisol en fin d’après-midi, du cortisol plasmatique de 8h.
Ainsi que les examens à visée étiologique : ACTH, test
de freinage fort, imagerie hypophysaire ou surrénalienne…
Il faut savoir parfois répéter sur plusieurs semaines ou mois les mêmes paramètres en cas de tableau atypique, ou intermittent.
Prise en charge thérapeutique de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le traitement de l’HTA est principalement étiologique, puisqu’il s’agit comme il a été dit plus haut d’une HTA chirurgicalement curable.
Cependant dans le cadre de la préparation pré-opératoire, un traitement pharmacologique peut être initié, afin d’améliorer l’état hémodynamique des patients. Compte tenu des données pathogéniques, certaines classes thérapeutiques semblent plus efficaces, telles que les antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes, ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les diurétiques thiazidiques ou le furosémide doivent être évités. Les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques sont en général inefficaces.
Le geste chirurgical consistera selon l’étiologie soit en une surrénalectomie par voie coelioscopique, ou d’une intervention neurochirurgicale réalisant une adénomectomie par voie trans-sphénoidale.
En cas d’échec, ou de contre-indications chirurgicales, un traitement médical anticortisolique peut être proposé ou une radiothérapie hypophysaire.
L’HTA devra être réévaluée dans les suites opératoires pour éventuel réajustement thérapeutique selon l’évolution du statut surrénalien.
Prise en charge thérapeutique de l’HTA secondaire au syndrome de Cushing :
Le traitement de l’HTA est principalement étiologique, puisqu’il s’agit comme il a été dit plus haut d’une HTA chirurgicalement curable.
Cependant dans le cadre de la préparation pré-opératoire, un traitement pharmacologique peut être initié, afin d’améliorer l’état hémodynamique des patients.
Compte tenu des données pathogéniques, certaines classes thérapeutiques semblent plus efficaces, telles que les antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes, ou les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les diurétiques thiazidiques ou le furosémide doivent être évités. Les alpha-bloquants et les inhibiteurs calciques sont en gé- néral inefficaces.
Le geste chirurgical consistera selon l’étiologie soit en une surrénalectomie par voie coelioscopique, ou d’une intervention neurochirurgicale réalisant une adénomectomie par voie trans-sphénoidale.
En cas d’échec, ou de contre-indications chirurgicales, un traitement médical anticortisolique peut être proposé ou une radiothérapie hypophysaire.
L’HTA devra être réévaluée dans les suites opératoires pour éventuel réajustement thérapeutique selon l’évolution du statut surrénalien.
Évolution de l’HTA après traitement du syndrome de Cushing :
L’amélioration de la pression artérielle et la diminution des besoins en traitements antihypertenseurs sont observés chez la majorité des patients après guérison mais l’HTA peut persister dans environ 25% des cas.
Sa persistance est attribuée à un remodelage des microvaisseaux artériels ou à la rémanence de l’adiposité abdominale et de l’insulinorésistance.
La durée de l’exposition à l’excès de cortisol est un facteur déterminant de la rémanence de l’HTA et constitue un facteur prédictif de surmortalité.
Conclusion :
L’association d’une HTA à un syndrome métabolique chez un sujet jeune de moins de 40 ans, notamment de sexe féminin est fortement évocatrice, après élimination d’un hypercorticisme exogène, d’un syndrome de Cushing d’autant plus qu’il s’y associe des signes cataboliques.
Dans ce contexte, il y a lieu de pratiquer un bilan de débrouillage à minima comprenant les dosages du cortisol libre urinaire des 24h ou du cortisol plasmatique de 8h après un test de freinage minute. En cas d’anomalies, l’exploration endocrinienne devra être complétée en milieu spécialisé.
Références bibliographiques :
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Minder A1, [Arterial hypertension secondary to endocrine disorders] in Ther Umsch. 2015
Magiakou MA, . Hypertension in Cushing’s syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006
L.Nierman and coll : the diagnosis of cushing Syndrome : An Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2008,
A Tabarin :Syndrome de Cushingin EMC d’endocrinologie 2015,
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Colussi G, Spironolactone, eplerenone and the new aldosterone blockers in endocrine and primary hypertension in J Hypertens. 2013,
Cicala Maria Verena, Mantero Francesco. Hypertension in Cushing’s syn- drome : from pathogenesis to treatment. Neuroendocrinology. 2010
