Nouveaux médicaments antidiabétiques introduits en Algérie « les analogues du GLP1 et les inhibiteurs de la DPP4 »

A. KHELLAF ; M. SEMROUNI ; Z. ARBOUCHE. Service d’Endocrinologie-Diabétologie CHU Beni Messous, Alger.

Résumé : L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est enrichi ces dernières années de plusieurs molécules. Celles-ci présentent certains bénéfices comparées aux anciennes classes thérapeutiques sans pour autant les détrôner. La classe des incrétino-mimétiques offre l’avantage d’un effet neutre voire favorable sur le poids et d’absence de risque hypoglycémique.

Mots-clés : Antidiabétiques, incrétino-mimétiques, inhibiteurs de la DPP-4, analogues du GLP1

Abstract : The armamentarium for type 2 diabetes has been enriched in recent years of several molecules. These have some benefits compared to the old therapeutic classes without unseat them. The class of incretinmimetics offers the advantage of a neutral or favorable effect on the weight and absence of hypoglycemic risk.

Introduction :

Le diabète de type 2 est une maladie due à une résistance à l’action de l’insuline (insulino-résistance) associée à une diminution de la capacité sécrétoire des cellules bêta du pancréas s’aggravant avec le temps. Cette altération de la sécrétion de l’insuline est considérée comme le principal responsable de la détérioration du contrôle glycémique au cours du temps, obligeant le médecin à une ascension thérapeutique régulière afin d’arriver aux objectifs glycémiques. Si la Metformine et les sulfamides hypoglycémiants ont toujours leur place dans la stratégie thérapeutique du diabétique de type 2, d’autres molécules ont fait leur apparition sur le marché sans pour autant se substituer complètement aux anciennes thérapeutiques. Nous aborderons dans cet article la classe des incrétino-mimétiques qui comprend deux types de molécules : les inhibiteurs de la DPP-4 et les analogues du GLP1.

Qu’est ce qu’une incrétine ?

Il a été noté depuis le début du 20ème siècle que la prise orale d’une quantité de glucose entraine une réponse insulino-sécrétoire plus importante que l’administration intraveineuse de la même quantité de glucose. Autrement dit, le glucose est plus efficace pour faire sécréter de l’insuline quand il passe d’abord par le tube digestif. Ceci a été appelé effet « incrétine ». Cet effet est dû à l’action de deux hormones peptidiques, sécrétées par l’intestin en réponse à la prise alimentaire et qui amplifient l’effet stimulant du glucose sur l’insulinosécrétion. Ce sont le GIP (Glucose-dépendent insulinotropic peptide) et le GLP1 (Glucagon-Like peptide 1). On estime que 50 à 60% de l’insuline sécrétée au cours du repas résulte de cet effet incrétine.

Une fois sécrétées dans la circulation générale, ces deux hormones sont rapidement dégradées par une enzyme : la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) L’action de ces incrétines et en particulier du GLP1 ne se limite pas au pancréas. En effet, celui-ci ralentit la vidange gastrique et diminue l’appétit par une action centrale.

Il a été retrouvé dans le diabète de type 2 une diminution de l’effet incrétine (Figure 1). Ceci est dû à la diminution de l’efficacité du GIP associée à une diminution des taux circulants du GLP1. Pour pallier cette carence de l’effet des incrétines, deux solutions sont à l’heure actuelle proposées.

L’inhibition de l’enzyme qui détruit les incrétines physiologiques ; ce sont des inhibiteurs de la DPP-4.
Soit un agoniste du récepteur du GLP1 qui résiste à l’action de la DPP-4, ce sont les analogues du GLP-1.

Ces deux classes thérapeutiques regroupées sous le nom d’incrétino-mimétiques présentent des similitudes mais aussi des différences et des limites respectives.

Figure 1 : Diminution de l’effet incrétine chez les diabétiques de type 2. D’après (1)

Les inhibiteurs de la DPP-4 : appelés les Gliptines

La Sitagliptine, la Vildagliptine, la Saxagliptine, l’Alogliptine et la Linagliptine sont les inhibiteurs de la DPP-4 développés et commercialisés dans le monde.

La Sitagliptine, commercialisée sous le nom de Januvia® est la seule gliptine disponible en Algérie. Elle a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) mais n’est pas encore remboursée.

Elle se présente sous forme de comprimés dosés à 100 mg avec une excellente biodisponibilité, non influencée par l’alimentation et une demi-vie longue. Elle est donc administrée en une prise unique quotidienne indépendamment du moment du repas. Son élimination est majoritairement rénale

La stimulation de l’insulinosécrétion par une gliptine est gluco-dépendante. En l’absence d’hyperglycémie il n’y a pas de stimulation de l’insulinosécrétion.

La sitagliptine a obtenu une AMM pour les indications suivantes :

En monothérapie orale : chez les patients insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et l’exercice physique seuls, lorsque la metformine est contre indiquée ou n’est pas tolérée.

En bithérapie orale : en association avec la metformine ou avec le sulfamide hypoglycémiant (lorsque la metformine est contre indiquée ou non tolérée)

En trithérapie : en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant. La sitagliptine peut être aussi associé à l’insuline.

Sa posologie est d’un comprimé de 100 mg une fois par jour, indépendamment de l’heure du repas.

Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine ≥ 50 ml/mn), aucune adaptation posologique n’est nécessaire. Elle n’est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère car le dosage de Sitagliptine approprié à ces patients – qui est de 50 mg – n’est pas disponible en Algérie.

Ces médicaments agissent surtout sur la glycémie post prandiale, ils entrainent une baisse de l’HbA1c de 0,7 à 0,8%.

Contrairement aux autres insulino-sécréteurs par voie orale, les inhibiteurs de la DPP4 n’entrainent pas de prise pondérale. En effet les différentes études ont montré un effet neutre sur le poids.

Les inhibiteurs de la DPP4 sont plutôt bien tolérés, une augmentation de la fréquence des rhinopharyngites et des infections des voies respiratoires supérieures a été notée au début du traitement, sans gravité, ainsi que des céphalées. Comme la stimulation de l’insulino sécrétion par les gliptines ne se fait qu’en présence d’hyperglycémie, il n’y a pas de risque d’hypoglycémie, sauf en cas d’association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline. Une réduction de la posologie du sulfamide et de l’insuline doit donc être envisagée lors de l’introduction d’une gliptine en association avec ces thérapeutiques.

Analogues du GLP1 :

Le premier analogue du GLP développé est l’Exenatide (Byetta®) suivi du Liraglutide puis du Lixisénatide (Lixu-mia®).

Le Liraglutide, commercialisé sous le nom de Victosa® est le seul analogue du GLP1 disponible en Algérie. Lui aussi a obtenu l’autorisation de mise sur le marché mais n’est pas encore remboursé.

Il se présente sous forme de solution injectable, dans des stylos pré-remplis, administrée en injection sous cutanée au niveau des bras, cuisses et abdomen, une fois par jour, de préférence à heure fixe et indépendamment du repas. Afin de diminuer les effets secondaires digestifs, il est recommandé d’initier le traitement à doses progressives, à raison de 0,6 mg par jour pendant au moins une semaine avant d’atteindre la dose thérapeutique qui est de 1,2 mg par jour. Si l’équilibre glycémique est jugé non satisfaisant, cette dose pourra être augmentée à 1,8 mg par jour sans la dépasser.

Contrairement à l’insuline, le traitement par analogues injectables du GLP1 ne nécessite pas d’auto-surveillance glycémique pour l’ajustement des doses. Il n’existe pas aussi de risque hypoglycémique vu que la stimulation de l’insulinosécrétion est gluco-dépendante. Néanmoins, l’association à un sulfamide hypoglycémiant augmente le risque d’hypoglycémie. La dose de sulfamide doit donc être réduite voire même arrêtée lors de l’introduction d’un traitement par analogue du GLP1.

Il peut être administré en association avec la Metformine et/ou un Sulfamide hypoglycémiant (en bi ou en tri thérapie).

La baisse de l’HbA1c sous ce traitement est de l’ordre de 1%.

Le principal avantage des analogues du GLP1 est la réduction pondérale qu’ils entrainent et qui est de l’ordre de 2 à 3 Kg. Elle est dose dépendante. Elle s’explique par l’effet satiétogène central du GLP1.

Une enquête descriptive réalisée en Algérie sur un échantillon de 1317 patients traités par Liraglutide a montré une baisse moyenne de l’HbA1c de 1,77% en 6 mois et une perte pondérale de 5,8Kg.

Le traitement par analogues du GLP1 s’accompagne aussi d’une amélioration du profil lipidique avec une baisse des triglycérides et une augmentation du HDLc, ainsi qu’une baisse de la pression artérielle.

Les analogues du GLP1 donnent des effets secondaires gastro-intestinaux fréquents à type de : nausées, diarrhées, vomissements, constipation, douleurs abdominales et dyspepsie. Ces effets sont dose dépendants, surviennent surtout en début de traitement et s’atténuent en général en quelques jours à quelques semaines avec la poursuite du traitement. Leur fréquence peut être réduite avec l’introduction du traitement à doses progressives comme expliqué précédemment. Des cas de pancréatite aiguë ont été décrits avec l’emploi de ces molécules, il est donc nécessaire d’informer le patient sur la nécessité d’interrompre le traitement et de consulter en cas de survenue de douleurs abdominales importantes.

Il n’est pas conseillé d’utiliser le Liraglutide chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou une insuffisance rénale sévère ou terminale (clearance à la créatinine CC < 30 ml/mn). L’expérience est très limitée concernant l’insuffisance rénale modérée (CC entre 30 et 60ml/mn).

Conclusion :

L’arrivée des incrétines permet de proposer, avant l’échappement thérapeutique, une alternative au traitement. Cela ouvre des perspectives particulièrement intéressantes pour l’avenir des diabétiques de type 2. Ces options sont nouvelles et offrent principalement l’avantage d’un effet neutre ou favorable sur le poids et de l’absence de risque hypoglycémique. Ce risque hypoglycémique est élevé lorsque l’HbA1c n’est pas très loin des objectifs ou que le patient est âgé et/ou fragile. Ces situations représentent une bonne indication de cette nouvelle classe. Avant la prescription de ces thérapeutiques nouvelles, il faudra prendre en considération leur coût qui reste nettement plus élevé que celui des thérapeutiques anciennes et l’absence de recul suffisant pour prévoir les effets d’une utilisation prolongée.

Références :

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M. Semrouni, S. Abrouk, Z. Arbouche, R. Malek. Le Li- raglutide dans la vraie vie : Expérience Algérienne. 12émé congrès de la fédération maghrébine d’endocrinologie-Diabé- tologie. Alger 2015.
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L’hypertension artérielle du patient diabétique

S. TAHARBOUCHT, F. HAMROUR ; A. HATRI, F. KESSAL ; A. MAMMERI, R. GUERMAZ ; S. ZEKRI, M. BROURI. Service de médecine interne. EPH El Biar. Alger

Résumé :

L’hypertension artérielle est trois fois plus fréquente chez le diabétique par rapport au non diabétique .Sa présence augmente considérablement le risque cardiovasculaire déjà élevé du patient diabétique. Dès lors, une prise en charge adaptée, est nécessaire. Le traitement est à débuter quand la pression artérielle dépasse 140 mm Hg de systolique et ou 90 mm Hg de diastolique. Les IEC ou les ARA II sont les premiers à conseiller, sans oublier les règles hygiéno-diététiques et la prise en charge des autres facteurs de risque qui doivent faire partie intégrante de cette prise en charge. La cible tensionnelle à atteindre, fixée par les dernières recommandations américaines à moins de 140/90, semble être raisonnable.

Mots clés : Hypertension artérielle, diabète, risque cardiovasculaire.

Abstract :

High blood pressure is three times more common in diabetics patients than non diabetics. Its presence greatly increases the already high cardiovascular risk of diabetic patient. therefore, an appropriate care is necessary. The treatment should begin when blood pressure exceeds 140 mmHg for the systolic pressure and 90 mmHg for the diastolic one. ACE inhibitors or ARA II are the first to advice. Not to mention lifestyle and dietary rules and management of other risk factors that must be part of this support. The blood pressure target, set by the latest US recommendation below 140/90 mmHg, seems to be reasonable.

Keywords : high blood pressure, diabetes, cardiovascular risk

Introduction :

La prévalence du diabète de type 2 (DT2) connait une véritable explosion dans le monde. Cette « épidémie » mondiale connaitra dans un futur proche, une recrudescence encore plus marquée. En effet, l’organisation mondiale de la santé (OMS) prévoit plus de 330 millions de personnes diabétiques en 2025 dans le monde. L’Algérie, un pays en pleine transition épidémiologique, fait face déjà à ce véritable problème de santé publique qui concerne plus de 12% de la population (1). L’hypertension artérielle (HTA), un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire, est trois fois plus fréquente chez le diabétique de type 2 par rapport au non diabétique (2, 3). Cette dualité délétère, accroit considérablement le risque cardio-vasculaire de ces patients.

L’approche spécifique du diabétique hypertendu est capitale, car elle permet de mieux gérer son hypertension artérielle pour atteindre la cible tensionnelle souhaitée, et par conséquent réduire son risque CV déjà élevé.

Quelle est la définition de l’HTA du diabétique ?

Depuis 2013 à ce jour, plusieurs nouvelles recommandations et/ou des mises à jour ont été publiées sur l’hypertension dans la population générale et en particulier chez le diabétique.

La plupart de ces recommandations s’accordent à retenir la définition de l’HTA chez le diabétique à partir d’une PAS supérieure ou égale à 140 mm Hg et ou une PAD supérieure ou égale à 90 mm Hg (voir tableau N° 2).

Y a-t-il un lien physiopathologique entre l’HTA et le diabète ?

La prévalence élevée de l’hypertension artérielle essentielle chez le diabétique a soulevé beaucoup d’interrogations sur les mécanismes éventuels, qui peuvent lier ces deux facteurs de risque majeurs. Actuellement, on sait que la présence d’un diabète n’encourt pas seulement à la personne atteinte, le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque) ou des complications micro vasculaires (rétinopathie, néphropathie, artériopathie périphérique) (4) mais, elle augmente aussi considérablement le risque de développer une hypertension artérielle. Inversement, la présence d’une HTA dans un contexte d’insulinorésistance (obésité par exemple) augmente le risque de complications métaboliques en particulier le diabète, par rapport au sujet normotendu (5).

Ces deux facteurs de risque se partagent trois principaux points physiopathologiques :

Le remodelage artériel qui désigne la capacité de l’artère à modifier, de façon durable son calibre en réponse à certaines situations,
La dysfonction endothéliale,
La rigidité artérielle.

Ces trois mécanismes physiopathologiques sont la conséquence de plusieurs phénomènes intriqués entre eux. L’inflammation vasculaire silencieuse marquée par une élévation de la CRP, de l’interleukine 6 et des molécules d’adhésion ICAM1, aussi bien chez le diabétique que chez l’hypertendu, le stress oxydant (augmentation des espèces réactives de l’oxygène (ERO) provoquant des lésions endothéliales) et enfin l’angiotensine II qui agit par des effets multiples, la vasoconstriction, le remodelage artériel, et la stimulation du stress oxydant et de l’inflammation (5).

Comment poser le diagnostic de l’HTA chez le diabétique ?

Le diagnostic de l’HTA chez le diabétique doit répondre aux mêmes exigences que celles de la population générale.

– En consultation médicale : La pression artérielle chez le diabétique doit être systématiquement prise à chaque consultation, soit par la méthode classique stéthacoustique ou bien par un appareil électronique de marque validée par les sociétés savantes (exemple ESH : European Society of Hypertension),

Quelques règles doivent être respectées avant la mesure :

Cinq minutes de repos au minimum.
À distance d’un effort, ou de prise d’un excitant tel que le café et ou le tabac.
Patient en position couchée ou assise; les jambes ne doivent pas être croisées.
Placer le brassard dans le plan du cœur.
Il ne faut pas oublier de rechercher une hypotension orthostatique, témoignant d’une atteinte neurovégétative observée chez le diabétique hypertendu.
Une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg fait alors suspecter une HTA. La confirmation par une mesure ambulatoire à domicile (auto-mesure ou un Monitoring Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)) est recommandée (2, 6). Les seuils diagnostics par auto mesure sont affichés sur le tableau n°1.
Si la PA de consultation est supérieure ou égale à 180/110 mm Hg), le diagnostic d’HTA est retenu d’emblée (6).

Auto mesure	≥ 135/85
MAPA éveil	≥ 135/85
MAPA sommeil	≥ 120/70
MAPA 24h	≥ 130/80

Tableau 1 : Les valeurs seuils d’HTA par la mesure ambulatoire

Que faut-il faire dès le diagnostic d’une HTA chez un diabétique ?

L’existence d’un diabète fait augmenter de façon importante le risque de survenue de maladies cardiovasculaires (MCV) aussi bien chez l’homme (risque multiplié par un facteur 1 à 3) que chez la femme (risque multiplié par un facteur 2 à 5), par rapport aux non diabétiques. Ces MCV représentent la première cause de mortalité et de morbidité chez ces patients (7). L’hypertension artérielle est la plus fréquemment rencontrée, sa coexistence avec le diabète augmente considérablement le risque de complications macroangiopathiques notamment l’infarctus du myocarde et/ou l’accident vasculaire cérébral ; elle augmente aussi le risque de complications micro angiopathiques (néphropathie et rétinopathie) (7). Chez le diabétiques de type 1, l’HTA se développe généralement quelques années après le diagnostic du diabète, et reflète le plus souvent la présence d’une néphropathie avérée (8). Par contre, chez le diabétique de type 2, l’HTA peut se voir au moment du diagnostic du diabète ou le précéder (8). Dans cette dernière situation, on y rencontre le plus souvent d’autres facteurs de risque cardiométaboliques associés (dyslipidémie, obésité, âge avancé..).

Il est important devant la coexistence d’une HTA et d’un diabète, d’évaluer la fonction rénale du patient par l’estimation de la filtration glomérulaire par la formule de MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) (Figure1), de rechercher une albuminurie ou une protéinurie et d’estimer aussi le risque cardiovasculaire global du patient par la sommation des différents facteurs de risque CV existants ou l’utilisation d’outils informatiques disponibles sur internet (échelle de Framingham, SCORE, …) (www.escardio.org, http://www. gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla) (Figure 2). Ces éléments ont un impact non seulement sur la prise en charge spécifique de l’hypertension artérielle mais aussi, sur celle du risque CV global du patient.

Figure 1 : Estimation de la filtration glomérulaire par la formule de MDRD

eDFG = 175 x (Scrx 0.00113)-1,154 x âge-0,203 x 0,742
(si femme) x 1, 212 (si noir)

Figure 2 : L’échelle SCORE pour le calcul du RCV global / ESC : European Society of Cardiology

Quel objectif tensionnel pour le diabétique ?

La baisse de la pression artérielle contribue de façon efficace à réduire le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire, particulièrement chez le diabétique. Ceci a été démontré par plusieurs études randomisées et ce quel que soit le profil du patient, HOT (9) , SHEP (10) , UKPDS (11) , MI- CRO-HOPE (12) ,SystEur (13) , PROGRESS (14) , et ADVANCE (15). Dans une récente méta analyse de 40 études avec 100 350 patients inclus, les auteurs ont constaté qu’une baisse de 10 mm Hg de pression artérielle systolique, chez les diabétiques, s’accompagnait d’une réduction du risque de mortalité de 13%, du risque d’événements cardiovasculaires de 11%, du risque d’événement coronarien de 12% , et du risque d’accident vasculaire cérébral de 27% (16) . Sur la base de ces études et les données de l’étude ACCORD- BP publiée en 2010, les sociétés savantes internationales ont établi des recommandations sur les objectifs tensionnels à atteindre chez le diabétique hypertendu traité. Il existe quelques différences entre ces recommandations (Tableau 2) mais la plupart s’accordent à fixer le seuil de PAS à atteindre à ≤ 140 mm hg (JNC8, ESH 2013, ASH/ISH) et celui de la PAD à ≤ 90 (JNC8, ISH).

Cependant chez les patients avec une atteinte rénale et/ou protéinurie, il est préférable de cibler une pression artérielle de <130/80 (ESH 2013)

Recommandations	Année de publication	Seuils diagnostics	Cibles TA
OMS/ISH	2003	≥130/80	<130/80
JNC 7	2004	≥130/80	<130/80
ESH/ESC	2013	≥140/85	<140/85
ADA	2013	≥140/80	<140/80
ASH/ISH	2014	≥140/90	<140/90
CHEP	2014	≥130/80	<130/80

Tableau 2 : HTA chez le diabétique : seuils diagnostics et cibles thérapeutiques selon les différentes recommandations

ADA : American Diabetes Association ; ASH : American Society of Hypertension ;

CHEP : Canadian Hypertension Education Program ; ESH/ESC : European Society of Hypertension/European Society of Cardiology ;

ISH : International Society of Hypertension; JNC 7, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ; JNC 8 : Eighth Report of the Joint National Committee ;

OMS : organisation mondiale de la santé.

Quelle stratégie thérapeutique doit-on adopter chez le patient diabétique hypertendu ?

Les mesures hygiéno-diététiques doivent être appliquées chez tout patient diabétique hypertendu :

Il faut réduire la consommation excessive de sel (moins de 5 à 6 g de sel par jour)

Réduire la consommation de l’alcool de 20-30 g d’éthanol/j chez les hommes et de 10-20 g d’éthanol chez les femmes.
Arrêt du tabac
Pratiquer une activité physique régulière, en moyenne 30 mn par jour, 4 à 7 jours par semaine.
Réduire le poids pour un IMC à 25 kg/ m2 et le tour de taille à < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes ;
Privilégier la consommation de fruits et de légumes.
Augmentation de la consommation d’acides gras polyinsaturés omégas 3 (Pois- sons)

Le traitement pharmacologique : Quand faut-il initier le traitement antihy-pertenseur ?

Il est recommandé d’initier un traitement pharmacologique dès le diagnostic de l’HTA (PAS ≥ 140mmHg et ou une PAD ≥ 90 mm Hg (2, 6, 8).

Quelle classe thérapeutique doit-on choisir en première intention ?

Indépendamment de la baisse des pressions artérielles, les IEC et les ARA2, demeurent la classe thérapeutique privilégiée, à prescrire en première intention chez le patient diabétique, en raison de leur effet bénéfique prouvé en terme de néphroprotection (diminution du risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale, réduction de la protéinurie) (12, 17, 18). Cependant, les IEC ont l’avantage aussi de réduire le risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire (19).

Doit-on commencer par une mono ou une bithérapie ?

Chez le diabétique hypertendu, l’objectif tensionnel est très rarement obtenu avec la monothérapie, souvent le recours à une bithérapie s’impose. Il est préférable alors, de privilégier les associations fixes à faible dose en mono prise pour une meilleure observance du traitement (2). L’association de deux bloqueurs du système rénine angiotensine, est fortement déconseillée.

Quelle classe thérapeutique doit-on associer aux IEC ou ARA2 ?

Il faut choisir les associations qui ont prouvé leur efficacité dans la réduction des évènements cardiovasculaires. L’association des bloqueurs du SRAA et des antagonistes calciques, offre une meilleure protection cardiovasculaire (20).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint par la bithérapie optimisée (posologie maximale tolérée), on passera à une trithérapie qui devra nécessairement comporter un diurétique.

Qu’en est-il de la place des autres antihypertenseurs ?

L’indication des autres classes thérapeutiques est fonction des co-morbidités existantes :

Les bétabloqueurs en dehors du post IDM ou de l’angine de poitrine, trouvent leur indication très restreinte en raison de leurs effets métaboliques.
Les diurétiques thiazidiques sont à prescrire essentiellement lors de la pluri thérapie anti hypertensive.

Les points essentiels :

C’est une association fréquente et morbide
On traite l’HTA à partir d’une pression artérielle supérieure ou égale à 140 mmhg de systolique et ou 90 mmhg de diastolique.
L’objectif tensionnel à atteindre est une pression artérielle systolique strictement inférieure à 140mmhg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mmhg
Les IEC ou les ARA II sont à prescrire en première ligne
L’évaluation du risque cardiovasculaire est une priorité chez le patient diabétique hypertendu.

Conclusion :

La coexistence d’une HTA et d’un diabète, augmente significativement le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire du patient. Si le bénéfice de la baisse de la pression artérielle sur la réduction de ce risque, est très bien établi ; la cible thérapeutique idéale chez le diabétique, reste à débattre. Dans la vraie vie, atteindre une PA <140/90 selon les dernières recommandations américaines, semble être un objectif raisonnable. La correction des autres facteurs de risque cardio-métaboliques doit faire partie intégrante de la prise en charge globale du patient diabétique

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Les atteintes cardiaques du diabétique

O. HOCINE, F. KESSAL ; M. AMMI, S. ZEKRI ; M. BROURI. Clinique Arezki Kehal. EPH Birtraria, Alger

Résumé :

Le diabète est une pathologie à très haut risque cardiovasculaire puisque trois quarts des diabétiques décèdent de complications cardiaques. L’atteinte cardiaque nécessite une attention particulière de par sa gravité et aussi de ses manifestations qui peuvent avoir des aspects cliniques et paracliniques atypiques, tels que l’ischémie myocardique silencieuse (IMS). La neuropathie autonome cardiaque (NAC) est la complication la moins étudiée sur le plan pratique malgré sa prévalence élevée et sa participation dans l’apparition de l’ischémie myocardique silencieuse. La cardiomyopathie diabétique, indépendamment d’une maladie coronaire et d’une cardiopathie hypertensive s’est imposée peu à peu. Elle est caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction diastolique.

Mots-clés : Diabète, IMS, NAC, cardiomyopathie diabétique

Abstract :

Diabetes is a disease with a high cardiovascular risk as three quarters of diabetics die from heart complications. Cardiac affection requires a special care due to its serious implications, and also due to its manifestations that may have atypical clinical and paraclinical aspects, such as the case with silent myocardial ischemia.

Cardiac autonomic neuropathy is the least studied complication in practice despite its high prevalence and its contribution to the development of silent myocardial ischemia.

Diabetic cardiomyopathy, independently of coronary disease and a hypertensive heart disease has progressively developed. It is characterized by left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction.

Introduction :

La gravité du diabète provient de ses complications cardio-vasculaires qui sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables. On estime que 75 % des diabétiques décèdent des complications de l’athérosclérose [1].

L’atteinte cardiaque chez le diabétique se manifeste par une ischémie myocardique secondaire à l’atteinte des coronaires, une neuropathie autonome cardiaque par l’atteinte nerveuse, et une atteinte myocardique indépendamment de l’atteinte coronaire, cette dernière se manifestant souvent par une cardiomyopathie dilatée. L’une des particularités des coronaropathies chez les diabétiques est le caractère atypique des manifestations cliniques et la fréquence des tableaux de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) ; ces particularités ainsi que la gravité de la coronaropathie chez ces patients impliquent un effort en matière de dépistage à un stade infra clinique [2].

Ce dépistage permet de renforcer les mesures de prévention, de mettre en œuvre un traitement anti-ischémique et de réaliser la revascularisation myocardique si nécessaire.

Ischemie myocardique :

L’ischémie myocardique résulte d’un déséquilibre transitoire entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde [2]. Elle est souvent diagnostiquée tardivement au stade d’angor stable ou instable mettant en jeu le pronostic vital. Elle est silencieuse chez 20 à 30% des diabétiques explorés (c’est-à-dire absence de douleurs thoraciques ou de tout équivalent angineux) [3]. L’absence de manifestation douloureuse est souvent due à la présence d’une neuropathie autonome cardiaque.

La classification de Cohn [4] propose trois types de situations dans lesquelles l’IMS peut survenir :

Type1 : Chez des sujets totalement asymptomatiques sans antécédents d’IDM ou d’angine de poitrine

Type2 : Chez des patients asymptomatiques après un IDM

Type 3 : Chez des patients qui ont une angine de poitrine mais qui ont aussi des épisodes d’ischémie silencieuse

Quels sont les patients concernés par la recherche de l’IMS ?

Ce sont tous les patients à haut risque vasculaire [5] :

Les diabétiques de type 2 de plus de 60 ans ou ayant un diabète connu depuis plus de10 ans et présentant au moins 2 facteurs de risque vasculaire
Les diabétiques de type 1 de plus de 45 ans ou ayant un diabète connu depuis plus de15 ans et présentant au moins 2 facteurs de risque vasculaire
Les sujets diabétiques sédentaires âgés de plus de 45 ans ayant repris une activité sportive
Les diabétiques de type 1 et 2, présentant quel que soit l’âge ou le niveau de risque vasculaire :
Soit une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien
Soit une protéinurie
Les diabétiques de type 1 et 2, présentant quel que soit l’âge, une micro albuminurie
Avec au moins 2 facteurs de risque traditionnels

Comment

rechercher l’IMS?

Elle doit être recherchée de principe par un ECG de repos voire d’effort complété éventuellement par une scintigraphie myocardique ou une échographie cardiaque de stress.

1. ECG de repos

Il est pratiqué systématiquement chez tous les sujets présentant un diabète.

Un ECG de repos, normal dans 75% des cas, n’exclut pas la possibilité de lésions coronariennes même sévères.

Pathologique dans 25% des cas, il est évocateur d’une insuffisance coronarienne chronique asymptomatique. Les anomalies sont à type d’onde Q pathologique, d’un bloc de branche gauche, d’anomalies du segment ST ou de l’onde T [6].

Epreuve d’effort cardiaque (EE) Elle reste l’examen de référence mais doit être maximale et démaquillée. De réalisation simple, non invasive et peu onéreuse, elle permet d’évaluer la capacité fonctionnelle et de dépister les patients présentant une insuffisance coronarienne avec une sensibilité et une spécificité correcte (respectivement 68 et 77 %) [6]. L’épreuve d’effort permet d’apprécier l’adaptation cardio-vasculaire au cours de l’exercice.

Cet examen présente certaines limites :

l’incapacité motrice ou fonctionnelle (artériopathie périphérique sévère, coxarthrose, gonarthrose, insuffisance respiratoire chronique).
les anomalies électrocardiographiques (bloc de branche gauche, hypertrophie ventriculaire gauche, sus décalage du segment ST, un Wolf Parkinson White ou présence d’une cupule digitalique). Pour cette population de malades, il faut préconiser d’autres examens non invasifs. La disponibilité et les compétences locales influent sur la décision de pratiquer les explorations sous-citées.
Scintigraphie myocardique (SM) La scintigraphie myocardique, plus coûteuse, présente comme avantage principal de ne pas être opérateur-dépendant. Elle permet d’évaluer l’irrigation du myocarde. Elle est combinée à une épreuve d’effort et/ou à une épreuve pharmacologique (injection intraveineuse de Dipyridamole, de Sestamibi ou de Myoview) [7].

Pour être contributive, une épreuve d’effort au cours d’une scintigraphie myocardique de dépistage d’ischémie doit être maximale (supérieure à 85-90% de la fréquence maximale théorique atteinte), démaquillée (arrêt de tout traitement bétabloquant) et avec une charge suffisante (notée en watts). Le médecin compare la série après l’effort et au repos.

On peut individualiser deux situations typiques :

une ischémie myocardique : hypofixation de la paroi myocardique (hypoperfusion) à l’effort avec reperfusion complète au repos (fixation normale du traceur)
un infarctus/nécrose myocardique : hypoperfusion superposable à l’effort et au repos.

Certaines contre-indications sont néanmoins à respecter : asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, accident vasculaire cérébral récent.

La théophylline, la caféine, le thé et le chocolat, antagonistes de la persantine, sont à éviter avant la réalisation de l’examen.

Echographiecardiaquedestress(ES) Elle permet d’analyser les modifications du muscle cardiaque pendant une période de stress et de récolter ainsi de nombreuses informations sur l’état cardiaque du patient.

L’échographie de stress peut être conduite de manière physiologique, lors d’un effort ponctuel provoqué (écho- cardiographie d’effort) ou de manière pharmaceutique par injection d’un médicament (la dobutamine ou dipyridamole). Une injection d’atropine est souvent ajoutée afin d’augmenter plus rapidement la fréquence cardiaque et prévenir des phénomènes d’hypotension réflexe [8].

Les contre-indications de l’ES sont liées aux drogues utilisées :

pour la dobutamine : la présence d’arythmies sévères préexistantes (fibrillation auriculaire, tachycardies ventriculaires non-soutenues), d’une HTA mal contrôlée, d’une sténose aortique serrée ou d’une sténose sous-aortique dynamique.

pour l’atropine : la présence d’un glaucome ou d’un prostatisme

Le résultat du test dépend largement de l’échogénicité transthoracique du patient et de la performance diagnostique du cardiologue.

1. Imagerie par résonnance magnétique de stress

Elle permet d’analyser la structure du cœur (myocarde, péricarde, …) et le comportement du muscle cardiaque en reproduisant des effets semblables à ceux d’un effort (dobutamine) et d’une dilatation des artères (adénosine) [9].

Cet examen est particulièrement performant dans le diagnostic d’une anomalie de la fonction du muscle cardiaque ou d’un déficit de la vascularisation comme par exemple, un rétrécissement des artères coronaires ainsi que dans la recherche d’une éventuelle cicatrice du muscle cardiaque, signe d’infarctus [9].

2. Scanner coronaire

Le CT-scan multibarettes ne montre pas l’ischémie, il permet de visualiser les artères coronaires et de réaliser une coronarographie non invasive. Sa sensibilité est de 93% et sa spécificité de 76% [158]. Le CT-scan permet d’exclure efficacement une maladie coronarienne lorsqu’il est normal, mais il ne remplace pas l’angiographie pour la définition précise des lésions coronariennes lorsqu’il les décèle [9].

3. Coronarographie

La coronarographie reste l’étalon-or pour l’évaluation des lésions coronariennes, pour les indications à une revascularisation et pour le choix du type de revascularisation [10].

La coronarographie présente certains risques : la mortalité en est de 0.01% et la morbidité de 0.03 – 0.25%. Elle n’a de sens que si elle s’adresse à des malades qui peuvent potentiellement bénéficier d’une revascularisation.

En pratique

Le bilan annuel recommandé chez les patients diabétiques comporte :

un interrogatoire attentif
un examen clinique cardiovasculaire complet
un bilan biologique d’une anomalie lipidique et HbA1c
la recherche d’une albuminurie
un ECG de repos

Neuropathie autonome cardiaque (NAC)

Elle correspond à l’atteinte du contrôle autonome du système cardiovasculaire survenant chez un patient diabétique en l’absence de toute autre cause. Elle est une des conséquences les plus précoces du diabète, de mécanisme multi-factoriel. [11]

Elle doit être recherchée automatiquement suite à la découverte d’un diabète type 2 ou après cinq ans de diabète de type 1, puis tous les ans.

Elle est recherchée à un stade infraclinique en réalisant des épreuves qui montrent une modification de la fréquence cardiaque et l’hypotension hypostatique c’est-à-dire la respiration profonde, le Valsalva (qui est contre-indiqué en cas de rétinopathie proliférante) et l’épreuve d’orthostatisme actif.

Cardiomyopathie du diabétique

La cardiomyopathie diabétique est une entité clinique de mécanisme mal connu.

Alors que le cœur d’un insuffisant cardiaque non diabétique utilise davantage de glucose et présente une altération de l’oxydation des acides gras, le cœur malade d’un diabétique libère et utilise davantage d’acides gras et capte moins de glucose [12].

A côté de la maladie coronaire et de l’HTA, la cardiomyopathie diabétique constitue une cause individualisée de l’insuffisance cardiaque.

Elle est caractérisée par une hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction diastolique.

Conclusion

Le diabète sucré est une maladie redoutable à moyen et long terme du fait de ces complications. Les diabétiques ont globalement un risque cardiovasculaire élevé, mais il reste actuellement difficile de caractériser ceux dont le risque est le plus élevé.

L’IMS ne doit pas être recherchée systématiquement, mais seulement chez les patients ayant le plus haut risque. Il est recommandé de rechercher une NAC à la découverte d’un diabète de type 2 ou après 5 ans de diabète de type 1, puis tous les ans.

Références

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Puel J, Valensi P, Vanzetto G et al. Identification of myo- cardial ischemia in the diabetic patient. Joint ALFEDIAM au SFC recommandations. Diabetes Metab. 2004;30 : 3S3- 3S18.
Guide du parcours de soins maladie coronarienne stable. Haute autorité de santé. 2014 http://www.has-sante.fr/ portail/upload/application/guide_maladie_coronarienne_ web_.pdf
Meiltz A, Ciaroni S. L’ischémie myocardique silencieuse : un silence assourdissant. Rev Med Suisse.2005;9/30177

Simon A, Chironi G. Prévention primaire de la mala- die athéromateuse : un objectif prioritaire, dépister le haut risque cardiovasculaire. EMC Cardiologie 2007 ; 11-936- A90.
Lee TH, Boucher CA. Clinical practice. Non invasive tests in patients with stable coronary artery disease. N Engl J Med 2001; 344 :1840-5.
Lu C, Lu F, Fragasso G et al. Comparison of exercise electrocardiography, technetium-99m sestamibi single pho- ton emission computed tomography, and dobutamine and dipyridamole echocardiography for detection of coronary artery disease in hypertensive women. Am J Cardiol. 2010 ;105 (9) :1254-60.

Russel S, Darmon S, Vermilet A. Stress cardiac MRI in management of ischemic heart disease. Annales de Cardio- logie et d’Angéiologie. 2014 ; 63(5) : 345-52.
Pilz G, Jeske A, Klos M et al. Prognostic value of normal adenosine-stress cardiac magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2008 ;101(10) :1408-12
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on peri operative cardiovascu- lar evaluation and management of patients undergoing non cardiac surgery : a report of the American College of Car- diology /American Heart Association Task Force on Prac- tice Guidelines. Circulation 2014; 130:e278-e333.
Spallone V, Ziegler D, Freeman R et al. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assess- ment, diagnosis, and management. Diabetes Metab Res Rev. 2011

Nguyen MT, Pham I, Banu I et al. La cardiomyopathie diabétique existe-t-elle ? Données à partir d’une série de 656 patients asymptomatiques. DiabetesMetab. 2012. 38.

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Quelle démarche adopter face à la néphropathie diabétique

A. FELLAK, A. HATRI ; F. KESSAL, N. DAMMEN DEBBIH ; F. HAMROUR, R.GUERMAZ ; S. ZEKRI, M. BROURI. Service de médecine interne. EPH El Biar. Alger

Résumé :

La néphropathie diabétique (ND) est un facteur indépendant du risque cardiovasculaire. L’hypertension artérielle et la protéinurie en sont les deux principaux facteurs favorisant son installation et sa progression vers l’insuffisance rénale terminale.
Son dépistage précoce doit être organisé : il passe par la quantification qualitative puis quantitative de la protéinurie et l’appréciation du débit de la filtration glomérulaire. Cette démarche autorise la classification de l’atteinte rénale.
La progression de la ND peut être freinée en agissant sur les différents facteurs aggravants associés. Au delà de leur effet antihypertenseur, les bloqueurs du système rénine angiotensine ont prouvé leurs efficacité sur la protéinurie et la filtration glomérulaire.
La prise en charge thérapeutique de la ND est dynamique et personnalisée. Les cibles thérapeutiques sont dépendantes du risque cardiovasculaire individuel.

Mots clés : Néphropathie diabétique, dépistage précoce, objectifs thérapeutiques.

Abstract :

Diabetic nephropathy (DN) is an independent cardio- vascular risk factor. Hypertension and proteinuria are the two main factors heading for its setting and progression to end-stage renal disease.

Early detection should be organized ; it involves the quantitative and qualitative quantification of proteinuria and the appreciation of glomérular filtration rate. This approach helps the classification of kidney injury. DN progression can be delayed or prevented by acting on the associated aggravating factors. Behind their antihypertensive effect, the renin angiotensin system blockers are efficient on proteinuria and glomerular filtration.

The therapeutic management of DN should be dynamic and personalized. The therapeutic targets are dependent on the individual cardiovascular risk.

Key word : diabetic nephropathy, early detection, treatment targets.

Introduction :

La néphropathie diabétique (ND) est un facteur indépendant du risque cardiovasculaire. Sa prise en charge précoce est corrélée à une réduction de l’incidence des événements cardiovasculaires. Indépendamment du diabète, d’autres facteurs associés précipitent sa progression vers l’insuffisance rénale terminale. Ceci souligne l’importance d’organiser son dépistage au stade le plus précoce.

Comment progresse la néphropathie diabétique ?

Les lésions observées au cours de la ND sont le plus souvent hétérogènes : glomérulaires, vasculaires et interstitielles. Glomérulosclérose, néphroangiosclérose et fibrose interstitielle s’associent à des degrés variables.

Dans le premier stade de la ND, on observe une augmentation de la filtration glomérulaire associée à une hypertrophie rénale ; s’ensuit une fuite d’albumine qui selon son taux peut aller de la microalbuminurie (néphropathie incipiens) à la macroalbuminurie (néphropathie avérée) et à la baisse de la filtration glomérulaire avec installation d’une insuffisance rénale chronique.

Une intervention thérapeutique précoce permet le plus souvent d’éviter l’aggravation des lésions rénales. (Figure 1). Plusieurs facteurs de risque sont impliqués dans la progression des lésions rénales observées et précipitent l’installation de l’insuffisance rénale terminale requérant l’épuration extra rénale. (Figure 2).

Comment expliquer cette progression ?

1- Le déséquilibre glycémique : est un facteur aggravant de la ND. Le glucose interagit avec les groupements amines des protéines pour former des produits de glycosilation. Les produits de glycation sont réversibles lorsque le contrôle glycémique est amélioré. En présence d’une hyperglycémie prolongée, on aboutit à une glycation irréversible des protéines altérant leurs fonctions et leur faisant acquérir des propriétés pro inflammatoires.

D’autre part, l’hyperglycémie entraine précocement une vasodilatation rénale favorisant l’augmentation du débit de filtration glomérulaire. Cette hyperfiltration est associée à une augmentation de la pression capillaire glomérulaire et en présence des dérivés glyqués, elle induit des modifications morphologiques: prolifération mésangiale, expansion matricielle et épaississement de la membrane basale. L’équilibre glycémique optimal n’est obtenu qu’au prix d’une prise en charge thérapeutique dynamique et personnalisée. Une cible d’hémoglobine glyquée ≤ 7% intervient favorablement sur la ND en ralentissant sa progression.

2– L’hypertension artérielle : facteur aggravant reconnu de la ND, doit être impérativement identifié et pris en charge.

3– La protéinurie : en plus d’être un indicateur de l’atteinte rénale, a un caractère « néphrotoxique », en d’autre terme l’atteinte rénale est « dose » dépendante de l’excrétion urinaire de l’albumine.

Les mécanismes d’action de ces deux facteurs sont imbriqués avec un effet synergique dans la constitution de la sclérose. L’intervention du trouble hémodynamique qu’est l’HTA sur le rein, se résume en l’augmentation de la pression intraglomérulaire, résultat d’un déséquilibre entre les résistances efférentes post-glomérulaires et la vasodilatation pré-glomérulaire produite par l’hyperglycémie. Cette augmentation de la pression glomérulaire fait le lit de la sclérose glomérulaire et est à l’origine de l’augmentation de l’excrétion urinaire de protéines dont une partie est réabsorbée par le tube contourné proximal. Il s’en suit une libération excessive de facteurs de croissance stimulant et majorant la sclérose glomérulaire et la fibrose interstitielle.

D’autres facteurs aggravent la progression de la ND

1- L’infection urinaire : cystite et pyélonéphrite asymptomatiques méritent d’être dépistés chez tous diabétiques.

2- La iatrogénie : l’utilisation de médicaments potentiellement néphrotoxiques et/ou de produits de contraste impacte de façon péjorative la filtration glomérulaire du diabétique aux reins déjà en situation délicate. La prudence est majorée chez ceux sous métformine ou présentant une déshydration. L’automédication est tout aussi dangereuse.

3- L’anémie : l’anémie est un indicateur clé d’une altération précoce de la fonction rénale, non traitée elle peut provoquer des dégâts cardiaques importants avec une hausse du débit cardiaque accompagnée d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Le syndrome anémique et les dégâts cardiovasculaires sont à l’origine d’une dégradation importante de la qualité de vie du diabétique. Négligés et méconnus, ils entrainent une fatigue aussi bien psychique, physique et sexuelle.

4- Le tabagisme : aggrave la protéinurie et augmente le RCV. Son sevrage, souvent négligé, diminuerait de 30 % le risque de survenue et d’aggravation de la microalbuminurie dans les 2 formes de diabète.

Comment dépister la néphropathie diabétique ?

L’amélioration de la prise en charge de la ND passe par un dépistage précoce de ses manifestations ainsi que de tous les autres facteurs de risque surajoutés.

A. Premier outil :

La bandelette urinaire :

L’examen des urines au moyen de la bandelette urinaire (BU) doit être une pratique de routine systématique dès la première consultation, chez tout patient diabétique quel que soit son état clinique. Cet examen permet une approche qualitative de la présence de protéines sur un échantillon d’urines matinales. Il s’agit d’une méthode colorimétrique, utilisant des bandelettes imprégnées de bleu de tétrabromophénol, tamponnées à un PH à 3 par du tampon citrate ou acétate et donnant une coloration qui vire au vert plus au moins foncé selon la concentration de la protéinurie et surtout de l’albumine. Le seuil de détectabilité avoisine les 100mg/l.

Cependant il existe :

De faux positifs comme la contamination par les secrétions vaginales, un PH trop alcalin, ou la présence d’ammonium quaternaire ou de chlorhexidine.
De faux négatifs en cas d’urine diluée.

B. Deuxième outil :

Le dosage quantitatif des protéines urinaires est à réaliser quel que soit le résultat à la BU.

Si la BU est positive (≥ 1 croix), il est nécessaire de faire

un dosage quantitatif biologique des urines des 24 heures par méthode colorimétrique après précipitation par la réaction de Biuret.

Les résultats sont exprimés en milligramme par 24 heures et vont de 300 milligrames à plus.

Dans ce cas, il s’agit d’une macro protéinurie.

Si la BU est négative (0 croix) :
Le dosage semi quantitatif de l’albuminurie par la bandelette urinaire ne pose pas le diagnostic de protéinurie. Son rôle ne peut être exploité que dans son dépistage.
Le dosage de la protéinurie doit se faire par une méthode adaptée : immunoturbimétrie ou immunonéphélémétrie sur les urines de 24 heures et le résultat est exprimé en milligrammes /24 heures et varie de 30 à 300 mg/j ou mieux encore sur un spot urinaire en faisant le ratio albumine /créatinine urinaire, le résultat étant exprimé alors en milligramme / millimole de créatinine ; normaleb < 2mg/mmol, microalbuminurie : 2-30mg/mmol, protéinurie > 30mg/mmol. (Tableau 1)

Catégorie	Urines (24h) mg/24h microg/min	Spot Alb/créat (U) mg/l mg/gr			Bandelette urinaire
Normale	< 30	< 20	< 20	< 30	négative
Microalbuminurie	30-300	20-200	20-200	30-300	négative
Macroalbuminurie	≥ 300	≥ 200	≥ 200	≥300	positive

Tableau 1 : Valeurs de la protéinurie selon les différentes méthodes

Le diagnostic de la microalbuminurie répond à la présence de deux exigences :

Son caractère permanent par la confirmation sur au moins deux prélèvements positifs sur trois.
L’absence d’un faux positif. Le prélèvement doit être fait en dehors d’un déséquilibre glycémique ou hypertensif majeur, en dehors d’une infection urinaire ou d’un état fébrile et loin d’un effort physique.

A. Troisième outil :

L’évaluation de la fonction rénale : le dosage sanguin de la créatinine autorise l’estimation de filtration glomérulaire par le calcul de sa clearance par l’une des formules validées : le CKD-EPI. ou MDRD. Le résultat obtenu est exprimé en ml/ min/1,73 m2 et définit les différents niveaux tels qu’énoncés dans les KDIGO 2012.

Au terme de cette évaluation, le médecin doit classer le patient dans la catégorie corrélant le degré de la fonction glomérulaire à l’importance de la protéinurie (Tableau 2) et appliquer un algorithme d’aide au diagnostic et au suivi (Figures 3 et 4).

Quelle est la place de l’échographie et de la biopsie rénales ?

L’échographie rénale : sachant que chez le diabétique, la taille des reins est conservée, son appréciation échographique ne reflète pas la chronicité de son atteinte. Cet examen garde toutefois sa place dans l’évaluation du retentissement rénal d’une pathologie associée.
La biopsie rénale (BR) : le diagnostic de néphropathie diabétique est habituellement présomptif. Une protéinurie en présence d’une rétinopathie traduit presque toujours une glomérulosclérose d’origine diabétique. Cependant près d’un tiers des patients diabétiques présente une néphropathie d’une autre nature, survenant de façon coïncidente ou surajoutée au diabète et justifiant la réalisation d’une biopsie rénale.

Les indicateurs de néphropathie non diabétique chez un patient diabétique sont :

Une hématurie (microscopique ou macroscopique) persistante.
Une dégradation rapide de la fonction rénale en l’absence d’une protéinurie ou avec une protéinurie minime.
L’absence de rétinopathie diabétique.
des antécédents familiaux de néphropathie non diabétique (exemple : polykystose rénale).
la présence de signes cliniques extra rénaux en rapport avec une maladie de système.

Quels sont les objectifs thérapeutiques ?

• Adopter le régime protéique : protéines ˂1,2g/kg/j. sel˂6g/J

• Contrôler l’HTA le plus tôt possible
• Réduire la protéinurie le plus tôt possible
• Traiter la dyslipidémie et le diabète : HBAIC ˂7% et le LDL-cholestérol˂0,70g/l
• Corriger une anémie : HB≥12g/dl
• Arrêter le tabac
• Favoriser l’exercice physique
• Eviter les médicaments et produits néphrotoxiques

1- La réduction de la consommation en sel :

Il est conseillé de restreindre l’apport en sodium à 5 à 6g /24h. Cette mesure, élément de poids dans la réduction de la pression artérielle, ne doit pas être omise lors de sa prise en charge.

2- La réduction des apports protéiques :

En cas de néphropathie diabétique, l’apport journalier en protéines est fonction du débit de filtration glomérulaire. Cet apport doit contenir 50% de protéines d’origine animale, riche en acides aminés essentiels. (Tableau 4).

Tableau 4 : besoins protéiques journaliers en fonction de l’insuffisance rénale.

Stade de l’insuffisance rénale	Clearance de la créatinine (ml/min)	Apport protidique (gr/j)
Légère	60	1- 1,2
Modérée	30 – 60	1
Sévère	15 – 30	0,8
Terminale	15	0,7

3 – L’obtention d’un équilibre glycémique optimal :

Une cible d’hémoglobine glyquée à des valeurs inferieures à 7% est en règle générale requise pour la protection rénale. Toutefois, elle est à moduler en fonction des caractéristiques du patient, avec une tendance vers 6.5% s’il est jeune, si le diabète est récent et l’atteinte rénale au premier plan ; et au-delà de 7% si l’espérance de vie est courte et en présence de comorbidités notamment cardiovasculaires.

4 – La réduction de la protéinurie :

Elle est un impératif quel que soit son degré d’excrétion.

En présence d’une micro albuminurie, l’objectif est de normaliser l’excrétion urinaire de protéines.

En cas de macro protéinurie, une cible à moins de 500 mg/j est requise face à une protéinurie à 1 g/j ou plus ; en deçà de ces taux, l’objectif est d’être à moins de 300 mg/j voire viser la normalisation.

5 – Le contrôle de la pression artérielle :

La baisse des chiffres tensionnels est primordiale pour ralentir la progression de l’atteinte rénale.

Lorsque le patient diabétique est connu hypertendu, l’amélioration de ses chiffres tensionnels autorise un gain en terme de réduction de l’incidence des évènements cardiovasculaires conjointement à la diminution de la progression de la ND.

Lorsque le patient diabétique n’est pas connu hypertendu, le dépistage de l’HTA par une automesure ou par une mesure ambulatoire de la pression artérielle s’avère nécessaire, vu fréquence de l’HTA masquée chez les diabétiques, pouvant aller jusqu’à 30%.

S’il est dangereux de vouloir baisser la pression artérielle systolique en dessous de 115 mmhg, l’amener en dessous de 140 mmhg reste la priorité. Les cibles thérapeutiques recommandées par plusieurs sociétés savantes s’inscrivent toutes à moins de 140/90 mmhg avec quelques nuances :

ESH 2009 : PAS : (130-139) mmhg PAD : (80-85) mmhg.
EHS-ESC 2013 : PAS < 140mmhg, PAD ˂ 85 mmhg.
KDIGO <130/80 mmhg.
JNC8 : PAS < 140mmhg, PAS < 90 mm Hg.
ADA2013 : PAS < 140mmhg, PAD < 85mm Hg.

6- Contrôler le bilan lipidique :

Le traitement médicamenteux, même pour des anomalies peu importantes, a démontré un effet bénéfique pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaire en cas du maintien d’un taux de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l.

7- Autres objectifs :

Eviter les médicaments néphrotoxiques.
Maintenir un taux d’hémoglobine à 12g/dl.
Arrêter impérativement le tabac.
Encourager l’exercice physique adapté.
Viser un BMI < 25kg/m2.

Quels sont les molécules les plus adaptées pour la néphroprotection ?

L’atteinte d’une cible tensionnelle en cas de ND est justifiée et solidement prouvée, cependant son obtention chez le diabétique est parfois difficile, nécessitant souvent au moins trois antihypertenseurs, incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine (ARA II), un diurétique, un inhibiteur des canaux calciques.
La réduction de la protéinurie est obtenue par les inhibiteurs du système rénine angiotensine. Leur effet protecteur rénal, indépendant de la baisse de la PA, entraine une réduction de la protéinurie.
La prescription d’une statine est approuvée, non seulement du fait de la fréquence de la dyslipidémie chez le diabétique mais aussi du fait que la ND expose à un haut risque d’évènements cardiovasculaires. (ESC 2013).
La correction d’une anémie a prouvé l’amélioration de la qualité de vie. Elle permettrait également une amélioration de l’hypertrophie du ventricule gauche (ACORD). Le rh-EPO humain recombiné est à présent devenu une thérapie standard pour le traitement de l’anémie chez les personnes en insuffisance rénale avant une dialyse.

Quelques précautions à connaître :

Le contrôle de la créatininémie et de la kaliémie est à faire 1 à 2 semaines après l’initiation du traitement diurétique ou après l’augmentation de la posologie. Le traitement est arrêté si la créatininémie dépasse de 30% et plus les valeurs de départ ou s’il existe une hyperkaliémie sévère (> 5.5mEq/l).

L’arrêt transitoire des bloqueurs du SRA est à envisager en cas d’affections aigues à l’origine d’une hypovolémie (fièvre, pertes digestives ; vomissements / diarrhées).
La prescription des bloqueurs du système rénine angiotensine lorsque l’insuffisance rénale est sévère (clearance à la créatinine est < 30ml/mn) doit être faite conjointement avec le spécialiste.
Lorsque les diurétiques sont indiqués :
on fait appel aux diurétiques thiazidiques lorsque le DFG est supérieur à 30ml/min.
dès que le DFG est inférieur ou égal à 30ml/min, les diurétiques thiazidiques deviennent inefficaces et le recours aux diurétiques de l’anse s’avère nécessaire.

Quand faut-il passer la main au spécialiste ?

La prise en charge de la néphropathie diabétique est du ressort du médecin généraliste.

Néanmoins, il est préférable de demander l’avis d’un spécialiste dans les situations suivantes :

Une dégradation brutale de la fonction rénale.
Une altération de la fonction rénale ou une hyperkaliémie sous bloqueurs du système rénine angiotensine.
L’augmentation rapide de l’excrétion urinaire d’albumine.
Une difficulté à atteindre les objectifs tensionnels et /ou protéinuriques.
L’auscultation d’un souffle abdominal.
La présence de reins de taille asymétrique à l’échographie.

Bibliographie :

Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G : Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hours urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998, 316 : 504–509.
MDRD et CKD-EPI A New Equation to Estimate Glo- merular Filtration Rate. Andrew S. Levey, MD; Lesley A. Stevens, MD, MS ; Christopher H. Schmid, PhD ; Yaping (Lucy) Zhang, MS; Alejandro F. Castro III, MPH; Harold I. Feldman, MD, MSCE; John W. Kusek, PhD; Paul Eggers, PhD ; Frederick Van Lente, PhD; Tom Greene, PhD; and Josef Coresh, MD, PhD, MHS, for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Annals of Internal Medicine 2009;150(9):604-613.
Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Kla- renbach S, Quinn RR, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network : Relation between kidney function, protei- nuria, and adverse outcomes. JAMA 2010, 303 : 423–429. 4- Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U : The definition, classification and prognosis of chronic kid- ney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010:1–12.
Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease : a KDIGO Controversies Confe- rence report. In Kidney Int. 2011, 80 :17–28.
KDIGOKDIGO clinical practice quideline for acute Kidney injury section2 : AKI definition.Kidney interna- tional supplements 2012,2 : 7-24.
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD;Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. (Lucy) Zhang, MS; Alejandro F. Castro III, MPH; Harold I. Feldman, MD, MSCE; John W. Kusek, PhD; Paul Eggers, PhD ; Frederick Van Lente, PhD; Tom Greene, PhD; and Josef Coresh, MD, PhD, MHS, for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo- ration). Annals of Internal Medicine 2009;150(9):604-613. 3- Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, James MT, Kla- renbach S, Quinn RR, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network : Relation between kidney function, protei- nuria, and adverse outcomes. JAMA 2010, 303 : 423–429. 4- Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U : The definition, classification and prognosis of chronic kid- ney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010:1–12.
Levey AS, De Jong PE, Coresh J, Nahas El M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt K-U: The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease : a KDIGO Controversies Confe- rence report. In Kidney Int. 2011, 80 :17–28.
KDIGOKDIGO clinical practice quideline for acute Kidney injury section2 : AKI definition.Kidney interna- tional supplements 2012,2 : 7-24.
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD;Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH;Michael L. LeFevre,MD, MSPH ; Thomas D. MacKenzie,MD, MSPH ; Olugben- ga Ogedegbe,MD, MPH, MS ; Sidney C. Smith Jr, MD
; Laura P. Svetkey, MD, MHS ; Sandra J. Taler, MD; Raymond R. Townsend, MD ; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD ; Andrew S. Narva, MD ; Eduardo Ortiz, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of- High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Mem- bers Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).

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La neuropathie diabétique périphérique en 10 questions (* Première partie)

N. DAMMENE-DEBBIH* ; F. KESSAL**, A. HATRI** ; A. MAMMERI, R.GUERMAZ** ; D. LOUNIS*, M.BROURI** * Service de médecine interne HCA Alger ** Service de médecine interne EPH El Biar, Alger

Résumé : La neuropathie diabétique périphérique est une complication invalidante et potentiellement grave pouvant conduire à l’amputation, et dont le développement est principalement déterminé par l’hyperglycémie chronique. Sa prévalence est variable en fonction des études, néanmoins, elle est estimée à 30 % au moment du diagnostic et croît avec la durée du diabète. Son diagnostic est clinique, il doit être précoce grâce à des outils simples et fiables au moyen du monofilament de 10 g de Semmes Weinstein ou d’un diapason de 128 Hz (12-16). Sa prise en charge repose, d’abord et avant tout, sur l’équilibre glycémique et secondairement sur des traitements médicamenteux, à visée symptomatique, ayant fait l’objet de recommandations internationales

Mots-clés : Neuropathie périphérique, diabète, monofilament.

Abstract : Peripheral diabetic neuropathy is an invalidating and potentially serious complication being able to lead to the amputation, and whose development is mainly given by the chronic hyperglycemia. Its prevalence is variable according to the studies, nevertheless, it is estimated at 30% at the time of the diagnosis and grows with the duration of the diabetes. Its diagnosis is clinical, it must be early thanks to tools simple and reliable by means of monofilament of 10 g Semmes-Weinstein or of a tuning fork of 128 Hz (12-16). Its assumption of responsibility rests, initially and above all, on balance glycemic and secondarily on medicamentous treatments, with symptomatic aiming, having been the object of international recommendations

Key-words : Peripheral neuropathy, diabetes, monofilament testing.

Epidémiologie :

L’estimation de sa prévalence est variable de 10 à 60 % selon les études (1), en fonction des critères utilisés selon que la neuropathie est symptomatique ou non et selon les moyens et les outils utilisés, à savoir un diagnostic basé uniquement sur la clinique, ou à l’aide du monofilament, ou de l’exploration quantitative instrumentale de la sensibilité ou de l’électro-neuro-myogramme. La prévalence croît avec la durée du diabète. En Algérie, une enquête portant sur 560 patients de médecine générale, retrouve une prévalence de 35% de neuropathie diagnostiquée au moyen du monofilament.

Est-elle une complication du diabète, précoce ou tardive ?

La neuropathie diabétique est une complication plutôt tardive, au moins cliniquement. Il est rare qu’elle précède la rétinopathie. Dans le diabète de type 2, comme pour la plupart des complications, elle peut cependant être découverte précocement après le diagnostic (2), en raison de la fréquente et longue phase silencieuse d’hyperglycémie, mais aussi d’autres toxiques neurologiques associés, comme le tabac ou l’alcool.

Elle atteint environ 30 % des sujets diabétiques au moment du diagnostic (3) avec des extrêmes allant de 8 à 54 % dans le diabète de type 1 et de 13 à 46 % dans le diabète de type 2 (1).

* Compte-tenu de la longueur de l’article, nous vous en livrons ici seulement la première partie. la seconde partie de cet article sera publiée au prochain numéro (N° 3) en Septembre 2016.

Existe-t-il des facteurs favorisants ?

En plus du déséquilibre glycémique et de l’ancienneté du diabète, d’autres facteurs de risque de survenue de l’atteinte nerveuse ont été identifiés (4) :

L’âge : la fréquence est très grande au-delà de 65 ans
Une grande taille, sans doute en raison de la plus grande longueur des fibres
L’insuffisance rénale
Le tabagisme
Le surpoids
La dyslipidémie
L’alcool.
L’hypertension artérielle
Les carences nutritionnelles, vitaminiques.

Quel est son mécanisme physiopathologique ?

L’hyperglycémie chronique est le déterminant du développement de la neuropathie ; le syndrome métabolique contribue vraisemblablement aux lésions nerveuses. Les dépôts graisseux au sein des nerfs, la glycosylation protéique extracellulaire, le dysfonctionnement mitochondrial et le stress oxydatif en sont des mécanismes possibles. De plus, des signaux contre-régulateurs peuvent entraîner une inflammation chronique.

Il s’agit donc d’une atteinte métabolique qui ne semble pas se distinguer histologiquement d’autres étiologies métaboliques telles que l’alcoolisme ou l’urémie. S’y associe une atteinte vasculaire, par oblitération du fin réseau des vasa nervorum qui est intimement mêlé aux différentes fibres nerveuses présentes dans le nerf périphérique; l’hypoxie endoneurale est, en effet, acceptée par tous les auteurs (5). Contrairement aux autres complications microangiopathiques que sont la rétinopathie et la glomérulopathie, l’effet à retardement de ce que l’on appelle la « mémoire glycémique » n’est pas certain (6) pour la polyneuropathie. Il semble que son évolution soit contemporaine de celle de l’hyperglycémie.

Comment la dépister ?

Le diagnostic de neuropathie diabétique est Clinique.

La neuropathie débutante est souvent silencieuse, et doit être recherchée activement par :

L’interrogatoire ++++

Le patient rapporte des symptômes sensitifs distaux symétriques débutant toujours aux membres inférieurs après plusieurs années d’hyperglycémie chronique. Parfois, il s’agit d’engourdissements, de paresthésies ou de douleurs.

Le questionnaire DN4 (douleur neuropathique en 4 questions) est particulièrement intéressant pour confirmer le diagnostic de neuropathie douloureuse car rapide, facile à utiliser et valider (7) :

Un score ≥ 4/10 a une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90% pour identifier la douleur neuropathique.

A noter que l’absence de plainte n’élimine pas le diagnostic.

L’examen clinique comporte :

L’examen des pieds systématique est aussi important en consultation de diabétologie que l’auscultation cardiaque en cardiologie (+++) à la recherche en particulier d’une hypoesthésie, parfois d’hyperkératose anormale aux points d’appui.
La recherche des réflexes ostéo-tendineux, abolis au même niveau que la symptomatologie sensitive (par exemple, les achilléens sont abolis dans la polynévrite en chaussettes).

Il est facile de diagnostiquer une polyneuropathie diabétique périphérique douloureuse : Il suffit de peu de moyens,

Une bonne anamnèse
Un bon examen clinique

On s’aide du Questionnaire DN4, d’utilisation simple et fiable en pratique quotidienne

On peut dépister la neuropathie de façon rapide et fiable au moyen du Neuropen®, petit stylo muni à une de ses extrémités d’un monofilament de 10 g pour tester la sensibilité tactile pour les grosses fibres et d’une pointe mousse à l’autre extrémité pour tester la sensibilité à la piqûre pour les petites fibres (schéma 1). C’est un test global simple, standardisé et validé : on applique le filament perpendiculairement à la surface de la peau, en appuyant doucement jusqu’à ce qu’il se plie, sur la face plantaire des pieds. A noter que les trois sites à tester sur chaque pied sont : la face plantaire de la tête du premier métatarsien, de la tête du cinquième métatarsien et la pulpe de l’hallux. La durée totale du test comprenant l’approche du filament, le contact cutané et le retrait doit durer environ 2 secondes. On cote le résultat en fonction du nombre d’applications détectées. Ce test ne permet pas de récuser le diagnostic de neuropathie s’il est normal, en particulier devant une symptomatologie de douleurs neuropathiques, typiques d’une atteinte des petites fibres.
Le test de la sensibilité épicritique (pique-touche, sans blesser les pieds, etc.), thermoalgique, proprioceptive, vibratoire (perte de sensibilité vibratoire sur le dos du gros orteil avec un diapason de 128 Hz (12-16),Les deux outils diagnostiques : diapason, et monofilament sont les plus utilisés car ils sont simples, leur altération expose les patients au risque podologique c’est-à-dire au risque de développer une plaie chronique.

Schéma 1 : Test au mono-filament de nylon 5.07 ou 10 g

D’autres outils diagnostiques simples sont à citer comme le Neuropad® qui est un patch qui change de couleur en cas d’anomalie de la sudation, ce test est cependant peu spécifique. Le Vibratip® est d’utilisation très simple et semble avoir une sensibilité (80 %) et spécificité (82 %) comparables à celles du monofilament.

Chez les personnes atteintes de diabète de type 2, le dépistage de la neuropathie périphérique doit être fait au moment du diagnostic de diabète et une fois par année par la suite. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1, le dépistage doit être fait après une durée du diabète de cinq ans et une fois par année par la suite (8).

L’absence de plainte n’élimine pas le diagnostic, il faudra alors la dépister de façon rapide et fiable au moyen d’un monofilament : c’est un test global simple, standardisé et validé.

6. Comment se présente-t-elle cliniquement ?

Au stade précoce, les symptômes sont principalement sensitifs, notamment des paresthésies ou des hypoesthésies; ces symptômes sont d’abord symétriques et se développent au niveau de la partie distale des jambes, puis évoluent avec le temps vers une atteinte proximale pour toucher également les membres supérieurs. Les symptômes moteurs ne se manifestent que dans les stades avancés.

Plusieurs présentations pouvant coexister sont possibles.

a- polyneuropathie distale symétrique à prédominance sensitive (PDS) :

C’est la plus fréquente+++
Elle comporte toujours une atteinte des petites fibres amyéliniques qui sont les plus nombreuses.
Elle concerne plus de 40 % des diabétiques de plus de 25 ans d’évolution.
Elle est chronique et progressive ; la régression est rare, même après normalisation glycémique prolongée. Elle se manifeste par :
Des paresthésies distales, initialement orteils et plantes des pieds, puis plus proximales, fourmillements, sensation de cuisson, de peau cartonnée, de douleurs « électriques », de crampes ;
Parfois des douleurs, pouvant être atroces, sensation d’« arc électrique », sensation d’écrasement, de brûlure ;
Une hypoesthésie, est reconnue lorsqu’une une plaie reste indolore, ou lorsque des cors volumineux sont parfaitement tolérés ;
Abolition des réflexes achilléens et rotuliens ;
Tardivement, par des déformations de la voûte plantaire, des orteils, le maintien de positions vicieuses, l’acquisition de points d’appui anormaux. La forme caricaturale : le pied « cubique » de Charcot est rare et tardive où le pied a acquis une forme quasi parallépipédique, avec un aspect radiologique du tarse impressionnant de déminéralisation et d’impactions des articulations, pouvant faire évoquer, à tort, une ostéite étendue.

b- Polynévrite asymétrique proximale ou neuropathie diabétique proximale (NDP) ou amyotrophie diabétique

Elle est beaucoup plus rare.
La présentation caractéristique est celle d’une radiculopathie touchant L2, L3 et parfois L4, dont la présentation caractéristique est celle d’une atteinte extrêmement douloureuse d’une cuisse (cruralgie) suivie d’une fatigabilité douloureuse proximale évoluant rapidement vers un déficit moteur et une amyotrophie. L’atteinte peut s’étendre à la jambe ou à la cuisse controlatérale. Il s’agit d’une atteinte inflammatoire avec microvascularite endoneurale, impressionnante par l’amyotrophie et la cachexie associées. Elle peut s’associer également à un syndrome dépressif.

c) Polyradiculopathie thoracique ou neuropathie thoraco-abdominale :

Elle est rare.
Elle se présente comme des douleurs thoraciques ou abdominales en hémi-ceinture correspondant à un ou plusieurs niveaux entre D4 et D12, faisant longtemps errer le diagnostic vers une étiologie gastro-intestinale, hépatique, etc. Elle peut s’associer à la NDP.

d) Mononévrite :

Elle représente 5 à 10 % des neuropathies sensorimotrices.
Elle est asymétrique et aigue.
Le mécanisme est, là encore, une microvascularite endoneurale.
Aucun nerf n’est théoriquement épargné, mais les situations rencontrées généralement sont les paralysies des nerfs crâniens, notamment la paralysie du VI, voire du III, du IV ou du facial, d’un côté.
L’atteinte des membres se traduit le plus souvent par un déficit brutal et douloureux de l’extension d’une cheville.
Les membres supérieurs sont moins souvent touchés.
Il faut les différencier des compressions focales des nerfs qui sont habituelles et communes au cours du diabète. Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent, souvent bilatéral, même s’il est asymétrique.

e) Multinévrites :

Elles sont rares.
C’est l’atteinte de plusieurs nerfs souvent d’un seul côté.
Le diagnostic différentiel principal se pose essentiellement avec les vascularites.

Le diagnostic de neuropathie diabétique est clinique.

L’examen des pieds systématique est aussi important en consultation de diabétologie que l’auscultation cardiaque en cardiologie.
Au stade précoce, les symptômes sont principalement sensitifs, les symptômes moteurs ne se manifestent que dans les stades avancés.
La polyneuropathie distale symétrique à prédominance sensitive : est la présentation clinique la plus fréquente.

Bibliographie :

Ziegler D et al, Diabetes Care 2008 ; 31:464
Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Increased prevalence of impaired glucose tolerance in patients with painful sensory neu- ropathy. Diabetes Care 2001;24:1448-53.
Edwards E and Fox, Pharmacol Ther 2008 ; 13:233.
S Tesfaye NEJM 2005, 352: 341-50
Zochodne DW, Int Rev Neurobiol 2002 ; 50:161
Martin C et al, Diabetes Care 2014 ; 37:31
Bouhassira D et al, Pain 2005 ; 114:29
Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, et al. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;24:250-6.
Callaghan BC et al, Diabetic neuropathy ; Curr Opin Neurol 2012 ; 25:536.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: 837-53.
Hartemann A et al, Diabetes Metab 2011 ; 37:377.

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Le pied diabétique

A. HATRI, F. HAMROUR, A. MAMMERI, M. AMMI, O. HOCINE, S. TAHARBOUCHT ; F. KESSAL, S. ZEKRI ; R. GUERMAZ, M. BROURI. Service de médecine interne EPH d’El Biar. Alger

Résumé :

Le pied diabétique (PDB) est un problème majeur de santé publique avec un taux d’amputations des membres inférieurs toujours très élevé même dans les pays de haut niveau socio-économique. Elles sont responsables d’un coût économique et humain élevés. Le pied diabétique est une complication chronique particulièrement fréquente, souvent associé à une morbimortalité importante. Les complications podologiques du diabète sont dominées par la neuropathie diabétique, l’artériopathie diabétique et l’infection des ulcérations du pied. La qualité de l’équilibre glycémique et le traitement adapté des facteurs de risque vasculaire figurent parmi les mesures préventives primordiales du pied diabétique ; elles réduisent le risque de complications neurologiques et artérielles qui exposent les patients aux lésions. La prise en charge du pied diabétique doit passer par la décharge du pied avant tout, l’intensification du traitement antidiabétique, les soins locaux et l’antibiothérapie adaptée. Pour la prévention plus directement centrée sur le pied, il importe de rechercher, par un bilan annuel systématique chez tous les patients, à chaque consultation doivent être recherchés : des troubles de la sensibilité (test au monofilament), une diminution ou abolition des pouls et une infection cutanée ou unguéale. La mesure de l’index des pressions systoliques doit être pratiquée chez tous les patients diabétiques

Mots clés : Diabète, pied, amputation.

Abstract :

Diabetic foot is a major public health problem with a rate of amputations of lower limbs still very high even in countries with high socioeconomic level. They are responsible for a high economic and human cost. The diabetic foot is a particularly common chronic complication often associated with significant morbidity and mortality. Podologic complications of diabetes are dominated by diabetic neuropathy, diabetic arteriopathy and infection of foot ulcerations. The quality of glycemic control and the appropriate treatment of vascular risk factors among the essential preventive measures of diabetic foot; they reduce the risk of neurological and arterial complications which expose patients to damage. The management of diabetic foot must go through the discharge of the foot foremost, the intensification of diabetes treatment, local care and appropriate antibiotic therapy. To prevent more directly centered on the foot, it is important to seek, through a systematic annual review for all patients

Each consultation should be sought: sensitivity disorders (monofilament test), reduction or abolition of the pulse and skin or nail infection. The measurement of the ankle brachial index should be performed in all patients with diabetes.

Introduction :

Les lésions du pied chez le diabétique, complications chroniques particulièrement fréquentes, sont associées à une morbidité et une mortalité importantes. Les complications podologiques du diabète sont dominées par la neuropathie diabétique, l’artériopathie diabétique et l’infection des ulcérations du pied. Le pied diabétique (PDB) est un problème majeur de santé publique avec un taux d’amputations des membres inférieurs toujours très élevé même dans les pays de haut niveau socioéconomique. Elles sont responsables d’un coût économique et humain élevés.

Epidémiologie :

Le diabète augmente de 15 fois le risque d’amputation des membres inférieurs. La gangrène des extrémités est 40 fois plus fréquente. Une amputation au niveau des membres inférieurs serait réalisée toutes les 20 secondes dans le monde chez un patient diabétique. Le coût moyen de la prise en charge d’une plaie du pied diabétique s’élève entre 13 000 à 15 000 US dollars et trois quarts des coûts sont imputables à l’hospitalisation. 20 à 25 % des diabétiques consultent au moins une fois dans leur vie pour une lésion du pied. Plus de 50 % des amputations pourraient être évitées.

Physiopathologie (FIG 1) :

Trois complications du diabète sont principalement en cause : la neuropathie, l’artériopathie et l’infection.

L’hyperglycémie chronique, après 20 ans d’évolution du diabète, provoque une polyneuropathie, une dysfonction de la microcirculation, une athérosclérose accélérée, une susceptibilité accrue aux infections et une altération du tissu conjonctif.

La neuropathie joue un rôle étiopathogénique (isolée ou en combinaison avec d’autres facteurs) dans 90% des cas.

La neuropathie.

Bien que la neuropathie soit la plus fréquente des complications spécifiques du diabète, elle est souvent sous évaluée voire oubliée. L’ensemble des nerfs de l’organisme peut être touché expliquant le polymorphisme clinique. La présence d’une neuropathie augmente avec l’ancienneté du diabète, l’âge du patient et surtout le déséquilibre métabolique.

Parmi les nombreuses formes possibles c’est la polyneuropathie distale, bilatérale et symétrique qui est la plus fréquente. Cette forme est principalement à l’origine des lésions du pied diabétique.

Le pied devient hyposensible, indolore et vulnérable aux microtraumatismes répétitifs dans les zones d’appui.

Le pied de Charcot est une complication rare mais gravissime de la neuropathie diabétique, conduisant à des déformations architecturales du pied responsables d’une instabilité ostéo-articulaire majeure pouvant conduire parfois à l’amputation. Il s’agit d’une atteinte hautement destructrice et fréquemment indolore.

2. L’ischémie :

L’artériopathie des membres inférieurs, plus fréquente chez les diabétiques, est aggravée par l’association d’autres facteurs de risque vasculaires (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie), elle touche principalement l’artère fémorale profonde et les tibiales. Comparée au patient non diabétique, l’artériopathie diabétique est plus précoce, plus sévère, plus distale et diffuse, plus évolutive. Elle est à l’origine de retard de cicatrisation et d’évolution vers la nécrose ou la gangrène pouvant conduire à l’amputation. En cas d’artériopathie, le diabète multiplie les amputations par 5 et les décès par 10.

3. L’infection :

Joue un rôle aggravant des plaies et est à l’origine des hospitalisations. La flore est poly microbienne et son identification nécessite un prélèvement profond, elle est favorisée par le déséquilibre glycémique qu’elle aggrave. Elle est exceptionnellement à l’origine directe d’une plaie. Seule une mycose interdigitale peut devenir creusante par surinfection bactérienne. En l’absence de neuropathie ou d’artérite, l’infection sera rapidement prise en charge car le patient sera douloureux. En revanche l’infection d’une plaie préexistante est un facteur d’aggravation majeur qui peut mettre en péril le membre et parfois la vie du patient. La plaie du pied a une cause micro-traumatique, passée inaperçue dans l’immense majorité des cas à cause de la neuropathie.

Les causes habituelles de traumatismes sont les chaussures inadaptées, les corps étrangers dans la chaussure, l’hyperkératose, les ongles blessants, la pédicurie de salle de bain (arrachage de peau, plaie par outil de pédicurie métallique), les mycoses (intertrigo avec fissure surinfectée par bactérie), les brûlures (thermiques : bouillottes, chimiques : coricide), les traumatismes divers et les œdèmes (frottements des chaussures trop serrées).

Une classification de l’infection en 4 grades a été adoptée par le Consensus International :

Grade 1: absence d’infection clinique : pas de rougeur, pas d’écoulement, pas de fièvre,

Grade 2 : infection cutanée avec rougeur< 2 cm autour de la plaie, présence de pus,

Grade 3 : infection sous-cutanée avec rougeur > 2 cm : atteinte profonde ostéoarticulaire, dermohypodermite bactérienne ou nécrosante, fasciite nécrosante,

Grade 4 : tous les autres grades possibles mais avec des signes généraux : fièvre > 38°, hyperleucocytose > 12 000/mm3, tachycardie > 90/mn.

Conduite à tenir devant une plaie du pied diabétique

L’amélioration de l’équilibre glycémique est toujours nécessaire et implique une intensification du traitement.
Il faut faire préciser la date de début de la plaie, le mécanisme de la plaie (chaussures, ongle agressif, hyperkératose plantaire, brûlures, mycoses) afin de l’éradiquer en urgence.
Une mesure précise de la plaie (longueur, largeur, profondeur) et une photographie numérisée permettent de suivre l’évolution de la cicatrisation. La présence d’un contact osseux à l’exploration clinique, par un stylet boutonné métallique stérile doit être systématique car fortement en faveur d’une ostéite sous-jacente.
Un statut vasculaire du pied doit être précisé par la mesure de l’index des pressions systoliques complété éventuellement par un écho doppler artériel qui doit décrire les sténoses ou occlusions des artères des membres inférieurs.
Un prélèvement bactériologique doit être fait systématiquement devant toute plaie du pied diabétique.
La radiographie du pied est faite pour rechercher des signes d’ostéite : érosion corticale, géodes, lyse osseuse.
En cas de mal perforant plantaire, on procède à la mise en décharge stricte de la plaie, un débridement agressif, les soins locaux doivent faire cicatriser le mal perforant plantaire en 4 à 6 semaines. Selon les cas, la décharge pourra se faire grâce à une chaussure de décharge de l’avant-pied.
Une plaie ischémique nécessite les mêmes soins ; la décharge est essentielle et identique aux plaies neuropathiques. Le bilan vasculaire permet de poser les indications de revascularisation : angioplasties ou pontage distal. En cas de pied ischémique, la détersion sera beaucoup plus prudente, voire contre-indiquée s’il existe une nécrose (seule la nécrose à base inflammatoire doit être débridée). Un simple séchage par un colorant type fluorescéine aqueuse à 1 % tentera de laisser se délimiter la nécrose.
En plus des soins locaux, la prise en charge de l’infection passe par un traitement antibiotique adapté : amoxicilline + acide clavulanique ou Pyostacine® en probabiliste. Le changement d’antibiotique en fonction des prélèvements bactériologiques ne se fera qu’en cas d’absence d’amélioration clinique car le traitement ne vise pas à stériliser absolument les prélèvements. La durée d’antibiothérapie nécessaire pour les parties molles est de 3 semaines ; il est important de dépister une dermohypodermite bactérienne ou une fasciite nécrosante sur pied non ischémique qui sont les seules urgences chirurgicales. Le débridement doit être large mais doit être conservateur au niveau osseux.
Le traitement de l’ostéite est d’abord médical : antibiothérapie double de 6 à 12 semaines à bonne diffusion osseuse après biopsie osseuse (pas toujours contributive) associée à une décharge stricte avec chaussure de décharge, équilibre du diabète, soins locaux. Certaines équipes y associent un traitement chirurgical : ostéotomie conservatrice limitée au tissu osseux atteint. Si la nécrose est douloureuse et inflammatoire, cela nécessite une exploration et un débri- dement, la douleur étant d’abord à considérer comme un signe infectieux plus qu’ischémique.

En cas de plaie ischémique infectée, la momification d’orteils est obtenu par l’assèchement de la nécrose par un antiseptique type polyvidone iodée ou fluorescéine aqueuse à 1 % associée à la décharge stricte et une antibiothérapie par voie générale de 3 semaines. Ceci permet généralement de maîtriser le processus infectieux sur un terrain ischémique. Il permet une cicatrisation avec amputation a minima limitée à la zone momifiée.

Prévention :

1. Soigner ses pieds et avoir une hygiène irréprochable.

Laver chaque jour les pieds à l’eau tiède et au savon.

Bien sécher et essuyer entre les orteils afin d’éviter l’apparition de mycose entre les doigts de pied pouvant provoquer une surinfection.
Appliquer une crème hydratante si la peau est sèche.

2. Ce qu’il faut éviter :

Eviter les ongles trop courts et de les couper trop vifs; il est conseillé de les limer.
Ne pas utiliser un instrument tranchant pour les corps et durillons.
Eviter de prendre des bains de pieds prolongés.
Eviter de marcher pieds nus.

3. Les chaussettes :

Les changer tous les jours.
Eviter de porter des chaussettes neuves plus de 4 heures.
Choisir les chaussettes en coton ou en fibres naturelles; éviter les plis.

4. Les chaussures :

Les acheter en fin de journée lorsque les pieds sont plus enflés.
Plusieurs paires sont nécessaires pour varier les appuis et frottements.
Passer la main dans les chaussures avantde les mettre afin de s’assurer de l’absence d’éléments pouvant être sources de traumatismes.
Limiter les talons à 5 cm de hauteur.
Mettre des chaussures au cours de toutes les saisons, même l’été.
Préférer les chaussures à lacets.Choisir des chaussures souples.
Ne pas porter de vieilles chaussures qui peuvent être sources de traumatisme
Attention aux chaussures neuves ou mal adaptées.
Ne pas oublier de mettre à jour la vaccination anti-tétanique.

Ce qu’il faut retenir :

Le risque d’amputation est multiplié par 15 chez le diabétique.
La neuropathie est responsable de lésions du pied dans 90% des cas, elle s’exprime essentiellement par des troubles de la sensibilité.
L’infection joue un rôle aggravant et est à l’origine des hospitalisations.
Les prélèvements bactériologiques sont indiqués en cas d’infection
La prise en charge du pied diabétique doit passer par la décharge du pied avant tout, l’intensification du traitement antidiabétique, les soins locaux et l’antibiothérapie adaptée.
A chaque consultation doivent être recherchés : des troubles de la sensibilité (test au monofilament), une diminution ou abolition des pouls et une infection cutanée ou unguéale.

conclusion :

La qualité de l’équilibre glycémique et le traitement adapté des facteurs de risque vasculaire figurent parmi les mesures préventives primordiales du pied diabétique ; elles réduisent le risque de complications neurologiques et artérielles qui exposent les patients aux lésions. Pour la prévention plus directement centrée sur le pied, il importe de rechercher, par un bilan annuel systématique chez tous les patients, les quatre facteurs de risque impliqués (neuropathie, artériopathie, déformations du pied, antécédents de plaie ou d’amputation). Cette surveillance permet en effet de définir une stratégie préventive croissante en fonction du risque.

Références :

International working group on the diabetic foot. Internatio- nal consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Noord- wij kerhout: International working group on the diabetic foot ; 2007.

Wukich DK, Armstrong DG, Attinger CE, et al. Management of diabetic foot disorders : a clinical guide. Diabetes Care 2013 ; 36 : 2862–71.
Harrington C, Zagari MJ, Corea J, et al. A cost-analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care 2000 ; 23 : 1333–8.
Stockl K, Vanderplas A, Tafesse E, et al. Costs of lower-extre- mity ulcers among patients with diabetes. Diabetes Care 2004 ; 27 : 2129–34.
Halimi S, Benhamou PY, Charras H. Le coût du pied diabé- tique. Diabète metab, 1993, 19, 518-522.
M. Leutenegger, D. Malgrange, H. Boccalon, P. Fontaine,
Got, P. Valensi, B. Yomotov. Le pied diabétique en 1996. Texte validé par les membres des conseils d’administration et scientifique de L’Alfediam
I. Got. Physiopathologie du pied diabétique et problèmes diagnostiques. Revue de L’acomen, 1999, Vol.5 , N°4
Bertin E, Leutenegger M. Physiopathologie du pied diabé- tique et de ses complications. Stv1999 ; 1 : 30-37
Ha Van G, Heurtier A, Marty L, Danan JP, Koskas F, Gri- malder A. Pied diabétique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-366-L-20, 1997
Le pied diabétique. Rapport de l’HAS juillet 2007. www.ha-sante.fr

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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs du diabétique

A. HATRI, S. TAHARBOUCHT ; F. KESSAL, A. MAMMERI ; F. HAMROUR, M. AMMI ; O. HOCINE, S. ZEKRI ; R. GUERMAZ, M. BROURI. Service de médecine interne, EPH d’El biar. Alger

Résumé : L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une complication fréquente du diabète, qui augmente le risque d’ulcération du pied, d’amputation et d’hospitalisation. Sa prévalence ne fait qu’augmenter. Tous les patients diabétiques doivent bénéficier d’un dépistage de l’AOMI par la
mesure de l’IPS. Les particularités de l’AOMI chez le diabétique sont : une topographie lésionnelle distale, des atteintes des artères fémorales profondes, une médiacalcose avec compliance artérielle altérée, l’association à une neuropathie sensitive et motrice, une moindre résistance à l’infection, une évolutivité plus rapide vers les troubles trophiques et un taux d’amputation plus élevé. Les indications thérapeutiques de l’AOMI chez le diabétique sont les mêmes que dans le cadre de l’AOMI du sujet non diabétique.

Mots-clés : AOMI, Diabète, IPS, Ischémie, Mediacalcose

Abstract : The peripheral artery disease (PAD) is a common complication of diabetes, which increases the risk of foot ulceration, amputation and hospitalization. Its prevalence is increasing. All diabetic patients should be screened for PAD by measuring the ABI. The peculiarities of PAD in diabetics are: a distal lesion topography, damage of the deep femoral arteries, a medical calcification with impaired arterial compliance, association with sensory and motor neuropathy, reduced resistance to infection, scalability faster to trophic disorders and a higher rate of amputation. The therapeutic indications of PAD in diabetics are the same as in PAD of the non-diabetic subjects.

Introduction

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte d’un rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inferieurs qui entraine une perte de charge hémodynamique se traduisant par une chute de l’index de pression artérielle systolique (IPS) qui est le rapport entre les pressions distales des membres inférieurs et la pression systolique humérale. Un IPS inférieur à 0.9 permet de faire le diagnostic.

L’AOMI se présente sous deux formes :

L’ischémie d’effort, avec ou sans signe clinique liés à l’ischémie qui est chronique. Par rapport au risque local, le risque cardio-vasculaire domine largement le pronostic et la prise en charge.

L’ischémie permanente qui peut être chronique ou aiguë : le risque local est pour un temps prépondérant, mais la prise en charge du risque cardio-vasculaire reste essentielle.

L’AOMI est une complication fréquente du diabète, qui augmente le risque d’ulcération du pied, d’amputation et d‘hospitalisation. Sa prévalence ne fait qu’augmenter avec le vieillissement de la population, l’augmentation du nombre de diabétiques et l’âge plus précoce de survenue du diabète de type 2.

Les formes asymptomatiques sont fréquentes, un dépistage basé sur la seule clinique est insuffisant.

Les particularités de l’AOMI chez le diabétique sont : une topographie lésionnelle distale, des atteintes des artères fémorales profondes, une médiacalcose avec compliance artérielle altérée, l’association à une neuropathie sensitive et motrice, une moindre résistance à l’infection, une évolutivité plus rapide vers les troubles trophiques et un taux d’amputation plus élevé.

Épidémiologie :

Dans 1-2 % des cas les patients ayant une AOMI se présentent pour des symptômes de repos (douleur de décubitus) ou pour des troubles trophiques du pied.

Dans 24 % des cas ils se présentent pour claudication intermittente. La symptomatologie est absente, atypique, ignorée, inconstante ou absente dans 74 % des cas. Dans l’année qui suit le diagnostic, 10% des malades s’aggravent et 5% vont justifier un geste de revascularisation.

L’existence d’une AOMI multiplie par 5 à 10 le décès d’origine coronarienne et par 2 le risque de décès d’origine tumorale.

Risque à 1 an en cas d’AOMI isolée : 17% d’événements cardio-vasculaires.
Evénements CV en cas d’atteintes poly- vasculaires :

21.9% en cas d’AOMI + atteinte cérébrale associée.

23% en cas d’AOMI + atteinte coronaire associée.

26% en cas d’AOMI + atteinte coronaire et cérébrale.

Clinique :

La progression de la plaque athéromateuse vers la sténose se fait souvent lentement, ce qui explique le caractère asymptomatique pendant longtemps et une évolution clinique progressive en 4 stades de Fontaine et Leriche :

Stade 1 : latence clinique.
Stade 2 : claudication intermittente d’effort avec un périmètre de marche de plus en plus réduit.

Douleurs à type de crampes au niveau des fesses, des cuisses, du mollet ou du pied apparaissant à la marche, obligeant le malade à s’arrêter.

Stade 3 : Douleurs au repos, parfois permanentes témoin d’une ischémie chronique.
Stade 4 : troubles trophiques à type d’ulcération limitées, escarres et gangrène. Une neuropathie associée est responsable du caractère indolore de l’ischémie.

La rupture de la plaque peut se produire à tout moment et être responsable d’une occlusion artérielle et d’une ischémie aiguë et mettre en défaut cette évolution en 4 stades progressifs.

L’examen vasculaire va s’atteler à rechercher :

Une abolition ou diminution d’un ou plusieurs pouls
La présence d’un souffle fémoral ou poplité.

Eléments fondamentaux pour poser le diagnostic de l’AOMID.

Mais il faut savoir que chez le patient diabétique, la claudication artérielle est moins fréquente du fait de l’atteinte neurologique qui diminue la symptomatologie douloureuse, lorsqu’elle existe, elle est plutôt distale (plante des pieds).

Les douleurs de décubitus sont rares. Les troubles trophiques sont le mode de découverte habituel de l’AOMI chez le diabétique dans plus de 50 % des cas. Ils sont liés aux problèmes artériels, neurologiques, rhumatologiques ou infectieux; ils peuvent survenir à tout moment mais sont favorisés par un traumatisme même minime.

L’examen clinique peut poser des problèmes difficiles.

Le pied diabétique peut être chaud du fait de la neuropathie, camouflant ainsi une ischémie pourtant présente.

Comment diagnostiquer l’AOMI diabétique ?

La mesure de l’IPS est l’outil diagnostique indispensable.

La mesure de la PAS au niveau du membre inférieur est effectuée à l’aide d’un brassard tensionnel, placé au dessus de la cheville et d’une sonde Doppler, placée successivement sur le trajet de l’artère tibiale antérieure ou pédieuse et de l’artère tibiale postérieure. La mesure doit se faire pour chacune des deux artères et le diagnostic d’AOMI est posé lorsque l’IPS < 0.9.

Tableau 1 : IPS : valeurs normales et pathologiques:

1 > IPS < 1.3 : Hémodynamique normale.
1 < IPS > 0.9 : AOMI possible : épreuve de Strandness d’effort
IPS < 0.9 = AOMI.
0.70 < IPS < 0.90 AOMI bien compensée.
0.40 < IPS < 0.70 AOMI moyennement compensée.
IPS < 0.40 AOMI décompensée.
IPS > 1.3 = augmentation de la rigidité artérielle de type médiacalcose

l’IPS est corrélé à la sévérité des lésions et à la gravité du stade clinique.

– La prise de pression artérielle systolique distale permet d’apprécier l’état d’ischémie.

On parle d’ischémie critique en cas de pression inférieure à 50mmHg à la cheville ou Inférieure à 30mmHg au gros orteil. Il s’agit d’une situation à haut risque d’amputation et de décès.

Par ailleurs en cas d’IPS ≥ 1.30 on parle de médiacalcose qui touche 30% des diabétiques. Les artères des MI sont incompressibles du fait de calcifications de la média des artères ; la médiacalcose comporte le même risque et nécessite la même prise en charge que l’AOMI.

Enfin un IPS < 0.9 constitue un marqueur de risque vasculaire, fiable, d’une maladie générale à haute mortalité.

La mesure de l’IPS doit être systématique chez le diabétique et être répétée tous les 3 à 5 ans si elle est normale.

Comment explorer l’AOMI du diabétique ?

A. Bilan vasculaire local :

La mesure de l’IPS :

La mesure de l’IPS doit être systématique chez le diabétique et être répétée tous les 3 à 5 ans si elle est normale. En cas de médiacalcose, synonyme de rigidité artérielle chez le diabétique, c’est la pression artérielle du gros orteil qui est mesurée. Pression au gros orteil (systoe)

Pression digitale : N : 120 mmHg Index de pression digitale : N : 1 à 0,65

Le test de marche sur tapis roulant : protocole de Strandness

Le test est standardisé, la vitesse du tapis roulant est de 3,2 km/h et la pente de 12 %. Il permet d’évaluer le périmètre de début de la claudication puis le périmètre maximal d’arrêt de la marche, la chute de la pression à l’arrêt de l’effort. Une perte de 30% de la pression distale à l’effort signe l’AOMI.

L’exercice élève la pression distale chez le sujet normal ; lors En cas d’AOMI, la pression diminue après l’effort et ce d’autant plus que les lésions artérielles sont mal compensées par la collatéralité. Il aide au diagnostic dans les formes limites. Ce test peut être simplifié et pratiqué au lit du patient après 15 mouvements de flexions / extensions des genoux ou de pédalage.

La mesure transcutanée de la pression en oxygène (tcpO²) :

Chez le sujet sain, la valeur de la TcPO² au niveau du pied est d’environ 60 mmHg. Une valeur de TcPO² > 35 mmHg chez un artériopathe témoigne d’une bonne compensation métabolique de l’artériopathie. Une valeur comprise entre 10 et 35 mmHg traduit la présence d’une hypoxie continue. Une TcPO²< 10 mmHg est la preuve d’une hypoxie critique : le pronostic de viabilité tissulaire est altéré. Cette mesure est indiquée au stade d’ischémie permanente.

Les explorations par ultrasons :

L’échographie Doppler fournit des renseignements pour le diagnostic et le traitement l’AOMI : la localisation précise des lésions, leur étendue, l’état de la paroi, ainsi que les caractéristiques de la sténose, (le degré de sténose est exprimé en pourcentage de rétrécissement), l’existence d’une circulation collatérale, l’état du réseau d’aval, la nature athéromateuse ou non de la lésion.

Les autres techniques d’imagerie :

L’artériographie par cathétérisme reste la méthode de référence concernant l’imagerie des artères.

Cependant, elle oblige à une ponction artérielle, à l’utilisation de rayons X, à l’injection de produit de contraste (risque d’intolérance, d’aggravation d’une insuffisance rénale). Elle fournit des données morphologiques, à un moindre degré une information fonctionnelle, mais aucune information sur les territoires périvasculaires.

L’artériographie est maintenant essentiellement utilisée dans le bilan pré-thérapeutique lorsqu’une indication de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire à été portée d’après les éléments cliniques et l’exploration échoDoppler. Elle est remplacée par l’angioTDM et l’angiographie par résonance magnétique.

B. Bilan vasculaire systémique :

Le bilan des facteurs de risque artériels :

Il recherche : un tabagisme, une HTA, une dyslipidémie, une obésité, une hérédité.

Une hyperhomocysténémie est recherchée dans les formes juvéniles. Leur prise en charge thérapeutique est discutée.

L’athérosclérose est une maladie diffuse qui touche tous les territoires artériels :

Les patients atteints d’AOMI présentent très fréquemment des lésions au niveau des coronaires, des carotides, des artères rénales, de l’aorte, des artères digestives. La survie de ces patients dépend des lésions coronaires et vasculaires cérébrales et des cancers dus au tabac. Un bilan clinique sinon paraclinique doit systématiquement les rechercher. Une sténose des artères rénales et des artères digestives est recherchée en fonction du tableau clinique.

Bilan d’extension : l’Echodoppler doit être demandé pour une étude de l’ensemble de l’arbre artériel :

Aorte thoraco abdominale.
Artères rénales, iliaques, fémorales.
Troncs supra-aortiques.Echocardiographie
Recherche d’une ischémie myocardique silencieuse.

L’AOMI diabétique entre dans le cadre d’une athérothrombose, maladie générale et doit être explorée et traitée comme telle.

L’artériopathe meurt de son cœur, de son cerveau ou de son rein.

Traitement

Les indications thérapeutiques de l’AOMI chez le diabétique sont les mêmes que dans le cadre de l’AOMI du sujet non diabétique. Le meilleur équilibre glycémique possible doit être obtenu. La prévention du tétanos doit être faite en cas de trouble trophique. Les mesures spécifiques au terrain diabétique sont la prévention de l’atteinte artérielle et des troubles trophiques avec un dépistage précoce des lésions et une éducation thérapeutique du patient à la prévention des lésions des pieds.

Les objectifs du traitement sont :

Contrôle des facteurs de risque vasculaires
Prévention des évènements cardio-vasculaires (AOMI=haut risque vasculaire global)
Amélioration de la fonction: Augmentation du périmètre de marche (CI)
Sauvetage de membre (IC, IA)

A. Les traitements médicaux :

Le traitement de l’athérome et de la thrombose :
- La suppression des facteurs de risque

Elle doit être l’objectif thérapeutique prioritaire sans lequel les autres moyens thérapeutiques ne peuvent faire preuve d’efficacité durable.

Le tabac :

Une évaluation de la dépendance par le test de Fagerstrom permet de poser l’indication des substituts nicotiniques. Une prise en charge psychologique est souvent nécessaire. Equilibre du diabète :

Sa prise en charge nécessite toujours un bilan complémentaire minimum, rénal et oculaire. Avec comme cible thérapeutique une hémoglobine glyquée < 7 %. L’éducation thérapeutique avec prévention des troubles trophiques est fondamentale.

L’hypertension artérielle :

Les recommandations de l’ESH/ ESC peuvent être appliquées chez l’artériopathe. Les beta-bloqueurs ne sont pas contre-indiqués dans L’AOMI.

Une cible tensionnelle inférieure à 140 pour la systolique et 90 pour la diastolique est recherchée.

Les dyslipidémies :

Les mêmes cibles thérapeutiques chez l’artériopathie des membres que chez le coronarien sont utilisées.

Une statine doit être systématiquement prescrite quel que soit le niveau du LDL cholestérol. On ciblera un taux de LDL cholestérol < 1g / l voir inférieur à 0,7g/l,. L’hyper-triglycéridémie est souvent améliorée par les règles hygiéno-diététiques et la correction des autres facteurs de risque (obésité) ; parfois une prescription médicamenteuse est nécessaire.

L’exercice physique :

La marche doit être pratiquée au mieux dans un centre de réadaptation physique. Il est recommandé de faire 30 minutes, 3 fois par semaine, pendant 6 mois.

Les objectifs de l’exercice physique sont :

Améliorer la qualité de vie en augmentant la distance maximale de marche,
Améliorer le pronostic au niveau du membre par le développement de réseaux artériels de suppléance,
Participer à la correction des facteurs de risque cardiovasculaire.
Les thérapeutiques antithrombotiques

Dès le diagnostic d’une AOMI chez le diabétique, il est raisonnable d’associer

Antiagrégant : aspirine (75 à 160 mg/j) (grade B) ou clopidogrel 75 mg/J (grade B)
Statine : démontré avec simvastatine 40 mg si CT > 1,35g/l (grade A)
IEC : ramipril 10 mg/j, instauration progressive par paliers de 2-4 sem. (grade A)

« Ces recommandations sont également justifiées aux autres stades de l’AOMI asymptomatique »

– Les antiagrégants plaquettaires agissent à différents niveaux de l’agrégation plaquettaire.

L’acide acétyl-salicylique (AAS) inhibe la cyclo-oxygénase de façon irréversible. Les complications digestives et les hémorragies sont doses dépendantes, l’allergie est rare. Les posologies en pathologie artérielle sont de 75 à 300 mg/24 h en prise unique.

Les thiénopyridines : La ticlopidine et le clopidogrel inhibent l’agrégation plaquettaire induite par l’ADP. La ticlopidine est maintenant abandonnée en première intention du fait de ses effets hématologiques (neutropénie et thrombopénie). Le clopidogrel n’a pas ces effets hématologiques ; de très rares cas de purpura thrombocytopénique thrombotique ont été décrits. Son utilisation ne nécessite pas de surveillance de la numération. Des éruptions cutanées et des troubles du transit sont retrouvés avec les deux molécules. Le temps de saignement est allongé. La posologie du clopidogrel est de 1 comprimé à 75 mg par jour.

Les prostaglandines : La prostaglandine E1 (PGE1) est un puissant vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire. Son utilisation en perfusion est réservée à certains cas d’ischémie critique. Per os ce type de molécule n’a pas démontré d’efficacité significative.

Les Vasoactifs :

Actuellement certains vasoactifs ont l’AMM pour l’indication «artériopathie des membres inférieurs» : buflomedil (Fonzylane® 300), extrait standardisé de ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuryl (Praxilène® 200). Ces produits ont démontré une augmentation du périmètre de marche d’au moins 50% chez 50 à 60% des malades traités, alors que 20 à 40% des malades proposés au placebo sont améliorés. Leur efficacité reste discutée selon les auteurs.

Les vasoactifs sont prescrits en monothérapie par voie orale dès lors que persiste une gêne fonctionnelle après correction des facteurs de risque et rééducation bien conduite pendant une durée de 3 mois.

B. Les techniques de restauration artérielle :

Les indications de revascularisation prennent en compte le trouble trophique, les lésions artérielles objectivées par l’imagerie (topographie, caractère sténosant ou oblitérant, longueur, aspect calcifié) et la qualité du lit d’aval, les paramètres fonctionnels comme la TcPO2, la possibilité d’avoir une veine utilisable pour un pontage, et bien sûr l’état général du patient avec ses comorbidités et sa capacité antérieure de déambulation.

L’indication est fonction de la topographie des lésions ; à l’étage aorto-iliaque, les lésions sont traitées par voie endovasculaire ou par pontage. Les lésions touchant les axes fémoro-poplités ou jambiers peuvent être traitées par angioplastie si elles sont courtes. Des lésions longues ou étagées font préférer le pontage.

Les techniques endovasculaires :

Les principales techniques sont les angioplasties et les endoprothèses (Stent).

C’est l’angioplastie de sténose iliaque qui fournit les meilleurs résultats : 90 % de perméabilité à cinq ans. Les complications immédiates bien que rares doivent être prises en compte. La resténose survient dans 30% des cas à cinq ans au niveau iliaque, le plus souvent entre le 3éme et le 12éme mois.

La thromboendartériectomie :

Elle consiste à enlever le séquestre athéromateux. Elle est essentiellement effectuée au niveau de la bifurcation fémorale.

Les pontages court-circuitent une artère pathologique :

Les autogreffes veineuses utilisent une saphène. Les prothèses existent en tous calibres soit en Dacron, soit en Téflon expansé. Tous les types de pontages

peuvent être réalisés : anatomiques (aorto-bifémoral, fémoro-poplité, fémoro-jambiers…), extra-anatomiques dans des régions où l’artère ne passe pas habituellement (axillo-fémoral, fémoro-fémoral sus pubien…).

A. Les méthodes hyperémiantes :

La sympathectomie est restreinte à peu d’indications. La stimulation péridurale est parfois proposée.

Conclusion :

Tous les patients diabétiques doivent bénéficier d’un dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs par la mesure de l’IPS tant la fréquence des artériopathies périphériques est élevée dans cette population et son pronostic réservé.

Le traitement médical de l’AOMI associe le contrôle des différents facteurs de risque vasculaire, la prise d’antiagrégant d’une statine et d’un bloqueur du système rénine-angiotensine. Un programme de réadaptation à la marche doit être effectué dans un centre spécialisé. Le bilan vasculaire général est impératif dès le diagnostic.

Références :

HAS. Recommandation pour la pratique Clinique. Avril 2006.
Priollet P et al. L’artériopathie des membres inférieurs en médecine générale. Quelle prise en charge? I Mal Vasc 2004 : 29 : 249 – 56.

Norgren L. and W.R Hiatt et al. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial Disease (TASL II). European Journal of Vascular and Andovascular Surgery. Vol 33. 2007.

Bhatt LD, Steg PG, ohman EM etal. International prevalence, recognition, and treatment of cardio vascular risk fac- tors. JAMA 2006 ; 295 : 180.189.

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L’hypoglycémie chez le diabétique

M. AMMI, F. KESSAL ; A. HATRI, S. ZEKRI ; R. GUERMAZ, M. BROURI. Service de Médecine Interne EPH d’El Biar. Alger

Résumé :

L’hypoglycémie fait partie de la vie des diabétiques ; elle représente le principal facteur limitant l’obtention d’un contrôle optimal du diabète. Elle correspond à une glycémie < 0,7 g/L associée à la perception de symptômes évocateurs. Il existe cependant d’authentiques hypoglycémies biologiques non ressenties notamment chez les personnes âgées. C’est une urgence thérapeutique, pouvant être parfois mortelle et souvent cause de morbidité physique et psychosociale importante. L’hypoglycémie exerce un impact négatif sur la qualité de vie des diabétiques et induit une anxiété tant pour les patients que pour les médecins. Le traitement est simple et passe par la détection précoce des signes et symptômes d’hypoglycémie de la part du patient et de son entourage.

La prévention joue le rôle le plus important; elle se base sur l’identification systématique des facteurs de risque pour l’hypoglycémie et l’éducation du patient. Son objectif est d’adapter le traitement au mode de vie du patient.

Mots clés : hypoglycémie, autosurveillance

Abstract :

Hypoglycemia is a part of life of diabetics; it represents the main limiting factor of diabete optimal control.

It corresponds to a blood glucose <0.7 g / L associated with the perception of symptoms suggestive. However there are some real biological hypoglycemia wich are not especially by old persons. It is a therapeutic emergency which can some times be mortel and it causes after significant physical and psychosocial morbidity. Hypoglycemia has a negative impact on diabetic’s life quality and induces anxiety for both patients and doctors. Treatment is simple and includes first and earlier signs and symptoms detection by patient and his entourage. Prevention is the most important; it is based on the systematic identification of risk factors for hypoglycemia and patient education. It’s mean objectif is to adapt the treatment to the patient’s life style.

Introduction :

L’hypoglycémie fait partie de la vie des diabétiques ; elle représente le principal facteur limitant l’obtention d’un contrôle optimal du diabète. L’impact clinique de l’hypoglycémie est important tant en termes de mortalité que de morbidité. De plus, elle exerce un impact négatif sur la qualité de vie des diabétiques et induit une anxiété tant pour les patients que pour les médecins.

Le traitement est simple et passe par la détection précoce des signes et symptômes d’hypoglycémie de la part du patient et de son entourage.

La prévention joue le rôle le plus important ; elle se base sur l’identification systématique des facteurs de risque pour l’hypoglycémie et l’éducation du patient. Son objectif est d’adapter le traitement au mode de vie du patient.

Comment définir l’hypoglycémie ?

L’hypoglycémie chez le patient diabétique est due à un hyperinsulinisme absolu ou relatif associé à une altération de la riposte des hormones de contre régulation. Elle correspond classiquement à une glycémie < 0,7 g/L associée à la perception de symptômes évocateurs. Il existe cependant d’authentiques hypo- glycémies biologiques non ressenties.

C’est une urgence thérapeutique, pouvant être parfois mortelle et souvent cause de morbidité physique et psychosociale importante [1].

Quelles sont les manifestations cliniques de l’hypoglycémie ?

La symptomatologie typique est polymorphe, rapidement progressive, séquentielle et reproductible chez un patient donné. Elle débute par des signes d’alerte adrénergiques dits dysautonomiques qui peuvent disparaître lors d’un diabète « vieilli » du fait d’une neuropathie autonome. Puis apparaissent des signes de neuroglycopénie traduisant une souffrance cérébrale. La répétition des hyperglycémies est responsable d’un émoussement de leur perception (Tableau I)[2].

L’hypoglycémie nocturne survient durant le sommeil, quand le patient est par définition peu attentif aux signes d’alerte et qu’il échappe à l’attention de l’entourage. Un grand nombre d’hypoglycémies nocturnes passe inaperçu, la perception dépendant de l’intensité des signes d’alerte et de la phase du sommeil ; elle peut être à l’origine de malaises, syncopes du lever et de mort subite. [2]

Tableau I : manifestations cliniques d’une hypoglycémie

Signes dysautonomiques (adrénergiques)	Tremblements, sueurs-pâleur, palpitation, faim impérieuse
Signes de neuroglycopénie	– Troubles de la concentration, sensation d’ébriété – Difficulté à s’exprimer – Incoordination motrice, diplopie – Fatigue brutale, nausées, céphalées – Vision floue, paresthésies, malaises et syncopes – Coma
Signes relevés par l’entourage	Pâleur subite, rupture de contact Irritabilité, agressivité Discours et actes incohérents Oppositionnisme au resucrage Somnolence irrépressible confinant à la léthargie

Quels sont les facteurs de risque d’hypoglycémie chez le diabétique ?

Certaines personnes diabétiques sont plus à risque d’hypoglycémie que d’autres, les facteurs suivants augmentent ce risque :

Le traitement par l’insuline et les sulfamides surtout à longue durée d’action
Les modifications thérapeutiques trop « agressives »
Le jeûne, les sauts des repas ou des collations
Un surplus d’activité physique au niveau de la durée ou de l’intensité
L’absence d’auto-surveillance glycémique
Les âges extrêmes
La neuropathie diabétique
L’insuffisance rénale ou hépatique
Les interactions médicamenteuses
L’alcool consommé sans prise d’aliments.

Quelles sont les conséquences de l’hypoglycémie ?

1. Chez le diabétique de type 1

A court terme, les conséquences sont liées à une morbidité accrue par accidents (chute, fracture, accident de la circulation).

Les effets à long terme sont secondaires au mauvais contrôle métabolique lié à la crainte des hypoglycémies [3].

2. Chez les diabétiques de type 2 et la personne âgée

L’hypoglycémie peut être la cause, bien que rarement, d’événements cardiovasculaires majeurs tels un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, une décompensation cardiaque aiguë, une hypertension artérielle ou une arythmie ventriculaire [4]. Plus fréquemment, l’hypoglycémie peut occasionner des chutes à répétition compliquées de fractures conduisant à des alitements prolongés et à une diminution ou à une perte d’autonomie.

La morbidité associée à l’hypoglycémie est aussi liée aux troubles de la conscience et à la survenue de convulsions. Le délai de reconnaissance des symptômes d’hypoglycémie (souvent variables et prolongés) de la part du patient, de l’entourage, ou du médecin, est un des facteurs limitant la prise en charge rapide et efficace de ces patients[5].

Il existe une relation linéaire négative entre la fréquence des hypoglycémies sévères et les capacités cognitives générales des patients. Ainsi, le risque d’apparition d’une démence augmente en cas d’antécédents d’hypoglycémies sévères chez les diabétiques type 2 âgés.

Comment luter contre les hypoglycémies ?

L’hypoglycémie est un obstacle majeur au contrôle des objectifs glycémiques et à la prévention des complications du diabète. La peur des hypoglycémies affecte les patients, mais aussi également le personnel soignant, qui peut être réticent à intensifier le traitement. Cependant ce risque d’hypoglycémie ne doit pas conduire les médecins à tolérer un niveau glycémique élevé. Afin de prévenir l’hypoglycémie, il est nécessaire de fixer des objectifs individuels en fonction du degré de fragilité du patient.

1. Prévenir le risque d’hypoglycémie

Le risque d’hypoglycémie peut être diminué par le respect :

Des règles hygiéno-diététiques personnalisées (respecter son plan d’alimentation quant à la quantité de glucides à consommer; respecter l’horaire des repas et des collations)
Des techniques et des dosages de traitement (particulièrement en cas d’insulinothérapie ou de traitement par sulfamides hypoglycémiants).
De l’ajustement des schémas thérapeutiques (introduction des analogues du GLP-1, analogues d’insulines, usage de pompe à insuline)
D’une auto-surveillance glycémique régulière et active (notamment en cas d’hypoglycémie nocturne)[6]
Faire les ajustements nécessaires au niveau de l’alimentation ou de l’insuline, selon les recommandations de l’équipe de soins, s’il y a une augmentation de l’activité physique ou lors d’une activité physique non planifiée,
Éviter de consommer de l’alcool sans prise d’aliments,
Vérifier, auprès d’un pharmacien, l’effet sur la glycémie de tout médicament vendu sans ordonnance ou produit de santé naturel, avant de débuter la consommation.

2. Traiter l’hypoglycémie

L’acquisition par les patients des connaissances et des compétences nécessaires à une gestion rapide et proportionnée des hypoglycémies permet de diminuer leur stress et leur peur. L’information et l’éducation de l’entourage familial concourent également à cette réduction

Chez le sujet conscient : le resucrage est immédiat par l’ingestion de 15 g de sucre, attendre 20 à 30 min avant de resucrer à nouveau si la glycémie reste toujours basse
Chez le sujet diabétique de type 1 ou diabétique de type 2 sous insuline, inconscient ou incapable de s’alimenter : l’hypoglycémie est restaurée par l’injection d’1mg de Glucagon en intramusculaire ou sous-cutanée ou par la perfusion de 50ml de glucosé hypertonique à 30%

Chez les sujets diabétiques de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants : le resucrage dure plus longtemps par une perfusion de glucosé prolongé (au moins 24 h).

3. Autres précautions

À ces mesures préventives peuvent s’ajouter certaines précautions :

Avoir toujours sur soi des réserves de sucre et des collations,
Porter une identification mentionnant qu’on est atteint de diabète,
Garder, en tout temps, son lecteur de glycémie à portée de la main,
Demander au médecin une ordonnance de glucagon, hormone produite par le pancréas, qui augmente le taux de glucose dans le sang et qui peut être injectée à la personne traitée à l’insuline qui présente une hypoglycémie sévère,
Informer l’entourage sur les symptômes, l’utilisation du lecteur de glycémie et le traitement de l’hypoglycémie,
S’assurer que l’entourage a reçu un enseignement sur l’administration du glucagon par un professionnel de la santé et qu’il sait où est entreposé le glucagon,
Noter la date d’expiration du glucagon et se procurer une nouvelle trousse, lorsque périmé.

Hypoglycémie au volant : quelle particularité ?

Le diabétique doit être vigilant vis-à-vis du risque d’hypoglycémie lors de la conduite de véhicule, afin d’éviter les accidents il doit :

Vérifier sa glycémie avant de prendre le volant,
Disposer de réserves de glucides, et de son lecteur de glycémie en tout temps,
Immobiliser le véhicule en cas de survenue d’hypoglycémie,
Les voyages de longue durée devraient être limités à 12 heures et une glycémie doit être faite au moins toutes les 4 heures [6].

Conclusion :

L’hypoglycémie est une situation sérieuse qu’il ne faut pas banaliser. Elle constitue un obstacle majeur pour l’obtention de l’euglycémie et limite l’efficacité du traitement.

Il serait donc souhaitable de bien prendre en compte le risque hypoglycémique dans l’optimisation des choix thérapeutiques et d’envisager la prévention des hypoglycémies comme un objectif à part entière pour l’ensemble des patients.

Références :

CryerPE. Hypoglycaemia : The limi- ting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia 2002 ; 45 : 937-48.
Schlienger J. L. Hypoglycémie nocturne chez un diabé- tique traité. Réalités en nutrition et en diabétologie # 22_No- vembre 2009
Ardigo S, Philippe J. Hypoglycemie et diabète. Rev Med Suisse 2008 ;1376-1382
Ben-ami H, Nagachandran P, Mendekson Aet al. Drug- induced hypoglycémic coma in 102 diabetic patients. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 281-8.
Couttaz M, Nicod M, Chassot M et al. Plaidoyer pour un dépistage systématique de l’hypoglycémie du sujet âgé dia- bétique : une étude prospective. Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 1071-6.
Tremblay L. Lignes directrices de pratique clinique 2001 pour la prévention et le traitement de l’hypoglycémie liée au diabète de l’Association canadienne du diabète

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Intérêts et limites de la glycémie à jeun

A. HATRI, S. TAHARBOUCHT ; F. KESSAL, A. MAMMERI ; F. HAMROUR, M. AMMI ; O. HOCINE, S. ZEKRI ; R. GUERMAZ, M. BROURI. Service de médecine interne, EPH d’El Biar. Alger

Résumé :

La glycémie à jeun (GAJ) représente le paramètre biologique le plus fréquemment prescrit en médecine. Elle est par excellence l’outil diagnostic du diabète et de l’hyperglycémie modérée à jeun. Son exploitation en pratique quotidienne présente des limites. Le seul dosage de la glycémie à jeun méconnait beaucoup de diabète de type 2 et de pré diabète. Une glycémie à jeun normale signifie une bonne neutralisation de la production hépatique du glucose qui se fait la nuit à jeun. Elle ne reflète pas l’équilibre de la journée et ne permet pas d’apprécier les excursions glycémiques. La présence de complications CV, ou l’existence de facteurs de risque prédictifs du diabète commandent le recours à l’hyperglycémie provoquée par voie orale quand bien même la GAJ s’inscrit dans la fourchette normale

Mots-clés : Glycémie, Findrisk, Intérêt.

Abstract :

Fasting plasma glucose (FPG) is the biological parameter most frequently prescribed in medicine. It is the quintessential diagnostic tool for diabetes and impaired fasting glucose. Its operations in every day practice have limitations. Assaying fasting glucose disregards many type 2 diabetes and prediabetes. A normal fasting blood sugar means a good neutralization of hepatic glucose production is done fasting night. It does not reflect the balance of the day and does not allow to assess glycemic excursions. The presence of CV complications or the existence of predictive risk factors for diabetes needs the use of oral glucose tolerance test even if FBG is in the normal range.

Introduction :

La glycémie à jeun représente le paramètre biologique le plus fréquemment prescrit en médecine. Elle est par excellence l’outil diagnostic du diabète et de l’hyperglycémie modérée à jeun. Son exploitation en pratique quotidienne présente des limites qui méritent d’être discutées aussi bien dans le cadre du diagnostic que dans le cadre du suivi du patient diabétique.

La glycémie à jeun reste insuffisante pour diagnostiquer tous les diabétiques. Tout le monde est d’accord pour considérer qu’une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 à 2 reprises, permet d’affirmer le diagnostic de diabète, encore que beaucoup de voix s’élèvent aujourd’hui pour faire baisser le seuil.

En deçà de 1,26 g/l, ce test n’exclut pas la possibilité d’un diabète que l’hyperglycémie provoquée par voie orale pourrait identifier.

Ceci ne pose pas de problème pour les glycémies comprises entre 1,10 et 1,25 g/l. Nous pensons qu’une HGPO doit être aussi pratiquée chez les sujets à haut risque vasculaire et les sujets à haut risque de développer un diabète de type 2 même avec une glycémie à jeun < à 1,10 g/l.

A chaque réponse correspond un nombre de points sur une échelle de 0 à 20. La somme des points est corrélée à un niveau de risque. On parle d’un risque très faible si le score est inferieur à 7 ; le risque est très élevé si le score est supérieur à 20.

Dans sa dernière version, le FINDRISC permet de déterminer les sujets chez lesquels l’HGPO doit être pratiquée et ceux qui vont seulement nécessiter une prévention, la sensibilité de ce score de risque est de 70 % et sa spécificité de 60 %.

L’étude de IGLOO [1] dont les résultats ont été publiés en 2005 dans Diabète Care montre que le FINDRISC combiné à une HGPO chez des sujets dont la GAJ se situe entre 1,10 et 1,25 g/l avec un score ≥ 9 a permis l’identification de 83 % de diabétiques et 57% d’intolérants au glucose. Le FINDRISC combiné à un HGPO augmente la sensibilité à 99% et la spécificité à 78%.

Le seul dosage de la glycémie à jeun méconnait beaucoup de diabète de type 2 et de pré diabète ; en effet l’étude décode [2] à montré que 52% des diabétiques de type 2 diagnostiqués par HGPO avaient une glycémie à jeun normale et qu’inversement 59% des diabétiques diagnostiqués par une glycémie à jeun ont une HGPO normale. Ainsi il est admis aujourd’hui que le diagnostic basé seulement sur le dosage de la GAJ méconnait près de la moitié des diabétiques aussi bien dans la population à haut risque que dans la population générale.

Dans une cohorte Coréenne [2] de grande envergure avec (1.157.384 sujets) sans pathologie à l’inclusion, le suivi pendant 16 ans montre une valeur moyenne optimale de la GAJ entre 0,85 et 0,99g ; au dessus de 1g/l la fréquence de survenue d’événement, cardio-vasculaire augmente de manière continue ; au dessus de 0,70.g/l le risque d’AVC augmente.

La GAJ, même inférieure à 1,26g/l est un bon marqueur de risque vasculaire.

Dans notre service, nous avons mené une étude incluant 84 patients, non diabétiques ayant présenté un événement vasculaire depuis plus de 03 mois, à type d’infarctus du myocarde (35.1%), AVC dans 39%. La pratique systématique d’une HGPO a permis le diagnostic de dix diabétiques de type 2 et 23 intolérants au glucose soit 40 % de la population étudiée.

La GAJ seule, ne permet pas d’apprécier le bon équilibre glycémique à elle seule.

Une glycémie à jeun normale signifie une bonne neutralisation de la production hépatique du glucose qui se fait la nuit à jeun. Elle ne reflète pas l’équilibre de la journée et ne permet pas d’apprécier les excursions glycémiques, notamment post prandiales, dont les élévations répétées sont reconnues comme facteur de risque cardiovasculaire avéré.

Les limites de la GAJ sont évidentes ; elles doivent être connues du praticien aussi bien pour le diagnostic du DT2 que pour le suivi du patient diabétique.

Faut-il pour autant recourir à d’autres tests ?

L’HGPO comme prônaient l’IDF et l’EASD manque de reproductibilité à l’échelle d’une population. C’est un examen trop long. Son coût reste élevé.
l’HbA1c ? Ce test a été validé par l’OMS en 2011 mais c’est un examen qui reste couteux et qui souffre d’un problème de standardisation des méthodes de dosage utilisées en Algérie, peu fiable dans beaucoup de cas.
L’utilisation d’un FINDRISC adapté à notre population couplé dans certains cas à l’HGPO serait la solution idéale.
La présence d’un événement cardio-vasculaire, ou l’existence de facteurs de risque prédictifs de diabète, quand bien même la GAJ s’inscrit dans la fourchette normale.

Conclusion :

La GAJ demeure l’outil du diagnostic du diabète. Elle garde sa place dans le suivi du diabète à la condition d’être couplée à l’HbA1c. La présence de complications CV, ou l’existence de FDR prédictifs du diabète commandent le recours à l’HGPO quand bien même la GAJ s’inscrit dans la fourchette normale.

Références :

François M et al. Diabetes Care 2005; 28/1187-1194
Balkau B. et al: Decode Study – Diabetes Care 2013;36:1999; 22:696 – 9
Park et al diabète care 2013 ; 36 :1988-1993

Tableau 1 : Test designed by Professor Jaakko Tuomilehto, Department of Public Health, University of Helsinki, and Jaana Lindström, MFS, National Public Health Institute.

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Diabète et Ramadan

Dr A. MERAZKA ; Pr M. SEMROUNI ; Pr Z. ARBOUCHE. Service d’Endocrino-Diabétologie. CHU Beni-Messous, Alger

Résumé :

Le jeûne du mois de Ramadan expose à un risque métabolique majoré chez les patients diabétiques. Toutefois, même si religieusement le patient diabétique peut être exempt du jeun, en pratique beaucoup de diabétiques le réalisent avec ou sans concertation avec le médecin traitant, et donc sans ajustement thérapeutique, ni renforcement du suivi. Les consensus d’experts ont permis récemment d’établir des propositions pour optimiser la prise en charge du diabète au cours du Ramadan. La prise en charge doit être individualisée, un suivi strict est essentiel pour réduire le risque de complications, à savoir le déséquilibre glycémique et /ou les hypoglycémies liées à la prise des sulfamides ou des glinides.

Mots clés : Acidocétose, évaluation pré-ramadan, haut risque, hypoglycémie, ajustement thérapeutique.

Abstract :

Ramadan fasting induces a high metabolic risk in some diabetic patients uncontrolled diabetes and hypoglycemia, Therfore, even if diabetic patients can religiously not fast, most of them fast with or without consulting their doctor. Many recommandations and expert’s consensus have tried to establish some guidelines concerning diabetes in Ramadan. Nevertheless, regardless of the treatement choices, one must ensure to prepare for the fast, by implementing general and targeted therapeutic education approaches, which are even more important for these populations at higher risk of noncompliance or iatrogenic accidents essentially with some sulfonylureas or glinides.

Introduction :

Le jeûne du mois de Ramadan induit un risque important chez le patient diabétique, qui sera d’autant plus majoré au cours des 10 ans à venir dans les pays situés loin de l’équateur, avec une durée de jeûne prolongée pouvant atteindre 16 à 18 heures par jour. Toutefois, malgré ce risque, 43% des patients diabétiques de type I (DT1) et 79% des patients diabétiques de type II (DT2) jeunent, selon l’étude EPIDIAR 2001 (Epidemiology of Diabetes and Ramadan), large étude épidémiologique publiée sur la pratique du ramadan réalisée dans 13 pays musulmans. Seulement, 62% des patients DT2 et 68% des patients DT1 reçoivent un avis spécialisé et éventuellement un ajustement thérapeutique durant le mois de Ramadan [1]. Il est extrêmement important que les patients diabétiques et leurs médecins traitants soient conscients des risques potentiels associés au jeûne.

Complications potentielles liées au diabète provoquées par le jeûne :

Durant le jeûne, la baisse de la glycémie provoque une diminution de l’insulinosécrétion, et une augmentation des hormones contre-régulatrices (glucagon et catécholamines), stimulant ainsi la glycogénolyse et la néoglucogenèse.

Chez les patients DT1, le jeûne prolongé sans injection d’insuline, provoque une augmentation de la néoglucogenèse et de la cétogenèse, d’où le risque d’acidocétose. D’autre part la carence en glucagon et en adrénaline du fait de la neuropathie autonome, les rend plus sensibles aux hypoglycémies. Les patients DT2 peuvent avoir des perturbations similaires en réponse au jeûne prolongé, selon le degré d’insulino-résistance et/ou d’insulinopénie.

Hypoglycémie :

Durant une période prolongée de jeûne, la réduction de l’apport en aliments est un facteur de risque bien connu d’hypoglycémie en particulier lorsque le patient n’a pas pris soin de faire adapter son traitement en concertation avec son médecin. Le risque d’hypoglycémie est beaucoup plus élevé chez le diabétique de type 1 par rapport au type 2.

Hyperglycémie :

L’étude EPIDIAR a révélé une multiplication par 5 de l’incidence de l’hyperglycémie grave (nécessitant une hospitalisation) pendant le Ramadan chez les patients DT2 et par 3 chez les DT1 (avec ou sans acidocétose), sans doute due à la réduction excessive de la prise d’hypoglycémiants, et aux apports importants d’aliments et /ou de sucreries.

Acidocétose diabétique:

Les patients DT1, qui jeûnent pendant le Ramadan sont exposés à un risque accru de développer une acidocétose diabétique, en particulier lorsque le taux de glycémie est élevé avant le début de la période de jeûne.

Déshydratation et thrombose :

Le jeûne prolongé et la limitation des apports liquidiens pouvant avoir de graves conséquences dans les climats chauds et humides.

L’hyperglycémie par le biais de la diurèse osmotique qu’elle provoque contribue à la déplétion hydro-électrolytique ; de plus, les diabétiques ont un état d’hypercoagulabilité lié à une augmentation des facteurs de coagulation et une hypo-fibrinolyse.

Une augmentation des cas d’occlusion de la veine rétinienne a été rapportée pendant le ramadan (28 % de patients diabétiques dans une étude menée en Inde [4]).

Evaluation médicale en Pré-Ramadan et détermination du risque lié au jeûne :

Une consultation spécifique devrait être proposée 1 à 2 mois avant le Ramadan pour les patients diabétiques désirant jeûner, permettant une évaluation de l’équilibre glycémique et la recherche de comorbidité pouvant s’aggraver par le jeûne, notamment une insuffisance rénale chronique (clairance à la créatinine <60ml/mn), une insuffisance cardiaque, un angor instable. Les patients diabétiques doivent recevoir des conseils éducatifs spécifiques :

Les apports caloriques devraient être identiques comparés aux apports antérieurs, avec une répartition qualitative en fonction des besoins. Une alimentation variée riche en sucres simples est préférable lors du repas de IFTAR, le IMSAK doit lui, au contraire, être plus riche en sucres complexes d’absorption plus longue permettant d’éviter le risque d’hypoglycémie durant le jeune. L’hydratation est primordiale et devrait être répartie durant les périodes d’alimentation.
Une activité physique régulière légère à modérée devrait être préconisée pendant ce mois, sans exercice intense pouvant augmenter le risque d’hypoglycémie en particulier quelques heures avant la rupture du jeune. Les prières prolongées après le IFTAR sont considérées comme faisant partie de l’activité physique quotidienne.

La consultation de « Pré-Ramadan » permet aussi de déterminer la catégorie de risque lié au jeûne selon le nombre de facteurs de risque, et d’éclairer le patient pour une prise de décision appropriée (Tableau I).

Trés haut risque	– Hypoglycémies non ressenties – Hypoglycémies répétées – Hypoglycémies sévères dans les 3 mois précédents – Patients déséquilibré, acidocétose ou hyperosmolarité dans les 3 mois précédents – Dialyse – Diabète de type 1 – Grossesse
Haut risque	– Insuffisance rénale – Complications dégénératives avancées HbA1c entre 7,5 et 9,0 %, ou glycémie moyenne entre 1,5 et 3,0 g/l hypoglycémiant – Sujet âgé avec co-morbidité -Patient sous traitement affectant l’état mental
Risque modéré	– Patient bien contrôlé sous insulino-secréteur d’action courte (glinides)
Faible risque	– Patient bien contrôlé sous régles hygiéno-diététiques, metformine, glitazone, acarbose et/ ou traitements ciblant les incrétines ; autrement dit les diabétiques en « bonne santé »

Tableau I : Définition des niveaux de risque liés au jeûne chez les patients diabétiques
Cette classification est basée plutôt sur un consensus d’experts, et non sur des preuves issues d’études cliniques. El Farouqi et col. Med des maladies métab. 2014

Ajustement thérapeutique du patient diabétique de type II pendant le Ramadan :

Les patients traités par Metformine ont un risque faible d’hypoglycémie. Toutefois, pour un meilleur contrôle glycémique, il est recommandé de prendre les deux tiers de la dose lors de l’IFTAR et le tiers restant lors du IMSAK.
Patients sous sulfamides hypoglycémiants (SH) : théoriquement les SH ne sont pas adaptés aux périodes de jeûne en raison du risque inhérent d’hypoglycémie ; ils doivent être utilisés avec précaution. Ce risque serait plus élevé sous Glibenclamide comparé aux SH de dernière génération (Gliclazide, Glimépiride et Glipizide). Les recommandations d’Asie du sud [4], ainsi que celles de l’ADA [3], sont pour une adaptation individuelle de la prise des SH.
Les Glinides : apparentés aux SH, ont quant à eux, une durée d’action courte permettant un avantage durant le mois de Ramadan chez les patients DT2, avec 2 prises par jour.
Inhibiteurs de l’α Glucosidase : l’Acarbose peut être proposé, notamment en association avec les hypoglycémiants oraux, pendant le Ramadan durant les repas, car il présente un risque hypoglycémique négligeable.
Traitement par les Incrétines : de nombreuses études démontrent l’avantage des inhibiteurs de la DPP4 (Gliptines), ou des analogues du GLP1 durant le mois de Ramadan avec un risque hypoglycémique moindre comparé aux SH [5]. Ainsi, chez les patients DT2 déséquilibrés désirant jeuner, il est proposé de rajouter une Gliptine plutôt qu’un SH durant la période du mois de Ramadan.
Patients DT2 insulino-traités : le but du traitement insulinique chez le patient DT2 est de maintenir une glycémie à jeun correcte avec une éventuelle correction des excursions post-prandiales, tout en évitant le risque hypoglycémique. Néanmoins, le praticien n’est pas autorisé à proposer des schémas d’insulinothérapie hasardeux, le principe de précaution voudrait ne pas observer le jeûne par ces patients.

Grossesse chez la femme diabétique et Ramadan :
Les patientes ayant une grossesse diabétique ou un diabète gestationnel, sont considérées à très haut risque ; elles doivent être prévenues du risque fœtal et maternel durant le jeune. L’ASG et l’insulinothérapie intensive sont souvent nécessaires. Cette situation est donc une contre-indication formelle au jeune.
Tableau II : La Rupture du jeûne avant IFTAR : le patient diabétique devrait arrêter immédiatement le jeûne en cas : – Glycémie ≤ 0,6g/l , ou de signes d’hypoglycémie (tremblements, palpitations, troubles visuels, accès de pâleur, confusion…) – Glycémie >3g/l-Glycémie <0,7g/l en début de jeûne particulièrement si le patient a pris lors du SHOUR un traitement à base d’insuline, de sulfamides hypoglycémiants ou de répaglinide. – Les patients devraient éviter de jeûner s’ils présentent une autre comorbidité (insuffisance rénale chronique, clairance créatinine <60ml/mn/ m2, Insuffisance hépato-cellulaire, angor instable, Insuffisance cardiaque).

Points essentiels :

Le diabète représente l’une des contre- indications possibles pour le patient musulman de ne pas faire le Ramadan.
Une consultation médicale doit se planifier durant les semaines qui précédent le mois du jeûne, visant à réévaluer les traitements, les posologies, l’alimentation et la fréquence de l’autosurveillance glycémique.
Toutefois, beaucoup de patients suivent le jeûne, leur principal risque est de présenter des hypoglycémies sous Insuline, ou sulfonylurées, ou Glinides.
Sous ADO, ce risque est considérablement réduit en fréquence sous Inhibiteurs DPP4 (lorsqu’on en dispose) Vs Sulfamides ou Répaglinide.
Les patientes enceintes, et les patients présentant de fortes co-morbidités, surtout cardiovasculaires ou rénales, tout comme les patients DT1 et DT2 insulino-traités, devraient ne pas se soumettre à ce jeûne.

Références :

SaltiI, al. ; EPIDIAR study group. A population based study of diabetes and its characteristics during the fasting mon- th of Ramadan in 13 countries : Results of the epidemiology of diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004.
El Aziz, A. Farouqi et al. Diabete et Ramadan : Mise au point sur les recommandations récentes. Médecine des Maladies Métaboliques 2014.
Al- Arouj M. et al. Recommandations for management of Diabetes during Rama- dan. Diabetes Care 2010
Bashir MI et al. Role of oral Hypoglycemic agents in the management of type 2 diabetes mellitus during Ramadan. Indian J En- doc. Metab 2012.
S. Halimi, M. Lévy. Prise en charge des diabétiques de type 2 durant le ramadan : Quelle place pour les inhibiteurs des DPP4. Médecine des maladies métaboliques 2014.

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