W.BECHAIRIA Service d’Oncologie Médicale EPH El Tarf
Résumé : Objectif de l’étude: analyser le profil clinique, biologique et histologique des patients atteins du cancer de la prostate et évaluer l’efficacité et la tolérance de l’acétate d’abiraterone. Patients et méthodes: il s’agissait d’une étude rétrospective sur une période de 2 ans menée sur 19 patients mis sous acétate d’abiraterone. Résultats: En 2ans, 19 patients ont été mis sous acétate d’abiratérone, l’âge moyen était de 76 ans avec des extrêmes (69ans et 87ans), la circonstance de découverte prédominante était l’altération de l’état général associée à des troubles urinaires. La médiane du taux de PSA était de 100 ng/ml. L’histologie prédominante était un adénocarcinome, le score de Gleason était respectivement <8 pour 78,95% et >8 pour 21,05% des patients. Tous les patients avaient des métastases osseuses. Concernant la prise en charge initiale, 30% des patients avaient reçu un traitement loco-régional a visée curative. Le nombre médian de lignes d’hormonothérapie et de chimiothérapie était de 3 et 1. La durée moyenne de la résistance à la castration était estimée à 11,9 mois. Sept patients avaient reçu du docétaxel en 1ére ligne avant de passer à une 2e ligne d’abiratérone, contre (12) patients mis d’emblée sous acétate d’abiratérone en 1ère ligne. La durée moyenne du traitement par l’acétate d’abiratérone était de 8,3 mois avec des extrêmes de 5-12mois. Des réponses cliniques et biologiques ont été observées chez 70% des patients évalués. 20% des patients avaient progressé cliniquement et biologiquement avec un passage à une autre ligne de traitement. 10% patients étaient décédés. Trois patients avaient au moins une toxicité au cours du traitement. Le plus fréquent des effets indésirables était la toxicité hépatique (10%), d’autres toxicités (HTA, hypokaliémie, rétention hydro-sodée) étaient rapportées chez 3 % des patients. Conclusion: Au stade avancé de la maladie, la prise en charge du cancer de la prostate a connu des progrès avec l’introduction de l’hormonothérapie de 2e génération notamment l’acétate d’abiratérone qui a prouvé son efficacité, particulièrement adaptée aux sujets âgés avec une nette amélioration de la qualité de vie.
Mots-clés: Cancer hormonodépendant, acétate d’abiratérone, bonne qualité de vie, survie prolongée.
Abstract: Objective: to analyze the clinical, biological and histological profile of patients with this cancer and to assess the efficacy and safety of abiraterone acetate. Patients and methods: This was a retrospective study over a period of 2 years carried out on 19 patients undergoing abiraterone acetate. Results: In 2 years, 19 patients were put on abiraterone acetate, the middle age was 76 years with extremes (69 years and 87 years), the revelatory sign most frequently noted was deterioration of general condition associated with urinary disorders . The median PSA level was 100ng / ml. The predominant histology was adenocarcinoma, the Gleason score was respectively <8 for 78,95% of patients and> 8 for 21,05% of patients,. All the patients had bone metastases. At initial treatment, 30% of patients had received loco-regional treatment for curative purposes. The median number of hormone therapy and chemotherapy lines was 3 and 1.The mean duration of resistance to castration was estimated at 11.9 months. Seven patients had received first-line docetaxel before switching to a second-line abiraterone, compared with 12 patients who had started on first-line abiraterone acetate. The mean duration of treatment with abiraterone acetate was 8.3 months with extremes of (5-12 months). Clinical and laboratory responses were observed in 70% of patients evaluated. 20% of patients had progressed clinically and biologically with a mean delay of 4 months after initiation of abiraterone. 10% patients had died. Three patients had at least one toxicity during treatment. The most common of the adverse effects was hepatic toxicity (10%), other toxicities (high blood pressure, hypokalemia, hydrosode retention) were reported in 3% of patients. Conclusion: In the advanced stage of the disease, the management of prostate cancer has seen progress with the introduction of second-generation hormone therapy, in particular abiraterone acetate, which has proven to be effective, particularly suitable for elderly subjects with a marked improvement in the quality of life.
Key-words: Hormone-dependent cancer, abiraterone acetate, good quality of life, prolonged survival.
Introduction
Le cancer de la prostate est parmi les cancers les plus fréquents chez l’homme de plus de 50 ans. Il constitue un problème de santé publique dans le monde et représente la cinquième cause de tumeur masculine tout âge confondu dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme(1). C’est un cancer hormonodépendant (2). Le cancer de la prostate se caractérise dans notre pays par un diagnostic le plus souvent tardif. Ce retard diagnostic serait lié au développement fréquent dans la zone périphérique dont les signes cliniques sont tardifs(1).
Les principales modalités de prise en charge sont la chirurgie, la radiothérapie, la surveillance active, l’hormonothérapie et la chimiothérapie.
La résistance à la castration constitue l’une des problématiques de prise en charge thérapeutique (1).
Parmi les hormonothérapies utilisées dans la prise en charge de ce cancer, l’acétate d’abiratérone occupe une place majeure dans le mCPRC pré et post chimiothérapie ainsi que sa nouvelle indication pour mCPHS hormono et chimio naïf (3).
Patients et méthodes
Notre travail est une étude rétrospective et descriptive incluant 19 patients mis sous acétate d’abiraterone, colligés au service d’oncologie médicale EPH El Tarf, sur une période de 2 ans. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux des patients. Les variables étudiées étaient: l’âge, le motif de consultation, le délai de consultation, le taux de PSA, le type histologique, le score de Gleason, le bilan d’extension, le traitement loco-régional, le traitement systémique et l’évolution de l’état de santé des malades.
Résultats
Répartition des patients selon les tranches d’âge
L’âge moyen était de 76 ans avec des extrêmes (69 ans et 87 ans).
Age
Effectif
Pourcentage
50-69
2
10.52
70-89
16
84.21
Plus de 90
1
5.27
Total
19
100
Répartition des patients selon le motif de consultation
Le motif de consultation était dominé par l’AEG pour 10 patients.
Motif de consultation
Effectif
Pourcentage
Altération de l’état général
10
52.63
Douleurs pelviennes
9
47.37
Total
19
100
Répartition des patients en fonction du délai de consultation
La majorité de nos patients avaient un délai de consultation de onze et douze mois.
Délai de consultation
Effectif
Pourcentage
1-3 mois
2
10.52
4-6 mois
2
10.52
6-11 mois
3
15.79
11-12 mois
9
47.38
>12 mois
3
15.79
Total
19
100
Répartition selon le taux de PSA
Dans notre étude, tous nos patients avaient un taux de PSA supérieur à 100 ng/ml.
Type histologique
L’adénocarcinome fut le seul type histologique retrouvé dans notre étude.
Score de Gleason
Dans notre série, un score de Gleason supérieur ou égal à 8 était majoritaire, soit 15 sur 19 patients.
Un bilan d’extension a été effectué chez tous nos patients et il avait montré dans tous les cas des métastases osseuses.
Traitement loco-régional
30% des patients (6) avaient reçu un traitement loco-régional a visée curative.
Traitement loco-régional
Effectif
Pourcentage
Chirurgie
2
10.52
Radiothérapie
4
21.05
Non traité
13
68.42
Total
19
100
Traitement systémique
Le nombre médian de lignes d’hormonothérapie et de chimiothérapie était respectivement de 3 et 1.
Chimiothérapie
Sept patients avaient reçu du docétaxel en 1ére ligne avant de passer à une 2e ligne d’acétate d’abiratérone.
Hormonothérapie
Douze patients ont été mis d’emblée sous acétate d’abiratérone en 1ère ligne métastatique.
Traitement systémique
Effectif
Pourcentage
Chimiothérapie 1ère ligne
7
36.84
Acétate d’abiratérone 1ère ligne
12
63.16
Total
19
100
Effets indésirables de l’acétate d’abiratérone
La majorité de nos patients ont bien toléré le traitement. Le plus fréquent des effets indésirables était la toxicité hépatique (10%), d’autres toxicités (HTA, hypokaliémie, rétention hydro-sodée) étaient rapportées chez 3 % des patients.
Effets indésirables
Effectif
Pourcentage
Toxicité hépatique
2
10
Hypertension
0
0
Hypokaliémie
1
3
Pas d’effets indésirables
16
87
Total
19
100
Evolution des malades
Des réponses cliniques et biologiques ont été observées chez 70% des patients évalués. 20% des patients avaient progressés cliniquement et biologiquement avec un passage à une autre ligne de traitement. 10% patients étaient décédés.
Evolution des malades
Effectif
Pourcentage
Réponse clinique et biologique
13
70
Progression de la maladie
4
20
Décès
2
10
Total
19
100
Discussion:
Cette analyse rétrospective portée sur 19 patients traités par acétate d’abiratérone, au niveau de l’unité d’oncologie médicale EPH El Tarf, a montré des résultats d’efficacité et de tolérance cohérents avec ceux de la littérature.
L’âge moyen des patients était de 76 ans avec des extrêmes (69 ans et 87 ans). Ce chiffre reste comparable à l’étude de Rigaud(4) , qui a trouvé que l’âge moyen était de 73 ans (47 et 96 ans), ainsi que celle du Groupe coopératif d’étude du cancer de la prostate (GCECP)(5) qui a noté un âge moyen de 71 ans.
Sur le plan clinique, l’altération de l’état général associée à des troubles urinaires était constatée chez 10 patients. Rigaud en France et K.Tengue(6) au Togo, ont trouvé respectivement 9/170 et 191/232 patients. Cette différence serait due au retard de consultation des patients, constaté dans notre population.
Le délai écoulé entre l’apparition des premiers signes et la première consultation varie d’un an à quatre mois. Ce qui montre le caractère insidieux de la pathologie. S’agissant des considérations culturelles,on considère dans notre société, qu’avec l’âge les troubles urinaires ne sont pas une source d’inquétude.
Dans notre étude, tous nos patients avaient un taux de PSA supérieur à 100 ng/ml. K.Tengue(6) a rapporté que le taux de PSA était supérieur à 100 ng/ml chez 210/232 patients. Le taux observé à l’EPH ELTarf est largement supérieur à celui de Zongo(7) en France et au Burkina Faso avec un taux de 9,25 ng/ml. Cela s’expliquerait par le fait que le cancer de la prostate est en général découvert à un stade précoce en France.
L’adénocarcinome fut le seul type histologique retrouvé dans notre étude. Ce résultat est similaire à ceux de la littérature ou on a noté une nette prédominance de l’adénocarcinome dans le cancer de la prostate. Dans notre série, 15 patients présentaient un Gleason supérieur ou égal à 8 contre 39/52 et 63/170 patients dans l’étude de M. Ahlimine Abdessamed(5) et Rigaud.
Un bilan d’extension a été réalisé chez tous nos patients et il avait montré dans tous les cas des métastases osseuses. Ce résultat est supérieur à celui de R.Outtara (2) qui n’a retrouvé que 5/53 cas de métastases osseuses. Cela s’explique par le retard diagnostique dans notre pays.
La durée moyenne de la résistance à la castration était estimée à 11,9 mois. Ce résultat est comparable à celui de Roviello et al(8).
Sept patients avaient reçu du docétaxel en 1ére ligne avant de passé à une 2e ligne d’Acétate d’abiratérone, contre 12 patients mis d’emblée sous acétate d’abiratérone en 1 ère ligne. La durée moyenne du traitement par l’acétate d’abiratérone était de 8,3 mois avec des extrêmes de (5-12 mois).
Des réponses cliniques et biologiques ont été observées chez 70% des patients évalués. 20% des patients avaient progressés cliniquement et biologiquement avec un passage à une autre ligne de traitement. 10% des patients étaient décédés. Ce résultat confirme qu’en pratique courante, comme dans les essais cliniques, l’acétate d’abiratérone peut être bénéfique pour les patients suivis pour cancer de la prostate résistant à la castration métastatique en pré et post docétaxel.
Trois patients avaient au moins une toxicité au cours du traitement. Le plus fréquent des effets indésirables était la toxicité hépatique (10%), d’autres toxicités (HTA, hypokaliémie, rétention hydro sodée) étaient rapportées chez 3 % des patients. Ce résultat est comparable à celui de Fenioux et al(9).
Le taux de PSA ne reflétant pas toujours fidèlement l’évolution de la maladie et l’efficacité thérapeutique, l’identification des facteurs prédictifs et pronostiques est un enjeu important pour la prise en charge des cancers de la prostate métastatiques résistants à la castration. Ces facteurs pourraient aider à déterminer les séquences thérapeutiques optimales et les adapter à chaque patient, en tenant compte de la qualité de vie des patients et du coût des traitements.
Conclusion
Au stade avancé de la maladie, la prise en charge du cancer de la prostate a enregistré des progrès avec l’introduction de l’hormonothérapie de 2e génération notamment l’acétate d’abiratérone, qui a prouvé son efficacité particulièrement adaptée aux sujets âgés avec une nette amélioration de la qualité de vie.
Cependant, son mauvais pronostic réside dans l’impertinence de la stratégie de dépistage dans notre pays, d’où l’intérêt de la vulgarisation de ce dépistage afin de mieux prendre en charge cette affection.
Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
AIT CHTOUK M. Prise en charge du cancer de la prostate localement avancé et métastatique (thèse méd. 120).Marrakech):CADI AYYAD ; 2016.286p.
Outtara R.Cancer de la prostate: aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques au CHU YALGADO OUEDRAOGO à propos de 53 cas (thèse méd. 191).OUAGADOUGOU ; 2011.165p.
Rozet F, Hennequin C, Beauval J.B et al. Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’AFU-Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate. Progrès en urologie 2018 ; 28 :1166-7087.
Rigaud J. Facteurs pronostiques du cancer de la prostate traité par hormonothérapie de première intention. Prog. uro, 2002 ; 12 :232-9.
Ahlimine Abdessamad M caractéristiques cliniques et pronostiques du cancer métastatique de la prostate (à-propos de 52 cas) (thèse méd. 172).université sidi Mohamed ben Abdallah ; 2017.
Tengue K profil épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques, et évolutifs du cancer de la prostate au Togo. African journal of urology, 2016 ; 22(2) :76-82.
Zongo N. Place de la prostatectomie radicale dans le traitement curatif du cancer de la prostate ; à propos de 91 cas.JAfr Cancer.2011 ; 3 :40-43.
Fenioux C et al. Switch from abiratérone prednisone to abiratérone plus dexaméthasone at symptomatic PSA progression in patient with metastatic castration-résistant prostate cancer.BJU Int.2019; 123(2):300-6.
Roviello G ET al. corticosteroide switch in heavily pre-treated castration-resistant prostate cancer patients progressed on abiraterone acetate plus prednisone. Invest New Drugs.2018; 36(6):1110-5.
Résumé : La réhabilitation améliorée après chirurgie est une approche multidisciplinaire de prise en charge des patients en périopératoire, qui a été adoptée par plusieurs disciplines chirurgicales. Ce programme est fondé sur des données factuelles, axées sur les phases préopératoires, peropératoires et postopératoires. Il inclut tous les facteurs qui améliorent la convalescence à savoir, l’information des patients, la préparation psychologique, la réduction du stress métabolique, la normothermie, la reprise rapide de l’alimentation, la prise en charge optimale de la douleur postopératoire, également la prévention des nausées et des vomissements. Cet article met en évidence les items péri–opératoires indispensables dans un protocole de réhabilitation améliorée après césarienne programmée.
Mots clés: césarienne, réhabilitation améliorée après chirurgie.
Abstract: Enhanced recovery after surgery is a multidisciplinary, evidence-based approach to care of the surgical patient in the perioperative period. This program adopted by several surgical disciplines aims to optimize perioperative management and outcomes. This program focused on the preoperative, intra–operative and postoperative phases. It includes all the factors that improve convalescence, patient information, psychological preparation, reduction of metabolic stress, normothermia, rapid resumption of food, optimal management of postoperative pain, also prevention of nausea and vomiting. This article highlights the perioperative items essential in an improved rehabilitation protocol after planned caesarean section.
Key-words:Caesarean delivery, enhanced recovery after surgery.
Introduction
La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est un programme standardisé de soins périopératoires qui fait désormais partie intégrante de plusieurs disciplines chirurgicales. C’est une approche multidisciplinaire de prise en charge des patients, basée sur les meilleures pratiques recommandées. Les composants spécifiques des protocoles RAAC diffèrent entre les spécialités chirurgicales et les établissements, mais les principes fondamentaux restent les mêmes. Ces principes impliquent des stratégies qui couvrent les périodes préopératoires, peropératoires et postopératoires. Ils abordent les facteurs qui retardent la convalescence après une intervention chirurgicale et prolongent le séjour à l’hôpital, comme la douleur, l’hypothermie, le repos prolongé.
Les protocoles RAAC, ont d’abord été développés dans la chirurgie viscérale. Puis petit à petit Par la suite ils ont été adoptés par les autres spécialités. Dans le domaine de l’obstétrique, leur adoption a été tardive. Mais avec la pression accrue sur les services de maternité, plusieurs centres dans le monde ont commencé à mettre en œuvre ce protocole et ce concept a récemment commencé à gagner en popularité.
Dans ce chapitre, nous allons mettre en évidence les pratiques périopératoires, qui devraient être considérées comme faisant partie d’un protocole de réhabilitation améliorée pour les césariennes.
Préhabilitation
La préhabilitation constitue l’ensemble des mesures préopératoires qui améliorent l’état de la patiente avant d’accoucher par césarienne. Ainsi, l’amélioration de la capacité fonctionnelle pourra compenser sa baisse après la chirurgie. Ce processus comprend une prise en charge des comorbidités, la prévention de l’anémie, l’entraînement physique, une prise en charge nutritionnelle et psychologique (2).
Cette période est une étape–clé permettant d’informer la patiente. L’objectif d’informer la patiente en amont de la chirurgie, a pour but de faciliter son adhésion, et d’expliquer à la patiente son rôle actif dans le processus de récupération.
L’éducation des patientes devrait inclure des informations sur la procédure, et les attentess’attendre pendant la césarienne, la gestion de la douleur et des objectifs d’alimentation et de mobilisation précoces. Des informations devraient également être fournies sur l’allaitement maternel, la durée du séjour et les conditions de sortie. Les patientes peuvent recevoir une checklist avec des actions et des objectifs qu’elles peuvent utiliser pour suivre leurs efforts dans le processus de récupération (3).
Règles du jeûne
Traditionnellement, il était classique d’imposer aux patientes de jeûner à partir de minuit avant la chirurgie pour réduire le risque d’inhalation pulmonaire. Les directives actuelles de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) pour l’anesthésie obstétricale, recommandent chez les patientes n’ayant pas de trouble de la vidange gastrique, un jeûne de six à huit heures pour les solides et un apport liquidien clair jusqu’à deux heures avant l’induction d’anesthésie (4).
Apports énergétiques
Le patient subissant une chirurgie est soumis à un état de «stress chirurgical». Ce dernier se caractérise par la mise en place de processus inflammatoires et hormonaux aboutissant à un état de catabolisme. La conséquence principale est l’apparition d’une résistance à l’insuline en per– et postopératoire; proportionnelle à l’intensité de la chirurgie (5). Afin de lutter contre l’apparition de cette résistance à l’insuline, il a été proposé d’administrer des hydrates de carbone par voie orale en préopératoire (6). Cet apport glucidique permet théoriquement d’engendrer un pic d’insulinémie permettant de maintenir un certain degré de sensibilité à l’insuline. En conséquence, le confort des patients serait amélioré, l’équilibre glycémique serait meilleur et le catabolisme (notamment protidique) moins important.
Optimisation préopératoire de l’hémoglobine
L’existence en préopératoire d’une anémie, même modérée, augmente de 30% la morbidité postopératoire (7,8). Selon l’OMS l’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl pendant la grossesse, et inférieur à 10 g/dl dans la phase du postpartum (9). La plupart des femmes qui se présentent aux soins prénataux sont systématiquement dépistées et celles qui souffrent d’anémie seront traitées (10).
Soins peropératoires
Prévention des infections
Malgré les recommandations pour l’antibioprophylaxie, les complications infectieuses au site opératoire (ISO) ou dans des régions éloignées (abcès, sepsis, etc.) demeurent des problèmes de morbidités postopératoires majeurs.
En maternité, l’incidence globale des infections nosocomiales chez les femmes césarisées est estimée à 19% (11). Les ISO représentent une des complications les plus sévères qui augmentent en moyenne la durée d’hospitalisation de 2 à 7 jours (12). Selon les recommandations de la société ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, 2018), une césarienne pratiquée avant la rupture des membranes et sans chorio-amniotite est considérée comme une chirurgie propre (classe I). Alors qu’une césarienne après rupture des membranes au deuxième stade du travail ou avec une chorio-amniotite, est généralement classée comme une chirurgie propre contaminée (classe II), ou dans certaines circonstances comme chirurgie contaminée (classe III).
Traditionnellement, les antibiotiques prophylactiques étaient administrés après clampage du cordon en raison du risque d’exposition néonatale aux antibiotiques. Actuellement, les sociétés savantes recommandent l’administration des antibiotiques 30 à 60 minutes avant l’incision cutanée. Les études ont montré une réduction significative de l’incidence de l’infection maternelle du post-partum par rapport à l’administration après clampage de cordon (13).
Fluides et gestion de la pression artérielle
Un des principes de base de la réhabilitation améliorée est le maintien d’un équilibre hydrique normal. Dans le cadre de la césarienne, l’incidence de l’hypotension après la rachianesthésie pour césarienne est élevée et peut avoir des effets graves sur la mère et le fœtus. Une administration liquidienne périopératoire adéquate semble conduire à une amélioration des résultats maternels et néonataux. Cependant, les seuls fluides intraveineux ont une efficacité limitée et des études montrent qu’une combinaison de vasopresseurs et un remplissage liquidien adéquat pourrait être plus efficace pour réduire l’incidence et la gravité de l’hypotension pendant la rachianesthésie pour césarienne (3). Selon les recommandations formalisées d’experts, il est recommandé de faire un coremplissage par des cristalloïdes associés à des vasoconstricteurs (14).
Gestion de la température
Le maintien de la normothermie périopératoire dans la population chirurgicale générale, réduit le risque de survenue d’infection de la plaie, de la coagulopathie, de saignement, et donc de transfusions (3).
La meilleure méthode pour le réchauffement actif n’est pas claire. La plupart des stratégies ont une efficacité limitée lorsqu’elles sont utilisées isolément.
Un réchauffement de l’air pulsé préopératoire (à l’installation sur la table opératoire) et peropératoire associé à un réchauffement des fluides intraveineux, semble être la meilleure stratégie (15).
Anesthésie neuraxiale incluant des opioïdes pour l’analgésie
Les lignes directrices sur la pratique de l’anesthésie obstétricale de l’American Society of Anesthesiology et l’American Pain Society, publiées en 2016, recommandent l’utilisation systématique de l’anesthésie loco-régionale (ALR) pour la césarienne (16). L’ALR diminue la morbidité fœto-maternelle et les opioïdes ajoutés, au mélange anesthésique local, assurent une meilleure analgésie postopératoire (17). Au cours de la césarienne, l’ALR permet à la mère d’assister à la naissance de son enfant et, permet également un contact précoce peau à peau avec le nouveau-né.
Prophylaxie des nausées et des vomissements postopératoires
Les nausées et vomissements qui surviennent en périopératoire (NVPO) sont des effets indésirables particulièrement désagréables. Généralement les NVPO sont limités dans le temps et sans impact sur le pronostic vital, mais peuvent parfois entraîner des complications,tels que l’exacerbation de la douleur postopératoire, des troubles hydroélectrolytiques, la déhiscence des sutures chirurgicales et des saignements. Les NVPO peuvent être responsables d’un surcoût économique lié à un séjour prolongé en salle de réveil, et à un prolongement de l’hopitalisation des patientes(18,19). De plus, les NVPO peuvent retarder la reprise précoce de l’alimentation, qui est un objectif clé dans les programmes de la réhabilitation améliorée.
L’étiologie des NVPO étant multifactorielle (20), par conséquent, la combinaison d’agents antiémétiques est plus efficace dans la prise en charge des NVPO par rapport à la monothérapie.
Au cours de la césarienne, la prévention de l’hypotension avec une perfusion prophylactique des vasoconstricteurs et remplissage vasculaire, l’administration des antiémétiques et l’évitement de l’extériorisation utérine sont associés à une incidence réduite des NVPO (21).
Peau à peau / Favoriser le lien mère-enfant
Dans la littérature il a été démontré qu’un contact peau-à-peau précoce a des avantages à la fois pour le nouveau-né et pour la mère. Une peau à peau précoce est associée à une diminution de l’anxiété maternelle et de la dépression du post-partum, une augmentation de la proportion des femmes qui allaitent et de la durée de l’allaitement. Un protocole RAAC spécifique pour l’accouchement par césarienne doit tenir compte de l’initiation précoce de l’allaitement maternel (22,23,24).
La prévention de l’hémorragie du postpartum (HPP)
L’administration préventive d’utérotoniques est le seul moyen efficace permettant de réduire l’incidence des HPP et l’oxytocine est le médicament de choix pour la prévention et le traitement de l’atonie utérine après la naissance.
D’autres analogues de l’oxytocine sont disponibles dans certains pays (Canada et Europe). Parmi ces analogues, la carbétocine qui est un agoniste des récepteurs de l’oxytocine à action prolongée. Compte tenu de sa demi-vie d’élimination, cette molécule présente également l’avantage d’une simplification du schéma d’administration, par rapport à l’oxytocine (une seule injection lente de 100μg). Cependant, il persiste des interrogations quant à sa toxicité et sa dose efficace (25).
Soins postopératoires
Alimentation précoce
De manière conventionnelle, l’alimentation est interrompue pendant les premières 24 heures post-césarienne par crainte d’un iléus paralytique postopératoire (26).
Cette pratique continue à se perpétuer malgré l’existence des preuves irréfutables des effets bénéfiques et de l’innocuité d’une alimentation orale précoce après une césarienne (27).
Une méta-analyse récente (2015) incluant 11 études et 1.800 patientes, comparant une alimentation orale précoce à une alimentation orale retardée après une césarienne, a conclu que l’alimentation orale précoce n’augmente pas le risque de complications postopératoires, et mieux encore, améliore le transit intestinal (28), entraîne une disparition presque complète de la faim et de la soif postopératoire et surtout une augmentation significative de la satisfaction maternelle (29).
Analgésie multimodale
L’analgésie postopératoire est une pierre angulaire des protocoles RAAC, ceci a d’autant plus d’importance chez les femmes césarisées qui doivent prendre en charge rapidement leurs nouveau-nés.
Dans les protocoles RAAC, il est privilégié d’avoir recours à une analgésie multimodale, dont le principe est l’utilisation d’une combinaison de médicaments ayant différents mécanismes d’action dans le but d’optimiser l’analgésie, de minimiser les effets secondaires et d’épargner les médicaments opioïdes (30).
L’analgésie postopératoire au cours de la césarienne, doit satisfaire de nombreux objectifs, dont le principal est de ne pas entraver la relation mère-enfant, et surtout être compatible avec l’allaitement. Elle doit également permettre une mobilisation rapide des patientes afin de limiter le risque thromboembolique majoré en péripartum. Enfin, elle doit prévenir l’hyperalgésie secondaire qui a une grande part de responsabilité dansla chronicisation de la douleur postopératoire (31).
Les stratégies analgésiques recommandées reposent sur une approche multimodale associant des morphiniques par voie périmédullaire ou par voie systémique, à des antalgiques non morphiniques comme l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
De nouvelles techniques d’analgésie locorégionale de paroi, font également partie intégrante de l’analgésie multimodale.
Une mobilisation précoce
L’alitement prolongé a des effets délétères. Il entraine une atrophie musculaire, et augmente le risque de survenue de thromboses veineuses profondes (32). Pour ces raisons, une mobilisation précoce (c’est-à-dire un lever avant la 24e (heure), est souvent préconisée dans les programmes RAAC.
Dans le cadre de la césarienne, la mobilisation précoce peut être pratiquée en toute sécurité en milieu hospitalier pour le bénéfice des patientes et des nouveau-nés (33). C’est une stratégie efficace qui contribue largement à la réhabilitation améliorée après césarienne. Elle rend la mère autonome dans la prise en charge de son nouveau-né. Ceci contribue également à réduire la morbidité du postpartum, en améliorant, l’oxygénation des tissus, et en réduisant le risque thromboembolique (34). Une analgésie postopératoire efficace est un facteur incontournable pour faciliter la mobilisation postopératoire précoce (35).
Retrait précoce de la sonde urinaire
Dans la littérature, il y a beaucoup de controverses sur le moment du retrait de la sonde urinaire après césarienne sous rachianesthésie. Dans un audit publié dans le cadre d’un protocole RAAC pour césarienne, dans le but de faciliter la marche précoce, aucune complication n’a été rapportée après l’ablation de la sonde urinaire 7 heures après la fin de l’intervention (36).
Dans les protocoles RAAC, en dehors de la chirurgie urologique avec la création d’une néo-vessie, iIl est recommandé de limiter la durée du sondage.
Prévention de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE)
Par rapport à la population générale, la grossesse multiplie par cinq le risque des maladies veineuses thromboemboliques. La césarienne, en particulier lorsqu’elle est réalisée pendant le travail, augmente encore plus ce risque (2 à 5 fois). À cela,s’ajoutent les facteurs de risque classiques de la MVTE (âge, tabac, contraception). L’addition de tous ces facteurs vont nous permettre de reclasser nos patientes en risque faible, modéré, élevé ou majeur. Ce risque thrombotique accru augmente davantage pendant la période du post-partum, qui est classiquement définie comme étant les 6 semaines après l’accouchement (37).
Actuellement, les dispositifs de compression pneumatique sont recommandés pour toutes les femmes qui accouchent par césarienne et qui ne reçoivent pas déjà de thromboprophylaxie pharmacologique (38). Les dispositifs de compression doivent être maintenus jusqu’à ce que la patiente soit complètement en ambulatoire. Chez les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risque supplémentaires, une thromboprophylaxie pharmacologique est recommandée (39).
Conclusion
La réhabilitation améliorée post-césarienne présente des bénéfices importants qui concernent la mère et son enfant. Elle a un intérêt majeur sur le plan économique, car les mesures recommandées sont peu onéreuses, elle permet une diminution de la durée d’hospitalisation et donc induit directement une baisse du coût de la prise en charge des patientes. L’administration pourrait rapidement en tirer des bénéfices financiers grâce à une rotation plus importante des patientes hospitalisées et une disponibilité accrue des lits, d’autant plus que la pénurie des lits de maternités est un problème récurrent.
Date de soumission : 05 Avril 2021
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Résumé : Introduction et objectif : La radiothérapie du cancer nasopharyngé est marquée par une toxicité aiguë principalement liée aux tissus à cinétique de renouvellement rapide. L’objectif de ce travail était d’évaluer, graduer les effets secondaires aigues engendrés par la radiothérapie du cancer nasopharyngé et d’évaluer leurs cicatrisations. Patients et méthodes : C’est une cohorte rétrospective de 60 patients traités pour un cancer du cavum au service de radiothérapie entre janvier et juin 2016. Résultats : La toxicité aiguë type dermite était observée chez 88,3% des cas, la mucite chez 98,3% des cas et la dysphagie chez 78,3% des cas. Une dermite de grade I a été notée chez 65% des patients, de grade II chez 21,7% des cas et de grade III chez 1,7% des cas. Une mucite de grade I était notée chez 60 % des patients, de grade II chez 33,3% des cas et de grade III chez 5 % des cas. Une dysphagie de grade I était notée chez 48,3% des cas, grade II chez 21,7% des cas et grade III chez 8,3% des cas. La résolution complète des effets secondaires aigus était observée chez 11 patients au cours du traitement, un mois après la fin du traitement chez 41 patients et trois mois après la fin du traitement chez huit patients. Conclusion : Une forte incidence de la toxicité aiguë était signalée pendant le traitement. L’amélioration des techniques et les modalités de la radiothérapie sont les évolutions les plus efficaces sur la prévention des effets secondaires aigus.
Mots clés : Nasopharynx, radiothérapie, toxicité aigüe, graduation.
Abstract: Introduction and purpose: Radiotherapy of nasopharyngeal cancer is marked by an acute toxicity mainly related to tissues with rapid renewal kinetics. The objective of this work was to evaluate, to grade the acute side effects generated by radiotherapy of nasopharyngeal cancer and to evaluate their healing. Patients and methods: This is a retrospective cohort of 60 patients treated for nasopharyngeal cancer at the radiotherapy department between January and June 2016.
Results: Acute dermatitis was observed in 88.3% of cases, mucositis in 98.3% of cases and dysphagia in 78.3% of cases. Grade I dermatitis was noted in 65% of patients, Grade II in 21.7% of cases and Grade III in 1.7% of cases. Grade I mucositis was noted in 60% of patients, grade II in 33.3% of cases and grade III in 5% of cases. Grade I dysphagia was noted in 48.3% of cases, grade II in 21.7% of cases and grade III in 8.3% of cases. Complete resolution of acute side effects was observed in 11 patients during treatment, while it was observed a month after the end of treatment in 41 patients and in eight patients three months after the end of treatment. Conclusion: A high incidence of acute toxicity was reported during treatment. Improved techniques and modalities of radiotherapy are the most effective developments on the prevention of acute side effects.
La toxicité aiguë induite par la radiothérapie et ou chimiothérapie est un problème majeur avec un fort retentissement sur la qualité de vie des patients susceptible d’entraîner une interruption thérapeutique (1). Cette toxicité aigüe est plus ou moins marquée en fonction de chaque individu et des modalités de l’irradiation à savoir le volume cible, le fractionnement et l’étalement (2). La gestion des effets secondaires aigus impose une prise en charge préventive et curative qui fait partie intégrante de l’arsenal des soins complémentaires pour optimiser le traitement (3). L’objectif de cette étude est d’évaluer et graduer les effets secondaires aigus générés par la radiothérapie du carcinome nasopharyngé afin, d’estimer leurs cicatrisations et optimiser leur traitement de prise en charge.
Patients et méthodes
C’est une cohorte rétrospective de 60 patients traités pour un cancer du cavum au service de radiothérapie entre janvier et juin 2016. La radiothérapie a été délivrée par les photons X et ou les électrons d’accélérateur linéaire. La dose prescrite était de 66 GY dans le cavum et les aires ganglionnaires atteintes et une dose prophylactique de 46 à 50 Gy au niveau des aires ganglionnaires cervicales en étalement et fractionnement classique à raison de 2 Gy par séance, cinq séances par semaine par la technique conformationnelle 3D mono-isocentrique. Le protocole de chimiothérapie utilisé était pour tous les patients à base de cisplatine 40mg/m2, chaque semaine en association avec la radiothérapie.
La toxicité aiguë est une toxicité précoce qui apparaît au cours ou dans les jours suivant la fin du traitement jusqu’à six mois et qui concerne les tissus à renouvellement rapide. La classification Common toxicity criteria for adverse events version 4 (CTCAEV4) validée par RTOG, a été utilisée pour évaluer la toxicité aiguë (tableau 1). Les différents effets secondaires rencontrés au cours du traitement étaient la dermite, la mucite et la dysphagie (tableau 2).
Une consultation hebdomadaire est obligatoire auprès du radiothérapeute-oncologue afin de rappeler l’importance du respect des règles d’hygiène et de dépister précocement la toxicité aigüe. Le recueil des effets secondaires était basé sur l’examen clinique, et les symptômes subjectifs rapportés par le patient. Des mesures préventives ont été effectuées à savoir, une mise en état dentaire avant la radiothérapie, bains de bouche au bicarbonate 14/1000, un topique local de type trolamine et des traitements curatifs ont été prescrits à savoir un antifongique local, oral et général, topiques cicatrisants, pansement (tulle gras), topiques anesthésiants, des corticoïdes,un arrêt du traitement durant quelques jours était parfois nécessaire.
Le suivi à court terme permet d’évaluer la résolution des effets secondaires aigus. Une consultation un mois puis trois mois après la fin du traitement était recommandée pour nos malades.
Tableau 1 : Principe de la graduation de la toxicité selon la classification Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 4.0.
Grade 1
Evénement indésirable léger ou minime, généralement asymptomatique, n’interférant sur aucune fonction et ne nécessitant ni traitement ni intervention
Grade 2
Evénement indésirable modéré, généralement symptomatique, nécessitant des interventions telles que les traitements locaux. Ils peuvent ou non interférer sur la fonction mais sans gêner les activités de la vie quotidienne
Grade 3
Evénement indésirable sévère nécessitant des interventions sérieuses, voire une hospitalisation
Grade 4
Evénement indésirable mettant en jeu le pronostic vital ou invalidant ; handicap
Grade 5
Décès lié à l’événement indésirable
Tableau 2: La classification Common Terminology Criteria for Adverse Events V4.0 (CTCAE)
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Dermite
Erythème faible ou terne, absence de lésion, desquamation sèche, diminution de la pilosité et de la transpiration
Erythème modéré ou brillant, démangeaison, desquamation humide inégale, œdème modéré
Desquamation humide, confluant (autre que dans les plis), œdèmes importants
Ulcération, hémorragie, nécrose
Décès
Mucite
Erythème de la muqueuse
Inflammatoire, avec l’inclusion de plaques blanches, d’ulcération isolée
Ulcérations confluentes, pseudomembranes ou saignements au contact
Hémorragie, nécrose
Décès
Dysphagie
Symptomatique, alimentation normale
Symptomatique et troubles pour manger / déglutir
Troubles sévères pour manger / déglutir nécessitant une sonde de nutrition entérale ou une nutrition parentérale totale ou une hospitalisation
Mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant une prise en charge en urgence
Décès
Résultats
Il s’agit de 42 femmes et 18 hommes (sex-ratio 2.3), âgés de 11à 66 ans avec un âge moyen de 43.2 ± 1.6 ans. Le carcinome indifférencié dit UCNT (type 3 selon l’OMS) a été retrouvé chez 78.3% des patients. Les tumeurs ont été classées selon la classification de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 2010, en T1 dans 13.3% des cas, T2 dans 25% des cas, T3 dans 13.3% des cas et T4 dans 48.3% des cas. Les adénopathies classées N2 représentent 70% des cas et un seul cas était en situation métastatique (tableau 3).
Une toxicité aiguë type de dermite a été retrouvée chez 88.3% des cas, mucite chez 98.3% des cas et dysphagie chez 78.3% des cas (tableau 4). Une dermite grade I a été notée chez 65% des patients, grade II chez 21.7% des cas et grade III chez 1.7% des cas. Une mucite grade I a été observée chez 60% des patients, grade II chez 33.3% des cas et grade III chez 5% des cas. Une dysphagie grade I a été retrouvée chez 48.3% des cas, grade II chez 21.7% des cas et grade III chez 8.3% des cas (tableau 5). La dermite a été observée à partir d’une dose moyenne de 30,37GY, la mucite à partir d’une dose moyenne de 31.63GY et la dysphagie à partir d’une dose moyenne de 23.37GY (tableau 6). Un arrêt du traitement a été effectué chez 3 malades.
La résolution complète des effets secondaires aigues au cours du traitement a été observée chez 11 patients, à une dose moyenne de 54.64GY. Un mois après la fin du traitement, cette résolution complète a été observée chez 41 patients et trois mois après la fin du traitement chez huit patients.
Tableau 3 : Les caractéristiques des patients
N (%)
Age (ans) moyen
43.2±1.6 (11- 66)
Sexe
Masculin
Féminin
42 (70)
18 (30)
Type histologique
UCNT
Autres
47 (78.3)
13 (21.7)
Tumeur T
T1
T2
T3
T4
8 (13.3)
15 (25)
8 (13.3)
29 (48.3)
Ganglion N
N0
N1
N2
N3
5 (8.3)
9 (15.0)
42 (70.0)
4 (6.7)
Stade
I
II
III
IVA
IVB
IVC
1 (1.7)
5 (8.3)
20 (33.3)
29 (48.3)
4 (6.7)
1 (1.7)
Tableau 4: Toxicité aigue
N (%)
Dermite
88.3
Mucite
98.3
Dysphagie
78.3
Tableau 5 : Evaluation de la toxicité aiguë (CTCAEV4)
Grade 0 (%)
Grade 1 (%)
Grade2 (%)
Grade 3 (%)
Dermite
11.7
65
21.7
1.7
Mucite
1.7
60
33.3
5
Dysphagie
21.7
48.3
21.7
8.3
Tableau 6 : La toxicité aiguë par rapport à la dose moyenne reçue
Le cancer du cavum est plus fréquent chez les sujets après 50 ans avec un sex-ratio de deux à trois hommes pour une femme (4). L’âge moyen était de 43 ans dans notre série avec un sex ratio de 2.3.
Le stade clinique était localement avancé dans 90% des cas de notre série, alors que dans la littérature il représente 70% des cas (5, 6), cela est expliqué par le retard diagnostique du cancer du cavum.
Les carcinomes indifférenciés dits UCNT sont les plus fréquents selon les données de la littérature avec 75 % des cas (7) , alors qu’ils étaient de 78.3% des cas dans notre série.
À ce jour, il n’existe pas de recommandations consensuelles précisant la stratégie thérapeutique locale des radiodermites en l’absence de preuve d’efficacité de topiques concernant cette indication (8,9). Les soins préventifs et curatifs peuvent être adaptés afin de retarder, tant que possible, l’apparition d’un érythème, limiter les complications et améliorer le confort des patients (10). Une radiodermite survient chez environ 95 % des patients (11). Elle est responsable d’une altération de la qualité de vie susceptible d’entraîner une interruption thérapeutique temporaire, voire définitive (12). Cette toxicité est dose-dépendante etapparaît vers la troisième semaine du traitement (13). Dans notre série, la radiodermite était retrouvée chez 88.33% des cas à partir d’une dose moyenne de 30,37GY, ce qui correspond à la 3e semaine. La radiodermite aiguë est constante, le plus souvent légère à modérée (grade I ou II), mais 11% des patients vont souffrir de toxicité de grade III ou IV avec un fractionnement classique (14). Pour nos patients, c’est la toxicité légère (grade I) qui prédominait avec 1.7% des cas pour le grade III.
La mucite est observée chez la grande majorité des patients traités par une radiothérapie avec une chimiothérapie concomitante et qui représente plus de 90% (15,16), ce qui est comparable avec les résultats de notre série. La radiomucite se manifeste généralement dans les 2 à 3 semaines du début de l’irradiation(17), alors qu’elle a été observée à partir de la troisième semaine chez nos patients.
20% des malades présentent une dysphagie grade II selon la littérature (18). La dysphagie a été enregistrée chez 78.3% de nos patients et était de grade II dans 21.7%des cas.
Ces effets secondaires disparaissent entre une à quatre semaines après la fin de la radiothérapie, mais la cicatrisation complète peut prendre un à trois mois (7), ce qui est comparable avec les résultats de notre série.
Conclusion
La gestion de la toxicité aigüe en cours de radiothérapie demeure un enjeu quotidien. Une forte incidence de la toxicité aiguë a été annoncée pendant le traitement avec la majorité des patients qui récupèrent après le traitement. Les nouvelles méthodes de planification de la radiothérapie, les techniques d’irradiation innovantes et les soins de support, sont notamment des éléments majeurs dans la prévention et la diminution de la sévérité de ces effets secondaires aigus.
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Résumé: Objectif : l’objectif de notre étude est de décrire le profil épidémiologique, clinique, histo-pathologique, thérapeutique et évolutif des cancers rénaux au niveau du centre anti cancer Algérie. Patients et méthodes: il s’agit d’une étude rétrospective incluant 50 cas de cancers rénaux traités au niveau du service d’oncologie médicale du CHU durant la période s’étalant entre janvier 2018 et octobre 2016. Résultats: il s’agissait de 30 hommes et 20 femmes. L’âge moyen de découverte était de 51 ans (extrêmes : 23-79 ans).Les facteurs de risque les plus fréquemment observés étaient le tabagisme (58%) et l’hypertension artérielle (40%). La douleur lombaire était le signe révélateur le plus fréquemment rapporté dans 48% des cas. Le diagnostic était basé sur la tomodensitométrie chez 100% des patients. 54% des tumeurs étaient localisées au niveau du le rein droit. 42 % des patients étaient de groupe pronostique intermédiaire. La néphrectomie était pratiquée chez 90% des patients. Le type histologique prédominant était le carcinome rénal à cellules claires (70%), le grade de Fuhrman prédominant (grade 2 et 3-36%). 86% des patients étaient métastatiques. 37.21% des patients avaient 2 sites métastatiques. Parmi les 50 patients, 43 avaient reçu un traitement systémique versus 7 une surveillance. Il a été administré, en 1ère ligne un inhibiteur de tyrosine kinase à 41 malades [sunitinib (35 patients)/sorafenib (6 patients)], une chimiothérapie associée à un anti angiogenèse à deux malades. Sunitinib schéma (4/2) a été utilisé chez 19 patients versus (2/1) chez 14 patients, une réduction de dose a été réalisée chez 18 patients. Les effets secondaires les plus fréquemment observés ont été, l’asthénie (14 tous grades/09 grade 3 et 4), le syndrome main/pied (08 tous grades/ 05 grades 3 et 4), la mucite (11 patients), la neutropénie (8 patients), l’hypertension artérielle (5 patients) et l’hypothyroïdie (5 patients). Neuf malades avaient reçus une 2e ligne de traitement et un malade une 3e ligne thérapeutique. L’évolution des malades était : 14% (surveillance),4% (Réponse Compléte), 14% (Réponse Partielle), 8 % (Maladie Progressive), 60% (décédés). La médiane de survie globale était de38,5 mois avec des extrêmes de (3-74 mois). Conclusion : Le cancer rénal dans notre population est retrouvé chez le sujet de la cinquième décennie avec prédominance masculine, la symptomatologie clinique était polymorphe dominée par des signes urologiques, la majorité des patients étaient métastatiques. Presque la totalité des patients avait bénéficié d’une néphrectomie. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont été le traitement de choix de première ligne chez la majorité des patients avec une amélioration significative de la survie globale mais au prix d’une toxicité importante.
Mots clés: Cancer du rein, profil histo-épidémiologique, diagnostic, thérapies ciblées, survie.
Abstract: Objective: the objective is to study the epidemiologic, clinic, histo-pathologic, therapeutic and prognostic profile of kidney cancer treated in XXX. Patients and methods: A retrospective study was conducted, including 50 cases of kidney cancer treated in medical oncology department of the university hospital of , between january 2008 and october 2016. Results: it was about 30 men and 20 women.The average age of diagnosis was of 51 years (rang 23-79). The most common risk factor were smoking (58%) and the arterial high blood pressure (40%). Lumbar pain was the revelatory sign most frequently noted in (48%). Diagnosis was based onCT scan in all cases. 54% were localized in right kidney. 42% were classified intermediate risk prognostic. Most patients (90%) have undergone nephrectomy.The predominant histological type was clear cell renal carcinoma (70%), the predominant Fuhrman grade (grade 2 and 3) (36%). . 86% of patients were metastatic. 37.21% of patients had 2 metastatic sites. . Among 50 patients, 43 received systemic treatment versus 7 control. The first line was a TKI in 41, mainly sunitunib (35 patients), sorafenib (6 patients), chemotherapy associated with anti-angiogenesis in two patients. The regimen 4 weeks on/ 2weeks of was used in 54%, 2 weeks on/ 1 week of in 46 %. 18 patients needed dose reduction. The major adverse event was asthenia (14 all grades/09 grade 3 and 4), hand – foot syndrome (08 all grades/05 grades 3and 4), mucite (11 patients), neutropenia (8 patients), high blood pressure (5 patients), hypothyroidism (5 patients). Nine patients had received a 2nd line of treatment and one patient a 3rd line of therapy. The evolution of patients was, 14% were under monitoring, 4% presented a complete response, 14 % partially response, 8% progression disease and 60% died. The median overall survival was: 38,5 months with extremes of (3-74 months). Conclusion: Kidney cancer in our population is observed in 5 Th decades, with masculine predominance, the symptomatology was polymorphic mainly urological symptoms, , the majority of patients was metastatic. Almost all of the patients had undergone nephrectomy.Before systemic treatment, we used mainly TKI with significant improvement of OS, but an important toxicity.
Le cancer du rein est un cancer rare, il représente 3% des tumeurs solides de l’adulte(1). Il est le troisième cancer urologique par ordre de fréquence, après le cancer de la prostate et de la vessie(2). Son incidence est en augmentation progressive ces dernières décennies du fait du progrès permanent de l’imagerie avec l’utilisation de plus en plus répandue de l’échographie et de la tomodensitométrie (TDM) qui ont permis d’augmenter à près de 70% le diagnostic et la détection précoce de tumeurs de petite taille(3). La prise en charge des cancers du rein a fortement évolué du fait du développement des techniques chirurgicales (chirurgie laparoscopique, robotique) et la meilleure compréhension de l’oncogenèse de ce type de cancer a permis l’avènement des thérapies ciblées (antiangiogéniques) qui ont révolutionné la prise en charge des formes métastatiques et localement avancées, remettant ainsi en cause la place de la néphrectomie élargie dans la séquence thérapeutique des formes métastatiques(4).
Patients et méthodes
Notre travail est une étude rétrospective et descriptive incluant 50 cas de cancer du rein colligés au service d’oncologie médicale du centre de lutte contre le cancer duxxxxx , sur une période de 8 ans allant de janvier 2008 à octobre 2016. Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers médicaux des patients. Les variables étudiées étaient: l’âge, le sexe, les facteurs de risque, la symptomatologie révélatrice, le type histologique, le grade de Fuhrman, le stade tumoral, la conduite thérapeutique, l’évolution des malades et la survie globale.
Résultats
Au cours de cette période d’étude, nous avons enregistré 50 cas de cancers rénaux avec une moyenne d’âge de 51 ans et des extrêmes de 23-79 . Nous avons constaté une prédominance masculine de 60% vs 40% pour les femmes. Les facteurs de risque les plus fréquemment observés étaient le tabagisme (58%) et l’hypertension artérielle (40%) (tableau 1).
Tableau 1: Caractéristiques démographiques des patients (N=50)
Effectif
Pourcentage %
Age
23-79 ans
Moyenne
51 ans
Sexe
Masculin
30
60
Féminin
20
40
Facteurs de risque
Tabagisme
29
58
HTA
20
40
Obésité
10
20
Diabète
11
22
Autres
6
12
La symptomatogie clinique était polymorphe dominée par les signes urologiques: la douleur lombaire était le signe révélateur le plus fréquemment observé chez 24 patients (48%), une hématurie dans 17 cas (34%), une masse lombaire dans 4 cas (8%), une thrombose veineuse dans 2 cas(4%) et une découverte fortuite dans 3 cas (6%).
Le délai moyen écoulé entre l’apparition des symptômes et la consultation était de 9 mois avec des extrêmes de 2 à 24 mois. Les examens d’imagerie médicale les plus utilisés étaient l’échographie abdominale (30% des cas) et la Tomodensitométrie (100% des cas) (tableau 2).
Tableau 2: Caractéristiques cliniques et diagnostic des patients
Effectif
Pourcentage %
Etat général
1
35
70
2
13
26
3
2
4
Symptômes
Douleur
24
48
Hématurie
17
34
Masse lombaire
4
8
Thrombose veineuse
2
4
Découverte fortuite
3
6
Moyen diagnostic
Echographie
15
30
Tomodensitométrie
50
100
La tumeur rénale était localisée côté droit dans 27 cas (54%) et côté gauche dans 23 cas (46%). Le type histologique prédominant était le carcinome rénale à cellules claires (70%), suivi par le tubulopapillaire (12%). 22 cas de tumeurs soit 44% étaient de bas grade de Fuhrman (grade 1et 2), 18 tumeurs (36%) étaient de grade 3, 6 tumeurs (12%) de grade 4 et 4 tumeurs (8%) de grade non précisé . Un bilan d’extension a été effectué, 86% des patients étaient métastatiques .La localisation privilégiée de ces métastases était pulmonaire dans 27% des cas, tandis que 37.21% des patients avaient 2 sites métastatiques (tableau 3).
La néphrectomie était pratiquée chez 90% des patients. Parmi les 50 malades, 43 avaient reçus un traitement systémique versus 7 une surveillance. En 1ère ligne un inhibiteur de tyrosine kinase a été administré, chez 41 malades [sunitinib (35 patients)/sorafénib (6 patients)], chimiothérapie associée à un anti angiogenèse chez deux malades. Sunitinib schéma (4/2) a été utilisé chez 19 patients versus (2/1) chez 14 patients, une réduction de dose a été effectuée chez 18 patients. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés étaient l’asthénie (14 tous grades/09 grade 3et 4), syndrome main/pied (08 tous grades/05 grades 3et 4), mucite (11 patients), neutropénie (8 patients), hypertension artérielle (5 patients), hypothyroïdie (5 patients). Neuf malades avaient reçus une 2e ligne de traitement, un malade une 3e ligne thérapeutique. L’évolution des malades était : 14% (surveillance) ,4% (RC) ,14% (RP) ,22% (MP), 60% (décédés). La médiane de survie globale : 38,5mois avec des extrêmes de (3-74 mois)(tableau 4).
Tableau 4 : Caractéristiques thérapeutiques et évolutives
Effectif
Pourcentage %
Néphrectomie
Pratiquée
45
90
Non pratiquée
5
10
Traitement de 1ère ligne
Sunitinib
35
70
Sorafenib
6
12
Chimiothérapie+Bévacizumab
2
4
Surveillance
7
14
Effets secondaires
Asthénie
14
28
Syndrome main pied
8
16
Mucite
11
22
Neutropénie
8
16
Hypertension
5
10
Hypothyroïdie
5
10
Evolution des malades
Réponse complète
2
4
Réponse partielle
7
14
Maladie progressive
4
8
Surveillance
7
14
Décès
30
60
Survie médiane
38,5 mois
Discussion
A l’issue de notre recrutement, nous avons reçu 50 patients atteints d’un cancer du rein, sur une période de 8 ans. Le sexe masculin était significativement le plus touché par rapport ausexe féminin, avec un sexe ratio de 1,5. Ce résultat est proche de celui de Sidharth au Népal et al(5) et de Khafaj et al au Liban(6). Cette prédominance est en rapport direct avec la consommation tabagique, insignifiante voire inexistante dans la population féminine. La moyenne d’âge des patients de notre étude (51 ans) se rapproche de celle de Hashmi et al(7). Cependant, elle est inférieure à celle rapportée par Khafaj et al (62,4 ans)(6). Chez plus de 70% de nos patients, le cancer du rein survenait le plus souvent au cours de la sixième et la septième décennie comme rapporté dans les études de Rais-Baharami et al(8) et Wang et al(9). Plusieurs facteurs de risque associés à cette pathologie ont été identifiés, notamment le tabagisme, l’obésité et l’hypertension(10). Dans notre étude, nous retrouvons comme principaux antécédents les facteurs de risque dont le tabagisme et l’hypertension artérielle respectivement (58%) et (40%). Une étude proposée par le comité de cancérologie de l’association française d’urologie portant sur 970 patients a retrouvé que 40% des tumeurs étaient découvertes fortuitement(11),contrairement à notre étude ou la symptomatologie prédominante était la douleur lombaire (48%). Cette différence entre les deux profils est liée au long délai entre les consultations dans notre pays et l’utilisation massive et plus pointue de l’imagerie médicale dans les pays développés.
Sur le plan histologique, la prédominance que nous avons observé du carcinome rénal à cellules claires (70%) est également rapportée par Hashmi et al(7) et Khafaji et al(6).
Dans notre série, le grade 2 est un grade prédominant. Cette observation est égalementraportée dans d’autres études(7). Concernant l’examen clinique, Benjelloun et al (12) ont montré que le diagnostic était basé sur l’échographie chez 77,4% des patients et sur la TDM chez tous les patients. Dans notre série, l’échographie a été utilisée chez 30% des patients et la TDM chez 100% des cas. Nous avons constaté, que la néphrectomie était le traitement de référence, ce qui rejoint l’étude de Fall et al(4) ou la nephrectomie a été pratiquée chez 58,1% des patients. Dans notre série, 86% des patients étaient métastatiques, ceci s’explique par l’évolution lente de ce cancer et le long délai entre les consultations dans notre pays.
Dans notre série, 82% des patients avaient reçu en 1ère ligne un inhibiteur de tyrosine kinase, dans la majorité des cas il s’agissait de Sunitinib (70%). L’asthénie, les mucites et le syndrome main pied étaient les effets secondaires les plus observés. Une réponse partielle est obtenue sous sunitinib dans 14% des cas, alors que le taux de réponse du sunitinib varie entre 31 et 40% selon Motzer et al(13). Cette différence peut s’expliquer par l’emploi du sunitinib dans le traitement de tous les cancers rénaux métastatiques en première ligne quelque soit le groupe pronostic, lorsque le sunitinib était l’un des seuls anti tyrosine kinase et lorsque les recommandations n’étaient pas clairement établies.
Avant l’utilisation des thérapies ciblées dans le CRm, la médiane de survie globale était de 10 mois. Depuis l’avènement de celle-ci, la survie globale a nettement été améliorée avec une médiane à 40 mois (14). Dans notre série, la survie globale est légèrement inférieure avec une médiane de 38,5 mois.
Conclusion
Le cancer rénal dans notre population était diagnostiqué chez le sujet de la cinquième décennie avec prédominance masculine. La symptomatologie clinique était polymorphe dominée par des signes urologiques, la majorité des patients étaient métastatiques. Presque la totalité des patients avait bénéficié d’une néphrectomie. Les inhibiteurs de tyrosine kinase ont été le traitement de choix de première ligne chez la majorité des malades avec une amélioration significative de la survie globale, mais au prix d’une toxicité importante. L’enjeu maintenant est de choisir parmi ces différentes thérapeutiques le meilleur traitement à prescrire pour chaque malade en première ligne de traitement ou après progression de la maladie.
Liens d’intérêts :Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’interêts.
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H.ATHAMNIA, Service Oncologie Médicale Centre de Lutte contre le Cancer, Faculté de Médecine de Annaba.
Résumé: Coronavirus 2019 (COVID-19) est une maladie infectieuse due au virus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) qui affecte les individus de différentes manières. Les patients cancéreux présentent particulièrement un risque accru de forme grave avec des taux de létalité signalés plus élevés que ceux de la population générale. Cette mortalité associée au COVID-19 varie considérablement selon les types et le stade de cancer. En tant que population à risque, il est clairement nécessaire de vacciner et immuniser ces patients en priorité pour éviter l’excès de morbidité et de mortalité au cours de ce syndrome respiratoire aigu sévère.
Mots-clés: Coronavirus, cancer, mortalité, vaccin, chimiothérapie et les inhibiteurs de points de contrôle (ICI).
Abstract: Coronavirus 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) virus that affects individuals in different ways. Cancer patients are particularly at increased risk of severe disease with reported case fatality rates higher than those in the general population. This mortality associated with COVID-19 varies considerably depending on the type and stage of cancer. As a population at risk, it is clearly necessary to vaccinate and immunize these patients as a priority to avoid the excess morbidity and mortality during this severe acute respiratory syndrome.
Key-words: Coronavirus, cancer, mortality, vaccine, chemotherapy and checkpoint inhibitors (ICI).
Introduction
Le coronavirus est un groupe de virus communs chez les humains et les animaux, qui est à l’origine de la maladie la plus contagieuse ces dernières années (figure 1); la Covid 19 causée par une nouvelle souche et qui semble être transmise par contact étroit avec une personne infectée ou en touchant une surface où le virus existe. L’observation des premiers cas d’infection à SARS-Cov-2 (COVID-19) a montré des signes cliniques très différents d’un individu à un autre, dont environ 80 % des cas sont symptomatiques et dépendant du terrain. Dans moins de 20% des cas, ces tableaux évoluent vers une forme sévère à critique (5%), avec un tableau de détresse respiratoire aiguë et la nécessité d’une surveillance en milieu hospitalier. La personne peut être positive sans symptômes graves. Aucun traitement médicamenteux n’a démontré une efficacité suffisante pour limiter son évolution. L’âge, l’état de santé actuel, le système immunitaire affaibli, sont les facteurs de risque les plus connus (1, 2, 3,4).
Figure 1 : Nombre de personnes infectées par le coronavirus (COVID-19) dans le monde au 20 septembre 2021, selon le pays
2. Répercussions de la pandémie sur les patients atteints d’un cancer
La pandémie avait un impact majeur à toutes les étapes de prise en charge des cancers, allant du dépistage aux soins palliatifs.
Parmi les 155 pays où l’organisation Mondiale de la Santé a enquêté, plus de la moitié ont différé les programmes de dépistage organisés du cancer, comme ceux du cancer du sein et cancer du col de l’utérus. Ainsi, le nombre de patients adressés en urgence en oncologie a chuté de 60 % en Angleterre au mois d’avril, comparativement au même mois de l’année précédente (5, 6).
Une perturbation du fonctionnement des structures de soins liée au confinement était responsable d’un retard important du diagnostic et de la thérapeutique. Une étude française réalisée en France à Reims et Colmar a révélé que les diagnostics de cancers avaient diminué de 39% entre le premier trimestre2019 et 2020, avec une diminution de 30% des traitements chirurgicaux (7).
Une étude de modélisation britannique a estimé, que le retard de prise en charge diagnostic des patients atteints de cancer allait être responsable de plusieurs centaines de décès supplémentaires(8) . Selon un modèle «conservateur» du National Cancer Institute (NCI), à cause de ces retards de diagnostic, les décès par cancer du sein et du côlon, qui représentent un sixième de la mortalité totale par cancer, pourraient augmenter de 1 % par an aux États-Unis, soit 10 000 décès de plus par an, entre 2020 et 2030 (9).
Les experts précisent que ces chiffres sont sujets à changement en fonction de l’évolution de la pandémie.
Les patients atteints de cancer présentent un risque accru de maladie grave et de mortalité accrue en raison du SRAS-CoV-2(10, 11,12) (figure 2). Les taux de létalité (CFR) signalés chez ces patients sont plus élevés que ceux de la population générale, respectivement 29,4% contre 10,2% (P < 0,0001), pour les patients COVID-19 hospitalisés(13). Cette mortalité associée à la COVID-19 varie considérablement selon les types de cancer, les traitements administrés et les stades du traitement(14). De nombreuses études ont confirmé que les CFR sont les plus élevés chez les patients atteints d’hémopathies malignes, y compris la leucémie aiguë et le lymphome non hodgkinien (LNH), et d’un cancer du poumon par rapport aux cancéreux atteints d’un autre organe solide (14, 15, 16, 17,18).
Figure 2 : L’Incidence de maladie grave et de mortalité chez les patients atteints de SARS-CoV-2 avec et sans cancer 10
3. Considérations relatives aux traitements du cancer pour les patients positifs au SRAS-CoV-2
Idéalement, les symptômes du COVID-19 devraient être résolus ou nettement améliorés avant l’administration d’une chimiothérapie cytotoxique. La durée pour retarder l’administration de la chimiothérapie est guidée par des estimations sur les durées d’excrétion virale, la gravité des symptômes, le type de cancer, le traitement indiqué et le risque de progression de la maladie en cas de retard d’administration d’une chimiothérapie (31, 32, 33,34).
Les patients dont le test de dépistage du SARS-CoV-2 est positif peuvent être traités comme suit :Patients atteints d’un cancer non hématologique présentant des symptômes légers/modérés : la chimiothérapie est généralement retardée jusqu’à la disparition de tous les symptômes et un minimum de dix jours après le début d’apparition des symptômes.
Patients atteints d’un cancer gravement symptomatique et/ou hématologique (maligne): la chimiothérapie est généralement retardée jusqu’à la résolution de tous les symptômes et un minimum de vingt jours après le début des symptômes.
Patients asymptomatiques : la chimiothérapie est généralement retardée d’un minimum de dix jours après la date du premier test RT-PCR positif pour l’ARN du SARS-CoV-2, tant que les patients restent asymptomatiques.
Les patients asymptomatiques exposés à une personne atteinte de COVID-19, doivent être surveillés pour l’apparition de symptômes pendant quatorze jours.
Cependant, dans tous les cas, si une chimiothérapie ou un autre traitement anticancéreux est requis d’urgence en raison de cancer non contrôlé, le patient doit être orienté vers le médecin traitant en urgence (35).
Les patients recevant des ICI et qui développent une infection par le SARS-CoV-2, peuvent bénéficier d’uneinterruption du traitement ICI. Cependant, à ce stade, les recommandations consensuelles concernant la durée des interruptions ICI sont mal définies et doivent être individualisées pour le patient (36, 37, 38,39).
4. Vaccination contre la COVID-19 chez les cancéreux
De grandes études de cohorte ont démontré que les patients atteints de cancer sont à haut risque de contracter la maladie (10,15,16,26,40). En tant que population à risque, il est recommandé de vacciner et immuniser tous ces patients en priorité, lorsqu’un vaccin dont l’utilisation a été autorisée par la FDA est à leur disposition afin d’éviter l’excès de morbidité et de mortalité.
5. Indications (41)
Indication pour les patients porteurs de cancers sous traitement ou dont la fin du traitement date de moins de trois ans (accord d’experts);
Indication prioritaire pour les patients cancéreux traités par chimiothérapie (accord d’experts) ;
Indication ultra-prioritaire pour les patients porteurs de cancers avec :
des traitements entrepris à visée curative, à l’exclusion des tumeurs cutanées baso-cellulaires ;
un traitement actif, sans visée curative, par chimiothérapie de première ou deuxième ligne ;
une indication de radiothérapie pour une tumeur intra-thoracique primitive incluant un volume pulmonaire important et un grand nombre d’aires ganglionnaires thoraciques et/ou abdomino-pelviennes et/ou un grand volume de tissus hématopoïétiques (accord d’experts) ;
Les patients recevant exclusivement un traitement par hormonothérapie ou ayant été infectés par le SARS-Cov-2, ne font pas partie de la catégorie « ultra-prioritaire » (accord d’experts) ;
La vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez les patients atteints de cancer digestif sous immunothérapie (accord d’experts) ;
En cas d’effets secondaires auto-immuns graves Induits par une immunothérapie, il paraît raisonnable de décaler la vaccination (accord d’experts)
À ce jour, il n’y a aucun rapport notifiant une augmentation du risque d’effets secondaires des vaccins COVID-19 chez les cancéreux par rapport à la population générale. Les personnes doivent être vaccinées dans les lieux les mieux adaptés, soit dans les centres de vaccination, soit au niveau des services hospitaliers traitants.
Cependant, selon les premiers rapports faisant état d’une efficacité moindre du vaccin, les patients et leurs contacts étroits doivent continuer à porter des masques, maintenir une distance physique et suivre les autres recommandations pour la prévention de la COVID-19, même s’ils sont vaccinés.
Types de vaccin contre la COVID-19
Le comité consultatif sur la vaccination COVID-19 du NCCN recommande que les vaccins doivent être administrés à tous les patients atteints de cancer, ainsi qu’aux contacts familiaux et aux soignants, lorsqu’ils sont éligibles pour recevoir le vaccin; sans aucune préférence pour aucun des vaccins approuvés.
Plusieurs vaccins contre la COVID-19 sont disponibles et d’autres sont en cours d’approbation et de développement avec des technologies très différentes (tableau 1).
Tableau 1 : Principaux vaccins disponibles ou en phase de développement avancé(41)
Les vaccins à ARN messager (ARNm) développés par les Américains Pfizer et Moderna, (Comirnaty® de Pfizer/BioNTech et Covid-19® de Moderna) (42,43)et l’Allemand CureVac/Bayer (44)
Les vaccins aux vecteurs viraux non réplicatifs (adénovirus humains et non humains) ont été développés par l’Université d’Oxford/AstraZeneca (adénovirus non réplicatif du chimpanzé) (45), par la Russie/Gamaleya Research Institute (Sputnik V® [à 2 doses, first dose (rAd26), second dose (rAd5)] (46) et par le laboratoire américain Johnson & Johnson/Janssen (adénovirus non réplicatif humain [AdV-type 26]) (47).
Les vaccins inactivés, qui utilisent des virus qui ont perdu tout pouvoir infectant par procédé physico-chimique, ou d’une partie seulement du virus, le plus souvent associés à un adjuvant renforçant l’immunité, sont utilisables chez l’immunodéprimé et qui sont les vaccins BBIBP-CorV et WIBP-CorV du laboratoire chinois Sinopharm société d’État et le vaccin CoronaVac du laboratoire chinois Sinovac, société basée à Pékin (48)(figure 3).
Le développement des vecteurs viraux réplicatifs, contre-indiqués chez les immunodéprimés, a été arrêté (Institut Pasteur et Merck).
Figure 3 : Comment fonctionne le vaccin à virus inactivé
Modalités de la vaccination contre la COVID-19 chez les cancéreux
Les données disponibles à ce jour concernant la vaccination contre le SARS-CoV-2, chez les patients immunodéprimés, incluant les patients atteints de cancers, sont encore très partagées, les préconisations émises sont toutes d’un niveau de preuve faible et susceptibles d’évoluer dans le temps (« accords ou avis d’experts »).
Dans l’état actuel des connaissances, la vaccination peut se faire (41) :
– Au moins dix jours avant le début de la chimiothérapie, mais il n’y a pas de contre-indication à vacciner pendant une chimiothérapie,
– Pour les patients déjà sous chimiothérapie, elle peut s’effectuer pendant la chimiothérapie en évitant les périodes d’aplasie
– Il n’y a pas lieu de décaler les séances de chimiothérapie ou de les arrêter dans le simple but de faire une vaccination contre la COVID-19.
– Si une pause thérapeutique est prévue, la vaccination contre la COVID-19 peut être décalée de quelques jours et effectuée pendant celle-ci.
– L’intervalle entre les 2 doses peut être modulé de quelques jours afin d’éviter de faire la 2e dose lors d’une période d’aplasie.
– L’injection d’une 3e dose de vaccin est nécessaire pour les personnes sévèrement immunodéprimées, quatre semaines après la 2e dose.
– Il paraît raisonnable de décaler les vaccinations chez les malades sous immunothérapie avec effet indésirable auto-immun sévère en cours (41) (tableau 2, figure 4 ).
Tableau 2 : Vaccination contre la Covid-19 chez les cancéreux selon les recommandations du National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Comité consultatif de vaccinationFigure 4 : Etat actuel de la vaccination contre la Covid-19 en Algérie
Conclusion
La vaccination contre la COVID-19 représente donc un espoir majeur pour les patients cancéreux, à la fois en limitant les formes graves d’infection à SARS-CoV-2, mais aussi en évitant les retards des traitements et les complications entraînant des diminutions en taux de survie pour ces malades .
Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Résumé : Introduction : L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs constitue la manifestation focale d’une maladie systémique qui est l’athérosclérose, son pronostic est grave, rarement due à une atteinte des membres inférieurs, mais surtout à une atteinte des autres territoires. Objectifs :[s1] Etudier le lien entre la cardiopathie ischémique et l’existence de lésions vasculaires artérielles des membres inférieurs, sur un échantillon de malades recrutés en cardiologie dans les centres hospitalo-universitaires de la ville de Constantine. Patients et méthodes : Notre étude est descriptive, transversale, monocentrique réalisée en unité des explorations cardiovasculaires de l’hôpital universitaire de Constantine. Les sujets inclus avaient au moins une lésion coronaire significative ≥50 sur une artère coronaire principale. L’ensemble de nos malades ont bénéficié d’un échodoppler cardiaque et d’un échodoppler des membres inférieurs. Le traitement et l’exploitation des données ont fait appel au logiciel SPSS22. Résultats : L’atteinte coronaire et ventriculaire gauche est plus sévère chez les coronariens artéritiques pouvant expliquer en partie le mauvais impact pronostique avec une surmortalité à court et à long terme. Conclusion : Notre étude démontre l’intérêt d’une approche pan vasculaire de la maladie athérothrombotique chez une population ayant présenté une cardiopathie ischémique.
Mots clés: AOMI, cardiopathie ischémique, échodoppler vasculaire, coronaropathie sévère.
Abstract: Introduction: The peripheral artery disease is the principle reflexion of a systemic disease which is atherosclerosis; his prognosis is really serious, rarely because of the implication of the lower limbs, but especially because of the involvement of the other sectors. Objectives: Study the link between the coronary artery disease and the existence of arterial vascular lesions of the lower limbs, in a sample of patients enlisted in cardiology at the University Hospital Centers in the city of Constantine. Patients and methods: Our study is descriptive, cross-sectional, and multicentric which was realized in the cardiovascular exploration unit of the University Hospital of Constantine. Patients included had at least one significant coronary lesion ≥50 on a main coronary artery. Each patient underwent an echocardiography and a Doppler ultrasongraphy of lower limbs. The processing and use of the data used SPSS22 software. Results: Coronary and left ventricular implication is more severe in arteritic coronary artery disease (CAD) patients, which may partly explain the terrible prognostic impact with excess mortality in the short and long term. Conclusion: Our study demonstrated and revealed the value of the pan-vascular approach to atherothrombotic disease in a population with coronary artery disease.
Keywords: PAD, coronary artery disease, Doppler Ultrasonography of arteries, a severe coronary artery disease.
Introduction
L’évaluation de l’extension de la maladie athéromateuse s’effectue souvent dans le cadre du bilan d’une cardiopathie ischémique, constituant l’atteinte la plus importante en termes de morbidité et de mortalité. Ces lésions vasculaires, ainsi que les autres comorbidités associées, ont une importance pronostique non négligeable, comme les autres comorbidités associées[1]. La recherche de ces lésions constitue un élément important permettant d’adapter l’arsenal thérapeutique à l’échelle individuelle[2]. L’objectif de notre travail est d’étudier le lien entre la cardiopathie ischémique et l’existence de lésions vasculaires artérielles des membres inférieurs.
Patients et méthodes
Patients : Notre étude épidémiologique est observationnelle, descriptive, analytique et monocentrique menée sur un échantillon de 300 malades coronariens avérés, ayant au moins une lésion ≥50% sur une artère coronaire principale, quel que soit leur âge et leur sexe, en excluant les patients ayant refusé de participer à l’étude et les patients en ischémie aiguë des membres inférieurs. Le consentement éclairé et l’engagement du patient pour ce projet sont requis, en respectant l’anonymat.
Méthodes : Le jour de la vacation, les patients inclus ont bénéficié d’un recueil des mesures anthropométriques (poids, taille, calcul du BMI), d’un recueil d’informations (facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV), pathologie cardio-cérébro-vasculaire), d’un examen clinique complet, d’un bilan biologique incluant le bilan lipidique complet (HDLc, CHOLt, TG, LDLc), une glycémie à jeun, une créatinine et calcul de la clairance de créatinine selon la formule MDRD. L’ensemble de nos malades ont bénéficié d’une échographie cardiaque transthoracique par un échographe -vividE9 General Electric- mis en marche en janvier 2014, avec mesure de la masse VG, calcul de la fraction d’éjection systolique ventriculaire gauche globale selon la méthode Simpson biplan et évaluation de la fonction diastolique VG en mesurant les pressions de remplissage VG. Par la suite, un échodoppler des membres inférieurs (EDAMI) a été réalisé par le même appareil, en utilisant une sonde à balayage linéaire 12L, destinée à l’exploration vasculaire périphérique, permettant d’obtenir un dépistage ciblé et d’avoir un descriptif lésionnel précis de l’ensemble de l’arbre artériel des membres inférieurs. Dans chaque territoire, l’exploration est réalisée chez un patient au repos, en décubitus et systématisée suivant un protocole spécifique pour chaque territoire. Pour chaque étage (aorto-iliaque, fémoro-poplité, infra-poplité), nous avons relevé la présence ou l’absence d’une lésion hémodynamique ≥50% en se basant sur les critères vélocimétriques (mesure de la vélocité systolique PVS[s2] ) et du rapport des vélocités en doppler pulsé, au site de la sténose et en amont. A l’étage iliaque, pour une sténose ≥50%, on retient un PSV > 200-250 cm/s et un ratio PSV >2-2,5[3]. A l’étage sous-inguinal, un ratio supérieur à 2,5 à 3 est généralement admis pour différencier les sténoses de plus de 50%[3].
Analyse statistique :
Tous les examens sont réalisés par le même cardiologue (investigateur principal). Par la suite, les données enregistrées initialement sur une fiche de données établie à cet effet, sont transférées dans une base de données (fichier EXCEL 2013) conçue à cet effet. L’analyse statistique est effectuée à l’aide du logiciel SPSS 22. Les résultats sont présentés avec des intervalles de confiance à 95%, sous forme de moyenne, médiane, écart-type et des valeurs minimum et maximum, pour les variables quantitatives et sous forme de pourcentages avec leur écart-type pour les variables qualitatives. La fréquence observée est calculée par le nombre de coronariens présentant une AOMI, sur le nombre total de la population recrutée, évaluée avec un intervalle de confiance de 95%. Les tests de comparaisons utilisés sont :
Le test du Chi–deux de Pearson et le test exact de Fisher pour les comparaisons de pourcentages
Les tests de Student ou de Mann-Whitney pour les comparaisons de moyennes
Le seuil de significativité statistique est atteint quand le risque d’erreur est inférieur à 5% (p<0,05).
Résultats :
Caractéristiques de la population globale
Entre juin 2017 et mars 2018, nous avant collecté 300 malades coronariens (tableau 1). L’âge moyen de cette population était de 61,3 ± 11,3 ans, avec des extrêmes d’âge allant de 23 à 85 ans et une médiane de 62 ans, à prédominance masculine significative (78,3%). Cette population était relativement mince (BMI moyen 27,92 ± 4,66 kg/m2, tour de taille moyen 95,55 ± 11,20 cm). La majorité de nos coronariens cumulent plus de trois FRCV (72,7%). Les FRCV prédominants étaient l’âge (69%), suivi par l’HTA (58,7%), la sédentarité (57,3%), la dyslipidémie (52,7%), la surcharge pondérale (49%) et le diabète (47,4%). Les FRCV les moins observés étaient le tabagisme actif (32,3%), l’obésité (29,3%) et les antécédents familiaux de MCV précoces (26,4%). Le diabète s’associe respectivement à l’HTA (36% des cas) et la dyslipidémie (47,3% des cas); la triple association est observée dans 37,7% des cas. Les ATCDS personnels des maladies cérébro-vasculaires (AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT), étaient observés dans 2,7% des cas. Une coronarographie a été réalisée dans la majorité des cas (60,7%) pour un SCA, le reste pour une cardiopathie ischémique stable. Une masse ventriculaire gauche augmentée, mesurée selon la méthode (ASE), est retrouvée dans 54% des cas. La fraction d’éjection globale, selon la méthode Simpson biplan, est conservée dans 83,34% des cas. 54,3% de nos malades présentaient une altération de la fonction diastolique VG. 41,67% des patients avaient une atteinte mono tronculaire, 30,7% bi tronculaire et 22% tri-tronculaire, l’atteinte du tronc commun gauche est observée chez 5,6% des cas.
Tableau 1 : Caractéristiques de la population globale
VARIABLES
RESULTAT (n ou %)
Âge moyen
61 ,3 ± 11,3 ans
Sexe ratio H/F
3,6
Nombre moyen de FRV
4,09
Nombre ≥ trois FRCV
72,7%
Âge ≥ 50ans (H) et ≥ 60ans (F)
69%
HTA
58,7%
Sédentarité
57,3%
Dyslipidémie
52,7%
Surcharge pondérale
49%
Diabète
47,4%
Tabagisme actif
32,3 %
Obésité
29,3%
Obésité androïde
32%
Coronaropathie familiale
26,4%
IRC
Légère : 9,7% ; modérée : 5% ; sévère : 1,3%
ATCDS personnels CV
2,7%
MVG augmentée
54%
FEVG globale altérée
16,6%
PRVG VG altérée
54,3%
Mono tronculaire
41,67%
Bi tronculaire
30,7%
Tri tronculaire
22%.
Atteinte du TCG
5,6%
Atteinte vasculaire athéromateuse des membres inférieurs :
104 malades coronariens (90 hommes et 14 femmes) avaient au moins une lésion hémodynamique ≥50% sur les axes artériels des membres inférieurs selon le tableau ci-dessous (tableau 2). Les lésions hémodynamiques de l’étage aorto-iliaque ont concerné 20 malades représentant 19,23%. Les lésions hémodynamiques de l’étage fémoropoplité ont concerné 72 malades représentant 69,23%. Les lésions hémodynamiques de l’étage infra-géniculaire ont concerné 82 malades représentant 78,84%.
Tableau 2 : Atteinte vasculaire artériel des membres inférieurs
HOMMES
FEMMES
Total
P
Atteinte unilatérale
15(16,7%)
2(14,3%)
17(16,3%)
0,823
Atteinte bilatérale
75(83,3%)
12(85,7%)
87(83,7%)
Total
90(100%)
14(100%)
104(100%)
Association AOMI et cardiopathie ischémique en analyse uni-variée :
En analyse uni-variée, les différents facteurs corrélés à la survenue d’une AOMI chez le coronarien étaient : le sexe masculin, l’âge ≥65ans, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, un BMI normal, l’IR sévère, la sédentarité, les ATCDS d’AVC, une FE Globale Altérée, des PRVG augmentées, une Masse VG augmentée et une atteinte coronaire sévère (tableau 3).
Tableau 3 : Analyse bi-variée
Variables
Odds Ratio (OR)
P
Sexe masculin
2,26
0,01
Âge ≥65ans
3,89
0,0001
Diabète
3,11
0,0001
HTA
3,0
0,001
Tabagisme
2,44
0,001
Dyslipidémie
2,32
0,001
BMI Normal
3,56
0,0001
IR sévère
1,5
0,04
Sédentarité
1,9
0,007
AVC
5,40
0,023
FE globale Altérée
1,8
0,03
PRVG augmentées
2,2
0,005
Masse VG augmentée
2,7
0,0001
Pontage aorto-coronaire
10,90
0,0001
Atteinte coronaire sévère
2,361
0 ,001
Nombre de gestes
2,15
0,0001
L’analyse multi-variée, à type de régression logistique, est réalisée par le logiciel SPSS version 22 ; les variables introduites dans le modèle logistique sont les variables significatives, au seuil de 5%, lors de l’analyse bi-variée. Le risque d’AOMI lié à chaque facteur, ajusté sur l’ensemble des autres facteurs, est représenté par Odds Ratio ajusté (ORa) estimé avec son intervalle de confiance à 95%. Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez le coronarien ont été identifiés grâce à l’analyse multi-variée et sont par ordre de fréquence: les ATCDS personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT (ORa 6,40), le tabagisme (ORa 4,10), l’âge avancé ≥ 65ans (ORa 3,67), le diabète (3,48), l’HTA (ORa 3,30), une atteinte coronaire sévère (ORa 2,36), le pontage aorto-coronaire (ORa 3,20) et à un degré moindre la dyslipidémie et la sédentarité (ORa respectivement 2,32, 2,14). Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multi-variée, ce sont : le sexe masculin, un BMI normal, l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction VG systolique, la dysfonction VG diastolique et la masse VG augmentée.
Tableau 4 : Analyse multi-variée
Variables
OR ajusté
IC de l’ORa a 95%
P
Sexe masculin
0,53
0,172
1,654
0,277
Âge ≥ 65ans
3,67
1,975
6,851
Diabète
3,48
1,843
6,589
HTA
3,30
1,703
6,406
0,0001
Tabagisme
4,10
1,674
10,069
0,002
Dyslipidémie
2,32
1,234
4,381
0,009
BMI Normale
0,12
0,051
0,293
0,0001
IR sévère
0,17
0,027
1,089
0,062
Sédentarité
2,14
1,159
3,971
0,015
AVC
6,40
1,60
14,20
0,0001
FE Globale Altérée
0,58
0,164
2,025
0,390
PRVG Augmentée
0,90
0,422
1,948
0,801
Masse VG augmentée
0,36
0,164
2,025
0,7
Pontage aorto coronaire
3,20
1,94
5,504
0,0001
Atteinte coronaire sévère
2,36
1,159
3,822
0 ,015
Nombre de Gestes
2,15
1,32
3,76
0,002
Figure 1 : Les facteurs prédicteurs de l’AOMI chez notre coronarien
Cardiopathie ischémique sévère et AOMI :
Il découle de notre travail, qu’il y a plus d’atteintes multi-tronculaires et plus de recours aux pontages aorto-coronaires chez les coronariens artéritiques et inversement plus d’atteintes mono- tronculaires chez la population indemne d’AOMI (P=0,001). Aussi, le nombre moyen de gestes dans la population ayant une AOMI était plus élevé par rapport à la population témoin (P<0,0001) (tableau 5).
Tableau 5 : Cardiopathie ischémique sévère et AOMI
AOMI associée
Pas d’AOMI
Population globale
Mono-tronculaire
14 (13,46%)
111(56,63%)
125(41,7%)
Bi-tronculaire
26(25%)
66(33,67%)
92(30,7%)
Atteinte coronaire sévère
64(61,53%)
19 (9,70%)
83(27,7%)
TRT Médical
17(16,3%)
74(37,8%)
91(30,3%)
ATC
22(21,2%)
96(49,0%)
118(39,3%)
PAC
65(62,5%)
26(13,3%)
91(30,3%)
Total
104(100,0%)
196 (100,0%)
300(100,0%)
Discussion
Les différents paramètres prédisposant à l’installation de l’AOMI chez notre coronarien étaient les ATCDS personnels d’évènements cérébro-vasculaires type AVC ischémique ou AIT, le tabagisme, l’âge avancé ≥65ans, l’HTA, une atteinte coronaire sévère et à un degré moindre la dyslipidémie et la sédentarité. Cependant, certains facteurs retrouvés significatifs dans l’analyse bi-variée ne ressortent plus dans l’analyse multi-variée comme le sexe, ou la différence entre les sexes semble disparaitre après régression logistique et ajustement aux facteurs confondants, comme l’âge et les FRCV, essentiellement le tabac utilisé exclusivement par la population masculine dans notre étude; un BMI normal est plutôt facteur protecteur. Ceci semble être en relation avec l’implication de l’obésité dans d’autres facteurs de risque de l’AOMI comme l’hypertension, le diabète de type II et la dyslipidémie. Cette interaction pourrait être responsable de la diminution de la puissance statistique des résultats. Pour cela, dans quelques études, l’ajustement seulement par âge et sexe démontre une association significative entre l’obésité et l’AOMI alors que celle-ci s’atténue après analyse multifactorielle. La relation inverse entre l’IMC et l’AOMI pourrait être induite par l’interaction forte du tabagisme avec autant d’AOMI que l’IMC bas. En effet plusieurs études relévent[s3] que les personnes fumant régulièrement seraient moins exposées au surpoids. Par ailleurs, les pathologies chroniques fréquemment concomitantes à l’AOMI chez les sujets âgés pourraient conduire à une perte de poids. Dans notre étude, la coronaropathie familiale n’était pas corrélée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien, comme démontré par d’autres études épidémiologiques[4]. La masse ventriculaire gauche est significativement augmentée dans le groupe artéritique versus groupe non artéritique (P=0,0001); cette constatation est similaire pour les pressions de remplissage VG (P=0,005), mais il y a disparition de ces liaisons en analyse multi-variée. Cette perte de puissance statistique peut s’expliquer par l’intrication de plusieurs facteurs dans l’augmentation de la masse VG (essentiellement l’HTA et le diabète), ainsi que pour les PRVG (l’HTA, le diabète, la masse VG, la coronaropathie). D’après notre analyse, la dysfonction ventriculaire gauche est significativement liée à la survenue d’une AOMI chez le coronarien en analyse bi-variée (P= 0,03). Après analyse multi- variée, cette liaison disparait (P value 0,390), probablement en rapport avec la diminution de la puissance statistique de ce facteur après ajustement aux autres facteurs, essentiellement la maladie coronaire sévère souvent responsable dans la dysfonction VG. Il y a plus de recours aux pontages aorto-coronaires dans la population artéritique et inversement, plus de gestes de revascularisation par angioplastie coronaire dans le groupe indemne d’AOMI. Le tableau 6 récapitule les données de la littérature consultées sur le lien coronaropathie sévère et AOMI. Nos résultats sont similaires aux études réalisées par d’autres chercheurs à savoir: le registre USIC 2000 [5], Brevetti et al [6], Chang et al [7], Pullara et al [8], Kim EK et al [9], Imori et al [10] et Khellaf et al [11]. Les atteintes coronaire et ventriculaire gauche plus sévères chez les coronariens artéritiques, peuvent expliquer en partie le mauvais impact pronostique sur la maladie coronaire avec une surmortalité à court et à long terme; les autres hypothèses peuvent être :Une prise en charge thérapeutique différente, avec une prescription moindre de bêtabloquants à la phase aigüe du fait de I’AOMI;
Une revascularisation coronaire plus difficile du fait d’une altération du lit d’aval coronaire chezles artéritiques ;
Une instabilité des lésions coronaires plus importante;
Une activation de l’hémostase plus propice à provoquer la formation de thrombus
Tableau 6 : Lien coronaropathie sévère et AOMI selon les différentes études
Étude/1er auteur
Atteinte coronaire sévère (ORa, IC 95% /P value)
Le registre USIC 2000 [5] 2000 (France)
p<0,0001
Brevetti et al [6] 2004 (Italy)
P : 0,01
Chang et al [7] 2006 (USA)
ORa : 2,88
Pullara et al [8] 2012 (Italy)
P<0,0001
Kim EK et al [9] 2013 (Korea)
P<0,0001
Imori et al [10] 2014 (Japon)
ORa : 2,61 ; IC (1,11 – 6,15)
Khellaf et al [11] 2013 (Algérie)
ORa : 2,73
Notre étude 2018 (Algérie)
ORa : 2,36 ; IC (1,16 -3,82)
Conclusion :
Notre étude démontre l’intérêt d’une approche «Pan vasculaire» ou «poly-vasculaire de la maladie athérothrombotique chez une population ayant présenté une manifestation ischémique coronarienne, en utilisant les différents moyens d’investigation disponibles, qui sont actuellement de manipulation simple et bien codifiés, en vue d’une prévention efficace et primordiale afin de lutter contre ce fléau.
Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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11. Khellaf, N., Prévalence de L’artériopathieoblitérante des membres inférieurs chez le coronarien Algérien.2013, Université Benyoucef Benkhedda Alger 1.
Résumé: Les angines aiguës sont des infections des amygdales palatines et du pharynx. Elles sont d’origine virale dans la majorité des cas, toutefois, elles peuvent être d’origine bactérienne et constituent un des motifs de consultation le plus fréquent C’est une des causes les plus fréquentes de demande de soins. Les angines aiguës bactériennes à streptocoque béta hémolytique du groupe A sont la cible principale de la prise en charge thérapeutique (antibiothérapie) compte tenu des complications locorégionales et à distance. Il existe d’autres bactéries pouvant être en cause dont certaines sont inhabituelles. Cet article rapporte une observation clinique d’une angine aiguë à Klebsiella pneumoniae documentée, évoluant favorablement sous traitement adapté. Une revue générale sur les angines est faite à cette occasion.
Mots-clés: Angine aiguë, dysphagie, Test de diagnostic rapide (TDR), antibiothérapie, phlegmons parapharyngés.
Abstract : Acute tonsillitis are infections of the palatine tonsils and pharynx. They are often caused by viral infection. They can be of bacterial origin and It is the most aim of medical exam and request of care. Acute bacterial by Streptococcus pyogenes—group A are the principal target of medical management (antibiotherapy) to avoid local and distant complications.There are other bacteria that can be involved, some of which are unusual.This work reports a clinical observation and documented acute angina caused by Klebsiella pneumoniae with safety follow up favorably after appropriate treatment.A general review on tonsillitis is done in this work.
Les amygdales sont des organes lymphoïdes, localisés au niveau du pharynx, qui interviennent dans la première ligne de défense des voies aériennes supérieures.
Les amygdales font partie des organes lymphoïdes secondaires incluant rate, ganglions et MALT (Mucosal Associated Lymphoid Tissue). Elles sont, très développées pendant la petite enfance et involuent à partir de l’âge de 14 ans.
Sur le plan immunologique et à la surface des amygdales, les cellules épithéliales présentent des moyens de défense non spécifiques (transport mucociliaire, lysozyme, lactoferrine, alpha-défensines, radicaux oxydants produits par les polynucléaires, etc.) et des IgA sécrétoires. L’épithélium de surface des amygdales s’invagine en cryptes amygdaliennes revêtues d’un lympho-épithélium, où s’initient les réponses immunitaires spécifiques aboutissant principalement à la sécrétion d’immunoglobulines, dont des IgA.
L’angine est une infection des amygdales palatines voire de l’ensemble du pharynx évoluant depuis moins de 15 jours. C’est une pathologie très fréquente et qui représente 1 à 2% des consultations en médecine générale, des consultations spécialisées et aux urgences (Snow). La majorité des angines est d’origine virale. Le streptocoque béta hémolytique du groupe A est le germe le plus fréquent, en particulier chez l’enfant et celui qui retient l’attention des praticiens en raison de ses complications potentielles.
Il existe d’autres causes exceptionnelles d’angines bactériennes exceptionnelles (bacille diphtérique, gonocoque et bactéries anaérobies) qui doivent être évoquées en présence dans le cadre d’un contexte épidémiologique, clinique ou évolutif particulier.
Le praticien est donc confronté au quotidien à un double dilemme: la nature microbienne de l’angine aiguë (virale ou bactérienne) et la décision d’une antibiothérapie (validation, type d’antibiotique et modalités d’administration). Il faut s’astreindre à une démarche rigoureuse avec une anamnèse détaillée, un bon examen clinique précis de la cavité buccale et de l’oropharynx, une lecture actualisée des données de la littérature (nouveautés bactériologiques, cliniques et diagnostiques) et de se référer aux recommandations de prise en charge publiées périodiquement par les autorités sanitaires et les sociétés savantes.
Cas clinique
Patient âgé de 25 ans, militaire de profession, consulte pour dysphagie intense, asthénie, dans un contexte infectieux. L’anamnèse retrouve la notion de dysphagie progressive fébrile depuis quatre jours, ayant motivé une consultation médicale, [s2] avec prescription d’une antibiothérapie : spiramycine 2 comprimés 2 fois par jour, associée à un collutoire et 500 mg de paracétamol 4 fois par jour.
Une aggravation rapide avait conduit le patient a à reconsulter. Aucun antécédent ni facteur prédisposant n’a été noté . L’état général était altéré avec asthénie importante, malaise, pâleur et une température à 39,5°C. Il n’y avait pas de trismus et l’état dentaire étaitsatisfaisant. L’examen de l’oropharynx montre une angine érythémato-pultacée bilatérale avec des adénopathies bilatérales sensibles de 20mm en sousdigastrique. Un prélèvement amygdalien (écouvillonnage bilatéral) avait été réalisé. Le patient avait été hospitalisé, un bilan sanguin a été effectué. Un traitement associant pénicilline G 4 millions 3 fois par jour en perfusion à 1,5gr de métronidazole a été administré. Le bilan avait montré un taux de globules blancs à 11 × 109 par litre avec 8000 de polynucléaires neutrophiles, un taux de globules rouges à 4.5 1012/L, une hémoglobine à 10gr/dl, un taux de plaquettes à 150 10³/mm³, une glycémie à 6mmol/l, un taux d’urée à 7mg/dl, un taux de créatinine à 0,73mg/dl et une VS à 30/42mm. Après 24 heures de traitement, l’évolution était marquée par une aggravation rapide avec altération de l’état général et une aggravation de la dysphagie. L’examen avait montré un œdème de l’oropharynx notamment les loges amygdaliennes, le voile du palais et la luette. Un œdème cervical sus-hyoïdien rouge et sensible (aspect cellulite débutante) avait été détecté. L’étude bactériologique avait isolé une Klebsiella pneumoniae sensible à la colistine. Une adaptation du traitement avait été effectuée: colistine ampoules à 1000.000U.I à raison de 9 MUI/jour, répartis en 3 doses, aboutissant ainsi à une amélioration majeure de l’état du patient au bout de 48 heures et une guérison totale sans complications au bout de 7 jours. Le contrôle réalisé un mois après était satisfaisant.
Commentaires
Les angines aiguës (amygdalites ou pharyngo-amygdalites) constituent un des motifs les plus importants de consultation et de prescriptions médicamenteuses. Elles touchent toutes les tranches d’âge sans prédominance de sexe. En milieu pédiatrique, l’angine aiguë (bactérienne) est reconnue à partir de l’âge de 3 ans (en dessous de cet âge, il s’agit surtout d’infections virales).
La symptomatologie n’est pas spécifique et associe un syndrome pharyngé: dysphagie, sensation de brûlure, sécheresse buccale avec des adénopathies sensibles et un syndrome général associant fièvre, frissons, asthénie et courbatures. L’examen clinique sous un bon éclairage, permet d’établir le diagnostic en montrant une congestion diffuse avec un œdème des loges amygdaliennes et de définir le type d’angine en se basant sur l’aspect des lésions et leur répartition au niveau des loges amygdaliennes et du voile du palais.
Les étiologies virales sont les plus fréquentes 60 à 80% des cas, notamment les rhinovirus (20%), coronavirus (5%), adénovirus (5%) et herpès simplex virus (4%) (1).
Le streptocoque béta-hémolytique du groupe A (SBGA) est responsable de 25 à 45% des angines chez l’enfant de 5 à 15 ans et 10 à 25% des angines chez l’adulte. Il peut donner être à l’origine des complications locorégionales et surtout générales (cardiaques, articulaires, rénales) qui en font toute sa gravité et justifient toutes les démarches diagnostiques et thérapeutiques. D’autres variétés de streptocoques béta-hémolytiques ont été isolées: groupe C (5%) et groupe G (2,5%) (2). La bactériologie des angines aiguës peuvent peut isoler également des colonies très rares et peu habituelles: Haemophilus influenzae, Nocardia, Neisseria gonorrhée, Neisseria meningitidis, Fusobacterium, Pneumocoque, Borrélia vincenti, Moraxella, Anaérobies et dans un moindre degré les Entérobactéries (2) (tableau 1).
Tableau 1 : Microbiologie et pharyngo amygdalites
BACTERIES: Streptococcus groupe A Streptococcus groupes C, G Anaerobies mixtes Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheria Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Francisella tularensis Treponema pallidum
VIRUS: Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex type 1 et 2 Para Influenza Coxsackie A Herpangine Epstein-Barr virus EBV Cytomegalovirus CMV Human immunodeficiency virus HIV Influenza A, B
Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pnemoniae peuvent également être associés et isolés au cours des pharyngo-amygdalites, mais ils sont le plus souvent noyés (symptomatologie) dans le syndrome respiratoire (3).
Dans ce registre de germes peu habituels, Danielides avait publié une observation d’une angine aiguë récidivante à Pseudomonas aeroginosa (4). D’autres publications ont rapporté des angines aiguës à Arcanobacterium haemolyticum (variété de corynebacterium) isolées dans 0,5 à 3% des pharyngites aigues trainantes, peu ou pas améliorées par les traitements habituels(5).
Klebsiella pneumoniae (bacille de Friedlander) est très rarement associée aux angines aiguës et est peu documentée dans la littérature. Elle appartient aux Enterobacteriaceae décrite en 1882 par Carl Friedlander, chez un patient décédé d’une pneumopathie. C’est une bactérie immobile aéro-anaérobie à gram négatif, oxydase négatif, nitrate réductase positif et qui fermente le glucose. Elle est fréquemment isolée dans l’environnement (eaux usées, sol) et au niveau de la flore commensale des muqueuses et des voies respiratoires supérieures. C’est un germe opportuniste impliqué dans les infections nosocomiales et urinaires, pneumopathies et septicémies (6).
Les voies de transmission sont représentées par la peau, les muqueuses, l’auto-infection ou les transmissions par contact (7). Un terrain prédisposant est souvent associé: diabète, alcoolisme, cancers, immunodépressions, affections hépatiques, sujets âgés et antibiothérapie prolongée. La chirurgie et le séjour en unités de soins intensifs prédisposent également aux infections à Klebsiella pneumoniae.
D’une façon générale, on distingue quatre variétés d’angines aiguësselon l’aspect des loges amygdaliennes à l’examen de l’oropharynx : angines érythémateuses et érythémato-pultacées (figure 1), angines vésiculeuses (virales) (figure 2), angines ulcéreuses et nécrotiques (Figure 3) et les angines à pseudo-membranes (figure 4).
Figure 1 : Angine érythémato pultacée (Iconographie : James Heilman)Figure 2 : Angine vésiculeuse de type Herpès (Iconographie : Haddad. JD)
Figure 3 : Angine ulcéro nécrotique (Vincent)(Iconographie : Medecineblog greatest WordPress)Figure 4 : Angine pseudo membraneuse diphtérique (pseudo membrane adhérente qui déborde sur la luette et le voile du palais. (Iconographie : Dileepunnikri via Wikimedia Commons)
Le diagnostic est clinique et repose sur l’examen de la cavité buccale et de l’oropharynx ainsi que la palpation des aires ganglionnaires cervicales (surtout jugulo-carotidiennes hautes) (tableau 2).
Tableau 2 : Technique d’examen de l’oropharynx en présence d’une angine aiguë
MATERIEL : Abaisses langue Eclairage frontal ou lampe Ecouvillons Gants ou doigtiers (pour palpation amygdalienne) Spatule Seringue 10 cc Kit de Test de diagnostic rapide (TDR)
POSITION : Préférentiellement, patient en position assise, relâchée, face à l’examinateur
TECHNIQUE :
Inspection : Ouverture buccale : normale ou limitée (appréciation en travers de doigt)
Etat de la dentureHaleine du patient (anaérobies)
Muqueuse buccale et oro pharyngée : congestive, rouge intense, piqueté hémorragique, ulcérée, dépôts fibrineux
Amygdales : congestives (rouges), œdème, pultacée (taches jaunâtres diffuses), vésicules, ulcérations, pseudo membranes (dépassent l’amygdale sur le voile et la luette, détachables, adhérentes, hémorragiques)
Piliers amygdaliens (antérieur et postérieur) : congestifs, ulcérations, pseudomembranes
Voile du palais : œdème, vésicules, ulcérations, pétéchies, pseudo membranes
Prélèvement : Ecouvillonnage (brossage circulaire du parenchyme amygdalien) séparé de chaque amygdale étiqueté et adressé à l’étude microbiologique (respect prélèvements anaérobies)
Palpation : Amygdales et piliers: souplesse, induration localisée, collection fluctuante, pulsatilité Décollement (spatule) des pseudo membranes
L’examen oculaire (conjonctives) et cutané (palmo-plantaire) peut montrer des lésions susceptibles d’orienter la recherche étiologique.
Les examens complémentaires sont réalisés surtout en présence de contexte ou de profils évolutifs particuliers (absence d’amélioration, complications, contexte épidémique). La numération formule sanguine peut aider au à poser le diagnostic : hyperleucocytose dans les angines bactériennes, neutropénie, syndrome mononucléosique, hémopathie. Les prélèvements pharyngés sont d’une grande utilité et sont réalisés par écouvillonnage (brossage répété) des loges amygdaliennes. Ils peuvent être utiles pour poser un diagnostic rapide (TDR), pour isoler un germe (examen direct, culture, antibiogramme) surtout en cas de suspicion d’une angine de Vincent (fusospirilles), d’un chancre syphilitique (tréponème) ou d’une diphtérie (corynebacterium).
La démarche clinique devant une angine aiguë doit obéir aux recommandations de bonne pratique. En raison du risque de complications générales, on doit toujours cibler les angines bactériennes notamment les SBGA. Le score de Mac Issac et les TDR (Test de Diagnostic Rapide) sont les deux éléments de cette démarche (tableau 2).
Tableau 3 : SCORE DE MAC – ISSAC adulte (significatif d’une infection à SBGA si le score est supérieur
ou égal à 2)
Diagnostic d’une angine bactérienne à streptocoque A
Score clinique :
Score de MAC ISSAC
Fièvre plus de 38°C
Absence de toux
Adénopathies cervicales sensibles
Atteintes amygdaliennes (augmentation volume ou exsudat)
Age : 15 à 44 ans
supérieur à 45 ans
1 1 1 1 0 -1
Devant une angine érythémateuse ou éryhtémato-pultacée, on réalise un TDR chez tous les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score de Mac Issac supérieur ou égal à 2 (un score de Mac Issac <2 a une valeur prédictive négative >95% pour éliminer l’origine streptococcique d’une angine). Un TDR positif confirme l’étiologie à SBGA et justifie la prescription d’antibiotiques. Les patients ayant un TDR négatif reçoivent un traitement antalgique et antipyrétique.
Un tableau clinique atypique, trainant avec une complication, sur un terrain particulier (immunodéprimé, valvulopathies, diabète instable), sans amélioration clinique (fièvre, état général altéré, état oropharynx) malgré une bonne observance thérapeutique ou dans un contexte épidémique particulier, nécessite une étude bactériologique (directe, culture aéro-anaérobie) avec antibiogramme (tableau 4).
Tableau 4 : Complications loco-régionales et générales des angines aiguës
COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES : Phlegmon intra amygdalien
Phlegmon péri amygdalien
Phlegmon para pharyngé (rétrostylien)
Adenophlegmon
Cellulite cervicale ou cervico-médiastinale
COMPLICATIONS GENERALES :
Syndrome de Lemierre
Thrombophlébites cervicales et cérébrales
Septicémie
Syndromes immunologiques post streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu, Glomérulonéphrite, Erythème noueux, Chorée de Sidenham
Localisations septiques à distance (poumon, foie, os)
En effet, il faut penser à des infections à germes inhabituels qui nécessitent un encadrement adapté(8).
Les mutations microbiologiques possibles, compte tenu des modifications de l’écologie bactérienne et de l’environnement, ainsi que les pratiques médicales actuelles (plus ou moins invasives), nécessitent de disposer périodiquement d’un relevé bactérien périodique des angines aiguës à partir de prélèvements cliniques, dans le cadre d’études randomisées dédiées et d’échantillons de pièce d’amygdalectomies.
L’antibiothérapie est l’élément principal et essentiel du traitement (9). Son but est de diminuer les symptômes cliniques, prévenir les complications post streptococciques non suppuratives et suppuratives et diminuer la fréquence et la durée du portage (contagiosité). Il faut s’astreindre au schéma classique: amoxicilline par voie orale (enfant 50 mg/kg/j – adulte 2gr/j, en deux prises) pendant 6 jours. En cas d’allergie aux pénicillines: céphalosporine de 2e génération (cefuroxime-axétil :adulte 500 mg/j en 2 prises pendant 4 jours) et 3e génération (cefotiam adulte : 400 mg/j en 2 prises pendant 5 jours ou cefpodoxime adulte: 200 mg/j en 2 prises – enfant: 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours) par voie orale. En cas de contre-indication aux béta lactamines, on utilise les macrolides (durée de traitement raccourcie) azithromycine (adulte 500 mg/j en une prise – enfant 20 mg/kg/j en une prise, pendant 3 jours), clarithromycine (adulte 500 mg/j en 2 prises – enfant 15mg/kg/j en 2 prises, pendant 5 jours) ou josamycine (adulte 2gr/jour – enfant 50 mg/kg/j, pendant 5 jours) (10). L’antibiothérapie est adaptée aux germes isolés (antibiogramme) dans les infections à microorganismes inhabituels.
Il est habituel d’y associer des antalgiques et antipyrétiques et parfois des traitements locaux (collutoires) aux propriétés locales antiseptiques et anesthésiques, en dépit de l’absence de preuve d’efficacité (peut être un effet antalgique local).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire et les corticoïdes par voie générale ne sont habituellement pas recommandés et ce en l’absence de données permettant d’établir leur intérêt. En effet, certaines études ont montré un risque de phlegmon péri-amygdalien plus grand, de façon statistiquement significative, chez les patients ayant reçu comme antalgique un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS deux fois plus de risque) ou un corticoïde (trois fois plus de risque).
Pour d’autres auteurs, une dose unique et faible (10 mg de dexaméthasone per os) améliore plus rapidement les douleurs pharyngées(11).
Ces traitements sont habituellement dispensées en ambulatoire avec éventuellement un contrôle médical 48 heures après (formes sévères ou terrain). L’hospitalisation est indiquée devant une angineaiguë à SBGA compliquée, une gingivo-stomatite herpétique majeure qui empêche l’alimentation, une diphtérie, un sujet à haut risque (terrain) ou en présence d’une forme sévère avec impossibilité d’une observance thérapeutique (sujet âgé, handicap important), et avec la nécessité de la mise en place d’une voie parentérale.
Conclusion
Les angines aiguës constituent un motif très fréquent de demande de soins de santé et demeurent surtout d’origine virale. La démarche clinique repose sur le principe de la reconnaissance et le traitement (antibiotique) des formes bactériennes à SBGA. Il ne faut pas perdre de vue également les étiologies rares mais néanmoins graves (diphtérie, leucoses aigues) en s’appuyant sur des explorations biologiques. Les formes cliniques qui débordent sur les schémas évolutifs classiques nécessitent une identification bactériologique (isolement, culture et antibiogramme) adaptée.
La littérature médicale reste la référence et le recours principal à la diffusion des informations en rapport avec les mutations épidémio-cliniques et écologiques qui surviennent dans le domaine des angines aiguës.
Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. angine aiguë
angines aiguës
Références
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Danielides.V, Patrikakos.G, Milonis. JH An unusual case of recurrent tonsillitis due to pseudomonas aeroginosa. Acta Otorhinolaryngol Bel 2001 55 203-5.
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(Expérience du service d’oncologie médicale CHU Annaba)
H. Athamnia, Service Oncologie Médicale, Centre de Lutte contre le Cancer, Faculté de Médecine de Annaba
Résumé : Un médicament biosimilaire est un produit biologique très similaire au produit biologique de référence qui a déjà été approuvé et autorisé. Le principe de biosimilarité s’applique à tous les médicaments biologiques dont le brevet est tombé dans le domaine public. Les exigences réglementaires de l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) garantissent les mêmes normes élevées de qualité, de sécurité et d’efficacité pour les biosimilaires, que pour les molécules d’origine. Environ 150 études différentes ont été réalisées en oncologie sur les biosimilaires utilisés pour le traitement du cancer et les soins de soutien. Ces médicaments offrent une opportunité potentielle d’augmenter l’accès aux produits biologiques de qualité en stimulant la concurrence des prix pour réduire les coûts des soins de santé, avec une efficacité et une innocuité similaires à leurs produits de référence.
Abstract: A biosimilar is a biologic drug that is very similar to the reference biologic that has already been approved and authorized. The principle of biosimilarity applies to all biological drugs for which the patents have fallen into the public domain. The regulatory requirements of the European Medicines Agency (EMA) guarantee the same high standards of quality, safety and efficacy for biosimilars as for the original molecules. About 150 different studies have been done in oncology on biosimilars used for cancer treatment and supportive care. These drugs offer a potential opportunity to increase access to quality biologics by stimulating price competition to reduce health care costs, with the same efficacy and safety as their reference products.
Les produits biologiques constituent un élément essentiel du traitement des patients atteints de cancer. Les biosimilaires offrent des alternatives de qualité, avec la même efficacité et la même sécurité que leurs produits de référence, à une réduction du prix. Avec plusieurs brevets expirés pour des produits biologiques utilisés dans le traitement du cancer ou qui se rapprochent de l’expiration, un certain nombre de sociétés ont mis en place des programmes de développement de biosimilaires pour des produits thérapeutiques (par exemple, bevacizumab, cetuximab, rituximab et trastuzumab) et des produits de soins de soutien (par exemple, époétine alfa, filgrastim et pegfilgrastim). Lorsque tous les biosimilaires de ces médicaments seront approuvés, ils peuvent avoir un impact significatif sur la pratique de la médecine du cancer.
Les différences entre un «biosimilaire» et un «générique»
Les biosimilaires sont des molécules très similaires à leurs produits de référence, mais contrairement aux médicaments génériques, ils ne seront pas identiques. Des différences entre un biosimilaire et son produit de référence peuvent survenir en raison de la complexité des produits biologiques et des différences dans les lignées cellulaires et les processus utilisés pendant la fabrication (tableau 1).
Tableau 1 : les principales différences de caractérisation et de fabrication entre les produits biosimilaires et les médicaments génériques [2].
Les biosimilaires sont approuvés par une voie réglementaire, basée sur des études analytiques et cliniques comparatives pour leur caractérisation et la démonstration de l’absence de différences cliniquement significatives par rapport à leurs produits de référence. Contrairement aux génériques, l’approbation initiale peut ne pas inclure l’interchangeabilité, car des preuves supplémentaires peuvent être nécessaires avant qu’un biosimilaire ne puisse être approuvé comme interchangeable avec son produit de référence; une désignation interchangeable pourrait permettre une substitution au niveau de la pharmacie sans intervention du prescripteur (tableau 2).
Tableau 2 : Comparaison des données requises nécessaires lors du développement et mise en marché des génériques par rapport aux biosimilaires
La fabrication des produits biologiques comprend de multiples étapes qui peuvent varier d’un fabricant à l’autre, ce qui pourrait entraîner des différences entre un biosimilaire et son produit de référence qui ne peuvent pas être entièrement caractérisées avec les méthodes analytiques disponibles. En revanche, les médicaments à petites molécules sont fabriqués par des réactions chimiques qui peuvent être reproduites de manière fiable pour en faire des copies identiques (génériques) qui peuvent être entièrement caractérisées (figure 1).
Figure 1 : Différentes étapes de fabrication de produits biologiques. Cancer Medicine, Volume: 3, Issue: 4, Pages: 889-899, First published: 09 May 2014, DOI: (10.1002/cam4.258) [4].
3. Essais cliniques biosimilaires
Les essais cliniques biosimilaires peuvent poser des défis distincts aux promoteurs et aux patients qui devraient être pris en compte. Dans les essais cliniques visant à évaluer la biosimilarité, les patients recevront un biosimilaire proposé qui devrait être équivalent au produit biologique de référence (PBR). Certains chercheurs et patients peuvent s’inquiéter de la participation à des essais cliniques pour lesquels aucune amélioration thérapeutique n’est attendue. Il existe un risque que le biosimilaire ait un profil d’efficacité ou d’innocuité différent de celui du produit de référence, c’est une considération lorsqu’il existe une thérapie éprouvée disponible. À l’inverse, l’intérêt pour les essais cliniques de biosimilaires par rapport aux médicaments innovants peut être accru car le biosimilaire est comparé à un produit de référence actif plutôt qu’à un contrôle ou un placebo (figure 2).
L’inscription à des essais cliniques peut être difficile, même avec de nouveaux médicaments innovateurs et parmi les patients intéressés à participer à un essai clinique en oncologie, beaucoup préfèrent peut-être s’inscrire à un essai d’une nouvelle thérapie qui offre l’espoir d’une probabilité accrue d’un traitement ou un contrôle de la maladie. Le NCCN a cité le faible intérêt potentiel des médecins et des patients à participer à des essais cliniques biosimilaires comme un défi. Il convient de noter qu’un certain nombre de biosimilaires ont été approuvés dans l’UE sur la base d’essais cliniques biosimilaires réussis avec un recrutement adéquat de patients.
Figure 2 : les voies de développement des produits biologiques de référence, les biosimilaires et les produits génériques (Un concept pyramidal inversé) [1]
L’expérience confirme la valeur des biosimilaires
La pratique et l’expérience démontrent que les médicaments biosimilaires ont le même profil de sécurité que leur produit de référence et ce, pour tous les usages thérapeutiques. Avec une expérience cumulée de plus de dix ans en Europe, il a été retenu ce qui suit : aucun effet secondaire inattendu et aucune réserve n’a jamais été émise quant à l’efficacité ou l’innocuité d’un médicament biosimilaire par rapport à la molécule de référence.
Les biosimilaires en oncologie
Depuis 2007, plus de 150 études différentes ont été effectuées sur les biosimilaires en oncologie pour les traitements de support comme les Agents Stimulant l’Érythropoïèse (ASE), les Facteurs de Croissance des Granulocytes (G-CSF) tel que le Filgrastim (Neupogen) et le Pegfilgrastim (Neulasta) (voir tableaux 3 et 4) et les traitements du cancer comme les Anticorps Monoclonaux (moAbs) tel que le Trastuzumab, le Rituximab et le Bévacizumab (figure 3). Une économie annuelle de 85 millions d’euros, pour 17 pays européens en 2011, a été approuvée après l’utilisation des biosimilaires de Filgrastim.
Tableau 3 : les principaux biosimilaires de Filgrastim [7]
Tableau 4 : les différentes études effectuées sur les biosimilaires en oncologie [7]
Figure 3 : les principales expirations des brevets biologiques des thérapies ciblées en oncologie
Les biosimilaires de trastuzumab
Le trastuzumab est un traitement antinéoplasique qui appartient à la famille des anticorps monoclonaux. On l’utilise dans le traitement des cancers exprimant une protéine dite HER2 comme le cancer du sein à son stade précoce ou métastatique et le cancer de l’estomac. Son coût mondial était de 6,6 milliards US$ en 2015, avec un brevet expiré depuis juillet 2014 en Europe et juin 2019 aux USA.
Certains biosimilaires de trastuzumab sont approuvés ou en développement. Leur application était basée sur des données analytiques, fonctionnelles et précliniques, ainsi que les résultats des essais cliniques et d’efficacité confirmée. L’étude pharmacocinétique a, selon Biocon et Mylan, une bioéquivalence mesurée démontrée des biosimilaires par rapport à celle du médicament de référence. La deuxième étude est l’étude «HERiTAge» qui a confirmé l’efficacité, la sécurité et l’immunogénicité des biosimilaires (Myl-1401O) par rapport à Herceptin de Roche (tableau 5).
Tableau 5 : les différents biosimilaires de trastuzumab approuvés ou en phase de développement (7).
Les biosimilaires de trastuzumab utilisés en Algérie
Le Canmab™ 150 mg (laboratoire Abdi Ibrahim) et l’Hertraz™ 440 mg (Mylan) sont deux éditions biosimilaires de traitement du cancer du sein HER2-positif de Roche Herceptin (trastuzumab). Ils sont administrés par voie intraveineuse, une fois toutes les 3 semaines ou chaque semaine selon l’état du patient. Contrairement au produit actuellement disponible sur le marché, les formulations 150 mg et 440 mg peuvent être stockées pendant 1 mois, ce qui constitue une offre importante pour nos patients, car cela garantira qu’il n’y aura pas de gaspillage de drogue qui est assez fréquent actuellement.
Les autres biosimilaires
Les biosimilaires de Bévacizumab
Le Bévacizumab est un anticorps anti-VEGF indiqué dans le traitement de plusieurs cancers à un stade localement avancé ou métastatique (colon, poumon, ovaire, trompes de Fallope, péritoine, gliome malin) avec un coût mondial d’utilisation de 6,7 milliards $US en 2015. Son brevet avait expiré en 2019 en Europe et en 2017 aux USA. La période prévue de disponibilité de ces biosimilaires est 2020-2022.
Les biosimilaires de Rituximab
Rituximab est un anticorps anti-CD20 à plusieurs indications thérapeutiques hématologiques comme le lymphome non hodgkinien, la leucémie lymphoїde chronique (LLC), et des indications non-hématologiques comme la polyarthrite rhumatoїde (PR), la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (PAM). Son coût mondial était de 7,5 milliards US$ en 2015 et un brevet expiré depuis juillet 2014 en Europe et en 2017 aux USA.
Défis – Nomenclature/Traçabilité
La nomenclature des biosimilaires est un enjeu car chaque biosimilaire doit pouvoir être identifié de façon différente de son produit de référence ou d’un autre biosimilaire afin de garantir la traçabilité.
Les études semblent démontrer une tendance à une efficacité et un profil de sécurité globalement comparables. L’estimation des effets indésirables réels d’un biosimilaire est limitée par le nombre relativement réduit des patients inclus et par la durée d’observation limitée des études publiées. L’apparition d’effets inattendus comme des effets immunologiques pouvant se manifester avec une faible incidence et à long terme, ne peut être exclue avec les données observationnelles actuellement disponibles.
Point de vue sur les études d’interchangeabilité de l’Agence Européenne des Médicaments (AEM)
«Un switch entre des versions comparables de la même substance active approuvées selon la législation européenne ne devrait pas déclencher ou accroître l’immunogénicité» est une discussion toujours en cours, sur le besoin d’avoir des études d’interchangeabilité; aucun détail sur la méthodologie, la faisabilité et le bénéfice de ces études questionnables avec plusieurs facteurs confondants tel que, la pharmacocinétique variable intra-patient et intra et inter observateurs à l’évaluation de l’activité et de l’efficacité, les comorbidités, les interactions médicamenteuses et les variations du produit de lot en lot.
Expérience du service d’oncologie médicale au CHU Annaba avec les 02 biosimilaires de trastuzumab
La procédure adoptée
A l’arrivée des 02 biosimilaires (juillet 2016), une liste des patientes déjà mises sous trastuzumab a été établie comportant 166 malades. Une demande de maintenir de l’herceptin pour ces malades a été faite, envoyée au Ministère de la Santé (pas de switch avec le biosimilaire) avec des prévisions transmises.
Le début d’utilisation des biosimilaires a été effectué en juillet 2016 pour 80 nouvelles patientes présentant un cancer du sein dans sa forme localisée ou métastatique exprimant le récepteur HER2, en utilisant de l’Hertraz 440 mg (Mylan) en premier lieu (la date de péremption était proche novembre 2017), puis le Canmab 150mg (Abdi Ibrahim). Un approvisionnement fiable en médicaments de 6 mois pour chaque patiente était fait pour éviter un changement forcé et indésirable du traitement biologique. 45 patientes ont été mises sous Canmab ™ 150mg (44 malades pour un traitement adjuvant avec un total de 18 cures pour chacune et une malade en phase métastatique dont le nombre de cures était indéterminé) et 35 patientes mises sous Hertraz 440mg (33 malades en stades métastatiques et 02 malades pour traitement adjuvant).
Figure 4 : Début d’utilisation des biosimilaires pour 80 nouvelles patientes présentant un cancer du sein dans sa forme localisée ou métastatique
Des listes nominatives des malades ont été faites au niveau de la pharmacie du service pour chaque médicament avec une traçabilité sur les dossiers des patientes et une déclaration obligatoire de tous les effets secondaires ou incidents.
Circuit du protocole
Toxicité et effets secondaires
Notre pratique et expérience ont démontré que les médicaments biosimilaires ont le même profil de sécurité que leur produit de référence et ce, pour tous les usages thérapeutiques. Il a été noté ce qui suit : aucun effet secondaire inattendu et aucune réserve n’a jamais été émise en dehors d’une réaction anaphylactique et des frissons qui ont été observés chez quelques patientes à la première perfusion (traitées symptomatiquement par du paracétamol, des antihistaminiques et du corticoïde), une asthénie de grade faible et des arthralgies ont été observés chez quelques patientes traitées par le Canmab.
Concernant les autres effets secondaires déjà décrits pour le produit de référence, comme la toxicité cardiaque type réduction fraction d’éjection (moins de 10% du chiffre initial), cette derniére a été observée chez une minorité dee patientes avec un taux proche de celui déjà décrit pour la molécule de référence.
Conclusion
Avec une hausse continue des coûts et l’arrivée de nouveaux traitements comme l’immunothérapie, les capacités de payer des régimes d’assurance public et privés sont à risque. Dans ce contexte, les biosimilaires pourraient offrir des choix alternatifs de traitements biologiques aux patients atteints de cancer, avec la même efficacité et sécurité que leurs produits de référence, à un prix moindre.
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Higher Institute for Medical Technics of Goma.
Infectious Diseases and Public Health Officer, United Nations Mission in South Soudan and National Institute of Biomedical Research in Democratic Republic of Congo.
International Organization for Migration.
Department of Pediatrics, Kinshasa Teaching University Hospital, D R Congo.
Résumé : La vaccination des groupes prioritaires contre la Covid-19, isolée dans la ville de Wuhan, constitue une urgence mondiale. L’exposition du personnel soignant à la Covid-19 est bien documentée par plusieurs auteurs. Dès lors, la vaccination de ce groupe vulnérable devient un impératif de sécurité sanitaire au lieu de travail. L’objectif de cette étude était d’évaluer la perception et l’intention du personnel soignant du milieu hospitalier, face à la stratégie proposée de vaccination des groupes prioritaires contre la Covid-19 à Goma. Cette étude observationnelle transversale était multicentrique et incluait 196 personnels soignants considérés de première ligne dans les 4 grandes structures sanitaires de la Ville de Goma, Province du Nord-Kivu, en République Démocratique du Congo. La collecte, en codage, le traitement et l’analyse des données se sont faits sur Open Data Kit (ODK). Deux tests statistiques ont été utilisés dans cette étude à savoir le test de Khi-carré de Pearson et l’Odds ratio. Après analyse de nos données, nous avons fait les constats suivants : 60,7% du personnel ne sont pas favorables à la stratégie de vaccination proposée des groupes prioritaires, à cause des craintes des effets secondaires du vaccin proposé (67,2%) et les témoignages négatifs diffusés sur les réseaux sociaux (67,2%). En conclusion, la réticence du personnel soignant en milieu hospitalier à Goma, compromet la stratégie de vaccination proposée des groupes prioritaires. C’est pourquoi nous recommandons, une série de sessions de renforcement des capacités du personnel soignant sur la stratégie de vaccination des groupes prioritaires.
Mots-clés : Stratégie de vaccination, Groupes prioritaires et Covid-19.
Abstract: Vaccination of priority groups against Covid-19, isolated in the city of Wuhan, is a global emergency. The exposure of healthcare personnel to Covid-19 is well documented by several authors. Therefore, the vaccination of this vulnerable group becomes an imperative for health safety in the workplace. The objective of this study was to assess the perception and intention of healthcare staff in the hospital environment, faced with the proposed strategy for vaccination of priority groups against Covid-19 in Goma. This cross-sectional observational study was multicentric and included 196 healthcare workers considered front-line in the 4 major health structures in the city of Goma, Province of North Kivu, in the Democratic Republic of Congo. The collection, encoding, processing and analysis of data were done on Open Data Kit (ODK). Two statistical tests were used in this study, namely the Pearson chi-square test and the odds ratio. After analyzing our data, we made the following observations: 60.7% of staff are not in favor of the proposed priority group vaccination strategy, because of fears of the side effects of the proposed vaccine (67, 2%) and negative testimonials disseminated on social networks (67.2%). In conclusion, the reluctance of hospital staff in Goma compromises the proposed vaccination strategy for priority groups. This is why we recommend a series of capacity building sessions for healthcare staff on the vaccination strategy of priority groups.
Keys-words: Vaccine strategy, Priority groups and Covid-19.
Introduction
La pandémie du Coronavirus (Covid-19) qualifiée d’urgence sanitaire mondiale par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis mars 2020, demeure à ce jour une préoccupation majeure de santé publique planétaire au regard des répercussions dévastatrices humaines, sociales, financières et économiques qu’elle entraine, au niveau mondial, national et local [1-4].
L’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud-Est demeurent les régions du monde les plus exposées à l’éclosion des maladies infectieuses virales émergentes qui menacent les grandes mégalopoles et bidonvilles à forte densité humaine, suite au système ou pyramide sanitaire fragile, des programmes de préparation, d’anticipation et de riposte aux épidémies inexistantes ou dysfonctionnelles [5].
Ces dernières décennies, les modifications écologiques, le mouvement incontrôlé des populations, l’explosion démographique dans les grands centres urbains, le dysfonctionnement du système de santé primaire, la faible couverture vaccinale et l’évolution intrinsèque de microorganismes viraux sont des facteurs explicatifs de l’émergence et la résurgence des nouvelles maladies infectieuses virales actuelles, comme les fièvres hémorragiques en République Démocratique du Congo, ainsi que le virus du syndrome Respiratoire Aigu Sévère Coronavirus 19 (SARS-Cov-2) à travers le monde [6-9].
Dans ce contexte d’éclosion épidémique, la réponse sanitaire internationale efficace à ces nouvelles maladies épidémiques et pandémiques passe nécessairement par la surveillance épidémiologique internationale de la maladie, l’application stricte du règlement sanitaire international et la vaccination massive des groupes prioritaires ou à risque de développer la maladie, dont le personnel soignant des services des urgences et des soins intensifs [10-12].
En République Démocratique du Congo, tout comme dans d’autres pays émergents et pays à ressources limitées, l’exposition et vulnérabilité du personnel soignant de première ligne à la Covid-19 et autres épidémies, sont bien documentées [13-17]. Dès lors, la vaccination ou immunisation protectrice des groupes prioritaires, y compris le personnel soignant, devient un impératif ou une nécessité de sécurité sanitaire dans la mesure du possible.
Outre la tuberculose multi-résistante, la résistance bactérienne, les malformations congénitales et le paludisme congénital croissant [18-22], la province du Nord-Kivu fait face à de nouvelles maladies virales émergentes difficiles à gérer dans un contexte particulier.
Plusieurs études récentes montrent que la riposte aux épidémies de maladie à virus Ebola (MVE) en 2019, s’est déroulée dans un contexte sécuritaire et socio-politique instable, un contexte de méfiance totale de population locale face aux activités de la riposte, un contexte de barrière socio-culturelle locale difficilement franchissable dans la sensibilisation de la population et la faible médiatisation de mesures préventives. Ces différents facteurs socio-politiques et anthropologiques réunis, avaient conduit à des scènes d’agressions physiques des sensibilisateurs de la riposte, aux attaques sanglantes du Centre de Traitement d’Ebola (CTE) par les groupes armés et dans les cas extrêmes, à des tueries du personnel soignant [23-28].
La capitalisation des leçons apprises lors de la gestion précédente de la riposte à la maladie à virus Ebola et l’analyse des études récentes sur la nouvelle pandémie du Coronavirus-19 au Nord-Kivu, prouvent que la population locale a globalement, une fois de plus, des zones d’ombres et zones incomprises face à cette nouvelle épreuve sanitaire mondiale.
Ainsi en 2020, sur 771 personnes interrogées dans les différents territoires ruraux du Nord-Kivu à propos du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), 47% assimilent cette pandémie à la maladie à Virus Ebola, 24% des enquêtés indexent les occidentaux d’être importateurs de la maladie au Nord-Kivu, 10% de la population questionnée pensent que la maladie est d’origine satanique, 9% des enquêtés croient que les occidentaux sont à l’origine du développement de cette maladie pour exterminer les populations locales et 2% minimisent la gravité de la maladie qualifiée d’imaginaire[29-30]. Il en découle logiquement, de cette fausse perception de la pandémie à Coronavirus-19, la non observance des mesures barrières contre le coronavirus mises en place par le gouvernement de la République Démocratique du Congo tel que le rapportent Diketemena et al. [31].
C’est pourquoi, pour éviter ou minimiser la répétition de ces scènes, des violences vécues lors de la riposte passée face à la maladie à virus Ebola dans la Province du Nord-Kivu, Il est important de faire précéder la stratégie de vaccination des groupes prioritaires contre la Covid-19 par une étude sur la perception de la maladie Covid-19 et attitude du personnel soignant du milieu hospitalier face à la stratégie vaccinale proposée en République Démocratique du Congo en général, et dans la ville de Goma au Nord-Kivu en particulier.
Ainsi, le présent travail constitue un impératif local adapté au besoin de contribuer de façon éclairée, à la planification de la stratégie vaccinale internationale des groupes prioritaires dans la ville de Goma, à l’Est de la République Démocratique du Congo, en tenant compte des avis du personnel soignant.
Matériels et méthodes
Matériels
Cadre d’étude
Notre étude multicentrique s’était déroulée, dans quatre grandes formations sanitaires de la ville de Goma, à l’Est de la République Démocratique du Congo, à savoir l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu, l’Hôpital Heal Africa, l’Hôpital Général de Référence Charité Maternelle et l’Hôpital Kyeshero. L’enquête proprement dite couvrait une courte période de 1 mois allant du 15 mars au 30 avril 2021, période précédant la vaccination proposée du personnel soignant volontaire.
Population, échantillon et échantillonnage
En raison des ressources et du temps très limités pour la collecte de nos données dans 4 structures sanitaires de la ville de Goma, ayant au total 385 personnels soignants considérés de première ligne, nous avons procédé à l’échantillonnage probabiliste stratifié selon la formule suivante :
N=Z² x p(1-p) /e²
Avec : N = taille d’échantillon requise, Z = niveau de confiance à 95% (valeur type de 1,96), p = proportion de la population exposée (50%), e = erreur standard de 5%. L’application de la formule ci-dessus, nous a permis de trouver un échantillon de base de 384 participants à l’étude.
Étant donné que cet échantillon est important nous avons procédé à un second échantillonnage selon la formule ci-après :
n=N/1+N.e2
n=taille de l’échantillon révisée, e= marge d’erreur standard considéré à 0,05. En appliquant cette formule nous avons un échantillon révisé de 196 participants à inclure dans l’étude.
Critères de sélection de participants
Critères d’inclusions
Pour faire partie de l’étude, le participant devait remplir les critères suivants :
Être personnel soignant de premier ligne, médecin ou infirmier, au cours de la période d’étude retenue.
Être prestataire médical ou paramédical dans l’une de 4 structures sanitaires retenues pour l’étude à savoir, l’Hôpital Provincial du Nord-Kivu, Heal Africa, l’Hôpital Général de Référence Charité Maternelle ou l’Hôpital de Kyeshero.
Consentir librement à participer à l’étude.
Critères de non-inclusion
Etait systématiquement exclus de l’étude :
Tout personnel appartenant à une autre catégorie professionnelle que celle de médecin et infirmier.
Agent sanitaire travaillant dans une structure sanitaire de la ville de Goma non retenue pour l’étude.
Personnel soignant en congé ou absent au cours de la période incluse de collecte des données.
Le refus exprimé de participer à l’étude tout en étant médecin ou infirmier de structures sanitaires retenues pour l’étude.
Méthodes
Type d’étude
Notre recherche portant sur «Stratégie de vaccination des groupes prioritaires contre le coronavirus (Covid-19) : perception et attitude du personnel soignant du milieu hospitalier dans la ville de Goma, en République Démocratique du Congo», était une étude observationnelle transversale, basée essentiellement sur l’analyse des opinions, perceptions et intentions du personnel soignant grâce aux méthodes à la fois quantitatives et qualitatives pour recueillir nos données.
L’approche quantitative nous avait permis de valider nos mesures tout en garantissant la représentativité de l’échantillon du personnel soignant considéré de premier ligne ; et l’approche qualitative nous avait permis de nous entretenir avec les répondants tout en observant leur comportement de respect des mesures barrières de lutte contre le coronavirus et leur intention face à la stratégie proposée de vacciner des groupes prioritaires contre le coronavirus (Covid-19).
Technique de collecte des données utilisées et variables mesurées
La technologie mobile Open Data Kit (ODK) installée dans 5 appareils mobiles, était la technique de collecte des données utilisée dans cette étude. Elle nous avait permis de saisir, enregistrer et transférer les données au serveur central pour le stockage à l’aide d’un réseau internet local. Un masque de guide d’entretien avait été installé dans 5 mobiles portables, comportant des questions ouvertes, fermées et semi-fermées.
Les questions ouvertes ont porté sur la collecte des données sociodémographiques notamment : l’âge, le sexe, la catégorie professionnelle, l’état-civil et les antécédents médicaux personnels de maladie chronique, tandis que les questions fermées ont concerné la mesure de variables liées à la perception ou la connaissance des facteurs d’exposition ou de vulnérabilité à la Covid-19 notamment :
La connaissance générale de la définition, du mode de propagation et des signes cliniques de la Covid-19,
La perception des facteurs de vulnérabilité (âge avancé, comorbidité, être personnel soignant de première ligne, ignorance de la maladie, flux migratoire incontrôlé de populations, jeune âge du patient, distance physique).
La perception des mesures barrières à respecter (port correct de masque, pratique du lavage des mains, distanciation physique, tousser dans le coude et auto-confinement).
La connaissance de la stratégie de vaccination des groupes prioritaires.
Pour chaque question fermée posée sur les différentes perceptions en rapport avec les facteurs connus de vulnérabilité, 3 assertions exclusives correspondant à une grille de score prédéfinie étaient proposées au participant à savoir :
Tout à fait d’accord (excellente perception) = un score de bonne réponse > 75%.
Partiellement d’accord (bonne perception) = un score de bonne réponse 50-75%.
Totalement en désaccord (mauvaise perception) = score de réponse < 50%.
Quant à la question semi-ouverte posée lors de l’entretien, elle a concerné l’intention des participants à recevoir ou non le vaccin proposé pour la stratégie de vaccination des groupes prioritaires contre le coronavirus (covid-19), y compris le personnel soignant considéré de première ligne. Ainsi, pour chaque intention exprimée, un espace était réservé au participant afin d’expliciter son choix librement.
Déroulement de l’enquête
Hormis l’investigateur principal qui était le coordinateur de cette recherche, cette étude avait eu recours à 7 personnes dont : 1 investigateur principal, 5 enquêteurs et1 expert consultant biostatisticien. Pour faire partie de l’équipe des enquêteurs, il fallait avoir une bonne connaissance de la maladie à Coronavirus et d’autres notions de base de la médecine, avoir une parfaite maîtrise de la langue française et du Swahili (langue locale majoritaire), avoir une excellente capacité en communication avec les répondants et l’équipe d’investigation et enfin, avoir une parfaite compétence avérée en informatique et manipulation de téléphone mobile. Au total, 5 médecins stagiaires avaient répondu à ces critères de recrutement des enquêteurs.
Cette phase de recrutement des investigateurs était suivie immédiatement, de la phase de formation de ces derniers pendant 5 jours avec un pré-test concluant de collecte des données. Parmi ces 5 investigateurs, un seul était désigné à l’unanimité superviseur de l’équipe à cause de ses capacités managériales évidentes et son expérience de participation à une étude similaire portant sur la Maladie à Virus Ebola au Nord-Kivu (MVE).
Au cours de la session de formation, un accès particulier était mis sur la bonne revue de littérature sur le Syndrome Respiratoire Aigu Sévère – Coronavirus19, la stratégie de vaccination mondiale du groupe prioritaire y compris le personnel soignant, l’utilisation de téléphones mobiles avec application Open Data Kit, l’usage du guide d’entretien et la bonne manière de conduire l’entretien. Cette session de formation des investigateurs s’était clôturée par le partage des tâches et responsabilités au niveau des structures sanitaires incluses dans l’étude.
Gestion des données
Une fois les données transférées au serveur central, une double validation des données était effectuée avant de procéder à l’enregistrement définitif des données et l’analyse. La première vérification était faite par l’investigateur principal qui coordonnait ce projet de recherche, une seconde vérification était proposée et était faite par un expert consultant–biostatisticien. Après validation et enregistrement définitif des données, l’expert biostatisticien était autorisé à analyser les données sur le logiciel Open Data Kit Collect, équivalent de SPSS Data Entry. Deux tests statistiques ont été utilisés dans cette étude à savoir : le test de Khi-carré de Pearson et le rapport des côtes (Odds ratio).
Considérations éthiques
Une fois sur terrain, les investigateurs ont abordé le personnel soignant ciblé par l’étude, en fonction des critères retenus d’inclusion. Très respectueusement, ils expliquaient au participant, les objectifs de l’étude, la garantie de la confidentialité sur le nom et les réponses du participant, le consentement éclairé explicite. Une fois le répondant consentant, l’étude se déroulait dans un endroit confortable de convenance au le participant. À la fin de l’entretien, l’investigateur cochait le nom du participant sur une liste (pour éviter d’interroger la même personne plusieurs fois à défaut d’utiliser l’encre indélébile) et envoyait les données saisies sur le serveur central.
Résultats
Données sociodémographiques
Tableau 1 : Distribution des participants en fonction de leurs caractéristiques sociodémographiques par structure sanitaire
Paramètres
HPNK
HHA
HGRCM
HK
Total (%)
Age (année)
N=72(100)
N=64(100)
N=32(100)
N=28(100)
N=196(100)
25-35
21(29,2)
20(31,3)
10(31,3)
14(50,0)
65(33,2)
36-45
36(50,0)
26(40,6)
19(59,4)
08(28,6)
89(45,4)
46-55
15(20,2)
18(28,1)
03(9,3)
06(21,4)
42(21,4)
Genre
Masculin
33(45,8)
26(40,6)
1746,9)
12(42,9)
88(43,9)
Féminin
39(54,2)
38(59,4)
17(53,1)
16(57,1)
110(56,1)
Profession
Médecin
19(26,4)
19(29,7)
06(18,3)
04(14,3)
48(24,5)
Infirmière
53(73,6)
45(70,3)
26(81,3)
24(85,7)
148(75,5)
État civil
Célibataire
11(15,3)
09(14,1)
06(18,3)
03(10,7)
29(19,8)
Marié
61(84,7)
45(85,9)
26(81,3)
25(89,3)
157(85,2)
HPNK= Hôpital Provincial du Nord-Kivu, HHA= Hôpital Heal Africa, HGRCM= Hôpital Général de Référence Charité Maternelle, HK= Hôpital de Kyeshero.
L’analyse de ce tableau, montre que les caractéristiques sociodémographiques des participants étaient variables en fonction de la structure sanitaire considérée. La majorités des participants 78,6% avaient un âge compris entre 25 et 45 ans, l’âge moyen était de 37 ans avec comme extrêmes d’âge (25-55 ans). Le sexe féminin était dominant à 56,1% avec une différence statistiquement significative entre les deux proportions, le sex-ratio était de 0,77 en faveur du sexe féminin. 75,5% des participants à l’étude appartenaient à la catégorie professionnelle des infirmières. Quant au statut matrimonial, 85,2% des participants étaient mariés.
Résultats des intentions du personnel soignant sur le vaccin et stratégie de vaccination des groupes prioritaires
Figure 1 : Les intentions exprimées par des participants face à la stratégie de vaccination des groupes prioritaires
A propos de l’intention des participants de recevoir ou non le vaccin proposé aux groupes prioritaires, 77 participants sur 197 soit 39,3%, ont une intention (attitude) positive d’accepter la vaccination contrairement aux 119 participants restants soit 60,7%, qui ont une intention (attitude) négative face à la stratégie vaccinale proposée, dont 40,8%(80/196) refusant d’emblée et 19,9% (39/196) hésitant pour des raisons diverses.
Tableau 2 : Les raisons diverses de prise de position du personnel soignant face à la stratégie de vaccination proposée des groupes prioritaires.
Raisons diverses avancées par le personnel
N=119(100)
Raisons de refus du vaccin proposé
n=80(100%)
Crainte des effets secondaires majeurs
80(100)
80(67,2)
Témoignages négatifs du vaccin sur les réseaux sociaux
80(100)
80(67,2)
Pas de confiance aux fabricants
33(41,3)
33((27,7)
Croyance au complot d’exterminer la population
26(32,5)
26((21,8)
Pas d’assurance d’indemnisation en cas d’incident
26(32,5)
26((21,8)
Raisons d’hésitation sur le vaccin proposé
n=39
Doute sur l’efficacité réelle du vaccin
39(100)
39(32,8)
Temps d’essai clinique très court
39(100)
39(32,2)
Information insuffisante sur le vaccin
31(71 ;8)
31(26,1)
Il ressort de ce tableau, que 100% de participants refusent le vaccin par crainte des effets secondaires probables et par influence de réseaux sociaux et ceux qui sont hésitants, tous émettent un doute sur l’efficacité du vaccin rapidement mis au point dans un délai court d’essai clinique.
Tableau 3 : Relation entre les paramètres sociodémographiques, la perception et l’intention (positive ou négative) des participants à la vaccination.
Variables
Positive
Négative
Total
OR, IC 95%
X2 P>3,84
n=77(39,3%)
n=119(60,7%)
N=196(100%)
Etat civil
Célibataire
09(11,7)
20(16,8)
2914,8)
0,66(0,28-1,54)
0,97
Marié
68(88,3)
99(83,2)
167(85,2)
Genre
Masculin
16(20,8)
70(58,8)
86(43,9)
0,18(0,09-0,35)
27,48
Féminin
61(79,2
49(41,2)
110(56,1)
C.P
Médecin
28(36,4)
20(16,8)
48(24,5)
2,83(1,45-5,52)
9,67
Infirmière
49(63,6)
99(83,2)
148(75,5)
C.S.V
Oui
75(97,4)
26(21,8)
101(51,5)
134,3(30,84-583,4)
106,85
Non
02(2,6)
93(78,2)
95(48,5)
C.G.P.V
Oui
36(46,8)
02(1,7)
38(19,4)
51,37(11,84-222,2)
60,77
Non
4153,2)
117(98,3)
158(80,6)
C.P= Catégorie professionnelle, C.S.V= Connaissance de la stratégie vaccinale, CG.P.V= Connaissance de groupe prioritaire à vacciner
L’application de 2 tests statistiques à ce tableau à savoir le test de Khi-carré de Pearson et le rapport des côtes (Odds ratio) pour rechercher respectivement la dépendance des variables et le degré d’association des variables sociodémographiques, la perception des participants et l’attitude (perception) positive ou négative face au vaccin proposé. A l’intervalle de confiance 95%, le seuil de signification fixé à P<0,05 ; nous permet de faire les observations suivantes :
Il n’existe pas de liaison statistiquement significative entre le statut matrimonial des participants et leurs intentions de recevoir le vaccin proposé.
On note une liaison statistiquement significative entre le genre féminin et l’intention positive de recevoir le vaccin. Cependant, cette corrélation nous semble peu pertinente au vu de la prédominance féminine dans la catégorie professionnelle des infirmières.
Il existe une liaison statistiquement significative entre la catégorie professionnelle des infirmières et l’intention positive de recevoir le vaccin. Probablement pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus.
L’intention positive de recevoir le vaccin est aussi statistiquement liée de façon significative à la connaissance de la stratégie de vaccination et des groupes prioritaires ciblés.
Discussions
Dans notre série d’étude, les caractéristiques sociodémographiques des participants étaient variables. La majorité des participants (78,6%) avaient un âge compris entre 25 et 45 ans, l’âge moyen était de 37 ans avec comme extrêmes d’âge (25-55 ans). Le sexe féminin était dominant à 56,1% avec une différence statistiquement significative entre les deux proportions, le sex-ratio était de 0,77 en faveur du sexe féminin. 75,5% participants à l’étude appartenaient à la catégorie professionnelle des infirmières. Quant au statut matrimonial, 85,2% des participants étaient mariés (tableau 1).
Des caractéristiques sociodémographiques similaires sont rapportées dans plusieurs études comparables [32-34]. Seule la proportion diffère en fonction du contexte local, lieu et méthodologie utilisée pour chaque étude.
60,7% des participants (figure 1), étaient réticents pour recevoir le vaccin proposé contre une proportion de 39,3% des enquêtés qui étaient favorables à la vaccination pour se protéger. Ce taux d’acceptation du vaccin est nettement inférieur à celui de 67% enregistré aux États-Unis avec des disparités démographiques et géographiques notables dans l’acceptation du vaccin dans ce pays [41].
Parmi les participants réticents à la vaccination , 40,8% (80/119) refusaient d’emblée le vaccin proposé contre 19,9% (39/119) qui hésitaient pour recevoir ce vaccin (Tableau N°2) pour des raisons diverses. Des études comparables et similaires mettent en évidence la corrélation directe entre la connaissance de la maladie Covid-19 et l’intention négative du personnel soignant de recevoir le vaccin proposé contre la Covid-19, aussi bien dans les pays émergents que développés comme l’Egypte[35] et la France[33,34].
La raison principale avancée par les participants qui acceptaient la vaccination était le besoin de se protéger contre la pandémie Covid-19 dans notre série. Ce motif corrobore celui exprimé et ressenti par le personnel soignant au Sénégal qui souhaite s’immuniser contre la Covid-19 à causes des facteurs endogènes et exogènes non contrôlés dans leur milieu professionnel, dont l’insuffisance d’équipements de protection individuelle et l’absence de traitements curatifs de la maladie Covid-19 [14].
En effet, le vaccin nous protège individuellement et collectivement contre les maladies soit potentiellement mortelles ou invalidantes, il offre effectivement la protection à des groupes vulnérables ou à risques, dont les nourrissons, les femmes enceintes et les personnels de première ligne médicale ou non médicale. Enfin, la vaccination est bénéfique sur le plan socio-économique car elle offre une protection immunitaire durable à un coût abordable, tout en permettant d’économiser les frais médicaux et en réduisant sensiblement le phénomène d’absentéisme scolaire et absentéisme au travail suite à une maladie infectieuse vaccinable. Cette opinion est largement partagée par plusieurs auteurs [36].
A propos des participants qui refusaient la vaccination, ils craignaient tous des effets secondaires probables du vaccin, ils fondaient leurs opinions sur les témoignages négatifs diffusés sur les réseaux sociaux et doutaient surtout de l’efficacité réelle du vaccin rapidement mis au point par différentes firmes pharmaceutiques sans respect des délais des différentes phases d’essai clinique. Ceux qui hésitaient à se faire vacciner, indexaient tous le doute sur l’efficacité réelle du vaccin rapidement mis au point et le manque d’informations suffisantes sur le vaccin proposé.
Ces diverses intentions négatives (refus et hésitations) du personnel soignant, face à la stratégie de vaccination proposée, rejoignent les craintes exprimées par l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2019, période à laquelle cette Organisation avait déjà identifié 10 menaces urgentes pour la santé mondiale et l’humanité, parmi lesquelles les réticences croissantes à la vaccination, le risque d’émergence et de réémergence de nombreuses pandémies [37].
En effet, la réticence à recevoir un vaccin fait allusion à tout retard d’accepter ou le refus d’emblée d’un vaccin proposé malgré la disponibilité des services de vaccination et des vaccins. Ce phénomène d’hésitation du vaccin est complexe et singulier au contexte socio-culturel, au contexte politique d’un pays comme le cas de certains gouvernements Africains qui refusent ouvertement la vaccination de leurs populations, le contexte lié à un espace ou une zone géographique considérée, le contexte lié à une époque donnée, et au type de vaccin suggéré [37,38]. L’hésitation à recevoir un vaccin affecte toutes les couches de la population y compris le personnel soignant comme c’est le cas observé dans notre étude et dans d’autres contrées [39-40].
Dans notre série et contexte particulier d’étude, les enquêtes précédentes avaient montré que 47% des participants interrogés au Nord-Kivu assimilaient cette pandémie à la maladie à Virus Ebola, 24% des enquêtés indexaient les occidentaux d’être importateurs de la maladie au Nord-Kivu, 10% de la population interrogée pensaient que la maladie était d’origine satanique, 9% des enquêtés croyaient que les occidentaux auraient fabriqué de toutes pièces l’émergence de la maladie pour exterminer les populations locales et 2% minimisaient carrément la gravité de la maladie qualifiée d’imaginaire [24,25]. Ces croyances populaires et perceptions erronées ont des répercussions néfastes évidentes sur les intentions du personnel soignant à recevoir le vaccin proposé aux groupes prioritaires dans la province du Nord-Kivu, épicentre du foyer de l’actuelle vague épidémique à Coronavirus en République Démocratique du Congo.
Aussi, les informations erronées sur le vaccin proposé aux groupes prioritaires se diffusent rapidement et persistent plus que les informations scientifiques justes sur le vaccin proposé, laissant le champ libre aux spéculations de plusieurs théories de complots, aux désinformations et intoxications impactant significativement l’acceptante du vaccin, avec comme conséquences directes, la réticence aveugle et farouche à la vaccination, les agressions physiques des agents vaccinateurs, les destructions de structures sanitaires et autres conséquences non prévisibles comme les meurtres.
Enfin, diverses associations entre les variables sociodémographiques et intentions du personnel soignant ont été analysées dans cette étude (tableau 3.), avec une association significative constatée entre le genre féminin, profession infirmière et l’intention négative de recevoir le vaccin. Des résultats similaires sont rapportés en France [40], aux États-Unis [41] et Singapour [42]
Dans notre contexte, cette association visible, nous semble peu pertinente au vue de la prédominance naturelle des femmes dans la catégorie professionnelle des infirmières dans notre milieu. Cependant, la position des infirmières face au vaccin et vaccination proposée pourrait devenir déterminante dans l’acceptation ou non du vaccin dans nos milieux, où les infirmières demeurent en contact prolongé et continu avec les patients comparativement aux autres catégories professionnelles de santé. D’où, l’intérêt de former et renfoncer les connaissances des infirmières sur les nouvelles maladies émergentes en général et le coronavirus en particulier, ainsi que la stratégie de vaccination proposée des groupes prioritaires.
Conclusion
Au terme de notre étude et au regard des résultats observés, nous pouvons avancer que le succès de la stratégie de vaccination du personnel soignant des milieux hospitaliers à Goma, en République Démocratique du Congo, serait mitigé avec un faible taux d’intention exprimée de recevoir le vaccin, suite à la crainte des effets imprévisibles majeurs, le manque d’assurance sur l’indemnisation en cas d’incident, le doute sur l’efficacité réelle du vaccin, l’influence des réseaux sociaux et une information insuffisante sur la stratégie vaccinale de ce groupe contre la Covid-19.
Date de soumission : 14 août 2021.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Contributions des auteurs : Tous les auteurs ont participé de manière équitable à la collecte et l’analyse des données.
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Résumé : les adénomes hypophysaires non fonctionnels (AHNF) sont des tumeurs volumineuses s’exprimant essentiellement par des signes neuro-ophtalmologiques au premier plan et posent un problème de prise en charge thérapeutique et pronostique. Matériels et méthodes : nous rapportons une étude rétrospective de 50 patients colligés entre 93 et2005 au CPMC, dans le but d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la radiothérapie avec un recul minimal de 2 ans pour chaque patient. Nous avons constaté à travers cette étude, que la chirurgie hypophysaire est le traitement de première intention des AHNF. Cette chirurgie a permis une amélioration visuelle (26%) et une récupération de la fonction anté-hypophysaire (17%) avec un taux de récidive de 51%, justifiant soit une reprise chirurgicale, soit une radiothérapie complémentaire. Cette dernière a entraîné une amélioration des déficits ophtalmologiques au détriment d’une aggravation de l’insuffisance anté-hypophysaire.
Summary: Non-functional pituitary adenomas (AHNF) are bulky tumours expressed essentially by neuro-ophthalmological signs in the foreground and pose a problem of therapeutic and prognostic management. Materials and methods: we report a retrospective study of 50 patients collected between 93 and 2005 at the CPMC, with the aim of evaluating the results of surgery and radiotherapy with a minimum follow-up of 2 years for each patient. We found through this study, that pituitary surgery is the first-line treatment for AHNF. This surgery resulted in visual improvement (26%) and recovery of anterior pituitary function (17%) with a recurrence rate of 51% justifying either surgical revision or additional radiotherapy. The latter led to an improvement in ophthalmological deficits to the detriment of an aggravation of the anterior pituitary insufficiency.
Les adénomes hypophysaires non fonctionnels représentent 25-30% de l’ensemble des adénomes hypophysaires. Ce sont, le plus souvent des macroadénomes à potentiel évolutif, leur incidence annuelle est de 3-5 nouveaux cas par million, découverts à l’occasion d’un syndrome tumoral hypophysaire (atteinte visuelle dans plus de la moitié des cas).
Ils posent essentiellement un problème de prise en charge thérapeutique et pronostique en raison de la fréquence des reprises évolutives et des récidives (50% à 5 ans). Le diagnostic de certitude repose sur l’immunohistochimie et le seul diagnostic différentiel à évoquer avant la chirurgie est l’adénome gonadotrope.
Matériel et méthodes
Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 50 dossiers d’adénomes hypophysaires «non fonctionnels» colligés entre 1993 et 2005 dans le but d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la radiothérapie hypophysaire conventionnelle avec un recul minimal de 2 ans pour chaque patient. [Moyenne du suivi : 60 mois, extrêmes : 24 -120 mois].
Résultats :
Notre série était répartie en 26 hommes et 24 femmes, la moyenne d’âge était de 47ans avec des extrêmes de 17 à 80ans. Les circonstances de découverte sont le syndrome tumoral intracrânien typique dans 26 cas (52%) et les troubles visuels chez 19 patients (38%).
Sur le plan neuroradiologique, il s’agissait d’un macroadénome hypophysaire expansif dans tous les cas (100%) et d’adénomes géants (≥4cm) dans 19% des cas ;
Sur le plan hypophysaire, il existait une insuffisance anté-hypophysaire totale ou partielle chez 31 patients (62%) et un diabète insipide dans 3 cas (6%) ;
Sur le plan thérapeutique, 90% de nos patients ont été opérés, dont 20% repris chirurgicalement, la radiothérapie conventionnelle (55 grays en 28 séances) a complété la chirurgie dans 76% des cas.
Sur le plan ophtalmologique :
Patients opérés
n =45(90%)
Un seul temps n=36(80%)
Deux temps n=9(20%)
Radiothérapie conventionnelle complémentaire à la chirurgie (55gray en 28 séances)
n=38(76%)
Sur le plan thérapeutique :
Patients opérés
n =45(90%)
Un seul temps n=36(80%)
Deux temps n=9(20%)
Radiothérapie conventionnelle complémentaire à la chirurgie (55gray en 28 séances)
n=38(76%)
Évaluation des résultats chirurgicaux (3-6) mois post-opératoire
Imagerie hypophysaire TDM / IRM
n =45
Absence de reliquat
24(53%)
Reliquat tumoral
21(46%)
d. Les résultats de la chirurgie et de la radiothérapie :
Résultats de la chirurgie
n=45
Résultats de la radiothérapie
n=38
Avant la
chirurgie
Après la
chirurgie
Avant la radiothérapie
Après la radiothérapie
Mortalité
n=4(8,8%)
nulle
Amélioration visuelle
n=9(20%)
n=18(47%)
Aggravation visuelle
n=14(42%)
n=10(26,3%)
Cécité
n=17(37%)
n=14(31%)
n=10(26,3%)
n=7(18,4%)
IAH (Insuffisance Anté – Hypophysaire)
n=29(64%)
n=23(46,6%)
n=17(44,7%)
n=22(57,8%)
Diabète insipide définitif
n=3(6%)
n=3(6%)
n=2(5,2%)
n=2(5,2%)
Reprises évolutives après chirurgie et radiothérapie complémentaire
Chirurgie seule
Chirurgie + Radiothérapie
Nombre
Reprise évolutive (%)
Nombre
Reprise évolutive (%)
n= 45
n= 23 (51%)
n= 38
n= 11 (29%)
Reliquat +
Reliquat-
n=15
n=8
Sur le plan physiopathologique, les (AHNF) sont considérés comme monoclonaux [1-2] même si plusieurs études montrent actuellement le caractère multiclonal de certains d’entre eux [8-13].
Leur diagnostic positif repose sur des arguments cliniques, biologiques et radiologiques
Le traitement de première intention reste la chirurgie hypophysaire par voie transphénoϊdale [6-12].
Les complications de la chirurgie sont généralement bénignes (10 à 30% dans la littérature).
Il s’agit en général de troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie transitoire ou diabète insipide transitoire ou permanent), plus rarement de fuites de LCR. Moins de 2% des décès sont déplorés dans la littérature, le plus souvent à l’occasion d’une méningite ou d’une hémorragie post-opératoire [6.10.12], dans notre série nous avons rapporté 8,8% de mortalité post-opératoire de causes similaires à celles de la littérature. Cette chirurgie permet de décomprimer rapidement les voies optiques produisant une amélioration campimétrique chez plus de la moitié des patients [9.10.12], 26% d’améliorations visuelles obtenues dans notre série dont 6% sont des cécités récupérées et une aggravation visuelle dans 42% (le taux retrouvé dans la littérature est de 2 à 10%).
Sur le plan hypophysaire, l’insuffisance anté-hypophysaire peut récupérer le plus souvent de manière partielle. Les déficits s’améliorent dans un quart à la moitié des cas [10.12](17% de déficit hypophysaire récupéré dans notre série).
A l’inverse, certains patients développent après chirurgie un déficit hypophysaire qui n’existait pas en pré-opératoire.
Les récidives après la chirurgie: 23 patients (51%) ont récidivé après la chirurgie, dans la littérature les récidives sont rapportées entre 10 et 69% selon les différentes séries entre 5 et 10 ans suivant l’intervention (tableau 1), justifiant alors soit une reprise chirurgicale soit souvent une radiothérapie complémentaire [10.12.16.17].
Tableau 1 : Taux de récidives des adénomes hypophysaires non fonctionnels après chirurgie seule ou après chirurgie et radiothérapie
Auteurs [Références]
Chirurgie seule
Chirurgie + Radiothérapie
Nombre
Récidives (%)
Nombre
Récidives (%)
Ebersold et al [12]
42
5 (12%)
50
9 (18%)
Jaffrain-Rea et al [16]
33
9 (27%)
24
2 (8.8%)
Sheline et al [18]
29
20 (69%)
80
9(11%)
Gittoes et al [14]
63
20(66%)
63
4 (7%)
Turner et al [22]
65
21(32%)
Woollons et al [23]
22
10(46%)
50
13(26%)
Soto -Ares et al [20]
51
13(25%)
Greenman et al [15]
108
47 (43%)
14
5(35%)
Park et al [17]
132
26(20%)
44
1 (2.3%)
Notre série
7/45
4/7(57%)
38
11(29%)
Quant à la place de la radiothérapie systématique en post opératoire, certains auteurs sont partisans d’une radiothérapie systématique qu’il y ait ou non un résidu tumoral, d’autres la réservent aux reliquats tumoraux importants ou aux récidives.
Dans les études où la radiothérapie a été systématique en complément de la chirurgie, 2 à 26% des patients récidivent (en moyenne 12%) alors que les récidives intéresseraient en moyenne 28% des patients traités par chirurgie seule [10,12,16,17](tableau1), (11% versus 55% rapportés dans une série française [11]).
Dans notre série, 57% des patients ont récidivé après chirurgie seule et 29% après chirurgie et radiothérapie complémentaire (tableau1). Ces données devraient suffire à convaincre de l’intérêt de la radiothérapie systématique. Mais l’irradiation est responsable d’effets secondaires au dépend d’une amélioration visuelle et d’une prévention des récidives. Ces effets secondaires sont essentiellement les déficits anté-hypophysaires, leur prévalence augmentant avec la durée du suivi.
Dans notre série, la radiothérapie complémentaire a entraîné une aggravation des déficits anté-hypophysaires dans 13%. Dans la littérature, une dysfonction hypothalamo-hypophysaire peut mettre 20 années à se développer [4], donc un suivi régulier avec dosages hormonaux répétés est indispensable. Plusieurs études épidémiologiques ont montré que cette insuffisance anté-hypophysaire était associée à une réduction de l’espérance de vie des patients et a été suggérée dans l’augmentation de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux [3.21]. Dans notre série, la radiothérapie complémentaire n’a pas causé de mortalité chez les patients avec déficit anté-hypophysaire durant la période de suivi, mais une surveillance à long terme s’impose. L’irradiation expose aussi à d’autres complications, heureusement exceptionnels : neuropathies optiques radiques, radionécrose cérébrale ou survenue de tumeurs cérébrales radio-induites.
On fait donc la balance entre les avantages et les inconvénients de la radiothérapie, la question principale qui demeure, est celle de savoir quelles tumeurs doivent bénéficier d’une radiothérapie. En effet, toutes les tumeurs n’ont pas le même potentiel agressif ou récidivant et la décision d’une radiothérapie serait beaucoup plus facile si elle pouvait s’appuyer sur des marqueurs d’agressivité ou d’invasivité radiologiques, histologiques ou moléculaires fiables. On espère pouvoir bénéficier dans l’avenir de marqueurs génétiques moléculaires fiables pouvant aider à prendre la décision [7].
Conclusion : les AHNF, aujourd’hui reconnus avec une plus grande fréquence grâce aux progrès de
l’immunohistochimie, sont devenus un chapitre important de la pathologie hypophysaire.
L’indication du traitement chirurgical ne fait l’objet d’aucune discussion. En revanche, le traitement complémentaire par radiothérapie en cas de reliquat tumoral post-opératoire reste controversé en raison des effets secondaires entraînés. Des récidives peuvent s’observer très tardivement et justifient donc une poursuite à très long terme la surveillance.
Figure 2: Arbre décisionnel (consensus) : conduite à tenir devant un adénome hypophysaire non fonctionnel
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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