L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal.

 

 

 

M. YAKOUBI, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,

EHS Abdelkader Boukhroufa, Ben Aknoun, Alger

 Date de soumission : 04 Août 2020

 

Résumé : L’opération de Sauvé-Kapandji (1), a été décrite en 1936, qui consiste en une arthrodèse de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’extrémité distale de l’ulna. Elle garde tout son intérêt dans les indications post-traumatiques à l’origine des troubles de la pronosupination par cal vicieux du radius distal. Dans les cals vicieux de l’extrémité distale du radius, la dislocation de l’articulation RUD, avec inversion de l’indice radio-ulnaire distal oblige donc à réaliser une arthrodèse de la tête ulnaire en bonne place, après l’avoir repositionnée dans la cavité sigmoïde du radius. La rééducation étant entreprise immédiatement, l’amplitude normale de pronosupination est retrouvée en trois à six semaines, ainsi que l’indolence. Nous l’avons utilisée chez un patient de 37 ans ayant des séquelles de traumatisme du poignet dont le but était d’évaluer les résultats obtenus au dernier recul de 18 mois.

Mots-Clés : Prono-supination, radio-ulnaire distale, cals vicieux du radius distal.

 

Abstract: The Sauvé-Kapandji operation (1), was described in 1936, which consists of arthrodesis of the distal radio-ulnar joint (RUJ) associated with an intentional pseudarthrosis of the distal end of the ulna, keeps everything its interest in post-traumatic indications at the origin of pronosupination disorders by vicious callus of the distal radius. In the vicious calluses of the distal end of the radius, the dislocation of the RUD joint, with inversion of the distal radio-ulnar index therefore obliges to perform arthrodesis of the ulnar head in the right place, after having repositioned it in the sigmoid cavity of the radius. Rehabilitation being undertaken immediately, the normal amplitude of pronosupination is found in three to six weeks, as well as indolence. We used it in a 37-year-old patient with sequelae of trauma to the wrist, the aim of which was to evaluate the results obtained at the last 18 months follow-up.

Key-Words: Pronosupination, Distal radioulnar, Distal radius callus vicious.

 

Introduction 

La consolidation vicieuse reste de loin la complication la plus fréquente des fractures du radius distal. Les déformations qui s’observent sont dans les trois plans de l’espace (bascule, translation, raccourcissement et rotation axiale). Les conséquences fonctionnelles sont liées au retentissement sur les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale, ainsi que sur le carpe. La tolérance clinique est variable selon les sujets (absence de parallélisme anatomo-clinique).

Observation 

Patient de 37 ans. Soudeur de profession. Présente des séquelles d’un ancien traumatisme du poignet droit datant de 3 ans, traité dans un autre centre orthopédiquement et qui a consisté en une réduction par manœuvres externes suivie d’une immobilisation plâtrée (BABP), à l’origine d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius.

En consultation, le patient se plaignait de douleurs localisées au niveau de l’articulation du poignet et aussi du côté ulnaire, elles étaient de type mécanique. Ces douleurs augmentent aux mouvements, surtout lors de la pronosupination, dans les mouvements d’inclinaison et lors des efforts de soulèvement. Il y a une diminution significative de la pronosupination. La pronation était de 25°, la supination de 15°. La flexion du poignet était de 50°. L’extension était de 35°. La force de serrage était à 50% comparativement au côté sain. Radiologiquement il y avait la présence d’un cal vicieux extra-articulaire de l’extrémité distale du radius associant une bascule postérieure, un raccourcissement important du radius avec inversion de l’indice RUD = -8 mm (Figure 1).

L’intervention a été réalisée sous anesthésie locorégionale après la mise en place d’un garrot pneumatique. L’incision longitudinale était en regard du bord médial de l’ulna distale. Une fois cette dernière est exposée on récline les tendons des muscles fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe. Le premier temps opératoire consistait à repérer la zone d’ostéotomie. Elle a été réalisée à 2 cm de la pointe de la styloïde ulnaire et qui contenait la résection d’un cylindre osseux métaphysaire ulnaire de 1,5 cm.

En deuxième étape a consisté en la prise de l’extrémité distale de l’ulna par une pince à champs, permettant l’exposition des surfaces articulaires qui ont été avivées à la curette.

L’extrémité distale de l’ulna était fixée temporairement au radius par une broche transversale de Kirchner. La valeur de l’index radio-ulnaire était alors contrôlée sous amplificateur de brillance. Le positionnement de l’extrémité distale de l’ulna a restitué un index nul afin de préserver l’équilibre de l’articulation radio-carpienne. En fin d’intervention la stabilisation était maintenue par l’association de deux vis pour une meilleure compression et une bonne prise. Pour pérenniser la pseudarthrose intentionnelle la partie distale du muscle carré pronateur a été interposée entre les fragments ulnaires (Figure 2 et 3). Dans la période postopératoire le poignet était immobilisé dans une attelle plâtrée pour une durée moyenne de 4 semaines. Après cette période d’immobilisation, l’auto rééducation avait été encouragée en plus des séances de kinésithérapie en milieu hospitalier.

L’évaluation de notre cas a été réalisée avec un recul de 18 mois. Elle était basée sur des critères cliniques et radiologiques avec notification d’éventuelles complications.

De point de vue clinique, la douleur a quasiment disparu avec persistance de quelques douleurs occasionnelles aux mouvements contrariés en supination. La pronation était de 80°. La supination est passée à 70° (Figure 4). La flexion était à 60°. L’extension était de 65°. La force de serrage a été satisfaisante à 80% comparativement au côté opposé. Le patient a réintégré son poste de travail. antérieur.

Radiologiquement, la consolidation de l’arthrodèse RUD a été obtenue dans un délai de 12 semaines (Figure 5).

Nous déplorons chez notre patient une instabilité clinique du moignon proximal de l’ulna, elle était indolore ainsi que quelques ossifications secondaires au niveau du foyer de pseudarthrose intentionnelle sans conséquences.

 

Discussion 

Les lésions dégénératives post-traumatiques de l’articulation RUD surtout celles consécutives à des fractures de l’extrémité distale du radius sont de plus en plus fréquentes (2). Elles sont responsables d’une symptomatologie douloureuse du poignet. Elles limitent la fonction de l’axe antébrachial avec l’atteinte de la pronosupination et ainsi que la force de préhension.

L’intervention de Sauvé-Kapandji (SK) permet de conserver la tête de l’ulna qui stabilise le poignet contrairement à la technique de Darrach-Moore (3) qui la sacrifie, sachant que cette dernière fait gagner beaucoup de pronosupination et peu ou pas de flexion-extension.

De manière générale, dans la littérature abondante, les auteurs qui ont opté pour la technique de SK ont rapporté des résultats satisfaisants en termes d’indolence, de force de serrage, de la récupération de la mobilité notamment la pronosupination (4,5).

L’indolence obtenue a permis l’amélioration de la flexion-extension du poignet ainsi que la force de serrage. Les bons résultats sur la pronosupination sont expliqués en plus de la création d’une pseudarthrose intentionnelle où se réalise désormais la rotation du radius, mais également par le fait que la conservation de la tête ulnaire permet de maintenir en place le complexe fibrocartilagineux du ligament triangulaire (6). Ceci favoriserait une meilleure transmission physiologique des forces du bras à l’avant-bras. La rééducation est un temps capital, elle va porter sur la récupération d’amplitudes articulaires fonctionnelles (particulièrement de pronation et supination), sur l’assouplissement des plans cutanés au niveau des cicatrices pour lutter contre la fibrose de la consolidation, et la lutte contre l’amyotrophie de l’avant-bras, notamment par la stabilisation active du poignet par un travail isométrique progressif.

Conclusion

La technique de Sauvé-Kapandji par son efficacité a permis à notre jeune patient de le soulager de sa douleur, de renforcer la mobilité de son poignet et de récupérer une bonne force de préhension, ce qui lui a permis de retrouver son travail et son milieu social dans de meilleures conditions.

Figure 1 : Radiographie du poignet (Face et profil) montrant un cal vicieux de l’extrémité distale du radius.

 

Figure 2 : Technique opératoire : les gestes réalisés en schéma.

 

Figure 3 : Contrôle radiologique post-opératoire.

 

 

Figure 4 : Aspects cliniques à 6 mois de recul.

 

 

Figure 5 : Aspects radiologiques à 6 mois de recul.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

 

Références

 

• Sauvé L, Kapandji M. Une nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l’extrémité cubitale inférieure. J Chir1936;47: 589-94.
• Mansat P. Traitement des fractures anciennes de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie Traumatologie, 44-346, 2006.Darrach W (1912). Anterior dislocation of the head of the ulna. Ann Surg 56: 802.
• Jacobsen TW, Leicht P. The Sauvé-Kapandji procedure for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 2004;70:226-30.
• Zachee B, De Smet L, Roosen P, Fabry G. The Sauvé-Kapandji procedure for non-rheumatic disorders of the distal radioulnar joint. Acta Orthop Belg 1994;60:225-30.
• Chu PJ, Lee HM, Hung ST, Shih JT. Stabilization of the proximal ulnar stump after the Darrach or Sauvé-Kapandji procedure by using the extensor carpi ulnaris tendon. Hand 2008; 3: 346-51.

 

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Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs.

 

 

 

A. Barber, Chirurgie de la main, Chirurgie Neuro Orthopédique, Hôpital Européen Marseille

Date de soumission : 24 Décembre 2020

 

Résumé : Les lésions du système nerveux central vont altérer les fonctions de l’appareil locomoteur. Cette altération ne se manifeste pas seulement par une paralysie mais aussi par des déséquilibres musculaires, source de déformations, de douleurs et de raideurs. En plus des traitements classiques (toxine botulique, rééducation) des techniques chirurgicales de moins en moins invasives doivent être proposées aux patients pour améliorer leur quotidien, leur confort ou celui des soignants. Celles-ci sont brièvement exposées dans leur principe.

Mots clés : Reflexe myotatique, spasticité, toxine botulique, neurotomie, ténotomie, ténodèse.

 

Abstract: Damage to the central nervous system alter the musculoskeletal functions. This alteration is not only manifested by paralysis but also by muscular imbalances, which cause deformities, pain and stiffness. In addition to traditional treatments (botulinum toxin, rehabilitation), less invasive surgical techniques should be proposed to patients to improve their daily life, their comfort or that of their caregivers. These are briefly explained in principle.

Key words: Myotatic reflex, spasticity, botulinum toxin, neurotomy, tenotomy, tenodesis

 

 

Introduction 

Les lésions cérébrales, ischémiques, hémorragiques, traumatiques ou dégénératives (comme la sclérose en plaques) entrainent des déficits qui vont toucher toutes les fonctions essentielles.

Lors des lésions localisées aux aires cérébrales responsables de la motricité, les patients vont perdre totalement ou partiellement l’usage de la moitié du corps opposée à la lésion : on parle d’hémiplégie.

When injuries are located on motor areas, the patient will lose motor control of half of is body : we are talking about hemiplagia

Ces lésions partielles, imprévisibles sur le bilan initial, vont entrainer, non seulement une paralysie musculaire, mais également des contractions incontrôlées et des déformations des membres.

La marche, l’usage de la main, vont être altérées, parfois de manière douloureuse.

Si, dans le contexte de lésions cérébrales, il est presque impossible de rétablir la commande d’un muscle paralysé, la modification des contractions musculaires et le traitement de la déformation des membres peuvent permettre l’utilisation d’un membre partiellement lésé.

Des techniques chirurgicales mini-invasives ont été développées, en complément de la rééducation, afin d’aider à la récupération de l’usage partiel, ou complet, de l’articulation, ou du membre lésé.

Contrôle cérébral et réflexe myotatique

Les chaines musculaires se contractent ou se détendent via un arc reflexe à chaque étage de la moelle épinière. Cette contraction reflexe myotatique va être actionnée par l’étirement du muscle et concerner des muscles antagonistes dans la mobilisation d’une articulation.

Cette compétition réflexe est normalement contrôlée par le cerveau via la moelle épinière.

Dans l’interruption de ce contrôle (lésions cérébrales), des déséquilibres vont apparaitre, entrainant une contraction permanente d’un ou plusieurs muscles, limitant la mobilité articulaire. Ce sont les muscles les plus puissants qui généralement prennent l’ascendant (exemple de l’articulation du coude : figure N°1)

.

Figure 1 : Dans l’équilibre du coude, les muscles fléchisseurs plus puissants que les extenseurs vont entrainer une position fixée en flexion.

Si cette contraction perdure, le muscle va perdre sa capacité d’extension et une rétraction va apparaitre, bloquant la mobilité articulaire, même passive (schéma n°2)

Flexion irréductible des deux coudes

Analyse des déformations

Dans l’examen clinique, il est fondamental de chercher à séparer les différentes composantes de la déformation afin de pouvoir cibler au mieux la thérapeutique, la plus appropriée.

Quels sont les muscles dont la commande est volontaire ? bien synchronisée ? on analyse la mobilité active. Quels muscles sont paralysés et relâchés ? C’est la paralysie flasque. Quels muscles sont contractés en permanence et cèdent par à-coups ? C’est la spasticité. Quels sont les muscles rétractés ? Les articulations sont-elles enraidies ? Un même muscle peut être à la fois partiellement paralysé, spastique et rétracté….

Pour séparer ces différentes composantes, en plus de l’examen clinique, on utilise volontiers des anesthésies locales, afin de paralyser momentanément un muscle en vue de tester sa souplesse et la souplesse articulaire. On peut injecter, de la toxinique botulique pour entrainer un relâchement musculaire persistant plusieurs mois.

Cette phase peut être suffisante, mais aussi considérée comme un test prolongé de ce qui peut être offert de manière définitive par un geste chirurgical.

Correction chirurgicale des déformations

L’objectif va être de modifier les tractions musculaires déformant l’articulation en tachant de conserver la capacité fonctionnelle des muscles encore actifs. Pour ce faire, on peut utiliser plusieurs techniques :

Nous pouvons affaiblir un muscle, s’il n’est pas rétracté, en le paralysant : c’est une section nerveuse ou neurotomie.

Si le muscle est rétracté il faut allonger le tendon ou complètement le sectionner : c’est une ténotomie.

On peut également déplacer l’insertion d’un tendon pour en changer l’action déformante, c’est un transfert tendineux.

La stabilisation d’une articulation peut nécessiter l’utilisation d’un système de « frein » pour limiter un mouvement, par exemple la flexion du poignet : c’est une ténodèse.

Chez l’adulte cérébrolésé, au niveau des membres l’atteinte articulaire est rare, les gestes de chirurgie osseuse sont donc exceptionnels.

 

Les neurotomies

La section du nerf va se faire par un abord direct. On va par exemple paralyser partiellement les fléchisseurs du coude pour aider son extension.

On peut être amené à réaliser une lésion chimique du nerf lorsque celui-ci est difficile d’accès en injectant de l’alcool.

                                                                    

Les ténotomies

On peut décoller les muscles de leur insertion osseuse mais la technique la plus utile est d’allonger les tendons dans leur gaine à l’aide d’aiguilles tranchantes à travers la peau.

Ces ténotomies sont faites après palpation du tendon (figure 6 et 7) ou sous contrôle échographique (figure 8)

 

Figure 06

Figure 07

 

Figure 08

 

Les ténodèses

Pour empêcher une déformation gênante de se reproduire, en l’absence de muscle capable de corriger cette déformation, on va implanter un tendon artificiel inextensible qui va la limiter.

Lors de déformation fixée du poignet (figure 9) on va allonger les fléchisseurs des doigts et tendre entre le carpe et le radius plusieurs bandelettes synthétiques qui vont empêcher la flexion du poignet (figure 10).

Cette bandelette synthétique inextensible est passée dans le trajet des tendons extenseurs (figure 10). Elle permet de garder le poignet dans une position neutre même en l’absence de fonction. Grace a quelques mini-incisions, on arrive à retrouver un aspect proche de celui d’une main normale.

 

Figure 10 : Vue du trajet des bandelettes sous le ligament annulaire dorsal (Pièce anatomique) 

Conclusion

Les patients cérébrolésés nécessitent dans leur prise en charge précoce une orientation multidisciplinaire. Les outils thérapeutiques sont nombreux et la place d’une intervention chirurgicale neuro orthopédique doit être estimée en fonction d’un objectif toujours précis et partagé. Celui-ci peut être fonctionnel, cosmétique, de nursing, antalgique.

L’évolution des techniques, de moins en moins agressives, permet de proposer ces interventions à un nombre croissant de patients. L’information des différents soignants encore insuffisante, est essentielle pour la mise en place de ces interventions, chacun devant valider ce choix thérapeutique en fonction de l’objectif défini.

Il s’agira de retrouver une préhension, ou simplement de faciliter l’habillage, de pouvoir faire quelques pas pieds nus, de ne plus porter de chaussures orthopédiques etc.

Chaque patient est différent, ce qui rend les choix thérapeutiques difficiles … mais précieux.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

• Allieu Y, Denormandie P, Goubier JN: Main de l’hémiplégique Encycl Med Chir (Elsevier Paris) 44-462 (2004)
• Bardot A, Delarque P, Costes O, Curvale G, Groulier P. la chirurgie palliative du pied de l’hémiplégique adulte. Neuro-orthopédie des membres inférieurs chez l’adulte. Masson, Paris, 1989
• Botte MJ, Waters RL, Keenan MA, Jordan C, Garland DE; Orthopaedic management of the stroke patient: Orthop Rev (1988) 27
• Denormandie P, Decq C et Al: traitement chirurgical du pied spastique chez l’adulte: point de vue du neuro chirurgien et du chirurgien orthopédiste. Actes des 9èmes entretiens de l’institut Garches 1996 p76-93
• Gatin L, Schnitzler A, Calé F, Genet F, Denormandie P: soft tissue surgery for adults with non-functional, spastic hands following central nervous system lesions: a retrospective study; J Hand Surg Am 42 2017
• Guillaumat M., Le Mouel MA: la chirurgie orthopédique des membres inférieurs chez le paraplégique adulte; Cahiers d’enseignement de la Sofcot 2001
• Gschwind C, Tonkin M. Surgery of cerebralpalsy J. Hand Surg 1992 17B
• Pellas F, Laffont I et al: Neuro orthopédie des membres après cérébro-lésion grave. Elsevier Masson 2009
• Promerance JF, Keenan MA: Correction of severe spastic flexions contractures in the non-functional hand J Hand Surg Am 1996 21(5) 828-833
• Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Grosseries O: Spasticity after stroke: physiology, assesment and treatment: Brain Inj 2013 ;27 1093-1105
• Zancolli EA, Goldner LJ, Swanson AB Surgery of plastic hand in cerebral palsy: report of the Committee on Spastic Hand Evaluation J Hand Surg 1983 8A ,766-72

 

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Les lésions articulaires de l’arthrose sont connues depuis des siècles. Ces localisations sont multiples et depuis la fin du 19^ème siècle la chirurgie a prouvé l’intérêt des arthroplasties. Au fur et à mesure que les techniques différentes se sont développées, elles ont été adaptées à la main.

 

 

 

A. Barber, Chirurgie de la main, Chirurgie Neuro Orthopédique, Hôpital Européen Marseille.

Date de soumission : 24 Décembre 2020

 

Résumé : Les lésions articulaires de l’arthrose sont connues depuis des siècles. Ces localisations sont multiples et depuis la fin du 19^ème siècle la chirurgie a prouvé l’intérêt des arthroplasties. Au fur et à mesure que les techniques différentes se sont développées, elles ont été adaptées à la main. Aujourd’hui existent plusieurs solutions thérapeutiques et plusieurs types d’implants qui sont présentés à travers des exemples pour chaque articulation.

Mots clés : arthrose, rhizarthrose, arthroplastie interphalangienne, arthrodèse interphalangienne distale

 

Abstract: Arthrosis related joint lesions have been defined for several centuries. It has many locations and since the end of the 19^th century, arthroplasty proved its interest. With time, as different techniques have developed, they have been adapted to the hand. To date, many therapeutic solutions exist as many sorts of implants, these are presented through examples for each articulation.

Key words: osteoarthritis, rhizarthrosis, interphalangeal arthroplasty, distal interphalangeal arthrodesis.

     

 

Introduction 

Les dégradations articulaires de l’arthrose peuvent toucher toutes les articulations et, à ce titre, également les articulations de la main.

Cette dégradation s’accompagne de douleurs, de déformations et d’une perte progressive de la mobilité. L’évolution spécifique de cette arthrose digitale conduit à une raideur articulaire très sévère où la douleur finit par disparaitre.

Cette auto « guérison » est l’argument le plus fréquent pour justifier l’absence de traitement curatif.

L’objectif de la chirurgie est de supprimer les surfaces articulaires pour supprimer la déformation et les douleurs. Une fois ce traitement essentiel réalisé, il faut trouver un moyen de remplacer ces articulations.

Nous aurons alors le choix entre plusieurs solutions techniques : des interpositions de tendon, des implants libres, des prothèses articulées, des fusions articulaires (arthrodèses).

Le choix se fera en fonction de l’articulation concernée, du terrain, des objectifs fonctionnels.

Passons en revue les solutions pour les articulations les plus habituellement touchées.

        

Arthrose trapézo-métacarpienne de la base du pouce ou Rhizarthrose

L’arthrose de la base de la colonne du pouce est très fréquente, jusqu’à 25% des femmes autour de 60 ans, souvent peu symptomatique. La pince pouce-index est douloureuse avec une déformation d’apparition progressive. Cette arthrose évolue par poussées douloureuses, calmées par des attelles d’immobilisation et des traitements anti-inflammatoires. Lorsque ces traitements sont dépassés ou qu’apparait une déformation gênante, on propose aux patients une intervention chirurgicale.

Celle-ci consiste avant tout à supprimer les surfaces articulaires du trapèze et de la base du 1^er métacarpien. Une fois cette excision réalisée, on cherche à garder la mobilité de l’articulation en insérant un élément qui va garder à distance les surfaces osseuses.

Cet élément peut être libre dans l’articulation, on a longtemps utilisé un fragment de tendon (figure 1), on utilise aujourd’hui volontiers des éléments en pyrocarbone (figure 2 et 3).

                        

On peut aussi remplacer l’articulation par une prothèse articulée comme une prothèse de hanche (figure 4 et 5)

.   

             

Si toutes ces solutions sont efficaces à distance sur la douleur, les prothèses articulées ont fait preuve d’un meilleur résultat sur la vitesse de récupération.

Arthrose métacarpo-phalangienne et interphalangienne proximale

Le même principe s’applique à cette articulation : une fois excisées les surfaces articulaires il faut garder la mobilité articulaire avec deux types d’implants :

• un espaceur articulé en silicone aussi appelé prothèse de Swanson (du nom de son créateur) (figure 6)

Figure 6

 

Celui-ci peut être aussi bien utilisé au niveau métacarpo-phalangien (figure 7) qu’au niveau interphalangien proximal (figure 8).

                     

• plusieurs modèles de prothèses anatomiques

        

 

     

Il s’agit alors de recréer une surface articulaire anatomique. L’articulation peut être très déformée et nécessiter, en plus d’un remplacement articulaire antalgique, une véritable reconstruction ligamentaire pour retrouver un axe fonctionnel.

.                                 

Pour ces deux articulations, le traitement chirurgical n’est que la première étape du traitement, plusieurs semaines de rééducation sont nécessaires.

Si le résultat est toujours intéressant concernant les douleurs, la récupération des amplitudes articulaires est plus longue à obtenir et plus aléatoire.

 

Arthrose interphalangienne distale

Il s’agit de l’atteinte la plus fréquente des doigts longs. A ce niveau les prothèses n’ont pas prouvé qu’elles permettaient de garder une mobilité suffisante et on va préférer fusionner l’articulation, par exemple par une vis.

Cette intervention peut être aisément réalisée sous anesthésie locale et, dans notre technique, permet une mobilisation immédiate sans jamais recours à une rééducation.

       

A ce niveau intervient une indication qui peut être purement cosmétique. Le vissage en compression est fait en travers de manière à se fixer dans des zones osseuses assez denses pour permettre une mobilisation immédiate (figure 15).

 

      

 

Atteintes mixtes

On va pouvoir combiner différentes techniques sur une même main lorsqu’elle présente des atteintes arthrosiques étagées

Patiente de 72 ans, arthrose à localisations multiples des deux mains. Elle va bénéficier de plusieurs interventions combinant arthroplasties prothétiques et arthrodèses

Conclusion

Au mettre titre que la majorité des articulations de l’appareil locomoteur, les articulations des doigts doivent bénéficier d’un traitement chirurgical lorsque leur dégradation arthrosique est invalidante. Les techniques sont multiples et toujours à adapter au terrain et aux contraintes fonctionnelles.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Iconographie : Collections personnelles des auteurs.

Références

• Burton RI, Margles SW, Lunseth PA. Small joint arthrodesis in the hand J. Hand. Surg (Am) 1986 ;11 :678 -82
• Rhizarthrose et arthrose interphalangienne des doigts longs de la main : chirurgie, rééducation et orthèses* Rhizarthritis and interphalangeal arthritis of the fingers J.-C. Meyer, Lett. Méd. Phys. Réadapt. (2009) 25 :101-111+

 

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Les coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Il paraît donc intéressant de dépister cette association, notamment en mesurant l’index de pression systolique qui est un moyen simple, non invasif, et non couteux ayant un apport diagnostic important, afin de détecter des lésions silencieuses,

 

 

 

R. Merghit¹, A. Trichine¹, M. Ait Athmane², A. Lakehal³

¹ Service de Cardiologie, Hôpital militaire Ali Mendjli, Constantine,

² Service de Cardiologie, CHU de Annaba,

³ Service d’Épidémiologie, CHU de Constantine.

 

 Date de soumission : 28 Mai 2020.

Résumé : Introduction. Les coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Il paraît donc intéressant de dépister cette association, notamment en mesurant l’index de pression systolique qui est un moyen simple, non invasif, et non couteux ayant un apport diagnostic important, afin de détecter des lésions silencieuses, mais menaçantes, et d’identifier un sous-groupe de coronariens à plus haut risque cardiovasculaire, nécessitant une prise en charge plus spécifique. Objectifs. Estimer la fréquence de l’AOMI[1] chez les patients coronariens, recrutés en cardiologie dans les centres hospitalo-universitaires de la ville de Constantine et déterminer les facteurs de risques de l’association. Patients et méthodes. Notre étude est descriptive, transversale, multicentrique réalisée en unités d’explorations cardiovasculaires de l’hôpital militaire régional universitaire de Constantine. Les sujets inclus avaient aux moins une lésion coronaire significative ≥ 50% sur une artère coronaire principale, pour chaque patient ; une anamnèse orientée et un examen clinique cardiovasculaire ont précédé la mesure de l’IPS. Un complément d’exploration écho-doppler des membres inférieurs a été réalisé pour l’ensemble des malades. L’AOMI était définie par un IPS inférieur à 0,90 sur une des quatre artères distales des membres inférieurs. L’ensemble de non malades ont bénéficié d’une échocardiographie cardiaque avec étude de la fonction diastolique et systolique. Le traitement et l’exploitation des données ont fait appel au logiciel SPSS 22. Résultats. Trois cents patients coronariens, âgés en moyenne de 61 ans à prédominance masculine nette, ont été inclus. La fréquence de l’association AOMI et coronaropathie était de 34,7% en utilisant l’IPS, asymptomatique dans 18% des cas. L’âge ≥ 65 ans, le tabac, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, la sédentarité, l’AVC et l’atteinte coronaire sévère étaient les facteurs indépendants de l’association (ORa respectifs : 3,67 ; 4,10 ; 3,48 ; 3,30 ; 2,32 ; 2,14 ; 6,40 ; 2,36). Conclusion. L’IPS, en plus d’être un outil de dépistage précoce de l’AOMI, sa diffusion en pratique médicale aiderait à l’approche et l’affinement du risque vasculaire des patients coronariens.

Mots clés : AOMI, IPS, Coronaropathie, tabac. 

Abstract: Background. Coronary artery disease (CAD) with peripheral artery disease (PAD) has a more severe cardiovascular prognosis. It seems interesting to detect this association, in particular by measuring the ankle brachial index (ABI) which is a simple, accessible and inexpensive way to assess the severity of atheromatous disease of the two lower limbs, in order to detect silent but threatening lesions, and to identify a subgroup of coronary patients with a higher cardiovascular risk, requiring more specific management. Aims. Estimating the frequency of AOMI in coronary patients, recruited in cardiology in Constantine University Hospital Centres and determining the risk factors of the association. Methods. The study is descriptive, cross-sectional recruitment, carried out in cardiovascular exploration units of the Constantine University Military Regional Hospital, the subjects included had at least a significant coronary lesion ≥ 50 on a main coronary artery, for each patient, an oriented anamnesis and a cardiovascular clinical examination preceded the measurement of ABI. A complement of exploration echo-doppler of the lower limbs was performed for all of the patient. .The diagnosis of PAD was defined as an ABI below 0.9 on one of the four distal lower limb arteries. The SPSS 22 software, was used in the processing of data. Results. Three hundred coronary patients were included, average age 61 years, with a clear male predominance, the frequency of the association PAD and CAD was 34.7% using ABI, The PAD was asymptomatic in 18% of cases. Age ≥ 65 years, smoking, diabetes, hypertension, dyslipidaemia, sedentary lifestyle and severe coronary disease were the independent factors of association (respective ORa: 3.67, 3.48, 3.30, 4.10, 2.32, 2.14, 6.40, 2.36). Conclusion. PAD is common in our coronary population, hence the importance of screening for PAD in coronary patients by IPS to identify a subgroup of people with a risk of cardiovascular events. In addition to being an early screening tool for AOMI, the dissemination of ABI measurement in medical practice would help in this approach and refinement of the vascular risk of coronary patients.

Keys Word: PAD, ABI, Coronary Artery Disease, tobacco.

 

 

Introduction

L’athérosclérose et son corollaire l’athérothrombose sont répandues, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement [1]. Elles sont à l’origine d’une morbi-mortalité élevée, constituant ainsi un véritable enjeu en termes de santé publique. Le mode d’entrée dans la maladie athéromateuse peut varier d’un sujet à l’autre avec un événement coronarien comme première manifestation ou encore une atteinte neuro-vasculaire, voire une AOMI, et la liste n’est pas limitative [2]. Recherchée par la mesure de l’IPS, chez des patients coronariens, la prévalence de l’AOMI peut atteindre plus de 30% en fonction de l’âge des sujets et peut même dépasser 40% chez des sujets hospitalisés[3]. Ces coronariens ayant une atteinte vasculaire périphérique ont un pronostic cardiovasculaire plus sévère [3].

Population et méthodes

Population : afin de démonter l’intérêt d’une approche « pan-vasculaire » de tous patients à risque, donc d’essayer de rechercher les autres atteintes athéromateuses souvent asymptomatiques, mais qui peuvent constituer une réelle menace sur le pan fonctionnel ou vital ; nous avons procédé à une étude épidémiologique, descriptive, analytique et multicentrique,% menée sur un échantillon de 300 malades coronariens avérés, au niveau des trois services de cardiologie, des CHU de la ville de Constantine, ayant au moins une lésion ≥ 50% sur une artère coronaire principale, quel que soit leur âge et leur sexe, on excluant ceux ayant refusé de participer à l’étude, et les patients en ischémie aiguë des membres inférieurs. Le consentement éclairé et l’engagement du patient pour ce projet sont requis, en respectant l’anonymat.

Méthodes : Le jour de la vacation, les patients inclus ont bénéficié d’un recueil des mesures anthropométriques (poids, taille, calcule du BMI), un recueil d’information (FRCV, pathologie cardio-cérébro-vasculaire), un examen clinique complet, un bilan biologique incluant le bilan lipidique complet (HDLc, CHOLt, TG, LDLc), une glycémie à jeun, un taux de créatinine et calcul de la clairance de créatinine selon la formule MDRD et un taux HbA1c pour les patients diabétiques. Une mesure de l’index de pression systolique à la cheville (IPSch) en décubitus dorsal, les membres inférieurs et supérieurs dévêtus, chez un patient détendu depuis plus de 10 minutes, un doppler de poche, de marque EDAN Sonotrax Vascular Lite, muni d’une sonde de 8 MHz mis en marche en 2013, avec un tensiomètre à sphygmomètre de marque RIESTER, ont été utilisés. Le brassard est positionné autour de la cheville, avec son bord inférieur en position sus-malléolaire, manchette enroulée sur elle-même, de largeur entre 1,2-1,5 fois le diamètre du segment de membre, les tuyaux sortant vers le haut, la sonde Doppler inclinée, de manière à respecter au mieux un angle de 45 à 60° avec l’axe présumé de l’artère examinée. Après l’obtention d’un signal Doppler stable, le brassard est gonflé de 20 mm Hg au-delà de la pression de disparition du signal, puis dégonflé lentement de 2 mm Hg par seconde jusqu’à réapparition d’un signal audible. La valeur retenue équivaut à la pression artérielle systolique de cheville. Les artères enregistrées sont classiquement, pour chaque membre inférieur, l’artère tibiale postérieure dans la gouttière rétro-malléolaire, l’artère pédieuse au niveau du coup de pied [5].

La manœuvre est réalisée à deux reprises sur chaque membre ; à chaque bras, le signal Doppler est capté au niveau huméral ou radial, avec le brassard positionné comme lors d’une mesure de la PA habituelle. Nous avons choisi la méthode la plus sensible pour calculer L’IPS ; c’est à dire le rapport entre le plus bas niveau de pression systolique (ATP, ADP) sur la pression systolique brachiale la plus élevée des deux bras. L’IPS été calculé pour chacune des artères de chaque membre [6]. L’index le plus bas des deux membres inférieurs est celui qui est considéré, posant le diagnostic d’AOMI si inferieur ou égale 0,9 en présence ou en absence de symptomatologie. Si IPSch est limite entre 0,91 -0,99 ; une épreuve hémodynamique de marche sur tapis roulant (épreuve de Skinner Strandness), avec prise des pressions distales au repos et après effort a été indiquée, à la recherche d’une AOMI infra-clinique, dont le diagnostic est retenu chaque fois que la pression distale chute d’au moins 20% dès la première minute après l’arrêt de l’effort. Dans le cas où l’IPSch est strictement supérieur à 1,3 ; un complément d’exploration hémodynamique par la mesure de l’IPSo pour chaque membre à l’aide d’un photoplethysmographe (Systoe) a été réalisé, évoquant une AOMI si IPSo ≤ 0,7. L’ensemble de non malades ont bénéficié d’une échocardiographie cardiaque avec étude de la fonction diastolique et systolique.

Analyse statistique : Les données des patients, ainsi que l’ensemble des examens, étaient réalisés par le même cardiologue (investigateur principal), par la suite enregistrés initialement sur une fiche de données établie à cet effet, transférée plus tard dans une base de données (fichier EXCEL 2013) conçue dans le même but. L’analyse statistique est effectuée à l’aide du logiciel SPSS 22. Les résultats sont présentés avec des intervalles de confiance à 95%, sous forme de moyenne, médiane, écart-type, et les valeurs minimums et maximums, pour les variables quantitatives ; sous forme de pourcentages avec leur écart-type pour les variables qualitatives. La fréquence observée est calculée par le nombre de coronariens présentant une AOMI, sur le nombre total de la population recrutée, évaluée avec un intervalle de confiance de 95%. Les tests de comparaisons utilisés sont :

• Le test du Chi–deux de Pearson et le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages
• Les tests de Student ou de Mann-Whitney pour les comparaisons de moyennes.
• Le seuil de significativité statistique est considéré atteint quand le risque d’erreur est inférieur à 5% (p<0,05).

 

Résultats

Entre juin 2015 et mars 2016, nous avant collecté 300 malades coronariens (Tableau 1). L’âge moyen de cette population était de 61,3 ± 11,3 ans avec des extrêmes d’âge allant de 23 ans à 85 ans, et une médiane de 62 ans, à prédominance masculine significative (78,3%), cette population était relativement mince (BMI moyen 27,92 ± 4,66 kg/m2, tour de taille moyen 95,55 ± 11,20 cm). La majorité de nos coronariens cumulent plus de trois FRCV (72,7%). Les FRCV prédominants étaient l’âge (69%), suivis par l’HTA (58,7%), la sédentarité (57,3%), la dyslipidémie (52,7%), la surcharge pondérale (49%), et le diabète (47,4%). Les FRCV les moins observés étaient le tabagisme actif (32,3%), l’obésité (29,3%), et les antécédents familiaux de MCV précoces (26,4%). Le diabète s’associe respectivement à l’HTA et la dyslipidémie dans 36%, 47,3% des cas ; la triple association est observée dans 37,7%. Les antécédents personnels de maladies cérébro-vasculaires (AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT), étaient observés dans 2,7%. La majorité de nos malades (60,7%) ont été coronarographiés pour un SCA, le reste pour une cardiopathie ischémique stable. Une masse ventriculaire gauche augmentée, mesurée selon la méthode (ASE), est retrouvée dans 54%. La fraction d’éjection globale, selon la méthode biplan Simpson, est conservée dans 83,34% ; et 54,3% de nos malades présentaient une altération de la fonction diastolique VG. 41,67% avaient une atteinte mono-tronculaire, 30,7% bi-tronculaire et 22% d’atteinte tri-tronculaire, l’atteinte du tronc commun gauche est observée chez 5,6%.

 

Tableau 1 : caractéristiques de notre population

VARIABLES	RESULTAT (n ou%)
Âge moyen	61,3 ± 11,3 ans
Sexe ratio H/F	3,6
Nombre moyen de FRV	4,09
Nombre ≥ trois FRCV	72,7%
Âge ≥ 50ans (H) et ≥ 60ans (F)	69%
HTA	58,7%
Sédentarité	57,3%
Dyslipidémie	52,7%
Surcharge pondérale	49%
Diabète	47,4%
Tabagisme actif	32,3%
Obésité	29,3%
Obésité androïde	32%
Coronaropathie familiale	26,4%
IRC	Légère : 9,7% Modérée : 5% Sévère : 1,3%
ATCDS personnels CV	2,7%
MVG augmentée	54%
FE VG globale altérée	16,6%
PRVG VG altérée	54,3%
Mono tronculaire	41,67%
Bi tronculaire	30,7%
Tri tronculaire	22%.
Atteinte du TCG	5,6%

Pour un effectif de 300 malades et sur la base de quatre IPS pour chacun d’entre eux, nous avons totalisé 1.200 IPS, dont l’IPS moyen était de 1,07 ± 0,26 du côté droit et de 1,08 ± 0,24 du côté gauche. Le profil IPS selon le TASCII et l’AHA [7] était normal chez 44,7%, IPSch ≤ 0,9 évoquant une AOMI chez 17,3%. Un IPSch douteux chez 17%, un IPSch > 1,3 évoquant une incompressibilité artérielle chez 21%. Après mesure de l’IPSch d’effort dans les situations ou l’IPSch est douteux (0,9 < IPS < 1), et mesure de l’index de pression systolique au gros orteil dans les situations ou l’IPSch est > 1,3, le profil IPS définitif de notre population était en faveur de l’absence d’AOMI chez 57%, une mediacalcose observée dans 21%, s’agissant soit d’une mediacalcose isolée (8,3%) ou d’une atteinte mixte (12,7%) et présence d’AOMI chez 34,7% s’agissant soit d’une AOMI isolée, diagnostiquée après mesure de l’IPSch de repos chez 52 malades (17,3%), d’une AOMI diagnostiquée après mesure de l’IPSch d’effort dans les cas douteux chez 14 malades (4,7%), ou d’une atteinte mixte (médiacalcose et AOMI associée) chez 38 malades (12,7%). Au total, l’IPS était pathologique chez 129 coronariens, représentant une fréquence de 43% de la population globale (Tableau 2). 

La fréquence de l’association AOMI et coronaropathie, diagnostiquée à l’aide de l’index de pression systolique (IPS), est de 34,7% ± 5,3 ; IC à 95% (29,3% – 40%). Cette population est composée donc de 104 malades dont 48 avec AOMI symptomatique et 56 avec AOM asymptomatique.

 

Tableau 2 : bilan d’exploration des membres inferieurs

Paramètres axes artériels des membres inférieurs	Pourcentage (%)
IPS moyen de la population globale	Côté droit : 1,07 ± 0,26 Côté gauche : 1,08 ± 0,24
IPSch ≤ 0,9 : AOMI isolée	17,33%
IPSch > 1,3 : IPSo > 0,7 : Mediacalcose isolée	8,33%
IPSch > 1,3 ; IPSo ≤ 0,7 : AOMI associée à une mediacalcose	12,7%
0,9 < IPSch < 1 au repos, IPS < 0,9 après effort : AOMI infra clinique	4,67%
0,9 ≤ IPSch ≤ 1,3 et Épreuve de strendness normale : Absence d’AOMI	57%

En analyse bi-variée les différents facteurs corrélés à la survenue d’une AOMI chez le coronariens étaient : le sexe masculin, l’âge ≥ 65ans, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, un BMI normal, l’IR sévère, la sédentarité, les antécédents d’AVC, FE Globale Altérée, des PRVG augmentée, une masse VG augmentée et une atteinte coronaire sévère (Tableau 3,4,5).

 

Tableau 3: Analyse bi-variée, paramètres cliniques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
Sexe masculin	2,26	0,01
Âge ≥65ans	3,89	0,0001
Diabète	3,11	0,0001
HTA	3,0	0,001
Tabagisme	2,44	0,001
Dyslipidémie	2,32	0,001
BMI Normale	3,56	0,0001
IR sévère	1,5	0,04
Sédentarité	1,9	0,007
AVC	5,40	0,023

 

Tableau 4: Analyse bi-variée, paramètres échographiques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
FE Globale Altérée	1,8	0,03
PRVG Augmentée	2,2	0,005
Masse VG augmentée	2,7	0,0001

 

Tableau 5: Analyse bi-variée, paramètres coronarographiques

Variables	Odds Ratio (OR)	P
Pontage aorto-coronaire	10,90	0,0001
Atteinte coronaire sévère	2,361	0,001
Nombre De Gestes	2,15	0,0001

L’analyse multivariée, à type de régression logistique, est réalisée par le logiciel SPSS version 22 ; les variables introduites dans le modèle logistique sont les variables significatives, au seuil de 5%, lors de l’analyse bi-variée. Le risque d’AOMI lié à chaque facteur, ajusté sur l’ensemble des autres facteurs, est représenté par Odds Ratio ajusté (ORa) estimé avec son intervalle de confiance à 95%. Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez le coronarien ont été identifiés grâce à l’analyse multivariée et sont par ordre de fréquence (Tableau 6, Figure 1) : antécédents personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT (ORa 6,40), le tabagisme (ORa 4,10), l’âge avancé ≥ 65 ans (ORa 3,67), le diabète (3,48), l’HTA (ORa 3,30), une atteinte coronaire sévère (0Ra 2,36), le pontage aorto-coronaire (ORa 3,20), et à un degré moindre la dyslipidémie et la sédentarité (ORa 2,32, 2,14). Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multivariée. Ce sont : le sexe masculin, un BMI normal, l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction VG systolique, la dysfonction VG diastolique et la masse VG augmentée.

Tableau 6: Analyse multivariée

Variables	OR ajusté	IC de l’ORa a 95%	P
Sexe masculin	0,53	0,172 1,654	0,277
Âge ≥ 65ans	3,67	1,975 6,851	0,0001
Diabète	3,48	1,843 6,589	0,0001
HTA	3,30	1,703 6,406	0,0001
Tabagisme	4,10	1,674 10,069	0,002
Dyslipidémie	2,32	1,234 4,381	0,009
BMI Normale	0,12	0,051 0,293	0,0001
IR sévère	0,17	0,027 1,089	0,062
Sédentarité	2,14	1,159 3,971	0,015
AVC	6,40	1,60 14,20	0,0001
FE Globale Altérée	0,58	0,164 2,025	0,390
PRVG Augmentée	0,90	0,422 1,948	0,801
Masse VG augmentée	0,36	0,164 2,025	0,7
Pontage aorto coronaire	3,20	1,94 5,504	0,0001
Atteinte coronaire sévère	2,36	1,159 3,822	0,015
Nombre de Gestes	2,15	1,32 3,76	0,002

 

 

Figure 1 : Les facteurs prédicteurs de l’AOMI chez notre coronarien

 

Les principaux résultats de l’étude comparative de nos deux populations de coronariens artéritiques et non artéritiques sont résumés dans le tableau suivant (Tableau 7) :

 

Tableau 7 : étude comparative de nos deux populations de coronariens

Variables	Coronariens artéritiques (n=104)	Coronariens non artéritiques (n= 196)	OR ajusté	P
Sexe (n -%) -Hommes -Femmes	90(86,5%) 14(13,5%)	145(74%) 51(26%)	0,53	0,277
Age moyen (ans)	67,24±8,4	58,14±11,25	3	0,0001
Tranche d’âge (ans) -≥65 -<65	68(65,4%) 36(34,6%)	64(32,6%) 132(67,4%)	3,67	0,0001
Nombre des FRCV -≥ 3FRCV -< 3FRCV	94(90,4%) 10(9,6%)	124(63,3%) 72(36,7%)	–	0,0001
BMI (Kg/m2) -BMI moyen -BMI≥30 (n -%) -BMI<30(n -%)	26,34 ± 43 10(9,6%) 94(90,4%)	28,75 ± 4,63 78(39,8%) 118(60,2)	– 0,12	0,0001 0,0001
Diabète (n-%)  Diabétique  Non diabétique -Durée moyenne (ans) -Ancienneté diabète (ans) ≥10 (n-%) -HBA1C moyen -Équilibre diabète (n-%)  Bon équilibre  Équilibre moyen  Mauvais équilibre	68(65,4%) 36 (34,6%) 11,03 ±9,114 35(51,5%) 8,42±1,62 15(27,8%) 12(22,2%) 27(50,0%)	74(37,8%) 122 (62,2%) 11,74 ± 7,86 43(58,1%) 8,25±1,52 51(58,0%) 11(12,5%) 26(29,5%)	3,48 – – – –	0,0001 0,6 0,427 0,5 0,002
Tabac (n-%)  Fumeur  Non-Fumeur Durée moyenne de sevrage (ans) Quantité moyenne d’intoxication	78(75%) 26(25%) 13,97 ± 5,56 37,95 ± 19,36	108(55,1%) 88(44,9%) 18,34 ± 11,43 28 ± 17,80	4,10 – –	0,002 0,01 0,002
HTA (n-%)  HTA  Absence d’HTA -Durée moyenne (ans) -Ancienneté HTA (ans) ≥10 -Équilibre HTA (n-%)  HTA équilibré  HTA non équilibré	78(75,0%) 26(25,0%) 8,18± 8,614 26 (33,3%) 27(34,3%) 51(65,7%)	98(50,0%) 98(50,0%) 8,16± 6,134 40 (40,8%) 42(42,1%) 57(57,9%)	3,30 – – –	0,0001 0,9 0,3 0,003
Dyslipidémie (n-%)  Dyslipidémie  Absence de dyslipidémie -LDL Pathologique> 0,7g/L -HDL Pathologique< 0,4g /L	74(71,2%) 30(28,8%) 56(53,84%) 72(69,2%)	101(51,5%) 95(48,5%) 86(43,87%) 78(39,8%)	2,32 – –	0,009 0,001 0,001
Coronaropathie familiale (n-%)  Coronaropathie familiale  Absence de coronaropathie familiale	28(26,9%) 76(73,1%)	51(26,0%) 145(74,0%)	–	0,5
IR sévère	5(4,8%)	2(1,0%)	0,17	0,062
Sédentarité (n-%)  Sédentarité  Absence de sédentarité	70(67,3%) 34(32,7%)	102(52,0%) 94(48,0%)	2,14	0,015
AVC (n-%)  AVC  Absence d’AVC	6(5,8%) 98(94,2%)	2(1,0%) 194(99,0%)	6,40	0,0001
Présentation clinique de la maladie coronaire (n-%)  Angor d’effort  SAC ST –  SCA ST +  Bilan IMS +  Bilan CMD	34(32,7%) 19(18,3%) 42(40,4%) 5(4,8%) 4(3,8%)	65(33,2%) 46(23,5%) 75(38,3%) 4(2,0%) 7(3,6%)	– – – – –	0,5 0,18 0,4 0,63 0,5
FE Globale Altérée (n-%)  FE Globale altérée  FE Globale normale	32(30,77%) 72(69,23%)	18(9,2%) 178(90,8%)	0,58	0,390
PRVG (n-%)  PRVG élevée  PRVG normale	68(65,4%) 36(34,6%)	95(48,5%) 101(51,5%)	0,90	0,801
Masse VG (n-%)  Masse VG normale  Masse VG augmentée	33(31,7%) 71(68,3%)	105(53,6%) 91(46,4%)	0,36	0,7
Atteinte coronaire sévère (n-%)	64(61,53%)	19 (9,70%)	2,36	0,015
Nombre de Gestes (n-%)	3,1±0,89	1,84±0,79	2,15	0,002

 

Discussion

L’AOMI est une pathologie dont la prise en charge globale est à l’origine de coûts importants pour la société. Aussi, compte tenu de son impact médico-socioéconomique, les sociétés savantes recommandent son dépistage, afin d’identifier des populations à risque et d’optimiser leur prise en charge thérapeutique. La mesure de l’IPS constitue la pierre angulaire de la stratégie d’exploration artérielle des membres inférieurs, permettant non seulement de faire le diagnostic de l’AOMI dans bon nombre de cas, mais contribue aussi à identifier une frange importante de population asymptomatique, pourtant déjà à haut risque cardiovasculaire. Les études montrent qu’il n’y a pas de différence significative en terme de risque de décès, et d’événements vasculaires, à cinq ans entre les patients symptomatiques et asymptomatiques [8].

Quel que soit le stade de la maladie coronaire, la présence d’une AOMI constitue un facteur de mauvais pronostic tout du moins un facteur aggravant, en tout état de cause, le niveau de risque élevé de ces patients devrait constituer une stimulation pour assurer une prise en charge efficace en privilégiant l’adhérence aux recommandations pour le traitement médicamenteux et les modifications du style de vie [3]. L’IPS représente la méthode d’exploration la plus simple et la plus répandue, pour le diagnostic de l’AOMI, en complément immédiat de l’examen clinique, qui a radicalement transformé la vision de l’AOMI basée sur l’évaluation de la CI. La relative simplicité de ce test, son moindre coût et sa haute sensibilité semblent l’indiquer pour la détection de l’AOMI dans des populations pauci- ou asymptomatiques. Ceci nous a poussé à son utilisation durant notre travail pour poser le diagnostic de l’AOMI, et déduire par la suite la fréquence de l’association avec la coronaropathie, d’autant plus que l’apport des questionnaires (Rose, Édimbourg etc.) et de l’examen clinique pour le diagnostic de l’AOMI sont réduits, comme démontré par de nombreuses études épidémiologiques [9,10,11,12,13,14].

Durant notre étude, a été considéré comme artéritique, tout patient symptomatique ou asymptomatique, avec l’un des critères suivants : un IPSch ≤ 0,9 au repos, un IPSch ≤ 0,9 après sensibilisation à l’effort (test de Skinner Strandness positif) ; ou un IPSo ≤ 0,7 chez un malade ayant un IPSch > 1,3. On se basant sur ces conditions, la fréquence de l’association coronaropathie et AOMI était de 34,7% ± 5,3 ; IC à 95% (29,3% – 40%). Les différentes études objectivent une fréquence élevée de l’AOMI chez les coronariens [3]. Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez notre coronarien étaient les antécédents personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT, le tabagisme, l’âge avancé ≥ 65ans, l’HTA, une atteinte coronaire sévère, et à un degré moindre, la dyslipidémie et la sédentarité (ORa 2,32,2,14).

Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multivariée comme le sexe ou la différence entre les sexes, semble disparaitre après régression logistique et ajustement aux facteurs confondants, comme l’âge et les FRCV essentiellement le tabac exclusivement masculin dans notre étude. Un BMI normal est plutôt facteur protecteur, ceci semble être en relation avec l’implication de l’obésité dans d’autres facteurs de risque de l’AOMI comme l’hypertension, le diabète de type II et la dyslipidémie. Dans notre étude, la coronaropathie familiale n’était pas corrélée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien comme démontré par d’autres études épidémiologiques [15,16,17]. La masse ventriculaire gauche est significativement augmentée dans le groupe artéritique versus groupe non artéritique (P=0,0001). Cette constatation est similaire pour les pressions de remplissage VG (P=0,005), mais il y a disparition de ces liaisons en analyse multivariée. Cette perte de puissance statistique peut s’expliquer par l’intrication de plusieurs facteurs dans l’augmentation de la masse VG (essentiellement l’HTA et le diabète), ainsi que pour les PRVG (l’HTA, le diabète, la masse VG, la coronaropathie). D’après notre analyse, La dysfonction ventriculaire gauche est significativement liée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien en analyse bi-variée (P= 0,03). Après analyse multivariée, cette liaison disparait (P value 0,390), probablement en rapport avec la diminution de la puissance statistique de ce facteur après ajustement aux autres facteurs ; essentiellement la maladie coronaire sévère, souvent incriminée dans la dysfonction VG.

 

Conclusion

Actuellement, l’IPS est reconnu par la majorité des recommandations internationales comme un moyen rapide, de faible coût, non invasif, et reproductible, devant compléter tout examen clinique dans une population ciblée (tout patient présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire ou chez tout sujet ayant au moins une atteinte vasculaire athérothrombotique), Il doit être à la portée de tout praticien spécialiste ou non, prenant en charge ce type de malade et s’inscrivant dans un bilan vasculaire systématique, pour établir, ou au contraire éliminer, une AOMI symptomatique ou asymptomatique, et d’identifier un sous-groupe de coronariens à plus haut risque cardiovasculaire nécessitant une prise en charge plus spécifique.

Liste des abréviations

 

AOMI….. Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

IPS……… Index de Pression Systolique

FRCV…… Facteurs de Risque Cardiovasculaires

HTA……. Hypertension Artérielle

MCV…… Maladies Cardiovasculaires

SCA…….. Syndrome Coronarien Aigu

PRVG….. Pressions de Remplissage du Ventricule Gauche

AIT……… Accident Ischémique Transitoire

CI……….. Claudication Intermittente

TCG……. Tronc Coronaire Gauche

FE………. Fraction d’Éjection

VG……… Ventricule Gauche

IMS…….. Ischémie Myocardique Silencieuse

CMD…… Cardio Myopathie Dilatée

AVC……. Accident Vasculaire Cérébrale

IRC……… Insuffisance Rénale Chronique

BMI……. Body Mass Index

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

Références

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[1] Voir la liste des abréviations à la fin de l’article.

 

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 Illustrer à partir de ces observations de tumeurs malignes osseuses de la ceinture scapulaire l’aspect anatomo-radiologique, thérapeutique et évolutif. Décrire la technique opératoire de la scapulectomie totale et ses difficultés. Discussion de 9 dossiers de malades atteints de tumeurs malignes osseuses de la ceinture scapulaire,

 

 

S. Lemmouchi, R. Nemmar, M. Kihal, Z. Kara, Faculté de Médecine d’Alger, Service Chirurgie Traumatologie-Orthopédie, CHU Mustapha Bacha, Alger

 

Date de soumission : 05 Novembre 2020.

Résumé : Illustrer à partir de ces observations de tumeurs malignes osseuses de la ceinture scapulaire l’aspect anatomo-radiologique, thérapeutique et évolutif. Décrire la technique opératoire de la scapulectomie totale et ses difficultés. Discussion de 9 dossiers de malades atteints de tumeurs malignes osseuses de la ceinture scapulaire, dont deux ostéosarcomes, deux chondrosarcomes, deux sarcomes d’Ewing, deux métastases (une métastase d’un cancer du sein et l’autre d’un cancer thyroïdien), un sarcome des parties molles ; tous ayant nécessité une scapulectomie totale selon la technique de Malawer, et une chimiothérapie néoadjuvante sauf les deux chondrosarcomes. Dans tous les cas, la tumeur était volumineuse, l’exploration par résonnance magnétique avait une importance prépondérante qui nous a permet la résection en monobloc, la reconstruction fait appel à plusieurs artifices reliant l’humérus à la clavicule entrainant un membre ballant, mais fonctionnel, nos résultats ; 5 décès (3 à quatre mois 1 à douze mois et 1 à dix-huit mois). Les tumeurs osseuses malignes de la ceinture scapulaire diagnostiquées cliniquement avec appréciation de ses limites par l’IRM peuvent bénéficier d’un traitement conservateur par une résection en monobloc de toute l’omoplate, associée à une chimiothérapie néoadjuvante. La scapulectomie totale garde toujours ses indications dans le traitement bien conduit des tumeurs malignes osseuses, la reconstruction fait appel à plusieurs artifices pour relier le bras à ce qui reste de l’épaule, permettant d’obtenir un membre ballant, mais fonctionnel tout en restant carcinologique le maximum possible, les résultats sont acceptables.

Mots-clés : scapulectomie, tumeurs malignes osseuses, technique de Malawer.

Abstract: To illustrate from these observations of bone malignancies of the scapular belt the anatomo-radiological, therapeutic and evolutionary aspect. Describe the operating technique of total scapulectomy and its difficulties. Discussion of 9 cases of patients with bone malignancies of the scapular belt, including two osteosarcomas, two chondrosarcomas, two Ewing’s sarcomas, two metastases (one metastasis from breast cancer and the other from thyroid cancer), one soft tissue sarcoma; all of which required total scapulectomy according to the Malawer technique, and neoadjuvant chemotherapy except for the two chondrosarcomas. In all cases, the tumour was voluminous, the exploration by magnetic resonance had a preponderant importance which allowed us the resection in monobloc, the reconstruction calls upon several devices linking the humerus to the clavicle resulting in a limb that is dangling, but functional, our results; 5 deaths (3 at four months, 1 at twelve months and 1 at eighteen months). Malignant bone tumours of the scapular belt diagnosed clinically with MRI assessment of its limits may benefit from conservative treatment by monobloc resection of the entire scapula, combined with neoadjuvant chemotherapy. Total scapulectomy still has its indications in the well-conducted treatment of malignant bone tumours, the reconstruction uses several devices to connect the arm to what is left of the shoulder to obtain a limb that is loose but functional while remaining as carcinological as possible, the results are acceptable.

Key Words: scapulectomy, bone malignancies, Malawer technique.

Introduction

La ceinture scapulaire comprend l’humérus proximal, la scapula et le tiers distal de la clavicule qui sont couverts par une importante musculature.

Jusqu’à la moitié du 20^ème siècle, l’amputation était considérée comme le traitement de choix pour les tumeurs malignes de la ceinture scapulaire.

La scapula est le deuxième site des tumeurs osseuses et des parties molles de l’épaule, la localisation principale se fait essentiellement au niveau de l’humérus [1] ; la fréquence en premier lieu selon le type histologique est les chondrosarcomes chez l’adulte suivi du sarcome d’Ewing chez l’enfant [2], et les métastases osseuses.

C’est grâce au développement de l’imagerie médicale dont l’IRM reste la golden star, qu’un bilan lésionnel précis a pu être réalisé. L’avènement de la radiothérapie et la chimiothérapie ont permis d’élargir les indications de la scapulectomie à des tumeurs malignes dont l’amputation était considérée pendant longtemps le seul moyen thérapeutique.

Actuellement, la majorité des tumeurs malignes de l’épaule relèvent d’un traitement conservateur à condition d’établir une bonne stratégie thérapeutique basée sur :

• Une étude approfondie de l’imagerie
• Une bonne connaissance de l’anatomie locale
• Et avant tout, une sélection rigoureuse des patients dont le pédicule axillaire et la paroi thoracique doivent être épargnée par la tumeur.

Le but de toutes les reconstructions de la ceinture scapulaire est d’avoir une épaule stable et de préserver une fonction normale du coude et de la main.

Il faut noter qu’il s’agit d’une chirurgie qui nécessite un opérateur bien entraîné afin d’obtenir les objectifs oncologiques et fonctionnels désirés : enlever la tumeur, éviter d’éventuelles récidives, et maintenir ou rétablir une bonne fonction de l’épaule [2].

Matériel et méthode 

Nous avons effectué une étude rétrospective, mono-centrique entre 2015 et 2019 comprenant 9 dossiers de malades atteints de tumeurs malignes osseuses de la ceinture scapulaire ; notre indication opératoire est en fonction de la classification de Malawer 1991 [2] (figure 1) : basée sur les concepts actuels des marges chirurgicales, le statut de la tumeur avec les compartiments anatomiques (c.à.d. intra-compartimental vs extra-compartimental), l’état de l’articulation gléno-humérale, et de l’importance du volume tumorale avec une prise en considération des muscles fonctionnellement importants. Il comprend six catégories:

• Type I : ……….. Résection humérale proximale intra-articulaire
• Type II : ………. Résection scapulaire partielle
• Type III : ……… Scapulectomie totale intra-articulaire
• Type IV : ……… Scapulectomie totale extra-articulaire et résection de la tête humérale (résection classique de Tikhoff-Linberg)
• Type V : ………. Résection humérale et glénoïde extra-articulaire
• Type VI : ……… Résection humérale extra-articulaire et scapulaire totale

Tous ayant nécessité une scapulectomie totale selon la technique de Malawer, avec une chimiothérapie néoadjuvante sauf deux cas.

Figure 1 : Classification des résections de la ceinture scapulaire telle que rapportée par Malawer en 1991. (Réimprimé avec la permission de Malawer MM, Meller I, Dunham WK. Un nouveau système de classification chirurgicale pour les résections de la ceinture scapulaire. Analyse de 38 patients. Clin Orthop Relat Res 1991 ; 267: 33-44.)

Il s’agissait le plus souvent de femmes (3 hommes et 6 femmes), dont l’âge varie entre 18 et 73 ans avec une moyenne de 33,8 ans ; 09 scapulectomies totales ont été réalisées, dont la lésion était prédominante à droite dans 05 cas et à gauche dans 04 cas. Et comme signalé dans la littérature la scapula était le siège le plus souvent de tumeurs primitives avec 02 cas de sarcomes d’Ewing, 02 cas de chondrosarcomes, 02 cas d’ostéosarcomes, et 02 cas de métastases (une métastase d’un cancer du sein et l’autre d’un cancer thyroïdien), et 01 cas de sarcome des parties molles avec extension sur la scapula.

Technique opératoire de Malawer 

Installation : Le patient est mis en position semi latérale avec le membre supérieur qui doit être préparé pour une éventuelle manipulation en per-opératoire. L’ensemble du membre supérieur, les régions claviculaire et scapulaire sont inclus dans le champ opératoire.

 

Voie d’abord : Longue incision cutanée en « S » dont la branche supérieure suit la clavicule jusqu’à l’acromion puis s’incurve en passant sous l’épine de l’omoplate, la branche inférieure contourne le bord spinal et s’incurve vers la pointe de la scapula. Cette incision permet de délimiter deux grands lambeaux musculocutanés qui, une fois relevés, exposent largement la scapula. La cicatrice de biopsie est bien sûr excisée, afin de rester en monobloc avec la tumeur.

Figure 2 : voie d’abord de la ceinture scapulaire selon Malawer [2]

 

Résection

• Libération musculaire : On commence par la libération de la partie postérieure du deltoïde, de la clavicule, l’épine de la scapula, le muscle trapèze en cherchant à sa partie profonde le nerf spinal qui doit être respecté.

Le dégagement de l’angle supéro-médial de la scapula est assez délicat, il faut sectionner le muscle angulaire de la scapula et c’est juste sous ce muscle que l’on trouvera l’artère scapulaire postérieure. Il est impératif de la repérer, de la ligaturer et de la sectionner en essayant de conserver ses branches destinées au trapèze.

Le muscle rhomboïde est libéré à partir de l’angle inferieur de la scapula, suivi de la libération du grand dentelé. Le soulèvement de la pointe va permettre de s’éloigner de la paroi thoracique et de continuer la libération des muscles du côté médial, latéral puis du côté supérieur ; puis on accède à l’échancrure coracoïdienne. L’artère sus-scapulaire est repérée, liée et coupée.

Figure 3 : A. Les muscles rhomboïdes et trapèzes sont libéré du bord vertébral de l’omoplate et du muscle latissimus dorsi. B. Si la tumeur n’implique ni le deltoïde ni le trapèze, ces muscles sont préservés et se reflètent sur la l’épine scapulaire et l’acromion [2].

 

• Libération de l’articulation gléno-humérale : Les muscles sus-épineux et sous épineux sont coupés et c’est ainsi qu’on peut aborder l’articulation gléno-humérale qu’on ne peut libérer que si elle nous paraissait indemne. Par la suite, on libère la capsule antérieure et le tendon du sous-scapulaire. La longue portion du biceps est ensuite identifiée et doit subir une ténolyse.

 

Figure 4 : Relâchement des muscles péri-scapulaires. Les muscles rhomboïdes, infra-spinatus, scapulae, teres major et teres minor sont libérés de l’omoplate. La marge musculaire qui doit rester sur l’omoplate, dépend de l’étendue de la tumeur. Un brassard de 1 à 2 cm de muscle est nécessaire pour la plupart des tumeurs. Les muscles deltoïdes et trapèze sont réfléchis. S’il n’y a pas d’implication tumorale ils sont conservés [2].

3.   Libération des plans antérieurs : désarticulation acromio-claviculaire, on libère ensuite la courte portion du biceps, le tendon du petit pectoral et le coraco-brachial.

 

Figure 5 : Libération complète de l’omoplate après une résection intra ou extra-articulaire. Le trait (A) montre une résection intra-articulaire qui indique une scapulectomie totale (résection de type III). Le trait (B) montre une ostéotomie sous la tête humérale, c’est-à-dire une scapulectomie avec résection extra-articulaire de l’articulation gléno-humérale en conjonction avec l’omoplate [2].

 

Reconstruction

Il n’est pas nécessaire de débarrasser la tête humérale du cartilage. Un tunnel antéropostérieur est foré dans la tête humérale afin d’y faire passer un ligament artificiel. Le long biceps préalablement repéré est passé dans un tunnel creusé dans le quart externe de la clavicule et il est suturé sur lui-même. Le ligament artificiel vient renforcer ce tendon. Si la coracoïde a pu être conservée, elle est fixée à la clavicule par une vis ou un fil de cerclage.

Figure 6 : A. Aspect peropératoire, B. Radio post-opératoire. D’une suspension statique par un fil métallique huméro-claviculaire.

La reconstruction par prothèses dépend des muscles restants après résection, elle demande un capital musculaire restant (deltoïde, trapèze, rhomboïde, latissimus dorsi muscles).

 

Figure 7 : aspects per-opératoire et post-opératoire d’une prothèse scapulaire [3].

Fermeture

La fermeture est effectuée en suturant les muscles restants, le grand dorsal, le trapèze et le deltoïde sur des drains aspiratifs de redon.

Figure 8 : Fermeture musculaire finale. Les muscles deltoïde et trapèze ont été préservés et sont ténodés ensemble. Le latissimus dorsi est tourné vers le bord inférieur du deltoïde et vers les muscles rhomboïdes. Le latissimus est suturé aux trous dans le bord axillaire de la prothèse de l’omoplate et de la musculature adjacente à l’aide de ruban Dacron et de sutures éthibond, respectivement. En post-opératoire, un drain thoracique de calibre 28 est utilisé pour le drainage. Le bras est maintenu dans une écharpe pendant environ 2 semaines [2].

Suites de l’intervention : Le membre est immobilisé dans une attelle coude au corps ou un « Mayo Clinic » en légère abduction pendant 6 semaines. La rééducation du coude, du poignet et de la main est débutée immédiatement.

 

Résultats : La durée moyenne du suivi était de 27 mois avec des extrêmes de 03 mois à 48 mois. Les résultats cliniques étaient les suivants :

 

Résultats Oncologiques : Quatre patients vivants en bonne état général, nous recensons 5 décès (3 décès à quatre mois, 1 décès à douze mois, et 1 décès a dix-huit mois, quatre cas de récidives de tumeurs dont une malade est décédée, et un cas réopéré et stable. Aucune complication majeure, y compris une infection ou une luxation, ne s’est produite pendant ou après la chirurgie.

Résultats Oncologiques : L’évaluation du résultat fonctionnel a été faite selon le score d’Enneking [4]. (Tableau 1) qui a été conçu pour apprécier les résultats fonctionnels du traitement chirurgical des tumeurs malignes de la scapula, basé sur l’étude de la mobilité de l’épaule, la douleur, la stabilité, la déformation et la force ainsi qu’une évaluation subjective par l’appréciation de la satisfaction personnelle du patient.

 

Tableau 1 [4] :

Pour les 09 patients on a constaté un volant d’abduction et d’antépulsion de 0°-50° obtenue grâce à une reconstruction musculaire (deltoïde et trapèze), et suspension de l’humérus sur la clavicule et une obtention des gestes usuels main bouche main tête.

Quatre patients ont un bon résultat fonctionnel (score Enneking >22), et quatre patients ont un mauvais résultat fonctionnel (score Enneking <7), un patient a eu un résultat fonctionnel moyen (score Enneking à 12).

 

Figure 9 : scapulectomie total d’une patiente âgée de 29 ans présentant un sarcome d’Ewing de la scapula recul de 18 Mois. A. Radio de la pièce opératoire, B. Radio post opératoire montre la suspension huméro-claviculaire. C et D. Aspect clinique a 18 mois de recul.

La chirurgie permettant de sauver les membres devrait non seulement viser à obtenir de bons résultats oncologiques et fonctionnels, mais aussi à de bons résultats psychologiques [4]. Étant donné que le traitement du cancer a tendance à produire des effets secondaires à long terme gênants, l’évaluation de la qualité de vie après le traitement est importante [4].

 

Discussion

Syme [6] a fait la première scapulectomie totale pour une tumeur en 1856. Cependant, la procédure n’a pas été acceptée à cette époque par d’autres chirurgiens et elle est tombée dans le discrédit pendant de nombreuses années. En 1965, Papaioannou et Francis [7] a fait un rapport sur 26 scapulectomies et a décrit les indications et les limites de la procédure. Depuis lors, plusieurs rapports ont a été publiés, préconisant la scapulectomie comme une procédure chirurgicale adéquate pour l’os et sarcomes des tissus mous de l’omoplate [8,9,10,11,12,13,14,15].

Dans tous les cas, la tumeur était volumineuse, l’exploration par résonnance magnétique avait une importance prépondérante qui nous a permis la résection en monobloc. C’est l’extension de la tumeur qui va imposer la nature de la chirurgie.

Les limites du traitement conservateur dépendent de l’envahissement des pédicules, nerf et le mur du thorax. Quelle que soit la tumeur, la scapulectomie reste plus difficile que l’amputation.

 

Conclusion

La scapulectomie totale garde toujours ses indications dans le traitement bien conduit des tumeurs malignes osseuses. La reconstruction fait appel à plusieurs artifices pour relier le bras à ce qui reste de l’épaule permettant d’obtenir un membre ballant mais fonctionnel. Les bons résultats fonctionnels de la scapulectomie dépendront essentiellement du potentiel musculaire restant après l’extirpation de la tumeur.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

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Les cancers broncho-pulmonaires sont des cancers fréquents et de mauvais pronostic. C’est la première cause de décès par cancer en Algérie et dans le monde. Derrière ce pronostic défavorable se cachent de nombreuses disparités selon l’âge, le sexe, et l’exposition aux facteurs de risque.

 

C. Mazouzi ⁽¹⁾, E. Kerboua ⁽²⁾, R. Aftis ⁽¹⁾, N. Ferrah ⁽¹⁾, S. Khaled ⁽¹⁾, M. Hamdi-Cherif ⁽³⁾ K. Bouzid ⁽²⁾

⁽¹⁾ Service d’Oncologie Médicale CHU Khelil Amrane de Bejaïa

⁽²⁾ Centre Pierre et Marie Curie, Alger

⁽³⁾ Service d’Épidémiologie CHU Saâdna Abdenour Sétif

 Date de soumission : 11 Octobre 2020

Résumé : Les cancers broncho-pulmonaires sont des cancers fréquents et de mauvais pronostic. C’est la première cause de décès par cancer en Algérie et dans le monde. Derrière ce pronostic défavorable se cachent de nombreuses disparités selon l’âge, le sexe, et l’exposition aux facteurs de risque. Il se situe au 4^ème rang des cancers incidents des pays en voie de développement dont l’Algérie, tous sexes confondus. Il se place au 2^e rang des cancers chez l’homme et au 3^e rang chez la femme. Quel que soit l’âge observé, l’incidence de ce cancer est plus élevée chez l’homme que chez la femme ; toutefois l’écart se resserre au détriment de ces dernières. Les résultats de la recherche scientifique s’accordent pour mettre en relation les tendances des taux d’incidence et de mortalité avec la consommation de tabac, y compris le tabagisme passif. Par ailleurs, d’autres facteurs de risque sont évoqués comme l’exposition à l’amiante en milieu professionnel ou au radon pour la population générale, ou encore la prédisposition génétique. Cependant, le poids de ces facteurs étiologiques et/ou de prédisposition n’est en aucun cas comparable à celui du tabac dans la genèse du cancer du poumon et dans la mortalité qui en résulte. Nous proposons une revue de littérature dans notre article sur l’épidémiologie descriptive et analytique du cancer du poumon .

Mots clés : Cancer du poumon, incidence, mortalité, facteurs de risques.

 

Abstract: Broncho pulmonary cancers are frequent cancers with a poor prognosis. It is the first cause of death from cancer in Algeria and in the world, behind this unfavourable prognosis hides many disparities according to age, sex, and exposure to risk factors, ranks 4th among cancers incidents and developing countries including Algeria, all sexes combined. It ranks second among cancers in men and third among women. Regardless of age, the incidence of this cancer is higher in men than in women; however, use is decreasing to the detriment of the latter. Scientific research results agree to relate trends in incidence rates and mortality to tobacco consumption, including passive smoking. In addition, other risk factors are mentioned such as exposure to asbestos in the workplace or to radon for the general population, or even genetic predisposition. However, the weight of these etiological and/or predisposing factors is in no way comparable to that of tobacco in the genesis of lung cancer and in the resulting mortality. We provide a review of the literature in our article on the descriptive and analytical epidemiology of lung cancer.

Key words: Lung cancer, incidence, mortality, risk factors.

 

Introduction

Avant les années 1920, les cas de cancer du poumon étaient rares. Au cours des deux décennies suivantes, on a observé une incidence croissante, qu’on a cependant attribuée à un diagnostic amélioré et à certains facteurs connexes. L’incidence et la mortalité se sont accrues rapidement. On a observé un facteur d’âge, car les personnes âgées de 60 ans étaient 100 fois plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer du poumon que celles âgées de 40 ans, et un facteur de sexe, car les hommes étaient 7 fois plus susceptibles que les femmes de recevoir ce diagnostic. Dans les années 1960, l’incidence chez les hommes a atteint un sommet, puis a commencé à diminuer, tandis que chez les femmes, ce taux a continué de s’accroître. En 1983, le taux hommes/femmes avait diminué à 2,8 [1].

Dans les années 1950, on a commencé à consigner systématiquement des historiques sur l’usage du tabac chez les patients souffrant de maladies multiples. On a alors reconnu que les non-fumeurs ne contractaient pas le cancer du poumon. On a réalisé que le lien entre l’usage du tabac et le cancer ne pouvait être démontré que par des études prospectives à grande échelle qui permettraient de dresser des historiques sur l’usage du tabac chez des personnes en apparence saines, dont on assurait le suivi sur plusieurs années. Ces études avaient pour faiblesse le manque de fiabilité des autoévaluations des mœurs tabagiques. La première étude à établir un lien de cause à effet entre le cancer et l’usage du tabac a donc été réalisée auprès de médecins, que l’on jugeait plus fiables que la population générale à cet égard. 40.000 médecins britanniques, recrutés pour l’étude par Richard Doll et Austin Bradford Hill dans les années 1950, ont été surveillés pendant les 25 années suivantes [2]. Puisque ces médecins faisaient l’objet d’un suivi serré, leur historique d’usage du tabac était plus fiable que certaines autres études, et les effets des changements de mœurs tabagiques ont donc pu être étudiés.

L’incidence mondiale du cancer du poumon

Le cancer du poumon est le type de cancer le plus répandu à travers le monde depuis 1985 [1]. En 2002, on a comptabilisé 1,35 millions de nouveaux cas, soit 12,4% des nouveaux cas de cancer. C’était également la principale cause de décès par cancer avec 1,18 millions de décès, soit 17,6% des décès par cancer dans le monde. Le cancer du poumon est le premier cancer chez l’homme en termes d’incidence et de mortalité, chez la femme son incidence arrive en 3^ème place après le cancer du sein et le cancer colorectal, il arrive en 2^ème place après le cancer du sein en termes de mortalité [3].

En 2012, le nombre de nouveaux cas a été estimé à 1,82 millions dont 1,24 millions d’hommes et 0,58 millions de femmes, la mortalité était de 1,59 millions de personnes. Le cancer du poumon représente 13% de l’ensemble de cas de cancer qui ont été diagnostiqués en 2012, et représente un pourcentage de 19,4% de mortalité liée au cancer.

En 2018, les nouveaux cas dans le monde ont été estimés à 46.363 (31.231 hommes et 15.132 femmes), l’évolution du taux d’incidence entre 1990 et 2018 est de -0,3% par an en moyenne chez l’homme (2010-2018) et de +5,3% par an en moyenne chez la femme.

Partout dans le monde, c’est de loin, le cancer le plus fréquent chez les hommes avec les taux les plus importants observés en Amérique du Nord et en Europe (en Europe de l’Est en particulier). Des taux modérément haut sont également observés en Australie/Nouvelle-Zélande et dans l’est asiatique (Chine et Japon). Les taux les plus élevés sont retrouvés en Amérique du Nord et en Europe. La Chine enregistre également une incidence relativement élevée [2,3,4].

Figure 1 : Incidence du cancer du poumon dans le monde 2018 (Globocan)

• Le cancer du poumon chez la femme

Le cancer du poumon se situe au 4^ème rang des cancers incidents, tous sexes confondus. Il se place au 2^ème rang des cancers chez l’homme et au 3^ème rang chez la femme. Quel que soit l’âge observé, l’incidence de ce cancer est plus élevée chez l’homme que chez la femme, toutefois l’écart se resserre au détriment de ces dernières. L’évolution des cas de ce cancer dans la population féminine pose question. En effet, alors que l’incidence du cancer du poumon est globalement stable, voire diminue, chez l’homme (Figure 2), et que la mortalité est en baisse, ce n’est pas le cas chez la femme. Au contraire : les taux d’incidence comme de mortalité féminines sont en forte progression depuis 1990. (Figure 3)[5].

 

Figure 2 : Courbe d’incidence du cancer du poumon chez l’homme (Europe 2015)

Figure 3 : Courbe d’incidence du cancer du poumon chez la femme (Europe 2015). (Source : Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France – Volume 1 – tumeurs solides)

 

Aux États-Unis et en Europe, la mortalité liée au cancer du poumon diminue chez l’homme depuis près de dix ans alors qu’elle est en constante augmentation chez la femme.

Entre 1990 et 2006, le taux de mortalité due au cancer du poumon chez les hommes a diminué de 25% alors que dans le même temps la mortalité par cancer du poumon chez les femmes a augmenté de près de 7%. Parallèlement, la mortalité globale liée aux cancers a diminué de près de 12% dans la population féminine.

Ces changements du taux de mortalité sont principalement liés aux caractéristiques épidémiologiques et en premier lieu à la consommation de tabac. Il existe une très bonne corrélation entre la diminution du tabagisme chez l’homme, la baisse de l’incidence puis de la mortalité par cancer du poumon et également une corrélation entre l’augmentation de la consommation de tabac chez la femme et l’accroissement du nombre de cancers du poumon et de décès. L’amélioration des traitements du cancer du poumon a permis de prolonger sensiblement la survie sans progression (PFS) ainsi que la survie globale (OS) à 12 ou 24 mois, mais avec un impact très modeste sur la survie à long terme. En effet, les statistiques américaines montrent que la survie à cinq ans des cancers du poumon est passée de 13% en 1975 à 16% en 2000 [6].

 

• Distribution selon l’âge 

Dans les pays occidentaux, où la prévalence de cancer broncho-pulmonaire est importante, l’âge est un déterminant majeur du risque de développement de ce type de cancer. Son incidence est ainsi multipliée par 90 chez l’homme et par 30 chez la femme lorsque l’on compare les âges de 35 et de 75 ans. Le vieillissement de la population n’explique pas à lui seul l’accroissement de l’incidence des cancers pulmonaires en Europe, puisqu’on observe également une augmentation du nombre de décès prématurés, survenant avant l’âge de 65 ans. L’âge de survenue des cancers bronchiques est variable en Europe d’un pays à l’autre, résultant principalement des habitudes tabagiques des populations (Tableau I). L’analyse des incidences dans les tranches d’âge inférieures à 45 ans, entre 45 et 65 ans et au-delà de 70 ans, montre que dans les 20 prochaines années, la Grèce, l’Espagne, la France et la Belgique présenteront l’incidence la plus élevée de cancer bronchique en Europe. À l’inverse, comme cela est déjà le cas aux États-Unis, l’incidence devrait décroître chez l’homme dans les pays du Nord de l’Europe, et en particulier au Royaume-Uni, mais continuer à augmenter chez la femme [7].

Tableau I : Distribution du cancer du poumon selon l’âge en Europe 2015 [8]. (Source : INCA 2017).

 

 

• La distribution géographique 

Près de 60% des cas d’incidents de cancer broncho-pulmonaire surviennent dans les pays industrialisés. Il occupe ainsi la première place en termes de prévalence et de mortalité chez l’homme en Europe, Amérique du Nord, les Caraïbes, l’Amérique du Sud, l’Australie, la Nouvelle-Zélande et l’Asie du Sud-Est. Dans le monde, l’incidence la plus élevée se rencontre parmi la population masculine noire de Louisiane (110/100.000 habitants). Elle est de 62/100.000 chez les Américains de race blanche et en moyenne de 52/100.000 en Europe. À l’inverse, cette incidence reste faible en Inde rurale (1,5/100.000 habitants), en Afrique de l’Est et de l’Ouest (5/100.000 habitants) [9]. Chez l’homme, l’incidence la plus élevée est retrouvée en Belgique (75,2/100.000 habitants). Ces variations régionales sont essentiellement sensibles chez l’homme, suggérant le rôle associé de facteurs de risque d’origine professionnelle et industrielle, alors que les variations relevées chez la femme sont parallèles à la taille des agglomérations, en lien probable avec le tabagisme [10].

 

En Algérie

30.000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués chaque année, avec une augmentation de 50% du nombre de personnes atteintes entre 1986 et 2000 (ANDS, 2003). Soit 3.399 nouveaux cas de cancers ont été enregistrés durant l’année 2003 dans la région Centre (sauf la région de Bejaïa et de Blida), avec un sex-ratio égal à 0,92 (Hammouda et al, 2003) [11]. Ces derniers chiffres sont malheureusement augmentés chaque année avec une prise en charge de moins en moins importante.

Le cancer du poumon occupe la première place chez l’homme, il représente 15% des cancers masculins, suivi du cancer colorectal et de la vessie. Tandis que chez la femme le cancer du sein se place au premier rang, suivi du cancer colorectal, du col utérin et de la thyroïde (Hammouda et al, 2003) [11]. Les données statistiques fournies par le registre du cancer concernant la région de Sétif, estiment que le cancer broncho-pulmonaire représente 18% des cancers. Il vient en première position avec un taux d’incidence standardisé (par rapport à la population mondiale) de 15,5/100.000 habitants (Hamdi-Cherif et al, 1991). Des données plus récentes (2015) fournies dans le registre du cancer de la Wilaya d’Oran, indiquent que l’incidence standardisée d’atteinte d’un cancer est de 105.4/100.000 chez les personnes de sexe masculin et de 111.5/100.000 chez les personnes de sexe féminin. [12]

Une classification rigoureuse des cancers les plus fréquemment recensés dans la population de l’Ouest algérien, a permis de classer le cancer du poumon en 2^ème position, avec un pourcentage d’atteinte de 10,9% chez les deux sexes. Le cancer du poumon occupe la première position chez les personnes de sexe masculin avec 23,4%, suivi du cancer de la vessie et du cancer colorectal. Tandis, qu’il occupe le 11^ème rang chez les personnes de sexe féminin avec un pourcentage de 1,1%, et se trouve largement devancé par le cancer du sein. Ce dernier est classé au 1^er rang avec un pourcentage de 55,5% (Fouatih et al, 2015) [13];

En 2018, le cancer du poumon est placé en 2^ème position après le cancer du sein, selon les estimation Globocan, avec 3.835 nouveaux cas tous sexes confondus, une prévalence de 3.645 cas traités pendant la même année, et une mortalité estimée à 3.826 décès, le plaçant au 1^er rang en termes de mortalité (Tableau 2). Il est plus fréquent chez l’homme avec une incidence de 17,7/100.000 habitants et 2,9/100.000 habitants chez la femme (Figure 4,5) [14].

 

Tableau 2 : Incidence, prévalence, mortalité du cancer du poumon Algérie 2018 (Source : Estimation Globocan 2018)

 

Figure 4 : Incidence des cancers par sexe – estimations Globocan 2018 Algérie (Hamdi-Cherif, Registre du cancer Sétif 2018)

• Distribution du cancer du poumon selon le type histologique et le pronostique

Les cancers du poumon sont classés en deux grandes catégories: le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) qui représente 85% de tous les cancers du poumon et le cancer du poumon à petites cellules (SCLC) qui représente 15% (Herbst, Heymach, et Lippman 2008) [15]. Le NSCLC apparait souvent dans les tissus pulmonaires périphériques (Mac Redmond et al. 2006) [16] ; 25% des cas de NSCLC affectent les non-fumeurs (Sun, Schiller, et Gazdar 2007) [17]. Le NSCLC est caractérisé par un temps de doublement plus long (Aberle et al. 2014)[18], est divisé en 3 sous types pathologiques adénocarcinome, carcinome épidermoïde et carcinome à grandes cellules

• L’adénocarcinome est le type le plus répandu de NSCLC, il représente 38,5% de tous les cas des cancers du poumon (Howlader et al, 2010; (Herbst, Heymach, et Lippman 2008) [15]. Il se présente sous forme un nodule périphérique (Kodama et al. 1984) [19], il est lié au tabac mais est également très fréquent chez les non-fumeurs et notamment chez la femme (Saito et al. 2017) [20].
• L’épidermoïde qui représente 20% de tous les cancers du poumon (Herbst, Heymach, et Lippman 2008) [15], est fortement lié au tabagisme, le carcinome épidermoïde survient habituellement dans les vois respiratoires de façon centralisé (Tomashefski et al. 1990 ) [21], et il est caractérisé par une différenciation squameuse (Kumar V et al, 2013)[22].
• Le carcinome à grandes cellules qui représente 2,9% de tous les cancers du poumon (Herbst, Heymach, et Lippman 2008) [15], est étroitement lié au tabagisme. Il se produit sous forme d’une grande masse périphérique, et est caractérisé par une croissance rapide et des métastases précoces (Ginsberg, Grewal, et Heelan 2007) [23].

Le cancer du poumon à petites cellules est la forme la plus agressive du cancer du poumon représente 14% de tous les cancers de poumon (American Cancer Society, 2014), il est associé à l’exposition au tabac (Herbst, Heymach, et Lippman 2008) [15]. Apparait fréquemment sou forme d’une masse centrale, et environ 25% sont présents en périphérie (Colby T et al, 1995) [24].

Facteurs de risque

• Des agents reconnus cancérogènes pour le poumon

La responsabilité du tabac dans la survenue de cette maladie est un fait clairement établi. Ainsi, on estime que 80% à 90% des cancers du poumon sont directement liés au tabagisme [25]. C’est la présence de substances cancérigènes dans la fumée de tabac qui explique ce phénomène. Ce facteur de risque majeur présente certaines variations en fonction du mode de consommation du tabac et de caractéristiques individuelles :

• La quantité de cigarettes fumées chaque jour. Plus elle est importante et plus le risque augmente.
• La durée du tabagisme. Plus une personne fume depuis longtemps et plus elle est exposée à un risque de cancer du poumon.
• L’âge du début du tabagisme. Bien que cela ne soit pas formellement démontré, plus la consommation de tabac est précoce et plus le risque serait élevé
• La façon d’inhaler la fumée. Plus l’inhalation est fréquente et profonde, et plus le risque augmente.
• L’usage d’un filtre. Il pourrait diminuer légèrement les risques.

La fumée de tabac comporte plus de 2.500 substances dont près de 60 ont été identifiées comme cancérogènes probables ou possibles. La question de l’association entre cancer bronchique et exposition passive à la fumée de tabac a été soulevée au début des années 1980 par deux publications mettant en évidence un excès de risque chez les épouses de sujets fumeurs. Depuis, plus de 50 études épidémiologiques ont été consacrées à l’analyse des effets de l’exposition à la fumée de tabac environnementale, que cela soit au domicile (exposition par le conjoint fumeur) ou sur les lieux de travail. Ces travaux notent de manière quasi constante une élévation significative du risque de mortalité par cancer bronchique dans les deux situations d’exposition [26].

L’amiante est sans conteste la plus fréquente des expositions professionnelles associées au cancer bronchique. Toutes les sortes de fibres d’amiante sont aujourd’hui reconnues comme facteur de risque du cancer bronchique. Les secteurs les plus à risque sont l’industrie textile (OR de 2 à 10), le secteur de l’isolation thermique (OR de 3 à 6), la fabrication d’amiante ciment (OR de 1,5 à 5,5), et de matériaux de friction (OR de 1,5 à 3,5)[27].

La silice

Le risque relatif de cancer du poumon associé à l’exposition professionnelle à la silice cristalline est généralement compris entre 1,2 et 1,4. Ce risque relatif, en présence de silicose, étant plus généralement compris entre 2 et 2,5, et d’environ 1,6 après ajustement sur le tabagisme [28].

Il ressort de l’analyse des cohortes les plus récentes concernant les sujets exposés au cadmium en milieu de travail, que le risque de cancer du poumon est observé dans les populations ayant eu les expositions les plus anciennes, et des niveaux d’exposition cumulée vraisemblablement les plus élevés, avec éventuellement association à d’autres agents cancérogènes, parfois incomplètement évalués. Le risque de cancer du poumon associé aux expositions environnementales au cadmium a été moins documenté [29].

L’existence d’un risque de cancer du poumon radio-induit est désormais bien établie, et plusieurs études fournissent des estimations de la relation dose-effet, en particulier pour ce qui est de l’exposition externe ou de l’inhalation de radon. Des incertitudes demeurent pour ce qui concerne l’estimation des doses et des risques associés aux expositions internes.

Parmi les autres facteurs épidémiologiques, le rôle de la substitution hormonale est régulièrement évalué dans les analyses populationnelles. Alors que plusieurs études de cohortes avec 10.000 à 20.000 participantes se sont révélées négatives, une légère augmentation du risque de cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) a été observée dans l’étude VITAL [30], vaste étude épidémiologique sur près de 168.000 individus aux États-Unis. Dans cette étude, le risque relatif de développer un cancer du poumon était augmenté d’un facteur de 1,48 uniquement pour les substitutions hormonales combinant œstrogènes et progestatifs mais n’a pas été observé lors de substitution par œstrogènes seuls (RR : 1,04). Par ailleurs, l’étude suisse de Bouchardy et coll., a montré que des patientes sous antiœstrogènes pour un cancer du sein, avaient une diminution de la mortalité lors de la survenue d’un cancer pulmonaire, confortant ainsi l’hypothèse que la substitution hormonale modifie le pronostic du cancer pulmonaire [31].

 

• Des facteurs de risque encore débattus

Les données dans l’ensemble sont peu convaincantes dans l’industrie de production pour une association entre cancer du poumon et exposition aux fibres minérales artificielles (essentiellement laine de verre, laine de roche, laine de laitier). Il est actuellement trop tôt pour évaluer le risque de cancer du poumon lié aux fibres céramiques réfractaires.

Concernant les fumées de diesel, l’EPA (Environmental Protection Agency) énonce sa conclusion comme suit : « En conclusion, les études épidémiologiques sur le risque de cancer du poumon associé à l’exposition aux fumées diesel montrent des évidences cohérentes avec un lien causal. L’association observée est peu vraisemblablement le résultat de la chance ou de biais. Beaucoup d’études n’avaient pas d’informations sur le tabac, mais il est peu probable que le tabac soit à l’origine de ces résultats en particulier parce que les populations comparées dans ces études ont des caractéristiques socio-économiques proches. La force de l’association (entre 1,2 et 2,6) est relativement modeste par rapport aux standards épidémiologiques, et une relation dose-effet a été observée dans plusieurs études. Enfin, le fait que les fumées diesel augmentent le risque de cancer du poumon chez l’homme, est très plausible sur le plan biologique » [32].

Beaucoup de sociétés savantes considèrent que cette conclusion est cohérente avec les données de la littérature.

L’association entre pesticides et risque de cancer du poumon est une question difficile à documenter compte tenu des nombreux produits utilisés et de leur évolution en fonction de la période d’utilisation et des types de cultures [33].

Il existe d’autres substances cancérigènes d’origine professionnelle que l’amiante, favorisant le cancer du poumon, elles sont inscrites sur les tableaux des maladies professionnelles : les rayonnements ionisants, l’acide chromique et les chromates, les goudrons de houille, les huiles de houilles et les suies de combustion du charbon, l’inhalation de poussières ou de vapeurs arsenicales, l’inhalation de poussières ou de vapeurs renfermant des arsénopyrites aurifères, l’inhalation de poussières d’amiante, les opérations de grillage de mattes à nickel, le travail dans les mines de fer, l’inhalation de poussières ou fumées renfermant du cadmium, l’inhalation de poussières de cobalt associées au carbure de tungstène, le bis (chlorométhyl) éther. D’autres substances peuvent provoquer un cancer pulmonaire comme le béryllium [27].

• La pollution atmosphérique ?

L’expertise collective de l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Française) et de l’AFSSET (Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Environnement et du Travail), rendue publique en octobre 2008, a démontré que la pollution atmosphérique, d’origine automobile et industrielle, est un facteur, certes mineur comparé au tabac, mais qui pourrait favoriser le cancer pulmonaire. Cette pollution est due à des gaz, comme le dioxyde de soufre (SO2), le dioxyde d’azote (NO2), l’ozone (O3) et les fumées de diesel (Trédaniel et al., 2009). Il s’agit néanmoins de données préliminaires qui doivent être vérifiées [33].

• Les antécédents personnels et familiaux

Les antécédents personnels d’affections respiratoires sont également un facteur de risque de cancer du poumon, en particulier les personnes atteintes de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de silicose, de bérylliose et de tuberculose. De même, les personnes qui ont déjà été atteintes d’un cancer pulmonaire ont davantage de risque de développer un deuxième cancer pulmonaire que la population générale. Par ailleurs, un cas de cancer pulmonaire familial augmente également le risque de survenue de ce cancer (Li et al. 2008) [34]. L’existence de facteurs génétiques protecteurs est fortement probable et pourrait expliquer qu’un grand nombre de fumeurs (plus de 80%) ne développent pas de cancers pulmonaires car ils ont la capacité de mieux métaboliser les constituants cancérogènes contenus dans la fumée de cigarette. Au contraire, il existe également des facteurs de susceptibilité génétique favorisant ce cancer. Certains polymorphismes de gènes sont connus pour être associés à un risque accru de cancer du poumon. C’est le cas des gènes codant pour les sous-unités α3, α5 et β4 des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine, pour lesquels certains polymorphismes nucléotidiques sont fortement liés à la dépendance tabagique et au cancer pulmonaire (Amos et al. 2008) [35] ; et pour le gène TERT qui code pour la télomérase reverse transcriptase (McKay et al., 2008). Cependant les mécanismes par lesquels ces polymorphismes sont associés aux cancers ne sont pas connus. De plus, Bell et al., ont décrit la présence d’une mutation germinale p.T790M du gène EGFR dans une famille présentant de multiples cas d’adénocarcinome de type bronchiolo-alvéolaire (Bell et al., 2005). Cette mutation était déjà connue comme mutation somatique, c’est-à-dire uniquement présente dans les cellules tumorales. La présence de cette mutation est associée à une résistance au traitement par anti-EGFR. Plus récemment, une mutation germinale sur l’exon 21 du gène EGFR (p.V843I) a également été décrite (Ikeda et al., 2008) [35,36].

• Conclusion

Le cancer du poumon demeure un enjeu de santé publique majeur, avec une prévention primaire possible (tabagisme) et une prévention secondaire souhaitable. Le carcinome pulmonaire non à petites cellules est une maladie hétérogène dont les femmes constituent un sous-groupe distinct, en augmentation. Malgré les avancées thérapeutiques le pronostic reste mauvais, la bonne connaissance des facteurs de risque du cancer du poumon est un moyen efficace sur l’incidence du cancer broncho-pulmonaire, selon de nombreuses études actualisées, le tabac constitue le facteur de risque primordial dans la cancérigène de ce type de cancer, il est important de souligner les données épidémiologiques récentes en termes de mortalité et de prévalence dans notre pays pour orienter une optique préventive dans les planifications des stratégies de lutte contre le cancer du poumon.

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

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 Le tabagisme est connu depuis les années 1950 comme étant à l’origine de l’augmentation exponentielle des cas de cancer bronchique. Le sevrage tabagique et l’éviction du tabac constituent la prévention primaire du cancer du poumon..

 

Z.B. Benlahrech¹, A. Kerboua², K. Bouzid²

⁽¹⁾ EPH Laghouat et Université Amar Telidji Laghouat

⁽²⁾ Centre Pierre et Marie Curie, Alger

 

Date de soumission : 21 Octobre 2020

 

Résumé : Le tabagisme est connu depuis les années 1950 comme étant à l’origine de l’augmentation exponentielle des cas de cancer bronchique. Le sevrage tabagique et l’éviction du tabac constituent la prévention primaire du cancer du poumon. Pour le dépistage, plusieurs études ont été menées en incluant des populations cibles, dont les études NLST et NELSON qui comprenaient un très fort effectif de tabagiques et d’anciens tabagiques, sont en faveur d’un dépistage organisé du cancer du poumon, avec des modalités à niveaux d’irradiation très bas.

Mots clés : cancer du poumon, prévention primaire, dépistage, tabac, étude NLST, étude NELSON.

Abstract: Lung cancer represents a public health problem since it constitutes the leading cause of cancer death in both men and women in Europe. Smoking has been known since the 50s to be the most important cause of lung cancer and smoking cessation, constitute the primary prevention of lung cancer. For screening, several studies have been carried out including the NLST and NELSON studies (which included a very high number of smokers and former smokers) are in favour of organized screening for lung cancer, with very low irradiation.

Key words: lung cancer, primary prevention, screening, tobacco, smoking, NLST study, NESLSON study.

 

• Introduction 

Le cancer bronchopulmonaire représente un problème de santé publique puisqu’il constitue la première cause de mortalité par cancer en Europe chez l’homme comme chez la femme.

La survie des patients atteints de ce cancer après le diagnostic posé est estimée à 5 ans. Le meilleur taux de survie est enregistré aux États-Unis avec 15%, la moyenne de survie est de 10% en Europe et de 8,9% dans les pays en voie de développement [1].

• Causes des cancers broncho-pulmonaires
• Tabagisme

Le tabagisme est connu depuis les années 1950 comme étant à l’origine de l’augmentation exponentielle des cas de cancer bronchique. Le risque attribuable au tabagisme est ainsi estimé à 80-90% des cas incidents, affectant toutes les formes histologiques. Plus de 2.000 carcinogènes sont identifiés dans le tabac, dont les hydrocarbones polycycliques (Benzopyrène) et les nitrosamines [2].

Le risque lié au tabagisme dépend :

• De la durée de la consommation, le facteur le plus important : le risque varie comme la puissance 4 de la durée (× 16) ; alors qu’il double si la quantité double.
• De la quantité quotidienne consommée, par exemple un demi-paquet par jour pendant 40 ans est beaucoup plus « risqué » en termes de cancer pulmonaire qu’un paquet par jour pendant 20 ans.
• Du type de tabac utilisés
• De l’âge de début de la consommation [2].
• Le tabagisme passif : Il correspond à l’exposition d’un non-fumeur à la fumée de cigarette. Il augmente de 30% le risque de cancer du poumon. On estime à quelques milliers (3 à 5.000), le nombre de morts par an liées au tabagisme passif, principalement par affections cardio-vasculaires [3].

• Autres causes

Elles sont secondaires mais donnent également le cancer du poumon.

a. Les expositions professionnelles : l’amiante, le nickel, le chrome, l’arsenic, les chlorométhyléthers, le gaz moutarde, les hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole, les radiations (les radiations externes, les radiations des matériaux radioactifs)

b. Les facteurs non professionnels

c. La pollution atmosphérique

d. Antécédents familiaux de cancer bronchique

• Prévention primaire

Le tabac est le premier facteur de risque de cancer, responsable de plus de 30% des décès par cancer, soit 44.000 décès chaque année toute origine de cancer confondue. La consommation de tabac est associée à une moins bonne réponse aux traitements du cancer.

Ainsi, une démarche de sensibilisation et d’accompagnement à l’arrêt du tabac est nécessaire, faisant partie intégrante du plan cancer algérien 2014-2019, a notamment comme objectif de renforcer le plan national de lutte contre le tabac (4).

La stratégie MPOWER de l’OMS repose sur les six politiques les plus efficaces pour faire reculer l’épidémie de tabagisme : monitoring (surveiller la consommation de tabac et les politiques de prévention) ; protecting (protéger la population contre la fumée du tabac) ; offering (offrir une aide à ceux qui veulent arrêter de fumer) ; warning (mettre en garde contre les méfaits du tabac) ; enforcing (interdire la publicité en faveur du tabac, la promotion et le parrainage) ; raising (augmenter les taxes sur le tabac) [5].

Aussi, la lutte contre le tabagisme est donc un élément à part entière de ce plan stratégique. Cet axe favorise la mise en œuvre de la convention cadre pour la lutte antitabac de l’OMS (CCLAT) et en priorité les mesures prioritaires de la stratégie MPOWER. Cet axe se décline en 4 objectifs et chaque objectif se décline en actions et en mesures [5].

• Objectif 1 – Renforcer la législation et la réglementation antitabac en conformité avec les dispositions de la CCLAT
• Objectif 2 – Créer un environnement favorable pour réduire le tabagisme
• Objectif 3 – Offrir une aide au sevrage tabagique
• Objectif 4 – Mettre en place un système complet et permanent de surveillance du tabagisme [5]

• Le dépistage
• Radiographie pulmonaire et examen cytologique des expectorations

Jusqu’à la publication des résultats de l’étude randomisée PLCO qui portait sur plus de 150.000 participants, et qui a démontré de façon définitive que la radiographie pulmonaire n’est d’aucune utilité pour le dépistage, de nombreuses études ouvertes dont quatre études randomisées, (Mémorial Sloan-Kettering Lung Project, le John Hopkins Lung Project, le Mayo Lung Project) et une étude tchécoslovaque n’ont pas pu démontrer de réduction de la mortalité spécifique. Toutefois, les effectifs de ces études n’étaient pas très élevés de sorte que leur manque de puissance a longtemps été mis en avant [6].

• Pour les marqueurs sanguins et plasmatiques

Aucun marqueur n’a démontré pour l’instant une sensibilité et spécificité importante. Toutefois, divers biomarqueurs sont à l’étude, soit en tant que tests applicables en première intention à l’ensemble de la population que l’on souhaite dépister, soit proposés après le scanner de dépistage pour séparer les vrais positifs des faux positifs. Les marqueurs les plus prometteurs sont les micro-ARN voire les cellules circulantes. Pour l’instant, ces marqueurs restent donc exclusivement l’objet de projets de recherche [6,7].

• Scanner thoracique spiralé à faible dose

Les résultats ELCAP qui portait sur 1.000 volontaires fumeurs ou anciens fumeurs asymptomatiques et soumis à un dépistage scanographique par scanner thoracique faiblement dosé ont été rapportés. Parmi ceux-ci, 233 présentaient un ou plusieurs nodules non calcifiés et seulement 27 d’entre eux avaient un cancer. Toutes les études ouvertes comparables menées depuis dans le monde entier, ont montré comme cette étude que le scanner était plus sensible que la radiographie mais malheureusement peu spécifique car décelant beaucoup de faux positifs. Ensuite, les études randomisées se sont suivies dans le monde dont les résultats sont résumés sur le Tableau 1. On voit sur ce tableau : les critères d’inclusion, le rythme des dépistages, la nature du bras témoin et le nombre de sujets inclus différaient, ce qui rend ces essais peu comparables les uns avec les autres.

 

Tableau 1 : Les principaux essais randomisés. Source : Milleron B, et al. Le dépistage du cancer du poumon. Rev Pneumol Clin (2016)

La preuve de l’effet significatif du scanner faiblement dosé sur la mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire a été rapportée en 2011 lors de la publication des résultats du National Lung Screening Trial (NLST). Cet essai prospectif randomisé a comparé le scanner faiblement dosé à la radiographie standard et avait comme objectif principal de démontrer une diminution de 20% de la mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire. Le choix de la radiographie pulmonaire dans le bras témoin était lié au fait qu’au moment où cet essai a été conçu, les résultats de l’étude PLCO n’étaient pas encore connus. Plus de 53.000 participants ont été inclus. Âgés de 55 à 74 ans, ils devaient être fumeurs ou anciens fumeurs, leur tabagisme cumulé devait être au moins de 30 paquets/année et, s’ils étaient anciens fumeurs, ils devaient avoir arrêté depuis moins de 15 ans [8,9].

L’examen de dépistage (radiographie pulmonaire, ou scanner faiblement dosé) a été réalisé à l’inclusion, puis à 1 an et 2 ans (soit trois examens). Les scanners étaient considérés comme positifs lorsqu’ils objectivaient des nodules de plus de 4 mm.

 

Résultat de l’étude NLST

Expliqué dans le Tableau 2 avec comme point essentiel que l’objectif principal de cet essai était atteint puisque la mortalité spécifique était réduite de 20% (p=0,004) ; et que même la mortalité globale était réduite de 6,7% (p=0,02).

 

Tableau 2 : Principaux résultats de l’étude NLST dans le bras scanner. Source: Milleron B, et al. Le dépistage du cancer du poumon. Rev Pneumol Clin (2016)

Aujourd’hui l’étude NLST qui est prospective multicentrique à fort effectif a été jugée de bonne qualité par le groupe Cochrane. Elle démontre, avec un niveau de preuve élevé, que le dépistage par scanner thoracique faiblement dosé diminue de façon importante et significative la mortalité spécifique de la maladie et même la mortalité globale, ce qui est rare dans une action de dépistage [10].

L’étude randomisée néerlando-belge NELSON, publiée dans le New England Journal of Medicine en janvier 2020 a rassemblé les données de 13.195 hommes (analyse primaire) et 2.594 femmes (analyses de sous-groupes) âgés de 50 à 74 ans, fumeurs et anciens fumeurs, qui ont fait l’objet d’un dépistage scanner à T0 (baseline), après 1 an ; 3 ans ; 5,5 ans, et un groupe témoin n’a pas été dépisté du tout. Les chercheurs ont obtenu des données sur le diagnostic du cancer, la date et la cause du décès grâce à des liens avec les registres nationaux aux Pays-Bas et en Belgique. Un comité d’examen a confirmé le cancer du poumon comme cause de décès lorsque cela était possible. Un suivi minimum de 10 ans jusqu’au 31 décembre 2015 a été réalisé pour tous les participants [11,12,13].

 

Des taux de décès significativement améliorés dans la population dépistée

Chez les hommes, l’adhésion moyenne au dépistage par scanner était de 90,0%. En moyenne 9,2% des participants sélectionnés ont subi au moins une tomodensitométrie supplémentaire. Le taux global de référence pour les nodules suspects était de 2,1%. À 10 ans de suivi, l’incidence du cancer du poumon était de 5,58 cas pour 1.000 personnes-années dans le groupe de dépistage et de 4,91 cas pour 1.000 personnes-années dans le groupe témoin. D’autre part, la mortalité par cancer du poumon était respectivement de 2,50 décès pour 1.000 personnes-années et de 3,30 décès pour 1.000 personnes-années. Le rapport des taux cumulés de décès par cancer du poumon à 10 ans était de 0,76 dans le groupe de dépistage par rapport au groupe témoin, similaire aux valeurs des années 8 et 9. Chez les femmes, le taux était de 0,67 à 10 ans de suivi, avec des valeurs de 0,41 à 0,52 des années 7 à 9 [11,12].

Dans cet essai impliquant des personnes à haut risque, la mortalité par cancer du poumon était significativement plus faible chez ceux qui ont subi un dépistage CT volumique, que chez ceux qui n’ont subi aucun dépistage. Cette étude semble donc en faveur d’un dépistage organisé du cancer du poumon, à une époque où les modalités ont atteint des niveaux d’irradiation très bas [6,11,12].

Inconvénients du dépistage par scanner low dose

• Irradiation

La pratique des scanners de dépistage auxquels s’ajoutent les scanners de surveillance des positifs peut faire craindre qu’une irradiation liée aux scanners vienne compenser l’effet bénéfique du dépistage en induisant par elle-même des cancers. Ce risque est réel mais il est faible puisqu’avec 1,5 mSv par examen l’irradiation est comparable à 6 mois d’irradiation naturelle en France. De plus, cette irradiation survient dans une période moins à risque de cancers radio induits [6,9].

• Surdiagnostic

Un cancer « surdiagnostiqué » est un cancer qui n’aurait jamais été décelé pendant la vie du patient s’il n’avait pas été dépisté et qui n’aurait entraîné ni symptôme ni décès. Il est généralement estimé par l’excès de cancers observé dans le bras expérimental par rapport au bras standard dans un essai randomisé. En fait, cet excès peut également être lié à une avance au diagnostic ou à la détection de cancers à évolution lente. Dans l’étude NLST, ce risque de surdiagnostic est estimé à 18,5%, et il est encore plus élevé pour les cancers bronchiolo-alvéolaires. Il faut noter toutefois que le recul de 6 ans dont disposaient les auteurs au moment de la publication reste modeste et ne présage pas d’une évolution indolente du cancer [6,8,9].

 

• Altération de la qualité de vie et anxiété induite par le dépistage

Un travail a été mené sur qualité de vie et l’anxiété dans l’étude NLST. Il n’a pas été observé de variations significatives des scores de qualité de vie et d’anxiété sauf chez les vrais positifs. La diminution de l’anxiété passe par une bonne information initiale qui consiste à informer le patient de la possibilité fréquente que soit décelée une anomalie autre qu’un cancer [8].

• Conclusion

On oppose souvent le dépistage à la prévention : il serait plus utile, pense-t-on souvent, de lutter contre le tabac que de dépister le cancer bronchopulmonaire. On oublie alors que les deux actions sont complémentaires car, même si une campagne de sevrage tabagique était totalement efficace, elle ne réduirait l’incidence du cancer bronchopulmonaire que 20 ou 25 ans plus tard.

Les études NLST et NELSON sont en faveur d’un dépistage organisé du cancer du poumon, avec des modalités a niveaux d’irradiation très bas.

 

Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

 

 

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Les premières étapes de la prise en charge d’un cancer bronchique sont fondamentales pour le choix du traitement et donc le pronostic du patient.

 

S. Souilah, Service de Pneumologie CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued

 

Date de soumission : 11 Octobre 2020.

 

Résumé : Les premières étapes de la prise en charge d’un cancer bronchique sont fondamentales pour le choix du traitement et donc le pronostic du patient. Elles comportent le diagnostic, qui doit être établi avec certitude et précision, le bilan d’extension de la maladie, qui doit être exhaustif, et le bilan fonctionnel pré-thérapeutique. Sur le plan épidémiologique, on note un changement dans les habitudes tabagiques, influençant à la fois l’incidence et le type histologique de cancer observé. Les adénocarcinomes deviennent prévalents aux dépens des carcinomes épidermoïdes. Quelle que soit la symptomatologie clinique, la suspicion de cancer bronchique repose le plus souvent sur la reconnaissance d’un syndrome de masse parenchymateux sur la radiographie thoracique, dont le complément naturel sera la réalisation d’une exploration tomodensitométrique (TDM). Durant les dernières années, la prise en charge diagnostique et pré-thérapeutique du cancer bronchique a évolué avec l’émergence de nouvelles techniques d’exploration endobronchique, de biologie moléculaire permettant une meilleure caractérisation de la tumeur, ainsi que l’utilisation en routine de la tomographie par émission de positons couplée à la TDM (TEP- TDM), permettant un bilan d’extension plus exhaustif. Des recommandations ont été établies concernant le bilan fonctionnel cardiorespiratoire pré-opératoire et une nouvelle édition de la classification TNM est utilisée depuis 2015 (8^ème édition). Ces évolutions tendent à mieux caractériser la tumeur et son extension, et à mieux appréhender la tolérance thérapeutique du patient afin de lui proposer le traitement le plus efficace et le mieux adapté.

Mots clés : Cancer bronchique, Diagnostic, bilan d’extension, bilan fonctionnel respiratoire.

 

Abstract: The first steps in the management of lung cancer are fundamental for the choice of treatment and therefore the patient’s prognosis. They include the diagnosis, which must be established with certainty and precision, the assessment of the spread of the disease, which must be exhaustive, and the functional pre-therapeutic assessment. Epidemiologically, there is a change in smoking habits, influencing both the incidence and the histological type of cancer observed. Adenocarcinomas become prevalent at the expense of squamous cell carcinomas. Whatever the clinical symptomatology, the suspicion of bronchial cancer is most often based on the recognition of a parenchymal mass syndrome on the chest x-ray, the natural complement of which will be the performance of a tomodensitometric (CT) scan. In recent years, the diagnostic and pre-therapeutic management of bronchial cancer has evolved with the emergence of new techniques for endobronchial exploration, molecular biology allowing better characterization of the tumour, as well as the routine use of positron emission tomography coupled with CT (PET-CT) allowing a more exhaustive extension assessment. Recommendations have been established concerning the preoperative cardiorespiratory functional assessment and a new edition of the TNM classification has been used since 2015 (8^th edition). These changes tend to better characterize the tumour and its extension, and to better understand the patient’s therapeutic tolerance in order to offer him the most effective and best suited treatment.

Keywords: Lung cancer, diagnostic, assessment of extension, functional respiratory check-up.

 

1.    Introduction

Le cancer bronchique est la cause la plus fréquente de décès par cancer à l’échelle mondiale (Fig. 1) [1]. En Algérie, il reste un problème majeur de santé publique avec plus de 400 nouveaux cas chaque année rien qu’à Alger [2].

La plupart des patients atteints de cancer bronchique sont diagnostiqués tardivement [3]. Ce qui fait qu’une partie de la lutte contre ce cancer passe par un diagnostic le plus précoce possible, imposant de connaître et reconnaître les différentes modalités de présentation de la maladie, et une conduite à tenir diagnostique standardisée et performante afin de réduire le délai de prise en charge [4].

Un diagnostic, établi avec certitude et précision, un bilan d’extension exhaustif de la maladie, et un bilan fonctionnel pré-thérapeutique doivent permettre de proposer au patient le traitement le mieux adapté et le plus conforme aux référentiels des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Figure 1 : incidence et mortalité des cancers de l’homme [1].

 

2.    Présentation clinique

Interrogatoire 

Quand suspecter le diagnostic de cancer bronchique ?

Plus de 75% des cancers bronchiques sont diagnostiqués à un stade avancé ou métastatique du fait, d’une part, de l’absence de nocicepteurs dans les bronches ou le poumon et, d’autre part, de l’absence de spécificité des symptômes révélateurs de cancers bronchiques. Par ailleurs, tout signe fonctionnel ou clinique persistant plus de 15 jours chez un fumeur ou ex-fumeur, sans explication patente, doit faire suspecter un cancer bronchique.

Néanmoins, l’existence d’une proportion non négligeable de non-fumeurs parmi les patients atteints de cancer bronchique aujourd’hui doit également pousser à suspecter le diagnostic dans cette population également, sur la base des signes suivants.

 

Facteurs de risque

Tabagisme

Le facteur de risque principal reste le tabagisme (actif et passif). Il est actuellement responsable d’environ 85% des cancers bronchiques, particulièrement le carcinome épidermoïde et le carcinome à petites cellules. On précisera l’âge de début, la durée, la date de sevrage éventuel. L’intoxication tabagique est mesurée en nombre de paquets années (PA) : un paquet de 20 cigarettes (20 g de tabac) par jour pendant un an correspond à 1 PA.

Consommation de cannabis

Il est indispensable d’inclure à présent la recherche de la consommation de cannabis en même temps que celle du tabac dans l’interrogatoire des patients. « La consultation pour suspicion de cancer du poumon est l’occasion d’évaluer la dépendance aux deux habitudes toxiques et d’encourager le sevrage ». Le cannabis peut être fumé sous forme de “joint” ou inhalé massivement sous forme de “bang”. La quantification se fait en “joint-année” calqué sur le PA : un joint par jour pendant un an correspond à un joint-année.

 

Cancérigènes d’origine professionnelle

Il ne faut pas se contenter de la dernière profession exercée et il faudra faire préciser l’ensemble du parcours professionnel (Curriculum laboris) et faire décrire les conditions de travail de métiers peu connus qui pourraient être liés à une exposition particulière potentiellement responsable de cancer bronchique (l’amiante, l’arsenic et ses dérivés, le béryllium, le bis-chlorométhyl-éther et le chlorométhyl-méthyl-éther, certains dérivés du cadmium, les dérivés du chrome hexavalent, des hydrocarbures aromatiques polycycliques dérivés du charbon (goudrons de houille, brais et huiles de houille, suies, produits générés au cours de la gazéification du charbon, de la production de coke, dans les fonderies de fonte et d’acier), certains dérivés du nickel, des poussières ou gaz radioactifs (plutonium 239, radon 222 et ses produits de filiation, ce dernier étant rencontré dans des mines de fer), et la silice cristalline.

Une exposition à ces aérocontaminants doit faire envisager le recours aux services de pathologies professionnelles afin d’initier d’éventuelles mesures de reconnaissance.

 

Signes généraux

Par définition, ces symptômes ne sont pas spécifiques et sont fréquents au diagnostic de tout cancer. Une altération de l’état général isolée (asthénie, anorexie, amaigrissement), doit faire évoquer un cancer. Ces symptômes sont des facteurs pronostiques de la maladie et doivent être recherchés et quantifiés.

Asthénie

L’asthénie correspond à une « fatigue », qu’elle soit physique et/ou psychique. Elle peut être difficile à faire préciser chez les patients dyspnéiques qui ont tendance à confondre les deux symptômes. C’est un paramètre important du performans status (PS) qui évalue l’état général.

Tableau 1 : l’indice de performance de performance de l’OMS

PS = 0	Pas d’asthénie, activité identique à celle précédant la maladie
PS = 1	Asthénie modérée, n’entrainant pas d’alitement, capable de travailler
PS = 2	Asthénie importante, néanmoins capable de prendre soin de soi, alitement < 50% du temps
PS = 3	Asthénie intense, capable seulement de quelques soins, alitement > 50%
PS = 4	Grabataire, alitement permanent

Anorexie

L’anorexie doit être quantifiée et datée afin de séparer les anorexies aiguës (pneumonies) des anorexies chroniques (cancer bronchopulmonaire).

Variations pondérales

Les variations pondérales devront être quantifiées en pesant et mesurant le patient afin de calculer l’indice de masse corporelle ou IMC (dont la norme varie entre 18,5 à 25 chez l’adulte). La cinétique de perte de poids doit être prise en compte (−5 kg sur 12 mois à différencier de −5 kg sur deux mois), tout comme le poids de base (−5 kg chez un patient de 100 kg et −5 kg chez un patient de 50 kg).

Syndrome d’altération de l’état général

Le syndrome d’altération de l’état général associe, dans des proportions variables, asthénie, anorexie et amaigrissement.

Fièvre

La température corporelle normale ne doit pas excéder 37,5° C le matin et 37,8° C l’après-midi. Si la température est prise en axillaire, il faut ajouter +0,9° C au chiffre du thermomètre, si la température est buccale ou rectale, elle est directement interprétable.

Une fièvre, ou une fébricule, peuvent également être présentes au moment du diagnostic, principalement rapportée à une infection bronchopulmonaire ou un syndrome paranéoplasique.

Signes thoraciques

Respiratoires

Les symptômes respiratoires sont souvent présents au diagnostic mais peu spécifiques, et ils inquiètent rarement le patient, d’autant qu’ils sont souvent à tort rapportés au tabagisme.

Tout signe respiratoire non expliqué en particulier chez un fumeur ou un ex-fumeur doit justifier la pratique d’une radiographie thoracique.

Ainsi, la dyspnée est rarement révélatrice, retrouvée essentiellement en cas d’obstruction bronchique proximale, ou elle peut s’accompagner d’un wheezing.

La toux est souvent révélatrice. Une toux d’apparition ou d’aggravation récente, inexpliquée, rebelle au traitement doit alarmer et faire évoquer le diagnostic de cancer bronchique. Pourtant, elle est souvent négligée par les fumeurs dont la toux est habituelle.

Devant toute hémoptysie, même minime, le cancer bronchique doit être évoqué en premier, surtout s’il s’agit d’un patient fumeur. Le plus souvent, les hémoptysies sont répétées, mêlées à une expectoration mucopurulente

Enfin, dans environ un quart des cas, un tableau d’infection respiratoire basse (pneumopathie ou bronchite) est retrouvé. Il s’agit d’infections régressant mal sous antibiotiques, récidivantes (souvent dans le même territoire). Toute pneumopathie chez un patient tabagique doit interroger sur un éventuel facteur favorisant, en particulier la présence d’un cancer bronchique.

Par envahissement locorégional

Des symptômes en rapport avec l’envahissement thoracique locorégional (au médiastin ou à la paroi thoracique) de la tumeur peuvent être observés au diagnostic de cancer bronchique.

Douleurs thoraciques

Les poumons n’ayant pas d’innervation sensitive, les douleurs thoraciques sont liées à des atteintes de la paroi (muscles, os ou articulations), de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, myocarde, aorte), de l’œsophage.

Leur intensité est évaluée à l’aide d’une échelle numérique ou visuelle analogique. Il faut préciser si elles sont responsables de réveils nocturnes ou nécessitent la prise d’antalgiques et leur type (palier 1, 2 ou 3 de l’OMS).

Comme le risque de maladie thromboembolique est plus fréquent en cas de cancer bronchique, devant une douleur thoracique brutale, la recherche d’embolie pulmonaire est systématique.

Par ailleurs, tous les organes du médiastin peuvent être envahis par la tumeur elle-même ou des adénopathies médiastinales.

Ainsi, le cancer bronchique peut être révélé par une dysphonie (en cas d’atteinte du nerf récurrent), une dysphagie (par compression de l’œsophage), un hoquet (par atteinte du diaphragme ou du nerf phrénique), un syndrome cave supérieur (œdème du visage, du cou voire des membres supérieurs, circulation veineuse collatérale, dyspnée, toux), ou une symptomatologie cardiaque ou péricardique (tamponnade, arythmie).

Un cas particulier est le syndrome de Pancoast-Tobias, dû au développement d’une tumeur à l’apex du poumon, envahissant la paroi thoracique, le plexus brachial et le ganglion sympathique stellaire. La tumeur apicale s’accompagne alors d’une lyse costale, d’une névralgie cervico-brachiale C8-D1 et d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, enophtalmie).

 

Signes extra thoraciques

Métastases

Des métastases sont présentes au diagnostic d’environ 50% des cancers bronchiques. Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon, la plèvre, les surrénales, le foie, les os et le système nerveux central.

Un grand nombre de symptômes peuvent accompagner ces métastases (douleurs osseuses, signes d’hypertension intracrânienne, céphalée, crise convulsive, troubles moteurs, etc.). Lorsque les symptômes d’une métastase amènent le diagnostic de cancer bronchique, on parle de métastase prévalente.

 

Syndromes paranéoplasiques

Il s’agit d’un ensemble de symptômes secondaires à l’existence du cancer, indépendants des mécanismes de compression tumorale, dus à la sécrétion par les cellules tumorales d’anticorps, d’hormones ou de peptides agissant à distance de la tumeur.

Ils sont plus fréquents en cas de cancer à petites cellules (10 à 20% des cas). Il peut s’agir de manifestations hormonales (syndrome de Cushing, hypercalcémie, syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique), neurologiques (syndrome de Lambert-Eaton, neuropathies), ostéo-articulaires (ostéopathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie et Foix, hippocratisme digital isolé), cutanéo-musculaires (érythème, dermatomyosite) ou biologiques (syndrome néphrotique, hyperleucocytose, thrombopénie, coagulopathies).

Examen physique

Appréciation de l’état général (PS) et recherche de signes cliniques en faveur d’une extension loco-régionale, d’adénopathies sus-claviculaires et périphériques, de métastases à distance.

 

Inspection

Un syndrome cave supérieur

Le syndrome cave supérieur associe une circulation veineuse collatérale, un œdème en « pèlerine » (bilatéral), un œdème du cou et de la face, des paupières gonflées au réveil et un aspect cyanosé des lèvres, en général associé à une turgescence jugulaire (Fig. 2. A).

Hippocratisme digital

L’hippocratisme digital est l’élargissement des extrémités des doigts (et des orteils) avec bombements des ongles « en verre de montre », donnant aux doigts un aspect en « baguettes de tambour » (Fig .2. B).

Il peut être isolé ou faire partie de l’ostéopathie hypertrophiante pneumique (de Pierre-Marie), s’accompagnant alors d’arthralgies, de douleurs au niveau de la diaphyse des os longs avec appositions périostées radiologiques (syndrome paranéoplasique du cancer bronchique).

A : Circulation veineuse collatérale thoracique et turgescence jugulaire externe bilatérale	B : Hippocratisme digital
Figure 2 : syndrome cave supérieur et hippocratisme digital [5].

Palpation

La palpation permet enfin de rechercher des points douloureux, d’explorer les aires ganglionnaires, de rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse.

Certains tableaux cliniques nécessitent une prise en charge en urgence ou semi-urgence (syndrome cave supérieur, douleurs importantes ou hémoptysie selon son abondance, maladie thromboembolique, pleurésie abondante, stridor, hypertension intracrânienne).

 

3.    Présentation radiologique

Quelle que soit la symptomatologie clinique, la suspicion de cancer bronchopulmonaire repose le plus souvent sur la reconnaissance d’un syndrome de masse parenchymateux sur la radiographie thoracique, dont le complément naturel sera la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique. La difficulté diagnostique essentielle concerne le problème du nodule pulmonaire solitaire. La tomodensitométrie peut apporter des éléments complémentaires et participer au diagnostic histologique en permettant le guidage d’une éventuelle ponction biopsie [6].

 

Radiographie thoracique

Les signes radiologiques dépendent du siège central ou périphérique de la tumeur.

Tumeurs centrales

La tumeur centrale se développe en endobronchique et/ou en transbronchique. Lorsque la croissance s’effectue essentiellement en endobronchique, la conséquence directe est la sténose avec troubles ventilatoires d’aval (Fig. 3. A). Leur expression radiologique est variable : piégeage, collapsus aéré ou non, pneumopathie obstructive.

Dans le cas d’un développement transbronchique de la tumeur, la lésion apparaît comme une masse hilaire isolée ou associée à un trouble de ventilation. S’il existe un collapsus non aéré d’aval, la tumeur peut être noyée dans l’opacité et non reconnue. Ces masses tumorales proximales peuvent être associées à des adénopathies de la région hilaire. Dans ce cas, il est difficile de différencier tumeur et adénopathies, et l’on parle de complexe gangliotumoral.

Il faut savoir qu’une radiographie thoracique normale n’élimine pas la possibilité de cancer bronchique.

Tumeurs périphériques

La plupart de ces tumeurs périphériques se traduisent par l’existence d’une masse arrondie à contours réguliers (Fig. 3. B), lobulés ou irréguliers, de plage homogène ou non avec parfois une excavation centrale.

La radiographie thoracique ne permet de voir que les lésions évidentes, les pleurésies, ou les lyses costales et doit toujours être complétée en cas d’anomalie par un scanner thoracique.

A Diminution de transparence de l’hémi- champ pulmonaire gauche paratélectasie lobaire supérieure secondaire à un syndrome de masse de larégionla région hilaire	B Opacité nodulaire lobaire supérieure droite.
Figure 3 : radiographie thoracique de face[7].

Tomodensitométrie

Un scanner thoracique avec injection doit être réalisé devant toute suspicion de cancer bronchique, sauf contre-indication.

Une première hélice sans injection sur les surrénales est recommandée afin de caractériser plus facilement un éventuel nodule surrénalien. Idéalement, l’hélice injectée couvre également l’abdomen (foie et surrénales), et les aires sus-claviculaires (potentiels ganglions classant le malade N3). L’injection doit permettre d’opacifier de façon satisfaisante les vaisseaux médiastinaux, afin d’analyser de façon précise leurs rapports avec la tumeur lorsque celle-ci est développée au contact du médiastin, et de mieux visualiser les hiles et les éventuelles adénopathies.

Elle permet également de différencier la tumeur d’un éventuel collapsus associé et de visualiser des zones de nécrose tumorale (Fig. 4). En cas d’épanchement pleural, une pré-imprégnation peut être intéressante pour détecter des signes d’atteinte spécifique.

Il s’agit d’injecter une partie du produit de contraste (généralement un tiers de la quantité totale) au patient, et d’attendre 2 à 3 minutes avant d’injecter la deuxième partie et de lancer l’hélice. Cette pré-imprégnation est intéressante pour l’étude de la pathologie pleurale en général, et notamment pour le bilan d’épanchements pleuraux récidivants.

La TDM thoracique apportera des précisions sur la lésion primitive, sa topographie, sa localisation hilaire centrale ou périphérique, son caractère systématisé, rétractile ou non rétractile, ses rapports avec les structures avoisinantes de la paroi thoracique, de la plèvre ou du médiastin (Fig. 4) [8].

La TDM thoracique devra idéalement être faite avant les examens à visée diagnostique dont il améliore la précision diagnostique [8,9].

 

	Sténose de la bronche lobaire supérieure gauche (flèche) avec atélectasie d’aval et mauvaise différenciation entre tumeur et trouble ventilatoire.
	Syndrome tumoral à développement endoluminal au niveau du tronc bronchique intermédiaire (flèche).
	Syndrome tumoral apical droit à contours lobulés et irréguliers spiculaires associés à des prolongements linéaires vers la plèvre.
	Coupe axiale en fenêtre médiastinale après injection de produit de contraste iodé et pré imprégnation pleurale. L’injection de produit de contraste permet de différencier la tumeur (double flèche jaune) du collapsus (flèche rouge)et de l’épanchement pleural (astérisque) associés. Elle permet également de visualiser l’épaississement nodulaire de la plèvre (têtes de flèches), très suspect d’atteinte pleurale métastatique (M1a)

Figure 4 : Coupe TDM avec injection de produit de contraste [7].

TEP- TDM

La TEP- TDM s’avère également une méthode très intéressante pour le diagnostic positif de malignité d’un syndrome de masse bronchopulmonaire. En effet, les tumeurs malignes bronchopulmonaires présentent une augmentation du métabolisme du glucose liée, d’une part à l’augmentation du nombre des protéines de transport du glucose, et d’autre part, à une élévation du taux intracellulaire d’enzymes (hexokinase et phosphofructokinase) qui vont amorcer la glycolyse [10]. Mais si la TEP-TDM est intéressante pour préciser le caractère malin ou bénin d’une lésion parenchymateuse pulmonaire, elle est surtout utile dans la conduite à tenir devant la découverte d’un nodule pulmonaire du fait d’une valeur prédictive négative élevée [11,12].

Elle contribue à différencier les nodules bénins des nodules malins avec des performances supérieures aux techniques d’imagerie conventionnelle [13, 14]. Elle permet dès lors de diminuer la fréquence des actes techniques invasifs, et de la thoracotomie lors de la prise en charge d’un nodule pulmonaire isolé.

4.    Examens à visée diagnostique

Le diagnostic du cancer bronchique est histologique et le choix de la technique de prélèvement pour réaliser cet examen dépend de la localisation de la maladie (déterminée par l’examen clinique et l’imagerie), de l’état général du patient et de ses comorbidités.

L’examen anatomopathologique peut être fait sur des prélèvements tissulaires (biopsies), ou à défaut, cytologiques (lavage, brossage, ponction aspiration) de la tumeur [15]. L’analyse des adénopathies ou d’un site métastatique accessible peut également être réalisée.

La bronchoscopie souple

C’est la technique de référence pour confirmer le diagnostic lorsque la tumeur siège au niveau de l’arbre bronchique principal.

En cas de tumeurs centrales endo-bronchiques, les prélèvements biopsiques devront intéresser la tumeur elle-même, la base d’implantation, et en pleine tumeur, les éperons voisins et la carène si nécessaire. L’étude cytologique du produit d’aspiration réalisée dans de bonnes conditions, peut aider au diagnostic. Il est recommandé de réaliser 5 biopsies pour le diagnostic et 5 biopsies supplémentaires pour phénotypage et génotypage [16], accompagnées d’un brossage, d’un lavage et d’une aspiration de manière à obtenir une rentabilité estimée à près de 80%. La fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le formol.

Dans le cas d’une tumeur centrale sous-muqueuse ou péri-bronchique, la cytoponction trans-bronchique permet de réaliser de manière peu invasive un diagnostic et/ou un staging, avec un rendement diagnostique moyen de 70% [17]. La rentabilité diagnostique de la cytoponction trans-bronchique augmente jusqu’à 98% selon les études, quand elle est réalisée en écho-endoscopie.

Les développements récents, liés à l’apport de l’échographie endoscopique et au guidage par navigation électromagnétique ont permis l’exploration diagnostique des lésions périphériques, ainsi que l’évaluation du médiastin, limitant les procédures invasives, telles que la médiastinoscopie et la vidéothoracoscopie [18].

Ces progrès positionnent l’expert de l’endoscopie sur un pied d’égalité avec le radiologue pour l’évaluation de la lésion pulmonaire périphérique ou du chirurgien pour l’exploration médiastinale.

 

La ponction-biopsie par voie transpariétale

En cas de négativité de la bronchoscopie souple et de lésion accessible, une ponction-biopsie transpariétale réalisée sous anesthésie locale peut être proposée, guidée par scanner ou exceptionnellement par échographie en cas d’envahissement pariétal. Cet examen présente une sensibilité de 90% et une spécificité de 97%. Il est recommandé de réaliser 1 à 2 carottes, en gauge 18 et en coaxial.

Techniques chirurgicales

La vidéothoracoscopie et la thoracotomie doivent être limitées au cas où les techniques moins invasives n’ont pu être réalisées ou n’ont pas permis de confirmer le diagnostic. Chez un patient opérable, la thoracotomie peut permettre un geste à la fois diagnostique et thérapeutique si l’examen anatomopathologique extemporané conclut à la malignité.

Autres prélèvements

Les lésions suspectes, pleurale, ganglionnaire ou à distance, permettront un prélèvement qui aidera à poser le diagnostic et à préciser l’extension locorégionale ou métastatique.

 

5.    Annonce du diagnostic

Toute démarche clinique ayant abouti à un diagnostic de certitude de cancer bronchique doit obligatoirement être suivie par une annonce du diagnostic de la maladie au patient et à sa famille.

L’annonce diagnostique devra se faire dans des conditions optimales, avec un temps de consultation dédiée et des ressources adéquates (psycho-oncologue, infirmière, etc.). Le lien avec la médecine de ville sera renforcé. L’annonce portera sur le diagnostic mais aussi le plan personnalisé de soins et les mesures associées (déclaration de maladie professionnelle, préservation de la fertilité si applicable, etc.)

 

6.    Bilan pré-thérapeutique

La chirurgie constitue la thérapeutique la plus efficace du cancer bronchique non à petites cellules. Il est donc nécessaire de réaliser une sélection rigoureuse des patients candidats à la chirurgie, et cette sélection ne peut se faire qu’en réalisant un bilan d’extension locorégional et général aussi précis que possible.

Le bilan pré-thérapeutique doit être réalisé dans des délais les plus courts possibles et dépend évidemment de l’accessibilité aux examens et de l’état physiologique du patient [19].

Bilan d’extension

La prise en charge thérapeutique du cancer bronchique dépend du stade de la maladie, et de l’état physiologique et fonctionnel du patient. Le bilan d’extension est donc une étape primordiale, car il permet de déterminer le stade de la maladie par l’établissement de sa classification TNM.

De l’exhaustivité de ce bilan va dépendre la justesse de la décision, il doit être réalisé le plus rapidement possible. En cas de non disponibilité de la TEP-TDM les anciennes recommandations restent valables.

Les patients sont alors répartis en deux groupes au pronostic distinct : ceux dont la maladie est localisée (stade I, II ou III), qui peuvent bénéficier d’un traitement locorégional, et ceux découverts d’emblée au stade métastatique (stade IV), dont la survie globale est beaucoup plus sombre.

Au moment de la présentation du dossier à la RCP pour une décision thérapeutique, l’ancienneté de la date de réalisation du bilan pré-thérapeutique ne doit pas excéder 6 semaines.

Ce bilan d’extension est réalisé aujourd’hui selon la nouvelle classification de l’IASLC (8^eédition) [20].

 

Tableau 2 : Classification TNM (8^e édition)[20].

Stade	TNM	Description
T = tumeur primaire (taille tumorale de la plus grande dimension) ; N = ganglion régional ; M = métastase à distance.
Carcinome occulte	TX, N0, M0	TX = Tumeur primaire non connue ou tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les sécrétions broncho-pulmonaires mais non visible aux examens radiologiques et endoscopiques                N0 = Aucune métastase ganglionnaire régionale.                       M0 = Aucune métastase à distance.
0	Tis, N0, M0	Tis= carcinome in situ : SCIS= carcinome épidermoïde in situ ; AIS= adénocarcinome in situ (Adénocarcinome lipidique pur ≤3 cm dans la plus grande dimension) N0.M0
IA1	T1a(mi), N0, M0   T1a, N0, M0	T1 = Tumeur ≤3 cm, entourée par du poumon ou de la plèvre viscérale, sans évidence d’invasion plus proximale que les bronches lobaires à la bronchoscopie (c’est-à-dire pas dans les bronches souches). T1a(mi) = Adénocarcinome minimalement-invasif : adénocarcinome (≤3 cm dans la plus grande dimension) principalement lipidique et une invasion ≤5 mm.N0.M0 T1a = Tumeur ≤1 cm. N0. M0
IA2	T1b, N0, M0	T1b = Tumeur> 1 cm mais ≤2 cm N0. M0
IA3	T1c, N0, M0	T1c = Tumeur> 2 cm mais ≤3 cm N0. M0
IB	T2a, N0, M0	T2 = Tumeur de plus de 3 cm, mais de moins de 5 cm OU avec un quelconque des éléments suivants ·   Envahissement d’une bronche souche quelle que soit sa distance par rapport à la carène mais sans envahissement de la carène, ·   Envahissement de la plèvre viscérale, ·   Existence d’une atélectasie ou pneumonie obstructive T2a = Tumeur> 3 cm mais ≤4 cm.N0.M0
IIB	T1a, N1, M0	T1a. N1 = Métastases ganglionnaires péri-bronchiques homolatérales et/ou hilaires homolatérales incluant une extension directe. M0
	T1b, N1, M0	T1b.N1.M0
	T1c, N1, M0	T1c. N1.M0
	T2a, N1, M0	T2a. N1. M0
	T2b, N1, M0	T2b = Tumeur> 4 cm mais ≤5 cm. N1. M0
	T3, N0, M0	T3 = tumeur> 5 cm mais ≤ 7 cm ou envahissant directement l’un des éléments suivants : plèvre pariétale, paroi thoracique (y compris les tumeurs du sommet), nerf phrénique, péricarde pariétal ; ou des nodules tumoraux séparés dans le même lobe que le primaire N0. M0
IIIA	T1a, N2, M0	T1a. N2= Métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou dans les ganglions sous-carénaires. M0
	T1b, N2, M0	T1b. N2.                M0
	T1c, N2, M0	T1c. N2. M0
	T2a, N2, M0	T2a. N2. M0
	T2b, N2, M0	T2b. N2. M0
	T3, N1, M0	T3. N1. M0
	T4, N0, M0	T4 = tumeur> 7 cm ou tumeur de toute taille envahissant un ou plusieurs des éléments suivants : diaphragme, médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, carène, nerf récurrent, œsophage, corps vertébral ; ou associée à des nodules tumoraux séparés dans un lobe ipsilatéral différent de celui du lobe de la tumeur primaire. N0. M0
	T4, N1, M0	T4. N1. M0
IIIB	T1a, N3, M0	T1a. N3 = Métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales ou hilaires controlatérales ou scaléniques, sus-claviculaires homo-ou controlatérales. M0
	T1b, N3, M0	T1b. N3. M0
	T1c, N3, M0	T1c. N3. M0
	T2a, N3, M0	T2a. N3.M0
	T2b, N3, M0	T2b. N3. M0
	T3, N2, M0	T3. N2. M0
	T4, N2, M0	T4. N2. M0
IIIC	T3, N3, M0	T3. N3. M0
	T4, N3, M0	T4. N3. M0
IV	IVA Tout T, Tout N, M1a Tout T, Tout N, M1b	Tout T, Tout N M1a = Nodule (s) tumoral (aux) séparés dans un lobe controlatéral, ou nodules pleuraux ou pleurésie maligne ou péricardite maligne M1b = Une seule métastase extra-thoracique dans un seul organe
	IVB Tout T, Tout N, M1c	M1c = Plusieurs métastases extra-thoraciques dans un seul ou plusieurs organes

A.   Tumeur potentiellement accessible à un traitement locorégional

La classification TNM comprend une évaluation du statut tumoral (T), ganglionnaire (N) et métastatique (M)

Évaluation du statut tumoral (T)

• TDM thoracique avec injection de produit de contraste
• Bronchoscopie souple avec biopsies des éperons adjacents
• IRM thoracique si tumeur de l’apex, suspicion d’atteinte vertébrale, médullaire, vasculaire (artère sous-clavière)
• Échographie cardiaque endo-œsophagienne si doute sur une atteinte atriale

 

Évaluation du statut ganglionnaire (N)

• TEP-TDM ou TDM thoracique si TEP non disponible
• Confirmation histo-cytologique en cas d’hypermétabolisme ganglionnaire médiastinal à la TEP-TDM ou de ganglions médiastinaux> 15 mm à la TDM
• Examen de référence : médiastinoscopie cervicale
• Alternative : technique mini-invasive (ponction-biopsie transbronchique avec ou sans échoguidage, transoesophagienne échoguidée ou transthoracique) – médiastinoscopie indiquée si examen non contributif.

Évaluation du statut métastatique (M)

• Examen clinique minutieux
• Imagerie cérébrale systématique (TDM avec injection de produit de contraste si pas de contre-indication ou IRM)
• TEP-TDM si non disponible (TDM abdominale ou échographie abdominale + scintigraphie osseuse)
• Les zones fixantes à la scintigraphie doivent être explorées par des examens radiologiques appropriés.
• En cas d’épanchement pleural, la ponction pleurale pour examen cytologique est recommandée : si cet examen est non contributif, une biopsie pleurale doit être faite (à l’aiguille et si négative thoracoscopie)
• La recherche de la preuve histologique d’une lésion métastatique n’est justifiée que si celle-ci est unique et si cela peut modifier la stratégie thérapeutique.
• Confirmation anatomopathologique de toute métastase susceptible de modifier le traitement

 

B.    Tumeur non accessible à un traitement locorégional

• TEP-TDM non indiquée
• En présence de signes d’appel, des examens complémentaires sont discutés selon la localisation suspectée et l’incidence thérapeutique attendue.

Bilan fonctionnel

Le bilan fonctionnel avant résection pulmonaire pour CBNPC a pour but de détecter les patients à risque de complications cardio-respiratoires per-opératoires. Il doit estimer le risque opératoire de la résection pulmonaire envisagée, identifier des actions ciblées pouvant diminuer ce risque ou en l’absence de telles actions, orienter vers des techniques chirurgicales moins invasives, voire vers des thérapies palliatives.

Évaluation clinique

Doit se faire chez un patient au mieux de sa forme, après arrêt du tabagisme et traitement des pathologies associées. Elle se focalisera sur les sphères respiratoire et cardio-vasculaire.

Bilan respiratoire préopératoire

Pour l’évaluation de la fonction respiratoire, la mesure du VEMS est indiquée en première intention. Selon les résultats du VEMS une démarche pouvant être divisée en trois étapes est recommandée (Fig 5).

DLCO/ POP : valeur postopératoire prédite de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone ; VEMS/POP : valeur postopératoire prédite du volume maximum expiré en 1 seconde ; VO2 max : consommation maximale d’oxygène (ml/kg/min) ; VT : valeur théorique.

Figure 5 : Algorithme de l’American Collège of Chest Physicians) [21].

Évaluation du risque cardio-vasculaire

Pour une pneumonectomie, les maladies cardio-vasculaires et l’âge sont les principaux facteurs de risque pour une complication cardio-pulmonaire [22]. L’évaluation du risque cardiologique est donc indispensable et bien codifiée [23]. Le bilan cardiologique minimum devrait comprendre une anamnèse des facteurs de risque et un ECG. Le bilan doit également rechercher d’autres comorbidités telles qu’anévrismes aortiques, sténoses carotidiennes, cirrhose hépatique, anémie préopératoire.

7.    Conclusion

Le cancer bronchique est un cancer fréquent et de mauvais pronostic dont le diagnostic à un stade précoce, associé à une résection chirurgicale carcinologique complète, offre les meilleures chances de guérison. Un bilan d’extension et fonctionnel de qualité sont donc essentiels pour une sélection optimale des patients opérables. Le scanner est l’examen de première intention permettant d’identifier les stades métastatiques évidents ou les envahissements ganglionnaires massifs. Dans les autres cas, le TEP-scanner a un rôle essentiel pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique, cerveau exclus. La stadification repose actuellement sur la 8^ème édition de la classification TNM qui met l’accent sur l’importance de la taille de la tumeur, ainsi que sur le caractère particulier des tumeurs oligo-métastatiques de meilleur pronostic. Le rôle du TEP-TDM est fondamental dès lors que la tumeur n’apparait pas d’emblée métastatique sur le scanner. Toute adénopathie ou masse périphérique hypermétabolique doit être prélevée pour analyse histologique si leur confirmation tumorale modifie la prise en charge thérapeutique.

 

Liens d’intérêts : L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

Références

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